Disfagia in medicina orale

Introduzione

Con il termine disfagia si defi-nisce la difficoltà riferita dal pa-ziente nell’atto di deglutire so-stanze liquide o solide1. La dia-gnosi discende da un’accurataindagine anamnestica attuata me-diante questionari standardizza-ti2, attraverso cui è possibile diffe-renziare la disfagia esofagea ri-spetto a quella orofaringea. Moltistudi descrivono la presenza diquesto sintomo in presenza di pa-tologie esofagee3-9, oppure per ma-lattie del distretto orofaringeo10-14.

Disfagia in medicina orale

Chiara Di Liberto1, Giuseppe Pizzo1, Olga Di Fede1, Nicola Giannone2,Lorenzo Lo Muzio2, Giuseppina Campisi1

1Unità Complessa di Odontoiatria, Settore di Medicina Orale, Dipartimento Scienze Stomatologiche G. Messina,Azienda Ospedaliera-Universitaria Paolo Giaccone, Palermo; 2Dipartimento Scienze Chirurgiche, Università di Foggia.

Pervenuto il 5 luglio 2005.

Riassunto. La disfagia, definita come difficoltosa deglutizione di sostanze fluide e solide, èuno dei sintomi che ricorre con maggiore frequenza in patologie esofagee o più in generaledel distretto gastrointestinale ed otorinolaringoiatrico. Anche numerose patologie del cavoorale riconoscono come sintomo comune, sia nelle fasi precoci che in quelle tardive, la diffi-coltà a deglutire e ciò può verificarsi in presenza di lesioni ad eziopatogenesi molto diverse:evento flogistico transitorio ad eziologia traumatica, patologia immunomediata o infettiva,neoplasia maligna o ancora mucositi in corso di chemio-radioterapia. L’intensità del distur-bo e più in generale l’espressione clinica di questo sintomo così comune, in associazione allapresenza di lesioni più o meno evidenti in corrispondenza delle mucose del cavo orale, do-vrebbero suggerire la presenza di una patologia del distretto orofarigeo o di distretti vicini,consentendo in tempi brevi interventi diagnostico-terapeutici mirati. Gli autori descrivonogli aspetti clinici ed eziopatogenetici delle patologie della mucosa orale che più frequente-mente possono esprimersi attraverso il sintomo della disfagia e le caratteristiche cliniche edepidemiologiche più importanti di patologie sistemiche che presentano questo disturbo a lo-calizzazione orale, suggerendo un possibile approccio odontostomatologico per la disfagia.

Parole chiave. Disfagia, lesioni orali, patologie sistemiche.

Summary. Dysphagia in oral medicine. Dysphagia, defined as a difficulty in swallowing of fluids and/or food, is one of the most

frequent symptoms of oesophageal, gastrointestinal or ENT diseases. Interestingly, dys-phagia can be also the initial or late symptom of several oral diseases: e.g. traumatic ul-cerations, immunomediated or infectious lesions, malignant neoplastic disease or mu-cositis in chemio-radiotherapy. The presence of this frequent symptom, with or withoutoral evident lesions, can suggest the presence of oral or perioral diseases, promoving ad-equate diagnostic-therapeutic management. In this paper, authors describe aetiology,pathogenesis and clinical aspects of oral diseases, as being more frequently associatedwith dysphagia; moreover, they describe the most important clinical and epidemiologi-cal features of systemic diseases associated with dysphagia.

Key words. Dysphagia, oral lesions, systemic diseases.

Vol. 97, N. 1, Gennaio 2006Pagg. 46-54

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C. Di Liberto et al.: Disfagia in medicina orale 47

La disfagia orofaringea è spesso associata a di-sordini neuromuscolari ed è trattata medianteprotocolli riabilitativi, mentre la disfagia esofageapuò essere dovuta ad alterazioni anatomiche, ol-tre che a problemi della motilità esofagea: i primipossono essere trattati soddisfacentemente con te-rapia endoscopica o chirurgica, mentre i secondipossono trarre giovamento dal trattamento far-macologico15.

