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CASOS CLÍNICOS SAEI DE ENFERMEDADES

INFECCIOSAS PARA RESIDENTES EDITORES

RAFAEL LUQUE MÁRQUEZCARMEN HERRERO RODRÍGUEZFRANCISCO JAVIER MARTÍNEZ MARCOSANTONIO PLATA CIÉZARDAVID VINUESA GARCÍA

2020

CASOS CLÍNICOS SAEI DE ENFERMEDADES

INFECCIOSAS PARA RESIDENTES

EDICIÓN 2020

EDITORES

Rafael Luque MárquezUnidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas,Microbiología y M. Preventiva.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Carmen Herrero RodríguezUnidad de Enfermedades Infecciosas.Complejo Hospitalario Universitario de Jaén.

Francisco Javier Martínez MarcosUnidad de Gestión Clínica de E. Infecciosas.Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva

Antonio Plata CiézarUnidad de Gestión Clínica de E. Infecciosasy Microbiología.Hospital Regional Universitario. Málaga.

David Vinuesa GarcíaUnidad de Gestión Clínica de E. Infecciosasy Microbiología.Hospital Clínico San Cecilio-Complejo HospitalarioUniversitario de Granada.

CASOS CLINICOS SAEI DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PARA RESIDENTESEdición 2020

© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI)

ISBN: 978-84-09-15585-9

Diseño y maquetación: Álvaro Pedrero

Los contenidos de esta obra reflejan la opinión de sus autores y no representan la opinión de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas.

Los derechos de copia corresponden a la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con su autorización que debe ser solicitada a su Secretaría Técnica ([email protected])

*Los editores han comprobado que los tratamientos recomendados están de acuerdo con la práctica clínica aceptada en el momento de la publicación. Sin embargo, se recomienda a los lectores consultar los últimos datos aportados por los fabricantes y las agencias reguladoras sobre las dosis, vías de administración, duración de tratamiento y contraindicaciones.

CAPÍTULO 1INFECCIONES RESPIRATORIAS Y DE ORL

CAPÍTULO 2INFECCIONES ABDOMINALES

(INCLUIDAS GASTROENTERITIS)

CAPÍTULO 3INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

CAPÍTULO 4INFECCIONES DE PIEL,

PARTES BLANDAS Y PIÉ DIABÉTICO

CAPÍTULO 5INFECCIONES OSTEOARTICULARES

CAPÍTULO 6ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS

A DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

CAPÍTULO 7INFECCIÓN VIH

Y ENFERMEDADES ASOCIADAS

CAPÍTULO 8INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL

CAPÍTULO 9INFECCIONES TROPICALES

Y DEL VIAJERO

CAPÍTULO 10BACTERIEMIA Y SEPSIS

CAPÍTULO 11INFECCIONES EN PACIENTES

ONCO-HEMATOLÓGICOS

CAPÍTULO 12INFECCIONES POR HONGOS


INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS

CAPÍTULO 14INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

CAPÍTULO 15INFECCIONES

POR PATÓGENOS ESPECIALES

Índice

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69

81

111

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253

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305

333

349

Transcurridos ya los primeros quince años del Siglo XXI, la especiali-dad de Enfermedades Infecciosas sigue sin estar reconocida oficialmente en nuestro país, que se desmarca así inexplicablemente de los estados de nuestro entorno socioeconómico. Afortunadamente, inmunes al desen-canto que dicha situación provoca, cientos de clínicos españoles dedica-mos nuestros esfuerzos cotidianos a la asistencia, investigación y docencia en esta amplia área de conocimiento. Los resultados de dichas labores se plasman en la literatura científica nacional e internacional y su excelencia queda demostrada por el hecho de que nuestro país ocupa el cuarto lugar en el mundo y el tercero en Europa en cuanto a producción científica en enfermedades infecciosas. Ensayos clínicos sistematizados, estudios de co-hortes multicéntricas, documentos de consenso y guías clínicas llevados a cabo o elaborados en España proporcionan evidencia y ayudan a médicos de todo el mundo a tomar decisiones correctas para sus pacientes con infecciones. Pero fuera del marco de la investigación organizada, los clínicos nos en-contramos con frecuencia en nuestro trabajo diario cuadros patológicos concretos cuya originalidad, dificultad diagnóstico-terapéutica o sorpren-dente desenlace los convierten en valiosas y amenas herramientas docen-tes, pero que no tienen cabida, o muy escasa, en la literatura médica con-vencional. Por ello, la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) efec-túa una convocatoria anual, dirigida en especial a sus socios más jóvenes, para que éstos aporten casos clínicos interesantes, que luego son rigurosa-mente evaluados por un Comité de Selección. De esta forma, los cuatro de mayor puntuación son expuestos presencialmente en la Reunión de Primavera de la Sociedad y luego todos los que han superado el proceso de selección son publicados para dar forma a este libro que ahora tienes ante tus ojos. Quiero felicitar a su Editor, a los Editores asociados y a los autores, sin cuyo entusiasta esfuerzo y contribuciones esta obra no hubiera visto la luz. Deseo agradecerles su excelente trabajo y animarlos para que este libro se siga publicando a lo largo de tantos años que llegue a conver-tirse en un clásico en nuestras bibliotecas.Como presidente de la SAEI es para mí un honor y un gran placer presen-tar esta edición 2015 de “Casos clínicos SAEI de enfermedades infeccio-sas para residentes”, pues constituye un signo patognomónico del pujante presente de la infectología andaluza y, dada la juventud de la mayoría de sus autores, también un indiscutible pródromo de su brillante futuro.

Salvador Pérez CortésPresidente de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas

Prólogo a la primera edición

El “caso clínico” ha sido una forma clásica de publicación en las revistas biomédicas en la que los autores, a partir de una experiencia personal que consideran paradigmática, realizan una reflexión sobre la práctica clínica, con especial énfasis en los apartados de diagnóstico diferencial, estrategia diagnóstica y tratamiento. Además, llevan a cabo una revisión actualizada del problema clínico, destacando las ideas claves que puedan ser aplicables a la práctica diaria.La Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) ha conside-rado que la publicación de “casos clínicos” constituye una herramienta formativa de gran utilidad para los residentes que se aproximan al co-nocimiento de las enfermedades infecciosas. Tanto para los autores que, utilizando como referencia un caso clínico personal han revisado la bi-bliografía actual sobre el tema, siempre supervisados por un especialista con formación y experiencia en enfermedades infecciosas, como para los lectores que podrán encontrar información actualizada sobre algunos de los problemas más interesantes a los que con frecuencia se enfrentan en su práctica diaria.Pero además estos “casos clínicos” suponen para algunos su primera ex-periencia con el complejo mundo de las publicaciones biomédicas. Ello les obliga a ordenar las ideas, expresarlas de manera concisa, y adaptarse a las normas internacionales que se exigen para la publicación en las revistas de nuestro entorno.La SAEI realizó una convocatoria dirigida a residentes de nuestra comu-nidad con una gran acogida. La selección de casos se realizó tras una evaluación por los miembros del comité editorial donde se puntuaron la originalidad, el interés clínico, la calidad expositiva y la calidad de la dis-cusión. Finalmente se aceptaron sesenta y cinco casos, contenidos en este libro y clasificados por capítulos, que recogen algunas de las áreas más importantes de las enfermedades infecciosas, lo que esperamos facilite su identificación y lectura. Contienen abundante documentación gráfica que seguro facilitará su aprendizaje.Existe el compromiso de la SAEI de mantener una convocatoria anual de la que se seleccionaran los casos para futuras publicaciones. Los editores confían en que en las próximas ediciones se puedan mejorar las deficien-cias que inevitablemente puedan encontarse en esta publicación.

Los editores

Presentación de la primera edición

En su cuarta edición de 2020 el “libro de casos clínicos de enfermedades infecciosas para residentes” que edita la Sociedad Andaluza de Enferme-dades Infecciosas (SAEI) recoge 70 casos distribuidos en 15 capítulos que contienen algunas de las patologías más relevantes en el campo de las enfermedades infecciosas (EI), y que fueron seleccionados por los editores por su interés, calidad, rigor expositivo y la calidad de la discusión. En esta edición se ha incluido un resumen al inicio del caso y se ha mejorado el diagnóstico diferencial destacando la importancia que los editores conce-den a este apartado. En esta ocasión los capítulos de infecciones endovas-culares, infecciones en pacientes inmunocomprometidos y oncohematoló-gicos, infecciones de pacientes con infección por el VIH y las infecciones del inmigrante y del viajero aglutinan la mayoría de los casos, aunque muchos de ellos podrían haber sido clasificados en capítulos diferentes. Por ello el libro incluye un índice temático y un índice por autores, que facilitará la localización de los casos al lector interesado.Los editores consideran que esta publicación tiene un doble interés: a) facilitar al lector, a propósito de una caso real, un ejemplo del abordaje práctico de problemas habituales en la práctica diaria y proporcionar una revisión actualizada del tema; b) ofrecer a residentes de distintas especiali-dades la oportunidad de acercarse, quizá por primera vez, al mundo de la publicación biomédica, siempre bajo la supervisión de un facultativo con experiencia en enfermedades infecciosas.Este libro constituye una forma amena, y muy cercana a la práctica clíni-ca, de revisar algunos de los problemas más habituales con los que el mé-dico se enfrenta a diario en el ámbito de las EI. Por ello recomendamos su lectura durante el periodo de rotación por las unidades de enfermedades infecciosas, con la seguridad de que le ayudará a conocer mejor casos con problemas similares que atiende a diario. Se acompañan de numerosas imágenes de gran calidad que recogen los datos más característicos de la exploración y de las pruebas complementarias. Otros casos menos habi-tuales le permiten completar su conocimiento sobre otros problemas más infrecuentes en la práctica diaria, y que quizá no tengan oportunidad de ver durante su rotación. Los casos proceden de diferentes hospitales de Andalucía y nos permiten conocer el diferente abordaje que sobre problemas similares se realiza en nuestra comunidad, reflejando el elevado nivel profesional y técnico que la infectología ha alcanzado en Andalucía.Nuestra mentalidad occidental no pudo concebir que un virus descono-cido, responsable de una infección respiratoria en una lejana ciudad de Asia, podría poner “en jaque” a nuestra moderna sociedad, avanzada y tecnológica, y colocar a la humanidad en una situación tan crítica como la peste o la gripe europea de 1918. La reciente pandemia por SARS-Cov-2, que se ha cebado con especial crudeza en nuestro país, ha demostrado la

Presentación de la edición 2020

importancia del conocimiento de las enfermedades infecciosas y del inter-cambio de información para mejorar los cuidados de nuestros pacientes y mejorar su supervivencia. Sin embargo, las publicaciones biomédicas han reducido el espacio destinado para “casos clínicos”, privando a los residentes de la oportunidad de realizar sus primeras publicaciones bajo este epígrafe. Este libro, recupera este espacio perdido, y posibilita a los residentes que puedan mejorar su conocimiento sobre las enfermedades infecciosas mediante la elaboración supervisada de un manuscrito que será sometido a riguroso proceso de selección. Diferentes vicisitudes han motivado que la publicación de este libro, cuya convocatoria se realizó en 2018, haya visto su publicación en 2020. Sin embargo, el compromiso de la SAEI y del comité editorial es continuar con esta publicación manteniendo, siempre que sea posible, su periodici-dad anual. Para futuras ediciones se favorecerá la diversidad de los casos clínicos para que sean representativos de los diferentes campos de las en-fermedades infecciosas y que quizá hayan podido estar insuficientemente representados en la presente edición.

Los editores

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Ampliando el diagnóstico diferencial: neumonía en paciente jovenGirón Ortega, José Antonio; Pérez Galera, Salvador; Domínguez Castellano, Ángel. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Resumen

Mujer de 45 años, sin antecedentes de interés, que acudió a Urgencias con cuadro clínico compatible con neumonía adquirida en la comunidad y con una serología positiva para C. pneumoniae. Sin embargo, la respuesta a la antibio-terapia no fue satisfactoria y en radiografías posteriores se detecta el aumento de las condensaciones pulmonares. Finalmente se establece el diagnóstico de bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, sin confirmación anatomopatológica, con respuesta muy satisfactoria a cor-ticoides.

Caso clínico

Mujer de 45 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. Como antecedentes únicamente re-fería que presentó una taquicardia supraventricular que fue ablacionada en su adolescencia. Portadora de prótesis mamarias. Realizaba tratamiento habitual con flecainida.Acudió a Urgencias por cuadro de dos días de evolución de fiebre hasta 39ºC, tos con expectoración verdosa y dolor pleurítico bilateral. A la exploración, se encontraba febril, con frecuencia cardiaca y respiratoria adecuada y saturan-do al 98% respirando aire ambiente. A la auscultación úni-camente destacaban crepitantes y roncus escasos dispersos por ambos campos pulmonares.Los resultados analíticos mostraron leucocitosis 16660 cé-lulas/uL con 82% neutrófilos y concentración sérica de proteína C reactiva (PCR) de 160 mg/L. El resto de pará-metros, incluida la gasometría, no mostraron alteraciones. La radiografía de tórax se muestra en la figura 1. En ella se observa un aumento difuso de la densidad bilateral coinci-diendo con los implantes mamarios y dos dudosas conden-saciones: una basal izquierda y otra parahiliar izquierda, sin derrame asociado. La paciente fue dada de alta, previa extracción de hemocultivos, que posteriormente fueron negativos. Se inició tratamiento con amoxicilina 1g/8 ho-ras. El tratamiento fue modificado a las 48 horas, cuando volvió a acudir a Urgencias por persistencia de la clínica, observándose un aumento del número de condensaciones y un aumento de la PCR (160-220 g/l); se suprimió amoxi-cilina e instauró levofloxacino 500 mg/24h. La radiografía

de tórax realizada se muestra en la figura 2; en ella se ob-servan las dudosas condensaciones comentadas anterior-mente, junto a otra posible en lóbulo superior derecho. Se ingresó en Observación, donde, tras 12 horas y ligera mejoría, la paciente fue dada de alta y derivada a consultas de Enfermedades Infecciosas.A los 2 días, es valorada en consulta. La paciente continuaba con tos seca (sin expectoración), astenia, disnea y con febrí-cula. Se solicitaron serologías de neumonías atípicas, antige-nuria de neumococo y Legionella spp y, dado que la paciente procedía de una zona con alta prevalencia de fiebre Q, se inició tratamiento con doxiciclina 100 mg/12h, cubriendo también otros gérmenes productores de neumonía atípica.Cinco días después se realizó radiografía de control, que mostró más claramente las condensaciones comentadas

Figura 1. Serie de radiografía simple de tórax (desde el inicio de los síntomas hasta 1 mes después): aumento de densidad bilateral coincidiendo con implan-tes mamarios; condensaciones bilaterales que van aumentando y delimitándose mejor progresivamente.

Figura 2. Tomografía computarizada de tórax: condensaciones parcheadas de predominio periférico, condensaciones en vidrio esmerilado y engrosamiento y dilatación de la pared bronquial, sugestivas de bronquiolitis obliterante con neu-monía organizativa.

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previamente (figura 1). La serología mostró la presencia de anticuerpos tipo IgM frente a Chlamydia pneumoniae, siendo negativos para el resto de microorganismos. La antigenuria para neumococo y Legiogella sp fueron negativas. En la ana-lítica general no hubo nada destacable, incluyendo negati-vidad de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Estableciendo el juicio clínico de neumonía adquirida en la comunidad producida por C. pneumoniae, se indicó tratamiento con doxiciclina durante 3 semanas (debido a las alteraciones marcadas radiográfi-cas), con control radiográfico y analítico a las 2 semanas.En el control, la paciente persistía con clínica de astenia, tos seca y disnea de moderadas esfuerzos, pero afebril en todo momento y estable hemodinámicamente. Persistía leucocitosis y elevación de PCR (177 mg/L). La radiogra-fía de control (figura 1) mostró empeoramiento de las con-densaciones mostradas previamente y aparición de nuevas periféricas en campos derechos, por lo que había llegado el momento de ampliar el diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial

Estableceremos el diagnóstico diferencial de una paciente con clínica subaguda de tos, astenia, disnea y dolor pleuríti-co, con condensaciones múltiples en la radiografía de tórax1.

• Neumonitis por hipersensibilidad. Los pacientes con este cuadro suelen mostrar una clínica similar, pero con un antecedente epidemiológico claro de exposi-ción a un factor (aves, plumas..), con empeoramiento el día siguiente a la exposición y mejoría progresiva hasta nueva exposición2. La paciente no presentaba exposiciones de interés.

• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, complicando una neumonía atípica adquirida en la comunidad. El cuadro comenzó como una neumonía, con leucocitosis neutrofílica y elevación de PCR. Ade-más presentó inicialmente condensaciones dudosas en base izquierda y parahiliar izquierda. Presentó asimis-mo positivización de anticuerpos tipo IgM frente a C. pneumoniae. La bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa es un cuadro en su mayor parte idiopáti-co (aunque puede ser secundario a múltiples procesos, entre ellos infecciosos) con condensaciones pulmona-res periféricas difusas y clínica subaguda similar a la presentada por la paciente3.

• Neumonía eosinofílica crónica. La clínica es similar a la presentada por la paciente; existen condensaciones periféricas subpleurales similares a las de este caso (ne-gativo de edema agudo de pulmón). Suelen presentar,

sin embargo, eosinofilia en sangre periférica4.• Tuberculosis. La clínica puede asemejarse en el caso

de la reactivación tuberculosa. Sin embargo, no es el patrón radiográfico característico (neumonía cavitada con afectación preferente de lóbulos superiores)5.

• Aspergilosis pulmonar invasora. Cuadro más agudo y muy infrecuente en pacientes no neutropénicos6.

• Vasculitis/colagenosis7. Sin datos de afectación cutá-nea, articular ni a otros niveles. Además, negatividad de ANAs y ANCAS.

• Linfoma pulmonar. Entidad muy infrecuente que sue-le presentar una única condensación de mayor tama-ño. El diagnóstico se establece por biopsia8.

• Endocarditis derecha con émbolos sépticos. Es más frecuente en usuarios de drogas por vía parenteral o tras bacteriemias en sujetos con válvulas previamente dañadas9. Los hemocultivos extraídos fueron negati-vos, la paciente únicamente presentaba febrícula y no se auscultaban soplos.

Evolución

Dado que la paciente presentaba persistencia de la clínica y empeoramiento radiológico, se solicitó una tomografía computarizada (TC) de tórax urgente (figura 2), en la que se observaron condensaciones parcheadas de predominio en periferia, condensaciones en vidrio esmerilado y engro-samiento y dilatación de la pared bronquial, en conjunto altamente sugestivas de bronquiolitis obliterante con neu-monía organizativa.Dada la demora para la realización de una broncoscopia, con lavado broncoalveolar, y biopsia transbronquial, se decidió iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 50 mg/día. A las 4 semanas la paciente había presentado una franca mejoría y las lesiones en la radiografía prácticamen-te habían desaparecido (figura 3).

Figura 3. Radiografía de tórax: mejoría de las lesiones condensantes.

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Diagnóstico final

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa se-cundaria a neumonía atípica por C. pneumoniae.

Discusión

La bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa es una enfermedad pulmonar intersticio-alveolar difusa, con afectación de bronquiolos, conductos alveolares y alveolos. Presenta una incidencia desconocida y afecta por igual a hombres y mujeres con un pico de incidencia en la sex-ta década de vida. En la anatomía patológica se observa abundante infiltrado fibroblástico e inflamatorio en la luz de los bronquiolos y alveolos3.Puede estar desencadenada por numerosos estímulos, en-tre los que destacan las enfermedades reumáticas, la insufi-ciencia cardíaca, numerosos fármacos o, como en nuestro caso, una infección previa: bacteriana (incluidas clamidias), virus, protozoos, micobacterias…Por tanto, el aislamiento microbiológico no es un factor excluyente para presentar una neumonía organizativa3.10.La clave diagnóstica se encuentra en la sospecha clínica. El cuadro típico es similar al presentado en nuestro caso: pacientes con clínica respiratoria subaguda que presentan condensaciones pulmonares progresivas, con mala res-puesta a tratamiento antibiótico. Aunque es importante confirmar el diagnóstico mediante una broncoscopia con lavado y biopsia, puede intentarse, en ausencia de estas pruebas o demora de las mismas, tra-tamiento empírico con corticoides.

