METODE DE RECUPERARE MEDICALĂ BALNEOFIZIOTERAPICE ÎNACCIDENTE CEREBRALE VASCULARE: HEMIPLEGII ŞI PARAPLEGII

PLANUL LUCRARII

PARTEA I

I. Generalitati--definitie, clasificare, dateepidemiologice

II. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologicaIII. Criterii de sustinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si

obiective b) investigatii paraclinice--ex.

radiologic, probe de laboratorIV. Evolutie si prognosticV Tratament: 1. profilactic 2. igieno-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a : Tratamentul BFT

1. principiile si obiectivele tratamentului BFT2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica,

efecte)3. tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)4. tratamentul prin masaj:

--efectele fiziologice ale masajului--descrierea anatomica a regiunii--tehnica masajului--mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)--gimnastica medicala

5. terapia ocupationala6. tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

PARTEA I

I. DefinitieAccidentele vasculare acute ale creierului

reprezintă, prin frecvenţa lor, capitolul cel maiimportant din patologia nervoasă. Orice tulburarecirculatoare intensă şi bruscă produce leziuni cerebralegrave. Aceste leziuni sunt, în linii mari, de treifeluri: ramolismentul, hemoragia şi edemul cerebral.

Se numeste hemiplegie sindromul caracterrizat prinpierderea motilitatii voluntare a unei jumatati a corpului

Prin paraplegie se intelege paralizia celor doua memberinferioare.Acest sindrom poate fi determinat de leziuni aleneuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motorperiferic..

GeneralitatiBoala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de

60 de ani, cu arterioscle- roză.Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut este

adesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precedecu ore, zile, chiar săptămân accidentul masiv. Acestesimptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete,parastezii care retrocedează total sau parţial. Ele suntexpresia trombozării progresive a unei artere.

Apoi brusc, bolnavul are o senzaţie de ameţeală,uneori cefalee şi greaţă; dacă este interesat un vasmare, simptomele sunt mai intense şi brutale, iarbolnavul îşi pierde conştiinţa.

2

Pierderea cunoştinţei, care nu este obligatorie,dureză, de obicei, puţin în ramolismentele ischemice pureşi mici. În cele masive şi mai ales în hemoragiilecerebrale se instaleză, însă, o comă profundă.

Hemiplegia cerebrală vasculară are debut brusc şi evoluţielentă şi parţial regre- sivă. Această evoluţie prezintă 2faze: o fază iniţială care durează ore sau zile şi o fazăulterioară de stare care durează mai mult: luni sai anisau, chiar toată viaţa. Termenul de hemiplegie este uncuvânt compus (hemi-jumătate, plegie-paralizie).

a)Perioada iniţială este caracterizată prin paraliziajumătăţii corpului de parte opusă leziunii cerebrale, cuurmătoarele simptome: paralizia este flască, cu reflexeleosteotendinoase şi cutante abdominale diminuate sau chiarabolite, iar semnul Babinski prezent. Capul şi priviresunt adesea îndreptate spre partea opusă hemiplegiei.

În decurs de 1-3 săptămâni, hipotonia membrelorhemiplegice este treptat înlo-cuită printr-o hipertoniemusculară, cu hiper-reflexie osteotendinoasă, iar semnulBabin-ski păstrat. Concomitent, deviaţia conjugată acapului şi privirii spre partea opusă se reduce treptatşi, apoi, dispare.

b)Perioada a II-a este anunţată de instalareahipertoniei şi a hiperreflexei. Este pe-rioada dehemiplegie în contractură, opusă perioadei iniţiale dehemiplegie flască. Contractura are particularitatea căeste mai intensă la începutul mişcării pasive imprimatesegmentului respectiv şi cedează, apoi, în cursuldesfăşurării acestei mişcări.

Motilitatea voluntară reapare încet şi incomplet.Recuperarea mişcorilor se face, mai ales, în segmenteleproximale (în articulaţia umărului şi a şoldului), iarmişcările sunt limitate. Bolnavul reuşeşte să meargă dupăun interval variabil de la un caz la altul, dar mersuleste dificil şi are un aspect particular; membrulinferior este mişcat ca un stâlp rigid după articulaţiaşoldului şi la fiecare pas descrie un arc de cerc înafară. (“mers cosind”).

Faţa poate fi sau nu prinsă, după sediul leziuniicerebrale. Paralizia facială este de tip central, adicăprinde muşchiul feţei, dar respectă muşchii frunţii şiobicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie

3

intensă. Asimetria facială se accentuează când bolnavulvorbeşte sau contractă voluntar muşchii feţei, dar seatenuează dacă bolnavul râde sau plânge.

Boala apare cu predominanţă la bătrâni, după vârsta de60 de ani, cu arterioscleroză.

Debutul este acut. În tromboză, accidentul acut esteadesea prevestit de mici sem- ne ischemice care precedecu ore, zile, chiar săptămân accidentul masiv. Acestesimptome premonitorii sunt sub formă de pareze discrete,parastezii care retrocedează total sau parţial. Ele suntexpresia trombozării progresive a unei artere.

Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefaleeintensă, în cască sau în cerc, rezistenţă laantinevralgice. Cefaleea este însoţită de greaţă şivărsături care uşurează, parţial pe bolnav (prindeshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei,convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnulBabinski discret şi intermitent. Faţa bolnavului poatelua aspect împăstat, buhăit, printr-un edem discret şidifuz al frunţii, pleoapelor şi feţei. Venele temporaleşi nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare deobnubilare psihică, de torpoare intelectuală.

Clasificare

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:- hemiplegiile pedunculare

a) sindromul lui Webwr – hemiplegie de partea opusaleziunii, asociata cu paralizia nervului oculomotor comunde partea leziunii.b) sindromul lui Benedicht de partea opusa leziunii ohemipareza asociata cu tulburari cerebeloase si miscariinvoluntare.

