Extensión de la cobertura de asistencia sanitaria: articulaciones potenciales entre los regímenes...

Extensión de la coberturade asistencia sanitaria:

articulaciones potencialesentre los regímenes

obligatorios de seguridadsocial y los mecanismos

de protección social basadosen la comunidad

Jens Schremmer, Alain Coheur, Christian Jacquiery Valérie Schmitt-Diabaté

Asociación Internacional de la Seguridad Social; Unión Nacional de

Mutualidades Socialistas, Bélgica; Oficina Internacional del Trabajo

Resumen Se ha reconocido ampliamente que la extensiónde la protección social en salud en los países en desarrollo esuna prioridad. Si bien es posible utilizar diversos modos definanciación y mecanismos institucionales para alcanzar esteobjetivo, sin embargo, ninguno de ellos es capaz de conseguiruna cobertura universal a corto plazo. Apoyándose en un análi-sis de las respectivas fortalezas y debilidades de estos esquemasde protección social en salud y asistencia sanitaria basada enla seguridad, este artículo demuestra el alto potencial de lasestrategias encaminadas a extender la cobertura empleandomecanismos institucionales pluralistas para establecer arti-culaciones y aprovechar las sinergias de forma óptima. Se hapresentado una tipología de las articulaciones potenciales entrediferentes mecanismos, a la vez que se ha ilustrado su valorañadido utilizando ejemplos referidos a países.

Este artículo es una versión revisada de un documento preparado para el Foro Mundial de la SeguridadSocial de la AISS, celebrado en Moscú en 2007. Direcciones para la correspondencia: Jens Schremmer,AISS, Ginebra, Suiza, email: [email protected] — Alain Coheur, Unión Nacional de MutualidadesSocialistas, Bélgica — Christian Jacquier, STEP, OIT, Ginebra, Suiza, email: [email protected] — ValérieSchmitt-Diabaté, STEP, OIT, Ginebra, Suiza, email: [email protected].

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© 2009 Autor(s) Compilaciónde los artículos © 2009 AISS Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 62, 1/2009

Publicado por Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK y 350 Main Street, Malden, MA 02148, USA

mailto:[email protected]



Palabras claves oferta de cuidados de salud; seguro de enfer-medad; vacíos en la cobertura; administración de la seguridadsocial; planificación de la seguridad social; países en desarrollo.

Introducción: la necesidad urgentede extender la cobertura

El acceso a una adecuada seguridad social y a la protección de la salud son dosderechos humanos fundamentales1. Sin embargo, todavía se está muy lejos de alcan-zar estos derechos en un gran número de países de renta baja y media, así como enÁfrica subsahariana y algunas partes de Asia. Este problema se ha acentuado debidoa la desigualdad en cuanto a las necesidades. Las condiciones de vida y trabajo de lostrabajadores de la economía informal y de las poblaciones rurales exponen a lamayoría de ellos al riesgo de sufrir enfermedades y accidentes; sin embargo, estosgrupos son los que suelen quedan excluidos con mayor frecuencia de la seguridadsocial y la protección de la salud.

La exclusión de la protección de la salud tiene un impacto devastador en elindividuo y su familia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cadaaño 100 millones de personas entran en un círculo vicioso de enfermedad y pobrezadebido a los costos de la asistencia sanitaria (OMS, 2005). Además, la ausencia deseguridad social reduce también las oportunidades para el crecimiento económicoy el desarrollo social, haciendo que estos países sean más vulnerables ante lasconsecuencias de estos impactos en el ámbito de la salud.

Por tanto, la extensión de la protección social se ha convertido en una cuestiónurgente como medio para proteger mejor a cientos de millones de personas contrala pobreza y la enfermedad, especialmente en los países en desarrollo. Asimismo,debería repercutir de forma positiva en el crecimiento económico y el desarrollosocial.

Hacia la extensión de la cobertura: cómo sacar todoel provecho posible de los distintos mecanismos

Existen diversos modos de financiación y mecanismos institucionales a disposiciónde los responsables de las políticas destinadas a extender el acceso a la cobertura deasistencia sanitaria. En muchos países, se han puesto en práctica el seguro socialde salud, los sistemas de asistencia sanitaria financiados con impuestos, el seguroprivado de salud y los regímenes basados en la comunidad para proteger a laspersonas contra el riesgo de enfermedad (Gottret y Schieber, 2006; AISS, 2008).

1. Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, artículos 22 y 25.

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Extensión de la cobertura de asistencia sanitaria: articulaciones potenciales

Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 62, 1/2009 © 2009 Autor(s) Compilaciónde los artículos © 2009 AISS

A cada país compete elegir la estrategia de extensión de la cobertura y lasherramientas que se adapten mejor a las circunstancias nacionales (OIT, 2001; AISS,2004). Sin embargo, la experiencia ha demostrado que cada uno de los mecanismosmencionados con anterioridad tiene ventajas e inconvenientes. Cada planteamientoestá adaptado específicamente para dar cobertura a ciertos grupos de la población,aunque tenga debilidades para dársela a otros. Cada uno tiene fortalezas y debili-dades específicas a la hora de ofrecer una cobertura sanitaria a largo plazo y demodo sostenible. En consecuencia, ninguno de ellos representa una panacea paraconseguir de forma sostenible la extensión de la cobertura de la asistencia sanitariaa toda la población.

Estas observaciones nos llevan a dos conclusiones decisivas: en primer lugar, laactuación urgente para extender la cobertura sanitaria debe adoptar enfoques decarácter plural, que incorporen las ventajas de los distintos mecanismos, depen-diendo de los grupos a los que se dirigen la cobertura y la infraestructura existentes.En segundo lugar, la extensión de la cobertura debe conseguirse aprovechando lascomplementariedades de los diferentes mecanismos institucionales mediante unenfoque integral que evite la oposición, la duplicación o la competencia entrediferentes regímenes.

A primera vista, estas conclusiones parecen aumentar la complejidad de lasestrategias de extensión de la cobertura. Sin embargo, en realidad, representan unnuevo potencial para extender la cobertura mediante actuaciones mejor orientadas,que se basen en las sinergias y las ventajas respectivas de los distintos mecanismos.A escala internacional, existe cada vez mayor consenso en el sentido de que lasestrategias de extensión de la cobertura que tienen un carácter plural son las másidóneas para conseguir una extensión rápida y sostenible de la protección social ensalud a diversos grupos de población. En este sentido, la Oficina Internacional delTrabajo ha tenido razón al pedir un uso más racional de los mecanismos de finan-ciación de carácter plural (OIT, 2007a).

Un paso decisivo hacia un uso más racional de los mecanismos de carácter plural,aunque se trate de una dimensión que no ha recibido aún suficiente consideraciónen la literatura, es el establecimiento de mayor coherencia entre los diferentesmétodos institucionales utilizados. Con este fin, el presente artículo propone elconcepto de las «articulaciones» entre los diferentes métodos institucionales, queson necesarios tanto para la formulación de las políticas como en las etapas deejecución.