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Neumonía grave: ¿podemos hablar de brote?Santos Peña, Marta; Zoleto Camacho, Oscar; López Cárdenas, Salvador. Hospital Universitario de Jerez.

Resumen

Mujer joven sin grandes comorbilidades, inmunocompe-tente, que ingresa en UCI por distrés respiratorio grave en relación a neumonía basal izquierda. En este contex-to sufre complicaciones propias de estancias hospitalarias prolongadas que complican el proceso inicial.

Caso clínico

Enero de 2018. Mujer de 45 años, sin alergias medicamen-tosas conocidas. Antecedentes personales de insuficiencia venosa crónica, celulitis en miembro superior derecho, hace un mes, resuelta tras tratamiento antibiótico. Inter-venida de amigdalectomía y endometriosis. No realiza tratamiento domiciliario habitual. No vacunada de la gri-pe. Acudió al servicio de urgencias por presentar fiebre de hasta 39ºC, tiritona y escalofríos. Se asociaba a tos con expectoración blanquecina inicial de 5 días de evolución que empeora hasta presentar hemoptisis franca. A su lle-gada presentaba mal estado general, estaba consciente, orientada, colaboradora, taquipneica usando musculatura accesoria (34 rpm) con saturación basal de oxígeno 80% sin aporte, TA 70/45 mmHg y temperatura 38ªC. A la auscultación cardíaca tonos taquirrítmicos a 150 lpm sin soplos audibles. A la auscultación pulmonar ruidos de se-creciones hasta campos superiores e hipoventilación biba-sal. Abdomen anodino. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En los análisis se ob-jetivó deterioro de función renal (creatinina 1,64 mg/dl), ligera alteración de enzimas hepáticas, PCR 342 mg/L, ácido láctico 55.5 mg/dl con acidosis metabólica (pH 7,17, pCO2 48 mmHg, bicarbonato 17.5 mmol/L), leucopenia (550 leucocitos/µl), anemia (Hb 9.5 g/dl), plaquetopenia (65000/ µl), coagulopatía (actividad protrombina 65%, INR 1.48), fibrinógeno 326 mg/dl. En la radiografía de tórax existía infiltrado alveolointersticial basal izquierdo con derrame pleural asociado. Ante la inestabilidad hemo-dinámica de la paciente se trasladó a UCI para soporte ventilatorio y fluidoterapia intensiva, requiriendo intuba-ción orotraqueal y altas dosis de vasoactivos (adrenalina y noradrenalina) para control hemodinámico, con muy mala perfusión periférica y anuria.


Nos encontramos ante un shock séptico de origen respira-torio en el contexto de neumonía grave adquirida en la co-munidad FINE V con un qSOFA de 2 y SOFA de 7. Dado que la paciente es inmunocompetente podríamos descar-tar a priori que el microrganismo causante sea un hongo o protozoo ya que serían gérmenes esperables en inmunode-primidos1. Debemos pensar en origen bacteriano o vírico atendiendo a la época en la que nos encontrábamos. La presentación clínica del caso con fiebre con tiritona y es-calofríos, tos productiva de comienzo agudo e infiltrado al-veolar bien definido en la placa de tórax orienta a bacterias típicas2 como Streptococcus pneumoniae (primera causa a tener en cuenta por ser la más frecuente), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A, enterobacterias gramnegativas o microaerófilas y anaerobios, estas últimas descartadas a priori por baja pro-babilidad de aspiración3. No obstante no siempre la pre-sentación típica corresponde con bacterias típicas, así que tendríamos que incluir bacterias atípicas (presentan resis-tencia intrínseca a betalactámicos y no se ven en tinción de gram ni crecen en cultivo con técnicas tradicionales) como Legionella spp. (descartada en principio por no estar en con-texto epidemiológico plausible3), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (factor epidemiológi-co clave de contacto con aves1) y Coxiella burnetii. En cuanto a los virus plausibles, habría que tener en cuenta Influenza A y B, por encontrarnos en pleno brote estacional, Rhino-virus, virus Parainfluenza, Adenovirus y virus respiratorio sincitial1. La paciente no tenía comorbilidad importante, tan sólo había realizado un pequeño ciclo antibiótico un

Figura 1. izquierda: Radiografía de tórax al segundo día de ingreso en UC con un infiltrado alveolar bialteral extenso; derecha: TC de tórax realizado a los 10 días de ingreso en UCI.

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mes antes por una celulitis en miembro superior y tampoco había tenido contacto con el sistema sanitario, ni había sido sometida a ninguna intervención invasiva, por lo que no esperaríamos encontrar microorganismos resistentes en el contexto de proceso nosocomial/nosohusial.

Evolución

La paciente presentó una evolución muy tórpida en UCI requiriendo infusión de vasoactivos a altas dosis y ventila-ción mecánica durante 15 días. Los primeros resultados microbiológicos fueron: urocul-tivo negativo, antígeno de neumococo en orina negativo, RNA Influenza A positivo y RNA Influenza B negativos. El segundo día de ingreso informaron desde microbiolo-gía, de forma preliminar, del crecimiento en el cultivo del aspirado bronquial y en dos hemocultivos de cocos gram positivos en cadena que finalmente fueron identificados como Streptococcus pyogenes (grupo A) pansensible. Se inició tratamiento empírico con meropenem y, tras los resultados microbiológicos, se añadió oseltamivir y clindamicina. Al décimo día de ingreso en UCI se retiró antibioterapia por buena evolución de la paciente, aunque mantenía soporte ventilatorio invasivo. Durante su estancia en UCI presen-tó múltiples complicaciones infecciosas relacionadas con el ingreso en esta unidad, entre las que hay que destacar sobreinfección respiratoria por Pseudomonas aeruginosa y necrosis seca en manos y pies secundarias al uso de va-soactivos que necesitó amputación infracondílea bilateral y remodelación de porciones acras de los 10 dedos de las manos a lo largo de su ingreso. Paralelamente, en la misma semana, son diagnosticados dos nuevos casos de neumonía por Streptococcus pyogenes, aislados en hemocultivos y aspira-do bronquial. Ambos casos fueron graves, requiriendo uno de ellos ingreso en UCI, falleciendo a las pocas horas del ingreso por fracaso multiorgánico. El otro caso se manejó de forma satisfactoria en planta de enfermedades infeccio-sas tras iniciarse antibioterapia dirigida en las primeras 24 horas por crecimiento precoz en los hemocultivos. Ante la escasa incidencia de esta entidad como neumonía de la co-munidad, secuenciamos todas las cepas con concordancia de todas ellas. Se procedió a estudio epidemiológico por parte de Medicina Preventiva de nuestro hospital ante sos-pecha de brote, sin identificar factores comunes que inte-rrelacionaran los casos.

Diagnóstico final

Gripe estacional complicada con shock séptico por neumonía grave adquirida en la comunidad por Streptococcus pyogenes.

Discusión

La neumonía es la principal complicación del virus In-fluenza y suele cursar en forma de neumonía grave au-mentando la morbimortalidad del proceso. El microor-ganismo más frecuentemente implicado es Streptococcus pneumonie, seguido de Staphylococcus aureus y Haemophilus in-fluenzae. La neumonía por Streptococcus del grupo A (SGA) en este contexto es muy poco frecuente9. Se considera in-fección invasiva por SGA a la bacteriemia o al aislamiento de SGA en sitios corporales estériles. Suele ir precedido de infección en piel y tejidos blandos5. La paciente había sufrido una celulitis leve en miembro superior, curada con un ciclo corto de antibióticos, un mes antes de presentar la neumonía que podría constituir la puerta de entrada para el germen. Streptococcus pyogenes y en general todos los SGA son causa poco frecuente de enfermedades invasivas (se estima que representan menos del 1% de los casos de neumonía comunitaria4), pero cuando ocurren, hasta en el 80% encontramos bacteriemia asociada5. Es frecuen-te que se complique con desarrollo de empiema4. Puede presentarse en forma de brotes epidémicos de neumonía grave, con clínica típica, afectando a inmunocompetentes, con un patrón radiológico típico en forma de condensa-ción basal4. El SGA sigue siendo sensible a penicilina, por lo que este antibiótico sigue siendo el pilar fundamental de su tratamiento en infecciones graves. La asociación de clindamicina los primeros días del cuadro suprime la pro-ducción de toxinas reduciendo el riesgo de fracaso tera-péutico. En cuanto a la duración del tratamiento no hay consenso, pero siempre será superior a 14 días individua-lizando en cada caso5,7. En infecciones graves el riesgo de un segundo caso en relación con el primero está en torno al 50%. La población de riesgo sería los contactos domésti-cos, definidos como aquellos que han convivido con el caso índice durante 24 horas seguidas durante la semana previa a presentar los síntomas4. Dada la alta tasa de transmisibi-lidad es importante valorar la posibilidad de quimioprofi-laxis ante la aparición de un caso de infección grave por SGA, sobre todo en aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, siendo la edad superior a los 65 años el principal factor de riesgo de mortalidad6,7. La mortalidad por debajo de los 30 años es anecdótica4. Sería interesante realizar exudado faríngeo a los contactos estre-chos de los casos para detectar si existe colonización por SGA y valorar la indicación de quimioprofilaxis, ya que no sólo elimina el SGA sino que también previene infec-ción respiratoria aguda4. No obstante, actualmente no está indicada realizar la búsqueda activa de colonizados ni la quimioprofilaxis a todos los contactos domésticos5. Entre


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los regímenes de quimioprofilaxis encontramos penicilina G benzatina (600000 UI para pacientes que pesen menos de 27 kg, 1200000 UI en pacientes que pesen más de 27 kg) más rifampicina (20 mg/kg/día dividido en dos dosis/día durante 4 días), clindamicina (20 mg/kg/día dividido en 3 dosis/día durante 10 días) o azitromicina (12 mg/kg/día en 1 dosis/día durante 5 días)7,8. La resistencia a penicilina en SGA no se ha descrito, siendo muy rara a clindamicina y en el caso de los macrólidos depende del resistoma local, lo que habrá que tener en cuenta para es-tablecer la mejor pauta de profilaxis. Es importante llevar a cabo vigilancia epidemiológica ante una asociación de casos de infección invasiva por SGA, realizando siempre genotipado para saber si nos encontramos ante un brote en el que tengamos que realizar profilaxis en los contactos7. En definitiva podríamos decir que hemos asistido en nues-tro medio a un brote autolimitado de infección invasiva por SGA en enero de 2018. En nuestro caso no se realizó quimioprofilaxis a ningún contacto doméstico tras la con-firmación de los casos.

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Absceso pulmonar por Bordetella bronchiseptica en paciente VIHRuiz-Hueso, Rocío; Palacios- Baena, Zaira R; Martínez Pérez-Crespo, Pedro M; López-Cortés, Luis E.Hospital Universitario Virgen Macarena. SevillaInstituto de Biomedicina de Sevilla/IBIS.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 44 años sin alergias medicamentosas, con infección por el VIH estadio C2 con carga viral indetectable, última cifra de CD4 536 céls/mm3 (16%) y buena adherencia al tratamiento antirretrovi-ral, que acudió a urgencias por fiebre de hasta 39ºC de dos semanas de evolución. Se asociaba tos y expectoración he-rrumbrosa. No hubo mejoría clínica a pesar de haber reali-zado tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8h durante tres días pautado por su Médico de Atención Primaria. En la radiografía de tórax se obser-vaba una imagen cavitada sugestiva de absceso pulmonar.

Caso clínico

Varón de 44 años sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador desde hacía 8 años. Entre sus antecedentes personales destacaba infección por el VIH estadio C2 con carga viral indetectable desde agosto de 2017, última cifra de CD4 en mayo de 2018 de 536 céls/mm3 (16%), en se-guimiento por el Servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital. Entre sus antecedentes figuraba además haber presentado un Sarcoma de Kaposi cutáneo en remi-sión, en seguimiento por Oncología, bocio normofuncio-nante y gastritis crónica por infección por Helicobacter pylori tratada y curada. Como único antecedente epidemiológico destacaba que el paciente convivía con un gato en su domicilio. Realizaba tratamiento con FTC/TAF/EVG/COBI 1 comprimido al día y omeprazol 20mg/día. El paciente acudió a urgencias por fiebre de 39ºC, con tos y expectoración herrumbrosa, de aspecto pútrido, de dos semanas de evolución, sin haber notado mejoría tras rea-lizar tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8h durante tres días. A su llegada a Urgencias el paciente estaba febril (38,5ºC), hipotenso (93/58 mmHg), taquicárdico (111 spm), con sa-turación de O2 del 98% sin aportes de oxígeno y eupneico en reposo. A la inspección, presentaba regular estado ge-neral y sudoración no profusa. En la exploración cardio-rrespiratoria destacaba una taquicardia sinusal, sin soplos audibles, murmullo vesicular conservado y sin ruidos so-

breañadidos. El abdomen era blando, depresible, no do-loroso a la palpación profunda, sin masas ni megalias, no signos de peritonismo ni irritación peritoneal. Los miem-bros inferiores no estaban edematosos y no había signos de trombosis venosa profunda. Exploración orofaríngea sin relevancia. No lesiones cutáneas.En las pruebas complementarias realizadas en urgencias destacaba una leucocitosis de 20.840 células/μl a expensas de neutrófilos (17.650 células/μl), hemoglobina de 11.6 g/dl, con recuento plaquetario y coagulación normal. A nivel bioquímico tenía una función renal conservada y un iono-grama normal, con una proteína C reactiva de 294 mg/L. En la radiografía de tórax realizada se objetivaba una gran lesión cavitada en el lóbulo inferior izquierdo, con paredes engrosadas y bordes espiculados, sin pinzamiento de senos costofrenicos ni otras imágenes condensativas (figura 1). Se extrajeron hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria de Legionella spp y Streptococcus pneumoniae en orina y una baci-loscopia con tinción de Ziehl-Neelsen urgente, que resultó negativa. Ante la situación clínica del paciente se decidió ingreso hospitalario en el servicio de enfermedades infec-ciosas con el diagnóstico de absceso pulmonar de posible etiología bacteriana, iniciándose tratamiento con amoxici-lina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas.

Figura 1. Radiografía de tórax (al ingreso): lesión cavitada en lóbulo inferior izquierdo.

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El diagnóstico del absceso pulmonar se basa principalmen-te en la realización de una anamnesis detallada, una explo-ración cuidadosa y la obtención de imágenes compatibles, siendo el estudio radiológico y microbiológico fundamental para llegar al diagnóstico de certeza. La imagen radiológi-ca más característica suele ser un infiltrado parenquima-toso cavitado habitualmente con nivel hidroaéreo aunque también pueden aparecer múltiples lesiones cavitadas bila-terales, por lo que es necesario hacer un diagnóstico dife-rencial en el que se incluyan las siguientes entidades: • Infecciones bacterianas: en los abscesos pulmonares

primarios casi siempre hay un factor de riesgo para aspiración del contenido oral (enfermedad periodon-tal, absceso dental, cirugía dental, abuso de sustancias, alcoholismo, epilepsia, accidente cerebrovascular con disfunción orofaríngea, sinusitis, anestesia general, disfagia, tubo traqueal/nasogástrico, enfermedad de reflujo gastrointestinal severa o parálisis cerebral). Suelen producirse por gérmenes anaerobios como Prevotella spp, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp, Strep-tococcus milleri, o estreptococos microaerófilos. Nuestro paciente no presentaba ningún factor de riesgo que nos hiciese pensar en una posible broncoaspiración, por lo que era poco probable esta etiología. En cam-bio, en los abscesos pulmonares secundarios, suele ha-ber un compromiso inmunitario subyacente, como era el caso de nuestro paciente. En este caso, la etiología difiere con respecto a los abscesos primarios y pueden ser producidos por: Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos (P. aeruginosa, otras enterobacterias) o patóge-nos oportunistas como Nocardia spp., Legionella spp. o Rhodococcus equi.

• Infecciones fúngicas: en pacientes inmunodeprimi-dos, como es el caso que se presenta, hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial las infecciones causadas por hongos oportunistas, como Aspergillus spp y Zygomycetes spp.

• Lesiones embólicas: son características la endocarditis sobre la válvula tricuspídea (a menudo por Staphylococ-cus aureus) o bien en el síndrome de Lemièrre, en el que la infección comienza en la faringe, casi siempre por Fusobacterium necrophorum, y luego se disemina al cuello y la vaina carotídea para causar tromboflebitis séptica y embolismos pulmonares múltiples. En nues-tro caso el paciente no tenía soplos audibles ni signos de infección orofaríngea que nos hiciera sospechar una patologúa embolígena. Además, los émbolos sépticos

pulmonares suelen ser pequeños y múltiples. • Tuberculosis pulmonar: siempre hay que tenerla pre-

sente ante lesiones cavitadas en pacientes inmunode-primidos. Nuestro paciente no tenía antecedentes epi-demiológicos y el Ziehl-Neelsen solicitado de forma urgente fue negativo, por lo que dicha etiología era poco probable. No obstante, se solicitaron más bacilos-copias de esputo y cultivo de micobacterias que fueron negativos.

• Neoplasia pulmonar cavitada: en algunas ocasiones nos encontramos ante una neoplasia pulmonar que se ha sobreinfectado y puede provocar una imagen si-milar a la que presentaba este paciente. Además, los bordes de la lesión eran gruesos e irregulares y el en-fermo tenía el antecedente de haber sido fumador. En nuestro caso se realizó una PAAF de la lesión que no demostró la presencia de células malignas.

• En los pacientes con artritis reumatoide o granuloma-tosis con poliangeítis podemos encontrar nódulos cavi-tados que pueden hacernos pensar que estamos ante un absceso pulmonar, por lo cual es importante hacer una historia clínica detallada con todos los anteceden-tes del paciente. Nuestro paciente no presentaba clí-nica sistémica que fuera compatible con las entidades anteriormente nombradas.

Evolución

Durante los primeros días de ingreso en planta el paciente continuó febril, con temperatura máxima de 39ºC. Lla-maba la atención la continua expectoración maloliente y pútrida a pesar de la antibioterapia empírica. Los hemo-cultivos realizados en urgencias fueron negativo, así como la antigenuria para Legionella spp y S. pneumoniae, objetiván-dose en el cultivo de esputo abundantes bacilos gram-ne-gativos. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste y una fibrobroncospia reglada. A los 6 días de tratamiento con amoxicilina/clavulánico 2g/200 mg IV cada 8 horas se identificó en el esputo una Bordete-lla bronchiseptica. Tras realizar una revisión sistemática de la bibliografía disponible y antes de conocer la sensibilidad, se inició tratamiento con levofloxacino (500 mg/12 h iv) y trimetropin/sulfametoxazol (800/160 mg/8h iv), por pre-sentar ambos buena actividad intracelular y sinergia. Al séptimo estuvo disponible el antibiograma que mostraba resistencia a ampicilina, cefuroxima, cefotaxima, cefepi-me y aztreoman. El paciente permaneció completamente afebril desde el inicio de la terapia combinada, con una disminución progresiva de la expectoración. En la TC de tórax se objetivó una lesión cavitada en localización póste-


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ro-superior del lóbulo inferior izquierdo de 8 cm cc x 6 cm ap x 8 cm transversal con nivel hidroaéreo escaso y paredes relativamente gruesas rodeada de un área de consolidación alveolar que se extendía caudalmente hacia segmentos pos-tero-basales, donde se visualizaba también engrosamiento de los septos y de las paredes bronquiales. En la língula se visualizaba otro pequeño foco de consolidación de localiza-ción peribronquial, siendo los hallazgos compatibles con el diagnóstico clínico de absceso pulmonar con pequeño foco inflamatorio satélite (figuras 2 y 3). La fibrobroncoscopia fue normal, enviándose muestras a microbiología y anato-mía patológica donde no se objetivaron células neoplásicas siendo el cultivo de las muestras negativo. Tras los hallaz-gos de la TC se solicitó un drenaje percutáneo guiado por TC obteniéndose un material purulento escaso en el que se identificó Streptococcus constellatus únicamente resistente a eritromicina, por lo que tras realizar trece días de trata-miento intravenoso dirigido con levofloxacino más trime-tropin/sulfametoxazol se simplificó a levofloxacino 750mg vía oral, continuando el paciente afebril y presentando al alta, tres días después de iniciar el tratamiento oral, reac-tantes de fase aguda normales. Se mantuvo el tratamiento con levofloxacino hasta ser revisado, 2 semanas después, en las consultas externas de enfermedades infecciosas. En este momento presentaba una clara mejoría radiológica (fi-gura 4) y se encontraba completamente asintomático, por lo que se suspendió el tratamiento. La duración total del tratamiento fue de 36 días.