4

- hemiplegii protuberantiale a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusaleziunii asociata cu paralizie homolaterala a perechii aVII-a si a VI-a de nervi cranieni. b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii alemiscarilor de lateralitate a globilor oculari.

- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constandintr-o hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie aunui nerv bulbar de partea leziunii.

- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduveisituate deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vederemotor se constata o paralizie a membrelor de partealeziunii, cu integritatea fetei. Paraplegia prin leziunea neuronului motor central este fieflasca, fie spastica

Paraplegia flasca este aproape totdeauna de cauza spinala ,paraplegiile prin leziunea trunchiului cerebral sau a emisferelorcerebrale fiind in mod obisnuit spastice.

Paraplegia spastica este fie in extensie fie in flexie.

II Etiopatogenie cauze si mecanisme , anatomie patologicaa. Leziuni vasculare1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei

cerebrale si ale arteritelor.2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al

endocarditelor, al fibrilatiilor arteriale.3. hemoragia cerebrala.4. tromboflebitele venelor corticale.b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a

substantei cerebrale, fie unei compresiuni printr-unhematom.

c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiilecronice citam: tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiileacute care pot determina o hemiplegie amintim:abcesulcerebral, meningitele acute, encefalitele virotice.

d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insotesteadese ori de crize de epilepsie jacksoniana si da semne dehipertensiune craniana.

e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nueste totusi exceptionala.

f. In encefalopatiile infantile.

5

g. Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absentamodificarilor de reflexe, prin absenta paraliziei faciale, prinabsenta sinkineziilor faciale si a modificarilor de tonus.

Paraplegii cu instalare acuta.a. cauze traumatice, raniri directe ale maduvei, fracturi

ale rahisului cu contuzie sau comprimare a medularei.b. Cauze infectioase:mielite acute, virotice primitive,

mielite postvaccinale, abcese epidurale.c. Cauze vasculare: hematomielite, ramolismente medulare.d. Leziuni toxice: mielite salvorsonice.e. Leziuni compresive

Paraplegia cu instalare lenta.a. tumorile intrarahidiene si vertebrale, morbul lui Pott,

unele cifoze si scoliozeb. mielitele sifilitice cu evolutie lenta.c. Leziunile degenerative ale maduveid. Scleroza in placie. Siringomegali

III. Criterii de sustinere a diagnosticuluia. Examen clinic Se cunosc o serie de semne care pot sa dea indicii

asupra exisistentei unui deficit motor, deci care pot sadiagnosticheze hemiplegia chiar in perioada de coma Membrele de partea hemiplegica atunci cand sunt ridicatepasiv cad cu o mare inertie pe pat fata de membrelesanatoase.Fata este asimetrica, mai etalata pe parteahemiplegica, pupilele pot fi inegale, in cazul uneihemiplegii prin hemoragie cerebrala sau in cazul uneiangajari pupila de partea leziunioi fiindmidriatica.Reflexul comun este prezentat de parteaneparalizata si poate fi diminuat sau abolit de parteahemiplegica. Alteori bolnavul asista la instalareahemiplegiei sale fara sa-si piarda nici un momentcunostinta.

In paraplegie deficitul motor se instaleaza in modprogresiv in cursul lunilor sau anilor.Mersul devine dince in ce mai greu.Uneori in faza initiala se constatafenomene de elondicatie intermitenta.In timpul mersuluiflexia gambei pe coapsa se face cu amplitudine redusa, incontracturi accentuate aceasta lipsest.

6

In paraplegia spastica se constata de la inceput toatesimptomele caracteristice leziunii piramidale:reflexelesunt exagerate, exista semnul lui Babinski. Aceswta asustinut ca paraplegia in flexie se datoreazapredominantei reflexelor de flexie asupra reflexelorextensoare.

Paraplegia in extensie se caracterizeaza printr- ocontractura a muschilor extensori a tuturor segmentelor sio exagerare a reflexelor osteotendinoase

b) Investigaţii paraclinice – examene radiologice şiprobe de laborator

Cercetările de laborator ajută la elucidareadiagnosticului eti-ologic şi la instituireatratamentului.

1.Examenul urinii (albumină, elemente biliare, glucoză,ace-tonă, sediment). În hemoragia meningiană se poateobserva o al-buminurie care dispare în 24-48 de ore.Creşterea acizilor aminaţi pledează pentru o insuficienţăhepatică. Glicozuria în cantitate mică poate fi întâlnităîn comele prin leziuni cerebrale. Glicozuria foarteridicată şi însoţită de acetonurie pledează pentru o comădiabetică.

2.Chimismul sângelui. Creşterea importantă a ureei aratăo comă uremică. O creştere moderată a ureei se poateîntâlni şi în alte come. Probele de insuficienţă hepaticăpot pune în evidenţă o comă hepatică. Dozarea glucozei însânge poate indica o comă diabetică sau o comăhipoglicemică. Scăderea clorurilor ne orien-tează spre ocomă addisoniană.

3.Examenul lamelor de sânge poate arăta o comă leucemică,o comă infecţioasă sau prezenţa hematozoarului (comămalarică).

4.Căutarea toxicelor în sânge şi urină (barbiturice, alcool,plumb) ne indică o comă toxică.

5.Puncţia lombară este contraindicată în comele prinhipertensiune craniană.

6.Electrocardiograma pune în evidenţă un bloc, un infractmiocardic, o fibrilaţie arterială.

7

7.Electroencefalograma poate descoperi leziuni focale(hematom, tumoare cerebrală).

