Fertilità a 360°: Spunti e nuove riflessioni sulla PMA

Sanitanova Srl – Fertilità a 360°: Spunti e nuove riflessioni sulla PMA - Edizione 2019 – Modulo 3 1

Fertilità a 360°: Spunti e nuove riflessioni sulla PMA – Edizione 2019 Responsabile scientifico: Dott. Claudio Castello, Responsabile del Centro Fisiopatologia della Riproduzione,

Ospedale Maria Vittoria, Torino

Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 7/2/2013) a fornire

programmi di formazione continua per tutte le professioni.

Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività

ECM.

Modulo 3. Personalizzazione terapia e farmacogenomica

Autore: Dott. Daniele Santi, PhD Dipartimento di Scienze Biomediche, Metaboliche e Neuroscienze –

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

Indice

Introduzione ...................................................................................................................................................... 2

La stimolazione ovarica controllata (COS) ......................................................................................................... 2

Personalizzazione della stimolazione ovarica.................................................................................................... 3

La farmacogenetica ........................................................................................................................................... 5

Polimorfismi del recettore del FSH .................................................................................................................... 6

Polimorfismi del gene FSHB ............................................................................................................................... 8

Polimorfismi del recettore LHCGR ..................................................................................................................... 8

Polimorfismi del gene LHB ................................................................................................................................. 9

Polimorfismi e risposta alla PMA ....................................................................................................................... 9

Polimorfismi e trattamento dell’infertilità maschile ....................................................................................... 10

Bibliografia ....................................................................................................................................................... 10

Questionario ECM............................................................................................................................................ 14


Introduzione

L’infertilità si definisce quella condizione clinica caratterizzata dall’incapacità della coppia di ottenere una

gravidanza dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti. Questa condizione mostra una crescente incidenza,

interessando oggigiorno oltre il 16% delle coppie giovani in età fertile, con importanti implicazioni sociali,

emotive e mediche per la coppia stessa. La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) svolge il suo ruolo

proprio in questo ambito, cercando di scavalcare le problematiche cliniche, maschili o femminili, che

impediscano o riducano le probabilità di una gravidanza naturale. Tutte le metodiche di PMA disponibili

prevedono una prima fase, definita di stimolazione ovarica controllata (Controlled Ovarian Stimulation, COS),

durante la quale la partner femminile viene stimolata farmacologicamente al fine di ottenere il maggior

numero di ovociti da utilizzare poi nelle fasi successive. Il partner maschile, di contro, non viene generalmente

trattato durante i percorsi di PMA, ma unicamente “utilizzato” al fine di ottenere un adeguato numero di

spermatozoi.

La COS rappresenta la fase più variabile e delicata di tutto il percorso di PMA. Tuttavia, un protocollo standard

validato di stimolazione ovarica ancora non esiste e la personalizzazione della terapia rimane, ad oggi,

l’approccio più ampiamente utilizzato.

La stimolazione ovarica controllata (COS)

L’approccio di stimolazione ovarica classico prevede quattro fasi successive:

• Prima fase: impedire il picco di ormone luteinizzate (luteinizing hormone, LH) spontaneo.

Fisiologicamente, il ciclo ovarico si caratterizza per un picco di LH che precede il momento

dell’ovulazione. Se tale picco si verificasse in maniera non controllata durante la COS, lo stimolo

all’ovulazione potrebbe avvenire prima che i follicoli abbiano raggiunto le dimensioni ottimali. Per

tale motivo, pertanto, è necessario impedire il picco fisiologico di LH, regolando il momento

dell’ovulazione. Questo scopo viene raggiunto mediante la somministrazione di analoghi dell’ormone

di rilascio delle gonadotropine (Gonadotropin Releasing Hormone, GnRH). Gli analoghi del GnRH

utilizzati possono svolgere la loro azione come:

1. Agonisti: molecole che legano il recettore del GnRH determinando un’internalizzazione e una

conseguente down-regolazione dello stesso. Queste molecole vengono somministrate prima

della somministrazione delle gonadotropine

2. Antagonisti: molecole che legano il recettore del GnRH impedendone il legame con l’ormone

endogeno. Gli antagonisti del GnRH devono essere somministrati dopo l’avvio della

stimolazione con gonadotropine, proseguendo il trattamento fino all’induzione

dell’ovulazione.

• Seconda fase: somministrazione di gonadotropine.

In questa fase viene classicamente somministrato l’ormone follicolo stimolante (follicle-stimulating

hormone, FSH), ricombinante o urinario, al quale in alcuni protocolli viene associato LH o


gonadotropina corionica umana (human chorionic gonadotropin, hCG). L’obiettivo di questa fase è,

ovviamente, quello di consentire uno sviluppo follicolare massivo.

• Terza fase: innesco dell’ovulazione.

È la fase in cui l’ovulazione viene indotta mediante la somministrazione di hCG al fine di mimare il

picco di LH che fisiologicamente precede e consente l’espulsione dell’ovocita maturo dal follicolo.

• Quarta fase: supporto luteale.

Questa fase, diversamente dalle tre precedenti, non è sempre presente e necessaria. Tuttavia, in

alcuni approcci di COS, un supporto farmacologico è necessario, al fine di mantenere i livelli sierici di

progesterone necessari per lo sviluppo fetale prima che la placenta possa contribuire alla

steroidogenesi.

Nella fase di somministrazione delle gonadotropine, la scelta tra preparazioni ricombinanti o purificate dalle

urine è ancora ampiamente empirica e basata principalmente sulla pratica clinica seguita dal medico

competente. Le evidenze disponibili in letteratura scientifica, infatti, suggeriscono come non ci siano

differenze significative tra preparazioni ricombinanti ed urinarie di FSH in termini sia di efficacia che sicurezza

(Nahuis et al. 2015, Lledo et al. 2016).

Personalizzazione della stimolazione ovarica

La personalizzazione della COS può interessare una qualsiasi delle quattro fasi principali di cui la stimolazione

ovarica è costituita. Le scelte terapeutiche vengono generalmente fatte al fine di ottimizzare la terapia,

aumentandone l’efficacia (quindi il numero di ovociti recuperati) e riducendone i potenziali eventi avversi.

Per tale motivo la donna viene classificata in almeno tre diverse categorie:

1. Poor responder;

2. Normo responder;

3. High responder.

al fine di predire, rispettivamente, una bassa, normale o alta risposta in termini di ovociti recuperati dopo la

COS.

Questa predizione di risposta viene fatta considerando parametri demografici, antropometrici e ormonali,

quali FSH ed estradiolo sierici prima dell’avvio della stimolazione.

A queste variabili sono stati affiancati nuovi parametri che, nell’insieme, possano meglio determinare la

riserva ovarica e, di conseguenza, predire la risposta alla stimolazione farmacologica in termini sempre di

ovociti recuperati. In tal senso, numerosi algoritmi sono stati costruiti considerando parametri funzionali ed

ormonali come:

• Ormone anti-mulleriano (AMH);

• Conta dei follicoli antrali (AFC);

• Numero di ovociti recuperati nei precedenti cicli di stimolazione ovarica.


In questo contesto, il profilo genetico delle pazienti sta assumendo un’importanza sempre maggiore, seppure

ancora non venga inserito nei modelli matematici di predizione della risposta ovarica.