Articulaciones: una nueva herramienta para garantizarla extensión de una cobertura sostenible

Este artículo tiene dos objetivos: en primer término, destacar el gran potencial de lasestrategias de extensión de la cobertura a partir de las articulaciones entre diversos

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mecanismos de extensión y, en segundo término, cerrar la brecha existente entrelas consideraciones empíricas y las conceptuales en relación con este conceptoimportante. Se procede así con la esperanza de contribuir a impulsar debates inter-nacionales que permitan dar un paso más hacia el aprovechamiento de un potencialinfrautilizado hasta ahora en materia de enfoques pluralistas para extender laprotección social en salud.

Se centra en la extensión de la cobertura de asistencia sanitaria que ofrecen losregímenes obligatorios de seguridad social (SSS) y los mecanismos de protecciónsocial basados en la comunidad (CBSP), con el fin de desarrollar una tipología de lasarticulaciones potencialmente promisorias entre estos tipos de regímenes y meca-nismos. Individualmente, tanto los regímenes SSS como los mecanismos CBSPtienen sus ventajas e inconvenientes específicos en términos de capacidad paraofrecer cobertura sanitaria a diferentes tipos de grupos poblacionales en los paísesen desarrollo. Por tanto, la articulación de estos dos componentes parece ofrecer unimportante potencial con vistas a compensar sus respectivas debilidades y a aprove-char sus fortalezas específicas.

Tomando como referencia los resultados de un estudio conjunto realizado por laAsociación Internacional de la Seguridad Social (AISS), la Asociación Internacionalde la Mutualidad (AIM) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) con suprograma de Estrategias y técnicas contra la exclusión social y la pobreza (STEP),se presentan ejemplos empíricos innovadores de algunos de estos tipos dearticulación2.

Mecanismos de extensión de la cobertura

Regímenes obligatorios de seguridad social

En este documento, los regímenes SSS se definen como regímenes obligatoriosde seguro social de salud financiados por cotizaciones (principalmente, portrabajadores y/o empleadores). En vistas de su financiación y de los procesosadministrativos, requieren cierto grado de formalidad en el empleo objetivo de lapoblación.

En consecuencia, frecuentemente se ha tenido éxito con los regímenes SSS enla cobertura de los funcionarios públicos y los trabajadores del sector informalen los países en desarrollo. Sin embargo, estos regímenes tienen limitaciones

2. El estudio abarcó un total de diez países en tres regiones (Asia, África subsahariana y Latinoamérica)y se preparó un informe sobre cada uno de ellos, basándose en un grupo estándar de directivas. Los paísesincluidos en el estudio son los siguientes: Argentina, Burundi, Colombia, Ghana, India, RDP Laos,República Popular de China, Filipinas, Ruanda y Uruguay. Los informes sobre países se han publicado enla plataforma GIMI (Global Information on Micro Insurance) de la OIT; véase http://www.ilo.org/gimi/ShowMainPage.do.

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http://www.ilo.org/gimi

evidentes para dar cobertura a los trabajadores de la economía informal. Estaslimitaciones tienen su origen sobre todo en el hecho de que los trabajadores de laeconomía informal suelen carecer de contratos escritos de empleo, sus ingresosson irregulares y variables, además de que la cobertura de estos trabajadoresimplica unos elevados costos administrativos. Las tasas de cotización relativa-mente altas de los regímenes SSS, que generalmente financian paquetes deprestaciones más bien integrales, también están más en consonancia con lacapacidad contributiva de los trabajadores de la economía formal, en especialdebido a que estos trabajadores comparten con sus empleadores el costo total delas cotizaciones. En razón de los niveles relativamente altos de estandarización,los regímenes SSS también muestran deficiencias en la adaptación de sus pro-cedimientos administrativos y los paquetes de prestaciones a las necesidades ycapacidades variables de los distintos grupos de población.

Una vez establecidos, los regímenes SSS alcanzan con frecuencia unos nivelesrelativamente altos de complejidad administrativa, que incluyen el uso de técnicascomo la gestión del desempeño. También tienden a la sostenibilidad financiera(AISS, 2006). La informatización y los procedimientos de gestión basados en eldesempeño, que toman en cuenta la eficiencia, un gran fondo común de riesgosy un flujo constante de cotizaciones, contribuyen a esta estabilidad, a la vez quegarantizan un poder relativamente alto de contratación cuando se negocia conprestadores de servicios de salud.

El éxito de los regímenes de seguro social de salud depende mucho del apoyopolítico derivado de la naturaleza obligatoria del régimen. Esta dependencia delcompromiso político para garantizar el cumplimiento de las obligaciones exponea los regímenes de seguro de salud a un riesgo político que puede influir en susostenibilidad. Con el compromiso político, se puede alcanzar la extensión de lacobertura a gran escala mediante el seguro social de salud, pero se requiere muchotiempo (Carrin y James, 2005). En muchos países, la extensión a corto plazo de lacobertura a los trabajadores de la economía informal constituye el principal desafío.

Protección social basada en la comunidad

Este artículo trabaja con una definición amplia de los mecanismos de protecciónsocial basada en la comunidad (CBSP), que abarca no sólo los regímenes de micro-seguro o regímenes basados en la comunidad que administran directamente unmecanismo de seguro, sino también instituciones establecidas por la sociedad civil(cooperativas, ONG, asociaciones o instituciones de microfinanzas) que, entre otrosobjetivos, facilitan el acceso de sus miembros a mecanismos de seguro.

Por regla general, los mecanismos de seguro CBSP son de pequeña escala,descentralizados e incluyen a menudo una intensa participación de los aseguradosen su administración. La flexibilidad de los procesos administrativos y la definición

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objetiva de las prestaciones y cotizaciones, en consonancia con la capacidad y lasnecesidades de los grupos específicos de población, como los trabajadores rurales,algunos grupos ocupacionales o miembros de la comunidad, les permiten ofreceruna cobertura más eficaz de aquellos grupos que, debido a sus característicasespecíficas, son difíciles de proteger y que quedan excluidos con frecuencia de losregímenes obligatorios. Allí donde los trabajadores de la economía informal ya sehan afiliado a instituciones existentes en la sociedad civil (por ejemplo, cooperativaso sindicatos), que participan en la extensión de la protección social pero que noadministran directamente un régimen, es posible facilitar el proceso administrativoy reducir significativamente los costos administrativos relativos a la inscripción delos afiliados y la recaudación de las cotizaciones (Dror y Jacquier, 1999).

