Diabetul zaharat

Definiţie

• Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complexă în reglarea metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor şi proteinelor, precum şi celelalte metabolisme; aceste alterări sunt datorate insuficienţei absolute sau relative de insulină. Modificările biochimice pe care aceste tulburări le antrenează conduc la modificări celulare funcţionale urmate de leziuni anatomice ireversibile în numeroase ţesuturi şi organe.

Definiţie

• Nu este o “boală” în sensul tradiţional al termenului

• “Sindrom” - alcătuit dintr-un grup heterogen de tulburări cu etiologie şi patogenie diferite

- componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie

• “Diabeiu” (greaca veche) = “a se scurge ca printr-un sifon” (aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)

• Thomas Willis (medic, anatomist şi profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit că urina este dulce

- a adăugat cuvântul “mellitus” (ca mierea)

Diabetes mellitus(Diabet zaharat)

Epidemiologie

• Aretaeus din Cappadocia (81-138) – “boala este rară”

• Date epidemiologice propriu-zise: începutul sec. XX

Context epidemiologicContext epidemiologic

25.0

39.759%

10.419.788%

38.244.216%

1.11.759%

13.6

26.9

98%

ÎÎn lumen lume 2003 = 189 milio2003 = 189 milioaneane 2025 = 32025 = 33333 milio milioaneane

crecreşştere 72%tere 72%

81.8156.1

91% 18.235.9

97%

Tendinţe epidemiologice ale diabetului în lume

• Prevalenţa DZ a crescut peste tot în lume, creşterea fiind mai evidentă după 1990:

- 1990 – 127 milioane diabetici - 2000 – 151 milioane diabetici - 2010 – 285 milioane diabetici (6,6% dintre adulţi)

• Congres IDF Dubai decembrie 2011 - 2011 – 366 milioane diabetici – 8,3% din populaţia adultă a planetei

- 2030 – 552 milioane diabetici – un adult din 10 va avea diabet zaharat

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)

• Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)

sau• Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

sau• O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză (TTGO)

• N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

- HbA1c NU se foloseşte pentru diagnosticul DZ decât în SUA

Glucoza plasmatică versus glucoza din sângele total

Glucoza din plasmă Glucoza din sângele total

126 mg/dl (7 mmol/l) 110 mg/dl (6,1 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l) 171 mg/dl (9,5 mmol/l)

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGOGlicemie în plasma venoasă

Diabet zaharat- bazal- la 2 h după glucoză

≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la glucoză- bazal- la 2 h după glucoză

< 126 mg/dl (7 mmol/l)≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal- bazal- la 2 h după glucoză < 110 mg/dl (7 mmol/l)

< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Criterii de diagnosticare a DZ Glicemie à jeun

TTGO

126 mg/dl

110 mg/dl

7 mmol/l

7 mmol/l

200 mg/dl

140 mg/dl

11,1 mmol/l

7,8 mmol/l

Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie

Insulele Langerhans

• 800.000 – 1.500.000• 1 – 2 % din masa pancreatică totală• Celule: A, B, C, D

Hormonii secretaţi în celulele insulelor Langerhans

Tipul celular

Hormonul produs

Efect pe metabolismul glucidic

A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză

B InsulinăPeptidul CAmilină

Hipoglicemiant prin mec. multipleEfecte metab. incomplet cunoscuteHiperglicemiant

C(PP) Polipeptid pancreatic

Influenţă pe motilitatea gastrică şi absorbţia principiilor nutritive

D Somatostatin

Hiperglicemiant, inhibă secreţia insulinei

Insulina – structură, sinteză, secreţie

Secreţia insulinei

Secreţia insulinei• bazală insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml• stimulată insulinemia plasmatică 50-75 μU/ml

Controlul hormonal al glicemieiInsulina

Efect net: scăderea glicemieiHormoni de

contrareglareEfect net: creşterea glicemiei

înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic

înlăturării glucozei din sânge intrării glucozei în celule glicogenezei eliberării glucozei din depozite glicogenolizei gluconeogenezei lipolizei şi cetogenezei catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)• DZ tip 1 - autoimun - idiopatic

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin

- endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice

- infecţii - forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

Diabetul zaharat tip 1

• Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent sub 30 ani

• Deşi există o predispoziţie genetică, majoritatea pacienţilor nu au antecedente familiale de DZ

• Debut relativ abrupt, cu simptome evidente şi tendinţă la cetoacidoză

• De obicei, pacienţii sunt slabi• Rezultă în urma distrugerii celulelor -pancreatice• Insulina plasmatică este foarte redusă sau absentă• Anticorpi circulanţi: antiinsulină, anticelule , anti-GAD

• Pacienţii sunt “dependenţi” de insulină

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

• Predispoziţie genetică• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)• Activare autoimună insulită• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală

• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele

• Apariţia complicaţiilor

Diabetul zaharat tip 2

• Apare, de obicei, după vârsta de 40 ani• 80% din cazuri: obezi• Perioadă prediagnostică lungă• Simptomatologie de debut ştearsă sau absentă, fără tendinţă la cetoacidoză

• Asocierea a două defecte celulare: rezistenţa la insulină şi deficienţa funcţiei -celulare

• Cel puţin iniţial, capacitatea secretorie -pancreatică este relativ păstrată, răspunzând bine la dietă şi ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Etiopatogenia DZ 2

• Factori genetici – transmitere poligenică• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei• Hiperinsulinism funcţional• Deficienţă în secreţia insulinică

hiperglicemie persistentă• Tulburări insulinosecretorii • Scăderea absolută a secreţiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

