ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного и педиатрического

факультетов

КРАСНОДАР 2019

УДК 618.31-06

ББК 57.1

О — 79

Составители:

Сотрудники кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО

КубГМУ Минздрава России:

доцент, к.м.н. Томина О.В.

доцент, к.м.н. Батмен С.К.

доцент, к.м.н. Холина Л.А.

доцент, к.м.н. Кравцова Е.И.

Под редакцией заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России профессора, д.м.н. Куценко И.И.

Рецензенты:

Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии

ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н. Карахалис Л.Ю

Главный врач ГБУЗ Роддом г.Краснодара МЗ КК, профессор, д.м.н. Сторожук А.П.

Учебно-методическое пособие подготовлено на базе рабочей программы по

специальности «Акушерство и гинекология» (2016г), составленной в соответствии с

требованиями ФГОС ВПО с учетом изменений ФГОС ВО.

Предназначено для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов

Кубанского государственного медицинского университета. Может быть

использовано клиническими ординаторами.

Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ

Минздрава России (протокол №7 от 14.03.2019г)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебно-методическое пособие посвящено одной из актуальных проблем

акушерства и гинекологии – акушерским кровотечениям. Цель учебно-

методического пособия — дать возможность студентам изучить основные причины,

клинические особенности и определить возможную тактику ведения женщин с

осложненным течением беременности и родов, сформировать у студентов общее

представление о патологии, интерпретировать диагностические тесты,

ориентироваться в возможных вариантах терапии. Предлагаемое учебно-

методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов и может

быть использовано в учебном процессе. В настоящее время накоплен большой

практический материал по этой теме, что обусловило необходимость собрать

воедино всю информацию, облегчить восприятие и изучение материала по этой теме.

В пособии представлены данные об этиологии, патогенезе, клинических

проявлениях, диагностике и современных методах лечения акушерских

кровотечений. Пособие содержит теоретический материал, ситуационные задачи,

тесты для контроля уровня знаний, так же имеется список основной и

дополнительной литературы.

Данное методическое пособие обобщает накопленный материал по акушерским

кровотечениям и может быть рекомендовано для подготовки к практическим

занятиям по специальности «Акушерство и гинекология».

Методическое пособие предназначено для студентов 4 курса, а также может быть

полезным для клинических ординаторов.

ВВЕДЕНИЕ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности и родов

является кровотечение. Несмотря на то, что этой патологии уделяется большое

внимание, предложено много методов профилактики, диагностики и лечения, в

структуре материнской смертности кровотечениям по-прежнему принадлежит одно

из первых мест.

Изменение условий жизни, влияние неблагоприятных факторов внешней среды,

увеличение числа женщин с экстрагенитальной патологией приводят к нарушению

гармоничного развития беременности и в связи с этим к различным формам

акушерской патологии, в том числе, и к маточным кровотечениям во время

беременности и в родах.

В настоящее время появились новые подходы к лечению акушерских

кровотечений, меняется тактика оказания экстренной и плановой помощи при

патологии плодного яйца и половых органов женщины, при эктопической

беременности, неправильном расположении и полной или частичной отслойке

плаценты, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Список сокращений:

АД — артериальное давление

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ОЦК — объем циркулирующей крови

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

КС — кесарево сечение

ПДФ/Ф — продукты деградации фибрина/фибриногена

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПТВ — протромбиновое время

ПТИ — протромбиновый индекс

ТЭГ — тромбэластограмма

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ……………………………………………………………..…..3

Введение ………………………………...………………………………...…4

I . Классификация акушерских кровотечений………………………….......5

2.Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца………….......6

2.1. Эктопия шейки матки……………………………………………….....7

2.2. Полип цервикального канала……………………………………...…..7

2.3. Рак шейки матки……………………………………………………......8

2.4. Ожог шейки матки………………………………………………….…..8

3.Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца ………………....9

3.1. Внематочная беременность…………………………………………...12

3.2. Самопроизвольный аборт ………………………………………….....15

3.3. Шеечная беременность ……………………………………………. ....17

3.4. Пузырный занос ………………………………………………….……18

3.5. Предлежание плаценты ……………………………………….……....20

3.6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ..24

4. Физиология последового периода…………………………………….….30

5. Кровотечение в последовом периоде …………………………… ……. .30

6. Кровотечение в раннем послеродовом периоде………………………....43

6.1. Задержка частей последа …………………………………………... ...44

6.2. Дефекты гемостаза………………………………………………. ….. .44

6.3. Разрывы матки и мягких тканей родовых путей………………. …..45

6.4. Нарушение сократительной деятельности матки …………………...53

7. Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения ……. ..….52

8. Контрольные вопросы ……………………………… …………….....…...54

9. Ситуационные задачи……………………………… ……………..…..…..67

10.Тестовый контроль ……………………………………… …………..…. 72

11. Рекомендуемая литература ……………………………………………...76

11.1. Основная……………………………………………………………….76

11.2. Дополнительная………………………………………………………..77

12. Литература, использованная авторами…………………………………..78

1.Классификация акушерских кровотечений:

I. Во время беременности выделяют кровотечения:

1. Не связанные с патологией плодного яйца

2. Связанные с патологией плодного яйца

II. Кровотечения во время родов – в 1 и 2 периодах родов;

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

1. Гипо-атонические маточные кровотечения

2. Задержка в полости матки частей последа

3. Разрывы мягких тканей родовых путей

4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

2. Кровотечения при беременности, не связанные с патологией плодного яйца

Причинами кровотечений при беременности, не связанные с патологией плодного

яйца могут быть:

Эктопия шейки матки

Полипы цервикального канала

Рак шейки матки

Варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов

Травмы влагалища

2.1. Эктопия шейки матки довольно часто встречается во время беременности.

Кровянистые выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не

сопровождаются болями. При ведении таких больных основной задачей является

исключение рака шейки матки, для чего применяется обследование с помощью

зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального

канала. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается.

Эктопии специфической природы (гонорея, трихомониаз, сифилис) подлежат

соответствующему лечению. (Рис.1)

2.2. Полипы цервикального канала бывают одиночными и множественными,

различных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или

уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде

контактных кровянистых выделений. Диагноз устанавливается при осмотре с

помощью зеркал. При кровоточащем полипе необходима госпитализация. Полипы,

как правило, требуют хирургического лечения – полипэктомии путем осторожного

откручивания с обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание

цервикального канала не производится. (Рис. 2)

2.3. При раке шейки матки, обнаруженном в первой половине беременности,

требуется госпитализация беременной в онкологический стационар. Производство

искусственного аборта категорически противопоказано. В этих случаях

осуществляют радикальную операцию – расширенную экстирпацию беременной

матки. При обнаружении рака шейки матки в поздние сроки беременности показано

родоразрешение в сроках близких к доношенному (34-36 недель) путем операции

кесарево сечение. Дальнейшая тактика ведения определяется в онкологическом

стационаре в зависимости от степени распространения рака шейки матки. (Рис. 3)

Кровотечение при варикозном расширении вен влагалища и наружных

половых органов чаще всего возникают в связи с механической (разрывы слизистой

оболочки влагалища при падении, дорожно-транспортном происшествии и т.д.) или

химической травмой (ожоги химическими, лекарственными веществами). Источник

кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную

целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечения бывают

обильными. Иногда приходится перевязывать вены, если кровотечение не удается

остановить обкалывающими швами. (Рис. 4)

2.4. Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или

множественных легко кровоточащих язвах. Таким больным назначают спринцевания

дезинфицирующими растворами и мази. (Рис. 5)

Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и, при

необходимости, проводят профилактику возможного самопроизвольного аборта.

Рис. 1 Эктопия шейки матки.

Рис. 2 Полипы цервикального канала

Рис. 3 Рак шейки матки

Рис. 4 Варикозное расширение вен наружных половых органов

Рис. 5 Ожог слизистой влагалища

3. Кровотечения при беременности, связанные с патологией плодного яйца

Причинами кровотечений при беременности, связанные с патологией плодного яйца

могут быть:

Эктопическая беременность

Самопроизвольный выкидыш

Шеечная беременность

Пузырный занос

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

3.1. Внематочная беременность является основной причиной внутреннего

кровотечения у женщин детородного возраста. При этом заболевании имплантация

оплодотворенной яйцеклетки наиболее часто происходит в маточной трубе –

трубная беременность, встречается также яичниковая, брюшная. В зависимости от

анатомического отдела трубы, в котором развивается плодное яйцо, принято

различать истмическую, ампулярную и интерстициальную трубную беременность

(Рис.6)

Рис. 6

Возможные варианты прививки оплодотворенного яйца:

1,2 — яичниковая беременность; 3,4 — трубная ампулярная беременность; 5—

беременность в истмической части трубы; 6 - интерстициальная беременность; 7 -

первичная брюшная беременность; 8— нормальная беременность.

Причины, приводящие к развитию внематочной беременности, разнообразны:

воспалительные процессы в придатках матки;

половой инфантилизм;

эндокринные расстройства;

нарушение перистальтики маточных труб и др.

К группе повышенного риска следует отнести больных:

перенесших операции на органах малого таза;

леченных стимуляторами овуляции с бесплодием;

с опухолями;

с эндометриозом.

Стрессовые ситуации, психические травмы могут привести к обратным

перистальтическим движениям маточной трубы.

При внематочной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистой

оболочке маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может

обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4-6 неделе

происходит прерывание беременности. Причина прерывания – нарушение

целостности плодовместилища. В зависимости от разрыва наружной или внутренней

стенки плодовместилища возникает разрыв трубы или трубный аборт.

При трубном аборте кровотечение в брюшную полость, как правило, умеренное.

Кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением из матки

децидуальной оболочки.

Разрыв трубы всегда сопровождается обильным внутренним кровотечением,

наружного может и не быть.

По клиническому течению различают:

прогрессирующая трубная беременность;

прервавшаяся трубная беременность.

При прогрессирующей внематочной беременности в организме женщины

возникают изменения, свойственные беременности, имеются положительные

биологические и иммунологические реакции на беременность. Установить

правильный диагноз помогают:

динамическое наблюдение (отставание роста матки от предполагаемого срока

беременности; увеличение опухолевидного образования в придатках матки);

ультразвуковое исследование

лапароскопия.

Определенную роль играет диагностическое выскабливание слизистой оболочки

матки, в которой обнаруживаются децидуальные изменения без наличия ворсин

хориона.

При разрыве маточной трубы клиническая картина достаточно типична:

острые сильные боли внизу живота с иррадиацией в плечо и лопатку

(френикус-симптом);

холодный пот;

снижение артериального давления;

слабый частый пульс;

тошнота;

бледность кожных покровов;

возможна потеря сознания.

При пальпации живот болезненный, обнаруживаются симптомы раздражения

брюшины. При влагалищном исследовании – матка несколько больше нормальных

размеров, размягчена, в области придатков определяется пастозность или

опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод

уплощен или выпячен, болезненный. Отмечается также болезненность при попытке

смещения шейки матки кпереди.

При прерывании беременности по типу трубного аборта наблюдаются:

приступообразные боли внизу живота;

кровянистые выделения из половых путей.

При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная матка и

опухолевидное образование в области придатков, ограниченное в подвижности и

болезненное.

Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно

длительно. Установить диагноз прервавшейся внематочной беременности помогают:

анамнез;

осмотр больной.

При необходимости дополнительные методы исследования:

пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет получить

темную жидкую кровь с мелкими сгустками;

при лапароскопии видна увеличенная маточная труба сине-багрового цвета;

ультразвуковое исследование.

Лечение внематочной беременности при подтверждении диагноза возможно:

консервативное;

оперативное.

При разрыве трубы, сопровождающемся повышенной кровопотерей, необходима

экстренная операция с проведением реанимационных мероприятий: лигирование

сосудов, питающих маточную трубу, останавливает кровотечение. Дальнейший

объем операции – удаление маточной трубы или консервативно-пластическая

операция (при отсутствии воспалительного процесса, спаечного процесса, грубых

изменений в маточной трубе) – определяется интраоперационно. В настоящее время

все большее распространение получают консервативно-пластические методы

лечения.

При постановке диагноза в ранние сроки применяется консервативное лечение

внематочной беременности с использованием препарата метатрексат.

3.2.Самопроизвольный выкидыш.

Наиболее частой причиной кровотечения из половых путей является

самопроизвольный аборт. Самопроизвольное прерывание беременности зависит от

различных нарушений в организме женщины:

сердечно-сосудистых заболеваний;

острых и хронических инфекций;

инфантилизма;

патологии самого плодного яйца;

эндокринных нарушений и многих других причин.

Как правило, при этом имеет место комплекс факторов, среди которых одни

являются предрасполагающими, а другие – разрешающими. Одни факторы ведут к

прерыванию беременности, вызывая гибель плодного яйца или его изменения.

Другие вызывают рефлекторные сокращения матки, и гибель плодного яйца

наступает уже в результате отслойки плодного яйца.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии:

Угрожающий самопроизвольный аборт

Начавшийся самопроизвольный аборт

Аборт в ходу

Свершившийся самопроизвольный аборт (неполный и полный)

Диагностика, как правило, нетрудна.

Угрожающий самопроизвольный аборт проявляется:

ноющими или схваткообразными болями внизу живота;

не сопровождающимися кровянистыми выделениями.

Матка при этом увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки

полностью сформирована, цервикальный канал закрыт. Применение

соответствующих консервативных мероприятий позволяет сохранить беременность.

При начавшемся самопроизвольном аборте к схваткообразным болям

присоединяются чаще незначительные кровянистые выделения, вызванные

частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Матка увеличена

соответственно сроку беременности, шейка матки укорочена, наружный зев

приоткрыт. Если отслойка произошла на небольшой площади, развитие плодного

яйца может продолжаться и беременность сохраниться при проведении правильной

терапии. Если выкидыш прогрессирует, то усиливаются схватки и кровотечение. Эту

стадию называют абортом в ходу. Матки по величине может быть несколько

уменьшена, шейка маки укорачиваются, цервикальный канал свободно пропускает

палец, за внутренним зевом определяется нижний полюс отслоившегося плодного

яйца, иногда оно находится в канале шейки матки. Кровотечение при этом, как

правило, обильное, нередко достигает угрожающей степени, нарушается

гемодинамика. Такие больные нуждаются в срочной остановке кровотечения путем

выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца.

При неполном аборте из матки изгоняется не все плодное яйцо, а чаще эмбрион и

часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают сокращению матки,

кровотечение продолжается и может быть очень сильным. Величина матки при этом

меньше, чем срок беременности, шейка укорочена, шеечный канал приоткрыт.

Лечение заключается в немедленном удалении остатков плодного яйца.

Полный выкидыш при беременности раннего срока наблюдается редко. При этом

происходит полное изгнание плодного яйца. Матка сокращается, шейка

сформировывается, закрывается цервикальный канал. Эту стадию аборта

целесообразнее рассматривать как неполный аборт. Задержка мелких кусочков

плодных оболочек может проявить себя значительно позже кровотечением,

воспалительным процессом, развитием хорионэпителиомы. Поэтому при полном

выкидыше показана ревизия полости матки.

3.3. Шеечная беременность - редкая, но очень тяжелая патология. Характеризуется

она тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале. Шейка

матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить

плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному

кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона.

Причиной шеечной беременности может быть:

неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных

выскабливании;

воспалительных изменения;

снижение способности плодного яйца к инвазии.

При развитии беременности в канале шейки последняя приобретает

бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки

истончены и растянуты. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по

размерам. До 5-6-й недели какие-либо особые признаки шеечной беременности

отсутствуют, и, как правило, диагноз уточняется при появлении кровотечения. При

обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки,

расположение наружного зева, характер кровянистых выделений (яркие,

пульсирующей струйкой). Ввести палец в канал, как правило, невозможно. Попытки

лечить таких больных консервативно неэффективны. Инструментальное удаление

плодного яйца при шеечной беременности сопровождается усилением кровотечения.

Лечение - операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

3.4. Пузырный занос - это заболевание, при котором происходит перерождение

ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из

прозрачных пузырьков различной величины. Пузырьки заполнены светлой

жидкостью, содержащей альбумин и муцин. (Рис. 7)

Рис. 7

Пузырный занос развивается чаще в ранние сроки беременности, при этом

перерождение захватывает все ворсинки и возникает полный пузырный занос.

Эмбрион в таких случаях быстро погибает и рассасывается. В более поздние сроки

беременности обычно наблюдается частичный пузырный занос и, если поражение

захватывает меньше трети плаценты, нормальное развитие плода может не

нарушить.

Иногда наблюдается глубокое врастание перерожденных ворсин в толщу

мышечного слоя матки, серозный покров, кровеносные сосуды. Это так называемый

пролиферирующей (деструирующий, разрушающий) пузырный занос, течение

которого принимает злокачественный характер. Возникновение такой формы

пузырного заноса, чреватой кровотечением, угрожающим жизни женщины,

очевидно, связано с потерей слизистой оболочкой матки физиологической

способности задерживать и ограничивать рост ворсин.

Этиология пузырного заноса не уточнена полностью. Существуют

предположения о наличии децидуального эндометрита, приводящего вторично к

поражению ворсин, и о первичном поражении плодного яйца (в результате

изменений в сосудистой системе ворсин). Определенная роль отводится взглядам на

вирусную природу заболевания.

Характерными для пузырного заноса являются кровотечения, появляющиеся к 8-

12-й неделе беременности, носящие умеренный характер, рецидивирующие. У

большинства больных они не сопровождаются болями. При кровотечениях иногда

отходят пузырьки, что облегчает диагноз. Матка растет очень быстро, ее величина

может значительно превышать размеры, соответствующие сроку беременности. При

этом в матке, достигающей размеров 20-нед. беременности и больше, не

определяются части плода, не выслушивается его сердцебиение, беременная не

ощущает движений плода.

Для диагностики применяются ультразвуковые методы исследования,

определение содержания хорионического гонадотропина.

Прогноз при пузырном заносе серьезен и тем хуже, чем дольше занос остается в

матке. Как только установлен диагноз, требуется инструментальное удаление

пузырного заноса из матки.

При наличии пролиферирующего пузырного заноса после опорожнения матки

любым методом показана химиотерапия для профилактики хорионэпителиомы.

После заболевания женщины должны находиться на диспансерном

учете с неоднократными повторными исследованиями крови на хорионический

гонадотропин и рентгенографией органов грудной клетки для своевременной

диагностики хорионэпителиомы.

3.5. Предлежание плаценты (р1асentа ргаеviа) - это опасное осложнение бе-

ременности, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки,

закрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При этом плацента

располагается ниже предлежащей части плода. При физиологической беременности

плацента локализуется в области тела матки, чаще всего по задней стенке. Более

редким местом прикрепления плаценты является передняя стенка матки и еще реже -

область дна. В нормальных условиях плацента своим нижним краем не доходит до

внутреннего зева на 7 см и более.

Частота предлежания плаценты - 0,2-0,8 % общего числа родов.

Существует классификация предлежания плаценты во время беременности и во

время родов. Во время беременности различают:

полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;

неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт частично или

плацента нижним краем доходит до него;

низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от

внутреннего зева.

Варианты предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью

УЗИ. Согласно этим данным в настоящее время выделяют четыре степени

предлежания плаценты:

I степень плацента расположена в нижнем

сегменте, край плаценты достигает

внутреннего зева, н6о расположен на

расстоянии не менее 3 см от него;

II степень: нижний край плаценты достигает

внутреннего зева шейки матки, но не

перекрывает его;

III степень: нижний край плаценты перекрывает

внутренний зев, переходя на

противоположную часть нижнего

сегмента, ассиметрично расположена по

передней и задней стенке матки;

IV степень: плацента перекрывает внутренний зев

своей центральной частью, симметрично

расположена по передней и задней

стенке матки.

Длительное время классификация степени предлежания предусматривала

определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и

более. При этом выделяли:

центральное предлежание плаценты (р1асеntа рrаevia totalis s.centralis) –

внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не

определяются;

боковое предлежание плаценты (р1асеntа рrаevia lateralis) – часть плаценты

предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные

оболочки.

краевое предлежание плаценты (рlасеntа ргаеviа marginalis) – нижний край

плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь

плодные оболочки.

Эти варианты расположения плаценты представлены на Рис.8

Рис. 8

Различные виды предлежании плаценты при закрытой шейке матки (I) и открытии

на 3-3,5 поперечника пальцев (II):

а — р1асеntа ргаеviа marginalis; б - р1асеntа ргаеviа 1аtеrаlis; в - р1асеntа ргаеviа

сеntrаlis

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во

время родов с помощью УЗИ позволяет осуществлять родоразрешение до появления

кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность,

однако для представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное

значение.

Этиология. Предлежание плаценты развивается в связи с патологическими

изменениями стенки матки или вследствие изменений самого плодного яйца.

Рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия как результат

воспалительных процессов, абортов, операций приводят к тому, что плодное яйцо не

находит в матке благоприятной почвы для имплантации и опускается в зону

перешейка, где и укрепляется.

К соскальзыванию плодного яйца книзу и атипической имплантации могут

приводить:

субмукозные миомы матки;

хронические интоксикации;

воздействие на эндометрий химических препаратов;

инфантилизм.

В некоторых случаях трофобласт поздно приобретает ферментативные

протеолитические свойства, плодное яйцо продвигается по полости матки до тех

пор, пока не приобретет возможность внедряться в децидуальную оболочку,

вследствие чего имплантация происходит не в верхних отделах матки, а в области

нижнего сегмента.

При развитии плодного яйца вблизи внутреннего зева образуется так

называемое первичное предлежание плаценты. В других случаях плодное яйцо

прививается и развивается в области тела матки, но при дальнейшем разрастании

плацента переходит на область перешейка и достигает внутреннего зева. Так

возникает вторичное предлежание плаценты. Происходит подобное разрастание,

когда ворсинки ищут «благоприятную почву» для своего питания. Плацента при

этом бывает истончена и имеет увеличенные размеры. В первом триместре

беременности низкое расположение плаценты встречается в 39-40 % случаев, к

сроку доношенной беременности - в 8,2-14,3%. «Миграция» чаще наблюдается при

локализации плаценты по передней стенке матки (там более истонченный нижний

сегмент, снижено кровообращение). Процессы «миграции» плаценты в основном

заканчиваются к 35 неделям беременности, поэтому ультразвуковой контроль

целесообразно проводить 2-3 раза на протяжении беременности: в 22-24 и 32-34

недели. При повторном исследовании диагноз предлежания плаценты может быть

снят.

