MASARYKOVA UNIVERZITA

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

DIPLOMOVÁ PRÁCE

Brno 2012 Tomáš Zajíček

.

MASARYKOVA UNIVERZITA

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

VYŠETŘENÍ ZRAKOVÉ OSTROSTI CELOŘÁDKOVOU A INTERPOLAČNÍ

METODOU NA OPTOTYPU LCD

DIPLOMOVÁ PRÁCE

Vedoucí: Mgr. Petr Veselý, Dis Vypracoval: Bc. Tomáš Zajíček Obor: Optometrie

Brno, květen 2012

.

Anotace:

Tato práce zkoumá a navzájem porovnává celořádkovou a interpolační metodu

stanovení zrakové ostrosti. Tyto metody v praxi jsou úzce spjaty s optotypy ETDRS a

Snellenovými. Vedle základních teoretických poznatků obsahuje práce i praktické měření na

skupině 69 pacientů a studentů, které slouží jako podklad pro vyhodnocení obou metod a

porovnání s teorií. Stále více vyšetřujících používá ve své praxi LCD optotypy, které obsahují

mnoho testů a tím zjednodušují postup vyšetření zrakových funkcí. Stručný přehled funkcí a

testů těchto optotypů bude v této práci také popsán. Čtenář který se seznámí s touto prací

získá přehled a základní znalosti v problematice hodnocení vizu a použití LCD optotypů.

Annotation:

This paper examines and compares the whole-line and the threshold interpolation visual

acuity testing methods. These methods are in practice closely associated with ETDRS and

Snellen charts. Besides the basic theoretical knowledge the thesis includes measurements on a

group of 69 patients and students, which serves as a basis for evaluation of both methods and

for comparison with theory. Examinators increasingly use LCD optotypes in their practice.

These optotypes contain many tests and procedures that simplify the examination of visual

functions. A brief overview of the features of these tests and optotypes will also be described

in this work. Reading this work will give the reader an overview and basic knowledge on the

topic of visual assessment and use of LCD optotypes.

Klíčová slova:

Snellenův optotyp, optotyp ETDRS, LCD optotyp, celořádková metoda, interpolační metoda,

zraková ostrost.

Key words:

Snellen chart, ETDRS chart, LCD optotype, whole – line method, threshold interpolation,

visual acuity

.

Prohlašuji, že jsem svou diplomovou práci vypracoval samostatně a použil jsem

pouze podklady uvedené v přiloženém seznamu.

V Brně dne 2. května 2012 ……………………...

.

Poděkování

Děkuji svému vedoucímu diplomové práce Mgr. Petrovi Veselému, Dis. za cenné

rady, odbornou pomoc, povzbudivá slova a nemalou trpělivost, která byla potřebná při vedení

této práce. Také děkuji vedení katedry optometrie a ortoptiky lékařské fakulty Masarykovy

Univerzity, dále vedení očního oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně za poskytnutí

vyšetřovacích prostorů a pomůcek pro měření potřebné pro tuto práci. Konečně bych chtěl

vyslovit poděkování pacientům a dobrovolníkům, kteří podstoupili tato měření a panu Ing.

Josefu Zajíčkovi za vytrvalou pomoc při konečné jazykové korektuře této práce.

Obsah.

6

Obsah

Obsah ................................................................................................................................ 6

1 Úvod .......................................................................................................................... 8

2 Teoretická část .......................................................................................................... 9

2.1 Zraková ostrost ................................................................................................. 9

2.1.1 Zraková ostrost angulární ......................................................................... 9

2.1.2 Zraková ostrost koincidenční-noniusová ................................................ 10

2.1.3 Centrální a periferní zraková ostrost ....................................................... 11

2.1.4 Vizuální limity zrakové ostrosti .............................................................. 12

2.1.5 Faktory ovlivňující zrakovou ostrost ...................................................... 13

2.2 Vyšetření zrakové ostrosti .............................................................................. 15

2.2.1 Objektivní metody vyšetření zrakových funkcí ...................................... 15

2.2.2 Subjektivní metody vyšetření zrakové ostrosti ....................................... 18

2.2.2.1 Vývoj optotypových tabulí a odstupňování znaků ............................ 18

2.2.2.2 Druhy optotypových znaků ............................................................... 20

2.2.2.3 Schoberovy a Kettesyho optotypy ..................................................... 22

2.2.2.4 Snellenův optotyp a jeho modifikace ................................................ 23

2.2.2.5 Optotyp ETDRS a jeho modifikace ................................................... 25

2.2.2.6 Kontrastní tabulky ............................................................................. 27

2.2.2.7 Hodnocení vizu, určení zrakové ostrosti pomocí optotypů ............... 28

2.2.2.8 Konstrukční provedení optotypů ....................................................... 30

2.3 LCD optotyp ................................................................................................... 32

2.3.1 Stručný popis technologie LCD .............................................................. 32

2.3.2 Popis funkcí a využití v lékařské a optometristické praxi ...................... 34

2.3.2.1 Konfigurace LCD optotypů ............................................................... 34

2.3.2.2 Použitelné testy .................................................................................. 35

3 Praktická část .......................................................................................................... 37

3.1 Úvod ................................................................................................................ 37

3.1.1 Cíl výzkumu ............................................................................................ 37

3.1.2 Hypotézy ................................................................................................. 38

3.2 Metodika výzkumu ......................................................................................... 38

3.2.1 Sběr dat ................................................................................................... 38

3.2.1.1 Soubor FNUSA. ................................................................................ 38

3.2.1.2 Soubor LF .......................................................................................... 39

3.2.2 Použité přístroje ...................................................................................... 40

Obsah.

7

3.2.3 Metodika měření ..................................................................................... 42

3.2.3.1 Soubor FNUSA ................................................................................. 42

3.2.3.2 Soubor LF .......................................................................................... 44

3.2.4 Metodika zpracování výsledků ............................................................... 46

3.3 Výsledky ......................................................................................................... 47

3.4 Interpretace výsledků a diskuse ...................................................................... 55

3.4.1 První hypotéza ........................................................................................ 55

3.4.2 Druhá hypotéza ....................................................................................... 58

3.4.3 Třetí hypotéza ......................................................................................... 60

4 Závěr ....................................................................................................................... 62

Seznam obrázků .............................................................................................................. 64

5 Seznam tabulek ....................................................................................................... 65

Seznam grafů .................................................................................................................. 66

Seznam zkratek a jednotek ............................................................................................. 67

Použitá literatura ............................................................................................................. 68

Úvod.

8

1 Úvod

Lidstvo se od dob prvního pračlověka vyvinulo v rasu s vyspělou civilizací a v jistém

smyslu se vyvíjí až dodnes. Je nesporné, že pro přežití v jakékoli době bylo třeba použít všech

smyslů které nám byly dány přírodou (Bohem). Uvádí se, že ze všech informací a podnětů,

které přijmeme prostřednictvím našich smyslů, nám zrak přináší až 80%. Z tohoto důvodu je

potřebná neustálá osobní i zdravotnická péče o zrak.

Stanovení zrakové ostrosti je jedno z nejčastějších, jak oftalmologických tak i

optotmetristických výkonů. Slouží k posouzení aktuálního stavu zrakového orgánu. Pro vývoj

léků, oftalmologických přístrojů a nových postupů léčby různých očních patologií je přesné

stanovení zrakové ostrosti nezbytná informace. Zmíněný vývoj se provádí po celém světě.

Shromážděné informace oftalmologů a optometristů jsou navzájem porovnávány a slouží

k určení dalšího postupu výzkumné práce. Z tohoto důvodu je důležité, aby údaje zrakové

ostrosti naměřené v jakémkoli koutě světa byly porovnatelné. K tomuto účelu byly vytvořeny

normalizované optotypy jako je například ETDRS. Nicméně faktem zůstává, že v praxi se

používají jak ETDRS tak ale i jiné optotypy, s různou metodou vyhodnocení vizu. Z těchto

měření jsou vytěženy informace například o zrakové ostrosti pacientů po různých refrakčních

zákrocích, po operacích šedého zákalu, po léčbě glaukomu atd. Aby byla možná

porovnatelnost mezi měřeními, je třeba zjistit, zda údaje naměřené na různých optotypech

s různými metodami jsou schopné poskytnout stejné výsledky. Důležitým faktorem je dále

otázka přesnosti a opakovatelnosti použitých metod.

Tato práce se proto zabývá porovnáním celořádkové a interpolační metody

vyhodnocování vizu. Tyto metody jsou v praxi úzce spjaty se Snellenovými optotypovými

tabulemi a optotypy ETDRS. Bude zde uvedena základní teorie zrakové ostrosti a její

stanovení pomocí optotypů. Součástí této práce je i poměrně obsáhlé měření na skupině

pacientů a dobrovolníků z řad studentů, které používalo tyto metody za účelem jejich

zkoumání a vzájemného porovnávání.

Teoretická část.

9

2 Teoretická část

2.1 Zraková ostrost

Zraková ostrost byla během historie lidstva definována mnohokrát. Jedna už

z ustálených definic, která současně popisuje rozlišovací schopnost oka (minimum separabile)

je následující: „ Zraková ostrost je schopnost oka odlišit dva co nejblíže ležící body“[14, str.

71], Už starověcí Egypťané při pozorování dvojitých hvězd Mizar a Alkor zjistili, že zraková

ostrost je u každého člověka odlišná, protože ne každý dokázal tyto dvě hvězdy od sebe

odlišit. V roku 1674 Angličan Robert Hooke zavedl první systematické měření zrakové

ostrosti. Tvrdil, že dva světelné body (třeba hvězdy) musí být od sebe vzdáleny aspoň 30

uhlových sekund aby byly lidským okem rozpoznány jako dva různé body. Pro přesnější

měření zrakové ostrosti bylo následně vyvinuto několik optotypů obsahujících různé znaky.

První, vědecky podložený znak (E), byl sestrojen Francesco Cornelio Dondersem, který

stanovil 1 úhlovou minutu jako nejmenší úhel, který je ještě lidské oko schopné rozlišit. Spolu

se Snellenem pak v roce 1862 vydali svoji standardizovanou optotypovou tabuli.[15]

Rozlišení dvou bodů, které leží od sebe ve vzdálenosti vnímané pod 1 úhlovou minutou,

je možné proto, že v žluté skvrně jsou obrazy těchto dvou bodů odděleny jedním čípkem.[14]

Je nutné si uvědomit, že zraková ostrost, a tehdy i minimum separabile u konkrétního pacienta

nevypovídá pouze o stavu žluté skvrny, ale i o celém refrakčním stavu oka.

Pro lepší pochopení popisu zrakové ostrosti lze rozdělit výklad na dílčí části.

2.1.1 Zraková ostrost angulární

Angulární neboli úhlová zraková ostrost popisuje minimum separabile pomocí

zorného úhlu, který svírají dva od sebe vzdálené body. Jak již bylo zmíněno u lidského oka je

maximální angulární rozlišovací schopnost oka 1 úhlová minuta. Maximální rozlišení tohoto

druhu ovlivňuje více faktorů, jako například adaptace na zrakové prostředí, kontrast mezi

pozadím a předměty (kontrastnější předmět je lépe vnímán), barva vnímaného světla a dále

pohyblivost či nepohyblivost předmětu (lépe jsou odlišeny statické předměty) atd.

Tato modelová maximální zraková angulární ostrost vyplývá z uspořádání světločivých

elementů v makule. Střední průměr čípku činí 0,004mm. Je li třeba „mezera“ jednoho čípku

Teoretická část.

10

mezi vnímanými obrazy na sítnici, tak pozorovaný předmět tvoří úhel 1´. Tento případ je

znázorněn na obrázku 2.1.

Pro vyšetření zrakové ostrosti je tato podmínka ideální, v běžném životě však většinou

nevnímáme předměty takto modelově. Na sítnici vždy dopadají obrazy jako součty bodů,

proto nastávají složitější situace. Z tohoto důvodu pacienti, kterým byly zjištěny ve

vyšetřovně malé refrakční vady, provádí některé činnosti v reálném životě bez korekce. Toto

chování je však nezodpovědné a může způsobit prohloubení refrakční vady nebo zhoršení

astenopických potíží. [14, 16, 17, 18]

Obrázek 2.1: Uspořádání čípků v makule, angulární a koincidenční zraková ostrost.[14,pozměněno]

2.1.2 Zraková ostrost koincidenční-noniusová

Na rozdíl od angulární zrakové ostrosti, která se zabývá vnímáním dvou oddělených

bodů, noniusová zraková ostrost vnímá koincidenci, neboli splynutí dvou čar. Zde není třeba

čípková „mezera“ mezi obrazy, protože cílem je právě splynutí dvou přímek v jednu na

jednom a tomtéž čípku. Při tomto ději je zapojeno více čípků, protože délka přímky přesahuje

velikost jednoho čípku. Autoři udávají, že koincidenční zraková ostrost je až 20x lepší než

v případě angulární. Na obrázku 2.1 je schematicky zobrazena koincidence u písmena b. Na

obrázku 2.2 jsou znázorněny tři postupy jak lze koincidenci dvou čar dosáhnout při vyšetření.

[14, 16, 18]

Obrázek 2.2: Tři typy postupů pro zjištění koincidenční zrakové ostrosti [15]

Teoretická část.

11

2.1.3 Centrální a periferní zraková ostrost

Pars optica retinae je část sítnice na které se nacházejí světločivé elementy, tyčinky a

čípky. Ani v této části nevnímáme zrakové vjemy stejně přesně.

Centrální část sítnice tvoří žlutá skvrna (průměr 3-5 mm) uprostřed s foveou centralis

(průměr 1,5 mm), neboli bodem nejostřejšího vidění. U zdravého oka při fixaci předmětu

dopadá obraz právě na foveu. Uprostřed fovei se nachází foveola, bezcévná oblast, která je

vyplněna pouze čípky. V této oblasti každá světločivá buňka má přímé propojení na bipolární

a gangliovou buňku, tehdy nedochází k sumaci více informací (není přítomno difúzní

připojení). Z tohoto důvodu lze hovořit o nejostřejším místu vidění. Zajímavý je fakt, že

v dolní polovině fovey je přibližně o 50% receptorů více než v horní, proto je lepší zraková

ostrost v horní polovině zorného pole. V případě kdy by byla centrace zakřivení rohovky a

obou ploch čočky přesně na optické ose, docházelo by k nejpřesnějšímu zobrazení obrazu na

sítnici. Centrace oka však přesná není, ale odchylky jsou zanedbatelné. [16, 17, 18, 19]

Jak se pomyslně vzdalujeme od žluté skvrny a přecházíme do periferních částí sítnice,

ubývají čípky a zvyšuje se počet tyčinek (objevují se už ve vzdálenosti 0,13 mm od fovei),

které zajišťují vidění za šera a za tmy. Z toho vyplývá, že v periferii klesá zraková ostrost.

Uvádí se, že zraková ostrost v periferii sítnice je až 20-krát nižší, než v centrální zóně [14].

Rozložení světločivých elementů na sítnici zobrazuje obrázek 2.3.

Obrázek 2.3: Hustota tyčinek a čípků na sítnici[20, pozměněno]

Teoretická část.

12

Z obrázku lze vyčíst, že přibližně 15° nazálně od fovey se nachází místo, kde nejsou

fotoreceptory. Toto místo se nazývá slepou skvrnou (také Mariottův bod). Je to místo výstupu

nervových vláken ze sítnice do zrakového nervu. Jedná se o fyziologický útvar a tedy

nezpůsobuje výpadek zraku, který bychom běžně vnímali jako patologický. Je to fyziologický

skotom. Tento skotom lze jednoduše odhalit na perimetrickém vyšetření, nebo použitím

jednoduché pomůcky, která je znázorněna na obrázku 2.4. V případě, že se pravým okem

pozoruje kolečko a přibližujeme se k obrázku, nastane okamžik když křížek zmizí. [19,18]

Obrázek 2.4: Zkouška odhalení slepé skvrny

2.1.4 Vizuální limity zrakové ostrosti

Zraková ostrost má svoje prahové hodnoty, podle kterých pak lze posoudit

rozlišitelnost vizuálních objektů.

Minimum perceptibile - vypovídá o rozlišitelnosti světla. Zahrnuje jak citlivost na

světlo, tak rozlišitelnost světla. Je to práh vnímání slabých světelných podnětů, který je však

závislý na stavu adaptace.

Minimum visibile – je schopnost rozlišení rozdílu dvou různě jasných bodů světla,

neboli rozlišitelnost předmětu pomocí světelného kontrastu. Určuje přítomnost nebo

nepřítomnost předmětu oproti poli na pozadí. Pro praktické znázornění si můžeme představit

příklad, kdy sledujeme venkovní telefonní drát oproti modrému pozadí nebe. Jak se bude

stmívat, drát se bude jevit méně rozpoznatelný, až nakonec jej nebude možno rozpoznat od

tmavé oblohy.

Minimum discriminable (hyperacuity, Vernier acuity) – je práh pro koincidenční

zrakovou ostrost, jedná se tu o práh rozlišení splynutí dvou čar. [15]

Minimum cognibile – udává práh rozlišitelnosti známého tvaru, symbolu či znaku.

Minimum legibile – je práh pro pochopení smyslu pojmu, který se skládá z více

známých symbolů. Je to rozšířená prahová hodnota minimum cognibile a většinou se

stanovuje při optotypech do blízka.

Minimum separabile – je schopnost oka rozlišit dva co nejblíže ležící body. K této

prahové hodnotě se přihlíží při konstrukci optotypů do dálky. [15, 21]

Teoretická část.

13

Obrázek 2.5: Minimum separabile [15, pozměněno]

Fyzikální optika pojímá tuto limitaci z jiného úhlu pohledu. V případě, že jsou

vykorigovány refrakční vady oka, difrakce na kruhovém otvoru duhovky (pupila) způsobí, že

se bod nezobrazí na sítnici jako bod, ale jako difrakční obrazec, který tvoří soustava světlých

a tmavých pruhů. Tento obrazec se nazývá Airyho disk. U užší pupily vzniká větší ohyb

světla (2mm otvor pupily – průměr centrální skvrny 0,01mm ). Pro tuto limitaci platí, že dva

nekoherentně vyzařující body budou ještě rozlišeny optickou soustavou pokud maximum

obrazové plošky prvního bodu padne do prvního minima obrazové plošky druhého bodu, tj.

vzdálenost maxim bude rovna poloměru Airyho disku δ (δ = 1,22 λc). Tato mez je zobrazena

na obrázku 2.6. [22]

2.1.5 Faktory ovlivňující zrakovou ostrost

Existuje více faktorů, které mohou ovlivnit zrakovou ostrost. Podle různých autorů

jsou i různá rozděleni. Výstižné je však dělení podle kterého jsou tyto faktory následující:

Obrázek 2.7: Airyho disk[22]

Obrázek 2.6: Minimum separabile se zohledněnou difrakcí[22]

Teoretická část.

