Obstetricia gonzalez-merlo 6a medilibros

Capítulo

La placenta, las membranas ovulares, el líquido amniótico y sus funciones

Placenta: desarrollo y estructuraLa placenta es un órgano de estructura muycompleja, donde la circulación fetal y lacirculación materna establecen relaciones muyestrechas, que permiten el intercambio degases y sustancias nutritivas. La placenta,además, tiene una actividad metabólica yendocrina, que contribuye de forma decisiva almantenimiento de la gestación. Por otra parte,actúa como interfase inmune entre la madre yel aloinjerto fetal (1).Desarrollo de la placentaSe supone que la implantación del blastocitose ha realizado ya de forma completa en eldécimo o undécimo día contado a partir de laovulación.En el trofoblasto (corion) se diferencian

dos capas: una interna, el citotrofoblasto, yotra externa, el sincitiotrofoblasto. Seacepta que el sincitiotrofoblasto se forma porfusión de las células del citotrofoblasto. Sesupone que en la formación delsincitiotrofoblasto la hormona gonadotropacoriónica (¡J-hCG) desempeña un importantepapel (2).En el décimo día se observan en el

sincitiotrofoblasto huecos o lagunas rellenosde sangre materna (3), que van aumentando detamaño por fusión de unas con otras. Estaslagunas se originan por la perforación de losvasos sanguíneos de la decidua que produce eltrofoblasto en su invasión.Las lagunas trofoblásticas se fusionan para

constituir un espacio único, que dará lugar alespacio intervelloso. Existen una serie decolumnas, que aparecen hacia el día 12 de lafertilización, que están constituidas porsincitiotrofoblastos, que se extienden desdeel techo (zona más próxima a la cavidaduterina) del espacio intervelloso hasta labase (zona en contacto con la decidua) y que

probablemente in situ a partir de las célulascitotrofoblásticas. Estas columnas constituyenlos troncos vellositarios primitivos; sedenominan también vellosidades de anclaje o degarfio, aunque en realidad no son auténticasvellosidades.

El citotrofoblasto de las columnas proliferatambién en su porción basal, es decir, en lazona de toma de contacto con la decidua, y seextiende lateralmente formando una capa ocápsula continua en torno al embrión. Elsincitiotrofoblasto primitivo queda divididoen dos zonas (fig. 4-1): una interna, quelimita el espacio intervelloso, y otraexterna, que constituye el sincitioperiférico.Sin embargo, de las columnas prolifera en la

porción basal (3), atraviesa elsincitiotrofoblasto y a continuación seextiende lateralmente para formar la cápsulaque rodeará al embrión, de forma que elsincitio queda dentro del citotrofoblasto,revistiendo el espacio intervelloso.A partir del trofoblasto periférico

extravellositario se producen proliferaciones,que pueden atravesar la capa fibrinoide, obanda de Nitabuch, y forman células gigantes.Esta línea limita la penetración deltrofoblasto en la profundidad de los tejidosmatemos (fig. 4-1).Al igual que en la implantación, durante la

formación de la placenta, diferentes factoresde crecimiento, proteasas y moléculas deadhesión, en particular las integrinas, asícomo el sistema proteolítico y lasmetaloproteinasas, regulan las relaciones quese establecen entre el trofoblasto y ladecidua («diálogo» maternofetal) (4).Entre los días 21 y el final del cuarto mes

aparecen una serie de importantesacontecimientos:

1. Formación de los cotiledones fetales

44 © 2013. Elsevicr España» S.L. Reservados todos los derechos

© Elsevier. Esuna publicación MASSON, Fotocopia!sin autorizaciónesundelito.

Capítulo 4 La placenta, las membranas ovulares, el líquido amniótico y sus funciones 45

Figura 4-1 Formación de ta placenta: 1,mesoblas- to extraembrionario; 2,citotrofoblasto primitivo; 3, lagunastrofoblásticas; 4 y 9, sincitiotrofoblastoprimitivo; 5, decidua; 6, columnacitotrofoblás- tica; 12 y 13,sincitiotrofoblasto definitivo; 14,prolongaciones sincitiales; 15, vellosidad

Periodo preveliosolagunar (días 9 al13)

Período vetiosoComienzo del período deelaboración (días 13 al 21)

Miometrio

Decidua basal

Decidua reflejao capsularCario liso Decidua parietal o veraAmnios

Corionfrondoso

Figura 4-2 Corion liso y corion frondoso. Membranas ovulares.

anclaje (5,6). Se calcula que existenentre 60 y 70 troncos vellositarios deprimer orden en la placenta, algunos delos cuales se unen para constituir elcotiledón fetal. Se estima que en cadaplacenta existen entre 10 y 30 coti-ledones fetales (1). La estroma de lasvellosidades es laxa o reticular ycontiene fibroblastos y células deHofbauer o macrófagos fetales. Estasúltimas células contienen vacuolas ygránulos, y se supone que desempeñan unpapel específico en los procesosinmunológicos de la placenta, ya quecontienen receptores para lainmunoglobulina G (IgG) y puedenproducir pinocitosis.

2. Cuando el blastocito queda sumergido enel interior de la decidua, está separadodel miometrio por la llamada deciduabasal, y del epitelio de revestimiento

forma característica de torta. Se suponeque la atrofia de las vellosidades encontacto con la decidua capsular seorigina por presión y por su escasavascularización.

3. Entre los días 21 y 24, elcitotrofoblasto experimenta una intensainvolución. El citotrofoblasto, quereviste las vellosidades, deja de seruna capa continua de células, de modoque aparecen células aisladas, cada vezmás escasas. Al final del embarazo, lacapa de citotrofoblasto o células deLanghans ha desaparecido casitotalmente, y el sincitiotrofoblastocontacta directamente con la membranabasal. Por otra parte, los vasos de lavellosidad se aproximan a la periferia,de forma que la distancia entre lacirculación materna del espaciointervelloso y la fetal de la vellosidado membrana vasculosincitial alcanza unespesor mínimo de 1 a 2 pin (3). Lascolumnas citotrofo- blásticas y la capao cápsula citotrofoblástica de la zonabasal desaparecen casi totalmente, yquedan convertidas en sustanciafibrinoide. El sincitiotrofoblastoperiférico de la placa basal degenera yse transforma igualmente en materialfibrinoide.

4. Tardíamente, hacia el tercer mes,aparecen tabiques entre los cotiledonesfetales, que dividen incompletamente elespacio intervelloso. Se ha demostradoque existen múltiples orificios oventanas en los tabiques. Se discute siestos tabiques son de origen fetal, esdecir, si se forman por proliferacióndel citotrofoblasto, o son de origen

46 Parte II Embarazo normal

A partir del final del cuarto mes, la placentatiene ya su estructura definitiva. Desde estemomento hasta el final del embarazo, laplacenta crece en mayor o menor medida, perono modifica su morfología.

Aspecto macroscópico de la placenta maduraLa placenta madura, al final del embarazo, seasemeja a una torta (fig, 4-3).Sus dimensiones varían mucho de unos casos a

otros. Por término medio, su diámetro oscilaentre 13 y 20 cm y su espesor, entre 2 y 6 mm.El peso de la placenta oscila entre 500 y

600 g. La relación entre el peso de laplacenta y el peso del feto será, por lotanto, de una quinta o una sexta parte, datoal que se concede cierto valor, como se exponeen capítulos sucesivos.

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Figura 4-3 Placenta vista por su cara fetal.

