Fisiologia del dolor
-
Upload
independent -
Category
Documents
-
view
1 -
download
0
Transcript of Fisiologia del dolor
1
FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN Y DE SUS MECANISMOS REGULADORES
Dr.Alfonso Carregal Prof.Asociado, Universidad de Vigo Asignatura: Tratamiento del Dolor
2
I. MECANISMOS PERIFÉRICOS
A. Anatomía
1. Nociceptores.
2. Ganglio espinal, ganglio simpático y raíces dorsales.
3. Sistema trigeminal.
B. Fisiología
1. Mecanismos de transducción y transmisión del impulso doloroso.
C. Bioquímica
II. MECANISMOS CENTRALES
A. Médula espinal
1. Anatomía del asta posterior.
2. Fisiología del asta posterior.
3. Bioquímica del asta posterior.
4. Anatomía de las vías ascendentes.
5. Fisiología de las vías ascendentes.
B. Sistema trigeminal
1. Núcleos medulares trigeminales.
2. Vías ascendentes trigeminales.
C. Sistemas supraespinales
1. Formación reticular.
2. Hipotálamo.
3. Tálamo.
4. Sistema Límbico.
5. Corteza
D. Sistemas de control descendentes
III. SISTEMAS ENDÓGENOS OPIÁCEOS
A. Receptor opiáceo
1. Receptor µ.
2. Receptor κ.
3. Receptor σ.
4. Receptor δ
3
5. Receptor ε.
B. Opiáceos endógenos
1. Encefalina.
2. Dinorfina.
3. β- Endorfina.
IV. SISTEMA INHIBITORIO ENDÓGENO NO OPIÁCEO
V. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA CUPUNTURA.
A. Los puntos de acupuntura
B. El Qí.
C. Los canales.
VI. MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA
A. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.
B. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.
C. Controles inhibitorios difusos descendentes.
VII MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN
VIII. MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA.
A. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
B. Los opiáceos endógenos.
C. Noradrenalina.
D. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupntura.
4
NOTA ACLARATORIA SOBRE CIERTOS CONCEPTOS ANATÓMICOS Por razones de claridad expositiva dividiremos los sustratos anatómicos y
fisiológicos de la nocicepción en dos grandes grupos:
I. La periferia: constituida por todos los elementos que intervienen en la
transmisión del dolor desde el lugar en el que se producen hasta su entrada
en la médula espinal, punto que marca el comienzo del procesamiento
central. Esta fase está integrada por los nociceptores, las fibras aferentes
monopolares y el ganglio espinal.
II. La porción central: integrada por aquellas estructuras que se encuentran
alojadas en el interior de la columna vertebral (la médula espinal) o dentro
del cráneo (bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, tálamo, corteza
etc).
Es también conveniente definir el significado de los siguientes términos:
I. Nivel medular o espinal: dícese de aquel proceso fisiológico o estructura
anatómica que se produce o encuentra en la médula espinal.
II. Nivel segmentario: dícese de aquel proceso fisiológico o estructura
anatómica que se produce o encuentra en un segmento medular, o en los
adyacentes inmediatos.
III. Nivel supraegmentario o supraespinal: dícese de aquel proceso fisiológico o
estructura anatómica que se produce o encuentra por encima de la médula
espinal. En líneas generales se localizan en las estructuras que conforman el
encéfalo (bulbo, protuberancia, msencéfalo, tálamo, corteza etc).
5
INTRODUCCIÓN El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensación dolorosa.
La percepción del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos
dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una
adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estímulo potencialmente lesivo
permite evitar graves daños sobre al individuo y por tanto ser algo positivo cara a la
supervivencia. Ejemplos en este sentido lo encontramos en el reflejo de retirada cuando
asimos un objeto quemante, ya que gracias a ello evitamos la progresión de la quemadura, o
el conjunto de respuestas que un individuo desarrolla cuando percibe un dolor abdominal
que en última instancia lo conducirán hacía un médico en busca de curación. Cuando la
nocicepción cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos entenderlo como
una señal de alerta beneficiosa que permitirá poner en marcha respuestas protectoras.
Cuando el sistema nociceptivo produce sensaciones dolorosas “anómalas” tales
como el mantenimiento de un dolor más allá del periodo de tiempo juicioso como para que
el individuo ponga en marcha mecanismos beneficiosos de defensa o que la respuesta
dolorosa sea desproporcionada al estímulo que se está aplicando (sensación de dolor por el
roce de una sábana sobre una cicatriz meses después de su curación), entonces este pierde
su función defensiva o protectora, y la sensación dolorosa debe ser entendida como una
enfermedad que debe ser tratada específicamente. Estas últimas circunstancias son las que
suelen concurrir en lo que los expertos denominan dolor crónico.
El dolor crónico debe entenderse como una enfermedad, ya que su función
protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma específica (terapéutica del dolor).
6
Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepción debe contar con una fase
aferente y otra eferente. La porción aferente está integrada por los mecanismos necesarios
para que la sensación de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vísceras
etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma
consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las
respuestas que ponen en marcha los mecanismos de adaptación necesarios.
Por último debemos mencionar la existencia de un mecanismo regulador de la
nocicepción, que permita un control inhibitorio para que esta no se perpetúe de forma
patológica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea necesario por razones de
supervivencia. Este papel es desarrollado por los mecanismos descendentes de origen
supraespinal.
CONCEPTOS BÁSICOS: • El dolor como mecanismo defensivo beneficioso • El dolor crónico o no “útil” como enfermedad que necesita
ser tratada • Compresión del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepción • Comprensión del concepto de modulación o inhibición de la
nocicepción • Comprensión de los niveles periféricos y centrales
8
MECANISMOS PERIFÉRICOS
La porción periférica de la nocicepción
está integrada por los elementos que intervienen
en la transmisión del dolor desde el lugar en el
que la señal es generada y transducida (piel,
vísceras etc) hasta el momento en que esta entra
en las astas posteriores de médula espinal.
La parte periférica del sistema
nociceptivo está compuesta por los siguientes
elementos: una neurona monopolar (es decir
aquella que está conformada por un cuerpo y un
axón). El axón de la neurona monopolar tiene la
peculiaridad de emitir una proyección periférica y otra central. La porción periférica
constituye el receptor periférico (en el caso del sistema nociceptivo se denomina
nociceptor) y su rama central penetra en las astas posteriores medulares estableciendo la
primera sinapsis. El conjunto de cuerpos celulares de esta neuronas monopolares
conforman el ganglio posterior o ganglio de la raíz dorsal (GRD) (Figura 1).
En esta sección hablaremos pues de: los nociceptores, el ganglio de la raíz dorsal, la
transducción y transmisión del estímulo doloroso, así como de los mediadores bioquímicos.
Figura 1. Componenetes periféricos del sistema nociceptivo
9
A. ANATOMÍA
1. Nociceptores:
Los nociceptores son básicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes
tipo Aδ, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielínicas. Se encuentran
localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, músculos, articulaciones, fascias, vísceras
etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre ellos, de tal forma
que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4 terminaciones diferentes.
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias periféricas cutáneas que
conforman un nervio periférico (Ttabla I). Se cree en general que los receptores Aδ
transmiten la sensación de “primer dolor” o “dolor rápido” (tarda unos 300 mseg,)
mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada). Es un dolor bien delimitado,
es epicrítico ( perfectamente localizado en la piel) y se siente como un pinchazo (más
adelante veremos que esta es la sensación provocada por la manipulación de la aguja de
acupuntura). Los nociceptores C de transmisión más lenta, serían los vehiculizadores del
“segundo dolor” (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protopático, desencadenando
acciones de protección y descanso.
Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroquímico en:
i. Peptidérgicas o sensibles a la capasaicina: sisntetizan sustancia P y el péptido
relacionado con el gen de la calcitonina. Son sensibles al factor de crecimiento
nervioso. Son las causantes de la inflamación neurógena.
ii. No peptidérgicas: presentan el protooncogén tirosincinasa (TRK) RET, un
receptor para el factor de crecimiento nervioso derivado de la glía y el receptor
purinérgico P2X3.
10
Existen varios tipos de nociceptores, pero los más conocidos son:
I. Aδ mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estímulos mecánicos aversivos.
Solo se localizan en la piel.
II. Nociceptores polimodales C: se activan por estímulos mecánicos, térmicos y
químicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores en la piel con
vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son muy sensibles
al fenómeno de la sensibilización (ver más abajo).
III. Receptores II-III: se encuentran en los músculos. Su función es semejante a los
receptores Aδ cutáneos y son parte de los mecamnismos de acción de la acupuntura.
IV. Receptores tipo IV: también se encuentran en el músculo y su acción es semejante a
los nociceptores de tipo C.
Experimentalmente se ha demostrado que la estimulación reiterada de las fibras C que
intervienen en la nocicepción produce un incremento de su sensibilidad, disminución del
umbral de dolor y respuesta aumentada y mantenida a la estimulación. A este conjunto de
Tabla I. Fibras de un nervio periférico
Tipo Función Diámetro (µm) Velocidad (m/s)
Aα Motoras (músculo estriado) 12-20 70-120
β Tacto y propicepción 6-10 30-70
γ Motoras (huso muscular) 6-8 15-30
δ Nociceptores 1-5 12-30
C Nociceptores 0,3-1,5 0,4-2
B Simpático preganglionares 1-3 3-15
11
respuestas se le denomina sensibilización. Fisiológicamente el daño tisular produce un
fenómeno similar denominado hiperalgesia primaria.
2. Ganglio espinal, neuronas monopolares, ganglio simpático y raíces dorsales:
En esta parte se describe la organización de los aferentes nociceptivos primarios somáticos
y viscerales en la región inervada por los nervios espinales. La organización en la zona de
la cabeza y cuello se describirá en el apartado correspondiente al sistema trigeminal.
I. Ganglio espinal o ganglio de la raíz dorsal: está compuesto por los somas celulares
de las neuronas aferentes primarias monopolares. Se denominan monopolares
porque una parte de su axón proyecta sobre la periferia formando el terminal
sensitivo (nociceptor) y su porción central sinapta en las astas posteriores de la
médula espinal (Figura 1).
II. Ganglio simpático: por ellos pasan los procesos periféricos de las células del
ganglio espinal que proyectan sobre las vísceras (Figura 1).
III. Raíces dorsales: están formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por
los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la médula
espinal las fibras más pequeñas y en posición más lateral generan un tracto
longitudinal que envía conexiones a las astas posteriores de la médula espinal. Este
tracto es conocido como Tracto de Lissauer Su integridad es fundamental en la
transmisión del dolor (Figura 1).
12
3. El sistema trigeminal:
Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras A-
delta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigémino), VII
(Facial), IX (Glosofaringeo) y X (Vago).
La inervación sensitiva de la cara pertenece al trigémino, los cuerpos de las neuronas
aferentes nociceptivas primarias de este par craneal se encuentran localizadas en el Ganglio
de Gasser. Desde ahí emiten una prolongación periférica que conforma los receptores
nociceptivos de la región facial y su proceso central sinapta con los somas celulares que se
encuentran en la porción caudal del núcleo espinal del trigémino.
B. BIOQUÍMICA
En este apartado estudiaremos las moléculas relevantes para el proceso nociceptivo que
e encuentran en la periferia. Concretamente aquellas que interactúan con los nociceptores.
Antes de continuar es importante establecer el significado de ciertos términos:
i. Algógenos: son sustancias que al unirse al receptor periférico ponen en marcha de
forma directa el mecanismo de la nocicepción, es decir producen la sensación
dolorosa. Entre ellao destacamos la bradikinina, acetilcolina, H+ o K+.
ii.Sensibilizadores: son moléculas que al interactuar con los nociceptore, no producen la
sensación dolorosa, pero potencian o favorecen la acción de los algógenos. Las
prostaglandinas son representantes de este grupo.
iii.Sustancias inhibitorias: son aquellas que impiden o dificultan la propagación de la
nocicepción mediante interacción con el nociceptor, entre ellas destacamos los
opioides y los cannabinoides endógenos.