Rezistenţă la insulină DZ 2

Disfuncţie β-celulară

Rezistenţă la insulină

Hiperg

licemi

e

Concentraţia insulinei

Acţiunea insulinei

Euglicemie

Scăderea funcţiei β-celulare

Normal STG ± obezitate Diagnosticul de DZ 2

Progresia DZ 2

Fiziopatologia DZ 2

9

Hidrocarbonate

GlucozăENZIM E DIGESTIVE

Insulină(I)

II

I

Secreţie celularăredusă

Producţie excesivă de glucoză

Eliberare excesivăde acizi graşi

insulinorezistenţă

Preluare redusă a glucozei

Fiziopatologia DZ 2

Ţesut adipos

Liver

Pancreas

M uşchi

Clasificarea DZ (OMS,1998)• DZ tip 1 – autoimun (1A) - idiopatic (1B)

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei

- boli ale pancreasului exocrin

- endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice

- infecţii - forme rare de diabet imun

- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional

Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie• Polidipsie• Polifagie• Scădere ponderală• Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2

Particularitate

Tipul 1 Tipul 2

Ereditate Concordanţă 30-50%

Concordanţă 90%

Baza genetică

Defect în programarea imunităţii

IR şi/sau insulino-deficienţă

Semne de autoimunitate

Prezente Absente

Debut Sub 40 de ani Peste 40 de aniIMC Scăzut Crescut (80%)Insulinemia plasmatică

Scăzută Crescută

Tendinţa la cetoză

Marcată Absentă

Tratament oral

Ineficient Eficient

Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ

• Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaţiilor - acute - cronice

• Pacient asimptomatic - bilanţ al stării de sănătate - depistare activă la subiecţi cu risc

Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii asimptomatici cu ajutorul

glicemiei bazale• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani

• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la:

- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2

- cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg

- femeile care au avut diabet gestaţional - hipertensivii; cei cu HDL 35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250 mg/dl

- sedentarii - cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

Complicaţiile DZ

• Acute - infecţiile - comele - hiperglicemice - cetoacidozică - hiperosmolară

- lactacidemică

- hipoglicemică• Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

Infecţiile

• Frecvente la diabeticul dezechilibrat

• Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie:

- mobilizării şi chemotactismului leucocitar

- capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor

- funcţiilor monocitare

• Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:

- mucormicozele - otita externă malignă - pielonefrita emfizematoasă - colecistita emfizematoasă• Infecţii postterapeutice: - abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei

• Infecţii nespecifice asociate DZ: - infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale

- infecţii respiratorii - infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c.

- altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile

• Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total)

• Clasificare - uşoare - medii - severe• Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge - scăderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

• Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei - scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon

- stimulare simpatică secreţiei de catecolamine

- creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere

• Simptome - periferice - centrale

• Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne

Complicaţiile hipoglicemiilor

• Accident vascular cerebral

• Infarct de miocard

• Tulburări funcţionale cerebrale minore

• Encefalopatia posthipoglicemică

• Hemoragii retiniene masive

• Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor

• Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic

• Tratament curativ - hipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoză i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetică - date generale

• Definiţie – triada - hiperglicemie - cetoză - acidoză

• F > B• Vârsta medie 43 ani• 20 % episoade multiple • 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi

Lipoliză

Hiperproducţie de corpi cetonici

Acidoză metabolică

Pierdere de apă, K+

PO-4, baze tampon

Proteoliză

Eliberarea de alaninăşi alţi aminoacizi

Creşterea ureei

Insuficienţă absolută sau relativă de insulină

Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenezei

Hiperglicemie şi glicozurie

Poliurie osmotică

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Sete

PolidipsieAritmieColaps

COMĂ

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

• Insulinodeficienţa absolută - întreruperea insulinoterapiei - cetoacidoză inaugurală (20%) • Insulinodeficienţa relativă - afecţiuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcină - stress

Cauzele cetoacidozei diabetice

• Debut insidios• Starea de conştienţă – comă vigilă• Facies• Semne neuromusculare• Semne de deshidratare• Temp. cutanată • Semne respiratorii• Semne digestive• Semne cardiovasculare

Tablou clinic

Diagnostic paraclinic

• Hiperglicemie: 350 – 1200 mg%

• Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tratamentul cetozei incipiente

• Creşterea dozelor de insulină• Hidratare corespunzătoare• Băuturi reci îndulcite cu zahăr sau glucoză,

în cantităţi mici şi la intervale scurte• Sucuri de fructe, supe de legume, ceai cu zahăr, compot • Scăderea grăsimilor din alimentaţie

Tratamentul cetoacidozei avansate şi severe

• Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice• Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia)

• Combaterea tulburărilor acido-bazice• Combaterea tulburărilor hemodinamice• Combaterea factorului infecţios• Măsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sondă de aspiraţie gastrică - heparină 5000 u/8h - tratament etiologic

Mortalitatea în CAD severă

• < 0,5% în comele “simple”

• 5 – 15% în comele “complicate”

• 45% când este abolită starea de conştienţă

Coma hiperosmolară

• Definiţie Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l

• Osmolaritatea = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6

(mosm/l)

• Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

• Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l• Glicemie > 600 mg/dl• pH > 7,25

• HCO3 > 15 mEq/l

• Semne de deshidratare masivă

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice• Macroangiopatice• Neuropatice• Gangrena diabetică• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică - cardiomiopatia diabetică

- parodontopatia - complicaţii osteo-tendino-articulare

- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)