Una volta identificata la categoria diagnostica propria della donna, la COS viene generalmente personalizzata.

Nella prima fase, pertanto, si sceglierà se utilizzare agonisti o antagonisti del GnRH. I dati in letteratura su

quale agonista del GnRH utilizzare sulla base della classificazione predittiva sono ancora confondenti. In un

recente lavoro, per esempio, Geng et al hanno dimostrato come l’utilizzo di agonisti del GnRH sia auspicabile

nelle normo responders (Geng et al. 2018). Di contro, Huang et al hanno dimostrato come gli agonisti siano,

invece, da preferire in donne poor responders (Huang et al. 2018). Tuttavia, Shin et al, per esempio,

suggeriscono come l’utilizzo di antagonisti del GnRH sia da preferire in queste ultime categorie, riducendo i

possibili eventi avversi (Shin et al. 2018). Una recente revisione sistematica della letteratura in questo ambito

(Lambalk et al. 2017) ha evidenziato come l’utilizzo di antagonisti del GnRH sia associato ad una maggiore

frequenza di gravidanza e ad un ridotto rischio di complicanze. L’utilizzo di agonisti del GnRH, invece, sembra

da preferirsi quando il quadro clinico necessiti una forte prevenzione della luteinizzazione prematura.

Nella seconda fase della COS, invece, la personalizzazione della terapia risulta ancora più complessa. Questa

fase, infatti può variare enormemente considerando:

• Dose di FSH;

• Formulazione di FSH: ricombinante o urinario;

• Combinazione di FSH con LH e hCG.

Gli schemi COS classici prevedono una dose di FSH che può essere variata come segue:

• 150 IU al giorno per le high responders;

• 225-300 IU al giorno per le normo responders;

• fino a 375 IU al giorno per le poor responders.

La dose di FSH è una delle scelte più delicate e complicate nella gestione della COS. I parametri in grado di

predire la dose ottimale, infatti, sono numerosi e difficilmente utilizzabili in maniera comprensiva. Numerosi

approcci matematici hanno cercato di unire questi marcatori nella scelta della dose ottimale di FSH. Lo studio

CONSORT (CONsistency in r-FSH Starting dOses for individualized tReatmenT) (Olivennes et al. 2009), per

esempio, individuava un algoritmo matematico capace di scegliere la dose iniziale di FSH considerando:

• età della donna;

• Body Mass Index (BMI);

• FSH basale;

• AFC.

Questo modello, applicato a donne tra i 18 e i 34 anni definite normo responders, suggeriva un aumento di

37.5 IU al giorno a seconda della combinazione dei parametri valutati. Un recente lavoro, tuttavia, ha

dimostrato come, nonostante i promettenti risultati, la dose ottimale di FSH sia maggiore di quella calcolata

con lo studio CONSORT (Naether et al. 2015), suggerendo, quindi, come ci siano altre variabili che dovrebbero

essere incluse in questi modelli decisionali.


Oltre alla dose di FSH, la seconda fase della COS può essere personalizzata anche con la combinazione di altre

gonadotropine. Tuttavia, sussistono ancora numerosi dubbi sulla reale efficacia dell’aggiunta di LH o hCG

all’azione di FSH. In una recente metanalisi della letteratura, è stato dimostrato come l’aggiunta di LH durante

la seconda fase della COS consenta un maggior numero di gravidanze finali (Santi et al. 2017). Questo risultato

sembra essere dovuto all’azione di LH nel migliorare la qualità degli ovociti ritrovati e, quindi, nel successo

finale della PMA. Quale donna possa rispondere meglio alla combinazione delle due gonadotropine rimane,

tuttavia, ancora non facilmente determinabile.

La terza fase della COS, infine, è generalmente costante ed attuata mediante somministrazione di alte dosi

di hCG. Oggi, tuttavia, nuove evidenze sembrano suggerire come l’innesco dell’ovulazione mediante l’utilizzo

di agonisti del GnRH in questa fase possa portare ad una ridotta incidenza di complicanze come la sindrome

da iper-stimolazione ovarica (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS). Da una recente revisione della

letteratura emerge, infatti, come l’utilizzo di agonisti nella terza fase della COS quando nella prima fase si

utilizzano antagonisti del GnRH, sia da preferire nelle donne ad alto rischio di complicanze (Alyasin et al.

2016).

La farmacogenetica

La farmacogenetica valuta quanto i geni possano influenzare la risposta ad un trattamento. Questa,

applicata a diversi campi medici, porta ad un notevole vantaggio in termini di aumento dell’efficacia

terapeutica, così come di riduzione dei costi e degli effetti collaterali dei trattamenti farmacologici (Patel et

al. 2014). Tuttavia, l’applicazione della farmacogenetica nel campo della PMA rimane ancora insufficiente.

I geni codificanti per le gonadotropine ed i loro recettori sono portatori di numerosi polimorfismi (single-

nucleotide polymorphisms, SNPs), che portano a diversi genotipi, distribuiti in modo diverso tra le popolazioni

umane e capaci di influenzare la trasduzione del segnale (Casarini et al. 2011). Questi genotipi hanno

accompagnato l’uomo nella sua evoluzione e durante le migrazioni in tutti i continenti. Tuttavia, l'impatto di

questi SNP sull’evoluzione e sulla riproduzione umana non è ancora completamente chiarito.

FSH e LH sono ormoni glicoproteici prodotti dall’ipofisi che agiscono sulle gonadi, maschili e femminili,

mediante il legame con specifici recettori di membrana: il recettore dell’FSH (FSHR) e il recettore comune a

LH e hCG (LHCGR). Questi recettori appartengono alla famiglia dei recettori associati a proteine G (G protein-

coupled receptors, GPCRs), caratterizzati da un dominio extra-cellulare, 7 domini di trans-membrana e un

dominio intra-cellulare. In particolare, l'FSH è un ormone dimerico, costituito da una subunità alfa, condivisa

con altri ormoni glicoproteici e una subunità beta (FSHβ) che fornisce specificità per il legame del recettore.

Il monomero FSHβ umano è codificato dal gene FSHB situato sul cromosoma 11p.21 (Watkins et al. 1987). Il

FSHR, invece, è costituito da 695 aminoacidi ed è codificato da un gene posto sul cromosoma 2.p21,

estendendosi su oltre 190,000 basi azotate, costituenti 10 esoni e 9 introni. I primi 9 esoni codificano per il

dominio extracellulare del recettore, mentre l’esone 10 codifica per la "regione di cerniera" extracellulare,

per i sette domini trans-membrana e per la coda intracellulare C-terminale. In seguito al legame dell’ormone

con la porzione extracellulare del rettore, il recettore subisce un cambiamento conformazionale che porta

all'attivazione simultanea di più vie di segnalazione a livello intracellulare, mediate da co-fattori quali le

proteine G o le β-arrestine (Gloaguen et al. 2011). L'attivazione della proteina Gα porta alla conversione

dell'adenosina trifosfato (ATP) in adenosina modofosfato ciclica (cAMP) con conseguente attivazione di

diversi enzimi intracellulari, quali:


• adenililciclasi,

• protein chinasi A (PKA),

• chinasi extracellulare regolatoria (ERK1/2),

• cAMP response element-binding protein (CREB).