Figura 4-5 Placenta vista por ia cara fetal.

Figura 4-6 Vellosidades córlales, al comienzo del embarazo.Figura 4-4 Placenta vista por ia cara materna.


Capítulo 4 La placenta, las membranas ovulares, el líquido amniótico y sus funciones47

El sincitiotrofoblasto está constituido poruna masa citoplas- mática en la que no sedistinguen limites celulares, y los núcleosteñidos intensamente se distribuyen de manerauniforme. En la superficie, elsincitiotrofoblasto muestra filamentos omicrove- llosidades de unas 3 pe de longitud.En el citoplasma se aprecian frecuentesvacuolas que contienen lípidos, comodemuestran las tinciones histoquímicas.El citotrofoblasto está constituido por

células de aspecto cuboideo cuyos límitescelulares son bien visibles, y provistas denúcleos redondos u ovoideos situados en elcentro de las células.Por dentro del epitelio existe una estroma

laxa con abundante sustancia fundamental deaspecto mucoide y con escasas célulasconjuntivas. En la estroma se observancélulas de morfología variable, redondas uovoideas, denominadas células de Hofbauer.Las células de Hofbauer son macrófagosfetales de 10 a 30 pm de diámetro y contienenabundantes gránulos y vacuolas. Se supone quedesempeñan funciones inmunoiógicas, ya quecontienen receptores para IgG (I). Esimportante tener en cuenta que los vasosaparecen al final del segundo mes degestación, y están situados en el centro dela vellosidad.La histología de la vellosidad se modifica a

lo largo de la gestación. Al final de ésta,su estructura es la siguiente (fig. 4-7); lasvellosidades son abundantes, pero de diámetromás reducido que en el primer trimestre degestación (40 p). El revestimiento epitelialde la vellosidad ha experimentadomodificaciones profundas. El citotrofoblastoha desaparecido casi por completo, y sólopersisten células aisladas algo aplanadas pordebajo del sincitiotrofoblasto. En algunoscasos, como toxemia, diabetes oincompatibilidad Rh, se observa elcitotrofoblasto muy desarrollado. Se suponeque este hecho se produce por disminución delflujo materno placentario o por fallo de la

que tiene una importante actividad metabólicay endocrina. Los vasos de las vellosidades sedesplazan a la periferia, y se observan zonasen las que la pared de estos vasos se pone eníntimo contacto con el sincitiotrofoblasto,constituyendo en las zonas anucleares delsincitiotrofoblasto lo que se ha llamadomembrana vasculosincitial, donde la sangrefetal y la materna sólo están separadas poruna delgada capa de sincitiotrofoblastoadelgazado y el endotelio vascular que midenentre I y 2 pm. Por otra parte, los capilaresfetales están dilatados, y como el diámetro dela vellosidad se ha reducido, en muchasvellosidades casi todo el espacio vellositarioestá ocupado por los vasos fetales.Por lo tanto, la estroma de la vellosidad es

escasa, y en ella se observan algunas célulasde Hofbauer.Por dentro del epitelio trofoblástico y

separando a éste de la estroma, existe unamembrana basal que se hace más manifiestadesde la semana 34 hasta el término de lagestación, y que se engrosa en casos detoxemias, hipertensión y diabetes, es decir,cuando existe una isquemia placentaria, peroprobablemente el depósito de complejosantígenos también participa en esteengrosamiento.

Circulación fetal en la placentaLa sangre fetal llega a ¡a placenta a travésdel cordón umbilical, que dispone de dosarterias que aportan sangre desoxigenada(semejante a la venosa) y una vena que recogesangre rica en oxígeno, que la incorporará alfeto desde la placenta. Las dos arterias y lavena contenidas en el cordón umbilical yacenen un tejido derivado del mesodermo ydenominado gelatina de Wliarton y revestidopor el amnion.Cada uno de estos vasos se divide sobre la

cara fetal o placa coriónica de la placenta.Recordemos que la superficie fetal de laplacenta está revestida sólo por el amnios (elcorion liso no se extiende sobre la placenta),de forma que éste entra en contacto directocon los vasos anteriormente citados. En lamayoría de los casos las arterias umbilicalesse anastomosan inmediatamente antes o despuésde entrar en la placa coriónica. Estos vasosse ramifican varias veces formando redes y,conjuntamente, la arteria y la vena atraviesanla placa coriónica y se incorporan a lasvellosidades coriales, primero en los troncosvellositarios de primer orden, posteriormenteen los de segundo y tercer orden, parafinalmente llegar a las vellosidadesterminales, donde dan lugar a una serie decapilares.El grosor de la musculatura lisa que reviste

los vasos, tanto arterias como venas,disminuye desde los troncos vellositarios

Figura 4-7 Vellosidades coriales en un embarazo a término.


Se supone que el sistema calicreína-cininainterviene también en la angiogénesisplacentaria.

Circulación materna en la placentaHacia el día 17 de la fecundación, lasarterias espirales conectan con el espaciointervelloso, de modo que se establece lacirculación materna placentaria.Las arterias espirales, llamadas también

desde entonces uteroplacentarias, experimentancambios importantes. Estos cambios,denominados cambios fisiológicos, consisten enla dilatación de las arterias espirales en eltercio interno del miometrio, que facilitan elcrecimiento y el desarrollo del feto.Las arterias espirales penetran en ei

espacio intervelloso a través de la placabasal, en el centro de los cotiledonesfetales, aunque otros investigadores hanmantenido que la distribución de ladesembocadura en la placa basa! del espaciointervelloso se realiza al azar. Se hacalculado que el número de arterias espiralesque desembocan en el espacio intervellosovaría de 100 (3) a 120. La sangre penetra enel espacio intervelloso impulsada hacia laplaca corial por la presión sanguínea materna;después, se dispersa lateralmente.La sangre del espacio intervelloso es

recogida o drenada por venas (entre 50 y 60),cuyo orificio de salida está situado en laplaca basal, preferentemente en la periferiade los cotiledones fetales (3), aunque segúnalgunos autores se distribuyen al azar.Los principales factores que regulan la

circulación materna en el espacio intervellososon la presión arterial sanguínea, la presiónintrauterina, la presión venosa y lascontracciones uterinas, así como todosaquellos factores que pueden modificar elcalibre de los vasos uteroplacentarios.Durante las contracciones uterinas se reduce

tanto el flujo de salida como el de entrada.Con el empleo de la velocimetría Doppler sedetecta una disminución del flujo diastólicoen las arterias espirales durante lascontracciones uterinas.En la formación de la capa basal de la

placenta, en los lugares de invasión de lascélulas trofoblásticas, la producción de fi-brinoide de Nitabuch se asocia con un depósitode fibrinoide en las venas deciduales (7).

Factores que regulan el flujo sanguíneo fetoplacentarioEl flujo sanguíneo del feto dependefundamentalmente del gasto cardíaco fetal y dela resistencia vascular placentaria yumbilical (9).En la gestación a término, a la placenta

llega el 40% del gasto cardíaco fetal.El flujo sanguíneo umbilical se mantiene

Función de transferenciaEl intercambio de sustancias entre el feto yla madre es imprescindible para el normaldesarrollo del embarazo. El feto recibe de lamadre oxígeno y nutrientes, y la madre delfeto productos de desecho.

