Fakulteten för hälso- och livsvetenskap

Examensarbete

Effekten av omega-3 på torra ögon En litteraturstudie

Författare:Rebecca Karlsson och Emma Jeansson Ämne:Optometri Nivå:Grundnivå Nr:

ii

Effekten av omega-3 på torra ögon En litteraturstudie Rebecca Karlsson och Emma Jeansson Examensarbete i optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Jenny Roth Institutionen för medicin och optometri Leg. optiker (BSc Optom.) Linnéuniversitetet Universitetsadjunkt 391 82 Kalmar Examinator: Peter Gierow Institutionen för medicin och optometri Professor, FAAO Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå)

Sammanfattning Syfte: Syftet med studien var att genom en litteraturstudie undersöka om tillskott av omega-3 har någon positiv påverkan på torra ögon och ögats främre delar. Kan denna fleromättade fettsyra lindra symtomen samt de kliniska tecknen av torra ögon? Metod: Artiklarna i litteraturstudien baserades på tidigare kliniska studier och vetenskapliga publikationer. De sökmotorer som användes var PubMed och Web of Science, sökningarna utfördes mellan 2020-03-30 och 2020-04-15. För att göra urvalsprocessen sattes inklusionskriterier och exklusionskriterier upp. Begränsningarna var att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext och vara publicerade från år 2015-2020. Sökorden som användes var “dry eye + omega” och “dry eye and omega”. Litteraturstudier/reviews exkluderades samt studier med färre än 50 deltagare. Utifrån resultatet av sökningarna valdes de fem mest relevanta artiklarna ut för att ingå i studien. Resultat: Studierna involverade totalt 2569 deltagare. Tillskotten som användes i studierna var omega-3 i olika sammansättningar. De subjektiva mätningarna gjordes med Ocular Surface Disease Index (OSDI) och Dry Eye Questionnaire and Scoring System (DESS) och visade statistiskt signifikant förbättring på symtompoäng i tre av fem studier. De objektiva mätningarna visade statistiskt signifikant förbättring på bland annat TBUT i fyra av fem studier och Schirmertest i två av fem studier. Slutsats: Det finns en positiv effekt på torra ögon, torra ögonsymtom och främre ytan av ögat med ett dagligt tillskott av omega-3-fettsyror, men en viss placeboeffekt kan inte uteslutas. Fler studier med fler deltagare under en längre period krävs för att fastställa den optimala dosen, behandlingsperioden samt sammansättningen av tillskottet av omega-3.

iii

Abstract The aim of this study was through a literature review, investigate whether a dietary

supplement of omega-3 has a positive effect on dry eye symptoms and the anterior

surface of the eye. Can this polyunsaturated fatty acid relieve the symptoms and the

clinical signs of dry eyes?

The articles included in the literature study were based on previous clinical studies and

scientific publications. The search engines used were PubMed and Web of Science. The

searches were conducted between 2020-03-30 and 2020-04-15. Inclusion criteria and

exclusion criteria were determined in advance. The restrictions were that the articles

should be available in full text and be published from 2015-2020. The keywords used

were “dry eye + omega” and “dry eye and omega”. Other literature reviews were

excluded as well as studies with fewer than 50 participants in the randomized clinical

trials (RCTs). Based on the results on the searches, 30 articles were selected that related

to the topic dry eyes and omega-3. Subsequently, the articles abstracts were reviewed,

and the least relevant articles were excluded. The remaining 13 articles were read in

more detail and of these, the 5 most relevant articles were selected to be included in the

study.

The five selected studies involved a total of 2569 participants. The supplements used in

the studies contained omega-3 in various compositions. The subjective measurements

were made using the Ocular Surface Disease Index (OSDI) and the Dry Eye

Questionnaire and Scoring System (DESS) and showed statistically significant

improvement in symptom scores in three out of five studies. The objective clinical tests

showed statistically significant improvement on for example TBUT in four out of five

studies and Schirmer’s test in two out of five studies.

The conclusion is that there is a positive effect on dry eyes, dry eye symptoms and the

ocular surface of the eye with a daily supplement of omega-3 fatty acids, however a

placebo effect cannot be ruled out. More studies with more participants over a longer

period of time are required to determine the optimal dose, treatment period and

composition of the supplement of omega-3.

iv

Nyckelord Torra ögon, Dry Eye Syndrome, Dry Eye Disease, Keratoconjunctivitis sicca,

essentiella fettsyror, omega-3, kosttillskott.

Tack Vi vill tacka vår handledare Jenny Roth som engagerat sig, gett råd och varit ett stöd

under arbetets gång.

Vi vill även tacka våra nära och kära för stöttning under den här processen.

Slutligen vill vi tacka varandra för ett gott samarbete!

v

Innehåll

1 Inledning ____________________________________________________________ 1 1.1 Torra ögon ______________________________________________________ 1 1.2 Fettsyror ________________________________________________________ 5

2 Syfte ________________________________________________________________ 8

3 Metod ______________________________________________________________ 9

4 Resultat ____________________________________________________________ 10 4.1 Studie 1 - n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease _________________________________________________________________ 10 4.2 Studie 2 - Oral supplementation with a nutraceutical formulation containing omega-3 fatty acids, vitamins, minerals, and antioxidants in a large series of patients with dry eye symptoms: results of a prospective study ______________________ 11 4.3 Studie 3 - Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes __________________________________________________________ 12 4.4 Studie 4 - A Randomized, Double-Masked, Placebo-Controlled Clinical Trial of Two Forms of Omega-3 Supplements for Treating Dry Eye Disease ___________ 14 4.5 Studie 5 - Oral omega-3 fatty acids treatment in computer vision related dry eye _________________________________________________________________ 16 4.6 Resultat sammanfattning __________________________________________ 17

5 Diskussion __________________________________________________________ 19 5.1 Studie 1 ________________________________________________________ 19 5.2 Studie 2 ________________________________________________________ 20 5.3 Studie 3 ________________________________________________________ 20 5.4 Studie 4 ________________________________________________________ 21 5.5 Studie 5 ________________________________________________________ 21 5.6 Sammanfattande diskussion utifrån analys av artiklarna __________________ 22

6 Slutsats ____________________________________________________________ 24

Referenser ___________________________________________________________ 25

Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga 1 Sammanfattning av litteratursökning: ______________________________ I

vi

Förkortningar

ALA Alfa-linolensyra CIC Conjunctival impression cytology

CVS Computer Vision Syndrome

DED Dry Eye Disease

DES Dry Eye Syndrome

DESS Dry Eye Questionnaire and Scoring System

DHA Docosahexaenoic acid/Dokosahexaensyra

DPA Docosapentaenic acid/Dokosapentaensyra

EFA Essential fatty acids/Essentiella fettsyror

EPA Eicosapentaenoic acid/Eikosapentaensyra

KCS Keratoconjunctivitis sicca

MGD Meibomian Gland Dysfunction

MMP-9 Matrixmetalloproteinas-9

NaFl Natriumfluorescein

NITBUT Non Invasive Tear Break Up Time

OSDI Ocular Surface Disease Index

RCT Randomized clinical trials

SS Sjögrens Syndrom

TBUT Tear Break Up Time

1

1 Inledning

1.1 Torra ögon

Torra ögon, även kallat keratoconjunctivitis sicca (KCS), dry eye syndrome (DES) eller

dry eye disease (DED), är en multifaktoriell sjukdom som orsakar besvär med tårfilmen

och ögats okulära yta. Detta kan leda till symtom och besvär som till exempel

torrhetskänsla, främmande kroppkänsla och suddig syn (Miljanovic, Dana, Sullivan, &

Schaumberg, & Schaumberg, 2007). Definitionen av torra ögon reviderades år 2017 av

Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop då de publicerade TFOS

DEWS II Definition and Classification report. Den uppdaterade definition av torra ögon

lyder som följer:

“Dry eye is a multifactorial disease of the ocular surface characterized by a loss of

homeostasis of the tear film, and accompanied by ocular symptoms, in which tear film

instability and hyperosmolarity, ocular surface inflammation and damage, and

neurosensory abnormalities play etiological roles” (Craig et al., 2017, avsnitt 4.3).

Definitionen visar att torra ögon är ett komplext sjukdomstillstånd som kan bero på

många olika faktorer. Alla patienter med torra ögon har inte samma kliniska tecken,

symtom eller orsak till besvären, utan det kan yttra sig på olika sätt och ha olika

anledningar. Gemensamt är att den okulära ytan drabbas och tårfilmens kvalitet och

stabilitet blir påverkad (Craig et al., 2017). Vanliga symtom på torra ögon är

torrhetskänsla, brännande och grusig känsla och att ögonen känns trötta. Ögonen kan

även bli röda och irriterade. Ibland påverkas synskärpan genom varierande visus eller

suddig syn. Symtomen blir ofta värre under dagen (Bowling, 2016). Symtomen som

uppkommer av KCS kan komma att ha negativ inverkan på det dagliga livet för den

drabbade. De vardagliga aktiviteterna blir påverkade och därmed kan även

livskvaliteten bli försämrad (Miljanovic et al., 2007).