14

fyzikální (vady optického systému), fyziologické (adaptace, rozložení smyslových elementů)

a psychologické (kontrast a pozornost). [23] Tato práce není zcela zaměřena na problematiku

těchto faktorů, proto zde budou popsány stručně.

Vady optického systému se projevují i u lidského oka. Je to v podstatě soustava

lomivých prvků a proto jsou zde zastoupeny všechny možné optické vady. Některé z nich,

jako vada barevná a otvorová, jsou přítomny pouze v takovém měřítku, že při vidění nevadí.

Ovšem není tomu tak u astigmatizmu a při refrakčních vadách. Barevnou vadu, při které se

různé složky vlnových délek bílého světla lámou více či méně (červená složka se láme méně,

fialová více), lze pozorovat po zaclonění části zornice a pozorování například bílého rámu

okna oproti obloze. Podle toho, kterou část pupily zakryjeme je vidět zabarvení okraje rámu

na modrou (resp. fialovou), žlutou, nebo červenou barvu. Sítnice je o mnoho citlivější na

žlutozelenou barvu, proto tato vada většinou uniká pozornosti. Vada otvorová, při které se

paraxiální paprsky zobrazí jinde než okrajové paprsky širokého světelného svazku, se projeví

při pozorování jasného svítícího bodu, kdy vzniká důsledkem vady rozptylový kroužek, který

se jeví větší než kdyby byl méně osvětlen. Tento jev se nazývá irradiace. Kvůli němu vidíme

rozžhavené vlákno žárovky silnější než je ve skutečnosti. Po zaclonění oka (například

stenopeickým otvorem) lze irradiaci zmenšit. Oční astigmatismus se projevuje, v případě,

když některá z lámavých ploch oka nemá ve všech meridiánech stejnou lámavost. Existuje

fyziologický astigmatismus, který se tvoří tlakovým působením horního víčka na rohovku.

Souhrnná soustava oka má většinou nejmenší a největší lámavost v navzájem kolmých

meridiánech. Tolerance pro bezproblémové vnímání je rozdíl 0,2 D v těchto meridiánech.

Tato vada se koriguje cylindrickými čočkami. Další refrakční vady jsou krátkozrakost

(myopie) a dalekozrakost (hypermetropie). Projevují se u emetropů a jejich důsledkem je, že

se předmět nezobrazí na sítnici. Při myopii se obraz zobrazuje před a u hypermetropii za

sítnici. Jsou korigovány rozptylnými a spojnými čočkami. [24 s. 236]

Rozložení světločivých elementů ovlivňuje zrakovou ostrost přes vizuální limity, které

jsou na nich závislé. Tato problematika byla popsána v předchozích kapitolách.

Adaptace oka způsobuje, že při změně světelných podmínek se mění práh citlivosti na

světlo. Lidské oko se dokáže přizpůsobit hladinám osvětlení v intervalu od 0,003lx do 80 000

lx (pomezí šera je přibližně 1lx, pomezí tmy přibližně 0,1lx). Čípky zajišťují vidění za světla,

a potřebují kratší čas pro adaptaci (minuty), zatímco tyčinky, které používáme pro vidění za

šera mají delší adaptační čas (20-40 minut). Zraková ostrost je pochopitelně lepší při

fotopickém ( vidění za světla) vidění, protože jsou použity čípky. Při skotopickém (vidění za

Teoretická část.

15

šera a tmy) vidění je zraková ostrost horší, protože tyčinky jsou umístěny periferněji od

makuly. Tyto procesy jsou fyziologické, závislé od světločivých elementů a proto je

nepociťujeme jako patologii a nekorigujeme je.

Psychologické faktory ovlivňují zrakovou pohodu vjemu. Dojde-li k přílišnému oslnění,

jak absolutnímu, přechodnému nebo oslnění kontrastem, je narušena zraková pohoda a tím i

úplnost zrakového vjemu. Přímé sluneční záření podporuje náš imunitní systém, metabolické

procesy a ovlivňuje lidskou psychiku (za světla jsme aktivnější). Pro pohodu zrakového

vjemu je také důležité, aby byla pracovní plocha na kterou se soustředíme dostatečně

osvětlena, abychom byli schopni delší dobu udržet pozornost a abychom se unavili co

nejpozději. [25 s 54].

Kontrastní citlivost vypovídá o funkčnosti zrakového orgánu a ukazuje tak i na možný

pokles zrakové ostrosti. Testováním kontrastní citlivosti zjišťujeme, jak pacient vidí za

suboptimálních světelných podmínek (všední den), čili nám poskytuje další údaj o kvalitě

zrakového vjemu. Více autorů, jako například v studii [26], potvrzuje, že kontrastní citlivost

vypovídá více o vidění pacientů v běžném denním životě než zraková ostrost. Sníženou

kontrastní citlivost můžeme zjistit při patologii sítnice (VPMD, glaukom, diabetická

retinopatie), refrakčních vadách, astigmatismu, keratokonu aj. Při měření kontrastní citlivosti

určujeme minimum visibile. Hodnota kontrastní citlivosti věkem klesá. Běžně se popisují dva

druhy kontrastu: simultánní a sukcesivní. První popisuje subjektivní vjem, který závisí na

pozadí daného předmětu. V druhém případě zrakový vjem závisí při pozorování objektu na

tom, jaké světlo dopadalo na sítnici oka před pozorováním předmětu. V místě podráždění

sítnice zůstává přetrvávající změna (stopa). [18]

2.2 Vyšetření zrakové ostrosti

Tato práce se zaměřuje na vyšetření zrakové ostrosti na optotypech Snellenových a

standardizovaných ETDRS. Tyto optotypy slouží pro subjektivní vyšetřením refrakce oka.

Tato podkapitola se zabývá popisem konstrukcí různých optotypů, známými metodami

vyhodnocení zrakové ostrosti a jejich modifikacemi. Pro úplnost zde budou zmíněny i některé

objektivní metody vyšetření zrakových funkcí.

2.2.1 Objektivní metody vyšetření zrakových funkcí

Pomocí objektivních vyšetřovacích metod je vyšetřující schopen zjistit jak refrakci

pacienta, tak další údaje a o lomivosti rohovky, stavu sítnice atd. Pacient zde neodpovídá na

otázky, pouze je vyšetřen přístroji jako je skiaskop, oftalmoskop, autorefraktometr apod.

Teoretická část.

16

Některá (většinou refrakotmetrie) z objektivních metod pro vyšetření zrakových funkcí se

používá běžně většinou u každého pacienta. U pacientů, kteří hůře spolupracují (malé děti,

mentálně postižení) jsou tyto metody jediná možná volba pro získání údajů o refrakčním

stavu oka. Řadí se sem především skiaskopie, oftalmoskopie, refraktometrie, dále také

metody, které se provádí pouze u indikovaných pacientů jako např. keratometrie, wavefront

aberometrie a jiné zobrazovací metody (GDx, OCT, HRT). Z hlediska oční optiky se při

všech základních metodách hledá poloha dalekého bodu. Při oftalmoskopii, keratometrii,

aberometrii a dalších zobrazovacích metodách se zaměřuje spíše na specifické vlastnosti

lámavých ploch a sítnice než na celkový refrakční stav oka.

Jenda z klasických, a na vybavení nenáročných metod stanovení subjektivní refrakce je

skiaskopie. Jedná se o přesnou metodu, avšak klade velké nároky na zkušenost a rutinu

vyšetřujícího a proto jsou v naší zemi upřednostňovány jiné metody vyšetření. Princip

skiaskopie je posouzení směru pohybu stínu v červeném reflexu, který pozorujeme ve

světelném poli v oku vyšetřovaného vyvolaným světelným paprskem ze vhodně zvoleného

zdroje. Stín je vyvolán duhovkou pacientova oka. Ideální průměr zornice pro měření je 4 mm,

při větším otvoru způsobí otvorová vada zkreslení výsledku. Při klasické skiaskopii se

používá světelný zdroj umístěný nad hlavou vyšetřovaného. Paprsky jsou pak odraženy do

oka pacienta zrcátkem (planární, kulové), v jehož středu je otvor, přes který vyšetřující

pozoruje pohyb stínu v červeném reflexu. Zrcátko je umístěno ve vhodně zvolené vzdálenosti

od pacienta (podle skiaskopovací metody). Dále je možno provádět skiaskopii také

skiaskopem bodovým nebo pásovým ve kterých je zabudován jak zdroj tak zrcátko. Pásový

skiaskop tvoří úzký světelný pás, který přesahuje zorničku, rohovku i duhovku.

Obrázek 2.8:(z leva)Skiaskop, skiaskopické zrcátko, skiaskopické lišty [16, 17 pozměněno]

Teoretická část.

17

Důležité je, aby pacient neakomodoval. Při otáčení zrcátka je třeba vyhodnotit, zda se stín

pohybuje ve směru nebo proti směru otáčení, nebo jestli lze pozorovat pouze červený reflex

bez pohybu. Poslední stav se nazývá stavem neutrálního bodu. Tento stav se hledá při statické

skiaskopii z konstantní vyšetřovací vzdáleností pomocí předkládání spojných nebo

rozptylných čoček (jsou uspořádány do skiaskopických lišt), které pak určují refrakci oka

(přičtením „vergence“ vyšetřované vzdálenosti.). U labilní skiaskopii se neutrální bod hledá

při měnící se vyšetřovací vzdálenosti, pochopitelně bez skiaskopické lišty. Refrakce je pak

vypočítána z vergence konečné vyšetřované vzdálenosti. Skiaskopií lze zjistit i hodnotu

astigmatismu, kdy se při pozorování stínu otáčí zrcátko ve více směrech (vodorovně, svisle,

šikmo). [21,18]

Oftalmoskopem lze objektivně pozorovat oční pozadí. Tímto přístrojem je možno

provádět také hrubé měření refrakčního stavu oka (podle toho jak silnou čočku je třeba použít

pro získání ostrého obrazu sítnice). V klinické praxi se více používá jeho první funkce.

Oftalmoskopy jsou vybaveny světelným zdrojem, posuvnou čočkou, Rekossůvým kotoučem

s clonami a filtry, ovládacími prvky těchto kotoučů a odečítací lupou. Rozlišujeme přímou a

nepřímou oftalmoskopii. U přímé oftalmoskopie je u pacienta s artificiální mydriázou

vyšetřovací vzdálenost 3-7cm (zvětšení 14,66x). Kvůli malému zornému poli (pozorovaná

plocha o průměru okolo 2mm), se také používá nepřímá oftalmoskopie, kde vyšetřovací

vzdálenost je 40-50cm a před okem pacienta se drží tzv. oftalmoskopická čočka (+10 až 20D).

Při této metodě lze dosáhnout pouze zvětšení 4,5x (foč = 13D), zvětší se ale pozorovatelné

zorné pole (plocha o průměru 6,8 mm). Důležité je, že při pozorování vzniká převrácený

obraz. [21]

Obrázek 2.9: Oftalmoskop [21]

Refraktometrie je dnes jedna z nejvyužívanějších metod zjištění objektivní refrakce.

Moderní oční autorefraktometry slouží k rychlému určení refrakce, a kladou minimální

nároky na vyšetřovatele. Pro pacienty, kteří méně spolupracují existují i ruční

Teoretická část.

18

autorefraktometry. Pro měření používají infračervené světlo (λ ≈

880nm), aby pacient nebyl ozařován. Každá firma (Nikon, Bausch &

Lomb, Nidek, Topcon atd.) používá jiný princip měření, který byl

inspirován oftalmoskopií, skiaskopií, Scheinerovým pokusem,

paralaxním uspořádáním měřících a vyhodnocovacích prvků atd.

Vývoj od roku 1971 postupoval rychle vpřed a přes jednotlivé

generace přístrojů se vývojářům podařilo vyrobit sofistikované

zařízení, které měří sférické, astigmatické refrakční vady,

dále uvolňují akomodaci a zabraňují vzniku přístrojové

myopie. Měření, po nastavení přístroje pro pohodlné

postavení hlavy pacienta, trvá pouze několik vteřin. Nevýhodou je, že při zkalených nebo

neprůhledných očních medií, dále při nystagmu je toto měření nepřesné. Pak je třeba volit jiné

metody. Ani přístroje nejnovější generace nejsou vždy schopné určit refrakci přesně, a je

proto lepší pacienta dokorigovat subjektivně, aby měl možnost sám posoudit zrakový vjem,

který mu korekce poskytne. Současné autorefraktometry jsou většinou kombinovány s dalšími

diagnostickými přístroji jako například: keratometrem, tonometrem, pachymetrem[21,18]

2.2.2 Subjektivní metody vyšetření zrakové ostrosti

Subjektivní metody pro vyšetření zrakové ostrosti jsou založeny na odpovědi pacienta,

který je tázán k rozpoznání znaků na optotypových tabulích. Od roku 1862, kdy Snellen

navrhl svůj první optotyp, bylo provedeno mnoho modifikací a doplňujících vylepšení, které

zabezpečují objektivnější a standardizovanější měření zrakové ostrosti po celém světě.

V této podkapitole bude popsán stručný vývoj optotypových znaků, a tabulí. Praktická

část této práce se zabývá porovnáním dvou metod vyhodnocení zrakové ostrosti na dvou

různých tabulích. Tyto a další metody, modifikace optotypů a jejich výhody popřípadě

nevýhody budou zde také popsány.

2.2.2.1 Vývoj optotypových tabulí a odstupňování znaků

Vývoj optotypových tabulí je spjat s hodnotou zrakové ostrosti neboli vizem. „ Vizus

V, kterým nejčastěji popisujeme rozlišovací schopnost oka, resp. zrakový výkon, je poměr

minima separabile v úhlových minutách v konvenční vyšetřovací vzdálenosti k obecnému

úhlu α, pod kterým rozliší oko kritický detail testového znaku.“ [21, s. 29]

Obrázek 2.10: AR-310 Standard Autorefractor [27]

Teoretická část.

19

Optotypy jsou soubor znaků uspořádány do tabulí od největšího znaku po nejmenší, pro

určení vizu. Běžný zápis vizu je v podobě zlomkové hodnoty (např. 6/6, 20/20), jako poměr

vzdálenosti ze které je znak rozeznán, ku vzdálenosti ze které při vizu V = 1 by měl být

rozeznán, to znamená, kdy by se kritický detail znaku měl jevit pod úhlem 1´ ( zkušební

vzdálenost je v Evropě 6-5 m, v Americe 20 stop). Postupem času byly vyvinuty různé

odstupňování optotypových znaků, podle různých podmínek, jako například: stejný počet

znaků v řádcích, zohlednění Weber-Fechnerova zákona (podráždění živého organizmu musí

růst logaritmicky, aby docházelo k lineárnímu vjemu), stejná čitelnost písmen atd.

Vícekrát zmiňovaný holandský oftalmolog Hermann Snellen představil v roce 1862

optotyp (mezinárodně uznaný až od roku 1904 na 10th International Congress of

Ophtalmology v Lucerne), který je zkonstruován podle Snellenovy řady a je s menšími

modifikacemi používán až dodnes. Navrženou řadu a její časem upravené podoby jak

v decimálním tak v zlomkovém zápisu (pro vyšetřovací vzdálenost 6 a 5 metrů) znázorňuje

tabulka 2.1.

Snellenova řada (decimální podoba) 0,1; 0,16; 0,25; 0,33; 0,5; 0,66; 1,0; 1,33; 2,0.

Upravená Snellenova řada (zlomková p.) 6/60; 6/30; 6/24; 6/18; 6/12; 6/8; 6/6; 6/5; 6/4

Upravená Snellenova řada (zlomková p.) 5/50; 5/30; 5/20; 5/15; 5/10; 5/7,5; 5/5; 5/4

Tabulka 2.1: Snellenova řada [21]

Tento optotyp má však i svoje nedostatky, které budou popsány dále. Z tohoto důvodu

byla sestavena tzv. mezinárodní zkušební tabulka s aritmetickým odstupňováním řádků,

avšak bez respektování Weber-Fechnerova zákona. Rozdíl mezi řádky byl 0,1. Tuto řadu

popisuje tabulka 2.2. Nevýhodou těchto optotypů je jak nerespektování Weberova-

Fechnerova zákona, tak fakt, že u horšího vizu je děleni příliš „řídké“, a naopak v oblasti vizu

kolem normálu je tabulka „přehuštěna“.

Aritmetická řada (decimální podoba) 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0;

1,5; 2,0

Aritmetická řada (zlomková podoba pro 5m) 5/50; 5/25; 5/16; 5/12,5; 5/10; 5/8,33; 5/7,14;

5/6,25; 5/5,55; 5/5; 5/3,33

Aritmetická řada (zlomková podoba pro 6m) 6/60; 6/30; 6/20; 6/15; 6/12; 6/10; 6/8,6;

6/7,5; 6/6,7; 6/6; 6/4; 6/3

Tabulka 2.2: Odstupňování aritmetické řady [21]

Teoretická část.

20

Vyjmenované nedostatky daly impulz pro vytvoření nového odstupňování, kde většina

nedostatků předchozích optotypů byla odstraněna. V roce 1972 australští optometristé Ian

Bailey a Jan Lovie vyvinuli optotyp, který se zaměřil na opravu starších konstrukčních chyb a

používal nové logaritmické odstupňování (logMAR). U tohoto logaritmickémho

odstupňování se jednotlivé řádky liší o faktor 1010 , tj. 1,2589, a tehdy jsou vnímané rozdíly

jednotlivých stupňů ekvidistantní, což je v souladu s Weber-Fechnerovým zákonem. Pomocí

těchto optotypů zjišťujeme hodnotu logMAR (Minimum angle of resolution) což je

logaritmus minimálního úhlu rozlišení. Na těchto optotypech velikost meziřádkového

prostoru odpovídá velikosti písmen v dalším řádku. Dále vzdálenost mezi písmeny v tom

samém řádku je stejná jako šířka jednotlivých písmen. Z optotypu Bailyho a Lovieho se pak

vyvinul už standardizovaný optotyp ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),

který pro lepší čitelnost používal Sloanovy optotypové znaky. Tento optotyp a jeho další

modifikace budou popsány níže. [21,11]

2.2.2.2 Druhy optotypových znaků

Každý optotyp nezávisle na jeho odstupňování se skládá z několika optotypových

znaků. V průběhu historie bylo vytvořeno mnoho znaků, některé zohledňovali minimum

separabile, jiné nabývali amorfních, nebo geometrických tvarů. Zde budou vyjmenovány

znaky, které se používají běžně v praxi a jsou většinou obměňovány na všech výše zmíněných

optotypech. V této podkapitole budou popsány nepísmenové znaky, a v dalších kapitolách

budou ukázány písmenové znaky už řazené ke konkrétním optotypům.

Jako jeden z nejobjektivnějších znaků se považuje tzv. Landoltův kruh, nebo

v anglosaských zemích používaný název Landoltovo C-čko (viz obrázek 2.11). Tento znak

má kruhový tvar o vnějším průměru 5b, kde velikost b se jeví pod úhlem 1´ (minimum

separabile). Tloušťka znaku je jedna jednotka b, z čeho plyne, že vnitřní průměr je 3b.

