LAPORAN KASUS

FIBULAR AUTOGRAFT DENGAN CANCELLOUS SCREW

PADA FRAKTUR NECK FEMUR

Oleh

dr. Made Bramantya Karna, Sp.OT (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PROGRAM STUDI SPESIALIS BEDAH ORTHOPAEDI DAN

TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

1

Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama : IKS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 40 tahun

CM : 17001959

Alamat : Sidemen, Karangasem

MRS : 13/01/17

ANAMNESIS

Pasien datang sadar mengeluhkan sakit pinggul kanannya setelah jatuh 5 jam

sebelum MRS. Pasien mengendarai sepeda motor, tiba-tiba kehilangan

keseimbangannya kemudian terjatuh dan pinggul kanannya terbentur tanah.

Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-).

Pasien tersebut dirujuk oleh Ahli Bedah Ortopedi dari Rumah Sakit Badung

dengan CF Right Neck Femur.

PEMERIKSAAN FISIK

Regio Hip Kanan

L: Bengkak (-), memar (-), deformitas (+) pemendekan dan rotasi eksternal, daya

dipasang skin traction.

F: Nyeri tekan (+), nadi a. Dorsalis pedis (+), CRT <2 ", sensasi normal

M: Active ROM Hip terbatas karena rasa sakit

Active ROM Genu terbatas karena rasa sakit

Active ROM Ankle 30/40

Active ROM MTP-IP 0/90

2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Pelvis AP (RSUD Badung)

Foto Femur Dextra AP/Lateral (RSUD Badung)

DIAGNOSIS

CF Right Neck Femur Garden Type II

PENATALAKSANAAN

Analgetik

Imobilisasi dengan Skin Traction 5 kg

P/ ORIF Screwing cannulated + Strut graft

3

Right Hip X-Ray AP View Post ORIF Screwing + Strut Graft

Right Thigh X-Ray AP/Lateral View Post ORIF Screwing + Stut Graft

4

Clinical Picture Post ORIF Screwing + Strut Graft

Clinical Picture Post ORIF Screwing + Strut Graft

Follow up Foto Pelvis AP (12-9-2017)

5

DISKUSI KASUS

Pasien laki-laki usia 40 tahun rujukan dari Ahli Bedah Ortopedi dari Rumah Sakit

Badung dengan CF Right Neck Femur, datang sadar mengeluhkan sakit pinggul

kanannya setelah jatuh 5 jam sebelum MRS. Pasien mengendarai sepeda motor,

tiba-tiba kehilangan keseimbangannya kemudian terjatuh dan pinggul kanannya

terbentur tanah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan deformitas (+) pemendekan

dan rotasi eksternal regio hip kanan, terpasang skin traction, nyeri pada

penekanan, ROM hip dan genu kanan aktif terbatas karena rasa sakit, ROM aktif

ankle 30/40, dan ROM aktif MTP-IP 0/90. Di RSUD Badung, pasien dilakukan

foto X-Ray pelvis AP dan Femur Dextra AP/Lateral.

1. Diagnosis

Pasien didiagnosis dengan Close Fracture Right Neck Femur Garden Type II.

Klasifikasi Garden pada fraktur neck femur subkapital merupakan klasifikasi yang

paling banyak digunakan. Garden menggambarkan bagian tertentu neck femur dan

pola trabekula acetabular. Garden mengklasifikasikan fraktur neck femur menjadi

4 tipe. Pada klasifikasi Garden I yaitu fraktur subkapital impaksi valgus, terjadi

fraktur yang inkomplit, dengan garis fraktur di sisi lateral tidak menembus korteks

sisi medial. Sehingga garis trabekula pada caput femur membentuk sudut dengan

garis trabekula pada acetabulum. Pada Garden II dimana fraktur bersifat komplit

namun tidak mengalami pergeseran (non displaced), sehingga garis trabekula pada

caput femur kolinear dengan garis yang berada di acetabulum dan collum femur di

sisi distal dari fraktur. Pada klasifikasi Garden III dimana terjadi fraktur

subkapital dengan pergeseran yang tidak komplit (incompletely displaced), caput

femur tidak hilang kontak dengan collum femur, namun caput femur dalam posisi

varus dan ekstensi, sehingga mengakibatkan angulasi pada garis trabekula.

