NHG symposium Xxxxxxxxx

Module Minderen en stoppen van medicatie Onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen

december 2020

Colofon

Initiatief

Nederlands Huisartsen GenootschapNederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

in samenwerking met

■ Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie■ Nederlandse Internisten Vereniging■ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers■ Nederlandse Vereniging voor Cardiologie■ Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie■ Patiëntenfederatie Nederland■ Verenso

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Financiering

DerichtlijnontwikkelingwerdgefinancierduiteensubsidievanhetMinisterievanVolksgezondheid,WelzijnenSport

Contact

Nederlands Huisartsen GenootschapMercatorlaan1200,3528BLUtrechtTel.0885065500kenniscentrum@nhg.org richtlijnen.nhg.org

Nederlandse Vereniging voor Klinische GeriatrieMercatorlaan1200,3528BLUtrechtTel.0882823930info@nvkg.nl www.nvkg.nl

© 2020 Alle rechten voorbehouden.De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.

2ColofonMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Inhoudsopgave

Algemene inleiding 4

Verantwoording 8

Submodule Belemmerende en bevorderende factoren 12

Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatie 25

Submodule Instrumenten als hulpmiddel 30

Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten & rolverdeling 34

Aanbevelingen 39

Medicatiegroepen 41

Geldigheid en onderhoud 42

Aanbevelingen voor een implementatieplan 43

Bijlage 1 Overzicht belangenverklaringen 46

Bijlage 2 Verslag Invitational Conference 48

Literatuur 51

3InhoudsopgaveMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de module

In2017hebbenhetNederlandsHuisartsengenootschap(NHG),deNederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie (NVKG) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) de actualiteit van de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen (2012) beoordeeld engeconcludeerddatenkeleonderdelenaanherzieningtoewaren.Eenvandezeonderdelenishet‘stoppen van medicatie’. Het minderen en stoppen van medicatie bij ouderen met polyfarmacie is een belangrijk thema omdat:■ eengroterwordendegroepouderepatiëntensteedsmeergeneesmiddelenisgaangebruikenende

therapietrouw afneemt bij een grote hoeveelheid geneesmiddelen;■ doorveroudering,multimorbiditeitenpolyfarmaciedebalanstusseneffectiviteitenveiligheidnega-

tief kan veranderen;■ dekansopbijwerkingenvanmedicatietoeneemtmethetaantalgebruiktegeneesmiddelen;■ hetblijvengebruikenvanpreventievemedicatiedoorouderenmeteenveranderdtoekomstperspec-

tiefnietaltijdzinvolisvanuithetperspectiefvandepatiënten/ofdebehandelaar;■ hetstoppenvannietlangerzinvollemedicatieteweinigaandachtheeftindedagelijksepraktijk;■ artsenenapothekershetmoeilijkvindenompraktischinvullingtegevenaanhetminderenenstoppen

van medicatie;■ patiëntenhetalslastigofverwarrendkunnenervarenomtestoppenmetgeneesmiddelendiezij

soms al jaren gebruiken.

Erisinhetveldbehoefteaaneenoverkoepelendezorgbredemodule‘Minderenenstoppenvanmedicatie’.De stopparagraafuitdeMDRPolyfarmaciebijoudereniszeerbeknopt,geeftonvoldoendehandvattenomhetprocesvanminderenenstoppenvanmedicatiepraktischvormtegevenenbehoefteenverderedoorontwikkeling.

Definitie Minderen en stoppen van medicatie

Defocusvandezemoduleligtopdeaanpakvanminderenenstoppenvanmedicatie.Indeinternationaleliteratuur wordt hier veelal de term ‘deprescribing’ voor gebruikt. De werkgroep kiest omwille van de duidelijkheidvoorpatiëntennietvoordezeEngelseterm,maarvoordeNederlandseterm‘minderenenstoppenvanmedicatie’,metalsdefinitie:

Het proces van onder toezicht van een zorgverlener minderen en stoppen van medicatie waarvoor naar de mening van patiënt (of diens vertegenwoordiger) en/of behandelaar onvoldoende indicatie (meer) bestaat of waarvan de balans tussen effectiviteit en veiligheid negatief is geworden.Doel van de module Minderen en stoppen van medicatie

Wat is het doel (beoogde effect) van de module?Het primaire doel van minderen en stoppen van medicatie is het optimaliseren van de medicamenteu-zebehandelingendaarmeehetverbeterenvandekwaliteitvanleven,gezondheidenwelzijnvandepatiënt.Dezemodulebiedthandvattenaanvoorschrijvers,apothekersenpatiëntenomhetminderenen stoppen van geneesmiddelen in de dagelijkse praktijk vorm te geven.

4Algemene inleidingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Doelgroep patiënten

Dezemodulerichtzichprimairopdebredepopulatievanouderenmetpolyfarmacie,ongeachtdesituatiewaarinzijverblijven.DeMDR Polyfarmacie bij ouderenhanteertsinds2019eenleeftijdsgrensvan70jaarom‘deouderepatiënt’tedefiniëren.Dezeleeftijdsgrensisnietabsoluut,maarismetnamegebruiktomrichtingtegevenaanondersteunendliteratuuronderzoekeninbrengvanuitfocusgroepen.Ditlaatonverletdatdeprincipeszoalsbesprokenindezemoduleooktoepasbaarkunnenzijnbijanderedoelgroepen dan ouderen.

Afbakening van de module

Demodule‘Minderenenstoppenvanmedicatie’richtzichspecifiekopdeinitiatievanhetprocesvanaf-bouwenvanenstoppenmetmedicatie.Hetgaatdaarbijzowelomdegespreksvoeringtussenzorgverleneren patiënt omtrent het minderen en stoppen (analyse van belemmerende en bevorderende factoren) als om de meer ‘technische’ aspecten van het minderen (hoe doe je dat verantwoord?). Daarnaast richt de modulezichookopmogelijkecriteriavoordeselectievangroepenpatiëntenenopsituatieswaarineengesprekoverminderenofstoppenzinvolkanzijn.De beslissing of medicatie bij een individuele patiënt als ‘niet (meer) voldoende geïndiceerd’ of te risicovolmoetwordenbeschouwd,valtbuitendefocusvandezerichtlijn.Dezebeslissingkanwordengebaseerdopaandoeningsspecifiekerichtlijnenofopaddendaspecifiekgerichtopouderen,zoalshetAddendum Kwetsbare ouderen(2019)bijdeMDRCardiovasculairRisicomanagement(CVRM),hetAddendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn(2018)bijdeMDRPolyfarmaciebijouderenofdeModule Medicatiebeoordeling(2019)bijdeMDRPolyfarmaciebijouderen.Hoewel strikt genomen ook het stoppen van medicatie naar aanleiding van het optreden van bijwerkingen of conform afspraken over een beperkte gebruiksperiode (denk aan antibioticakuren of aan symptomati-schemedicatiedieisvoorgeschrevenvooreenbeperkteperiode,dusmeteinddatum)als‘deprescribing’kanwordengezien,kiestdewerkgroepervoordezesituatiesindezemodulenietmeetenemen.

Verantwoordelijkheidsverdeling

Netalshetvoorschrijvenvanmedicatiedienthetaanpassen,minderenofstoppenvanmedicatieonder-deeltezijnvandedagelijksemedischepraktijk.Zekerbijkwetsbarepatiëntenzalhetbeoordelenvanmedicatie,insamenhangmetdealgeheleafstemmingvanzorgopdeindividuelepatiënt,onderdeelzijnvanadvancecareplanning.Aan het besluit om te minderen of stoppen gaat een beoordelingsproces vooraf waarbij naast de patiënt verschillendezorgverlenersbetrokkenkunnenzijn.Welkezorgverlenersditzijn,isafhankelijkvandezorgsetting(eerstelijn,tweedelijn,verpleeghuis,instellingvoorgehandicaptenzorg);menkandenkenaaneenarts,praktijkondersteuner,apotheker,(wijk)verpleegkundige,verpleegkundigspecialist,nursepractitioner of physician assistant.Hetuiteindelijkebesluitomteminderenofstoppenzaldoorgaansgenomenwordendoordevoorschrijverofhoofdbehandelaar,inoverlegmetdepatiënt.Overlegtussenbetrokkenzorgverlenersenvaststellingvan ieders verantwoordelijkheden in het proces van minderen en stoppen is daarbij cruciaal. De hoofd-behandelaaris,naastdezorgdiedezealsartstenopzichtevandecliëntendiensnaastebetrekkingenheefttebetrachten,belastmetderegievandebehandelingvandecliëntdoorallebetrokkenzorgverle-nerstijdenshetgehelebehandelingstraject.Hieroverzijndoorrelevantepartijenalafsprakengemaaktin de HandreikingVerantwoordelijkheidsverdelingbijsamenwerkingindezorg (2010).

5Algemene inleidingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Monitoringenbegeleidingvanminderenenstoppenkanonderdirecttoezichtvanverschillendeprofes-sionalsgeschieden.Sectoraleoflokaleafsprakenzijnhiervoornoodzakelijk.Deverantwoordelijkheidencoördinatievanditproceskanbijverschillendezorgverlenerswordenbelegd.Aspectenvandebege-leidingrondomhetminderenenstoppen,detoedieningvanmedicatieenderolvandeverschillendedisciplineshierbijvallenbuitendezemodule,maarvragenwelnadereuitwerkinginregionaleoflokalesamenwerkingsafspraken en implementatieplannen. Handreikingen hiertoe worden bijvoorbeeld gegeven in de LESAOrganisatievanzorgbijchronischemedicatie (2020).

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Minderenenstoppenvanmedicatiemoetvoordepatiëntleidentoteeneffectiever,veiligeren/ofbeterop en met de patiënt afgestemd gebruik van medicatie en daarmee een verbetering van de kwaliteit van leven,gezondheidenwelzijn.

Opbrengsten van de module

DezemoduleisonderdeelvandeMDR Polyfarmacie bij ouderen(2012)enzalaansluitenbijdebestaan-derichtlijnen.Demoduleondersteuntzorgverlenersenpatiëntenbijhetminderenenstoppenvanmedicatie.Demodulelevertvooralinformatiediezorgverlenersnodighebbenomtotgoedebesluit-vormingeneenverantwoordeafbouwvanmedicatietekomen.Demodulesteltdeouderepatiëntmetpolyfarmaciecentraalongeachtdeplaatswaardezorgwordtverleend.Adviezenmoetendanookbruik-baarzijninzoweleerstealstweedelijnenindesectorengeestelijkegezondheidszorg(GGZ),verstande-lijkgehandicaptenzorg(VGZ)enverpleeg-&verzorgingshuizenenthuiszorg(VVT).Deuitwerkingpersectorkanverschillendzijnenkannadereuitwerkinginsectorplannenvragen.

Beoogde gebruikers van de module

Dezemoduleisgeschrevenvoorvoorschrijvers,apothekersenpatiënten.

Definities en begrippen

Definitiesspecifiekvoordemodule‘Minderenenstoppenvanmedicatie’zijnhieronderbeschreven.EenoverzichtvandefinitiesenbegrippenistevindenindeoverkoepelendeMDR Polyfarmacie bij ouderen.

Minderen en stoppen van medicatieHetprocesvanondertoezichtvaneenzorgverlenerminderenenstoppenvanmedicatiewaarvoornaardemeningvanpatiënt(ofdiensvertegenwoordiger)en/ofbehandelaaronvoldoendeindicatie(meer)bestaatofwaarvandebalanstusseneffectiviteitenveiligheidnegatiefisgeworden.

VoorschrijverTothetvoorschrijvenvanUR-geneesmiddelenalsbedoeldinartikel1,eerstelid,onders,vandeGenees-middelenwetzijnbevoegd:artsen,tandartsen,verloskundigen,verpleegkundigenenphysicianassis-tants.Voordelaatste3categorieënisdevoorschrijfbevoegdheidbijwetbeperkt(artikel36vandeWetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorg).Voordezemodulezalonder‘voorschrijver’veelal

6Algemene inleidingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

eenartswordenverstaan;verpleegkundigspecialistenenphysicianassistantskunneneenzelfstandigerolhebbenvoorzoverzijdemedischeprotocollenenstandaardenterzakevolgenendebetreffendeUR-geneesmiddelenbinnenhundeskundigheidsgebiedvallen.

ApothekerBeroepsbeoefenarendieopgrondvanartikel23Wetopdeberoepenindeindividuelegezondheidszorgbevoegdzijngeneesmiddelentebereiden,tebewarenonderdejuisteomstandigheden,terhandtestellen,patiëntenaanwiegeneesmiddelenterhandwordengesteldteadviserenoverhetgebruikdaar-vanenhetgebruikvandeterhandgesteldegeneesmiddelentebewaken.Onderdeterm‘apotheker’vallenindezerichtlijndeziekenhuisapotheker,deapothekerwerkzaamindepoliklinischeapotheek, deapothekerwerkzaamindeeerstelijnendeapotheekhoudendhuisarts.

7Algemene inleidingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Verantwoording

Methodologie richtlijnontwikkeling

GeldigheidVoorhetbeoordelenvandeactualiteitvandezerichtlijnmoduleisdewerkgroepnietinstandgehouden.Uiterlijkin2025bepalenhetNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG)endeNederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie(NVKG)ofdemodulenogactueelis.Eriseenonderhoudsplanbeschrevenwaar-indewerkgroepeeninschattingheeftgemaaktoverdemaximaletermijnwaaropherbeoordelingmoetplaatsvindeneneventueleaandachtspuntengeformuleerddievanbelangzijnbijeentoekomstigeher-zieningofupdate.Degeldigheidvandemodulekomteerdertevervallenindiennieuweontwikkelingenaanleidingzijneenherzieningstrajecttestarten.DeNVKGenhetNHGzijnregiehoudereneerstverantwoordelijkeophetgebiedvandeactualiteits- beoordeling.Deandereaandezemoduledeelnemendewetenschappelijkeverenigingenofgebruikersvan de richtlijnmodule delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

InitiatiefNHG en NVKG.

Autorisatie en goedkeuringDe richtlijnmodule is geautoriseerd door: de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering derPharmacie(KMNP),hetNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG),deNederlandseInternistenVereniging(NIV),deNederlandseVerenigingvoorCardiologie(NVVC),deNederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie(NVKG),deNederlandseVerenigingvoorPsychiatrie(NVvP),deNederlandseVerenigingvanZiekenhuisApothekers(NVZA)endeVerenigingvanSpecialistenOuderengeneeskunde(Verenso).DerichtlijnmoduleisgoedgekeurddoorPatiëntenfederatieNederland(PFNL).

Algemene gegevensDe richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KiMS)engefinancierduiteensubsidievanhetMinisterievanVolksgezondheid,WelzijnenSport,eenbijdrage van het NHG en een subsidie van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Werkgroep

Voorhetontwikkelenvanderichtlijnmodulesisin2018eenmultidisciplinairewerkgroepingesteld,bestaandeuitvertegenwoordigersvanallerelevantespecialismendiebetrokkenzijnbijdezorgvoorpatiënten waarvoor minderen en stoppen van medicatie relevant is.Dewerkgroepsledenzijndoorhunberoepsverenigingengemandateerdvoordeelname.Dewerkgroepisverantwoordelijkvoordeintegraletekstvandezerichtlijnmodule.

8VerantwoordingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Samenstelling van de werkgroep■ dhr.prof.dr.R.J.vanMarum,klinischgeriaterenklinischfarmacoloog,&bijzonderhoogleraarfarma-

cotherapiebijouderen,werkzaaminhetJeroenBoschZiekenhuis,‘s-HertogenboschenwerkzaaminhetAmsterdamUMC,locatieVUms,Amsterdam.NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie(voorzitter).

■ dhr.prof.dr.M.A.vanAgtmael,internist-infectioloogenklinischfarmacoloog,&hoogleraarfarmaco-therapieonderwijs,werkzaaminhetAmsterdamUMC,locatieVUmc,Amsterdam.NamensNeder-landse Internisten Vereniging (NIV).

■ dhr.J.Benedictus,patiëntvertegenwoordiger,werkzaambijPatiëntenfederatieNederland,Utrecht.NamensPatiëntenfederatieNederland(PFNL).

■ mw.dr.F.Boersma,specialistouderengeneeskunde&senioronderzoeker,werkzaaminhetUMCG,Groningen.NamensVerenigingvanSpecialistenOuderengeneeskunde(Verenso).

■ dhr.drs.Th.L.A.Burm,ouderenpsychiater,werkzaambijGGNetlocatieRGCApeldoorn.NamensNederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).

■ mw.prof.dr.P.Denig,hoogleraarkwaliteitvangeneesmiddelgebruik,werkzaaminhetUMCG, Groningen.

■ dhr.prof.dr.A.C.G.Egberts,ziekenhuisapotheker&hoogleraarklinischefarmacie,werkzaaminhetUMCU,Utrecht.NamensNederlandseVerenigingvanZiekenhuisApothekers(NVZA).

■ mw.dr.P.J.M.Elders,huisarts&hoofdonderzoekerafdelingHuisartsgeneeskundeenOuderen- geneeskunde,werkzaaminhetAmsterdamUMC,locatieVUmc,Amsterdam.NamensNederlandsHuisartsen Genootschap (NHG).

■ dhr.dr.E.C.T.Geijteman,aiosinternegeneeskundeenklinischfarmacoloog,werkzaaminhet ErasmusMC,Rotterdam.NamensNederlandseInternistenVereniging(NIV).

■ dhr.dr.H.F.Kwint,openbaarapotheker,werkzaambijApotheekStevenshof,Leiden,&onderzoekerSIRInstituteforPharmacyPracticeandPolicy,Leiden.NamensKoninklijkeNederlandseMaatschappijter bevordering der Pharmacie (KNMP).

■ mw.prof.dr.M.Muller,internistouderengeneeskunde&hoogleraarcardiovasculaireveroudering,werkzaaminhetAmsterdamUMC,locatieVUmc,Amsterdam.NamensNederlandseInternistenVereniging (NIV).

■ mw.drs.S.E.vanPutten-deWit,huisarts&wetenschappelijkmedewerker,werkzaambijhetNHG,Utrecht.NamensNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG)(totapril2019).

■ mw.dr.M.A.VerdoornMSc.,openbaarapotheker,werkzaambijApotheekHoogland,Sliedrecht,&onderzoekerSIRInstituteforPharmacyPracticeandPolicy,Leiden.NamensKoninklijkeNederlandseMaatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP).

■ dhr.drs.R.W.Vingerhoets,klinischgeriater,werkzaaminhetElisabeth-TweeStedenZiekenhuis,Tilburg. Namens Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG).

■ mw.drs.C.J.H.deVries,huisarts&wetenschappelijkmedewerker,werkzaambijhetNHG,Utrecht.NamensNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG)(vanafapril2019totfebruari2020).

■ mw.A.S.G.vanWalravenMSc.,openbaarapotheker&wetenschappelijkmedewerker,werkzaambijhetNHG,Utrecht.NamensNederlandsHuisartsenGenootschap(NHG)(vanaffebruari2020).

■ dhr.dr.J.vanWijngaarden,cardioloog,werkzaaminhetDeventerZiekenhuis,Deventer,NamensNederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC).

Met ondersteuning van■ dhr.ir.T.A.vanBarneveld,directeur,KennisinstituutvandeFederatieMedischSpecialisten,Utrecht.■ A.A.LambertsMSc.,senioradviseur,KennisinstituutvandeFederatieMedischSpecialisten,Utrecht.■ mw.L.H.M.Niesink-BoerboomMSc.,literatuurspecialist,KennisinstituutvandeFederatieMedisch

Specialisten.■ mw.drs.M.M.Verduijn,apotheker&seniorwetenschappelijkmedewerker,NederlandsHuisartsen

Genootschap.

9VerantwoordingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Belangenverklaringen

De ‘KNAW-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling‘ (2017) is gevolgd.Allewerkgroepsledenhebbenschriftelijkverklaardofzeindelaatste3jaardirectefinanciëlebelangen(betrekkingbijeencommercieelbedrijf,persoonlijkefinanciëlebelangen,onderzoeksfinan-ciering)ofindirectebelangen(persoonlijkerelaties,reputatiemanagement,kennisvalorisatie)hebbengehad.Eenoverzichtvandebelangenvanwerkgroepsledenenhetoordeeloverhetomgaanmeteventueelbelangenvindtuinbijlage1.Deondertekendebelangenverklaringenzijnoptevragenbijhetsecretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Inbreng patiëntenperspectief

ErwerdaandachtbesteedaanhetpatiëntenperspectiefdooreenafgevaardigdevandePatiënten- federatieNederlandzittingtelatennemenindewerkgroep.Ookisereenfocusgroepmetpatiëntengehouden.Deresultatenvandezefocusgroepzijnbeschrevenindesubmodule‘Belemmerendeenbevorderendefactoren’.DePatiëntenfederatieNederlandendeseniorenorganisatieKBO-PCOBzijnuitgenodigd voor deelname aan de invitational conference die is georganiseerd in het kader van de knel-punteninventarisatie.Eenverslagvandezebijeenkomstisbesprokenindewerkgroependebelangrijk-steknelpuntenzijnverwerktinderichtlijnmodules.Eenverslagvandezebijeenkomstisopgenomeninbijlage2.DeconceptrichtlijnmoduleszijntevensvoorcommentaarvoorgelegdaanKBO-PCOBendePatiëntenfederatie Nederland.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijnmodules in de praktijk kunnen bevorderen of belem-meren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREEDerichtlijnmoduleszijnopgesteldconformdeeisenvermeldinhetrapport‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0‘vandeOrdevanMedischSpecialisten(2012).DitrapportisgebaseerdophetinternationaalbreedgeaccepteerdeinstrumentAppraisalofGuidelinesforResearch&EvaluationII(AGREEII)[Brou-wers2010].Vooreenstap-voor-stapbeschrijvinghoeeenevidencebasedrichtlijntotstandkomt,wordtverwezennaargenoemdrapport.

KnelpunteninventarisatieTijdensdevoorbereidendefaseinventariseerdendevoorzittervandewerkgroependeadviseurdeknelpunten.Eenverslaghiervanisopgenomeninbijlage2.

Uitgangsvragen en uitkomstmatenOpbasisvandeuitkomstenvandeknelpuntenanalysezijndoordevoorzitterendeadviseurconcept-uitgangsvragenopgesteld.Dezezijnmetdewerkgroepbesprokenwaarnadewerkgroepdedefinitieveuitgangsvragenheeftvastgesteld.

10VerantwoordingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)Omtekomentoteenaanbevelingwordennaast(dekwaliteitvan)hetwetenschappelijkebewijsookanderebelangrijkeaspectenmeegewogen,zoalsdeexpertisevandewerkgroepsleden,dewaardenenvoorkeuren van de patiënt (patient values and preferences),kosten,beschikbaarheidvanvoorzieningenenorganisatorischezaken.Dezeaspectenworden,voorzovergeenonderdeelvandeliteratuursamenvatting,vermeldenbeoordeeld(gewogen)onderhetkopje‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingenDeaanbevelingengevenantwoordopdeuitgangsvraagenzijngebaseerdophetbeschikbareweten-schappelijkebewijs,debelangrijksteoverwegingeneneenwegingvandegunstigeenongunstigeeffectenvanderelevanteinterventies.Hetwetenschappelijkebewijsenhetgewichtdatdewerkgroeptoekent aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. De sterkte van de aanbeveling wordtaltijdbepaalddoorwegingvanallerelevanteargumententezamen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)Indeknelpuntenanalyseenbijdeontwikkelingvanderichtlijnmodulesisexplicietrekeninggehoudenmetdeorganisatievanzorg:alleaspectendierandvoorwaardelijkzijnvoorhetverlenenvanzorg,zoalscoördinatie,communicatie,(financiële)middelen,menskrachteninfrastructuur.Randvoorwaardendierelevantzijnvoorhetbeantwoordenvaneenspecifiekeuitgangsvraagmakenonderdeeluitvandeoverwegingen bij de bewuste submodule.

Commentaar- en autorisatiefaseDe richtlijnmodules werden in concept ter commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingenen(patiënten)organisaties.Decommentarenwerdenverzameldenbesprokenmetdewerkgroep.Naaraanleidingvandecommentarenwerdenderichtlijnmodulesaangepastendefinitiefvastgestelddoordewerkgroep.Dedefinitieverichtlijnmoduleszijnaandedeelnemende(wetenschap-pelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

11VerantwoordingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Submodule Belemmerende en bevorderende factoren

Uitgangsvraag

Watzijnbelemmerendeenbevorderendefactorenvoorminderenenstoppenvanmedicatie(bijvoor-beeldethische,tuchtrechtelijke/juridische,psychologischeencommunicatieveaspecten,kennisenvaardigheden)?

Inleiding

Hetinvoerenvaneenstructuurvoorminderenenstoppenvanmedicatiekanalseeninnovatieindezorgwordengezien.Ditbetekentdatdeintroductieeenveranderingsprocesopgangbrengtdatgeholpenismeteenprocesmatigeenplanmatigeinvoering.Daarinmoetenafsprakengemaaktwordenoverdoelen,takenenverantwoordelijkheden,maarookovergoedeenbestendigecommunicatietussenbetrokkenen.Bijhetuitvoerenvanminderenenstoppenvanmedicatiegaathetuiteindelijkomdegezamenlijkebeslissingvandevoorschrijvendartsofhoofdbehandelaarendepatiënt.Aandezebeslissinggaateenbeoordelingsproces vooraf waarbij meerdere mensen betrokken kunnen worden. In de eerste plaats betrefthetdepatiëntmeteventuelenaastenofmantelzorgers.Daarnaastgaathetomdiversezorgver-leners,zoalshuisarts,praktijkondersteunerhuisarts(POH),apotheker,farmaceutischconsulenten/apo-thekersassistenten,medischspecialisten,verpleegkundigspecialistenenverplegenden/verzorgenden.Dezebetrokkenenstaanoverhetalgemeennietblancoinditproces.Hunopvattingen,verwachtingenen ervaringen spelen een belangrijke rol. Daarnaast wordt het proces bemoeilijkt doordat de beslissing ommedicatieteminderenoftestoppengepaardgaatmetveelonzekerheid.Welkebelemmerendeenbevorderende factoren ervaren patiënten en hun naasten? Welke belemmerende en bevorderende fac-torenervarenzorgverleners?Watzijndeethischeentuchtrechtelijke/juridischeaspectenvanminderenenstoppenvanmedicatie?Dezevragenkomenachtereenvolgensaanbod.

Onderbouwing

AangezienerinNederlandvanuithetperspectiefvanpatiëntenenzorgverlenersnogweinigonderzoekisgedaannaarbelemmerendeenbevorderendefactorenvoorminderenenstoppenvanmedicatie,iseen mixed-methods-aanpak gevolgd met de volgende stappen:1. literatuuroverzichtvanonderzoekennaarbelemmerendeenbevorderendefactorenmetbetrekking

totminderenenstoppenvanmedicatiezoalservarendoorpatiëntenenhunnaasten;2. literatuuroverzichtvanonderzoekennaarbelemmerendeenbevorderendefactorenmetbetrekking

totminderenenstoppenvanmedicatiezoalservarendoorzorgverleners;3. focusgroepenmetoudereambulantepatiëntenmetpolyfarmacieeneventuelemantelzorgers;4. focusgroepenmetdiversezorgverlenersbetrokkenbijdezorgvooroudereambulantepatiëntenmet

polyfarmacie;5. narratieve samenvatting van publicaties over ethische en tuchtrechtelijke aspecten van minderen en

stoppen van medicatie.

12Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Stappen 1 en 2: literatuuroverzichten van belemmerende en bevorderende factorenOp8december2018isinPubMedeenliteratuurseachgedaanmettweegecombineerdetermen:‘depre-scribing’en‘barriersORfacilitators’.Desearchisbeperkttotdelaatste10jaarentotpublicatiesinhetEngelsofNederlands.Voor‘minderenenstoppenvanmedicatie’isgebruikgemaaktvaneencombinatievantekststrings,omdatdezetermindezeperiodeisontstaan:(deprescri*ORde-prescri*ORdeintensif*ORde-intensif*ORunprescr*).Ditleverde851artikelenop.Nakruisingmet(barrier*ORfacilitat*ORattitude*)blevener115artikelenover.Titelsenabstractszijndoor1persoongescreendoptaalenrelevantie,waarbijindividueleonderzoekenenreviewartikelenwerdengeselecteerddieingingenopbelemmerendeen/ofbevorderendefactorenmetbetrekkingtotminderenenstoppenvanmedicatiein het algemeen. Publicaties over belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot speci-fiekegroepengeneesmiddelen(bijvoorbeeldbenzodiazepines)ofpatiënten(bijvoorbeeldpatiëntenmethypertensie)zijnalleengeselecteerdwanneerdezeinNederlanduitgevoerdonderzoekbetroffen.Publicatiesoverstudieprotocollen,interventiestrategiëenenimplementatieofontwikkelingvanricht-lijnenvoorminderenenstoppenvanmedicatiezijngeëxcludeerd.Ditleverde26relevanteartikelenop.Hieraanisnog1artikeluitNederlandtoegevoegddatnietmetdesearchwasgevonden,maarbekendwas bij een lid van de werkgroep.

Stappen 3 en 4: focusgroeponderzoek met patiënten en zorgverlenersInNederlandisrelatiefweinigonderzoekgedaannaarbelemmerendeenbevorderendefactorenvoorminderenenstoppenvanmedicatie.Indeperiodenovember2018totfebruari2019isfocusgroepon-derzoekgedaanomhiermeerinzichtintekrijgen.Daarbijwerden2focusgroepengehoudenmetpatiëntenenmantelzorgers,en3focusgroepenmetzorgverleners.Inclusiecriteriavoordegroepenmetpatiëntenwaren:≥70jaaroud,chronischgebruikvan≥5geneesmiddelen(waaronder1cardiovasculairen/of1glucoseregulerendgeneesmiddel)enNederlandssprekend.Inclusiecriteriavoordezorgverlenerswaren:huisarts,klinischgeriater,specialistouderengeneeskunde,openbaarapothekerofPOHdiabetes/CVRM.Aande2focusgroepenmetpatiëntennamen18mensen(17patiëntenen1mantelzorger)deelindeleef-tijdvan72tot84jaar(gemiddeld78jaar).Onderhenwaren11mannen,17mensenmethart-envaatziektenen9mensenmetdiabetes.Aande3focusgroepenmetzorgverlenersnamenintotaal5huisartsen,8openbaarapothekers,3POH’s,2klinischgeriatersen2specialistenouderengeneeskundedeel.Opbasisvandeliteratuurzijntweetopiclijstenontwikkeldterbesprekingindefocusgroepbijeenkom-sten[Abou2021,Crutzen2021].Tijdensdebijeenkomstenwerdenaudio-opnamengemaakt,dezezijnverbatimgetranscribeerd,geanonimiseerdeningevoerdinAtlas.ti,waarna2onderzoekersdetekstenhebbengecodeerdaandehandvancoderingsschema’s.Vervolgenszijnthema’sgeïdentificeerdenvoorzienvanuitspraken[Abou2021,Crutzen2021].Tenslottezijndezethema’ssamengenomenmetbe-vindingenuitdeliteratuurintabellenmetbelemmerendeenbevorderendefactorenzoalsbeschrevenindeparagrafen‘Bevindingenmetbetrekkingtotpatiëntenennaasten’en‘Bevindingenmetbetrekkingtotzorgverleners’.Bijhetsamennemenvanthema’senbevindingenisuitgegaanvandomeinenuithetTheoreticalDomainsFramework(TDF)[Michie2005],zoalskennis,vaardigheden,zelfvertrouwen,verwachtingen,motivatie,emoties,socialeinvloedenenomstandigheden/context.Tenslottezijnvanuitdegevondenbelemmerendeenbevorderendefactorenaanbevelingengeformu-leerd,uitgaandevanaanhetTDFgekoppeldegedragsveranderingstechnieken[Cane2015].Deaanbe-velingenzijngerichtophetadresserenvandebelemmerendefactorenenhetbenuttenvandebevorde-rende factoren. In aanvulling daarop is gebruik gemaakt van suggesties uit de literatuur met betrekking totspecifiekebelemmerendeenbevorderendefactoren[Scott2014,Scott2015].Tabel 1geefteenoverzichtvandemeestrelevantetechnieken.

13Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Tabel 1 Overzicht van gedragsveranderingstechnieken gekoppeld aan TDF-domeinen van belemme-rende en bevorderende factoren voor het minderen en stoppen van medicatie

Gedragsveranderingstechniek Gerelateerd TDF-domeinDoelen exploreren, opstellen en acties plannen Doelen; intenties; context (organisatie, tijd/midde-

len)Informatie over uitkomsten en gevolgen Kennis; verwachtingen over uitkomsten; angst voor

gevolgenVergelijking/afweging van voor- en nadelen Verwachtingen over uitkomsten Procedurele kennis, instructies Kennis over procesSociale ondersteuning, ondersteuningstools Sociale invloeden; angst; zelfvertrouwen Training, oefening, hulpmiddelen Vaardigheden; zelfvertrouwenFeedback en monitoring Kennis en gedragsregulatie

Gebaseerdop[Cane2015].

Deel 5: Overzicht van publicaties over ethische en tuchtrechtelijke aspectenOp11maart2019isinPubMedeenliteratuursearchgedaanmettweegecombineerdetermen:‘depre-scribing’en‘ethicsORlegalaspects’.Desearchisbeperkttotdelaatste10jaarentotpublicatiesinhetEngelsofNederlands.Voor‘minderenenstoppenvanmedicatie’iseencombinatievantekststringsge-bruikt,omdatdetermindezeperiodenognietgangbaarwas:(deprescri*ORde-prescri*ORdeintensif*ORde-intensif*ORunprescr*).Ditleverde851artikelenop.Nakruisingmet(ethic*ORlegal*)blevener34artikelenover.Detitelsenabstractszijndoor1persoongescreendoptaalenrelevantie,waarbijallepublicatiesoverethischeoftuchtrechtelijke/juridischeaspectenzijngeselecteerd.Ditleverdetweere-levanteartikelenoverethischeaspectenop.Ookleverdediteenartikelopoveraspectengerelateerdaanbenchmarking.Omdatergeenartikelenovertuchtrechtelijkeofjuridischeaspectenwarengevonden,isvervolgens een Google search gedaan op ‘deprescribing’ en ‘legal’. Dit leverde nog twee relevante artikelen op.Vervolgensiseennarratievesamenvattinggemaaktvanhetgeenindezeartikelenbesprokenis.

Bevindingen met betrekking tot patiënten en naasten

Mensendiechronischmedicatiegebruiken,hebbenopvattingenoverenervaringenmethunmedicatiedienietaltijdbekendzijnbijhunzorgverleners.Hetisbelangrijkdezeinkaarttebrengenvoordatoverhetminderenofstoppenmetmedicatiewordtgesproken,opdathetperspectiefvandepatiëntuitgangspuntisbijdeverderegezamenlijkebesluitvorming.Ookmoetrekeninggehoudenwordenmetinvloedenofomstandighedendievoordepatiëntbelemmerendofbevorderendkunnenzijnbijhet proces van minderen en stoppen van medicatie. Tabel 2 geefteenoverzichtvanbelemmerendeenbevorderendefactorendievaakgenoemdzijnindeliteratuurendeelsookindefocusgroepen.Hetgaatompositieveennegatieveverwachtingen,ervaringenenangstentenaanzienvanenerzijdsdemedicatieenanderzijdshetstoppenvandemedicatie.Opbasisvanfactorendiemetnameindefocusgroepengenoemdwerdeniseendrietaltyperingenteonderscheiden:(1)medicatieisnodig;(2)medicatiegeeftproblemenofisnietnuttig;(3)minderbetrokkenbijmedicatie.Dehiernabeschrevenfactorenwerdenbenoemdindefocusgroepen,hetonderscheidin3typenisbekenduitdeliteratuur[Weir2018].Hetisbelangrijkzichterealiserendatbijdezelfdepatiëntzoweldefactor‘medicatieAisnodig’alsdefactor‘medicatieBgeeftproblemen’eenrolkanspelen.Ookishetgoedzichterealiserendatbelemmerendefactorenvoorhetstoppenmetmedicatiejuistbevorderendefactorenkunnenzijnvoorgoedgenees-middelgebruik.Stoppenmeteenmiddeldatvoorheennodigwas,vergtzorgvuldigecommunicatiewaarbijverschillendezorgverlenersdezelfdeboodschapoverbrengenomverwarringbijdepatiëntte

14Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

voorkomen. In de focusgroepen bleek dat de meeste patiënten nog weinig ervaring hadden met het min-derenofstoppenvanbepaaldegeneesmiddelen,zoalscardiovasculaireofglucoseregulerendemedicatie.Patiëntenmetdergelijkemedicatievondenheteengeruststellendemogelijkheiddeeffectenopbloed-drukofglucosespiegeltemonitorenendemedicatiezonodigtekunnenhervatten[Crutzen2020].Eenanderevaakgenoemdebevorderendefactorwashethebbenvanvertrouwenindezorgverlener,diehetvoorstel tot minderen of stoppen doet.

Medicatie is nodigDeeerstetyperingbetreftmensendieinhetalgemeenpositiefstaantegenoverhunmedicatieenweinignoodzaakzienomtestoppen[Weir2018].Ditwerdookindefocusgroepengeuit.Demedicatiewerddanalsnoodzakelijkgezienvoorde(kwaliteitvan)leven.Sommigenzoudeneenvoorstelomtestoppenalsonbegrijpelijkofnietkloppendmeteerdereinformatieervaren.Ookhaddenzevaakangstvoornegatieve gevolgen van stoppen; sommigen hadden slechte ervaringen met het stoppen van medicatie. Aandeanderekantwarenerookmensenmetpositieveopvattingenoverhunmedicatie,diewelmindermedicatiezoudenwillengebruikenenbereidwarentotminderenofstoppenvanmedicatiealshunartsdatzouvoorstellen.

Medicatie geeft problemen of is niet nuttigDetweedetyperingbetreftmensendiemeerambivalenttegenoverhunmedicatiestaan[Weir2018].Indefocusgroepenuittenzijmeernegatieveervaringenmethunmedicatie-zoalsbijwerkingenofproblemenmethetinnemen-,ofzagenzenietzoveelnutvanhunmedicatie.Dezemensenwarendoorgaansbereidommetmedicatietestoppen,maarvondenhetsomslastigdaarovereenbesluittenemendooreengebrekaankennis.Sommigenzagenbepaaldemedicijnenwelalsnoodzakelijkenwarenbangomdaarmeetestoppen. Anderen hadden goede ervaringen met het stoppen van bepaalde medicatie.

Minder betrokken bij medicatieTenslottezijnermensendiegeensterkepositieveofnegatieveopvattingenoverhunmedicatiehebbenenbeslissingengraagoverlatenaandezorgverlenerofaaneenpartnerofmantelzorger[Weir2018].Dezenaastenkunnendezelfdepositieveofnegatieveopvattingenhebbenalsbijpatiëntenwordengezien[Weir2018].Indefocusgroepenwarenenkelemensendiezichnietzobezighieldenmethunmedicatie of er weinig kennis over hadden en beslissingen over medicatie aan anderen over lieten. Daarnaastwasereenpartnerdieweluitgesprokenideeënoverdemedicatiehad.Dezepartnerwasergterughoudendtenaanzienvanhetveranderenvanmedicatie.

ContextDe meeste patiënten in de focusgroep vonden het belangrijk dat hun arts (huisarts of medisch specia-list)betrokkenisbijdebeslissingoverstoppenmetmedicatie,maarzijervoerennietaltijdvoldoendetijd of ruimte om dit met hun arts te bespreken. Sommige patiënten vonden dat hun arts degene is die hetgesprekoverstoppenmetmedicatiemoetvoeren,terwijlanderenhetookgoedvondenalsanderezorg-verleners met hen hierover spreken mits de uiteindelijke beslissing samen met de arts wordt gemaakt. Ookgavensommigepatiëntenaandathetgoedisalsdeapothekernaardemedicatiekijkt,voorstellenmethenbespreektendaaroveradviesgeeftaanhunarts.Uitenkelerecenteonderzoekenblijktdat80tot90%vandeouderenmetpolyfarmaciebereidisomtestoppenmeteenofmeermedicijnenalshunartsdatvoorstelt[Galazzi2016,Kalogianis2016,Reeve2018,Schiøtz2018,Sirois2017,Crutzen2020].IneenCanadeesonderzoekvondongeveerdehelftvandeondervraagdenhetinordewanneereenapothekerbetrokkenwasbijhetstoppenendefollow-up,envondietsminderdandehelftdatinordewanneerheteenverpleegkundigebetrof[Sirois2017].

15Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Tabel 2 Belemmerende en bevorderende factoren vanuit patiëntenperspectief

Domein Belemmerende factoren Bevorderende factorenKennis/verwachtingen over medicatie

Overtuiging dat de medicatie zin-vol/nodig is; het gaat goed door medicatie*

Idee dat medicatie niet (langer) nodig is; medicatie lijkt geen effect te hebben*

Acceptatie van ziekte(n) en de medicatie die daarbij hoort*

Afkeer of wantrouwen ten aanzien van medicatie in het algemeen

Gebrek aan inzicht welke medicatie voor wat zorgt*

Medicatie veroorzaakt bijwerkingen*

Onduidelijkheid of verwarring over veranderingen (in doel van) behandeling*

(Veelheid) medicatie geeft last of problemen (om in te nemen of in kosten)*

Kennis/verwachtingen over stoppen met medicatie

Stoppen leidt tot verergering ziekte/problemen*

Goed om te stoppen (om gewenning te voorkomen)*

Het gaat goed (door medicatie) dus wil niet stoppen*

Voelt zich goed en wil daarom stoppen*

Weet niet wat de gevolgen van stoppen zijn*Idee dat (chronisch) gebruik zinloos is geweest als er gestopt wordt

Verwachtingen over eigen kunnen/betrokkenheid

Te weinig verstand van medicatie om hierover te kunnen beslissen*

Zelf betrokken bij besluit*

Moeite om met conflicterende informatie om te gaan

Goede uitleg van voor- en nadelen van stoppen

Motivatie/doel/intentie Geen noodzaak zien om medicatie te stoppen*

Wil graag minder medicatie*

Zou willen stoppen met medicatie die last geeft*Bereid om te stoppen als arts dat voorstelt*

Angst/zorgen Angst voor negatieve gevolgen van stoppen met medicatie*

Angst voor bijwerkingen*

Weinig bezorgdheid over nadelen of schade van medicatie

Zorgen over de veelheid van geneesmiddelen en mogelijke interacties

Geanticipeerde spijt/schuldge-voel met betrekking tot mogelijke verslechtering (naasten/mantel-zorgers)

Context/externe factoren Te weinig tijd of ondersteuning door huisarts*

Voorschrijvende arts betrokken bij proces*

Geen tijd of verkeerde timing voor de patiënt (andere prioriteiten) om dit te bespreken

Goede relatie met (huis)arts

Sociale invloeden Instemming en ondersteuning van naasten

Gedrag/gedragsregulatie Slechte ervaringen met stoppen* Goede ervaringen met stoppenHelder stappenplan met monitoring*Weten dat medicatie (in samen-spraak met behandelaar) weer gestart kan worden*

*Factordie(tevens)genoemdwordtindefocusgroepen.Overigebronnen:[Gillespie2018,Holmes2017,Luymes2016,Palagyi2016,Reeve2013,Reeve2015,Reeve2016a,Weir2018].

16Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Bevindingen met betrekking tot zorgverlenersZorgverlenerszijngeenhomogenegroep.Erzijnverschillendeberoepsgroepenmetelkhuneigentakeninhetzorgprocesenerzijnverschilleninkennis,verwachtingen,vaardigheden,(ervaren)positieofverantwoordelijkheid en andere omstandigheden die het proces van minderen en stoppen van medicatie kunnenbelemmerenofbevorderen[Djatche2018,Geijteman2018,Turner2016].Tabel 3geefteenover-zichtvanbelemmerendeenbevorderendefactorenindebegeleidingvanditprocesdievaakgenoemdwerdenindeliteratuurenindefocusgroepenmetzorgverleners.Veelvanhetindeliteratuurbeschrevenonderzoekhadbetrekkingopartsen.UiteenAustralischonderzoekbleekdatdemeestefactorenzoweldoorartsenalsdoorapothekerswordengenoemd[Anderson2017].Waarhetgaatomdecontextlijkenerwelwatverschillentezijn,waarbijartsenvakertijdgebrekenapothekersvakerdemindersterkerelatiemetdepatiëntalsbelemmeringervaren.Uitdefocusgroepenmetmeerderezorgdisciplineskwamnaarvoren dat met name apothekers niet altijd voldoende vertrouwen voelen om met de patiënt over het stoppenvanmedicatietespreken,maardatookhuisartsenditgespreksomslastigvinden[Abou2021].Hiernawordenmetnamediefactorenbesprokendieindefocusgroepenwerdengenoemd.Aangezienhetomkleineaantallendeelnemersgaat,ishetnietmogelijkomanalysesperberoepsgroeptepresenteren.

