Manual Historia Clinica Academica

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Medicina

Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

HistoriaClínica

Académica(tercera edición)

Historia Clínica Académicatercera edición

ISBN: 970-32-2645-0

©2005.

Derechos reservados conforme a la ley.Facultad de Medicina, UNAM.

Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicación está protegido por la Ley deDerecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcial-mente, por ningún medio mecánico, electrónico o cualquierotro, sin el permiso escrito del Comité Asesor de Publicacio-nes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma deMéxico.

Supervisión editorial a cargo del CAPES. El contenido de esteManual es responsabilidad de sus autores ya que constituye unauxiliar de la enseñanza.

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue WiechersDirector

Dra. Rosalinda Guevara GuzmánSecretaria General

Dr. Pelayo Vilar PuigJefe de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

Dr. Juan José Mazón RamírezSecretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Dra. Irene Durante MontielSecretaria Técnica del Consejo Técnico

Dr. Melchor Sánchez MendiolaSecretario de Educación Médica

Dr. Ricardo Valdivieso CalderónSecretario de Servicios Escolares

Dr. Luis Felipe Abreu HernándezSecretario de Planeación

C.P. Francisco Cruz UgarteSecretario Administrativo

Lic. Raúl A. Aguilar TamayoSecretario Jurídico y de Control Administrativo

Dr. Guillermo Rosales DíazCoordinador de Investigación

Dra. Gloria Bertha Vega RobledoCoordinadora de Educación Médica Continua

Dra. Teresa Fortoul van der GoesCoordinadora de Ciencias Básicas

Dra. Ma. Eugenia Ponce de LeónCoordinadora de Modificación del Plan de Estudios

Dr. Fernando Castillo NájeraCoordinador de Control de Gestión y Enlace

Dr. Arturo Ruiz RuisánchezCoordinador de Servicios a la Comunidad

Dr. Malaquias López CervantesProyectos Especiales de Investigación

SECRETARÍA DE ENSEÑANZA CLÍNICA,INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Dr. Juan José Mazón RamírezSecretario

Dr. Eduardo González QuintanillaJefe de la Unidad de Planeación y Evaluación

Ing. Genaro Sánchez RomanoJefe de la Unidad de Programación,Supervisión e Informa-ción

Dra. Grisel Emilia Uribe MartínezJefa del Departamento de Tercer Año

Dra. Gabriela Villarreal GuerraJefa del Departamento de Cuarto Año

Dra. Ana María Monterrosas RojasJefa del Departamento de Internado Médico

Dr. Abel Delgado FernándezJefe del Departamento de Servicio Social

Lic. José Antonio Irízar RojasJefe del Departamento de Apoyo Académico

Dr. Jesús Martínez CárdenasJefe del Departamento de Información y Control Docente

Dr. Avissaí Alcántara VázquezJefe del Departamento de Patología

Lic. Juan José Pérez CruzJefe de la Unidad Administrativa

RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓNDE ESTE MANUAL

Dr. Juan José Mazón RamírezDr. Eduardo González QuintanillaDr. R. Mauricio Domínguez BritoDr. Enrique Espinosa ManriquezDr. Ulises Guzmán GarcíaDr. Hugo Mejía ArreguínDra. Grisel Emilia Uribe MartínezDra. Beatriz Rosales OlivaDra. Karem Mendoza SalasDra. Hena Guadalupe Pineda RiveraDr. Jorge Peña BalderasDr. Javier Aragón RoblesDra. Gabriela Villarreal Guerra

AGRADECIMIENTOLa realización del trabajo técnico de este Manual estuvoa cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.

Contenido

1. Presentación _______________________________________ 7

2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8

3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11

4. Código de conducta bioética y/o deontológicodel personal médico y paramédico ____________________ 18

5. Introducción ________________________________________ 19

6. Historia clínica académica ____________________________ 23

7. Procesamiento de la información ______________________ 30Diagnósticos ________________________________________ 30

8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31

Anexo AConcentrado de exámenes de laboratorio, gabinetee imagenología _______________________________________ 33

Anexo BAutoevaluación de la historia clínica académica _____________ 35

Anexo CGuía para el alumno al preparar la discusión de uncaso clínico _________________________________________ 36Diagrama de discusión de un caso _______________________ 37

Anexo DGlosario de términos __________________________________ 39

Lecturas recomendadas _________________________________ 43

[5]

Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social6

7Historia Clínica Académica

EL ESTUDIANTE DE MEDICINA de pregrado tiene comoobjetivo terminal graduarse como médico general; su

campo de trabajo será muy amplio y difícil ya que seespera que sea capaz de solucionar en el primer nivelde atención alrededor de 80 a 85 % de los problemas desalud en México.

Esto deberá hacerlo prácticamente solo y con aplica-ción de tecnología básica, ya que en muchas ocasionesno tendrá acceso a recursos tecnológicos más comple-jos, ya sea por razones económicas, de ubicación geo-gráfica o por limitaciones laborales. Esto implica que elmédico general deba contar con una muy sólida forma-ción clínica.

Para obtener esta formación, el estudiante ingresa asedes clínicas a partir del estudio de las asignaturas dePropedéutica y Fisiopatología y de Patología general; enlos siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto años,aprenderá y afinará una serie de conocimientos, habilida-des, destrezas, actitudes y valores que habrá de aplicarpara solucionar los problemas de salud.

Para lograrlo, cuenta con una metodología (elmétodo clínico), un instrumento (la historia clínica)y una forma de razonamiento particular de losmédicos (el razonamiento clínico).

Es por esto que la Secretaría de Enseñanza Clínica,Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de laimportancia de favorecer un proceso de enseñanza-aprendizaje bien estructurado, propone el presente forma-to de Historia Clínica Académica (HCA) que, sin serexhaustivo, cumple con los requisitos académicos ymetodológicos indispensables para recabar la informa-ción clínica de los pacientes en una forma lógica y

sistematizada que permite: analizarlos, establecer hipó-tesis diagnósticas, manejo terapéutico, pronóstico ycriterios de referencia.

Los propósitos fundamentales de esta propuesta son:

a) Facilitar y mejorar el proceso de enseñanza-aprendizaje.

b) Unificar el criterio de los profesores.c) Que el alumno aprenda y ejercite el método clínico,

a través de obtener, registrar, ordenar y procesar lainformación clínica.

Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las compe-tencias a lograr por los alumnos durante el curso dePropedéutica y Fisiopatología, se ha integrado a esteManual la Carta de los Derechos Generales de losPacientes, la Carta de los Derechos Generales de losMédicos y el Código de Conducta Bioética y/o Deontoló-gico del personal médico y paramédico, así como unGlosario de términos frecuentemente usados durante elcurso.

Dado que los ciclos clínicos son teórico-prácticos, elpresente formato no pretende ser una guía de autoense-ñanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace énfasisen la necesidad de contar siempre con su presencia yapoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, eneste proceso, el compromiso universitario, así como laexperiencia profesional y académica de los tutores,resultan insustituibles.

UNIDAD DE PLANEACIÓN

Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005

1Presentación


EL MENSAJE CENTRAL del Plan Nacional de Desarrollo2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para

progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone,entre muchos otros, la aplicación de las normas y losprocedimientos en las instituciones con un sentido cen-trado en la tradición social. De igual forma, se consideraque para hacer realidad estos proyectos México debecontar con un sistema que responda con calidad yrespeto a las necesidades y expectativas de los mexica-nos; que amplíe sus posibilidades de elección; quecuente con instancias eficaces para la presentación dequejas y con mecanismos de participación en la toma dedecisiones.

Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos com-promisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de losServicios de Salud la cual propone mejorar la calidad delos servicios de salud abatiendo las desigualdades entreentidades, instituciones y niveles de atención, lo queimplica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno alos usuarios, proporcionarles información completa y unaatención oportuna.

Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca laimportancia del respeto a los derechos de los pacientes,fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacersus demandas, lo que entraña respetar su dignidad yautonomía, garantizar la confidencialidad de la informa-ción generada en la relación médico-paciente y brindaruna atención que disminuya los múltiples puntos deespera; aspectos de mayor relevancia en los que laCONAMED en sus cinco años de labores ha contribuidointensamente, favoreciendo la aplicación de medios al-ternativos para la solución de conflictos y no sólo ha

puesto a disposición de médicos y pacientes la posibili-dad de resolver sus diferencias a través de la conciliacióny el arbitraje, sino que, además, estadísticamente lleva acabo acciones de gestión que resuelven problemas inme-diatos del paciente. De igual manera, emite recomenda-ciones para contribuir a elevar la calidad de los serviciosmédicos y mejorar la relación médico-paciente.

Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidaciónde una cultura que fomente la participación social y lacorresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cuales necesario destacar las prerrogativas que las propiasdisposiciones sanitarias de nuestro país regulan en bene-ficio de los pacientes, las cuales habrán de definirse enforma precisa y difundirse entre los propios usuarios delos servicios de salud. Es por ello que se encomendó a laComisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, enca-minada a coordinar los esfuerzos institucionales paradefinir un proyecto que fuera puesto a consideración delas organizaciones sociales. En él se plantearon losderechos de los pacientes frente al médico que le brindaatención que concluyó con el diseño de la presente Cartade los Derechos Generales de los Pacientes.

Dentro de las acciones efectuadas para la realizaciónde este proyecto estuvo la revisión y análisis exhaustivode los antecedentes internacionales y la bibliografíamundial lo que permitió la redacción de un anteproyectoy la conformación de un grupo encargado de conducir suelaboración. En dicho grupo participaron: la ComisiónNacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innova-ción y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, laComisión Nacional de Derechos Humanos, la FederaciónNacional de Colegios de la Profesión Médica, la Direcciónde Prestaciones Médicas del IMSS, la SubdirecciónGeneral Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucio-nal de Enfermería y la Dirección General de AsuntosJurídicos de la SSA.

2Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*

*Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.


El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mesde mayo del presente año. Al término de la sesión seacordó analizar los criterios que se proponían y convocara una segunda reunión para su revisión durante losprimeros días de julio. Durante ésta, se elaboró undocumento en forma de decálogo, mismo que se acordóenviar para su validación y consenso a las institucionesdel Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades,Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a lasComisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, enuna segunda fase, se incluyó a las universidades yrepresentantes de la sociedad civil a través de organiza-ciones no gubernamentales. Se consultaron un total de1 117 instituciones representantes de la salud y lasociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibiraportaciones que enriquecieran el documento. Finalmen-te, después de haber analizado los comentarios y pro-puestas, se presentaron las conclusiones en una tercerareunión celebrada en el mes de noviembre, de la cualresultó el documento definitivo que ahora se presenta parasu difusión.

El decálogo incluye, además, en cada uno de susartículos, el fundamento legal contemplado en los diferen-tes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia.

1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADAEl paciente tiene derecho a que la atención médica se leotorgue por personal preparado de acuerdo a las necesi-dades de su estado de salud y a las circunstancias en quese brinda la atención, así como a ser informado cuandorequiera referencia a otro médico.

Ley General de Salud: Artículos 51 y 89.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos21 y 48.

2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSOEl paciente tiene derecho a que el médico, la enfermeray el personal que le brinden atención médica, se identifi-quen y le otorguen un trato digno, con respeto a susconvicciones personales y morales, principalmente lasrelacionadas con sus condiciones socioculturales, degénero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea elpadecimiento que presente y se haga extensivo a losfamiliares o acompañantes.

Ley General de Salud. Artículos 51 y 83.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos25 y 48.

3. RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA,OPORTUNA Y VERAZEl paciente, o en su caso el responsable, tiene derechoa que el médico tratante les brinde información completasobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se expre-se siempre en forma clara y comprensible; se brinde conoportunidad con el fin de favorecer el conocimiento plenodel estado de salud del paciente y sea siempre veraz,ajustada a la realidad.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos29 y 30.NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume-ral 5.5.

4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓNEl paciente, o en su caso el responsable, tiene derechoa decidir con libertad, de manera personal y sin ningunaforma de presión, aceptar o rechazar cada procedimientodiagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso demedidas extraordinarias de supervivencia en pacientesterminales.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículo80.NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numera-les 4.2 y 10.1.1.Anteproyecto del Código-Guía Bioética de ConductaProfesional de la SSA. Artículo 4, fracción 4.3.“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mun-dial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enerode 1995, apartado C del punto número 10.

5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTOVÁLIDAMENTE INFORMADOEl paciente, o en su caso, el responsable en los supues-tos que así lo señale la normativa, tiene derecho aexpresar su consentimiento, siempre por escrito, cuandoacepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticosa procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cualdeberá ser informado en forma amplia y completa en qué


consisten, de los beneficios que se esperan, así como delas complicaciones o eventos negativos que pudieranpresentarse a consecuencia del acto médico.

Lo anterior incluye las situaciones en las cuales elpaciente decida participar en estudios de investigación oen el caso de donación de órganos.

Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume-rales 4.2 y 10.1.1.

6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDADEl paciente tiene derecho a que toda la información queexprese a su médico se maneje con estricta confidencia-lidad y no se divulgue más que con la autorizaciónexpresa de su parte, incluso la que derive de un estudiode investigación al cual se haya sujetado de maneravoluntaria; lo cual no limita la obligación del médico deinformar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral5.6Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional rela-tivo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Fede-ral. Artículo 36.Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos19 y 35.

7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENERUNA SEGUNDA OPINIÓNEl paciente tiene derecho a recibir por escrito la informa-ción necesaria para obtener una segunda opinión sobre eldiagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados consu estado de salud.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos29 y 30.NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clínico. Nume-rales 4.9. y 5.5.

8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASODE URGENCIACuando está en peligro la vida, un órgano o una función,el paciente tiene derecho a recibir atención de urgenciapor un médico, en cualquier establecimiento de salud,sea público o privado con el propósito de estabilizar suscondiciones.

Ley General de Salud. Artículo 55.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos71 y 73.

9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICOEl paciente tiene derecho a que el conjunto de los datosrelacionados con la atención médica que reciba seanasentados en forma veraz, clara, precisa, legible y com-pleta en un expediente que deberá cumplir con la norma-tiva aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito unresumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículo 32.NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.

10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORMEPOR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA

El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibirrespuesta por la instancia correspondiente cuando seinconforme por la atención médica recibida de servidorespúblicos o privados.

Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternasa las judiciales para tratar de resolver un conflicto con elpersonal de salud.

Ley General de Salud. Artículo 54.Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestación de servicios de atención médica. Artículos19, 51 y 52.Decreto de Creación de la Comisión Nacional deArbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 1.


INTRODUCCIÓN

Al igual que en el caso del decálogo que conforma la Cartade los Derechos Generales de los Pacientes, dada aconocer en un evento con el presidente de la República enel mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejarde observarse la relación bilateral que surge entre quienrecibe el servicio médico y quien lo brinda, nuevamente sesolicitó la participación de la Comisión Nacional deArbitraje Médico (CONAMED) para coordinar un procesosimilar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de losDerechos Generales de los Médicos.

Además de la CONAMED, el grupo encargado deconducir su elaboración estuvo integrado por represen-tantes de: Subsecretaría de Innovación y Calidad de laSecretaría de Salud, Comisión Nacional de Bioética,Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexica-no del Seguro Social (IMSS), Subdirección General Mé-dica y Subdirección de Regulación de Servicios delInstituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-jadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana deCirugía, Academia Nacional de Medicina, Comité Norma-tivo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas,Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica(Colegio Médico de México), Colegio de Médicos Lasa-llistas y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de laSecretaría de Salud.

Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dosprimeras para elaborar una propuesta que fue enviadapara su opinión y análisis a 2 089 sociedades, asociacio-nes, colegios médicos, academias, hospitales públicosy privados, comisiones estatales de arbitraje médico,comisiones nacional y estatales de derechos humanos,facultades y escuelas de medicina y las secretarías de laDefensa Nacional y Marina.

Del total, sólo 145, se pronunciaron con alguna modi-ficación al contenido de este decálogo, mientras que losrestantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por elgrupo conductor en su tercera reunión para integrar lapropuesta final.

Los derechos que a continuación se enumeran tienencomo propósito hacer explícitos los principios básicos enlos cuales se sustenta la práctica médica, reflejo, encierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesio-nal de quienes brindan servicios de atención médica, loscuales constituyen prerrogativas, ya contempladas enordenamientos jurídicos de aplicación general. Conse-cuentemente, estos derechos no pretenden confrontarsecon los de los pacientes, pues ambos se vinculan con unconjunto de valores universales propios de una actividadprofesional profundamente humanista como la medicina.

Este esfuerzo colectivo, tanto para la integración de laCarta relativa a los derechos de los pacientes, como laque ahora hace explícitos los que corresponden al médicoen el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben enel marco de los compromisos asumidos a través de laCruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Saludlo que, con toda seguridad, redundará en una mejorrelación entre el médico y su paciente.

