FullText - - Kementerian Keuangan

MENTERIKEUANGAN REPUBUK INDONESIA

SALINAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 152/PMK. 02/2020

TENTANG

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU

PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENA AMBON,

KEMENTERIAN KESEHATAN

Menimbang

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8

ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018

tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu

menetapkan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan

Pajak berupa tarif layanan kesehatan pada Rumah Sakit

dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian Kesehatan;

b. bahwa tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Johannes Leimena

Ambon belum diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor

64 Tahun 2019 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis

Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Kesehatan;

c. bahwa berdasarkan arahan Presiden dalam Rapat

Terbatas tentang Evaluasi Pelaksanaan Proyek Strategis

Nasional dan Program Prioritas di Propinsi Maluku

diperlukan pembangunan Rumah Sakit Umum Pusat

berbasis maritim di Ambon;

www.jdih.kemenkeu.go.id

Mengingat

d.

- 2 -

bahwa berdasarkan pertimbangan

dimaksud dalam huruf a, huruf b,

se bagaimana

dan huruf c,

perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang

Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada

Rumah Sakit Dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian

Kesehatan;

1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang

Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang

Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 6245);

4. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang

Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2020 Nomor 98);

5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018

Nomor 1862) sebagaimana telah beberapa kali diubah,

terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor

229/PMK.01/2019 tentang Perubahan Kedua atas

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019

Nomor 1745);


https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/2019/229~PMK.01~2019Per.pdf

https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/2018/217~PMK.01~2018Per.pdf

https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/1945/UUDTahun~1945UUD.htm

https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/2020/57TAHUN2020PERPRES.pdf

https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/2008/39TAHUN2008UU.HTM

https://jdih.kemenkeu.go.id/FullText/2018/9TAHUN2018UU.pdf

Menetapkan

- 3 -

MEMUTUSKAN:

PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF ATAS

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BERUPA TARIF

LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

DR. JOHANNES LEIMENA AMBON, KEMENTERIAN

KESEHATAN.

Pasal 1

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa tarif layanan

kesehatan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr.

Johannes Leimena Ambon meliputi:

a. pelayanan rawat jalan;

b. pelayanan kardiologi;

c. pelayanan rawat inap;

d. pelayanan gawat darurat;

e. pelayanan laboratorium;

f. pelayanan radiologi;

g. pelayanan kemotherapi;

h. pelayanan tindakan operasi bedah sentral;

1. pelayanan forensik dan pemulasaran jenazah;

J. pelayanan ambulance;

k. pelayanan pendidikan dan pelatihan;

1. pelayanan lain-lain; dan

m. pelayanan tindakan medical check-up.

Pasal 2

Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa

layanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 3

(1) Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa

layanan kesehatan se bagaimana dimaksud dalam Pasal

(1), Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena

Ambon dapat melaksanakan jasa pelayanan kesehatan

berdasarkan kontrak kerja sama.


- 4 -

(2) Tarif atas Jen1s Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal

yang tercantum dalam kontrak kerja sama.

Pasal 4

(1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atasjenis Penerimaan

Negera Bukan Pajak berupa layanan kesehatan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat ditetapkan

sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen).

(2) Pertimbangan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat

( 1) meliputi pelayanan:

a. dalam keadaan kahar;

b. untuk korban kecelakaan tanpa identitas;

c. untuk kepentingan visum atas permintaan pihak

berwajib;

d. untuk pasien tidak mampu; dan/ atau

e. untuk mahasiswa tidak mampu.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria pertimbangan

tertentu dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri

Kesehatan setelah mendapat persetujuan Menteri

Keuangan.

Pasal 5

Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, berlaku tarif yang

ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang

undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional.

Pasal 6

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena Ambon

disetor ke Kas Negara.

Pasal 7

Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.


- 5 -

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya

dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 8 Oktober 2020


ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 9 Oktober 2020

DIREKTUR JENDERAL

PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd .

WIDODO EKATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 1171

Salinan sesuai dengan aslinya /::::.===-:-:::-.~>- Kepala Biro Umum

~ --0 1>-NGAN Rfp' '::.::;,_ U b /· ..

;/ · ministrasi Kementerian II Jf---~=nir"---J-+--1-)~--

"~ "" * .-----~-

. --- YAB J 13 199703 1 001


- 6 -

LAMPIRAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 152/PMK. 02/2020

TENTANG

TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU

PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES

LEIMENA AMBON, KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT

UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENAAMBON,

KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN

(Rupiah)

I. Pelayanan Rawat Jalan

A. Karcis dan Registrasi Pasien

1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat

Darurat (IGD)

a. Reguler (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 46.800

b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000

C. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000

2. Pemeriksaan Dokter Spesialis

a. Poli Reguler per pemeriksaan 52.000

b. Poli VIP per pemeriksaan 122.000

C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000

d. Konsultan Poli Reguler per pemeriksaan 63.000

e. Konsultan Poli VIP per pemeriksaan 122.000

f. Surat Keterangan Dokter (SKBS / SKS) per pemeriksaan 50.000

3. Pemeriksaan Dokter Um um/ Gigi



C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200

4. Pemeriksaan Psikologi




- 7 -

5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan

Konsultan

a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli per konsultasi 63.000

Reguler

b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000

Konsultan Poli Reguler

C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000

Konsultan Poli VIP

6. Konsultasi Gizi

a. Poli Reguler per konsultasi 33.000

b. Poli VIP per konsultasi 48.000

7. Konsultasi Psikologi

a. Poli Reguler per konsultasi 47.000

b. Poli VIP per konsultasi 122.000

C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000

B. Tindakan Medik dan Terapi Rawat J alan

1. Tindakan Kecil

a. Semua Poliklinik

1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000

2) Injeksi Intravena melalui Selang per tindakan 40.000

Infus

3) Pengambilan Darah Vena per tindakan 28.000

4) Penggunaan Alat Syringe Pump per tindal<:an 78.000

5) Pemasangan Syringe Pump per tindakan 60.500

6) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 55.000

7) Pemasangan Saturasi per tindakan 55.000

8) Penggunaan Alat Infus Pump per tindakan 100.000

9) Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000

10) Penggunaan Alat Monitor per tindakan 47.900

11) Pemasangan Monitor per tindakan 66.000

12) Penggunaan Alat Matras per tindakan 50.000

13) Transfusi per tindakan 100.000

14) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000

15) Skin Test per tindakan 74.000

16) Toucher Rectal per tindakan 77.000

17) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 113.000


8 -

18) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 45.000

19) V aksin PPD Test per tindakan 25.000

20) 02 Masker per tindakan 86.000

21) Injeksi Keloid per tindakan 50.000

22) Injeksi Intravena per tindakan 37.000

23) Pasang Infus per tindakan 90.000

24) Tindik per tindakan 37.000

25) Insisi per tindakan 180.000

26) Mantoux Test per tindakan 23.000

27) V aksinasi Hepatitis per tindakan 37.000

B/DPT/Campak

28) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000

29) Bilas Lambung per tindakan 255.000

30) GDS Stik per tindakan 44.000

31) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 48.000

32) Infus Dua Jalur per tindakan 420.000

33) PEFR per tindakan 35.000

34) Suction/Isap Lendir per tindakan 64.000

35) Supra Pubic Punk.tion (SPP) per tindakan 40.000

36) Lavement per tindakan 48.000

37) Intubasi Lambung/Pasang NGT per tindakan 80.000

38) Aspirasi Thiroid per tindakan 48.000

39) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<:an 44.000

40) Pipa Rectum per tindakan 42.000

41) Proof Punksi/ Punksi Perco baan per tindal<:an 50.000

42) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 43.000

43) Terapi Inhaler per tindakan 35.000

44) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000

45) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 90.000

46) Nebulizer per tindakan 140.000

47) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 37.000

48) Pasang DC per tindakan 55.000

49) Doppler per tindakan 250.000

50) Oksigen Terapi per tindal<:an 86.000

b. Poliklinik Penyakit Dalam

4 www.jdih.kemenkeu.go.id

- 9

1) Pemeriksaan ABI per tindakan 140.000

2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 173.000

Ulkus)

3) Pemeriksaan CA VI per tindakan 180.000

C. Poliklinik Anak

1) V aksinasi BCG per tindakan 90.000

2) Poliklinik Obsgyn

3) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000

4) Perawatan Payudara per tindakan 37.000

5) Versi Luar per tindakan 31.500

6) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000

7) Pacuan/Induksi per tindakan 225.000

8) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 775.000

(Pap's Smear, dll)

d. Poliklinik THT

1) Kaustik per tindakan 100.000

2) Punksi Aspirasi per tindakan 35.000

Perikondritis/ Othematom

3) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000

4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000

e. Poliklinik Rehabilitasi Medik

1) Senam Kelompok per tindakan 75.000

2) Senam Nifas per tindakan 79.000

3) Infra Red per tindakan 40.000

4) Muscle Test per tindakan 77.000

5) Para.fin Bath per tindakan 77.000

6) Latihan

ROM/LGS/ Stretching/Dasar per tindakan 75.000

Panggul/Kegel

7) Latihan Resistif / Penguatan per tindakan 81.000

8) Latihan Ambulasi dan per tindakan 81.000

Keseimbangan

9) Latihan J alan dengan Orthose per tindakan 81.000

f. Terapi Wicara

1) Assestment Gangguan per tindakan 81.000

Memori/Bahasa

4 www.jdih.kemenkeu.go.id

- 10 -

2) Assestment Gangguan per tindakan 77.000

Wicara/ Artikulasi

3) Assestment Gangguan Suara per tindakan 75.000

4) Assestment Gangguan Irama per tindakan 75.000

Kelancaran

5) Assesment gangguan Menelan per tindakan 75.000

g. Poliklinik Orthopedi

Buka Gips Spalk per tindakan 175.000

h. Poliklinik Kulit Kelamin

1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 100.000

2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 250.000

3) Pengambilan Spesimen per tindakan 100.000

Kutan/Mukosa Non Genital

4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 80.000

5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 500.000

6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 500.000

7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 810.000

1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum

1) Sollux 1 Kali per tindakan 100.000

2) Ganti Tampon per tindal<:an 100.000

3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 100.000

4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 113.000

5) Trepanasi Gigi per tindakan 100.000

6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 100.000

Perkwadran

J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis

1) Spooeling per tindakan 90.000

2) Pungsi {Abses / Kista/ Hematom) per tindakan 90.000

3) Lepas Jahitan <5 per tindal<:an 90.000

4) Ganti Tampon per tindal<:an 90.000

5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000

6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 100.000

7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 90.000


9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 90.000



11 -

k. Poliklinik Konservasi Gigi

1) Spooling /Irigasi per tindakan 120.000

2) Cetak per Rahang per tindakan 120.000

3) Tumpatan Sementara per tindakan 120.000

4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 120.000

1. Orthodontik

1) Fixed Apliance Standart Metal Kecil per tindakan 1.800.000

(1 Rahang)

2) Fixed Apliance Standart Metal Kecil per tindakan 3.600.000

(2 Rahang)

3) Composite Brace Kecil ( 1 Rahang) per tindakan 4.500.000

4) Composite Brace Kecil (2 Rahang) per tindakan 5.400.000

5) Fixed Appliance Self Ligate Kecil per tindakan 4.000.000

(1 Rahang)

6) Fixed Appliance Self Ligate Kecil per tindakan 8.000.000

(2 Rahang)

m. Poliklinik Psikiatri

(Keur Kesehatan Mental)

Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 90.000

n. Poliklinik Psikoterapi

1) Asuhan Keperawatan per tindakan 45.000

2) Terapi Modalitas Individu per tindakan 90.000

3) Terapi Modalitas Keluarga per tindakan 90.000

4) Terapi Modalitas Lingkungan dan per tindakan 90.000

Perilaku

5) Terapi Modalitas Kelompok per tindakan 90.000

6) Persiapan dan Monitor Paska per tindakan 90.000

Tindakan ECT

7) Psikoterapi Sederhana per tindakan 90.000

8) Konsultasi Ketergantungan obat per tindakan 45.000

0. Poliklinik Gigi Anak

1) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000


3) Trepanasi Gigi per tindal<:an 32.000


5) Cetak Perahang per tindakan 31.000


- 12 -

6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 100.000

Perkwadran

p. Polik:linik Tumbuh Kembang Anak

1) Vaksinasi PPI (Suntik) per tindakan 17.000

2) Vaksinasi PPI (Non Suntik) per tindakan 10.000

3) Pijat Bayi per tindakan 30.000

4) Antropometri per tindakan 15.000

5) Tindik Bayi per tindakan 20.000

6) Imunisasi TT per tindakan 17.000

q. Poliklinik Mata

1) AJJLepas Jahitan Kornea per tindakan 82.000

2) Medikasi Mata per tindakan 77.000

3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000

4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 160.000

5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 80.000

(TIO)

6) Test Buta Warna per tindakan 66.000

7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 83.000

8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000

9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000

10) Refraktometri per tindakan 155.000

11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 164.000

r. Poliklinik Obsgyn

1) Insersi IUD per tindakan 360.000

2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000

3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000

4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000

5) Reposisi Uterus per tindakan 116.000

6) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000

7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000

8) Ekstraksi Inplant per tindakan 103.000


10) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000

s. Poliklinik THT

1) Toilet Hidung per tindakan 100.000


13 -

2) Toilet Telinga per tindakan 100.000

3) Toilet Tenggorok per tindakan 100.000

4) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000

dan Khusus

5) Test Kalori per tindakan 150.000

6) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 200.000

7) Provokasi Tes Hidung per tindakan 100.000

8) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 100.000

9) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000

10) Tampon Telinga per tindakan 90.000

11) Tampon Hidung per tindakan 90.000

12) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 250.000

13) Epistaksis per tindakan 100.000

14) Indirek Laryngoscopi per tindakan 100.000

15) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindal<:an 150.000

16) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 150.000

Hidung

1 7) Eksterpasi Granulasi per tindal<:an 150.000

18) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 125.000

19) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 150.000

t. Poliklinik Kulit Kelamin


Genital Pria


Oral, Nasal, dll

3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 105.000

4) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 870.000

5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 260.000

6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi per tindakan 260.000

<3

7) Bedah Kimia TCAA Lesi <3 per tindakan 220.000

8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 220.000

9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 105.000


11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah per tindakan 180.000

dengan Asam Salisilat


- 14 -




Genital Wanita

15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 95.000

16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 95.000

17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 335.000

Vesikobulosa

18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 270.000

19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 131.000

20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 210.000

21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 210.000

22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 144.000

Kutan/Mukosa

23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid per tindakan 105.000

Lesi Luas

24) Iontoforesis wajah per tindakan 225.000

u. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum

1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 125.000


3) Jahit <5 per tindakan 125.000

4) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 125.000

5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 125.000

6) Exterpasi Saluran akar per tindakan 125.000

7) Buka Fixasi per tindakan 192.000

8) Trepanasi Abses per tindakan 229.000

9) Pasang dan Angkat J ahit per tindakan 125.000

10) Orthodonti Cekat 1 Rahang per tindakan 125.000

Kontrol

11) Jahitan >4 per tindakan 131.000

12) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 160.000

13) Tambal Sinar Sedang per tindakan 299.000

14) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000

V. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis




- 15 -

3) Orthodonti Lepas 1 Spring per tindakan 125.000

4) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000

5) Traksi Karet Intermalrniler per tindakan 125.000

6) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000

7) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000

8) Jahit 1-3 per tindakan 148.000

9) Jahitan >4 per tindal<:an 131.000

10) Fiksasi IMW per tindakan 125.000

11) Kontrol Orthodonti Cekat 1 per tindakan 125.000

Rahang


w. Poliklinik Konservasi Gigi

1) Tumpatan GIC Kecil per tindakan 100.000

2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 126.000

3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 180.000

4) Trepinasi per tindakan 100.000

5) Extirpasi Pulpa per tindakan 100.000

6) Trepanasi per tindakan 100.000

7) Lining Dycal per tindakan 100.000

8) Preparasi Onlay/ Inlay per tindakan 100.000

x. Orthodontik

1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 5.000.000

Sedang ( 1 Rahang)


Sedang (2 Rahang)

3) Composite Brace Sedang per tindakan 5.000.000

(1 Rahang)

4) Composite Brace Sedang per tindakan 7.000.000

(2 Rahang)

5) Fixed Appliance Self Ligate Sedang per tindakan 5.040.000

(1 Rahang)

6) Fixed Appliance Self Ligate Sedang per tindakan 9.000.000

(2 Rahang)

7) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto per tindakan 5.000.000

(1 Rahang)

8) Analisis Orto per tindakan 70.000

y. Psikoterapi


- 16 -

1) Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa per tindakan 113.000

Gelandangan Hari 1

2) Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000

3) Asuhan Keperawatan Gaduh per tindakan 122.000

Gelisah

4) Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000

5) Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000

6) Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.000

7) Asessment Gangguan pada per tindakan 90.000

Anak/Remaja

8) Asessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000

9) Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000

10) Psikoterapi Marital per tindakan 94.000

z. Poliklinik Psikiatri


1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 60.000

2) Keur Bebas Narkoba per tindakan 100.000

aa. Poliklinik Rehabilitasi Medik

Tindakan Dokter Spesialis KFR

1) Uji Fungsi Kognisi per tindakan 81.000

2) Uji Komunikasi per tindakan 81.000

3) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak per tindakan 81.000

Sendi

4) Uji Kemampuan Fungsional dan per tindakan 81.000

Perawatan Diri

5) Low Level Laser Therapy per tindakan 81.000

bb. Psikologi (Psikoterapi)

1) Psikoterapi Komplek per tindakan 102.000

2) Psikoterapi Supportive per tindakan 102.000

3) Psikoterapi Perilaku per tindal<:an 102.000

4) Psikoterapi Famili per tindakan 102.000

5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 102.000

6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 102.000

7) Asessment Anak dan Remaja per tindakan 102.000

8) Asessment Dewasa dan Lanjut per tindakan 102.000

Usia


- 17 -

9) BriefTerapi per tindakan 102.000

10) Terapi Bermain per tindakan 102.000

11) Terapi Musik per tindakan 102.000

12) Terapi Relaksasi per tindakan 102.000

13) Terapi Cognitif per tindakan 102.000

cc. Terapi Cognitif

Ortotik Prostetik Dewasa

1) Soft Collar Modifikasi/ Alat Spalak per tindakan 165.000

Leher

2) Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 212.000

3) Clavicula Sling per tindal<:an 171.000

4) Knuckle Bender Single per tindakan 236.000

5) Knuckle Bender Double per tindakan 385.000

6) Medial Arch Support ( 1 buah) Single per tindakan 48.000

7) Medial Arch Support ( 1 buah) per tindakan 79.000

Double

8) Donat Heel ( 1 buah) Single per tindakan 44.000

9) Donat Heel ( 1 buah) Double per tindakan 69.000

10) Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 46.000

11) Hallux Valgus Splint (1 buah) per tindakan 70.000

Double

12) Finger Splint per tindakan 58.000

13) Medial Wedengane Single per tindakan 48.000

14) Medial Wedengane Double per tindakan 79.000

15) Assesmen per tindakan 13.000

16) Revisi Ringan per tindakan 30.000

17) Revisi Sedang per tindakan 70.000

dd. Ortotik Prostetik Anak

1) Soft Collar Modifikasi per tindakan 136.000

2) Cervical Collar Semi Rigid per tindal<:an 167.000

3) Tennis Elbow per tindakan 83.000

4) Clavicula Sling per tindakan 156.000

5) Shoulder/ Axilla Sling Single per tindakan 112.000

6) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 184.000

7) Cock Up Splint Single per tindakan 327.000


18 -

8) Cock Up Splint Double per tindakan 548.000

9) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 383.000

10) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 643.000



13) Wrist Splint Single per tindakan 144.000

14) Wrist Splint Double per tindakan 233.000

15) Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 161.000

16) Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 261.000

17) Thumb Splint Single per tindakan 133.000

18) Thumb Splint Double per tindakan 215.000

19) Back Slab Single per tindakan 446.000

20) Back Slab Double per tindakan 744.000

21) AFO Single per tindakan 300.000

22) AFO Double per tindakan 550.000

23) Medial Arch Support ( 1 ps) Single per tindakan 48.000

24) Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 79.000

25) Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 44.000

26) Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 69.000

27) Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 45.000

28) Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 70.000

29) Dennis Brown Splint Single+ per tindakan 666.000

Sepatu




2. Tindakan Sedang

a. Semua Poliklinik

1) Hecting Aff/Lepas Jahitan 5 per tindakan 252.000

2) Terapi Sinar /Foto Terapi per tindakan 350.000

3) Insersi Inplant per tindakan 89.000

4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000


6) Sondase (Anel Test) per tindakan 211.000

7) Psikoterapi per tindakan 90.000


- 19


9) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah per tindakan 1.080.000

Bening

10) Bronkial Toilet per tindakan 100.000

11) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 80.000

12) Pasang Endotracheal Tube (ET) per tindakan 104.000

13) Water Drinking Test per tindakan 59.000

14) Tindakan Pembuatan V&R per tindal<an 59.000

15) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 600.000

16) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000

1 7) Punksi Cairan Sendi per tindakan 122.000

18) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 135.000

19) Pasang Tampon per tindakan 210.000


21) Bone Marrow Punktion per tindal<an 271.000

(BMP) / Pungsi Sums um Tulang

22) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000

23) Medikasi Combustio >10% per tindakan 1.386.000

24) Necrotomi Luas per tindakan 158.000

25) Ekstraksi Kuku per tindakan 320.000

26) Pungsi Ascites per tindakan 280.000

27) Pengobatan Sitostatika per tindakan 375.000

28) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 221.000

29) Plebhotomi per tindakan 127.000

30) Ginjal-Hypertensi per tindakan 50.000

31) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000

32) Spoelling WSD per tindakan 300.000

33) Circumsisi per tindakan 820.000

b. Poliklinik Penyakit Dalam

Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus per tindakan 210.000

Minimal-Moderat)

C. Ortotik Prostetik Dewasa

1) Thomas Cervical Collar I Rigid per tindakan 309.000

2) Philadelphia/Modifi.kasi per tindakan 309.000

3) Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000


- 20 -

4) Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000

5) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000

6) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000


8) AFO Double per tindakan 1.600.000

9) SOMI per tindakan 518.000

10) CTO per tindakan 518.000

11) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000

12) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000

13) TLSO FE/ Knight Taylor per tindakan 473.000

14) TLSO FER Cow Hom per tindakan 1.400.000

15) Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000

16) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000

17) Aero Splint Single per tindakan 1.500.000

18) Aero Splint Double per tindakan 1.500.000

19) Knee Orthosis/Modifikasi Single per tindakan 1.650.000

20) Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 1.738.000

21) Hemi Spica Single per tindakan 299.000

22) Hemi Spica Double per tindakan 592.000

23) Prothesa Jari Single per tindakan 713.000

24) Prothesa Jari Double per tindakan 1.220.000

25) Revisi Berat per tindakan 95.000

d. Ortotik Prostetik Anak

1) Thomas Cervical Collar/ Rigid per tindakan 262.000

2) Philadelphia/ M odifikasi per tindakan 262.000



5) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000

6) TLS Korset FE per tindakan 1.320.000

7) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000

8) TLSO FE/Knight taylor per tindakan 1.320.000

9) TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000

10) Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000

11) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000



- 21 -


14) Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000

15) Knee Orthesa Double per tindakan 1.650.000




19) Hemi Spica Single Double per tindakan 585.000

20) Prothesa Jari Single per tindakan 1.087.000


e. Sepatu Koreksi/ Orthopedi

1) Sepatu Boot ukr. 8cm - 11cm per tindakan 215.000




5) Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 415.000

f. Polildinik Gigi Anak

1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000

2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000

3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 100.000

4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000

5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000

6) Pengisian Saluran Akar Gigi per tindakan 162.000

Sulung

7) Pengisian Saluran Akar Gigi

Dewasa per tindakan 162.000

8) Pulpotomy per tindal<:an 64.000

9) Pulpektomy per tindakan 65.000

1 0) Apeksi.fikasi per tindakan 75.000

11) Preparasi Jaket Crown per tindakan 85.000

12) Jaket Crown Akrilik per tindakan 275.000

13) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000

14) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000

15) Kontrol Orthodonsi Cekat per tindakan 90.000

16) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000

17) Tambalan GIC per tindakan 182.000


- 22 -

g. Poliklinik Tumbuh Kembang Anak

1) Vaksinasi per tindakan 85.000


3) Terapi Edukasi per tindakan 100.000

4) Pra Skrining per tindakan 45.000

5) Skrining per tindakan 85.000

h. Poliklinik Psikosomatis

1) CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000

2) Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000

1. Poliklinik Paru

1) Lepas WSD per tindakan 652.000

2) PasangWSD per tindakan 1.100.000

J. Poliklinik Anak

1) Infus Anak per tindakan 60.500

2) Infus Umbilikal per tindakan 117.000

3. Tindakan Besar

a. Semua Poliklinik

1) Vena Seksi per tindakan 1.080.000

2) Ekstirpasi Kista Ateroma/ Lipoma per tindakan 2.700.000

3) Jahit Luka 6 - 10 per tindakan 250.000

4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000

5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 280.000


7) Reposisi WSD per tindakan 353.000

8) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 410.000

9) Bouginasi per tindakan 461.000

10) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, per tindakan 196.000

Supra Condiler

11) Anus Copy per tindakan 127.000

12) Eksisi Granuloma per tindakan 1.125.000

13) Gonioscopy per tindakan 127.000

14) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 250.000

15) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 241.000

16) Punksi Cavum Douglas per tindakan 158.000

1 7) Sistostomi per tindakan 2.250.000


- 23 -

18) Lumbal Punksi per tindakan 240.000

19) Tes Alergi per tindakan 432.000

20) Jahit 10 - 15 per tindakan 250.000

21) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000

22) Dialisis Peritoneal per tindakan 161.000

23) Punksi Abses Hati per tindakan 486.000

24) Punksi Pericardia per tindakan 486.000

25) Eksterpasi per tindakan 1.575.000

Lipoma/ Atheroma/ Clavus/ Veruca

26) Hidrotu basi / Pertu basi per tindakan 175.000

27) Pungsi Pleura per tindakan 410.000

28) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.384.000

29) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000

30) Preurodesis per tindakan 539.000

31) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 338.000

32) Pemeriksaan Dengan per tindakan 268.000

Biomikroskop

33) Ekstirpasi per tindakan 439.000

Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma

34) Pacu Jantung Sementara Non per tindakan 302.000

Invasif

35) Exchange Tranfusi per tindal{an 417.000

36) Pasang WSD per tindakan 1.080.000

37) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindakan 730.000

38) Hemodealisis (HD) Catheter per tindal{an 2.191.000

39) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 600.000

40) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 865.000

41) Incisi Emfisema Sub Kutis per tindakan 400.000

42) Dekompresi Emfisema Subkutis per tindakan 400.000

43) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 1.300.000

44) Perawatan Luka/medikasi Besar per tindakan 315.000

45) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 190.000

b. Poliklinik Orthopedi

1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 199.000

Corset, Hemispica


- 24 -

2) Cabu t Kishner dengan Lokal per tindakan 349.000

Anesthesi

C. Poliklinik Obsgyn

1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000

2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000

3) Biopsi (Servik Uteri, dll) per tindakan 608.000

4) Amnioskopi per tindakan 270.000

5) Kompresi Bimanual per tindakan 178.000

6) Manual Placenta per tindakan 506.000

7) Tampon Uterus per tindakan 203.000

8) Kolposkopi per tindakan 495.000

9) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000

10) Prosedur Krio per tindakan 5.000.000

11) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 1.750.000

(LEEP /LLETZ)

12) Konisasi per tindakan 2.600.000

13) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000

14) IVA Test per tindakan 42.000

d. Poliklinik Anak

1) Infus Intraoseus per tindakan 147.000

2) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 337.000

3) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 160.000

4) Total Parental Nutrition (TPN) Per per tindakan 54.000

Hari

5) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 495.000

6) Vena Sectie per tindakan 268.000

7) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 1.972.000

8) Intubasi Endhotracheal per tindakan 221.000

e. Poliklinik Penyakit Dalam

Pemasangan SB Tube per tindakan 173.000

f. Poliklinik Bedah

1) Bedah Kauter per tindakan 700.000

2) Bedah Krio per tindakan 150.000

g. Poliklinik Mata

1) Streak Retinask.opi per tindakan 106.000


- 25 -

2) Eksisi Chalazion per tindakan 1.125.000

3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000

4) Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 800.000

5) Eksisi Chalazion Besar per tindakan 800.000

6) Sondase/ Bouginasi Kanalis per tindakan 1.200.000

Lakrimalis

7) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.200.000

8) Ekstirpasi

Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma per tindakan 1.200.000

(mata)

9) Tarsoraphy per tindakan 473.000

10) SBL/Tarsotomi per tindakan 633.000

11} Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000

12) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 234.000

13) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000

14) Pemeriksaan per tindakan 95.000

Slitlamp/ Biomikroskopi

15) Retinometri per tindakan 86.000

16) Biometri 1 Mata per tindakan 300.000

1 7) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000

18) USG /Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000

19) USG /Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000

20) Humphrey 1 Mata per tindakan 85.000


22) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000


24) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 75.000

h. Poliklinik Kulit Kelamin

1) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 675.000

Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30

2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka per tindakan 675.000

Lesi <3

3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 675.000


Dengan Asam Glikolat -20 %

5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 119.000


- 26 -

6) Dermaroller per tindakan 250.000

7) Mesotherapy Needle per tindakan 208.000

8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000

9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000


dengan Asam Glikolat -35-50 %

11) Passive Exercise per tindakan 125.000

12) Mikrodermabrasi untuk per tindakan 175.000

Peremajaan Kulit

13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 288.000

Elevation/ Eksisi Punch

14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 608.000

15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 360.000

(Patch Test)