Spesifičnost znaku je dále štěrbina o velikosti 1b. Tato štěrbina pak určuje orientaci znaku. Při

vyšetření pacient udává kterým směrem znak „ukazuje“ (v kterém směru je umístěna

štěrbina), a to pomocí číslic na hodinách. Za negativum tohoto znaku je považováno právě

obtížnější vysvětlování a pochopení principu čtení tohoto znaku. Znak se hodnotí jako

objektivní proto, že je normován a na celém světě se používá se stejným tvarem. Dále je třeba

uvést, že pacient má menší šanci uhádnout (12,5%) orientaci tohoto znaku, protože se zde

nerozlišuje minimum cognibile a legibile, jelikož se nejedná o klasické písmeno. Při

vyšetřovací vzdálenosti 6m, je velikost znaku 8,73 cm , a velikost štěrbiny 1,75 cm. Pokud je

toto práh rozlišení pacienta, pak minimální úhel rozlišení (MÚR) je 1 úhlová minuta. Ačkoli

Teoretická část.

21

optimální použití Landoltova kruhu je na logaritmicky odstupňovaných tabulích (logMAR)

lze ho nalézt jak u logaritmicky uspořádaných optotypech tak u Snellenových optotypech a

jejich modifikacích. [15,21]

Obrázek 2.11: Landoltův kruh s vyznačeným úhlem rozlišení [15 pozměněno]

Hlavně u dětí a analfabetů se používají také Snellenovy a Pflügerovy háky (viz obrázek

2.12). Jedná se o znaky ve tvaru písmena E. U Snellenova háku je uplatňován penalizační

faktor 0,87 na celkovém čtvercovém rozměru. Nelze jej tedy napsat do stejné mřížky 5b x 5b

jako Landoltův kruh. Pflügerovy háky jsou dále redukovány na obdélníkový základ v poměru

výšky ku šířce 5:3, a střední rameno je o 1/5 zmenšeno. Znaky se většinou zobrazují ve

čtyřech základních směrech (nahoru, dolů, do leva a do prava) a pacient udává tento směr.

V případě, že pacient nezná dobře směry nebo jim nerozumí tak ukazuje směr ruční

napodobeninou znaku, kterou natáčí do daného směru. Jelikož jsou použity pouze čtyři směry,

pravděpodobnost uhodnutí se zvyšuje na 25%. V některých zemích se používají tzv.

Ammonovy znaky (viz obrázek 2.12), které jsou modifikace výše zmíněných znaků. Tvarem

se podobají na Snellenovy háky, ale mají skosené dva rohy pro lepší určení orientace.[21, 28]

Obrázek 2.12:(z leva) Snellenovy, Pflügerovy, Ammonovy háky[21, 28 pozměneno]

Pro děti, které žijí vlastním světem pohádek a nádherných představ, neznají písmenka, ani

číslice, byly kromě výše zmíněných znaků sestaveny tzv. dětské optotypy (viz obrázek 2.13).

V těchto optotypech jsou znázorněny znaky z dětského světa. Konstrukce těchto

optotypových znaků se podle autorů liší, někteří se více kloní k zachování kritických detailů

Teoretická část.

22

(výška 5´, tloušťka 1/7 výšky), zatímco druzí preferují důvěryhodnost tvaru. Používaný je

také optotyp tzv. černá ruka, kde jsou znázorněny černé dlaně. U této varianty dítě ukazuje

svojí rukou orientaci dlaní na optotypu. [21]

Obrázek 2.13: Příklady dětských optotypů [21, 16 pozměněno]

2.2.2.3 Schoberovy a Kettesyho optotypy

Schoberovy optotypy jsou písmenkové a číslicové tabule, které se snaží přiblížit ke

kaligrafickým a tiskařským zvyklostem. Osvědčily se středně tučná normovaná písmena. Při

konstrukci znaků jsou použity velikostní poměry 1:5:7, znaky jsou pak o 6-10% vyšší a

tloušťka čáry je o 24-27% tenčí. Čísla, která jsou u tohoto optotypu použita je pro zvýšení

objektivity měření třeba zmenšit o 20%. Znaky pak nebudou příliš blízko sebe a pacient bude

schopen vnímat jednotlivé číslice odděleně.

Kettesyho optotypy (viz obrázek 2.14) se používají jako

normalizované optotypy například v Maďarsku. Maďarský

oftalmolog Kettesy Aladár, který vypracoval několik

operačních technik se zasloužil také o vytvoření této

optotypové tabule, která je používána dodnes. Tabule je

sestavena z číslic a Ammonových znaků pro pacienty, kteří

číslice ještě naznají. Optotyp je zkonstruován podle

aritmetické řady, má 12 řádků, na vrchu začíná hodnotou

vizu 0,1 ( úhel rozlišení 10´)pak nad poslední čárou končí

vizem 1,0. Do tohoto intervalu jsou přidány také

hodnoty 0,15 a 0,25 (ze shora druhá a čtvrtá řada). Nad

první rozdělovací čárou jsou hodnoty od 0,1 do 0,5, pod ní od 0,6 do 1,0. Pod druhou

rozdělovací čarou jsou přidány 3 – 3 znaky o hodnotách vizu 1,5 a 2,0. Tyto znaky musí

Obrázek 2.14: Kettesyho optotyp[28]

Teoretická část.

23

přečíst jedinci se specifickým zaměstnáním (např. pilot). Nevýhodou je nestejná čitelnost

číslic, dále také nerespektování Weber-Fechnerova zákona. Pro vyhodnocování se používá

celořádková metoda, kde pacient musí určit všechny znaky v řádku, aby dosáhl dané zrakové

ostrosti. [21,28]

2.2.2.4 Snellenův optotyp a jeho modifikace

Snellenův optotyp (viz. obrázek 2.15) je sestaven

z písmenek o různé velikosti, které jsou seřazeny od

největšího po nejmenší s odstupňováním podle

Snellenovy řady (viz tabulka 2.1). Vyšetřovací

vzdálenost je většinou 6 m (20 stop). Každý znak je

viděn z adekvátní vyšetřovací vzdálenosti pod úhlem 5´

a část každého písmena se jeví pod úhlem 1´. Optotyp je

navržen tak aby vypovídal o minimálním úhlu rozlišení

daného znaku nebo detailu. V případě, že je zápis vizu

uváděn ve zlomkové podobě, je hodnota MAR rovna

reciproční hodnotě vizu. Například, když pacient přečetl

řádek 6/5 tak hodnota MAR je 5/6 = 0,83´. Tyto

optotypy mají mnoho nevýhod, např.:

• Různá písmena nejsou stejně čitelná. Třeba

písmena C, D, E, G, O, jsou čitelnější než znaky

A, J, L.

• Počet znaků v řádcích není konstantní, klesá od 8

znaků na řádek (vizus 6/4) na 1 znak (vizus 6/60).

Při lepších zrakových ostrostech, kde je na řádku více znaků dochází k tzv. shlukování

(crowding phenomenon), což má za následek horší čitelnost znaků.

• Horizontální vzdálenost mezi jednotlivými písmeny v řádcích není úměrná jejich šířce,

kolísá mezi 40 – 120%.

• Vertikální vzdálenost mezi řádky neodpovídá velikosti písmen.

• Velikost písmen mezi řádky se mění nepravidelně (zvětšení mezi 6/5 a 6/6 je 120%, u

6/36 a 6/60 je to 167%).

Obrázek 2.15: Klasický Snellenův optotyp [15]

Teoretická část.

24

• Většina mladých lidí má vizus lepší než 6/4. U tohoto optotypu je nejlepší dosažitelná

zraková ostrost pouze 6/5.

• Poslední nedostatek plyne z metody hodnocení vizu, což je v tomto případě metoda

celořádková. Mírou dosažené zrakové ostrosti je poslední řádek ve kterém pacient

přečetl všechny (nebo někdy také 60%) znaky. Avšak pacient většinou přečte některé

znaky z dalšího řádku, které už nejsou zohledněny. Z různého počtu písmen na řádek

vyplývá, že při vyhodnocování má větší význam nepřečtený znak při horším vizu, než

při lepších vizech. Tento fakt také může skreslovat hodnotu naměřeného výsledku.

[23,6]

Snellenovy optotypy byly dlouhou dobu nejrozšířenější optotypy, které se při vyšetření

zrakové ostrosti používaly. Jak vznikaly nové standardizovanější optotypy, které postrádaly

některé nedostatky Snellenových optotypů, postupně se měnil i pojem Snellenův optotyp.

Ačkoli je klasický Snellenův optotyp dokonale popsán a určen, tak si v dnešní době mnoho

vyšetřovatelů pojem Snellenův optotyp představuje mylně. Snellenova řada prošla několika

modifikacemi (viz tabulka 2.1), na základě kterých byly sestaveny neoficiálně nazývané

modifikované Snellenovy optotypy. Praxe ukazuje, že v dnešní době jak projekční tak LCD

optotypy obsahují Snellenovy tabulky různého druhu, které se většinou nazývají tzv.

modifikovaný Snellen. Faktem je, že většinou moderní přístroje obsahují i klasickou

Snellenovu tabuli. Modifikace se liší podle výrobce [1,6]. Modifikace Snellenových tabulí se

týkají hlavně nestejného počtu znaků v řádku. Jak již bylo zmíněno tyto modifikace se

vyskytují především u LCD a projekčních optotypech, kde jsou optotypy konstruovány tak,

aby na jedné obrazovce v každém řádku byl stejný počet znaků (například, 1,2,3,5 ks). Dalším

rozdílem od klasické Snellenovy tabule je odstupňování řádků. Tento parametr opět mění

jednotliví výrobci, a proto se u jednotlivých modelů liší. Moderní přístroje obsahují více

odstupňování podle standardů různých kontinentů. Ve většině případů je u těchto

modifikovaných Snellenových optotypů použita logaritmická řada odstupňování řádků (např.

viz tabulka 3.2; řádek se liší od řádku faktorem 1,2589). Důvodem je lehčí porovnání mezi

tabulkami (modifikovaný Snellen, logMAR, ETDRS atd.). Nástupem LCD a projekčních

optotypů těchto modifikací přibylo, a bude dále přibývat (různé písmenkové znaky, různé

typy znaků, měnitelný kontrast jednotlivých řádků atd.). Z tohoto důvodu je dobré při

studiích, které porovnávají například zrakové ostrosti po konkrétním oftalmologickém

zákroku, provézt měření pacientů na standardizovaných optotypech.

Teoretická část.

25

Obrázek 2.16: Úkázka modifikace Snellenova optotipu promítané projekčním optotypem Nikon Chart

Projector NP-3S [6]

2.2.2.5 Optotyp ETDRS a jeho modifikace

Pro překonání nedostatků Snellenova optotypu se zrodilo hodně návrhů. Jak již bylo

řečeno australští optotmeristé Ian Bailey a Jan Lovie vyvinuli svůj logaritmicky odstupňovaný

optotyp, který měl následující základní vlastnosti:

• Každý řádek obsahoval 5 písmen. Optotyp měl 14 řádků, to znamená dohromady 70

znaků. Jako znaky byly použity Sloanova písmena, pro jejich stejnou čitelnost. Jedná

se o následující znaky: C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z

• Vzdálenost mezi písmeny v každém řádku je stejná, a rovná se šířce písmene.

• Vzdálenost mezi řádky je stejná, rovná se výšce písmen ve spodním řádku. Tyto dvě

vlastnosti zaručily aby nedošlo k shlukování znaků.

• Progrese znaků je logaritmická, a tedy velikost písmen po řádcích narůstá o 0,1

logMAR. To znamená že velikost znaků se zdvojnásobí po třech řádcích, a zhoršení

vizu o tři řádky je stejně „veliké“, nezávisle na řádku, ze kterého se vizus zhoršil.

• Vyšetřovací vzdálenost byla navržena na 6 metrů, a interval vyšetřovatelných

zrakových ostrostí byl od 6/60 do 6/3. V případě, že byla posunuta tabule směrem

k pacientovi o 0,1 log stopu (ze 6 do 4,8 m, nebo ze 4,8 do 3,8 m), tak došlo k 25%-

mu úhlovému zvětšení znaků a pacient by byl schopen přečíst o řádek víc. Takže,

vyšetřovatel mohl měnit velikost znaků pomocí změny vyšetřovací vzdálenosti.

• Pokud bylo použito zápisu v jednotkách logMAR, dala se určit přesná velikost

optotypových znaků.

Tyto vlastnosti umožnily hodnocení vizu podle počtu přečtených písmen a nikoli podle počtu

přečtených řádků. LogMAR znamená log10 minimálního úhlu rozlišení (MAR). Kritický

detail je jedna pětina vertikální úhlové velikosti písmene. MAR řádku 6/6 je 1´, a tehdy

Teoretická část.

26

logMAR je 0. Když rozdíl mezi řádky je 0,1 tak potom na každé písmeno připadá hodnota

0,02. [6,23]

V roce 1982 byl optotyp Baileyho a Lovieho dále modifikován na základě požadavků

doktora Ricka Ferrise a dalších organizací pro použití v studii, která měla za úkol optimálně

zhodnotit změny zrakové ostrosti při léčbě diabetické retinopatie argonovou laserovou

fotokoagulací (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study). Tyto optotypy si zachovaly

základní vlastnosti prototypu Baileyho a Lovieho a byly vylepšeny (např. přidány horizontální

línie pro zabránění schlukování), standardizovány a patentovány. Tento fakt znamená, že

tabule ETDRS mají stejnou konstrukci všude na světě a proto je lze použít při porovnávání

naměřených hodnot zrakových ostrostí po celém světě. Standartizovaná zařízení pro

vyšetřování tímto optotypem mají automaticky nastavitelný jas, a tak je udržována stejná

hladina jasu během vyšetření (při vyšetření na dálku by hodnota jasu neměla přesahovat

hodnotu 480 cd.m-2). Vyšetřovací vzdálenost je 4 m. Na optotyp ETDRS se používá více

kombinací Sloanových písmen(viz obrázek 2.17). [6,11]

Obrázek 2.17: Optotypy ETDRS chart 1 a 2 [6]

Modifikace tabulí ETDRS jsou spojeny s vyšetřovací a vyhodnocovací metodou

interpolační, která bude podrobně popsána v dalších podkapitolách. Vyšetřovatelům se jevil

čas potřebný pro vyšetření pacienta pomocí této metody na tabuli ETDRS příliš dlouhý.

Z toho důvodu byly navrhnuty optotypy kompaktní redukovaný logMAR RML A a také

cRML (Compact Reduced LogMAR). Obsahují na řádku pouze 3 písmenka, které mají

hodnotu 0,033 logMAR. Oproti standardní ETDRS neobsahují horizontální linie proti

shlukování znaků. Autoři studií udávají porovnatelné výsledky opakovatelnosti měření na

těchto a na klasických ETRDS tabulích. Čas měření byl kratší na redukovaných optotypech

Teoretická část.

27

(však stále delší než u měření na Snellenově optotypu). Pro vyšetřování zrakové ostrosti na

venkovské populaci byly také vyvinuty přenosné optotypy ETDRS (Customized portable

ETDRS). Toto zařízení splňuje normy pro zajištění standardních podmínek vyšetření, přesto

je lehčí (5kg namísto 14kg) a levnější (114 proti 2700 USD). [4,10]

Obrázek 2.18:Optotypy cRML a RML A[4,10]

2.2.2.6 Kontrastní tabulky

Jak již bylo výše podotknuto změřením kontrastní

citlivosti získáme lepší představu o tom jak pacient vnímá svět

v běžném životě. Kontrastní citlivost je definována jako

převrácená hodnota kontrastního prahu (minimum visibile).

Schopnost analyzovat jemné prostorové detaily závisí na

kontrastní citlivosti a prostorové frekvenci (počet cyklů na

úhlový stupeň c/st). Cyklus je dán šířkou jednoho tmavého

proužku a s sním sousedícího světlého pruhu. Lidské oko má

nejvyšší citlivost mezi 3-6 c/st. Pro testování se vyvinulo

několik optotypových tabulí, dále také systémy které se

používají na optotypech LCD.

Sinusová mřížka – typ zkušebních tabulí kde se jedná o tzv. Michelsonův kontrast : K =

(Lmax – Lmin) / (Lmax + Lmin). Sem patří jedny z nejstarších vyšetřovacích tabulí a to

tabule Ardenovy. V těchto testech se hodnotí kdy svislé kontrastní pruhy přecházejí

v uniformní šeď. Do této kategorie patří kontrastní fotografické tabule VCTS 6500, FACT, a

Obrázek 2.19: Pelli-Robsonovy tabulky [29]

Teoretická část.

28

SWCT. Tyto tabule obsahují 5 řad a umožňují testování v pěti prostorových frekvencích.

Tabule CSV-1000 jsou zasazeny do světelného boxu se standardním osvětlením. Testování

probíhá ve čtyřech prostorových frekvencích. Poslední správná odpověď v každé prostorové

frekvenci je zaznamenávána a posléze pospojována čarou, která nám určí křivku kontrastní

citlivosti.

Písmenové testy – U těchto tabulí se určuje většinou rozdíl jasu mezi pozadím a

písmenem dělený jasem pozadí, což je Weberův kontrast K = (Lp – Lo) / Lp. K nejznámějším

patří Pelli-Robsonova tabule. Celkově se zkládá z 16 trojic písmen, které jsou seřazeny do 8

řad. Kontrast se snižuje o 0,15 logKC. Vyšetřovací vzdálenost je 1 m a akceptovaná je trojice

písmen stejného kontrastu při rozeznání 2 ze 3 písmen. Podobné pak jsou kontrastní tabule

Hamilton- Veale CST a Mars Letter CST.

Konečně digitální LCD systémy zahrnují komplexní vyšetření kontrastní citlivosti v 5-ti

prostorových frekvencích. [29]

2.2.2.7 Hodnocení vizu, určení zrakové ostrosti pomocí optotypů

V podstatě existují dva způsoby jak vyhodnotit pacientovu zrakovou ostrost při

vyšetření. Oba tyto způsoby jsou z praxe spojovány s určitými optotypovými tabulemi. Jedná

se především o celořádkovou a interpolační metodu (také prahovou interpolační) hodnocení

vizu. Pod pojmem metoda hodnocení vizu se rozumí postup, podle kterého se stanovuje vizus

pacienta. Zahrnuje vyhodnocení přečtených nebo nepřečtených znaků pacientem, a následné

určení zrakové ostrosti. Většinou se jedná o velmi rychlý proces, ovšem u některých metod

v některých zemích se odpovědi pacienta zaznamenávají do předem připravených

záznamových archů. Postup, v jistém smyslu, zahrnuje také poskytování pokynů

vyšetřovanému.

Celořádková metoda se většinou spojuje se Snellenovým optotypem, ačkoli s ní lze

vyhodnotit také údaje naměřené na ostatních optotypech (také ETDRS). U jedné z variací,

aby byl řádek uznán za přečtený, musí vyšetřovaný určit všechny znaky na řádku (100%).

Více vyšetřujících ovšem uplatňuje variaci, kde pro uznání řádku stačí přečíst pouze 60%

znaků (např. u pěti znaků na řádek musí přečíst alespoň 3). U této variace je možné si

poznamenat kolik písmen přečetl z dalšího řádku, nebo kolik znaků mu chybělo ke 100%.

Například, kdyby pacient na optotypu kde je v jednom řádku 5 znaků, na řádku 5/5 přečetl tři

znaky , tak zápis jeho vizu bude 5/5 – 2. Avšak kdyby, přečetl pouze dva znaky tak by jeho

vizus byl zapsán následovně: 5/6,3 + 2. [2,23,6]

Teoretická část.

29

Interpolační metoda je základním principem zjišťování zrakové ostrosti metodou

logMAR ETDRS. Účinnost metody vyplývá z vlastností logaritmicky odstupňovaných

tabulek (stejný počet a čitelnost znaků atd.) zejména optotypu ETDRS. Je důležité

připomenout, že při vyhodnocování vizu podle této metody má každý znak svoji hodnotu

logMAR. V případě 5 znaků na řádek je tato hodnota 0,02 logMAR, v případě 10 znaků se

mění hodnota na 0,01 logMAR. Samotný postup vyšetřování má dvě metody bodování. Ve

vyšetřovací vzdálenosti 4 metrů pacient pozoruje optotyp o 14 řádcích, na každém z nich s

pěti písmeny. Při první metodě pacient čte všechny znaky od největšího přes všechny řádky

až po ten, ve kterém nepřečte alespoň tři znaky. Tyto odpovědi pacienta si někteří vyšetřující

zapisují do archů pro následné vyhodnocování. Hodnotu logMAR ETDRS získáme sečtením

všech nepřečtených znaků až k řádku 0,0 log MAR a vynásobíme hodnotou 0,01, nebo 0,02

pokud je na řádku 5 znaků. Například když pacient přečetl 28 znaků (komplet 5 řádků a navíc

3 znaky z šestého), tak je jeho hodnota logMAR 22 x 0,02 = 0,44 logMAR ETDRS (zlomkem

vyjádřeno, vizus je 4/11, při celořádkové metodě však 4/12). Druhá metoda vyhodnocení je

určena pacientům s lepší zrakovou ostrostí. Vyšetření začíná na řádku, který je pro subjekt

ještě kompletně čitelný. Pokud přečte i znaky s lepším vizem než je ten daný řádek tak se

postupuje následovně: od hodnoty kompletního přečteného řádku (podle předchozího

příkladu), která je 0,5 log MAR, jež odpovídá 5. řádku na optotypu, odečte 0,06 logMAR. To

jsou tři rozpoznané znaky z řádku 6. Výsledek je opět 0,44 logMAR.

Autoři uvádějí, že rozdíl mezi vizy naměřenými celořádkovou a interpolační metodou

mohou být až dva optotypové řádky. Jak již bylo zmíněno, interpolační metodě je vytýkána

její časová náročnost. Z tohoto důvodu byla vypracována modifikace tzv. ETDRS-Fast. Je

založena na redukci nadbytečného množství podnětů ve velké vzdálenosti od prahu

rozlišovací schopnosti. Postup se liší od klasické interpolační metodiky tím, že pacient čte

řádky nikoli horizontálně, nýbrž vertikálně a to jenom jejich první znaky do té doby pokud

nedojde k chybě. Od chyby se postupuje horizontálně po jednotlivých znacích a interpolačně.

Důležité je připomenout, že i metoda ETDRS-Fast je pomalejší než měření celořádkovou

metodou na Snellenově optotypu.

Pro porovnání jednotlivých metod vyhodnocování vizu nám poslouží také tzv. Test –

Retest Variabilita (TRV). Udává spolehlivost dané metody prostřednictvím opakovaných

měření. V ideálním případě by se tyto opakované měření měly shodovat a tehdy by měla být

hodnota TRV co nejmenší. Autoři studií udávají, že TRV pro Snellenův optotyp hodnocený

celořádkovou metodou se pohybuje od ±5 do 16.5 znaků (ks). Pro metody interpolační,

vyšetřované na optotypu ETDRS, je TRV menší (od ±3.5 do 10 znaků). Metody cRML a

Teoretická část.

30

ETDRS-Fast vykazují hodnoty TRV porovnatelné s hodnotami naměřenými na tabuli

ETDRS.[6,4,11]

2.2.2.8 Konstrukční provedení optotypů

Výše uvedené znaky jsou uspořádány do optotypů, které mohou mít různé konstrukční

provedení. Vyskytují se čtyři kategorie: optotypy tištěné, světelné, projekční a LCD optotypy

(také nazýváné digitální optotypy). Zvláštní kategorii tvoří optotypy do blízka, u kterých se

vyskytují jak tištěné tak světlené optotypy. Každé provedení má svoje východy a nevýhody.

Proto vyšetřující musí přizpůsobit svůj výběr podle možností daného prostředí kde vyšetřuje.

Konstrukčně nejjednodušší a tím i cenově nejpřístupnější jsou tištěné optotypy. Jedná se

o optotypové tabulky vytištěné na bílém podkladu. Podkladem může být papír, který je

možno laminovat, nebo různé kartonové či plastové desky. V případě zatavení optotypů do

fólií mohou vzniknout rušivé odlesky. Důležité je při vyšetření dodržovat vyšetřovací

vzdálenost a difúzní osvětlení zhruba 500 lx. Nevýhodou těchto optotypů je špatná variabilita

znaků (nové znaky jsou na novém optotypu), nemají samostatné osvětlení, malá variabilita

testů atd. Jejich obrovskou výhodou je kompaktnost a mobilnost. Z tohoto důvodu se dají

využít pro orientační určení zrakové ostrosti skoro kdekoli. [21]

Další kategorii tvoří světelné optotypy. Lze si je představit jako světelnou skříň, kde jsou

znaky nalepené na mléčném skle (prvně natištěné na fólii) a prosvíceny světelným zdrojem.

Existují i tzv. řádkové optotypy, kde jsou podsvíceny jednotlivé řádky a tím je dosaženo

soustředění pacientovy pozornosti na nasvětlené pole. U některých modelů je změna

nabízených optotypů vyřešena převíjením dlouhého pásu průsvitné fólie, na kterém jsou

„vytištěny“ různé znaky. Výhodou těchto optotypů je dostatečně vysoký kontrast znaků,

vyhovující jas testového pole bez rušivých odlesků. Nevýhodou je náročná změna

optotypových znaků. [21]

Konstrukční provedení projekčních optotypů je

podobné diaprojektorům. Tyto přístroje promítají soubory

znaků a testů na projekční stínítko umístěné ve

vyšetřovací vzdálenosti (5-6m). V případě krátké

vyšetřovací místnosti je možno promítat na rovinné

zrcadlo (znaky jsou promítány v „zrcadlové verzi“) a tím

zmenšit promítací vzdálenost na polovinu. Nevýhodou

těchto optotypů je to, že kontrast znaků závisí na osvětlení místnosti. Pro dosažení lepšího

Obrázek 2.20: Projekční optotyp[17]

Teoretická část.

31

kontrastu je třeba ztlumit osvětlení v místnosti, je však třeba dbát na zachování fotopických

podmínek vyšetření. Ovládání těchto přístrojů probíhá na dálku. Výhodou je široký repertoár

různých optotypů a testů pro vyšetření zrakové ostrosti, subjektivní zjištění refrakce, dále

testy pro monokulární a binokulární dokorekci, určení stupně okohybných odchylek nebo také

aniseikonie. Ve většině podobných přístrojů jsou také polarizované testy. [21].

Nejnovějším konstrukčním provedením jsou LCD optotypy. Jedná se o digitální

přístroje, které svým výzorem připomínající LCD obrazovky. K provozu nepotřebují žádné

jiné externí zařízení. Lze je propojit s digitálním foropterem a tak využít společné funkce.

Další výhodou je konstantní jas a kontrast znaků. Některé modely přizpůsobují jas obrazovky

světelným podmínkám v místnosti. Podle modelu je možno vyšetřovací vzdálenost měnit

(např. od 2 do 7m [1]). Prostřednictvím těchto optotypů má vyšetřující možnost použít

nesčetně testů a optotypů pro vyšetření zraku pacienta. V následující kapitole bude stručný

seznam těchto funkcí a optotypů. LCD optotypy jsou dálkově ovládány. Softwarové

aktualizace umožňují dodávat nové testy a funkce. V dnešní době je na trhu velký výběr

těchto přístrojů, které se liší v provedení a škálou nabízených testů a funkcí. Každý vyšetřující

si může vybrat LCD optotyp vyhovující jeho možnostem a potřebám.

Obrázek 2.21: LCD optotyp[1]

Zvláštní skupinu optotypů tvoří tzv. optotypy do blízka.

Slouží pro zjištění zrakové ostrosti na blízko. Vyšetřovací

vzdálenost se pohybuje od 40 do 30 cm. Na rozdíl od optotypů do

dálky obsahují většinou optotypy do blízka souvislý text, aby

byla simulována situace čtení knihy. U nás jsou nejrozšířenější

tištěné Jaegrovy optotypy, které jsou upraveny jako knížka, kde

textové odstavce jsou sestaveny od nejmenších po největší a

očíslovány od 1 po 24. Existují také světelné optotypy do blízka,

které mají tvar skřínky s rukojetí z obou stran. Na těchto

optotypech mohou být různé testy (optotypy, červeno zelený test, Schoberův test, polarizační

testy atd.).

Obrázek 2.22: Jaegrova tabulka

Teoretická část.

32

2.3 LCD optotyp

Praktická část této práce byla naměřena na dvou LCD optotypech. Výhodou těchto

přístrojů je, že obsahují velký výběr testů a optotypů. Díky tomu bylo možné měření dvou

různých metod vykonávat hned za sebou, bez časové prodlevy. V této kapitole bude popsán

základní princip fungování LCD obrazovek, a výpis funkcí které obsahují LCD optotypy.

2.3.1 Stručný popis technologie LCD

LCD (Liqui Crystal Display) je displej z tekutých krystalů. Je to látka, která má stále

krystalickou mřížku a zároveň se chová podobně jako kapalina. Tekuté krystaly byly

objeveny na nervových vláknech (myelin) před 150 lety chemiky Mettenheimerem,

Virchowem a Valentinem. Technologie postupovala od malých „digitálních“ displejů, přes

obrazovky až po vyspělé displeje dotykových telefonů. U LCD obrazovek se používá více

technologií pro zobrazení obrazu. I přestože má každá technologie velmi odlišné vlastnosti,

jsou si ve své podstatě všechny podobné. Všechny využívají tekutý krystal, polarizují světlo a

všechny mají své vady. Mezi ty nejznámější vady patří omezené pozorovací úhly, delší čas na

změnu barvy (běžně známý jako odezva) a horší podání černé barvy - z toho také plynoucí

nižší kontrast.

První známá technologie byla TN (Twisted Nematic). Tyto panely se vyznačují rychlou

odezvou a nízkými výrobními náklady, ale ve všech ostatních parametrech zaostávají.

Pozorovací úhly u těchto panelů můžou být vylepšovány tzv. filmem (TN+Film). Dnes se TN

panely hojně využívají v noteboocích a kancelářských monitorech díky své velmi příznivé

ceně. Princip fungování těchto panelů je následující. Mezi dvě desky je vložena vrstva

tekutých krystalů. Na zevní strany těchto desek jsou umístěny polarizační filtry, které

propouští pouze lineárně polarizované světlo v daném směru polarizace. Krystal, který je

v klidovém stavu (není přivedeno napětí na elektrody) propouští světlo. Zvláštní vlastností

tekutého krystalu je, že změní kmitosměr světla které na něj dopadne. Pro zobrazení černé

nebo tmavé barvy, je třeba na dvojici elektrod umístěných na opačných koncích krystalu

přivést napětí. To zapříčiní postupné, šroubovité stočení molekul uvnitř krystalu a zastaví se

proud světla. Používají 6 bitové barvy.

Teoretická část.

33

Obrázek 2.23: Princip TN [32]

Další známá technologie je tzv. VA (Vertical alignment). Většinou se objevuje v podobě

MVA (Multi-domain Vertical Alignment), PVA (Paternet Vertical Alignment) atd. Oproti

technologii TN se molekuly v krystalech nestáčejí do šroubovice. Jsou totiž uspořádány

stromečkově a při rozsvěcování dochází k jejich otevírání. Každý subpixel je rozdělen

obvykle do 4 domén (proto se molekuly natáčí stromečkovitě). U S-PVA do dvou zón, každá

s čtyřmi doménami. Navíc pixel ve vypnutém stavu nesvítí (nepropouští světlo), tím pádem

při nějaké chybě mrtvý subpixel nesvítí, ale je černý. To je výrazně méně rušivé a ve výsledku

si takového pixelu popř. subpixelu ani nelze všimnout.

Obrázek 2.24: Subpixely S-PVA [31]

Další technologii vyvinula společnost Hitachi v roce 1998. Nazývá se IPS (In Plane

Switching) a vyznačuje se lepším kontrastem a podáním barev. Tato technologie má další

modifikace, jejichž popis přesahuje rámec této práce. Obecný princip fungování IPS obecně

Teoretická část.

34

(tedy S-IPS, AS-IPS apod.) je následující: Pokud jsou krystaly v každém subpixelu v

klidovém stavu (nepřivedeno napětí), tak nepropouští světlo. S tím je spojena i výhoda

mrtvého pixelu, který nesvítí. V tomto stavu jsou uspořádány molekuly v krystalu do jedné

roviny. Jejich natočením o 90 stupňů se zajistí propustnost světla. Ono otočení je realizováno

elektrickým polem, které je vytvořeno dvojicí elektrod v zadní části subpixelu. Jakmile začne

krystal propouštět světlo, nebrání nic v jeho polarizaci a zobrazení určité barvy.

Poslední technologie PLS (Plane to Line Switching) je založená na principu IPS, pouze ji

vyvinula firma Samsung a poskytuje trochu lepší kontrast. [31]

2.3.2 Popis funkcí a využití v lékařské a optometristické praxi

V dnešní době se na trhu vyskytuje mnoho firem (Opto, Geodis, Oculus, Reichert

technologies, Doms atd.), které vyrábějí LCD optotypy s různými funkcemi a testy. Liší se

především cenou a schopností zobrazení polarizačních testů. Vyjmenovat veškeré funkce,

které tyto optotypy mají by bylo obtížné, proto zde bude uveden seznam funkcí a testů podle

optotypu (Smartchart LCD optotyp CP-400) na kterém proběhly měření pro praktickou část

této práce.

2.3.2.1 Konfigurace LCD optotypů

Moderní LCD optotypy mají následující možnosti konfigurace některých svých testů:

• Nastavení přesné vzdálenosti mezi pacientem a LCD panelem.

• Zobrazení optotypů pro velmi nízký vizus (jsou větší než standardní optotypy). Tato

možnost většinou není volitelná u klasických Snellenových a ETDRS optotypů.

Pacient musí být ve vzdálenosti 0,6m.

• Nastavení optotypů umožňuje zvolit druh znaků: písmena, číslice nebo znaky pro děti.

• Výběr typu optotypu a formátu jeho zobrazení (např.:Snellen, logMAR, modifikovaný

Snellen, Snellenovy kontrastní optotypy atd.).

• Upravení hodnot vizu. Je umožněno měnit velikosti zobrazených optotypů, dále zvolit

stupnici podle které budou odstupňovány optotypy. K danému odstupňování patří také

forma zápisu vizu (např.: logMAR, Snellen s vyšetřovací vzdáleností 2, 3, 4, 5 m atd.)

• Možnost fixování nastavených vlastností řádku (hodnota vizu, kontrast, maskování).

Při změně optotypu zůstanou tyto vlastnosti nezměněné.

• Náhodné zobrazení optotypových znaků.

Teoretická část.

35

• Volba pro zrcadlové zobrazení optotypů.

• Sladění s foropterem.

• Používání nastavených programů, které byly vytvořeny uživatelem. Jeden program

může mít až 20 sekvencí (zobrazí postupně 20 testů).

• U mnoha LCD optotypů je také umožněno zaznamenávání výsledků jednotlivých

testů. Lze si založit kartu každého pacienta, tu je pak možné podle potřeby doplňovat a

modifikovat.

• Pomocí správce souborů lze nahrávat video, obrázky, animace a také některé výsledky

měření uložit na externí disk.

• Nastavení maskování optotypových znaků. Maskování je zakrytí určité části optotypu

tak, aby byl vidět pouze horizontální nebo vertikální řádek, nebo pouze jeden znak.

Některé optotypy umožnují také červeno-zelené maskování, kdy se jedna polovina

obrazovky zbarví na zeleno a druhá na červeno.

• Každý optotyp tohoto druhu obsahuje servisní mód, kde je možné nastavit např.:

jazyk, čas a datum, rozložení barev, demo, výchozí tiskárnu atd.[33]

2.3.2.2 Použitelné testy

V této podkapitole budou shrnuty jednotlivé testy a testovací funkce většiny LCD

optotypů. Následuje přehled a stručný popis těchto testů.

• Standardní optotypy s nastavitelným kontrastem znaků. Umožňují změnu druhu

znaků: písmena, obrázky pro děti, číslice, Snellenovy háky, Landoltovy kruhy.

Nastavitelné typy optotypů jsou většinou následující: Snellenovy optotypy, ETDRS

optotypy, optotypy s logaritmickým odstupňováním (logMAR), modifikované

Snellenovy optotypy, Snellenovy optotypy pro vyšetření kontrastní citlivosti.

• Černo-bílé testy: astigmatický vějíř, bodový test pro určení osy astigmatismu ( ),

mřížka pro využití Jacksnova zkříženého cylindru ( ), fixační bod.

• Červeno-zelené testy: Schoberův test, Worthův test, test pro vyvážení červené a zelené

( ), červeno zelený test.

• Další testy: test kontrastní senzitivity, 100 HUE test, test fixační disparity, testy pro

sluchově postižené, Amslerova mřížka, stereo obrázek (SIRDS stereogram),

Teoretická část.

36

separované optotypy (Crowding Bars), polarizační testy (testy metody MKH), signální

světla, Ishiharovy tabulky

o Při testech pro sluchově postižené umožňuje LCD panel komunikaci (kladení

otázek, dávání pokynů pomocí zelených a modrých pruhů na displeji)

s pacientem. Tyto testy jsou např.: Sloanova písmena, Snellenovy háky,

Landoltovy kruhy, standardní obrázky, test HOTV, černá ruka atd.

• LCD optotypy obsahují také funkce, které mají za cíl poskytovat názornou ukázku při

instruktáži pacienta, zabavit děti, ukázat animaci, videosekvenci atd.

• Při 100 HUE testu a testu kontrastní citlivosti jsou v grafech zobrazeny vyhodnocené

údaje. Tyto grafy je možné uložit na USB klíč. [33]

Obrázek 2.25:Ukážka některých testů a dálkového ovládání LCD optotypů[33, pozměněno]

LCD optotypy obsahují mnoho testů, pomocí kterých lze vyhodnotit aktuální stav zrakového

orgánu. Díky jeho snadné instalaci a nenároční obsluze je výbornou pomůckou každého

optometristy i oftalmologa.

Praktická část.

37

3 Praktická část

3.1 Úvod

V této části diplomové práce jsou prezentovány výsledky studie, která byla naměřena

v akademickém roce 2011 v optometrické vyšetřovně Lékařské fakulty Masarykovy

Univerzity a ve vyšetřovnách Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Práce se zaměřuje na

rozdíly ve vyšetření zrakové ostrosti celořádkovou a interpolační metodu, a následné

porovnání naměřených hodnot. Měření proběhla cíleně na LCD optotypech, aby byla

zachována možnost pro opakování této studie, dále pro přesnější porovnání studií naměřených

na jiných pracovištích světa.

3.1.1 Cíl výzkumu

Cílem praktické části této práce je poukázat na odlišnosti mezi celořádkovou a

interpolační metodou při měření vizu. Dalším cílem je prezentovat metodiku měření zrakové

ostrosti na Snellenových a ETDRS optotypech. Je nutno poukázat na fakt, že způsob i postup

měření byl inspirován optometrickou praxí. Z tohoto důvodu byly použity při jednotlivých

metodách optotypy, které se v praxi při měřeních zrakové ostrosti danou metodou používají.

Tento fakt však neznamená, že nebyl brán ohled na již známé závěry jiných studií, nebo na

teoretické vědomosti, které se týkají měření zrakové ostrosti. V uvedeném období byl

naměřen poměrně obsáhlý soubor hodnot, které je možno zpracovat různými způsoby. V této

práci byly vybrány takové metody zpracování, které umožní vyšetřovateli vybrat si vhodnou

metodu podle charakteru naměřených hodnot, dostupného vybavení a možností při

vyšetřování. Zmíněné metody měření zrakové ostrosti budou vyhodnoceny a porovnány. Je

třeba si uvědomit, že porovnávání výsledků z důvodu aplikace různých měřících metod a

optotypových tabulí, je nepřímé a může být zatíženo chybou při převádění výsledků na

společnou jednotku. Z tohoto důvodu byl právě na vyhodnocení výsledků kladen velký důraz,

aby porovnání poskytlo použitelné výstupy. Práce si dále klade za cíl zkoumat a porovnávat

modifikace jak celořádkové tak interpolační metody. K tomu slouží interpolace při

celořádkové, nebo měření s Landoltovými kruhy při interpolační metodě.

Tato práce si neklade za cíl určit, která metoda je obecně lepší nebo horší. Budou tu

uvedeny výsledky provedených měření, a i když budou prezentovány jisté doporučení pro

optometrickou, nebo lékařskou praxi, výběr „vhodné“ metody pro měření zrakové ostrosti si

vyšetřovatel vybere podle vlastního úsudku.

Praktická část.

38

3.1.2 Hypotézy

Podle stanovených cílů byly zformulovány následující hypotézy:

První hypotéza: Hodnota zrakové ostrosti měřené celořádkovou metodou na Snellenově

optotypu se nerovná hodnotě měřené metodou interpolační na optotypu ETDRS.

U této hypotézy je třeba odůvodnit výběr optotypů použitých pro měření. Principielně

celořádková, nebo interpolační metoda nemusí být vázána ke konkrétnímu optotypu. Ovšem

v praxi byla potvrzena souvislost mezi výše zmíněnými metodami a těmito konkrétními

optotypy. Jak v lékařské, tak v optometrické praxi je celořádková metoda spojena se

Snellenovými, nebo modifikovanými Snellenovými tabulemi, a interpolační metoda měření

zrakové ostrosti s tabulemi ETDRS. Kvůli uvedenému proběhla měření tak, aby se zkoumala

situace, která je v praxi už zažitá.

Druhá hypotéza: Interpolační metoda má lepší opakovatelnost, je proto spolehlivější, než

metoda celořádková.

Pojem spolehlivost bude definován při popisu metodiky zpracování výsledků.

Třetí hypotéza: Měření vizu Landoltovými kruhy mají menší rozptyl (neboli lepší

opakovatelnost) než s písmenkovými optotypovými znaky.

3.2 Metodika výzkumu

Příprava výzkumu zahrnuje výběr dat a stanovení přibližné metodiky, která se pak

během měření částečně upraví. V obou případech jsou menší rozdíly mezi soubory LF a

FNUSA, budou proto v dalších kapitolách popisovány zvlášť.

3.2.1 Sběr dat

Jak již bylo zmíněno, měření se prováděla na dvou pracovištích se dvěma různými

LCD optotypy. Z důvodu, rozlišení naměřených údajů podle použitých přístrojů, se naměřené

osoby rozdělily do dvou souborů. Metodika měření se mírně liší v obou dvou souborech.

3.2.1.1 Soubor FNUSA.

Měření zrakové ostrosti se provádělo v prostorech očního oddělení a očních ambulancí

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Vyšetřovaní byli z větší části pacienti, kteří byli na

lůžkovém oddělení nebo čekali v čekárně na vyšetření, dále personál a v menší části studenti.

Počet respondentů byl 36, ve věkovém intervalu 22 až 88 let. Někteří pacienti byli rozkapaní,

nebo měli tupozraké jedno oko, proto bylo změřených pouze 66 očí. Každé oko bylo oběmi

Praktická část.

39

dvěmi metodami změřeno dvakrát, což znamená 2x132 údajů. Počet a procentuální rozdělní

mužů(19 ks) a žen(17 ks) tohoto souboru znázorňuje následující graf (3.1):

Graf 3.1: Graf procentuálního rozložení mužů a žen v souboru FNUSA

V souboru FNUSA se prováděla měření pouze s písmenkovými optotypovými znaky.

3.2.1.2 Soubor LF

Druhý soubor údajů byl naměřen v optometrické vyšetřovně na Lékařské fakultě

Masarykovy Univerzity v Brně. Zde byly vyšetřované osoby z větší části z řad studentů ve

věku od 19 do 30 let. Počet respondentů byl 33, z toho 7 mužů 26 žen. Dva respondenti byly

změřeni dvakrát, pokaždé různým vyšetřujícím. Tři jiní respondenti byli změřeni taktéž

dvakrát, jednou písmenkovými znaky a podruhé Landoltovými kruhy. Na dvou pacientkách

bylo provedeno až 10 měření, zatímco na ostatních jenom 5. Z výše uvedených faktů vyplývá,

že bylo získáno víc naměřených údajů než by odpovídalo počtu respondentů. Z následujícího

grafu (3.2) lze vyčíst procentuální rozložení mužů a žen v souboru LF.

Graf 3.2: Graf procentuálního rozložení mužů a žen v souboru LF

Praktická část.

40

Počet změřených očí bylo 71. Toto číslo zahrnuje i oči, které byly změřeny dvakrát. Jeden

respondent měl tupozraké oko, které se nepodařilo korektně změřit. Až na dvě oči, zraková

ostrost každého oka byla proměřena 5-krát jak metodou interpolační, tak metodou

celořádkovou. Na optotypech ETDRS bylo proměřeno víc pacientů, kvůli ověření třetí

hypotézy. Dohromady to představuje 415 naměřených hodnot na optotypové tabuli ETDRS a

dalších 355 naměřených hodnot zrakových ostrostí na modifikovaných Snellenových, neboli

Snellenových optotypech. V souboru LF byly použity jak měření s písmenkovými znaky, tak

měření s Landoltovými kruhy. Následující koláčové grafy (3.3, 3.4, 3.5) znázorňují počet

měření Landoltovými kruhy a písmenkovými znaky na jednotlivých optotypových tabulí a

celkově.

Graf 3.3-Počet všech naměřených údajů v souboru LF

3.2.2 Použité přístroje

Pro měření byly použity dva různé LCD optotypy, u každého souboru jiný.

U souboru FNUSA byli údaje naměřeny pomocí Smartchart LCD optotyp CP-400 od

firmy Opto, který má 24 bitový displej a rozměr úhlopříčky 19 palců. Měření byla provedena

Graf 3.5-Použité znaky, metoda celořádková Graf 3.4-Použité znaky, metoda interpolační

Praktická část.

41

z vyšetřovací vzdálenosti 4 metry, jas pozadí optotypu byl konstantní 200 cd/m2[1]. Na LCD

optotypu se používaly dvě tabule a to ETDRS a modifikovaný Snellen. Následující tabulka

znázorňuje rozmístnění písmenek a k řadám patřící hodnoty zrakové ostrosti u Snellenových a

ETDRS optotypů (hodnoty jsou opsány z optotypů a z přiloženého manuálu):

ETDRS Snellen 4/m Decimál logMAR

F 4/160 0,028

T 4/125 0,032

F 4/100 0,04

D 4/80 0,05

B 4/63 0,063

O 4/50 0,08

VDB CE 4/40 0,1 1,0

CNDB FD 4/32 0,125 0,9

VCRCV CBT 4/25 0,16 0,8

GVHKO OEP 4/20 0,2 0,7

DSCDN DFO 4/16 0,25 0,6

CKRSV ZPCLO 4/12,5 0,32 0,5

NVEOC PLPCE 4/10 0,04 0,4

ZSNEK ETFLT 4/8 0,05 0,3

CZSRS DFOZO 4/6,3 0,63 0,2

ZTBCP 4/6 0,66 0,18

ODEVK OCTLO 4/5 0,08 0,1

PFPFE 4/4,5 0,88 0,05

DSCZR BODTF 4/4 1 0

CPBLP 4/3,5 1,14 -0,05

CHNDS TFCEO 4/3,2 1,25 -0,1

NCKOR DBPFP 4/2,5 1,32 -0,2

KVEVE PCLCP 4/2 2 -0,3

Tabulka 3.1: Upravená ukázka použitých optotypů v souboru FNUSA Soubor LF byl změřen na přístroji Smartchart LCD optotyp CP-200 od firmy Opto, který

má 18 bitový displej a rozměr úhlopříčky 15 palců. Je to jednodušší varianta výše zmíněného

přístroje. Měření proběhla z vyšetřovací vzdálenosti 5 metrů, jas pozadí optotypu byl

konstantní a to 200 cd/m2[1]. Oba soubory byly měřeny v místnostech se zadním okenním

otvorem, při denním světle, které v některých případech bylo doplněno umělým osvětlením,

tehdy za standardních podmínek. Opět byly použity výše zmíněné optotypové tabule. Se

změnou vyšetřovací vzdálenosti se mění i některé hodnoty zrakových ostrostí na tabuli.

Následující tabulka znázorňuje hodnoty zrakové ostrosti z pětimetrové vyšetřovací

vzdálenosti.

Praktická část.

42

Tabulka 3.2: Hodnoty zrakových ostrostí u LCD optotypu LF

3.2.3 Metodika měření

V předcházející kapitole je popsán zkoumaný soubor, dále je uveden popis přístrojů,

optotypů a místností kde se uskutečnil výzkum. Dále budou popsány přesné postupy, podle

kterých byla vykonána jednotlivá měření zrakových ostrostí.

3.2.3.1 Soubor FNUSA

Metodika vlastního měření ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně byla následující.

Pacient se usadil na čtyři metry od LCD optotypu. Pomocí zkušební obruby mu bylo nejprve

zakryto levé oko. Před pravé oko byla vložena pacientova korekce. Pokud ji neznal, ale měl

dostatečně dobrý naturální vizus na to aby viděl na optotyp a přečetl větší znaky, tak měření

proběhlo bez korekce. Pokut však měl pacient naturální vizus natolik horší, že na tabuli

nedohlédnul a nebyla možnost k dohledání korekce z dokumentace, pak následovala rychlá

subjektivní korekce. Při korekci nebylo třeba dosáhnout vizu 4/4, protože obě tabule a metody

byly zkoušeny stejnou korekcí. Důraz byl spíše kladen na rychlost korekce, aby se pacient

zbytečně neunavil.

Po zakrytí levého oka následovalo změření zrakové ostrosti metodou celořádkovou na

Snellenových optotypech. Postup je známý z klinické praxe [dohledat kde je napsán postup]. Měření

probíhalo od menších hodnot zrakové ostrosti ( začáteční hodnota zhruba 4/25) k větším.

Pacient četl řádky zobrazené na LCD optotypu z leva do prava. Aby byl řádek uznán za

Praktická část.

43

přečtený, musel pacient přečíst aspoň 60% znaků v řádku. V případě, že byla v řádku pouze 3

písmena stačilo přečíst 2 znaky, v řádku s 5-ti písmeny stačilo rozpoznat 3 znaky. Pacient četl

shora postupně všechny řádky, dokud nepřečetl v jednom pouze 60% znaků. Ve většině

případů po „nepřečtení“ řádku byl vyzván k přečtení následujícího řádku, protože při

celořádkové metodě se může stát, že pacient tímto způsobem jeden řádek „přeskočí“.

V případě kdy respondent následující řádek nepřečetl, byla do záznamového archu zapsána

hodnota zrakové ostrosti řádku, ve kterém přečetl 60% počtu znaků. Poté se měření

zopakovalo a byla zapsána další hodnota zrakové ostrosti. Následně bylo zacloněno oko

pravé, a měření proběhlo obdobně i na levém oku, opět s jedním opakováním. Pacienti

většinou udávali lehce zamlžené vidění na odcloněném oku, proto bylo nutné počkat až se

pacient „rozkouká“ a zamrká. Obvykle se čekalo nejméně 30 sekund.

Důležité je zmínit tzv. interpolaci. Ta představuje způsob „zpřesnění“ naměřených

hodnot, a používá se pouze při celořádkové metodě. Její použití bylo inspirováno praxí.

Podobný postup je uveden v pracích více autorů [2,6]. Pod pojmem interpolace se v této

diplomové práci rozumí dopsání počtu znaků k hodnotě naměřené zrakové ostrosti podle

určitých pravidel. Počet připsaných znaků udává chybějící nebo přebytečné znaky k hodnotě

konečné zrakové ostrosti. Pokut pacient přečetl všechny znaky konečného řádku, tak se

připisuje počet přečtených znaků z dalšího řádku. V případě, že pacient nepřečetl všechny

znaky konečného řádku, dopisuje se počet znaků které chyběly do 100%. Na příklad: pacient

na řádku 4/6 (viz tabulka 3.1) přečetl z pěti znaků pouze tři, to znamená, že má vizus 4/6 - 2,

protože k pěti mu chyběly dva znaky. V případě, že by přečetl všech pět znaků na řádku 4/6 a

z dalšího řádku přečetl jeden znak, tak se zapisuje hodnota vizu 4/6 + 1. Interpolace zpřesní

celořádkovou metodu, ovšem i přes její použití nepodává metoda zcela přesný počet

přečtených a nepřečtených znaků.

Po vyšetření zrakové ostrosti následovalo podobné měření, ovšem metodou interpolační

na optotypu ETDRS. Měření proběhlo opět monokulárně a na každém oku dvakrát. Postup je

obdobný jako při celořádkové metodě, avšak zde byla použita interpolace známá pro metodu

logMAR (viz. teoretická část), takže hodnota zrakové ostrosti vypovídá o počtu přečtených

znaků. Jak při celořádkové, tak i při této metodě, v případě, že se pacient dostal na poslední

řádek, který celý přečetl, byl vyzván k přečtení dalšího řádku, aby bylo možno zaznamenat co

nejvíce rozpoznatelných řádků, či znaků. K tomu sloužila interpolace i při celořádkové

metodě.

Praktická část.

44

Naměřené hodnoty pak byly zapsány do záznamového archu. Pacient dále udával ročník

narození, oční anamnézu, kde uvedl refrakční vady, nebo některé patologie, popřípadě

prodělané nitrooční zákroky. Jako poslední údaj o pacientovi se uvádělo či byl vyšetřen

s korekcí nebo bez korekce.

Jméno a příjmení XY XY

Ročník 89 88

Oční anamnéza emetrop myop

korekce 0 S korekcí

OD1 ETDRS 0,02 -0,06

OD2 ETDRS -0,08 -0,06

OS1 ETDRS -0,16 -0,14

OS2 ETDRS -0,16 -0,18

OD1 Snellen 4\3,2-2 4\3,5-2

OD2 Snellen 4\3,2 4\4-2

OS1 Snellen 4\2,5-1 4\2,5-1

OS2 Snellen 4\3,2+2 4\3,2+2

Tabulka 3.3: Ukázka záznamového archu s naměřenými hodnotami, soubor FNUSA 3.2.3.2 Soubor LF

Metodika výzkumu v souboru LF na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity byla

podobná jako při souboru FNUSA. Nicméně došlo také k různým modifikacím, aby bylo

možné potvrdit, nebo vyvrátit některé hypotézy. Zásadní rozdíl spočívá v počtu provedených

měření na jedno oko. Na těchto pacientech se každé oko proměřovalo 5-krát za sebou.

Důvodem bylo ověření opakovatelnosti jednotlivých metod. Pacienti byly mladší, odpovídali

rychleji, unavili se později a proto bylo možné provést pro obě oči 10-10 měření. Zde uvádím

pouze zjištěné rozdíly v metodikách měření mezi soubory LF a FNUSA.

Pacient se ve vyšetřovací vzdálenosti 5 metrů posadil zády k okennímu otvoru na židli.

Po zaclonění levého a následné korekci pravého oka byly změřeny hodnoty zrakové ostrosti

celořádkovou metodou. Snellenův optotyp měl podobnou strukturu jako pro vzdálenost čtyř

metrů, pouze hodnoty zrakových ostrostí jednotlivých řádků byly jiné. Tento rozdíl

znázorňuje tabulka 3.2. Počet písmen na každém řádku od vizu 5/16 směrem dolů byl pět,od

vizu 5/32 do 5/20 tři, u vizu 5/40 a5/50 dva, a výše pak pouze jeden znak. U každého měření

byla zaznamenána i interpolace posledního přečteného řádku jako u souboru LF, a dále ještě

interpolace okolních znaků. V podstatě se jedná o metodu ETDRS-Fast [4] kde se podrobněji

rozebírají řádky na kterých pacient se čtením končí. Interpolace okolních znaků je podrobnější

Praktická část.

45

interpolace celořádkové metody zahrnující nejen poslední přečtený řádek, ale i znaky v řádku

před ním a za ním. Pacienti měli většinou problém s rozpoznáním znaků okolo řádku na

kterém končili (který udává jejich zrakovou ostrost). Z tohoto důvodu je účelné si poznamenat

počet přečtených znaků v předposledním řádku, a v řádku následujícím po posledním zcela

přečteném řádku. Princip zápisu je podobný jako při interpolaci celořádkové metody, pouze

počet přečtených a nepřečtených znaků v předešlém a následujícím řádku se psal do závorky.