MecanismoLas vellosidades, provistas de capilaresfetales, se bañan en la sangre materna quecircula en el espacio intervelloso.Al final del embarazo, el trofoblasto, que

reviste las vellosidades, se ha reducidoprácticamente a una sola capa, el sinci-tiotrofoblasto, y el citotrofoblasto hadesaparecido casi en su totalidad. Los vasosfetales, contenidos en las vellosidades, estánmuy próximos al sincitiotrofoblasto, de formaque la sangre fetal y la materna del espaciointervelloso están muy próximas, sóloseparadas por el sincitiotrofoblasto, unapequeña cantidad de estroma vellositaria y elendotelio capilar. Esta membranavasculosincitial alcanza un espesor mínimo de1-2 p,m.En estas zonas adelgazadas de la membrana

vasculosincitial es donde principalmente serealiza el paso de gases y agua (10,12).El paso de sustancias a través del

sincitiotrofoblasto puede realizarse por víatranscelular, es decir, atravesando los citoplas-mas del trofoblasto o posiblemente también porvía paracelular, utilizando canales que atraviesanel trofoblasto (1,12).El paso de sustancias a uno u otro lado de

la membrana vasculosincitial puede realizarsepor los siguientes mecanismos:■ Difusión simple. El paso de sustancias de la

madre al feto, o a la inversa, estácondicionado por la concentración ogradientes químicos o potencialeseléctricos, que tienden a igualarse en losdos lados de la membrana, haciendo que lasustancia pase al lado donde es menor. Estaforma de intercambio maternofetal serealiza sin consumo de energía.

■ Difusión facilitada. La sustancia se une asistemas portadores situados en eltrofoblasto y es vertida al otro lado de lamembrana. Un prototipo de esta forma depaso es la glucosa.

■ Transporte activo. Sustancias conconcentraciones o gradientes químicos másaltos a un lado de la membrana pueden pasaral otro lado con gradientes más bajos,mediante un transporte activo con consumode energía.

■ Pinocitosis. Consiste en la toma de microgotasdel espacio intervelloso por las célulasdel trofoblasto, las cuales constituyenvacuolas en el interior del citoplasma.Estas vacuolas pueden ser vertidas en eldepartamento fetal o destruidas, y por lo



de difusión del gas y del gradiente deconcentración a ambos lados de la membrana(ecuación de Fick*).El paso del CO, a través de la placenta se

realiza de forma diferente que el deloxígeno. El coeficiente de difusión del C02es 20 veces superior al del oxígeno. Eltransporte de C02 se realiza preferentementeen forma de bicarbonato (62%) o unido a lahemoglobina, carboxihemoglobina (30%).La sangre fetal contiene mayor

concentración de hemoglobina que la materna,lo cual permite que pueda transportarse másC02 a una presión (pC02) y un pH determinado.El CÓ2 generado por el metabolismo fetal

eleva la pC02 de la sangre fetal. En losvasos fetales de las vellosidades, el C02difunde a la sangre materna del espaciointervelloso, ya que la pCO, de la sangrefetal supera a la pC02 de la sangre materna.Por otra parte, la pC02 materna estádisminuida por la hiper- ventilación quetiene lugar durante la gestación.El paso del C02 de la hemoglobina fetal a

la sangre materna del espacio intervellosose ve favorecido por la toma simultánea deoxígeno por los vasos fetales de lavellosidad, por el llamado efecto Haldane,ya que la capacidad de captación de C02 dela sangre está condicionada, en ciertamedida, por la cantidad de hemoglobina delhematíe no ocupado por el oxígeno. Lahemoglobina materna tiene una mayor afinidadpor el C02 que la fetal. Además, a medidaque el oxígeno es captado por la sangrefetal, los hematíes fetales se desprendendei C02 y mantienen la pC02. Se produce asíel llamado «doble efecto Haldane», quecomplementa al doble efecto Bohr y que es elresponsable de aproximadamente el 50% delintercambio placentario del C02,

Intercambio de aguaSe calcula que el paso de agua a través dela placenta en ambas direcciones es de60ml/min, y se supone que el transporte deagua se produce por las diferenciasexistentes entre la presión hidrostática yosmótica a ambos lados de la membranaplacentaria, en el compartimento fetal y enel materno. Sin embargo, algunos autores hancomunicado, incomprensiblemente, que lapresión hidrostática en la vena umbilical esmás alta que en el espacio intervelloso.No se conocen con exactitud los mecanismos

que regulan el paso de agua a través de laplacenta.La permeabilidad de la placenta se

incrementa al aumentar el tiempo de^Ecuación de Fick:

Cantidad difundida por unidad de tiempo =

la gestación, en el plasma materno laglucosa tiene valores de aproximadamente 3,7mmol/1, mientras que la fetal en la arteriadel cordón umbilical es de 3,2 mmol.La glucosa puede atravesar la membrana

placentaria, sin gasto de energía, cuando laconcentración materna supera a laconcentración fetal; no obstante, en el pasode la glucosa habitualmente intervienen unaserie de sustancias portadoras quecomprenden la llamada familia GLUT (1).Particular importancia se ha concedido a

la insulina. Se han encontrado receptorespara la insulina en el sincitiotrofoblasto yen el endotelio fetal, pero así como en elsincitiotrofoblasto se expresan en altaproporción en el embarazo precoz, yposteriormente disminuyen al avanzar lagestación, en el endotelio, por elcontrario, la expresión se incrementa alprogresar el embarazo. Estos hallazgos hacenpensar que la insulina desempeña una funciónautocrina o paracrina en el desarrollo de laplacenta, induciendo el crecimiento deltrofoblasto, al comienzo de la gestación, yejerciendo una acción, aún no bienestablecida, sobre los vasos feto-placentarios (1).La insulina parece ser un importante

regulador del transporte de la glucosa en lamembrana, pero no tiene ningún papel en elmovimiento transplacentario de la glucosa.No toda la glucosa que atraviesa la

placenta es vertida a la circulación fetal;se calcula que entre el 40 y el 50% pasa alfeto y el resto es depositada en eltrofoblasto.Una parte importante de la glucosa que

queda en el trofoblasto es metabolizada porglucólisis (el 73% hacía la mitad de lagestación). El resto se sintetiza englucógenos y [¡pidos. Al final del embarazodisminuye la utilización de la glucosa porla placenta, debido a la demanda de estehidrato de carbono por parte del feto parasu crecimiento.

AminoácidosLa concentración de la mayoría de losaminoácidos en el plasma materno es inferiora la que existe en el plasma fetal. Por estemotivo, el paso de estas sustancias al fetoa través de la placenta debe realizarse deforma activa, contra el gradiente de concen-tración y con consumo de energía. El pasoestá condicionado por una serie de sistemastransportadores que se encuentran en lamembrana vellositaria.Hasta el momento se han identificado una

Coeficiente de difusión X área de intercambio _. „ . , ,,

— x (Ci - C-) Concentraciones a uno y otro lado de la membranaGrosor de la membrana


En cambio, parece que el tabaco, el alcoholy la cocaína dificultan el pasotransplacentario de aminoácidos al feto,aunque algunos datos no avalen de forma seguraesta afirmación.La placenta dispone de enzimas capaces de

metabolizar los aminoácidos y producirproteínas y péptidos.

Inmunoglobulina GLa inmunoglobulina G (IgG) atraviésalamembrana placentaria de forma activa, ya quela concentración en el plasma fetal essuperior que en el plasma materno (14,15). LaIgG-1 atraviesa con mayor facilidad laplacenta que las distintas subclases de IgG.El paso de la IgG al feto se realiza por el

mecanismo de pinocitosis y está condicionadopor la presencia de receptores específicos.La IgG proporciona al feto una inmunidad

pasiva.

