Malaria Malaria Características clínicas y epidemiológicas

MalariaMalaria

Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas yepidemiológicasDescripción

Figura 2. Criadero temporal de especies de Anopheles enuna zona de la selva baja. Cortesía Dr. Luis Suárez OgnioOficina General de Epidemiología.

Distribución

Figura 1. Criadero temporal de Anopheles pseudopunctipennis en un valle interandino occidental. CortesíaBlgo. Rufino Cabrera, Oficina General de Epidemiología.

Agente etiológico

3

Conocida también como paludismo o terciana,la malaria es una parasitosis febril aguda oca-sionada por parásitos perteneciente al géneroPlasmodium.

El paroxismo palúdico es un cuadro propio dela malaria que después de un pródromo de va-rias horas se presenta típicamente en tres fa-ses: frío o escalofríos, elevación de la tempera-tura y sudoración1. La forma más grave es pro-ducida por el P. falciparum (terciana maligna),la cual se caracteriza por fiebre, escalofríos,cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia,palidez, ictericia y alteración del sensorio2. Lamalaria cerebral, convulsiones, coma, insufi-ciencia renal aguda, anemia severa y edemapulmonar, son también complicaciones delpaludismo por P. falciparum. La ruptura delbazo es una complicación que se ha reportadoen algunos casos de malaria por P. vivax1

Se considera a cuatro especies de proto-zoarios sanguíneos del género Plasmodium: P.falciparum, P.vivax, P. malariae y P. ovale. En elPerú, la malaria es ocasionada por P.falciparum, P. vivax y, ocasionalmente, por P.malariae. No se ha reportado infecciones porP. ovale.

Se distribuye en las zonas tropicales ysubtropicales3. En el Perú, la malaria porP. falciparum es principalmente endémicaen Loreto, Piura y Tumbes4; en cambio, lamalaria por P. vivax se distribuye en todoel país, observándose casos esporádicos enlos valles de la costa sur (de Ica a Tacna).(mapa).

Reservorio

El hombre infectado es el único reservorioconocido3.

Modo de transmisión

La malaria se transmite a través de la pica-dura de una hembra del mosquito del gé-nero Anopheles infectada con las formas dePlasmodium infectantes para el hombre(esporozoitos). También se transmite demadre a feto a través de la placenta y portransfusión sanguínea3. En el Perú, los vec-tores principales son: An. pseudopunctipennis,ubicado en los valles interandinos costerosy selva alta, An. albimanus, ubicado en lasregión nororiental y la costa (de Tumbes aLima), An. darlingi, ubicado en la regiónoriental de Loreto y Madre de Dios, y An.benarrochi, ubicado en la región oriental yen la selva baja5.

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Período de incubación

Período de transmisibilidad

Susceptibilidad

Letalidad

Inmunidad

4

El período de incubación varía entre 8 y30 días, de acuerdo a la especie dePlasmodium3.

Los pacientes no tratados, o aquellos queno completan el esquema de tratamiento,son fuente de infección para los mosquitosdebido a la circulación de los gametocitosen la sangre. El mosquito permaneceinfectante durante toda su vida (30 a 45días, aproximadamente). El parásito pue-de permanecer infectante durante un mesen el contenido de las bolsas de los bancosde sangre3.

Todos los humanos son susceptibles; sin em-bargo, la raza negra africana es resistente al P.vivax3.

Son factores de riesgo para adquirir la mala-ria: la cercanía de las viviendas a las irri-gaciones6, criaderos naturales y artificiales delarvas (Figura 1 y 2), y habitar en viviendasdesprotegidas7.

La infección por una especie no protege con-tra las demás.

La tasa de letalidad de la malaria por P.falciparum en el Perú es menor de 0,1%.

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Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa 1. Indice Parasitario Anual de loscasos notificados por Plasmodium vivax

Perú 2004*

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) IPA x 1000 habitantes

El mapa 1 presenta el Índice Parasitario Anual(IPA) de los casos notificados de malaria porPlasmodium vivax en el 2004. Los casos se concen-tran a la costa norte y la selva peruana, con muypocos casos en los valles de la costa sur.