CREB rappresenta uno degli effettori finali di questa cascata di trasduzione della segnale, stimolando la

trascrizione e l’espressione di specifici geni regolatori di enzimi coinvolti nella steroidogenesi e nella

regolazione della proliferazione ed apoptosi cellulare. Anche ERK 1/2 media la trascrizione genica,

prevalentemente di geni coinvolti nella steroidogenesi e nella desensibilizzazione dei recettori.

Oltre a queste vie di trasduzione del segnale, il legame tra FSH e FSHR porta all’attivazione di altri eventi

intracellulari, come:

• aumento del Ca2+ intracellulare

• attivazione della proteina chinasi B (AKT).

La regione genomica che incorpora il gene FSHR e il gene FSHβ sono regioni sensibili, nelle quali sono stati

identificati diversi SNP che possono modularne l'espressione.

Polimorfismi del recettore del FSH

Nel 1995 è stato descritto il caso di donne con mutazione inattivante di FSHR con disgenesia ovarica e

amenorrea primaria (Aittomaki et al. 1995). Questa è la prima scoperta di mutazioni del gene codificante per

il recettore dell’FSH che si caratterizzava per una sostituzione da Alanina a Valina in posizione 189 della

catena aminoacidica del recettore (p.Ala189Val). La sostituzione aminoacidica interessava il sito di

glicosilazione del recettore, compromettendone il transito intracitoplasmatico verso la membrana (Davis et

al. 1995). Dal 1995 sono state descritte successivamente altre 13 mutazioni sul gene di FSHR in donne con

diversi gradi di infertilità (Gromoll et al. 1996, Touraine et al. 1999, Doherty et al. 2002, Gromoll et al. 2002,

Meduri et al. 2003, Orio et al. 2006, Nakamura et al. 2008, Achrekar et al. 2009, Kuechler et al. 2010, Bramble

et al. 2016). Queste mutazioni inattivanti coinvolgevano sia il sito di glicosilazione di FSHR che il sito di legame

extracellulare. Se le mutazioni inattivanti di FSHR determinavano questi quadri di infertilità, quattro

mutazioni attivanti sono state descritte in donne con iper-stimolazione ovarica spontanea (Smits et al. 2003,

Vasseur et al. 2003, Montanelli et al. 2004, De Leener et al. 2006, De Leener et al. 2008).

Nel 1996, invece, è stata descritta la prima mutazione attivante di FSHR in un uomo con ipogonadismo

ipogonadotropo conseguente a ipofisectomia (Gromoll et al. 1996). Questa mutazione (p.Asp567Gly)

determinava un'attività costitutiva del recettore, indipendente dal ligando, che determinava un fenotipo

caratterizzato da livelli di gonadotropina sierica non rilevabili nonostante il volume normale dei testicoli e la

normale spermatogenesi.

Le mutazioni del gene FSHR, sia inattivanti che attivanti, possono, quindi, influenzare la fertilità della donna,

seppure siano condizioni rare. Diverso, invece, il discorso relativo ai polimorfismi presenti sul gene FSHR. Ad

oggi oltre duemila SNP sulle regioni codificanti e non codificanti del gene FSHR sono stati scoperti. Tra questi,

due si mostravano in stretta correlazione tra loro (linkage disequilibrium) e sono stati ampiamente studiati

nel contesto dell'infertilità:


• p.Thr307Ala (c.919A> G; rs6165)

• p.Asn680Ser (c.2039A> G; rs6166) (Simoni and Casarini 2014).

Entrambi gli SNP si trovano nell'esone 10 del gene FSHR e determinano una sostituzione amminoacidica nella

regione cerniera e nel dominio intracellulare di FSHR (Simoni and Casarini 2014). Tra i due polimorfismi,

considerando la loro correlazione, quello presente in posizione 680 è quello maggiormente studiato. Nel

2000, per la prima volta, sono stati dimostrati valori di FSH sierici più alti nelle donne portatrici la variante

Serina del recettore in posizione 680 (Perez Mayorga et al. 2000). In questo studio sono state valutate 161

donne afferenti un centro di PMA tedesco, dimostrando, inoltre, che il genotipo omozigote Serina del

polimorfismo FSHR p.Asn680Ser richiedeva un numero di fiale di FSH per la COS maggiore rispetto agli altri

genotipi del recettore (Perez Mayorga et al. 2000). Questa rappresenta la pietra miliare nello studio del ruolo

della farmacogenetica di FSHR, suggerendo che la variante omozigote Serina di FSHR è meno sensibile sia

all'FSH endogeno che a quello esogeno. Nel 2005 è stato eseguito il primo e ancora unico studio clinico,

prospettico, randomizzato e controllato che utilizzava un approccio farmacogenetico all’infertilità femminile

(Behre et al. 2005). In questo studio sono state arruolate 89 donne afferenti la PMA, suddivise in tre gruppi

a seconda del polimorfismo FSHR p.Asn680Ser SNP (Behre et al. 2005). Le donne portatrici la variante Serina

in omozigosi del polimorfismo sono state randomizzate in due gruppi e trattate con 150 UI e 225 IU al giorno

di FSH, rispettivamente (Behre et al. 2005). Le donne portatrici la variante Asparagina, invece, sono state

trattate con 150 IU di FSH al giorno (Behre et al. 2005). La variante Serina del polimorfismo mostrava una

ridotta risposta al trattamento in termini di estradiolo sierico dosato il giorno dell’induzione dell’ovulazione

(Behre et al. 2005). Questa differenza, però, si perdeva quando la variante meno responsiva veniva trattata

con una dose di FSH aumentata, confermando pertanto come la presenza di questo polimorfismo

identificasse una variante del recettore meno sensibile allo stimolo indotto da FSH (Behre et al. 2005).

Nonostante questa scoperta risalga al 2000, per diversi anni gli studi in vitro non hanno trovato alcuna

associazione tra il polimorfismo p.Asn680Ser di FSHR e l'affinità del legame recettoriale, né con la produzione

di cAMP (Sudo et al. 2002). Solo nel 2014, per la prima volta, è stata documentata una diversa sensibilità di

FSHR in vitro in cellule umane della granulosa sulla base del polimorfismo presente (Casarini et al. 2014). In

particolare, il cAMP intracellulare aumentava più lentamente dopo stimolo con FSH in cellule esprimenti la

variante Serina in omozigosi del polimorfismo p.Asn680Ser di FSHR rispetto alle cellule omozigoti per

Asparagina (Casarini et al. 2014). Seppure la concentrazione intracellulare di cAMP raggiunta dopo un’ora di

stimolazione era la stessa per i due SNP, la diversa cinetica di risposta aveva un impatto sull’attivazione di

ERK 1/2 e CREB, così come sull'espressione genica e la produzione di progesterone (Casarini et al. 2014).

Il ruolo del polimorfismo p.Asn680Ser di FSHR è stato recentemente studiato anche negli uomini, in cui è

stata trovata una correlazione tra la presenza di Serina in omozigosi e la riduzione del volume testicolare

(Tuttelmann et al. 2012, Grigorova et al. 2013). Tuttavia, nell’uomo il “peso” di questo polimorfismo è ancora

difficile da valutare, seppure un unico studio farmacogenetico ha recentemente dimostrato come i maschi

portatori della variante Serina del polimorfismo mostrino una ridotta risposta al trattamento con FSH

esogeno in termini di frammentazione del DNA spermatico (Simoni et al. 2016b).