Las tasas de cotización relativamente bajas, accesibles para los trabajadores de laeconomía informal, requieren que los mecanismos de seguro CBSP brinden unpaquete limitado de prestaciones. Además, una vez que se establecen, estos meca-nismos se enfrentan a una serie de retos relativos a su administración y sosteni-bilidad. El nivel de avance técnico administrativo y de tecnología de la información(IT) suele ser bajo, en tanto que los flujos de cotización son difíciles de predecir, porcuanto el carácter voluntario de la afiliación puede conducir a tasas elevadas dedeserción. El fondo común de riesgos, generalmente pequeño, genera un impor-tante riesgo de sostenibilidad cuando los impactos en el ámbito de la salud afectana un amplio sector de la población asegurada. Si bien los mecanismos de contra-tación CBSP con los prestadores de asistencia sanitaria desempeñan un papeldecisivo en el desarrollo de la calidad de los servicios de salud a escala local, sucapacidad y su poder de contratación pueden ser muy limitados como consecuenciade sus fondos relativamente escasos (OIT, 2007b).

La naturaleza descentralizada y flexible de los mecanismos CBSP los dota de ungran potencial para extender la cobertura a la comunidad, a la vez que los haceindependientes de las políticas nacionales. Sin embargo, como la afiliación es volun-taria y su alcance geográfico está limitado, resulta difícil lograr la extensión de lacobertura a gran escala sólo con estos mecanismos. Por eso, con los mecanismosexistentes, la extensión de los regímenes vigentes más allá de sus fronteras actualesconstituye un desafío importante (Jacquier et al., 2006).

Posibles sinergias

Las experiencias recientes — confirmadas por un examen de sus principalescaracterísticas institucionales — demuestran que ni los regímenes SSS ni los meca-nismos CBSP están en condiciones de alcanzar la cobertura universal a corto plazo.No obstante, ambos pueden dar cobertura a determinados aunque diferentesgrupos poblacionales y, por tanto, ambos deberían ser utilizados en las estrategias deextensión de la cobertura.

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Además, como se resume en el cuadro 1, ambos enfoques presentan fortalezas ydebilidades muy distintivas en términos de cobertura, financiación, administracióny suministro de las prestaciones, lo que indica que estos regímenes y mecanismosno deben desarrollarse sólo en paralelo, sino que una articulación entre los dosprestadores debería aportar mayores resultados que la simple suma de partes indi-viduales. Las articulaciones bien diseñadas entre estos dos instrumentos tienen unelevado potencial para acelerar la extensión de la protección social en salud. Sinembargo, hasta la fecha, no se han estudiado suficientemente los posibles tipos dearticulación ni tampoco se han analizado ni comparado las experiencias existentes.La sección siguiente aportará una primera contribución para abordar esta falta deconocimientos, proporcionando tanto una tipología de las articulaciones poten-ciales como también innovadores ejemplos empíricos tomados de otros países.

Hacia una tipología de las articulaciones

Los autores han identificado cinco tipos de articulación en el marco de los enfoquespluralistas: articulaciones para mejorar la sostenibilidad financiera, articulacionespara mejorar las operaciones y la administración, articulaciones en las estructurasde gobernanza, articulaciones para crear sinergias en la prestación de servicios desalud y articulaciones en la planificación de políticas (cuadro 2).

Los mecanismos CBSP enfrentan desafíos con respecto a su sostenibilidad finan-ciera, que requieren a menudo apoyo financiero debido a la escasa capacidad depago de la población que ha de asegurarse. Por tanto, un acceso más equitativo a losmecanismos CBSP requiere algunos recursos externos para garantizar una financia-ción suficiente y sostenible.

Los recursos externos asignados a mecanismos basados en la comunidad puedenconsistir en transferencias en efectivo de los gobiernos a los regímenes, con cargo alas rentas generales, pero también pueden basarse en una redistribución de fondosentre los regímenes obligatorios y los basados en la comunidad. Los desafíosperiódicos y temporales que plantea la sostenibilidad, que son resultado de lospequeños fondos comunes de riesgos y de la fluctuación de ingresos en concepto decotizaciones, se pueden compensar mediante mecanismos de consolidación finan-ciera, por ejemplo, como el reaseguro (Dror y Preker, 2002) o un fondo de garantía.Estos mecanismos de consolidación pueden recibir tanto el apoyo del gobiernocomo de los regímenes obligatorios.

Una estrecha articulación entre los regímenes SSS y los mecanismos CBSP paramejorar la sostenibilidad financiera de estos últimos puede concebirse mediante laconstitución de fondos comunes de recursos. De este modo, los mecanismos CBSPquedarían liberados de una de las dificultades más importantes a las que se enfren-tan. Dicha articulación también ampliaría el fondo común de riesgos para ambosinstrumentos.

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Cuadro 1. Fortalezas y debilidades de los regímenes SSS y de los mecanismos CBSP

Regímenes SSS Mecanismos CBSP

Potencial para la cobertura de la población

Capacidad de cobertura Potencial más sólido para los funcionariospúblicos y los trabajadores con relacioneslaborales de cierto nivel de formalidad.

Potencial más sólido para los trabajadoresde la economía informal agrupados en tornoa determinadas características comunes(regionales u ocupacionales, por ejemplo,trabajadores agrícolas).

Aspectos financieros y alcance de las prestaciones

Niveles de cotización Relativamente altos y compartidos entreempleadores y trabajadores; a menudo,inaccesibles para los trabajadores de laeconomía informal o trabajadores porcuenta propia.

Bajos niveles, por lo general, accesibles paratodos los afiliados al régimen.

Alcance de las prestaciones Paquetes de prestaciones relativamenteintegrales y estandarizados.

Alcance y niveles de prestación limitados,pero bien adaptados a las necesidades dela población específica.

Redistribución Cotizaciones acordes con la capacidad depago.

Cotizaciones de tasa fija (no hayredistribución).

Fondo común de riesgos yconsolidación financiera

Fondos comunes de riesgos grandes ygeográficamente diversificados. Flujoconstante de ingresos en concepto decotizaciones.

Fondo común de riesgos de tamaño pequeñoy variable (afiliación voluntaria). Difícil depredecir el ingreso.

Operaciones y administración

Gestión Avanzados procesos de informatización y degestión, incluida la gestión del desempeño.Personal formado.

Bajo nivel de formación de la administración,así como de avance técnico del sistema deinformatización y de gestión.

Procedimientos administrativos Elevada estandarización y pagos decotización obligatorios. Dificultades paraadaptarse a grupos no estándar.

Flexible, en consonancia con las necesidadesy la capacidad del grupo específico. Bajoscostos administrativos y sólida capacidadpara reducir el fraude y el riesgo moral.

Gobernanza

Naturaleza participativa Representación de los trabajadores yempleadores en la adopción centralizadade decisiones.

Participación directa de los afiliados en laadopción descentralizada de decisiones.

Prestación de servicios de salud

Contratación Elevado poder de compra y capacidad decontratación; acuerdos a escala nacional yregional.

Poder de contratación y celebración deacuerdos a escala local.

Planificación de las políticas

Defensa Enfoque descendente de políticas. Enfoque ascendente con/sin apoyo depolíticas.

Fuente: desarrollado por los autores.Nota: las dimensiones clave comparadas aquí han sido seleccionadas por los autores con la intención dereflejar las principales diferencias entre los regímenes.