Torra ögon kan bero på antingen otillräcklig tårproduktion eller förhöjd avdunstning av

tårfilmen. Ofta är det en kombination av dessa två. Postmenopausala kvinnor och den

äldre befolkningen är de som oftast drabbas av torra ögon (Bowling, 2016). Enligt

TFOS DEWS II är prevalensen på KCS, med och utan symtom, mellan 5-50%, vilket

innebär att det varierar mycket mellan populationer (Craig et al., 2017). Faktorer som

kan förvärra/trigga symtomen av torra ögon är bland annat långvarig ansträngning av

2

ögonen vid till exempel läsning eller tv-tittande. Även torra, blåsiga och dammiga

miljöer är faktorer som bidrar till detta (Roat., 2018).

Torra ögon kan i vissa fall bero på en sjukdom som kallas Sjögrens syndrom (SS). SS är

en kronisk och autoimmun sjukdom där tårkörtlarna och salivkörtlarna blir angripna av

kroppens egna immunförsvar (Bowling, 2016). Det har visat sig att personer med SS har

rapporterats ha en näringsmässig brist på vissa omättade fetter som bland annat omega-

3. De kan även ha ett otillräckligt intag av vitamin C (Lemp et al., 2007).

Många bildskärmsanvändare i dagens samhälle kan också uppleva problem så som

ansträngda ögon, ögontrötthet, rödhet, dimsyn, irriterande och svidande känsla eller

torra ögon. Detta kan vara ett tecken på en belastningssjukdom som drabbar

bildskärmsanvändare, Computer Vision Syndrome (CVS). Andra symtom på detta som

ej är okulära kan vara huvudvärk samt smärta i nacke, skuldror och rygg. Prevalensen

av CVS ökar och det uppskattas att de flesta av bildskärmsanvändare som sitter 3

timmar/dag eller mer upplever något eller några av dessa symtom (Blehm, Vishnu,

Khattak, Mitra, & Yee, 2005). Enligt andra studier varierar förekomsten av CVS mellan

75-90% av de personer som sitter mer än 3 timmar/dag framför bildskärm (Ranasinghe

et al., 2016).

1.1.1 Tårfilmens uppbyggnad

Tårfilmen täcker främre delen av ögats yta och har flera funktioner. Den håller ögats yta

fuktig och fungerar smörjande mellan ögonlocket och ögat. Den har även som uppgift

att skölja bort skräp från ögat och är den primära källan för syretillförsel till cornea.

Tårfilmen är även viktig för vår optiska kvalitet då den ger en jämn yta för den optiska

brytningen av ljuset in i ögat. Den innehåller antibakteriella substanser som hjälper till

att förhindra infektioner, samt tillväxtfaktorer som hjälper till vid reparation av skador

på ögat (Remington, 2012). Tårfilmen är uppbyggd av tre lager som har olika funktion

och sammansättning (Figur 1). Lipidlagret är ett fettlager som ligger ytterst på tårfilmen

och produceras av Meibomska körtlarna. Dess främsta uppgift är att förhindra

vattenlagret från att avdunsta från ögat. Vattenlagret utgör mellanskiktet av tårfilmen.

Detta lager produceras till största delen av tårkörteln men även till viss del av

hjälpkörtlarna Wolfring och Krause. Dess främsta uppgift är att transportera syre till

corneas epitel men även att verka antibakteriellt. Innersta lagret av tårfilmen är

mucinlagret som främst produceras av bägarceller i conjunktivan, och ligger närmast

ögats främre yta. Detta lager omvandlar epitelet på cornea från en hydrofob till en

3

hydrofil yta, vilket gör att vätning tillåts. Detta lager har även en smörjande funktion

(Bowling, 2016). Vanligtvis sägs tårfilmen vara ungefär 7-10 µm tjock och att

vattenlagret utgör ungefär 90% av dess tjocklek. Andra studier har dock uppskattat

tårfilmens tjocklek till mellan 34-45 µm, och att mucinlagret anses vara det tjockaste

(Remington, 2012).

1.1.2 Utvärdering av torra ögon

För att utreda torra ögonbesvär görs flera olika typer av tester. Testerna går ut på att

undersöka tårfilmsstabilitet, tårproduktion samt om det finns någon sjukdom eller skada

på den okulära ytan av ögat. För att undersöka stabiliteten på tårfilmen mäts Tear Break

Up Time (TBUT). Det görs genom att färga in ögats yta med Natriumfluorescein (NaFl)

2% och därefter undersöka ögat genom biomikroskopet med koboltblått ljus. Patienten

instrueras att blinka några gånger och sedan hålla ögat öppet så länge som möjligt.

Tiden det tar för tårfilmen att spricka upp mäts för att uppskatta hur stabil tårfilmen är.

En TBUT på mindre än 10 sekunder indikerar torra ögon. Tårproduktionen, alltså

kvantiteten av tårfilmen, kan även undersökas. Detta görs bland annat genom

Schirmertest. Det finns två typer, Schirmer 1-test och 2-test. Schirmer 1-test mäter

totala tårsekretionen (basala och reflextårar) och utförs utan bedövning, medan

Schirmer 2-test görs med bedövning och mäter bara basal sekretion. En pappersremsa

placeras i nedre ögonlockskanten på patienten för att undersöka hur långt ner papperet

blir blött av tårarna efter 5 minuter. Blir resultatet mindre än 10 mm under dessa 5

minuter utan bedövning, eller mindre än 6 mm med bedövning, räknas resultatet som

onormalt (Bowling, 2016). Ett kvalitativt tårfilmstest är tårosmolaritet där salthalten i

tårfilmen mäts för att se hur koncentrerad den är (Lemp et al., 2007). För att undersöka

om det finns några skador på ögats okulära yta undersöks corneal staining med hjälp av

Figur 1. Visar tårfilmens lager och tårkörtelns position i förhållande till ögat. Illustrerad av Camilla

Mohlin. Använd med tillåtelse.

4

biomikroskop och infärgning med till exempel NaFl, Rose Bengal eller Lissamine

Green (Bowling, 2016). Conjunctival Impression Cytology (CIC) är ett kliniskt test som

mäter mängden epitel- och bägarceller i conjunktivan med hjälp av ett filterpapper.

Resultatet av CIC tolkas enligt Nelson-skalan och graderas mellan 0 till 3. Ett resultat

på ≤ 1 betraktas som normalt, medan 2 och 3 visar på en onormal cytologi (Singh,

Joseph, Umapathy, Tint, & Dua, 2005). För att undersöka den okulära ytan kan

Matrixmetalloproteinas-9 (MMP-9)-test utföras. MMP-9 är ett enzym som produceras

då den okulära ytan blir stressad vid till exempel inflammation. Resultatet av ett MMP-

9-test vid ett friskt öga ska vara lågt. Ökning av MMP-9-aktivitet kan härröra med en

störning av corneas epitelbarriär, vilket kan vara ett tecken på torra ögon

(Chotikavanich et al., 2009). MMP-9-test har visat sig vara ett effektivt sätt att

diagnostisera DES (Messmer, von Lindenfels, Garbe, & Kampik, 2016).

1.1.3 Behandling

För att lindra symtom av torra ögon kan hjälp ges i form av smörjande medel. Vid mild

till måttlig ögontorrhet kan smörjmedel i form av konstgjorda tårar som droppas på

ögonen eller salva som tas nattetid användas. Dessa är de vanligaste metoderna för

lindring av torra ögon. För de patienterna med allvarligare problem med torra ögon

finns andra metoder, till exempel att minska dräneringen av tårar från ögat. Detta kan

göras med en tillfällig plugg i punktum eller genom elektrokauteri, som ofta innebär att

man permanent stänger igen punktum (Remington, 2012). I dagsläget går torra ögon

generellt sett inte att bota, de metoder som används är för att minska symtomen och

minska skador som annars kan uppkomma på ögats yta (Bowling, 2016).

Cyklosporindroppar har visat sig ha god effekt mot torra ögon och kan ha positiva

effekter på bland annat TBUT, Schirmertest, corneal staining och OSDI-poäng (Wan,

Chen, & Young, 2015; Stevenson, Tauber, & Reis, 2000).

Omega-3 fettsyror har enligt vissa forskare, visat sig ha positiva effekter, och ett oralt

kosttillskott av omega-3 kan fungera som behandling mot torra ögon (Liu & Ji, 2014).

Det har visat sig att essentiella fettsyror så som omega-3 kan bidra till en ökad tjocklek

av tårfilmens lipidlager. Detta i sin tur leder till minskad avdunstning av tårfilmen från

ögat och leder därmed till minskad ögontorrhet (Roncone, Bartlett & Eperjesi, 2010).