IV Evoluţia şi prognosticul AVC

Un AVC poate evolua în 3 moduri:1)progresic, cu agravarea simptomelor şi cu sfârşit letal

2)regresiv, cu ameliorarea simptomelorneurologice, a simptomelor cardiovasculare şi revenireatreptată a conştiinţei 3)remitent, cuagravări şi ameliorări periodice în legătură cu cauza cucare a provocat coma şi cu complicaţiile care se pot iviDurata comelor variază de la câteva ore până la 3-6 oreşi chiar mai mult. În general, coma epileptică dureazămai puţin de o oră, rareori câteva ore. Coma traumaticăpoate dura de la 7 la 16 ore. De multe ori, o comă laînceput mai puţin adâncă, cu păstra-rea deglutiţiei, areflexelor de apărare la excitanţi nocivi puternici şi cumişcări spontane (coma vigil) poate trece, treptat, într-ocomă profundă, cu pierderea reflexului de deglutiţie, areflexului de tuse şi a reflexelor de apărare împotrivaexcitanţilor nociceptivi, oricât de puternici ar fi ( comacarus).

Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de cauzacare a provocat-o şi de intervalul care a trecut de lainstalarea stării comatoase până în momentul cândbolnavul poate avea un ajutor medical corect şi energic.În coma diabetică, tratamentul insulinic precoce binecondus poate salva viaţa bolnavului. Dacă în 24 de oreîncă nu s-a administrat insulină, prognosticul seagravează. În traumatismul cranio-cerebral, pierdereaconştiinţei mai mult de 6 ore indică leziuni grave.

Apariţia unor anumite simptome arată agravarea comei.Prin-tre aceste simptome sunt: spasme tonice spontane şispasme la manevrele de provocare a reflexelor de apărare,

8

proiectarea puternică a buzelor şi menţinerea lor tonicăîn această poziţie, când se încearcă introducerea delichide în gura bolnavului (reflexul de trompă);strângerea puternică a maxilarelor, când se introduce olingură în gură (reflexul de bulldog); pierdereareflexelor de deglutiţie şi de tuse. Aritmia pe fondcardiatic este un simptom grav în coma infecţioasă;pericardita, convulsiile întunecă prognosticul în comauremică. (Convulsiile la începutul unei come nu sunt unsimptom grav) Un simptom de alarmă este dilatareapupilelor care au fost la început în mioză, simptom carearată hipotonie a muşchiului constructor al pupilei.(Dilatarea pupilei în prima fază a comei prin intoxicaţiecu atropină nu influenţează prognosticul datorită paraliziei parasimpatice) Un altsimptom grav este deshidratarea organismului. Edemulpulmonar, sughiţul, respi-raţia Cheyne-Stokes, cianozaprogresivă, răcirea extremităţilor, sudorile reci, anunţăsfârşitul letal. Bolnavul ia aspectul obişnuit al fazeipreagonice, prezintă ochi adânciţi în orbite, obrajii şitâm-plele excavate, nasul subţiat, o culoare uşorcărămizie a feţei.

La examenul fundului de ochi se constată semnele uneiretinoparii hipertensive în plină evoluţie, cu edempapilar, exsuda-te şi hemoragii retiniene. Des aparobnubilări trecătoare ale vede-rii, durând câteva secundesau minute.

Uneori merge spre comă şi exitus prin hemoragiecerebrală, alteori tratamentul o reduce, dar prognosticulîndepărtat este serios dacă hipertensiunea arterialăpersistă. Hemoragia cerebrală este o complicaţie iminentăcare întunecă prognosticul.

V Tratament:

1. ProfilacticTratamentul insuficienţei circulatoare acute acreierului. Tratamentul profilactic comportă măsurileobişnuite igienodietetice şi medicamentoase ale boliihipertensive, sau ale afecţiunii vasculare iniţiale.

2. Igieno-dietetic

9

Tratamentul ictusului apoplectic, indiferent deintensitatea lui, impune măsuri urgente.

În primul rând nu se deplasează bolnavul înprimele zile, deci transportul la spital estecontraindicat în faza iniţială. Îngrijirea la domiciliutrebuie însă să fie atentă şi permanentă. Bolnavultrebuie menţinut foarte curat, schimbându-se lenjeriaodată ce s-a murdă-rit cu urină sau fecale. Dacă are globvezical va fi sondat regulat. Gura, tegumentele se curăţăcu tampoane umede.

3. Tratament medicamentosIn hemiplegie si paraplegie interventia medicamentoasa

implica folosirea de doze mari de vitamina B1, B6, B12,de sticnina in doze progresive pana la 19 -20 mg. pe ziin mai multe prize si regeneratoare nervoase.In cazulaparitie de redoare articulara si de contracturimusculare se pre3scriu decontracturante cum ar fi:clorzoxazona, midocalmul, diazepamul.Cauzele si sindromulfiziopatic se combat prin analgezice, neuroleptice ,vazodilatatoare, simptomatice si la nevoie prininfiltrari anestezice pe sistemul simpatic.Sedativele siascioleticele diminueaza simptomatologia subiectiva sitrairile penibile generate de gandul infirmitatiiireversibile, diminuare care permite mobilizarea fortelorenergetice ale organismului.

Partea a II-a

I Principiile şi obiectivele tratamentului BFTDefiniţie: fizioterapia este o ramură a medicinei carefoloseşte în scop terapeutic agenţii fizici şi naturalisau artificiali. Hidroterapia – aplicarea,în scop profilactic şi curativ a unui nr. de proceduricare au la bază apa la diferite temperaturi şi subdiferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă)

BFT- cuprinde toatefazele de dezvoltare ale acesteia: faza lentă(predispoziţională) sau preclinică, faza aparentă cumodificări funcţionale, faza postboală, care se referă laterapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor funcţii noi

10

de compensare. BFT esteo terapie patogenică şi uneori simptomatică. Boala, dupăcum se ştie, are un caracter general, deci şi tratamentulva fi general şi nu local.BFT se adresează bolii şi în faza de predispoziţie, însensul că poate influenţa terenul. Este, deci, pe lângăterapie cu caracter curativ şi o terapie cu caracterprofilactic.