LípidosLos lípidos forman un grupo heterogéneo desustancias que tienen diferentes funcionesbiológicas, participan en el crecimiento ydesarrollo de órganos tan importantes como elcerebro, y constituyen el tejido adiposofetal, importante sustrato energético para losprimeros tiempos de la vida extrauterina.Representan el 16% del peso fetal.Los ácidos grasos son insolubles en el agua.

Por ello son transportados por la sangrematerna a la placenta de las siguientesformas: ácidos grasos libres unidos a laalbúmina, esterificados como triglicéridos ocolesterol, fosfolípidos y unidos a otroslípidos y proteínas (lipoproteínas) (fig. 4-8).Los ácidos grasos libres, transportados por

la albúmina, pasan a la placenta, y una parteimportante de ehos son vertidos en lacirculación fetal, constituyendo la mayorcantidad de ácidos grasos libres que recibe elfeto. El paso se realiza por difusión simple,

El trofoblasto puede esterificar ácidosgrasos y monoglicé- ridos o diglicéridostomados del plasma materno, y a partir delipoproteínas maternas, por acción de lalipasa lipoproteína, puede originardiglicéridos o triglicéridos y fosfolípidos.Estas sustancias pueden quedar almacenadas enla placenta o ser hi- drolizadas, por acciónde fosfolipasas y lipasas acilglicerol, y sertransformados en ácidos grasos libres, quepasan al feto en caso de necesidad (5). Lascélulas del trofoblasto poseen receptores parala lipoproteína de baja densidad (LDL), quepueden captar las LDL, procedentes de lacirculación materna y originar colesterol. Elcolesterol placentario es fundamentalmenteutilizado como precursor de hormonasesteroides sexuales (progesterona yestrógeno). El paso al feto de colesterol espequeño, ya que el feto satisface susnecesidades de colesterol a partir de suhígado.La concentración de glicerol en el plasma

materno está elevada, durante el embarazo, porla elevada actividad lipolítica del tejidoadiposo materno, y es superior a la del feto.Sin embargo, el glicerol, que pasa a laplacenta, es convertido en lactato y lípidos,y su paso al feto es limitado (15).Las prostaglandinas constituyen una familia

de lípidos biológicamente activos que sesintetizan en la placenta, pero también seproducen en el endometrio, el miometrio, lasmembranas fetales y la decidua. Desempeñan unpapel importante en el comienzo y el controldel parto. Por todo ello se exponen deta-lladamente en otros capítulos.

ElectrólitosCALCIOLa concentración de iones calcio en el plasmamaterno es inferior a la del plasma fetal. Porlo tanto, el paso del calcio de la madre alfeto ha de hacerse de forma transcelularactiva, contra gradiente de concentración y

Plasma materno

Placenta

Plasma fetal

AGL + Albúmina Colesterol-LDL VLDL-triglicéridos

Figura 4-8 Transporte y metabolismo de los ácidos y lípidos. AGL, ácidos grasos libres; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.


Capítulo 4 La placenta, las membranas ovulares, el líquido amniótico y sus funciones51po

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nzo y de esta forma en la clínica existe no sólo

la posibilidad de realizar un diagnósticoprecoz de la gestación, sino que tambiénpermite controlar la evolución de los tumorestrofoblásticos, ya que la hCG es un buenmarcador tumoral.La acción biológica más importante de la hCG

es su propiedad luteotrófica, que induce elmantenimiento de la función del cuerpo lúteohasta que la placenta es capaz de producirsuficientes esteroides, lo que ocurre entrelas semanas 6 y 8 del embarazo.Otra acción biológica importante de la hCG

durante etapas tempranas de la gestación,hasta la décima semana aproximadamente,parece ser la estimulación del testículofetal, induciendo en él la esteroidogénesis yla secreción de testosterona. A partir- deentonces pasa a ser controlado por lahipófisis fetal. En esta etapa precoz delembarazo, la androgénesis es de gran impor-tancia para la diferenciación testicular.La producción de hCG por el trofoblasto se

inicia de forma muy temprana (8 días despuésde la ovulación), de forma que su detecciónen el plasma materno ya es posible 24 horasdespués de la implantación. Conposterioridad, la producción de hCG aumentahasta alcanzar un máximo alrededor de lasexta y la décima semanas, y despuésdescender lentamente para mantenerse en bajosniveles durante el resto de la gestación.Se supone que la producción de hCG por el

sincitiotrofoblasto está estimulada por lahormona liberadora de gonadotropma (GnRH)producida por el citotrofoblasto, y que laproducción de esteroides por la placentapodría inhibir, a su vez, la producción deGnRH por el citotrofoblasto, estableciéndoseasí un efecto de retroacción negativa (I).Lactógeno placentario (HPL)Se denomina también somatomamotropinacoriónica humana (HCS) por sus accionesbiológicas semejantes a las de la hormona delcrecimiento (GH) y a la prolactina.Se produce en el sincitiotrofoblasto. Es un

polipéptido que contiene 191 aminoácidos, conun peso molecular de 22.300 Da y una vidamedia corta de 30 min. Su estructura es muysimilar a la de la GH (con una homología del96%), y a la prolactina, con una homología ensecuencia de aminoácidos de aproximadamenteel 67% (1).Su producción es detectable en el

sincitiotrofoblasto a los 1218 días de lafecundación y en la sangre materna a las 5semanas de gestación. La concentración en lasangre materna aumenta hasta suestabilización entre las semanas 34 y 36,cuando la producción placentaria se estima en1 g/día. Al término del embarazo se calculaque la producción de HPL es de 1 g/día. Seacepta que existe una correlación entre los


Hormona liberadora de corticotropina (CRH) y hormonaadrenocorticotropa (ACTH)La placenta produce CRH y ACTH. Durante elembarazo, la mayor producción de CRH tienelugar en la placenta (16). También sesintetiza CRH en el amnios, en el corion y enla decidua. La CRH se produce en elsincitiotrofoblas- to e incrementa su síntesisexponencialmente a lo largo del embarazo. LaCRH estimula la producción de ACTH en laplacenta y en el feto, en el cual estimula enla adrenal fetal sulfato dedehidroprogesterona (DHEA-S), un importanteprecursor de la producción de estrógenos en laplacenta. Mientras en el hipotálamo elcortisol inhibe la producción de CRH, en laplacenta el cortisol fetal la estimula. Porotra parte, la ACTH placentaria estimulará laproducción de cortisol en la placenta. Por lotanto, en la placenta existiría un circuito deretroacción positiva que desempeña unimportante papel en la activación yamplificación del parto, tanto pretérmino comoa término.En el plasma materno se detecta CRH, que en

el segundo trimestre del embarazo alcanzaniveles de 250pg/ml, en la gestación a términollega a l-2ng/ml, y en las últimas 5-6 semanasdel embarazo se eleva de forma brusca. Sinembargo, en la mujer no gestante los nivelesplasmáticos de CRH son muy bajos (15 pg/ml).Después del parto, la concentración de CRHdesciende rápidamente, y a las 24 horas ya esinde- tectable.En los embarazos gemelares, la hipertensión

inducida por el embarazo, la asfixia fetal, elretraso del crecimiento intrauterino y elparto pretérmino, la concentración en elplasma materno es más elevada, lo que hacesuponer que la masa placentaria y el estrésaumentan la producción de CRH.El efecto biológico que la CRH podría

originar en la hipófisis materna produciendoACTH es inhibido por una proteína que se uneal CRH (CRH-BP). La CRH-BP se detecta en elplasma materno y la producen la placenta y elhígado.La concentración en el suero materno de CRH-

