Linear growth at different growth phases of pancreatic sufficient children with cystic fibrosis

Vol. 7 - n. 2 - Maggio-Agosto 2009

Indexed inEMBASE/Compendex/Geobase/SCOPUS

Cause di bassa statura in età adolescenziale: descrizione di una casisticaMirella Crapanzano, Valeria Panebianco, Alessandra Nicolosi, Manuela Caruso-Nicoletti

Adolescenti e decisioni di fine vitaPaola Delbon

Funzione endoteliale in adolescenti con diabeti di tipo 1Patrizia Bruzzi, Giulia Vellani, Barbara Predieri, Grazia Delle Donne, Daniele Iaccarino,

Simona Madeo, Anna Lucia Quitadamo, Francesca Pellicanò, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena, Fiorella Balli, Lorenzo Iughetti

L’ANGOLO DELLO SPECIALISTAGli adolescenti e le “pillole per dimagrire ”

Rita Tanas, Marta Zaghi

MAGAM NOTESLinear growth at different growth phases

in pancre atic sufficient patients with cystis fibro s i sAhmad Abushahin, Ashraf Soliman, Amjad Tuffaha

L’ecografia addominale nella ß-talassemia major ed intermedia:l’esperienza di Ferrara e revisione della letteratura

Maria Rita Gamberini, Piermarco Cervi, Monica Sprocati, Maria Rita Govoni, Stefano Bighi, Vincenzo De Sanctis

ORGANO UFFICIALE

ISSN 2035-0678

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???Vincenzo De Sanctis

Editoriale

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Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 30,00.Pagamento: conto corrente postale n. 20350682 intestato a:Edizioni Scripta Manent s.n.c., via Bassini 41, 20133 MilanoÈ vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografiesenza l’autorizzazione scritta dell’Editore.L’Editore non risponde dell’opinione espressa dagli Autori degli articoli.Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all’invio della rivista comunicandoper iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano

D I R E TTORE SCIENTIFICOVincenzo De Sanctis ( Fe r r a r a )

C O M I TATO DI REDA Z I O N ESi lvano Bertel loni ( P i s a )

Giampaolo De Luca (Amantea, Cosenza)Bernadette Fiscina (New York, USA)

Giuseppe Raiola ( C a t a n z a r o )Tito Livio Schwarzenberg ( R o m a )

C O M I TATO EDITORIALEAntonietta Cervo ( Pagani, Salerno)

Salvatore Chiavetta ( Pa l e r m o )Michele De Simone ( L ’ A q u i l a )

Teresa De Toni ( G e n o v a )Piernicola Garofalo ( Pa l e r m o )

Mar ia Rita Govoni ( Fe r r a r a )Domenico Lombardi ( L u c c a )

Carlo Pintor ( C a g l i a r i )Luigi Ranieri ( C a t a n z a r o )

Leopoldo Ruggiero ( L e c c e )Giuseppe Saggese ( P i s a )

Calogero Vullo ( Fe r r a r a )

I N T E R N AT I O N A LEDITORIAL BO A R DMagdy Omar Abdou (Alexandria, Egypt)Mujgan Alikasifoglu (Istanbul, Turkey)

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Yardena Danziger ( Pe t a h -Tiqva, Israel)Oya Ercan (Istanbul, Tu r k e y )

Helena Fo n s e c a (Lisbon, Po r t u g a l )Daniel Hardoff (Haifa, Israel)

Christos Kattamis (Athens, Greece)Nogah Ke r e m (Haifa, Israel)

Karaman Pa g a v a (Tbilisi, Georgia)Praveen C. Sobti (Ludhiana - Punjab, India)

Ashraf Sol iman (Doha, Qatar)Joan-Carles Suris (Lausanne, Switzerland)

S E G R E TARIA DI REDA Z I O N EGianna Vaccari ( Fe r r a r a )

S TAFF EDITORIALEDirettore Responsabile Pietro Cazzola

Direzione Generale Armando MazzùDirezione Marketing Antonio Di MaioConsulenza Grafica Piero Merlini

Impaginazione Stefania Cacciaglia

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Stampa: Cromografica Europea s.r.l.Rho (MI)

Vol. 7 - n. 2 - Maggio-Agosto 2009

SommarioEditoriale pag. 1V. De Sanctis

Cause di bassa statura in età adolescenziale: descrizione di una casistica pag. 4Mirella Crapanzano, Valeria Panebianco, AlessandraNicolosi, Manuela Caruso-Nicoletti

Adolescenti e decisioni di fine vita pag. 00Paola Delbon

Funzione endoteliale in adolescenti con diabeti di tipo 1 pag. 00Patrizia Bruzzi, Giulia Vellani, Barbara Predieri, Grazia Delle Donne,Daniele Iaccarino, Simona Madeo, Anna Lucia Quitadamo, Francesca Pellicanò, Rosario Rossi, Maria Grazia Modena, Fiorella Balli, Lorenzo Iughetti

L’angolo dello specialistaGli adolescentie le “pillole per dimagrire ” p a g . 0 0Rita Tanas, Marta Zaghi

MAGAM NOTESLinear growth at diffe rent growth phases in pancre atic sufficient p atients with cystis fibro s i s p a g . 0 0Ahmad Abushahin, Ashraf Soliman, Amjad Tuffaha

L’ e c og rafia addominale nella ß-talassemia major ed intermedia:l’esperienza di Fe r ra rae revisione della letterat u ra p a g . 0 0Maria Rita Gamberini, Piermarco Cervi, Monica Sprocati, Maria Rita Govoni, Stefano Bighi, Vincenzo De Sanctis

ORGANO UFFICIALE

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Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

Volume 7, n. 2, 2009

Cause di bassa stat u rain età adolescenziale:

descrizione di una casistica

Riassunto Le cause di ipostaturalismo sono numerose, insorgono e si manifestano in diversi periodi della vita.

In un periodo di 42 mesi sono giunti presso l’ambulatorio di auxologia del Dipartimento di Pediatria 294 soggetti in etàadolescenziale per un sospetto di deficit della crescita. Scopo di questo lavoro è stato verificare in quanti pazienti eraeffettivamente presente una bassa statura e valutare l’incidenza delle varie cause di ipostaturalismo. La popolazione com-prende 181 maschi e 113 femmine, con un’età compresa tra 10 e 18,1 anni. Nel corso del primo accesso all’ambulatoriodi auxologia è stata raccolta l’anamnesi, l’adolescente è stato sottoposto ad un esame visita generale e ad una accuratavalutazione auxologica. La valutazione auxologica comprendeva la rilevazione di statura, peso, circonferenza cranica, sta-tura da seduto, apertura delle braccia (span), stadio puberale, calcolo della statura bersaglio. Nell’analizzare i risultatiabbiamo suddiviso i pazienti in 3 gruppi: il gruppo 1 comprendeva 106 soggetti con altezza compresa tra 0 e -1.29 SDS;il gruppo 2 comprendeva 81 soggetti con una statura tra -1.3 e -1.89 SDS; il gruppo 3 comprendeva 107 soggetti conuna statura < -1.9 SDS. Il 78% del gruppo 1 e il 53.1% del gruppo 2 erano in effetti soggetti con una crescita assoluta-mente nella norma. La diagnosi più frequente è risultata quella di “ritardo costituzionale di crescita” che è stata posta nel22% del gruppo 1, nel 25% del gruppo 2 e nel 35.5% del gruppo 3. Una bassa statura familiare era invece presente nel3.7% del gruppo 2 e nel 15% del gruppo 3. Fra le cause organiche di bassa statura era presente, in percentuale mag-giore, il deficit di GH, il 5.1 % della popolazione totale presentava, invece, una bassa statura idiopatica. In conclusione,molti pazienti in età adolescenziale giungono ancora all’attenzione dello specialista per valutazione auxologia, e se nellamaggior parte dei casi si tratta di soggetti normali o con varianti normali dell’accrescimento, considerati non sufficiente-mente alti da una società che riconosce nella statura un valore, in una significativo numero di casi si tratta di condizionipatologiche che invece sarebbe auspicabile diagnosticare più precocemente.

Parole chiave: bassa statura, cause di ipostaturalismo, ritardo costituzionale di crescita e pubertà.

Causes of short stature in a cohort of adolescentsSummaryAim of this study was to evaluate the causes of short stature among 294 subjects evaluated in our auxolo-

gy clinic during 42 months. Patients included 181 males and 113 females aged 10-18,1 years. During the first visit weperformed: complete medical history, general examination and an auxological evaluation including measurement ofheight, weight, head circumference, arm span, sitting height, target height. Evaluation of bone age and appropriate lab-oratory workout were performed when appropriate. To analyze the data, patients were divided in 3 groups according toheight SDS (standard deviation score): group 1-106 subjects with height SDS between 0 and -1.29; group 2-81 subjectswith height SDS between -1.3 and -1.89; group 3-107 subjects with height SDS < -1.9. Many subjects did not exhibit ashort stature despite their families or primary care physicians asked for an auxological/endocrinological consultation.Constitutional delay of growth and puberty (CDGP) was the most frequent diagnosis (20%) in the total cohort. In group 3the most frequent diagnosis was CDGP, followed by familial short stature, GHD and idiopathic short stature. In conclu-sion, many adolescents are referred for auxological evaluation, many of them are normal subjects or present normal vari-ants of growth pattern. These subjects reflects the psychological attitude of our society towards short stature; however,a significant number of them exhibit a pathological condition, which, on the contrary, should have been diagnosed earli-er in childhood.

Key words: short stature, causes of short stature, constitutional delay of growth.

Mirella Crapanzano, Valeria Panebianco, Alessandra Nicolosi, Manuela Caruso-Nicoletti

Dipartimento di Pediatria, U.O. Endocrinologia Pediatrica - Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico “Gaspare Rodolico” di Catania

Introduzione

In termini statistici si definisce bassa statura un’altezza inferiorea -2 deviazioni standard (SDS) dalla media rispetto alla popola-zione di riferimento della stessa età cronologica e dello stessosesso o un’altezza inferiore al 3° percentile (1).In termini clinici rientrano nella diagnosi differenziale della bassastatura anche quei bambini la cui altezza, nonostante si collochinel range della norma, è nettamente inferiore rispetto al targetgenetico e quelli che presentano una velocità di crescita inferio-re al 25° percentile secondo Tanner (2-6).Le cause di ipostaturalismo sono diverse, insorgono e si manife-stano in diversi periodi della vita, a partire dalla vita intrauterina:IUGR, displasie ossee, malattie croniche sistemiche, anomaliecromosomiche e genetiche, bassa statura psico-sociale, malat-tie endocrine. Si considerano varianti normali della crescita: ilritardo costituzionale di crescita e la bassa statura familiare. Neicasi in cui non è possibile stabilire la causa della bassa statura,essa viene definita idiopatica (5-8).Il sospetto di un difetto di crescita è uno dei motivi più frequentidi consulto del pediatra e/o del pediatra specialista in auxologiaed endocrinologia. Ciò è dovuto da un lato all’ansia con cui oggila maggior parte dei genitori affronta la salute dei loro figli, dal-l’altro al fatto che l’altezza è oggi considerata un parametro este-tico fondamentale e un fattore determinante il successo perso-nale. Infine, non è da trascurare il concetto, in forte diffusione trala gente comune, secondo cui oggi la medicina “deve e può”intervenire per correggere tutte quelle varianti che sono vissutecome anomalie.In un periodo di 42 mesi sono giunti presso l’ambulatorio diauxologia del Dipartimento di Pediatria 294 soggetti in età ado-lescenziale per un sospetto di deficit della crescita. Scopo diquesto lavoro è stato verificare in quanti pazienti era effettiva-mente presente una bassa statura e valutare l’incidenza dellevarie cause di ipostaturalismo.

Pazienti e metodi

Sono stati raccolti i dati relativi a tutti i pazienti giunti alla nostraosservazione presso l’ambulatorio di auxologia, nel periodo cheva dal Giugno 2007 al Gennaio 2009. La visita era stata richiestadal pediatra curante o dai genitori per una delle seguenti indica-zioni: bassa statura, scarso accrescimento, valutazione dellacrescita. La popolazione comprende 294 soggetti, 181 maschi e113 femmine, con un’età compresa tra 10 e 18,1 anni.Nel corso del primo accesso all’ambulatorio di auxologia è stataraccolta l’anamnesi personale fisiologica, patologica e l’anam-nesi familiare; il ragazzo è stato sottoposto ad un esame obietti-vo generale e dei vari organi e apparati (8) e ad una accuratavalutazione auxologica. La valutazione auxologica comprendevala rilevazione della statura, peso, circonferenza cranica, statura

da seduto, arm span, stadio puberale, calcolo della statura ber-saglio, calcolo degli SDS per i vari parametri rilevati (9). I pazien-ti con valutazione auxologica nella norma sono stati inviati alpediatra curante per i periodici controlli di routine. Ai soggetti condiagnosi di bassa statura familiare o ritardo costituzionale di cre-scita è stato consigliato un controllo dopo 6 mesi allo scopo divalutare la velocità di crescita e della maturazione ossea. L’etàossea è stata valutata secondo il metodo di Greulich e Pyle (10).I pazienti in cui si è riscontrato un deficit ponderale ma non sta-turale sono stati inviati a visita gastroenterologica. I pazienti in cuila valutazione auxologica e clinica suggerivano una possibilecausa patologica alla base dello scarso accrescimento sonostati sottoposti sin dalla prima visita alla valutazione dell’etàossea e agli esami di screening per bassa statura. In alcuni casigli esami sono stati richiesti al controllo dei 6 mesi sulla basedella velocità di crescita staturale. Sulla base dell’esame clinico,della valutazione auxologica e/o dell’esito degli esami di scree-ning ciascun paziente è stato poi sottoposto ad un iter diagno-stico specifico suggerito dal sospetto diagnostico. Per esempionei pazienti in cui si è riscontrata una sproporzione tra i vari seg-menti ossei sono stati richiesti gli esami radiografici e di labora-torio utili alla diagnosi di displasia scheletrica, mentre nei pazien-ti in cui la clinica e gli esami di screening erano suggestivi di alte-razioni dell’asse GH-IGF1 è stato eseguito lo studio della secre-zione del GH. Alcuni pazienti che presentavano segni dismorf ici sono statisottoposti allo studio del cariotipo e alla visita specialisticagenetica.