Omega-3 fettsyror har även visats ha antiinflammatoriska egenskaper (Barabino et al.,

2003). Ett rekommenderat dagligt intag av omega-3 är mellan 2500-3000mg

(Livsmedelsverket, 2019). Det totala rekommenderade dagliga intaget av omega-3

5

fettsyror samt rekommenderade dagliga intaget för specifikt Eikosapentaensyra (EPA)

och Dokosahexaensyra (DHA) varierar mycket mellan olika källor (Livsmedelsverket,

2019; Tenenbaum & Fisman, 2018; Ton & Korownyk, 2018; Kris-Etherton, Harris, &

Appel, 2002)

1.2 Fettsyror

Kroppen är i behov av flera sorters fettsyror. Fettsyror består till största delen av

kolatomer. De har ett långt kolskelett där det på ena änden finns en karboxylgrupp, i

övrigt binder de enbart väteatomer (Sand, Sjaastad, Haug, Bjålie & Toverud, 2007).

Fettsyror kan vara antingen mättade, omättade eller fleromättade. Mättade fettsyror har

enkelbindningar mellan kolatomerna, dessa fettsyror kan inte binda fler väteatomer och

är därmed stabila (Figur 2). Mättade fettsyror är fasta i rumstemperatur och flytande vid

kroppstemperatur. Omättade fettsyror har istället en eller flera dubbelbindningar i sitt

skelett (Figur 2). Om en fettsyra innehåller två eller flera dubbelbindningar kallas den

för en fleromättad fettsyra. Detta fett är i flytande form även i rumstemperatur (Sand et

al., 2007). Fleromättat fett i maten kan minska risken för sjukdomar i både hjärta och

kärl (Livsmedelsverket, 2019).

Omega-3 och omega-6 är för oss människor de viktigaste fleromättade fettsyrorna, de är

så kallade essentiella fettsyror (EFA). EFA kan till skillnad från andra fetter inte bildas

Mättat fett

Omättat fett

Figur 2. Visar uppbyggnaden av mättat och omättat fett. Fleromättat fett har samma uppbyggnad som

omättat fett fast med flera dubbelbindningar. Hämtad 2020-05-07 från

https://www.friskvardochrehabilitering.se/LCHF-fetter1.html. Använd med tillåtelse.

6

från kolhydrater och proteiner. Dessa fettsyror behöver istället intas via maten. EFA är

viktiga då de påverkar kroppens funktioner, så som blodets levringsförmåga,

blodtrycket samt immunförsvaret. Omega-3 och omega-6 behövs bland annat för

kroppens uppbyggnad och reparation av celler. De påverkar även njurarnas funktion,

hur vårt immunförsvar fungerar och regleringen av blodtrycket (Livsmedelsverket,

2019).

1.2.1 Omega-3 och Omega-6

Moderfettsyran i familjen av omega-3-fettsyror heter alfa-linolensyra (ALA) och är en

kortkedjig omega-3 fettsyra. Det finns även långkedjat omega-3 där de två vanligaste är

Eikosapentaensyra (EPA) och Dokosahexaensyra (DHA). I kroppen kan det kortkedjade

ALA omvandlas till långkedjat EPA och DHA (Downie, Ng, Lindsley, & Akpek, 2019).

Omega-3 finns i bland annat fet fisk, vissa alger, rapsolja och valnötter. Omega-6 hittas

i majsolja, solrosolja, sojaolja, sesamfrö, rapsolja med mera. Källor visar att människan

från början levde på en diet där förhållandet mellan omega-6 och omega-3 var cirka 1:1.

I västvärlden är förhållandet nuförtiden cirka 15:1 till 16,7:1 (Simopoulos, 2002)

Västerlänningar får alltså via kosten i sig för mycket omega-6 i förhållande till omega-3.

Detta begränsar effektiviteten av omega-3 (Roncone et al., 2010). För högt intag av

omega-6 i förhållande till omega-3 kan orsaka sjukdomar som till exempel hjärt- och

kärlsjukdomar, cancer och inflammatoriska sjukdomar. Jämna intag av omega-6 och

omega-3 har däremot visat sig ha positiva effekter på kroppen, så som

antiinflammatoriska egenskaper samt minskad risk för bröstcancer. Det optimala

förhållandet mellan omega-6 och omega-3 varierar mellan 1:1 till 4:1 (Simopoulos,

2002).

1.2.2 Kosttillskott med Omega-3

Omega-3 upptas bäst via mat som exempelvis fet fisk. Det finns även kosttillskott att ta

för de som har brist på omega-3. Omega-3-kapslar är en populär form av omega-3-

kosttillskott då de sväljs hela och saknar smak. Det finns många olika sammansättningar

av dessa tillskott, det är därför viktigt att undersöka vilken typ av omega-3 kapslarna

innehåller, det är just DHA och EPA som är önskvärda. Det är även viktigt att

undersöka vilken mängd DHA och EPA de innehåller. Vissa kosttillskott av naturlig

fiskolja innehåller endast 30% DHA och EPA, resterande 70% är andra fetter. Medan

andra tillskott kan ha en högre dos av DHA och EPA, upp till 90% (Healthline, 2020).

7

De flesta kapslar innehållande 1000 mg fiskolja brukar vanligtvis innehålla 180 mg

EPA och 120 mg DHA. Liknande kapslar kan dock innehålla tre gånger så mycket

omega-3, såväl som endast en tredjedel av den mängden. Det betyder att det kan skilja

mycket i innehållet av omega-3 fleromättade fettsyror (Downie et al., 2019). Det finns

ett rekommenderat dagligt intag för omega-3. Dessa rekommendationer ligger på 300-

500 mg av EPA och DHA tillsammans och 800-1100 mg av alfa-linolensyra dagligen

(Kris-Etherton et al., 2002). En mer specifik, och ofta använd rekommendation, är ett

dagligt intag av 250 mg DHA (Epitropoulos et al., 2016). Ett för högt intag av omega-3

kan leda till oönskade biverkningar (Livsmedelsverket, 2019). Dessa är dock ofta milda

och kan vara bland annat konstig smak, dålig andedräkt, huvudvärk, illamående samt

diarré (National Center for Complementary and Integrative Health, 2018). Det finns

idag omega-3 kosttillskott som saluförs att bidra till ögats normala funktion och normal

syn. Källmarksklinikens egna framtagna kapslar som heter ”Omega-3 fettsyror särskilt

utvalda för ögonen” är ett exempel. Deras rekommenderade dagliga dos är totalt 1200

mg omega-3-fettsyror (3 kapslar), varav 450 mg ALA, 450 mg EPA och 300 mg DHA

(Källmarkskliniken, 2020). Ett annat exempel är Theratears Eye Nutrition vars

rekommenderade dagliga dos även den består av 1200 mg omega-3 fettsyror (3 kapslar),

varav 450 mg ALA, 450 mg EPA och 300 mg DHA (Theratears, 2020).

8

2 Syfte Syftet med studien var att genom en litteraturstudie undersöka om tillskott av omega-3

har någon positiv påverkan på torra ögon och ögats främre delar. Kan denna

fleromättade fettsyra lindra symtomen samt de kliniska tecknen av torra ögon?

9

3 Metod Artiklarna i litteraturstudien baserades på tidigare kliniska studier och vetenskapliga

publikationer. De sökmotorer som användes var PubMed och Web of Science.

Sökningarna utfördes mellan 2020-03-30 och 2020-04-15. För att begränsa

sökresultaten sattes inklusions- och exklusionskriterier upp innan sökning.

Begränsningar var att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext och vara publicerade

från år 2015-2020. Sökorden som användes var ”dry eye + omega” och ”dry eye and

omega”. Resultatet av sökningarna gav på PubMed 151 träffar och på Web of Science

182 träffar. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och tidskrifternas impact factor skulle

vara cirka 2 eller högre. Litteraturstudier/reviews exkluderades samt studier med färre

än 50 deltagare. För fullständig förteckning över sökprocessen se bilaga 1. Även

referenslistor från andra litteraturstudier inom detta ämne granskades för att hitta

relevanta artiklar och studier. Utifrån resultatet av sökningarna valdes 30 artiklar ut som

berörde ämnet torra ögon och omega-3. Därefter granskades artiklarnas abstrakt och de

minst relevanta artiklarna valdes bort. De återstående 13 artiklarna lästes igenom mer

ingående och av dessa valdes de 5 mest relevanta artiklarna ut för att ingå i studien.

10

4 Resultat

4.1 Studie 1 - n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease Asbell PA., Maguire MG., Pistilli M., Ying GS., Szczotka-Flynn LB., Hardten DR., Lin MC., Shtein RM. (2018). n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. New England Journal of Medicine, 378(18), 1681-1690. doi:10.1056/NEJMoa1709691

4.1.1 Syfte

Syftet var att undersöka hur symtom och kliniska fynd på torra ögon påverkas av oralt

kosttillskott med omega-3. Det primära syftet med studien var att jämföra deltagarnas

OSDI-poäng före och efter dagligt intag av kosttillskott under 12 månader. Det

sekundära syftet var att undersöka eventuella förändringar gällande conjunctival- och

corneal staining samt eventuella förändringar av TBUT och Schirmer 2-test.

