Applied ReseARch TodAy n

r 2

■ n

ovem

ber

2012

De H

aagse Hogeschool

ART, Applied Research Today, nr 2

Centrum

voor Lectoraten en Onderzoek

ART Applied ReseARch TodAy

Centrum voor Lectoraten en OnderzoekDe Haagse Hogeschool

november 2012

2 3

Voorwoord

Voor u ligt de tweede editie van ART, Applied Research Today, een publicatiebundel van De Haagse Hogeschool waarin docent-onderzoekers samen met lectoren de resultaten van hun onderzoek publiceren. Het lag in de bedoeling een maal per jaar een nieuwe editie van ART te laten verschijnen. Het College van Bestuur heeft de docent-onderzoekers en lectoren echter uitgedaagd om jaarlijks twee uitgaven van ART te realiseren en te presenteren. Eén editie tijdens de Onderzoeksdag die altijd in april plaatsvindt en één editie tijdens de Onderwijsdag die jaarlijks in november wordt gehouden. De Onderwijsdag van november 2012 heeft een speciaal tintje omdat de hogeschool dit jaar haar 25-jarig jubileum viert. Deze tweede editie van ART verschijnt dan ook tijdens het kennisfestival Think dat op 8 en 9 november ter gele-genheid van deze mijlpaal plaatsvindt.

De Haagse Hogeschool heeft zich in de afgelopen 25 jaar ontwikkeld van een verzameling kleine instellingen voor hoger onderwijs tot één grote hogeschool. Eén kennisinstelling voor hoger beroepsonderwijs waarbinnen studenten uit een veelheid aan studies kunnen kiezen en zich kunnen ontplooien tot goede professionals. Waar bovendien aandacht is voor de ont-wikkeling en professionalisering van de docenten, onderzoekers en onderwijs ondersteunend personeel.

Deze ontwikkeling kreeg tien jaar geleden een extra impuls met de vestiging van lectoraten, waarmee onderzoek een, toen nog zeer bescheiden, maar zichtbare plaats kreeg binnen De Haagse Hogeschool. In 2002 werd het eerste lectoraat binnen de hogeschool gevestigd, na-melijk Grootstedelijke Ontwikkeling. Tien jaar later heeft De Haagse maar liefst 24 lectoraten met de daarbij horende kenniskringen.

Met de toename van het aantal lectoraten en een groeiend aantal docenten die participeren in de kenniskringen en een deel van hun tijd kunnen besteden aan onderzoek, is niet alleen de kwantiteit, maar zeker ook de kwaliteit van het onderzoek op hbo-instellingen enorm toe-genomen. Applied Research Today is daar een levend voorbeeld van.

In deze tweede editie van ART vindt u artikelen geschreven door docenten, onderzoekers en lectoren van De Haagse Hogeschool, verbonden aan de lectoraten en kenniskringen: ‘Filosofie en Beroepspraktijk’, ‘Internationale Vrede, Recht en Veiligheid’, ‘Leefstijlverandering bij Jon-geren’, ‘Psychogeriatrie’ en ‘Public Management: Verantwoordingsrelaties binnen de publieke sector’. In het inleidende interview delen Rianne Valkenburg, lector ‘Kennistransfer en Produc-tinnovatie’, en Ineke van der Meule, directeur Centrum voor Lectoraten en Onderzoek (CLO), hun visie op de wijze waarop onderwijs en onderzoek elkaar kunnen versterken.

De redactie van ART wenst u veel leesplezier!

Michel HogenesHoofdredacteur

4 5

inhoud

p. 6 OndeRwijs en OndeRzOek hebben elkAAR nOdig Rob Voorwinden Onderzoek doen is nieuwsgierig zijn naar ontwikkelingen in je vakgebied. Het helpt om de toekomst van de beroepspraktijk vorm te geven en geeft richting aan het onderwijs. Directeur Centrum voor Lectoraten en Onderzoek Ineke van der Meule en lector Kennistransfer in Productinnovatie Rianne Valkenburg geven hun visie op de wijze waarop onderwijs en onderzoek elkaar kunnen versterken.

p. 12 Tijd en heT nieuwe weRken de OpzeT vAn een cOcReATief kennispROjecT Marli Huijer Het creëren van kennis is niet voorbehouden aan de wetenschap. Ook het bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en hogescholen brengen kennis voort. Dit artikel gaat in op het proces van cocreatie van kennis aan de hand van het ontwerp van nieuw onderzoek op het gebied van Tijd en Het Nieuwe Werken.

p. 20 self-mAnAgemenT Of insTRucTiOn cues fOR pROmOTing independenT dAily AcTiviTies: Review Of sTudies wiTh peOple wiTh mild Of mOdeRATe AlzheimeR’s diseAse Viviana Perilli, Frans, R. Hoogeveen, Alessandro O. Caffò, Marli Groenendaal en Giulio E. Lanciono Helping people with mild or moderate Alzheimer’s disease to restore and maintain constructive occupations is an object of great practical importance. A review of studies conducted with various strategies.

p. 36 de hAAgse AAnpAk gezOnd gewichT in de wijk bOuwlusT Gitte Kloek, Anneke van Soest en Rob Oudkerk Een onderzoek naar het bereik, de effectiviteit en adoptie van Haagse Aanpak Gezond Gewicht (HAGG) activiteiten, voorvloeiend uit het landelijke initiatief Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG).

p. 54 den hAAg: vAn dORp TOT inTeRnATiOnAle sTAd vAn vRede en RechT. een effecTiviTeiTsAnAlyse vAn lOkAAl en lAndelijk beleid ROnd de inTeRnATiOnAle ORgAnisATie in den hAAg Rosa Groen Een analyse van de voorgeschiedenis van Den Haag als internationale stad en de effectiviteit van het beleid met betrekking tot internationale instellingen.

p. 70 heT besTe ziekenhuis besTAAT nieT! OveR pResTATiemeTing en RAnkings bij ziekenhuizen Gerrit S.A. Dijkstra en Maarten Haverkamp Naar aanleiding van het rapport Lemstra over het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam besteden de auteurs aandacht aan de verschillen, overeenkomsten en conclusies die aan rankings van ziekenhuizen verbonden worden. Uit hun onderzoek blijkt dat gegevens deels onbetrouwbaar, meetmethoden aanvechtbaar en eindoordelen arbitrair zijn.

p. 82 The inTeRvenTiOn in libyA: ‘The RespOnsibiliTy TO pROTecT’ As A new nORm? Saskia Rademaker This study places the case of Libya in the ‘Norm Life Cycle’ model of constructivist theorists Finnemore and Sikking. It suggests that ‘The Responsibility to Protect’ (R2P) has reached a tipping point, and moved from the stage of norm emergency to the stage of norm cascade. R2P is however not yet an internalized norm of the international community, as the crisis in Syria shows.

p. 102 zie OndeRzOek nieT Te zwAAR Rob Voorwinden Docent Master Organisatie Coaching, onderzoeker en publicist Chris Aalbers vertelt over zijn nieuwe boek ‘Achter de PVV. De onbekende achterban van Wilders’.

6 7

‘Ons Onderwijs kan niet zOndeR

OndeRzOek’tekst: Rob Voorwinden

■ Onze wereld verandert continu en dus veranderen onze

beroepen daarin mee. Volgens Ineke van der Meule,

directeur Centrum voor Lectoraten en Onderzoek, en Rianne

Valkenburg, lector Kennistransfer in Productinnovatie, zou dat dé focus

moeten zijn van hbo-onderzoek. “Daarmee is onderzoek van De Haagse

Hogeschool niet alleen maatschappelijk relevant voor onze directe

omgeving, maar ook voor onszelf en onze toekomst.”

“Studenten en docenten zien onderzoek vaak als ingewikkeld en saai. Maar dat is het niet! Onderzoek maakt dat je nieuws-gierig bent naar de ontwikkelingen in je vakgebied. Wat de veranderingen zijn in het verleden en het heden en wat dat kan betekenen voor het beroep in de toekomst. “Hbo-onderzoek is gericht op verbetering en ontwikkeling van de beroepspraktijk. Onze onderzoeken hoeven niet theoretisch of langjarig te zijn, of alleen maar te lei-den tot publicaties in wetenschappelijke tijdschriften. Het kunnen ook kortere, prak-tijkgerichte of ontwerpende projecten zijn waarvan de resultaten direct getoetst kun-nen worden in de praktijk.” Aldus Rianne Valkenburg, lector Kennistransfer in Pro-ductinnovatie. Volgens Ineke van der Meu-le, directeur Centrum voor Lectoraten en Onderzoek, veranderen beroepen omdat de samenleving zich voortdurend ontwikkelt. “Hoe verandert bijvoorbeeld het beroep van verzorgenden door de nieuwste tech-nologische ontwikkelingen of door nieuwe inzichten in het vakgebied,” vraagt ze zich af. “Juist dit soort kwesties lenen zich bij uitstek voor hbo-onderzoek.”

Onderwijsontwikkeling

Valkenburg: “Als het onderzoek zich richt op begrijpen van veranderingen in de be-

roepspraktijk, dan zijn de resultaten van het onderzoek direct bruikbaar in het on-derwijs. Hbo-onderzoek geeft daarmee richting aan onze onderwijsontwikkeling. Als opleidingen en docententeams zich buigen over hun vakgebieden, dan kunnen ze daar onderzoeksthema’s uit destilleren. Door bij die onderzoeken studenten te be-trekken, creëren academies en opleidingen vanzelf een onderzoekcultuur. Bovendien zorgen ze voor kennisvermeerdering op lange termijn: dat verbetert de kwaliteit van ons onderwijs. Alleen op die manier kan De Haagse Hogeschool een toekomst-bestendige en kennisgerichte instelling worden en blijven.”

De studenten spelen daarom een belangrij-ke rol. Van der Meule legt uit dat De Haagse haar studenten wil opleiden tot onderzoe-kende professionals. “Nieuwsgierig zijn, flexibel en verantwoordelijkheid kunnen ne-men voor de ontwikkeling van je vakgebied is een basishouding die studenten nodig hebben, ongeacht welk beroep ze gaan uit-oefenen. Niemand weet hoe een beroep er over vijftig jaar uitziet: als professional ben je mede verantwoordelijk voor het vormge-ven van je beroep in de toekomst.”

Door studenten direct bij onderzoek te be-trekken, verandert de traditionele rolver-deling tussen student en docent. “Op De

8 9

“de vragen die onderwerp van onderzoek zijn, komen uit de praktijk”

10 11

Haagse Hogeschool is de docent niet langer iemand die tegen studenten praat. Docen-ten en studenten gaan bij ons samen op pad om nieuwe ontwikkelingen te onderzoe-ken,” aldus Van der Meule. Valkenburg er-vaart dat studenten die meewerken in der-gelijk onderzoek vanzelf gemotiveerd raken. “Zij zien een scriptie dan niet langer als een lap tekst maar als een stukje van een grote puzzel die ze aan het oplossen zijn.”

Samen

Omdat de maatschappij zich voortdurend ontwikkelt, veranderen ook de studenten die nu aan een opleiding op De Haagse beginnen. Zij zijn kritischer, halen hun in-formatie uit andere bronnen, op ieder mo-ment van de dag. Dat heeft consequenties voor onze manier van lesgeven en voor de vorm waarin we onderwijs aanbieden. Volgens Valkenburg moeten docenten stu-denten gaan aanspreken op hun intrinsieke motivatie, op hun zelfstandigheid en op hun verantwoordelijkheid voor de ontwik-keling van de samenleving. De lector Ken-nistransfer in Productinnovatie heeft een hekel aan negatieve opmerkingen van do-centen over het ‘zapgedrag’ van studenten. “Als ze zappen, kun je studenten de schuld geven. Maar je kunt je ook afvragen of wat jij te vertellen hebt en vooral hoe je het overbrengt wel interessant genoeg is voor de student.”

Aanvullend stelt Van der Meule dat docen-ten hun studenten moeten boeien en bin-den. “Prikkel ze om na te denken, daag ze uit, maak ze nieuwsgierig. Op veel Ameri-kaanse universiteiten werken alle studen-ten met laptops tijdens colleges. Ze maken aantekeningen maar halen direct de laatste informatie van internet over het onderwerp dat aan de orde is en gaan hierover met de docent in debat.”

Volgens Valkenburg weten ook de huidige studenten van De Haagse heel goed waar ze informatie vandaan kunnen halen. “Bij de opleiding Industrial Design Enginee-ring maken we heel bewust gebruik van openbare informatie, bijvoorbeeld TedX-filmpjes of colleges van iTunes-universi-ties. Dat zijn lezingen van professors of auteurs. Die filmpjes kan je gebruiken. Je rol als docent verandert dan van kennis vertellen naar je studenten leren wat de waarde van die vergaarde informatie is, wat het betekent voor hun vakgebied en wat ze ermee kunnen doen in hun praktijk. Je leert ze kritisch te kijken en te reflecte-ren op de hoeveelheid informatie die ze te verwerken krijgen.”

“Juist nu de maatschappij en de studenten veranderen, moeten docenten zich ook ont-wikkelen: alleen dan kunnen ze als experts voor de klas blijven staan. Inhoud en dus kennisontwikkeling speelt bij die ontwikke-ling een steeds grotere rol. Als docent leer je de student kritisch te kijken naar (ont-wikkelingen in) het beroepenveld en de samenleving. Daarvoor moeten ze nieuws-gierig en onderzoekend zijn. Docenten zijn een rolmodel voor studenten. In hun nieuwe rol mogen ze best toegeven dat ze iets nog niet weten, maar aangeven hoe je achter een antwoord kunt komen. Zo gaan studenten en docenten samen onderzoek doen,” aldus Valkenburg.

Oplossingen

Bij het opzetten en uitvoeren van onder-zoek werken de lectoraten van De Haagse intensief samen met spelers uit de beroeps-praktijk. Dit is logisch, vindt Van der Meule: “De vragen die onderwerp van onderzoek zijn, komen uit de praktijk. Door samen te onderzoeken, kan de hogeschool gebruik maken van de kennis van professionals uit

bedrijven en organisaties. De onderzoeks-resultaten kunnen vervolgens direct in de praktijk getoetst worden. Nuttig voor aller-lei organisaties: die willen dan ook steeds vaker participeren in ons onderzoek.”

Hbo-onderzoek is vaak zo ingericht dat het niet alleen leidt tot theorievorming maar ook tot werkelijke oplossingen. Het geeft geen statische beschrijving van de praktijk maar richt zich juist op verande-ring en verbetering daarvan. “Een derge-lijke aanpak past ook bij de samenleving, waarin alles steeds sneller gaat en nieu-we ontwikkelingen soms over elkaar heen buitelen,” stelt Van der Meule. “Denk daarbij aan de vergrijzing, aan de ar-beidsmarkt die mede daardoor verandert, aan de technologie die steeds verder ons leven binnendringt, aan internationale verhoudingen die zich aan het resetten zijn.” Valkenburg: “Ontwikkelingen gaan steeds sneller en beïnvloeden elkaar. Nie-mand weet welke kant het op gaat: ook de bedrijven en organisaties die middenin dat proces zitten. Zij hebben bij uitstek behoefte aan hbo-onderzoek, waarmee we verschillende oplossingsrichtingen kunnen verkennen, oplossingen kunnen ontwerpen, uitproberen en zo nodig bij-

stellen. Hbo-onderzoek levert mensen die de handen uit de mouwen steken in plaats van plannen blijven maken.”

Open vizier

Nu onderzoek steeds belangrijker wordt binnen de hogeschool, wordt het voor zowel studenten als docenten meer en meer een manier van denken en werken. Dat is nuttig. Voor studenten omdat ze leren onderzoeken en direct betrokken zijn bij onderzoek. Voor docenten omdat ze hun nieuwsgierigheid naar veranderingen in hun vakgebied kun-nen benoemen in onderzoeksthema’s.

Opleidingen kijken daarbij vooral naar een beroep, de academie kijkt meer naar een beroepenveld. De multidisciplinaire bui-tenwereld zorgt voor inzichten op meer strategisch niveau: de hogeschool bekijkt de samenleving. Beroepen veranderen, ver-dwijnen en nieuwe beroepen ontstaan. Het belangrijkste effect van onderzoek is dat je als hogeschool, opleiding, docent en stu-dent je vizier open houdt en voortdurend nieuwsgierig bent naar nieuwe ontwikke-lingen, vindt Van der Meule. “Onderzoek en onderwijs: ze hebben elkaar nodig.” ■

“docenten en studenten gaan samen op pad om

nieuwe ontwikkelingen te onderzoeken”

12 13

Tijd en heT nieuwe

weRken de Opzet van

een cOcreatief kennisprOject

tekst: Marli Huijer

■ Het creëren van kennis is niet voorbehouden aan de

wetenschap. Ook het bedrijfsleven, maatschappelijke

organisaties en hogescholen brengen kennis voort. Steeds

vaker gebeurt dat in samenwerking met elkaar: wetenschappelijke

onderzoekers werken samen met onderzoekers in hogescholen en

maatschappelijke stakeholders.

‘Kenniscocreatie’ heet die gezamenlijke ken-nisontwikkeling (Nowotny, Scott en Gibbons, 2001). Het is een vorm van kennisproductie die niet alleen op de verwerving van kennis is gericht, maar ook op het ontwikkelen van concrete handelingsopties voor maatschap-pelijke vraagstukken.

Zo mooi als het klinkt, zo weinig gemakkelijk blijkt het om deze cocreatie voor elkaar te krijgen. Wat is er nodig om de verschillende partners bij elkaar te krijgen? Hoe kom je tot een gezamenlijke onderzoeksvraag? Onder-staand artikel gaat in op het proces van co-creatie van kennis aan de hand van het ont-werp van nieuw onderzoek op het gebied van Tijd en Het Nieuwe Werken (het overal kun-nen werken onafhankelijk van tijd en plaats). Het lectoraat Filosofie en Beroepspraktijk nam daartoe het initiatief.

Kenniscocreatie

‘Wat weten we?’, ‘Wat willen we?’ en ‘Wat kunnen we?’. Binnen kenniscocreatie-onder-zoek worden deze drie vragen in een voort-durende wisselwerking met elkaar gesteld en beantwoord, zo schrijft wetenschapsfilosoof Femke Merkx in het recent verschenen rap-port Samenwerken aan kennis. Methoden en technieken voor kenniscocreatie (Merkx 2012). Voor onderzoekers binnen de hoge-

school een zeer bruikbare publicatie, omdat Merkx helder uiteenzet wat kenniscocreatie is, wanneer het zinnig is om kenniscocreatie in te zetten en welke methoden en technie-ken je ervoor kunt gebruiken.

In het geval van Tijd en Het Nieuwe Werken is zowel de vraag wat we weten als wat we willen en kunnen relevant. Te beginnen met de eerste vraag. Zo weten we, nu meerdere bedrijven en organisaties Het Nieuwe Wer-ken hebben ingevoerd, dat het overal kun-nen werken onafhankelijk van tijd en plaats, naast voordelen als efficiëntie en het zelf de regie hebben over de tijd, ook nadelen heeft. Het Nieuwe Werken stelt hoge eisen aan werknemers: de vrijheid om zelf het werk in te richten maakt dat werknemers zelf verant-woordelijk zijn voor wanneer, waar en met wie ze het werk uitvoeren. Dat vergt een grote mate van zelfdiscipline, met name wat de organisatie van tijd betreft.

Maar juist over de tijd heeft het individu niet alle zeggenschap: tijdseisen van anderen of van buiten (collega’s, een ziek kind, zorgbe-hoevende ouder, uitval van het netwerk, naar de stembus moeten) kunnen de regie over de eigen tijd in de war schoppen. De menselijke conditie is bovendien minder flexibel dan Het Nieuwe Werken veronderstelt: lichamelijk, mentaal en sociaal-cultureel zijn er duide-lijke grenzen aan wanneer, hoe vaak, hoe in-

14 15

“cocreatie: wat is er nodig om de verschillende partners bij elkaar te krijgen?”

16 17

tensief en waar er gewerkt kan worden (Van der Horst 2008; Roenneberg 2012).

Voor de beantwoording van de vraag ‘wat we weten’ is de betrokkenheid van maat-schappelijke stakeholders echter niet echt nodig. Dat verandert zodra de vraag ‘wat willen we’ aan de orde is. Naast kennis over de impact van Het Nieuwe Werken op hoe mensen met tijd omgaan, vergt de vraag ‘wat we willen’ een afweging van sociale en economische belangen. Er moeten norma-tieve keuzes worden gemaakt: ‘Willen we een samenleving waarin geen gezamenlijke tijdsordening meer bestaat?’ ‘Willen we dat iedere werknemer zelf bepaalt wanneer hij werkt, en daar zelf maar de discipline voor moet zien op te brengen?’ ‘Willen we dat werknemers elkaar op een werkplek regel-matig kunnen ontmoeten of laten we dat aan het toeval over?’ Die vragen zijn niet te beantwoorden zonder maatschappelijke stakeholders. In dit geval zijn dat werkge-vers, werknemers, zzp’ers en andere betrok-kenen bij Het Nieuwe Werken.

De kennis over de impact van Het Nieuwe Werken op de tijdsordening en de ken-nis over wat we willen levert vervolgens nieuwe vragen op over hoe we op nieuwe manieren met tijd en werk om kunnen gaan (‘wat kunnen we’). Wetenschappers zijn niet gewend om deze ‘wat kunnen

we?’-vraag te stellen: de valorisatie van hun onderzoek (het omzetten van weten-schappelijke kennis in maatschappelijk waardevolle producten) wordt vaak aan anderen overgelaten. Maatschappelijke stakeholders zijn op hun beurt niet gewend om expliciet te verwoorden wat de bron-nen van hun kennis zijn en vanuit welke voorkeuren zij handelen. Kenniscocreatie is erop gericht een wisselwerking tussen de drie vragen tot stand te brengen en we-tenschappers, hogeschoolonderzoekers en maatschappelijke stakeholders te stimule-ren om hun perspectieven uit te wisselen en te leren kennen.

Kennis over tijd en cultuur

Het lectoraat Filosofie en Beroepspraktijk heeft de afgelopen jaren een stevige ex-pertise opgebouwd op het terrein van ‘Tijd en Cultuur’. Onderzoek naar de impact die de versnelling van technologische en soci-ale veranderingen heeft op ons geestelijk welzijn, onderzoek naar de ritmiek van de laatmoderne samenleving, onderzoek naar de tijdsordening in het hoger onderwijs en onderzoek naar het soms tijdrovende ‘ja maar’ in het onderwijs; dat alles heeft ge-leid tot diverse boeken, lectoraatbundels, internationale wetenschappelijke publica-ties, vakpublicaties en lezingen (o.a. Van

den Bergh 2011 en 2012; Van den Bergh en Huijer 2009; Huijer 2010 en 2012; Joosten 2011). Maar hoe die kennis maatschappelijk waardevol te maken? Hoe een wisselwerking met de ‘wat willen we’ en ‘wat kunnen we’-vragen tot stand te brengen?

Een voordeel van tastbare publicaties is dat de verworven kennis kan worden verspreid, en dat daardoor stakeholders worden be-reikt met wie samenwerking rond de laatste twee vragen mogelijk is. Een voorbeeld van zo’n stakeholder is het Leefritme Kennis-centrum (supported by Vodafone) dat naar aanleiding van een boekpublicatie (Huijer 2012) contact opnam met de vraag om sa-menwerking (http://www.leefritme.nl).

Intensief proces

In de gesprekken die volgden was echter voor beide partijen niet meteen duidelijk wat de gedeelde vraagstelling was. Merkx noemt dit de fase van ‘ongestructureerde proble-men’: er is onzekerheid over de aard van het probleem (wat zijn de relevante feiten?), er is geen maatschappelijke consensus over de gewenste oplossing en het is onduidelijk hoe een oplossing tot stand kan komen. On-derzoek naar ongestructureerde problemen vraagt volgens haar een ‘iteratief’ onder-zoeksproces waarin de onderzoekspartners

in een voortdurend heen-en-weer-gaan spre-ken over het inzicht dat ieder heeft in wat de aard van het probleem is, in het mogelijke einddoel en in hoe verandering daadwerke-lijk gerealiseerd kan worden.

Om tot een werkzame probleemstelling te komen werd besloten om onderzoekers uit verschillende wetenschappelijke disciplines bijeen te roepen; hogeschoollectoren en -docenten op het gebied van Het Nieuwe Werken en het gebied van ICT en samen-leving, en maatschappelijke stakeholders. Ter tafel lag een document waarin vanuit de bestaande ‘wat-weten-we’-kennis een stelling over Het Nieuwe Werken was ge-formuleerd. Grofweg kwam deze erop neer dat Het Nieuwe Werken gezamenlijke leef- en werkritmes ondermijnt, maar dat ICT en sociale media worden gebruikt om nieuwe gezamenlijke ritmes tot stand te brengen.

Het gesprek over wat elk van de partners wist over dit onderwerp ging al snel over in een dialoog over wat ‘we willen’ en ‘zouden kunnen doen’ om de zoektocht van werkne-mers en zzp’ers naar nieuwe leef- en werk-ritmes te ondersteunen of te faciliteren. De aanvankelijke gereserveerdheid ten opzich-te van elkaar viel weg op het moment dat een van de wetenschappers opstond en met een krijtje een schema op het bord tekende, waarin de verschillende dimensies van het

“juist over de tijd heeft het individu niet alle zeggenschap”

18 19

ongestructureerde probleem in één oogop-slag zichtbaar werden. Daar was duidelijk geen consensus over, want onmiddellijk sprong een ander op om enkele wijzigingen in het schema aan te brengen.

Na anderhalf uur brainstormen lag er niet alleen een heldere onderzoeksvraag op ta-fel, maar was er ook een onderzoeksschema uitgetekend waarin alle partijen zich konden vinden. Het ongestructureerde vraagstuk van Tijd en Het Nieuwe Werken werd omgezet in de concrete vraag welke nieuwe ritmes van werken en leven werkgevers en werknemers die Het Nieuwe Werken omarmen, tot stand weten te brengen, en welke rol ICT en soci-ale media hierin spelen. Welke mogelijkheden zijn er om die nieuwe ritmes te ondersteunen?

Met de opdracht om in kleinere groepjes de verschillende deelprojecten uit te schrijven gingen we uiteen. In de gesprekken en mail-uitwisselingen die op de eerste ontmoeting volgden, werd duidelijk dat kenniscocreatie een intensief proces is waarin de probleem-definiëring, de te volgen methodologie en de probleemoplossing keer op keer worden ge-herformuleerd. Naarmate het te onderzoeken vraagstuk voor de verschillende deelnemers duidelijker werd, werden er nieuwe partners toegevoegd, bijvoorbeeld om de handelings-opties, die voorzien worden, in een latere fase te kunnen omzetten in concrete producten.

In het rapport van Merkx wordt expliciet aandacht besteed aan de selectie van onder-zoekers en maatschappelijke stakeholders: er moet een diversiteit aan disciplinaire en stakeholdersperspectieven op het te onder-zoeken maatschappelijke vraagstuk zijn, de partners moeten ondernemingsgezind, leer-gierig, reflexief zijn en andere vaardigheden voor succesvolle samenwerking bezitten, en ze moeten liefst enige macht en invloed hebben (Merkx 2012, 29-31).

In de alledaagse werkelijkheid waarin een lectoraat opereert, betekent dit dat we een open oog en oor houden voor mensen met specifieke kwaliteiten en ervaringen. Maar in diezelfde werkelijkheid is de selectie vaak minder eenduidig dan de theorie: goede ideeën zijn even welkom als invloed en macht.

Wind mee?

Op dit moment zitten we nog middenin het proces van cocreatie. Het plan is uitgedacht en uitgeschreven, financiers zijn aange-schreven. Mochten we de wind mee heb-ben, dan gaat het project komende zomer van start. Met tegenwind zal het iets langer duren – maar ook dat hoort bij het iteratieve en interactieve proces van gezamenlijke kenniscreatie. ■

Referenties

Bergh, B. van den (2012) ‘De malaise van de laat-moderniteit. Naar een fenomenologie van de “depressie-epidemie”, in De Uil van Minerva, 25:1/2.

Bergh, B. van den (2011) ‘Van zero naar hero? Susan Boyle en het onbehagen in de laatmo-derne cultuur’, in M. Huijer en F. Meester (red.) Filosofisch houvast in roerige tijden (p. 11-31). Den Haag: De Haagse Hogeschool.

Bergh, A.J. van den, Huijer, M. (2009) Hoeveel verandering verdraagt een mens? de Volks-krant, 6 augustus.

Horst, B. van der (2008). Alles heeft zijn tijd. Oratiereeks Erasmus MC.Huijer, M. (2008). Leven in de 24-uurs-en-7-dagen-per-week-economie. Werken, sporten,

aandacht voor anderen. Zoek naar het juiste ritme. Filosofie Magazine 2008; 8: 16-19.Huijer, M. (2012). Ritme. Op zoek naar een terugkerende tijd. (Derde druk. Eerste druk 2011)

Zoetermeer: Klement.Huijer, M. (2010) (Red). Alle tijd om te denken. Den Haag: De Haagse Hogeschool.Joosten, H. (2011) Studenten opleiden tot kritische professionals. Maar hoeveel ‘ja, maar’ kan

het hbo aan? In Tijdschrift voor Hoger Onderwijs, vol. 29 (2), 108-124.Merkx, F. (2012) Samenwerken aan kennis. Methoden en technieken voor kenniscocreatie. Den

Haag: Rathenau Instituut.Nowotny, H., Scott, P. and Gibbons, M. (2001) Re-Thinking Science: Knowledge and the public

in the age of uncertainty. Cambridge UK: Polity Press.Roenneberg, T. (2012) Internal time. Chronotypes, Social Jet Lag, And Why You’Re So Tired.

Cambridge, MA: Harvard University Press.

20 21

Mens en kwaliteit van leven

self-mAnAgemenT Of insTRucTiOn

cues fOR pROmOTing

independenT dAily AcTiviTies:

Review Of sTudies wiTh peOple wiTh mild OR mOdeRATe

AlzheimeR’s diseAse

22 23

SamenvattingIn het herstellen en behouden van zinvolle bezigheden voor mensen met een lichte of matige vorm van van de ziekte van Alzheimer is doelstelling van groot praktisch belang. De studies gericht op dit doel hebben vertrouwd op de ver-schillende strategieën van zelfmanagement van instruction cues (goede vertaling?). Zeven studies werden gevonden die plaats hadden in de periode 2008-2012 (dat wil zeggen, de periode waarin onderzoek op dit gebied daadwerkelijk vorm heeft gekregen). Die strategieën bestaan uit het gebruik van (1) verbale signalen aangeboden via audiorecorders, (2) visu-ele signalen aangeboden via computersystemen, en (3) een combinatie van verbale en visuele signalen gepresenteerd via computersystemen. Dit artikel geeft een overzicht van de hiervoor genoemde strategieën en bespreekt de resultaten daarvan, hun algemene doeltreffendheid, op prestaties en stemmingen, en hun geschiktheid en bruikbaarheid. Thema’s voor toekomstig onderzoek werden eveneens onderzocht.

Self-management of inStruction

cueS for promoting independent

daily activitieS: review of StudieS

with people with mild or moderate

alzheimer’S diSeaSe

■ Alzheimer’s disease is an irreversible neurodegenerative con-

dition that brings about a progressive decline in memory and

higher cognitive functions [4,16,19,20,22,53]. The symptoms

usually vary with the progression of the disease. In the early stages

of the disease, the person may show signs of increasing spatial diso-

rientation and eventually failure to travel even in indoor contexts [37].

Their condition shows increasing disabilities also in terms of memory

[71], performance on simple activities [4,19,20,52] and social/emotional

behaviour [3,48,63,67,70].

During the early phases of the disease, behavioural interventions may be useful to counter the main activity problems a person is facing and reduce the intensity and impact of these problems. Behavioural research efforts have concentrated on the recovery of daily activities (i.e. on assisting patients to perform these activities) through technology-based instructions [14,18,36,43,69]. This research is based on the assumption that a person’s ability to carry out daily activities is a way to (a) counter their decline, frustration (depression) and withdrawal, (b) promote their self-determination, alertness, and social image and (c) ultimately enhance their overall quality of life and reduce their demand on caregivers [6,19,23,27,43,59,65,69,70].

The period 2008-2012 represents a relevant time interval that has witnessed the use and eva-luation of technology-based instruction strategies for promoting independent daily activity in people with mild and moderate Alzheimer’s disease. This support technology is designed to help participants manage the aforementioned instructions efficiently and with limited effort. These strategies consist of (1) verbal cues presented via audio recording devices [31-36], (2) pictorial cues presented via computer-aided systems [37] and (3) combinations of verbal and pictorial cues presented via computer-aided systems [37]. This paper aims to review the ap-plication of these strategies for people with mild or moderate Alzheimer’s disease.

The first aim of this paper is to provide the reader with a general picture of the studies conduc-ted and the various strategies used. A second aim is to discuss (a) the effectiveness of these strategies in supporting performance, (b) their impact on participants’ mood and (c) their suitability. Finally, the paper highlights some relevant issues for future research.

Auteurs

Viviana Perilli (1),

Frans R. Hoogeveen (2),

Alessandro O. Caffò (1),

Mari Groenendaal (2),

Giulio E. Lancioni (3)

1 Department of Psychology

and Pedagogical and

Educational Sciences,

University of Bari (Italy)

2 The Hague University of

Applied Sciences

(The Netherlands)

3 Department of

Neuroscience and Sense

Organs, University of Bari

(Italy)

Contact

f.r.hoogeveen@hhs.nl

Lectoraat

Psychogeriatrie

Lector

Frans Hoogeveen

24 25

The studies included in the review were identified through a computerized search of PsycIN-FO and PubMed databases for journal articles. Only studies that considered the development of the aforementioned assistive technology for supporting the performance of activities with people with Alzheimer’s disease and other forms of dementia were included in the paper.

Table 1

Characteristics of the studies reviewed

Authors Study Strategy No.Ps.

Age(years)

MMSEscore

No. steps/activi-ties

Effects onperfor-mance

Hamiltonscore

Impact on mood

lancioni et al. (2008)

i°ii°iii°iv°

verbal cuesverbal cuesverbal cuesverbal cues

4231

59-8581-8873-8182

11-2011-1414-1519

17141217

PositivePositivePositivePositive

////

////

lancioni, Pintoet al. (2009)

i°ii°iii°

verbal cuesverbal cuesverbal cues

343

79-8674-8173-81

10-2214-1914-15

1710-1212-14

PositivePositivePositive

///

///

lancioni, singhet al. (2009)

i°ii°iii°

verbal cuesverbal cuesverbal cues

223

58-7959-7358-72

12-1517-1813-17

1218-2016

PositivePositivePositive

16-1813-1813-16

PositivePositivePositive

lancioni, singh,O’ Reilly et al.(2009)

i°ii°

verbal cuesverbal cues

63

68-7966-76

14-1810-22

2216

PositivePositive

8-2210-22

MixedPositive

lancioni, singh,O’Reilly, Zonnoet al. (2009)

i° verbal cues(mainte-nance)

9 58-81 13-22 12-22 Positive / Positive

lancioni et al.(2010)

i°ii°

verbal cuesverbal cues

74

61-8373-86

11-1711-22

12-1620-26

PositivePositive a

12-246-20

MixedMixed

lancioni, Perilliet al. (2012)

i°ii°

verbal plusPictoria b

PictorialCues b

33

73-7973-79

12-1812-18

22-2422-24

PositivePositive

10-1510-15

//

Note a Interruption of the intervention for one participant b Comparison between strategies / Not available.

Table 1 provides a list of the articles (and related studies) included in the review and of the strategies employed. For each study, the table specifies the number of participants, their age and Mini Mental scores [18], the number of steps included in the activities, outcomes of the intervention phase (i.e. effects on performance), their Hamilton Depression scores (17-item version) [5] and the possible impact of the intervention on mood. The outcomes of inter-vention on performance and mood were classified as positive, negative and mixed. Positive findings mean that there was a satisfactory level of independent (correct) performance or positive effects on mood for all study participants. Negative findings mean that study par-ticipants showed only minimal improvement in their response/engagement rate compared to the baseline levels or showed no mood improvement. Finally, mixed findings mean that performance data or mood indices reached satisfactory levels, but not for all participants.

Self-management strategies

Use of verbal cues presented via audio recording devicesThe most widely used strategy involves verbal instructions aimed at guiding participants through the activity steps and support technology designed to help participants manage these instructions successfully and independently [31-36]. The combination of these two elements (i.e. instructions and technology) is deemed to have a positive impact on patients’ immediate and longer-term performance and to reduce the level of input required from staff [32]. This strategy has been investigated in 14 studies (as reported in five articles; see Table 1) with patients with mild or moderate Alzheimer’s disease to recapture (manage) a variety of daily living activities [31-37]. Data have generally indicated a clear improvement in performance.

The technology consisted of (a) a microprocessor-based electronic control unit with specific software, (b) an amplified MP3 player with USB pen drive connection, (c) a pen containing recorded verbal instructions related to the activity to be performed and (d) optic sensors. Two contiguous desks were provided for the activity. One desk contained all the items required for the scheduled activity, the other served for using the items and completing the activity [32]. The photocell and light-reflecting paper were arranged in front (at opposite sides) of the table with the items necessary for the task so that the participant would break the photocell light beam each time he or she reached for the items. Activity trials started with the control unit triggering the MP3 player that presented the first instruction related to the item that the parti-cipant had to pick up. In taking the item from the desk, the participant activated the optic sen-sors and made the MP3 player present the next instruction for how to use/arrange the items on the implementation desk. After a programmed interval, a new verbal instruction started. The length of the intervals was programmed based on observations of the participants during the activity. The procedure continued as described above for each step of the sequence. In essence, the technology ensured that the person received one verbal instruction at a time for each individual step of the activities he or she was to perform [32,33,35,37].

A number of studies also assessed mood and found encouraging evidence regarding the posi-tive effects of activity engagement on indices of happiness [32,33,35,37]. The indices of hap-piness (e.g. ) were registered based on the videotaped recordings of the intervention/activity

26 27

trials and parallel non-activity trials. The registrations were made according to a partial inter-val system, in which ten-second observation intervals were followed by five-second scoring periods. The ten-second intervals were scored as positive if any of the expressions identified as indices of happiness appeared, regardless of their duration. Participants’ performance im-provement seemed to counter their increasing activity failure, frustration and withdrawal and simultaneously to promote their self-determination, alertness and social image. Their mood improvement represents an important achievement both in light of patients’ tendency to be depressed and in terms of their quality of life.

Pictorial cues presented via computer-aided systemsThe positive results obtained using the verbal instruction strategy are very encouraging but also suggest the desirability of devising other strategies that provide additional options for responding to different personal situations. One of these alternative strategies involves the use of pictorial cues [37]. Pictorial cues stored in computer-aided systems have been used to restore the performance of sequences of familiar activities scheduled in patients’ envi-ronments. Each activity is then represented through picture cues projected on a screen [28].

The technology used in studies involving pictorial cues included (a) a computer with specific software, (b) two screens with speakers located on the item desk and implementation desk, respectively, (c) optic sensors and (d) pictorial images/cues projected on the screens. At the start of an activity trial, the screen on the implementation desk showed a pictorial cue. This represented the first instruction related to the item the participant was intended to pick up from the item desk. In picking up the item, the participant activated the optic sensors, trigge-ring the appearance of a pictorial cue (signalled by a sound) on the screen on the item desk. This cue represented the second step of the task that the participant was intended to perform at the implementation desk. After a programmed interval, a new pictorial cue signalled by a sound appeared on the screen on the implementation desk. This cue represented the third in-struction. The procedure continued this way through each successive step of the activity [38].In their second study (see Table 1), Lancioni, Perilli et al. (2012) compared a strategy using pictorial cues with the strategy (described above) using verbal instructions. Each strategy was used in one activity. The pictorial cues strategy was effective with all participants involved. The percentages of correct activity performance observed with this strategy were comparable with those obtained with the existing verbal instruction strategy.

Combinations of verbal and pictorial cues presented via computer-aided systemsTThe development of more powerful instruction strategies may involve various adaptations to the strategies currently available or the development of new solutions. One new solution that was recently assessed consisted of a technology combining pictorial cues with verbal instructions, differing from the technology using solely pictorial cues in that each pictorial image was accompanied by the matching verbal instruction. Verbal instructions that had been recorded on a computer were played from loudspeakers in coordination with the appearance of matching images [37].

In their first study (see Table 1), Lancioni, Perilli et al. (2012) compared the strategy using pictorial cues and verbal instructions combined with the strategy using verbal instructions alone. Each strategy was used in one activity. The results indicate that the new technology-

aided strategy with pictorial cues and verbal instructions combined was effective with all participants involved. The overall levels of correct activity performance observed with the new strategy (i.e. combinations of verbal and pictorial cues) were comparable with the levels obtained using the existing verbal instruction strategy, which served as a standard [26].

Discussion

Effectiveness of the strategies on performanceThe results of intervention were positive in (a) the 14 studies (as reported in five articles; see Table 1) that used verbal cues stored in audio recording devices, (b) the study using pictorial cues stored in computer-aided systems and (c) the study using combinations of verbal and pictorial cues. The participants generally showed improved performance within a brief period of time and with only relatively modest external guidance. This could be considered a highly relevant achievement, countering some of the major problems these patients experience and simultaneously promoting their self-determination, alertness and social image [14,28,44,60]. These results may also be very valuable for family and caregivers in general, providing them with (a) some (momentary) respite in the level of direct assistance they need to supply, (b) a more positive perception of the person they are caring for, possibly also improving their emotional ties with that person, and (c) new, positive expectations and new motivation to extend the intervention to other daily activities [50,21,39,58]. Nevertheless, to gain a better understanding of the general situation, it is useful to consider participants’ actual level of functioning and the length of the training they received.

The generally rapid improvement among participants suggests that they (a) were fairly capa-ble of understanding the instructions provided for the activity steps (largely tailored to their individual characteristics and cultural background) and of planning/performing the related responses and (b) possessed the motor schemes (and related skills) required for the individual activity steps. Essentially, the intervention strategies used in these studies were effective with participants whose poor performance prior to the intervention was probably due to their lack of initiative, deteriorated operative memory and poor general planning [54,61]. This cla-rification may be important towards determining an intervention strategy’s applicability and basic prerequisites.

In terms of length of training, the studies can be divided into two categories: (a) those that continued the training until a successful performance criterion was achieved [31-36] and (b) those that continued the training until a fixed (practical) time limit was reached for comparing the two different strategies [37]. In the first category, data from the studies reviewed support the notion that using verbal instructions and basic technology to control its presentation can be quite effective at helping people with mild or moderate levels of Alzheimer’s disease recapture relevant daily activities [12,16,28]. In the second category, the objective was not necessarily to reach a highly stable/satisfactory performance but to measure differences in the effectiveness of these strategies over a fixed period of time. Lancioni, Perilli et al. (2012) found that the use of verbal instructions stored in a recording device, pictorial cues stored in a computer-aided system or a combination of the two led to an improvement in performance.

28 29

Effectiveness of the strategies on moodAs suggested above, the possibility that patients may obtain some benefit in this area is particularly important in light of their reported tendency towards depression and sadness [1,46,53,3,48,63,67,68,70]. Such a benefit can be considered a clear indictor of improvement in quality of life. Happiness can be viewed as the most defining feature of the whole con-cept of quality of life [30,45]. Higher indices of happiness (quality of life) can also be highly motivating for patients’ caregivers and others in their surroundings and, in particular, can (a) provide them with reassurance regarding the intervention approach being applied and (b) alleviate the burden of care and associated anxieties [20,36,40]. Mood was not directly investigated in all the studies, including in those involving pictorial cues and a combination of pictorial and verbal cues. Nevertheless, the aforementioned positive effects on mood are likely given that both general conditions and general performance levels were comparable across all studies [6,19,27,32,43,45,49,65,69,70].

Suitability of the strategiesThe three strategies reported in the studies reviewed appear fairly suitable for persons with mild or moderate Alzheimer’s disease [54,61]. This suitability should be understood in rela-tion to the overall cost, compatibility with the situation and need to respect patients’ dignity.

A social validation assessment was therefore carried out to gather information about the suitability of the three strategies. Advantages of the verbal cues strategy are not only the sim-plicity of its technology, which enables caregivers to set it up with minimal time investment and procedural difficulty [10,14], but also its relatively low cost (around US$750) [28,25,2,56]. This low cost would put it within the reach of most rehabilitation centres and families [10,13]. The use of two screens in the pictorial instruction strategy, though effective in terms of out-come [37], seems to be less convenient compared to the verbal instruction technology. More-over, the financial cost of the pictorial instruction strategy is obviously higher, though this is difficult to quantify as it only exists in a preliminary version. The time entailed in setting up the pictorial cues may also be slightly more given this strategy’s reliance on two screens and two sets of optic sensors. These differences between the strategies appear to be reflected in the social validation assessment [24].

The concept of compatibility refers to the extent to which the strategy can coexist with other activities and individuals connected with the patient without creating excessive interference. In this regard, the pictorial cues strategy seems more compatible with the patient context than the verbal instruction strategy. In fact, unlike verbal cues, pictorial cues can be geared towards specific individuals in a given environment without interfering with others sharing that environment or hampering their activities [37].

Respect for participants’ dignity can be viewed in two different ways. A strategy could be considered respectful if it allows the participant to independently obtain a high level of per-formance (percentage of correct responses) [25,37,57]. Respect for the participant’s dignity could also be determined by the nature of the instructions/cues a strategy uses. If these are highly suited to the participant’s circumstances, the strategy can be more easily managed. A simpler (less demanding) strategy may be considered more respectful of the person res-ponsible for managing it. It is also possible that the judges (psychology students) involved in

the social validation assessment evaluated the pictorial instruction strategy more positively than the verbal instruction strategy because they felt the pictorial cues to be more effective, permanent, comfortable and friendly for participants [47,51].

Conclusions

In the past four years, the literature on developing constructive occupation for people with mild or moderate Alzheimer’s disease has relied on three strategies for self-management of instruction cues. The studies reviewed have shown that a strategy using verbal cues, pictorial cues or a combination of the two can provide effective support for people with mild or mode-rate Alzheimer’s disease and can enable them to carry out daily activities. The overall picture to emerge from the studies reviewed is fairly encouraging as regards the possibility for people with mild or moderate Alzheimer’s disease to achieve independent occupation.

Several technical issues are still open to investigation, however, and may need to be ad-dressed first in order to define the most practical and acceptable solutions to help patients. For example, there are no data on the best way to formulate verbal instructions in terms of sentence structure. Yet the length and structure of sentences may be critical to discrimination and understanding, thus determining a person’s success or failure [7,29,41,62]. The strategy based on pictorial cues also requires additional evaluation, for example to assess (a) simpli-fied versions of the strategy (e.g. with a single screen) and (b) possible alternatives such as vi-deo prompting (i.e. the use of video clips demonstrating the actions required to perform each step of an activity) [42]. Such a video option could be more transparent and less ambiguous than static pictorial cues [9,11,59,64].

In addition to the aforementioned technical issues, new research initiatives could explore (a) participants’ preferences for different strategies [16] and (b) staff opinions about advantages and drawbacks of the strategies in particular, as well as their practicality, respectfulness and compatibility with other environmental aspects [8,9,32,33,66]. ■

30 31

References

1. Amore, M., Tagariello, P., Laterza, C., Savoia, E.M. (2007). Subtypes of depression in dementia. Arch Gerontol Geriat; 44 (Suppl. ): 23–-33.

2. Antonucci, M., Lancioni, G.E., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Sigafoos, J., Oliva, D., Bosco, A. (2006). A writing program with word prediction for a young man with multiple disabilities: A preliminary assessment. Percept Motor Sills,; 10223 – -228.

3. Appleby, B.S., Roy, P., Valenti, A., Lee, H.B. (2007). Diagnosis and treatment of de-pression in Alzheimer’s disease: Impact on mood and cognition. Panminerva Medica, 49: 139-149.

4. Arkin, S. (2007). Language-enriched exercise plus socialization slows cognitive de-cline in Alzheimer’s disease. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other De-mentias, 22: 62-77.

5. Bagby, R. M., Ryder, A.G., Schuller, D.R., Marshall, M.B. (2004). The Hamilton Depres-sion Rating Scale: Has the golden standard become a lead weight? American Journal of Psychiatry, 161: 2163-2177.

6. Boger, J., Hoey, J., Poupart, P., Boutilier, C., Fernie, G., Mihailidis, A. (2006). A plan-ning system based on Markov decision processes to guide people with dementia through activities of daily living. IEEE Transact Informat Technol Biomed,10: 323-333.

7. Briggs, A., Alberto, P., Sharpton, W., Berlin, K., McKinley, C., Ritts, C. (1990). Genera-lized use of a self-operated audio prompt system. Education and Training in Mental Retardation, 25: 381-389.

8. Callahan, K., Henson, R., Cowan, A.K. (2008). Social validation of evidence-based practices in autism by parents, teachers, and administrators. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38: 678-692.

9. Cannella-Malone, H., Sigafoos, J., O’Reilly, M., De La Cruz, B., Edrisinha, C., Lancioni, G.E. (2006). Comparing video prompting to video modeling for teaching daily living skills to six adults with developmental disabilities. Education and Training in Develop-mental Disabilities, 41: 344-356.

10. Carlson, D., Ehrlich, N. (2006). Sources of payment for assistive technology: Findings from a national survey of persons with disabilities. Assist Technol,18: 77-86.

11. Cihak, D., Alberto, P.A., Taber-Doughty, T., Gama, R.I. (2006). A comparison of static picture prompting and video prompting simulation strategies using group instructi-onal procedures. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21: 89-99.

12. Cotelli, M., Calabria, M., Zanetti, O. (2006). Cognitive rehabilitation in Alzheimer’s disease. Aging: Clin Experim Res 2006,18: 141-143.

13. DeRuyter, F., McNaughton, D., Caves, K., Bryen, D.N., Williams, M.B. (2007). Enhanc-ing AAC connections with the world. Augment Alternat Communic, 23: 258-270.

14. Engelman, K.K., Altus, D.E., Mosier, M.C., Mathews, R.M. (2003). Brief training to promote the use of less intrusive prompts by nursing assistants in a dementia care unit. J Appl Behav Analysis, 36:129-132.

15. Feliciano, L., Steers, M.E., Elite-Marcandonatou, A., McLane, M., Areán, P.A. (2009). Applications of preference assessment procedures in depression and agitation man-agement in elders with dementia. Clinical Gerontologist: The Journal of Aging and Mental Health, 32: 239-259.

16. Fernandez, A.L., Mainoiloff, L.M., Monti, A.A. (2006). Long-term cognitive treatment of Alzheimer’s disease: A single case study. Neuropsychological Rehabilitation, 16: 96-109.

17. Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). ‘Mini-Mental State’ a practical meth-od for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12: 189-198.

18. Gadler, E., Grassi, A., Riva, G. (2009). A rehabilitation protocol for empowering spatial orientation in MCI: A pilot study. Annual Review of Cyber Therapy and Telemedicine, 7: 234-236.

19. Giovannetti, T., Bettcher, B.M., Libon, D.J., Brennan, L., Sestito, N., Kessler, R.K. (2007). Environmental adaptations improve everyday action performance in Alzhei-mer’s disease: Empirical support from performance-based assessment. Neuropsycho-logy, 21: 448-457.

20. Gitlin, L.N., Winter, L., Burke, J., Chernett, N., Dennis, M.P., Hauck, W.W. (2008). Tailored activities to manage neuropsychiatric behaviors in persons with dementia and reduce caregiver burden: A randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 16: 229-239.

21. Graff, M.J.L., Vermooij-Dassen, M.J.M., Zajec, J., Olde-Rikkert, M.G.M., Hoefnagels, W.H.L., Dekker, J. (2006) How can occupational therapy improve the daily perfor-mance and communication of an older patient with dementia and his primary caregi-ver? Dementia: The Int J Soc Res Pract, 5: 503-532.

22. Graff, M.J.L., Adang, E.M.M., Vernooij-Dassen, M.J.M., Dekker, J., Thijssen, M., Hoef-nagels, W.H.L. et al. (2008). Community occupational therapy for older patients with dementia and their care givers: Cost effectiveness study. British Medical Journal, 336(7636): 134-138.

23. Haveman, M., van Berkum, G., Rejinders, R., Heller, T. (1997). Differences in service needs, time demands, and caregiving burden among parents of persons with mental retardation across the life cycle. Family Relations: Interdisciplinary Journal of Applied Family Studies, 46: 417-525.

24. Hubbard Winkler, S.L., Vogel, B., Hoenig, H., Cowper Ripley, D.C., Wu, S., Fitzgerald, S.G., Mann, W.C., Reker, D.M. (2010). Cost, utilization, and policy of provision of as-sistive technology devices to veterans poststroke by Medicare and VA. Medical Care, 48: 558-562.

25. Kazdin, A.E. (2001). Behavior modification in applied settings. 6th ed. London: Wads-worth.

26. Kennedy, C. (2005). Single case designs for educational research. New York: Allyn & Bacon.

27. Labelle, K.L., Mihailidis, A. (2006). The use of automated prompting to facilitate handwashing in persons with dementia. Am J Occupat Ther; 60: 442-450.

28. Lancioni, G.E., O’Reilly, M.F. (2001). Self-management of instruction cues for occupa-tion: review of studies with people with severe and profound developmental disabili-ties. Research in Developmental Disabilities, 22: 41-65.

29. Lancioni, G.E., Klaase, M., Goossens, A. (1995). Pictorial vs. auditory prompt systems for promoting independent task performance in adolescents with multiple handicaps. Behavioral Interventions, 10: 237-244.

32 33

30. Lancioni, G.E., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Oliva, D., Basili, G. (2005). An overview of research on increasing indices of happiness of people with severe/profound intellec-tual and multiple disabilities. Disability and Rehabilitation, 27: 83-93.

31. Lancioni, G.E., Pinto, K., La Martire, M.L., Tota, A., Rigante, V., Tatulli, E. et al. (2009). Helping persons with mild or moderate Alzheimer’s disease recapture basic daily ac-tivities through the use of an instruction strategy. Disability & Rehabilitation, 31: 211-219.

32. Lancioni, G.E., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Sigafoos, J., Pangrazio, M.T., Megna, M. et al. (2009). Persons with moderate Alzheimer’s disease improve activities and mood via instruction technology. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other De-mentias, 24: 246-257.

33. Lancioni, G., Singh, N., O’Reilly, M., Zonno, N., Flora, A., Cassano, G. et al. (2009). Persons with mild and moderate Alzheimer’s disease use verbal-instruction techno-logy to manage daily activities: Effects on performance and mood. Developmental Neurorehabilitation, 12: 181-190.

34. Lancioni, G.E., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Sigafoos, J., Tatulli, E., Rigante, V., Zonno, N., Perilli, V., Pinto, K., Minervini, M.G. (2010). Technology-aided verbal instructions to help persons with mild or moderate Alzheimer’s disease perform daily activities. Res Dev Disabil, 31(6):1240-1250.

35. Lancioni, G., Singh, N., O’Reilly, M., Zonno, N., Cassano, G., De Vanna, F., De Bari, A.L., Pinto, K., Minervini, M. (2010) Persons with Alzheimer’s disease perform daily activities using verbal-instruction technology: a maintenance assessment. Dev Neu-rorehabil, 13(2): 103-113.

36. Lancioni,  G.E., La Martire, M.L., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Sigafoos, J., Pinto, K., Minervini, M.G. (2008). Persons with mild or moderate Alzheimer’s disease managing daily activities via verbal instruction technology. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 23(6): 552-562.

37. Lancioni, G.E., Perilli, V., Singh, N.N., O’Reilly, M.F., Sigafoos, J., Cassano, G., Pinto, K., Minervini, M.G., Oliva, D. (2012). Technology-aided pictorial cues to support the performance of daily activities by persons with moderate Alzheimer’s disease. Res Dev Disabil, 33 (1): 265-273.

38. Loewenstein, D.A., Acevedo, A., Czaja, S.J., Duara, R. (2004). Cognitive rehabilitation of mildly impaired Alzheimer disease patients on cholinesterase inhibitors. Am J Ge-riat Psychiatry,12: 395-402.

39. Matsumoto, N., Ikeda, M., Fukuhara, R., Shinagawa, S., Ishikawa, T., Mori, T., Toyota, Y., Matsumoto, T., Adachi, H., Hirono, N., Tanabe, H. (2007). Caregiver burden asso-ciated with behavioral and psychological symptoms of dementia in elderly people in the local community. Dementia Geriat Cognit Disorders; 23: 219-224.

40. Mausbach, B.T., Coon, D.W., Patterson, T.L., Grant, I. (2008). Engagement in activities is associated with affective arousal in Alzheimer’s caregivers: A preliminary exami-nation of the temporal relations between activity and affect. Behavior Therapy, 39: 366-374.

41. Mechling, L.C., Gast, D. L. (1997). Combination audio/visual self-prompting system for teaching chained tasks to students with intellectual disabilities. Education and Training in Mental Retardation and Developmental Disabilities, 32: 138-153.

42. Mechling, L.C., Gustafson, M. (2009). Comparison of the effects of static picture and video prompting on completion of cooking related tasks by students with moderate intellectual disabilities. Exceptionality, 17: 103-116.

43. Mihailidis, A., Boger, J., Canido, M., Hoey, J. (2007). The use of an intelligent promp-ting system for people with dementia. ACM Interact, 14: 34-37.

44. Missotten, P., Ylieff, M., Di Notte, D., Paquay, L., De Lepeleire, J., Buntix, F., Fontaine, O. (2007). Quality of life in dementia: A 2-year follow-up study. Int J Geriat Psychia-try, 22: 1201-1207.

45. Moore, K., Delaney, J.A., Dixon, M.R. (2007). Using indices of happiness to examine the influence of environmental enhancements for nursing home residents with Alzhei-mer’s disease. Journal of Applied Behavior Analysis; 40: 541-544.

46. Muller-Thomsen, T., Arit, S., Mann, U., Mass, R., Ganzer, S. (2005). Detecting depres-sion in Alzheimer’s disease: Evaluation of four different scales. Arch Clin Neuropsy-chol, 20: 271-276.

47. O’Donnell, T., Bruce, C., Black, M., Clayton, A. (2010). Knowledge of BLISS: An inves-tigation into the transparency of BLISS symbol strings directed by a person with ap-hasia. International Journal of Language and Communication Disorders, 45: 461-479.

48. Onor, M.L., Trevisiol, M., Negro, C., Signorini, A., Saina, M., Aguglia, E. (2007). Impact of a multimodal rehabilitative intervention on demented patients and their caregivers. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 22: 261-272.

49. Phinney, A., Chaufhury, H., O’Connor, D. L. (2007). Doing as much as I can do: The meaning of activity for people with dementia. Aging and Mental Health, 11: 384-393.

50. Pinquart, M., Sorensen, S. (2006). Helping caregivers of persons with dementia: Which interventions work and how large are their effects? Int Psychogeriatrics,18: 577-595.

51. Prabu, D., Tingting, L., Kline, S., Li, C. (2007). Social effects of an anthropomorphic help agent: humans versus computers. CyberPsychology and Behavior, 10: 471-474.

52. Raggi, A., Iannacone, S., Marcone, A., Ginex, V., Ortelli, P., Nonis, A. et al. (2007). The effects of a comprehensive rehabilitation program of Alzheimer’s disease in a hospital setting. Behavioural Neurology, 18: 1-6.

53. Rainville, C., Amieva, H., Lafont, S., Dartigues, J.F., Orgogozo, J.M., Fabrigoule, C. (2002). Executive function deficits in patients with the Alzheimer’s type: a study with a Tower of London task. Arch Clin Neuropsychol; 17: 513-530.

54. Riccio, D., Solinas, A., Astara, G., Mantovani, G. (2007). Comprehensive geriatric as-sessment in female elderly patients with Alzheimer disease and other types of de-mentia. Arch Gerontol Geriat; 44(Suppl. 1): 343-353.

55. Rogers, J.C., Holm, M.B., Burgio, L.D., Granieri, E., Hsu, C., Hardin, J.M., McDowell, B.J. (1999) Improving morning care routines of nursing home residents with dementia. J Am Geriat Soc; 47: 1049-1057.

56. Scherer, M.J., Sax, C., Vanbiervliet, A., Cushman, L.A., Scherer, J.V. (2005). Predictors of assistive technology use: The importance of personal and psychological factors. Disabil Rehabil; 27: 1321-1331.

57. Scott, T.M. (2007). Issues of personal dignity and social validity in school wide sys-tems of positive behavior support. Journal of Positive Behavior Interventions, 9: 102-112.

34 35

58. Selwood, A., Johnston, K., Katona, C., Lyketsos, C., Livingston, G. (2007). Systematic review of the effect of psychological intervention on family caregivers of people with dementia. J Affective Disorders,101: 75-89.

59. Sigafoos, J., O’Reilly, M., Cannella, H., Edrisinha, C., De la Cruz, B., Upadhyaya, M., Lancioni, G.E., Hundley, A., Andrews, A., Garver, C., Young, D. (2007). Evaluation of a video prompting and fading procedure for teaching dish washing skills to adults with developmental disabilities. Journal of Behavioral Education, 16: 93-109.

60. Spector, A., Orrell, M. (2006). Quality of life (QoL) in dementia: A comparison of the perceptions of people with dementia and care staff in residential homes. Alzheimer’s disease Assoc Disorders, 20:160-165.

61. Swanberg, M.M., Tractenberg, R.E., Mohs, R., Thal, L.J., Cummings, J.L. (2004). Exe-cutive dysfunction in Alzheimer disease. Arch Neurol, 61: 556-560.

62. Trask-Tyler, S.A., Grossi, T.A., Heward, W.L. (1994). Teaching young adults with deve-lopmental disabilities and visual impairments to use tape-recorded recipes: acquisi-tion, generalization, and maintenance of cooking skills. Journal of Behavioral Educa-tion, 4: 283-311.

63. Tsuno, N., Homma, A. (2009). What is the association between depression and Alzhei-mer’s disease. Expert Review of Neurotherapeutics, 9: 1667-1676.

64. Van Laarhoven, T., Kraus, E., Karpman, K., Nizzi, R., & Valentino, J. (2010). A compari-son of picture and video prompts to teach daily living skills to individuals with autism. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 25: 195-208.

65. Vernooij-Dassen, M. (2007). Meaningful activities for people with dementia. Aging and Mental Health, 11: 359-360.

66. Welland, R.J., Lubinski, R., Higginbotham, D.J. (2002). Discourse comprehension test performance of elders with dementia of the Alzheimer type. J Speech Lang Hear Res, 45: 1175-1187.

67. Williams, C.L., Tappen, R.M. (2007). Effect of exercise on mood in nursing home re-sidents with Alzheimer’s disease. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 22: 389-397.

68. Williams, C.L., Tappen, R.M. (2008). Exercise training for depressed older adults with Alzheimer’s disease. Aging and Mental Health, 12: 72-80.

69. Wood, W., Harris, S., Snider, M., Patchel, S.A. (2005). Activity situations on an Alzhei-mer’s disease special care unit and resident environmental interaction, time, use, and affect. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 20: 105-118.

70. Wood, W., Womack, J., Hooper, B. (2009). Dying of boredom: An exploratory case study of time use, apparent affect, and routine activity situations on two Alzheimer’s special care units. American Journal of Occupational Therapy, 63: 337-350.

71. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV).

AbstractHelping people with mild or moderate Alzheimer’s disease restore and maintain constructive occupations is an objective of great practical importance. Studies targeting this goal have relied on different strategies for self-management of instruc-tion cues. Seven studies were identified in the period 2008-2012 (i.e. the period in which research in this area has actu-ally taken shape). These strategies consist of the use of (1) verbal cues presented via audio recording devices, (2) pictorial cues presented via computer-aided systems and (3) combina-tions of verbal and pictorial cues presented via computer-aid-ed systems. This paper reviews these strategies and discusses their outcomes, their overall effectiveness on performance and mood, and their suitability and practicality. Issues for future research are also examined.

36 37

de hAAgse AAnpAk

gezOnd gewichT in de wijk

bOuwlusT/vRedeRusT

Mens en kwaliteit van leven

38 39

SamenvattingHet schooljaar 2011-2012 wordt gezien als de beginfase van de Haagse Aanpak Gezond Gewicht (HAGG) in de wijk Bouwlust/Vrederust. Tijdens deze fase is onderzoek ver-richt naar het bereik, adoptie en effect van de activiteiten van de HAGG. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van een activiteitenmonitor, interviews met kinderen, ouders en scholen en observatiegegevens van de consumptie van eten/drinken tijdens de ochtendpauze. In totaal zijn twaalf activiteiten georganiseerd gericht op het eten van fruit, het drinken van water of bewegen. De activiteiten hebben met name de doelgroep in de leeftijd van 4 t/m 12 jaar kunnen bereiken. De mate van participatie van wijkpartners in de HAGG activiteiten verschilt per thema, waarbij de partici-patie voor het thema water het grootste was. Door het in-stellen van een fruit- of watermoment lijkt het mogelijk om gezond gedrag te stimuleren tijdens schooltijd.

de haagse aanpak gezond gewicht in

de wijk Bouwlust/Vrederust

een evaluatieonderzoek naar de beginfase van de haagse Aanpak

Gezond Gewicht

■ Overgewicht vormt een serieuze bedreiging van de volksge-

zondheid. In 2007 had in Den Haag 19% van de kinderen tus-

sen de drie en zestien jaar oud matig overgewicht of obesitas.

Ondanks de inspanningen van de afgelopen jaren, stijgt de prevalentie

van overgewicht bij kinderen in de wijken met de hoogste achterstand-

scores. In de periode 2005-2007 was de prevalentie van overgewicht

bij de Haagse jeugd het hoogst in de wijken Transvaalkwartier (30%),

Groente- en Fruitmarkt (28%), Bouwlust/Vrederust (27%) en de Schil-

derswijk (26%) (de Wilde, Middelkoop, van Dommelen & Verkerk, 2008).

In 1992 is in Frankrijk gestart met een nieuwe methodiek voor de aanpak van overgewicht bij kinderen en jongeren onder de naam EPODE (Ensemble nous Prévenons l’Obésité Des Enfants). Het succesvolle EPODE heeft in de deelnemende gemeenten in Frankrijk in tien jaar tijd de prevalentie van obesitas gehalveerd (Romon, Lommez, Tafflet, Basdevant, Oppert, Bressons, Ducimetieres, Charles, & Borys, 2009). De integrale aanpak waarin de gehele samenleving, de stad en de wijk, wordt betrokken bij de preventie van overgewicht bij kinderen wordt gezien als de kracht van EPODE (Katan, 2009). Het gaat daarbij niet alleen om het veranderen van het be-oogde gedrag van kinderen maar ook om het veranderen van hun sociale en fysieke omgeving. De EPODE-aanpak steunt op vier pijlers (Epode European Network, z.d.):1. Sterke politieke support (zowel nationaal als lokaal);2. Publieke/private partnerships (ontwikkeld en onderhouden in samenwerking met pu-

blieke, technische, wetenschappelijke en private partners);3. Sociale marketing aanpak (de toepassing van commerciële marketing concepten en tech-

nieken om maatschappelijke of sociale veranderingen te bewerkstelligen);4. Onafhankelijke wetenschappelijke expertise (samenwerking met experts vanuit verschil-

lende gebieden: wetenschappelijke validatie van boodschappen, monitoring en evaluatie).

Naar het Franse voorbeeld EPODE wordt in Nederland de Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG) aanpak geïmplementeerd in verschillende gemeenten. Initiatiefnemer hiervan is het Convenant Gezond Gewicht. Het convenant is een samenwerkingsverband van partijen af-komstig van (rijks- en lokale) overheden, het bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties. De partijen zetten zich gezamenlijk in om de stijgende trend van overgewicht en obesitas om te buigen in een daling. De JOGG-aanpak kenmerkt zich net zoals de EPODE-aanpak door het uitvoeren van allerlei activiteiten in de wijk, op school of in het gezin en steunt ook op de

Auteur

Gitte Kloek,

De Haagse Hogeschool

Rob Oudkerk,

De Haagse Hogeschool

Correspondentieadres

g.c.kloek@hhs.nl

Lectoraat

Leefstijlverandering bij

Jongeren

Lector

Rob Oudkerk

40 41

EPODE-pijlers. Daarnaast is nog een vijfde pijler toegevoegd namelijk het zorgen voor een sluitende keten van preventie en zorg (JOGG Plan van aanpak 2010-2015, 2010).

Den Haag was de eerste grote (G4-)gemeente die zich bij het landelijke JOGG initiatief heeft aangesloten. Het uiteindelijke doel van de Haagse Aanpak Gezond Gewicht (HAGG) is dat in 2018 het percentage overgewicht en obesitas onder jongeren van 0 tot 19 jaar in de Haagse krachtwijken is gedaald tot het Haagse gemiddelde. In een krachtwijk wordt een netwerk van organisaties gevormd dat zich inzet voor het bevorderen van een gezond gewicht bij jongeren. De netwerkvorming in de verschillende wijken wordt begeleid door de GGD Den Haag. De GGD is tevens trekker van de lokale wijknetwerken. Om bij jongeren voldoende effect te be-reiken wordt net zoals bij de EPODE-aanpak het hele gezin centraal gesteld en gaat het niet alleen om de jongeren zelf. Om de aanpak van overgewicht te ondersteunen is in Den Haag gekozen voor zes thema’s die gericht zijn op het bevorderen van gezond gedrag, samengevat de BBOFFT-thema’s (zie kader 1) (Gemeente Den Haag, z.d.).

Kader 1 BBOFFT-thema’s gericht op het bevorderen van gezond gedrag

Borstvoeding geven heeft de voorkeurBeweeg elke dag en volgens de beweegnormOntbijt elke dagFruit en groenten elke dag Fris water heeft de voorkeur, laat sappen en frisdrank vaker staanTv kijken en gamen beperken

In september 2011 heeft de GGD de HAGG gestart in de krachtwijk Bouwlust/Vrederust. Het schooljaar 2011-2012 wordt gezien als de beginfase van HAGG in deze wijk (Gemeente Den Haag, 2011). In deze fase was de GGD trekker en verantwoordelijk voor het enthousiasmeren en betrekken van partijen bij de collectieve preventie van overgewicht. De basisschoolsetting was het startpunt voor de netwerkvorming rondom de preventie van overgewicht. De ge-vormde kerngroep bestond uit professionals van het Bouwlust Schoolsport Team, het Centrum voor Jeugd & Gezin (CJG), de welzijnsorganisatie Stichting Mooi en de wijkprojectleider vanuit de GGD. De kerngroep heeft er voor gekozen om in de beginfase te starten met drie van de zes BBOFFT thema’s: bewegen, fruit en water. Per gekozen thema zijn samenwerkingsver-banden opgestart in de wijk en activiteiten georganiseerd. De beginfase wordt gevolgd door een groeifase (schooljaar 2012-2013, 2013-2014) waarin het netwerk verder wordt uitgebreid rond alle zes de BBOFFT thema’s en de consolidatiefase (vanaf sept 2014) waarin de GGD zich terugtrekt en de aanpak door het opgebouwde netwerk verder wordt uitgevoerd.

Eén van de EPODE-pijlers is het ondersteunen van de integrale aanpak met onderzoek, zodat resultaten van de aanpak kunnen worden gemonitord en geëvalueerd. Het lectoraat Leefstijl-verandering bij Jongeren was in opdracht van de GGD Den Haag betrokken bij de evaluatie van de beginfase van de HAGG in de wijk Bouwlust/Vrederust. Het praktijkdoel van het on-derzoek was gericht op leren voor de toekomst. Het evaluatieonderzoek in de beginfase van de HAGG moet duidelijk maken waar voor het gevormde netwerk in de wijk de kansen liggen voor continuering van de activiteiten tijdens de groeifase.

Het onderzoek is uitgevoerd aan de hand van het RE-AIM evaluatieraamwerk voor gezond-heidsbevorderende interventies. De letters van RE-AIM staan voor ‘Reach’ (bereik), ‘Efficacy’ (effect), ‘Adoption’ (adoptie), ‘Implementation’ (uitvoering) en ‘Maintenance’ (continuering). Voor bereik is het van belang wie van de beoogde doelgroep door de interventie is bereikt, bij effect gaat het om het effect van de interventie op belangrijke uitkomstmaten zoals verande-ring in gedrag, adoptie geeft inzicht welke instellingen de interventie hebben geadopteerd, bij uitvoering wordt bekeken of de interventie ook echt is uitgevoerd zoals bedoeld en bij con-tinuering gaat het om inzicht in de kansen dat de interventie blijvend zal worden uitgevoerd (Brug, Dijker & Oenema, 2008), (What is RE-AIM, 2012). Het onderzoek richtte zich op het bereik en adoptie van de activiteiten die door de kerngroep in de wijk zijn geïnitieerd. Daar-naast is voor twee activiteiten onderzocht wat het effect was op de fruit- en waterconsumptie van basisschoolkinderen tijdens de ochtendpauze. Voor het onderzoek zijn de volgende on-derzoeksvragen geformuleerd:• Wat is het bereik van de activiteiten van de HAGG in de wijk Bouwlust/Vrederust onder

kinderen en ouders?• Welke organisaties zijn betrokken bij de uitvoering van de activiteiten van de HAGG in

de wijk Bouwlust/Vrederust?• Wat zijn belemmerende en bevorderende factoren voor adoptie van het BBOFFT-thema

fruit en het BBOFFT-thema water door de basisscholen?• Wat is het effect van de fruitcampagne op de fruitconsumptie van basisschoolkinderen

tijdens de ochtendpauze op school?• Wat is het effect van de watercampagne op de waterconsumptie van basisschoolkinde-

ren tijdens de ochtendpauze op school?

Methode

BereikOnder bereik wordt verstaan: het aantal, de proportie en representativiteit van de doelgroep die bereikt wordt met een activiteit. Voor het vaststellen van het aantal is gebruik gemaakt van een activiteitenmonitor. De monitor wordt, door de GGD Den Haag, bijgehouden voor elke activiteit die is uitgevoerd in het kader van de HAGG. De monitor geeft een overzicht van o.a. een algemene beschrijving van de activiteit en doelstelling, een beschrijving van de doelgroep en een schatting van het aantal bereikte mensen, de organisaties die betrokken waren bij de activiteit, de gebruikte communicatiemiddelen en de succesfactoren, faalfactoren en leerpun-ten van een activiteit. Om proportie en representativiteit vast te stellen zijn de gegevens in de activiteitenmonitor van het schooljaar 2011-2012 vergeleken met de demografische gegevens over de wijk Bouwlust/Vrederust. De demografische gegevens zijn verkregen via de website www.denhaagincijfers.nl.

Voor de fruit- en watercampagne is ook bekeken wat de doelgroep vindt van deze activiteiten. Hiervoor zijn gestructureerde interviews afgenomen bij basisschoolleerlingen en ouders van basisschoolleerlingen. Voor de fruitcampagne ging het interview vooral over het ingevoerde fruitmoment tijdens de ochtendpauze op school, het gebruik van de fruitbakjes en het eten van fruit in de thuissituatie. In het interview over de watercampagne ging het over de inge-voerde waterdrinkmomenten op school, de campagnematerialen en het drinken van water in

42 43

de thuissituatie. De ouders zijn geïnterviewd op het moment dat ze hun kinderen naar school brachten. De kinderen zijn geïnterviewd op het moment dat ze op school kwamen of tijdens de ochtendpauze. In principe zijn alle interviews opgenomen en later als samenvatting uitge-werkt. Enkele ouders hadden bezwaar tegen het opnemen van het gesprek. Voor de fruitcam-pagne zijn 12 ouders en 12 kinderen geïnterviewd en voor de waterdrinkcampagne 28 ouders en 14 kinderen. De interviews zijn afgenomen door studenten van De Haagse Hogeschool.

AdoptieOnder adoptie wordt verstaan: het aantal en de representativiteit van organisaties en set-tings die bereid zijn om de activiteiten van HAGG te helpen initiëren en/of uit te voeren. Voor het vaststellen van het aantal en representativiteit van organisaties en settings is gebruik gemaakt van de activiteitenmonitor. Voor settings is per activiteit bekeken of die zich richtte op de setting: school, thuis of wijk. De organisaties zijn onderverdeeld in de volgende cate-gorieën: onderwijs, sport, welzijn, zorg, private partijen en overig. Voor het vaststellen van de representativiteit is voor de organisaties de participatiegraad aan de activiteiten van de HAGG berekend per categorie en per BBOFFT-thema. Hierbij is voor het totaal aantal organisaties uitgegaan van alle organisaties die minimaal 1 of meerdere keren hebben deelgenomen aan een HAGG-activiteit. In de teller krijgt elke organisatie voor deelname aan de uitvoering van een activiteit, 1 punt. In de noemer staat het product van het aantal organisaties in de cate-gorie * het aantal activiteiten van het betreffende BBOFFT-thema.

Particiaptiegraad % categorie, BBOFFT thema = ∑ (aantal punten per organisatie categorie, per activiteit BBOFFT thema) (aantal organisaties categorie*aantal activiteiten BBOFFT thema)

* 100

Daarnaast zijn voor het vaststellen van succes- en faalfactoren van adoptie interviews afgeno-men bij zowel directeuren als docenten van de basisscholen die betrokken waren bij de fruit- en watercampagne. De interviews met de docenten waren gericht op de uitvoering van activitei-ten, de mate waarin zij gedragsverandering zagen bij de kinderen en verbeterpunten van de uitgevoerde activiteiten. Voor de fruitcampagne zijn twaalf docenten geïnterviewd en voor de watercampagne zes docenten. De interviews zijn afgenomen door studenten van De Haagse Hogeschool. De interviews met docenten zijn opgenomen en later als samenvatting uitgewerkt.

De interviews met de directeuren zijn uitgevoerd door de wijkcoördinator van de GGD. In de interviews werd de algemene indruk, de adoptie op school, de implementatie van de cam-pagne en de borging besproken. Voor de fruitcampagne zijn vijf directeuren geïnterviewd en voor de watercampagne zeven directeuren. De interviews met directeuren en docenten zijn opgenomen en later als samenvatting uitgewerkt.

EffectHet effect van de fruitcampagne is vastgesteld door de meegenomen tussendoortjes (fruit, brood, zoete tussendoortjes, hartige tussendoortjes en caloriearme tussendoortjes) te turven tijdens de ochtendpauze op een fruitdag en op een niet-fruitdag. Op een fruitdag krijgen ouders vanuit school het vrijblijvende advies om hun kinderen fruit mee te geven voor de ochtendpauze en op een niet-fruitdag zijn kinderen vrij in wat ze eten. De effectmeting van de fruitcampagne is alleen uitgevoerd na afloop van de campagne in maart 2012. Het effect van

de watercampagne is vastgesteld door de meegenomen dranken (zoete dranken, water, melk, en thee) te turven tijdens de ochtendpauze. Hierbij is gebruik gemaakt van een voormeting in maart 2012 en een nameting in de maand na de watercampagne (mei 2012). Het turven van de meegenomen dranken en tussendoortjes heeft gelijktijdig plaatsgevonden. De turflijst is gebaseerd op het observatieformulier van de GGD Utrecht, gericht op het turven van hapjes, drankjes en het gebruik van het fruitbakje (Oosterman, Schreurs, Carlier, de Koning & van Ameijden, 2009). De metingen zijn per school uitgevoerd in een onder-, midden- en boven-bouwgroep. Voor de voormeting is in elke klas geturfd tijdens een fruitdag (n=176 kinderen) en een niet-fruitdag (n=192 kinderen). Voor de nameting is geturfd op één dag, een niet-fruitdag (n=244 kinderen). De nameting is niet altijd uitgevoerd bij dezelfde onder-, midden- of bovenbouwgroep als in de voormeting omdat bij de voormeting de klassen niet duidelijk waren geregistreerd. Het turven is uitgevoerd door studenten van De Haagse Hogeschool.

Resultaten

Activiteiten HAGG 2011-2012In totaal zijn twaalf activiteiten georganiseerd (zie tabel 1). Drie activiteiten rondom het thema fruit, twee activiteiten rondom het thema water en zeven activiteiten met als thema bewegen. Twee beweegactiviteiten hadden ook een verbinding met het thema water. In de maanden november en december 2011 zijn de activiteiten voor het thema fruit uitgevoerd en in april 2012 de activiteiten voor het thema water. Tijdens de fruitcampagne ontvingen de scholen fruitbakjes voor alle leerlingen en een maand lang gratis fruit. De basisscholen die deelnamen aan de fruitcampagne hebben tijdens de campagne één of meerdere dagen ge-kozen waarop tijdens de ochtendpauze alleen fruit als tussendoortje werd gegeten. De regel werd door alle scholen gezien als een advies aan de ouders. Na afloop van de fruitcampagne werd de fruitdag voortgezet. De fruitcampagne werd o.a. ondersteund door supermarkten die gratis fruit uitdeelden aan kinderen die met een leeg fruitbakje langskwamen. Alle ba-sisscholen deden mee aan de watercampagne en ontvingen voor elke leerling een bidon of waterbeker die op school kon worden gevuld. De scholen werden gestimuleerd tot het kiezen van vaste waterdrinkmomenten tijdens schooltijd. De beweegactiviteiten vonden plaats ge-durende het hele schooljaar.

BereikOp 1 januari 2011 had de wijk Bouwlust/Vrederust 26.737 inwoners. In totaal woonden er 6.203 kinderen/jongeren in de leeftijd van 0 tot 19 jaar. Dit was 23% van het totaal aantal inwoners in de wijk. 38% van de inwoners was autochtoon en 62% allochtoon. In de wijk zijn in totaal 13.235 huishoudens, waarvan 31% een (eenouder)gezin met kinderen is. In totaal zijn naar schatting 12.575 mensen bereikt met de activiteiten (zie figuur 1). Op basis van de demografische gegevens kan worden berekend dat 82% van de peuters, 100% van de kin-deren in de leeftijd van 4 t/m 12 jaar, 17% van de jongeren (13 tot 19 jaar) en 35% van de ouders in de wijk is bereikt door de activiteiten van HAGG. Voor de doelgroep kinderen van 4 t/m 12 jaar betekent dit dat zij naar schatting minimaal tweemaal met een activiteit van de HAGG in aanraking zijn geweest.

44 45

Tabel 1 Overzicht activiteiten en doelen van de activiteiten

Thema Naam activiteit Doel

Fruit Fruitcampagne stimuleren van vaste fruitmomenten op scholen en bij wijkpartners. Ouders betrekken bij schoolactiviteiten. Ouders stimuleren tot het meegeven van fruit aan hun kinderen.

Fruitactiviteiten welzijn stimuleren bewustwording fruit is gezond en het eten van fruit. als wijkpartner uitdragen van de boodschap van de fruitcampagne.

Braderie de stede imagoversterking en klantenbinding. stimuleren aankoop en consumptie groente en fruit.

Water watercampagne stimuleren van vaste waterdrinkmomenten op scholen en bij wijkpartners. Ouders betrekken bij schoolactiviteiten. Ouders stimuleren tot het meegeven van water aan hun kinderen.

wateractiviteiten welzijn als wijkpartner uitdragen van voedingsregels m.b.t. water, daarbij organisatie van passende activiteiten.

Bewegen Peuter-, kleuter- en damesgym aanbieden laagdrempelige beweegactiviteiten en stimuleren van bewegen.

Pauzefietsen op de basisschool kinderen leren eerder en beter fietsen.

sportpalenproject verbeteren bereik sportverenigingen m.b.v. bewegwijzering naar beweegplekken in de wijk.

Opening streetsportseizoen kinderen bewustmaken van sportactiviteiten in de wijk.

sportdagen Bouwlust school-sport team

stimuleren van bewegen gecombineerd met aandacht voor gezonde voeding (water en tussendoortjes).

Figuur 1 Bereik in aantallen van de twaalf HAGG-activiteiten in het schooljaar 2011-2012 naar

verschillende doelgroepen.

babys en peuters (0-4 jaar), 1340

kinderen (4-12 jaar), 6695

jongeren (12+ jaar), 300

ouders, 2390

overige bewoners, 70breed publiek, 1150

Zowel leerlingen als ouders zijn geïnterviewd over de fruit- en de watercampagne. Kinderen gaven aan dat ze de fruitdagen op school leuk vinden. Ze vinden het lekker om fruit te eten en gaven zelf vaak aan dat het gezond voor ze is. Ze willen dat de fruitdagen blijven en meerdere kinderen willen meer fruitdagen per week zodat ze vaker fruit mee naar school krijgen van hun ouders. De meeste ouders weten af van de fruitdag maar weinig ouders wisten dat er tijdens de fruitcampagne gratis fruit is uitgedeeld op school en dat kinderen bij de supermarkt gratis fruit konden halen met hun fruitbakje. Bijna alle ouders gaven aan dat ze de kinderen fruit meegaven op de fruitdagen. De enkeling die dit zelf niet deed had kinderen in de boven-bouw die zelf hun fruit haalden of wisten niet af van de fruitdag. De ouders geven aan dat thuis geen extra aandacht werd besteed aan de fruitdag, de enige aandacht bestond uit het meegeven van fruit naar school. Volgens de ouders zijn de eetgewoonten van de kinderen thuis niet veranderd.

De algemene mening van de kinderen over de waterdrinkmaand was dat deze ‘goed’ en ‘leuk’ is. Sommige kinderen geven aan dat ze nu meer water drinken een enkeling zei: “Leuk, goed, beter dan al die frisdrank”. Ook de bidon en de stickers vinden de kinderen leuk en ze willen de bidon blijven gebruiken ook als de watercampagne afgelopen is. Minder dan de helft van de ouders gaf aan iets gehoord te hebben van de watercampagne, de overige ouders gaven aan dat zij niets hadden gehoord of werd het niet duidelijk in het gesprek in hoeverre ze informatie hadden over de watercampagne. Over het algemeen zeiden ouders dat ze thuis aandacht besteden aan waterdrinken maar de meeste ouders hanteerden geen regels voor het drinken van water.

AdoptieIn totaal zijn 51 organisaties betrokken geweest bij de uitvoering van één of meerdere activi-teiten. De participatiegraad van alle 51 organisaties voor het thema fruit (drie activiteiten) was 22%, voor het thema water (twee activiteiten) 39%, voor het thema bewegen (zeven activitei-ten) 9% en voor alle twaalf activiteiten gezamenlijk 17%. In figuur 2 staat de participatiegraad weergegeven, opgesplitst naar de thema’s: water, fruit en bewegen. De 22 wijkpartners in de categorie onderwijs hebben een participatiegraad van 50% voor het thema water omdat alle organisaties meededen aan één van de twee wateractiviteiten. In de categorie sport was het Bouwlust Schoolsport Team betrokken bij zeven van de twaalf activiteiten. De welzijnsorgani-satie Stichting Mooi was betrokken bij tien van de twaalf activiteiten. Participatie van de orga-nisaties in de categorie zorg en private partijen was vooral gericht op de thema’s water en fruit. Bekeken vanuit de drie settings, vonden elf van de twaalf activiteiten plaats in de wijk, zes van de twaalf activiteiten op school en was geen enkele activiteit gericht op het gezin.

Om de adoptie van de fruit- en de watercampagne te onderzoeken zijn interviews afgenomen met docenten en directeuren. Docenten geven aan dat de leerlingen op de fruitdagen meer fruit eten dan op een niet-fruitdag. Op normale dagen nemen de kinderen gewoon dezelfde tussendoortjes mee als vroeger. Ook wordt het fruit door de kinderen op een fruitdag als extra gezien en nemen ze daarnaast ook hun normale tussendoortjes mee. Alle directeuren geven aan dat de fruitcampagne goed geregeld was, ze waren tevreden over de campagnemateria-len en de levering van het fruit. Op één school was het team aanvankelijk bang dat het fruit te duur zou zijn en de campagne niet zou slagen. De extra wijkacties met gratis fruit bij de supermarkten werden daardoor gezien als een goede aanvulling. Directeuren van basisscho-

46 47

len denken verschillend over het uitbreiden van het aantal fruitdagen: ze willen eerst ervaring opdoen met de fruitdagen, een ander vond uitbreiding naar alle dagen van de week wenselijk maar verwacht dat dit niet haalbaar is en een volgende vond juist twee dagen per week ge-noeg met als belangrijkste argument dat het niet dwingend moet zijn.

De docenten gaven aan dat het een goed initiatief is geweest om de watercampagne te star-ten. Het imago van waterdrinken is volgens hen dan ook veranderd bij kinderen, water is ‘gezond’ en niet ‘armoedig’ of ‘vies’. Kinderen moesten wel vaker naar het toilet, dit werd als storend ervaren. De oplossing was dat er vaste waterdrinkmomenten werden ingesteld in de klas. De docenten gaven aan dat het niet altijd duidelijk was op welke manier zij om moesten gaan met de activiteiten van de watercampagne. De directeuren van de basisscholen gaven aan dat ze de waterdrinkmaand als nuttig hebben ervaren, ze benoemen daarbij dat kinderen bewuster zijn van water als alternatief en dat als het om gezondheid gaat een activiteit altijd nuttig is. Wel geven ze aan dat de hygiëne/het schoonmaken van de bidons moet worden ver-beterd. Of de watercampagne ook een haalbaar concept is voor de toekomst zijn de meningen verdeeld. Ja, want laagdrempelig, dus makkelijk inpasbaar, tot het komt er wel weer bij en kan lastig te combineren zijn met de planning. Figuur 2 Overzicht van de participatiegraad aan de 12 HAGG-activiteiten door 51 organisaties in het

schooljaar 2011-2012, uitgesplitst naar de drie inhoudelijke BBOFFT-thema’s.

•Onderwijs (n=22): kinderopvang (n=7), peuterspeelzalen/voorscholen (n=7), basisscholen (n=8)

•Sport (n=5): Bouwlust Schoolsport Team, Sportsupport, sportverenigingen (n=2), Streetsport

•Welzijn (n=1): Stichting MOOI

•Zorg (n=8): CJG preventief netwerk, diëtetiek, huisartsenzorg, Gezondheidsbevordering GGD,

HWW thuisbegeleiding, JGZ 0-4, JGZ 4-19, Opvoedsteunpunt

•Privaat (n=13): MKB (n=8), supermarkten (n=3), BVO ADO Den Haag, waterbedrijf Dunea

•Overig (n=2): bibliotheek, religieuze instelling

0%

20%

40%

60%

80%

100%Onderwijs (n=22)

Sport (n=5)

Welzijn (n=1)

Zorg (n=8)

Privaat (n=13)

Overig (n=2)

Fruit (n=3)

Water (n=2)

Bewegen (n=7)

EffectOp een fruitdag heeft 58% van de kinderen fruit bij zich en op een niet-fruitdag heeft 18% van de kinderen fruit bij zich. Op een fruitdag heeft 54% van de kinderen brood bij zich en op een niet-fruitdag heeft tussen de 73% en 85% van de kinderen brood bij zich (zie figuur 3).

Figuur 3 Meegebrachte tussendoortjes (in percentages) voor de ochtendpauze door basisschool-

kinderen tijdens een fruitdag en een niet-fruitdag in maart en een niet-fruitdag in mei

Voorafgaand aan de watercampagne had 8% van de kinderen water bij zich voor de ochtend-pauze, na afloop had 1% van de kinderen zelf water bij zich en had 56% van de kinderen water in de bidon van de waterdrinkcampagne. Het aantal kinderen dat een zoete drank bij zich had was ongeveer gelijk in de voor- en de nameting, 69% resp. 66% (zie figuur 4).

Figuur 4 Meegebrachte dranken (in percentages) voor de ochtendpauze door basisschoolleerlingen

tijdens de voor- en nameting

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Zoet Hartig

Fruitdag maart (n=176) Niet-fruitdag maart (n=192)

Fruit Brood Anders

Niet-fruitdag mei (n=226)

Geen

water water in bidon geen

voormeting (n=192) nameting (n=218)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

zoete drankenmelk

Caloriearm

48 49

Discussie

Uit de bevindingen van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat de activiteiten in de beginfase van de HAGG in Bouwlust/Vrederust voornamelijk kinderen in de leeftijd van 4 t/m 12 jaar hebben bereikt in de wijk- en schoolsetting. De wijkpartners komen uit de sectoren onderwijs, sport, zorg en welzijn en uit de private sector. Hun participatie in de HAGG-activi-teiten verschilt per BBOFFT-thema, waarbij de participatie voor het thema water het grootst is en voor bewegen het kleinst. Scholen benoemen zowel bevorderende als belemmerende factoren voor het voortzetten van de door hen uitgevoerde activiteiten, waardoor continuering tijdens de groeifase niet is gegarandeerd. Door het instellen van een fruit- of watermoment tijdens schooltijd lijkt het mogelijk om gezond gedrag te stimuleren binnen de setting van de school.

De netwerkvorming rondom de preventie van overgewicht is opgestart vanuit de basisschool-setting. Hierdoor zijn in de beginfase voornamelijk kinderen in de basisschoolleeftijd bereikt. Voor het behalen van de doelstelling van HAGG, vermindering van overgewicht bij jongeren in de leeftijd van 0 tot 19 jaar oud, zal de kerngroep in de groeifase ook activiteiten moeten initiëren voor de leeftijdsgroepen die nu niet zijn bereikt.

De HAGG gaat uit van een settingaanpak waarin de wijk, school en het gezin centraal staan. Kinderen zijn te enthousiasmeren voor leefstijlonderwerpen maar zullen hun gedrag alleen veranderen als ze daarin worden ondersteund door alle drie de settings. Voor de gezinsset-ting zijn in de beginfase geen activiteiten geïnitieerd. Dit is wel van belang omdat ouders aangeven dat in de thuissituatie het gedrag van hun kind onveranderd is. Daarnaast laten de interviews zien dat de blootstelling van ouders aan activiteiten in de beginfase kan variëren van “goed op de hoogte” tot “niet bekend zijn met” de activiteiten van de HAGG. In de inter-views is niet nagevraagd of ouders ook bekend zijn met de inhoudelijke boodschap van de BBOFFT-thema’s, wel volgen de meeste ouders het advies van de school als het gaat om het meegeven van fruit. Het vergroten van ouderbetrokkenheid bij bestaande activiteiten kan de gewenste omgevingsverandering mogelijk bevorderen.

De kracht van de JOGG-aanpak is de integrale samenwerking van wijkpartners aan de collec-tieve preventie van overgewicht. Voor de groeifase van de HAGG is het daarom van belang dat meer wijkpartners betrokken raken bij de verschillende BBOFFT-thema’s. Het is te verwach-ten dat, afhankelijk van de eigen doelstellingen, sommige organisaties het ene thema wel en het andere thema niet oppakken en dat de participatiegraad voor activiteiten om die reden geen 100% hoeft te zijn. Voor het BBOFFT-thema water is een verbinding gemaakt met het thema bewegen. Hierdoor werden de geïnitieerde activiteiten door meerdere en verschillende soorten wijkpartners geadopteerd waardoor de integrale aanpak bevorderd werd.

Informatie over bevorderende en belemmerende factoren bij de adoptie van de HAGG-acti-viteiten is alleen verzameld bij scholen die hebben deelgenomen aan de fruit- en watercam-pagne. Voor scholen is het van belang dat zij activiteiten gemakkelijk kunnen inpassen in hun reguliere schoolactiviteiten. Voor betrokken docenten is het een stimulans dat kinderen hun gedrag zichtbaar aanpassen. Wel kan het gedrag zorgen voor neveneffecten die afleiden van de reguliere schoolactiviteiten. Een vergelijkbaar onderzoek naar het invoeren van wa-

terdrinken tijdens schooltijd (Muckelbauer, Libuda, Clausen & Kersting, 2009) laat zien dat docenten de voorkeur geven aan een duidelijke structuur voor de watermomenten omdat zij anders gestoord worden in hun bezigheden. De docenten in dit onderzoek gaven aan dat de watermomenten in eerste instantie werden vrijgelaten maar dat zij gedurende de water-campagne overgingen op het instellen van vaste watermomenten in de klas. Een belangrijke belemmering in het kader van de aanpak van overgewicht is dat scholen op dit moment de fruit- en watermomenten zien als een advies aan ouders en niet als een verplichte regel en dat zij twijfelen of het instellen van een verplichte regel haalbaar is.

Bij de interpretatie van de gegevens over de effecten van de fruit- en watercampagne moet rekening gehouden worden met het feit dat het effect beperkt gemeten is. Het turven van eten en drinken tijdens de ochtendpauze is uitgevoerd op klasniveau en niet op individueel niveau. Daarnaast zijn er niet altijd gepaarde metingen op klasniveau uitgevoerd tussen de voor- en nameting omdat er te beperkt was geregistreerd in welke onder-, midden- en bo-venbouw klassen de voormeting was uitgevoerd. Om die reden zijn de verzamelde gegevens minder betrouwbaar. De metingen laten echter voor de meeste tussendoortjes en drankjes een eenduidig patroon zien behalve voor de consumptie van melk. Tijdens de nameting is vastgesteld dat de kinderen ook water bij zich hadden in hun bidon. Als deze zichtbaar gevuld op tafel stond is deze ook geturfd. Dit wil echter niet zeggen dat kinderen ook al het water in de bidon opdrinken. Mogelijk ontstaat er op deze manier een overschatting van de hoeveel-heid water die na afloop van de campagne gedronken wordt. Daarnaast gaven docenten aan dat de watercampagne nog wel erg vers in het geheugen lag tijdens de nameting. Een name-ting op een later moment na de watercampagne zou kunnen laten zien of het waterdrinken tijdens de ochtendpauze ook echt een gewoonte is geworden. Eerdere onderzoeken in Neder-land (Oosterman, Schreurs, Carlier, de Koning & van Ameijden, 2009), maar ook in Duitsland (Muckelbauer, Libuda, Clausen, Toschke, Reinehr & Kersting, 2009) en Australië (Laurence, Peterken & Burns, 2007) laten zien dat het invoeren van een fruitb- en/of waterdrinkbeleid op basisscholen de fruit- en waterconsumptie tijdens schooltijd kan bevorderen. Daarnaast laten de studies zien dat afspraken over het wel/niet meenemen van andere tussendoortjes en het drinken van zoete dranken het ingevoerde beleid kunnen ondersteunen. Op scholen waar het niet meer was toegestaan om gezoete dranken te drinken daalde ook de consumptie van deze drankjes. In de Duitse studie werd net zoals tijdens de watercampagne in Bouwlust alleen het waterdrinken gestimuleerd en waren de resultaten vergelijkbaar. De waterconsumptie ging omhoog maar de consumptie van gezoete dranken bleef gelijk.

Op basis van de gevonden resultaten kunnen voor de groeifase van de HAGG in de wijk Bouw-lust/Vrederust de volgende aanbevelingen worden gedaan:• Het initiëren van activiteiten voor 0- tot 4-jarigen en 13- tot 19-jarigen zodat de volledig

beoogde doelgroep van de HAGG bereikt wordt met activiteiten.• Het initiëren van activiteiten binnen de gezinssetting zodat de HAGG zich richt op alle drie

de settings die van belang zijn in de aanpak van overgewicht bij jongeren.• Het uitbreiden van het netwerk van wijkpartners voor het BBOFFT-thema bewegen met

partners uit de sector zorg, de private sector en uit de sportsector.• Initieer activiteiten die kunnen worden gekoppeld aan meerdere BBOFFT-thema’s zodat de

integrale aanpak mogelijk bevorderd wordt.• Stimuleren van het invoeren van fruitdagen op alle basisscholen in de wijk. Bij het invoe-

50 51

ren van fruitdagen horen ook regels voor niet-fruit-consumpties zoals brood en andere tussendoortjes om te voorkomen dat het eten van fruit wordt gezien als extraatje. Andere studies laten zien dat het instellen van regels mogelijk is.

• Stimuleren van waterdrinken in de schoolsetting. Hierbij is het van belang dat scholen richtlijnen krijgen voor de implementatie van watermomenten. Hierbij kan gedacht worden aan richtlijnen voor de momenten van waterdrinken, regels voor het drinken van andere drankjes en aandacht voor de wijze waarop ouders betrokken kunnen worden bij het invoe-ren van waterdrinkmomenten.

Dank

Dit onderzoek is mede uitgevoerd door derdejaars studenten van de opleiding Sportmanage-ment aan De Haagse Hogeschool. Sinead Groenewegen, Laura Mackenbach, Jorden Opmeer, Geert van Rijn en Maarten Vlasveld hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de dataver-zameling en dataverwerking. ■

Referenties

Brug, J., Dijker, A. & Oenema, A. (2008). Evaluatie van interventies ter bevordering van ge-zond gedrag. In J. Brug, P. van Assema & L. Lechner, L. (Eds), Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: van Gorcum.

Epode European Network (z.d.). Epode Background. Verkregen op 9 september 2012 via http://www.epode-european-network.com/en/background/epode-background.html

Gemeente Den Haag (z.d.). Haagse Aanpak Gezond Gewicht. Factsheet. Verkregen op 9 sep-tember 2012 via http://www.denhaag.nl/home/bewoners/to/Actieprogramma-Ge-zond-gewicht-1.htm.

Gemeente Den Haag (2011). Haagse Aanpak Gezond Gewicht. Wijkplan Bouwlust/Vrederust. Den Haag: Gemeente Den Haag.

JOGG Plan van aanpak 2010-2015 (2010). Verkregen op 26 januari 2012 via http://www.jongerenopgezondgewicht.nl/download/1/jogg_pva.pdf.

Coalitie Gezond Geweten (2010). Samen Gezond. Meerjarenprogramma Gezondheid en Sport in de Haagse Krachtwijken 2010-2018. Eerste fase: 2010-2014. Den Haag: Coalitie Gezond Geweten.

Katan, M.B. (2009). Weight-Loss Diets for the Prevention and Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine;360(9):923-925.

Laurence, S., Peterken, R. & Burns, C. (2007). Fresh Kids: the efficacy of a Health Promoting Schools approach to increasing consumption of fruit and water in Australia. Health Promotion International;22(3):218-226.

Oosterman, J. , Schreurs, H., Carlier, B., Koning, de F., Ameijden, van E. (2009). Rapportage 6 Lekker en gezond uit een fruitbakje. Evaluatie invoering fruitbeleid Overvechtse basis-scholen. Utrecht: GGD Utrecht.

Muckelbauer R., Libuda, L., Clausen, K. & Kersting, M. (2009). Long-term process evaluation of a school-based programme for overweight prevention. Child: care, health and de-velopment;35(6):851-857.

Muckelbauer R., Libuda, L., Clausen, K., Toschke, A.M., Reinehr, T. & Kersting, M. (2009). Promotion and Provision of Drinking Water in Schools for Overweight Prevention: Randomized, Controlled Cluster Trial. Pediatrics;123(4):e661-e667.

Paulussen, T., Wiefferink, K. & Mesters, I. (2008). Invoering van effectief gebleken interven-ties. In J. Brug, P. van Assema & L. Lechner, L. (Eds), Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: van Gorcum.

Romon, M., Lommez, A., Tafflet, M., Basdevant, A., Oppert, JM., Bressons, JL., Ducimetieres, P., Charles, MA. & Borys, JM. (2009). Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Pu-blic Health Nutrition;12(10):1735-42.

What is RE-AIM (2011). Verkregen op 8 februari 2012 van http://cancercontrol.cancer.gov/is/reaim/whatisre-aim.html.

Wilde, J.A. de, Middelkoop, B.J.C., Dommelen, P. van & Verkerk, P.H.. (2008). Overgewicht bij Haagse schoolkinderen. Een trendanalyse van 1999 tot en met 2007. Epidemiologisch bulletin;43(4):37-46.

52 53

AbstractThe 2011-12 school year is seen as the initiation phase of “HAGG”, the Dutch Healthy Weight community programme in the city of The Hague. During the initiation phase of the programme, data were collected on reach, adoption and effectiveness of the HAGG activities, using an activity database, interviews among children, parents, and schools and observational data on fruit and water consumption during school time. In total, twelve activities were organized. The activities were directed towards fruit consumption, water consumption or physical activity. The activities reached the target population in the age of 4-13 years, especially. At the community level the degree of participation of different community partners was the highest for the drinking water activities. Fruit and drinking water breaks are likely to increase fruit and water consumption during school time.

54 55

weReldBuRgeRsChaP, BestuuR & stad

den hAAg: vAn dORp TOT inTeRnATiOnAle sTAd

Van Vrede en recht

56 57

SamenvattingDen Haag is een internationale stad waar buitenlandse werk-nemers zich graag vestigen. Den Haag is op het gebied van vrede, recht en veiligheid in de loop der tijd uitgegroeid tot een stad van mondiale betekenis (Eyffinger, 1999) (Wladimi-roff, 2009). Deze ontwikkeling ging niet zonder slag of stoot. Aan de hand van literatuuronderzoek en circa twintig inter-views met vertegenwoordigers van overheidsbeleid en inter-nationale instellingen is hier een analyse gemaakt van de voorgeschiedenis van Den Haag als internationale stad en de effectiviteit van het beleid met betrekking tot internationale instellingen. Eén van de uitkomsten is dat internationale or-ganisaties gebaat zijn bij een goede samenwerking tussen de gemeente en het ministerie van Buitenlandse Zaken. Het proces van aantrekken en faciliteren van internationale (ken-nis)instellingen en (non-)gouvernementele organisaties kan beter gestroomlijnd worden. Voorts zouden mogelijk enkele nieuwe tribunalen in Den Haag kunnen worden gevestigd.

den haag: Van dorp tot

internationale stad Van Vrede

en recht

een effectiviteitsanalyse van lokaal en landelijk beleid rond de internationale organisaties in den haag

■Den Haag is sinds jaar en dag een mondiaal rechtscentrum

en ook op het gebied van vrede en veiligheid een relevante

wereldspeler. Al in de dertiende eeuw was de Hofstad een

belangrijk regeringscentrum en later, in de zestiende en zeventiende

eeuw, vestigden zich allerlei rechterlijke instellingen in de stad

(Wladimiroff, 2009) (Van Krieken & McKay, 2005). Aan het eind van de

negentiende eeuw vond de Eerste Vredesconferentie plaats in Den Haag.

In 1913 opende het Vredespaleis zijn deuren. Na de Tweede Wereldoorlog

kwamen daar internationale hoven en tribunalen bij; de afgelopen

twintig jaar nog verschillende ad hoc tribunalen, zoals het Rwanda-

tribunaal, het Joegoslavië-tribunaal en ook het Internationaal Strafhof.

Dat deze bijzondere status van de stad internationale erkenning geniet, bleek onder andere tijdens een lezing die secretaris-generaal van de Verenigde Naties Boutros Boutros-Ghali in 1992 hield. Hij sprak daarin over Den Haag als ‘legal capital of the world’. Jaren later sprak hij ook over de stad als ‘legal capital of the United Nations’ (Nelissen, 2008). Lokale be-leidsmakers namen de omschrijvingen van Boutros-Ghali over als richtinggevend voor de opmaak van het gemeenteprogramma. Zo kreeg de profilering van de stad als werkplek voor internationale organisaties een centrale plaats in het beleidsplan dat voor de jaren 2011-15 werd uitgetekend.

Sinds 2005 laat de gemeente tweejaarlijks de economische impact van internationale orga-nisaties voor Den Haag onderzoeken door onderzoeksbureau Decisio. Onder internationale organisaties vallen intergouvernementele organisaties (IGO’s), non-gouvernementele orga-nisaties (NGO’s), internationale kennisinstellingen, Europese organisaties en ambassades en consulaten (Decisio, 2010/2011). Het onderzoek toont aan dat de werkgelegenheid bij inter-nationale organisaties enorm groeit; van 14.205 banen in 2007 tot 18.173 in 2010. Met de indirecte arbeidsplaatsen meegerekend komt dat aantal op 35.000 (Decisio, 2010/2011). De banengroei die het rapport berekende, heeft bij de gemeente en op de ministeries het besef doen groeien dat internationale organisaties veel toevoegen aan de stad. Nog afgezien van de economische spin-off, is het grote aantal internationale organisaties en de bijbehorende

Auteur

Rosa Groen,

De Haagse Hogeschool

Correspondentieadres

r.s.groen@hhs.nl

Lectoraat

Internationale Vrede,

Recht en Veiligheid

Lector

Joris Voorhoeve,

De Haagse Hogeschool/

Universiteit Leiden

58 59

expats belangrijk voor de allure, statuur en de internationale naam van de stad. Bovendien, hoe meer internationale organisaties zich in een stad bevinden, hoe gunstiger die stad is als vestigingsplaats voor andere organisaties. De gemeente en verschillende ministeries werken nauw samen om de stad voor al deze organisaties aantrekkelijker te maken.

Echter, uit eerder onderzoek is gebleken dat dit niet altijd even goed gaat (IOB Evaluaties, 2008). Zo bleek in 2008 dat het potentieel van de interdepartementale Stuurgroep Neder-land Gastland, ingesteld als hoogambtelijk forum dat de beleidsuitvoering moet stroomlijnen, onderbenut was. Gezien het belang van het stadsmerk als trekker voor internationale rechts-gerelateerde organisaties voor de werkgelegenheid dient de vraag gesteld of dit nog steeds het geval is en hoe de samenwerking onderling en tussen de lokale en landelijke overheden effectiever vorm kan krijgen.

Los van de stroomlijning van het lokale en het landelijke overleg is een andere vraag be-palend voor het toekomstige beleid. Hoe kan Den Haag zijn internationale (kennis)klimaat versterken om zo de aantrekkingskracht van de stad bij de internationale instellingen te doen toenemen? Hier wordt op ingegaan door de geschiedenis en totstandkoming van het ‘merk’ Den Haag te bespreken en de ontwikkeling van het internationale profiel van de stad. Voorts komen de recente ontwikkelingen van internationale initiatieven in de stad aan de orde (re-sultaten uit literatuuronderzoek) en een analyse van de effectiviteit van het landelijke en lo-kale beleid met betrekking tot internationale organisaties en (kennis)instellingen (resultaten uit interviews). Daarna volgen de conclusie en aanbevelingen. Een betere uitvoering van de verschillende taken van de gemeentelijke en landelijke overheden kunnen tot effectievere samenwerking en een grotere aantrekkingskracht van de stad leiden.

Methode

Dit onderzoek is gebaseerd op literatuurstudie, bronnenonderzoek en circa twintig interviews in verschillende contexten. Bij het bronnenonderzoek zijn rapporten en beleidsstukken van de gemeente Den Haag en van verschillende ministeries gebruikt, voor de literatuurstudie boeken en artikelen uit tijdschriften en bundels die de geschiedenis en het (juridische) klimaat van de stad beschrijven.1

Veertien interviews waren gericht op lopende projecten en de praktische uitvoering van lo-kaal en landelijk beleid op het gebied van internationale vrede, recht en veiligheid. Acht gesprekken waren diepte-interviews, op basis van langere vragenlijsten, die uitsluitend voor dit onderzoek gebruikt zijn. Deze vragenlijsten bestonden uit semi-gestructureerde open en gesloten vragen, bestemd voor verschillende vertegenwoordigers van de lokale en landelijke overheid en internationale (kennis)instellingen. Daarin is dieper ingegaan op het verleden en heden van de totstandkoming van beleid, alsook op de mate van tevredenheid over dat beleid.

Van de respondenten die werkzaam zijn bij de gemeente Den Haag, werken er twee bij Bureau Internationale Zaken, twee bij Programmabureau Investeringen Den Haag en bekleden er drie de functie van wethouder (Sociale Zaken, Onderwijs en Cultuur, Binnenstad en Internatio-naal). De respondenten in Rijksdienst werken bij het ministerie van Buitenlandse Zaken en

het ministerie van Economische Zaken. De respondenten uit het werkveld zijn van het Hague Institute for the Internationalization of Law (HiiL), The Hague Institute for Global Justice (THIGJ), The Hague Academy of Local Governance (THALG), Europol, Instituut Clingendael, de European School of The Hague, The Hague Centre of Strategic Studies (HCSS), The Hague Security Delta (HSD), Dasco AP en GTM Materialen. Bij de resultaten komen soms percenta-ges voor, die nu eens van de gehele groep van 22 interviews zijn genomen en dan weer van de selecte groep van 8 interviews. Dit wordt aangegeven tussen haakjes, na het percentage (n=22/n=8).

De totstandkoming van het stadsmerk

De geschiedenis van Den Haag als belangrijk bestuurs- en rechtscentrum begint volgens clas-sicus Arthur Eyffinger, die tal van boeken over Den Haag schreef, al in de dertiende eeuw. ‘s-Gravenhage, ‘de haag van de grafen’, had in die eeuw al de Ridderzaal en het Binnenhof. Den Haag was echter niet meer dan een dorpje, zonder muren of stadsrechten. Dit verandert allemaal in de jaren zeventig van de zestiende eeuw, als de Nederlanden verwikkeld raken in de Nederlandse Opstand of Tachtigjarige Oorlog (1568-1648), een periode waarin grote sociale onrust heerst en de protestantse leiding zich richt tegen de Habsburgse katholieke overheersers. Het rustieke dorp ‘s-Gravenhage wordt de vaste residentie van de Staten-Generaal en groeit uit tot het centrum van politiek en recht (Eyffinger, Living up to a tradition, 2005).

De rechtsgeleerde Hugo de Groot (ook wel Hugo Grotius genoemd, 1583-1645) werkte in Den Haag als advocaat. Hij wordt gezien als de grondlegger van het internationaal publiek recht. Zijn bekendste werk is De Jure Belli ac Pacis (Over het recht van Oorlog en Vrede) uit 1625 (Van Krieken & McKay, 2005). Grotius bestempelde oorlog als onderdeel van het internatio-nale bestel. Gebruik van geweld tussen staten zou onderhevig moeten zijn aan bepaalde re-gels (Jiménez de Aréchaga, 1985). Beter was het nog, het gewapend conflict zo veel mogelijk te voorkomen via niet-aflatend diplomatiek overleg tussen de verschillende partijen.

Het Hof van Holland en de Staten-Generaal trokken in die tijd buitenlandse geïnteresseerden en diplomaten naar Den Haag. Het nastreven van vrede diende niet alleen een politiek, maar vooral ook een economisch belang, omdat gewapende conflicten de handel vernietigden en de koopkracht van de burgers deed afnemen (Schrijver, 2010).

Tijdens de Habsburgse periode speelde de Hofstad meer dan ooit een juridische rol in de Republiek. Net als tegenwoordig bij uitspraken van het Internationaal Strafhof, stonden be-kendheden voor het Hof van Holland terecht. Het nieuws over de berechtingen in Den Haag vond in de hele Republiek gretig aftrek, in de vorm van vlugschriften, kranten en pamfletten (Wladimiroff, 2009). Er waren dan ook uitzonderlijk veel gerechten in Den Haag. De hoven van de gewesten Holland, Zeeland en West-Friesland bevonden zich op het Buitenhofcom-plex, de rechterlijke en bestuurlijke instantie de Vierschaar was gevestigd in het stadhuis, de Hoge Raad fungeerde als appèlinstantie voor de inwoners van de gewesten en de Hoge Krijgs-raad en de Raad van State zorgden voor de rechtspraak van de gehele republiek. De Hofstad werd ‘een Mecca voor de gelovigen, een Canossa voor de overtreder’ genoemd (Eyffinger, The Hague, international centre of justice and peace, 2003).

60 61

Internationalisering van het stadsprofiel: resultaten literatuuronderzoek

Vanaf 1890 ontwikkelde Den Haag zich tot rechtscentrum, en tegelijkertijd tot een elegante stad (Eyffinger, The Hague, international centre of justice and peace, 2003). De Haagse Vre-desconferenties waren een volgende stap in de vorming van het internationale profiel van Den Haag. In 1899 vond de Eerste Vredesconferentie plaats, een initiatief van de Russische tsaar Nicolaas II waarmee hij in tijden van toenemende spanningen tussen de Europese na-tiestaten de grondslagen van de internationale conflictbeheersing een brede erkenning en draagvlak wilde bezorgen. Vertegenwoordigers van 26 regeringen maakten afspraken over methoden van oorlogvoering. Het doel van de Vredesconferentie was het voorkomen van oorlog en het bereiken van overeenstemming over de ontwapening. Dat lukte niet. Wat wel lukte was het vastleggen van regels en gewoonten van landoorlogen, ook wel de Wet van Den Haag of Haagse Conventie genoemd (Kooijmans, 2005). Deze conventie is uitgegroeid tot de hoeksteen van een systeem van vreedzame oplossingen wat onder andere leidde tot de vesti-ging van het Permanente Hof van Arbitrage (PCA) in Den Haag. Kooijmans merkt hier op dat het PCA zijn naam geen recht deed, omdat het PCA geen hof was en ook niet permanent. ‘Het is een lijst namen [van personen], genomineerd door de partijen die in 1899 de Haagse Con-vention on the Pacific Settlement of International Disputes bijwoonden en verkiesbaar waren als (scheids)rechter, als de staten zouden besluiten om een interstatelijk geschil op te lossen met behulp van deze (scheids)rechters’ (Kooijmans, 2005, p. 98). Zo’n hof van Arbitrage was ad hoc van aard en had overal kunnen plaatsvinden. Toch besloten de aanwezigen bij de Eerste Vredesconferentie Den Haag als locatie aan te wijzen. Dat was het enige permanente element aan het PCA. De bepaling dat het Internationale Bureau van Den Haag geautoriseerd was om de staf van de Raad van Arbitrage aan te wijzen en de voorwaarden te formuleren, was een voorbode voor Den Haag als ‘s werelds juridische hoofdstad (Kooijmans, 2005).

De Tweede Vredesconferentie in 1907 had als doel de afspraken van de vorige conferentie uit te breiden, andere bepalingen te wijzigen en meer te focussen op wetgeving voor oorlogen op zee. Tussen de Eerste en de Tweede Vredesconferentie werd begonnen met de bouw van het Vredespaleis, dankzij de giften van grootindustrieel Andrew Carnegie. Op 27 juli 1907 werd de eerste steen gelegd (Van Heijningen, 1986). De Derde Vredesconferentie stond gepland voor 1915, maar dit evenement heeft uiteindelijk niet plaatsgevonden, althans nóg niet.

Sinds 1899 is Den Haag ‘Stad van de Verenigde Naties’. Genève heeft dezelfde status sinds 1920. De andere VN-steden zijn Montreal, New York, Washington DC, Parijs, Rome, Londen, Nairobi, Wenen, Bonn, Amman en Gaza (in chronologische volgorde). Sinds de oprichting van de Volkerenbond in 1919, zo schrijven Van Krieken en McKay, is Genève de grootste concur-rent van Den Haag (Van Krieken & McKay, 2005). De Volkerenbond werd namelijk opgericht in het neutrale Zwitserland en niet in Nederland. Het Permanente Hof van Internationale Justitie, in 1922 opgericht als orgaan van de Volkerenbond, was wel gevestigd in Den Haag. Daarmee wist Den Haag een troefkaart in handen te houden.

Na de Tweede Wereldoorlog werd een nieuwe poging gedaan om internationale gerechtigheid te bevorderen door de oprichting van de Veiligheidsraad, gevestigd in New York. Den Haag stond even buiten spel. De Raad moest ‘effectieve en collectieve maatregelen nemen voor de

preventie en verwijdering van vredesbedreigingen, en voor de onderdrukking van agressieve acties of ander vredebreuk’, zoals stond in het eerste artikel van het handvest (Kooijmans, 2005).

In de jaren tachtig vestigden zich nieuwe hoven in Den Haag. Vreemde eend in de bijt was in 1981 het Iran-VS Claims Tribunaal, opgericht om een oplossing te vinden voor de financiële (en dus niet juridische) claims die het gevolg waren van de crisis in Iran na het vertrek van de Shah in 1979. Vanaf 1993 maakte de vestiging van het Internationaal Crimineel Tribunaal voor voormalig Joegoslavië (ICTY) Den Haag belangrijk als “juridische hoofdstad”. Het tribunaal is in het midden van de Joegoslavische burgeroorlog opgericht middels een resolutie van de Veiligheidsraad. Het Statuut van Rome, dat in 1998 tot stand kwam op voordracht van de VN, legde de basis voor het Internationaal Strafhof (ICC). Het ICC, dat zijn werk startte in 2002, werkt nauw samen met de VN maar is daar geen onderdeel van. Daarom kan men stellen dat Den Haag de ‘rechterlijke hoofdstad van de wereld’ is, en niet alleen van de VN.

In 2006 vierde het Internationaal Gerechtshof zijn zestigste verjaardag. In deze zestig jaar heeft Den Haag zijn positie als mondiaal rechtscentrum enorm versterkt. De gemeente inves-teert in een internationaal vestigingsklimaat voor een brede groep internationale organisaties. Daaronder vallen intergouvernementele organisaties (IGO’s), non-gouvernementele organi-saties (NGO’s), internationale kennisinstellingen, Europese organisaties en ambassades en consulaten (Decisio, 2010/2011). Van alle organisaties maakten de NGO’s de grootste groei door: van 23 in 2004 steeg het aantal naar 66 in 2007 tot 116 in 2010 (Decisio, 2010/2011). Niet alleen het aantal NGO’s is gegroeid, ook de directe werkgelegenheid in dit segment nam toe, net als de indirecte werkgelegenheid, zoals bij internationale scholen. NGO’s hebben een nog grotere aanzuigende werking op internationale activiteiten dan IGO’s, omdat zij een groot aantal verschillende sectoren bestrijken, vooral voor de sociaaleconomische ontwikkeling van armere landen (Gemeente Den Haag, 2010).

Recente ontwikkelingen: van rechtscentrum naar kenniscentrum?

NGO’s groeien in aantal en intergouvernementele organisaties (IGO’s) groeien mee. Het aantal banen bij IGO’s is toegenomen van 14.205 in 2007 naar 18.173 in 2010 (Decisio, 2010/2011). Dat aantal blijft maar toenemen. De laatste cijfers van het aantal IGO’s, NGO’s en internationale culturele en onderwijsinstellingen stammen uit juni 2011. Sindsdien is al-weer een aantal nieuwe initiatieven genomen op het gebied van vrede, recht en veiligheid. Een belangrijke ontwikkeling is de oprichting van het The Hague Institute for Global Justice (THIGJ), al heeft dat nog niet bewezen een hoogstaand kenniscentrum te zijn. De gemeente, de Rijksoverheid, The Hague Conference on Private International Law (HccH) en het Hague Centre for Strategic Studies (HCSS) hebben bijgedragen aan de totstandkoming van dit insti-tuut (THIGJ, 2011). Doel is samenwerking met andere kennisinstellingen in het onderzoek op gebied van internationaal recht en vrede.

Burgemeester Van Aartsen bezocht New York en Washington in maart 2012 om Den Haag als stad van Vrede en Recht en het THIGJ op de kaart te zetten. Aan deze ‘juridische missie’

62 63

namen ook de presidenten van de Haagse hoven en tribunalen deel; zij spraken tevens op de jaarlijkse conferentie op het gebied van internationaal recht in de Verenigde Staten (Ge-meente Den Haag, 2012).

Een ander initiatief is het Nationaal Cyber Security Centrum (NCSC), dat zich richt op vei-ligheid op het internet, als onderdeel van het The Hague Security Delta, het nationaal vei-ligheidscluster in de Haagse regio. Den Haag heeft volgens burgemeester Van Aartsen de potentie om uit te groeien tot ‘Cyberhoofdstad’ van Europa (Van Aartsen, 2012). Ook binnen Europol is uitbreiding van de bestrijding van cybercrime aan de gang. In juni 2012 is het The Hague Security Delta (HSD) gestart, waar het NCSC onder valt. HSD is een cluster waar alle initiatieven op het gebied van veiligheid zijn samengevoegd; in deze ‘delta’ werken overheid, kennisinstellingen en het bedrijfsleven samen om de veiligheid en ook de economische voor-delen van investeren in veiligheid te bevorderen.

Voorts is een aantal ondernemingen gestart, zoals het nieuwe financiële ‘tribunaal’ P.R.I.M.E. Finance (Panel of Recognised International Market Experts in Finance) dat uitspraken doet in conflicten over ingewikkelde financiële producten. Zodra de eerste zaak in behandeling is genomen, gaat PRIME Finance een samenwerking aan met het Permanente Hof van Arbitrage (PCA). Daarnaast is het project Den Haag ‘Shelter City’ gestart in maart 2012, voor de opvang van mensenrechtenactivisten.

Het ministerie van Buitenlandse Zaken heeft een ambassadeur van internationale organi-saties benoemd, bij de Directie Kabinet en Protocol/Desk Internationale Organisaties (DKP/DIO) om contacten met alle IGO’s in Nederland te onderhouden. De Interdepartementale Stuurgroep Nederland Gastland staat onder voorzitterschap van de Secretaris-Generaal van het ministerie van Buitenlandse Zaken. Om overlapping te voorkomen houdt de ambassadeur nauw contact met het Bureau Internationale Zaken (BIZ) van de gemeente. De instelling van de ambassadeursfunctie illustreert op treffende wijze dat de afstemming van het lokale op het landelijke beleid en omgekeerd in voortdurende samenspraak met de internationale gemeenschap die in Den Haag werkt een prioriteit vormt. Maar hoe verloopt deze gelaagde beleidsvoering nu in de praktijk?

Beleid internationale instellingen: resultaten uit interviews

Hoewel een duidelijke bevoegdheidsverdeling tussen gemeente en Rijk in de beleidsvoering geldt, blijkt uit de interviews toch dat deze in de praktijk te verbeteren valt. De meeste initia-tieven op de gebieden vrede, recht en veiligheid komen van de gemeente (oa. Bureau Interna-tionale Zaken, BIZ) in samenwerking met Stuurgroep Nederland Gastland van het ministerie van Buitenlandse Zaken. Ook het Programmabureau Investeringen Den Haag Internationaal van de gemeente is belangrijk voor de vorming van beleid.

De stuurgroep van Buitenlandse Zaken is ingesteld als ‘hoogambtelijk forum dat vorm moet geven aan de gezamenlijkheid van de beleidsuitvoering’ (IOB Evaluaties, 2008, p. 17). Met alle departementen wordt in dat forum overlegd over het aantrekken en behouden van in-

ternationale organisaties. De stuurgroep bereidt beleidsstukken voor de ministerraad voor of neemt zelf beslissingen. De genoemde ambassadeur van de Stuurgroep is verantwoordelijk voor het bijeenbrengen van de presidenten van de departementen en het onderhouden van contacten met de internationale instellingen.

Buitenlandse Zaken heeft op landelijk niveau met internationale organisaties te maken. Het is aan de gemeente een gunstig stedelijk klimaat voor internationale activiteiten te creëren. Sa-menwerking en afstemming hierover is cruciaal, aangezien 23 van de 33 intergouvernemen-tele organisaties (IGO’s) die zich in Nederland bevinden, in de regio Den Haag zijn gevestigd.

In 1992-93 vond de campagne voor de Organisatie voor het verbod op Chemische Wapens (OPCW) plaats. Daarin was de samenwerking tussen gemeente en het Rijk zo coherent en succesvol dat werd besloten vanaf die tijd meer systematisch samen te werken. Den Haag slaagde in het binnenhalen van het OPCW na een harde concurrentiestrijd, eerst met Duits-land en Italië, later alleen met Genève (Lagerwaard, The Hague in the world - the world in The Hague, 2005).

De Hofstad heeft met nieuwe praktische problemen te maken sinds in de afgelopen twintig jaar zich meer en meer IGO’s in Den Haag vestigen. De IGO’s moeten beveiligd zijn, de huur en het onderhoud van de gebouwen moeten worden betaald; bepaalde faciliteiten moeten worden geleverd. Daar is meer voor nodig dan afstemming alleen. Dat de beleidsconfiguratie diverse lagen kent, is op zich geen steen des aanstoots voor de ondervraagden. Het meren-deel van de respondenten blijkt tevreden over de samenwerking tussen de gemeente en het ministerie van Buitenlandse Zaken (62,5 procent, n=22). Een minderheid van de respondenten (37,5 procent) was niet tevreden over het moment waarop soms beslissingen worden geno-men. Ter illustratie hiervan twee voorbeelden.

Over de vraag of het Internationaal Strafhof (ICC) in Den Haag zal blijven is recent veel te doen geweest. De Nederlandse regering zou aanvankelijk tien jaar de huur betalen, tot 1 juli 2012. Daarna moesten landen die aangesloten zijn bij het ICC de kosten op zich nemen. Inmiddels heeft het kabinet toegezegd tijdelijk de 6 miljoen euro huur per jaar door te blijven betalen. Voorlopig lijkt het ICC zich geen zorgen te hoeven maken. Dit ging echter niet gemak-kelijk. Niet duidelijk was wie precies voor de kosten moest opdraaien. Tijdens onderhandelin-gen daarover toonden andere internationale steden ook hun interesse voor het verwelkomen van het prestigieuze hof. Na veel gelobby tussen de gemeente en het Rijk besloot het Rijk uiteindelijk toch door te betalen. Hier zou Stuurgroep Nederland Gastland een beperkte rol in hebben gespeeld, terwijl het forum juist voor dit soort beslissingen (gezamenlijkheid van beleidsuitvoering) in het leven was geroepen (Bronswijk, et al., 2011-12). Pas op het moment dat de zaak uitvoerig in de pers behandeld was en in de Tweede Kamer aan de orde gesteld, werd onder druk van een kamermotie een besluit genomen door het kabinet. Dit had volgens de respondenten (37,5 procent, n=8) eerder gekund.

Een tweede voorbeeld. Bij de besluitvorming over de komst van het Europees Octrooigerecht naar Den Haag moest ook het een en ander worden afgestemd, maar men kon het in de interdepartementale stuurgroep niet eens worden over een bedrag van tien miljoen euro. Men slaagde er aanvankelijk niet in om een sluitend advies naar de ministerraad te sturen.

64 65

Uiteindelijk hebben de leden van het Kabinet-Rutte het onderwerp zonder afgerond advies besproken en financiering voor de mogelijke komst van het Octrooigerecht gevonden. Stuur-groep Nederland Gastland is vooral opgezet met de bedoeling adviezen te geven voordat de ministerraad zich over dit soort kwesties buigt (Bronswijk, et al., 2011-12).

De Europese Commissie besloot eind juni 2012 dat het Europees Octrooigerecht in Parijs gehuisvest zal worden. Den Haag heeft de strijd om deze Europese organisatie dus verloren. Uit deze gang van zaken komt de wederzijdse afhankelijkheid van gemeente en Rijk in het toekenningsproces van internationale instellingen aan landen en steden naar voren.

Samenwerking lokale en landelijke overheid: resultaten uit interviews

De Inspectie Ontwikkelingssamenwerking en Beleidsevaluatie (IOB) van Buitenlandse Zaken concludeerde al in 2008 dat het potentieel van de stuurgroep, die zoals hierboven geschetst een sleutelpositie bekleedt, onderbenut werd. In het rapport van de inspectie staat dat ‘de stuurgroep voornamelijk functioneert als platform voor informatie-uitwisseling tussen de bij het gastheerschap betrokken departementen en de gemeente Den Haag’ (IOB Evaluaties, 2008, p. 17). Ook beschrijft het rapport dat het niveau van deelnemers sterk varieert per departement en er daarom ‘geen sprake is van een hoogambtelijk orgaan’ (IOB Evaluaties, 2008, p. 17). Zij spreken bovendien van ‘moeite om in de stuurgroep een daadwerkelijke regie-rol op zich te nemen’. Dit komt doordat het niet eenvoudig is om oplossingen te zoeken voor ‘door internationale organisaties aangedragen aangelegenheden’ (IOB Evaluaties, 2008, p. 17). Tot slot was een punt van kritiek dat de stuurgroep nog geen integrale langetermijnvisie had ontwikkeld, waardoor problemen veelal op ad hoc basis werden aangepakt.

Uit de interviews is gebleken dat de stuurgroep met drie moeilijkheden te maken heeft. In de eerste plaats moet de stuurgroep de andere departementen (ministeries) op de hoogte brengen van het belang van het goed functioneren van internationale organisaties op natio-naal niveau. In de tweede plaats is het de vraag of leidende politici bereid zijn knopen door te hakken als er problemen zijn. Ten derde ligt de stuurgroep nu financieel meer onder druk dan vier jaar geleden. Waar eerder handreikingen werden gedaan, is dat nu niet zonder meer het geval. Praktische zaken als beveiligingsvraagstukken, het goed regelen van de komst van rechters en van getuigen van het ICC die asiel aanvragen kosten veel tijd en geld. Afstemming over wie wat precies betaalt, blijft ingewikkeld (Bonenkamp, et al., 2011-12).

Ook blijkt dat de stuurgroep een langetermijnvisie heeft ontwikkeld en dat de samenwerking met de gemeente beter verloopt sinds een nieuwe ambassadeur is aangesteld. De effectiviteit van de Stuurgroep is de afgelopen jaren verbeterd. Dat het potentieel van de Stuurgroep nog steeds onderbenut is, onderkent 25 procent van de respondenten (n=8). De kritiek die over-eind blijft, gaat over het lage tempo waarin de Stuurgroep beslissingen neemt; daarvan ligt de oorzaak vooral in de vele departementen waarmee overeenstemming moet worden bereikt. Andere kritiekpunten zijn dat het ministerie van Buitenlandse Zaken versnipperd werkt, dat er geen duidelijke strategie is, weinig coöperatie plaatsvindt en er relatief weinig belangstelling bestaat voor versterking van de positie van Den Haag in het buitenland.

Wat gewaardeerd wordt door de respondenten is dat de Stuurgroep een ‘heilig respect’ heeft voor de ambassades en veel overlegt met de gemeente. Ook worden het ICC en de OPCW in de Stuurgroep goed gerepresenteerd. Het opstellen en tekenen van verdragen tussen in-ternationale organisaties en het gastland wordt in het algemeen naar tevredenheid geregeld (Blokker, 2005).

Twee denkbare, nieuwe tribunalen worden genoemd om Den Haag nog meer op de kaart te zetten: een Anti-Piraterijtribunaal en een financieel Anti-Corruptiestrafhof.1 Dat strafhof zou de uitvoering van verdragen die in VN- en Europees verband tegen corruptie zijn gesloten moeten verbeteren. Of een internationaal hof de juiste weg is, vraagt 19 procent van de res-pondenten zich af (n=22) (Bonenkamp, et al., 2011-12). Internationalisering van zulke zaken, zo redeneren zij, is veel ingewikkelder en duurder dan men soms denkt (Groen, 2012). Bezwa-ren tegen een anti-piraterijtribunaal zijn soortgelijk. In de internationale discussie overheerst ook de gedachte om piraten zoveel mogelijk in hun eigen land of regio te laten berechten.