Risultati

Nell’analizzare i risultati abbiamo suddiviso i pazienti in 3 gruppi:il gruppo 1 comprendeva 106 soggetti con statura compresa tra0 e -1,29 SDS, quindi ampiamente entro la norma e con scarsis-sima probabilità di avere una condizione patologica; il gruppo 2comprendeva 81 soggetti con statura tra -1,3 e -1,89 SDS, anco-ra quindi entro i limiti della norma, ma con maggiore possibilitàche tra essi ci fossero individui affetti da qualche anomalia dellacrescita; il gruppo 3 comprendeva 107 soggetti con statura < -1,9 SDS, quindi per definizione con una “bassa statura” poten-zialmente di natura patologica (Figura 1).I pazienti del gruppo 1 erano 106 soggetti, 71 maschi e 35 fem-mine, essi presentavano una media dell’altezza in SDS pari a -0,91; una media del BMI pari a 14,1 ± 3,5. La media in SDS deltarget genetico era -0,72, non significativamente diversa da quel-la dell’altezza dei pazienti.In 23 di essi, dopo la valutazione della maturazione ossea e dellavelocità di crescita, è stata posta diagnosi di ritardo costituzio-nale di crescita. Degli altri 83, alcuni sono stati inviati al nutrizio-nista o al gastroenterologo perché presentavano un deficit pon-derale significativo, gli altri sono stati inviati al pediatra curante,

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della velocità di crescita era compreso fra1,7 cm/anno e 10,3 cm/anno.In 52 di essi è stata fatta una valutazione del-l’età ossea che è risultata in media di 11,1anni ± 3,3 e di essi 29 sono stati sottopostiad esami di laboratorio.43 di essi sono stati inviati al pediatra curan-te perché presentavano un normale anda-mento di crescita. Tra gli altri pazienti, venti-cinque presentavano ritardo costituzionale dicrescita, 2 pazienti presentavano un ritardocostituzionale di crescita associato a bassastatura familiare, 3 pazienti bassa staturafamiliare, 4 una bassa statura idiopatica,;inoltre 2 pazienti sono risultati affetti da defi-cit di GH e due sono stati persi al follow up.Nella figura 3 vengono riportate le diagnosiin percentuale nel gruppo 2.Il terzo gruppo presentava, invece, SDS del-l’altezza comprese fra -1,9 e -4,1. I pazientidi questo gruppo erano 107, di cui 54maschi e 53 femmine. L’età cronologica eracompresa fra i 10 e i 18 anni e l’età ossea di8,4 ± 5,97 anni; essi presentavano unamedia dell’SDS dell’altezza di -2,49 e un BMIdi 22,4 ± 2,5. Il target familiare era in mediadi -1,43 SDS, significativamente superiorealla statura media dei pazienti. Il range dellavelocità di crescita, nei pazienti appartenen-ti a questo gruppo andava da 2,2 cm/a a10,3 cm/anno.Di questi pazienti 16 presentavano unabassa statura familiare, in 4 alla bassa statu-ra familiare si associava anche un ritardocostituzionale di crescita. Trentotto pazientipresentavano un ritardo costituzionale dicrescita. Undici pazienti, in cui non eranopresenti i criteri per la diagnosi di bassa sta-tura familiare né di ritardo costituzionale dicrescita e pubertà e tutti gli esami eseguitisono risultati nella norma, sono stati consi-derati affetti da bassa statura idiopatica. Una

paziente è risultata affetta da sindrome di Turner, con cariotipo 46X der (X) t (X;X) (q11; p22). Dopo aver fatto diagnosi di sindrome di Turner la paziente è statasottoposta a controllo cardiologico e ad ecografia di reni e vieurinarie (risultati negativi per malformazioni a carico del cuore,dei grossi vasi cardiaci o renali), per l’alta percentuale di asso-ciazione di malformazioni cardiache e renali con la Sindrome diTurner. È stata, inoltre, sottoposta a carico orale di glucosio pervalutazione della tolleranza glucidica.In 12 pazienti è stato diagnosticato un deficit di GH. La diagnosi

perché, essendo buona la velocità di crescita, sono stati consi-derati soggetti normali. Nella figura 2 sono riportate le diagnosiin percentuale del gruppo 1.Nei pazienti del gruppo 2 sono state effettuate indagini per esclu-dere patologie concomitanti e in 36 pazienti abbiamo valutato,almeno una volta, la velocità di crescita. I pazienti, 56 maschi e 25 femmine, presentavano uno SDSmedio dell’altezza pari a -1,61, un BMI medio di 17,9 ± 3. Lamedia dello SDS dell’altezza target genetico era di -0,90, signifi-cativamente superiore alla statura media dei pazienti, e il range

Figura 1. SDS dell’altezza dei pazienti valutatipresso l’ambulatorio di auxologia tra Giugno 2007 e Gennaio 2009.

Figura 2. Diagnosi nel gruppo 1.

Figura 3. Diagnosi nel gruppo 2.GHD = deficit ormone della crescita; BSF = bassa statura familiare.

di deficit di GH, è stata posta dopo aver ese-guito 2 test di stimolo farmacologico del GHa cui i pazienti hanno risposto con valori infe-riori a 10 ng/ml. Considerando anche i 2pazienti con deficit di GH che alla primaosservazione avevano una statura compresatra -1,3 e -1,89 SDS, in 9 di essi è stato effet-tuato un primo test all’arginina e un secondotest al glucagone, in 3 di essi sono stati ese-guiti un test all’arginina e un test con GHRHe piridostigmina, e in 2 un test con GHRH epiridostigmina ed uno al glucagone.In 6 pazienti la diagnosi era di deficit totale e in8 di deficit parziale, i pazienti, inoltre presenta-vano un’età media di 12,3 anni (± 2,3 anni) Tutti i pazienti sono stati posti in terapia conGH ricombinante alla dose media di 0,18mg/Kg/settimana. Un soggettopresentava segni di displasiaossea ancora non classificata.Infine in un caso la bassa staturaera associata a paralisi cerebraleinfantile. Un paziente era affettoda paralisi cerebrale infantile.Tredici pazienti sono in corso divalutazione, mentre 10 sono statipersi al follow-up prima di com-pletare l’iter diagnostico. Nellafigura 4 sono riportate le diagno-si in percentuale nel gruppo 3.La figura 5 riporta le diagnosi inpercentuale nella popolazione int o t o .

Discussione

Il 78 % del gruppo 1 e il 53,1% delgruppo 2 erano in effetti soggetticon una crescita assolutamente nella norma ed erano quindigiunti alla nostra osservazione per un’immotivata ansia dei geni-tori o per un’errata valutazione da parte del pediatra curante. Inalcuni casi i genitori hanno specificatamente chiesto se non sipotesse fare qualcosa per farli crescere di più, giustificando larichiesta con il fatto che la maggior parte dei compagni di clas-se fossero più alti. Dei 294 pazienti giunti alla nostra osservazio-ne, inoltre, 181 erano maschi a testimonianza delle implicazionipsico-sociali della bassa statura, che viene quindi considerataun problema di maggior importanza per il sesso maschile.Escludendo dalla nostra casistica i soggetti risultati normali, lamaggior parte dei casi presentava comunque le cosiddettevarianti normali della crescita.

La diagnosi più frequente in assoluto è risultata quella di “ritar-do costituzionale di crescita” che è stata posta nel 22% del grup-po 1, nel 25% del gruppo 2 e nel 35,5% del gruppo 3. Una bassastatura familiare era invece presente nel 3,7% del gruppo 2 e nel15% del gruppo 3. I nostri dati, per quanto riguarda sia le varian-ti normali della crescita sia le cause patologiche di bassa statu-ra non si discostano significativamente da quelli riportati daBrasel e Blizzard, in merito alle diagnosi poste su un vasto cam-pione (circa 800 soggetti) di bambini valutati per bassa statura.(Tabella 1). In un numero significativo di pazienti è stata postadiagnosi di bassa statura idiopatica (5,1% del totale, 10,3 % deipazienti del gruppo 3). Questo dato sta ad indicare come anco-ra oggi in un certo numero di casi di bassa statura non riuscia-

Figura 4. Diagnosi nel gruppo 3.PCI = paralisi cerebrale infantile; GHD = deficit ormone della crescita.

Figura 5. Diagnosi nella popolazione in toto valutata per scarso accrescimento.PCI = paralisi cerebrale infantile; GHD = deficit ormone della crescita; BSF = bassa statura familiare; RCC = ritardo costituzionale della crescita e pubertà.

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ti segni dismorfici. Quindi, di fronte a tutte la bambine con bassastatura non altrimenti spiegabile, bisogna prendere in considera-zione la diagnosi di sindrome di Turner.Infine da segnalare come nota negativa, il fatto che una signifi-cativa percentuale di soggetti con una statura inferiore ai limitidella norma (3,4% del totale), è stata persa nel corso del follow-up, prima che si potesse porre una diagnosi. Posto che alcuni diquesti pazienti potrebbero essere stati portati presso altri medici,ciò sta ad indicare che, accanto ad una fascia di genitori che pre-senta un’ansia immotivata nei confronti della crescita dei figli, neesiste anche una che, per motivi presumibilmente vari e a noinon noti, non pone l’adeguata attenzione nei confronti di questoaspetto della vita dei loro figli.In un significativo numero di pazienti è stata, invece, fatta una

diagnosi ed effettuata terapia specifica. Ecco allora l’importan-za che la diagnosi venga fatta il più precocemente possibile perovviare ad un problema che se non si argina può solo diventa-re più grande, con tutte le implicazioni che ne conseguono.

mo ad identificarne la causa. Desideriamo sottolineare che ladiagnosi di deficit di GH, condizione in cui la tempestività delladiagnosi è fondamentale per poter correggere il deficit staturalecon la terapia sostitutiva, è stata posta anche tra i soggetti conuna statura ancora non inferiore al 3° centile o a -1,9 SDS. Ciòsuggerisce che anche i soggetti in una fascia di statura vicina manon inferiore ai limiti della norma debbano essere adeguatamen-te valutati. Peraltro, è sufficiente una corretta valutazione auxolo-gica, che prenda in considerazione la velocità di crescita, il con-fronto con la statura familiare e la maturazione ossea, a distin-guere i soggetti con varianti normali della crescita da quelli conuna probabile patologia. Altro dato rilevante è quello che riguar-da la sindrome di Turner, che è stata diagnosticata in una dellenostre pazienti di sesso femminile. Infatti, la sindrome di Turnerche è molto più frequente di quanto si pensi (incidenza 1:2500femmine) (11) in molti casi, soprattutto nei mosaicismi o nelleanomalie del cromosoma X, non presenta il fenotipo classicocompleto, ma solo la bassa statura e nessuno o pochi e sfuma-

Tabella 1. Incidenza delle varie cause di bassa statura(modificata da Brasel e Blizzard, Williams Textbook of Endocrinology, W.B. Saunders Company, 1974)

Maschi Femmine TotaleDiagnosi N % N % N %

Ritardo costituzionale 173 35 15 6 188 25

Bassa statura familiare 43 9 38 15 81 11

Bassa statura familiare + Ritardo costituzionale 32 6 // // 32 4

Ipopituitarismo idiopatico 40 8 10 4 50 7

Deficit isolato GH 8 2 // // 8 1

Ipopituitarismo organico 14 3 6 2 20 3

Disgenesia gonadica 50 20 50 7

Deprivazione psicosociale 26 5 17 7 43 6

Condrodistrofie 18 4 5 2 23 3

Ipopituitarismo primitivo 7 1 11 4 18 2

IUGR 15 3 16 6 31 4

Morbo di Crohn + steroidi 8 2 1 0,4 9 1

Morbo di Crohn - steroidi 2 0,4 1 0,4 3 0,4

Steroidi e bassa statura 4 0,8 // // 4 0,5

Sindrome di Cushing 1 0,2 2 0,8 3 0,4

Sindrome di Prader-Willi 3 0,6 // // 3 0,4

Diabete insipido 4 0,8 // // 4 0,5

Diabete mellito 1 0,2 6 2,4 7 0,8

Altre diagnosi 94 19 77 30 171 23

Bibliografia

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11. Carolyn A. Bondy Turner Syndrome 2008. Horm Res 2009;71(Suppl 1):52-56.

Corrispondenza:

Manuela Caruso-NicolettiU. O. Endocrinologia Pe d i a t r i c aDipartimento di Pe d i a t r i aA. O. U. P. G. Rodolico CataniaVia Santa Sofia, 78 - 95123 CataniaTel.: 095-3782422 - Fax 3782842m a n u e l a . c a r u s o @ p o l i c l i n i c o . u n i c t . i t

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A d o l e s c e n t ie decisioni di fine vita

Riassunto In caso di paziente minore i trattamenti sanitari possono essere effettuati soltanto con il consenso dei

genitori o del tutore. Comunque, in alcune fattispecie, in relazione alla natura ed alla gravità dell’intervento da effettua-re nonché col crescere dell’età e della capacità di comprensione, l’opinione del minore riguardo ai trattamenti sanitaridovrebbe assumere un peso sempre più determinante. Così, nelle situazioni di fine vita, l’offerta di una efficace attivitàdi cura e assistenza agli adolescenti dipende dall’instaurazione di una efficace comunicazione tra paziente, genitori epersonale sanitario: in particolare pare importante verificare la capacità degli adolescenti di partecipare al processodecisionale di fine vita e dunque di coinvolgerli in esso, anche al fine di realizzare il diritto del paziente di esercitare lapropria autonomia in tale processo decisionale.

Parole chiave: adolescenti, fine vita, processo decisionale, comunicazione.

Adolescents and end of life decision-makingSummaryWhen the patient is a minor medical treatments may be carried out only with the consent of his/ her par-

ents or legal guardian. However, in certain situations – according to the nature and seriousness of the intervention as wellas the minor’s age and ability to understand – the minor’s opinion should increasingly carry more weight in decisionsregarding his/her medical treatments. So, in end of life situations, providing good care for adolescents depends on estab-lishing effective communication among the patient, his/ her parents and the health care providers: in particular it seemsto be important to explore adolescents’ capacity to participate in end of life decision – making end then to involve themin this process, even to honor the patient’s right to exercise autonomy in decision – making.

Key words: adolescents, end of life, decision-making, communication.

Paola Delbon

Centro di Studio e di Ricerca di Bioetica dell’Università degli Studi di Brescia(In collaborazione con Fondazione Internazionale Fatebenefratelli) Cattedra di Medicina Legale - Brescia

Nel processo decisionale relativo ai trattamenti sanitari cheriguardano soggetti minori è riconosciuto agli esercenti la pote-stà genitoriale “il diritto di essere il destinatario di ogni informa-zione sul minore... e quello di essere, a nome e per conto delminore, l’attore decisionale del consenso informato” (1): delresto gli stessi genitori del minore sono titolari di un complessodi prerogative funzionali alla cura e all’educazione del figlio, daesercitarsi nell’esclusivo miglior interesse di quest’ultimo.L’attribuzione della titolarità del potere decisionale ai genitori nondeve peraltro escludere il coinvolgimento del minore stesso che,compatibilmente con l’età e con il livello di maturità psico-fisicaraggiunta, ha diritto a ricevere tutte le informazioni necessarie adassumere consapevolezza della propria condizione clinica e adesprimere il proprio parere al riguardo.Del resto, la comunicazione con il minore può incidere in manie-ra favorevole anche sull’esito del trattamento, ad esempio attra-

verso la garanzia di una maggior aderenza alla terapia chepotrebbe investire la dimensione quotidiana della vita del minore.In particolare in relazione all’adolescente, la discussione dellescelte terapeutiche con il minore e al contempo l’ascolto dellasua opinione, delle sue perplessità, delle sue preferenze, diven-gono utili strumenti ai fini della responsabilizzazione dell’adole-scente stesso e del riconoscimento della sua individualità rispet-to a problematiche che direttamente lo interessano e che sonodestinate ad incidere sulla sua esistenza attuale e futura.Le principali Dichiarazioni e Convenzioni internazionali affermanol’esigenza di garantire tale coinvolgimento del minore nonchè l’a-scolto della sua opinione: l’art. 12 della Convenzione delleNazioni Unite sui diritti del fanciullo (1989) stabilisce che “Gli Statiparti garantiscono al fanciullo capace di discernimento il diritto diesprimere liberamente la sua opinione su ogni questione che lointeressa, le opinioni del fanciullo essendo debitamente prese in

considerazione tenendo conto della sua età e del suo grado dimaturità”; l’art. 6 (Tutela delle persone incapaci di prestare con-senso) della “Convenzione per la protezione dei diritti dell’uomoe della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione dellabiologia e della medicina: Convenzione sui diritti dell’uomo esulla biomedicina”, approvata dal Consiglio d’Europa e apertaalla firma degli Stati membri a Oviedo nel 1997, stabilisce che“Nei casi in cui secondo la legge un minore non possiede lacapacità di dare il consenso a un intervento, l’intervento puòessere effettuato solo con l’autorizzazione del suo rappresentan-te, o di un’autorità o di persona designata dalla legge” e che “Colcrescere dell’età e del grado di maturità del minore, il parere diquesti viene a essere preso in considerazione come un elemen-to sempre più determinante”.Anche il Rapporto Esplicativo alla Convenzione (2) conferma latendenza a riconoscere l’autonomia del minore, seppur entro ilquadro normativo di riferimento di ciascun Paese membro, dalmomento che “la Convenzione non ha come scopo quello di isti-tuire un regime unico in Europa ma quello di proteggere la per-sona che non è capace di dare il proprio consenso”: è rimessodunque a ciascun ordinamento nazionale disciplinare i requisitidi capacità dei soggetti, nonché le misure di protezione per colo-ro che non risultino in possesso di tali requisiti.Nel rapporto Esplicativo alla Convenzione si sottolinea comun-que l’esigenza di valorizzare l’autonomia del minore in relazionealle scelte attinenti al suo stato di salute, ribadendo l’esigenzache l’opinione del minore sia presa in considerazione quale fat-tore sempre più determinante col crescere dell’età e della capa-cità di comprensione raggiunta dal minore stesso: “ciò significache in certe ipotesi, che tengono conto della natura e della gra-vità dell’intervento nonché dell’età e del discernimento del mino-re, il parere di quest’ultimo dovrà pesare sempre più nella deci-sione finale. Ciò potrebbe anche portare alla conclusione che ilconsenso di un minore dovrebbe essere necessario e persinosufficiente per alcuni interventi”.L’art. 24 (Diritti del bambino) comma 1 della Carta europea deidiritti fondamentali dell’Unione europea, proclamata a Nizza indata 7 dicembre 2000, prevede che “I bambini hanno diritto allaprotezione e alle cure necessarie per il loro benessere. Essi pos-sono esprimere liberamente la propria opinione; questa vienepresa in considerazione sulle questioni che li riguardano in fun-zione della loro età e della loro maturità”.La necessità di tale coinvolgimento del minore è affermata anchenel Codice di deontologia medica (CDM), la cui ultima versioneè stata approvata dalla Federazione Nazionale degli Ordini deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatri in data 16 dicembre 2006,ed è entrata in vigore in data 1 marzo 2007.L’art. 38 CDM (Autonomia del cittadino e direttive anticipate) sta-bilisce che “Il medico, compatibilmente con l’età, con la capacitàdi comprensione e con la maturità del soggetto, ha l’obbligo didare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della suavolontà”.