Клиника. Главным симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения,

появляющиеся спонтанно, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых

схваток. Патогномоничны наружные кровотечения на фоне нормального тонуса

матки. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Для центрального

предлежания более типично появление кровотечения во время беременности,

которое сразу же может достигать большой силы. При боковом предлежании

плаценты кровотечение возникает в самом конце беременности или в родах, при

краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода

раскрытия. Причина кровотечения - сокращение и растяжение нижнего сегмента

матки во время беременности и родов. Плацента не обладает способностью к

сокращению, поэтому во время растяжения нижнего сегмента рост ее материнской

поверхности отстает от увеличения плацентарной площадки. Связь между плацентой

и плацентарной площадкой нарушается, из разрушенных маточных сосудов,

вскрывшихся межворсинчатых пространств, начинается кровотечение.

Ретроплацентарная гематома не образуется. Тяжесть состояния женщины

определяется объемом наружной кровопотери. Кровотечение останавливается из-за

прекращения сокращений и тромбирования сосудов, появление новых сокращений

ведет к его возобновлению.

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения

беременности:

угроза прерывания;

железодефицитная анемия;

неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия

препятствия вставлению головки в малый таз;

хроническая гипоксия и задержка развития плода за счет плацентации в

нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Диагностика

Основана на данных объективного, инструментального методов исследования.

К клиническим признакам предлежания плаценты относят:

кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при нормальном

тонусе матки;

высокое стояние предлежащей части плода;

неправильные положения или тазовые предлежания плода

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить

нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты с усилением

кровотечения. При отсутствии УЗИ влагалищное исследование проводят крайне

осторожно, при развернутой операционной, которая позволяет произвести

экстренное кесарево сечение в случае появления обильных кровянистых выделений.

При влагалищном исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей

частью и пальцами акушера.

При поступлении беременной в стационар обследование производится в

следующем порядке.

1.Сбор анамнеза.

2.Оценка общего состояния, наличие или отсутствие кровянистых выделений,

оценка величины кровопотери.

3.Определение срока беременности

4.Наружное акушерское обследование.

5.Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, оценка выделений.

6.Влагалищное исследование (при отсутствии УЗИ в развернутой операционной,

бережно, без форсированных действий, при необходимости выбора метода

родоразрешения).

7.Дополнительные методы исследования по показаниям и при отсутствии

необходимости срочного родоразрешения.

При оценке общего состояния обращается внимание на степень анемизации,

которая соответствует интенсивности и длительности наружного кровотечения.

Осмотр с помощью зеркал позволяет исключить другие причины кровотечения:

кровоточащий полип шейки матки; рак шейки; разрыв варикозного узла и др.

Лечение.

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии

кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально и зависит от

отдаленности стационара.

Лечение может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не

вызывающей анемизации женщины. В таких случаях назначается постельный

режим, богатая витаминами диета. Необходимо внимательно следить за состоянием

беременной (выделения из половых путей, пульс, артериальное давление),

систематически производить анализ крови, чтобы не пропустить нарастания анемии.

Назначают токолитические препараты, которые уменьшают сократительную

активность матки (сульфат магния 25 % - 10 мл на физ.растворе, внутривенно, но-

шпа 2 мл внутримышечно 2-3 раза в день. Применение в-миметиков для улучшения

исходов беременности при предлежании плаценты в настоящее время в практике

родовспомогательных учреждений не рекомендуется, ввиду значительного

увеличения маточно-плацентарного кровотока, что нежелательно при наличие

кровянистых выделений.

Профилактика СДР у новорожденных проводится с использованием

дексаметазона - курсовая доза 24 мг. Или бетаметазон в/м по 12 мг 2 раза в день с

интервалом введения 24 часа, курсовая доза 24 мг. Профилактика проводится до 34

недели беременности и отсутствии признаков зрелости легких плода. Целесообразно

назначение седативных средств и транквилизаторов (валериана, седуксен),

комплекса витаминов.

Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время

беременности с применением токолитических, спазмолитических средств допустима

в условиях стационара до общей кровопотери 250 мл.

Тактика родоразрешения.

При благоприятном течении беременности возможно еѐ пролонгирование до 37-38

недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью

профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево

сечение .

Во время кесарева сечения , особенно при расположении плаценты по передней

стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что связано с

нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена

плацентарная площадка. Так же, причиной кровотечения может быть нарушение

прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты).

Необходимо заранее определить группу крови и Rh – принадлежность пациентки,

заготовить эритроцитарную массу для возможной гемотрансфузии. КС проводится в

нижнем сегменте поперечным разрезом.

При массивном кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза

на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие

или матрасные швы. При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных,

яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение

продолжается, производят экстирпацию матки. При наличии ангиохирурга и

ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу

после извлечения плода из матки с целью профилактики массивного кровотечения.

Во время операции, при наличии оборудования производят реинфузию крови,

инфузионно-трансфузионную терапию.

В раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное

кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента.

В целях профилактики этой патологии во время операции КС после извлечения

плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландины

внутривенно в течение 3-4 часов.

Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа

внутриматочных вмешательств, снижении числа абортов, необоснованных

консервативных миомэктомий.

3.6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это

отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в I-II периодах

родов). При нормальном течении беременности и родов плацента отделяется только

после рождения плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты является тяжелым акушерским осложнением, требующим экстренной

помощи. Частота ее не превышает 0,3-0,5 % всех случаев беременности, однако

примерно в 30 .% она становится причиной массивных кровотечений, приводящих к

смертельному исходу.

При нормальном течении беременности сохранение связи плаценты со стенкой

матки обеспечивается радом защитных механизмов, в том числе губчатым

строением плаценты, прогестероновым блоком в области плацентарной площадки,

прикреплением плаценты в области тела матки, благодаря чему сокращения матки

во время беременности в I и II периодах не вызывают ее отслойки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наиболее часто

возникает при наличии дегенеративных и воспалительных процессов в матке и

плаценте, когда связь между плацентой и стенкой матки непрочна и при

соответствующих условиях легко нарушается (подслизистые миомы матки,

эндометриты, гиповитаминозы).

Предрасполагают к отслойке плаценты изменения со стороны маточно-

плацентарных сосудов, стенки которых, становясь хрупкими, ломкими, легко

повреждаются и приводят к кровоизлияниям. Такие изменения со стороны

сосудистой системы наблюдаются при гестозах, заболеваниях почек, сахарном

диабете, хронических инфекциях, заболеваниях сосудистой системы.

Чрезмерное растяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде

ведет к истончению ее стенки, увеличению поверхности плацентарной площадки,

гиперплазии и истончению плаценты, которая не может следовать за сократившейся

плацентарной площадкой, что также является предрасполагающим фактором к

преждевременной отслойке плаценты.

При наличии предрасполагающих факторов могут вызвать преждевременную

отслойку плаценты:

травмы физические (падение на живот, грубые акушерские манипуляции) ;

психические (испуг, нервное потрясение).

При этом происходит сужение сосудов, перемещение крови к органам брюшной

полости, к матке; сосуды быстро наполняются кровью, не выдерживают

повышенного давления и разрываются. Отслойка плаценты может наблюдаться при

абсолютной или относительной короткой пуповине, высокой плотности плодных

оболочек, приводящей к запоздалому вскрытию плодного пузыря. Иногда

преждевременная отслойка может наступить при угрожающем разрыве матки,

судорожных сокращениях матки.

Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с длительно

текущим гестозом, сопровождающимся гипотрофией плода, или с быстрым

нарастанием тяжести гестоза. Существует мнение, что отслойку плаценты у

молодых, здоровых первобеременных женщин можно объяснить иммунологическим

кризом - иммунным конфликтом между материнскими и плодовыми тканями, в

результате которого наступает реакция отторжения.

Преждевременная отслойка плаценты бывает:

полной (отслойка всей плаценты);

частичной.

Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади

плаценты и более.

При отслойке части плаценты между стенкой матки и отделившейся частью

плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно

увеличиваясь, способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка

плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Матери угрожает

гибель от развивающегося маточного кровотечения и геморрагического шока. У

плода возникает острая гипоксия, тяжесть которой пропорциональна площади

отслойки. При вовлечении в процесс более половины поверхности плаценты плод

обычно погибает.

При отслойке плаценты нарушаются ее связи с маточной стенкой,

повреждаются маточно-плацентарные сосуды, появляется кровотечение, приводящее

к образованию ретроплацентарной гематомы. Если кровь не находит выхода,

увеличивающаяся гематома начинает выпячивать плодовую поверхность плаценты в

сторону амнионального мешка и приводит, при целых околоплодных водах, к

повышению внутриматочного давления. Со скоплением крови маточная стенка

растягивается, особенно в области плацентарной площадки. Ее ткани становятся

отечными, пропитываются кровью, наружная поверхность матки приобретает

пестрый пятнистый вид. Это состояние называют маточно-плацентарной

апоплексией или маткой Кувелера. В некоторых случаях кровь, отслаивая нижний

полюс плаценты, пробивает себе путь между оболочками и стенкой матки, тогда

появляется и наружное кровотечение. При нарушении целостности плодных

оболочек кровь попадает в околоплодные воды, повышая давление внутри плодного

пузыря.

Пропитывание кровью из ретроплацентарной гематомы стенки матки ведет к

потере ее способности к сокращению. Кроме того, преждевременная отслойка

плаценты создает условия для проникновения в кровоток матери

тромбопластических субстанций, содержащихся в ткани плаценты и амниотической

жидкости, что приводит к развитию синдрома диссеминированного

внутрисосудистого свертывания и коагулопатического кровотечения. Помимо

маточно-плацентарной апоплексии, повреждения эндотелия сосудов возникновению

синдрома ДВС способствуют прямое активирующее влияние околоплодных вод и

органических веществ плода на систему гемостаза, легочная гипертензия,

гипоксемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Продолжающееся

кровотечение, болевой фактор, нарушения макро - и микроциркуляции, метаболизма

приводят к возникновению синдрома полиорганной недостаточности.

Клиника. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты достаточно характерна и складывается из болевого

синдрома, геморрагического шока, гипертонуса матки, нарушений сердечной

деятельности плода вплоть до его гибели. Осложнение возникает остро. Появляются

быстро усиливающиеся боли, с первоначальной локализацией в области

расположения плаценты и постепенным распространением на остальные отделы.

Примерно в 30 % случаев боли по интенсивности не отличаются от ощущений при

родовой деятельности и болезненных и нерегулярных схватках. Болевой синдром

может быть не выражен или выражен слабо при истечении крови наружу.

Рост ретроплацентарной гематомы приводит к гипертонусу матки: она напряжена,

болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична (при

расположении плаценты по передней стенке матки). Развиваются симптомы

внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает. Имеется определенная

зависимость между степенью отслойки плаценты, величиной ретроплацентарной

гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты тяжесть

состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. Косвенными

признаками нарастающего геморрагического шока могут быть тахикардия, снижение

артериального давления, бледность кожных покровов, одышка.