Con el presente decálogo, que por este medio se hacepúblico, la CONAMED, en su carácter de institucióncoordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto delas instituciones y organizaciones participantes, hacien-do énfasis en que los principios que se inscriben en laCarta son resultado de un consenso nacional ante lapropuesta planteada por el grupo conductor, en donde se

3Carta de los Derechos Generales de los Médicos*

*Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.


reflejan derechos de carácter general, ya regulados endiversas disposiciones jurídicas, que se hacía necesarioidentificar y plasmar en un documento de fácil lectura.

1. EJERCER LA PROFESIÓN EN FORMA LIBREY SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA

El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico(diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, asícomo su probable decisión de declinar la atención dealgún paciente, siempre que tales aspectos se sustentensobre bases éticas, científicas y normativas.

Constitución Política de los Estados UnidosMexicanos

Artículo 5. A ninguna persona podrá impedirse que sededique a la profesión, industria, comercio o trabajoque le acomode, siendo lícito.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materiade Prestación de Servicios de Atención Médica

Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efectode conformidad con los principios científicos y éticosque orientan la práctica médica.

2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADASY SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRÁCTICAPROFESIONAL

El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajoe instalaciones que cumplan con medidas de seguridad ehigiene, incluidas las que marca la ley, de conformidadcon las características del servicio a otorgar.

Ley Federal del Trabajo

Artículo 51. Son causas de rescisión de las relación detrabajo, sin responsabilidad para el trabajador:

VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea porcarecer de condiciones higiénicas el establecimientoo porque no se cumplan las medidas preventivas deseguridad que las leyes establezcan.

Ley General de Salud

Artículo 166. Los servicios de salud que proporcionenlas instituciones de seguridad social con motivo deriesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y lasdemás disposiciones legales aplicables y se ajustarána las normas oficiales mexicanas en materia de salud.

En este caso, las autoridades sanitarias propiciaráncon dichas instituciones la coordinación de acciones enmateria de higiene y prevención de accidentes.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materiade Prestación de Servicios de Atención Médica

Artículo 19.- Corresponde a los responsables a quehace mención el artículo anterior (los establecimien-tos que presten servicios de atención médica) llevar acabo las siguientes funciones:

II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquenlas medidas de seguridad e higiene para la protecciónde la salud del personal expuesto por su ocupación.

3. TENER A SU DISPOSICIÓN LOS RECURSOSQUE REQUIERE SU PRÁCTICA PROFESIONAL

Es un derecho del médico recibir del establecimientodonde presta su servicio: personal idóneo, así comoequipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdocon el servicio a otorgar.


Artículo 132.- Son obligaciones de los patrones:III. Proporcionar oportunamente a los trabajado-

res los útiles, instrumentos y materiales necesariospara la ejecución del trabajo, debiendo darlos debuena calidad, en buen estado y reponerlos tan luegocomo dejen de ser eficientes, siempre que aquellos nose hayan comprometido a usar herramienta propia. Elpatrón no podrá exigir indemnización alguna por eldesgaste natural que sufran los útiles, instrumentos ymateriales de trabajo.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia dePrestación de Servicios de Atención Médica

Artículo 21. En los establecimientos donde se propor-cionen servicios de atención médica, deberá contarsede acuerdo a las Normas Técnicas correspondientes,con el personal suficiente e idóneo.

Artículo 26. Los establecimientos que presten servi-cios de atención médica, contarán para ello con losrecursos físicos, tecnológicos y humanos que señaleeste Reglamento y las normas técnicas que al efectoemita la Secretaría.


4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOSEN LA ATENCIÓN MÉDICA

El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentessobre los resultados esperados de la atención médica.


Artículo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende porservicios de salud todas aquellas acciones realizadasen beneficio del individuo y de la sociedad en general,dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud dela persona y de la colectividad.

Artículo 32. Se entiende por atención médica el conjun-to de servicios que se proporcionan al individuo, con elfin de proteger, promover y restaurar la salud.

Artículo 33. Las actividades de atención médica son:I. Preventivas que incluyen las de promoción gene-

ral y las de protección específica;II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnós-

tico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, yIII. De rehabilitación, que incluyen acciones ten-

dientes a corregir las invalideces físicas o mentales.

Ley Reglamentaria del Artículo 5to. Constitucional,relativo al ejercicio de las profesiones

Artículo 33. El profesionista está obligado a ponertodos sus conocimientos científicos y recursos técni-cos al servicio de su cliente, así como el desempeñodel trabajo convenido. En caso de urgencia inaplaza-ble, los servicios que se requieren al profesionista, seprestarán en cualquier hora y en el sitio que seanrequeridos, siempre que este último no exceda deveinticinco kilómetros de distancia del domicilio delprofesionista.

Código Civil Federal

Artículo 1828. Es imposible el hecho que no puedeexistir porque es incompatible con una Ley de la natu-raleza o con una norma Jurídica que debe regirlo nece-sariamente y que constituye un obstáculo insuperablepara su realización.

Artículo 2613. Los profesores (profesionistas) tienenderecho de exigir sus honorarios, cualquiera que seael éxito del negocio o trabajo que se les encomiende,salvo convenio en contrario.


Artículo 7. Para los efectos de este reglamento seentiende por:

Atención Médica. El conjunto de servicios que seproporcionan al individuo con el fin de proteger, promo-ver y restaurar su salud.

Artículo 72. Se entiende por urgencia, todo problemamédico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro lavida, un órgano o una función y que requiera atencióninmediata.

5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTEDE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES,ASÍ COMO DEL PERSONAL RELACIONADOCON SU TRABAJO PROFESIONAL

El médico tiene derecho a recibir del paciente y susfamiliares trato respetuoso, así como información comple-ta, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud.

El mismo respeto deberá recibir de sus superiores,personal relacionado con su trabajo profesional y tercerospagadores.

Declaración Universal de los Derechos Humanos

Artículo 1. Todos los seres humanos nacen libres eiguales en dignidad y en derechos y, dotados comoestán de razón y conciencia, deben comportarse frater-nalmente los unos con los otros.


Artículo 132. Son obligaciones de los patrones:VI. Guardar a los trabajadores la debida conside-

ración, absteniéndose de mal trato de palabra o deobra.


Artículo 51. Los usuarios tendran derecho a obtenerprestaciones de salud oportunas y de calidad idóneay a recibir atención profesional y éticamente responsa-ble, así como trato respetuoso y digno de los profesio-nales, técnicos y auxiliares.


Artículo 9. La atención médica deberá llevarse a efectode conformidad con los principios científicos y éticosque orientan a la práctica médica.


Artículo 48. Los usuarios tendrán derecho a obtenerprestaciones de salud oportunas y de calidad idóneay a recibir atención profesional y eticamente responsa-ble, así como trato respetuoso y digno de los profesio-nales, técnicos y auxiliares.

6. TENER ACCESO A EDUCACIÓN MÉDICACONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDADDE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLOPROFESIONAL

El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a laeducación médica continua y a ser considerado en igual-dad de oportunidades para su desarrollo profesional, conel propósito de mantenerse actualizado.


Artículo 1, Párrafo Tercero. Queda prohibida toda dis-criminación motivada por origen étnico o nacional, elgénero, la edad, las capacidades diferentes, la condi-ción social, las condiciones de salud, la religión, lasopiniones, las preferencias, el estado civil o cualquierotra que atente contra la dignidad humana y tenga porobjeto anular o menoscabar los derechos y libertadesde las personas.


Artículo 89, Segundo Párrafo. Las autoridades sanita-rias, sin perjuicio de la competencia que sobre lamateria corresponda a las autoridades educativas y encoordinación con ellas, así como con la participaciónde las instituciones de salud, establecerán las nor-mas y criterios para la capacitación y actualización delos recursos humanos para la salud.

Artículo 90.- Corresponde a la Secretaría de Salud y alos Gobiernos de las Entidades Federativas, en susrespectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio delas atribuciones de las autoridades educativas en lamateria y en coordinación con estas:

Fracción I. “Promover actividades tendientes a laformación, capacitación y actualización de los recur-sos humanos que se requieran para la satisfacción delas necesidades del país en materia de salud...“


De la capacitación y adiestramiento de los trabajadores:

Artículo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que

su patrón le proporcione capacitación o adiestramien-to en su trabajo que le permita elevar su nivel de viday productividad, conforme a los planes y programasformulados, de común acuerdo con el patrón y elsindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secre-taría del Trabajo y Previsión Social.

