DENGUE: NOVA CLASSIFICAÇÃO (SVS/2014), FISIOPATOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E MANEJO...

DENGUE: FISIOPATOGENIA,

ASPECTOS CLÍNICOS,

DIAGNÓSTICO E MANEJO

Dr. André Ricardo Ribas Freitas

Médico Epidemiologista – Mestre em Clínica Médica

Doutor em Epidemiologia

Depto Vigilância em Saúde – SMS/Campinas

Prof. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas

RNAssv

M

E

C

Estrutura do Vírus da Dengue

10 genes:

3 estruturais C, E, M

7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5


Virus da Dengue

Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae

4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4

Todos sorotipos podem causar doença grave

Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença

Predisposição a casos mais graves aos outros sorotipos

Circulando os 4 sorotipos em Campinas a possibilidade de reinfecção aumenta muito


Ciclo do vírus

Homem

incubação: 3-15 dias (média 6 dias)

transmissibilidade: 1 dia antes até 5 dias

depois da febre

Mosquito

incubação: 8-10 dias

transmissibilidade: vida do mosquito (40

dias)


Árvore filogenética dos flavivirus

ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population

dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies

Dispersão intensa e concentrada nos

últimos 200 anos (adaptação ao

A aegypti => mosquito urbano)

Dispersão progressiva

ao longo de milênios

(carrapatos)

Origem do DENV há ~ 2000 ou 3000 anos

Aedes ssp silvestres e de transição

(Tick-Borne Encephalitis)

(Complexo Encefalite

Japonesa)

(Febre Amarela)

(West Nile Virus)


Número de linhagens estimadas de vírus

da dengue e população humana

ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population

dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies

Campinas: sazonalidade

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

AGO

SET

OUT

NOV

DEZ

JAN

FEV

MAR

ABR

MAI

JUN

JUL

(T°)^5

Casos 2004-06

Breteau 2004-06

Pluviosidade


Fisiopatologia perda de plasma

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas


Amplificação viral

mediada por anticorpos

(Antibody-Dependent

Enhancement, ADE)

Libraty et al. (2009) A Prospective Nested Case-

Control Study of Dengue in Infants: Rethinking

and Refining the Antibody-Dependent

Enhancement Dengue Hemorrhagic Fever

Model. PLoS Med 6(10): e1000171.

doi:10.1371/journal.pmed.1000171


Indução de auto-imunidadeAtivação de células endoteliais por anti-DV (NS-1)

Endothelial Cell Activation Induced by Antibodies against Dengue Virus Nonstructural

Protein. J Immunology, 2005, 174: 395–403


Papel das células endoteliais na

fisiopatologia da dengue


Cambios inmunológicos (tormenta de citoquinas):

Las citoquinas más involucradas en la gravidad del dengue

Citoquina FuentesIFN-α T lymphocyte IFN-γ NK cells, monocytes, T cells and hepatocytesTNF-α T lymphocyte MIP-1α Dendritic cells, mast cellsMIP-1β Dendritic cells, mast cellsRANTES Dendritic cells, mast cellsIL-2 monocytes, T cells and hepatocytesIL-6 monocytes, T cells and hepatocytesIL-8 Dendritic cells, endothelial cellsIL-10 T lymphocyteVEGF A T cells sVEGFR2 (inverse) Endothelial cells

IFN= interferon, TNF= tumor necrosis factor, GM-CSF= granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, MIP= macrophage inflammatory protein, RANTES= regulated on activation normal T cell expressed and secreted, IL=interleukin, VEGF= vascular endothelial growth factor, sVEGFR2= soluble VEGF receptor


Cambios inmunológicos y ativación del

sistema del complemento

IFN= interferon, TNF= tumor necrosis factor, GM-CSF= granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, MIP= macrophage inflammatory protein, RANTES= regulated on activation normal T cell expressed and secreted, IL=interleukin, VEGF= vascular endothelial growth factor, sVEGFR2= soluble VEGF receptor


Efeito da MCP-1 (proteína quimiotáxica de

monócitos-1) na permeabilidade capilar

Dengue virus MCP-1 affects

vascular permeability

J Gen Virol (2006), 87, 3623–3630

Dosagem de MCP-1 sérico de

pacientes

Células endoteliais de cordão umbilical

humano (HUVEC), perda de plasma

através das “tight junctions”

ControleIncubadas com

MCP-1


Simmons et al., N Engl J Med

2012;366:1423-32.

Esquema geral da

fisiopatologia da

dengue

J Clin Virol 40 (2007) 50–

54

Manifestações atípicas (lesões diretas)

Células endoteliais

Fígado

Médula óssea

Baço

Coração

Cérebro

Pulmão

Lee et al. Virus Res126

(2007) 216–225

BJID 2005; 9 (August)

J Immunol, 1998, 161: 6338–6346

Presentações

atípicas

Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas


Fisiopatologia II

MacrófagoCélula

endotelialAnti-NS1

(reação cruzada)

Vírus (infecção direta)

Ativação da

cascata do

complemento

Complexo

AgAc-NS1

IL-6 e IL-8

Apoptose

Aumento na

permeabilidade

capilar

Anti-corpos

anti-plaquetas

Fragilidade

capilar

Plaquetopenia

Fenômenos

hemorrágicos*

*em casos graves pode

haver consumo de fatores

de coagulação com

hemorragias maciças

Hemoconcentração,

hipoproteinemia, efusões

serosas, hipovolemia e

choque

Depressão

medular

Adesão e

agregação

plaquetária


Infecção pelo vírus DEN10.000

Assintomática9.000

Sintomática1.000

Indiferenciada500

Febre do

Dengue400

Febre Hemorrágica do

Dengue100

sem choque com choque1 - 2

sem hemorragia com hemorragia

Classificação antiga da Dengue*

*Classificação modificada por:

Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009


Espectro Clínico da Dengue


.Sem sinais

de alarmeCom sinais de

alarme

A B

Dengue sem e com

sinais de alarmeDengue grave

• Extravasamento plasmático grave

• Hemorragia grave

• Comprometimento

grave de órgãos

Fonte: WHO/TDR, 2009 e SVS/MS, 2013

Classificação clínica


Febre indiferenciada e assintomáticos

Febre indiferenciada é a apresentação mais

comum

Estudos prospectivos mostram que cerca de 87%

dos casos são oligossintomáticos

Estima-se que o número de casos real é cerca de

10 a 20 vezes maior que os casos notificados

Portanto: pode haver transmissão sem que casos

sejam observados

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections

in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.


Dengue

Sintomas por ordem de frequência:

Febre

Cefaléia

Mialgia e artralgia

Prostração

Alteração no paladar

Dor retrorbitária

Anorexia

Náuseas e vômitos

Rash (20 a 30%, tardio)

Manifestações hemorrágicas


Apresentações atípicas

Encefalite

Meningoencefalite

Mielite

Miocardite

Hepatite

Outras


Febre Hemorrágica da Dengue

(em desuso)

Manifestações hemorrágicas e

Contagem de plaquetas (<100,000/mm3) e

Aumento na permeabilidade capilar

aumento de hematócrito (20% ou mais) ou

hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou

derrame pleural ou ascite

Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.


Dengue: definição de suspeito (SVS/MS, 2014)

Suspeito

Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:

Náusea ou vómitos;

Exantema;

Mialgias, artralgia;

Cefaleia, dor retroorbitéria;

Petéquias ou prova do laço positiva;

Leucopenia.

Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.


Dengue com sinais de alarme:

(SVS/MS, 2014)

É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:

Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome;

Vômitos persistentes;

Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);

Sangramento de mucosas;

Letargia ou irritabilidade;

Hipotensão postural ou lipotímia;

Hepatomegalia maior do que 2 cm (abaixo do RCD)

Aumento progressivo do hematócrito.


Dengue Grave: definição (SVS/MS,

2014)

É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:

Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial em fase tardia.

Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);

Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (AST o ALT>1000), sistema nervoso central (alteracãoda consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória


Nova Proposta de Classificação da

Dengue

Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009.

New edition, November 2009


Atenção!

A plaquetopenia isolada

Não significa gravidade

Não modifica a classificação clínica

Mas aumenta o risco para agravamento

O Ministério da Saúde recomenda internação para

observação nos casos < 20.000 pqt/mm³ mesmo sem

repercussão clínica*

*Dengue : diagnóstico e manejo clínico – 4. ed. 2013


Risco para casos graves

Fator de maior importância:

Re-infecções subseqüentes

Portanto, quanto maior o número de sorotipos

circulantes e maior número de pessoas com

infecções prévias: maior o risco de casos graves

Cepa do vírus

Doença crônicas prévias

Características individuais ainda desconhecida

MENINGOCOCCEMIA

FEBRE MACULOSA

SEPTICEMIA

MALÁRIA GRAVE

FEBRE DO CHIKUNGUNYA

Geralmente com icterícia:

LEPTOSPIROSE

FEBRE AMARELA

DENGUE(diag diferencial)

SÍNDROME

FEBRIL

FEBRE

EXANTEMÁTICA

FEBRE

HEMORRÁGICA

VIROSES NÃO

ESPECIFICADAS

(GECA)


ABDOME AGUDO

INFLUENZA

MALÁRIA (área endêmica)

Quadros iniciais de:

FEBRE MACULOSA

LEPTOSPIROSE

MENINGITE

RUBÉOLA

SARAMPO

ESCARLATINA

MONONUCLEOSE (EBV)

ERITEMA INFECCIOSO

(parvovírus B19)

EXANTEMA SÚBITO

(roséola, HHV-6 e 7)

ENTEROVIROSES


SÍNDROME DO

CHOQUE:

TODAS CAUSAS DE

CHOQUE SÉPTICO

(nem sempre com

hemorragia evidente)


Febre do Chikungunya

Arbovírus (transmitido por Aedes ssp endêmico na

África Ocidental que provoca poliartralgia e

artrite febril aguda.

O nome chikungynya é derivado de uma linguagem

local da Tanzânia que significa “aquilo que verga”

ou “andar torto” por causa da artralgia

incapacitante causada pela doença


Epidemiologia

Endêmico na África

Expansão nos últimos anos para Sudeste Asiático, ilhas

do Pacífico

Ilha Reunião em 2005-2006 envolveu aproximadamente

266.000 indivíduos (34% da ilha), uma taxa de ataque

mais elevada foi observada entre residentes idosos

Epidemia na Índia (2010, 1,4 milhões de casos), surto

na Itália (2007) e na França (autóctones)

Epidemias chegam a atingir 38%−63 da população

Desde 2013 transmissão nas Américas, ilhas do CaribeFonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.

Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011


Febre do Chikungunya (Fase Aguda)

Febre, pode ser alta (40o C); a duração habitual da febre é de três a cinco dias (intervalo de 1 a 10 dias).

Poliartralgia começa dois a cinco dias depois do início da febre e comumente simétricas (punho, cotovelo, tornozelo e joelhos principalmente)

As manifestações cutâneas

Exantema macular ou máculo-papular

Prurido foi reportado em 25 a 50 por cento dos pacientes

Lesões cutâneas bolhosas também foram descritas, mais frequentemente em crianças.

As manifestações hemorrágicas são incomuns.

Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.



Fase Aguda




Fisiopatologia da Fase Aguda do Chikungunya


Febre do Chikungunya (Fase Crônica)

Sinais e sintomas reumatológicos persistentes:

artrite/artralgia,

poliartrite edematosa de dedos e artelhos, dor e rigidez matinal e tenossinovite severa (especialmente punhos, mãos e tornozelos)

síndromes de túnel do carpo

fenômeno de Raynaud (20% dos casos)

crioglobulinemia

Duração dos sintomas, varia de acordo com os estudos:

em Marselha, França,

um, três e seis meses depois da doença aguda, os sintomas persistiram em 88, 86 e 48 por cento dos pacientes, respectivamente;

em15 meses, 4% por cento permaneciam sintomáticos

nas Ilhas Reunião

Após 18 meses 63% reportaram poliartralgia persistente

quase metade reportou que a dor teve impacto negativo sobre atividades da vida diária.