4.1.2 Metod

Studien utfördes i USA och pågick under 12 månader. Totalt deltog 535 personer vilka

slumpmässigt delades in i en testgrupp och en placebogrupp. Deltagarna skulle ha haft

okulära DES-relaterade symtom de senaste sex månaderna och ha en OSDI-poäng

mellan 25-80 p för att inkluderas i studien. Deltagarna skulle även använda, eller känna

ett behov av att använda, artificiella tårsubstitut minst två gånger/dag sista två veckorna

innan studiestarten. Deltagarna skulle dessutom uppvisa minst två av totalt fyra kliniska

tecken av conjunctival staining, corneal staining, TBUT på ≤ 7 sekunder eller Schirmer

2-test på ≤ 7 mm vid studiestart. Om deltagarna innan studien behandlades för sina torra

ögonsymtom ordinerades de fortsätta denna behandling under studien. Detta även om

behandlingen var aktivt tillskott av EPA och DHA, såvida den dagliga dosen understeg

1200 mg. I båda grupperna var det cirka 80% av deltagarna som sedan tidigare använde

sig av artificiella tårsubstitut och cirka 38% behandlades med cyklosporindroppar.

Omkring hälften av deltagarna i båda grupperna gick på andra behandlingar av sina

torra ögon. Deltagarna i testgruppen tilldelades ett fiskframställt aktivt tillskott av

omega-3 bestående av 2000 mg EPA och 1000 mg DHA som skulle intas dagligen.

Placebogruppen tilldelades istället kapslar med raffinerad olivolja. Besök och mätningar

gjordes vid studiestart, tre månader, sex månader och vid studiens slut vid tolv månader.

Vid besöken utfördes samtliga tester som inkluderades i studien (OSDI-poäng, TBUT,

conjunctival staining, corneal staining, Schirmer 2-test).

11

4.1.3 Resultat

Symtomen av torra ögon minskade i båda grupperna under studiens gång och merparten

av förbättringen skedde redan under de första tre månaderna av studien. Det blev en

statistisk signifikant förbättring av den genomsnittliga OSDI-poängen med −13,9 ± 15,6

poäng (P < 0.001) för testgruppen och för placebogruppen med −12,5 ± 18,2 (P <

0.001). Det fanns däremot ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna (P =

0,40). I både testgruppen och i placebogruppen sågs signifikanta förbättringar från

startvärdet till studiens slut gällande conjunctival staining, corneal staining och TBUT

(P < 0,001). Det fanns däremot ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna

för dessa mätningar (P ≥ 0,25). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad på

Schirmer 2-test mellan startvärdet och efter 12 månader för någon av grupperna

(testgrupp P = 0,79, placebogrupp P = 0,46).

4.2 Studie 2 - Oral supplementation with a nutraceutical formulation containing omega-3 fatty acids, vitamins, minerals, and antioxidants in a large series of patients with dry eye symptoms: results of a prospective study Gatell-Tortajada, J. (2016). Oral supplementation with a nutraceutical formulation containing omega-3 fatty acids, vitamins, minerals, and antioxidants in a large series of patients with dry eye symptoms: results of a prospective study. Clin Interv Aging, 11, 571-578. doi:10.2147/cia.s98102

4.2.1 Syfte

Det primära syftet var att undersöka om ett oralt tillskott baserat på omega-3

fleromättade fettsyror, mineraler, vitaminer och antioxidanter, har någon lindrande

effekt på torra ögonsymtom. Det sekundära syftet var att undersöka om kosttillskottet

förbättrade tillståndet av conjunctival hyperemi, tårfilmsstabilitet, okulära ytskador eller

tårproduktion samt om det gav minskat behov av tårsubstitut.

4.2.2 Metod

Studien utfördes i Spanien under 3 månaders tid. Totalt deltog 1419 personer i studien,

varav 74,3% var kvinnor. Frivilliga ögonläkare från hela Spanien värvades till studien

och de rekryterade i sin tur lämpliga patienter. Alla patienter i studien hade DES och

använde sig av konstgjorda tårsubstitut. Både aktiva kontaktlinsbärare och icke-

kontaktlinsbärare fick delta. Deltagarna fick dagligen inta 3 kapslar av det

12

koncentrerade DHA-triglycerid kosttillskottet Brudysec® 1,5 g innehållande omega-3

och en hög antioxidantaktivitet. Brudysec® 1,5 g är patenterad för att förhindra cellulär

oxidativ skada. Studien hade ingen placebogrupp. Deltagarna gjorde ett besök vid

studiestart och ett efter 3 månader när studien avslutades. Vid studiestarten fick

deltagarna svara på demografiska frågor samt om användandet av konstgjorda

ögondroppar och kontaktlinser. Deltagarna fick också gradera sina ögontorrhetssymtom

från 0–3 (där 0 = inga symtom, 3 = allvarliga symtom). Conjunktival hyperemi

graderades, TBUT och Schirmer 1-test utfördes. Vid slutbesöket efter 3 månader

utfrågades deltagarna om effekten av behandlingen samt om de tagit sina kapslar som

ordinerats. Återigen graderade deltagarna sina torra ögonbesvär och nya undersökningar

av conjunktival hyperemi, TBUT och Schirmer 1-test utfördes.

4.2.3 Resultat

Studien visade att efter 3 månader uppmättes en signifikant förbättring av torra

ögonsymtom (P < 0,001) och användandet av tårsubstitut hade minskat signifikant från

3,77 (SD = 2,08) vid studiestart till 3,45 (SD = 1,72) vid studiens slut (P < 0,01). En

signifikant förbättring sågs även på både Schirmer 1-test (P < 0,001) och på TBUT (P <

0,001). Detta innebär en förbättring av tårutsöndring och tårfilmsstabilitet. En

signifikant förbättring kunde även ses hos patienter med måttlig/svår jämfört med

ingen/mild conjunktival hyperemi (P < 0.001). 66% av deltagarna svarade att de hade

tagit de 3 kapslarna dagligen, medan 34% rapporterade att de hade missat/glömt vissa

gånger. En statistiskt signifikant förbättring av torra ögonsymtom kunde ses hos de

deltagare som var compliant jämfört med de som inte var det (P < 0,001). Majoriteten

av deltagarna i studien rapporterade att de antingen var nöjda (57,5%) eller mycket

nöjda (28,2%) med förbättringen av torra ögonsymtomen. 41,2% av ögonläkarna

bedömde dessutom att de kunde se en stor klinisk förbättring, 50,4% en mild/liten

förbättring men 8,4% såg ingen förbättring.

4.3 Studie 3 - Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes Epitropoulos, A. T., Donnenfeld, E. D., Shah, Z. A., Holland, E. J., Gross, M., Faulkner, W. J., . . . Perry, H. D. (2016). Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes. Cornea, 35(9), 1185-1191

13

4.3.1 Syfte

Syftet var att bedöma effekten av oralt kosttillskott av omförestrad omega-3-fettsyra på

tårosmolaritet, TBUT, corneal staining, Schirmer 2-test, OSDI, MGD, omega-3 index

och MMP-9.

4.3.2 Metod

105 personer deltog i studien, majoriteten av deltagarna var kvinnor (71,4%).

Inklusionskriterierna innefattade att deltagarna skulle vara diagnostiserade med DES.

Även personer med MGD stadie 1 och 2 fick delta. Personer med svårare MGD uteslöts

från studien. Deltagarna skulle också ha en tårosmolaritet på ≥ 312 mOsm/L i minst ett

öga vid två olika tillfällen innan studiestart. Deltagarna fick under studiens gång

fortsätta sitt datoranvändande samt användandet av tårsubstitut om de brukade använda

det. Deltagarna i testgruppen fick dagligen ta 4 kapslar kosttillskott innehållande totalt

1680 mg EPA och 560 mg DHA under 3 månader. Deltagarna i placebogruppen fick

istället 4 kapslar av 3136 mg linolsyra i identiska förpackningar som testgruppens.

Deltagarna förde dagbok över sitt intag av tillskott. Efter 3 månader samlades resterande

kapslar in för att kontrollera om rätt antal kapslar hade tagits.

Vid studiestart mättes deltagarnas tårosmolaritet, OSDI, corneal staining, TBUT och

Schirmer 2-test. Dessa test gjordes även vid återbesöken vecka sex och vid slutbesöket

efter 3 månader. Omega-3 index och MMP-9 gjordes vid studiestart och vid studiens

slut efter 3 månader.

4.3.3 Resultat

Studien visade en statistiskt signifikant minskning av tårosmolaritet i testgruppen

jämfört med placebogruppen efter vecka 6 (P = 0,042) och efter 3 månader (P = 0,004).

Det kunde även ses en statistiskt signifikant ökning av omega-3-indexnivåer (P < 0,001)

i testgruppen vid slutbesöket. TBUT förbättrades signifikant i testgruppen (P = 0,002).