Código

1235689

101213141617192021222425

Departamento

AmazonasAncashApurímacAyacuchoCajamarcaCuscoHuancavelicaHuánucoJunínLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosPascoPiuraPunoSan MartínTumbesUcayali

5

Leyenda mapa 1IPA de malaria por

P. vivax

50 - = >10 - 50 >1 - 10 >< 1No hay riesgo

Gráfico 1. Casos notificadosde malaria P. vivax.Perú 1996-2004

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Mapa 2. Indice Parasitario Anual de los casosnotificados por Plasmodium falciparum

Perú 2004*

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) IPA x 1000 habitantes

El mapa 2 presenta el Índice Parasitario Anual(IPA) de los casos notificados de malaria por P.falciparum en el año 2004. Los casos se concentrana la costa norte y la selva peruana.

En el gráfico se señala la tendencia semanal decasos de malaria por especies de parásitos en elpaís, entre 1999 y 2004. El pico más elevado sereportó en 1999; sin embargo, tiene un compor-tamiento estacional en todos los años.

Código

168

101314161720222425

Departamento

AmazonasCajamarcaCuscoHuánucoLa LibertadLambayequeLoretoMadre de DiosPiuraSan MartínTumbesUcayali

Leyenda mapa 2IPA de malaria por

P. falciparum

50 - = >10 - 50 >1 - 10 >< 1No hay riesgo

6

Gráfico 2. Casos notificadosde malaria P. falciparum.Perú 1999-2004

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Vigilancia epidemiológicaAntecedentes y justificación

Objetivos

Definición de caso: malaria

Caso confirmado8

Muerte por malaria confirmada8

Fracaso terapéutico de la malaria8

malaria

Caso probable

7

En el Perú, la Oficina General de Epide-miología vigila la malaria por P. falciparumdesde 1994, y la malaria por P. vivax des-de 1998. Debido a su elevada incidencia,la malaria es considerada un problemaprioritario de salud pública y por esta ra-zón es importante fortalecer su vigilanciaepidemiológica a fin de conocer su distri-bución, magnitud, factores de riesgo, evo-lución y cambios en la tendencia, para to-mar las medidas adecuadas de prevencióny control.

Determinar las tendencias de la malaria enel nivel nacional.Identificar oportunamente un brote paracortar la cadena de transmisión.Vigilar los factores asociados al riesgo de con-traer la infección, tales como: resistencia pa-rasitaria a los fármacos, resistencia de pesti-cidas del vector y migración de la población*.Identificar el riesgo de transmisión a travésdel monitoreo de la densidad vectorial deanofelinos.

(*) Esta información es generada por diferen-tes fuentes y es útil para el análisis integral com-partido de los factores de riesgo de la malariaen el Perú.

Toda persona con fiebre, escalofríos, cefaleay malestar general, con antecedente de ex-posición, procedencia -o residencia- en áreasendémicas de transmisión de la malaria.

Toda persona notificada como caso proba-ble más el hallazgo del parásito por gotagruesa o por cualquier otro método de diag-nóstico de laboratorio.

Caso confirmado de malaria complicada8

Todo caso confirmado que presenta uno omás de los siguientes signos de alarma: dete-rioro del estado de conciencia, anemia seve-ra, parasitemia elevada, signos de insuficien-cia aislada -o asociada- de tipo renal, cardio-vascular, hepática, pulmonar que requiere

inmediata hospitalización y tratamiento es-pecializado.

Muerte de un paciente con síntomas y/o sig-nos de malaria complicada y confirmada porlaboratorio.

Paciente con diagnóstico confirmado demalaria, no complicada, sin síntomas que in-diquen otra enfermedad concomitante,quien ya ha ingerido la dosis correcta deantimaláricos, pero presenta deterioro clíni-co o recurrencia de los síntomas dentro delos 14 días siguientes desde el inicio del tra-tamiento, en combinación con el hallazgo deparasitemia (formas asexuadas).

1.

2.

3.

4.

Brote

Es el incremento inusual y súbito del núme-ro de casos autóctonos de malaria por P.falciparum y/o P. vivax en un lugar y tiempoestablecidos en un área endémica, o en aque-llas que no han reportado casos anteriormen-te.

Notificación

Es de carácter obligatorio y se realiza en for-ma semanal. Se notifica todo caso confirma-do de malaria por P. vivax en forma colecti-

va y con información de la localidad. A tra-vés de los formatos de notificación oficial serealiza la notificación al nivel inmediato su-perior y a nivel nacional. La notificación detodo caso confirmado de P. falciparum es in-dividual e inmediata, referida al nivel inme-diato superior y a nivel nacional. La investi-gación se realiza a través de la ficha (anexo).

La ficha clínico-epidemiológica debe ser usa-da sólo para malaria por P. falciparum, ensituación de brotes y en malaria complicada(Anexo).

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Flujo de información

La notificación de casos de malaria se deberealizar desde el puesto de salud al centro desalud, luego a la Microrred, a las cabeceras deRed y de ahí a la Dirección de Salud (DISA).La notificación a la Oficina General deEpidemiología se realiza en formato electróni-co. Sin embargo, las DISAs deben consolidarla información recogida en las fichas de inves-tigación epidemiológica.

Indicadores para la evaluación de lavigilancia

Se realizará una evaluación anual de la

Número de casos con gota gruesa positiva

Población total de la jurisdicción en el períodode un año

Cobertura de laboratorio adecuado en es-tablecimientos de salud hasta nivel deMicro-RedCasos de malaria con gota gruesa (+) quereciben tratamiento completoCobertura de promotores de salud imple-mentados a nivel de Micro-Red

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6.

vigilancia epidemiológica de malaria a tra-vés del Índice Parasitario Anual (IPA) y otrosindicadores:

Diagnóstico de laboratorioObtención, fijación y procedimiento dela gota gruesa y frotis9-10

Limpiar el dedo con algodón ligeramentehumedecido en alcohol al 70%, punzar layema del dedo medio con lanceta estéril (me-diante un movimiento rápido), dejar salir laprimera gota de sangre y limpiarla con al-godón seco.Colocar una gota de sangre en el centro deltercio externo de la lámina portaobjeto lim-pia y desengrasada (para la gota gruesa), yla otra en el centro de la lámina para el frotis,en cada caso aplicar una suave presión.Con el borde menor de otro portaobjeto, rea-lizar rápidamente entre 3 y 6 movimientoscirculares en la lámina con la muestra desangre en el tercio externo, para distribuirla sangre de manera uniforme en un círculode, aproximadamente, 1 cm de diámetro.Con el borde de la lámina auxiliar formarun ángulo de 45 o con la lámina que contie-ne la gota del frotis, luego, hacer correr lalámina auxiliar sobre la superficie desde lagota hacia el externo opuesto. Se recomien-da que el frotis esté formado por una capamuy delgada y fina.Fijar sólo el frotis con metanol durante 3 se-gundos, luego, secar sobre una superficieprotegida de los insectos, polvo y de la luzsolar.Marcar la lámina con lápiz de cera o car-bón. Colorear la gota gruesa y el frotis conGiemsa, ésta debe colorearse en los tres pri-meros días de haberse fijado la lámina se-gún el manual del INS9-10.Examinar la gota gruesa y el frotis por ob-servación microscópica.

La presencia de las especies de Plasmodiumen la muestra de sangre confirma los casosde malaria.Para mayor detalle revisar los documentosde diagnóstico de laboratorio del INS9-10

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Diagnóstico inmunológico

Pruebas rápidas

Mediante una punción en el dedo obtenersangre total en un capilar con heparina.Colocar 30 µl de solución tamponada enel pocillo de la muestra. Agregar 10 µl desangre total (capilar) al pocillo y mezclardurante 60 segundos.Colocar una tira de la prueba rápida (laparte mas delgada hacia abajo) dentro delpocillo de la muestra y dejar que la mues-tra sea absorbida completamente por la tira(esto toma 10 minutos). Si la muestra de-mora en absorberse dejarlo por 5 minutosmás.Llevar la tira de la prueba rápida a un se-gundo pocillo, para el lavado de la mues-tra conteniendo 100 µl (4 ó 5 gotas) de bu-ffer. Dejar que el buffer sea absorbido porla tira. Leer la tira después de que el colorde la sangre se haya aclarado (10 minu-tos).La prueba completa se lleva a cabo en 15a 20 minutosLa presencia de bandas específicas confir-ma el caso de malaria.

Existen pruebas rápidas que utilizan diferen-tes volúmenes de sangre o plasma y las espe-cificaciones vienen en el kit respectivo.

IPA= x 1000

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4.

Medidas de prevención y controlcomunitario

9

Medidas de prevención ycontrol

Realizar el examen de gota gruesa a todopaciente febril y descartar la malaria enzonas endémicas.Diagnóstico y tratamiento oportuno de lospacientes de malaria por los servicios desalud de acuerdo al esquema de tratamien-to del MINSA.Control del vector

Control de larvas:Control físico. Eliminar charcos, relle-nos y drenaje; modificar el flujo delagua, limpiar la vegetación de canales,estanques y ríos.Control químico. Aplicar larvicidas11

como el Temephos al 1%, en concen-tración de 1 g/10 L de volumen deagua, con prioridad en ciraderos per-manentes.

Control de mosquitos adultos:Control químico. En casos de brotes, odesastres, y en áreas con alta densidadvectorial realizar el rociamientointradomiciliario con insecticidas deacción residual12 y tratamiento espacial(fumigación) (ULV).

Proteger las puertas y ventanas de las vi-viendas con mallas, para evitar el ingresode "zancudos" o "mosquitos"6.

Medidas de prevención y controlpersonales

Usar mosquiteros impregnados con insec-ticidas, así como ropa de manga larga yrepelentes6.Administrar quimioprofilaxis a los viaje-ros o turistas (adultos) a zonas de riesgo.Dos semanas antes de que ingresen a lazona endémica deben recibir cloroquina(300 mg) dos tabletas por semana por víaoral y después de haber salido del área,igual dosis, durante dos semanas.Educación sanitaria sobre el riesgo de in-fección y sobre las medidas de prevenciónantes indicadas en áreas endémicas.Educación sanitaria en situación de brote:debe educarse a la población para que re-conozcan los síntomas y signos, conoz-can los mecanismos de transmisión y acu-dan oportunamente a consulta para quereciban tratamiento oportuno. Finalmen-te capacitar al personal de salud en diag-nóstico, tratamiento, control y vigilanciade la enfermedad.Tratamiento. Ver tabla.

Vigilar a quienes viajan de zonas no endé-micas a las zonas de riesgo y viceversa.En áreas endémicas se debe monitorear ladensidad vectorial (población de mosqui-tos), para mantener niveles que no signifi-quen riesgo.En epidemias, desastres o cuando ocurracambios climáticos, evaluar su naturalezay extensión e intensificar la búsqueda decasos, la vigilancia y el control de los vec-tores3.

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6.

7.

1.

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3.

4.

5.

(*) A los niños menores de 1 año no se les administra primaquina.FUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos deltratamiento de la malaria en el Perú12

Tabla 1. Tratamiento de malaria por Plasmodium vivax 12

GrupoDías

Adu

ltos

Cloroquina Tabletax 250 mg (150 mgbase)

Primaquina Tabletax 15mg ó 7.5mg

MedicamentosN°

totaldías

Cloroquina mgbase/kg

Primaquina mg/kg

Niñ

os*

2tabletas0,5 mg/kg/día

2tabletas5 mg/kg/día









4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

4tabletas

10 mgbase/kg

10 mgbase/kg

5 mgbase/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

0,5 mg/kg

1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°

3

7

3

7

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Tabla 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina 11

GrupoDías

Adu

ltos

Sulfadoxina 500 mg +Primetamina 25 mg(tableta)

Artesunato 50 mg(tableta)

Medicamentos N° totaldías

Sulfadoxina 500 mg +Pirimetamina 25 mg(mg S + mg/kg)

Artesunato 50 mg mg/kgNiñ

os*

3

3 tabletasS (25 mg/kg/día)

P (1,25mg/kg/día)1

5 tabletas4 mg/kg/día

1 25 + 1,25 mg/kg

3 4 mg/kg/día

1° 2° 3°

Las gestantes, niños < 6 meses y personas con alergia no deben recibir sulfadoxina + pirimetaminaFUENTE: Ministerio de Salud-DGSP.Atención curativa de la malaria, nuevos esquemas terapéuticos deltratamiento de la malaria en el Perú12

4 mg/kg/día 4 mg/kg/día



GestantesAdministrar solo cloroquina 10 mg/kg/día;luego, una dosis semanal de dos tabletas ó 5mg/kg de peso hasta la semana del parto.Después del parto se administrará prima-quina 15 mg/día, durante 7 días.