- afectarea cutanată

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică• Vegetativă (autonomă)

Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale - viteză de conducere nervoasă scăzută

• Testare cantitativă senzorială anormală

- vibratorie, tactilă, termică

Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică• Neuropatia diabetică acută• Neuropatia diabetică hiposenzitivă• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• Mononeuropatiile• Neuropatiile truncale

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă• Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)

• Membrele inferioare, apoi cele superioare• Evoluţie centripetă• Disestezie• “Anestezie dureroas㔕 Agravare nocturnă• Semne de disfuncţie vegetativă• Piele uscată / aspect pseudo-inflamator• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă • Atrofie şi hipotonie musculară

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ• Instalare acută• Dureri intense în membrele inferioare• “Caşexie neuropat㔕 Insomnie• Depresie• TDS

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie

• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative• VCN • Risc de leziuni cutanate• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile

• Cel mai frecvent: nervii cranieni

• Cubital

• Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă• AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală• Tranchilizante minore• Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetină• Antidepresive triciclice• TENS, electroacupunctura• Capsaicina• Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic• Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1

• Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardio-vasculară• Neuropatia digestivă• Neuropatia vezicală• Tulburările sexuale• Neuropatia pupilară• Tulburările cutanate• Hipoglicemiile neconştientizate

Neuropatia cardio-vascularăManifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace VasculareTahicardie cu ritm stabil

Hipotensiune ortostatică

Infarct miocardic nedureros

Tulburări circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms)

Tulburări circulatorii ale extremităţilor

Tulburări de ritm Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subită Fenomenul non-dippingAccidente anestezice

Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană

• Disfuncţia gastrică

• Disfuncţia intestinală

• Disfuncţia veziculei biliare

Neuropatia vezicală• Hipotonie ureterală• Pareza vezicală• “vezica neurogenă”

Tulburările sexualeB – impotenţă - tulburări de erecţie - ejaculare retrogradă

F – tulburări menstruale

Neuropatia pupilară• Asimptomatică• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate• Anhidroză distală• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului

Hipoglicemiile neconştientizate• Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

Macroangiopatia diabetică

Ateroscleroza – date generale

• Arterioscleroza• Ateroscleroza• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)• Localizare

Diagnosticul clinic al aterosclerozeiDiagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomaticăFaza preclinică, asimptomatică - - diagnostic de suspiciunediagnostic de suspiciune - modificări metabolice - modificări metabolice (hipercolesterolemia)(hipercolesterolemia) - factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)

• Faza clinicăFaza clinică - - obstrucţie obstrucţie >> 60-70% din lumenul 60-70% din lumenul arterialarterial - ischemie în diverse teritorii - - ischemie în diverse teritorii - coronariancoronarian - cerebral- cerebral - membrele inferioare- membrele inferioare - renal- renal - mezenteric- mezenteric - particularităţile ATS la diabetici- particularităţile ATS la diabetici

Diabetul şi riscul cardiovascular

• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor cu DZ 2

• Complicaţiile macrovasculare 80% din decese - 75% prin boli coronariene ischemice

- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice

• Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2

• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI preexistentă

Diabetul şi riscul cardiovascular

• DZ 2 - echivalent al RCV

• Pacienţii cu DZ 2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)

• Evoluţia după evenimente CV la pacienţii cu DZ este semnificativ mai gravă

Factorii majori de risc cardiovascular

• HTA (TA > 140/90 mmHg)• Fumatul• Obezitatea• Sedentarismul• Dislipidemia (HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl)

• Diabetul zaharat (echivalent de boală coronariană)

• Vârsta (>55 ani bărbaţi şi >65 ani femei)• Istoric familial de boală coronariană prematură

HTA şi diabetul

• HTA este mai frecventă la pacienţii cu DZ decât în populaţia generală

• ~ 20-60% dintre pacienţii cu DZ 2 au TA ≥ 140/90 mmHg

• HTA creşte riscul de: - AVC - boalăă coronarianăă ischemicăă

- boală vasculară periferică

- nefropatie

Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2

- recomandări -

• TA trebuie măsurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie

• Nivelul ţintă al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80 mmHg (< 120/75 dacă există şi afectare renală)

Tratamentul nefarmacologic al HTA Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu DZ tip 2la pacienţii cu DZ tip 2

• Activitatea fizicăActivitatea fizică• Scăderea ponderală Scăderea ponderală • Dieta hiposodatăDieta hiposodată• Evitarea excesului de alcool şi cafea Evitarea excesului de alcool şi cafea • Renunţarea la fumatRenunţarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu DZ tip 2la pacienţii cu DZ tip 2

• Inhibitorii ECAInhibitorii ECA• Blocantele de receptor de AT IIBlocantele de receptor de AT II• DiureticeleDiureticele• Blocantele canalelor de calciuBlocantele canalelor de calciu• BetablocanteleBetablocantele• Blocantele Blocantele -adrenergice-adrenergice

Dislipidemia şi DZ tip 2

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG - scăderea nivelului HDL-colesterol - niveluri crescute de LDL-colesterol - particule LDL mici si dense (tip B)

intens aterogene

Tratamentul cu aspirină

Prevenţie primarăPacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali

(AHC de BCV, HTA, fumat, dislipidemie, albuminurie)

Prevenţie secundarăPacienţi diabetici cu: BCI AVC sau AIT boalǎ vascularǎ perifericǎ