Kennis, vaardigheden en zelfvertrouwenGebrekaankennis,bewijsenrichtlijnenmetbetrekkingtotminderenenstoppenvanmedicatiewasvoorallezorgverlenersindefocusgroepeneenbelangrijkthema.Hoewelzehetvaaknoemdenalsbelemmerendefactor,zagennietallezorgverlenershetalseenabsolutebelemmering.Eenaantalgafaanvoldoendezelfvertrouwenenervaringtehebbenmethetmanagenvanpolyfarmacieombeslissingenover minderen en stoppen van medicatie te nemen. Anderen ervoeren juist tekortkomingen op dit vlak. Sommigenvondenhetlastigomhetprocesvanminderenenstoppentebegeleiden,wanneerdatgaatompatiëntenmetveelofontbrekendemedicatie.Vrijwelallezorgverlenersvondenhetbelangrijkdatzemeerinformatiekrijgenoverdevoor-ennadelenvanminderenenstoppen.Ookwerdhetbelangvanscholinggenoemd.Sommigenervoereneengebrekaanvaardighedenofzelfvertrouwenommetpatiënten en hun naasten het gesprek aan te gaan over minderen en stoppen van medicatie.

Verwachtingen, overtuigingen en emotiesDemeestezorgverlenersonderschrevendatminderenofstoppenvanmedicatiebij(kwetsbare)oude-rensomsnodigis.Hunverwachtingenoverdegevolgenvanminderenenstoppen,enhungeneigdheidomdaarmeeaandegangtegaan,verschildenechterwel.Sommigenzagenmogelijkewinstinkwaliteitvanleven,bijvoorbeelddoorminderbijwerkingen.Anderenzagendeveranderingenvanmedicatiealsrisicovol.Angstenonzekerheidovernegatievegevolgenwarenvoorheneenredenomniettotstoppenovertegaan.Ookkonhetgaanomangstverantwoordelijkgehoudentewordenvooreennegatieveuitkomstvanstoppendoorpatiënten,naastenofdooranderezorgverleners.Verderwarenersomsre-serves uit angst om bij patiënten of naasten een verkeerde indruk te wekken wanneer over het stoppen vanchronischemedicatiegesprokenwordt.Eenvandegenoemdemanierenomminderenenstoppenvanmedicatiebespreekbaartemaken,washetaandepatiëntuitleggendathetlichaamverandertalsjeouderwordtendathetminderenvangeneesmiddelendanbeterkanzijn.Wanneerdepatiëntzelfgeenenkelemoeitehadmethetgebruikengeenlasthadvandegebruiktemedicatie,warensommigezorgverlenersweiniggemotiveerdomstoppenteoverwegen.Bijmeerderezorgverlenersleekereencognitieve bias te bestaan waarbij de negatieve gevolgen van actief handelen als erger werden ervaren dan de negatieve gevolgen van de status quo. Wanneer er sprake is van een evidente klinische reden of eendoordepatiëntervarenprobleem,danwasdewinstvanstoppenvooriedereenwelduidelijk.Uitdeliteratuurisookbekenddaterbehoorlijkeverschillentussenzorgverlenerszijnmetwelkemiddelenenopwelkmomentzeoverwegentestoppen[Ailabouni2016b,Geijteman2018,Mantelli2018].Verschillentus-sen een meer reactieve houding (alleen stoppen als er een probleem is) en een meer proactieve houding (stoppenwatteweinignutheeftofterisicovolis)spelendaarbijeenrol.

17Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Organisatie, middelen en sociale invloedenVerschillendezorgverlenersindefocusgroepgavenaandathetminderenenstoppenvanmedicatieeencomplexentijdrovendprocesis.Hetminderenvanmedicatiekosttijd.Hetstoppenvanmedicatiediegestartisdooreenanderebehandelaar,vooralalsdateenmedischspecialistis,werdalslastigervaren.Sommigen meldden dat het moeilijk is goed in beeld te krijgen waarom medicatie in het verleden gestartisendatkennisdaaroveronvoldoendegedeeldwordt.Ookeengebrekaaninzichtbijwieofwanneerminderenenstoppenvanmedicatiewenselijkis,werdalsbelemmeringgezien.Verderwerdgenoemddatverschillendebehandelaarshetnietaltijdeenszijnmetelkaar,waardoorvoorstellentotstoppenvandemedicatienietwordendoorgevoerd.Gebrekkigecommunicatietussenzorgverlenerswerdalsbelemmerendgezien,goedesamenwerkingenkennisdelingalsbevorderendvoorhetproces.Dezorgverlenerswarenheterovereensdatereenmultidisciplinairteamnodigisom-bijvoorbeeldbijeenmedicatiebeoordeling-demedicatietekunnenstoppen.Eenactieverolvandeapothekermetinbrengvanspecifiekefarmacotherapeutischekennisendebeschikbaarheidvananderedeskundigen(klinischgeriater,internistouderengeneeskundeofspecialistouderengeneeskunde)vooradviesaandehuisartswerdengenoemdalsbevorderendefactoren.Ooktaakdelegatiewerdgenoemd,bijvoorbeeldwaarhetgaatomhetvoerenvanbepaaldegesprekkenmetdepatiënt.Omminderenenstoppenvanmedicatietekunneninitiërenwasvolgensdezorgverlenerseengoederelatiemetdepatiëntnodig. Gesteldwerddatjealszorgverlenersomseersthetvertrouwenvandepatiëntmoetwinnen.Verschil-lendezorgverlenersgavenaandathetbelangrijkisomdewensenenprioriteitenvandepatiëntgoedinhet proces mee te nemen.

18Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Tabel 3 Belemmerende en bevorderende factoren vanuit zorgverlenerperspectief

Thema Belemmerende factoren Bevorderende factorenKennis/bewijs/richtlijnen Gebrek aan beschikbare kennis

en bewijs over gevolgen van min-deren en stoppen van medicatie*

Informatie over gevolgen van min-deren en stoppen van medicatie*

Richtlijnen/routines zijn gericht op voorschrijven/streefwaarden en niet op minderen en stoppen van medicatie*

Richtlijnen en websites gericht op begeleiding bij minderen en stoppen van medicatie*

Goed overzicht/anamnese bij medicatiebeoordeling*Indicatie op/gekoppeld aan recept

Verwachtingen over uitkomsten Verwachting dat medicatie goede effecten geeft en dat stoppen dus niet wenselijk is*

Verwachte toename in kwaliteit van leven, minder bijwerkingen, betere therapietrouw door te stoppen*

Geen idee hoe groot de winst kan zijn van stoppen of hoe groot de risico’s zijn van niet stoppen*

Twijfel over balans tussen nut en risico van medicatie, zeker bij verwachte korte levensduur*

Minderen en stoppen van medicatie geeft onrust/gedoe voor patiëntNiets doen voelt minder risicovol dan iets veranderen*

Vaardigheden/zelfvertrouwen Gebrek aan vaardigheden om gesprek te voeren over minderen en stoppen van medicatie en/of over daaraan gerelateerde levens-verwachting te spreken*

Vertrouwen in en ervaring met het managen van polyfarmacie en stoppen medicatie bij ouderen*

Gebrek aan overzicht/inzicht/kennisdeling om beslissingen te kunnen nemen en/of proces te managen*

Vertrouwen in het omgaan met onzekerheid of afwijken van richtlijnen

Lastig om er achter te komen wat de patiënt wil; lastig om de patiënt goed te betrekken in het proces

Educatie van zorgverleners*

Mogelijkheid om patiënt/proces te monitoren en zo nodig medicatie te herstarten*Deel van medicatie is eenvoudig te stoppen

Motivatie/doel/intentie Overtuiging dat medicatie nodig is*

Minderen en stoppen van medica-tie is zinvol bij kwetsbare ouderen of korte levensverwachting*

Minderen en stoppen van medica-tie is complex en tijdrovend*

Proactieve houding is nodig om problemen te voorkomen*

Geen noodzaak tot stoppen zien als er geen problemen zijn bij patiënt of als de wens er niet is vanuit patiënt*

Bij klachten of bij potentieel risicovolle middelen voor (kwets-bare) ouderen is minderen of stoppen zinvol*

Rol/positie Geen medicatie willen of kunnen veranderen die door anderen/ medisch specialist is gestart*

Verantwoordelijk zijn of voelen voor medicatie en medicatie- veiligheid*

19Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Thema Belemmerende factoren Bevorderende factorenContext/middelen/organisatie Te weinig tijd, andere prioriteiten* Teamwerk, taakdelegatie*

Gebrekkige communicatie tus-sen/met andere zorgverleners*

Multidisciplinaire, gezamenlijke aanpak*

Gebrek aan informatie over nood-zaak van medicatie (indicaties)*

Goede relatie met/vertrouwen winnen van patiënt*

Gebrek aan inzicht bij wie of wan-neer minderen en stoppen van medicatie nodig is*

Adviseurs/deskundigen die geraadpleegd kunnen worden*

Onvoldoende persoonlijke relatie met patiëntGebrek aan deskundige stafComplexe organisatie van zorg (met name in verpleegtehuizen/instellingen)

Sociale invloeden/wensen van patiënten

Andere professional ondersteunt het minderen/stoppen niet/is het niet eens met voorstel om te stoppen*

Minderen en stoppen van medi-catie wordt vanuit professionele omgeving gestimuleerd*

Sommige patiënten willen niet stoppen/willen hun medicatie houden*

Uitgaan van voorkeuren, wensen en doelen van patiënten, patiënt betrekken bij proces*

Patiënten/naasten willen of kunnen niet over stoppen van medicatie spreken

Patiënten willen wel minder medicatie*

Educatie/counseling van patiëntenEmotie/angst Angst voor gevolgen van stoppen,

bang om ‘balans’ te verstoren*Gevoel dat stoppen met medica-tie goed en verdedigbaar is*

Angst om verantwoordelijk te zijn/aangeklaagd te worden voor negatieve uitkomst van stoppen*Bang om verkeerde indruk te wekken of relatie met patiënt te verstoren*

Gedrag/gedragsregulatie/belo-ning

Negatieve/onvoldoende beloning*

Voldoende vergoeding*

Niet alert zijn op de mogelijkheid van minderen en stoppen van medicatie*

Triggers/prompts die mogelijk-heid tot minderen en stoppen van medicatie signaleren*Ondersteuning bij de beslis- momenten om te stoppen*

*Factordie(tevens)genoemdwordtindefocusgroepen.Overigebronnen:[Gillespie2018,Holmes2017,Luymes2016,Palagyi2016,Reeve2015,Ailabouni2016a,AlRasheed2018,Anderson2014,Anderson2017,Bolmsjö2016,Nixon2016,Schuling2012,VanMiddelaar2012,Wallis2017].Veelvanhetonderzoekindezepublicatieswas gericht op artsen.

20Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Bevindingen met betrekking tot ethische en tuchtrechtelijke aspecten

Bijhetstoppenvanmedicatiekunnenethischeentuchtrechtelijkeoverwegingeneenrolspelen.Minderenenstoppenvanmedicatiewordtvaakgezienalseenactievehandeling,waarhetgangbare(passieve)gedragcontinueringvanhetmedicatievoorschriftis.Striktgenomeniserjuridisch/tucht-rechtelijkechtergeenverschiltussenhetstoppenofhetcontinuerenvanmedicatie[Barnett2017a].Inbeidegevallenzoueenzorgverlenernalatigheidkunnenwordenverweten.Immers,alsverwachtmagwordendatmedicatieineenbepaaldesituatiemoetwordenverminderdofgestopt,danisersprakevan nalatigheid wanneer dat niet gebeurt. Dit is vergelijkbaar met niet geven van medicatie waarvan verwachtmagwordendatdezewelmoetwordenvoorgeschreven.Alshetgaatomevidentschadelijke,overbodige of obsolete medicatie is de afweging met betrekking tot stoppen relatief eenvoudig. Het probleemligtechterbijpotentieelrisicovollemedicatieofmedicatiemetverminderdeeffectiviteitofwaarvoorgeenindicatiemeeris.Bijgebrekaanconsensusofevidence-basedrichtlijneninwelkesituatiehetstoppenvandezemiddelengewenstis,isergeeneenduidigeafweging.Opditmomentisernietalleeneengebrekaankennisoverdegevolgenvanhetstoppen,maarookoverdegevolgenvanhetcontinuerenvanmedicatiebij(kwetsbare)ouderenmetpolyfarmacie.Inzulkesituatieskandeeerdergenoemdecognitievebiasontstaan.Dezebiasisteillustrerenmeteenvoorbeeld:hetvoorkómenvaneengrotebloedingdoortestoppenmetanticoagulantiaisniet‘zichtbaar’,maareenembolieofinfarctnahetstoppenmetdezemiddelenisdatwel.Ditfenomeenmaaktdatmensen-zowelzorgverlenersalspatiënten - in het beoordelingsproces scheef (‘gebiased’) naar winst en verlies kijken. Naarmate min-derenenstoppen-bijvoorbeeldinhetkadervaneenMBO-gangbaarderwordt,kunnenzorgverlenersdiegeenMBOuitvoerenwaarbijhetminderenofstoppenvanmedicatieoverwogenwordt,alsnalatiggezienworden.Losvanwatgebruikelijkisofinrichtlijnenstaat,kunneneroverwegingenzijnomaftewijkenvaneenrichtlijn.Ditisgerelateerdaanethischeprincipesvanautonomieenrechtvaardigheid,diemakendatnietiedereendezelfdebehandelingmoetkrijgen[Tjia2012,Reeve2016b].Zorgverlenersmoetendebehandelingafstemmenopdeindividu.Ditbetekentdatdebehandelingmoetpassenbijdedoelen,mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Ze beslissen samen met de patiënt over de behandeling. In dat kader is het geven van informatie en het krijgen van toestemming (informed consent) belangrijk. HierbijissomssprakevaneenconflicterendesituatiedienietoplosbaarisvolgensdeethischeprincipesdieinhetartikelvanReevebeschrevenworden(goeddoen,nietschaden,autonomieenrechtvaardig-heid).Immers,eenzorgverlenerkanbesluiteneenschadelijkebehandelingtestoppen,ookwanneerergeentoestemmingvandepatiëntis.Vanbelangisechterdatzorgverlenerspatiëntennietalleeninfor-merenoverhetstarten,continuerenofintensiverenvanmedicatie,maarookoverdemogelijkhedentotstoppenofminderenvanmedicatie.Bijhetstarten,continuerenofintensiverenvanmedicatiekanhetaccepterenvaneenvoorschriftalsimplicietetoestemmingwordengezien.Bijhetstoppenvanmedi-catieisditminderduidelijkenkanhetverstandigzijndetoestemminginhetdossiervandepatiënttedocumenteren[Barnett2017b].Verderishetzinvolomeengesprekoverminderenofstoppenregelmatigteherhalen,omdatdoelenenwensenvandepatiëntkunnenwijzigen.In het kader van richtlijnen is het relevant om ook te kijken naar kwaliteitsmaten of indicatoren die daaraangekoppeldzijn.Dezekunnenwordenervarenalseenprikkelommeervoorteschrijven[Lyu2017].Verschillendeindicatorenzijngerichtophettijdigenvoldoendevoorschrijvenvanmedicatie,watinconflictkankomenmetinitiatievenomjuisttestoppen[Parekh2016].Ditvraagtomnuanceringvandebestaandeindicatoren,zodatdezenietvantoepassingzijnvoorsituatieswaarinhetvoorschrijvenvan medicatie niet meer wenselijk is. Daarnaast kunnen nieuwe indicatoren rond het minderen en stop-pen van medicatie worden geformuleerd.

21Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Overwegingen

Hetminderenenstoppenvanmedicatieiseencomplexproces,dateenmultidisciplinaireaanpakvraagt.Geziendediversebelemmerendefactorenbijzowelzorgverlenersalspatiëntenenhunnaasten,ishetbelangrijkomditprocesgestructureerdaantepakken,waarbijdebelemmerendefactorenwor-den geadresseerd en de bevorderende factoren worden benut. Vanuit de verschillende TDF-domeinen (zieooktabel 1) kunnen daarvoor aanbevelingen worden gegeven.

Doelen opstellen en (multidisciplinaire) afspraken makenUitdefocusgroepenendeliteratuurkomtnaarvorendateengebrekaanovereenstemmingoverdoelenenintentieseenbelemmerendefactoris.Voorpatiëntenishetbelangrijkdatzorgverlenersop1lijnzittenendezelfdeboodschapuitdragen.Eendeelvandezorgverlenerszietgeennoodzaakommedicatiewaarvaneenpatiëntnoggeenproblemenervaartteminderenoftestoppen,terwijlanderenjuistinactiewillenkomenomproblementevoorkomen.Daarnaastervarenzorgverlenerseengebrekaanon-derlingecommunicatieenkennisdeling,enaantijdenmiddelen,alsbelemmerendefactoren.Eengeza-menlijkeaanpakmettaakdelegatieenraadplegingeninzetvanverschillendedeskundigenwordtalsbevorderendgezien.Hetisderhalvezinnigwanneerzorgverlenersonderlingeerstdeervarenbelemme-rendeenbevorderendefactorenverhelderen,dedoelenenmogelijkhedenvandeverschillendepartijenexplorerenenvervolgensgezamenlijkedoelenenactiesplannen.Daarbijkunnen(lokaal)afsprakenwordengemaaktoversamenwerking,kennisdelingentaakdelegatie,waarbijrekeninggehoudenwordtmet verschillende deskundigheden en met de beschikbare tijd en vergoeding.

Ondersteunende procedures en hulpmiddelen voor zorgverlenersEendeelvandezorgverlenersisterughoudendtenaanzienvanhetminderenenstoppenvanmedicatieomdatzijzelfonwennigofonzekerzijn.Gebrekaaninzichtofoverzicht,nietalertzijnoprisicovollesituaties,deneigingomtewachtentoterproblemenzijn,zijnbelemmerendefactorendiedaarbijeenrolspelen.Anderezorgverlenershebbenmeervertrouwenomproactieftehandelen.Inhetalgemeenis het bevorderend wanneer het stoppen van medicatie wordt gestimuleerd in het dagelijkse proces en vanuit de professionele omgeving. Door met elkaar concrete procedures op te stellen en gebruik te makenvanbeschikbarerichtlijnenenbeslisregelskunnenzorgverlenerszichgesteundvoelenommethetminderenenstoppenvanmedicatieaandeslagtegaan.Vanuitethischperspectiefishetinzichtvanbelangdateenbesluitommedicatietestoppeninprincipehetzelfdeisalseenbesluitommedicatietecontinueren.

Kennis en training van zorgverlenersVeelzorgverlenerszoudengeholpenzijnmetmeerinformatieoverdevoor-ennadelenvanhetconti-nuerenversushetstoppenvanmedicatiebijverschillendegroepenpatiënten.Ookzouhetbevorderendzijnals(landelijke)richtlijnenmeeraandachthebbenvoorhetminderenenstoppenvanmedicatie.Erisbehoefteaaneducatieentrainingsmogelijkheden,ondermeergerichtopdeuitvoeringvanhetprocesenopdecommunicatiemetpatiëntenenhunnaasten.Naarverwachtingzalhetbeschikbaarstellenvankennisdocumenteneneventueletrainingrondomconsultvoeringeendeelvandezebelem-merende factoren kunnen wegnemen.

Voorbereiden op eerste gesprekZowelpatiëntenalszorgverlenerservarenbelemmeringenomeengesprekoverhetminderenofstoppenvanmedicatietevoeren.Bijsommigezorgverlenersiserangstomverkeerdesignalenaaneenpatiënttegeven,hetvertrouwenvandepatiëntteverliezenofachterafverwijtentekrijgen.Patiëntenof hun naasten kunnen in verwarring raken wanneer wordt voorgesteld om medicatie te minderen of te stoppen.Tochwillenveelpatiënteninhetalgemeenwelmindermedicatiegebruikenenzijnzebereid

22Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

testoppenmetmedicatiezolanghunartsbetrokkenisbijditproces.Welkeartsdatmoetzijn,isnietevident.Deartsdiedemedicatiegestartheeft,isnietaltijdmeerinbeeld.Eengoederelatieenver-trouwentussenpatiëntenzorgverlener(s)zijnbevorderendefactorenvooreengesprekovermedicatieminderen of stoppen. Het is belangrijk om een eerste gesprek over het minderen of stoppen van medi-catiegoedteintroduceren,waarbijpatiënteneneventuelenaastenuitlegkrijgenoverderedenvanhetgesprekendezorgverlenersdieinhetprocesbetrokkenzijn.

Betrekken van patiënten en naasten bij besluitvormingZorgverlenerszienhetbetrekkenvanpatiëntenbijdebesluitvormingenuitgaanvanhunvoorkeuren,wensen en doelen als bevorderende factoren voor minderen of stoppen van medicatie. Patiënten ver-schilleninhungeneigdheidommindermedicatietewillen.Wanneerhetomspecifiekegeneesmidde-lengaat,kaneenpatiëntbevorderendefactorenhebbenommedicatieAtewillenstoppenentegelijker-tijdbelemmerendefactorenommedicatieBtewillenstoppen.Hetgaatdanomverwachtingenoverdenoodzaakenderisico’svandemedicatie,enomervaringenofzorgenmetbetrekkingtothetstoppen.Hetisdusessentieeldatdezorgverlenerinzichtkrijgtindepersoonlijkewensenendoelenendebe-reidheidvandepatiëntomtestoppen.Omditteexplorerenkunnenvragengebruiktwordenals:(1)Watisvoorubelangrijkalsdoelvandebehandeling,(2)Zouuwillenstoppenmet1ofmeervanuwmedicijnenenzoja,welke,(3)Metwelkmedicijnzouubeslistnietwillenstoppen?Verderishetbelangrijkdatpatiëntenenhunnaastenbegrijpenwaarombepaaldemedicatie,dieeerdernodigwas,nuverminderdofgestoptkanworden,endatzedaarmeeinstemmen.