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Cuadro 2. Tipología de articulaciones potenciales en el marco de enfoquespluralistas

1. Articulaciones financieras

Subsidios fiscales

Redistribución entre los regímenes obligatorios y los regímenes basados en la comunidad

Consolidación financiera (transferencias de riesgos, reaseguro, fondo de garantía)

Fondos comunes conjuntos para ampliar el fondo común de riesgos

2. Articulaciones operativas y administrativas

Asesoramiento técnico

Intercambio de informaciones / buenas prácticas

Distribución de las funciones administrativas:

Mercadotecnia e inscripción

Recaudación de las cotizaciones

Procesamiento de las solicitudes y procedimientos

Prevención y control del fraudeArticulaciones de los sistemas de control

Regulación y control

3. Articulaciones de gobernanza

Representación en consejos u otros órganos institucionales responsables de la adopción de decisiones

4. Articulaciones en la prestación de servicios de salud

Articulaciones en la contratación:

Definición del paquete de prestaciones

Prevención y educación/promoción de la salud

Mecanismos de pago a los prestadores (tipo de mecanismo y precios)

Contratación conjunta de los prestadores

Mejora y aseguramiento de la calidad de la atención

Acceso a las redes de distribución y prestadores de servicios de salud

5. Articulaciones de la planificación de políticas

Participación conjunta en el diseño y la aplicación de estrategias nacionales de protección social

Similitud de principios en el diseño de las políticas centrales

Coherencia de las políticas para evitar efectos secundarios inesperados debido a estructuras de incentivosdesequilibradas

Fuente: desarrollado por los autores.

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Ejemplos de articulaciones financieras se pueden encontrar en varios países.Por ejemplo, el régimen subsidiado del seguro de salud de Colombia combina lossubsidios fiscales y la transferencia de cotizaciones de los regímenes obligatorios(Mercado Arias, 2007). Como parte de la reforma del sistema de asistencia sanitariadel país en 1993, se introdujo un régimen subsidiado para financiar la asistenciasanitaria de los pobres y los grupos vulnerables (incluidas sus familias), que no estánen condiciones de pagar cotizaciones al régimen general del seguro. Los recursospara este régimen subsidiado se obtienen de los impuestos (transferencias naciona-les y regionales equivalentes al 69 por ciento de la financiación total requerida) y deuna cotización solidaria recaudada en el marco del régimen del seguro social con-tributivo (1/12 de las cotizaciones anuales pagadas al régimen del seguro social,igual al 24 por ciento de la financiación total anual requerida del régimen subsi-diado). Luego estos recursos son canalizados hacia varias instituciones, incluidassiete mutuales federadas en una organización nacional (Gestarsalud, que cubre el 60por ciento del mercado), los fondos de compensación (que cubren el 20 por cientodel mercado) y varias compañías comerciales de seguro privadas (que cubren el 20por ciento del mercado). Hay que señalar que la cobertura de asistencia sanitaria haaumentado desde un 28 por ciento en 1992 hasta más de un 80 por ciento de lapoblación del país en 2007. En este mismo año, sólo el régimen subsidiado diocobertura a 19,5 millones de personas. El objetivo consiste en alcanzar la coberturauniversal a finales de 2009, aunando los esfuerzos del régimen del seguro socialcontributorio y del régimen subsidiado.

En Ghana, se promueve la solidaridad nacional entre el sector formal y laeconomía informal, ya que el Fondo Nacional del Seguro de Salud concede subsi-dios para las primas de los afiliados más pobres, que son financiados parcialmentepor las cotizaciones a la seguridad social de los trabajadores del sector formal (Grüb,2007). Asimismo en Ghana, una de las funciones del Fondo Nacional del Seguro deSalud consiste en reasegurar los regímenes de seguro mutuo de salud del distritocontra las fluctuaciones aleatorias de los costos. Se pueden encontrar articulacionesfinancieras que contribuyen a la sostenibilidad financiera, por ejemplo, en Ruanda,donde se ha creado un fondo común para la asistencia sanitaria de segundo y tercernivel (Fischer, 2007). En la RDP de Laos, se está considerando actualmente laconstitución de un fondo común entre el régimen SSS y los mecanismos CBSP(Ron, 2006).

Puesto que la redistribución en el ámbito nacional podría no bastar en países conbajos ingresos, también sería útil considerar la redistribución internacional. Unavez más, éste es el caso de Ghana, donde, en el marco de un proyecto piloto delFideicomiso Social Mundial, se transfieren fondos desde Luxemburgo con el fin desuministrar una prestación monetaria para la realización de exámenes médicos amujeres embarazadas pobres y a madres con hijos menores de cinco años (OIT,2002).

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Articulaciones operativas y administrativas

Los regímenes SSS pueden brindar un valioso asesoramiento y apoyo a los meca-nismos basados en la comunidad para todas las cuestiones técnicas y operativasrelacionadas con los procesos administrativos de los regímenes de seguro, porejemplo, respecto a la identificación de clientes, la inscripción, el procesamiento delas solicitudes y el desarrollo de sistemas de tecnología de la información. A su vez,los mecanismos CBSP, como los grupos organizados o las organizaciones basadas enla comunidad, pueden realizar también un aporte significativo para facilitar algunosde los procesos administrativos centrales de los regímenes obligatorios. Este aporteresulta especialmente valioso para los regímenes obligatorios que prevén la exten-sión de su cobertura a los trabajadores de la economía informal y a los trabajadoresagrícolas, ya que consiste en la reducción de los costos administrativos, en generalelevados, que implican la identificación y la inscripción, así como la recaudación delas cotizaciones de estos trabajadores.

Los grupos organizados o las organizaciones basadas en la comunidad son insti-tuciones sociales, en las que los trabajadores de la economía informal tienen accesoa los servicios de apoyo necesarios para mejorar la productividad y los ingresos delos hogares. Mediante estos tipos de organización, los trabajadores de la economíainformal han tenido acceso a muchos servicios, incluidos créditos, ahorros yseguros. También pueden ayudar a organizaciones como las cooperativas agrícolasa acceder a servicios que les ayuden a comercializar mejor sus productos (p. ej., lascosechas) o a adquirir insumos (p. ej., fertilizantes).

La extensión del seguro social en salud mediante grupos organizados puedeser más eficiente que la focalización individual en los trabajadores de la economíainformal, por cuanto esos grupos pueden llegar fácilmente a la población objetivoy facilitar una serie de procedimientos administrativos (como la comercialización,la inscripción, la recaudación de las cotizaciones, la información, el procesamientode solicitudes, la supervisión y el control) a un costo administrativo relativamentebajo. Se han puesto en práctica importantes articulaciones respecto a estas funcio-nes administrativas, por ejemplo, en Filipinas, donde organizaciones basadas enla comunidad ponen a disposición la afiliación voluntaria al régimen obligatorio,inscriben a los trabajadores y recaudan cotizaciones en nombre del régimenobligatorio.