13
iv. Inflamación: respuesta que se pone en marcha ante un estímulo que produce un daño
tisular y acompaña a la sensación dolorosa. Es una reacción defensiva del
organismo y está mediada por los propios algógenos o sensibilizadores. Se
caracteriza por extravasación de líquido en a zona dañada (edema), incremento del
dolor y rubefacción cutánea. Esta respuesta tiene una doble finalidad, por un lado
iniciar los fenómenos de reparación y por otro amplificar el proceso doloroso de
forma que el individuo pueda percibir el daño y tome las medidas oportunas para
que este no progrese ( ejp: inmovilización de un brazo fracturado).
Esta amplificación de la señal nociceptiva se consigue mediante el reclutamiento de
nociceptores previamente silentes, así como con cambios en la expresión genética y
en la funcionalidad de los aferente nociceptivos. Todo este conjunto de cambios
favorece la aparición del fenómeno de sensibilización e hiperalgesia (ver más
adelante).
La inflamación es un proceso dinámico y una vez iniciado se ponen en marcha
mecanismos que permiten controlarla ya que si esta se prolongase de forma
indefinida, perdería su función defensiva y ser la base de un estado patológico como
el dolor crónico.
1. MEDIADORES DE LA NOCICEPCIÓN Y DE LA INFLAMACIÓN
Las sustancias que intervienen en el proceso de la nocicepción y de la inflamación
pueden tener tres orígenes:
i. De las células dañadas: H+, ATP y kalicreina
ii. De las células inflamatorias: los macrófagos (citocinas como el TNF o
interleucinas), los mastocitos (histamina y serotonina) y las plaquetas (serotonina)
14
iii. De los propios nociceptores: se liberan péptidos como la sustancia P, sustancia
relacionada con el gen de la clcitonina (SRGC) y neurocinina A.
En la tabla II se indican los principales mediadores de la nocicepción y de la
inflamación, así como sus acciones.
Tabla II. Principales mediadores de la nocicepción y de la inflamación
Molécula Origen Mecanismo Acción
H+ Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos
ATP Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos
Bradiquinina Kalicreina Actúa sobre receptores B Sensibilizador
Serotonina Tejidos dañados Actúa sobre receptores 5-HT Sensibilizador
Histamina Tejidos dañados Actúa sobre receptores H1 Sensibilizador
Prostaglandinas Fosfolípidos membrana Actúa en receptores EP2 e IP Sensibilizador
sP, Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador
SRGC Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador
Neurocinina A Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador
Seguidamente comentaremos con más detalle la aportación de las diferentes sustancias al
proceso inflamatorio:
i. Las cininas: la bradicinina se produce como resultado de la acción de los
cininógenos (un tipo de enzimas) sobre la calicreina liberada por los tejidos
dañados. Actúa sobre dos receptores el B2 que es el habitual y el B1que se induce
como consecuencia de la inflamación. La activación del receptor B2 favorece la
producción de citocinas proinflamatorias, prostaglandinas y de péptidos por parte de
15
los aferentes primarios. Activa los nociceptores por medio de la activación de la
fosfolipasa C, que a su vez favorece el aumento del Ca intracelular. La expresión
del receptor B1 sería el responable de los efectos a largo plazo de la bradicinina .
ii. Citocinas: son proteínas producidas por las células inflamatorias (monocitos,
linfocitos o macrófagos). Favorecen la producción de prostaglandinas y aminas
simpáticas. Entre ellas destacan la IL1β, el TNFα y la IL8.
iii. Prostanoides: al producirse daño celular se liberan fosfolípidos de membrana, la
acción de la enzima fosfolipasa A2 sobre estos fosfolípios produce ácido
araquidónico, los glucocorticoides inhiben este paso. Del ácido araquidónico se
derivan dos moléculas diferentes según la enzima que actúe sobre él. Si lo hace la
lipooxigenasa, se obtendrán los leucotrienos, que tienen acciones proinflamatorias.
Si la enzima que actúa es la ciclooxigenasa (que tienen dos isoformas la COX-1 y la
COX 2) entonces se producen los prostanoides, este paso es inhibido por los AINEs.
Dentro de los prostanoide destacamos la prostaglandina E2 (PGE2) y la
prostaciclina o prostaglandina I2 (PGI2). Los prostanoides son sensibilizadores.
iv. Neurotrofinas: las interleucinas que se liberan durante el proceso de inflamación
incrementan la producción de factor de crecimiento neural (FCN). La unión del
FCN al receptor TrkA del terminal sensitivo, origina un complejo que es
interiorizado y transportado hasta el cuerpo de la neurona en el ganglio raquídeo
posterior. Esto produce una alteración en la síntesis de la neurona que incrementa la
producción de sustancias que van a favorecer el mantenimiento de la hiperalgesia.
Entre esas sustancias destacan: la sP, PRGC, canales del sodio resistentes a la
tetrodotoxina.
16
Es muy interesante destacar el papel del FCN en lo que se denomina sensibilización
central, ya que favorece la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro en
los terminales medulares de las células C, y este a su vez produce una
sensibilización de los receptores NMDA medulares.
v. Péptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser activado
por un estímulo nociceptivo. Entre ellos destacan la sP, el PRGC y la neurocinina
A. Producen vasodilatación y liberación de histamina por los mastocitos. Son la
base de la denominada inflamación neurógena, que a su vez es causa de la
hiperalgesia secundaria o en mancha de aceite (aquella hiperalgesia que se extiende
hacía los tejidos sanos adyacentes al lugar de la lesión). La capsaicina deplecciona
las reservas de sP en la piel. Se cree que la sP puede ser la responsable de los
cambios tróficos articulares en la artritis.
vi. Hidrogeniones y ATP: aumentan la conductancia iónica al Na, Ca y K. Las
soluciones ácidas producen dolor. Son verdaderos algógenos.
vii. Péptidos opioides endógenos: al interactuar con los receptores δ y κ de las
terminaciones de las neuronas postgangliónicas simpáticas inhiben la producción
de PGE2. Reducen la hiperalgesia en áreas inflamadas. La activación de los
receptores opioides endógenos situados en el nociceptor, producen su inhibición.
17
AC. ARAQUIDÓNICO
LEUCOTRIENOS
PROSTAGLANDINAS
FOSFOLIPASA A2
LIPOOXIGENASA
MEMBRANA
DAÑADA
MEMBRANA
DAÑADA
FOSFOLÍPIDOS
CICLOOXIGENASA
Inhb.por AINEs
Inhb. Por glucocorticoides
TROMBOXANO
PROSTACICLINAS
CALICREINA
QUININÓGENOS
BRADIQUININA
H+
K+
MASTOCITOS
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
SEROTONINA
HISTAMINA
NO
CIC
EPTO
R
SUSTANCIA P
ACTIVAN SENSIBILIZAN
Figura 3. Mediadores bioquímicos periféricos de la nocicepción.
18
C. FISIOLOGÍA:
Cuando se aplica un estímulo lesivo como puede ser la presión, la temperatura o una
descarga eléctrica, este produce una despolarización del nociceptor que va permitir la
conducción de dicho estímulo hasta la médula espinal. Además, y de forma simultánea
se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisión del
dolor y que se traduce en
la liberación de
mediadores del dolor y
de la inflamación en el
entorno de la zona
lesionada (ejpl
prostaglandinas). El otro
mecanismo es de tipo
antagónico y favorece la
de inhibición de la respuesta dolorosa mediante la liberación de sustancias inhibitorias
como los opioides endógenos (Figura 3).
1 CAMBIOS EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS NOCICEPTORES
Después de la aplicación sostenida de un estímulo nociceptivo, la liberación de
sustancias proinflamatorias producen cambios en el estado funcional de los
nociceptores, entre estos destacan:
i. Reclutamiento: es la activación de nociceptores que hasta ese momento
permanecían silentes.
NociceptorNociceptor
Estímulos nociceptivos
Estado del tejido circundante
Citokinas
Substancias inhibidoras
Médula espinalFigura 3. Modelo de neuromodulación de la nocicepción a nivel del receptor periférico
19
ii. Sensibilización: es la disminución del umbral de respuesta de un nociceptor, de
tal forma que se necesita una menor intensidad del estímulo para activar dicho
nociceptor. En otras palabras, estímulos que previamente eran inocuos se
convierten en nociceptivos
iii. La hiperalgesia tiene dos manifestaciones: la hiperalgesia primaria en la cual el
estímulo nociceptivo aplicado en la zona lesionada produce más dolor que en
condiciones normales y la hiperalgesia secundaria en la aplicación de estímulos en
campos sensitivos adyacentes al lesionado producen dolor. Este segundo fenómeno
se debe a una sensibilización de las neuronas centrales.
2 FUNCIONAMIENTO Y PRINCIPALES TIPOS DE NOCICEPTORES
La conversión de un estímulo nociceptivo dado (calor, presión, sustancia química) en una
señal bioeléctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina transducción del
impulso nervioso. Este mecanismo de transducción se realiza en última instancia por medio
de unas estructura proteicas que se encuentran en la superficie de los nociceptores, estás
estructuras son como canales, que una vez activados por el estímulo nociceptivo, permiten
el paso desde el exterior al interior de la célula de flujos iónicos (principalmente Na y Ca).
Estos canales iónicos se encuentran integrados dentro de una estructura más compleja
denominado el complejo receptor. El complejo receptor consta normalmente de un canal
iónico y una serie de proteínas acopladas en el interior de la membrana que, una vez
activadas por los flujos iónicos, desencadenan una serie de reacciones al servicio de la
transmisión del impulso nociceptivo. Estás reacciones podemos resumirlas de la siguiente
forma:
20
I. Propagación del impulso nervioso por medio de la activación de los diferentes
canales del Na dispuesto a lo largo de la neurona.
II. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberación de una
serie de sustancias neurotrasmisoras y proinflamatorias (sP, neurocinina A, GRPC
etc).
III. Produciendo alteraciones metabólicas y de expresión genética, que permite la
síntesis de nuevos receptores con propiedades diferentes a los habituales. Esto en
definitiva va a permitir mantener a largo plazo los efectos de las sustancias
proinflamatorias. Estos proceso promueve cambios en la capacidad de respuesta de
los nociceptores, favoreciendo la sensibilización e hiperalgesia y por último si esta
situación se mantienen en el tiempo, asientan el sustrato anátomo-fisiológico para el
dolor crónico.
Para terminar es importante recordar que la transmisión del impulso nociceptivo desde
la periferia hasta la médula espinal, va a estar condicionada (favorecida o inhibida) por el
equilibrio entre agentes favorecedores (sustancias inflamatorias, algógenas ) y la presencia
de sustancias inhibitorias (opioides, sustancias antiinflamatorias). Esto implica que nuestras
acciones terapéuticas pueden dirigirse ya hacia el primer eslabón de la transmisión del
dolor, pudiendo bloquear su transmisión en este lugar (Figura 3).
3 TIPOS BÁSICOS DE NOCICEPTORES PERIFÉRICOS
Como ya hemos mencionado previamente, los aferentes nociceptivos primarios tienen
capacidad de responder a estímulos nociceptivos de diferente índole: químicos (acidez del
medio), térmicos o de presión. Esto implica que la superficie terminal periférica de estas
21
fibras esté recubierta por una serie de receptores específicos para la identificación de esos
estímulos.
En este apartado vamos a estudiar tres tipos de receptores básicos: el vanilloide, el de la
acidez y el purinérgico. Además, hablaremos de los canales de sodio dependientes del
voltaje.
I. Los receptores vanilloides: los receptores vanilloides responden a la temperatura,
permitiendo el paso de forma preferencial del ión Ca. El más conocido es el VR-1.
Toman su nombre del vanilloide, que es un picante natural, siendo el más conocido
en este ámbito la capsaicina, que se encuentra en la guindilla. La aplicación de
capsaicina a este tipo de receptores disminuye su umbral de respuesta, volviéndolos
sensibles a la aplicación del calor.
En condiciones normales este receptor responde a temperaturas superiores a los
48ºC. En caso de estar sensibilizado por la sustancias proinflamatorias o por la
capsaicina responde a estímulos térmicos de menor cuantía.
II. Los receptores de la acidez (ASIC): es un tipo de canal iónico que una vez
sensibilizado por un entorno ácido permite el paso de iones Na. El pH estimado para
su activación es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podría estar mediado
por este canal.