Vid studiestart mättes TBUT i testgruppen till 4,8 ± 3,0 sekunder, vilket efter 3 månader

ökade till 8,3 ± 4,8 sekunder. I placebogruppen var TBUT vid baslinjen 4,6 ± 2,0

sekunder och efter 3 månader 5,8 ± 3,1 sekunder. Skillnad blev således en ökning på 3,5

± 0,5 sekunder i testgruppen jämfört med 1,2 ± 0,5 sekunder i placebogruppen (P =

0,002). Det kunde även ses en signifikant minskning av MMP-9 positivitet i omega-3-

gruppen i jämförelse med placebogruppen (67,9% mot 35,0%, P = 0,024). OSDI-

poängen minskade också i testgruppen i jämförelse med placebogruppen (P = 0,002).

14

Corneal staining minskade i båda grupperna, men det var ingen statistiskt signifikant

skillnad mellan grupperna. Det kunde inte ses någon signifikant skillnad från studiestart

till slutbesöket på varken Schirmer 2-test (P = 0,780) eller graden av MGD (P = 0,268)

mellan grupperna.

4.4 Studie 4 - A Randomized, Double-Masked, Placebo-Controlled Clinical Trial of Two Forms of Omega-3 Supplements for Treating Dry Eye Disease Deinema, L. A., Vingrys, A. J., Wong, C. Y., Jackson, D. C., Chinnery, H. R., & Downie, L. E. (2017). A Randomized, Double-Masked, Placebo-Controlled Clinical Trial of Two Forms of Omega-3 Supplements for Treating Dry Eye Disease. Ophthalmology, 124(1), 43-52. doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.023

4.4.1 Syfte

Syftet var att undersöka hur effektivt två olika sorter av oralt tillskott, innehållande

långkedjat omega-3, essentiella fetter (EFA), fosfolipid (krillolja) och triglycerid

(fiskolja), var för att behandla torra ögon. Det primära målet var att undersöka

förändringen av tårosmolaritet och subjektiva symtom av DES efter 3 månader.

Sekundära målet var att undersöka förändringarna av kliniska tecken så som

tårstabilitet, tårproduktion, okulär ytinfärgning, bulbär- och limbal rodnad, tårvolym,

främre blefarit, tilltäppning av Meibomska körtlarna och tårinflammatoriska

cytokinnivåer.

4.4.2 Metod

Studien utfördes i Australien och 54 deltagare slutförde studien. Alla deltagare hade

milda till måttliga symtom och besvär av torra ögon. Inklusionskriterier var bland annat

att deltagarna skulle ha OSDI-poäng ≥ 18 eller < 65 och en tårosmolaritet på ≥ 316

mOsm/L i minst ett av ögonen. Deltagarna delades in i tre randomiserade grupper. Den

ena testgruppen fick oralt tillskott av krillolja, innehållande 945 mg EPA och 510 mg

DHA per dag. Den andra gruppen fick aktivt tillskott i form av fiskolja som innehöll

1000 mg EPA och 500 mg DHA per dag. Placebogruppen fick istället oralt tillskott av

olivolja, 1500 mg. Studien pågick under 3 månader och deltagarna gjorde totalt fyra

besök. De deltagare som innan studiens början använde tårsubstitut eller smörjande

ögondroppar fick lov att fortsätta använda det under studiens gång. Deltagarna

instruerades att fortsätta sin normala kosthållning. Deltagarna fick vid varje besök

uppskatta hur mycket omega-3 (till exempel via fisk, olja, nötter och frön) de fått i sig

15

via kosten sedan senaste besöket, samt tillfrågades om ändring av kosthållning,

medicinering och compliance. Det var hög grad av compliance på deltagarna i studien.

Symtom på torra ögon utvärderades med OSDI-enkäten. Tårosmolariteten mättes på

båda ögonen, med TearLab. Höjden på tårmenisken mättes. Analyser på den basala

tåransamlingen och cytokinnivåer analyserades, basala tårar samlades in från deltagarna

med hjälp av små rör och flödeshastigheten på tårarna övervakades så inte eventuella

reflextårar skulle späda ut de basala tårarna. Endast prover med en flödeshastighet på <

2 ml/minut användes för att säkerställa detta. Tårstabiliteten utvärderades genom Non

Invasive Tear Break Up Time (NITBUT). Även TBUT med NaFl utfördes. De främre

delarna av ögat undersöktes i biomikroskopet under infärgning med Fluorescein och

Lissamine green och graderades med hjälp av Efron graderingsskala och Oxford-skalan.

Tårproduktionen bedömdes med hjälp av Schirmer 2-test.

4.4.3 Resultat

Studien visade att tårosmolariteten minskade från studiestart till slutbesöket i både

gruppen som fick krillolja (-18,6 ± 3,9 mOsmol/l; P < 0,001) och gruppen som fick

fiskolja (-19,8 ± 4,5 mOsmol/l; P < 0,001). Efter 3 månader hade OSDI-poängen

reducerats (förbättrats) med 19 enheter jämfört med studiestart i krilloljegruppen, vilket

var en statistiskt signifikant förändring jämfört med placebogruppen (-18,6 ± 2,4 vs. -

10,5 ± 3,3; P = 0,02). Gruppen som fick fiskolja visade under studiens gång tecken på

reducerad OSDI-poäng men resultatet var inte statistisk signifikant. Även TBUT

förändrades till det bättre i både krilloljegruppen (4,0 ± 1,5 sek; P = 0,02) och i

fiskoljegruppen (3,7 ± 1,6 sek; P < 0,004) jämfört med placebogruppen (-2,8 ± 1,3 sek).

Båda formerna av aktivt tillskott reducerade signifikant bulbär rodnad i krilloljegruppen

(-0,5 ± 0,2 enheter; P = 0,004) såväl som i fiskoljegruppen (-0,3 ± 0,2 enheter; P =

0,009) jämfört med placebogruppen (0,2 ± 0,2 enheter) efter 3 månader av studien.

Mängden proinflammatoriskt cytokin interleukin 17A minskades signifikant i

krilloljegruppen jämfört med placebogruppen (-27,1 ± 10,9 pg/ml vs. 46,5 ± 30,4 pg/ml;

P = 0,02). Limbal rodnad, corneal staining, temporal conjunktival staining och NITBUT

ändrades inte signifikant mellan grupperna, eller inom grupperna, under studietiden.

Resultat av Schirmer 2-test och graden av främre blefarit och igentäppning av

Meibomska körtlar var oförändrat mellan grupperna under hela studietiden.

16

4.5 Studie 5 - Oral omega-3 fatty acids treatment in computer vision related dry eye Bhargava, R., Kumar, P., Phogat, H., Kaur, A., & Kumar, M. (2015). Oral omega-3 fatty acids treatment in computer vision syndrome related dry eye. Contact Lens and Anterior Eye, 38(3), 206-210. doi:https://doi.org/10.1016/j.clae.2015.01.007

4.5.1 Syfte

Syftet var att bedöma och utvärdera effekten av ett oralt tillskott av omega-3 på torra

ögonsymtom, tårkvantiteten, TBUT och CIC på patienter som har CVS. Primära syftet

var att undersöka eventuell förbättring av torra ögonsymtom. Sekundära syftet var att

undersöka en eventuell förbättring av den cellulära morfologin och densiteten av

bägarceller, Schirmer 2-test och TBUT.

4.5.2 Metod

Studien utfördes i Indien under 3 månader och totalt deltog 456 personer.

Inklusionskriterier var att deltagarna skulle ha uttalade torra ögonsymtom samt att de

skulle arbeta framför bildskärm minst 3 timmar per dag och ha gjort det under minst 1

års tid. Exklusionskriterier var bland annat pågående okulär infektion, allergisk

conjunctivit, kontaktlinsanvändande, graviditet och amning. Eventuell pågående

behandling med känd effekt på tårfilmen eller de Meibomska körtlarna fick avbrytas

under studiens gång. Deltagarna delades slumpmässigt in i två olika grupper.

Testgruppen fick två kapslar två gånger om dagen innehållande 180 mg EPA och 120

mg DHA/kapsel, således totalt 1200 mg omega-3. Resterande deltagare fick kapslar

med olivolja och ingick i placebogruppen. Deltagarna skulle fortsätta med sin normala

kosthållning men inte ta några andra typer av kosttillskott under studiens gång.

Eventuella artificiella tårsubstitut fick fortsätta användas. Vid varje besök fick

deltagarna bland annat göra Schirmer 2-test, TBUT och CIC samt besvara

frågeformuläret DESS för utvärdering av torra ögonsymtom.

4.5.3 Resultat

Studien visar att symtomen av torra ögon lindrades, graden av avdunstning av tårfilmen

minskade och Nelson-skalan kan förbättras hos patienter som lider av torra ögon som en

följd av CVS. Förbättring av Nelson-skalan innebär en ökad mängd bägarceller och

mindre polygonala epitelceller. Det blev en signifikant förbättring av torra ögonsymtom

enligt DESS för testgruppen jämfört med placebogruppen efter 3 månader (P < 0,001).