En 2003, Philhealth, que administra el seguro social de salud para el sector privadoen Filipinas, comenzó a trabajar con mecanismos CBSP. Según una iniciativa llamadaPhilhealth Organized Group Interface (POGI), el objetivo consistió en extender surégimen voluntario a un número mayor de trabajadores de la economía informal(Asanza, 2006). La iniciativa tuvo éxito y atrajo a nuevos afiliados al régimen Phil-health en un número aproximadamente equivalente al 15 por ciento de la poblaciónobjetivo. En función de algunas lecciones aprendidas en el curso de esta iniciativa,

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POGI fue sustituido en 2005/2006 por un nuevo programa llamado KalusuganSigurado Abot-Kaya sa Philihealth Insurance (KaSAPI), dirigido a organizacionesbasadas en la comunidad con un número mínimo de 1000 afiliados. De acuerdo coneste nuevo programa, las organizaciones basadas en la comunidad ponen en elmercado el régimen Philhealth, inscriben a trabajadores y recaudan cotizaciones ennombre de Philhealth. El programa ofrece una prima rebajada cuando un grupoformado por una cantidad mínima de afiliados suscribe un contrato con PhilHealth.Un grupo organizado puede optar a la prima de grupo si al menos el 70 por ciento delgrupo se inscribe en Philhealth y se aplica una tasa aun más preferencial si al menosel 85 por ciento del grupo se afilia.Al mismo tiempo, Philhealth ha tratado de adaptarsus sistemas y procesos a las realidades de la economía informal, por ejemplo,exigiendo requisitos menos estrictos en cuanto a la documentación con el fin defacilitar la inscripción y flexibilizando el calendario de pagos.

Un procedimiento potencialmente más efectivo para garantizar la afiliación delos trabajadores de la economía informal y de la agricultura puede ser la afiliaciónautomática a un régimen de todos los miembros de un grupo organizado (porejemplo, un sindicato o cooperativa). Con este planteamiento, las cotizaciones sepueden deducir de las ventas de la producción o de los impuestos pagados porlos trabajadores, en lugar de ser deducidas de las nóminas individualizadas. Estosprocedimientos tienen muchas ventajas: la afiliación automática facilita la coberturade un gran porcentaje de la población objetivo; generan también pocos problemasen relación con la selección adversa y los niveles de abandono se reducen; asimismose pueden obviar las costosas campañas de mercadotecnia. La deducción automáticade la prima evita tener que recaudar las cotizaciones de los afiliados. Además, comolas cotizaciones están vinculadas con las cifras de ventas o la rotación, se introducealguna forma de redistribución en el régimen.

Si bien algunos procedimientos de afiliación y de pago de cotizaciones ya seutilizan en muchos regímenes de la India (por ejemplo, en las cooperativas deproductos lácteos) y en América Latina (por ejemplo, en las cooperativas de café) ose prevén utilizar en regímenes que se están poniendo en funcionamiento en Mali yBurkina Faso (por ejemplo, las cooperativas de algodón), estos procedimientosson los que más se han utilizado hasta la fecha para garantizar la afiliación a losregímenes gestionados por el grupo organizado o por la comunidad y no en nombrede los regímenes obligatorios.

El desarrollo conjunto y el hecho de compartir equipos administrativos conformación técnica o la subcontratación de las funciones administrativas puedencontribuir a aumentar la eficiencia de los regímenes CBSP y compensar sus defi-ciencias administrativas. No se ha podido identificar empíricamente un apoyodirecto a las funciones administrativas de los regímenes CBSP por parte de losregímenes obligatorios. Las funciones administrativas se subcontratan en gran partecon organizaciones profesionales. Por ejemplo, en el Senegal, se ha constituido una

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Unidad de Administración del Seguro centralizada, a la cual los regímenes de segurode salud previstos o vigentes subcontratan algunas de sus funciones técnicas deadministración (OIT, 2006). En la India, este papel lo desempeñan fundamental-mente compañías que persiguen fines de lucro (administración por terceros —TAP) y que asumen la mayor parte de la administración de un régimen de seguro acambio de una comisión fijada por ley (IRDA, 2001).

Cuando los regímenes obligatorios y los mecanismos CBSP administran suspropios regímenes de salud, el intercambio de información sobre los asegurados, lascotizaciones pagadas y las solicitudes se pueden facilitar significativamente me-diante una compatibilidad y una conexión entre los sistemas de tecnologías de lainformación de los distintos regímenes. Muy a menudo, pero no siempre, esto segarantizará a través de una transferencia de conocimientos del sistema de régimenobligatorio al régimen basado en la comunidad con el fin de asegurar la coordi-nación y la coherencia, así como la planificación de la prestación de servicios. En laRepública Democrática Popular Lao, por ejemplo, el régimen del seguro de saludobligatorio de la Organización de la Seguridad Social (OSS) y los regímenes basadosen la comunidad presentan importantes similitudes en las características funda-mentales del diseño y en los sistemas administrativos (Ron, 2006). Los sistemas deinformación básica sobre la identificación de los afiliados y la utilización de lasprestaciones de asistencia sanitaria de los dos regímenes son similares, con unamayor informatización en la OSS y una creciente informatización en los regímenesde seguro de salud basados en la comunidad. Por ejemplo, los sistemas permitencomparar entre los dos sistemas la utilización y el manejo de los fondos de capi-tación por parte del prestador. Estas similitudes aumentan las posibilidades deeventuales fusiones y permiten crear fondos comunes de riesgos más amplios,así como una posible redistribución entre grupos de ingresos y riesgos diferentes.

La supervisión y la evaluación del régimen basado en la comunidad a través delrégimen obligatorio pueden concebirse también como un medio eficaz paragarantizar la coherencia administrativa. Un sistema de presentación periódica deinformes, como parte de la supervisión y el control, puede garantizar que el régimenobligatorio esté en condiciones de incluir información sobre la cobertura y laevolución financiera de los regímenes comunitarios en el proceso de adopción dedecisiones y en el desarrollo de la actividad comercial. En el Uruguay, por ejemplo,el Ministerio de Salud Pública ejerce una función de control de las instituciones deasistencia sanitaria colectiva. Sin embargo, debería promoverse la presentación deinformes en ambos sentidos.

Articulaciones en materia de gobernanza

Los mecanismos CBSP, dada su naturaleza democrática y participativa, poseen unimportante conocimiento de las necesidades y prioridades específicas de los grupos

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poblacionales, además de estar bien integrados en el ámbito local. Por tanto, tienenun potencial inherente para actuar en calidad de sólidos representantes de losgrupos poblacionales de la economía informal, a la vez que ofrecen la informacióny el conocimiento necesarios para extender la cobertura a una escala mayor. Esteconocimiento abarca las restricciones sociales y las características del grupo, asícomo las experiencias en la implementación de algunas medidas, como la educaciónpara la salud o la identificación de los pobres potencialmente elegibles para subsi-dios. Los regímenes SSS carecen con frecuencia de ese conocimiento, lo que dificultael diseño y la aplicación de medidas para ampliar la cobertura a la economíainformal. En calidad de representantes fideicomisarios, los mecanismos CBSPpueden mejorar también la confianza en los regímenes obligatorios de seguridadsocial en el ámbito local y trabajar para reducir el fraude, la selección adversa y elconsumo excesivo de los servicios de salud en representación del régimen SSS.