II Tratament prin hidro-termoterapie Băi galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polulpozitiv la membrele superioare si polul negativ lamembrele inferioare. zilnic o şedinţă, total 20 şedinţepe serie.Galvanizări decontracturante, se fac aplicand electrodulnegativ latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sauplantar, de partea opusă a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15minute, zilnic o şedinţă, 10-12 şedinţe pe serie Înpachetări cu parafină 50-60 grade pe articulaţiiledureroase, 20-30 minute, zilnic o şedinţă, 10-15 şedinţepe serie. Penaje uscate în caz de hipertensiune persistentă.Băile generale cu plante călduţe (37 0C), de durată 10-15minute – au un efect trofic şi previn contractările.

Băile kinetoterapeutice la 37 0C, timp de 20 minute,împachetările cu nămol la 40-41 grade, 15-20 minute auacţiune decontractuantă. III Tratament prin electroterapie

Ionizări transversale cu sulfură de Mg 2-10% sauclorură de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polulnegativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20minute, zilnic o şedinţă, 15 şedinţe pe serie.Ionizări cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ,bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20minute, zilnic o şedinţă, 10 - 12 şedinţe pe serie.Curenţi cu impulsuri, frecvenţa 60, creşterea ICRimpulsuri 8, 2-3 mA, durată 30 minute, zilnic o şedinţă,total 10-12 şedinţe pe serie. Decontracturări pentru segmente distale, electrodulnegativ pe muşchii antagonişti celor contractaţi, 10-12mA, 10-15 minute, zilnic o şedinţă, 10-12 şedinţe pe

11

serie.Interferenţiali. Se începe cu braţul, cu ajutorul a 4plăci (electrozi). Frecvenţă rapidă, 20 minute,intensitate uşoară, apoi 5 minute frecvenţă lentă, dupăcare se tratează gamba respectivă.Unde scurte pe articulaţiile dureroase, zilnic 20 minuteo şedinţă, doze calde III şi IV. Tratamentul trebuiefăcut cu perseverenţă pentru a combate contractarea înflexie.Galvanizările descendente ale coloanei cu electrodpozitiv la ceafă şi negativ la sacru sau anterior:electrod negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac(în cazul paraplegiilor).

IV Tratament prin masaj:1.Efectele fiziologice ala masajului

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Seatribuie masaj acţiunii locale cum sunt:-acţiune sedativ asupra nevralgiilor, mialgiilor,artralgiilor -acţiune hiperemiantălocală de îmbunătăţire a circulaţiei locale care semanifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentelor-înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază cuaccelerarea proceselor de resorbţieDe asemenea masajul are o serie de acţiuni generaleasupra organismului ca:- stimularea funcţiilor aparatului circulator şirespirator. - creştereametabolismului bazal.- efecte favorabile asupra stării generale abolnavului, cu îmbunătăţirea somnului, îndepărtareaoboselii etc. Toate acesteacţiuni se explică prin acţiunea exercitată de masajasupra pielii, un organ bogat vascularizat şi maiales inervat. În piele există numeroase terminaţiinervoase (exteroceptori), punct de plecare a uneiserii de reflexe.

La acestea trebuiesc adăugate şi efectele excitanteexercitate de masaj asupra terminaţiunilor nervoase dinmuşchi, ligamente şi tendoane (proprioceptori).Cel mai important mecanism de acţionat este mecanismul

12

reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegumentşi proprioceptorii musculari, la nivelul cărora iaunaştere stimuli de diferite intensităţi, ce pornesc sprecentru. Aceste reflexe explică multe din efectele localeşi generale ale masajului. Trebuie adăugat că organismeleinterne în suferinţă trimit senzaţii dureroase la nivelulperetelui toracic sau abdominal, fiecărui organcorespunzăndu-i o anumită zonă cutanată. Topografiaacestor zone aşa-zise “metamerice” a fost stabilită deHead. Cunoaşterea acestor zone este necesară pentruinfluenţarea indirectă a organelor interioare însuferinţă în acelşi timp, se produc efecteneurovegetative pe căile rahidiene, precum şi efecteasupra circulaţiei generale prin activitatea celeiperiferice, care deţine o cantitate considerabilă dinvolumul total circulant (aproape un sfert).Un alt mecanism de acţionat al masajului îl constituieformarea în cadrul metabolismului pielii a unor produşispecifici ce trec în circulaţia generală. Indicaţiiterapeutice ale masajului pot fi prescrise numai demedici.

1. Descrierea anatomică a regiunii

Membrele inferioare

Muşchi : Muşchii coapsei –regiunea anterioară: muşchiulcroitor, muş-

chiul cvadriceps femural (dreptul femural, vastul lateral,vastul medial, vastul intermediar).-regiunea medială: muşchiul pectineu, adductor lung,muşchiul gracilis, adductor scurt, adductor mare-regiunea posterioară: muşchiul biceps femural,semitendinos şi semimembranosMuşchii gambei -grupul anterior: tibial anterior,extensor lung al halucelui şi muşchiul extensor lungal degetului -grupul lateral: peronier lung şi scurt-grupul posterior: gastrocnemian, solear, plantar,popliteu, plexul lung al degetelor, tibial posteriorşi flexor lung al halucelui

Muşchii piciorului –extensor scurt al degetelor, extensorscurt al halucelui, abductor al halucelui, abductor

