Parámetros Clínicos y Biológicos en Periodoncia y Prótesis

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PARÁMETROS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS LIGADOSCON PERIODONCIA Y PRÓTESIS FIJA.

TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO DEACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

KARLA BERENICE HERNÁNDEZ GONZÁLEZ

TUTOR: Esp. ANA MARÍA MALAGÓN WINTERGERSTASESOR: MTRA MARÍA GUADALUPE ROSA MARÍN

GONZÁLEZ

1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

MÉXICO, D.F. 2014

Agradecimientos

A dios, por ponerme en este camino y darme la luz necesaria

para sobrepasar obstáculos y tomar las decisiones correctas.

A mi hijo, por ser mi motivación y el ser incondicional que

llena mi vida.

A mi padre, por ser un gran hombre que me enseñó valores y

porque sin su apoyo no hubiera podido llegar a este punto de

mi vida.

A mi madre por darme la vida, por su cariño y por compartir

conmigo tanto buenos como malos momentos.

A mi esposo por compartir día con día mis esfuerzos y ser un

soporte en mi familia.

2

A mi hermano Manuel +, por haber sido mi compañero en la

infancia, llenarme de tantos momentos de alegría y ser una

lección de vida.

A mis hermanos Aldo y Héctor por su cariño.

A mis maestros, en especial a la Dra. María Guadalupe Rosa

Marín González, al Dr. Filiberto Enríquez Habib, a la Dra.

Ana María Malagón Wintergerst y al Dr. Rogelio Espinosa por

compartir sus experiencias, influir en mí con sus

conocimientos y motivar mi superación profesional.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

OBJETIVO

1- INTERRELACIÓN PERIODONCIA – PRÓTESIS

1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

1.2- ESPACIO BIOLÓGICO

1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE

REQUIEREN DE UN AUMENTO EN LA CORONA CLÍNICA

3

1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE LA

CORONA CLÍNICA

1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA

PREPARACIÓN PROTÉSICA

1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO

REDUCIDO

2- CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL REBORDE EDÉNTULO

2.1- TEJIDO DURO

2.2- TEJIDO BLANDO

CONCLUSIONES

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

INTRODUCCIÓN

La interrelación ente periodoncia.prótesis ha sido

ampliamente estudiada. Para que la relación entre

ellas sea una de armonía, es de vital importancia

que los principios biológicos sean respetados

durante los diferentes procedimientos que comprenden

un tratamiento integral.

4

Comenzando desde la fase I periodontal, dentro de la

cual se controla la enfermedad periodontal

inflamatoria, hasta la fase de rehabilitación donde

la meta es devolver la función y la estética a

pacientes que han sufrido pérdidas dentales y las

secuelas de éstas, a consecuencia de la enfermedad

periodontal.

Está comprobado que el llevar a cabo tratamientos

protésicos sin antes tener un diagnóstico

periodontal con su respectivo tratamiento puede

comprometer el éxito de las restauraciones y del

tratamiento completo, así como permitir el avance

y/o reincidencia de la enfermedad periodontal.

En la actualidad esta estrecha relación también

involucra los abordajes estéticos periodontales, los

cuales pueden mejorar el resultado de una

rehabilitación en el área anterior.

El uso de injertos, de cirugías óseas, de tejido

blando resectivas o tratamiento ortodóntico pueden

ayudar a lograr este propósito.

5

OBJETIVO

El objetivo de esta tesina es conocer la

interrelación entre las especialidades de

periodoncia y prótesis dentro de la práctica clínica

y describir algunos de los diferentes tratamientos

periodontales que pueden contribuir al tratamiento

protésico.

6

1-INTERRELACIÓN PERIODONCIA-PRÓTESIS

1.1- BIOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

DEFINICIÓN DE PERIODONTO

Sistema funcional que reviste y soporta el diente

incluyendo los siguientes tejidos: cemento,

ligamento periodontal, hueso alveolar y encía.1

7

FIGURA 1 : ESTRUCTURAS PERIODONTALES

FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY,

1985, ED. GTV, NEW YORK.

ENCÍA.

Forma parte de la mucosa oral, y es el componentemás externo del periodonto.

En salud es color salmón o rosa coral claro, suconsistencia es firme y resiliente, su superficiees queratinizada y presenta un puntilleo conapariencia de piel de naranja formado por lainterdigitación del epitelio en el tejido conectivo.

Comienza en la línea mucogingival, cubre el aspectocoronal del proceso alveolar y termina con la encíamarginal libre.

Se divide en:

8

Encía marginal libre; es la porción de encía libreque rodea al diente en sus caras bucal y lingual, selimita en la porción apical por el epitelio de unióny coronalmente por su margen gingival. A sus ladosestá limitada por las papilas interdentarias.

Encía insertada; cubre los alveolos dentarios porbucal y lingual, así como el paladar duro. Seinserta a periostio, hueso alveolar y cementoradicular mediante fibras colágenas. Su límiteapical es la unión mucogingival y su límite coronales la línea que demarca el inicio de la encía libre,llamado surco de la encía libre.

Encía interdental; se extiende a los espaciosinterdentarios, por debajo de la superficie decontacto. En los dientes anteriores se presenta comouna papila de forma piramidal y en dientesposteriores se presentan dos papilas, una bucal yotra lingual, separadas por una depresión en formade silla de montar, que se conoce con el nombre decol o collado.

EPITELIO DE UNIÓN. (EU)

Mide aprox. 2 mm en su dimensión corono-apical y

rodea a cada diente, proporcionando la adherencia de

la encía al diente.

9

Tiene un espesor de 3 a 4 capas de células en edad

temprana y de 10 a 20 en edad adulta.

No es queratinizado.

Se encuentra adherido a la superficie dentaria en

forma íntima separado únicamente por una membrana

basal que lo rodea en sus dos lados que forman el

vértice del tríangulo.

Los hemidesmosomas de las células del epitelio de

unión se adhieren a la lámina lúcida de la membrana

basal.

Las células se renuevan cada 4-6 días durante toda

la vida. 3

A- SURCO GINGIVAL

B- MEMBRANA BASAL INTERNA

C- EXTENSIÓN APICAL DEL

EPITELIO DE UNIÓN

FIGURA 2 . EPITELIO DE

UNIÓN

10

FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF PERIODONTOLOGY, 1985,

EDITORIAL GTV, NUEVA YORK.

TEJIDO CONECTIVO

Provee de una conexión entre el diente y el hueso

alveolar, y los dientes entre sí.

Sus fibras están formadas por haces de colágena que

cruzan en diferentes direcciones, proporcionando

resistencia a las fuerzas externas y estabilizando la

posición dental como una unidad funcional.4

A-.FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO

B-.FIBRAS DEL LIGAMENTO

PERIODONTAL

C-.HUESO ALVEOLAR

11

FIGURA 3 . FIBRAS GINGIVALES Y

PERIODONTALES

FUENTE: KLAUS H. COLOR ATLAS OF

PERIODONTOLOGY, 1985, EDITORIAL GTV,

NUEVA YORK.

TIPOS DE FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO.

1- DENTOGINGIVAL -CORONAL, HORIZONTAL, APICAL. Se insertan en el

cemento radicular supra-alveolar y se proyectan en

abanico hacia el tejido gingival libre de las

superficies bucales, linguales y proximales; es

decir, desde toda la periferia cementaria supra-

alveolar del diente, hacia toda la encía libre

circundante. 2- ALVEOLOGINGIVAL. Se dirigen de la cresta del

hueso alveolar al tejido gingival.

3- INTERPAPILAR. Recorren desde la papila

vestibular a la lingual.

12

4- TRANSGINGIVAL. Fibras que corren entre dos

dientes no adyacentes y están incrustadas en el

cemento de sus superficies proximales, que pasa

alrededor del diente en el medio de los dos

dientes unidos con estas fibras.

5- CIRCULAR/SEMICIRCULAR. Corren por la encía libre

rodeando al diente en forma de anillo.

6- DENTOPERIOSTEAL. Insertadas en el cemento

supra-alveolar, pero se proyectan hacia el

periostio de las tablas óseas alveolares bucales

y linguales.1,2

7- TRANSEPTAL. Se extienden entre el cemento supra-

alveolar de dientes vecinos, pasando sobre el

septum óseo interdental.

8- PERIOSTOGINGIVAL. Se extienden desde el

periostio al tejido gingival.

9- INTERCIRCULAR. Se inserta en el cemento

interproximal, recorriendo la encía libre del

diente adyacente y llegando al cemento del

diente contiguo.

13

10-.INTERGINGIVAL. Recorre toda la encía en su

longitud mesio-distal.

LIGAMENTO PERIODONTAL

Compuesto principalmente por haces de colágena, su

función principal es mantener unido al diente con el

hueso alveolar.1,2

11-. TIPOS DE FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

-ALVEOLODENTAL, HORIZONTAL, OBLÍCUA, APICAL,

INTERRADICULAR.

14

FIGURA 4: FIBRAS DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

FUENTE: http://academicdentistry.blogspot.mx

CEMENTO

Tejido mesenquimático calcificado que cubre la raíz

de cada diente.

Su función es de anclaje con las fibras

periodontales, que se insertan al cemento y al hueso

alveolar mineralizándose en el interior de ambos

tejidos calcificados.

Los haces de fibras atrapados en dichos tejidos

reciben el nombre de fibras de Sharpey.1,2

TIPOS DE CEMENTO

CELULAR O PRIMARIO: Cubre 2/3 partes coronarias de a

raíz y no contiene células.

ACELULAR O SECUNDARIO: Se forma después de que el

diente entra en oclusión, es más irregular y

contiene cementocitos atrapados en espacios

llamados cementoplastos.

Ambos cementos están constituidos por una matriz

interfibrilar calcificada y fibras colágenas.

15

http://academicdentistry.blogspot.mx/

La nutrición del cemento se produce mediante los

cementocitos y sus prolongaciones anastomosadas, y

proviene de la superficie del ligamento periodontal

y en escasa proporción por vía dentinaria.

El espesor del cemento es mínimo en la zona cervical

y va aumentando hacia el ápice y furcaciones y

aumenta con la edad en relación con la erupción

continua del diente.1,2

16

FIGURA 5: TIPOS DE CEMENTO

FUENTE: http://todosobreodontologia.blogspot.es

HUESO ALVEOLAR

17

http://todosobreodontologia.blogspot.es/

Forma parte del proceso alveolar de la mandíbula y

el maxilar y forma los alveolos dentarios.

La matriz ósea llamada osteoide, es depositada por

osteoblastos, que quedan atrapados en la matriz que

se va calcificando y pasan a ser osteocitos.

La reabsorción del hueso está a cargo de células

grandes, multinucleadas, los osteoclastos, que

aparecen en erosiones de la superficie ósea llamadas

lagunas de Howship, por lo tanto; está en constante

remodelación.

En el hueso alveolar se distinguen dos zonas:

1- La cortical alveolar, zona de hueso compacto que

forma el alveolo propiamente dicho, limita el

espacio periodontal y está formado por hueso de

inserción de origen periodontal que da fijación a

las fibras del ligamento periodontal, y hueso de

sostén de origen medular cuya función es de

refuerzo del anterior.

2- El esponjoso perialveolar, consiste en trabéculasóseas que limitan espacios amplios de médula

adiposa y su densidad depende de de la función

masticatoria y del estado nutricional del

paciente.1,2

18

FIGURA 6: TIPOS DE HUESO ALVEOLAR

FUENTE: Félix A. Companioni Landín

2012 Anatomía aplicada a la estomatología

1.2- ESPACIO BIOLÓGICO

Se denomina espacio, grosor o espesor biológico a

la unión dentogingival, que está constituida por el

epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción

de la encía y forman una unidad funcional. Cuando se

habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en

la longitud de la inserción gingival, sino que se

debe relacionar con el grosor de la encía, el

biotipo periodontal y la profundidad del surco

gingival, puesto que todos estos parámetros se

integran, y deben ser tenidos en cuenta para

comprender de manera exacta la morfología del tejido

gingival supracrestal.

19

La importancia de esta estructura radica en las

consecuencias que se pueden derivar de su invasión,

que puede provocar recesión gingival, pérdida ósea,

hiperplasia gingival e inflamación, todo ello con

unas graves consecuencias tanto desde el punto de

vista de la salud periodontal como de la estética

gingival.

Una vez que se ha invadido la unión dentogingival,

el tipo de manifestación clínica que se produce va a

ser distinta según los casos, ya que no hay que

olvidar que la respuesta está relacionada con la

susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad

periodontal.5

20

FIGURA 7. GROSOR BIOLÓGICO

FUENTE: Glossary of Oral and Maxillofacial Implants

(GOMI)

LA INSERCIÓN CONECTIVA:

En los más jóvenes el surco gingival es menos

profundo, la adherencia epitelial es más larga y la

cresta ósea está más coronal.

En el adulto, el surco gingival es mayor, la

adherencia es más corta y la cresta ósea está más

alejada de la UCE, con valor promedio de 2.15 mm.

21

El hecho de que la cresta ósea esté más apical en

los individuos de mayor edad, en condiciones de

salud periodontal, se debe a la erupción activa. En

este proceso la cresta sigue al diente hasta cierto

límite. 1,2,5,6

22

FIGURA 8: COMPARACIÓN DEL GROSOR BIOLÓGICO EN JÓVEN Y ADULTO.FUENTE: DIRECTA.

ADULTO JOVEN

1.7 mm0.7 mm1 mm

0.8 mm1.3 mm1 mm

AUTOR (AÑO) RESULTADOS ESPACIO

BIOLÓGICO

GARGIULO ET. AL.

(1961)

0.69 mm - ES

0.97 mm - EU

1.07 mm - IC

2.04 mm

EU + IC

TRISTAO (1992) 1.58 mm - PS +

EU

1.18 mm - IC

2.75 mm

PS + EU + IC

VACEK ET. AL.

(1994)

1.14 mm - EU

0.77 mm - IC

1.32 mm - PS +

EU

ANTERIOR 1.75 mm

PREMOLAR 1.97 mm

MOLAR 2.08 mm

EU + IC

TABLA 1. DIMENSION DENTOGINGIVAL (mm), PARA EL

EPITELIO SURCULAR (ES), EPITELIO DE UNIÓN (EU),

INSERCIÓN CONJUNTIVA (IC) Y LA PROFUNDIDAD DEL

SONDEO (PS).

FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E

IMPLANTOLOGÍA. SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS

CLÍNICOS. SAO PAULO BRASIL. ED. AMOLCA. 2014,.

23

INVASIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO:

Las situaciones en las que se puede provocar una

invasión del espacio biológico son las siguientes:

* Durante el tallado/ preparación del diente

* Durante la retracción gingival.

* Durante la toma de impresiones.

* Cementado de restauraciones.

* Colocación de restauraciones sobreextendidas.

* Uso de instrumental rotatorio para alargar la

corona clínica.

* Uso de electrobisturí.

La importancia de NO invadir el espacio biológico es

crucial en la elaboración de prótesis fija, ya que

si esto llega a pasar, el fracaso del tratamiento

restaurador y periodontal a corto, mediano o largo

plazo es inminente.6

24

BIOTIPO PERIODONTAL

Existen dos tipos de biotipos periodontales que son el

denominado biotipo delgado y el grueso.

También parece existir relación estrecha entre el

biotipo periodontal y la anatomía dentaria coronal y

radicular.

Las características que les definen son:

* Biotipo delgado: margen gingival fino y festoneado,

con papilas altas, se asociaría con coronas largas y

cónicas, con puntos de contacto finos. A nivel

radicular presentarían contornos convexos prominentes,

margen óseo fino y festoneado con crestas altas.1,2

FIGURA 9. BIOTIPO PERIODONTAL DELGADO

FUENTE: DIRECTA

25

* Biotipo grueso: margen gingival ancho y poco

festoneado, coronas cortas y cuadradas, con puntos de

contacto anchos. La superficie radicular presenta

contornos radiculares aplanados, margen óseo ancho y

poco festoneado con crestas achatadas.

FIGURA 10. BIOTIPO PERIODONTAL GRUESO

FUENTE: DIRECTA

Es posible que estas diferencias se reflejen también en

la longitud de la unión dentogingival, de forma que el

periodonto fino se acompañara de una menor dimensión

longitudinal de la unión dentogingival, mientras que la

encía más gruesa tuviera una unión más larga.

26

Los molares presentan encía y cresta ósea más ancha, y

unión dentogingival mayor que los incisivos.

Podemos recurrir a la cirugía periodontal para

modificar factores que nos puedan afectar el

tratamiento restaurador.1,2

1.3- INDICACIONES O SITUACIONES CLÍNICAS QUE

REQUIEREN UN AUMENTO DE LA CORONA CLÍNICA

Restablecimiento de las condiciones anatómicas

ideales de la pieza dental.

Acceso a caries subgingivales.

Proveer una retención adecuada para los dientes

pilares de una prótesis fija.

Fracturas coronarias.

Agrandamiento gingival por fármacos (fenitoína,

nifedipino, ciclosporinas).

Erupción pasiva.

El objetivo es lograr el respeto por el complejo

dentogingival en todas las fases del tratamiento: la

preparación dental, ( extensión de la preparación

dental y perfil de emergencia), confección de

provisionales, toma de impresión, y colocación de

27

restauraciones definitivas, así como el control

regular de higiene por parte del paciente y el

profesional, lo que garantizará el mantenimiento de

la salud periodontal, constituyendo un prerrequisito

para la conclusión del tratamiento protésico y el

mantenimiento del resultado a largo plazo.6

1.4- CIRUGÍAS PERIODONTALES PARA EL AUMENTO DE

LA CORONA CLÍNICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DETERMINAL EL

PROCEDIMIENTO INDICADO PARA EL ALARGAMIENTO DE CORONACLÍNICOS RADIOGRÁFICOS

- BIOTIPO PERIODONTAL

- GROSOR DEL HUESO

ALVEOLAR

- SONDEO (EXISTENCIA DE

BOLSAS)

- EVALUACIÓN DE LA

ESTÉTICA, INCLUYENDO

LÍNEA DE LA SONRISA,

MÁRGEN GINGIVAL Y BORDE

INCISAL.

- MEDIDA DEL GROSOR

BIOLÓGICO

- CRESTA INTERDENTAL

- MORFOLOGÍA Y TAMAÑO

RADICULAR

- LOCALIZACIÓN DE LA FURCA

- CARIES, FRACTURAS Y

PERFORACIONES

RADICULARES

- LESIÓN PERIAPICAL.

TABLA 2.

28

FUENTE: A. WILSON SALLUM. PERIODONCIA E

IMPLANTOLOGÍA. SOLUCIONES ESTÉTICAS Y RECURSOS

CLÍNICOS. ED. AMOLCA. 2014, SAO PAULO BRASIL.6

PROCEDIMIENTOS PARA EL AUMENTO DE LA CORONA

CLÍNICA

a- Gingivectomía bisel externo

Indicaciones

Eliminación de tejido fibroso y firme.

Eliminación de agrandamientos gingivales.

Alargamientos de corona, sólo si hay suficiente

encía insertada.

Contraindicaciones

Encía insertada estrecha o inexistente.

Bolsas intraóseas

Engrosamientos óseos marginales.

Afectación de las furcaciones.

Cuando no se tiene el grosor biológico necesario.

Procedimiento

29

Dientes del área a intervenir correctamente

anestesiados.

Determinar la profundidad de las bolsas.

A la altura del fondo de la bolsa se marca la encía

con la sonda y queda un punto sangrante en la

superficie externa del tejido blando los cuales

servirán como guía de incisión.

FIGURA 10. INCISIÓN SIGUIENDO LOS PUNTOS SANGRANTES.

FUENTE: (GOMI)

Primera incisión con la hoja de bisturí dirigida

hacia la corona del diente, se realiza con bisturí

Bard Parker hoja 12 B o 15 Puede efectuarse también

con un bisturí Kirkland 15/16 dejando así un margen

de encía remanente delgado y festoneado adecuado.

30

En áreas donde la encía es más voluminosa la

incisión se orienta a nivel más apical respecto al

nivel de los puntos sangrantes.

La incisión secundaria es intrasurcal y se realiza

al haber completado la incisión primaria en las

superficies vestibulares y linguales para separar el

tejido blando interproximal del periodonto

interdental.

FIGURA 11. INCISIÓN A BISEL EXTERNO

FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e

Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed

Panamericana. 2005

Cuidadosamente se retira el tejido incidido,

mediante el uso de curetas. Corregir las

irregularidades con cureta o con tijeras para encía

Goldman fox.

31

Colocar un apósito quirúrgico en el área

intervenida.

Indicaciones del apósito quirúrgico:

Heridas de segunda intención.

Cirugía traumática o muy tardada.

Dolor postoperatorio.

Campo séptico.

Sus funciones son:

Control de la hemorregia.

Facilita la cicatrización evitando traumas durante

la cicatrización.

Protege contra el dolor inducido por el contacto de

la herida con alimentos.

Minimiza la infección.

Aislamiento térmico

Cuidados postoperatorios

No asolearse.

No realizar actividad física por 48 horas.

Dormir con la cabeza más alta que los pies.

Colocar fomentos fríos en el área intervenida con

intervalos de 15 a 30 minutos.

32

Al día siguiente a la intervención realizar

enjuagues con agua tibia con un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la

intervención.

Masticar del lado contrario a la intervención.

No comer grasas ni irritantes por 48 horas.

Enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 30

segundos 2 veces al día durante 15 días

Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas

por 7 días

Analgésico, como ketorolaco 10 mg cada 6 horas por 3

días

Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6

horas por 3 días

No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no

provocar sangrado.

No succionar o aspirar.

Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.

No ingerir alcohol.

Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar

suavemente los dientes, evitando el área de la

cirugía.

La inflamación es una reacción normal que alcanza un

máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.

33

El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12

horas ayuda a controlar el edema.

Cita 5 a 7 días después de la intervención. 1,2,6,7

b- Gingivectomía bisel interno

FIGURA 12. INCISIÓN A BISEL INTERNO

34

FUENTE: Lindhe J.: Periodontología Clínica e

Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires, Ed

Panamericana. 2005

Indicaciones

Agrandamientos gingivales.

Abscesos periodontales supraóseos.

Alargamientos de corona (suficiente encía

insertada).

Cuando existe una banda de encía queratinizada lo

suficientemente ancha para mantener la posición de

la encía después de la intervención y no existan

recesiones.

Conservar la superficie externa de la encía.

Producir un margen del colgajo agudo y delgado para

la adaptación a la unión hueso-diente.

Contraindicaciones

Encía insertada estrecha o inexistente.

Afectación de las furcaciones.

Procedimiento

35

Anestesia infiltrativa correcta de la zona a

intervenir.

Determinar la profundidad de las bolsas, localizar

UCE y marcar puntos sangrantes.

Primera incisión.

Es la incisión “base” pues a partir de esta se

logra separar un colgajo periodontal para exponer el

hueso subyacente y la raíz.

FIGURA 13. PRIMERA INCISIÓN PARA BISEL INTERNO

FUENTE: CARRANZA

Orientar el bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 casi

paralelo al eje del diente. La incisión se dirige

hacia la cresta alveolar. Para una adaptación

36

adecuada, se puede extender la incisión 2-3 mm en

dirección apical a la cresta alveolar.

Segunda incisión: (Incisión intrasurcal)

Se realiza para separar del diente el tejido

gingival excedente.

FIGURA 14. SEGUNDA INCISIÓN BISEL INTERNO

FUENTE: Carranza

Tercera incisión: ( Interdental)

El corte se realiza transversal al eje longitudinal

del diente, eliminando así el tejido gingival

excedente.

37

FIGURA 15. TERCERA INCISIÓN BISEL INTERNO

FUENTE: CARRANZA

Eliminar cuello gingival.

Levantar el colgajo, en caso necesario ( si existe

bolsa periodontal o es necesaria remodelación ósea).

Eliminación ósea, dependiendo de la medida del

grosor biológico y de la forma de la cresta ósea.

Reposicionamiento del colgajo y sutura.

Colocar un apósito quirúrgico en el área

intervenida.

Indicaciones del apósito quirúrgico:

Heridas de segunda intención.

Cirugía traumática o muy tardada.

Dolor postoperatorio.

Campo séptico.

Sus funciones son:

Control de la hemorregia.

38

Facilita la cicatrización evitando traumas durante

la cicatrización.

Protege contra el dolor inducido por el contacto de

la herida con alimentos.

Minimiza la infección.

Aislamiento térmico


No asolearse.








intervención.






por 7 días


días

39


horas por 3 días


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.



cirugía.





Cita 5 a 7 días después de la intervención. 1,2,7

c- Colgajo reposicionado apical con osteoplastia

y ostectomía

Indicaciones

Cuando se requiere incrementar el grosor biológico

con la eliminación de hueso alveolar, adelgazar o

festonear bordes óseos irregulares.

Contraindicaciones

Cuando el problema de agrandamiento gingival se puede

resolver con gingivectomía y gingivoplastía.

40

Cuando el hueso es delgado y puede ocurrir una

excesiva resorción ósea.

Cuando se va a realizar un tratamiento regenerativo.

Procedimiento

Se realiza el mismo procedimiento de gingivectomía a

bisel interno, pero se levanta un colgajo

mucoperióstico con o sin liberatrices (dependiendo de

la extensión del colgajo, la visibilidad y el hueso a

eliminar) para tener acceso al hueso y poder

reposicionarlo apicalmente

Posteriormente se realiza la osteotomía/ osteoplastia

(remodelado óseo), con fresas quirúrgicas de bola y/o

con lima para hueso con suficiente irrigación.

Teniendo ya el nivel deseado de hueso para formar el

grosor biológico y remodelado óseo necesario se

reposiciona el colgajo apicalmente; para mantener la

encía adherida suficiente y se sutura.


No asolearse.



41



Al día siguiente a la intervención realizar enjuagues

con agua tibia con un poco de sal.

Dieta blanda los 4 días siguientes a la intervención.





Antibiótico, como amoxicilina 500 mg cada 8 horas por

7 días


días

Antiinflamatorio, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas

por 3 días


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.

42



cirugía.





Cita 5 a 7 días después de la intervención.6, 8,9

d- Extrusión ortodóntica

La extrusión ortodóntica consiste en un movimiento

coronal de la raíz producido por la aplicación de

fuerzas ortodóncicas. Esta “erupción dental” produce

la expansión de las fibras periodontales y

gingivales arrastrando a todo el periodonto y

obteniendo una migración coronal de la cresta

alveolar y de los márgenes gingivales.

La extrusión forzada ortodóncica es una técnica que

se emplea para aquellos tratamientos restauradores

43

en que puede existir un compromiso del ancho

biológico y deficiencia en el tejido dentario

remanente.

Ventajas de la extrusión ortodóntica:

Preserva el hueso de soporte y el posicionamiento de

un margen gingival armonioso con los dientes

adyacentes.

Mantiene una relación corona raíz más ideal, y no

sacrifica el soporte óseo.

Cambios en el periodonto con los movimientos de

extrusión ortodóntica.

-En el ligamento periodontal:

Desplazamiento en dirección coronal de las fibras

principales del ligamento periodontal.

Periodo de remodelación, durante el cual el proceso

de reabsorción y deposición llegan a un estado de

equilibrio.

-En el tejido gingival:

Incremento en la amplitud de la encía insertada con

la línea mucogingival relativamente constente.

Movimiento coronal de la unión mucogingival con la

cantidad de encía constante.

44

-En el tejido óseo:

La aplicación de una fuerza continua, termina en un

movimiento tardío del diente en dirección vertical

con remodelación ósea concurrente.

Indicaciones:

Trauma.

Restauraciones extensas.

Caries subgingivales.

Dientes con reabsorción radicular.

Perforaciones cervicales.

Defectos periodontales de 1 ó 2 paredes.

Regenerando papilas, ya que la extrusión promueve la

migración incisal del tejido gingival devolviendo el

espacio biológico perdido.

Alargamiento de corona clínica.

Contraindicaciones:

Tiempo lardo del tratamiento y costos elevados.

Procedimiento:

45

Se colocan brakets de ortodoncia en el diente a

extruir y en los cuatro dientes adyacentes, (dos

hacia mesial y dos hacia distal), la fijación de los

braquets en las coronas es en posición gingival

Aplicación controlada de fuerzas de 20-30 gr.

En la extrusión ortodóntica sin fibrotomía , el

hueso, ligamento periodontal y encía son arrastrados

coronalmente con el diente, permitiendo así el

reposicionamiento coronal del margen gingival;

mientras que si se realiza la extrusión acompañada

de fibrotomía, el diente a extruir se desplazará

coronalmente sin la encía, el hueso y ligamento

periodontal adyacente.

FIBROTOMÍA CIRCUNFERENCIAL SUPRACRESTAL

Técnica quirúrgica periodontal que consiste en la

desinserción de las fibras gingivales supracrestales

transeptales, y se utiliza para evitar recidivas en

movimientos ortodóncicos.

Procedimiento

Previa anestesia, se introduce una hoja de bisturí

bard Parker en el centro de la papila gingival, para

46

dirigirse posteriormente de forma oblícua a unos 2mm

de la parte externa de la cresta alveolar

Estos cortes deben realizarse una vez por semana

durante tres semanas al término de la fase final del

tratamiento ortodóncico, manteniendo los dientes en

sus posiciónes corregidas durante 2-6 meses.


Período de estabilización: 2 ½ a 6 meses.10

1.5- LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN DE LA

PREPARACIÓN PROTÉSICA

La colocación de los márgenes de restauración dentro

de la anchura biológica con frecuencia conduce a

inflamación gingival, pérdida de inserción y pérdida

ósea.

Algunas indicaciones para la ubicación de los

márgenes subgingivales en condiciones normales de

salud periodontal son: requerimientos de estética,

presencia de caries subgingivales, fracturas y

cuando existen coronas clínicas cortas, para poder

aumentar así la retención.

47

Es necesario un mínimo de 3 mm entre el margen de la

restauración y la cresta alveolar, de esta forma 2

mm corresponderían al valor medio de la anchura

biológica y 1-2 mm corresponderían a la dimensión

entre la base del surco y el margen de la

restauración.

Con respecto al mantenimiento a largo plazo de la

salud periodontal, una ubicación supragingival del

margen de la corona es más favorable que una

ubicación subgingival.

Por tanto, siempre que sea posible, los márgenes de

las restauraciones dentosoportadas deben ser

supragingivales, evitando las preparaciones

subgingivales para no invadir el espacio biológico y

evitar así la presencia de inflamación y el riesgo

de pérdida de inserción y aparición de recesiones.

La terminación de la preparación NUNCA debe estar

ubicada en la porción radicular, siempre sobre la

corona. 11

1.6- REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON PERIODONTO

REDUCIDO

Los dientes que fueron extraídos por enfermedad

periodontal o mantenidos gracias a una terapia

periodontal exitosa pueden requerir de una

48

rehabilitación protésica ya sea para ferulizarlos

(terapia efectiva capaz de reducir la movilidad de

los dientes), redireccionar las fuerzas,

distribuyéndolas favorablemente para ser mejor

toleradas por las estructuras periodontales, o

evitar su inclinación o mesialización.

Se ha demostrado que los dientes con soporte

periodontal severamente reducido pueden servir como

soportes protésicos para prótesis fija extensa,

siempre que exista un nivel de salud periodontal

aceptable y se haya diseñado un programa de

mantenimiento.

La primera norma inquebrantable ante un tratamiento

restaurador debe ser la salud periodontal.

Se deben tener en cuenta ciertos factores protésicos

para no seguir afectando el periodonto, los cuales

se mencionarán a continuación:1,2

A-LONGITUD DE LA CORONA

La longitud mínima ocluso-cervical de la corona para

lograr una adecuada retención es de 3mm en anteriores

y premolares, y 4mm en molares.12

49

B- FORMA CORONARIA

-Cuadrada: cuando las líneas angulares de la corona sonprácticamente paralelas, el borde incisal es recto y seacompaña de una encía con poca inflexión distal. Elángulo mesioincisal está cercano a los 90º, mientrasque el distal es algo más obtuso

FIGURA . FORMA DENTAL CUADRADA

FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa yde la forma de los dientes de cien alumnos de

odontología Publicado el: 10/10/2008

. -Triangular: cuando las líneas angulares convergenacentuadamente hacia gingival. El borde incisal esrecto y los ángulos mesioincisal y distoincisal sonredondeados. La superficie vestibular es poco convexa yel tercio incisal aplanado.

50

FIGURA . FORMA DENTAL TRIANGULAR

FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa yde la forma de los dientes de cien alumnos de


-Oval: cuando presenta forma más o menos de ovoide.Tanto las líneas angulares como la superficievestibular son muy convexas.13.

FIGURA .FORMA DENTAL OVALADA

FUENTE: Lucena Martín Cristina. Estudio de la

sonrisa y de la forma de los dientes de cien alumnos

de odontología Publicado el: 10/10/2008

51

C- GRADO DE MUTILACIÓN DENTAL

El diente vital se comporta como un cuerpo de

estructura hueca, laminada y pretensada. Cuando este

recibe una carga funcional la morfología de cúspides

y fosas permite distribuir las fuerzas sin ocasionar

daño a las estructuras dentarias.

Este comportamiento se pierde drásticamente cuando

se eliminan rebordes marginales, vertientes internas

de las cúspides y el techo de la cámara pulpar, lo

cual hace que aumente la incidencia de fracturas.

Por lo tanto, podemos decir que la disminución de

la resistencia de los dientes endodonciados se debe

sobretodo a la perdida de la estructura coronal y no

a la endodoncia propiamente dicha.

Esta evaluación es la que toma vital importancia en

cuanto a decidir si está indicado restaurar o no el

diente.

Para poder restaurar estas piezas debemos tener un

mínimo de 1 a 2 milímetros de estructura coronal

remanente; esta parte del tejido dentario la

denominamos “ferrule”, con (1-2 mm) para poder

restaurar un diente.

52

Evaluaremos si la estructura dentaria remanente es

capaz de recibir las cargas funcionales sin sufrir

traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal

deberemos someter al diente a tratamiento

ortodóncico o periodontal (alargamiento coronario)

si fuera posible, y si no, deberíamos optar por la

exodoncia. 14,15

D- POSICIÓN ESTRATÉJICA DEL DIENTE SOPORTE

PILARES ANTERIORES

En el grupo de dientes antero-superiores es

necesario valorar el

grado de destrucción coronaria y la longitud de la

brecha a restaurar. Entre

ellos, los incisivos laterales superiores con una

lesión coronaria de

moderada a importante, no se recomienda su uso como

pilares de prótesis

fija. En este grupo, solo en los casos de incisivos

centrales se recomiendan

su uso como pilares de prótesis fija17

.

53

En los incisivos inferiores, se debe valorar la

necesidad real de

usarlos como pilares de prótesis debido a su escasa

resistencia; en el caso

de ser pilares la utilización perno colado parece

ser la más adecuada.

4.3.2. PILARES POSTERIORES

De todos los artículos revisados sobre la

supervivencia de prótesis

fijas posteriores, se ha demostrado que no existe

una diferencia significativa

de la tasa de supervivencia entre puentes con

pilares vitales y los puentes

con pilares que hubieran recibido tratamiento de

conductos.

Sin embargo, en el uso de puentes fijo en extensión,

la tasa de

fracaso estaba muy relacionada por el hecho de si

los pilares eran vitales o

si habían recibido tratamiento de conductos

radicular. Estudios a 8 años han 14

demostrado que la tasa de fracaso en los casos que

los pilares estaban

endodonciados era del 40%. Si embargo, en los caso

de pilares vitales la

tasa de fracaso disminuía a un 2%.

54

El mismo estudio también evalúo el sistema de perno,

observando

que en los casos en los que se usaron pernos colados

la tasa de fracaso era

del 12.8%, sin embargo, en los casos de utilizar

pernos roscados la tasa de

fracaso aumenta hasta un 47%. 16

E- LONGITUD DEL ESPACIO EDÉNTULO

El éxito de una prótesis parcial fija depende de los

dientes pilares y su capacidad para soportar cargas

adicionales.

Una prótesis parcial fija de considerable extensión

es sometida a flexión bajo cargas oclusales lo cual

conduce a fractura o desprendimiento de la

porcelana, fractura del conector, descementación de

cualquiera de los retenedores y una respuesta

desfavorable de los tejidos que circundan los

dientes pilares.

Todas las prótesis parciales fijas se “flexionan”

ligeramente cuando son sometidas a fuerzas

oclusales; así que a mayor longitud del espacio

edéntulo, mayor será la flexión.

55

De acuerdo con lo anteriormente establecido, un solo

diente es reemplazado exitosamente cuando los

dientes pilares presentan adecuado soporte óseo.

El reemplazo de dos dientes representa el límite

para el adecuado pronóstico y el reemplazo de tres

dientes, no solo representa alto riesgo de fracaso

de la estructura protésica sino de los dientes

pilares.17

F- LEY DE ANTE

“Ley de Ante” la superficie radicular deber ser

mayor o igual a la de los dientes a sustituir.

Por lo tanto los pónticos cortos tienen mejor

pronóstico que aquellos largos.18

G- CONFIGURACIÓN RADICULAR

La configuración radicular está relacionada con el

mayor o menor soporte periodontal.

56

Se presentará mayor soporte periodontal en aquellas

raíces más anchas vestíbulo-lingualmente que mesio-

distalmente, más divergentes, con configuración

irregular, con dilaceraciones o curvas y en raíces

largas y gruesas.

El menor soporte periodontal se presentará en

aquellas raíces de corte seccional redondeado,

raíces convergentes o unidas, cónicas y lisas,

cortas y delgadas y en raíces rectas.17

H- FORMA DEL ARCO

se sugierentres formas de arcos para clasificar la

dentición de los pacientes: a) arcos estrechos o

triangulares, b) cuadrados, c) ovoides.

57

FIGURA . TIPOS DE ARCADAS

FUENTE: EISSMAN HF, RADKE RA. Postendodontic

restoration. En COHEN S, BURN RC. Eds. Pathwayr of

the pulp. 4th ed. St Louis: The CV Mosby Co,

1987:640-85

se relaciona con el aspecto biomecánico, teniendo en

cuenta que la dirección de las fuerzas sector

anterior presenta un componente más horizontal.

En los incisivos superiores, las fuerzas actúan

sobre la parte interna del arco que, desde el punto

de vista estructural es la parte más débil, con la

tendencia a inclinar los pilares hacia vestibular.

Esta condición exigía anteriormente incluir pilares

secundarios (primeros premolares) en el diseño de la

prótesis, lo cual implicaba costo biológico bastante

alto.

58

En el arco inferior, las fuerzas actúan sobre la

parte externa del arco, considerándose la más fuerte

desde el punto de vista estructural. Esta condición

no exige pilares secundarios, así que el pronóstico

biomecánico es mucho más favorable y la prótesis

convencional para reemplazar los cuatro incisivos

puede estar indicada.

En el arco superior es preferible considerar los

implantes como alternativa si no existen

limitaciones anatómicas o económicas. La otra opción

protésica sería la prótesis parcial removible.

Existen tres razones para establecer que los caninos

son los dientes más difíciles de sustituir por medio

de una prótesis fija convencional:8 la primera razón

es porque estos dientes están fuera del eje que va

de pilar a pilar; la segunda porque en una prótesis

simple, ésta tiene como pilares los dientes más

débiles, en el sector anterior el incisivo lateral y

en el posterior el primer premolar y la tercera

porque en el canino maxilar las cargas actúan sobre

la superficie lingual con la tendencia de inclinar

los pilares hacia vestibular. Aunque el

comportamiento biomecánico es más favorable en el

canino mandibular debido a que las fuerzas actúan en

59

sentido lingual, los pilares para una prótesis fija

convencional siguen siendo los más débiles.17, 19

I- VARIABILIDAD DE LA MOVILIDAD ENTRE LOS DIENTES

REMANENTES

Es un problema frecuente e importante, ya que al

presentar dientes pilares con distintos grados de

movilidad, el mayor impacto y tensión se concentran

en el pilar con el menor grado de movilidad,

pudiendo provocar lesiónes en el mismo.

Durante la fase I periodontal, es esencial el

reemplazo de los dientes ausentes y la

estabilización/ fijación de los dientes remanentes

con una prótesis dental fija provisional.

J- EJES LONGITUDINALES DIVERGENTES DE LOS SOPORTES

Pilares inclinados no reciben carga axial, por el

contrario, son sometidos a mayor estrés periodontal,

por lo que no es posible realizar puentes fijos con

soportes con diferentes inclinaciones.

60

K- RELACIÓN CORONA-RAÍZ

Representa la proporción entre la longitud del

diente desde oclusal a la cresta ósea y la longitud

de la raíz incluida dentro del hueso alveolar.

Entre más pérdida ósea tenga el paciente, mayor es

el brazo de palanca de la porción radicular externa

al hueso alveolar, aumentando la posibilidad de daño

relacionado con el componente lateral de la fuerza

masticatoria.

La proporción corono radicular óptima para un

diente que será pilar de prótesis es de 2:3, y la

mínima aceptable es de 1:1 en condiciones de

pacientes con un periodonto reducido por enfermedad

periodontal.

La falta de soporte puede limitar el valor de los

dientes a la hora de usarlos como pilares de

prótesis fija. En ocasiones, algunos dientes serán

indicados para extracción, y así simplificar el

tratamiento rehabilitador. 20

61

FIGURA 6. RELACIÓN CORONA RAÍZ

FUENTE: http://cuidarlaboca.wordpress.com

2-CORRECCIÓN DE LOS DEFECTOS DEL REBORDE

EDÉNTULO

Después de la exodoncia, las dimensiones de los

tejidos duros y blandos adyacentes sufren

alteraciones, en virtud del proceso de reabsorción

ósea por falta de estímulos provenientes de las

fuerzas masticatorias.

Varios factores pueden dar lugar a defectos óseos,

de tejidos blandos o combinación de ambos en la

cresta o el reborde alveolar como son: enfermedad

62

1

1

1

2

http://cuidarlaboca.wordpress.com/

periodontal y sus secuelas, lesión periapical,

fracaso de implantes, extracción inadecuada de

dientes, traumatismos, tumores, enfermedades

congénitas, etc.1,2

Es frecuente encontrarnos con deformidades o

defectos en la cresta alveolar en el frente antero-

superior que dificultan la restauración protésica de

la zona afectada. El tratamiento de estos defectos

intenta la reconstrucción de los tejidos duros y

blandos del reborde desdentado para conseguir una

dentición adecuada en cuanto a estética, función y

salud.

Los defectos leves o moderados con poca pérdida de

tejido duro se pueden resolver generalmente con

aumento de tejidos blandos. Sin embargo, los casos

más graves o con pérdida importante de hueso en los

que se opte por tratamiento implantológico es

necesario el aumento de los tejidos duros y blandos.

El pronóstico es mejor en los defectos con pérdida

de tejido en sentido vestíbulolingual respecto a los

apicocoronales o combinados. Así mismo, la situación

es más desfavorable cuanto mayor sea la pérdida de

63

inserción de los dientes adyacentes al defecto y el

número de dientes ausentes

La deformidad que se ha producido está relacionada

con el volumen de la raíz eliminada así como del

hueso perdido o destruido.1,2

Desde el punto de vista morfológico, Seibert agrupó

los defectos del reborde en tres categorías en

función del componente vertical y horizontal del

defecto.21

TIPO DE

DEFECTO

CARACTERÍSTICAS

MORFOLÓGICAS

VISTA VESTIBULAR Y

OCLUSALCLASE I Pérdida de

tejido en grosor

vestíbulo-

palatino.

64

CLASE II Pérdida de

tejido en altura

apico-coronal y

grosor normal.

CLASE III Pérdida de

tejido, tanto en

grosor como en

altura.

TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES DEL REBORDE

SEGÚN SEIBERT.

FUENTE: DIRECTA

Se han propuesto muchas técnicas para corregir este

tipo de defectos. Entre ellas injertos de hueso

autólogo, injertos con diferentes biomateriales con

membranas (Regeneración Ósea Guiada (ROG), injertos

libres y pediculados de tejido blando, combinación

de varias de ellas.21

2.1- Aumento de reborde con tejido duro.

a) Injerto de hueso autólogo.

Indicaciones

65

Cuando se requiere aumento de reborde óseo vertical

u horizontal para la colocación de implantes en un

área no muy extensa, ya que no podemos obtener

grandes cantidades de injerto autólogo.

Contraindicaciones

Cuando el aumento del reborde es sólo estético y se

puede cubrir con un injerto de tejido blando.

Cuando el área a intervenir es muy amplia y el hueso

autólogo es insuficiente.

Procedimiento

Antes del comienzo de la cirugía el paciente se

enjuaga con clorhexidina al 0,12% durante dos

minutos.

El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo con

anestesia local.

Se realiza una incisión supracrestal en el tramo

desdentado que se extiende de forma intrasulcular a

los dientes adyacentes al defecto, dónde se conectan

con dos incisiones liberadoras hasta sobrepasar la

línea mucogingival. De esta manera se puede realizar

66

un colgajo a espesor total que permitie exponer en

su totalidad el área que va a recibir el aumento de

tejido duro. El colgajo debe en todo momento ser

manipulado con sumo cuidado para evitar

perforaciones y laceraciones que pudieran

comprometer la cicatrización adecuada.

Después del levantamiento del colgajo, el hueso

cortical del sitio receptor debe ser cureteado para

eliminar todo el tejido conectivo y periostio que

pudiese quedar aún parcialmente adherido.

En este momento se mide el defecto para definir el

tamaño del injerto a tomar.

Preparación de la zona donante

La localización oral más frecuente para la toma de

injertos óseos es la región retromolar o el mentón.

67

FIGURA

FUENTE: http://www.drsmontiel.com/2013/06/injertos-

oseos.html

Mentón como zona donante

Antes de la obtención del injerto se debe realizar

un examen clínico y radiológico exhaustivo de la

zona. La radiografía panorámica suele ser suficiente

para tal fin. Debemos tener presente la posición del

nervio dentario en relación a la cresta, la posición

del agujero mentoniano respecto a un punto de

referencia (diente adyacente), la longitud de las

raíces y localización de los ápices de los incisivos

68

http://www.drsmontiel.com/2013/06/injertos-oseos.html

http://www.drsmontiel.com/2013/06/injertos-oseos.html

y caninos inferiores respecto al reborde inferior de

la mandíbula, y el volumen de hueso que podemos

obtener.

Se realiza una incisión apical a la línea

mucogingival que se extiende hacia la cara distal de

los caninos inferiores. Dos incisiciones liberadoras

que parten de la primera incisión nos permiten

levantar un colgajo a espesor total hacia el borde

inferior de la mandíbula.

Con las medidas del injerto necesario se marca la

zona donante respetando los siguientes márgenes;

límite apical 5 mm coronal al borde inferior de la

mandíbula, límite coronal 5 mm por debajo de los

ápices de los incisivos, y limite lateral 5 mm

mesial al agujero mentoniano se forman puntos guía

en el hueso a lo largo del bloque donante y se unen,

posteriormente o con el bisturí piezoeléctrico se

realiza el corte. La profundidad del fresado debe

alcanzar el hueso medular. Se desprende el injerto

con ayuda de un cincel.

Antes de suturar es conveniente la colocación de una

esponja de colágeno hemostática en la zona donante

con la finalidad de reducir la inflamación y el

hematoma postoperatorio.

69

El injerto monocortical se prepara fuera de la boca

para facilitar su perfecta adaptación y colocación

en la zona elegida.

El hueso cortical de la zona receptora se perfora

para favorecer el sangrado antes de la fijación del

injerto.

Se emplea un tornillo dependiendo del diámetro y

longitud del injerto. El tornillo debe atravesar el

injerto y penetrar en el hueso de la zona receptora

lo suficiente para asegurar su estabilidad.

Se utiliza una membrana reabsorbible de colágeno

para cubrir la zona del injerto y de esta manera;

favorecer el mantenimiento del espacio dónde

pretendemos el aumento de hueso, así como evitar la

ocupación del espacio creado por células que no sean

osteoprogenitoras (selección de poblaciones

celulares).

Se recorta la membrana para adaptarla a la zona

antes de fijarla. Se fija en primer lugar la

membrana en su posición más apical y en la parte más

coronal llevamos a cabo generalmente un último

ajuste eliminando aquella zona de la membrana

adyacente a los dientes (2 mm de margen entre la

70

membrana y los dientes próximos) para que no

interfiera con la cicatrización de los tejidos

periodontales. Se utilizan tornillos o tachuelas

para la fijación de la membrana a nivel apical y

coronal consiguiendo estabilidad suficiente para la

protección ideal del injerto.


No asolearse.








intervención.






por 7 días


días

71


horas por 3 días


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.



cirugía.





Cita 5 a 7 días después de la intervención.

Se le prescriben antibióticos de amplio espectro

para prevenir la infección y antiinflamatorios para

reducir el edema y la inflamación.

CUÁL ANTIBIOTICO, DOSIS, ALERGIAS, ETC…

Es conveniente, además, el control químico de la

placa mediante enjuagues de clorhexidina al 0,12% de

15 ml, sin diluír, dos veces al día, 30 minutos

después del cepillado dental por un minuto durante

dos semanas. 1,2,22,23

72

b) Regeneración ósea guiada (ROG)

Indicaciones

Aumento de volumen óseo en los maxilares para la

colocación de implantes.

Para aumentar el volumen del hueso en búsqueda de

conseguir una mejor estética.

Contraindicaciones

Encía queratinizada de 1 mm como mínimo.

No debe existir infección activa en el sitio

receptor, además si existe inflamación, el

procedimiento debe de ser pospuesto o evitado,

debido a que los tejidos blandos se deben de

presentar sanos.

En casos de que el paciente presente mala higiene

oral ( control personal de placa mayor al 20%)

Procedimiento

Se realiza un enjuague con clorhexidina al 0 .12%,

para posteriormente anestesiar la zona a tratar.

73

Se hace una incisión crevicular con hoja de bisturí

no. 12 por vestibular y palatino de los dientes

adyacentes a la zona edéntula, y una incisión

supracrestal con hoja de bisturí no. 15 a nivel de

la zona edéntula.

Se levanta un colgajo de espesor total.

Posicionamos la membrana por el lado vestibular para

tener una pared que sostenga al injerto.

Se coloca el injerto en el área donde queremos

lograr el aumento.

Se adapta la membrana al lecho para cubrir por

completo el injerto y se sutura el colgajo.


No asolearse.







74


intervención.






por 7 días


días


horas por 3 días

Azitromicina 500 miligramos cada 24 horas por cinco

días). Para el control del dolor se le receta al

paciente Arcoxia de 120 miligramos cada 24 horas por

tres días, en caso de dolo


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.



cirugía.



75



Cita 5 a 7 días después de la intervención.1,2,6

2.2- Aumento del reborde con tejido blando

a) Injerto de tejido conectivo subepitelial

Indicaciones

Cuando el aumento del reborde es sólo estético y no

se necesita aumento óseo.

Contraindicaciones

Cuando se requiere aumento de reborde óseo para la

colocación de implantes.

Áreas extensas por limitación en la cantidad de

tejido conectivo, (aunque en estos casos podemos

utilizar otro tipo de injerto que no sea autólogo

como alloderm).

Procedimiento

76

Sitio Receptor.

El sitio receptor es anestesiado, posteriormente

se realizan incisiones verticales vestibulares 1 o

2mm laterales al defecto, extendiéndose desde la

cresta ósea hasta fondo de saco y conectadas con

una incisión horizontal sobre el reborde. A

continuación se levantan colgajos de espesor total

en vestibular y en la zona palatina.

Sitio Donador

Un segundo sitio quirúrgico se crea en el paladar

para obtener el injerto de tejido conectivo

subepitelial.

La región del paladar entre primer premolar y

primer molar es la más indicada.

77

FIGURA SITIO DONADOR DE INJERTO DE TEJIDO

CONECTIVO.

FUENTE: DIRECTA

Este sitio es especialmente indicado por su gran

volumen de tejido conectivo, adicionalmente este

tejido esta mejor organizado permitiendo una mejor

circulación durante la cicatrización.

Se realiza una incisión horizontal de espesor

parcial paralela al margen gingival a 3mm,

posteriormente se realizan dos incisiones

perpendiculares a la primera incisión y con

dirección hacia la línea media palatina.

Se levanta un colgajo de espesor parcial en forma

de “U”, posteriormente se vuelven a marcar las

incisiones pero ahora de espesor total y se diseca

el tejido conectivo subepitelial.

Se sutura el colgajo creado en el paladar para

evitar el sangrado y promover una cicatrización

por primera intención.

Una vez obtenido el injerto se coloca en la zona

receptora, el colgajo se desplaza coronalmente

para cubrir el injerto, y se sutura. Uno de los

principales objetivos de suturar es estabilizar y

asegurar los tejidos en el lugar deseado para

78

lograr una cicatrización por primera intención.1,2,22


No asolearse.








intervención.






por 7 días


días

79


horas por 3 días


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.



cirugía.






Aplicación de gel con Clorhexidina al 0.20% en los

sitios

quirúrgicos, y la administración de analgésico.

Es conveniente, además, el control químico de la

placa mediante enjuagues de clorhexidina al 0,12%

80

tres veces al día durante 10-15 días hasta que se

retira la sutura.1,2,22,23

b) Técnica de túnel

Indicaciones

Aumento de tejido blando en el reborde alveolar.

Recesiones gingivales clase I y II de Miller.

Contraindicaciones

Presencia de bolsas periodontales o de defectos

óseos en la zona receptora.

Existencia de un periodonto sumamente delgado y

ausencia de encía adherida.

Procedimiento

Se realiza mediante la formación de un saco

subepitelial de espesor parcial, formando un

túnel, en el área del defecto donde se aplica el

injerto de tejido conectivo, el cual es moldeado

según el área receptora.

81

Para la realización del túnel se realizan tres

tipos de incisiones:

• Coronoapical: el que consiste en realizar una

incisión horizontal por lingual o palatino del

defecto dependiendo del caso, asimismo, se realiza

la disección en dirección hacia apical.

• Apicocoronal: Es una incisión horizontal

cerca de la unión mucogingival, la disección lleva

una dirección coronal hacia la cresta del reborde

alveolar.

• Lateral: Consiste en una o dos incisiones de

forma vertical dependiendo del lado del defecto,

además atraviesa el plano de disección que lleva

una dirección lateral. Esta técnica es utilizada

para solucionar los defectos de clase I del ancho

de la encía; una vez realizadas las incisiones se

procede a la toma del injerto de tejido conectivo,

los lugares ideales para la donación son la

tuberosidad, el paladar y las áreas edéntulas.

82

Mientras procedemos a acondicionar la zona

receptora, mantendremos el injerto en una gasa

impregnada en suero salino

Para posicionar el injerto en zona receptora, a

nivel de la línea mucogingival se introduce la

aguja desde la mucosa, de tal forma que salga por

la incisión crestal inicial; luego, se realiza un

colchonero horizontal en un extremo del injerto y

se vuelve a introducir a través del "sobre" creado

para que la aguja salga a nivel de la sutura

inicial. La inserción del injerto se realizará

traccionando apicalmente de los extremos de la

sutura que sobresalen por vestibular, y con la

ayuda de la sonda u otro instrumento no cortante

nos ayudamos a empujar el injerto dentro del lecho

(Figs. 7 y 8). Una vez que el injerto ha llegado a

la profundidad deseada (Fig. 9), dejando una parte

del injerto de tejido conectivo sin cubrir, se

anudan ambos extremos del hilo. Acto seguido, se

sutura el injerto a la zona palatina y al

comprobar la movilidad del injerto al mover el

labio, comprobamos que al mover el labio superior

del paciente el injerto se desplaza; para su

estabilidad realizamos suturas ancladas en los

dientes contiguos al lugar de la intervención y al

área lateral del área vestibular de la

intervención

83

Se debe tener mucho cuidado de no perforar la

parte vestibular del lecho receptor, así como de

mantener la integridad de las papilas. 1,2,22,24.


No asolearse.








intervención.





84


por 7 días


días


horas por 3 días


provocar sangrado.



No ingerir alcohol.



cirugía.






85

CONCLUSIONES

Una prótesis fija adecuada es una opción terapéutica

válida en pacientes comprometidos periodontalmente,

acompañado siempre de un mantenimiento periodontal

posterior. Se considera la restauración fija como

mejor opción a la prótesis parcial removible, ya que

proporciona una distribución más favorable de las

fuerzas de la masticación, al periodonto de los

dientes pilares.

Cuando se involucra a los pacientes con enfermedad

periodontal en un plan de tratamiento integral, se

pretende en primera instancia, controlar la

enfermedad mediante una terapia inicial que consiste

en el raspado y alisado radicular, control de placa

del paciente, terapia oclusal y ferulización.

Superado este objetivo, se espera un tiempo y se

procede al reemplazo protésico de los dientes

perdidos así como la rehabilitación de los

remanentes en la mayoría de los casos.

Es fundamental en los pacientes, tras la

rehabilitación mediante prótesis fija dento-

soportada, que la enfermedad periodontal esté

tratada y se cumpla un estricto programa de

mantenimiento periodontal.

86

A pesar de los resultados favorables en la mayoría

de investigaciones sobre dientes con periodonto

reducido, la elección de los dientes pilares sigue

siendo uno de los determinantes más críticos en el

resultado de las restauraciones. A menudo, se

encuentran dientes adyacentes junto a espacios

desdentados largos, por lo que es lógico poner a

prueba estos dientes aunque estén periodontalmente

comprometidos para servir como dientes pilares para

una prótesis parcial fija.

Especial interés requieren los múltiples factores

protésicos que pueden agravar la situación

periodontal. Algunos de ellos son: contorno de la

prótesis, posición del margen de la restauración,

adaptación marginal, superficies lisas del material

de restauración, diseño de los pónticos, etc.

Las tasas de supervivencia de la prótesis parcial

fija en pacientes con enfermedad periodontal, se

compara favorablemente con las incorporados en los

sujetos sin compromiso periodontal, llegando a

alcanzar tasas de supervivencia de 96,4% después de

5 años, lo que daría un porcentaje de éxito

calculado de 92,9% después de 10 años.

El éxito clínico de los implantes osteointegrados

está desplazando cada vez más al empleo de prótesis

fija dentosoportada en pacientes comprometidos

87

periodontalmente, por ello, la importancia del

mantenimiento y/o aumento del reborde alveolar.

La finalidad es brindar al paciente una prótesis que

estabilice los dientes y distribuya las fuerzas tan

favorablemente como sea posible.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1- Lindhe J.: Periodontología Clínica e

Implantología Odontológica. 4ta ed. Buenos Aires,

Ed Panamericana. 2005

2- Carranza F; A. Periodontología Clínica. 9na ed.

Mexico, Editorial McGraw-Hill Interamericana.

2004

3- Bosshardt DD, Lang N. The junctional epithelium:

from health to disease. J Dent Res,2005;84:9-20.

4- Nanci A, Bosshardt DD. Structure of periodontal

tissues in health and disease.

Periodontol,2000,2006;40:11-28.

5- Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and

relations of the dentogingival junction in

humans. J Periodontol 1961; 32: 261 - 267.

6- A. Wilson Sallum. Periodoncia e Implantología.

Soluciones Estéticas y Recursos Clínicos. Sao

Paulo Brasil. Ed. Amolca. 2014,.

88

7- Rosanberg, E.S., Graber, D.A. y Evian, C.I.,

1980. tooth lengthening procedures. Compendium of

Continuing Education in General Deststry I, pág.

161-173.

8- T. F. Flemming. Compendio de periodoncia. Masson,

Barcelona, 1995.

9- Nabers. C Repositioning the attached gingiva.

Journal of Periodontology, 1954: 25-38-9.

10- Bach, Baylard, Voyer. Orthodontic Extrusion:

Periodontal Considerations and Applications J Can

Dent Assoc 2004; 70(11):775–80.

11- Jansson L, Blomster S, Forsgårdh A, Bergman E,

Berglund E, Foss L et al. Interactory effect

between marginal plaque and subgingival proximal

restorations on periodontal pocket depth.Swed

Dent J 1997;21:77-83.

12- Charles J. Goodacre. Designing tooth preparations

for optimal succes. Elsevier Saunders, USA, 2004.

Pp. 362-364.

13- Lucena Martín Cristina. Estudio de la sonrisa y

de la forma de los dientes de cien alumnos de


14- Eissman HF, Radke RA. Postendodontic restoration.

4th ed. St Louis: The CV Mosby Co, 1987:640-85

14- Galeote F, Dominguez A, Cañadas D.

Aprovechamiento de raíces en prostodoncia fija

89

(I). Rev. Europea de Odonto-Estomatología. Vol.

XIV-No.3:129-136. 2002.

15- Rinke S, Huls A. Restauraciones post-endodónticas

de dientes posteriores. Quintessence. Vol 14.

No.4:203-214. 2001.

16- Rosenstiel S, Land M, Fujimoto J. Contemporary

fixe prosthodontics. 3 ed. St. Louis: Mosby,

2001.

17- Johnston JF, Phillips RW, Dykema RW. Modern

practice in crown and bridge prosthodontics. 3

ed. Philadelphia: Saunders, 1971.

18- Shillinburg H, Hobo S, Whitsett L, Jacobi R,

Bracket S. Treatment planning for the replacement

of missing teeth.En: Fundamentals of fixed

prosthodontics. 3 ed. Chicago: Quintessence

Publishing, 1997; p. 85-103.

19- Penny RE, Kraal JH. Crown-to-root ratio: its

significance in restorative dentistry. J Prosthet

Dent, 1979; 42(1):34-38.

20- Miller PD Jr. Regenerative and reconstructive

periodontal plastic surgery. Mucogingival

surgery. Dent Clin North Am 1988; 32:287-306.

21- 1. Seibert J. Reconstruction of deformed,

partially edentulous ridges, using full thickness

onlay grafts. Part I. Technique and wound

healing. Compend Contin Educ Dent. 1983;4:437-53.

[ Links ]

90

22- Allen EP, Gainza CS, Farthing GG, Newbold DA.

Improved technique for localized ridge

augmentation. A report of 21 cases. J Periodonto.

1985;56:195-9.

23- Wennstrom J, Pini Prato G. In: Lindhe J. Clinical

periodontology and implant dentistry. Chapter 19:

Mucogingival Therapy. 1998. 3a edition. Pag. 571.

24- Nart J. Rehabilitación del paciente periodontal

mediante prótesis fija dentosoportada:

consideraciones prácticas y secuencias de

tratamiento. Gaceta Dental 2011; 228: 60-72.

91

Parámetros Clínicos y Biológicos en Periodoncia y Prótesis

Documents

Transcript of Parámetros Clínicos y Biológicos en Periodoncia y Prótesis