Oltre agli SNP dell’esone 10 del gene FSHR, un altro polimorfismo del recettore sembra avere un ruolo

determinante sulla fertilità: c.-29G>A (rs1394205). Questo polimorfismo si trova nel promotore del gene

FSHR, 29 nucleotidi a monte del codone di inizio della trascrizione (Desai et al. 2011). Diversi studi in vitro

hanno dimostrato una ridotta attività trascrizionale della variante A dello SNP FSHR c.-29G>A, suggerendo un

legame tra questo polimorfismo e la presenza di bassi livelli di FSH ed estradiolo sierici (Achrekar et al. 2009,

Grigorova et al. 2014). Nonostante il ruolo di questo SNP sia chiaro negli studi in vitro, gli effetti in vivo non


sono ancora completamente chiariti. Infatti, mentre la variante A di FSHR c.-29G>A è stata trovata in

associazione con un numero ridotto di ovociti recuperati e una dose di FSH più alta per la COS, altri ricercatori

non hanno confermato questi risultati (Wunsch et al. 2005).

In generale, quindi, tutti i polimorfismi studiati di FSHR possono modulare la risposta alla somministrazione

di FSH e dovrebbero essere considerati complessivamente in un approccio farmacogenetico all’infertilità. Sia

FSHR p.Asn680Ser (c.2039A>G; rs6166) che FSHB c.-29G> A (rs1394205) dovrebbero pertanto essere

considerati nella personalizzazione farmacogenetica della COS.

Polimorfismi del gene FSHB

La subunità FSHβ è codificata dal gene FSHB, sul quale sono stati riconosciuti circa ventiquattro SNP. Tra

questi, solo il polimorfismo FSHB c.-211G>T (rs10835638) è stato ampiamente studiato nell’ambito

dell’infertilità. Questo polimorfismo è situato nella regione del promotore del gene FSHB e nel maschio è

stato ampiamente associato a ridotti livelli di FSH sierico (Grigorova et al. 2008). Questa regione genica è

altamente conservata tra i mammiferi suggerendo come il nucleotide T in posizione -211 possa influenzare

la trascrizione del gene FSHB, determinando, pertanto, una riduzione dei livelli ormonali. Per questo

polimorfismo, tuttavia, i dati sulla donna sono molto contrastanti. Le donne omozigoti T per il polimorfismo

c.-211G>T hanno, infatti, elevati livelli di progesterone, FSH e LH, rispetto agli altri genotipi, suggerendo una

regolazione compensatoria della secrezione di gonadotropina (Schuring et al. 2013).

Il dato sicuramente più interessante è quello che mostra un effetto cumulativo del polimorfismo FSHB c.-

211G>T e FSHR p.Asn680Ser (c.2039A> G) che influenza fortemente i parametri riproduttivi sia maschili che

femminili (Tuttelmann et al. 2012, La Marca et al. 2013, Grigorova et al. 2014, Simoni and Casarini 2014).

Polimorfismi del recettore LHCGR

Diverse mutazioni inattivanti del gene LHCGR sono state riscontrate in donne con amenorrea primitiva,

pseudoermafroditismo 46,XY e anovulazione (Powell et al. 2003) e in uomini con deficit androgenico (Simoni

et al. 2008). Il quadro clinico associato a queste mutazioni dimostra chiaramente il ruolo cruciale di questo

recettore nello sviluppo e nella riproduzione umana.

LHCGR ospita circa 300 polimorfismi, seppure solo pochi di essi portino a effetti misurabili.

La variante LHCGR 18insLQ, consistente nell'inserimento di 6 nucleotidi nella sequenza dell'esone 1 è stata

inizialmente studiata in associazione con l’insorgenza precoce del carcinoma mammario. Recentemente è

stato dimostrato come la presenza di questo polimorfismo porti a una maggiore sensibilità del recettore e

una più alta espressione dello stesso sulla membrana plasmatica (Piersma et al. 2007).

Il polimorfismo LHCGR c.942G> A, p.S312N (rs2293275) risiede nell'esone 10 del gene e sembra influenzare

il traffico e la stabilità del recettore. La presenza di questo polimorfismo è stata individuata in associazione

ad un aumentato rischio di sviluppo della sindrome dell’ovaio policistico nella donna (Thathapudi et al. 2015)

e una ridotta spermatogenesi nell’uomo (Simoni et al. 2008).


Il polimorfismo LHCGR c.3442 -20797C>G (rs4073366) ha circa 142 paia di basi azotate a valle di LHCGR

18insLQ. La presenza dell’allele C in questo polimorfismo è associata a un rischio 3 volte più alto di OHSS in

donne sottoposte a PMA (O'Brien et al. 2013).

Polimorfismi del gene LHB

Ad oggi sono note poche varianti del gene LHB.

La cosiddetta variante "V-LH" del gene è stata scoperta in Finlandia e consiste nel doppio scambio di

amminoacidi p.W8R e p.I15T (Alviggi et al. 2013). La variante V-LH porta a un LH con ridotta emivita e

bioattività in vivo rispetto alla forma classica di LH.

Polimorfismi e risposta alla PMA

I dati attualmente disponibili a dimostrazione del potenziale ruolo dei polimorfismi delle gonadotropine e dei

loro recettori sul risultato della PMA sono ancora scarsi. Ciascuno dei polimorfismi descritti è stato valutato

in diverse condizioni di infertilità e le attuali dimostrazioni sono:

• polimorfismo FSHR p.Asn680Ser (c.2039A> G) influenza la dose di FSH necessaria durante la COS (Yao

et al. 2011).

• Polimorfismo FSHR c.-29G>A si associa a una ridotta riserva ovarica (Achrekar et al. 2009).

• Polimorfismo LHB V-LH si associa a una risposta sub-ottimale alla COS (Alviggi et al. 2013).

• Polimorfismi sul gene LHCGR si associano a una ridotta risposta alla COS (O'Brien et al. 2013, Alviggi

et al. 2016, Lindgren et al. 2016).

Queste dimostrazioni, pertanto, suggeriscono come la ridotta risposta alla stimolazione ovarica che

caratterizza le donne classificate come poor responders potrebbe essere determinata proprio dalla presenza

di aplotipi sfavorevoli che coinvolgono uno o più polimorfismi.

In una recente revisione sistematica della letteratura (Alviggi et al. 2018) sono stati identificati 839 studi

pubblicati su riviste scientifiche in cui uno o più di questi polimorfismi veniva studiato nell’ambito della PMA.

In questi lavori sono stati analizzati 7 diversi polimorfismi:

1. FSHR 919G>A (rs 6165),

2. FSHR 2039G>A (rs6166),

3. FSHR −29 G>A (rs1394205),

4. LHB 82T>C (rs1800447),

5. LHB 1502 G>A (rs1056917),

6. LHCGR 935 A>G (rs2293275)

7. LHCGR 3442–25 260 A>G (rs13405728).


Tuttavia, considerando la quantità di dati disponibili, una valutazione meta-analitica è stata possibile solo per

i primi 3 polimorfismi riportati (Alviggi et al. 2018). Pur considerando diversi polimorfismi insieme, i dati ad

oggi disponibili confermano come siano i polimorfismi del gene FSHR a influenzare i risultati della PMA. In

particolare, la presenza dell’allele A sul polimorfismo FSHR −29 G>A porta ad un consumo maggiore di FSH

durante la COS (Alviggi et al. 2018). La valutazione di questo polimorfismo potrebbe pertanto rientrare nel

percorso di personalizzazione della stimolazione ovarica. Idealmente la valutazione di questo SNP potrebbe

influenzare la dose di FSH con la quale la donna viene inizialmente trattata nei percorsi di PMA. Inoltre, i dati

di metanalisi confermano il ruolo predittivo del polimorfismo FSHR 2039G>A (Alviggi et al. 2018). Nelle donne

con omozigosi dell’allele A, infatti, il numero di ovociti ritrovati è significativamente maggiore (Alviggi et al.