Artículo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligaciónque, conforme al artículo anterior les corresponde, lospatrones podrán convenir con los trabajadores en quela capacitación o adiestramiento se proporcione a és-tas dentro de la misma empresa o fuera de ella, porconducto de personal propio, instructores especial-mente contratados, instituciones, escuelas u organis-mos especializados, o bien mediante adhesión a lossistemas generales que se establezcan y que se regis-tren en la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. Encaso de tal adhesión, quedará a cargo de los patronescubrir las cuotas respectivas.

Artículo 153-C. "La capacitación y el adiestramientodeberán tener por objeto: actualizar y perfeccionar losconocimientos y habilidades del trabajador en suactividad; así como proporcionarle información sobrela aplicación de nueva tecnología en ella..."

7. TENER ACCESO A ACTIVIDADESDE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN ELCAMPO DE SU PROFESIÓN

El médico tiene derecho a participar en actividades deinvestigación y enseñanza como parte de su desarrolloprofesional.


Artículo 90. Corresponde a la Secretaría de Salud y alos gobiernos de las entidades federativas, en susrespectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio delas atribuciones de las autoridades educativas en lamateria y en coordinación con estas:

IV. Promover la participación voluntaria de profe-sionales, técnicos y auxiliares de la salud en activida-des docentes o técnicas.


Artículo 6. La Secretaría fomentará, propiciará y desa-rrollará programas de estudio e investigación relacio-nados con la prestación de servicios de atenciónmédica.


Artículo 17. Los establecimientos de carácter privado,en los términos del Artículo 44 de la Ley, prestarán lossiguientes servicios:

VI. Desarrollar actividades de investigación deacuerdo a los requisitos señalados por la Ley y dentrodel marco de la ética profesional.

8. ASOCIARSE PARA PROMOVERSUS INTERESES PROFESIONALES

El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones,asociaciones y colegios para su desarrollo profesional,con el fin de promover la superación de sus miembros yvigilar el ejercicio profesional, de conformidad con loprescrito en la Ley.


Artículo 9. No se podrá coartar el derecho de asociarseo reunirse pacíficamente con cualquier objeto lícito;pero solamente los ciudadanos de la República po-drán hacerlo para tomar parte en los asuntos políticosdel país. Ninguna reunión armada tiene derecho adeliberar.


Artículo 50. “Los colegios de profesionistas tendránlos siguientes propósitos:

Vigilancia del ejercicio profesional con objeto deque éste se realice dentro del más alto plano legal ymoral…”

Artículo 40. “Los profesionistas podrán asociarse,para ejercer, ajustándose a las prescripciones de lasLeyes relativas... pero la responsabilidad en que incu-rran será siempre individual”.


Artículo 49. La Secretaría de Salud y los Gobiernos delas entidades Federativas, en el ámbito de sus respec-tivas competencias, coadyuvarán con las autoridadeseducativas competentes para la promoción y fomentode la constitución de colegios, asociaciones y organi-zaciones de profesionales, técnicos y auxiliares de lasalud y estimularán su participación en el SistemaNacional de Salud, como instancias éticas del ejerci-cio de las profesiones, promotores de la superaciónpermanente de sus miembros, así como consultores

de las autoridades sanitarias, cuando éstos las re-quieran.


Artículo 2670. Cuando varios individuos convinieren enreunirse, de manera que no sea enteramente transi-toria, para realizar un fin común que no esté promovidopor la ley y que no tenga carácter preponderantementeeconómica constituyen una asociación.

9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL

El médico tiene derecho a la defensa de su prestigioprofesional y a que la información sobre el curso de unaprobable controversia se trate con privacidad, y en sucaso a pretender el resarcimiento del daño causado.

La salvaguarda de su prestigio profesional demanda delos medios de comunicación respeto al principio delegalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que nose presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no seresuelva legalmente cualquier controversia por la atenciónmédica brindada.


Artículo 14, segundo párrafo. Nadie podrá ser privadode la vida, de la libertad o de sus propiedades, pose-siones o derechos, sino mediante juicio seguido antelos tribunales previamente establecidos, en el que secumplan las formalidades esenciales del procedi-miento y conforme a las leyes expedidas con anterio-ridad al hecho.

Artículo 16. Nadie puede ser molestado en su persona,familia, domicilio, papeles o posesiones, sino envirtud de mandamiento escrito de la autoridad compe-tente que funde y motive la causa legal del procedi-miento.

Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justiciapor si misma, ni ejercer violencia para reclamar suderecho.

Toda persona tiene derecho a que se administrejusticia por tribunales que estarán expeditos paraimpartirla en los plazos y términos que fijen las leyes,emitiendo sus resoluciones de manera pronta, com-pleta e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando,en consecuencia, prohibidas las costas judiciales.


Las leyes federales y locales establecerán losmedios necesarios para que se garantice la indepen-dencia de los tribunales y la plena ejecución de susresoluciones.

Nadie puede ser aprisionado por deudas de ca-rácter puramente civil.


Artículo 34. Cuando hubiere inconformidad por partedel cliente respecto al servicio realizado, el asunto seresolverá mediante juicio de perítos, ya en el terrenojudicial, ya en privado si así convinieran las partes. Losperitos deberán tomar en consideración para emitir sudictámen las circunstancias siguientes:

V. Cualquier otra circunstancia que en el casoespecial pudiera haber influido en la deficiencia ofracaso del servicio prestado.

El procedimiento a que se refiere este artículo semantendrá en secreto y sólo podrá hacerse públicocuando la resolución sea contraria al profesionista.

Artículo 35. Si el laudo arbitral o la resolución judicialen su caso, fueren adversas al profesionista, no tendráderecho a cobrar honorarios y deberá, además indem-nizar al cliente por los daños y perjuicios que sufriere.En caso contrario, el cliente pagará los honorarioscorrespondientes, los gastos del juicio o procedimien-to convencional y los daños que en su prestigio profe-sional hubiere causado al profesionista. Estos últi-mos serán valuados en la propia sentencia o laudoarbitral.

10. PERCIBIR REMUNERACIÓN PORLOS SERVICIOS PRESTADOS

El médico tiene derecho a ser remunerado por los servi-cios profesionales que preste, de acuerdo a sus condiciónlaboral, contractual o a lo pactado con el paciente.


Artículo 5. “… Nadie podrá ser obligado a prestartrabajos personales sin la justa retribución y sin supleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto comopena por la autoridad judicial, el cual se ajustará a lodispuesto en las fracciones I y II del artículo 123…”


Artículo 56. “Las condiciones de trabajo en ningúncaso podrán ser inferiores a las fijadas en esta Ley ydeberán ser proporcionadas a la importancia de losservicios e iguales para trabajos iguales…”.

Artículo 82. Salario es la retribución que debe pagar elpatrón al trabajador por su trabajo.

Artículo 83. "El salario puede fijarse por unidad detiempo, por unidad de obra, por comisión, a precioalzado o de cualquier otra manera.

"Cuando el salario se fije por unidad de obra,además de especificarse la naturaleza de ésta, sehará constar la cantidad y calidad del material, elestado de la herramienta y útiles que el patrón, en sucaso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo porel que los pondrá a disposición del trabajador, sin quepueda exigir cantidad alguna por concepto del desgas-te natural que sufra la herramienta como consecuen-cia del trabajo.

"El salario por unidad de obra la retribución que sepague será tal, que para un trabajo normal, en unajornada de ocho horas, de por resultado el monto delsalario mínimo, por lo menos..."


Artículo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y paralos efectos de esta ley, la realización habitual a títulooneroso o gratuito de todo acto o la prestación decualquier servicio propio de cada profesión, aunquesólo se trate de simple consulta o la ostentación delcarácter del profesionista por medio de tarjetas, anun-cios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No sereputará ejercicio profesional cualquier acto realizadoen los casos graves con propósito de auxilio inmediato.

Artículo 31. "...el profesionista deberá celebrar contratocon su cliente a fin de estipular los honorarios y lasobligaciones mutuas de las partes..."

Artículo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contra-to... se procederá en la forma prescrita por la leyaplicable al caso".

Artículo 38. Para los efectos de este reglamento seentiende por "error material" la inscripción de unapalabra por otras, la omisión de alguna circunstancia


o la equivocación en los nombres o cantidades, sincambiar por eso el sentido general de la inscripción niel de ninguno de sus conceptos.


Artículo 2606. El que presta y el que recibe los serviciosprofesionales pueden fijar, de común acuerdo, retribu-ción debida por ellos.