Por consiguiente, resulta decisiva la representación de los mecanismos CBSP y delos trabajadores de la economía informal en la adopción de decisiones en losregímenes SSS y en el proceso de elaboración de políticas de extensión. De mismomodo, la representación del sector formal en los mecanismos CBSP puede valer paraentender mejor su funcionamiento y para explorar la posible asistencia mutua.

A pesar de sus potenciales, tales articulaciones en los niveles de gobernanzapueden encontrarse en la práctica sólo en raras ocasiones. Por ejemplo, en Filipinas,un representante del Sector Básico de la Comisión Nacional de Lucha contra laPobreza es miembro del Consejo de Philhealth, el régimen de seguro de saludobligatorio (Asanza, 2006). El Sector Básico representa y trabaja en favor de laspersonas que desempeñan tareas en la economía informal. En la India, el Fondo delSeguro de Salud de la Cooperativa de Granjeros de Yeshasvini (que contaba en 2007con 2 millones de granjeros afiliados) permite asistir a las reuniones del consejotanto a los representantes del gobierno como a los del sector de las cooperativas(OIT, 2007c).

Articulaciones en la prestación de servicios de salud

El objetivo de la protección social en salud consiste en ofrecer acceso por lo menosa un paquete esencial de servicios con el objetivo de mejorar el estado de salud dedeterminada población. La prestación de este paquete implica varios desafíos paracualquier régimen: por regla general, la definición del paquete se basa en diversoscriterios, que incluyen necesidades, prioridades, eficacia en términos de costos,fijación de precios para los distintos servicios mediante los procesos de contratacióncon los prestadores de asistencia sanitaria e, idealmente, también una garantía decalidad en cuanto a los servicios que se prestan a los asegurados.

Las articulaciones entre los mecanismos CBSP y los regímenes SSS puedencontribuir a mejorar el acceso sostenible a los servicios de salud de las poblaciones

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cubiertas por los regímenes respectivos. Los mecanismos CBSP, debido a su natu-raleza de pequeña escala, carecen con frecuencia de poder de comercialización en lascontrataciones con los prestadores. Sin embargo, los regímenes SSS suelen contarcon ese poder de comercialización y, por tanto, la contratación conjunta podríaconstituir una vía importante en el futuro.

La información es clave en la definición de una cesta de servicios apropiada y enlos procesos de contratación. Esto implica el conocimiento de lo que es esencial paralos distintos grupos de población, de la eficacia en términos de costos de los dife-rentes procedimientos en contextos diferentes, de las tasas de utilización esperadasy de los costos de los servicios. Debido a su naturaleza centralizada, los regímenesSSS carecen a veces de información en cuanto a las necesidades y prioridadesconcretas de la población en términos de servicios de salud, mientras que losmecanismos CBSP carecen de información respecto a la eficacia en términos decostos y otros aspectos complejos. Por consiguiente, un intercambio de informacióny, potencialmente, una definición conjunta del paquete de servicios pueden benefi-ciar tanto a los mecanismos CBSP como a los regímenes SSS, evitando el derrochey las deficiencias. En Colombia, por ejemplo, el paquete de servicios de salud sedefine con carácter obligatorio al implicar a todos los regímenes de seguro de salud,pero también se evalúa y ajusta cada año (Mercado Arias, 2007).

Es evidente que la contratación es un proceso que implica importantes costos detransacción, en el que cada régimen contrata por separado determinado número deprestadores. Algunos mecanismos CBSP, como en la India, utilizan en la actualidada prestadores externos de servicios para desarrollar redes de hospitales acreditadosy gestionar las relaciones contractuales en su nombre. El desarrollo de una políticanacional de contratación o la elaboración de contratos que incluyan las estructurasde precios de los regímenes SSS disponibles para uso de los mecanismos CBSPpueden reducir estos costos administrativos. Cuando esto no sea posible, las direc-trices para la contratación, incluidas las características clave, pueden servir tambiénde ayuda para los regímenes pequeños. En Burkina Faso y el Senegal, el ProgramaSTEP de la OIT ha iniciado un proceso para el desarrollo de un enfoque de con-tratación entre las mutuales de salud y los prestadores de asistencia sanitariapública. Este proceso se inicia con un inventario de las experiencias en materia decontratación (Soumare, 2006). A continuación, los grupos de trabajo redactan laspropuestas que son debatidas por todas las partes involucradas. La meta de esteenfoque consiste en armonizar las prácticas contractuales.

También puede ser provechoso permitir e instar a los prestadores de asistenciasanitaria existentes, administrados o contratados por los regímenes SSS que con-traten con mecanismos CBSP con arreglo a términos similares a los ofrecidos porregímenes SSS. Esto constituye asimismo una valiosa ayuda para los prestadores deasistencia sanitaria, que no necesitan adaptarse a distintos tipos de contrato, por loque pueden cumplir así más fácilmente las normas y los procedimientos. También

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es importante que el pago al prestador esté equiparado cuando los mismos pres-tadores contraten con diferentes regímenes, porque de lo contrario el prestadortendría un incentivo para favorecer a los afiliados de un régimen frente a los de otrosregímenes. Por último, los procesos de garantía de calidad podrían combinarse o sepodría compartir la información. Por regla general, la mayoría de los regímenes SSScuentan con métodos y herramientas de garantía de calidad que se podrían adaptary transferir a los mecanismos CBSP.

Articulaciones en materia de planificación de políticas

Cualquiera que sea el tipo de régimen o de combinación de regímenes adoptado porun país, una planificación integrada y coherente de las políticas es fundamental paraevitar consecuencias inesperadas. Si falta una planificación coherente y si no secoordinan las características centrales del diseño de los distintos regímenes quefuncionan en paralelo en un país, existirá la posibilidad de que no se alcancen losobjetivos en materia de política nacional. Por consiguiente, son decisivas las articu-laciones en la planificación de las políticas de los distintos regímenes.

Por ejemplo, la existencia paralela de regímenes subsidiados o de acceso gratuitopuede obstaculizar la extensión de los regímenes contributivos, en especial, concarácter voluntario. Esto quedó demostrado en el caso de Filipinas, donde el éxitodel primer proyecto para extender el alcance del régimen de seguro voluntario a laeconomía informal mediante el trabajo con las cooperativas quedó limitado, entreotras razones, por la presencia de otro programa dirigido a dar cobertura a lasfamilias más pobres a través de un régimen subsidiado por el gobierno nacional.Ante la alternativa de elegir entre una asistencia sanitaria gratuita y un régimencontributivo, la mayoría de las familias optó por la primera (Asanza, 2006).