2018). Anche questo polimorfismo, pertanto, potrebbe entrare nella valutazione farmacogenetica delle

donne afferenti i centri di PMA, aiutando la personalizzazione della terapia.

Polimorfismi e trattamento dell’infertilità maschile

L'infertilità maschile svolge un ruolo significativo in circa la metà delle coppie che afferiscono ai centri di PMA

(Dimitriadis et al. 2017). La patogenesi di questa condizione rimane poco chiara e in circa il 30% dei casi

rimane non conosciuta, rientrando nella categoria definita "infertilità maschile idiopatica". In questo

contesto, il trattamento è ancora empirico, con integratori o somministrazione ormonale (Calogero et al.

2017). Quest'ultima consiste nella somministrazione di FSH esogeno, seppure la sua efficacia non sia del tutto

chiarita e il trattamento è consentito solo in alcuni paesi. Ad esempio, l'Agenzia Italiana di Medicina (AIFA)

ha approvato il trattamento con FSH in caso di infertilità idiopatica maschile, con livelli sierici di FSH inferiori

a 8 IU/L.

Anche nel trattamento dell’infertilità maschile, così come in quella femminile, la farmacogenetica potrebbe

aiutare nella scelta dei pazienti da trattare, andando, in un futuro non lontano, a personalizzare la terapia. In

questo contesto, un solo studio ha recentemente valutato l’efficacia del trattamento con FSH da un punto di

vista farmacogenetico (Simoni et al. 2016a). In questo studio 89 uomini con infertilità idiopatica sono stati

arruolati e trattati con 150 UI di FSH ogni giorno per tre mesi e seguiti per altri tre mesi di sospensione del

trattamento. La qualità del liquido seminale è stata valutata dall’indice di frammentazione del DNA

spermatico, mostrando un miglioramento in quei pazienti portatori della variante Asparagina del

polimorfismo di FSHR p.Asn680Ser. Inoltre il miglioramento del liquido seminale si manifesta nei pazienti con

la variante Asparagina del polimorfismo FSHR p.Asn680Ser quando associato al polimorfismo di FSHB c.-

211G> T. Anche nel contesto maschile, pertanto, i risultati attualmente disponibili suggeriscono come

l’approccio farmacogenetico consentirebbe di selezionare meglio i pazienti da trattare, personalizzando le

terapie.

Bibliografia

1. Achrekar, S. K., D. N. Modi, S. K. Desai, V. S. Mangoli, R. V. Mangoli and S. D. Mahale (2009). "Poor ovarian response to gonadotrophin stimulation is associated with FSH receptor polymorphism." Reprod Biomed Online 18(4): 509-515.

2. Aittomaki, K., J. L. Lucena, P. Pakarinen, P. Sistonen, J. Tapanainen, J. Gromoll, R. Kaskikari, E. M. Sankila, H. Lehvaslaiho, A. R. Engel, E. Nieschlag, I. Huhtaniemi and A. de la Chapelle (1995). "Mutation in the follicle-stimulating hormone receptor gene causes hereditary hypergonadotropic ovarian failure." Cell 82(6): 959-968.


3. Alviggi, C., C. Y. Andersen, K. Buehler, A. Conforti, G. De Placido, S. C. Esteves, R. Fischer, D. Galliano, N. P. Polyzos, S. K. Sunkara, F. M. Ubaldi and P. Humaidan (2016). "A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept." Fertil Steril 105(6): 1452-1453.

4. Alviggi, C., A. Conforti, D. Santi, S. C. Esteves, C. Y. Andersen, P. Humaidan, P. Chiodini, G. De Placido and M. Simoni (2018). "Clinical relevance of genetic variants of gonadotrophins and their receptors in controlled ovarian stimulation: a systematic review and meta-analysis." Hum Reprod Update 24(5): 599-614.

5. Alviggi, C., K. Pettersson, S. Longobardi, C. Y. Andersen, A. Conforti, P. De Rosa, R. Clarizia, I. Strina, A. Mollo, G. De Placido and P. Humaidan (2013). "A common polymorphic allele of the LH beta-subunit gene is associated with higher exogenous FSH consumption during controlled ovarian stimulation for assisted reproductive technology." Reprod Biol Endocrinol 11: 51.

6. Alyasin, A., S. Mehdinejadiani and M. Ghasemi (2016). "GnRH agonist trigger versus hCG trigger in GnRH antagonist in IVF/ICSI cycles: A review article." Int J Reprod Biomed (Yazd) 14(9): 557-566.

7. Behre, H. M., R. R. Greb, A. Mempel, B. Sonntag, L. Kiesel, P. Kaltwasser, E. Seliger, F. Ropke, J. Gromoll, E. Nieschlag and M. Simoni (2005). "Significance of a common single nucleotide polymorphism in exon 10 of the follicle-stimulating hormone (FSH) receptor gene for the ovarian response to FSH: a pharmacogenetic approach to controlled ovarian hyperstimulation." Pharmacogenet Genomics 15(7): 451-456.

8. Bramble, M. S., E. H. Goldstein, A. Lipson, T. Ngun, A. Eskin, J. E. Gosschalk, L. Roach, N. Vashist, H. Barseghyan, E. Lee, V. A. Arboleda, D. Vaiman, Z. Yuksel, M. Fellous and E. Vilain (2016). "A novel follicle-stimulating hormone receptor mutation causing primary ovarian failure: a fertility application of whole exome sequencing." Hum Reprod 31(4): 905-914.

9. Calogero, A. E., R. A. Condorelli, G. I. Russo and S. La Vignera (2017). "Conservative Nonhormonal Options for the Treatment of Male Infertility: Antibiotics, Anti-Inflammatory Drugs, and Antioxidants." Biomed Res Int 2017: 4650182.

10. Casarini, L., V. Moriondo, M. Marino, F. Adversi, F. Capodanno, C. Grisolia, A. La Marca, G. B. La Sala and M. Simoni (2014). "FSHR polymorphism p.N680S mediates different responses to FSH in vitro." Mol Cell Endocrinol 393(1-2): 83-91.

11. Casarini, L., E. Pignatti and M. Simoni (2011). "Effects of polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes on reproductive function." Rev Endocr Metab Disord 12(4): 303-321.

12. Davis, D., X. Liu and D. L. Segaloff (1995). "Identification of the sites of N-linked glycosylation on the follicle-stimulating hormone (FSH) receptor and assessment of their role in FSH receptor function." Mol Endocrinol 9(2): 159-170.

13. De Leener, A., G. Caltabiano, S. Erkan, M. Idil, G. Vassart, L. Pardo and S. Costagliola (2008). "Identification of the first germline mutation in the extracellular domain of the follitropin receptor responsible for spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome." Hum Mutat 29(1): 91-98.