Patologie orali cause di disfagia

Numerose sono le patologie del cavo oraleche possono essere causa di disfagia (tabella 1).Tali patologie riconoscono fattori causali e mec-canismi patogenetici differenti, e ciò può ren-dere difficile l’interpretazione diagnostica delsintomo disfagia.

Scopo di questo lavoro è presentare una re-visione critica della letteratura sulla disfagiacome sintomo di patologie del cavo orale. Attra-verso la banca dati MEDLINE/PubMed, sonostati selezionati i lavori originali pubblicati inlingua inglese sull’argomento fino al primo se-mestre del 2005 (key words: disphagia ANDoral disease, disphagia AND oral carcinoma, di-sphagia AND chemotherapy, disphagia AND ra-diotherapy, dysphagia AND infectious disease,dysphagia AND drugs reactions).

Altre fonti sono state selezionate dai riferi-menti bibliografici citati nelle revisioni dellaletteratura pubblicate in precedenza.

Lesioni reattive

Tra le lesioni reattive, conseguenti ad un insul-to irritativo di natura meccanica o fisico-chimica,sono molto frequenti nella pratica odontoiatrica leulcere traumatiche insorte a seguito di un insultomeccanico, rappresentato comunemente dalla fri-zione mucosa di margini taglienti di elementi den-tari o di protesi incongrue (figure 1 e 2). L’approc-cio clinico per queste lesioni impone una rapidaconferma diagnostica, ottenibile mediante allonta-namento dello stimolo traumatico per dieci giorni;dopo tale intervallo di tempo, qualora non si assi-sta ad un viraggio clinico da lesione versus guari-gione, deve essere posta la diagnosi differenzialecon altri tipi di ulcere orali, compresa quella di na-tura neoplastica19,20.

Meccanismi Lesionepatogenetici

Lesioni reattive • Ulcera traumatica da agentemeccanico

• Lesione erosiva-ulcerativada agente chimico-fisico

• Mucositi indotte da radio-che-mioterapia del distretto testa-collo

Patologia infettiva • Virale (stomatite erpetica, her-pangina)

• Batterica (pericoronarite, asces-si e flemmoni perimascellari)

• Micotica (candidosi eritematosa,pseudomembranosa)

Patologia • Lichenimmunomediata • Pemfigoide membrane mucose

• Pemfigo volgare• Eritema multiforme• Sindrome di Stevens-Johnson• Epidermolisi bollosa• Dermatite herpetiforme• Sindrome di Behçet• SAR

Patologia neoplastica • Carcinoma del cavo oralemaligna

Tabella 1. - Cause orali di disfagia.

Figura 1. Elementi dentari con margini taglienti causa di ulce-ra traumatica bordo lingua.

Figura 2. Ulcera traumatica bordo lingua.

Non infrequenti sono pure le lesioni reattive ditipo erosivo-ulcerativo, conseguenti ad un insultofisico-chimico, rappresentato dall’azione causticadi sostanze chimiche utilizzate come medicamen-ti in ambito sanitario/odontoiatrico; tali lesionipossono insorgere dopo applicazione locale di com-presse di acido acetilsalicilico su mucosa orale, oper contatto con sostanze quali acqua ossigenata,soluzioni iodate o gel/collutori contenenti alcool omedicamenti utilizzati in corso di terapie endo-dontiche (ipoclorito di sodio) o conservative. Intutte queste circostanze, l’estensione e la sinto-matologia della lesione sono strettamente corre-late all’intensità di esposizione alla sostanza irri-tante 21.

Non ultime, tra le lesioni reattive orali causadi disfagia, vanno annoverate tutte quelle lesionidi aspetto erosivo/ulcerativo e vescicolo/bollosoindotte dall’azione di farmaci utilizzati a livellosistemico per patologie di diversa natura22-25; inparticolare, sono sovente associate a disfagia lemucositi indotte dall’uso di farmaci antineopla-stici23,26-28.

Patologia infettiva

Tra le lesioni orali ad eziologia infettiva chepossono essere associate a disfagia vanno anno-verate quelle virali, batteriche e micotiche (ta-bella 1); in tutti questi casi la difficoltà a degluti-re viene condizionata soprattutto dall’estensionedelle lesioni e dalla loro localizzazione in sede pa-latale, specialmente ugula e palato molle; oltreche dal possibile coinvolgimento di distretti limi-trofi, come ad esempio in presenza di candidosiesofagee.

