KARYA AKHIR

NILAI DIAGNOSTIK STRAIN ELASTOGRAPHY USG DALAM

MENENTUKAN KEGANASAN TUMOR PAYUDARA

DIAGNOSTIC VALUES OF STRAIN ELASTOGRAPHY ULTRASOUND

IN DETERMINING BREAST TUMOR MALIGNANCY

JASMIN FEBRIANTI HAMDANI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (Sp.1)

PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

ii

NILAI DIAGNOSTIK STRAIN ELASTOGRAPHY USG DALAM

MENENTUKAN KEGANASAN TUMOR PAYUDARA

Karya Akhir

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Dokter Spesialis - 1

Program Studi Ilmu Radiologi

Disusun dan Diajukan oleh

JASMIN FEBRIANTI HAMDANI

Kepada

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 (Sp.1)

PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2017

iii

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jasmin Febrianti Hamdani

Nomor Mahasiswa : C112213206

Program Studi : Ilmu Radiologi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya akhir yang saya tulis

ini benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan

pengambilalihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian

hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan

karya akhir ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas

perbuatan tersebut.

Makassar, 20 September 2017

Yang menyatakan,

Jasmin Febrianti Hamdani

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkah,

rahmat dan karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan karya akhir ini yang

berjudul “ Nilai Diagnostik Strain Elastography USG Dalam Menentukan

Keganasan Tumor Payudara “ sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan

Program Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi.

Saya menyadari bahwa karya akhir ini belum sempurna sehingga dengan

segala kerendahan hati saya mengharapkan kritik, saran dan koreksi dari semua

pihak. Banyak kendala yang dihadapi dalam rangka penyusunan karya akhir ini,

namun berkat bantuan berbagai pihak maka karya akhir ini dapat juga selesai

pada waktunya.

Dalam kesempatan ini, dengan ketulusan hati saya menyampaikan terima

kasih dan perhargaan yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K) selaku Ketua Komisi Penasihat

dan Kepala Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Unoversitas

Hasanuddin

2. Dr. dr. Mirna Muis, SpRad selaku Sekretaris Komisi Penasihat

3. Dr.dr. Alfian Zainuddin, M.KM selaku Anggota Komisi Penasihat

4. dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad (K) selaku Anggota Komisi Penasihat

5. dr. Djonny Ferianto S, SpB(K)Onk selaku Anggota Komisi Penasihat

atas segala arahan, bimbingan, dan bantuan yang telah diberikan mulai dari

pengembangan minat terhadap permasalahan, pelaksanaan selama penelitian,

vi

hingga penyusunan dan penulisan sampai dengan selesainya karya akhir ini.

Serta ucapan terima kasih atas segala arahan, nasehat, dan bimbingan yang

telah diberikan selama saya menjalani pendidikan di Departemen Radiologi FK-

Unhas ini.

Pada kesempatan ini pula saya ingin menyampaikan terima kasih dan

penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :

1. Rektor Universitas Hasanuddin, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin, KPPS Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk

mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.

2. dr. Luthfy Attamimi, Sp.Rad selaku Kepala Instalasi Radiologi RS. Dr.

Wahidin Sudirohusodo., Prof. Dr.dr. Muhammad Ilyas, SpRad(K), dr. Junus

Baan, Sp.Rad., dr. Dario Nelwan, Sp.Rad., dr. Rafikah Rauf, M.Kes, Sp,

Rad., dr. Hasanuddin, Sp.Rad (K) Onk., dr. Frans Liyadi, Sp.Rad (K)., dr.

Isdiana Kaelan, Sp.Rad., dr. Amir, Sp.Rad., dr. M. Abduh, Sp.Rad., dr.

Isqandar Mas’oud, Sp.Rad., dr. Achmad Dara, Sp.Rad., dr. Sri Muliati,

Sp.Rad., dr. Taufiqqulhidayat, Sp.Rad., dr. Eny Sanre, M.Kes, Sp.Rad., dr.

Suherman Hadisaputro, Sp. Onk Rad., serta seluruh pembimbing dan dosen

luar biasa dalam lingkup Departeman Radiologi FK-Unhas atas arahan dan

bimbingan selama saya menjalani pendidikan.

3. Direksi beserta seluruh staf RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dan

RS. Universitas Hasanuddin Makassar atas kesempatan yang diberikan

kepada saya untuk menjalani pendidikan di rumah sakit ini.

vii

4. Para staf FK-Unhas, Para staf PPDS FK-Unhas, staf Administrasi

Departemen Radiologi FK-Unhas, dan Radiografer Bagian Radiologi RS. Dr.

Wahidin Sudirohusodo dan RS. Universitas Hasanuddin Makassar atas

bantuan dan kerjasamanya.

5. Teman-teman terbaik angkatan Januari 2014 serta seluruh teman PPDS

Radiologi lainnya yang telah banyak memberikan bantuan, motivasi, dan

dukungan kepada saya selama masa pendidikan dan penyelesaian karya

akhir ini.

6. Kedua orang tua saya, ayahanda dr. John Hamdani dan ibunda Peggy

Tanbungan, yang sangat saya cintai dan hormati yang dengan tulus dan

penuh kasih sayang dan senantiasa memberikan dukungan, bantuan dan

mendoakan saya.

7. Kepada kedua orang tua mertua saya, Luwarso andriyanto dan Laksiati

Henny, yang sangat saya cintai dan hormati yang dengan tulus dan penuh

kasih sayang dan senantiasa memberikan dukungan, bantuan dan

mendoakan saya.

8. Kepada suami saya, Richard Darmawan Andriyanto, S.E yang saya cintai,

terima kasih atas kesabaran dan dukungan serta doa-doanya kepada saya,

hingga saya bisa menyelesaikan semua tugas-tugas saya

9. Kepada kakak dan adik saya Kevin Hamdani, S.Pi dan Jacky Hamdani serta

segenap keluarga yang lain, atas dukungan, bantuan dan doanya.

10. Kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang

telah memberi bantuan baik moril maupun materiil secara langsung maupun

tidak langsung, saya ucapkan terima kasih.

viii

Melalui kesempatan ini pula perkenankan permohonan maaf saya setulus-

tulusnya atas kesalahan dan kekhilafan yang saya lakukan selama masa

pendidikan sampai selesainya karya akhir ini.

Akhirnya saya berharap semoga karya akhir ini bermanfaat bagi kita semua

dan dapat memberikan sumbangan bagi perkembangan Ilmu Radiologi di masa

yang akan datang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa menyertai dan

memberkati setiap langkah pengabdian kita.

Makassar, 21 September 2017

Penulis

Jasmin Febrianti Hamdani

ix

ABSTRAK

JASMIN FEBRIANTI HAMDANI. Nilai Diagnostik Strain Elastography

USG Dalam Menentukan Keganasan Tumor Payudara (dibimbing oleh Bachtiar Murtala dan Mirna Muis)

Penelitian ini bertujuan untuk Mengetahui nilai diagnostik strain

elastografi USG dalam menentukan keganasan tumor payudara dengan menilai skor Tsukuba dan strain ratio kemudian membandingkan keduanya

dengan pemeriksaan histopatologi.

Dilakukan studi prospektif terhadap 78 pasien dengan benjolan payudara yang menjalani pemeriksaan USG payudara di RS Unievrsitas

Hasanuddin dan RS Wahidin Sudirohusodo dari bulan Juli sampai Agustus 2017. Semua tumor diperiksa dengan USG B-mode dilanjutkan

dengan strain elastography. Kemudian dinilai skor Tsukuba dan dihitung nilai strain ratio. Strain ratio didapatkan dari perbandingan ROI tumor dan ROI jaringan adiposa payudara. Pembanding yang digunakan adalah

pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas kemudian dilakukan uji diagnostik dengan menghitung nilai sensitifitas, spesifisitas, akurasi, nilai

prediksi positif dan nilai prediksi negatif. Dari 78 pasien, hanya 41 yang memenuhi kriteria. Nilai diagnostik

skor Tsukuba untuk sensitifitas, spesifisitas, akurasi, nilai prediksi positif

dan nilai prediksi negatif masing-masing adalah 91%, 93%, 92%, 83% dan 96%. Nilai diagnostik strain ratio untuk sensitifitas, spesifisitas, akurasi,

nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif masing-masing 91%, 83%, 85%, 66% dan 96%. Berdasarkan kurva ROC, didapatkan nilai AUC (area under curve) 0,90 dengan cut-off point 3,25.

Kata kunci : strain elastography, skor Tsukuba, strain ratio, tumor payudara,

x

ABSTRACT

JASMIN FEBRIANTI HAMDANI. Diagnostic Values of Strain Elastography

Ultrasound in Determing Breast Tumor Malignancy (supervised by Bachtiar Murtala and Mirna Muis)

The purpose of this study was to determine the diagnostic value of

strain elastography in determining malignancy of breast tumor by using the

Tsukuba score and strain ratio, and then comparing both with

histopathologic examination results.

A prospective study was conducted in 78 patients with breast lumps

that underwent breast ultrasound examination at Hasanuddin University

Hospital and Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar from July to August

2017. All tumors were identified using B-mode ultrasound and then

followed by strain elastography. Tsukuba scores and strain ratios were

determined from elastography results. Strain ratio was obtained by

comparing breast tumor ROI with adipose tissues. The comparison used is

histopathological examination, which is the gold standard. Sensitivity,

specificity, accuracy, positive and negative predictive values were then

calculated.

Out of the 78 patients, only 41 patients met the criterias. The

sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive values of

the Tsukuba score were 91%, 93%, 92%, 83% and 96%, while the strain

ratio were 91%, 83%, 85%, 66% and 96%. Based on ROC curve, the area

under the curve for the strain ratio is 0.90 with a cut-off point of 3.25.

Strain elastography is superior to B-mode ultrasound in determining the

malignancy of breast tumors. The Tsukuba score has a higher diagnostic

value compared to the strain ratio.

Keywords : strain elastography, Tsukuba score, strain ratio, breast tumor

xi

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................. ii

DAFTAR GAMBAR .................................................................. iv

DAFTAR TABEL....................................................................... v

DAFTAR GRAFIK..................................................................... vi

DAFTAR LAMPIRAN................................................................ vii

DAFTAR SINGKATAN............................................................. viii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH ................................... 1

B. RUMUSAN MASALAH ................................................. 5

C. TUJUAN PENELITIAN ................................................. 6

D. HIPOTESIS PENELITIAN ............................................ 6

E. MANFAAT PENELITIAN .............................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. TUMOR PAYUDARA ..................................................... 8

- DEFINISI ................................................................. 8

- EPIDEMIOLOGI ...................................................... 8

- PATOGENESIS ...................................................... 9

- FAKTOR RISIKO ..................................................... 10

- ANATOMI PAYUDARA ............................................ 11

- FISIOLOGI PAYUDARA .......................................... 14

- DIAGNOSIS ............................................................. 14

B. STRAIN ELASTOGRAPHY.............................................. 18

C. HISTOPATOLOGI TUMOR PAYUDARA ...................... 27

BAB III KERANGKA PENELITIAN

A. KERANGKA TEORI ...................................................... 35

xii

B. KERANGKA KONSEP .................................................. 36

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN

A. DESAIN PENELITIAN..................................................... 37

B. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ............................ 37

C. POPULASI PENELITIAN ............................................... 37

D. SAMPEL DAN CARA PENGAMBILAN SAMPEL ........... 37

E. PERKIRAAN BESAR SAMPEL ..................................... 38

F. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI ............................ 38

G. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI VARIABEL .............. 39

H. DEFINISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBJEKTIF.. 40

I. IZIN PENELITIAN DAN ETHICAL CLEARANCE............ 42

J. CARA KERJA ................................................................. 42

K. PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA .......................... 46

BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.................. 47

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN....................................... 62

DAFTAR PUSTAKA................................................................... 64

xiii

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 2.1 Anatomi payudara potongan sagital............................. 11

GAMBAR 2.2 Kuadran payudara ....................................................... 12

GAMBAR 2.3 Vaskularisasi payudara................................................ 13

GAMBAR 2.4 USG tumor payudara (Karsinoma duktal invasif)........ 16

GAMBAR 2.5 USG tumor payudara (fibroadenoma) ......................... 17

GAMBAR 2.6 USG Payudara kista simpel......................................... 17

GAMBAR 2.7 Teknik ultrasound elastography................................... 20

GAMBAR 2.8 Strain elastography...................................................... 20

GAMBAR 2.9 Skor Tsukuba............................................................... 23

GAMBAR 2.10 Cara kompresi............................................................ 24

GAMBAR 2.11 Elastografi dengan kompresi yang tepat.................... 25

GAMBAR 2.12 Elastografi karsinoma duktal invasif........................... 26

GAMBAR 2.13 Elastografi karsinoma duktal invasif........................... 26

GAMBAR 2.14 Elastografi dengan hasil PA fibroadenoma................ 27

GAMBAR 2.15 Elastografi dengan hasil PA karsinoma musinosum 27

GAMBAR 2.16 Elastografi dengan hasil PA KDIS............................. 27

GAMBAR 2.17 Histopatologi mastitis................................................. 28

GAMBAR 2.18 Histopatologi fibroadenoma....................................... 29

GAMBAR 2.19 Histopatologi papilloma intraduktal............................ 30

GAMBAR 2.20 Histopatologi penyakit fibrokistik payudara................ 30

GAMBAR 2.21 Histopatologi KDIS high grade................................... 31

GAMBAR 2.22 Histopatologi KLIS..................................................... 32

GAMBAR 2.23 Histopatologi karsinoma duktal invasif...................... 32

GAMBAR 2.24 Histopatologi karsinoma lobulus invasif..................... 33

GAMBAR 2.25 Histopatologi karsinoma medular............................... 33

xiv

GAMBAR 2.26 Histopatologi karsinoma musinosum.......................... 34

GAMBAR 2.27 Histopatologi karsinoma tubulus................................. 34

DAFTAR TABEL

TABEL 5.1 Distribusi sampel berdasarkan hasil pemeriksaan

Histopatologi............................................................. 48

TABEL 5.2 Distribusi sampel berdasarkan kelompok umur

dan hasil pemeriksaan histopatologi........................ 49

TABEL 5.3 Distribusi sampel berdasarkan skor Tsukuba tumor

payudara dan hasil pemeriksaan histopatologi.......... 50

TABEL 5.4 Distribusi sampel berdasarkan lokasi tumor payudara

dan hasil pemeriksaan histopatologi......................... 52

TABEL 5.5 Kategori Skor Tsukuba SE dibandingkan dengan hasil

pemeriksaan histopatologi.......................................... 53

TABEL 5.6 Uji diagnostik............................................................... 54

TABEL 5.7 Kategori strain ratio dibandingkan dengan hasil

Pemeriksaan histopatologi.......................................... 55

TABEL 5.8 Hasil uji diagnostik BIRADS dengan hasil pemeriksaan

histopatologi................................................................ 56

TABEL 5.9 Hasil uji diagnostik skor Tsukuba, strain ratio

dan BIRADS................................................................. 56

xv

DAFTAR GRAFIK

GRAFIK 5.1 Jumlah sampel penelitian............................................ 47

GRAFIK 5.2 Distribusi sampel berdasarkan hasil pemeriksaan

Histopatologi................................................................. 48

GRAFIK 5.3 Distribusi sampel berdasarkan kelompok umur dan hasil

pemeriksaan histopatologi............................................. 49

GRAFIK 5.4 Distribusi sampel berdasarkan skor Tsukuba tumor

payudara dan hasil pemeriksaan histopatologi............. 51

GRAFIK 5.5 Distribusi sampel berdasarkan lokasi tumor payudara dan

hasil pemeriksaan histopatologi................................... 52

GRAFIK 5.6 Kurva ROC strain ratio dibandingkan dengan hasil

pemeriksaan histopatologi............................................ 55

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 SURAT REKOMENDASI PERSETUJUAN ETIK

LAMPIRAN 2 LEMBAR INFORM CONSENT

LAMPIRAN 3 LEMBAR ANAMNESA

LAMPIRAN 4 DATA SAMPEL PENELITIAN

LAMPIRAN 5 HASIL UJI STATISTIK

LAMPIRAN 6 CURRICULUM VITAE

xvii

DAFTAR SINGKATAN

ACR American College of Radiology

BIRADS Breast imaging-reporting and data system

EI Elasticity Imaging

SE Strain elastography

GLOBOCAN GLOBAL BURDEN CANCER

IARC International Association of Cancer Registries

KEMENKES Kementerian Kesehatan

USG Ultrasonography

MRI Magnetic resonance imaging

kPa Kilopascal

SR Strain ratio

SWE Shear-wave elastography

B Mode Brightness modulation

ROI Region of interest

KDIS Karsinoma duktal insitu

KLIS Karsinoma lobulus insitu

KDS Karsinoma duktal invasif

KLS Karsinoma lobulus invasif

YSR Year survival rate

ROC Receiver operating curve

xviii

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh

dunia. Pada tahun 2012, sekitar 8,2 juta kematian disebabkan oleh

kanker. Kanker paru, hati, perut, kolorektal, dan kanker payudara adalah

penyebab terbesar kematian akibat kanker setiap tahunnya. Menurut data

GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa kanker payudara

merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru tertinggi, yaitu

sebesar 43,3%, dan persentase kematian akibat kanker payudara sebesar

12,9%. (KEMENKES RI, 2015). Hampir seperempat (24%) dari semua

kanker payudara didiagnosis di Wilayah Asia Pasifik

(sekitar 404.000 kasus dengan angka kejadian 30 per 100.000), dengan

jumlah terbesar berada di China (46%), Jepang (14%) dan Indonesia

(12%). Di Asia tenggara, insidens tertinggi kanker payudara berada di

Singapura, dimana angka kejadiannya 65 per 100000 penduduk. (Bhatia,

2016). Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi

kanker payudara di Indonesia mencapai 0,5 per 1000 perempuan.

(Kemenkes RI, 2015). Data Badan Pusat Statistik di Provinsi Sulawesi

Selatan pada tahun 2015 terdapat 3036 penderita kanker payudara. Untuk

Kota Makassar sendiri terdapat 170 kasus kanker payudara dan sekitar

317 kasus perempuan yang terdeteksi mememiliki tumor payudara.

2

Di masa lalu, benjolan payudara dinilai secara manual untuk

melihat kekakuan jaringan yang terkait dengan derajat keganasan. Saat

ini, benjolan payudara bisa di evaluasi oleh penggunaan ultrasound

elastografi. Teknik ini selangkah lebih maju dalam mendiagnosis tumor

payudara. Tidak hanya membantu dalam menggambarkan keganasan

benjolan payudara dengan akurasi yang tinggi yaitu 91 %, tetapi dalam

kasus keganasan, teknik ini dapat juga menilai parenkim sekitar dan

dengan mudah menilai penetrasi oleh pertumbuhan tumor ganas. (Syed et

al, 2015)

Elastography atau elasticity imaging (EI) adalah modalitas

pencitraan berdasarkan kekakuan jaringan, bukan anatomi. Pencitraan ini

menunjukkan perbedaan relatif kekakuan di antara jaringan. Selama ini,

para dokter yang menggunakan teknik palpasi untuk mendiagnosis tumor

payudara, menyadari bahwa massa yang lebih kaku saat di palpasi lebih

memungkin suatu keganasan. Elastografi ultrasound memiliki potensi

untuk mengukur kekakuan lesi, yang sebelumnya hanya dinilai secara

subjektif saat pemeriksaan fisik. Elastografi dapat meningkatkan

ketajaman diagnostik dalam menentukan keganasan payudara.

(Barr, 2015)

Mammografi dan ultrasonografi adalah metode diagnostik yang

telah menunjukkan sensitivitas yang cukup tinggi dalam mendeteksi

kanker payudara. Namun, kedua metode ini memiliki beberapa

keterbatasan. Mammografi yang dilakukan pada payudara yang padat

3

sering menghasilkan hasil negatif palsu. Ultrasonografi sensitif dalam

mendeteksi lesi, tetapi spesifisitas kurang karena kebanyakan lesi padat

bersifat jinak. Untuk mendapatkan spesifisitas yang acceptable, maka

berbagai karakteristik lesi harus dievaluasi sesuai dengan kriteria BI-

RADS yang dbuat oleh American College of Radiology (ACR).

Sayangnya, kriteria BIRADS menghasilkan sejumlah besar hasil positif

palsu. Keterbatasan ini menyebabkan peningkatan biopsi dengan

"detection rate" hanya 10 % - 30 %. Banyak biopsi dilakukan di lesi jinak

yang menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien dan peningkatan

biaya. (Goddi, 2012)

Elastografi secara noninvasif dapat mengevaluasi kekakuan lesi.

Elastografi dapat menilai deformabilitas jaringan dengan memberikan

informasi mengenai elastisitas dan karakteristik jaringan. Hal ini

didasarkan pada dasar pemikiran bahwa ada perbedaan yang signifikan

dalam sifat mekanik dari jaringan yang dapat dideteksi dengan

menerapkan kekuatan mekanik eksternal. (Goddi, 2012; Su Hyun Lee et

al, 2013)

Saat ini, dua teknik yang tersedia untuk penggunaan klinis yaitu

strain elastografi dan shear wave elastografi. Evaluasi awal dari teknik ini

dalam uji klinis menunjukkan bahwa secara substansial dapat

meningkatkan kemungkinan membedakan lesi payudara jinak dan ganas

sehingga dapat mengurangi jumlah diagnosis biopsi tumor payudara jinak.

(Goddi, 2012)

4

Akurasi diagnostik strain elastografi ultrasound yang dilakukan oleh

Syed et al (2015) adalah 91%. Hal ini sebanding dengan studi

sebelumnya yang dilakukan secara internasional. Menurut sebuah studi

yang dilakukan oleh Hui Zhi et al. di Jepang, akurasi diagnostik ultrasound

strain elastografi adalah 88%. Juga sebuah studi yang dilakukan oleh Liu

et al, akurasi strain elastografi jauh lebih tinggi untuk BIRADS 4 serta lesi

payudara kecil. (Syed et al, 2015)

Sebagian besar kanker payudara dimulai di bagian jaringan

payudara yang terdiri dari kelenjar untuk produksi susu, yang disebut

lobulus, dan saluran yang menghubungkan lobulus ke puting. Selebihnya

payudara terdiri dari lemak, ikat, dan jaringan limfatik. (Alteri, 2015)

Pada satu penelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu 10

tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan

benjolan di payudaranya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker

payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun. Gejala subjektif yang

dikeluhkan bervariasi dari hanya benjolan yang nyeri/tidak nyeri sampai

keluarnya cairan dari puting susu. Pada usia muda, sebagian besar (80-

90%) benjolan di payudara adalah jinak dan biasanya disertai keluhan.

Justru bila tanpa keluhan, harus dicurigai kemungkinan kanker

payudara.(Miltenburg et al, 2008; Meisner et al, 2008)

Benjolan pada payudara sangat sering ditemukan dan dikirim ke

bagian radiologi untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG)

payudara. Adanya benjolan pada payudara bisa karena infeksi, trauma,

5

fibroadenoma, papiloma intraduktal, penyakit fibrokistik atau keganasan

pada payudara. (Price et al, 2006)

Hasil pemeriksaan histopatologi sebagai gold standard, telah lama

dipakai dan telah diterima akurasinya untuk digunakan dalam klinis

termasuk tumor payudara. Menurut data histopatologi pada pasien kanker

payudara dengan pemeriksaan histopatologi sebagai gold standard

didapatkan sensitifitas 97,5 % dan spesifitas 100,0 % (Data histopatologi

badan registrasi kanker, 2002)

Berdasarkan uraian di atas serta pemeriksaan strain elastografi

tumor payudara yang belum pernah dilakukan di Indonesia khususnya di

Kota Makassar, maka peneliti tertarik melakukan penelitian untuk

mengetahui nilai diagnostik strain elastografi ultrasound dalam

menentukan keganasan tumor payudara.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat

dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:

- Apakah strain elastografi USG payudara dapat digunakan

dalam menentukan keganasan tumor payudara ?

- Bagaimana akurasi strain elastografi USG payudara dalam

menilai tumor payudara jinak dan ganas ?

6

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui nilai diagnostik strain elastografi USG dalam

menentukan keganasan tumor payudara

2. Tujuan Khusus

a) Mengetahui distribusi tumor jinak dan ganas payudara

berdasarkan skor Tsukuba dan strain ratio

b) Membandingkan hasil penilaian tumor jinak dan ganas

payudara berdasarkan skor Tsukuba dan strain ratio dengan

hasil histopatologi

D. Hipotesis penelitian

Pemeriksaan strain elastografi USG payudara memiliki nilai

diagnostik yang tinggi dalam menentukan keganasan tumor payudara

E. Manfaat Penelitian

1. Memberikan informasi ilmiah mengenai penggunaan strain

elastografi USG payudara dalam menilai keganasan tumor

payudara.

2. Jika terbukti akurasi elastografi, maka dapat membantu klinisi

dalam menentukan tindakan yang cepat dan tepat pada penderita

tumor payudara bila tidak ada ahli patologi di daerah sehingga

dapat mengurangi tingkat morbiditas dan mortalitas.

7

3. Mengurangi angka biopsi pada tumor payudara.

4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi ilmiah yang

berguna bagi penelitian selanjutnya.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TUMOR PAYUDARA

Definisi

Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel-sel

dalam tubuh untuk berubah dan tumbuh di luar kendali. Sebagian besar

jenis sel kanker akhirnya membentuk benjolan atau massa yang disebut

tumor, dan diberi nama sesuai dengan bagian tubuh mana tumor tersebut

berasal. (Alteri, 2015)

Tumor payudara adalah istilah umum untuk setiap benjolan pada

payudara yang dapat bersifat jinak dan ganas. (Segen, 2006)

Tumor payudara ganas atau disebut juga kanker payudara adalah

keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan

penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. (DEPKES, 2010)

Epidemiologi

Menurut data GLOBOCAN (IARC) tahun 2012 diketahui bahwa

kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus

baru tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dan persentase kematian akibat

kanker payudara sebesar 12,9%. (KEMENKES RI, 2015). Hampir

seperempat (24%) dari semua kanker payudara didiagnosis di Wilayah

Asia Pasifik (sekitar 404.000 kasus dengan angka kejadian 30 per

9

100.000), dengan jumlah terbesar berada di China (46%), Jepang (14%)

dan Indonesia (12%). Di Asia tenggara, insidens tertinggi kanker payudara

berada di Singapura, dimana angka kejadiannya 65 per 100000

penduduk. (Bhatia, 2016).

Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi

kanker payudara di Indonesia mencapai 0,5 per 1000 perempuan.

(Kemenkes RI, 2015). Data Badan Pusat Statistik di Provinsi Sulawesi

Selatan pada tahun 2015 terdapat 3036 penderita kanker payudara. Untuk

Kota Makassar sendiri terdapat 170 kasus kanker payudara dan sekitar

317 kasus perempuan yang terdeteksi mememiliki tumor payudara.

Patogenesis

Keganasan berkembang akibat mekanisme replikasi dan fungsi sel

berubah secara menyeluruh dimulai dari mutasi genetik yang

menimbulkan perubahan fenotip/morfologi, kemudian muncul perubahan

kebiasaan sel dan perubahan kebiasaan klinik yang akhirnya memacu

timbulnya keganasan. (Azhar, 2000)

Tumor jinak tumbuh dan berkembang perlahan, biasanya

membentuk suatu tepi jaringan berserat terkompresi yang disebut kapsul

yang memisahkan tumor dari jaringan induk. Kapsul ini sebagian besar

terdiri dari matriks ekstraselular yang diendapkan oleh sel stroma seperti

fibroblas, yang diaktifkan oleh kerusakan akibat hipoksia akibat tekanan

tumor yang meluas. Enkapsulasi semacam ini tidak mencegah

10

pertumbuhan tumor, namun menciptakan rangkaian jaringan yang

membuat tumor menjadi diskrit, mudah teraba, mudah bergerak dan

mudah di bedah. (Robbins dan Cotran, 2015).

Tumor ganas memiliki batas yang kurang baik dan tidak jelas dari

jaringan normal di sekitarnya. Tumor ganas secara perlahan meluas dan

membentuk kapsul fibrosa yang menginvasi struktur normal yang

berdekatan. Massa pseudocapsul ini menunjukkan sel-sel yang mampu

menembus margin tumor dan menginvasi area sekitar, pola pertumbuhan

seperti crablike merupakan tanda khas dari kanker. (Robbins dan Cotran,

2015).

Sel epitel-stroma mengatur laju pertumbuhan tumor dan membantu

menentukan derajat invasi dan potensi metastasis. Kekakuan tumor

terutama di regulasi oleh interaksi antara sel tumor, sel stromal dan matrix

extracellular yang dianggap sebagai awal pembentukan

microenvironment. Penelitian menunjukan bahwa tingkat kekakuan tumor

dapat menyebabkan progresifitas tumor. (Hayashi et al, 2015; Insana et

al, 2004)

Faktor Risiko

Menurut Shah (2014), ada beberapa hal yang menjadi faktor resiko

terjadinya tumor payudara yaitu :

1. Usia

2. Riwayat tumor payudara

11

3. Riwayat keluarga

4. Genetik

5. Paparan hormon endogen dan faktor reproduksi

6. Paparan hormon eksogen

7. Gaya hidup

8. Radiasi

Anatomi Payudara

Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan yaitu :

1. Jaringan glandular (kelenjar) : Kelenjar susu (lobus) dan salurannya

(duktus)

2. Jaringan stromal (penopang) : Jaringan lemak, jaringan ikat dan

aliran limfe. (Rosai, 2002).

Gambar 2.1. Anatomi payudara potongan sagital (Netter, 2011)

Menurut Seymor (2000) setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus

yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mamma. Dari tiap lobus

12

keluar duktus laktiferus, pada bagian terminal duktus laktiferus terdapat

sinus laktiferus yang kemudian menyatu terus ke puting susu dimana ASI

dikeluarkan. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar

tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi

oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma.

(Seymor dan Schwatz, 2000).

Menurut Hoskins et, al (2005) Untuk mempermudah menyatakan

letak suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :

a. Kuadran atas bagian medial (kuadrant superomedial)

b. Kuadran atas bagian lateral (kuadran superolateral)

c. Kuadran bawah bagian medial (kuaran inferomedial)

d. Kuadran bawah bagian lateral (kuadran inferolateral)

e. Regio puting susu (nipple)

Gambar 2.2. Kuadran payudara (Dashner, 2011)

Vaskularisasi Payudara

1. Arteri

13

Payudara mendapat perdarahan dari :

Cabang-cabang perforantes arteri mammaria interna.

Rami pektoralis arteri thorako-akromialis

Arteri thorakalis lateralis (arteri mammaria eksternal)

Arteri thorako-dorsalis

2. Vena

Terdapat tiga grup vena :

Cabang-cabang perforantes vena mammaria interna

Cabang-cabang vena aksillaris

Vena-vena kecil bermuara pada vena interkostalis. (Hughes, 2000)

Gambar 2.3. Vaskularisasi payudara (Dashner, 2011)

Fisiologi Payudara

Fungsi utamanya adalah mensekresi susu untuk nutrisi bayi.

Fungsi ini langsung dan diperantarai oleh hormon-hormon yang sama

dengan yang mengatur fungsi sistem reproduksi. Oleh karena itu glandula

mammaria dianggap sebagai pelengkap sistem reproduksi. Glandula

14

mammaria mencapai potensi penuh pada perempuan saat menarche;

pada bayi, anak-anak, dan pada laki-laki, glandula ini bersifat rudimenter.

(Price, 2006)

Diagnosis

1. Riwayat dan pemeriksaan fisis

Sejarah klinis diarahkan untuk menilai risiko kanker dan

menentukan ada atau tidaknya gejala-gejala yang

mengindikasikan penyakit payudara. Ini harus mencakup usia

menarche, status menopause, kehamilan sebelumnya dan

penggunaan kontrasepsi oral atau terapi hormon post-menopause.

Riwayat pribadi kanker payudara dan usia saat diagnosis, serta

riwayat kanker lainnya yang diobati dengan radiasi. Sebagai

tambahan, sejarah keluarga dengan kanker payudara dan / atau

kanker ovarium pada relatif tingkat pertama harus ditentukan.

Riwayat tindakan / penyakit payudara harus dijelaskan, termasuk

biopsi payudara sebelumnya. Setelah estimasi resiko untuk kanker

payudara telah ditentukan (lihat diatas), pasien harus dievaluasi

untuk gejala-gejala seperti nyeri payudara, sekret puting,

kelemahan, nyeri tulang dan penurunan berat badan. Pemeriksaan

fisik harus mencakup inspeksi visual dengan pasien duduk tegak.

Sekret puting, asimetri dan massa yang jelas harus diperhatikan.

Permukaan kulit harus diperiksa untuk perubahan-perubahan

15

seperti; lesung, eritema, peau d' orange (terkait dengan keganasan

lokal atau kanker payudara inflamasi). Massa dievaluasi

berdasarkan ukuran, bentuk, lokasi, konsistensi dan mobilitas.

(Shah, 2014)

2. Imaging

a. Mammografi

Mammografi adalah pencitraan medis khusus yang

menggunakan dosis rendah sistem x-ray untuk melihat bagian

dalam payudara. Mammogram dapat membantu dalam deteksi

dini dan diagnosis penyakit payudara pada wanita. Mamografi

memainkan bagian penting dalam deteksi dini kanker payudara

karena dapat menunjukkan perubahan dalam payudara hingga

dua tahun sebelum pasien atau dokter dapat merasakannya..

Noah, 2017)

Sistem klasifikasi BIRADS membagi payudara menjadi 4 tipe

yaitu :

- Tipe A : hampir seluruh komposisi payudara adalah

lemak

- Tipe B : tampak area yang terdapat fibroglandular

- Tipe C : densitas payudara heterogen yang dapat

mengaburkan suatu massa

16

- Tipe D : densitas payudara sangat tinggi, sensitifitas

berkurang. (Noah, 2017)

b. Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG) adalah alat yang sangat diperlukan

dalam pencitraan payudara dan melengkapi pemeriksaan baik

mammografi dan resonansi magnetik (MR). Kemajuan teknologi

(Hooley et al, 2013)

Pemeriksaan USG payudara merupakan modalitas

diagnostik pada wanita di bawah 35 th dengan densitas

payudara yang tinggi karena mempunyai jaringan parenkim

lebih banyak dibandingkan jaringan lemak dimana hal ini sulit

dengan mammografi. Tiga gambaran struktur yang perlu

diperhatikan adalah batas dan bentuk, internal echo dan

bayangan echo posterior. (Makes, 2005 )

Gambar 2.4. Massa solid hipoechoic, hasil pemeriksaan

histopatologi adalah karsinoma duktal invasif. (Hooley et al, 2013)

17

Gambar 2.5. Wanita 27 tahun dengan benjolan payudara.

Pemeriksaan USG menunjukkan massa superfisial bentuk oval dicurigai sebagai fibroadenoma. (Hooley et al, 2013)

Gambar 2.6. Kista simpel. (Venta Luz et al, 1994)

Tipe payudara berdasarkan USG terbagi 3 yaitu :

a. Homogenous – fat

b. Homogenous – fibroglandular

c. Heterogenous

c. MRI

Pemeriksaan ini digunakan sebagai alat tambahan untuk

skrining payudara dengan mamografi atau USG. Ini dapat

digunakan untuk skrining wanita yang berisiko tinggi untuk

kanker payudara, mengevaluasi perluasan kanker, atau lebih

18

mengevaluasi kelainan yang terlihat pada mamografi. MRI

payudara tidak menggunakan radiasi pengion, dan merupakan

metode terbaik untuk menentukan apakah implan payudara

silikon pecah. (Noah, 2017)

B. Strain Elastography

Salah satu keterampilan pemeriksaan fisik pertama yang dipelajari

setiap dokter adalah palpasi, yang didasarkan pada premis bahwa kanker

akan terasa lebih keras daripada jaringan di sekitarnya. (Garra, 2007)

Tujuan dari elastografi adalah untuk menilai kekakuan jaringan

yang didasarkan pada 3 tahap yaitu :

1. Eksitasi : transmisi tegangan pada jaringan (mekanis, getaran,

pergeseran)

2. Akuisisi : rekaman sinyal yang di induksi oleh deformasi jaringan

akibat tegangan

3. Analisis : regangan jaringan yang diinduksi oleh propagasi

tegangan

Dengan menggunakan elastografi, kekakuan maupun elastisitas

jaringan dapat diukur dan diubah menjadi gambar. Dasar fisika elastografi

ini bergantung pada kekakuan jaringan yang dihitung dengan modulus

Young (E atau elastisitas), yang ditentukan dengan menghitung rasio

antara kompresi (s atau tegangan) yang di lakukan pada jaringan dan

deformasi jaringan yang dihasilkan (e atau regangan). Prinsip ini

19

didasarkan pada respon mekanik dari medium setelah diberikan tekanan

geser dan longitudinal. Satuan Modulus Young (E) adalah kilopascal

(kPa). (Garra, 2007)

Modulus Young = tegangan (stress)

atau E = s

regangan (strain) e

Jika jumlah tegangan (stres) yang awalnya diterapkan pada jaringan

diketahui, elastisitasnya bisa ditentukan. Sebagian besar kanker terasa

kaku pada palpasi karena memiliki nilai regangan lebih rendah dan

modulus Young yang lebih tinggi. Meskipun palpasi secara inheren

subjektif, kekakuan dapat diukur dengan elastografi, dengan

menggunakan proses 3 langkah:

1. Menerapkan tegangan kecil ke jaringan (s)

2. Mengukur perpindahan jaringan (e)

3. Perkirakan kekakuan berdasarkan perpindahan jaringan (dengan

menghitung rasio regangan (strain ratio) atau modulus Young)

Dalam praktek klinis, penentuan tegangan awal yang diterapkan

pada jaringan (yaitu, langkah 1) menimbulkan tantangan yang signifikan

karena tegangan biasanya dibuat oleh tekanan transduser berulang, yang

bervariasi antar operator yang berbeda atau bahkan operator yang sama.

Tegangan awal juga tergantung pada sudut di mana gaya diterapkan.

(Garra, 2007)

20

Gambar 2.7. Teknik ultrasound elastografi (Rosa dkk, 2017)

Gambar 2.8. Strain elastography menilai pergeseran jaringan

dimana pergeseran jaringan lunak lebih besar dibanding jaringan yang keras. (Garra, 2007)

Elastografi ultrasound menggunakan elastografi regangan (strain

elastography) atau gelombang geser (shear wave elastography). Strain

elastography juga dikenal sebagai elastografi statik atau kompresi.

21

Dengan teknik ini, kompresi berulang yang lembut diterapkan pada

jaringan dengan probe ultrasound atau gerakan alami (detak jantung atau

pernapasan). Hal ini menyebabkan perpindahan jaringan (regangan),

yang dapat diukur dengan melacak pergerakan longitudinal jaringan

sebelum dan sesudah kompresi untuk mengidentifikasi gerakan jaringan.

Regangan lebih besar pada jaringan lunak dibandingkan dengan jaringan

keras, karena jaringan lunak akan mudah mengalami perubahan bentuk

bila mengalami tekanan eksternal. (Schaefer et al, 2011; Barr, 2015)

Strain elastography memberikan informasi kualitatif. Modulus

Young tidak dapat dihitung karena tegangan awal pada jaringan

bervariasi, tergantung pada tekanan transduser awal dan komposisi

jaringan di bawahnya. Namun, rasio regangan (strain ratio) dapat dihitung

dengan membandingkan regangan lesi dengan jaringan normal di

sekitarnya (seperti lemak). Jaringan lunak akan memiliki nilai regangan

yang lebih tinggi daripada jaringan kaku. (Garra, 2007)

Ultrasound elastografi memberikan informasi mengenai kekakuan

jaringan, disamping bentuk dan vaskular yang dapat dihasilkan oleh

ultrasound konvensional. Pada penyakit payudara, skor elastisitas hampir

menyamai diagnostic dengan metode konvensional. Walaupun, pada

praktik klinisnya, elastografi tidak digunakan sendiri namun sebagai

tambahan dalam pemeriksaan ultrasound konvensional. (Ako, 2007)

Peralatan praktis pertama dirilis pada tahun 2003, dan banyak

produsen menawarkan berbagai macam sistem komersial yang

22

didasarkan pada dua teknik elastografi yaitu: strain-elastography (SE) dan

shear-wave elastography (SWE). Jenis yang paling umum dari SE

memperlihatkan pergeseran jaringan saat dikompresi, sedangkan SWE

memperlihatkan gambar dari kecepatan shear-wave menggunakan

akustik radiasi eksitasi. (Lee et al, 2014)

Ultrasound elastografi digunakan untuk melakukan evaluasi massa

payudara dan karakterisasi, dan banyak studi yang melaporkan bahwa

ultrasound elastografi dapat meningkatkan spesifisitas ultrasound B-mode

konvensional dalam membedakan massa payudara jinak dan ganas. (Lee

et al, 2014)

Di antara metode elastografi, strain elastography adalah yang

paling umum digunakan. Beberapa tahun pertama, evaluasi hanya

dilakukan pada kekakuan jaringan superfisial, sekarang, elastografi

digunakan untuk menilai hampir semua jaringan dan organ, berkat metode

baru ini. Metode elastografi yang diterapkan bervariasi tergantung pada

efek jaringan serta klinis pasien. Regangan elastografi berdasarkan teknik

kompresi, menggunakan gelombang geser, yang bergerak menuju aspek

lateral jaringan setelah stimulasi dengan kekuatan radiasi akustik.

(Menzilcioglu, 2016 ; Elniel, 2014)

Gambar elastografi payudara diklasifikasikan menjadi 5 pola

pencitraan (skor elastisitas Tsukuba) yang dibandingkan dengan lesi yang

ditemukan di B-mode. (Lee et al, 2014)

23

Gambar 2.9. Skor Tsukuba. Skor 1 mengindikasikan elastisitas lesi pada

seluruh bagian lesi (seluruh lesi tampak berwarna hijau sama seperti jaringan normal disekitarnya). Skor 2 mengindikasikan elastisitas sebagian

besar lesi (lesi tampak berwarna hijau dan biru). Skor 3 mengindikasikan elastisitas lesi pada perifer dengan sparing pada bagian tengah lesi

(bagian tengah lesi berwarna biru dengan area perifer yang berwarna hijau). Skor 4 mengindikasikan tidak tampak elastisitas lei secara

keseluruhan (seluruh lesi berwarna biru) dan skor 5 mengindikasikan tidak

tampak elastisitas lesi secara keseluruhan dan area sekitar (lesi dan area sekitar berwarna biru). (Lee et al, 2014)

Menurut Ako (2007), cara melakukan ultrasound elastografi adalah

sebagai berikut:

1. Menentukan region of interest (ROI)

ROI yang di rekomendasikan selain ukuran lesi, harus diperlebar

secara vertikal dari lapisan subkutan ke muskulus pectoralis mayor

(tidak termasuk iga) dan secara horisontal melingkupi seluruh lebar

layar. (Ako, 2007)

24

2. Teknik mengambil gambar elastografi

Teknik ini melingkupi dua bagian, yaitu :

a. Derajat kompresi

Ketika kompresi dilakukan dari posisi dimana gambar B-mode

terlihat jelas, maka dapat terjadi kompresi yang berlebihan

sehingga menimbulkan hasil yang false-negative karena

hubungan antara jaringan nonlinear dari elastisitas jaringan juga

berubah. Elastografi baik dilakukan dengan kompresi yang tepat

dimana memperlihatkan muskulus pectoralis didalam ROI yang

berwarna biru atau lapisan subkutan yang tampak berwarna

hijau dan merah. (Ako, 2007)

Gambar 2.10. (a) cara kompresi yang berlebihan; (b) cara

kompresi yang tepat (Ako, 2007)

25

Gambar 2.11. (a) gambar elastografi dengan kompresi yang tepat

(muskulus pectoralis mayor didalam ROI berwarna biru) yang mengindikasikan skor 5; (b) gambar elastografi dengan kompresi yang

berlebihan (muskulus pectoralis mayor berwarna merah) yang

mengindikasikan skor 2. (Ako, 2007)

b. Amplitudo dan kecepatan gerak probe

Amplitudo yang tepat ketika menggerakkan probe secara

vertikal adalah sekitar 1 dan 2 mm. Kecepatan yang sesuai

untuk pergerakan probe secara vertikal harus satu atau dua kali

perdetik. Jika probe digerakkan terlalu sering, dapat

menyebabkan diagnosis false-negative karena gambar yang

diperoleh menunjukkan distorsi yang besar. Jika amplitudo

terlalu besar, maka penilaian skor berbeda tergantung pada

gambar didalam ROI yang digunakan karena perbedaan yang

diamati ketika gambar bergerak. (Ako, 2007)

Hal-hal yang diperhatikan dalam menilai skor elastisitass :

1. Menilai skor secara horizontal

Elastisitas gambar berubah pada perubahan gerakan probe secara

vertical saat dikompresi. Oleh karena itu, skor lebih akurat pada

posisi horizontal. (Ako, 2007)

26

Gambar 2.12. Wanita 71 tahun dengan karsinoma duktal invasif.

Kasus ini memperlihatkan skor 3 pada posisi vertical namun pada

posisi horizontal skor menjadi 5. (Ako, 2007)

2. Pemeriksa kadang merasa ragu saat menilai menilai gambar

sebagai skor 2 atau skor 4 di mana area biru jelas dominan namun

tampak pula area hijau. Skor 2 didefinisikan sebagai gambar yang

muncul dengan warna hijau diperifer dimana warna hijau tersebut

mendominasi. Bahkan jika diameter massa agak besar (2 cm atau

lebih besar) atau area lesi yang lebih dalam adalah massa keras

sehingga menghasilkan gambar yang sebagian terisi dengan warna

hijau, gambaran seperti itu tidak harus dinilai sebagai skor 2. (Ako,

2007)

Gambar 2.13. Wanita 48 tahun dengan karsinoma duktal invasif.

27

Walaupun tampak beberapa area hijau, karena area biru lebih

besar maka skor elastisitas adalah 4. (Ako, 2007)

Gambar 2.14. Wanita 38 tahun dengan fibroadenoma mamma.

Skor elastisitas 1. (Ako, 2007)

Gambar 2.15. Wanita 44 tahun dengan karsinoma musinosum.

Skor elastografi 3. (Ako, 2007)

Gambar 2.16. Wanita 37 tahun dengan karsinoma ductal insitu.

Dengan elastografi, tampak area berwarna biru dan hijau, skor

elastisitas 2 namun tampak bagian kaku yang jelas sehingga biopsi perlu dilakukan. (Ako, 2007)

28

C. Histopatologi Tumor Payudara

Histopatologi adalah studi pada jaringan yang mengalami suatu

penyakit dengan fokus pada perubahan anatomi mikroskopi (Mifflin H,

2007). Pemeriksaan patologi merupakan standar emas untuk diagnosis

kanker termasuk mengetahui etiologi, patogenesis, korelasi

kninikopatologis dan penentuan prognostik. (Hilbertina, 2015)

Penyakit-penyakit pada payudara terbagi atas keadaan jinak dan

ganas (kanker payudara). Untuk yang jinak terbagi atas :

1. Penyakit infeksi

Infeksi-infeksi bakterial (mastitis) sering terjadi pada

pascapartum semasa awal laktasi jika organism berhasil masuk

dan mencapai jaringan payudara melalui fissura pada putting.

(Price, 2006).

Gambar 2.17. Mastitis. (Tse, 2013)

29

2. Fibroadenoma

Fibroadenoma adalah tumor jinak dan sering ditemukan

pada wanita muda dimana frekuensi tertinggi pada wanita yang

berumur 20-25 tahun, setelah menopause jarang ditemukan. (Price,

2006)

Gambar 2.18. Fibroadenoma. (Tse, 2013)

3. Trauma

Cedera paling sering pada payudara adalah kontusio.

Cedera ini dapat sembuh secara spontan tetapi kadang-kadang

mengakibatkan nekrosis lemak, yaitu massa yang terasa keras dan

bentuknya tidak teratur dan kadang-kadang mengakibatkan retraksi

kulit. ( Price, 2006 )

4. Lipoma / oil cyst

Adalah massa bulat yang mengandung lemak dengan

kapsul tipis yang radiopak, biasanya ditemukan pada penderita

dengan riwayat operasi sebelumnya atau trauma payudara. ( Pane,

2007 )

30

5. Papiloma intraduktal

Papiloma sering sulit didiagnosis tapi sering menyebabkan

keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari puting susu.

(Price, 2006 )

Gambar 2.19. Papilloma intraduktal. (Tse, 2013)

6. Penyakit fibrokistik payudara

Gejala klinis bervariasi dari asimtomatik sampai mastalgia

yang berhubungan dengan siklus mestruasi. (Tse, 2013)

Gambar 2.20. Penyakit fibrokistik. (Tse, 2013)

31

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus

membrane basal (noninvasif) dan yang sudah menembus membran basal

(invasif). Bentuk utama tumor ganas payudara dapat diklasifikasikan

sebagai berikut : (Tavasolli, 2003).

1. Noninvasif

a) Karsinoma duktal insitu (KDIS)

KDIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang

terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik.

Kalsifikasi adalah gambaran yang biasanya dijumpai

(Tavasolli, 2003).

Gambar 2.21. High grade KDIS. (Tse, 2013)

b) Karsinoma Lobulus insitu

KLIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral.

Sering dijumpai adanya ‘signet ring cell‘ yang mengandung

mucin. (Tavasolli, 2003).

32

Gambar 2.22. Karsinoma lobulus insitu.(Tse, 2013)

2. Invasif

a) Karsinoma duktal invasif

Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan

mencapai 80% dari kanker payudara. (King, 2005).. Gurat

kapur putih kekuningan merupakan ciri khas karsinoma ini

dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik (elastosis) di

sekitar duktus di daerah yang terkena. (Crum, 2007).

Gambar 2.23. Karsinoma duktal invasif. (Tse, 2013)

33

b) Karsinoma lobulus invasif

Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti

karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan

densitas pada mammografi. (Travasolli, 2003)

Gambar 2.24. Karsinoma lobulus invasif. (Tse, 2013)

c) Karsinoma medularis

Terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang

tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak

dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan

infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. (Juan, 2004).

Gambar 2.25. Karsinoma medular. (Tse, 2013)

34

d) Karsinoma musinosum

Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-

pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang

mendorong ke stroma terdekat. (Crum, 2007).

Gambar 2.26. Karsinoma musinosum. (Tse, 2013)

e) Karsinoma tubulus

Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur

tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah

‘well differentiated‘ dan angka 10 ysr (year survival rate)

mencapai 95 (Tavasolli, 2003).

Gambar 2.27. Karsinoma tubulus. (Tse, 2013)