Aanbevelingen: visiebepaling en framework

Bijna alle respondenten hebben suggesties gedaan voor verbeteringen. Hier worden de be-langrijkste genoemd. Ten eerste zou een protocol of ‘framework’ moeten worden opgesteld voor een standaard aanpak, zodat de werkzaamheden van gemeente en Buitenlandse Zaken op dit gebied volgens een protocol gaan en niet per geval behandeld worden. Dit zou de sa-menwerking effectiever maken.

Meer aandacht van het ministerie van Buitenlandse Zaken voor de rol van internationale organisaties ín Den Haag zou tot snellere beslissingen kunnen leiden. De samenwerking van internationale instellingen die het kennisklimaat in Den Haag ontwikkelen zou verbeterd kun-nen worden. In dat verband worden de Hague Academic Coalition, het nieuwe THIGJ, en andere organisaties als het Hague Academy of Local Governance (THALG) en het Hague Institute for the Internationalization of Law (HiiL) genoemd.

Een praktische aanbeveling is een ‘centraal stagepunt’ verder te ontwikkelen met de bedoe-ling stagiaires uit diverse landen aan te trekken om bij de gemeente Den Haag en internatio-nale organisaties kennis en ervaring op te doen. Dit kan mede interessant zijn voor De Haagse Hogeschool.

Twee mogelijke nieuwe tribunalen worden genoemd: een Anti-Piraterij Tribunaal en een fi-nancieel Anti-Corruptiestrafhof. Hiernaar zou meer onderzoek gedaan moeten worden, zodat deze initiatieven nader vorm krijgen.

Tot slot is het organiseren van een Derde Vredesconferentie genoemd. Op deze bijeenkomst zouden de doelen van de oorspronkelijke conferentie die in 1915 had moeten plaatsvinden kunnen worden herzien (bijvoorbeeld in 2015) op internationaal niveau. De toekomstvisie en positiebepaling van de stad zou aldus vanuit een historisch perspectief nader gestalte krijgen.

66 67

Conclusie

In dit artikel is geschetst hoe Den Haag aan zijn profiel van ‘Legal Capital of the World’ of Juridische Hoofdstad is gekomen. Om internationale organisaties (IGO’s, NGO’s, Europese or-ganisaties, ambassades, consulaten en internationale kennisinstellingen) aan te trekken en te behouden is een sterke band nodig tussen lokale en landelijke overheden. Daarom is gekeken naar de samenwerking en het functioneren van de gemeente en het ministerie van Buiten-landse Zaken, die het meeste te maken hebben met internationale organisaties in de stad.

De samenwerking tussen lokale en landelijke overheid is verbeterd sinds de aanstelling van een nieuwe ambassadeur van Stuurgroep Nederland Gastland van het ministerie van Buiten-landse Zaken. Het functioneren van de stuurgroep is de afgelopen vier jaar versterkt, maar nog niet optimaal. Het grootste verbeterpunt voor de stuurgroep is het sneller bereiken van consensus over de praktische moeilijkheden die inherent zijn aan het gastheerschap van inter-nationale organisaties. Daartoe zou de stuurgroep een protocol kunnen ontwikkelen waarmee volgens een vast stramien kan worden gewerkt. Ook voor een betere samenwerking met de gemeente zou een dergelijk protocol of ‘framework’ kunnen worden geformuleerd.

Nieuwe initiatieven dienen nader te worden uitgewerkt en onderzocht op hun haalbaarheid: een Derde Haagse Vredesconferentie, een financieel Anti-Corruptiestrafhof, en een Anti-Pira-terij Tribunaal.

Relatie tussen onderzoek en onderwijs

Het kennisverkeer tussen spelers uit het internationale werkveld en de onderwijsinstellin-gen in Den Haag vormde het vertrekpunt van dit onderzoek. Voor dit artikel is onderzoek gedaan naar het internationale werkveld van toekomstige afgestudeerden van De Haagse Hogeschool. Nog nader onderzocht wordt het potentieel van het centrale ‘stagepunt’ van de gemeente voor de studenten van De Haagse Hogeschool. Meer samenwerking tussen de ge-meente en de hogeschool zou een betere doorstroom naar werkplekken in het internationale werkveld kunnen opleveren. Daarnaast organiseert het lectoraat Internationale Vrede, Recht en Veiligheid in samenwerking met de gemeente een ‘Congres Internationaal hoger onderwijs in Den Haag’. Dit zal op 23 januari 2013 plaatsvinden in De Haagse Hogeschool.

Voorts is begonnen met een jaarlijkse serie seminars ‘Capita Selecta, Vrede en Recht’ ter be-vordering van het maatschappelijk bewustzijn van studenten van de Academie voor Manage-ment & Human Resources (MH&R) en de Academie voor Bestuur, Recht en Veiligheid (BRV). Komend jaar wordt door de auteur ook de ‘Internationale Week Den Haag’ georganiseerd, waarin studenten langs internationale hoven en tribunalen gaan en andere internationale instellingen, om kennis te kunnen maken met het werkveld. In De Haagse Hogeschool wordt op deze wijze zowel op onderzoeksvlak als op het gebied van onderwijs ingespeeld op de vele kanten die Den Haag als stad van Vrede, Recht en Veiligheid te bieden heeft. ■

Referenties

Blokker, N. (2005). Headquarters Agreements. In P. J. Van Krieken (Red.), The Hague: Legal Capital of the World (pp. 61-110). The Hague: T.M.C. Asser Press.

Bonenkamp, D., Bronswijk, A., Van Bijnen, B., Van Diest, D., Van Engelshoven, I., Frudiger, J., et al. (2011-12, november-juli). Alle 22 interviews. (R. Groen, Interviewer)

Bronswijk, A., De Wijk, R., Genet, L., Kool, H., Lagerwaard, B., Meijs, C., et al. (2011-12, november-juli). Diepte-interviews. (R. Groen, Interviewer)

Bureau Citymarketing. (2011). Citymarketing Visie Den Haag 2011-2015. Gemeente Den Haag. Den Haag: Gemeente Den Haag.

Decisio. (2010/2011). Den Haag internationale stad van vrede en recht - Economische impact internationale organisaties. Decisio. Den Haag: Gemeente Den Haag.

Eyffinger, A. (2005). Living up to a tradition. In P. J. Van Krieken, & D. McKay (Red.), THe Ha-gue: Legal Capital of the World (pp. 29-45). The Hague: T.M.C. Asser Press.

Eyffinger, A. (1999). The 1899 Hague Peace Conference: ‘The Parliament of Man, the Federati-ons of the World’ . The Hague: Kluwer Law International.

Eyffinger, A. (2003). The Hague, international centre of justice and peace. Den Haag: Jong-bloed Law Publishers.

Gemeente Den Haag. (2010). Guide to International Organizations in The Hague. The Hague: Gemeente Den Haag.

Gemeente Den Haag. (2012). Verslag dienstreis burgemeester naar de VS van 27 maart-1 april. Den Haag: Den Haag.

Groen, R. (2012, juli/augustus). Rol Den Haag als stad van vrede kan nóg sterker Wordt Ver-volgd, 7/8, pp. 10-12.

IOB Evaluaties. (2008). Be our Guests. Beleidsdoorlichting Nederland als gastland van interna-tionale organisaties (Vol. 316). (T. Kliest, B. Limonard, & R. Verbeek, Red.) Den Haag: Buitenlandse Zaken.

Jiménez de Aréchaga, E. (1985). The Grotian heritage and the concept of a just world order. In C. Voskuil (Red.), Internatoinal Law and the Grotian Heritage (pp. 5-24). The Hague: T.M.C. Asser Instituut.

Kooijmans, P. H. (2005). The Hague - A city of Peace? Past, present and future. In P. J. Van Krieken, & D. McKay (Red.), The Hague: Legal Capital of the World (pp. 97-104). The Hague: T.M.C. Asser Press.

Lagerwaard, B. (2012, juli 9). (R. Groen, Interviewer) Den Haag.Lagerwaard, B. (2005). The Hague in the world - the world in The Hague. In P. J. Van Krieken,

& D. McKay (Red.), The Hague: Legal Capital of the World (pp. 47-59). The Hague: T.M.C. Asser Press.

Nelissen, F. A. (2008). The Hague, international city - un city - city of peace and international justice: onward to 2015! In D. Vriesendorp, F. A. Nelissen, & M. Wladimiroff (Red.), The Hague Legal Capital? Liber in Honorem W.J. Deetman (pp. 23-30). The Hague: Hague Academic Press.

Schrijver, N. J. (2010). A Missionary burden or enlighthened self-interest? International Law in Dutch Foreign Policy. Netherlands International Law Review , 57 (2), 209-244.

THIGJ. (2011, June). About us. Opgeroepen op July 24, 2012, van The Hague Institute for Global Justice: http://thehagueinstituteforglobaljustice.org.

68 69

Van Aartsen, J. (2012). Welkomstwoord Nationaal Cyber Security Centrum. The Hague: Ge-meente Den Haag.

Van Heijningen, L. A. (1986). Den Haag als gastheer van de wereld. Ons Den Haag gister en vandaag , 1 (3), VI-X.

Van Krieken, P. J., & McKay, D. (2005). The Hague: Legal Capital of the World. (Van Krieken, Peter J.; McKay, David;, Red.) The Hague: T.M.C. Asser Press.

Wladimiroff, M. (2009). Den Haag, residentie van internationaal recht. Strafblad , pp. 324-334.

(Endnotes)

1 een deel van de interviews (n=14) is verwerkt in een aantal journalistieke artikelen die gepubliceerd zijn in de krant den haag Centraal en het maandblad wordt vervolgd van amnesty international.

AbstractThe Hague is more and more the legal capital of the world. The Hague municipality and the Ministry of Foreign Affairs successfully promoted the city as such and made it a real global center of justice, peace and security (Eyffinger, 1999) (Wladimiroff, 2009). The process of attracting and managing international organizations, centers of knowledge, governmental and non-governmental organizations, was not always easy. Internal and external factors determine the way the city still develops its status as ‘legal capital of the world’. Based on literature and about twenty interviews with representatives of the local and national governments and employees of international organizations, this article concludes that progress can be made through more cooperation between the municipality and the Ministry of Foreign Affairs. Attracting new international organizations can be streamlined in a better way. Some new tribunals might be established in The Hague.

70 71

weReldBuRgeRsChaP, BestuuR & stad

heT besTe ziekenhuis

besTAAT nieT!

72 73

SamenvattingEnige tijd geleden presenteerde de commissie Lemstra haar rapport over het Maasstad ziekenhuis Rotterdam, waar de klebsiella bacterie heerste. Opvallend uit het rapport is de dominante rol die de lijstjes met de ‘beste ziekenhuizen’ van Elsevier en het Algemeen Dagblad vervullen binnen de stra-tegie van dit ziekenhuis (en waarschijnlijk bij vele andere). In dit artikel wordt aandacht besteed aan de verschillen, de overeenkomsten en de conclusies die aan deze rankings wor-den verbonden. De performance bubble wordt doorgeprikt: het beste ziekenhuis bestaat niet. Ten eerste wordt duidelijk dat er geen eenduidige definitie van kwaliteit wordt gehan-teerd, de onderzoeken richten zich op verschillende kenmer-ken van kwaliteit. Daarnaast worden gegevens aangeleverd door de (bestuurders van) ziekenhuizen zelf, wat strategisch gedrag opwekt en de betrouwbaarheid van de gegevens in negatieve zin beïnvloedt. Ten derde blijken er fouten te zit-ten in de toegekende scores. Kortom, de gegevens zijn deels onbetrouwbaar, de meetmethodes zijn aanvechtbaar en de eindoordelen zijn arbitrair.

het Beste ziekenhuis Bestaat niet!

over prestatiemeting en rankings bij ziekenhuizen

■Eind mei 2011 werd bekend dat in het Maasstad Ziekenhuis

te Rotterdam op de intensive care een uitbraak was

geconstateerd van de klebsiella bacterie. Het betreft hier een

bacterie die niet meer gevoelig is voor zelfs de meest zware antibiotica.

Voor reeds ernstig zieke patiënten kan dit tot hun overlijden leiden.

Na enkele maanden is het gelukt de uitbraak onder controle te krijgen.

Na juli 2011 zijn er geen nieuwe gevallen meer geconstateerd. Naast

de ernst van de situatie werd bovendien al vrij snel bekend dat het

ziekenhuis (of beter: medewerkers van het ziekenhuis) al vele maanden

op de hoogte waren van de uitbraak en er door de leiding van het

ziekenhuis niet of nauwelijks op is gereageerd.

De uitbraak werd groot nieuws en haalde kranten, radio en televisie. Een en ander heeft uit-eindelijk geleid tot het aftreden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van het zie-kenhuis. De nieuwe leiding (ad interim) van het ziekenhuis heeft besloten tot het instellen van een zwaar opgetuigd extern onderzoek, onder leiding van oud-SG Lemstra. Eind maart 2012 heeft de commissie Lemstra haar rapport, met als titel ‘Oog voor het onzichtbare’ opgeleverd. Eén van de meest opvallende constateringen uit het rapport betreft de rol die de scorelijstjes van het Algemeen Dagblad en Elsevier hebben gespeeld bij de strategie van de leiding van het ziekenhuis. In deze lijstjes wordt aangegeven welke ziekenhuizen in Nederland het beste en het slechtste scoren. Daarbij is tevens opmerkelijk dat het Maasstad Ziekenhuis in 2010 volgens de ranking van het Algemeen Dagblad behoorde tot de vijf beste ziekenhuizen van ons land (plaats nummer 5 in de lijst van de ongeveer honderd Nederlandse ziekenhuizen). Overigens was het ziekenhuis (mede door de uitbraak) gezakt naar nummer 30 en kregen zij in het blad Elsevier twee van de vier punten in 2011, hetgeen aangeeft dat het ziekenhuis middelmatig is.

In deze bijdrage zullen wij ingaan op de betrouwbaarheid van de lijstjes van ‘beste’ ziekenhui-zen en op perverse effecten die daarvan uit kunnen gaan. De centrale vragen in deze bijdrage zijn dan ook of vastgesteld kan worden welk ziekenhuis het beste is en hoe betrouwbaar de rankings (lijstjes) van met name Elsevier en het Algemeen Dagblad zijn. Alvorens dit te be-handelen zal eerst nog nader in worden gegaan op het rapport van de commissie Lemstra en op de methodiek van ons onderzoek.

Auteurs

Gerrit Dijkstra,

De Haagse Hogeschool &

Universiteit Leiden

Maarten Haverkamp,

De Haagse Hogeschool.

Correspondentieadres

g.s.a.dijkstra@hhs.nl

Lectoraat

Public Management:

verantwoordelijkheidsrelaties

binnen de publieke sector

Lector

Gerrit Dijkstra

74 75

Het rapport van de commissie Lemstra

Uit het rapport van de commissie Lemstra wordt duidelijk dat er vele ‘schuldigen’ aan te wijzen zijn, of anders geformuleerd, er is niet een enkele duidelijke schuldige aan te wijzen. In het rapport wordt een aantal verantwoordelijken genoemd, waaronder de medisch micro-biologen. De commissie Lemstra constateert dat op hen een zware verantwoordelijkheid rust voor het voortduren en verergeren van de uitbraak. Maar ook de afdeling infectiepreventie is tekort geschoten, hetzelfde geldt voor de betrokken medisch specialisten en de medische staf als geheel. Naast de medici wijst de commissie erop dat ook op de Raad van Bestuur, de directie en de Raad van Toezicht een zware verantwoordelijkheid rust voor de omvang van de uitbraak. In termen van Bovens (1990) is er dan ook sprake van het probleem van de vele handen. Waar velen verantwoordelijk zijn, is uiteindelijk niemand verantwoordelijk.

Over de rol van de Raad van Bestuur is de commissie duidelijk. De aandacht voor kwa-liteit en veiligheid was minimaal. De raad had een sterke oriëntatie op de buitenwereld en had als belangrijkste ambitie het ziekenhuis een plaats te geven in de top 10 van de beste ziekenhuizen in de lijstjes die het Algemeen Dagblad en Elsevier jaarlijks uitbrengen. Aandacht voor het primaire proces was er niet of nauwelijks. Het primaire proces werd vooral overgelaten aan de directie. De aandacht voor bedrijfseconomische processen was doorgeslagen. Overigens bestond de Raad van Bestuur uit slechts één persoon. De commis-sie constateert dat de bestuurder van de organisatie in hoge mate verantwoordelijk is voor de ontstane organisatiecultuur. Over de Raad van Toezicht stelt de commissie dat de raad zich heeft laten verblinden door de stijging van het ziekenhuis op de scorelijsten van het Algemeen Dagblad en Elsevier.

Interessant in het rapport zijn ook de beschouwingen van de commissie over de historische achtergronden van het ziekenhuis. Na een periode van ernstige financiële zorgen is het zie-kenhuis onder de betrokken bestuurder er weer bovenop gekomen en heeft het ziekenhuis een voortrekkersrol vervuld bij de introductie van marktwerking in de zorg in 2006. Ziekenhuizen moesten met elkaar concurreren om contracten met zorgaanbieders en om de gunst van patiënten. Zorginstellingen werden zelf na de afschaffing van het zogenaamde bouwregime, verantwoordelijk voor de kosten van renovatie en nieuwbouw. Het ziekenhuis heeft getracht de eigen concurrentiepositie te vergroten door veel aandacht te besteden aan financiële pro-cessen en vooral voor marketing en promotie. Centraal in de sturing van de directie stonden de prestatie-indicatoren op de Balanced Scorecard (van Kaplan en Norton), een ook in Neder-landse publieke organisaties veelvuldig gehanteerd instrument.

Het rapport van de commissie Lemstra roept vele vragen op die niet enkel betrekking hebben op het Maasstad Ziekenhuis. De meest fundamentele vraag betreft de marktwerking zelf. Vormt het functioneren van het Maasstad Ziekenhuis een uitzondering of is er sprake van een structurele fout in de vormgeving van het zorgstelsel? Kortom, ligt het aan de marktwerking of aan het Maasstad Ziekenhuis? Het is een vraag die uiteraard niet door de commissie kan worden beantwoord, maar die wel prangend naar voren komt. Een andere meer fundamentele vraag betreft de structuur van zorginstellingen, waarbij er sprake is van een vrij autonome en machtige medische staf (of beter: individuele medische professionals die veelal zelf niet in dienst zijn bij het ziekenhuis) die zich niet of nauwelijks laten aansturen, terwijl de Raad van

Bestuur van het ziekenhuis wel verantwoordelijk is voor de integrale kwaliteitszorg. Ook dit betreft een vraag die niet door de commissie kon worden beantwoord, maar die wel duidelijk naar voren komt.

De meest concrete vraag die naar voren komt en waar de commissie wel op ingaat, betreft de rol van de scorelijstjes van Elsevier en het Algemeen Dagblad. De score van het ziekenhuis blijkt centraal te hebben gestaan in de strategie van de bestuurder en de Raad van Toezicht van het Maasstad Ziekenhuis. Volgens het Algemeen Dagblad behoorde het ziekenhuis tot de beste van ons land.

Uit het rapport van de commissie wordt duidelijk dat er desondanks het nodige schortte aan de kwaliteit van het ziekenhuis (met name de primaire processen in het algemeen en de veiligheid in het bijzonder), maar dat dit gebrek aan kwaliteit kennelijk niet of nauwelijks ver-disconteerd werd in de lijstjes van Elsevier en het Algemeen Dagblad. Het lijkt dan ook geen toeval dat juist in dit ziekenhuis de uitbraak zo slecht werd aangepakt.

Methode van onderzoek en analyse

In ons onderzoek hebben wij, mede naar aanleiding van de perikelen rondom het Maasstad Ziekenhuis, getracht een analyse te maken van de wijze waarop met name Elsevier en het Algemeen Dagblad tot hun oordelen komen. In methodische termen kan worden gesproken van een secundaire analyse van data. Opvallend hierbij was dat het nog niet zo gemakkelijk was te achterhalen hoe beide bladen tot hun oordelen zijn gekomen. Achterliggende stukken op websites boden wel enige uitkomst, maar van een grote mate van transparantie kan niet worden gesproken. Daarbij hebben wij bovendien opvallende telfouten geconstateerd. Een dergelijke secundaire analyse achten wij van groot maatschappelijk belang gezien de belang-rijke rol die de lijstjes van Elsevier, het Algemeen Dagblad en de gegevens van de Inspectie Volksgezondheid spelen in de strategie en het beleid van zorginstellingen, verzekeraars, het ministerie, maar ook bij de keuze die patiënten maken bij het kiezen van een ziekenhuis (wan-neer zij daartoe althans in staat zijn). Met de verwachte toenemende marktwerking zal het belang van deze lijstjes alleen maar groter worden.

De ‘beste ziekenhuizen’ (van Elsevier en het Algemeen Dagblad)

Wie opgenomen wordt in een ziekenhuis wil uiteraard de beste zorg. De trend in de ge-zondheidszorg is dat de patiënt steeds meer keuzemogelijkheden krijgt. Daartoe worden ook steeds meer de prestaties geobjectiveerd en openbaar gemaakt. Mede op basis van deze gegevens publiceren het Algemeen Dagblad en Elsevier jaarlijks hun ranglijsten met ‘beste’ en ‘slechtste’ ziekenhuizen. Vorig jaar publiceerden ze hun bijdrage over het jaar 2011. Uit een vergelijking vallen de enorme verschillen op. De drie beste ziekenhuizen volgens Elsevier, het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, het Meander Medisch Centrum in Amersfoort en het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht, staan daarentegen in het Algemeen Dagblad slechts op de plaatsen 5, 18 en 54 (van 93 ziekenhuizen). Naast de algemene score, op basis

76 77

van naar eigen zeggen objectieve data, heeft het Algemeen Dagblad ook onderzoek gedaan naar patiënttevredenheid over de deskundigheid van de artsen, de kwaliteit van de verzorging en van het ontslagproces en nazorg. De drie beste ziekenhuizen volgens Elsevier, scoren hierop in de middenmoot op de 31e, de 53e en de 35e plaats. Wat is hier aan de hand?

De drang naar transparantie en het nemen van onderbouwde beslissingen heeft een interessant fenomeen opgeleverd: lijsten. Rankings, als fenomeen ‘overgewaaid’ uit de Verenigde Staten, worden steeds meer gemeengoed in Nederland. Voor veel keuzes kunnen lijsten worden ge-raadpleegd. Zo zijn er rankings voor (middelbare) scholen, universiteiten, terrassen, en kunnen er minstens een keer per jaar oliebollen- en haringtesten teruggevonden worden in de dagbla-den. En zo geldt dit ook voor ziekenhuizen. Belangrijk voor de consument van zorg, zo lijkt.

Toegegeven, hoewel er over smaak niet te twisten valt, er kan voor enkelvoudige producten als haring en oliebollen een oordeel worden gegeven over de kwaliteit. Dit geldt des te meer omdat de bestandsdelen worden getest door een extern panel. Bij samengestelde producten of diensten als medische zorg ligt het een stuk gecompliceerder. Dit blijkt als de ziekenhuisran-kings van het Algemeen Dagblad en Elsevier nader onder de loep worden genomen. Bovendien is maar net de vraag wie de gegevens aanlevert, en wat dit betekent voor de waarde van die gegevens? Leerden we niet allemaal op onze (top?)scholen: Garbage in is garbage out. Oftewel, de waarde van de resultaten hangt (mede) af van de betrouwbaarheid van de data.

In dit artikel wordt aandacht besteed aan de verschillen, de overeenkomsten en de conclusies van de ziekenhuislijsten die door het Algemeen Dagblad en Elsevier zijn opgesteld. De perfor-mance bubble wordt doorgeprikt: het beste ziekenhuis bestaat niet.

De criteria

Wat direct opvalt is dat er tussen de lijsten verschillen zijn in criteria voor kwaliteit. Er bestaat ook geen vastgestelde receptuur voor kwaliteit. En daar zit nu juist een van de knelpunten: wat bepaalt de kwaliteit? In de VS wordt bijvoorbeeld door US News bij de kwaliteit meege-wogen of de specialisten het ziekenhuis aanmerken als een voor een bepaalde aandoening goede instelling. De reputatie weegt mee: A survey of physicians, who are asked to name hospitals they consider tops in their specialty, produces a reputation score that is also factored in (bron: US News 2011 ).

De criteria die door het Algemeen Dagblad en door Elsevier zijn gehanteerd, worden door beide toegelicht op hun website. Hieronder wordt beschreven waar naar eigen zeggen op beoordeeld is.

Het Algemeen Dagblad werkt met 38 kwaliteitscriteria. Hiervan zijn 33 criteria afkomstig van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, of van medische werkgroepen van het project Zicht-bare Zorg, waarin de Orde van Medisch Specialisten, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en verenigingen van medisch specialisten samenwerken. Deze 33 criteria hebben betrekking op medische handelingen, bijvoorbeeld het aantal her-operaties, de aanpak van ondervoeding en het aantal risicovolle operaties. Criteria die voor iedere patiënt van belang zijn, als de kwa-

liteit van de verpleging, zijn ook meegewogen. Tevens is er overleg geweest met medische en brancheorganisaties om te bepalen in hoeverre een criterium iets zegt over de kwaliteit van zorg en om te bepalen of er duidelijke medische normen bestaan waaraan een ziekenhuis zou moeten voldoen. Vier van de 38 gebruikte criteria zijn gericht op patiëntvriendelijkheid en patiënttevredenheid. Twee betreffen patiëntenkeurmerken die zijn vastgesteld en toegekend door patiëntenverenigingen.

Elsevier vroeg aan bijna 5000 deskundigen wat het beste ziekenhuis van Nederland is. In tegenstelling tot de eerder genoemde Amerikaanse publicatie worden hier ook bestuurders en managers onder gerekend. Hoe hoger het percentage positieve respondenten, hoe meer punten zijn toebedeeld op zeven hoofdpunten: het medisch functioneren, de kwaliteit van de specialismen, de faciliteiten, de kwaliteit van onderzoek en opleiding, de kwaliteit van de verpleging, het personeel en de organisatie, omgang met de patiënt en de samenwerking met andere zorginstellingen en huisartsen.

Kortom, de ranking wordt in belangrijke mate bepaald door een verschillende opvatting over het begrip kwaliteit en de wijze waarop de gegevens worden verkregen en door wie ze worden aangeleverd.

Betrouwbaarheid en strategisch gedrag

Uit het proefschrift van Wim van de Bosch blijkt dat niet de kwaliteit van zorg, maar vooral meetfouten de gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfers beïnvloeden. Het door het Alge-meen Dagblad meegenomen onderdeel sterftecijfer voor ‘cardiologie’ is dus naar alle waar-schijnlijkheid onbetrouwbaar. Daar komt nog bij dat de scores fouten bevatten. Bij het on-derdeel ‘Gebroken heup’ waar maximaal twee punten kunnen worden toebedeeld, scoren diverse ziekenhuizen echter drie punten. En zo zijn in elk geval tien fouten vast te stellen bij het Algemeen Dagblad.

In haar proefschrift concludeert Fleur Hasaart dat de financiering van ons zorgstelsel strate-gisch gedrag uitlokt bij artsen en zorginstellingen om hun inkomen op te krikken. Ook bij de ranking van ziekenhuizen ligt strategisch gedrag op de loer. Zo is een criterium dat in beide ranglijsten een rol speelt of er jaargesprekken met de medewerkers zijn geweest. De vraag rijst onmiddellijk wat de inhoud van deze gesprekken is geweest en wat er met de uitkomsten gebeurt, laat staan of ze werkelijk hebben plaatsgevonden. Grote stijgingen in de Algemeen Dagblad-lijst, zoals UMC St. Radboud Nijmegen en het Havenziekenhuis Rotterdam van res-pectievelijk plaats 75 naar 10 en 81 naar 20, zijn al te mooi. Dermate grote wijzigingen in de kwaliteit impliceren een enorme cultuuromslag die in een jaar tijd niet waar te maken is.

Belangrijk in de beoordeling is het aanleveren van volledige gegevens. Doelverschuiving kan optreden: het volledig registeren van alle handelingen kan het doel worden in plaats van goede medische zorg. Daarbij bestaat het risico dat er handelingen worden verricht die niet per se nodig zijn maar gedaan worden omdat dit ‘scoort’. Uit een publicatie in Medisch Contact (Nr. 03-16 januari 2007) blijkt dat sommige instellingen met definities sjoemelen: “Sommige instellingen draaien de inspectie en de media een rad voor ogen. Ze bestempelen

78 79

doorligplekken als vochtigheidsletsel en pronken zo met teruglopende decubituscijfers.” Het meest eerlijke ziekenhuis scoort dus wellicht veel lager op de ranglijst dan het daadwerkelijk zou moeten scoren.

Een belangrijke wetmatigheid binnen prestatiemeting is dat naarmate er meer belang aan wordt gehecht, de perverse effecten groter zijn. Zeker nu (directeuren van) ziekenhuizen zelf de gegevens aanleveren waarop ze worden beoordeeld, bestaat het gevaar dat er met gege-vens wordt ‘gespeeld’, er staat immers veel op het spel, zeker ook voor de bestuurders van deze instellingen. De slager keurt zijn eigen vlees!

Het invoeren van prestatiemeting, kent daarom behalve voordelen wellicht nog meer na-delen. Een van de nadelen die door Hans de Bruijn (2006) wordt genoemd, heeft hij als wetmatigheid getypeerd: “De wet van de afnemende effectiviteit”. Hoe harder je afrekent op prestaties, des te meer perverse effecten zullen er optreden. De Bruijn gaat in zijn boek uitgebreid in op de perverse effecten van prestatiemeting in publieke organisaties. Overigens wordt uit de kredietcrisis overduidelijk dat perverse effecten van prestatiemeting en –beloning zich ook in private organisaties voordoen (de bonussen van onder andere de bankiers). Ook uit de eerder aangehaalde literatuur over de gezondheidszorg komt een soortgelijk beeld naar voren. Uit het in 2011 verschenen proefschrift van Van de Bosch blijkt dat niet de kwaliteit van zorg, maar vooral meetfouten de gestandaardiseerde ziekenhuissterftecijfers beïnvloe-den. In haar recent verschenen proefschrift stelt Hasaart (2011) dat de financiering van ons zorgstelsel strategisch gedrag uitlokt bij artsen en zorginstellingen om zo hun inkomen op te krikken. Uit het rapport blijkt, zoals hierboven al eerder aangegeven, dat de Raad van Toe-zicht zich heeft laten verblinden door de stijging van het ziekenhuis op de scorelijsten van het Algemeen Dagblad en de Elsevier. De aandacht voor kwaliteit en veiligheid was minimaal. Dit terwijl de lijstjes volgens de opstellers onder andere de kwaliteit en veiligheid juist wel zouden meten. Uit bovenstaande analyse komt ook naar voren dat ‘kwaliteit’ geen eenduidige maatstaf is, maar –nog los van de betrouwbaarheid van de gegevens– op sterk uiteenlopende wijze ingevuld en geoperationaliseerd kan worden.

Conclusie

Het verdient aanbeveling dat het rapport van de commissie Lemstra een vervolg krijgt. Het is niet aannemelijk dat de negatieve effecten van prestatiemeting en het effect van scorelijstjes van het Algemeen Dagblad en de Elsevier zich beperken tot het Maasstad Ziekenhuis. Soort-gelijke effecten zouden zich ook in andere ziekenhuizen (en wellicht breder: andere zorgin-stellingen) voor kunnen doen. De kwalificatie van het beste of slechtste ziekenhuis zoals beide bladen ronkend weten te melden, doet geen recht aan de realiteit maar creëert een schijnwerkelijkheid. De gegevens zijn deels onbetrouwbaar, de meetmethodes zijn aanvechtbaar en de eindoordelen zijn arbi-trair. Dit alles maakt dat de eindoordelen zelfs ten dele nietszeggend zijn. Het zou Elsevier en het Algemeen Dagblad sieren terughoudender te zijn bijvoorbeeld door het achterwege laten van totaaloordelen (Elsevier) en het opstellen van een top 100 (Algemeen Dagblad). Ziekenhuizen zijn nu eenmaal geen oliebollen of haringen.

Wil prestatiemeting echt zin hebben dan moeten ook de geleverde data door een onafhan-kelijk panel van deskundigen aan een kwalitatieve toets worden onderworpen. Zeker nu er steeds meer belang wordt gehecht aan ranglijsten, er beleid wordt gemaakt op door zie-kenhuizen zelf geleverde data en er zelfs in toenemende mate financiële consequenties aan verbonden worden, is dit broodnodig. Prestatiemeting blijft anders niet meer dan een zeepbel waar teveel waarde aan wordt gehecht. ■

80 81

Referenties

Bosch, W. van de, De HSMR beproefd: Aard en invloed van meetfouten bepalen van het ge-standaardiseerde ziekenhuissterftecijfer, Amsterdam, 2011.

Bovens, M.A.P., Verantwoordelijkheid en organisatie, beschouwingen over aansprakelijkheid, institutioneel burgerschap en ambtelijke ongehoorzaamheid, Zwolle, 1990.

Bruijn, H. de, Prestatiemeting in de publieke sector, Den Haag, 2006.Commissie Lemstra (externe onderzoekscommissie MSZ), Oog voor het onzichtbare, Onder-

zoek naar de uitbraak van de Klebsiella Oxa-48 bacterie in het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam, maart 2012.

Hasaart, F., Incentives in the diagnosis treatment combination payment system for specialist medical care, Maastricht, 2011.

 

Abstract Some time ago the Commission Lemstra presented its report on the Maasstad Hospital Rotterdam, where the klebsiella bacterium prevailed. What stands out, in the report is the dominant role that the lists (best hospitals) of Elsevier and the Algemeen Dagblad play in the strategy of this hospital (and probably many others). This article focuses on the differences and similarities between, and the conclusions drawn from these rankings. The performance bubble is punctured: the best hospital does not exist. Firstly, it is clear that there is no single definition of quality employed; the research is based on varying characteristics. Additionally, data are supplied by the hospitals or hospital directors themselves, which generates strategic behavior and the reliability of the data is negatively affected. Thirdly, errors appear in the assigned scores. In short, the data are partly unreliable, the measurement methods are questionable and the final judgments are arbitrary.

82 83

the interVention

in liBya: ‘The RespOnsibiliTy TO

pROTecT’ As A new nORm?

weReldBuRgeRsChaP, BestuuR & stad

84 85

Auteur

Saskia Rademaker,

The Hague University of

Applied Sciences

Contact

s.rademaker@hhs.nl

Lectoraat

Internationale Vrede,

Recht en Veiligheid

Lector

Joris Voorhoeve

SamenvattingIn maart 2011 dreigde Muammer Gaddafi van Libya duizen-den onschuldige burgers van de stad Benghazi uit hun hui-zen te halen om hen te vermoorden. De Veiligheidsraad van de Verenigde Naties verwees de situatie door naar het Inter-nationaal Strafhof in Den Haag, dwong een no-flyzone af en gaf de NAVO een mandaat om burgers te beschermen with all necessary means, met de uitzondering van grondtroepen. Deze operatie was snel, robuust en effectief. Het principe van The Responsibility to Protect (R2P) –de verantwoordelijkheid van de internationale gemeenschap om genocide, misdaden tegen de menselijkheid, etnische zuivering en oorlogsmisda-den te voorkomen en te stoppen– werd voor het eerst vol-ledig toegepast. Is R2P daarmee een norm geworden? Dit onderzoek plaatst de casus Libië in het model van de “Norm Life Cycle” (de levenscyclus van een norm) van de Construc-tivistische theoretici Finnemore en Sikkink (1998). Libië toont aan dat R2P nu een tipping point (omslagpunt) heeft bereikt, en zich van de fase norm emergence (opkomende norm) naar de fase norm cascade heeft verplaatst. Er is echter een span-ning ontstaan: de terughoudendheid van de Veiligheidsraad om R2P toe te passen in Syrië (2012) wijst de andere kant uit. Er is dus nog een lange weg te gaan, voordat R2P als een internalised norm (vanzelfsprekende norm) kan worden beschouwd.

the interVention in liBya:

‘the responsiBility to protect’ as a

new norm?

With the exception of the Genocide Convention, no idea

has moved faster in the international arena than ‘The

Responsibility to Protect’ - Thomas G. Weiss, 2012 -

■As the third largest country on the African continent, with

a population of 6.4 million, the North African country of

Libya was ruled by Muammar Gaddafi from 1969 until 2011.

Its capital Tripoli is home to 1.7 million inhabitants. The violence that

broke out in Libya in January-March 2011 occurred in the context of the

Arab Spring of 2011. Protests by the populations of Egypt to the east

and Tunisia to the west put an end to the regimes of those countries

and inspired rebels in Libya to aim for the removal of Gaddafi.

In January 2011, the rebel movement in Libya armed itself and was joined by former army members and former government loyalists. The Gaddafi regime’s response was brutal. Ini-tially, the rebels achieved rapid successes, capturing the cities of Benghazi and Tobruk. By mid-March, however, Gaddafi’s troops had regained most of these areas and were preparing to attack Benghazi, the rebel stronghold and home to one million people. Gaddafi threatened to ‘clean up’ the city ‘house by house’.

The United Nations Security Council condemned the violence being committed by the Libyan regime and referred the situation to the International Criminal Court in The Hague for investi-gation. At the same time, the UN endorsed an arms embargo and financial sanctions, imposed a no-fly zone and gave NATO a mandate to protect civilians by all necessary means, with the exception of ground troops (UN, 2011c; 2011e). This operation was fast, robust and prevented the deaths of thousands of Benghazi civilians. In October 2011 Gaddafi was killed, though NATO had no mandate for a regime change.

In comparison to previous cases of mass atrocities, such as Rwanda and Darfur, the UN res-ponse in Libya was strong and decisive. It marked the first time that the third pillar of the ‘Responsibility to Protect’ (R2P) principle was fully implemented, being the responsibility of the international community to prevent and respond to genocide, crimes against humanity, ethnic cleansingand war crimes if the state in question is not able or not willing to protect its citizens itself. Does this mean R2P has developed into a new norm?

86 87

This article relates the case of Libya to existing scientific literature on International Re-lations, in particular to Constructivist theory, which stresses the role of norms and ideas in explaining the behaviour of states, in contrast to mainstream (Neo-)Realist and (Neo-)Liberalist theories that assume state behaviour to be based on self-interest. Constructivism can be used to explain the intervention of the United Nations Security Council in Libya. This study will situate the case of Libya in the ‘Norm Life Cycle’ developed by Finnemore and Sikkink (1998) to assess how the norm of the Responsibility to Protect has developed and in which stage it is now.

Constructivism has long played a part in International Relations theory, but only since the end of the Cold War has it become more mainstream. Up until then, political scientists had been able to explain the international system and current affairs, but had difficulty explaining change. After the Cold War, Constructivism gained ground and was further developed, reflec-ted in a plethora of publications in international journals and books.

A key principle in Constructivist theory is that people’s behaviour towards objects – including other actors – is based on the meanings the objects have for them. From a Constructivist perspective, international structure is determined by the international distribution of ideas. Conceptions of self and other are informed by intersubjective understandings and expectati-ons of the distribution of knowledge. It is these collectively derived meanings that constitute the structures which organise our actions (Wendt 1992). Constructivist theory focuses on the ideas and beliefs that inform actors on the international scene and the shared understandings between them (Jackson & Sorensen, 2007).

Constructivism can explain states’ decisions to employ military interventions for humanita-rian reasons because these decisions are influenced by norms and ideas. The two other im-portant International Relations theories – Neo-Realism and Neo-Liberalism – cannot explain these humanitarian interventions. Neo-Realism and Neo-Liberalism assume that the inter-national system is composed of self-regarding, interest-maximising states (Sanders, 1998). According to Neo-Realism, the most important motive underlying external policy is always the attainment of national security (Sanders, 1998), or in other words ‘power politics’ (Nye, 1988). According to Neo-Liberalism, the fundamental goal of the state is to maximise the absolute gains it makes (Sanders, 1998).

Figure 1: Theories of International Relations1

Theory Assumptions about states Motive

neo-Realism self-regarding, interest-maximising states national security, power politics

neo-liberalism self-regarding, interest-maximising states Maximise absolute gains

Constructivism people behave towards objects and actors based on the the meanings the objects have for them

ideas and beliefs of the actor

The collective knowledge –or what Constructivists would call intersubjective understandings– informing actors’ calculations is not static, nor is it something that is just ‘out there’, automa-tically accreted by history and experiences. In many of the most politically salient strategic interactions, it is precisely the changing contours of collective knowledge that are the object of the game (Finnemore & Sikkink, 1998). Norms are fundamental to Constructivism, which generally defines norms as ‘a standard of appropriate behaviour for actors with a given identity’. Norms ‘channel and regularize beha-vior; they often limit the range of choice and constrain actions’ (Katzenstein, 1996; Finnemore & Sikkink, 1998).

Scholars identify three different types or categories of norms. Regulative norms order and constrain behaviour. Constitutive norms create new actors, interests or categories of action. Prescriptive or evaluative norms have a characteristic ‘oughtness’, setting them apart from other kinds of rules. Both the intersubjective and the evaluative dimension are fundamental to the discussion of norms. We only know what is appropriate by reference to the judgements of the community or society.

Conformance to norms can be driven by all sorts of motives. First, norm-based behaviour may be based entirely on material self-interest. Actors construct and conform to norms because norms help them get what they want (utility maximisation). Second, actors may internalise roles and rules as scripts to which they conform, not to get what they want but because they understand the behaviour to be good, desirable and appropriate. Habit, duty, a sense of obligation and responsibility and principled belief may all be powerful motivators for people, and indeed underpin significant episodes in world politics. This is known as ‘the logic of ap-propriateness’. Third, even within this logic of appropriateness there is often substantial room for agent choice. Actors may face varied and conflicting rules and norms, all making claims for different courses of action. Indeed, most significant political choices are significant and difficult precisely because they involve two or more conflicting claims for action on a decision maker. Actors must choose which rules or norm to follow and which obligations to meet at the expense of others in a given situation, and doing so may involve sophisticated reasoning processes (Finnemore & Sikkink, 1998).

Methods

The core method used in the present study is ‘process tracing’, which traces a process in a very specific, theoretically informed way and looks for a series of theoretically predicted intermediate steps. Process tracing requires carefully mapping the process and exploring the extent to which it coincides with prior, theoretically derived expectations about its underly-ing mechanism. In general, the data used in process tracing is overwhelmingly qualitative in nature (Checkel, 2005; 2008).

This study traces the development of R2P (the process) by situating it in the Norm Life Cycle developed by Finnemore and Sikkink (1998). Our main focus is on the case of Libya; namely: the factors that led to the implementation of R2P, the norm’s current status in the cycle and

88 89

implications for its further development. In view of this focus, this study’s historical assess-ment of the development of R2P since its inception until now will not be as extensive as in traditional process tracing research, such as Tannenwald’s (2005) excellent research on the origins of the nuclear taboo.

Because norms like R2P by definition embody a quality of ‘oughtness’ and shared moral as-sessment, they prompt justifications for action and leave an extensive trail of communication among actors that can be studied (Finnemore, 1998). Data consist of primary sources such as verbatim records, resolutions, official statements and other documents from government bodies and international and regional organisations, as well as complementary secondary sources, including scientific journal articles, which facilitate data triangulation and validation. Whereas documents in the United Nations archive can be deemed credible and authentic, ver-batim records can be unreliable sources of evidence as they provide only a summary of what has been said, tend to underestimate the wider political policy debate and ignore informal meetings. However, within the limitations of time, money and access, documentary analysis is the most accurate means of answering the present research question. To strengthen vali-dity, the conditions under which such statements were produced was taken into account as much as possible, with a view to making sense of states’ situations and intentions.

According to King, Keohane and Verba (1994), the fundamental problems of descriptive and causal inference are generally more difficult to avoid with a small-n than a large-n research design. They claim it is not possible to make generalisations by studying only one case. Ho-wever, generalisations can be made on a different level. Whereas survey research relies on statistical generalisation, case studies rely on analytical generalisation, in which the inves-tigator seeks to generalise a particular set of results to some broader theory (Yin, 2003). As such, the intervention in Libya is not only important for the development of the R2P norm, but has also implications for Finnemore and Sikkink’s wider theoretical framework.

Figure 2: The Norm Life Cycle of Finnemore and Sikkink (1998)

Norm emergence

Stage 1 Stage 2 Stage 3

Tipping point

“Norm cascade” Internalization

Stage 1: Norm Emergence

Norm entrepreneurs, framing and organisational platformsNorms do not appear out of thin air; they are actively built by agents (norm entrepreneurs) with strong notions about appropriate or desirable behaviour in their community. Norm entre-preneurs are critical for norm emergence because they call attention to issues or even ‘create’ issues by using language that names, interprets and dramatises them. This process is called ‘framing’. The construction of cognitive frames is an essential component of norm entrepre-

neurs’ political strategies: when they are successful, the new frames resonate with broader public understandings and are adopted as new ways of talking about and understanding issues. In constructing their frames, norm entrepreneurs face firmly embedded alternative norms and frames that create alternative perceptions of both appropriateness and interest. New norms never enter a normative vacuum but instead emerge in a highly contested norma-tive space where they must compete with other norms and perceptions of interest.

Norm entrepreneurs need organisational platforms from and through which to promote their norms. Such platforms can be, firstly, non-governmental organisations (NGOs) designed for one specific goal; secondly, a combination of NGOs in a larger transnational advocacy net-work; or, thirdly, international organisations that have wider goals and agendas but are much more powerful.

In all of these organisations, it is the professional staff who make the crucial difference: they have the expertise and the information, and if their training reflects the norm, their work will bear it out in practice. These organisations may also have access to the media and to large groups of civilians that norm entrepreneurs acting alone do not. Norm entrepreneurs therefore need international organisations to successfully persuade powerful states to adopt a norm (Finnemore & Sikkink, 1998). In the case of R2P, a number of norm entrepreneurs and organisational platforms can be distinguished. The intellectual groundwork of the Responsibility to Protect traces back to the early 1990s, when the then Representative of the UN Secretary-General on Internally Displaced Persons, Francis M. Deng, proposed a new concept of sovereignty as responsibility. This principle stated that if states are unable to provide life-supporting protection and assis-tance to their citizens, they are expected to request and accept outside offers of aid. Should they refuse or deliberately obstruct access to their displaced or otherwise affected populati-ons and thereby put large numbers of civilians at risk, there is an international responsibility to respond. Sovereignty, then, means accountability; both internally towards citizens and internationally towards the community of responsible states (Deng, 1993).

Deng’s concept influenced the thinking of Kofi Annan, Secretary-General of the United Na-tions from 1997 until 2006, who in a famous article stated, ‘State sovereignty, in its most basic sense, is being redefined […] States are now widely understood to be instruments at the service of their peoples, and not vice versa. [..] When we read the charter today, we are more than ever conscious that its aim is to protect individual human beings, not to protect those who abuse them’ (Annan, 1999). Annan explicitly called for new international guidelines for humanitarian intervention.

Instead of laying down guidelines for humanitarian intervention, however, which was highly controversial, the International Commission on State Intervention and Sovereignty framed the Responsibility to Protect (2001), conceived not as a right but as a responsibility. The name for this concept was invented by one of the co-chairs of the eponymous report, Gareth Evans, who was also to become the most energetic and determined norm entrepreneur of R2P (Luck, 2010). A former Foreign Minister of Australia (1988-1996), Evans was also President of the Brussels-based International Crisis Group (2000-2009), a conflict prevention and resolution NGO.

90 91

Kofi Annan welcomed the emerging norm and promoted it during his term as Secretary-Gene-ral. His successor, Ban Ki-Moon (2007-present), likewise made R2P one of his main priorities (Ban Ki-Moon, 2012). Both were able to put R2P on the agendas of the Security Council and the General Assembly. As a consequence, the UN Secretariat became an important organisa-tional platform for the concept’s further operationalisation. Moreover, as professionals at the Secretariat and other departments at the UN are progressively trained in R2P, the norm will slowly be integrated and strengthened in the organisation’s formal procedures.

During the crisis in Darfur, Sudan, between 2003 and 2007, in which more than 300,000 civili-ans lost their lives, the International Crisis Group, Human Rights Watch and Amnesty Interna-tional lobbied the Security Council member states directly to respond and implement R2P (e.g. Human Rights Watch, 2005; International Crisis Group, 2005; Amnesty International, 2006; UN, 2008). After all, it is not the Secretary-General of the UN who makes the final decisions but states like the United States, China, Russia, the United Kingdom and France, which, as perma-nent members of the Security Council, have veto power to block any council decision.

Table 1: The Responsibility to Protect, list of norm entrepreneurs and organisational platforms

Normentrepreneur

Function Mechanism (action & framing)

kofi annan • Secretary-GeneraloftheUnitedNations(1997-2006)

Proposed a new concept of sovereignty, focused on people (annan, 1999), supported R2P

Francis M. deng

• RepresentativeoftheUNSecretary-general on internally displaced Persons (1992-2004)

• UNSpecialAdviseronthePreventionofgenocide (2007-2012)

Proposed a new concept of sovereignty as responsibility (deng, 1993)

gareth evans • DirectoroftheInternationalCrisisGroup(ngO) (2000-2009)

• Australianministerofforeignaffairs(1988-1996)

• HeadofInternationalCommissiononintervention and state sovereignty (iCiss)

the international Commission on intervention and state proposed the Responsibility to Protect (iCiss, 2001).

Ban ki Moon • Secretary-GeneraloftheUnitedNations(2007-present)

Prominent supporter of R2P

Policy advocats • AmnestyInternational• HumanRightsWatch• InternationalCoalitionforthe

Responsbility to Protect• GlobalCentrefortheResponsibilityto

Protect (gCR2P)

lobby states, regional and international organisations to react to conflicts where R2P should be implemented

state leaders France, united states, australia Convince international organisa-tions (and their member states)

In the international arena, reports of conflicts published by Human Rights Watch and Am-nesty International are considered credible; states rely on them and find them trustworthy. The field research carried out by these organisations provides information that cannot be found elsewhere. This status gives them the additional power to advocate their other, nor-mative causes (Keck & Sikkink, 1998), such as R2P. Though the UN Secretariat supports this norm, its acceptance is influenced by other norms, goals, agendas, actors and employees, as described by Finnemore and Sikkink, and as is characteristic of the international state system built around the traditional norm of (Westphalian) sovereignty.  Two forms of framing were used to introduce R2P. First, ‘sovereignty as responsibility’ was advanced as a new frame of sovereignty, challenging the frame of ‘Westphalian sovereignty’ (Rademaker, 2008). Second, the ‘responsibility to protect’ as proposed by the ICISS challen-ged ‘humanitarian intervention’, understood as a right to intervene. In fact the two principles are not that far apart: both legitimise (as a last resort) military intervention for humanitarian reasons by the international community. Humanitarian intervention was already a topic of much debate – the manner of intervention in Kosovo, why it went wrong in Somalia, why it did not take place in Rwanda. Not all sides agreed on the inherent advisability of humani-tarian intervention, associating it with a breach of international law and abuse by powerful states for reasons of self-interest. This was regarded as Western and imperialistic and as leading to more victims. Thus, despite the efforts at reframing and the emphasis on states’ responsibility to protect their own populations, R2P remained controversial for a number of developing countries in particular.

End of stage 1: institutionalisationThe Responsibility to Protect was adopted unanimously by state leaders at the 2005 World Summit (UN, 2005) and was reaffirmed twice thereafter by the UN Security Council (UN, 2006; 2009c). The institutionalised version was further developed by Secretary-General Ban Ki-Moon (2009a) and rests on three equally important and nonsequential pillars: 1. the primary responsibility of states to protect their own populations from the four crimes

of genocide, war crimes, ethnic cleansing and crimes against humanity, and from incite-ment to these crimes;

2. the international community’s responsibility to assist a state; 3. the international community’s responsibility to take timely and decisive action, in ac-

cordance with the UN Charter, in cases where a state has manifestly failed to protect its population from any of the four crimes.

In resolutions relating to actual conflicts, the Security Council has only rarely referred to the World Summit Outcome, one instance being during the situation in Darfur (UN, 2007). In Au-gust 2007, Ban Ki-Moon appointed UN expert Edward Luck as his special advisor on R2P and established the Joint Office for the Responsibility to Protect and the Prevention of Genocide. The first debate on R2P in the General Assembly in 2009 revealed a broad consensus on the secretary-general’s approach. The real challenge lay not in renegotiating R2P, but in determi-ning how to implement it (UN, 2009b).

92 93

The Tipping Point: from Norm Emergence (stage 1) to Norm Cascade (stage 2)The emerging norm enters the second stage of its development when norm entrepreneurs have persuaded a critical mass of states to become norm leaders and adopt the new norm. This is called the threshold or tipping point. What constitutes a critical mass of states? Em-pirical studies suggest that at least one third of the totality of states must adopt the norm, but this will vary depending on the issue. Where a norm is embodied in a treaty, the tipping point is the moment states ratify the treaty. Also important is which states adopt the norm; certain states may be individually critical because they have a certain moral stature. Critical states are those without which the achievement of the substantive norm goal is compromised (Finnemore & Sikkink, 1998).

Critical mass of statesIn the case of R2P, the first sign of reaching the tipping point was its unanimous adoption at the World Summit Outcome of the General Assembly (UN, 2005) and its reaffirmations by the Security Council (UN, 2006; 2009c). The first major debate about R2P between all 170 states in the General Assembly in 2009 again led to its adoption (UN, 2009b), as described above. While the support of the General Assembly is critical, it is the Security Council that is responsible for acting in the event of mass atrocities in conflict situations – and, ultimately, it is actions that matter, not words. The Security Council’s reaction to the crisis in Darfur suggested that attitudes towards the implementation of R2P were at the least ambivalent: a number of states appealed to R2P, but others voiced concerns about sovereignty. As a conse-quence, the mandated peacekeeping missions lacked the capacity to be effective (Rademaker, 2008). Veto members France, Russia, the United States, the United Kingdom and China are the critical states for the actual implementation of the norm.

A crucial factor in the Security Council’s rapid response in Libya was the strong statements from many state leaders and international and regional organisations condemning the vio-lence and calling for its immediate end. Among them were the League of Arab States (22 February), the European Union (23 February, 11 March), the Human Rights Council (25 Fe-bruary), the Representative of the Libyan Jamahiriya (26 February) and the African Union (23 February & 10 March). The World Food Programme (7 March) and the United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR, 22 February) also voiced concerns about Libya’s food supplies and the steady exodus of refugees.

Citing ‘The condemnations by the League of Arab States, the African Union and the Secretary General of the Organization of the Islamic Conference of the serious violations of human rights and international humanitarian law that have been and are being committed in Libyan Arab Jamahiriya’, Security Council Resolution 1973 imposed a no-fly zone in the airspace over Libya (UN, 2011e). The verbatim transcripts of the meeting of the Security Council show that the support from these regional organisations persuaded the Council to take this decision (UN, 2011f). In them, US Secretary of State Hillary Clinton confirms that the United States, at first reticent on interventionist action in Libya, changed its policies on the basis of the Arab appeals (CNN, 2011). Also of major importance were entreaties made by the Gulf Cooperation Council (7 March), the Organisation of Islamic Conference (8 March) and the League of Arab States (12 March) at the UN to immediately impose a no-fly zone (Bellamy & Williams, 2011).

The support of the permanent members of the UN Security Council is necessary for any reso-lution to be adopted. The United Kingdom and France were initiators of the no-fly zone, and the United States was persuaded by the appeals from Arab states. All three Security Council members are supporters of the Responsibility to Protect. By contrast, China and Russia have longstanding non-intervention policies and often vote against sanctions and military opera-tions. From the perspective of Finnemore and Sikkink’s (1998) Norm Life Cycle, they are the critical states without which the achievement of the norm’s substantive objective is compro-mised. China, Russia, India, Brazil and Germany remained sceptical about the use of force in Libya, but did not vote against Resolution 1973. Instead, they chose to abstain because, as their statements in the meeting about this Resolution show, they could not legitimise inaction in the face of mass atrocities (UN, 2011f; for statements by China and Russia see below).

All five permanent member states supported (or refused to vote against) the no-fly zone to protect Libyan civilians, marking the first full, timely and effectively implementation of the Responsibility to Protect. Considered in the light of the framework of Finnemore and Sikkink, the international response to the crisis in Libya suggests that a critical mass of states is in-deed necessary for a norm to progress. In the case of Libya, this critical mass consisted of the permanent members of the UN Security Council. However, these states were only persuaded to act following appeals from a large number of Arab, African and Islamic states. This points up the fact that the intervention of powerful Western states in developing countries is still a very sensitive issue, despite the framing of R2P as a ‘responsibility’ rather than a ‘right’ to intervene and the reformulation of ‘sovereignty as responsibility’.

Stage 2: Norm Cascade

Stage 2 is characterised more by a dynamic of imitation, as norm leaders attempt to socialise other states to become norm followers. According to Constructivist theory, socialisation works for reasons that relate to states’ identities as members of an international society. State identity fundamentally shapes state behaviour, and state identity is, in turn, is shaped by the cultural-institutional context in which states act (Katzenstein, 1996). States that adopt norms in this stage are motivated by a pressure for conformity, a desire to enhance international legitimation and the desire of their leaders to enhance their self-esteem. The primary mechanism driving norm cascades is ‘an active process of international socialization of new members into the ways of behaviour that are preferred in a society’ (Barnes, Carter & Skidmore, 1980, p. 35). Socialisa-tion occurs through emulation of heroes, praise for behaviour that conforms to group norms and ridicule of deviation (Waltz, 1979). This can be done by states, but also by networks of norm en-trepreneurs and international organisations. For example, there are costs that come with being labelled a ‘rogue state’ in international interactions, since this entails loss of reputation, trust, credibility and domestic legitimacy, and ultimately the ability to stay in power.

Norms such as human rights, human security, sovereignty as responsibility and R2P are in-creasingly serving to reinforce each other. International decision-making on Libya has shown that the international community is now explicitly focused on civilian protection. Thus, the debate has shifted from whether to act to protect civilians to questions about how to engage (Bellamy & Williams, 2011).

94 95

In the meeting of the Security Council on Resolution 1973, Russia stated: ‘We are consistent and firm advocates of the protection of the civilian population. Guided by this basic principle as well as by the common humanitarian values that we share […] Russia did not prevent the adoption of this resolution’ (UN, 2011f, p. 8). Though China affirmed that it ‘is always against the use of force in international relations’, it too abstained because ‘we support the Security Council’s adoption of appropriate and necessary action […] to halt acts of violence against civilians’ (UN, 2011f, p. 10). While it is difficult to assess the role of peer pressure, it is clear that in addition to the support of the Arab and African states, all Security Council members had humanitarian concerns and supported the goal of the Resolution.

Back to stage 1As soon as the NATO operation in Libya started, states started to disagree about the man-date’s interpretation. NATO interpreted it as providing the basis for a wide range of military activities, including the suppression of Libya’s air defences, the use of force against Libya’s fielded forces and its command and control capabilities, on the basis that Libya’s armed forc-es constituted a threat to civilians. Several prominent international lawyers deemed this to be consistent with a plain reading of the text of Resolution 1973. However, noting that NATO bombing had also caused civilian casualties, Russia regarded any act exceeding the mandate or any disproportionate use of force as unacceptable. China also stated that it wanted to see an immediate ceasefire and was not in favour of any arbitrary interpretation of the Resolution or of any actions beyond those mandated (Bellamy & Williams, 2011). While the military action was initially presented as having a humanitarian objective, it ultimately shifted into a campaign primarily aimed at regime change, with the NATO operation ending immediately after Muammar Gaddafi was killed in October 2011 (Johnson & Mueen, 2012).

Russian and Chinese disagreement with the expansive interpretation of Resolution 1973 was to have negative consequences for the Security Council’s response towards the crisis in Syria. According to Russian Foreign Minister Sergei Lavrov, ‘The international community unfortu-nately did take sides in Libya and we would never allow the Security Council to authorise anything similar to what happened in Libya’ (Reuters, 2012).

Thus, although the international intervention in Libya was a military success, it has come at a high price, making future R2P missions less likely. In future operations, China and Russia will assume the objective to be regime change under the cloak of R2P, and therefore will be more likely to issue vetoes. This is exactly what we have seen in Syria (Johnson & Mueen, 2012). Clearly, there is no longer a critical mass of states.

Stage 3: Internalisation

In stage 3, norms are taken for granted and become extremely powerful. Conformance with the norm is almost automatic and behaving in accordance with the norm is not questioned. The professional world often serves as a powerful and pervasive agent promoting the inter-nalisation of norms among its members. Professional training does more than simply transfer technical knowledge; it actively socialises people to value certain things above others. Gi-ven the increasing professionalisation of state bureaucracies and international organisations

over the course of the twentieth century, we should expect to see policy that is increasingly reflective of the normative biases of the professionals that staff decision-making agencies (Finnemore & Sikkink, 1998).

Though R2P is not yet in stage 3 of the Norm Life Cycle, some elements of internatisation can be expected in the coming years. The Joint Office in the United Nations for Special Advisers on the Prevention of Genocide and on the Responsibility to Protect is working to mainstream or integrate R2P in the broader work of the UN. Even at this early stage, the institutional resistance that was so pervasive at the outset has largely disappeared, replaced by a general willingness to explore how a clear perspective on atrocity prevention could help inform a wide range of UN operational activities. Demand for training programmes keyed to this objective is high – from member state capitals, the UN secretariat and civil society. The fact that Ban Ki-Moon has identified R2P as one of the top priorities will also contribute to its internalisation in the UN’s constituent bodies (Luck, 2011).

Conclusion

The intervention in Libya was the first time the Responsibility to Protect principle was fully employed by the international community in a timely and effective manner. It was also the first time that the entire Security Council unanimously referred a violent conflict to the In-ternational Criminal Court (ICC), even including the states that are not ‘members’ of the ICC, such as the United States. Here, it is eminently clear that the behaviour of the international community was being influenced by a norm. It resulted in one of the few occasions when a military operation in a country was mandated by the UN without the consent of the country itself (or in this case, its leader: Gaddafi), another instance being the intervention in Iraq in 1991.

Some commentators have concluded that the intervention in Libya proves that the Responsi-bility to Protect and civilian protection are now important international political norms (Bel-lamy and Williams, 2011). The emphasis on civilian protection is the result of a long process of evolution cementing the importance of human rights in the international system. However, civilian protection is not the same thing as the Responsibility to Protect, which legitimises international action when states are not able or willing to protect their citizens against war crimes, crimes against humanity, ethnic cleansing or genocide. International commentators frequently misunderstand this principle, which is aimed equally at prevention and rebuilding; military action may only be taken as a last resort.

The norm of the Responsibility to Protect was implemented in Libya, albeit with abstentions, but not with vetoes, meaning that a critical mass of states embraced the principle that there is an international responsibility to protect citizens from mass atrocities. In the Norm Life Cycle, the emerging norm has reached a tipping point. In this case, international political decision making included ‘states without which the achievement of the substantive norm is compro-mised’. Russia and China are crucial in the Security Council, as all veto powers are. With its long-term policy of non-intervention, the fact that China did not veto this intervention can be seen as a breakthrough.

96 97

The case of Libya suggests that the R2P norm is now in stage 2 – norm cascade – gaining ground in international society through peer pressure, as Constructivist theory predicts. The fact that all countries agreed that civilian protection was important and called on the norm to legitimise action in Libya signals that a certain process of socialisation has taken place.

However, NATO’s stretching of the mandate to include regime change in Libya has come at a high price, making future R2P missions less likely. In future operations, China and Russia will assume the objective to be regime change under the cloak of R2P, and therefore will be more likely to issue vetoes. This is exactly what we have seen in Syria. There is no longer a critical mass of states that support R2P and, as such, there is no norm cascade. At present, R2P is still in the stage of norm emergence as described in Finnmore and Sikkink’s model. It most certainly cannot be taken for granted, is not above questioning, and has not become habituated. It is still as controversial as ever, especially for non-Western states.

A possible way forward for R2P was proposed by Brazil in November 2011. It introduced “The Responsibility While Protecting” (RWP), to supplement R2P by a set of criteria (last resort, proportionality) to be taken into account before a military operation is mandated by the Secu-rity Council, and to establish procedures to monitor and assess the manner in which resoluti-ons are interpreted and implemented (Permanent Representative of Brazil to the UN, 2011).

EpilogueWas the operation in Libya successful? This question is impossible to answer as we do not know what the alternative might have achieved. Most governments regard the intervention in Libya as having been effective. It is commonly believed that Benghazi would have been attacked by Gaddafi, causing tens of thousands of deaths. International action prevented this from happening.

The fall of the Gaddafi regime had a number of mixed consequences. It led to the spread of a large quantity of uncontrolled weapons, also to other countries. It supplied rebel groups in Mali with enough guns to overthrow their elected government in March 2012. Weapons looted in Libya have also turned up in Nigeria in the hands of Boko Haram, a terrorist group affiliated with al-Qaeda.

This international support sends a positive message to the population of Libya and to demo-cratic protesters in other Arab countries, such as the deeply oppressed people of Syria. Howe-ver, the Syrian people are still waiting for an international intervention. Russia and China are not willing implement a R2P operation again, having become very wary after the stretching of the Libyan mandate. We may well wonder whether intervention in Syria might have come earlier or been more concerted without the history of the intervention in Libya. ■ 

References

African Union (2011). Statement, Peace and Security Council Meeting, Addis Ababa, Ethiopia, PSC/PR/COMM(CCLXI), 23 February 2011.

African Union (2011). Statement, Peace and Security Council Meeting, Addis Ababa, Ethiopia, PSC/PR/COMM.2(CCLXV), 10 March 2011.

Amnesty International (2006), Sudan: UN Security Council must meet ‘responsibility to pro-tect’ civilians. 25 May. AI Index: AFR 54/019/2006.

Annan, K. A. (1999). Two Concepts of Sovereignty, The Economist, 18 September 1999.Ban Ki-Moon, (2012). Responsibility to Protect: Ban urges action to make UN-backed tool ‘a

living reality’, http://www.un.org/apps/news/story.asp?NewsID=40972&Cr=responsibility+to+protect&Cr1 [retrieved 17/08/2012].

Barnes, J., Carter-Tripp, M. & Skidmore, M. (1980), The World of Politics. New York: St. Mar-tin’s Press.

Bellamy, A.J. & Williams, P. D. (2011). The New Politics of Protection? Côte d’Ivoire, Libya and The Responsibility to Protect. International Affairs, 87(4), 825-850.

Bellamy, A. J. (2011). Libya and the Responsibility to Protect: The Exception and the Norm, Ethics & International Affairs 25(3), 263-269.

Bellamy, A.J. (2010). The Responsibility to Protect – Five Years On, Ethics & International Affairs 24(2), 143-169.

Bennet A. & Checkel J. T. (2012). Process Tracing: From Philosophical Roots to Best Practices, Simons Papers in Security and Development, No. 21/2012, School for International Studies, Simon Fraser University, Vancouver, June 2012.

Checkel, J.T. (2005). It’s the Process Stupid! Process Tracing in the Study of European and International Politics. Arena Centre for European Studies, University of Oslo, Working Paper, N9o. 26.

Checkel, J.T. (2008). Process tracing. In A. Klotz & D. Prakash (eds.), Qualitative Methods in In-ternational Relations: A Pluralist Guide (pp. 114-129). New York: Palgrave MacMillan.

Chesterman, S. (2011). ‘Leading from Behind’: The Responsibility to Protect, the Obama Doctrine, and Humanitarian Intervention After Libya, Ethics & International Affairs 25(3), 279-285.

CNN (2011). ‘How Clinton got behind the military coalition’, 20 March. http://edition.cnn.com/2011/US/03/19/us.libya.action/index.html [retrieved on 10/09/2012].

Council of the League of Arab States (2011). Resolution 7360, Meeting at the Ministerial level in its extraordinary session on ‘The implications of the current events in Libya and the Arab position’, Cairo, Egypt, 12 March 2011.

Deng, F. M. (1993). Protecting the Dispossessed. Washington DC: Brookings Institution.Deng, F. M. (2011). Divided Nations and the Challenges of Protection, Global Responsibility

to Protect 3, 438-450.Dunne, T. & Gifkins, J. (2011). Libya and the State of Intervention, Australian Journal of Inter-

national Affairs, 65(5), 515-529.Economist, The (2011), Into Libya: The Birth of an Obama Doctrine, 28 March 2011.European Union (2011). Declaration by the High Representative Catherine Ashton on behalf

of the European Union on Libya, Brussels, Belgium, 6966/1/11 REV 1 Presse 36, 23 February 2011.

Finnemore, M. (1996a). National Interests in International Society. Ithaca and London: Cornell University Press.

98 99

Finnemore, M. (1996b). Constructing Norms of Humanitarian Intervention. In P. Katzenstein (ed.), The Culture of National Security: Norms and Identity in World Politics (pp. 33-75). New York: Columbia University Press.

Finnemore, M. & Sikkink, K. (1998). International Norm Dynamics and Political Change. Inter-national Organization, 52(4), 887-917.

Glanville, L. (2012). The Responsibility to Protect Beyond Borders, Human Rights Law Review 12(1), 1-32.

Heywood, A. (2011). Theories of Global Politics. In: Heywood (ed.), Global Politics (pp. 53-83). New York: Palgrave MacMillan.

Human Rights Council (2011). Resolution on the Situation of Human Rights in the Libyan Arab Jamahiriya, New York, United States, A/HRC/RES/S-15/1, 25 February 2011.

Human Rights Watch (2005). Darfur: Whose Responsibility to Protect? http://www.hrw.org/legacy/wr2k5/darfur [retrieved 10/09/2012].

Jackson, R. & Sorensen, G. (2007). Introduction to International Relations: Theories and Ap-proaches. Oxford: Oxford University Press.

Homan, K. (2011). Libië: Responsibility to Protect en de NAVO, Atlantisch Perspectief 35(8), 24-29.

International Commission on Intervention and State Sovereignty (2001), The Responsibility to Protect. Ottawa: International Development Research Centre.

International Crisis Group (2005). Darfur, the International Community’s Failure to Protect, http://www.crisisgroup.org/en/publication-type/speeches/2005/darfur-the-internati-onal-communitys-failure-to-protect.aspx [retrieved 10/09/2012].

Johnson, A. & Mueen, S. (eds.) (2012), Short War, Long Shadow, The Political and Military Legacies of the 2011 Libya Campaign. Royal United Services Institute for Defence and Security Studies, Whitehall Report 1-12.

Katzenstein, P.J. (1996). The Culture of National Security. New York: Columbia University Press.

Keck, M.E. & Sikkink, K. (1998). Activists beyond borders. Ithaca: Cornell University Press.King, G., Keohane, R.O. & Verba, S. (1994). Designing Social Inquiry. Princeton New Jersey:

Princeton University Press.Luck, E.C. (2011). The Responsibility to Protect: The First Decade, Global Responsibility to

Protect 3, 387-399.Mani, R. & Weiss, T. G. (2011). R2P’s Missing Link, Culture, Global Responsibility to Protect

3, 451-472.Nye, J.S. Jr. (1988). Neorealism and Neoliberalism, World Politics 40(2): 235-251.Organisation of the Islamic Conference (2011). Final Communique issued by the emergency

meeting of the Committee Of Permanent Representatives to the Organization of the Islamic Conference on the alarming developments in Libyan Jamahiriya, 8 March 2011.

Permanent Representative of the Libyan Arab Jamahiriya (2011), Letter to President of the United Nations Security Council, 26 February 2011.

Rademaker, S. (2008). ‘Westphalian Sovereignty’ or ‘Sovereignty as Responsibility’? A case study of the United Nations’ response to the conflict in Darfur. Master’s Thesis, Leiden University. See www.hbo-kennisbank.nl

Reuters (2012). Russia, China oppose forced regime change in Syria, 31 January http://www.reuters.com/article/2012/02/01/us-syria-china-russia-idUSTRE81007L20120201 [retrieved on 10/09/2012]

Rieff, D. (2011). Saints Go Marching In. The National Interest, 12(July/August), 6-15.

Rieff, D. (2011). R2P, R.I.P. The New York Times, 7 November 2011.Sanders, D. (1998). International Relations: Neo-realism and Neo-liberalism. In R. E. Goodin

& H.D. Klingeman (eds), A New Handbook of Political Science (pp. 428-445). Oxford: Oxford University Press.

Snyder, J. (2004). One World, Rival Theories, Foreign Policy, 145(Nov-Dec), 52-62.Serrano, M. (2011). The Responsibility to Protect and its Critics: Explaining the Consensus.

Global Responsibility to Protect, 3(4), 1-13.Tannenwald, N. (2005). Stigmatizing the Bomb. Origins of the Nuclear Taboo. International

Security, 29(4), 5-49.United Nations (2005). World Summit Outcome. Resolution adopted by the General Assem-

bly, A/RES/60/1, 15 September, Sect. 138-140.United Nations (2006). Resolution 1674, Security Council, S/RES/1674, 28 April.United Nations (2007). Resolution 1706, Security Council, S/RES/1706, 31 August.United Nations (2008). At Five-Year Mark, Darfur Crisis is Only Worsening, http://www.

un.org/apps/news/story.asp?NewsID=26422&Cr=darfur&Cr1 (retrieved 10/09/2012).United Nations (2009a). Report of the Secretary-General. Implementing the Responsibility to

Protect, 12 January.United Nations (2009b). Resolution 63/308, General Assembly, A/RES/63/308, 14 Septem-

ber.United Nations (2009c). Resolution 1894, Security Council, S/RES/1894, 11 November.United Nations (2011a). Security Council Press Statement on Libya, SC/10180 AFR/2120, 22

February.United Nations (2011b). Verbatim Record of 6490th Meeting of the Security Council, S/

PV.6490, 25 February.United Nations (201 c). Resolution 1970, Security Council, S/RES/1970, 26 February.United Nations (2011d). Verbatim Record of 6491th Meeting of the Security Council, S/PV.6491,

26 February.United Nations (2011e). Resolution 1973, Security Council, S/RES/1973, 17 March.United Nations (2011f). Verbatim Record of 6498th Meeting of the Security Council, S/

PV.6498, 17 March.Volkskrant, de (2012). ‘Het Russisch/Chinese verzet tegen actie in Syrië is geen geloofwaardig

excuus’, 20 July 2012. Islam Qasem.Walt, S. M. (1998). International Relations: One World, Many Theories, Foreign Policy,

110(Spring), 29-46.Waltz, K. N. (1979). Theory of International Politics. New York: McGraw-Hill.Weiss, T. G. (2012). Lessons From Libya: The Case for a United Front on Crimes Against Hu-

manity, America (Magazine), 206(9), 10-14.Wendt, A. (1992). Anarchy is what States Make of it: The Social Construction of Power Politics,

International Organization, 46(2), 391-425.World Food Programme (2011). WFP Responds to Humanitarian Crisis on Libya’s Borders,

7 March 2011, http://www.wfp.org/stories/wfp-responds-humanitarian-crisis-libyas-borders [retrieved 17/08/2012].

Yin, R. K. (2003). Case Study Research: Design and Methods. Thousand Oaks, CA: Sage Pu-blications.

100 101

(Endnotes)

1 this is a simplification. For a good introduction to all the theories and sub-theories related to international rela-tions, see walt (1998), snyder (2004), Jackson and sorensen (2007) and heywood (2011).

AbstractIn March 2011, Muammar Gaddafi of Libya threatened to pull thousands of civilian protesters in the city of Benghazi out of their homes and kill them. The Security Council of the United Nations referred the crisis to the International Criminal Court, imposed a no-fly zone and provided NATO with a mandate to protect civilians by all necessary means, with the exception of ground troops. This operation was fast, robust and effective. It also marked the first time that the Responsibility to Protect (R2P) principle was fully implemented, being the responsibi-lity of the international community to prevent and respond to genocide, crimes against humanity and war crimes if the sta-te in question is not able or not willing to protect its citizens itself. Has R2P become a new norm? This study situates the case of Libya in the ‘Norm Life Cycle’ model of Constructivist theorists Finnemore and Sikkink (1998). It suggests that R2P has reached a tipping point and has moved from the stage of norm emergence to the stage of norm cascade. However, a certain tension still exists: the reluctance of the Security Council to implement R2P again in the crisis in Syria (2012) points in the opposite direction. This suggests there is still a long way to go before R2P becomes an internalised norm in the international community.

102 103

‘zie OndeRzOek nieT Te zwAAR’

Een boek over de PVV. Waarom?“Omdat een heleboel mensen zich druk ma-ken over die partij. Vaak mensen die, vanuit hun studeerkamer, aannemen dat de aan-hang van de PVV en de politieke top van de PVV precies dezelfde dingen willen.”

Is dat niet zo dan?“Zeker niet. De gemiddelde aanhanger van de PVV wil niet uit de Europese Unie stap-pen en vindt de kopvoddentax een dom idee. De aanhangers maken zich wel be-zorgd over de multiculturele samenleving en over onze positie in Europa. En ze zijn blij dat de PVV, als een van de weinige par-tijen, die kwesties op de agenda zet. Ook al is dat met enige overdrijving.”

Hoe weet je dat allemaal?“Studenten van de Erasmus Universiteit heb-ben open interviews voor me gehouden met aanhangers van de PVV. Dat gebeurde in een zogenoemd ‘leeronderzoek’: een onderzoek dat in een periode van tien weken wordt uit-gevoerd, van A tot Z. Een geweldige ervaring voor studenten, en het levert nog interes-sante uitkomsten op ook.”

Zijn er al veel docenten die zo’n leer-onderzoek doen?“Veel docenten laten zich nog afschrikken door de term ‘onderzoek’. Je hoeft echt niet op hoog wetenschappelijk niveau te werken. Ga als docent gewoon iets onderzoeken dat je interessant vindt.”

Maar goed onderzoek moet toch aan bepaalde voorwaarden voldoen?“Zeker. Maar niet elk onderzoek hoeft uit te monden in een publicatie in een bekend we-tenschappelijk tijdschrift. Je kunt ook een blog over je bevindingen schrijven. Noem het wat mij betreft ‘uitzoeken’ in plaats van ‘onderzoe-ken’, als dat minder bedreigend klinkt. Ga aan de slag, schakel studenten in en laat de uit-komsten ten goede komen aan het onderwijs. En heb er plezier in, want onderzoek is leuk.”

Hoe zou je zoiets kunnen organise-ren, als hogeschool?“Zorg er voor dat docenten weten hoe je goe-de onderzoeksvragen moet formuleren, en zorg bijvoorbeeld voor intervisie. Onderzoek is echt niet weggelegd voor een toplaag van lectoren en promovendi.” ■

■Achter de PVV. De onbekende achterban van Wilders is het

nieuwe boek van Chris Aalberts, docent Master Organisatie

Coaching aan De Haagse Hogeschool. Aalberts voerde zijn

onderzoek uit met hulp van universitaire studenten. ‘In het hbo kan dit

ook. Je moet onderzoek niet zo zwaar zien.’

104

cOlOfOn

ART (Applied ReseARch TOdAy) is een uitgave

van het Centrum van Lectoraten en Onderzoek van

De Haagse Hogeschool.

Redactie, fotografie, vormgeving, concept en advies van deze

uitgave is verzorgd door het Centrum voor Lectoraten en

Onderzoek en Communicatie & Marketing van De Haagse

Hogeschool.

issn 2213-3801

hOOfdRedAcTie Michel Hogenes

RedAcTie Annemarie Legters

meT TeksTbijdRAgen vAn Alessandro Caffò,

Gerrit Dijkstra, Rosa Groen, Marli Groenendaal,

Maarten Haverkamp, Frans, R. Hoogeveen, Marli Huijer, Gitte

Kloek, Giulio Lanciono, Rob Oudkerk, Viviana Perilli, Saskia

Rademaker, Anneke van Soest, Rob Voorwinden (interviews)

eindRedAcTie Annemarie Legters en Jantine van Middelkoop

fOTOgRAfie Mieke Barendse (interviews), Shutterstock

vORmgeving Josean de Pie

cOncepT Maarten Vromans

Advies Brigit Koek en Ineke van der Meule

dRuk OBT bv, Den Haag

OplAge 1.000

RedAcTieAdResJohanna Westerdijkplein 75

Postbus 13336

2501 EH Den Haag

070 445 7555

dehaagsehogeschool.nl

Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten

worden ontleend.

Applied ReseARch TodAy n

r 2

■ n

ovem

ber

2012

De H

aagse Hogeschool

ART, Applied Research Today, nr 2

Centrum

voor Lectoraten en Onderzoek