Pare quindi affermato, ferma restando la titolarità del potere deci-sionale in capo ai genitori, “il diritto di ogni infradiciottenne adessere informato circa le proprie attuali condizioni di salute, ecirca i trattamenti ai quali i medici pensano di sottoporlo (il tuttocon un linguaggio comprensibile)” oltre che “il diritto di tutti iminori «grandi» ad essere coinvolti nei processi di espressionedell’assenso e del dissenso, rispetto alle pratiche sanitarie che liriguardano” (3).D’altra parte, il coinvolgimento dei minori nel processo decisio-nale relativo ai trattamenti sanitari consentirebbe ad esempio diimplementare l’instaurazione di un rapporto dialogico tra il per-sonale sanitario, il paziente, i genitori e favorire la compliance delpaziente stesso e dunque la sua collaborazione nel percorsoterapeutico-assistenziale da effettuare (4). Del resto, la necessità del coinvolgimento dei minori nel proces-so decisionale si porrebbe in misura ancor più significativa lad-dove la decisione da assumere incida fortemente nella sferasoggettiva dell’interessato, coinvolgendo valutazioni soggettivenonché i valori di riferimento dello stesso(5). Il livello di maturità psico-fisica del minore in relazione alla deci-sione da assumere nel caso di specie condiziona evidentemen-te il livello di coinvolgimento dello stesso nel processo decisio-nale. La condizione di minorenne contiene al suo interno situa-zioni eterogenee, che rendono necessario distinguere tra il casoin cui il minore sia bambino e il caso in cui il minore sia preado-lescente o adolescente: la capacità cognitiva del minore variainfatti in relazione allo “sviluppo individuale” e alla “complessitàdella situazione in cui il minore si viene a trovare” (6).Per l’infante o il bambino il consenso ai trattamenti sanitari èespresso dall’esercente la potestà genitoriale, essendo in questicasi il minore privo della capacità necessaria per compiere unascelta relativa a questioni riguardanti la propria salute (7).La necessità del coinvolgimento del minore nel processo deci-sionale relativo ai trattamenti sanitari risulta pregnante in partico-lare in relazione al soggetto adolescente. Come indicato dallaSocietà Italiana di Medicina dell’Adolescenza (8), l’adolescenzaè generalmente individuata nella fascia di età 10-18 anni, anchese in alcune situazioni “può iniziare già a 8-9 anni o protrarsi benoltre i 18 anni per almeno tutta la 3a decade di vita”.Le questioni relative al processo del decision-making riguardan-te pazienti adolescenti risultano particolarmente delicate nellesituazioni di fine vita, per la evidente “complessità dei motivi ingioco”: “Maggior delicatezza, rispetto al consueto, dei processidecisionali che la malattia terminale sollecita; ricchezza dei fila-menti volitivi e intellettivi ravvisabili anche in creature non ancoradiciottenni; diffusa indifferenza e irrispettosità – da parte dei sani-tari (e non soltanto) – per i desideri che vengano formulati da unpaziente il quale non ha raggiunto la maggiore età; frequenza deiconflitti suscettibili di accendersi tra genitori e medici (talvolta,anche fra un parente e l’altro)” (9).In particolare, tali questioni si pongono in relazione agli “adole-scenti maturi”, prossimi alla maggiore età e interessati, nella fase

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to a una richiesta del paziente per l’interruzione della vita o perun suicidio assistito, qualora il paziente minorenne abbia un’etàcompresa tra i 16 e i 18 anni e possa essere ritenuto capace diragionevole valutazione dei propri interessi a riguardo, dopo cheil genitore o i genitori oppure il tutore, che hanno potestà su di lui,siano stati coinvolti nella decisione”.In relazione ai minori di età compresa tra 12 e 16 anni, l’art. 2comma 4 stabilisce che “Il medico può dare seguito a una richie-sta del paziente per l’interruzione della vita o per un suicidio assi-stito, qualora il paziente minorenne abbia un’età tra i 12 e i 16anni e sia ritenuto capace di ragionevole valutazione dei propriinteressi a riguardo e qualora il genitore o i genitori oppure i geni-tori adottivi che hanno potestà su di lui, siano d’accordo con l’in-terruzione della vita o con il suicidio assistito […]”.In sintesi, “tra i 12 e i 16 anni spetta al medico accertare la capa-cità naturale del richiedente e non devono esservi obiezioni daparte dei genitori o del tutore, previamente da informare. Tra 16e 18 anni ci si limita invece a chiedere solo il coinvolgimento (enon l’assenso) dei genitori o del tutore nel processo decisiona-le”: per quanto riguarda le richieste per l’interruzione della vita oper un suicidio assistito dunque “è escluso l’infradodicenne, pre-sumendosi che il livello cognitivo sia ancora incerto e ciò qualeche sia il grado di sua sofferenza” (14).La European Association for Palliative Care (EAPC) in un recen-te documento contenente “IMPACCT: Standard per le CurePalliative Pediatriche in Europa” (15) stabilisce la necessità dipredisporre un programma di cura-assistenza adeguato alle esi-genze del minore ed in particolare afferma che “I genitori sono ilcardine del benessere del bambino. Devono essere informati ecoinvolti in tutte le fasi e le decisioni del programma di presa incarico del loro figlio.L’equipe curante, il setting e l’ambiente, devono modularsi suibisogni del bambino in rapporto all’età ed al suo livello di svilup-po cognitivo, relazionale e comunicativo.Bambini e adolescenti devono avere accesso a possibilità ricrea-tive adeguate sia all’età che alle specifiche capacità cognitive”.In particolare, in relazione a “Comunicazione e decision making”,è stabilito che “Un approccio onesto e aperto, modulato in rap-porto all’età ed alle capacità cognitive, è alla base della comuni-cazione.I genitori devono essere informati e coinvolti in tutte le fasi delprocesso di presa in carico in tutte le decisioni.Devono essere date informazioni al bambino, ai genitori e ai fra-telli tenendo conto dell’età e delle capacità cognitive. Devonoanche essere presi in considerazione i bisogni di altri parenti.A ciascun bambino, in rapporto all’età ed alle sue capacitàcognitive, deve essere data la possibilità di prendere parte alledecisioni che riguardano la sua cura.È necessario prevedere e prevenire situazioni di conflitto fra sani-tari e famiglia, ed attivare tutte le procedure (comunicazione,discussione, consulenza etica…), per ovviare tali situazioni”.Nell’ambito della relazione sanitari-paziente terminale minoren-

terminale della malattia, dal processo decisionale che si articolaessenzialmente in due fasi: il momento in cui, verificata l’ineffica-cia del proseguimento del trattamento terapeutico, si pone la dif-ficile decisione del graduale passaggio al trattamento con finalitàesclusivamente palliative, ed il periodo che decorre dall’iniziodelle cure palliative alla morte del paziente (10).Alcuni (11) evidenziano la formazione di un largo consenso (nelpersonale sanitario operante in ambito pediatrico, tra gli psicolo-gi dello sviluppo, tra i giuristi, etc.) riguardo alla possibilità di rico-noscere ai minori a partire dai quattordici anni la facoltà di deter-minarsi in relazione alle scelte di fine vita che li riguardano anchenell’ipotesi in cui la decisione riguardi l’interruzione di trattamentidi sostenimento vitale; d’altra parte secondo alcuni clinici operantiin ambito pediatrico anche minori di età inferiore ai quattordicianni spesso mostrano possedere una competenza che ne impor-rebbe il coinvolgimento nelle più importanti decisioni di fine vita.Uno studio condotto in Olanda nel periodo compreso tra giugnoe dicembre 2002 (12) ha inteso verificare il coinvolgimento deiminori nelle decisioni di fine vita, intervistando 63 medici operan-ti in strutture pediatriche, competenti in oncologia ed ematologiapediatrica, medicina intensiva e neurologia pediatrica.Dei 76 pazienti minori dei quali i medici si sono occupati, 9, tuttidi età ? dieci anni, sono risultati in grado di valutare la propriacondizione e compiere una consapevole decisione di fine vita;altri 7, di età compresa tra sei e diciotto anni, sono stati valutatiparzialmente competenti, ovvero in grado di compiere sceltesemplici e di comunicarle, o soltanto di comprendere sempliciinformazioni.Complessivamente, 12 dei 76 minori sono stati coinvolti nel pro-cesso decisionale, tutti di età ? dieci anni. In 64 casi le decisioninon sono state discusse con il minore, perché troppo giovane(30), o in stato di incoscienza (24), o in condizioni di incapacitàmentale (9), per lo stato emozionale del minore (4), o per altreragioni (5). In tutti i casi le decisioni sono state discusse con igenitori.La partecipazione al processo decisionale da parte dei minori risul-ta peraltro complessa dal momento che la fase della fine vita puòimplicare decisioni che comportano conseguenze irreversibili.In Olanda, nella Legge sull’eutanasia approvata nell’aprile 2001ed entrata in vigore il 1° aprile 2002 (13) viene tenuta in conside-razione la volontà dei minori di porre fine alla propria vita o diessere assistiti nel suicidio, nel rispetto dei criteri di accuratezzaprevisti dalla Legge stessa: richiesta spontanea e ben pondera-ta dal paziente; paziente in condizione di sofferenza insopporta-bile e mancanza di prospettive di miglioramento; inesistenza,nelle condizioni in cui versa il malato, di altre ragionevoli soluzio-ni-condizione che deve essere maturata assieme allo stessopaziente, previamente ed adeguatamente informato delle suecondizioni e delle sue prospettive di vita –; parere conforme diperlomeno un altro medico indipendente. L’art. 2 comma 3 prende in considerazione i minori di età com-presa tra 16 e 18 anni, ed afferma che “Il medico può dare segui-

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ne-genitori assume dunque un ruolo fondamentale la comunica-zione: la possibilità di compiere buone decisioni che realizzino ilmigliore interesse del minore dipende dall’instaurazione di un’ef-ficace comunicazione tra curanti, paziente e caregivers (16). Tale “comunicazione terapeutica” (17) risulta fondamentale perfar fronte alla possibile insorgenza nei genitori di un “senso di fru-strazione, e di grave impotenza, avvertito dinanzi alla malattiaincurabile del figlio” oltre che per evitare che l’ostentazione daparte dei genitori, di un ottimismo di prammatica e di un atteg-giamento di silenzio e apparente indifferenza rischino “di lascia-re i bambini doppiamente abbandonati a se stessi nell’affrontarela malattia e le sue conseguenze”.La comunicazione della diagnosi in caso di paziente adolescen-te rappresenta un momento particolarmente delicato e può avve-nire “secondo modalità differenti, in relazione al tipo di malattia,all’età, alla storia differente di ciascuno, alle modalità e tempi concui si è instaurato il quadro clinico” (18). In particolare, la comu-nicazione dovrebbe garantire che “il soggetto, in qualche modo“diverso” da prima, non sia estraneo né a se stesso né al conte-sto sociale e relazionale che lo circonda” (19).Nella relazione con il minore terminale pare dunque opportuno(20) “rispondere con onestà a tutte le domande senza mai toglie-re la speranza. Le non risposte stimolano le paure più atroci eobbligano i genitori ad affrontare da soli le domande più difficili”.Si sottolinea al riguardo (21) come “Si commette spesso l’erroredi pensare che i giovani non si rendano conto della tragicità del-l’evento morte. Ciò che trae in inganno sono alcune loro reazio-ni, come il silenzio e l’apparente indifferenza”, mentre “L’adultoteme il dialogo. Non si sente preparato. Ha paura di non riuscirea gestire reazioni come la collera o il pianto. Il senso di impoten-za, di colpa nei confronti dell’evento, l’incapacità di entrare incontatto con le proprie emozioni, di assumersi nuove responsa-bilità di fronte alla nuova realtà allontanano l’adulto dal bambinoo dal ragazzo”.Un recente studio dell’Unione europea (22) ha evidenziato lanecessità di tener conto dell’evoluzione dei bisogni psicologici,sociali, spirituali, di comunicazione, dei minori, condizionati dallosviluppo fisico-psichico ed emotivo del minore stesso, oltre chedalla fase della malattia e dalla sua incidenza su tale sviluppo.D’altra parte risulta ugualmente importante l’offerta di un sup-porto qualificato ai genitori del piccolo paziente, attraverso lagaranzia di un dialogo costante, la partecipazione alla pianifica-zione delle cure del minore e al processo del decision-making, ladisponibilità di risorse per il sostegno psicologico ed un settingadeguato per il minore e la sua famiglia.L’opportunità di fornire un adeguato e costante supporto alminore e alla sua famiglia emerge chiaramente anche in relazio-ne alla possibilità di far fronte ad eventuali complesse e dram-matiche situazioni di conflitto tra i soggetti coinvolti nel processodecisionale di fine vita relativo al minore, ad esempio in relazio-ne alla possibilità di un contrasto tra la richiesta del minore diessere informato in maniera chiara e completa in relazione ai trat-

tamenti sanitari e l’espressione della sua volontà al riguardo, daun lato, e, dall’altro, l’atteggiamento di protezione dei genitori;talvolta il conflitto può manifestarsi all’interno della stessa coppiagenitoriale, o possono verificarsi addirittura interventi contraddi-tori da parte dei genitori, come emerso anche recentemente dauno studio (23) relativo alle procedure di fine vita in caso dipaziente in età evolutiva, ed in particolare in relazione alla possi-bile decisione di sospensione dello stato di coscienza: un aspet-to costante rilevato è infatti il “peso del parere dei genitori riguar-do all’attuazione o al rinvio della procedura, sottolineando il loroconflitto fra il desiderio di non interrompere il rapporto con il figlioe il desiderio che questi non soffra eccessivamente”. D’altraparte, l’adolescente coinvolto in tale drammatica situazione èspesso presentato come “un soggetto che può rendersi contodella propria situazione esattamente come un adulto, ma alquale è difficile immaginare di lasciare la responsabilità e il pesodi questa comprensione”.Tali esigenze sono affermate anche nella Dichiarazione elabora-ta dai partecipanti al II Seminario di Pontignano (13-14 maggio2004) (24) laddove, riconosciuta anzitutto “la centralità delpaziente come soggetto di cura, sia esso bambino o adulto, nelrispetto delle decisioni e dei desideri espressi personalmente oattraverso chi lo sostituisce, a garanzia dei suoi diritti/valori”, siprecisa che “nel caso di bambini e adolescenti, che per leggesono considerati «incompetenti», i genitori e l’équipe curante (dicui fa parte anche il pediatra di libera scelta) hanno il dovere diinterpellarli, ascoltandone i desideri e favorendone l’espressioneattraverso modalità verbali e non verbali”.Pare dunque opportuno che il processo decisionale di fine vitarelativo a pazienti adolescenti si svolga nel quadro della valoriz-zazione dell’autonomia del minore attraverso l’informazione e l’a-scolto ovvero il coinvolgimento dello stesso e al contempo entroun contesto di supporto anche psicologico all’adolescente ed aigenitori titolari del potere decisionale, affinché le scelte compiu-te realizzino effettivamente il miglior interesse globalmente intesodel minore.Tale coinvolgimento dell’adolescente consente del resto la parte-cipazione attiva dello stesso in una fase di profondo cambia-mento dell’esistenza, e dunque l’instaurazione di un rapporto cir-colare personale sanitario-paziente terminale adolescente-geni-tori che consenta di promuovere per quanto possibile la qualitàdi vita del minore anche attraverso la valorizzazione delle suepreferenze e della sua opinione.