Angulasi yang tercipta memiliki arah berkebalikan dengan Garden I. Yang

terakhir Garden IV yaitu fraktur yang mengalami pergeseran komplit (completely

displaced) sehingga garis trabekula pada caput femur sejajar dengan garis pada

acetabulum akibat caput femur kembali ke posisi netral dalam acetabulum,

sedangkan collum femur kehilangan kontak dengan caput femur dan mengalami

6

rotasi eksterna, sehingga garis trabekula pada collum femur tidak kolinear lagi

dengan caput femur.1,2

Gambar 1. Klasifikasi Garden berdasarkan derajat pergeseran collum femur

terhadap caput femur1

Pada kasus, dari foto Femur Dextra AP/Lat yang dilakukan di RSUD

Badung, terlihat adanya fraktur bersifat komplit namun tidak mengalami

pergeseran (non displaced), sehingga garis trabekula pada caput femur kolinear

dengan garis yang berada di acetabulum dan collum femur di sisi distal dari

fraktur dimana hal ini sesuai dengan klasifikasi Garden tipe II.

2. Penatalaksanaan

Pasien pada kasus ini diterapi dengan analgetik, imobilisasi dengan Skin Traction

5 kg dan dilakukan ORIF Screwing cannulated + Strut graft.

Secara umum, Garden I dan II adalah fraktur yang stabil dan dapat diterapi

dengan fiksasi internal (head-preservation), sedangkan Garden III dan VI adalah

fraktur yang tidak stabil yang diterapi dengan artroplasti (baik hemi atau

artroplasti total). Berbagai tipe suplementasi bone graft telah dianjurkan untuk

7

menurunkan insiden nonunion dan avascular necrosis (AVN). Pemasangan screw

cancellous dengan graft tulang dari fibula saat ini sudah menjadi pilihan terapi

yang dapat menurunkan angka terjadinya nonunion dan AVN. Prosedur bone

graft dengan fiksasi internal telah diteliti pada berbagai kasus dengan patah tulang

lama yang belum dilakukan pengobatan4.

Berbagai jenis prosedur bone graft mulai dari phemister graft, nonvascularized

(graft gril iliaka, graft fibular), cangkokan otot vaskularisasi (Quadratus femoris,

Sartorius, Gluteus medius) berbasis graft telah digunakan dalam penatalaksanaan

fraktur neck femur namun tidak ada teknik yang menunjukkan lebih baik diantara

yang lainnya. Graft fibula ipsilateral autologous memiliki prosedur yang dapat

dilakukan dengan mudah dan dapat diterapkan di negara berkembang. Selain itu,

kortikal dan tubular tidak hanya akan memberikan kekuatan mekanis seperti

screw dalam mempertahankan tetapi juga memberikan stimulus osteogenik di

lokasi patahan. Beberapa lubang bor pada graft juga mendorong pertumbuhan

tulang. Oleh karena itu, tindakan graft fibula merupakan "cangkok implan

biodegradable". Penyambungan fibula ganda dengan atau tanpa cancellous screw

telah dilakukan pada fraktur femur yang terabaikan pada pasien dewasa dan

menunjukkan hasil yang sangat baik pada banyak penelitian3,5

.

Muscle pedicle bone grafting dan vascularized fibular grafting merupakan teknik

yang unggul namun tergantung pada keterampilan, memakan waktu, mahal dan

memerlukan peralatan canggih mikrosurgis yang tidak sealu tersedia di setiap

tingkat fasilitas kesehatan.3

Teknik fiksasi ini dilakukan pada beberapa penelitian pada fraktur neck femur

yang mengalami pergeseran (displaced) yang termasuk dalam klasifikasi Garden

III dan IV.3 Namun, ada pula penelitian yang juga memasukkan pasien dengan

Garden tipe II (10%) sebagai sampel dari teknik operasi ini.4 Sebagian besar

penelitian yang menggunakan teknik operasi ini dilakukan pada pasien yang

berusia dibawah dari 50 tahun.3,4

Prosedur pemasangan screw cancellous dengan graft tulang dari fibula ini

dilakukan di ruang operasi dengan pendekatan Moore’s posterior dan Jones’

lateral untuk memaparkan hip. Insisi kapsula dibuat di tengah kapsula anterior

dan berhenti 1 cm di garis intertrochanter (Gambar 2).