14. De Leener, A., L. Montanelli, J. Van Durme, H. Chae, G. Smits, G. Vassart and S. Costagliola (2006). "Presence and absence of follicle-stimulating hormone receptor mutations provide some insights into spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome physiopathology." J Clin Endocrinol Metab 91(2): 555-562.

15. Desai, S. S., S. K. Achrekar, B. R. Pathak, S. K. Desai, V. S. Mangoli, R. V. Mangoli and S. D. Mahale (2011). "Follicle-stimulating hormone receptor polymorphism (G-29A) is associated with altered level of receptor expression in Granulosa cells." J Clin Endocrinol Metab 96(9): 2805-2812.

16. Dimitriadis, F., G. Adonakis, A. Kaponis, C. Mamoulakis, A. Takenaka and N. Sofikitis (2017). Pre-Testicular, Testicular, and Post-Testicular Causes of Male Infertility. Endocrinology of the Testis and Male Reproduction. M. Simoni and I. Huhtaniemi.

17. Doherty, E., P. Pakarinen, A. Tiitinen, A. Kiilavuori, I. Huhtaniemi, S. Forrest and K. Aittomaki (2002). "A Novel mutation in the FSH receptor inhibiting signal transduction and causing primary ovarian failure." J Clin Endocrinol Metab 87(3): 1151-1155.

18. Geng, Y., Y. Xun, S. Hu, Q. Lai and L. Jin (2018). "GnRH antagonist versus follicular-phase single-dose GnRH agonist protocol in patients of normal ovarian responses during controlled ovarian stimulation." Gynecol Endocrinol: 1-5.

19. Gloaguen, P., P. Crepieux, D. Heitzler, A. Poupon and E. Reiter (2011). "Mapping the follicle-stimulating hormone-induced signaling networks." Front Endocrinol (Lausanne) 2: 45.

20. Grigorova, M., M. Punab, K. Ausmees and M. Laan (2008). "FSHB promoter polymorphism within evolutionary conserved element is associated with serum FSH level in men." Hum Reprod 23(9): 2160-2166.

21. Grigorova, M., M. Punab, O. Poolamets, S. Sober, V. Vihljajev, B. Zilaitiene, J. Erenpreiss, V. Matulevicius, I. Tsarev and M. Laan (2013). "Study in 1790 Baltic men: FSHR Asn680Ser polymorphism affects total testes volume." Andrology 1(2): 293-300.

22. Grigorova, M., M. Punab, A. M. Punab, O. Poolamets, V. Vihljajev, B. Zilaitiene, J. Erenpreiss, V. Matulevicius and M. Laan (2014). "Reproductive physiology in young men is cumulatively affected by FSH-action modulating genetic variants: FSHR -29G/A and c.2039 A/G, FSHB -211G/T." PLoS One 9(4): e94244.


23. Gromoll, J., A. Schulz, H. Borta, T. Gudermann, K. J. Teerds, A. Greschniok, E. Nieschlag and F. J. Seif (2002). "Homozygous mutation within the conserved Ala-Phe-Asn-Glu-Thr motif of exon 7 of the LH receptor causes male pseudohermaphroditism." Eur J Endocrinol 147(5): 597-608.

24. Gromoll, J., M. Simoni and E. Nieschlag (1996). "An activating mutation of the follicle-stimulating hormone receptor autonomously sustains spermatogenesis in a hypophysectomized man." J Clin Endocrinol Metab 81(4): 1367-1370.

25. Huang, M. C., S. L. Tzeng, C. I. Lee, H. H. Chen, C. C. Huang, T. H. Lee and M. S. Lee (2018). "GnRH agonist long protocol versus GnRH antagonist protocol for various aged patients with diminished ovarian reserve: A retrospective study." PLoS One 13(11): e0207081.

26. Kuechler, A., B. P. Hauffa, A. Koninger, G. Kleinau, B. Albrecht, B. Horsthemke and J. Gromoll (2010). "An unbalanced translocation unmasks a recessive mutation in the follicle-stimulating hormone receptor (FSHR) gene and causes FSH resistance." Eur J Hum Genet 18(6): 656-661.

27. La Marca, A., E. Papaleo, C. Alviggi, G. Ruvolo, G. De Placido, M. Candiani, E. Cittadini, F. De Michele, V. Moriondo, V. Catellani, A. Volpe and M. Simoni (2013). "The combination of genetic variants of the FSHB and FSHR genes affects serum FSH in women of reproductive age." Hum Reprod 28(5): 1369-1374.

28. Lambalk, C. B., F. R. Banga, J. A. Huirne, M. Toftager, A. Pinborg, R. Homburg, F. van der Veen and M. van Wely (2017). "GnRH antagonist versus long agonist protocols in IVF: a systematic review and meta-analysis accounting for patient type." Hum Reprod Update 23(5): 560-579.

29. Lindgren, I., M. Baath, K. Uvebrant, A. Dejmek, L. Kjaer, E. Henic, M. Bungum, L. Bungum, C. Cilio, I. Leijonhufvud, S. Skouby, C. Y. Andersen and Y. L. Giwercman (2016). "Combined assessment of polymorphisms in the LHCGR and FSHR genes predict chance of pregnancy after in vitro fertilization." Hum Reprod 31(3): 672-683.

30. Lledo, B., P. Dapena, J. A. Ortiz, R. Morales, J. Llacer and R. Bernabeu (2016). "Clinical efficacy of recombinant versus highly purified follicle-stimulating hormone according to follicle-stimulating hormone receptor genotype." Pharmacogenet Genomics 26(6): 288-293.

31. Meduri, G., P. Touraine, I. Beau, O. Lahuna, A. Desroches, M. C. Vacher-Lavenu, F. Kuttenn and M. Misrahi (2003). "Delayed puberty and primary amenorrhea associated with a novel mutation of the human follicle-stimulating hormone receptor: clinical, histological, and molecular studies." J Clin Endocrinol Metab 88(8): 3491-3498.

32. Montanelli, L., J. J. Van Durme, G. Smits, M. Bonomi, P. Rodien, E. J. Devor, K. Moffat-Wilson, L. Pardo, G. Vassart and S. Costagliola (2004). "Modulation of ligand selectivity associated with activation of the transmembrane region of the human follitropin receptor." Mol Endocrinol 18(8): 2061-2073.

33. Naether, O. G., A. Tandler-Schneider and W. Bilger (2015). "Individualized recombinant human follicle-stimulating hormone dosing using the CONSORT calculator in assisted reproductive technology: a large, multicenter, observational study of routine clinical practice." Drug Healthc Patient Saf 7: 69-76.

34. Nahuis, M., N. Bayram, F. Van der Veen and M. van Wely (2015). "WITHDRAWN: Recombinant FSH versus urinary gonadotrophins or recombinant FSH for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome." Cochrane Database Syst Rev(8): CD002121.

35. Nakamura, Y., R. Maekawa, Y. Yamagata, I. Tamura and N. Sugino (2008). "A novel mutation in exon8 of the follicle-stimulating hormone receptor in a woman with primary amenorrhea." Gynecol Endocrinol 24(12): 708-712.

36. O'Brien, T. J., M. M. Kalmin, A. F. Harralson, A. M. Clark, I. Gindoff, S. J. Simmens, D. Frankfurter and P. Gindoff (2013). "Association between the luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor (LHCGR) rs4073366 polymorphism and ovarian hyperstimulation syndrome during controlled ovarian hyperstimulation." Reprod Biol Endocrinol 11: 71.

37. Olivennes, F., C. M. Howles, A. Borini, M. Germond, G. Trew, M. Wikland, F. Zegers-Hochschild, H. Saunders and V. Alam (2009). "Individualizing FSH dose for assisted reproduction using a novel algorithm: the CONSORT study." Reprod Biomed Online 18(2): 195-204.

38. Orio, F., Jr., E. Ferrarini, T. Cascella, A. Dimida, S. Palomba, E. Gianetti, A. Colao, P. Agretti, P. Vitti, G. Lombardi, A. Pinchera and M. Tonacchera (2006). "Genetic analysis of the follicle stimulating hormone receptor gene in women with polycystic ovary syndrome." J Endocrinol Invest 29(11): 975-982.

39. Patel, V., F. J. Lin, O. Ojo, S. Rao, S. Yu, L. Zhan and D. R. Touchette (2014). "Cost-utility analysis of genotype-guided antiplatelet therapy in patients with moderate-to-high risk acute coronary syndrome and planned percutaneous coronary intervention." Pharm Pract (Granada) 12(3): 438.

40. Perez Mayorga, M., J. Gromoll, H. M. Behre, C. Gassner, E. Nieschlag and M. Simoni (2000). "Ovarian response to follicle-stimulating hormone (FSH) stimulation depends on the FSH receptor genotype." J Clin Endocrinol Metab 85(9): 3365-3369.

41. Piersma, D., A. P. Themmen, M. P. Look, J. G. Klijn, J. A. Foekens, A. G. Uitterlinden, H. A. Pols and E. M. Berns (2007). "GnRH and LHR gene variants predict adverse outcome in premenopausal breast cancer patients." Breast Cancer Res 9(4): R51.


42. Powell, B. L., D. Piersma, M. E. Kevenaar, I. L. van Staveren, A. P. Themmen, B. J. Iacopetta and E. M. Berns (2003). "Luteinizing hormone signaling and breast cancer: polymorphisms and age of onset." J Clin Endocrinol Metab 88(4): 1653-1657.

43. Santi, D., L. Casarini, C. Alviggi and M. Simoni (2017). "Efficacy of Follicle-Stimulating Hormone (FSH) Alone, FSH + Luteinizing Hormone, Human Menopausal Gonadotropin or FSH + Human Chorionic Gonadotropin on Assisted Reproductive Technology Outcomes in the "Personalized" Medicine Era: A Meta-analysis." Front Endocrinol (Lausanne) 8: 114.

44. Schuring, A. N., A. S. Busch, N. Bogdanova, J. Gromoll and F. Tuttelmann (2013). "Effects of the FSH-beta-subunit promoter polymorphism -211G->T on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis in normally cycling women indicate a gender-specific regulation of gonadotropin secretion." J Clin Endocrinol Metab 98(1): E82-86.

45. Shin, J. J., K. E. Park, Y. M. Choi, H. O. Kim, D. H. Choi, W. S. Lee and J. H. Cho (2018). "Early gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol in women with polycystic ovary syndrome: A preliminary randomized trial." Clin Exp Reprod Med 45(3): 135-142.

46. Simoni, M. and L. Casarini (2014). "Mechanisms in endocrinology: Genetics of FSH action: a 2014-and-beyond view." Eur J Endocrinol 170(3): R91-107.

47. Simoni, M., D. Santi, L. Negri, I. Hoffmann, M. Muratori, E. Baldi, M. Cambi, M. Marcou, T. Greither, E. Baraldi, S. Tagliavini, D. Carra, F. Lombardo, L. Gandini, F. Pallotti, C. Krausz, G. Rastrelli, A. Ferlin, M. Menegazzo, E. Pignatti, F. Linari, M. Marino, R. Benaglia, P. E. Levi-Setti and H. M. Behre (2016a). "Treatment with human, recombinant FSH improves sperm DNA fragmentation in idiopathic infertile men depending on the FSH receptor polymorphism p.N680S: a pharmacogenetic study." Hum Reprod 31(9): 1960-1969.

48. Simoni, M., D. Santi, L. Negri, I. Hoffmann, M. Muratori, E. Baldi, M. Cambi, M. Marcou, T. Greither, E. Baraldi, S. Tagliavini, D. Carra, F. Lombardo, L. Gandini, F. Pallotti, C. Krausz, G. Rastrelli, A. Ferlin, M. Menegazzo, E. Pignatti, F. Linari, M. Marino, R. NBenaglia, P. E. Levi-Setti and H. M. Behre (2016b). "Significance of the FSH receptor polymorphism p.N680S for the efficacy of FSH therapy of idiopathic male infertility: a pharmacogenetic approach." Hum Reprod.

49. Simoni, M., F. Tuttelmann, C. Michel, Y. Bockenfeld, E. Nieschlag and J. Gromoll (2008). "Polymorphisms of the luteinizing hormone/chorionic gonadotropin receptor gene: association with maldescended testes and male infertility." Pharmacogenet Genomics 18(3): 193-200.

50. Smits, G., O. Olatunbosun, A. Delbaere, R. Pierson, G. Vassart and S. Costagliola (2003). "Ovarian hyperstimulation syndrome due to a mutation in the follicle-stimulating hormone receptor." N Engl J Med 349(8): 760-766.

51. Sudo, S., M. Kudo, S. Wada, O. Sato, A. J. Hsueh and S. Fujimoto (2002). "Genetic and functional analyses of polymorphisms in the human FSH receptor gene." Mol Hum Reprod 8(10): 893-899.

52. Thathapudi, S., V. Kodati, J. Erukkambattu, U. Addepally and H. Qurratulain (2015). "Association of luteinizing hormone chorionic gonadotropin receptor gene polymorphism (rs2293275) with polycystic ovarian syndrome." Genet Test Mol Biomarkers 19(3): 128-132.

53. Touraine, P., I. Beau, A. Gougeon, G. Meduri, A. Desroches, C. Pichard, M. Detoeuf, B. Paniel, M. Prieur, J. R. Zorn, E. Milgrom, F. Kuttenn and M. Misrahi (1999). "New natural inactivating mutations of the follicle-stimulating hormone receptor: correlations between receptor function and phenotype." Mol Endocrinol 13(11): 1844-1854.

54. Tuttelmann, F., M. Laan, M. Grigorova, M. Punab, S. Sober and J. Gromoll (2012). "Combined effects of the variants FSHB -211G>T and FSHR 2039A>G on male reproductive parameters." J Clin Endocrinol Metab 97(10): 3639-3647.

55. Vasseur, C., P. Rodien, I. Beau, A. Desroches, C. Gerard, L. de Poncheville, S. Chaplot, F. Savagner, A. Croue, E. Mathieu, N. Lahlou, P. Descamps and M. Misrahi (2003). "A chorionic gonadotropin-sensitive mutation in the follicle-stimulating hormone receptor as a cause of familial gestational spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome." N Engl J Med 349(8): 753-759.

56. Watkins, P. C., R. Eddy, A. K. Beck, V. Vellucci, B. Leverone, R. E. Tanzi, J. F. Gusella and T. B. Shows (1987). "DNA sequence and regional assignment of the human follicle-stimulating hormone beta-subunit gene to the short arm of human chromosome 11." DNA 6(3): 205-212.

57. Wunsch, A., Y. Ahda, F. Banaz-Yasar, B. Sonntag, E. Nieschlag, M. Simoni and J. Gromoll (2005). "Single-nucleotide polymorphisms in the promoter region influence the expression of the human follicle-stimulating hormone receptor." Fertil Steril 84(2): 446-453.

58. Yao, Y., C. H. Ma, H. L. Tang and Y. F. Hu (2011). "Influence of follicle-stimulating hormone receptor (FSHR) Ser680Asn polymorphism on ovarian function and in-vitro fertilization outcome: a meta-analysis." Mol Genet Metab 103(4): 388-393.


Questionario ECM 1. La stimolazione ovarica controllata classica avviene mediante la stimolazione farmacologica che si

articola in:

a. Utilizzo di farmaci analoghi del GnRH, agonisti o antagonisti, per impedire il picco spontaneo di LH

seguito sempre dalla somministrazione di FSH ricombinante necessario per una maturazione

multifollicolare

b. Utilizzo di farmaci analoghi del GnRH, agonisti o antagonisti, per impedire il picco spontaneo di LH

seguito dalla somministrazione di FSH, ricombinante o urinario, necessario per una maturazione

multifollicolare

c. Utilizzo di farmaci analoghi del GnRH, agonisti o antagonisti, per impedire il picco spontaneo di LH da

utilizzare quando nella fase successiva la stimolazione follicolare viene indotta dal solo FSH. Da non

utilizzare, invece, quando a FSH si aggiunge LH

d. Utilizzo di farmaci analoghi del GnRH, agonisti o antagonisti, per impedire il picco spontaneo di LH

seguito sempre dalla somministrazione di FSH ricombinante combinato a LH necessario per una

maturazione multifollicolare

2. Al fine di personalizzare la terapia durante la COS, le donne afferenti i Centri di PMA vengono

classificate in almeno tre categorie, quali poor, normo e high responders. Storicamente, quali sono i

parametri utilizzati per questa distinzione?

a. età, peso, BMI, FSH ed estradiolo sierici, ovociti recuperati nei precedenti cicli di PMA

b. peso, BMI, FSH ed estradiolo sierici, ovociti recuperati nei precedenti cicli di PMA

c. età, peso, BMI, estradiolo sierico, ovociti recuperati nei precedenti cicli di PMA

d. ovociti recuperati nei precedenti cicli di PMA

3. Nello schema classico di COS, la dose di FSH iniziale è:

a. 150 IU al giorno per le poor responders, 225-300 IU al giorno per le normo responders e fino a

375 IU al giorno per le high responders

b. 150 IU al giorno per le high responders, 300 IU al giorno per le normo responders e fino a 450 IU

al giorno per le poor responders

c. 150 IU al giorno per le high responders, 225-300 IU al giorno per le normo responders e fino a

375 IU al giorno per le poor responders

d. Fino a 300 IU al giorno per poor e normo responders e oltre 300 IU per le high responders

4. La famacogenetica:

a. È lo studio degli effetti genetici dei farmaci

b. È sempre applicata nella PMA per selezionare la dose iniziale di FSH necessaria per ottimizzare

l’esito della COS

c. È lo studio di quanto i geni possano influenzare la risposta ad un trattamento

d. Si occupa dell’effetto dei polimorfismi sulla sicurezza dei trattamenti farmacologici

5. I polimorfismi di FSHR sono stati scoperti per la prima volta:

a. In donne con amenorrea primaria

b. In maschi con ipogonadismo ipogonadotropo

c. In maschi infertili, partner di donne afferenti i centri di PM

d. In donne afferenti i centri di PMA


6. Nel 2005 il primo studio farmacogenetico su FSHR e infertilità femminile è stato condotto. Quale dei

seguenti è stato il risultato principale?

a. Le donne portatrici la variante Serina mostravano uguali livelli di estradiolo dopo COS solo se

trattati con una dose più elevata di FSH

b. Le donne portatrici la variante Asparagina mostravano uguali livelli di estradiolo dopo COS solo

se trattati con una dose più elevata di FSH

c. Le donne portatrici la variante Serina mostravano livelli di estradiolo dopo COS più bassi rispetto

alla variante Asparagina, indipendentemente dalla dose di FSH utilizzata

d. Le donne portatrici la variante Asparagina mostravano livelli di estradiolo dopo COS più bassi

rispetto alla variante Serina, indipendentemente dalla dose di FSH utilizzata

7. Il polimorfismo FSHR p.Asn680Ser in vitro ha mostrato:

a. La variante Serina porta a una produzione di cAMP minore della variante Asparagina

b. La variante Asparagina porta a una produzione di cAMP minore della variante Serina

c. La variante Serina porta a una diversa cinetica di risposta con valori di cAMP finale uguali alla

variante Asparagina

d. La variante Serina porta a una diversa cinetica di risposta con valori di cAMP finale uguali alla

variante Asparagina, con uguale attivazione di ERK ½

8. Il polimorfismo FSHR p.Asn680Ser nell’uomo:

a. Non è mai stato studiato

b. Si associa a azoospermia

c. Si associa a ridotto volume testicolare

d. Si associa alla sindrome a sole cellule del Sertoli

9. Il polimorfismo FSHR c.-29G>A:

a. Determina una ridotta trascrizione genica del gene FSHR

b. Determina una ridotta risposta alla COS in termini di ovociti recuperati

c. Determina una ridotta spermatogenesi

d. Determina valori di FSH sierici significativamente più bassi nelle donne afferenti ai centri di PMA

10. Il polimorfismo FSHB c.-211G>T:

a. È situato sull’esone 1 del gene e determina una sostituzione aminoacidica nella proteina finale

b. Determina una diversa conformazione della proteina finale, limitandone la capacità di legame

con il recettore

c. È situato nel promotore del gene e determina una aumentata trascrizione dello stesso

d. È situato nel promotore del gene e determina una aumentata trascrizione dello stesso

11. Il polimorfismo LHCGR c.942G>A:

a. Risiede nell’esone 10 del gene e ne riduce la trascrizione

b. Risiede nell’esone 10 del gene e ne riduce il transito

c. Risiede nell’esone 10 del gene e ne riduce l’emivita

d. Risiede nel promotore, riducendo la quantità di recettore prodotto


12. Considerando le evidenze meta-analitiche più recenti, la personalizzazione farmacogenetica della COS portare a:

a. Aumento della dose iniziale di FSH durante la COS in caso di FSHR c.-29G>A omozigosi AA e FSHR c-2039G>A omozigosi AA

b. Aumento della dose iniziale di FSH durante la COS in caso di FSHR c.-29G>A omozigosi GG e FSHR c-2039G>A omozigosi GG

c. Aumento della dose iniziale di FSH durante la COS in caso di FSHR c.-29G>A omozigosi GG e FSHR c-2039G>A omozigosi AA

d. Aumento della dose iniziale di FSH durante la COS in caso di FSHR c.-29G>A omozigosi AA e FSHR c-2039G>A omozigosi GG

Fertilità a 360°: Spunti e nuove riflessioni sulla PMA

Documents

Transcript of Fertilità a 360°: Spunti e nuove riflessioni sulla PMA