Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review

12
Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review Nynke Smidt 1 , Willem JJ Assendelft 2 , Heikki Arola 3 , Antti Malmivaara 4 , Sally Green 5 , Rachelle Buchbinder 6 , Danie Èlle AWM van der Windt 1 and Lex M Bouter 1 AIM: To evaluate the available evidence of the AIM: To evaluate the available evidence of the effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis of the elbow. of the elbow. METHOD: Randomised controlled trials (RCTs) identi- METHOD: Randomised controlled trials (RCTs) identi- ®ed by a highly sensitive search strategy in six ®ed by a highly sensitive search strategy in six databases in combination with reference checking. databases in combination with reference checking. Two independent reviewers selected RCTs that Two independent reviewers selected RCTs that included a physiotherapy intervention, patients with included a physiotherapy intervention, patients with lateral epicondylitis, and at least one clinically lateral epicondylitis, and at least one clinically relevant outcome measure. No language restrictions relevant outcome measure. No language restrictions were made. Methodological quality was independently were made. Methodological quality was independently assessed by two blinded reviewers. A best evidence assessed by two blinded reviewers. A best evidence synthesis, including a quantitative and qualitative synthesis, including a quantitative and qualitative analysis, was conducted, weighting the studies with analysis, was conducted, weighting the studies with respect to their internal validity, statistical signi®- respect to their internal validity, statistical signi®- cance, clinical relevance, and statistical power. cance, clinical relevance, and statistical power. RESULTS: 23 RCTs were included in the review, RESULTS: 23 RCTs were included in the review, evaluating the effects of lasertherapy, ultrasound evaluating the effects of lasertherapy, ultrasound treatment, electrotherapy, and exercises and mobilisa- treatment, electrotherapy, and exercises and mobilisa- tion techniques. Fourteen studies satis®ed at least tion techniques. Fourteen studies satis®ed at least 50% of the internal validity criteria. Except for 50% of the internal validity criteria. Except for ultrasound, pooling of data from RCTs was not ultrasound, pooling of data from RCTs was not possible because of insuf®cient data, or clinical or possible because of insuf®cient data, or clinical or statistical heterogeneity. The pooled estimate of the statistical heterogeneity. The pooled estimate of the treatment effects of two studies on ultrasound treatment effects of two studies on ultrasound compared to placebo ultrasound, showed statistically compared to placebo ultrasound, showed statistically signi®cant and clinically relevant differences in favour signi®cant and clinically relevant differences in favour of ultrasound. There is insuf®cient evidence either to of ultrasound. There is insuf®cient evidence either to demonstrate bene®t or lack of effect of lasertherapy, demonstrate bene®t or lack of effect of lasertherapy, electrotherapy, exercises and mobilisation techniques electrotherapy, exercises and mobilisation techniques for lateral epicondylitis. for lateral epicondylitis. CONCLUSIONS: Despite the large number of studies, CONCLUSIONS: Despite the large number of studies, there is still insuf®cient evidence for most physiother- there is still insuf®cient evidence for most physiother- apy interventions for lateral epicondylitis due to apy interventions for lateral epicondylitis due to contradicting results, insuf®cient power, and the low contradicting results, insuf®cient power, and the low number of studies per intervention. Only for ultra- number of studies per intervention. Only for ultra- sound, weak evidence for ef®cacy was found. More sound, weak evidence for ef®cacy was found. More better designed, conducted and reported RCTs are better designed, conducted and reported RCTs are needed. needed. Keywords: meta-analysis; physical therapy; randomised controlled trials; tendinitis; tennis elbow Ann Med 2003; 35: 51±62 Introduction Lateral epicondylitis (tennis elbow) is a common medical problem. The annual incidence of this disorder is between 1% and 3% in the general population (1±3). The average duration of a typical episode of lateral epicondylitis is reported to be between 6 months and 2 years (4). A wide array of physiotherapy interventions is used for treating lateral epicondylitis. Choices seem to be driven by tradition or are based on trials with a relatively small study size or poor methodological quality (5). In an attempt to systematically summarise the available evidence Labelle et al. (6) intended to perform a quantitative meta-analysis of various treatments for lateral epicondylitis, including ®ve randomised controlled trials (RCTs) of physiother- apy. Because of poor methodological quality and the contradictory results of the studied trials, the authors concluded that there was insuf®cient scienti®c evi- dence for any particular type of treatment for lateral epicondylitis (6). The review by Labelle et al. (6) only covered the RCTs indexed in MEDLINE and EMBASE during 1 Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands, 2 Dutch College of General Practitioners (NHG), Department of Guideline Develop- ment, Utrecht, The Netherlands, 3 Tampere Occupational Health Centre, Tampere, Finland, 4 Finnish Institute for Occupational Health, Helsinki, Finland, 5 Monash Institute of Public Health, Monash University, Melbourne, Australia, 6 Department of Epi- demiology and Preventive Medicine, Monash University, Cabrini Medical Centre, Melbourne, Australia. Correspondence to: Ms. N. Smidt PhD, Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Van der Boechorststraat 7, NL-1081 BT, Amsterdam, The Netherlands. Fax: +31 20 444 8181; E-mail: [email protected] # 2003 Taylor & Francis. ISSN 0785-3890 Annals of Medicine 35 ^ ORIGINAL ARTICLE ^ 51 Ann Med Downloaded from informahealthcare.com by Vrije Universiteit Amsterdam on 07/19/11 For personal use only.

Transcript of Effectiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review

����������� � �� ������� �� ������������� ����� � ������� ����������� ����� ����� �� ���������� ������ ������� ��� ������������ ����� ���������� ���� !"� #����$� %����&��� � � ��� �� ��� �� '�( � !�"���

���� �� ����� � � ���� �������� �� � ����� �� ����� � � ���� �������� �� � �������������� �� � ����� ���� ��� ��� ������������������������� �� � ����� ���� ��� ��� �������������� � � ������� � � ������������ ��������� �������� ���� �!��" ������#������� ��������� �������� ���� �!��" ������#$�� �� �% � ��������� ���� �����%� �� ��&$�� �� �% � ��������� ���� �����%� �� ��&������ �� ���������� ��� ��������� � ��'��%������� �� ���������� ��� ��������� � ��'��%���� ����������� ��������� ������� �!�� � ���� ����������� ��������� ������� �!�� � �������� � ����� ���� ������������( ������� ��� ������� � ����� ���� ������������( ������� ��� ��� ������������( �� � ��� ��� ��������� ������������( �� � ��� ��� ������������ ������� ������� )� �%�%� ������������������ ������� ������� )� �%�%� ���������������� ���� ��� ����%�� *���� �� ���������������� ���� ��� ����%�� *���� �� ������������������� �� ��� ������ ���������� � ���� ��������������� �� ��� ������ ���������� � ���� ������������ ����( �������% *��������� �� *����������� ����( �������% *��������� �� *������������( �� ���������( ���% ���% � � ������� ��� �����( �� ���������( ���% ���% � � ������� ��� ������� �� � ��� ������ ������( �������� ��%��$#������� �� � ��� ������ ������( �������� ��%��$#����( ����� �������( �� �������� ����������( ����� �������( �� �������� ��������+,-�+� ./ �!�� ���� ������� �� � � ������(��+,-�+� ./ �!�� ���� ������� �� � � ������(������% � � ������� �� ���� ����( ��������������% � � ������� �� ���� ����( ����������������( ������� ����( �� �&������� �� ������#��������( ������� ����( �� �&������� �� ������#���� ��� ��*���� 0������� ������� ����$�� � ������� ��� ��*���� 0������� ������� ����$�� � ���123 �� � � ������ ������ �������� �&���� ���123 �� � � ������ ������ �������� �&���� �����������( �����% �� �� ���� �!�� �� �����������( �����% �� �� ���� �!�� �� ���������� ������ �� �����$����� ��( �� ����� ��������� ������ �� �����$����� ��( �� ����� ���������� �����%������� � � ����� ������� �� � ��������� �����%������� � � ����� ������� �� � ��������� ������� �� ��� ������� �� ���������������� ������� �� ��� ������� �� ��������������� �� ����� ��������( � ���� ���������������� �� ����� ��������( � ���� �����������%��$��� �� ������ ������ ����������� �� �������%��$��� �� ������ ������ ����������� �� ������� ��������� � ��� �� �����$����� �������� ��� �� ���� ��������� � ��� �� �����$����� �������� ��� �� ��

���������� ����$� �� �' �� ������ �� ���� ����(���������� ����$� �� �' �� ������ �� ���� ����(������� ����( �&������� �� ���������� ��� ��*���������� ����( �&������� �� ���������� ��� ��*������ ��� ���������������� ��� �������������!�)!-,+��)+� ������� � � �%� ������ �� �������(!�)!-,+��)+� ������� � � �%� ������ �� �������(� ��� �� ��� �����$����� �������� ��� ���� � ����� ��#� ��� �� ��� �����$����� �������� ��� ���� � ����� ��#�� ������������� ��� ��� ������������ ��� ���� ������������� ��� ��� ������������ ��� �������������% ������( �����$����� �����( �� � � �������������% ������( �����$����� �����( �� � � �������� �� ������� ��� ������������� ��� ��� ���#������ �� ������� ��� ������������� ��� ��� ���#�����( ��' �������� ��� ��$��� �� ������ ���������( ��' �������� ��� ��$��� �� ������ ���������� ����%���( ��������� �� �������� �!�� �������� ����%���( ��������� �� �������� �!�� ����������������

4�������� ����������� � ���� � ������ �������� ���������� �����

������� ���� �����

��� ��� ����� ��� �����

�����������

������� ����� ����� ������� ����� �� � ��������� ������� ��� ������ ������� � ����������� �� ������� �� ��� �� �� ��� ��������������� ������ ��� ������� ������� � � � ���������� � ������� ����� ����� �� ������� � ��������� � ����� ��� ���� �!��

" ���� ���� � �� �������� ������������ �� ������ �������� ������� ����� ������ #���� ���� � �������� � �������� � ��� ����� � ������ ���� ���������� ����� ���� ��$� � �� ����������%����� �&�� '� �� ������� � � ���������� ������������ ��������� ������� ������� �� ��� ��� �������� ������� � %����������� ����(���� ��� � ���������������� �� ������� ����� �����) �������� *����������� ������� ������ �+#��� � �� ������(�� � ,����� � �� ���������� %����� ��� ����������� ������� � ��� ������� ������) ��� ������������ ���� ����� ��� �����*���� ������* ���(���� �� �� ��������� � �� � ��������� �� ������������ ����� ����

��� ������ � ������� �� ��� ��� �� ����� ���+#�� ����-�� �� ./0�'1/ ��� /.,"2/ ������

�'�������� �� +������ �� /-�������� .������) 34 4�������� .����� #�����) "��������) ��� 1����������) 0��� #����� �5������ 6���������� �175�) 0��������� � 5�������� 0�����(����) 4�����) ��� 1����������) �������� 8�������� 7�����#�����) �������) 9������) !9������ '�������� �� 8��������7�����) 7�����:�) 9������) &.���� '�������� � 6���� 7�����).���� 4�������� ) .�������) "��������) �0��������� � /��(������ ��� 6��������� .������) .���� 4�������� ) #������.����� #�����) .�������) "�������������������� �� .�� 1� 2���� 6�0) '�������� �� +������

�� /-�������� .������) 34 4�������� .����� #�����) 3�� ���,����������� ;) 1�(�<=� ,�) "��������) ��� 1�����������9�-> +�� < !!! =�=�? /(����> �����������@���������

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

� 8+'5'1"� "+�'#�/ �

&�

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

�B����BB<) ��� ������� �� ������� ��������� ��9���� � /������� 8���� � ������� ������� ���� �� ��������� ��� ������������ � ��������� �� ���������� �;) =�� "����� � ��� ������ ����� �� ������� �������) � ��� ����������� ������������ �� ����� �������� �B����� '� �������)���������� ��� ���������� ����� �� �� �� � �������� ��������� �� ������� ���� ��� �����*�������������� %����� � +#�� �� ��

#���%����� ) �� ������ � ������ �� �������)��� ����������� � ������� ������ � ��� ����(�������� � �� �������� �� ������� ����� �����)����� �-����� ��� � ������� ������ �� ��� �����)������� ��� %����� ���������� � +#�� ������� ��� ����� � ��� ��� ��� ������ �� ���������� ������ ������� � �������� �������� ��� �C����� � ��� ������� ������ �� � ��������� ��� ������������ ��� �������� �� �������� ���� ������� ����� ���������� � ������� �������� ���� ��������) ����� ����) ����� ���������� ��� ���� ���������

����� � ��� �������

����� ��/

8�� �������� �12� ������� ���������� ��������(����� ��������� �./0�'1/ <�D�B�� E <�D�BBB)/.,"2/ <�D�B== E <�D�BBB) ��� #'1"7� <�D�B= E <�D�BBB� ������ �������� ���������� ��<)���) ����� ��� ����� ��������� #����� #������(��� ����� ������� ) ���� ���� � ������� ������������ ������� ������ ��!) �&��

"�������� ����* ���C�� �������� ��� ���� ��-����� ���� ���� � ������� ������ � ������������ ����� ��� �� �������� � ��� #����� #�(������ ����� +������� ��� ������� ��!�� "� ����(����� ����� �� � ������� ������� � �� ��� ��������� �� �� /.,"2/ ��� ./0�'1/ �B�� 9������(���) ��� #������ #������ �F�� �BBB� �������� ����������) ��� � ������(����� ����� ��� �������� �� ��� ����� �������� � ��� #����� *��� �G+������������ ��� ������� ���������H� 9����� ) �����(���� ��� ��������� ������� ���� ������� ����������:����� � ��������� ������� � ���� ����� ���������) ��� �������� � ��� ������*�� ���� ������������ � �� ��������� �12 ��� IFF"� �������(����� � '� ����� ��� �� ����) ��� ���� ������ ������������ ��� ���� ������������ � ��� ����������0������������ ���� �������� �� � ������� ��������

��������

9� ���� � ������� ������ �� ������� ������� ������� ��� ������� �������> �� 6������� ���� ������������ �����) � ������� ���� ���� �������� � �������� � ��� ������� ����� �� ��� ������ ��������

����J�-�� � ��� �����? � "� ����� �� � ������������� ������� � �� �������� ������������6� �������� ��� � �� �������� ���� �����������) � ��������� � ������ ���������� �����(����� 2������ ������� �� �������� ���� ���������������� ���� �-�����? � ��������� �������� ����������� � � ����� �������� ��� ���� G���(��H � G���������H ��� � �� �������� �� ��������� ����? �� "� ����� �� ������� �������� ����������� �����) ����� ����������) ���� ����*�������� ������) ���� ��������) � ��: ������ ����������? &� 9���(�� ��� �� ����� � �� ? �� 6���������� � ���� ����� ����� F�� �BBB�

0"���� ���������

��� "��������(.�������� ������� ���� �=) �;� ������� �� ���������� %����� ����������) �����(��� � �������� ������� �������) ���������� ������� ������������� ������� ������ ��� ��� ���������� ������������ � ��� �-������ ������� ���������������� � � ������� ��� ��� ���� � ������� �������� ���(����� ��� ���� ���������� ���� ���� 8�� ����������� ������� ��� ������� � ��� ����� ���� ����� �F���� �� ��� ��=� ��� 3������� �� ��� ��B��

" ������� ��������� �� ������� �� �� ���������� � ��� � ������� ������ �2K) ����:�������������) ������� ��� ������� �������� ����� ������ �� ������) C����� ��� ��� � ��� ������'������ ������� ���� ������������ �������� ������������ %����� � �� ������� ����������12 ��� 7"�� '������ ������������ ��� ������������ �-������� �� ��������� � ��������� ��� :������������� � <) ��� '� � ������� ������� ��������(����� ���� �������� ��� �������� 9� ���������������� �� ��������� ���� ���� /������) 5������ 0���) ��� ���� � � ������ ����:�� � ������������� ����� �-������� ��� ������� ���� �:���(����������� /�� ���������� %����� �������

��� ��������

� � ��� �� ��� �����$����� �������� �� ��� $������������ �� � � ������� �� ���( ������� ��#��( �&������� �� ���������� ��� ��*��� ������ �������������� 5�' �������� �� ����� ��� � � ���������#���� �� �������� ������� �� ����� ���#����� ��� ��� �������������� -�' �� �������� ��� � � ������������� ��� ����� �������� ������������� �� ���� � ������ �� �� �������� �����( ����*��������� ������ �� �����$����� �������� ���� � � �6����� �� �����

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

& 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

��� ����� �������) �������� � ��������� ������*(���� ��������� ����������� " ���� ��� �� ����������� ������� � ��� ���� ��� ��������) � ������� �� ��� ������ � ������� ������� ������ <�� �) ������ ���� ��������� � ���� ��:����� ������ ��� �� ������� ��������� �12 ��� 7"������������� �-������ ��� ���� ��������� ��� �����(�������) ������ � ���� ����������) ��� �����(�� ��� ��������

0"������� �� ��� ����

��� ������� � ��� +#� ���� �-������� �� �����������:� �++� ���� ���������� B&� �*���� �����(��� �� ������� ���� ��!�) � �������� ���: ����������� ��< ��������� � ����*��� ����� � �� �������� ��!�� 9� ������� ���� ��� ������������ ������������� �2.0� ��� ��������> ��% 1 2*�� *345�%) ����� <� L ���� ���������� �� ��� ������������) <� L ���� ���������� �� ��� �������������) ��� 620 L ���� �������� �������� ��!�)2.0� ���� ���� $�� ��������� � ����*��� ����� ������� � �� �������� � 9� ������� ���� ��� ������� ��� �������� �������� � ��� ��������� ������ ����������) ��� 2.0 ��� �������� � ������� � ��� ������� 5 ����� � � (������������ ���������� ������� � ������ � �� #�*������������� � B&� ���� ������ �� ��� 2.0� ���2.0 ��� ����������� �� �������� � #��� � ��? ����)�� 2.0 � <� ��� �������� � ����� ����*��������) <�& � ������ �����) ��� <�= � ����� ������

6��� ��������� �� �� 2.0 � <�& ��� <�= ��������) � �-���� ������� ������ ��� ����� ���-������ ��������� ������� ������������ ���� ������*��� ����� � <�<&� "����� � ��� ������������ �� L <�=<) � L <�<&�) �� ����� �! ����������� ������ �� ��� ���� � ����� � ������� ����������������� �2.0 � <�&� ������� ��� �������������+������� ���:� ���� �������� ������� ��������) ��++ �� ������� ���� <�; � ������ ���� ��&) ���� ������� � ��� ����- � �������� ����) ���������� �

6��(������� ������*�� ���� ��� ���� ����� ��>����(���� ��� ���:� ����� ������������) �����(������� �� ���:� � � ������) ��� ���(���� ����(�� ��� ������? ��������� ���� ����� ������) ����������) �� ������������ ��������� ��� �������������� ����������? �������� ��� �� ��������������� ���� � !� ���(�� ���� �� ���������������� ������� ��� ; � ��� ��&<� � ���������) ��� ��������� �� �������� ������������� '��������) �� ��������� � ������ ��� ��J���� � ���������� �������� ������� �����> ������� �������� ��: � ������� ���� ��� ������� ����� �������� �� ���������

!�� ������� ��� ����

2������ ���� �������� �� � ����� �������� ������� )���������� �����*���) ������ ��������) ��� �����0����� ����� � ����������� ������� G�����H) G���:H��� G�����*����H ������� �� ��� ������������ � ��� �������� ����������� � �� � ���������� ��

Table 1. Criteria for the methodological assessment of randomised clinical trials *

�������� ����� ������

�� ������� ���� ������� ������� ������� �� �������� �� � ���� �� �� ��������

�� ��������� ���� ������

�� �������� �� ����� �� ��������� ����

�� ����� �� ������������� �� ������

�� ������������� ����� �� ��� ���� ��������

�! �� ����� � ����������� "#$% �� ��� ���� &����' ��� ������� ����(

�# ��� ������ �������

�) *���� �������

�+ ,� ��-��� ��� �������� ��$% �� � � � �����-���. ��� ��$% �� ��� ����� � ��� ���� � �����-��� ��� ��

��������� ���� &�� ����� ��������� ��-��� ����� � ���������� �� ������ �� -� ��-��/������(

��$ 0������� � ��� �� ���� � ������ ��

��� 0����������� ��������

��� 1��� � ������� �������

�������� ������

2� 3����4����� �� ���������� �����

2� �������� � ��������� ��������

2� 2�������� �� ����������

2� ������ ������ �������� ��� ������ � �������� �� ��. � �'����� ��� �� 5�� ������ ������6

2� 3 ��� �����-��� &�! -��7�(

2! 0�� ������� �����-��� &! -��7� � ! �� �(

2# 8����� �����-��� &�! �� �(

��������� ������

3� *�������� �� �� ��� ��9� � ���� ������ ��� � �����-���

3� *�������� �� ���� ��� ��� ��� ��������� ������

* 1�������������� �� � ����� �� ��������� �� ����� �� 4� �� �:

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

67M2'8�7/+"6M 98+ �"�/+"� /6'#810M�'�'2 &�

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

����� ��� ��������� �� 9����� �� 2��������� ������%����������� ���� ���� ����� ����� ������ ����)��� ������ � ��� ������� �������� 9����� )������� ��� �������� �������� ������� ���� � !����(�� ���� �� �������� �������� ������� ��� ; ���� �N&<� � ��� ���� �����) ����� ) ����������� ������� �������) ��� *���� ) ������������������ �#�� �%���� ���� 5 N <�<&� �������������� �-������ #������� �������� �������������� �-�����) �� ������� ���� �������� � ��������� � ���� ���������� ������(���� ������:��) ������������(���� �� ���:� � � ������)��� ���(���� ��� ������ ����(����) �������� �� ���������) �����) ���� �� ����������(�� ���������) ��� ���� ���������� ����������) ������� ������� ����� ����) ����� ������������

'� � %����������� ���� ��� � ���� ��� �� �������)������� ��������� ��� �������� � ������� ��������� � ��� ������� � *������ ������� �������(��� ������� �%���������� ���� ����� +������ ���� �(������� �������� �� ��� ���� ;&� � ��� �������������� ������� ������� � ��� ���� ���� ������������ �������� ��� ���� ������������ �=) �&�� '� ������������� ����� ��� �� ������� �� ���� ���� ;&�� ��� �������) �� ��������� %���������� ���� ��� ������������ '� ��������� ������� ���� ����

������� %����������� ��� %���������� ���� ���) �(������ ���� ����� � ��� ���� ��� ���� ��� ����������������

���� ��

�"� ��������

��� ������� � �� ����� ������� ��� ��������� ��9����� � 8�� � � ���� � �<<� ��������� ����������������) && /������ ��� �& ��(/������ ������� ������������ � �� ��������� �������� �� ��� �������+�������� ��� ���� ��-� �������� �� ������� � �������� � &�!;�� 1 ��������� �������� +#�� �������� � �������� ��� ���������� I��� ��������)��� ���� � � ������ ����:�� ��� ������

�"� � �����������

0������ ��������� ��� ���� ������������ � �������������� ��� ��������� � ��%���� ��� ��� *��� ������1��� ������� �-������ ��� ������������ � ��������������� � &) =) ��) �&) ��) !<) ! �!!�) ���� ��������-������ ��� ������������ � ����� ������ ��<�� ) �!)�=) �B) !�) !!) !&�) ����� *�� ������� ������ �

������ �� Best-evidence synthesis.

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

&! 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

�-������ � ���������� �����%��� � =) B) ! ) !�)!;�) ��� ��� ������� � ����������� � �) ;) �&)�;��

/����� ������� � =) � ) ��) �!) �;) �=) !<) ! ) !�) !&)!;� �-������ �-����� �������� ���� ���������: � ������� ��������) ��� ������� ���) �B) !�)!!� �-����� �� �������� ���� ������� ��:��������) ����� ������� � &���) �&� ��� �� ����� ������� �������� ��� ������� ��: � ���������������) ��� �� �!�) !B� ������� �������� ����������� ��: ��� ������� ���������

"�� �������) ���� ��� �-����� � 6������O:� �! �)�������� � ����(���� ���� ���������� ������:��� 8�� ����� ������� � &) ����!) ��) !��������� � ���(���� ����(�� ��� �������

.�� ������� ������� � ��-�� �������� �

�������� ���� ����) ������� ��� ���� ������������ ����� � &) B��!) ��) �=) !<) !�) !��!&) !;��9��� ������� � �) ;) �;) �B) ! � ��������� ������������ ������� � �������� ���� ���� ������������ ����� ���� ���:��) ����� ����� ������� � =) �&)!�� ��� �� ����� ��� ���� ���������

��������� �� �"����

6��� ��� ���� �������� ���� ������� �� ��� ������ ��&��� �B) ���������� �) ������� ��� ������� ��� �������� � ������� ���� ���������� ������ �� 6������ �������� ������ � ������ ������� ����� � &) ��)�B�!&�) ������ ����� ��� ��� ������� � ��� B ������ B) �=) !��) � ��� ���� ������� ��� �� ����*���� ) �&) !;�� 9������ ������� ������� ��� ��������������� � ������� ����������) ��� � ����������� � ���� �������� ���� �����

0"���� ���������

����� � �������� ��� �������� ������� ��� �� ������� ��� ��� ������� �� ���� ���� ��� ��������

������ � Study selection (48).

Table 2. Outcome measures and blinded outcome assessment in23 RCTs of physiotherapy for lateral epicondylitis.

Outcome measures

Numberofstudies

Blindedoutcomeassessment

������ ������� ���������

*���* �� #

; ������ �� !

; � �� � ;

; ���� ���� � ;

; �� ������ � �

<����� � ���� �� �� )

1����� ������ �� ����- �� ������ � ;

3����4� ����- ������� �����������* � �

; ���� ��� ������� ����������� � ;

; ������� &��3( � �

�������� ������� ���������

<�� ���� * �+ ��

; ���� ��� ��� ���� + )

; �'� � ��� ���� � �

; �� �����4�� �$ #

*���� ���������� � ;

1���������� ����/���7 ����� � ;

,��� �� � �

= � ����� �� ������ � �

>��������� ���� � ;

?���� �� ������ � ;

@� �� �� ���� ����� � �

*����� ���� �� ��� � �

A����� 4��� �� � �

A���6� �� &�� �� �� ������� ���( � ;

B��� �� � ������ �� 00� � �

* 0� �� � ������ �� �� ��� � �� -�� ����:

3���������� ����� ��� �� � �� �� � ��� ������:

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

67M2'8�7/+"6M 98+ �"�/+"� /6'#810M�'�'2 &&

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

��:�� ) � �� ���� �����*���� ������������ ������2������ ��� ���:�� ������ � ����� �������� ������� ���� '����(����� ��������� � ��� �������� ������� ����� ��� �� ���������� =��) :���� �������� <��!�� �) &<�� "���� �������) & � ��� ; ���������������� �� �� �������) ��� � ����� �������� �0I����� ��� *��� ������� 0��������� �� �������������� ��������(�(����� ���� ��� �3��� ��� ������ �3B������ ��� �������������� 9������ �� � � ���������� �������� ������� ��� ��; �������

���6�� ��7� �� 6�8��

��� ������ ��$�� � ��� ������� ������ ������� & ����< �������� ��� ����������� ����� 1�� � ���������� ������� ���� �������� ���� ���*���� ����� ����� �� 2.0 � <�& ������ !�� 8�� ����� ����������� �������� ���� ����� ���*���� ���� �<�;=)<�;�) <�; � � ����� ������ 2.0� �<�&�) ��� ������������ ��� �� ������� ���� � B) �<) !���

9����������� �� 6 ���� ���6�

����� ! ���� ��� ������������ � ��� �� �������� ����������� � ���� ��� ����� ����������� /-����� ���������) ���������� ����� ��� �� ������������� � � ��: � ��������� � ���� ��������)

�����������) ���� ��������) ������ � ��������������) � �����*���� ������� �����

'����: /���� ������� ���- ���� �������� ������� ������� ��� ������ � ����� ���� ����� ��<�� )�!) �=) �B) !�) !&�� 2���(���� ����(�� ��� ���:������� � ����������� �����*��� ������ � �����#�������� ������� ���� ������� �� �������������� ���:� � � ������ ��� ���(���� ����(�� ��������� �����������) ��� �� �������� �������� �� �������������� ���������� ,���� � ������� ������� � ������� ����� �� �����*���� �������� ���������� ������ ����*� � ��: � ����� ������ �� ������� ����� ������

;�����"�: ����� ������� ���� �������� ������� )��� �� ����) ������ ��� ������������ � �����(���� �42� ���� ����� � &) ��) !<�� �� �������� &) !<� ������� ����*��� ������ �� ��������� ��!) = ��� �� ���:�� 6���� � ��� ������������ ��������� � &) !<� �������� �� � ����� ����� ��$� ������ �� ����� � ��������� �2.0 �<�B= �����!)�<������ ,���� � ��� ���� ������� � �������) ������� ���: ������� �� ��� ������������ � 42 ��������� ���� ������ 2���� ������� ������42 ���� ���� �� �������� ��������� � �������� ���������� ����������� �� ������� � ���(����� ������� ������ 42 ���� ����� �!!� � �-��(

Table 3. Methodological assessment of RCTs of physiotherapy for lateral epicondylitis*.

First author(reference)

Validityscore†

Bias consideredlikely

Insufficient information isgiven for validity assessment

Incomplete information fordescription and data extraction

������C�� &��( �� ��� 2�. #

?�7� &��( �$ �� �� 2�D 3�

?�7� &��( �$ ��� �� 3�. �

?�7� &��( �$ ��� �� 3�

*���� �E7� &��( �$ �#. ) 2�. �. #

8������� &�$( + ��. �. � 2�. �. #

*����������� &��( + ��. � �� 2�. �. �. !. #D 3�

?�7� &��( ) �+. �� ��. � 2�D 3�

F� ������ &�#( ) ��� ��. +. �� 2�. �. !. #D 3�. �

������C�� &��( ) �#. ). ��. �� 2�. #

����� &��( # �� ��. �. �. �� 2�. �. �D 3�

G�� ������7��� &�)( # ��. �� ��. �. + 2�. #D 3�

3���� &��( # ��. #. ) ��. � 2�. �. !. #D 3�

�����9��� &�#( # �# ��. �. �. � 2�. !. #D 3�

�� �� &�!.�+( ! ��. �. #. ). �� �� 2�. !

2�� ��� &�)( � �#. ) ��. �. �. �. �� 2�. �. �. #

8������� &�+( � �� ��. �. �. !. +. �� 2�. �. #D 3�

� �� &�!( � �� ��. �. �. �. !. +. �� 2�. �. �. #D 3�. �

2������' &�#( � �� ��. �. �. !. #. +. �� 2�. �. #D 3�. �

?����-� &�!( � ��. #. +. �� ��. �. �. ) 2�. �. �. !

?���� &��( � ��. #. ). �� ��. �. !. +. �� 2�. �. �. !. #D 3�

2-�� &�+( � ��. �. !. #. ). +. �� ��. �. �. �� 2�. �. �. !. #

<�� ������ &�$( � �). �� ��. �. �. �. �. !. #. +. �$ 2�. �. �. �. !. #D 3�. �

* >��7�� �� ��� �� ������ ������� ����D ������� ��7�� ���� �� ����� ��� ���������: 3�� =���� � �� ��4����� �� �����

�� ��� &� H �������D 2 H ���������D 3 H �������� �� �(D † ������� ���� �� ��������� �� � �� �� ��� �� � -� ���� ����7���:

I�� �� �� ����� ����� -��� &���� $;��(: 0��� ���� ���� ���� �� � ������� ������ �� �� � -��� �� $:

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

&� 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

���� �! �) ��� ����� �������� �������� 42���� ������ ������� ��� ������� � ����� �2.0�B&� #'� ����> �<�=! ����&=) �<�<B�� �!B�) ���������� � �-������ �2.0 �B&� #'� ����> <�B&�<� �) ���!�� �! �� #���%����� ) ����� ������� � �������*���� ������� �� ����� � 42 ���� ������� ���� ����� �������������

9����� ���6�: 8�� �� ��;� � ��� ������� � �) ;)�&� ���������� ��� ������������ � ����������� ������������� *��� ������ ) ������������ ���(���� ����� ����������� ��� � ���%���� ������(���� %����� ) ��� ���� ���� ������� �����*�������� � ���� � ������� ���������� � ������� ������� ��$�� 0�� � � ��: � ��������� � ��(���) ����������� � ������������) �� ����)��� �� %����� � ��� �������) � ��������� �� ����� ��������� ��� ������������ � �����(������ �� ������� ����� ����� ������*���� ���(������

9(������� �� ��#�������� �� ��<"��: 8�� ���� ���� �������� ������� ����������� � ����� ����(*��� ����� � �-������ ������ � ��������� ���������� ������� �2.0 �B&� #'�> �<�B& �����!)�<� ��� �! �� 9�� ���� ������� ���� ������ � ��������� � =) B) !�� � ������� �����*���� ���� ��������� ���� �������� �!;�� ��� ���� �������� ������� �������� �� �����*���� ������� �� �-��(���� ��� ���������� �����%���) ������ � ������) �� ������� ��� ����� ����������� ������(��� ������������ ��� ������

��������

'� ���� ������) �� �������� ��� ����������%����� ) �������) ��� ���������� ���� � � ����������� �������� ������� ��� �������� �� �! ��������,���� � �� ���� ������� � �������) ��������� ���������� ���� ������ � ����� �������� ������� ) ����)����������� �����*��� ��� ������� �������� ������������ ��� �����*���� ������� � ���� ��*����������� � ��� ������ � �����) ����������� )�-������ ��� ���������� �����%��� �� ������������ ������ I��: ������� ��� ���� �� ��������������� � ��������� ������ � ������

8�� ������ ���������� � ���� �������� � �����(�������) ���� ���������) ��� ���� ������������ �� ������� ����� ����� +#��� ����� ����� �������� ������ � ���� ��� ������� � ��������� ������� ���� ������ ��� ����� '� �������) ��� �����(������ � ��� ������ ��� ���������� � ������������) ��� �����%���� �������� � �������) ����(���� �������) �� ������ � ������� � ��� �����(������) ��� ��� ����� ������ ��$�� ������� ��:���*�� ������� ���� ��� ������������ � �� ��(

������ ������������� '� �������) ��� � ��� ����������� �������� ���� ���*���� ���� � ����� ������� ����� ��$� �2.0 � <�&� ��� �� ������������ ��� ���*���� ���� � ����� � ����� �������$� �2.0 � <�=��

��� %������ ������ ������� ��� �������� ��������� ������ ���� ������� ��� ���������� � ������ ����������) ���������� %����� ) � �����*(���� ����� 2����$ �� ��� �&�� ��� .��� �� ��� � !����� ����������� ���� �����%���� ����� ������)�������� �����%���� �������� � ��������� ���(���� ��� ��: � ��������) �� ������ �� ��������������� � ��� ��������� ������ '� �������) ����������� � ��������� ������ ���� �� ������ ����������� ���� ����� ������ ��$��) �� ����������� � �� �������

0������ ��� ������ ����������� ��� ��������������� *������ � ���� ������) ����� ��� � �������� ������� ���� ������� �������� ������������ ����������� 9����� ) ��������� �� �� ������ ��������� �� ����������� ���� � &) !<�� 2���� ) �����(���� ���� ������ ������� �� �� ��� ������������ ����� ��������� �!!�� ������ ) ���������) �������������� ��� �������� �-������ �� �� ���������� ��������� ���� ������ ������� �! �� 7�����)��� ������� �� ��*����� ������ � ���������� ������� ��� ������� �� ��� ������������ � ������������������

.�� ������� ��������� ����� ���� ���������� �����) ����� ���������� ��� ���� ��������) ��� ����� ������ � ���� �������� ���� ����� ��������� � ��������� ���� �������� ����������� ������� � ��������� ������) ��� ��� �����(�������� � ������������) ������ � ���������� ��������� ) ���������� ��� �������������� '� �������)��� ������� ��� �� ��:� ��� ���� ��� ��J���� ��������� ������� ��������� ��� �� ���������: �������� ��� ��� ������� � ���� ���������'� �� �� ���� ) � ������� ���� ��� �� ���(���� ��: �������� ��� �������� �!�) !B��

�� ����/���� �������

P����� ���������� �� �� �������� ����� �����������:����� � ������ '� �� ����� ��� "��������(.�������� ������� ����) ���� �� ���� � ���������������� %����� ) ���������� � ���� ���������� �������� ������� � 0�� � ��� ���%�� ��������� ����%����� �������� �������� ��� ��� ������� �� ������ � � �� �������� ����������� ��� ����� ������ ������� �� �� ���*��� � ��� ����� � � �� ����� ��� "��������(.�������� ������� ����� ������� � ������� ���� ��� ���%����� ������:���� � F���� ��=�) �� ��������� ��� ������� ������� #�������� ������� �� �������� ������� ��� ��� ��� F���� ��� ��� ��������� �2����������: �������� ��*���� <�;���

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

67M2'8�7/+"6M 98+ �"�/+"� /6'#810M�'�'2 &;

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Tab

le4.

Sum

mar

yof

valid

itysc

ores

,sam

ple

size

,pow

erca

lcul

atio

nsan

def

fect

size

s*

(95%

confi

denc

ein

terv

al)

for

pain

and

glob

alim

prov

emen

tfor

shor

t,in

term

edia

tean

dlo

ngte

rmou

tcom

eas

sess

men

tfor

alli

nclu

ded

RC

Ts.

Inte

rven

tio

n����������

Sh

ort

-ter

mo

utc

om

eas

sess

men

t&�!-��7�(

Inte

rmed

iate

-an

dlo

ng

-ter

mo

utc

om

eas

sess

men

t&"!-��7�(

Po

wer

§to d

etec

t

Po

wer

to det

ect

���������� �

<�����

<�����

effe

ctef

fect

J���� �

�������

3� ���

*���

� ���� ��

*���

� ���� ��

size

of

size

of

&�������(

����

†��9�

‡,��7

3A2

&+�%

�0(

>>

&+�%

�0(

,��7

3A2

&+�%

�0(

>>

&+�%

�0(

0.5

0.8

UL

TR

AS

OU

ND

(US

)�������������

?�7�&��(

�$

��

�;

�:��

&$:!).�:)+(

��

;;

$:��

$:#�

��

;;

8�������

&�$(

+��

�;

$:#+

&$:�+.�:�#(

��

��:��

&��:)#.�$

:)$(

$:+�

&$:!�.�:�+(

$:��

$:)+

�����&��(

#�)

��$

:!�

&��:$#.�$

:��(

;)

�$:!!

&��:��.�$

:�$(

$:��

&$:��.$:)�(

$:�)

$:+�

�������� ���������

8�������

&�$(

+��

�;

$:!�

&$:��.$:+!(

��

��:#$

&��:�!.��

:��(

$:��

&$:�!.$:#�(

$:��

$:)+

�������������������������

?����-� &�!(

��$

!�$

:##

&��:#+.$:��(

�$:�)

&��:�).$:!�(K

��

;@�

$:�+

$:�$

?����

&��(

���

�@�

;;

;;

$:��

$:�#

������������� �������

?����

&��(

���

�@�

;;

;;

$:��

$:�#

��

+����� ���������������

3����

&��(

&���������� ��(

#+

��$

:��

&��:��.$:!!(

$:#�

&$:��.�:�)(

;;

;$:�#

$:�!

3����

&��(

& ����������(

#�$

�$:�+

&�$:�#.�:�!(

�:��

&$:!+.�:+$(

;;

;$:�+

$:�$

��

+����� ����������������������

*���� �E7�&��(

�$

�+

;;

;)

$:+�

&$:�!.�:!�(

;$:��

$:!#

��

+����� ������������������

������C��&��(

)��

��$

:+�

&��:!#.�$

:�#(

$:+�

&$:!�.�:�!(

#�$

:)�

&��:�).�$

:$+(

$:!�

&$:�!.�:�#(

$:�!

$:�!

��

+����� ��������

+��������������� �������� ����������

2�� ���&�)(

�)

�;

;��

;;

$:��

$:��

�������������� �

?����

&��(

���

�@�

;;

;;

$:��

$:�#

LA

SE

R����������������

������C��&��(

��

��

��$

:��

&�$:+!.$:�#(

$:)�

&$:!�.�:$!(

#�$

:�!

&��:�+.$:�#(

$:!#

&$:�+.�:��(

$:�!

$:�!

?�7�&��(

�$

��

�;

�:��

&$:+!.�:�$(

��

;$:+�

&$:��.�:#�(

$:�)

$:#!

��

;$:!�

&$:��.�:#$(

?�7�&��(

�$

�+

�;

$:)#

&$:!�.�:�!(

��

;$:+�

&$:�!.�:��(

$:�!

$:)�

�!

;$:�!

&$:��.$:+�(

��

;;

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

&= 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

��&��(

�$

$

LA

SE

R����������������

������C��&��(

��

��

��$

:��

&�$:+!.$:�#(

$:)�

&$:!�.�:$!(

#�$

:�!

&��:�+.$:�#(

$:!#

&$:�+.�:��(

$:�!

$:�!

?�7�&��(

�$

��

�;

�:��

&$:+!.�:�$(

��

;$:+�

&$:��.�:#�(

$:�)

$:#!

��

;$:!�

&$:��.�:#$(

?�7�&��(

�$

�+

�;

$:)#

&$:!�.�:�!(

��

;$:+�

&$:�!.�:��(

$:�!

$:)�

�!

;$:�!

&$:��.$:+�(

��

;;

*�����������&��(

+��

�@�

;;

;;

$:��

$:��

?�7�&��(

)�!

�;

;��

;;

$:��

$:)�

��

;;

G�� ������7���&�)(

#)

�@�

�:$#

&$:)�.�:�+(

��

@�

�:$$

&$:!�.�:�+(

$:��

$:��

8�������

&�+(

��+

�@�

;��

��&��:##.��

:��(

;$:��

$:!#

�!

;@�

<�� ������&�$(

���

�;

$:#�

&$:!$.$:)#(

;;

;$:#�

$:+)

������������

+����� ��������

������C��&��(

)��

�$:+�

&$:�#.�:!#(

�:$+

&$:#�.�:!�(

#$:)�

&$:$+.�:�)(

�:!$

&$:!).�:##(

$:�!

$:�!

���������������

8�������

&�+(

��+

�@�

;��

��:$$

&��:!#.�$

:��(

;$:��

$:!#

�!

;@�

EL

EC

TR

OT

HE

RA

PY

������ ������������������

F� ������&�#(

)#

�@�

;;

;;

$:��

$:�)

� ��

&�!(

��#

�.�.!

;@�

);

$:�)

&$:��.�:�)(

$:�+

$:!�

2������'&�#(

���

!;

;)

;;

$:�!

$:�!

������ ��������������

?����

&��(

���

�@�

;;

;;

$:��

$:�#

������ ������������������� �

?����

&��(

���

�@�

;;

;;

$:��

$:�#

EX

ER

CIS

ES

AN

DM

OB

ILIS

AT

ION

TE

CH

NIQ

UE

S����������������� ������������

�����9���&�#(

#�

����

@�

;;

;;

$:��

$:�$

����������������� ������� ���������

�����9���&�#(

#�

����

@�

;;

;;

$:��

$:�$

����������

+���������������������������

��

+����� ��������

*���� �E7�&��(

�$

�+

;;

;)

�$:+�

&��:!�.�$

:�!(

;$:��

$:!#

� �������� ���������������

��

+����� ��������

+���������

2�� ���&�)(

�)

�;

;��

;;

$:��

$:��

����� ��������

+�����!��������� ������������� �

�� ��&�!.�+(

!��

!�:!�

&�:�).�:$)(�

�:��

&�:��.�:�+(

��

$:)�

&$:!!.�:$�(�

$:)�

&$:��.�:�!(

$:#�

$:+)

����� ��������

+����������������� "��� ��

2-��

&�+(

�!$

!�$

:�#

&�$:!$.$:�#(

$:+#

&$:!�.�:�!(

;;

;$:#)

$:++

*��������

��������9��&+�%

���4������������(����� ���� � �����D���������� �������������&3A2(��������������� � �����������������7�&>>(��

��� �� ������� � ������:3A2L$�������������'����D>>L��������������'����D

†�������

���������$;��. �� �������������������������������D

‡� ���������D

§�������������������������-��� � ������������������� �������������9�����������������D��-��$

:)$����������

������������4����&�H$:$�(D@�H�������

��������

�������9������

�����4�������

���������D��

���������������������

&3A2(:��

������������ �� ������

&>>(:

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

67M2'8�7/+"6M 98+ �"�/+"� /6'#810M�'�'2 &B

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

��� ������� � �� ������ ���� ��������� ����) �������� ������ ������ ����� ���� �� %����� ���������� �& �) ��� ��� ��(�� ����� ���� �� ������(������� � ������� �����) �������� ������ ���������� ������� �� �) ������� �������� ������� � ��)������ � ������� ������ �� ��� %���������� ���� ���)������� � *����� � ���������� �������) �����&��) ��� ������� � ��� �������� � ������� ���� �������� �� ����� ������ ����� ���� �������� �7�����) �� ��� �������� ���������� ���� ���)���� ������� ������� ���� �� �������� ������� ����� ��� %����������� ��� %���������� ���� ��� ������� ������ ����� ��� �� ������������ ����� ����������

)�6�������� ��� �������

0������������ ) ���� ���� ��� �� ��������� �=+#�� �����) �� ������ �� �� �*�� ��� ���(���� � ������� �� ��� ���� '� �� �����) ���������� ��� ��� ������������ � �� �������� ��������� ����� ����� �� ��*����� ����� ������� 2�������� ����� ���� ������ ������ ��$��) ������ � G���������� ����H � G����� ���������H) ��� ������� ���������� �����) �������� ��� ��������� ������������ ��� ���� � ����( ��� ���:��) ������������(�� ���:� � � ������ ��� ���(���� ����(�� ���������� '� �������) ������� �� �������� ����� ��������� ������� ����� �����) ������� � ������������ ��� ������� ��: ��������� ������� ��������� ��������� � .�� �������� ������ ��������� � ������ ����� ��� ������������ ��������� ����� �����) �� ��� ��� ������ �� ������ �� ���) �������� ��������� � �� ������(�� ����������� �����) ������ �����) ��������������) ���� ������ �������) ���������)

�-������ �������� ��� �� ��������� ��� �-���������������

��� ���������� ��� ������������� � ��� ������������ ���� �� ��� ������ ��� ��:���� ������� �� ������ � ��������� ��� ����� ���������� � ��������� �������) ������� ��: �� ������ ������������ �������� ��� ������� ������������������ '�������� � � �������� ��� � ������������ �� ��� ������ +#�� � ����� ����� �� ������ ������ ����� ������ �&!�&;��

'� ������) ����� �� ������ ������� � ������ ������� ��� ��� � �� �������� �� ������� ����� (������ ��� ��: � �������) ������) �� ����� ��������� � �� ���������� ����) �����%���� ������� ��� �����*���� ������� ���� � ��� ��C��� � �������"�������� ����(�������� �������� ������ ��� ������� ������ ������� � ����� � ��� �� ������(�� ������������ �� ������� ����� ������

��� ������ ���� ��:� � ����: 7��� ����) ���C��� +�� ���.�� +��� �� ����� ���� ���� ��� ������� � +#��) %����� ���������� ��� ����(�-������ � ��� 1�������) 2��� #������ ���'������ �������) 2�� �� K��� �� �������� ��� �������) ��� ���#����� .�����:������ 5��� /������� ���� �� ����� ������������� �� ��������� ��� ���� � ��� �������

#���������> 12 �������� ��� ������ ����� IFF" ����������� 12������� ��� ��������� ��� ������) ������� ��� ������� ��� ����������)�������� ��� �������) ��������� ����) ���� ��� ��� ����������� ����������� IFF" ������� ��� ����������� 7" �������� ��� ������� ������������ ����� 0"I.I �������� ��� �������� "�� ������ ���������� ��� ������� � ��� ������

9������> 0��� 8���������� �� 2�����* +������ �1I8� ��� ���0��� 7����� '������� #�����

#�J�� � ��������> ����

���� ������ ���� �� ��������� �� � ��� �-������� ������ ��� �������� ������� �� ��� #����� ������ ��!��

����������

�� �������� �� 6��������) ������� ��� �������� ����� � ������ �������� �������� ��� � ������� ���� � � �"-

���� �B;!? �> �!&�&�� � ���������������� ��������� ����E � ������������ !�

� � �"���� �B=B? => �=;�B<��� ��� ��� ������ ����� 5��/�� �� �B=B? =�> �<;�=�!� � ���!� "�� ������ ����� �"� =�� 5 ������� �B==? �;> B<�

�) B!�&�&� ���#����� �� � ��� ��� ���$��� %" ��� ���� ��� &� ���

'� ��� /�*� � �� �������� �� ������:��������������> ���� �� �� ����� ��� �������Q !� � ��� 5����BB�? !�> ;��;�

�� ��(���� �� % �(��� &� "��� "� )����� )� *������ ��&����� �+�� ��: � ������* ������� �� ��� ��������� �������� ����� ����� � ��� ����> �� ��������� ����(���� ����� !��� ���� �"�/ �BB ? ;!,> �!��&��

;� ���� �� .��� ������> 4�� � ��� ��������� ����� �� �������:�> ��������� �� ����� ������ 9"� � 5 �� �� �BB!? !>&<���

=� ����� ���� ��� ���� ���$��� %" ��� ���� ���! ,%� ���

���� &��� % ���� ������ �� �*� � ��� ��� 4�������������� �� ������:������ ��������> � � ������� �������5��� �BBB? =�> &;�;��

B� � �� ��� ��'�((� '�� ������ ��� ���������� � ����(��� �������� ��� )���� �� �BB;? � �> &� �=�

�<� %��!��� %� ��������� *� ����� " ��� 2������� ��� ��������� ��� ���������� ������� �� � ����(���� ���> �� ����� ����� � ����� ����Q � >��� 96������ �BB&? !=> �&=����

��� �!!�� �� ,���� %�� .���(���� ���> ��������� ��� �������!�� �BB;? ��&> ��;��!�

� � ���# �,� )� �� ��� -.& �#� '� ��%��� �"� �.�((�'�� '��������� ��������� �� ��� %����� � ����������������$�� ������ ��� ����(���� ���� � >��� 96������ �BB ?!&> &&��&�

��� ���� �� *���� /� "���� �&� " �� /� '���� 0� �� ����� "��� ��� #���������� � �������� � ������ ��������� ����������� ���� ���� /������> ���������� �� ���� ����������� � � ������� �������� '���� �BB�? �!;> ������

�!� � ��� ��� -1��� ��� ��� #����� #���������7����: �������� 2�������� �BB;�� '�> ? � >�� ����

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

�< 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

'�#���� 2��#��� �� ��� �� >%�@��� ��� #�����#���������� 8-���> 4����� 2������ �BBB? '���� ��

�&� 0 ���� �� ���� �������� �""� '� ��� � ��� ���.���� ���������� �� � ������� ������� ��> ��� #�����#��������� ,�: +����� 5��� �� 2����� 0�������� �6����BB;? > � ���<�

��� ,�� �� '*� ������� 2� %���� ��� ������ �%� "����������� %����� � ������$���� ��� ������ � ������� ��������������� �� �������� ��� � ����� C������� ���� �BB!? ; > � &�=�

�;� ���$��� ��� ��� %"� ����� ��� ��� ��� ������ �� �*�6� �������� �� �������� ���� ��� ������ ������� ��������>� � ������� ������ � ��������� ������ ������� !�� �BB;?��&> &��<�

�=� "���� �&� ��� �� ������ �� "��#��� �� &� ����"�� %���!��� �"� �� ��� "�������� ��� %����� � ������ �������$�� ������ ������> �� �������� ������� Q >����� >���?����� �BB�? �;> ��� �

�B� 3����!�� �/� 3�� ��� ��� ��� &� ��� '��� �%�� ����� � ��� ��� �� ��� ��� 0����� ����> � ������� ���� �� %����� ���������� � ��������� ������ ������ �� �������� ������� ������� �������� � 0����� �������� � >���96������ �BB=? &> � �&�!��

<� ���� "� " ��*���� � ��������� �� ������ ������ 9"�5��� �� ���� �B�<? <> �;�!��

�� ������� /� ,����� �� 2��������� ������ �� ���������������� ���������� �� ������ ��������� !�� �BB ? �<!>�!B��!�

� ��� � � ������� ����� � �#������ ?���#�� ������:=�� ������� ,����> 5��� ? �B=<�

�� ���� "� �������� 6�8�� �������� ��� � #� ���������������: 7�������� �1F�> ������� /������ "�������? �B==�

!� ���� �� "�� �� �# �"� "���� �&� ���� ��0 !���� /� �� ��� 0�� %����� � ������ � ��������� ����������� ��������� � ����������� ��*� ������� �� ����(���� ���Q '���� �BB=? �& > �<B����

&� ������ �� ��!� %� %������ ��� �������� ��� /�!�0��� �/� '� ���������� ��������� �������� �� ����������� ������ ������Q !�� �B=&? B<> &� �!�

�� ����� ��� �������� ��� 6����� ������������ *������������ � ���� ������� ������� ����� ������ >��� 9(6� �"���� �B==? �> ��<���

;� ������� 1 ��� �������� ��� 0��� //� #���� �������������� ����� ����� E � �����(����� ������� ����������� ������ ������������ *��� ������ � >��� 9(6�� � �"�����B=&? �> ������

=� �������� �2� '���� "*� ,� ���+���#��� �� " ������� ��� ��������� �������� �� ������� ����� �����> � �����(�$�� ����� � ������ ������������� � �6�� �� �#�� �BB;? �> ���!�

B� ���� �"� *����� / ��� /��#� /� ������� �"0��� 9��(����� ��������� � ������� �6��� ������� �� ���� �BB<> �;�!��

�<� % �� ���� "� 3�#�� "� ��������������� �� ����� ����������� � ��������� ����� ��� ?���� )����� �B=;? > ���&�

��� ��#�� �� � ���(��! 0� ����� ��������� ������� � �����(���� ����� �� ������� ������� ����� ������� " �����(��������� � 5��� �BB<? !�> !��;�

� � ��#�� �� � ���(��! 0� '� ��(����� ����� ��������� ����(���� �� ������� ����� ������Q � 5��� ���6�� ����/� �BB�?�> !����

��� ��#�� �� � ���(��! 0� 6����� ��������� ��������� ��������� ����� ������� ���� � �� �#�� �� �BB�? �> ��&�=�

�!� ��#�� ��� � ���(��! 0�� ������� ����� ������> ����� ����������� �������� ���������� ��� 5 �� �� �� �#���BB�? ; > B=!�=�

�&� ����� ",� *���#��� &"� '������ �� #������� � ���

��������� �������� �� ������� ����� ����� � ��� ����� �@� �6 �6�� 5 �� �� �B=�? => � �B�

��� ������� �'� ������ ��� /����������� � ������������� ���� � � �������� ������ ������ � ����� ��������� � ����� ������� ����� �����> ���� ���� � 5 ���� ���6��BB�? ;B> �B� &�

�;� "������ *� %�� �� �� ����� �� �������� �� "���� ��+��-> �� ��C��� �� �� ���� �������Q ��� 5 �� ���� �#�� �BB�? ;!> !�=�!<�

�=� '���������#�� �� �����!���� )� &!��+����� ��4� ���� �� ������ '� ����� &� �� ��� 1 ����� � ������ ����� �� ������� ����� ������ ���� � � �"���� �BB!? �> �<���

�B� � ���(��! 0� ��#�� �� 0��� �� /���� � ����� ����������� �� ������ ����� ���� � �� �#�� �� �B=;? �B> ��&�=�

!<� � ���(��! 0� �(������ /� ��#�� �� " ������������� � ������� ���������) ����� ��������� ��� ������ ����� ������� ���� � �� �#�� �� �B==? <> BB��<��

!�� /����� � �,� ,���� &�� ����� �2�� ��(����� ����������� ��� �� ��� ��� ���������� � ������ ����� >��������� �#�� �BB�? �<> B����

! � /������5#� 0� 0�������� 0'� ,���� /0� 3��������� ��6��������� ������������� ��� ��������� �-������ ��� �����(���� �� ���� ������� ����� ������ 5 ���� ���6� �BB�?= > & ��<�

!�� ,������� /�� ��� �&� %� ���� ,� ������� �� ��� '� ������������ � ���������� ��� ������ ������� �� �����(����� �� �-����� ���� �������� ����������> � ������$��������� ������ 5 ���� ���6� >���� �B=B? !�> B��B�

!!� 3���$�� -� ��(����� ����� ������ ���������� �� �������� �� ��� ��������� � ������ ����� 5 ���� ���6� �BB ? ;=> � B��!�

!&� 3���$�� -� ��! )� '$������ �� "��� �� ����� ,��� ����� ����� ������ ����� �� ��� ��������� � ����������� ���� � �� �#�� �� �BB ? !> �;�! �

!�� 3������ "�)� �����#��� %�� ������� � ���� '������� ������ �" ��� ���� ��� ��������� ��C���� ������# ���-(� �� �� �������� �� ������ ����� � !��� ���� �"�/�BB�? ;=,> � =�� �

!;� 3������� �� ����� �� ���!�� �� ��� ������� ������ � ������� ����� ������������ �� �������� ��������� � ������� ��� � ������� � ������� ����� ������� 5��� �BB�? �=>�B�;!�

!=� ���� �� �# �"� ����� ,� -�#�� 2� &����� �� ,�� ��*� �� ��� '������� ��� %����� � ������ � ����(���� ��� ���������� ������� ������> ��� P48+8. ����������'���� �BBB? �&!> �=B��B<<�

!B� 3������ "�)� ?����� ��#�8 ��������� .��������> 4�������� 6����) �BB �

&<� ������ �%� 5������� ������� ��� ������ ������� : #��(����> #������ ��� 7���? �BB�> !<!�

&�� ,�� ��� '*� ������� 2� �� � &"� ������ �%� /�������������� � ����� 0�������� � ���������� %����� ���(����� ���� ��������� � ��������� ������ �� ������� ����������� �BB&? ;�> !<=�� �

& � " �� /� ������ �� ���� &� �!!�� �� ��� ��$���� � �������� %����� � ������ ������ �� ����(���� ���� ���� �BBB? = > �<&!��<�

&�� ���� �� � �(��! �,� ���� %�� 2��������� ����) ��������$�) ��� ����� �������� �� ������$�� ������� ����������� �BB!? ; > � �!�

&!� ���� *� ����� �� ���$�� � ��� ���� ,� �#� %� , ����+������ �� /��� 0� �� ��� 6��������� �� ��� � ��������� �������� ��%��������� �� ����������� ������������������ �� ��������� � � � �"���� �BBB? �> !=!�B�

&&� �� &�� ������ �� �� �#�� �"��� ��(������ ������ /� '� �� �� ��� 8���� �������� �� �� ��: ����

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

67M2'8�7/+"6M 98+ �"�/+"� /6'#810M�'�'2 ��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

�������� " ������ �� ���������$�� ���� 2���� �BB=? �> <<�����

&�� %���� ,� � ��(����� &� %������ &� *�(� �� 2 ������������� � ��������� ������� ������ � ������������ ��������� �������> ������� �������) ���� ����������) �����*� � !�� �BB=? ���> �&!��<�

&;� ��� �� 0 !���� /� *��� �0� &��� ��� /���� '�����"&� ����� "/� �� ��� I��� 7����� 8�����$���� ���'����������� ������ � "�������� �� +�������� ���������� �� � ���� ���� ��� ������������ ����� ����������� ��������� ������ ������� � � �"���� �BB!? �2���� !�> =��B�

� <<� �� �� A 9������ )��� *+,�-�,.* ������ �� ������� ��

� 2.'0� /� "��

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Vri

je U

nive

rsite

it A

mst

erda

m o

n 07

/19/

11Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.