8

Gambar 2. Insisi kapsula anterior, berhenti 1 cm di garis intertrochanter yang

memisahkan lingkaran arteri.3

Jaringan fibrous diantara fragmen dipisahkan dan fraktur direduksi dan difiksasi

sementara dengan K-wire yang menembus dasar acetabular. Sebuah screw

kemudian dimasukkan tepat dibawah dasar greater trochanter yang memfiksasi

fraktur secara aman. Sementara itu, asisten operator melepaskan 10 cm fibula dari

sisi yang sama dengan fraktur, tepi interosseous yang tajam dikikis hingga

sebagian cavitas medulla terpapar, dan buat 6 lubang pada tempat yang bervariasi

di korteks (Gambar 3).

Gambar 3. Enam lubang pada tempat yang bervariasi di korteks graft fibula3

Panjang graft fibula yang diperlukan diukur secara langsung di atas head, neck,

dan region trochanter. Handerson’s drill digunakan untuk memotong tulang dari

korteks trochanter dan neck femur tepat di bawah screw untuk membuat hubungan

dengan graft fibula. Graft kemudian dipasang pada tempatnya dan acetabular

guide-wire dilepas. Setelah operasi, dilakukan foto X-ray untuk mengevaluasi

hasil post operasi (Gambar 4).

9

Gambar 4. Foto X-ray pasca operasi pemasangan screw cancellous dengan graft

tulang dari fibula4

3. Follow up

Pada kasus, pasien kontrol ke RSUP Sanglah pada tanggal 12 September 2017

dan melakukan foto Pelvis AP. Pada foto, tampak fraktur collum femur dextra,

terpasang internal fiksasi screw dan strut graft, aposisi dan kedudukan cukup,

callus (+), tulang belum sepenuhnya union.

Dari beberapa penelitian didapatkan adanya komplikasi yang dapat terjadi seperti

avascular nekrosis, patahnya graft fibula, penetrasi permukaan articular head

femur oleh srew maupun graft.3,4

Kaki dipertahankan dalam posisi Thomas splint selama dua minggu, setelah

jahitan dilepas dan single spica cast dipasang. Cast ini dilepas saat akhir minggu

keenam dan pasien diperbolehkan berjalan dengan penopang tubuh, bertumpu

sebagian beban pada ekstremitas yang sakit. Full weight-bearing diperbolehkan

umumnya pada akhir bulan ketiga, tetapi dapat lebih lama jika terjadi tanda-tanda

AVN atau tanda-tanda union secara radiologis tidak didapatkan.3

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Keating J. Femoral Neck Fractures In: Bucholz R, Heckman J, et al.

Rockwood and Green’s 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins, 2010, p. 1563 – 1592

2. Ayush Goel, Frank Gaillard. Neck Femur Fracture.

https://radiopaedia.org/articles/femoral-neck-fracture (Diakses 12 Oktober

2017)

3. Sudhir Singh, Dharmendra Kumar, Sanjiv Kumar (2014). Long Term

Results of Fresh Femoral Neck Fractures Treated by Cancellous Screw

and Fibular Autograft. MOJ Orthop Rheumatol, 1(3): 00020

4. Nagi ON, Gautam VK, Marya SK (1986) Treatment of femoral neck

fractures with a cancellous screw and fibular graft. J Bone Joint Surg Br

68(3): 387-391

5. Jaiswal A, Pruthi KK, Goyal RK (2013) Evaluation of osteosynthesis with

dual fibular bone grafting for neglected femoral neck fracture. J Clin

Orthop Trauma 4(2): 58-69.