Artículo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienenderecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea eléxito del negocio o trabajo que se les encomiende..."


4Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médicoy paramédico*

1. Es honroso deber del médico, como del personal deenfermería y en general paramédico, dedicar su vidade trabajo y conocimientos profesionales para preser-var la vida y la salud humana, individual y colectiva.

2. Todo trabajo del médico y personal auxiliar, con lospositivos avances de la ciencia y la técnica deberánaplicarse sólo en beneficio del enfermo.

3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vidahumana, desde la concepción hasta la muerte,promover la salud, prevenir enfermedades ysufrimientos y tratar debidamente con lo mejor delestado del arte, a los enfermos con padecimientosorgánicos y psicológicos, respetando el cuerpo hu-mano y cuidando su integridad individual hasta des-pués de la muerte.

4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demandensus servicios sin distinción de edad, sexo, naciona-lidad, religión, ideología política, posición so-cioeconómica, etcétera, sin escatimar tiempo-espacio y atenciones al enfermo, con el respeto a susderechos y dignidad humanos.

5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar hono-rablemente la tradición y prestigio de la profesiónmédica, demostrando sus atributos de honradez,capacidad y eficacia.

6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educa-ción continua, mejorando la calidad de los serviciospropios de la práctica profesional con la apropiadaconducta ética hacia el enfermo y su familia, amigosy personas interesadas por el estado de salud delpaciente.

7. La dignidad médica y profesional suponen garantizarla recta conducta de una reputación honorable yrespetuosa de la confidencialidad, extendida a suscolegas.

8. Cumplirá los principios bioéticos inalienables debeneficencia y apoyo, consideración y respeto, evi-tando la maleficencia en el trato con sus pacientes,con los que deberá ser justo y responsable frente asu autonomía para que participen en la toma dedecisiones.

9. La actuación del médico debe apegarse a la Lex Artissolicitando el consentimiento informado de los pa-cientes o sus familiares, excepto en los casos, comoen el transcurso de una cirugía, donde se debe tomaruna decisión para obtener mejores resultados.

10. Es deber del médico aprender continuamente y estaratento a los últimos avances de su profesión parapoder ofrecer al paciente los cuidados óptimos. Aeste respecto, el médico debe continuar mejorandolos resultados profesionales de su trabajo.

*Fuente: Código de Ética. Comisión Nacional de Bioética.


TODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto públicas comoprivadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexi-

cana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar laHistoria Clínica (HC) de los pacientes.

Cada institución presenta un diseño propio, con unaserie de apartados o capítulos que derivan de un modeloconsiderado “clásico” o “universal”. El que se presenta acontinuación es el de uso más generalizado. Ha sidodiseñado de tal forma que guíe a los estudiantes acercade lo que deben interrogar o hacer en cada sección.

En su rotación por los servicios hospitalarios, losestudiantes notarán que existen también diferenciassignificativas en los formatos de HC de distintas espe-cialidades o servicios, pues las necesidades de informa-ción pueden ser diferentes para un dermatólogo, unneurólogo, un pediatra, un obstetra o un cardiólogo, porcitar solo algunos ejemplos; sin embargo, es convenien-te que a cada paciente se le haga una HC completa pueses la única forma de tener un conocimiento integral delpaciente, de los diversos órganos o sistemas afectadosy de las enfermedades diversas que pueda presentarcoincidentalmente.

La HC es un documento mediante el cual los médicosconocen el estado de salud del paciente a través de losdatos de interrogatorio y de exploración física. Éstosdeben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpre-tativo, de lo que le sucede al paciente, con traducción delas expresiones del mismo al lenguaje médico.

La utilidad de la HC es múltiple e incluye los siguientesaspectos:

Registro: de todo lo que le ocurre al paciente.

Enseñanza: constituye uno de los elementos másutilizados para la enseñanza del método y el razonamien-to clínico. El presente formato es, por lo tanto, uninstrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo queno se integra al expediente oficial de los pacientes.

Estadística: junto con otras historias se obtienendatos específicos de tipo epidemiológico, como sonprevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, porgrupos etarios, por distribución geográfica, mortalidad,efectividad de tratamientos, etcétera.

Consulta: es fuente permanente de información paratodo el personal de salud.

Control: se establece una evaluación de la calidad dela atención médica a través de auditorias médicas.

Investigación: como parte de protocolos de investiga-ción, para procesos de diagnóstico, de tratamientosmedicamentosos, de tratamientos quirúrgicos, de efi-ciencia administrativa del hospital, etcétera.

Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurídicode la competencia profesional del equipo de salud anteautoridades civiles, penales y sanitarias.

Histórico: el estudio de historias clínicas antiguasofrece una valiosa información respecto a las formas detratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnoló-gicos disponibles, etcétera, particularmente relaciona-dos con épocas, lugares o personajes históricos.

La HC forma parte de un documento mas amplio que esel expediente clínico, el cual contiene: hoja frontal condatos de identificación, HC completa, nota de ingreso condiagnósticos y plan de tratamiento, notas de evolución, deactualización, de interconsultas, de referencia, de inter-venciones quirúrgicas, de traslado y de alta.

5INTRODUCCIÓN


El expediente, incluye también secciones especialespara notas de enfermería y estudios paraclínicos, asícomo una hoja de consentimiento informado (en casonecesario), firmada por el paciente o su representantelegal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y losreglamentos que de ella emanan, las intervenciones oprocedimientos que requieren del Consentimiento Infor-mado por escrito del paciente (mayor de edad) o de surepresentante legal, son:

• "ingreso hospitalario,• fertilización asistida,• cirugía mayor,• anestesia general,• métodos anticonceptivos temporales y definitivos

(salpingoclasia y vasectomía),• investigación clínica,• amputación, mutilación o extirpación orgánica que

produzca modificación permanente de la persona,• disposición de órganos, tejidos y cadáveres,• necropsia hospitalaria,• procedimientos con fines diagnósticos y terapéuticos

considerados de alto riesgo".

(Ley General de Salud. Artículos 100, 323 y 324; Regla-

mento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de

prestación de servicios de atención médica, artículos

80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de

investigación para la salud, artículos 14 y 43 y, Regla-

mento de la LGS, en materia de control sanitario de la

disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres

humanos, artículos 24 y 26).

*El formato de la HC está elaborado con un criteriocronológico e histórico del paciente; por ello, es quedespués de la ficha de identificación, aparecen losdatos de antecedentes heredo-familiares; sin em-bargo, los estudiantes, deben tener muy presenteque al realizarla lo que prevalece es un criteriometodológico, por lo que el orden en que se realizael estudio es diferente al orden en que se registra lainformación.

Desde el primer momento en que el estudiante estáfrente a un enfermo se inicia la relación médico-paciente,tema que ha sido considerado como el más importante detoda la medicina y es a partir de él que se logrará o noobtener una relación de confianza y respeto mutuo através de la cual se obtiene información completa yconfiable, de índole muy privada, por lo que debe siempreprevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia elpaciente a fin de garantizar la confidencialidad en elmanejo de toda la información.

La primera sección de la HC es la ficha deidentificación. Una vez concluida, se debe pasardirectamente al padecimiento actual sin considerartodos los antecedentes. Esto se hace con el fin deenterarse en primer término de lo que preocupa alpaciente, aquello que lo ha obligado a solicitar laatención médica.

Al terminar el interrogatorio del padecimientoactual debe interrogarse la sección de aparatos ysistemas. De esta forma, se cuenta con una informa-ción extensa, respecto a los problemas de salud delpaciente, en un sentido amplio de todo lo que afectaa su persona en ese momento.

A continuación se pasa a investigar los antece-dentes heredo-familiares y, de allí en adelante, sesiguen las secciones del formato en el orden en quese encuentran anotadas.

El registro de los datos en cada sección o apartado, serealiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; estoes particularmente útil para el alumno novato y no seopone a la posibilidad de plantear diagnósticos hipotéti-cos tempranos una vez que se cuente con mayor conoci-miento y experiencia.

Al concluir la HC se hará la nota de resumen incluyen-do datos positivos y negativos que sean pertinentes, conbase en los cuales se realiza la interpretación y funda-mentación de los diagnósticos y la propuesta del trata-miento, así como el pronóstico.

Si se sigue este orden, se respetan las prioridades delpaciente al interrogar, primero, lo que para él es másimportante: su padecimiento actual, donde localizamos susíntoma o molestia principal y sus motivos de preocupación.

*Los párrafos impresos con "negritas" son de particularimportancia, por lo que sugerimos analizarlos con especialcuidado.