BP se mantiene elevada hasta el término delembarazo; entonces desciende rápidamente,mientras los niveles de CRH continúanelevándose.Se han encontrado receptores de.CRH en

numerosos tejidos, como en la placenta,suprarrenales, ganglios simpáticos,linfocitos, tubo digestivo, páncreas ygónadas. Particular interés tiene su hallazgoen el miometrio, tanto en mujeres embarazadascomo en no gestantes. Por otra parte, estudiosin vitro han demostrado que la CHR estimula laproducción de prostaglandinas E, (PGE2) y F2a(PGE2ii) en el amnios, en el corion y en ladecidua. Por todo ello, se supone que la CRH

HORMONAS LIBERADORAS PLACENTARIAS SEMEJANTES A LAS HIPOTALÁMICASAparte de la CRH ya descrita, se ha comunicadola existencia de otras hormonas liberadorassemejantes a las hipofisarias, como la GnRH,la hormona liberadora de tirotropina (TRLI) yla somatostatina. Las acciones biológicas deestas hormonas no son bien conocidas (18,19).

INHIBINA Y ACTIVINASon hormonas glucoproteicas íntimamenterelacionadas entre sí, cuya actividad puederealizarse por vía autocrina, paracrina yendocrina (18).La inhibina es un heterodímero con un peso

molecular de32.0 Da, compuesto de dos subunidades oí y |3.La subunidad a está compuesta por 133aminoácidos. La subunidad |3 contiene, a suvez, dos péptidos distintos o subunidadesdistintas: la [}A, formada por 116 aminoácidosy la |3B, formada por 155 aminoácidos. Sepuede concluir que existen dos tipos deinhibina: la A (a(3A) y la B (a|3B).La activina es un homodímero con un peso

molecular 26.000 a 28.000 Da, compuesto portres tipos de activina: la A (pA, (3A), laB(pB, pB) y la AB (pA,pB) (1).La placenta produce inhibina y activina

tanto en el sincitiotrofoblasto como en elcitotrofoblasto. Algunos autores (18)mantienen que el sincitiotrofoblasto es ellugar de almacenamiento de ambas y del GnRH,mientras que las células del citotrofoblastolas produciría. Sin embargo, parece demostradoque el sincitiotrofoblasto produce tambiénsubunidades PAyPB.La mayoría de la inhibina y de la activina

producida pasa a la circulación materna, dondela concentración aumenta a lo largo delembarazo para alcanzar los máximos niveles atérmino.La activina estimula la producción de

prostaglandina en el amnios, en el corion y enla decidua, por lo que se supone que puededesempeñar algún papel en el desencadenamientodel parto.La activina estimula la acción de la GnRH,

que a su vez estimula la producción de hCG;mientras que la inhibina, por el contrario,inhibe la GnRH y, por tanto, hace descender laliberación de hCG.

HORMONAS ESTEROIDEASLa placenta produce progesterona y estrógenosen grandes cantidades, superando, con mucho,la producción del ovario de la mujer nogestante.Por otra parte, 1a biosíntesis esteroidea en

la placenta se realiza con notablesdiferencias que en el ovario. En primer lugar,en el ovario, en la biosíntesis esteroideaintervienen dos tipos de células: las células

© Elsevier. Esuna publicación MASSON. Fotocopiarsin autorizaciónesundelito.


ProgesteronaLa progesterona se produce en el sincitiotrofoblasto.Como ya se ha expuesto, la placenta tiene

escasa capacidad para transformar el acetatoen progesterona y es la madre quienproporciona a la placenta el sustratonecesario para la síntesis de progesterona,aportando colesterol LDL (fig. 4-9). Elsincitiotrofoblasto dispone de receptoresespecíficos para la LDL, cuya presencia se hademostrado ya en la cuarta semana, y cuyaafinidad se mantiene durante todo elembarazo. Los receptores fijan el colesterolLDL, que se incorpora al interior delsincitiotrofoblasto por endocitosis(pinocitosis). Las vesículas endocíticas sefusionan con los lisosomas, y las enzimas deéstos producen la hidrólisis que deja líbreel colesterol. En las mito- condrias, elcolesterol experimenta una escisión de lacadena lateral y es transformado enpregnenolona por un complejo mitocondrialenzimático 20,22-desmolasa. La pregnenolonaes transformada en progesterona y enmicrosomas por medio del complejo de la 3|3-hidroxiesteroide deshidrogenasa, A5- A4

isomerasa.Los niveles en el plasma materno de

colesterol LDL no parece que limiten

productos excretores inertes. Sin embargo, laplacenta puede transformar de nuevo estosproductos inertes en progesterona.

La placenta inicia la producción deprogesterona muy precozmente en el embarazo.Sin embargo, la producción hormonal delcuerpo lúteo es necesaria, durante algunassemanas, para mantener la gestación (secalcula que hasta los 35-47 díaspostovulación). La extirpación del cuerpolúteo, o incluso la ooforectomía bilateralrealizada después de la semana 7, no impidenla continuación del embarazo ni parecenafectar a los niveles plasmáticos deprogesterona.

La producción placentaria de progesteronase incrementa a lo largo del embarazo y enlas últimas semanas alcanza cifras de 250-300mg. La concentración en el plasma maternooscila entre 400 y 500nmol/l (2).

Entre las principales acciones biológicasde la progesterona destacan las siguientes:■ Efecto relajante sobre la musculatura

uterina. La progesterona suprime laformación de las uniones gap, la producciónde CRH y la acción de los estrógenos,citocinas y prostaglandinas, por ellodesempeña un papel central en la sedaciónde la musculatura uterina durante todo elembarazo.

' Complejo 3jJ-hldroxiesteroide deshídrogenasa-isomerasa."Aromatasa: citocromo P-450 especifico, citocromo P-450-aromatasa (P-450 AROM, P-450XK) y una navoprotelna, la NADPH-citocromo P-450- reductasa.

Figura 4-9 Biosfntesis de los estrógenos y de la progesterona placentarios. Tomada de Myatt, 2001.