Efecte nocive ale consumului de tutun în DZ tip 2

• Creşte riscul progresiei retinopatiei şi nefropatiei diabetice

• Favorizează apariţia puseelor hipertensive• Scade sensibilitatea la insulină• Creşte riscul neuropatiei senzoriale• Creşte riscul de necrobioză lipoidică

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B) GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Obezitatea – factor de risc cardiovascular

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală: IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)• Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)

• Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5)• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 – 29,9Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II

35 – 39,9

Obezitate gradul III

≥ 40

Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adiposTipul

obezităţiiTalia (cm) B Talia (cm)

FAbdominal

Gluteo-femural≥ 94< 94

≥ 80< 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sexRisc

scăzutRisc probabil

Risc cert

Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

Microangiopatia diabetică

• Nefropatia diabetică

• Retinopatia diabetică

Nefropatia diabetică – date epidemiologice

• 50 % dintre pacienţii aflaţi în programele de supleere renală au drept cauză a insuficienţei renale diabetul

• După 20 de ani 30 % dintre pacienţii cu DZ 2 dezvoltă nefropatie

• 20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienţă renală terminală

Eliminarea urinară de proteine

Prin consens:

• Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore

• Microalbuminurie – 30-300 mg/24 ore

• Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Stadializarea nefropatiei diabetice

• Stadiul I – Hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Stadiul II – Silenţios, normoalbuminuric

• Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă

• Stadiul IV – Nefropatia diabetică patentă (clinic manifestă)

• Stadiul V – Insuficienţa renală cronică terminală

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a eliminării urinare de

albumină

Diagnostic clinic

• Semne de HTA• Semne de sindrom nefrotic, IRC• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie

numărului de hipoglicemii nejustificate şi necesarului de insulină

Eliminarea urinară de proteine

normoalbuminurie

microalbuminurie

macroalbuminurie

Rata de excreţie a albuminei (mg/24 ore)

< 30 30-300 300

Raportul albumină/creati- nină (mg/g)Bărbaţi

Femei

< 20

< 30

20-200

30-300

200

300

Factori de risc pentru progresia nefropatiei diabetice

• HTA

• Albuminuria

• Controlul glicemic insuficient

• Fumatul

• Consumul crescut de proteine

• Dislipidemia

Metode terapeuticeMetode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lungtermen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii Tratamentul precoce al hipertensiunii arterialearteriale

• Tratamentul dieteticTratamentul dietetic• Reducerea lipidelor sericeReducerea lipidelor serice• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existenteexistente

• Tratamentul anemiei renaleTratamentul anemiei renale• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renaleProfilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

Retinopatia diabetică – date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ 1 > 60% pac. cu DZ 2

Leziunile din RD• Dilataţia capilarelor• Microanevrismele• Hemoragiile intraretiniene• Exsudatele dure• Exsudatele moi• Anomalii intravasculare intraretiniene• Anomalii venoase• Neovascularizaţia retiniană• Hemoragiile preretiniene• Hemoragiile vitreene• Dezlipirea de retină• Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular• Maculopatia diabetică

Clasificarea retinopatiei diabetice

• Retinopatie diabetică neproliferativă - uşoară - severă (preproliferativă)

• Retinopatie diabetică proliferativă

Screening-ul retinopatiei diabetice

• Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în prezenţa unor leziuni avansate ale retinei necesar screening periodic pentru toate persoanele cu diabet

• Examenul oftalmologic se va face la depistarea diabetului şi apoi anual

• Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi mai des în funcţie de indicaţiile medicului oftalmolog

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrismeRDNP uşoarăRDNP moderatăRDNP severăEMCSRDP

Anual9 luni6 luni4 luni2-4 luni2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ• Evitarea hipoglicemiilor• Vitamine A, E• Extractul de ginkgo biloba• Dobesilat de calciu• Aspirina• Tratamentul HTA• IECA, Sartani, Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal

• Vitrectomia posterioară

• Crioterapia

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă• Glaucom• Infecţii• Neuropatii de nervi oculomotori adaptării la întuneric discriminării cromatice

Piciorul diabetic - date epidemiologice

• 25% dintre bolnavii cu DZ internaţi sunt spitalizaţi pentru complicaţii la nivelul piciorului

• 50-70% dintre amputaţiile netraumatice sunt la pacienţii cu DZ

• Neuropatia diabetică este a doua cauză, pe plan mondial, de durere neuropată, după lumbago

Fiziopatologia piciorului diabetic

Principalele modificări sunt determinate de:

– neuropatie– arteriopatie

Diagnostic diferenţial - simptome

Arteriopatia diabetică Claudicaţie intermitentă Durere de repaus Durere spontană, brusc instalată

Neuropatia diabetică Dureri de repaus, nocturne Arsuri Parestezii

Diagnostic diferenţial – semne clinice

Arteriopatia diabetică Absenţa pulsului, picior rece Paloare la ridicarea membrului inf. Roşeaţă la trecerea în ortostatism

Cianoză Modificări trofice

Neuropatia diabetică Piele atrofică Calus Unghii distrofice Deformări osoase Picior cald Reducerea/absenţa sensibilităţii

Absenţa reflexelor

Arteriopatia diabetică Evaluare Echo-DopplerEcho-Doppler AngiografieAngiografie

Management Management Medicaţie Medicaţie Exerciţii fizice Exerciţii fizice Trimitere la Trimitere la specialistspecialist

Neuropatia diabetică Evaluare Evaluare MonofilamentMonofilament Sensibilitate Sensibilitate vibratorievibratorie

Reflexe osteo-Reflexe osteo-tendinoasetendinoase

Management Management Controlul dureriiControlul durerii Trimitere la Trimitere la specialistspecialist