Además, tiene la ventaja de permitir integrar enseguidala información de aparatos y sistemas, lo que proporcionauna visión integral del paciente.

Al interrogar en ultimo término los antecedentes secontará con una orientación adicional respecto a cuálesson más importantes, en los que se debe profundizar lainformación, y buscar también factores de riesgo respec-to a posibles padecimientos familiares, hereditarios, am-bientales o nutricionales.

Debe recalcarse el hecho de que, desde el primercontacto con el paciente, se está obteniendo infor-mación al observarlo, al escucharlo (tono de voz, formade expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos,constitución, etcétera) la cual será anotada posterior-mente al iniciar la sección de hábito exterior.

Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploraciónfísica (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor,para que éste verifique la correcta realización de losprocedimientos de exploración y el adecuado registro dela información.

Al realizar la EF se debe estar muy consciente de queel paciente permite que el médico en formación penetre enterrenos de intimidad que no se le autorizan a otraspersonas; por ello, es de particular importancia aplicartodos los procedimientos clínicos con absoluto respeto ala privacidad y al pudor de los enfermos.

Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realiza-ción de estos momentos críticos del proceso de enseñan-za-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos:

a) Presencia: dos horas diarias todo el curso concuatro alumnos, lo que asegura mayor participa-ción del estudiante así como apoyo y confianzafrente al paciente.

b) Guía: orienta y corrige al estudiante para notar susaciertos y errores, con lo que proporciona unamayor seguridad y conciencia respecto a los logrosy dificultades enfrentados.

c) Evaluación: de los progresos del alumno, en formacontinua y formativa.

d) Promoción del aprendizaje: al correlacionar loscontenidos del programa revisados en la teoría conla realidad de la práctica y la adquisición dehabilidades y destrezas.

e) Promoción de la adquisición de actitudes yvalores: con el ejemplo de cómo atiende a susenfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitarpor sus actitudes de servicio y altos valores mora-les, lo cual fortalece la formación ética y profesionalde sus alumnos.

f) Estímulo del razonamiento clínico: frente a losdatos reales del paciente.

Para un estudiante, el establecer una relación con unpaciente desconocido, la mayoría de las veces de mayoredad que él y realizar la HC, constituye, lo que sedefine como un aprendizaje complejo en el queintervienen la memoria con el recuerdo de conocimien-tos previos, habilidades y destrezas para la aplicaciónde procedimientos, capacidades de comunicación, valo-res humanos, actitudes ante la vida, las enfermedadesy las personas enfermas.

Quizá el estudiante se sentirá abrumado y desorienta-do las primeras ocasiones en que realice estas activida-des, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, iráadquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisión) y laexperiencia que le permitan avanzar con seguridad enéste, que es uno de los puntos críticos de su aprendizajede la clínica.

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________ Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio: _______________________________________________________________________________________ Calle y número Colonia

_________________________________________________________________________________________________Delegación política Municipio Entidad federativa

_________________________________________________________________________________________________ Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________________

Religión:______________________________________ Nacionalidad: ________________________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

_________________________________________________________________________________________________Nombre completo Dirección completa

_________________________________________________________________________________________________

Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde labora ___________________________


[23]


ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicasmentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos:Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartosy servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición afactores de riesgo laboral)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh)._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conciencia de enfermedad.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio devida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, métodoanticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papani-colaou y lactancia materna._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estadoactual).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Terapéutica empleada. Resultados:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolortorácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejassexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteracionesescrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,amenorrea y Papanicolaou._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,petequias y adenomegalias._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),hiperhidrosis y xerodermia._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),alteraciones de la marcha, vértigo y mareos._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper odisfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.Relaciones personales._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,anorexia, hiperorexia).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siemprela privacidad y el pudor de éste.

Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientosde inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Signos vitales y somatometría:

Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min

Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________

Otros pertinentes: ___________________________________

Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estadonutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y losanexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ojos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Oídos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nariz:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Boca:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Región precordial:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Glándulas mamarias:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o laenfermera y con autorización del paciente._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tacto vaginal (idem)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tacto rectal (idem)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda)._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA


7Procesamiento de la información

DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Signológicos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sindromáticos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anatomotopográficos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fisiopatológicos:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Etiológico:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nosológico:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diferenciales:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Integral:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


8Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO_____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Criterios de referencia:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________

Vo.Bo. Tutor-clínico Vo.Bo. Tutor-coordinador (Nombre y firma) (Nombre y firma)

Fecha de elaboración___________________________

Referencias consultadas (tres):

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________


Anexo AConcentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Fecha Hb Hto CMHG Número de leucocitos Fórmula diferencial V.S.G.

QUÍMICA SANGUÍNEA

Fecha Glucosa Urea Creatinina Ácido úrico Colesterol y ésteres Triglicéridos

PRUEBAS DE COAGULACIÓN

Fecha Plaquetas Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo parcial sangrado coagulación protrombina de tromboplastina

BACTERIOLOGÍA

Fecha Examen Resultados

CoprocultivoUrocultivoExudado faríngeoExudado cérvicovaginal

Exudado uretral

BAAR

Bacterioscópico

Inoculación

MICOLOGÍA (seleccione: microscopia o cultivo)

Fecha Examen Resultados


SEROLOGÍA

Fecha Examen Resultado

Reacciones febriles

VDRL

VIH

Otros

PARASITOLOGÍA


Plasmodio

Coproparasitoscópicos

1 2 3

Raspado perianal

Amiba en fresco

OTROS EXÁMENES


Papanicolaou

Antígeno prostático

Otros

EXÁMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGÍA


ECG

EEG

Otros

Radiografía

Tomografía

Ultrasonido

Mastografía

Otros


Anexo BAutoevaluación de la Historia Clínica Académica

*Si usted marcó NO, diga porqué en esta columna

COMPLETA OBSERVACIONES* SI NO

I. Interrogatorio- Ficha de identificación- Antecedentes heredofamiliares- Antecedentes personales patológicos- Antecedentes personales no patológicos- Antecedentes gíneco-obstétricos- Antecedentes andrológicos- Padecimiento actual- Interrogatorio por aparatos y sistemasII. Exploración física- Signos vitales y somatometría- Inspección general- Cabeza:

• cráneo• cara• ojos• oídos• nariz• boca

- Cuello- Tórax- Abdomen- Extremidades torácicas, pélvicas y columna vertebral- Exploración neurológica- Genitales externos- Tacto vaginal- Tacto rectalIII. Procesamiento de la información (diagnósticos)- Sintomáticos- Signológicos- Anatomotopográficos- Sindromáticos- Anatomopatológico y/o laboratorio y/o gabinete- Nosológico- IntegralIV. PronósticoV. Plan terapéuticoVI. Criterios de referencia


Anexo CGuía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico

La presentación de casos clínicos tiene como propósitopropiciar que el estudiante desarrolle el razonamientoclínico.

Para preparar el caso clínico se requiere contar con elexpediente clínico o, al menos, con la historia clínica delcaso.

Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clínicoa partir de un expediente muchos de los datos ya estánconsignados en éste y establecidos los diagnósticos, elmanejo, etcétera.

Lo que se trata aquí es que el alumno realice el procesopara:

• Estudiar el tema con la profundidad que requiere elcaso.

• Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar elconocimiento y saber aplicarlo a la solución de unproblema concreto.

La presente guía será usada por el alumno para lapreparación de los casos clínicos que le sean asignadospor el profesor del curso.

A continuación amplíamos los pasos de la guía:

1. Selección de datos relevantes y signos y síntomas

Obtenerlos de:

• Ficha de identificación.• Antecedentes.• Padecimiento actual.• Interrogatorio.• Exploración física.

Priorizarlos y ordenarlos.

1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienenque estudiar para poder analizar los datos.

2. Identificar el problema (o los problemas)

Ubicar los datos y signos y síntomas a nivel biológico(morfológico, fisiológico, bioquímico) y si existenimplicaciones psíquicas y sociales.

2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienenque estudiar para poder clarificar el o los proble-mas.

3. Elaborar uno o varios diagnósticos hipotéticos(nivel nosológico)

3.1 Aquí es importante jerarquizar los diagnósticosde mayor a menor probabilidad y fundamentarloscon los conocimientos adquiridos (diagnósticosdiferenciales).

4. Probar las hipótesis diagnósticas

4.1 Para esto es necesario:

• Aplicar los conocimientos adquiridos previa-mente.

• Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabi-nete que puedan confirmar con mayor sensibi-lidad y especificidad el (o los) diagnósticos.