Клиническим симптомам преждевременной отслойки плаценты могут

сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов - олигоанурия и

обусловленные гестозом нарушения мозгового кровообращения, кома и др. Эти

признаки иногда маскируют преждевременную отслойку плаценты.

При длительном периоде времени от момента возникновения осложнения до

родоразрешения могут появиться симптомы коагулопатии потребления с

тромбоцитопенией: петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей,

образование гематом, длительное кровотечение в местах инъекций.

По клиническому течению различают степени тяжести:

легкая

средняя

тяжелая

Легкая форма – отслойка небольшого участка плаценты, незначительные

выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно

определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных

половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов на плаценте

обнаруживают организовавшийся сгусток.

Средняя степень тяжести – отслойка плаценты на 1/3 – 1/4 поверхности. Из

половых путей появляются кровянистые выделения со сгустками в значительном

количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы появляется боль в

животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла в родах, то матка в

промежутках между схватками не расслабляется. При большой гематоме матка

может иметь ассиметричную форму, быть резко болезненной при пальпации.

Одновременно развиваются симптомы геморрагического и болевого шока. Без

своевременного родоразрешения плод быстро погибает.

Тяжелая форма – отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно

возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутренне, затем наружное).

Быстро присоединяются симптомы шока. Матка при осмотре напряжена,

ассиметрична, может быть выбухание в области ретроплацентарной гематомы.

Симптомы острой гипоксии плода или гибели плода.

Диагностика. Диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты в типичных случаях несложна, основана на совокупности

перечисленных признаков:

клинической картине заболевания;

данных УЗИ;

изменениях гемостаза.

Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты достоверно диагностируется с помощью ультразвукового

сканирования, которое позволяет определить начальные стадии этой патологии по

появлению эхо-негативного участка (гематомы) между стенкой матки и плацентой.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду предлежание плаценты

(болевой синдром отсутствует, объем наружной кровопотери определяет тяжесть

состояния женщины, состояние плода нарушается лишь при массивном

кровотечении, имеются характерные данные влагалищного исследования) и разрыв

матки (предшествующий симптомокомплекс угрожающего разрыва, наличие рубца

на матке, диспропорция между размерами головки плода и таза матери, резко

болезненные схватки, отек шейки матки и влагалища, затрудненное

мочеиспускание).

Трудности возникают и при маскировке отслойки сопутствующими

заболеваниями в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое

состояние женщины обусловлено не только отслойкой плаценты, но и поражением

жизненно важных органов (кома, анурия и др.). При этом диагностике помогают

повышенный тонус матки, ее напряжение, локальная болезненность, признаки

нарушения состояния плода.

Определенного внимания в плане дифференциальной диагностики заслуживает

синдром сдавления нижней полой вены, при котором клиническая картина коллапса

может быть воспринята как следствие преждевременной отслойки плаценты.

Правильной постановке диагноза способствуют отсутствие предрасполагающих

факторов, болевого синдрома, локальных изменений в матке, быстрое улучшение

состояния женщины при перемене положения тела.

Патологоанатомический (морфологический) диагноз ПОНРП можно установить

по виду материнской части плаценты (наличие фасеток, вдавлений), при

микроскопическом исследовании (обширные инфаркты, фибриновые тромбы,

склероз ворсин, истончение и отсутствие децидуальной ткани и др.). Характерен вид

матки, имбибированной кровью вплоть до серозной оболочки (матка Кувелера).

Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются

отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения

миометрия, множественные кровоизлияния в его толщу.

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от показателей:

величины кровопотери;

состояния беременной и плода;

состояния гемостаза.

При диагнозе ПОНРП во время беременности и в родах при выраженной

клинической картине (средняя и тяжелая степень) показано экстренное

родоразрешение путем КС, независимо от срока беременности и состояния плода. Во

время операции необходим тщательный осмотр матки. При диагностике матки

Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производят перевязку внутренних

подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции на этом

ограничивается, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении производят

экстирпацию матки.

Независимо от метода родоразрешения сразу после извлечения плода необходимо

произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Для профилактики

кровотечения вводится динопрост в физ.растворе внутривенно капельно 2-3 часа. В

раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является

коррекция гемостаза.

Исход для плода

Плод при ПОНРП, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерская

помощь оказана несвоевременно и недостаточно быстро, то наступает антенатальная

гибель плода.

5. ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД И РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Физиология последового периода. Кровотечение в последовом и раннем

послеродовом периодах представляет грозную патологию, которая занимает одно из

ведущих мест в структуре материнской смертности.

Кровопотеря в родах в пределах 0,3% от массы тела роженицы является

неизбежной, она обусловлена гемохориальным типом плацентации и

рассматривается как физиологическая. Прекращение кровотечения при нормальных

родах, обусловлено механизмами гемостаза. Во-первых, это контракция и ретракция

мышечных волокон тела матки, благодаря которым кровь из маточных сосудов

частично задерживается в межворсинчатых пространствах, частично выталкивается

обратно в магистральные сосуды. Во-вторых, при отделении плаценты происходит

разрыв терминальных артериальных сосудов, просвет их сокращается, и они

смещаются в глубокие слои миометрия, где подвергаются сдавливанию. В-третьих,

большое значение имеет механизм тромбообразования, в результате которого

останавливается кровотечение из мелких сосудов и капилляров. Способность крови

к тромбообразованию связана с активацией ее свертывающих свойств, особенно в

области плацентарной площадки, где создаются условиях для повышенного

местного тромбообразования. Доказано, что свертывание ретроплацентарной крови

наступает в 12 раз быстрее, чем капиллярной. Причиной этого является избыток в

плаценте и децидуальной ткани тромбопластических везществ и плазменных

факторов свертывания. Все указанные механизмы обеспечиваются относительно

малую кровопотерю при неосложненных родах. При нарушении хотя бы одного из

них возникают условия для кровотечения.

Для обеспечения гемостаза необходим нормальный механизм отделения

плаценты. Продолжительность отделения плаценты в норме около 6 минут, а

продолжительность последового периода составляет примерно 10 минут. При

отсутствии кровотечения продолжительность наблюдения в последовом периоде не

должна превышать 30 минут. С увеличением этого временного промежутка

вероятность самостоятельного отделения плаценты снижается до 2-3%, а

вероятность кровотечения резко возрастает.

Нормальный механизм отделения плаценты в третьем периоде родов

обеспечивается сокращениями матки после рождения плода, включая плацентарную

площадку, резким падением внутриматочного давления. При этом площаль

плацентарной площадки резко уменьшается и рыхло соединенная со стенкой матки,

не способная к сокращению плацента отделяется от стенки матки. Собственная

тяжесть плаценты, растущая ретроплацентарная гематома также способствует ее

отделению. Плацента опускается в нижний сегмент и с помощью сокращения мышц

брюшного пресса и влагалища выталкивается наружу. Процесс отделения плаценты

может начинаться с центра или с периферии (центральное по Шультце и краевое

отделение по Дункану). Бывает вариант тотального отделения плаценты.

Кровотечения в последовом периоде развиваются при нарушении процессов

отделения плаценты и выделения последа. Плотное прикрепление плаценты

встречается в среднем до 1% от общего количества родов, чаще встречается

частичное, реже полное.

Приращение плаценты — результат частичного или полного отсутствия губчатого

слоя децидуальной оболочки, вследствии чего ворсины хориона могут проникать в

миометрий на вю глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

Различают следующие виды патологического прикрепления плаценты:

placenta adhaerens

placenta acreta

placenta increta

placenta percreta

Placenta adhaerens – плотное прикрепление плаценты;

Рlacenta acreta — губчатый слой атрофирован, но ворсинки хориона не прорастают

в миометрий;

Рlacenta increta — ворсинки хориона прорастают в миометрий;

Рlacenta percreta — ворсинки хориона прорастают в миометрий на всю глубину,

вплоть до брюшины.

Приращение может быть:

полным

частичным.

Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствуют:

имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область

перешейка);

атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное

отделение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, в

том числе осложненные, рубцы на матке после кесарево сечения, миомэктомии);

миомы матки;

патологические изменения матки при после перенесенных воспалительных

заболеваниях;

аномалии развития матки;

эндокринные заболевания и патология обмена веществ;

гипотония матки.

Диагностика: точно определить вариант патологического прикрепления плаценты

можно при целенаправленном проведении УЗИ и ручном отделении плаценты. При

УЗИ для врастания плаценты характерно:

расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами

менее 1см;

наличие большого количества интраплацентарной гиперэхогенных включений

или кист;

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного

ЦДК.

Во избежание осложнений последовый период ведется строго выжидательно, при

постоянном наблюдении за роженицей. Транспортировка рожениц в этом периоде

недопустима. После рождения ребенка и опорожнения мочевого пузыря наблюдают

за признаками отделения плаценты. Для того, чтобы установить, что плацента

отделилась, достаточно 2-3 признаков. Если отделившаяся плацента не рождается

самостоятельно и отсутствует кровотечение, прибегают к выделению последа

наружными приемами с осмотром материнской поверхности.

Клиническая картина плотного прикрепления и приращения плаценты

характеризуется нарушением процесса отделения плаценты в третьем периоде родов.

Признаки отделения плаценты отсутсвуют.

При частичном плотном прикреплении или истинном приращении плаценты

возникает кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты.

Дифференцировать плотное прикрепление от истинного приращения плаценты

возможно только при проведении ручного отделения плаценты. Плотно

прикрепленная плацента при ручном отделении с некоторым затруднением

отслаивается от стенки матки на всем протяжении. В случаях истинного приращения

плаценты — при ручном отделении плаценты не отделяется от стенки матки,

приложение усилий приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации

стенки матки, усиливается кровотечением.

В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в третьем

периоде родов в течение 30 минут последовательно проводят следующие

мероприятия:

1. Катетеризация мочевого пузыря;

2. Через периферическую вену вводят кристаллоиды с целью адекватной

коррекции возможной кровопотери;

3. Введение утеротоников (окситоцина 5ЕД+ Sol.NaCl 0,9% - 500,0мл в/в

капельно) для усиления сокращения матки;

4. При отсутствии признаков отделения плаценты — приступают к операции

ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне максимального

обезболивания;

5. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить

попытку отделения плаценты во избежание массивного кровотечения и прободения

матки, женщину транспортируют в операционную для проведения лапаротомии;

6. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошных артерий,

при наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки.

После перевязки внутренней подвздошной артерии и эмболизации сосудов матки

появляются условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком

плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или

экстирпацию матки.

При наличии кровотечения в третьем периоде родов последовательность

мероприятий заключается в следующем:

1. Катетеризация мочевого пузыря;

2. Через периферическую вену вводят кристаллоиды с целью адекватной

коррекции возможной кровопотери;

3. Определение признаков отделения плаценты;

4. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по

Креде- Лазаревичу;

5. При отсутствии признаков отделения плаценты производят ручное отделение

плаценты;

6. При отсутствии выделения последа при положительных признаках отделения

плаценты проивоздят выделение последа по Креде- Лазаревичу, при

безуспешности попытки применяют ручное выделение последа под

максимальным обезболиванием;

7. В послеоперационном периоде вводят утеротоники, периодически наружный

массаж матки.

Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении

и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случаях также необходимо

прибегнуть к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Таким образом, показаниями к операции ручного отделения плаценты и

выделения последа являются:

Кровопотеря, превышающая физиологическую (200-250мл) при отсутствии

признаков отделения плаценты:

Отсутствие кровотечения и признаков отделения плаценты в течении 30

минут последового периода;

Кровопотеря, превышающая физиологическую (200-250мл) и

продолжающееся кровотечение при отсутсвии эффекта от наружных методов

выделения отделившегося последа.

Следует помнить, что кровотечение может отсутствовать при спазме внутреннего

зева или рогов матки с ущемлением отделившегося последа. Кровь при этом

скапливается в полости матки, которая увеличивается в объеме, может приобретать

шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления

острой анемии. В подобных случаях следует применять спазмолитики, атропин,

обезболивающие средства или давать наркоз для устранения спазма, после чего

нередко плацента выделяется самостоятельно.

6. КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в раннем послеродовом периоде (в первые 2 часа после родов)

возникает по причинам:

задержка частей последа в полости матки;

гипотония и атония матки;

разрыв матки и мягких тканей родовых путей;

наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.

Эти причины обозначают, как 4Т:

задержка тканей в полости матки

(«Т-ткань»)

нарушение сократительной

функции матки

(«Т-тонус»)

травмы родовых путей

(«Т-травма»)

нарушение коагуляции

(«Т-тромбин»)

6.1. Задержка частей последа («Т-ткань») в полости матки:

Эта патология препятствует нормальному сокращению матки. В матке, вследствие

патологического прикрепления плаценты, могут остаться дольки плаценты;

оболочки (чаще всего задержка оболочек связана с чрезмерным форсированием

рождения последа), или сгустки крови (за счет гипотонии матки). Диагноз задержки

частей последа устанавливается при тщательном осмотре последа. Задержка его

частей в матке служит безусловным показанием к ручному обследованию стенок

полости матки (даже при отсутствии кровотечения), при котором удаляют остатки

плаценты. Кровотечением, связанное с задержкой частей последа в матке, может

развиваться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также

необходимо опорожнение матки. По истечении 10-15 часов после родов применяют

инструментальное обследование стенок мати большой тупой кюреткой (кюретаж).

6.2. Кровотечения при дефектах гемостаза («Т-тромбин»)

Как правило, возникают при патологии, связанной с сосудисто-тромбоцитарным

или коагуляционным звеньями гемостаза или вследствие генетических дефектов

свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Встречается при геморрагических диатезах: болезни фон Виллебранда,

наследственных тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях, гемофилиях (А, В, С),

дисфибриногенемиях и пр., при врожденных тромбофилиях, при применении

антикоагулянтов и препаратов, влияющих на тромбоциты.

Геморрагические диатезы при беременности проявляются маточными

кровотечениями, коагулопатическими кровотечениями в последовом и раннем

послеродовом периодах, гематомами влагалища, гематомами послеоперационного

шва, поздними послеродовыми кровотечениями. У них чаще наблюдаются

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с массивным

кровотечением. Возможны кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаза.

В диагностике этих состояний важен анамнез: указания на семейный характер

заболевания, ранний возраст появления симптомов.

Лабораторное обследование: исследование системы гемостаза — определение

количества тромбоцитов, времени кровотечения, ПТВ, АЧТВ, количества

фибриногена, тромбина. Для диагностики тромбофилии рекомендуется

исследование маркеров тромбофилии: комплекса тромбин-антитромбин, продуктов

деградации фибрина и фибриногена, Д-Димера. Внутрисосудистой и спонтанной

агрегации тромбоцитов.

Лечение во время беременности проводят в зависимости от причины, приводящей

к патологии свертывающей системы крови.

Родоразрешение таких беременных следует проводить только в

специализированном родовспомогательном учреждении, где есть врач- гематолог,

собственное отделение переливания крови. Госпитализация не позднее 38 недели.

План родов обсуждается вместе в врачом- гематологом.

Лечение кровотечений в родах и послеродовом периоде проводят в зависимости

от основной патологии, производят преливание факторов свертывания

(свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы), введение

антифибринолитиков с одновременным проведением мероприятий по остановке

кровотечения в зависимости от величины кровопотери.

Необходимо отметить, что выделение основных причин маточного кровотечения

является в большей степени условным, так как нередко они бывают

комбинированными. Например, при первичных нарушениях в системе гемостаза

может развиваться гипотония матки, а гипотонические кровотечения могут привести

к нарушению в системе гемостаза.

6.3.Разрыв матки и мягких тканей родовых путей («Т»-травма).

Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде может служить:

разрыв матки;

травма мягких родовых путей:

- разрывы вульвы;

шейки матки;

стенок влагалища

При таких кровотечениях матка хорошо сократившаяся, дно ее располагается ниже

пупка, изливающаяся кровь хорошо свертывается, образуя плотные сгустки.

Предрасполагают к повреждению мягких родовых путей снижение эластических

свойств тканей у первородящих старшего возраста, рубцовые изменения, высокая

промежность, быстрое продвижение головки плода, ее прорезывание в разогнутом

состоянии, роды крупным плодом, оперативное родоразрешение (акушерские

щипцы, извлечение плода при тазовом предлежании).

Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет

затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей а.vaginalis (может быть

похоже с маточным).

Диагноз уточняется при обязательном у всех родильниц осмотре матки с

помощью зеркал.

При дифференциальной диагностике учитывается, что при разрывах кровотечение

возникает сразу после рождения ребенка, матка при этом плотная, хорошо

сократившаяся, кровь из половых путей вытекает жидкой струйкой яркого цвета.

Кровотечение при разрывах шейки может быть причиной шока, а незашитые

разрывы являются источником тяжелых гнойно-септических заболеваний в

послеродовом периоде и в дальнейшем способствует развитию истмико-

цервикальной недостаточности. Устраняется кровотечение низведением шейки

матки и наложением узловых кетгутовых швов от верхнего угла раны по

направлению к началу разрыва. Для наилучшего заживления рекомендуется

двухрядный шов на шейку матки и П-образный шов, который способствует лучшему

сопоставлению краев раны.

В процессе родов возможен разрыв варикозно-расширенных сосудов влагалища и

наружных половых органов с обильным кровотеченим. На поврежденные сосуды

накладываются швы и давящий марлевый тампон или валик на наружные половые

органы.

Кровотечение при глубоких разрывах влагалища останавливается при их

зашивании. Дополнительно можно использовать цианакриловый клей, тугую

тампонаду влагалища и прямой кишки тампоном, смоченным вазелиновым маслом.

Гематомы влагалища прошивают (со вскрытием или без него) или туго тампонируют

на 24ч. Чаще всего влагалищные гематомы появляются в верхнем и среднем отделе

влагалища и могут распространяться ко входу во влагалище и на область широкий

связок. Развитие гематомы сопровождается болями, чувством напряжения, позывами

к дефекации, иногда, при больших гематомах, наблюдается аменизация. Помимо

ушивания гематомы следует принять меры для профилактики инфекции.

Разрывы промежности обычно не сопровождаются значительным кровотечением,

распознаются при осмотре и зашиваются с учетом характера и степени повреждения.

Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии

останавливают наложением зажимов, а после рождения последа — ушиванием.

Ушивать разрывы необходимо под местной или в/в анестезией с восстановлением

нормальных анатомических отношений.

Разрывы вульвы — диагностика не вызывает затруднений, проводится при

осмотре мягких тканей. Поверхностные повреждения без кровотечения не требуют

вмешательства, при кровотечении или глубоких разрывах проводится хирургическое

лечение: ушивание под обезболиванием — местным или эпидуральная анестезия.

Целостность тканей восстанавливают кетгутом или викриловыми швами. При

ушивании в области уретры — вводят катетер в уретру, накладывают отдельные

швы без захвата подлежащих тканей (опасность ранения пещеристых тел).

Разрыв матки

Разрывы матки — нарушение целостности стенок матки во время беременности

или в родах. Эпидемиология разрывы матки составляют 0,05—0,1% от общего числа

родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки

возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1%.

Классификации:

1. По времени происхождения:

■ во время беременности;

■ во время родов.

2. По патогенетическому признаку выделяют:

■ самопроизвольные разрывы матки:

— механические;

— гистопатические;

— механогистопатические;

■ насильственные разрывы матки:

— травматические;

— смешанные.

3. По клиническому течению различают:

■ угрожающий разрыв;

■ начавшийся разрыв;

■ совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения выделяют:

■ трещину (надрыв);

■ неполный разрыв;

■ полный разрыв.

5. По локализации различают:

■ разрыв в дне матки;

■ разрыв в теле матки;

■ разрыв в нижнем сегменте;

■ отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез. К разрыву матки могут привести следующие причины:

- перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного

плода, неправильного положения плода (поперечное, косое) или вставления головки

(лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки);

- затяжные роды;

рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств

(перфорация матки, энуклеация фиброматозных узлов, кесарево сечение, особенно

корпоральное).

Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических

процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода. Патологические

изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические —

непосредственно воздействующими факторами. При наличии препятствий для

изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все

больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый

нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности

перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и

происходит его разрыв.

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина угрожающего

разрыва матки характеризуется:

■ родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают

судорожный характер;

■ нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненный при пальпации;

■ пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка,

располагается косо;

■ круглые связки матки напряжены и болезненны;

■ отек краев шейки матки, распространяющийся на влагалище и промежность;

■ затрудненное мочеиспускание из-за сдавливания мочевого пузыря и уретры

между головкой и костями таза. При начавшемся, но не завершившемся разрыве к

перечисленным признакам присоединяются следующие:

■ сукровичные выделения из половых путей;

■ возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли,

др.);

■ примесь крови в моче;

■ ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение

двигательной активности).

Клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва матки при

патологических изменениях ее стенки отличается тем, что бурная родовая

деятельность отсутствует. Схватки частые, болезненные, но не очень сильные.

Имеются все перечисленные симптомы, но они менее отчетливо выражены.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки характеризуется

следующими признаками: ■ в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в

животе;

■ сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается;

■ возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей,

кожа и слизистые оболочки бледнеют, черты лица заостряются, пульс становится

частым и малым, АД падает, нередко наблюдаются тошнота и рвота;

■ при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость,

поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под

брюшной стенкой; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки;

сердцебиение плода не прослушивается;

■ наружное кровотечение обычно незначительное; кровь изливается в брюшную

полость. При наличии неполноценного рубца и других патологических процессов в

стенке матки разрыв может произойти постепенно, путем расползания тканей,

поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются

постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и данных УЗИ.

Дифференциальный диагноз Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать

от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, от

внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Симптомы угрожающего разрыва матки следует дифференцировать от картины

острого аппендицита. При аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется

выраженный лейкоцитоз, боли внизу живота справа, симптомы раздражения

брюшины.