13

al degetelor, flexor scurt al halucelui, abductor aldegetului mic, pătratul plantei, interosoşi,lumbricali-grupul anterior al membrelor inferioare – muşchiiextensori -grupul medial – muşchiiabductori

- grupul posterior – muşchii flexoriOasele : - scheletul şoldului – oasele bazinului şi femurul

- scheletul coapsei - osul femur- scheletul gambei – tibia şi peroneul- scheletul piciorului – oasele tarsului (astragal,calcaneu, scafoid, cuboid, şi 3 cuneiforme)- oasele metatarsului în număr de 5-falangele (câte 3 pentru fiecare deget şi 2 lahaluce)

Articulaţiile : -articulaţia şoldului – coxofemural -articulaţia genunchiului – femuro-tibială -femuro-rotuliană

- tibio-peronierăsuperioară -articulaţia gleznei şi ale picorului:-astragalocalcaneeană

-mediotarsiană

-intertarsiene

-tarsometatarsiane

-intermetatarsiene

-metatarsofalangeeneInervaţia : -plexul lombar inervează muşchiul pectineu croitor şicvadriceps-plexul sacral – nervul sceatic, popliteu inerveazăpipialul anterior, extensorul comun al degetelor,

14

extensorul halucelui, lungulm pero-nier, scurtul peronierşi pediosul-nervul tibial posterior inervează tricepsul sural,flexorul comun al degetelor, lungul flexor al halucelui,tibialul posterior, abductorul halucelui şi lombricariiVascularizaţia :-Arterele –artera ruşinoasă

-arterele fesiere -artera obturatoare -artera femurală

-artera poplitee -artera tibială

-arterele plantare laterale -arterele plantare mediale

-Venele –vena cavă inferioară şi afluenţii ei culeg sângeledin membrele inferioare. La nivelul piciorulisunt 2 reţele venoase: -reţeau dorsală şi plantarăDin aceste vene se formează: vena safenă mare şimică.

Membrele superioare : Oasele –oasele centurii scapulare –

claviculă şi scapulă -scheletul braţului –humerus

-scheletul antebraţului –radiusşi cubitus

-scheletul mâinii – carpul –rândul superior

-scafoidul -semilunarul

-piramidalul-pisiformul

-rândul inferior-trapezul-trapezoidul-osul mare

15

-osul cu cârlig Metacarpul format din 5 oase metacarpiene

-falangele –cu excepţia degetului marecare are câte 2 falange, toatecelelalte au câte 3, numite, de sus înjos, falanga proximală, medie şidistală

Muşchii : -centura scapulară Lateral: -deltoidul şi spina scapului Ventral: -marele şi micul pectoral Dorsal: -supraspinosul, infraspinosul,

marele rotund, subscapularulMuşchii braţului : -grupul flexor –brahialul, bicepsul brahial

-grupul extensor: tricepsul brahial,coracobrahial

Muşchii antebraţului : -anterior: rotundul pronator, flexorradial al carpului, muşchiul flexorulnar, muşchil flexor superficial aldegetelor, muşchiul flexor profund aldegetelor, muşchiul flexor lung alpolicelui şi pătratul pronator-posterior: extensor al degetelor, aldegetului mic, extensor lunar alcarpului, anconeu, abductor lung alpolicelui, extensor scurt al policeluişi lung, extensor al indexului -lateral: brahioradial, lungul extensoral cal-pului, scurt extensor radial şisupinator

Muşchii mâinii : -muşchii eminenţei tenare –scurt abductor alpolicelui, opozant scurt flexor alpolice-lui, muşchii eminenţeihipotenare, palmar scurt, flexorscurt al degetului mic, abductor aldegeului mic, opozant al degetuluimic

Inervaţia : -nervul subscapular, micul axilar, nervulcircumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervuluisuprascapular, nervul radial

16

Vascularizaţia : -artera cervicală profundă, arteratoracică superi-oară, artera toracoarcromială, arterasubscapulară, arterele flexe humerale, artera brahială,artera colaterală, artera interosoasă comună, artereledigitale comune şi arterele metacarpiene.

1. Tehnica masajului

A. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE INFERIOARE Definiţie: Prin noţiunea de masaj se întelege o serie demanipulatii manuale aplicate sistematic pe suprafataorganismului în scop terapeutic sau profilacticMasajul regiunii fesiere

Masajul regiunii va consta din netezire şi presiuniefectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masajvibrator insistent, mai ales în plica fesieră, la nivelulmarii scobituri sciatice. Masajul articulaţieicoxofemurale este foarte dificil datorită musculaturiimasive care înconjoară articulaţia. Accesul la capsulaarticulară este posibil numai prin 2 puncte:

La nivelul inserţiei muşchiului croitor, pe partea sa,pătrunde prin apăsare şi execută mişcări vibratorii; În trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde sepătrunde punând bolnavul să flecteze genunchiul şi să facă abducţie acoapsei. Aici se poate executa masajul vbrator sau chiar baterea.

După executarea masajului în aceste 2 puncte seexecută mişcări pasive şi active în articulaţie: flexieşi extensie a coapsei pe bazin, o abducţie şi adducţie acoapsei, circumducţie şi rotaţie.

Masajul coapsei

Masajul coapsei se începe cu presiunea şi netezireabimanuală, mai întâi pe faţa anterioară şi apoi pe faţa

17

externă, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe feţeleposteioare interne, bolnavul fiind î decubit ventral.

Se execută aceste mişcări, de netezire cu policele,pe faţa anterioară, iar cu celelalte patru degete pe faţaposterioară a coapsei, începând din dreptul genunchiului,în sus pe baza coapsei.

Urmează frământatul musculaturii coapsei, care seface energic sub toate formele (presiune, cu o mână saucu ambele mâini, petrisaj, torsiunea musculaturii). Lacoapsă se aplică mângăluirea şi se fac bateri energice,mai ales la cei obezi, în regiunea laterală a coapsei, petensorul faciei lata, de sus în jos.

Masajul articulaţiei genunchiului

Masajul genunchiului se poate efectua cu ambelemâini, cu degetele în regiunea poplitee, în timp ce pulpadegetelor mari masează regiunea pararotuliană. Se începenetezirea cu unul singur, mai întâi fundul de sacsuperior, apoi pe lângă rotulă spre marginea internă,fricţionăm spaţiul articular, porţiunea ei extermă dinnou până la spaţiul popliteu.

Masajul se încheie cu netezirea, urmată de mişcăriactive şi pasive, flexie şi extensie, apoi pronaţie şisupinaţie.

Masajul gambei

Masajul gambei se va executa anterior cu extensorulcomun al degetelor şi extensorul comun al halucelui, lacare se face mai întâi netezirea cu o mână (degetul mare)marginea anterioară a tibiei şi pe celelalte marginiexterne ale gambei.

Netezirea se face de jos în sus, sub formă depieptene, cu partea dorsală a falangelor, după careurmează frământarea cu toate formele ei.

18

Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca şigrupul anterior, numai că poziţia este cea mai laterală,cu policele care alunecă pe musculatura interioară,paralel cu creasta tibiei, iar celelalte deget fiind pemusculatura posterioară. După netezire executămpetrisajul şi apoi mângăluirea.

Masajul articulaţiei gleznei

Masajul articulaţiei gleznei se începe cunetezirea, care se poate executa cu ambele mâini, urmatăde presiunea pe regiunea perimaleolară, apoi fricţiuneaarticulaţiei tibiotarsiene.

Fricţiunea se începe la tendonul lui Achile, submaleola externă, apoi pe faţa dorsală şi din nou cătretendonul lui Achile, sub maleola internă.

După masaj executăm mişcări active şi pasive deflexie dorsală şi apoi plantară a piciorului pe gambă,după care facem pronaţie, supinaţie şi circumducţie.

Masajul piciorului propriu zis

Pentru masajul piciorului cea mai indicată poziţieeste aceea de decubit dorsal cu genunchii flectaţi.Începem cu netezirea degetelor de jos în sus, urmată depresiuni şi frământări. Se insistă la haluce, laarticulaţia metatarsofalangiană. Trecem la masajul feţeidorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uşoarăfrământare a fiecărei teci tendinoase în parte, prinmişcări lente laterale ale tendoanelor.

Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebitde eficace în combaterea durerilor acestor regiuni.

Masajul plantei se efectuează prin netezire,fricţiune, în caz de aderenţe şi mai ales baterea, cupartea cubitală a mâinii, cu pumnul sau cu partea dorsalăa degetelor.

Kinetoterapia la plantă se face prin flexie dorsalăa picioru-lui, flexia plantară, supinaţia şi rotaţiaplantară şi circumducţie.

19

B. TEHNICA MASAJULUI LA MEMBRELE SUPERIOAREMasajul umărului

Masajul umărului se execută la bolnavul aşezat. Toateforme-le de masaj sunt aplicabile la regiuneadeltoidiană: netezire, apăsare, petrisaj, frământare,vibraţii, fricţiune. Se începe totdeau-na cu netezireaîntregii regiuni, apoi a fiecărui muşchi în parte, cupalma mâinii, muşchiul supraspinos, subspinos, urmată defrămân-tarea acestor muşchi , cu două degete (stoarcere)sub formă de geluire, cu rădăcina mâinii sau cu parteacubitală a degetelor. Se trece apoi la frământarea şinetezirea muşchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sauprin geluire, urmată de batere, ca şi la muşchiulomoplatului.

Regiunea deltoidiană este mai întâi netezită, apoi setrece la frământare. Cel mai frecvent se aplicăpetrisajul, care interesează nu numai partea cărnoasă amuşchiului, ci şi ţesutul celular subdeltoidian, în carese găsesc bursele seroase, care sunt adesea sediileproceselor inflamatoare cronice sau acute denumite printermenul de poliartrită scapulohumerală. Petrisajul seface mai mult sub formă de stoarcere transversală. Sepoate face şi prin geluire. De asemenea masajul regiuniideltoidiene profunde, poate să îmbrace forma unei mişcăride roată de moară.

Cu palma se execută mişcări circulare sau în spirală,sprijinindu-se cu putere pe promininţa umărului. Palmamaseurului şi tegumentul umărului bolnavului suntîntinse, unite şi solidare şi de aceea, faţa profundă adermului masat este aceea care activează în planurileprofunde. Baterea se face cu dosul mâinii sau cu parteacubitală a degetelor. O altă formă de masaj aplicată laumăr este fricţiunea scapulohumerală, acromioclavicularăşi în articulaţia pe care o face omoplatul cu grilajulcostal, pe care alunecă.

20

Fricţiunea se aplică la prima şi cea mai importantăarticulaţie, cea scapulohumerală, care este o enartrozăce uneşte capul humeral cu cavitatea glenoidă a scapuleiprin intermediul unei capsule în formă de manşon care seinsertează în cadrul cavităţii glenoide şi pe gâtulomoplatului, iar în jos, pe gâtul chirurgical alhumerusului, la aproximativ 2 cm sub capul humeral.Fricţiunea se începe anterior, bolnavul stând cu braţul,de partea articulaţiei masate, la spate. Se executăfricţiuni orizontale, verticale şi circulare alescapulei. Se continuă apoi cu partea posterioară, în carescop bolnavul ţine mâna pe umărul din partea opusă.Urmează partea inferioară a capsulei, prin spaţiulauxiliar. Bolnavul îşi asează mâna pe mâna maseorului,care pătrunde cu ambele police în axilă, cu celelaltedegete prinzând circular umă-rul. Fricţiunea se continuăîn şanţul bicipital, printre cele două porţiuni aledeltoidului. Bolnavul lasă să atârne liber braţul, iarmaseurul pătrunde printre cele 2 porţiuni ale deltoiduluiîn şanţul bicipital, unde insistă cu fricţiuni şieventual vibraţii.

După executarea manevrelor de masaj la umăr se trecela mişcări active şi pasive în articulaţia umăruluimasat, mişcări care se execută în toate sensurile:flexiune – extensiune, abducţie – adducţie şi rotaţieinternă – externă, dacă este nevoie cu ajutorulmaseurului

Masajul braţului

Se începe cu netezirea, executată cu o mână, împingândtoată masa musculară a tricepsului, degetul marealunecând prin şanţul bicipital extern, în timp ce mânacealaltă a maseurului fixează, în uşoară flexiune,antebraţul pe braţ. Urmează netezirea, în acelaşi fel, aregiunii anterioare, bicipitale. Netezirea poate să fiecombinată cu vibraţia. Se continuă apoi cu frământatul,care se execută în aceeaşi ordine. Se fac mişcări de

21

netezire, executându-se mişcări de compresiuni şidecompresiuni succesive, de jos în sus. O tehnică carepoate să fie aplicată la braţ este masajul ascendentbimanual, care se execută cu ambele mâini aplicate una peregiunea brahială anterioară (mâna dreaptă), înconjurândbraţul cu policele insinuat în şanţurile interstiţialedintre fasciculele musculare. Ambele mâini exercităsimultan presiuni şi fricţiuni ascendente, de la cot laumăr. O altă practică de masaj a braţului estemăgăluirea, care constă în îmbrăţişarea maselor musculareîntre cele 2 palme deschise, cu degetele întinse. Seexecută mişcări de rulare, fiecare mână descriind omişcare în sens invers faţă de cealaltă. Maselormusculare le sunt imprimate mişcări de rotaţie în jurulbraţului, care determină o activitate vie a circulaţiei.Se poate aplica şi baterea, fie cu partea cubitală adegetelor, fie cu palma, fie cu dosul pălmii.

Masajul cotului

Masajul cotului se face mai ales în regiuneaparaolecraniană. Se începe cu masajul de introducere,care constă în netezirea regiunii cubitale şi atricepsului. Se face apoi frământarea regiunii descrise,compresiuni cu ambele police în spaţiul paraolecranian.Urmeză fricţiunea capsulei, la început posterior,insinuând unul sau două degete spre interiorul capsulei,concomitent cu vibraţia. Apoi cu ambele police continuămfricţiunea spre epicondilul şi epitrohlee. Pentrufricţiunea capsulei anterior, bolnavul face fricţi-uneaantebraţului pe braţ şi supinaţia antebraţului (carepătrunde în ambele police în plica cotului, printretendoane şi va fricţiona capsula).După aceste manevre de masaj se fac mişcări pasive şiactive ale circulaţiei cotului, flexie şi extensie,precum şi pronaţie şi supinaţie a mâinii, cu antebraţulîn flexiune.

Masajul antebraţului

22

Masajul antebraţului înepe cu neteziea părţii anterioare,care se poate face cu o singură mână, cu policele,celelalte degete alunecând pe partea posterioară sau cuambele mâini, efleuraj bimanual. Se procedează cu multăblândeţe, de jos în sus, de la pumn şi plica cotului. Secontinuă cu netezirea feţei posterioare a extensorilor,cu o singură mână. Netezirea se poate face şi concomitentpe ambele feţe ale antebraţului, cu ambele mâini.După netezire se trece la frământat: la început cu grupulfle-xorilor, prin presiuni exercitate cu o mână sau cuambele mâini dispuse în inel, prin mişcări ascendente. Sefac fac şi mişcări de stoarcere, de sus în jos, pe partearadială, alunecând spre epicondil. Frământarea regiuniiposterioare a ambelor antebraţe se face prin presiuniascendente, cu o mână. Pe antebraţ, atunci când volumulmuscular este mare, se poate aplica petrisajul cu douămâini. În plus la antebraţ se pot aplica bateri uşoare,cu partea cubitală a degetelor şi vibraţii.

Masajul pumnului

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în generalcu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor,de jos în sus.Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea cudegetul mare, urmat de fricţiunea articulaţieiradiocarpiene.

Masajul degetol şi pumnilor

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu douădegete, între police şi indexul maseurului; apoicontinuând cu pre-siuni, frământare, eventual sub formăde măngăluire, fricţiuni pe articulaţiilemetacarpofalangiene şi interfalangiene. Totdeauna masajulse execută de la vârful degetelor către rădăcina lor.Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea,începând de la articulaţia metacarpofalangiană şicontinuând în sus, precum şi chiar antebraţul. Continuămcu frământarea muscu-laturii tenare şi hipotenare, prin

23

stoarcere între police şi indexul maseurului. Se trece lamasarea spaţiilor interosoase, care se poate face cu unsingur deget sau bimanual prin presiuni în ambe-lediracţii.Masajul palmei se adresează celor 3 regiuni ale ei:eminenţa tenară, hipotenară şi bureletul digitopalmar.Masajul eminenţei tenare, formată din muşchi care seinseră pe prima falangă a policelui, se face de cătremaseur prin presiuni cu degetul mare.Eminenţa hipotenară, formată din 4 muşchi (palmarul,cuta-nat, adductorul degetului mic, scurtul flexor şiopozantul) se masează ca şi eminenţa tenară.Se poate aplica şi petrisajul prin ciupire.Refiunea mijlocie a mâinii, datorită aponevrozeiputernice a palmei, fece dificil masajul. Se aplică aicineteziri mai energice şi frământare prin apăsăriputernice şi mobilizări ale tendoanelor.

4. Mobilizarea articulaţiilor (kinetoterapie)

Sincineziile de imitaţie în care membrul hemiplegicexecută involuntar o mişcare voluntar de membrul sănătos.Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un exemplu esteconstituit de Raimiste: cerând bolnavului să mai executeo mişcare de adducţie contra rezistentă a coapsei bolnaveexplicată probabil prin intervenţia ariei motoriiipsilaterale (fibre piramidale neâncrucişate).

1. Semnul flexiei combinate a coapsei şi a trunchiului(Babin-ski). În momentul în care pacientul încearcă sătreacă din decubit dorsal în poziţie aşezată, coapsa seflectează pe bazin, membrul inferior bolnav ridicându-sedeasupra planului patului. La membrul sănătos acestfenomen nu se produce din cauza intervenţiei exten-sorilorcoapsei care fixează membrul inferior pe pat. De parteahemiplegică, posibilitatea acţiunii concomitente a unormuşchi care aparţin sinergiei de flexie şi altora careaparţin sinergiei de extensie este pierdută.

2. Cerem bolnavului să flecteze gamba pe coapsăîmpotri-va unei rezistenţe. Se produce o flexie

24

sincinetică a piciorului pe gambă (fenomenul tibialuluianterior, descris de Strumpell).

3. Bolnavul fiind în picioare, la aplecareatrunchiului înainte se flectază genunchiul sincinetic(semnul Neri).

4. Când bolnavul ridică la verticală membrul superiorde partea hemiplegică, degetele care erau în flexie trecîn extensie şi abducţie (Souques).

5. În momentul când bolnavul strânge un obiect cumâna paretică se produce o adducţie, flexie şi opoziţie apolicelui (Wartenberg).

6. Flexia activă contra rezistetă a antebraţuluiparetic provoacă o pronaţie şi flexie a mâinii (semnulpronaţiei a lui Strumpell).

7. Pacientul aşezat pe o masă cu picioarele atârnândagaţă degetele de la o mână cu degetele de la cealaltă şiexercită o tracţiune puternică prin abducţia braţului.Răspunsul sincinetic constă într-o extensie a gambei departea paretică (Babinski).

8. Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). În momentulcând pacientul se apleacă înainte ca şi cum ar vrea să iapoziţia patru-pedă, se produce o extensie a membruluisuperior paretic

2. Gimnastică medicală

Exerciţii C.F.M.

În paraplegie exerciţiile mai importante sunt pentrurecupera-reafuncţiunilor grupurilor musculare alemembrelor inferioare, sco-pul final fiind mersul.

1. Exerciţii efectuate în ortostatism, în care se suportătotal greu-tatea corpului.

2. Se ridică pe vârful ambelor picioare, apoi pe vârfulunuia sau altuia din picioare, alternant şi în final peun singur picior.

3. Exerciţii pe călcâie.4. Exerciţii de derulare a pasului.

Se trece succesiv de la sprijinitul pe vârfuri, lasprijinul pe călcâie şi invers, ţinând picioareleparalele.

5. exerciţii de echilibru în ortostatism.

25

IV. Terapia ocupaţională

Este o formă de tratament care foloseşte activităţi şimetode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau refacecapacitatea de a desfăşura activităţi necesare vieţiiindividului, de a compensa disfuncţii şi de a diminuadeficienţe fizice.Acest obiectiv se realizează prin 3 modalităţi deacţionare:1. Prin adaptarea activităţii individului în aşa fel

încât să facă ceea ce îi trebuie să facă cu ceea ce poatecu mijloacele sale. Ex: individul este învăţat să meargăcu cârje, învaţă să-şi pregătească masa cu o singură mână,când cealaltă este paralizată

2. Prin adaptarea mediului înconjurător la deficitulfuncţional al pacientului. Ex: înlocuieşte robinetul de laapă cu o manetă, intră în bloc cu căruciorul pe un planînclinat.

3. Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cuscop lucra-tiv. Ex: face o activitate care tonificăgrupuri de muşchi.

Acţiunile terapiei ocupaţionale sunt întotdeaunasubordonate unui obiectiv funcţional lucrativ la caretrebuie să ajungă pacientul.

Pe de altă parte, sindromul depresiv şi tendinţa deabandon întâlnită la unii bolnavi cu leziuni cerebraledifuze nu constituie o piedică în calea recuperării, cucondiţia trezirii interesului bolnavu-lui pentru acestgen de tratament.

Reeducarea profesională la care porneşte de lainventarul foarte atent al leziunilor, al funţiilordeficiente, al stării somatice şi psihointelectuale, alcondiţiilor sociale şi ale individului. La toate acestease va adăuga profesiunea anterioară, precum şi aptitudi-nile psiho-fizice şi psiho-tehnice.

Reâncadrarea socială reprezintă procesul prin carese crează invalidului condiţiile necesare pentru caacesta să profite la maximum de toate beneficiilecivilizaţiei şi bunurilor materiale şi spirituale dincare face parte.

26

Reâncadrarea şi readaptarea socială presupun procesede adaptare deosebit de complexe pe care bolnavul trebuiesă le abordeze cu un psihic şi cu capacităţi fizice binepuse la punct

V.Tratament balneologic(ape minerale, namoluri). Bolnavii beneficiază de cure balneare la Herculane,Victoria, Covasna. Staţiuni: Felix, Baziaş, EforieNord, Covasna, Govora, Dorna, Techirghiol.

27