17

Schirmerresultat var vid studiens början 20,1 ± 4,2 mm i testgrupp jämfört med 19,9 ±

4,7 mm i placebogruppen. Efter 3 månader var det 21,4 ± 4 mm i testgruppen och 20,5

± 4,7 mm i placebogruppen, detta visar en relativt liten förbättring (P < 0,008). TBUT

förbättrades signifikant efter 3 månader med en ökning på 3,2 ± 1,8 sek i testgruppen

jämfört med 0,4 ± 0,6 sek i placebogruppen (P < 0,001). Nelson-skalan visade en

skillnad mellan grupperna efter 3 månader där testgruppen hade 0,5 ± 0,6 och

placebogruppen hade 0,9 ± 0,9 (P < 0,001). CIC visade en ökning av bägarceller och

färre epitelceller med polygonal och rund form. Förändringen var signifikant i

testgruppen (P < 0,001) men inte i placebogruppen.

4.6 Resultat sammanfattning

I alla studier fick deltagarna olika daglig dos av omega-3 fettsyror samt olika

förhållande av EPA och DHA, se tabell 1.

Resultatet för samtliga studier finns sammanfattade i tabell 2.

Tabell 1.

Förteckning av deltagarnas dagliga intag av omega-3 under studietiden. Studie Total dos/dag Dos EPA/dag Dos DHA/dag

1 3000 mg 2000 mg 1000 mg

2 1500 mg 127,5 mg 1050 mg

3 2240 mg 1680 mg 560 mg

4 *1455 mg

**1500 mg

945 mg

1000 mg

510 mg

500 mg

5 1200 mg 720 mg 480 mg

*Krillolja **Fiskolja

18

Tabell 2.

Sammanfattning av de ingående studierna. Redovisat resultat avser skillnaden mellan

testgrupp och placebogrupp vid studieslut.

Studie Antal

deltagare

Symtompoäng TBUT Schirmertest Conjunctival

staining

Corneal

staining

Tårosmolaritet

1 535 P = 0,40 P = 0,25 P = 0,95 P = 0,77 P = 0,61 X

2 1419 *P < 0,001 *P < 0,001 *P < 0,001 X X X

3 105 P = 0,002 P = 0,002 P = 0,780 X P = 0,712 P = 0,004

4 54 P = 0,30 P = 0,02 P = 0,30 N: P = 0,60

T: P = 0,40

P = 0,80 P = 0,40

5 456 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,008 X X X

*Visar förändringen i enbart testgruppen på grund av att studien ej hade någon placebogrupp.

X = ej utfört test, N = nasalt, T = temporalt.

19

5 Diskussion

5.1 Studie 1

Studien visade att både symtom och de kliniska tecknen förbättrades från baslinjen till

slutet av studien på deltagarna i både testgruppen och placebogruppen. Dock visade det

ingen signifikant skillnad på förbättring mellan de två grupperna. Studien kunde därför

inte bevisa någon fördel med att behandlas med omega-3 tillskott jämfört med

placeboeffekten. Placeboeffekten kan ofta ha påverkan på symtom och den subjektiva

upplevelsen för deltagaren (Miller, Colloca, & Kaptchuk, 2009). I denna studie visade

placeboeffekten även resultat på en del av de kliniska tecknen för torra ögon, vilket är

anmärkningsvärt. Det kan bero på att deltagare som innan studiens början använde

aktivt tillskott av omega-3 < 1200 mg/dag fick fortsätta med det under studien, oavsett

om de ingick i testgruppen eller placebogruppen. Det innebär att resultatet kan vara en

effekt av kosttillskottet de redan tar, för även de som ingick i placebogruppen kan ha

uppfyllt Livsmedelsverkets (2019) rekommenderade dagliga behov av omega-3. En stor

del av deltagarna använde även andra typer av behandlingsmetoder, så som artificiella

tårar och cyklosporindroppar eller annan behandling, för sina torra ögon.

Cyklosporindroppar har visat sig ha god effekt som behandling av torra ögon och kan

ha positiva effekter på bland annat TBUT, Schirmertest, corneal staining och OSDI-

poäng (Wan et al., 2015; Stevenson et al., 2000). Detta gör det svårt att se effekten av

enbart omega-3 då det finns stor risk att annan behandling kan ha bidragit till den

positiva effekten.

Studien inkluderade ett stort antal deltagare och utfördes under en 12 månaders period,

vilket minimerade risken för att säsongsfaktorer skulle ha påverkan på resultatet. För att

undersöka den långsiktiga effekten av omega-3 utfördes den här studien under en längre

testperiod jämfört med liknande kliniska studier. I denna studie fick deltagarna högsta

dosen av omega-3. I teorin kunde de deltagare som redan från början gick på ett tillskott

på upp till 1200 mg omega-3 om dagen få i sig totalt 4200 mg omega-3/dag om de

hamnade i testgruppen, vilket är väldigt högt. Detta kan öka risken för biverkningar

(Livsmedelsverket, 2019).

Exklusionskriterierna i studien var få med tanke på att ett stort spektrum av personer

skulle kunna delta. Målet var att kunna dra paralleller med hur applicerbart ett tillskott

med omega-3 skulle vara på en allmän population.

20

5.2 Studie 2

Studie 2 visade att ett kosttillskott av omega-3-fettsyra kan användas som en effektiv

behandling mot torra ögon. Både torra ögonsymtom och de kliniska testerna visade på

en förbättring. Resultaten visade bland annat minskad användning av artificiella tårar,

en förbättrad tårutsöndring och tårstabilitet och minskad conjunktival hyperermi, vilket

bevisar de antiinflammatoriska effekterna av omega-3-fettsyror på torra ögon.

Studien inkluderade ett stort antal deltagare, vilket gör resultaten mer tillförlitliga. En

stor nackdel med studien är dock att den inte har någon placebogrupp, vilket gör det

svårare att kontrollera effekten av preparatet. I studie 1 visades inte någon signifikant

skillnad på effekten av omega-3 mellan testgruppen och placeboeffekten (Dry Eye

Assessment Management, 2018). Om studie 2 skulle repeteras borde en placebogrupp

inkluderas för att kunna jämföra skillnader bättre och se om resultatet hade blivit

liknande som i studie 1.

Studien utfördes under 3 månader. Det hade varit intressant att se om resultaten hade

fortsatt att öka, legat på en stabil nivå eller kanske planat ut om en längre studie hade

utförts. Deltagarna fick en daglig dos av totalt 1500 mg omega-3. Formulan av

tillskottet innehöll utöver DHA och EPA även DPA, vitaminer, essentiella spårämnen

och andra komponenter. Detta innebär att andra komponenter än endast omega-3 kan ha

haft påverkan på resultatet.

5.3 Studie 3

Studie 3 visar att ett kosttillskott med omförestrad omega-3-fettsyra har en positiv

påverkan på torra ögon. I testgruppen förbättrades resultaten av tårosmolaritet, TBUT,

omega-3-indexnivå, OSDI-resultat och MMP-9, jämfört med placebogruppen. Studien

inkluderade 105 deltagare och pågick under 3 månader. Återigen hade det varit

intressant att se om effekten av omförestrat omega-3-kosttillskott hade ökat, legat på en

stabil nivå eller avtagit om en längre studie hade utförts. Det faktum att relativt få deltog

i studien gör att resultaten inte blir lika tillförlitliga som studie med större antal

deltagare.

Deltagarnas förbättringar sågs redan i vecka sex, vilket tyder på ett snabbt svar på

kosttillskottet (Saif, 2017). Omförestrat omega-3 har en bättre biotillgänglighet än

vanliga kommersiella omega-3 preparat, vilket kan förklara den snabba effekten som

visades. I många fiskoljor tillsätts alkohol för att ta bort föroreningar såsom kvicksilver

och andra cancerframkallande ämnen som fisk kan innehålla. Det gör det dock svårare

21

för kroppen att ta upp omega-3. Vid omförestring renas oljan från denna tillsats, vilket

gör att omega-3 lättare tas upp av kroppen. Att många leverantörer ändå fortsätter att

använda kemiskt modifierad fiskolja med tillsats av alkohol istället för omförestrad olja,

beror på att den är mer kommersiellt tillgänglig (Dyerberg, Madsen, Møller, Aardestrup,

& Schmidt, 2010).

5.4 Studie 4

Studie 4 visar att en måttlig dos av fiskolja och krillolja ger positiva effekter hos

personer som har DES. Studien hade enbart 54 deltagare vilket gör att resultaten inte

blir lika tillförlitliga. Studien har till skillnad från de övriga studierna i detta arbete tre

separata grupper. Att de i studien valt att undersöka effekterna av både krillolja och

fiskolja är intressant då omega-3-fettsyrorna har olika strukturer. Krillolja förekommer

som fosfolipider medan fiskolja förekommer som triglycerider. Fosfolipid-formen har

visat sig tas upp snabbare av kroppen och denna form innehåller även mer EPA och

DHA. Krillolja har även en starkare antioxidanteffekt i jämförelse med fiskolja (Burri,

Berge, Wibrand, Berge, & Barger, 2011). Att krilloljan tas upp snabbare/effektivare

kunde ses i studien där krilloljegruppen fick en signifikant förbättring av OSDI-poäng,

en förbättring som inte kunde ses i fiskoljegruppen. Även mängden proinflammatorisk

cytokin interleukin 17A minskades signifikant i krilloljegruppen jämfört med

placebogruppen, vilket även detta stärker att krillolja snabbare togs upp av kroppen är

fiskolja (Burri et al., 2011). Fiskoljan kunde inte ses ge den minskningen som krilloljan

visade på.