Le lesioni virali che più frequentemente indu-cono disfagia sono rappresentate dai quadri digengivostomatite erpetica e di herpangina.

La gengivostomatite erpetica è l’espressioneclinico-sintomatica del primo contatto con l’HSV-1 (herpes simplex tipo 1) che in circa il 90% dellapopolazione si verifica senza alcuna manifesta-zione clinica; nel restante 10% dei casi, invece, siriscontra un’ espressione clinico-sintomaticatransitoriamente debilitante, caratterizzata dafebbre, disappetenza, disfagia, linfoadenopatiecervicali ed ulcerazioni diffuse, soprattutto loca-lizzate su mucosa masticatoria, gengivale e pala-tale (figura 3)29,30. Espressioni cliniche simili aquelle della gengivostomatite erpetica possonomanifestarsi per contatti ripetuti con HSV-1 insoggetti immunodepressi per chemioterapia,HIV-positivi o trapiantati31-35.

L’herpangina è un’ infezione causata da un vi-rus Coxsackie A (raramente Coxsackie B) cheprovoca l’ insorgenza di febbre e faringite acutacon disfagia; si osservano ulcerazioni multiple si-mil-herpetiche, associate ad un alone intensa-mente eritematoso localizzato al palato mol-le36,37.

48 Recenti Progressi in Medicina, 97, 1, 2006

Le lesioni orali ad eziologia batterica associatead una sintomatologia disfagica sono da ricondur-re principalmente a quadri di pericoronarite di ele-menti in disodontiasi, spesso associati ad ascessi eflemmoni perimascellari. In figura 4 è illustratoun quadro di pericoronarite del 2.8, manifestatosicon tumefazione e dolore in sede perimascellare,disfagia e linfoadenopatia omolaterale.

Assai frequenti sono i quadri di disfagia asso-ciati a casi di candidosi acuta pseudomembranosao cronica atrofica, con lesioni localizzate su palatomolle, ugula e pilastri palatini; vengono solita-mente colpiti i pazienti esposti a fattori di rischiosistemici e locali, come l’immunodepressione tran-sitoria farmaco-indotta o HIV-associata, il diabete,l’abitudine al fumo, la cattiva igiene orale, la xero-stomia38,39. In figura 5 (pagina a fronte) è illustra-to un caso di candidosi cronica atrofica insorta sumucosite in paziente sottoposto a radioterapia percarcinoma del cavo orale.

Figura 3. Gengivostomatite erpetica nel bambino.

Figura 4. Pericoronarite di 2.8 in disodontiasi associata a disfagia.


Patologia immunomediata

Nel vasto capitolo delle lesioni mucose orali apatogenesi immunitaria rientrano molte patologieche si esprimono clinicamente attraverso bolle, ve-scicole ed eritemi. La topografia delle lesioni e l’e-ventuale interessamento del distretto esofageo ofaringeo è causa, nella maggior parte dei casi, del-l’insorgenza di una disfagia di grado severo e a ra-pido esordio40.

Il lichen planus orale può essere causa di diffi-coltà nell’ ingestione di materiale solido o liquido(figura 6) per interessamento della mucosa esofa-gea41 e, più spesso, in presenza di lesioni atrofico-erosive localizzate sulle mucose geniene nel terzoposteriore.

Lesioni vescicolo-bollose come quelle da pemfi-goide delle membrane mucose (figure 7 e 8) o dapemfigo volgare, soprattutto se estese fino a pala-to molle, possono da subito associarsi ad una sin-tomatologia disfagica assai fastidiosa, destinandoil paziente ad una consulenza specialistica e ad unconseguente intervento diagnostico-terapeuticoimmediato e mirato. In alcuni casi, il coinvolgi-mento della mucosa esofagea, con conseguente in-sorgenza di disfagia, può essere correlato alla for-mazione di cicatrici retraenti. 40-44

L’eritema multiforme, o sindrome di Stevens-Johnson nella sua espressione clinico-sintomatolo-gica più severa e generalizzata, si esprime come unavasculite da deposito da immunocomplessi insortaper azione di un fattore scatenante (infezione daherpes simplex o soprattutto assunzione di farma-ci) ed è mediata clinicamente dalla contemporaneacomparsa di lesioni vescicolo-bollose e crostose sututte le mucose orali, soprattutto labbra ma anchemucose geniene e palato.