La utilización de diferentes mecanismos de pago a los prestadores en los dife-rentes regímenes podría crear incentivos financieros imprevistos, de modo que losprestadores pudieran favorecer a los afiliados de un régimen respecto de los de otro.Reglamentaciones diferentes en relación con la cobertura de la familia, los paquetesde prestaciones, los copagos, etc. en los distintos regímenes podrían distorsionar lasdecisiones de los trabajadores y crear barreras considerables a una fusión potencialde regímenes diferentes.

Las diferencias actuales entre las características del diseño central de los distintosregímenes que funcionan en un mismo país surgen muchas veces de la dispersión deresponsabilidades respecto a los distintos regímenes. Mientras que, muchas veces,los Ministerios de Trabajo son responsables de la formulación de políticas para losregímenes obligatorios, por lo general los Ministerios de Salud supervisan losregímenes basados en la comunidad. Los regímenes subsidiados para los indigentesdependen a menudo del Ministerio del Interior. En estas circunstancias, el com-promiso del gobierno implica no sólo presionar en favor de una extensión de la

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cobertura, sino también garantizar una política de planificación estratégica y unacoordinación entre distintos actores gubernamentales. La falta de dicha coordi-nación podría perjudicar seriamente la consecución de los objetivos de las políticas.

Se ha obtenido un alto nivel de coherencia en las políticas, así como un inter-cambio de buenas prácticas entre regímenes, gracias a los esfuerzos para extender lacobertura en Laos (Ron, 2006). El régimen obligatorio y los regímenes voluntariosbasados en la comunidad no sólo se introdujeron aproximadamente al mismotiempo en 2001, sino que los componentes fundamentales de ambos regímenes sonsimilares: las prestaciones y las exclusiones, el pago a los prestadores, así como lossistemas de información básica sobre la identificación de los afiliados y las tasas deutilización. A corto plazo, el objetivo de estas articulaciones es crear un entornopositivo de coherencia más que una competencia, con cada régimen aprendiendodel otro y evitando que los prestadores concedan un trato preferente a los asegura-dos de cualquiera de los regímenes. A largo plazo, la similitud de los componentesdel diseño es decisiva para difundir el conocimiento y la experiencia sobre laseguridad social, tanto en la economía formal como en la informal, a la vez que seaumentan las posibilidades de fusión y consolidación de los regímenes. El Ministe-rio de Salud ha formulado la fusión entre los regímenes obligatorios y los basadosen la comunidad como una estrategia a largo plazo.

La ausencia de articulaciones en materia de planificación de las políticasy de coherencia, en un entorno de múltiples regímenes, puede tener asimismo unimpacto negativo en la necesaria solidaridad a escala nacional. Si se quiere lograr lacobertura universal, será importante mantener esta solidaridad entre los gruposacomodados y los más pobres de la población, entre los mayores y los jóvenes, entrelos enfermos y los sanos. No obstante, la redistribución y la solidaridad debenorganizarse entre todos los grupos de la población con el fin de evitar repercusionesnegativas en términos de equidad y eficiencia. Por tanto, se requiere que el gobiernoimplemente de manera coherente mecanismos de solidaridad entre los regímenes ydentro de ellos. Esto es lo que se ha hecho en Colombia, donde el régimen subsi-diado integra la solidaridad basada en una planificación coherente de las políticas(Mercado Arias, 2007).

El contenido de la Ley sobre Seguridad Social para los Trabajadores del Sector noOrganizado, que se promulgó en la India en 2007, constituye también un buenejemplo de las articulaciones en materia de planificación de las políticas, con laintención de crear un sistema nacional de protección social coherente y equitativopara los diferentes grupos de la población.

En los últimos años, el gobierno central de la India, así como diferentes gobiernosestatales y ministerios, han mostrado un compromiso más fuerte en favor deextender los beneficios de la protección de la salud a los trabajadores de la economíainformal, con varias iniciativas: fondos de asistencia social, seguros subsidiados,obligaciones sociales de las compañías privadas de seguros e iniciativas de seguro de

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salud de los gobiernos estatales. Sin embargo, se estima que aproximadamente el 90por ciento de la fuerza de trabajo india no dispone aún de ningún tipo de seguridadsocial. Respecto a la protección de la salud, este fenómeno de exclusión afectatodavía a cerca de 950 millones de personas, haciendo de la extensión de la protec-ción social en salud para todos un desafío sin precedentes.

La Ley de Seguridad Social para los Trabajadores del Sector no Organizado sientalas bases para un sistema nacional de seguridad social, basado en el principio de lasolidaridad nacional (con cotizaciones de los empleadores, así como subsidios delgobierno central y los gobiernos estatales). La intención consiste en proporcionarun nivel mínimo de prestaciones de protección social a la mayoría de los trabaja-dores de la economía informal. La propuesta está diseñada como un marco global ycoherente, adaptable tanto a los mecanismos de seguridad social ya puestos enfuncionamiento en muchos estados como a la capacidad de éstos para contribuir adicho marco. En sí, está concebido como un instrumento flexible que, en atencióna la amplia cobertura esperada, garantizará un nivel común de protección socialaplicable a todos los estados de la nación. Los gobiernos estatales conservan lalibertad para complementar las distintas disposiciones y prestaciones (OIT, 2007c).

Conclusiones

El acceso a los servicios de salud y a la protección social es un factor esencial parael desarrollo económico y social, así como una condición fundamental para lareducción de la pobreza. Dada la generalización del fenómeno de la exclusión de laprotección social en muchos países, la extensión de la cobertura se ha convertido enun asunto urgente.

Lamentablemente, no hay una solución rápida ni fácil para el reto que representala extensión de la cobertura de la asistencia sanitaria. En muchos países, sólo se hanlogrado avances limitados durante la última década, a pesar del hecho de quese cuenta con una serie de mecanismos para la extensión de la cobertura de laasistencia sanitaria. Sin embargo, todos estos mecanismos tienen sus ventajas einconvenientes distintivos en términos de su capacidad para dar cobertura a laspoblaciones de modo sostenible. Ninguno de ellos parece estar en condiciones dealcanzar por sí solo la cobertura universal a corto plazo.

Si bien la conjunción exacta entre estos diferentes mecanismos debe depender delas circunstancias específicas de cada país, parece que una combinación de estosmecanismos diferentes es más promisoria para la extensión de la cobertura de laasistencia sanitaria. De hecho, se puede observar un desarrollo paralelo de losdiferentes mecanismos en muchos países en los que regímenes de seguro social desalud están siendo puestos en funcionamiento para algunas partes de la población,mientras que al mismo tiempo se crean regímenes basados en la comunidad para lossegmentos de población que aún no pueden ser cubiertos por el régimen obligatorio

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(Ron, 2007). Además, un servicio de salud financiado por los impuestos desempeñatambién un papel a la hora de ofrecer cobertura a ciertos grupos de población.