EstrógenosLos estrógenos se producen en elsincitiotrofoblasto, al igual que laprogesterona.La placenta produce una cantidad muy elevada

de estrógenos; al final de! embarazo,aproximadamente 80 mg/día. La concentración deestrógenos en el plasma materno en laproximidad del término de la gestación es de100nmol/l.Al comienzo del embarazo, el cuerpo lúteo

aporta una cantidad de estrógenosproporcionalmente pequeña hasta entre lasegunda y la cuarta semana. Se ha calculadoque, a la séptima semana de gestación, laplacenta aporta más del 50% de los estrógenoscontenidos en la circulación materna.La biosíntesis de los estrógenos en la

placenta necesita precursores que leproporciona el feto y la madre, ya que laplacenta por sí sola es incapaz de transformarlos precursores C21, como la pregnenolona y laprogesterona, en precursores C19, necesariospara la formación de estrógenos. Tampoco laplacenta, como ya se ha expuesto, es capaz derealizar la 16-hidroxilación necesaria para lasíntesis del estriol.La corteza suprarrenal del feto es capaz de

sintetizar colesterol, pero fundamentalmentetoma el colesterol LDL de la circulaciónfetal, de forma semejante a como se hadescrito que el sincitiotrofoblasto lo toma dela madre. La ACTH estimula la transformacióndel colesterol LDL en pregnenolona, y en lasuprarrenal la pregnenolona se transforma ensulfato de deshidroepiandrosterona (DHAS) poracción de las enzimas 17a-hidroxÍlasa y 20,21-desmoIasa.El DHAS producido en la corteza suprarrenal

fetal puede pasar directamente a la placenta,pero una parte de él pasa al hígado fetal,donde recibe la hidroxilación 16a o 15a.Ya en el feto, el DHAS, hidroxilado o no, se

transforma por acción de una sulfatasa en DHA.El DHA será convertido en androstendiona poracción del complejo enzimático 3fí-hidroxiesteroide dehidrogenasa-isomerasa. ElDHA se convertirá en androstendiona, el 160H-DHA en 160H-androstendio- nay el 15,16/16üH-DHA en 15,160H-androstendiona.Posteriormente, en el feto, la

androstendiona, hidroxilada o no, por acciónde la aromatasa, es transformada en estrona,estradiol o estriol,La madre también proporciona al feto DHAS,

el cual, en las últimas semanas de lagestación constituye el precursor deaproximadamente el 50% de la estrona y de!estradiol que produce la placenta. En cambio,la mayor parte del estriol, aproximadamente el90%, se origina a partir del 160H-DHAS queproduce el hígado fetal. Por ello ha sidoempleado como prueba de bienestar fetal, como

descenso de los estrógenos y de laprogesterona circulantes desencadena lasecreción láctea.

■ Inducen el crecimiento del útero eincrementan su flujo sanguíneo.

■ Estimulan la contractilidad uterina,particularmente al término del embarazo, yparece que intervienen en el de-sencadenamiento del parto.

■ En el hígado materno estimulan laproducción de cortisol, testosterona,proteína fijadora de tiroxina ylipoproteínas de alta y baja densidad (HDLy LDL).

G lucocorticoidesEl cortisol se origina a partir delcolesterol circulante. El cortisol estáelevado en el plasma materno durante elembarazo. También en el embarazo está elevadoel nivel de transcortina en el plasmamaterno.El cortisol se produce en la adrenal fetal y

en la placenta. La adrenal fetal estimuladapor la ACTH hipofisaria fetal producecortisol y sulfato de dehidroepiandrosterona.Al final del embarazo, el cortisol puedepromover la biosíntesis y ia liberación desurfactante en los alvéolos y originartrastornos en el funcionamiento pulmonar.También el cortisol desempeña un papel

importante en la activación del parto alaumentar la liberación de CRH y pros-taglandinas.La placenta contiene enzimas que inhiben la

actividad biológica de los glucocorticoides,como la enzima 11 p-hidroxiesteroidedeshidrogenasa (11|3-HSD), Esta enzima tienedos tipos: la 11 (i- HSD1, hallada en elendotelio de los vasos del cordón umbilical,y la 11|3-HSD2, detectada en elsincitiotrofoblasto (20). Estas enzimaspueden controlar el paso de glucocorticoidesde la madre al feto, evitando el paso decantidades excesivas; recuérdese, como se haexpuesto anteriormente, que en la mujergestante los glucocorticoides están elevados.Estas enzimas también podrían controlar la

secreción y la liberación placentaria de CRH,ya que los glucocorticoides, como se haexpuesto, estimulan la síntesis de la CRH enla placenta, al contrario de la acción querealizan en el hipotálamo.PROTEÍNAS PLACENTARIASLa placenta produce cantidades elevadas dediferentes proteínas, que han sidoclasificadas en dos grupos (22,23); proteínasasociadas al embarazo y proteínas específicasdel embarazo.En el primer grupo de proteínas asociadas al

embarazo se incluyen las proteínas producidasen la placenta (sincitiotrofoblasto) odecidua, pero que también existen con



es decir, proteínas formadas por secuenciasde aminoácidos no conocidos en otrasproteínas (22). La leptina es una proteínaproducida en la placenta que desempeña unimportante papel en la proliferación ysupervivencia del trofoblasto.En este grupo se incluye la glucoproteína

específica del embarazo SP,, que aparece precozmenteal inicio del embarazo y aumenta su síntesisal avanzar la gestación. Actúanfundamentalmente como proteínastransportadoras de esteroides y puedenejercer funciones hormonales o enzimáticas.También se ha supuesto que pueden tener unpapel inmunológico e intervenir en laregulación del metabolismo de los hidratos decarbono en la madre. Niveles bajos de estaproteína se asocian a alteraciones del feto,como retraso del crecimiento intrauterino,distrés fetal agudo, etc.Función inmunoiógicaYa se ha explicado cómo la sangre materna,que circula en el espacio intervelloso, estáseparada de la circulación fetal, contenidaen las vellosidades coriales, por lossiguientes elementos: pared del capilarvellositario, mesénquima de la vellosidad,membrana basal del trofoblasto,cititrofoblasto y sincitiotrofoblasto, sibien al final del embarazo, en algunas zonas,falta el citotrofoblasto. También se haexpuesto que a través de esta membrana pasanuna serie de sustancias, tanto de la madre alfeto como del feto a la madre, y que estamembrana sintetiza una serie de sustancias,que en su mayoría son vertidas a lascirculaciones materna y fetal.Además, el trofoblasto de origen fetal toma

contacto directo con la decidua materna desdeel comienzo de la gestación, ya durante el

Asimismo, se ha demostrado que el embrión deun animal trasplantado al útero de otroanimal de distinta especie es rechazado. Porlo tanto, no es cierto, como se habíaafirmado, que el útero sea un espacioinmunológicamente privilegiado.Actualmente se acepta que una de las

acciones biológicas más importantes deltrofoblasto es evitar el rechazo del embrióny del feto por la madre.El mecanismo por el cual se produce esta

protección parece realizarse de la siguienteforma: en primer lugar, y como mecanismofundamental, el trofoblasto carece de lossistemas de incompatibilidad, complejo mayorde histocompatibilidad (CHM) de clase I (HLA-A,B,C) y de clase II (HLA-DR,DQ,DP) quesirven de identidad alas células delorganismo materno. En efecto, el CHM englobaun conjunto de genes, localizados en elcromosoma 6, que se encargan de reconocer alos antígenos extraños al organismo ypropiciar el rechazo. Estos genes expresandos tipos de proteínas de membrana: losantígenos leucocitarios humanos I (HLA-I) yII (HLA-II).Las células del trofoblasto sólo expresan

los antígenos HLA-G y otros, no desencadenanrechazo inmunológico, ya que las célulasmaternas no son capaces de identificarloscomo cuerpos extraños.Además, existen otros posibles mecanismos

adicionales que favorecen la toleranciamaterna al posible rechazo del embrión, talescomo:■ La enzima indolamina 2,3-diogenasa

(IDO),producida por el sincitiotrofoblasto,induce disminución del triptófano,sustancia necesaria para la replicación delos linfocitos T.

■ Estímulo de la apoptosis de los

Figura 4-10 Blastodto al final de iasegunda semana. Tomada de Tuchmann-Duplessis (9).

