Impacto de la formación en medicina narrativa en medicina ...

AUTOR/A

DIRECTOR/A

CODIRECTOR/A

FECHA DE LECTURA

DEPARTAMENTO O INSTITUTO UNIVERSITARIO

TÍTULO DE LA TESIS DOCTORAL

"Impacto de la formación en medicina narrativa en medicina. Revisión sistemática de la literatura y estudio de intervención en médicosde familia"

MARRERO

ALVAREZEMILIO JOSE SANZ

DIAZ

28/07/17

MARIA DOLORES

PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS

Departamento de Medicina Física y Farmacología

TESISDOCTORAL

IMPACTODELAFORMACIÓNENMEDICINANARRATIVAENME-DICINA.REVISIÓNSISTEMATIZADADELALITERATURAYESTUDIO

DEINTERVENCIÓNENMÉDICOSDEFAMILIA.

Autora: María Dolores Marrero Díaz

Director: Prof. Dr. Emilio José Sanz Álvarez Codirectora: Dra. Vinita Mohandas Mahtani Chugani

La Laguna, 2017

D.EMILIOJOSÉSANZÁLVAREZ,CatedráticodeUniversidadyDirectordelDepartamen-todeMedicinaFísicayFarmacologíadelaUniversidaddeLaLaguna,

CERTIFICA

QueDña.MaríaDoloresMarreroDíaz,harealizadobajomidireccióneltrabajotitula-do:

“Impactodelaformaciónenmedicinanarrativaenmedicina.Revisiónsistemáticadelaliteraturayestudiodeintervenciónenmédicosdefamilia.”

DichotrabajoreúnelascondicionesnecesariasparaoptaraltítulodeDoctor.

Yparaqueasíconste,seexpideelpresentecertificado

LaLaguna,14dejuniode2017.

Fdo.Prof.Dr.EmilioJoséSanzÁlvarez

DÑA.VINITAMAHTANICHUGANI,DoctoraenMedicina,yTécnicodeInvestigaciónenlaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerifedelServicioCanariodeSalud

CERTIFICA

QueDña.MaríaDoloresMarreroDíaz,harealizadobajomidireccióneltrabajotitula-do:

“Impactodelaformaciónenmedicinanarrativaenmedicina.Revisiónsistemáticadelaliteraturayestudiodeintervenciónenmédicosdefamilia.”

DichotrabajoreúnelascondicionesnecesariasparaoptaraltítulodeDoctor.

Yparaqueasíconste,seexpideelpresentecertificado

LaLaguna,14dejuniode2017.

Fdo.Dra.VinitaMahtaniChugani

AGRADECIMIENTOS

Cuandolavidaavanzayyanoeresjoven,lalistadepersonasalasquedebesagrade-cimientosehacelargaytemesolvidaraalgunodeellos.Pidoperdónsieseeselcaso.

Graciasamimarido,Pedro,porapoyarmeynodejarquemerindieraenlosbachesdelcamino.A él le ha tocado entretener a nuestra pequeña Sofía para evitar destrozosinformáticos.

Graciasamifamilia,sinellosnohubierarecorridoellargocaminoquemehallevadohastaaquí.Graciasamiabuela,Neli,porquesuscuentosypoesías,leídasalolargodetodamivida,meenseñaronasoñar.Graciasamispadres,AntonioyLilia,que,apesardelasdificultades,apostaronynosapoyaronenlosestudios.Amishermanas,PatriciayNélida,noconcibomihistoriadevidasinellas.YaEduardoque,sinsaberlonipre-tenderlo,hasidomiejemplo.

GraciasalDr.EmilioSanzyalaDra.VinitaMahtani,poratreverseainvitarmeainiciaresteproyectoycreerquepodíallegarabuenfin.Hansidomiguíaenesteproyectoy,llegado a su fin, sonmuchomás quemis directores de tesis.Gracias, en especial, aVinitaporsuamistad,quevalemásquecualquiertítuloacadémico.

GraciasaMarisayElenaporcreerenmíyenseñarmeacreerenmíydejarmeponerestoenmarcha.

GraciasaBenignoLeón,ÁngelesJiménez,AnaJoyanesyNievesLorenzo,porparticiparaltruistamenteenesteproyecto,apesardeseralgodesconocidoparaellos.GraciasalosmédicosdefamiliadelaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerifequeaceptaron,sincontrapartidas,serpartedela investigación.GraciasaDomingo,MaleniytodoeldepartamentodeFormacióndelaGerencia,quecolaboraronparaquetodofunciona-racorrectamente.

GraciasaArmando,porsusconsejosestadísticos.

Enfin,graciasatodoslosquesehancruzadoenmicaminoyque,inclusosinsaberlo,hanpuestosugranitodearenaparaqueyollegarahastaaquí.

Dedicadoaquienesdominanmicorazón,Pedro,Sofíayalnuevoserquehabitaaún

dentrodemí.

"No fracasé, sólo descubrí 999 maneras de cómo no hacer una bombilla." Thomas Alva Edison

“Se hace camino al andar”.

Antonio Machado

I

ÍNDICEDECONTENIDOS

1 RESUMEN/ABSTRACT.............................................................................................3

2 INTRODUCCIÓNYMARCOTEÓRICO........................................................................7¿QUÉESYDEDÓNDEPROCEDELAMEDICINANARRATIVA?...................................................8NARRATIVASENMEDICINA.................................................................................................................8TrishaGreenhalgh&BrianHurwitz............................................................................................11JohnLauner................................................................................................................................13LewisMehl-Madrona.................................................................................................................13RitaCharon.................................................................................................................................14DEFINICIÓNDEMEDICINANARRATIVA...............................................................................................14LOSPRECURSORES:LITERATURAYMEDICINA.......................................................................................16HERRAMIENTASDELAMEDICINANARRATIVA......................................................................................18Lecturaatenta............................................................................................................................18Escriturareflexiva.......................................................................................................................19Escrituracreativa........................................................................................................................20Trabajogrupal............................................................................................................................21ParallelChart..............................................................................................................................21APLICACIÓNDELAMEDICINANARRATIVAENLAPRÁCTICACLÍNICA..........................................................22LOSLÍMITESDELANARRATIVAENMEDICINA........................................................................................23CONCLUSIÓN:ELMARCODELOCALIZACIÓNDELAMEDICINANARRATIVA...........................26INVESTIGACIÓNENLAEDUCACIÓNDEPROFESIONALESSANITARIOS...................................28NECESIDADDEINVESTIGARSOBREEDUCACIÓNDEPROFESIONALESSANITARIOS.........................................28MEDICINANARRATIVAYEVIDENCIADEUSOENEDUCACIÓN...................................................................30

3 PREGUNTASDEINVESTIGACIÓNYOBJETIVOS......................................................33

4 REVISIÓNSISTEMATIZADADELALITERATURA:IMPACTODELAFORMACIÓNENMEDICINANARRATIVAALOLARGODELAFORMACIÓNMÉDICA.SCOPINGREVIEW..37JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................37PREGUNTASDEINVESTIGACIÓN..................................................................................................37MÉTODODEREVISIÓNYSÍNTESIS................................................................................................38MÉTODOS:.............................................................................................................................41BÚSQUEDADELAINFORMACIÓN.......................................................................................................41EXTRACCIÓNDEDATOS....................................................................................................................41CRITERIOSDEINCLUSIÓNYEXCLUSIÓN................................................................................................42VALORACIÓNDELACALIDAD.............................................................................................................43MÉTODODESÍNTESISDERESULTADOS................................................................................................43RESULTADOS..........................................................................................................................43ARTÍCULOSINCLUIDOS.....................................................................................................................45CARACTERÍSTICASDELOSARTÍCULOSINCLUIDOS...................................................................................47ANÁLISISTEMÁTICODEESTUDIOSCUALITATIVOS..................................................................................52DESCRIPCIÓNDEESTUDIOSCUANTITATIVOS.........................................................................................64DISCUSIÓN.............................................................................................................................69

II

5 ENSAYODECAMPO:IMPACTODELAFORMACIÓNONLINEENMEDICINANARRATIVAENMÉDICOSDEATENCIÓNPRIMARIA....................................................75JUSTIFICACIÓN........................................................................................................................75PREGUNTASDEINVESTIGACIÓN..................................................................................................77MÉTODOS..............................................................................................................................77DISEÑODELAINTERVENCIÓN............................................................................................................77MÉTODOSDEMEDIDADELIMPACTO..................................................................................................791. EscaladeempatíadeJefferson...........................................................................................792. CuestionariodeDesgateprofesionalmédico.....................................................................793. Cuestionarioderelaciónmédico-paciente.........................................................................824. Solicituddeuntexto...........................................................................................................82RECLUTAMIENTODEPARTICIPANTES...................................................................................................82ANÁLISISESTADÍSTICO.....................................................................................................................83CONSIDERACIONESÉTICAS................................................................................................................83RESULTADOS..........................................................................................................................83ANÁLISISDELOSTEXTOSESCRITOSPORLOSPARTICIPANTES....................................................................90DISCUSIÓN.............................................................................................................................93

6 CONCLUSIONES....................................................................................................97

7 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................101BIBLIOGRAFÍAANOTADA...................................................................................................101BIBLIOGRAFÍACITADA.......................................................................................................101

8 ANEXOS..............................................................................................................117ANEXOI:ESTRATEGIASDEBÚSQUEDA........................................................................................117ANEXOII:MAPADETEMAS.....................................................................................................119ANEXOIII:APROBACIÓNPORELCOMITÉDEÉTICA.......................................................................120ANEXOIV:AUTORIZACIÓNPORLAGERENCIADEATENCIÓNPRIMARIADETENERIFE............................121ANEXOV:PROGRAMADETALLADODELOSCURSOS.......................................................................122II. PLANDOCENTEDELCURSO:ENTREVISTACLÍNICA...........................................................122III. PLANDOCENTEDELCURSO:MEDICINANARRATIVA:ESCRITURAREFLEXIVA..................131IV. PLANDOCENTEDELCURSO:MEDICINANARRATIVA-LITERATURAYMEDICINA...............139ANEXOIV:ACREDITACIÓNDELOSCURSOS..................................................................................149ANEXOV:CUESTIONARIOINICIAL..............................................................................................153ANEXOVI:CUESTIONARIOFINAL..............................................................................................159ANEXOVII:CUESTIONARIOPARAPACIENTES...............................................................................168ANEXOVIII:TEXTOSENVIADOSPORLOSPARTICIPANTESYEVALUADOS.............................................169ANEXOIX:TABLAS................................................................................................................181

III

ÍNDICEDETABLAS:

TABLA1.PUBLICACIONESDEORIGENDELOSARTÍCULOS.........................................................................................48TABLA2.TIPODEINVESTIGACIÓNUSADAENLAEVALUACIÓN...................................................................................49TABLA3.TIPODEALUMNOSALOSQUESEDIRIGIÓLAACTIVIDAD..............................................................................49TABLA4.NÚMERODEPARTICIPANTESENLASACTIVIDADESFORMATIVASYENLASEVALUACIONESDELASACTIVIDADES.......50TABLA5.TIPOSDEACTIVIDADESEDUCATIVASINCLUIDASENCADAUNODELOSARTÍCULOS............................................51TABLA6.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICASDELAMUESTRA.........................................................................181TABLA7.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICASYVALORESINICIALESPORCURSOASIGNADO....................................182TABLA8.RESULTADOSFINALES,COMPARADOSSEGÚNCURSOYPORINTENCIÓNDETRATAR.........................................184TABLA9.DIFERENCIADEVALORENLASVARIABLESMEDIDAS(FINAL-INICIAL)............................................................186

ÍNDICEDEGRÁFICOS:

GRÁFICO1.NÚMERODEARTÍCULOSENPUBMEDBAJOLABÚSQUEDA:"NARRATIVEMEDICINE"OR"NARRATIVE-BASEDMEDICINE"OR"NARRATIVEBASEDMEDICINE".BÚSQUEDAREALIZADAEL18DEMAYODE2017..........................37

GRÁFICO2.DISTRIBUCIÓNDELOAARTÍCULOSSELECCIONADOSPORAÑODEPUBLICACIÓN.............................................47GRÁFICO3.IDIOMADEPUBLICACIÓNDELOSARTÍCULOSSELECCIONADOS...................................................................48GRÁFICO4.PAÍSENELQUESEHAREALIZADOLAINTERVENCIÓNEDUCATIVA...............................................................48GRÁFICO5.NÚMERODEARTÍCULOSQUEINCLUYENCADAUNADELOSTIPOSDEACTIVIDADESUTILIZADAS........................51GRÁFICO6.PUNTUACIÓNMEDIADELOSCOMPONENTESDELDPMPREVIOALOSCURSOS.............................................88GRÁFICO7.PUNTUACIÓNMEDIADECOMPONENTESDELDPMPOSTERIORALOSCURSOS.............................................89GRÁFICO8.VARIACIÓNDEPUNTUACIÓN(POSTERIOR-ANTERIOR)PARATODASLASDIMENSIONESYCOMPONENTESDELCDPM

..........................................................................................................................................................90

ÍNDICEDEFIGURAS:

FIGURA1.TAXONOMÍADEHOLMGRENETAL(TRADUCIDODELITERATUREANDMEDICINA2011(FALL);29(2):246:273)...9FIGURA2.MARCODELOCALIZACIÓNDELAMEDICINANARRATIVA.*HERRAMIENTAS....................................................26FIGURA3.LOCALIZACIÓNDELOSDIFERENTESAUTORESENELMARCOTEÓRICO............................................................28FIGURA4.DIAGRAMADESELECCIÓNDEARTÍCULOS...............................................................................................45FIGURA5.PROCESODETRANSFORMACIÓNIMPULSADOPORLAFORMACIÓNENMEDICINANARRATIVA............................63FIGURA6.ESQUEMADEDISTRIBUCIÓNDELOSPARTICIPANTESENELESTUDIO.............................................................84

RESUMEN/ABSTRACT

TesisDoctoral:ImpactodelaformaciónenMedicinaNarrativaRESUMEN/ABSTRACT

3

1 RESUMEN/ABSTRACT

JustificaciónLamedicinanarrativa,surgidaenelmundoanglosajón,esunanuevaformadepracti-car lamedicinayhaexperimentadounaampliadifusión,hanaumentado losprogra-masquelaaplicanysehaextendidoalrestodelmundo.Comotodatecnologíarequie-redeevidenciasqueapoyensuaplicaciónensanidadyeneducaciónsanitaria.EnEs-pañasupresenciaestestimonial.Objetivos:

• Explorarelestadoactualdeusoyresultadosdelastécnicasrelacionadasconlamedicinanarrativaen laformaciónmédica(pre-grado,postgradoyformacióncontinuadademédicos)medianteunarevisiónsistematizada.

• Evaluarelimpactodeunaformaciónonlineenmedicinanarrativademédicosdefamiliaenejercicioclínicoenatenciónprimaria

Metodología:Sehanrealizadosdosestudios:1. Revisiónsistematizadatiposcopingreviewdelaevidenciapublicadasobreel im-

pactode la formaciónenmedicinanarrativaenmédicosencualquierestadiodeformación(estudiantes,residentes,médicosenactivo).

2. Ensayodecampoaleatorizadocontroladosobreelefectodedoscursosdiferentesbasadosenmedicinanarrativa,realizadosonline,enmédicosdeatenciónprima-ria.

Resultados:Elscopingreviewmuestraquelainvestigaciónenmedicinanarrativaestácircunscritaaunosentornosconcretos(EEUU,universidad,estudiantesdemedicina),espredomi-nantementecualitativa.Las intervencioneseducativassondediseñomixto,peroma-yoritariamenteincluyentrabajogrupal.Laformaciónprovocaunprocesodetransfor-maciónpersonalqueincideenlarelaciónmédico-pacienteyenlaidentificaciónconelgrupodepares.La investigacióncuantitativanoarrojaresultadosconcluyentessobreelimpactoenempatía,burnoutoconocimientos.Faltainvestigaciónsobreelimpactoenlospacientes.Unensayodeformaciónonlineenmedicinanarrativanoconsigueefectossignificati-vos.Laparticipaciónesbajaylatasadeabandonosmuyelevada.Seobservanalgunoscambiosenlaformadenarrarepisodiossignificativosparalosparticipantes.Conclusiones:La formaciónenmedicinanarrativageneraunprocesodetransformaciónpersonalyprofesionalenlosparticipantesconpotencialimpactoenlamejoradelaprácticaclíni-ca.Esnecesariamásinvestigaciónprimariaenformaciónconmedicinanarrativaparaco-nocercuáleselimpactoenlospacientesyenlosparticipantes.Lametodologíaonlinenoessuficienteparaconseguirresultadossignificativoscon laformaciónenmedicinanarrativaenmédicosdefamiliadeatenciónprimaria.

MarreroDíaz,MD;2017

4

Justification:

NarrativeMedicine,whichwasborn inEnglish-spokenworld, is anewway forprac-tisingmedicineandhasexperiencedawidedissemination. Thenumberofnewpro-gramsthatuseithasrisenandithasbeenextendedtotherestoftheworld.Asanytechnology,itrequiresevidencethatsupportitsuseinhealthcareandhealthcareedu-cation.InSpain,itspresenceislimited.

Objectives:

1. Toexplorestatusofuseandresultsofthetechniquesrelatedtonarrativemed-icineinmedicaleducation(pre-graduate,graduate,postgraduateandcontinu-ingmedicaleducation)byasystematizereview.

2. Toevaluate the impactof anonline course innarrativemedicine forprimarycarephysicians.

Methodology:

Twostudieshavebeenmade:

1. Ascopingreviewofpublishevidenceabouttheimpactoftraininginnarrativemedicineindoctorsinanystageofprofessionallife(medicalstudents,interns,residents,doctors).

2. A randomized, controlled field trial about the impact of two different onlinecoursesbasedinnarrativemedicine,inprimarycarephysicians.

Results:

Scopingreviewshowsthattheresearchinnarrativemedicineisinafewcontexts(USA,university, medical students) and mainly qualitative. Educational interventions aremixedindesign,butmainlytheyincludedagroupactivity.Traininginnarrativemedi-cine produce a process of personal transformation that influence thepatient-doctorrelationshipand thegroup identification.Quantitative researchdoesn’thaveconclu-sive resultsabout the impactonempathy,burn-outorknowledge.There isa lackofresearchabouttheimpactonpatients.

Aneducationaltrial innarrativemedicinedoesn’tobtainsignificantresults.Participa-tion is lowandwithdrawals arehigh.A fewchanges in thewayparticipantsnarratesignificantepisodeshavebeenobserved.

Conclusion:

Narrative Medicine Education provokes in participants a personal and professionaltransformationprocesswithapotentialimpactonimprovementonclinicalpractice.

Moreresearchisneededineducationinnarrativemedicineforknowingtheimpactinpatientsandparticipants.

Onlinemethodologyisn’tenoughforobtainingsignificantresultsinnarrativemedicinetraininginprimarycarephysicians.

.

INTRODUCCIÓNYMARCOTEÓRICO

TesisDoctoral:ImpactodelaformaciónenMedicinaNarrativaINTRODUCCIÓNYMARCOTEÓRICO

7

2 INTRODUCCIÓNYMARCOTEÓRICO

Laconsultamédica,especialmentelaconsultamédicaenentornosdebajatec-nología,comoeslaatenciónprimaria,esunprocesoqueseconstruyecasiexclusiva-menteapartirdellenguaje.Elprocesodiagnósticoinicialrecaeenlaconstruccióndelahistoriaclínica,quenoesotracosaqueunrelatoestructuradoquedasentidoclínicoalrelatodelpacienteyquefacilitaelprocesomentaldeldiagnóstico.Estahistoriaseconstruyeapartirdelanarraciónespontáneadelpaciente(másomenosricaenfun-cióndecadapersona)yde lasrespuestasa laspreguntasqueelmédicorealizaparacompletar las lagunasenesahistoria.Lagunasquesiempretienenqueverconelal-cancedelconocimientodelmédico,consucapacidadparaimaginardiagnósticosyconsuperspicaciaparadetectarlagunasenelrelatodelpaciente.

Peroelpacientenosolotraedatosclínicos.Suhistoriaesmáscompleja.Ysunarraciónestámoduladapor suexperienciapersonal, sus contactosprevios, su con-textosociocultural,etc.Elmédicoseconvierte,deestemodo,enunoyentedeunrela-tooralquedebedescifrarparapoderhacerbiensutrabajo.

Latecnificacióndelamedicinahaidominusvalorandoelrelatodirectodelpa-cienteparaterminarcolocándoloenposicióndesumisiónrespectoalosdatos“objeti-vos”(pruebasdeimagen,analíticas,exploraciones).Esteprocesohaidoacompañadodelasensacióngeneraldedeshumanizacióndelaatenciónsanitariaydeunacrecienteinsatisfacciónprofesional.Lapérdidade laatenciónal individuoentalque individuoúnico,consuhistoriaconcreta,enunprocesocomoelenfermarsiempreacompañadodelaincertidumbredelfuturo.

Enestecontexto,en lasúltimasdécadassehandesarrolladonuevosparadig-masdelaatenciónmédica.Fueen,primerlugar, laMedicinaBasadaenlaEvidencia,que quiso poner el conocimiento científico en primera plana de la actuación clínicaindividual,sinolvidarqueestacienciadebesiempreiracompañadadelavaloracióndelosvaloresypreferenciasdelpaciente.Casialavez,empiezaelinterésporaplicaraloscuidadossanitarioselementosprocedentesdelasHumanidades,lasCienciasSocialesylaLiteratura,enlabúsquedademecanismosparadisminuirlaquejacadavezmáspa-tentedelapérdidadehumanidadenlaatenciónsanitaria.

UnodelosdesarrollosderivadosdelasHumanidadesyCienciasSocialesquesehanproducidoenestesiglohasidoeldelamedicinabasadaennarrativaso,simple-mente,medicinanarrativa.Estemovimientodaimportanciaaltexto(oral)queconsti-tuye el centro de la relaciónmédico-paciente. Su introducción en el contexto de laeducaciónmédicaydelaatenciónalpacienterequierendelaevaluacióndesucapaci-dadparaproducirbeneficiosfrentealosriesgosycostesquepuedagenerar.Estaeva-luación debe realizarse con elmismo rigor que exigimos a cualquier otra tecnología


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sanitariaa.SegúnRogerRuizMoral, lainvestigaciónenrelaciónclínicanoesdiferentedelaquesepuedehacerenotroscamposdelamedicinaclínica;susclavessonsimila-res:observar,registrar,clasificar,analizaryverificar,esdecir,aplicarelmétodocientí-fico2.Y,enresumen,lamedicinanarrativatienequeverconlarelaciónclínica.

¿QUÉESYDEDÓNDEPROCEDELAMEDICINANARRATIVA?

Paracomprenderelconceptoquehaydetrásdeltérmino“medicinanarrativa”es imprescindible hacer un recorrido por los antecedentes y las corrientes predomi-nantes.Esterecorridoseiniciadesdeeldenominado“gironarrativo”ycontinúaconelprocesodereconocimientodelpapeldelanarrativaenelcontextomédico(ysanita-rio,engeneral)hastaeldesarrollode lasprincipalesteoríasquepuedenenmarcarseenelconceptodemedicinabasadaennarrativas,concluyendoenlacorrientedeme-dicinanarrativapropiamentedicha.

NarrativasenMedicina

Sedenomina “giro narrativo” al procesopor el cual lo narrativo hapasado aocuparunlugarcentralenlascienciassocialesyenlashumanidades.Elgironarrativo3tienequeverconeldesarrollodelconstructivismo.DosdesusautoresprincipalessonJeromeBruneryAlasdairMacIntyre3.Elpunto focaldeestosautoreseselmodoenqueelyoseconstruyeapartirdeunprocesonarrativoycómonuestraexperienciadelmundoesunaexperienciadecreacióndesignificados,muchomásquedehechos.Elprocesodedarsentidoalmundoserealizamedianteunfenómenonarrativo.Estoim-plica que, para comprender como investigadores lo que ocurre en elmundo y a laspersonas,esimprescindiblerecurriralestudiodesusnarrativas.Dehecho,elgirona-rrativo se construye a partir de la investigación cualitativa4, que pone su foco en lainterpretacióny laconstruccióndesignificados,másqueenloshechosensí.Bruner,paraMonteagudo,poneel focoen ladiferenciaentreelpensamientoparadigmático(lógico-científico)yelpensamientonarrativo,interesadoenlasvicisitudesdelasaccio-neshumanas,basadoenconocimientocomúnyenlashistorias,quetieneunaestruc-turatemporalyenfatizalaagenciadelosactoressociales4

Estegironarrativohaidoempapandodiferentesdisciplinasyhallegadohastalamedicinayotrasáreasafines.Elcampodelaaplicacióndelanarrativaenmedicinaesmuyamplio.Holmgrenycols.publicaronen2011enlarevistaLiteratureandMedi-

a Seentiende como tecnología sanitaria: “cualquiermétodoutilizadoparapromocionar la salud,prevenir,diagnosticarytratarenfermedades,omejorarlarehabilitaciónoloscuidadossanitariosalargoplazo.Enestecontexto,el término“tecnología”nose refiereúnicamenteanuevosmedica-mentos o a dispositivos sanitarios sofisticados, sino que incluye además intervenciones de saludpública,organizacióndelaatenciónsanitaria,programasdecribadoyserviciossanitariosomedi-dasquetenganunposibleimpactosobrelasaluddelaspoblacionesodegruposconcretosdeper-sonas”1


9

cineunaextensarevisión5sobrecuálessonlasaplicacionesprácticasdelanarrativaensalud,conelfindecrearunataxonomíadetérminosnarrativosquepuedanaplicarsealaprácticamédica.LataxonomíaqueproponensepuedeverenlaFigura1.Destacalaposiciónquedanalamedicinanarrativa,comoderivadadelateoríadentrodelcampode laLiteraturayMedicina,aunquealgunasherramientaspropiasde lamedicinana-rrativa (como elparallel chart,o el uso en contextos pedagógico) las incluyen en elconceptodehistoriascomopraxis y fuerade la ramademedicinanarrativa,aunquecomo veremos más adelante, estos son precisamente los elementos prácticos queformanpartedelaideadelamedicinanarrativa.Sinembargo,eneltexto,alanalizarlaposicióndelanarrativacomopraxis,reconocenquelametadelamedicinanarrati-vaesdevolvera los clínicos lahabilidady la sensibilidadhacia la tradiciónnarrativaquesubyaceentodoslosdiscursoshumanosylasintersubjetividades.

Figura1.TaxonomíadeHolmgrenetal(traducidodeLiteratureandMedicina2011(fall);29(2):246:273)


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Dosautoresfundamentalesquehandesarrolladolacuestióndelpapeldelana-rrativaen laenfermedadsonArthurKleinmanyArthurFrank.Kleinman,psiquiatrayantropólogo, presenta enThe IllnessNarratives la idea de la enfermedad comounacuestión narrada. Distingue entre la enfermedad sentida (“illness”) y la enfermedadbiológicaodefinidapor lamedicina (“disease”)b. Hablapor tantode laenfermedaddesde laperspectivadelpacienteodesde laperspectivadelmédico. Laenfermedadsentida(illness)tienesignificadoenmuchossentidosdiferentes:

[La persona conunaenfermedad crónica y su círculo, especialmente,]creanelsignificadodelaenfermedadcrónicaconelfindetransformarunacontecimientosalvajeydesordenadoenunaexperienciamásome-nosdomesticada,mitologizada,controladaritualmentey,portanto,cul-tural.Esdecir,lospacientesordenansuexperienciadeenfermedadco-mounanarrativapersonal.Lanarracióndeenfermedadesunahistoriaque el paciente cuenta, sus otros significativos re-cuentan, para darcoherenciaaloseventosdiferencialesyelsufrimientoalargoplazo6.

ParaKleinman,lanarracióndelaenfermedadcontribuyealaconstruccióndelsignificadodelaenfermedadparaelenfermoy,portanto,sielmédiconoescapazdeinterpretarestanarraciónestaráperdiendounaparteimportantedeinformación6.

Porotrolado,ArthurFrank,sociólogo,haestudiadolostiposdenarraciónqueseproducenenelcontextodelaenfermedad.Describiótrestiposdeargumentosenlanarracióndelaenfermedad.Estosargumentosnosonexcluyentes,sinoquesesuper-ponenyseevolucionadeunoaotro.Lostrestiposson:restablecimiento,caosybús-queda.Lanarrativaderestablecimientotieneunalíneacomún:“ayerestababien,hoyestoyenferma,mañanaestarébien”;ladecaoseslacontraria,suargumentonoima-ginaquepuedamejorar,nohayexpectativa; ladebúsquedaacepta laenfermedadybuscacómousarlaensubeneficio,esunviajedebúsqueda7.Laspersonasenfermasevolucionandeuntipodenarrativaaotroenfuncióndelmomentodesuvivenciaydesuscaracterísticaspersonales.

Estosautores,quepublicaronsusobrasfundamentalesen lasdosúltimasdé-cadasdelsigloXX,haninfluidoengranmedidaenlosmovimientosposterioresdeme-dicinabasadosennarrativas. TambiénformapartedelabaseteóricadelamedicinanarrativaeltextodeKathlynMontgomery,Doctors’Stories.TheNarrativeStructureofMedical Knowledge. Esta autora realizó un estudio etnográfico en varios hospitales,analizandoelmodoenquelaprácticamédicaseconstituyecomounaprácticanarrati-va.Enresumen,loqueocurreenlarelaciónclínicaesunprocesodenarración,traduc-

bNoexisteenespañolunaformasencilladediferenciarlosconceptosdediseaseandillnessyestocomplica en muchos momentos explicar la diferencia fundamental que sustenta las teorías deKleinmanyotrosautores.


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ción,yre-traducción.Elpacienteacudeconunahistoria,unanarraciónqueelprofe-sionaltraduceaunlenguajemédico,queayudaalaconstruccióndeldiagnósticoyelplandetratamiento,yrequiereserre-traducidoparaserdevueltoalpaciente.Mont-gomery describe como la relación entre profesionales también está llena de relatos(anécdotas)quedanformaalameta-narrativaprofesional8.RefiereMontgomery:

“laatencióna lahistoriade vidadelpacientenoesun retornonostálgico a un tiempo pretecnológico idealizado cuando los detallespersonalesysocialesentrabanenlahistoriaclínica.Porelcontrario,es-te reconocimiento de la historia del paciente es un nuevo requisito deunasociedadfrágil,urbanaymóvilqueadolecede laausenciadeunacreencia religiosa común integradora y que esperamuchomás de losmédicos,rodeadosporsuhalodetecnología”8

Estosautorescontribuyeronacrearunclimadediscusiónfavorablealdesarro-llodelamedicinabasadaennarrativaentodassusformas.Realmente,noexisteunaúnica versión demedicina basada en narrativas. Podemos encontrar varios autoresque hablan demedicina narrativa con diferentes características. Los autores funda-mentalesparateneruna ideaglobaldelconceptoson:TrishaGreenhalgh,BrianHur-witz,JohnLauner,Mehl-MadronayRitaCharon(queesquienfinalmentehadefinidoelconceptodemedicinanarrativamásextendidoactualmente).

TrishaGreenhalgh&BrianHurwitz

En1998publicaronel libroNarrativeBasedMedicine:DialogueandDiscourseinClinicalPractice9,enelquepresentabanunrecorrido,delamanodediversosauto-res,sobreelpapelde lanarratividaden laatenciónsanitaria.Muestranexperienciasdeusodelaspectonarrativoendiferentescontextosclínicos,perotambiénlaimpor-tanciade considerar la “historia”quehayen laenfermedad.Nodejande relacionaresteconceptodeenfermedadcomonarraciónconotrasáreascomolaantropología,laéticaylamedicinabasadaenlaevidencia.PartedeestevolumensepublicóenformadeartículosenunaseriesobremedicinabasadaennarrativaenelBMJ10–13.

Destacanunaseriederazonesparaincluirelestudiodelanarrativaenelcon-textosanitario14:

“Enelencuentrodiagnóstico, lanarraciónes la forma fenomenológicaen laque lospacientesexperimentan laenfermedad,promueve laem-patíay la comprensiónentre sanitarioypaciente,permite la construc-cióndesignificadosypuedeaportarcategoríasyclavesanalíticasútilesEnelprocesoterapéutico:promueveunmanejoholísticoysugierenue-vasopcionesterapéuticas.


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En laeducacióndepacientes yprofesionales: sonmemorables, se sus-tentanenlaexperiencia,promuevenlareflexión.

Eninvestigación:ayudanaponerenlamesaunaagendacentradaenelpaciente,retanelconocimientorecibidoypuedengenerarnuevashipó-tesis”

TrishaGreenhalghhacontinuadosuinvestigaciónenestecampo,demostrandoque es posible defender un uso extendido del concepto narrativo en medicina sinabandonarel trabajodentrodelmarcode laMedicinaBasadaen laevidencia10,15,16,puestoqueambasperspectivasnosolonosoncontradictoriassinoquesonnecesariasparaunaatenciónsanitariadecalidad.Concluyeque“laaplicaciónválidadelaeviden-ciaempíricarequiereunsólidofundamentoenelmundobasadoennarrativas”9.

ParaGreenhalgh,lanarrativapuedeydebeserutilizadacomoherramientaentodos los contextos de la atención sanitaria (enfermedad, curación, organizaciones,aprendizaje,investigación,ética)17.Enlaenfermedadlanarración(“elrelatocronológi-codeunaacciónconobjetivoporpersonasqueencaranunproblemay localizadoenunlugarimaginariooreal”)tienevalorexplicativo,diagnósticoyterapéutico,ilumina-tivoytransformativo17.Yparapoderaplicarlanarrativaalaatenciónsanitariaesne-cesariodisponerdecompetenciaparaello.Paraestaautora, lacompetencianarrati-va17incluye:

• “ve la enfermedad, y los esfuerzosdelpacientepara tratar conella,comounahistoriaquesedespliegadentrodeunmundovitalmásamplio• reconoceal paciente comoel narrador de la historia y comoelsujeto(másqueelobjeto)delrelato,y,porconsiguiente,dar im-portancia central al papel del paciente en definir,manejar y darsentidoalaenfermedad• reconocequeunproblemaounaexperienciasimplespuedenge-nerarmúltiples interpretacionesyque la versión claveaabordareslaqueenmarcaydesarrollaelpaciente• acepta tanto la confianza (el paciente, en el acto de contar suhistoria,sehacevulnerableyponesuconfianzaenelclínico)comolaobligación (el clínicoasumedebereséticosenelactodeescu-charlo).• Veeldiálogohablado(yrepresentado)entreelprofesionalsani-tarioyelpacientecomounaparteintegraldelmanejoclínico.”

Paraestosautores,elpapeldelanarrativaenlaatenciónsanitariaestantounelementodeconstrucciónteóricayanálisisdelaprácticaclínica,comounaherramien-tarealaponerenmarchaenelencuentroclínico.Greenhalghpromueveelaprendiza-


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jedelaprácticaclínicabasadaennarrativaapartirdelanálisisdehistoriasdepacien-tes17,18.

Enresumen,laperspectivadeestosautoresestáfundamentadaenlashumani-dades(filosofía,antropología,sociología)yabordadeunamaneraampliaelpapeldelanarrativaen laprácticaclínica,dandounénfasisespeciala lashistoriascontadasporpacientescomoherramientaformativaydeinvestigación,sinelaborarunametodolo-gíade aplicación clínica concreta sinoenfatizandoel procesonarrativo comonúcleocentralyque,portanto,nopuedeserignoradosipretendemosunaatencióndecali-dadquepongaalpacienteenelcentro.

JohnLauner

Médico,educador,consultoryescritor, formadoenmedicinageneralyente-rapia familiar. Creadordeunmodelodeatenciónbasadoennarrativasdenominado“Conversations inviting change”19, presentó una parte importante de sumodelo deatenciónbasadaennarrativaensu libroNarrative-BasedPrimaryCare20.Procedentedelcampodelaterapiafamiliar,paraLauner,laconversaciónseconstituyeenunpro-cesodeco-creación,circular,creativo,entreelprofesionalyelpacienteyes,alavez,diagnósticayterapéutica.Sumodelorefuerzalacapacidaddelprofesionalparatraba-jarlahistoriadelpaciente(odelalumnoenloscasosdeprofesionalessupervisoreseneducaciónmédica)medianteunabordajenarrativodelaconversación,demodoqueelpapeldelprofesionalseráfacilitarquelanarraciónsedesenvuelva.Launerpresentaunmodelodemedicinabasadaennarrativaprácticoyconcretoquepuedeserapren-dido,comocualquierotrahabilidad,inclusosintenerunaprofundabaseteórica,yqueseponeenprácticasiguiendounaseriedepasos.

LewisMehl-Madrona

Mehl-Madrona trabaja fundamentalmente en la atención psiquiátrica y enatenciónprimaria a comunidades indígenas americanas. Superspectiva dentrode lamedicinanarrativaabordalahistoriadelaenfermedadcomounapartemásdelahis-toriaenconjuntodelpacienteyasumequetrabajarencambiarlahistoria(ysussigni-ficados)contribuyeacambiarlaenfermedad(ysussignificados).Setrata,portanto,deunabordajemáspsicoterapéutico,aunquedeaplicacióntambiénaenfermedadesfue-radelmarcodelapsiquiatría21,22.Delosautoresseñaladoseselquetieneunaorienta-ciónmáspotentealusoterapéuticodelanarrativa.Aunqueelrestodeautoresreco-nocequeincluir lanarrativapodríatenerunimpactoterapéutico,éstegeneralmentees indirecto,por lamejoraen la relación clínica yen la confianzadelpaciente.ParaMehl-Madronaeltrabajonarrativoconelpacienteesterapéuticoensímismo.


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RitaCharon

MédicainternistayprofesoraenlaUniversidaddeColumbia,asícomodoctoraenliteraturainglesa,RitaCharonysuequipoendichauniversidadhandesarrolladoelconceptodemedicinanarrativaquesehaextendidoprogresivamenteanivelmundial.ProcedentedelmundodelaLiteraturayMedicina,elconceptodemedicinanarrativadeCharontieneunarelaciónintensaconlaliteratura.Suideafundamentalesquelacompetencianarrativa clínicapuedeadquirirseapartirdel trabajo conherramientasprocedentes,fundamentalperonoúnicamente,delaliteraturaylateoríanarrativa.Elresumendesuprogramanarrativosehaexpuestoendos libros:NarrativeMedicine:Honoring the Stories of IllnessNarrative23 y, en colaboración con otros autores,ThePrinciplesandPracticeofNarrativeMedicine24. Supropuesta,dirigidaalaformaciónde estudiantes de ciencias de la salud y otras disciplinas afines y a profesionales enejercicioenelámbitodelacompetencianarrativa,ysuenfoquemásclínico(buscaunmododeponerenprácticatodoloquelateoríasobrelanarratividadaportaenmedi-cina)lehanproporcionadounamayorvisibilidad.Suprogramadeformaciónenforma-todetalleresdefindesemanaleshapermitidoextendersuvisióndelamedicinana-rrativaaprofesionalesdetodoelmundo.LaperspectivadeRitaCharonsobreloqueesmedicinanarrativaeslaqueheadoptadoparalarealizacióndeestetrabajo,porloquemeextenderéenlospróximosapartados,conmásdetalle,enpresentarquéeslamedicinanarrativadesdeestaperspectiva.

DefinicióndeMedicinaNarrativa.

LaprimeradefinicióndeMedicinaNarrativafuepublicadaporR.Charonenel200125,26yposteriormenterefinadaensulibroNarrativeMedicine,HonoringtheSto-riesofIllness,dondeaparececomola“medicinapracticadaconhabilidadesnarrativasde reconocer,absorber, interpretaryconmoversepor lashistoriasdeenfermedad”23,habilidadesquecapacitanalmédicoparapracticarlamedicinaconempatía,reflexión,profesionalismo y confianza26. Para sustentar su idea del papel de la narrativa en laactividadmédica, define los géneros de lamedicina narrativa dentro de la tradiciónmédica(esdecir,escritospormédicos):ficciónmédica(historiasdeficciónsobremé-dicosypacientes),presentacioneslegas(ensayosehistoriasescritasenprensaorevis-tasgeneralistasparaserleídasporpersonassinformaciónmédica),autobiografíamé-dica,historiasdelaprácticamédica(escritasypublicadasenpublicacionescientíficasc)

c Existen varias publicaciones científicas anglosajonas que incluyen secciones en las que se publicantextos creativos (narraciones, poesía, etc.) sobre experiencias de profesionales sanitarios. Entre ellasdestacan, almenos, el JAMA (Journal of AmericanMedical Association) y su sección “A Piece ofMyMind”y“PoetryandMedicine”,elAnnalsofInternalMedicinecon“OnBeingaDoctor”,HealthAffairscon “NarrativeMatters”,Medical Humanities con “Poetry and Prose”, CanadianMedical AssociationJournalcon“Humanities”,etc.Porelmomento,noconozcoexperienciasdealcancesimilarenrevistasmédicasespañolas.


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yejerciciosescritosenlaformaciónmédica.Endefinitiva,losmédicosyaescribenparasobrellevar la situaciónde tecnificaciónymercantilizaciónde lamedicinacontempo-ráneayañadirespaciosdereflexiónaunaactividadsobrecargada.

Susfundamentosteóricosprocedendelateoríaliteraria,lanarratología,lasfi-losofías continentales, la teoríaestética y losestudios culturales, y sus fundamentosclínicos provienen de la atención primaria, del trabajo colaborativo en cuidados desalud,de laéticanarrativa,de losestudioscualitativosdecienciassocialesydelpsi-coanálisis24.

Elobjetodeestenuevoenfoqueenlaprácticamédicaesreforzarlaperspecti-vabio-psico-socialproporcionandounmarcodetrabajoclínicoparahacerlorealidad,yaquesololacompetenciacientíficanoescapazdeayudaracaptarelsignificadoquelapérdidadesaludtieneparaunpacienteconcreto.Elmédicoactúacomotestigodelanarracióndelpacienteyestolepermiteestablecerunaalianzaterapéuticayrealizartodaslastareasclínicas(diagnóstico,exploración,análisisdepruebas)yexperimentarempatíaycomprometeralpacienteenuncuidadoefectivo.Para laautora, laherra-mientamáspotentedeunmédicoesélmismo(el“ser”)ytrabajaren lareflexión lohacemejory,portanto,mejormédico26.

LamedicinanarrativadescritaporCharonycolaboradoresusaunmarcodeac-tuaciónconcreto.Lohadenominado“Atención,Representación,Afiliación”23,27einclu-ye tres actividades relacionadas demanera triangular. Por atención se considera lacapacidaddeescucharatentamente los relatosde lospacientes,escuchatotal,en laque el profesional pone todos sus recursos cognitivos y emocionales. A la atenciónsiguelarepresentaciónquenoesotracosaqueconvertirloescuchadoenunproducto(generalmente un texto) en el que se recrea la historia escuchadamodulada por elescuchante.Estosdosprocesossoniterativosyseenriquecenmutuamente.Enlame-didaenquesebuscaunamejorrepresentación,es imprescindibleaumentar laaten-ción;yenlamedidaenqueseatiendemejor,larepresentaciónesmásfielalpaciente.Ambosprocesosllevanalprofesionalasentirseidentificadoconelpaciente(afiliación),mejorandolarelaciónclínicay,conello,suprácticaprofesional.

EstemarcodefineyconfinaloqueelequipodelaUniversidaddeColumbiaen-tiendeporMedicinaNarrativa.

Elaprendizajedelamedicinanarrativasellevaacabo,principalmentemedian-telalecturaatentadetextos(“CloseReading”)ylaescritura,tantocreativacomore-flexiva23. También se incluyen actividades basadas en la relación directa con los pa-cientes,comoelParallelChart23(quesepuedetraducircomohistoriaclínicaparalela).Aunqueenlosúltimosañossehanincluidootrasactividadesbasadasenelarteade-másdeenlanarrativa28.


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Hayquetenerencuentaqueestaperspectivadelamedicinanarrativapartedeyexigeunfuertecompromisodelprofesionalconlosvaloresdelaprofesión.Lamedi-cinanarrativa,tantoensudefinicióncomoensudesarrollo,sedirigeauntipodepro-fesional(médicosyotros)conunfuertecompromisoconlospacientesyconlasocie-dad.Esdifícilcomprenderesteenfoquesinoexisteesecompromiso,puestoqueexigealprofesionalponersuseralserviciodelpaciente.Loquehacelamedicinanarrativaestrabajarelserdelprofesionalysushabilidadespararesponderantelanarracióndelpaciente,sinproponerunmodelodeinstruccionesconcretastiporecetario.

Noesdeextrañarquehayanestablecidounaseriedeprincipiosdentrode lamedicinanarrativa,comoson:acciónhacia la justiciasocial,rigorde ladisciplina, in-clusividad,toleranciaalaambigüedad,métodosparticipativosynojerárquicosypro-cesosrelacionaleseintersubjetivos24.Estosprincipiosvanmásalládeunaprescripcióndehabilidadescomunicativasyexigenuncambioenlavisiónqueelprofesionaltienesobrelamedicinaysupráctica.

Losprecursores:LiteraturayMedicina

No es posible comprender completamente la idea de medicina narrativa deCharon,sintenerencuentasurelaciónconeláreadeconocimientodenominadaLite-raturayMedicinaporloqueresultadeinterésprofundizarunpocomásenél.

Laformaciónen literaturaen lasfacultadesdemedicinahasidounaconstanteenlasuniversidadesamericanasdesdelosaños70.AnneHudsonJoneshapublicadounresumendelaevolucióndeestamateria29.LaprimeraasignaturadeLiteraturayMedi-cinaseintrodujoen1972yposteriormentesereconocióestaáreadeconocimientoco-mounasubespecialidaddelasHumanidadesMédicas.Eláreahatenidounaevoluciónalolargodelasmásdetresdécadasdeexistencia.Inicialmentesecentróenelaprendiza-jedelalecturaensentidocompleto,asumiendoqueestopreparabaalosalumnosparaelencuentroconelpacienteyparalatoleranciaalaambigüedadyenlaexploracióndevaloresmoralesatravésdelaliteratura.Posteriormente,sereforzólaideadelassimili-tudesentreeltrabajodelaliteraturaydelamedicina,encuantoqueambosutilizanellenguajecomoinstrumentoyambosson“proyectosmorales”.Seinsistió,entonces,enlaaproximaciónéticayestética.En laúltimadécadadel sigloXX seevolucionóaunavisiónmáscentradaenlosactosdeinterpretacióneimaginación,empezandoadarmásimportanciaalaescrituracomoherramientadeaprendizaje(ynosoloalalectura).Seinstauróunaaproximaciónmásempáticaaltextoliterario.

La literatura proporciona un medio para ampliar la experiencia del médi-co/alumnoobligándoleareflexionarsobresituacionesdiferentesalasquehavivido,yla comprensión e introspección resultantes producen una transformación, ofrece lo


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quesedenominadistanciaestética30.Aunquehayquetenerencuentaquesólolalite-raturanocreamédicosmássensiblesyéticos.30Lasexperienciasdocentesconliteratu-raymedicinasonmuyvariadasysusobjetivostambiénvarían.Comoejemplossepo-dríanmencionar:mejorade laempatía31,desarrollodehabilidadesde lecturacrítica,aprendizajedelarelaciónentrerelatoliterarioylamedicina,mejoradelashabilidadesdeescritura32,trabajodelaideadelamuerteyelmorir33,valoraciónlainfluenciadelaliteraturaenlatomadedecisionesclínicas34omejoralacomprensióndelaexperienciadeenfermedad35.

Deaquíevoluciona lamedicinanarrativa,quenoes,paraHudson Jones,unasubespecialidad de la Literatura yMedicina sino un nuevomarco de trabajo clínico,aunquehaceusodelasmismasherramientasdelaLiteraturayMedicina.

Estaideadequelamedicinanarrativaprocedede,peronoes,LiteraturayMe-dicina,ha sidoexpuesta, conampliosargumentos,porMuskieviczen su tesisdocto-ral36. Paraeste autor lasdiferencias fundamentales son: lamedicinanarrativabuscaalinearsecon laprácticaclínica (y la literaturaymedicina,no), lamedicinanarrativaponeelfocoenelmédico-escritor,elmétododelaliteraturaymedicina(conprocesosderevisiónporpares)daunmayorrigoryevitalosproblemasdeprivacidadprovoca-dosporiniciativasdemedicinanarrativaespecialmenteeninternet,ylaspropuestasdelamedicinanarrativapermitenunamayorfacilidadparamedirresultados(quenotie-nelaliteraturaymedicina).

Comoantecedentesdelapublicacióndeladefiniciónyobjetivosdelamedici-nanarrativa,Charonpublicódosartículosenlosqueyaseempezabaaproducirestedeslizamientodesdelaliteraturaymedicinahacialamedicinanarrativa37,38.Enelpri-merodeellos37presentaunadefensadelassimilitudesentreeltrabajodelliteratoyeldelmédico.Ambostienenellenguajeporherramientafundamentalylacomprensióndeunahistoriacomoobjetivo,enamboslarepresentacióntextualysusignificadoesmásquelasumadepalabras.Elmédicoenfrentaunproblemaclínicomedianteelpro-cesodeleer(escuchar)yescribirlavidadelpaciente.Estarelaciónsefortaleceporelhechodequelaliteraturatomaprestadosmuchosargumentosdelaprácticamédica(lamuerte,elsufrimiento,eldolor,laenfermedad)ylamedicinatomaprestadosdelaliteraturalasformasliterarias.Perolaimportanciadeltextoenmedicinafuedisminu-yendoamedidaquelatecnologíaocupabaunlugarpredominante.Enelsegundoar-tículo38presentaunalistadelosmotivosparaenseñarliteraturaymedicina:elestudiodelaliteraturapuedeayudaralosmédicosacomprenderquéocurreenlasvidasdelospacientes,incrementalacompetencianarrativademédicosyestudiantesdemedi-cina,desarrollahabilidadesparainterpretaradecuadamentelostextosmédicos,ayudaadesarrollarlaempatía,yayudaadesarrollarlacapacidaddeautoconocimientoyre-


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flexión. Además, aporta algunas recomendaciones sobre cómo enseñar literatura ymedicinaendiferentescontextos(estudiantes,residentes,médicos).

LaformaciónenLiteraturayMedicinapuedeestarintegradaenrotacionesclí-nicas39 e incluso realizarse demanera informal,mediante actividades fuera del pro-grama40.Enestosdoscasos,losresponsablesrefierenquelosalumnosveninteresantelaactividad,quelesproporcionaunanuevavisiónycreenquepuedehacerlosmejoresmédicos.Calman40sugierequeloscursosdeliteraturaseanusadoscomoherramientaparaformarenotrasáreasdelamedicina,comolaéticamédica.

EnEspaña, lasexperienciasdeformaciónenliteraturaymedicinanosonmuyabundantes pero existen experienciasmúltiples tanto con estudiantes41,42 como conresidentes43.Yrecientemente,enel2015,larevistaMedicinayCineincluyóunasec-ciónsobreLiteraturayMedicina44,quenoesregular,ysehaidentificado,almenos,unlibrodedicadoal temaconmúltiplesejemplosde literaturaespañolaútilpara la for-macióndelmédico,escritoporLuisMontielLlorente45.

Enconclusión,podemosdecirque lamedicinanarrativahaceusode laexpe-riencia,instrumentosyfundamentosdelaliteraturaymedicina,peroconunobjetivomáscercanoalaprácticaclínica,loqueladiferencia,yenciertosentido,laconvierteenunaderivadaparcialdeella,máscercanaalamedicinaymásalejadadelaliteratu-ra.

HerramientasdelaMedicinaNarrativa

LaMedicinaNarrativahaceusodeunaseriecortadeinstrumentosconelfindealcanzar susobjetivos.Algunosdeestos instrumentosprocedende la literatura, convariantesadaptadasalasituaciónprofesionaldelosestudiantes.Laherramientamásimportante, en opinión de los autores principales, es la lectura atenta (traducciónaproximadadeltérmino“CloseReading”)24.Ademásdeésta,sehaceusodelaescritu-ra(tantoreflexivacomocreativa),deltrabajoenpequeñogrupo,delosparallelcharts,delaentrevistaprofundaalpaciente.

Lecturaatenta

La lecturaatentaesun tipode lecturaprofundaque tiene susorígenesen lateoríaliterariadenominadaNuevaCrítica,deprincipiosdelsigloXX.Ensusorígenes,lalecturaatentapretendíaleersintenerencuentalaintencióndelautorolarespuestaemocionaldellectoraltexto.Estaposiciónhaidovariandoalolargodeltiempoymo-dificándoseconnuevasaportacionesdesdediferentesperspectivas24.Lalecturaatentaquedefiendenlospromotoresdelamedicinanarrativaseconstruyeapartirdeaquí,peronosolodesdeaquí.La lecturaatentapermiteabsorberuntexto,sindejarnadaatrás,noimportacuálseaelorigendeltexto(literariooclínico).Paraellosehaceuna


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seriedepreguntasquevandesde¿aquiénvadirigidoeltexto?hasta¿enquédeberéticoincurroalleerlo?,pasandoporelementosformalescomolaforma,elargumento,elmarco,eltiempo,elespacio,lavoz,lasfigurasliterarias(enespecial,lasmetáforas),etc.24. Realmente, lo que sebusca conel entrenamiento en lectura atentanoes unsimplebuenlector,sinounbuenescuchante.Elobjetivonoesentrenarbuenoslitera-tossinobuenosprofesionalessanitarios,capacesdenotardemanerareflejamuchosaspectosdeun texto (escritouoral) ypreparadosparaestaratentosa losmúltiplessignificados y aproximaciones posibles, tal y comoocurre en un encuentro clínico23.Serunlectoratentorequierepensamientoabstracto,juiciotextual,introspecciónpsi-cológicayrendirseaserdirigidoporeltexto24.

La lecturaatentaestáenel corazónde losproyectos formativosdemedicinanarrativabasadosen laescueladeColumbia.La lecturanoesunobjetivoensí, sinouna herramienta para alcanzar una mejor práctica clínica: escucha atenta y miradaatenta46.Dehecho,unaparteimportantedelaformaciónenlecturaatentanoserea-liza con textos literariosde contenidomédico sino conobras literariasde calidad.Elobjetodeestaelecciónesevitarquelosestudiantessecentrenenelproblemaclínicoenlugardehacerloenlascuestionesliterarias24.

Lalecturaatenta,enfin,seutilizacomounaaproximaciónalobjetivoreal,con-seguirmédicoscapacesderealizarunaescuchaatentadelashistoriasdelospacientesyactuarenfuncióndeesashistorias.

Escriturareflexiva

ElsegundoelementodelaformaciónenMedicinaNarrativaeslaescritura.Ha-bitualmenteseofertaunapropuestadeescrituradespuésdelalecturaatentadeltex-to y su discusión grupal. Esta escritura puede ser reflexiva o creativa. Abordaremosprimerolaescriturareflexiva.

Lareflexiónesunarevisiónprofundadesucesos,quepuedeserindividual,gru-pal(supervisadaono).Lapersonaquereflexionaintentatrabajarsobreloquehaocu-rrido,loquepiensaosienteacercadeesoquehaocurrido.47

La escritura es una de las herramientas utilizadas para trabajar la reflexión.Shapiro,KasmanyShaferpublicaronen2006unmodeloteóricodelimpactodelaes-criturareflexivaenmedicina,basándoseensuexperienciapersonalconalumnosyenla literaturapublicadahastaelmomento48.Estemodelosuponequeelprocesodelaescriturareflexivatienedosetapas:laprimeraeselactodeescribir, lasegundaeselprocesodeleeryescucharloqueotrosescriben.Estasdosetapasdanlugaraunase-riederesultadospedagógicosqueincluyen:desarrolloprofesional(porlaautovalora-ción reflexiva, la clarificación de valores y la identidad profesional), el bienestar delprofesional(equilibrioemocional,auto-curación,reduccióndelaislamientoylarestau-


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racióndel sentidode comunidad) yhabilidadde cuidadodepacientes (competencianarrativa,introspecciónenelcuidadoylaempatía).Comopodemoscomprobarestospotencialesbeneficiosdelejerciciodelaescriturareflexivanodifierendelosbuscadosporlamedicinanarrativa.Poreso,estaherramientahasidoadoptadaporlosenseñan-tesdemedicinanarrativadentrodesumarcodeactuación.

EnelmodelodeCharon(atención,representación,afiliación)27, larepresenta-cióneselprocesoporelcualelprofesional(oestudiante)daformaalopercibido(es-cuchado, leído).Medianteelprocesodeescritura,secreaunnuevosignificado,perotambiénseaccedeapensamientosquenoeranconscientes.Parasuequipo,laescritu-rareflexivaesunmedioparaconseguirelestadodereflexión49.Losalumnosescribenparaexpandirsusmentesy lohacenencualquier formaycontenido.Los lectores (oescuchantes)deltextoactúancomoexaminandoeltextoparadarlesentido.Asumenqueelescritornosabecuántohaycontenidoensutexto49.Enningúncasosepretendeevaluaralalumno(osucapacidaddereflexión)apartirdeloqueescribe.

Para otros autores, el proceso de escritura reflexiva puede ser evaluadome-diantelautilizaciónderúbricasquepuntúenelgradodereflexión50–52.Enestecaso,laescriturareflexivadejadeserunmeroinstrumentodeaprendizajeparaconvertirseenunmediodeconocersielprofesionaloalumnoes,ono,reflexivo.Sinembargo,noselimitansolamenteaesepapelevaluador,sinoqueproponenherramientasparafacili-tar el proceso reflexivomediante la escritura53, tanto para alumnos, como para losprofesoresquedebenasesoraraesosalumnos54.

Los ejemplosdeusodeescritura reflexivaeneducaciónmédica sonmuchos.Algunosdeellosseinscribendentrodelamedicinanarrativa55–71,perootrosmuchossustentan su trabajoenotrosmodelos teóricosoprácticos, tantoenestudiantesdeciencias de la salud como enmédicos residentes y en ejercicio, utilizandométodosdiversos72–103.

Escrituracreativa

Laescrituracreativaenmedicinanarrativatienedosvertientes:lacreativaensímisma(escrituradeficción),yelimpulsodelacreatividadenlaescriturareflexiva(lahistorianoesreal,peroseledaformacreativa,quepuedeserpoesía,prosapoética,canción,etc.).

¿Enquésentidolaescrituracreativapuedeayudaraformarmejoresmédicos?Laflexibilidadeimaginaciónnecesariasparaconstruirunabuenahistoria,unahistoriaquetieneencuentalospersonajes, lavoz,elconflicto,eldeseo,sonhabilidadesqueseaprendenenelprocesodecrearunahistoria,peroquesonfundamentalesparaelmédicoalahoradeafrontarlashistoriasquetraenlospacientes.104Lacreatividadnodebeserentendidasolamentecomoelactodecrearalgocompletamentenuevo,sino


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también como la capacidaddeafrontarelmismoproblemade formasdiferentesenfuncióndemúltiplescircunstancias24.

Losparticipantesencursosdeescrituracreativaparamédicosyestudiantesre-fierenqueelprocesodeescribir los llevaaestarmásatentosa lashistoriasdecadapacienteyasermáscapacesdeponerseenellugardelpaciente(empatía)paracom-prendersuenfermedad105,106

Encualquiercaso,el límiteentreescriturareflexivayescrituracreativaesbo-rroso. ¿En qué punto podemos considerar que no hay creatividad en el proceso deescribirdemanerareflexivasobreunahistoriareal?Aunqueparecequelosprofesio-nalesmédicossesientenmáscómodoshablandodeescriturareflexivaquedeescritu-racreativa24.

Trabajogrupal

Aunqueeltrabajoengruponoestáespecíficamenteincluidoenlaformulaciónde lamedicina narrativa, casi todas las experiencias formativas se dan en contextosgrupales.Elgrupofacilitavariasdelashabilidadesquesebuscaentrenar.Porunlado,ladiscusiónen grupode las lecturaspermite apreciar comodiferentesparticipantesdandiferentessignificadosa lamismahistoria,permitiendoconocerdiferentespers-pectivas.Porotro lado,elejerciciode leer laspropiashistoriasy sentirseescuchadoporlosdemás,añadeelaprendizajeemocionaldesentirseescuchado.Sinembargo,eltrabajogrupaldeestetipodeformaciónrequiereunaseriedecondicionesestrictas,especialmenteenloreferentealaconfidencialidaddelocompartidoyalsentimientodeseguridaddelosparticipantes.

ParallelChart

ElParallelChatesunaherramientanarrativadeusodurantelasprácticasclíni-cas(oeltrabajoclínicoenelcasodemédicosresidentesoyaespecialistas).Elalumnoescribeenformatonarrativoysinutilizarellenguajehabitualdelashistoriasclínicas,aquelloselementosdelaatenciónaunpaciente(incluidasuhistoria,exploración,sen-timientos, emociones, pensamientos) que no tendrían hueco en una historia clínicaformal.

Lasinstruccionesquesedanalosalumnospararealizarestashistoriasparale-lasson:

“Cadadía,escribeenlashistoriasdelhospitalsobrecadaunodetuspa-cientes.Sabesexactamentequeescribirallíy laformaen laquedebesescribirla.Escribeacercade laquejaactualdelpaciente, losresultadosde laexploración física, resultadosde laboratorio,hallazgos,opinionesdeconsultoresyelplan.Situpacientequemueredecáncerdepróstataterecuerdaatuabuelo,quemuriódeesaenfermedadelveranopasado,


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ycadaverqueentrasenlahabitacióndelpaciente,telamentasportuabuelo,nopuedesescribirloenlahistoriadelhospital.Notedejaremos.Ysinembargotienequeescribirseenalgúnsitio.Escríbeloenlahistoriaparalela”23

Elobjetivoprimariode lashistoriasparalelasnoeselbienestaremocionaldelosalumnos,sinoqueseancapacesdereconocersupropioviajeatravésdelamedici-nayreconocerdemaneracompletaloqueocurreasuspacientes23.Elmétododetra-bajotienequeverconeltexto,noconlasaludmentaldelosparticipantes,peroexigeunadisciplinamentaldesercapacesdeverdeformadiferentelasaccionesdeldíaadíaclínicoysercapacesdeverseasímismosrealizandoestasacciones.

AplicacióndelaMedicinaNarrativaenlaprácticaclínica.

Hastaahoraheexpuestodiferentesexperienciasformativasenmedicinanarra-tiva.Laformacióndeestudiantesy,enmenormedida,deresidentesymédicosespe-cialistas,es laactividadprincipalen laque laseaplican losprincipiosde lamedicinanarrativa.Pero,¿cómosehacemedicinanarrativaenunaconsultamédica?

RitaCharon,ensuprimer librosobreMedicinaNarrativa,explicacómoaplicademanerapráctica su teoríaen la consulta23.Refiereque, cuando llegaunpacientenuevo, lepideque le respondaauna cuestión: “Cuénteme todo loque creaqueyodebosaberparaayudarle”.Luegodejabolígrafos,ordenador,notas,etc.Yselimitaaescucharatentamenteelrelatodelpaciente.Cuandoelpacientehaterminado,escribeloquehaescuchadoylodevuelvealpacienteparaqueledigasihacaptadocorrecta-mentesuhistoria.Deestasexperienciasrefiereconseguirunamejorrelaciónmédico-paciente,perotambiénencontrarelementosútilesparaeldiagnósticoyeltratamientoque se lehubieranescapado conunabordajemás tradicional. Refiere salir transfor-madadeestasexperienciasdeescucha,escrituraycompartirloescritoconlospacien-tesypercibirunamejorevolucióndelospacientes107

Losartículosexplicandocómoseaplicaelconocimientonarrativodirectamenteenlaprácticaclínicasonescasos.PodemosmencionarelejemplodelaClínicaMayo,enEEUU,quepresentaunprogramavariadobasadoenmedicinanarrativaqueinclu-ye:formaciónaestudiantesyapersonalpropio(detodaslascategorías)yunprogra-ma denominado “Arts at the Bedside” que incluyeunmenú de experiencias de artepara pacientes hospitalizados (clases de pintura, conciertos, programade formaciónenescrituracreativa…)108.Tambiénes interesante laexperienciaenlaRegióndeFlo-rencia,enItalia109.Enestecaso,laimplicacióndelorganismoresponsabledelaaten-ción sanitaria ha puesto en marcha un proyecto completo denominado ProyectoNaMe,multidisciplinar,queseinicióenel2004conunproyectoformativoenMedici-naNarrativayeninvestigacióncualitativa,yqueseofrecióadiferentesdepartamentoshospitalarios y a todo el personal sanitario. Los responsables del proyectoutilizaron


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metodología cualitativa (grupos focales, entrevistas, análisis de reclamaciones) paraevaluarloquecontabanlospacientessobresuexperiencia.Apartirdeestainforma-ciónsepusieronenmarchaproyectosdecambioenelfuncionamientodealgunosde-partamentos(comolaUVI)110.Inclusosehanpublicadorecomendacionessobrecómohacermedicinanarrativaenlaconsulta111.Existenotrasexperiencias,que,sinserex-plícitamentemedicinanarrativa,hacenusodelanarracióndelpacientecomoelemen-tofundamentaldesuprocesodeatenciónclínica.Eselcasodelaatencióncentradaenlapersona,enlaquesediseñaunprocesodeatenciónclínicaqueseiniciaenlareco-gidadelanarracióndelpaciente,peronosololanarracióndeleventoclínico,sinodetodosloselementosdelavidadelpacientequeconsideraquepuedenestarafectadospor su enfermedad, sus creencias y sus valores112,113. En este caso concreto, se hanpuestoenmarchaensayosclínicosdestinadosacomprobarelefectodeestaprácticaenlasaluddelospacientesyensuautocuidado,conresultadospositivos114,115.

Engeneral, losartículosquepresentanlamedicinanarrativacomounaherra-mientaútilenlaprácticaclínicadediferentesespecialidadeshacenunapresentacióngeneral,unadefensadesuutilidadyaportanalgunasideasparasuutilizaciónpráctica,perosinentraren ladinámica internade laconsultaopresentarcasosconcretosdeaplicación. Esto ocurre para neurología116, nutrición117, atención primaria118, oncolo-gía119, genética clínica120 o geriatría121. En un solo caso, el de cardiología fetal122, sepresentaunanálisisdetalladodelusoconcretodelastécnicasdemedicinanarrativaalo largodelprocesodiagnóstico-terapéuticoquevamásalládeunapresentacióndelosprincipiosgeneralesdelamedicinanarrativaenunarevistadelaespecialidad.Enotroscasos,loquesehaceesutilizarmetodologíarelacionadaconlamedicinanarrati-vaparaexplicitarlasnecesidadesdelospacientesenlaprácticaclínicadentrodelmar-codeproyectosdeinvestigaciónynodelaprácticaclínicaindividual123–126.

Por elmomento, comovemos, la evidenciapublicada sobreprácticas clínicasbasadasenmedicinanarrativaesescasa,aunquealgunosautores,entreellos,lapro-piaCharon,danpordemostradoslosbeneficiosclínicosdelamedicinanarrativa127.

Loslímitesdelanarrativaenmedicina.

Laconsideracióndetodaexperienciahumanaydelyocomoelementosnarrati-vos (sobre lo que se sustenta lamedicina narrativa) ha sido contestadapor algunoscríticos.Enprimerlugar,Strawsonargumentacontralaconsideracióndelserhumanocomosernarrativo128.Esteautorniegalaexistenciatantodelatesispsicológicacomodelatesiséticadelanarratividad.Oponedostiposdeser,eldiacrónico,quesepiensaasímismoenlahistoria(esélmismoenelpasado,presenteyfuturo)yelepisódico(existesoloenelpresente).Elepisódiconuncaesnarrativo,eldiacrónicopodríaserlo,perononecesariamente.Portanto,afirmaqueexistenpersonasquenoseentienden


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asímismasdeunaformanarrativayque,portanto,elénfasisenlanarratividadpuedeserdañino:

“La aspiración a explicitar que la auto-articulación narrativa es naturalparaalgunos(paraalgunos,quizás,puedeserinclusobeneficiosa)peroenotrosesmuyantinaturalyruinosa.Miideaesquecasisiemprehacemásdañoquebien”128

Posteriormente AngelaWoods eleva una serie de cuestiones para lanzar undebate inconclusosobre lamedicinanarrativa129:¿hastaquépuntopodemosconfiarque lashistoriasdeenfermedadde lospacientesdescriben fielmente loquees real-mente?; ¿Puede la coherencia narrativa ser perjudicial, cómo y en qué contextos?;existeelpeligrodeconsiderartodaformadeexpresiónartísticacomonarrativa,loqueconvierteunaexpresión lingüísticaenel sumunde laexperiencia subjetiva;hayunatendenciaacolapsar lasdivergenciasentrediferentes formasnarrativasycontextos;noexisteunestudiosofisticadosobreelgénerodelasnarrativasdeenfermedad;losestudiososdelanarrativaenmedicinaolvidanlasdimensioneshistóricasyculturalesdelaformanarrativa;puedepromoverformasparticularesdenarrativacomoelmododeauto-expresiónhumana,promueveunmodeloespecíficodeyo.Woodsse funda-mentaenelestudiocitadodeStrawsonparalanzarunreto:puedenexistirdiferentesformasdeencontrarsentidoylanarratividadnoes,porelmomento,universalmentecompartida129.

En el año 2013,Mahoneypublicó unduro artículo criticando el papel que lamedicinanarrativaestáocupandoenelcontextodelaHumanidadesMédicas,sustitu-yéndola.Paraesteautor, lamedicinanarrativaporsuperspectivapostmodernista (yanticientífica,porestemotivo),entorpeceeltrabajoclínicoypuederesultarintrusivaparamuchospacientes.Hayunriesgodequepacientesvulnerablesdesarrollenexpec-tativas irreales sobre los médicos, esperanzas que serán inevitablemente incumpli-das130. Considera que las HumanidadesMédicas no deben enseñarse en función deunapretendidautilidadpara laprácticaclínica,sinoporqueproporcionanunacone-xiónconelmundomásalládelafacultadyelhospitalyunacomprensióndellugardelamedicinaenlasociedad130.

EnrespuestaaWoods,McKechnieargumenta,entreotrascosas,quelonarra-tivoesimprescindibleinclusoparacontestaralarepresentaciónnonarrativayquenoimportaloquedigaelpaciente,elmédicoharáunjuiciosobrelaenfermedadyeltra-tamientoqueseexpresaenformatonarrativo.Concluyeque“lonarrativoesunartifi-cioconstruido,noimportaquienhacelaconstrucciónoporqué;noexistefueranimásalládelohumanoynoreflejadeformaprecisaloseventos,pero,porotroladoquizás,hacemuchomásquecualquierotracosa”131


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Merecetambiénlapenaincluirentreloslímitesdelamedicinanarrativaaque-llosreferidosalaresponsabilidadenqueincurreunmédico(uotroprofesionalsanita-rio)cuandoparticipaenactividadesdemedicinanarrativa,oporefectodeéstas,pro-duceescritos,másomenoscreativos,sobrepacientesocompañerosparaserpublica-dosen revistasprofesionales. Está claroque tantounpaciente comounprofesionalpuedenversereconocidosenunahistoriapublicadaporotromédico.Seríadeseablequesesiguieranunaseriedeguíasdeactuaciónparaevitarquelaactividadenmedi-cina narrativa produzca más daño que beneficio132. Peterkin incluye los siguienteselementosensuguía:132

• principiosderesponsabilidadfundamentales:compartirlashistoriasclí-nicasdebellevaramejorarelcuidadodelospacientesypromoverlosfinesdelame-dicinacomoprofesiónqueasumelaresponsabilidadhacialaspersonasalasquesirve

• Preguntasquedebeplantearseelprofesional

o Delapartedelmédico:incluyelaintención(¿porquéseescribeestahistoria?)ylaproyección(¿quépartedelmédicosereflejaenlaexperien-ciadelpaciente?)

o Delapartedelpaciente:consentimiento(¿elpacientehaacep-tado lapublicación?), poder (¿cómo se refleja el contratomédico-paciente?),culturay comunidad (¿quépresionesculturalescaensobreelpaciente?¿quémensajesculturalesenvía?)ypercepcióndeltiempo(¿lahistoriaestálimitadoauntiempoespecíficoorefiereloocurridocomopermanente,sinreconocerelcambioenelpaciente?).

o Sobreel impacto:enlarelaciónmédico-paciente(¿cómoafectalapublicacióndeestahistoriaa larelación?), laprofesión(¿el textoesprofe-sionalmenteaceptable?Yelcambio(¿esunactodeautocomplacenciadelmé-dicoounvehículodereflexiónconlasnecesidadesdelpacienteenmente?)

Notenerencuentalosriesgospuedellevaraqueexperienciasdemedicinana-rrativaseanunfracasoencuantoalosobjetivosquepersiguen.Porejemplo,lalecturadedeterminadostextospuedenogenerarlabuscadaempatíacuandoseabordante-masrelacionadosconlaidentidadsexualyvaloresfamiliaresnotradicionales,fallandoenalcanzarunestadodeintersubjetividadconlospersonajes,porloquelosautoresrecomiendanmoversedesdeel trabajoen lo individual del personaje aunabordajequeincluyaelementossocialesyculturalesqueinfluyenenelmédicoalahoradeva-lorarunahistoria.133

Comovemos,lamedicinanarrativa,quecuentacondefensoresincansablesso-bre susbeneficios y el impactoquepuede teneren la atención sanitariapresente yfutura,noestáexentaderiesgosycríticasquedebenserabordadasydebatidasconel


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findequeevolucionedemaneraadecuada.Estascríticastienenunaparteepistemo-lógica (sobre los fundamentos filosóficos) yunapartepráctica (sobre losefectos se-cundariosdelapráctica).Enloepistemológicoyasehanpropuestonuevasformasdeenmarcarlamedicinanarrativa134,querequeriránundebatefuturo.

CONCLUSIÓN:ELMARCODELOCALIZACIÓNDELAMEDICINANARRATIVA

Apartirdeloexpuestohastaahora,sepuedeelaborarunmarcoenelqueloca-lizarlasdiferentescorrientesquetienenrelaciónconelusodenarrativasenmedicinayotrascienciasdelasalud.Esteesquema(Figura1)facilitalocalizarlasituacióndelamedicinanarrativadefendidaporR.Charonycolaboradores.

Figura2.Marcodelocalizacióndelamedicinanarrativa.*herramientas

Dentrodeunmarcogeneralconstituidoporlasteoríasdelanarratividaddesa-rrolladasdespuésdelgironarrativoenelcontextode lashumanidadesy lascienciassociales, podemos contener otromarco interno que incluya las diferentes presenta-cionesdelanarratividadenelcontextodelamedicina(tantoteóricascomoprácticas,enclínicayeninvestigación).Dentrodeéstas,porsurelaciónconlamedicinanarrati-va,destacamostresáreas:laliteraturaymedicina,lamedicinanarrativapropiamentedichaylaformacióndelprofesionalreflexivomediantetécnicasnarrativas.Lamedici-na narrativa comparte técnicas, destinatarios y objetivos con ambas. Las dos herra-mientasformativasprincipalesdelamedicinanarrativa(lecturaatentayescritura)seutilizanlasotrasáreas(laliteraturaymedicinahaceusoextensoeintensodelalecturaatentaylaformaciónreflexivahaceusodelaescriturareflexiva).Existenotrasherra-mientasymétodosutilizadosenmedicinanarrativa(comolahistoriaparalelaolaen-trevistaminuciosaalpaciente)peroestánmenosextendidas,poresonoselashaco-

LECTURAATENTA*

ESCRITURAREFLEXIVA/CREATIVA*

MEDICINANARRATIVA

LITERATURAYMEDICINA

FORMACIÓNDEPROFESIONALREFLEXIVO

NARRATIVASENMEDICINA

NARRATIVIDAD.CONOCIMIENTONARRATIVO


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locadodemaneraespecífica.Aunquelaliteraturaymedicinatienetambiénentresusobjetivosaumentar la capacidadde reflexiónde losalumnos,noeséste suobjetivoprincipaly,almenosdurantelamayorpartedesuhistoria,nohahechousodelaes-crituracomoherramienta.Delmismomodo, laformaciónenprácticareflexivanoin-cluyeentresusherramientasfundamentaleslalecturadeotrostextosquenoseanlosproducidosporlosalumnos.

Lasfronterasentrelosdiferentesconceptossondifusasyqueesposibleencon-trarproyectossimilaresqueseinscribenasímismosendiferentescategoríasyproyec-tosmuydiferentesqueentranenlamismacategoría,especialmentecuandohablamosde medicina narrativa. Aunque podría pensarse que la existencia de una definiciónaceptada facilita el acotamientode lo quees o no esmedicinanarrativa, diferentesautores son capaces de justificar teóricamente proyectos dispares comobasados enmedicinanarrativa.

Enestemarcoesdondesedesarrollanlaspropuestasdeinvestigaciónpresen-tadasacontinuación.

Dentrodelcampodeconocimientodelanarratividadenmedicina,losautoresprincipalesreferenciadospuedensituarseendiferenteszonasdelmarcodeunamane-ramásespecífica:

1. RitaCharonysuequipodelaUniversidaddeColumbia(NellieHerman,Maura Spiegel, Craig Irving, etc.), son los handefinido el concepto demedicinanarrativamásaceptadoactualmente

2. Johanna Shapiro, investigadora en humanidades de la salud, especial-menteenliteraturaymedicina,conalgunasinclusionesenmedicinana-rrativa.

3. Peterkin,médicocanadiense,máscentradoenelusodelaescriturare-flexiva,hainvestigadoyescritosobrelaaplicaciónprácticadelamedi-cinanarrativaenlaconsulta.

4. ArthurFrank,ArthurKleinman,autores fundamentalesde lasbasesdelanarratividadenmedicina.

5. Mehl-Medrona, que hace un uso psicoterapéutico de la narrativa enmedicinayapoyosenmedicinanarrativa.

6. Launer,tambiénsituadoenunusomáspsicoterapéuticodelanarrativi-dadenmedicina.

7. ThishaGreenhalghyBrianHurwitz,presentanunconceptodenarrativasenmedicinamuchomásamplioqueelde lamedicinanarrativa,abor-dandodesdeaspectoshumanísticohastaclínicosydeinvestigación.

8. KatlheenMontgomery, profesora de literatura ymedicina e investiga-doradelfenómenonarrativoenmedicinayenelconocimientomédico.


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INVESTIGACIÓNENLAEDUCACIÓNDEPROFESIONALESSANITARIOS

Necesidaddeinvestigarsobreeducacióndeprofesionalessanitarios

Actualmentenosediscutelanecesidaddequecualquierintervencióndiagnós-ticaoterapéuticasobrepacientesestéavaladaporlaevidenciacientífica.Dehecho,seconsideramalapraxisutilizarmediosquenocuentenconeserespaldod.Sinembargo,nosesueletenerencuentaqueexistenactuaciones indirectasquealfinaltienenunefectoenelpaciente.Eselcasodelaeducaciónmédica.Aunquelaeducaciónmédicanoseejercedirectamenteenelpaciente,suobjetivo final incideenél.Lasprácticaseducativasenmedicina,tantoenlaformaciónpre-grado,enlaespecialidadcomoenlaformación continuada siguen un esquema tradicional basado simplemente en un“siempresehahechoasí”.Esdecir,nosehainstauradounaculturadelaevidenciaeneducaciónmédicaconelmismoalcancequeloquehaocurridoenlaprácticaclínica135,principalmente por desconocimiento de que existen publicaciones sobre educaciónmédicayporlacreenciadequelacualificaciónprofesionalenuncampoproporcionasuficienteshabilidadesparaenseñarenesecampo.

dArt.26.1delCódigodeDeontologíaMédica:Elmédicodebeemplearpreferentementeprocedimientosyprescribirfármacoscuyaeficaciasehayademostradocientíficamente.(disponibleenhttps://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf)

MEDICINANARRATIVA

LITERATURAYMEDICINA

FORMACIÓNDEPROFESIONALREFLEXIVO

NARRATIVASENMEDICINA

NARRATIVIDAD.CONOCIMIENTONARRATIVO

1

23

4 75 6

8

Figura3.Localizacióndelosdiferentesautoresenelmarcoteórico.


29

Elnúmerodepublicacionesqueabordanlaeducaciónmédicahaaumentadoeyenestasrevistassepublicanexperienciasdocentesdevariadaíndole.

Existen, sin embargo, iniciativas que buscanmejorar progresivamente la evi-denciaenlaprácticadocentemédica,comolaColaboraciónBEME(BestEvidenceMe-dicalEducation)f,quebusca sustituirelusodeevidenciaanecdóticapor laevidenciaproveniente de la revisión sistemática de la literatura sobre educación médica, si-guiendo el ejemplo de la Colaboración Cochrane para las intervenciones clínicas. Suobjetivoeseldesarrollodeunaeducacióninformadaporlaevidenciaenlasprofesio-nessanitariasatravésdeladiseminacióndeinformaciónquepermita[…]tomardeci-sionesenbasealamejorevidenciadisponible,delaproducciónderevisionesquepre-sentenlamejorevidenciadisponibleycubranlasnecesidadesdelusuarioydelacrea-cióndeunaculturadelaeducaciónbasadaenlamejorevidenciaentreindividuos,ins-titucionesygobiernos136.

LaprimeraguíaBEME137aborda lacuestiónde laevidenciaen laprácticado-centeeneducaciónmédica.Partede la ideadequenoexisteunaoposiciónentre laenseñanzabasadaenopinionesylaenseñanzabasadaenlaevidencia,sinounconti-nuoentreambas.Cadaprácticaeducativasecolocarámáshaciaunextremouotroenfuncióndelainvestigaciónrealizadasobreesaprácticayseráelenseñanteelqueten-dráquedecidir qué aplica y quéno, en su contexto, con la evidencia disponible. Laguíaproporcionaademásunesquemadeevaluacióndelaevidenciaeneducaciónmé-dicaquedenominanQUEST (calidad,utilidad,extensiónde laevidencia, fuerzade laevidencia,diana,contexto).

BEMEhapublicadoa lo largodesuhistoria (casidosdécadas)múltiples revi-siones sobre diferentes temas de educación médica y varias guías metodológicas.MiembrosdeBEME hanparticipado tambiénen laelaboraciónde losestándaresdecalidaddepublicacióndesíntesisdelaevidenciaeneducacióndeprofesionalesdelasalud138. Sinembargo,nohayaúnpublicadoninguna revisiónsobre laenseñanzademedicinanarrativa,escriturareflexivaoliteraturaymedicinadentrodesucatálogo.

eEntreotras,podemosmencionar:AcademicMedicine,AdvancesinHealthSciencesEducation:TheoryandPractice,BMCMedical Education, TheClinical Teacher, Education for PrimaryCare, Education forHealth,JournalofContinuingEducationintheHealthProfessions,theJournalofGraduateMedicalEdu-cation,MedicalEducation,MedicalEducationOnline,MedicalTeacher,TeachingandLearninginMedi-cine, CanadianMedicalEducationJournal,EuropeanCME, InternationalJournalofMedicalEducation,PedagogieMedicale,PerspectiveonMedicalEducation,RevistaArgentinadeEducaciónMédica,RevistadeEducaciónenCienciasdelaSalud,RevistadeInvestigaciónenEducaciónMédica,RevistadelaFunda-ciónEducaciónMédica,South-EastAsianJournalofMedicalEducationfhttps://www.bemecollaboration.org/


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MedicinaNarrativayevidenciadeusoeneducación.

Lamedicinanarrativatieneunrecorridodecasidosdécadas,enlasquesehaidodefiniendo,modelandoyextendiendoadiferentescontextos,participantesyobje-tivos. El trasfondo teórico ha proporcionado una justificación para su implantación,pero,comohemosvisto,tambiéneneducaciónmédicaesnecesariodisponerdeevi-denciacientíficaqueavaleelusodelamedicinanarrativacomoherramientadocente.Al contrario que ocurre con las novedades terapéuticas, que requieren disponer deevidenciaparaempezara serusadas,eneducación laevidenciasuele irdetrásde laimplementación de innovaciones docentes. Por tanto, es imperativo disponer de in-formaciónbasadaenlaevidenciasobreelimpactodelamedicinanarrativa,conelfindedecidirsobresuextensiónaotroscontextosogruposdeinterés.

PREGUNTASDEINVESTIGACIÓN

YOBJETIVOS

TesisDoctoral:ImpactodelaformaciónenMedicinaNarrativaREVISIÓNSISTEMATIZADA

33

3 PREGUNTASDEINVESTIGACIÓNYOBJETIVOS

Apartirdelafundamentaciónteóricaylahistoriadelaaplicacióndelamedici-nanarrativaeneducaciónmédicaencualquieradesusfases(grado,postgrado,forma-cióncontinuadaa lo largode lavida) laspreguntasde investigaciónqueseplanteansonlassiguientes:

1. ¿Quéevidenciapublicadasustentaelusodemedicinanarrativacomoherramientadocenteenmedicina?

2. ¿Enquécontextos seaplica lamedicinanarrativaeneducaciónmédica?

3. ¿Quéresultadosobtieneelusodemedicinanarrativaeneduca-ciónmédica?

4. ¿Quéaceptaciónyresultadospuedetenerlaformaciónenmedi-cinanarrativaenuncontextodiferentealdesuusohabitualcomopodríaserlaformaciónmédicacontinuadaenatenciónprimariayconnuevasherramientas(e-learning)?

Losobjetivosgeneralesdeestetrabajoson:

1. Explorarelestadoactualdeusoyresultadosdelastécnicasrela-cionadas con lamedicina narrativa en la formaciónmédica (pre-grado, post-gradoyformacióncontinuadademédicos)medianteunarevisiónsistematiza-da.

2. EvaluarelimpactodeunaformaciónonlineenMedicinaNarrati-vademédicosdefamiliaenejercicioclínicoenatenciónprimaria.

Laspreguntasespecíficasdecadapartedelproyectoson:

1) Paralarevisiónsistematizadadelaliteratura:a) ¿Quépublicacionessustentanelusodemedicinanarrati-vacomoherramientadocenteenmedicina?

b) ¿Enquécontextosseaplicalamedicinanarrativaenedu-caciónmédica?

c) ¿Quéresultadosobtieneelusodemedicinanarrativaeneducaciónmédica?

2) Paraelproyectodeintervencióneducativaconmedicinanarrati-vaenmédicosdeatenciónprimaria:


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a) ¿Cuáleslafactibilidaddelaformaciónenmedicinanarra-tivamediantetecnologíaonline?

b) ¿Cuáleselimpactodelaformaciónenmedicinanarrativaenlaempatía,burn-outyrelaciónmédico-paciente?

c) ¿Semodificanlashistoriascontadasporlosprofesionalestraslaintervencióneducativa?

REVISIÓNSISTEMATIZADADELIMPACTODELA

FORMACIÓNENMEDICINANARRATIVAENLAFOR-

MACIÓNMÉDICA.

SCOPINGREVIEW


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4 REVISIÓNSISTEMATIZADADELALITERATURA:IMPACTODELA

FORMACIÓNENMEDICINANARRATIVAALOLARGODELA

FORMACIÓNMÉDICA.SCOPINGREVIEW

JUSTIFICACIÓN

Ladefinicióndemedicinanarrativafuepublicadaenelaño2001.Desdeenton-cessehanrealizadotalleresdeformaciónenmedicinanarrativaenlaUniversidaddeColumbia y se ha extendido el concepto y lametodología tantopor EEUUyCanadácomoporelrestodelmundo.Elnúmerodepublicacionesqueserefierenamedicinanarrativahaaumentadoprogresivamente(Gráfico1).Dadoquelaaplicaciónmásfre-cuente de lamedicina narrativa se realiza en educación de profesionales sanitarios,trasmásde15añosdeevolución,merecelapenarevisartodalaevidenciapublicadaparaconocerquésehahechoyquéresultadossehanobtenido,antesdecontinuarconlaexpansión.

Hastaelmomentosolosehapublicadounarevisiónenelaño2017conelobje-tivodeversilamedicinanarrativapromueveuncuidadomáscompasivo139.

Gráfico1.Númerodeartículos enPubMedbajo labúsqueda: "narrativemedicine"OR "narrative-based

medicine"OR"narrativebasedmedicine".Búsquedarealizadael18demayode2017.


Laspreguntasdeinvestigaciónqueguíanestetrabajoson:

1. ¿Quépublicacionessustentanelusodemedicinanarrativacomoherramientadocenteenmedicina?

2. ¿Enquécontextos seaplica lamedicinanarrativaeneducaciónmédica?

051015202530354045


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3. ¿Quéresultadosobtieneelusodemedicinanarrativaeneduca-ciónmédica?

Esdecir,queremossaberquésehace,conquién,dóndeyquéresultadosseob-tienen.

MÉTODODEREVISIÓNYSÍNTESIS

Setratadeunáreade investigaciónheterogéneo,condiversosdiseñosde in-tervención(lavariedaddemodelosformativoseselevada)yevaluación(cualitativaycuantitativa condiferentesmedidasde resultado),por loque, sinosatenemosa lasrecomendacionesdeBoothycols.,seríamásadecuadoenfocarestarevisióncomounarevisióninterpretativaoconfigurativa,cuyoobjetivoes“ampliarnuestracomprensióndeunaintervenciónparticularounfenómeno”140.

Estemismoautordiferenciaentrerevisionessistemáticas,quesiguenestricta-menteelprotocolomarcadoporlaColaboraciónCochrane141delasrevisionesoabor-dajessistematizados,en lasqueserealizaunabordajesimilarencuantoa losprinci-pios fundamentales (explícitos, transparentes, metódicos, objetivos, reproducibles,estandarizados, estructurados) en uno omás de sus componentes (búsqueda de laliteratura,valoracióndelacalidad,síntesis,análisisy/opresentaciónderesultados)140.

Alahoradedecidirquétipoderevisióneslamásadecuadaparaunapreguntadeinvestigaciónhayquetenerencuentadiferentesfactores,entreellos,elestadodelainvestigaciónenelcampo,eltipodeinvestigaciónqueabordaeseproblemaconcre-to,losobjetivosdelarevisiónylosrecursosdisponibles.

Enestecaso,sehaoptadoporrealizarunarevisióntipo“ScopingReview”gin-cluyendotantoestudioscualitativoscomocuantitativos.ParalasíntesisderesultadosysiguiendolasrecomendacionesdeBooth140sehaelegidoutilizarelanálisistemático.

“ScopingReview”esunametodologíasistemáticadesíntesisdeconocimientoqueabordaunapreguntadeinvestigaciónexploratoriaconelobjetivodemapearcon-ceptosclave,tiposdeevidenciayvacíosenlainvestigaciónenunáreadefinidaocam-pomediantelabúsqueda,selecciónysíntesissistemáticadelconocimientoexistente147.Esrelevanteespecialmenteparacamposemergentesconunaelevadadiversidadme-todológica147loqueloshacemuyadecuadosenelcampodelainvestigaciónenedu-caciónmédica148.

ElScopingReview fuedefinidoporprimeravezporArkseyyO’Malley149enel2005yyapresentaronunapropuestadepasosaseguirpararealizarlos.EstemarcohasidoanalizadocríticamenteporautoresposterioresysehanpropuestomodificacionesgNoexisteuntérminoampliamenteaceptadoencastellanoparatraducir“Scopingreview”.Sehautili-zado“revisiónsistemáticaexploratoria142”,perolamayoríadeartículospublicadosencastellanoutili-zandoestemétodoserefierenaélensuformainglesa143–146.


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nosustancialesquebuscanmejorarlametodología147,150.Elnúmerodepublicacionesque utilizan estametodología ha ido aumentando progresivamente151. Actualmentehayenmarchaunproyectoparadefinir losestándaresdepublicación.Algunosorga-nismos,comoelInstitutoJoannaBriggshapublicadosuspropiosestándaresmetodo-lógicossobreeltema152.

ArkseyyO’Malleydefinieroncuatroobjetivos149paraunscopingreview:

1. Evaluarlaextensión,rangoynaturalezadeunaactividadeinves-tigación[…]mapearuncampodeestudio.

2. Determinarelvalorderealizarunarevisiónsistemáticacompleta

3. Resumirydiseminarhallazgosdeinvestigación

4. Identificarvacíosenlainvestigaciónenlaliteraturapublicada

MásadelanteKhaliletal. lohanresumidoendos:reconocerparaclarificareltrabajo, lasdefinicionesy lasfronterasconceptualesdeuntópicoocampoypara lasocasionesen lasqueun campode literaturanoha sido exhaustivamente revisadoopresentaunanaturalezacomplejaoheterogéneanoadecuadaparaunrevisiónsiste-máticamásprecisa153.

Lasfasesquesehanidentificadoalahoraderealizarunscopingreviewsonlassiguientes149,150,153:

• Identificarlapreguntadeinvestigación,clarificaryunirelobjeti-voylaspreguntas

• Identificar losestudios relevantes.Balancearviabilidadconam-plitudyexhaustividad.

• Seleccionarlosestudiosusandotrabajoenequipo.

• Extraerlosdatos,enformatonarrativoytabular.

• Reunir,resumireinformarlosresultadosparaidentificarlasim-plicacionesdeloshallazgos

• Ejerciciodeconsulta(opcional):losresultadossepresentanalosgruposdeinterésconelfinderecabarsuopiniónsobreelresultado.

Paraestetrabajosehanseguidotodoslospasosexceptoelúltimo.

Estáendiscusiónsiunscopingreviewdebeonollevarunanálisisderesultadosformal.Algunosautoresnoincluyendichaevaluación149,154,otrosnodescartanqueseincluyaunaevaluaciónderesultados,incluyendolarecomendaciónderealizarunaná-


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lisistemático150.Enunarevisiónsobrescopingreviewseencontróqueel 5,8%teníaalgunaevaluaciónformalderesultados,másalládeladescripcióndelosartículosen-contrados151.Estosedebeaque,para lamayoríadeartículos,elobjetivo tienemásqueverconmapearlaevidenciadisponiblequeconbuscarresultadosespecíficosso-breeltema.

Dadalaimposibilidaddeconocereltipodeartículosqueseseleccionaránhastaquesehayarealizadoelproceso, laeleccióndelmétododesíntesisderesultadossehizounavezseleccionadoslosartículos.

Existen múltiples metodologías de síntesis de estudios cualitativos: la meta-síntesis, lameta-etnografía,elmeta-estudio, lameta-interpretación, la revisiónagre-gativa,elmétodobayesiano,métodosderevisión,revisiónintegrativaymeta-análisiscualitativo155.Enrevisionessistemáticaseneláreadeeducacióndeprofesionalesdelasaluddesehanutilizadotresmétodosdesíntesisdedatoscualitativos:lasíntesiste-mática,lameta-etnografíaylarevisiónrealista156.

Boothproponeunesquemadedecisiónsobreelmétododesíntesisautilizar,enfuncióndeltipodedatosyotrascaracterísticas.Paraunarevisiónqueincluyetantodatoscualitativoscomocuantitativos,enlaqueelobjetivonoesgenerarovalidarunateoría,proponeelusodesíntesisnarrativaosíntesistemática140.Paraintegrarlosre-sultadoscualitativosycuantitativosenunarevisiónmixtasehanpropuestovariaspo-sibilidades:desdelarealizacióndedosrevisionesparalelashastamétodosintegrativosmediante la traducción de datos, pasando por métodos propios de la investigacióncualitativacomoelanálisistemático,lameta-etnografía,lasíntesisrealista,etc.140,157.

ElEPPICenter(EvidenceforPolicyandPractice InformationandCo-ordinatingCentre)proponeunametodologíaparaabordarlasrevisionesmixtasutilizandounavíadoble:unarevisiónsistemáticacualitativayotrarevisiónsistemáticacuantitativa,conunasíntesisfinaldelosresultados158.

Paraestarevisión,yunavezconocida laproporcióndeestudioscualitativosycuantitativos incluidos,sehadecididoutilizarestadoblevía.Para lasíntesisdeestu-dioscualitativosseutilizaráelmétododesíntesistemáticayparalosestudioscuanti-tativosseutilizaráunasíntesisnarrativa.

Lasíntesistemática(tambiénllamada,enocasiones,análisistemáticoporsimi-litudconelmétododeinvestigaciónprimario)esunametodologíadesíntesisdeestu-dioscualitativosymixtosqueseasemejaalprocesodeanálisistemáticodelainvesti-gaciónprimariacualitativa.Tiendeatrabajarcon,yreflejardirectamente,laideaprin-cipalylasconclusionesatravésdeuncuerpodeevidencia,buscandoloqueespromi-nentemásquedesarrollandounordensuperior,nuevasexplicacionesparaloshallaz-


41

gosquenoaparecenenalgunodelosestudiospublicadosdeestudiosindividuales158.Lasíntesistemáticaincluyeunaseriedepasos159:

• Seleccióndeartículos

• Valoracióndelacalidad

• Extraccióndedatos,mediante la codificacióndel texto incluidoenlosapartadosdehallazgos,resultadososimilares.

• Desarrollodetemasdescriptivos

• Desarrollodetemasanalíticos

Lasíntesisnarrativaesunabordajeenelquesehaceusodepalabrasy textopararesumiryexplicarloshallazgosdemúltiplesestudios158.

Para lapresentaciónde larevisiónsehaoptadoporseguir lasrecomendacio-nesdeSTORIES(estándaresdepublicaciónparalassíntesisdevidenciaseneducacióndeprofesionalessanitarios)138.

MÉTODOS:

Búsquedadelainformación

Siguiendo las recomendaciones de la BEME Collaboration160, se realizó unabúsquedaenvariasbasesdedatos(médicasydeeducación),confechalímiteel30deseptiembrede2016.

• PubMed

• EMBASE

• ERIC

• PsychINFO

• CINAHL

EnelanexoIseencuentranlasestrategiasdebúsquedaparacadabasededa-tos.

Extraccióndedatos

Seconsideraronresultadosde investigación los incluidosen losapartadosde-nominados: evaluación (oevaluacióndelprograma), resultados,análisisdeescritos,hallazgos.Enuncaso,elapartadoderesultadosllevaeltítulode“¿Quéhanaprendido


42

losestudiantes?”yendoscasoslosresultadossepresentabanenelmismoapartadoqueladescripcióndelprograma6.

Se leyerondemanera iterativa los resultadoscodificándolosen temas.Seac-tualizaronlostemasamedidaqueseibananalizandonuevosresultados.Sehizounalecturarepetidade lascitasextraídasconel findecolocarlosen los temasmásade-cuadosamedidaqueseibaalcanzandounacomprensiónglobal.Secreóunmapadetemashcon lascitas referidasacadauno (Anexo II:Mapadetemas).Apartirdeesemapaseelaboróunesquemaestáticomediantelaagrupacióndelosdiferentestemasy,posteriormente,seelaboróunesquemainterpretativoapartirdelosdatosrecopi-lados.

Criteriosdeinclusiónyexclusión

Criteriosdeinclusión:

• LosautoresdefinensuproyectocomodeMedicinaNarrativa.Nosehandefinidoenlaliteraturaunoscriteriosclarosparaconsiderarqueunain-tervencióneducativaesonomedicinanarrativa.Yahemosvistoqueestudiossimilares seconsideranonomedicinanarrativaen funcióndelmarco teóricoelegidoporsusautores.Porello,paraconsiderarqueunaintervencióneduca-tivaentraenelmarcodelamedicinanarrativa,losautoresdebenespecificarloenlaintroducción,justificaciónometodología.

• Seha realizadouna intervención formativa sobreMedicinaNa-rrativaocon laMedicinaNarrativacomoherramientaprincipal (cualquierdu-raciónycontenido).

• La intervenciónseharealizadoconmédicosencualquieretapade su proceso de formación o carrera profesional (estudiantes de pre-grado,grado,residentesoenformaciónmédicacontinuada).Silaintervenciónesmix-ta,sedanresultadosseparadosparaelgrupodemédicos.

• Sepresentaunaevaluaciónestructuradadelaintervenciónedu-cativa,mediantetécnicascualitativasocuantitativasexplicadasenelartículo.

Criteriosdeexclusión:

Paradecidirsiunartículodebíaseronoincluidoseutilizóunsistemadejerar-quíadeexclusión,demodoquesiunartículoincumplíauncriteriodeordensuperioryanosevalorabanelrestodeloscriterios161.Deestemodo,antesdeexcluirunartícu-loporelnoyasehabíaevaluadoelrestodecriterios.Elordendeexclusiónfueelsi-guiente:

hParacrearelmapadetemasserecurrióalatécnicadenominada“mapasmentales”,utilizadocomoherramientaelsoftwareiMindMapUltimate®versión8.


43

1º. NotienecomotemaprincipallaMedicinaNarrativa

2º. Noincluyeunaintervencióneducativa.

3º. Sedirigeaotrosprofesionalesnomédicos(oestudiantesdeme-dicina)oesinterprofesional.

4º. La evaluaciónno se presenta de formaestructurada y transpa-rente,essolounensayodeopinionesdelosautores,secomentansoloejem-plosconcretos (casos)dentrodeprogramasamplios,noseevalúa,nosedandatosenevaluacióncuantitativa,nosedetallaelprocesoseguidoparalaeva-luacióncualitativa.

5º. Elartículoesprevioa2001(sehaescogidoestafechaporserenlaquesepublicóladefinicióndeMedicinaNarrativautilizadaenestetrabajo,porR.Charon)

6º. El artículo no está en los siguientes idiomas: inglés, español,francés,portugués,italiano,catalán.

7º. Nohasidoposibledisponerdeltextocompleto.

Elprocesoderevisión,inclusiónyexclusióndeartículosfuerealizadoporlain-vestigadoraencolaboraciónconelrestodelequipo.

Valoracióndelacalidad

Siguiendolasrecomendacionesparalarealizaciónderevisionessistematizadastipo “scoping review” y previendo heterogeneidad en métodos y resultados, no serealizóevaluación formalde lacalidadde losartículos,exceptoen loprevistoen loscriteriosdeexclusión,enlosqueseespecificónoincluirartículosenlosquenosedes-cribelaestructuraformaldelarevisión.

Métododesíntesisderesultados

Comoyasehaexplicado,losresultadossehansintetizadoporunadoblevía:

• Estudioscualitativos:seharealizadounasíntesistemática.

• Estudioscuantitativos:porlaelevadaheterogeneidadyelescasonúmero,sehaoptadoporunasíntesisnarrativa

RESULTADOS

Seobtuvieron916referencias(Figura4).Distribuidasdelasiguientemanera:

• PUBMED:283

• EMBASE:88


44

• ERIC:64

• PsychINFO:259

• CINAHL:222

SeeliminaronmedianteelgestordereferenciasZotero121duplicados.Delas916referenciasrestantesseexcluyenportítuloyabstract541.Seobtuvieron254ar-tículoscompletos.Traslarevisiónseexcluyeron239,porlossiguientesmotivos:

• Noesmedicinanarrativa:149

• Nointervencióneducativa:48

• Nodirigidosexclusivamenteamédicos:8

• No se presenta una evaluación estructurada o los detalles nopermitenevaluarsucalidad:23

• Artículospreviosa2001:1

• Noidioma:2

• Duplicado:1

Quedaron15artículosincluidos.

De la revisióndebibliografíacruzada (técnicadeboladenieve) se incluyen4artículosmás.

Entotalseincluyeronenlarevisión19artículos.


45

Figura4.Diagramadeseleccióndeartículos

Artículosincluidos

Losartículosincluidossonlossiguientes(porordencronológicodepublica-ción):

1. DasGuptaS,CharonR.Personalillnessnarratives:usingreflectivewriting to teach empathy. Academicmedicine : journal of the Association ofAmericanMedicalColleges.abrilde2004;79(4):351-6.

2. GaverA,BorkanJM,WeingartenMA.Illnessincontextandfami-liesasteachers:ayear-longproject formedicalstudents.AcademicMedicine.2005;80(5):448-51.

Artículosobtenidosdelasbasesdedatos:916

• Pubmed:283• EMBASE:88• ERIC64• PyschINFO:259• CINAHL:222

795referenciasparacribar

Duplicados:121

254referenciaspararevisiónatextocom-pleto

Trasrevisióndetítuloyresumen:541exclusiones

15artículosincluidos

Exclusión:239• NoMN:156• NoInt.Educativa:48• Nomédicos:8• Noevaluación:23• Previosa2001:1• Noidioma:2• Duplicados:1

19artículosincluidosenlarevisiónfinal

Técnicadeboladenieve:seincluyen4artículos


46

3. FeigelsonS,MullerD.«WritingAboutMedicine»:anexercise inreflectionatMountSinai(withfivesamplesofstudentwriting).MtSinaiJMed.septiembrede2005;72(5):322-32.

4. ClandininD,CaveM,CaveA,ThomsonA,BachH.LearningNar-ratively:ResidentPhysicians’ExperiencesofaParallelChartProcess.TheInter-net Journal of Medical Education [Internet]. 2009;1(1). Disponible en:http://ispub.com/IJME/1/1/12898.

5. WinkelAF,HermannN,GrahamMJ,RatanRB.NoTimetoThink:MakingRoomforReflectioninObstetricsandGynecologyResidency.JournalofGraduateMedicalEducation.2010;2(4):610-5.

6. GarrisonD,LynessJM,FrankJB,EpsteinRM.QualitativeAnalysisofMedicalStudentImpressionsofaNarrativeExerciseintheThird-YearPsychi-atryClerkship:AcademicMedicine.enerode2011;86(1):85-9.

7. Misra-Hebert AD, Isaacson JH, KohnM,Hull AL,HojatM, PappKK,etal.Improvingempathyofphysiciansthroughguidedreflectivewriting.In-ternationalJournalofMedicalEducation.9deabrilde2012;3:71-7.

8. Tsai S-L,HoM-J.Cannarrativemedicine training improveOSCEperformance?MedicalEducation.1denoviembrede2012;46(11):1112-3.

9. Liben S, ChinK, Boudreau JD, BoillatM, Steinert Y.Assessingafacultydevelopmentworkshopinnarrativemedicine.MedicalTeacher.diciem-brede2012;34(12):e813-e819.

10. Goupy F,Abgrall-BarbryG,Aslangul E, ChahwakilianA,DelaitreD,GirardT,etal.L’enseignementdelamédecinenarrativepeut-ilêtreuneré-ponseàl’attentedeformationdesétudiantsàlarelationmédecin–malade ?LaPresseMédicale.enerode2013;42(1):e1-e8.

11. ArntfieldSL,SlesarK,DicksonJ,CharonR.Narrativemedicineasameansof trainingmedical students toward residency competencies. PatientEducationandCounseling.juniode2013;91(3):280-6.

12. ThomsonA,HarleyD,CaveM,ClandininJ.Theenhancementofmedicalstudentperformancethroughnarrativereflectivepractice:apilotpro-ject.Canadianmedicaleducationjournal.2013;4(1):e69.

13. MillerE,BalmerD,HermannN,GrahamG,CharonR.SoundingNarrative Medicine: Studying Students’ Professional Identity Development atColumbia University College of Physicians and Surgeons. AcademicMedicine.febrerode2014;89(2):335-42.

14. KarkabiK,WaldHS,CohenCastelO.Theuseofabstractpaintings


47

andnarrativestofosterreflectivecapacityinmedicaleducators:amultination-alfacultydevelopmentworkshop.Medicalhumanities.juniode2014;40(1):44-8.

15. McDonald P, AshtonK, Barratt R,Doyle S, ImesonD,Meir A,etal.Clinicalrealism:anewliterarygenreandapotentialtoolforencouragingempathyinmedicalstudents.BMCMedicalEducation.2015;15(1).

16. ChretienKC, SwensonR, YoonB, JulianR,Keenan J,Croffoot J,etal.TellMeYourStory:APilotNarrativeMedicineCurriculumDuringtheMed-icineClerkship.JournalofGeneralInternalMedicine.2015;30(7):1025-8

17. WinkelAF,FeldmanN,MossH,JakalowH,SimonJ,BlankS.Nar-rativeMedicineWorkshopsforObstetricsandGynecologyResidentsandAsso-ciation With Burnout Measures: Obstetrics & Gynecology. octubre de 2016;128:27S-33S.

18. KisslerMJ,SaxtonB,NuilaR,BalmerDF.ProfessionalFormationin theGrossAnatomy Lab andNarrativeMedicine: An Exploration. AcademicMedicine.juniode2016;91(6):772-7.

19. Al-Imari L, Yang J, Pimlott N. Peer-support writing group in acommunity family medicine teaching unit: Facilitating professional develop-ment.CanadianFamilyPhysician.diciembrede2016;62(12):e724-e730.

Característicasdelosartículosincluidos

Las características de los 19 artículos incluidos28,55–61,105,106,162–170 son las si-guientes:

• AÑODEPUBLICACIÓN:Sepuedeobservarqueelnúmerodear-tículosaumentaamedidaqueprogresaeltiempo(Gráfico2)loquenosindicaunmayorinterésporevaluardemaneraformallosproyectosenmarchaenelcampodelaformaciónenmedicinanarrativa.

Gráfico2.Distribucióndeloaartículosseleccionadosporañodepublicación

0

1

2

3

4

2004 2005 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Añodepublicación


48

• IDIOMAYPROCEDENCIA:Elgruesodelosartículosestápublica-doeninglés(Gráfico3)yprocedendelosEE.UU.(Gráfico4)(4delos19proce-dendelamismainstituciónacadémica,laUniversidaddeColumbia,generado-radel conceptodemedicinanarrativa).Aunqueenel procesode revisiónheencontradootrosejemplospublicadosenespañol171yportugués172,ningunodeelloscumplíacontodosloscriteriosdeinclusiónparalosobjetivosdeestain-vestigación.

Gráfico3.Idiomadepublicacióndelosartículosseleccionados

Gráfico4.Paísenelqueseharealizadolaintervencióneducativa

• PUBLICACIONESDEORIGEN:Las revistasen lasquesepublicansonvariadas(Tabla1),destacandoAcademicMedicine(5artículos)y,especial-mente,eláreadelaspublicacionesdedicadasalaformaciónmédica(13artícu-losen8revistas).

Tabla1.Publicacionesdeorigendelosartículos

Publicación NºartículosAcademicMedicine 5BMCMedicalEducation 1CanadianFamilyPhysician 1CanadianMedicalEducationJournal 1InternationalJournalofMedicalEducation 1JournalofGeneralInternalMedicine 1JournalofGraduateMedicalEducation 1LaPresseMedicale 1MedicalEducation 1

02468101214161820

Inglés francés

Idiomadepublicación

0

2

4

6

8

10

12

Canadá EEUU ReinoUnido

Francia Taiwan Israel Austria

País


49

MedicalHumanities 1MedicalTeacher 1ObstetricsandGynecology 1PatientEducationandCounseling 1TheInternetJournalofMedicalEducation 1TheMountSinaiJournalofMedicine 1Totalgeneral 19

• TIPODEEVALUACIÓN:Lamayoríadelosartículospresentanunaevaluacióndetipocualitativo(13),unopresentaunaevaluaciónmixta,y5pre-sentan evaluaciones cuantitativas (Tabla 2). Uno de los artículos167 se definecomo“investigaciónmixta” conunapartadodenominado“cualitativo”yotro“cuantitativo”.Sinembargo, loquedenomina“cualitativo”nosecorrespondeconunmétododeinvestigacióncualitativa,sinoconlaevaluacióncuantitativadevariablescualitativasmedianteescalastipoLikert.

Tabla2.Tipodeinvestigaciónusadaenlaevaluación.

Tipoinvestigación TotalCualitativo 13Cuantitativo 5Mixto* 1Totalgeneral 19

• PARTICIPANTESIMPLICADOS:Losalumnosalosquesedi-rigen las actividades (Tabla 3)son predominantemente estudiantes demedicinaymédicosinternosresidentes.

Tabla3.tipodealumnosalosquesedirigiólaactividad

Tipodealumnos NºEstudiantes 11Médicos 2Mixto* 2Residentes/Internos 4Totalgeneral 19

*Ambosincluyeronmédicosresidentesymédicosespecialistas.

Elnúmero totaldealumnos implicados (Tabla4)en lasactividades in-cluidasesde1256 (unode losartículos56no incluyeelnúmerototaldeestu-diantesincluidosenlaactividad).Laactividadconmásalumnosincluidosesde700.Laquemenos,con6.Encuantoalaevaluación,laqueimplicamáspartici-


50

pantes,incluye139(123engrupocontrol)y130.Laquemenos6(correspon-denal100%delosalumnosimplicadosenlaactividad).Tabla4.Númerodeparticipantesenlasactividadesformativasyenlasevaluacionesdelasactividades

Participantesencursos

Participantesenevaluaciones

DasGuptaS,2004 16 11GaverA,2005 noconsta 40FeigelsonS,2005 8 8ClandininD,2009 11 11WinkelAF,2010 20 18GarrisonD,2011 46 44Misra-Herbert AD,2012 19 39

Tsai SL, Ho MJ,2012 15 54

LiberS,2012 53 53GoupyF,2013 40 40ArntfieldS,2013 12 12ThompsonA,2013 16 139MillerE,2014 146 130KarkabiK,2014 23 23McDonaldP,2015 6 6ChretienKC,2015 47 31WinkelAF,2016 66 66KisslerM,2016 700 17AL-ImariL,2016 8 8Total 1252 750

• TIPOSDEACTIVIDADESEDUCATIVAS:Sedetectaron5tipodeac-tividadesincluidasenlasdiferentesexperienciasformativas(combinadasdedi-ferentemanera):

• Lecturadetextosliterarios

• Escriturareflexiva

• Escrituracreativa

• Historiasrecogidasdelospacientes(ParallelChartsoentrevista).

• Actividadgrupal.

Cadacursoincluyealmenosunadelasactividades,perosueleincluirmás.


51

Gráfico5.Númerodeartículosqueincluyencadaunadelostiposdeactividadesutilizadas

En lasiguientetablase incluyen lasactividadesutilizadasporcadaunode losautores.Laactividadpredominanteeslainclusióndeactividadgrupal(18)ydeescritu-rareflexiva(17).Sinembargo,sololamitad(10)incluyelecturaatentadetextoslitera-rios.

Tabla5.Tiposdeactividadeseducativasincluidasencadaunodelosartículos

Lecturadetextosliterarios

Escriturareflexiva

Escrituracreativa

Historiasrecogidasdelos

pacientes

Actividadgrupal

DasGuptaS,200455 X X XGaverA,200556 X X FeigelsonS,200557 X X XClandininD,2009165 X X XWinkelAF,2010167 X X XGarrisonD,201158 X XMisra-Herbert AD,201261

X X X

TsaiSL,2012163 X XLibenS,2012162 X X XGoupyF,2013164 X X XArntfieldS,2013166 X X XThomsonA,2013169 X X XMillerE,201428 X X X XKarkabiK,2014170 X XMcDonaldP,2015106 X X XChretienKC,201559 X X X

02468101214161820

Lecturadetextosliterarios

Escriturareflexiva Escrituracreativa Historiasrecogidasdirectamentedelospacientes

(Parallelchartsoentrevistas)

Actividadgrupal

Artículosqueincluyencadaunodelostiposdeactividades


52

WinkelAF,2016168 X X X XKisslerM,201660 X X XAl-ImariL,2016105 X X

Análisistemáticodeestudioscualitativosi

Los datos fueron extraídos y ordenados por temas en un mapa de temas(AnexoII:Mapadetemas).Apartirdelanálisisdescriptivodelostemasextraídosseharealizadoun análisis interpretativoparaobtenerunmarcode interpretacióndel im-pactodelaformaciónenmedicinanarrativa.

Lostemasquedestacanenlarevisióndelosartículosincluidossonlossiguien-tes:

• Característicasdelaformación• Barrerasenlaformación• Atención• Representación• Emociones• Adquisicióndeconocimientos• Reflexión• Tomadeperspectivas• Empatía• Profesionalismo• Relaciónmédico(estudiante)-paciente• Impactoenlospacientes• Identidadgrupal• Transformación

1. CARACTERÍSTICAS DE LA FORMACIÓN ENMEDICINA NARRATIVA: losparticipantesrefierenquelascondicionesdeaprendizajequereplicanlashabilidadesaaprendersonunodeloselementospositivos(escuchar,representar/escribir,ambienteno competitivo, queobliga aplantearseperspectivasmúltiples, libertad, exploracióndeunomismo)j,enunambientesegurok.Porotrolado,tambiénrefierenqueestetipo

iLascitasqueapoyanelanálisisestánanotadasapiedepáginaensuidiomaoriginalyprocedendelosartículosconmetodologíacualitativaincluidosenlarevisión.j “…theprocessofteachingnarrativemedicinereplicatestheveryskillsitseekstoteach”.166

Practicingtheskillsoflisteningtoandvaluingbothnarrativesandthepeoplewhosharetheminsidetheclassroomwas

felttoenablethesameprocessoutsidetheclassroom””.166


53

de actividadesdan sustento formal a actividadesde reflexión (unproceso formal)l ypermiteexperimentarotrasformasdeaprenderpocohabitualesenlafacultaddeme-dicinam.Danunaimportanciaespecialalapartecompartida(actividadgrupal)n.Comodesafíoestáelhechodequenotodoslospacientessonsentidoscomoadecuadosparalasactividadesnarrativasqueimplicanentrevistaraunpacienteyquesepercibeunafaltadelegitimidadexternao,asícomoqueestetipodeactividadespuedenserdifíci-lesp.Muchos recomendarían laextensiónde laactividado repetiríanen futurasoca-sionesq

2. BARRERASDELAFORMACIÓN: la formaciónenmedicinanarrativanoestáexentadedificultades.Lasbarrerasoretosqueexpresanlosparticipantestienenquevercondificultadesparaconectarlaformaciónenmedicinanarrativaconlaprác-

“apedagogythatreliesonlearningfromoneanotherthroughinteractionandreflection,ratherthanrigidsubscription

toparticularteachingcontent[…]andanon-competitiveenvironmentinwhichdiverseviewpoints,experiencesandideasaresharedandvalued””.166.

Thedividendsofnarrativemedicinecourseworkwerereportedtobedependentonthiscollegial,process-orientedat-

mosphere:“[welearned]fromusinteractingwitheachother,fromsharingourownexperiencesandrelatingtoeachother’s

experience”

Positivecontactwithfaculty57

Thiswasdifferentbecausefirstofall,wewereallowedtosaywhatwehadtosayaboutaspecifictopic.Therewere

questioningonyourendbutmoreonthesenseoftryingtopushustoexploreourinterpretation,experience,feelings,forour-

selves"165k “theintimacyandsafetyofthesettingwasvitaltomakingtheexperienceworthwhile”55

l Theyneedmorethanjusttimetoreflect:theyalsoneededaformalizedprocessforreflectionandawillingnessto

participateinthereflectiveprocess.165m Studentsfoundthatreflectionandcreativityenrichedtheirtrainingbeyondwhatthestandardfirst-yearcurriculum

provided57

theutilityofexperiencingadifferentwayoflearningwhileinthepreclinicalyearsofmedicalschool,andidentifying

theseminarsasaplacetoconsidertopicsthatcanbedifficulttobroachinthetraditionalclassroomsetting."deathhasdifferent

meaningsforsomepeople,youknow....it'ssortofaspacethatisnotordinarilyshare,especiallyamongstpeoplethatyouaren't

verycloseto"28 Hecommentedonneedingtolearnanewwayofwritingthatdrewontacitknowingrathertanonthetech-

nicalcontentknowledgehelearnedinmedicalschool.165

n ”abletotalkaboutit,Ithinkthataddsadifferentelementtoit”;“thesharingpartisactuallymoreimportantthan

anything…”"It'sthewriting,thespeakingit,thehearingitreflectbackatyouandthecommentsofyourcolleagues"165

o "[I'mfrustratedby]themessagethatnarrativemedicineislikeandextrathingthat'snotascriticaltobeadoctor...if

thereisacomponentthatwasmandatoryforeveryone,itwouldincreasethelegitimacyofthepractice"166

p thetrainingwas“difficult"and"rigorous"166

q Theillnessexercisewasrecommendedbyalltenstudentswhorespondedthisquestion55

Sevenoutof8participantsweresatisfiedwiththePSWG(peer-supportwritinggroup)andopentoengaginginfuture

PSWGs105


54

ticaronopercibieronresultadoss.Puedeserdifícilseleccionarpacientesparalasacti-vidadesenlasqueselesentrevistatytambiénesdifícildisponerdetiempoparaello,especialmenteunavezenlavidarealu.Tambiénaparecelasensacióndeserunaacti-vidad demasiado estresantev y, en los casos en que es de corta duración, fue difícilsentirse cómodos para compartirw. Aparece también la cuestión del reconocimientoexterno.Algunosestudiantessientenquesuscompañerosnodanvaloralaformaciónenmedicinanarrativax

3. ATENCIÓN: laformaciónenmedicinanarrativaproduceunamejoradelacapacidaddeatención,esdecir,deestarpresentesen larelacióncon losotros(pa-cientesycompañeros).Fueronconscientesdelaimportanciadeescuchary,delahabili-dadnecesariaparahacerlo,inclusocuandoeltiempoesescasoz,yaestarmásenfoca-doshacialasemocionesysentimientos,ydequeestabanaprendiendoahacerlo.Tam-biénaprendieronapercibirmejorpersonas, textosymaterialesvisualesaa.Esteefectoocurretantoconlospacientescomoconloscompañerosbbenelprocesodeaprendizaje.Seproduceuncambiodesde solomirara sentircc. Elproceso leshaobligadoa fijarse

r Somestudentschallengedaneasyconnectiontomedicineormedicaleducation”"Ithoughtit'swaskindofcheapen-

ingitalittle[tolookatthepatient]"28

s “…didnotfeeltheirstudent-patientrelationshiphadchanged”59

t “selectingapatientwassometimesdifficult”59

u “difficultiesinapplyingtheactivityinthefuture,giventimeconstraints”“…itreallyisastruggle,unrealistic,inareal-

worldsettingtohavethetimetodothis,butImeanitisagreatactivityifyoudohavetime.”59

“suggestedlackoftimeforreadingorwritingassociatedwithregretatthislackoftimeandadesiretoreadagain.”166v ”affiliationbroughtsomestudentstoocloseforcomfort.Withpeercritiquesbecomingasourceofstress”28

w “..thedurationwastooshorttobecomecomfortablewithsharingtheirwork”105

x “"fluffy,unnecessaryandtouchy-feely"“Somestudentsreportedthatparticipationmight‘‘makeithardertorelateto

ourpeers’’because‘‘theyhaven’thadthatexperience,anddon’tvaluethatviewpoint.’”“[I’mfrustratedby]the

messagethatnarrativemedicineislikeanextrathingthat’snotascriticaltobeingadoctor...”166y Studentsvolunteeredthatthetrainingdemonstratedthe“importanceoflistening”considerationforthe“tellingof

stories”,theabilitytolistenandattendcloselytonarratives166

Beenabletounderstandnarrativewillmakemeabetterlistenerandabetterprovider”166

"IrealizedthatIknowhowtolistentopeople'sproblemsandIhavelearnedhowtodoitbetter"56

z )"Itseemlikewhenyou'reinahospital,youhavelikeyouknow,10minutesorwhateverperpatient,butIthinkthis

madememorekindofobservant...IstartedtonoticelikesmallerdetailsthatIneverwouldhavenoticedbefore"28

aa Eachmeansofattentionenhancedperceptionofpersons,textsorvisualmaterials28.

bb "seeingthatthere'ssomuchmoretothatpersonthanjustascientistorastudent"28

cc ”thestudent’scapabilitiesareenhancedbyafigurativenewpowerofsight;[…]bynarratingashiftfrom“seeing”to

“feeling”[…]seeingisanecessarybridgebetweenignoranceandclinicalfacility”.“Icouldseethattheydo,andsoIambetterable

tofeelit”60


55

másyestaratentosasupropiaprácticaclínicadd.Estohacequetambiénseancapacesdereconocerlosingulardecadapersonaee.

4. REPRESENTACIÓN:elactoderepresentar,escribir,lopercibido,provocaunprocesodedescubrimientointerior,desvelalasideasdelasquenoerasconscientepreviamenteypermiteexpresaremocionesypensamientoscomplejosff.Esteprocesosepercibecomoútilgg.Alavez,elhechodeescribirdesatalanecesidaddeescribirmáshh.Los textosque seescriben sonmuyvariados.Enuncaso seclasificaroncomosimple-mente“dehechos”,“introspectivos”(conmayorcargaemocionalyreflexiva)y libresii.Los alumnos, en ocasiones, escribenmás sobre experiencias negativas que positivasjj.Escribir permite examinar los retos, la capacidad de compasión y construir planes deacciónkk.Yayudaadesencadenarelprocesodereflexiónll

5. EMOCIONES: la formación en medicina narrativa, probablemente porlascaracterísticasquetiene,desataemocionesenlosparticipantesmm.Aparecentantoemocionespositivascomonegativasytambiénunprocesodecambioenesasemocio-nessegúnevolucionalaformaciónnn.Inclusosereconocelaexistenciadeunasituaciónpreviade indiferenciaemocionaloo.Escribirsepercibecomounprocesocon impactoemocional,perotambiénleeryescucharloqueotrosleenpp(yelusodeotrosproduc-

dd "Itallowedmetoconnectwiththepatientinadifferentformat.Ifeltmorefocusedonemotionsandfeelings.Ienjoyed

understandingthepatient´perspective"58

ee “Youknowit’sthereandthenallofasuddentheyreadtheirstoryandyouseetheotherhalf”165

ff “Studentsfoundwritingtobeanavenuetodiscovertheirownideas,toperceivewhattheyotherwisenighthavemissed,andtoexpressoutofthemselvessomecomplexthoughtsandemotions”

gg Ifounditusefultokindofencapsulateeverythingfromoneexperienceintoapageortwoofwritingandshareitwith

otherpeople"28

hh “…thePSWGinspiredthemtowritemore”105

ii “Responsescouldbecharacterizedas“matter-of-fact”,“introspective”or“free/playful””60

jj ”Those[texts]exploringnegativeemotionsoutnumberedthepiecesexploringpositiveones”61

kk "Thewritinghelpedmeorganizeandfindasolution"."Verytherapeutic.Iwroteonabadexperiencebutattheendwewerelaughingatit".170

ll "Beingforcedintothehabitofwritingmore...it'sagoodwaytoprocessthingsyouaredealingwith...[...]Writingit[alot

atoughspotinmedicine]outmaybeagoodwaytodothat"166mm "Forme,itwasdefinitelythehighlightofthesemester.ItwastheonlyclassIreallyenjoyed.""Weallloved,like,wait-

ingforTuesdaytocomeand[read]stories"28nn ”Thepositivereactionswerepride,enlightenment,healing,accomplishment,relief,clarification…andgrowingconfi-

dence.Thechallengingreactionswerevulnerability,embarrassment,detachment,exposure,confusion,resentment,fearand

difficulty”"Ifeltembarrassedandsometimesresentful.However,IwasproudofwhatIwasabletowrite""Itwasfrightening,

enlightening,uncomfortable,andultimatelyveryhealing"55

oo “…evenrecognizingaprevioussenseofemotionaldetachment”55

pp “16emotionalstateswereexplicitlydescribed[aboutwriting]””emotionsofdiscomfort…inreadingabouttheirill-

nesses”.”Eachstorytouchme”55


56

tosartísticoscomolapinturaqq).Unadelasemocionespositivasreferidastienequeverconelprocesoglobaldeformacióndelmédicoyproduceunadisminucióndeladeses-peranzayladesilusiónenlaformaciónmédicarr.Aunqueparaalgunos,laexperienciadeformaciónenmedicinanarrativaesestresantess.Cuandolaactividadconsisteenuncontactodirectoconlospacientes,losparticipantesexpresansorpresa,especialmenteporlarespuestadelospacientes,nerviosismo(porlaincertidumbreantelarespuestadelospacientes)tty,enalgunoscasos,desilusiónpornoresultarcomosehabíaespe-radouu.

6. CONOCIMIENTOS:porunlado,losalumnosqueparticipanenlaforma-ciónenmedicinanarrativaadquierenunconocimientoteóricosobreelanálisisnarra-tivoyelusodetérminosrelacionadosvv.Porotrolado,aprendenquealgunoselemen-tosdetrabajo,comoladocumentaciónehistoriaclínica,tienendefectosquedificultanla aplicación de la medicina narrativaww. También hay un aprendizaje teórico sobreactitudes,comoelreconocimientodelpacientecomopersonaxx,yqueexistendiferen-tesenfoquesnarrativossobrelaenfermedadyy.Tambiénseadquierela llamadacom-

qq ”thepaintingsgaveustherightmood,therightwordstotalkaboutchallenges","Thecoloursmakebalancedemotions

andfreeyourmind"170rr ”Feltmorehappierinmedicalschool”.”Studentsimaginedtheywerelessdisillusionedwithmedicinethantheywould

havebeenwithoutthecourse”57ss affiliationbroughtsomestudentstoocloseforcomfort,withpeercritiquesbecomingasourceofstress”“Ithinkmy

classwasprettystressful”28

tt “Studentsweresurprisedbymanyaspectsoftheactivity,includingthestorytheirpatientschosetotell,theinsights

gleanedfromtheirpatients,andhowemotional,enjoyable,andmeaningfulitwas”59uu ”Allthisemotionabouthisillnessandweweregoingtoconnect...insteadIkindoffeltpushedaway"59vv “Thosewhoattendedtheworkshopwereabletoexplicitlyandclearlyarticulatehowtheyusedanarrativeapproach”

“Forthosewhodidnoattendtheworkshop,theuseofnarrativeappearedtobemoreimplicittanexplicit”“Thosewhoattended

[…]describedwhattheysawonthevideousinganuancedtechnicalvocabulary,suggestingthattheyhadacquiredamoreelabo-

ratedandenhancedunderstandingofnarrative”162

ww “…recognizedthatmedicaldocumentationcanincludesocialandemotionaldimensionsinretrospect”166"Keepinginmindthattheadmissionnotedoesn'treallytellthefullstory.Itdoesn'ttellyounecessarilythefeelingin

theroom"28

xx Students’perceptionsoftheirlearningincludedthefollowingthemes:1)patientsaremorethantheirdisease,2)be

opentoopportunitiestoslowdownandlisten,3)storiesgivenewinsightsintopatients,4)storiescanaffectpatientcare,and5)

patientsasindividuals”59

yy “hereisachaosnarrative,inwhichastudent’scharacterdescribeslivingwiththeuncertainty”“Asthemodulepro-

gressed,someofthestudentsmovedtheircharacterontoother“scripts”.Hereisaquestscript”“Hereisarestitutionscript”106


57

petencianarrativazzysereconoceelpapeldelashistoriasdelospacientesenlaprácti-camédicaaaa

7. REFLEXIÓN:lareflexiónsurgedelanuevacapacidadadquiridadeestaratentosalosotros,deestaratentosasímismos(reconoceremociones)ydehacerelejercicioderepresentarloexperimentadobbb.Losparticipantesreconocenhaberadop-tadounpatróndereflexiónyhabermejoradoenellotraslaformaciónccc.Lafrecuenciadelosprocesosdereflexiónaumentatrasescribirsobreellosddd.Estaratentosaotrashistoriasprovocaquepienses sobre laque sería tuactuaciónenesos casoseee. Tam-biénelprocesodecompartir lashistoriasobligaaunamayorreflexiónfff.Lareflexiónse relacionócon lahabilidadparamantenerun sentidode símismosggg. La reflexióninterior es un proceso continuo, circular, recursivo, que no cesa fácilmente una vezconsiguesdispararlohhh. Los alumnos son capacesde reflexionar sobreel procesodeaprendizajeiii

8. TOMA DE PERSPECTIVAS: los participantes en los diferentes estudioscomparten la impresión de ser capaces, tras la formación, de apreciar lasmúltiplesperspectivasdiferentesquepuedetenerunaexperienciadeenfermedad,sercapacesde apreciar la visión extrañade la enfermedadjjj, y poder respetar queotros tengan

zz “[bycomparingthecorrespondingstorieswithaudio-recordedstoriesfromthepatients]therewashighorfullagree-

mentineightoftenthemes”59aaa "givingmethesensethatthethingsthatIfindimportant-"storiesandpeople'slives-thosearestillvalidpartsofmedi-

cine"166

bbb "Isawthings,likeIdrewthingsoutfrompatientencountersofdaysagothatIthought[were]justregularencounters

butthenwhenIthoughtaboutit,itwasactuallydifferentanddeeperandso..."165ccc “valuingtheopportunitiespresentedthroughouttheelectiveto‘‘establishapattern’’ofreflectingonthemselvesand

thepracticeofmedicine.Manyreportedthatthetrainingprovidedskillsofreflection”166ddd "Itmademewonder,ifIsawpatients,whethertheywouldbestories...""Ithelpedmetolookforthestoriesinmy

encountersandtobemorereflective"105

eee “…listeningtoothersreadtheircharts“alsoforcesyoutoaskyourself,“wellwhatwouldyoudointhatsamesituation

aswell?”165

fff “Ithinkitcausedreflection...tryingtoreadsomethingyou’vewrittenwithneweyes....WhydidIwritethat?”105

ggg ”Studentsalsolinkedreflectiontotheabilitytomaintaintheirsenseofself,whichwasinturnconnectedtotheirability

toprovidemedicalcare”166hhh “thereflectiveprocesswasarecursiveone”“Imeanyoukeptonthinkingaboutit”“Whilebeingpresentfor,and

buildingrelationshipswith,oneanotherwereidentifiedasstrengthsoftheprocess,theresidentsalsospokeoftheinternalcon-

versationwhichtheycontinuedtohaveevenaftertheyhadpresentedtheirnarrativeandthegrouphadengagedintheshared

narrativeinquiry”165iii ”Manystudentswereabletoreflectonthelearningprocessitself”56jjj "Creativewritingenabledmetoaccessanotherwisealienexperienceandperspectiveandasaresultfeelgenuine

empathyandcompassiontowardssomeoneImayotherwisehavebeenquicktojudge"106

“Thenarrativeapproachhelpedstudentsgaininsightsintotheirpatients”58


58

otras interpretaciones sobre los mismos hechos (tanto profesionales como pacien-tes)kkk. También soncapacesde situar laenfermedadenel contextodelpaciente, lafamiliaylasociedadlllyveralpacientecomomásqueunaenfermedadmmm.Estacapa-cidaddereconocermúltiplesperspectivassereforzóenlasactividadesgrupalesnnn.

9. EMPATÍA: laescrituracreativa(creacióndepersonajesconenfermeda-des) produceuna empatía crecienteooo. Esto tambiénocurre enotras actividadesdemedicinanarrativappp.

10. PROFESIONALISMO:algunostemaspresentadosenlosartículosserela-cionanconlaadquisicióndeactitudesqueestánrelacionadasconlaideadeprofesio-nalismo. Por ejemplo, aumenta el sentido de responsabilidad hacia los pacientesqqq,sentidode justicia socialrrr, la reflexividaden laprácticaprofesionalymodificacionesensuideadecuáleselmodelodemédicoaseguirsss.

“theabilitytoreceiveandvaluedifferentperspectives”.“…revealedaheightenedawarenessofdifferentperspectivesasaresult”166

kkk thateven“[t]houghweallhavesimilartraining…everybodythinksinadifferentwayanditkindofopenedmeupto

that.”"Ireallylikehoweverybodyapproachedthesituationdifferently""Youcouldgetthedifferentperspectiveofyourstory

throughsomebodyelse’sexperienceofsomethingsimilar"165

"Ithinkunderstandingthattherearedifferentwaystotellthestoryhelpsustounderstandanbeawarethat...allourpatientsare

different"28lll “thereisapersonbehindadiseaseandafamilybehindapatient,andthefamilyisnotinavacuum”56

mmm “Itledtonewinsightsabouttheirpatientandallowedstudentstoseepatientsasmorethananillness”59nnn Sharingofnarrativewashelpfulforfosteringactivelisteningandappreciatingmultiplesperspectives:"listeningwasa

challenge.Tryingtoseeanotherpointofview.Theexperiencewasalessontome"170

ooo Puttinghimthroughdifferentscenariosandusingdifferentwritingtypeshelpedmecreatedmoreabouthisfeeling,his

character...ThroughthiscourseIfeellikeevolvedwithmycharacter...""IfoundhisstorydistressingandthemoreIspentonmy

creativewriting,themoreempathyIfeltforhisexperiencesinlife”)"Creativewritingenabledmetoaccessanotherwisealien

experienceandperspectiveandasaresultfeelgenuineempathyandcompassiontowardssomeoneImayotherwisehavebeen

quicktojudge"106ppp Studentsfelttheydevelopedanincreasedcapacitytounderstandandempathizewithpatientsand"seethemasa

personornarrativeotherthananillness"166 "Icouldseewhattheydo[internalorgans,bones...]andsoIambetterabletofeelit"28

“…increasedsenseofregardandempathyforpatients…mywritingexperienceandreflectionsaboutmyown[illness]

helpedmetohavegreatempathy…”55 “partofsteppingintosomeone’selsestorywastherecognitionofthemselvesinanother’sstory”165

qqq “adutytoapplywhatwaslearnedtofuturepractice”60

”somestudentsfeltaheightenedsenseofresponsibilitytowardstheirpatients”59

“addressedtheimportanceofprofessionalautonomywhenmakinga

clinicaldecision.”165

rrr “theimportanceofincorporatingastrongbeliefinsocialjusticehasbeenreinforcedandwillbeanimportantpartof

[my]practiceofmedicine”165

sss Thankstotheproject,theyhavemodifiedtheirmodelofthephysiciantheywouldliketobecome”56


59

11. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: los participantes refieren que la expe-riencia(enrelaciónconlasentrevistasdirectasalospacientes)facilitalacomunicaciónabiertaporpartedelpacientettt.Sedesarrollanhabilidadesdecomunicaciónespecífi-casuuu.Losestudiantesseenriquecieronconlaexperienciacompartidayrecíproca.Larelaciónterapéuticaseconstruyóconunamayorconexiónyalianzaterapéuticavvvysedieroncuentadequepodíaservirpara involucraralpacienteensuautocuidadowww.Losestudiantessintieronqueconocíanmejorasupacienteyqueestánmáscercanosyconmayorconfianzaxxx.Aunquelapercepciónnoesgeneral,existenalgunasexperien-cias negativasyyy. Pasado el tiempo, refieren que la habilidad aprendida les permiteescucharmejorlashistoriasysermáscomprensivoszzz.Apreciaronmejorunmodelodeatenciónquelespermiteconstruirunarelacióneneltiempoyacercarsemásalospa-cientesaaaa.

12. IMPACTO EN LOS PACIENTES: se trata en general, de la visión de losparticipantessobreelimpactoquepuedetenersuformaciónenlospacientes,soloenunartículosepreguntóalospacientes.Losparticipantesrefirieronquecreíanquelospacienteshabíandisfrutadodelaactividadbbbbyque,incluso,sehabíantransformadodealgunamaneraporellacccc.Alpreguntardirectamentea lospacientes lavaloraronpositivamentedddd.Losestudiantesconsideranquelashabilidadespracticadaslesper-

ttt "Shetoldmehowbylistening,Iletherspilloutalotofbadmemories"58

uuu “Studentsoverwhelminglyreportedanenhancedunderstandingofandcapabilityincommunicationasaresultoftheir

narrativemedicinetraining.Accordingtobothsurveyandfocusgroupdata,sessionsprovidedpracticeanddevelopmentofspecif-

iccommunicationskillssuchas‘‘self-awareness,...articulation,...observation,...patience,’’andempathytowardtheaudi-

ence”166vvv "Itallowedmetoconnectwiththepatientinadifferentformat.Ifeltmorefocusedonemotionsandfeelings.Ien-

joyedunderstandingthepatient´perspective"58

www "thenarrativecanbeusedasamethodsofinvolvingthepatientinhis/hercareandrecoveryplan"58

xxx “Theinteractionbetweenpatientandstudentwasoftenashared,reciprocalexperiencethatenrichedtherelation-

ship”“manystudentsfelttheyknewtheirpatientbetterandhadabetterrelationshipwiththem”59yyy Acoupleofstudentsdidnotfeeltheirstudent-patientrelationshiphadchanged.Onestudentmentionedthatshefelt

distanttoherpatient..”59

zzz “Onefoundthatnarrativeinterpretiveskillallowedforculturallysensitiveunderstandingofpatients”“Onealsofoundincreasedskillininterpretingpatients’clinicalhistoryandunravellingtheirchiefcomplaints.”“..sheusednarrativetrainingto

improvethecapacitytounderstandpatients,extendempathiccare,andcommunicatewellwithpatientsandfamiliesandother

medicalproviders”166

aaaa "Youhavelessriskofmarginalizingyourself...[it]justhelpstorelatetopatientmore"28bbbb “studentsfeltthattheirpatientsenjoyedtheactivityandvaluedtotalkfreely”,“studentsperceivedthatpatientsfelt

thattheywereunderstood”59

cccc ”Somestudentsexperiencedatransformationintheirpatientsaftertheactivity…"Attheendoftheactivityhereally

seemed...adifferentpersonbecausehe...hadmoreunderstandingandwillingnesstocooperate"”59

dddd "Shewrotealittlethingaboutme...itreallytouchedme,deep,youknow"59


60

mitencuidarmejorde lospacienteseeeeypuedetener impactoenelseguimientodelplandetratamientoffff.

13. IDENTIDAD GRUPAL: en general, los artículos analizan presentan lacreacióndeunaidentidadgrupal(entreestudiantesoentremédicos)graciasalapro-piaactividadyalmétododeformaciónensímismo.Estaidentidadgrupalrefuerzalacreacióndeunsentimientodecomunidadyunadisminucióndelasoledadinherentealtipodeformaciónquesedaenlasfacultadesdemedicinayalaprácticamédicagggg.

14. TRANSFORMACIÓN:Todoelprocesodeformaciónyelaprendizajerea-lizadollevaalosparticipantesaexpresarquesehaproducidounatransformaciónenellosmismoshhhh,enlaformadeveralospacientesiiiiyaloscompañerosjjjj.Estatrans-formaciónserelacionatambiénconlaideasobrelacomunicaciónconelpacientekkkk,

eeee “Havingsystematicallyimaginedandconsideredtheneeds,background,andexperienceofothers,theyreportedan

expansionoftheirexpectedcapacitytoprovidecaretopatientsandtoworkwithotherphysicians”,"beingabletounderstandnarrativewillmakemeabetterlistenerandabetterprovider";"Tolistentowhatanarrativeistellingyouabouttheperson's

situationandthewaytheyfeelabouttheillness...helpsyoutakecareofsomeonewell"166ffff "thenarrativecanbeusedasamethodsofinvolvingthepatientinhis/hercareandrecoveryplan"58gggg “Studentsfeltthathearingeachother’snarrativesopenedupnewaspectsoftheirclassmatesnototherwiseseenin

medicalstudentlife”;“afeelingofcommonalitywithothers”;"...bywritingaboutmyexperienceandreadingwhatothershave

writtenIhavebeenforcedtofacethepain,embarrassment,anduncertaintythatseemcommontoallourexperiences..."55

“Attheendoftheyear,studentsfeltagreaterconnectiontotheirclassmatestantheywouldhavewithoutthe

course”57

“severalresponsesconveyedasenseofidentificationandaffiliationwithoneanother”;“reportedenhancedaware-

nessandunderstandingoftheirpeers”166

I…feellikethemostimportantthingisgettingustorealizehowtoworkwithourclassmatesandtalkwiththemand

workoutsideofthenormalclassroommentality,andrealizethattherearethesepeoplewecangotowhen…wedostrugglewith

deathanddying,it’snotusdoingitalone.”;“TherearepeopleinmygroupthatIdidn’teverreallytalktobeforebutweall,like,

sharedthesamechoiceofwritingand,like,manypeople’sstoriesreally,like,broughtus,likecloserin,like,acoolway.28“dofeelacertainconnectiontoeveryoneinthatgroupitself.Sothatwasnice….Beingabletotalkaboutthesethings

amongstyourselves…yougetabetterunderstandingforthepeoplewhoyou’reworkingwithaswell.And…itwouldmakepersonal

orprofessionalrelationshipsstronger”;“youbuildarelationshipinaveryspecialway…you’rebuildingarelationshipinacommu-

nityofmedicinebecausehopefullylotsofuswillstayinthiscommunitytopracticeandthenwewillknoweachotheronalevel

thatwedonot[usually]getfrompartyingorworkingsidebysideintheclinic‘causeyouneverhadenoughtimetodothis

stuff”.165“thePSWGencouraged…participantshavingaprofessionalgroupthattheycouldidentifywith”;“asupportiveenvi-

ronmentandasenseofcommunity,whichextendbeyondtheprogram”105hhhh "theprocessoftraininginnarrativemedicinewasenjoyableandthattheoutcomewastransformative"166

"initiallyIfeltacertainwayandwhenIwentbacktowritethingsdownafterwards,Imightfeelslightlydifferentlytowardsit"165

iiii "Insteadofbeingmeagainstthepatient...IwasmorefittinginwithIknowwhythey'refeelingthisway..."165

jjjj "weallwearcoatsandweallwearstethoscopesandweallwalkdownthehallinteamsandit'ssometimeshardto

differentiatewhattheactualdifferencearebetweenpeople"165

kkkk "from“explainingandlistening"to"understanding,empatheticexplanation,truthandthepurposeandentirelyof

narrativeattheconcludingsession”166


61

la empatíallll, el profesionalismommmm, la toma de conciencia de que hay diferentesperspectivas, la conexión con los compañerosnnnn, unanueva formadepercibir a lospacientesooooyuncrecimientopersonalpppp,e inclusocambios tangiblesensuprácti-caqqqq.

En resumen, laspropiascaracterísticasde la formaciónenmedicinanarrativaprovocanunprocesodetransformaciónenquienesparticipan,mediadopordiferentesfactoresenvariospasos.Elprimerpasocombinaloselementosdeatención,represen-tación(escritura),emocionesyconocimiento,quese interrelacionaconunosefectosdesegundoorden(mediadosporlosprevios)quesonlatomadeperspectiva,laempa-tía,elprofesionalismoy lareflexión.Esteprocesodeaprendizaje-cambiogeneraunamayorcapacidaddeafiliarsecon“otros”.Estos“otros”son,porunlado,lospacientes(mediadopor la relaciónmédico-paciente) y, por otro lado, los propios compañeros(estudiantes,médicos) con lo que se desarrolla un sentido de identidad grupal queinfluyeenelalumno.Todoesteprocesosuponeunatransformacióndelalumno.Porsupuestonosetratadeunprocesosinretosodificultades(barreras).ParaexplicarlarelaciónentreestostemassehadesarrolladolaFigura5,queenglobatodaslostemasdescritos.

llll “Puttinghimthroughdifferentscenariosandusingdifferentwritingtypeshelpedmecreatedmoreabouthisfeeling,

hischaracter...ThroughthiscourseIfeellikeevolvedwithmycharacter...""IfoundhisstorydistressingandthemoreIspenton

mycreativewriting,themoreempathyIfeltforhisexperiencesinlife”106

mmmm “theimportanceofincorporatingastrongbeliefinsocialjusticehasbeenreinforcedandwillbeanimportantpartof

[my]practiceofmedicine”165

nnnn “Sometalkedabouthowisolatedtheyfeltfromoneanotherandfrom“normal”persons(thosenotconnectedto

medicaleducation)…IrealizedhalfwaythroughthatTuesdayeveningwhenIgothomewasthemosthumanandmostconnected

Ifeltallweek.…”28

oooo “byafigurativenewpowerofsight:…theshiftwasmarkedinsteadbynarratingashiftfrom“seeing”tofeeling”.60

pppp “Studentstalkedaboutpersonaloremotionalgrowthwhentheycontemplatedtheirexperienceswiththeseminars”28

qqqq ”"InmylittleblackbookI'mjustwritingathoughton,notnecessarilythediagnosisorprognosisorthemanagementof

thepatientbutwhathisencounterwiththepatientorattendingtotheresidentsmightmean"165


63

Figura5.Procesodetransformaciónimpulsadoporlaformaciónenmedicinanarrativa.


64

Descripcióndeestudioscuantitativos.

Se incluyeron6 artículos conevaluaciónde tipo cuantitativo (unodeellos esmixto).Laheterogeneidaddelasintervencionesydelossistemasdeevaluaciónimpi-denrealizarunasíntesisnuméricadelosresultados.Sehadecidido,portanto,realizarunadescripcióndeloshallazgosdeestosartículos.

Misra-Hebert etal. Improvingempathyofphysiciansthroughguidedreflec-tivewriting.61

Reclutamientodeparticipantes: se envióunemail a todoel personalmédico(2314)invitándolesaparticiparbienenelcursoocomogrupodecomparación.

Realizanunestudiodeintervencióncontrolado(dosgruposcontrol)deforma-ciónenmedicinanarrativa:

-Grupointervención(19):recibe6sesionesdeformaciónen10meses,condo-cumentacióncomplementaria(lecturas)

-Grupocontrol1(10):recibelaslecturas

-Grupocontrol2(10):norecibeningunainformación.

Serealizaunaevaluaciónmixta(cualitativamedianteanálisisdecontenidodelostextossoloparaelgrupointervención).Laevaluacióncuantitativaincluyeelcues-tionariodeempatíadeJefferson,quesepasóen3ocasiones:antesdelcurso,ense-sión4yalfinaldelcurso.

Losresultadosfueronlossiguientes:

36contestaciones(18,8y10paraelprimertest;15,5y9paraelúltimo).Seanalizaronmedianteestadísticanoparamétrica.

Losresultadosmuestranqueelgrupointervenciónpresentamayorempatíaeneltestpostcursoquelosgruposdecontrol.Eltamañodelefecto(ddeCohen)paraelcambioenelgrupo intervenciónesde0,64 (IC95%: -0,06a1,34),queesmoderado,perosinsignificaciónestadística.

Cuandosecomparaconlosgruposcontrol:

-Conelgrupo1:d=1,28(0,20-2,37)

-Conelgrupo2:d=0,56(-0,28-1,40)

Enelgrupo intervenciónseproduceunamejoríaprogresivaenel JSE,conta-mañoglobaldeefectomoderado.Peroalcompararlostresgruposelgrupointerven-ciónmuestramejoresvaloresdeJSEalfinalquelosgruposcontrol,conuntamañodeefectograndeyestadísticamentesignificativorespectoalgrupocontrol


65

WinkelAF,etal.NoTimetoThink:MakingRoomforReflectioninObstetricsandGynecologyResidency167

Estudiocuantitativodeevaluacióndeunaintervenciónconcursodeformaciónenmedicinanarrativaconresidentesdeobstetriciayginecología.

Laactividadserealizómediantesesionesdeunahora,enhorariodeformacióndelosresidentes.,queincluíalecturadetextoliterariocorto,discusiónsobreeltexto,escrituradurante10minutos,invitaciónalalecturaydebate.

Serealizaron6sesiones(unacada6semanas)yparticiparon18residentes.

Refieren haber realizado un análisismixto (cualitativo y cuantitativo) pero elanálisis cualitativo se refiere a los resultados de una cuestionario estructurado conformatodeescaladeLikertsobreaspectosdesatisfacción.Selessolicitótambiéncon-testaralcuestionariodeburnoutdeMaslach(MBI)yalcuestionariodeempatía de-nominadoInterpersonalReactivityIndex(IRI)antesydespuésdelaintervención.

Aportadatoslimitadossobreelresultado(solomedias)yelcuestionariodesa-tisfacciónsepresentadeformanarrativa.

TantoparaelMBIcomoparaelIRInohaycambiossignificativos,aunqueexisteun aumento del valor para “agotamiento emocional” delMBI y una disminución entodoslosapartadosdelIRI.

Lamitaddelosparticipantesrefierenhaberdisfrutadomuchoysolo6refierenquepuedeteneralgodeinfluenciaensuresidencia.

Laparticipaciónfuebaja(8fuerona1oningunodelassesiones)y10participa-ronen3a6,conunamediade3,6.

WinkelAFetal.NarrativeMedicineWorkshopsforObstetricsandGynecologyResidentsandAssociationWithBurnoutMeasures.168

Setratadeunaampliacióndelaexperienciaanterior.Participaron54residen-tesde3centroshospitalariossituadosendiferenteslugaresdeEEUU.

Serealizaron15sesionesde1hora,cada4-8semanas,eneltiempodeforma-ciónhabitual.

Cadasesiónincluyólecturadeficciónconjunta,debate,escrituraycompartirloescritoconelgrupo.

Sepasaron3cuestionarios:MBI,IRIyelSelfCareInventory(sobreautocuida-do)(SCI).


66

Refierenhaberrealizadounanálisisestadísticoconcálculodeltamañodelefec-to,perosolopresentandiferenciadevalorespost-pre,sincalculodemedidasestanda-rizadasdetamañodelefecto.

Participación:de66residentes,54participarony43completaronamboscues-tionarios.

Acudieronaunamediade4sesiones(SD:2,2)yunamedianade4(de15posi-bles).Laatenciónmediafuedel50%delosinvitadosacadasesión.

Resultados:

-MBI:nohubodiferenciaparaningunadelassubescalasencuantoalamediadepuntuación.Cuandosecategorizanenalto,medioybajo,seapreciaquedisminuyeelporcentajederesidentesincluidoencategoríabajaparatodaslassubeacalas(ladedespersonalizaciónyapartede0incluidosenestacategoría)yaumentanlosincluidosencategoríaalta.Paralasubescaladecrecimientopersonalsignificaunamejoríapro-bable.

Cuandosecomparasegúnlacantidaddesesionesalasqueacudieron(endosgrupos:bajayaltaasistencia,siendoalta,4omássesiones),seapreciaunadisminu-ciónsignificativaenelgrupodealtaasistenciaencansancioemocional.

NohaycambiosenelIRI.

CuandocomparanenfuncióndelvalordelSCIaparecequelosresidentesquetienenunSCIbajomejoransignificativamentemásen“realizaciónpersonal”.

Tsai S-L, HoM-J. Can narrativemedicine training improveOSCE performan-ce?163

Setratadeunacomunicacióncorta.Serealizóunasolasesióndemedicinana-rrativaconestudiantesque incluíaescriturareflexivay lecturaa loscompañeroscondebateposterior.

Losalumnosfueronreclutadosentretodoslosalumnosposiblesmediantealea-torización.Seinvitóa22de116yaceptaron15.Seincluyeron39enelgrupocontrol(quenorecibieronningunaformación)

SemidiódiferenciaenresultadosdeunaECOErealizadaatodos losalumnos.Paraelanálisisseemparejóporedad,sexoyrendimientoacadémico.

NoencontrarondiferenciasenelresultadocompletodelaECOE.

Cuandoevalúansololosresultadosenlasdosestacionesdecomunicación,losalumnosquerealizaronlaactividadmuestranunapuntuaciónsignificativamentesupe-rioralgrupocontrol.


67

GoupyF,etal.L’enseignementdelamédecinenarrativepeut-ilêtreuneré-ponseàl’attentedeformationdesétudiantsàlarelationmédecin–malade ?164

SeofrecióunaasignaturaoptativadeMedicinaNarrativaaestudiantesde4ºcursodemedicina(autoseleccióndeparticipantes).Consistióen6clasesgrupalesy6sesionesdetrabajoengrupopequeño(8participantes).Seentregóundossierdear-tículosyunlibro(todostraducidosalfrancés).Participaron40estudiantes.

Seevaluólasatisfacciónconlaactividadyelmaterialentregado.

Losresultadosmuestranunamejoríadelasatisfacciónconeltrabajoengrupopequeñoamedidaqueavanzaelcurso(tantoparaeltemadeescrituracomoparaeldarteposterior)ymayorvaloracióndelassesionesgrupalesquetrataroneltemadelaescriturapersonalydelaempatíaenestudiantes.

El58%delosalumnosdesearíanquelaexperienciaseampliaraenelsegundociclo.Yel39%consideranquedeberíaserobligatoriooampliarseamásestudiantes.

ThomsonA,HarleyD,CaveM,ClandininJ.Theenhancementofmedicalstu-dentperformancethroughnarrativereflectivepractice:apilotproject.169

Losestudiantesdemedicinaasignadosaundeterminadotutorenunode loscentros de formación clínica recibieron una sesión de práctica reflexiva narrativa deunahoradeduracióndurante8días(6-8estudiantesencadagrupo).Alfinaldelaex-perienciaclínicasesolicitóacadaestudianteuntextobrevesobrelaexperienciadeunpaciente.

Participaron16alumnos,yseasignócomocontrolalresto(123).Seevaluóelresultadoendosexámenes:

-ECOE

-MCQ(examenderespuestamúltiple)

Seencontróque,alagrupartodosloscontroles),elgrupointervenciónpresen-tóresultadosenMCQsignificativamentesuperiores(4,7%más).

En resumen, losestudios incluidosmuestranvariabilidaddedestinatarios (es-tudiantesyresidentes),convariabilidadentipodemedidasderesultadoelegidas(re-sultadosdeexámenesestandarizadosen2,burnouten2,empatíaen3ysatisfacciónconlaformaciónen2).Seobtienenpocosresultadosconsignificaciónestadísticaylosqueloobtienentienenunarelevanciaprácticaincierta.Destacalaescasaparticipaciónenlasactividadescuandonoformanpartedeuncursoobligatoriodepregrado.


69

DISCUSIÓN

Podemosdecirquelademostracióndequelaformaciónenmedicinanarrativatieneunimpactoenlosmédicosoestudiantesdemedicinaquelarecibenaúnestáenunafasepreliminar.Losestudioscualitativosmuestranqueseproduceunprocesodetransformaciónpersonalyprofesionalatravésdeunaseriedeelementos,comosonlaatención, la representación, lasemociones, los conocimientos, la tomadeperspecti-vas,laempatía,lareflexiónyelprofesionalismo.Algunosdeestoselementoshansidoobjetodeinvestigacióncuantitativa,mediantedistintasherramientas(escalasdeem-patía,exámenesdediferentetipo,cuestionariosdesatisfacción).Sinembargo,laeva-luacióncuantitativanoproporcionaunosresultadosdeimpactotanclarocomoexpre-san los participantes de los estudios cualitativos. Esto se puede deber a que lo quemidenlasescalassonaspectosmuyespecíficosquenonecesariamentesonobjetodetrabajodirectoenloscursosdemedicinanarrativa.

Algunosde loselementosdetectados(atención,representación,afiliaciónconpacientes)formanpartefundamentaldelmarcodedefiniciónde lamedicinanarrati-va27,aunquehayquedestacarque,unodeloselementosquemásimportanciaparecetenereslaadquisicióndelacapacidaddepercibirlasdiferentesperspectivaspresen-tesenunasituaciónclínica.Esteaprendizajedelasdiferentesperspectivasestabapre-sente ya en los proyectos de literatura ymedicina que preceden al desarrollo de lamedicinanarrativa29.Perohayquedestacarlaimportanciaqueparecetener,paralosparticipantes,elimpactoenlarelaciónconsuscompañeros.Sedesarrollaunaintensaafiliacióncon loscompañeros(otrosestudiantesyotrosmédicos)quepermite laad-quisicióndeunaidentidadgrupal.Estopodríaserimportanteparaelimpulsodeltra-bajoenequipo,aunquenosetrataespecíficamente.Laexclusióndelosestudiosenlosqueseincluíanotrasprofesionessanitariasnonospermitesabersiestefenómenodeidentidadgrupalocurre tambiéncuando losgruposde formaciónson interdisciplina-res.

Por otro lado, la exclusión de estudios que no presentaban una explicaciónformaldelmétododerevisión,puedehaberprovocadolapérdidadealgunosdatosdeinterés.Estosestudios,engeneral,noinformanderesultadosesencialmentediferen-tesalosencontradosenlosartículosincluidos.Enalgunoscasoshablandelincremen-todelaempatía69,otrosmencionanlamejoraenlacapacidaddereflexiónylasdificul-tadesinherentesaestetipodeejercicios173,174.Enuncasoseexplicanalgunosriesgosdeesta formación, comopuedeser la resistenciaa tratar temasquechocancon losvaloresculturalesdelosparticipantes133.

Las revisiones sistemáticas en educaciónmédica presentan algunas limitacio-nes. La propia Colaboración BEME reconoce estas limitaciones. En primer lugar, no


70

existeunsistemadeindexaciónsimilaralquesedisponeparalainvestigaciónmédicaengeneral, loquehacemuycomplejorecolectartodoslosartículosdeinterésenuntema175,provocandoqueeltiempoylosrecursosnecesariosseincrementen.

Porotrolado,laColaboraciónBEMEestableceunaseriedepasosparalareali-zaciónderevisionesreconocidasporellos.Entreestospasosserequierelaformaciónde un grupomultidisciplinar y, a ser posible, internacional, relacionado con el área.Esto también necesita recursos, especialmente económicos. Esta es la razón por laque,apesardeseguirlafilosofíadelasrevisionesBEME,estetrabajonohasidoregis-tradocomotal.

Enelmomentodediseñarseyponerseenmarchaeste trabajo,nosehabíanpublicado revisiones sistematizadas sobremedicina narrativa. La primera revisión sehapublicadoenmayodel2017conelobjetivodevalorarsilamedicinanarrativame-joraelcuidadocompasivo139.Estarevisión,quesepresentademaneraconfusacomorevisión de la literatura sistemática, no informa claramente de todos los elementosparaconsiderarlaunarevisiónsistemática.Loscriteriosde inclusiónsonvagos, inclu-yentantocursosespecíficosdemedicinanarrativacomootrosqueincluyanescrituracreativaoreflexiva,incluidapoesía,dirigidosaclínicos(aunqueincluyenaestudiantestambién).No informandel totaldeartículosencontradosy finalmente incluyen9ar-tículos(unocuantitativo,3mixtosy5cualitativos).Hacenunarevisiónnarrativaexten-sa,conevaluacióndelacalidad,decadaartículoyfinalmenterefierenhaberrealizadounanálisistemático(sininformardelosdetallesdelmétodoseguido)yhaberextraídocuatro temas fundamentales: comunicación (empatía como tema central dentro deéste), crecimiento personal y profesional (especialmente el reconocimiento de loscompañeros),placer (querelacionancon lacapacidadparasercompasivosenelcui-dado)yestructuraeducativa(elvalordeltrabajoenpequeñogrupo).Larevisiónado-lece de defectosmetodológicos, pero es una de las primeras aproximaciones a unainvestigación secundaria estructurada sobreel impactode la formaciónenmedicinanarrativa.

Delconocimientodelcampodelamedicinanarrativaseteníaclaroquelahete-rogeneidadeneltipodeintervencionesyentipodemedidasderesultadosutilizadaseselevada,loquehacepocoútillarealizacióndeunarevisiónsistemática.Porello,seoptóporlametodologíadelscopingreview.Paraminimizarlacuestióndelacalidaddelosestudios,quehabitualmentenosetieneencuentaenestetipodeestudios,sede-cidióserestrictosconloscriteriosdeinclusiónenloreferentealascaracterísticasdelaevaluaciónquedebía aparecer en los trabajos. Conello, se excluyeron artículos conbaja calidadmetodológica en el apartado de evaluación. Esto permitió realizar unasíntesisderesultadosdemayorcalidadyfiabilidad.Existeunnúmerodeartículosquehansidoexcluidosyque informabandediferentes tiposde intervenciónrelacionada


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conlamedicinanarrativa.Incluyetrabajosindividualesreflexivosrelacionadosconlasprácticasclínicasdeestudiantesconmetodologíaadistancia173,trabajostipoparallelchart

176, escriturareflexiva65,cinecomoherramientabásicaenlugardeliteratura177,

informedecasosparticulares178,179,formacióndedocentes162,171.Sinembargo,nopre-sentaban un proceso evaluativo de suficiente calidad para considerarlos incluidos obienincluíanaotrosprofesionales.

Estetrabajoseenfrentóaladificultaddedecidirquéesyquenoesmedicinanarrativa. Laheterogeneidadde losartículosen losquesepresentan intervencionesamparadasenelconceptodemedicinanarrativanoshaceconcluirquenoexisteaúnunsetdecriteriosparaconsiderarquealgoesmedicinanarrativa.Dehecho,algunostrabajos incluyen intervenciones que encajan perfectamente en la idea demedicinanarrativadeR.Charon,peronohacenningunamenciónaesteconcepto180.Tambiénpodríamosmencionarotrasfilosofíasdeatenciónquesonsimilaresalamedicinana-rrativaensuconceptobásico,comoeslaatencióncentradaenlapersona,quepartedelarecogidadelanarracióndelpacientecomoelementocentralparalaelaboracióndelplandetratamiento112.EnestonodifieredelaideadelaaplicacióndelamedicinanarrativaenlaconsultaquerelataCharon23.Esporelloqueladecisiónfinaldeconsi-derarunaintervencióncomomedicinanarrativasehadejadoalospropiosautoresdelosartículos,conlaslimitacionesquepuedeteneralahoradeevaluarel impactodeesasintervencionescomoimpactodelamedicinanarrativa.

Sehaprocuradohaceruntrabajoiterativoconrevisióndedecisionesenvariasrondasyconsultaconotrosmiembrosdelequipocuandohasidonecesario.

Laformaciónenmedicinanarrativasehaestablecidoconciertaautoridaden-treestudiantesdemedicina,sinembargo,esaúnanecdóticaenlasotrasetapasdelavida profesional (residentes ymédicos en activo). De la revisión realizada podemosdeducirquelaformacióndisparaunprocesodetransformaciónpersonal,enelquesedesarrollanunaseriedehabilidadesquedanlugarauncambioenelmododeafrontarlaprácticaclínica.Sinembargo,desconocemossiel impactode la formaciónseríaelmismocuandolaspersonassometidasaellayatienenunbagajeprofesionaldetrás.Elnúmero de artículos que incluyen profesionales en activo es demasiado pequeño (yconbajaparticipación)para confirmarqueel efectoes igualen todos losnivelesdedesarrolloprofesionaldelmédico.

Otroelementoquesurgedelarevisiónrealizadaesladiferenciaentrelascon-clusionesdelostrabajosconmetodologíacualitativaycuantitativa.Apesardequelosestudioscualitativosmuestranunapercepcióndemejoraempáticaydeotroselemen-tosqueserelacionanconlaempatía,comolacapacidaddeponerseenlugardelotro(toma de perspectiva); los estudios cuantitativos que utilizan escalas específicas de


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empatíanoparecenencontrareseefecto.Aunquehayque tenerencuentaquesonestudiosdeajapotencia,conmuestraspequeñasyparticipaciónparcialen lasactivi-dades.Porotrolado,habríaqueanalizarpreviamentesilametodologíacuantitativaeslamásapropiadaparaevaluarelimpactodeactividadesquetienenuntrasfondohu-manístico,ideaqueestáendiscusión181.

Estáclaroquelasactividadesdemedicinanarrativasonbienrecibidaspor losalumnosensuetapadeestudiantes.Lasopinionessobrelasactividadessonbuenasenlasetapasposterioresperoelnúmerodeabandonosoelporcentajedeparticipaciónenlasdiferentessesionesesmuybajo.Sedesconocesilosquenoacudenlohacenporpérdidadeinterésoporotrosmotivos.

Del resultadodeestarevisión,sabemosque la investigaciónsobreel impactodelaformaciónenmedicinanarrativaadoleceaúndelagunasimportantes:unmétodoestándardemedidadelimpacto(querequiereunadecisiónpreviasobrelasáreasenlasquesedebeesperaruncambio), ladefinicióndecriteriosparaconsiderarunain-tervención como medicina narrativa, la extensión a otras etapas profesionales conmedidadelefecto,especialmenteenelsistemadeformaciónmédicacontinuada.Sinestudiosprimariosdecalidadnoesposiblerealizarrevisionesdeconjuntodecalidad.

Sin embargo, podemos decir que la formación enmedicina narrativa pareceimpulsarunprocesodetransformacióndelosparticipantesespecialmenteenlaesferaempáticayenlashabilidadesdeatención,representaciónyreflexión,yqueestepro-ceso tieneunefectoen la relacióncon loscompañerosdelgrupoprofesional,mejo-randolaidentidadgrupaly,consecuentemente,pudiendotenerimpactoenlacapaci-dadde trabajoenequipo.Porotro lado,parecemejorar la relaciónconelpaciente,aunquenohayresultadossobreelefectodirectoenlospacientesoenelcuidado.

Podemos concluir que la formación demedicina narrativa tiene utilidad paraabordar aspectos de lamedicina que requieren algomás quemero entrenamiento,querequierenunprocesodetransformaciónpersonalyprofesional.Yqueestaforma-ción tieneutilidadenestudiantesdemedicinay,posiblemente, tambiénenmédicosresidentesyenmédicosenejercicio.Sinembargo,lascaracterísticascontextualesqueacompañana la formaciónengeneral,hacennecesarioquesedesarrollenproyectosdeevaluaciónenotrassituacionesyculturales,tantoeducativascomosanitarias.Paraelloesnecesario convencera los responsablesde laeducaciónmédicadelpotencialefectopositivodelosproyectosformativosenmedicinanarrativa.Estarevisiónpuedecontribuiraello.

Esnecesariotambiéndesarrollarmétodosdeevaluacióndelimpactodelafor-mación en medicina narrativa que respondan a los interrogantes planteados y quesean lo suficientemente potentes como para detectar sus fortalezas y debilidades yquefacilitenlageneralizaciónderesultados.

ENSAYODECAMPO:IMPACTODELAFORMACIÓNONLINEENMEDICINANARRATIVAENMÉDICOSDE

ATENCIÓNPRIMARIA

TesisDoctoral:ImpactodelaformaciónenMedicinaNarrativa

ENSAYODECAMPO:INTERVENCIÓNEDUCATIVA

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5 ENSAYODECAMPO:IMPACTODELAFORMACIÓNONLINEENMEDICINANARRATIVAENMÉDICOSDEATENCIÓNPRIMARIA

JUSTIFICACIÓN

La medicina narrativa se ha extendido progresivamente a nivel mundial, sinembargo, las experiencias de formación enmedicina narrativa en el contexto de laatenciónprimariasonescasas.Lamayorpartede lasexperienciaspublicadascorres-ponden a ámbitos académicos universitarios y a hospitales (con residentes). De losartículosincluidosenlarevisiónsolodosincluíanamédicosdeatenciónprimaria105,170.Tambiénsehanpublicadoalgunosartículossobremedicinanarrativaenrevistasespe-cíficasdeatenciónprimaria111,182–185.

LaMedicinadeFamiliasedefinecomounadisciplinaacadémicaycientíficacon

contenidos pedagógicos, investigación, evidencia fundamentada y actividad clínica

propios,yesunaespecialidadclínicaorientadaa laAtenciónPrimaria186,yentresus

característicasseincluyen[eldesarrollode]unenfoquecentradoenlapersona,orien-tadohaciaelindividuo,sufamiliaysucomunidadyunprocesodeconsultaúnicoquecreaunarelaciónalolargodeltiempo,medianteunacomunicaciónefectivaentremé-

dicoypaciente186.Laorientaciónhacialaformaciónencomunicaciónsehahechopa-

tente en publicaciones múltiples dedicadas a la comunicación y entrevista clíni-ca2,187,188.

Lacaracterísticarelacionalylongitudinaldelamedicinadefamiliaenatenciónprimariayorientaciónasercentradaenelpaciente,parecencasarbienconlateoríade lamedicinanarrativa.Sinembargo,quedanpordefinirmuchascuestionesprácti-cas, como las relacionadas con el problema del tiempo necesario para realizar unaconsulta con el enfoque de lamedicina narrativa, la formación adicional que debenrecibir losprofesionales, laadaptacióndeesa formaciónauncontextoculturaldife-rentey laadaptacióndelaformacióna lascondicionesdetrabajodelosmédicosdeatenciónprimaria.

LaatenciónprimariaenEspañaseorganizaenáreasdesalud (territoriosconuna población determinada). En cada área de salud existen varias zonas básicas desalud,cadaunaconuncentrodesaluddereferenciay,enocasiones,enfuncióndelasnecesidadesdelapoblación,variosconsultoriosperiféricos.Elpersonalsanitariocubrelaatenciónenestaszonasdurantelas24horasmedianteturnosvariablesyrealizaciónde guardias nocturnas y de festivos. Esto supone una fragmentación tanto espacialcomo temporalquedificulta la reunióndeprofesionalesparaactividades formativas


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presenciales.Además, la situacióndecrisiseconómicade laúltimadécadahadismi-nuidoelnúmerodedíasdisponiblesparaformaciónfueradelcentrodetrabajo.

Unadelastecnologíasutilizadasparacontrarrestarlafragmentaciónespacialytemporaldelaactividadlaboraldelosmédicosdefamiliaeslaformaciónadistancia(online). La formación a distancia permite alcanzar a profesionales que trabajan endiferenteslugaresyhorariossinserdisruptivaconsuagendaprofesionalypersonalyesflexible.Parecequelaefectividaddelaformaciónonlineessimilaraladelaforma-ciónpresencialhabitual189.Existenexperienciasdeformaciónonline(exclusivamenteomixta) endiferentes temasenatenciónprimaria con resultadosaceptables190–192. Sehanpublicado tambiénexperienciasde formaciónadistancia en literatura ymedici-na193.

Seplantea la realizaciónyevaluacióndeunaactividad formativademedicinanarrativaparamédicosdeatenciónprimariamedianteelusodeenseñanzaadistancia,conundiseñodeintervencióncontroladoyaleatorizado.

Paramedirelimpactosehadecididoutilizarunmétodomixto:medidasobte-nidasmediantecuestionariosvalidadosyelanálisisdetextosproducidosporlosparti-cipantes. La cuestión está en cómomedir el impacto de una actividad formativa enmedicinanarrativa.Experienciaspreviasconmedicinanarrativahanutilizadomedidasdeempatíayburnout167,168 .Tambiénsehanutilizadoestascategoríasparamedirelimpactodeotras intervenciones (como la formaciónenmindfulness) enmédicosdefamilia194,195.

La empatía es un concepto complejoqueha tenidomuchasdefiniciones a lolargodelahistoriarecienteycuyopapelenlarelaciónmédico-pacientesigueendis-cusiónfrenteaotrosconceptoscomolacompasiónolasimpatía.UnaaproximaciónasudefiniciónesladadaporMerceryReynolds:

“Laempatíaesunconceptocomplejomultidimensionalque

implicalahabilidadpara:

• comprender la situación, la perspectiva y los senti-

mientosdelpaciente(ysussignificadosadjuntos)

• Comunicaresacomprensiónycomprobarsuexactitud

• Actuarapartirdeesacomprensiónconelpacientede

unamaneraterapéutica(yútil)”196

Lacomplejidaddelconceptodeempatíallevaaotrosautoresanointentarunadefiniciónreductorasinoaanalizar todos loscomponentesquetiene:conexión,queincluyereconocerunaperspectivaorientadaalotroyunadiferenciaciónentreelyoyelotro;cognición, quesuponetenercuriosidad;acción,quesemuestraporlapreo-



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cupación y el cuidado por el paciente; reciprocidad, es decir, una relación de ida-vueltaconelpaciente;yhumildad197.

Elconceptodedesgasteprofesionaloburnoutserefierealprocesoporelcualunprofesionalsesientesobrepasadoporsusituaciónlaboralyhaagotadosucapaci-daddeadaptación198.CitandoaMaslach,ÁlvarezGallegodefineelburnoutcomounarespuesta inadecuadaaunestrésemocionalcrónicocuyosrasgosprincipalesson:un

agotamiento físicoy/opsicológico,unaactitud fríaydespersonalizadaen la relación

hacia los demás y un sentimiento de inadecuación a las tareas que se han de reali-

zar198.Es lacuestióndel impactoqueelburnouttieneenlarelacióninterpersonal lo

quehacequeseaimportantealahorademejorarlarelaciónclínica.

Pareceexistirunarelaciónentrelaempatíayelburnout,enelsentidodequeparecequeamayorempatía(especialmenteenelcomponentedetomadeperspecti-va),menorburnout199.

Finalmente,seconsideróque,paraconocerelimpactodeunaintervenciónquetienecomoobjetivocentrallarelaciónmédico-paciente,esnecesariotambiénrealizaralgunamedidaquenospermitaevaluaresarelación.


Laspreguntasdeinvestigaciónplanteadasson:

1. ¿Cuál es la factibilidad de la formación en medicina narrativamediantetecnologíaonline?

2. ¿Cuálesel impactodelaformaciónenmedicinanarrativaenlaempatía,burn-outyrelaciónmédico-paciente?

3. ¿Semodificanlashistoriascontadasporlosprofesionalestraslaintervencióneducativa?

MÉTODOS

Diseñodelaintervención

Sediseñaron3cursosparaserrealizadoson-lineatravésdeunaplataformadeformaciónMoodle (AnexoV:Programadetalladode loscursos).Todos loscursostu-vieronunaduraciónde12semanas,fuerondiseñadosporlainvestigadoraytutoriza-dosporprofesionalesajenosalproyectode investigación.Nosedisponíade tutoresformadosespecíficamenteenmedicinanarrativa,porloqueseescogierontutoresconformaciónespecíficaenlasactividadesdecadacurso:profesoruniversitariodelitera-turaparaelcursodeliteraturaymedicina,médicasescritorasparaelcursodeescritu-rareflexiva(unadeellasconexperienciaenescrituracreativaylaotraconexperiencia


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enpsicoterapia y escritura reflexiva, ymédica experta en comunicación y entrevistaclínicaparaelcursodeentrevistaclínica.

• Entrevistaclínica:repasodeconceptos(EC).

Loscursosdeentrevistaclínicasonclásicosenlaformaciónenmedicinafamiliary comunitariaestando incluidosdentrodelprograma formativode laespecialidad200. Por estemotivo el número demédicos de atención primariaquehanrecibidopreviamenteformacióneselevado.Sediseñóuncursodere-pasodeconceptosyhabilidadesdeentrevistaclínica,enelquesesolicitóleermaterialdeunmanualbásicoclásicodisponibleeninternetylaprácticadees-tas habilidades en la consulta. Posteriormente debían escribir sobre la expe-riencia.Seconsideróquepodíaactuarcomogrupocontrolyaquesetratadelaprácticahabitualdeformaciónencomunicaciónparamédicosdefamilia.

• Medicinanarrativa:escriturareflexiva(MN-ER).

Sediseñóun cursodemedicinanarrativa conactividadesdeescriturareflexiva.

• Medicinanarrativa:literaturaymedicina(MN-LM).

Sediseñóunsegundocursodemedicinanarrativaenelqueseincluyóeltrabajodelecturaatenta,aprendizajedeconceptosdeanálisisliterarioyes-criturareflexivaposterior.

LoscursosfuerondiseñadosparalaplataformaMoodlealojadaporlaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife,gratuitos,accesiblesparatodoslosprofesionalesdeatención primaria tanto desde el lugar de trabajo como fuera. Fueron difundidos atravésdelprogramadeformación,delosresponsablesdeformacióndeloscentrosdetrabajo,decontactosde la investigadora.Todos loscursos fueronacreditadospor laComisiónCanariadeFormaciónContinuadadelasProfesionesSanitarias

LosparticipantesfueronaleatorizadosaunodelostrescursosporelpersonaldelDepartamentodeFormaciónyseanonimizósuparticipaciónmediante laasigna-cióndeunalias.Larelaciónentreelaliasylaidentidaddelparticipantequedóenpo-sesióndelDepartamentodeFormaciónynohasidocomunicadaalainvestigadora.

Previamentealiniciodelcurso,seentregóacadaparticipanteuncuestionarioqueincluíalarecogidadedatossociodemográficos,laescaladeempatíadeJefferson(EEJ),elcuestionariodedesgasteprofesionalmédico(DPM)yelcuestionarioderela-ciónmédico-paciente (CREM-P), así como una pregunta abierta solicitando un textonarrativo.DebíanpasarelcuestionarioCREM-Pa10pacientesqueacudieranaconsul-tademaneraaleatoriay contestarel restodecuestionariosellosmismos.Todos los



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cuestionariosfuerondevueltosalainvestigadoraatravésdeldepartamentodeforma-ción.

Traslaaleatorizaciónseenviaronlasclavesdeaccesoaloscursoseinstruccio-nessobreelacceso.

Unmesdespuésdeterminadoelcurso,seremitióalosparticipantesunsegun-docuestionario,enelqueseincluyó,ademásdelasmedidasiniciales,unavaloraciónsobreelcurso.

Métodosdemedidadelimpacto

1. EscaladeempatíadeJefferson

Paramedir laempatíaseoptópor laEscaladeEmpatíade Jefferson (EEJ). LaEEJesunaescalaauto-administrada,validadatantoenestudiantescomoenprofesio-nalessanitarios201,202,deampliousoeninvestigación,adaptadayvalidadencastellano203.

Constade20ítemsvaloradosenunaescaladeLikertde1a7.Lamitaddelosítemspuntúanpositivamente(2,4,5,9,10,13,15,16,17,20)ylaotramitadnegativamen-te(1,3,6,7,8,11,12,14,18y19).Lapuntuacióntotaloscilaentre20y140.Noseandefi-nidopuntosdecortedebajaoaltaempatía,conloquesedejaalascaracterísticasdecadamuestra(media±dosdesviacionesestándar)paradefinirlosgruposdebaja,me-diayaltaempatía.

LaEEJsedivideen3componentes:

• Tomadeperspectiva:preguntas2,4,5,9,10,13,15,16,17,20.Puntúade10a70.

• Atencióncompasiva:preguntas1,7,8,11,12,14,19.Puntúade7a49.

• Habilidadparaponerseenloszapatosdelotro:3,6,18.Puntúade3a21.

2. CuestionariodeDesgateprofesionalmédico

Paramedirelburnout sehautilizadoelCuestionariodeDesgasteProfesionaldelMédico(CDPM),desarrolladaporHerrerycols204.Elcuestionariohasidodesarro-lladadirectamenteenespañolyvalidadaenmédicos.Sehaanalizadosuvalidezcon-vergenteconlasescalasmásusadas,comoelMaslachBurnoutInventory.Constade4sub-escalasquemidendiferentesaspectosrelacionadosconeldesgasteprofesionalycon la disponibilidad de herramientas de protección. Cada una de estas sub-escalas


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puedeutilizarsedemaneraindependienteojuntasenunamedidaglobaldedesgaste.Cadasub-escalaanalizavariosdominios:

• Escaladeantecedentes:

o Gerenciaysupervisión:dificultadesorganizacionalespro-cedentesdedemandasdedirecciónysupervisores inmediatos,ausen-ciaderespuestaantedemandasdelprofesional,ausenciadeparticipa-ciónenlatomadedecisionesycriteriosdegestiónodireccióncontra-dictorios.

o Presión temporal: situaciones laboralesen lasque la to-madedecisiones,dedicaciónalpacienteydesarrollodeobjetivosasis-tencialessedesarrollanconapremiotemporal

o Deterioro social de laprofesión: Evaluaciónnegativadelprestigiosocialdelaprofesión,asícomoelaimportancia,relevanciaeimpactosocialdeltrabajomédico.

o Interacciónconeldolory lamuerte:demandasemocio-nalesprocedentesdelainteraccióncotidianaconcomplicacionesenlasaludomuertedelospacientes,dolory/oangustiaenlosmismoysusfamiliares,yprescripcióndetratamientosdolorosos.

o Presiónsocial:demandasyrequerimientosdelospacien-tesy lasociedadengeneralsobreel roldelmédico,anteponiendo losderechosdelpacientesobresusobligaciones,yesperandodeélalobli-gacióndecurarydenocometererrores.

o Dificultadesderelaciónconlospacientes:dificultadeseneltratodepacientesconproblemasdecomunicación,conundiagnósti-cocrónicooterminal,oconactitudescríticasoviolentasfrentealfacul-tativo.

• EscaladesíndromedeDPM:

o Agotamiento:reflejaunapérdidadeenergíasyderecur-sosantelasituaciónsocio-laboralcondificultadparaafrontarlajornadalaboralysentimientosdeextenuaciónalfinaldelamisma.

o Distanciamiento:describeunasituacióndefaltadeimpli-caciónyfrialdadprofesional,tantoconlospacientescomoconlaprofe-siónengeneral.

o Pérdida de expectativas: dimensión motivacional quedescribeunniveldedesajusteentrelosvaloresdelfacultativoylosde



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lainstitución,conelementosdedesilusiónrespectoalsentidodelaac-tividadprofesional,reconocimientoypoderadquisitivo.

• Escaladeconsecuentes:

o Deseosdeabandonoprofesional:dimensiónquedescribelaexistenciadeideassobreelabandonodelaprácticaprofesionalode-seosdecambiodeservicioentrelosfacultativos.

o Consecuencias físicas: repercusión sobre la salud física yconsecuenciaspsicosomáticasdeltrabajodelmédico.

o Aislamiento socio-profesional: tendencia al aislamientodentrodelequipodetrabajoyalaevitacióndesituacionessocialesenrelaciónconelmismo

o Consecuencias emocionales: repercusión sobre la saludpsicológicayemocionaldeltrabajoenelmédico.

• Recursospersonalespositivos:

o Expresiónverbalde laemociones:dimensiónqueevalúala habilidadpara expresar las emociones conun vocabulario amplio yvariado

o Compromiso: tendenciaa involucrarseen losaspectosoáreasdelavida,incluidoeltrabajo,asícomolatendenciaaidentificarsecon loquehace.Ello implicaconocimientode lasmetasyvaloresqueorientanlaconductapersonal.

o Comprensibilidad:Eslamedidaenquelaestimaciónam-bientaldaunasensacióncognitivaordenadaconsistenteyclaraenvezdeazarosa, caóticoodesordenada. Supone la comprensiónde lasde-mandasdelentornoyproporcionaestabilidad.

o Autocontrolemocional:Reflejaenquémedidalapersonaescapazdecontrolarsuspropiasemocionesenfuncióndelorequeridoporlasituación.

Cada ítemsemideenunaescaladeLikertde1a4. Lapuntuaciónsecalculamediantelamediadecadaunodeloscomponentes.Sehanestablecidolossiguientespuntosdecorte:

• Nivelbajo:1-1,99

• Nivelmedio:2-2,99

• Nivelalto:superiora3


82

3. Cuestionarioderelaciónmédico-paciente

Paramedirelefectoen larelaciónmédico-pacientesesiguieronlasrecomen-daciones de Eveleigh205 se utilizó el Cuestionario de RelaciónMédico Paciente de 9ítems206(CREM-P9)porlossiguienteselementos:buenascaracterísticasmétricas,estávalidadoenatenciónprimaria, validadoencastellano,probadoenatenciónprimariaenEspañayestádisponiblegratuitamente.

Elcuestionariosetradujoyvalidóencastellano inicialmenteensuversiónde13 items207, sin embargo, ha sido utilizado en atención primaria en su versión de 9ítems208.

Esuncuestionarioauto-administradode9ítems,valoradosenunaescaladeLi-kertde5puntos(1-5).Sinembargo,porerrornodetectadoprecozmente,enelprimersobreseenvióalosparticipanteselcuestionarioconunaescaladeLikertde4puntos.Dadoqueelobjetivoeralacomparabilidadentrelasituacióninicialylafinal,seman-tuvoelmismomodeloenelcuestionariofinal.

4. Solicituddeuntexto

Dadalanaturalezadelastresactividadesysuorganizaciónseconsideróquesepodría producir un cambio en elmodo enque los participantes relataban sus expe-rienciasclínicas,por loquese lessolicitóel relatodeunaexperienciaclínicaantesydespuésderealizarelcurso.

Laescrituradeexperienciasclínicassepuedeutilizarcomomedidadelniveldereflexión,aplicandodiferentesmétodosdeevaluación.Entreellosestánlasrúbricas50–52.Aunquenotodoslosautoresestándeacuerdoenelusoevaluativodelaescriturareflexiva49.Ningunadeestasherramientassehavalidadooutilizadopreviamenteencastellano,porloqueesdifícilsabersuutilidad.

Trasunprimeranálisispreliminarde los textos recibidos, seoptópor realizarunanálisisnarrativode lasdiferenciasentre los textosantesydespuésdel cursodeaquellosparticipantesqueremitieronambostextos.

Reclutamientodeparticipantes

ParareclutaralosparticipantesserealizóunadifusióndelproyectoatravésdelDepartamentodeFormaciónde laGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife,de losresponsablesde formaciónde losdiferentescentrosdesalud,correoselectrónicosatravésdelasUnidadesDocentesdeAtenciónFamiliaryComunitaria,contactosperso-nalesdelainvestigadoraycontactosconlosdirectoresdeloscentrosdesalud.Cuan-dosesolicitóserealizaronreunionesconlosprofesionalesparaexplicarleselproyecto.

Unavezmostrabansuinterésselesenviabaunsobrequeconteníalainforma-cióndetallada,elconsentimientoinformado,loscuestionariosparaelprofesionalylos



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cuestionariosyconsentimientospara lospacientes.Además,se incluyóel formularioparalainscripciónenelcursocontodoslosdatosdelparticipante.Lossobresfuerondevueltos al Departamento de Formación que entregaba a la investigadora todo elcontenidoexceptoelformulariodematrícula.

Análisisestadístico

Dadoelpequeñotamañode lamuestra,elanálisisestadísticoseharealizadoutilizandométodos no paramétricos. Los datos se presentan, salvo indicación de locontrario, como mediana ± rango intercuartílico. Para la comparación intra-grupos(antes-después)sehautilizadoeltestdelasumaderangosdeWilcoxonparavariablescategóricasyeltestdelaUdeMann-Whitneyparavariablescontinuasyparalascom-paracionesentrecursossehautilizadoeltestdeKruskal-Wallisyparalascomparacio-nes2a2sehautilizadoel testde laUdeMannWhitney.ElanálisisseharealizadoutilizandoelprogramaestadísticoRversión3.3.2("SincerePumpkinPatch")Copyright(C)2016porTheRFoundationforStatisticalComputing.

Consideracioneséticas

ElproyectohasidoevaluadoyaprobadoporelCEICdelHospitalUniversitarioNuestraSeñoradelaCandelariaconfecha29dejuliode2015(AnexoIII:AprobaciónporelComitédeÉtica)yautorizadoporlaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife(AnexoIV:AutorizaciónporlaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife).

Se obtuvo el consentimiento informado de profesionales y pacientes para suparticipaciónenelestudio.

RESULTADOS

Seinteresaronporelproyecto27profesionales.Deellos,21médicosaceptaronparticipar.20remitieronelcuestionarioinicial,perounodeloscuestionariosllegóin-completo y también fue descartado. Finalmente 19médicos fueron aleatorizados aunodelostrescursos(7EC,6MN-ER,6MN-LM).

Terminaronsucursosolamente7participantes(4EC,1MN-ER,2MN-LM).

Devolvieronelcuestionariofinal11participantes.


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Figura6.Esquemadedistribucióndelosparticipantesenelestudio



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Elnúmerodeabandonos(superioral30%),asícomolabajaparticipación,afec-tanalacapacidaddeesteestudioparaencontrardiferenciasestadísticamentesignifi-cativasoasegurarquenoexistentalesdiferencias.Porelloserealizaráunanálisisdes-criptivode los resultados, destacandoaquellos que, a pesar de las limitaciones, hanalcanzadosignificaciónestadística.Salvoqueseespecifiqueotracosa,losdatosseda-ránenformato(mediana,rango intercuartílico)dadoque labajacantidaddepartici-pantesconviertealamedianaenlamedidadecentralidadmásadecuada.

La distribución sociodemográfica de los participantes y sus características encuantoaexperiencialaboral,experienciayformaciónenentrevistaclínicapuedenver-seenlaTabla6rrrr.

Encuantoaladistribuciónporcursos,nohaydiferenciassignificativasennin-gunade lasvariablesentre los trescursos.Tampocohaydiferencias significativasenlasmedidasderesultadoprincipales(empatíaysuscomponentes,desgasteprofesio-nalysuscomponentesycuestionarioderelaciónmédico-paciente).Losvalorespue-denverseenlaTabla7.

Factibilidadyopiniónsobreelcurso:

LoscursossediseñaronyrealizaronenunaplataformaMoodle.Solo7de los19participantes(37,84%)terminaronsucurso,conlasiguientedistribución:Entrevistaclínica,4de7(57,14%);MedicinaNarrativa-EscrituraReflexiva,1de6(16,67%);Litera-turayMedicina,2de6(33,33%).Contestaronalaevaluacióndelcurso10participan-tes.

Losmotivosaducidosparano terminarel curso, entre losquedevolvieronelcuestionariosinterminarlo(5participantes),fueron:faltadetiempoparahacerlo(3de5),cursocomplicado(1de5)yvariosmotivos(faltadetiempo,complicadoycursosininterés)(1de5).Destacaquelosmotivosdiferentesafaltadetiempolosmencionansololosalumnosdelcursodeliteraturaymedicina.

Encuantoalasopinionessobreloscursosylosprofesores,seharecogidolasi-guienteinformación(mediana[rangointercuartílico]):

• Aplicabilidad 7,5[6,25-9,75]

• Calidaddelosmedios 6,5[5,25-8,00]

• Contenido 7,0[5,25-8,00]

• Método 6,0[4,25-6,00]

• Puntuaciónglobal 7,0[5,25-8,00]

rrrrlastablasestándisponiblesenelanexoVIII.


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Porcursos,lapuntuaciónobtenidaporloscursoseslasiguiente:

EntrevistaClínica MN-EscrituraReflexiva MN-LiteraturayMedicinan 4 2 4Aplicabilidad 10,00[9,25;10,00] 6,00[5,50;6,50] 7,00[5,25;8,25]CalidadMedios 7,50[6,75;8,00] 5,50[5,25;5,75] 6,50[4,50;8,00]Contenido 7,50[7,00;8,00] 5,50[5,25;5,75] 6,50[4,75;8,25]Metodología 6,00[4,75;6,50] 5,50[5,25;5,75] 5,00[4,00;6,50]Global 7,50[7,00;8,25] 5,50[5,25;5,75] 6,50[4,75;8,00]

Salvoparalapuntuaciónsobreelmétododeenseñanza,enquesedaunapun-tuaciónsimilarenlostrescursos,enelrestodeapartadosseapreciaunamayorpun-tuaciónenelcursodeentrevistaclínicarespectoaldelMN-ER,mientrasqueeldeMN-LMpresentauna alta variabilidaddepuntuaciones.Hayque tener en cuentaqueelmétododeenseñanza(online)estáaúnpocoimplantadoenelcontextoenqueseharealizadoelcurso(GerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife)yestoafectaporigualalos tres cursos. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los cursos(aunque destaca la puntuación de aplicabilidad del curso de Entrevista Clínica, posi-blementeporelpequeñotamañodelamuestra,nosedetectadiferencia).Laspuntua-cionesson,engeneral,bajas,paraloscursosdemedicinanarrativa(horquillade5a7,sobreunmáximode10).

Encuantoalasopinionescualitativassobreloscursos,seobtuvieronapartirdelaencuestaoficialdesatisfacción,demaneraanónimaynorelacionadaconelrestodedatos de los participantes, y de las intervenciones en el debate de cierre del curso.Destacanlassiguientes:

• Curso Entrevista Clínica: los alumnos destacan la utilidad del contenido (“debastanteaplicaciónenmiconsulta”,“mehaservidomucho”),yquesehatra-tadodeuna“experienciagratificantee“interesante”.Comoaspectosamejorarindican la faltadetiempoparaunacantidaddeteoríagrande(aconsejanam-pliareltiempodeduracióndelcurso)ylanecesidaddemejorarlainteraccióntutor-alumno. También refieren algunos problemas con la plataformade for-maciónyquelascondicionesdeparticipaciónesténmuyclarasdesdeelprinci-pio.

• CursoMN-EscrituraReflexiva:ningúnparticipantecontestó laencuestaanóni-ma. En el espacio de debate, una intervención refiere que, aunque parecía“cuestaarribameharesultadodelomáspositivo”.Hasidopositivalapartici-pacióndelastutoras.Comoaspectosamejorar,eltiempopararealizarlasacti-vidadessehaconsideradoinsuficienteyserecomiendaincluirsituacionesdifí-cilesocomplicadasdentrodeloscontenidos.



87

• CursoMN-LiteraturayMedicina:enpositivosehadestacado“losconocimien-

tosaltamenteadecuadosparanuestrodesarrolloprofesionalypersonal”,“no-

vedosoe interesante”, lostextoshansidodelagradode losparticipantesyelcursohaidoapasionando.Tambiénelmétodohagustado.Elcursohacumplidolasexpectativas,aunquealprincipio, losalumnosseesperabanotracosa.Co-moaspectosamejorarsedestaca:lacomplejidaddelcursohacequeseadifícilcogerelritmo,queladuraciónseconsideracorta,yeltiempoparaentregarlasactividadesdemasiadocorto.Tambiénseconsideraquelaparticipaciónenlosdebateshasidoescasayqueeltutordeberíahaberparticipadoeinteractuadomás con los alumnos. También losproblemas técnicos con laplataformahansidounobstáculoparaelseguimientocorrectodelcurso.

Impactoenlaempatía,burn-outyrelaciónmédico-paciente

Encuantoa los resultados finales, laescasapotenciaestadísticadebidoal ta-mañomuestral reducido y al número de abandonos no permite obtener resultadossignificativos.Paraanalizarelresultadodelosdiferentescuestionariostrasloscursossehanrealizadodoscomparaciones:

1. Comparaciónde resultados finalesentre cursos (Tabla8): soloapareceunadiferenciaenelfactor1deempatía(tomadeperspectiva)afavorde losparticipantesenelcursodeEntrevistaClínica,queesestadísticamentesignificativa,aunquenoseconsiguesignificaciónestadísticaalcomparardosadosloscursos.Paraelrestodevariablesmedidasnohaydiferencias.

2. Comparacióndeladiferenciaentrelosvaloresfinalesylosva-lores iniciales (Tabla 9): en este caso, tanto en el valor global de la empatíacomoenelfactor1sondiferentes.Paralaempatíaglobalyelfactor1nohaydiferenciasenlascomparacionesapares,perosíunamejoríaenlosvalorespa-ralosalumnosdelcursodeEntrevistaClínica.Seapreciaunadiferencia,nosig-nificativa,paraelfactor3entreelcursodeLiteraturayMedicinayeldeEntre-vistaClínica.

Dadoque solodosalumnosdel cursoEscrituraReflexivadevolvieronel cues-tionariofinal,losresultadosnopuedenservaloradosestadísticamente.

Elanálisisparacadavariableresultadonosaportalosiguiente:

• EMPATÍA:

Seapreciaunposiblecambioenlosvaloresdeempatía,quetiendeaserpositivo(aumentodelaempatía)enelcursodeECmientrasquenosonvalo-rablesenelrestodecursos,porlaescasaparticipación.


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Esta tendencia ocurre a expensas del factor 1 (toma de perspectiva),mientrasquepara los factores 2 (compasión), los valoresde los alumnosdelcursodeMN-ERparecenaumentarligeramente,yparaelfactor3,ocurrealgosimilarenelcursoMN-LM.

• DESGASTEPROFESIONALMÉDICO

Paraevaluareldesgasteprofesional sehananalizado laspuntuacionesde losdiferentescomponentesdelCDPM,descritosenlapágina79.UnprimeranálisisdelaspuntuacionesenlosdiferentescomponentesdelCuestionariodedesgasteprofesionalmédicopermiteapreciarelperfilgeneral.Sepuedeverqueloscomponentesdelcues-tionarioquecontribuyenmásaldesgasteprofesionalsonloselementosexternos(an-tecedentes)y losrecursospersonalespositivos,quetienenpuntuacionesporencimade2,5enunaescalade4.Destacanlapresióntemporal,lainteracciónconeldolorylamuerteylapresiónsocial,entrelosantecedentes,ylaexpresiónverbaldelasemocio-nesyelcompromiso,entrelosrecursospersonalespositivos,todosconpuntuacionessuperioresa2,5.Porel contrario,el síndromededesgasteensímismoy susconse-cuencias(consecuentes)sesitúanennivelesmásbajos(lamayoríadelosítemsestánpordebajode2).

Gráfico6.PuntuaciónmediadeloscomponentesdelDPMprevioaloscursos

Lapuntuaciónglobalposterioraloscursosesmuysimilar.



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Gráfico7.PuntuaciónmediadecomponentesdelDPMposterioraloscursos

SianalizamoselcambioproducidoenlosvaloresdeDPMsegúnelcursoreali-zadoseencuentraquelavariaciónmásdestacadaocurreenelcursodeMN-LM.

Elanálisisgráficodeladiferenciaentrelosvaloresposterioresaloscursosylosvaloresprevios,permitevercómopareceaumentareldesgasteentrelosparticipantesenelcursodeEC,mientrasquesemantieneodisminuyeligeramenteenlosotrosdoscursos,sinquehayadiferenciassignificativas.

Lavariacióncomponenteacomponenteporcurso(encadaunadesusdimen-siones)semuestraenelsiguientegráfico.Sepuedeapreciarquehayalgunasdimen-sionesqueempeoran(respectoalresto)enlosparticipantesenelcursodeEC(inter-acciónconeldolorylamuerte,agotamiento,deseosdeabandonodelaprácticapro-fesional,consecuenciasemocionales)yalgunosqueempeoranenelcursodeMN-ER(presión social, distanciamiento, compromiso). Entre losparticipantesenel cursodeMN-LMempeora ladimensióndeconsecuenciasemocionalesyalgomenos,el com-promiso.Hayunamejoríageneralenlaescaladeantecedentes(que,pordefinición,nodeberíaestarinfluenciadaporlaformación)yunempeoramientogeneralizadodelasdimensionesdelcomponentederecursospersonalespositivos,quesípodríahabersevistoinfluidaporlaformación.ElDPMglobalmejoraparaloscursosdeMNyempeoraparaeldeEC.


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Gráfico 8. Variación de puntuación (posterior-anterior) para todas las dimensiones y componentes del

CDPM

• CUESTIONARIODERELACIÓNMÉDICO-PACIENTE(CREM-P9).

Nosedetectarondiferenciassignificativasentrelaspuntuacionesposterioresyanterioresa loscursos,ni intra-cursonientreellos.Lapuntuaciónsemantieneenelrangoaltoenambasmedidasparatodosloscursos.

Análisisdelostextosescritosporlosparticipantes.

Enloscuestionariosinicialyfinalsesolicitóalosparticipantesqueescribieransobreunencuentroclínicoqueleshubierallamadolaatención.Diezparticipanteses-cribieronenambosmomentos.Seharealizadounanálisiscualitativodelcontenidodeestostextos(queestándisponiblesenelanexo).

Elanálisisserealizaparapar,agrupadosporcursos.Seindicaentreparéntesissielalumnoterminóonoelcurso.

• Curso:EntrevistaClínica- A.1 y A.2ssss (sí terminó el curso): el tema de ambos textos es el

desencuentro en la relación clínica y el malestar del profesionalanteestedesencuentro.Eneltextoposterioralcursoapareceunabrevereflexiónpersonalsobreelposiblepapeldelprofesionaleneldesencuentro,mientrasqueelprimer textoes solamentedes-criptivodelasituación.

ssssLoscódigosindicanel/lostexto/squeseanalizanyqueestánatextocompletoenelanexo.



91

- B.1yB.2(síterminóelcurso):Enamboscasoseltemacentraleslaimportanciadelaescuchaenlaconsulta.Enelprimertexto,apa-recelasatisfaccióndelprofesionalcuandoselereconocesucapa-cidaddeescuchar,el sentimientodeestarhaciéndolobien.Enelsegundo texto, se reflexiona sobre losdéficitsdecomunicaciónycomo una técnica equivocada puede causar problemas a los pa-cientes.Estetextoesmáscomplejoqueelprimero,coninclusióndediálogo.Enambossereflexionasobrelaactituddelprofesionalenelprocesodecomunicación.

- C.1yC.2(síterminóelcurso):elautorpresentadoscasosclínicosdeenfermedadesquelehanllamadolaatención,enformatoclási-co (presentación,anamnesis,exploración, tratamiento,evolución,diagnósticodiferencialyaprendizajesobreelcaso).Sonunamues-tradeungéneropeculiardelaprácticamédica(elcasoclínico).Nohayelementospersonalesen lanarración,ni sobreelprofesionalqueescribenisobreelpaciente.

- D.1yD.2(síterminóelcurso):elprimertextotienecomotemalaimportanciadeescucharydeexplorarapoyadoenelrelatodeunerrordediagnóstico.Presentauncasoclínico,acompañadodelosantecedentes(elerrorprevio)queexplicanladesconfianzasentidapor el profesional. Es un texto reflexivo sobre los riesgos de lapráctica.Elsegundotexto,muchomáscorto,esunareflexiónapo-yadaenunaexperiencia,sobrelautilidaddehacercursoscomoelrealizadoyelbeneficioquehaobtenidodeello.Enambostextosdestacala“impersonalidad”delpaciente.

• Curso:Medicinanarrativa-EscrituraReflexiva- E.1yE.2(síterminóelcurso):eltemadeambostextoseslapre-

sencia/impacto de problemas de tipo social y familiar en los pa-cientes.Hayunadiferenciarelevanteentreambos:

§ Elprimertextoestáescritoentercerapersona,eslahistoriadelapacienteysumalasuerte.Destacaelusodemayúsculasparacalificaralosparticipantesenlaacción.

§ Elsegundotextoestáescritoenprimerapersona.Elmédicoestambiénprotagonista,actúaparasolucionarelproblema,refle-xionasobreello.

- F.1yF.2(noterminóelcurso):presentauntemacomún:elpacien-tequese redimeyvuelvea lasendadelcumplimientode las re-comendacionesmédicas.Enestecasohaytambiénunadiferenciaentreambostextos.Elprimeroesmásimpersonal,elpacienteno


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tienenombre,esuncaso.Elmédicoescribesobresusatisfacciónpersonal cuando el paciente cumple sus recomendaciones. En elsegundotexto,elpacientesiguesintenernombre,peroyaapare-ceun relatode su situaciónpersonal y familiar,que ledamayoraparienciadeseralguienúnico.Eltextoesmáslargo,se incluyenmúltiplesdetallesemocionales.Tambiénestecasoterminacon laredencióndelpaciente (“haaprendido la lección”)peroel profe-sionalnoincluyereflexionessobresupapelosentimientosanteelcaso.

• Curso:MedicinaNarrativa:LiteraturayMedicina:- G.1yG.2(síterminaelcurso):setratadedostextosmuybreves,

con algunas diferencias remarcables. En el primer texto, el temacentraleselpacienteincumplidor.Aparececomounahistoriaim-personal.Enelsegundotextoapareceunrelatomásnarrativo,elpaciente tiene nombre, tiene sentimientos, habla en la historia.Además,enelsegundotexto“aparece”lamédica,reflejadaenlaspalabrasdelprotagonista.

- H.1yH.2(noterminaelcurso):esteeselpardetextosdondeladi-ferencia entre ambos esmayor. El primer texto es una reflexióngeneralquehaceelprofesional sobre suviday suprácticacomomédico,sincentrarseenningúnepisodioconcreto(queeralosoli-citado).Enelsegundo,sepresenta,enformatoesquema,unrelato(lahistoria,aunquenolanarración)deunapacientequehaimpac-tado almédico profundamente. En el cuerpo principal solo haceuso de sustantivos, pero en la frase final (breve) resume toda lafrustración que la historia le revela. Con simplicidad es capaz detransmitirunrelatocompleto(unrelatoparaelquepuedeserquenotengapalabras).

- I.1 e I.2 (no termina el curso): ambos textos tienen como temacentral la complacencia del médico ante el reconocimiento porparte del paciente. El segundo texto esmás breve y conmenoscomplejidadqueelprimero.Sindetalles.Elprotagonistadeamboseselmédico.

- J.1yJ.2(noterminaelcurso):elprimertextoeselrelatodeunapérdida (la muerte inesperada de una paciente por suicidio): eltextoescomplejo,concambiostemporalesyrecuerdos.Seincluyeuna reflexión sobreel impactode lahistoriaenelprofesional. Elsegundotextoesmenoscomplejo,contodoslosacontecimientosordenadostemporalmente.Elprofesionalprácticamentenoexiste,



93

es la historia del paciente y su encuentro (desencuentro) con elerrordiagnóstico.Senarracomosielprofesionalnoestuviera,pe-roestá claroque solohapodidoconocer lahistoria completadebocadelpaciente.

Enresumen,podemosverqueelcambioenlosescritosantesydespuésdeloscursosesmuyvariable.Desdeelcasomásllamativo(textosH.1yH2)hastaelmenos(C.1yC.2),hayunaampliavariedaddecambiosenlaescrituraquenosepuedenatri-buirtotalmentealoscursos,aunquesísepuedevercomoparticipantesenelcursodeentrevistaclínicadanmás importanciaa lacomunicación,enalgunoscasos (comoelE.2)aparecenmuestrasdereflexiónquenoexistíanenelprevioy,finalmente,endosdelosparticipantesenelcursodeliteraturaymedicina,seproduceuncambioenelestilonarrativo,haciatextosmáselaborados.

DISCUSIÓN

Laescasaparticipaciónyelaltonúmerodeabandonoshacedifícilextraercon-clusionesdefinitivasdeestepartedeltrabajo.Peroapesardeello,esposibleextraeralgunasconclusionesinteresantessobrelaexperienciayplantearnuevashipótesisdetrabajo.

El problemadel número de abandonos en formación online no es nuevo. Engeneral,latasadedeserciónencursosadistanciaeselevada.Porejemplo,enunestu-diorealizadoenámbitosanitario(HospitalItalianodeBuenosAires),latasadeaban-donosporpartede losmédicosfuedel28%209.Enotrocursosobreherramientas in-formáticas,latasadeabandonofuedel22%190.Nosedisponededatosgeneralesso-breelnúmerodeabandonosennuestroentorno,posiblementeporque la implanta-cióndeformaciónonlineparamédicosenelÁreadeSaluddeTenerifeseencuentraaúnenfaseinicial.,conpocaofertaformativa.Estasituaciónhacequelosprofesiona-lesdeestaáreanotenganpráctica,engeneral,enlarealizacióndecursosonline.

Lacausamásfrecuentementereferidaparajustificarelabandonodeloscursosdeesteproyectofuelafaltadetiempo.Desconocemoslosmotivosdelosparticipan-tesquenodevolvieronelcuestionariofinal(sieteparticipantes).

Apesardeello, la formaciónonlinepermitióaccederalcursoaprofesionalesquetrabajanoresidenenpuntosalejadosentreellos,facilitandounaaccesibilidadquenoexistiríaenelcasodequelaformaciónfuerapresencial.

Otroselementosquedificultaroneléxitodeloscursosestánrelacionadosconlos recursos disponibles para su realización: los tutores eran expertos en su campo,pero no tenían formación específica enmedicina narrativa ni experiencia previa enformación online. Esta dificultad ha sido ampliamente comentada en textos sobre


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formaciónonlineysobreelroldeldocenteenestetipodecursos210.Esprobabletam-biénquelafaltadeformacióndelostutoresenMNhayadificultadoconseguirunen-foquedelcursomásorientadoalosprincipiosdelamedicinanarrativa.

Sinembargo,laescasaparticipaciónencursosotalleresdemedicinanarrativapresenciales enentornosprofesionalesparece seruna constante. En los trabajosdeWinkelycols.,laparticipaciónmedianollegóalamitaddelassesionesprevistas167,168,apesarderealizarseenuntiemporeservadoyobligatoriodeformación.Elabordajede este problema debería ser una prioridad, puesto que está claro que, para poderevaluarsi la formaciónenmedicinanarrativaenformaciónmédicacontinuadaesdeutilidad,primerohayqueconseguirunaparticipaciónaceptable.Probablementeseannecesarios incentivosparaconseguiresteniveldeparticipación,aunquepudierannoser suficientes (en este proyecto se incentivó a los profesionales contabilizando eltiempodeformaciónonlinecomotiempodetrabajo).

Otrodeloselementosaconsiderareslaeleccióndelgrupocontrol.Seestimóquelaformaciónenentrevistaclínicapodíafuncionarcomo“formaciónhabitual”,sinembargo,sehadetectadoquedichaformación,aunquenocumpleconlosrequisitosbásicosestablecidosparalaformaciónenentrevistaclínica211,haconseguidocambiosenalgunosparámetros,comolaempatía,enmayormedidaqueloscursosconsidera-doscomointervención.Estodejalapuertaabiertaaconsiderarmetodologíasformati-vasenentrevistaclínicatipoe-learningob-learning.

Por supuesto, otro de los elementos a tener en cuenta, es el procedimientoelegidoparavalorarel impactode la formación.Estáendiscusiónsi la formaciónenáreashumanísticasdebeevaluarseconmétodoscuantitativosoéstosnosoncapacesdedetectarrealmente loqueson losobjetivosdeestaformación181.Eldebatesobrecuáldebeserelmétodomásadecuadoparavalorarlautilidaddelaformaciónhuma-nísticaenelmédicoestáabiertoy,mientrasnodispongamosdeunaseriedeherra-mientasestandarizadas,parecequelainvestigacióndetipocualitativoeslaquemejornosacercaalaevaluacióndelosobjetivosquesubyacenaestetipodeformación.

Otralimitaciónfundamentalhasidoeltamañomuestral,queharesultadoinsu-ficiente, y la tasadeabandonosqueha sido tambiéndemasiadoalta.Al tratarsedecursosqueabordanconceptosdesconocidosparalagranmayoríadelosprofesionalessanitariosennuestrocontexto,esdifícilcaptarsuatenciónparaquedeseenparticipar.También el hecho de no ser cursos con una aplicación directa en la consulta (comopodríaseruncursodereanimacióncardiopulmonar)puededisminuirelinterésenunaépocaenlaquelaeficienciadeltiempodedicadoalaformaciónesunanecesidaddelosprofesionales.

Sinembargo,deesteproyectosepuedenextraeralgunoselementospositivos.Enprimer lugar, es factible (aunque complejo)ponerenmarcha cursosdemedicina



95

narrativa (e incluso de entrevista clínica) en formato e-learning. Se trata del primercursodeestascaracterísticas.Laofertadecursosonlinedemedicinanarrativaesmuyescasa incluso en entornos donde su presencia está más extendida, como losEE.UU.ttttEs,portanto,unpuntodepartidaparadesarrollosposteriores.

Loscursoshanresultadodeinterésparalosparticipantes,aunquesedestacanalgunasáreasdemejora,relacionadasconelcronograma(el tiempodededicaciónacadatareaytemaharesultadoinsuficiente),conlaparticipacióndelostutoresenge-neral y conproblemas técnicos. Trabajar estas áreaspuedeaumentarel interés yelimpacto de la formación. También es posible que un cambio a unmodelo de semi-presencialidad,conalgunaoalgunassesionescortasparaexplicarlosfundamentos,laplataformaypermitirelintercambioenpersona,puedanañadirmásvaloralaforma-ción.Hayquetenercuentaquelainteraccióngrupalesunadelascaracterísticasmásvaloradasenlarevisiónrealizadasobreestetemaeincluidaenestetrabajo.

Estetrabajo,másqueconfirmarhipótesis,planteanuevashipótesisdetrabajo.Lasprimerasrelacionadasconlametodologíadeformación.Esnecesariosabersiunametodologíamixta (tipoblended-learning)podríacombinar lomejorde la formaciónpresencial con las ventajas temporo-espacialesde la formación adistancia.Además,permitiríavalorarsiseobtienenademáslasventajasrelacionadasconlaidentificacióngrupalquesehandescritoenotrostrabajos28,55,57,105,165,166.

Unasegundahipótesisdetrabajotienerelaciónconlaformaciónenentrevistaclínica. La formación habitual se realiza con cursos presenciales de alrededor de 20horasparaelnivelbásico.Laposibilidaddeutilizarunametodologíaquerequierame-nospresencialidadpodríaayudaraextenderlaformaciónysobretodoamantenerlosconocimientosaldía.

Finalmente, está abierta la investigación en formación enmedicina narrativaparamédicosenejercicioactivo.Esnecesarioconocercuálespuedeser lamejorop-ciónformativa,queseaatractivaycompatiblecon lavidaprofesionalypersonal.Sinconseguirrealizarunaformacióncorrectanoesposiblesabersitienealgúnimpactoenlosprofesionalesy,sobretodo,sitieneimpactoenlospacientes.Y,loqueesaúnmásimportante, sin una masa crítica formada, no será posible adaptar el conocimiento

ttttExistendoscursosdemedicinanarrativadeniveluniversitarioquesedesarrollanconmetodologíablended-learning(condistintoniveldesemipresencialidad):unocorrespondealCenterofNarrativePractice(http://narrativepractice.org)yllevavariosañosenfuncionamiento.Elotro,delaUniversidaddeColumbia(http://sps.columbia.edu/certificates/narrative-medicine-certificate),comenzaráafuncio-narelpróximocursoescolar.Cursosmáscortosenestamateriasonmuyescasos.Elúnicocursoesta-blecidoconexperienciaeselquerealizaMehl-Madrona(http://www.coyoteinstitute.us/narrativemedicinecourse.html),aunqueexistenotros(https://www.creativenonfiction.org/narrative-medicine).Porsupuesto,ningunoencastellanohastaestemomento.


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derivadodelamedicinanarrativaalaprácticahabitualenlaconsultaennuestrocon-texto.

Laexperiencia,aunquenohayacumplido todas lasexpectativas,esunpuntodepartidaparauncamponovedosoennuestroentorno,tantoencontenidocomoenelmétododeenseñanza-aprendizaje.Lainvestigaciónenestecampodeberíallevarnosaconocercuálessonlasfortalezasdelaprendizajedemedicinanarrativaenatenciónprimariaennuestrocontextoycuálessonlosmejoresmétodosdeaprendizaje,tantoenloqueserefierealaefectividaddelaprendizajecomoasuaccesibilidad.



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6 CONCLUSIONES

1. Lamedicinanarrativaesuncampoemergente,derelevanciae interésparalaeducaciónmédica,conunaampliarepresentacióninternacionalyescasapresenciaenEspaña.

2. Lamedicinanarrativaseencuentradentrodeuncontextomásampliode“na-rrativasenmedicina”enelquetambiénseincluyenotroscamposcomola“literaturaymedicina”yla“formacióndelprofesionalreflexivo”,mediantelautilizacióndeherra-mientascomolalecturaatentaylaescriturareflexiva.

3. Laformaciónenmedicinanarrativa,entodaslasetapasdelaformaciónmédica(estudiantes,residentesymédicosenactivo),desencadenaunprocesodetransforma-ciónmediadoporelaprendizajedehabilidades(atención,representación,conocimien-to), y actitudes (emociones, tomade perspectiva, empatía, reflexión) que puede re-percutirenlarelaciónmédico-pacienteydelosprofesionalesentresí.

4. La formación en medicina narrativa tiene también efectos en otros ámbitoscomolacapacidaddeauto-reflexiónylacreacióndeunaidentidadgrupalconlospa-res.

5. Elimpactodirectoenelcuidadodelospacientesdelaformaciónenmedicinanarrativa no ha sido evaluado aún demanera suficiente. Y la investigación sobre elimpactodelaformaciónenmedicinanarrativaenmédicos(noresidentesniestudian-tes)esmuyescasaynoconcluyente.

6. Los instrumentosestandarizados cuantitativosdemedidade algunas caracte-rísticasdelosprofesionalessanitarios,comoelburn-out,laempatíaolosconocimien-tos,parecennoseradecuadosparaanalizarloscambiosproducidosporlaexposiciónalamedicinanarrativa.

7. Sinembargo,elanálisiscualitativopermiteintuircambiosenlaapreciaciónyelrelatodelainteracciónmédico-paciente.

8. Uncursoonlinedeformaciónenmedicinanarrativanoreúnelascaracterísticasadecuadasparaestetipodeformación,sobretodoporcarecerdetrabajogrupal.

9. Seconstatalaimportanciayrelevanciadecontinuartrabajandoenlaimplanta-ción de la formación en medicina narrativa en todos los niveles formativos (grado,postgrado, especialización y formación continuada) conel finde facilitar la transfor-macióndelosprofesionaleshaciaunaprácticamásreflexivaycentradaenlapersona.,

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BIBLIOGRAFÍA

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7 BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍABÁSICA

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ANEXOS

TesisDoctoral:ImpactodelaformaciónenMedicinaNarrativaANEXOS

117

8 ANEXOSANEXOI:ESTRATEGIASDEBÚSQUEDA

PUBMED#12 ((("2001"[Date-Publication]:"3000"[Date-Publication]))AND((((training)ORcourse)ORworkshop*)ORmedicaleducation[MeSHTerms]))AND((((("literatureandmedicine")))OR"reflectivewriting*")OR"narrativemedicine")#11 ("2001"[Date-Publication]:"3000"[Date-Publication])#10 (((training)ORcourse)ORworkshop*)ORmedicaleducation[MeSHTerms]#9 training#8 course#7 workshop*#6 medicaleducation[MeSHTerms]#4 (((("literature and medicine"))) OR "reflective writing*") OR "narrative medi-cine"#3 ("literatureandmedicine")#2 "reflectivewriting*"#1 "narrativemedicine"EMBASE#1 “medicaleducation”/exp#2 “physician”/exp#3 “medicalstudent”/exp#4 “resident”/exp#5 #2OR#3OR#4#6 “narrativemedicine”#7 “workshop”/exp#8 “training”/exp#9 #1OR#7OR#8#10 #6AND#9AND[2001-2016]/pyERIC"Narrative Medicine" OR (narrative AND medicine) AND (pubyear:2001 ORpubyear:2002ORpubyear:2003orpubyear:2004ORpubyear:2005ORpubyear:2006OR pubyear:2007 OR pubyear:2008 OR pubyear:2009 OR pubyear:2010 ORpubyear:2011 OR pubyear:2012 OR pubyear: 2013 OR pubyear: 2014 OR pubyear:2015ORpubyear:2016)PsychINFO


118

TX ( "narrativemedicine"OR ("narrative" AND "Medicine") ) AND TX (workshop orcourseorcontinuingeducationormedicaleducationortrainingoreducation)ANDTX(doctororinternorresidentormedicalstudentorpremedicalstudent)CINAHL TX ( "narrativemedicine"OR ("narrative"AND "Medicine") ) ANDAB (work-shopsorcourseorcontinuingeducationormedicaleducationortrainingoreducation)ANDAB(doctororinternorresidentormedicalstudentorpremedicalstudent)ANDDT2001-2016


119

ANEXOII:MAPADETEMAS


120

ANEXOIII:APROBACIÓNPORELCOMITÉDEÉTICA


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ANEXOIV:AUTORIZACIÓNPORLAGERENCIADEATENCIÓNPRIMARIADETENE-RIFE


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ANEXOV:PROGRAMADETALLADODELOSCURSOSii. PLANDOCENTEDELCURSO:ENTREVISTACLÍNICA

PERTINENCIAYJUSTIFICACIÓN

Laprácticaclínicautilizacomoherramientafundamentalellenguaje.Dehecho,elencuentroclínicoes,sobretodo,unactodediálogoentreelprofesionalyelpacien-te.Yeldiálogotienecomoherramientaellenguaje.Sinembargo,ellenguaje,tantoensuaspectomásteórico,comoenelpráctico(lacomunicaciónclínica)ocupan,cuandoexisten,unlugarmarginalenlosplanesdeestudiodemedicina.EnlaespecialidaddeMedicinadeFamiliayComunitaria, laformaciónencomunicaciónsecentraenlaad-quisicióndehabilidadesdeloquesedenominaEntrevistaClínica(1).

Porotrolado,eldiscursodeladeshumanizacióncontemporáneadelaprácticasanitariaestáampliamenteextendidoyreconocidocomoreal.Dehecho,proliferanlosproyectos y programas deHumanización de la Sanidad. Sin irmás lejos, el ServicioCanariodeSaludtienesupropioPlandeHumanización(2).Sinembargo,yprobable-mentepor lasituacióneconómica,dichoPlanhaquedadoreducidoadostalleresdecomunicación de5horascelebradoscadaañosdentrodelplande formaciónde losprofesionalessanitarios.Estosuponeunreconocimientodelanecesidaddelaforma-ciónencomunicacióncomopartefundamentaldelahumanizacióndelaasistencia.

EnAtenciónPrimariaes fundamentaldesarrollarunsistemadeatencióncen-tradoen lapersona.Paraello, la relaciónasistenciales fundamental.Elmodelocen-trado en la persona se desarrolló en los años 80 y tiene cuatro componentes: com-prensióncompartidadelosdatosobtenidos,afloramientodeexpectativasydeseosdelapersona,toadedecisionescoparticipadasypotenciacióndelaautonomíadelcon-sultante(3).Alcanzarestenivelderelaciónasistencialrequieredehabilidadesdeco-municaciónyenlaprácticadelaEntrevistaClínica.Lahabilidadcomunicativanoesuncomplemento sino una destreza fundamental sin el cual, los conocimientos técnicosclínicosquedandesaprovechados(4)

Losprogramasdocentesdelaespecialidadincluyenlaformaciónespecíficateó-rico-prácticaenEntrevistaClínicaysonfrecuentesloscursosdestinadosaprofesiona-lesenactivo.Unnúmeroelevadodemédicos/asde familiahanrecibidoesta forma-ciónpreviamente.Sinembargo,lacomplejidaddelaprendizajesuponeunadedicaciónelevadaparahacerestoscursos(giranentornoa20-25horasdeactividadpresencial)loquedificultasuencajeconlaactividadprofesionalylavidapersonalconelpasodelosaños.

Conlosañosylacotidianidadesmásqueposiblequevayamosadquiriendoal-gunosmalos hábitos y perdiendo algunos buenos en las entrevistas. Este cursopre-tendeofrecer un repasode conocimientos y habilidades ya aprendidas previamente


123

conelfinderecordarlasbasesdelaentrevistaclínicayrefrescarsupuestaenprácticaenlaactividaddiaria.

1. ComisiónNacional de la EspecialidaddeMedicina Familiar yComunitaria,MinisteriodeSanidadyConsumo,MinisteriodeEducaciónyCiencia.ProgramaEspecialidaddeMedicinadeFamiliayComunitaria[Internet].Barcelona:Semfyc;2005[citado3demayode2015].Recuperadoa partir de:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/Programa%20Especialidad%20Def.pdf

2. RoldósinauguralaIJornadaCanariasdeHumanizaciondelosServiciosSanitariosparamejorarel trato conpacientes. EuropaPress [Internet]. SantaCruzdeTenerife;14deoctubrede2010 [citado 3 de mayo de 2015]; Recuperado a partir de: http://www.europapress.es/islas-canarias/noticia-roldos-inaugura-jornada-canarias-humanizacion-servicios-sanitarios-mejorar-trato-pacientes-20100414162054.html

3. Martín Zurro A, Cano Pérez JF, Gené Badia J. Atención primaria. Barcelona: Elsevier;2014.

4. SobrinoLópezA,RodriguezSalvador JJ,RuizMoralR:Lacomunicaciónasistencial,enCasadoVicenteV,SociedadEspañoladeMedicinaFamiliaryComunitaria.Tratadodemedicinadefamiliaycomunitaria.Barcelona:SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria;2012.

OBJETIVOS:

• OBJETIVOGENERAL:o Promoverunaatenciónsanitariamáshumanaquebene-

ficietantoalprofesionalcomoalpaciente.• OBJETIVOSESPECÍFICOS:

o Repasar los elementos básicos de una buena entrevistaclínica.

o Ponerenprácticaestoselementosenlaconsultademe-dicinadefamilia

o Reflexionarsobre lasdificultadesyventajasde laaplica-cióndeloaprendido.

ORGANIZACIÓN:

• E-learning:CursoonlineatravésdeplataformaMoodledelaGe-renciadeAtenciónPrimariadeTenerife.

• 6módulosadesarrollaren12semanas.• Tutorizacióncontinua.

DOCENTES:• Direcciónydiseñodelcurso:MaríaDoloresMarreroDíaz.Médicade

Familia.CSGüímar.• Tutorización:NievesLorenzoProzzo.Médicadefamilia.CSGranadilla.

MiembrodelgrupoComunicaciónySalud.


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CONTENIDOSYACTIVIDADES:

1. UNIDADDIDÁCTICA1:Introducciónypresentación.o Objetivos:

§ Aprenderausarelblogcomoherramientadees-criturasobrelaexperienciaenconsulta.o Contenidos:

§ Presentación§ Elblog comoherramientadeescritura y revisión

delaactividadenlaconsulta.o Tiempodededicación:6horas.o Materialdocenteydeapoyo:

§ ¿Quéesunblog?§ BLOGS§ Blogs-Wikipedia§ Instruccionesdeusodelblog.

o Actividades:§ Forodepresentación.§ Actividadindividual:Miblogpersonal

2. UNIDADDIDÁCTICA2:Iniciarunarelaciónterapéuticao Objetivos:

§ Aplicarenlaconsultaloselementosfundamenta-lesdeliniciodelarelaciónclínica.

§ Aprendera“prepararse”paralaconsulta.o Contenidos:

§ Antesdeempezarlaconsulta§ Establecerlarelaciónterapéutica.§ Delimitarlademanda

o Tiempodededicación:6horas.o Materialdocenteydeapoyo:

§ Entrevistaclínica,deF.Borrell.Capítulo1,páginas1-16

§ Materialcomplementario:Entrevistaclínica,deF.Borrell.Capítulo1,páginas16-24.o Actividades:

§ Actividadindividual:ponerenprácticaenconsul-tadurantelasemanalapreparacióninicial(¿cómomeencuentrohoy?,detectarlosmalosdías,anotarenunpapelaliniciomisi-tuaciónemocional y los signosdealarma), elegir almenosdosconsultascadadíaparaponerenprácticalosotrosdoselemen-tos:eliniciodelarelación(sonrisa,saludoalentrar)yladelimi-tacióndelademanda.Hacerunresumendelaexperienciaalfi-nal de las dos semanas: lomás difícil, lomás fácil, problemas,beneficiosdeaplicarloaprendido.

§ Debate: lasdificultadesantesdeempezar lacon-


125

sulta (¿cómomi percepción afecta a todo el día de consulta?).¿Sirve de algo delimitar la demanda?¿Es peligrosa la pregunta“¿algomásquequieraconsultar?”?

3. UNIDADDIDÁCTICA3:Escucharalpacienteo Objetivos:

§ Establecerunaactituddeescuchadelpaciente.§ Adquirirprácticaenlaescuchaydeteccióndelas

demandasocultas.o Contenidos:

§ Delimitarlademanda§ Irmásalládelademandaaparente§ Escuchaactiva




§ Actividadindividual:• Enlaconsulta:almenosendospacientes

cadadíaponerenpráctica: ladelimitacióndelademan-da,labúsquedadelasdemandasocultas,técnicasdees-cuchaactiva.

• Escribirsobre:lasdificultadesybeneficios,los riesgos de la búsqueda de la demanda oculta, ¿quécosasmehacenperderlaconcentraciónenlaescucha?§ Debate:

• Escucharyoírsondosactividadesdiferen-tes. ¿Cómo es posible mejorar nuestras habilidades deescucha de los pacientes? ¿Somos sensibles al lenguajeno verbal? Aporta ejemplos en los que el lenguaje noverbaltehadadopistasparadelimitarlademandareal.

4. UNIDADDIDÁCTICA4:Datosdecalidad.o Objetivos:

§ Utilizarlaspreguntasdehabilidadesdeanamnesiscomotécnicaparaobtenerdatos

§ Cambiar del estilo de preguntas cerradas al depreguntasabiertas.

§ Detectar losmaloshábitospersonalespreviosenlaentrevista.o Contenidos:

§ Técnicasdeentrevistaparaobtenerdatos.§ Erroresfrecuentes

o Tiempodededicación:6horas.


126

o Materialdocenteydeapoyo:§ Entrevistaclínica,deF.Borrell.Capítulo1,páginas

75-90§ Materialcomplementario:Entrevistaclínica,deF.

Borrell.Capítulo1,páginas90-119.o Actividades:

§ Actividadindividual:• En laconsulta:¿quétipodeentrevistador

soy?Intentaranalizarenquéfallosincurrocuandoentre-vistoalospacientes.Escogeralmenosdospacientesca-dadíayhacerelesfuerzodeentrevistarloshaciendousode las preguntas abiertas, los paquetes de preguntas(centradoenelproblema,psicosocial,centradoenelpa-ciente)

• Escribir una reflexión sobre dificultades ybeneficiosdeponerenmarchalotratadoenelmaterial.¿Qué pacientes me resultantes complejos a la hora deaplicarestetipodetécnicas?§ Debate: ¿qué tipo de entrevistador soy?¿Soy

conscientedelasvecesenqueincurroenloserroresmenciona-doseneltexto?¿Quétécnicaspodríanayudarmeamejorar?

5. UNIDADDIDÁCTICA5:Informarymotivaralpacienteo Objetivos:

§ Aplicartécnicasparainformarymotivaralpacien-tes

§ Aprenderdiferentestécnicasdeinformacióno Contenidos:

§ Lastécnicasdeinformación.§ Laparteresolutadelaentrevista.




§ Actividadindividual:• Enlaconsulta:almenoscondospacientes

cadadía,estructurardemaneraclaralainformaciónqueledamosal finalde la consulta (informardelproblema,proponerunplandeacciónadialogar, explicar el trata-miento y la evolución, comprobar la comprensión yaquiescencia,tomarprecauciones)

• Escribir sobre las dificultades para dar in-formación y concluir la consulta. ¿Qué aspectos son los


127

quehacostadomásponerenprácticade losmenciona-dos?§ Debate:

• Lainformaciónfinalalpaciente¿dóndefa-llamosmás?¿quépartees lamás complicada?¿Quéas-pectosconsideromásútilesdelostratadoseneltexto?

6. UNIDADDIDÁCTICA6:Elpacienteopina.o Objetivos:

§ Adquirirhabilidadesbásicasdenegociación.§ Adquirir el hábito de preguntar la opinión al pa-

cienteo Contenidos:

§ Elpacientetieneopiniones,creenciasypreferen-cias.

§ Técnicasparacontrastaropiniones§ Técnicasdenegociación.




§ Actividadindividual:• Enlaconsulta:practicarconalmenosdos

pacientescadadía (apartede loaprendidohastaahora)preguntandoporsusopinionesypreferenciasencantoatratamientos,actuaciones,etc.Aplicaralgunadelastéc-nicasdenegociaciónestudiadasen los casosenquenoestemosensintonía.§ Debate:¿elpacienteopina?Riesgosybeneficios.

¿Cuáles son las situaciones en queme encuentro conmayoresdificultades para negociar?¿Cómo las resuelvo habitualmen-te?¿He encontrado nuevas pistas para hacerlo de otra for-ma?¿Cómomesientocuandounanegociaciónnoterminacomoyoloesperaba?

TEMPORALIZACIÓN:

o Semana1(14/03/2016–20/03/2016):§ UD1:presentacióndelblogy ladinámicadetra-

bajo.Presentacióndealumnos.§ UD1:entradadelblog

o SemanaSanta:sinactividadesprogramadas.Sepuedeaprove-


128

charparacogerelritmodelcurso.o Semana2(28/03/2016–03/04/2016):

§ UD2:lecturas§ UD1:entradadelblog

o Semana3(04/04/2016–10/04/2016):§ UD2:practicaenlaconsultaydebate§ UD1:entradadelblog

o Semana4(11/04/2016–17/04/2016):§ UD3:lecturas§ UD1:entradadelblog







o Semana11(30/05/2016-05/06/2016):§ UD6:practicaenlaconsultaydebate§ UD1:entradadelblog

o Semana12(06/06/2016-12/06/2016):§ Debate sobre lo aprendido, lo no aprendido, ex-

pectativascumplidas,etc.(Nopuntuable)§ Encuestasdesatisfaccióndelcursoylosdocentes.

CRITERIOSDEEVALUACIÓN:Losobjetivosdelaevaluaciónsondos:

• Evaluar el desempeño de los alumnos en el curso y laaplicacióndelosconocimientos.

• Evaluarlacalidadyelimpactodelcursoenlosalumnosysuactividadprofesional.


129

La evaluación del curso se realizará siguiendo el modelo de los 4 niveles deKirkpatrick:

1. Reacción:midelasatisfacciónyopinióndelalumnadosobrelaactividad

formativa2. Aprendizaje:midelosresultadosdelosalumnosentérminosdeobjeti-

vosdeaprendizaje(conocimientosyhabilidades)3. Comportamiento: mide la capacidad de los alumnos de aplicar en la

prácticaloaprendido4. Resultados:midelosresultadosqueseobtienenporlapuestaenprácti-

cadeloaprendidoNIVEL1:

• Encuestadesatisfacciónsobreelcurso.Seutilizaráelmodeloes-tándardelaGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife.

• Análisisdecontenidodelasintervencioneseneldebatefinaldeevaluacióndelcurso.NIVEL2: CONTENIDO:

o Blog:1puntoporcadaentrada.Mínimo6puntos.o Reflexiónsobrelasentradasdelblog:1puntoporcada

una,mínimo6.o Restodeactividadesindividuales:

§ Puntuación:1puntoporentregar.1puntoporcumplirlosrequisitosdelaactividad.

§ Puntuaciónmáxima:12puntos.Puntuaciónpa-raconsideraraprobadaslasactividadesindividuales:9puntos

PARTICIPACIÓN:

• Actividadesgrupales(debates)• Lalecturadelasaportacionesdelrestosoloseabrirán

alalumnocuandohayahechoalmenosunacontribución.• Cadaparticipaciónconcontenidorelevante(elalumno

aportasupropiaopiniónynoselimitaacontestarconrespues-tascortasdeltipo“estoydeacuerdo”osimilar”):1punto.

• Puntuaciónmínimaparaconsiderar realizada laactivi-dad:2puntos(2intervencionesconcontenidorelevante).

• Puntuaciónfinalrequeridaparaapto:completar5delos6debates(2puntosencadauno)

NIVEL3:

• Encuestaindividualsobrelaaplicacióndeloaprendidoensuactividaddiaria.

• Comparacióndetextosescritosantesydespuésdelcurso. NIVEL4:


130

o Repetición de las encuestas realizadas previamente aliniciodelcurso,almenosunmesdespuésdeterminadoelcurso.

§ Impactoenelprofesional:• Medida de la empatía: cuestionario de

Jefferson1. El cuestionario de Jefferson comprende 20ítemspuntuadosmedianteunaescaladeLikertde7pun-tos.Hasidovalidadoalcastellano.

• Medida del nivel de burn-out: Cuestiona-riodedesgasteprofesionalmédico2.Comprende3esca-lascon12,16y16preguntasquesepuntúanmedianteunaescaladeLikertde4puntos.Establecetresnivelesdedesgaste:bajo(1-1,99;medio:2-2,99;alto>2)§ Impactopercibidoporlospacientes:

• Calidad de la relación clínica médico-paciente:medidamedianteelCuestionariodeRelacionesMédico-Paciente (CREM-P)(25),medidoantes y despuésdelaintervencióneducativa.

CRITERIOSPARAAPROBARELCURSO:

o Nivel1:Participaciónvoluntaria.Noevaluable.o Nivel2:aptoencontenido(blogyactividadesindividualespor

separado).Aptoendebates.o Nivel3y4:completarydevolverlasencuestasdeevalua-

ción(propiasyapacientes)ylostextosrequeridos


131

iii. PLAN DOCENTE DEL CURSO: MEDICINA NARRATI-VA:ESCRITURAREFLEXIVA.

JUSTIFICACIÓNYPERTINENCIALaprácticaclínicautilizacomoherramientafundamentalellenguaje.Dehecho,

elencuentroclínicoes,sobretodo,unactodediálogoentreelprofesionalyelpacien-te.Yeldiálogotienecomoherramientaellenguaje.Sinembargo,ellenguaje,tantoensuaspectomásteórico,comoenelpráctico(lacomunicaciónclínica)ocupan,cuandoexisten,unlugarmarginalenlosplanesdeestudiodemedicina.EnlaespecialidaddeMedicinadeFamiliayComunitaria,laformaciónencomunicaciónsecentraenlaadqui-sicióndehabilidadesdeloquesedenominaEntrevistaClínica(1).

Ellenguajeesunacaracterísticafundamentaldelserhumano.Lacomunicaciónesloquenospermiteinteraccionarunosconotros.Peroelusodellenguajecomohe-rramientarequieredeformacióntantocomocualquierotrahabilidadclínica.Elaspectonarrativodelaprácticamédicahasidoestudiadoampliamente.KathleenMontgomery,tras un profundo estudio etnográfico, lo expone profundamente en su libroDoctors’Stories(2).Desdehacemásdeunadécadayasentándoseenlaexperienciadeenseñan-zaprocedentedeloscursosdeMedicinayLiteraturaqueseimpartendesdelosaños70enfacultadesdemedicinaamericanas,sehadesarrolladounanuevaformadeentenderlarelaciónclínica,lallamadaMedicinaNarrativa(NarrativeMedicineeninglés)(3).Defi-nidaporsuimpulsora,RitaCharon,comolamedicinapracticadaconcompetenciasna-rrativas,esdecir,conlacapacidaddeabsorber,comprenderyconmoverseporlashisto-riasdelospacientes.

Porotrolado,eldiscursodeladeshumanizacióncontemporáneadelaprácticasanitariaestáampliamenteextendidoyreconocidocomoreal.Dehecho,proliferanlosproyectosyprogramasdeHumanizacióndelaSanidad.Sinirmáslejos,elServicioCa-nariodeSaludtienesupropioPlandeHumanización(4).Sinembargo,yprobablementeporlasituacióneconómica,dichoPlanhaquedadoreducidoadostalleresdecomuni-caciónde5horascelebradoscadaañosdentrodelplandeformacióndelosprofesio-nales sanitarios. Esto supone un reconocimiento de la necesidad de la formación encomunicacióncomopartefundamentaldelahumanizacióndelaasistencia.

¿Cuáleselvalorde lanarraciónenmedicina?ParaTrishaGreenhalgh,médicageneraleinvestigadorabritánica,lautilidaddelanarracióndelaenfermedadesmúlti-ple: tienevalorexplicativode laenfermedad (ayudaalpacienteaexplicar, articular yentenderloqueleocurre),tienevalordiagnósticoyterapéutico(ayudaalclínicoaem-parejarlahistoriadelpacienteconlashistoriasdeenfermedadylosprotocolosdetra-tamiento),tienevaloriluminador(subrayaloselementosdesconocidos,lastensionesylas ambigüedadesmoralesqueelpaciente tienequeenfrentar), tieneunvalor trans-formador (genera nuevos significados. Una buena narrativa de la enfermedad tienecaracterísticas literarias:atrayente,coherente,autentica, ypersuasiva(5). Lautilidaddelanarraciónenlaprácticamedicayaaparecíaenartículosdeprincipiosdeladécadadelos90(6).Suaplicaciónprácticahaalcanzadoainstitucionestanprestigiosasinter-nacionalmentecomolaMayoClinic(7).

LaMedicinaNarrativahaceusodetécnicasrelacionadasconlalecturaylaescri-


132

tura reflexivapara conseguirque losdiscentesadquieran las competenciasnarrativasnecesariaspara larelación médico-paciente (8).Enelcasode laescriturareflexivaelobjetivoesobligaraldiscenteaescribircomotécnicadereflexiónsobresusexperien-ciasysuprácticayanalizarposteriormentedichosescritoscomounmododedescubriryreflexionarsobreelementosdelosquenoéramosconscientespreviamente(9).

Laescriturareflexivasehautilizadoen la formacióndemédicosyotrosprofe-sionalessanitariosdesdehaceaños(10,11).Diversosestudiosmuestrasquelaprácticadelaescriturareflexivapuedemejorarlaempatía,influireneldesarrollodelprofesio-nalismoyotroselementosimprescindiblesdelprofesional(12,13)eincrementarlaca-pacidaddelprofesionaldeserconscientedesupropiaactividadprofesional.

El objetivo de esta actividad formativa es contribuir a la humanización de laprácticamédicaapartirdelaformacióneneleslabónmásvisibledelacadenadepro-ducción sanitaria: el encuentro médico-paciente. Para ello, se propone utilizar unaaproximación a la relación clínica basada en el reconocimiento de la narración comoherramienta de trabajo clínico,mediante técnicas que se están utilizando demaneraampliaen formaciónpre,postgraduadaycontinuada,enmúltiplespaísesdelmundooccidental,enconcretomedianteelusodela literatura.Elobjetivofinalesmejorarlaexperienciatantodelpacientecomodelprofesionalycontribuiraunamejoratenciónqueredundeenresultadosdesalud.

1. ComisiónNacionalde laEspecialidaddeMedicinaFamiliaryComunita-

ria,MinisteriodeSanidadyConsumo,MinisteriodeEducaciónyCiencia.ProgramaEs-pecialidad deMedicina de Familia y Comunitaria [Internet]. Barcelona: Semfyc; 2005[citado 3 de mayo de 2015]. Recuperado a partir de:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/Programa%20Especialidad%20Def.pdf

2. Montgomery K. Doctors’ stories: the narrative structure of medicalknowledge.Princeton,N.J.:PrincetonUniversityPress;1991.

3. Charon R. Narrative medicine: form, function, and ethics. Ann InternMed.2001;134(1):83-7.

4. Roldós inaugura la I JornadaCanariasdeHumanizacionde losServiciosSanitarios paramejorar el trato con pacientes. EuropaPress [Internet]. Santa Cruz deTenerife;14deoctubrede2010[citado3demayode2015];Recuperadoapartirde:http://www.europapress.es/islas-canarias/noticia-roldos-inaugura-jornada-canarias-humanizacion-servicios-sanitarios-mejorar-trato-pacientes-20100414162054.html

5. GreenhalghT,ResearchNTfor,ServicesPS inH.Whatseemstobethetrouble?: stories in illness and healthcare [Internet]. Radcliffe; 2006 [citado 9 de di-ciembre de 2014]. Recuperado a partir de:http://www.ritsumeihuman.com/hsrc/resource/06/p60-66.pdf

6. ShapiroJ.Theuseofnarrativeinthedoctor-patientencounter.FamSystMed.1993;11(1):47-53.

7. Rian J, Hammer R. The Practical Application of Narrative Medicine atMayoClinic:ImaginingtheScaffoldofaWorthyHouse.CultMedPsychiatry.diciembrede2013;37(4):670-80.

8. Charon R. Narrativemedicine [Internet]. OxfordUniversity Press; 2004


133

[citado 14 de enero de 2014]. Recuperado a partir de:http://journal.9med.net/qikan/article.php?id=208591

9. Charon,Rita,Herman,Nellie.A senseof story,orWhy teach reflectivewriting?2012;87(1):5-7.

10. BoltonG.Storiesatwork:reflectivewritingforpractitioners.TheLancet.1999;354(9174):243-5.

11. BradyDW,Corbie-SmithG,BranchWT.«What»simportanttoyou?’:Theuseofnarrativestopromoteself-reflectionandtounderstandtheexperiencesofmedi-calresidents.AnnInternMed.2002;137(3):220-3.

12. PeterkinA,RobertsM,KavanaghL,HaveyT.Narrativemeanstoprofes-sionalends.CanFamPhysician.octubrede2012;58(10):e563-9.

13. DasGuptaS,CharonR.Personalillnessnarratives:usingreflectivewritingtoteachempathy.AcadMed.2004;79(4):351.

OBJETIVOS:o OBJETIVOGENERAL:

§ Promoverunaatenciónsanitariamáshumanaquebeneficietan-toalprofesionalcomoalpaciente.

o OBJETIVOSESPECÍFICOS:§ Conocer los principios de laMedicina Narrativa y su aplicación

prácticaalaactividaddelmédicodefamilia§ Aprender a utilizar la escritura reflexiva como herramienta de

mejoradelaprácticaprofesional.§ Adquirirelhábitoreflexivoparaevaluarlapropiaprácticaprofe-

sional.§ Sercapazdedescribirydescubrirlashistoriasdelospacientesa

travésdelaprácticadelaescrituraORGANIZACIÓN:

• E-learning: curso onlinemediante plataformaMoodle de laGe-renciadeAtenciónPrimariadeTenerife.

• Duraciónde12semanas,con6módulos.CONTENIDOSYACTIVIDADES

1. UNIDADDIDACTICA1:Introducción.MedicinaNarrativa.• Objetivos:

§ Introducción al curso: presentación de objetivos, manejo de laplataforma,presentacióndealumnos,presentacióndelascarac-terísticasdelcurso.

§ Conocerlosprincipiosdelamedicinanarrativaysuaplicaciónalaprácticaclínica.

§ Reflexionarsobreelpapeldelas“historias”enlaprácticaclínica.• Contenidos:

§ Normasdeparticipaciónenelcurso.§ PresentacióndelaGuíaDocente.§ DefiniciónycaracterísticasbásicasdelaMedicinaNarrativa


134

§ Elhábitodesimplificarlashistorias.• Tiempodededicación:6horas.• Materialdocenteydeapoyo:

§ Artículos de medicina narrativa (se aportará traducción aproxi-mada):

• CharonR.Narrativemedicine:form,function,andethics.Annalsofinternalmedicine.2001;134(1):83-7.

§ Vídeo:“Theriskofasimplestory”.ChimamandaAdidi.TEDxTalks.Disponibleeninternet.Subtituladoenespañol.

• Actividades:§ Forodepresentación(ojo,respetandoelanonimato).§ Debate 1: Mi experiencia de escritura. ¿Escribo? ¿Escribiría?

Riesgosyventajas.§ Debate2:Elriesgodelashistoriassimples.Comentariossobreel

vídeo y experiencias personales en relación a lo que en él secuenta.

§ Actividadindividual:textosobremihistoriasimple.Cuandootrossimplificaronmipropiahistoria.

2.UNIDADDIDACTICA2.-

• Objetivos:§ Descubrirelpapeldelaescrituraenlaprácticareflexivadelmé-

dico/a§ Iniciarseenlaescritura.

• Contenidos:§ ¿Porquéescribir?§ Loselementosdeunanarración.

• Tiempodededicación:6horas.• Materialdocenteydeapoyo:

§ PeterkinA.Whywewrite (andhowwecando itbetter).Cana-dian Medical Association Journal. 20 de septiembre de2010;182(15):1650-2.(Traducciónaproximada).

§ Loselementosdelanarración.• Actividades:

§ Actividadindividual:Lahistoriademinombre.§ Debate:compartirla“historiademinombre”.Leerdetenidamen-

tey comentar sobre lashistoriasdecompañeros.Comentar so-brelaimpresiónquenoscausareleernuestropropiorelato.

3.UNIDADDIDACTICA3.-• Objetivos:

§ Reflexionarsobrelautilidaddelaescrituracomoherramientadereflexión.

§ Profundizarenlaprácticadelaescriturareflexiva.• Contenidos:

§ Atención-representación-afiliación. Escribir como paso impres-


135

cindibleparacomprenderunahistoria.§ Elpuntodevistadeltexto.


§ Charon - 2005 - Narrative medicine attention, representation,aff.pdf [Internet]. [citado 14 de enero de 2014]. (Traducciónaproximada)

§ Unherramientapara reflexionar sobre loqueescribo.Resumendel capítulo 3 de What seems to be the trouble? De TrishaGreenhalt.Presentacióndelaspreguntasdereflexión.

• Actividades:§ Actividad individual: “Un pacienteme contó…” Escribir una na-

rraciónapartirdelahistoriadeunpacienteysuexperienciadeenfermedad.

§ Debate:¿quéañadelaescrituraalahistoria?¿Cambialahistoriacuandolaescribo?¿Descubronuevoselementos?¿Porquéelijoesahistoriaenconcreto?Comentariossobreunahistoriadeotrocompañero.Contrastedeimpresionessobrelahistoria.

4.-UNIDADDIDACTICA4.-• Objetivos:

§ Profundizarenlaprácticadelaescriturareflexiva.§ Estimularlaimaginaciónnarrativa:crearhistorias.

• Contenidos:§ Elnarrador.Tiposdenarrador.


§ J. Launer. What’s the point of reflective writing? PostgraduateMedicalJournal.2015;91(1076):357-8.

§ Elnarrador.• Actividades:

§ Actividadindividual:describirunencuentrocomplejo(difícil,con-flictivo,noresolutivo, incómodo,etc..)conunpaciente.Reescri-birlahistoriaconelpacientecomonarrador.

§ Debate: cambiando la perspectiva. ¿Qué ocurre cuando imagi-namos al paciente como narrador?¿En qué posición lo coloca-mos?¿Quépensamosdelashistoriasdeloscompañeros?¿Somoscapacesde imaginar laperspectivadelcompañeroapartirde lahistoriaquehacompartido?

5.-UNIDADDIDACTICA5.-

• Objetivos:§ Profundizarenlaescriturareflexiva.§ Reflexionarsobrelapropiaexperienciaenelmundosanitario.

• Contenidos:§ Yotambiénpuedoserpaciente.


136

• Tiempodededicación:6horas• Materialdocenteydeapoyo:

§ Buscar alguna historia personal escrita por un médico: variosblogs

§ Elpoderdelanarrativa.Resumendelcapítulo4dellibroReflecti-vePractice,deGillieBolton(SAGE,2014)

• Actividades:§ Actividad individual: mi experiencia de enfermedad (como pa-

cienteocomofamiliar)§ Debate:¿quésevedesdeelotrolado?Comentariossobrelahis-

toriadeuncompañero/a.¿Quésientoalcontarmihistoriayvercomootroslaleenyopinansobreella?

6.-UNIDADDIDACTICA6:

• Objetivos:§ Sercapazdetrasladarloaprendidoenescriturareflexivaalcon-

tactoconlahistoriadelpaciente.§ Adquirirhabilidadesparacontinuarlaprácticadelamedicinana-

rrativaporsímismo• Contenidos:

§ Prácticadereflexiónpersonal.§ Proyectodeaprendizajeindividual.

• Tiempodededicación:10horas• Materialdocente:

§ ¿Quéesunblog?§ Preguntas de reflexión para el autoanálisis de las entradas del

blog.• Actividades:

§ Actividad individual:Blogdereflexiónpersonal.Encadaentradaelalumnoescribirásobreunencuentroconunpacientereciente,incluyendoelementosdereflexiónqueconsidereconvenientes.

§ Debateados:lecturaycomentariosobreunaentradadeblogdeuncompañero.

§ Actividadindividual:reflexiónsobreunproyectodeautoaprendi-zajeparaelfuturo.

TEMPORALIZACIÓN:

• Semana1(01/03/2016-06/03/2016):o UD1:presentaciónylecturas.o UD6:presentacióndelblogyladinámicadetrabajo.

• Semana2(07/03/2016–13/03/2016):o UD1:debateyactividadindividualo UD6:primeraentradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.


137

• Semana3(14/03/2016–20/03/2016):o UD2:lecturasyprácticadeescritura.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.

• SemanaSanta(sinactividades)• Semana4(28/03/2016–03/04/2016):

o UD2:debate.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada..


• Semana6(11/04/2016–17/04/2016):o UD3:debate.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada..


• Semana8(25/04/2016–01/05/2016):o UD4:debateyactividadindividualo UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.

• Semana9(02/05/2016–08/05/2016):o UD5:lecturas.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.


• Semana11(16/05/2016–22/05/2016):o UD6:entradafinaldelblog:reflexiónsobreelcursoylaconsulta.o UD6: reflexión sobre la continuidadde lo aprendido: eleccióndemis

próximaslecturasyreflexiónsobrelautilidaddecontinuarconlaprácti-cadelaescriturareflexiva.

• Semana12(23/05/2016–29/05/2016):o Debatesobreloaprendido,lonoaprendido,expectativascumplidas,etc.

(Nopuntuable)o Encuestasdesatisfaccióndelcursoylosdocentes.


• Evaluareldesempeñode losalumnosenelcursoy laaplicacióndelosconocimientos.

• Evaluarlacalidadyelimpactodelcursoenlosalumnosysuactividadprofesional.

La evaluación del curso se realizará siguiendo el modelo de los 4 niveles de


138

Kirkpatrick:1. Reacción:midelasatisfacciónyopinióndelalumnadosobrelaactividad

formativa2. Aprendizaje:mide losresultadosde losalumnosentérminosdeobjeti-

vosdeaprendizaje(conocimientosyhabilidades)3. Comportamiento: mide la capacidad de los alumnos de aplicar en la

prácticaloaprendido4. Resultados:midelosresultadosqueseobtienenporlapuestaenprácti-

cadeloaprendidoNIVEL1:

• Encuestadesatisfacciónsobreelcurso.SeutilizaráelmodeloestándardelaGe-renciadeAtenciónPrimariadeTenerife.

• Análisisdecontenidodelasintervencioneseneldebatefinaldeevaluacióndelcurso.NIVEL2: CONTENIDO:

o Blog:1puntoporcadaentrada.Mínimo6puntos.o Reflexiónsobrelasentradasdelblog:1puntoporcadauna,mínimo6.o Restodeactividadesindividuales:

§ Puntuación:1puntoporentregar.1puntoporcumplirlosrequi-sitosdelaactividad.

§ Puntuación máxima: 12 puntos. Puntuación para consideraraprobadaslasactividadesindividuales:9puntos

PARTICIPACIÓN:

• Actividadesgrupales(debates)• Lalecturadelasaportacionesdelrestosoloseabriránalalumno

cuandohayahechoalmenosunacontribución.• Cadaparticipaciónconcontenidorelevante(elalumnoaportasu

propia opinión y no se limita a contestar con respuestas cortasdeltipo“estoydeacuerdo”osimilar”):1punto.

• Puntuaciónmínimaparaconsiderarrealizadalaactividad:2pun-tos(2intervencionesconcontenidorelevante).

• Puntuaciónfinalrequeridaparaapto:completar5delos6deba-tes(2puntosencadauno)

NIVEL3:

• Encuesta individual sobre la aplicaciónde lo aprendido en su actividaddiaria.

• Comparacióndetextosescritosantesydespuésdelcurso.NIVEL4:

o Repeticióndelasencuestasrealizadaspreviamentealiniciodelcurso,almenosunmesdespuésdeterminadoelcurso.


139

§ Impactoenelprofesional:• Medida de la empatía: cuestionario de Jefferson 1. El

cuestionariodeJeffersoncomprende20ítemspuntuadosmedianteunaescaladeLikertde7puntos.Ha sidovali-dadoalcastellano.

• Medida del nivel de burn-out: Cuestionario de desgasteprofesionalmédico 2.Comprende3escalascon12,16y16preguntasquesepuntúanmedianteunaescaladeLikertde4puntos.Establece tresnivelesdedesgaste:bajo (1-1,99;medio:2-2,99;alto>2)

§ Impactopercibidoporlospacientes:• Calidad de la relación clínica médico-paciente: medida

medianteelCuestionariodeRelacionesMédico-Paciente(CREM-P)(25),medidoantesydespuésdelaintervencióneducativa.


o Nivel1:Participaciónvoluntaria.Noevaluable.o Nivel2:aptoencontenido(blogyactividadesindividualesporseparado).

Aptoendebates.o Nivel3y4:completarydevolverlasencuestasdeevaluación(propiasya

pacientes)ylostextosrequeridos.

iv. PLANDOCENTEDELCURSO:MEDICINANARRATIVA-LITERATURAYMEDICINA

JUSTIFICACIÓNYPERTINENCIALaprácticaclínicautilizacomoherramientafundamentalellenguaje.Dehecho,elen-cuentroclínicoes,sobretodo,unactodediálogoentreelprofesionalyelpaciente.Yeldiálogotienecomoherramientael lenguaje.Sinembargo,el lenguaje,tantoensuaspectomás teórico, como en el práctico (la comunicación clínica) ocupan , cuandoexisten,unlugarmarginalenlosplanesdeestudiodemedicina.EnlaespecialidaddeMedicinadeFamiliayComunitaria, laformaciónencomunicaciónsecentraenlaad-quisicióndehabilidadesdeloquesedenominaEntrevistaClínica(1).El lenguajeesunacaracterística fundamentaldelserhumano.Lacomunicaciónes loquenospermite interaccionarunos conotros.Peroelusodel lenguaje comoherra-mientarequieredeformacióntantocomocualquierotrahabilidadclínica.Elaspectonarrativo de la práctica médica ha sido estudiado ampliamente. Kathleen Montgo-mery,trasunprofundoestudioetnográfico,loexponeprofundamenteensulibroDoc-tors’ Stories(2). Desdehacemásdeunadécadayasentándoseen laexperienciadeenseñanzaprocedentede loscursosdeMedicinayLiteraturaquese impartendesdelosaños70enfacultadesdemedicinaamericanas,sehadesarrolladounanuevaforma


140

deentender larelaciónclínica, la llamadaMedicinaNarrativa(NarrativeMedicineeninglés)(3). Definida por su impulsora, Rita Charon, como lamedicina practicada con

competenciasnarrativas,esdecir,conlacapacidaddeabsorber,comprenderyconmo-

verseporlashistoriasdelospacientes.Porotrolado,eldiscursodeladeshumanizacióncontemporáneadelaprácticasanita-riaestáampliamenteextendidoyreconocidocomoreal.Dehecho,proliferanlospro-yectosyprogramasdeHumanizacióndelaSanidad.Sinirmáslejos,elServicioCana-riodeSaludtienesupropioPlandeHumanización(4).Sinembargo,yprobablementeporlasituacióneconómica,dichoPlanhaquedadoreducidoadostalleresdecomuni-caciónde5horascelebradoscadaañosdentrodelplandeformacióndelosprofesio-nales sanitarios. Esto suponeun reconocimientode lanecesidadde la formaciónencomunicacióncomopartefundamentaldelahumanizacióndelaasistencia.¿Cuáleselvalordelanarraciónenmedicina?ParaTrishaGreenhalgh,médicogeneraleinvestigadorabritánica,lautilidaddelanarracióndelaenfermedadesmúltiple:tie-nevalorexplicativodelaenfermedad(ayudaalpacienteaexplicar,articularyenten-derloqueleocurre),tienevalordiagnósticoyterapéutico(ayudaalclínicoaempare-jar lahistoriadelpacientecon lashistoriasdeenfermedady losprotocolosdetrata-miento), tienevalor iluminador (subraya loselementosdesconocidos, lastensionesylasambigüedadesmoralesqueelpacientetienequeenfrentar),tieneunvalortrans-formador (genera nuevos significados. Una buena narrativa de la enfermedad tienecaracterísticasliterarias:atrayente,coherente,autentica,ypersuasiva(5).Lautilidaddelanarraciónenlaprácticamedicayaaparecíaenartículosdeprincipiosdeladéca-da de los 90(6). Su aplicación práctica ha alcanzado a instituciones tan prestigiosasinternacionalmentecomolaMayoClinic(7).Laenseñanzadeliteraturaenrelaciónconlamedicinaesunaprácticaconsolidadaenfacultades demedicina, especialmente delmundo anglosajón, donde comenzaron aimpartirse cursos de Literatura yMedicina en los años 70. La amplia experiencia enestecampoaportaideassobrelosbeneficiosqueelaprendizajedeycontécnicaspro-piasdelaliteraturatieneparalosmédicos.AnnHunsakeryMarilynChandler,conam-pliaexperienciaeneltema,ensulibro“TeachingLiteratureandMedicine”aportanlasrazones que justifican la enseñanza de literatura a estudiantes y profesionales de lamedicina.Enprimerlugar,elpaciente,dadoqueestetipodecursosenseñaalosmé-dicos a escuchar con discernimiento sus historias, enfatizan la importancia de com-prenderelpuntodevistadelpacienteysufamiliayestimulanlaempatía.Ensegundolugar,elpropiomédico,dadoqueleer,discutiryreflexionarsobrelaliteraturaleponeaunocaraacaraconsusasunciones,sesgos,preconcepcionesyalertasobrelaexten-siónenqueestoshechosdeterminanelmodoenqueinterpretamosuntexto.Eltercerelemento es ético, la literatura y las habilidades literarias capacitan a losmédicos apensarcríticamenteyempíricamentesobretemasmoralesenmedicina(8).“Atravésde la literaturapodemosexperimentary reflexionar sobre temasqueson totalmente

diferentesdecualquiercosaquehayamosexperimentadoennuestrasvidas:situacio-

nes,incidentesytemas;normasyexpectativassocialesyculturales;formasdepensary

serextrañasodiferentes;emocionesysusefectosenlaspersonas”(9).Elobjetivodeestaactividad formativaescontribuira lahumanizaciónde laprácticamédicaapartirdelaformacióneneleslabónmásvisibledelacadenadeproducción


141

sanitaria:elencuentromédico-paciente.Paraello, seproponeutilizarunaaproxima-ciónalarelaciónclínicabasadaenelreconocimientodelanarracióncomoherramien-tadetrabajoclínico,mediantetécnicasqueseestánutilizandodemaneraampliaenformaciónpre,postgraduadaycontinuada,enmúltiplespaísesdelmundooccidental,enconcretomedianteelusodelaliteratura.Elobjetivofinalesmejorarlaexperienciatantodelpacientecomodelprofesionalycontribuiraunamejoratenciónqueredun-deenresultadosdesalud.1. ComisiónNacionalde laEspecialidaddeMedicinaFamiliaryComunitaria,Mi-nisteriodeSanidadyConsumo,MinisteriodeEducaciónyCiencia.ProgramaEspeciali-daddeMedicinadeFamiliayComunitaria[Internet].Barcelona:Semfyc;2005[citado3 de mayo de 2015]. Recuperado a partir de:http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Informacion/modulo/documentos/Programa%20Especialidad%20Def.pdf2. MontgomeryK.Doctors’stories:thenarrativestructureofmedicalknowledge.Princeton,N.J.:PrincetonUniversityPress;1991.3. Charon R. Narrative medicine: form, function, and ethics. Ann Intern Med.2001;134(1):83-7.4. RoldósinauguralaIJornadaCanariasdeHumanizaciondelosServiciosSanita-riosparamejorareltratoconpacientes.EuropaPress[Internet].SantaCruzdeTeneri-fe; 14 de octubre de 2010 [citado 3 de mayo de 2015]; Recuperado a partir de:http://www.europapress.es/islas-canarias/noticia-roldos-inaugura-jornada-canarias-humanizacion-servicios-sanitarios-mejorar-trato-pacientes-20100414162054.html5. GreenhalghT,ResearchNT for, ServicesPS inH.What seems tobe the trou-ble?:storiesinillnessandhealthcare[Internet].Radcliffe;2006[citado9dediciembrede 2014]. Recuperado a partir de:http://www.ritsumeihuman.com/hsrc/resource/06/p60-66.pdf6. ShapiroJ.Theuseofnarrativeinthedoctor-patientencounter.FamSystMed.1993;11(1):47-53.7. RianJ,HammerR.ThepracticalapplicationofnarrativemedicineatMayoClin-ic: imagining the scaffold of a worthy house. Cult Med Psychiatry. diciembre de2013;37(4):670-80.8. Hunsaker hawkins A, ChandlerMcEntyre (ed): Teaching Literature andMedi-cine.NewYork:TheModernLanguageAssociationofAmerica;2000.9. BoltonG.Medicineand literature:writingandreading. Journalofevaluation inclinicalpractice.2005;11(2):171-9.OBJETIVOS:

o OBJETIVOGENERAL:§ Promoverunaatenciónsanitariamáshumanaquebeneficietan-

toalprofesionalcomoalpaciente.o OBJETIVOSESPECÍFICOS:

§ Conocer los principios de laMedicinaNarrativa y su aplicaciónprácticaalaactividaddelmédicodefamilia


142

§ Conoceryreconocerenuntextoliterariolosprincipaleselemen-tos narrativos: marco narrativo, argumento, los tiempos de lahistoria,losdeseos.

§ Aprenderainterpretaryabsorberunanarraciónliteraria.§ Ser capaz de trasladar lo aprendido de la narración literaria al

contactoconlahistoriadelpaciente.§ Adquirir habilidades para continuar la práctica de la medicina

narrativaporsímismo.ORGANIZACIÓN:

• E-learning:Cursoonlinea travésdeplataformaMoodlede laGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife.

• 6módulosadesarrollaren12semanas.• Tutorizacióncontinua.

DOCENTES:Direcciónydiseñodelcurso:

• MaríaDoloresMarreroDíaz.MédicaEspecialistaenMedicinaFamiliaryComu-nitaria.

Tutores:• BenignoLeónFelipe.LicenciadoenFilosofiayLetrassecciónFilologíaRománi-

ca.DoctorenLiteraturaEspañola.ProfesordelaUniversidaddeLaLaguna.• ErnestoRodriguezAbad:LicenciadoenFilologíaHispánicayFrancesa.Profesor

delaULL.Escritor.CONTENIDOSYACTIVIDADES:

1. UNIDADDIDACTICA1.Introducción.� Objetivos:

� Introducción al curso: presentación de objetivos,manejo de laplataforma,presentacióndealumnos,presentacióndelascarac-terísticasdelcurso.

� ConocerlosprincipiosbásicosdelaMedicinaNarrativa.� Contenidos:

� Normasdeparticipaciónenelcurso.� PresentacióndelaGuíaDocente.� DefiniciónycaracterísticasbásicasdelaMedicinaNarrativa� Elpapeldelaliteraturaenlaformaciónmédica.

� Tiempodededicación:6horas.� Materialdocenteydeapoyo:

� Artículos demedicina narrativa (se aportará traducción aproxi-mada):� CharonR.Narrativemedicine:form,function,andethics.

Annalsofinternalmedicine.2001;134(1):83-7.


143

� CharonR.Narrativemedicine:attention,representation,affiliation.Narrative.2005;13(3):261-70.

� Literatura ymedicina (con traducción aproximada para los do-cumentoseninglés):� CharonR.Literatureandmedicine:originsanddestinies.

AcademicMedicine.2000;75(1):23-7.� Actividades:

� Forodepresentación(noevaluable)� Debate:¿Cualessonlaslecturasquehanmarcadomividay/omi

profesión?¿Soy lector?¿Qué libros recomendaría leer a un/amédico/a?

� Actividadindividual:Reflexiónpersonalsobrelaslecturas:¿Quéopiniónmemerece la ideadelpapelde la literaturaenmi for-macióncontinuadacomomédico/a?¿Puede tenerunpapelenmiestilodeconsulta?

� Debate:LiteraturayMedicina:Utilidaddelaliteraturaenlafor-macióndelmédico:¿ociooformación?.

2. UNIDADDIDÁCTICA2:Elmarconarrativo.� Objetivos:

� Conoceryreconocerenuntextoliterariolosprincipaleselemen-tosnarrativos:elmarconarrativo.

� Iniciarseenlalecturaatentadeliteratura.� Contenidos:

� Análisisliterario� Elmarconarrativo.� CampamentoIndio,deErnestHemingway.

� Tiempodededicación:6horas.� Materialdocente:ydeapoyo:

� Lectura:CampamentoIndio.Hemingway� Teoría:Análisisnarrativo,generalidades.Elmarconarrativo.

� Actividades:� Debate:comentarioconjuntosobrelalecturarealizada.� Actividad individual: reflexiónsobrealgúnaspectode la lectura

realizada.3. UNIDADDIDÁCTICA3:Lostiemposdelahistoria.

� Objetivos:� Conoceryreconocerenuntextoliterariolosprincipaleselemen-

tosnarrativos:lostiemposdelahistoria.� Profundizarenlalecturaatentadeliteratura.

� Contenidos:� Lostiemposenlanarración.� Unamujerindependiente.JohnBerger.

� Tiempodededicación:6horas� Materialdocenteydeapoyo:

� Lostiemposdelanarración.Materialteórico.


144

� “Eltiemporealyeltiempovital”� Lectura:Unamujerindependiente.JohnBerger.

� Actividades:� Debate:el tiempoen“unamujer independiente”,ordenydes-

ordenenlanarración.� Actividad individual: ¿Cómose construyen los tiempos delpa-

cienteenlanarracióndelahistoria?4. UNIDADDIDÁCTICA4:Elargumento.


tosnarrativos:elargumento.� Profundizarenlalecturaatentadeliteratura.

� Contenidos:� Elargumento,latramaylahistoria.� “Elpapelamarillo”.CharlottePerkins.


� Elargumento,latramaylahistoria.Materialteórico.� Lectura:“Elpapelamarillo”.CharlottePerkins.

� Actividades:� Debate:¿dequéva?Análisisdelargumentode“Elpapelamari-

llo”� Actividad individual: La historia oculta en las consultas. Descu-

briendoelargumento.5. UNIDADDIDACTICA5:Losdeseos


tosnarrativos:losdeseosocultos.� Aprender a interpretar y absorber una narración literaria: pro-

fundización.� Contenidos:

� Losdeseos.Lodichoylonodicho.� Elolordelcrisantemo.DHLawrence.


� Losdeseosenlanarración,explícitoseimplícitos.Materialteóri-co.

� Lectura:Elolordelcrisantemo.DHLawrence.� Actividades:

� Debate: ¿Cómo detectar los deseos ocultos de una histo-ria?¿Realmentequierodescubrirlosdeseosoesmejorquedarseenloobvio?Análisisdelalectura.

� Actividadindividual:reflexiónsobrelonodichoenlasconsultas.6.UNIDADDIDACTICA6.Literaturaymedicinaenlaconsulta.Aplicaciónprácticadeloaprendido.


145

� Objetivos:� Ser capaz de trasladar lo aprendido de la narración literaria al

contactoconlahistoriadelpaciente.� Adquirir habilidades para continuar la práctica de la medicina

narrativaporsímismo� Contenidos:

� Prácticadereflexiónpersonal.� Proyectodeaprendizajeindividual.

� Tiempodededicación:10horas� Materialdocente:

� ¿Quéesunblog?� Preguntas de reflexión para el autoanálisis de las entradas del

blog.� Listadodeliteraturaparamédicos.

� Actividades:� Actividadindividual:Blogdereflexiónpersonal.Encadaentrada

elalumnoescribirásobreunencuentroconunpacienterecien-te,incluyendoelementosdereflexiónqueconsidereconvenien-tes.

� Debate ados: lectura y comentario sobreunaentradadeblogdeuncompañero.

� Actividadindividual:reflexiónsobreelproyectodeautoaprendi-zajeparaelfuturo.

TEMPORALIZACIÓN:

• Semana1(01/03/2016-06/03/2016):o UD1:presentaciónylecturas.o UD6:presentacióndelblogyladinámicadetrabajo.

• Semana2(07/03/2016–13/03/2016):o UD1:debateyactividadindividualo UD6:primeraentradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.

• Semana3(14/03/2016–20/03/2016):o UD2:lecturaso UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.

• SemanaSanta(sinactividades)• Semana4(28/03/2016–03/04/2016):

o UD2:debateyactividadindividual.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada..

• Semana5(04/04/2016–10/04/2016):o UD3:lecturaso UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada.

• Semana6(11/04/2016–17/04/2016):o UD3:debateyactividadindividual.o UD6:entradadelblogyreflexiónguiadasobrelaentrada..


146





• Semana11(16/05/2016–22/05/2016):o UD6:entradafinaldelblog:reflexiónsobreelcursoylaconsulta.o UD6: reflexiónsobre lacontinuidadde loaprendido: eleccióndemis

próximaslecturasyreflexiónsobrelautilidaddecontinuarconlaprác-ticadelaescriturareflexiva.

• Semana12(23/05/2016–29/05/2016):o Debate sobre lo aprendido, lo no aprendido, expectativas cumplidas,

etc.(Nopuntuable)o Encuestasdesatisfaccióndelcursoylosdocentes.


• Evaluareldesempeñodelosalumnosenelcursoylaaplicacióndelosconocimientos.

• Evaluarlacalidadyelimpactodelcursoenlosalumnosysuactivi-dadprofesional.

Laevaluacióndelcursoserealizarásiguiendoelmodelodelos4nivelesdeKirkpatrick:1. Reacción:midelasatisfacciónyopinióndelalumnadosobrelaactividadforma-tiva2. Aprendizaje:mide los resultadosde los alumnosen términosdeobjetivosdeaprendizaje(conocimientosyhabilidades)3. Comportamiento:midelacapacidaddelosalumnosdeaplicarenlaprácticaloaprendido4. Resultados:midelosresultadosqueseobtienenporlapuestaenprácticadeloaprendidoNIVEL1:

• Encuestade satisfacción sobreel curso. Seutilizaráelmodeloestándarde laGerenciadeAtenciónPrimariadeTenerife.


147

• Análisisdecontenidodelasintervencioneseneldebatefinaldeevaluacióndelcurso.

NIVEL2: CONTENIDO:

o Blog:1puntoporcadaentrada.Mínimo6puntos.o Reflexiónsobrelasentradasdelblog:1puntoporcadauna,mínimo6.o Restodeactividadesindividuales:

§ Puntuación:1puntoporentregar.1puntoporcumplirlosrequi-sitosdelaactividad.

§ Puntuación máxima: 12 puntos. Puntuación para consideraraprobadaslasactividadesindividuales:9puntos

PARTICIPACIÓN:

• Actividadesgrupales(debates)• Lalecturadelasaportacionesdelrestosoloseabriránalalumno

cuandohayahechoalmenosunacontribución.• Cadaparticipaciónconcontenidorelevante(elalumnoaportasu

propiaopiniónynose limitaacontestarcon respuestascortasdeltipo“estoydeacuerdo”osimilar”):1punto.

• Puntuaciónmínimaparaconsiderarrealizadalaactividad:2pun-tos(2intervencionesconcontenidorelevante).

• Puntuaciónfinalrequeridaparaapto:completar5delos6deba-tes(2puntosencadauno)

NIVEL3:

• Encuesta individualsobre laaplicaciónde loaprendidoensuactividaddiaria.

• Comparacióndetextosescritosantesydespuésdelcurso. NIVEL4:

o Repeticióndelasencuestasrealizadaspreviamentealiniciodelcurso,almenosunmesdespuésdeterminadoelcurso.

§ Impactoenelprofesional:• Medida de la empatía: cuestionario de Jefferson 1. El

cuestionario de Jefferson comprende 20 ítems puntua-dosmedianteunaescaladeLikertde7puntos.Hasidovalidadoalcastellano.

• Medidadel nivel deburn-out: Cuestionariodedesgasteprofesionalmédico 2. Comprende3 escalas con 12, 16 y16preguntasquesepuntúanmedianteunaescaladeLi-kertde4puntos.Establecetresnivelesdedesgaste:bajo(1-1,99;medio:2-2,99;alto>2)

§ Impactopercibidoporlospacientes:• Calidad de la relación clínica médico-paciente: medida

medianteelCuestionariodeRelacionesMédico-Paciente


148

(CREM-P)(25),medidoantesydespuésdelaintervencióneducativa.


o Nivel1:Participaciónvoluntaria.Noevaluable.o Nivel2:aptoencontenido(blogyactividades individualesporsepara-

do).Aptoendebates.o Nivel3y4:completarydevolverlasencuestasdeevaluación(propiasy

apacientes)ylostextosrequeridos.


149

ANEXOIV:ACREDITACIÓNDELOSCURSOS


150


151


153

ANEXOV:CUESTIONARIOINICIAL

Estimado/acompañero/a:en las siguientespáginasencontrarásuna seriedecues-tionariosyunapreguntamásampliaalfinal.Porfavor,respondedelamaneramássinceraposible.Unavezcompletado,introducetodaslaspáginasenelsobreadjuntoyentrégaloenadministraciónparaquesearemitidoalainvestigadoraprincipal.Los cuestionarios no van acompañados de datos personales. Se identifican con uncódigoconelfindeponerlosenrelaciónconelrestodeactividadesdeestainvesti-gación.Losdatossealmacenarándisociadosdelosdatospersonales.Sienalgúnmomentodeseasobtenerlosresultadosparticularesdetuscuestionariosnodudesendirigirtealainvestigadoraprincipal.Graciasportucolaboración.DATOSSOCIODEMOGRÁFICOSYPROFESIONALESSexo:omasculinoofemeninoEdad:____añosTitulación: oLicenciado/GraduadoenMedicina oMédicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitariavíaMIR oMédicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitariaporotrasvías oOtrasespecialidadesTiempodeexperienciaprofesional:______añosTiempodeexperienciaprofesionalenlacategoríademédicodefamiliaenEquipodeAtenciónPrimaria:______añosTiempoconelcupoactual:_____añosCentrodesalud:oUrbanooRuraloMixto¿TutorderesidentesdeMFyC?oSíoNo¿FormaciónpreviaenEntrevistaClínica,Comunicación,ytemasrelacionados?

oSíoNo

¿Cómoconsideraríastushabilidadesdecomunicaciónconlospacientes?oExcelentesoAceptablesoRegularesoCondificultadesoSinhabilidadesESCALAMÉDICADEEMPATÍADEJEFFERSONINSTRUCCIONES:ENRELACIÓNCONELTRABAJOMÉDICO.Indiquesuniveldeacuerdoodesacuerdoencadaunadelassiguientesoracionesrodeandoelnúmeroapropiadojuntoacadaoración.1indicaelmayordesacuerdoy7elmayoracuerdo.


154

1 2 3 4 5 6 71.-Micomprensióndelossentimientosdemipacientesysusfamiliaresesunfactorrelevanteeneltratamientomédico.1 2 3 4 5 6 72.-Mispacientessesientenmejorcuandoyocomprendosussentimientos.1 2 3 4 5 6 73.-Esdifícilparamíverlascosasdesdelaperspectivademispacientes.1 2 3 4 5 6 74.-Consideroqueel lenguajenoverbaldemipacienteestanimportantecomolacomunica-ciónverbalenlarelaciónmédico-paciente.1 2 3 4 5 6 75.-Tengounbuensentidodelhumorquecreoquecontribuyeaunmejorresultadoclínico.1 2 3 4 5 6 76.-Lagenteesdiferente, loquemehace imposiblever lascosasdesde laperspectivademipaciente.1 2 3 4 5 6 77.-Tratodenoponeratenciónalasemocionesdemispacientesdurantelaentrevistaehisto-riaclínica.1 2 3 4 5 6 78.-Laatenciónalasexperienciaspersonalesdemispacienteslesdaunasensacióndevalidezqueesterapéuticaporsímisma.1 2 3 4 5 6 79.-Tratodeponermeenellugardemispacientescuandolosestoyatendiendo.1 2 3 4 5 6 710.-Micomprensióndelossentimientosdemispacienteslesdaunasensacióndevalidezqueesterapéuticaporsímisma.1 2 3 4 5 6 711.-Lasenfermedadesdemispacientessólopuedensercuradascontratamientomédico:porlotanto,loslazosafectivosconmispacientesnotienenunvalorsignificativoenestecontexto.1 2 3 4 5 6 712.-Consideroquepreguntarlesamispacientesdeloqueestásucediendoensusvidasesunfactorsinimportanciaparaentendersusmolestiasfísicas.1 2 3 4 5 6 713.-Tratodeentenderqueestápasandoenlamentedemispacientesponiendoatenciónasucomunicaciónnoverbalylenguajecorporal.1 2 3 4 5 6 714.-Creoquelasemocionesnotienenlugareneltratamientodeunaenfermedadmédica.1 2 3 4 5 6 715.- La empatía es una habilidad terapéutica sin la cualmi éxito comomédico puede estarlimitada.1 2 3 4 5 6 716.- Un componente importante de la relación conmis pacientes esmi comprensión de suestadoemocionalyeldesusfamilias..1 2 3 4 5 6 717.-Tratodepensarcomomispacientesparapoderdarlesunmejorcuidado.

Totalmenteendesacuerdo

Totalmentedeacuerdo


155

1 2 3 4 5 6 718.-Nomepermitoserafectadoporlasintensasrelacionessentimentalesentremispacientesconsusfamilias.1 2 3 4 5 6 719.-Nodisfrutoalleerliteraturanomédicanidelarte.1 2 3 4 5 6 720.-Creoquelaempatíaesunfactorterapéuticoeneltratamientomédico. 1 2 3 4 5 6 7�

CUESTIONARIO DE DESGASTE PROFESIONAL MÉDICO

�

Escaladeantecedentes:

A continuación encontrará una serie de cuestiones relacionadas con factoresdeltrabajoconlasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdoPorfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Lafaltadetiempomeobligaatenerquetomardecisionessinqueexistancriteriosdeac-tuaciónclaros1 2 3 42.-Lospacientesesperanquesecumplansusderechosperoquenolespidasobligaciones.1 2 3 43.-Meafecta lamuertedeunpacientecuandoha sidouncasoenelquehepuestomuchadedicación.1 2 3 44.-Eltrabajoconenfermoscrónicosy/oterminalesmeresultaespecialmentedifícil1 2 3 45.-Eltrabajomédicoproporcionaprestigiosocial1 2 3 46.-Lospacientesesperandelmédicoquesiemprecureporqueessuobligación1 2 3 47.-Mesientomalcuandotengoqueprescribirtratamientosdolorosos1 2 3 48.-Missupervisoresenocasionesmeproponendemandascontradictorias1 2 3 49.-Nosetieneencuentanuestraopiniónalahoradetomardecisionessobrelaorganizacióndeltrabajo1 2 3 4


156

11.-Lafaltadetiempohacequenodediqueacadapacienteeltiempoquedesearía1 2 3 412.-Meafectapercibirlaangustiadelospacientesy/osusfamiliares1 2 3 413.-Heperdidolaconfianzasobrelaimportanciasocialdemitrabajo1 2 3 414.-A losgestoresno les interesa lacalidaddel trabajo, loscriteriossonsolocuantitativosyeconómicos.1 2 3 415.-Lascomplicacionesenlasaluddemispacientesesalgoquemeafecta1 2 3 416.-Conidénticosmediostengoqueatendercadavezamáspoblación1 2 3 417.-Tengodificultadesparacomunicarmeconpacientesconactitudescríticassobremitrabajo1 2 3 418.-Eltrabajomédicoenlasociedadsolotieneimpactosi lorealizasencondicionesinfrahu-manas(tercermundo,porejemplo)1 2 3 419.-Diariamentetengoquecumplirobjetivosasistencialesconpresióntemporal1 2 3 420.-Laculpabilidadporlosfallosenlacalidadasistencialsiemprerecaesobreelmédico1 2 3 421.-Meafectatratarconenfermoscondificultadesdecomunicación(ancianos,pacientesencoma,discapacitados…)1 2 3 422.-Existefaltadeamparoyrespuestadeladirecciónantemisdemandas1 2 3 423.-Anteselmédicoeraundiosyahoraunfuncionariodelasalud1 2 3 424.-Meresultadifícileltratoconpacientesquetraelapolicía(adictosadroga,violentos,etc.)1 2 3 4EscaladelsíndromedeDesgasteProfesionalMédico(DPM):

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesacómosesienterespectoa

sutrabajolasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepien-saenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaqueme-jordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdo

Porfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Nome importa lo quemis pacientes piensendemí, no tengoobligaciónde ser siempresimpático.


157

1 2 3 42.-Mesientofatigado/acuandomelevantoporlamañanaytengoqueenfrentarmeconotrodíadetrabajo.1 2 3 43.-Mipoderadquisitivonoha idoacordeal incrementode responsabilidades tal y comoyoesperaba.1 2 3 44.-Cadavezmeimplicomenosconlospacientes,lastareasylaprofesiónengeneral.1 2 3 45.-Mesientodébilyfísicamenteagotado.1 2 3 46.-Esperabaunaactituddeagradecimientopormitrabajomédicoenlospacientesperosedatodolocontrario.1 2 3 47.-Enestaprofesiónesmejornoimplicarsedemasiadoconnadaniconnadie.1 2 3 48.-Estoyemocionalmenteagotado.1 2 3 49.-Esperaba recibir un rápido reconocimientoprofesional y social por la labor desempeñadaperonohasidoasí.1 2 3 410.-Creoquecadavezsoymásfríoenmiprofesión.1 2 3 411.-mesientoacabadocuandollegoacasalafinaldelajornada.1 2 3 412.-Deseabaunmayorimpactoenlasociedaddemitrabajocomomédicoynoesasí.1 2 3 4Escaladeconsecuentes:

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesrelacionadascon cómo le

afectasutrabajolasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdoPorfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Sipudiese,situvieraseguridadlaboralyeconómica,cambiaríadeprofesión.1 2 3 42.-Enocasionestengomolestiaspsicosomáticaspormitrabajo1 2 3 43.-Prefierotrabajarsoloqueenequipoenestetrabajo1 2 3 44.-Frecuentementeestoyhipersensiblealacrítica


158

1 2 3 45.-Hetenidodeseosdeabandonarlaprofesión1 2 3 46.-Eltrabajotieneconsecuenciasfísicassobremisalud1 2 3 47.-Cadavezmeresultanmásdifícileslasrelacionessocialesenmitrabajo.1 2 3 48.-Mitrabajomevuelveirritableconlafamilia1 2 3 49.-Últimamentelosproblemasenmitrabajosereflejanenmisalud.1 2 3 410.-Enocasionespierdolaconfianzaenmimismo/a1 2 3 411.-Algunasvecestengoganasdeabandonarlaprofesión1 2 3 412.-Hetenidoalteracionesdelsueñoenlosúltimosmeses1 2 3 413.-Menotopreocupado/ainclusoobsesionado/aportemaslaborales.1 2 3 414.-Megustaríadejarlaprofesiónporuntiempoocambiaraotrosservicios1 2 3 415.-Prefieroarreglármelasyosolo/apararealizareltrabajodiario1 2 3 416.-Evitoenloposibleeltratopersonalconloscompañerosdetrabajo1 2 3 4Escaladerecursospersonalespositivos:

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesrelacionadasconsuforma

habitualdeserlasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdoPorfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Cuandosientolascosaslosdemáslopercibensindificultad1 2 3 42.-Misemocionessonpartedemimundointeriorynosepuedenexplicarconpalabras1 2 3 43.-Creoquemividaenelfuturoprobablementeestábastantedefinidayclara1 2 3 44.-Cuandomesientomalpuedodecirloconpalabras1 2 3 45.-Consideroqueeltrabajoquerealizoesdevalorparalasociedadynomeimportadedicarletodosmisesfuerzos


159

1 2 3 46.-Aunquemesientamal,soycapazdecontrolarloparaquelaspersonasquemerodeannopercibanmissentimientos.1 2 3 47.-Frecuentementesientoquepuedocambiarloquepodríaocurrirmañanaatravésdeloqueestoyhaciendohoy.1 2 3 48.-Cuandomeenfrentoaunproblema,laeleccióndeunasoluciónessiempreclara1 2 3 49.-mitrabajocotidianomesatisfaceyhacequemedediquetotalmenteaél.1 2 3 410.-Puedoexpresarverbalmentemisemocionessindificultad1 2 3 411.- A pesar de sentirmemal puedo llegar a controlarmis expresiones emocionales con losdemás1 2 3 412.-Enrarasocasionestengosentimientos/ideasmuyconfusas1 2 3 413.-Lagentequemeconocesabeexactamentecómomesiento,nopuedodisimularmisemo-ciones1 2 3 414.-Losúltimosdiezañosdemividahantranscurridodeformacoherenteyclara1 2 3 415.-Realmentemepreocupoymeidentificoconmitrabajo.1 2 3 416.-Meresultadifícilexpresarconpalabrascómomesiento1 2 3 4UNAHISTORIAPERSONALPorfavor,escribeenelsiguienteespaciounahistoria/narraciónenlaquerelatesunencuentroclínicoquetehayamarcado.Puedesañadirlasreflexionessobreeseencuentroquecreasne-cesarias.Nopiensesdemasiadoencuálepisodioelegir.Escribesobreelprimeroquerecuerdesquehayasidorelevanteparati.Conelfindemantenerlaintimidaddelosprotagonistas,nousesnombresrealesnidatosquepermitanlaidentificacióndelosparticipantesodellugar.Puedesusarcualquierestilonarrativoydarlelaextensiónquequieras.Sideseasescribirloamáquinaoenelordenador,añadelaspáginasalfinal.Y,porfavor,inten-taquelaescriturasealegible.Gracias.

ANEXOVI:CUESTIONARIOFINAL

Estimado/acompañero/a:

Enlassiguientespa´ginasencontraráslosmismocuestionariosqueyacontes-tastealprincipiodeesteproyecto.Ademásencontrarásunapequeñaencuesta ini-cialsobreelcursoseguidoylaencuestadevaloracióndeloscursos.


160

Aunque no hayas terminado los cursos, te agradecería que contestaras elcuestionario,yaquemeayudaríaaconocersicambianycómolasrespuestasconeltiempo.

Graciasporeltiempoquehasdedicadoaesteproyecto.

Porfavorrellenaalgunode lossiguientesdatos(sinorecuerdasningunodelosdos,porfavor,llamaaldepartamentodeformaciónparaquetelosden):

Aliasconelquerealicéloscursos:___________________

Códigodelosprimeroscuestionarios:__________________

DATOSGENERALES

¿Quécursoteníasasignado?

oEntrevistaClínica

oMedicinanarrativa:escriturareflexiva

oMedicinanarrativa:literaturaymedicina

¿Hasterminadoelcurso?oSíoNo

Encasodenohaberloterminado,¿puedesseñalarcuáleslaprincipalrazón?

oNohetenidotiempodisponible

oElcursoerademasiadocomplicado

oNoencontrédeinteréselcontenidodelcurso

oOtrosmotivos:_____________________________________

¿Cómoconsideraríasahora tushabilidadesde comunicación con lospacien-tes?

oExcelentesoAceptablesoRegularesoCondificultadesoSinhabilida-des

¿Puedescontestaralassiguientespreguntassobreelcursoasignado?

PUNTÚA DE 0-10 LOS SIGUIENTES ITEMS:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Metodología empleada

Contenido global del curso

Grado de aplicación a tu trabajo diario


161

Calidad de los medios y la infraestructura

Satisfacción global con el curso

PUNTÚA DE 0-10 LOS SIGUIENTES ASPECTOS DE CADA DOCENTE:

PROFESOR CON

OCIMIENTO DE LA MATERIA

CAPACIDAD DE COMUNICAR

RESPUESTA A CUESTIONES PLANTEADAS

EVALUACIÓN GLOBAL

D./D.ª:

D./D.ª:

ESCALAMÉDICADEEMPATÍADEJEFFERSON

INSTRUCCIONES:ENRELACIÓNCONELTRABAJOMÉDICO.Indiquesuniveldeacuerdoodesacuerdoencadaunadelassiguientesoracionesrodeandoelnúmeroapropiadojuntoacadaoración.1indicaelmayordesacuerdoy7elmayoracuerdo.1 2 3 4 5 6 71.-Micomprensióndelossentimientosdemipacientesysusfamiliaresesunfactorrelevanteeneltratamientomédico.1 2 3 4 5 6 72.-Mispacientessesientenmejorcuandoyocomprendosussentimientos.1 2 3 4 5 6 73.-Esdifícilparamíverlascosasdesdelaperspectivademispacientes.1 2 3 4 5 6 74.-Consideroqueel lenguajenoverbaldemipacienteestanimportantecomolacomunica-ciónverbalenlarelaciónmédico-paciente.1 2 3 4 5 6 75.-Tengounbuensentidodelhumorquecreoquecontribuyeaunmejorresultadoclínico.1 2 3 4 5 6 76.-Lagenteesdiferente, loquemehace imposiblever lascosasdesde laperspectivademipaciente.1 2 3 4 5 6 77.-Tratodenoponeratenciónalasemocionesdemispacientesdurantelaentrevistaehisto-riaclínica.1 2 3 4 5 6 78.-Laatenciónalasexperienciaspersonalesdemispacienteslesdaunasensacióndevalidezqueesterapéuticaporsímisma.

Totalmenteendesacuerdo

Totalmentedeacuerdo


162

1 2 3 4 5 6 79.-Tratodeponermeenellugardemispacientescuandolosestoyatendiendo.1 2 3 4 5 6 710.-Micomprensióndelossentimientosdemispacienteslesdaunasensacióndevalidezqueesterapéuticaporsímisma.1 2 3 4 5 6 711.-Lasenfermedadesdemispacientessólopuedensercuradascontratamientomédico:porlotanto,loslazosafectivosconmispacientesnotienenunvalorsignificativoenestecontexto.1 2 3 4 5 6 712.-Consideroquepreguntarlesamispacientesdeloqueestásucediendoensusvidasesunfactorsinimportanciaparaentendersusmolestiasfísicas.1 2 3 4 5 6 713.-Tratodeentenderqueestápasandoenlamentedemispacientesponiendoatenciónasucomunicaciónnoverbalylenguajecorporal.1 2 3 4 5 6 714.-Creoquelasemocionesnotienenlugareneltratamientodeunaenfermedadmédica.1 2 3 4 5 6 715.- La empatía es una habilidad terapéutica sin la cualmi éxito comomédico puede estarlimitada.1 2 3 4 5 6 716.- Un componente importante de la relación conmis pacientes esmi comprensión de suestadoemocionalyeldesusfamilias..1 2 3 4 5 6 717.-Tratodepensarcomomispacientesparapoderdarlesunmejorcuidado.1 2 3 4 5 6 718.-Nomepermitoserafectadoporlasintensasrelacionessentimentalesentremispacientesconsusfamilias.1 2 3 4 5 6 719.-Nodisfrutoalleerliteraturanomédicanidelarte.1 2 3 4 5 6 720.-Creoquelaempatíaesunfactorterapéuticoeneltratamientomédico. 1 2 3 4 5 6 7�

CUESTIONARIO DE DESGASTE PROFESIONAL MÉDICO

�

Escaladeantecedentes:

A continuación encontrará una serie de cuestiones relacionadas con factoresdeltrabajoconlasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdo


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1.-Lafaltadetiempomeobligaatenerquetomardecisionessinqueexistancriteriosdeac-tuaciónclaros1 2 3 42.-Lospacientesesperanquesecumplansusderechosperoquenolespidasobligaciones.1 2 3 43.-Meafecta lamuertedeunpacientecuandoha sidouncasoenelquehepuestomuchadedicación.1 2 3 44.-Eltrabajoconenfermoscrónicosy/oterminalesmeresultaespecialmentedifícil1 2 3 45.-Eltrabajomédicoproporcionaprestigiosocial1 2 3 46.-Lospacientesesperandelmédicoquesiemprecureporqueessuobligación1 2 3 47.-Mesientomalcuandotengoqueprescribirtratamientosdolorosos1 2 3 48.-Missupervisoresenocasionesmeproponendemandascontradictorias1 2 3 49.-Nosetieneencuentanuestraopiniónalahoradetomardecisionessobrelaorganizacióndeltrabajo1 2 3 411.-Lafaltadetiempohacequenodediqueacadapacienteeltiempoquedesearía1 2 3 412.-Meafectapercibirlaangustiadelospacientesy/osusfamiliares1 2 3 413.-Heperdidolaconfianzasobrelaimportanciasocialdemitrabajo1 2 3 414.-A losgestoresno les interesa lacalidaddel trabajo, loscriteriossonsolocuantitativosyeconómicos.1 2 3 415.-Lascomplicacionesenlasaluddemispacientesesalgoquemeafecta1 2 3 416.-Conidénticosmediostengoqueatendercadavezamáspoblación1 2 3 417.-Tengodificultadesparacomunicarmeconpacientesconactitudescríticassobremitrabajo1 2 3 418.-Eltrabajomédicoenlasociedadsolotieneimpactosi lorealizasencondicionesinfrahu-manas(tercermundo,porejemplo)1 2 3 419.-Diariamentetengoquecumplirobjetivosasistencialesconpresióntemporal1 2 3 420.-Laculpabilidadporlosfallosenlacalidadasistencialsiemprerecaesobreelmédico1 2 3 421.-Meafectatratarconenfermoscondificultadesdecomunicación(ancianos,pacientesencoma,discapacitados…)


164

1 2 3 422.-Existefaltadeamparoyrespuestadeladirecciónantemisdemandas1 2 3 423.-Anteselmédicoeraundiosyahoraunfuncionariodelasalud1 2 3 424.-Meresultadifícileltratoconpacientesquetraelapolicía(adictosadroga,violentos,etc.)1 2 3 4EscaladelsíndromedeDesgasteProfesionalMédico(DPM):

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesacómosesienterespectoa

sutrabajolasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepien-saenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaqueme-jordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdo


1.-Nome importa lo quemis pacientes piensendemí, no tengoobligaciónde ser siempresimpático.1 2 3 42.-Mesientofatigado/acuandomelevantoporlamañanaytengoqueenfrentarmeconotrodíadetrabajo.1 2 3 43.-Mipoderadquisitivonoha idoacordeal incrementode responsabilidades tal y comoyoesperaba.1 2 3 44.-Cadavezmeimplicomenosconlospacientes,lastareasylaprofesiónengeneral.1 2 3 45.-Mesientodébilyfísicamenteagotado.1 2 3 46.-Esperabaunaactituddeagradecimientopormitrabajomédicoenlospacientesperosedatodolocontrario.1 2 3 47.-Enestaprofesiónesmejornoimplicarsedemasiadoconnadaniconnadie.1 2 3 48.-Estoyemocionalmenteagotado.1 2 3 49.-Esperaba recibir un rápido reconocimientoprofesional y social por la labor desempeñadaperonohasidoasí.1 2 3 410.-Creoquecadavezsoymásfríoenmiprofesión.1 2 3 411.-mesientoacabadocuandollegoacasalafinaldelajornada.


165

1 2 3 412.-Deseabaunmayorimpactoenlasociedaddemitrabajocomomédicoynoesasí.1 2 3 4Escaladeconsecuentes:

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesrelacionadascon cómo le

afectasutrabajolasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdoPorfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Sipudiese,situvieraseguridadlaboralyeconómica,cambiaríadeprofesión.1 2 3 42.-Enocasionestengomolestiaspsicosomáticaspormitrabajo1 2 3 43.-Prefierotrabajarsoloqueenequipoenestetrabajo1 2 3 44.-Frecuentementeestoyhipersensiblealacrítica1 2 3 45.-Hetenidodeseosdeabandonarlaprofesión1 2 3 46.-Eltrabajotieneconsecuenciasfísicassobremisalud1 2 3 47.-Cadavezmeresultanmásdifícileslasrelacionessocialesenmitrabajo.1 2 3 48.-Mitrabajomevuelveirritableconlafamilia1 2 3 49.-Últimamentelosproblemasenmitrabajosereflejanenmisalud.1 2 3 410.-Enocasionespierdolaconfianzaenmimismo/a1 2 3 411.-Algunasvecestengoganasdeabandonarlaprofesión1 2 3 412.-Hetenidoalteracionesdelsueñoenlosúltimosmeses1 2 3 413.-Menotopreocupado/ainclusoobsesionado/aportemaslaborales.1 2 3 414.-Megustaríadejarlaprofesiónporuntiempoocambiaraotrosservicios1 2 3 415.-Prefieroarreglármelasyosolo/apararealizareltrabajodiario1 2 3 416.-Evitoenloposibleeltratopersonalconloscompañerosdetrabajo1 2 3 4


166

Escaladerecursospersonalespositivos:

Acontinuaciónencontraráunaseriedecuestionesrelacionadasconsuforma

habitualdeserlasquepodráestardeacuerdoono.Porfavor,indiqueloquepiensaenrelaciónconcadaunadeellas,marcandoconunacruzlacasillaquemejordescribasuopiniónsegúnlasiguienteescaladerespuesta:1=totalmenteendesacuerdo2=endesacuerdo3=deacuerdo4=totalmentedeacuerdoPorfavor,leaatentamentetodaslascuestiones.Asegúresedecontestartodassegúnloquepienseenestemomento.

1.-Cuandosientolascosaslosdemáslopercibensindificultad1 2 3 42.-Misemocionessonpartedemimundointeriorynosepuedenexplicarconpalabras1 2 3 43.-Creoquemividaenelfuturoprobablementeestábastantedefinidayclara1 2 3 44.-Cuandomesientomalpuedodecirloconpalabras1 2 3 45.-Consideroqueeltrabajoquerealizoesdevalorparalasociedadynomeimportadedicarletodosmisesfuerzos1 2 3 46.-Aunquemesientamal,soycapazdecontrolarloparaquelaspersonasquemerodeannopercibanmissentimientos.1 2 3 47.-Frecuentementesientoquepuedocambiarloquepodríaocurrirmañanaatravésdeloqueestoyhaciendohoy.1 2 3 48.-Cuandomeenfrentoaunproblema,laeleccióndeunasoluciónessiempreclara1 2 3 49.-mitrabajocotidianomesatisfaceyhacequemedediquetotalmenteaél.1 2 3 410.-Puedoexpresarverbalmentemisemocionessindificultad1 2 3 411.- A pesar de sentirmemal puedo llegar a controlarmis expresiones emocionales con losdemás1 2 3 412.-Enrarasocasionestengosentimientos/ideasmuyconfusas1 2 3 413.-Lagentequemeconocesabeexactamentecómomesiento,nopuedodisimularmisemo-ciones1 2 3 414.-Losúltimosdiezañosdemividahantranscurridodeformacoherenteyclara1 2 3 415.-Realmentemepreocupoymeidentificoconmitrabajo.1 2 3 4


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16.-Meresultadifícilexpresarconpalabrascómomesiento1 2 3 4UNAHISTORIAPERSONALPorfavor,escribeenelsiguienteespaciounahistoria/narraciónenlaquerelatesunencuentroclínicoquetehayamarcado.Puedesañadirlasreflexionessobreeseencuentroquecreasne-cesarias.Nopiensesdemasiadoencuálepisodioelegir.Escribesobreelprimeroquerecuerdesquehayasidorelevanteparati.Conelfindemantenerlaintimidaddelosprotagonistas,nousesnombresrealesnidatosquepermitanlaidentificacióndelosparticipantesodellugar.Puedesusarcualquierestilonarrativoydarlelaextensiónquequieras.Sideseasescribirloamáquinaoenelordenador,añadelaspáginasalfinal.Y,porfavor,inten-taquelaescriturasealegible.Gracias


168

ANEXOVII:CUESTIONARIOPARAPACIENTES

Estimado/a paciente, le ruego que conteste con la mayor sinceridad posiblecuáleselgradodeacuerdoconlassiguientesfrasesenloquerespectaasumédico/ahabitual.

INSTRUCCIONES:Cadafrasepuedepuntuarsede1a4,enfuncióndeconsiderequesepuedeaplicarasumédico/a.Rodeeconuncírculoelnúmeroquemásseacercaasuopinión.

1=nadaapropiado(noaplicaasumédico/a)2=algoapropiado3=bastanteapropiado4=muyapropiado(aplicacompletamenteasumédico/a)

Cuandohayacontestadotodas laspreguntas, introduzca laencuestaenelso-bre,ciérreloyentrégueloalapersonaqueseladioausted.Sumédiconopodráleerlasrespuestas.

1. Mimédicomeayuda

2. Mimédico tiene suficiente tiempo paramí

3. Creoenmimédico

4. Mimédicomeentiende

5. Mimédico sededicaa ayudar-me

6. Mimédicoyyoestamosdeacuerdo sobre la naturaleza demissíntomas

7. Puedohablarconmimédico

8. Me siento contento con eltratamientodemimédico

9. Siento a mi médico fácilmenteaccesible

1234

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169

ANEXOVIII:TEXTOSENVIADOSPORLOSPARTICIPANTESYEVALUADOS.

Acontinuación,seincluyelatranscripcióndelostextosenviadosporlosprofesionales.Enalgunoscasos,ladificultaddelecturadelosmanuscritoshaprovocadopérdidadealgunaspalabras.

A1:

Mirelatotratasobreunpacientedisgustadoporquenomejorabaconel

tratamientopautado.

Talycomodicenlospacientes:··estoyigual....envíemeurgenteales-

pecialistaypídamelaspruebas...Estoyaimplicaciertadesconfianza,quedifi-

cultalarelaciónmédico-pacienteyconllevóaunretrasoenlacuración,asíco-

moa la incomodidadde lapacientey la inquietudquemecreóalnoresolver

rápidamenteuncuadroaparentementebanal.

Lapacientemejoróconeltratamientoinicialyempeoróalsuspenderlo,

motivoporelqueacudedisgustada.Leindicoreiniciartratamiento,queacepta

conreceloe insistiendoenservaloradaporespecialistayque lesoliciteprue-

bas.Paramisorpresa,estaveznomejoray,claramente,seagravalaclínicapor

loquerealizonuevaanamnesis,descubriendoquehausadoremedioscaseros,

aparentementeinocuos,segúnella.Leinformodelasposiblescausas,entrelas

queseencuentra losremedioscaseros,peroellano locreeasíyacudeposte-

riormente, reprochándome, alzando la voz, comentando que tuvo que pagar

una prueba de laboratorio privada, que, al ser normal, atribuyó su clínica al

aumentodedosisdeunfármacoquellevatomandovariosmesesyqueyono

supeidentificarlo.Enestosmomentoslapacienteestámuyenojada,noatiende

aningunaexplicación,noquiereotramedicacióny le indicoesperaraverres-

puestaalsuspenderdichofármaco.Alvolverelcuadroseagravaaúnmás,acu-

deconlosmismosreprochesypeticiones.Cuandologrocalmarlanegociopau-

tartratamientonuevoyajustadoalasintomatologíaactual,ysinoremite, la

derivaríade formaurgenteaespecialista,perosinadelantarpruebascomple-

mentarias,porqueéstasnoaportandatosalcuadroactuaLLoacepta,perosi-

guesinentenderlo,apesardequeremitecuadro.

A2:

Setratadeunapacienteenitqueacudemediahoratardepormúltiples

motivosde consulta, el primermotivo trataasuntosadministrativos sobre los

quetienedudasquenosondemicompetenciaperoaunasírequierededicarle

tiempoycuandoporfinaclaroposiblesolución,creoquelahedejadoconmás

dudas,puessetratadeunapacientequedeseainformacióncompletayprecisa

sobrecualquier temaosituaciónmédicao legalycadarespuesta llevaaotra

pregunta.Mecomentaunsegundomotivodeconsultaquerequiereexploración

física y traseste, valorar, ypautar tratamiento,me comentaque tienevarios

motivosmás.Entoncesleindicodejarparaotrodíalasdemandasquenoconsi-

dereurgentesymecomentaotroquelepreocupaperoquenoesurgenteyalfinalizar se vamolestaporque lehepedidoqueacudaotrodíapor lodemás.


170

Realmentenosésiesqueresultobuscaalplantearposponerotrasconsultaso

esqueestapacienteenconcretohubierareaccionadoigual,puessiempreacude

pormúltiplesmotivos,raravezlogrollegaraunentendimiento,enelsentidoen

queellayasehadiagnosticadoynoadmiteotrasposiblescausasdesuafec-

ción,loqueconllevaaquetambiénsoliciteeltratamientoy/opruebascomple-

mentarias.Deahíqueleplanteeacudirendiferentesdíasparaotrasconsultas.

B1:

Unrecuerdo….

TrabajabaenA. P. enunCentrode Saludurbano conungranequipo;

atendíaaunapoblacióndecaracterísticasmuydiferentes,residentes,extranje-

ros,unosexigentes,otrospacientes,otroscolaboradores.Eltiempodeconsulta

eraampliorespectoalactual,trabajábamosporbloques,con10minutosparademanday3minutosparapartesyrepeticiones,peroaunasíeracortoenal-

gunoscasos,comoenelquevoyacomentar.

Hacíapocoquehabíacambiadodeactividadmédica,casiretomandola

A.P.despuésdeunlargotiempofueradeella.UnamañanaconocíaJavier,un

chicoestresadoyqueacudíapreocupadopor susalud.Trabajabaconhorario

nocturno y necesitabaestar activoparapoderatendera la exigencia laboral.

Fumaba,bebíayconsumíacocaína.Estabametidoenuncírculoqueleimpedía

salirdeél,hastaqueundíasucuerpodimitió,sucorazónquisotenerunrespiro

yseparó.Trasunalargalucha,enlaUnidaddeCuidadosIntensivos,entrelavi-

daylamuerte,salióvictorioso.Sesentíaconfuso,inseguro,temeroso,peroala

vezcontentodeestaraúnvivo.Acudíaaconsultacasisemanalmente,alacita

desubajalaboralyarecibirapoyoprofesionalysegúncomentaba,necesitaba

intercambiaralmenosunaspalabrasconnosotros.

Estoleayudaba.Todoibasobreruedas,pocoapoco,conpasolentope-

roseguro.

Aunqueel tiempodeconsultaera limitado,muchasveces sealargaba,

endetrimentodelsiguientepacienteperoconrespetoasuesperaybuenestar.

Yaestabapróximasualtayderepente,unamañanaJavierllegócansado,de-

caído,contosydolortorácico....ydenuevocomenzóuncalvariodepruebasy

consultas;idasyvenidasalhospitalyunamalanoticia.Sóloquedabaunaespe-

ranza,quelacirugíayeltratamientomédicofueranposiblesypudiesendarleel

tiemponecesarioparavercrecerasushijos.

Ahícomenzódenuevolaasistenciafrecuenteaconsulta,unasvecescon

fuerza, otras con ganas, otras obligadas, pero él quería luchar, acudir para

charlar,reforzarsuenormefuerzainterior.Nuncapodremosolvidarunafrase:

Graciasporescuchar,porsupaciencia.

No sé si sirviódealgohaberle “robado"unosminutosal siguientepa-

ciente.Nopudimosvencerlamuerte,peroconseguimosdarunpocodeluzalos

díasquevivió,einclusoalgunosdeellos,unasonrisaensucara.

B2:


171

UNAREFLEXIÓN.......

Trabajábamosenunazonarural,unperiférico.Elconsultorioerafami-

liar,unasalitadeesperaconalgunosasientos,unamesayunasilladonde la

administrativa,apartedesusgestioneslaborales,dialogabaconlospacientes.

Serespirabaunbuenambiente.Habíadosconsultasmédicasydosdeenferme-

ría,unadeellasseparadadelasaladeesperaporunbiombo.

Unamañanadeinvierno,entróDoñaLuisa,cerrósuparaguasysesentó

juntoaotrosvecinosqueesperabanentraraconsulta.Derepente,traslasalida

deunpaciente,Juanalaadministrativaentróenlaconsulta.Nopodíacontener

larisa.Nodabacréditoaloqueoíaenlasaladeespera:

DoñaLuisa:Buenosdías,¿quétallevaconladoctoraDonJuan?

DonJuan:Bien,parecebuenapersona.Ellamedicedecaminartodoslos

díasunratitoperoloquenosabeesqueesmuydifícilcaminarenpendientes,y

comonotengoquienmelleveaunlugarllano,puesnopuedohacerlo.Yséque

meiríamuybienparalacirculación.

DoñaLuisa:Puesamímegustamucho.Laenfermerayellasepreocu-

panpormí.Últimamentetengoelazúcarbiencontroladoperoelestreñimiento

vafatal.

Ladoctoramehadichoquecomalafrutaconpielyquecamineunpoco.

Caminar lohagotodos losdíasalrededordecasa.Encuantoacomer la fruta

conpiellollevobienconalgunas,perolanaranjayelplátanonolaspaso,aun-

queloheintentadodetodaslasmaneras.

AlescucharloquecomentabaJuananosreímos.Eracuriosoladisponibi-

lidadde lospacientesparaseguiralpiede la letra losconsejosque lesdába-

mos,inclusoaunquepareciesendescabelladosbajosupuntodevista.

Todoestonoshizo reflexionar sobre lo importantequeera comprobar

cómoentiendenlospacienteslainformaciónquelesdamos.Loimportanteque

es conocer el nivel cultural y el medio donde residen. Lo importante que es

adaptarlasrecomendacionesylainformaciónacadapersona.

Fueunaetapamuygratificante.Formábamosunbuenequipo,trabajá-

bamos juntos y en sintonía, y aprendimos mucho de los pacientes y de los

miembrosdelequipo.

C1:

CUERNOUNGUEAL

Presentamoselcasodeunvarónde46años,conantecedentespersona-

lesdeEPOCydepresión,¡acudeanuestraconsultaporquesenotaunadefor-

midadderegiónunguea!deltercerdedodelamanoderecha,quelorelaciona

contraumatismoproducidohace10años,presentandodesdehaceunosmeses

doloryparestesias.Exploraciónfísica:observamosunaumentodevolumende

uñadel3Qdedo,queladeforma,doloralapalpación,sinsignosdeinfección.


172

Sepautatratamientosintomáticoyserealiza interconsultaacirugía la

cualesdenegada,pornosercompetenciadeellos,derivandoadermatología

porpatologíaungueal.Dermatologíatambiénledicequenoescompetenciade

ellosdándolealtayremitiéndolonuevamenteanuestraconsulta.

Tras4meses,eldolorylasparestesiashanempeoradoporloqueacude

atraumatólogoprivadoquienlodiagnosticadeCuernounguealenel3Qdedo

de lamanoderecha, realizándoseexéresisy reconstruccióndel lechoungueal.

Seinmovilizayseindicancurasadiarioytratamiento:claritromicina500mgy

blastoestimulina.

Alterminarelantibióticodurante14días,precisanuevociclodeantibio-

terapiaporpersistenciadegranuloma,precisandolimpiezaquirúrgicaycoagu-

lacióndelgranulomaconnitratodeplata.A las3semanasdecurasdiariasy

tratamientoseretiravendaje.Alaexploracióndezonalateralinternadelecho

ungueal,observamosdiscretainflamacióndolorosaalapalpación,coneritema

localizado,uñaencrecimiento.Trasdosmesesdelaprimeraintervenciónypre-

cisandoendosocasioneslavadosquirúrgicosesdadodealta,conbuenaspecto

delaheridaquirúrgicaycrecimientoparcialdelauña.

Conclusión:

Lostumoresunguealessoncausafrecuentededistrofiadelauña,espe-

cialmentelosquecrecenbajolaláminaungueal.Aunquelosmásfrecuentesson

los carcinomas in situ o enfermedad de Bowen, también pueden observarse

queratoacantomas,porocarcinomasyotrostumoresbenignos.

Semanifiestanporunengrosamientoydecoloracionesamarillentalon-

gitudinaldelauña.Puedeacompañarsedehemorragiaenastillaenlaporción

proximaldelauña.

Los onicomatricomas o cuernos ungueales, son tumores benignos

inusuales,queseoriginanapartirdelamatrizunguealydelestromaquelaro-

dea.

La excisión completa es el tratamiento de elección, hasta ahora no se

hancomunicadorecurrenciasnicomportamientoagresivo.

Enéstecasollamalaatención,queesunapatologíamuypocofrecuente

yel tiempotranscurridoentre lacausaprobabley laapariciónde laenferme-

dad.

Desdenuestra consultadeAtenciónPrimariadebemosestaratentosa

éstetipodepatología infrecuente,yaquees importanteeldiagnósticoprecoz

dedichapatología.

C2:

DESCRIPCIÓNDELCAS'O:


173

Setratadeunvarónde55añosdeedad,conAntecedentesPersonales

de,dislipemia, sobrepesoyexfumadordehacemásde10años,queacudea

nuestraconsultadeAtenciónPrimariapordolorfijoenhemiabdomenderecho

de24horasdeevolución,queaumentaconlosmovimientos,malestargeneral,

anorexiayunadeposiciónescasa.

EXPLORACIÓNYPRUEBASCOMPLEMENTARIAS:

TA: 110/75, F.C.:70 LPM, GLUCEMIA: 103MG/Dl, Tª: 37ºC, ABDOMEN:

defensaabdominalenhemiabdomenderechoyperitonismo.El restode laex-

ploraciónesanodina.AnteéstoshallazgossederivaalHospital,dondelereali-

zan analítica, destacando una leucocitosis de 12.800 (pmn 78%), en la RX de

abdomenseobservahepatomegalia,Ecografíaabdominalinformadacomo:al-

teracióndegrasapericolónica y engrosamientodeparedesde colonderecho,

presenciadeaireextraintestinal indicandomicroperforaciónconapéndicenor-

mal.SeamplíaestudiomedianteTACabdominalconresultadosde:diverticulitis

de colon derecho proximal conmicroperforación contenida. Se decide ingreso

parahidratación,reposointestinal,antibioterapiayantiinflamatoriosdurante6

días,siendoéstalabaseclásicadel

tratamiento,noprecisandotratamientoquirúrgico,debidoalainmedia-

ta derivación al Hospital, desde nuestra consulta. Tras ello se da el alta a su

domiciliodondedeberácontinuarconantibióticos:ciprofloxacino500mg1/12h

ymetronidazol250mg1/8hdurante7días,dietaricaenfibrasycontrolporsu

médicodefamilia.

JUICIODIAGNÓSTICO:

Aéstepacienteselediagnosticóde,Diverticulitisagudadecolondere-

cho,clasificacióndeHinchey1-B.

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL:

Anteéstoshallazgosdebemoshacerdiagnósticodiferencialcon:

•Apendicitis

•Carcinomadecolonderecho

•Colitisulcerosa

•lleocolitisinfecciosa

•EnfermedaddeCrohn

•Colitisisquémica

•Enfermedadpélvicainflamatoria

•Pielonefritisaguda

•Obstruccióndeltractourinario

COMENTARIOFINAL:


174

LaDiverticulitisdecolonderechoesunaenfermedadpocofrecuenteen

paísesoccidentales,adiferenciadelosorientales.Caracterizadaporlapresen-

cia de un divertículo único verdadero, al contrario que en la diverticulitis iz-

quierda,dondesuelenexistirmúltiplespseudodivertículos.Laprimeraaparece

deformacongénitanorelacionándoseconlaedadalcontrariodelaizquierda,

masfrecuenteamayoredad.

Laclínicaesdifícildediferenciardeunaapendicitisaguda.Lacusadela

enfermedaddiverticulardelcolonnohasidoestablecidaenformaconcluyente,

losestudiosepidemiológicoshandemostradosuasociaciónconladietaescasa

enfibrasyuncontenidoelevadodehidratosdecarbono.Laescasaingestade

fibra, altera la velocidad del tránsito gastrointestinal, estos factores pueden

aumentarlapresiónintracolónicayalterarelcontenidocolónico.Otrosfactores

quesehanasociadoson:

sedentarismo, constipación, obesidad, tabaquismo y tratamientos con

antiinflamatorios.Destacarquenuestropacienteteníasobrepeso,nocomíani

frutasni verdurasyno realizabaejercicio,despuésdeéstaenfermedady tras

nuestra insistenciaenhábitosdietéticosyejercicio,elpacientehaestablecido

unadietaricaenfibras,frutasyverduras,ademásderealizarejercicioadiario.

DesdeAtenciónPrimaria,esimportantelaanamnesisylaexploraciónfí-

sicaparadescartarpatologíasagudaspocofrecuentes,valorandonuestralabor

ysabiendocuandoderivarloantesposibleanuestrospacientesalHospital,pa-

raevitarsituacionesderiesgo,comoocurrióconnuestropacientequenopreci-

sóintervenciónquirúrgica,debidoalarapidezenladerivación,lacualrealiza-

mostrasloshallazgosencontradosennuestraprimeravaloración.

D1:

Pacientequeacudeconcitaparaverunaradiografíadetóraxsolicitada

poruncuadrodetospersistenteacompañadodedolortorácicovaloradopre-

viamentecomomecánicoypor3médicosdistintos(yofuiquienlepidiólara-

diografíaperocoincidíconlavaloracióndeloscompañerosqueerauncuadro

banal,ysolicitélaradiografíaporpersistenciadelamujer).Hayquedestacar

quealamadredelamujerhuboundiagnósticoerróneocuandosolicitóuna

valoraciónurgenteasudomiciliopordebilidadyselehizounainterconsultaa

neurología,dandocitaaldíasiguiente,siendoeidiagnósticodelneurólogoque

estabaenfaseagónica.Yoacudíaldomicilioconresidentequeestabahacien-

dorotaciónruralyaningunodelosdosnoshizosospecharqueestabaenelfi-

naldesusdíasdevida,cosaqueocurrió.

En la radiografía había un derramepleuralmasivo sin desplazamiento

de líneamediasiendosudiagnósticoprobabledemasapulmonar.Elpaciente

seencontrabaoligosintomático,únicamentetossecapersistenteperoquenole

interferíaen laactividaddiaria (seguía trabajando)yeldolorencostado iz-

quierdo.Loprimeroquehicetrasverlaradiografíaesexplorarloydarmecuen-

taquehipoventilabael pulmón izquierdo, coincidente conel derramepleural.

Estuvesinsaberquéhacervariosminutos.Sumujerpresionandoqueledijera


175

que sospechaba, teniendoen cuentaque con sumadrenohabíaacertado. El

pacientediciendoqueeraunaexagerada,queélseencontrababien;yyoconla

dudaderemitirloaurgenciashospitalariassiendounviernesporlatardeoha-

cerlainterconsultavirtualalneumólogoesperandoquerespondieraellunessi-

guiente.

Alfinal,pensandoencómofuncionalasurgenciasyque3díasnoeran

mucho,yaqueelpacienteyahabíaesperado3meses,decidínomandarleaur-

gencias hospitalarias y sí hacerle la interconsulta virtual al neumólogo, que

afortunadamenterespondióeselunes,coincidiendoconmisospechayrealizan-

doambulatoriamentetodoelestudioinicial,quelamentablementeconfirmóun

diagnósticoquefuefatalalospocosmeses,conalgúndesafortunadoencuentro

conlaburocraciahospitalaria.

Heelegidoestaentrevista,porquemehadadocuentaenloimportante

queeslaexploraciónyquelospacientessesientanescuchados.Hayqueoírlo

quenosdicenporlabocaperotambiénloqueoímosconelfonendoscopio.

D2:

Elotrodiamedicuentadelautilidaddeloscursosdeentrevistaclínica.

Llegóunachicaadolescente fueradehoraalas19:25hestandoen laconsulta

bastante retrasado (como siempre). Cuando entra,me comenta un problema

banal.Entoncescojoaire,nomeenojoylepreguntocualeselmotivoporelque

nopuedeesperaraunacitaconcertada.Mecomentaquelepreguntóalaad-

ministrativaqueseencontrabamalyporesoledieroncita,pensandoqueasíse

leatendíahabitualmente.Leexplicocómofuncionanlosfueradehoraylecito

aldíasiguienteparacompletarsuhistoria,comentar….Ellaunproblemadees-

trésporlosestudios

E1:

Quierodestacarlahistoriadeunapacientede73años,condiagnóstico

depoliartralgias,dolor lumbarpersistente, conunhijode30añoscon impor-

tanteminusvalíapsíquicay física.Sumaridonocolaboraen laatencióndesu

hijo,segúnrefiere lapaciente,yaqueapenasestáencasa,se lapasatodoel

díaenelbar.Lashermanasyhermanosdelapaciente,vivenmuycercaynole

ayudan.

Lamujer,mipaciente,nosabeleerniescribir,estodounejemplodeuna

SUPERMADREydeunaPÉSIMAFAMILIA,incluyendoelpadreyloshermanosde

lapaciente.

E2:

Unahistoriapersonal:

Memarcómucho la historia de una pacientemía, que por desgracia,

perdióasumaridoporenfermedadterminalyalasemanasecayóypresentó

fracturadetobillo.Lapacienteespeninsular,de72añosdeedadysinfamilia

enTenerife.Procedíaponermeencontactoconeltrabajadorsocialyamistades


176

míasparapoderayudaramipaciente.Todoacabóenquelapacientedecidióir

avivirconunasobrinaquehacíatiempoquenoveíayqueviveenMadrid.Me

impliquétodoloquepudeparaayudaradichapaciente.Mellamólaatención

lospocosrecursoshumanosquedisponemosparasituacionescomoesta.

F1:

A lo largodemisaños trabajadosen laconsultadeAP,he tenidomu-

chosencuentrosrelevantesconpacientes,peromuchasvecesolvidomuchosde-

talles. Es por esoqueahora el encuentroqueúltimamente recuerdo conmás

detallesesunoquehaceapenas1mes,tuveconunpacienteobeso,fumadore

hipertensoquenohabíaestadotomandoeltratamientoynoseguíacontroles,

tambiénme comentaba que había cambiado de domicilio, por lo que proba-

blementesecambiaríadecupo,peroantesqueríahacerseunchequeogeneral.

Despuésdecharlarunratodeloshábitosyeltabaco,lepedíunaanalítica,pero

pensandoenquealomejorselahacíaenotrocentro,perocuálfuemisorpresa

quevolvióaverlaanalíticacon10kgmenosysinfumar.Comomédicodeaten-

ciónprimaria,mesatisfacemuchoveresecambiodeactitudtanpositivoentan

pocotiempo,yaqueparamí,laprevenciónestanimportantecomoeldiagnos-

ticarytratar.

F2:

Por desgracia,muchas veces los acontecimientos no deseados son los

quenoshacenreflexionarytomarnosenserioalgoqueyasabíamosque·podía

pasar. Cuando nos sentimos sanos hacemos cosas que perjudican seriamente

nuestra saludynopensamosen las consecuencias ya vecesaunestandoen-

fermosy conociendo los riesgosnoasumimosnuestras responsabilidades.Co-

nocíenlaconsultaaunpacientede39añosquehacia5añoslehabíandiag-

nosticadoDiabetesMellitusperonocontrolabanisudietanisutratamientocon

medicaciónoral,tenía2hijos,separado,vivíaconsumadre,trabajabadefon-

tanero,untrabajoduro,querequiereesfuerzosyhacialargasjornadasporque

segúnélteníaquepagarmuchasdeudasymantenerasushijos,susproblemas

económicosleteníaabrumadoapesardequesegúnelganabamuchodinero,

teníatmbuencocheyhabitualmenteconsumíahachíspararelajarse, fumaba

mas de dos cajetillas de tabacoal día. La primera vez que le vimepreocupé

muchoalverquenoteníaasumidosuenfermedad,alverqueteníaunaGlicosi-

lada en 13 le pauté insulina inmediatamente y le comenté que era necesario

quellevaracontrolesparasabersiprecisabaalgúnajusteeneltratamiento,le

diunacitaparacontrolynovolviómás,pasaron losmesesyvolvióporque le

dolíamucholaspiernas,lederivéaNeurologíaporquesospechabaunapolineu-

ropatiadiabéticayaCirugíapuespodríaestarasociadoaunproblemavascular

asociadoalaltoconsumodetabaco.Pasóeltiempoyvolvíaesporádicamente

pararecetashastahacepocosmesesqueyaestabadecididoatomarseenserio

suenfermedad.Mecontóquedespuésdefallecersupadresequedóhundido,

noteníainteréspornada,sabíaqueporsuenfermedadteníaquellevarunavi-

damásorganizada,peroeraincapazdehacerlo.Lepedílasanalíticasyqueda-

mosenvemosotravez,aunquefuerasinhoraparaverlosresultados,perono


177

volvió.Fueundíaquevinouncompat1erodeltrabajoparatraermeuninforme

delHospital,estaba ingresadoporunTromboembolismopulmonarmuygrave

quecasilecuestalavida,reviséenlahistoriayhabíavenidoporundesvaneci-

mientovariosdíasantesenel trabajo.Porsuerteparaél laevoluciónhasido

buena,lehandadoelaltayyalohavistoelHematólogoparacontroldelSin-

trom.Estavezvienealaconsultaconsuhijoymedicequedelomalohasaca-

doalgobueno,queloprimeroquehahechoalsalirdelHospitalesabrirlacaja

fuertee irseacomerconsu familia.Parecequeestavezhaaprendido la lec-

ción,esperoseguirleviendoenconsulta,queaprendaaquerersemásycuidar-

se,valoremásloquetieneyqueprontorecuperesurutina,queyanoseaigual

queantes.

G1:

Setratadeunpacientevarónde56añosconaparentebuennivelcultu-

ral,queapesardehabertenidoproblemasdesaludrelevantes(infartoagudo

almiocardio,insuficienciarenal,etc.),norealizaunbuencumplimientodelate-

rapéutica,simplementeporqueenocasionesnolevienebientomarselamedi-

cación.

G2:

Juanesunvarónde86años,ademásdesus“achaques”propiosdesu

edad, es una persona que goza de un gran estado de salud, por el cual está

siemprepreocupadoyconvencidodequedebecuidarseparaseguirgozandode

él.Peroen losúltimosaños,encadaveranoacudeaconsultaporque tras las

vacacionesestivalesconlafamilia,vienebajitodeánimoyconmuchassensa-

ciones de intranquilidad, desasosiego, preocupación y esta mañana le digo:

“Juan,voyatenerquecontraindicarlesusvacacionesenfamilia”.Juanseríe,se

desahogaysemarchadiciendo“vedoctora,esqueustedesmitabladesalva-

ción”.

H1:

Realmentemecostaríaseleccionarunsoloepisodioclínicodemicarrera

profesional,comoelmásdestacado.

Todosycadaunodeellos,demiinteracciónconlospacientesyfamilia-

res,desdelosmássencillosalosqueresultaronmásdifíciles,hansupuestoun

aprendizaje continuo yhan conformadomiperfil personal tantoenel ámbito

profesionalcomoenelpersonal.

Loquenosignificaqueahoraseamejornipeorquecuandocomencé,lo

quesiséesquemipercepcióndelaenfermedad,laformadecomunicarme,el

niveldeimplicaciónconcadapaciente-caso,hasufridounaevolucióncontinua

quemegustaríapensarhamejoradomi capacidaddealiviar yentender, y ...

queenlafórmulade...calidadprofesional=Calidaddevida(quesemeocurre)

=(C+E)xAC...ConocimientosE.....ExperienciaA.....Actitud

...No sólohayamejoradoenC y enE, indispensablesparadesarrollar

cualquieractividadprofesional,sinoenActitud,puesconsideroesunapiezain-


178

dispensablepara continuar conbuenánimo,paciencia, eficienciae ilusión, en

unaactividadcomplejaderelacioneshumanascomolanuestra,queesunaca-

rreradefondo....Comprendiendoalgomejor,despuésdealgomásdeuncuar-

todesigloenelempeño...elaforismoquedice:·.....NohayEnfermedades....

sinoEnfermos.

Dichotodoestoquetieneunciertotufoempalagoso,peroesasícomolo

siento, tambiénesde recibocomentarqueaunquees lodeseable, .....queno

siempreseconsigue....puesenestacarreradefondo,hayquehacerunesfuer-

zopersonalcontinuoparanodesfallecer,antelasmúltiplescontrariedadesque

tevasencontrando,detodotipo,laborales,conlospacientes,conlaburocracia,

connuestrapropiavidapersonal,....Yaunqueconilusiónypasión,enmúltiples

ocasionessientesquevasadesfallecer.

Elméritonoesnocaerderodillas(desanimar,desmotivar,elméritoes

volversealevantar(animar,mantenerlaActitud)...

H2uuuu:

Mujer36años.

Profesión:limpiadora–SeparaciónMatrimonial

DiabéticaIRC Diálisis(períodode5años) Trasplante Renal

ICTUSTBCTumorCerebral.

Hayexperienciasdevidaquenosonjustas.

I1:

uuuuEnestecasosehaoptadoporponertambiénimagendeltextomanuscrito,porsuimpactovisual.


179

Enunaocasiónatendíaunapacientequesereconocíacomoalcohólica

yveníasolicitándomeanalíticasycondeseostemerososdepedirayuda.Como

esprotocolo,remitíalapacientealCADdelsurdelaisla,paradejarelalcoholy

asíayudaralapacientecontratamientosqueellarequería.Hastaaquíparecía

unapacientemásdeloquepensabayoquenoacudiríaalCADyquetampoco

aparecieramáspormiconsulta.

Alpocotiempoaparecióytremendamenteagradecidadequelahubiera

mandadoalCADdadalabuenarecuperaciónquepresentabaybieny“guapa”

quesesentía.

Cadavezquevienemelorecuerda,delobuenaquehesidomandándola

allíyloagradecidaqueestáparaconmigo.Cosasasínosucedentodoslosdías,

lopocoquehiceylomuchoquelaayudé

I2:

Pacientedeotrocupoquehevistootravezdespuésdecasi4añosyque

fuemiprimerpacienteenesta consultay cupo. Seacordabademí y,por su-

puesto,yodeél,por lagravedaddesupatología.Seacordabademí,porque

segúnél,siendodeotrocupopreferíaveniraestecentroporlobienquelotra-

taban.Tuvopalabrasmásqueamablesparamíyparalagentedemicentro.

J1:

Unadespedidaquenopercibió:

La noticiame la dio el hermano, su hermana se había tiradodesde la

ventanadel5ºpisoalacalleyfallecióenelacto.Prácticamenteporquelosser-

viciossanitariosdeurgenciapocopudieronhacerparasalvarla.Dosdíasantes,

habíaacudidoalaconsultaparadecirmequesupadre,queteníaunacitapro-

gramadapara ese día, noacudiría por estar ingresadopor haber empeorado

muchoytenerunasituaciónclínicamuygrave,de lacualnoestabaclaroque

saliesebien.Parecíatranquila,aunquepreocupadaporsupadreylagravedad

de lasituación,habíavenidovariasvecesarecogerrecetasdesuspadres,en-

fermoscrónicosconmuchas(…)ytambiéndeforma(………),unacitaparaella

misma,padecíadeesquizofrenia,portándoladesdelosdieciochoaños,acudíaa

suscontrolesregularesenlaunidaddesaludmental.

Su padre sobrevivió al proceso grave por el que se ingresó y acudió a

consultaderevisión,comentamostodosloshechosacontecidos,entornoalfa-

llecimientodesihija,esperadoporélenotrasocasiones,sorpresatotalparamí,

nolohubieraesperado,meconfirmóquedesdelos18añosytrasdedesengaño

amoroso,suhijatuvounbrotepsicóticoydesdeentonces,tratamientoparaes-

quizofrenia.Lafamiliatraselfallecimientosepercatóquellevabamesesqueno

tomabacorrectamentelamedicaciónyprobablementeporelestrésdelingreso

delpadre,sufrióunacrisisyterminó…

Enningúnmomentopenséenquesepodíasuicidar,fueunmomentode

sorpresa,nodefracaso,pero¿porquénomedicuenta?,novinadaquemehi-

cierapensaren loque ibaapasar,penay tristezaporqueperdíaauna joven


180

pacientequeademás cuidabade sus padres.Ahoramiromejor para vermás

alládeloqueveo.

J2:

Elpacienteacudióaconsultaatraerelinformedelespecialistadelhos-

pital. Eldiagnósticoestabaclaro cáncerdevesículabiliar infiltrante sin trata-

mientocurativoporloquelohabíanmandadoacuidadospaliativosparaquelo

siguieranhastaquellegaraeldíaque…

De la consulta del especialista directamente a cuidados paliativos sin

otraalternativa.

Losmesessiguientestranscurrieronconnormalidadtraslaprimeracon-

sultaenlaUnidaddeCuidadospaliativos.

Seismesesdespuésdeseguimientoelpacientelepreguntóalmédicode

cuidadospaliativos:Doctor,¿porquésigoviniendoaquísiyonomenotonaday

meencuentrobien?

“Elespecialistadedigestivo lomandóaquíporque tieneustedunaen-

fermedadsintratamientocurativoynosotrosleayudamosenelcontroldesus

molestias”,contestóelmédico.

“Pero doctor, insisto, yome siento bien. ¿De verdad, estoy tanmal?”

preguntónuevamenteelpaciente.

“Bueno,segúnel informequetenemossí…perovamosaconsultarnue-

vamenteconelespecialistayyaveremos”.

Traslanuevaconsultaconelespecialistaynuevaspruebascomplemen-

tarias,eldiagnósticofinalestabaclaro:“ustednotienenada,…yprobablemen-

teelestudioinicialestabamal”.

Elpaciente,yanopaciente,acudenuevamenteasumédicodefamilia.

-“Doctor,vengoacontarlequeyanovoyalaunidaddecuidadpaliati-

vos. Estoybien, sinnadadeningún tumor”. “¿Quéhabríapasadode serotra

personaalaquelehubierapasadotodoesto?”

-Nolosé,peromealegraqueestébienyqueustedseatancoherentey

tanseguroensupersona.Otrohubieraclaudicado”.


181

ANEXOIX:TABLASTabla6.Característicassociodemográficasdelamuestra

Variable Total

n 19

EDAD(mediana[IQR]) 52,00[40,00;55,50]

SEXO(%) F 11(57,9)

M 8(42,1)

TIPODECENTRODESALUD

(%)

MIXTO 7(36,8)

RURAL 6(31,6)

URBANO 6(31,6)

TITULACIÓN(%) LICENCIADO/GRADUADOMEDICINA 4(21,1)

MFYCNOMIR 5(26,3)

MFYCVIAMIR 10(52,6)

TUTOR(%) NO 11(57,9)

SI 8(42,1)

FORMACIÓNPREVIAENEN-

TREVISTACLÍNICA(%)

NO 6(31,6)

SI 13(68,4)

AUTOVALORACIÓNDELAS

HABILIDADESDECOMUNICA-

CIÓN(%)

ACEPTABLES 12(63,2)

EXCELENTES 3(15,8)

REGULARES 4(21,1)

DEFICIENTES 0(0)

SINHABILIDADES 0(0)

AÑOSDEEXPERIENCIAENEAP(mediana[IQR]) 10,00[8,00;18,00]

AÑOSDEEXPERIENCIAPROFESIONAL(mediana[IQR]) 23,00[12,25;27,00]

TIEMPOCONMISMOCUPODEPACIENTES(AÑOS)(mediana[IQR]) 7,00[5,00;9,00]

CURSOASIGNADO ENTREVISTACLINICA 7(36,8)

MN-ESCRITURAREFLEXIVA 6(31,6)

MN-LITERATURAYMEDICINA 6(31,6)

¿DEVUELVELECUESTIONA-

RIOFINAL?(%)

NO 7(36,8)

SI 12(63,2)

¿TERMINAELCURSO?(%) NO 5(41,7)

SI 7(58,3)


182

Tabla7.Característicassociodemográficasyvaloresinicialesporcursoasignado

CURSOASIGNADO

Variable ENTREVISTA

CLINICA

MN-

ESCRITURA

REFLEXIVA

MN-

LITERATURAY

MEDICINA

p-valor

n 7 6 6

EDAD(mediana[IQR]) 52,00[39,50;

54,00]

50,50

[41,50;

55,00]

49,50[44,00;

55,00]

0,878

SEXO(%) F 4(57,1) 3(50,0) 4(66,7) 0,842

M 3(42,9) 3(50,0) 2(33,3)

TITULACIÓN(%) LICENCIADO/GRADUADO

MEDICINA

1(14,3) 3(50,0) 0(0,0) 0,307

MFYCNOMIR 2(28,6) 1(16,7) 2(33,3)

MFYCVIAMIR 4(57,1) 2(33,3) 4(66,7)

TUTOR(%) NO 4(57,1) 5(83,3) 2(33,3) 0,214

SI 3(42,9) 1(16,7) 4(66,7)

TIPODECENTRODE

SALUD(%)

MIXTO 3(42,9) 2(33,3) 2(33,3) 0,711

RURAL 3(42,9) 1(16,7) 2(33,3)

URBANO 1(14,3) 3(50,0) 2(33,3)

FORMACIÓNPREVIA

ENENTREVISTACLÍ-

NICA(%)FORMACIÓN

PREVIAENENTREVIS-

TACLÍNICA(%)

NO 2(28,6) 2(33,3) 2(33,3) 0,977

SI 5(71,4) 4(66,7) 4(66,7)

AUTOVALORACIÓN

DELASHABILIDADES

DECOMUNICACIÓN

(%)

ACEPTABLES 3(42,9) 4(66,7) 5(83,3) 0,438

EXCELENTES 1(14,3) 1(16,7) 1(16,7)

REGULARES 3(42,9) 1(16,7) 0(0,0)

DEFICIENTES 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0)

SINHABILIDADES 0(0,0) 0(0,0) 0(0,0)

AÑOSDEEXPERIENCIAENEQUIPODEATENCIÓN

PRIMARIA(mediana[IQR])

9,00[7,50;

12,50]

12,50[7,75;

22,50]

13,00[9,25;

22,75]

0,43

AÑOSDEEXPERIENCIAPROFESIONAL(mediana

[IQR])

23,00[13,25;

25,50]

19,00

[10,75;

28,00]

23,00[14,75;

27,50]

0,973

TIEMPOCONELMISMOCUPODEPACIENTES

(AÑOS)(mediana[IQR])

6,00[5,00;

7,50]

8,00[7,00;

10,50]

6,00[4,50;

8,25]

0,323

EMPATIA(mediana

[IQR])

TOTAL 112,00[105,50;

112,00]

111,00

[109,00;

114,50]

115,00

[109,50;

118,25]

0,283

FACTOR1(mediana

[IQR])

57,00[55,50;

60,00]

62,50

[61,00;

64,75]

61,50[60,25;

65,00]

0,103

FACTOR2(mediana

[IQR])

37,00[35,00;

37,50]

33,50

[30,50;

35,75]

37,00[36,25;

37,00]

0,433

FACTOR3(mediana

[IQR])

15,00[13,00;

15,50]

15,00

[15,00;

16,50]

16,50[13,75;

17,75]

0,65

DPM(mediana[IQR]) TOTAL 2,33[2,20;

2,40]

2,48[2,35;

2,51]

2,38[2,16;

2,49]

0,541

ANTECEDENTES(media-

na[IQR])

2,78[2,46;

2,85]

3,02[2,88;

3,20]

2,61[2,30;

3,01]

0,562

CONSECUENTES(media-

na[IQR])

2,00[1,53;

2,16]

1,97[1,84;

2,28]

2,03[1,58;

2,44]

0,838


183

RECURSOSPOSITIVOS

(mediana[IQR])

2,69[2,56;

2,88]

2,72[2,69;

2,94]

2,59[2,52;

2,77]

0,598

SINDROME(mediana

[IQR])

1,92

[1,79,;2,00]

1,92[1,71,;

2,31]

2,08[1,58;

2,27]

0,723

EMPATIAENCATE-

GORÍAS(%)

EMPATIAALTA 0(0,0) 0(0,0) 2(33,3) 0,134

EMPATIAMEDIA 5(71,4) 6(100,0) 3(50,0)

EMPATIABAJA 2(28,6) 0(0,0) 1(16,7)

DPMENCATEGORIAS

(%)

DESGASTEALTO 0(0) 0(0) 0(0) 0,591

DESGASTEBAJO 1(14,3) 0(0,0) 1(16,7)

DESGASTEMEDIO 6(85,7) 6(100,0) 5(83,3)

CREM(mediana[IQR]) 3,81[3,61;

3,84]

3,86[3,68;

4,00]

3,62[3,52;

3,81]

0,282

¿DEVUELVEELCUES-

TIONARIOFINAL?(%)

NO 2(28,6) 4(66,7) 1(16,7) 0,17

SI 5(71,4) 2(33,3) 5(83,3)

¿TERMINAELCURSO?

(%)

NO 1(20,0) 1(50,0) 3(60,0) 0,424

SI 4(80,0) 1(50,0) 2(40,0)


184

Tabla8.Resultadosfinales,comparadossegúncursoyporintencióndetratar

Variable CURSOASIGNADO

ENTREVISTA

CLÍNICA

MN-ESCRITURA

REFLEXIVA

MN-

LITERATURAY

MEDICINA

pp-valor

n 7 6 6

Empatía

Total 110,50

[108,0;118,0]

102,00

[102,0;102,0]

115,00

[111,0;119,0]

0,15

Factor1 67,00

[60,00;69,00]

52,00

[49,50;54,50]

62,00

[61,00;63,00]

0,093*

Factor2 37,00

[35,00;38,00]

36,50

[35,75;37,25]

36,00

[33,00;36,00]

0,67

Factor3 11,00

[11,00;11,00]

16,00

[15,50;16,50]

15,00

[14,00;19,00]

0,16

DPM

Total 2,40

[1,85;2,56]

2,36

[2,36;2,36]

2,12

[1,86;2,38]

0,92

ANTECEDENTES Total 2.67

[2,26;2,96]

2,61

[2,61;2,61]

2,35

[2,13;2,57]

0,498

Dimensión1 2,50

[2,00;3,00]

1,75

[1,75;1,75]

2,50

[2,25;2,75]

0,311

Dimensión2 3,25

[2,00;3,75]

2,75

[2,75;2,75]

2,62

[2,00;3,25]

0,669

Dimensión3 2,17

[1,00;2,67]

1,67

[1,67;1,67]

1,50

[1,33;1,67]

0,541

Dimensión4 2,88

[2,50;3,75]

2,75

[2,75;2,75]

2,50

[2,25;2,75]

0,459

Dimensión5 2,62

[2,50;3,25]

3,50

[3,50;3,50]

2,50

[2,50;2,50]

0,172

Dimensión6 2,50

[2,00;2,50]

3,00

[3,00;3,00]

2,25

[2,25;2,25]

0,204

CONSECUENTES Total 2,00

[1,19;2,50]

1,94

[1,94;1,94]

1,72

[1,12;2,31]

0,9

Dimensión1 1,62

[1,00;3,00]

2,25

[2,25;2,25]

1,88

[1,00;2,75]

0,97

Dimensión2 2,38

[1,25;3,00]

2,25

[2,25;2,25]

1,75

[1,00;2,50]

0,6

Dimensión3 1,50

[1,00;2,00]

1,25

[1,25;1,25]

1,50

[1,25;1,75]

0,747

Dimensión4 2,25

[1,50;2,50]

2,00

[2,00;2,00]

1,75

[1,25;2,25]

0,655

RECURSOS

POSITIVOS

Total 2,75

[2,44;2,88]

2,91

[2,86;2,95]

2,69

[2,62;3,00]

0,746

Dimensión1 2,75

[2,50;2,75]

2,50

[2,25;2,75]

3,00

[2,75;3,25]

0,461

Dimensión2 3,00

[2,75;3,25]

3,62

[3,56;3,69]

3,00

[2,75;3,50]

0,284

Dimensión3 2,50

[2,50;3,00]

2,62

[2,56;2,69]

2,50

[2,50;3,00]

0,868

Dimensión4 2,50

[2,25;2,75]

2,88

[2,81;2,94]

2,25

[2,25;2,50]

0,323


185

SINDROME Total 2,08

[2,00;2,33]

2,08

[2,08;2,08]

2,00

[1,25;2,58]

0,943

Dimensión1 2,00

[2,00;2,75]

2,12

[2,06;2,19]

2,00

[1,00;2,75]

0,946

Dimensión2 2,00

[2,00;2,00]

2,00

[2,00;2,00]

2,00

[1,25;2,50]

1.000

Dimensión3 2,25

[2,00;2,25]

2,12

[2,06;2,19]

2,00

[1,75;2,50]

0,993

CREM_MEDIA 3,78

[3,63;3,81]

3,65

[3,65;3,65]

3,58

[3,47;3,70]

0,4

*lascomparacionesdosadosutilizandoeltestdelaUdeMann-Withneynodadiferenciassignificativas.


186

Tabla9.Diferenciadevalorenlasvariablesmedidas(final-inicial)

Variable CURSOASIGNADO

ENTREVISTA

CLÍNICA

MN-ESCRITURA

REFLEXIVA

MN-LITERATURA

YMEDICINA

p-valor

n 5 2 5

Empatía

Total 1,00

[1,00;3,00]

-5,00

[-5,50;-4,50]

-1,00

[-2,00;0,00]

0,086*

Factor1 5,00

[5,00;6,00]

-5,00

[-5,50;-4,50]

1,00

[-1,00;2,00]

0,028*

Factor2 -2,00

[-2,00;1,00]

2,50

[2,25;2,75]

-1,00

[-1,00;0,00]

0,184

Factor3 -3,00

[-4,00;-2,00]

-2,50

[-3,75;-1,25]

0,00

[0,00;1,00]

0,066**

DPM

Total 0,14

[0,10;0,16]

-0,01

[-0,07;0,04]

0,04

[-0,06;0,05]

0,21

ANTECEDENTES Total 0,17

[0,04;0,22]

-0,28

[-0,29;-0,27]

-0,09

[-0,26;-0,04]

0,032

Dimensión1 0,00

[-0,25;0,25]

-0,12

[-0,19;-0,06]

0,00

[-0,25;0,00]

0,872

Dimensión2 0,50

[0,00;0,75]

-0,88

[-0,94;-0,81]

-0,50

[-0,75;-0,25]

0,032

Dimensión3 0,00

[0,00;0,00]

0,17

[-0,08;0,42]

0,00

[0,00;0,00]

0,605

Dimensión4 0,25

[0,00;0,25]

-0,25

[-0,38;-0,12]

-0,25

[-0,50;0,00]

0,113

Dimensión5 0,00

[-0,25;0,50]

0,12

[0,06;0,19]

0,25

[0,00;0,50]

0,837

Dimensión6 0,00

[0,00;0,00]

-0,62

[-0,69;-0,56]

0,00

[0,00;0,25]

0,345

CONSECUENTES Total 0,19

[0,06;0,19]

-0,16

[-0,30;-0,02]

0,12

[-0,06;0,25]

0,472

Dimensión1 0,00

[0,00;0,25]

-0,12

[-0,19;-0,06]

0,00

[0,00;0,50]

0,385

Dimensión2 0,25

[0,25;0,25]

-0,12

[-0,31;0,06]

0,00

[-0,25;0,25]

0,368

Dimensión3 0,25

[0,00;0,25]

-0,25

[-0,50;0,00]

0,00

[-0,25;0,25]

0,566

Dimensión4 0,25

[0,00;0,25]

-0,12

[-0,19;-0,06]

0,25

[0,00;0,25]

0,29

RECURSOSPOSITIVOS Total 0,00

[-0,25;0,25]

0,22

[0,17;0,27]

0,06

[0,06;0,19]

0,551

Dimensión1 0,00

[-0,50;0,00]

0,38

[0,19;0,56]

-0,25

[-0,25;0,25]

0,304

Dimensión2 0,25

[0,00;0,25]

0,00

[-0,12;0,12]

0,00

[-0,25;0,00]

0,745

Dimensión3 0,00

[-0,25;0,00]

0,25

[0,00;0,50]

0,25

[0,00;0,50]

0,874

Dimensión4 0,00

[-0,25;0,25]

0,25

[0,12;0,38]

0,00

[0,00;0,25]

0,735

SINDROME Total 0,08

[0,08;0,17]

0,17

[0,13;0,21]

-0,08

[-0,08;0,50]

0,654

Dimensión1 0,25

[0,25;0,50]

0,00

[0,00;0,00]

0,00

[0,00;0,50]

0,323

Dimensión2 0,00[-0,25;0,25] 0,50[0,38;

0,62]

0,00[-0,25;

0,25]

0,24

Dimensión3 0,00

[0,00;0,25]

0,00

[0,00;0,00]

0,00

[0,00;0,50]

0,771

CREM_MEDIA -0,02

[-0,10;0,12]

-0,11

[-0,16;-0,06]

0,11

[-0,03;0,13]

0,689

*enlascomparacionesdosados(testdelaUdeMann-Withneynosedetectandiferenciassignificativasentrecursos.

**apareceunadiferenciasignificativa(p=0,08entreEntrevistaClínicayMN-LiteraturayMedicina

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