Localizarea ulceraţiilor neuropate

Examinare picior

Examen vascular periferic

• palpare puls arterial• examinare circulaţie venoasă

• culoare tegumente• T° tegumente

Examen neurologic • ROT • testare sensibilitate - tactilă

- termică - dureroasă

- vibratorie

Prevenţia piciorului diabetic

Educaţia pacientului pentru îngrijirea piciorului– Examinarea piciorului zilnic– Îngrijirea pielii şi unghiilor– Încălţăminte adecvată

Renunţarea la fumat

Identificarea deformărilor osoase

Evaluarea / ameliorarea controlului:– Glicemiei– TA– Factorilor de risc cardiovascular

Important de reţinut în managementul piciorului diabetic

• Claudicaţia intermitentă din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompată datorită neuropatiei

• Paradoxal, la începutul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica

Piciorul diabetic - concluziiInspecţia piciorului se va efectua la fiecare vizită iar examinarea completă anual

Testarea sensibilităţii periferice la bolnavul cu diabet se face anual

Se recomandă un control agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul apariţiei piciorului diabetic

Pacientul trebuie învăţat să-şi examineze piciorul si să-l îngrijească

Se va trimite pacientul la chirurg, ortoped, dermatolog la apariţia unei răni, infecţii, onicomicoze

Evaluarea iniţială

Obiective • evaluarea statusului bolii şi a factorilor de risc pentru complicaţiile diabetului

• informarea pacientului despre natura şi severitatea bolii

• educaţia pacientului în legătura cu dieta adecvată, exerciţiul fizic, medicaţie, automonitorizarea glicemiei

• stabilirea unui plan terapeutic• stabilirea unui plan de monitorizare

Metode - anamneză- examen clinic complet - investigaţii paraclinice

Examen clinic

• Greutate si înălţime, IMC (Kg/m²), circumferinţa abdominală

• TA• Frecvenţa cardiacă• Palparea tiroidei• Examinarea cordului• Examinarea piciorului• Examinarea pielii• Examinarea neurologică (reflexe, sensibilitatea vibratorie, tactilă, termică, dureroasă)

Investigaţii paraclinice

• Glicemia bazală şi la 2 ore postprandial• Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-

colesterol• Trigliceride• Acid uric• Uree, creatinină serică, clearence-ul de

creatinină• Examenul de urină• Microalbuminuria • EKG• Examen FO• Radiografia toracică• Ecografie abdominală• Oscilometrie

Monitorizare

Prima vizităEvaluarea iniţialăEducaţia pacientului: informaţii asupra bolii şi stilului de viaţă

La fiecare consultaţie

Urmărirea rezultatelor automonitorizării glicemiei (dacă aceasta s-a făcut)Măsurarea TAMăsurarea greutăţii / IMC şi a CAInspecţia piciorului

La 3 luniDeterminarea HbA1c pentru evaluarea controlului glicemic

AnualExamen FODepistarea microalbuminurieiProfil lipidicEvaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea sensibilităţii

Tratamentul diabetului zaharat

• DZ este o boală cronică

• Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biochimici specifici cât mai aproape de normal

• Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de viaţă

Criteriile unui bun control metabolic

• Glicemia preprandială: 80-110 mg/dl• Glicemia postprandială: 100-145 mg/dl• HbA1c: < 6,5 %• Colesterol total: < 200 mg/dl• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl• TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)• IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

1 Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Proc

ent

din

subi

ecţi

0

20

40

60

80

100

< 7% 7%HbA1c (%)

US1

36%

64%

Procent

din

subi

ecţi

0

20

40

60

80

100

6.5% > 6.5%HbA1c (%)

EU2

31%

69%

Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 au un control glicemic inadecvat

Importanţa controlului glicemic

Obiectivul principal al terapiei în DZ 2 este de a

obţine valori ale glicemiei cât mai aproape de

valorile normale, în scopul de a preveni şi încetini

apariţia complicaţiilor macro şi microvasculare

Hemoglobina glicozilată

• “Standardul de aur” pentru monitorizarea glicemiei

• Reflectă o medie a valorilor glicemiei pe o perioadă anterioară de 2-3 luni

• Se exprimă ca procent din totalul Hb (normal 4-6%)

• Se corelează bine cu valorile glicemiei

• Obiectiv realistic - Valoarea cea mai scăzută a HbA1c obţinută fără reacţii adverse inacceptabile

Avantajele HbA1c

• Evaluare obiectivă a controlului glicemic • Se corelează cu riscul de apariţie a complicaţiilor

• Nu poate fi manipulată de pacient

• Neinfluenţată de modificările recente ale glicemiei ca urmare a ingestiei de alimente

Automonitorizarea glicemiei

• Creşte complianţa la tratament şi are efect favorabil asupra schimbării stilului de viaţă

• Frecvenţa se stabileşte în funcţie de pacient, stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice

• Ajută la individualizarea tratamentului şi adaptarea măsurilor nefarmacologice

• Dezavantaje – cost crescut– disconfort fizic

Metode de tratament

• Tratamentul dietetic

• Exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO)

• Educaţia specifică

Adaptat după Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3) UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258

2-2-10 -6 0 6 10 14

Func

ţia

beta-c

elul

ară (%

)