Sincitiotrofoblasto(lagunar)

Celoma

Mesénquima:somatopleura

Mesénquima:esplacnopleura

Citotrofoblasto

Fragmento del pedículoembrionario

Cavidad amniótica

Ectoblasto rDiSC0

Endoblasto tembrionario

Saco vítelino


participa en la nutrición del embrión en susetapas precoces, está en contacto con elendoblasto y parcialmente revestida por lamembrana de Heuser, Por fuera de ambascavidades se halla el celoma extraembrionario,todo ello rodeado del trofoblasto, que se hadiferenciado en dos capas: una interna, elcitotrofoblasto, y una externa, elsincitiotrofoblasto.Al avanzar el embarazo, el disco embrionario

se incurva, y la cavidad amniótica crece. Lacavidad vitelina o saco vitelino disminuye detamaño, y parte de ella queda dentro delembrión, para dar lugar al intestino. El restodel saco vitelino queda fuera del embrión yunido a él por un pedículo o canal vitelino.A partir del extremo caudal del saco

vitelino o del intestino primitivo se produceuna evaginación en forma de dedo de guante,que se denomina alantoides.La cavidad amniótica, al crecer, termina por

hacer desaparecer el celoma extraembrionario,el amnios toma contacto con la superficieinterna del corion, con la cara fetal de laplacenta y con el tallo corporal, futurocordón umbilical.Al avanzar la gestación, tanto la alantoides

como la cavidad vitelina involucionan. En elcordón umbilical del feto a término es posibleencontrar restos de ambos conductos. En el

Figura 4-11 Placenta con ei cordón umbilical y las membranas ovulares.

ciones fisiológicas, y tiene un grosor de 1,5-2,5 cm. Tiene un color blanco opalino; losvasos que contiene se transparentan fácilmentey, como son más largos que el propio cordón,dan a éste un aspecto nudoso.El cordón umbilical está revestido por el

amnios. Contiene tres vasos, dos arterias yuna vena. El diámetro de las arterias esligeramente inferior al de la vena. Los vasosdel cordón se originan a partir de ios vasosformados en torno a la alantoides. El tejidode sostén es laxo y edematoso, y por suaspecto se denomina gelatina de Wharton. En lazona próxima a la inserción placentaria seencuentran habitualmente restos del sacovitelino, y en la zona del cordón próxima alfeto suelen encontrarse restos de laalantoides.La función primordial del cordón umbilical

es transportar la sangre del feto a laplacenta. Las arterias conducen la sangre delfeto a la placenta, que, una vez oxigenada, alpasar a través de la placenta, es conducidapor la vena otra vez al feto, de modo que unaparte desemboca directamente en la vena cavainferior, a través del conducto venoso, y otraparte pasa a través del hígado. No se conocebien la inervación del cordón umbilical,aunque distintos autores han encontradonervios en sus estructuras. Al término delembarazo, el cordón umbilical y las membranasfetales coexpresan leptina y sus genesreceptores, que es una proteína que se suponeque es un regulador autocrino y paracrino deestos tejidos.Como se detalla al exponer el líquido

amniótico, el cordón umbilical desempeñatambién un papel en su circulación.

Membranas ovularesLas membranas ovulares están constituidas porel corion y el amnios.

Corion {fig. 4-2)Es una membrana delgada que, entre las semanas13 y 17, se pone en íntimo contacto, porfuera, con la decidua refleja y parietal, yque por dentro está adherida al amnios. Deesta forma, a partir de cierto momento de lagestación, el corion recubre toda la cavidadcorporal del útero, a excepción de laplacenta, con cuyos bordes se continúa.El corion se origina a partir de la zona del

trofoblasto que quedó orientada hacia lacavidad uterina, es decir, el llamado corionliso, que se adelgaza, y finalmente, alaumentar el volumen de cavidad amniótica, sepone en contacto con la pared opuesta delútero,Histológicamente, en el corion se distinguen

dos capas: una interna, formada por tejidoconjuntivo, y otra externa, constituida porepitelio semejante al trofoblástico, formado



desaparece y el corion se fusiona con ladecidua parietal. La membrana amnióticarecubre la cara interna del corion, lasuperficie fetal de la placenta y el cordónumbilical.Histológicamente, el amnios está constituido

por una capa interna formada por un epiteliocúbico y una capa externa conjuntiva. Sinembargo, diversos autores distinguen cincocapas en la membrana amniótica.Se ha demostrado la existencia de

microvellosidades en las células epitelialesdel amnios, así como frecuentes vacuolas ycanales intercelulares.No se han encontrado en el amnios fibras

nerviosas ni vasos sanguíneos o linfáticos.El amnios participa activamente en el paso

de agua y solutos al líquido amniótico. Alcomienzo del embarazo, las células amnióticasson capaces de producir cierta cantidad delíquido amniótico, pero posteriormente lamembrana corioamniótica (corion y amniosunidos), que recubre la decidua parietal ycapsular fusionada, constituye una importantezona de paso de agua y solutos por difusiónpara la formación de líquido amniótico, comose expone detalladamente más adelante.Además, se ha demostrado que produce

péptidos, como la endotelina 1, que es unpotente vasoconstrictor, así como una proteínarelacionada con la hormona paratiroidea quetiene acción vasodilatadora y se supone que, através de estas sustancias, intervendría en laregulación de los vasos del corion (24).Las membranas fetales expresan una citocina

(25), el factor de crecimiento estimulante decolonias de células pre-B (PBEF) durante elembarazo normal y el parto, en ausencia deinfección, y puede incrementar la expresión delas interleucinas 6 y 8 (ÍL-ó, IL-8).Se acepta que las membranas fetales

desempeñan un importante papel en lamaduración fetal y en el parto (26).Se ha encontrado un incremento significativo

de receptores de prostaglandinas en el corion,en el amnios y en la placenta durante elparto.En algún estudio reciente se destaca que la

coriodecidua fetal es el principal tejido queexpresa al máximo todos los componentes(síntesis, degradación y transporte) de laPGF-2ct (prostaglandina F-2 alfa) y controlabien sus niveles (27).Las membranas fetales expresan (28)

acuaporina 1 (AQP-1). Las AQP son una familiade canales selectivos de aguas que facilitanel movimiento de fluidos a través de lascélulas de las membranas. Se supone que laAQP-1 tiene un papel específico en elmovimiento de agua desde la cavidad amnióticaa través de la placenta en la circulaciónfetal.Las células amnióticas producen el Secretory

VolumenLa cantidad de líquido amniótico varía segúnla semana de gestación: el volumen aumenta amedida que se incrementan las semanas degestación, ya que también aumenta la cavidadamniótica que lo contiene. En la décima semanade gestación, el volumen de líquido amnióticoes aproximadamente de 30 mí, que aumenta hasta50 mi en la semana 12; a partir de entonces,el incremento en la cantidad de líquido esmucho más notable, de entre 350 y 400 mi en lasemana 20, alcanzando el volumen máximo en lassemanas 37-38, en las que la cantidad delíquido amniótico varía entre 700 y 1,000 mi.Posteriormente a estas semanas, y a medida quenos acercamos a las semanas 41-42, se produceuna disminución fisiológica en la cantidad delíquido amniótico (29,30).Es posible realizar una estimación de la

cantidad de líquido amniótico mediante laecografía.ComposiciónAlrededor del 99% del líquido amniótico estáconstituido por agua, pero además contiene unagran cantidad de sustancias disueltas. AIigual que el volumen, la composición varía alo largo de la gestación. En un principio esmuy similar al plasma materno, pero a medidaque avanza la gestación, el feto desempeña unpapel más importante en su composición.Dentro de los elementos inorgánicos

encontramos electrólitos muy similares a losque contiene el suero materno, como sodio,potasio, cloruro, calcio, magnesio, fósforo,cinc y hierro.Los elementos orgánicos son muy abundantes

en el líquido amniótico; las proteínasconstituyen la mitad de éstos, y la otra mitadla componen numerosos elementos:■ Hidratos de carbono, como la glucosa, la

sacarosa, la arabi- nosa, la fructosa, lalactosa y otros. La glucosa es uno de losque tiene mayor importancia desde el puntode vista clínico; su concentración en ellíquido amniótico es variable, pero suponeaproximadamente la mitad de la glucemiamaterna.

