Rev Bras Anestesiol. 2014;64(3):205---214

REVISTABRASILEIRA DEANESTESIOLOGIA Publicación Oficial de la Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

REVISIÓN

Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables.Consideraciones generales y anestésicas

Amy G. Rapsang ∗ y Prithwis Bhattacharyya

Departamento de Anestesiología y Tratamiento Intensivo, North Eastern Indira Gandhi Regional Institute of Health and MedicalSciences, Shillong, Meghalaya, India

Recibido el 21 de agosto de 2012; aceptado el 28 de febrero de 2013Disponible en Internet el 5 de mayo de 2014

PALABRAS CLAVEMarcapasos;Desfibriladoresautomáticosimplantables;Anestesia paraportadoresde dispositivos

Resumen El marcapasos (MP) es un sistema que consiste en un generador de impulso y unelectrodo o electrodos que conducen el impulso eléctrico hacia el corazón del paciente. Se hancreado códigos de MP y de desfibrilador automático implantables para describir el tipo de cadauno. El Colegio Norteamericano de Cardiólogos han descrito indicaciones para la implantaciónde MP y de desfibrilador automático implantable. Algunos MP tienen interruptores de circuitosmagnéticos incorporados, sin embargo, la aplicación magnética puede causar efectos adversosgraves; por tanto, los dispositivos deben ser considerados programables, salvo que se tengaun conocimiento diferente. Cuando un paciente portador de dispositivo se somete a cualquierprocedimiento (con o sin anestesia), se deben tomar precauciones especiales, incluyendo histo-rial/examen físico dirigidos; preguntas sobre el MP antes y después del procedimiento, uso demedicamentos de urgencia/estimulación y desfibrilación temporales; reprogramación del MP einhabilitación de ciertas funciones del mismo, si fuere preciso; monitorización de los trastor-nos metabólicos y electrolíticos y evitar ciertos medicamentos y equipos que puedan interferircon la función del MP. Si hay alguna previsión de interacción con el dispositivo, considerar lasuspensión del procedimiento hasta que la fuente de la interferencia haya sido eliminada ocontrolada. Se deben tomar todas las medidas correctivas para garantizar el funcionamientoadecuado del MP. Después del procedimiento, la frecuencia y el ritmo cardíacos deben ser moni-torizados continuamente, y deben estar preparados los medicamentos y equipos de urgencia; ysi fuera necesario, consultar con un cardiólogo o con el servicio de MP- desfibrilador automático

implantable.

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© 2013 Sociedade Brasileirderechos reservados.

Introducción

Los dispositivos de estimulación que funcionan con pilas fue-ron introducidos por C.W. Lillehei y Earl Bakken en 19581. La

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: amy rap@yahoo.com (A.G. Rapsang).

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2255-4963/$ – see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologihttp://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.02.005

Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los

volución natural del marcapasos (MP) llevó a la invenciónel desfibrilador automático implantable (DAI) alrededor de980 por Michael Morchower1.

Un sistema de MP consiste en un generador de impulso

electrodo o electrodos que llevan el impulso eléctricoacia el corazón del paciente. Los electrodos puedener unipolares, bipolares o multipolares. Los generado-es con electrodos bipolares pueden ser programados

a. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos los derechos reservados.

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ara el modo unipolar de estimulación, detección o parambos1.

ódigos de marcapasos

a tabla 1 muestra los códigos de MP descritos por laociedad Norteamericana de Marcapasos y ElectrofisiologíaNASPE)/Grupo Británico de Marcapasos y Electrofisio-ogía (BPEG) (2002) Código Genérico de Marcapasos (NBG)2.

Doble: Suministra una sincronía auriculoventricular (AV),onde la estimulación auricular se dará en el modoinhibido» y el dispositivo de estimulación garantizará quecurrirá un evento ventricular1.

Inhibido: La cámara apropiada es estimulada, a menosue la actividad eléctrica intrínseca se detecte durante elntervalo de estimulación1.

Optimizado: El dispositivo de estimulación emitirá unulso solo en respuesta a un evento1.

ndicaciones para el implante de marcapasos3

. Bradicardia debida a la disfunción del nodo sinusal y ala disfunción del nodo AV.- Disfunción del nodo sinusal: bradicardia sinusal

persistente e insuficiencia cronotrópica sin causasidentificables, bradicardia sintomática.

- Bloqueo AV adquirido en adultos.- Bloqueo AV de segundo grado avanzado y de tercer

grado en cualquier nivel anatómico asociado con:◦ Bradicardia con síntomas/arritmias ventriculares

presumidamente a causa de bloqueo AV.◦ Otras condiciones médicas que necesitan terapia con

medicamentos que traen como resultado bradicar-dia sintomática.

◦ Pacientes sin síntomas en el ritmo sinusal, con perío-dos documentados de asistolia ≥ 3 s, frecuencia deescape < 40 lpm o ritmo de escape por debajo delnodo AV.

◦ Pacientes despiertos sin síntomas, con fibrilaciónauricular y bradicardia con pausas ≥ 1 de por lomenos ≥ 5 s.

◦ Después de la ablación por catéter de la unión AVasociada al bloqueo AV, cuya resolución no se esperadespués de la cirugía cardíaca.

◦ Asociado con enfermedades neuromusculares conbloqueo AV.

- Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia sinto-mática asociada, independiente del tipo o lugar delbloqueo.

- Bloqueo AV de tercer grado asintomático y persistenteen cualquier lugar anatómico con frecuencias ventricu-lares medias despierto de 40 lpm o más rápido, si haycardiomegalia o disfunción ventricular izquierda o si laregión de bloqueo está por debajo del nudo AV.

- Bloqueo AV de segundo o tercer grado durante el ejer-cicio, en la ausencia de isquemia miocárdica.

. Bloqueo bifascicular crónico: Bloqueo bifascicular serefiere a la evidencia en el electrocardiograma de con-

ducción alterada por debajo del nodo AV en los fascículosderecho e izquierdo.- Bloqueo AV de segundo grado avanzado o bloqueo AV

de tercer grado intermitente.

-

-

A.G. Rapsang, P. Bhattacharyya

- Bloqueo AV de segundo grado tipo ii.- Bloqueo alternado fascículo-rama.

. Estimulación para bloqueo AV asociado al infarto agudode miocardio.- Bloqueo AV de segundo grado persistente después de

la elevación del segmento ST.- Bloqueo AV infranodal transitorio de segundo grado

avanzado o tercer grado y bloqueo de fascículo-ramaasociado.

- Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente ysintomático.

. Síndrome del seno carotideo hipersensible y síncope neu-rocardiogénico.- Síncope recurrente causado por el surgimiento espon-

táneo de estimulación del seno carotideo y presión delseno carotideo que induce la asistolia ventricular > 3 s.

. Después del trasplante cardíaco.- Bradicardia inapropiada persistente o sintomática sin

resolución esperada.. Prevención y extinción de arritmias por estimulación.

- Taquicardia supraventricular sintomática recurrenteque se reproduce y terminada por estimulación cuandola ablación por catéter y/o los medicamentos no lograncontrolar la arritmia o producen efectos secundariosintolerables.

- Taquicardia ventricular (TV) sostenida dependiente depausa, con o sin prolongación del intervalo QT.

. Cardiomiopatía hipertrófica.

. Ninos, adolescentes y pacientes con enfermedad car-díaca congénita.- Bloqueo AV de segundo/tercer grado asociado a bra-

dicardia sintomática, disfunción ventricular o de bajogasto cardíaco.

- Disfunción del nodo sinusal con correlación de sínto-mas durante bradicardia inapropiada para la edad. (Ladefinición de bradicardia varía con la edad y con lafrecuencia cardíaca esperada del paciente.)

- Bloqueo AV postoperatorio de segundo grado avanzadoo tercer grado, sin resolución esperada o que persistedurante por lo menos 7 días después de la cirugía car-díaca.

- Bloqueo AV congénito de tercer grado con un ritmo deescape de QRS ancho, ectopia ventricular compleja odisfunción ventricular.

- Bloqueo AV congénito de tercer grado en lactante confrecuencia ventricular < 55 lpm o con enfermedad car-díaca congénita y frecuencia ventricular < 70 lpm.

ndicaciones para la implantación de desfibriladorutomático implantable

Supervivientes de parada cardíaca debida a la fibrilaciónventricular (FV)/TV sostenida hemodinámicamente ines-table.

Enfermedad cardíaca estructural y TV sostenida espontá-nea, hemodinámicamente estable o inestable.

Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 35%debida a IM previo (NYHA: clase funcional ii/iii) o FEVI ≤ 30%

debida a IM previo (NYHA: clase funcional i).

Cardiomiopatía dilatada no isquémica con FEVI ≤ 35%(NYHA: clase funcional ii/iii).

TV no sostenida debida a IM previo, FEVI ≤ 40%.

Marcapasos y DAI---consideraciones generales y anestésicas 207

Tabla 1 Sociedad Norteamericana de Marcapasos y Electrofisiología (NASPE)/Grupo Británico de Marcapasos y Electrofisiología(BPEG) (2002) Código Genérico de Marcapasos (NBG)

Posición I: cámara(s)de estimulación

Posición II: cámara(s)de detección

Posición III: respuesta(s)a la detección

Posición IV:programación

Posición V: estimulaciónmultisitio

O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = ningunaA = aurícula A = aurícula I = inhibida R = modulación de la

frecuenciaA = aurícula

V = ventrículo V = ventrículo T = desencadenada V = ventrículo

4

5

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Lneyumearlccdladtclmu

D = dual (A + V) D = dual (A + V) D = dual (T + I)

Fuente: Bernstein et al.2.

Indicaciones para la colocación del desfibriladorautomático implantable en pacientes pediátricosy en pacientes con cardiopatía congénita

- Superviviente de parada cardíaca.- TV sostenida sintomática.

Complicaciones

Las complicaciones pueden deberse a la presencia delsistema de estimulación como un cuerpo extrano (complica-ciones mecánicas), al mal funcionamiento aparente o realdel sistema de estimulación, a complicaciones agudas rela-cionadas con el procedimiento: hemotórax, neumotórax,punción de la arteria subclavia y perforación del miocardio4.

1. Infección: la incidencia es del 0,8-5,7%4; Staphylococcusaureus (infecciones tempranas) y Staphylococcus epi-dermidis (infecciones tardías) son los organismos máscomunes involucrados4.- Infección del revestimiento del MP: el uso rutina-

rio de profilaxis antibiótica antiestafilocócica en elmomento del implante o del cambio del generador hademostrado un beneficio consistente en un metaanáli-sis de 7 estudios aleatorizados y controlados, con 2.023pacientes, para disminuir las tasas de infección delrevestimiento a corto plazo, evitar la erosión de la pielo la septicemia5. Por tanto, se recomienda profilaxis derutina con antibióticos antiestafilocócicos4.

- Endocarditis: la erradicación completa de la infeccióngeneralmente implica la retirada de todo el sistema deestimulación4.

2. Trombosis: generalmente subclínica.- Embolia: embolia pulmonar (incidencia del 0,6-3,5%4)

y sistémica. Los pacientes que llevan implantado unsistema de estimulación VVI(R) tienen una incidenciamayor de fibrilación auricular crónica y paroxística,que les predispone a eventos embólicos4.

3. Problemas de Estimulación- Fallo de captura: salida de estímulo que, cuando es

suministrado fuera del período refractario del tejidoauricular o ventricular, no es seguido por una onda Po complejo QRS. Eso puede deberse a la elevación delumbral de estimulación que, a su vez, puede ser debido

a trastornos metabólicos, medicamentos (principal-mente antiarrítmicos), infarto agudo de miocardio,defectos en los electrodos de estimulación (fractu-ras, rotura del aislamiento), madurez del electrodo,

bi

p

D = dual (A + V)

desplazamiento o perforación, programación inapro-piadamente baja de salida, o fin de la batería4.

- Fallo de salida: se manifiesta en el electrocardiogramade superficie como una ausencia de artefactos de esti-mulación. Eso puede ser debido al agotamiento de labatería o al fallo de un componente4.

. Problemas de detección4:- Detección excesiva de senales no deseadas: una pausa

en el ritmo estimulado (modos AAI/VVI) o, si elevento auricular fuertemente detectado desencadenaestimulación en el ventrículo, un evento ventricularestimulado detectado antes de lo esperado. Subdetec-ción de la senal intracardíaca intrínseca.

. Tasas de estimulación rápida4:- Taquiarritmias auriculares: taquicardia sinusal, taqui-

cardia auricular, fibrilación auricular y estimulaciónventricular pueden ser parecidas con un «bloqueoAV electrónico», y el gasto cardíaco puede disminuirrepentinamente.

- Taquicardia mediada por MP.

manes de marcapasos

os interruptores automáticos que funcionan por ima-es en MP fueron originalmente incorporados para quel MP pudiera mostrar la carga restante de la batería

a veces los umbrales de estimulación, y pueden sersados para proteger al paciente con MP durante la diater-ia, electrocauterización u otras fuentes de interferencia

lectromagnética (IEM) pulsada6. Los imanes pueden serplicados al MP para evitar la inhibición por tales interfe-encias pulsadas6. En los MP modernos, una alternancia paraa estimulación asíncrona es acoplada al próximo eventoardíaco para evitar la competencia desde el inicio. Laolocación de un imán sobre un generador puede no pro-ucir ninguna alteración en la estimulación porque no todosos MP cambian a un modo asíncrono continuo cuando seplica un imán1. En algunos dispositivos, el comportamientoel imán puede ser alterado mediante programación, mien-ras que en otros, el comportamiento del imán puede serompletamente eliminado de la misma forma. Para todosos generadores, consultar el fabricante continúa siendo elétodo más fiable de determinar la respuesta del imán y de

sar esa respuesta para prever lo que resta de carga en la

atería1. Sin embargo, el Task Force avisa contra el uso demán sobre un DAI6.

Al caer la carga de la batería cae, la respuesta del imánuede ser usada para detectar lo siguiente1:

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08

IFI (intensified follow-up required; es necesario un segui-miento intensificado) --- el dispositivo debe ser verificadocon frecuencia (aproximadamente cada 4 semanas para lamayoría de los modelos).

ERI (elective replacement Indicator; indicador de sustitu-ción electiva) --- el dispositivo se está acercando al final desu vida útil y debe ser reemplazado de forma electiva.

EOL (end of life; fin de vida) --- el dispositivo tiene unabatería con una carga restante insuficiente y debe serreemplazada inmediatamente.

Problemas con la aplicación del imán:

El cambio a la estimulación asíncrona puede desencade-nar la asincronía ventricular en pacientes con isquemiamiocárdica, hipoxia y con desequilibrio electrolítico5.

La aplicación constante del imán sobre el MP puede alterarla programación y también causar una pérdida perma-nente o transitoria de estimulación7.

Variabilidad de la respuesta entre dispositivos8.

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Tabla 2 Modos de estimulación a menudo utilizados

Posición de la tarjeta Descripción

ICámaraestimulada

IICámaradetectada

IIIModo derespuesta

IVAdaptaciónde lafrecuencia

A O O Estimulación auricA A T Estimulación auric

detectado por el

o en el intervalo dA A I Demanda de estim

auricular detectadA A I R Demanda de estim

auricular detectady disminución de

V O O Estimulación ventV V T Estimulación vent

(y detectado por

en el intervalo deV V I Demanda de estim

ventricular detectV V I R Demanda de estim

ventricular detecty disminución de

V D D Estimula el ventríestimula el ventrí

D D I Demanda estimulaauricular no se da

D D I R Demanda auriculala respuesta a la edel ritmo auricula

D D D Estimulaciones y dactividad estimula

D D D R Estimulaciones y destimulaciones hafrecuencias estimdisminuye

Fuente: Banker et al.4.

A.G. Rapsang, P. Bhattacharyya

Ocasionalmente, puede sobrevenir taquicardia mediadapor MP al retirar el imán de un MP de doble cámara1.

Por tanto, en MP no programables, el uso del imánuede ser seguro. Sin embargo, los dispositivos más actualeseben ser considerados programables, a no ser que se sepalgo nuevo9.En la tabla 2 figuran los modos de estimulaciónsados4.

esfibrilador automático implantable

l DAI consiste en un generador de pulso, electrodos destimulación o detección y bobinas de desfibrilación. Suunción es similar a la de un MP y, por tanto, es susceptible

las mismas complicaciones y urgencias. Además de eso,n DAI siente y detecta la TV y la (FV) y suministra una

erapia en forma de estimulación antitaquicardia másápida, cardioversión de baja energía y desfibrilación delta energía. La tabla 3 muestra un código de 4 posiciones2,escrito por la Sociedad Norteamericana de Marcapasos y

ular asíncrona (frecuencia fija)ular accionada. Impulso producido se libera (y es

electrodo auricular) en el momento de la deteccióne escape programado (raramente usado)ulación auricular; salida inhibida por la actividadaulación auricular; salida inhibida por la actividada; aumento de las frecuencias detectadas

la respuesta a la entrada del sensorricular asíncrona (frecuencia fija)ricular accionada. Impulso producido es liberadoel electrodo auricular) en el momento de la detección o

escape programado (raramente usado)ulación ventricular; salida inhibida por la actividadadaulación ventricular; salida inhibida por la actividadada; aumento de las frecuencias detectadas

la respuesta a la entrada del sensorculo; detecta tanto en la aurícula como en el ventrículo yculo después del intervalo auriculoventricular programadoción auricular y ventricular; el seguimiento del ritmo

r y ventricular; las frecuencias estimuladas aumentan yntrada del sensor disminuye; el seguimientor no se daetecciones tanto en la aurícula como en el ventrículo;da hasta el límite de la frecuencia máxima programadaetecciones tanto en la aurícula como en el ventrículo;sta el límite máximo de la frecuencia programada; lasuladas aumentan y la respuesta a la entrada del sensor

Marcapasos y DAI---consideraciones generales y anestésicas

Tabla 3 NASPE/BPG Código Genérico de desfibrilador(NBD)

Posición Icámaras dedescargas

Posición IIcámaras deestimula-ciónantitaqui-cardia

Posición IIIdeteccióndetaquicardia

Posición IVcámaras deestimula-ciónantitaquicardia

O = ninguna O = ninguna E = electrograma O = ningunaA = aurícula A = aurícula H = monitores

hemodiná-micos

A = aurícula

V = ventrículo V = ventrículo V = ventrículoD = dual D = dual D = dual

lcatpdrd

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(A + V) (A + V) (A + V)

Fuente: Bernstein et al.2.

Electrofisiología (NASPE)/Grupo Británico de Marcapasos yElectrofisiología (BPEG) (2002) Código Genérico de Desfibri-lador (NBD). La cuarta posición del código es un código de3 a 5 letras para la capacidad del dispositivo2.

Las descargas del DAI pueden conducir a la pérdidatransitoria posdescargas de la captura y detección en el MPa causa de la exposición del miocardio a la alta densidadde la corriente. En los pacientes con DAI y MP separados,el ritmo del artefacto de estimulación (PSA) puede causarsuperdetección o subdetección en la derivación del DAItrayendo como resultado una terapia con DAI inadecuada.Por tanto, se recomienda que la inducción a la amplitudde la estimulación crónica en ritmo sinusal debe causaruna amplitud en el PSA < 1 mV en la tasa del sensor de laestimulación del DAI para garantizar la detección apropiadadel DAI durante la FV4,10.

Es imperativo que los pacientes con DAI se sometan auna evaluación rutinaria (cada 3 meses y después de cadaexposición a la IEM) 4.

Marcapasos y circunstancias especiales

Resonancia magnética

Se estima que hasta un 75% de los pacientes portadores deMP van a tener que someterse a una resonancia magnética(RM) durante la vida de sus dispositivos11. La contraindi-cación en los pacientes con dispositivos electrónicos esactualmente considerada relativa (versus absoluta)12,13. Losfabricantes de esos dispositivos hicieron modificaciones parahacerlos más compatibles con la RM (uso de menos materialferromagnético en la construcción de la batería)14. La RMafecta la función del MP de varias maneras:

Campo magnético estático: puede resultar en un movi-miento físico real de los componentes internos delgenerador de impulsos4.Campo de radiofrecuencia modulada: puede resultar en

una tensión inducida a través de los electrodos del MP queestimularía el tejido del miocardio, llevando a tasas igualesa las tasas de RM pulsantes (extensiones de ciclo de 200-1.000 ms)15, y calentamiento del tejido cardíaco adyacente

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209

a los electrodos, causando una lesión térmica del miocardioy del endocardio16.Gradiente de campo magnético: puede causar la super-detección o la subdetección e inducir un efecto decalentamiento insignificante17.

Durante la RM, deben desactivarse la respuesta al imán,a tasa de respuesta, las respuestas al ruido, a la detec-ión ventricular, a la contracción ventricular prematura,

la fibrilación auricular conducida y las funciones deaquiarritmia4. Los pacientes dependientes de MP deben serrogramados para el modo VOO y los pacientes no depen-ientes para los modos VVI o DDI18.Orientaciones sobre laealización de exámenes de RM en pacientes dependientese MP12,13,19---21:

) Debemos sopesar la decisión, principalmente con rela-ción al riesgo-beneficio y a la urgencia de la indicaciónclínica para RM.

) Obtener el consentimiento informado verbal y porescrito.

) Antes de derivar al paciente para el examen de RM,deben ser comprobadas las funciones del MP.

) Un cardiólogo debe decidir si es necesario programar elMP antes de la RM.

) El personal de soporte avanzado para la vida en cardio-logía debe estar presente durante todo el examen de RMy ha de estar disponible en la sala un carrito de paradacon desfibrilador.

f) El paciente debe ser monitorizado y debe mantenerse elcontacto visual/voz continuamente durante la RM.

) Después del examen de RM, un cardiólogo/electro-fisiólogo debe verificar el MP para confirmar si la funciónes compatible con el estado anterior al examen.

La exposición a la RM tiene efectos en el DAI similares aos descritos para el MP cardíaco, porque algunos de los com-onentes básicos son comparables4. Los DAI pueden detectaralsamente el campo de radiofrecuencia de la RM como FV,argar los condensadores y transmitir una estimulación anti-aquicardia, cardioversión o terapias de desfibrilación16. Losispositivos pueden no lograr administrar la terapia al DAIn el campo magnético estático, y el transformador delAI estará magnéticamente saturado, y no tener el voltajeecesario para cargar el condensador y por ende, conllevarl fallo permanente del dispositivo. Los campos magnéticosambién pueden impedir la detección de TV o FV.

lectrocauterio y anestesia

l electrocauterio es la fuente exógena más común de IEM6

ue puede interactuar con un MP, trayendo como resultadoa inhibición del generador de impulsos, quemaduras eléc-ricas en la interfaz del electrodo-miocardio, taquicardiauricular o ventricular y fibrilación, fallo del componenteenerador de impulso, pérdida o alteración de la salida,eprogramación del ritmo o modo de funcionamiento yscape de la corriente de estimulación22---24. La IEM generada

or el electrocauterio, que puede afectar el dispositivo,stá relacionada con la distancia y la orientación de laorriente para los electrodos y el dispositivo del paciente.n estudio prospectivo demostró que los dispositivos

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nipolares son bastante más sensibles que los bipolares a lanterferencia del electrocauterio24. En la coagulación porlectrocauterio bipolar, el flujo de la corriente está locali-ado entre los 2 polos del instrumento y, por tanto, plantearoblemas mínimos. Sin embargo, en los dispositivos delectrocauterio unipolar, el flujo de la corriente eléctricao se restringe al tejido interpuesto entre 2 electrodos y sextiende por todo el cuerpo4. El vector bipolar del electro-auterio relacionado con el MP no debe interactuar uno contro25. Por tanto, la IEM generada por el electrocauterio,ue puede afectar al dispositivo, está relacionada con laistancia y con la orientación de la corriente hacia loslectrodos y el dispositivo del paciente26. Se deben tomaras siguientes precauciones especiales27:

1. Si fuere posible, usar un sistema de bisturí eléctricoultrasónico armónico.6

2. Si solamente está disponible el electrocauterio unipolar,entonces el electrodo neutro debe ser colocado lo másdistante posible de los electrodos del MP4.

3. Garantizar que la herramienta de cauterización y laplaca de retorno de la corriente estén posicionadas demodo que el camino de la corriente no pase a través ocerca del generador de impulso y electrodos del dispo-sitivo de control del ritmo cardíaco (DCRC, generadorde impulso y electrodos6.

4. Usar pulsos cortos, intermitentes e irregulares a losmenores niveles posibles5 de energía para minimizarlos efectos hemodinámicos de la inhibición del MP4.

5. No se debe aplicar profilácticamente un imán, porqueno existe respuesta generadora de pulso uniforme paraesa maniobra4.

6. El electrocauterio puede causar ruido electromagnéticoen el electrodo sensor del DAI que es detectado como FVy puede originar una descarga eléctrica no apropiada4.

7. Por tanto, la detección y el tratamiento pueden serprogramados para «off» durante la cirugía y para «on»después de la cirugía; se usan desfibriladores externosen el intraoperatorio para TV/FV4.

8. Poder contar con los equipos de programación y con elpersonal capacitado es esencial.

9. Pulsos temporales alternativos deben estar listos enOT26.

0. Medicamentos como el isoproterenol y la atropinadeben estar disponibles8.

1. Monitorización cuidadosa del paciente.2. El dispositivo debe ser siempre verificado después de la

operación.

iatermia

a diatermia de las ondas cortas debe ser evitada cercael local generador. Potenciales problemas incluyen elobrecalentamiento del circuito generador y danos en losomponentes eléctricos6.

erapia electroconvulsiva

a terapia electroconvulsiva es relativamente segura paraos pacientes con MP debido a la aplicación localizada delstímulo eléctrico en la cabeza; por tanto, con una bajarobabilidad de que aparezcan problemas4. A veces, la

rdtc

A.G. Rapsang, P. Bhattacharyya

onvulsión puede generar miopotenciales que pueden inhibirl MP y que pueden generar alteraciones electrocardiográfi-as transitorias (p. ej.: aumento de la amplitud de la onda P,orma alterada del QRS y anomalías en la onda T y en el seg-ento ST), además de complicaciones cardíacas adicionales

p. ej.: arritmia o isquemia) en pacientes con enfermedadardíaca preexistente. El Task Force cree que la terapialectroconvulsiva puede ser administrada a pacientes conCRC sin causar danos significativos a un DCRC desactivado.odos los DCRC deben pasar por un análisis muy completontes del procedimiento. Las funciones del DAI deben seresactivadas para terapia de descargas durante la terapialectroconvulsiva6. Por tanto, deben estar disponibles elquipo estándar de monitorización y reanimación, y un pro-ramador con experiencia28; y el MP puede ser cambiado alodo no-sensor asíncrono (modo fijo)29 para evitar la inhibi-

ión miopotencial del dispositivo en pacientes dependientese MP6. Pacientes dependientes de DCRC pueden necesitarn sistema de estimulación temporal para preservar la fre-uencia y el ritmo cardíacos durante la terapia de descargas.

tras técnicas de estimulación eléctrica

as técnicas de estimulación eléctrica, como la estimula-ión eléctrica nerviosa transcutánea, están compuestas porarios electrodos colocados sobre la piel y conectados a unenerador de impulsos que aplica 20 �s de pulsos rectangu-ares de 1-200 V y 0-60 mA con una frecuencia de 20-110 Hz.sa frecuencia repetida es similar a la del rango normal deatidos cardíacos, por eso puede crear un potencial campoistante que puede inhibir el MP cardíaco6. La estimula-ión eléctrica nerviosa transcutánea puede ser usada coneguridad en pacientes con MP y con desfibriladores conna estrecha vigilancia, pero no se aconseja su uso en lasroximidades del dispositivo30.

Existe un informe de taquicardia mediada por MPnducida por potencial estimulación somatosensorialntraoperatoria31.

blación por radiofrecuencia

l paso de la corriente de radiofrecuencia (desde la puntael electrodo a la placa de retorno de la corriente), debeantenerse lo más lejos posible del generador de impulsos

del sistema de electrodo para evitar el contacto directontre el catéter de ablación y los DCRC6.

adioterapia

a alta energía de la radiación ionizante usada en radiotera-ia puede causar danos significativos a los semiconductorese los MP, incluso con dosis muy pequenas31. Generalmente,e necesitan dosis superiores a 5.000 rads para causar elal funcionamiento del MP, pero una dosis de solamente

.000 rads puede originar algún fallo o a la disfunción delP8. La recuperación del generador de impulsos puedecurrir mucho después del final del tratamiento por radia-ión, pero queda en gran medida incompleta, y el MP no

esulta fiable después de eso32,33. Así, en los generadorese impulsos que están expuestos a la radiación, la pérdidaransitoria de la función debe ser considerada como pre-ursora de dano permanente. Por tanto, es fundamental

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Marcapasos y DAI---consideraciones generales y anestésicas

seguir las recomendaciones para garantizar la dosis deradiación más baja posible para el MP34, y debemos hacerun seguimiento cuidadoso durante y después del fin dela radioterapia. El Task Force cree que la radioterapiapuede hacerse con seguridad en pacientes con DCRC. Eldispositivo debe estar fuera del campo de radiación6. Así,algunos generadores de impulsos van a exigir la reubicaciónquirúrgica antes de iniciar la radiación.

No existen informes de que los rayos X de baja energíausados en radiología diagnóstica hayan causado algún efectoadverso en los MP4.

Otros procedimientos quirúrgicos menores(litotricia, cauterización eléctrica endoscópica)

La litotricia extracorpórea por ondas de descargas estáasociada a las fuerzas electromagnéticas y mecánicas quepueden influir en la función del sistema de estimulación35.Los generadores de impulsos con sensor de cristal piezoe-léctrico parecen ser los más susceptibles a los fallos36 y, portanto, el modo del sensor debe ser programado para «off»durante la litotricia, lo que evitará un aumento no deseadode la frecuencia y del ritmo cardíacos y danos irreparables alelemento piezoeléctrico. Por tanto, el punto focal del lito-triptor debe ser mantenido por lo menos a seis6 pulgadas(15 cm) del MP37 y la estimulación auricular desactivada siel sistema de litotricia activa la onda R7. Inicialmente sepueden usar ondas de descarga bajas (< 16 kV), seguidas deun aumento gradual del nivel de energía38. El electrocau-terio endoscópico es generalmente seguro en pacientes conMP, aunque ya se han informado algunas complicaciones39.

Reanimación cardiopulmonar

En los pacientes portadores de MP permanente se debenseguir los protocolos estándar de reanimación y ha derestablecerse la función normal del MP al acabar elprocedimiento4. El umbral de estimulación del miocardioaumenta mucho durante la reanimación cardiopulmonar4,pero incuso así la mayoría de los problemas de deteccióny estimulación son transitorios. Después de la reanima-ción, debe hacerse una evaluación completa del sistema deestimulación, incluyendo las funciones de interrogatorio yprogramación4.

Cardioversión y desfibrilación de la corrientedirecta

El desfibrilador automático puede causar acoplamientocapacitancia con el electrodo endocárdico, causandouna descarga directa en la interfaz del electrodoendocárdico4,40, y conduciendo a un fallo transito-rio/permanente para detectar y captar, incluso en ausenciade un dano visible al propio generador de impulsos41.Asimismo puede haber circuitos danados42,43, alteracionesen el modo programado de la función, fallo total delMP y algún microdesplazamiento del electrodo4,44. La

desfibrilación con palas cardíacas internas requiere menosenergía, pero también pueden interferir en la función delMP45,46. Los MP modernos están equipados con mecanismosde protección contra danos causados por descargas del

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esfibrilador automático, entre los cuales el más comúns el diodo Zener47 que dirige una onda en la corriente enirección al electrodo, protegiendo el circuito del MP, peroiberando esa energía hacia el endocardio.

Las precauciones generales para desfibrilador automáticon pacientes con MP intentan minimizar la corriente quee le suministra al sistema del MP, usando la configuraciónínima de energía eficaz4,6 y colocando las palas del des-brilador por lo menos a 10 cm del generador de impulso,arantizando que las palas se colocan perpendicularmentel dipolo del sistema de estimulación. Se debe llevar a cabona evaluación completa del sistema de estimulación4 yi se da la pérdida de captura, ha de hacerse enseguidaa reprogramación inmediata o la estimulación temporalel MP con el aumento de la salida del generador48,49. Elask Force cree que antes de intentar la cardioversión o laesfibrilación de urgencia en un paciente con DAI y tera-ias imán-desactivadas, todas las fuentes de IEM deben serlausuradas y el imán retirado para reactivar las terapiasntitaquicardia y entonces considerar la reactivación deerapias a través de la programación6.

nálisis de impedancia bioeléctrica (AIB)

a impedancia bioeléctrica usa técnicas de espectroscopiae bioimpedancia que mide 50 frecuencias en un rango de 5 a.000 kHz para determinar las resistencias eléctricas de TBW

ECW y así proporcionar una estimación de la masa celular describir las alteraciones y el equilibrio de los líquidos50,ero no se recomienda para pacientes con MP51.

omografía por bioimpedancia/bioimpedancialéctrica torácica

ste examen usa corriente eléctrica pulsada y corrienteléctrica polarizada a una frecuencia no superior a los 10 Hz,uministrando información sobre la impedancia del medioxtracelular52. Sin embargo, su uso no está recomendadoara pacientes portadores de MP con función del sensor deentilación por minuto, porque los sensores son muy sen-ibles a desviar la interferencia electromagnética, y comoesultado los pacientes fueron tratados de forma inadecuadaara taquicardias guiadas por MP. Así, la modulación de larecuencia debe ser programada para «off» en el períodoerioperatorio para evitar alguna confusión entre la taqui-ardia intrínseca versus la inducida por MP1,14.

lteraciones metabólicas

as alteraciones metabólicas y electrolíticas (hipercalemia,iperglucemia, alcalemia, acidosis, hipoxemia, hipercap-ia e hipotiroidismo) aumentan el umbral de estimulación,ausando un fallo de captura53. Por tanto, es esencial laorrección inmediata del trastorno subyacente.

nsuficiencia cardíaca sistólica

a presencia de un MP permanente ha sido comunicad comoredictor independiente de mal pronóstico en pacientes connsuficiencia cardíaca4,54, por tanto, la evidencia de un maluncionamiento del MP debe ser cuidadosamente analizada.

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onsideración preanestésica

a evaluación preoperatoria de un paciente con MP some-ido a cirugía no cardíaca incluye la evaluación general delaciente y del MP. El consenso del Task Force6 es que unavaluación preoperatoria debe estar focalizada en:

a. Determinar si un paciente posee un DCRC o historial deexamen físico dirigidos.

. Definir el tipo de dispositivo y obtener del paciente o deotra fuente la tarjeta de identificación del fabricante,radiografía de tórax (si no hay otros datos disponibles).

c. Determinar si el paciente es dependiente del DCRC parala función del MP.

. Determinar la función del DCRC con una evaluación másextensa del dispositivo, o en su caso, consultar con uncardiólogo o con el servicio de DCRC; entrar en contactocon el fabricante para recomendaciones perioperatorias.

Las directrices del ACC aconsejan que los exámenes car-iológicos (prueba de esfuerzo, ecocardiograma) se hagane acuerdo con la patología subyacente del paciente, medi-amentos, sintomatología, intervalo desde el último examen

intervención planificada55.No son necesarias pruebas especiales de laboratorio

radiografías en pacientes con un MP convencional. Sinmbargo, un paciente con un MP o DCI BiV puede necesi-ar una radiografía torácica para documentar la posición dellectrodo en el seno coronario, especialmente si la colo-ación en línea central está planificada. La mayoría de losCRC actuales poseen un código de rayos X que puede sersado para identificar al fabricante del dispositivo6. El gene-ador debe ser identificado y la ubicación del generadore impulsos observada. Normalmente, el generador paraos electrodos epicárdicos se mantiene en el abdomen yobre uno de los músculos pectorales para los electrodosndocárdicos6. Si el interrogatorio no es una opción, seuede reducir la frecuencia cardíaca intrínseca a un ritmonferior al del MP mediante masaje carotideo o maniobra dealsalva1,56.

Se debe considerar la sustitución inmediata de cualquierispositivo con fecha de cambio cercana. La reducción de un0% en la frecuencia desde la implantación indica una deple-ión de la fuente de alimentación8.La frecuencia y el ritmoubyacentes del paciente deben ser determinados (que, au vez, determinan la necesidad de backup/soporte de esti-ulación externa). Todas las mejoras de frecuencia y de

espuesta de la frecuencia de ventilación por minuto debener programadas para el modo «off» y las funciones antita-uiarritmia del DAI suspendidas si están presentes. Para losacientes con DAI que dependan de la función estimulaciónara el control de la bradiarritmia, esas funciones debener alteradas mediante programación6. El límite inferior dea frecuencia puede ser aumentado para optimizar el sumi-istro de oxígeno a los tejidos en casos más importantes1.e debe determinar si una IEM puede o no ocurrir. Las téc-icas anestésicas no influyen en la función del DCRC. Sinmbargo, las alteraciones fisiológicas inducidas por la anes-esia (o sea, frecuencia cardíaca, ritmo o isquemia) en el

aciente pueden inducir respuestas inesperadas del DCRC ofectar adversamente la interacción DCRC-paciente6.

Una reprogramación adecuada es el camino más seguroara evitar problemas intraoperatorios, además de ser

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A.G. Rapsang, P. Bhattacharyya

ecesaria en cualquier dispositivo de respuesta a la fre-uencia, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva/dilatada,acientes pediátricos, pacientes dependientes de MP, proce-imiento importante en el pecho/abdomen, procedimientosspeciales (litotricia, RTUP, histeroscopia, TEC, uso de suc-inilcolina, RM) 1. La estimulación temporal y el equipoe desfibrilación deben estar completamente disponiblesntes, durante y después de cualquier procedimiento6.

onsideraciones intraoperatorias

a anestesia general puede presentar una serie de problemasara los pacientes portadores de MP, aunque raramente pase

causa de las técnicas de anestesia contemporáneas. El Taskorce está de acuerdo en que debe tenerse delante conti-uamente el electrocardiograma del paciente y en que debeealizarse la monitorización continua del pulso periférico enodos los pacientes con DCRC que reciban anestesia general

regional, sedación o cuidados anestésicos monitorizados.a sístole mecánica (que representa la actividad eléctricaitmada) se evalúa mejor por la onda pletismográfica de laximetría de pulso, o por la forma de la onda de la presiónrterial1. La presencia de MP no es una indicación para lanserción de la arteria pulmonar o catéter venoso central57.a inserción de un cable guía o catéter venoso central esotencialmente arritmogénica5 y puede ocurrir el despla-amiento de un electrodo endocárdico transvenoso reciénolocado. Por eso debemos tener cuidado, y se puede utilizarn catéter de arteria pulmonar multipropósito con insta-aciones de estimulación58. Los medicamentos de urgenciaeben estar disponibles, incluyendo la estimulación tempo-al y la desfibrilación.

La inducción anestésica con succinilcolina puede cau-ar fasciculaciones musculares significativas, conllevando laompleta inhibición del MP debido a la superdetección, loue da como resultado una parada cardíaca en los pacientesependientes de MP59. La fasciculación muscular inducidaor la succinilcolina puede ser evitada con el uso de unelajante muscular no despolarizante o la desfasciculaciónon el relajante muscular no despolarizante antes de ladministración de la succinilcolina8. Esa complicación tam-ién puede ser evitada por medio de la reprogramaciónemporal del MP a un modo asíncrono4. Los narcóticos y téc-icas inhalatorias no alteran los umbrales del voltaje y de laorriente del MP60 y, por tanto, pueden ser usados con segu-idad. El uso de N2O puede causar el mal funcionamientoel MP por aumento de gas en el revestimiento prepecto-al del MP (pérdida de contacto anodal)61. El etomidato ya cetamina deben ser evitados porque causan movimien-os mioclónicos5. La ventilación con presión positiva puedeausar el desplazamiento del MP y por tanto, la función deste debe ser verificada antes y después del inicio de laentilación mecánica62.

Muchas anomalías metabólicas y electrolíticas puedenfectar la función MP y, por tanto, el seguimiento de talesventos es algo esencial. Los temblores deben ser evitados

la temperatura debe mantenerse constante en los MP deespuesta a grados y temperatura9.

En caso de interacciones imprevistas con el disposi-ivo, considerar la suspensión del procedimiento hastaue el origen de la interferencia pueda ser eliminado oontrolado6. En el caso de un fallo intraoperatorio del MP, la

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Marcapasos y DAI---consideraciones generales y anestésicas

concentración de oxígeno inspirado debe aumentar al 100%.Todas las conexiones y la batería del generador deben serverificadas. El generador debe ser definido para el modoasíncrono y la salida ventricular debe estar al máximo.El control farmacológico (atropina, isoproterenol o epine-frina) puede ser útil hasta que el problema se resuelva. Elfallo temporal de un electrodo transvenoso para capturarel ventrículo es generalmente causado por el aislamientodel electrodo del endocardio ventricular; el avance lentoy cuidadoso del catéter o cable guía durante la estimu-lación muchas veces resulta en una captura. En caso deque no pueda mantenerse una presión arterial adecuadacon agonistas adrenérgicos, debe hacerse la reanimacióncardiopulmonar hasta que se conecte otro electrodo de esti-mulación o se pueda obtener una nueva caja de generador1.Para el paciente con un desfibrilador implantado, lasinstalaciones para la desfibrilación externa deben estar dis-ponibles inmediatamente después de que el dispositivo seadesactivado30. En caso de que el paciente comience con TV,los cirujanos deben ser estar listos para cancelar todas lasfuentes de IEM, el imán debe ser retirado para permitir acti-vidades antitaquicardia y observar el dispositivo, y si falla,debe iniciarse la desfibrilación externa/cardioversión.

La interferencia eléctrica proveniente de unidades de loselectrocauterios quirúrgicos, la electroconvulsivoterapia yla litotricia ya ha sido discutida.

Consideraciones postoperatorias

Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardíaco constante-mente durante todo el período postoperatorio inmediato.6

Los medicamentos de urgencia y equipos deben estardisponibles6.

El dispositivo debe ser reprogramado para configu-raciones adecuadas. Para un DAI, todas las terapiasantitaquiarrítmicas deben ser restablecidas. Puede sernecesario consultar a un cardiólogo o un servicio de MP-DAI6.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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