Diagnóstico final

Absceso pulmonar por Bordetella bronchiseptica y Streptococcus constellatus en paciente con infección por el VIH C2.

Discusión

Los abscesos pulmonares son el resultado de la necrosis y la cavitación del tejido pulmonar causada por una infección microbiana y pueden ser únicos o múltiples. La mayoría de las veces se trata de una cavidad única predominante de más de 2 cm de diámetro. Desde que existen antibióticos y hay una mayor higiene bucodental su incidencia ha disminuido notablemente, aun así, siguen siendo una causa importante de morbimor-talidad1. Tras realizar una revisión de la literatura sobre las infecciones causadas por Bordetella bronchiseptica, se han encontrado muy pocos casos publicados.Bordetella bronchiseptica es un bacilo corto, pleomórfico, de formas cocoides y bacilares, gram negativo, que puede agruparse en parejas o cadenas, pero por lo general se pre-

senta como bacterias aisladas. Es móvil gracias a sus flage-los peritrícos, no forma esporas ni produce cápsula y crece óptimamente en aerobiosis. Se aisló e identificó por prime-ra vez en 1911 y tiene una amplia distribución mundial2. En humanos es un patógeno infrecuente y su principal hospedador son los perros, donde causa la denominada traqueobronquitis infecciosa canina o tos de las perreras. También suele afectar a cerdos y conejos produciendo ri-


Figura 2. Tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso: Lesión ca-vitada en lóbulo inferior izquierdo con paredes gruesas y mínimo nivel hidroaéreo.

Figura 3. Tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso ( corte co-ronal): gran lesión cavitada en lóbulo inferior izquierdo con consolidación alveolar asociada que se extiende caudalmente.

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nitis atrófica y con menor frecuencia a gatos y caballos, por lo que algunos autores consideran que puede tratarse de una zoonosis3.Es un microorganismo altamente contagioso que coloniza la tráquea del hospedador y se transmite fácilmente por contacto directo o a través del aire, lo que puede provocar una rápida propagación de la enfermedad, pudiendo per-sistir en el ambiente por largos periodos de tiempo. Cuan-do la infección afecta a humanos, aparece principalmente en pacientes inmunocomprometidos2,4, especialmente en pacientes con infección VIH o a personas que tienen un contacto continuo con animales infectados. La serie más amplia descrita de infección respiratoria por B. bronchisep-tica en los pacientes VIH fue publicada por Pajuelo y col en 2002, con un total de 15 casos, encontrándose todos ellos en una etapa avanzada de la enfermedad con una inmunodepresión grave y mal control de la infección VIH, teniendo el antecedente de convivencia con animales en 7 de ellos, principalmente con perros5. Los pacientes con infecciones por B. bronchiseptica raramen-te están asintomáticos: en la mayoría de las ocasiones pro-duce neumonía, traqueobronquitis, sinusitis o "tos ferina" no productiva y con menor frecuencia causa peritonitis, bacteriemia o meningitis, no habiéndose descrito hasta el momento en la bibliografía disponible ningún caso de abs-ceso pulmonar secundario a B. bronchiseptica.Entre los factores predisponentes se cree que puede estar el tabaquismo, la edad avanzada, las comorbilidades, el uso de fármacos inmunosupresores, el recuento de CD4 y las enfermedades pulmonares subyacentes en las que hay cambios estructurales. Para llegar al diagnóstico hay que tener una clínica com-patible, aunque muchas veces puede ser inespecífica, con tos, disnea, fiebre, anorexia, etc.; y obtener imágenes ra-diográficas o por TC compatibles. Identificar B. bronchisep-tica en el cultivo de esputo, en lavado o aspirado bronquial es necesario para llegar al diagnóstico final. Para distin-guirla de otros organismos fenotípicamente similares pue-den emplearse distintas pruebas bioquímicas para las que B. bronchiseptica posee unas características específicas: es catalasa y oxidasa positiva, reduce el nitrato, y tiene un crecimiento apropiado en agar Shigella-Salmonella. La identificación se puede confirmar con pruebas disponibles comercialmente como Rapid NFT, API-ZYM y el sistema Corning N/F6.Se ha sugerido que otros microorganismos patógenos a menudo acompañan a la neumonía por B. bronchisepti-ca como Aspergillus fumigatus, Klebsiella spp, Stenotrophomonas maltophilia, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus o Rhodococcus equi. En nuestro caso se aisló en el cultivo del

absceso pulmonar un Streptococcus constellatus, por lo que siempre es importante tener en cuenta las coinfecciones a la hora de instaurar un tratamiento adecuado.Para tratar la infección por B. bronchiseptica es importante elegir antibióticos con buena penetración intracelular ya que puede invadir y persistir en células eucarióticas, como los fagocitos e incluso en las células epiteliales dando lugar a una infección crónica o recurrente. No se ha establecido claramente un tratamiento óptimo para B. bronchiseptica. Generalmente es sensible a antibióti-cos con actividad frente a P. aeruginosa y resistente a cefalos-porinas. En algunos casos publicados son efectivas las com-binaciones de eritromicina, ciprofloxacino y rifampicina, así como la de levofloxacino, trimetoprim/sulfametoxa-zol y azitromicina2. En pacientes con VIH el tratamiento antibiótico empírico con trimetoprim/sulfametoxazol se puede justificar dado que este medicamento es la primera opción para tratar la neumocistosis pulmonar. La duración del tratamiento no está establecida y puede extenderse entre 2 y 6 semanas dependiendo del síndrome clínico, del estado inmunológico del paciente y de la evo-lución clínica, pudiendo ser prolongada cuando estamos ante una infección crónica o recurrente. En el caso pre-sentado, se realizó tratamiento intravenoso durante 6 días con amoxicilina/clavulánico y 13 días con levofloxacino y trimetoprim/sulfametoxazol, realizando posteriormente tratamiento durante 17 días más con levofloxacino oral en monoterapia, encontrándose completamente asintomático y con una clara mejoría radiológica al finalizar el trata-miento.Es importante tener en cuenta que B. bronchiseptica es un patógeno oportunista veterinario muy inusual en humanos e infecta sobre todo a personas inmunocomprometidas o que tienen un contacto muy estrecho con animales infecta-


Figura 4. Radiografía de tórax de control al finalizar tratamiento.

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dos, por lo que es tan importante tratar al paciente como al animal con el que tienen contacto.

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Neumonía adquirida en la comunidad acompañada de lesiones cutáneas extensasFernández Guerrero, Raquel; Girón Ortega, José Antonio; Pérez Galera, Salvador; Valiente Méndez, Adoración. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Resumen

Varón de 17 años que presentó fiebre elevada, tos y ex-pectoración herrumbrosa, que se acompañó en las últimas 48 horas de lesiones vesiculosas y pseudomembranosas en mucosa oral y genital, y en región distal de miembros superiores e inferiores. En la radiografía de tórax destacó una imagen parahiliar derecha sugerente de infiltrado al-veolo-intersticial. Se estableció el juicio clínico provisional de neumonía comunitaria de presentación atípica que se confirmó en los días posteriores con el resultado de sero-logía positiva para Mycoplasma pneumoniae, corroborando la sospecha inicial de que las lesiones dermatológicas se co-rrespondían con un síndrome de Stevens-Johnson.

Caso clínico

Varón de 17 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes familiares, personales ni epidemiológicos de interés que acudió a urgencias en dos ocasiones por pre-sentar tos junto con expectoración herrumbrosa y fiebre de hasta 40ºC, de 3 días de evolución. Tras una primera eva-luación clínica, con completa normalidad de pruebas com-plementarias iniciales (hemograma, bioquímica con fun-ción renal y proteína C reactiva, coagulación, gasometría y radiografía de tórax), el paciente fue dado de alta con juicio clínico de bronquitis aguda y tratamiento antibiótico (levofloxacino 750 mg cada 24 horas) junto con antitérmi-cos (paracetamol 1 g/8 horas) e inhaladores (salbutamol 200 ug/8horas). A las 48 horas consultó por persistencia de la clínica, a la que se añadió en esta ocasión la aparición de odinofagia junto con la presencia de lesiones a nivel de la cavidad oral que le impedían su apertura completa y di-ficultaban la ingesta de líquidos y sólidos. Además, refería la presencia de lesiones en la mucosa genital y región de distal de miembros superiores e inferiores. En este punto ingresó a cargo de Enfermedades Infecciosas.A la inspección presentaba regular estado general, afec-tado por las lesiones dermatológicas, con buen nivel de conciencia, estable hemodinámicamente (tensión arterial 105/70), frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto y afe-bril. Eupneico en reposo a pesar de una saturación basal de oxígeno de 89% (con oxigenoterapia con gafas nasales

a 2 litros por minuto ascendía a 96%). A nivel laterocervi-cal presentaba pequeñas adenopatías bilaterales menores de 1 cm, no adheridas a planos profundos y ligeramente dolorosas a la palpación. No presentó rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. A la auscultación cardiopulmonar presentó tonos rítmicos a 90 lpm sin soplos y murmullo vesicular conservado con sibilantes dispersos por ambos campos pulmonares. A nivel ocular se apreció inyección conjuntival bilateral y lagrimeo. En la exploración otorrinolaringológica observa-mos, en la cavidad oral, lesiones pseudomembranosas de aspecto grisáceo con exudado fibrinoso y lesiones vesicu-losas en distintos estadios de evolución que impedían la apertura completa de la cavidad oral (figura 1a). En la re-gión genital observamos lesiones vesiculosas pruriginosas, sin adenopatías inguinales y sin exudado uretral. A nivel de las extremidades superiores e inferiores presentó lesiones cutáneas en forma de maculas eritematosas que no afecta-ban a palmas ni a plantas (figura 1b).Se solicitaron, de nuevo, pruebas complementarias: ana-lítica reglada con estudio de autoinmunidad y radiografía de tórax, hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria de neumococo y Legionella spp e interconsulta a Dermatología y Oftalmología. En el hemograma destacó una neutrofilia 7810 células/uL con monocitosis 1860/uL, sin leucocitosis y sin alteraciones en serie roja o plaquetar. La coagulación no mostró alteraciones. En la bioquímica sanguínea única-mente destacó una elevación de la PCR, alcanzando valo-res de 48.38 mg/dl. En la radiografía de tórax se observó a nivel de la región parahiliar derecha un aumento de den-sidad (que no se objetivaba en la radiografía previa) y que era sugerente de infiltrado alveolointersticial (figura 2).Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona IV 1 g/24 h y doxiciclina 100 mg/12 horas IV.

Figura 1. a) Lesiones pseudomembranosas mucosa oral; b) lesiones vesiculosas en región distal de miembros inferiores.

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Estableceremos el diagnóstico diferencial de un paciente con afectación pulmonar y lesiones cutáneas.

• Reacciones adversas a fármacos: La toxicodermia o reacciones cutáneas secundarias a fármacos (CADR) constituyen un conjunto de lesiones cutáneas resultado de la administración de fármacos sistémicos y su forma de presentación varía desde el eritema hasta reacciones mucho más severas como la necrólisis epidérmica tó-xica (NET) o el síndrome de Stevens-Johnson (SJS). Se debe considerar en el caso de nuestro paciente, dado el antecedente de ingesta de levofloxacino previamente a la aparición de las lesiones.

• Lesiones secundarias a neumonías por microorganis-mos atípicos (sobre todo M. pneumoniae): Manifestacio-nes cutáneas tales como el eritema multiforme mayor, el Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o la necrólisis epidérmica tóxica pueden asociarse con agentes in-fecciosos, entre los que destacan las bacterias atípicas y fundamentalmente el M. pneumoniae. A favor de este posible diagnostico tenemos que tanto la clínica como la imagen radiológica sugestiva de neumonía.

• SJS y necrólisis epidérmica tóxica (NET): Ambos cua-dros se caracterizan por lesiones mucocutaneas severas caracterizadas por una extensa necrosis y daño de la epidermis. Habitualmente se relacionan con la toma de fármacos o con agentes infecciosos.

• Tuberculosis: La tuberculosis cutánea es un cuadro infrecuente, cuyas manifestaciones clínicas varían se-gún el modo de infección: inoculación externa (tuber-culosis verrucosa cutis), diseminación por contigüidad (escrofuloderma, lupus vulgaris,…), diseminación he-matógena (lupus vulgaris, abscesos metastásicos tuber-culosos,…) o hipersensibilidad antigénica (eritema de Bazin). En cualquier caso, suelen ser lesiones crónicas y, en el caso de las agudas, producidas por siembra hematógena en el contexto de tuberculosis miliar, se acompañarían de inmunodepresión marcada y patrón miliar en la Rx tórax, no presente en nuestro paciente.

• Síndrome de Sweet: Más frecuente en mujeres jóve-nes. A menudo existen pródromos como sintomatolo-gía del tracto respiratorio superior. Tras unos días, y de forma brusca aparecen fiebre alta, malestar general y lesiones cutáneas (pápulas y placas eritematosas, de bordes irregulares, seudovesiculosas, bien delimitadas, distribuidas de forma asimétrica principalmente en extremidades superiores, cara y cuello). La analítica muestra neutrofilia y aumento de la VSG. Las lesiones

pulmonares, sin embargo, son muy infrecuentes, pu-diendo aparecer alveolitis neutrofílica, derrame pleu-ral u obstrucción al flujo aéreo.

• Síndrome de piel escaldada estafilocócica: Causado por S. aureus del grupo fago II, tipo 71 y 55, que pro-duce toxina epidermolítica. Es un cuadro típico de la infancia, en el que tras una infección estafilocócica lo-calizada (ORL, vías respiratorias), aparece la escalda-dura cutánea con signo de Nikolski positivo.

• Lupus Eritematoso Sistémico: En esta entidad pode-mos encontrar afectación pulmonar, en concreto neu-monitis lúpica, que suele aparece al inicio de la en-fermedad, manifestándose como infiltrados alveolares parahiliares, siendo la disnea el síntoma más frecuente. Puede asociarse a tos, hemoptisis y fiebre, asociándo-se a afectación cutánea que puede presentarse como fotosensibilidad, aftas bucales, exantema malar y le-siones cutáneas discoides. Inicialmente cuadraría con el diagnóstico, no obstante, las lesiones cutáneas son discretamente diferentes a las típicas del lupus. Es más frecuente en mujeres.

• Sarcoidosis: La afectación pulmonar ocurre en el 90% de los casos. El 50% son asintomáticos al inicio, con adenopatías linfáticas hiliares bilaterales, mediastíni-cas y/o infiltrados parenquimatosos en lóbulos supe-riores, con una evolución crónica y no aguda como en nuestro caso. Entre las manifestaciones cutáneas, el lupus pernio es la más característica, como una indu-ración en placas, simétrica, crónica y progresiva. Otras lesiones específicas son erupciones papulosas, en pla-cas, nódulos (eritema nodoso) y alopecia, lesiones que nada tienen que ver con el caso que nos atañe.

• Vasculitis ANCA positivo: Incluimos, entre otras, la en-

Figura 2. Radiografía PA de tórax: Infiltrado alveolo intersticial en la región para-hiliar derecha.


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fermedad de Wegener, que se presenta habitualmente con múltiples nódulos pulmonares cavitados, lesiones del área otorrinolaringológica y afectación renal y la vasculitis de Churg Strauss, asociada a atopia, asma, eosinofilia periférica e infiltrados pulmonares sin cavi-tación. En estos casos la afectación cutánea suele ser a modo de púrpura palpable, y las manifestaciones pul-monares difieren de las descritas en nuestro caso.

Evolución

Una vez en planta recibimos los siguientes resultados:

• Analítica reglada con estudio de autoinmunidad (ANAS, ANCAS, FR), función tiroidea y velocidad de sedimentación globular: normales.

• Hemocultivos seriados: negativos.• Cultivo de esputo: negativo.• Antigenuria neumococo y Legionella spp.: negativas• Serologías citomegalovirus, virus Epstein Barr, Virus

herpes simple tipo 1 y 2, Coxiella burnetii, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus, y VIH: encontrándose IgM positiva frente a Mycoplasma pneu-moniae; resto negativo.

• Interconsulta a Dermatología y Oftalmología.

En cuanto al cuadro dermatológico la sospecha diagnosti-ca (conjunta entre el Servicio de Infecciosas y Dermatolo-gía) fue un síndrome de SJS, que se puede presentar como complicación en el contexto de infección por M. pneumo-niae. Se inició tratamiento tópico con esteroides y sintomá-tico de las lesiones. El tratamiento de dicha entidad es el de la enfermedad de base y fluidoterapia, debido a que las grandes áreas lesionadas pueden provocar pérdida masiva de líquidos, proteínas y desequilibrio electrolítico. Durante su ingreso requirió oxigenoterapia de soporte durante los primeros días y se desescaló el tratamiento antibiótico tras la llegada de la serología positiva para M. pneumoniae, manteniendo doxiciclina en monoterapia hasta completar 10 días. Se confirmó el diagnostico de sospecha neumonía por M. pneumoniae, con probable SJS secundario a la misma. El paciente presentó una evolución clínica favorable con mejora tanto de clínica respiratoria como del cuadro dermatológico, con resolución al alta de las lesiones en mucosa oral y genital, quedando únicamente mínimas lesiones residuales a nivel de miembros superiores e infe-riores. En las analíticas de control se produjo una dismi-nución progresiva de los reactantes de fase aguda, y en la Rx de tórax al alta, se observó una resolución del infiltrado inflamatorio a nivel del lóbulo medio derecho.

Diagnóstico definitivo

Neumonía adquirida en la comunidad por Mycoplasma pneumoniae (CURB65 0) con síndrome de Stevens-Jonhson asociado.