■ Enzimas, como la fosfatasa alcalina, queaumenta sus valores a lo largo de lagestación; la amilasa, que aumenta de formabrusca a partir de la semana 36 con lamadurez pulmonar; y otras, como lacistinoaminopeptidasa y la acetilcolines-terasa, que suele incrementarse en defectosdel tubo neural.

■ Hormonas, entre las que destacan latiroxina, la insulina, la renina, laoxitocina, la prolactina, el lactógenoplacentario, la hCG, los estrógenos y laprogesterona. La mayoría de estas hormonasson producidas por la placenta, y pordifusión pasan al líquido amniótico, donde


básicamente por fosfolípidos (80-90%), perociertas proteínas también tienen un papelimportante. El fosfolípido principal es lafosfatídilcolina o lecitina (50-60%).,y elsegundo lugar lo ocupa elfosfatidilglicerol, así como la proteínadel surfactante A (SP-A), que parecetener un componente antiinflamatorio en elamnios. Otra proteína que tiene importanciaen la composición del surfactante es laproteína del surfactante B (SP-B). Enresumen, el surfactante (24) y lassustancias que lo componen tienen unaimportancia trascendental en la preparacióndel feto para su adaptación a la vidaextrauterina, y el paso de estas sustanciasal líquido amniótico a través de losmovimientos respiratorios permitirá, comose detalla en capítulos posteriores,obtener una valiosa información sobre lamadurez pulmonar.

■ Otras sustancias, como la urea, la creatinina, el ácido úrico, la bilirrubina, las prostaglandinas y las vitaminas.

Para finalizar destacaremos dos sustanciasproteicas, como el factor humano decrecimiento epidérmico (h-EGF), por el papelque puede desempeñar en el desarrollo fetal, ylas atocinas (principalmente las IL-1, IL-6 eIL-8 y el factor de necrosis tumoral [TNF]),que tienen su cometido en la infección y eldesencadenamiento del parto (32),La adenosina incrementa la producción del

TNF-a en el líquido amniótico y contribuye enla modulación de la inmunidad en la cavidadamniótica.La angiopoyetina-1 ylaangiopoyetina-2 (33)

parecen desempeñar algún papel en lamodulación de la respuesta inflamatoria a lainfección intraamniótica inducida en el partopretérmino.La riqueza en solutos del líquido amniótico

hace sospechar que no se trata de un meromedio que protege al feto, sino que tieneotras funciones más complejas.

CirculaciónEl volumen del líquido amniótico aumenta a lolargo de la gestación, pero éste es un procesodinámico ya que se ha calculado que cada 2 o 3horas se renueva todo el contenido de agua delliquido. También existe un paso de los solutosdel líquido amniótico a la circulación fetal ya la materna que utiliza estos mismosmecanismos que dan lugar a la renovación delliquido amniótico. Por tanto, hay unequilibrio entre la formación y la eliminaciónde este medio líquido que es el que hace queéste se incremente de forma progresiva a lolargo de la gestación y que sólo cuando seproduzca una alteración en estos mecanismos seobserven trastornos en la cantidad del volumende líquido amniótico (34).

Las secreciones del aparato respiratorio fetal lleganal líquido amniótico, y aunque su contribuciónen volumen es pequeña, su alta composición encontenido lipídico es importante, como veremosal tratar las posibilidades diagnósticas. Elvolumen aproximado de líquido proveniente delaparato respiratorio fetal se ha estimado enaproximadamente 300-400 mi/día.

El aparato urinario fetal es el que contribuyecon más cantidad de líquido en el volumen delíquido amniótico. En la semana 11 el fetoempieza a expulsar cantidades apreciables deorina al líquido amniótico. Se ha calculadoque el riñón aporta 15-20ml/h del total delíquidos (100-200ml/h) que el feto aporta allíquido amniótico. La cantidad de orina se-cretada al espado amniótico se vaincrementando a lo largo de la gestación y almismo tiempo se modifica su composición,disminuyendo la osmolaridad, los electrólitosy aumentando los niveles de urea y creatinina.Al final del embarazo, el feto produceprácticamente 500 mi de orina diarios.

EliminaciónComo se ha mencionado al exponer la produccióndel líquido amniótico, las membranas ovulares yel cordón umbilical desempeñan el papel másimportante en la circulación y el equilibriodel líquido amniótico, tanto en lo que serefiere al volumen como en su composición,manteniendo un equilibrio entre loscompartimentos fetales y maternos. Por tanto,ésta es la vía más importante de eliminacióndel líquido amniótico para la renovación delmismo. Pero, al igual que cuando hemos tratadola producción de líquido, elfeto tiene tambiénun papel importante mediante la deglución y laposterior absorción en los aparatos respiratorios yprincipalmente digestivos fetales. Se estima que enlas etapas finales de la gestación el fetopuede deglutir hasta 400 mi de líquido en undía, de ahí que alteraciones en esta degluciónpuedan provocar un desequilibrio en lacantidad de líquido amniótico formado yeliminado.

FuncionesEl líquido amniótico tiene un papel muyimportante en el normal desarrollo de lagestación; tiene numerosas funciones que seenumeran a continuación, pero probablementehay otras que desconocemos.

Las funciones son las siguientes;1. Crea el espacio adecuado para el

crecimiento externo del embrión y elfeto.

2. Tiene una acción bactericida ybacteriostática que protege al feto delas infecciones, lo cual se producegradas al contenido en inmunoproteínas.Estas inmunoproteínas, que se han podidodetectar en el líquido amniótico, son



6. Ayuda a regular la temperatura fetal,al conservar una temperatura estable.

7. Permite los movimientos del feto, locual previene posibles malas posicionespor una inmovilidad prolongada; además,puede tener un papel en el desarrollomuscular.

8. También puede colaborar en eldesarrollo normal del aparato digestivo,ya que existen movimientos degluto- ríosen el feto, y además, es posible queaporte nutrientes.

9. El líquido amniótico puede tener unafundón en el desencadenamiento delparto. Se ha relacionado el inicio delparto fisiológico con la disminución delvolumen de líquido amniótico (36,37). Elmecanismo por el cual el líquido amnió-tico puede influir en el inicio delparto, tanto en condiciones fisiológicascomo patológicas, en caso de roturaprematura de membranas, no se conoce conexactitud.

En definitiva, el líquido amniótico desempeñauna función compleja en el normal desarrollode la gestación, de la cual todavía sedesconocen muchos aspectos.Utilidad diagnósticaLa riqueza del líquido amniótico en solutos ycomponentes orgánicos permite que su estudionos pueda aportar datos sobre el estado fetaly sobre determinadas patologías que puedenafectar a éste o al curso de la gestación,como se expone en otros capítulos (38,39).

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