Figura 5. Candidosi cronica atrofica su mucosite di pazientesottoposto a radioterapia per carcinoma orale.

Figura 6. Lichen atrofico-erosivo nel terzo posteriore della mu-cosa geniena associato a disfagia.

Figura 7. Pemfigoide delle membrane mucose. Lesioni vescico-lo bollose su palato molle.

Figura 8. Pemfigoide delle membrane mucose. Lesione vescico-lo bollosa su margine lingua.


Qualora tali lesioni coinvolgano l’esofago, insor-ge una disfagia ingravescente e debilitante 45,46 (fi-gura 9); la diagnosi viene tempestivamente condot-ta attraverso un’indagine anamnestica dettagliata:l’agente scatenante viene così individuato e conse-guentemente allontanato onde consentire la guari-gione delle lesioni, anche in virtù di terapia farma-cologica.

L’insorgenza della disfagia viene documentata,altresì, in presenza di lesioni orali insorte a se-guito di patologie immunomediate quali la epider-molisi bollosa acquisita o la dermatite herpetifor-me 47,48.

I quadri di stomatite aftosa ricorrente (SAR)(figura 10) o le lesioni ulcerative orali da Behçet,

soprattutto se localizzate nel retrobocca e se di-mensionalmente ben rappresentate, oltre cheavere una spiccata tendenza alla recidiva conbrevi intervalli di salute, mediano sovente unadifficoltosa deglutizione di alimenti solidi e li-quidi; questo si verifica con una frequenza au-mentata soprattutto per pazienti con immunode-ficit acquisito, dove le lesioni tendono ad esserepiù grandi ed estese anche alla mucosa esofageao faringea 49,50.

Patologia neoplastica maligna

Una quota seppur meno frequente di patolo-gia orale associata a disfagia è costituita dallapatologia neoplastica maligna, espressa nellaquasi totalità dai carcinomi squamocellulari del-la mucosa orale. Tali tumori, clinicamente di fa-cile ed immediato approccio quando localizzati insiti ben visibili della cavità orale, si accompa-gnano, di contro, ad una sintomatologia del tut-to subdola ed insidiosa, in quanto poco rappre-sentata, che ne condiziona la diagnosi precoce. Ilsintomo disfagia, perciò, se associato ad un car-cinoma del cavo orale, diviene espressione clini-ca di una forma istologicamente avanzata di car-cinoma orale, già aggressiva nei confronti dellestrutture anatomiche limitrofe. In presenza diun carcinoma del cavo orale, il sintomo disfagiapuò manifestarsi, oltre che nella fase iniziale del-la diagnosi, come fattore prognostico sfavorevoleanche durante la fase terapeutica post-chirurgi-ca, associata ai quadri di mucosite indotti dallachemio e dalla radioterapia18,51-54. Le lesioni car-cinomatose più frequentemente associate a di-sfagia sono rappresentate soprattutto dalle for-me endofitiche, quali ulcere della radice dellalingua (figura 11), dei pilastri palatini o della re-gione del tuber mascellare (figura 12 a pagina se-guente).

Figura 9. Eritema multiforme. Lesioni vescicolo-bollose su lab-bra e palato.

Figura 10. Stomatite afosa ricorrente (SAR). Figura 11. Carcinoma della base della lingua associato a disfagia.


Il ruolo dellepatologie sistemiche

Tra le cause di disfagiavanno considerate tuttequelle affezioni morbose ditipo sistemico con possibileinteressamento diretto oindiretto oro-esofageo (ta-bella 2).