Estudo realizado na África do Sul reportou artralgia três anos depois da doença aguda em 12 % dos pacientes


Fase Crônica




Áreas de transmissão de Chikungunya

(CDC, 24/fev/2014)

Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf, acesso em 20/03/2014

http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf




Áreas de transmissão de Chikungunya

(CDC, 24/fev/2015)

Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf, acesso em 20/03/2014





Vigilância do Chikungunya (SVS/MS)

Caso suspeito: paciente com febre de início súbito maior de 38,5ºC:

Artralgia ou artrite intensa com início agudo, não explicada por outras condições,

Ser residente ou visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas;

Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes específicos para diagnóstico de Chikungunya (CHIK):

Isolamento viral, Detecção de RNA viral por RT-PCR, Detecção de IgM em uma única amostra de soro, ou aumento de título de IgG

Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-

procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil (acessado em 22/mar/2014)

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil





































Sarampo

Definição de caso: exantema maculo-papular febril agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite (independente de idade ou estado vacinal)


Rubéola

Definição de caso: exantema maculopapular febril com linfoadenopatia. (independente de idade ou estado vacinal)


Doença meningocócica

Lembrar que:

Pode cursar sem meningite



Febre Maculosa

Sd. febril aguda associada a picada de carrapatos

ou contato em área sabidamente de transmissão,

nos últimos 15 dias ou

Febre hemorrágica ou exantemática sem outra

causa definida, independente de exposição

OU


ExantemaPetéquias

Dengue

Síndrome febril ou

Síndrome febril exantemática ou

Síndrome febril hemorrágica


Exame clínico objetivo: (diagnóstico

diferencial e sinais de gravidade)

Anamnese buscando ativamente Sintoma de outras doenças (diagnóstico diferencial)

Sinais de alarme dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou

lipotímia, sonolência ou irritabilidade, sangramento em mucosas (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)

Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé)

Pulso e temperatura

Estado geral

Hidratação

Perfusão

Prova do laço

Sinais de outras doenças (diagnóstico diferencial)

*ATENÇÃO: hipotensão postural (PA sentado - PA em pé ≥ 20 mmHg) ou estreitamento

da pressão de pulso (PAS- PAD ≥ 20mmHg, hipotensão (PAS ≥ 90mmHg em adultos)


Prova do laço

Insuflar o manguito entre a PA

sistólica e a diastólica,

deixando:

5 minutos adultos

3 minutos em crianças

Contar o número de petéquias

em um quadrado de 2,5 cm de

lado, no local com maior

concentração, positivo se:

> 20 em adultos

>10 em crianças

INDICAÇÃOQUANDO INFORMAÇÃO FOR MUDAR

CONDUTA


Exames complementares I:

hemograma

Exame básico para manejo de paciente com suspeita de dengue

Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo)

Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância)

Classifica risco do paciente e monitora evolução

Aumenta a segurança do profissional

Chegando até as 14h00 no Lab Municipal=> resultado no mesmo dia


Alterações no hemograma de pacientes com

Dengue

Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute Dengue-3 infection

patients during 2002 outbreak in Campinas - SP - Brazil

Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network Meeting, 22-25 July

2008.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º

dia de sintoma

% a

ltera

ções

labo

rato

riais

riais

Leucopenia

Plaquetopenia

Plaquetas

Leucócitos (mais precoce)


Platelets x 10³/mm³

Le

uco

cy

tes x

10

³/

mm

³

4003002001000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

S 1472,35

R-Sq 18,5%

R-Sq(adj) 18,2%

Regression

95% CI

95% PI

Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1

Pearson

correlation=0,43

P-Value<0,001

Alteração no hemograma de pacientes com

dengue não complicada

Days of symptoms

Pla

tele

ts x

10

**

9/

L

10987654321

260

240

220

200

180

160

140

120

100

150

95% CI for the Mean

Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Days of symptoms

Le

uco

cy

tes x

10

**

6/

L

10987654321

6000

5500

5000

4500

4000

3500

3000

2500

3500

95% CI for the Mean

Leucocytes counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute

Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas

- SP - Brazil

Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network

Meeting, 22-25 July 2008.Days of symptoms

He

ma

tocri

t (%

)

10987654321

46

44

42

40

38

36

95% CI for the Mean

Hematocrit versus Days of symptoms (Interval Plot)


Exames complementares II:

a critério clínico

Dosagem de albumina e proteínas totais (deveria ser mais utilizado)

importantes marcadores de perda de plasma

é disponível na UBS

US abdominal (derrame pleural, ascite e espessamento na parede da vesícula)

Rx torax (derrame pleural)

Perfil hepático (pode haver discreta alteração de AST/ALT com bilirrubinas normais)

Coagulograma (só está alterado em casos complicados)

Perfil renal

Glicemia


Lembrar de outras doenças!

Hemograma:

Leucocitose com desvio à esquerda

Desvio à esquerda sem leucocitose (FMB)

Fenômenos hemorrágicos sem plaquetopenia

AST/ALT > 500

Alterações significativas de bilirrubinas


História natural da dengue

WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever:

current approaches to management. Medical Progress, October 1980.


Viremia

IgM infec secund

IgG infec secund

0 4 6 14-21 >50 Dias

MARCADORES ESPECÍFICOS

DA INFECÇÃO POR DENGUE

IgG infec prim

NS-1, PCR e isolamento

IgM infec prim


Exames específicos e rotina da vigilância

Notificar todo suspeito de dengue

Exames específicos:

Até 3º dia (Pronto-Socorros, Unidades-Sentinela e Áreas com Transmissão)

Antígeno NS-1

Isolamento viral (identificação do sorotipo)

Após 6º dia:

Sorologia ELISA: IgM (rotina)

Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)

Estes exames não devem nortear a conduta clínica


Exames específicos: situações especiais

Imunohistoquímica: material de necropsia

Isolamento viral: identificação de sorotipo

Macrófago alveolar com antígenos de DENV

Antígenos de DENV em cultura de células C6/36


Princípios do Tratamento

Hidratação (oral ou venosa)

Iniciar o mais rápido possível, independentemente do

local de atendimento

Se oral orientar muito bem e fracionar

Orientação para pacientes e familiares

Monitoramento dos sinais de agravamento (em casa

ou internado)

Sintomáticos

Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona)

Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos


Perguntas Básicas para Classificação Inicial:

A DENGUE É DINÂMICA

É suspeita de dengue? => A

Há tendência a sangramento de pele ou fator de risco? => B

Há sinais de alarme? => C

Há sinais de choque? => D


DENGUE

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

SINAIS/SINTOMAS

CLÁSSICOS

MANIFESTAÇÕES

HEMORRÁGICAS CUTÂNEAS

SINAIS DE ALARME

SINAIS DE CHOQUE

GRUPO A

Azul

GRUPO B

Verde

GRUPO C

Amarelo

GRUPO D

Vermelho


Classificação: Grupo A (azul)

Identificação:

Febre há menos de 7 dias sem foco definido

Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço

negativas), HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS,

SEM FATORES DE RISCO

Ausência de SINAIS DE ALARME

Ausência de SINAIS DE CHOQUE

SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE

mialgia,

protração

cefaléia e dor retroorbitária,

alteração do paladar,

diminuição do apetite,

exantema

escassez de sintomas respiratórios


Colher hemograma* com retorno em 24

horas em pacientes do GRUPO A

Recomendado para todos suspeitos de

dengue

*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas.


Conduta terapêutica (GRUPO A)

Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3 com

soro de reidratação oral)

Deve ser bem orientada e fracionada para facilitar adesão e

evitar esquecimentos ou rejeição

Sintomáticos (paracetamol ou dipirona)

Orientação sobre Sinais de alarme para paciente

e seus familiares

Observação em casa + reavaliação no primeiro

dia sem febre

Hemoconcentração (hmg) Reclassificação


Classificação: Grupo B (verde)

Idem GRUPO A, QUALQUER um dos seguintes achados:

Ausência de SINAIS DE ALARME

Ausência de SINAIS DE CHOQUE

Prova do laço positiva

Petéquias

Presença de fatores de risco


Alteração do hemograma ou

tendência hemorrágica: Grupo B


FATORES DE RISCO

Classificação: Grupo B - verdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço

negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

Idosos > 65 anos Crianças < 2 anos Gestantes


Classificação: Grupo B - VerdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço

negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.

FATORES DE RISCO

DiabetesHipertensão arterial

Outras doenças

crônicas


Grupo B (verde): conduta

Hemograma simplificado de urgência (resultado no

mesmo dia)

Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia,

encaminhar para Pronto Atendimento.

Tratamento:

Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume

administrado em quatro a seis horas como isotônico

Crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100

ml/kg em 4 horas).

Se necessário, hidratação venosa


Grupo B (verde): conduta com resultado do

hemograma

Sem hemoconcentração:

retorno em 24 horas para reavaliação clínica-

laboratorial e orientação quanto à hidratação e

SINAIS DE ALARME

Com hemoconcentração:

encaminhar a uma Unidade de Saúde com

possibilidade para observação e repetir hemograma

após hidratação


Parâmetros de hemoconentração

Paciente com hematócrito aumentado em mais

de 10% acima do valor basal

Na ausência deste, com as seguintes faixas de

valores:

crianças: > 42%

mulheres: > 44%

homens: > 50%


PRINCIPAIS SINAIS DE ALARME:

dor abdominal intensa e contínua,

vômitos persistentes,

hipotensão postural ou lipotímia,

sonolência ou irritabilidade, (principalmente em crianças)

sangramento de mucosa

aumento do hematócrito,

queda abrupta de plaquetas,

Outros sinais de alarme:

diminuição da diurese,

diminuição repentina da temperatura,

desconforto respiratório.

hepatomegalia dolorosa

Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração

hemodinâmica com qualquer SINAL DE ALARME


Dor abdominal

intensa e contínuaVômitos persistentes

Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE



Lipotímia / Hipotensão postural /

(variação da PA sentado/deitado -

em pé ≥ 20mmHg)

Sonolência ou irritabilidade



Sangramento de mucosa

Aumento repentino

hematócrito ou queda

abrupta de plaquetas


Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão

Hepatomegalia

dolorosa


Classificação: Grupo C – amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.

Hipotermia


Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.

Desconforto respiratório Diminuição da

diurese


Conduta: Grupo C (amarelo)

Fase de expansão (iniciar antes da transferência)

hidratação IV imediata: 20 ml/kg em duas horas, com

Soro Fisiológico ou Ringer Lactato.

Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas

Repetir fase de expansão até três vezes, se não

houver melhora do hematócrito ou dos sinais

hemodinâmicos.


Conduta: Grupo C (amarelo)

Se resposta inadequada após as três fases de

expansão

Conduzir como Grupo D.

Se resposta adequada

Readequar volume para manutenção

Cuidado com hiperhidratação


Classificação: Grupo D (vermelho)

Paciente com QUALQUER dos seguintes SINAIS DE CHOQUE:

Pressão arterial convergente (PA sist - PA diast ≤ 20mmHg)

Extremidades frias e cianóticas

Pulso rápido e fino

Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

Hipotensão arterial (só aparece no choque descompensado)


Conduta: Grupo D (vermelho)

Hidratação EV imediata inicial*:

Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer:

20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência


Conduta: Grupo D (vermelho)

Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário e pulso): adequar volume infundido para reposição

de perdas (cuidado com hiperhidratação).

Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos, hematócrito cada 2h até estabilização

Conduzir como grupo C


Sem melhora hemodinâmica fase

inicial de hidratação

Hematócrito aumentando: Infundir plasma ou albumina ou colóide sintético

Hematócrito diminuindo: investigar sangramento e colher coagulogramaCom sangramento importante

Transfundir concentrado de hemáciasCorrigir coagulopatia se presente

Sem sangramento investigar hipervolemia, insuficiência cardíaca

congestiva tratar com diminuicao da infusao de liquido,

diureticos e inotropicos.

100%0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

Duração do choque da dengue

não complicado

Torres EM, 2005



Considerações importantes I

Pacientes dos Grupos C e D podem apresentar

edema subcutâneo generalizado e derrames

cavitários, pela perda capilar, que nao significa, a

principio, hiperhidratação, e que pode aumentar

apos hidratação satisfatória;

O acompanhamento da reposição volêmica é feita

pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. Além do

padrão respiratório e ausculta pulmonar.


Considerações importantes II

Deve-se cuidar para não hiperhidratar principalmente após a recuperação do choque.

Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.

Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.


Pacientes que necessitam cuidados

especiais na hidratação

Gestantes

Insuficiência Cardíaca

Insuficiência Renal Crônica


Pacientes em uso de AAS


Pacientes em uso de warfarina


Hemoderivados

Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas, nem baseado na contagem isolada

Indicação de transfusão de plaquetas: Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000

Sangramento importante + plaquetas < 20 000 Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar a

contagem de plaquetas)

Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado

Sangramentos com alterações de TP/AP e TTPA (atividade <40% e INR>1,25)

Plasma fresco (10 ml/kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, ate a estabilizacao do quadro hemorragico.

Hemorragias importantes, com descompensacao hemodinamica,

Concentrado de hemácias 10 ml/Kg, repetido a critério medico.


Indicação de internação*

Presença de sinais de alarme.

Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.

Comprometimento respiratório

Plaquetas< 20.000/mm³ independentemente de manifestações hemorrágicas.

Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.

Outras situações a critério clínico.

*Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4. ed. – Brasília :

Ministério da Saúde, 2013.


Critérios de alta

Estabilização hemodinâmica durante 48 horas

Ausência de febre por 48 horas

Melhora visível do quadro clínico

Hematócrito normal e estável por 24 horas

Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³

Derrames cavitários Em regressão

Sem repercussão clínica


Erros comuns sobre dengue

(informar ao paciente)

Dengue não tem tratamentoO tratamento da dengue é a hidratação e

monitoramento.

O que mata na Dengue é hemorragia Em geral o paciente morre de choque hipovolêmico

por perda de plasma ou outras complicações

Dengue grave acontece sempre na segundainfecção por dengue a chance de dengue hemorrágica na primeira

infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegama 3%


Pontos-chave no tratamento

Hidratação

Orientação (ao paciente e familiares)

Monitoramento (PA, hb, ht, pqts e outros sinais de agravamento)

Aumentar a resolutividade da Atenção Básica

Evitar transferências desnecessárias para rede de urgência

Toda consulta deve incluir:

Avaliação da pressão arterial (2 posições) estado geral, consciência, sangramentos, sinais de alarme, hidratação e perfusão

Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário

Cartão

Dengue


CARTÃO DENGUE


Outros impressos

Receituário pré preenchido Prontuário


MANUAIS DE DENGUE:

Manejo Clínico e Organização da Assistência

http://portal.saude.gov.br/portal/arq

uivos/pdf/diretrizes_epidemias_den

gue_11_02_10.pdf

http://whqlibdoc.wh

o.int/publications/2

009/978924154787

1_eng.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/b

vs/publicacoes/dengue_ma

nejo_adulto_crianca__4ed_

2011.pdf

http://www.prefeitura.sp.go

v.br/cidade/secretarias/upl

oad/chamadas/diretrizes_

para_a_organizacao_dos_

servicos_de_atencao_a_s

aude_em_situacao_de_au

mento_de_casos_ou_de_

epidemia_de_dengue_138

9634901.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_epidemias_dengue_11_02_10.pdf



http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf





















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DENGUE: NOVA CLASSIFICAÇÃO (SVS/2014), FISIOPATOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E MANEJO...

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