III. El receptor purinérgico: son una familia de canales tanto ionotropos como
metabotropos. Su ligando natural es el ATP.
IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos básicos de canales de
Na voltaje dependiente en los aferentes sensitivos primarios:
a. Los sensibles a la tetrodotoxina: son los canales que se encuentran en las
neuronas en su forma habitual. Al ser despolarizados por un impulso
22
eléctrico permiten el flujo hacia el interior de Na, lo cual produce
despolarización de la membrana celular y la propagación del impulso
nervioso a lo largo de la neurona. Estos canales pueden bloquearse en la
práctica clínica mediante la aplicación de anestésicos locales, antiarrítmicos
y anticonvulsivantes (fármacos antiepilépticos).
b. Los canales de sodio insensibles a la tetrdotoxina: estos solo se encuentran
en las fibras tipo C. Tienen una cinética de inactivación más lenta y por
tanto pueden contribuir al fenómeno de la hiperalgesia y del mantenimiento
crónico del dolor. La expresión de este tipo de canales aumenta durante los
periodos de inflamación.
D. RESUMEN La aplicación de un estímulo nociceptivo sobre un nociceptor periférico (básicamente
fibras Aδ y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioquímicos que van a permitir
simultáneamente la propagación de dicho impulso y a su vez su vez la puesta en marcha de
mecanismos de modulación (tanto favorecedores como inhibitorios) de esa señal. Dentro de
las sustancias que favorecen la nocicepción debemos destacar los algógenos (bradiquinina)
y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las inhibitorias los péptidos opióides
endógenos y los cannabinoides. La persistencia de mediadores de la inflamación van a
producir cambios en la respuesta habitual de los nociceptores mediante cambios
bioquímicos y de expresión genética que en última instancia producen los fenómenos de
sensibilización e hiperalgesia.
Es importante recordar que ya a nivel periférico y desde el comienzo del estímulo
aversivo, se ponen en marcha mecanismos inhibitorios y facilitatorios de la señal
23
nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo
los mecanismos inhibitorios (administración de opioides, anestésicos locales etc), e
impidiendo la acción de las sustancias proinflamatorias (corticoides, AINEs).
CONCEPTOS BÁSICOS: • Concepto de nociceptor • Concepto de algógeno y sensibilizador • Concepto de sensibilización e hiperalgesia • Concepto de modulación del dolor en el propio receptor por
los opioides endógenos y otros agentes terapeúticos
24
MECANISMOS CENTRALES
Se entiende como porción central del sistema nociceptivo
aquella que queda contenida dentro del canal medular (las
astas posteriores de la médula, tractos ascendentes
nociceptivos y los núcleos trigeminales) y del cráneo
(estructuras supraespinales: formación reticular,
mesencéfalo, talamo, hipotálamo y corteza) (Figura 4)
A. MÉDULA ESPINAL
En esta sección analizaremos la anatomía, bioquímica y
fisiología de las astas posteriores; así como una
descripción de los tractos espinales ascendentes relevantes
en la nocicepción.
Es importante destacar que en la actualidad sabemos que
la médula espinal no es una simple estación de relevo sináptico en la transmisión de la
nocicepción, si no que representa un lugar de importantes interacciones entre los
componentes aferentes periféricos, los sistemas inhibitorios descendentes supraespinales y
las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitirá que un
impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea total o
parcialmente bloqueado.
Figura 4. Estructuras centrales del istema nociceptivo: médula espinal, tractos ascendentes, formación reticular, mesencéfalo, tálamo, hipotálamo
25
1. Anatomía del asta posterior:
El asta posterior es el lugar donde sinaptan con la segunda neurona los aferentes
primarios periféricos. Existen evidencias anatómicas que indican que en algunos casos los
estímulos nociceptivos alcanzan la médula por medio de las astas anteriores
Bajo el punto de vista histológico Rexed contempla
clásicamente que las astas grises medulares están
compuestas por diez capas con características
citoarquitectónicas e implicaciones fisiológicas propias.
Las astas posteriores estarían conformadas por las capas I-
VI y las anteriores por las VII-IX. La lámina X es la
pericanalar. Seguidamente describimos de forma breve las
características más relevantes de aquellas capas que más
directamente participan en la nocicepción (Figura 5):
I. Lámina I también conocida como zona marginal de Waldayer: contiene neuronas que
responden especificamente a estímulos nociceptivos, son las denominadas neuronas
nociceptivas específicas (NE). Igualmente contiene neuronas de amplio rango dinámico
(NARD) que se caracterizan por responder tanto a estímulos nociceptivos como inocuos.
En esta capa terminan aferentes nociceptivos primarios. Las neuronas de esta capa son
principalmente de proyección supraespinales, enviando conexiones directas al tálamo
medial y a su núcleo intralaminal y a los diferentes segmentos espinales. En los
primates es el principal punto de origen del haz espinotalámico.
II. Lámina II también conocida como sustancia gelatinosa: es una capa que contiene
básicamente neuronas de redes locales excitatorias e inhibitoria, que son fundamentales
en el procesamiento de la nocicepción. Gobel subdivide esta lámina en una porción
Figura 5. Las capas de Rexed
26
interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la que llegan
aferencias nociceptivas Aδ y C. Recibe axones serotoninérgicos de las vías
descendentes. Entre sus poblaciones neuronales destacan las células con tallo, a las que
se les atribuye un carácter excitatorio y las células en isla con una función
predominantemente inhibitoria.
III.Lámina V: es una capa importante en el proceso nociceptivo. Recibe aferentes primarios
Aδ y C tanto cutáneos como viscerales. Igualmente contienen células que originan
tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman el grueso del haz
espinotalámico. Bajo el punto de vista histológico destaca la presencia de un tipo de
neurona que se caracteriza por recibir impulsos de nociceptores tanto cutáneos como
viscerales, de tipo químico, térmico o mecánico de alto y bajo umbral. Este tipo de
neurona que recibe tal variedad de estímulos se denomina neurona de amplio rango
dinámico (NARD).
IV.Lámina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la médula espinal
con el tronco encefálico y que intervienen en la nocicepción, ya que responden a
estímulos bilaterales de alta intensidad.
A modo de resumen podemos decir que
las capas más involucradas en la nocicepción
son la I,II y V, que el tracto espino talámico
tiene su origen principal en las capas I y V, y
que las NARD se encuentran básicamente en
la capa V (Figura 7).
Figura 7: principales lugares de conexión medular de los aferentes nociceptivos primarios
27
2. Canales y receptores presinápticos y postsinápticos medulares
En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo
(porción presináptica de la conexión) entra en contacto con la primera neurona central
del proceso (porción postsináptica de la conexión) de transmisión del dolor.
Al igual que sucede en los aferentes primarios periféricos, las membranas de los
elementos nerviosos que participan en la transmisión del impulso nociceptivo a nivel
medular, están recubiertas por estructuras moleculares que sirven de receptores y de
canales iónicos y permiten la transmisión de los mensajes químicos y eléctricos que
circulan entre las neuronas. Estos terminales presinápticos ante la llegada de un impulso
nervioso adecuado permiten la entrada de Ca en su interior y favorecen la liberación de
sustancias neuromoduladoras y neurotransmisoras que interactúan con los receptores
postsinápticos situados en las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la
propagación del impulso nociceptivo hacia porciones superiores del SNC..
Seguidamente describimos los tres elementos de esta encrucijada sináptica en las astas
posteriores:
I. Canales de calcio: estas estructuras permiten el flujo de iones Ca cuando un
estímulo de la intensidad adecuada los activa. El Ca que penetra en la célula
como consecuencia de su apertura, es fundamental para los procesos de
liberación de sustancias neromoduladoras y neurotransmisoras por parte de esa
neurona. Existen varias familias de canales de calcio, y algunos pueden ser
bloqueados por fármacos tales como la nifedipina (calcio antagonista) o la ω-
conotoxina (ziconotide).
28
II. Receptores presinápticos: de forma sencilla podemos dividir estos receptores
entre aquellos que favorecen la nocicepción y aquellos que la inhiben.
a. Receptores presinápticos pronociceptivos: los PX2 para el ATP, los de la
serotonina y de las prostaglandinas.
b. Receptores presinápticos antinociceptivos: los del GABA (que es el
amino ácido inhibidor más abundante en el SNC), los α2 adrenérgicos,
los de la serotonina y los opioides.
III. Receptores postsinápticos: las moléculas de glutamato y aspartato (amino ácidos
excitatorios) liberadas en el terminal presináptico tiene la posibilidad de
interactuar en la membrna postsináptica con tres tipos de receptores diferentes:
a. El receptor AMPA / cainato: es un canal iónico que permite la entrada de
Na en el terminal postsináptico.
b. El receptor NMDA: es un canal ionotropo que permite el paso de Ca. En
circunstancias normales este receptor está bloqueado por un ión Mg. La
movilización de este tapón de Mg solo se puede conseguir si el estímulo
nociceptivo es muy intenso, cuando sobre el receptor interactúan de
forma simultánea dos moléculas de glutamato y dos de glicina
(coagonista), o cuando es fosforilado por una proteincinasa
citoplasmática como consecuencia de la activación del receptor
metabotropo. El receptor NMDA una vez que ha sido activado toma
parte en los procesos de hiperalgesia central y de dolor crónico.
c. El receptor metabotropo (mGlu-R): cuando es activado favorece la
fosforilación de una proteína G que favorece la sensibilización del
receptor AMPA y del receptor NMDA. Además incremente la síntesis de
29
prostaglandinas y óxido nítrico (NO), este último difunde
extracelularmente modificando la respuesta de la neurona presináptica y
de las células gliales del entorno. Algunos autores postulan que el
paracetamol podría inhibir esta producción central de NO y
prostaglandinas.
3. Bioquímica del asta posterior:
Hay dos grupos de sustancias que intervienen en la transmisión del impulso nociceptivo
en las astas posteriores de la médula: los neurotransmisores excitatorios, que se
corresponden con los aminoácidos glutamato y aspartato; y los neuromoduladores, que
pertenecen al grupo de los neuropéptidos, entre estos destacan la sP, somatostatina, PRGC,
colecistoquinina y neurocinina A.
Seguidamente comentaremos los aspectos más relevantes de las diferentes sustancias
que intervienen en la neuromodulación de la nocicepción:
I. Sustancia P: es un neuropéptido, se encuentra en el soma de las neuronas del
ganglio espinal. Entre otras evidencias se ha demostrado su liberación en las
astas posteriores en respuesta a estímulos dolorosos. Es posible que intervenga
en la nocicepción favoreciendo la fosforilización de los receptores NMDA.
II. Aminoácidos excitatorios (AAE): dentro del grupo de AAE destacan el
glutamato y el aspartato. Como ya comentamos anteriormente, el glutamato
realiza sus acciones al interactuar con los receptores AMPA, NMDA y
30
metabotropos postsinápticos. El glutamato es inactivado por los astrocitos y
terminales de los aferentes primarios, donde es transformado en glutamina, que
posteriormente volverá a ser convertida en glutamato para su nueva utilización.
III. Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC): se sintetiza en los
cuerpos neuronales de los ganglios espinales y se libera ante estímulos
nociceptivos en las capas I, II y V de la médula, produciendo potenciales de
acción que persisten hasta varios minutos. Parece potenciar los efectos del
glutamato y sP.
4. Fisiología del asta posterior: las neuronas nociceptivas específicas y de amplio
rango dinámico
Los datos que disponemos en la actualidad de la médula espinal, nos permiten afirmar
que esta estructura es algo más que una estación de relevo sináptico y que su función va
más allá de los simples reflejos segmentarios. Además de ser el sustrato de las vías
ascendentes, la médula espinal es capaz de realizar
una abstracción del impulso nociceptivo, su
integración, selección y una adecuada dispersión del
mismo. En la médula espinal se dan procesos de
convergencia que permiten la facilitación o
inhibición de los estímulos nociceptivos por medio
de vías descendentes supraespinales, interneuronas
medulares e impulsos periféricos (Figura 7).
Tras sufrir las influencias moduladoras los Figura 7: representación de los diferentes tipos de interacciones neuromoduladoras de la nocicepción en las astas posteriores
31
impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias reflejas
protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos ascendentes hacia
estructuras supraespinales.