• Establecer cuáles son los datos que se esperaobtener de esas pruebas que confirmarían eldiagnóstico y porqué.

• Si la prueba es de tipo terapéutico, fundamen-tar con base en la farmacología, la fisiología yla bioquímica, el uso del tratamiento empleado.

4.2 Si no se confirma el diagnóstico, es necesariovolver a los diagnósticos diferenciales y obtenermayor información.

5. Plan de manejo

Describir y fundamentar un plan de manejo integraldel paciente, según el caso:

• Terapéutica: médica y/o quirúrgica.• Manejo psíquico.• Manejo social.• Rehabilitación (si lo requiere).

6. Pronóstico

Basado en los datos disponibles, establecer el pro-nóstico para la vida, el órgano y la función.


Diagrama de discusión de un caso

Seleccionar:• Datos relevantes• Signos y síntomas

Identificar el problema a niveles:• Morfológico• Bioquímico• Fisiológico• Psicosocial

Elaborar diagnóstico

Diagnóstico A Diagnóstico B Diagnóstico C,etcétera

Probar las hipótesisdiagnósticas

Toma dedecisio-

nes

Plan de manejo

Pronóstico

Puntos de aprendizaje:• Qué sabemos acerca de ellos• Qué tenemos que estudiar

Puntos de aprendizaje:• Qué sabemos acerca de ellos• Qué tenemos que estudiar

1.1

Ordenar los diagnósticos demayor a menor probabilidad

y fundamentar

Usar: conocimientos previosDatos clínicosLaboratorioGabinetePrueba terapéutica

NO

SI

1.2

2.1

2.2

3.1

3.2 4.1

4.2

1

2

3

4

5

6


Anexo DGlosario de términos

AnamnesisDel gr. ana = conforme a , de abajo – arribay mnesis = recuerdo.

Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo quese ha obtenido previamente (datos del paciente). Espensar, razonar en lo que se ha obtenido del interroga-torio.

Suele interpretarse como equivalente o sinónimo deinterrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto.

AgudaDel lat. acutus = afilado.

Toda enfermedad o manifestación de enfermedad quees de corta duración, por oposición a subaguda o crónica.

AulaDel gr. aulé = patio, corte.

Sala donde se enseña algún arte. Palacio de un prín-cipe soberano.

AulicoDel gr. aulikós = cortesano.

Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas).

AuscultaciónMétodo de exploración física que se realiza por medio deloído.

BioéticaEs un enfoque o reflexión sistemática acerca de la con-ducta humana en el campo de las ciencias de la vida(consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud(todas las ciencias de la salud).

Incluye una clara preocupación por las posibles conse-cuencias negativas que el desarrollo científico y tecnoló-gico puedan tener sobre todas las formas de vida en elplaneta, incluyendo la humana; busca discernir entre lasposibilidades de aplicación de los conocimientos y lalicitud ética de hacerlo, previendo posibles consecuen-cias a corto y largo plazo.

El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarsela confusión con la ética médica (profesional) y la deon-tología médica, ya que muchos de los problemas consi-derados, como son: investigación en y con seres huma-nos, trasplante de órganos, manejo de problemas rela-cionados con género (homosexualidad, lesbianismo),adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien-

tes terminales, eutanasia, manejo y control de la repro-ducción asistida, manipulación del genoma humano yotros, como puede apreciarse, son temas fundamental-mente médicos y caen en el campo de la ética medica; sinembargo, tienen repercusiones no sólo individuales sinotambién sociales y algunos de ellos, como es la manipu-lación del genoma humano, pueden tener consecuen-cias para toda la humanidad; es por ello que se les incluyeen el campo de la bioética.

BiotipoClasificación que se hace de las características físicas deun individuo. Se aplica predominantemente la clasifica-ción de Sheldon en: endomórficos, mesomórficos,ectomórficos.

Cada vez es menos utilizada la clasificación deKrestchmer, en pícnicos, atléticos, asténicos y dis-plásicos.

BiotipologíaEstudio de los tipos humanos. Concepto legado porNicola Pende, endocrinólogo italiano, que lo definió comola resultante morfológica, fisiológica y psicológica, varia-ble de individuo a individuo.

ClínicaDel gr. kliné = lecho o cama.

Antiguamente se empleaba para designar el estudioque se hacía de los enfermos en su lecho o cama. En laactualidad tiene un significado más amplio que abarca suaplicación a todos los enfermos.

Por extensión del término, se entiende la clínica comoel conjunto de acciones que el médico realiza “a lacabecera” del paciente para tratar de resolver los proble-mas de salud-enfermedad que éste presenta, indepen-dientemente que se encuentre en cama o bien seaambulatorio.

Se llama clínico al médico que atiende directamente alos enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: “El médicoque se encuentra a la cabecera del paciente, aquel queacepta la responsabilidad de la vida que se le confía, elque planifica la estrategia y ejecuta las tácticas del cuida-do terapéutico”.

También por extensión se llama clínica a la institucióndonde trabajan médicos atendiendo pacientes, o dondese enseña y aprende la clínica.


ComplexiónGrado de robustez que presenta el paciente (puede ser:fuerte, media, débil).

ConformaciónRelación armónica entre los diferentes segmentos delcuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien omal conformado, describiéndose a continuación, a ex-pensas de qué parte del cuerpo es la que está mal. Ej:Paciente mal conformado por presentar deformación dela mano derecha con fusión de los dedos (sindactilia).Paciente mal conformado por presentar aumento devolumen del abdomen.

ConstituciónDel lat: constitutio = situación, organización.

Conjunto de características hereditarias o adquiridasque definen la estructura corporal de un individuo (puedeser gruesa, media o delgada).

La constitución se expresa a través del biotipo (endo-mórfico, mesomórfico o ectomórfico, según la clasifica-ción de Sheldon).

CrónicoDel gr. chronikós = relativo al tiempo.

Toda enfermedad o manifestación de enfermedad delarga evolución.

DeontologíaDel gr. déon = lo que es menester, el debery logos = tratado, doctrina.

J. Bentham (1834) definió la deontología en generalcomo “la ciencia de los deberes o teoría de las normasmorales”. Aplicada a las profesiones se denomina deon-tología profesional y es la disciplina que se ocupa dedeterminar y regular el conjunto de responsabilidadeséticas y morales que surgen en relación con el ejerciciode la profesión, especialmente en aquellas dimensionesque tienen repercusión social.

La expresión deontología profesional sustituye de ma-nera mas técnica, etimológicamente hablando, a la moralprofesional, obviando las connotaciones religiosas quegeneralmente se unían al término moral.

Deontología médicaEl deber ser (los deberes) propios de la profesión médica,que determina las responsabilidades éticas ( sociales)y morales (personales) de los médicos.

DiacrónicoDel gr. diá = a través de y chronos = tiempo.

Término utilizado para designar el estudio de algúnsistema particular en diferentes momentos, o estudio enmomentos sucesivos.

DiagnósticoDel gr. diá = a través de y gignoskó = conocer.Del gr.diagnostikós = capaz de discernir.

Proceso por el cual se agrupan los datos y/o síntomasy signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se

relacionan con el conocimiento que se tiene de lasenfermedades, estableciendo diversos niveles que vandesde lo sintomático y signológico, pasando por losindromático, anatomotopográfico y precisando lo etio-lógico, patogénico, fisiopatológico, nosológico y diferen-cial, hasta llegar al diagnóstico integral.

Diagnóstico DiferencialDeterminación de la enfermedad que sufre un pacientedéspues del estudio comparativo de los sintomas ylesiones de las diferentes dolencias que podrían afligirle.

ÉticaDel gr. ethikós, de éthos = costumbre, hábito.

Se conoce también como filosofía moral y es el estudioy disciplina filosófica (según algunos autores, una cien-cia) teórico-práctica y normativa para la descripción aná-lisis y explicación o justificación de los actos humanos encuanto a su obrar consciente y libre y su regulación onormatividad.

EtiologíaDel gr. aitía = causa, acusación y logos = tratado.

Estudio de las causas que producen las enfermedades.

EtiopatogeniaEstudio y explicación de cómo y porqué se producen lossíntomas y signos de la enfermedad a partir de su agentecausal.

FaciesDel lat. facies = rostro.

Es el conjunto de características que se expresan en elrostro de un paciente y orientan hacia el diagnóstico deuna enfermedad en particular. Ej: facies hipocrática (típi-ca de los moribundos), ictérica, del hipertiroidismo,adenoidea, del síndrome de Down, etcétera.