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Corrispondenza:

Paola DelbonCattedra di Medicina Legale - Università degli Studi di BresciaP.le Spedali Civili, 1 - 25123 BresciaTel. 030 3995838Fax 030 3995839p a o l a . d e l b o n @ m e d . u n i b s . i t

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Funzione endoteliale in adolescenticon diabete di tipo 1

Riassunto I pazienti con diabete di tipo 1 (T1DM) hanno un aumentato rischio di sviluppare complicanze vascolari.

La presenza di un’alterata funzione endoteliale, iniziale segno del processo aterosclerotico, può essere individuata tra-mite la valutazione della flow-mediated dilation (FMD). Scopo dello studio è stato quello di valutare, longitudinalmente,eventuali modifiche dei valori di FMD in pazienti con T1DM. Metodi. Nello studio sono stati inclusi 25 adolescenti (14 maschi e 11 femmine; 12.9 ± 2.3 anni) affetti da T1DM (dura-ta della malattia 54.1 ± 41.1 mesi). In tutti i soggetti sono stati valutati glicemia, emoglobina glicata (HbA1c), assetto lipi-dico e FMD all’inizio dello studio e dopo 30.20 mesi. La funzione vascolare è stata valutata ecograficamente tramite ladeterminazione della vasodilatazione endotelio-dipendente dell’arteria brachiale. La FMD è stata espressa come cam-biamento percentuale del diametro dell’arteria dal valore basale dopo iperemia reattiva a condizione ischemizzante. Risultati. Al termine dello studio i valori di FMD sono risultati significativamente inferiori rispetto al dato medio riscon-trato all’inizio (1.4 ± 7.8 vs 6.8 ± 11.8, rispettivamente; p = 0.04). Non è stata dimostrata alcuna correlazione tra FMDed assetto lipidico ed HbA1c. Nel lungo termine i maschi, rispetto alle femmine, presentano un significativo peggiora-mento della FMD (- 2.3 ± 6.4 vs 6.4 ± 6.8, rispettivamente; p = 0.002). Conclusioni. Negli adolescenti con T1DM la funzionalità endoteliale peggiora significativamente nell’arco di pochi anniindipendentemente dal controllo glicemico; tale compromissione sembra coinvolgere in misura maggiore i pazienti disesso maschile.

Parole chiave: Diabete tipo 1, adolescenti, funzione endoteliale, flow-mediated dilation.

Endothelial function in adolescents with type 1diabetes mellitus (T1DM)

SummaryPatients with type 1 diabetes mellitus (T1DM) have an increased risk of cardiovascular complications relat-

ed to the duration of diabetes and the degree of glycemic control. Impared flow-mediated dilation (FMD) has been usedto evaluate the vascular function. Aim is to evaluate longitudinally changes of FMD in T1DM adolescents. Methods. Twenty-five adolescents (14 males and 11 females, aged 12.9 ± 2.3 years) with T1DM (duration of disease54.1 ± 41.1 months) entered the study. In all patients glycaemia, glycated haemoglobin (HbA1c), lipid values, and FMDwere determined at the beginning and after 30.20 months. Vascular function was assessed by measurement of endothe-lium-dependent vasodilatation of the brachial artery using a high-sensibility ultrasound system. FMD was expressed aspercentage change of diameter of the artery following reactive hyperemia from baseline.Results. At the end of the study, the mean value of FMD was significantly worsted (6.8 ± 11.8 vs 1.4 ± 7.8; p = 0.04).No correlation was demonstrated between FMD and lipid profile and HbA1c. Longitudinally boys had significantly lowerFMD than girls (-2.3 ± 6.3 vs 6.4 ± 6.8; p = 0.002). Conclusion. Adolescents with T1DM have a worse FMD, more evident in males, and apparently unrelated to glycemiccontrol.

Key words: Type 1 diabetes mellitus, adolescent, endothelial function, flow-mediated dilation.

Patrizia Bruzzi1, Giulia Vellani2, Barbara Predieri2, Grazia Delle Donne3, Daniele Iaccarino3, Simona Madeo2,Anna Lucia Quitadamo1, Francesca Pellicanò1, Rosario Rossi3, Maria Grazia Modena3, Fiorella Balli2, Lorenzo Iughetti2

Dipartimento Integrato Materno Infantile, 1Scuola di Specializzazione in Pediatria, 2UO di Pediatria, 3Dipartimento Integrato Emergenze Urgenze, UO di Cardiologia, Università degli studi di Modena & Reggio Emilia, Modena, Italia

Premio Enzo Silvio, 2007

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Introduzione

Il diabete di tipo 1 (T1DM) è una malattia gravata da importanticomplicanze cardiovascolari. Gli individui affetti da T1DM presen-tano un rischio di sviluppare aterosclerosi da 2 a 4 volte maggio-re rispetto a quello della popolazione generale (1). Le complican-ze vascolari del T1DM (sia macro- che microvascolari) non sonoin genere clinicamente evidenti nei primi anni vita, mentre posso-no già essere riscontrabili un’alterata funzione endoteliale ed unaumento dello spessore dell’intima media, ritenuti oggi inizialisegni del processo aterosclerotico (2, 3). L’endotelio è un organodinamico con funzione regolatoria del tono vascolare, dell’omeo-stasi locale e dei processi proliferativi fibro-infiammatori. In parti-colare per la regolazione del tono vascolare, l’endotelio rilasciauna serie di sostanze vasoattive, ad azione vasocostrittiva, comel’endotelina, o vasodilatatrice, come l’ossido nitrico (NO). Questoultimo è sintetizzato dall’aminoacido L-arginina e, una volta pro-dotto nelle cellule endoteliali attraverso l’azione della NO sinteta-si, diffonde nelle cellule muscolari lisce della parete arteriosa doveprovoca la conversione del guanosintrifosfato (GTP) in guanosin-monofosfato (cGMP) che, a sua volta, induce vasodilatazioneattraverso la riduzione della concentrazione intracellulare di ionicalcio. Le alterazioni della reattività vascolare (disfunzione endo-teliale) rappresentano il primo stadio, reversibile, del processoaterosclerotico e possono essere individuate prima della com-parsa di modificazioni strutturali (4). La ridotta disponibilità disostanze vasodilatatrici e l’aumento di quelle con effetto vasoco-strittivo favoriscono l’adesione leucocitaria e piastrinica, determi-nano l’accumulo di lipoproteine e macrofagi nella parete arteriosae la proliferazione di cellule muscolari lisce. L’ischemia costituisce il principale stimolo per il rilascio di NO daparte delle cellule endoteliali. L’incremento del flusso sanguignop o s t-ischemia ed il conseguente cambiamento del diametro del-l’arteria brachiale (espressi come percentuali rispetto ad un valo-re basale) hanno iniziato ad essere misurati dagli anni ’90 me-diante ultrasonografia B-mode ad alta risoluzione e ad essere uti-lizzati come indice della funzione endoteliale.Attualmente un’alterata reattività a livello dell’arteria brachialeviene considerata indice di una alterata funzione endoteliale coro-narica e marker precoce di disfunzione endoteliale sistemicam a c r o v a s c o l a r e .Numerosi autori hanno utilizzato questa tecnica nella valutazionedel rischio cardiovascolare negli adulti, tuttavia sono rari gli studicondotti in ambito pediatrico. Nel 1997 Leeson e coll., tramitequesta metodica ecografica o FMD, hanno dimostrato una cor-relazione tra la presenza di disfunzione endoteliale ed il peso allanascita in bambini di età compresa tra 9 e 11 anni; tale dato hapermesso di ipotizzare l’esistenza di un’influenza genetica nelrischio di sviluppo del processo aterosclerotico (5). A distanza diun anno, Donaghue et al., hanno valutato la FMD in 20 adole-scenti con T1DM e complicanze vascolari già clinicamente evi-denti, evidenziando una riduzione della reattività endoteliale (6).

Scopo dello studio

Ipotizzando lo sviluppo di una precoce alterazione della funzioneendoteliale in adolescenti con fattori di rischio cardiovascolari, inquesto studio abbiamo valutato, longitudinalmente, le variazionidella vasodilatazione endotelio-dipendente in pazienti adolescen-ti con T1DM.

Materiali e metodi

PazientiNel nostro studio sono stati inclusi 25 adolescenti con T1DM, 14maschi e 11 femmine, di età compresa tra 10.6 e 20.1 anni (etàmedia 12.9 ± 2.3 anni) e con una durata media della malattia di54.1 ± 41.1 mesi. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti che presentavano iper-tensione arteriosa, microalbuminuria, abitudine tabagica ovveroquelli in terapia con altri farmaci oltre all’insulina.In tutti i soggetti sono state eseguite un’accurata valutazione deiparametri auxologici, indagini di laboratorio (per il controllo meta-bolico) e strumentali sia all’inizio dello studio (baseline) che dopoun periodo di circa 30.20 mesi (follow-up).

Assetto glicemico e lipidicoTutti i pazienti sono stati sottoposti a prelievo venoso tra le ore07.00 e le ore 09.00, dopo almeno 12 ore di digiuno e prima dellasomministrazione della dose di insulina, per la determinazionedei livelli di glicemia, emoglobina glicata (HbA1c), colesterolototale (CT), lipoproteine ad alta densità (HDL), lipoproteine abassa densità (LDL) e trigliceridi (TG).

Valutazione della vasodilatazioneendotelio-dipendenteL’indagine ecografica è stata eseguita con ecografo ad alta riso-


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Tabella 1. Dati antropometrici e di laboratorio dei pazienti al baseline.

Età (anni) 12.9 ± 2.3Altezza (cm) 153.7 ± 12.7BMI (kg/m2) 20.2 ± 3.1Durata della malattia (mesi) 54.1 ± 41.1Glicemia (mg/dl) 236.8 ± 79.1HbA1c (%) 8.00 ± 1.02Colesterolo totale (mg/dl) 163.2 ± 35.9HDL (mg/dl) 64.4 ± 8.4LDL (mg/dl) 6.1 ± 28.9TG (mg/dl) 55.5 ± 18.4

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Le variazioni di questo diametro sono statemisurate come cambiamenti percentuali rispet-to al diametro basale e calcolate in modo auto-matico attraverso un software validato.

Analisi statisticaTutti i risultati sono presentati come media ±deviazione standard (SDS). L’analisi statistica (STATISTICA, StatSoft Inc.,Tulsa, OK, USA) è stata eseguita utilizzando il ttest di Student per campioni appaiati e nonappaiati per il confronto dei parametri fra i grup-pi considerati. È stata inoltre eseguita la correla-zione di Pearson per valutare la presenza direlazione tra le variabili. È stato considerato statisticamente significativoun valore di probabilità (p) < 0.05.

Risultati

Le caratteristiche auxologiche e di laboratoriodei pazienti all’inizio dello studio sono riportatenella Tabella 1.All'inizio dello studio i pazienti presentavano undiscreto controllo glicometabolico che si è man-tenuto tale anche al termine del follow-up, senzadimostrare modifiche significative (HbA1c: 8.00± 1.02 vs. 8.23 ± 1.12%, rispettivamente).Nel corso dello studio i valori di FMD si sonoridotti in modo statisticamente significativo (6.8± 11.8 vs. 1.4 ± 7.8%; p=0.04). All’inizio dellostudio, la FMD non è risultata differente tra imaschi e le femmine (5.3 ± 13.3 vs. 8.8 ± 9.9%,rispettivamente; p = 0.470). Tuttavia, al terminedello studio, è stato possibile dimostrare valoridi FMD significativamente migliori nelle femminerispetto ai maschi, in quanto questi ultimi hanno

presentato un peggioramento statisticamente significativo rispet-to all'inizio (Tabella 2). Solo 5 dei pazienti studiati hanno vistomigliorato il valore di FMD, mentre il restante 80% ha avuto unpeggioramento della propria funzione endoteliale.Nel nostro studio, sia all’inizio che al termine del follow-up, nonabbiamo dimostrato alcuna correlazione tra FMD e assetto lipi-dico (colesterolo totale e LDL), HbA1c (Tabella 3) ovvero duratadella malattia (Tabella 3 e Figura 1).

Discussione

Il nostro studio dimostra un peggioramento statisticamente signi-ficativo della FMD in adolescenti con T1DM in un periodo di

Funzione endoteliale in adolescenti con diabete di tipo 1Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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luzione. È stata eseguita una registrazione basale del diametro edel flusso sanguigno dell’arteria brachiale in fossa anterocubita-le, visualizzata in proiezione longitudinale (B-mode). Per ottene-re l’incremento del flusso sanguigno, è stato posto intorno all’a-vambraccio destro del paziente un manicotto da sfigmomano-metro, gonfiato ad una pressione di 50 mmHg superiore allapressione arteriosa sistolica e mantenuto in sede per 5 minuti. Altermine dei 5 minuti, il manicotto è stato rilasciato in modo rapi-do. Mediante l’uso del Doppler pulsato, il flusso sanguigno nel-l’arteria brachiale è stato registrato per 10 secondi prima e 15secondi dopo il rilascio del manicotto. Per la variabilità del tempo di risposta vasodilatatoria massima, ildiametro dell’arteria brachiale è stato registrato in modo conti-nuo per almeno 2 minuti.

Tabella 2. Variazioni della FMD tra i due sessi.

Maschi Femmine pFMD (%) Baseline 5.30 ± 13.26 8.81 ± 9.85 0.470FMD (%) Follow-up - 2.55 ± 6.36 6.43 ± 6.81 0.002p 0.041 0.55

Tabella 3. Correlazioni tra FMD e assetto lipidico, HbA1c e durata della malattia.

r pFMD e colesterolo totale -0.2312 0.26FMD e colesterolo LDL -0.2061 0.32FMD e HbA1c 0.0593 0.77FMD e durata della malattia 0.0179 0.93

Figura 1. Correlazione tra FMD e durata della malattia.

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tempo piuttosto breve (durata del follow-up 30.2 mesi) e non evi-denzia correlazioni tra FMD ed indici di metabolismo glucidico elipidico ovvero durata della malattia. Questo sembra indicare chein un adolescente affetto da T1DM il mantenimento di un soddi-sfacente controllo glucidico nel tempo non garantisce la conser-vazione di una buona funzione endoteliale. In modo unisono, tutti gli studi in età evolutiva confermano il datodel peggioramento della FMD in soggetti con diabete (7-13), madiverse sono le ipotesi eziopatogenetiche suggerite. Singh nel2003 ha dimostrato una correlazione diretta tra riduzione deivalori della FMD e peggioramento del controllo glicemico neipazienti con T1DM, così come ha evidenziato la presenza di unadebole correlazione inversa tra FMD compromessa e peggiora-mento dell’assetto lipidico (inteso come livelli plasmatici di cole-sterolo totale, LDL e LDL ossidate) (8). Tali dati, secondo l’Autore,confermano il ruolo eziopatogenetico dei processi di ossidazio-ne e glicazione delle LDL nei meccanismi di formazione e pro-gressione della placca aterosclerotica e permettono di ipotizzarecome uno stato di iperglicemia possa rivestire un ruolo scate-nante/iniziale in tale processo eziopatogenetico, promuovendola glicosilazione delle ApoB-LDL attraverso meccanismi nonenzimatici e l’accumulo di prodotti finali di glicazione (radicaliliberi e prodotti reattivi dell’ossigeno). Jarvisalo et al. hanno dimo-strato l’esistenza di una relazione inversamente proporzionale tradisfunzione endoteliale e livelli di LDL in pazienti con T1DM (9).Nessuna differenza è stata evidenziata tra i livelli di LDL ossida-te dei pazienti con alterata FMD e quelli con normale funzionalitàendoteliale (9), differenza che, invece, è stata dimostrata stu-diando la risposta vasodilatatoria alla somministrazione di nitro-glicerina sia in bambini sani che in diabetici (10). Kadono e coll.nel 2005 hanno descritto un peggioramento statisticamentesignificativo dei valori FMD nei pazienti con T1DM e HbA1c supe-riore al 7% rispetto ai soggetti con miglior controllo glucidico,dimostrando un ruolo diretto del processo di glicazione in quelloaterosclerotico (11). Più recenti sono i lavori di Tolwinska et al.(12) e di Suys et al. (13). Questo ultimo, studiando 35 bambinicon T1DM, ha dimostrato l’azione protettiva dall’enzima Cu/ZnSuperossido Dismutasi eritrocitaria nei confronti della compro-missione della funzione endoteliale e, pur escludendo l’esisten-za di correlazioni dirette tra FMD e controllo glucidico e lipidico,ha sottolineato l’importanza del controllo glicemico nella regola-zione del rapporto tra sostanze ad azione pro-ossidante e quel-le anti-ossidanti (13). Dal punto di vista terapeutico, questeosservazioni fanno ipotizzare i possibili benefici della sommini-strazione di folati ed anti-ossidanti in pazienti con aumentatorischio cardiovascolare (14, 16). In questo attuale e vivace campo di ricerca, il nostro studio sem-brerebbe confermare che l’alterazione della FMD non sia diretta-mente correlata né al controllo metabolico né al profilo lipidicodei pazienti. Il dato più interessante del nostro studio è la dimostrazione lon-gitudinale, per la prima volta in letteratura, del peggioramento

della funzione endoteliale in pazienti con T1DM evidenziabile giàin epoca adolescenziale. Tutti gli studi citati rilevano, infatti, laprevalenza dell’alterazione della FMD in pazienti con diabeterispetto a controlli sani, sottolineando il ruolo del T1DM comecondizione predisponente a malattie cardiovascolari. Sorprendeinvece nel nostro studio quanto rapida sia la progressione delpeggioramento della FMD nello stesso gruppo di adolescenticon T1DM. Questo risultato suggerisce l’esistenza di aspettieziopatogenetici multipli e la necessità di ulteriori indagini in que-sto campo. Un altro risultato di importante significato clinico del nostro stu-dio è la dimostrazione di una più rapida ed ingravescente com-promissione della funzione endoteliale nei maschi rispetto aquanto accade nelle femmine, pur appartenendo i due sessi allastessa classe di rischio aterosclerotico. Intuibile causa alla basedi questa diversità è, verosimilmente, il ruolo protettivo degliestrogeni. Gli ormoni femminili sembrano, infatti, comportare unmiglioramento del profilo lipidico ed un aumento della sensibilitàall’insulina e sembrano possedere un’azione vasodilatatricediretta. I maschi devono pertanto essere precocemente sottopo-sti ad un piano di prevenzione delle complicanze cardiovascola-ri che deve comprendere sia un adeguato piano educativo checontrolli clinici precoci e frequenti nel tempo. I risultati derivati dal nostro studio devono però essere interpre-tati con cautela dal momento che manca oggi la definizione deirange di normalità della FMD accettati ed utilizzati in modouniforme dalla comunità scientifica internazionale. Tale carenzarende difficile l’interpretazione ed il confronto dei nostri risultaticon quelli di altri studi riportati in letteratura: pesa infatti l’interfe-renza di cause genetiche e ambientali (soprattutto nutrizionali)delle diverse popolazioni studiate. La nostra scelta è comunquederivata dall’osservazione del comportamento della funzionalitàmacrovascolare di una popolazione italiana sana. In conclusione riteniamo che la valutazione della FMD, tramite lametodica non invasiva dell’ecografia, possa essere strumentoutile per la stratificazione del rischio cardiovascolare in adole-scenti con T1DM.

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Funzione endoteliale in adolescenti con diabete di tipo 1Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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Corrispondenza:

Prof. Lorenzo IughettiDipartimento di Pe d i a t r i aUniversità di Modena e Reggio EmiliaVia del Pozzo, 71 - 41100 ModenaTel. +39-059-4222182Fax +39-059-4224583e-mail: [email protected]

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Volume 7, n. 2, 2009Gli adolescenti e le “pillole per dimagrire ”

Rita Tanas, Marta Zaghi 1

UO di Pediatria e Adolescentologia. Azienda Ospedaliera-Universitaria di Ferrara1 Laurea in Farmacia e Farmacia Industriale, Università agli Studi di Ferrara

Riassunto È noto che a tutt’oggi la medicina dell’evidenza non ha percorsi terapeutici di provata efficacia per la cura

dell’obesità. Nel frattempo, però, l’industria propone agli interessati una fitta schiera di prodotti per ridurre il peso cor-poreo, detti dimagranti “da banco”. Riteniamo utile sottolineare agli adolescentologi e agli adolescenti che, mentre laloro efficacia non è provata, il loro uso può arrecare danno.

Parole chiave: Dimagranti da banco, adolescenti, obesità, sovrappeso.

Adolescents and “pills to lose weight”SummaryIt is well known that evidence-based medicine does not provide therapeutic patterns which could ensure

efficacy in the matter of obesity therapy. Meanwhile, thus, the pharmacological industry provides a wide selection of prod-ucts not subject to medical prescription, thought to reduce overweight. We do believe that serious damage related to theuse of this kind of chemical drugs should never be underestimate by adolescents and their opinion-leader, as we enlargethe concern to the lack of positive evidences about their efficacy.

Key words: pills to lose weight, adolescents, obesity, overweight.

Un gruppo di epidemiologi del Missouri (1) lancia un allarme aipediatri: da una ricerca fatta su migliaia di adolescenti risulta cheil 24% donne in adolescenza avanzata , cioè sui 20 anni, com-prano pillole per dimagrire (EAT Project 1999-2004 Neumark-Sztainer D). In realtà esistono tantissimi prodotti in farmacia chele persone, soprattutto giovani donne, comprano a questoscopo, pur non credendo alla loro efficacia come dimostra son-daggio condotto da giugno ad agosto 2002 su 655 persone. Alladomanda “Hai mai usato i dimagranti da banco pubblicizzati intelevisione?” il 44% degli intervistati ha risposto “SI”, ed a quella“Pensi che siano utili?” il 54% ha risposto “NO”, il 39% “Poco oniente” e solamente il 6% (40 soggetti) che sono efficaci (2).In Italia tali prodotti, detti “dimagranti da banco”, sono sottopostiteoricamente ad una complessa regolamentazione delle vendite.Anzi, vista l’enfasi attribuita alla magrezza dall’attuale società, l’in-fluenza esercitata dai mass media e di conseguenza il rischio disviluppo di disturbi del comportamento alimentare(3-5), si è rite-nuto necessario considerare a livello legislativo anche l’impattodella comunicazione: etichetta e messaggi pubblicitari sono quin-di regolamentati.

Per esempio sulla Pubblicità ed Etichettatura si stabilisce che:vige il divieto di ingannevolezza (art. 2 e 3 D.L. 74/92);vige il divieto di attribuire proprietà terapeutiche, capacità di

prevenzione o cura delle malattie umane (art 2 D.L. 109/92,art 6 D.L. 11/92 e direttiva CEE 2002/46), sono possibili mes-saggi generici come “un aiuto per mantenersi in forma o perle energie ecc.;devono essere assenti diciture che affermino o sottintendanoche una dieta equilibrata e variata non sia in grado di appor-tare le giuste quantità di sostanze nutritive;non si deve ricorrere all’impiego di personale sanitario, népresentare come garanzia di efficacia la vendita esclusiva infarmacia;ci deve essere un invito esplicito alla lettura delle avvertenze,qualora queste fossero previste (Circolare 25-07-2002, n. 4);la presenza di piante o loro derivati, in quanto naturali, nondeve far dedurre l’assenza di effetti collaterali (Circolare 25-07-2002, n. 4).

Per quanto riguarda l’etichettatura è obbligatorio riportare iseguenti elementi:

la denominazione esatta e gli ingredienti, elencati in ordinedecrescente per quantità. Questo da un lato permette al con-sumatore di evitare prodotti che non potrebbe tollerare e dal-l'altro di scegliere il prodotto di migliore qualità in base agliingredienti usati. Facoltativamente può essere aggiunta unatabella nutrizionale;

la dose raccomandata per l’assunzione giornaliera (RDA);gli additivi presenti, indicati con il loro nome oppure con lasigla europea (ad esempio E202 = sorbato di potassio),sempre specificando la categoria dell'additivo (ad esempioconservante, addensante);la quantità netta (tenore di glucidi, protidi e lipidi nonché valo-re energetico indicato kilocalorie o in kilojoules) e nel caso diconserve il peso sgocciolato;la modalità di conservazione, di consumo e la data di sca-denza;il nome del produttore o del distributore e il luogo di produ-zione;il codice identificativo del lotto del prodotto, che permetta dirintracciare e ritirare la partital’avvertenza a non eccedere le dosi raccomandate per l’as-sunzione giornaliera;l’indicazione che gli integratori non vanno intesi come sosti-tuti di una dieta variata;l’indicazione che i prodotti devono essere tenuti fuori dallaportata dei bambini al di sotto dei tre anni di età;l’effetto nutritivo o fisiologico attribuito al prodotto sulla basedei suoi costituenti in modo idoneo ad orientare correttamen-te le scelte dei consumatoril'apporto giornaliero di vitamine e o minerali deve esserecompreso tra il 30% e il 150% del valore di riferimento (i livel-li ammessi di vitamine, minerali ed altre sostanze sono infattidefiniti nelle linee guida sugli integratori alimentari pubblicatedal Ministero della salute).

L'impresa produttrice è libera di citare in etichetta gli estremi dell'in-clusione nel registro che il Ministero della Salute pubblica ed

aggiorna periodicamente (es., Reg. Min. Salute n. xxxxx delgg/mm/anno). Gli integratori infatti possono circolare dopo unasemplice notificazione dell'etichetta al ministero della Salute e seentro 90 giorni il ministero non muove obiezioni, l’etichetta si inten-de approvata in base al principio del silenzio-assenso. In caso dicontestazioni, la ditta produttrice deve rispondere entro 30 giorniinviando l’eventuale documentazione, altrimenti la notifica si inten-de decaduta. Quindi riassumendo il “Regolamento per la pubblicità degli inte-gratori alimentari proposti per il controllo o la riduzione del pesoe di altri tipi di integratori” IAP (Istituto di AutodisciplinaPubblicitaria) 18.6.1993 leggiamo che essi non possono1. essere presentati come "dimagranti“, ma solo come "

Integratori o coadiuvanti di diete ipocaloriche”2. far sperare in risultati rapidi3. definirsi "clinicamente testati“4. correlare il peso con la ritenzione di liquidi o accumulo di gas 5. menzionare peso o linea "ideale"6. Si devono accompagnare a un regime dietetico e aumento

dell’attività fisicaNon occorre uno studio approfondito per capire come tutte que-ste regole siano poco rispettate : provate a passare davanti aduna farmacia!! Esistono molti tipi di Integratori per il controllo del peso dai nomimolto fantasiosi:

integratori Termogeniciintegratori Lipo-bloccantiintegratori Gluco-bloccantiintegratori Soppressori della fameottimizzatori Metabolicipasti sostitutivi.

La maggior parte di loro (Tabella 1) facilita ladiuresi e lo svuotamento intestinale e cosìrisponde alla domanda di spostamento versoil basso dell’ago della bilancia, salvo faredanni maggiori se si aumentano i dosaggi ose, per esempio, sono presenti nel prodottodosi elevate di levotiroxina da massaggiarecon vigore più volte al giorno su ampie zonedi cute, o, come segnalato recentemente, far-maci ad effetto diuretico, quali la bumetami-de. Per fortuna, dopo la segnalazioned e l l ’ F DA, il prodotto che la conteneva è statoprontamente ritirato dal commercio (6).Se poi proviamo a monitorare le venditevediamo dei dati ancor più stupefacenti.Questo grafico mostra l’andamento dellevendite di una farmacia di media portata diuna cittadina dell’Emilia Romagna (Figura 1).Come si può notare, durante il periodoautunno-inverno si ha un sensibile calodelle vendite, nonostante l’entrata in com-

Tabella 1.Alcuni fra i prodotti oggi più venduti e costi mensili.

Prodotto Posologia Spesa massima mensileKilocal 2 cpr/ die dopo il pasto 34,50?

Linea 24 1 cpr p col; 1 cpr p cena 38,00?

Cellulase Gold cps 2 cps/die per 8-12 sett 140?

Cellulase Gold XLS 60 3 cpr/die 68?

Cellulase Gold XLS 30 3 cpr/die 59,70?

Kalo Rapido 25 ml prima dei pasti 58,50?

Kalo Notte 15 ml prima di dormire 24,00?

Bruxcell 2 cpr/die lontano pasti 30,00?

Forlip 2 cpr/2 x 2 mesi, poi 1/2 87,50?

Somatoline SPF tutti i giorni x min 2 sett 72.00?

Somat. Pancia e Fianchi tutti i giorni x min 1 meset 98,00?

Somat. Emulsione 20 gr x 2 gg, poi 1/2, 73.60?

minimo 2settSomat. Buste 2 bt/die x 2gg, poi 1 46,00?

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Gli adolescenti e le “pillole per dimagrire”Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza

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mercio di un nuovo trattamento corpo snellente,mentre nelmarzo 2008 l’arrivo sul mercato di un prodotto simile aveva fattoregistrare un picco di vendite: stavolta l’addetto al marketing hasbagliato, ma non succederà più!! Questo presumibilmente per-ché la non esposizione del corpo, ma anche le feste di fine annonon risultano “stimolanti” quanto l’arrivo dell’estate e la famosa“prova costume” sulla promozione dell’acquisto di tali prodotti,rimandato semplicemente all’anno nuovo insieme a tanti altri“buoni propositi”!Costante nel tempo rimane comunque la vendita di alcuni pro-dotti pubblicizzati tutto l’anno, soprattutto in TV nelle ore di mag-gior ascolto e durante i pasti. E costante rimane anche il loro usoda parte di giovani donne sui 25-30 anni: le “abitudinarie”!Davanti a questo quadro credo che l’adolescentologo debbariflettere. Noi concludiamo con le raccomandazioni degli epidemiologi delMissouri che dopo uno studio di enormi proporzioni su adole-scenti americani: Eating Among Teens Project (1, 7-11) ci dannoalcuni suggerimenti su come prevenire e curare l’eccesso dipeso degli adolescenti:

dare il buon esempio, questo è sempre il primo insostituibilepasso per i curanti e i genitori per promuovere un cambia-mento dei comportamenti verso scelte più sane;rendere più facili le scelte salutari verso uno stile di vita sanooffrendo la possibilità di muoversi e mangiar sano facilmentee a costi ridotti tutti i giorni;aumentare l’autoefficacia e la capacità di autogestione dellefamiglie verso il problema;insegnare ai genitori il piacere di preparare e consumarepasti sani in famiglia.

Inoltre pensiamo che non si possano usare solo percorsi razio-nali (formazione) per aumentare la tendenza degli individui a farescelte consapevoli, i media usano, infatti, strategie più efficaci

che parlano alla sfera delle emozioni più che quella della ragio-ne, e che occorre far riflettere le giovani donne “abituali e sfidu-ciate consumatrici“ di dimagranti da banco, che oltre al costo,l’assunzione della “pillola per dimagrire” può indurre potenzialieffetti negativi sulla salute.

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Figura 1.Andamento delle vendite dei prodotti per riduzione del peso e della cellulite (anno 2008).

Corrispondenza: Dott.ssa Rita Tanas Divisione di Pediatria e di AdolescentologiaAzienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Corso Giovecca, 203 44100 Ferrara - Tel. 0532/[email protected]

60

50

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20

10

0genn febbr mar apr mag giu lug ago sett ott nov dic

Patients and Methods

29 subjects with CF disease from 26 families, belonging to thesame Arabic Bedouin tribe, are continuously followed in CF outpatient clinic in Hamad Medical Center (HMC) were studied. Allhave positive sweat chloride test, homozygous mis-sense muta-tion I1234V by CFTR gene mutation analysis, normal levels offecal elastase-1, absent symptoms and signs of malabsorptionand variable degrees of lung disease based on clinical evalua-tion and pulmonary function test (PFT). Subjects 10 years weredivided into 3 different age groups: at birth, 12-18 months, and3-10 years. Subjects’ specific growth data were extracted frommedical records and during clinic visits. Anthropometric dataincluded: length for children < 2 years, and height for children >2 years in centimeters to the nearest 1 mm. Weight was measu-red in kilograms to the nearest 50 grams. Patients ≥ 17 years ofage (n = 11) underwent spirometric measurements usingSpirolab2 Spirometer (based on current American ThoracicSociety (ATS)/European Respiratory Society (ERS) guidelines)(8) while healthy. Numbers of hospitalization during pulmonary

Introduction

Cystic fibrosis (CF) is the most common fatal autosomal recessi-ve single gene disorder, affecting Caucasian population with anincidence of 1 in 2000 to 3000 live births (1). Homozygous mis-sense mutation I1234V was identified among large number ofindividuals with CF in Qatar (2). Variable degrees of diseaseseverity were reported among Qatari CF patient with l1234Vmutation, all of them are pancreatic sufficient (PS) (3).Growth impairment in patients with classic CF is recognized to bemore severe during adolescents than in mid-and late childhood,this was also associated with delayed onset of puberty, and atte-nuated pubertal growth spurt (4). Although poor nutritional statusis an important cause for impairment of somatic growth, manyother factors may contribute (5). Classic CF patients on pancrea-tic enzyme replacement therapy and improved nutritional mana-gement still have low weight for height and do not attain optimalfinal adult height (6, 7). Our cohort of Qatari CF children representsa unique opportunity to study somatic growth and its determinantsin the absence of pancreatic insufficiency.

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SummaryBackground: We describe growth pattern in a group of pancreatic sufficient cystic fibrosis (PS-CF) pop-

ulation in relation to lung involvement. Methods: 29 patients with PS-CF median (m) age = 11.5 years) were studied. The length /height standard deviationscore (LSDS/ HSDS), % weight for height (%wt/ht) and body mass index (BMI) were measured. Results: At birth, the LSDS, and %wt/ht were normal (m = 0.33, and 95.13 respectively). A drop in LSDS was observedat 12-18 months of age (m = -1.2) with normal %wt/ht. Improvement in HSDS occurred during childhood (m = 0.16). Inadolescents ≥ 17 years, m HSDS = -1.39. The mid-parental HSDS of patients (m = 0.05). HSDS did not correlate withBMI (r = 0.19, p = 0.57). Their m FEV1 and FVC were 80% and 97% of predicted values and did not correlate with finaladult HSDS.Conclusion: Reduced final adult Ht in PS-CF patients appears to be independent of nutritional and lung health status.

Key words: cystic fibrosis, growth, children, adolescents.

Ahmad Abushahin MD 1, Ashraf Soliman MD PhD FRCP 2, Amjad Tuffaha MD 1

1 Divisions of pediatrics pulmonlogy and Endocinology 2 - Hamad Medical Center, P O Box 3050, Doha, Qatar

Linear growth atd i f fe rent grow t h

phases in pancre atic sufficient patients with cystic fibro s i s

MAGAM NOTESSection Editor: Bernadette Fiscina, New York

centage weight for height(%wt/ht) and body massindex (BMI) were calculatedbased on the standard equa-tions (9) and compared withdata from national centerhealth statistics/CDC.Variables of interest wereexpressed in median andrange; they were correlatedusing linear regression analy-sis equations. Written infor-med consents were collectedfrom subjects and guardiansand the study protocol wasapproved by Hamad MedicalCenter ethical committee.

Results

At birth, LSDS (0.33, [-0.92,3.08]) and %wt/ht (95.13,[83.88, 107.7]) indicated nor-mal birth size (figure 1 ) .Significant drop in LSDS was

observed during the first 12-18 months (-1.2, (-3.08, 1.32)) withnormal %wt/ht (97.76, [71.56 -111.7]). Catch-up in HSDS wasobserved during childhood period (3-10 years) (0.16, [-2.05,1.4]), with normal BMI (15.1, [13.5, 19.1]). In our cohort, male

24

RivistaItaliana di

Figure 2. HSDS in pancreatic sufficient CF subjects below 10 years of age, divided into 3 age groups, and analyzed based on gender differences.

Figure 1. HSDS in pancreatic sufficient CF subjects below 10 years of age divided into 3 age groups.

exacerbations were collected from subject’s medical records.Data from subjects from 11 to 16 years of age was not includedin our analysis due to paucity of data.Height or Length slandered deviation scores (HSDS/LSDS), per-

Birth

12-18 months 12-18 months3-10 years 3-10 yearsBirthBirth

12-18 months 3-10 years

der is the main contributor to this dropin LSDS observed in the 1s t 1 2 - 1 8months of age (Figure 2). Duringchildhood, our subjects had somecatch-up in their linear growth asshown by improvement in HSDS (Figu-r e 1) and they continued to have nor-mal BMI. At 17 years of age or aboveHSDS was significantly lower compa-red to mid-parental height as well as tonormal population but their BMI wasnormal (Figure 3). Indicators of nutritio-nal status, (%wt/ht) for subjects < 2years of age and BMI for subjects at 3-10 years and at17 years of age orabove appeared to be within normallimits for age and sex. This suggestedinsignificant effect of nutritional statuson changes noticed in linear growthamong our cohort. It appears that insome CF patients there is waning ofthe infantile as well as pubertal lineargrowth phases despite normal pan-creatic function, normal nutritional sta-tus and treatment of their pulmonarydisease. These findings are compara-

ble with observations reported in pancreatic insufficient CF patients(10). These reports demonstrate higher body protein turnover andlower protein synthesis rates in malnourished and non malnouri-shed CF patients. Delayed onset of puberty has been documentedin nourished and malnourished CF patients, and this representanother factor influencing linear growth pattern in CF patients (4). Insupport, impairment in linear growth in adolescent CF subjects canbe explained by decreased synthesis of insulin like growth factor- 1( I G F-I), which can be secondary to a hyper-catabolic state noticedin CF. In addition, chronic inflammation and lung infection are belie-ved to contribute to high levels of circulating cytokines which cor-relate significantly with higher protein catabolism in these patients(11). Improving nutrition and growth hormone therapy have beenshown to increase significantly IGF-I levels and augment lineargrowth in CF patients which suggests that impairment of lineargrowth in these patients is mediated through attenuation of thefunctional integrity of GH/IGF-1 axis (12). However, in our subjectsthe BMISDS did not correlate significantly with the HSDS (r = 0.17,p = 0.15). This suggests that other factors, in addition to nutrition,may actively contribute to impaired linear growth in our subjects.Although adequate lung mass and lung growth are important deter-minant of linear growth (13), spirometric measurements of our ado-lescent CF subjects showed mild to moderate lung disease with nosignificant correlation between FEV1, FVC and number ofhospitalization for pulmonary exacerbations on onehand and the final adult HSDS on the other hand.

Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 1, 2008

MAGAM NOTES

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gender was the main contributor to the drop in linear growth inthe 1st 12-18 months of age. LSDS dropped by 1.36, (p= 0.004)from the median at birth in males, while in females the drop wasnot significant (LSDS dropped by 1.52, p = 0.09) (figure 2).Patients ≥ 17 years (n = 11) had HSDS (-1.39, [-2.3, 0.4]) andBMI (20.55 [5.32, 18.65]) (figure 3). HSDS did not correlatesignificantly with BMISDS for subjects ≥ 17 years of age (r =0.17, p = 0.15). The mid-parental HSDS of patients (m = 0.05[-1.6, 0.8]).Spirometry measurements for subjects ≥ 17 yrs of age showedFEV1 = 80% (31%, 97%), and FVC = 97% (43%, 106%) of thepredicted value. FEV1, FVC and the number of hospitalization forpulmonary exacerbations = 11, (3, 38) did not correlate signifi-cantly with near final adult HSDS (r = 0.41, p = 0.24), (r =0.36,p = 0.31), (r = 0.20, p = 0.94) respectively.

Discussion

Chronic malnutrition with growth retardation is a recognized featu-re of classic CF (1). In this study, our cohort of PS- CF patients hadnormal anthropometric measurements at birth. Slowing of lineargrowth (LSDS) during the first 12-18 month of age has been obser-ved despite having normal nutritional indicators (Figure 1). This canbe partially explained by some delay in picking up those casesearly to offer the necessary care for them. In our cohort, male gen-

Figure 3. Final adult HSDS in pancreatic sufficient CF subjects and its correlation to BMISDS (r = 0.17 , p = 0.15).

BMISDS

26

Conclusion

Despite early catch-up in linear growth during child-hoodperiod, final adult height in our cohort of PS-CF subjects seemsto be decreased compared to their mid-parental height as wellas with the normal population mean. This appears to be inde-pendent of nutritional status or lung health status which sugge-sts that in addition to nutrition, other factors, like pubertal delay,increased protein catabolism and attenuated functional integrityof GH-IGF-1 axis, may contribute to linear growth pattern in ourpatients.

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Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 7, n. 2, 2009

MAGAM NOTES

Correspondence to:

Ahmad Abushahin, MD Pediatric Department, Pulmonology divisionHamad Medical centerDoha-QatarTelephone: 00974-5825742Fax: [email protected]

Agosto 2009

SummaryL’ecografia addominale è stata eseguita in 149 pazienti con talassemia major (TM) (età: 32 ± 7 anni) e in 47 pazienti contalassemia intermedia (TI) (età: 33 ± 13 anni). La diagnosi ecografiche erano simili nei 2 gruppi ad eccezione del caver-nosa portale, la cui prevalenza è risultata significativamente più elevata nei pazienti con TI rispetto ai pazienti con TM(11% vs 0.6%; p < 0.01). Le dimensioni del fegato sono risultate aumentate nel 81% dei pazienti e in questo gruppo laprevalenza di HCV-RNA positività (58% vs 33%; p < 0.05) è risultata significativamente maggiore rispetto ai pazienti confegato non aumentato. Lesioni focali epatiche erano presenti in 9 pazienti (calcificazioni: 2, emanangioma: 3; noduli epati-ci rigenerativi: 4). In 34 pazienti (17%) erano presenti linfonodi al legamento epatoduodenale e/o peripancreatici. Questogruppo aveva una significativa maggior prevalenza di ALT aumentate 860% vs 38%, p < 0.05) e di positività per HCV-RNA (68% vs 36%, p < 0.05) rispetto al gruppo senza linfomegalia addominale. Il 56% dei pazienti con TM e il 91% deipazienti con TI erano stati sottoposti a splenectomia: in 4 casi era presente una milza accessoria, con dimensioni massimedi 6 cm. La splenomegalia era severa nel 7% dei pazienti con TM e in tutti i pazienti con TI. Una colecistectomia per cal-colosi era stata effettuata nel 11% di pazienti con TM e nel 49% di TI (p < 0.05): nei pazienti con colecisti la prevalenzadi calcolosi era simile nei due gruppi (45% e 46%): la prevalenza complessiva della calcolosi colecistica era del 51% neipazienti con TM e del 74% nei pazienti con TI (p < 0.05) e aumentava con l’età in entrambi i gruppi di pazienti. Cistirenali semplici sono state riscontrate nell’8% dei pazienti, in incremento all’aumentare dell’età, analogamente quanto siosserva nella popolazione generale. La prevalenza di angiomiolipoma renale è risultata pari al 3.6%, maggiore rispetto aquella della popolazione generale (0.04-0.13%). La prevalenza di calcolosi renale è risultata del 9%, più frequente e acomparsa più precoce rispetto a quanto si osserva nella popolazione generale. Il pancreas è stato visualizzato nel 95% deipazienti. Le dimensioni sono risultate nella norma in tutti i casi. In 8 pazienti (5%) con TM è stata riscontrata ipereco-genicità del parenchima. In conclusione, bisognerà riconsiderare il ruolo diagnostico della ecografia addominale nei pro-tocolli assistenziali dei pazienti con TM e TI. La presenza di patologie di non comune osservazione nella popolazione gen-erale giustifica la necessità di effettuare studi multicentrici per verificarne la prevalenza in gruppi più ampi di soggetti enelle varie fasce di età.

Key words: Ecografia addominale, talassemia major, talassemia intermedia.

L’ecografia addominalenella ß-talassemia major ed intermedia:l’esperienza di Ferrara e revisione della letteraturaMaria Rita Gamberini, Piermarco Cervi 1, Monica Sprocati, Maria Rita Govoni, Stefano Bighi 1, Vincenzo De Sanctis

U.O. di Pediatria Ospedaliera – Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna di Ferrara 1 U.O. di Radiologia - Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S. Anna di Ferrara

Direttore ScientificoVincenzo De Sanctis ( Fe r r a r a )

Comitato di RedazioneVincenzo Caruso ( C a t a n i a ), Paolo Cianciulli (Roma), Maria Concetta Galati ( C a t a n z a r o ), Maria Rita Gamberini ( Fe r r a r a ), Aurelio Maggio ( Pa l e r m o )

Comitato EditorialeMaria Domenica Cappellini ( M i l a n o ), Marcello Capra ( Pa l e r m o ), Gemino Fiorelli ( M i l a n o ), Alfio La Ferla ( C a t a n i a ), Turi Lombardo ( C a t a n i a ),Carmelo Magnano ( C a t a n i a ), Roberto Malizia ( Pa l e r m o ), Giuseppe Masera ( M o n z a ), Lorella Pitrolo ( Pa l e r m o ), Luciano Prossomariti ( N a p o l i ),Michele Rizzo ( C a l t a n i s e t t a ), Calogero Vullo ( Fe r r a r a )

Segretaria di RedazioneGianna Vaccari ( Fe r r a r a )

International Editorial BoardA. Aisopos (Athens, Greece), M. Angastiniotis (Nicosia, Cyprus), Y. Aydinok ( I z m i r, Tu r k e y ), D. Canatan (Antalya, Tu r k e y ), S. Fattoum ( Tunis, Tu n i s i a ), C. Kattamis (Athens, Greece), D. Malyali (Istanbul, Tu r k e y ), P. Sobti (Ludhiana, India), T. Spanos (Athens, Greece)

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EmothalRivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 7, n. 2, 2009

L’ecografia addominale è una indagine radiologicache pur non essendo riportata nell’elenco degliesami periodici nelle “Linee guida per il tratta-mento clinico della talassemia” (1), viene moltospesso impiegata per la valutazione degli org a n iaddominali (fegato, milza, vie biliari) molto spes-so interessati in questa emoglobinopatia. In questo studio riportiamo la nostra esperienzarelativa alla ecografia addominale eseguita in 2gruppi di pazienti con talassemia major (TM) econ beta-talassemia intermedia (TI) seguiti pre s s oil nostro centro, e una revisione dei dati della let-t e r a t u r a.

Casistica e metodi

La casistica è costituita da 196 pazienti,149 con TM e 47 con TI, seguiti presso il DayHospital per la Diagnosi e Cura delle Talassemieed Emoglobinopatie della Divisione Pediatricadell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Fer-rara, esaminati nel corso del 2005 presso ilServizio di Radiologia del nostro Ospedale.Tutti i pazienti con TM e 18 pazienti con TIerano in re g o l a re terapia trasfusionale per man-t e n e re valori di Hb pretrasfusionale di 9-9,5 g/dled in terapia chelante con deferossamina (65%),con deferiprone (26%) o con trattamento combi-nato (9%). La terapia chelante con defero s s a m i-na era inoltre seguita da 17 pazienti con TI nontrasfusi (59%).Per le indagini ecografiche è stato utilizzato l’ap-parecchio Technos MP (Esaote).L’esame ecografico dell’addome è stato effettuatocon paziente a digiuno da almeno 8 ore, da unodei radiologi ecografisti che si sono alternati nelcorso dell’anno nell’ambulatorio radiologico. L’esame è stato richiesto al fine di valutare lecaratteristiche (dimensioni, ecogenicità deip a renchimi) degli organi addominali (fegato,milza, pancreas, reni). L’indagine comprendevaanche la valutazione dell’apparato linfonodale,del retroperitoneo, la ricerca di masse e l’even-tuale presenza di liquido endoaddominale.Per definire il volume del fegato è stato utilizzatoun metodo semiquantitativo con definizione del-l’organo come normale, aumentato o diminuito.Nella pratica quotidiana questa valutazione semi-quantitativa viene preferita alla misurazionequantitativa (misurazione del diametro longitu-dinale del lobo destro e sinistro) poiché quest’ul-

timo metodo è ritenuto poco affidabile in consid-erazione dell’ampia variabilità delle misurazioninello stesso osservatore e tra diversi osservatori(2). L’esame ecografico è utile per valutare la eco-genicità, la presenza di ipetrofia o ipotrofia lobario segmentali, la presenza di lesioni focali del-l’organo. Per valutare le dimensioni della milza è stato uti-lizzato il metodo descritto da Rosenberg et al. (3).In particolare, la misurazione del diametro longi-tudinale cranio-caudale, in una immagine coro-nale, è stata ottenuta all’ilo con paziente in decu-bito supino o laterale destro. I limiti superiorinormali, distribuiti per età, sono riportati nellaTabella 1. Il grado di splenomegalia è stato sta-bilito in base all’entità dell’incremento deldiametro longitudinale rispetto al valore massi-mo normale (grado lieve: ≤ 2 cm; grado modera-to: 2-3 cm; grado severo: > 3 cm). Per valutare le dimensioni del rene è stata utiliz-zata la misurazione del diametro longitudinale,confrontato con i dati di normalità forniti daRosenbaun et al. (4).Per la lunghezza della colecisti sono stati utiliz-zati i dati di normalità forniti da Siegel (5). Adigiuno i valori variano da 1.5 a 3 cm nel bam-bino di età inferiore all’anno, da 3 a 7 cm nelbambino più grande, e raggiungono i 10 cm nel-l’adulto. Lo spessore della parete non supera i 3-3.5 mm a qualsiasi età.Le dimensioni del pancreas sono state valutatecon il metodo e i valori di normalità descritti daSiegel et al. (6). La misurazione del diametro mas-simo antero-posteriore è stata eseguita a livellodella testa , del corpo e della coda. Tali diametriaumentano con l’età. A 10 anni sono sovrap-ponibili a quelli dell’adulto (valore medio dellatesta: 2 cm; del corpo: 1,1 cm; della coda: 2 cm).

ETÀ DIAMETRO LONGITUDINALE

(cm)3 mesi 612 mesi 32 anni 84 anni 96 anni 9,58 anni 1010 anni 1112 anni 11,515 anni 12-13

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La ecogenicità dei parenchimi è stata classificatacome normale, diminuita o aumentata per con-fronto con il parenchima di riferimento (fegato vsrene; milza vs rene; pancreas vs fegato; rene vsmilza e fegato). È stata, inoltre, valutata laomogeneità.Per quanto riguarda i dati di laboratorio,la ricer-ca dell’Ab anti HCV e dell’HCV-RNA, il dosaggiodella ferritina sierica, la determinazione delleALT (alanino aminotransferasi) sono stati esegui-ti con le metodiche standard in uso nel nostrolaboratorio. Un paziente veniva definito con ALTaumentate quando nell’ultimo anno più del 50%

delle determinazioni mensili superavano il limitemassimo di normalità (40 U/L). La determinazione del ferro epatico era disponi-bile in 103 pazienti con TM e in 12 pazienti conTI. Il dato era stato acquisito entro i dei 2 anniprecedenti la data della ecografia, mediante RMNcon la metodica del T2* o su biopsia epatica condosaggio spettrofotometrico. Le valutazioni statistiche sono state eseguite conil test del ¯2 e il test della varianza. Un valore dip < 0.05 è stato considerato significativo.

Risultati e discussione

I dati clinici e di laboratorio relativi ai 2gruppi di pazienti con TM e TI vengono riportatinelle Tabelle 2 e 3.I 2 gruppi non differiscono per età e per dis-tribuzione tra i sessi.Nei pazienti con TI sono risultati significativa-mente maggiori, rispetto ai pazienti con TM, l’etàd’inizio della terapia trasfusionale (anni 33 ± 13vs 1,3 ± 1,4; p < 0.001),la prevalenza (91% vs56%; p < 0.05) e l’età alla splenectomia (anni 20± 12 vs 14 ± 9; p < 0.01), la prevalenza dellacolecistectomia (49% vs 11%; p < 0.05). HCV-Ab è risultato positivo nel 90% dei pazienticon TM e nel 28% dei pazienti con TI (p < 0.05).Nessuna differenza significativa è emersa tra i 2gruppi di pazienti per la prevalenza della positiv-ità per HBsAg, per HCV-RNA con o senza incre-mento delle ALT.Per quanto riguarda i depositi di ferro, la ferriti-na sierica è risultata significativamente più eleva-ta nei pazienti con TM , mentre non è stata osser-vata una differenza significativa per la concen-trazione del ferro epatico (disponibile solo per 12pazienti con TI). Le diagnosi ecografiche nell’intera popolazioneesaminata e nei 2 gruppi di pazienti con TM e TIvengono riportate nella Tabella 4. La prevalenza del cavernoma portale è risultatasignificativamente più elevata nei pazienti con TIrispetto ai pazienti con TM (11% vs 0,6%; p <0.01), mentre per le altre diagnosi ecografiche nonsono emerse diff e renze significative tra i 2 gruppi.

Fegato Le dimensioni del fegato sono risultate aumen-tate nel 81% dei pazienti; tra questi era presenteuna ecogenicità aumentata di tipo omogeneo nel

Maria Rita Gamberini, Piermarco Cervi, Monica Sprocati, Maria Rita Govoni, Stefano Bighi, Vincenzo De SanctisL’ecografia addominale nella ß-talassemia major ed intermedia: l’esperienza di Ferrara e revisione della letteratura

Emothal

Talassemia Talassemia PMajor Intermedia

N° pazienti 149 47 --M/F 72/77 21/26 nsEtà (anni) 32 ± 7 33 ± 13 ns(M ± DS, range) (9 - 49) (6 - 56)Terapia trasfusionale regolare 100% 38% -- Età (anni) d’inizio della regolare 1,3 ± 1,4 33 ± 11 < 0,001terapia trasfusionale (0,1-7,4) (15-51)(M ± DS, range)Splenectomia 56% 91% < 0,05Età (anni) 14 ± 9 20 ± 12 < 0,01alla splenectomia (1-36) (3-35)(M ± DS, range)Colecistectomia 11% 49% < 0,05

Talassemia Talassemia PMajor Intermedia

HCV-Ab positività 90% 28% < 0,05HCV-RNA positività 54% 16% nsALT normale 22% 50% nsALT elevata 78% 50% nsHIV positività 2% 2% nsHbsAg positività 1% 0% nsFerritina * 1233 ± 1085 742 ± 686 < 0,01(ng/ml)Ferro epatico* 7,2 ± 5,8 9 ± 6 ns(mg/g tessuto (103 casi) (12 casi)epatico secco)

Tabella 2. Dati clinici nei 2 gruppi di pazienti talassemici sottoposti a valutazione ecografica.

* M ± DS

Tabella 3. Dati di laboratorio nei 2 gruppi di pazienti esaminati.

32

66% dei casi, di tipo“grossolano” e disomo-geneo nel 11% deipazienti. Inoltre in 5casi all’epatomegalia siassociava una iper-trofia del lobo destro(2 casi), del lobo sin-istro (2 casi) e del lobocaudato (1 caso).Le dimensioni del fe-gato sono risultate nor-mali nel 19% dei pazi-enti in cui anche la eco-genicità era normale. Le dimensioni del fe-gato sono risultate di-minuite con ecogenicitàdisomogenea e gro s s o-lana in un paziente conc i r rosi epatica HCVc o r re l a t a .La epatomegalia è do-vuta in genere alla fi-brosi epatica seconda-ria:a) all’accumulo di ferro di origine trasfusionale e

da assorbimento gastrointestinaleb) alla epatite cronica, HCV correlata, presente in

un numero elevato dei nostri pazienti adulti incui la terapia trasfusionale è stata iniziataprima degli anni novanta

c) alla presenza di eritropoiesi eterotopica consede negli spazi portali nei pazienti con TI.

In due studi, riportati in letteratura, il volumeepatico è stato correlato alla funzione epatica e aldeposito di ferro. Chan et al. (7), in 35 giovani pazienti con TM stu-diati mediante RMN attraverso una tecnica plani-metrica, hanno riscontrato una correlazione pos-itiva tra volume dell’organo e livelli di ALT, manessuna correlazione con la ferritina sierica. Fischer et al. (8) in 23 pazienti con sovraccaricotrasfusionale di ferro per TM o altra anemia,hanno calcolato che il volume epatico (misuratocon metodo ecografico) aumentava del 18% perogni 1000 ug/g di ferro epatico accumulato (mis-urato con metodica SQUID). Nella nostra casistica, il confronto per alcuni datidi laboratorio tra pazienti con fegato di dimensioninormali e aumentate è riportato nella Tabella 5.Nei pazienti con epatomegalia la prevalenza diH C V-RNA positività ( 58% vs 33%; p < 0.05) è

significativamente aumentata, mentre i 2 gruppinon differivano per depositi di ferro e per aumen-to delle transaminasi. In sostanza, dai nostri datie m e rge soprattutto il ruolo della infezione cro n i c ada virus C nel causare l’incremento volumetricodel fegato rispetto all’accumulo di ferro.


Tabella 4. Diagnosi ecografiche nei pazienti esaminati.

Tutti i pazienti Talassemia Talassemia PMajor Intermedia

Epatomegalia 81% 79% 87% ns

Splenomegalia 55% 51% 100% ns

(in 64 pazienti

non splenectomizzati)

Calcolosi colecistica 45% 45% 46% ns

e fango biliare

(in 159 pazienti

non colecistectomizzati)

Linfoadenomegalia 17% 19% 13% ns

al legamento epato-duodenale

Cisti renali semplici 8% 8% 9% ns

Calcolosi renale 9% 9% 8,5% ns

Lesioni focali del fegato 4,6% 5,4% 2% ns

Pancreas ipercogeno 4% 5% 0% ns

Angiomiolipoma renale 3,6% 2,7% 4,2% ns

Cavernoma della vena porta 3% 0,6% 11% < 0,01

Milza accessoria 2% 3% 0% ns

(in 133 pazienti splenectomizzati)

Dimensioni Dimensioni Pnormali aumntate

Pazienti 37 158(31 TM, 6 TI) (117 TM, 7 TI)

Età (anni)* 33±9 31±9 nsALT aumentate 30% 44% nsHCV-Ab pos 78% 75% nsHCV-RNA pos 33% 58% < 0,05HbsAg positività 1% 0% nsFerritina * 1012 ± 674 1151 ± 1128 ns(ng/ml)Ferro epatico* 5,9 ± 5,5 7,8 ± 5,9 ns(mg/g tessuto (22 casi) (92 casi)epatico secco)

* M ± DS

Tabella 5. Enzimi epatici (ALT), HCV, ferritina sierica e determinazione del ferro epatico in pazienti con fegato di dimensioni normali o aumentate all’esame ecografico.

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Lesioni focali epaticheNella nostra casistica lesioni epatiche focalisolide sono state riscontrate in 9 pazienti , costi-tuite da:• lesioni calcifiche: 2 casi (TM)• emanangioma: 3 casi (TM)• noduli epatici rigenerativi: 4 casi (3 TM, 1 TI)Le calcificazioni epatiche (dimensioni di 10 e 15mm) erano localizzate in un unico segmento delfegato, nell’ambito di un parenchima epatico astruttura omogenea, senza anomalie delle vie bil-iari intra ed extraepatiche. In entrambi i pazientierano assenti segni cutanei, cardiaci o retinici dipseudoxantoma elastico ed è stata esclusa unapossibile sarcoidosi e patologia tubercolare.L’emangioma è la lesione tumorale benigna piùfrequente nella popolazione generale in quanto siriscontra nel 2-5% delle autopsie. All’esame eco-grafico l’emangioma si presenta come una lesioneiperceogena a bordi lisci e ben definiti. Usual-mente non richiede ulteriori accertamenti diag-nostici a meno che non superi i 3 cm di diametroo presenti un aspetto ecografico atipico. In questicasi bisognerà richiedere una TC o RMN epatica. La diagnosi di nodulo rigenerativo è stata confer-mata in tutti e 4 i casi con l’esame istologico dellabiopsia mirata della lesione nodulare. Tutti i pazi-enti erano HCV-Ab e HCV-RNA positivi; 3 pazien-ti erano affetti da cirrosi, 1 paziente da epatite cro n-ica con grado 2/4 di fibrosi. Il dosaggio dell’alfafe-t o p roteina è risultato nella norma, in tutti i casi.Nella nostra casistica non abbiamo osservato lesionifocali secondarie a epatocarcinoma. È bene ricor-d a re, tuttavia, che questi pazienti sono a rischio dis v i l u p p a re tale patologia come complicanza dell’in-

fezione da HCV e del sovraccarico di ferro (9), percui l’ecografia epatica associata al dosaggio dellaa l f a f e t o p roteina deve essere eseguita ogni 6 mesi intutti i pazienti con cirrosi allo scopo di diagnosti-c a re e trattare precocemente tale patologia.A differenza di quanto riportato in letteratura,nella nostra casistica non abbiamo osservatopazienti con noduli epatici da ematopoiesi etero-topica. Sono stati descritti 3 casi di noduli solitariin 2 pazienti con TI (10, 11) e in un paziente conTM (12), con evidenti segni radiologici di marca-ta iperplasia midollare e/o foci di eritropoiesieterotopica.Tali noduli hanno un aspetto di soli-to ipoecogeno,omogeneo o disomogeneo, ipo-denso alla CT. Queste lesioni alla RMN presen-tano un aspetto variabile.

M i l z aNei pazienti con ß-talassemia la splenomegalia èun segno clinico precoce, presente fin dal primoanno di vita. Nei pazienti con TM che intraprendono una ter-apia trasfusionale regolare e che mantengonoadeguati valori di Hb pretrasfusionale (non infe-riore a 9.5-10 gr/dl), la splenomeglia tende aridursi di entità o a stabilizzarsi. Nella nostra casistica il 56% dei pazienti con TMè stato sottoposto a splenectomia; dalla Figura 1è evidente come l’età media, distribuita per annodi esecuzione dell’intervento, sia progressiva-mente aumentata nel corso degli anni.Nei pazienti con TM abbiamo osservato una milzadi dimensioni normali nel 49% dei casi, unasplenomegalia lieve-moderata nel 44% dei casi euna splenomegalia severa nel 7% dei pazienti. Una

milza accessoria, dientità non clinicamenterilevante (dimensionimassime di 6 cm), èstata riscontrata in 4pazienti splenectomiz-zati. Nei pazienti con talas-semia intermedia, nontrasfusi re g o l a r m e n t e ,la milza tende a dive-n i re molto voluminosae l’intervento di sple-nectomia si rende spes-so necessario per le no-tevoli dimensioni rag-giunte e/o nel tentativodi migliorare i livelli di


Emothal

Figura 1. Età alla splenectomia.

34

Hb e ritard a re l’inizio di una terapia trasfusionalere g o l a re. Nella nostra casistica, il 91% dei pazienti con TIera stato splenectomizzato; nei rimanenti casi lamilza era consistentemente ingrandita. L’esame ecografico, insieme all’esame obiettivo, èutile per valutare le dimensione dell’organo e lesue modifiche nel tempo, e per decidere l’ap-proccio chirurgico più adeguato (laparoscopia,laparotomia, sede di accesso dalla parete addom-inale) in caso di intervento di splenectomia.In tutti i pazienti esaminati la ecogenicità delparenchima splenico era omogenea e non sonostate rilevate lesioni focali. È noto, tuttavia, che lamilza può essere sede di eritropoiesi ectopica,che si presenta, come nel fegato, con masseanecogene. Inoltre, seppure raramente, puòessere sede di ascesso splenico (13, 14).

Linfonodi al legamento epato-duodenalee p e r i p a n c r e a t i c iL’ecografia addominale è in grado di rilevare lapresenza di anomalie dei linfonodi addominali(del legamento epatoduodenale, celiaci, peripan-creatici, retroperitoneali). I linfonodi del lega-mento epatoduodenale, celiaci e peripancreaticipossono aumentare frequentemente di dimen-sioni nelle epatopatie acute e croniche, nellapatologia delle vie biliari, nei tumori primitivi ometastici del fegato. In particolare una lin-foadenopatia, in una o più sedi, si osserva nel67%-88% dei pazienti con epatite cronica HCVcorrelata (15, 16), nel 17% dei pazienti conepatopatia da emocromatosi idiopatica (16) e nel7% delle epatiti da HBV (16). Nella nostra casistca è stata rilevata la presenza dilinfonodi (da 1 a 3) al legamento epato-duode-nale e/o peripancreatici, di dimensioni variabilifino a 25 mm, in 28 pazienti con TM e in 6 pazi-enti con TI.Questi pazienti presentano, rispetto ai pazienti incui era assente la linfomegalia, una significativamaggior prevalenza dell’aumento delle ALT (60%vs 38%, test ¯2; p < 0.05) e di positività per HCV-RNA (68% vs 36%, test ¯2; p < 0.05), mentre nondifferivano per livelli di ferritina e per accumulodi ferro epatico.In letteratura, sono stati pubblicati due studi rel-ativi a pazienti con TM, in cui è stata osservata lastessa prevalenza (32%) di linfoadenopatia allegamento epatoduodenale, periepatico eparaaortico (17, 18). In entrambe le casistiche lapresenza di linfoadenopatia addominale era cor-

relata alla concomitante epatite cronica da HCV ealla siderosi epatica.Nella TI l’incremento dei linfonodi può esseresecondaria ad una eritropoiesi eterotopica, chepuò interessare anche i linfonodi delle altrestazioni addominali.

Calcolosi colecisticaUna calcolosi colecistica e la presenza di fangob i l i a re sono state complessivamente riscontrate,rispettivamente, nel 45% e 46% dei pazienti conTM e TI, non colecistectomizzati. Se vengonoconsiderati i pazienti sottoposti ad intervento dicolecistectomia per la presenza di calcolosi, lap revalenza complessiva sale al 51% nei pazienticon TM e al 74% nei pazienti con TI ( p < 0.05) La prevalenza di calcolosi aumenta con l’età inentrambi i gruppi di pazienti (Tabella 6). Essa ès e m p re più elevata nei paziente con TI, ma rag-giunge una significatività statistica solo nella fasciadi età tra i 30 e i 39 anni (87% vs 53%; p < 0.05).I nostri dati confermano l’elevata prevalenza dicalcolosi e il suo incremento con l’età (19-22).Nel 24% dei nostri pazienti era presente una


TM TI PPrevalenza totale 51% 74% < 0,05Prevalenza per fasce di età (anni)9-19 14% 37% ns20-29 49% 78% ns30-39 53% 87% < 0,0540-49 68% 75% ns> 50 -- 100% --

Tabella 6. Calcolosi colecistica: prevalenza totale e per fasce di età nei pazienti contalassemia major (TM) e intemedia (TI).

TM TI Popolazionegenerale

Prevalenza totale 8% 8% 7,4%Prevalenza per fasce di età (anni)18-29 0% 0% 4,3%30-39 11,8% 0% 15,3%40-49 14,3% 25% 21,8%50-59 -- 33,3% 23,3%60-70 -- 32,6%

Tabella 7. Cisti renali semplici: distribuzione per età in pazienti con talassemia major TM),intermedia (TI) e nella popolazione generale.

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colecisti aumentata di dimensioni che potrebbefavorire la formazione di calcoli a causa di unadismotilità della colecisti, come evidenziato inuno studio di Portincasa et al. (23).Un altro fattore di rischio per lo sviluppo di cal-colosi biliare è costituito dalla iperbilirubinemiaindiretta secondaria a Sindrome di Gilbert (20).

Cisti renali sempliciLe cisti renali semplici sono state riscontratecomplessivamente nel 8% dei pazienti con TM eTI. Esse erano bilaterali nel 37% dei casi e didimensioni variabili da 1 a 7 cm. La prevalenzadi cisti renali semplici e il suo incremento conl’età osservato nei 2 gruppi di pazienti con TI eTM (Tabella 7) è simile a quello presente nellapopolazione generale (24, 25).

Angiomiolipoma renaleNel corso di questa indagine ecografica l’angi-olipoma è stato osservato in 7 pazienti (5 pazienticon TM e 2 pazienti con TI) di età compresa tra i18 e 51 anni. Un paziente di 18 anni aveva pre-sentato, nel 1987, un episodio improvviso di ema-turia macroscopica associato a dolore al fiancodestra. L’esame ecografico evidenziava una massarenale destra del diametro di 3.5 cm, confermatain ulteriori accertamenti (TC, urografia ). Ilpaziente è stato sottoposto ad intervento di nefre c-tomia parziale per il sospetto di angiomiolipomaconfermato successivamente dagli esami istologici.Negli altri 6 pazienti, le dimensioni della lesionealla diagnosi variavano da 6 a 15 mm; 2 pazientip resentavano due lesioni (monolaterale in 1 caso,bilaterale in 1 caso). La prevalenza complessiva diangiomiolipoma renale osservata nei nostri pazien-ti (3.6%) è più elevata rispetto a quella della popo-lazione generale (0.04 -0.13%) e più bassa di

quanto riportato nei pazienti con sclerosi tubero s a(80%) (26, 27). L’angiomiolipoma è un tumore mesenchimalebenigno composto da tessuto adiposo, musco-latura liscia e vasi sanguigni. Non è stato seg-nalato prima d’ora in pazienti con TI e TM.Usualmente è di piccole dimensioni, spesso asin-tomatico, diagnosticato casualmente all’esameTC o all’ecografia renale. Se le dimensioni super-ano i 4 cm la rottura del tumore (secondaria arottura di aneurismi intratumorali) si verifica nel68-80% dei casi. In questi casi provoca doloreacuto al fianco ed ematuria, o shock nel caso disanguinamento retroperitoneale. All’esame eco-grafico l’aspetto del tumore è molto tipico per laalta ecogenità dovuta alla componente adiposa.Al follow-up ecografico la crescita di tale tumoreè lenta (0.5 mm ogni 3 anni). Un trattamentoc h i r u rgico elettivo (nefrectomia parziale, em-bolizzazione selettiva) viene indicato per le massedi grosse dimensioni (> a 8 cm).

Calcolosi renaleLa calcolosi renale nella TM e nella TI (Tabella 8)ha una prevalenza più elevata e una comparsapiù precoce rispetto alla popolazione generaleitaliana (28). Quattro pazienti su 16 non hannomai presentato sintomi riferibili a colica renale. Ipazienti sintomatici hanno presentato la primacolica all’età media di 27 anni.In una casistica multicentrica italiana (29) relati-va a 847 pazienti con TM (età media di 27 anni)la prevalenza di calcolosi è risultata sovrapponi-bile a quella della nostra casistica (9.3%). Nei nostri pazienti con calcolosi la familiarità èrisultata positiva nel 36% dei casi. In 7 su 8 pazi-enti esaminati è stata riscontrata una ipercalci-uria, che potrebbe essere il fattore metabolicoresponsabile della formazione dei calcoli renali.

Reni Le dimensioni e le caratteristiche ecografiche deireni sono risultate nella norma in tutti i casi salvoalcune eccezioni: • 1 paziente con monorene destro congenito; • 1 paziente con malattia di Cacchi (aspetto

microcistico delle midollari) • 1 paziente con reni bilateralmente ridotti di

dimensioni con aspetto grinzo, secondario aglomerulonefrite cronica membrano-pro l i f e r a-tiva HCV-HBsAg correlata acquisita nell’in-fanzia, in stadio avanzato di insufficienza renale

• 1 paziente con nefrocalcinosi


Emothal

Prevalenza TM TI Popolazionegenerale

Totale 9% 8,5% 1,84%Fasce di età (anni)18-29 5,7% 11,8%30-39 11,8% 13,8% 0,58%40-44 12,5% 0%45-54 -- 0% 2,8%55-64 -- 0% 4,1%

Tabella 8. Calcolosi renale: prevalenza totale e distribuzione per età nei pazienti contalassemia major (TM), intermedia (TI) e nella popolazione generale.

36

• 1 paziente affetto da diabete insulinodipen-dente con proteinuria e disfunzione renale,con reni di dimensioni ridotte

È utile ricordare che alcune condizioni comuninei pazienti con talassemia (infezioni viralicroniche da virus dell’epatite B e C, diabete in-sulinodipendente) possono causare nel tempo undanno glomerulare cronico che può condurre al-l’insufficienza renale cronica.

C a v e rnoma port a l eUn cavernoma della vena porta è stato osservatoin 6 pazienti (5 con TI e 1 con TM). La prevalen-za complessiva è risultata pari al 3%, significati-vamente maggiore nel gruppo di pazienti con TI(11% vs 0.6%, ¯2; p < 0.01). Tutti i pazienti erano stati splenectomizzati; in 2pazienti con TI tale diagnosi era stata posta per lacomparsa di una sintomatologia addominaleacuta secondaria a trombosi della vena porta, chein un caso si era verificata in 10a giornata dopol’intervento di splenectomia. In questi pazienti isintomi erano costituiti da febbre, dolore epigas-trico, addome poco trattabile. In un caso era pre-sente un caput medusae e versamento ascitico. Questa complicanza è dovuta all’aumentato ris-chio trombotico presente nella popolazionetalassemica e in particolare nei pazienti nontrasfusi splenectomizzati con TI (30, 31).

Pa n c r e a sL’organo è stato visualizzato nel 95% dei pazien-ti. Le dimensioni sono risultate nella norma intutti i casi. In 8 pazienti con TM (5%) è statariscontrata una iperecogenicità del parenchima.In un paziente la ipercogenicità del pancreas pote-va essere addebitata al prolungato trattamento conp rednisone (32), prescritto per una anemia emo-litica da auto-alloanticorpi. Negli altri casi l’inter-p retazione della ipercogenicità è risultata incerta,poichè questo gruppo di pazienti non diff e r i v asostanzialmente dagli altri soggetti con TM perquanto riguardava la prevalenza di diabete e laentità della siderosi epatica. La prevalenza dii p e rcogenicità pancreatica è stata riscontrata nel3,4% di pazienti con talassemia intermedia (22).In una casistica di 34 pazienti con TM, in età pedi-atrica, essa è risultata presente nel 76.5% dei casi(32). L’ i p e rcogenicità pancreatica si associava a dis-funzione della ‚ cellula pancreatica, per cui questodato ecografico è probabilmente da considerarecome un probabile fattore di rischio per lo svilup-po di alterata omeostasi glucidica.

ConclusioniLa ecografia addominale è una indagine a bassocosto, ripetibile, priva di rischi e ben accettata daipazienti. Le alterazioni riscontrate nei nostri 196pazienti (149 con TM e 47 con TI) giustifica lautilità di effettuare un regolare e periodico con-trollo e follow-up nei pazienti con talassemia. Lacalcolosi colecistica e il fango biliare sono risul-tate le patologie di più frequente osservazione(45% nella TM, 46% nella TI). L’ a n g i o m i o l i p o m arenale non è stato descritto prima d’ora in pazienticon emoglobinopatia. Nella nostra indagine esso èstato osservato in 7 pazienti di età compresa tra i18 e i 51 anni. Non è possibile al momento formu-l a re alcuna ipotesi sulla maggior prevalenza diquesta patologia rispetto alla popolazione generale(3.6% vs 0.04-0.13%). Ulteriori studi sono neces-sari per verificare se nei pazienti talassemici è pre-sente un rischio più elevato di sviluppare questapatologia mesenchimale benigna.La calcolosi renale ha una prevalenza più elevata euna comparsa più precoce rispetto alla popo-lazione generale. La presenza di iperc a l c i u r i ariscontratta in 7 su 8 pazienti, giustifica la neces-sità di eff e t t u a re un controllo della calciuria inpazienti talassemici, soprattutto in tutti coloro chenecessitano di un trattamento con vitamina D perun ipoparatiroidismo, complicanza di non rarao s s e rvazione nel soggetto talassemico adulto.In conclusione, bisognerà riconsiderare il ruolodiagnostico della ecografia addominale nei proto-colli assistenziali dei pazienti con TM e TI. Lapresenza di patologie di non comune osser-vazione nella popolazione generale giustifica lanecessità di effettuare studi multicentrici per ver-ificarne la prevalenza in gruppi più ampi disoggetti e nelle varie fasce di età.

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Emothal

Correspondence to:

Dott.ssa Maria Rita Gamberini U.O. di Pediatria e AdolescentologiaAzienda Ospedaliera Universitaria di FerraraCorso Giovecca, 203 – 44100 FerraraTel. 0532/[email protected]

Linear growth at different growth phases of pancreatic sufficient children with cystic fibrosis

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