Лечение при угрожающем разрыве матки состоит в срочном родоразрешении путем

кесарева сечения. Лечение начавшегося или совершившегося разрыва матки состоит

в срочной лапаротомии. После извлечения плода и последа удаляют кровь,

излившуюся в брюшную полость, и проводят надвлагалищную ампутацию или

экстирпацию матки. Иногда, если позволяет клиническая ситуация, матку не

удаляют, а только зашивают разрыв

6.4. Нарушение сократительной функции матки («Т»-тонус):

Гипотоническое и атоническое состояние матки считают ведущей причиной

акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде (2-2,5% общего числа

родов).

Гипотоническое кровотечение.

Гипотония — состояние, вызванное снижением тонуса и сократительной

способности матки при сохраненном рефлекторном ответе. Полная потеря тонуса

миометрия на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки — атония. В

акушерской практике подобное деление имеет чисто теоретическое значение, так как

дифференцировать эти состояния очень трудно.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются:

нарушение функциональной способности миометрия к началу родов и в

процессе родового акта;

нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного

баланса;

истощение нервно-мышечного аппарата при длительном родовом акте, при

форсированном введении родов; при быстрых и затяжных родах, высоком паритете

родов (больше 5).

применение в процессе родов лекарственных средств, снижающих или

повышающих тонус миометрия;

дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих

абортах, операциях; опухоли (миома матки);

перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде;

инфантилизм, гипофункция яичников;

при наличии инфекционного процесса — хорионамнионита в родах,

гипертермии в родах;

осложненное течение беременности (длительная угроза прерывания);

наличие экстрагенитальной патологии, осложняющей течение беременности с

нарушением в системе гемостаза (гестозы, сердечно-сосудистая патология,

хроническая венозная недостаточность и др.)

Гипотоническое состояние клинически характеризуется:

кровотечением;

снижением тонуса матки;

клиникой геморрагического шока;

волнообразностью течения.

Начинаться оно может в последовом или в первые минуты послеродового

периода. Гипотония матки способствует нарушению процессов отделения и

выделения последа или может быть их следствием. Кровотечение с самого начала

может принимать массивный характер. Матка при этом дряблая, увеличенная,

недостаточно отвечает на механические и медикаментозные раздражители. В ряде

случаев начальная кровопотеря может быть небольшой, кровотечения

рецидивируют, чередуясь с временным восстановлением тонуса миометрия, кровь

теряется порциями по 150-300мл. Это обеспечивает временную адаптацию

организма к развивающейся гиповолемии. Однако сократительная реакция матки все

более ослабевает, кровопотеря быстро нарастает, теряется значительное количество

коагуляционно-активных веществ и возникают симптомы геморрагического шока

(бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония). При атонии матки

кровотечение непрерывное, обильное. Контуры матки не определяются. Быстро

нарастают симптомы геморрагического шока.

ДИАГНОСТИКА:

Обычно не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить

с травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ:

Профилактика послеродового кровотечения:

активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);

установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в

конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию

кровотечения;

введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными

нарушениями гемостаза;

аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и

лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска

по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным

способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева

сечения.

Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:

Цель I этапа:

установить причину кровотечения;

предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются

одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:

вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен

обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной

массы), лаборанта;

вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной

терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных

функций;

при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора,

консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен;

катетеризация мочевого пузыря;

кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД,

пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез);

внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты,

тромбоциты);

прикроватный тест;

гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в

дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время);

определение группы крови и резус фактора.

Меры остановки кровотечения:

ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной

ткани и сгустков (однократно);

наружновнутренний массаж;

ушивание разрывов мягких родовых путей;

назначение лекарственных средств для лечения атонии;

коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

(уровень доказательности А):

препарат окситоцин метилэргометрин

доза и путь введения 20Ед на 1000мл или 10Ед

на 500мл

физиологического

раствора или раствора

Рингера в/в, 60 капель в

минуту

0,2 мг в/м или в/в

(медленно)

поддерживающая доза 20 Ед/л или 10 Ед на повторно 0,2 мг в/м через

500мл физиологического

раствора или раствора

Рингера в/в, 40 капель в

минуту

15 минут

Если требуется повторно

0,2 мг в/м или в/в

(медленно) каждые 4 часа

максимальная доза не более Зл раствора,

содержащего окситоцин

суточная доза 5 доз (1,0мг)

противопоказания быстрое болюсное

введение препарата

Гипертензия, заболевания

сердца, преэклампсия

II этап: при продолжающемся кровотечении.

Манипуляции:

+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;

+/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой

модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные

компрессионные швы) (уровень доказательности С);

продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в

зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки .

III этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными,

кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего

хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови,

дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При

необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества

кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных

артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных

швов

Хирургическое лечение включает либо:

лапаротомию с перевязкой маточных сосудов;

лапаротомия внутренних подвздошных артерий;

гистерэктомию.

В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией,

профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лигирование маточных сосудов является эффективным способом лечения

послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой

процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и

вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой

лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей

маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки.

При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или

двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом

кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень

доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или

внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние

женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру.

Для проведения этой процедуры требуется 3 -2 часа и специальное оборудование

(уровень доказательности С).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом

кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является

последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали

должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении

являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой

владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся

потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию,

большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).

IV этап: проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям:

А Рекомендации основываются на

качественных и надежных научных

доказательствах

В Рекомендации основываются на

ограниченных или слабых научных

доказательствах

С Рекомендации основываются главным

образом на согласованном мнении

экспертов, клиническом опыте

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря

(мл)

До 1000 1000-1500 1500-2100 2100 и

более

Кровопотеря %

ОЦК

До 15 15-25 25-35 35 и более

Кровопотеря %

массы тела

До 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 3,5 и более

Кристаллоиды

(мл)

200%V

кровопотери

2000 2000 2000

Коллоиды (мл) 500-1000 1000-1500 1500мл за

24 часа

Свежезаморож

енная плазма

(мл/кг)

15-30

МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз,

фибриноген < 1г/л, продолжающееся

кровотечение

Эритроциты

(мл)

при НЬ<70 г/л при угрожающих

жизни кровотечениях*

Тромбоциты 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата

Если уровень тромбоцитов < 50x10 /л и клинические признаки

кровотечения

Криопреципита

т

1 доза на 10 кг м.т.

Если фибриноген < 1 г/л

Транексамовая

кислота

15мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч

Активированн

ый VII фактор

свертывания

90 мкг/кг

Условия для эффективности: тромбоциты>50х 10 /л,

фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2

Протромплекс

600

(Протромбинов

ый комплекс

(ПТК))

При остром кровотечении 50 МЕ/'кг

Только при дефиците факторов ПТК

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;

кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг мин) в течение 20 мин и

дольше;

одномоментная кровопотеря Ч 500-2000 мл (25-35% ОЦК).

Приложение 4

Рис. 1. Техника наложение компрессионного шва по по B-Lynch

Рис. 2. Техника наложение компрессионных швов.

Рис. 3. Лигирование маточных сосудов.

Рис. 4. Лигирование внутренних подвздошных артерий

Приложение 5

Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения

Первый этап

Начальные действия и лечение

Манипуляции:

Установление причины: Исследования:

внутривенный

катетер;

кислородная маска;

мониторирование

жизненно - важных

функций (АД,

пульс, дыхание,

диурез);

катетеризация

мочевого пузыря;

монитор для

определения

сатурации

кислорода

нарушения

свертывающей

системы крови

крови

нарушение

сокращения матки -

гипо- или атония

задержка частей

плаценты или

сгустков в полости

матки

травма родовых

путей, разрыв матки

клинический анализ

крови

гемостазиограмма

прикроватный тест

определение группы

и индивидуальная

совместимость

Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, мед.сестру, дополнительного

члена дежурной бригады, проинформировать сотрудника отделения переливания

крови

Второй этап

Лечение

наружновнутренний массаж и компрессия матки

назначение лекарственных средств для лечения атонии

удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

зашивание разрывов мягких родовых путей

коррекция нарушений в системе гемостаза

продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для

поддержания

нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Третий этап

Продолжающееся кровотечение

Компрессия матки (шов по В-Линчу);

Тампонада матки;

Инфузионная терапия (начинать с

кристаллоидов).

Четвертый этап

Хирургическое вмешательство

Лапаротомия с перевязкой маточных

или внутренних подвздошных сосудов

Гистерэктомия

Пятый этап

Реабилитация

Лечение постгеморрагической анемии Послеродовая недостаточность гипофиза

или диэнцефальное поражение

В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в стационар

пациентки должны быть обследованы в соответствии с определенным алгоритмом

для правильной постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения

беременности и родов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В

СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ:

1. Наружное акушерское обследование

2. Выслушивание сердечных тонов плода.

3. Осмотр наружных половых органов, определение характера и величины кровяных

выделений при поступлении в стационар;

4. УЗИ при поступлении (при массивной кровопотере в операционной для

подтверждения диагноза);

5. Осмотр шейки матки и влагалища только в зеркалах;

6. Влагалищное исследование (по показаниям и только в развернутой

операционной);

7. Определение величины кровопотери

8. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма;

9. Клинико-лабораторное обследование с целью выявления нарушений системе

гемостаза.

10. Адекватная инфузионная терапия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Причины кровотечения во время беременности.

2. Причины кровотечения во время родов (в 1 и 2 периодах).

3. Причины внематочной беременности.

4. Варианты локализации плодного яйца при внематочной беременности.

5. Врачебная тактика при обнаружении внематочной беременности.

6. Методы, применяемые для диагностики внематочной беременности.

7. Клиника внематочной беременности по типу разрыва трубы и по типу трубного

аборта. Лечение при обнаружении этой патологии.

8. Определение пузырного заноса. Клиника и диагностика пузырного заноса.

9. Лечебная тактика при подтверждении диагноза пузырного заноса.

Диспансеризация данного контингента больных.

10. Причины самопроизвольного прерывания беременности (самопроизвольного

аборта)

11. Стадии самопроизвольного прерывания маточной беременности. Тактика

ведения беременности в зависимости от стадии прерывания

12. Шеечная беременность, особенности диагностики и лечения.

13. Эрозия шейки матки, как причина кровотечения. Методы диагностики во время

беременности.

14. Полипы шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение.

15. Причины предлежания плаценты.

16. Классификация аномалий расположения плаценты.

17. Клинические симптомы предлежания плаценты.

18. Осложнения беременности при предлежании плаценты.

19. Диагностика предлежания плаценты. Особенности проведения влагалищного

исследования при предлежании плаценты, показания к проведению влагалищного

исследования при предлежании.

20. Тактика родоразрешения при полном и неполном предлежании плаценты.

21. Особенности операции кесарево сечение при предлежании плаценты.

Профилактика кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

22. Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально

расположенной плаценты.

23. Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

24. Методы диагностики ПОНРП.

25. Классификация ПОНРП по клиническому течению.

26. Осложнения при ПОНРП. Что такое матка Кувелера?

27. Тактика ведения беременности при ПОНРП.

28. Тактика ведения родов при ПОНРП. Исход для плода при ПОНРП.

29. Алгоритм обследования беременных, поступающих в стационар с кровяными

выделениями.

30. Основные клинические симптомы при задержке в матке плаценты или ее частей.

31. Механизм отделения плаценты в последовом периоде.

32. Причины кровотечения в последовом периоде.

33. Факторы, способствующие патологическому прикреплению плаценты.

34. Методы диагностики патологии прикрепления плаценты.

35. Дифференциальная диагностика частичного и полного прикрепления плаценты.

36. Дифференциальная диагностика прикрепления и приращения плаценты.

37. Тактика ведения 3 периода родов при отрицательных признаках отделения

плаценты и отсутствии кровотечения.

38. Показания к ручному отделению плаценты.

39. Причины кровотечения в раннем послеродово периоде.

40. Акушерская тактика при задержке частей последа в полости матки.

41. Перечислите причины кровотечения при дефектах в системе гемостаза.

42. Акушерская тактика при разрывах шейки матки, влагалища, промежности.

43. Дайте определение гипотонического состояния матки.

44. Что такое атония матки?

45. Перечислите причины гипо-атонических кровотечений.

46. Клиника гипо-атонических кровотечений.

47. Тактика врача при гипотонии матки, при кровотечении 300-400мл.

48. Методика применения утеротоников при гипотонических состояниях матки.

49. Методы, применяемые на 3 этапе остановки кровотечения.

50. Перечислите мероприятия на 4 этапе остановки кровотечения.

51. Что такое геморрагический шок?

52. Перечислите акушерскую патологию, при которой возможна массивная

кровопотеря крови.

53. Что такое классы акушерских кровотечений, их характеристика.

54. Как считается шоковый индекс?

55. Способы определения кровопотери.

56. Методы экстренной оценки системы гемостаза.

57. ИТТ при акушерских кровотечениях в зависимости от величины кровопотери.

58. Методика внутриматочной тампонады.

59. Методика наложения хирургического компрессионного шва на матку по Блинчу

60. Причины поздних послеродовых кровотечений.

Ситуационные задачи с решением:

Задача 1

Повторнобеременная. В анамнезе самопроизвольный аборт в ранние сроки

беременности, осложнившийся метроэндометритом, выскабливанием полости матки,

проводилась противовоспалительная терапия. Срок беременности 30 недель.

Внезапно, без видимых причин дома появились однократно кровянистые выделения

из влагалища, кровопотеря составила 50 мл., после чего кровотечение прекратилось.

Через день кровотечение повторилось, одномоментно выделилось 250мл яркой

крови. Беременная на скорой помощи доставлена в стационар. ОЖ 90 см., ВДМ 36

см. При наружном акушерском обследовании положение плода продольное,

предлежит мягкая часть плода, не способная к баллотированию. Сердцебиение плода

определяется выше пупка, 120 уд./мин. При влагалищном исследовании,

произведенном в условиях операционной, шейка матки закрыта, кровотечение

усилилось, кровопотеря на момент осмотра составила 400 мл.

Поставить и обосновать диагноз. Определить тактику врача.

Эталон ответа

Диагноз: Беременность 30 недель. Тазовое предлежание

плода. Предлежание плаценты.

Обоснование: ОАГА (самопроизвольный аборт, осложненное

течение), повторяющиеся кровянистые

выделения из половых путей, появляющиеся

внезапно, без видимых причин.

Высокорасположенная предлежащая часть

плода. Увеличение величины кровопотери после

влагалищного исследования.

Тактика: Необходимо экстренно в условиях

операционной произвести УЗИ с целью

подтверждения диагноза.

После подтверждения диагноза экстренное

родоразрешение путем операции кесарево

сечение.

Задача 2

Повторнородящая. В родах 3 часа, воды не отходили, отмечает появление

кровянистых выделений из влагалища. Не обследована, в ЖК на учете не состояла.

При поступлении в стационар осмотрена на приемном покое роддома. При

влагалищном исследовании шейка матки раскрыта на 3-4 см, внутренний зев ее на

l/З перекрыт шероховатой тканью. На остальном участке пальпируется плодный

пузырь. Родовая деятельность активная, после осмотра количество выделений резко

увеличилось, кровопотеря составила одномоментно 550 мл и продолжается.

Поставить диагноз. Обоснование диагноза. Определить тактику врача.

Эталон ответа

Диагноз: Роды II срочные, I период. Предлежание

плаценты ( неполное или 2 степень).

Обоснование: Кровянистые выделения из половых путей,

появились с началом регулярной родовой

деятельности, увеличились после осмотра.

При влагалищном исследовании

определяется шероховатая ткань и

оболочки.

Тактика: Оперативное родоразрешение путем

операции кесарево сечение.

Задача 3

Роженица доставлена машиной " скорой помощи" в родильный дом с

обильным маточным кровотечением. Роды срочные, вторые. Каждая схватка

сопровождается кровотечением из влагалища. Роженица анемизирована. При

развернутой операционной сделано влагалищное исследование. Шейка матки

раскрыта на 3 см. на всем протяжении внутренного зева предлежит плацента.

Кровотечение усилилось.

Поставить диагноз. Обоснование диагноза. Определить тактику врача.

Эталон ответа

Диагноз: Рода II, срочные, I период. Полное

предлежание плаценты.

Обоснование: Учитывая маточное кровотечение,

данные влагалищного исследования: на

всем протяжении внутреннего зева

предлежит плацента.

Тактика: Экстренное оперативное

родоразрешение.

Задача 4

Беременность 6-я. Предстоящие роды 2-е. Беременная обратилась к врачу

женской консультации с жалобами на боли внизу живота, скудные кровяные

выделения из половых путей, появившиеся 2 часа тому назад. Первая беременность

закончилась нормальными срочными родами без осложнений. Последующие четыре

- медицинскими абортами в сроки 8-10 недель. Последний аборт осложнился:

повторным выскабливанием слизистой полости матки, эндомиометритом. Данная

беременность протекала без осложнений до последнего обращения в женскую

консультацию. Срок беременности 35 недель.

Какие необходимы обследования для уточнения диагноза?

Диагноз. Обоснование. Тактика врача.

Эталон ответа

Обследования для уточнения

диагноза:

Необходимо провести УЗИ матки, плода

и плаценты, что позволит выставить

окончательный диагноз.

Диагноз: Беременность 35 недель. ПОНРП

Обоснование: Учитывая наличие кровянистых

выделений из половых путей,

сопровождающиеся болями внизу

живота, можнопредложить ПОНРП.

Тактика: Клинико-лабораторное обследование для

уточнения диагноза и решения вопроса о

возможности пролонгирования

беременности.

Задача 5

Беременная Н. 30 лет поступила на 1 срочные роды. В анамнезе 2 медицинских

аборта без осложнений. Роды протекали без особенностей. Родила живого

доношенного ребенка женского пола массой 3400грамм рост 54см, без признаков

асфиксии. После рождения ребенка через 30 минут признаки отделения плаценты

отрицательные, кровянистых выделений нет. Состояние роженицы

удовлетворительное. АД120/80мм.рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту.

Диагноз. Обоснование. Тактика врача.

Эталон ответа

Диагноз: Роды I срочные, 3 период родов. Полное

интимное прикрепление плаценты

Обоснование: Учитывая отсутсвтие признаков

отделения плаценты в течении 30 минут,

отсутсвие кровотечения

Тактика: Ручное отделение плаценты, выделение

последа

Ситуационные задачи для самостоятельного решения

Задача 1

Беременная С. 27 лет поступила на 1 срочные роды. Родоразрешилась плодом

мужского пола массой 4000грамм рост 56см, без признаков асфиксии. Последовый

период протекал без особоенностей. После рождения последа кровотечение

усилилось, матка периодичеси сокращается, выделяется кровь струйкой красного

цвета. Кровопотеря 200мл, продолжается. Предполагаемый диагноз. Обоснование.

Тактика ведения в зависимости от причины кровотечения.

Задача 2

Беременная О. поступила на 2 срочные роды. В анамнезе прерывание

беременности по медицинским показаниям в сроке 22 недели беременности. Роды

протекали без особенностей. Последдовый период 30 минут. Отделилась плацента,

выделение последа проведено по Креде-Лазаревичу. После рождения послед

осмотрен. На материнской поверхности плаценты отсутствует кусочек плацентарной

ткани размером 4*5см. Кровопотеря после выделения последа составила 300мл и

продолжается.

Диагноз. Обоснование. Тактика врача.

Задача 3

Беременная В. 34 года поступила на 3 срочные роды. Схватки продолжаются 2

часа. При поступлении жалобы на боли потужного характера. Родила живого

доношенного плода мужского пола массой 4500грамм рост 56см 7-8 баллов по шкале

Апгар. Через 20 минут отделилась плацента, выделился послед, осмотрен. Патологии

не обнаружено. При наружном массаже матки обращает на себя внимание

периодическое расслабление. Кровопотеря составляет 400мл. Под внутривенным

наркозом произведено ручное обследование полости матки, патологии не выявлено,

удалены сгустки крови в количестве 250мл, введены утеротоники (окситоцин,

метилэргометрин). После ручного обследования полости матки кровопотеря

составила 650мл и продолжается.

Диагноз. Обоснование. Тактика врача.

Тестовый контроль:

Во всех заданиях только один ответ является верным

1. Причиной кровотечения в 1 половине беременности может быть:

1. Рубец на матке после кесарева сечения

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты

3. Угрожающий самоаборт

4. Рубцовая деформация шейки матки

5. Эктопия шейки матки

2. Кровянистые выделения в раннем сроке беременности могут быть

симптомом:

1. Замершей беременности

2. Угрожающего самоаборта

3. Предлежание плаценты

4. Полипа эндометрия

5. Всего перечисленного

3. Диагноз кровотечения при наличии полипа цервикального канала во время

беременности ставится на основании:

1. Интенсивности кровотечения

2. Яркости кровянистых выделений

3. Жалоб на боли

4. УЗИ

5. Осмотра в зеркалах

6. Правильно все

4. При пузырном заносе типичными выделениями из половых путей

являются:

1. Дегтеобразные

2. Слизистые

3. Кровь с наличием пузырьков

4. Кровь со сгустками

5. Белые пенистые

5. Кровотечение при шеечной беременности появляется:

1. Периодически

2. В сроке 28-29 нед. беременности

3. В дни соответствующие менструации

4. После длительного периода мажущих кровянистых выделений

5. Внезапно,обильно, в ранние сроки.

6. В течение аборта различают стадии:

1. Самопроизвольный аборт

2. Инфицированный аборт

3. Начавшийся аборт

4. Ранний аборт

5. Поздний аборт

7. При начавшемся аборте величина матки:

1. Соответствует сроку беременности

2. Меньше предполагаемого срока беременности

3. Превышает предполагаемый срок беременности

4. Нормальных размеров

5. Увеличена до 5 недельного срока беременности

8. Лечение при аборте в ходу:

1. Консервативное

2. Опорожнение полости матки

3. Гистероскопия

4. Лапароскопия

5. Индивидуальный выбор

9. Клиническими признаками несостоявшегося выкидыша являются:

1. Прекращение роста матки

2. Увеличение матки

3. Нарастание ХГЧ крови

4. Положительная реакция Ашгейма-Цондека

5. Повышение секреции эстрадиола

10. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может

произойти:

1. В первой половине беременности

2. В первом периоде родов

3. В третьем периоде родов

4. Правильно все

5. Все неправильно

11. К предрасполагающим факторам, вызывающим преждевременную отслойку

нормально расположенной плаценты, относится:

1. Антенатальная гибель плода в предыдущих родах

2. Более трех абортов перед повторными родами

3. Оперированная киста яичника в анамнезе

4. Внематочная беременность в анамнезе

5. Правильно все

12. Для преждевременной отслойки плаценты характерно:

1. Только наружное кровотечение

2. Только внутреннее кровотечение

3. Наружного кровотечения может не быть

4. Обязательно наружное кровотечение, внутреннего может не быть

13. Осложнением преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты может быть:

1. Внутриутробная гибель плода

2. Гибель женщины

3. Матка Кувелера

4. ДВС –синдром

5. Все перечисленное

14. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в сроке

беременности 32-33 недели показано:

1. Кесарево сечение

2. Сохраняющая терапия

3. Гемостатическая терапия

4. Родостимуляция

5. Амниотомия

15. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Головка в

плоскости выхода м/таза. Имеется симптоматика значительного внутреннего

кровотечения. Плод живой. Тактика врача?

1. Мед.стимуляция

2. Кесарево сечение

3. Акушерские щипцы

4. Кранитомия

5. Краниоклазия

16. Появление кровотечения в позднем сроке беременности на фоне сахарного

диабета 1 типа наиболее характерно для :

1. Предлежания плаценты

2. Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

3. Миомы матки

4. Эрозии шейки матки

5. Рака шейки матки

17. Острая внутриутробная гипоксия плода развивается при кровотечении в

случае:

1. Разрыва шейки матки

2. Разрыва плодных оболочек

3. Эрозии шейки матки

4. Рака шейки матки

5. Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

6. Всего перечисленного

18. Тяжесть состояния беременной при кровотечении при предлежании

плаценты определяется:

1. Степенью предлежания плаценты

2. Объемом внутренней кровопотери

3. Объемом наружной кровопотери

4. Тяжестью эктрагенитальной патологии

5. Всем перечисленным

19. Наиболее характерный срок беременности для появления кровотечения при

предлежании плаценты:

1. До 12 недель

2. 12-20 недель

3. 20-28 недель

4. 28-32 недели

5. 32-40 недель

20. Физиологическая кровопотеря составляет:

1. 0,1% от массы тела

2. 0,3 % от массы тела

3. 0,5% от массы тела

4. 0,1% от ОЦК

5. 0,3 % от ОЦК

6. 0,5% от ОЦК

21. Что нужно сделать сразу после рождения последа?

1. Опорожнить мочевой пузырь

2. Контакт с веной

3. Холод на низ живота

4. Осмотреть плаценту и оболочки

5. Правильно все

22. Наружные приемы выделения последа следует применять в случае:

1. Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты

2. Кровотечение при наличии признаков отделения плаценты

3. Отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут без

кровотечения.

4. Все неправильно.

23. Что делать, если в матке задержалась часть плаценты?

1. Назначить рассасывающую и антибактериальную терапию в

раннем послеродовом периоде

2. Тщательный контроль лейкоцитоза крови в послеродовом периоде

3. Выскабливание матки

4. Ручное обследование матки

5. Внутривенное введение утеротоников

6. Правильно 1,2,3

24. При истинном приращении плаценты ворсины хориона прорастают до:

1. Компактного слоя слизистой оболочки

2. Спонгиозного слоя слизистой оболочки

3. Миометрия

4. Ничего из перечисленного

25. При частичном плотном прикреплении плаценты показано:

1. Одномоментное внутривенное введение окситоцина

2. Капельное внутривенное введение метилэргометрина

3. Кесарево сечение (во избежания массивной кровопотери)

4. Ручное отделение плаценты, выделение последа

26. При ручном отделении плаценты: плаценту отделить от стенки матки не

представляется возможным, кровотечение усиливается. Диагноз?

1. Частичное плотное прикрепление плаценты

2. Полное плотное прикрепление плаценты

3. Полное истинное прикрепление плаценты

4. Все неправильно

27. Какая кровопотеря считается физиологической при нормальном течении

последового и раннего послеродового периода?

1. До 150мл

2. До 450мл

3. до 0,3% от массы тела

4. До 1% от массы тела

28. Причина развития гипотонического кровотечения в раннем послеродовом

периоде:

1. Частичное ложное приращение плаценты

2. Частичное истинное приращение плаценты

3. Внематочная беременность

4. Дефект плаценты

5. Правильно все

29. Что из перечисленного является наиболее достоверным признаком для

диагностики задержки частей плаценты

1. Кровотечение из половых путей

2. Бледность кожных покровов

3. Падение артериального давления

4. Матка плотная

30. Сколько нужно зажимов для остановки кровотечения по методу Генкеля?

1. 2

2. 3

3. 5

4. 7

5. 8

31. Что делать, если после рождения последа обнаружено, что большая часть

оболочек осталась в матке?

1. Назначить рассасывающую и антибактериальную терапию в

раннем послеродовом периоде

2. Тщательный контроль лейкоцитоза крови в послеродовом периоде

3. Выскабливание матки

4. Ручное обследование матки

5. Внутривенное введение утеротоников

6. Правильно 1,2

32. При ложном (плотном) прикреплении плаценты ворсины хориона прорастают

до:

1. Базального слоя эндометрия

2. Компактного слоя эндометрия

3. Спонгиозного слоя эндометрия

4. Миометрия

5. Серозной оболочки матки

6. Ничего из перечисленного

33. Показанием для ручного обследования матки является:

1. Отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут

2. Кровопотеря 250мл

3. Длительность безводного периода свыше 12 часов

4. Крупный плод

5. Глубокий разрыв влагалища

6. Все перечисленное

34. Причина возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде:

1. Частичное интиное приращение плаценты

2. Гипотония матки

3. Эрозия шейки матки

4. Предлежание плаценты

5. Внематочная беременность

35. По какому признаку можно заподозрить кровотечение из разрыва влвгалища

после рождения последа?

1. Кровотечение с темными сгустками

2. Тело матки плотное, сократившееся

3. Матка расслаблена

4. Матка выше пупка отклонена вправо

5. Нарушена свертываемость крови

Эталоны ответов:

1 — 5;

2 — 1;

3 — 5;

4 — 3;

5 — 5;

6 — 3;

7 — 1;

8 — 2;

18 — 3;

19 — 4;

20 — 2

21 — 4

22 — 2

23 — 4

24 — 3

25 — 4

9 — 1;

10 — 2;

11 — 2;

12 — 3;

13 — 5;

14 — 1;

15 — 3;

16 — 2;

17 — 5;

26 — 3

27 — 3

28 — 4

29 — 1

30 — 1

31 — 4

32 — 1

33 — 1

34 — 2

35 — 2

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Савельева Г.М. Акушерство, Москва,издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,

2014 г.

2. Акушерство: Национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна,

В.И.Кулакова, В.В.Радзинского, Г.М.Савельевой. – М.:ГЭОТАР – Медиа,

2015. – 1200с.

3. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава

Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. 2009. - 656 c

4. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в

акушерской практике/ Э.К. Айламазян. - СПб.: «Издательство Н-Л», 2002. -

389с.

5. Айламазян, Э.К. Акушерство [Текст]/ Э.К. Айламазян. - СПб., 2010. - 240с.

Дополнительная

1. Frenzel D,Condous GS, Papageorghiou AT,McWhinney NA.The use of the

‘tamponade test’ to stop massive obstetric haemorrhage in placenta accreta.

BJOG2005;1 12:676-7.

2. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по

акушерству: Учебное пособие. – М.: ОАО « Издательство " Медицина",

2006 г.

3. Т., Пестрикова Кровотечения во время беременности и родов / Т.

Пестрикова, Е. Юрасова und И. Юрасов. - М.: Palmarium Academic

Publishing, 2012. - 164 c.

4. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству,

Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.

5. Е.В.Уварова, Н.М.Веселова, И.П. Мешкова, И.А.Сальникова К вопросу о

стандартах диагностики и терапии при маточных кровотечениях пубертатного

периода. Русский медицинский журнал т.13 № 1 (225), 48-52, 2005

6. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология» 4е издание,

исправленное и дополненное под редакцией акад. РАМН Г.М. Савельевой,

В.Н. Серова, Г.Т. Сухих «Гэотар Медиа», Москва, 2014, 678-7037

7. Приказ МЗ РФ № 572н от 12 ноября 2012 года «Порядок оказания

медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключение

использования вспомогательных репродуктивных технологий»)

8. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические

рекомендации. Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014 г.

9. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Руководство

для врачей. Ю.Б. Белоусов, С.В. Моисеев, В.К. Лепахин // Руководство для

врачей - М.: Универсиум, 2012. - 301 с.

10. Акушерство от десяти учителей: учебное пособие / под ред. С. Кэмпбелла,

К. Лиза; пер. с англ. под ред. В.Н. Серова. - М.: МИА, 2011. - 456 с.

Использованная литература:

1. Клинические рекомендации (протокол): Профилактика, лечение а алгоритм

ведения при акушерских кровотечениях/ под ред. Л.В.Адамян, В.Н.Серова,

О.С.Филиппова.-М., 2014.- 25с.

2. Айламазян, Э.К. Акушерство *Текст+/ Э.К. Айламазян. - СПб., 2010. - 240с.

3. Акушерство *Текст+: национальное руководство / гл. ред. Э.К. Айламазян, В.И.

Кулаков, В.Е. Радзинский, Г.М. Савельева; Российское общество акушеров-

гинекологов, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1200 с.: ил.

4. Акушерство *Текст+: учебник / под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. - 904 с.: ил.

5. Бреусенко, В.Г. Гинекология. Учебник. 4-е издание *Текст+ / Г.М. Савельева, В.Г.

Бреусенко. - М.:ГЭОТАР-Медиа., 2012. - 407 с.

6. Василевская, Л.Н. Гинекология *Текст+ / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко. - М.,

2002.- 512 с.

7. Подзолкова, Н.М. Невынашивание беременности *Текст+ / Н.М. Подзолкова. - М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 136 с.: ил.

8. Радзинский, В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в

акушерстве и гинекологии *Текст+ / Е.М. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 944

с.

9. Радзинский, В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии *Текст+

// Под ред. В.Е.Радзинского, - М.: МИА, 2014.- 361 с.

10. Руководство к практическим занятиям по гинекологии *Текст+ : учеб. пособие /

под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 20с.

11. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок *Текст+

// ред. В.Н. Прилепская, В.Е. Радзинский, АСМОК. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 20с.

12. Серов, В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое

руководство *Текст+ / В.Н. Серов. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 240с.

13. Сидорова, Е.С. Течение и ведение беременности по триместрам *Текст+ / Е.С.

Сидорова. - М.: МИА, 2007. - 304 с.

14. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии *Текст+ // под ред.

Г.М. Савельевой. - М.: МИА, - 2013. - 20 с.

15. Стрижакова, А.Н., Давыдова, А.И. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие

для студентов медицинских вузов *Текст+ / А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.:

ГЭОТАР МЕДИА, 2009. - 456 с.

16. Сухих, В.Н. Неотложные состояния в акушерстве *Текст+/ В.Н. Сухих. - М.:

Гэотар-Медиа, 2011. - 389с.

17. Фармакотерапия при беременности *Текст+ / под ред. Питера Рубина,

Маргарет Рэмсей; пер. с англ. под ред. Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -

296 с.