Studien visar att ett tillskott av omega-3 har en gynnsam effekt för att minska

hyperosmolariteten i tårfilmen. Tårhyperosmolaritet är ett känt tecken vid torra ögon.

Studien visade även att den minskade tårosmolariteten sågs innan de subjektiva

symtomen förbättrades för deltagarna med aktiva tillskott. Det visar på att tårosmolaritet

är ett bra objektivt mått för att mäta effekten i kliniska studier som undersöker torra

ögon (Foulks & Pflugfelder, 2014).

5.5 Studie 5

Studie 5 visar att det finns fördelar och goda effekter av att använda ett tillskott med

omega-3 som komplement till sin dagliga kost för personer med CVS. Det gör

symtomen av torra ögon mindre, det minskar graden av tåravdunstning från ögonen,

samt förbättrar Nelson-skalan hos personer som har torra ögon som beror på CVS.

22

Förbättring av Nelson-skalan innebär en ökad mängd bägarceller och färre polygonala

epitelceller.

I studien deltog 456 personer, vilket är en relativt stor studie. Den dagliga dosen som

testgruppen fick (1200 mg) var den lägsta dosen av de studier som är med i vårt arbete.

Dock ligger den fortfarande över rekommendationen för dagligt intag av DHA och EPA

som är 300 till 500 mg per dag (Kris-Etherton et al., 2002), dock under

rekommendationen för det totala dagliga intaget av omega-3 (Livsmedelsverket, 2019).

Värt att notera är att studien är gjord i norra delen av den indiska subkontinenten där de

äter mestadels vegetarisk kost, därav är det naturliga intaget av omega-3 via kosten

väldigt lågt (Bhargava et al., 2015).

Till skillnad från övriga studier i detta arbete har deltagarna i studie 5 torra ögon som

beror på CVS. I dagens samhälle förekommer allt mer skärmtid och datorarbete, därav

ansågs denna artikel vara relevant att ta med i arbetet. Det är intressant att se effekten av

omega-3 oavsett orsak till deltagarnas problem, dessutom var deltagare i flera av de

andra studierna tillåtna att utföra datorarbete. En sak att ha i åtanke är att bland annat

blinkfrekvensen och blinkamplituden kan påverkas vid mycket datorarbete, vilket kan

påverka tårfilmsstabiliteten negativt och därmed leda till torra ögon symtom (Cardona,

García, Serés, Vilaseca, & Gispets, 2011).

5.6 Sammanfattande diskussion utifrån analys av artiklarna

Utifrån en analys av fem kliniska studier, där ett oralt tillskott av omega-3s påverkan på

torra ögon utvärderades, kunde det ses att i alla studier gav kosttillskotten en positiv

verkan. I studie 3, 4 och 5 kunde det ses signifikanta skillnader av torra ögontesterna

mellan testgrupperna och placebogrupperna. I studie 1 sågs inte samma resultat, där

visades en förbättring i både testgruppen och placebogruppen, och skillnaden mellan

grupperna var inte statistiskt signifikant. Placeboeffekten i denna studie var så pass stor

att den gav liknande resultat som att ta själva tillskottet. Varför placebogruppen i denna

studie jämfört med de övriga fick en positiv verkan är svårt att förklara. Placebogruppen

i såväl studie 1, 4 och 5 fick olivolja som tillskott istället för omega-3. Olivolja brukar

användas då det är känt för att inte ha någon verkan på torra ögon (Deinema et al.,

2017). En möjlig förklaring till detta anmärkningsvärda resultat i studie 1 kan vara att

deltagarna under studiens gång fick fortsätta sina nuvarande behandlingar för torra

ögon. Exempelvis så behandlades 38% av deltagarna med cyklosporindroppar som har

visat sig ha positiv effekt som behandling för torra ögon (Wan et al., 2015; Stevenson et

23

al., 2000). Det var även tillåtet att i placebogruppen inta omega-3 kosttillskott upp till

1200 mg/dag. Det innebär att det dagliga behovet av omega-3 redan är tillgodosett för

dessa deltagare.

I framtiden behövs fler kliniska studier, utan inverkan av andra behandlingsmetoder och

produkter för torra ögon, för att undersöka omega-3s påverkan på torra ögon. Det

behövs fler studier för att fastställa optimal dos av omega-3, optimal behandlingsperiod

och optimal sammansättning av tillskottet. Doserna av omega-3 skiljde sig åt mellan

studierna. Studie 1 fick en dubbelt så hög eller mer än dubbelt så hög dos av dagligt

intag av omega-3 jämfört med de övriga studierna (Tabell 1). Det rekommenderade

dagliga intaget av omega-3-fettsyrorna DHA och EPA ligger på 300 till 500 mg (Kris-

Etherton et al., 2002). En mer specifik rekommendation som många använder sig av är

ett intag av 250 mg DHA om dagen (Epitropoulos et al., 2016). Ett för högt dagligt

intag av omega-3 kan leda till oönskade biverkningar (Livsmedelsverket, 2019). Hur

vidare dessa biverkningar ökar vid ökad dos av omega-3 är oklart (National Center for

Complementary and Integrative Health, 2018). En allvarligare biverkning av ett

överdrivet användande av omega-3, är förändrad blodplättsaktivitet. Ett tillskott med

EPA och DHA kan leda till produktion av en annan typ av blodplätt som inte är lika

effektiv, vilket påverkar kroppens förmåga till sårläkning (Gammone, Riccioni,

Parrinello, & D'Orazio, 2018).

Deltagarnas användning av tårsubstitut i studie 2 samt Schirmer 2-test i studie 5 visade

på statistiskt signifikanta förbättringar. Detta behöver dock inte alltid betyda kliniska

märkbara effekter för patienten. Till exempel i Schirmer 2-testet i studie 5 var resultatet

från början inte onormalt och den lilla förbättringen kommer därför inte vara märkbar

för patienten även om den anses statistiskt signifikant.

I studierna utfördes olika typer av kliniska tester. Detta belyser det faktum att det saknas

tydliga riktlinjer om vilka tester och skalor som bör ingå vid utvärdering och

diagnostisering av DES.

24

6 Slutsats Det finns en positiv effekt på torra ögon, torra ögonsymtom och främre ytan av ögat

med ett dagligt tillskott av omega-3-fettsyror, men en viss placeboeffekt kan inte

uteslutas. Fler studier med fler deltagare och under en längre period krävs för att

fastställa den optimala dosen, behandlingsperioden samt sammansättningen av

tillskottet av omega-3.

25

Referenser Asbell PA., Maguire MG., Pistilli M., Ying GS., Szczotka-Flynn LB., Hardten DR., Lin MC., Shtein RM. (2018). n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. New England Journal of Medicine, 378(18), 1681-1690. doi:10.1056/NEJMoa1709691 Barabino, S., Rolando, M., Camicione, P., Ravera, G., Zanardi, S., Giuffrida, S., & Calabria, G. (2003). Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea, 22(2), 97-101. doi:10.1097/00003226-200303000-00002 Bhargava, R., Kumar, P., Phogat, H., Kaur, A., & Kumar, M. (2015). Oral omega-3 fatty acids treatment in computer vision syndrome related dry eye. Contact Lens and Anterior Eye, 38(3), 206-210. doi:https://doi.org/10.1016/j.clae.2015.01.007 Blehm, C., Vishnu, S., Khattak, A., Mitra, S., & Yee, R. W. (2005). Computer Vision Syndrome: A Review. Survey of Ophthalmology, 50(3), 253-262. doi:https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2005.02.008

Bowling, B. (2016). Kanski’s Clinical Ophthalmology A Systematic Approach (8. ed.). Elsevier Limited Burri, L., Berge, K., Wibrand, K., Berge, R. K., & Barger, J. L. (2011). Differential effects of krill oil and fish oil on the hepatic transcriptome in mice. Frontiers in genetics, 2, 45-45. doi:10.3389/fgene.2011.00045 Cardona, G., García, C., Serés, C., Vilaseca, M., & Gispets, J. (2011). Blink Rate, Blink Amplitude, and Tear Film Integrity during Dynamic Visual Display Terminal Tasks. Current Eye Research, 36(3), 190-197. doi:10.3109/02713683.2010.544442 Chotikavanich, S., de Paiva, C. S., Li, D. Q., Chen, J. J., Bian, F., Farley, W. J., & Pflugfelder, S. C. (2009). Production and activity of matrix metalloproteinase-9 on the ocular surface increase in dysfunctional tear syndrome. Investigative ophthalmology & visual science, 50(7), 3203-3209. doi:10.1167/iovs.08-2476

Craig, J. P., Nichols, K. K., Akpek, E. K., Caffery, B., Dua, H. S., Joo, C. K., . . . Stapleton, F. (2017). TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocular Surface, 15(3), 276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008 Deinema, L. A., Vingrys, A. J., Wong, C. Y., Jackson, D. C., Chinnery, H. R., & Downie, L. E. (2017). A Randomized, Double-Masked, Placebo-Controlled Clinical Trial of Two Forms of Omega-3 Supplements for Treating Dry Eye Disease. Ophthalmology, 124(1), 43-52. doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.023 Downie, L. E., Ng, S. M., Lindsley, K. B., & Akpek, E. K. (2019). Omega‐3 and omega‐6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews(12). doi:10.1002/14651858.CD011016.pub2 Epitropoulos, A. T., Donnenfeld, E. D., Shah, Z. A., Holland, E. J., Gross, M., Faulkner, W. J., . . . Perry, H. D. (2016). Effect of Oral Re-esterified Omega-3 Nutritional Supplementation on Dry Eyes. Cornea, 35(9), 1185-1191.