Discusión

Mycoplasma pneumoniae es una de las causas más frecuentes de infecciones de vías aéreas superiores, bronquitis aguda y neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de presen-tación atípica. Estudios epidemiológicos, basados en diag-nóstico molecular de M. pneumoniae, estiman la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad por M. pneumoniae de entre el 2-12% del total de adultos con neumonía. My-coplasma pneumoniae es una bacteria de la familia Mycoplas-mataceae, caracterizada especialmente por carecer de pared celular. Son las bacterias más pequeñas, con capacidad de división autónoma, y vida libre. La falta de pared celular condiciona muchas de las características del microorganis-mo, como su polimorfismo, que no se tiñan con la tinción de Gram y su resistencia a los antibióticos betalactámicos1,2.M. pneumoniae es un patógeno exclusivamente humano y de distribución universal. Causa el 10-30% de las neumonías adquiridas en la comunidad. Las infecciones se producen sin variaciones estacionales importantes, pero suelen pre-sentar ciclos epidémicos cada 3-7 años que se relacionan con el otoño y la primavera. Su mecanismo de transmisión es en forma de gotitas respiratorias de persona a persona2.El espectro de enfermedad asociada a M. pneumoniae es amplio. A menudo cursa de forma asintomática. Cuando es sintomática, las manifestaciones más comunes incluyen infecciones de la vía aérea superior, bronquitis aguda y neumonía. La neumonía es una manifestación menos fre-cuente afectando de entre el 3-10% de pacientes con infec-ciones del tracto respiratorio. A menudo cursa en forma de neumonía atípica primaria. La NAC causada por M. pneumoniae es más común en niños y adolescentes que en adultos. Los síntomas varían en función de la evolución del cuadro, siendo más frecuente,, al inicio la presencia de fiebre alta con malestar general, seguida de tos productiva o no que típicamente va acompañada de dolor pleurítico. La disnea, la hipoxemia y la hipotensión son menos fre-cuentes en relación con neumonías producidas por otros patógenos. Los niños con alteraciones inmunológicas, pue-den desarrollar una infección respiratoria grave de evolu-ción fulminante. La neumonía por M. pneumoniae a menudo se acompaña de manifestaciones extrapulmonares: más de la mitad de los pacientes presentan cierto grado de hemóli-sis, elevación moderada de transaminasas o hipogammag-


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lobulinemia que es un factor de riesgo para las infecciones del tracto respiratorio y de sus complicaciones articulares. Entre estas manifestaciones extrapulmonares son de espe-cial interés, dada su frecuencia, las cutáneas y la afecta-ción de mucosas. Algunas de estas manifestaciones pueden resultar directamente de la infección bacteriana mientras que otras pueden deberse a un fenómeno autoinmune. En la respuesta inmune del hospedador tiene una especial importancia la proteína P1. Se trata de una adhesina que junto con otras proteínas va a constituir un organelo que permite a M. pneumoniae (patógeno extracelular) adherirse a las células del aparato respiratorio, siendo fundamental por tanto para la patogenia del microorganismo, a la vez que constituye la diana de los principales anticuerpos que produce la respuesta inmunitaria del hospedador1,2. Las manifestaciones mucocutáneas tienen un amplio es-pectro de presentación, como, por ejemplo, la urticaria, el eritema multiforme mayor, la mucositis asociada a M. pneumoniae (MPAM), el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Se han detectado aproximadamente en un 17% de los pacientes con infec-ción de la vía aérea superior y a veces se confunden con reacciones de hipersensibildad a antibióticos. M. pneumoniae parece ser la causa infecciosa más frecuente del síndrome de Stevens Johnson. Además de la etiología infecciosa, en el SJS tienen de es-pecial interés los fármacos. Se han identificado más de 200 fármacos que están implicados directamente en la apa-rición del cuadro cuando se utilizan de forma prolonga-da. Los más frecuentes son los anticomiciales aromáticos, AINE beta-lactámicos, sulfamidas o alopurinol. El SJS se caracteriza por una extensa necrosis y deterioro de la epidermis con menos del 10 % de la superficie corpo-ral afectada, que cursa con una morbimortalidad próxima al 20% y cuya forma de manifestación más grave es la ne-crólisis epidérmica tóxica, en la que se produce una afec-tación de más del 30% de la superficie corporal. El SJS se caracteriza clínicamente por fiebre elevada, dolor ocular, artralgias, odinofagia y malestar general. Todos estos sínto-mas pueden preceder a las manifestaciones cutáneas de 1 a 10 días. Las lesiones van a afectar tanto a la piel como a las mucosas. Las lesiones cutáneas cursan en forma de mácu-las eritematosas coalescentes o eritema difuso vesiculobu-lloso con signo de Nikolsky positivo (al hacer presión en el borde lateral de una lesión ampollosa se desencadena la se-paración de la epidermis). Las membranas mucosas están afectadas en un 90% de los pacientes normalmente en más de dos localizaciones (ocular, oral o genital). En la mucosa oral (la más frecuentemente afectada) aparecen erosiones dolorosas que se cubren de una membrana grisácea (figura

1). La estomatitis y la mucositis implican dificultad para la ingesta de sólidos y líquidos. La mucosa ocular aparece afectada en el 80% de los casos, siendo lo más común la aparición de una intensa conjuntivitis con exudado puru-lento. Puede haber ulceración corneal, así como uveítis an-terior o panoftalmitis. Las erosiones genitales son frecuen-tes. En mujeres puede manifestarse en forma de vaginitis erosiva o incluso sinequias vaginales. Hasta dos tercios de los pacientes pueden desarrollar uretritis2-5. La biopsia de piel, para análisis anatomopatológico e inmunofluorescen-cia directa, es útil para el diagnóstico de confirmación y excluir otras patologías que pueden asemejar a un SJS1,2,5

En cuanto al diagnóstico de neumonía por M. pneumoniae, hemos de tener en cuenta que la presentación radiológi-ca de la neumonía atípica primaria es muy variable. Por tanto, la serología sigue siendo el método diagnóstico más ampliamente empleado. Las técnicas de enzimoinmunoa-nálisis (EIA) son muy sensibles para la detección de anti-cuerpos específicos, presentando como siempre la ventaja de ser automatizables y de necesitar un volumen de suero reducido. El tratamiento antibiótico de primera línea de M. pneumo-niae, consiste en el empleo de macrólidos (azitromicina), tetraciclinas (doxiciclina) o fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino o moxifloxacino). El manejo terapéutico del SJS es controvertido. Todos los pacientes deben recibir analgesia, evaluación oftalmológica y medidas locales en sitios afectados que mejoren el dolor y disminuyan el ries-go de complicaciones. Con respecto a los glucocorticoides sistémicos, no hay suficiente evidencia que respalde su uso, sin embargo son uno de los tratamientos más empleados en las series publicadas1,6.

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Resumen

Varón de 28 años, natural de Perú, sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual, que, tras acudir a Urgen-cias por disnea, fiebre y dolor escapular, fue diagnosticado de embolismos sépticos pulmonares múltiples, con aisla-miento de Bacteroides fragilis en hemocultivos. Se descartó afectación orofaríngea, yugular y cardiológica. El estudio abdominal, sin embargo, mostró yeyunitis, absceso hepá-tico y trombosis de vena suprahepática menor, no detec-tándose hallazgos patológicos en porta. El cuadro clínico respondió adecuadamente a antibioterapia dirigida, sin precisarse medidas quirúrgicas.

Caso clínico

Varón de 28 años, natural de Perú, residente en España desde hacía dos semanas. No presentaba antecedentes de interés, contacto con animales, hábitos tóxicos, ni trata-miento habitual.Acudió a Urgencias por dolor escapular, disnea inten-sa y fiebre de hasta 39ºC de cinco días de evolución. No presentaba problemas orales o dolor faríngeo, tos, expec-toración, clínica de enfermedad inflamatoria intestinal o factores de riesgo conocidos de cirrosis hepática. A la exploración se encontraba hemodinamicamente estable, con cifras tensionales de 124/85 mmHg y 95 lpm, febril (38.3ºC), sudoroso, con frecuencia respiratoria adecuada, saturando al 97% sin oxigenoterapia. La auscultación car-diaca y pulmonar, así como la exploración abdominal no mostró alteraciones. No presentaba signos meníngeos, al-teraciones orofaríngeas ni estigmas de endocarditis. Tam-poco presentó hallazgos en miembros inferiores sugerentes de trombosis venosa.Los resultados analíticos mostraron leucocitosis notable (20.840 células/microL) con neutrofilia (18.110 células/microL) y concentraciones séricas de proteína C reactiva (PCR) de 255 mg/L y procalcitonina de 0.6 ng/ml. Pre-sentó así mismo aumento de bilirrubina total (1,7 mg/dl), a expensas de elevación de bilirrubina directa, y aumento de transaminasas (GPT 155 UI/l, GOT 40 UI/l). Se extra-jeron hemocultivos, antígeno de neumococo en orina y se realizó radiografía de tórax (Figura 1) donde se observaron

nódulos pulmonares múltiples con dudosa cavitación en alguno de ellos. Se inició tratamiento empírico con ceftria-xona 1 g/24 horas y metronidazol 500 mg/8 horas y se solicitó ingreso en la planta de Enfermedades Infecciosas.


Estableceremos el diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y nódulos pulmonares múltiples. Las causas más frecuentes de nódulos pulmonares múltiples y fiebre son las neoplasias, enfermedades inflamatorias sistémicas, in-fecciones y procesos vasculares1.

• Neoplasias malignas. Pueden ser primarias de pul-món (adenocarcinoma y de células escamosas, prin-cipalmente) o metástasis (carcinoma bronquial, colon, mama, riñón, melanoma y sarcoma como causas más frecuentes)2. Otra causa infrecuente dentro de este apartado son los tumores carcinoides neuroendocri-nos, típicamente endobronquiales. El paciente carecía de factores de riesgo para carcinoma de pulmón. La clínica de estas neoplasias suele ser más larvada que la que presentaba el enfermo; adicionalmente es frecuen-te la existencia de síntomas indicativos de afectación primaria de alguno de los supuestos órganos afectos en caso de sospecha de metástasis, acompañado de cua-

Embolismos sépticos pulmonares secundarios a infección intestinal por Bacteroides fragilis Girón Ortega, José Antonio; Pérez Galera, Salvador; Retamar-Gentil, Pilar; López Cortés, Luis Eduardo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.CSIC / Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS).

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso: se objetivan múltiples lesiones de aspec-to nodular con dudosa tendencia a la cavitación en todos los campos pulmonares.

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dro constitucional.• Tumores benignos. La causa más frecuente de tumor

benigno pulmonar es el hamartoma, con componente histológico mixto, crecimiento lento progresivo y as-pecto de palomita de maíz tanto en radiografía como en tomografía axial computarizada (TAC)3.

• El tromboembolismo pulmonar múltiple, como causa de infartos pulmonares, pudiera ser considerado en el diagnóstico diferencial, pero fue descartado por clínica y TC de tórax con contraste (ver en resultados poste-riores)4.

• Enfermedades inflamatorias sistémicas5. Dentro de este grupo incluimos, entre otras, la enfermedad de Wegener (múltiples nódulos pulmonares asociados a afectación otorrinolaringológica y renal) y la vasculi-tis de Churg Strauss3 (atopia, asma previa, eosinofilia, infiltrados pulmonares migratorios, afectación neuro-lógica). Otras enfermedades que figuran en el diagnós-tico diferencial son la artritis reumatoide (nódulos reu-matoideos pulmonares, acompañados de poliartritis simétrica erosiva distal), la sarcoidosis (típicamente con adenopatías hiliares bilaterales) y la amiloidosis (aso-ciada a depósito de amiloide en otras localizaciones)

• Infecciosas. Suponen la causa más frecuente dentro del grupo de etiología benigna. Entre ellas destacan:- Micobacterias6. Su clínica suele ser más larvada, con deterioro progresivo del estado general, febrícula, su-doración y tos hemoptoica.- Hongos. Son endémicos en determinadas zonas de América. Cursan con neumonía en ocasiones asocia-da a la presencia de nódulos. Destacan la histoplasmo-sis, coccidiomicosis y paracoccidiomicosis.- Émbolos sépticos secundarios a endocarditis dere-cha7, típica de usuarios de drogas por vía parenteral, secundaria en su gran mayoría a infección por Sta-phylococcus aureus. - Síndrome de Lemierre8, tromboflebitis séptica pro-veniente de un absceso parafaríngeo, producida por Fusobacterium necrophorum.- Neumonía necrotizante por algunas cepas de Strepto-coccus pneumoniae, S. aureus y anaerobios8.

Evolución

Tras su pase a planta de Enfermedades Infecciosas se so-licitó tomografía computarizada (TC) de tórax con con-traste (Figura 2), en la que no se visualizaron defectos de repleción en arterias pulmonares por lo que se descartó tromboembolismo pulmonar. Se visualizaron múltiples nódulos pulmonares, sin que se visualizara necrosis en su

interior, de distribución periférica (la mayoría subpleura-les) afectando a todos los lóbulos pulmonares, compatibles con émbolos sépticos. No se visualizaron adenopatías me-diastínicas. En los cortes de abdomen incluidos se observó un nódulo en la periferia del segmento V hepático, con captación periférica e hipodensidad central, compatible con absceso, por lo que se completó el estudio con TC de abdomen (Figura 3). Éste mostró en la zona central del hí-gado una estructura vascular hipodensa que desembocaba en la vena cava inferior, compatible con trombosis de rama suprahepática menor. Se detectó asimismo engrosamiento circunferencial de la pared de asas de yeyuno (izquierdas) de aspecto inflamatorio-infeccioso. No se observó trombo-sis portal.El mismo día avisaron desde el Servicio de Microbiología del crecimiento en hemocultivo de Bacteroides fragilis.El paciente presentó evolución favorable con antibiotera-

Figura 2. Tomografía Computarizada de tórax c/c: se objetivan lesiones nodulares periféricas compatibles con embolismos sépticos.

Figura 3. Tomografía Computarizada de abdomen c/c: se objetiva absceso hepá-tico con leve realce en fase portal.

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pia prescrita (metronidazol 500 mg cada 8 horas por vía intravenosa), desapareciendo la fiebre a las 24 horas y pre-sentando clara mejoría clínica, quedando sin disnea y sin afectación general.Se solicitaron durante el ingreso las siguientes pruebas complementarias, con fin de filiar el origen del cuadro:

• Ecocardiografía transtorácica y posteriormente tran-sesofágica, que descartaron la presencia de endocar-ditis.

• Ecografía doppler de troncos supraórticos, que descar-tó trombosis yugular.

• Entero-resonancia intestinal (Figura 4). Se seguía ob-servando hiper-realce del yeyuno proximal. El absceso hepático había disminuido considerablemente de ta-maño. Se seguía observando la trombosis de una de las venas suprahepáticas. No se observó trombosis portal ni otras alteraciones.

• Analíticas de control. Mostraron descenso progresivo de los reactantes de fase aguda y de las enzimas de citolisis hepática.

• Radiografía de control: discreta mejoría de las lesiones nodulares.

Tras 7 días de ingreso y por motivos personales, el pacien-te solicitó el alta voluntaria, tras haber presentado clara mejoría sintomática, estableciéndose tratamiento oral con metronidazol 250 mg 2 comprimidos cada 8 horas hasta completar un total de 28 días.

Diagnóstico final

Embolismos sépticos pulmonares producidos por Bacteroi-des fragilis secundarios a yeyunitis proximal.

Discusión

Bacteroides fragilis es un bacilo gramnegativo anaerobio, componente habitual de la flora intestinal y vaginal9. Las bacteriemias producidas por anaerobios (encabezadas por B. fragilis) suponen, según las series, entre el 5 y el 15% de todas las bacteriemias, provenientes en su mayoría, de focos gastrointestinales o vaginales. Los embolismos pulmonares se producen en un 20-30% de los casos de endocarditis, siendo los anaerobios una causa rara de la misma. Sin em-bargo no hemos encontrado en la literatura ningún caso de embolismos pulmonares por anaerobios en ausencia de endocarditis, a excepción del síndrome de LemieNuestro paciente presentó una yeyunitis con bacteriemia secunda-ria por B. fragilis, con trombosis de una de las venas supra-

hepáticas (probablemente secundaria a absceso hepático) y embolismos sépticos pulmonares sin afectación endocár-dica, en lo que podría llamarse variante abdominal/intes-tinal del síndrome de Lemierre, escasamente descrita en la literatura y producido (hasta ahora) por F. necrophorum10.

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Figura 4. Imagen de entero-resonancia intestinal: se observa realce en yeyuno proximal (flecha).

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10. Mellor TE, Mitchell N, Logan J. Lemierre’s syndro-me variant of the gut. BMJ Case Rep .2017;2017:bcr-201-221567.

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Absceso hepático de etiología inusual

Resumen

Presentamos un absceso hepático secundario a ingestión espina de pescado, entidad con diagnóstico complejo dada la poca especificidad de síntomas y de alteraciones analí-ticas con las que se presenta, así como la dificultad para visualizar el cuerpo extraño incluso en la tomografía com-puterizada (TC). El correcto diagnóstico es fundamental para realizar un tratamiento eficaz, pues la no retirada del cuerpo extraño puede derivar en fracaso y/o recidiva con la consiguiente morbi-mortalidad para el paciente. A lo largo del caso expondremos factores y características que nos pueden hacer sospecharlo para así actuar de manera correcta y mejorar su pronóstico.

Caso clínico

Mujer de 58 años sin alergias medicamentosas conocidas, natural de Marruecos, que vive en España desde hace 3 años y no ha viajado a su país desde entonces. No otra epidemiolo-gía de interés ni antecedentes médico-quirúrgicos a destacar. Acude a urgencias por cuadro de cinco días de evolu-ción de sensación febril no termometrada y sudoración, profusa acompañada de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, continuo y no modificable con la in-gesta. No refiere vómitos, diarrea ni otros síntomas acom-pañantes en la anamnesis por órganos y aparatos. A la exploración física presentaba una presión arterial de 125/70 mmHg, 38.2ºC de temperatura, frecuencia cardia-ca de 96 sístoles/min, estando eupneica en reposo. Resto de hallazgos eran rigurosamente normales, salvo abdomen blando y depresible pero con discreto dolor a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, con hepatomegalia sensible de tres traveses de dedo, signo de Murphy negativo y ausencia de datos de irritación peritoneal. En la analítica básica realizada en urgencias destaca he-moglobina 11 g/dL con VCM y HCM normales, leucoci-tos 17.700 cel/mm3 (80,2% Neutrófilos), proteína C reac-tiva 276 mg/L y alteración del perfil hepático (bilirrubina total de 1,1 g/dL, GOT 96 U/L, GPT 99 U/L, GGT 106 U/L, FA 129 U/L) y sedimento de orina normal.Radiografía de tórax y abdomen sin hallazgos patológicos.

Dados los hallazgos clínico-analíticos se decide solicitar ecografía abdominal en el área de urgencias evidenciándo-se una lesión de morfología esferoidea de 89 x 58 mm en el lóbulo hepático izquierdo, con bordes mal definidos y con-tenido de ecogenicidad heterogénea con focos hiperecogé-nicos con sombra posterior que sugieren burbujas de gas.El radiólogo de guardia ante este resultado decide ampliar el estudio realizando TC de abdomen con contraste, para filiar mejor la lesión (Figura 1), siendo diagnosticada de probable absceso hepático e ingresándose la paciente para continuación de cuidados, antibioterapia y drenaje de la lesión. Días después del ingreso se realizó una prueba que nos proporcionó la causa del absceso.


El hallazgo de un absceso hepático plantea el diagnóstico diferencial con distintas etiologías, cada una de ellas con ciertas particularidades:

1. En primer lugar debemos pensar en las posibles vías por las que el inóculo microbiano ha alcanzado el pa-

Figura 1. TC abdomen c/c: lesión de contenido heterogéneo en lóbulo hepático izquierdo con cierto realce de contraste en la periferia, hipodensidad difusa en el segmento II hepático que puede corresponderse con cambios inflamatorios, todo ello compatible con absceso hepático.

Ropero Luis, Guillermo; Caballero Martínez, Luis Francisco; Plata Ciézar, Antonio; Mancebo Sevilla, Juan José.Hospital Regional Universitario de Málaga

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rénquima hepático, el cual genera una respuesta in-mune inicial que se hace insuficiente para el control de la infección, conduciendo a la formación del absceso. Dicho inóculo puede llegar al hígado a través de la arteria hepática (bacteriemias a distancia desde otro foco), a través de la vena porta (por una infección en el territorio que es recogido por dicha estructura como en el caso de colitis, apendicitis o diverticulitis) o a través del árbol biliar (causa más frecuente, como es el caso de infección biliar ascendente desde el tracto digestivo, patología obstructiva por litiasis, neoplasias o bien manipulaciones quirúrgicas o endoscópicas de dicha vía). La extensión por contigüidad desde estruc-turas vecinas como el estómago, duodeno o el colon en su porción ascendente-transversa es también una posibilidad que, aunque menos frecuente, debemos te-ner en cuenta.

2. En cuanto al aislamiento microbiológico, éste es muy variable, y nos puede orientar hacia una u otra etiopa-togenia. La mayoría de abscesos son polimicrobianos, y la representación de anaerobios se supone infraesti-mada dada la dificultad para su cultivo y caracteriza-ción en el laboratorio. En nuestro caso la presencia de gas en el absceso nos hizo comentar con el radiólogo intervencionista que la muestra obtenida de la pun-ción fuera inoculada directamente desde la jeringa de la punción hepática, además de en tarros de cultivos estándar, en botes de anaerobios con el fin de aislar este tipo de gérmenes si estaban presentes, haciéndole también saber al microbiólogo nuestra sospecha.