El desarrollo paralelo y en forma desconectada de estos diversos mecanismos enun mismo país no sólo deja pasar de largo oportunidades trascendentes para ofrecermejor cobertura a las poblaciones, sino que también puede ir en detrimento de lacobertura cuando hay competencia y duplicación entre los distintos regímenes.Como la demanda es grande y los recursos son escasos, habría que procurar evitarlas ineficiencias a toda costa.

Tomando como ejemplo los regímenes SSS y los mecanismos CBSP, este docu-mento demuestra que es posible concebir una diversidad de articulaciones entrediferentes regímenes, tanto en lo que a políticas como a ejecución se refiere. Estasarticulaciones pueden funcionar como un gran estímulo para la extensión de lacobertura. La coherencia en el plano de las políticas, combinada con un esfuerzopara compensar mediante las articulaciones las respectivas debilidades de losregímenes SSS y los mecanismos CBSP, puede evitar la competencia y las deficien-cias. También puede fortalecer la capacidad de los mecanismos de protección socialen salud existentes para ofrecer cobertura de un modo sostenible a un sector másamplio de la población.

Las recomendaciones que se presentan en este estudio sugieren que el conceptode las articulaciones debería adoptarse como componente de las estrategias deextensión de la cobertura. Es evidente que, a escala nacional, una mejor vinculaciónentre los diferentes mecanismos institucionales, la construcción de una coherenciaentre las distintas acciones y el desarrollo de articulaciones innovadoras que com-pensen las debilidades organizativas, financieras o estructurales de los diferentestipos de regímenes, seguirán planteando un importante conjunto de desafíos. Senecesita investigar más para comprender todas las posibilidades que ofrecen lasarticulaciones, así como para ponerlas en práctica de modo más eficaz, en diferentescondiciones y entre distintos mecanismos institucionales, No obstante, el conceptode las articulaciones constituye un importante paso adelante hacia la explotacióndel potencial íntegro de las estrategias pluralistas de asistencia sanitaria, a la vez quese evitan algunos riesgos. En este proceso, también será un instrumento eficaz lacolaboración entre las agencias internacionales y las asociaciones de mecanismosCBSP a escala internacional en la investigación y la creación de capacidades (AlianzaInternacional para la Extensión de la Protección Social, 2005).

Bibliografía

AISS. 2004. Declaración de la 28a Asemblea General de la Asociación Internacional de la

Seguridad Social. Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.

AISS. 2006. La gestión del rendimiento: añadir un valor a la seguridad social (Perspectivas de

Política Social, no 3). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.

43

isss_1322



AISS. 2008. Extensión de la protección de la salud: es preciso afrontar el desafío (Perspectivas

de Política Social, no 6). Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social.

Alianza Internacional para la Extensión de la Protección Social. 2005. Consenso de

Ginebra. Ginebra.

Asanza, A. 2006. Case study on the Philippines — National report to the ISSA/ILO-STEP/AIM

study on linkages. Puede consultarse en http://www-issanet.issa.int (visitado el 28 de

octubre de 2008).

Carrin, G.; James, C. 2005. «El seguro social de salud: factores clave que inciden en la

transición hacia la cobertura universal», en Revista Internacional de Seguridad Social,

vol. 58, no 1.

Dror, D.; Jacquier, C. 1999. «El micro-seguro: extensión del seguro de salud a los excluidos»,

en Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 52, no 1.

Dror, D. M.; Preker, A. S. (comps.). 2002. Social Re Insurance: A new approach to sustainable

community health financing (Directions in Development). Washington, DC, Banco

Mundial; Ginebra, Oficina Internacional del Trabajo.

Fischer, A. 2007. Case study on Rwanda — National report to the ISSA/ILO-STEP/AIM study

on linkages. Puede consultarse en http://www-issanet.issa.int (visitado el 28 de octubre

de 2008).

Gottret, P.; Schieber, G. 2006. Health financing revisited — A practitioner’s guide. Washing-

ton, DC, Banco Mundial.

Grüb, A. 2007. Case study on Ghana — National report to the ISSA/ILO-STEP/AIM study on

linkages. Puede consultarse en http://www-issanet.issa.int (visitado el 28 de octubre de

2008).

IRDA. 2001. The IRDA (Third Party Administrators — health services) regulations. Nueva

Delhi, Insurance Regulatory and Development Authority.

Jacquier, C., et al. 2006. «The social protection perspective on micro-insurance», en

C. Churchill (comp.): Protecting the poor: A micro-insurance compendium. Ginebra,

Oficina Internacional del Trabajo; Munich, Munich Re Foundation.

Mercado Arias, A. C. 2007. Estudio Colombia — National report to the ISSA/ILO-STEP/AIM

study on linkages. Puede consultarse en http://www-issanet.issa.int (visitado el 28 de

octubre de 2008).

OIT. 2001. Seguridad social: un nuevo consenso. Ginebra, Oficina Internacional del Trabajo.

OIT. 2002. A Global Social Trust Network — Investing in the world’s social future. Ginebra,

Oficina Internacional del Trabajo.

OIT. 2006. Système d’Assurance maladie dans le secteur des transports routiers du

Sénégal: étude de faisabilité (STEP in Africa). Dakar, Oficina Internacional del Trabajo,

STEP.

OIT. 2007a. Social health protection: An ILO strategy towards universal access to health care.

Ginebra, Oficina Internacional del Trabajo, Departamento de Seguridad Social.

OIT. 2007b. Access to social protection and health care for all (STEP in Africa). Dakar, Oficina

Internacional del Trabajo, STEP.

44

isss_1322



http://www-issanet.issa.int




OIT. 2007c. India: Yeshasvini co-operative farms health scheme (Karnataka). Nueva Delhi,

Oficina Internacional del Trabajo, Oficina Subregional para Asia Oriental.

OMS. 2005. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure

(Technical Brief for Policy-Makers, no 2). Ginebra, Organización Mundial de la Salud,

Financiación de los Sistemas de Salud.

Ron, A. 2006. Case study on Laos — National report to the ISSA/ILO-STEP/AIM study on

linkages. Puede consultarse en http://www-issanet.issa.int (visitado el 28 de octubre de

2008).

Ron, A. 2007. «Extensión de la cobertura y las prestaciones mediante el control y la

consolidación de costos», en AISS, Evolución y tendencias: una seguridad social

dinámica. Ginebra, Asociación Internacional de la Seguridad Social. Puede consultarse

en http://www.issa.int/esl/Recursos/Publicaciones-de-la-AISS/Evolución-y-tendencias

(visitado el 30 de octubre de 2008).

Soumare, A. 2006. Contractualisation entre les mutuelles de santé et l’offre de soins au Sénégal

(compilation des expériences). Dakar, Oficina Internacional del Trabajo, STEP.

45

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http://www.issa.int/esl/Recursos/Publicaciones-de-la-AISS/Evoluci�n-y-tendencias

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