50

100

75

25

STG/GBM

Ani de la diagnostic

DZ 2

Scăderea în timp a funcţiei beta-celulare la pacienţii cu DZ 2

Diagnostic

Terapia în trepte a DZ tip 2

Insulină +/- ADO

Terapie combinată

Monoterapie orală

Dietă+exerciţiu fizic

Tratamentul dietetic

• Locul dietoterapiei în tratamentul DZ

• Obiectivele tratamentului nutriţional: - menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale

- normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice

- creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic

• Calorii• Glucide: 55-60 % din aportul caloric• Fibre alimentare: 30-40 g/zi• Lipide: sub 30 % din calorii • Colesterol: < 300 mg/zi• Proteine: 12-15 % din aportul caloric

• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi

• Alcoolul• Edulcorantele• Vitamine şi minerale

Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei• Calculul aportului caloric• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice

- 55-60 % glucide - 25-30 % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) - 12-15 % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%• Alegerea alimentelor• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Factori care influenţează indexul glicemic

• Concentraţia în glucide a alimentelor• Conţinutul de proteine şi lipide al alimentelor• Conţinutul în fibre alimentare• Prezenţa de amidon greu digerabil• Mărimea particulelor de amidon• Forma fizică a hranei• Conţinutul hidric al alimentelor• Temperatura alimentelor• Prezenţa inhibitorilor enzimatici naturali, a fitaţilor şi taninelor

• Gradul de prelucrare mecanică prin masticaţie

138% Glucoză126% Miere

100% Glucoză 100% Pâine albă90-99% Pâine integrală, piure de cartofi, biscuiţi

80-89% Piure de cartofi, morcovi

80-89% Cartofi, banane

70-79% Pâine integrală, orez, cartofi

70-79% Chips-uri

60-69% Pâine albă, banane 60-69% Macaroane, spaghete fierte 15 minute

50-59% Spaghete fierte 5 minute, chips-uri

50-59% Mere, portocale, mazăre

40-49% Mazăre, portocale 40-49% Spaghete fierte 5 minute, lapte

30-39% Lapte, mere 30-39% Fructoză20-29% Fasole păstăi, fructoză10-19% Arahide, soia 10-19% Arahide, soia

Exemple de index glicemic

Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic - TG - LDL-colesterolul - HDL-colesterolul• Ameliorează HTA uşoară şi moderată• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

Efortul fizic terapeutic - riscuri

• Hipoglicemie• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi

• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)

• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină

- nefropatie: proteinuria - neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi

- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatică

PPrincipalele etape în dezvoltarea rincipalele etape în dezvoltarea insulinoterapieiinsulinoterapiei

• Descoperirea insulinei (1921)• Insuline "clasice" (convenţionale) (1922)• Insuline cu acţiune prelungită (1936)• Insuline NPH (1950)• Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978)• Insuline umane (1982)• Analogi de insulină (1996)

Clasificarea insulinelor

• După provenienţă - animale - de tip uman

• După durata de acţiune - cu acţiune rapidă (analogi) - cu durată scurtă de acţiune - cu acţiune intermediară - cu durată lungă de acţiune - insuline premixate

Vârf de acţiuneVârf de acţiune1 hr1 hr

Vârf de acţiuneVârf de acţiune2-4 hr2-4 hr

Disocierea insulinelor

Insulină umană regular

Analog rapid de insulină

Preparate de insulină• Cu acţiune rapidă (analogi de insulină): - NovoRapid - Humalog - Apidra• Cu acţiune scurtă: - Actrapid HM - Humulin R - Insuman Rapid• Cu acţiune intermediară:

- Humulin N (NPH) - Insuman Bazal

• Cu acţiune lungă• Analogi de insulină cu acţiune lungă: - Lantus - Levemir • Insuline premixate: - Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM)

- Humulin M1 – 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50• Analogi premixaţi: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Scheme de insulinoterapie

• Convenţională

• Intensificată

Insulinoterapia intensificată

• Insuline prandiale• Insuline bazale

Administrarea insulinei

• Căile de administrare

• Dispozitivele de administrare

• Autocontrolul şi ajustarea dozelor

• Pompa de insulină

• Indicaţiile insulinoterapiei

Indicaţiile insulinoterapiei în diabetul zaharat tip 2

• Menţinerea dezechilibrului glicemic în ciuda dozelor maxime de agenţi orali combinaţi

• Hiperglicemie cu cetonemie şi cetonurie• Decompensarea generată de evenimente intercurente• Managementul perioperator• Sarcina şi lactaţia• Hepatopatii şi/sau nefropatii• Alergia sau alte reacţii adverse serioase la ADO• Hiperglicemii importante în momentul prezentării

Efectele secundare ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia• Lipodistrofia• Abcesele la locul injecţiei• Alergia la insulină• Producţia de anticorpi la preparatele insulinice

• Creşterea în greutate• Edemul insulinic• Neuropatia dureroasă• Scăderea acuităţii vizuale

Hiperglicemiile matinale

• Subinsulinizarea

• Fenomenul Somogyi

• Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

Tratamentul cu antidiabetice orale

• Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină

- sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei

• Medicamente care scad rezistenţa la insulină - biguanide - tiazolidindione

• Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

- inhibitori de alfa-glucozidază

• Incretinele

Preparatele sulfonilureice

Agentul sulfonilureic

Preparate comerciale

Doza maximă

Generaţia I - tolbutamid - clorpropamid

Tolbutamid; 500 mgDiabinese; 250 mg

3000 mg500 mg

Generaţia a II-a - glibenclamid

- glipizid - gliclazid - gliquidona

Glibenclamid; 5 mgManinil; 1,75; 3,5

mg

Glucotrol; 5 şi 10 mg

Diaprel MR; 30 mgGlurenorm; 30 mg

15 mg10,5 mg

10 mg90 mg90 mg

Generaţia a III-a - glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi

4 mg6 mg

Reglatorii prandiali ai glicemiei

• Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor

• Durată scurtă de acţiune

• Risc hipoglicemic redus

• “O masă o doză, nici o masă nici o doză”

• Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg)

- Nateglinida (Starlix)

Medicamente care scad rezistenţa la insulinăBiguanidele

• Mecanism de acţiune• Efecte adverse• Contraindicaţii• Preparate: - fenformin - metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin (1 cp = 500 mg, 850 mg; doza maximă = 2550 mg)

- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)

Tiazolidindionele (glitazonele)

• Mecanism de acţiune: PPAR (peroxisome proliferator activated receptors)

• Efecte adverse numeroase

• Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maximă = 8 mg)

Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză

Inhibitorii de alfa-glucozidază

• Mecanism de acţiune

• Efecte adverse

• Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg)

- miglitolul

Sulfonilureice şi repaglinidaStimulează secreţia de insulină.Repaglinida Se administrează în special la pacienţii cu glicemii postprandiale crescute.

Locurile de acţiune ale agenţilor

antihiperglicemianţi

Biguanide (metformin)

Scad rezistenţa la insulină în ţesutul muscular.Scad GNG la niv. ficatului.

Inhibitori de glucozidază(acarboza)

Întârzie absorbţia intestinalăa carbohidraţilor.

Tiazolidindione

Scad rezistenţa la insulinăîn ţesutul adipos şi muşchi. Scad GNG la nivelul ficatului.

Incretinele

30405060708090100110

0 15 30 45 60 75 90 105 120

Intravenos

Oral

Elrick et al. JCEM 1964; 24: 1076

Secreţia de insulină după administrarea de glucoză oral / intravenos

Efectul incretinic

“Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină printr-un mecanism glucodependent.”

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Definiţia incretinelor

“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion”

In ● cret

● in

Intestine Secretion Insulin

Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

Incretinele

Y A E G T F I S D Y S I A M D K I HQ

QDFVNWLLAQKGKKNDWKH N QTI

GIP: Gastric Inhibitory PolypeptideGlucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide

H A E G T F T S D V S S Y L E G Q AA

KEFIAWLVKGRG

GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1

Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

GLP-1“Glucagon-like peptide-1”

GM: aprox. 4000

Eliberare: intestinul subţire distal, colon

Acţiuni: - stimularea secreţiei de insulină - inhibarea golirii gastrice - acţiuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

Celulele L → GLP-1

• stimulează secreţia insulinicăindusă de glucoză

• inhibă secreţia de glucagon

• inhibă golirea gastrică

În studii experimentale…

• creşte masa β-celulară

• ameliorează insulinosensibilitatea

• inhibă apetitul

Alimente…

Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

GLP-1

IntestinalGLP-1

release

GLP-1 inactive

Meal

ActiveGLP-1

DPP-4

Eliberare deGLP-1

intestinal

GLP-1 inactiv

Masă

GLP-1 activ

DPP-4

.

GLP-1

Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39

Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă (nu e eficientă în practica clinică)

• Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

• Inhibitori de DPP-4Drucker. Diabetes Care 2003; 26:

2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Exenatida (Byetta)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice

metformin + TZD

• Doza iniţială: 5 g x 2/zi

• Adm. sc cu 60 min. înaintea meselor principale

• După o lună, doza se poate creşte la 10 g x 2/zi

Liraglutida

• Derivat acil al GLP-1

• T1/2 ~ 12 ore

• Administrare injectabilă o singură dată pe zi

Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669

Soluţii farmacologice

• GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă

• Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida

• Inhibitori de DPP-IVDrucker. Diabetes Care 2003; 26:

2929Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

Inhibitori de DPP-4

• Sitagliptina (Januvia) - inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4

- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2

• Vildagliptina (Galvus) - se leagă de DPP-4 complex inactiv

Sitagliptina (Januvia)

• Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:

- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD

- terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice

- asociere cu insulina bazală

• Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor

Efecte non-glicemice ale incretinelor

• Analogii de GLP-1 - scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză

- uşoară reducere a LDL-colesterolului - ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM

• Inhibitorii de DPP-4 - efecte neutre asupra greutăţii - uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului

Efecte adverse ale incretinelor

• Analogii de GLP-1 - greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi) - dependente de doză - se ameliorează pe parcursul tratamentului

- diaree - hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU)

• Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene superioare

Algoritmul de tratament în DZ 2

• Dieta şi exerciţiul fizic

• Antidiabetice orale

• Asocieri de antidiabetice orale

• Insulină ± antidiabetice orale

ADA/EASD Ghid (2006)

Bailey C et al. Br J Diabetes Vas Dis 2006; 6: 147–148.