Například: Vyšetřovaný přečetl z řádku 5/8 čtyři znaky, z předchozího tři (nepřečetl dva

znaky) a z následujícího dva. Zápis bude vypadat následovně: 5/8 -1(-2,+2). Použití těchto

tzv. interpolací klade nároky pouze na vyšetřujícího, nikoli na vyšetřovaného. Výhodou je

získání více informací z jednoho měření. Ve výstupní hodnotě měření je pak ukryta hodnota

zrakové ostrosti pacienta měřené celořádkovou metodu, i počet přečtených znaků v okolí

konečné hodnoty vizu. Je důležité připomenout, že při opakovaných měření toho samého oka,

pacient nečetl znovu všechny řádky optotypu, nýbrž začal tři řádky nad prvně stanoveným

vizem. Tento postup opakovaných měření byl inspirován praxí. Tímto se měření podstatně

zrychlilo a bylo docíleno pozdějšího unavení vyšetřovaného.

Po Snellenových optotypech následovalo měření vizu na ETDRS optotypech interpolační

metodou. Metodika byla stejná jako u souboru LF. Opakované měření probíhalo podobně

jako při celořádkové metodě, opět pětkrát a s použití metody ETDRS-Fast[4].

V souboru LF, jak už bylo zmíněno, proběhlo měření jak s písmenkovými optotypovými

znaky, tak s Landoltovými kruhy. Metodika je úplně stejná jako při měření s písmenky, pouze

je třeba pacientovi na začátku měření vysvětlit jak a z které strany bude řádky číst. V tomto

případě pacienti četli z leva do prava a orientaci znaků udávali podle hodinových ručiček.

Pacienti kteří byli proměřeni s oběma dvěma typy znaků měli čas na odpočinek aspoň jeden

den. Naměřené hodnoty byly zapsány do následujícího záznamového archu, kde pacient udal

jméno, ročník narození, optotypové znaky a svou refrakční vadu.

XY-[0]-91-písmenka 1 2 3 4 5

OD ETDRS -0,04 -0,04 -0,04 -0,06 -0,06

OS ETDRS -0,08 -0,08 -0,06 0,02 -0,06

OD Snellen 5/5-1(-1)(+1) 5\5 5/5+2(-1) 5/4-2(-1) 5/4+2

OS Snellen 5/3,2-2(-2) 5\4-2 5/3,2-2 5/4-2(-2) 5/3,2-2(-2)

Tabulka 3.4: Ukázka záznamového archu s naměřenými hodnotami, soubor LF

Praktická část.

46

3.2.4 Metodika zpracování výsledků

Při měření, jak už bylo zmíněno, byly použity dvě různé optotypové tabule. Z teorie je

známo, že obě tabule používají pro hodnoty vizu jiné jednotky. V tomto případě jo to

jednotka logMAR a vyjádření pomocí zlomku, neboli metricky. Metrické hodnoty vizu se dají

jednoduchým dělením převést na hodnoty decimální. Při zpracování výsledků bylo nutné

nalézt způsob, jak porovnat tyto v principu odlišné metody. Podle hypotéz je potřeba ověřit

dva způsoby porovnání. Je možno převést všechny naměřené hodnoty na jednu z výše

uvedených jednotek, nebo vypočítat rozdíly počtu přečtených znaků ze dvou měření.

Pro ověření první hypotézy bylo třeba vypočítat průměrné hodnoty naměřených vizů

všech pacientů. Je nutné si uvědomit, že výpočtem aritmetického průměru decimálních, nebo

metrických hodnot se dopouštíme jisté chyby. Z tabulky 3.2 je vidět že pouze hodnoty

logMAR se zvětšují lineárně a to vždy o hodnotu 0,1 logMAR. Decimální a zlomkové

hodnoty vizů se zvětšují exponenciálně a to o faktor 1,2589. Z těchto faktů vyplývá, že

aritmetický průměr z více měření lze korektně vypočítat pouze v jednotkách logMAR. Na

příklad: pacient byl změřen dvakrát, jednou měl vizus 5/50 a po druhé 5/5. Průměrem by měl

být řádek uprostřed mezi nimi čili 5/16 což je v decimální podobě 0,32. Avšak po výpočtu

aritmetického průměru [(5/50 + 5/5)/2] dostaneme hodnotu 0,55, která odpovídá zhruba

řádkům 5/10 až 5/8. Rozdíl je až dva optotypové řádky. Ovšem pokud by bylo počítáno

v hodnotách logMAR [(1+0)/2] tak po zprůměrování dostaneme výsledek 0,5 logMAR, což

odpovídá řádku 5/16, a tedy správnému výsledku. Pro převedení z decimálního tvaru na

jednotky logMAR a zpět slouží následující vzorce [2]:

( )vizuhodnotaídecimáLogMAR lnlog−=

( ) ( )LogMARLogMARantidecimal −=−= 10log

Z výše uvedeného vyplývá, že pokud je nutné počítat aritmetický průměr více naměřených

hodnot, je lepší převést všechny hodnoty do podoby logMAR. V této práci převod na hodnoty

logMAR má ještě další význam. Pokud při celořádkové metodě byla použita interpolace, tak

znaky zaznamenané navíc je třeba zohlednit ve výsledném vizu. To lze provézt snadněji

v jednotkách logMAR. Například: pacient přečetl z řádku 5/8 (0,2 logMAR) všech pět znaků

a z dalšího pouze 2. Rozdíl mezi řádky je 0,1 logMAR, proto dva znaky mají hodnotu 0,04

logMAR. Výsledná zraková ostrost bude nikoli 0,2 logMAR ale 0,16 logMAR. [2]

Druhá metoda zpracování výsledků, která byla použita v této práci bylo zjištění rozdílu

počtu znaků mezi dvěma měřeními. Tato metoda slouží především k posouzení spolehlivosti,

neboli opakovatelnosti dané metody. Zjistit opakovatelnost (také test-retest variabilitu) se dá

Praktická část.

47

pomocí opakovaných měření. Základem je rozdíl znaků mezi opakovanými měřeními

navzájem. Pokut rozdíl znaků vychází 0, je metoda spolehlivá a má dobrou opakovatelnost.

V některých studiích se počítá test-retest variabilita, což je složitý statistický výpočet. Z toho

důvodu v této práci bude pro lehčí a jasnější zpracování použita opakovatelnost jako rozdíl

znaků mezi měřeními. Opakovatelnost pak udává míru spolehlivosti metody. Počítání znaků

má dále výhodu v tom, že není třeba převádět hodnoty zrakových ostrostí. V jednotkách

logMAR by se dala počítat opakovatelnost. Problém nastane u souboru FNUSA, kde mezi

některými řádky je rozdíl 0,05 logMAR, což znamená, že při rozdílu 0,1 logMAR je někdy až

10 znaků a ne pouze 5. Dále u Snellenových tabulích při horších vizech je méně znaků na

řádek než 5. To je další důvod proč má počítání rozdílů znaků větší vypovídající hodnotu než

počítání s rozdíly vizů.

Zpracování výsledků podle výše uvedených úvah proběhlo následovně: všechny

naměřené údaje byly zapsány do záznamových archů a rozděleny podle souborů. Prvním

krokem bylo přepsání metrických hodnot bez interpolace na jednotky logMAR. Následně

podle výše uvedeného postupu byly do další tabulky přepsány metrické hodnoty už

s interpolací na jednotky logMAR. V souboru FNUSA byl vypočítán rozdíl znaků mezi

dvěma opakovanými měřeními. V souboru LF byl vypočítán rozdíl znaků mezi dvěmi

nejvzdálenějšími znaky. To znamená, že pokud byly naměřeny hodnoty 0,1; 0,14; 0,12; 0,16;

0,12 tak rozdíl znaků se v tomto případě počítá mezi hodnotami 0,1 a 0,16, což činí 3 znaky.

Toto byly základní úkony, které se při zpracování výsledků vykonaly. Dále byly porovnány

podobným způsobem jednotlivé rozdíly znaků mezi měřeními na různých optotypech (nejen

na tom samém). Následovalo porovnání měření s písmenky a Landoltovými kruhy. Tyto

porovnání mají stejnou metodiku, takže bude popsán pouze výsledek a jeho interpretace.

Po převedení všech měření na hodnoty logMAR a z následného počítání znaků lze vyvodit

mnoho různých výsledků, z kterých byly vybrány pouze ty, které mají relevantní vztah

k hypotézám.

3.3 Výsledky

Celkem 1034 naměřených hodnot zrakových ostrostí, bylo rozděleno do různých

skupin a vyhodnoceno podle metodiky, která byla uvedena v kapitole 3.2.4. Na tomto místě

budou prezentovány výsledky, které budou okomentovány v kapitole následující. Výsledky a

krátké vysvětlení budou uváděny podle pořadí hypotéz. Prezentace výsledků bude především

prostřednictvím tabulek a grafů.

Praktická část.

48

První hypotéza ověřuje teoretickou úvahu, že má-li pacient v průběhu měření stejnou

zrakovou ostrost, tak by průměrné hodnoty všech měření vizu jakoukoli metodou měly dávat

stejnou hodnotu. Předchozí úvaha by teoreticky měla platit i pro měření více pacientů a

zprůměrování všech naměřených hodnot. Důležité je, aby každou metodou byl změřen stejný

počet vyšetřovaných. Následující tabulka (3.5) obsahuje výsledky zprůměrovaných hodnot

všech naměřených zrakových ostrostí.

Soubor Metoda měření Průměrná hodnota

vizu[logMAR]

FNUSA ETDRS-interpolační 0,0247

Snellen-celořádková 0,0454

Snellen-interpolace 0,0507

LF ETDRS-interpolační -0,0184

Snellen-celořádková -0,0431

Snellen-interpolace -0,0265

Tabulka 3.5:Průměrné hodnoty zrakových ostrostí[logMAR] Naměřené výsledky se dají znázornit i grafy (3.6, 3.7), kde jsou zvýrazněny hranice prvního a

třetího kvartálu, pak i maximální a minimální hodnoty zrakových ostrostí.

Graf 3.6:Soubor FNUSA-Modifikovaný krabicový graf hodnot zrakových ostrostí[logMAR] Na těchto grafech lze sledovat celý interval měřených hodnot, a umístění jednotlivých metod

navzájem. Jsou v nich uvedeny zprůměrované hodnoty naměřené na každém oku. To

znamená, že například maximální hodnota ETDRS-interpolační metody, je průměrem dvou

(soubor FNUSA) až pěti (soubor LF) měření.

Praktická část.

49

Graf 3.7:Soubor LF-Modifikovaný krabicový graf hodnot zrakových ostrostí [logMAR]

Ověření shody zrakové ostrosti je možné i jiným způsobem. V každém souboru byly

porovnány mezi sebou jednotlivé měření. Jedná se o podobný výpočet jako při

opakovatelnosti, pouze se zde počítají rozdíly mezi různými metodami, nikoli mezi

opakovanými měřeními té samé metody. Nejprve byly porovnány výsledky naměřené

metodou interpolační na tabuli ETDRS s naměřeními hodnotami metodou celořádkovou na

Snellenově optotypu. Dále Interpolační metoda s metodou celořádkovou se započítanou

interpolací opět u Snellenova optotypu. Měření byla porovnána u každého pacienta zvlášť,

pak tyto rozdíly byly zprůměrovány. Výsledky jsou uvedeny v jednotkách logMAR a nikoli

v počtu rozdílu znaků. Důvodem je nestejný počet znaků na 0,1 logMAR u Snellenova

optotypu v souboru FNUSA. V druhém souboru, je počet znaků na obou optotypech stejný,

proto by bylo možné zjistit rozdíl znaků mezi jednotlivými metodami. Při výpočtu byl počítán

průměr, z toho důvodu celkový rozdíl znaků nevychází jako celé číslo. Následující tabulka

(3.6) a graf (3.8) uvádějí zmíněné výsledky. Spolu s rozdíly vizů uvádí tabulka a graf i

maximální rozdíly mezi dvěmi naměřenými hodnotami. V popisu jednotlivých hodnot

znaménko „–„ znamená „mínus“. Určuje, se kterou ze dvou celořádkových metod (Snellen

celořádková, nebo Snellen interpolační) byla porovnána metoda interpolační.

Rozdíl

vizů[logMAR]

Maximální

rozdíl[logMAR]

FNUSA: (ETDRS - Snellen celořádkově) 0,064 0,2

LF:(ETDRS - Snellen celořádkově) 0,07 0,22

FNUSA: (ETDRS - Snellen interpolačně) 0,06 0,3

LF:(ETDRS - Snellen interpolačně) 0,052 0,33

Tabulka 3.6: Rozdíly vizů mezi měřením interpolačním a celořádkovým

Praktická část.

50

Graf 3.8:Maximální, minimální a průměrné hodnoty rozdílů vyzů mezi interpolační a celořádkovou metodou.

Druhá hypotéza se týká spolehlivosti a opakovatelnosti jednotlivých metod.

Opakovatelnost zohledňuje přesnost opakovaných měření, proto se zkoumají naměřené

hodnoty nejprve u daného pacienta při každé metodě zvlášť. Potom jsou už výsledné

průměrné hodnoty opakovatelnosti porovnány mezi metodami navzájem. Metodika výpočtu

opakovatelnosti, neboli rozdílů počtu znaků mezi opakovanými měřeními je popsána

v kapitole 3.2.4. Důležité je připomenout, že v tomto případě lze počítat rozdíl znaků mezi

dvěmi měřeními, protože se vypočítává rozdíl na té samé tabuli. Nebylo tomu tak při první

hypotéze (tabulka3.6 a graf 3.8), kde byly porovnány rozdíly mezi různými optotypy, takže se

nedal počítat rozdíl znaků, jenom rozdíl vizů. Výsledky uvádí následující tabulka (3.7) a

graf(3.9).

Soubor Metoda měření Průměrný rozdíl znaků

[počet znaků]

FNUSA ETDRS-interpolační 1,727

Snellen-celořádková 2,288

Snellen-interpolace 2,242

LF ETDRS-interpolační 2,279

Snellen-celořádková 4,552

Snellen-interpolace 4,657

Tabulka 3.7: Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle souborů a metod

Praktická část.

51

Oba dva soubory jsou znázorněny v jednom grafu. Při hodnocení je třeba brát v úvahu fakt, že

soubory se od sebe liší jak metodicky tak složením pacientů a proto je vhodnější porovnávat

jednotlivé metody pouze v jednom souboru, nikoli mezi soubory.

Graf 3.9: Průměrné hodnoty rozdílů znaků mezi měřeními podle souborů a metod Vypočítaná průměrná hodnota rozdílů znaků nám poslouží k nalezení spolehlivější metody.

Menší průměrná hodnota rozdílů znaků znamená lepší opakovatelnost. Důležité je však i

sledovat počet výskytů jednotlivých rozdílů. To znamená například: rozdíl znaků mezi

měřeními byl 3,2,1,1, a 2 znaky. Lze tehdy spočítat, že dvakrát se vyskytl rozdíl 2 znaků,

dvakrát 1-ho znaku a jednou 3 znaků. Takto interpretované výsledky pak lze vynést do grafu,

kde vodorovná osa znázorňuje rozdíl znaků mezi dvěma měřeními a vertikální osa znázorňuje

kolikrát se tento rozdíl vyskytl. Vertikální osa nám tehdy udává počet očí, u kterých byl

naměřený daný rozdíl znaků. V grafech jsou použity percentuální hodnoty počtu očí.

V souboru FNUSA bylo každou metodou změřeno 66 očí, zatímco v souboru LF 67. Grafy

pro lepší srozumitelnost znázorňují každý soubor zvlášť.

Praktická část.

52

Graf 3.10:Soubor FNUSA - percentuální rozložení počtu rozdílů znaků podle metod měření

Graf kde převažuje modrá barva, zobrazuje soubor FNUSA, zatímco graf kde je převážně

použita barva červená popisuje soubor LF.

Graf 3.11: Soubor LF - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků podle metod měření.

Třetí hypotéza je založena na teoretickém předpokladu, že měření provedené

s Landoltovými kruhy jsou přesnější, spolehlivější a tehdy mají lepší opakovatelnost než

měření písmenovými znaky. Toto tvrzení je založeno na poznatku, že mají ideální čitelnost

oproti písmenkovým znakům, jejichž čitelnost je zjednodušena znalostí písmenových tvarů

[11,6]. Pacient má menší možnost odhadnout znak (Landoltův kruh), než u rozpoznávání

Praktická část.

53

písmen. V případě rozeznávání písmenových znaků, by měl pacient dosahovat lepších hodnot

vizu. Měření s Landoltovými kruhy bylo provedeno pouze v souboru LF. K porovnání

zrakových ostrostí lze použít pouze 12 očí (60 hodnot), u ostatních pacientů neproběhly

duplicitní měření (jak s písmenky tak i s Landoltovými znaky). Zmíněných 6 pacientů bylo

změřeno pouze na optotypu ETDRS.

Graf 3.12: Maximální, minimální a průměrné hodnoty vizů u pacientů kteří byli změřeni jak

písmenkovými znaky tak Landoltovými kruhy na tabuli ETDRS.

Zpět k opakovatelnosti. Pro porovnání spolehlivosti měření s Landoltovými kruhy a měření

s písmenovými znaky byl použit podobný způsob jako při vyhodnocování výsledků pro

druhou hypotézu. Rozdíl však spočívá ve výběru dat z naměřených výsledků. Opět lze použít

pouze soubor LF. Naměřené hodnoty byly rozděleny do menších skupin podle znaků které

byly použity při měření. Tyto skupiny nejsou stejně velké. Z následující tabulky (3.8) lze

vyčíst průměrné hodnoty rozdílů znaků pro každou měřící metodu a jejich počet.

Znaky Metoda měření Rozdíl znaků min-max[znaky] Počet údajů[ks]

Písmenka ETDRS-interpolační 2,714 49

Snellen-celořádková 5,116 43

Snellen-interpolace 5,372 43

LANDOLT ETDRS-interpolační 2,767 30

Snellen-celořádková 3,542 24

Snellen-interpolace 3,375 24

Tabulka3.8:Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle metod měření a použitých optotypových znaků.

Praktická část.

54

V tabulce jsou uvedeny počty údajů, z kterých byly vypočítány zmíněné průměry. Je nutné si

uvědomit, že jedna hodnota pro výpočet rozdílu znaků vznikla z pěti naměřených hodnot

zrakových ostrostí pacienta. Grafické znázornění už tyto údaje neobsahuje.

Graf 3.13:Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle metod měření a použitých optotypových znaků.

Podobně jako při druhé hypotéze, která se také zabývá opakovatelností, je i zde výhodné

znázornit procentuální rozložení rozdílů znaků. Zatímco průměr ukazuje obecné výsledky, tak

z následujících grafů lze přesně vyčíst u kolika procent očí byl rozdíl maximální a minimální

zrakové ostrosti například 1 znak.

Graf 3.14: Písmenkové znaky - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků. V tomto případě jsou grafy barevně rozlišeny podle toho, zda znázorňují skupinu, která byla

měřena písmenkovými znaky (zelená), nebo Landoltovými kruhy(oranžová).

Praktická část.

55

Graf 3.15: Landoltovy kruhy - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků.

3.4 Interpretace výsledků a diskuse

V následující kapitole bude autorem popsána interpretace výsledků, a následná diskuse

o porovnání výsledků s podobnými studiemi. Výsledky a hodnocení budou probírány podle

jednotlivých hypotéz. V elektronických zdrojích lze najít mnoho studií které se zabývají

měřením zrakové ostrosti. Zde budou uvedeny pouze ty, které mají podobný charakter jako

tato práce.

3.4.1 První hypotéza

Hodnota zrakové ostrosti měřené celořádkovou metodou na Snellenově optotypu se

nerovná hodnotě měřené metodou interpolační na optotypu ETDRS.

Z výše uvedených výsledků (tabulka 3.5, graf 3.6, 3.7) lze jednoznačně vyvodit závěry,

které první hypotézu potvrzují. Rozdíly mezi průměry zrakových ostrostí interpolační a

celořádkové metody kolísají podle souborů mezi hodnotami 0,02 až 0,025 logMAR. Tyto

hodnoty už představují signifikantní rozdíl. Podobné výsledky uvádějí ve své studii pan Mgr.

Veselý a MUDr. Ventruba[3,4]. Obě metody (interpolační a celořádková) byly porovnány na

souboru 34 subjektů, naměřených při zachování standardních podmínek, tak jako v této práci.

Interpolační metodou naměřili na tabuli ETDRS průměrnou hodnotu zrakových ostrostí -

0,053 logMAR, a metodou celořádkovou na Snellenově optotypu -0,073logMAR (hodnoty

v studii byly uvedeny v decimálním tvaru, zde jsou převedeny na logMAR). Výsledky jejich

studie vykazují stejný rozdíl mezi dvěmi metodami jako tato práce (0,02 logMAR).

Rozdílnost mezi těmito optotypy prokázal i kolektiv autorů další studie [5]. Autoři zkoumali

104 subjektů, z kterých 80 mělo určitý stupeň věkem podmíněné makulární degenerace.

Měření proběhla při zachování standardních podmínek, které jsou přesně popsány ve studii.

Praktická část.

56

Hlavním rozdílem je to, že nepoužili LCD optotypy ale projekční a tištěné optotypy se

zadním podsvícením (jas: 65cd/m2 a 121cd/m2). Rozdílný byl i postup měření, protože u obou

tabulích měřili metodou „line assigment“, což odpovídá celořádkové metodě. Nicméně i tak

lze jejich výsledky porovnat s těmi které uvádí tato diplomová práce, protože poukazují na

rozdíl mezi tabulemi (tak jako i tato práce). Autoři dále rozdělili zkoumaný soubor podle

zrakových ostrostí na skupinu s horším (≤20/200), středním (20/100 do 20/40) a dobrým

(≥20/30) vizem. Ve výsledcích bylo uvedeno, že na tabuli ETDRS naměřili průměrně vizus

0,54 logMAR, a na Snellenově optotypu 0,78 logMAR. To je opět shoda s výsledky, které

byly naměřeny v této práci. Dále autoři uvádějí větší rozdíl (až 4 řádky) mezi dvěma

vyšetřovacími metodami u pacientů s výrazně horším vizem. Průměrný rozdíl činí 2,5 řádku a

při dobrých vizech je rozdíl menší než 1 optotypový řádek. Bohužel porovnání zrakových

ostrostí podle uvedených skupin v mé práci není možné, (ačkoli výsledky se shodují se studií

[5]), protože většina pacientů měla dobrou zrakovou ostrost. Poslední studie která bude v této

podkapitole uvedena byla publikována panem doktorem Kaiserem [6]. Do této studie je

zahrnuto 163 testovaných pacientů, s různými zrakovými vadami, převážně věkem

podmíněnou makulární degenerací. Testy proběhly na podobných testových tabulích jako při

studii [5] (jas 71cd/m2 a 168cd/m2). Autor uvádí, že při zaznamenávání hodnot zrakových

ostrostí při celořádkové metodě byla použita podobná „interpolace“ jako v této práci. Rozdíl

je však v tom, že zaznamenávali pouze znaky z řádku na kterém pacient končil. Jeho

výsledky naměřených vizů (průměrné hodnoty) jsou pro ETDRS: 0,54 logMAR, a pro

Snellenův optotyp 0,64 logMAR. Tyto hodnoty odpovídají mnou naměřeným, a opět ukazují

na fakt, že měření zrakové ostrosti celořádkovou a interpolační metodou neudává stejné

výsledné zrakové ostrosti. Autor dále uvedl, že průměrný rozdíl mezi metodami je 6,5 znaku.

Při nejhorších vizech tento rozdíl vzroste až na 10 znaků což představuje dva řádky na

optotypu ETDRS. Porovnáním výsledků všech studií vychází, že pro kladné hodnoty vizů

(logMAR) platí, že celořádková metoda nadhodnocuje hodnoty zrakových ostrostí oproti

metodě interpolační na ETDRS. Neboli, jak uvádí pan Kaiser, hodnoty vizů na optotypech

ETDRS jsou lepší než na Snellenových. Zajímavý je však také fakt, že při negativních

hodnotách logMAR udává lepší průměrnou hodnotu všech naměřených vizů právě metoda

celořádková [3]. Bohužel se nenašla studie, která by zkoumala pacienty s tak dobrými

hodnotami vizu. Z hlediska objasnění tohoto jevu by bylo třeba v této oblasti vykonat další

měření.

Výsledky výše zmíněných studií popisují rozdíl mezi dvěma tabulemi od 4 řádků [5] až

po 4 znaky [6]. V moji práci a v studii [3] je podle rozdílů průměrných hodnot vizů diference

Praktická část.

57

mezi metodami 1 až 2 znaky. To může být také způsobeno menšími odlišnostmi v metodikách

měření. Na tomto místě je třeba zmínit výsledky, které jsou uvedeny v tabulce 3.6 a grafu 3.8.

Prezentují porovnání jednotlivých měření mezi metodami. Vyčíslil se rozdíl vizů (první

hodnota ETDRS – první hodnota Snellen) a následně byla vypočtena průměrná hodnota

těchto rozdílů. Rozdíl mezi metodami pak vychází 3 až 3,5 znaku. Rozdílné hodnoty mezi

studiemi proto mohou vzniknout různými způsoby výpočtu diferencí mezi těmito metodami.

Autoři [5,6] udávají, že pro výpočet byl použit párový t-test.

Metoda Snellen-interpolační (metoda, která byla měřena interpolací na Snellenově

optotypu) byla použita jako experiment. Teoreticky by se vždy měla pohybovat „mezi“

výslednými hodnotami celořádkové a interpolační metody, protože obsahuje prvky obou

metod. Pro první hypotézu metoda Snellen-interpolační částečně potvrdila tuto teorii.

V souboru FNUSA měla horší výslednou průměrnou zrakovou ostrost, než metoda

celořádková, naopak v souboru LF měla průměrnou hodnotu zrakové ostrosti „mezi“

metodami. Příčinou může být rozdílný počet opakovaných měření v jednotlivých souborech.

Pouze dvě měření v souboru FNUSA dávají předpoklad možnosti vzniku větší chyby než, u

souboru s 5-ti měřeními, které už umožní odhalit zjevně chybnou hodnotu.

Sporná je vypovídací hodnota maximálních a minimálních naměřených hodnot, při

výpočtu průměrů zrakových ostrostí (graf 3.7). Uvádět maximální a minimální hodnoty může

být zavádějící. Je třeba si uvědomit, že v tomto případě se jedná o průměry více měření a

většinou se jedná o stejné oko, které vidělo nejlépe, nebo nejhůř. Pokud výsledné hodnoty

průměrovaných vizů naznačují, že metoda interpolační-ETDRS udává vizy blíže

k 0,00logMAR, než metoda celořádková, pak maximální a minimální hodnoty by měly být

také blíže k této hodnotě. Z grafu 3.7 plyne, že v souboru LF u metody interpolační jsou

maxima a minima blíž k nule (0,436 a -0,216) než u celořádkové metody (0,54 a -0,28). Není

tomu tak v souboru FNUSA, kde má interpolační metoda větší extrémní hodnoty (0,93 a -

0,28), než metoda celořádková (0,8 a -0,25). Příčinou opět může být menší počet

opakovaných měření, nebo struktura Snellenova optotypu na kterém byla provedena měření

v souboru FNUSA. Zjistit zda se jedná o chybu v měření, v metodě nebo v optotypu by

vyžadovalo zopakovat tuto část měření.

Je třeba upozornit na jev, který se vyskytuje poměrně často, že při měření celořádkovou

metodou na Snellenově optotypu pacient podle pravidel celořádkové metody nepřečetl řádek,

ale po vyzvání aby zkusil přečíst následující řádek tento řádek přečetl. Zaznamenal jsem to 5-

krát z 487 měření.

Praktická část.

58

3.4.2 Druhá hypotéza

Interpolační metoda má lepší opakovatelnost a tehdy je spolehlivější, než metoda

celořádková.

V zahraniční literatuře je opakovatelnost definována jako test-retest variabilita (TRV).

Autoři této definice jsou Bland a Altman [7]. Tato hodnota udává míru spolehlivosti a je

vypočítána složitým statistickým postupem. Výstupní hodnota představuje možnou odchylku

mezi dvěma měřeními té samé položky. Tato práce uvádí výsledky měření na zmíněné téma

v tabulce 3.7 a v grafech 3.9 až 3.11. Metodika výpočtu opakovatelnosti je popsána v kapitole

3.2.4 a 3.3. Vypočítané výsledky druhou hypotézu potvrzují. Měření zrakové ostrosti

interpolační metodou na tabuli ETDRS má lepší opakovatelnost než metoda celořádková. To

znamená, že je spolehlivější. V souboru, kde byly vykonány pouze dvě měření je průměrná

„opakovatelnost“ u ETDRS 1,7 znaků a u Snellena 2,3 znaky. To představuje 25%-ní rozdíl.

V druhém souboru, kde bylo provedeno 5 opakovaných měření, je tento rozdíl až 50%

(průměrný rozdíl ETDRS 2,3 znaky a Snellen celořádkově 4,6 znaků). Z toho plyne, že čím

více opakovaných měření, tím větší rozptyl těchto hodnot.

V případě použití průměru se ztrácí konkrétní naměřené hodnoty a jejich rozptyl.

Například spolehlivější je metoda, která má rozdíl znaků mezi opakovanými měřeními 5 a 6,

než metoda která má rozdíly 1 a 10, ačkoli průměr rozdílů mají stejný. Pro lepší, přesnější a

konkrétnější vyhodnocení slouží graf 3.10 a 3.11. Grafy znázorňují počet rozdílných znaků

podle souborů. Při celořádkové metodě je častý rozdíl 0 a5 znaků pak několikrát i 10 znaků.

To vyplývá z podstaty této metody, kde se počítají celé řádky. V případě (např. zde), kde

každý řádek obsahuje 5 optotypových znaků může nastat případ, kdy rozdíl mezi

opakovanými měřeními je až 10 znaků, neboli dva optotypové řádky. Z toho plyne, že

spolehlivost této metody opravdu není nejlepší. Naopak při interpolační metodě ETDRS je

maximální rozdíl v obou souborech pouze 5 znaků, a nejčastější rozdíl jsou 2 až 3 znaky.

Tento výsledek potvrzuje větší spolehlivost metody interpolační na tabuli ETDRS.

Metoda Snellen-interpolace (ačkoli má podobné výsledky průměrných hodnot rozdílů

jako celořádková metoda) se umístila podle grafů 3.10 a 3.11 přibližně uprostřed. Z grafů lze

vyčíst, že jakoby „změkčuje“ celořádkovou metodu, protože rovnoměrněji rozděluje počet

rozdílů v celém rozsahu měření. Vyskytují se krajní hodnoty rozdílů až 11 znaků, proto nelze

hovořit o příliš přesné metodě.

Autoři různých publikací uvádějí podobné výsledky. V celku můžeme konstatovat, že

celosvětově se uznává interpolační metoda (spojena s tabulí ETDRS) jako spolehlivější (v

Praktická část.

59

opakovaných měřeních) než metoda celořádková (spojena s tabulí Snellena). Hodnoty TRV,

neboli rozdílů znaků mezi opakovanými měřeními se u každého autora liší. Hodnoty

variability interpolační metody ETDRS kolísají mezi 0,07 až 0,19 logMAR [4], vyjádřeno

v znacích 3,5 až 10 znaků [6]. Pro celořádkovou metodu na Snellenově optotypu se uvádějí

až dva řádky [7], neboli od 5 až do 16,5 znaků [6]. Pro základní přehled zde budou uvedeny

některé studie, které se zabývaly zkoumáním TRV metody interpolační a celořádkové na

optotypech ETDRS a Snellen. Výsledky mé práce se shodují se studií kolektivu autorů [5],

která udává pro tabuli ETDRS hodnotu opakovatelnosti od ± 0,07 do ±0,16 logMAR. Dále

zdůrazňují větší rozptyl znaků, a tehdy horší opakovatelnost u pacientů s horším vizem (od

±0,15 do ±0,2 logMAR). Měření Snellenovým optotypem měla opakovatelnost od ±0,1 až ±

0,15 do ±0,29 až ± 0,33logMAR (rozdíl mezi ETDRS a Snellen je 52%). Opakovaně vychází,

že je horší TRV u pacientů s horší zrakovou ostrostí. Další studie tří autorů [9] zkoumala

opakovatelnost dvou optotypových tabulí (ETDRS, Snellen) na souboru 43 dětí s amblyopií.

Někteří už podstoupili ortoptickou léčbu jiní se ještě léčili. Zraková ostrost měřených osob

kolísala mezi -0,11 a 0,82 logMAR. Pro měření byla použita interpolační metoda, následně

dopočítána metoda celořádková. Měření byla provedena vícekrát. Výsledné hodnoty pro

opakovatelnost (TRV) byly následující: 0,14 logMAR pro interpolační metodu na ETDRS,

0,29 logMAR pro interpolační metodu na Snellenově optotypu a 0,3 logMAR pro

celořádkovou metodu na optotypu Snellen ( rozdíl 54%). Tato studie potvrzuje, že

interpolační a celořádková metoda na Snellenově optotypu udává téměř stejné hodnoty

opakovatelnosti, které jsou ovšem vždy vyšší než u ETDRS. Poslední studie která tu bude

uvedena je dílem tří autorů [10], kteří zkoumali výhody optotypových tabulí logMAR oproti

Snellenových. Měření proběhlo na souboru 41 pacientů, kteří měli jednu z následujících

diagnóz: katarakta, pseudofakie, primárná glaukom otevřeného úhlu. Postup měření a

vyhodnocování byl podobný jako při předchozí studii. Autoři měřili i čas potřebný k změření

zrakové ostrosti, takže vyhodnocování zrakových ostrostí proběhlo až po ukončení měření.

Výsledky studie ([10]) opět potvrzují výsledky změřené v této diplomové práci.

Opakovatelnost pro ETDRS byla ± 0,18 logMAR, pro Snellenův optotyp interpolačně byla ±

0,24, a pro celořádkový Snellen ±0,33 logMAR (rozdíl 46% ).

Výsledky těchto studií podporují správnost mých výsledků, i když hodnoty

opakovatelnosti nejsou číselně rovné, jejich poměr se shoduje. Důvodem je, že v této práci

nebyla použita statistická metoda Blanda a Altmana. Nicméně rozdíl mezi opakovatelností

metod vyjádřený v procentech má přibližně stejnou hodnotu.

Praktická část.

60

3.4.3 Třetí hypotéza

Měření vizu Landoltovými kruhy mají menší rozptyl (neboli lepší opakovatelnost) než s

písmenkovými optotypovými znaky.

Jako první z výsledků bylo uvedeno porovnání duplicitních měření. Pouze 12 měření

splnilo podmínku dvojího měření jak s písmenkovými znaky tak s Landoltovými kruhy

interpolační metodou ETDRS. Z výsledků (graf 3.12) plyne, že vyšetření s Landoltovími

kruhy dává horší hodnoty zrakové ostrosti než při měření s písmenky. Tento výsledek byl

vzhledem k stejné čitelnosti Landoltových kruhů očekáván. Rozdíl mezi průměrnými

hodnotami zrakových ostrostí je 0,034 logMAR (1,5 znaku). Větší vypovídací hodnotu by

měl podobný výsledek v případě, že by byl zkoumán větší soubor naměřených údajů. Pouze

z průměrné hodnoty zrakových ostrostí nelze zcela určit, která metoda je přesnější, nebo

spolehlivější. Pro lepší posouzení opakovatelnosti byly použity podobné metody jako při

druhé hypotéze. Z tabulky 3.8 a grafu 3.13 plyne, že v případě interpolační metody na

optotypu ETDRS není signifikantní rozdíl (pouze 2%) v opakovatelnosti mezi měřeními s

Landoltovými kruhy a s písmenkovými znaky. Příčinou může být nestejný počet údajů.

S Landoltovými kruhy bylo provedeno méně měření. Dále pak výsledky mohou poukázat i na

to, že spolehlivost interpolační metody na optotypu ETDRS je poměrně vysoká, a tehdy

nezáleží na tom či je pacient vyšetřen Landoltovými kruhy nebo písmenkovými znaky. Z toho

plyne, že ideální čitelnost Landoltových kruhů má vliv na naměřenou zrakovou ostrost, nikoli

na míru opakovatelnosti měření. Výsledky v případě celořádkové metody naměřené na

Snellenově optotypové tabuli ukazují na lepší opakovatelnost měření s Landoltovými kruhy

(rozdíl 30%). U Snellen-interpolace byl rozdíl ještě větší (37%). Z těchto výsledků lze

vyvodit, že pokut měření probíhá celořádkovou metodou na Snellenově optotypu, tak

použitím Landoltových kruhů zlepšíme opakovatelnost měření o 30% oproti písmenkovým

znakům. Je důležité poznamenat, že i v případě použití Landoltových kruhů bude

opakovatelnost celořádkové metody o 22% horší než kdybychom měřili interpolační metodou

na optotypu ETDRS. Protože né každé měření bylo vykonáváno duplicitně, mohou být tyto

výsledky zatíženy chybou vlivem různého počtu údajů. Do výpočtů zkoumajících druhou

hypotézu jsou zahrnuty i hodnoty naměřené pomocí Landoltových kruhů, z tohoto důvodu

grafy 3.14 a 3.15 vykazují podobné výsledky jako u druhé hypotézy.

Studie jiných autorů ve větší míře pojednávají o porovnání zrakových ostrostí

naměřených výše uvedenými metodami, nikoli o jejich spolehlivosti a opakovatelnosti. Proto

zde uvedené studie nebudou přesně popisovat problematiku třetí hypotézy. Autoři studie [12]

Praktická část.

61

porovnávali zrakové ostrosti naměřené na optotypové tabuli ETDRS s písmenkovými znaky a

Landoltovy kruhy. Zkoumán byl soubor 100 pacientů, s amblyopií, kataraktou, nebo

s retinální makulopatií. Bylo tu však i několik dobrovolníků bez oftalmologických potíží. Při

měření byly použity tři druhy ETDRS optotypů se zadním podsvícením. Pacient musel

rozeznávat jak písmenové znaky tak i Landoltovy kruhy. Vyšetřující použili interpolační

metodu pro vyšetření, ale chybně udané znaky byly zaznamenány také interpolačně

v jednotkách logMAR. Jejich výsledky odpovídají výsledkům této práce: Landoltovými kruhy

byla naměřena průměrná zraková ostrost 0,6 logMAR, zatímco písmenkovými znaky 0,55

logMAR (rozdíl 0,49 řádku). Autoři uvádějí, že je tento rozdíl statisticky málo signifikantní.

U pacientů bez oční patologie byly naměřeny stejné průměrné hodnoty vizu.

S nesignifikantností výsledků je možné nesouhlasit, protože čím horší je vizus pacienta tím

větší je rozdíl mezi naměřenými hodnotami. Na problematiku opakovatelnosti se zaměřili

autoři studie [13] v které pomocí automatizovaného Landolt C testu a ETDRS tabulky

vyšetřili dvakrát 209 emetropických pacientů. Hodnoty zrakových ostrostí byly zaznamenány

interpolačně. Autoři uvádějí, že porovnání test-retest variabilit v obou případech nevykazuje

statistický rozdíl. Opět lze konstatovat, že výsledky korespondují se zde naměřenými

hodnotami.

Závěrem lze říci, že tato hypotéza nebyla potvrzena, protože měření na ETDRS optotypu

jak Landoltovými kruhy tak písmenovými optotypy vykazují téměř stejnou opakovatelnost.

Není však možno opomenout, že měření na Snellenově optotypu hypotézu potvrzuje.

Pravděpodobně je to dáno horší spolehlivostí celořádkové metody, a tehdy změna

optotypových znaků na ideální znaky má možnost se ve výsledcích projevit.

Závěr.

62

4 Závěr Výše uvedené výsledky popisují celořádkovou a interpolační metodu vyšetření

zrakové ostrosti a poukazují na jejich vlastnosti a některé odlišnosti. Podle hypotézy byly tyto

metody zkoumány ze tří pohledů. Zaprvé bylo testováno, zda teoreticky neměnící se hodnotu

vizu naměří obě metody stejně. Zadruhé bylo prozkoumáno do jaké míry jsou jednotlivé

metody spolehlivé. A konečně, zatřetí bylo vyhodnoceno chovaní těchto metod po mírné

modifikaci optotypových znaků.

V žádném případě zde nebyly uvedeny všechny faktory, podle kterých by bylo možno

tyto dvě metody zkoumat a porovnávat (například: délka měření, náročnost na pacienta a

vyšetřujícího), proto by bylo unáhlené vyvozovat absolutní závěry ohledně určení lepší

metody. Z naměřených výsledků však lze zformulovat několik doporučení pro praxi:

• Při porovnávání zrakových ostrostí pacienta měřené těmito rozdílnými metodami, je

třeba dbát na to, že skutečná zraková ostrost bude rozdílná i když měření udávají

stejnou hodnotu. Čím horší vizus, tím větší odchylka. (viz hypotéza 1)

• Pokud bychom chtěli porovnávat zrakové ostrosti naměřené více vyšetřujícími v

různých ordinacích, je lepší tato měření provést na optotypu ETDRS. Je spolehlivější a

v praxi standardizovanější než optotyp Snellenův. (viz hypotéza 2)

• V případě opakovaných měření, například při dlouhodobém sledování vizu pacienta, je

účelnější použít interpolační metodu na optotypu ETDRS, abychom vyloučili chybu

způsobenou horší opakovatelností celořádkové metody. (viz hypotéza 2)

• Metody měření Landoltovými kruhy na optotypu ETDRS jsou stejně spolehlivé jako

s písmenovými znaky, avšak kvůli rozdílné hodnotě zrakové ostrosti u konkrétního

pacienta, je lepší se držet jedné sady znaků a neměnit je. (viz hypotéza 3)

Výsledky této práce a výše popsané doporučení pro praxi ukazují na výhody optotypů

ETDRS oproti Snellenovým. Přesto však mnoho vyšetřujících stále používá Snellenovy

optotypy, víceméně ze zvyku.

Jako každé měření, tak i toto bylo zatíženo chybami. Možné chyby mohly vzniknout únavou a

poklesem pozornosti pacienta při opakovaných měřeních, dále při dlouhotrvajících měřeních

změny světelných podmínek ve vyšetřovací místnosti. Přesto si myslím, že výsledky mají

vypovídací hodnotu a lze z nich vyvodit užitečné závěry.

Závěr.

63

Teprve po vypracování této práce jsem si uvědomil jak velmi je toto speciální téma obsáhlé.

Z tohoto důvodu bych v budoucnu rád rozšířil tuto studii o další měření a zajímavé hypotézy.

Měření zrakové ostrosti je jedním z nejdůležitějších a nejčastěji prováděných výkonů

optometristycké praxe. Je nesprávné si myslet, že v této oblasti nejsou nové poznatky, které

umožňují přesnější a efektivnější vyšetření. Pokud je našim cílem co nejlépe pomoci

pacientovi nebo klientovi, musíme tyto nové poznatky sledovat a využívat je.

Seznam obrázků.

64

Seznam obrázků

Obrázek 2.1: Uspořádání čípků v makule, angulární a koincidenční zraková

ostrost.[14,pozměněno] ............................................................................................................. 10

Obrázek 2.2: Tři typy postupů pro zjištění koincidenční zrakové ostrosti [15] ....................... 10

Obrázek 2.3: Hustota tyčinek a čípků na sítnici[20, pozměněno] ............................................ 11

Obrázek 2.4: Zkouška odhalení slepé skvrny ........................................................................... 12

Obrázek 2.5: Minimum separabile [15, pozměněno] ............................................................... 13

Obrázek 2.6: Minimum separabile se zohledněnou difrakcí[22] .............................................. 13

Obrázek 2.7: Airyho disk[22] ................................................................................................... 13

Obrázek 2.8:(z leva)Skiaskop, skiaskopické zrcátko, skiaskopické lišty [16, 17 pozměněno] 16

Obrázek 2.9: Oftalmoskop [21] ................................................................................................ 17

Obrázek 2.10: AR-310 Standard Autorefractor [27] ................................................................ 18

Obrázek 2.11: Landoltův kruh s vyznačeným úhlem rozlišení [15 pozměněno] ..................... 21

Obrázek 2.12:(z leva) Snellenovy, Pflügerovy, Ammonovy háky[21, 28 pozměneno] ........... 21

Obrázek 2.13: Příklady dětských optotypů [21, 16 pozměněno] .............................................. 22

Obrázek 2.14: Kettesyho optotyp[28] ....................................................................................... 22

Obrázek 2.15: Klasický Snellenův optotyp [15] ....................................................................... 23

Obrázek 2.16: Úkázka modifikace Snellenova optotipu promítané projekčním optotypem

Nikon Chart Projector NP-3S [6] .............................................................................................. 25

Obrázek 2.17: Optotypy ETDRS chart 1 a 2 [6] ....................................................................... 26

Obrázek 2.18:Optotypy cRML a RML A[4,10] ....................................................................... 27

Obrázek 2.19: Pelli-Robsonovy tabulky [29] ........................................................................... 27

Obrázek 2.20: Projekční optotyp[17] ........................................................................................ 30

Obrázek 2.21: LCD optotyp[1] ................................................................................................. 31

Obrázek 2.22: Jaegrova tabulka ................................................................................................ 31

Obrázek 2.23: Princip TN [32] ................................................................................................. 33

Obrázek 2.24: Subpixely S-PVA [31] ...................................................................................... 33

Obrázek 2.25:Ukážka některých testů a dálkového ovládání LCD optotypů[33, pozměněno] 36

Seznam tabulek.

65

Seznam tabulek

Tabulka 2.1: Snellenova řada [21] ............................................................................................ 19

Tabulka 2.2: Odstupňování aritmetické řady [21] .................................................................... 19

Tabulka 3.1: Upravená ukázka použitých optotypů v souboru FNUSA .................................. 41

Tabulka 3.2: Hodnoty zrakových ostrostí u LCD optotypu LF ................................................ 42

Tabulka 3.3: Ukázka záznamového archu s naměřenými hodnotami, soubor FNUSA ........... 44

Tabulka 3.4: Ukázka záznamového archu s naměřenými hodnotami, soubor LF .................... 45

Tabulka 3.5:Průměrné hodnoty zrakových ostrostí[logMAR] ................................................. 48

Tabulka 3.6: Rozdíly vizů mezi měřením interpolačním a celořádkovým ............................... 49

Tabulka 3.7: Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle souborů a metod ........................ 50

Tabulka3.8:Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle metod měření a použitých

optotypových znaků. ................................................................................................................. 53

Seznam grafů.

66

Seznam grafů

Graf 3.1: Graf procentuálního rozložení mužů a žen v souboru FNUSA ................................. 39

Graf 3.2: Graf procentuálního rozložení mužů a žen v souboru LF ......................................... 39

Graf 3.3-Počet všech naměřených údajů v souboru LF ............................................................ 40

Graf 3.5-Použité znaky, metoda interpolační ........................................................................... 40

Graf 3.4-Použité znaky, metoda celořádková ........................................................................... 40

Graf 3.6:Soubor FNUSA-Modifikovaný krabicový graf hodnot zrakových ostrostí[logMAR]

.................................................................................................................................................. 48

Graf 3.7:Soubor LF-Modifikovaný krabicový graf hodnot zrakových ostrostí [logMAR] ...... 49

Graf 3.8:Maximální, minimální a průměrné hodnoty rozdílů vyzů mezi interpolační a

celořádkovou metodou. ............................................................................................................. 50

Graf 3.9: Průměrné hodnoty rozdílů znaků mezi měřeními podle souborů a metod ................ 51

Graf 3.10:Soubor FNUSA - percentuální rozložení počtu rozdílů znaků podle metod měření 52

Graf 3.11: Soubor LF - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků podle metod měření. ...... 52

Graf 3.12: Maximální, minimální a průměrné hodnoty vizů u pacientů kteří byli změřeni jak

písmenkovými znaky tak Landoltovými kruhy na tabuli ETDRS. ........................................... 53

Graf 3.13:Průměrné rozdíly znaků mezi měřeními podle metod měření a použitých

optotypových znaků. ................................................................................................................. 54

Graf 3.14: Písmenkové znaky - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků. .......................... 54

Graf 3.15: Landoltovy kruhy - procentuální rozložení počtu rozdílů znaků. ........................... 55

Seznam zkratek a jednotek.

67

Seznam zkratek a jednotek

VPMD - věkem podmíněná makulární degenerace

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

MÚR - minimální úhel rozlišení

MAR - minimal angle of resolution

cd.m-2 – jednotka jasu

CST – kontrast senzitivity test

TRV – Test – Retest Variabilita

LF – soubor pacientů a měření který byl naměřen ve vyšetřovně Lékařské fakulty

Masarykovy Univerzity.

FNUSA - soubor pacientů a měření který byl naměřen ve vyšetřovnách Fakultní nemocnice u

sv. Anny v Brně.

VCTS - Vision Contrast Test Systém

SWCT - Sine Wave Contrast Test

FACT - Functional Acuity Contrast Test

CST - Contrast Sensitivity Test

lx – lux, jednotka osvětlenosti.

TN -Twisted Nematic

LCD -Liqui Crystal Display)

VA -Vertical alignment

MVA (Multi-domain Vertical Alignment

PVA (Paternet Vertical Alignment

IPS (In Plane Switching

Použitá literatura.

68

Použitá literatura

[1] SPIRIT MEDICAL. LCD panely OPTOsmartchart: technické specifikace. 2 s.

Dostupné z: http://www.spiritmed.cz/Data/files/Katalogy/16853_opto_smart_chart.pdf

[2] HOLLADAY, Jack T. Proper Method for Calculating Avrerage Visual Acuity.

Journal of Refractive Surgery. 1997, č. 13, s. 388-391.

[3] VESELÝ, Petr a Jakub VENTRUBA. Comparison of the threshold interpolation and

whole-line method on logMAR chart and Snellen chart for visual acuity testing. Česká

a Slovenská Oftalmologie. 2009, roč. 65, č. 5, s. 191-4.

[4] VESELÝ, Petr a Jakub VENTRUBA. Modifikace prahové interpolační metody

logMAR na optotypu ETDRS. Česká oční optika. 2008, roč. 49, č. 4. s. 20-25. ISSN

1211-233X.

[5] FALKENSTEIN, I., D. COCHRAN, S. AZEN, W. FREEMAN, L. DUSTIN, A.

TAMMEWAR a I KOZAK. Comparison of Visual Acuity in Macular Degeneration

Patients Measured with Snellen and Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

Charts. Ophthalmology. 2008, roč. 115, č. 2, s. 319-323. ISSN 0161-6420. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2709293/

[6] KAISER, Peter K. Prospective evaluation of visual acuity assessment: A comparison

of Snellen versus ETDRS charts in clinical practice. Transactions of the American

Ophthalmological Society. 2009, roč. 107, s. 311-324.

[7] BLAND, J. Martin a Douglas G. ALTMAN. Statistical methods for assessing

agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986, s. 307-310.

[8] KRAUS, H., a kol. Kompendium očního lékařství. 1. vydání. Praha: Grada, 1997, s.

346.

[9] LAIDLAW, D A H, A ABBOTT a D A ROSSER. Development of a clinically

feasible logMAR alternative to the Snellen chart: performance of the “compact

reduced logMAR” visual acuity chart in amblyopic children. British Journal of

Ophthalmology. 2003, roč. 87, č. 10, s. 1232-1234. Dostupné z:

http://bjo.bmj.com/content/87/10/1232.full.html

Použitá literatura.

69

[10] ROSSER, D A, D A H LAIDLAW a I E MURDOCH. The development of a “reduced

logMAR” visual acuity chart for use in routine clinical practice. British Journal of

Ophthalmology. 2001, roč. 85, č. 4, s. 432-436. Dostupné z:

http://bjo.bmj.com/content/85/4/432.full.html

[11] VESELÝ, Petr. Testování zrakové ostrosti. Česká oční optika. 2008, roč. 49, č. 2, s.

12-14. ISSN 1211–233X.

[12] BECKER, R, G TEICHLER a M GRÄF. Comparison of visual acuity measured using

Landolt-C and ETDRS charts in healthy subjects and patients with various eye

diseases. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 2011, roč. 228, č. 10, s. 864-

867. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21997822

[13] RUAMVIBOONSUK, P, M TIENSUWAN, C KUNAWUT a P MASAYAANON.

Repeatability of an automated Landolt C test, compared with the early treatment of

diabetic retinopathy study (ETDRS) chart testing. American journal of ophthalmology.

2003, roč. 136, č. 4, s. 662-669. Dostupné z:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14516806

[14] ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. 3. přeprac. vyd. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, 96 s.

ISBN 80-701-3402-X.

[15] KNIESTED, Christoph a Robert L. STAMPER. Visual acuity and its measurement.

Ophthalmology Clinics of North America. 2003, roč. 16, č. 2, s. 155-170.

[16] TOMEČKOVÁ, Jana. Metodika vyšetření zrakové ostrosti pro potřeby klinického

výzkumu. Brno, 2008. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno, Lékařská

fakulta. Vedoucí práce MUDr. Igor Vícha, PhD.

[17] KŘÍŽ, Pavel. Zraková ostrost. Brno, 2007. Bakalářská práce. Masarykova univerzita,

Lékařská fakulta. Vedoucí práce MUDr. Jan Richter.

[18] MENCÁK, Jiří. Zraková ostrost. Brno, 2009. Bakalářská práce. Masarykova

univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce MUDr. Jan Richter.

[19] KVAPILÍKOVÁ, Květa. Anatomie a embryologie oka: učební texty pro oční optiky a

oční techniky, optometristy a oftalmology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání

pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2000, 206 s. ISBN 80-701-3313-9.

Použitá literatura.

70

[20] GARDNER, Rags. Eye to Eye Cameras and Vision. RAGS INT., Inc. [online]. August

1, 2008 [cit. 2012-04-15]. Dostupné z: http://www.rags-int-

inc.com/PhotoTechStuff/CameraEye/

[21] RUTRLE, Miloš. Přístrojová optika: učební texty pro oční optiky a oční techniky,

optometristy a oftalmology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve

zdravotnictví. ISBN 80-701-3301-5.

[22] NOVÁK, Jiří. KATEDRA FYZIKY FAKULTY STAVEBNÍ ČVUT. Geometrická

optyka: přednáškový materiál. 2006. Dostupné z:

webfyzika.fsv.cvut.cz/PDF/prednasky/optickepristroje.pdf

[23] ANTON, Milan. Nové poznatky o zrakové ostrosti. Česká oční optika. 2006, roč. 47,

č. 4, s. 16-17. ISSN 1211-233x. Dostupné z:

www.4oci.cz/dokumenty/pdf/4oci_2006_04.pdf

[24] FUKA, Josef; HAVELKA, Bedřich. Optika a atomová fyzika, I. Optika : Fyzikální

kompendium pro vysoké školy. díl IV. Praha : Státní pedagogické nakladatelství, 1961.

[25] VRBÍK, Petr. Hygiena optického zařízení a osvětlování. 1. vyd. Brno: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 139 s. ISBN 80-701-3265-5.

[26] VENTRUBA, Jakub. Vliv zrakové ostrosti a kontrastní citlivosti na subjektivní

hodnocení zrakov˘ch funkcí pfied a po operaci katarakty. Česká a Slovenská

oftalmologie. 2005, roč. 61, č. 4, s. 265-272.

[27] [online]. [cit. 2012-04-22]. Dostupné z: http://www.innovamed.com

[28] JUHÁSZ, Ferenc a kol. Irányelvek: A funkcióképesség, a fogyatékosság, és a

megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Budapest: Medicina Könyvkiadó,

2004, s. 1171-1221. ISBN 963 242 838 2.

[29] VENTRUBA, Jakub. Kontrastní citlivost, testování a příčiny jejího snížení. Česká

oční optika. 2008, roč. 49, č. 1, s. 70-71. ISSN 1211-233x.

[30] Optotypy prosvitlovací do blízka. [online]. [cit. 2012-04-25]. Dostupné z:

http://kalina.jirka.sweb.cz/optosvit.htm

[31] KOVÁČ, Pavel. Technologie LCD panelů: Popis jednotlivých technologií [online].

2011 [cit. 2012-04-26]. Dostupné z: http://www.svethardware.cz/art_doc-

7ADDD23432464B19C12571BD002A4AC4.html

Použitá literatura.

71

[32] Jak fungují LCD televize? [online]. 2009 [cit. 2012-04-26]. Dostupné z:

http://www.topclanky.cz/Jak-funguji-LCD-televize-12636

[33] OPTO. LCD OPTOTYPY CP-400 pro vyšetření zrakových funkcí: Uživatelský manuál.

2007.