Existen básicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en la
nocicepción:
I. Las neuronas NE se encuentran basicamente en la lámina I y tienen campos
sensitivos discretos y organizados de forma somatotópica. Reciben la mayor
parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y Aδ, siendo los estímulos
cutáneos nociceptivos y térmicos los que provocan su activación.
II. Las neuronas NARD (también conocidas como neuronas de convergencia) se
encuentran concentradas básicamente en la lámina V. Responden a estímulos
nociceptivos múltiples ( fibras Aδ o C) y a los mecánicos de baja intensidad
(fibras Aα y Aβ). En el hecho de
que sobre estas neuronas converjan
estímulos nociceptivos tanto
cutáneos como viscerales, se basa
la presunción de que estas células
sean el sustrato anátomo-
fisiológico del dolor referido (dolor
que se origina en una víscera
profunda como el corazón, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio
cutáneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un
dolor de origen coronario). (Figura 7).
Figura 8: esquema que representa la convergencia de estímulos nociceptivos sobre una NARD, que explica el fenómeno de dolor referido
32
Una característica de estas células es la particularidad funcional de sus campos
receptivos periféricos, ya que tienen un campo excitatorio, que en su parte central puede
responder a estímulos tanto nociceptivos como no nociceptivos, pero en su porción
periférica sólo responde a estímulos nociceptivos, esto implica que un estímulo nociceptivo
tenga la posibilidad de reclutar más neuronas ADR que uno no nociceptivo. Además de este
campo excitatorio, poseen un campo inhibitorio cutáneo. La aplicación de estímulos
mecánicos leves sobre estos campos, logran la inhibición de los estímulos nociceptivos de
estas neuronas. Está descrita también, que la activación de las fibras periféricas Aα y Aβ (
vehiculizadoras de la sensación táctil) ejerce efectos inhibitorios segmentarios espinales
sobre la nocicepción. Esta podría ser una de las explicaciones a la analgesia inducida por
los TENs (estimuladores eléctricos transcutáneos).
5. Resumen
A modo de resumen podemos postular que los estímulos nociceptivos procedentes de la
periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presináptica), sinaptan
sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsináptica). allí mediante la
liberación de sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interacción con los
receptores AMPA, NMDA y metabotropos se producirá la activación de estas células.
Este conjunto de sucesos produce la sensibilización del receptor NMDA, el cual
participa en los fenómenos de hiperalgesia central y de dolor crónico.
Además sobre esta encrucijada sináptica central compuesta por el botón presináptico del
aferente nociceptivo primario y por la membrana de la primera neurona medular (NE o
ARD) se va a producir un juego de equilibrios entre sustancias que favorecen la
propagación del estímulo nociceptivo (prostaglandinas, NO, glutamato etc) y de sustancias
33
propias del organismo que tienden a inhibirla (opioides endógenos, serotonina,
noradrenalina,GABA etc).
En este punto podemos actuar farmacológicamente en la inhibición del dolor mediante
la administración de fármacos por vía sistémica como el paracetamol, gabapentina,
oipiodes sintéticos (morfina, fentanilo) etc, o directamente en la médula espinal como los
anestésicos locales, opioides sintéticos, agonistas adrenérgicos como la clonidina,
bloqueadores de los canales del calcio como el ziconotide etc).
Según se decante el equilibrio entre excitación e inhibición, el impulso nociceptivo
podrá seguir su curso hacia estructuras supraespinales y hacerse consciente o quedar
bloqueado a nivel medular (Figura 8).
5. Anatomía de las vías ascendentes:
Las vías ascendentes van a permitir la conexión anatómica entre la médula espinal y los
centros nerviosos superiores relevantes en la nocicepción (tálamo, formación reticular,
CONCEPTOS BÁSICOS: • Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepción • Concepto de las neuronas NE y NARD • Concepto de sustancias bioquímicas excitadoras y sus
receptores • Importancia de la médula espinal en el papel modulador de la
nocicepción
Tracto espinotalámico Tracto espinoreticular Tracto espinomesencefálico Tabla 1: principales tractos
ascendentes nociceptivos
34
mesencéfalo etc). La mayor parte de las fibras ascendentes involucradas en la nocicepción
se encuentran en el quadrante ventrolateral (QVL) de la médula espinal (Figura 9), y está
formado por cuatro tractos diferentes (Tabla 1) y (Figura 4):
I. El tracto espinotalámico (TET), como su nombre
indica, une las astas posteriores de la médula con el
tálamo. Sus células de origen se encuentran
básicamente en las láminas I, V, posteriormente las
fibras cruzan a la porción contralateral de la medula
espinal y ascienden. Los fascículos que provienen
de la región sacra son los más externos, mientras que los cervicales son los más
mediales. A nivel mesodiencefálico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que
proyectan sobre los núcleos talámicos ventral posterolateral (VPL) y posterio medial
(POm) Sus neuronas de origen se encuentran en las capas I y V. y las proyecciones a
estos núcleos tienen una distribución somatotópica y forman parte del sistema
neoespinotalámico. Las fibras mediales del tracto realizan proyecciones al tálamo
medial, estas no son somatotópicas.y forman parte del sistema paleoespinotalámico. La
porción ventral del TET, denominada tracto espinotalámico ventral (TETV) es
considerado por algunos autores como parte del TET y por otros como un fascículo
independiente, conduce la sensibilidad epicrítica.
II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales proyecciones se
realizan sobre la FR bulbar, más específicamente sobre el núcleo gigantocelular
(NGC),.núcleo reticular lateral (NRL) y el subnúcleo reticularis dorsalis (SRD).
Figura 9: cuadrante anterolateral de la médula (flecha)
35
III.Tracto espino mesencefálico (TEM): sus cuerpos neuronales se encuentran basicamente
en las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del tipo NE. Sus proyecciones
finales se realizan sobre el mesencéfalo en la sustancia gris periacueductal (SGP) y en el
área parabraquial lateral.
Otras vías ascendentes involucradas en la nocicepción son: las columnas dorsales (CD),
el sistema postsináptico de la columna dorsal (SPCD), el tracto espino cervical (TEC) y el
sistema multisinático ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los
responsables del fallo de las cordotomías en la eliminación del dolor
A modo de resumen podemos decir que las neuronas NE y NARD proyectan
básicamente sobre la FR, el mesencéfalo y el tálamo mediante los tractos espinotalámico,
espinoreticular y espinomesencefálico.
5.- Fisiología de las vías ascendentes:
El tracto espinotalámico: es posiblemente el tracto con mayor participación en la
transmisión de la nocicepción en el hombre. Contiene cuatro clases de neuronas: NE cuyo
origen es la capa I y proyectan de forma somatotópica al núcleo ventro póstero lateral del
tálamo (VPLc) de forma somatotópica. NARD cuya localización es la capa I y V y
proyectan al tálamo medial de forma no somatotópica. Neuronas de estrecho campo
dinámico y neuronas propioceptivas. Este tracto transmite sensaciones termalgésicas y
también de presión tactil y propicepción.
El tracto espinoreticular: la FR parece jugar un papel primordial en la transmisión
del dolor, más concretamente con la puesta en marcha de mecanismos de evitación y
reflejos víscero somáticos. El TER es su principal proyección espinal. por lo que se cree
36
que está involucrado en el componente afectivo y emotivo del dolor y en la generación de
respuestas reflejas.
El tracto espinomesencefálico: se cree que sus funciones primordiales están en
relación con funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor. Su proyección a la
SGP podría relacionarse con los sistemas analgésicos inhibitorios descendentes
supraespinales.
Un concepto anátamo fisiológico de gran importancia y que está en relación con el
origen filogenético de estos sistemas ascendentes de transmisión del dolor, es el relativo a
los sistemas neoespinotalámicos y
paleoespinotalámicos (Figura 10).
a. El sistema paleoespinotalámico, no
leminiscal o sistema medial: como su
nombre indica es el más antiguo de los dos
sistemas. Esta formado por el fascículo de
proyección medial del TET, por el TER
por el TEM y el SMA. Las proyecciones
que estos sistemas realizan sobre sus
núcleos supraespinales, no están
organizados de forma somatotópica.
Posteriormente los núcleos de contacto mesencefálicos y reticulares realizan sus
proyecciones sobre el sistema límbico. Estas proyecciones son igualmente difusas y
no guardan una relación somatotópica. Por el tipo de conexiones que realiza, se cree
Figura 10: sistemas paleoespinales y neoespinales
37
que este sistema está involucrado en una transmisión de la nocicepción más lenta y
que estaría fundamentalmente relacionada con el componente emotivo conductual
del dolor, así como de la puesta en marcha de respuestas neuroendocrinas
adaptativas. Se cree que el sistema medial juega un papel importante en la
notificación del estado de dolor mientras el daño agudo provocado está todavía en
fase de curación.
b. El sistema neoespinotalámico, lateral o sistema leminiscal: está conformado por la
porción lateral del TET, el TCD, el SPCD y el TEC. Filogenéticamente es posterior
y está más desarrollado en los primates subhumanos y en el hombre. Su sistema de
proyección a los núcleos talámicos es somatotópica. Posteriormente las
proyecciones del tálamo se realizan de forma somatotópica sobre el córtex
somatosensorial primario. Se dice que su principal función es la rápida transmisión
de la información nociceptiva, destacando sus componentes de localización precisa
del daño, momento de comienzo ,así como su intensidad y duración. Pone en
marcha respuestas adaptativas rápidas que impiden la progresión del daño.
A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las
astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto
espinotálamico que sinapta directamente con los núcleos laterales del tálamo, y desde
aquí proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una vía rápida con dos
estaciones de sinapsis (tálamo y corteza) y se encarga de trasmitir la sensación
epicrítica del dolor, ya que sus proyecciones talámicas y corticales son somatotópicas
(representación puntual de los campos receptores cutáneos en el tálamo y corteza, como
si de un mapa se tratase), permite discriminar al sujeto donde se le ha aplicado el
38
estímulo doloroso y su característica. Forma parte del sistema neoespinotalámico. La
otra opción básica de conducción básica del impulso nociceptivo una vez que llega a la
médula es por medio de los tractos espinoreticular y espinomesencefálico, son
conexiones con mayor número de sinapsis, y que sinaptan de forma difusa con
diferentes estructuras reticulares y mesencefálicas involucradas en el dolor, su
conducción es más lenta y forma parte del sistema paleoespinal, más involucrado en los
aspectos emocionales del dolor.
B. SISTEMA TRIGEMINAL
1. Núcleos medulares trigeminales:
Como habíamos indicado anteriormente, los cuerpos de las neuronas aferentes
nociceptivas primarias que transmiten el dolor del cuello y la cabeza, se encuentran
radicados en el ganglio de Passer, perteneciente al V par craneal (N. Trigémino). El proceso
central de esta neurona sinapta por medio del tracto espino trigeminal con el subnúcleo
caudal del complejo nuclear trigeminal. En este subnúcleo se encuentran los nervios
espinales superiores que envían sus procesos centrales al núcleo trigeminal espinal.
Histologicamente el subnúcleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
CONCEPTOS BÁSICOS: • Concepto de vías espinotalámicas, espinoreticular y
espinomesencefálicas • Concepto de sistema neoespinotalámico y
paleoespinotalámico • Concepto de proyecciones somatotópicas
39
con la lámina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lámina II espinal
y la capa magno celular que se corresponden a las láminas III y IV de la médula espinal. La
substancia gris adyacente a la capa magnocelular y que forma parte de la FR es la
equivalente a la lámina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de las NARD
del sistema trigeminal.
2. Vías ascendentes trigeminales:
Las neuronas A- delta y C del subnúcleo cuadal ascienden conformando el tracto
trigémino talámico ventral (TTTV) contralateral. Se considera que pertenece al sistema neo
espinal. Proyecta de forma somatotópica sobre los núcleos VPM y Pom del tálamo. Tienen
funciones discriminativas sobre el dolor y la temperatura. Algunas fibras del sistema
trigeminal proyectan sobre la FR, SGPA, hipotálamo, núcleos mediales e intralaminares del
tálamo y la formación límbica. Estas proyecciones no son somatotópicas y se consideran
parte del sistema paleo espinal.
CONCEPTOS BÁSICOS: • El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisión de la nocicepción en el área facial. • Las aferencias nociceptivas del trigémino pasan por el
Ganglio de Gasser.
40
C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:
Existen múltiples estructuras supraespinales que participan en la transmisión y
modulación de la experiencia nociceptiva. Seguidamente enumeraremos en una secuencia
caudo- craneal las principales estructuras implicadas.
1. Formación reticular:
La FR es un conjunto de neuronas isodendríticas que se
extiende desde la médula y tronco hasta el mesencéfalo
(Figura 11). La FR mantiene conexiones con estructuras
espinales, núcleos sensitivos y motores del tronco, el
diencéfalo y córtex. Las conexiones con la amígdala,
hipotálamo y médula espinal, le permiten jugar una
importante función en el componente afectivo, emocional y neuroendocrino del dolor. Esto
explicaría la relación íntima que existe entre estrés y dolor. Es un lugar de interacción entre
los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y el sistema nociceptor. Algunos autores
piensan que parte de la acción de los opioides se realiza a este nivel.
Dentro de este complejo entramado neuronal, cabe destacar la participación de
ciertos núcleos en la transmisión y modulación de la nocicepción. En la región bulbar
destacan:
I. Núcleo gigantocelular (NGC): este núcleo puede intervenir en la nocicepción
mediante sus proyecciones hacia el núcleo magno del rafe (NRM), formando parte
de esta forma de los controles inhibitorios bulboespinales.
41
II. Subnúcleo reticularis dorsalis (SRD): este núcleo bulbar parece tener una
relaciónspecíficacon el dolor. Recibe aferencias nociceptivas de las fibras Aδ y C.
Las neuronas de este núcleo proyectan de forma preponderante hacia el tálamo
medio. En el también se originan axones con proyección medular que forman parte
de los controles descendentes del dolor.
En la región mesencefálica de la FR mencionaremos:
I. Área parabraquial lateral (APL): recibe aferencias de las NE de la lámina I y
mediante sus proyecciones a la amígdala e hipotálamo, parece involucrarse en el
componente afectivo, endocrino y vegetativo del dolor.
II. Sustancia gris periacueductal (SGP): es una estructura de especial relevancia en
la modulación de la señal nociceptiva por su implicación en los sistemas
descendentes inhibitorios del dolor. Existen evidencias de analgesia inducida
por estimulación eléctrica de esta estructura. Muchos autores postulan que es un
núcleo importante en la analgesia inducida por los opioides.
2. Hipotálamo:
El hipotálamo integra y regula el sistema nervioso autónomo y la respuesta
neuroendocrina. Anatómicamente se encuentra localizado en el diencéfalo y se considera
parte del sistema límbico podría mediar las respuestas adaptativas neuroendocrinas
desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotálamo envía aferencias hacia la sustancia
gris periacueductal
42
3. Tálamo:
El tálamo es una estructura diencefálica compleja, en ella confluyen todas las vías
sensitivas aferentes a excepción de la visual. Filogenéticamente podemos hablar de un
paleotálamo y de un neotálamo.
Las aferencias nociceptivas al paleotálamo llegan a los núcleos paralaminares e
intalaminares. Las proyecciones que reciben estos núcleos no están organizadas de forma
somatotópica. Reciben fibras preferentemente de la la FR y envía proyecciones corticales
difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se cree que está implicado en
la dimensión afectiva y motriz del dolor; así como en el mecanismo de dolor por
desaferentización o neuropático (un tipo de dolor crónico que se produce como
consecuencia de un daño sobre una estructura nerviosa).
Las aferencias nociceptivas que llegan al neotálamo lo hacen en la porción lateral del
tálamo, concretamente en los núcleos ventro-póstero-laterales las aferencias medulares y en
el ventro-postero medial para las trigeminales. Estas
proyecciones son realizadas por los tractos
neoespinotalámico, espinocérvicotalámico y
neotrigéminotalámico y están organizadas de forma
somatotópicas. El neotálamo envía sus eferencias a
las áreas neocorticales somatosensorial primaria (SI)
y secundario (SII). Está implicado en las funciones
discriminativas del dolor.
En resumen podemos decir que el tálamo recibe
Tálamo
Hipotálamo
S. Límbico
Corteza
Médula
Tálamo
Hipotálamo
S. Límbico
Corteza
Médula
Figura : el tálamo y sus relaciones en el proceso nociceptivo
43
sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la médula y región trigeminal, para actuar
como una especie de filtro y sistema de conexión y coordinación entre la corteza, el
hipotálamo y el sistema límbico (Figura)
4. Corteza:
Las modernas técnicas de neuroimagen como la resonancia nuclear magnética (RN) y la
tomografía de emisión de positrones (TEP), permiten identificar dos zonas de la corteza
como principales receptoras de los impulsos nociceptivos: la corteza somestésica parietal
primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo también de los estímulos táctiles; y en menor
grado el sistema límbico.
Durante unos años se dudo de la participación de la corteza en los procesos
nociceptivos, hoy se admite la participación de esta en la nocicepción. Se ha demostrado
que lesiones de ciertas áreas corticales producen asimbolia para el dolor y la destrucción de
partes del córtex frontal elimina el componente afectivo del dolor.
a) Sistema límbico:
Histologicamente se corresponde con
el paleocórtex y se relaciona con la
motivación, la emotividad y la
formación de la memoria. Se creé que
parte del mecanismo de percepción del
dolor se encuentra en esta zona
cortical. Anatómicamente está
constituido por: cortezas del cíngulo e ínsula, septum, amígdala, la circunvolución
temporohipocampica, el cuerpo calloso y la corteza fronto-orbitaria (Figura)
44
Existen importantes proyecciones recíprocas entre la FR y el sistema límbico que son
de interés en la nocicepción. El sistema límbico conecta con el neocórtex por medio de las
regiones frontales y temporales. Las proyecciones al neocórtex no son somatotópicas.
b) Corteza somatosensorial primaria y secundaria
Las aferencias sensitivas primarias son recibidas en las cortezas somatosensoriales
primarias (SI) y somatosensorial secundario (SII) del lóbulo parietal. El área SI recibe
proyecciones somatotópicas desde el complejo ventro basal del tálamo (VPL y VPM) El
área SII recibe sus proyecciones desde VPM, VPL y POm ipsi y contralateral. La corteza
somatosensorial reenvía fibras de proyección al tálamo.
CONCEPTOS BÁSICOS: • En la FR se encuentran importantes núcleos que intervienen
en la modulación del dolor (Sustancia gris periacueductal) • Las conexiones con el hipotálamo permiten la liberación de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor • Las conexiones con el sistema límbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor. • Las conexiones somatotópicas con el tálamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminación del dolor
45
D. LOS SITEMAS DE MODULACIÓN DEL DOLOR:
La constatación de hechos como que el que ciertas heridas recibidas durante un
combate no se percibiesen hasta tiempo después de haberlas sufrido, que el acariciar
zonas de piel adyacentes a una lesión aliviasen la sensación de dolor, o que la
acupuntura fuese eficaz en el tratamiento de ciertos dolores, hizo concebir a los
investigadores la existencia de un mecanismo regulador o inhibidor del dolor.
En la historia más reciente los hechos científicos más relevantes que permiten explicar
estos fenómenos son: la teoría de la puerta de entrada, elaborada y revisada por
Melzack y Wall en los años 60 y 70 del siglo pasado, la constatación de que la
estimulación eléctrica o aplicación de sustancias opioides en la SGPA inducen
analgesia y el descubrimiento de los péptidos opioides endógenos.
En la actualidad podemos admitir la existencia de un sistema regulador del dolor, que
tendría dos niveles básicos de actuación: un nivel más local o segmentario y otro más
general o suprasegmentario.
1. NIVEL SEGMENTARIO:
El primero se denomina segmentario y hace referencia a la neuromodulación de la
nocicepción que se produce en un
determinado nivel medular, y que
por tanto tendría un alcance más
localizado. Un ejemplo de este
mecanismo sería el alivio del dolor
producido por una caricia en una
zona cercana a la lesionada o por la aplicación de estímulos cutáneos mediante TENS. Esto
Figura : Campos inhibitorios cutáneos produciendo una modulación segmentaria o segmentaria del dolor
46
se explicaría por la inhibición realizada por las fibras Aβ sobre las fibras transmisoras de la
señal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la médula, concretamente sobre las
neuronas de amplio rango dinámico, también conocidas como de convergencia. (Figura).
Otro ejemplo lo encontraríamos en uno de los mecanismos de acción de la acupuntura. En
este caso, la activación de una célula nociceptiva Aδ mediante la aguja de acupuntura en
una zona cercana a una lesión, activa mecanismos inhibitorios en ese segmento medular
(interneuronas encefalinérgicas situadas en la sustancia gelatinosa medular) (Figura)
La existencia de receptores opioides a nivel medular también permite explicar la eficacia de
la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por vía
epidural como intratecal.
2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO
Los mecanismos de modulación suprasegmentaria o supraespinal del dolor tienen su origen
en estructuras nerviosas que se encuentran
por encima de la médula: tronco del
encéfalo (SGPA de la FR mesencéfalica),
la región bulbar ventromedial (RBVM),
que incluye los núcleos del rafe magno
(NRM), el paragigantocelular y el
gigantocelular).
Otros posibles lugares de inicio de sistemas
modulatorios podrían encoontrarse en: tálamo, hipotálamo y corteza.
Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
47
Los sistemas suprasegentarios poseén una acción menos local y su analgesia sería algo más
generalizada. Sus principales mediadores bioquímicos son de naturaleza opioide y
adrenérgica (serotonina y noradrenalina).
El sistema suprasegmentario mejor documentado en la actualidad es el que tiene su origen
en la SGPA del mesencéfalo y en la RBVM del bulbo (Figura. ). Este se integra de la
siguiente forma:
I. La SGPA es una estructura mesencefálica,
que al ser estimulada eléctricamente de
forma experimental produce una acción
analgésica selectiva. Su acción parece
realizarse por intermedio del NRM en la
RBVM . Su acción es mediada por opioides,
de forma más concreta por la encefalina.
II. En el bulbo, el NRM de la RBVM recibe
proyecciones excitatorias de la SGPA y a su
vez envía conexiones serotoninérgicas,
adrenérgicas y opioides a las astas
medulares posteriores. Las acciones
adrenérgicas parecen estar mediadas por
los receptores α2. Estos hechos permiten exlicar la capacidad analgésica del
agonista α2 clonidina al ser administrada por vía espinal o de los antidepresivos con
capacidad de inhibición de la recaptación de serotonina y adrenalina . Es importante
destacar que la RBVM recibe proyecciones serotoninérgicas del desde el
mesencéfalo.
Figura . Sistemas inhibitorios descendentes bulbares y mesencefálicos
48
Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos tipos
básicos de neuronas:
i. Células on:
a. Aumentan la actividad después de un estímulo nociceptivo
b. Favorecen la transmisión del dolor
c. Son inhibidas por estímulos encefalinérgicos
ii. Células off:
a. Son inhibidas por las células on activadas
b. Inhiben la transmisión del dolor
c. Son activadas por opioides
d. Algunas de ellas son de carácter serotoninérgico
III. Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que
parece ser origen del mayor sistema de proyección adrenérgico sobre las astas
posteriores.
IV. Hay evidencia de un sistema descendente noradrenérgico cuyo origen pricipal es el
locus ceruleous (LC) del tronco y las áreas A1 y A7 de la médula oblonga.
Existen autores que postulan la existencia de un mecanismo inhibidor descendente
denominado CIDN (controloes inhibitorios difusos inducidos por estimulación
nociceptiva). Este es un sistema parcialmente estudiado y no totalmente demostrado en la
especie humana. Este mecanismo postula que la aplicación de un estímulo nociceptivo es
capaz de enmascarar la sensación dolorosa que se siente en otra región anatómica distante
(extrametamérica). La activación de este sistema se produce por estimulación de las fibras
49
Aδ y en apariencia existen mecanismos tronculares, además de espinales implicados en
ello. Su acción se realiza exclusivamente sobre las NARD. Este sistema es muy sensible a
la administración de morfina y los efectos de esta son revertidos por la naloxona. Existen
algunas hipótesis que involucran a este sistema en las acciones analgésicas de la
acupuntura.
E. RESUMEN CONCEPTUAL DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
NOCICEPCIÓN
El objetivo de esta primera parte de los apuntes dedicada a la anatomía y fisiología de la
nocicepción, no es otro que el poder mostrar que cualquier sensación que nuestra piel pueda
percibir por medio de los receptores periféricos (nociceptoresa cutáneos, musculares etc),
es trasmitida a diferentes niveles del SNC (médula, formación reticular, corteza, sistema
límbico etc) y que esto pone en marcha una sereie de respuestas fisiológicas tales como la
CONCEPTOS BÁSICOS: • Existen mecanismos internos propios de inhibición del dolor • Existe un nivel de inhibición segmentario medular • Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal • La sustancia gris periacueductal mesencefálica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios más importante
• Los mediadores bioquímicos más importantes son los opioides endógenos, la serotonina y la noradrenalina
50
liberación de nuerotransmisores, hormonas etc, que permiten regular la respuesta al dolor.
Teniendo esta idea base comprendida, nos será fácil imaginar cuales son los mecanismos
que se ponen en marcha cuando introducimos una aguja en la piel o en el músculo y la
manipulamos para suscitar la sensación que la MTCh ha denominado “QI”.
51
EL SISTEMA ENDÓGENO OPIÁCEO
Los péptidos opiáceos endógenos (POE) son substancias polipeptídicas que
pertenecen a familias genéticamente independientes. Se caracterizan por interactuar con los
receptores opiáceos que existen en el sistema nervioso y desencadenar acciones que en
general favorecen los mecanismos analgésicos. Existen en la actualidad cinco familias
conocidas de POE: encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ.
El descubrimiento de los receptores opioides y de los péptidos que se ligan a ellos
de forma natural en la especie humana, se debió a la observación de que ciertos fármacos
derivados del opio y que se emplean para el tratamiento del dolor: morfina, fentanilo,
buprenorfina, tramadol se unían de forma selectiva a determinadas zonas del sistema
nervioso central, al investigar la naturaleza de estos lugares de unión se llegó al
descubrimiento de los receptores opioides y posteriormente a las sustancias producida por
el propio organismo y que se unen de forma natural a estos receptores.
La capacidad de producir analgesia de estas sustancias queda demostrada por una
serie de datos tales como que la aplicación de morfina produce depresión de los reflejos
polisinápticos medulares y la administración de dosis muy elevadas atenúa los
monosinápticos. Se sabe que la morfina deprime en mayor medida la respuesta a las
aferencias de las fibras C que las que provienen de las Aδ. La respuesta al resto de las
aferencias sensitivas periféricas (tacto, presión etc) permanece inalterada. Se postula que el
mecanismo de acción de esta es presináptico, estando mediado por receptores opioides
presentes en las terminaciones sinápticas de los aferentes primarios (Figura 1).
52
En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para
opiáceos endógenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular
la respuesta nociceptiva a nivel espinal. Una representación parcial de este mecanismo se
encuentra detallada en la neurona encefalinérgica de la Figura 2.
A δ
C
Receptores opiáceos presinápticos
Hendidura sinápticaReceptores
periféricos
Astas posteriores
Figura 1. Mecanismo opiáceo de inhibición presináptica.
EL RECEPTOR OPIÁCEO
Se ha demostrado la existencia de lugares de unión para los opiáceos en todo el SNC.
Son estero específicos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido desvelar la
existencia de múltiples tipos de receptores para los opiáceos. Los receptores µ, κ y δ son
53
considerados como verdaderos receptores opiáceos, mientras que algunos autores
consideran que los ε y σ no son verdaderos receptores opiáceos, ya que substancias como la
ketamina se pueden unir a ellos.
1. El receptor µ:
Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el
antagonista opiáceo naloxona. Su ligando endógeno natural es la β-endorfina y las
endomorfinas. Su estimulación por un agonista produce miosis, depresión respiratoria,
bradicardia, hipotermia indiferencia hacia el dolor y diminuye el reflejo flexor nociceptivo.
Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran distribuidos por todo el SNC
pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco, en la médula espinal y en zonas
del sistema límbico. El receptor µ tiene dos poblacioenes: la µ1 de predominio supraespinal
y la µ2 de predominio espinal.
2. El receptor κ:
Su ligando natural endógeno es la dinorfina.(pro encefalina A). La naloxona muestra una
sensibilidad intermedia por este receptor. Su estimulación produce miosis, sedación,
disforía, reacciones psicomiméticas y disminución del reflejo flexor nociceptivo. El
receptor κ se encuentra distribuido por las mismas zonas que el µ y en las capas profundas
de la corteza cerebral.
3. El receptor σ:
Su estimulación produce midriasis, incremento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,
delirio y discreta disminución del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no revierte los
efectos opiáceos mediados por este receptor. El tramadol se une débilmente a este receptor.
54
4. El receptor δ:
Su ligando endógeno natural es la encefalina (pro encefalina A). La naloxona presenta
una débil afinidad por este receptor. Su estimulación produce depresión respiratoria . Su
acción analgésica está basicamente mediada a nivel espinal.
5. El receptor ε:
Su ligando natural endógeno es la β-endorfina (proopiomelanocortina). La naloxona
presenta una débil afinidad por este receptor.
B. OPIÁCEOS ENDÓGENOS:
Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los receptores
opiáceos antes descritos. Se dividen en cinco grupos: encefalina, dinorfina, endorfinas,
endomorfinas y orfanina FQ. (Tabla- 1)
Familia Transmisores Receptores Analgesia
ENCEFALINAS Met, leu-encefalinas δ > µ Espinal, supraespinal, periférica
ENDORFINAS β-endorfinas µ, δ > > κ Supraespinal, ¿periférica?
DINORFINAS Dinorfina A, B κ > >µ Espinal, supraespinal
ENDOMORFINAS Endomorfina 1, 2 µ > > κ Espinal, supraespinal
ORFANINA FQ Nociceptina ORL 1 Espinal: analgesia
Supraespinal: hiperalgesia
55
1. Encefalina:
Esta familia da origen a dos transmisores : la met-encefalina y la leu-encefalina. Su
distribución es amplia en el SNC, pero su mayor densidad se encuentra en los terminales
centrales de los aferentes primarios de las astas posteriores. También se encuentra en la
SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas serotoninérgicas de estas zonas
contienen encefalina. La encefalina y la dinorfina coexisten en ciertas neuronas de las astas
posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los receptores δ y algo menor por los
µ.
2. Dinorfina:
La dinorfina deriva de la proencefalina B y origina los transmisores dinorfina A y B. Su
mayor concentración se encuentra en el hipotálamo, SGPA y FR mesencefálica y astas
dorsales. Su aplicación cortical no produce analgesia pero su administración intratecal si.
Se encuentran células con dinorfina en las láminas I y V de las astas posteriores. Interactua
principalmente con el receptor κ y en menor grado con el µ.
3. Endorfinas:
Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la β-endorfina. Se unen
principalmente al receptor µ y en menor grado al δ. La mayor concentración de esta
substancia se encuentra en el hioptálamo. Se ha demostrado que la hipofisectomía interfiere
con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello se cree que las β-endorfinas
pueden contribuir al control del dolor.
56
4. Endomorfinas
Tienen una potencia y distribución similar a la morfina. Se conocen dos transmisores en
esta familia: la endomorfina 1 y la 2. Presentan una gran afinidad por el receptor µ.
Tienen distribución a nivel espinal donde inhiben las respuestas nociceptivas periféricas
de los aferentes C y también se encuetran en regiones supraespinales.
5. Orfanina FQ
Su transmisor es la nociceptina, se une al receptor ORL 1 (Opioid Receptor Like –
Receptor Tipo Opiáceo-). Una de sus caraterísticas principales en su acción dual
dependiendo el n ivel de actuación. Así, en en la médula produce acciones analgésicas,
mientras que en regiones supraespinales tiene características hiperalgésicas
EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDÓGENO
El sistema cannabionoide participa en diferentes funciones reguladoras del organismo y se
encuentra ampliamente distribuido por la economía. Entre sus diferentes funcione se
pueden citar las siguientes: inmunitaria, control de la inflamación, regulación del
movimiento, participación en la obesidad y modulación en el dolor. Por su participación en
procesos.
En este apartado nos dedicaremos a comentar con más detalle los aspectos relacionados con
la regulación de la inflamación y del dolor, terrenos que empezaron a descubrirse en la
década de los 90 del siglo pasado, y que en la actualidad son fuente de extensa
investigación.
57
De forma básica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos básicos: un
grupo de receptores, un sistema de transporte y un conjunto de enzimas hidrolíticas.
Los cannabionoides endógenos son sustancias producidas por el propio organismo y que
derivan del ácido araquidónico, siendo las moléculas más conocidas en la actualidad dos: la
anandamida (AEA) y el 2-araquidonoglicerol. Entre los cannabinoides exógenos podemos
destacar como más populares aquellos derivados del cannabis: el tetrahidrocannabinol
(THC), ∆8 THC y el cannabinol.
En la actualidad se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides:
El CB1 se encuentra básicamente distribuido por el SNC, y es el responsable de los efectos
psicoactivos del cannabis. Además el receptor CB1 se encuentra involucrado en el control
motor, la cognición, la elaboración de respuestas emocionales, el comportamiento motivado
y en funciones de reparación y supervivencia celular.
El CB2 se encuentra ampliamente distribuido por la periferia y se encuentra involucrado en
funciones de regulación del sistema nervioso autónomo, el sistema inmune, la
microcirculación, la respuesta inflamatoria periférica y la modulación del dolor a nivel
periférico.
Existen datos (básicamente de experimentación animal) que establecen una relación entre
la actividad del receptor CB2 periférico y acciones de alivio de la inflamación local a nivel
periférico, participación en los mecanismos de regulación del dolor neuropático y la
hiperalgesia. Además se encuentran datos que la actividad de este receptor puede modificar
la expresión fos en certas neuronas del asta dorsal.
Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podría ayudar a
solucionar problemas médicos tan diversos como: el dolor crónico neuropático, la
esclerosis múltiple, la ansiedad, la obesidad y ciertas adicciones como el alcoholismo.
58
RESUMEN
Es sabido que el dolor es un hecho complejo que abordar su estudio es necesario
recurrir al concurso de diferentes áreas del saber (fisiología, psicología, medicina clínica,
biología molecular etc). Por ello la interpretación de los hallazgos aquí expuestos no
siempre es sencillo de realizar y aunque a los hombres nos guste encuadrar el elenco de
conocimientos sobre una materia en un modelo que nos permita explicar su
funcionamiento, este deseo no siempre es abordable e incluso podría llevar a
interpretaciones engañosas en el caso del dolor. Aunque los conocimientos adquiridos en
este terreno han incrementado notablemente en las dos últimas décadas, es necesario
reconocer que todavía quedan muchas lagunas y que un número de los descubrimientos
realizados no tienen una interpretación total en la actualidad.
En el momento actual la porción mejor caracterizada en la fisiología de la
nocicepción, sea aquella relacionada con la porción periférica y médula espinal,
perdiéndose definición a medida que el impulso asciende por el SNC. Las vías
descendentes moduladoras es un terreno en expasión en la actualidad y no bien
caracterizado.
Existen unas ideas generales que vale la pena recordar y que expuestas de forma
simple sirven para poder realizar un pequeño bosquejo mental de los hechos más relevantes
sobre el estado de la nocicepción actual. Estos hechos serían:
I. Las excitación de los receptores periféricos de las fibras Aδ y C son el origen del
impulso nociceptivo en condiciones fisiológicas.
59
II. La médula espinal no es una simple estación de relevo en la transmisión del impulso
nervioso, es un verdadero centro modulador de la nocicepción sobre el que
convergen influencias originadas en la propia médula así como venidas de
territorios supraespinales.
III. Podemos pensar en la existencia de una vía rápida de transmisión del dolor, con
propiedades discriminativas y que pondría en marcha mecanismos inmediatos de
evitación y una segunda vía más lenta y poco localizada que estaría relacionada con
aspectos emocionales y otras conductas a largo plazo que tenderían a promover la
recuperación.
IV. Se puede aceptar la existencia de mecanismos modulatorios tanto espinales como
supraespinales.
V. La SGP, el rafe y el LC son centros importantes de origen de las vías descendentes
modulatorias hacia médula espinal.
VI. Los opiáceos endógenos, la NA y la serotonina son sustancias relevantes en la
transmisión y modulación de la nocicepción.
60
LA ACUPUNTURA COMO MODALIDAD ANALGÉSICA BASADA EN LA
REFLEXOTERAPIA.
El principio básico de la reflexoterapia expuesto de forma simple, consiste en
bloquear o modular la sensación nociceptiva a cualquiera de los niveles ya vistos de la
transmisión de la nocicepción, mediante la aplicación de estímulos físicos, como sería el
caso de la acupuntura. En un sentido más amplio se dice que la reflexoterapia es aquella
modalidad terapéutica que permite obtener la curación por la estimulación de centros
nerviosos.
En la Medicina Tradicional China (MTCH), existen tres conceptos básicos que
permiten explicar los mecanismos de acción de la acupuntura, estos son: los puntos, el
sistema de canales y la propagación por medio de estos de el Qi. Seguidamente
analizaremos cada uno de estos conceptos a la luz de los conocimientos científicos actuales.
1. Los puntos de acupuntura
Parece evidente que los efectos fisiológicos de la acupuntura son desencadenados
por la introducción de las agujas en los puntos de acupuntura (PA) y la posterior
manipulación de la misma hasta obtener la sensación de propagación del Qi..
La simple aceptación de este presupuesto, nos conduce a las siguientes preguntas:
¿Qué es un punto de acupuntura? Y ¿Qué mecanismos anátomo-fisiológicos subyacen al
mismo?.
61
Es conocido el hecho que el bloqueo de la conducción nerviosa por medio de un
agente anestésico local, impide la propagación de la sensación del Qi en el territorio
inervado por ese tronco nervioso y la acción terapéutica de la acupuntura no se manifiesta
entonces. Este hecho nos obliga a admitir que la acción de la acupuntura es mediada por la
conducción nerviosa.
Se admite en general, que la mayor proporción de PA se encuentran en la
proximidad de troncos nerviosos o cerca de grandes vasos, los cuales están densamente
rodeados de terminaciones nerviosas (nervi vasorum). Otros autores han puesto de
manifiesto la relación de PA con el sistema nervioso simpático (SNS), otros indican la
coincidencia de PA y puntos gatillo y otros finalmente destacan la relación de los PA con
los puntos motores de los músculos (lugares donde los fascículos nerviosos penetran en los
músculos). Existen datos que indican que en los PA la piel presenta una menor resistencia a
la conducción eléctrica y que la densidad de receptores es mayor que en otras zonas
cutáneas. En un estudio realizado sobre cadáveres se apreció que el 80% de los PA se
encontraban sobre agujeros de la fascia superficial (lugar por donde el paquete vásculo-
nervioso accede a la piel).
El substrato anátomo-fisiológico de los PA parece ser la estimulación de las
terminaciones nerviosas II-III de los músculos, las Aδ cutánea y en menor medida los
nociceptores polimodales tipo C. El grueso de las evidencias en la literatura parecen
apuntar a las fibras II-III musculares y Aδ cutánea como las principales implicadas en el
mecanismo de acción de la acupuntura.
En el mundo de la acupuntura y a pesar de los expuesto, existe un debate sobre la
existencia o no de los PA, o expuesto de otra forma ¿Es necesario que la aguja se
62
introduzca en el punto preciso o sus efectos terapéuticos se pueden conseguir punturando
cualquier otra localización cutánea?.
En líneas generales parece ser que dependiendo del nivel de actuación del estímulo
acupuntural es mayor o menor la importancia de la inserción y estimulación precisa del
punto de acupuntura. Así cuando invocamos un efecto metamérico o segmental de la
acupuntura, la localización precisa si parece tener importancia, mientras que si la acción
esperada es suprasegmentaria y la modalidad de estimulación es de baja frecuencia (1-3
Hz) y de alta intensidad, la localización exacta parece revestir menor importancia.
Existen algunos estudios que evidencian actividad en ciertas zonas de la corteza
visual cuando se estímulan determinados PA acupunturales que tradicionalmente se asocian
a oculopatías (Zhiyin V67), mientras que la manipulación de otros puntos de acupuntura
cercanos pero no relacionados con la patología visual, no producen respuestas en la corteza
visual.
Los efectos segmentarios como suprasegmentarios de la acupuntura se explicarán
más abajo.
2. Los canales en la acupuntura.
La observación empírica de la eficacia terapéutica del uso de puntos a distancia,
llevó a la elaboración del concepto de canal en MTCH. Los canales son líneas imaginarias
que unen distintos puntos entre si. Esto permitiría explicar las acciones terapéuticas a
distancia bajo la mentalidad de la MTCH
Las investigaciones científicas actuales no han podido confirmar la existencia de
dichos canales. Las explicaciones más plausibles para la explicación de los efectos a
63
distancia de la acupuntura es que estas podrían estar mediadas por la acción del sistema
nervioso simpático (SNS) y algunos autores abogan la implicación de los conductos
linfáticos.
La evidencia clínica del dolor en miembro fantasma, permite a ciertos autores
proponer un mecanismo de explicación. Este se basaría en una representación de los
dermatomos (donde se encontraría incluidos los PA) a nivel medular. La excitación de
dichas representaciones por estímulos llegados a la médula, podrían ser percibidas como
“Trayectos cutáneos” o canales. Un estímulo que se genera en la periferia, al llegar a su
nivel medular correspondiente es transmitido hacia arriba y hacia abajo varios segmentos
medulares, por lo que podría activar la hipotética representación del canal.
3. El Qi.
Es clásico admitir que la eficacia en la inserción y manipulación de la aguja de
acupuntura ha de valorarse por la obtención de la sensación del Qi. Argumentándose que en
caso de no conseguirse dicha sensación la acción terapéutica no se manifestará.
La sensación que produce la manipulación de la aguja de acupuntura puede
describirse de formas diversas: sensación de distensión o pesadez, calor en la zona,
irradiación de una sensación semejante a una corriente etc.
Las evidencias apuntan hacia las fibras Aδ y sus equivalentes en los músculos (las
tipo II-III) como las responsables en la transmisión del Qi. Al introducirse una aguja de
acupuntura en la piel y producir una estimulación mecánica con la misma, las fibras que
mayor probabilidad de respuesta tienen a ese tipo de estímulo son las mencionadas Aδ. La
64
estimulación normal de estas fibras, producen una sensación de pinchazo o pellizco bien
definido que se denomina primer dolor o dolor rápido. Existen estudios que demuestran que
las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la producción de efectos
terapéuticos por medio de la acupuntura. En algunos casos la sensación más quemante y
lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podría estar mediado por la
activación de fibras C. Así en el nervio mediano, la estimulación de los aferentes
musculares tipo II producián la sensación de adormecimiento-entumecimiento y la de los
aferentes tipo III producían pesadez, distensión y dolor.
4. Resumen
En líneas generales podemos aceptar que la estimulación de terminaciones nerviosas
periféricas (fibras Aδ y tipo II-III musculares) es la causante de la sensación descrita en
MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los PA tengan
una acción terapeútica concreta, con excepción de los puntos gatillo y su desactivación
para el tratamiento del dolor miofascial.
MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA
65
1. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.
Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endógenos como posibles
mediadores en la analgesia inducida por al acupuntura. Es sabido que el efecto analgésico
de la acupuntura es revertido por el uso de naloxona. La analgesia obtenida por la
infiltración con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los cuales coinciden con PA),
también se revierte con naloxona. El empleo del octapéptido de colecistokinina (antagonista
de los opiáceos endógenos) por vía intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la
morfina como por la acupuntura.
Se postula que la conexión que establecen las fibras Aδ con las láminas I y V de las
astas posteriores, puede ser el sustrato anátomo-fisiológico para la acción de la acupuntura.
En estas zonas existen unas células denominadas en tallo, que sinaptan a su vez con
neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales proyectan las fibras C
desmielinizadas encargadas de la transmisión de la nocicepción. (Figura 2).
66
Figura 2. Mecanismos de acción espinales de la acupuntura.
El mecanismo teórico de funcionamiento sería de la siguiente manera: la
estimulación de un nociceptor (fibra C) produce una acción facilitadora sobre las células de
la SG y estas a su vez facilitarían la acción de las NARD, que transmiten de forma
ascendente el estímulo doloroso a zonas anatómicamente superiores. La estimulación con
una aguja de acupuntura de una célula Aδ produce una doble estimulación. Por un lado
activa una serie de células marginales (M) que transmiten la sensación hacia la corteza
cerebral (donde se interpreta como una sensación de pinchazo), pero por otro lado activa las
células en tallo (CT) de las astas posteriores, lo cual produce la liberación por parte de estas
del neurotransmisor encefalina (ENK). La ENK es un opioide endógeno que inhibe las
-+
CC
Vías Ascendentes
Piel , nociceptor y mecanoreceptor
periféricos
Ganglio posterior
Astas posteriores
+
M
A
A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
AδAδCTCT SGSG NARD
ENK
67
neuronas SG, que previamente habían sido facilitadas por las descargas de la fibra C,
dificultando de esta forma la transmisión de la sensación dolorosa.
2. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.
El hecho ya comentado de que la manipulación de ciertos PA produzcan sus efectos
terapéuticos en zonas remotas y distintas a la del nervio estimulado puede encontrar su
explicación en el siguiente hecho.
La NARD tienen las siguientes peculiaridades: cualquier aferencia originada en la
periferia puede estimularlas y estos estímulos solo los reciben por medio de interneuronas
(IN). Las NARD forman parte de los haces espinotalámicos y espinoreticulares. Se postula
que las colaterales que las NARD de los haces espinotalámicos envían hacia la Sustancia
Gris Periacueductal (SGP) puede ser el mecanismo que explica las acciones a distancia de
la acupuntura (Figura 3).
68
AδAδCTCT SGSG NARD
ENK-
++
M
Tálamo
FR
SGPSGP
NRM
5-HT
Funículo dorsolateral
A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formació reticular, SGP: sustancia gris periacueductal, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.
A
Figura 3 . Mecanismos suprasegmentarios de acción de la acupuntura.
La SGP es un enclave fundamental en la producción de impulsos inhibitorios sobre
la nocicepción. De aquí parte un tracto descendente hacia la médula espinal que produce
inhibición de los impulsos dolorosos ascendentes.
En la SGP existen dos sistemas inhibitorios descendentes: el serotoninérgico (ST) y
el noradrenérgico (NA). Seguidamente esbozamos cada uno de estos sistemas.
Sistema Serotoninérgico: sus células de origen se encuentran en la SGP, desde aquí
proyectan sus axones sobre las células del Núcleo del Rafe Magno (NRM) en la médula
oblonga. Desde aquí células serotoninérgicas proyectan sobre las células CT de las astas
posteriores, que como vimos anteriormente modulan la descarga de las NARD (Figura 3).
69
Sistema Noradrenérgico: se ha demostrado que las células M también envían
conexiones al locus ceruleous (LC) en el puente. Desde aquí salen axones que interactúan
inhibitoriamente con las neuronas espinales con las que sinaptan (Figura 4).
AδAδCTCT SGSG NARD
ENK- +
M
Tálamo
FR
NRMNRM
5-HTFunículo dorsolateral
A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio, -: inhibitorio.
A
LC
RR
nPGC
--
NA
Figura 4. Mecanismos de acción de los sistemas descendentes serotoninérgicos y
noradrenérgicos.
3. Controles inhibitorios difusos descendentes.
Existen evidencias que apuntan hacia la existencia de un mecanismo de control
inhibitorio difuso de la nocicepción (CIDN) que actúa sobre las NARD de la médula
70
espinal y que su sistema transmisor sería de naturaleza opioide. Este mecanismo se
activaría mediante la interacción de las células M con las neuronas del subnúcleo reticular
dorsolateral (R), los cuales a su vez enviarían conexiones de tipo inhibitorio a las células
SG espinales (Figura 5). Existen autores que destacan la activación de este mecanismo
tanto por estimulación con electro acupuntura en PA como en cualquier otra localización
cutánea.
AδAδCTCT SGSG NARD
ENK- +
M
Tálamo
FR
NRMNRM
5-HTFunículo dorsolateral
A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN: mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepción, +: excitatorio, -: inhibitorio.
A
LC
R
nPGC
--
NA
Opioides CIDN
Figura 5. Esquema del sistema opiáceo de control difuso inhibitorio de la nocicepción.
71
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN
La estimulación térmica de la piel origina un estímulo periférico que al penetrar en la
médula espinal lo hace hasta por 5 raíces dorsales. Su trayecto de ascenso medular a
diferencia del nociceptivo es ipsilateral. La sensación llega hasta el hipotálamo y allí en el
centro arcuato promueve la liberación de β-endorfinas. Es importante destacar que las
aferencias al núcleo arcuato siguen llegando desde el territorio cutáneo estimulado tiempo
después de haber cesado la acción de la moxa.
MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA
En los apartados anteriores hemos visto bases neurofisiológica y anatómicas de la
acción de la acupuntura, en este comentaremos algunos de los hechos más relevantes
conocidos sobre los mediadores bioquímicos mejor caracterizados y relevantes a la acción
de la acupuntura
En líneas generales los mediadores con mayor soporte bibliográfico y que parecen
tener una más clara relación con la acupuntura son tres: la serotonina, las endorfinas y la
noradrenalina (NA) Existen otras muchas sustancias involucradas en este proceso pero su
definición actual en el proceso dista de ser clara.
1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el NMR
hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroquímico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).
Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninérgicos o emplear
sustancias químicas que bloqueen su metabolismo, la acción de la acupuntura se ve
72
restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas
maniobras es reversible en el tiempo, lo cual estaría apuntando hacia la participación de
otros mecanismos en la acción analgésica acupuntural (AA).
Existen trabajos clínicos donde la administración de inhibidores de la recaptación de 5-
HT, potencian la acción analgésica de la acupuntura. La administración de 5-HT revierte la
tolerancia que se muestra a la acupuntura.
2. Los opiáceos endógenos.
Como se apuntó previamente, la aecptación del clásico argumento de que la naloxona
revierte la analgesia inducida por la acupuntura, ha sido considerada una prueba sólida de la
participación de los mecanismos opiáceos endógenos en la analgesia inducida por la
acupuntura. Otro hechos que apuntan hacia estas sustancias vienen de la constatación del
incremento de su concentración tanto en el líquido céfaloraquideo (LCR), como en otros
tejidos del SNC.
La SGP junto con el núcleo arcuato (Nar) parece ser uno de los lugares involucrados en
los mecanismo endorfinérgicos de la acupuntura.
Se ha puesto de manifiesto que la supresión de la secreción hipofisaria mediante la
administración de dexametasona reduce la concentración de endorfinas hipofisarias,
volviendo a los sujetos resistentes a los efectos de la AA. La adrenalectomía bilateral por
otro lado incrementa la concentración de endorfinas hipofisarias haciendo a los sujetos más
susceptibles a la acción de la acupuntura.
Es interesante destacar la acción conjunta que tanto la 5-HT como los opiáceos
endógenos parecen tener en el mecanismo analgésico de la acupuntura.
73
3. Noradrenalina.
Existen datos que permiten atribuirle un papel modulador a la NA en la analgesia
inducida por la acupuntura. Así la destrucción de fibras noradrenérgicas que proyectan
sobre los núcleos del rafe favorece la acción de la acupuntura. Igualmente la administración
del bloqueante α-adrenérgico fentolamina potencia la anlgesia inducida por la acupuntura.
Existen datos que hacen pensar en un mecanismo inhibidor de la AA de la NA cuando
actúa a nivel cerebral y facilitador de la misma cuando actúa a nivel espinal.
Los receptores β-adrenérgicos pueden tener un discreto efecto facilitador de la AA ya
que el uso de β-bloqueantes disminuye la eficacia del soporte analgésico de la acupuntura
en la cirugía de tiroides.
4. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupuntura.
La acupuntura parece acompañarse del fenómeno de tolerancia, esta guarda un
paralelismo con la disminución de los efectos de la morfina en los sujetos. Igualmente al
tiempo que el fenómeno de tolerancia desaparece, la eficacia de la morfina vuelve a
restaurarse. Al administrar morfina a animales y volverlos tolerantes a esta, se desarrolla
una resistencia paralela a los efectos de la acupuntura. Este fenómeno de tolerancia a la AA
se ve revertido por la administración de 5-HT como se mencionó anteriormente. El
mecanismo final que podría explicar la existencia de tolerancia a la AA podría radicar en
una deficiencia en GMPc.
La administración de bloquenates adrenérgicos α parecen revertir los efectos de la
tolerancia.
74
Se ha demostrado la existencia de sustancias antagonistas opiáceas en extractos de
tejido nervioso de animales y personas tolerantes a la acción de la morfina (heroinómanos).
Entre las sustancias candidatas a ejercer esta acción antagonista sobre le efecto mórfico y
de la propia acupuntura, se encuentran en la familia de la pro-opiocortina. La ACTH y
fragmentos de la misma también presentan acciones antagónicas.
ELECTROACUPUNTURA
La aplicación de una corriente eléctrica para estimular las agujas de acupuntura se
conoce como electroacupuntura. Existen diferentes referencias, tanto en experimentación
animal como humana, que indican su eficacia como método terapéutico aplicado al
tratamiento del dolor.
Existen diferentes parámetros que se deben tener en cuenta al realizar una
electroestimulación; destacando entre ellos la frecuencia (medida en Hz), la anchura o
amplitud (medida en µs) y la intensidad (medida en mA). Variando el valor de cada uno de
estos componentes de la estimulación podemos obtener diferentes respuestas terapéuticas.
Posiblemente el parámetro más ampliamente manipulado sea el de la frecuencia, lo
que establece en principio dos grandes modalidades de electrocupuntura: la de baja
frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta frecuencia
que juega con corrientes entre 20 y 200 Hz.
El empleo de bajas o altas frecuencias parece tener implicaciones tanto clínicas
como en los posibles mecanismos de acción, de tal forma que podemos generalizar lo
siguiente:
a. Electroacupuntura de baja frecuencia: produce sus efectos analgésicos mediante la
liberación de endorfinas y por tanto su acción es reversible mediante el uso de la
75
naloxona. Su lugar de acción parece localizarse en la médula espinal, la formación
reticular y el eje hipotálamo-hipofisario. Sus efectos analgésicos son más duraderos
y son acumulativos.
b. Electroacupuntura de alta frecuencia: en este caso los mediadores analgésicos
parecen ser del tipo aminérgico (serotonina y noradrenalina), por lo cual no se
revierte con la naloxona. Su lugar de acción parece situarse en la médula y
formación reticular. Es una analgesia de instauración rápida pero menos mantenida
en el tiempo.
Es también importante destacar que según ciertas observaciones clínicas, experimentos
en animales y más recientemente evidenciado en un modelo de dolor agudo
experimental en humanos (P Barlas et al/ Pain 122 -2006-), la aplicación de estímulos
de mayor intensidad parecen tener una capacidad analgésica mayor que los de baja
intensidad o el placebo. En este estudio en humanos se consideró alta intensidad aquella
que estando por debajo del umbral del dolor se percibía como fuerte, molesta pero no
dolorosa. La baja intensidad se consideró como aquella fuerte pero cómoda. En ambos
casos la amplitud aplicada fue de 200 µs.
En otro interesante artículo de Zhang et al (Brain Res Bull 62 -2004-) se demostró
que la electroacupuntura de baja frecuencia, en un modelo animal, producía una
inhibición de la inflamación periférica así como una supresión de la expresión Fos
asociada en las láminas I y II de la médula. Este mecanismo fue mediado por sustancias
no opioides, ya que la naloxona no afectó dicho proceso.
76
EVIDENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA EFICACIA DE LA ACUPUNTURA EN
SITUACIONES CLÍNICAS CONCRETAS
La bibliografía existente sobre la eficacia de la acupuntura en situaciones clínicas
concretas presenta, en líneas generales, el mismo problema que la referida al tratamiento
del dolor crónico con los métodos de la medicina occidental.
Las principales críticas en ambos campos derivan de una metodología inadecuada
en la realización de trabajos; bien por un número reducido de pacientes, la ausencia de
grupos control, el desacuerdo sobre cual debe ser la técnica placebo adecuada en los
estudios de acupuntura y también por discrepancias entre los autores respecto a lo que se
puede considerar un tratamiento correcto en acupuntura (elección de puntos, número de
sesiones y duración de las mismas).
Dicho esto, cabe destacar que existen una serie de trabajos bien diseñados y
aceptados por la comunidad científica que sirven como referencia a la hora de evaluar la
eficacia de una técnica determinada. Entre ellos sobresale el realizado por el grupo de........
sobre la utilidad del punto PC 6 en el tratamiento de las nauseas y vómitos en diferentes
situaciones clínicas, tales como el posoperatorio, el embarazo, tras quimioterapia o el
mareo del viajero. En 27 de 33 publicaciones se demuestra eficacia además de tener menos
efectos secundarios. Además, ha demostrado más eficacia que el placebo, fármacos
antieméticos y no tratamiento.
En las revisiones realizadas sobre los trabajos de eficacia de la acupuntura en dolor
crónico, no se encuentra una evidencia clara que permitan avalar su utilidad; no es que las
revisiones digan que sea ineficaz, simplemente los diseños experimentales no permiten
establecer de forma clara su eficacia, habiendo trabajos tanto en contra como a favor. Como
77
se ha dicho más arriba, esto se debe en general a la mal diseño de los trabajos de
investigación.
Un trabajo publicado en la revista Pain en el año 2002 por el grupo de Molsberger,
destacable por un adecuado diseño experimental, concluía que la acupuntura en
combinación con tratamiento rehabilitador proporcionaba mejores resultados en lumbalgias
de más de seis semanas de evolución, que los tratamientos convencionales.
COROLARIO
Como resumen final de toda esta serie de datos de índole anatómico, fisiológico,
clínico y bioquímico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas evidencias que
apuntan hacia los posibles mecanismos de acción de la acupuntura respecto al tratamiento
del dolor. Es difícil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos
que permitan explicar la acción de la acupuntura. De cualquier forma y ante la necesidad de
poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma simple y
como idea final lo siguiente:
I. La 5-HT, endorfinas y la NA son sustancias involucradas en los mecanismos de la
AA.
II. La acción de al 5-HT y NA está mediada básicamente por las vías descendentes a
nivel espinal
III. La acción de las endorfinas tiene una localización importante en la SGP.
IV. Los núcleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la acción
de la acupuntura.
78
V. La habénula puede ser un núcleo que permita las relaciones y modulaciones de la
nocicepción entre estructuras cerebralesy del tronco del encéfalo.
79
BIBLIOGRAFÍA
1 Bonica JJ. The management of pain. Malvern. Lea & Febiger, 1990.
2 Raj PR. Pain medicine. A comprehensive review. St Louis: Mosby- Year Book 1996.
3 Dolin S, Padfield N, Pateman J. Pain Clinic Manual. Oxford. Butterworth Heinemann. 1996.
4 Muriel Villoria C, Madrid Arias JL. Estudio y Tratamiento del Dolor Agudo y Crónico.
Tomo I.Madrid. Editorial Libro del Año SL. 1994.
5 White PF. Text book of intravenous anesthesia.Baltimore. Williams & Wilkims. 1997.
6 Willer JC, Le Bars D. Physiologie de la sensation doloreuse. Encycl Med Chir. (Elsevier,
Paris France), Anesthésie-Reanimation, 36-020-A10, 1993, 18p.
7 Luis Maria Gonzalo. Reflexoterapia: Bases neurológicas. EUNSA 1997.: 143-162.
8 Felix Mann. A New system of acupunture. En Medical Acupunture. A western scientific
approach.. Edited by J Filshie y A White. Churchill Livinstong 1998; 61-66.
9 S Marchand, J Li. 1993. The effect of electro-acupunture on perceived heat pain at
different body locations. Proceedings of the 7th World Congress on pain, p 427.