Todo paciente con tratamiento de malariapor P. vivax debe ser evaluado clínica y para-sitológicamente el día 14. Para mayor infor-mación revisar la norma de tratamiento12.

Malaria resistente a la sulfadoxina-pireme-taminaAdultos y niños. Artesunato 4 mg/kg/día,durante 3 días, en dosis única diaria.Mefloquina 12,5 mg/kg/día, en dosis únicael segundo y tercer día del tratamiento, losdos fármacos se administrarán en una solatoma, cada día del esquema de tratamiento.

Malaria resistente al artesunato-mefloquinaAdultos12. Administrar seis tabletas de qui-nina por día (30 mg/kg/día), dividido en tresdosis de dos tabletas cada una (10 mg/kg/dosis), durante 7 días (total: 42 tabletas).Clindamicina cuatro cápsulas por día (20mg/kg/día), dividido en dos dosis de doscápsulas cada una (10 mg/kg/dosis) duranteel 3º al 7º día de tratamiento (total: 20 cáp-sulas). El tercer día de tratamiento debe ad-ministrarse primaquina (tableta de 15 mg)en dosis de 45 mg (tres tabletas), a razón de0,75 mg/kg, en una sola toma.

Todo paciente con tratamiento de malaria porP. faciparum debe ser evaluado clínica y para-sitológicamente a los 3, 7 y 14 días del trata-miento.

Intervención en un brote y epidemia

Notificar el brote a las instancias superio-res en la semana epidemiológica corres-pondienteRealizar coordinaciones intra e inter sec-toriales y con la comunidad organizadaImplementar una sala situacional, parauna adecuada toma de decisión en el con-trolRealizar el diagnóstico a través de gotagruesa o frotis o aplicación de pruebas rá-pidas de las muestras de los pacientes fe-brilesEl barrido hemático (gota gruesa y frotis)sólo se hará en poblaciones cerradas o pe-queñas y de ninguna manera será la inter-vención de elección en el control de bro-tes. La búsqueda de pacientes febriles sehará de preferencia en la población afec-tada. Las pruebas rápidas se harán en po-blaciones que se encuentran en zonas ale-jadas que no dispongan del diagnósticopor gota gruesa o frotis.Monitorear diariamente la tendencia de lospacientes febriles y determinar la magni-tud y extensión del brote.

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Todos los casos confirmados de malariadeben tratarse según la especie y de acuer-do a la norma establecidaEstratificar el área de riesgo de acuerdo alÍndice Parasitario Anual (IPA), IFA e IVAcon datos de los casos que han ocurridoen el mes y por localidades, y no con losacumulados en el año

Realizar el control vectorial integradoEvaluar la pertinencia del tratamiento es-pacial (fumigación)Evaluar el impacto de las medidas de con-trolElevar un informe al nivel inmediatosuperior al finalizar el control del bro-te.

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12

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la malaria

Otro esquema detratamientos egún

protocolo(*) Control vectorial en caso de brotes de acuerdo al protocolo

Evaluar si cumple con ladenifición de caso probable

Cumple

CASO PROBABLE

Paciente febril

- No se notifica- Buscar otras causas.

CASO DESCARTADO

Si

No

Si No

Examen de laboratorio

Positivo

- Llenar ficha clínico epidemiológica.

CASO CONFIRMADO

Evaluar clínicamenteBúsqueda decolaterales

ComplicadoCASO CONFIRMADODE MALARIACOMPLICADA

CASO CONFIRMADODE MALARIA NO

COMPLICADA

Actualizar base dedatos

Manejo clínico ytratamiento según

especie

Medidas deprevención y

control(*)

MUERE - Informar.- Dar de alta

CASO CONFIRMADODE MUERTE POR

MALARIA



Manejo clínico ytratamiento según

especie

Medidas deprevención

Curado FRACASOTERAPÉUTICO

DE LA MALARIA


Informar.

Si

No

Si

No

Si No

Otro esquema detratamiento según

protocolo

Notificar segúntipo de malaria

Buscar otras causas

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Referencias bibliográficas1.

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