Guía preparatoria para entrenamiento de los analizadores hematológicos automatizados Sysmex®...

Guía preparatoria para entrenamiento de los analizadores hematológicos automatizados Sysmex® serie XE

Sysmex América Latina Sysmex América Latina oficina en Miami oficina en São Paulo 5721 N.W. 158 Street Av. Ibirapuera- 2120- 22o andar- Cj. 224 Miami Lakes, Florida 33014, E.U.A. CEP 04028-001- São Paulo- SP- Brasil Tel: 305-828-8646 Tel: 55-11-5054-7788 Fax: 305-826-7637 Fax: 55-11-5054-7780 www.sysmex.com.br www.sysmex.com.br

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE Bienvenida, índice e introducción documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005)

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¡Bienvenido! Bienvenido a la primera etapa de su entrenamiento de la serie XE de Sysmex, proporcionada a usted por el centro de entrenamiento de Sysmex. El propósito de esta guía es prepararlo por adelantado para la sesión de entrenamiento a la cual usted asistirá. Esta guía proporciona información básica sobre los analizadores hematológicos automatizados serie XE de Sysmex. Leer esta guía completa antes de asistir a clase permite a todos los participantes en la sesión de entrenamiento llegar con niveles similares de conocimiento. También disminuye la necesidad de charlas largas para suministrarle con más tiempo de práctica directa con los analizadores. NOTA: esta guía contiene información de todos los posibles parámetros reportados por el XE-2100. El modelo XE-2100L de la serie XE de Sysmex no reporta reticulocitos (esta sección no aplicará a su clase). El modelo XE-2100D de la serie XE de Sysmex no reporta reticulocitos, eritroblastos y no utiliza el canal IMI. Las secciones correspondientes a estos parámetros o tecnología no serán discutidos en su entrenamiento pero si son presentados en esta guía para su información. Por favor traiga esta guía a la sesión de entrenamiento, pues será utilizada para revisar tópicos seleccionados y responder cualquier pregunta que usted pueda tener.


©2002, 2003 Sysmex America, Inc. Todos los derechos reservados. El contenido de esta guía, incluyendo todos los gráficos y fotografías son propiedad de Sysmex America, Inc. La información en este documento está sujeta a cambio sin previo aviso. Sysmex America, Inc. no es responsable de los errores técnicos o editoriales u omisiones contenidos aquí. No puede reproducirse parte de este documento, ni transmitido en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, para cualquier propósito sin el permiso escrito expreso de Sysmex America, Inc. Sysmex es una marca registrada de Sysmex America, Inc. Esta guía ha sido creada por Sysmex America, Inc. Preguntas/ comentarios en relación al contenido de esta pueden dirigirse a su representante local, o a: Sysmex América Latina Sysmex América Latina oficina en Miami oficina en São Paulo 5721 N.W. 158 Street Av. Ibirapuera- 2120- 22o andar- Cj. 224 Miami Lakes, Florida 33014, E.U.A. CEP 04028-001- São Paulo- SP- Brasil Tel: 305-828-8646 Tel: 55-11-5054-7788 Fax: 305-826-7637 Fax: 55-11-5054-7780 www.sysmex.com.br www.sysmex.com.br


ÍNDICE Página #

I. Generalidades del instrumento……………………………………………………………………………...........1-4 • 37 parámetros analizados..............................................................................................................................1 • Histogramas y dispersogramas......................................................................................................................2 • Mensajes interpretativos................................................................................................................................2 • Procesamiento de muestras..........................................................................................................................2 • Rendimiento...................................................................................................................................................3 • Control de calidad..........................................................................................................................................3 • Almacenamiento de resultados de pacientes................................................................................................3 • Reactivos....................................................................................................................................................3-4 II. Partes del instrumento..............................................................................................................................5-17 • La estación de trabajo del XE-2100...............................................................................................................5 • Componentes (vista frontal) de la unidad principal del XE-2100...................................................................6 • Teclado del panel “LCD”................................................................................................................................7 • Componentes (vista frontal interior) de la unidad principal del XE-2100.......................................................8 • Componentes (vista lateral panel derecho) de la unidad principal del XE-2100............................................9 • Componentes (vista lateral panel izquierdo) de la unidad principal del XE-2100..........................................9 • Componentes (vista izquierda interior) de la unidad principal del XE-2100.................................................10 • Componentes (vista frontal) de la unidad neumática del XE-2100..............................................................11 • Componentes (visión derecha exterior) de la unidad neumática del XE-2100............................................12 • Funciones de presión y vacío………………………......................................................................................12 • Componentes de la unidad de muestreadora del XE-2100.........................................................................13 • Componentes (vista frontal) de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100................14 • Componentes (vista posterior) de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100............15 • Despliegue de la pantalla de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100....................16 • Reemplazo de reactivos……………….........................................................................................................17 III. Encendido del instrumento...................................................................................................................18-21 • Guía básica (inicio)......................................................................................................................................18 • Breve descripción de los programas de computación.................................................................................19 • Impresiones............................................................................................................................................19-21 IV. Flujo de muestras y principios de medición.......................................................................................22-38 • Principio de detección.............................................................................................................................22-24 Método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD)........................................................22 Enfoque hidrodinámico (detección CD).................................................................................................23 Método de citometría de flujo utilizando láser semiconductor..........................................................23-24 • Reticulocitos: principios de medición y flujo de muestra..............................................................................25 • Tinción fluorescente.....................................................................................................................................25 • Método de hemoglobina “SLS”....................................................................................................................26 • Análisis de hematíes/ plaquetas (RBC/PLT) y hemoglobina (HGB)............................................................27 Procedimiento del análisis de hemoglobina..........................................................................................28


ÍNDICE Página #

• Clasificación de leucocitos (procedimiento del análisis 4DIFF)...................................................................29 • Procedimiento del análisis de leucocitos/ basófilos (WBC/BASO)..............................................................30 • Procedimiento del análisis del canal IMI......................................................................................................31 • Procedidmiento del análisis de hematíes nucleados (NRBC)......................................................................32 • Procedimiento del análisis de reticulocitos (RET)........................................................................................33 • Distribución del tamaño de la partícula de hematíes (RBC)........................................................................34 • Distribución del tamaño de la partícula de plaquetas (PLT)........................................................................35 • Sistema adaptivo del análisis de grupos.................................................................................................36-38 Principio del análisis del dispersograma del XE-2100...........................................................................36 Principio del análisis del dispersograma de la CITOMETRÍA DE FLUJO.............................................36 Determinación del “centroide inicial”.....................................................................................................36 Análisis de señales................................................................................................................................37 Identificación de señales.......................................................................................................................37 Análisis del centroide secundario..........................................................................................................38 V. Sistema de mensajes (concepto de la identificación positiva/ negativa y mensajes interpretativos) • Lista de mensajes interpretativos (IP) del Sysmex XE-2100..................................................................40-41 • Sumario de mensajes del Sysmex XE-2100................................................................................................42 VI. Control de calidad..................................................................................................................................43-48 • Consideraciones generales..........................................................................................................................43 • Tabla No. 9: tipos de controles con sus ventajas y limitaciones..................................................................44 • Principios del control de calidad...................................................................................................................45 • Ejemplo #1..............................................................................................................................................46-47 • Ejemplo #2...................................................................................................................................................47 • Control de calidad del XE-2100...................................................................................................................47 • Ejemplo #3..............................................................................................................................................47-48 VII. Mantenimiento: lista de comprobación de mantenimiento del XE-2100...............................................49 VIII. Reticulocitos.........................................................................................................................................50-60 • Maduración de los hematíes (RBC)........................................................................................................50-51 • Aplicaciones para el conteo de reticulocitos...........................................................................................52-53 • Conteos manuales de reticulocitos.........................................................................................................54-56 • Correcciones de los valores de porcentaje de reticulocitos manuales...................................................57-59 Corrección del hematocrito (HCT)....................................................................................................57-59 • Método actual de conteo de reticulocitos.....................................................................................................60


SYSMEX AMERICA, INC. Los analizadores hematológicos automatizados serie XE de Sysmex son fabricados en Kobe, Japón por la corporación Sysmex. La corporación Sysmex ha venido fabricando analizadores de hematología desde 1961. “Sysmex” es una palabra compuesta creada a partir de las dos palabras en inglés SYSTEMATIC MEDICINE (que provienen originalmente del latín medicus systematicalis). La letra “X” simboliza crecimiento ilimitado. Los productos Sysmex son distribuidos en más de 150 países en el mercado mundial. Sysmex es el fabricante más grande de instrumentación de hematología en el mundo fuera de los Estados Unidos de América, con participación en el mercado ocupando el puesto número 1 en el Japón y número 2 en Europa y en los Estados Unidos de América. Sysmex America, Inc. fue fundada en el 2003 para el suministro de ventas, mercadeo, entrenamiento y soporte de los productos Sysmex. La oficina de Sysmex America, Inc. está localizada en Mundelein, Illinois, E.U.A. y es la interfaz directa entre clientes y la corporación Sysmex en Japón. Sysmex América Latina tiene dos oficinas regionales, una en Miami, Florida, E.U.A. y otra en São Paulo, Brasil. Estas dos oficinas se encargan del mercadeo, soporte científico y técnico para los distribuidores en América Latina. Sysmex do Brasil localizada en São José dos Pinhais, Brasil fabrica reactivos para el mercosur y actualmente continúa expandiendo su mercado y su portafolio de productos. Las personas que usted ha conocido o conocerá en su laboratorio son los representantes de ventas, soporte científico y técnico del distribuidor de Sysmex en su país.


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I. Generalidades del instrumento Los analizadores hematológicos automatizados de la serie XE de Sysmex llevan a cabo conteos completos de sangre (CBCs) y diferenciales de leucocitos (WBCs). El modelo XE-2100 es el instrumento más completo de la serie e incluye conteos de hematíes nucleados (NRBCs), células inmaduras y reticulocitos. La siguiente tabla ilustra en detalle las diferencias entre cada modelo de la serie XE de Sysmex de acuerdo al número de sus parámetros:

Conteo completo de sangre

Diferencial Hematíes nucleados Reticulocitos Plaquetas fluorescentes Células pluripotenciales hematopoyéticas *IG *Aprobado por la FDA

Tabla No. 1

37 parámetros analizados

La siguiente tabla lista los parámetros analizados por cada modelo de la serie XE de Sysmex:

XE-2100 37 parámetros analizados

XE-2100L 30 parámetros analizados

XE-2100D 26 parámetros analizados

WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, PLT-I, PLT-O, NEUT%, LYMPH%, MONO%, EO%, BASO%, NRBC%, NEUT#, LYMPH#, MONO#, EO#, BASO#, NRBC#, RDW-SD, RDW-CV, PDW, MPV, P-LCR, PCT, RET%, RET#, IRF, LFR, MFR, HFR, IG%, IG#, HPC%, HPC#

WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, PLT-I, NEUT%, LYMPH%, MONO%, EO%, BASO%, NRBC%, NEUT#, LYMPH#, MONO#, EO#, BASO#, NRBC#, RDW-SD, RDW-CV, PDW, MPV, P-LCR, PCT, IG%, IG#, HPC%, HPC#

WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, PLT-I, NEUT%, LYMPH%, MONO%, EO%, BASO%, NEUT#, LYMPH#, MONO#, EO#, BASO#, RDW-SD, RDW-CV, PDW, MPV, P-LCR, PCT, IG%, IG#

Tabla No. 2

Los parámetros se miden directamente o se calculan a partir de los parámetros medidos directamente. Las mediciones directas se realizan en los siguientes bloques detectores: (1) HGB, (2) RBC/PLT, (3) WBC/BASO, (4) DIFF, (5) NRBC (no presente en el XE-2100D), (6) RET (no presente en el XE-2100L y XE-2100D) e (7) IMI (no presente en el XE-2100D).

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Los principios y tecnología usados en estos bloques detectores se explicarán en detalle a continuación. Estos principios incluyen: • Enfoque hidrodinámico y corriente directa: hematíes, plaquetas • Método de hemoglobina SLS libre de cianuro: hemoglobina • Citometría de flujo: leucocitos/ basófilos, linfocitos, monocitos,

eosinófilos, granulocitos, hematíes nucleados, reticulocitos y granulocitos inmaduros

• Detección por medio de la acumulación de la altura de los pulsos eléctricos: hematocrito

• Radio frecuencia & corriente directa: canal de células inmaduras y células pluripotenciales hematopoyéticas

Histogramas y dispersogramas El XE-2100 reporta 6 dispersogramas y 2 histogramas para una revisión y tamizaje detallados de los resultados:

XE-2100 XE-2100L XE-2100D Dispersogramas 4DIFF X X X WBC/BASO X X X IMI X X --- NRBC X X --- RET X --- --- PLT-O X --- --- Histogramas RBC X X X PLT X X X

Tabla No. 3 Mensajes interpretativos Los instrumentos de la serie XE de Sysmex generan mensajes interpretativos que ayudan al laboratorio a tamizar las muestras anormales que puedan necesitar verificación. Estos mensajes son generados basándose en el análisis de todos los parámetros, histogramas y dispersogramas. En el XE-2100 el máximo número de mensajes posibles son 40. En los modelos XE-2100L y XE-2100D los mensajes son generados de acuerdo a los parámetros, histogramas y dispersogramas que miden. Procesamiento de muestras La serie XE de Sysmex tiene 4 modos en los cuales una muestra puede ser analizada. La siguiente tabla describe en detalle cada uno de estos modos:


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Modo Cerrado/ Abierto Descripción Volumen de muestra Modo automático Cerrado El XE mezcla la muestra,

perfora el tubo y aspira la muestra 200 µL

Modo manual cerrado Cerrado El operador mezcla la muestra; el XE perfora el tubo y aspira

200 µL

Modo manual Abierto El operador mezcla y remueve el tapón; el XE aspira

130 µL

Modo capilar Abierto El operador prepara una dilución 1:5 de muestra y remueve el tapón; el XE aspira y los resultados son multiplicados por 5

130 µL de una dilución 1:5; 40 µL de sangre es la mínima cantidad recomendada para la dilución

Tabla No. 4 Rendimiento El rendimiento del XE-2100 es de 150 muestras por hora con orden de CBC, DIFF y NRBC y de 113 muestras por hora con orden de CBC, DIFF, NRBC y RET. Control de calidad La serie XE de Sysmex tiene 20 archivos de control de calidad disponibles. Cada archivo de control contiene 300 puntos de resultados. En adición a estos 20 archivos, hay un archivo X-barM (media ponderada móvil de una población normal de pacientes). El control de calidad se discutirá mas adelante en esta guía. Los controles comerciales diseñados para el uso con el XE-2100 son preparaciones estabilizadas de células producidas de componentes de sangre humana. Estos controles se usan para evaluar la exactitud de los parámetros de CBC, diferencial y reticulocitos. Actualmente, el e-Check (C + D + R) es el producto de control comercial. Almacenamiento de resultados de pacientes El XE-2100 almacena resultados (incluyendo todos los histogramas y dispersogramas) para 10,000 muestras. Esto incluye todos los resultados, histogramas, dispersogramas y reportes acumulativos. Se pueden almacenar hasta 1,000 muestras en una lista de trabajo, y hasta 5,000 demográficos de pacientes. Los resultados pueden bajarse a un disco “floppy”. Reactivos

El XE-2100 usa un máximo de 9 reactivos dependiendo del modelo, cada uno de los reactivos con una función específica diferente. La siguiente tabla lista estos reactivos y sus funciones:

Reactivo Función Volumen/ Ciclo CBC/DIFF + NRBC + RET CELL PACK Diluyente para hematíes/plaquetas y

hemoglobina; enjuague del instrumento 30 mL

CELLSHEATH Usado para enfoque hidrodinámico en hematíes/ plaquetas

2.1 mL

STROMATOLYSER-4DL Reactivo lisante para DIFF 1.8 mL STROMATOLYSER-4DS Tinción DIFF 1.8 µL STROMATOLYSER-FB Diluyente y lisante para basófilos;

lisa todas las células excepto los basófilos 1.8 mL

STROMATOLYSER-NR lisante (kit)

Lisa los hematíes excepto los leucocitos y los hematíes nucleados

1.8 mL

STROMATOLYSER-NR colorante

Tiñe los leucocitos y los hematíes nucleados 1.8 µL

STROMATOLYSER-IM Usado en el canal IMI; lisa todas las células maduras y proporciona información de inmadurez

3.1 mL

SULFOLYSER Lisante para hemoglobina 0.5 mL RETSEARCH (II) diluyente (kit)

Diluye la muestra 1.8 mL

RETSEARCH (II) solución colorante

Tiñe reticulocitos y plaquetas para el análisis 1.8 µL

Tabla No. 5

La siguiente tabla ilustra los reactivos que utiliza cada modelo de la serie XE de Sysmex:

Tabla No. 6


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II. Partes del instrumento Esta sección le ofrece una perspectiva general sobre las partes del XE-2100, así como la función de cada parte.

Figura No. 1

La estación de trabajo del XE-2100

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE II. Partes del instrumento documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 5

Componente Función Unidad principal Contiene los componentes mecánicos hidráulico/

electrónicos para medición XE-2100 (usada cuando no es parte de una línea de automatización): suministra automáticamente muestras a la unidad principal XE-ALPHA: la unidad muestreadora es reemplazada por la línea Alfa de transporte que suministra muestras al XE-2100 y mueve gradillas hacia el SP-100 o SP-1000

Unidad muestreadora (“Sampler”)

XE-HST: la unidad muestreadora es reemplazada por la línea HST que suministra muestras al XE-2100 y mueve gradillas hacia el SP-100 o SP-1000

Unidad de procesamiento de información (UPI)

Contiene componentes computacionales y control del manejo de resultados

Unidad neumática Suministra la presión y vacío requeridos para el análisis Impresora (gráfica) Imprime copias de registros de análisis incluyendo

dispersogramas, histogramas y listas de resultados

Componentes (vista frontal) de la unidad principal del XE-2100

Componente Función (1) Cubierta frontal Cubre las partes de la unidad principal (2) Indicador de listo (“Ready”) Enciende una luz cuando la unidad principal

está lista para aspirar una muestra (3) Pipeta de aspiración manual Usado para la aspiración abierta de muestra

(manual y capilar) (4) Interruptor de inicio Se presiona para iniciar el análisis en los

modos manual (abierto), capilar o manual (cerrado)

(5) Pantalla de cristal líquido (LCD) Despliega el estado de la unidad principal, el número de identificación de la muestra y el análisis de resultados

(6) Teclado del panel “LCD” Usado para seleccionar las operaciones básicas (ingreso de la identificación de la muestra, tecla de ayuda, cierre, análisis con la unidad muestreadora en auto modo, etc.)

(7) Cubierta de la unidad perforadora de tapón Cubierta protectora de la unidad perforadora del tubo de muestra


Teclado del panel “LCD” La unidad principal del XE-2100 está provista con un teclado de 28 teclas del panel “LCD”.

Tecla Función MANUAL Usada cuando se establece el número de identificación de la muestra en los modos

manual, capilar y manual cerrado. Se despliega la pantalla para configurar el número de la muestra (selección de un perfil de análisis) y usted puede seleccionar un perfil de análisis en adición al número de identificación de la muestra

SAMPLER Usada para iniciar o cancelar el análisis con el muestreador. Cuando inicia el análisis del muestreador, se despliega la pantalla para configurar el número de la muestra y usted puede establecer el número de identificación del muestreador, el número de gradilla (“rack”) y la posición de tubo desde la cual va a iniciar el análisis

ENTER Usada para confirmar el número de identificación de la muestra ingresada 0/QZ - 9/DEF (teclas alfanuméricas)

Usada para especificar el número de identificación de la muestra y el número de menú, selección de submenús, etc.

-/. Usada para ingresar guión [-] durante el ingreso del número de identificación de la muestra o un punto decimal durante un ingreso numérico

C Usada para borrar un carácter durante el ingreso por el teclado o para parar la alarma

NUM./ALPH. Usada para cambiar los modos de ingreso (números, mayúsculas, minúsculas)

Usada para cambiar la pantalla de cristal líquido (“LCD”) o para mover el cursor hasta el parámetro seleccionado

Usada para seleccionar el menú de funciones desplegado en la parte inferior de la pantalla de cristal líquido (“LCD”)

MORE Usada para cambiar el despliegue del menú de funciones en la pantalla que tiene cinco o más funciones (“items”) a seleccionar en el menú de funciones

RETURN Usada para cancelar la ejecución del menú y regresar al estado antes de seleccionar el menú

SHUTDOWN Usada para ejecutar la secuencia de apagado HELP Cuando se presiona en caso de que haya error presente, se mostrará el contenido

del error y el método de restauración Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE II. Partes del instrumento documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 7

Componentes (vista frontal interior) de la unidad principal del XE-2100


Componente Función (1) Medidor de ajuste de radio frecuencia (RF) Indica el estado del poder de la radio frecuencia

para los detectores DIFF e IMI (sólo para uso de representantes de servicio)

(2) Cámara de reacción Donde toma lugar la dilución e incubación de la muestra antes de enviarla al bloque de detección para la medición

(3) Sensor de aspiración de sangre Monitorea la aspiración de sangre completa en los modos manual (cerrado) y en el muestreador

(4) Válvula de dosificación de muestra (SRV) Hace alícuota de la muestra de sangre completa para su dilución

(5) Bloque detector de hemoglobina (HGB) Contiene el detector de hemoglobina (cubeta): SLS-HGB

(6) Bomba de aspiración de sangre completa Aspira la muestra de sangre completa (7) Motor de aspiración de sangre completa Impulsa la bomba de aspiración de sangre

completa (8) Bloque detector de granulocitos inmaduros (IMI) Contiene detectores de granulocitos inmaduros

(incluyendo cámaras de transducción) Tecnología radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD)

(9) Bloque detector de hematíes (RBC) Contiene detector de hematíes/ plaquetas Tecnología de enfoque hidrodinámico (utilizando el “cellsheath” como una capa de flujo) y CD

(10) Motor de émbolo de la capa de flujo “cellsheath” Impulsa la jeringa de la capa de flujo creado por el “cellsheath”

(11) Pistón de inyección de la capa de flujo “cellsheath” o émbolo

Inyecta un volumen prefijado de muestra diluída 1:500 al detector de hematíes/ plaquetas

Componentes (vista lateral panel derecho) de la unidad principal del XE-2100 Componente Función (1) Conector del lector manual de código de barras Conexión del lector manual de código de barras

para el ingreso de la identificación de la muestra (2) Conector de la unidad de procesamiento de información (UPI)

Conexión del cable hacia la unidad de procesamiento de información (UPI)

(3) Conector de la impresora de resultados (tarjetas) Conexión de la impresora de resultados (tarjetas) (4) Interruptor de encendido Enciende (ON) y apaga (OFF) la unidad principal Componentes (vista lateral panel izquierdo) de la unidad principal del XE-2100 Componente Función (1) Regulador de 0.16 MPa Ajusta la presión de 0.16 MPa (la capa de flujo de “cellsheath” es transportada

a la cámara de transducción) (2) Regulador de 0.07 MPa Ajusta la presión de 0.07 MPa (transporta desechos a la cámara de desechos) (3) Regulador de 0.03 MPa Ajusta la presión de 0.03 MPa (presión necesaria para el detector RBC/PLT) (4) Filtro de aire Previene que entre polvo a la unidad de fuelle (5) Unidad de fuelle “Bellows Unit”

Ajusta el vacío a 0.04 MPa (con este vacio se transportan los líquidos entre las cámaras)

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XE II. Partes del instrume

Componentes (vista izquierda interior) de la unidad principal del XE-2100

Componente Función (1) Motor de mezclado de la cámara de reacción

Mezcla diluyente y muestra para análisis 4DIFF, leucocitos/ basófilos (WBC/BASO), hematíes nucleados (NRBC) y reticulocitos (RET)

(2) Detector de leucocitos (WBC) Mide, identifica y enumera leucocitos (WBC)

(3) Cámara de reacción Donde toma lugar la dilución e incubación de la muestra


Componentes (vista frontal) de la unidad neumática del XE-2100

Componente Función (1) Indicador de presión 1 (0.23 hasta 0.27 MPa)

Indica la presión suministrada a la unidad principal (0.23 hasta 0.27 MPa)

(2) Regulador de 0.25 MPa Regula la presión de 0.25 MPa suministrada a la unidad principal

(3) Indicador de presión 2 (VACÍO)

Indica el vacío suministrado a la unidad principal (rango normal 0.04 ± 0.001 MPa)

(4) Cámara de atrapa líquidos Impide que ingrese fluido al compresor si ocurre una falla del instrumento (contiene pelota flotante)

(5) Interruptor de poder Suministra poder a la unidad neumática (el interruptor puede permanecer encendido (ON), ya que el poder de la unidad neumática es controlado por el poder de la unidad principal)


Componentes (vista derecha exterior) de la unidad neumática del XE-2100

Componente Función (1) Conector de entrada del control de la unidad neumática

Conecta la unidad principal para controlar el poder de la unidad neumática

(2) Fusible Fusible con retraso de tiempo (3) Conector de poder Conector de cordón de poder A/C (4) Tubo de unión de la salida de presión Conecta con el tubo de unión de entrada de presión en la

unidad principal (secador de aire) para suministrar presión a la unidad principal

(5) Tubo de unión de la salida de vacío Conecta con el tubo de unión de entrada de vacío en la unidad principal para suministrar vacío a la unidad principal

Funciones de presión y vacío El sistema neumático del XE-2100 usa clases específicas de presión y de vacío para controlar varios aspectos de la operación del instrumento, tales como dilución, conteo, enjuague y desagüe. La siguiente tabla lista las presiones y vacío de la unidad principal y sus funciones correspondientes:

Presión/ Vacío Función 0.25 MPa de presión 1. Abre o cierra las válvulas maestras

2. Activa los mecanismos del cilindro de aire para la válvula de dosificación de muestra, copa de enjuague, unidad perforadora de tapón y de mezclado

0.16 MPa de presión 1. Suministra reactivo de capa de flujo de “cellsheath” al bloque detector 0.07 MPa de presión 1. Activa las bombas de diafragma para dispensar

2. Mezclado de burbujas de aire en las cámaras de transducción y en la celda de flujo de hemoglobina 3. Desagüe de las cámaras de desechos o de las cámaras de reactivos 4. Remoción de obstáculos en las cámaras de traducción

0.03 MPa de presión 1. Sistema de flujo del “cellsheath” o enfoque hidrodinámico (hematíes/plaquetas) 0.04 MPa de vacío 1. Transfiere fluido entre las cámaras


Componentes de la unidad muestreadora del XE-2100

Componente Función (1) Línea de análisis Donde la gradilla es automaticamente desplazada a la izquierda

(una vez por ciclo), se lee la etiqueta de la identificación de la muestra y el tubo de muestra es transferido a la unidad perforadora de tapón

(2) Fondo izquierdo de gradillas (fondo de colección)

Las gradillas son colectadas aquí después del análisis

(3) Sensor de monitoreo de volumen de sangre

Monitorea el volumen de sangre en cada tubo de muestra (si el volumen es muy bajo, la muestra no se analiza)

(4) Fondo derecho de gradillas (fondo de inicio)

Las gradillas son colocadas aquí para ser analizadas (hasta 10 gradillas a la vez); al presionar la tecla “SAMPLER START/STOP” se voltean los gradillas hacia la línea de análisis


Componentes (vista frontal) de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100

Componente Función (1) Pantalla de cristal líquido (LCD)

Despliegue de datos (programas basados en “Windows NT”)

(2) Cuerpo principal de la UPI

Cuerpo principal de la UPI

(3) Teclado

Utilizado para el ingreso de resultados y comandos a la UPI

(4) Ratón

Utilizado para operar varias funciones de la UPI

(5) Lector de disco compacto

Utilizado para leer o guardar resultados de un disco compacto o “floppy”


Componentes (vista posterior) de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100

(2) Conector del “Ethernet RJ-45”

(6) Conector de la impresora gráfica (7) Conector del computador huésped

Conector huésped (RS232)

(1) Conector del cordón poder

F

(5) Conec

Componente (1) Conector del cordón de poder

(2) Conector del “Ethernet RJ-45”

(3) Conector del ratón

(4) Conector del monitor

(5) Conector del teclado

(6) Conector de la impresora gráfica

(7) Conector del computador huéspe

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE IIdocumento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005)

(3) Conector del ratón

igura No. 12 tor del teclado

Función Conecta el computador a un Conecta la red “Ethernet” Conecta el ratón (icono de c Conecta un monitor Conecta el teclado (icono de

Conector de impresora para

d Conector para computador h

. Partes del instrumento

(4) Conector del monitor

a salida de electricidad

olor verde)

color violeta)

impresión gráfica

uésped

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Despliegue de la pantalla de la unidad de procesamiento de información (UPI) del XE-2100

Figura No. 13 Área de la pantalla UPI Descripción (1) Línea del título Despliega el nombre del instrumento, el nombre de la función o la

ventana actual y el número de los datos memorizados o visualizados

(2) Barra de menú Despliega funciones (“items”) del menú tales como: Archivo, Edición, Ver, Resultados, Acciones, Periféricos, Configuración, Ventana y Ayuda

(3) Barra de herramientas Acceso directo a funciones (“items”) del menú por medio de símbolos

(4) Pestaña Se muestran los nombres de las ventanas que indican botones de menú. Puede designarse mas de una pestaña

(5) Carpeta con ventanas En estas áreas se efectúan operaciones de las ventanas

(6) Zona de indicación ventana Pueden visualizarse distantas ventanas para observar simultaneamente varias operaciones y procesos

(7) Estado del sistema Despliega el estado de la conexión de la unidad principal y del computador huésped



Reemplazo de reactivos Cuando un reactivo necesita reemplazo en el XE-2100, el analizador desplegará un código de dos o tres letras identificando el reactivo a reemplazar. NOTA: se recomienda esperar hasta que el recipiente del reactivo esté VACÍO antes de reemplazar el reactivo. El STROMATOLYSER-NR (solución lisante y colorante) tiene que ser reemplazado como un conjunto. El RETSEARCH II (solución diluyente y colorante) tiene que ser reemplazado como un conjunto. MENSAJE REACTIVO A REEMPLAZAR Camp. nivel react. EPK CELL PACK Camp. nivel react. ESE CELLSHEATH Camp. nivel react. FFD STROMATOLYSER-4DL Camp. nivel react. FFS STROMATOLYSER-4DS Camp. nivel react. FBA STROMATOLYSER-FB Camp. nivel react. SIM STROMATOLYSER-IM Camp. nivel react. SNR STROMATOLYSER-NR (reactivo lisante y colorante) Camp. nivel react. RED RETSEARCH (II) (solución diluyente y colorante) Camp. nivel react. SLS SULFOLYSER NOTA: Mientras se muestra el error “Camp. nivel react. SIM”, “Camp. nivel react. FFD” o “Camp. nivel react. FFS”, pueden realizarse análisis “CBC” y “RET”. Mientras se muestra el error “Camp. nivel react. SNR” pueden realizarse análisis “CBC”, “DIFF” y “RET”. Mientras se muestra el error “Camp. nivel react. RED”, pueden realizarse análisis “CBC”, “DIFF” y “NRBC”.

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III. Encendido del instrumento Guía básica (inicio) 1. Revisar y comprobar: __________ Reactivo(s)

__________ Papel de la impresora __________ Remover las gradillas de la unidad muestreadora __________ Cámara de desechos (si se usa)

2. Encendido del XE-2100:

1. La UPI (unidad de procesamiento de información) tiene que estar completamente lista antes de encender la unidad principal

2. Unidad principal (UP) 3. Impresora

NOTA: normalmente, dejar la unidad neumática encendida (ON) 3. Secuencia de ingreso (Log On) en la UPI:

1. Cuando aparece en la pantalla el ingreso a “Windows NT”, presionar [Enter]. Se inicia automaticamente el programa de aplicación del XE-2100 y aparecerá el cuadro de diálogo de ingreso para el XE-2100

2. Ingresar su identificación de ingreso (Log On ID) 3. Ingresar su contraseña o palabra clave - presione [Enter]

4. Se llevan a cabo autocomprobaciones en la unidad principal:

Comprobación del microprocesador Comprobación de la presión Comprobación de la temperatura Comprobación de las partes mecánicas Comprobación de fondo (Background)

5. Límites de fondo (Background Limits) aceptables:

Leucocitos (WBC) 0.1 x 103/µL DIFF-WBC 0.2 x 103/µL IMI – Total 0.3 x 103/µL IMI# 0.005 x 103/µL Hematíes nucleados (NRBC) - Leucocitos (WBC) 0.2 x 103/µL Hematíes (RBC) 0.02 x 106/µL Hemoglobina (HGB) 0.1 g/dL Plaquetas (PLT) 5 x 103/µL Plaquetas ópticas (PLT-O) 10 x 103/µL

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Breve descripción de los programas de computación A continuación se ofrece una breve descripción de los principales programas disponibles en el computador UPI del XE-2100. Estos programas se explorarán a profundidad durante el entrenamiento. 1. Pantalla de menús: permite ejecutar varios cambios tales como añadir, borrar, mover o cambiar la

carpeta segun las necesidades del usuario. 2. Lista de trabajo: menú para mostrar, grabar o editar el orden de los análisis en una lista de trabajo. 3. Explorador (memoria) de muestras: despliega una lista de las últimas 20 muestras que fueron

analizadas, o recupera el resultado del análisis de muestra de un máximo de 10,000 resultados almacenados.

4. Navegador (visor) de resultados: despliega los resultados del análisis de muestras en detalle, tales como resultados numéricos, dispersogramas e información de los mensajes de error.

5. “QC/Cal” (control de calidad/calibración): 30 archivos de control de calidad, programa de “X-BarM” media móvil, programas de calibración/precisión.

6. Configuración de resultados: permite ejecutar cambios en los ajustes de las funciones del XE-2100, tales como los rangos de referencia de pacientes, criterio para los mensajes de error y más.

7. Lista de pacientes: utilizado para desplegar, grabar, borrar o cambiar la información de pacientes, hasta un máximo de 5,000, guardados en el disco duro.

8. Lista de doctores: utilizado para desplegar, grabar, borrar o cambiar los nombres de doctores, hasta un máximo de 99, guardados en el disco duro.

Impresiones Existen varios formatos que pueden usarse segun su preferencia para imprimir los resultados de pacientes en una impresora gráfica (con la adición del “software” XE-PRO). A continuación se describen el formato estándar y el de otras impresiones posibles (con o sin el XE-PRO), incluyendo ejemplos en las páginas siguientes. Impresión estándar Incluye: Información del paciente

Resultados de parámetros: 37, 30 ó 26 parámetros (de acuerdo al modelo del instrumento) Dispersogramas: 4DIFF, WBC/BASO, IMI, NRBC, RET y PLT-O (de acuerdo al modelo del instrumento) 2 histogramas: RBC y PLT (los histogramas RBC y PLT desplegados en altura relativo) Mensajes interpretativos: hematíes (RBCs), leucocitos (WBCs) o plaquetas (PLTs)

Impresiones de pantalla Algunas pantallas en el despliegue UPI pueden ser impresas usando la tecla impresión de pantalla (Print Screen) en el teclado o el icono copia (Hard Copy) Impresión de leucocitos (WBCs) Incluye: Información del paciente

Resultados numéricos de leucocitos (WBCs) con barra gráfica de desviaciones estándar Resultados de parámetro del diferencial (DIFF) 4 dispersogramas: DIFF, WBC/BASO, IMI* y NRBC* (no presentes en el XE-2100D) Mensajes interpretativos de leucocitos (WBCs)

Figura No. 14: ejemplo de impresión estándar XE-2100 Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE III. Encendido del instrumento documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 20

Figura No. 15: ejemplo de una impresión de pantalla (avisos Q)

Figura No. 16: ejemplo de una impresión de pantalla de una impresión de leucocitos (WBCs) Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE III. Encendido del instrumento documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 21

IV. Flujo de muestras y principios de medición Principio de detección Este instrumento lleva a cabo análisis de hematología de acuerdo al método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD), enfoque hidrodinámico (detección CD), método de citometría de flujo (usando un láser semiconductor) y método de hemoglobina “SLS”. Método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD) El método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD) detecta el tamaño de las células sanguíneas por cambios en la resistencia a la corriente directa, y la densidad del interior de las células sanguíneas por medio de cambios en la resistencia de radio frecuencia. Una muestra de sangre es aspirada y medida, diluída en la proporción especificada y enviada a la cámara aplicable del detector. Dentro de la cámara del detector, hay un pequeño agujero llamado una “apertura”, en ambos lados de la cual hay electrodos. Entre los electrodos fluye corriente directa y corriente de frecuencia de radio. Las células sanguíneas suspendidas en la muestra diluída pasan a través de la apertura, cambiando la resistencia a la corriente directa y la resistencia a la corriente de frecuencia de radio entre los electrodos. El tamaño de las células sanguíneas es detectado por medio de cambios en la resistencia a la corriente directa, y la densidad del interior de las células sanguíneas (tamaño del núcleo y otras informaciones), se detecta por medio de cambios en la resistencia a la frecuencia de radio, con tal detección viniendo en forma de pulsos eléctricos. Basándose en el tamaño de estos pulsos, puede dibujarse una distribución bi-dimensional (dispersograma) del tamaño de las células sanguíneas y de la densidad interna. Los resultados de varias mediciones pueden obtenerse analizando tales distribuciones.

Figura No. 17: método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD)

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Enfoque hidrodinámico (detección CD) Dentro del detector, la pipeta de muestras está frente a la apertura y en línea con el centro. Después que la muestra diluida es forzada a través de la pipeta de muestras hacia adentro de la celda de flujo, es rodeada por el reactivo Cellsheath y pasa a través del centro de la apertura. Luego de pasar por la apertura, la muestra diluída es rodeada por reactivo Cellsheath y es enviada al tubo de recuperación. Esto previene que las células sanguíneas que se encuentran en esta área regresen y previene la generación de pulsos falsos de plaquetas. El método de enfoque hidrodinámico mejora la exactitud y la reproducibilidad del conteo de células sanguíneas. Y como las células sanguíneas pasan a través de la apertura en línea recta, también previene la generación de pulsos anormales de células sanguíneas.

Figura No. 18: método de enfoque hidrodinámico que utiliza una celda de flujo Método de citometría de flujo utilizando láser semiconductor La citometría se usa para analizar las características fisiológicas y químicas de las células y de otras partículas biológicas. La citometría de flujo se usa para analizar aquellas células y partículas que pasan a través de flujos extremadamente pequeños.

Figura No. 19: mecanismo del enfoque hidrodinámico Una muestra de sangre es aspirada, diluída y teñida. Luego, la muestra es alimentada a la celda de flujo. Este mecanismo de enfoque hidrodinámico mejora la exactitud y reproducibilidad del conteo de células sanguíneas. Como las partículas de células sanguíneas pasan en una línea a través del centro de la celda de flujo, se previene la generación de pulsos sanguíneos anormales y se reduce la contaminación de la celda de flujo. Un rayo producido por un láser semiconductor es emitido hacia las células sanguíneas que pasan a través de la celda de flujo. La luz dispersada frontal es recibida por el fotodiodo, y la luz dispersada lateral y luz fluorescente lateral son recibidas por el tubo fotomultiplicador. Esta luz es convertida a pulsos eléctricos, haciendo posible obtener información sobre las células sanguíneas.


Figura No. 20: método de citometría de flujo (1) Luz dispersada frontal y luz dispersada lateral Cuando existen obstáculos, tales como partículas en el camino de la luz, el rayo de luz se dispersa de cada obstáculo en varias direcciones. Este fenómeno se llama dispersión de la luz. Detectando la luz que dispersada, es posible obtener información sobre el tamaño y propiedades materiales de una célula. Asimismo, cuando un rayo láser es emitido hacia las células sanguíneas, ocurre dispersión de la luz. La intensidad de la luz dispersada depende de factores tales como el diámetro de la partícula y el ángulo de visión. Este instrumento detecta la luz dispersada frontal, que suministra información sobre el tamaño de las células sanguíneas; y también detecta luz dispersada lateral, que suministra información sobre el interior de las células (tal como el tamaño del núcleo). (2) Luz fluorescente lateral Cuando se emite luz hacia un material fluorescente, tal como células de la sangre teñidas, se produce luz de longitud de onda más larga que la luz original. La intensidad de la luz fluorescente aumenta cuando la concentración de la tinción se vuelve mayor. Midiendo la intensidad de la fluorescencia emitida, es posible obtener información sobre el grado de tinción de las células sanguíneas. La luz fluorescente es emitida en todas direcciones; el XE-2100 detecta la luz fluorescente que es emitida lateralmente. Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE IV. Flujo de muestras y principios de medición documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 24

Reticulocitos: principios de medición y flujo de muestra El XE-2100 es un sistema completo de hematología para llevar a cabo análisis de conteos completos de sangre, diferencial de leucocitos (WBCs), hematíes nucleados (NRBCs) y reticulocitos. Usa la combinación de colorante fluorescente, enfoque hidrodinámico y láser semiconductor para el análisis de reticulocitos. Esta tecnología fue desarrollada originalmente por Sysmex, y tiene una confiabilidad probada mundialmente. Una muestra de sangre completa es enfocada automaticamente y pasada a través de una celda de flujo, donde cada célula previamente marcada con fluorescencia por una tinción es irradiada con un rayo láser. La intensidad de la luz dispersada frontal así como la de la luz fluorescente lateral de cada célula son indicadores del tamaño celular relativo y de su contenido de ARN respectivamente. Analizando el dispersograma en dos dimensiones de la dispersión frontal (eje-Y) versus la fluorescencia lateral (eje-X), el XE-2100 fracciona los hematíes, reticulocitos y plaquetas de acuerdo con el algoritmo propiedad de Sysmex y determina el conteo de reticulocitos (RET#), relación de reticulocitos (RET%), conteo de hematíes (RBC#) y conteo de plaquetas ópticas (PLT-O). Esta tecnología acoplada con la automatización, hace del XE-2100 un instrumento equipado para producir resultados rápidos y exactos. Tinción fluorescente El XE-2100 usa un colorante polimetino, un colorante fluorescente, que está agrupado con colorantes similares usados en muchos sistemas de citometría de flujo. Lo que hace único al colorante polimetino, y tan bien adecuado para conteo de reticulocitos, es su habilidad para penetrar y unirse a las células rapidamente, eliminando la necesidad de un fijativo o de tiempos prolongados de incubación. El colorante polimetino también es compatible con el láser, rindiendo suficiente fluorescencia para la detección y separación de poblaciones celulares. El colorante polimetino es un colorante básico que se une a los componente acídicos de la sangre; el ADN en el núcleo celular y el ARN encontrado en el citoplasma de la célula. La cantidad de colorante que es unido por cada tipo de célula depende del contenido de ácido nucleico de la célula. Los leucocitos unirán más colorante, por la gran cantidad de ADN contenido en el núcleo, mientras que las plaquetas unirán mucho menos colorante debido a la pequeña cantidad de ARN presente y a su pequeño tamaño físico. Los hematíes unirán trazas de colorante y los reticulocitos unirán cantidades variables de colorante, dependiendo de la cantidad de ARN que contengan.

Figura No. 21: células teñidas con colorante polimetino Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE IV. Flujo de muestras y principios de medición documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 25


Método de hemoglobina “SLS” En el pasado, los principales métodos para medir automaticamente hemoglobina eran el método de la cianometahemoglobina y el método de la oxihemoglobina. Pero estos métodos tienen tanto ventajas como desventajas cuando se usan con un instrumento grande, completamente automatizado, tal como el XE-2100. El método de la cianometahemoglobina fue recomendado por el Comité Internacional para la Estandarización en Hematología (International Committee for Standardization in Hematology, ICSH por sus siglas en inglés) en 1966 como un método internacional estándar. Pero como su velocidad de conversión de hemoglobina es lenta y se asume como requerimiento un procesamiento de múltiples muestras, este método realmente no es apropiado para medición automática. Más aún, como usa compuestos de cianuro, que son reactivos venenosos, el desecho líquido debe ser tratado, haciendo al método indeseable desde una perspectiva del medio ambiente. Actualmente, este no es un método de análisis apropiado, particularmente con un instrumento grande completamente automatizado, que descarga grandes cantidades de desecho líquido. En contraste, la velocidad de conversión de hemoglobina del método de la oxihemoglobina es rápida, pues la hemoglobina es convertida instantaneamente a oxihemoglobina. Y como no usa sustancias venenosas como cianuro, es un método adecuado para efectuar análisis automatizados. Sin embargo, no puede convertir la metahemoglobina en oxihemoglobina lo cual no es un problema para la sangre normal, pero va a resultar en valores que son más bajos que los valores verdaderos para muestras que contienen grandes cantidades de metahemoglobina, tales como muestras de sangre control. El método de hemoglobina “SLS” es un método de análisis que hace uso de las ventajas de los métodos antes mencionados. Como con el método de la oxihemoglobina, la velocidad de conversión del método de hemoglobina “SLS” es rápida y el método no usa sustancias venenosas, haciéndolo un método adecuado para automatización. Y como puede usarse para medir cianohemoglobina, también puede medir con exactamente sangre que contiene metahemoglobina, tal como es la sangre control.

Análisis de hematíes/ plaquetas (RBC/PLT) y hemoglobina (HGB) Procedimiento del análisis de hematíes/ plaquetas Durante los análisis de hematíes y plaquetas, se analizan en el mismo canal y simultaneamente los hematíes y plaquetas de la sangre. El procedimiento para analizar hematíes/ plaquetas se explica aquí.

Figura No. 22: procedimiento del análisis de hematíes/ plaquetas (RBC/PLT) (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 4.0 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 1.9960 mL de Cellpack a una relación 1:500, y luego enviados a la cámara de muestra de hematíes como la muestra diluída. (3) El pistón inyector envía lentamente 11.7 µL de muestra diluida al detector de hematíes/plaquetas. (4) El detector de hematíes cuenta los hematíes y plaquetas por medio del enfoque hidrodinámico (detección CD). Al mismo tiempo, se calcula el hematocrito (HCT) por medio del método de detección de altura de pulso.


Procedimiento del análisis de hemoglobina (HGB) Durante un análisis de hemoglobina, se mide la cantidad de hemoglobina en sangre. El procedimiento para analizar la hemoglobina se explica aquí.

Figura No. 23: procedimiento del análisis de hemoglobina (HGB) (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 3.0 µL de muestra, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.9970 mL de

Cellpack a una relación de 1:333 y luego enviados a la celda de flujo como la muestra diluída. Al mismo tiempo, 0.5 mL de Sulfolyser son añadidos para hemolizar los hematíes, y la hemoglobina es convertida a hemoglobina “SLS”.

(3) Luz (de 555 nm de longitud de onda), emitida por el diodo emisor de luz, pasa a través del lente y

dentro de la muestra en la celda hemoglobina. La concentración de hemoglobina “SLS” es medida como absorbancia de luz y es calculada por comparación con la absorbancia del diluyente, medida antes de que la muestra fuera añadida.


Clasificación de leucocitos (WBC) Los leucocitos pueden ser ampliamente clasificados ya sea como linfocitos, monocitos o granulocitos. Los granulocitos pueden ser clasificados mas allá como neutrófilos, basófilos o eosinófilos, dependiendo de la afinidad de los gránulos por el colorante. El procedimiento del análisis aplicado se explica aquí. Procedimiento del análisis 4DIFF Un análisis 4DIFF se usa para identificar y analizar los siguientes grupos de leucocitos: linfocitos, monocitos, eosinófilos, neutrófilos y basófilos. El procedimiento del análisis 4DIFF se explica aquí.

Figura No. 24: procedimiento del análisis 4DIFF (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 18 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.882 mL de

Stromatolyser-4DL, y luego enviados a la cámara de reacción como la muestra diluída. Al mismo tiempo, 18 µL de Stromatolyser-4DS son añadidos para diluir la muestra en una relación

1:51. Después de reaccionar por aproximadamente 22 segundos en esta condición, los hematíes son hemolizados y los leucocitos son teñidos.

(3) El pistón inyector envía 40 µL de muestra diluida al bloque detector óptico. (4) En el bloque detector óptico, la muestra es analizada por medio del método de citometría de flujo utilizando un láser semiconductor.


Procedimiento del análisis de leucocitos/ basófilos (WBC/BASO) Un análisis de leucocitos/ basófilos se utiliza para medir el número de leucocitos en la sangre, así como el número de basófilos en los leucocitos. El procedimiento del análisis de leucocitos/ basófilos se explica aquí.

Figura No. 25: procedimiento del análisis de leucocitos/ basófilos (WBC/BASO) (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 18 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.882 mL de

Stromatolyser-FB a una relación de 1:50, y luego enviados a la cámara de reacción como la muestra diluída. Después de reaccionar por alrededor de 14 segundos en esta condición, los hematíes son hemolizados.

(3) El pistón inyector de cubierta envía 40 µL de muestra diluída al bloque detector óptico. (4) En el bloque detector óptico, la muestra es analizada por medio del método de citometría de flujo,

utilizando un láser semiconductor.


Procedimiento del análisis del canal IMI El canal IMI indica información sobre las células inmaduras (granulocitos). El procedimiento para analizar IMI se explica aquí.

Figura No. 26: procedimiento del análisis del canal IMI (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 2.4 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.5976 mL de

Stromatolyser-IM a una relación de 1:250, y luego enviados al detector IMI como la muestra diluída. Después de reaccionar por aproximadamente 13 segundos en esta condición, los hematíes son

hemolizados y el citoplasma de los leucocitos distintos a los granulocitos inmaduros es liberado/ disuelto y son reducidos en tamaño.

(3) La muestra diluída es aspirada, a través de la apertura, y 250 µL son medidos exactamente por el

manómetro tipo flotador. La detección es llevada a cabo por medio del método de detección radio frecuencia/ corriente directa (RF/CD).


Procedimiento del análisis de hematíes nucleados (NRBC) Un análisis de hematíes nucleados se utiliza para clasificar y analizar grupos de hematíes nucleados en la sangre. El procedimiento de análisis de hematíes nucleados se explica aquí.

Figura No. 27: procedimiento del análisis de hematíes nucleados (NRBC) (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 18 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.882 mL de

reactivo lisante Stromatolyser-NR, y luego enviados a la cámara de reacción como la muestra diluída. Al mismo tiempo, 18 µL de solución de colorante Stromatolyser-NR son añadidos para diluír la

muestra a una relación de 1:51. Después de reaccionar por alrededor de 7 segundos en estas condiciones, los hematíes son hemolizados y los leucocitos y hematíes nucleados son teñidos.

(3) El pistón inyector envía 40 µL de muestra diluída al bloque del detector óptico. (4) En el bloque del detector óptico, la muestra es analizada por medio del método de citometría de flujo



Procedimiento del análisis de reticulocitos (RET) Un análisis de reticulocitos se utiliza para clasificar y analizar grupos de reticulocitos y plaquetas en la sangre. El procedimiento del análisis de reticulocitos se explica aquí.

Figura No. 28: procedimiento del análisis de reticulocitos (RET) (1) La sangre es aspirada de la pipeta de aspiración manual a la válvula de dosificación de muestra. (2) 4.5 µL de sangre, medidos por la válvula de dosificación de muestra, son diluídos con 0.8955 mL de

diluyente RET SEARCH (II), y luego enviados a la cámara de reacción como la muestra diluída. Al mismo tiempo, 18 µL de solución colorante RET SEARCH (II) son añadidos para diluir la muestra a una relación de 1:204. Luego de reaccionar por aproximadamente 31 segundos en estas condiciones, la muestra diluída es teñida, convirtiéndose en la muestra para el análisis.

(3) El pistón inyector envía 2.8 µL de la muestra diluída teñida al bloque del detector óptico. (4) En el bloque del detector óptico, la muestra es analizada por medio del método de citometría de flujo



Distribución del tamaño de la partícula de hematíes (RBC) El conteo de hematíes es un conteo de las partículas encontradas entre dos discriminadores, un discriminador más bajo (LD) y un discriminador más alto (UD), que son automaticamente establecidos entre 25 - 75 fL y 200 - 250 fL, respectivamente. Las distribuciones del tamaño de partículas son revisadas para encontrar anormalidades, incluyendo frecuencias relativamente anormales a los diferentes niveles de discriminador, existencia de dos o más picos, y anchos de distribución anormales. El XE-2100 expresa el ancho de la distribución de hematíes (RDW) de acuerdo a los dos métodos mostrados a continuación. 1. RDW-SD Asumiendo que la altura máxima de la curva sea 100%, el ancho de la distribución al nivel de altura del 20% es el RDW-SD. Las unidades se expresan en fL (femtolitros), con 1 fL igual a 10-15 L.

Figura No. 29: RDW-SD distribución del tamaño de la partícula 2. RDW-CV Con los puntos L1 y L2 encontrados a una frecuencia de 68.26% del área de distribución total, RDW-CV se calcula a partir de la siguiente ecuación: RDW-CV (%) = L2 - L1 x 1000 L2 + L1

Figura No. 30: RDW-CV distribución del tamaño de la partícula


Distribución del tamaño de la partícula de plaquetas (PLT) Las distribuciones del tamaño de la partícula de las plaquetas son analizadas usando tres discriminadores: un discriminador mas bajo (LD) y un discriminador mas alto (UD), que son automáticamente establecidos entre 2 - 6 fL y 12 - 30 fL, respectivamente; y un discriminador fijo, que se establece a 12 fL. Las distribuciones del tamaño de la partícula de las plaquetas son revisadas para encontrar anormalidades, incluyendo frecuencias relativas anormales en el discriminador bajo, anchos anormales de distribución y la existencia de mas de un pico. 1. PDW (ancho de la distribución de plaquetas) Asumiendo que la altura máxima de la curva es 100%, el ancho de la distribución al nivel de altura del 20% es el PDW. Las unidades se expresan en fL (femtolitros), con 1 fL igual a 10-15 L. 2. P-LCR (porcentaje de células grandes de plaquetas) P-LCR es el porcentaje de plaquetas grandes mayores a 12 fL. Se calcula como una relación que compara el número de partículas entre el discriminador fijo y discriminador alto y el número de partículas entre discriminador bajo y discriminador alto.

Figura No. 31: P-LCR distribución del tamaño de la partícula

3. MPV (volumen plaquetario medio) El volumen plaquetario medio (MPV) es calculado a partir de la siguiente ecuación: MPV (fL) = PCT (%)____ x 1000 PLT (x103/µL)


PCT: PCT se llama al hematocrito de plaquetas o porcentaje de volumen de plaquetas, y su peso está hacia la frecuencia de plaquetas.

Sistema adaptivo del análisis de grupos Principio del análisis del dispersograma del XE-2100 El XE-2100 emplea el método de citometría de flujo usando láser semiconductor para identificar y enumerar los leucocitos (WBC), DIFF, hematíes nucleados (NRBC) y reticulocitos (RET). Cuando un rayo láser es emitido hacia partículas de células sanguíneas, ocurre dispersión de la luz.

Este instrumento detecta la luz dispersada frontal para obtener información sobre el tamaño de las células sanguíneas, la luz dispersada lateral para obtener información intracelular y dispersión de la luz lateral fluorescente para obtener la intensidad de células sanguíneas teñidas con fluorescencia.

El XE-2100 utiliza una bitácora de estadística matemática para identificar apropiadamente señales de cada célula en el bloque detector de flujo. Principio del análisis del dispersograma de la CITOMETRÍA DE FLUJO Aquí explicaremos este método de discriminación (análisis de grupos), usando el canal del diferencial (DIFF) como ejemplo. Determinación del “centroide inicial” El centro de cada grupo es establecido tentativamente como “centroide inicial” de cada grupo de células.

Figura No. 32: análisis adaptivo de grupos del XE-2100


El “centroide inicial” se determina en el XE-2100 por el fabricante analizando miles de muestras y es almacenado en la memoria del instrumento. Estas son establecidas como fantasmas, linfocitos, monocitos, granulocitos y eosinófilos respectivamente (ver figura No. 32). Análisis de señales Si una señal de células aparece en el dispersograma, el computador del XE-2100 calcula inmediatamente a cual área pertenece esta señal (ver figura No. 33). La distancia entre la señal y cada “centroide inicial” de los fantasmas, linfocitos, monocitos, granulocitos y eosinófilos es calculada. No es la distancia matemática entre dos puntos del “espacio de Euclides”, sino la distancia que es determinada por el coeficiente de correlación con su señal y la posición de cada “centroide inicial”. Esta distancia especial se llama matematicamente distancia “MAHALANOBIS”. SFI Distancia Mahalanobis


Señal detectada Centroide secundario de linfocitos SSC

Figura No. 33: cálculo de la distancia “MAHALANOBIS”

Identificación de señales Después de calcular esta “distancia MAHALANOBIS”, el XE calcula cual “centroide inicial” está cerca de la señal. En el caso de la figura No. 33, como la señal está posicionada mas cerca del “centroide inicial” de los linfocitos, la señal se identifica como linfocito.

Análisis del centroide secundario La distancia entre el “centroide inicial de los linfocitos” y la señal identificada como un linfocito es analizada para determinar el “centroide secundario” (ver figura No. 34). Se examina la siguiente señal celular, se categoriza y se refiere a este “centroide secundario” para clasificación celular. Se determina un nuevo “centroide” con cada nueva señal para asistir con una identificación exacta.

Figura No. 34: identificación de señal y determinación del centroide secundario Luego de que las primeras 500 células son detectadas, se mantiene la posición del centroide de cada población para la clasificación de las siguientes 500 células. Todo el proceso se repite hasta 5 veces para una identificación óptima de células y para la colocación estable del centroide final. El XE-2100 analiza e identifica miles de señales detectadas. Su algoritmo de cómputo “aprende” el diferencial para cada muestra de paciente por medio de la identificación individual de las células para una separación óptima de las células.

Revisión del análisis de grupos del dispersograma

1. Análisis de 500 células con centroides móviles 2. Colocación de las subsiguientes 500 células para colocación óptima del centroide 3. Repetición de las etapas 1 y 2, hasta 5 veces 4. Determinación final de la colocación de los grupos 5. Análisis y discriminación de aproximadamente 32,000 células


Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE V. Sistema de mensajes documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 39

V. Concepto de la identificación positiva/ negativa y mensajes interpretativos

Revisión de mensajes interpretativos o Mensajes anormales

- Resultados numéricos fuera de límites - Histogramas o dispersogramas anormales

o Mensajes de sospecha

- Anormalidades generadas por algoritmos de dispersogramas e histogramas Los mensajes interpretativos consisten de dos tipos, mensajes anormales y de sospecha. Los mensajes anormales consisten de resultados numéricos que exceden límites definibles por el usuario. Los histogramas y dispersogramas anormales también dan mensajes anormales, pero no pueden ser ajustados por el laboratorio. Los mensajes de sospecha son generados por algoritmos de histogramas/ dispersogramas que no pueden ser ajustados por el laboratorio. Los mensajes de sospecha finalizan con un signo de interrogacción (?) para indicar el potencial de encontrar esa anormalidad. Cada laboratorio debe establecer su propio plan de acción para tratar con estos mensajes.

LISTA DE MENSAJES INTERPRETATIVOS (IP) DEL SYSMEX XE-2100 INDICACIÓN SIGNIFICADO FÓRMULA/ VALORACIÓN CANAL DE ANÁLISIS PARÁMETROS CLAVES

WBC Abn Scg Dispersograma WBC anormal

Dispersograma WBC/ BASO, dispersograma DIFF

WBC, BASO Dispersograma

NRBC Abn Scg Dispersograma NRBC anormal

Dispersograma NRBC NRBC Dispersograma

Neutro- Bajo número de neutrófilos NEUT# < 1.00 x 103/µL* NEUT# y NEUT% Neutro+ Elevado número de

neutrófilos NEUT# > 11.00 x 103/µL*

NEUT# y NEUT%

Linfo- Bajo número de linfocitos LYMPH# < 0.80 x 103/µL* LYMPH# y LYMPH% Linfo+ Elevado número de

linfocitos LYMPH# > 4.0 x 103/µL* LYMPH# y LYMPH%

Mono+ Elevado número de monocitos

MONO# > 1.00 x 103/µL* MONO# y MONO%

Eo+ Elevado número de eosinófilos

EO# > 0.70 x 103/µL* EO# y EO%

Baso+ Elevado número de basófilos

BASO# > 0.20 x 103/µL* BASO# y BASO%

Leuco- Bajo número de leucocitos WBC < 2.50 x 103/µL* WBC Leuco+ Elevado número de

leucocitos WBC > 18.00 x 103/µL* WBC

NRBC Present Elevado número de hematíes nucleados

NRBC% > 2.0%* NRBC NRBC%

ANOR

MAL

*o generados por el valor programado por el usuario en el menú de ajustes de la unidad principal (alarmas DIFF) Blasts? Posibilidad de presencia

de blastos Grupo de puntos en el área de blastos encontradas en el dispersograma IMI y DIFF

DIFF, IMI Dispersograma

Imm Gran? Posibilidad de presencia de granulocitos inmaduros

Grupo de puntos en el área de granulocitos inmaduros en el dispersograma IMI y DIFF


Left Shift? Posibilidad de desviación a la izquierda (presencia de bandas)

Posible desplazamiento de GRAN hacia arriba a la derecha en el dispersograma DIFF; posible desplazamiento a la izquierda en el dispersograma IMI


Abn Ly/L_BI? Posibilidad de presencia de linfocitos anormales o blastos

Posible desplazamiento de Linf hacia arriba a la derecha en el disperso. DIFF. Grupo de puntos en el área de blastos encontrados en el disperso. IMI

DIFF Dispersograma

NRBC? Posibilidad de presencia de hematíes nucleados

Posible distribución parcial entre el área de fantasmas y linfocitos en el dispersograma DIFF

DIFF Dispersograma

RBC Lyse Res?

Posibles problemas en la lisis de RBC

Cálculos matemáticos y comparaciones detalladas de algoritmos definidos

DIFF Dispersograma

WBC

SOSP

ECHA

Atypical Ly? Posibilidad de presencia de linfocitos atípicos

Posible existencia de células arriba a la derecha en el dispersograma DIFF

WBC DIFF, WBC

RBC Abn Dst Distribución RBC anormal Cálculos matemáticos y comparaciones detalladas de los parámetros de análisis

RBC Mensaje RL, RU, MP, DW

Dimorph Pop Doble población RBC (distribución de prioridad)

Vacío entre puntos elevados y bajos; la forma del pico de distribución es importante

RBC Mensaje MP (histograma)

RET Abn Scg Dispersograma RET anormal

Dispersograma RET RET Dispersograma

Aniso Anisocitosis RDW-SD > 65* fl o RDW-CV > 0.20* RDW-SD y RDW-CV Micro Microcitos MCV < 70 fl* MCV Macro Macrocitos MCV > 110 fl* MCV Hypocromía Hipocromía MCHC < 29.0 g/dL* MCV Anemia Anemia HGB < 10.0 g/dL (Indicación1)* MCHC Eritro+ Eritrocitosis RBC# > 6.5 x 106/µL* HGB Reticulo Reticulocitosis RET% > 5 % o RET# > 0.2000 x 106µL* RET#, RET%

ANOR

MAL

*o generados por el valor programado por el usuario en el menú de ajustes de la unidad principal (alarmas RBC) RBC Agglut? Posibilidad de una

aglutinación de RBC Cálculo aritmético y comparación numérica para un grupo de parámetros de análisis determinado

RBC MCHC, MCH, RBC, RU%

Turb/ HGB? Posibilidad de un error HGB por interferencia o lisis

Cálculo aritmético y comparación numérica para un parámetro de análisis determinado MCHC > 36.5

MCHC

Iron Def? Posibilidad de una anemia por falta de hierro

Cálculo aritmético y comparación numérica para un grupo de parámetros de análisis determinado

MCHC, MCV, RDW-CV

HGB Defect? Posibilidad de una anomalía HGB


RDW-CV, MCV

RBC/

RET

SOSP

ECHA

Fragments? Posibilidad de que existan eritrocitos fragmentados


RET, RBC Dispersograma, RDW-SD, PU, PU%, MCV, RL, MCHC

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE V. Sistema de mensajes Página 40

LISTA DE MENSAJES INTERPRETATIVOS (IP) DEL SYSMEX XE-2100 PLT Abn Scg Dispersograma PLT anormal Dispersograma PLT RET Dispersograma

PLT Abn Dst Distribución PLT anormal Cálculos matemáticos y comparaciones detalladas de un parámetro de análisis

PLT PDW, PL%, PU%, PMFV, PLT, PLCR, MPV, PU

Trombo- Trombocitopenia PLT# < 60 x 103µL* PLT Trombo+ Trombocitosis PLT# > 600 x 103/µL* PLT AN

ORMA

L

*o generados por el valor programado por el usuario en el menú de ajustes de la unidad principal (alarmas PLT)

PLT Clumps? Posibilidad de presencia de agregados de PLT

Mancha continua hacia arriba a la derecha en el área de fantasmas en el dispersograma DIFF y IMI

DIFF, IMI, NRBC

Dispersograma

PLT

SOSP

ECHA

PLT C (S)?

Posibilidad de agregados PLT

Cálculo aritmético y comparación numérica para un parámetro de análisis determinado

PLT PDW, PL%, PU%, PMFV, PLT, PLCR, MPV, PU

Nota: las reglas y fórmulas están sujetas a cambios debido a mejoras RL: Posición del discriminador inferior de RBC RU: Posición del discriminador superior de RBC PU: Posición del discriminador superior de PLT PL%: Porcentaje de intersección entre el discriminador inferior de PLT y la curva del histograma (considerando el pico del histograma como 100%) PU%: Porcentaje de intersección entre el discriminador superior de PLT y la curva del histograma (considerando el pico del histograma como 100%) MP: Mensaje cuando el histograma de RBC muestra múltiples picos DW: Mensaje cuando RDW-SD no puede ser calculada Mensajes positivos Mensaje Explicación Indicador Explorador Diff. Anormalidad el diferencial de leucocitos D Morfo. Anormalidad en la morfología M Cont. Anormalidad en el número de células C

Mensajes de acción Mensaje Explicación Delta Check Error Revisar la muestra; cambio abrupto en los resultados cuya causa debe ser

investigada Count NRBC-CH Posible presencia de NRBC; se sugiere utilizar el canal NRBC para confirmar y

cuantificar su presencia Count RET-CH Posible interferencia en el conteo de PLT medidos por impedancia; se sugiere

utilizar el canal de reticulocitos para obtener el conteo de PLT de fluorescencia Mensajes de error Mensaje Explicación Func. Error de análisis (excepto error de código de barras, estos constituyen en su

mayoría errores del instrumento) Result Probablemente los resultados son erróneos (estos constituyen en su mayoría

errores de la muestra) Delta Anormalidades del Delta Check

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE V. Sistema de mensajes Página 41

WB

CR

BC

PL

T

Guia preparatoria para entrenamiento Sysmex serie XE V. Sistema de mensajes Pagina 42

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE VI. Control de calidad documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 43

VI. Control de calidad El propósito de cualquier programa de control de calidad es detectar un error sistemático que pueda causar que un paciente normal parezca anormal, o que un paciente anormal permanezca no detectado. Para mantener la confiabilidad de los datos analizados, se requiere un monitoreo periódico de la estabilidad del instrumento. Cambios en la estabilidad que puedan afectar a los resultados de pacientes, sólo pueden detectarse por un operador familiarizado con las teorías y prácticas del control de calidad, y con las herramientas que el instrumento suministra para ayudar en este proceso. Esta sección da una perspectiva de las consideraciones generales para establecer un programa de control de calidad, revisa los principios de control de calidad y discute brevemente el programa de control de calidad del XE-2100. Detalles del programa de control de calidad del XE-2100 serán cubiertos durante la sesión de entrenamiento. Consideraciones generales Existen tres tipos de controles que pueden usarse para monitorear la estabilidad de un instrumento. Estos pueden ser productos preparados comercialmente, muestras de pacientes retenidas (controles de pacientes) o un programa de media móvil. Cada laboratorio debe decidir cual(es) tipo(s) de control(es) ha de usar. Esta elección se basa en regulaciones (CAP, JCAH, o el departamento de salud del país, etc.), costo, carga de trabajo del laboratorio y población de pacientes. La página siguiente le ofrece la tabla No. 9 listando estos tres tipos de controles con sus ventajas y limitaciones. Después que el laboratorio escoge el/los tipo(s) de control(es) que va(n) a cumplir con sus necesidades individuales, el valor de la media y los rangos alrededor de dicho valor deben establecerse para cada parámetro. Estos rangos deben ser lo suficientemente estrechos como para detectar un problema que pueda afectar significativamente a los resultados de pacientes, pero no tan estrechos como para forzar al operador a tratar de resolver un problema “no existente”, esto es, un problema que no va a afectar la exactitud de los resultados. Algunos laboratorios establecen rangos de dos desviaciones estándar alrededor de la media, otros usan tres desviaciones estándar basados en la relación entre los parámetros específicos y la población de pacientes de su respectiva institución. Se han publicado varios artículos y libros describiendo las ventajas y desventajas de cada punto de vista. A causa de la estabilidad electrónica y la precisión excepcional de los instrumentos actuales, la tendencia parece ser un aumento en el uso de rangos de tres desviaciones estándar sin sacrificar la exactitud de los resultados (toda la información ulterior de esta sección se basa en el uso de rangos de tres desviaciones estándar).


Tipo de control ¿Por qué usarlo? Ventajas Limitaciones Control comercial • Verifica la calibración

• Detecta desviaciones o

tendencias a largo plazo • Detecta error sistemático y

aleatorio • Verifica el control después

del mantenimiento • Sirve como medio para

controlar el diferencial automático

Conveniente

Estable

Puede usarse para la mayoría de los parámetros

Costoso

La estabilización y purificación cambian las propiedades de las células; sacrificio de características de sangre completa fresca por la estabilidad

Muestra de paciente retenida

• Detecta tempranamente cambios dentro de la corrida

• Sirve como control de

calidad para los modos abierto y de predilución

• Ayuda a determinar si

existe un problema con el material del control comercial o si el problema radica en el instrumento

Gratis; se analiza más frecuentemente que un control comercial

Bueno como control de

corrida-a-corrida y de turno-a-turno

Transferible de

instrumento primario a respaldo o a instrumento satélite

Baja estabilidad

No es control para subpoblaciones de leucocitos (WBCs) (diferencial)

Medias móviles • Detecta problemas debidos a la calidad del reactivo

• Detecta problemas con la

calidad y el manejo de la muestra

• Detecta cambios dentro de

la corrida

Gratis

Más sensible a cambios sutiles en períodos largos de tiempo, particularmente los índices de hematíes (RBCs) y leucocitos (WBCs)

Monitoreo constante

del instrumento con esfuerzos mínimos

Dependiendo del tipo y tamaño de la población de pacientes, puede no detectar a tiempo las desviaciones y tendencias en los parámetros medidos directamente, los cuales tienden a ser dependientes de la población

Tabla No. 9


Principios del control de calidad Si una muestra de control de calidad pudiera ser analizada bajo “condiciones perfectas”, se podría esperar “acertar” a los valores medios o dianas cada vez que se analizara el control. Sin embargo, existen variables en el medio real del laboratorio que prohiben estas condiciones perfectas. El calendario de mantenimiento del instrumento y la estabilidad individual y manejo del material de control representan sólo unas cuantas de las variables de día a día que afectan la habilidad para acertar al blanco (diana) cuando se analiza un control. Por tanto, la meta realista cuando se analizan controles es obtener resultados que caen dentro de rangos establecidos alrededor de la diana. Cada rango explica la estabilidad del control y la precisión esperada del instrumento para un parámetro individual, y se define por un límite inferior y un límite superior. Un resultado que excede un límite representa una variación significativa en el desempeño del instrumento o en la estabilidad del control, y empuja al operador a tomar una acción apropiada. Los procedimientos comúnmente utilizados en un laboratorio para establecer nuevas dianas y límites para los materiales de control pueden basarse en métodos desarrollados en su laboratorio en el pasado, o dependen de los requerimientos del analizador de hematología que se use. Estos procedimientos dictan que cada vez que se reciba un nuevo lote de control comercial, o se escoja un control fresco de paciente, nuevas dianas y límites deben establecerse, ya sea ingresando rangos de una hoja de valores ensayados de un control comercial en el programa de control de calidad del instrumento, o del análisis del control repetido varias veces. Ambos métodos continúan usándose, pero ambos tienen limitaciones significativas. Los valores en la hoja de ensayo se derivan típicamente de los resultados recogidos de un número limitado de laboratorios que analizan el control antes de que sea enviado a los clientes. Los valores de ensayo no explican las variables esperadas de instrumento a instrumento tales como precisión, calibración, reactivos y mantenimiento. Para usar los valores de la hoja de ensayo, se tendría que asumir que todo instrumento es exactamente el mismo en todos los aspectos. También es una práctica común analizar un control nuevo varias veces para determinar los valores dianas y desviaciones estándar, para luego calcular los nuevos límites inferiores y superiores para cada parámetro. Los límites resultantes si reflejan variables individuales del instrumento. Sin embargo, pueden ser muy ajustados porque reflejan el desempeño del control y del instrumento a lo largo de un período muy corto de tiempo (quizás sólo unos pocos días). Estos rangos no explican variables tales como la estabilidad del control y la precisión del instrumento, que puedan afectar a los valores durante el período de tiempo en el que el control realmente va a estar en uso (típicamente un mes). Adicionalmente, el uso de desviaciones estándar para calcular un nuevo rango para cada parámetro en cada lote de control nuevo o en cada control de paciente nuevo es fácil, pero consume mucho tiempo. Si se pudiera proponer un método ideal para establecer un archivo de control, es lo más probable que este método incluiría ensayar el control varias veces durante un período de días para establecer una diana específico del instrumento y luego, determinar límites históricos que tomen en cuenta las diferencias esperadas en la precisión del instrumento y en la estabilidad del control durante un período prolongado de tiempo. Por ejemplo, los límites históricos para un control comercial pueden determinarse de resultados colectados por el analizador durante varios meses, para proporcionar límites específicos del instrumento, de rango amplio.

Los límites pueden calcularse usando desviación estándar (DE). Una forma simple, más eficiente de establecer los mismos límites es usando el coeficiente de variación (CV%). La desviación estándar y el coeficiente de variación están relacionados de cerca pero tienen diferencias significativas. DE = CV% x Media CV% - DE _ x 100 100 Media

La desviación estándar es una medida absoluta de la dispersión alrededor de una media específica o valor diana. La desviación estándar se determina comparando con la media cada resultado usado para calcularla. Dado que la desviación estándar depende directamente del valor de la media, su valor va a cambiar al cambiar la media.

El coeficiente de variación también es una medida de variabilidad debida a la precisión del instrumento y

a la estabilidad del control, pero la variación se expresa como porcentaje en lugar de cómo un valor absoluto, de forma que puede aplicarse a cualquier valor diana.

El siguiente ejemplo muestra la relación entre la desviación estándar y el coeficiente de variación cuando se calcula límites: EJEMPLO #1 LOTE A Hemoglobina Media = 13.0 Nivel normal DE = 0.2

CV% = 1.5% Si se desea un gráfico de tres desviaciones estándar: DE CV% 0.2 x 3 = 0.6 (3DE) 1.5% x 3 = 4.5% (3CV%) LS = 13.0 + 0.6 = 13.6 4.5% de la media resulta en límites de 13.0 +/- 0.6(Límite superior) LI = 13.0 - 0.6 = 12.4 (12.4 - 13.6) (Límite inferior) Si se documentaran las estadísticas para cada nivel de varios lotes de controles comerciales, o para varios controles de pacientes, notaría que las medias y las desviaciones estándar tienden a fluctuar, pero los coeficientes de variación permanecen constantes. Los coeficientes de variación son constantes porque reflejan la precisión total del instrumento y el desempeño del control para cada parámetro, independientemente de los valores dianas específicos. Como los coeficientes de variación son constantes, los límites historicamente determinados pueden ser ingresados una vez en el archivo de control para cada nivel de control, y luego ser usados por el instrumento para recalcular automaticamente los límites superiores e inferiores cuando se establece una nueva diana.



El siguiente ejemplo muestra la aplicación de los límites históricos, el uso de la desviación estándar para determinar un nuevo rango cuando cambia el valor diana: EJEMPLO #2 LOTE B Hemoglobina Media = 13.4 Nivel normal DE = 0.2

CV% = 1.5% Si se desea un gráfico de tres desviaciones estándar: DE Límites % históricos 0.2 x 3 = 0.6 4.5% = (CV% x 3) previamente ingresado al archivo de control de calidad LS = 13.4 + 0.6 = 14.0 (Límite superior) LI = 13.4 - 0.6 = 12.8 4.5% de la nueva media automaticamente resulta en límites de 13.4 +/- 0.6(Límite inferior) Control de calidad del XE-2100 Al analizar los controles en el XE-2100, los puntos de los resultados son colectados en un archivo de control de calidad. Una vez que se ha colectado un suficiente número de puntos, el operador programa el instrumento para establecer las dianas. Si los límites históricos para un gráfico de tres desviaciones estándar (tres coeficientes de variación) ya han sido programados en el archivo, el instrumento va a recalcular y a establecer automaticamente los límites superiores e inferiores para las dianas. El siguiente ejemplo ilustra el cálculo del XE-2100 de los límites inferiores y superiores para los leucocitos (WBCs) en dos números de lote de control comercial. Este ejemplo se basa en un coeficiente de variación histórico para leucocitos de 1.3. Nota: los procedimientos recomendados para establecer nuevos valores dianas, coeficiente de variación y límites históricos se discutirán durante la sesión de entrenamiento. EJEMPLO #3 Mes: Enero Control: Lote A Valor diana: 7.30 (establecido promediando 10 análisis) Límite histórico: CV% x DE = (1.3% x 3) = 3.9


Nuevo rango (calculado por el analizador): Límite inferior (LI) = Diana - (Límite% x Diana)

= 7.30 - (3.9% x 7.30) = 7.30 - 0.28 = 7.02

Límite superior (LS) = Diana + (Límite% x Diana)

= 7.30 + (3.9% x 7.30) = 7.30 + 0.28 = 7.58

Rango para el lote A leucocitos (WBCs) es 7.02 - 7.58 Mes: Febrero Control: Lote B Valor diana: 5.69 (establecido promediando 10 análisis) Límite histórico: CV% x DE = (1.3% x 3) = 3.9 Nuevo rango LI = Diana - (Límite% x Diana)

= 5.69 - (3.9% x 5.69) = 5.69 - 0.22 = 5.47

LS = Diana + (Límite% x Diana)

= 5.69 + (3.9% x 5.69) = 5.69 + 0.22 = 5.91

Rango para el lote B leucocitos (WBCs) es 5.47 - 5.91

Guia preparatoria para entrenamiento Sysmex serie XE VII. Mantenimiento Pagina 49

VIII. Reticulocitos Maduración de los hematíes (RBC) El papel mas importante de los hematíes es llevar oxígeno a, y dióxido de carbono desde, todas las células que componen el cuerpo. Sin suficientes hematíes para proveer un abastecimiento adecuado de oxígeno, las células no pueden funcionar adecuadamente y eventualmente mueren. La falta de hematíes es simplemente llamada una anemia, pero la anemia está muy lejos de ser simple. Una vez se identifica una condición anémica, se necesita mas información para diagnosticar la causa subyacente e iniciar un tratamiento efectivo. En la médula ósea, la línea de hematíes principia como una célula madre nucleada. El núcleo es la “instrucción” para la producción de hemoglobina en la célula. El ARN “lee” la instrucción y “ensambla” la proteína de hemoglobina en la cual es llevado el oxígeno. Cuando se produce la máxima cantidad de hemoglobina que la célula puede contener, el núcleo ya no es necesario y es arrojado de la célula. La célula en maduración que queda luego de la pérdida del núcleo, se llama un reticulocito (ver figura No. 35).

Figura No. 35: maduración de los hematíes (RBC) Por definición, un reticulocito es un hematíe inmaduro identificado por la red, o retículo de puntos y hebras de ARN que aparecen cuando es teñido con una tinción supervital. Los reticulocitos pasan tres de sus cuatro días de vida en la médula ósea y son liberados para circular en la sangre periférica por un día, mientras continúan madurando, lentamente metabolizando el ARN restante dentro de ellos. En los primeros años de la década de los 1930, Heilmeyer describió la morfología de los reticulocitos en cuatro etapas de maduración, y determinó las frecuencias relativas de estas etapas en la sangre periférica. Las etapas de los reticulocitos ha ayudado a formar nuestra definición de las células contadas en los frotis periféricos, y los cambios en las proporciones de cada etapa de los reticulocitos en la circulación proporciona información adicional sobre la forma de responder de la médula ósea.

Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE VIII. Reticulocitos documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 50

Figura No. 36: etapas de la maduración de los reticulocitos de Heilmeyer y sus frecuencias relativas O. Metarubricito con retículo denso I. Célula no nucleada con grumo denso de retículo (Aprox. 0.1%) II. Patrón en forma de guirnalda de retículo (Aprox. 7%) III. Guirnalda de retículo desintegrada (Aprox. 32%) IV. Algunos gránulos dispersos (Aprox. 61%) En una persona sana normal, el tiempo de vida de los hematíes es de aproximadamente 120 días y la médula ósea produce nuevas células para reemplazar aquellas que se pierden cada día. El recambio constante de células resulta en un porcentaje de reticulocitos de alrededor de 1% por día en adultos. Los infantes despliegan un porcentaje ligeramente mayor al nacer, pero el conteo cae a valores normales de adulto en dos semanas.

Rangos normales de reticulocitos manuales Adultos: 0.5 - 2.0%

Recién nacidos: 2.5 - 6.0% El monitoreo de los conteos de reticulocitos proporciona información importante sobre el estado funcional de la médula ósea. Un conteo elevado de reticulocitos indica la habilidad de la médula para responder a la anemia; produciendo células en respuesta a destrucción aumentada o pérdida de hematíes. Un conteo bajo o normal en presencia de anemia indica la inhabilidad de la médula para responder a una condición que daña a la producción de hematíes. Tales condiciones incluyen supresión de la médula por drogas o infecciones, reemplazo de los precursores de los hematíes por células leucémicas, tumores, etc. o eritropoyesis inefectiva como resultado de deficiencias nutricionales o enfermedades crónicas. Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE VIII. Reticulocitos documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 51


Aplicaciones para el conteo de reticulocitos Aunque el conteo de reticulocitos es una prueba efectuada en todos los laboratorios de hematología, pocos de los conteos son ordenados por médicos rutinariamente. Esta sub-utilización de la prueba se debe principalmente a las limitaciones del método manual para el conteo de reticulocitos, mas que a la falta de aplicación para la prueba. En los últimos años, con el advenimiento de pruebas automatizadas de reticulocitos, el uso de los conteos de reticulocitos se ha expandido de una prueba usada solo para determinar la causa de anemia, a un monitor sensible del tratamiento de muchos desórdenes. Clasificación/ tratamiento de anemia El uso rutinario del conteo de reticulocitos puede ayudar a distinguir las posibles causas de la anemia, haciendo el diagnóstico y la selección del tratamiento mas fácil y eficiente. Por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro, causada por la falta en la médula de los “materiales de construcción” necesarios, hace mas lenta la producción de hematíes, resultando en un conteo reducido de reticulocitos. Un conteo reducido, en lugar de normal o aumentado de reticulocitos, hace más fácil la búsqueda de la causa de la anemia y apura el tratamiento. Una vez principiado, la eficacia del tratamiento puede detectarse por un aumento del conteo de reticulocitos; es un indicador más sensible del éxito de la terapia, en lugar de estar esperando un aumento significativo del conteo de hematíes, del hematocrito o del nivel de hemoglobina. Enfermedades de la médula Los pacientes que sufren de varias enfermedades de la médula ósea exhiben conteos disminuidos de reticulocitos, primariamente debido a células eritropoyéticas que están siendo exprimidas por tumores, fibrosis o células leucémicas. El tratamiento de las enfermedades de la médula ósea con quimioterapia y trasplante de médula puede monitorearse con conteos de reticulocitos. Antes del análisis de alta sensibilidad de los reticulocitos, proporcionado por la citometría de flujo, el injerto de médula ósea trasplantada era determinada por aumentos en los conteos de leucocitos y de plaquetas. Sin embargo, la interpretación de estos resultados se complica por el cuidado de soporte de los pacientes de trasplante de médula con infusiones de plaquetas, así como el efecto de infecciones en los conteos de leucocitos. Con la citometría de flujo, los pacientes de trasplante de médula ósea son monitoreados cuidadosa y exitosamente por el injerto de médula, por medio de la aparición de reticulocitos en sangre periférica. Más aún, las proporciones fluorescentes obtenidas de análisis citométricos de flujo de reticulocitos, indican la edad relativa de los reticulocitos, lo cual puede proporcionar un indicador aún más temprano de injerto de médula ósea. Quimioterapia Los pacientes bajo quimioterapia, representan una gran población, cuyo tratamiento podría monitorearse usando conteos de reticulocitos. La quimioterapia trabaja destruyendo células cancerosas cuando están en su estado más vulnerable, durante la división. Desafortunadamente, el tratamiento es una espada de dos filos. Las células en la médula ósea también están en constante división, y por lo tanto, desprotegidas de la destrucción por las drogas de quimioterapia, dejando al paciente anémico, susceptible a infecciones y con desórdenes de sangrado. Así como con el transplante de médula ósea, las medidas de soporte y los riesgos


de infección, hacen a los indicadores de regeneración de la médula ósea menos efectivos. Los efectos tóxicos de la terapia, y la recuperación de la función de la médula ósea después de cada ronda de tratamiento, pueden ser determinados de la caída y elevación de los conteos de reticulocitos. Efectos tóxicos de las drogas terapeuticas Una variedad de razones pueden suprimir o destruir la médula ósea. Las compañías que producen estos productos tóxicos son reguladas por la administración de alimentos y drogas (FDA por sus siglas en inglés), una agencia federal estadounidense cuyo propósito es proteger al público de productos dañinos. La FDA requiere de los fabricantes de drogas que lleven a cabo estudios de los efectos de las mismas, y de sus efectos colaterales, antes de que la droga sea aprobada para uso humano. Por ejemplo, AZT, la droga ampliamente usada para el tratamiento de pacientes con SIDA, es muy tóxica para la médula ósea. Extensas pruebas de laboratorio, como con las drogas de la quimioterapia, incluyendo varios otros químicos usados para conteos de reticulocitos, fueron llevadas a cabo para investigar los efectos de AZT en la médula ósea en modelos animales. Actualmente, los conteos de reticulocitos se usan como un medio para regular la terapia con AZT de pacientes con SIDA. Enfermedad renal/ terapia con eritropoyetina (EPO) El proceso complejo de producción de hematíes es regulado en parte por los riñones. Como los riñones son responsables de mantener el sensible balance ácido/base en el cuerpo, deben responder a la tensión de oxígeno en la sangre. Cuando la tensión de oxígeno se reduce, por ejemplo con la anemia, los riñones responden aumentando la producción de eritropoyetina (EPO), una hormona que estimula a la médula ósea para acelerar la producción de hematíes, aumentando la capacidad acarreadora de oxígeno de la sangre. Si los riñones están dañados, la producción reducida de eritropoyetina (EPO) disminuye la habilidad para estimular a la médula ósea en respuesta a una menor tensión de oxígeno. El tratamiento con eritropoyetina (EPO) de ingeniería genética ha mejorado la calidad de vida para pacientes con dolencias renales. Los pacientes renales con tratamiento de eritropoyetina (EPO), no experimentan los efectos de la anemia severa que a menudo acompaña a su enfermedad, y se reduce la necesidad de transfusión. La terapia con eritropoyetina (EPO) es costosa, y la dosis depende de factores de salud individuales. El nivel de eritropoyetina (EPO) puede determinarse quimicamente, pero el efecto del tratamiento se evalúa mejor por el aumento de la producción de la médula ósea que se refleja en el conteo de reticulocitos. Se están explorando muchas más aplicaciones para el tratamiento con eritropoyetina (EPO). Su uso para aliviar la anemia en pacientes bajo quimioterapia, para facilitar donaciones autólogas de sangre y para estimular la producción de hemoglobina fetal en pacientes con anemia drepanocítica, son ejemplos de algunas de estas aplicaciones. La introducción de la citometría de flujo ha abierto la puerta para muchas aplicaciones en el análisis de reticulocitos. Habiendo sido una vez usado moderadamente para obtener información adicional en el diagnóstico de anemias simples, el conteo de reticulocitos está hallando un nuevo nicho en la medicina como un indicador de cambios diminutos en la actividad de la médula ósea.


Conteos manuales de reticulocitos El conteo manual de reticulocitos es probablemente el mejor indicador de la producción de hematíes, sin embargo, también puede ser la prueba más sub-utilizada en el laboratorio de hematología. Si un conteo de reticulocitos es tan valioso, y proporciona información diagnóstica vital para muchas condiciones que causan anemia, ¿Por qué los médicos no lo ordenan más frecuentemente?. La respuesta a esta pregunta radica en el método con el cual la prueba ha sido tradicionalmente realizada. El conteo manual de reticulocitos es propenso a varias fuentes de error que limitan el valor diagnóstico del resultado, lo cual a su vez decrece la frecuencia de las solicitudes de la prueba. El procedimiento de conteo manual de reticulocitos, comprende la mezcla de partes iguales de sangre y de una tinción supravital, e incubación de la preparación por diez minutos. La tinción penetra la membrana celular y precipita el ARN presente. Se prepara un frotis y se cuentan 1000 hematíes. Los reticulocitos contienen mas ARN precipitado que los hematíes maduros, de forma que las células son diferenciadas y contadas basándose en sus características de tinción e informadas como porcentaje. Diferentes variaciones en el procedimiento para el método manual se usan en los laboratorios a lo largo del país. Se utilizan diferentes tinciones, abundan variaciones en el tiempo de incubación y en la preparación del frotis. Las variaciones más significativas que afectan el conteo manual de reticulocitos son la identificación subjetiva de los reticulocitos, el método de conteo empleado y el método de informe de resultados. Todas estas variaciones contribuyen a la falta de precisión y exactitud observada en el método del conteo manual que se lleva a cabo hoy en día. El Comité Nacional para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS por sus siglas en inglés) ha propuesto un procedimiento estándar (Hl6-P) para mejorar la confiabilidad e interpretación del conteo manual de reticulocitos. Sin embargo, gran parte del error involucrado es inherente al método, sin importar cuan cuidadosamente se siga el estándar. Dos tinciones supravitales, el azul de cresil brillante o el nuevo azul de metileno pueden utilizarse. La selección de tinción, los métodos de preparación de la misma, la precipitación o evaporación del colorante pueden afectar la apariencia de las células. El precipitado del colorante puede confundirse con agregados de ARN. Los tiempos de incubación acortados pueden llevar a tinciones incompletas y conteos falsamente disminuidos. El documento del “NCCLS” describe la preparación de la muestra y del colorante con nuevo azul de metileno en un esfuerzo para estandarizar este aspecto del método manual. Las características intrínsecas de los reticulocitos pueden impedir la preparación de una distribución homogenea de células en un frotis. Los reticulocitos son aproximadamente 20% más grandes por volumen que los hematíes maduros y pueden exhibir el mismo fenómeno observado en los frotis diferenciales donde las células más grandes son empujadas hacia el borde del frotis. Además, los reticulocitos muestran una propiedad “adhesiva” que hace que las células se mantengan unas a otras unidas aun cuando estén extendidas en una lámina. Se ha teorizado que esta propiedad adhesiva puede explicar la retención de estas células inmaduras en la médula ósea por tres de sus cuatro días de vida. Un frotis bien preparado no puede eliminar el error asociado con una falta de distribución homogenea de los reticulocitos en el frotis, que en última instancia afecta a los conteos. El número estándar de hematíes evaluados en un conteo de reticulocitos es 1000, convirtiendo a esta prueba en una muy tediosa de llevar a cabo. Contar mil células puede parecer un muestreo muy grande; sin embargo, el coeficiente de variación teórico (CV) para un conteo de reticulocitos de 1% es 31%. Uno tendría

que contar al menos 3000 células para lograr un coeficiente de variación (CV) de 6% en el mismo conteo de reticulocitos de 1%. Es improbable que un conteo de tres mil células para solicitudes rutinarias de reticulocitos sea adoptado en la mayoría de laboratorios, pero la precisión mejora con el número de hematíes contados. Para ayudar a mejorar la precisión, dispositivos que reducen el campo, tales como el disco de Miller, se usan a veces para reducir el número de células contadas, mientras se permite a los tecnólogos evaluar una proporción grande de células. El disco de Miller es un dispositivo que se coloca en un ocular del microscopio. Grabado en el disco hay un cuadrado con otro cuadrado más pequeño adentro de él. El área del cuadrado pequeño comparada con la del grande representa una relación de 1:9.

Figura No. 37: el disco de Miller Los hematíes son contados en el cuadrado pequeño, los reticulocitos son contados en el grande. Veinte campos son evaluados y se calcula el porcentaje de leucocitos (NCCLS H-16P). Los dispositivos para reducir el campo hacen a los conteos de reticulocitos menos tardados y tediosos, pero mejoran solo un poco la precisión del conteo manual. Finalmente, la precisión del conteo manual es reducida aún más porque el componente contado constituye solo 1% de millones de hematíes en una muestra normal. Los reticulocitos se consideran “eventos raros”, de forma que la probabilidad de reproducir el conteo cuando sean encontrados tan pocos reticulocitos disminuye grandemente. La identificación subjetiva de los reticulocitos es otra variable significativa que explica la pobre precisión del conteo manual de reticulocitos. El documento del “NCCLS” afirma que “un reticulocito es cualquier hematíe que contenga dos o más partículas de material teñido de azul después de la tinción con nuevo azul de metileno”. Algunos laboratorios, así como tecnólogos dentro de esos laboratorios, pueden tener diferentes criterios usados para clasificar a los reticulocitos. Un punto, dos puntos, o toda una red de ARN puede ser clasificado como un reticulocito, dependiendo de quien lleva a cabo el conteo. Para complicar aún más el asunto, otras inclusiones de hematíes tales como cuerpos de Heinz con punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly y cuerpos de Pappenheimer pueden teñirse con tinciones supravitales haciendo más difícil la identificación de los reticulocitos. La tabla No. 10 hace un sumario de las inclusiones de hematíes que interfieren, y los estados de enfermedad cuando ocurren estas inclusiones. Guía preparatoria para entrenamiento Sysmex ® serie XE VIII. Reticulocitos documento No. XE1-0000 05/05 EM, revisión 1 Sysmex América Latina (Miami, EUA, mayo del 2005) Página 55


INCLUSIÓN DESCRIPCIÓN ENFERMEDAD Punteado basófilo ARN de ribosomas precipitado,

difuso o punteado - Síntesis defectuosa o acelerada de heme - Intoxicación por plomo - Talasemias

Cuerpos de Heinz Hemoglobina desnaturalizada, precipitada

- Hemoglobinas inestables - Deficiencia de G-6-PD - Talasemias

Cuerpos de Howell-Jolly Restos de ADN nuclear, únicos o dobles encontrados en la periferia celular

- Eritropoiesis acelerada - Después de una esplenectomía - Anemia hemolítica - Talasemia - Anemia megaloblástica

Cuerpos de Pappenheimer Gránulos que contienen hierro o restos mitocondriales

- Después de una esplenectomía - Anemia sideroblástica - Talasemia - Alcoholismo

Tabla No. 10: posibles interferencias del conteo manual de reticulocitos

El conteo de reticulocitos se informa en una variedad de diferentes formas, siendo la más común el porcentaje. El porcentaje de reticulocitos puede ser engañoso para el médico cuando el conteo de hematíes disminuye, o cuando están presente reticulocitos de estrés (también conocidos como reticulocitos de desviación o estimulados). Correcciones del porcentaje de reticulocitos por anemia y/o reticulocitos de estrés deberían hacerse cuando sea necesario, dependiendo de la muestra, para dar al médico un verdadero cuadro del estado eritropoyético del paciente. En la práctica, sin embargo, pueden hacerse correcciones por anemia y/o estrés en todas las muestras, o en ninguna de las muestras, independientemente de la necesidad. Para una descripción más detallada de las correcciones por anemia y estrés, refiérase al artículo titulado “Correcciones de los valores de porcentaje de reticulocitos manuales” que sigue a esta sección. Considerando las muchas limitaciones documentadas de la preparación, identificación, conteo e informe del conteo manual de reticulocitos, ¡puede parecer asombroso que los médicos soliciten la prueba en absoluto!. El análisis automatizado de reticulocitos ha sobrepasado las limitaciones severas del método manual, resultando en una mayor confiabilidad, sensibilidad y valor diagnóstico del conteo de reticulocitos.


Correcciones de los valores de porcentaje de reticulocitos manuales Reimpresión del artículo de Sysmex Specifics Por: Nancy Nicolai, especialista superior de aplicaciones Usted ha teñido, incubado, contado y calculado el porcentaje de reticulocitos (Retic%), pero este resultado puede no estar listo para ser informado al doctor hasta que se haya finalizado una última etapa - la corrección. Los conteos de reticulocitos se usan para diagnosticar y evaluar: • Anemias • Recuperación de la función de la médula ósea (transplante de médula ósea, quimioterapia) • Enfermedad renal/ terapia con eritropoyetina • Toxicidad de drogas La anemia resultante o períodos de estímulo eritropoyético intenso que impulsa a un doctor a solicitar un conteo de reticulocitos puede contribuir a un porcentaje de reticulocitos observado engañoso en estas condiciones. La corrección del porcentaje de reticulocitos puede ser necesaria para proveer resultados exactos. La corrección del porcentaje de reticulocitos para un hematocrito (HCT) anormal y la presencia de reticulocitos de desviación es importante para estandarizar el resultado, de forma que un porcentaje de reticulocitos elevado o disminuido puede igualarse con la respuesta, o falta de respuesta, de la médula ósea a un suministro inadecuado de hematíes. Corrección del hematocrito (HCT) La lógica atrás de la corrección del hematocrito (HCT) en pacientes anémicos es que el número de reticulocitos circulantes aumenta si la médula ósea responde a las condiciones anémicas. Si la médula no responde, no hay cambio en el número de reticulocitos, pero disminuye el conteo de hematíes. Con menos hematíes maduros en pacientes anémicos, el porcentaje de reticulocitos puede solo parecer aumentado. Aquí hay una muestra, un ejemplo no técnico. En una habitación con nueve hombres y una mujer, la mujer representa 10% de la gente en la habitación. Si solo el número total de personas en la habitación es reducida a ocho con siete hombres y una mujer, la mujer representa el 12.5%. Los conteos manuales de reticulocitos son el número de reticulocitos encontrados en un conteo de 1000 células y son informados como porcentaje de reticulocitos. Este porcentaje de reticulocitos observado es comúnmente corregido cuando el paciente es considerado anémico: Fórmula del conteo corregido de reticulocitos: Porcentaje de reticulocitos corregido = Retic% observado x hematocrito del paciente 45%


El porcentaje de reticulocitos corregido estima cual sería el porcentaje de reticulocitos del paciente si él o ella tuviera un volumen normal de hematíes, corrigiendo con un hematocrito (HCT) asumido normal de 45%. Como el hematocrito (HCT) normal puede ir de 38 a 48% en hombres y de 34 a 44% en mujeres, la corrección con un hematocrito (HCT) de 45% arbitrario (o cualquier otro hematocrito escogido), resultará en un porcentaje de reticulocito arbitrario. Un método alternativo para la corrección por hematocrito (HCT) del porcentaje de reticulocito sería un conteo absoluto de reticulocitos. Reticulocitos de desviación (estrés) Los reticulocitos de desviación son reticulocitos que son liberados temprano de la médula ósea y circulan en la sangre más tiempo que lo usual de un día. Si la pregunta a responder por el conteo de reticulocitos es “¿Cuántos reticulocitos fueron producidos hoy?”, los reticulocitos de desviación no deberían ser incluidos en la respuesta, pues el resultado estaría incrementado por aquellos que fueron producidos ayer y continúan madurando en la sangre periférica. La corrección menos usada del conteo de reticulocitos observado por reticulocitos de desviación estaría justificado si un alto porcentaje de hematíes más grandes, azulados, fueran vistos en un frotis de sangre periférica teñido con Wright. Esta corrección se usa poco, probablemente a causa de que la observación de desviación de desplazamiento es muy subjetiva, y la mayoría de laboratorios no preparan y revisan un frotis teñido con Wright con cada petición de conteo de reticulocitos. El porcentaje de reticulocitos es generalmente dividido por el tiempo estimado de maduración de los reticulocitos en días. El tiempo de maduración en la sangre periférica se alargará con el aumento de la anemia, de forma que el factor usado depende de nuevo del hematocrito (HCT) del paciente. La guía propuesta del “NCCLS (H16-P)” recomienda el Índice de Producción de Reticulocitos (IPR) para la corrección por desviación. Índice de Producción de Reticulocitos (IPR) La ecuación para calcular IPR es- IPR = porcentage de reticulocitos x tiempo de maduración El tiempo de maduración de los reticulocitos se determina del hematocrito (HCT). Hematocrito (HCT) Tiempo de maduración (días)45% +/- 5% 1 35% +/- 5% 1.5 25% +/- 5% 2 15% +/- 5% 3 El rango normal para el IPR es el mismo que para un conteo no corregido. Este índice puede se usado para comparar la respuesta de la médula del paciente con la respuesta normal, esperada de la médula. Un IPR mayor o igual a 3 se considera adecuado y menor o igual a 2 se considera una respuesta inadecuada a la anemia.


El analizador automatizado de reticulocitos R-1000 de Sysmex, que fue presentado en el número de junio 1990 de Sysmex™ Specifics, revolucionó la forma como el laboratorio llevaba a cabo el conteo de reticulocitos. No solo el R-1000 disminuyó el tiempo requerido para el análisis de reticulocitos, sino permitió al laboratorio proporcionar resultados más sensibles y exactos. Una de las muchas formas en que el R-1000 logra la velocidad y la exactitud es proporcionando el porcentage y número de reticulocitos libres de error, debido a los reticulocitos de desviación, así como la corrección por anemia proporcionada por el número absoluto de reticulocitos. El R-1000 produce un porcentaje de reticulocitos observado de las 32000 células que despliegan en el dispersograma y proporciona una alternativa a la corrección arbitraria del hematocrito (HCT) por medio del informe del número de reticulocitos, que es un conteo absoluto. Un conteo de reticulocitos observado que no esté corregido por anemia o por la presencia de reticulocitos de estrés o de desviación resultará en un conteo falsamente elevado. Proporcionando al médico un conteo absoluto de reticulocitos, la interpretación del resultado es fácil y evita el trabajo de adivinar con las correcciones del hematocrito (HCT) manual y de reticulocitos de desviación. El R-1000 eliminó la necesidad de corrección por reticulocitos de estrés o de desviación con el discriminador que separa al dispersograma desplegado de la región UPP (upper particle plateau: region de partículas grandes). La mayoría de reticulocitos de desviación parecen caer en la región UPP y no serán incluidos en el cálculo de porcentage y número de reticulocitos a partir del dispersograma. De los años noventa hasta la fecha, Sysmex continúa mejorando la tecnología de análisis de los reticulocitos y expandiendo la capacidad de esta tecnología. Los modelos de la serie R de Sysmex como el R-3000, R-3500, R-500 y el SE-RAM-1 continuaron revolucionando la industria. Los instrumentos de la serie X de Sysmex utilizan un canal de reticulocitos basado en tecnología similar pero utilizan un reactivo polimetino para el análisis. Los nuevos instrumentos de Sysmex permitirán la medición de nuevos parámetros que aumenten la capacidad de expansión de los laboratorios.


Método actual de conteo de reticulocitos Antes de implementar un nuevo analizador para generar resultados de pacientes, las características de funcionamiento del analizador deben ser evaluadas y documentadas. Al comparar dos métodos muy diferentes, también debería efectuarse un análisis completo del método actual. Complete la siguiente encuesta de su método actual de conteo de reticulocitos para ayudar a identificar similitudes y diferencias con el método de la Serie-R. 1. Método actual usado de conteo de reticulocitos (por favor circule uno). Conteo manual visual Citometría de flujo Otro 2. Tinción usada: _____________________________________________________________________ 3. Liste las etapas de preparación de muestra para llevar a cabo el conteo. a. Cantidad de sangre usada: ________________________________________________________ b. Cantidad de colorante usado: ______________________________________________________ c. Tiempo de incubación: ____________________________________________________________ d. Número de muestras preparadas (número de láminas, muestra y blanco): ___________________ _________________________________________________________________________________ 4. Conteo. a. Número de células contadas: ______________________________________________________ b. Uso de dispositivo de reducción de campo (usado/ no usado): ____________________________ c. ¿Más de una persona realiza los conteos? Si _____ No _____ d. Criterio usado para identificación de los reticulocitos. 5. Informe de resultados (circule uno). a. Porcentaje observado. b. Porcentaje corregido. 1. ¿Corregido por anemia? Si _____ No _____ 2. ¿Corregido por reticulocitos de desviación o estimulados? Si _____ No _____ c. Conteo absoluto. d. Otro (describa): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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