26

Foulks, G. N., & Pflugfelder, S. C. (2014). New Testing Options for Diagnosing and Grading Dry Eye Disease. American Journal of Ophthalmology, 157(6), 1122-1129. doi:https://doi.org/10.1016/j.ajo.2014.03.002 Gammone, M. A., Riccioni, G., Parrinello, G., & D'Orazio, N. (2018). Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids: Benefits and Endpoints in Sport. Nutrients, 11(1), 46. doi:10.3390/nu11010046 Gatell-Tortajada, J. (2016). Oral supplementation with a nutraceutical formulation containing omega-3 fatty acids, vitamins, minerals, and antioxidants in a large series of patients with dry eye symptoms: results of a prospective study. Clin Interv Aging, 11, 571-578. doi:10.2147/cia.s98102 Healthline. (2020). Omega-3 Supplement Guide: What to Buy and Why. Hämtad 2020-04-28 från https://www.healthline.com/nutrition/omega-3-supplement-guide Kris-Etherton, PM., Harris, WS., & Appel, LJ. (2002). Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. Circulation, 106(21), 2747-2757. doi:10.1161/01.CIR.0000038493.65177.94 Källmarkskliniken Ögonapotek. (2020). Källmarksklinikens Omega-3. Hämtad 2020-04-28 från https://kallmarksogonapotek.se/produkt/kallmarksklinikens-omega-3/ Lemp, M. A., Baudouin, C., Baum, J., Dogru, M., Foulks, G. N., Kinoshita, S., . . . Toda, I. (2007). The definition and classification of dry eye disease: Report of the Definition and Classification Subcommittee of the international Dry Eye WorkShop (2007). Ocular Surface, 5(2), 75-92. Liu, A., & Ji, J. (2014). Omega-3 essential fatty acids therapy for dry eye syndrome: a meta-analysis of randomized controlled studies. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 20, 1583-1589. doi:10.12659/MSM.891364 Livsmedelsverket. (2019). Fleromättat fett, omega-3, omega-6. Hämtad 2020-04-03 från https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/fett/fleromattat-fett-omega-3-och-omega-6 Messmer, E. M., von Lindenfels, V., Garbe, A., & Kampik, A. (2016). Matrix Metalloproteinase 9 Testing in Dry Eye Disease Using a Commercially Available Point-of-Care Immunoassay. Ophthalmology, 123(11), 2300-2308. doi:10.1016/j.ophtha.2016.07.028 Miljanovic, B., Dana, R., Sullivan, D. A., & Schaumberg, D. A. (2007). Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life. American Journal of Ophthalmology, 143(3), 409-415. doi:10.1016/j.ajo.2006.11.060 Miller, F. G., Colloca, L., & Kaptchuk, T. J. (2009). The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspectives in biology and medicine, 52(4), 518-539. doi:10.1353/pbm.0.0115 National Center for Complementary and Integrative Health. (2018). Omega-3 Supplements: In Depth. Hämtad 2020-05-07 från https://www.nccih.nih.gov/health/omega3-supplements-in-depth

27

Ranasinghe, P., Wathurapatha, W. S., Perera, Y. S., Lamabadusuriya, D. A., Kulatunga, S., Jayawardana, N., & Katulanda, P. (2016). Computer vision syndrome among computer office workers in a developing country: an evaluation of prevalence and risk factors. BMC research notes, 9, 150-150. doi:10.1186/s13104-016-1962-1 Remington, L. A. (2012). Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System (3. ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier Roat, M. I.,/MSD Manual. (2018). Keratoconjunctivitis Sicca. Hämtad 2020-04-06 från https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/corneal-disorders/keratoconjunctivitis-sicca?query=Keratoconjunctivitis%20Sicca Roncone, M., Bartlett, H., & Eperjesi, F. (2010). Essential fatty acids for dry eye: A review. Contact Lens and Anterior Eye, 33(2), 49-54. doi:10.1016/j.clae.2009.11.002 Saif, A. (2017). Oral linolenic acid dietary supplementation in posterior blepharitis and meibomian gland dysfunction. Delta Journal of Ophthalmology, 18(2), 51-56. doi:10.4103/1110-9173.208534 Sand, O., Sjaastad, Ø. V., Haug, E., Bjålie, J. G., & Toverud, K. C. (2007). Människokroppen Fysiogi och anatomi (2. ed.). Stockholm: Liber AB Simopoulos, A. P. (2002). The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomedicine & Pharmacotherapy, 56(8), 365-379. doi:https://doi.org/10.1016/S0753-3322(02)00253-6 Singh, R., Joseph, A., Umapathy, T., Tint, N. L., & Dua, H. S. (2005). Impression cytology of the ocular surface. British Journal of Ophthalmology, 89(12), 1655. doi:10.1136/bjo.2005.073916 Stevenson, D., Tauber, J., & Reis, B. L. (2000). Efficacy and safety of cyclosporin a ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry eye disease: A dose-ranging, randomized trial. Ophthalmology, 107(5), 967-974. doi:https://doi.org/10.1016/S0161-6420(00)00035-X Tenenbaum, A., & Fisman, E. Z. (2018). Omega-3 polyunsaturated fatty acids supplementation in patients with diabetes and cardiovascular disease risk: does dose really matter? Cardiovascular Diabetology, 17(1), 119. doi:10.1186/s12933-018-0766-0 Theratears. (2020). TheraTearsÒ Eye Nutrition Advanced Omega-3 Supplement. Hämtad 2020-04-28 från http://www.theratears.com/products/ Ton, J., & Korownyk, C. (2018). Omega-3 supplements for dry eye. Canadian family physician Medecin de famille canadien, 64(11), 826-826. Wan, K. H., Chen, L. J., & Young, A. L. (2015). Efficacy and Safety of Topical 0.05% Cyclosporine Eye Drops in the Treatment of Dry Eye Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. The Ocular Surface, 13(3), 213-225. doi:https://doi.org/10.1016/j.jtos.2014.12.006

I

Bilagor

Bilaga 1 Sammanfattning av litteratursökning:

Kriterium: Artiklar publicerade mellan år 2015-2020, minst 50 deltagare i studien, peer

reviewed-artiklar, inte litteraturstudier/reviews, engelska eller svenska.

Web of Science:

1. Sökord som användes var: (dry eye and omega) och (dry eye + omega) à 182

artiklar hittades

2. Förfinade sökningen med publikationer mellan år 2015-2020 à 111 artiklar

hittades

3. Sorterade artiklarna i antalet gånger de var citerade

4. Valde ut artiklar baserade på hur relevant titeln var för vårt ämne à 24 artiklar

gick vidare till granskning

5. Abstrakten på dessa 24 artiklar lästes igenom à 7 artiklar gick vidare

6. Dessa 7 artiklar lästes igenom mer noggrant och artiklar om omega-6 sorterades

bort då enbart Omega-3 var relevant för denna studie à 4 artiklar gick vidare

PubMed:

1. Sökord som användes var: (dry and omega) och (dry eye + omega) à 151

artiklar hittades

2. Förfinade sökningen med publikationer mellan år 2015-2020 à 89 artiklar

hittades

3. Förfinade sökningen med artiklar som fanns tillgängliga i fulltext à 86 artiklar

hittades

4. Valde ut artiklar baserade på hur relevant titeln var för vårt ämne och tog bort de

som redan hittats på Web of Science à 6 artiklar gick vidare till granskning

5. Abstrakten på dessa 6 artiklar lästes igenom mer noggrant och artiklar om

omega-6 sorterades bort då enbart Omega-3 var relevant för denna studie à 1

artikel gick vidare

I

Linnéuniversitetet Kalmar Växjö

Lnu.se