FisiopatogeniaDescripción de los mecanismos de cómo y porqué sepresentan los síntomas y signos, explicados a partir delas alteraciones fisiológicas. (Alteración funcional de lanormalidad.)

FisiopatologíaDel gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedady logos = tratado.

Estudio de las alteraciones funcionales que sufre elorganismo a consecuencia de la enfermedad. De estaforma se entiende cómo y porqué se producen y sepresentan ciertos síntomas, signos y síndromes quemanifiesta el paciente. Funcionamiento patológico delorganismo.

HumanidadesEstudio de los ámbitos y actividades que definen al serhumano. El término se acuñó a partir del s. XV con laaparición del Renacimiento y el humanismo (interés yestudios centrados en el ser humano), propagándosepor toda Europa a lo largo de los siglos siguientes.


El desarrollo de las humanidades va intrínsecamenteunido al resurgir de la lengu a y la literatura clásicagrecolatinas. En educación, el estudio de las humanida-des se centró en torno a las siete artes liberales consti-tuidas por el trivium: gramática, retórica y dialéctica y, elquadrivium: aritmética, geometría, astronomía y música.Se buscó, no tanto la acumulación excesiva de conoci-mientos, sino la mejor formación integral del individuo conparticular incidencia en los ámbitos intelectual, estéticoy moral.

HumanismoCorrientes filosóficas diversas que centran su interés enel estudio y conocimiento del ser humano, pero que seorientan también, de manera fundamental, a ubicar a lavida humana como el valor supremo que debe ser respe-tado, por encima de consideraciones de nacionalidad,género, raza, religión, cultura, origen, etcétera.

IatrogeniaDel gr. iatrós = médico y génesis = nacimiento, creación.

Enfermedad o alteración causada por el uso de medi-camentos o procedimientos médicos.

IdiopáticoDel gr. idios = propio, particular, especialy pathos = enfermedad.

Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, ode origen desconocido.

InspecciónMétodo de exploración física que se realiza mediante elsentido de la vista. Puede ser directa (sólo con la vista delmédico) o indirecta (mediante instrumentos comooftalmoscopio, endoscopios, etcétera).

InterrogatorioRecopilación exhaustiva de todos los datos del pacienteque puedan tener relación con su problema actual desalud. Se realiza preguntando en forma ordenada estosdatos.

MoralDel lat. moralis = relativo a las costumbres.

Se entiende como moral aquello que se orienta haciael ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudialos principios, fundamentos y normas que rigen elcomportamiento y actividad de los seres humanos,basados en los imperativos del bien. Se considera en laactualidad que la moral es individual y depende del libreejercicio del individuo y de sus valores personales, entanto que la ética depende de los valores sociales.

NosologíaCiencia de la clasificación sistemática de las enferme-dades.

PacienteEl que tiene paciencia. Término equivalente al de enfermo.El que tiene que ser paciente al esperar.

PalpaciónMétodo de la exploración física que se realiza mediante elsentido del tacto.

PatologíaRama de la medicina que estudia las enfermedades y lostrastornos que se producen en el organismo.

PercusiónMétodo de la exploración física que se realiza mediante laaplicación de pequeños golpes sobre la superficie delcuerpo para conocer el estado de los órganos internosy /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos:digital, o a través de la interposición de otro dedo delexplorador (dígito- digital). Puede ser también indirectaaplicando un instrumento (plesímetro). Se aplica tambiénpara explorar reflejos osteotendinosos mediante un mar-tillo especial.

PródromosDel gr. pro = delante, antes y dromos = curso.

Síntomas iniciales de una enfermedad, los que sepresentan antes de las manifestaciones características.

PronósticoDel gr. pro = antes y gnostikos = conocer.

Predicción hipotética, razonada y fundamentada que sehace con respecto a la probable evolución que tendrá unenfermo con respecto a su vida, el órgano enfermo, lafunción afectada y eventualmente la estética para lesio-nes que afectan la imagen externa del paciente.

PropedéuticaDel gr. pro = delante, antes y deuteros = enseñanza.

Enseñanza o estudio introductorio o preliminar queantecede a otro; en este caso la propedéutica de la clínicaprecede al estudio de la clínica propiamente dicha.

SemiologíaDel gr. semeión = signo y logos = tratado.

El término fue introducido en la lingüística por F. Sau-ssure para “la ciencia que estudia la vida de los signos enel seno de la vida social”. Estudia la naturaleza de lossignos y las leyes que los rigen.

J. Locke propuso este término para indicar la doctrinade los signos correspondientes a la lógica tradicional.

Se considera equivalente al término de semiótica,término que indicó con Galeno la parte de la medicina quetrata de los síntomas de las enfermedades.

En el campo de la medicina, la semiología se definecomo el estudio individualizado de cada uno de lossíntomas y signos obtenidos del paciente, precisando suorigen, características particulares, evolución, estadoactual y su relación con enfermedades determinadas, loque permite orientar los diagnósticos.


SemiotecniaDel gr. semeión = signo y techné = arte.

Rama de la medicina que enseña la técnica aplicativade la semiología.

SignoDel lat. signum = marca, señal.

Manifestación objetiva de la enfermedad (cambio decoloración, tumoración, exantema, etcétera) que espercibida por el médico a través de los recursos de laexploración física. El signo puede ser percibido o no porel paciente.

Signo patognomónicoEs el signo que demuestra de una manera absoluta laexistencia de una determinada enfermedad, ya que escaracterístico o típico de esa enfermedad y no de otras.(Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema delsarampión.)

SíndromeDel gr. syndrome = concurso.

Conjunto de síntomas y signos que se presentanreunidos, independientemente de la causa de laenfermedad, y que tienen una base fisiopatológica común.(Ej. síndrome febril, diarreico, ictérico, de hipertensiónintracraneal.)

Se le llama también complejo sintomático; sin embargo,debe aclararse que el conjunto de síntomas y signos quese presentan simultáneamente en un paciente sóloconstituirán un síndrome si tienen una base fisiopatológicacomún, pues los síntomas y signos coincidentes, perosin esta base, no constituyen un síndrome.

SíntomaDel gr. syntoma = encuentro, síntoma.

Se define como un hecho, reacción funcional, pensa-miento, cambio de conducta, etcétera, que es indicadorde una perturbación, trastorno o enfermedad.

Se define también como manifestación subjetiva de laenfermedad (molestia, dolor); es decir, que sólo espercibida por el paciente, pero no por el médico, el cualsólo puede conocerla por interrogatorio.

SintomatologíaDel gr. syntoma = encuentro, síntoma y logos = tratado.

Disciplina que estudia y describe los síntomas clínicoscaracterísticos de cada enfermedad.

TratamientoDel gr. therapeía = curación, cuidados, tratamiento.

Definición que se hace de los recursos dietéticos,higiénicos, medicamentosos, quirúrgicos para combatirla enfermedad y evitar su progresión, complicación o lamuerte. Constituye una etapa posterior al diagnóstico, deforma que todas las medidas propuestas para el tra-tamiento del paciente deben ser fundamentadas yjustificadas para cada caso en particular.

En muchos casos es más correcto hablar de un plan demanejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas lasacciones que se consideren necesarias para resolver elproblema de salud del paciente.


1. Argente. Alvarez: Semiología Médica.Fisiopatología,Semiotecnia y Propedéutica 1a. ed. México: EditorialPanamericana Editores; 2005.

2. Luis Martínez Cervantes. Clínica PropedéuticaMedica.12a. ed. México: Méndez Editores.

3. Guía profesional de signos y síntomas. 4a. ed. Méxi-co: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores;2005. (Sin autor).

4. Jinich H. Síntomas y signos cardinales de las enfer-medades. 3a. ed. México: JGH editores/Editorial ElManual Moderno; 2001.

5. Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica ytécnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Mas-son; 2001.

6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed.México: Editorial El Manual Moderno; 2004.

Lecturas recomendadas

La tercera edición de la Historia Clínica Académica seimprimió en el mes de mayo de 2005 en los talleres gráficos del Departamento de Impresos, Facultad de

Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Seempleó papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristolde 110 kg para forros; encuadernación rústica. Cuidado dela edición: Marina del Rocío Heredia Abarca; apoyo técnico:Rosa Riberón Negrete y Angelina Lomelí Ramírez.

Historia Clínica Académicatercera edición

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Medicina

Secretaría de Enseñanza Clínica, Internadoy Servicio Social

Este volumen ISBN: 970-32-2645-0

Folio CAPES: 008/2005

Manual Historia Clinica Academica

Documents

Transcript of Manual Historia Clinica Academica