Los abscesos hepáticos bacterianos monomicrobianos a menudo están causados por enterobacterias como Esche-richia coli y Klebsiella pneumoniae y suelen estar relacionados con la vía biliar. El aislamiento de gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. (especialmente los del grupo milleri) obedece a menudo a una bacteriemia des-de otro foco, pudiendo acompañarse de focos infecciosos a otros niveles y de estigmas mucocutáneos que nos obli-gan a descartar la presencia de endocarditis infecciosa. En nuestro caso adelantaremos que el cultivo del absceso fue positivo con una flora polimicrobiana con importante pre-sencia de Granulicatella adiacens, un germen relacionado con endocarditis, lo que podía habernos hecho pensar en la presencia de esta entidad, pero la existencia de flora poli-microbiana en el absceso y los hemocultivos negativos, sin antibioterapia previa, nos hizo descartar este origen. Tam-bién nos hará sospechar la presencia de una diseminación hematógena cuando nos encontremos con múltiples abs-cesos de pequeño tamaño en lugar de un absceso solitario,

como era el que presentaba nuestra paciente, por lo que la causa hematógena resultaban a priori poco probable.Otra posibilidad podía ser un absceso hepático por Enta-moeba histolytica, este cuadro es precedido con frecuencia por de diarrea con productos patológicos, dolor abdominal y fiebre (disentería). Además, el antecedente epidemiológi-co de viaje a zona endémica (en vías de desarrollo por lo general) en los seis meses previos, debe hacernos sospechar esta etiología. Este absceso suele aparecer de forma única en el 70-80% de los casos, siendo la localización más fre-cuente la zona posterior del lóbulo hepático derecho por la distribución de la circulación portal. Nuestra paciente, aunque procedente de un país en vías de desarrollo, no lo visitaba desde hacía tres años y no refería clínica de dia-rrea, no obstante esto no es excluyente existiendo casos

Figura 2. TC abdomen c/c (corte coronal): cuerpo extraño intrahepático de 40,1 mm. con forma de estructura calcificada lineal

Figura 3. TC abdomen c/c (corte sagital): cuerpo extraño intrahepático en forma de estructura calcificada lineal



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que se manifiestan años después, pero dada la positividad del cultivo a bacterias piógenas no se consideró necesario solicitar la serología a esta ameba ni su investigación en heces. No obstante empíricamente se trató con ceftriaxona y metronidazol en lugar de con piperacilina/tazobactam (otra de las posibilidades de tratamiento empírico para el absceso hepático especialmente si la causa es nosocomial o en inmunodeprimidos donde P. aeruginosa puede ser la res-ponsable del absceso) porque inicialmente se pensó en la posibilidad de Entamoeba hystolitica (absceso único, epidemio-logía posible) que generalmente es sensible a metronidazol.Otras etiologías en nuestro medio que debemos pensar ante un absceso hepático en función de la epidemiología son la tuberculosis miliar (Mycobacterium tuberculosis en forma de múltiples lesiones, aunque también debe ser tenida en cuenta en aquellos abscesos en los que no se ha conseguido aislamiento microbiológico en pacientes con riesgo para infección tuberculosa), quistes hidatídicos (Echinococcus gra-nulosus, a menudo fácilmente diferenciable con las pruebas de imagen) en personas en contacto con ganado y perros, y hongos como Candida spp. (etiología poco frecuente que suele presentarse en casos de abscesos polimicrobianos en los que se puede encontrar como patógeno acompañante o más raramente de manera aislada en inmunodeprimidos).

Finalmente, también debemos tener en cuenta la posibili-dad de que estemos ante patología neoplásica, en nuestro caso la presencia de un cuadro agudo (5 días) acompañado de fiebre y sin datos de síndrome constitucional ni otra fo-calidad ni hallazgos sospechosos en pruebas complementa-rias (Rx de tórax, TC de abdomen…) no nos hizo contem-plar esta posibilidad como la más probable.

Evolución

Al ingreso, previa extracción de hemocultivos, se inició tra-tamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas y metronidazol 500 mg cada 6 horas, ambos administrados de forma intravenosa. Al tercer día de ingreso se realizó punción de la lesión he-pática, sin incidencias, con aspiración del contenido e in-serción de catéter pig-tail para drenaje, obteniéndose líqui-do purulento del que se enviaron muestras a Microbiología donde se aisló a los 5 días: flora polimicrobiana formada por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos con ma-yor presencia de Granulicatella adiacens (6 ufc).El día +12 de tratamiento antibiótico y ante el escaso dé-bito por el catéter de drenaje hepático, se realiza nuevo control ecográfico, para valorar su retirada o recolocación. En dicho control se observa una reducción de tamaño del

absceso (46 x 29 mm) y al radiólogo le llama la atención la presencia de un cuerpo extraño de densidad alta, filiforme y de morfología alargada, el cual, tras revisar en ese mo-mento tanto la ecografía como el TC del ingreso, estaba ya presente desde el inicio (Figura 1), realizándose recons-trucciones coronales (Figura 2) y axiales (Figura 3) para tipificar mejor el cuerpo extraño.Ante dicho hallazgo se rehistoria a la paciente que niega punción directa por objeto punzante en el pasado, va-lorándose entonces la posible ingesta accidental de cuerpo extraño, aunque tampoco recordaba haber ingerido nin-guna espina y se contacta con el servicio de Cirugía Gene-ral para valorar posible extracción. La paciente permaneció estable en todo momento, con defervescencia de la fiebre a las 24 horas de haber inicia-do el tratamiento antibiótico, los hemocultivos resultaron negativos y en la intervención quirúrgica que se realizó el día +26 se observó por el cirujano el absceso ya colapsado (débito nulo por catéter en los 5 días previos a la cirugía) y se extrajo el cuerpo extraño, coincidiendo por morfología y consistencia, con una espina de pescado de aproximada-mente 4.5 cms (Figura 4) e identificado como tal también por Anatomía Patológica. La paciente presentó un postoperatorio sin complicacio-nes y en el día +35 se realiza nueva ecografía para valorar resolución del absceso donde ya no se evidencia colección. Completó un total de 42 días de antibioterapia desde el inicio, siendo la última semana ya en domicilio (ciprofloxa-cino 750 mg/12 h. y metronidazol 500 mg/8 horas vía oral). Las revisiones en consulta al mes y los tres meses fue-ron favorables desde el punto de vista clínico, analítico y de imagen (ecografía) no presentando recidiva del proceso.

Diagnóstico final

Absceso hepático polimicrobiano secundario a espina de pescado

Figura 4. Cuerpo extraño extraído en cirugía con morfología y consistencia de espina de pescado de aproximadamente 4.5 cms.



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Discusión

La presencia de un cuerpo extraño es una causa infre-cuente de absceso hepático, siendo en todos ellos la causa más frecuente la espina de pescado. Otros elementos que pueden provocar este problema son palillos de dientes o huesos de pollo. A pesar de ser la espina de pescado la causa más común, es un cuadro que sucede rara vez, con aproximadamente unos 45 casos publicados. En menos del 1% de los casos, su ingesta produce perforación (que puede ir o no acompañada de absceso hepático). En la ingestión de cuerpos extraños también están descritas perforaciones esofágicas con infecciones profundas del cuello y abscesos mediastínicos o a nivel de ciego con cuadros que asemejan a apendicitis o a diverticulitis1,2.Los factores de riesgo más importantes son el uso de den-taduras postizas, que al cubrir el paladar hace que el sujeto no perciba en la cavidad bucal las espinas presentes en la comida y las pueda ingerir, comer rápidamente, edades ex-tremas de la vida, alcoholismo, acompañar la comida con bebidas muy calientes o muy frías, deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas3. Una de las dificultades a la hora del diagnóstico es que el paciente generalmente, como ocurrió también en nuestro caso, no recuerde la ingestión de la espina por lo que es difícil relacionarla con la formación del absceso4.Otra de las dificultades es que la clínica es muy inespe-cífica: la ingesta de la espina puede pasar desapercibida durante semanas hasta que se forma el absceso dado que la espina tiene que ir avanzando lentamente a través de la pared del estómago y del omento que la recubre hasta llegar al hígado. Generalmente se manifestará como un cuadro de malestar general, dispepsia y anorexia o incluso hematemesis por la perforación, lo que dificulta aún más el diagnóstico, hasta que se forma el absceso, apareciendo ya generalmente la fiebre acompañada de molestias abdomi-nales en el hipocondrio derecho con dolor a la palpación.Los hallazgos de laboratorio tampoco apuntan a la pre-sencia de cuerpo extraño, si no a los típicos de un absceso hepático: alteración del perfil hepático (fosfatasa alcalina y bilirrubina principalmente), que puede acompañarse de leucocitosis, hipoalbuminemia y anemia de trastornos cró-nicos. En la radiografía de tórax puede apreciarse elevación del hemidiafragma derecho, infiltrado basal derecho y derra-me pleural derecho aunque en nuestro caso no se aprecia-ban (En la TC si se objetivaba derrame pleural). Dado que generalmente la migración se produce a través del estómago o duodeno invariablemente se afectará el ló-bulo hepático izquierdo, como sucedía en nuestra pacien-

te, y generalmente los microorganismos responsables son los pertenecientes a flora orofaríngea, que acceden al hí-gado desde el estómago a través del orificio provocado por el cuerpo extraño. Ello explica por qué en la etiología de nuestro absceso predominaba la flora mixta con importan-te presencia de Granulicatella adiacens (comensal de la cavi-dad oral), así como la presencia importante de gas aunque no existieran anaerobios, probablemente por la conexión de la luz del estómago con el absceso a través del orificio creado por la espina.Es un tipo de absceso difícil de diagnosticar si no lo detec-tamos en las pruebas de imagen, pues como hemos dicho, tanto la clínica como los marcadores analíticos son ines-pecíficos, además habitualmente el cuerpo extraño no es radio-opaco en la radiografía de abdomen, como compro-bamos también nuestro paciente revisando retrospectiva-mente dicha radiografía tras el diagnóstico por TC.El TC es considerado el gold standard en el diagnóstico de cuerpos extraños por su mayor resolución y precisión observándose la espina como una estructura calcificada lineal5 (Figuras 2 y 3). Es frecuente que no se detecte ini-cialmente en las pruebas de imagen como en nuestro caso, está descrito que sólo en el 25% se detecta previa a cirugía, especialmente las espinas más pequeñas, siendo incluso a veces necesario que el paciente sea intervenido por mala evolución o recidiva del absceso, encontrándose el cuerpo extraño de manera inesperada en el momento de la ciru-gía3,6. Para evitar estos errores y diagnosticar la presencia del cuerpo extraño antes de la cirugía, se recomienda la realización de cortes finos en la TC (1.5 mm/3 mm) y cor-tes coronales y sagitales. Probablemente si el radiólogo en Urgencias hubiera realizado cortes coronales o sagitales habría detectado la espina sin dificultad, siendo realmente complejo detectarla sólo en el corte axial, a pesar de pre-sentar este caso una de las espinas más grandes descritas (4.5 cms)3.Otra prueba complementaria que puede resultar de utili-dad es la endoscopia digestiva para visualizar el extremo del cuerpo extraño en estómago o duodeno, alteraciones en la pared como secuela o existencias de fístulas diges-tivo-hepáticas creadas por la espina. En nuestro paciente no se realizó endoscopia dado que prácticamente toda la espina estaba incluida en el hígado como se apreciaba en la TC, ya que la migración había sido completa, y dada la buena evolución que presentó tras la intervención con la resolución del proceso. De haber recidivado el absce-so, tras la retirada del cuerpo extraño, deberíamos haber pensado en la existencia de una fístula que perpetuara el cuadro7.En lo referente al tratamiento el manejo es médico-quirúr-



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gico. La parte quirúrgica, porque es necesaria la retirada del cuerpo extraño para la correcta curación y evitar reci-divas ya que al ser un material extraño puede infectarse, formar biofilm y comportarse como fuente continua de infección, recidivando una vez suspendamos el antibiótico. De la misma manera en caso de existir fístula habrá que cerrarla para evitar recidivas, por ello generalmente se re-comienda extracción de la espina por laparotomía, aunque existen casos de extracción percutánea8. En lo referente a la parte médica la antibioterapia empí-rica debe iniciarse inmediatamente, si el paciente presen-ta signos de sepsis, o puede demorarse hasta la obtención de las muestras microbiológicas, si el paciente está esta-ble. Dado que en los casos asociados a espinas de pescado suele aislarse una flora orofaríngea habitual, los regímenes empíricos deben incluir antibióticos con actividad frente a estreptococos, bacilos gramnegativos y anaerobios, siendo las combinaciones más recomendadas cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo ceftriaxona) junto con me-tronidazol7. Como combinaciones alternativas: fluoroqui-nolonas junto con metronidazol, piperacilina/tazobactam en los supuestos comentados previamente, o carbapene-mes si sospecha de gérmenes resistentes.Una vez recibidos los resultados de microbiología, el ré-gimen antibiótico debe simplificarse y adecuarse a los microorganismos responsables, aunque debe mantenerse la cobertura polimicrobiana si sospechamos anaerobios, aunque estos no se hayan aislado. No hay ensayos clínicos sobre la duración óptima del tratamiento, se recomienda al menos 4-6 semanas. El pronóstico de esta entidad generalmente es bueno, en nuestro caso la resolución fue completa sin complicacio-nes ni secuelas, sin embargo la mortalidad puede elevarse hasta un 17%, ejemplo de ello es un caso que falleció por shock séptico encontrándose en la autopsia la espina de pescado en el hígado que justificaba el origen del cuadro3,9.Como conclusiones finales destacar:Aunque poco frecuente presenta una morbimortalidad no despreciable especialmente si existe retraso en el diagnós-tico, siendo por ello fundamental presentar un alto índice de sospecha en pacientes con absceso hepático con clíni-ca de hasta tres meses de epigastralgia, que se acompañe de hematemesis o que el absceso presente algunas de estas características: lesión única en lóbulo hepático izquierdo, microbiología compatible con flora oral, ausencia de co-morbilidades que justifiquen la existencia (generalmente problemas biliares o hepáticos), fracaso del tratamiento antibiótico en abscesos menores de 3 cms o del antibiótico y drenaje en mayores de 3 cms, signos indirectos de perfo-ración en la TC (engrosamiento de pared del estómago o

duodenal, tracto fistuloso…) o adherencias entre el hígado y el tracto gastrointestinal encontradas durante la cirugía.La radiografía de abdomen no es útil para visualizar una espina de pescado que es la causa más frecuente, siendo el gold standard la TC con cortes sagitales y coronales además de los axiales.El tratamiento es médico-quirúrgico pues es fundamental la retirada del cuerpo extraño para evitar recidivas y en-sombrecimiento del pronóstico.

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NERVIOSO CENTRAL

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Resumen

El siguiente caso clínico trata de un varón de 79 años con antecedentes de hidronefrosis izquierda, tromboembolis-mo pulmonar masivo hace dos años y sospecha de tumor testicular, que acude a urgencias por cuadro agudo de des-orientación y deterioro del nivel de conciencia sin clara focalidad neurológica. Durante su estancia presenta dete-rioro neurológico progresivo con necesidad de cuidados intensivos. Apoyándonos en la presencia de hidrocefalia en la TC de cráneo y con el cultivo del líquido cefalorraquí-deo, se llega al diagnóstico de meningitis tuberculosa y se inicia tratamiento antituberculostático, precisando final-mente ventriculostomía para el control de la hidrocefalia.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 79 años, sin alergias medicamentosas. Padece de hipertensión arterial y dislipe-mia como factores de riesgo cardiovascular, con buen con-trol domiciliario. Tiene una hidronefrosis izquierda con reducción del parénquima renal que conlleva insuficiencia renal crónica con un aclaramiento de creatinina de apro-ximadamente 40 ml/min/1,73m2. Además, tiene síntomas prostáticos, con sospecha de un tumor testicular izquierdo en estudio por parte de Urología y presentó un tromboem-bolismo pulmonar masivo en 2017 sin claro precipitante con estudio de coagulación normal. Desde entonces an-ticoagulado con anticoagulantes de acción directa. Como tratamiento habitual, el paciente toma apixaban, amlodi-pino, tamsulosina y omeprazol. Tiene una vida basal acti-va siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No tiene deterioro cognitivo ni incontinencia de esfínteres o trastornos de la marcha.El paciente es traído a urgencias en ambulancia tras en-contrarlo su familia en el suelo con incontinencia de esfín-teres, dificultad para la movilización y alteración del com-portamiento, con mutismo y desorientación. En los días previos al episodio los familiares cuentan la presencia de náuseas de forma continua sin vómitos, dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal ni fiebre, y con alteración de la marcha con lateralización el día antes de la caída. A la exploración se encuentra consciente aunque desorienta-

do, colabora de forma irregular con lentitud a las órdenes simples, sin objetivarse clara focalidad neurológica. La ex-ploración cardiopulmonar y abdominal son anodinas.En la analítica realizada en urgencias destaca la presencia de 11.700 leucocitos en el hemograma con un 78% de po-limorfonucleares, con normalidad en cuanto a la serie roja y plaquetas, con una coagulación normal. En la bioquí-mica aparece una creatinina de 1,89 mg/dl (filtrado glo-merular 37 ml/min/1,73m2), sodio 134 mEq/L, potasio 4,8 mEq/L y proteína C reactiva (PCR) 10,8 mg/dl. Se realizó determinación de hormonas tiroideas y sistemático de orina que fueron normales. En la radiografía de tórax no se evidenciaban infiltrados en los parénquimas pulmo-nares ni derrame pleural. Se completa el estudio de urgen-cias mediante la realización de una TC de cráneo (Figura 1) sin contraste donde se objetiva una marcada dilatación del sistema ventricular, no proporcionada al grado de atro-fia cortical, que podría corresponder a una hidrocefalia normotensiva en un contexto clínico adecuado. Además, aparece una arteria basilar ectásica y tortuosa.Durante la tarde posterior a su ingreso el paciente comien-za con mayor agitación y nerviosismo, sin colaborar ni re-

Cuadro confusional agudo: cuando se descarta lo más frecuente. Gutiérrez Jiménez, Encarnación; Mancilla Reguera, Carmen; Martínez Marcos, Francisco Javier; Mariscal Vázquez, Gabriel.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva

Figura 1. TC de cráneo c/c: podemos observar la presencia de hidrocefalia y una significativa hipodensidad en la sustancia periventricular sugestiva de trasudado ependimario y/o desmielinización isquémica concomitante.

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conocer a sus familiares, y disminución progresiva del nivel de consciencia hasta un Glasgow de 12/15.Las constantes vitales en ese momento son las siguientes: TA 130/100 mmHg, FC 90 lpm, saturando al 91-92% con aporte de oxígeno a 2 lpm mediante gafas nasales y presen-ta fiebre de 38ºC. Se repite la analítica, siendo similar a la previa aunque con aumento de la PCR a 44 mg/dl, con iones y gasometría normales. También se repite una nueva TC de cráneo en la que no se evidencian cambios con res-pecto a la previa y se decide realizar una punción lumbar para analizar el LCR.


Nos encontramos con un paciente que tiene un cuadro confusional agudo con alteración del nivel de conciencia, ligera leucocitosis con PCR elevada, fiebre, insuficiencia respiratoria parcial y dilatación del sistema ventricular en la TC de cráneo. Dado que existen muchas patologías que cursan con dismi-nución del nivel de conciencia, realizaremos un diagnóstico diferencial incluyendo aquellas causas que se acompañen de hidrocefalia en su evolución. Esto incluye la obstruc-ción del flujo de salida del LCR causado por una anomalía anatómica (por ejemplo, malformación de Chiari), por un tumor o por una enfermedad infecciosa o inflamatoria (por ejemplo, meningitis)1. Puesto que no se objetivó masa u otra lesión obstructiva en la TC cerebral de nuestro pa-ciente, podríamos descartar tanto que se tratase de una anomalía anatómica como de un tumor (además de que no se acompañarían del resto de la clínica que presenta nuestro paciente, tal como la fiebre o la PCR elevada). Por tanto, las entidades que podríamos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial serían las siguientes:

• Encefalomielitis diseminada aguda: es una enferme-dad desmielinizante fulminante que puede relacionar-se con antecedentes de inmunización o infección. Se presenta siempre con clínica de enfermedad neuroló-gica diseminada (como déficit sensorial), además de otros síntomas como fiebre, cefalea, meningismo… En el LCR es frecuente la pleocitosis, por lo general 200 células/ µl. La RM puede revelar un realce extensivo con gadolinio de la sustancia blanca cerebral y medular.

• Sarcoidosis: la afectación neurológica se produce en el 5% de pacientes con sarcoidosis y es la primera ma-nifestación en aproximadamente la mitad de los ca-sos. Los hallazgos neurológicos incluyen neuropatías craneales y ocasionalmente paquimeningitis. Sin em-bargo, sería más inusual la hidrocefalia. La meningitis

aséptica suele ser la única manifestación de la neuro-sarcoidosis.

• Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener). Las complicaciones neurológicas de la gra-nulomatosis de Wegener ocurren en el 20-50% de los casos, aunque no suelen ser los signos iniciales de la en-fermedad. Los mecanismos de afectación del sistema nervioso incluyen invasión de estructuras contiguas, independientes, formación de granulomas intracra-neales y vasculitis. A pesar de ello, nuestro paciente no tiene otras manifestaciones clínicas extracraneales que nos puedan hacer pensar en esta entidad tales como lesiones en los senos paranasales o renales.