Stappenplan en monitorenZowelzorgverlenersalspatiëntenervarendeonzekerheidoverdegevolgenvanhetminderenofstoppen van medicatie als belemmerende factor. Patiënten geven aan dat een helder stappenplan met monitoring en de mogelijkheid dat de medicatie weer gestart kan worden hen kan ondersteunen in dit proces. Zorgverleners verwachten soms door het stoppen van medicatie winst te kunnen behalen intermenvankwaliteitvanleven,minderbijwerkingenofmedicatielast.Hetisderhalverelevantomonderlingtebesprekenopwelkeaspectengemonitordgaanworden,aangezieneerdere(klinische)streefwaardesnietmeerwenselijkhoeventezijn.

Conclusies

■ Hetminderenenstoppenvanmedicatieiseencomplexproces,dateenmultidisciplinaireaanpakvergt.Omdatdedoelen,intentiesenmogelijkhedenvandebetrokkenpartijenkunnenverschillen, ishetzinnigdezeonderlingteexplorerenenafsprakentemakenoversamenwerking,kennisdelingen taakdelegatie.

■ Sommigezorgverlenershebbeneenterughoudendeofreactievehoudingtenaanzienvanhetminderenenstoppenvanmedicatie,terwijlanderenmeerproactiefzijn.Inhetalgemeenkunnenzorgverlenerszichgesteundvoelendoormetelkaarproceduresaftesprekenengebruiktemakenvan beschikbare richtlijnen.

■ Veelzorgverlenerservareneengebrekaankennisenbewijsbijdebesluitvormingoverhetminderenofstoppenvanmedicatieensommigenervareneengebrekaaninzichtofvaardighedenomditpro-ces te begeleiden. Verwacht wordt dat dit kennistekort verholpen kan worden door gebruik te maken van beschikbare kennisdocumenten en door de uitvoeringsaspecten te trainen.

■ Zowelpatiëntenalszorgverlenerservarenbelemmeringenomhetgesprekoverhetminderenofstoppenvanmedicatieaantegaan.Voldoendeinzicht,begripenvertrouwenzijnbevorderendefactoren.Dezekunnengestimuleerdwordendoorpatiënteneneventuelenaastenallereerstuitlegtegeven over de reden en het proces van medicatie minderen of stoppen.

23Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

■ Patiëntenhebbenuiteenlopendeverwachtingen,ervaringenenzorgenmetbetrekkingtothetcontinuerenenhetstoppenvanmedicatie.Hetexplorerenvanpersoonlijkedoelenenwensenisessentieelomtotgezamenlijkebesluitvormingtekomen.Daarnaastmoetvoldoendeuitleggegevenwordenzodatpatiënteneneventuelenaastendevoorgesteldeveranderingenindemedicatiebegrijpenen ermee instemmen.

■ Zowelpatiëntenalszorgverlenerservarenonzekerhedenoverdegevolgenvanhetminderenofstop-penmetmedicatie.Eenhelderstappenplaninclusiefmonitoringendemogelijkheiddemedicatietehervatten kan helpen om hiermee om te gaan.

■ Erisbijzorgverlenersbehoefteaaneducatieentrainingsmogelijkheden,ondermeergerichtopdeuitvoering van het proces en op de communicatie met patiënten en hun naasten.

■ Zorgverleners ervaren het als bevorderend als (landelijke) richtlijnen meer aandacht hebben voor het minderen en stoppen van medicatie.

24Submodule Belemmerende en bevorderende factorenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatie

Uitgangsvraag

Watzijndeeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatieinhetkadervaneengestructureerdebe-oordelingvanhettotalemedicatiegebruikoppatiëntniveau(klinisch,therapietrouw,tevredenheid)enop maatschappelijk niveau (kosten)?

Inleiding

Minderen en stoppen van medicatie middels een gestructureerde beoordeling kan op verschillende niveausgevolgenhebben.Hoegrootdezeeffectenprecieszijn,isergafhankelijkvandesituatiewaar-naar gekeken wordt.

Onderbouwing

Zoeken en selecterenOmdeuitgangsvraagtebeantwoordenisin2019eenliteratuursearchgedaaninPubMedmetdetermen(“deprescriptions”[MeSHTerms]OR“deprescriptions”[AllFields]OR“deprescribing”[AllFields](totaalaantalhits605)).Daarnaastisgezochtop(discontinuation[AllFields]AND(“pharmaceuticalprepara-tions”[MeSHTerms]OR(“pharmaceutical”[AllFields]AND“preparations”[AllFields])OR“pharmaceuticalpreparations”[AllFields]OR“medication”[AllFields]))AND(ClinicalTrial[ptyp]AND“aged”[MeSHTerms].)Hettotaalaantalhitswas856.Vanallereferentieszijntitelenabstractdoorgenomen,waarnaderelevanteonderzoekenzijngeselecteerd.Indereferentielijstenvanderelevanteartikelenisgezochtnaaronderzoekendiegemistwarenindesearch.Hetselecterenvanonderzoekennaareffectenvanminderenenstoppenislastigomdatergeensprakeis van een eenduidige interventie. Minderen en stoppen van medicatie kan worden uitgevoerd in de contextvaneengestructureerdebeoordelingvanhettotalemedicatiegebruik,waarbijvaakmeerderegeneesmiddelenwordenafgebouwd,maarhetkanookgaanomhetafbouwenvaneenenkelmedica-ment naar aanleiding van bijvoorbeeld veronderstelde bijwerkingen.Voordezemoduleisgezochtnaar:■ prospectieveonderzoekenmetminderenenstoppenvanmedicatiealsprimaironderzoeksdoel;■ interventiesgerichtophetverbeterenvanhettotalemedicatiegebruik,dusnietspecifiekophet

afbouwenvaneenspecifiekegeneesmiddelengroep;■ onderzoekenmeteeninterventie-eneencontrolearm;■ onderzoekenmetpatiëntgebondenen/ofeconomischeuitkomstmaten.

Geziendeverschillentussendeverschillendesettingsishierbijwaarmogelijkspecifiekgekekennaaronderzoekenindeeerste-lijn,inverpleeghuizenofnursing homeseninziekenhuizen.Hoewelmeta-analysesensystematischereviewsdiealsthema‘deprescribing’hebbenvaakookeffectenmeenemendiehetgevolgzijnvanandereaanpassingenindemedicatieendusstriktgesprokenbuitendezoekvraagvallen,meentdewerkgroepdathetinzichtelijkkanzijndezeonderzoekentochtepresenteren.

25Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatieMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Voorspecifiekeonderzoekennaardeeffectenvanmedicatiebeoordelingwordtverwezennaarde Module Medicatiebeoordeling(2019)bijdeMDRPolyfarmaciebijouderen.Onderzoekendiedeeffectennagaanvanhetminderenofstoppenvaneenspecifiekgeneesmiddelofgroepgeneesmiddelen(bijvoorbeeldprotonpompremmers,statinesofantihypertensiva)vallenbuitendezoekstrategie.Voorinformatieoverdeeffectenvanminderenenstoppenvandezespecifiekegeneesmiddelengroepenwordtverwezennaardeafzonderlijkekennisdocumentenbijdezemodule(voormeerinformatieziehetonderdeel‘Medicatiegroepen’).Ookisnietgezochtnaardeeffectenvanminderenofstoppenvanmedicatiemetalsdoeldekansopeenspecifiekgeriatrischprobleem(dezogehetengeriatric giantszoalsvallen,verwardheidenachteruitgangvandemobiliteit)teverkleinenofdeintensiteithiervantebeïnvloeden.Kenmerkvandezeproblemenishunmultifactoriëleontstaan,waarbijmedicatieopgroepsniveauinonderzoekenveelaleenzeerbeperkterolspeelt.

Systematische reviews met meta-analyseErzijnenkelemeta-analysesgepubliceerdwaarindefocuslagopdeeffectenvanminderenvanmedicatie,maarwaarinzodanigveelsoortigeinterventies(zoalseducatie,aanpassingenvanzorgsysteem, medicatiebeoordelingdoorapothekersetcetera)enstudiedesignszijngeïncludeerddathetniet mogelijkisdaaruitspecifiekeeffectenvanspecifiekeinterventiestedestilleren.Ineensystematischereviewenmeta-analysevan132onderzoekenzijndeeffectengeanalyseerdvanminderenenstoppenvanmedicatiebijouderepatiënten,ongeachtsetting,opmortaliteitenge-zondheidsuitkomsten[Page2016].Hetbetrofonderzoekengerichtopaanpassingvaneenspecifiekgeneesmiddelenonderzoekengerichtopaanpassingvanpolyfarmacie.Zowelgerandomiseerdealsniet-gerandomiseerdeonderzoekenwerdenmeegenomen.Inniet-gerandomiseerdeonderzoekennamdemortaliteitsignificantafindeinterventiegroep(OR0,32;95%-BI:0,17tot0,60),ingerandomiseerdeonderzoekenwerddezeafnamenietgevonden(OR0,82;95%-BI0,61tot1,11).Subgroepanalyseslietengeeneffectzienvaneducatiegerichteinterventies,maarwelvanpatiëntgerichteinterventies.Indeonderzoekengerichtopreductievanpolyfarmaciewerdgeenverschilgezientussengroepenvoorinci-dentievanonttrekkingsverschijnselen,incidentievanbijwerkingen,cognitieffunctioneren,hetaantalvallen of de kwaliteit van leven.Ineensystematischereviewenmeta-analysezijnderesultatenbeschrevenvan41gerandomiseerdeonderzoekennaardegezondheidsuitkomstenvanminderenenstoppenvanmedicatieinnursing homes [Kua2019].Deonderzochteuitkomstenwarenmortaliteit,vallenenziekenhuisopname.Eenbreedspec-trumvaninterventieswerdonderzocht,zowelgerichtoppolyfarmaciealsopindividuelegeneesmiddelen.Overhetgeheelgenomenwerdengeeneffectengevondenopdegenoemdeuitkomstmaten.Alleeninsubgroepanalyseswerdeenpositiefeffectgevondenvanmedicatiebeoordelingbijpolyfarmacieopmortaliteit(OR0,74;95%-BI0,65tot0,84)envallen(OR0,76;95%-BI0,62tot0,93).

Systematische reviews zonder meta-analyseErzijnenkelesystematischereviewszondermeta-analysegepubliceerdvanonderzoekennaarmedicatieindeeerstelijn[Thio2018,Dills2019,Ulley2019],indetweedelijn[Thillainadesan2018]enbinnendi-versesectoren[Iyer2008].Degeïncludeerdeeerstelijnsstudiesbetreffenvrijwelallemaalminderenenstoppenvaneenspecifiekgeneesmiddelofgeneesmiddelengroepenzijnsterkheterogeen.Dereviewsgevenaandatminderenenstoppenvanmedicatievanmetnamespecifiekemedicatieeengrotekansvanslagenheeft(datwilzeggen:geenherstartvandemedicatiebinnendeonderzoekstermijn),waarbijertussengeneesmiddelengroepenwelverschillenlijkentebestaan.ZogeeftDills(2019)aandatmetnamecardiovasculairemedicatiehetvaakstmetsucceskanwordenverminderdofgestopt,terwijlditvoorpsychofarmacaenprotonpompremmersmoeilijkerlijkttezijn.Detweedelijnsstudieszijngeringinaantal,maarsuggererendatminderenenstoppenvanmedicatieookindetweedelijnverantwoordkangebeuren.Eenvandesystematischereviewsanalyseerde22deprescribing-onderzoeken(waarvan12RCT’s)metalsuitkomstmaattherapietrouwindeeerstelijn[Ulley2019].In13onderzoeken(waarvan5RCT’s)werd

26Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatieMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

verbetering van de therapietrouw geconstateerd na minderen en stoppen van medicatie. De auteurs concluderenechterdater,geziendesterkwisselendeuitkomsten,onvoldoendebewijsisdatdepres-cribing-interventiesleidentoteenbeteretherapietrouw.Vande22onderzoekenbeschrevener5ookzelfgerapporteerdekwaliteitvanleven,maardezeuitkomstverbeterdeinslechts1onderzoek.Indegeïncludeerdeonderzoekenwerdgeeneffectgevondenopmortaliteit,aantalbezoekenaandeSEHofaantal huisartscontacten.

Afzonderlijke onderzoeken

Verpleeghuizen en nursing homesIn59afdelingenvanNederlandseverpleeghuizeniseengecontroleerdclustergerandomiseerdonder-zoekuitgevoerdnaardeeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatie[Wouters2017].Intotaalwarendaarbij426patiëntenen35specialistenouderengeneeskundebetrokken.Deinterventiebestonduit een eenmalig uitgevoerde multidisciplinary multistep medicationreview,uitgevoerddoordeeigen,getrainde,specialistouderengeneeskundeinsamenwerkingmetdeeigenapotheker.Decontrolegroepontvingstandaardzorg.Degemiddeldefollow-upperiodewas144dagen.Indeinterventiegroepluktehet39,1%vandepatiëntenomblijvend≥1geneesmiddeltestoppenversus29,5%indecontrolegroep.Indeperprotocolanalysewarendezecijfers44versus34,6%.Opsecundaireuitkomstmaten(dosis-aanpassingen,omzettingennaareenveiligeralternatief,vallen,polikliniekbezoeken,consultatiedoorspecialistouderengeneeskundeofanderezorgverleners,cognitie,neuropsychiatrischesymptomenenkwaliteitvanleven)werdengeensignificanteverschillengevonden.

Eerste lijnBij95patiëntenmeteengemiddeldeleeftijdvan84jaarisheteffectonderzochtvaneeninterventiewaarbij2onderzoekers(eenhuisartseneengeriater-klinischfarmacoloog)vooriederepatiëntindeinterventiegroep (n = 47) een stopplan opstelden en dat aan de huisarts van de deelnemer voorlegden [Potter2016].Deelnemersindeinterventiegroepstoptengemiddeldmet1,9(SD4,1)geneesmiddelenversus0,1(SD3,5)indecontrolegroep,maarditleiddeniettotverschillenopdesecundaireeindpunten:overlevingna12maanden,vallenofniet-vertebralefracturen,ongeplandziekenhuisbezoek,cognitieffunctioneren,functioneren,buikklachten,kwaliteitvanlevenenslaapkwaliteit.Ineenopen-label,multicentrischeklinischetrialmetparallellearmenen1jaarfollow-upisbij503 patiëntenvan≥70jaardie≥8geneesmiddelengebruiktenheteffectonderzochtvaneenmedicatie- beoordelingdoorapothekers[Campins2017].Deapothekersgavendehuisartsenvandeinterventie-groep een gericht advies voor medicatieaanpassing op basis van de beslisregel Good Palliative-Geriatric Practice en de STOP-START-NL-criteria.Decontrolegroepkreegstandaardzorg.Opallemeetmomenten (3,6en12maanden)minderdenenstoptendeelnemersindeinterventiegroepsignificantvakermetmedicatie,alnamditverschilwelafaanheteindevandefollow-upperiode.Overigenshervattendeelnemersindeinterventiegroephunmedicatiewelietsvakerdanindecontrolegroep.Erwerdgeenverschilgezieningebruikvangezondheidszorgvoorzieningen,kwaliteitvanlevenofsterftetussenbeidegroepen.Detherapietrouwbleek,bijgelijkeuitgangswaarde,indeinterventiegroepna6maandensignificantbeterdanindecontrolegroep(76,4versus64,1%;p=0,005).Dekostenconsequentiesvanditonderzoekzijnbeschrevenineenapartepublicatie[Campins2019].Dejaarlijksemedicatiekostendaaldenindeinterventiegroepmet233,75europerpatiënt(95%-BI169,83tot297,67)versus169,40euroindecontrolegroep(95%-BI103,37tot235,43).Degeschatteopbrengstpereurogeïnvesteerdinhetprogrammawas2,38europerpatiëntperjaar.

ZiekenhuizenHeteffectvaneenmedicatiebeoordelingdoorapothekersinhetziekenhuisisonderzochtineenpros-pectief,niet-gerandomiseerdonderzoekmet172patiëntenopgenomenopdeafdelingGeriatrie[VanderLinden2017].DeapothekersgebruikteneenvariatieopdeSTOPP-criteria:RationalizationofHome

27MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatie

MedicationbyanAdjustedSTOPPinOlderPatiënts(RASP).Deadviezenwerdendagelijksdoorgegevenaandebehandelendartsen.Indeinterventiegroepwerdensignificantmeergeneesmiddelengestoptofverminderddanindecontrolegroep:mediaan5geneesmiddelen(IQR3tot7)versus3(IQR2tot5).Ookwerdindeinterventiegroepsignificantmeerpotentieelinadequatemedicatie(PIM)gediscontinueerd:mediaan2geneesmiddelen(IQR1tot3)versus0,5(IQR0tot1)indecontrolegroep.Bijfollow-up1en3maandennaontslagwerdgeenverschilgevondeninfrequentievanmortaliteit,heropnames,SEH-be-zoekenvallen.Met linear mixed modelingvondendeonderzoekersweleenverbeterdekwaliteitvanlevenindeinterventiegroep(verschil>0,064puntenopdeEQ-5D-3L;p=0,008).Bij409patiëntendiewerdenopgenomenopeenafdelingGeriatriezijnineenRCTdeeffectenonder-zochtvandescreeningslijstFitfortheAged(FORTA)terdetectievanongewenstemedicatiebijouderen[Wehling2016].Patiëntenwerdengevolgdgedurendedeheleopnameduur(gemiddeld17,4dagen,SD10,3,mediaan16,uitersten5tot76).Indeinterventiegroepnamhetaantalongewenstegenees-middelen(primaireuitkomstmaat)significantafentradsignificanteverbeteringopindesecundaireuitkomstmatennierfalenenbarthelindex.Geenverbeteringwerdgevondenvoorvallen,verwardheid,misselijkheid,duizeligheid,obstipatie,diarree,dyspneu,hartfalenenanginapectoris.

Overweging/besprekingOnderzoekennaardeeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatiewordengekenmerktdoorgroteheterogeniteit. Vaak is er sprake van kleine groepen en de methodologische kwaliteit is erg wisselend. Hierdoorishetvoordewerkgroepnietmogelijkeenduidigeconclusiestetrekkenoverdeeffectenvanminderen en stoppen van medicatie.Wateensuccesvolleuitkomstis,wordtmedebepaalddoordedoelstellingvanminderenenstoppenvanmedicatie.■ Alshetdoeliseenverminderdekansopbijwerkingen,isdeinterventiegerichtoppreventiefver-

minderenofstoppenvaneenofmeergeneesmiddelen,vaakuitverschillendegroepen,diemogelijkgeassocieerdzijnmetnegatievegezondheidsuitkomsten.Hierondervalleninterventiesmetexplicietescreeningslijsten,zoalsdeSTOP-criteriaendeFORTA-lijst,waarbijnietprimairwordtuitgegaanvanbestaandeklachten.Onderzoekenopditdomeinzullenzeldeneenverbeteringvanfunctionerenofkwaliteitvanlevenkunnenaantonen,ofeenverminderingvanbijwerkingen.

■ Alshetdoelisteminderenoftestoppenmeteenspecifiekgeneesmiddelomdatdeindicatieverval-lenisofdenoodzaaktotstringentebehandelingisafgenomen,zaldegewensteuitkomstveelalzijnhet niet terugkeren van klachten passend bij de oorspronkelijke indicatie.

Alsergeenconcreteklachtenzijndieaanleidinggeventotminderenenstoppenvanmedicatie,ishetdoel veelal het voorkomen van farmacotherapiegerelateerde problemen in de toekomst. In vrijwel geen vandegevondenonderzoekeniszichtbaardatstoppenofminderenleidttottoenamevanklachtenofproblemen.Ditgeldtvoordeeerstemaanden,overmogelijkeproblemendaarnakannietswordengesteldomdatdemeesteonderzoekeneenmaximalefollow-upvanenkelemaandenhebben.Vooralbijpreventieve medicatie (bijvoorbeeld bij cardiovasculair risico of osteoporose) waarbij de patiënt geen concreteklachtenmeldt,zalminderenofstoppengeenfarmacotherapeutischeproblemendoenafne-men.Welkeinvloedminderenenstoppenvanpreventievemedicatiebijouderenheeftopdeincidentievaneventsoplangeretermijn(denkaanberoerte,myocardinfarct,fracturen)isnietbekend.Deeffectenvaneenalgeheleevaluatievanhetmedicijngebruikvaneenpatiënt,zoalsbijeenMBOgebeurt,kunnennietenkelwordentoegeschrevenaanhetminderenofstoppenvanmedicatie.BijeenMBOkaneenbrederpaletvaninterventieswordeningezetomdemedicatieteoptimaliseren,denkaanhetstartenvannieuwemedicatie,dosisverhoging,gebruiksinstructiesetcetera.Vrijwelalleonderzoe-kenmetbetrekkingtotMBOlatenwelziendatminderenenstoppenvanmedicatieinhetkadervaneenalgeheleevaluatieofMBOleidttotverminderingvanhetaantaltegebruikengeneesmiddelen.EendeelvandeeffectenvaneenMBOisdusmogelijktoeteschrijvenaanminderenofstoppenvanmedicatie.

28MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatie

Hetprimairedoelvanminderenenstoppenvanmedicatieishetoptimaliserenvandemedicamenteuzebehandeling en daarmee het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Vanuit maatschap-pelijk perspectief kan vermindering van de directe kosten van geneesmiddelen en van de indirecte kosten,denkaangeneesmiddelgerelateerdeziekenhuisopnames(zieEindrapportVervolgonderzoekmedicatieveiligheid),ookeenrelevantdoelzijnvanminderenenstoppenvanmedicatie.Erzijngeenonderzoekendiedeeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatievanuiteentotaalmaatschappelijkeneconomischperspectiefonderzoeken.Wellatenenkeleonderzoekenziendatminderenenstoppenvan medicatie in het kader van een totale medicatiebeoordeling kan leiden tot gemiddeld lagere directe geneesmiddelenkosten.

Conclusies■ Onderzoekennaardeeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatiezijnzeerheterogeen.Inde

gevondenonderzoekenzijndegroepenvaakkleinenisdemethodologischekwaliteitergwisselend.Hierdoor is het niet mogelijk om generieke conclusies te trekken.

■ Dekansoppositieveeffectenvanminderenenstoppenvanmedicatielijktgeringwanneerditgebeurtzonderdatconcreteklachtendeaanleidingzijn,ofwanneerhetgebeurtbijeenklinischprobleem waarvoor medicatie slechts één van de vele mogelijke verklaringen is (met name bij de zogehetengeriatric giants).