Lifestyle + m etform in

Add sulphonylurea

Add basal insulin

Add glitazone

If HbA1c 7%

Add sulphonylurea

Add basal insulin

If HbA1c 7%

Further intensify insulin or add basal insulin + m etform in ± insulin sensitiser

Add basal insulin

Intensify insulin

If HbA 1c 7%

Add glitazone

Preparate combinate de ADO• Preparate combinate glibenclamid + metforminGlibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg

5 mg/500 mg

• Preparate combinate TZD + metforminAvandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg

2 mg/1000 mg 2 mg/500 mg 4 mg/1000 mg• Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metforminJanumet 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg

Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale - colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)

- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic - boli populaţionale - în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală• Tipul IIa – hiper - LDL• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale• Tipul IV – hiper VLDL• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie

Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie - de graniţă - moderată - severă

190-249250-300> 300

< 180< 180< 180

Hipertrigliceridemie - moderată - severă

< 190< 190

180-400> 400

Hiperlipidemie mixtă - moderată - severă

190-300> 300

180-400> 400

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma• Arc cornean• Lipemia retinalis

• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

• Simptome osteo-articulare (rar)

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)

• Dozarea colesterolului total şi a TG• Dozarea HDL-colesterolului• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)

Condiţie: TG < 400 mg/dl • Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul X metabolic

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)

• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat• Evitarea fumatului

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul• Control la 3 luni• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele• Creşte HDL-colesterolul

Indicaţii de utilizare a claselor de hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie

Prima alegere

Alternativă

Hipercolesterolemie

Statine Rezine, acid nicotinic, fibraţi

Hipertrigliceridemie

Fibraţi Acid nicotinic, ulei de peşte

Hiperlipidemie mixtă

Fibraţi, statine

Acid nicotinicAsocieri medicamentoase recomandate• Colestiramină + statine• Fibraţi + statine

Obezitatea

• Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos

• Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom”

• Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi - în 2025 > 300 milioane obezi

Obezitatea problemă majoră de sănătate publică

• Prevalenţă crescută la nivel populaţional

• Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii

• Complicaţii multiple

Formule de calcul a greutăţii ideale

• Formula lui Broca: GI = I – 100

• Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B) GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F)

• Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

GI = 50 + 0,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B)

F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezităţii

• Indicele de masă corporală: IMC = G/I2 (n = 18,5 – 24,9 kg/m2)• Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)

• Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5)• Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală:

n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)• CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal < 18,5Normal 18,5 - 24,9

Supraponderal 25 – 29,9Obezitate gradul I 30 – 34,9

Obezitate gradul II

35 – 39,9

Obezitate gradul III

≥ 40

Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adiposTipul

obezităţiiTalia (cm) B Talia (cm)

FAbdominal

Gluteo-femural≥ 94< 94

≥ 80< 80

Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

Risc scăzut

Risc probabil

Risc cert

Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102

Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

Schema generală de producere a obezităţii

Factori genetici Factori câştigaţi

Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetică

Acumulare de trigliceride în adipocite

- Creştere în greutate: obezitate - Acumulare selectivă intraabdominală de ţesut adipos: obezitate abdominală

Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii

• Boala coronariană• Insuficienţa cardiacă• Aritmiile şi moartea subită• Hipertensiunea arterială• Varicele membrelor inferioare

Complicaţiile respiratorii ale obezităţii

• Pneumopatii acute şi bronşite• Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace• Sindromul apneei în timpul somnului• “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat

Complicaţiile digestive ale obezităţii

• Litiaza biliară• Angiocolecistite• Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală• Steatoza hepatică• Hemoroizi

Tulburări endocrine• Distrofie ovariană (ovare polichistice)• Tulburări ale ciclului menstrual• Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei• Hipogonadism la bărbaţi

Cancerele• La B: prostată, colorectal• La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

Complicaţiile metabolice ale obezităţii

• Diabetul zaharat• Hiperlipidemia• Hiperuricemia•

Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor

• Reumatism cronic degenerativ• Osteoartrite de şold şi de genunchi• Boli periarticulare – tendinite Complicaţiile neurologice şi psihice

• Cefalee, vertij, astenie fizică• Tulburări psihice

Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii• Risc chirurgical şi anestezic mai mare

• Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor, dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii

Complicaţiile obstetricale ale obezităţii• Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet gestaţional, mortalitate fetală crescută

• Distocii • Retracţie uterină întârziată hemoragii, şoc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite

Complicaţiile cutanate• Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar)

• Eczeme

Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

IM C (kg/m 2) Co-m orbidităţi Tratam ent > 27 Da sau nu

Educaţie privind schim barea stilului de viaţă

> 30 Nu Educaţie şi program de m odificare a obiceiurilor

> 30 Da

Educaţie, program de m odificare a obiceiurilor şi m edicam ente

> 35

Da sau nu Dietă hipocalorică, m edicam ente

> 40 Da Toate cele enum erate anterior şi m etode chirurgicale

Principiile tratamentului dietetic în obezitate

• Glucide: 55-58%• Proteine: 15-17%• Lipide: 27-28%• NaCl: < 6 g• Fibre alimentare: 20-30 g

• Colesterol: < 300 mg• Lichide: > 2 litri

• 5 mese pe zi• Mic dejun: 20%• Gustare: 15%• Prânz: 30%• Gustare: 15%• Cina: 20%

Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită

• Scade riscul cardiovascular• Scade necesarul de agenţi farmacologici• Creşte capacitatea de efort• Creşte calitatea vieţii

Tratamentul medicamentos al obezităţii

Orlistat (Xenical)• Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală absorbţia grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

• Reacţii adverse - digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut)

- nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile

• Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie

• Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Indicaţii

• IMC ≥ 40 kg/m2

• IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi

• Vârsta între 18 şi 60 ani

• Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an

• Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

Tratamentul chirurgical al obezităţii

Contraindicaţii

• IMC < 35 kg/m2

• Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani• Obezitate de cauză endocrină• Dependenţa de droguri sau alcool• Risc operator inacceptabil• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă

Tehnici chirurgicale

• Tehnici restrictive - gastroplastia orizontală - gastroplastia verticală - bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-pancreatic

Sindromul X metabolic

Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)

+Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl