Dr. Victor HasbaniCentro Privado de CardiologíaTucumán

VIABILIDAD MIOCARDICARol del SPECT cardiaco

Simposio Viabilidad e Insuficiencia Cardiaca Córdoba 2012

INSUFICIENCIA CARDIACA Y

MORTALIDAD

Ministerio de Salud de la NaciónInforme Año 2010

http://www.deis.gov.ar/Publicaciones/Archivos/Serie5Nro54.pdf

Insuficiencia cardiaca

Causa de :

• Muerte

• Internaciones frecuentes

• Limitación calidad de vida

• Costos -- Resincronizadores – Cardiodesfibriladores - Transplante

Insuficiencia Cardíaca Cronica

60,5

39,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Enf. Coronaria Sin Enf. Coronaria

Mm

ioca

rdio

pat

iaD

ilat

ada

He J et al. Arch Intern Med 2001;161:996-1002

20,190 pacientes

Gheorghiade et al. Circulation 1998;97:282-9

32 % Sin EC

68 % EC

Insuficiencia cardiaca

• Hasta 2/3 de los casos están motivados o acompañados por enfermedad coronaria

• Estos tienen peor pronóstico con mayor riesgo de muerte.

The CHRISTMAS Study Steering Committee and Investigators, Eur J Heart Fail (1999) 1 (2): 191-196. Gheorghiade Mihai, Bonow R. Circulation. 2006; 114: 1202-1213

Insuficiencia cardíaca

Disfunción ventricular asociada a enfermedad coronaria

• Irreversible

• Reversible -- > Miocardio disfuncionante pero RECUPERABLE

Insuficiencia cardíaca

Disfunción ventricular asociada a enfermedad coronaria

• Irreversible

• Reversible Miocardio disfuncionante pero RECUPERABLE

IMÁGENES CON MIBI REPOSO / ESF CONTROL 6 MESES POS CRM

Algunos conceptos básicos

Miocardio viable

• Miocitos: vivos, pero disfuncionantes por un estado de adaptación incompleta a la isquemia crónica.

• Miocardio: Macroscópicamente pueden coexistir áreas de músculo viable, parcialmente viable o necrótico.

Bax, Jeroen; Underwood , Richard Myocardial Hibernation Report of a Study Group of the European Society of Cardiology Eur Heart J (2004) 25 (10): 815-836.

Miocardio atontado

• Miocardio vivo, con disfunción contractil provocado por un episodio de isquemia aguda, reversible espontáneamente

Bax, Jeroen; Underwood , Richard Myocardial Hibernation Report of a Study Group of the European Society of Cardiology Eur Heart J (2004) 25 (10): 815-836.

Miocardio hibernado

• Disfunción contractil crónica por alteración permanente del flujo coronario, que para revertirse requiere de revascularización.

• Puede ser consecuencia de episodios repetitivos de atontamiento

• Puede ponerse en evidencia con diferentes métodos diagnósticos

Bases Fisiopatológicas

• Alteraciones crónicas del flujo miocárdico (fundamentalmente en sub endocardio)

• Reducción de la Reserva de Flujo Coronario. Cuando es muy severa, se observan casos de miocardio viable que no responde a las pruebas para evidenciar reserva contráctil

Shahbudin H. Rahimtoola, Vasken Dilsizian JACC Img, 2008; 1:536-555

. Revascularization of hibernating myocardium improves maximum myocardial blood flow (MBF) and flow reserve in parallel with wall motion.

Camici P G et al. Circulation 2008;117:103-114

Copyright © American Heart Association

Alteraciones estructurales y celulares

• Microvasculatura

• Miocitos

• Matriz extracelular

• Alteración del metabolismo celular. Down regulation.

• Alteraciones biomoleculares - Organelas, citoplasma, proteínas, apoptosis

Shahbudin H. Rahimtoola, Vasken Dilsizian JACC Img, 2008; 1:536-555

Alteraciones estructurales y celulares

• Todas estas anomalías son progresivas y llevan a la muerte celular, aquí la disfunción ventricular se torna irreversible.

• Una vez puesta en evidencia la presencia de miocardio disfuncionante pero viable, debe procederse a la restauración del flujo coronario sin mayores demoras

Métodos para evaluación

• Clínica• ECG• ECOCARDIOGRAFÍA• SPECT• Radiocardiograma con Dobutamina• PET• RMN• TAC• CCG

FACTORES A EVALUAR

• Integridad de membrana celular

• Metabolismo

• Reserva contráctil

• Microcirculación

• Medición de áreas necróticas por perdida de miocitos

FACTORES A EVLUAR SPECT

• Integridad de membrana celular

• Metabolismo

• Reserva contráctil

• Microcirculación

• Medición de áreas necróticas por perdida de miocitos

FACTORES A EVLUAR SPECT

• Integridad de membrana celular

• Metabolismo

• Reserva contráctil

• Microcirculación

• Medición de áreas necróticas por perdida de miocitos

• Integridad de membrana celular

• Metabolismo

• Reserva contráctil

• Microcirculación

• Medición de áreas necróticas por perdida de miocitos

FACTORES A EVALUAR SPECT

SPECT• Talio 201• Tc 99m

• Sestamibi• Tetrofosmin• Teboroxime

• FDG• BMIPP• GATED con Dobutamina• RCG con DobutaminaPLANAR• RCG con Dobutamina

Integridad Mem. Cel.

Metab. Glucosa

Metab. Ác. grasos

Reserva contráctil

Spect en la evaluacion de viabilidad miocardica

EVALUACIÓN DE IMÁGENES POR Segmentos

Se considera viable a cada segmento que tiene una perfusión de al menos 50% del área con mayor captación.En cada segmento se puede comparar perfusión / motilidad parietal / engrosamiento

SPECT en la evaluación de viabilidad

• TALIO 201

• TECNESIO 99 – SestaMIBI o Tetrofosmin

La inyección de estos trazadores son marcadores de:

• Flujo Coronario• Integridad de Membrana Celular

SPECT con talio 201. protocolos.

ü Stress / Redistribución a 4 hsü Stress / Redistribución + Redistribución a 24 hs.ü Stress / Redistribución / Re inyecciónü Reposo / Redistribución a 4 hs.

ü Reposo / administración de Glucosa x vía oral / Re inyección de Talio.

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Rahimtoola, S. H. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:536-555

Thallium-201 Imaging for Myocardial Viability

Reposo / administración de Glucosa x vía oral / Re inyección de Talio.

• La insulina mejora el uptake de Talio por parte de los miocitos.

• 18% de segmentos considerados no viables con otros protocolos, captan el Talio luego de la administración de Glucosa, mejorando la sensibilidad del método

Hasbek Z, et al..Nucl Med Commun. 2009 Oct;30(10):779-88.

SPECT con tecnesio mibi o tetrofosmin

Se pueden adquirir imágenes luego de inyección en:

• REPOSO

• REPOSO / ESFUERZO

• REPOSO / NITROGLICERINA

• REPOSO / DOBUTAMINA

Incremental prognostic value of cardiac single-photon emission computed tomography after nitrate administration in patients with ischemic left ventricular dysfunction.

Evangelista L. et al. J.Nucl Cardiol 2009 Jan-Feb;16(1):38-44. Epub 2009 Jan 20.

164 ptes. con IAM previo y mala función ventricular – promedio 25% -

SPECT basal. Evaluación x segmentos.ü 73% CON viabilidad ü 27% SIN viabilidad

2° SPECT luego de Nitroglicerina S.L.ü 40% de los ptes. sin viabilidad, mejoraron la perfusión

Estos últimos tuvieron mejor sobrevida libre de IAM a 30 meses

Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005 Apr 12;

Comparison of (99m)Tcsestamibi/(18)FDG DISA SPECT with PET for the detection of viability in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction.

Slart RH, Bax JJ, de Boer J, Willemsen AT, Mook PH, Oudkerk M, van der Wall EE, van Veldhuisen DJ, Jager PL.

ü Es posible evaluar Metabolismo / Perfusión / Reserva Contractil en un mismo estudio SPECT.

ü FDG / MIBIü Concordancia con PET 83%

Sensibilidad y especificidad de spect en la detección de viabilidad

Jaume Candell-Rieraa, Guillermo Romero-Farinaa, Santiago Aguadé-Bruixb y Joan Castell-Conesab

aServicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

Rev Esp Cardiol.2009; 62(08) :903-17 - Vol.62 Núm 08

Predicción de mejoría de la función ventricular pos revascularización

Jaume Candell-Rieraa, Guillermo Romero-Farinaa, Santiago Aguadé-Bruixb y Joan Castell-Conesab

aServicio de Cardiología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.

Rev Esp Cardiol.2009; 62(08) :903-17 - Vol.62 Núm 08

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL SPECT en COMPARACION CON OTROS METODOS

Candell Riera J. y col Rev Esp Cardiol.2009; 62(08) :903-17 - Vol.62 Núm 08

Candell Riera J. y col Rev Esp Cardiol.2009; 62(08) :903-17 - Vol.62 Núm 08

Valor pronóstico incremental de muerte cardiaca según variables independientes obtenidas del análisis multivariable: clínicas , de la gated-SPECT de esfuerzo + viabilidad gammagráfica y coronariográficas (estenosis coronarias proximales)4.

Relative sensitivities and specificities of the modalities currently used for myocardial ischemia and viability assessment are listed.

Buckley O , Di Carli M Circulation 2011;123:444-450

Copyright © American Heart Association

There is no perfect test (95% to 100% sensitive and specific), and therefore, there may be a need for combination of test.

The judgment to use test(s) at any 1 medical center depends on the availability of the test(s) and the skill and experience in performing the test(s) and interpreting the results

SPECT imaging with thallium-201 or technetium-99m perfusion tracers is more sensitive for detecting viable myocardium than dobutamine echocardiography. Low-dose dobutamine echocardiography is more specific for predicting recovery of function after revascularization. Thus, markers of CR predict functional recovery with greater specificity than do markers of preserved cell membrane function .

J Am Coll Cardiol Img, 2008; 1:536-555

Shahbudin H. Rahimtoola,, Vasken Dilsizian,

Manejo de pacientes según resultados

Objetivos de evaluar viabilidad

Miocardio viable en relación al monto de miocardio con necrosis irreversible, y anatomía coronaria favorable revascularización

ü Mejor sobrevida.ü Mejoría en la calidad de vidaü Reducción de internaciones

Kevin C. Allman, *,*, Leslee J. Shaw, ,r Rory Hachamovitch, MD, FACC and James E. Udelson,

J Am Coll Cardiol, 2002; 39:1151-1158

Metaanalisis de 24 trabajos sobre viabilidad con:

SPECTPETECO

3.088 PACIENTES

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Rahimtoola, S. H. et al. J Am Coll Cardiol Img 2008;1:536-555

Myocardial Viability, LV Function, and Reduction in Mortality After Revascularization

Quantity of viable myocardium required to improve survival with revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy:

A meta-analysis

Efecto de la revascularización comparado con el tratamiento médico sobre la mortalidad en pacientes con y sin viabilidad

4.167 Pacientes

Inaba et al Journal of Nuclear Cardiology July/August 2010

CON viabilidad SIN viabilidad

Mejor revasc Mejor T.medico Mejor revasc Mejor T.medico

Inaba et al Journal of Nuclear Cardiology July/August 2010

PERO …..

Ultimos trabajos

• HEART (Febrero 2011)

• OAT viabilidad (marzo 2011)

• STICH viabilidad (Abril 2011)

The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART) Cleland, j et al. Eur J. HEART FAIL 2011 Feb;13(2):227-33

138 de 800 Pacientes elegibles ingresaron.

Pacientes con insuficiencia cardiaca y estudios con criterios de viabilidad

• GRUPO DE TRATAMIENTO MEDICO• GRUPO REVASCULARIZACION Se efectuaron 45 de 69

Mortalidad a 5 años

Tratamiento medico 37 %

Revascularizados 37 %

The Occluded Artery Trial (OAT) Viability Ancillary Study (OAT-NUC): Influence of infarct zone viability on left ventricular remodeling after percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone

Udelson, J. et al.

American Heart JournalVolume 161, issue 3 , Pages 611-621, March 2011

OAT viabilidad

124 pacientes con oclusión total de la arteria responsable de un IAM

Viabilidad con SPECT MIBI con nitroglicerina

• Grupo tratamiento Médico• Grupo Angioplastia Coronaria

Sin diferencias en volúmenes diastólicos o sistólicos luego de un año, en ninguno de los casos -- CON o SIN viabilidad -- Tto. Médico o ATC.

En análisis Multivariable hubo mejoría de la F.Ey. en los pacientes con viabilidad en áreas mas extensas

Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction

Robert O. Bonow, M.D., et al. STICH Trial Investigators

N Engl J Med 2011; 364:1617-1625 April 28 2011

N Engl J Med 2011; 364:1617-1625April 28, 2011

STICH viabilidad

• 601 pacientes del STICH • Estudio de Viabilidad Miocárdica con SPECT y/o ECO

Dobutamina.• Seguimiento a 5 años• End point: Mortalidad

Mortalidad en análisis univariable

487 CON viabilidad 37 % 114 SIN viabilidad 51 %

Mortalidad según TMO vs CABG en grupos CON y SIN viabilidad

STICH Trial Investigators

STICH viabilidad

• No hubo diferencias en mortalidad entre los pacientes tratados medicamente o con Cirugía de Revascularización, tanto si tenían viabilidad o no en SPECT o ECO.

J Nucl CardiolCopyright 2011 American Society of Nuclear Cardiology.

STICH viabilidad

Ptes. con viabilidad tenían:

• Mejor función ventricular• Menores volúmenes de fin de diástole y sístole• Menos IAM previos• Menos DBT• Al ajustar estadísticas en análisis multivariable la diferencia no fue

significativa

Características de pacientes a los que se hizo estudio de Viabilidad

§ > VFDVI§ > VFSVI§ < F.Ey.§ > IAM§ > Revascularizaciones previas§ > Co morbilidades

Cambios en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca

Diferencias en la mortalidad anual en ptes con viabilidad y tto medico en 2002 / 2010

Three examples of lesions in the left anterior descending artery (marked as a circle inside the vessel):

A at mid level, B at proximal levelC at both (see text for explanation).

¿Qué cambió en estos 30 años?

• Avances en tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria

• Cirugías sin uso de bomba extracorpórea

• ATC de múltiples vasos. Tecnología de STENTS.

• COURAGE, BARI 2D, OAT, STICH

CONCLUSIONES

• Pacientes con insuficiencia cardiaca de causa coronaria, tienen alta tasa de morbi mortalidad.

• Si hay suficiente miocardio viable capaz de recuperar función, debería ponerse en evidencia.

• Durante 30 años gran cantidad de estudios mostraron el éxito de la revascularización para obtener mejoría en función ventricular y sobrevida.

• Ultimos trials ponen en duda aquellos resultados.

CONCLUSIONES

• Pacientes con insuficiencia cardiaca de causa coronaria, tienen alta tasa de morbi mortalidad.

• Si hay suficiente miocardio viable capaz de recuperar función, debería ponerse en evidencia, para el mejor manejo de los pacientes.

• Durante 30 años gran cantidad de estudios mostraron que la revascularización es exitosa para obtener ésta mejoría en términos de función ventricular y sobrevida.,

• Ultimos trials ponen en duda aquellos resultados.• Aún así, hasta tener datos mas significativos, cuanto mas se conozca acerca

del estado vital del miocardio, su metabolismo, la reserva de flujo coronario y la reserva contractil, ayudarán al mejor manejo de éstos pacientes de alto riesgo.

Muchas gracias