• Meningoencefalitis bacteriana: Tanto la meningoen-cefalitis bacteriana como la fúngica pueden causar inflamación crónica y cicatrización del revestimiento del ventrículo, que conduce a la formación de adhe-rencias que pueden llegar a causar una obstrucción. La bacteria adquirida en la comunidad que más fre-cuentemente causa meningitis en pacientes adultos es Streptococcus pneumoniae; aunque meningococo y Listeria también son frecuentes. En este caso, encontraríamos en el LCR pleocitosis con predominio de polimorfonu-cleares, elevación de proteínas, disminución de glucosa y tinción de Gram positiva. La Brucella puede causar una meningitis granulomatosa crónica, pero se asocia típicamente con fiebre, cuadro constitucional y un his-torial de exposición a animales o tejidos infectados2. Finalmente, las espiroquetas Treponema pallidum y Bo-rrelia burgdorferi pueden causar diversas manifestaciones neurológicas en estadios avanzados, tales como menin-gitis, encefalitis, inflamación de pares craneales, ataxia o mielitis3.

• Meningitis fúngica. Puede causar una meningoencefa-litis asociada con una infección pulmonar leve, resolu-tiva o asintomática. El tipo más común de meningitis fúngica es la criptocócica, aunque es rara en pacientes inmunocompetentes, al igual que Aspergillus spp, Mucor spp y Pseudallescheria boydii. Coccidioidomicosis e his-toplasmosis rara vez se diseminan al sistema nervioso central. En la blastomicosis, en general, se afectan el cerebro y las meninges de forma tardía en el curso de la enfermedad avanzada.

• Meningitis tuberculosa: aparece con un curso cró-nico e indolente. La infección se origina a partir de una lesión tuberculosa primaria o una reactivación en relación con el envejecimiento, inmunosupresión o infección por el VIH. Los rasgos característicos de la tuberculosis activa pueden no acompañar a las me-ningitis; las radiografías de tórax son normales en más


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de la mitad de los adultos afectados. El patrón típico del LCR es de pleocitosis mononuclear con elevación de las proteínas y niveles reducidos de glucosa. La duración media de los síntomas es entre dos y cuatro semanas. La presencia de fiebre es típica, ocurriendo durante el curso de la enfermedad en más del 80% de los pacientes. La hidrocefalia es la alteración neurorra-diológica más común. En nuestro paciente habría que considerar esta entidad, dada la clínica y la presencia de hidrocefalia, aunque a priori nos encontraríamos ante un paciente inmunocompetente, por lo que sería menos probable. También podría tratarse de infección por M. avium, aunque en estos casos suelen tener clíni-ca de tos productiva y radiografía de tórax anormales.

Evolución

Tras realizar la punción lumbar se inicia de forma empí-rica tratamiento con ceftriaxona, vancomicina, ampicili-na, aciclovir y dexametasona y, dada la situación clínica de gravedad del paciente, con marcada disminución del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria progresiva, se procede a su traslado a UCI donde finalmente precisa intubación orotraqueal.La bioquímica del líquido cefalorraquídeo muestra un lí-quido claro, con 21 leucocitos (89% de mononucleares), consumo de glucosa (20 mg/dl) y proteinorraquia (169 mg/dl). En la tinción de Gram no se observaron microor-ganismos.Dado que el paciente no presentaba clara mejoría con el tratamiento antibiótico se decide realizar una nueva pun-ción lumbar, detectándose una PCR de tuberculosis po-sitiva, confirmándose su crecimiento en el cultivo poste-rior. Se inició tratamiento con rifampicina/pirazinamida/isoniacida (Mycobacterium tuberculosis fue sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea). La baciloscopia en muestras respiratorias también fue positiva, con necesidad de aislamiento respiratorio. Mediante nuevas pruebas de imagen, tanto con TC como RM (Figura 2) se sigue de-tectando hidrocefalia una semana después del inicio de tratamiento antituberculostático , colocándose un drenaje ventricular externo, sin clara mejoría clínica del nivel de consciencia, por lo que se retira tres días después. También se realiza una TC de tórax en el que aparecen múltiples pequeños nódulos en el lóbulo inferior y superior derecho que no impresionan que estén relacionados con tuberculo-sis. La serología para VIH realizada fue negativa.Como complicaciones en UCI presenta una traqueobron-quitis por Klebsiella pneumoniae y dos episodios de bacterie-mia secundaria a infección por catéter venoso central, uno

de ellos por Staphylococcus epidermidis y otro por Klebsiella pneumoniae, tratados con linezolid y ciprofloxacino respec-tivamente. Se traslada a la planta de hospitalización con estabilidad desde el punto de vista hemodinámico y res-piratorio y cierta mejoría del nivel de consciencia aunque fluctuante durante los siguientes días.Se decide realizar ventriculostomía ante la persistencia de hidrocefalia con importante trasudado ependimario en una TC de cráneo de control realizado un mes después. Fi-nalmente, y a pesar de las medidas adoptadas, el paciente continúa con deterioro progresivo desde el punto de vista neurológico y fallece casi dos meses después de haber ini-ciado el tratamiento antituberculostático.

Diagnóstico final

Síndrome confusional agudo con disminución del nivel de conciencia secundario a meningitis tuberculosa en pacien-te inmunocompetente.

Discusión

La tuberculosis es causada por microorganismos del com-plejo Mycobacterium tuberculosis que incluye a M. tuberculosis, un bacilo aeróbico que es el agente más común e impor-tante de las micobacteriosis en humanos, y por M. bovis. La tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) incluye tres categorías clínicas: meningitis tuberculosa, tubercu-

Figura 2. RM de cráneo c/c (corte coronal secuencia T1); hidrocefalia en ven-trículos laterales e hipodensidad periventricular.


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loma intracraneal y aracnoiditis espinal tuberculosa4. En regiones donde la incidencia de tuberculosis es baja, como en España, las manifestaciones extrapulmonares de la tu-berculosis aparecen sobre todo en adultos con reactivación de la enfermedad. La meningitis tuberculosa aparece en un 1% de los casos de meningitis y en el 5% de las manifestaciones extrapul-monares en pacientes inmunocompetentes5. Los factores de riesgo para que surja enfermedad activa después de la infección por M. tuberculosis incluyen contagio reciente, otras enfermedades coexistentes (como infección por VIH, diabetes, inmunodepresión, gastrectomía…). En el caso de nuestro paciente no logramos identificar ninguno de dichos factores predisponentes, lo que nos lleva a pensar que se trató de una meningitis tuberculosa en paciente in-munocompetente. El único hecho que nos podría hacer pensar que el paciente estuviera inmunocomprometido fue la sospecha de un tumor testicular que finalmente no se estudió. Otro aspecto que llama la atención en nuestro caso es la presencia de clínica brusca de deterioro del nivel de con-ciencia, cuando típicamente lo que aparece en estos casos es un cuadro subagudo de malestar general y fiebre antes del inicio de los síntomas neurológicos6. A pesar de que en la anamnesis los familiares contaban un cuadro larvado de malestar y náuseas, en ningún momento identificaron que el paciente hubiera tenido fiebre antes de su llegada al hospital. Por otra parte, la presencia de hidrocefalia como hallazgo en la TC hizo que el diagnóstico diferencial se orientara en dirección a las entidades que cursan con disminución del nivel de conciencia de forma aguda-subaguda junto con hidrocefalia. También el hecho de la no mejoría a pesar de la antibioterapia empírica para meningitis bacteriana, que fue el primer diagnóstico que se consideró en el pa-ciente, y de las características del LCR hicieron que nos planteáramos otras entidades como opciones diagnósticas a considerar. En cuanto al diagnóstico de meningitis tuberculosa, la cer-teza se establece tras la visualización de bacilos ácido-al-cohol resistentes en la tinción de Ziehl-Neelsen del LCR o mediante su cultivo en líquidos específicos. La reacción en cadena de polimerasa en LCR tiene una sensibilidad simi-lar al cultivo (65%)7 con la ventaja de que no se negativiza una vez iniciado el tratamiento y fue dicha prueba la que finalmente nos llevó al diagnóstico en el caso de nuestro paciente. La hidrocefalia en pacientes con meningitis tuberculosa es una complicación grave que empobrece el pronóstico. Otros factores de riesgo son la edad del paciente, el nivel

de conciencia al diagnóstico y el inicio de tratamiento de forma precoz. En nuestro caso, a pesar del inicio del trata-miento antituberculoso y realización de ventriculostomía para el manejo de la hidrocefalia, no fue posible el control de la enfermedad.

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Cefalea y ataxia: la causa no fue casualConcejo Martínez, Elena; Bejarano Luque, Javier; Bermejo Vázquez, Susana; Martínez Marcos, Francisco Javier Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Cryptococcus neoformans puede causar infecciones oportu-nistas en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en aquellos con un recuento de linfocitos CD4+ bajo como consecuencia de la infección por VIH. Presentamos el caso de un paciente con meningoencefalitis criptocócica sin in-fección por VIH en el contexto de un síndrome de déficit idiopático de linfocitos CD4+. Sería conveniente el estudio de subpoblaciones linfocitarias en pacientes que presenten infecciones oportunistas sin aparente inmunodepresión.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 37 años, trabajador de una cooperativa de fresas junto a personas inmigrantes, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes destacaban episodios de cefalea in-termitente hemicraneal de más de diez años de evolución. No refería relaciones sexuales de riesgo. Consulta en el Servicio de Urgencias por cefalea holocra-neal intensa e inestabilidad a la marcha de cuatro días de evolución. En la anamnesis dirigida se refería sensación febril y vómitos de contenido no alimenticio la noche pre-via (hasta en tres ocasiones), parestesias intermitentes en ambas manos de tres días de evolución y cuadro catarral con tos y expectoración blanquecina de una semana de evolución. A la exploración física, el paciente se encontraba conscien-te y orientado. Colaboraba, aunque estaba bradipsíqui-co. Glasgow 15/15. Eupneico y sin aumento del trabajo respiratorio. La presión arterial fue de 120/63 mmHg, la frecuencia cardiaca de 52 pulsaciones por minuto y la sa-turación de oxígeno del 97% respirando en aire ambiente. Estaba afebril. A la auscultación cardiopulmonar los rui-dos cardíacos eran rítmicos y sin soplos audibles; el mur-mullo vesicular estaba conservado. El abdomen era blando y depresible, no se palpaban masas ni megalias. No se ob-servaron lesiones cutáneas. En la exploración neurológica destacaba dolor a la movilización pasiva del cuello, sin rigi-dez, paresia del sexto par derecho y ataxia a la marcha con caída hacia la derecha. La analítica de Urgencias mostraba: hemoglobina 14,4 g/

dL; leucocitos 11.240/mm3 con 84% segmentados; PCR 44,5 mg/L; el sedimento de orina no presentaba datos de infección y la antigenuria para Streptococcus pneumoniae y Legionella sp fueron negativas. El electrocardiograma mos-traba ritmo sinusal sin alteraciones del QRS ni de la re-polarización. La radiografía de tórax era normal y en la tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste no se visualizaron hallazgos patológicos.Se realizó punción lumbar (PL) con extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) a una presión de 28 cm de H2O de aspecto turbio. El análisis del LCR reveló 1649 leucocitos; 88% polimorfonucleares; 12% monocitos; 35 mg/dL de glucosa (glucemia de 130mg/dL); 189,3 mg/dL de proteí-nas; 14,7 U/L de adenosina desaminasa (ADA); Xantocro-mía negativa. La tinción Gram fue negativa. Se solicitaron antígenos bacterianos de N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae en LCR y se enviaron muestras para cultivar. Dada la sospecha clínica y la bioquímica de LCR com-patible con meningitis bacteriana, se tomaron muestras para hemocultivo y comenzamos antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g/12h intravenoso (i.v) y vancomicina 1 g/12h i.v. Ante la presencia de presión elevada de LCR y la clínica atípica de ataxia y paresia del VI par, añadimos ampicilina 2 g/4h i.v. al tratamiento para cubrir Listeria

Figura 1. RM cráneo (T2/flair): criptococoma localizado en tálamo izquierdo (flecha)

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monocytogenes como posible microorganismo responsable. Solicitamos serología VIH de urgencias que resultó nega-tiva; serología de lúes, prueba de la tuberculina (PPD o Mantoux) y resonancia magnética de cráneo (RM).


Ante la clínica del paciente de meningoencefalitis aguda y la negatividad de la tinción de Gram y de los antígenos bacterianos en LCR, incluimos en el diagnóstico diferen-cial aquellos procesos que pueden cursar con afectación meningoencefálica y LCR con pleocitosis neutrofílica, consumo de glucosa e hiperproteinorraquia.

• Meningitis aguda bacteriana: La causa más frecuente en adultos de todas las edades es Streptococcus pneumo-niae. En adultos jóvenes le sigue en frecuencia Neisse-ria meningitidis. En nuestro paciente, el aspecto turbio del LCR, la existencia de más de 1.000 leucocitos con un porcentaje de neutrófilos del 83%, y el consumo de glucosa sugieren alta sospecha de meningitis bac-teriana. Sin embargo, aunque el dolor de cuello y la cefalea intensa son manifestaciones comunes, es raro que la meningitis bacteriana aguda curse con tempe-ratura normal. Además, la negatividad de la tinción de Gram y de los antígenos bacterianos de N. meningi-tidis, S. pneumoniae y H. influenzae en el LCR del paciente nos deben hacer dudar de estos tres microorganismos como posibles responsables de la clínica del paciente. La afectación del VI par y la clínica de ataxia nos hizo pensar en meningitis por Listeria monocytogenes, ya que es frecuente que curse con manifestaciones neuroló-gicas focales y afectación romboencefálica1. Sin em-bargo, suele afectar a neonatos, ancianos o pacientes inmunocomprometidos. En nuestro caso se trata de un varón joven, sano y sin factores que pudieran estar comprometiendo su sistema inmunológico, incluyen-do la serología de VIH negativa. Por otra parte, no se identificaron bacilos grampositivos en LCR.

• Meningitis sifilítica: Tras las infección primaria, Trepo-nema padillum puede diseminarse hacia el sistema ner-vioso central y causar meningitis con manifestaciones similares a la meningitis bacteriana aguda, siendo fre-cuente la afectación del nervio óptico, auditivo y facial. Suele ocurrir en la sífilis secundaria acompañándose de otras manifestaciones periféricas como el exante-ma cutáneo. En el LCR podemos encontrar pleocitosis linfocitaria y concentración elevada de proteínas. Los niveles de glucosa suelen estar disminuidos. Nuestro paciente no refería relaciones sexuales de riesgo ni

historia de sífilis previa. Tampoco presentaba lesiones cutáneas sugestivas de sífilis secundaria. El análisis de LCR mostraba niveles elevados de proteínas y consu-mo de glucosa, características que sí comparte con la meningitis sifilítica. Sin embargo, lo que destacaba en el análisis de LCR era el predominio de neutrófilos que iría en contra de éste diagnóstico. Las pruebas treponé-micas en LCR son en la mayoría de los casos positivas en la meningitis sifilítica, aunque, dada la baja sospecha clínica, no se solicitaron en un primer momento. Sí so-licitamos serología de Treponema padillum en plasma para poder descartar esta entidad.

• Encefalitis vírica y meningitis vírica: La alteración del comportamiento, el déficit motor y sensitivo, así como los cambios de personalidad son alteraciones frecuentes de la encefalitis. Sin embargo, es frecuente encontrar pacientes con afectación parenquimatosa y meníngea. En ambos procesos las características del LCR son similares; niveles de glucosa normal; concen-tración de proteínas elevada; leucocitos elevados con predominio de neutrófilos en fases tempranas, y de lin-focitos en fases más avanzadas. Los niveles de glucosa suelen ser normales. La causa más común de meningi-tis vírica son los enterovirus. Otros virus responsables son VIH, virus del Nilo occidental (WNV), virus de la varicela-zoster (VZV), virus de las paperas y virus de la coriomeningitis linfocitaria (LCM). Una causa frecuente de encefalitis esporádica es el virus herpes simple tipo 1. Aunque la clínica de afectación menin-goencefálica de nuestro paciente podría encajar con el diagnóstico de meningoencefalitis vírica, las caracte-rísticas del LCR con pleocitosis neutrofílica y consumo de glucosa irían en contra de este diagnóstico.

• Meningitis tuberculosa: Las manifestaciones clínicas varían en el curso de la enfermedad; la cefalea y los cambios de personalidad son frecuentes en fases tem-pranas, mientras que los signos meníngeos positivos y los déficit motores o sensitivos suelen aparecer de for-ma más tardía. En fases finales pueden afectarse múlti-ples nervios y provocar grandes déficits neurológicos, incluso el coma. Normalmente afecta a adultos con algún tipo de compromiso del sistema inmune, por re-activación de formas crónicas y diseminación hemató-gena. El LCR suele mostrar pleocitosis mononuclear, aunque a veces la reacción celular es atípica en fases tempranas existiendo predominio de polimorfonuclea-res. Los niveles de proteínas suelen estar elevados, y los de glucosa disminuidos. La medida de ADA en LCR es útil en el diagnóstico de meningitis tuberculosa aun-que podemos encontrar concentraciones elevadas en


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algunas infecciones bacterianas2. En nuestro caso se trata de un paciente joven, sano y con serología de ur-gencias VIH negativa, aunque con un contexto epi-demiológico (trabajador junto a personas inmigrantes) que podría haber favorecido la infección. La clínica atípica del paciente junto a las características del LCR con consumo de glucosa, niveles relativamente eleva-dos de ADA y aumento de proteínas, podrían orientar a esta entidad. Aunque la pleocitosis neutrofílica en LCR no es frecuente en la meningitis tuberculosa, este diagnóstico no puede ser descartado.

• Meningoencefalitis por criptococo: Suele afectar a pa-cientes inmunodeprimidos por infección de VIH, en tratamiento con glucocorticoides o trasplantados entre otros. En la mayoría de los casos se manifiesta como una meningoencefalitis subaguda, siendo frecuen-te que curse sin fiebre. La presión de salida del LCR suele estar elevada y el análisis de LCR suele mostrar leucocitos aumentados con predominio de monocitos, consumo de glucosa y proteínas elevadas. Actualmente es posible detectar el antígeno de criptococo en LCR y en suero de forma precoz3, aunque el diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo de LCR. En nuestro paciente la serología de VIH fue negativa, y en principio no presentaba ningún factor que pudiera estar comprometiendo su sistema inmunológico. Sin embargo, en la literatura existen casos recogidos de pacientes con meningitis por Cryptococcus neoformans sin ningún factor de riesgo aparente. La clínica atípica de afectación meningoencefálica sin fiebre, el aumento de presión de salida de LCR, y el análisis de LCR con consumo de glucosa y proteínas elevadas, nos empujó a incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial.

Evolución

Tras tres días de tratamiento empírico, el paciente no ex-perimentó ninguna mejoría. Presentó episodios repetidos de agitación y confusión, y como nueva manifestación clí-nica apareció diplopía. Dada la ausencia de respuesta al tratamiento y la negatividad de los antígenos bacterianos en LCR, así como de los cultivos bacterianos (hemoculti-vos y LCR) a las 72 horas, se decidió retirar vancomicina del tratamiento. La PPD resultó negativa a las 48 horas y en la RM de cráneo se objetivó pequeño foco de hiperin-tensidad de señal T2/FLAIR, con dudosa área focal de re-alce asociada que se informaba como foco compatible con encefalitis. Ante estos hallazgos, y a la espera de los cultivos de LCR, añadimos aciclovir al tratamiento. La serología de lúes fue negativa.

En el tercer día del ingreso se detectó Cryptococcus neoformans en cultivo de LCR instaurándose tratamiento con anfote-ricina B liposomal 350 mg/24h i.v y flucitosina 2 g/6h i.v. El tratamiento antibacteriano y antiviral se suspendió. Lle-gados a este punto, y en busca de algún factor que pudiera estar comprometiendo el sistema inmunológico de nuestro paciente, solicitamos nueva serología de VIH, carga viral de VIH y estudio de subpoblaciones linfocitarias. El paciente evolucionó favorablemente con el tratamien-to antifúngico. Sin embargo, fue necesaria la realización de dos PL evacuadoras, en la primera y segunda semana del ingreso, para mantener una presión de salida de LCR menor a 20 cm de H2O. La RM de control realizada en la segunda semana del ingreso mostró un foco de hiper-intensidad en el tálamo izquierdo compatible con crip-tococoma (Figura 1). Ante este nuevo hallazgo, y a pesar de que el antígeno de Cryptococcus en LCR y el cultivo de LCR de control a los 15 días fueron negativos, se decidió prolongar la fase de inducción con anfotericina B liposo-mal y flucitosina dos semanas más de lo habitual, hasta un total de 4 semanas. Como efecto adverso de anfotericina B liposomal, el paciente presentó hipopotasemia e hipomag-nesemia asintomática que se corrigieron con buen control. Mientras que la serología VIH volvió a ser negativa y la carga viral de VIH indetectable, el recuento de linfocitos CD4 fue de 162 x/ microL con un porcentaje del 19% del total de linfocitos. Estos datos nos hicieron pensar en el déficit de linfocitos CD4+ idiopático (ICL) como entidad responsable de la linfopenia de nuestro paciente.Tras haber finalizado la fase de inducción del tratamien-to (4 semanas) y haber objetivado reducción del tamaño de los criptococomas en RMN de control, el paciente fue dado de alta con tratamiento domiciliario para continuar la fase de consolidación con fluconazol 800 mg/24h vía oral durante 10 semanas, y la fase de mantenimiento con fluconazol a 200 mg/24h durante 6 meses. Ante el déficit de linfocitos CD4+, y tras haber asegurado el buen control de los niveles de potasio, se inició profilaxis de neumonía por Pneumocystis jirovecii con sulfametoxazol/trimetoprim 160/800 mg en días alternos. De forma ambulatoria se procedió al estudio de inmuno-deficiencias primarias. A los dos meses del alta persistía un recuento de linfocitos CD4+ menor a 300 leucocitos por centímetro cúbico con un porcentaje menor del 20% del total de linfocitos. En el estudio de subpoblaciones linfoci-tarias también se observaron niveles disminuidos de células B. Los niveles de complemento y de inmunoglobulinas y sus subclases fueron normales.


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Meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans complicada con criptococoma localizado en tálamo izquierdo. Déficit idiopático de linfocitos CD4+ como causa subya-cente de inmunodepresión.

Discusión

En los últimos años se ha observado un aumento de casos de infecciones oportunistas, como la meningoencefalitis criptocócica en pacientes sin infección por VIH. En el es-tudio de las posibles causas subyacentes se deben tener en cuenta las inmunodeficiencias primarias, aunque se ha ob-servado que el déficit de linfocitos CD4+ idiopático (ICL) es la entidad que se diagnostica más frecuentemente4. Es un síndrome poco frecuente de etiología desconocida con una distribución mundial. Suele diagnosticarse en la edad adulta y afecta por igual a hombres y mujeres. El diagnós-tico de ICL se establece ante la presencia persistente de un recuento de linfocitos CD4 menor a 300 células por cen-tímetro cúbico o un porcentaje de linfocitos CD4 menor del 20% del total de linfocitos en más de una ocasión, con al menos dos meses de diferencia y en ausencia de infec-ción por VIH o alguna otra causa de inmunodeficiencia. En algunos casos se puede asociar también un déficit de linfocitos B5. En nuestro paciente, el diagnóstico definiti-vo de ICL lo establecimos de forma ambulatoria ante la persistencia del déficit de linfocitos CD4+ a los dos meses del alta, en ausencia de otra causa subyacente y tras haber descartado las inmunodeficiencias primarias. En el estudio de las subpoblaciones linocitarias se observó también un déficit de linfocitos B asociado.Cryptococcus neoformans es un hongo encapsulado que tiene especial tropismo por el SNC6, siendo la meningoencefa-litis la forma más frecuente de manifestación de la cripto-cocosis. Aunque en la literatura se hace referencia al sín-drome meníngeo como meningitis criptocócica, el término histopatológico correcto es meningoencefalitis, ya que en la mayoría de autopsias realizadas hay evidencia de afec-tación meníngea y parenquimatosa7. Otra forma de infec-ción invasiva son los criptococomas cerebrales. La sospecha clínica juega un papel importante en el diagnóstico, ya que las manifestaciones clínicas son variables. En la mayoría de los casos se manifiesta como una meningoencefalitis suba-guda. En una revisión de 11 casos de meningoencefalitis asociada a ICL las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la cefalea, la fiebre y la diplopía8. A excepción de la fiebre, todas ellas estuvieron presentes en nuestro paciente. Los cambios de personalidad y la pérdida de memoria son

otras manifestaciones frecuentes.La punción lumbar es esencial en el diagnóstico de la me-ningoencefalitis criptocócica. La presión de salida del LCR suele estar elevada y en el análisis del LCR los niveles de glucosa suelen estar disminuidos y los de proteínas aumen-tados. El recuento celular es bajo en pacientes infectados por VIH. Sin embargo, en los casos no asociados a VIH suele existir un aumento de leucocitos con predominio de mononucleares. En nuestro paciente, al igual que en otro caso descrito recientemente en la literatura4, destacaba una pleocitosis neutrofílica. El diagnóstico definitivo de menigoencefalitis criptocócica se establece con el cultivo de LCR. Sin embargo, el mé-todo diagnóstico más sensible, que puede sugerir el diag-nóstico de forma más precoz, es la detección del antígeno de criptococo en LCR mediante inmunoanálisis de flujo lateral3. La detección del antígeno en sangre es también un método sensible. Sin embargo, no es eficaz para monitori-zar la respuesta al tratamiento9. En el proceso diagnóstico inicial llevado a cabo en nuestro paciente no se había soli-citado antígeno de criptococo, de modo que el diagnóstico definitivo lo pudimos establecer al cuarto día del ingreso con el cultivo de LCR.La meningoencefalitis criptocócica requiere un tratamien-to antifúngico prolongado que incluye las fases de induc-ción, consolidación y mantenimiento, independientemen-te de que se asocie o no a infección por VIH. En caso de presencia de criptococomas se recomienda prolongar la fase de inducción hasta seis semanas10. Ante el hallazgo objetivado en la RM que se realizó nuestro paciente en la segunda semana de tratamiento compatible con criptoco-coma, prolongamos la fase de inducción hasta completar cuatro semanas. Otro aspecto a tener en cuenta es el con-trol de la presión de salida del LCR mediante punciones lumbares. La necesidad de profilaxis secundaria en pacientes con meningoencefalitis criptocócica asociada a ICL no que-da clara, aunque en pacientes sin infección por VIH se recomienda mantener tratamiento con fluconazol de 6 a 12 meses10. En nuestro caso mantuvimos el tratamiento durante seis meses sin datos de recidiva durante el segui-miento posterior. Instauramos también tratamiento con sulfametoxazol/trimetoprim 160/800 mg en días alter-nos como profilaxis de neumonía por Pneumocystis jiroveci, aunque su indicación no está clara. En una revisión de 11 pacientes con ICL y meningoencefalitis criptocócica sólo hubo un caso de neumonía por Pneumocystis jiroveci8.Este caso demuestra que existen otras causas que pueden provocar un déficit de linfocitos CD4+ en ausencia de in-fección por VIH. Un ejemplo es el déficit idiopático de


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linfocitos CD4+. Sería conveniente el estudio de subpobla-ciones linfocitarias en pacientes con infecciones oportunis-tas sin aparente inmunodepresión.

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Lesión ocupante de espacio cerebral en paciente con infección crónica por virus de la hepatitis C no conocidaRodríguez Fernández-Viagas, Cristina; Gutiérrez Saborido, Daniel; Quiles Machado, Jose Antonio; Pascual Pérez, Susana Fabiola. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz).

Resumen

Las lesiones ocupantes de espacio cerebrales suponen un reto diagnóstico, especialmente en el paciente con una en-fermedad debilitante de base, en el que es de gran impor-tancia la correlación clínica y radiológica sin olvidar sus antecedentes personales y epidemiológicos que nos van a permitir realizar un diagnóstico diferencial lo más cercano posible al caso. La incidencia de la infección por el virus de la hepatitis C no es del todo conocida dada la frecuencia de infección oculta, por ello es importante realizar su cri-bado especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones propias de la infección crónica.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de 71 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por alteración en la emi-sión del lenguaje acompañado de cefalea de características opresivas, alteración de la sensibilidad en región peribucal y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, sin aparición de otros síntomas o signos. Se trata de un paciente con vida activa e independiente para actividades básicas de la vida diaria así como excelente nivel cognitivo. Entre sus ante-cedentes médicos destacan hipertensión arterial con buen control con un fármaco antihipertensivo, hábito fumador importante hasta los 35 años (ICAT 50 paquetes/año) sin hábito enólico y lesiones pulmonares por contacto directo con amianto por su trabajo como electricista, para lo que está en seguimiento por Neumología. Intervenido de car-cinoma basocelular en cuero cabelludo y hernia inguinal izquierda. El paciente fue interrogado específicamente por síntomas relacionados con posible cuadro constitucional que no había presentado, y antecedentes epidemiológicos de interés, negando contacto con animales, viajes recien-tes, transfusiones y prácticas sexuales de riesgo. A la exploración el paciente se encuentra con buen esta-do general, consciente, orientado y colaborador, bien hi-dratado y perfundido. Normotenso (TA 130/65 mmHg), eupneico en reposo a 12 rpm manteniendo saturación de oxígeno del 98% respirando en aire ambiente, rítmico a 70 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal salvo

crepitantes finos en bases ya conocidos por sus anteceden-tes. A la exploración por aparatos y sistemas, no destacan hallazgos en cabeza y cuello, abdomen depresible, no dolo-roso a la palpación, sin defensa ni peritonismo, palpándose discreta hepatoesplenomegalia de 1-2 traveses de dedos, sin hallazgos en miembros inferiores ni lesiones cutáneas. En la exploración neurológica se evidencia bradilalia pero no se detecta disfasia ni disartria; parálisis facial supranu-clear izquierda, con resto de pares craneales sin alteracio-nes; y disminución de la fuerza muscular 4/5 en miembro superior izquierdo, sin objetivarse pérdida de sensibilidad ni alteraciones de la marcha. Estudios de laboratorio iniciales revelaron una elevación ligera de transaminasas (GOT 61 U/l, GPT 41 U/l) con resto de parámetros dentro de la normalidad (glucemia, creatinina, urea, iones, bilirrubina, hemograma, coagula-ción y gases venosos). La radiografía de tórax mostraba signos compatibles con broncopatía crónica y el electrocar-diograma no mostraba alteraciones de interés. Se realiza tomografía computerizada (TC) de cráneo ur-gente en la que destaca una lesión ocupante de espacio (LOE) en región frontal derecha, redonda e hipodensa de 12 mm con realce anular tras administración de contraste, rodeada de un área hipodensa digitiforme en relación con edema, sin objetivarse otras lesiones ni alteraciones en las estructuras óseas (figura 1). Ante los hallazgos clínicos y ra-diológicos, se decide ingreso a cargo de Medicina Interna para completar estudio.

Figura 1. TC de cráneo c/c. LOE frontal derecha redonda e hipodensa de 12 mm con realce anular tras administración de contraste e importante edema digitiforme perilesional

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El diagnóstico diferencial de LOE cerebral con captación de contraste en anillo debe incluir una serie de cuadros que podemos englobar principalmente en 4 grupos etiológicos:

1. Tumoral: tanto neoplasias primarias del sistema nervio-so central (SNC) como metástasis de otros tumores prima-rios.

• Las metástasis son los tumores más frecuentes del SNC en adultos siendo el cáncer de pulmón el primario que metastatiza con mayor frecuencia seguido de mama, colorrectal y melanoma. Son lesiones iso o hipointen-sas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2, caracterizándose por formación de gran cantidad de edema vasogénico y captación de contraste con patrón variable (con realce en anillo, heterogéneo, uniforme, nodular) pudiendo contener sangre o necrosis según el origen del tumor primario1,2.

• El glioblastoma multiforme es la neoplasia primaria intracraneal más frecuente en adultos, de apariencia heterogénea, hiperintenso en T2 con edema vasogéni-co rodeando la lesión y realce tras administración de contraste 1,2.

• El linfoma cerebral primario, variante del linfoma no Hodgkin extraganglionar, suele aparecer como lesio-nes iso o hiperdensas con un comportamiento diferen-ciado según la inmunocompetencia del paciente, con un realce grueso periférico en el paciente inmunocom-prometido frente a un realce marcadamente homogé-neo en el inmunocompetente1,2.

2. Infecciosa: destacando principalmente los abscesos pió-genos, la toxoplasmosis cerebral, la infección cerebral por tuberculosis (TB) y la neurocisticercosis.

• La toxoplasmosis es una infección oportunista del SNC que ocurre especialmente en pacientes inmu-nocomprometidos presentándose como lesiones habi-tualmente múltiples aunque pueden ser únicas, de cen-tro hipodenso y bordes resaltados con realce en anillo, si bien pueden presentarse como lesiones hiperdensas con realce sólido 1,2.

• El tuberculoma del SNC es una forma infrecuente de infección en pacientes con tuberculosis y que aparece con mayor frecuencia en inmunodeprimidos; habitual-mente se presentan como lesiones únicas, de tamaño variable, localizadas habitualmente en lóbulos fronta-

les y parietales, con realce anular e importante edema vasogénico alrededor1,2.

• La neurocisticercosis en su estadio inicial, no quístico, debe plantearse también dentro del diagnóstico dife-rencial puesto que puede observarse como foco locali-zado de edema con realce en anillo tras la administra-ción de contraste, si bien una correcta anamnesis suele ayudarnos a orientar el cuadro1,2.

• Los abscesos cerebrales son infecciones del parénqui-ma que pueden ocurrir por contigüidad de foco peri-craneal (otitis, sinusitis, infección dentaria), por disemi-nación hematógena desde un foco distal o secundario a traumatismos o cirugías. La etiología depende de estos focos siendo Staphylococcus aureus y estreptococos los mi-croorganismos más frecuentemente implicados. Debe ser tenido en cuenta también el nivel de inmunocom-petencia del paciente, pudiendo estar implicados gér-menes como Listeria spp, Nocardia spp, Aspergillus spp, Cryptococcus spp y Mucor spp; así como la posibilidad de viajes al extranjero (Tenia solium, Entamoeba histolytica, Schistosoma, Salmonella, Coccidioides). Los abscesos suelen presentarse como lesiones supratentoriales (lóbulos frontales y parietales) con hallazgos radiológicos según la fase de formación en la que se encuentre (cerebritis precoz, cerebritis tardía, cápsula precoz, cápsula tar-día), destacando habitualmente captación de contraste en anillo4.

3. Inflamatoria: destacando en este grupo la esclerosis múl-tiple (EM), enfermedad desmielinizante que se caracteriza por inflamación perivenosa, desmielinización y gliosis. Se caracteriza por presentarse como lesiones solitarias o múl-tiples con edema e inflamación que captan contraste en forma de anillo incompleto o en herradura hacia la sus-tancia gris2.

4. Vascular: la isquemia cerebral aguda se presenta como lesión hiperintensa en T2 con realce en anillo tras la admi-nistración de contraste, siendo de suma importancia el es-tudio de perfusión tisular en los casos agudos para detectar áreas de penumbra potencialmente recuperables2. En nuestro caso, dada la sintomatología del paciente y sus antecedentes personales, nos centramos en causas tumora-les e infecciosas, descartando de inicio cuadros inflamato-rios y vasculares.

Evolución

Durante el ingreso se decidió completar el estudio inicia-do en el área de Urgencias con una resonancia magnética


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(RM) craneal que confirmó la presencia de una lesión fron-toparietal derecha redondeada, con un diámetro de 3 cm, localizada a nivel córtico-subcortical, presentando impor-tante edema asociado y discreta compresión del ventrículo lateral derecho. La lesión presentaba señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con realce en anillo fino, uniforme y completo tras la administración de gadolinio, con marca-da restricción en el estudio de difusión; hallazgos sugestivos de absceso cerebral (figura 2). Paralelamente se realizó es-tudio mediante TC toraco-abdomino-pélvico que descartó lesiones tumorales si bien objetivó hallazgos compatibles con hepatopatía crónica, calibre portal discretamente au-mentado (15 mm) y moderada esplenomegalia (17 cm), sin otros hallazgos destacables. En la analítica completa soli-citada al ingreso, que incluía serologías para VIH, VHB, VHC y Toxoplasma, se detectó discreta coagulopatía con déficit del complejo protrombínico y plaquetopenia de 38.0000 plaquetas/microL; así como infección pasada por VHB y se detectaron anticuerpos positivos para VHC por lo que se solicitó carga viral de VHC, detectándose 2.020.000 copias en sangre. Ante estos hallazgos se plan-teó absceso cerebral como primera posibilidad diagnóstica en paciente con infección crónica por VHC no conocida previamente. Se extrajeron hemocultivos sin fiebre que demostraron bacteriemia por Listeria monocytogenes (Tabla 1) y se solicitó ecocardiografía transtorácica (ETT) para descar-tar origen cardiológico que evidenció hipertrofia ligera de ventrículo izquierdo y fracción de eyección normal, des-cartando vegetaciones. Ante la evidencia microbiológica, se decidió modificar antibioterapia a ampicilina asociada a gentamicina durante 6 semanas (hasta ese momento, en tratamiento con ceftriaxona, metronidazol y ampicilina). Neurológicamente, el paciente presentó empeoramiento de su clínica decidiéndose drenaje del absceso tras comen-tar el caso con el Servicio de Neurocirugía, aspirando el mismo e instilando suero con antibiótico mediante con-trol ecográfico que posteriormente se aspiró sin retirar la cápsula del absceso dado alto riesgo hemorrágico debido a la plaquetopenia que desarrolló el paciente durante el ingreso. Se enviaron muestras a Anatomía Patológica y Microbiología (bacterias, micobacterias, microorganismos de crecimiento lento, hongos y parásitos) creciendo única-mente en el cultivo del absceso Listeria monocytogenes con el mismo perfil antimicrobiano que la detectada en sangre. Desde el punto de vista neurológico, el paciente presentó buena evolución clínica con recuperación completa tras la intervención. Como complicación, el paciente desarrolló durante el in-greso episodios de hiperglucemia que precisó control con

insulina, diagnosticándose de diabetes mellitus tipo 2 en relación con hepatopatía crónica. Con respecto a la infección por VHC se reinterrogó al pa-ciente sobre posibles vías de transmisión, probablemente en relación con transfusión sanguínea en la infancia. Se realizó genotipo viral detectándose genotipo 1b y se rea-lizó ecografía abdominal que objetivó hígado cirrótico sin lesiones focales con datos de hipertensión portal y espleno-megalia; así como endoscopia digestiva alta que evidenció varices esofágicas pequeñas sin varices gástricas ni gastro-patía de la hipertensión portal. Sin datos de encefalopatía hepática ni daño renal. En el contexto del cuadro infec-cioso, el paciente presentó descompensación hidrópica con ascitis a tensión y edemas en MMII y genitales, precisando paracentesis evacuadora (drenaje de 8 L de líquido claro) sin complicaciones posteriores ni nuevos episodios de des-compensación. Se solicitó estudio de crioglobulinemias que resultó positivo, así como autoinmunidad que resultó negativo. Se calculó CHILD B6 con los datos anteriores y se decidió iniciar tratamiento con sofosbuvir/velpatasvir un comprimido diario. Durante el ingreso, el paciente de-sarrolló cuadro de necrosis tubular aguda por lo que hubo que retirar gentamicina y se decidió suspender sofosbuvir/velpatasvir (planteándose modificación a glecaprevir/pi-brentasvir al tratarse de tratamiento antiviral que no nece-sita ajuste renal; si bien aún no se ha iniciado pendiente de

Figura 2. RM de cráneo c/c (secuencias T2, difusión y T1 de izquierda a dere-cha), con señal hiperintensa en T2, marcada restricción en difusión e hipointensa en T1

Figura 3. RM control postquirúrgico tras 2 meses de tratamiento: cambios postquirúrgicos y colección líquida sin presencia de pus en comparación a la imagen de la derecha pasados 6 meses de la intervención donde no se objetivan lesiones residuales.


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valoración por Aparato Digestivo). La evolución en consultas externas ha sido favorable, evi-denciándose mejoría evidente del absceso cerebral en la RM de control tras finalización de antibioterapia intra-venosa si bien con persistencia de edema perilesional en probable relación a la cápsula que se decidió no retirar durante la cirugía, por lo que se decidió prolongar anti-bioterapia con linezolid durante 4 semanas más. En los controles posteriores, la imagen cerebral se ha resuelto por completo (figura 3).

Diagnóstico final

• Absceso frontal por Listeria monocytogenes con bacterie-mia asociada en paciente con infección crónica por VHC no conocida.

• Cirrosis hepática CHILD B6 por VHC genotipo 1B con primera descompensación hidrópica, hipertensión portal, esplenomegalia, varices esofágicas pequeñas y crioglobulinemia.