Tra le malattie del tes-suto connettivo elencate intabella 2, la maggior partemedia una disfagia di tiponeurologico-funzionale55;altresì, le malattie emato-logiche ed oncoematologi-che illustrate possono fa-vorire alcuni dei quadri disovrainfezione descritti inprecedenza, con formazio-ne di lesioni ulcerative ovescicolo-bollose in corri-spondenza della mucosaorofaringea, causa di di-sfagia56,57. Le malattie ga-strointestinali, incluso ilreflusso gastroesofageo, lamalattia celiaca e le ma-lattie croniche intestinali,possono associarsi ad unasintomatologia disfagicain presenza di lesioni ero-sive-ulcerative presenti in

corrispondenza della mucosa orale ed esofagea edi disordini della motilità esofagea58-62.

Tra le malattie infettive a coinvolgimento mu-coso orofaringeo associate a possibile sintomatolo-gia disfagica va considerata, oltre alla TBC, anchela leishmaniosi63,64.

Oltre ai farmaci già menzionati come causa dipossibili lesioni mucose reattive associate a disfagia,va considerata una vasta gamma di farmaci ad azio-ne xerogena, inducenti una difficoltosa ingestione disostanze solide e liquide, così come tutte quelle con-dizioni morbose a carico delle ghiandole salivari che,favorendo una diminuita funzionalità secretiva, pos-sono mediare una condizione di xerostomia e conse-guente disfagia65-67. Tra le cause iatrogene di disfa-gia vanno annoverati ancora i quadri di mucosite in-dotti dalla radioterapia del distretto testa collo68 e lelesioni di aspetto simil-lichenoide da graft versushost disease, associate a sintomatologia algido-uren-te nei distretti mucosi colpiti, come quello oro-farin-geo ed esofageo69,70.

Figura 12. Carcinoma orale ulcerato del tuber mascellare as-sociato a disfagia.

Meccanismi Lesionepatogenetici

Malattie del • Lupus eritematosotessuto connettivo • Sindrome di Reiter

• Vasculiti• Arterite a cellule giganti• Granulomatosi di Wegener• Periarterite nodosa

Malattie • Leucopenia, incluse le infezioni da HIVematologiche • Leucemie e sindromi mielodisplastiche

• Stati carenziali ed anemia

Malattie gastrointestinali • Patologia da reflusso gastroesofageo• Morbo celiaco• Morbo di Crohn• Colite ulcerosa

Malattie infettive • Tubercolosi• Protozoiche (leishmaniosi)

Farmaci xerogeni • Farmaci simpaticomimetici• Farmaci antimuscarinici• Farmaci antidepressivi triciclici, litio e neurolettici• Chemioterapia antineoplastica

Patologia delle ghiandole • Sindrome di Sjögrensalivari • Sarcoidosi

• Infezione da HIV

Altre cause iatrogene • Radioterapia testa-collo• Graft versus host disease

Tabella 2. - Cause extraorali di disfagia.


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Conclusioni

1. Il sintomo disfagia si associa frequente-mente a diverse patologie, espressione dimeccanismi eziopatogenetici anche moltodifferenti e con lesioni a localizzazione nonsempre limitata al solo distretto esofageo,ma spesso estesa a sedi limitrofe (orale e fa-ringea).

2. Questo sintomo apre le porte ad un largoventaglio di percorsi diagnostici, in cui lacollaborazione integrata di più competenzespecialistiche risulta necessaria, soprattut-to quando il sintomo disfagia si associa apatologie ad andamento cronico, progressi-vamente debilitanti o a patologia neopla-stica.

3. Il ruolo del team odontoiatrico nella gestio-ne di un sintomo così frequente è senza dub-bio di primaria importanza, sia nel ricono-scimento di una componente eziopatogeneti-ca di tipo odontostomatologico, sia nelladiagnosi differenziale tra le diverse lesioniorali potenzialmente causa di disfagia, alcu-ne delle quali caratterizzate da prognosi se-vera (patologie immunomediate, neoplasiemaligne).

4. Nell’approccio clinico del sintomo disfagia,risulta opportuno richiedere un interventospecialistico di tipo odontostomatologico, alfine di rendere quanto più completi e tem-pestivi possibile diagnosi e trattamentodelle patologie orali associate a questo sin-tomo.

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Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Giuseppina CampisiUniversitàDipartimento Scienze Stomatologiche G. MessinaUnità Complessa di OdontoiatriaVia del Vespro,129 90127 PalermoE-mail: [email protected]

Disfagia in medicina orale

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