16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 360.000

(Prick Test)

17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 1.400.000

Wajah

18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 170.000

19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik per tindakan 250.000

Punch Grafting

20) Revisi Skar Atrofi Dengan per tindakan 130.000

Dermaroller

21) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 400.000

Blister Grafting - Lesi 1-3

22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan per tindakan 1.300.000

1 3

23) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 500.000


24) Suction Blister Grafting Lesi Kutan per tindakan 350.000

4-6

25) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 650.000

Blister Grafting - Lesi > 6

26) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 400.000

Kutan>6

27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000

28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000

29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000


- 27 -

30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000

31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000

32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 420.000

33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 480.000

34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000

35) Clinical Facial Treatment Dengan per tindakan 90.000

Alat

36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 288.000

37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000

38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 1.350.000

Lesi <10

39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 386.000

Wajah

40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000

41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 1.900.000

42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ per tindakan 675.000

tumor jinak kulit >30

43) Fototerapi Dermapal per tindakan 123.000

1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum

1) Gigi per Elemen per tindakan 150.000

2) Cabut Gigi Permanen per tindakan 161.000

3) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 237.000


Sulung

5) Pengisian Saluran Akar Gigi + per tindakan 349.000

Pulpa

6) Tambal Gigi Logam per tindakan 349.000

7) Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1 per tindal<:an 256.000

bgn

8) Tambal Sinar kecil per tindakan 368.000

9) Pulpotomi per tindakan 130.000

10) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 114.000

Kwadran

11) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 508.000

12) Tambal Sinar Besar per tindakan 416.000

13) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 655.000

14) Pemotongan Frenulum per tindakan 150.000


- 28 -

15) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000

16) Angkat K-Wire per tindakan 422.000

17) Insisi Intra Oral per tindakan 250.000

18) Exterpasi Mucocelle O - 0.5 cm per tindal<:an 560.000

19) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 189.000

20) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 824.000

21) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000

22) Insisi Epuilis per tindakan 762.000

23) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 481.000

24) Pembukaan Operculum per tindakan 982.000

25) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 844.000

26) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000

27) Pembukaan Fistula per tindakan 2.970.000

28) Enukleasi Kista per tindakan 3.600.000

29) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.069.000

30) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindal<:an 295.000

31) Exterpasi Kista Besar per tindakan 280.000

32) Aveolectomy per tindakan 1.244.000

33) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 751.000

(derajat 1)

34) Frenectomy per tindakan 846.000

35) Operculectomy per tindakan 846.000

36) Fistelektomi per tindakan 1.636.000

37) Insisi Mococele per tindakan 1.202.000

38) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000

3 9) Gingivectomy per tindakan 1.999.000

40) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 3.319.000

41) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000

42) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.765.000

43) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.300.000

44) Jacket Crown l Gigi Acrylic per tindakan 663.000

J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis

1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000

2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000

3) Cabu t Gigi Perman en per tindakan 162.000


- 29 -

4) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000

5) Debridemant per tindakan 178.000

6) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000

7) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000

8) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000

9) Pencabu tan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000



12) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele/Tumor per tindakan 300.000

Kecil

13) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 4.000.000

14) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000

15) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000

16) Insisi Epuilis per tindakan 793.000

17) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000


19) Cabut Gigi dengan Kornplikasi per tindakan 484.000

20) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 2.700.000

21) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000

22) Fiksasi IDW dengan Kawat Per per tindakan 259.000

Rahang

23) Apikoektorni per tindakan 350.000

24) Biopsi Insisi per tindakan 250.000

25) Sialolithorni per tindakan 296.000

26) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000

27) Fiksasi IDW dengan Arch Bar per per tindal<:an 450.000

Rahang

28) Operculektorni per tindakan 910.000

29) Frenectorni per tindakan 910.000

30) Replantasi Gigi per tindakan 390.000

31) Odontektorni per tindakan 455.000

32) Gingivektorni per tindakan 1.999.000

33) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000

34) Odontectorny dengan Jahitan per tindakan 1.312.000

(Deraj at III)

35) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000


- 30 -

36) Orthodonti Lepas per tindakan 4.536.000

37) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000

38) Fistulektomi per tindakan 1.807.000

39) Orthodonti Cekat 1 Rahang per tindakan 5.040.000

Kualitas II


Kualitas I

k. Poliklinik Gigi dan Mulut

Umum/ Spesialis

1) Reparasi/ Retak per tindakan 252.000

2) Saddle per tindakan 268.000

3) Rebassing/ Relining per tindakan 268.000

4) Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 765.000

5) Full Dental Per Rahang per tindakan 1.320.000

1. Poliklinik Konservasi Gigi

1) Preparasi 1 Saluran Akar ( Crown per tindakan 162.000

Down)

2) Pengisian 1 Saluran Akar ( Single per tindakan 162.000

Cone)

3) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 150.000


5) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000


7) Preparasi 1 Saluran Akar ( Step per tindakan 162.000

Back)

8) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 162.000

(Kondensasi Lateral)

m. Orthodontik

1) Fixed Apliance Standart Metal per tindal<:an 5.040.000

Besar ( 1 Rahang)


Besar (2 rahang)

3) Composite Brace Besar ( 1 rahang) per tindakan 4.000.000

4) Composite Brace Besar (2 rahang) per tindakan 8.000.000

5) Fixed Appliance Self Ligate Besar per tindakan 5.040.000

(1 rahang)


- 31 -

6) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 per tindakan 10.000.000

Rahang)

7) Gan ti Kawat Niti/ SS ( 1 rahang) per tindakan 100.000

8) Gan ti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000

9) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto per tindakan 150.000

(2 rahang)

10) Kontrol Orto Cekat per tindakan 675.000

n. Poliklinik THT

1) Tes Alergi Hirup per tindakan 485.000

2) Tes Alergi Makan per tindakan 485.000

3) Biopsi Tumor Mulut per tindakan 378.000

4) Biopsi Tumor Hidung per tindakan 378.000

5) Biopsi Nasofaring per tindakan 378.000

6) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 352.000

7) Insisi Abses Mastoid per tindakan 352.000

8) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 352.000

9) Kista Dentigeus per tindakan 608.000

10) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 283.000

11) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 283.000

12) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000

13) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000

14) Pasang Belloq Tampon per tindal{an 137.000

15) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000

16) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000

17) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000

18) Parasintese per tindakan 100.000

19) Audiometri per tindakan 186.000

20) Timpanometri per tindakan 130.000

21) Timpanometri + Reflex Akustik per tindakan 150.000

Kontra

22) Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000

0. Poliklinik Paru

1) Pemakaian Ventilator/6 jam per tindakan 345.000

2) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 675.000

(Torasentesis)

p. Poliklinik Jantung


- 32 -

CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 450.000

q. Poliklinik Psikiatri


1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000

2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000

3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000

4) MMPI per tindakan 155.000

5) MMPI untuk Kepentingan per tindakan 573.000

Penegakan Hukum

r. Psikoterapi

ECT/TKL per tindakan 100.000

s. Psikologi (Psikotes)

1) Tes Kecerdasan per tindakan 100.000

2) Tes Kepribadian per tindakan 100.000

3) Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000

t. Poliklinik Rehabilitasi Medik

Tindakan Dokter Spesialias KFR

1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000

2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000

3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000

4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000

5) Dry Needling per tindakan 243.000

6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000

7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000

8) Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap per tindakan 153.000

Titik)

9) Injeksi Intraartikuler, Joint, per tindakan 150.000

Tendon

10) Casting per tindakan 110.000

11) Uji Sensibilitas per tindakan 250.000

12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindal{an 250.000

13) Uji Fungsi Menelan per tindakan 250.000

14) Uji Kontrol Postur per tindakan 250.000

15) Uji Fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 250.000

16) Uji Fungsi Berkemih per tindakan 259.000

17) Uji Fungsi Defekasi per tindakan 250.000


- 33 -

18) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000

19) Uji Fungsi Lokomotor per tindakan 250.000

20) Uji Pola Jalan per tindal<:an 250.000

21) Uji Dekondisi per tindakan 250.000

22) Uji Kekuatan Otot per tindal<:an 250.000

23) Uji Kekuatan Otot dengan Cybex per tindakan 250.000

24) EM G Surface per tindakan 909.000

25) EMG Needle per tindakan 909.000

26) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000

27) High Level Laser Therapy per tindakan 250.000

u. Fisioterapi

1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000

2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000

3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 65.000

V. Ortotik Prostetik Dewasa

1) Boston Brace per tindakan 3.000.000

2) Milwaukee Brace per tindakan 3.200.000

3) MSO plastik per tindakan 4.065.000

4) HKAFO Single per tindakan 1.367.000

5) HKAFO Double per tindakan 2.337.000

6) KAFO Single per tindakan 2.547.000

7) KAFO Double per tindakan 3.500.000

8) PTB Brace Single per tindakan 3.960.000

9) PTB Brace Double per tindakan 3.960.000

10) Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.623.000

11) Above Elbow Prothesa Single per tindal<:an 2.405.000

12) Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.000.000

13) Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.000.000

14) Elbow Dis articulation Double per tindakan 4.000.000

15) Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.000.000

16) Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.661.000

17) Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.500.000

18) Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.500.000

19) Knee Disarticulation Single per tindakan 3.565.000

20) Knee Disarticulation Double per tindakan 6.000.000


- 34 -

21 J Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 3.079.000

22J PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.381.000

23J PTB Thigh Corset Double per tindakan 3.629.000

24J PTB Prothesa Single per tindakan 1.561.000

25J PTB Prothesa Double per tindakan 2.942.000

26J Above Knee Prothesa Single per tindakan 3.759.000

27J Chopart Prothesa Single per tindakan 1.000.000

28J Chopart Prothesa Double per tindakan 1.639.000

29J Syme Prothesa Single per tindakan 1.262.000

30J Syme Prothesa Double per tindakan 2.580.000

w. Ortotik Prostetik Anak

lJ Boston Brace per tindakan 2.000.000

2J Milwaukee Brace per tindakan 2.348.000

3) MSO Plastik per tindakan 3.659.000

4J HKAFO Single per tindakan 1.363.000

SJ HKAFO Double per tindakan 2.328.000

6J KAFO Single per tindakan 2.547.000

7J KAFODouble per tindakan 3.500.000

8J PTB Brace Single per tindakan 3.960.000

9J PTB Brace Double per tindakan 3.960.000

1 OJ Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 1.987.000

11 J Above Elbow Prothesa Single per tindakan 1.856.000

12J Above Elbow Prothesa Double per tindakan 2.804.000

13J Elbow Disarticulation Single per tindakan 1.500.000

14J Elbow Disarticulation Double per tindakan 2.365.000

1 SJ Below Elbow Prothesa Single per tindakan 789.000

16J Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.325.000

1 7J Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.350.000

18J Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.250.000

19J Knee Disarticulation Single per tindakan 2.056.000

20J Knee Disarticulation Double per tindakan 3.500.000

21 J Hip Dis articulation Prothesa Single per tindakan 5.074.000

22J Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 5.500.000

23J PTB Thigh Corset Single per tindakan 1.700.000

24J PTB Thigh Corset Doble per tindakan 2.538.000


- 35 -

25) PTB Prothesa Single per tindakan 1.025.000

26) PTB Prothesa Double per tindakan 1.688.000

27) Above Knee Prothesa Single per tindakan 2.668.000

28) Above Knee Prothesa Doble per tindakan 4.500.000

29) Chopart Prothesa Single per tindakan 743.000

30) Chopart Prothesa Double per tindakan 2.000.000

31) Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000

32) Syme Prothesa Double per tindakan 9.000.000

X. Sepatu Koreksi/ Orthopedi

1) Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 415.000




5) Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000

y. Poliklinik Gigi Anak

1) Jaket Crown Porcelain Fused To per tindakan 500.000

Metal

2) Jaket Crown All Porcelain per tindakan 875.000

3) Pemasangan Pasak Gigi per tindakan 175.000

4) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000

5) Orthodonsi cekat perahang per tindakan 2.500.000

6) Space maintainer per tindakan 300.000

7) Space regainer per tindakan 350.000

8) Obturator per tindakan 450.000

z. Penggunaan Oksigen (0 ) per liter 02 45.000

aa. Poliklinik Estetik/ROSELA

1) Perawatan Wajah Estetis Manual per tindakan 35.000

2) Perawatan Waj ah Estetis per tindakan 60.000

Elektromedik

3) Terapi Akne Elektromedik Standart per tindakan 65.000

4) Terapi Akne Elektromedik dengan

Serum per tindakan 135.000

5) Desencrustasi per tindakan 65.000

6) Mesoterapi Non Needle (Whitening, per tindakan 150.000

Peremajaan)

7) Passive Exercise per tindakan 70.000


- 36 -

8) Totok Terapi Wajah per tindakan 40.000

9) Mikrodermabrasi Standart per tindakan 150.000

10) Mikrodermabrasi + Iontoforesis per tindakan 225.000

11) Peeling GA 20 % per tindakan 200.000




15) Peeling TCA per tindakan 200.000

16) Injeksi Pencerah per tindakan 150.000

17) Revisi Scar/ Subsicion <2 per tindakan 60.000

18) Revisi Scar/ Subsicion 3-5 lesi per tindakan 100.000

19) Revisi Scar/punch per tindakan 300.000

20) Roller per tindakan 400.000

21) PRP pembuatan per tindakan 1.900.000

22) PRP terapi per tindakan 1.900.000

23) Terapi vitiligo punch < 2 Lesi per tindakan 350.000

24) Terapi vitiligo SBG 1-3 per tindakan 500.000

25) Terapi vitiligo SBG 4-6 per tindakan 700.000

26) Terapi vitiligo SBG > 6 per tindakan 900.000

27) Akupressure Kepala + Leher + per tindakan 40.000

Wajah

28) Akupressure Punggung per tindakan 45.000

29) Akupressure Dada+ Perut per tindakan 45.000

30) Akupressure Tangan per tindakan 40.000

31) Akupressure Kaki per tindakan 40.000

32) Pijat Aromaterapi per tindakan 150.000

33) Totok Wajah per tindal<:an 35.000

34) Bekam per tindakan 30.000

35) Moksa per tindakan 25.000

36) Enukleasi Lesi < 3 per tindakan 120.000

37) Enukleasi Lesi > 3 per tindakan 120.000

38) Ekstraksi Komedo Lesi < 3 per tindakan 27.000

39) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi per tindal<:an 38.000

>3


- 37 -

40) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 90.000

Lesi < 10


Lesi > 10

42) Ekstraksi Lesi 3 - 10 per tindakan 60.000

43) Ekstraksi Lesi > 10 per tindakan 75.000

44) Suntik Kortikosteroid 1 Lesi/ per tindakan 45.000

45) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi/Lesi per tindakan 53.000

Luas

46) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi < 3 per tindakan 120.000

4 7) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Ku tan per tindakan 105.000

48) Peeling Kimiawi Asam Salisilat per tindakan 40.000

4. Tindakan Khusus

a. Poliklinik THT

1) BERA per tindakan 549.000

2) ASSR per tindakan 549.000

3) BERA,ASSR per tindakan 738.000

4) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 100.000

5) OAE per tindakan 182.000

b. Poliklinik Anak

1) Therapi Surfaktan per tindakan 365.000

2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.336.000

3) Tranfusi Tokar per tindal<:an 155.000

5. Tindakan Endoscopy

a. ABR (Auditory Evoked Brain per tindal<:an 125.000

Response) Bone (Komunitas)

b. ABR Click/ Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000

C. ABR Skrining per tindakan 67.000

(Auditory Evoked Brain Response)

d. Amnioscopy per tindakan 88.000

e. Aspirasi Abses Hati per tindakan 675.000

f. Aspirasi Hepatoma per tindakan 675.000

g. Aspirasi Kista Hati per tindakan 675.000

h. Aspirasi Limpa per tindakan 675.000

1. Aspirasi Pankreas per tindakan 675.000

J. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000


- 38 -

k. Basal Metabolik Rate/ Oxygen per tindakan 56.000

Comsumption

1. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000

m. Brain Mapping per tindakan 495.000

n. Bronchial Provocation per tindakan 338.000

Test/ Astograph

o. Bronchoskopi per tindakan 900.000

p. Bronchoskopi + Biopsi per tindakan 900.000

q. Bronchospirometri per tindakan 187.000

r. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000

s. Bronkoskopi Benda Asing per tindal<an 1.875.000

t. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000

u. Bronkoskopi dan Laser per tindal<an 1.875.000

V. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000

w. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000

X. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000

y. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000

z. Bronkoskopi untuk Bilasan per tindakan 1.875.000

Bronkus

aa. Bronkoskopi untuk Bronchial per tindal<an 1.875.000

Toilet

bb. Bronkoskopi untuk per tindakan 1.875.000

Bronchoalveolar Lavage

cc. Bronkoskopi untuk Elektrokauter per tindakan 1.875.000

dd. Bronkoskopi untuk Pemasangan per tindakan 1.875.000

Stent Trachea Bronchial

ee. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000

ff. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000

gg. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000

hh. Ekstraksi Benda Asing +

tan pa/ dengan Kesulitan dengan per tindakan 1.875.000

Esofagoskopi

11. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindal<an 1.875.000

JJ. Endoscopy Retograd Cholangio per tindakan 1.875.000

Pancreaography (ERCP)

kk. Esofagogastroduodenoscopy per tindakan 900.000


- 39 -

11. Esofagogastroduodenoskopi + per tindakan 900.000

Biopsi

mm. Esofagosgastroduodenoskopi per tindakan 938.000

(Biasa/Biopsi/ Sclerosing)

nn. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000

00. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000

pp. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000

qq. Evoked Potensial: BEAP, VER,

EMGNCV, EMG Elementer, EMG per tindakan 313.000

Sensorik, EMG F Wave

rr. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, per tindakan 300.000

EMG Elementer, EEG Sleep Record

ss. Fasialis N VII per tindakan 63.000

tt. Fibroscan per tindakan 500.000

uu. Flexible Endoscopy Evaluation Of per tindakan 700.000

Swallowing (FEES)

vv. Gastroscopy per tindakan 563.000

WW. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000

xx. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000

yy. Holter Monitoring per tindakan 250.000

zz. Intubasi dengan Flexible per tindakan 1.875.000

Bronkoskopi

aaa. Kolonoskopi per tindakan 900.000

bbb. Kolonoskopi + Biopsi per tindakan 900.000

CCC. Kolonoskopi + Sclerosing per tindakan 1.000.000

ddd. Kolposcopy per tindakan 463.000

eee. Laparascopy/ Peritoneoscopy per tindakan 655.000

fff Laryngoscopy per tindakan 238.000

ggg. LG I Endoscopi per tindakan 972.000

hhh. LG I Endoscopi + Biopasi per tindakan 972.000

iii. Ligasi VE per tindakan 1.750.000 ...

Optical Coherence Tomography JJJ. per tindakan 563.000

(OCT)

kkk. Oto Acoustic Emission (OAE) per tindakan 200.000

Neuro Otologi

111. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000


- 40 -

mmm. Percutaneous Endoscopic per tindakan 3.750.000

Gastrostomy

nnn. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000

000. Periteneoskopi Diagnotik Dengan per tindakan 1.875.000

Biopsi

ppp. Polipektomi per tindakan 3.500.000

qqq. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000

rrr. Punctie Ascites per tindakan 675.000

sss. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000

ttt. Rectosigmoidoscopy per tindakan 938.000

(Biasa/Biopsi/ Sclerosing)

uuu. Rectosigmoidoscopy + Biopsi per tindakan 1.000.000

vvv. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing per tindakan 832.000

WWW. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000

XXX. Sialoendoskopi

Diagnostik/Diagnostik & per tindal<:an 1.875.000

Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi

yyy. Sinuscopy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000

zzz. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000

aaaa. Spirometri Ru tin per tindakan 138.000

bbbb. Spirometri Rutin + Uji per tindakan 188.000

Bronkodilator

cccc. STE Hemorroid per tindakan 550.000

dddd. Telemetri per tindakan 213.000

eeee. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000

ffff. Tes Keseimbangan dengan per tindakan 63.000

Frenzels

gggg. Tes Keseimbangan Sederhana per tindakan 63.000

hhhh. Torakoskopi per tindakan 1.875.000 ....

Trans Esophageal Echocardiogram 1111. per tindakan 611.000

(TEE) ....

Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000 JJJJ.

kkkk. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000

llll. TransnasalEsofagoskopi per tindakan 250.000

mmmm. Treadmill per tindakan 480.000


- 41 -

nnnn. Tuntunan USG pada Biopsi,

Aspirasi, Punksi, Operasi (USG per tindakan 200.000

Guide)

0000. UGI Endoscopi per tindakan 900.000

pppp. UGI Endoscopi + Biopasi per tindakan 900.000

qqqq. Urea Breath Test (UBT) per tindakan 675.000

rrrr. Urethroscopy/ Cystoscopy per tindakan 205.000

ssss. Vektor Cardiographi per tindakan 165.000

tttt. Vibrasi per tindakan 63.000

uuuu. VO2 Max per tindakan 180.000

6. Tindakan ERCP

a. ERCP (Endoscopy Retrograde per tindakan 3.225.000

Cholangio Pankreatografi)

1) ERCP Sphincterotome per tindakan 9.114.000

2) ERCP Litotripsi Mechanical per tindakan 14.126.000

3) ERCP Stent (Drainase Bilier) per tindakan 8.960.000

4) ERCP Biopsy per tindakan 8.960.000

5) ERCP NBD (Nasobiliary Drainage) per tindakan 8.960.000

b. PTBD (Percutaneous Biliary Drainage) per tindakan 12.086.000

C. PEG (Percutaneous Endoscopic per tindakan 8.730.000

Gastrostomy)

7. Tindakan Medik

a. Hiperbarik Chamber

1) Autis/Anak (1 Jam) per tindakan 200.000

2) Kimwall (2 Jam) per tindakan 300.000

3) OTT per tindakan 100.000

4) Tabel 5 (2 1/2 Jam) per tindakan 500.000

5) Tabel 6 (4 1/2 Jam) per tindakan 800.000

b. ESWL / Prostatron

1) Prostatron per tindakan 5.376.000

2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000

3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000

C. ESWL / Litotripsi

1) Trust Taus per tindakan 1.000.000

2) Aff DJ Stent per tindakan 2.500.000

3) Biopsi Ca. Penis & Kel. Inguinal per tindakan 2.500.000


- 42 -

4) Biopsi Prostat per tindakan 2.500.000

5) Bouginasi/Dilatasi Urethra per tindakan 740.000

6) Cystoscopy Biopsi per tindakan 2.500.000

7) Meatatomi per tindakan 2.500.000

8) Necototomi per tindakan 2.500.000

9) Nefrostomi Perkutan per tindakan 2.500.000

10) Pemasangan Kateter per tindakan 740.000

11) Pemasangan Kateter Ureter per tindakan 2.500.000

12) RPG per tindakan 740.000

13) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000

14) Sistoskopi per tindakan 2.500.000

15) Sistostomi Perkutan per tindakan 2.500.000

16) Spermatokel per tindakan 2.500.000

1 7) Sudase Ureter per tindakan 2.500.000

18) Urina Infiltrate Superficial per tindakan 2.500.000

19) Uroflowmetri per tindakan 500.000

20) Vasektomi per tindakan 2.500.000

8. Hemodialisis

a. Pertama per tindakan 1.000.000

b. Kedua (Re-Use) per tindakan 788.000

C. Hemodiafiltrasi Off Line per tindakan 4.200.000

d. Hemodiafiltrasi On Line per tindakan 2.100.000

e. Insersi Kateter Double Lumen :

1) Temporer per tindakan 1.688.000

2) Semi Permanen per tindakan 3.438.000

f. Operasi Pasang Kateter Tenckhof per tindakan 4.375.000

g. Pemasangan Cimino per tindakan 11.000.000

9. Layanan Home Care

a. AffHecting per tindakan 110.000

b. Businasi per tindakan 308.000

C. Eksisi/ Eksterpasi per tindakan 80.000

d. Ekstraksi Kuku per tindal<:an 250.000

e. Feeding Tube per tindakan 36.000

f. Insisi Abses per tindal<:an 250.000

g. Jahit Dehisiensi Luka per tindal<:an 163.000


- 43 -

h. Jahit Luka per tindakan 76.000

1. Menyuntik per tindakan 50.000

J. Nebulizer per tindakan 150.000

k. Pasang Albumin per tindakan 37.000

1. Pasang Infus per tindakan 48.000

m. Pasang Kateter Urin per tindakan 66.000

n. Pasang Oksigen (02) per tindakan 10.000

0. Pasang Transfusi per tindakan 100.000

p. Pemasangan Selang Lambung/Maag per tindakan 52.000

Slang (NGT)

q. Pengambilan Sampel Darah per tindakan 22.000

r. Ganti Kolostomi Bag per tindakan 308.000

s. Perawatan Luka Berat per tindakan 110.000

t. Perawatan Luka Ringan per tindakan 47.000

u. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000

V. Perawatan Payudara per tindakan 10.000

w. Perawatan Tali Pusat per tindakan 23.000

X. Rectal Toucher per tindakan 77.000

y. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 152.000

z. Sirkumsisi (Sunat) per tindakan 200.000

aa. Spooling Kateter per tindakan 308.000

bb. Spooling Kolostomi per tindakan 308.000

cc. Suction per tindakan 34.000

dd. Vaginal Toucher (Ginekologi) per tindakan 77.000

ee. Vaginal Toucher (Obstreti) per tindakan 77.000

II. Pelayanan Kardiologi

A. Poliklinik Jantung

1. Buka J ahitan per tindakan 150.000

2. Carotid Duplex Doppler per tindakan 400.000

3. Cek GDS per tindakan 15.000

4. Cek Permanent Pace Maker per tindakan 75.000

5. Echocardiography per tindakan 500.000

6. Echo Portable per tindakan 500.000

7. EKG/ Elektrokardiografi per tindakan 90.000

8. Holter per tindakan 516.000


- 44 -

9. Inhalasi per tindakan 60.000

10. Multi - Slici Scanning per tindakan 4.000.000

11. Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III per tindakan 200.000

12. Scintigraphy TL 120 per tindakan 4.000.000

13. Stress Treadmill Dobutamin per tindakan 300.000

14. Strest Echo Dobupamin per tindakan 656.000

15. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000

16. Treadment ESMR per tindakan 20.000.000

1 7. Treadmill Test per tindakan 500.000

18. Vaskuler Dopler 1 Tangkai per tindakan 364.000

19. Vaskuler Dopler 2 Tangkai per tindakan 660.000

B. Cath-Lab

1. Angiografi Koroner /Renal per tindakan 9.900.000

2. Angiografi Perifer /Vaskuler (Arteriografi) per tindakan 9.900.000

3. BAS di Cath Lab/ Pemasangan Coil per tindakan 14.000.000

4. Corangiography + TPM per tindakan 8.150.000

5. Corangiography+ Arteriografy/ per tindakan 9.200.000

Corangiography+ Katerisasi

6. Elektra Physiologi Study (EP Study} per tindakan 25.000.000

7. Elektra Physiologi Study (EP Study} + Ablasi per tindakan 45.000.000

8. Fontan/ Kawashima/Penutupan VSD

tanpa Pembedahan dengan Menggunakan per tindakan 70.000.000

Device (AMVO) / Repair Aneuryema of Sinus

Valsava

9. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000

10. Katerisasi Anak per tindakan 6.500.000

11. Pasang PD Catheter per tindakan 1.500.000

12. Pasang WSD per tindal<:an 1.300.000

13. Pemasangan Arteri Line per tindakan 1.000.000

14. Pemasangan Balon Mitral per tindakan 24.475.000

15. Penggunaan Nitrit Oxide per tindakan 14.000.000

16. Penyadapan Jantung per tindakan 11.032.000

1 7. Percutaneous Mitral Commissuratomy

Trans venous (PTM C) / Ba loon Mitral per tindakan 22.000.000

Valvotomy (BMV)

18. Pericardial Sintesis (Tapping) per tindakan 8.713.000


- 45

19. Pericardiosintesis/Pilkasi Diafragma per tindakan 21.000.000

20. PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 28.913.000

21. PPM Double Chamber per tindakan 58.800.000

22. PTA+ 1 Buah (Sub Clavia, Femoralis, per tindakan 33.000.000

Renalis)

23. PTA+ 2 Stent per tindakan 77.500.000

24. PTA Carotis tanpa Stent per tindakan 27.000.000

25.PTCA per tindakan 28.015.000

26. PTCA + 3 Stent (BMS/DES) per tindakan 86.000.000

27. PTCA + 4 Stent (BMS/DES) per tindakan 96.000.000

28. PTCA + STENT 1 Stent Biasa + Ballon per tindakan 47.576.000

29. PTCA + STENT 1 Stent Obat Tanpa Ballon per tindakan 61.200.000

30. PTCA + STENT 2 Stent Biasa + Ballon per tindakan 70.502.000

31. PTCA + STENT 2 Stent Obat + Ballon per tindal<:an 119.640.000

32. PTCA + TPM per tindakan 21.500.000

33. Punksi Perikad/Punksi Pleura per tindakan 5.000.000

34. PVR + TVR + In.fidibulectomy per tindakan 75.000.000

35. Radiofrekuensi + PTBV per tindakan 40.000.000

36. Reposisi TPM per tindakan 2.750.000

37. TPM (Temporary Pace Maker) per tindakan 11.115.000

38. Tracheostomi per tindakan 2.750.000

C. Tindakan Intensive Care (ICU,CVCU)

1. Pemakaian Ventilator per 12 jam per tindakan 383.000

2. Pemakaian CPAP /HFN per tindakan 374.000

3. Pemasangan Vena Sectie per tindakan ' 298.000

4. Pemasangan WSD per tindakan 1.674.000

5. AJJWSD per tindakan 423.000

6. Nebulizer per tindakan 150.000

7. Personal Hygine per tindakan 59.000

8. Suction per tindakan 56.000

9. AffHecting per tindakan 98.000

10. Aff Catheter Uretra per tindakan 30.000

11. Perawatan Colostomi per tindakan 55.000

12. Hukna/Klisma per tindakan 50.000

13. Spooling Rectal per tindakan 35.000


- 46 -

14. VTP (Ventilasi Tekanan Positif) per tindakan 110.000

15. Intubasi per tindakan 164.000

16. Extu basi per tindakan 110.000

17. Foto Therapi per tindakan 123.000

18. Perawatan Luka Kecil per tindakan 47.000

19. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000

20. Perawatan Luka Besar per tindakan 122.000

21. Aff Drain per tindakan 77.000

22. Injeksi Intravena per tindakan 56.000

23. Injeksi Intra Muskeler per tindakan 56.000

24. Injeksi Sub Cutan per tindakan 56.000

25. Injeksi Intra Cutan per tindakan 56.000

26. PMK per tindakan 80.000

27. Pemasangan Catheter Umbilikal per tindakan 175.000

28. Aff Catheter Umbilikal per tindakan 125.000

29. Pemasangan PICC per tindakan 577.000

30. Pemasangan Perpusor per tindakan 15.000

31. Pemasangan Triway per tindakan 15.000

32. Pasang Saturasi 02 per tindakan 60.500

33. Pasang Vasopressorcontinue per tindakan 572.000

34. Pemasangan Catheter Epidural per tindakan 588.500

35. Thorakosintesis Emergency per tindakan 550.000

36. Ganti Popok per tindakan 11.000

37. Spooling Mata per tindakan 75.000

38. Spooling Telinga per tindakan 100.000

39. Pemakaian DC Shock/AED per tindakan 231.000

40. Pemakaian Auto Pulse per tindakan 231.000

41. Blanket per tindakan 38.200

42. Skin Test per tindakan 75.000

43. RJP per tindakan 150.000

44. Tampon Hidung per tindakan 70.000

45. Tampon Telinga per tindakan 33.000

46. Observasi per tindakan 25.000

4 7. Suppositoria per tindakan 20.000

48. EKG per tindakan 100.000


- 47 -

49. Ambulatory per tindakan 71.500

50. Perawatan Tali Pu sat per tindakan 45.000

51. Pungsi Buli-Buli per tindakan 33.000

52. Pasang Matras Decubitus per tindakan 46.000

53. Resusitasi Cairan per tindakan 33.000

54. Pemasangan CPAP /HFN per tindakan 75.000

55. AJJCPAP/HFN per tindakan 50.000

56. Kemotherapi per tindakan 410.000

57. Pemakaian Oksigen per tindakan 15.000

58. Pasang Catheter Uretra per tindakan 285.000

59. Pasang Infus Perifier per tindal{an 32.000

60. Pasang OGT/NGT per tindakan 55.000

61. Pasang Infus Pump per tindakan 100.000

62. Pasang Syringe Pump per tindakan 130.000

63. AJJinfus per tindakan 56.000

64. AJJOGT/NGT per tindakan 56.000

65. Pasang Monitor per tindakan 137.500

66. Balance Cairan per tindakan 35.000

67. Transfusi Darah per tindakan 35.000

PRC/ Albumin/Thrombosit

68. Spooling Catheter/BPH per tindakan 59.700

69. CVP Double Lumen per tindakan 1.260.000

70. Pemberian Susu OGT /NGT per tindakan 35.000

71. Aff CVP per tindakan 55.000

72. Pasang Catheter Uretra per tindakan 75.000

73. Tampon Vagina per tindakan 70.000

7 4. Aff Catheter Epidural per tindal{an 112.000

7 5. Perawatan Traecheastomy per tindakan 56.000

III. Pelayanan Rawat Inap

A. Akomodasi

1. Kelas Su per VIP per hari 1.000.000

2. Kelas VIP per hari 750.000

3. Kelas I per hari 500.000

4. Kelas II per hari 300.000

5. Kelas III per hari 150.000


- 48 -

6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000

7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000

8. Rawat Gabung 50% dari Ibu

a. Kelas Super VIP per hari 500.000

b. Kelas VIP per hari 375.000

C. Kelas I per hari 250.000

d. Kelas II per hari 150.000

e. Kelas III per hari 75.000

9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU

a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000

b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000

C. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000

d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000

e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000

f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit per hari 600.000

(NICU)

g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit per hari 600.000

(PICU)

h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit per hari 1.200.000

(ICCU)

1. Ruang High Care Unit per hari 300.000

B. Jasa Visite Dokter Spesialis Dan Sub Spesialis

1. Kelas Super VIP per visite 259.000

2. Kelas VIP per visite 200.000

3. Kelas I per visite 130.000

4. Kelas II per visite 80.000

5. Kelas III per visite 50.000

6. Ruangan Isolasi per visite 180.000

7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000

8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000

9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000

10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU, per konsul 149.000

PICU, CVCU

C. Tindakan Keperawatan

1. Minimal Care

a. Kelas Su per VIP per hari 173.000


- 49 -





2. Parsial Care/ Intermediate Care






f. Ruangan Isolasi per hari 40.000

3. Total Care/Maksimal Care






f. Ruangan Isolasi per hari 60.000

4. Intensif Care

a. ICU,NICU, PICU, CVCU per hari 144.000

b. Ruangan Isolasi ICU,NICU,PICU,CVCU per hari 144.000

D. KONSULTASI

1. Konsultasi Gizi Umum






2. Konsultasi Gizi Khusus






3. Konsultasi Dokter Gigi


- 50 -






4. Konsultasi Psikologi






E. Tindakan Medik Rawat Inap

1. Kecil

a. Semua SMF

1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000

2) Injeksi Intravena melalui Selang per tindakan 21.000

Infus

3) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000

4) Sewa Alat Syringe Pump/ 8 Jam per 8 jam 56.000

5) Sewa Alat Matras/Bari per hari 56.000

6) Sewa Alat Saturasi/8 Jam per 8jam 39.000

7) Sewa Alat Infus Pump/8 Jam per 8jam 45.000

8) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000

9) Transfusi per 1 kali

90.000 transfusi

10) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000

11) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000

12) Skin Test per tindal<an 74.000

13) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 56.000

14) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000

15) Sewa Alat Monitor/ 8 Jam per 8jam 56.000

16) V aksin Ppd Test per test 26.000

1 7) 02 Masker per tindakan 56.000

18) Injeksi Keloid per tindakan 56.000

19) Injeksi Intravena per tindakan 56.000


- 51 -

20) Pasang Infus per tindakan 56.000

21) Tindik per tindakan 56.000

22) Insisi per tindakan 130.000


24) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 56.000

B/DPT/Campak

25) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000

26) Bilas Lam bung per tindakan 255.000

27) GDS Stik per tindakan 44.000

28) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000

29) Infus Dua Jalur per tindakan 56.000

30) PEFR per tindakan 41.000

31) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 46.000

32) Lavement per tindakan 56.000

33) Intubasi Lambung/Pasang per tindakan 80.000

NGT /Pasang Sande

34) Aspirasi Thiroid per tindakan 56.000

35) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<an 51.000

36) Pipa Rectum per tindakan 48.000

37) Proof Punksi/ Punksi Percobaan per tindakan 101.000

38) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000

39) Terapi Inhaler per tindakan 53.000

40) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000

41) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 56.000

42) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 56.000

43) Pasang DC per tindakan 260.000

44) Oksigen Terapi per tindakan 24.000

b. SMF Penyakit Dalam

1) Pemeriksaan ABI per tindakan 210.000

2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa

Ulkus) per tindakan 259.000

3) Pemeriksaan CA VI per tindakan 270.000

C. SMF Anak

V aksinasi BCG per tindakan 56.000

d. SMF Obsgyn


- 52 -

1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000

2) Versi Luar per tindakan 48.000

3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000

4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000

5) Pengambilan Sediaan Mukosa

(Pap's smear, dll) per tindakan 780.000

e. SMFTHT

1) Kaustik per tindakan 210.000

2) Punksi Aspirasi

Perikondritis / Othematom per tindakan 90.000

3) Tampon Antiseptik per tindakan 56.000

4) Medikasi Post OP Minor & Kecil per tindakan 135.000

f. SMF Rehabilitasi Medik

1) Fisioterapi

2) Senam kelompok per kegiatan 37.500

3) Senam Nifas per kegiatan 34.500

4) Infra Red per tindakan 79.000

5) Muscle Test per tindakan 45.000

6) Parafin Bath per tindakan 255.000

7) Latihan

ROM/LGS/ Stretching/Dasar

Panggul/ Kegel per latihan 52.500

8) Latihan Resistif / Penguatan per latihan 55.500

9) Latihan Ambulasi & Keseimbangan per latihan 81.000

10) Latihan Jalan dengan Orthose per latihan 55.500

g. Terapi Wicara

1) Assestment Gangguan

Memori/Bahasa pes assessment 60.000

2) Assestment Gangguan

Wicara/ Artikulasi pes assessment 60.000

3) Assestment Gangguan Suara pes assessment 30.000

4) Assestment Gangguan Irama

kelancaran pes assessment 30.000

5) Assesment Gangguan Menelan pes assessment 60.000

h. Ortotik Prostetik Dewasa



- 53 -




5) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindak:an 284.000


7) Knuckle Bender Double per tindal<:an 578.000

8) Medial Arch Support ( 1 buah) Single per tindakan 72.000

9) Medial Arch Support ( 1 buah)

Double per tindakan 119.000

10) Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 66.000

11) Donat Heel ( 1 buah) Double per tindakan 104.000

12) Hallux Valgus Splint (l buah) Single per tindakan 69.000

13) Hallux Valgus Splint (1 buah)

Double per tindakan 105.000



16) Medial Wedengane Double per tindal<:an 119.000

17) Assesmen per tindakan 36.000

18) Revisi Ringan per tindakan 45.000

19) Revisi Sedang per tindakan 105.000

1. Ortotik Prostetik Anak



3) Tennis Elbow per tindakan 125.000



6) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 276.000


8) Cock up Splint Double per tindakan 822.000





13) Wrist Splint Single per tindakan 216.000

14) Wrist Splint Double per tindakan 350.000


- 54 -

15) Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 242.000

16) Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 392.000

17) Thumb Splint Single per tindakan 200.000

18) Thumb Splint Double per tindakan 323.000

19) Back Slab Single per tindakan 669.000

20) Back Slab Double per tindakan 1.116.000

21) AFO Double per tindakan 933.600

22) Medial Arch Support (l ps) Single per tindakan 72.000

23) Medial Arch Support ( 1 ps) Double per tindakan 119.000

24) Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 66.000

25) Donat Heel ( 1 ps) Double per tindakan 104.000

26) Hallux Valgus Splint (l ps) Single per tindakan 68.000

27) Hallux Valgus Splint (l ps) Double per tindakan 105.000

28) Dennis Brown Splint Single+

Sepatu per tindakan 999.000



J. SMF Orthopedi

Buka Gips Spalk per tindakan 65.000

k. SMF Kulit Kelamin

1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 56.000

2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 56.000

3) Pengambilan Spesimen

Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 56.000




7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 255.000

1. SMF Gigi dan Mulut Umum

1) Sollux l Kali per tindakan 56.000

2) Ganti Tampon per tindakan 56.000



5) Trepanasi Gigi per tindakan 56.000


- 55

6) Pernbersihan Karang Gigi

Perkwadran per tindakan 90.000

rn. SMF Gigi dan Mulut Spesialis

1) Spooeling per tindakan 100.000

2) Pungsi (Abses / Kista/ Hema tom) per tindakan 56.000

3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 56.000

4) Ganti Tampon per tindakan 56.000

5) Perawatan Luka/Medikasi per tindakan 56.000

6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000

7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 56.000


9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000


n. SMF Konservasi Gigi

1) Spooling/ Irigasi per tindakan 162.000

2) Cetak Per Rahang per tindakan 15.000

3) Turnpatan Sernentara per tindakan 80.000

4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000

0. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)

Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 36.000

p. Psikoterapi

1) Asuhan Keperawatan per tindakan 45.000

2) Terapi Modalitas Individu per tindakan 90.000

3) Terapi Modalitas Keluarga per tindal<:an 90.000

4) Terapi Modalitas Lingkungan dan

Perilalru per tindakan 90.000

5) Terapi Modalitas Kelornpok per tindakan 90.000

6) Persiapan dan Monitor Paska

Tindakan ECT per tindakan 56.000

7) Psikoterapi Sederhana per tindakan 56.000

8) Konsultasi Ketergantungan obat per tindakan 45.000

2. Sedang

a. Sernua SMF

1) Hecting Aff/Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000

2) Terapi Sinar /Foto Terapi per tindakan 144.000


- 56 -

3) Insersi Inplant per tindakan 106.000

4) Medikasi Combustio 5% S/D 10% per tindakan 107.000


6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000

7) Psikoterapi per tindakan 94.000


9) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah per tindakan 86.000

Bening

10) Bronkial Toilet per tindakan 147.000

11) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000

12) Pasang Endotracheal Tube (ET) per tindakan 156.000

13) Water Drinking Test per tindal<:an 89.000

14) Tindakan Pembuatan V & R per tindakan 89.000

15) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 137.000

16) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000

1 7) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000

18) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000

19) Pasang Tampon per tindakan 151.000

20) Ekstraksi inplant per tindakan 510.000

21) Bone Marrow Punktion/Pungsi per tindakan 396.000

Sumsum Tulang (BMP)

22) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000

23) Medikasi Combustio >10% per tindal<:an 144.000

24) Necrotomi Luas per tindal<:an 263.000

25) Ekstraksi Kuku per tindakan 160.000

26) Pungsi Ascites per tindakan 243.000

27) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000

28) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000

29) Plebhotomi per tindakan 172.000

30) Ginjal - Hypertensi per tindakan 75.000

31) Re-Hecting WSD per tindakan 203.000

32) Spoelling WSD per tindakan 405.000

33) Circumsisi per tindal<:an 2.052.000

b. SMF Penyakit Dalam


- 57 -

Perawatan Kak:i Sedang (Dengan Ulkus per tindakan 315.000

Minimal - Moderat)

C. SMF Anak



d. SMFMata

1) Aff Lepas J ahitan Korn ea per tindakan 115.000

2) Medikasi mata per tindakan 116.000

3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 75.000

4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 129.000

5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500

(TIO)

6) Test Buta Warna per tindakan 99.000

7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000

8) Spooling Bola Mata per tindakan 130.000

9) Amotio Lithiasis per tindakan 90.000

10) Refraktometri per tindakan 80.000

11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000



e. Smf Obsgyn

1) Insersi IUD per tindakan 115.000

2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000

3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000

4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000

5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000

6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000

7) Pasang Laminaria per tindakan 137.000

8) Amniotomi per tindakan 71.000

9) Episiotomi per tindakan 68.000

10) Kateterisasi per tindakan 93.000



13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000

f. SmfTht


- 58 -

1) Toilet Hidung per tindakan 100.000

2) Toilet Telinga per tindakan 100.000

3) Toilet Tenggorok per tindakan 100.000

4) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000

dan Khusus

5) Test Kalori per tindakan 180.000

6) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 150.000

7) Provokasi Tes Hidung per tindakan 117.000

8) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 126.000

9) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000

10) Tampon Telinga per tindakan 131.000

11) Tampon Hidung per tindakan 131.000

12) Evakuasi CerumenAD/AS per tindakan 155.000

13} Epistaksis per tindakan 225.000

14) Indirek Laryngoscopi per tindakan 94.000

15) Exterpasi Veruca di Lubang per tindakan 200.000

Hidung

16) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 225.000

Hidung

17) Eksterpasi Granulasi per tindakan 225.000

18) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 200.000

19) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 117.000

g. SMF Kulit Kelamin


Genital Pria


Oral, Nasal, dll

3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 97.500

4) Suntik Kortikosteroid > 1 lesi Besar per tindakan 230.000

5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 294.000

6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi <

3 per tindakan 272.000

7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 227.000

8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 105.000

9) Clinical Facial Treatment Manual per tindal<:an 113.000



- 59 -


dengan As. Salisilat




Genital Wanita

15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 105.000

16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 101.000

17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 200.000

Vesikobulosa

18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 105.000

19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 150.000

20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 157.500

21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 114.000

22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 216.000

Kutan/Mukosa

23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid per tindal{an 150.000

Lesi Luas

24) Iontoforesis Wajah per tindakan 82.500

h. SMF Gigi dan Mulut Umum


2) Tumpatan Sementara per tindal{an 124.000

3) Jahit <5 per tindakan 102.000

4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 138.000

5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 192.000

6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 92.000

7) Buka Fixasi per tindakan 319.000

8) Trepanasi Abses per tindakan 381.000

9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 101.000

10) Orthodonti Cekat 1 Rahang Kontrol per tindakan 111.000


12) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 267.000

13) Tambal Sinar Sedang per tindakan 498.000


1. SMF Gigi dan Mulut Spesialis



- 60 -

2) Turnpatan Sernentara per tindakan 137.000

3) Orthodonti Lepas 1 Spring per tindakan 69.000

4) Jahit Iuka <5 per tindakan 161.000

5) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000

6) Buka Fiksasi IDW Per Rahang per tindakan 105.000

7) Jahit 1-3 per tindakan 246.000


9) Fiksasi IMW per tindakan 111.000

10) Kontrol Orthodonti Cekat 1 per tindakan 113.000

Rahang


j. SMF Konservasi Gigi

1) Turnpatan GIC Kecil per tindakan 45.000

2) Turnpatan GIC Sedang per tindakan 52.500

3) Turnpatan GIC Besar per tindakan 60.000

4) Trepinasi per tindakan 34.000

5) Extirpasi Pulpa per tindakan 29.500

6) Trepanasi per tindakan 34.000

7) Lining Dycal per tindakan 37.500

8) Preparasi Onlay/ Inlay 30.000

k. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)

Tindakan Medik Psikiatri Kornplek per tindakan 90.000

1. Psikoterapi

1) Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa per tindakan 168.000

Gelandangan Hari 1

2) Psikoterapi Kelornpok per tindakan 100.000

3) Asuhan Keperawatan Gaduh per tindakan 183.000

Gelisah

4) Psikoterapi Su pportif (Psikoterapi) per tindakan 131.000

5) Psikoterapi Perilaku (Psikoterapi) per tindakan 146.000

6) Psikoterapi Terpadu (Psikoterapi) per tindakan 113.000

7) Asessrnent Gangguan pada per tindakan 109.000

Anak/Rernaja

8) Asessrnent Gangguan pada Lansia per tindakan 165.000

9) Psikoterapi Keluarga (Psikoterapi) per tindakan 145.000

10) Psikoterapi Marital per tindakan 156.000


61 -

m. SMF Rehabilitasi Medik

Tindakan Dokter Spesialis KFR

1) Uji Fungsi Kognisi per tindakan 113.000

2) Uji Komunikasi per tindakan 113.000

3) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak per tindakan 105.000

Sendi

4) Uji Kemampuan Fungsional dan per tindakan 113.000

Perawatan Diri

5) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000

n. Psikologi (Psikoterapi)

1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000

2) Psikoterapi Supportive per tindal<:an 97.500

3) Psikoterapi Perilalrn per tindakan 99.000

4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000

5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000

6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000

7) Asessment Anak dan Remaja per tindal<:an 87.000

8) Asessment Dewasa dan Lanjut per tindakan 90.000

Usia

9) Brief Terapi per tindakan 97.500

10) Terapi Bermain per tindal<:an 100.000

11) Terapi Musik per tindakan 100.000

12) Terapi Relaksasi per tindakan 100.000

13) Terapi Cognitif per tindakan 150.000

0. Psikologi (Konseling)

1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000

2) Konseling Tingkat Lanjut >20 per tindakan 85.500

Menit

p. Fisioterapi

1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000

2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000

3) Chest Therapy dan Postural per tindakan 57.000

Drainage

4) TENS, NMES/ES per tindakan 49.000


- 62

5) Latihan Koordinasi & Keterampilan

Motoric (Frenkel, Bobath, PNF, per tindakan 95.000

NDT, ROOD)

6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis, per tindakan 95.000

Oseoporosis, Koreksi Postur)

7) Traksi per tindakan 81.000

8) Cold Pack per tindakan 55.500

9) Terapi Inhalasi/ Nebulizer per tindakan 150.000

10) Assesmen FT per tindakan 60.000

11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal per tindakan 67.500

(Ergocycle)

12) CPM Set per tindakan 67.500

13) Magneto Therapy per tindakan 72.000

14) Cryotherapy per tindakan 67.500

15) Pool Therapy per tindakan 97.500

16) Latihan Sedang per tindakan 60.000

1 7) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000

18) Latihan Berat per tindakan 75.000

19) Whirpool per tindakan 83.000

20) Hidrotherapy Lain per tindakan 90.000

q. Terapi Wicara

1) Terapi Gangguan per tindakan 72.000

Wicara/ Artikulasi

2) Terapi Gangguan Kelancaran per tindakan 63.000

Ira.ma

3) Terapi Gangguan Suara per tindakan 66.000

4) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000

5) Tatalaksana Gangguan Proses per tindal{an 75.000

Fungsi Pasca Laringectomi

6) Tatalaksana Gangguan Proses per tindakan 75.000

Bicara

7) Tata Laksana Gangguan Proses

Berbahasa Tidak Spesifik (Dyslexia per tindakan 75.000

dan Dyspraxia)

8) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000

9) Tata Laksana Keterlambatan per tindakan 80.000

Bicara


63 -

r. Terapi Okupasi

1) Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000

2) Latihan Gangguan Kognisi dan per tindakan 60.000

Persepsi

3) Latihan Perawatan diri ( Self Care) per tindakan 67.500

danADL

4) Latihan Produktifitas per tindakan 67.500

5) Terapi Gangguan Somato per tindakan 67.500

Sensori / Vestibular

6) Terapi Perkembangan per tindakan 67.500

7) Play Terapi per tindakan 66.000

8) Work Simplication per tindakan 60.000

9) Energi Konservatif per tindakan 60.000

10) Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000

11) PBM (Proper Body Mechanic) per tindakan 67.500

12) Rehabilitasi Pre Vokasional dan per tindakan 60.000

Rehabilitasi Okupasi

13) Leisure per tindakan 60.000

14) Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500

15) Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000

16) Tatalaksana Kesulitan Makan Pada per tindakan 60.000

Anak

17) Tata Laksana Gangguan Somato per tindakan 60.000

Sensori

18) Assesment OT per tindakan 52.500

s. Ortotik Prostetik Dewasa

1) Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 464.000

2) Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 464.000


4) Cock Up Splint Double per tindakan 842.000




8) AFO Double per tindakan 1.437.000




- 64 -

11) LSO FE/ Chair back per tindakan 608.000

12) TLSO F (Jewett) per tindakan 573.000


14) TLSO FER Cow Hom per tindakan 839.000

15) Elbow Splint Single per tindakan 411.000

16) Elbow Splint Double per tindakan 695.000

1 7) Aero Splint Single per tindakan 1.079.000


19) Knee Orthosis/Modifi.kasi Single per tindakan 1.685.000



22) Hemi Spica Double per tindakan 888.000



25) Revisi Berat per tindakan 143.000

t. Ortotik Prostetik Anak

1) Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 393.000

2) Philadelphia/ M odifikasi per tindakan 393.000



5) LSO FE/ Chair back per tindakan 536.000

6) TLS Korset FE per tindakan 372.000

7) TLSO F (Jewett) per tindakan 564.000


9) TLSO FER Cow Hom per tindakan 807.000

1 OJ Elbow Splint Single per tindakan 393.000

11) Elbow Splint Double per tindakan 660.000



14) Knee Orthesa Single per tindakan 1.526.000

15) Knee Orthesa Double per tindal<:an 2.612.000




19) Hemi Spica Single Double per tindakan 878.000


- 65 -


21) Prothesa J ari Double per tindakan 2.841.000

u. Sepatu Orthopedi/ Koreksi




4) Sepatu Boot ukr. 20cm 23cm per tindakan 548.000

5) Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 623.000

V. SMFPARU


2) PasangWSD per tindakan 1.507.000

w. SMF Psikosomatis

1) CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 180.000

2) Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000

X. SMF Anak



3. Besar

a. Semua SMF

1) Vena Seksi per tindakan 270.000

2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000

3) Jahit Iuka 6 10 per tindakan 255.000

4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000

5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000

6) Reposisi WSD per tindakan 487.000

7) Infus / Drip Khemoterapi per tindakan 600.000

8) Bouginasi per tindakan 554.000

9) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, per tindakan 297.000

Supra Condiler

10) Anus Copy per tindakan 191.000

11) Eksisi Granuloma per tindal<:an 287.000

12) Gonioscopy per tindakan 191.000

13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000

14) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 362.000

15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000


- 66 -

16) Sistostomi per tindakan 910.000

1 7) Lumbal Punksi per tindakan 452.000

18) Tes Alergi per tindakan 357.000

19) Jahit 10 15 per tindakan 369.000

20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000

21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000

22) Punksi Abses Hati per tindal<an 242.000

23) Punksi Pericardia per tindakan 242.000

24) Eksterpasi Lipoma/ Atheroma per tindakan 459.000

I Clavus/ Veruca

25) Hidrotubasi/ Pertubasi per tindakan 263.000

26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000

27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000

2 8} Pleurodesis per tindakan 809.000

29) Jahit Luka Robek Portia/ Fomiks per tindakan 452.000

30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000

31) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/ per tindakan 659.000

Xanthelasma

32) Pacu Jantung Sementara Non per tindakan 453.000

Invasif

33) Exchange Tranfusi per tindakan 625.000

34) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindal<an 1.095.000

35) Hemodealisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000

36) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 900.000

37) Incisi Emfisema Sub Kutis per tindakan 600.000

38) Dekompresi Emfisema Subkutis per tindakan 600.000

39) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000

40) Pemakaian Ventilator Per 12jam

495.000 per tindakan

41) Pemakaian CP AP Per 12jam

285.000 per tindakan

b. SMF Anak

1) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 138.000

Spontan/Normal (Bidan)

2) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 257.000

Spontan/Normal (Dokter Spesialis)


- 67 -

3) Resusitasi Bayi Partus dengan per tindakan 257.000

IUFD

4) Resusitasi Bayi Partus Spontan per tindakan 377.000

dengan Stimulasi

5) Resusitasi Bayi Partus Gemeli per tindakan 377.000

tanpa Penyulit

6) Resusitasi Bayi Partus Presentasi per tindakan 377.000

Bokong


Vakum


Forsep

9) Resusitasi Bayi Partus Distokia per tindakan 534.000

Bahu

10) Resusitasi Bayi Partus Versi per tindakan 534.000

Ekstrasi

11) Resusitasi Bayi Partus Gemeli per tindakan 852.000

dengan Penyulit

12) Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil per tindakan 714.000

dengan GA

13) Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 714.000

Kistektomi dengan GA

14) Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 714.000

Tubektomi dengan GA

15) Resusitasi Bayi Re SC dengan GA per tindakan 714.000

16) Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil per tindakan 714.000

dengan GA

1 7) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria per tindakan 581.000

dengan GA

18) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000

19) Sectio Fanenstil Non GA per tindakan 549.000

20) Re SC Non GA per tindakan 549.000

21) Re SC Fanenstil Non GA per tindakan 549.000

22) Sectio dengan Kistektomi Non GA per tindakan 549.000

23) Sectio dengan Tubektomi (MOW) per tindakan

Non GA 549.000


- 68 -

24) Billiru bin di Bangs al per tindakan 150.000

C. SMF Penyakit Dalam

Perawatan Kaki Berat (dengan Ulkus per tindakan 415.000

Luas)

d. SMF Orthopedi

1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000

Corset, Hemispica

2) Cabut Kishner dengan Lokal per tindal{an 524.000

Anesthesi

e. SMF Obsgyn

1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000

2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000

3) Biopsi (Servik Uteri, Dll) per tindakan 247.000

4) Amnioskopi per tindakan 270.000

5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000

6) Manual Placenta per tindakan 308.000

7) Tampon Uterus per tindakan 304.000

8) Kolposkopi per tindakan 535.000

9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000

10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000

11) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.625.000

(LEEP /LLETZ)

12) Konisasi per tindal{an 3.900.000

13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000

14) IVA Test per tindal{an 63.000

f. SMF Anak

1) Infus Intraoseus per tindakan 221.000

2) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindal{an 240.000

3) Total Parental Nutrition (TPN) per per tindakan 80.000

Hari

4) Pemakaian CPAP per tindakan

285.000 per 12jam

5) Resusitasi Jan tung Paru (RJP) per tindal{an 934.000

6) Pemakaian Ventilator per tindakan

288.000 per 12jam

7) Vena Sectie per tindakan 255.000


- 69 -

8) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000

9) Intubasi Endhotracheal per tindakan 332.000

g. SMF Penyakit Dalam

Pemasangan SB Tube per tindakan 259.000

h. SMFBedah

1) Bedah Kauter per tindakan 1.050.000

2) Bedah Krio per tindakan 185.000

i. SMF Mata

1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000

2) Eksisi Chalazion per tindakan 675.000

3) Eksisi Hordeolum per tindakan 675.000

4) Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 675.000

5) Eksisi Chalazion Besar per tindakan 675.000

6) Sondase/ Bouginasi Kanalis per tindakan 1.080.000

Lakrimalis

7) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 843.000

8) Ekstirpasi Naevus/ Granulomi/ per tindakan 554.000

Xanthelasma (Mata)

9) Tarsoraphy per tindakan 710.000

10) SBL/Tarsotomi per tindakan 950.000

11) Lobuloplasty Auricula per tindakan 299.000

12) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000

13) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 213.000

14) Pemeriksaan per tindakan 142.500

Slitlamp/ Biomikroskopi



17) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000

18) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000





23) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500

J. SMF Kulit Kelamin


70 -


Seboroik/Tu.mor Jinak Kulit 11-30

2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka per tindakan 225.000

Lesi <3

3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 227.000

4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan per tindakan 225.000

Asam Glikolat -20 %

5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 143.000

6) Dermaroller per tindakan 300.000

7) Mesotherapy Needle per tindakan 249.000

8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 300.000

9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 300.000


dengan Asam Glikolat 35-50 %

11} Passive Exercise per tindakan 188.000

12) Mikrodermabrasi untuk per tindakan 263.000

Peremajaan Kulit

13) Revisi Skar Atro.fi dengan Punch per tindakan 317.000

Elevation/Eksisi Punch

14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 450.000

15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 375.000

(Patch Test)

16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 375.000

(Prick Test)

17) Eksisi/ Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 375.000

Wajah

18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 255.000

19) Terapi Vitiligo dengan Teknik per tindakan 375.000

Punch Grafting

20) Revisi Skar Atrofi dengan per tindakan 195.000

Dermaroller

21) Tera pi Vitiligo dengan Suction per tindakan 600.000


22) Suction Blister Grafting Lesi Ku tan

1-3 per tindakan 450.000

23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 225.000

24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 263.000

25) Revisi Skar Atro.fi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 225.000


- 71 -


Lesi < 10

27) Bedah Eksisi/ Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 263.000

Wajah

28) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 375.000


Seborok/Tumor Jinak Kulit >30

30) Fototerapi Dermapal per tindakan 55.000

k. SMF Gigi dan Mulut Umum

1) Gigi Per Elemen per tindakan 133.000

2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 394.000


Sulung

4) Pengisian Saluran Akar Gigi + per tindakan 524.000

Pulpa

5) Tambal Gigi Logam per tindakan 524.000

6) Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1 per tindakan 384.000

Bgn

7) Tambal Sinar Kecil per tindakan 552.000

8) Pulpotomi per tindakan 134.000

9) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 171.000

Kwadran

10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 762.000

11) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 982.000

12) Pemotongan Frenulum per tindal<:an 225.000

13) Eksterpasi Mucocele per tindal<:an 999.000



16) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 840.000

1 7) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 284.000

18) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.236.000


20) Insisi Epuilis per tindakan 1.143.000

21) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 722.000

22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.473.000

23) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 1.266.000


- 72 -

24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 1.371.000

25) Pembukaan Fistula per tindakan 338.000

26) Enukleasi Kista per tindakan 656.000

27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.603.000

28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 395.000

29) Exterpasi Kista Besar per tindakan 420.000

30) Aveolectomy per tindakan 1.866.000

31) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 1.127.000

(Derajat 1)

32) Fistelektomi per tindakan 2.454.000

33) Insisi Mococele per tindakan 1.803.000

34) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 2.568.000

35) Gingivectomy per tindakan 2.998.000

36) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.155.000

37) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 2.998.000

38) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 2.648.000

39) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.495.000

40) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 995.000

1. SMF Gigi dan Mulut Spesialis

1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000

2) Jahit Iuka 6-10 per tindakan 380.000

3) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 195.000

4) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000



7) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele/Tumor per tindakan 450.000

Kecil

8) Enulcleasi Kista Kecil per tindakan 369.000

9) Insisi Ekstra Oral per tindakan 300.000

10) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000

11) Insisi Epuilis per tindakan 1.190.000

12) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000


14) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000

15) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 600.000


- 73 -

16) Enukleasi Kista Besar per tindakan 798.000

17) Fiksasi IDW dengan kawat per per tindakan 389.000

rahang

18) Apikoektomi per tindakan 525.000

19) Biopsi insisi per tindakan 375.000

20) Sialolithomi per tindakan 444.000

21) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000

22) Fiksasi IDW dengann Arch Bar per tindakan 675.000

Per Rahang

23) Operculektomi per tindakan 1.365.000

24) Frenectomi per tindakan 1.365.000

25) Replantasi Gigi per tindakan 585.000

26) Odontektomi per tindakan 548.000

2 7) Gingivektomi per tindakan 2.999.000

28) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000

29) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 1.968.000

(derajat III)

30) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000

31) Orthodonti Lepas per tindakan 1.079.000

32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000

33) Fistulektomi per tindakan 2.711.000


Kualitas II


Kualitas I

m. SMF Gigi dan Mulut Umum/Spesialis

1) Reparasi/Retak per tindakan 378.000

2) Plate per tindakan 1.765.000

3) Saddle per tindakan 402.000

4) Rebassing/ Relining per tindakan 462.000

5) Crown & Bridengane l Gigi per tindakan 798.000

6) Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000

n. SMF Konservasi Gigi

1) Preparasi 1 Saluran Akar ( Crown per tindakan 225.000

Down)


- 74 -

2) Pengisian 1 Saluran Akar ( Single per tindakan 100.000

Cone)

3) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 150.000


5) Tumpatan Sinar Sedang per tindal<:an 100.000


7) Preparasi 1 Saluran Akar (Step per tindakan 100.000

Back)

8) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 100.000

(Kondensasi Lateral)

0. SMFTHT

1) Tes Alergi Hirup per tindakan 727.000

2) Tes Alergi Makan per tindakan 727.000

3) Biopsi Tumor Mulut per tindakan 206.000

4) Biopsi Tumor Hidung per tindakan 206.000

5) Biopsi N asofaring per tindakan 206.000

6) Insisi Abses Peritonsiler per tindal<:an 206.000

7) Insisi Abses Mastoid per tindakan 345.000

8) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 206.000

9) Kista Dentigeus per tindakan 206.000

10) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 345.000

11) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 206.000

12) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 404.000

13) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000

14) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 206.000

15) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000

16) Audiometri per tindakan 279.000

1 7) Timpanometri per tindakan 195.000

18) Timpanometri + Reflex Akustik per tindakan 225.000

Kontra

19) Timpanometri Lengkap per tindakan 300.000

p. SMF Paru

1) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per 12jam 495.000

2) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 1.013.000

(Tor as en tesis)

q. SMF Jantung


- 75 -

CTG ( Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000

r. Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 564.000

s. Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per test 483.000

t. MMPI for Adolescent per test 230.000

u. MMPI per test 232.000

V. MMPI untuk Kepentingan Penegakan per test 860.000

Hukum

w. Psikoterapi

ECT/TKL per tindakan 540.000

X. Psikologi (Psikotes)

1) Tes Kecerdasan per test 120.000

2) Tes Kepribadian per test 125.000

3) Tes Bakat & Minat per test 149.000

y. Tindakan Dokter Spesialias KFR

1) Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500

2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500

3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000

4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000

5) Dry Needling per tindakan 195.000

6) Spray dan Stretch per tindakan 165.000

7) Tapping dan Strapping per tindakan 127.500

8) lnjeksi Botulinum Toksin A per tindakan 255.000

(tiap titik)

9) Injeksi Intraartikuler, Joint, per tindakan 225.000

Tendon

10) Casting per tindakan 142.500

11) Uji Sensibilitas per tindakan 142.500

12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 142.500

13) Uji Kontrol Postur per tindakan 142.500

14) Uji Fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 142.500

15) Uji Fungsi Berkemih per tindakan 225.000

16) Uji Fungsi Defekasi per tindakan 142.500

17) Uji Motorik Halus per tindal<:an 142.500

18) Uji Fungsi Lokomotor per tindakan 150.000

19) Uji Pola Jalan per tindakan 165.000


- 76 -

20) Uji Dekondisi per tindakan 142.500

21) Uji Kekuatan Otot per tindakan 142.500

22) Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000

23) EMG Surface per tindakan 225.000

24) Vocastim/ Vocalstim per tindakan 150.000

25) High Level Laser Therapy per tindakan 135.000

z. Fisioterapi

1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500

2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000

3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500

aa. Ortotik Prostetik Dewasa



3) MSO plastik per tindakan 4.500.000





8) PTB Brace Double per tindakan 3.155.000

9) Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 3.935.000

1 OJ Above Elbow Prothesa Single per tindakan 3.608.000



13) Elbow Disarticulation Double per tindakan 5.331.000



16) Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.382.000

17) Wrist Disarticulation Double per tindal<:an 2.363.000



20) Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 4.619.000

21) PTB Thigh Corset Single per tindakan 3.572.000

22) PTB Thigh Corset Double per tindakan 6.048.000

23) PTB Prothesa Single per tindakan 2.601.000

24) PTB Prothesa Double per tindakan 4.413.000


- 77 -


26) Chopart Prothesa Single per tindakan 1.629.000

2 7) Cho part Prothesa Double per tindakan 2.732.000



bb. Ortotik Prostetik Anak



3) MSO Plastik per tindakan 3.051.000





8) PrB Brace Single per tindakan 1.596.000

9) PrB Brace Double per tindakan 2.672.000

1 OJ Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.981.000

11) Above Elbow Prothesa Single per tindakan 2.784.000



14) Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.942.000



1 7) Wrist Disarticulation Single per tindakan 720.000

18) Wrist Disarticulation Double per tindakan 1.178.000



21) Hip Dis articulation Prothesa Single per tindakan 4.412.000

22) Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 7.472.000

23) PrB Thigh Corset Single per tindakan 2.550.000

24) PrB Thigh Corset Double per tindakan 4.230.000

25) PrB Prothesa Single per tindakan 1.709.000

26) PrB Prothesa Double per tindakan 2.814.000


28) Above Knee Prothesa Doble per tindakan 7.541.000

29) Chopart Prothesa Single per tindakan 1.115.000


- 78 -

30) Chopart Prothesa Double per tindakan 3.110.000



cc. Sepatu Koreksi/ Orthopedi

1) Sepatu Lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 623.000




5) Sepatu Lars ukr. 23cm - lebih per tindakan 923.000

dd. Penggunaan Oksigen (02)

1) Penggunaan 02 Per Liter per tindakan 27.000

2) Penggunaan 02 dalam Perj alanan per tindakan

50.000 per jam

4. Khusus

a. SMFTHT

1) BERA per tindakan 824.000

2) ASSR per tindakan 824.000

3) BERA,ASSR per tindakan 1.107.000

4) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000

5) OAE per tindakan 273.000

b. SMF Anak

1) Therapi Surfaktan per tindakan 548.000

2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.336.000

3) Tranfusi Tokar per tindakan 233.000.

C. Tindakan Medik PICU, NICU, ICU,

HCU, ISOLASI

1) PICU, NICU

a) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000

b) Injeksi Intravena Melalui per tindakan 36.000

Selang Infus

c) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000

d) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000

e) Pemasangan Saturasi per tindakan 20.000

f) Injeksi Intra Muskuler / Sub per tindakan 47.000

Cutan

g) Skin Test per tindakan 75.000


- 79 -

h) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000

i) 02 Masker per tindakan 56.000

j) Injeksi Intravena per tindakan 56.000

k) Pasang Infus per tindakan 56.000

l} Mantoux Test per tindakan 35.000

m) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000

n) GDS Stik per tindakan 44.000

o) Infus dua J alur per tindakan 56.000

p) Suction/Isap lender per tindakan 56.000

q) Lavement per tindakan 56.000

r) Intubasi Lambung/Pasang per tindakan 75.000

NGT

s) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 56.000

t) Bronkial Toilet per tindakan 147.000

u) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000

v) Infus Intraoseus per tindakan 221.000

w) Pemakaian CP AP per tindakan

285.000 per 12jam

x) Pasang Inku bator per tindakan 99.000

y) Infus Anak per tindakan 60.000

z) Pasang DC per tindakan 260.000

aa) Sedation/ Paralysis/ Analgesi per tindakan 240.000

a/hari

bb) Total Parental Nutrition (TPN) per tindakan 80.000

Per Hari

cc) Therapi Surfaktan per tindakan 548.000

dd) Infus Umbilikal per tindakan 175.000

2) ICU

a) Pengambilan Darah Kapiler per tindal<:an 21.000

b) Injeksi Intravena Melalui per tindakan 90.000

Selang Infus


d) Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000

e) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000

f) Pemasangan Saturasi per tindakan 20.000

g) Penggunaan Alat Infus Pump per tindakan 110.000


- 80 -

h) Penggunaan Alat Monitor per tindakan 56.000

i) Pemasangan Monitor per tindakan 128.000

j) Penggunaan Alat Matras per tindakan 56.000

k) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 56.000

1) Transfusi per tindakan 100.000

m) Injeksi Intra Muskuler / Sub per tindakan 47.000

Cutan

n) Skin Test per tindakan 75.000

o) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 56.000

p) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000

q) 02 Masker per tindakan 56.000

r) Pasang Infus per tindakan 56.000

s) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000

t) Bilas Lambung per tindakan 56.000

u) GDS stik per tindakan 44.000

v) Infus dua Jalur per tindakan 56.000

w) Suction/Isap lender per tindal{an 56.000

x) Intubasi lambung/Pasang per tindakan 80.000

NGT

y) Nebulizer per tindakan 150.000

z) Proof Punksi / Punksi per tindakan 101.000

Percobaan

aa) Lepas Tampon Vagina per tindakan 70.000

bb) Perawatan Payudara per tindakan 56.000

cc) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000

dd) Chest Therapy per tindakan 56.000

ee) Hecting Aff/Lepas Jahitan > per tindakan 147.000

5

ff) Medikasi Combustio per tindakan 107.000

5% s.d. 10%

gg) Perawatan Luka/Medikasi per tindakan 100.000

Sedang

hh) Bronkial Toilet per tindakan 147.000

ii) Pasang Endotracheal Tube per tindakan 156.000

(ET)

jj) Bantuan Nafas Secara per tindakan 154.000

Manual


- 81 -

kk) Pasang Tampon per tindakan 168.000

11) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000

mm) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 190.000

nn) Perawatan Luka/Medikasi per tindakan 183.000

Besar

oo) Vena Seksi per tindakan 1.080.000

pp) Resusitasi Jantung Paru per tindakan 934.000

(RJP)

qq) Lepas WSD per tindakan 652.000

rr) Reposisi WSD per tindakan 423.000

ss) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 326.000

tt) Pungsi Pleura per tindakan 608.000

uu) Central Venous Pressure per tindakan 1.868.000

(CVP)

vv) Pasang Epidural Kateter per tindakan 430.000

ww) PasangWSD per tindakan 1.507.000

xx) Hemodialisis (HD) catheter per tindakan 2.958.000

yy) Pemakaian Ventilator per tindakan

550.000 per 12jam

zz) Pasang Arteri Line per tindakan 900.000

3) HCU /ISOLASI

a) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 14.000

b) lnjeksi Intravena Melalui per tindakan 90.000

Selang lnfus


d) Penggunaan Alat Syringe per tindakan 130.000

Pump

e) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000

f) Pemasangan Saturasi per tindakan 26.000

g) Penggunaan Infus Pump per tindakan 13.000

h) Pemasangan Monitor per tindakan 58.000

i) Penggunaan Alat Matras per tindakan 37.000

j) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 20.000

k) Transfusi per tindakan 90.000

1) lnjeksi Intra Muskuler/Sub per tindakan 31.000

Cutan


- 82 -

m) Skin Test per tindakan 67.000

n) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 37.000

o) Pengarnbilan Darah Arteri per tindakan 29.000

p) 02 Masker per tindakan 37.000

q) Pasang Infus per tindakan 90.000

r) Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.000

s) Bilas Larnbung per tindakan 37.000

t) GDS stik per tindakan 25.000

u) Infus dua Jalur per tindakan 37.000

v) Suction/Isap Lendir per tindakan 64.000

w) Lavement per tindakan 37.000

x) Intubasi Larnbung/Pasang per tindakan 140.000

NGT

y) Nebulizer per tindakan 150.000

z) Hecting aff /Le pas jahitan >5 per tindal<:an 98.000

aa) Medikasi Combustio per tindal<:an 71.000

5% s.d. 10%

bb) Perawatan Luka/Medikasi per tindakan 76.000

Sedang

cc) Bronkial Toilet per tindakan 98.000

dd) Pasang Endotracheal Tube per tindakan 100.000

(ET)

ee) Bantuan Nafas Secara per tindakan 100.000

Manual

ff) Medikasi Combustio >10% per tindakan 96.000

gg) N ecrotomi Luas per tindakan 175.000

hh) Perawatan Luka/Medikasi per tindal<:an 110.000

Besar

ii) Resusitasi Jan~ung Paru per tindakan 623.000

(RJP)

jj) Lepas WSD per tindakan 282.000

kk) Hemodialisis (HD) catheter per tindakan 1.972.000

11) Pemalrnian Ventilator/ 12 per tindakan 495.000

Jam

mm) EKG per tindakan 100.000

nn) Pasang DC per tindakan 55.000


- 83 -

oo) Central Venous Pressure per tindakan 1.246.000

(CVP)

pp) Proof Punksi/Pungsi per tindakan 37.000

Percobaan

qq) Pungsi Pleura per tindakan 608.000

rr) Reposisi WSD per tindakan 282.000

ss) Spooling WSD per tindakan 300.000

F. Persalinan Rawat Inap

1. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000

2. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindal<:an 2.000.000

3. Partus dengan IUFD per tindakan 2.000.000

4. Partus Spontan Dengan Stimulasi Atau per tindakan 3.000.000

Induksi

5. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000

6. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000

7. Partus dengan V akum per tindakan 3.299.000

8. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000

9. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000

10. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000

11. Embriotomi per tindakan 3.564.000

12. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000

IV. Pelayanan Gawat Darurat

A. Tindakan Kecil

1. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindal<:an 26.000

2. Pengambilan Darah Vena per tindakan 28.000

3. Injeksi IM/ Sub cu tan /Intracu tan per tindal<:an 65.000

4. Skin Test per tindakan 75.000

5. Toucher Rectal per tindakan 80.000

6. Transfusi per tindakan 100.000

7. Injeksi IV per tindakan 65.000

8. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000

9. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000

10. Pemasangan Infus per tindakan 90.000

11. 02 Masker per tindakan 86.000

12. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000


- 84 -

13. Insisi (Abses) per tindakan 180.000

14. Bilas Lambung per tindakan 150.000

15. Pemasangan lnfus Pump per tindakan 110.000

16. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000

1 7. Perawatan Combustio < 5 % / Luka Bakar per tindakan 352.000

18. Infus Dua Jalur per tindakan 90.000

19. GDS Stik per tindakan 44.000

20. Lavement per tindakan 52.000

21. Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 44.000

22. Pasang Infus Anal<: per tindakan 90.000

23. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000

24. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000

25. Pasang DC per tindakan 215.000

26. PEFR per tindakan 38.000

27. I sap Lendir per tindakan 51.000

28. Cross Eksisi per tindakan 125.000

29. Pasang NGT per tindakan 80.000

30. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000

31. Nebuliser per tindal<:an 150.000

32. Infus Umbilicalis per tindakan 110.000

33. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000

34. Induksi/Pacuan per tindakan 250.000

35. Bronkial Toilet per tindakan 137.000

36. Doppler per tindakan 260.000

37. Oksigen Terapi per tindakan 50.000

38. Tindal<:an Obgyn

a. Amniotomi per tindakan 80.000

b. Episiotomi per tindakan 125.000

C. Kateterisasi per tindakan 80.000

d. Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap per tindakan 780.000

Smeardll)

B. TINDAKAN SEDANG

1. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000

2. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000

3. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000


85 -

4. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000

5. Infus 3 J alur per tindakan 450.000

6. Pasang Tampon Vagina per tindakan 225.000

7. Tampon Hidung per tindakan 100.000

8. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000

9. Pasang ET per tindakan 160.000

10. EKG per tindakan 100.000

11. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000

12. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000

13. Evakuasi Carpal Telinga dan Hidung per tindakan 250.000

14. Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 860.000

(Jarum/Peluru, dll)

15. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000

16. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000

17. WSD Mini per tindakan 350.000

18. Ransel Verban per tindakan 71.000

19. Punksi Ascites per tindakan 540.000

20. Pasang Laminaria per tindakan 250.000

21. Ekstraksi Kuku per tindakan 300.000

22. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000

23. Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000

24. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000

25. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000

26. Spirometri per tindakan 381.000

27. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 208.000

28. Pasang Spalk Besar /Komplek per tindakan 152.000

29. Tindakan Obgyn

a. Ekstraksi IUD per tindakan 400.000

b. Ekstraksi Inplant per tindakan 400.000

C. Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000

d. Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000

30. Tindakan Paru

a. Lepas WSD per tindakan 660.000

b. PasangWSD per tindakan 1.300.000

31. Tindakan THT


- 86 -

a. Toilet Hidung per tindakan 100.000

b. Toilet Telinga per tindakan 100.000

C. Toilet Tenggorok per tindakan 100.000

32. Tindakan Mata

a. AffLepas J ahitan Komea per tindakan 111.000

b. Direct Optalmoscopi per tindakan 100.000

C. Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 100.000

(TIO)

d. Refraktometri per tindakan 152.000

33. Tindakan Anak

a. Infus Anak per tindakan 70.000

b. Infus Umbilikal per tindakan 152.000

C. TINDAKAN BESAR

1. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000

2. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000

3. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000

4. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000

5. Pemakaian Ventilator per tindakan

350.000 per 12jam

6. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000

7. Pasang gibs per tindakan 252.000

8. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000

9. Biopsi (Hati, Ginjal, dll) per tindakan 252.000

10. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000

11. DC Shock per tindal<:an 260.000

12. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000

13. Pemasangan SB tu be per tindakan 225.000

14. Sistostomi per tindakan 2.500.000

15. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000

16. Manual Placenta per tindakan 755.000

17. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000

18. Tenda Repair per tindakan 5.000.000

19. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000

20. Tampon Chateter per tindakan 187.000

21. Punksi Pleura per tindakan 400.000


- 87 -

22. Jahit Portio/Forniks per tindakan 552.000

23. Pleurodesis per tindakan 701.000

24. Reposisi Fraktur per tindakan 3.000.000

25. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000

26. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000

27. Vena Seksi per tindakan 1.100.000

28. Penggunaan Oksigen (0 )

Penggunaan 0 per tindakan

50.000 a. per jam

b. Penggunaan 0 dalam perj alanan per tindakan

50.000 per Jam

29. Tindakan Persalinan

30. Partus Di Mobil Placenta Blm Keluar per tindal<an 1.217.000

31. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.200.000

32. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindakan 2.000.000

33. Partus dengan IUFD per tindakan 1.600.000

34. Partus Spontan dengan Stimulasi Atau per tindakan 2.500.000

Induksi

35. Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.500.000

36. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.200.000

37. Partus dengan Val<um per tindakan 3.200.000

38. Partus dengan Forsep per tindakan 3.200.000

39. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.200.000

40. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.200.000

41. Embriotomi per tindakan 3.200.000

42. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 3.200.000

43. Tindakan Obgyn

a. Kolposkopi per tindakan 500.000

b. Aplikasi Albothyl per tindakan 169.000

C. Prosedur Krio per tindakan 2.275.000

d. Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.275.000

(LEEP/ LLETZ)

e. Konisasi per tindakan 3.380.000

f. Biopsi Obsgyn per tindakan 845.000

g. IVA Test per tindakan 55.000

44. Tindakan Anak


88 -

h. Resusitasi Bayi Partus per tindakan 235.000

Spontan/Normal (Bidan)

1. Resusitasi Bayi Partus per tindakan 235.000

Spontan/Normal (Dol<:ter Spesialis)

J. Resusitasi bayi Partus dengan IUFD per tindakan 235.000

k. Resusitasi Bayi Partus Spontan per tindakan 327.000

Dengan Stimulasi

1. Resusitasi Bayi Partus Gemeli Tanpa per tindakan 327.000

Penyulit

m. Resusitasi Bayi Partus Presentasi per tindakan 327.000

Bokong

n. Resusitasi Bayi Partus Dengan V akum per tindakan 327.000

0. Resusitasi Bayi Partus Dengan Forsep per tindakan 463.000

p. Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu per tindakan 463.000

q. Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi per tindakan 463.000

r. Resusitasi Bayi Partus Gemeli Dengan per tindakan 739.000

Penyulit

s. Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil per tindakan 619.000

dengan GA

t. Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 619.000

Kistektomi dengan GA

u. Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 619.000

Tubektomi dengan GA

v. Resusitasi Bayi Re SC dengan GA per tindakan 619.000

w. Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil per tindakan 619.000

dengan GA

X. Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dengan per tindal<:an 503.000

GA

y. Sectio Caesaria Non GA per tindakan 4.100.000

z. Sectio Fanenstil Non GA per tindakan 4.100.000

aa. Re SC Non GA per tindakan 4.100.000

bb. Re SC Fanenstil Non GA per tindakan 4.100.000

cc. Sectio dengan Kistektomi Non GA per tindakan 4.100.000

dd. Sectio dengan Tubektomi (MOW) Non per tindakan 4.100.000

GA

ee. Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 208.000

ff. Total Parental Nutrition (TPN) Per Hari per tindakan 75.000


- 89 -

gg. Pemakaian CPAP per tindakan

per 12jam 480.000

hh. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000

11. Pemakaian Ventilator per tindakan

1.200.000 per 12 jam

JJ. Vena Sectie per tindakan 1.100.000

kk. Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 3.000.000

11. Intubasi Endhotracheal per tindakan 288.000

45. Tindakan Paru

Punksi Pleura/Evakuasi per tindakan 900.000

46. Tindakan THT

a. Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 140.000

b. Parasintese per tindakan 130.000

4 7. Tindakan Mata

Slitlamp/ Biomikroskopi per tindakan 124.000

D. Tindakan Khusus

1. Pelayanan Tindakan THT

a. BERA per tindakan 700.000

b. ASSR per tindakan 700.000

C. BERA,ASSR per tindal<:an 800.000

d. Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 300.000

e. OAE per tindakan 275.000

2. Pelayanan Tindakan Anak

a. Therapi Surfaktan per tindakan 475.000

b. Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.350.000

C. Tranfusi Tukar per tindal<:an 202.000

V. Laboratorium

A. Laboratorium Pathologi Klinik

1. Hematologi

a. IT Ratio per pemeriksaan 32.000

b. KED/LED/BBS per pemeriksaan 63.000

C. Jumlah Trombosit per pemeriksaan 80.000

d. Malaria per pemeriksaan 45.000

e. Reticulocyt (AR) per pemeriksaan 68.000


- 90 -

f. LPB (Limposit Plasma Biru) per pemeriksaan 15.000

g. Reaksi LE per pemeriksaan 62.000

h. Golongan darah per pemeriksaan 45.000

l. Rhesus Factor per pemeriksaan 15.000

J. Test None per pemeriksaan 15.000

k. Test Pandi per pemeriksaan 15.000

l. Rivalta per pemeriksaan 28.000

m. Differential Count per pemeriksaan 22.000

n. Pemeriksaan Niesseria per pemeriksaan 26.000

0. Pemeriksaan Dipteria per pemeriksaan 26.000

p. Morfologi Darah Tepi (MDT) per pemeriksaan 31.000

q. Peroksidase per pemeriksaan 31.000

r. Alkali Denaturasi/HBF per pemeriksaan 31.000

s. Hemosiderin per pemeriksaan 33.000

t. OFf per pemeriksaan 33.000

u. Viscositas per pemeriksaan 33.000

v. BMP per pemeriksaan 38.000

w. PAS per pemeriksaan 38.000

X. SBB per pemeriksaan 69.000

y. LE cell per pemeriksaan 62.000

z. Analisa LCS (Hitung Jumlah Sel, per pemeriksaan 58.000

Hitung Jenis, None Pandi)

aa. Analisa Pleura/ Asites (Hi tung Jumlah per pemeriksaan 59.000

Sel, Hitung Jenis, Vivacta)

bb. Analisa Sperma per pemeriksaan 48.000

cc. Coombs Test per pemeriksaan 150.000

dd. Golongan Darah & Rh per pemeriksaan 32.000

ee. Cultur + Sensitivity-Test Micro per pemeriksaan 210.000

Organisme

ff Tubex per pemeriksaan 210.000

gg. Paket pelayanan Darah (BDRS) per pemeriksaan 500.000

hh. Gambaran Darah Tepi per pemeriksaan 90.000


- 91 -

11. Gambaran sumsum tulang per pemeriksaan 400.000

JJ. Pemeriksaan Wash Red Cell/ Wash per pemeriksaan 635.000

Eritrosit (WRC /WE)

kk. Pemeriksaan Trombosit Consentrat per pemeriksaan 410.000

(TC)

11. Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma per pemeriksaan 410.000

(FFP)

mm. PRC Leucodepleced per pemeriksaan 410.000

nn. Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 410.000

dengan Cross Match

00. Pemeriksaan Package Red Cell (PRC) per pemeriksaan 385.000

tanpa Cross Match

pp. Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 385.000

tanpa Cross Match

2. Pemeriksaan Immuno Serologi Micro per pemeriksaan

Biologi

a. BTA Sputum per pemeriksaan 50.000

b. VDRL per pemeriksaan 52.000

C. ASTO per pemeriksaan 98.000

d. CRP per pemeriksaan 98.000

e. Rheuma Factor per pemeriksaan 80.000

f. HBsAg (Kwalitatif) Rapid per pemeriksaan 62.000

g. TPHA per pemeriksaan 58.000

h. Widal per pemeriksaan 68.000

1. HIV per pemeriksaan 116.000

J. Uji Kehamilan (HCG Test) per pemeriksaan 45.000

k. Anti HBs per pemeriksaan 132.000

1. Anti HCV ELISA per pemeriksaan 210.000

m. Anti HCV Rapid per pemeriksaan 110.000

n. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 200.000

o. ICTTB per pemeriksaan 134.000

p. HbsAg ELISA otomatik per pemeriksaan 157.000

q. TSHS per pemeriksaan 215.000


- 92 -

r. FT3 per pemeriksaan 258.500

s. FT4 per pemeriksaan 225.000

t. CMV lgG per pemeriksaan 194.000

u. CMVIgM per pemeriksaan 194.000

V. Rubella lgG per pemeriksaan 250.000

w. Rubella IgM per pemeriksaan 188.000

x. ToxolgG per pemeriksaan 203.000

y. Toxo lgM per pemeriksaan 203.000

z. HAV per pemeriksaan 390.000

aa. HAV lgM per pemeriksaan 190.000

3. Pemeriksaan Urine

a. Urine Esbach per pemeriksaan 20.000

b. Uji Kehamilan (PP test) per pemeriksaan 28.000

C. Urine Bence Jones per pemeriksaan 20.000

4. Pemeriksaan Feses

a. Feses Benzidin per pemeriksaan 20.000

b. Feses Stercobilin per pemeriksaan 20.000

C. Feses Amoeba per pemeriksaan 20.000

d. Feses Rutin per pemeriksaan 52.000

5. Narkoba

a. Mariyuana per pemeriksaan 35.000

b. Amphetamine per pemeriksaan 35.000

C. Metamphetamine per pemeriksaan 35.000

d. Benzodiazepine per pemeriksaan 35.000

e. Morphine per pemeriksaan 35.000

f. Kokain per pemeriksaan 35.000

g. Paket Narkoba 6 Parameter per pemeriksaan 180.000

h. Narkoba Alkohol per pemeriksaan 100.000

1. Paket Narkoba 6 Parameter+ per pemeriksaan 250.000

Narkoba Alkohol

6. Pemeriksaan Kimia (Beckman)


- 93 -

a. Gula Darah Sewaktu per pemeriksaan 35.000

b. Gula Darah Puasa per pemeriksaan 35.000

C. Gula Darah 2 Jam PP per pemeriksaan 35.000

d. SGOT per pemeriksaan 40.000

e. SGPT per pemeriksaan 40.000

f. Alkali Fosfatase per pemeriksaan 37.000

g. Protein Total per pemeriksaan 37.000

h. Albumin per pemeriksaan 37.000

1. Bilirubin Total per pemeriksaan 41.000

J. Bilirubin Direct/ Indirect per pemeriksaan 41.000

k. Ureum per pemeriksaan 41.000

l. Creatinin per pemeriksaan 41.000

m. Uric Acid/ Asam Urat per pemeriksaan 45.000

n. Kalsium per pemeriksaan 54.000

0. Cholesterol Total per pemeriksaan 37.000

p. HDL per pemeriksaan 72.000

q. Triglyserid per pemeriksaan 41.000

r. CKMB per pemeriksaan 250.000

s. LDL per pemeriksaan 71.000

t. HbA IC per pemeriksaan 210.000

u. PPT per pemeriksaan 78.000

V. APTT per pemeriksaan 110.000

w. Elektrolit: Na.K.Cl per pemeriksaan 250.000

X. GTT per pemeriksaan 90.000

y. Analisa Gas Darah per pemeriksaan 252.000

z. CK-MB (massa) per pemeriksaan 252.000

aa. T3 per pemeriksaan 227.000

bb. T4 per pemeriksaan 200.000

cc. Ferritin per pemeriksaan 200.000

dd. Besi per pemeriksaan 91.000


- 94 -

ee. TIBC per pemeriksaan 139.000

ff Transferin per pemeriksaan 156.500

gg. AFP per pemeriksaan 192.000

hh. Kreatinin PAP per pemeriksaan 46.000

11. CK-MB (Activity) per pemeriksaan 58.000

JJ. Analisa Gas Darah clengan laktat per pemeriksaan 355.000

kk. Cross Match per pemeriksaan 75.000

7. Glukosa Stick Test

a. Gula Darah Puasa per pemeriksaan 35.000

b. Gula Darah Sewaktu per pemeriksaan 35.000

C. Gula Darah 2 Jam PP per pemeriksaan 35.000

8. Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis

a. Darah Rutin (3 cliff) per pemeriksaan 49.000

b. Darah Rutin (5 cliff) per pemeriksaan 53.000

9. Urin Rutin Otomatis

a. Urine Rutin per pemeriksaan 61.000

b. Urin Rutin + Seclimen per pemeriksaan 61.000

10. Pemeriksaan Mikrobiologi

a. Mikroskopik Gram per pemeriksaan 187.000

b. Mikroskopik Zn(BTA) per pemeriksaan 128.000

C. Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan 240.000

cl. Mikroskopik KOH/LPCB ijamur) per pemeriksaan 201.000

e. Mikroskopik NGO per pemeriksaan 204.000

f. Mikroskopik Lues per pemeriksaan 263.000

g. Mikroskopik Leptospira per pemeriksaan 258.000

h. Kultur Jamur per pemeriksaan 246.000

1. Anaerob per pemeriksaan 530.000

J. Kultur Umum per pemeriksaan 391.000

k. Kultur BTA per pemeriksaan 285.000

1. Kultur Salmonella per pemeriksaan 391.000

m. Kultur Cholera per pemeriksaan 391.000


- 95 -

n. Mikroskopik Leptospira IgG-IgM per pemeriksaan 339.000

0. Pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan 635.000

p. Kultur Sensi Angka Kuman Urin per pemeriksaan 635.000

q. Kultur Sensi BTA per pemeriksaan 621.000

r. Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan 581.000

s. Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan 621.000

t. Kultur Sensi GO per pemeriksaan 545.000

u. Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan 637.000

V. PCRTB per pemeriksaan 719.000

w. Sterilitas Alat per pemeriksaan 510.000

x. CMVDarah per pemeriksaan 615.000

y. CMV Urine per pemeriksaan 615.000

z. CMV Darah dan Urine per pemeriksaan 974.000

aa. MH/Kusta/BTA Kulit per pemeriksaan 565.000

bb. Tes Cepat Molekuler (TCM) per pemeriksaan 270.000

B. Phatologi Anatomi

1. Aspirasi jarum halus per pemeriksaan 203.000

2. Sitologi per pemeriksaan 187.000

3. PAP Smear per pemeriksaan 135.000

4. Histopatologi per pemeriksaan 270.000

5. Histopatologi 2x per pemeriksaan 540.000

6. Histopatologi 3x per pemeriksaan 810.000

7. Frozen Section per pemeriksaan 473.000

8. Radikalitas (dengan batas sayatan) per pemeriksaan 1.485.000

9. Biopsi J aringan Besar per pemeriksaan 850.000

10. Biopsi J aringan Kecil per pemeriksaan 450.000

11. Biopsi Jaringan Sedang per pemeriksaan 650.000

12. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, per pemeriksaan 450.000

Esofagus) 1-2 Jaringan


Esofagus) 3-4 Jaringan


- 96 -


Esofagus) lebih dari 4 Jaringan

15. Fine Needle Aspirasi (FNA) per pemeriksaan 145.000

16. Flourocences Insitu Hybridization per pemeriksaan 2.813.000

17. Frosen Section (Potongan Beku) VC per pemeriksaan 1.000.000

18. IHC Paket Payudara (ER-PR, CrbB2/HER per pemeriksaan 1.080.000

2, Topo, P53)

19. Imunohistokimia (IHC)Per antibody per pemeriksaan 500.000

20. ISH per PROBE Inditu Hibridization per pemeriksaan 1.000.000

21. PA Potong Beku (VC) Besar per pemeriksaan 800.000

22. PA Potong Beku (VC) Kecil per pemeriksaan 400.000

23. Paket GIST/Gastrointestinal Stromal per pemeriksaan 1.300.000

Tumor (CD 117 / Kromosom Philadelphia)

24. Pak et Hormonal per pemeriksaan 450.000

25. Pal<:et Limfoma Kasus Sukar per pemeriksaan 1.350.000

26. Paket Sputum 3x Serial per pemeriksaan 323.000

27. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk per pemeriksaan 394.000

pemeriksaan CD 20 /BCR-Abl)

28. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) Deep per pemeriksaan 675.000

(Guidance)

29. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan 450.000

su perfisial

30. Sitologi 3x Serial per pemeriksaan 96.000

31. Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) per pemeriksaan 172.000

Biopsi

32. Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, urin per pemeriksaan 360.000

33. Sitologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) per pemeriksaan 126.000

34. Sputum lx Sikatan per pemeriksaan 200.000

35. Tes Mutasi KRAS per pemeriksaan 2.104.000

36. Urine Serial 3x per pemeriksaan 100.000

VI. Radiologi

A. Pemeriksaan Radiologi

1. Sederhana


- 97 -

a. Dental per pemeriksaan 52.000

b. Artie. Humeri/Sendi Bahu 1 Posisi per pemeriksaan 119.000

e. Humerus AP/Lat per pemeriksaan 175.000

d. Antebraehii AP /Lat per pemeriksaan 225.000

e. Artie. Cubiti AP /Lat per pemeriksaan 225.000

f. Wrist Joint AP /Lat per pemeriksaan 175.000

g. Manus AP/Lat per pemeriksaan 225.000

h. Coxae per pemeriksaan 175.000

i. Pelvis per pemeriksaan 150.000

J. Clavicula per pemeriksaan 175.000

k. Scapula per pemeriksaan 150.000

1. Artie. Humeri/Sendi Bahu 2 Posisi per pemeriksaan 130.000

m. BNO (Abdomen) per pemeriksaan 338.000

n. Pedis AP/Lat per pemeriksaan 225.000

0. Os Caleaneus per pemeriksaan 130.000

p. Thorax PA per pemeriksaan 175.000

q. Thorax Lateral per pemeriksaan 175.000

r. Artie. Genu AP /Lat per pemeriksaan 130.000

s. Femur AP/ Lat per pemeriksaan 225.000

t. Cruris AP/ Lat per pemeriksaan 175.000

u. Baby Gram per pemeriksaan 134.000

2. Sedang

a. Dental Panoramic/ OPG per pemeriksaan 90.000

b. Chepalometry per pemeriksaan 181.000

C. Genu Standing per pemeriksaan 140.000

d. Sky Line per pemeriksaan 100.000

e. Patela Ap/Lat per pemeriksaan 126.000

f. Mortise View per pemeriksaan 100.000

g. Waters per pemeriksaan 170.000

h. Zygomaticum per pemeriksaan 140.000


- 98 -

l. Vertebrae Bending per pemeriksaan 225.000

J. Adenoid per pemeriksaan 150.000

3. Sedang 1

a. TMJ (Temporo Mandibula Joint) per pemeriksaan 360.000

b. Mandibula per pemeriksaan 178.000

C. Mastoid per pemeriksaan 225.000

d. Nasal per pemeriksaan 225.000

e. Cranium/Kepala 2 Posisi per pemeriksaan 161.000

f. SPN 3 Posisi per pemeriksaan 186.000

g. Basis Cranii per pemeriksaan 186.000

h. Orbital per pemeriksaan 131.000

l. Vertebrae Cervical Ap/Lat per pemeriksaan 225.000

J. Vertebrae Thoracal Ap/Lat per pemeriksaan 225.000

le. Vertebrae Lumba[ Ap/ Lat. per pemeriksaan 139.000

l. Vertebrae Sacral Ap/ Lat per pemeriksaan 178.000

m. Cocygeous Ap/Lat per pemeriksaan 178.000

n. Vertebrae Thoraco Lumba[ AP I Lat per pemeriksaan 360.000

0. Vertebrae Lumba Sacral Ap/ Lat per pemeriksaan 225.000

p. Cranium/Kepala 3 posisi per pemeriksaan 206.000

q. Vertebrae Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 225.000

r. Vertebrae Cervical Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 267.000

s. V. Thoraco Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 360.000

t. V. Lumbo Sacral Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000

u. V. Thoracal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000

v. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 314.000

4. Canggih

a. Oesophagografi per pemeriksaan 206.000

b. Pelvis dengan Sonde per pemeriksaan 238.000

C. Urethrografi per pemeriksaan 595.000

d. Cystografi per pemeriksaan 595.000

e. Fistulografi per pemeriksaan 595.000


- 99 -

f Appendicografi per pemeriksaan 509.000

g. Dacryografi per pemeriksaan 537.000

h. HSG (Histerosalpingogram) per pemeriksaan 600.000

1. OMD ( Oesophagus Maag Duodenum) per pemeriksaan 540.000

J. Follow Through (Kontras BaSO4) per pemeriksaan 651.000

k. BNO-IVP per pemeriksaan 720.000

l. Colon Inloop per pemeriksaan 651.000

m. Retrograde Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 630.000

n. Retrograde Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 450.000

0. Antegrade Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 450.000

p. Antegrade Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 600.000

q. Fluoroscopy per pemeriksaan 582.000

r. Urethrocystografi per pemeriksaan 651.000

s. Lopografi per pemeriksaan 450.000

t. C-Arm per pemeriksaan 1.350.000

u. Mammografi Kanan Atau Kiri per pemeriksaan 250.000

V. Mammografi Kanan & Kiri per pemeriksaan 396.000

w. Arteriografi Selektif (Lienalis, Renalis, per pemeriksaan 1.713.000

Hepatica)

x. Arteriografi Dengan Tindakan per pemeriksaan 7.088.000

Intervensi

5. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras

a. Abdomen Polos (BNO) per pemeriksaan 180.000

b. Abdomen 2 Posisi per pemeriksaan 125.000

C. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 315.000

d. Ankle Joint (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000

e. Ankle Joint (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 250.000

(Bilateral)

f. Ankle Joint (AP+ Lat+ Morthis View) per pemeriksaan 125.000

g. Antebrachi (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 250.000

h. Antebrachi (AP+Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000

l. Bone Age per pemeriksaan 150.000


- 100 -

J. Bone Survey per pemeriksaan 405.000

k. Calcaneus (Lateral + Aksial) Satu Sisi per pemeriksaan 252.000

1. Calcaneus (Lateral + Aksial) Dua Sisi per pemeriksaan 306.000

m. Cervical 2 Posisi (AP +Lat) per pemeriksaan 252.000

n. Cervical 3 Posisi (AP +Lat+Obliq) per pemeriksaan 315.000

0. Cervical C2 / Odontoid ( Open Mouth) per pemeriksaan 150.000

AP

p. Cervico Thoracal ( Swimmer Position) per pemeriksaan 270.000

q. Clavicula Satu Sisi per pemeriksaan 175.000

r. Clavicula Dua Sisi per pemeriksaan 175.000

s. Cranium AP + Lateral per pemeriksaan 300.000

t. Cruris (AP + Lateral) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000

u. Cruris (AP + Lateral) Dua Sisi per pemeriksaan 160.000

V. Elbow Joint (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000

w. Elbow Joint (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 225.000

X. Femur (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000

y. Femur (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000

z. Frog Leg Position (Colum Femoris) per pemeriksaan 250.000

aa. Genu (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000

bb. Genu (AP+ Lat+ Sunrise View) per pemeriksaan 160.000

Satu Sisi

cc. Genu (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 180.000

dd. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan 180.000

Dua Sisi

ee. Hip Joint/Pelvis AP per pemeriksaan 200.000

ff. Humerus (AP + Lat) satu sisi per pemeriksaan 160.000

gg. Humerus (AP + Lat) dua sisi per pemeriksaan 180.000

hh. Invertogram (Knee Chest Position) per pemeriksaan 160.000

11. Lumbosakral (AP+ Lat) per pemeriksaan 225.000

JJ. Lumbosakral (AP+ Lat+Obliq) per pemeriksaan 180.000

kk. Lumbosakral Dynamic per pemeriksaan 180.000

(Lat fleksi+ekstensi)


- 101 -

11. Mandibula (Ap+ Lat) per pemeriksaan 225.000

mm. Manus (AP + Obliq) satu sisi per pemeriksaan 160.000

nn. Manus (AP + Obliq) dua sisi per pemeriksaan 175.000

00. Mastoid (Shuller Position) per pemeriksaan 450.000

pp. Nasal Bone per pemeriksaan 252.000

qq. Mortis View Ankle Joint per pemeriksaan 175.000

rr. Orbita per pemeriksaan 160.000

ss. Pedis (AP+Obliq) satu sisi per pemeriksaan 175.000

tt. Pedis (AP+Obliq) dua sisi per pemeriksaan 225.000

uu. Pelvis AP per pemeriksaan 158.000

vv. Pelvis In/ Out Inlet per pemeriksaan 225.000

WW. Sacrocogcigeus per pemeriksaan 300.000

xx. Scapula Satu Sisi per pemeriksaan 160.000

yy. Scapula Dua Sisi per pemeriksaan 300.000

zz. Scoliosis Program (5 Position) per pemeriksaan 350.000

aaa. Sela Tursika per pemeriksaan 270.000

bbb. Shoulder Satu Sisi (Ekso+Endo per pemeriksaan 252.000

Rotasi)

CCC. Shoulder Dua Sisi (Ekso+ Endo per pemeriksaan 306.000

Rotasi)

ddd. Sinus Paranasal 1 Posisi (Water) per pemeriksaan 180.000

eee. Sinus Paranasal 2 Posisi (Water per pemeriksaan 226.000

+Face Bone)

fff. Sinus Paranasal 3 Posisi per pemeriksaan 376.000

ggg. Sternum (Obliq+Lat) per pemeriksaan 450.000

hhh. Thoraks AP/PA per pemeriksaan 187.000

... Thoraks Ap/PA + Lat per pemeriksaan 300.000 111.

jjj. Thoraks RLD /LLD per pemeriksaan 187.000

kkk. Thoraks Lordotic Position per pemeriksaan 187.000

lll. Thoraks Bed Cyto per pemeriksaan 270.000

mmm. Thoracolumbal AP + Lat per pemeriksaan 316.000

nnn. TMJ Open and Close Mouth per pemeriksaan 500.000


- 102 -

000. Wrist Joint AP + Lat Satu Sisi per pemeriksaan 216.000

PPP· Wrist Joint AP + Lat Dua Sisi per pemeriksaan 342.000

qqq. Thorakal AP + Lat per pemeriksaan 250.000

6. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras

a. Appendicogram per pemeriksaan 750.000

b. Colon Inloop dengan Barium per pemeriksaan 1.750.000

C. Colon Inloop dengan Kontras Iodine per pemeriksaan 1.750.000

d. Cystografi per pemeriksaan 804.000

e. Uretrocystografi per pemeriksaan 1.500.000

f Uretrocystografi Bipolar per pemeriksaan 1.750.000

g. Follow Through per pemeriksaan 1.750.000

h. HSG (Hysterosalpingografi) per pemeriksaan 1.000.000

1. IVP (Intravena Pyelografi) per pemeriksaan 750.000

J. MCU (Micturing Cystografi) per pemeriksaan 288.000

k. MD (Maag Deudenum Foto/UGI) per pemeriksaan 500.000

l. Oesofagografi per pemeriksaan 720.000

m. OMD ( Oesofagus, Maag Deudenum) per pemeriksaan 1.500.000

n. T-Tube Cholangiografi per pemeriksaan 900.000

B. Pemeriksaan USG

1. USG Abdomen Atas ( Upper) per pemeriksaan 250.000

2. USG Abdomen Atas + Bawah ( Whole per pemeriksaan 263.000

Abdomen)

3. USG Abdomen Bawah (Lower) per pemeriksaan 250.000

4. USG Ankle per pemeriksaan 163.000

5. USG Ankle Bilateral per pemeriksaan 200.000

6. USG Appendiks per pemeriksaan 200.000

7. USG Bahu per pemeriksaan 150.000

8. USG Bahu Bilateral per pemeriksaan 200.000

9. USG Bayi per pemeriksaan 250.000

10. USG Cardia per pemeriksaan 338.000

1 1. USG Cimino per pemeriksaan 338.000


- 103 -

12. USG Colour Doppler 3 Dimensi per pemeriksaan 125.000

13. USG Doppler per pemeriksaan 315.000

14. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, per pemeriksaan 375.000

Aorta, Vena Cava, Vena Porta)

15. USG Doppler Carotis/TCD (Trans Cranial per pemeriksaan 375.000

Doppler,

16. USG Doppler Extremitas per pemeriksaan 350.000

1 7. USG Doppler Testis per pemeriksaan 375.000

18. USG Elbow per pemeriksaan 163.000

19. USG Genu per pemeriksaan 163.000

20. USG Genu Bilateral per pemeriksaan 200.000

21. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat per pemeriksaan 200.000

22. USG Guiding per pemeriksaan 473.000

23. USG Intravagina per pemeriksaan 225.000

24. USG Kandungan 2D per pemeriksaan 250.000

25. USG Kandungan 4D per pemeriksaan 594.000

26. USG Kepala per pemeriksaan 250.000

27. USG Lengan per pemeriksaan 250.000

28. USG Lengan Bilateral per pemeriksaan 200.000

29. USG Mamma (Payudara) per pemeriksaan 600.000

30. USG Mata per pemeriksaan 200.000

31. USG Musculosckletal Lain per pemeriksaan 550.000

32. USG Musculosckletal Lain Bilateral per pemeriksaan 315.000

33. USG Musculus Sceletal Ankle per pemeriksaan 250.000

34. USG Musculus Sceletal Antebrachii per pemeriksaan 250.000

35. USG Musculus Sceletal Elbow per pemeriksaan 250.000

36. USG Musculus Sceletal Genu per pemeriksaan 250.000

37. USG Musculus Sceletal Shoulder per pemeriksaan 250.000

38. USG Musculus Sceletal Wrist per pemeriksaan 250.000

39. USG Pedis per pemeriksaan 163.000

40. USG Pedis Bilateral per pemeriksaan 200.000


- 104 -

41. USG Pelvis per pemeriksaan 200.000

42. USG Soft Tissue per pemeriksaan 250.000

43. USG Scrotum per pemeriksaan 450.000

44. USG Thorax per pemeriksaan 360.000

45. USG Thyroid per pemeriksaan 250.000

46. USG Urologi per pemeriksaan 203.000

4 7. USG Whole Abdomen per pemeriksaan 395.000

48. USG Wrist per pemeriksaan 150.000

49. USG Wrist Bilateral per pemeriksaan 200.000

C. Pemeriksaan MSCT 128 Slice

1. Pemeriksaan MSCT 128 Tanpa Kontras

a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 1.800.000

b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000

C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 1.440.000

d. CT Kepala per pemeriksaan 1.440.000

e. CTLumbal per pemeriksaan 1.100.000

f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.542.000

g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.100.000

h. CT Pelvis per pemeriksaan 1.100.000

1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 1.440.000

j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.100.000

k. CT Thoraks per pemeriksaan 1.600.000

1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.616.000

m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 1.250.000

n. CT Urogra.fi per pemeriksaan 1.755.000

0. CT Biopsi Guide per pemeriksaan 1.620.000

2. Pemeriksaan MSCT 128 dengan Kontras

a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 2.250.000

b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000

C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 2.385.000

d. CT Kepala per pemeriksaan 1.800.000


- 105 -

e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.500.000

f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.950.000

g. CT N asofaring per pemeriksaan 1.800.000

h. CT Pelvis per pemeriksaan 2.450.000

1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 2.200.000

j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.500.000

k. CT Thoraks per pemeriksaan 2.700.000

1. CT Tyroid/ Leher per pemeriksaan 1.800.000

m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 3.100.000

n. CT Urografi per pemeriksaan 2.300.000

D. Pemeriksaan MRI

1. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras

a. Brain MRI per pemeriksaan 3.148.000

b. Servikal MRI per pemeriksaan 3.148.000

C. Thoracal MRI per pemeriksaan 3.148.000

d. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 3.148.000

e. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.723.000

f. Genu MRI per pemeriksaan 3.148.000

g. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000

h. Pelvis MRI per pemeriksaan 3.542.000

1. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 3.936.000

J. MRCP MRI per pemeriksaan 3.936.000

k. Urografi MRI per pemeriksaan 3.936.000

1. Shoulder MRI per pemeriksaan 3.148.000

m. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000

n. Humerus MRI per pemeriksaan 3.148.000

o. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000

p. Elbow MRI per pemeriksaan 3.148.000

q. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000

r. Manus MRI per pemeriksaan 3.148.000

s. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000


- 106 -

t. Hip Joint MRI per pemeriksaan 3.148.000

u. Femur MRI per pemeriksaan 3.148.000

V. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000

w. Cruris MRI per pemeriksaan 4.723.000

X. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000

y. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 4.723.000

z. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000

aa. Pedis MRI per pemeriksaan 4.723.000

bb. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000

cc. N asofaring MRI per pemeriksaan 3.148.000

dd. Leher MRI per pemeriksaan 3.148.000

ee. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.723.000

ff. Brain+MRA+Venografi MRI per pemeriksaan 5.116.000

gg. Brain+ MRA + Venografi + Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000

hh. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000

11. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

JJ. Orbita MRI per pemeriksaan 3.148.000

kk. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

11. Ginekologis MRI per pemeriksaan 3.148.000

mm. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000

nn. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 4.132.000

00. Thoraks MRI per pemeriksaan 5.116.000

pp. Thoraks+Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

qq. Whole Body MRI per pemeriksaan 3.542.000

rr. Brain + MRA Caro tis MRI per pemeriksaan 3.936.000

ss. Cardiac MRI per pemeriksaan 3.542.000

tt. MamaeMRI per pemeriksaan 3.936.000

2. Pemeriksaan MRI Dengan Koutras

a. Brain Koutras MRI per pemeriksaan 4.034.000

b. Brain + Difussion + Perfusion + per pemeriksaan 5.018.000

Spektroscopy MRI


- 107 -

C. Upper Abdomen Dynamic Kontras per pemeriksaan 4.526.000

MRI

d. Sella Tursika Dynamic Kontras + per pemeriksaan 4.526.000

Difussion MRI

e. Prostat+ Dynamic per pemeriksaan 4.526.000

Kontras+ Perfusion+ Diffusion MRI

f. Brain + Kontras + Tractografi MRI per pemeriksaan 4.526.000

g. Servikal MRI per pemeriksaan 4.034.000

h. Thoracal MRI per pemeriksaan 4.034.000

1. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 4.034.000

j. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.034.000

k. GenuMRI per pemeriksaan 4.034.000

1. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000

m. Pelvis MRI per pemeriksaan 4.034.000

n. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 4.231.000

0. MRCPMRI per pemeriksaan 4.231.000

p. Urografi MRI per pemeriksaan 4.231.000

q. Shoulder MRI per pemeriksaan 4.034.000

r. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000

s. Humerus MRI per pemeriksaan 4.034.000

t. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000

u. Elbow MRI per pemeriksaan 4.034.000

V. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000

w. Manus MRI per pemeriksaan 4.034.000

X. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000

y. Hip Joint MRI per pemeriksaan 4.034.000

z. Femur MRI per pemeriksaan 5.018.000

aa. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000

bb. Cruris MRI per pemeriksaan 5.018.000

cc. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000

dd. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 5.018.000

ee. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000


108 -

ff. Pedis MRI per pemeriksaan 5.018.000

gg. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000

hh. Nasofaring MRI per pemeriksaan 4.034.000

11. Leher MRI per pemeriksaan 4.034.000

JJ. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.034.000

kk. Brain + MRA + Venografi MRI per pemeriksaan 4.854.000

11. Brain + MRA + Venografi + Difussion per pemeriksaan 4.132.000

MRI

mm. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

nn. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

00. Orbita MRI per pemeriksaan 4.132.000

pp. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000

qq. Ginekologis MRI per pemeriksaan 885.000

rr. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 393.000

ss. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 442.000

tt. Thoraks MRI per pemeriksaan 786.000

uu. Thoraks + Diffusion MRI per pemeriksaan 492.000

vv. Whole Body MRI per pemeriksaan 442.000

WW. Brain + MRA Carotis MRI per pemeriksaan 442.000

xx. Cardiac MRI per pemeriksaan 984.000

yy. MamaeMRI per pemeriksaan 984.000

E. Pelayanan Radioterapi

1. Radiasi Eskterna 3D 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000

2. Radiasi Eskterna IMRT 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000

3. CT Simulator dengan Kontras per pemeriksaan 1.671.000

4. CT Simulator tanpa Kontras per pemeriksaan 1.671.000

VII. Pelayanan Kemotherapi

A. Pencampuran Obat Sitostatika per 1 kali

195.000 pencampuran

B. Kemoterapi per tindakan 630.000

1111. Tindakan Operasi Bedah Sentral


- 109 -

A. Bedah Digestif

1. Kecil

a. Ekstraksi Benda Asing di Saluran per tindakan 2.813.000

Cerna Bagian Atas/Bawah

b. Hemostasis Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000

Atas/Bawah

C. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 2.813.000

d. Pemasangan Flocare per tindal{an 2.813.000

e. Polipektomi Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000

Atas/Bawah

f. Savariy Bougie per tindakan 2.813.000

g. Skleroterapi Varises Esofagus per tindakan 2.813.000

2. Sedang

a. Apendektomi Aleut per tindakan 4.500.000

b. Fistulektomi/ Fistula Ani per tindakan 5.158.000

C. Hemoroidektomi per tindakan 4.383.000

d. Hemiatomi per tindakan 4.331.000

e. Hemioraphi per tindakan 4.331.000

f. Kolostomi per tindakan 4.509.000

3. Besar

a. Apendektomi Perforata per tindal{an 6.838.000

b. Eksplorasi Kolekdokus per tindakan 7.965.000

C. Hemia Incarcerata per tindakan 6.936.000

d. Kolesistektomi per tindakan 6.888.000

e. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.542.000

f. Laparatomi VC per tindakan 6.850.000

g. Reseksi Anastomosis per tindakan 7.691.000

h. TranseksiEsofagus per tindakan 6.692.000

4. Khusus

a. Apendektomi Laparaskopi per tindakan 15.200.000

b. Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) per tindakan 15.200.000

C. Hemiatomi Bilateral per tindakan 15.200.000

d. Koledoko Jejunostomi per tindakan 15.200.000

e. Laparaskopik Kolesistektomi per tindakan 15.200.000

f. Mega Kalan Hierchprung per tindakan 15.200.000


- 110 -

g. Miles Operation per tindakan 15.200.000

h. Pankreaktektomi per tindakan 15.200.000

1. Reselcsi Esofagus + Interposisi Kalan per tindakan 15.200.000

J. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000

k. Spleenektomi per tindakan 15.200.000

B. Bedah Anak

1. Kecil

a. Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening per tindakan 2.052.000

Dengan Anastesi Umum

b. Biopsi Insisi Tumor dengan Anastesi per tindakan 2.052.000

Umum

C. Biopsi Rectum Full Thicknesis per tindakan 2.052.000

d. Circumsisi Bayi dan anak dengan per tindakan 2.052.000

Anastesi Umum

e. Eksisi Granuloma/ Granuloma per tindakan 2.052.000

Hibilical/Hemanioma Kecil

f. Eksisi Hemangioma Kecil per tindakan 2.813.000

g. Eksterpasi Limpoma, Ganglion Kista per tindakan 2.052.000

Epidermoid, Neurolibroma Sactase

h. Ekstrackel Benda Asing dengan per tindakan 2.052.000

Anastesi Umum

1. Insisi/ drainase Abses dengan per tindakan 2.052.000

Anastesi Umum

J. Polipectomi Rectum per tindakan 2.052.000

k. Release Tongue Tie per tindakan 2.813.000

1. Sirkumsisi pada Phymosis dengan per tindakan 2.813.000

Narkose

2. Sedang

a. Hemiotomi Unilateral per tindakan 6.354.000

b. Appendectomy Simple per tindakan 4.000.000

C. Eksisi Baker Cyst per tindakan 5.362.000

d. Eksisi Gynecomastie per tindakan 5.351.000

e. Eksisi Hemangmioma Sedang per tindakan 4.000.000

f. Eksisi Hygroma/ Lymhagioma Simple per tindakan 4.000.000

g. Eksisi Kista Brachialis per tindakan 4.000.000

h. Eksisi Kista Duktus Triglosus per tindakan 6.178.000

1. Eksisi Neuro.fibroma Multiple per tindakan 5.279.000


- 111 -

j. Eksisi/ Limfangioma Simple per tindakan 5.028.000

k. Fistulectomy Perianal per tindakan 4.643.000

l. Gastroduodenoskopi per tindakan 5.351.000

m. Insisi Tongue Tie per tindakan 5.351.000

n. Kolonoskopy per tindakan 5.848.000

0. Kolostomi/ flcostomi/ Kemonostomi per tindakan 5.267.000

Anak

p. Ligasi Tinggi Hidrokel pada Anak per tindakan 4.720.000

q. Orchidectomy pada Anak per tindakan 4.695.000

r. Orchidectomy/ Orchidopexy Unilateral per tindakan 5.360.000

s. Polypectomy Rectum per tindakan 4.000.000

t. Potong Stump per tindakan 4.890.000

u. Potong Stump (Rectum) per tindakan 4.000.000

V. Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) per tindakan 4.000.000

w. Release Sinekhia Vulva per tindakan 5.347.000

X. Repair Defek Hernia Umbilikalis per tindakan 5.362.000

y. Repair VP Shunt per tindakan 5.397.000

z. Septectomy (Potong Septum) per tindakan 5.743.000

aa. Sphincterotomy/ Lynn Procedure per tindakan 5.362.000

3. Besar

a. Anoplasty/ Limited PSARP/ Repair per tindakan 6.688.000

Anoplasty

b. Biopsi/ Proof Laparatomy per tindakan 6.850.000

C. Detorsi Testis + Orchidopexy per tindakan 6.612.000

d. Eksisi Hemangioma Besar / Multiple per tindakan 6.604.000

e. Eksisi Hemangioma Besar Skingraft per tindakan 6.604.000

STSG/FTSG

f. Eksisi Higroma pada Anak per tindakan 6.612.000

g. Eksisi Kista Bronchia per tindakan 6.612.000

h. Eksisi Kista Urachus per tindakan 6.612.000

l. Gastroduodenoskopi per tindakan 6.850.000

J. Gastronomi pada Neonatus per tindakan 7.010.000

k. Herniotomi Bilateral per tindakan 6.612.000

1. Hemiotomi Hernia per tindakan 7.010.000

Inkarserata/ Strangulate

m. Higroma Colli/ Limfangioma Besar per tindakan 6.612.000


- 112 -

n. Khordectomi per tindakan 6.677.000

o. Khordektomy pada Hyspopadia per tindakan 6.850.000

p. Kolostomi per tindakan 6.532.000

Neonatus/ Ik.ostomi/ Jejunostomi

q. Koreksi Atresia Ani per tindakan 6.600.000

r. Laparatomi + Apendoktomi Apendix per tindakan 9.315.000

Perforasi

s. Laparatomi + Milking/ Reseksi pada per tindakan 9.315.000

Invaginasi

t. Laparatomy pada Perforasi Usus per tindakan 6.850.000

padaAnak

u. Laparatomy pada Trauma Abdomen per tindakan 6.850.000

v. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 6.889.000

w. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 6.784.000

X. Operasi Hydrokel per tindakan 6.692.000

y. Operasi Hypospadia/ Kordectomy per tindakan 7.593.000

z. Prosedur Tiersch (Prolapsus Recti) per tindakan 6.612.000

aa. Repair Fistula Reta Vaginal per tindakan 6.612.000

bb. Skrotoplasti per tindakan 6.612.000

cc. Splenectomy pada Trauma per tindakan 6.645.000

4. Khusus

a. Abdominoperinal Pull-Through per tindakan 15.200.000

(Malfromasi)

b. Abdominoperinal Pull-per tindakan 15.200.000

Through/ Swenson

C. Astresia Esofagus per tindakan 15.200.000

d. Bedah Laparaskopi Anak per tindakan 15.200.000

e. Cysjejunostomi per tindakan 15.200.000

f Duedenoduodenostomi/ per tindal{an 15.200.000

Duodenojejunostomi

g. Eksisi Hemangioma Besar / Multiple per tindakan 15.200.000

h. Eksisi Hygroma Colli/ Axilla per tindakan 15.200.000

Neonatus

1. Eksisi Kista Duktus Kholedukhus per tindakan 19.125.000

J. Eksisi Kista Saluran Empedu per tindakan 15.200.000

k. Eksisi N euro blastoma per tindakan 15.200.000

1. Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 15.200.000


- 113 -

m. Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 15.200.000

n. Eksisi Teratoma Sacrococcygeal per tindakan 15.200.000

o. Endorectal Pull-Through/ Soave per tindakan 15.200.000

Boley

p. Endoscopy Teurapeutic (BA) per tindakan 15.200.000

q. Esofagomyotomi per tindakan 15.200.000

r. Esofagostomi+ Gastrotomi (Atresia per tindakan 15.200.000

Esophagus)

s. Esoghageal Replacement Procedure per tindakan 15.200.000

t. Fundoplikasi Gaster per tindakan 15.200.000

u. Genitoplasty (Clitoroplasty, per tindakan 15.200.000

Vaginoplasty)

V. Hemiotomy+ Laparatomy+ Reseksi per tindakan 15.200.000

w. Ladd 's Procedure per tindakan 15.200.000

X. Laparascopy Kompleks per tindakan 16.875.000

y. Laparascopy Simple per tindakan 15.925.000

z. Laparatomi pada Perforasi Usus per tindakan 15.200.000

aa. Laparatomi pada Perionitis per tindakan 15.200.000

Neonatal

bb. Laparatomi pada Trauma Abdomen per tindakan 15.200.000

cc. Laparatomi+Reksisi Usus per tindakan 15.200.000

Halus/Kolon

dd. Laparatomy + Reseksi Invaginasi per tindakan 15.200.000

ee. Laparatomy + Reseksi U sus pada per tindakan 15.200.000

Anak

ff. Laparatomy Peritonitis pada per tindakan 15.200.000

Neonatus

gg. Nefrectomi Partial per tindakan 15.200.000

hh. Nefreuretektomi Parsial per tindakan 15.200.000

ll. Nefrouretectomy Tumor Wilms per tindakan 15.750.000

JJ. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 15.200.000

(Hernia Incarcerata)

kk. Operasi Kasai per tindakan 19.125.000

11. Operasi U sus (Duhameij per tindakan 15.200.000

mm. Penutupan Defek Hernia per tindakan 15.200.000

Diafragmatika

nn. Pilkasi Diafragma per tindakan 15.200.000


- 114 -

00. Poroentrostomi ( Operasi kasal) per tindakan 15.200.000

pp. Postero Sagital Anorekto Vagina per tindakan 19.125.000

Uretra Palsty (PSARPUV)

qq. Postero Sagittal per tindal<:an 15.200.000

Anorectolasty /PSARP

rr. Postero Sagittal/ per tindakan 15.200.000

Anorectovaginorethroplasty

ss. Proof Laparatomy/biopsi per per tindal<:an 15.200.000

Laparatomy

tt. PSA per tindakan 15.200.000

uu. PSARP Laparatomi per tindakan 15.200.000

vv. Pull Through (Soave Duhamel per tindakan 15.200.000

Sewnson)

WW. Pyeloplasty per tindakan 15.200.000

xx. Pyloromiotomi (Operasi Fredet-per tindakan 15.200.000

Ramstedt)

yy. Rectorectal Pull-Through/ Duhamel per tindakan 15.200.000

Procedure

zz. Reimplantasi Ureter per tindal<:an 15.200.000

aaa. Repair Bladder Extrophy (BA) per tindakan 15.200.000

bbb. Repair Cloaca[ per tindakan 15.200.000

CCC. Repair Defek Dinding Perut per tindakan 15.200.000

ddd. Repair Fistel Recto-Vaginal per tindakan 15.200.000

eee. Reseksi + Anastomosis Esophagos per tindakan 15.200.000

fff. Reseksi Anastomosis Atresia Usus, per tindakan 15.200.000

Duplikasi

ggg. Reseksi Anterior Reh Bein per tindakan 15.200.000

hhh. Reseksi Gaster per tindakan 15.200.000

iii. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000

jjj. Scrotoplasty+Chordectomy per tindakan 15.200.000

kkk. Splenektomi ( Thalasemia, per tindakan 15.200.000

Hipersplenisme)

111. Splenektomi Partial per tindakan 15.200.000

mmm. Toracotomi + Anastomosis per tindakan 15.200.000

Esophagus (BA)

nnn. Urethroplasty per tindakan 15.200.000

C. Bedah Obgyn


- 115 -

1. Kecil

a. Cone Biopsi/ Konisasi/LETZ per tindakan 2.813.000

b. Drainase Pus pada Tuboovarial per tindakan 2.813.000

Abses dengan Punksi Doglasi

C. Eksterpasi Kista Bartholin per tindakan 2.813.000

d. Eksterpasi Miom Geburt per tindakan 2.813.000

e. Histerectomi Trans Vaginal/trans per tindal<:an 2.813.000

abdominal et SOB

f. Kuretase /Dilatasi Kuretasi dengan per tindakan 2.813.000

Narkose

g. Laparascopy Operatif -per tindakan 2.813.000

Histereroskopi

h. Laparatomy Percobaan per tindakan 2.813.000

i. Marsupialisasi Abses Bartholin per tindakan 2.813.000

J. Repair Perinium Grade III -IV Pasca per tindakan 2.813.000

Persalinan

k. Tindakan Manual Plasenta per tindakan 2.813.000

l. TubaPlasty per tindakan 2.813.000

m. Vasektomi per tindakan 2.813.000

2. Sedang

a. Eksisi / Konisasi per tindakan 6.682.000

b. Kuretase dengan PUD /Polip per tindakan 5.180.000

C. Laparatomy Percobaan per tindakan 6.135.000

d. Sirklase per tindakan 5.760.000

e. Tubektomi per tindakan 5.750.000

3. Berat

a. Adesolisis per tindakan 6.700.000

b. Ekstipasi Adenomiosis per tindakan 6.700.000

C. Exflorasi Vagina per tindakan 6.700.000

d. Hystrectomy Partial per tindakan 7.164.000

e. Hystrectomy Total per tindakan 6.851.000

f. Kalporeksis per tindakan 6.700.000

g. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) per tindakan 6.806.000

h. Kistektomi per tindakan 7.528.000

1. Laparatomi FC per tindakan 7.052.000

J. Myomectomy per tindakan 6.700.000


- 116 -

k. Operasi Manchester Fortegil per tindakan 6.700.000

1. Operasi Perineum per tindakan 6.700.000

m. Operasi Tumor Jinak Ovarium per tindakan 6.700.000

n. Repair Fistel per tindakan 6.700.000

0. Reseksi Adenomiosis per tindakan 7.644.000

p. Salpingo Ophorectomy Bilateral per tindakan 6.700.000

q. Salpingo Ovarektomi per tindakan 6.700.000

r. Seksio Sesaria per tindakan 6.700.000

4. Khusus

a. Adenolisis per tindakan 15.800.000

b. De bulking per tindakan 15.800.000

C. Histerectomy Radikal per tindakan 15.800.000

d. Hysterectomy Supravaginal per tindakan 15.800.000

e. Laparascopy Operatif per tindakan 15.800.000

f. Operasi Tumor Ganas Ovarium per tindakan 15.800.000

g. Rekonstruksi Urogenitalia per tindakan 15.800.000

h. Repair Fistel per tindakan 15.800.000

1. SC dengan B Lynch per tindakan 15.800.000

J. SC dengan HT Subtotal per tindakan 15.800.000

k. SC dengan Ligasi Arteri Uterine per tindakan 15.800.000

1. SC dengan SO (Tarsi Kista) per tindakan 15.800.000

m. Surgical Staging per tindakan 15.800.000

n. Vulvektomi per tindakan 15.800.000

D. Bedah Mata

1. Khusus

a. Eksisi Tumor Adneksa Kecil per tindakan 2.813.000

b. Foto Koagulasi Laser per tindakan 2.813.000

C. Gonioplasty per tindakan 2.813.000

d. Goniotomi per tindakan 2.813.000

e. Laser Iridotomi Perif er per tindakan 2.813.000

f. Pterigium + CLG per tindakan 2.813.000

g. Repair Ruptur Palpebra Simpel per tindakan 2.813.000

h. Reposisi IOL per tindakan 2.813.000

1. Reposisi Iris per tindakan 2.813.000

J. Retcam + Narkose per tindakan 2.813.000


- 117 -

k. Yag Laser per tindakan 2.813.000

2. Sedang

a. Foto Koagulasi (Ace) per tindakan 3.760.000

b. Biopsi Tumor Orbita per tindakan 4.070.000

C. Eksisi Tumor Adneksa Sedang per tindakan 4.070.000

d. Koreksi Symblepharon per tindakan 4.070.000

e. Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) per tindakan 4.070.000

f. Repair Ruptur Palpebra Transkanal per tindakan 4.070.000

g. Tindakan Congenital Fomix Plastik per tindakan 4.070.000

h. Tindakan Cyclodia Temi per tindakan 4.070.000

1. Trabekulektomi per tindakan 4.070.000

3. Besar

a. ICCE/ECCE (Tidak Termasuk IOL) per tindal<:an 6.600.000

(Ace)

b. Anterio/ Posterior Sklerotomi per tindakan 6.600.000

C. Argon Laser/Kenon per tindal<:an 6.825.000

d. Congenital Formix Plastik/ Rekst per tindakan 6.600.000

Soket Berat

e. Cyclodia Termi per tindakan 6.600.000

f. Cyclodialysa per tindakan 6.600.000

g. Ekstraksi Linear per tindakan 6.600.000

h. Goniotomi per tindakan 6.600.000

1. Goniotomi + Anastesi per tindakan 6.600.000

J. Kapsulektomi Posterior per tindakan 6.600.000

k. Keratoplastie Lamelar per tindakan 6.600.000

1. Koreksi Ektropion / Entropion per tindakan 6.600.000

m. Koreksi Ektropion/ Entropion (Anak-per tindakan 6.600.000

anak)

n. Orbiotomi Anterior per tindakan 6.600.000

0. Parasentesa per tindakan 6.600.000

p. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal per tindal<:an 6.600.000

q. Repair Ru ptur Korneosklera per tindakan 6.600.000

r. Ruptur Palpebra Moderate per tindakan 6.600.000

s. Sceral Buckling per tindakan 6.600.000

t. Strabismus per tindakan 6.600.000


- 118 -

u. Symblepharon per tindakan 6.600.000

V. Symblepharon+ Anastesi per tindakan 6.600.000

w. Trakbekulektomi per tindakan 6.600.000

X. Tridenelisis per tindakan 6.600.000

y. Tumor Ganas/ Adnesa Luas per tindakan 6.600.000

Rekontruksi

4. Khusus

a. Ablatio Retina per tindakan 20.498.000

b. Dacryo Cysto Rhinostomi per tindakan 15.200.000

C. DCR + Silikon Tube per tindakan 15.200.000

d. Dekompresi Orbita per tindakan 15.200.000

e. Eksenterasi per tindakan 15.200.000

f. Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa + per tindakan 15.200.000

Rekonstruksi

g. Enukleasi + DFG per tindakan 15.200.000

h. Eviserasi + DFG per tindakan 15.200.000

1. Fraktur Tripodal Multiple per tindakan 15.200.000

J. Keratoplasti per tindakan 15.200.000

k. Koreksi Simblefaron Berat per tindakan 15.200.000

1. Operasi Fraktur Tripod/ Multiple per tindakan 16.313.000

m. Orbitotomi Lateral per tindakan 15.200.000

n. Phacoemulsijikasi per tindakan 15.200.000

0. Ptosis per tindakan 15.200.000

p. Ptosis + Anastesi per tindakan 15.200.000

q. Rekonstruksi Orbita Kongenital per tindakan 16.313.000

r. Rekontruksi Kelopak Berat per tindakan 15.200.000

s. Rekontruksi Orbita Congenital per tindakan 15.200.000

t. Rekontruksi Saket Berat per tindakan 15.200.000

u. Scheral Buckel + Cyro + C3F8 per tindakan 15.200.000

V. Strabismus 3-4 Otot per tindakan 15.200.000

w. Syndroma Blefarophimosis per tindakan 15.200.000

X. Trabekulektomi per tindakan 15.200.000

y. Trabekulektomi + ECCE / Phacoemulsi per tindakan 15.200.000

fikasi

z. Triple Prosedur Keratoplasti dengan per tindakan 15.200.000

Glaukoma


- 119 -

aa. Vitrektomi per tindakan 21.753.000

bb. Vitrektomi + Endo Laser + SB + per tindakan 21.375.000

Silikon Oil/Gas

E. Bedah Onkology

1. Kecil

a. Biopsi Eksisional dalam N arkose per tindal<:an 2.813.000

b. Biopsi Incisional dalam N arkose per tindakan 2.813.000

C. Eksisi FAM <5 cm per tindakan 2.813.000

d. Ekstirpasi Kista per tindakan 2.813.000

Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm

e. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 0<3 per tindakan 2.813.000

cm (Lipoma Atheroma)

f. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae per tindal<:an 2.813.000

g. Reshaping untuk Torus /Tumor per tindakan 2.813.000

Tulang

2. Sedang

a. Biopsi dalam Narkose Umum per tindakan 3.862.000

b. Drainage Kista Pankreas per tindakan 4.070.000

C. Eksisi Multiple FAM per tindakan 4.070.000

d. Fibro Adenom Mamae per tindakan 3.957.000

e. Pemasangan Traksi Servikal per tindakan 4.070.000

f. Salphingo Oophorektomi Unilateral per tindal<:an 4.070.000

g. Segmentektomi per tindakan 4.070.000

3. Besar

a. Breast Conserving Surgery per tindakan 6.600.000

b. Eksisi Higroma per tindal<:an 6.600.000

C. Eksisi Kista Branchiogenik per tindakan 6.600.000

d. Eksisi Kista Tiroglosus per tindakan 6.600.000

e. Eksisi Luas local per tindakan 6.600.000

f. Eksisi Mammae Aberran per tindakan 6.600.000

g. Enucleatie Kista D 4 2 per tindakan 6.600.000

h. Hemiglosektomi/ Eksisi Tumor Lidah per tindakan 6.600.000

L Hemimandibulektomi per tindakan 6.600.000

J. Isthmolobektomi per tindakan 6.600.000

k. Isthobektomi per tindakan 6.600.000

l. Lobektomi Tiroid per tindakan 6.600.000


- 120 -

m. Mandibulektomi Marginalis per tindakan 6.600.000

n. Masilektomi Partialis per tindakan 6.600.000

o. Mastektomi Simple per tindakan 6.600.000

p. Mastektomi Subkutaneus per tindakan 6.600.000

q. Near Total Tiroidektomi per tindakan 6.600.000

r. Ophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000

s. Parotidektomi per tindakan 6.600.000

t. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000

u. Potong Flap per tindakan 6.600.000

V. Rekonstruksi Sedang (STSG FTSG per tindakan 6.600.000

Flap Lokal)

w. Salphingo Oophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000

X. Segmentektomi per tindakan 6.600.000

y. Tirodektomi per tindakan 6.600.000

z. Tracheostomi per tindakan 6.600.000

4. Khusus

a. Deseksi Kelenjar Inguinal per tindakan 15.200.000

b. De bulking per tindakan 15.200.000

C. Diseksi Leher Radikal per tindakan 15.200.000

Modifikasi / Fungsional

d. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula per tindakan 15.200.000

e. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi per tindakan 15.200.000

f. Glosektomi Totalis per tindakan 15.200.000

g. Hemiglosektomi + RND per tindakan 15.200.000

h. Hemipelvektomi per tindakan 15.200.000

l. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000

J. Mandibulektomi Partialis dengan per tindakan 15.200.000

Rekontruksi

k. Mandibulektomi Totalis per tindakan 15.200.000

1. Mastektomi Radikal per tindakan 15.200.000

m. Mastektomi Simpleks per tindakan 15.200.000

n. Operasi Commando per tindakan 15.200.000

0. Parotidektomi Radikal + per tindakan 15.200.000

Mandibulektomi

p. Pembedahan Forequater per tindakan 15.200.000

q. Rekonstruksi Mayor per tindakan 15.200.000


- 121 -

F. Bedah Orthopedi

1. Kecil

a. Amputasi + Rakonstruksi Jari per tindakan 2.813.000

Polydactil

b. Amputasi Jari Extra Digit (Single) per tindakan 2.813.000

C. Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 2.813.000

d. Arthoplasty Sendi (Jari) Various per tindakan 2.813.000

Lesions

e. Arthrodesis Sendi per tindakan 2.813.000

f. Biopsy Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000

g. Bony Bridengane Release pada per tindakan 2.813.000

Kasus Tarsal Coalition

h. Capsulectomy/ Capsulotomy Sendi per tindakan 2.813.000

(J ari) Contracture

1. Closed Reduction dan Pemasangan per tindakan 2.813.000

Gips Fraktur Femur pada Anak

J. Curretage + Bonegraft Tumor Jinak per tindakan 2.813.000

Tulang

k. Debridement dan Soft Tissue per tindakan 2.813.000

Release pada Infeksi Sendi

1. Debridement Fraktur Terbuka per tindakan 2.813.000

m. Debridement J ari per tindakan 2.813.000

n. Debridement Nekrotik Tissue per tindakan 2.813.000

0. Debridement Nekrotomy dan

Saucerization pada Chronic per tindakan 2.813.000

Osteomyelits

p. Debulking Jari (Macrodactyly) per tindakan 2.813.000

q. Defect Grafting (Single) Tendon-per tindakan 2.813.000

Plexor (Ektremitas Atas)

r. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) per tindakan 2.813.000

Ekstremitas Atas

s. Drainage J ari Superficial/ Deep per tindakan 2.813.000

Infection

t. Drainage J aringan Lunak (Parmar per tindakan 2.813.000

Space) Abscess

u. Drainage Tendon Sheath

(Ekstremitas Atas) Tenosynovitis per tindakan 2.813.000

(Single/Multiple)


- 122 -

V. Eksisi/Diseksi Of Neurovasculer per tindakan 2.813.000

Bundle (Jari Tumor)

w. Eksisi Bony Fragment Elbow per tindakan 2.813.000

(Medical Epicondyle) Fracture

X. Eksisi Jari. Jaringan Lunak per tindakan 2.813.000

Tumor/ Wart/ Com/ Naevus

y. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas

Atas) & Jaringan Subkutis per tindaJcan 2.813.000

Ganglion/ Villa Nodular Synovitis

z. Fiksasi Cannuated Screw pada per tindakan 2.813.000

SCFE

aa. Fiksasi Externa Sederhana per tindakan 2.813.000

bb. Fiksasi Interna Sederhana per tindakan 2.813.000

cc. Fraktur Tulang Panjang-

MIPO / ORIF & Implat Removal (Long per tindakan 2.813.000

Bone)

dd. Free Full Thickness Graft Kulit dan

J aringan Subkultis Defect (Single per tindakan 2.813.000

Digit)

ee. Graft Nerve

Defect/ Peripheral/ Tendon-Flexor per tindakan 2.813.000

(Ekstremitas Atas) Injury

ff. Koreksi Curly Toe per tindakan 2.813.000

gg. Koreksi Overriding Toe Polidactily per tindakan 2.813.000

hh. Koreksi Syndactyly per tindakan 2.813.000

ii. Lengthening Open Achilles Tendon per tindakan 2.813.000

JJ. Limb Ablation: Above/ Below Knee

Amputation Soft Tissue per tindakan 2.813.000

Tumor/ Sacroma/Bone Tumor

kk. Local Flap Kulit dan Jaringan per tindakan 2.813.000

Subkutis Defect (Multiple Digits)

11. Nekrotomy per tindakan 2.813.000

mm. Open Biopsy Bone Tumor per tindakan 2.813.000

nn. Open Knee Debridement per tindakan 2.813.000

00. Operasi Flap (Defect (Deep) Staged

Distant Flap (Division) (Kulit dan per tindakan 2.813.000

Jaringan Subkus)


123 -

pp. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/ per tindakan 2.813.000

Radius/ Ulna/ Humerus/ Tibia

qq. ORIF Open Fraktur Shaft

Femur /Radius/Ulna/Humerus per tindakan 2.813.000

(Grade 1&2)

rr. Pengangkatan Ganglion Poplitea per tindakan 2.813.000

dengan N arkose

ss. Release (Bilateral with

Endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas per tindakan 2.813.000

Atas)

tt. Release (Unilateral) Nerve

(Ekstremitas Atas) Guyon's Tunnel per tindakan 2.813.000

Syndrome

uu. Release Jari. Deformity. Instrinsic per tindakan 2.813.000

Muscle

vv. Release Kompartemen Otot per tindakan 2.813.000

WW. Release Soft tissue per tindakan 2.813.000

xx. Release Tendon Sheath (ekstremitas per tindakan 2.813.000

atas)

yy. Relokasi Jari Deformity Instrinsic per tindakan 2.813.000

Muscle Extensor

zz. Removasi Sendi (Ekstemitas Atas) per tindakan 2.813.000

Rush Rods/ Wires/ Screw

aaa. Repair Suture Nerve Various Lesions per tindal<:an 2.813.000

bbb. Reposisi Joint Dislocation per tindakan 2.813.000

CCC. Reposisi Tertutup dan Gips pada

Fraktur Anak Kecuali Fraktur per tindakan 2.813.000

Femur

ddd. Reposisi Tertutup dan Percutaneous

Pinning pada Fraktur Sepu tar Sen di per tindakan 2.813.000

Siku pada Anak

eee. Reposisi Tertutup Arthrogram dan per tindakan 2.813.000

Hemispica pada DDH

fff. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000

ggg. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000

hhh. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor per tindakan 2.813.000

(Ekstremitas Atas) ...

Tenotomy Tendon (Ekstremitas 111. per tindakan 2.813.000

Atas) Contracture


- 124 -

... Terminalisation Jari Trauma JJJ. per tindakan 2.813.000

kkk. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000

2. Sedang

a. Amputasi Jari per tindakan 4.726.000

b. Amputasi Transmedular per tindakan 4.000.000

C. Angkat Pen/ Screw per tindakan 4.570.000

d. Atrhrotomy/ Synovectomi per tindakan 4.506.000

e. Biopsi dalam Narkose per tindakan 4.682.000

f. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot per tindakan 4.509.000

g. Biopsy Vetebra (1 Level) per tindakan 4.000.000

h. Blok Saraf Tepi per tindakan 4.226.000

l. Closed Fraktur Intercondylar Femur per tindakan 4.000.000

J. Closed Fraktur Proksimal Tibia per tindakan 4.000.000

Involve Intraatikular

k. Closed Fraktur Supracondylar per tindakan 4.000.000

Femur

1. Closed Reduksi dengan Anastesi per tindakan 4.000.000

umum

m. Dibredement Fraktur Terbuka per tindakan 4.744.000

n. Discograph ( 1 level/ multilevel) per tindakan 4.000.000

0. Double Oesteotomy Pelvis Posterior per tindakan 4.000.000

pada Extrophy Bladder

p. Facet Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000

q. Fiksasi External Sederhana per tindakan 4.667.000

r. Fiksasi Internal Sederhana per tindakan 5.245.000

s. Fiksasi Internal yang Kompleks per tindakan 6.005.000

t. Foraminal Block ( 1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000

u. Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF per tindakan 4.000.000

Acetabulum & Pelvic

V. Fracture Acetabulum 1 Collum -per tindakan 4.000.000

ORIF (TR 14)

w. Fracture Artikuler -> MIPO / ORIF per tindakan 4.000.000

Acetabulum & Pelvic

X. Fraktur Neck Humerus pada Orang per tindakan 4.000.000

Tua (>60)

y. Fraktur Subtrochanter Femur pada per tindakan 4.000.000

Orang Tua (>60)


- 125 -

z. Ganglion Poplitea per tindakan 4.560.000

aa. Hemiarthroplasty: Metastatic Bone per tindakan 4.000.000

Disease

bb. Hemiarthroplasty Bahu per tindak:an 4.000.000

cc. Hemiarthroplasty Fraktur Collum per tindakan 4.000.000

Femur pada Orang Tua (>60)

dd. Intrasdiscal Electrohermic Therapy per tindakan 4.000.000

(IDET) Multilevel

ee. Koreksi Disartikulasi per tindakan 4.663.000

ff. Koreksi Jari/ Ring Construction per tindakan 4.000.000

(Single/Multiple)/Deformitas

gg. Liberation Joint Stiffness per tindakan 4.000.000

hh. Limb Salvage Surgery per tindakan 4.000.000

11. Multiple Fracture Tulang Panjang-

MIPO / ORIF dan Removal Implant > per tindakan 4.000.000

1

JJ. Open Biopsy: Soft Tissue per tindakan 4.000.000

k:k. Open Reduction Dislokasi Panggul

dengan Acetabuplasty dan Femoral per tindakan 4.000.000

Osteomy

11. Operasi Rekonstruksi lbu J ari pada per tindakan 4.000.000

Kaki Hallux Valgus

mm. Oppnens Plasty Thumb Paralysis per tindakan 4.000.000

nn. ORIF: MBD per tindakan 4.320.000

00. ORIF Fracture Pelvic Simple per tindakan 4.000.000

pp. ORIF Shaft Tibia/ Femur/ per tindakan 4.000.000

Radius/ Ulna/ Humerus Grade 3

qq. Osteomyelitis per tindakan 4.000.000

rr. Osteotomy J ari Deformities per tindakan 4.000.000

ss. Palster Application Of Extremity & per tindakan 4.000.000

Spine

tt. Potong Flap per tindakan 5.373.000

uu. Reconstruction Anterior Cruciate

Ligament (Anterior /Posterior/ per tindakan 4.000.000

Lateral/Media)

vv. Recurrent Shoulder Disclocation per tindakan 4.000.000

Repair TUBS and AMBRI


126 -

WW. Reduksi Terbuka dan Fiksasi

Interna J ari Carpus per tindakan 4.000.000

Fracture/ Disclocation

xx. Regional Flap per tindakan 5.348.000

yy. Rekonstruksi Instability Joint per tindakan 4.000.000

Infection

zz. Rekonstruksi J ari per tindakan 4.000.000

Defect/ Contracture (Single/ Multiple)

aaa. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 4.902.000

Jari/Ekstremitas

bbb. Rekonstruksi Limb Leg Inequality-per tindakan 4.000.000

Bone Lengthening Transport

CCC. Rekonstruksi Neglected Case-Bone per tindakan 4.000.000

ddd. Rekonstruksi Pulley Tendon

(Ekstremitas Atas) per tindakan 4.000.000

Bowstringing/ Entrapment

eee. Rekontruksi Kontraktur per tindakan 7.088.000

fff. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 5.081.000

Unilateral

ggg. Removal of implants (Plate Nail per tindakan 4.000.000

Screw)

hhh. Repair Muscle/Tendon per tindakan 10.076.000 ...

Repair Nerve-Digital Injury m. per tindakan 4.000.000

(Microsurgical) ...

Repair Tendon Jari per tindakan 6.197.000 JJJ.

kkk. Repair Tendon-Extensor

(Extremitas Atas) / Nail Bed/ Nerve per tindakan 4.000.000

Digital

111. Reposisi Fixatic (Compucate) per tindakan 4.914.000

mmm. Reposisi Fraktur /Dislokasi dalam per tindakan 6.669.000

Nerkose

nnn. Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna per tindakan 4.000.000

Fraktur Tulang Panjang pada Anak

000. Reposisi Terbuka & Fiksasi Intema

pada kasus fraktur Salter Harris III- per tindakan 4.000.000

IV

ppp. Reposisi Terbuka dan Fiksasi

Interna Kasus Fraktur Intra per tindakan 4.000.000

Artikular pada Anak


- 127 -

qqq. Reshaping untuk Torus/Tumor per tindakan 4.506.000

Tulang

rrr. Revisi Jari/ Digit Stump Oestotomy per tindakan 4.000.000

sss. Revisi Total Knee/ Shoulder per tindakan 4.000.000

Replacement

ttt. Sequesterektomy dengan Narkose per tindakan 4.888.000

uuu. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 5.967.000

vvv. Tendor Transfer Ekstremitas Bawah per tindal{an 4.000.000

pada Kasus Neuromuskular Anak

WWW. Total Joiny Arthroplasty per tindakan 4.000.000

XXX. Total Knee/Shoulder Replacement per tindakan 4.000.000

yyy. Total Patellectomy dan per tindakan 4.000.000

Rekonstruksi

zzz. Transfer Jari Deformity Instrinsic per tindakan 4.000.000

Muscle

3. Besar

a. Acetabuloplasty (Salter Innominate

Pemberton Dega) pada Kasus per tindakan 6.600.000

Panggul

b. Alat Transverse Fusion per tindakan 6.600.000

C. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000

d. Amputasi Transmedular per tindakan 6.600.000

e. Anterior Cervcal Corpectomy + per tindakan 6.600.000

Fusion (ACCF)

f. Anterior Cervcal Discetomy + Fusion per tindakan 6.600.000

(ACDF)

g. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist per tindal{an 6.600.000

Ankle Triple Arthrodesis)

h. Arthroscopy Therapeutik per tindakan 6.600.000

l. Arthrosplasty per tindakan 6.600.000

J. Bony Reconnstruction pada

Ekstremitas atas Anak (Misalnya per tindakan 6.600.000

Malunion Fraktur Supracondylar

Lateral Condyle)

k. Bony Reconnstruction pada

Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya per tindakan 6.600.000

CTEV Blount Disease Kelainan

Kongenital Malunion Fraktur)


- 128 -

l. Debridement And Anterior Fusion In per tindakan 6.600.000

TB Spine

m. Debridement Mayor Desloughing per tindakan 6.600.000

n. Double Oesteotomy Pelvis Anterior per tindakan 6.600.000

pada Bladder Ekstrophy

o. Koreksi CTEV per tindakan 6.600.000

p. Koreksi Tortikolis per tindakan 6.600.000

q. Laminectomy ( 1 level) pada Simple per tindakan 6.600.000

Spine Stenosis

r. Limb Lengthening atau Operasi

Rekonstruksi pada Anak yang per tindakan 6.600.000

Menggunakan Alat Khusus

s. Micro Endoscopic Disectomy per tindakan 6.600.000

t. Microscopic Disectomy per tindakan 6.600.000

u. Open Disectomy per tindakan 6.600.000

v. Open Disectomy Multilevel per tindakan 6.600.000

w. Open Reduction dan Stabilisation of per tindakan 6.600.000

Spinal Fracture

X. Open Reduction Dislokasi Panggul per tindakan 6.600.000

Tampa Acetabuloplasty

y. Open Reduksi Fraktur /Diskolasi per tindakan 6.600.000

z. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000

aa. Posterior Cervical Fusion per tindakan 6.600.000

bb. Posterior Lumbar Interbody Fusion per tindakan 6.600.000

(FLIF) + Posterior Stabilisation

cc. Posterolateral Fusion per tindakan 6.600.000

dd. Rekonstruksi Defek/Kelainan per tindakan 6.600.000

Tubuh Kompleks

ee. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000

ff. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 6.600.000

Bilateral

gg. Replantasi per tindakan 6.600.000

hh. Skingrafiing yang Luas per tindakan 6.600.000

u. Synovectomy per tindakan 6.600.000

JJ. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000

4. Khusus

a. Amputasi Forequater per tindakan 15.200.000


- 129 -

b. Amputasi Hind Quarter per tindakan 15.200.000

C. Debulking per tindakan 15.200.000

d. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000

e. Diseksi Kelenjar Getah Bening per tindakan 15.200.000

(KGB) Pelvis

f. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi per tindakan 15.200.000

g. Free Flap Surgery per tindal<:an 15.200.000

h. Ganti Sendi (Total Knee, HIP, per tindakan 15.200.000

Elbow)

1. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000

J. Hemipelvictomi per tindakan 15.200.000

k. Koreksi Fraktur Impresif per tindakan 15.200.000

1. Koreksi Scoliosis per tindakan 15.200.000

m. Koreksi Spondilitis per tindakan 15.200.000

n. Laminektomi Kompleks per tindakan 15.200.000

o. Laminektomi Sederhana per tindakan 15.200.000

p. Microsurgery per tindakan 15.200.000

q. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000

r. Neurektomi/ N eurolise per tindakan 15.200.000

s. Operasi Fraktur Kompleks (fraktur

Acetabulum, Tulang per tindakan 15.200.000

Belakang,Fraktur Pelvis)

t. Operasi Fraktur Tripodo /Multiple per tindakan 15.200.000

Fracture

u. Operasi Fusi Korpus Vertebra per tindakan 15.200.000

Approach Anterior

V. Operasi Fusi Korpus Vertebra per tindakan 15.200.000

Approach Posterior

w. Operasi Konvensional plexus

Braliliialias / Lumbalis / Sacralis / Cra per tindakan 15.200.000

nialis / Spinalis perif er

x. Operasi Pemasangan Traksi per tindakan 15.200.000

Cervical

y. Operasi Shunting Femoralis per tindakan 15.200.000

z. Operasi Shunting Poplitea/Tibialis per tindakan 15.200.000

aa. Operasi Tumor Spinal Daerah per tindakan 15.200.000

Cervikal


- 130 -

bb. Operasi Tumor Spinal Daerah per tindakan 15.200.000

Torakolumbal

cc. Pembedahan Forequarter per tindakan 15.200.000

dd. Rekonstruksi Meningokel Spina per tindakan 15.200.000

Bifida

ee. Replantasi per tindakan 15.200.000

ff. Surgical Staging per tindakan 15.200.000

G. Bedah Plastik

1. Kecil

a. Angkat Arch Bar per tindakan 2.813.000

b. Eksisi Fibroma per tindakan 2.813.000

C. Eksisi Fistel Preauricular per tindakan 2.813.000

d. Eksisi Giant Nevus (Tampa Skin per tindakan 2.813.000

Graft)

e. Eksisi Tragus Acsesories per tindakan 2.813.000

f. Eksisi Xantelasma per tindakan 2.813.000

g. Rekonstruksi Kelainan J ari per tindakan 2.813.000

(Polidaktil Simple)

h. Repair Fistel Urethra per tindakan 2.813.000

Pascauretroplasti

1. Repair Muscle/Tendon per tindakan 2.813.000

J. Reposisi Fraktur Sederhana Os per tindakan 2.813.000

Nassal

k. Terapi Sklerosing per tindakan 2.813.000

1. Trauma Jaringan Lunak Wajah per tindakan 2.813.000

Sederhana

2. Sedang

a. Debridement Dengan Skingarfting per tindakan 4.000.000

Kecil

b. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 per tindakan 4.000.000

Cm

C. Fraktur Sederhana Os N assal + per tindakan 5.002.000

Lokal

d. Fraktur Sederhana Os Nassal + per tindakan 5.002.000

Narkose Umum

e. Kelaianan Jari/Ektremitas per tindakan 5.243.000

Sederhana


- 131 -

f. Labioplasti Unilateral per tindakan 5.052.000

g. Rekons Defek/Kelainan Tubuh per tindakan 4.000.000

Yang Simple

h. Release Kontral<tur per tindakan 4.000.000

1. Repair Fistel Urethra per tindakan 5.529.000

Pascauretroplasti

J. Repair Luka Robek Sederhana Pada per tindakan 5.529.000

Wajah

k. Reposisi dislokasi Temporo per tindal<an 4.000.000

mandibula (TMJ)

1. Terapi Sklerosing per tindakan 5.529.000

3. Besar

a. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000

b. Debridement Dengan Falp per tindakan 6.600.000

C. Debridement Dengan Skin Grafting per tindakan 6.600.000

Luas

d. Debridement Pada Luka Bal<ar < per tindakan 6.600.000

40%

e. Debridement Pada Luka Bakar > per tindakan 6.500.000

40%

f. Eksisi / Reduksi N eurofibroma per tindakan 6.600.000

Kompleks

g. Eksisi Chordae Hyspospadia per tindakan 6.600.000

h. Eksisi Giant Nevus+ Skin Graft per tindakan 6.600.000

1. Eksisi Heangiona Luas per tindakan 7.020.000

J. Eksisi Limfedema + Skin Graft per tindakan 6.600.000

(Charles Prosedur)

k. Fore Head Flap per tindakan 6.600.000

1. Fraktur Maksila/Zygoma per tindakan 8.256.000

m. Fraktur Rahang Sederhana per tindakan 6.600.000

n. Kontraktur + STSG per tindakan 6.994.000

0. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis per tindakan 6.600.000

p. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 7.844.000

q. Labioplasti Bilateral per tindakan 6.789.000

r. Latisimus Darsi Flap per tindakan 6.600.000

s. Operasi Mikrotia per tindakan 7.804.000

t. Palatoplasti per tindakan 7.054.000


- 132 -

u. Pharingoplasty per tindakan 6.600.000

V. Rekonnstruksi Koreksi per tindakan 6.600.000

Cam plodactyl / Clinidactyl

w. Rekonnstruksi Koreksi Makrodactyl per tindakan 6.600.000

X. Rekonstruksi Avulsi Kulit per tindakan 6.600.000

y. Rekonstruksi Club Hand per tindakan 6.600.000

z. Rekonstruksi Craniosinostosis per tindakan 6.600.000

aa. Rekonstruksi Defek/Kelainan per tindakan 6.600.000

Tubuh Yang Kompleks

bb. Rekonstruksi Defek Dengan Flap per tindakan 6.600.000

Jauh

cc. Rekonstruksi Defek Dengan Flap per tindakan 6.600.000

Lokal

dd. Rekonstruksi Degloving Injury per tindakan 6.600.000

ee. Rekonstruksi Duktus per tindakan 6.600.000

Lacrimalis / Steno sis Sederhana

ff. Rekonstruksi Gigantomastia per tindakan 6.600.000

gg. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial per tindakan 6.600.000

Congenila

hh. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 6.600.000

Mata/Kontraktur Palpebra

11. Rekonstruksi Kontraktur Difus per tindakan 6.600.000

JJ. Rekonstruksi Mammae Dengan per tindakan 6.600.000

Miocutaneus

kk. Rekonstruksi Meningo per tindakan 6.600.000

Encephalocele Anterior (MEA)

11. Rekonstruksi Repair Tendon per tindakan 6.600.000

Complikata

mm. Rekonstruksi Ring A vulsion per tindakan 6.600.000

nn. Rekonstruksi Ulkus Decubitus per tindakan 6.600.000

Dengan Flap

00. Rekonstruksi Vagina per tindakan 6.600.000

pp. Release Kontraktur+ Flap per tindakan 6.600.000

qq. Release Kontraktur Kompleks +

STSG per tindakan 6.600.000

rr. Release Syndacil kompleks per tindakan 6.600.000

ss. Repair Luka Pada Wajah Kompleks per tindakan 6.600.000


- 133 -

tt. Repair Luka Pada Waj ah

Melibatkan Saraf Ducyus per tindakan 6.600.000

Lakrimal/Kelenjar Liur

uu. Repair Tendon J ari per tindakan 8.451.000

vv. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal per tindakan 6.600.000

Tulang Waj ah

WW. Reposisi Fraldur Mandibula per tindakan 6.600.000

Multiple Multiple/Kompleks

xx. Reposisi Fraktur Mandibula per tindakan 6.600.000

Sederhana

yy. Salvaging Operasi Mikro per tindakan 39.997.000

zz. Skingrafting Yang Luas per tindakan 7.988.000

aaa. Skingrafting Yang Tidak Luas per tindakan 6.770.000

bbb. Tram Flap per tindal{an 6.600.000

CCC. Trauma Kompleks J aringan Lunak per tindakan 6.600.000

Wajah

ddd. Uretroplasti per tindakan 8.242.000

4. Khusus

a. Alveolar Bone Graft per tindakan 15.200.000

b. Cross Leg flap per tindakan 15.200.000

C. Fraktur Muka Multiple (Tanpa per tindakan 15.200.000

Miniplate Screw)

d. Free Flap Surgery per tindakan 36.644.000

e. Franta-Orbital Advancement pada per tindakan 20.768.000

Craniosynostosis

f. Labioplasti Bilateral per tindakan 15.200.000

g. Le-ford Advancement Surgery per tindakan 15.200.000

h. Mandibulektomi per tindakan 15.300.000

1. Orthognatic Surgery per tindakan 15.200.000

J. Rekonstruksi Telinga per tindakan 15.200.000

k. Replantasi per tindakan 36.594.000

1. Reposisi/Fiksasi Fr. Maksila & per tindakan 15.200.000

Mandibula

m. Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita per tindakan 15.200.000

Edmoe (NOE)

n. Reposisi/fiksasi Fr. Norbita per tindakan 15.200.000

H. Bedah THT


- 134 -

1. Kecil

a. Belloque Tampon dalam Narkose per tindakan 3.125.000

b. Biopsi Telinga per tindakan 3.125.000

C. Biopsi Tumor Hidung, Lidah, per tindakan 3.000.000

N asofaring THT

d. Extirpasi Polip per tindakan 3.000.000

e. Insisional Biopsi Kelenjar Leher per tindakan 3.000.000

f. Irigasi Sinus/Dawo per tindakan 3.000.000

g. Lobulaplasti ( 1 Telinga/ 2 Telinga) per tindakan 3.000.000

h. Pemasangan Grommet dengan per tindal<:an 3.000.000

Narkose (di luar Alkes Gromet)

1. Pemasangan Pilar per tindakan 3.000.000

Implant/ Somnoplasty

J. Revisi Paru t THT per tindakan 3.000.000

k. Sinuskopi/ Sinuskopi dengan per tindakan 3.000.000

Tindakan

l. Somnoplasty per tindakan 3.000.000

m. Turbinoplasty per tindakan 3.000.000

2. Sedang

n. Adenoidektomi per tindal<:an 4.000.000

o. Caldwell Luc Anthrostomi per tindakan 5.894.000

p. Eksisi Ca Laring dengan Laser per tindakan 4.000.000

q. Eksplorasi Abses Mandibula per tindakan 4.000.000

r. Eksplorasi Abses Parafaringeal per tindakan 4.000.000

s. Eksplorasi Kista Branchial per tindakan 4.000.000

t. Eksplorasi Kista Kista Ductus per tindakan 4.000.000

Triglosus

u. Eksplorasi Kista Tiroid per tindakan 4.000.000

V. Eksplorasi N asofaring per tindakan 4.000.000

w. Eksterpasi Fistel Preaurikuler per tindakan 4.634.000

X. Ekstirpasi Papiloma per tindakan 4.000.000

y. Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal per tindakan 4.000.000

Oral Cavity

z. Extirpasi Po lip Cavum N asi per tindakan 4.664.000

aa. Ethmoidektomi (Intaranasal) per tindakan 4.000.000

bb. Labioplasti Unilateral per tindakan 4.000.000


- 135 -

cc. Laringgo fisure per tindakan 4.000.000

dd. Laringoskopi dengan Ekstirpasi per tindakan 4.000.000

ee. Meatoplasti per tindakan 4.000.000

ff. Opearsi Laringcopi Biopsi per tindakan 4.000.000

gg. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 4.375.000

hh. Pemasangan T Tube per tindakan 4.375.000

11. Pembukaan lubang hidung THT per tindakan 4.375.000

JJ. Regional Flap per tindakan 4.375.000

kk. Septum Reseksi per tindakan 4.375.000

11. Skingrafting Tidak Luas THT per tindakan 4.375.000

mm. Tonsilektomi per tindakan 5.499.000

nn. Tonsilo Adenoidectomi per tindakan 4.375.000


pp. Trakestomi dengan Penyulit per tindakan 4.375.000

qq. Turbinektomi per tindakan 4.864.000

3. Besar

a. Angiofibroma Nasofaring per tindakan 6.500.000

b. Bronschoscopy per tindakan 6.600.000

C. BSEF /FESS 1: Mini per tindakan 6.600.000

d. BSEF/FESS 2: per tindakan 6.600.000

Mini+Maksila/ etmoid

e. Dekompresia Fasialis per tindakan 6.600.000

f. Eksplorasi Abses Multiple THT per tindakan 6.600.000

g. Eksplorasi Kista Branchial per tindakan 6.600.000

h. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus per tindakan 6.600.000

1. Eksplorasi Kista Tiroid per tindakan 6.600.000

J. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT per tindakan 6.600.000

k. Ekstirpasi Tumor Jinak Kel Liur per tindakan 6.600.000

THT

1. Esophagoscopy per tindakan 6.600.000

m. Ethmoidektomi (Intranasal) per tindakan 6.600.000

n. Fare Head Flap per tindakan 6.600.000

0. Faringotomi per tindakan 6.600.000

p. Forehead Flap THT per tindakan 6.600.000

q. Hemiglosektomi THT per tindakan 6.600.000


- 136 -

r. Konkoplasti per tindakan 6.600.000

s. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 6.600.000

t. Laringo Fisur / Eksplorasi Laring per tindakan 6.600.000

u. Ligasi A. Karotis Eksterna per tindakan 6.600.000

V. Maksilektomi Partialis per tindakan 6.600.000

w. Mandibulektomi Parsial THT per tindakan 6.600.000

X. Mastoidektomi Radikal per tindakan 6.600.000

y. Mastoidektomi Sederhana per tindakan 6.600.000

z. Miringoplasti per tindakan 6.600.000

aa. Neuroktomi Saraf Vidian per tindakan 6.600.000

bb. Otoplasty THT per tindakan 6.600.000

cc. Panendoskopi (Eksplorasi NF

Laringoskopi Esofagoskopi per tindakan 6.600.000

Bronkoskopi dengan Biopsi

dd. Parotidektomi per tindakan 6.600.000

ee. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 6.600.000

ff. Pemasangan T Tube per tindakan 6.600.000

gg. Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000

hh. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) per tindakan 6.600.000

11. Regional Flap per tindakan 6.600.000

JJ. Regional Flap Tidak Luas THT per tindakan 6.600.000

kk. Rekonstruksi Fraktur Rahang THT per tindakan 6.600.000

11. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000

mm. RF Dasar Lidah THT per tindakan 6.600.000

nn. Rinoplasty THT per tindakan 6.600.000

00. Rinotomi Lateralis per tindakan 6.600.000

pp. Septoplasti per tindakan 6.600.000

qq. Septoplasty Ee Trauma Hidung per tindakan 6.600.000

rr. Septum Reseksi per tindakan 6.600.000

ss. Tindakan Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000

tt. Tiroidektomi THT per tindakan 6.600.000

uu. Tonsilo Edenoidectomi per tindal{an 6.600.000

vv. Trancheostomi per tindakan 6.600.000

WW. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000

4. Khusus


- 137 -

a. BSEF /FESS 3: per tindakan 15.200.000

Mini+ Frontal/ Sf enoid

b. BSEF /FESS 4: Mini+ per tindakan 15.200.000

Maksila/ Etmoid +Frontal/ Sfenoid

C. BSEF /FESS Lanjut: Ekstirpasi

Tumor Penutupan defek per tindakan 15.200.000

intracranial

d. Eksisi Angiofibroma Nasofaring per tindakan 15.200.000

e. Fungsional Endoscopy Sinus per tindakan 15.200.000

Surgery (FESS)

f. Glosektomi Total per tindakan 15.200.000

g. Kanaloplasti/ Penggangkatan Massa per tindakan 15.200.000

Tulang

h. Laringektomi per tindakan 15.200.000

l. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000

J. Mastoidektomi Radikal per tindakan 15.200.000

k. Mastoidektomi Radikal dengan per tindakan 15.200.000

Penyulit

1. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000

m. Radikal Neck Desection per tindakan 15.200.000

n. Rekonstruksi Fraldur muka dengan per tindakan 15.200.000

Plate Screw THT

0. Rekonstruksi Hidung dengan Defek per tindal{an 15.200.000

THT

p. Rekonstruksi Mandibula THT per tindakan 15.200.000

q. Rekonstruksi Telinga (Tahap per tindakan 15.200.000

1/Tahap 2)

r. Rinoplasty dengan Augmentasi per tindakan 15.200.000

Tulang Rawan THT

s. Rinotomi Lateralis per tindakan 15.200.000

t. Septorinoplasty THT per tindakan 15.200.000

u. Stapedektomi per tindakan 15.200.000

V. Temporal Bone Resection per tindakan 15.200.000

w. Timpano Plastik per tindakan 15.200.000

X. Tindakan Dekompresi Fasialis per tindakan 15.200.000

I. Bedah Urologi

1. Kecil


- 138 -

a. Cabu t DJ Stent per tindakan 2.813.000

b. Meatoplasti per tindakan 2.813.000

C. Operasi Hydro/eel per tindakan 2.813.000

d. Vasektomi dengan Narkose per tindakan 2.903.000

2. Sedang

a. Biopsi Ginjal Perkutan per tindakan 4.350.000

b. Biopsi Prostat per tindal<:an 4.146.000

C. Biopsi Testis per tindakan 4.340.000

d. Hidrokel per scrotal per tindakan 4.350.000

e. Meatotomi per tindakan 4.146.000

f. Operasi Priapismus (Prosedur per tindakan 4.350.000

Winter)

g. Orchidektomi/ Orchidektomi per tindakan 4.350.000

Subkapsuler

h. Pasang Kateter Tenckhoffuntuk per tindakan 4.350.000

CAPD

1. Sirkumsisi dengan Phymosis per tindakan 4.350.000

J. Sistokopi ODS per tindakan 4.350.000

k. Sistoskopi per tindakan 4.350.000

1. Sistostomi per tindakan 4.820.000

m. Sistostomi Perkutan per tindakan 4.350.000

n. Sitostomi Terbuka per tindakan 4.350.000

0. Spermatokelektomi per tindakan 4.350.000

p. Urettroskopi/ Uretrosistoskopi per tindakan 4.350.000

q. Varikokelektomi (Palomo) per tindakan 4.350.000

r. Vesicolithomi/ Sectio Alta per tindakan 4.350.000

3. Besar

a. Anastomosis End to End Ureter per tindakan 6.600.000

b. Biopsi Ginjal Terbuka per tindakan 6.600.000

C. Deroofing/ Unroofing Kista per tindakan 6.600.000

d. Divertikulektomi per tindakan 8.696.000

e. Divertikulum Uretra per tindakan 6.600.000

f. Drainage Periureter per tindakan 6.600.000

g. Eksisi Chodee per tindakan 6.600.000

h. Eksisi Webbed Penis per tindakan 6.600.000


- 139 -

1. Ekstraksi Batu per tindakan 6.600.000

J. Enukleasi Kista Ginjal per tindakan 8.776.000

k. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) per tindakan 6.600.000

1. Fistula Eterovesika per tindakan 8.775.000

m. Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra per tindakan 6.600.000

n. Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi per tindakan 6.600.000

0. Insersi DJ Stent per tindakan 6.600.000

p. Internal Urethrotomi per tindakan 7.329.000

q. Johanson per tindakan 6.600.000

r. Johanson I per tindakan 6.600.000

s. Koreksi Priapismus per tindakan 6.600.000

t. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.600.000

u. Litrotipasi/ Litotripsi per tindakan 7.088.000

v. MMK/ Sling Uretra per tindakan 6.600.000

w. Nefropeksi/ Renopeksi per tindakan 6.600.000

X. Nefropexie per tindakan 7.898.000

y. Nefrostomi per tindakan 7.898.000

z. N efrostomi Terbuka/ Perman en per tindakan 6.600.000

aa. Open Renal Biopsi per tindakan 6.600.000

bb. Operasi Peyronie per tindakan 7.898.000

cc. Operasi Repair Bull Trauma per tindakan 6.600.000

dd. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 6.974.000

ee. Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 6.500.000

ff. Orchidopexi per tindakan 7.135.000

gg. Orkhidektomi Extended per tindakan 6.600.000

hh. Penektomi per tindakan 6.832.000

11. Penektomi Parsial per tindakan 6.600.000

JJ. Pielolitotomi per tindakan 6.600.000

kk. Prostatektomi Retropubik per tindakan 7.836.000

11. Prostatektomi Terbuka per tindakan 6.600.000

mm. Prostatektomi Terbuka dan Sectio per tindakan 6.600.000

Alta

nn. Psoas Histch/ Boari Flap per tindakan 8.184.000

00. Pyelolithototomi per tindakan 7.679.000

pp. Pyeloplasty per tindakan 7.891.000


- 140 -

qq. Rekontruksi Blassemeck/ Bladder per tindakan 7.898.000

Neck

rr. Rekontruksi Vesika per tindakan 7.898.000

ss. Repair Fistel Vesikokutan per tindakan 6.600.000

tt. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal per tindakan 8.206.000

uu. Reseksi Partial Vesika per tindakan 8.183.000

vv. Reseksi Reduksi per tindakan 9.044.000

WW. Sistoplasti Reduksi per tindakan 9.091.000

xx. Skrotoplasti per tindakan 6.600.000

yy. Spermatocele per tindakan 6.600.000

zz. Torsio Testis per tindakan 6.600.000

aaa. TVP/TMP per tindakan 6.600.000

bbb. Uretero Sigmoidostomi per tindakan 8.894.000

CCC. Uretero Ureterostomi per tindakan 8.957.000

ddd. Ureterocutanneostomi per tindakan 8.956.000

eee. Ureterolithotomi per tindakan 9.039.000

fff. Ureterolithotomi proksimal per tindakan 6.600.000

ggg. Ureterolysis per tindakan 6.600.000

hhh. Ureterostomi per tindakan 6.600.000 ...

Urethrektomi per tindakan 8.647.000 111.

... Vasografi per tindakan 6.600.000 JJJ.

kkk. Vericocele/ Palomo per tindakan 6.600.000

111. Vesicolithotomi (Sectio Alta) per tindakan 6.600.000

4. Khusus

a. Adrenalektomi Abdominotorakal per tindakan 15.200.000

b. Bladder Neck Incision per tindakan 15.200.000

C. Diseksi KGB Pelvis per tindakan 15.200.000

d. Divertikulektomi Vesika per tindakan 15.200.000

e. Epidimovasostomi/ per tindakan 15.200.000

Epididimovasostomi

f. Explorasi Testis Mikro Surgery per tindakan 15.200.000

g. Extended Pyelolithektomi (Gilveme) per tindakan 15.200.000

h. Horsesche Kidney Koreksi per tindakan 15.200.000

1. fleal Condoit (Bricker)/Operasi per tindakan 15.200.000

J. Limfadenektomi fleoinguinal per tindakan 15.200.000


- 141 -

k. Limfadenektomi Retroperitoneal per tindakan 15.200.000

1. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) per tindakan 15.200.000

m. Mikrosurgen Ligasi Vena per tindakan 15.200.000

Spermatika

n. N efrektomi Partikal / partial per tindakan 15.200.000

0. Nefro Ureterektomi per tindakan 15.200.000

p. Nefrostomi Percutan per tindakan 15.200.000

q. Percutaneous Nephrolithostripst per tindakan 15.200.000

(PNCL)

r. Radikal Cystektomi per tindakan 15.200.000

s. Radikal Nefroktomi per tindakan 15.200.000

t. Radikal Prostatektomi per tindakan 15.200.000

u. Rekontruksi Renovaskuler per tindakan 15.200.000

V. Repair Vesico Vagina Fistel Complex per tindakan 15.200.000

w. RPLND per tindakan 15.200.000

X. TUR Prostat per tindakan 15.200.000

y. TUR Tumor Buli Buli per tindakan 15.200.000

z. Uretetoneo Cystosthomi per tindakan 15.200.000

aa. Uretroplasty per tindakan 15.200.000

bb. URS per tindakan 15.200.000

J. Bedah Vaskuler

1. Kecil

a. Debridement Ulang

Vaskuler/ Debridement dengan per tindakan 3.125.000

Amputasi Mayor

b. Ekstirpasi Fibroma per tindakan 3.125.000

C. Fasciotomi per tindakan 3.125.000

d. Flebektomi per tindakan 3.125.000

e. Reapir Komplikasi AV Shunt per tindakan 3.125.000

f. Rekonstruksi Vaskuler Sederhana per tindakan 3.125.000

g. Trombektomi/ Lysis dengan Catheter per tindakan 3.125.000

For Vein

2. Sedang

Eksplorasi Abses Multiple per tindakan 4.375.000

3. Besar

a. Operasi Tumor Pembuluh Darah per tindakan 6.600.000


- 142 -

b. Skin Laser Treatment per tindakan 6.600.000

C. Splenektomi per tindakan 6.600.000

4. Khusus

a. Aneurisma Aorta per tindakan 15.200.000

b. Arteri Carotis per tindakan 15.200.000

C. Arteri Renalis Stenosis per tindakan 15.200.000

d. Cimino per tindakan 15.200.000

e. Graf Vena Membuat A Vistula per tindakan 15.200.000

f. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000

g. Operasi Vaskuler Teknik Operasi per tindakan 15.200.000

Khusus

h. Pasang Akses Port Celsite per tindakan 15.200.000

1. Penyakit Pembuluh Darah Perifer per tindakan 15.200.000

J. Shunting Femoralis per tindakan 15.200.000

k. Shunting Poplitea/ Tibialis per tindakan 15.200.000

1. Shunting Splenorea per tindakan 15.200.000

m. Simpatektomi per tindakan 15.200.000

n. Solonektomi per tindakan 15.200.000

0. Tumor Pembuluh Darah per tindakan 15.200.000

K. Bedah Paru / Thorax

Sedang

1. Rewiring Sternum per tindakan 4.375.000


3. Khusus

4. Air Plumbage per tindakan 25.752.000

5. Dikortikasi per tindakan 25.752.000

6. Lobektomi per tindakan 25.752.000

7. Muscle Plombage per tindakan 25.752.000

8. Omentumpexi per tindakan 25.752.000

9. Pnemonektomi per tindakan 25.752.000

10. Reseksi Trachea per tindakan 25.752.000

11. Segmentektomi per tindakan 25.752.000

12. Slevece Lobektomi per tindakan 25.752.000

13. Torakoplasty per tindakan 25.752.000

14. Trakeoplasi per tindal{an 25.752.000


- 143 -

L. Bedah Saraf

1. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 15.200.000

2. Blok Saraf Tepi per tindakan 15.200.000

3. Complicated Functional Neuro

a. Stereotaxy Sederhana per tindakan 15.200.000

b. Percuteneus Kordotomi per tindakan 15.200.000

C. P. Paraverteb/Visceral Blok per tindakan 15.200.000

4. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000

5. Ekstipasi Tumor Scalp/ Cranium per tindakan 15.200.000

6. Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior per tindakan 15.200.000

7. Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior per tindakan 15.200.000

8. Koreksi Impresif Fraktur Sederhana per tindakan 15.200.000

9. Kranioplasti / Koreksi Fraktur per tindakan 15.200.000

10. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional per tindakan 15.200.000

11. Kraniotomi+ Bedah Mikro per tindakan 15.200.000

12. Kraniotomi+ Endoskopi per tindakan 15.200.000

13. Laminektomi Kompleks per tindal<:an 15.200.000

14. Laminektomi Sederhana per tindakan 15.200.000

15. Neuroktomi/Neurolise per tindakan 15.200.000

16. Neuroplasti/ Anastomosis/Eksplorasi

a. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis per tindal<:an 15.200.000

b. N. Cranialis/ Spinalis Perifer per tindakan 15.200.000

17. Pemasangan Fiksasi Interna per tindakan 15.200.000

18. Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt per tindakan 15.200.000

19. Pemasangan Traksi Cervical/Pemasangan per tindakan 15.200.000

Halovest

20. Punksi Cairan Otak per tindakan 15.200.000

21. Rekonstruksi Meningokel Kranial : per tindakan 15.200.000

a. Kranial (Anterior /Posterior) per tindakan 15.200.000

b. Spinal Bifida per tindakan 15.200.000

22. Simple Functional N Surgery per tindakan 15.200.000

a. Percutaneus Rhizotomy / PRG R per tindakan 15.200.000

b. Percutaneus Facet Denevation per tindakan 15.200.000

23. Tumor Spinal Daerah Cervikal per tindakan 15.200.000

24. Tumor Spinal Daerah Kraniospinal per tindakan 15.200.000


- 144 -

25. Tumor Spinal Daerah Torakolumbal per tindakan 15.200.000

26. Ventrikulostomi/VE Drainage per tindakan 15.200.000

M. Bedah Gigi dan Mulut

1. Kecil

a. Alveolectomi per tindakan 3.125.000

b. Apek Reseksi (Gigi) per tindakan 3.125.000

C. Enucleatie Kista per tindakan 3.125.000

d. Excohliasi per tindakan 3.125.000

e. Extirpasi Tumor per tindakan 3.125.000

f Fistulectomi per tindakan 3.125.000

g. Frenectomi per tindakan 3.125.000

h. Gingivectomy per tindakan 3.125.000

1. Insisi Mucocele per tindakan 3.125.000

J. Marsupialisasi Ranula per tindakan 3.125.000

k. Odentectomy >2 Elemen dengan per tindakan 3.125.000

Narkose

l. Operculectomy per tindakan 3.125.000

m. Pencabu tan Gigi dan dengan per tindakan 3.125.000

Komplikasi

n. Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 3.125.000

0. Sequesterctomy dengan Narkose per tindakan 3.125.000

2. Sedang

a. Extirpatie Plunging Ranula per tindakan 4.375.000

b. Reposisi Fixatie/ Compucate per tindakan 4.375.000

C. Tindakan Block Resectie per tindakan 4.375.000

3. Besar

a. Arthroplasty per tindakan 6.600.000

b. Condylotomy Mandibula per tindakan 6.600.000

C. Reposisi Fraktur Rahang Simple per tindakan 6.600.000

d. Resectie Rahang per tindakan 6.600.000

N. Bedah Jantung

Khusus

1. Absebt Pulmonary Valve Syndrome

Repair/ dengan atau tan pa MOF / CABG per tindakan 74.000.000

High Risk/Operasi Mitral Valve Repair


- 145 -

(MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic

Repair+ PS

2. Adult Complex Repair/ Operation/ Alcapa

Repair+ MOF/Off

Pump/ Aneurysmectomy/ Arterial Switch

Operation/AVR-MVR + MOF/CABG +

MVR/ CABG + AVR/ Congenital Heart per tindakan 90.000.000

Complex Repair/ Damuskez/ Noorwood

Operation/ Senning Operation/TVR/ AV

Replacement + MV Repair + TV

Repair/ Repair L' etage Ventrikuler

3. ALPACA Repair/AP Window+MOF/AVSD

Repair/BCPS On Off Pump + per tindakan 61.500.000

MOF / Coarctasio Aorta+MOF

4. AP Window/ ASD Primum/ Extirpasi Tumor per tindakan 52.500.000

Tan pa Komplikasi/ Repair PAPVD

5. ASD Closure + PFO Creation + TV Repair per tindakan 52.000.000

(TAP DE VEGA)

6. ASD+MOF/CABG/Total Koreksi+AV

Repair/PV Repair/Total Koreksi TOF + PDA per tindakan 60.000.000

Ligasi / Ligasi Ventricle Duuct

7. ASD+ Reseksi lnfudibular per tindakan 56.000.000

8. AV Replacement (A VR) per tindakan 81.000.000

9. BCPS + Ligasi BT Shunt per tindakan 48.000.000

10. BCPS + PA Banding per tindakan 39.500.000

11. BCPS + PDA Ligasi per tindal{an 48.300.000

12. BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair per tindal{an 48.500.000

13. BCPS On Pump atau Off Pump/ Repair per tindal{an 47.500.000

Fistula Coroner/ Repair Vascular Ring

14. Ben tall/ Ross Procedure/ Elcsisi Sub Aortic

Stenosis + VSD Closure+ PDA Ligasi +

Epicardial PPM/ Truncus Arteriousus per tindakan 99.000.000

Repair/ Rastelli With Contegra/ Operasi

Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan

Pacu Jantung Temporer

15. Brock+ BT Shunt/ ASD Closure+ PDA per tindakan 50.000.000

Ligasi

16. Brock/BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA per tindakan 37.000.000

Banding/ Sling/ Unifokalisasi


- 146 -

17. BT Shunt + Ligasi MAPCA per tindakan 44.800.000

18. CABG + DVR per tindakan 100.000.000

19. CABG Lima + Repair Aneurysme Artery per tindakan 82.000.000

Coroner

20. CABG Lima+ TV Repair/TAP DE VEGA+ per tindakan 130.000.000

TPM + PPM/ Endovasculer Stent Aorta

21. Chest Re Open Rekonstruksi per tindakan 18.000.000

22. Coartasio Aorta Repair+PDA Ligasi+PA per tindakan 39.100.000

Banding

23. Debridement/ Embolisasi

Sederhana/Operasi Jantung

Tertu tu p / Percu tan Transluminal per tindakan 16.000.000

Angioplasty (PTA)/ Trans Arteri Infusion

(TAI)

24. Ebstein (TV) Anomali Repair/TAPVD per tindakan 66.000.000

25. Embolektomi (Through

Toracotomi)/ Pleurodesis/ Redo Operation per tindakan 16.500.000

For Stop Bleeding/ Thoracotomi

26. Epicardial Permanen Pace Maker

(Microny)/PDA = MOF /Pengangkatan per tindakan 41.500.000

Embolusi ((Device Embolusi) dengan

CPB) /PS Repair

27. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000

28. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu per tindakan 82.945.000

Jantung Temporer

29. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu

Jan tung Temporer /Penutupan PDA tan pa

Pembedahan dengan Menggunakan Device per tindakan 32.000.000

ADO/ Plug Ocluder/PDA + PA

Banding/ Corangiography + IABP (Intra

Aortic Ballon Pump)

30. Operasi Jan tung Terbuka dengan Satu

Katup dan Pacu Jantung per tindakan 72.000.000

Temporer/TOF+MOF

31. Operasi Jantung Terbuka Dua Katup per tindakan 180.000.000

32. Operasi Jantung Terbuka Satu Katup per tindakan 138.100.000

33. Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD per tindakan 87.945.000


- 147 -

34. Operasi Jantung Terbuka Standar /VSD /

ASD Closure + Reselcsi lnfudibulum +

Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out per tindakan 53.500.000

Flow Track + VSD Closure

35. Operasi Jantung Tertutup/PDA per tindakan 57.355.000

36. PDA Ligasi per tindakan 19.000.000

37. Penutupan ASD tanpa Pernbedahan

dengan Menggunakan Device

(ASO)/Penutupan PFO tanpa Pernbedahan per tindakan 46.000.000

dengan Device (PFO Ocluder) /PTA Carotis

dengan Stent

38. PS 1 ½ Ventrikular Repair/RVOT per tindakan 57.000.000

Repair/ AVR + VSD Closure + ASD Closure

39. Pulmonal Valve Replacement per tindakan 69.000.000

40. Redo BT Shunt/Redo PS Repair/VSD + PS per tindakan 60.500.000

Repair

41. Tindakan CABG per tindakan 101.650.000

42. Tindakan MVR/AVR per tindakan 140.250.000

43. TOF Low Risk/ ASD Closure+ MV

Repair/Cleft Repair/VSD + PDA Division+ per tindakan 55.000.000

Coarctasio Repair/ VSD Closure + AV

Repair/ MV Repair

44. VSD Closure + Reroute PAPVD + TV Repair per tindakan 64.000.000

45. VSD+MOF (<10 Hari Perawatan) per tindakan 63.500.000

0. One Day Care (ODC) Bedah Urnurn

1. Paket A per tindakan 4.200.000

2. Paket B per tindakan 5.940.000

3. Paket C per tindakan 10.200.000

IX. Forensik dan Pernulasaran Jenazah

A. Perneriksaan Forensik dan Pernulasaran

Jenazah

1. Perneriksaan Jenazah (Dalarn Jam Kerja) per perneriksaan 300.000

2. Rekonstruksi per rekonstruksi 300.000

3. Penitipan Jenazah per hari 214.000

4. Dokurnentasi

5. Perneriksaan Luar per perneriksaan 50.000


148 -

6. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 100.000

7. Visum Et Repertum (Surat Visum):

a.Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 150.000

b.Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 150.000

8. Surat Keterangan Kematian Dan per surat 26.000

Pengantar Kematian

9. Surat Keterangan Kematian dan Pengantar per surat 26.000

Kematian Bayi

10. Pemeriksaan J enazah di Luar Jam Kerj a per pemeriksaan 799.000

11. Administrasi Penyerahan Jenazah per dokumen 120.000

12. Legalisir Surat Kematian per 10 lembar 20.000

13. Memandikan Jenazah Infeksi per 1 kali 500.000

14. Memandikan Jenazah Non Infeksi per 1 kali 350.000

15. Memandikan Jenazah Bayi per 1 kali 150.000

16. Pemeriksaan Kor ban Kekerasan Seksual per pemeriksaan 250.000

(Karban Hidup) + VER

17. Pemeriksaan Kor ban Keracunan (Karban per pemeriksaan 250.000

Hidup) + VER

18. Pemeriksaan Karban Perlukaan (Karban per pemeriksaan 250.000

Hidup) + VER

19. Pemeriksaan Luar Jenazah WNA per pemeriksaan 1.100.000

20. Pengantaran Jenazah melalui Penerbangan per pengantaran

2.475.000 ke bandara

per pengantaran

21. Pengantaran Jenazah melalui ke 1.575.000

PenyeberanganLaut penyeberangan

laut

22. Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Per 1 kali 1.500.000

23. Pengawetan Jenazah WNA Non Infeksi per 1 kali 2.000.000

24. Pengawetan Jenazah WNA Infeksi per 1 kali 3.800.000

(HIV, AIDS)

25. Penggunaan Kamar Pendingin per 1 kali 300.000

26. Penggunaan Ruang Inap Keluarga Duka per 1 kali 150.000

27. Penggunaan Rumah Duka per 1 kali 100.000

28. Perawatan Pengawetan J enazah Infeksi per perawatan 2.268.000

(HIV, AIDS)


- 149 -

29. Perawatan Pengawetan Jenazah Non per perawatan 1.440.000

Infeksi

30. Perawatan Pengawetan Jenazah Non 750.000 per perawatan

Infeksi (Dari Luar RS)

31. Perawatan Jenazah dengan Kain

Kafan/Mengkafani per 1 kali 470.000

32. Perawatan Jenazah dengan Kain per 1 kali 200.000

Kafan/Mengkafani Bayi

33. Otopsi Jenazah per otopsi 3.000.000

34. Tarif Kain Penutup Jenazah per lembar 40.000

35. Perawatan Organ Amputasi per perawatan 258.000

36. Periksa Dalam J enazah + VER per pemeriksaan 3.000.000

37. Periksa Dalam Jenazah WNA per pemeriksaan 4.230.000

38. Periksa Luar Jenazah + VER per pemeriksaan 500.000

39. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Berat per rekonstruksi 1.000.000

40. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Ringan per rekonstruksi 500.000

41. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Sedang per rekonstruksi 750.000

42. Identifikasi Odontologi per identifikasi 258.000

43. Identifikasi Anthropologi per identifikasi 340.000

44. Saksi Ahli di Pengadilan (Luar Kabupaten) per 1 kali 3.000.000

45. Saksi Ahli di Pengadilan (Dalam per 1 kali 2.000.000

Kabupaten)

46. Pemeriksaan Diatome per pemeriksaan 150.000

4 7. Surat Keterangan Medis per dokumen 150.000

B. Pemeriksaan Laboratorium

1. Toksikologi

a. Sianida per pemeriksaan 48.000

b. Arsen per pemeriksaan 48.000

C. Logam Berat per pemeriksaan 48.000

d. Fospor per pemeriksaan 48.000

e. Karban Monoksida per pemeriksaan 48.000

f. Analgetik Antipiretik dan per pemeriksaan 67.000

Antireumatik

g. Hipnotik dan Tranquilizer per pemeriksaan 67.000

h. Pestisida per pemeriksaan 67.000

1. Napza per pemeriksaan 67.000


- 150 -

2. Pemeriksaan Alkohol per pemeriksaan 38.000

3. Penunjang Parasitologi per pemeriksaan 37.000

C. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual

1. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual

(di IGD) per pemeriksaan 443.000

2. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual per pemeriksaan 443.000

(di IRJ)

X. Ambulance

A. Ambulance Pasien

1. Menjemput pasien Wilayah Kota Ambon per 1 kali 140.000

::;l0km

2. Menjemput Pasien Wilayah Kota Ambon per 1 kali 234.000

>10 km

3. Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon ::;10 per 1 kali 140.000

km

4. Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon >10 per 1 kali 234.000

km

5. Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon per 1 kali 140.000

::;l0km

6. Mengantar Pasien dengan Perawat >l0km per 1 kali 144.000

7. Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon per 1 kali 230.000

>10 km

8. Mengantar Pasien dengan perawat per 1 kali 300.000

>l0km

9. Mengantar pasien di Luar Kota Ambon per km 8.000

tanpa Perawat per km

10. Mengantar Pasien di Luar Kota Ambon per km 9.000

dengan Perawat per Ian

B. Ambulance Jenazah

1. Mobil Jenazah Dalam Kota Ambon ::;;10 km per kali 160.000

2. Mobil Jenazah Dalam Kota Ambon > 10 km per kali 290.000

3. Lewat Darat Jarak (per km) di Luar Kota per km 10.900

Ambon

XI. Pendidikan dan Pelatihan

A. Pelatihan

1. Dokter Muda


- 151 -

a. Orientasi Dokter Muda

(Peserta :;; 50 orang) per orang

150.000

b. Orientasi Dokter Muda

(Peserta > 50 - 99 orang) per orang

200.000

C. Orientasi Dokter Muda

(Peserta :::: 100 orang) per orang

250.000

d. Coass Menginap per orang

per minggu 60.000

Coass Tidak Menginap per orang

e. per minggu 20.000

f. Ujian Akhir Tertulis per orang

per 1 kali 50.000

Ujian Akhir Lisan per orang

g. per 1 kali 100.000

h. Ujian OSCE per orang

per 1 kali 125.000

Ujian OSLER per orang

1. per 1 kali 120.000

Ujian Praktik per orang

J. per 1 kali 100.000

2. Keperawatan

a. Bimbingan dan Orientasi

(peserta :;; 50 orang) per orang

150.000

b. Bimbingan dan Orientasi

(peserta > 50 - 99 orang) per orang

200.000

C. Bimbingan dan Orientasi

(peserta :::: 100 orang) per orang

250.000

d. S-II per orang

per minggu 60.000

D-IV /Ners/PSIK per orang


f. D-III per orang

per mmggu 31.000

Ujian Akhir Tertulis per orang

g. per 1 kali 45.000

h. Ujian Akhir Lisan per orang

per 1 kali 90.000

Ujian OSCE per orang

1. per 1 kali 100.000


- 152 -

Ujian OSLER per orang

J. per 1 kali 100.000

k. Ujian Praktik per orang

per 1 kali 90.000

3. Penunjang Medik


(peserta :;;; 50 orang) per orang

150.000



200.000


(peserta ~ 100 orang) per orang

250.000

d. S-II per orang

per minggu 60.000

D-IV /S-1 per orang

e. permmggu 46.000

f. D-III per orang

per minggu 31.000

Ujian Akhir Tertulis per orang

g. per 1 kali 40.000

h. Ujian Akhir Lisan per orang

per 1 kali 80.000

Ujian Praktek per orang

1. per 1 kali 80.000

4. Tenaga Non Medis


(peserta :;;; 50 orang) per orang

150.000



200.000


(peserta ~ 100 orang) per orang

250.000

d. S-II per orang

per minggu 60.000

Ners/PSIK per orang


f. D-III per orang

permmggu 31.000

B. PENELITIAN

1. Pengambilan Data CM/Lab (s.d 100 cm)

a. D-III per 1 periode 95.000


- 153 -

b. D-IV /S-I per 1 periode 120.000

C. S-II per 1 periode 150.000

d. S-III per 1 periode 190.000

e. Instansi per 1 periode 200.000

f. Olah dan Print Out Data per lembar 10.000

g. Foto Copy data sekunder per lembar 3.500

2. Observasi kegiatan / tindakan

(s.d 30 tindakan)






3. Studi Kasus (s.d 30 kasus)






4. Wawancara (s.d 15 responden)

D-III per 15

155.000 a. responden

b. D-IV /S-I per 15

205.000 responden

S-II per 15

330.000 C. responden

d. S-III per 15

384.000 responden

Instansi per 15

500.000 e. responden

5. Kuesioner (s.d 30 responden)

D-III per 30

155.000 a. responden

b. D-IV /S-I per 30

205.000 responden

S-II per 30

330.000 C. responden


- 154 -

d. S-III per 30

384.000 responden

Instansi per 30

500.000 e. responden

6. Perlakuan kepada Subyek Penelitian

(s.d 10 subyek)

a. D-III per 10 su byek 155.000

b. D-IV /S-1 per 10 su byek 205.000

C. S-11 per 10 su byek 330.000

d. S-III per 10 su byek 384.000

e. Instansi per 10 su byek 500.000

7. Penelitian dengan Sumber Dana

Lain/ Sponsor

Dalam Negeri

a. Skala Lokal/Dana Kurang dari per topik 700.000

Ukuran Dana RUT

b. Skala Nasional/Dana Setara/Lebih per topik 860.000

dari Dana RUT

C. Magang/Latihan Kerja

1. Kesehatan

Job Training Dokter Umum per orang

250.000 a. permmggu

b. Job Training Dokter Spesialis per orang

400.000 per minggu

Job Training Perawat Peminatan per orang

1.000.000 C. per bulan

d. Job Training D-III Bidan/ per orang 200.000

Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per bulan

e. Job Training D-IV /S-1 Bidan/ per orang 300.000

Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per bulan

f. Job Training Dosen per orang

400.000 per bulan

2. Non Kesehatan

Job Training Non Kes D-III per orang

150.000 a. per bulan

b. Job Training Non Kes S-1 per orang

250.000 per bulan

C. Job Training Non Kes S-11 per orang 270.000


- 155 -

per minggu

D. Kunjungan/Studi Banding/ Field Trip

1. Biaya Studi Banding Institusi tanpa per orang 250.000

Konsumsi per hari

2. Biaya Studi Banding Institusi dengan per orang 280.000

Konsumsi per hari

3. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK ( 10- per orang 45.000

25 org) per hari

4. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK (> per orang 40.000

25 org) per hari

5. Field Trip Peserta Didik D-IV /S-I (10-25 per orang 65.000

org) per hari

6. Field Trip Peserta Didik D-IV /S-I (> 25 org) per orang

55.000 per hari

7. Field Trip Peserta Didik S-II (10-25 org) per orang

150.000 per hari

8. Field Trip Peserta Didik S-II (> 25 org) per orang

70.000 per hari

9. Kunjungan Kerja Industri (KKI) per orang

350.000 per hari

E. Diklat (In House) Yang Dijual

1. Pembicara Skala Nasional/Internasional per orang

100.000 per jam

2. Pembicara Skala Regional per orang

50.000 per Jam

3. Pembicara Intern RSJL per orang

25.000 per Jam

F. Tanda Pengenal per orang 6.000

G. Studi Pendahuluan

1. D-III per orang

100.000 per 1 kali

2. S-I per orang

100.000 per 1 kali

3. S-II per orang

150.000 per 1 kali

H. Tenaga Penelusuran Data (2 kali Konsultasi)

1. 1 s.d 50 berkas per orang 215.000

2. 51 s.d 100 berkas per orang 295.000


XII.

1mr.

- 156 -

Lain-Lain

A. Jasa Lain-Lain

1. Pembakaran Sampah Infeksi Per kg 15.000

2. Penggantian Kehilangan Remote Control Per kg 200.000

B. Surat Keterangan

1. Visum per dokumen 10.000

2. Asuransi per dokumen 45.000

3. Resume Medik per dokumen 10.000

4. Keterangan Sehat per dokumen 30.000

5 . Legalisasi :,;5 lembar :,; 5 lembar 10.000

6. Legalisasi >5 lembar > 5 lembar 2.000

C. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

sebagai Pelaksanaan Togas dan Fungsi

Rumah Sakit

1. Ruang Pertemuan per 8 jam 2.000.000

2. Penggunaan LCD per Jam 65.000

3. Penggunaan LCD bagi Mahasiswa per Jam 50.000

Tindakan Medical Check-Up

A. Paket Silver per paket 1.058.000

B. Paket Gold per paket 1.461.000

C. Paket Pria per paket 1.936.000

D. Paket Wanita per paket 2.947.000

E. Pemeriksaan Optional

1. IVA Test per pemeriksaan 38.000

2. Echocardiography per pemeriksaan 450.000

3. CT Scan per pemeriksaan 1.620.000

4. MRI per pemeriksaan 2 .880.000


ttd.

SRI MULYANI INDRAWATI

inan sesuai dengan aslinya

ministrasi Kementerian

J www.jdih.kemenkeu.go.id

FullText - - Kementerian Keuangan

Documents

Transcript of FullText - - Kementerian Keuangan