■ Erzijnaanwijzingendatminderenenstoppenvanmedicatieongeachtdesettingwaarbinnenditgebeurt,kanleidentotminderfarmacotherapeutischeproblemen.

■ Erzijnaanwijzingendatminderenenstoppenvanmedicatienietleidttoteentoenamevangezond-heidsproblemen in de eerste maanden erna.

■ Deeffectenoplangeretermijn(6tot12maanden)vanminderenenstoppenvanmedicatieop gezondheidsuitkomstenzijnonbekend.

■ Erzijnaanwijzingendatminderenenstoppenvanmedicatie,ongeachtdesettingwaarinhet gebeurt,kanleidentotlageredirectegeneesmiddelenkosten.

29MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Effecten van minderen en stoppen van medicatie

Submodule Instrumenten als hulpmiddel

Uitgangsvraag

Welkestappenzijnnodigbijhetstoppenvangeneesmiddelenenwelkeinstrumentenkunnenhiervoorgebruikt worden?

Inleiding

Minderenenstoppenvanmedicatieisgeenenkelvoudigeactie,maaronderdeelvaneenproces.Hetvoorschrijven van geneesmiddelen is meer dan het schrijven van een recept door de arts en het beschik-baarstellenvanhetgeneesmiddeldoordeapotheker.Evenzoishetstoppenvaneengeneesmiddelmeer dan het niet meer schrijven van een recept.Aangeziendeindividueeltebehandelenpatiëntnooitexactovereenkomtmetdeevidenceafkomstigvandepatiëntengeïncludeerdinklinischgeneesmiddelonderzoekisdeuitkomstvanhetstarten,maarookhetstoppenvaneengeneesmiddelbijdeindividuelepatiëntomgevenmetbehoorlijkeonzekerheid.

Onderbouwing

Instrumenten die helpen identificeren welke geneesmiddelen te stoppen of te minderenErzijnimplicieteenexplicieteinstrumentenofscreeningsmethodenteonderscheiden.Implicietescreeningsmethoden berusten op een structurele analyse van de medicatie en de aandoeningen van eenpatiëntenvereiseninterpretatievanmedischekennisnaastinformatievandepatiënt.Explicietescreeningsmethodenzijninhetalgemeengebaseerdopdevigerenderichtlijnenenzijndoorgaanseenvoudig toe te passen als checklist bij een medicatiebeoordeling. Ze kunnen ook ingebouwd worden inzorginformatiesystemen,alsgeautomatiseerdebeslissingsondersteuning.Explicieteinstrumentenzijnaanvullendopimplicieteinstrumenten.

Impliciete screeningsinstrumentenEenbelangrijkimplicietinstrument,gerichtophetvoorschrijvenvangeneesmiddelen,ishet6-stepbehandelplanvandeWHO[DeVries1994].Hetiseencyclischprocesinzesstappendatopgeleidevandepathofysiologie,hetbeschikbarebewijs,deexpertiseenervaringvandebehandelaar,dewensen,verwachtingenenkenmerkenvandeindividuelepatiëntrichtinggeeftaanhetstarten,monitoren, evaluerenenzonodigbijstellenvaneentherapiemeteenofmeergeneesmiddelen.Centraalhierbijstaathetklinischeprobleemvandepatiënt.Dezesstappenbijhetvoorschrijvenkunnenechterookgoed worden gebruikt bij het stoppen of minderen van geneesmiddelen.In de praktijk wordt bij de analyse van het gehele medicatiegebruik al gebruik gemaakt van impliciete hulplijstenzoalsdeSystematic Tool to Reduce Inappropriate Medication(STRIP),diebeschrevenwordtin de Module Medicatiebeoordeling(2019).DeSTRIPgeefthandvattenvoordeafstemmingvandezorg-verlenermetdepatiënt(farmacotherapeutischeanamnese),deanalysevandemedicatieopmogelijkefarmacotherapeutischeproblemen(FTP’s)zoalsonderbehandeling,niet-effectievebehandeling, (potentiële)bijwerking,klinischrelevantecontra-indicatieeninteractie,onjuistedoseringenproble-men bij gebruik en de follow-up.

30Submodule Instrumenten als hulpmiddelMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Expliciete screeningsinstrumentenIndeliteratuurzijndaarnaastveelexplicieteinstrumentenbeschrevendiebehulpzaamkunnenzijnomgeneesmiddelenteidentificerendiemogelijkgestoptkunnenworden(zievooreenrecentesystematischereview[Thompson2019,LeBosquet2019]).Demeestevandezeinstrumentenzijnontwikkeldinhetkader van optimalisatie van de farmacotherapie bij (oudere) patiënten met polyfarmacie en een al dan nietkortelevensverwachting.EnkelebekendevoorbeeldenzijnSTOPP-START[Knol2015],STOPPFrail[Lavan2017],FORTA[Wehling2016]enLESS-CHRON[Rodríguez-Pérez2017].Demeestebeschikbareinstrumentenzijnbedoeldomdezorgverlenertehelpenbijhetidentificerenvangeneesmiddelendiemogelijk gestopt kunnen worden.De meeste instrumenten hebben op populatieniveau voorspellende waarde voor ongewenste uitkom-stenvanfarmacotherapie(bijvoorbeeldziekenhuisopnamesofverminderdekwaliteitvanleven).Ookhebbendiverseonderzoekenlatenziendathetgebruikvandergelijkeinstrumentenleidttotfrequenterstoppen van geneesmiddelen. De evidence voor betere patiëntgebonden uitkomsten na het stoppen vangeneesmiddelenopbasisvandezeinstrumentenisechterheelbeperktenbovendienzijndebetref-fendeonderzoekenvansuboptimalekwaliteit.

Instrumenten voor het stoppen van specifieke geneesmiddelengroepenErzijnookinstrumentenvoorhetstoppenvanspecifiekegeneesmiddelengroepen,zoalsbloedglucose-verlagendemiddelenenmiddelenbijdementie.Dezedeprescribingtoolsbeschrijvenvooralmethodenom te stoppen met de genoemde geneesmiddelen. Praktische informatie is onder andere te vinden op de volgende websites:■ Australië: www.nswtag.org.au/deprescribing-tools;■ Canada: www.deprescribingnetwork.ca/algorithms■ Tasmanië: www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources‘.

Beslissingsondersteunende systemenVoorhetanalyserenvande(inname)complexiteitvanhetgeneesmiddelregimeisdeMedicationRegimenComplexityIndexontwikkeld[George2004,Wimmer2015].Idealiter wordt gebruik gemaakt van elektronische beslissingsondersteunende systemen die gegevens uithetEPDkunnenhalenenbeoordelenopbasisvanbijvoorbeelddegenoemdeimplicieteenexplicieteinstrumenten[Monteiro2019].Eriseenaantalonderzoekengedaannaardeeffectenvanhetgebruikvanzulkesystemen,zoalsdeNederlandseSTRIP-assistant[Meulendijk2015]enPRIMA-eDS[Rieckert2020].Dezeonderzoekenlatenveelalziendatdezesystemenbehulpzaamkunnenzijnbijhetoptimaliserenvanpolyfarmacieenookkunnenhelpenbijminderenofstoppenvanmedicatie.DesystemenzijnechternognietstandaardbeschikbaarvoorkoppelingaandeverschillendeEPD’s.

Instrumenten om patiënt te betrekken bij besluitvormingOnderzoekenonderouderemensendiechronischgeneesmiddelengebruiken,latenziendat80tot85%vanhenbetrokkenwilwordenbijbesluitenoverhunmedicatie[Kalogianis2016,Crutzen2020].Hetisdus belangrijk om samen met de patiënt tot een besluit te komen om medicatie te minderen of te stop-pen.Daarbijkunnenkeuzehulpenvanwaardezijnomdebehandeloptiesenuitkomstenopeenrijtjetezettenenpersoonlijkedoelenheldertekrijgen.InCanadazijnenkelekeuzehulpenenpatiëntinformatiefoldersontwikkeldompatiëntenteinformerenover de voor- en nadelen van het stoppen met bijvoorbeeld protonpompremmers of glucoseverlagende middelen (deprescribing.org).Dekeuzehulpvoorprotonpompremmersisbedoeldomtijdenshetcon-sulttegebruikenenisineenvoor-naonderzoekbij12patiëntengetest[Thompson2018].Daaruitkwamnaarvorendatkennisenrealistischeverwachtingentoenamendoorgebruiktemakenvandekeuze-hulp.Hetonderzoekwastebeperktomveranderingenindebesluitvormingvasttekunnenstellen.

31Submodule Instrumenten als hulpmiddelMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

In Nederland is enige ervaring opgedaan met een instrument dat bedoeld is om de algemene doelen vaneenpatiënttebepaleninhetkadervaneenMBO[Fried2011,Schuling2013,VanSummeren2016,VanSummeren2017].DezeOutcomePrioritizationTool(OPT)bestaatuit4visueel-analogeschalendieelkeenalgemenegezondheidsuitkomstvertegenwoordigen:levensverlenging,onafhankelijkheidbe-waren,pijnverminderen,andereklachtenverminderen(figuur 1). Het gebruik wordt kort uitgelegd in eenrecentereview[Stegmann2019].Hetisonlinetegebruikenopwww.OPTool.nl,alwaarookeenvideoeninstructieszijntevinden.Uiteenonderzoekbij58oudereninNederlandbleekdatdemeestendetoolbegrijpelijkvonden[VanSummeren2016].Uithetzelfdeonderzoekbleekdatdetoolzorgverlenershielpbeterinzichttekrijgenindedoelenvanpatiënten.Metnamepreventievemedicatiewerdgestopt[VanSummeren2017].

Figuur 1 Outcome Prioritization Tool

Bron:Stegmann2019.

VerderisinNederlandervaringopgedaanmetzogehetenGoal Attainment Scaling (GAS) bij medicatie- beoordelingen[Verdoorn2018,Verdoorn2019].Inditonderzoekhebbenopenbaarapothekersenpatiënten samen geprobeerd om persoonlijke doelen te stellen als onderdeel van de medicatiebeoorde-ling.Doelenalsverminderenvanpijn,verbeterenvanmobiliteitenverminderenvanhetaantalpillenwerdendoorzo’n10tot15%vandemensengesteld[Verdoorn2018].Dezeaanpakbleekteleidentotenigeverbeteringinkwaliteitvanleveneneenafnameinervarengezondheidsklachtenmetimpactophetdagelijksleven,maarnietophettotaleaantalgezondheidsklachten[Verdoorn2019].Dezeaanpakkan helpen bij het prioriteren van de belangrijkste problemen vanuit patiënt perspectief.

Overwegingen

Alleimplicieteinstrumentenhebbengemeendatzijuitgaanvaneencyclischprocesvananamnese,analyse,planmakenmetpatiëntenevaluatie.DeSTRIP-methodiek is hiervoor in Nederland al goed geïmplementeerd. Het 6-stepbehandelplan kan daarbij worden gebruikt om systematisch na te gaan of medicatie nog is geïndiceerd bij een actueel klinisch probleem.Hoewelexplicieteinstrumentenhetidentificerenvangeneesmiddelendiemogelijkinaanmerkingko-menomtestoppenkunnenvergemakkelijken,bevelenwijgeenspecifiekexplicietinstrumentvoorhetgehelezorgspectrumaan.Redenenhiervoorzijnonderanderedatdetoepasbaarheidzeerafhankelijkisvandepatiëntengroep,desetting,deeigenervaringendeinpasbaarheidinheteigen(digitale)werk-proces.Detoepasbaarheid/implementatievanminderenenstoppenvanmedicatieindedagelijksepraktijk kan bevorderd kunnen worden door een dergelijk instrument als digitale beslissingsondersteu-nendemoduleteintegrereninoftekoppelenaanhetEPD,zoalshetgevalisbijNHGDoc[Monteiro2019].

32Submodule Instrumenten als hulpmiddelMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Wat passende medicatie is en welk instrument gebruikt kan worden bij de analyse van het medicatie-gebruikisnaastdewensenvandepatiëntmedeafhankelijkvandelevensverwachtingenklinischecon-ditievandepatiënt.Opbasisvandebeschikbareinstrumentenzoueencategorisatiegemaaktkunnenworden:■ patiënten met een geringe geschatte resterende levensverwachting;■ patiëntenmeteengeschatteresterendelevensverwachting≤1jaar;■ kwetsbareouderen(hiervoorwordenverschillendedefinitiesgehanteerd,deresterendelevens-

verwachtingwordtgeschatopmaximaal2tot5jaar);■ vitaleouderen(meteengeschatteresterendelevensverwachting≥5jaar).

Bijpatiëntmeteenlevensverwachtingvanbijvoorbeeldenkelemaandentot1jaarinbijvoorbeeldhetverpleeghuiszullenanderekeuzeswordengemaakt(bijvoorbeeldmetbehulpvanSTOPPFrail)danbijouderenmeteenaanzienlijklangerelevensverwachtingindeeerstelijn(bijvoorbeeldmetbehulpvanSTOPP-START).IndekennisdocumentendienaaraanleidingvandezemodulemedeopbasisvanAustralische, Tasmaanse en Canadese deprescribing-toolswordenontwikkeld(zieImplementatieplan)isdeze categorisatieookaangehoudenenzijnvoorgeneesmiddelenuitenkeleveelgebruiktegeneesmiddelen-groepen concrete overwegingen en aanbevelingen gegeven voor het stoppen of minderen.Het betrekken van de patiënt is een absolute voorwaarde voor het succes van minderen en stoppen van medicatie.HierbijkangebruikwordengemaaktvandeOPTendeGAS.

Conclusies

■ Detoepasbaarheid/implementatievanminderenenstoppenvanmedicatieindedagelijksepraktijkkan bevorderd worden door een van de beschikbare instrumenten als digitale beslissingsondersteu-nendemoduleteintegrerenoftekoppelenaanhetEPD.

■ Het bewust stoppen en minderen van een geneesmiddel omvat veel meer dan het stoppen of ver-anderenvaneenmedicatievoorschrift.HetiseenproceswaarbijdeSTRIPenhetalgemene6-stepsbehandelplandeWHOgevolgdkunnenworden,toegesnedenopdeindividuelepatiënt.

■ Erzijnveelinstrumentenvoorhetidentificerenvangeneesmiddelendiegestoptofgeminderdkun-nenworden,enhoedattedoen.Huntoepasbaarheidisergafhankelijkvandepatiëntengroep,deeigen ervaring en de inpasbaarheid in het (digitale) werkproces. De werkgroep beveelt daarom geen specifiekinstrumentaan.

■ Het is essentieel de patiënt te betrekken in de besluitvorming over het stoppen of minderen van medicatie.Ookhiervoorzijnenkeleinstrumentenbeschikbaar.

33Submodule Instrumenten als hulpmiddelMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdeling

Uitgangsvragen

■ Wiezijngeschiktepatiënten(doelgroepen)enwatzijngeschiktemomentenvoorminderenofstop-penvanmedicatieenhoeselecteertmendezepatiënten?

■ Hoedientderolverdelinghuisarts-apothekerentussenandereprofessionalseruittezien?

Inleiding

Hetidentificerenvanpatiëntenvoorwieminderenenstoppenvanmedicatierelevantis,kanlastigzijn,evenalsdekeuzevanhetgeschiktemoment.Vanwegederelatiefrecenteaandachtvoorminderenenstoppenvanmedicatiezijnernogonvoldoende(inter)nationaleonderzoekenomeenwetenschappelijkgefundeerd antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag.

Onderbouwing

DeadviezenindezeparagraafzijngebaseerdopconsensusbinnendewerkgroepenmedegebaseerdophetNederlandsesysteemvangeneesmiddelenzorg.Minderenenstoppenvanmedicatieisgeenactiviteit die strikt periodiek (bijvoorbeeld eens per jaar) en geïsoleerd van andere acties moet worden uitgevoerd,maarvindtplaatsbinnenhetalbestaandecontinueprocesvanvoorschrijven,terhandstel-len en medicatiebewaking en monitoring van medicatiegebruik.Netalshetstartenofcontinuerenvanmedicatiedienthetaanpassen,minderenofstoppenvanmedicatieonderdeeltezijnvandedagelijksepraktijkentepassenbinneneenbrederevisieopdegewenstezorg.Zekerbijkwetsbarepatiëntenzalbeoordelingvanmedicatieinveelgevalleneensterkesamenhangmoetenhebbenmetdealgeheleafstemmingvanzorgopdeindividuelepatiënt,onderanderedooradvancecareplanning.Aanleidingenvoorminderenenstoppenvanmedicatiezijndaarmeezeerdiversenkunnenpersectorverschillen(eerstelijn,ziekenhuis,verpleeghuis,verstandelijkgehandicapten,psychiatrie).Uitdeintentievanminderenenstoppenvanmedicatie(hetreducerenvanmedicatiewaarbijdebalanstusseneffectiviteitenschadelijkheidnegatiefisgewordenofwaarvandeindicatieiskomentevervallen)volgtalsneldatervelemomentenkunnenzijnwaaropminderenenstoppenplaatskan vinden.Dewerkgroepachthetonwenselijkombuitendebestaandezorgmogelijkhedenenrichtlijnenspecifiekemomentenofpatiëntengroepenaantewijzendieinaanmerkingkomenvoorminderenofstoppen.Minderenenstoppenvanmedicatieheeftinmiddelseenplekgekregeninrichtlijnenenhandreikingenoveronderwerpenzoalsadvancecareplanning,zorgrondommedicatiebeoordeling,kwetsbareou-derenenlevenseinde,gepubliceerddoorverschillendeberoepsorganisaties.Naarverwachtingzaldeaandachtvoorminderenenstoppenvanmedicatieookinandere,aandoeningsspecifiekerichtlijnentoenemen.

34Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdelingMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Beschrijving literatuur

GeziendetenopzichtevananderelandenuniekeinrichtingvandeNederlandsegezondheidszorgiservoorgekozengeenuitgebreidliteratuuronderzoektedoen.WelisspecifiekgekekennaarhoeminderenenstoppeningepastkanwordenbinnenhetNederlandsezorgsysteem.

Overwegingen

Hetisnietzodaterbehoefteisaanextramomentenwaarbinnenhetgesprekoverminderenenstop-penvanmedicatiegestartmoetworden,maareerderzodatdebeschikbaremomentennietoptimaalworden benut. De richtlijnwerkgroep onderscheidt de volgende momenten waarop een gesprek over minderenenstoppenvanmedicatieaandeordeis,hetzijinhetkadervanroutinezorg,hetzijnaaraan-leiding van een farmacotherapeutisch probleem (FTP).

Planmatig minderen en stoppen in het kader van routinezorg

Proactieve medicatiebeoordeling (MBO)Minderen en stoppen van medicatie is een vast onderdeel van de systematische aanpak die wordt aan-bevolen in de Module MedicatiebeoordelingbijdeMDRPolyfarmaciebijouderen.MBOwordtindezemodulealsvolgtgedefinieerd:

‘een integrale beoordeling van de farmacotherapie door patiënt (of mantelzorger), arts en apotheker op basis van een gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie met als doel het optimaliseren van de effectiviteit van de farmacotherapie en het verminderen van de kans op farmacothera-peutische problemen’.

Maatstafbijdezebeoordelingzijndeindividuelebehoeftenvaneenpatiëntmetbetrekkingtothetgeneesmiddelgebruik.DemoduleomschrijftdedoelgroepvooreenMBOindeeerstelijnalsvolgt:

‘Indien de huisarts en apotheker een uitgebreidere analyse van het medicatiegebruik noodzakelijk achten, kunnen zij een MBO uitvoeren. Voor een beperkte groep patiënten met een sterk verhoogd risico op FTP’s is het wenselijk dat huisarts en apotheker proactief een MBO uitvoeren. De module MBO adviseert hierbij in de eerste lijn primair te kiezen voor patiënten ≥ 75 jaar met chronisch gebruik van ≥ 10 geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid.

Instellingenwaarinpatiëntenlangdurigofblijvendwordenopgenomen,moetenhebbenvastgelegdwanneer en met welke frequentie er een evaluatie van de gehele medicatieset plaatsvindt. Voor de ver-pleeghuizenisgebruikelijkdatditkortnaopnameenvervolgensminimaaljaarlijksgebeurt.BijeenMBOisdeaandachtnietbijvoorbaatgerichtopeenspecifiekklinischprobleem,specifiekemedicatiegroep of geneesmiddel. Voorstellen voor minderen en stoppen van medicatie volgen uit de systematischeanalysevandefarmacotherapiemetbehulpvaninstrumentenzoalsdeSystematic Tool to Reduce Inappropriate Medication (STRIP).IndeMDRPolyfarmaciebijouderenisafgesprokendateenMBOvoorthuiswonendepatiëntenprimairplaatsvindtbinnendeeerstelijn.Dezevormvanniet-probleemgerichtminderenenstoppenvanme-dicatiezaldusinprincipenietplaatsvindeninziekenhuizen(zowelklinischalspoliklinisch).Uitzonde-ringhieropisdeuitvoeringvaneenMBOopverwijzingvandehuisartszoalsomschrevenindeModule Medicatiebeoordeling.

35MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdeling

Eerstelijns zorgpaden (bijvoorbeeld diabetes, COPD, kwetsbare ouderen, CVRM)Veelpatiëntenuitdedoelgroepvandezemodulevallenbinnenreguliereeerstelijnszorgpaden.Dezezorgpadenzijnbijuitstekgeschiktomperiodiekteevaluerenofmedicatiediebinnenditzorgpadwordtvoorgeschrevenmoetwordengecontinueerd.(Oudere)patiëntenmetmogelijkerisicomedicatiekun-nen in dit kader worden opgespoord met selectieprocedures of medisch-farmaceutische beslisregels.

HerhaalreceptuurIederherhaalreceptmoetwordengezienalseennieuwebeslissingomniettestoppenmethetgenees-middel. Het verdient daarom aanbeveling jaarlijks samen met de patiënt te beoordelen of chronische medicatiedienietanderszinsstructureelwordtgeëvalueerdnoggecontinueerdmoetworden.Middels(lokale)samenwerkingsafsprakenkanwordenafgesprokenwelkezorgverlenerhierinhetvoortouwneemt. Naast de evaluatie van chronische medicatie door de voorschrijver kan bijvoorbeeld de apotheker inoverlegmetdeartsdeherhaalmedicatieevaluerenbijwijzigingenindebehandeling(nieuwemedi-catie,interacties,anderedosering)ofinbepaaldesituaties(zoalsopnameenontslag).

Routine-evaluatie op basis van medisch-farmaceutische beslisregelsIn de openbare apotheek wordt gebruik gemaakt van geautomatiseerde medisch-farmaceutische beslisregels waaruit naar voren kan komen dat bepaalde medicatie in aanmerking kan komen voor min-derenenstoppen.Deapothekerkanindezegevallendehuisartsofvoorschrijverinformerenenafstem-menofmedicatieaanpassingengewenstzijn.Ookkandeapothekerafsprakenmetdehuisartsmakenoverminderenofstoppenvanspecifiekemedicatie(zoalsbisfosfonatenofprotonpompremmerszonderindicatie).Oplokaalniveausprekenhuisartsenapothekerafhoeditprocesverlooptenleggenditvast.

Probleemgestuurd minderen en stoppen naar aanleiding van een farmacotherapiegerelateerd pro-bleem

Eerste lijn, verpleeghuis of instelling verstandelijk gehandicaptenNaastdegeplande,proactieveMBOkunnenerookspecifiekeaanleidingenzijnomhetgeheelvandemedicatiegeheelofgedeeltelijkteevalueren,bijvoorbeeldnieuwegezondheidsproblemen(vallen,cognitieveachteruitgang,recenteziekenhuisopname,verslechterendemedischeconditieofbeperkteprognose),eenverzoekvandepatiëntofmantelzorger,ensignalenvanmogelijkeFTP’s(waaronderverminderdetherapietrouw)afkomstigvanhuisarts,apothekerofderdenzoalsziekenhuisenthuiszorg.DezeevaluatiekanwordengedaanindevormvaneenMBO,maarafhankelijkvandeaanleidingzijnookanderevormenvanevaluatiemogelijk,zoalshetgerichtemedicatieconsultdoorapothekerofvoor-schrijver(zieModule Medicatiebeoordeling).

Tweede lijnBijeenSEH-bezoekof(acute)ziekenhuisopnameheeftdehoofdbehandelaarinhetziekenhuisdeverantwoordelijkheidom,eventueelmetinschakelingvanopgebiedvanfarmacotherapiedeskundigemedebehandelaars,teevaluerenofdegebruiktemedicatie(mede)deoorzaakzoukunnenzijnvanhetSEH-bezoekofdeopname.Metnamebijveelvoorkomendeproblemenzoalsvallen,duizeligheidensyncopeisderolvanmedicatiezeldengeheelduidelijk.Welwordtvaakoptheoretischegrondenaan-genomendatmiddelenzoalsantihypertensiva,statines,alfablokkersofpsychofarmacadekansopdezeproblemendoentoenemen.Opbasisvandeanalysebijopnamekandanwordenbeslotentotgerichtminderenenstoppenvaneenspecifiekgeneesmiddelofklassevanmedicatie.Ookpoliklinischkanbeslotenwordentotgerichtminderenenstoppenvaneenspecifiekgeneesmiddelofvaneenbepaaldeklassegeneesmiddelen.AanleidingenkunnenzijneenconcreetFTP,evaluatievaneeneerdervoorschriftofeenconcretevraagvandepatiënt.Uitgangspuntishierbijdatdemedicatieooitisvoorgeschrevendoordebetreffendespecialistzelfofdatstoppennoodzakelijkisvoorbehandelingvan

36MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdeling

de problematiek waarvoor de patiënt in behandeling is bij de specialist (denk bijvoorbeeld aan val- problematiek,cognitieveproblemen,nierfunctiestoornissen).VoormeerinformatiezieAddendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn(2018).

RolverdelingHetkomtindegezondheidszorgsteedsvakervoordatmeerderezorgverlenersbetrokkenzijnbijdezorgverleningendebehandeling.Goedesamenwerkingisdaarbijvangrootbelang,maarroeptooknieuwevragenenproblemenop.Zozalereenduidelijketaak-enverantwoordelijkheidsverdelingnoodzakelijkzijnenmoetendebetreffendezorgverlenersmetelkaarcommunicerenenhunwerkzaam-hedeneninformatieonderlingafstemmen.Datzijnbelangrijkerandvoorwaardenvoorhetbiedenvanverantwoordezorg.IndeHandreikingVerantwoordelijkheidsverdelingbijsamenwerkingindezorg (2010)wordendezerandvoorwaardengeëxpliciteerd.Deafsprakenindezehandreikingzijnookopdeonderhavige module van toepassing.Belangrijkisdatminderenenstoppenvanmedicatieeenvasteplekkrijgtindeorganisatievandezorg,zodatallepatiëntenvoorwiedatrelevantiswordenbereiktencontinuïteitvanzorggebodenkanworden.Derolverdelingbinnenditprocesverdientnadereexplicitering.Vanuitdefocusgroepenkwamgeenspecifiek,uniformmodelvoordezerolverdelingnaarvoren,welwerdduidelijkdatminderenen stoppen van medicatie een multidisciplinaire aanpak vergt en dat de (huis)arts een belangrijke rol speelt.Uitdefocusgroepenmetzorgverlenerskwamnaarvorendatnietduidelijkiswiensrolhetisomhetinitiatieftenemen.Huisartsenzageneenrolvoordeapothekerbijdeselectievanpatiëntenenhetverzamelenvaninformatieopbasiswaarvanbesluitenkunnenwordengenomen,enookbijgesprekkenmetdepatiëntoverhetminderenvanmedicatie.HuisartsenzagenookeenrolvoordePOH-ouderenbijzulkegesprekken.Apothekerszagenhetalshunrolpatiëntenuitlegtegevenwaaromeenmiddelgestopt kan worden en hen te begeleiden bij het minderen van die medicatie. Huisartsen en apothekers beidenvondenhetzinvolalserbijcomplexepatiëntenmultidisciplinairoverlegmogelijkzouzijnmeteen specialist ouderengeneeskunde of een geriater.Hetaanpassenvanmedicatievraagtgoedeafstemmingenoverdrachttussenallebetrokkenzorgverle-ners.Juistomdatdewerkgroepalsuitgangspuntheeftdatminderenvanmedicatiegeenzelfstandigeprestatieis,maaronderdeelkanzijnvanvelerleizorgprocessen,kannietwordengekozenvooreenvastmodelvanzorgrondomhetprocesvanminderenenstoppenvanmedicatie.DeModule Medicatiebe-oordeling gaat ervan uit dat artsen en apothekers taken afstemmen op basis van lokale of regionale afspraken.Ookinanderesituatieszoalsbeschrevenindezesubmodulezalpersituatieafgestemdmoeten worden hoe het proces van minderen en stoppen van medicatie wordt begeleid en geëvalueerd. Afhankelijkvandesituatiewordenafsprakengemaaktoverderolvananderedisciplinesdanartsenofapothekers–denkaanevaluatievaneffectendoor(wijk)verpleegkundigen,POH’s,farmaceutischconsulenten,apothekersassistentenenanderen.Evaluatievandegehelemedicatiesetiseengedeeldeverantwoordelijkheidvandeartsendeapotheker,maarookdepatiënt.Indepraktijkzaldebetrokkenartsbijthuiswonendepatiëntendehuisartszijn,bijopgenomen patiënten de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Het ver-dient aanbeveling dat de verantwoordelijk arts met de apotheker nagaan bij welke patiënten minderen enstoppennietismeegenomenindeplanmatigeroutinezorg,enafstemmenwelkevanheninaanmer-kingkomenvoorminderenenstoppenvanmedicatie.Hetinitiatiefhiertoekanzoweldoorartsalsdoordeapothekerwordengenomen.Deeindverantwoordelijkheidvoormutatievaneenvoorschriftnaaraanleidingvaneenanalyseligt,behoudensbijwettoegestaneuitzonderingen,bijdeartsalsvoorschrijver.Uitgangspuntinallehierbovenbeschrevensituatiesmoetzijndathetaanpassenvanmedicatiedieisvoorgeschreven door een andere discipline dan die van de beoordelaar in principe alleen kan plaats-vindennaoverlegmetdeoorspronkelijkevoorschrijverofeenvoorschrijvervanuitdiezelfdediscipline.Uitzonderingenopdezeregelzijnsituatieswaarincontinueringvandebetreffendemedicatienaarde

37MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdeling

meningvandehoofdbehandelaardirectgevaaroplevertvoordegezondheidvandepatiënt,ofsituatieswaarin de behandeling is overgenomen door een andere arts.DeuitkomstvaneenMBOdient,ookindienwordtbeslotennietsteveranderen,conformgeldenderichtlijnenvastgelegdtewordeninhetmedischdossierenmoetdaarnaast,indiendatvanbelangisvoordecontinuïteitvanzorg,wordenopgenomenindemedischecorrespondentieconformdeLeidraadOverdrachtvanmedicatiegegevensindeketen (2017).

Conclusies

■ Minderen en stoppen van medicatie vindt plaats binnen het al bestaande continue proces van voor-schrijven,terhandstellenenmedicatiebewakingof-evaluatie,enisnieteenzelfstandigeactiviteitdie strikt periodiek en geïsoleerd van andere acties moet worden uitgevoerd.

■ Hetaanwijzenvanspecifiekemomentenofspecifiekepatiëntengroepenvoorminderenenstoppenvanmedicatiebuitendebestaandezorgmogelijkhedenenrichtlijnenwordtdoordewerkgroepalsonwenselijkgezien.Minderenenstoppenvanmedicatieheeftinmiddelseenplekgekregeninmeer-dererichtlijnenenhandreikingen,endatzalnaarverwachtingookinsteedsmeeraandoeningspeci-fiekerichtlijnenhetgevalzijn.

■ Evaluatievandegehelemedicatiesetiseengedeeldeverantwoordelijkheidvandeartsdieverant-woordelijkisvoorhetgehelemedischbeleid,deapothekerendepatiëntzelf.Deeindverantwoor-delijkheidvoorhetaanpassenvaneenmedicatievoorschriftnaaraanleidingvandeevaluatieligt,behoudensbijwettoegestaneuitzonderingen,bijdeartsalsvoorschrijver.

■ Omdathetminderenvanmedicatiegeenzelfstandigeprestatieismaaronderdeelvanvelerleizorgprocessenkannietwordengekozenvooreenvastmodelrondomdebegeleidingvanminderenenstoppen,maarmoetmaatwerkwordengeleverd.Persituatiemoetenafsprakenwordengemaakthoehetprocesvanminderenenstoppenvanmedicatiewordtbegeleidengeëvalueerd.Afhankelijkvan de situatie worden afspraken gemaakt over de rol van andere disciplines dan arts of apotheker – denkaan(wijk)verpleegkundigen,POH’senanderen,zoalsfarmaceutischconsulentenenapotheker- sassistenten.

38MDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie Submodule Geschikte patiënten, geschikte momenten en rolverdeling

39AanbevelingenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Aanbevelingen

Aanbeveling voor zorgverleners op regionaal niveau

Aanbeveling 1

Dehuisarts(ofanderevoorschrijvermeteenvergelijkbarerol,zoalsspecialistouderengeneeskundeof arts verstandelijk gehandicapten) en de openbaar apotheker maken lokaal of regionaal samen- werkingsafspraken waarin bij voorkeur wordt beschreven:■ hoe de herkenning van patiënten bij wie minderen of stoppen van medicatie mogelijk is en bij wie

geen medicatiebeoordeling is afgesproken wordt ingevuld;■ hoe het proces van minderen en stoppen van medicatie wordt begeleid en geëvalueerd;■ hoe de samenwerking en kennisdeling tussen arts en apotheker in alle fases van minderen en

stoppenvanmedicatiewordtvormgegeven,enwatderoldaarbijisvananderedisciplinesdanartsofapotheker–denkaanevaluatievaneffectendoor(wijk)verpleegkundigen,POH’senanderezorgverleners,zoalsfarmaceutischconsulentenenapothekersassistenten.

Aanbevelingen voor individuele zorgverlener

Aanbeveling 2

Gebruik bij analyse van de mogelijkheden voor het minderen en stoppen van een of meer genees-middeleneensystematischewerkwijzezoalsdeSystematic Tool to Reduce Inappropriate Medication (STRIP) en het 6-stepbehandelplanvandeWHO.

Aanbeveling 3

Gebruik bij de selectie van mogelijk voor de patiënt niet meer passende medicatie een bij de levens-verwachting en klinische conditie passend instrument.

Aanbeveling 4

Beoordeelbijvoorkeurjaarlijkssamenmetdepatiëntofchronischemedicatiedienietanderszinsstructureel wordt geëvalueerd nog gecontinueerd moet worden.

Aanbeveling 5

Brengopvattingenoverenervaringenvangebruikersvanchronischemedicatieinkaartvoordatoverhetminderenofstoppenmetmedicatiewordtgesproken,opdathetperspectiefvandepatiëntuit-gangspuntisbijdeverderegezamenlijkebesluitvorming.

Aanbeveling 6

Betrekpatiënt(eneventueelnaasten)indebesluitvormingengeefvoldoendeuitlegzodatpatiëntennaasten de argumenten voor verandering begrijpen en daarmee al dan niet kunnen instemmen. Geef algemeneenmedicatiespecifiekeinformatie;overweeghetgebruikvankeuzehulpenvoorpatiënten.

40AanbevelingenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Aanbeveling 7

Brengsamenmetpatiëntennaasteneenprioriteringaanindeteminderenoftestoppengenees-middelenenkomtoteengezamenlijkeafspraakhierover(destopafspraak).Houdbijhetstoppenookrekeningmeteventuelenoodzakelijkeaanpassingeningeneesmiddelendieinteracteerdenmethet te stoppen geneesmiddel.

Aanbeveling 8

Zorgvooreenhelderstappenplanvoordepatiënt,inclusiefmonitoringendemogelijkheidomweertekunnenherstarten;gebruikdesgewenstinformatieenhulpmiddelenpermedicatiegroep(ziekennisdocumenten per medicatiegroep).

Aanbeveling 9

Het aanpassen van medicatie die is voorgeschreven door een andere discipline dan die van de beoordelaar kan in principe alleen plaatsvinden na overleg met de oorspronkelijke voorschrijver (of eventueeleenvoorschrijvervanuitdiezelfdediscipline).Uitzonderingenopdezeregelzijnsituatieswaarbijcontinueringvandebetreffendemedicatienaardemeningvandehoofdbehandelaardirectgevaaroplevertvoordegezondheidvandepatiëntofwanneerdebehandelingisovergenomendooreen andere arts (bijvoorbeeld de huisarts na het staken van poliklinische controles door de specialist ofalsdespecialisthetherhalenvanmedicatieaandehuisartsovergedragenheeft).

Aanbevelingen voor beroepsgroepen en richtlijnontwikkelaars.

Aanbeveling 10

Evalueerbestaandeindicatorenvoorhettijdigenvoldoendevoorschrijvenvanmedicatie,zodatdezenietvantoepassingzijninsituatieswaarinhetvoorschrijvenvanmedicatienietmeerwenselijkis.Ontwikkelnieuweindicatorenrondhetminderenenstoppenvanmedicatie.

Aanbeveling 11

Ontwikkeleducatieentrainingenvoorhetbegeleidenvanminderenenstoppenvanmedicatie,onder meer gericht op de uitvoering van het proces en op de communicatie met patiënten en hun naasten.

Aanbeveling 12

Laatminderenenstoppenvanchronischemedicatiealsvastonderdeelterugkomeninaandoenings-pecifiekerichtlijnen(ziekennisdocumentenpermedicatiegroep).

Medicatiegroepen

Inleiding

Parallelaandeontwikkelingvandezemodulezijnvoorverschillendemedicatiegroepenkennis- documentenontwikkeldwaarinbeschrevenwordtwelkeoverwegingenerkunnenzijnomteminderenen stoppen met die medicatiegroep en hoe dit verantwoord kan gebeuren.

Medicatiegroepen

Devolgendekennisdocumentenzijnontwikkeld:■ alfablokkersen5-alfareductaseremmers;■ anticoagulantia (vitamine K-antagonisten en directe orale anticoagulantia);■ bloeddrukverlagende middelen;■ bloedglucoseverlagende middelen;■ bisfosfonaten;■ calcium en vitamine D;■ protonpompremmers;■ statines;■ trombocytenaggregatieremmers;■ urologische spasmolytica.

Hetformatvandezekennisdocumentenisonderanderegebaseerdopdekeuzehulpenzoals ontwikkeld in Canada (www.deprescribing.org) en Australië (www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources).

Vervolg

Dekennisdocumentenoverdemedicatiegroepenzijnseparaatvanderichtlijntercommentaaraan-gebodenaandebetrokkenverenigingenenzijngepubliceerdalsbijlagebijdeMDR Polyfarmacie bij ouderen.

41MedicatiegroepenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Geldigheid en onderhoud

Module1 Regiehou-der(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgen-de beoorde-ling actuali-teit richtlijn3

Frequentie van beoor-deling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeve-ling6

Module Minderen en stoppen medicatie

NHG&NVKG 2020 2025 5 jaar NHG&NVKG Niet van toepassing

1. Naam van de module.2. Regiehoudervandemodule(dezekanverschillenpermoduleenerkunnenmeerdereregiehouderszijn).3. Namaximaal5jaar.4. Eensper6maanden,eensperjaar,eensper2jaarofeensper5jaar.5. Regievoerendevereniging(en)of(multidisciplinaire)werkgroepdieinstandblijft.6. Lopendonderzoek,wijzigingeninvergoedingoforganisatie,beschikbaarheidvannieuwemiddelen

42Geldigheid en onderhoudMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Aanbevelingen voor een implementatieplan

Inleiding

Zoalsbeschrevenindesubmodule‘Geschiktepatiënten,geschiktemomenten&rolverdeling’isminderenenstoppenvanmedicatieeenactiviteitdieingebedmoetzijnindealbestaandezorgennietzozeereenaparte activiteit waarvoor aparte producten moeten worden ontwikkeld. De aanbevelingen die de werk-groepdoet,zijndanookgrotendeelsaanbevelingendiedeindividuelezorgverlenersnelkanopnemenindenormaleroutines.Slechts2aanbevelingbetreffenmeerdeorganisatievanzorg(aanbeveling1en4).Ookde3aanbevelingen(10,11en12)gerichtaanberoepsgroepenvragennadereuitwerking.Eenimpactanalyseomtekomentoteenpassendemultidisciplinairebekostigingzalessentieelzijnvoordehieronder beschreven aanbevelingen voor implementatie.

Werkwijze

Dewerkgroepheeftperaanbevelinggeïnventariseerd:■ perwanneerdeaanbevelingoveralgeïmplementeerdmoetkunnenzijn;■ deverwachteimpactvanimplementatievandeaanbevelingopdezorgkosten;■ randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;■ mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;■ mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;■ verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Vooriedereaanbevelingisnagedachtoverdehierbovengenoemdepunten.Echter,nietvooriedereaanbevelingkoniederpuntwordenbeantwoord.Erkaneenonderscheidwordengemaakttussen‘sterkgeformuleerde’en‘zwakgeformuleerde’aanbevelingen.Inheteerstegevaldoetderichtlijnwerkgroepeenduidelijkeuitspraakoverietsdatzekerwelofzekernietgedaanmoetworden.Inhettweedegevalwordtdeaanbevelingminderzekergesteld(bijvoorbeeld‘Overweegom…’)enwordtdusmeerruimtegelatenvooralternatieveopties.Voorsterkgeformuleerdeaanbevelingenzijnbovengenoemdepunteninprincipemeeruitgewerktdanvoorzwakgeformuleerdeaanbevelingen.

Te ondernemen acties per partij

Hieronderwordtperpartijtoegelichtwelkeactieszijkunnenondernemenomdeimplementatievanderichtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties■ Bekendmakenvanderichtlijnonderdeleden.■ Publiciteitvoorderichtlijnmakendooroverderichtlijntepublicerenintijdschrifteneneroverte

vertellen op congressen.■ Ontwikkelenvangerichtebijscholing/trainingen.■ Gezamenlijkafsprakenmakenoverenopstartenvancontinumodulaironderhoudvanderichtlijn.

43Aanbevelingen voor een implementatieplanMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Lokale vakgroepen/individuele medisch professionals■ Besprekenvandeaanbevelingenindevakgroepsvergaderingenlokalewerkgroepen.■ Volgenvanbijscholingdiebijdezerichtlijnontwikkeldgaatworden.■ Aanpassen van lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen

beschikbaargesteldzullenworden.■ Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aan-

bevelingen in de praktijk te borgen.

Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten■ Toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase.■ Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.■ Evaluerenvandeconsequentiesvanaanbevelingenvooraanpassingenaanstandaardformat

richtlijnontwikkeling.

Patiëntenfederatie Nederland en overige patiëntenorganisatiesVanpatiëntenorganisatieswordtverwachtdatzijderichtlijnendebijbehorendepatiënteninformatieonderdeaandachtzullenbrengenvanpatiënten.Mogelijkkunnenaanvullendeinformatiematerialenvoor patiënten ontwikkeld worden.

44Aanbevelingen voor een implementatieplanMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Aanbevelingen voor implementatieplan

Aanbe-veling

Tijdspad voor implementatie

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

1 < 2 jaar • Richtlijnmodule dient opgepakt te worden door verschillende betrok-ken organisaties

• Goede overdracht van stop- en afbouwgegevens volgens de richtlijn en masterimplementatie ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’

• Regionale zorgverle-ners weten elkaar niet te vinden of hebben andere zienswijzen

• Trage implementatie in softwaresystemen

Publicatie module NHG, KNMP, Verenso, NVAVG Uitwerking kan worden meegenomen in regionale af-spraken over organisatie van medicatiebeoordeling (zoals beschreven in module MBO) die al worden gemaakt tussen huisartsen en vergelijkbare voorschrijvers en apothekers

2 < 5 jaar • Bekendheid van geschikte instrumenten

• Regionale en landelijke afspraken over keuze van instrumenten

• Implementatie van instrumenten in HIS, ziekenhuis- en apotheek- systemen

• Trage implementatie in softwaresystemen

• Geen opname in in-formatie-standaarden

• Educatie & bekendheid met instrumenten

• Per beroepsvereniging zorg dragen voor bekend-heid en implementatie door verantwoordelijke softwareontwikkelaars ondersteunen

• Bekendheid: beroepsver-enigingen

• Implementatie in informatiesystemen: softwareontwikkelaars

3 < 5 jaar • Bekendheid van geschikte instru-menten

• Regionale afspraken gebaseerd op landelijke condities over keuze van instrumenten

• Implementatie van instrumenten in HIS, ziekenhuis- en apotheek- systemen (informatie-standaarden)

• Trage implementatie in softwaresystemen

• Geen opname in in-formatie-standaarden

• Educatie & bekendheid met instrumenten

• Per beroepsvereniging sa-men met verantwoordelijke softwareontwikkelaars implementatie onder- steunen

• Bekendheid: beroepsver-enigingen

• Implementatie in informatiesystemen: softwareontwikkelaars

4 1-3 jaar Jaarlijks moment om samen met de patiënt medicatie te evalueren

Beperkte capaciteit bij zorgverlener

Publicatie module NHG, KNMP, Verenso, NVAVG Uitwerking kan worden meegenomen in regionale afspraken over organisatie van medicatiebeoordeling (zoals beschreven in module MBO) die al worden gemaakt tussen huisartsen en ver-gelijkbare voorschrijvers en apothekers

5 < 1 jaar Heeft tijd nodig voordat zorgverleners dit structureel ingebed hebben

– Publicatie module & bekend-heid onder patiënten/pati-entinformatie

Beroepsverenigingen & patiëntorganisaties

6 < 1 jaar Beschikbaarheid van keuzehulpen & patiëntinformatie

– Publicatie module & bekend-heid onder patiënten/ patiëntinformatie

Beroepsverenigingen & patiëntorganisaties

7 < 1 jaar – – Publicatie module & bekend-heid onder patiënten/pati-entinformatie

Beroepsverenigingen & patiëntorganisaties

8 1-5 jaar • Medicatiegroepen worden onder-houden

• Kennisdocumenten voor nieuwe medicatiegroepen worden ontwikkeld

• Verspreiding van kennisdocument is een voorwaarde

– • Publicatie module & ontwikkelen en onderhoud van kennisdocumenten

• Beleggen van deze verant-woordelijkheid

• Gebrek aan financiering

• VWS, KNMP, FMS, Verenso• NHG zal kennisdocumen-

ten mee nemen bij de herziening van NHG-richt-lijnen en in de betreffende NHG-richtlijnen en het NHG-Formularium verwer-ken

• KNMP zal aanbevelingen uit de kennisdocumenten bij Stuurgroep Medisch Farmaceutische Beslisre-gels inbrengen

9 < 1 jaar – – Publicatie module Beroepsverenigingen10 1-3 jaar Acceptatie van stakeholders van

noodzaak tot aanpassing indicatoren of opstellen nieuwe indicatoren

Onduidelijk hoe initia-tieven als ‘Ontregel de zorg’ en de wens tot in-perking van indicatoren van invloed is op deze aanbeveling

Publicatie module Beroepsverenigingen, verze-keraars, NVZ

Overweeg de opstelling van indicatoren in het kader van kwaliteitsvisitaties Indicato-ren kunnen ook procesge-richt zijn

11 1-3 jaar Ontwikkelen van educatie en trai-ningsmogelijkheden brengen in de eerste instantie kosten met zich mee

– • Publicatie module• Actief onderzoeken of

private of andere partijen (nascholingsorganisaties) educatie en trainings- programma’s willen ontwikkelen

Beroepsverenigingen, Patiën-tenfederatie Nederland

De praktijk leert dat na publi-catie van dit type modules private partijen (nascho-lingsorganisaties) vrij snel scholingsprogramma’s ontwikkelen waarvoor accreditatie bij de beroeps-verenigingen wordt gevraagd

12 > 3 jaar • Aandacht voor stoppen en minderen opnemen als vast onderdeel in format voor nieuwe standaarden en richtlijnen

• Voor bestaande standaarden en richtlijnen zal een langere termijn gehanteerd moeten worden, afhan-kelijk van tijd tot herziening/here-valuatie van de standaard/richtlijn

Kennisdocumenten voor nieuwe medicatiegroe-pen die worden bespro-ken in de richtlijn niet aanwezig of actueel

Publicatie module, kennis-verspreiding door betrokken partijen

Beroepsverenigingen, NHG, Kennisinstituut FMS

1. Barrièreskunnenzichbevindenophetniveauvandeprofessional,ophetniveauvandeorganisatie(hetziekenhuis)ofophetniveauvanhetsysteem(buitenhetziekenhuis).Denkbijvoorbeeldaanonenigheidinhetlandmetbetrekkingtotdeaanbeveling,onvoldoendemotivatieofkennisbijdespecialist,onvoldoendefaciliteitenofpersoneel,nodigeconcentratievanzorg,kosten,slechtesamenwerkingtussendisciplines,nodigetaakherschikkingetcetera.

2. Denkaanactiesdienoodzakelijkzijnvoorimplementatie,maarookactiesdiemogelijkzijnomdeimplementatietebevorderen.Denkbijvoorbeeldaancontrolerenvandeaanbevelingtijdenskwaliteitsvisitatie,publicatievanderichtlijn,ontwikkelenvanimplementatietools,informerenvanziekenhuisbestuurders,regelenvangoedevergoedingvooreenbepaaldtypebehandeling,makenvansamenwerkingsafspraken.

3.Wiedeverantwoordelijkhedendraagtvoorimplementatievandeaanbevelingen,zaltevensafhankelijkzijnvanhetniveauwaaropzichbarrièresbevinden.Barrièresophetniveauvandeprofessionalzullenvaakopgelostmoetenwordendoordeberoepsvereniging.Barrièresophetniveauvandeorganisatiezullenvaakonderverantwoordelijkheidvandeziekenhuisbestuurdersvallen.Bijhetoplossenvanbarrièresophetniveauvanhetsysteemzijnookanderepartijen,zoalsdeNZAenzorgverzekeraars,vanbelang.

45Aanbevelingen voor een implementatieplanMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Bijlage 1 Overzicht belangenverklaringen Richtlijnmodule Minderen en stoppen van medicatieWerkgroep-lid

Hoofdfunctie Nevenwerkzaamheden Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belan-gen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Benedictus Programmamanager Patiënten-federatie Nederland (1,0 fte)

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 1-9-2018 Geen actie

Boersma Specialist ouderengeneeskun-de, senior onderzoeker UMC Groningen (0,30 fte) Lentis/Team 290: (0,64 fte)

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 1-10-2018 Geen actie

Burm Ouderenpsychiater bij GGnet, Polikliniek Ouderenpsychia-trie, RGC, locatie Apeldoorn (1,0 fte)

Bestuurslid Afdeling Ouderenpsychiatrie NVvP (onbetaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 4-7-2018 Geen actie

De Vries Huisarts n.p., wetenschap-pelijk medewerker, Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 20-8-2019 Geen actie

Denig Hoogleraar kwaliteit van ge-neesmiddelgebruik, Afdeling Klinische Farmacie en Farma-cologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (0,8 fte)

Geen Geen Geen Ik neem deel aan onderzoek dat gefinancierd wordt door ZonMW, KNMP en EU fondsen. De KNMP is als partij ook betrokken bij de ontwikkeling van de module Deprescribing. (Projecten: DIS-CARDt; financiering via KNMP)

Als persoon heb ik geen baat bij be-paalde uitkomsten van het advies. Ik voer onderzoek uit naar mogelijkheden voor, ervaringen met en hulpmiddelen bij Deprescribing, van waaruit ik als extern expert mijn input zal geven.

Geen 22-5-2018 Geen actie

Egberts Ziekenhuisapotheker, UMC Utrecht (0,9 fte) Hoogleraar klinische farmacie, bètafaculteit Universiteit Utrecht (0,1 fte)

Lid internationale weten-schappelijke adviesraad Zentrum fur psychische Gesundheit, Universität Wurzburg (onbetaald) Bestuurslid SIR Institute for Pharmacy Practice & Policy (onbetaald) Lid kernteam Expertise-centrum Pharmacothera-pie bij Ouderen (EPHOR) (onbetaald). Voorzitter stichting KN-MP-fondsen (onbetaald). Lid Editorial Board Drug Safety (onbetaald) Plv lid CCMO (betaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 23-8-2018 Geen actie

Elders Universitair hoofddocent on-derzoekslijn Diabetes, overge-wicht, leefstijl en osteoporose, Afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderenzorg, UMC Amster-dam, locatie VUmc (0,64 fte) Waarnemend huisarts (0,25 fte)

Lid vaste commissie be-volkingsonderzoek van de Gezondheid (betaald) Cursussen osteoporose of diabetes voor ver-schillende organisaties (betaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 30-8-2018 Geen actie

Geijteman Aios interne geneeskunde, Reinier de Graaf gasthuis, Delft tot 1-7-2018 Aios interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam vanaf 1-7-2018 (1,0 fte)

Arts onderzoeker Erasmus MC afdelingen maat-schappelijke gezond-heidszorg en klinische farmacologie en apotheek interne oncologie

Geen Geen ZonMW Medicatie-management in de laatste levensfase periode 2013-2016

Geen Geen 14-6-2018 Geen actie

Kwint Directeur/openbaar apotheker, Apotheek Stevenshof, Leiden (0,8 fte) Senior-onderzoeker, SIR Insti-tute for Pharmacy Practice and Policy (0,2 fte)

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 13-7-2018 Geen actie

Lamberts Senior adviseur, Kennis- instituut FMS (0,8 fte) Beleidsmedewerker Kwaliteit, NVKG (0,2 fte)

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 2018 Geen actie

Muller Hoofd Sectie Interne Oude-rengeneeskunde, Afdeling Interne Geneeskunde, Hoofd Onderzoeksgroep Cardiovas-cular Aging, Amsterdam UMC, locatie VUmc (1,0 fte) Visiting professor National lnstitute on Aging

Lid richtlijncommissie CVRM addendum kwets-bare ouderen (betaald) Presentaties voor NWC over relatie hart-brein, CVRM ouderen (betaald) Werkgroep Diabetes and costs Merck (betaald) Presentatie over diabetes en ouderen, Landelijk Di-abetescongres (betaald) Presentatie NVIVG CVRM bij ouderen (bvetaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 29-6-2018 Geen actie

46Bijlage 1 Overzicht belangenverklaringenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Werkgroep-lid

Hoofdfunctie Nevenwerkzaamheden Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belan-gen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Van Agtmael Internist-klinisch farmacoloog (0,7 fte), hoogleraar farmaco-therapie (0,3 fte), Amsterdam UMC, locatie VUmc

Voorzitter EACPT education working group Voorzitter Stichting Informatiemanagement infectieziekten Bestuurder Stichting Pscribe) Bestuurder NVKF&B, com-missie onderwijszaken (onbetaald) co-opted member EACPT executive committee) Alle functies zijn onbe-taald en hebben geen relatie met de farmaceuti-sche industrie

Geen Geen Geen De uitwerking van het concept depre-scribing door deze commissie maakt het uitrollen van deze methode in het VUmc mogelijk makkelijker

Geen 4-6-2018 Geen actie

Van Marum* Klinisch geriater, klinisch far-macoloog, Afdeling Geriatrie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch (0,7fte), bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen, Afdeling Huisarts-geneeskunde en Ouderenge-neeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Lid College ter beoorde-ling Geneesmiddelen (betaald, 0, 16 fte) Lid wetenschappelijke adviesraad BENU Apothe-ken (vacatie) Lid raad van toezicht zorginstelling Careyn (betaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 16-7-2018 Geen actie

Van Putten Wetenschappelijk medewer-ker, Afdeling Richtlijnontwik-keling en Wetenschap, NHG (0,4 fte) Huisarts (0,2 fte)

Medisch inhoudelijke na-scholing aan verpleegkun-dig specialisten van een woonzorginstelling voor verstandelijk beperkte mensen (betaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 16-6-2018 Geen actie

Van Walra-ven

Apotheker, Wetenschappelijk medewerker Afdeling Richtlijn-ontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 9-3-20 Geen actie

Van Wijn-gaarden

Cardioloog, Deventer zieken-huis, Deventer (1,0 fte)

Opleider cardiologie, Werkgroep Opleidingsza-ken (onbetaald) Concilium Ccardiologicum (onbetaald)Lid/ambassadeur project-groep medisch specialist 2025 FMS (onbetaald) Lid kamer medisch speci-alisten capiciteitsorgaan KNMG (onbetaald)

Geen Geen Geen Ambassadeur Medisch Specialist 2025

Geen 25-7-2018 Geen actie

Verdoorn Openbaar apotheker, Thor-becke apotheek Sliedrecht (0,4 fte) Onderzoeker/promovendus, SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden (0,6 fte)

Geen Geen Geen Mijn werkgever SIR heeft een subsidie ontvangen voor mijn promotieonderzoek over het onderwerp medicatiebeoorde-lingen van de KNMP en Service Apotheek in de vorm van een unconditional grant. De richtlijn depre-scribing heeft qua onderwerpwel te maken met mijn promotieon-derzoek. De finan-cierders hebben geen direct belang bij de uitkomsten van de richtlijn. Zij vinden het alleen belangrijk dat deze richtlijn er komt om de apothekers te ondersteunen bij dit onderwerp

Geen Geen 27-6-2018 Geen actie

Verduijn Apotheker, senior weten-schappelijk medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, NHG

Geen Geen Geen Geen Geen Geen 9-3-20 Geen actie

Vingerhoets Klinisch geriater, klinisch farmacoloog en medisch ma-nager, Zorgeenheid Geriatrie, Elisabeth-TweeSteden zieken-huis, Tilburg (1,0 fte)

Jaarlijks onderwijs voor psychologen in opleiding, Universiteit Tilburg, en voor Nurse practitioners in opleiding, Fontys Hoge-school Tilburg (betaald)

Geen Geen Geen Geen Geen 8-6-2018 Geen actie

47Bijlage 1 Overzicht belangenverklaringenMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Bijlage 2 Verslag Invitational Conference

Verslag invitational conference module Minderen en stoppen van medicatie bij de richtlijn Poly- farmacie bij OuderenDatum: 17-9-2018Tijd: 17:00 - 19:00Locatie: Zaal C6, Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)Aanwezig:R.vanMarum(NVKG,vz),J.vandenBerg(IGJ),S.vanBaalen(V&VN),M.Stamato(V&VN),M.Gerding(VIG),P.Hoogland(ServiceApotheek),T.Burm(NVvP),Delwel(VWS,toehoorder),F.Boersma(Verenso),K.Lugtenburg(NVvP),S.vanPutten(NHG),Schuil-Vlassak(KNMP),T.Lamberts(Kennisinstituut,verslag),M.vanderLinden(ZINL),P.Elders(NHG),R.Bouwsma(Verenso),S.vanSchaik(V&VN),M.vanAgtmael(NIV).Afwezig:Actiz,Alphegaapotheken,ASKA,BENU,BTN,InEen,IVM,KBO-PCOB,Lareb,LHV,NAPCO,PACT,NFU,NVALT,NVR,NVVC,NVZ,NVZA,PatiëntenfederatieNederland,STZ,VGN,VNAapotheken,ZKN,ZN.

1. Opening

Openingdoorprof.vanMarumom17.00uur.VanMarumheetiedereenwelkom.Erzijnminderpartijenaanwezigdanverwacht,ookhebbenverschillendepartijenzichophetlaatstemomentnogafgemeld.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Ervindteenkortevoorstelrondeplaats.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

De module Minderen en stoppen van medicatie is onderdeel van een overkoepelend project waarin de richtlijnPolyfarmaciebijOuderengedeeltelijkwordtherzien.VoordezeherzieningisereensubsidiebeschikbaarviahetMinisterievanVWS,hetNHGendeNVKGcofinancierenditherzieningstraject.DerichtlijnPolyfarmaciebijOuderenstamtuit2012,nahetopleverenvanhetaddendumPolyfarmaciebijOuderenindetweedelijnbegin2018isdevolgendestapeenmoduleoverMinderenenstoppenvanmedicatie.Vanuithetveldbleekdaterbehoeftewasaanhandvattenhoehetdeprescribenvanmedica-tie aan te pakken.Dhr.LambertsgeeftaandathetdoelvandeInvitationalConferenceishetinventariserenvanknelpuntenrondom Minderen en stoppen van medicatie bij stakeholders om uiteindelijk een complete en breed gedragenrichtlijnmoduleoptestellen.Voordezebijeenkomstzijnallestakeholdersuitgenodigdominputtegevenophetconceptraamwerkdatdoordewerkgroepisopgesteld.Eenoverzichtvande genodigdepartijenistezienindevolgendetabel.

48Bijlage 2 Verslag Invitational ConferenceMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

IGJ ActizLareb IVMZN ZINLVIG InEenKoepels van zorginstellingen (NVZ, NFU, STZ, ZKN, BTN) Wven (NVALT, NIV, NVVC, NVvP, NVR)Beroepsverenigingen (KNMP, NHG, V&VN, NVZA, Verenso, VGN, LHV)

Patiëntenfederatie Nederland & KBO- PCOB

Apothekersorganisaties (Service, BENU, Alphega, ASKA, NAP-CO, VNA, PACT)

VWS (toehoorder)

Tijdenshetontwikkelproceswordtdemethodiekvoorrichtlijnontwikkelinggehanteerdzoalsbeschre-ven in het document Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0(2011).Erwordtgevraagdhoestriktdezemethodiekwordtgehanteerd,zekergezienhetfeitdathetNHGparallelaandezemoduleookeenmodulevoorderichtlijnPolyfarmaciebijOuderenontwikkelt.VanMarumgeeftaandatindiengewenstaangeslotenzalwordenbijdemethodiekvanhetNHG.Detweeontwikkelmethodenzulleninessentieniet veel verschillen.Dhr.VanderLindenvanZorginstituutNederlandvraagtofderichtlijnookaanhetRegistervanhetZorginstituutzalwordenaangeboden?Mw.Delwelgeeftaandathetaanbiedenvandemodulevoorhetregistereenvandevoorwaardenvoordeverstrekkingvandesubsidieisgeweest.Demodulezalinder-daad worden aangeboden aan het register van het Zorginstituut.

4. Probleem Minderen en stoppen van medicatie & voorbeelden wereldwijd

VanMarumlichttoedatdemodulezalgaanbeschrijvenwelkestappenerondernomenkunnenwor-den op het moment de arts en de patiënt besloten hebben om te gaan kijken of bepaalde medicijnen gestoptzoudenkunnenworden.Hetstartpuntvandezemoduleligtdusnadrukkelijknahetbeslis- moment om naar de medicatie te kijken. Doel van de module is om artsen handvatten te bieden om hetstoppenvanmedicatieeenvoudiger/laagdrempeligertemaken.Ditzalvoornegenmedicijngroepenspecifiekwordenuitgewerkt,verderzullenerookverschillendegeneriekeonderdelenindemoduleworden opgenomen.Erwordtgevraagdoferalleenopouderenwordtgefocust?DezemodulehoortbijderichtlijnPoly- farmaciebijOuderen,ookdedoelgroepvoorminderenenstoppenvanmedicatiebestaatgrotendeelsuitouderen.Anderegroepenzoalsmensenmeteenbeperkingwordennietuitgesloten,maarprimairgaatderichtlijnoverouderen.Ookwordternietvanuitbepaaldeaandoeningengedacht,dewerkgroepzalbijvoorbeeldnietstopmomentenvoorpatiëntenmetDiabetesvaststellen.DergelijkebeslissingenhoreninderichtlijnDiabetesthuis.Idealiterstaaterinelkeaandoeningsspecifiekerichtlijnwaar medicatiewordtaanbevolenookeenstopparagraaf,datishelaasopditmomentnoggeenrealiteit.Eenvandegevolgenvandemodulezoudanzijndatermindermedicatiegerelateerderisico’soptredenomdat‘overbodige’ofminderrelevantemedicatiegestoptwordt.Belangrijkisomdaardeindicatiewaarvoordemedicatieineersteinstantieisvoorgeschrevennietuithetoogteverliezen.Deindicatievoordemedicatiekannogwelbestaan,maarwaardeindicatienietmeerinverhoudingstaattotdelasten(lagerisico-indicatie,patiëntwilnietmeer)kanmogelijkmedicatieafgebouwdworden.VanMarumgeeftaandatrecentdeLeidraadOverdrachtMedicatiegegevensoverdeKetenisopgele-verd.Dezerichtlijnisechternognietgepubliceerd.DeLeidraadwordtopditmomentineenvervolg- trajectdoorontwikkeldnaareenrichtlijn.Dezezalbegin2019definitiefmoetenzijn.Indierichtlijnisveel opgenomen over de communicatie over en overdracht van medicatiegegevens. Communicatie met deinitiëlevoorschrijverdatmedicatiegestoptisvalthierookonder.Dezeonderwerpenzullennadruk-kelijknietindemoduleMinderenenstoppenvanmedicatieaanbodkomen.WelzaldewerkgroepnagaaninhoeverredezeonderwerpenechtgedektzijninderichtlijnOverdrachtMedicatiegegevens.

49Bijlage 2 Verslag Invitational ConferenceMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Wat moet de module minderen en stoppen van medicatie gaan opleveren?VanMarumvraagtaandeaanwezigenwatdemoduleminderenenstoppenvanmedicatiemoetgaanopleveren,wanneerzijndegebruikersvanderichtlijntevreden?VanuithetNHGreageertmendatbeslishulpen/keuzehulpvantoegevoegdewaardezoudenzijn,danbijvoorkeurwelgesplitstnaarverschillende(leeftijds)groepen,omdatdeaanpakpergroepergkanverschillen.Aanhakendopditpuntwordtookhetstevigneerzettenvaninformatievoordepatiëntalsaandachtspunt genoemd.WatzoudenverschillendestartmomentenvoorMinderenenstoppenvanmedicatiekunnenzijn?Deperiodiekeofopindicatieverrichttemedicatiebeoordelinglijkteengeschiktmoment,ookhetontstaanvanbepaaldesymptomenkaneenaanleidingzijn,netalseenoperatieinhetziekenhuisofhetgebruikvaneenspecifiekgeneesmiddel.Verschillendemogelijkemomentenzullenindemoduleaanbodkomen.DeSTOPP-criteriazijnnietvolledighetzelfdealseenstartmomentvoorMinderenenstoppenvanme-dicatie.DeSTOPP-criteriazijnvantoepassingbijeenverkeerdeofvervallenindicatievoorhetmedicijn.BijMinderenenstoppenvanmedicatieisechtervaaksprakevaneen(iniedergevalaanvankelijk)juisteindicatie voor het geneesmiddel (denk aan cardiovasculaire preventie). Wellicht dat de werkgroep nog welnaardeSTOPPFrailkankijken.Daarwordtookdelevensverwachtinginmeegenomen.Denegenmedicatiegroepenzijnopbasisvanverschillendecriteriagekozen.Enkelevandezecriteriazijn:volumevangebruik,potentiëlenegatievegevolgen,middelendieinhetkadervanpreventiewordenvoorgeschreven(enophogeleeftijdmogelijkminderrelevantzijn).DezecriteriazijnookdoorVWSonderschreven. Vanuit de KNMP kwam nog de wens om ook aandacht te besteden aan urologische middelen.GevraagdwordtwaaromNOACSenDOACSnietalsgroepzijnopgenomen.Erwordtaangegevendatdezegroepquavolumenognietverschrikkelijkgrootis.Verder benadrukt van Marum dat het hier ook gaat om een proof-of-concept. We willen een helder en bruikbaar format voor minderen en stoppen van medicatie en het hierbij benodigde informatie- materiaalontwikkelen.Alshetvoordeinitieelgekozenmedicatiegroepenwerktkunnenookcomplexeregroepenwordenuitgewerkt.Eenvandeze(zeer)complexegroepenisdepsychofarmaca. Dezemedicatiegroepisvanwegedeomvangencomplexiteitnietopgenomenindezemodule.Erwordtafgesprokendatdeargumentenwaaromspecifiekvoordezenegengroepenisgekozenaanhetraamwerk worden toegevoegd (AP v. Marum).■ antihypertensiva;■ protonpompremmers;■ statines;■ trombocytenaggregatieremmers;■ vitamine K-antagonisten;■ osteoporosemedicatie;■ bloedglucoseverlagende medicatie;■ middelen voor mictieklachten bij mannen;■ urologische spasmolytica.

De suggestie wordt gedaan om in de overwegingen van de richtlijn op te nemen dat men niet altijd MOETstoppenmetmedicatie.Hetisnadrukkelijkgeenoptelsommetmogelijkeredenen(zoalseenhogeNNT)endaterdanonderdestreepeenconclusieSTOPPENuitkomt.EenmooiemogelijkheidzouzijnalsdegegevensuitderichtlijnopeenofanderemanieraanhetFarma-ceutischKompasgekoppeldzoudenkunnenworden.Dewerkgroepzalkijkenwatermogelijkis.

50Bijlage 2 Verslag Invitational ConferenceMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Vanuit het Zorginstituut wordt gevraagd of de werkgroep wil nadenken over wanneer de richtlijnmodule eensuccesis?Isereenindicatorvoortebedenkenzodatheteffectinzichtelijkgemaaktkanworden. Dewerkgroepzalhiertijdenshetontwikkelprocesovernadenken.Hetzouvolgensdeaanwezigengoedzijnalserietsinderichtlijnmodulewordtopgenomenoverhetmonitoren van minderen en stoppen van medicatie en de follow-up nadat er met bepaalde genees- middelen gestopt is.Eenbelangrijkaandachtspuntisdeimplementatie,eenpotentieelstruikelblokvooreengoedeimple-mentatieisdefinanciering.Erzijnnuwelalcodesvoorhetstoppenvanmedicatieinderegulierezorg,maar valt hier ook minderen en stoppen van medicatie onder?

6. Vervolgprocedure

Erwordtgemelddatereenverslagwordtgemaaktvandebijeenkomstendaterdegelegenheidistotcommentaarofaanvullingenhierop.Dewerkgroepzalalleingebrachteknelpuntenbesprekenenhetraamwerkvaststellen.Alleaanwezigenontvangenhetvastgestelderaamwerk.Alsdeconceptmodulegereediszaldezetercommentaaraanallegenodigdenwordenverstuurd,erisdangelegenheidcommentaar/suggestiesteleveren.Ditcommentaarwordtverwerktenvervolgenswordt de richtlijn vastgesteld.

7. Sluiting

Devergaderingwordtgeslotenom19.00uur.

51Bijlage 2 Verslag Invitational ConferenceMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

Literatuur

■ AbouJetal.Barriersandenablersofhealthcareprofessionalstodeprescribingcardiometabolicmedication in older patients: a qualitative focus group study. Verwacht 2021.

■ AilabouniNJ,NishtalaPS,ManginD,TordoffJM.Challengesandenablersofdeprescribing:ageneralpractitionerperspective.PLoSOne.2016a;11:e0151066.

■ AilabouniNJ,NishtalaPS,ManginD,TordoffJM.Generalpractitioners’insightintodeprescribingforthemultimorbidolderindividual:aqualitativestudy.IntJClinPract.2016b;70:261-76.

■ AlRasheedMM,AlhawassiTM,AlanaziA,AloudahN,KhurshidF,AlsultanM.Knowledgeandwilling-ness of physicians about deprescribing among older patients: a qualitative study. Clin Interv Aging. 2018;13:1401-8.

■ AndersonK,FosterM,FreemanC,LuetschK,ScottI.Negotiating‘unmeasurableharmandbenefit’:perspectives of general practitioners and consultant pharmacists on deprescribing in the primary caresetting.QualHealthRes.2017;27:1936-47.

■ AndersonK,StowasserD,FreemanC,ScottI.Prescriberbarriersandenablerstominimisingpoten-tiallyinappropriatemedicationsinadults:asystematicreviewandthematicsynthesis.BMJOpen.2014;4:e006544.

■ BarnettN,KellyO.Deprescribing:isthelawonyourside?EurJHospPharm.2017a;24:21-25.■ BarnettN,KellyO.Legalimplicationsofdeprescribing:acasescenario.Prescriber.2017;28(3);49-52.■ BolmsjöBB,PalagyiA,KeayL,PotterJ,LindleyRI.Factorsinfluencingdeprescribingforresidentsin

advancedcarefacilities:insightsfromgeneralpractitionersinAustraliaandSweden.BMCFamPract.2016;17:152.

■ BrouwersMC,KhoME,BrowmanGP,BurgersJS,CluzeauF,FederG,etal.;AGREENextStepsConsor-tium.AGREEII:advancingguidelinedevelopment,reportingandevaluationinhealthcare.CMAJ.2010;182:e839-42.

■ CampinsL,Serra-PratM,GózaloI,LópezD,PalomeraE,AgustíC,CabréM;REMEIGroup.Rando-mizedcontrolledtrialofaninterventiontoimprovedrugappropriatenessincommunity-dwellingpolymedicatedelderlypeople.FamPract.2017;34:36-42.

■ CampinsL,Serra-PratM,PalomeraE,BolibarI,MartínezMÀ,GalloP.ReductionofpharmaceuticalexpenditurebyadrugappropriatenessinterventioninpolymedicatedelderlysubjectsinCatalonia(Spain).GacSanit.2019;33:106-11.

■ CaneJ,RichardsonM,JohnstonM,LadhaR,MichieS.Fromlistsofbehaviourchangetechniques(BCTs)tostructuredhierarchies:comparisonoftwomethodsofdevelopingahierarchyofBCTs.BrJHealthPsychol.2015;20:130-50.

■ CrutzenSetal.Olderpeople’sattitudestowardsdeprescribingcardiometabolicmedication. Verwacht 2021.

■ CrutzenS,BaasG,AbouJ,VandenBorn-BondtT,HugtenburgJG,BouvyML,etal.Barriersand enablers of older patients to deprescribing of cardiometabolic medication: a focus group study. FrontPharmacol.2020;11:1268.

■ DeVriesTP,HenningRH,HogerzeilHV,FresleDA.Guidetogoodprescribing:apracticalmanual.Geneva:WorldHealthOrganizationActionProgrammeonEssentialDrugs;1994.

■ DillsH,ShahK,Messinger-RapportB,BradfordK,SyedQ.Deprescribingmedicationsforchronicdiseasesmanagementinprimarycaresettings:asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials. JAmMedDirAssoc.2018;19:923-35.e2.

■ DjatcheL,LeeS,SingerD,HegartySE,LombardiM,MaioV.Howconfidentarephysiciansindepres-cribingfortheelderlyandwhatbarrierspreventdeprescribing?JClinPharmTher.2018;43:550-55.

■ FriedTR,TinettiM,AgostiniJ,IannoneL,TowleV.Healthoutcomeprioritizationtoelicitpreferencesofolderpersonswithmultiplehealthconditions.PatientEducCouns.2011;83:278-82.

52LiteratuurMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

■ GalazziA,LusignaniM,ChiarelliMT,MannucciPM,FranchiC,TettamantiM,ReeveE,NobiliA. Attitudes towards polypharmacy and medication withdrawal among older inpatients in Italy. IntJClinPharm.2016;38:454-61.

■ GeijtemanEC,HuismanBA,DeesMK,PerezRS,VanderRijtCC,VanZuylenL,etal.Medication discontinuationattheendoflife:aquestionnairestudyonphysicians’experiencesandopinions. JPalliatMed.2018;21:1166-70.

■ GeorgeJ,PhunYT,BaileyMJ,KongDC,StewartK.Developmentandvalidationofthemedicationregimencomplexityindex.AnnPharmacother.2004;38:1369-76.

■ GillespieRJ,HarrisonL,MullanJ.Deprescribingmedicationsforolderadultsintheprimarycarecon-text:Amixedstudiesreview.HealthSciRep.2018;1:e45.

■ HolmesHM,ToddA.Theroleofpatientpreferencesindeprescribing.ClinGeriatrMed.2017;33:165-75.■ IyerS,NaganathanV,McLachlanAJ,LeCouteurDG.Medicationwithdrawaltrialsinpeopleaged65

yearsandolder:asystematicreview.DrugsAging.2008;25:1021-31.■ KalogianisMJ,WimmerBC,TurnerJP,TanEC,EmeryT,RobsonL,etal.Areresidentsofagedcare

facilitieswillingtohavetheirmedicationsdeprescribed?ResSocialAdmPharm.2016;12:784-8.■ KalogianisMJ,WimmerBC,TurnerJP,TanEC,EmeryT,RobsonL,ReeveE,HilmerSN,BellJS.Arere-

sidents of aged care facilities willing to have their medications deprescribed? Res Social Adm Pharm. 2016;12:784-8.

■ KeijsersCP.Educationinappropriatepharmacotherapyinolderpatients(thesis).Utrecht:UtrechtUniversity;2015.

■ Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS). Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). ■ Kennisinstuut van Medisch Specialisten (KiMS). Leidraadopstellenrichtlijnen (2011). ■ KNM,V&VN,KNOV,KNGF,KNMP,NIP,NVZ,NFU,GGZNederland,NPCF.Handreiking Verantwoor-

delijkheidsverdelingbijsamenwerkingindezorg (2010). ■ KnolW,VerduijnMM,Lelie-vanderZandeAC,VanMarumRJ,BrouwersJR,VanderCammenTJ,

etal.Onjuistgeneesmiddelengebruikbijouderenopsporen:DeherzieneSTOPP/STARTcriteria. NedTijdschrGeneeskd.2015;159:A8904.

■ KuaCH,MakVSL,HueyLeeSW.Healthoutcomesofdeprescribinginterventionsamongolderresidentsinnursinghomes:asystematicreviewandmeta-analysis.JAmMedDirAssoc.2019;20:362-72.e11.

■ LavanAH,GallagherP,ParsonsC,O’MahonyD.STOPPFrail(ScreeningToolofOlderPersonsPrescrip-tionsinFrailadultswithlimitedlifeexpectancy):consensusvalidation.AgeAgeing.2017;46:600-7.

■ LeBosquetK,BarnettN,MinshullJ.Deprescribing:practicalwaystosupportperson-centred, evidence-baseddeprescribing.Pharmacy(Basel).2019;7:129.

■ LuymesCH,VanderKleijRM,PoortvlietRK,DeRuijterW,ReisR,NumansME.Deprescribing potentially inappropriate preventive cardiovascular medication: barriers and enablers for patients andgeneralpractitioners.AnnPharmacother.2016;50:446-54.

■ LyuH,XuT,BrotmanD,Mayer-BlackwellB,CooperM,DanielM,etal.OvertreatmentintheUnitedStates.PLoSOne.2017;12:e0181970.

■ MantelliS,JungoKT,RozsnyaiZ,ReeveE,LuymesCH,PoortvlietRKE,etal.Howgeneralpractiti-onerswoulddeprescribeinfrailoldest-oldwithpolypharmacy-theLESSstudy.BMCFamPract.2018;19:169.

■ MeulendijkMC,SpruitMR,Drenth-vanMaanenAC,NumansME,BrinkkemperS,JansenPA,etal.Computerizeddecisionsupportimprovesmedicationrevieweffectiveness:anexperimentevaluatingtheSTRIPassistant’susability.DrugsAging.2015;32:495-503.

■ MichieS,JohnstonM,AbrahamC,LawtonR,ParkerD,WalkerA;‘PsychologicalTheory’Group.Ma-king psychological theory useful for implementing evidence basedpractice: a consensus approach. QualSafHealthCare.2005;14:26-33.

■ MonteiroL,MaricotoT,SolhaI,Ribeiro-VazI,MartinsC,Monteiro-SoaresM.Reducingpotentiallyinappropriateprescriptionsforolderpatientsusingcomputerizeddecisionsupporttools:systematicreview.JMedInternetRes.2019;21:e15385.

53LiteratuurMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

■ NHG,NIV,NVVC.Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement(2019).■ NHG,NVKG.Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen(2019).■ NHG,Ephor,KNMPSTOP-START-NL■ NHG,V&VN,KNMP.LESAOrganisatievanzorgbijchronischemedicatie (2020). ■ NHG. Module Medicatiebeoordeling(2019).■ NixonMS,VendeløMT.Generalpractitioners’decisionsaboutdiscontinuationofmedication:

anexplorativestudy.JHealthOrganManag.2016;30:565-80.■ NVKG. Addendum Polyfarmacie bij ouderen 2e lijn(2018).■ PageAT,CliffordRM,PotterK,SchwartzD,Etherton-BeerCD.Thefeasibilityandeffectofdeprescribing

inolderadultsonmortalityandhealth:asystematicreviewandmeta-analysis.BrJClinPharmacol.2016;82:583-623.

■ PalagyiA,KeayL,HarperJ,PotterJ,LindleyRI.Barricadesandbrickwalls--aqualitativestudyexplo-ringperceptionsofmedicationuseanddeprescribinginlong-termcare.BMCGeriatr.2016;16:15.

■ ParekhN,SchenkerY,GoodCB,NeilsonL,ShrankWH.Deprescribinginadvancedillness:aligningpatient,clinician,andhealthplangoals.JGenInternMed.2019;34:631-3.

■ PotterK,FlickerL,PageA,Etherton-BeerC.Deprescribinginfrailolderpeople:arandomisedcontrol-ledtrial.PLoSOne.2016;11:e0149984.

■ ReeveE,BellJS,HilmerSN.Barrierstooptimisingprescribinganddeprescribinginolderadultswithdementia:anarrativereview.CurrClinPharmacol.2015;10:168-77.

■ ReeveE,DenigP,HilmerSN,TerMeulenR.Theethicsofdeprescribinginolderadults.JBioethInq.2016b;13:581-90.

■ ReeveE,LowLF,HilmerSN.Beliefsandattitudesofolderadultsandcarersaboutdeprescribingofmedications:aqualitativefocusgroupstudy.BrJGenPract.2016a;66:e552-60.

■ ReeveE,ToJ,HendrixI,ShakibS,RobertsMS,WieseMD.Patientbarrierstoandenablersofdepres-cribing:asystematicreview.DrugsAging.2013;30:793-807.

■ ReeveE,WolffJL,SkehanM,BaylissEA,HilmerSN,BoydCM.Assessmentofattitudestowarddepres-cribinginoldermedicarebeneficiariesintheUnitedStates.JAMAInternMed.2018;178:1673-80.

■ RieckertA,ReevesD,AltinerA,DrewelowE,EsmailA,FlammM,etal.Useofanelectronicdecisionsupport tool to reduce polypharmacy in elderly people with chronic diseases: cluster randomised controlledtrial.BMJ.2020;369:m1822.

■ Rodríguez-PérezA,Alfaro-LaraER,Albiñana-PerezS,Nieto-MartínMD,Díez-ManglanoJ,Pérez- GuerreroC,etal.Noveltoolfordeprescribinginchronicpatientswithmultimorbidity:ListofEvidence- BasedDeprescribingforChronicPatientscriteria.GeriatrGerontolInt.2017;17:2200-7.

■ SchiøtzML,FrølichA,JensenAK,ReutherL,PerrildH,PetersenTS,etal.Polypharmacyandmedica-tion deprescribing: A survey among multimorbid older adults in Denmark. Pharmacol Res Perspect. 2018;6:e00431.

■ SchulingJ,GebbenH,VeehofLJ,Haaijer-RuskampFM.Deprescribingmedicationinveryelderlypatientswithmultimorbidity,theviewofDutchGPs:Aqualitativestudy.BMCFamPract.2012;13:56.

■ SchulingJ,SytemaR,BerendsenAJ.Aanpassenmedicatie:voorkeurouderepatiëntteltmee.NedTijdschrGeneeskd.2013;157:A6491.

■ ScottIA,AndersonK,FreemanCR,StowasserDA.Firstdonoharm:arealneedtodeprescribeinolderpatients.MedJAust.2014;201:390-2.

■ ScottIA,HilmerSN,ReeveE,PotterK,LeCouteurD,RigbyD,etal.Reducinginappropriatepolyphar-macy:theprocessofdeprescribing.JAMAInternMed.2015;175:827-34.

■ SiroisC,OuelletN,ReeveE.Community-dwellingolderpeople’sattitudestowardsdeprescribinginCanada.ResSocialAdmPharm.2017;13:864-70.

■ StegmannME,FestenS,BrandenbargD,SchulingJ,VanLeeuwenB,DeGraeffP,etal.UsingtheOut-comePrioritizationTool(OPT)toassessthepreferencesofolderpatientsinclinicaldecision-making:Areview.Maturitas.2019;128:49-52.

54LiteratuurMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie

■ ThillainadesanJ,GnjidicD,GreenS,HilmerSN.Impactofdeprescribinginterventionsinolderhospi-talised patients on prescribing and clinical outcomes: a systematic review of randomised trials. Drugs Aging.2018;35:303-19.

■ ThioSL,NamJ,VanDrielML,DirvenT,BlomJW.Effectsofdiscontinuationofchronicmedicationinprimarycare:asystematicreviewofdeprescribingtrials.BrJGenPract.2018;68:e663-72.

■ ThompsonW,FarrellB,WelchV,TugwellP,WayC,RichardsonL,etal.Continuationordeprescribingofprotonpumpinhibitors:Aconsultpatientdecisionaid.CanPharmJ(Ott).2018;152:18-22.

■ ThompsonW,LundbyC,GraabaekT,NielsenDS,RygJ,SøndergaardJ,etal.Toolsfordeprescribinginfrailolderpersonsandthosewithlimitedlifeexpectancy:asystematicreview.JAmGeriatrSoc.2019;67:172-80.

■ TjiaJ,GivensJ.Ethicalframeworkformedicationdiscontinuationinnursinghomeresidentswithlimitedlifeexpectancy.ClinGeriatrMed.2012;28:255-72.

■ TurnerJP,EdwardsS,StannersM,ShakibS,BellJS.WhatfactorsareimportantfordeprescribinginAustralianlong-termcarefacilities?Perspectivesofresidentsandhealthprofessionals.BMJOpen.2016;6:e009781.

■ UlleyJ,HarropD,AliA,AltonS,FowlerDavisS.Deprescribinginterventionsandtheirimpactonmedication adherence in community-dwelling older adults with polypharmacy: a systematic review. BMCGeriatr.2019;19:15.

■ VanderLindenL,DecoutereL,WalgraeveK,MilisenK,FlamaingJ,SprietI,etal.CombineduseoftheRationalizationofhomemedicationbyanAdjustedSTOPPinolderPatients(RASP)listandapharmacist-led medication review in very old inpatients: impact on quality of prescribing and clinical outcome.DrugsAging.2017;34:123-33.

■ VanMiddelaarT,IvensSD,VanPeetPG,PoortvlietRK,RichardE,PolsAJ,etal.Prescribinganddepre-scribing antihypertensive medication in older people by Dutch general practitioners: a qualitative study.BMJOpen.2018;8:e020871.

■ VanSummerenJJ,Haaijer-RuskampFM,SchulingJ.Elicitingpreferencesofmultimorbidelderlyadultsinfamilypracticeusinganoutcomeprioritizationtool.JAmGeriatrSoc.2016;64:e143-8.

■ VanSummerenJJ,SchulingJ,Haaijer-RuskampFM,DenigP.Outcomeprioritisationtoolformedi-cationreviewinolderpatientswithmultimorbidity:apilotstudyingeneralpractice.BrJGenPract.2017;67:e501-6.

■ VerdoornS,BlomJ,VogelzangT,KwintHF,GusseklooJ,BouvyML.Theuseofgoalattainmentscalingduring clinical medication review in older persons with polypharmacy. Res Social Adm Pharm. 2019;15:1259-65.

■ VerdoornS,KwintHF,BlomJ,GusseklooJ,BouvyML.DREAMeR:DruguseReconsideredintheElderlyusing goal Attainment scales during Medication Review; study protocol of a randomised controlled trial.BMCGeriatr.2018;18:190.

■ WallisKA,AndrewsA,HendersonM.Swimmingagainstthetide:primarycarephysicians’viewsondeprescribingineverydaypractice.AnnFamMed.2017;15:341-6.

■ WehlingM,BurkhardtH,Kuhn-ThielA,PazanF,ThromC,WeissC,etal.VALFORTA:arandomisedtrialtovalidatetheFORTA(FitfORTheAged)classification.AgeAgeing.2016;45:262-7.

■ WeirK,NickelB,NaganathanV,BonnerC,McCafferyK,CarterSM,etal.Decision-makingpreferencesanddeprescribing:perspectivesofolderadultsandcompanionsabouttheirmedicines.JGerontolBPsycholSciSocSci.2018;73:e98-107.

■ WimmerBC,CrossAJ,JokanovicN,WieseMD,GeorgeJ,JohnellK,etal.Clinicaloutcomesassoci-atedwithmedicationregimencomplexityinolderpeople:asystematicreview.JAmGeriatrSoc.2017;65:747-53.

■ WoutersH,ScheperJ,KoningH,BrouwerC,TwiskJW,VanderMeerH,etal.Discontinuinginappro-priatemedicationuseinnursinghomeresidents:aclusterrandomizedcontrolledtrial.AnnInternMed.2017;167:609-17.

55LiteratuurMDR Polyfarmacie – module minderen en stoppen medicatie