• Diabetes mellitus tipo 2 no conocida.

Discusión

Listeria sp es una bacteria grampositiva, importante causa de zoonosis y de contaminación de alimentos, siendo la ingesta de éstos la puerta de entrada más frecuente al ser humano, seguida de la transmisión vertical3,5. El absceso cerebral representa el 10% del total de las infecciones por Listeria en el SNC y suele acompañarse de bacteriemia por lo que se cree que se produce tras siembra hematógena (la infección puede iniciarse con una gastroenteritis febril con bacteriemia y siembra posterior en otros órganos, poseyen-do especial tropismo por el SNC) de ahí que la rentabili-dad de los hemocultivos sea mayor que la de los cultivos del líquido cefalorraquídeo (LCR)4. El absceso por Listeria spp presenta mal pronóstico y una elevada morbimortalidad, probablemente en relación con patología debilitante (en-fermedad tumoral, enfermedad hepática o renal crónica, alcoholismo), tratamiento inmunodepresor (tratamiento prolongado con corticoides u otros inmunosupresores) y edades extremas de la vida (menores de un mes, mayores de 50 años), que son los principales factores de riesgo para padecer listeriosis. El tratamiento de primera línea es pe-nicilina G (4 millones de unidades intravenosas cada 4h) o preferiblemente ampicilina a dosis de SNC (2 g intra-venosas cada 4 horas) dado que penetra mejor la barre-ra hematoencefálica (BHE), asociándose frecuentemente en combinación con aminoglucósido al menos durante la primera semana (gentamicina 3 mg/kg/día intravenoso)

por actividad sinérgica con ampicilina4,6. En los pacientes alérgicos, se utiliza trimetoprim/sulfametoxazol en dosis de 320/1600 mg cada 8-12h y linezolid se utiliza como alternativa oral al ser bacteriostático frente a Listeria y pe-netrar adecuadamente la BHE. En el caso presentado, la infección por Listeria monocytoge-nes fue el desencadenante de la primera descompensación hidrópica en un paciente cirrótico por infección crónica por VHC no conocida previamente. Dado que la infec-ción aguda con el VHC es generalmente asintomática o paucisintomática, frecuentemente pasa desapercibida, lo que dificulta su diagnóstico precoz, y por tanto el conoci-miento real de su incidencia7. En España los datos dispo-nibles de publicaciones recientes muestran cifras de preva-lencia de anticuerpos en adultos del 1,7% (0,4-2,6%), una prevalencia de viremia en adultos del 1,2% (0,3-1,8%), lo que correspondería en valores absolutos a un total de 688.000 adultos con anticuerpos y 472.000 adultos con viremia8. En cuanto a las personas que desarrollan infec-ción crónica, ésta puede permanecer sin diagnóstico has-ta que se haya producido un grave daño hepático, como es el presente caso. El diagnóstico precoz puede prevenir problemas de salud derivados de la infección, y también la transmisión del virus. Esto nos lleva a reflexionar sobre la importancia del diagnóstico de la infección oculta por VHC, especialmente desde que disponemos de agentes an-tivirales directos capaces de eliminar de forma sostenida la replicación viral en más del 90% de los casos con efectos adversos escasos, planteando la importancia de un cribado poblacional para identificar los casos positivos y adoptar medidas profilácticas y terapéuticas eficaces9.

Daptomicina <=1

Ampicilina 0,19

Oxacilina 2

Gentamicina <=1

Vancomicina 1

Levofloxacino <=1

Clindamicina 1

Linezolid 2

TMP/SMX <=2/38

Rifampicina <=5

Tabla 1. Antibiograma de Listeria monocytogenes detectada en hemocultivos y cultivo de absceso cerebral.


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Fiebre recurrente en paciente portador de derivación ventriculoperitonealSobrino Díaz, Beatriz; Rivas Sánchez, Francisca Beatriz; De Wint, Francis.Hospital Regional de Málaga.

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 71 años, portador de una válvula de derivación ventriculoperitoneal (DVP) con síndrome febril de larga duración instaurado al año de la cirugía, manifestaciones neurológicas con cultivos re-petidos de líquido cefalorraquídeo negativos y pruebas de imagen convencionales no concluyentes, en el que se llegó al diagnóstico de infección del dispositivo ventriculoperito-neal con la ayuda del PET-TAC y posteriormente con la demostración de P. acnes en el cultivo del material retirado.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 71 años, sin alergias medicamen-tosas, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipe-mia y síndrome ansioso depresivo. Intervenido de fractura intertrocantérica de cadera izquierda, mediante implante de clavo proximal de fémur. Realizaba tratamiento diario con metformina 850 mg, simvastatina 10 mg, venlafaxina 75 mg, lormetazepam 2 mg y tranxilium 5 mg.Consulta en Urgencias por un cuadro de, aproximada-mente, dos meses de evolución de episodios febriles de bajo grado acompañados de fluctuación del nivel de conciencia, bradipsiquia, cefalea, vómitos, debilidad en ambos miem-bros inferiores e incontinencia urinaria que se autolimita-ban en el transcurso de uno o dos días y recurrían poste-riormente. Negaba sintomatología relativa a otras esferas. Aproximadamente un año antes, se había implantado con éxito una válvula de derivación ventrículo-peritoneal por hidrocefalia normotensiva.Se había ingresado en dos ocasiones por síndromes febriles asociados a clínica neurológica. La primera acudió por un síndrome meníngeo asociado a fiebre y diarrea de cuatro días de evolución, donde tras obtenerse un líquido cefa-lorraquídeo (LCR) con elevada celularidad (180 células/mm3; (75% N, 25% L), sin hematíes, glucosa 76 mg/dl, proteínas 65 mg/dl, ADA normal y xantocromía negativa, se inició antibioterapia empírica con ampicilina, ceftria-xona y vancomicina, que se suspenden a las 48 horas tras negatividad de cultivo y PCR para gérmenes meningotro-pos (E. coli, H. influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria menin-gitidis, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, citomegalovirus,

enterovirus, VHS-1, VHS-2, VVZ, herpes humano 6, pa-rechovirus humano, Cryptococcus neoformans) en LCR. Dada la estabilidad del paciente y la mejoría clínica se procedió al alta tras 7 días con diagnóstico de síndrome meníngeo de etiología no filiada en el contexto de gastroenteritis.En el siguiente ingreso dos meses más tarde y 21 días antes de la consulta actual se valoró nuevamente por un síndrome febril con la misma clínica neurológica, donde tras obtenerse un LCR con 1 leucocito/mm3, 1 hematíe/mm3, glucosa 76 mg/dl, proteínas 15.9 mg/dl, ingresa por sospecha de disfunción valvular crónica. No se pautó antibioterapia inicialmente en espera de cultivos de LCR, hemocultivos y urocultivo, diagnosticándose finalmente de una infección urinaria alta complicada por Pseudomonas aeruginosa multisensible. Se inició tratamiento con cipro-floxacino 400 mg IV cada 12 horas, volviendo el paciente a su situación basal, dándose de alta con ciprofloxacino 750 mg cada doce horas durante 10 días.A la exploración física en la consulta actual se encontra-ba afebril, bien hidratado y perfundido, consciente, alerta aunque discretamente bradipsíquico, con pupilas isocó-ricas, y sin afectación de pares craneales. Fuerza y sensi-bilidad conservadas sin asimetrías, sin signos meníngeos, con marcha normal. La auscultación cardiopulmonar, así como abdomen y extremidades no mostraron alteraciones patológicas en el examen.En las pruebas complementarias iniciales se objetivó:

• Hemograma: hemoglobina de 16.3 g/dl, leucocitos 13.000/mm3, con predominio de neutrófilos 80% y 402.000/mm3 plaquetas. Coagulación normal. Glu-cosa 118 mg/dl, creatinina 0.5 mg/dl, sodio 128 mE-q/l, potasio 4 mEq/l, Proteína C reactiva 5 mg/l.

• Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos.• TC cráneo: válvula de DVP con entrada frontal dere-

cha y extremo distal en III ventrículo. Dilatación de sistema ventricular, similar a estudios previos sin datos de complicación.

Se extrajeron hemocultivos y urocultivo. Tras ser valorado por Neurocirugía, se realizó una punción lumbar obte-niéndose un LCR de aspecto claro con 1 leucocito por campo, glucosa 71 mg/dl y proteínas en rango, enviándo-

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se al laboratorio de Microbiología para tinción de Gram y cultivo. El paciente ingresó en el Servicio de Enferme-dades Infecciosas con diagnóstico provisional de “síndrome febril recidivante a estudio asociado a cuidados sanitarios en pacien-te portador de derivación ventriculoperitoneal”. Por sospecha de disfunción valvular de etiología no infecciosa no se indicó antibioterapia empírica.


Ante un paciente portador de una derivación ventricu-loperitoneal con clínica recurrente de cefalea, alteración del nivel de conciencia, somnolencia, náuseas, vómitos, debilidad de miembros e incontinencia urinaria debemos plantearnos, en primer lugar, las diferentes causas que pue-den subyacer a una disfunción del dispositivo, definida ésta como un mal funcionamiento del sistema de derivación con reducción parcial o completa del flujo de LCR a través del mismo, y que desde el punto de vista clínico cursa con síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC) secundaria a obstrucción o desconexión en algún punto del sistema.

1. Obstrucción ventriculoperitoneal: Es la causa más común de disfunción valvular y ha de sospecharse especialmente en casos de presentación tardía, es decir, más allá de los quin-ce primeros días tras el implante.

2. Infección de la DVP: Es la segunda causa en frecuencia y se describe en aproximadamente 8-15 % de los pacientes. Suele ser de presentación temprana, en contraposición a nuestro caso, y hemos de plantearla ante clínica sugestiva de meningitis: fiebre, meningismo, rigidez de nuca, cefa-lea, náuseas y vómitos, irritabilidad y disminución del nivel de conciencia. Sin olvidar que si la infección se localiza a nivel del catéter distal, puede cursar con clínica abdominal y/o cardiocirculatoria.

3. Ventriculitis: Puede ser primaria o secundaria a menin-gitis, abscesos cerebrales, hemorragia intraventricular o a iatrogenia. Cuando se asocia a dispositivos intracraneales como la DVP, suele ocurrir dentro del primer mes del pro-cedimiento y puede tener clínica sutil y progresiva de ce-falea, alteración de estado mental, náuseas, vómitos, fiebre y focalización neurológica. El cuadro clínico también se puede enmascarar después de ciclos de antibioterapia.

4. Fallo mecánico de la DVP:

• Degradación y rotura del sistema: suele acontecer en el catéter distal y presentarse después de años de haber

sido implantada.• Desconexión de la derivación ventriculoperitoneal,

usualmente ocurre de forma temprana tras el implante.• Migración de los extremos proximal o distal del siste-

ma o malposición.

5. Síndromes de hiperdrenaje de LCR.

• Obstrucción del extremo ventricular de la derivación.• Colapso ventricular sintomático (slit ventricle syndro-

me). • Hematoma subdural. • Cuarto ventrículo aislado

Son poco comunes pues ya existen comercializados dispo-sitivos que minimizan este riesgo y por lo general no se asocian a fiebre.

6. Formación de pseudoquiste abdominal. Predominio de sinto-matología abdominal inicialmente y posteriormente neu-rológica pudiendo acompañarse o no de fiebre.

Además de las citadas, cabría plantearse, en el caso que presentamos, causas no relacionadas con la disfunción del sistema y que enumeramos a continuación:

1. Infecciones localizadas fuera del sistema nervioso central en cuyo caso, los síntomas neurológicos serían secundarios a la en-cefalopatía que acompaña a un cuadro sistémico.

2. Infecciones del sistema nervioso central no relacionadas con el sis-tema de derivación ventriculoperitoneal

• Meningitis crónica: definida como aquella que dura más de cuatro semanas. Se trata de una entidad poco frecuente, de curso insidioso y en su origen puede resi-dir causas infecciosas, inflamatorias y neoplásicas que-dando la etiología sin identificar hasta en un tercio de los casos.

• Meningitis aguda de origen hematógeno.

Evolución

Durante su estancia en planta el paciente persistió con ni-vel de conciencia oscilante, bradipsiquia, desorientación y picos febriles sostenidos con persistencia de leucocitosis, proteína C reactiva elevada en analíticas de control, he-mocultivos repetidamente negativos, urocultivo negativo y serologías para Brucella spp, Coxiella spp y Rickettsia spp tam-bién negativas. Se solicitó un TC toraco-abdominopélvico


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objetivándose una atelectasia basal segmentaria izquierda, adyacente a aorta torácica descendente sin otros hallazgos. Un ecocardiograma transtorácico descartó datos sugesti-vos de endocarditis infecciosa. Finalmente se solicitó un PET-TC para descartar un foco séptico oculto evidencián-dose una captación patológica en los últimos 10 cm de la derivación ventrículo peritoneal, en su trayecto intraperi-toneal, sugestivo de infección (Figura 1). Ante estos hallazgos, y tras ser consensuado con Neuro-cirugía, se optó por la retirada completa del sistema con toma de cultivo de LCR y de la punta de catéter distal, solicitándose a Microbiología la investigación de microor-ganismo de crecimiento lento.Tras esto, se inició antibioterapia empírica con vancomi-cina 1g IV/12h y meropenem 2g iv/8h en espera de los resultados definitivos. En el cultivo del material explantado se aisló Propionibacterium acnes (actualmente Cutibacterium ac-nes) sensible a betalactámicos simplificándose el tratamien-to antibiótico a amoxicilina 1 g cada 8 horas que se man-tuvo durante cuatro semanas tras la retirada del sistema resolviéndose por completo el cuadro clínico.


Infección de dispositivo de derivación ventriculoperitoneal por Propionibacterium acnés (actualmente Cutibacterium acnes).

Discusión

La infección de las derivaciones de líquido cefalorraquídeo es una de las principales complicaciones relacionada con estos dispositivos, representando el 45-52% de las menin-gitis/ventriculitis nosocomiales en adultos1.La infección puede ocurrir durante el acto quirúrgico, por contigüidad a través de la piel adyacente, por vía hema-tógena o de forma retrógrada en derivaciones externas (extraluminal) por el catéter hasta el trépano y el líquido cefalorraquídeo.Dependiendo del mecanismo, la infección puede ocurrir en fases tempranas (quince primeros días posoperatorios) tras la colocación de la derivación o tardías, pudiendo apa-recer años después de la cirugía en algunos casos.La presentación clínica es variable, pudiendo presentarse como un síndrome de disfunción valvular, por obstrucción o por disminución de la función del sistema en cualquiera de sus componentes. Los principales síntomas son cefalea (21%), alteración del nivel de conciencia (30-70%), somno-lencia, náuseas (14%) y vómitos (11%). También en menor frecuencia se describen crisis comiciales, defectos visuales o parálisis de pares craneales. Los signos meníngeos son

infrecuentes, ya que el LCR infectado de los ventrículos no está en contacto con las meninges (lo que explicaría que el LCR obtenido por PL en ingresos previos fuera negativo). La febrícula o la fiebre es inconstante (14-80%) y su ausen-cia no excluye el diagnóstico de infección.Las bacterias más implicadas en este tipo de infecciones son Staphylococcus spp. (> 50% resistentes a meticilina), bacilos gramnegativos (10-25%) y Propionibacterium acnes que está adquiriendo gran importancia en los últimos años y se ha descrito hasta en el 50-75% de las infecciones de shunts2.Propionibacterium acnes es un bacilo grampositivo de lento crecimiento, anaerobio facultativo, colonizador de la piel, el tracto genitourinario, la cavidad oral y el tubo digestivo. Su potencial patógeno ha sido reconocido recientemente, asociándose con frecuencia a infecciones asociadas a dis-positivos biomédicos. P. acnes posee factores de virulencia que favorecen la siembra bacteriana y además tiene capa-cidad de formar biopelículas, fundamental en la prolifera-ción de bacterias de baja virulencia. El inóculo bacteria-no requerido para producir infección en una derivación es muy bajo (< 100 ufc/ml). La biopelícula protege a las bacterias de los antibióticos y facilita la aparición de resis-tencias3.El diagnóstico de infección de una válvula de una DVP requiere la presencia de clínica compatible, alteraciones en

Figura 1. PET-TC: actividad metabólica patológica en el trayecto de la derivación ventrículo peritoneal.


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el LCR y cultivo positivo en el LCR obtenido del shunt o de sus componentes. El LCR debe obtenerse por punción directa del reservorio, de colecciones o de un catéter exter-nalizado y debe evitarse la obtención mediante punción lumbar. Las alteraciones del LCR suelen ser menos flori-das que en las meningitis. Se han descrito infecciones de shunts causadas por P. acnes4 con LCR normal. En nuestro caso los cultivos del LCR fueron negativos, y el diagnósti-co microbiológico se pudo realizar mediante el cultivo del dispositivo ventriculoperitoneal retirado.Las pruebas de imagen son útiles en algunos casos. La ra-diografía simple nos permite descartar desconexiones. El TC y la RM craneales pueden mostrar signos de disfun-ción valvular como hidrocefalia o aumento del tamaño ventricular. El PET-TAC también es una herramienta disponible para el diagnóstico de la hidrocefalia y de las infecciones del sistema nervioso central larvadas5. Existen casos de infec-ciones de DVP diagnosticados por PET, pero dada su baja incidencia, no existen estudios que analicen la fiabilidad de esta prueba en la detección de estas infecciones, y por ello no se recomienda en las principales guías de práctica clinica6.El tratamiento definitivo de las infecciones del shunt supo-ne la retirada de todos los componentes del dispositivo val-vular7. En cuanto al tratamiento antibiótico de la infección causada por P. acnes, penicilina G y ceftriaxona /cefalospo-rinas de tercera generación se consideran antibióticos de primera línea, con vancomicina, daptomicina o linezolid como alternativas en caso de alergia a β-lactámicos o re-sistencia antimicrobiana. La administración de antibióti-cos intraventriculares añadidos a la terapia intravenosa se reserva para las circunstancias en las que la terapia intra-venosa convencional ha fracasado, en infecciones por or-ganismos altamente resistentes susceptibles solo a antibió-ticos con poca penetración en el LCR, o en pacientes en los que no se puede retirar los dispositivos de derivación. La duración recomendada del tratamiento de la infección de derivación ventriculoperitoneal por P.acnes es de 10 a 14 días. El reemplazo del dispositivo deberá realizarse cuando el LCR sea estéril, debiendo esperar al menos 7 días desde el inicio del tratamiento antibiótico dirigido.

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Malformación pulmonar y abscesos cerebrales múltiplesRomero Masa, Estíbaliz; Muriel Costo, Clara; Ruiz-Mesa, Juan Diego. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España

Resumen

Se trata de una paciente joven que ingresa por un cua-dro de neumonía adquirida en la comunidad que a pesar de inicio de antibioterapia presenta evolución tórpida con aparición de clínica neurológica, objetivándose en TC cra-neal hallazgo de múltiples lesiones ocupantes de espacio (LOEs) en el parénquima cerebral. Se realiza amplio estu-dio para diagnóstico tanto del foco primario de infección como del microorganismo responsable incluyendo biopsia de una de las lesiones cerebrales, diagnosticándose de abs-cesos cerebrales múltiples de origen piógeno secundaria a malformación pulmonar.

Caso clínico

Mujer de 14 años, natural de Holanda, aunque vive en España desde los 5 años. Sin hábitos tóxicos ni antece-dentes familiares, médicos o quirúrgicos de interés. Niega contacto con medio rural y viajes al extranjero (excepto a su ciudad natal). Tiene en su casa gatos y perros. No sigue ningún tratamiento habitual.Ingresa inicialmente por cuadro de unas dos semanas de evolución de fiebre de hasta 39ºC, astenia, decaimiento general y tos escasamente productiva. Se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax, siendo diagnosticada de neumonía adquirida en la comunidad de lóbulo inferior derecho (LID), iniciándose tratamiento empírico con cef-triaxona y claritromicina. A las 48 horas del ingreso se ob-tienen resultados positivos para PCR de gripe A por lo que se añade tratamiento con oseltamivir. La paciente presenta evolución clínica desfavorable precisando ingreso en Uni-dad de Cuidados Intensivos con hemoptisis franca asocia-da a anemización severa. Se instauran medidas de soporte con mejoría clínica, pasando posteriormente a planta de Neumología.Al octavo día de ingreso, la paciente continúa febril y co-mienza con vómitos, parestesias periorales y en manos jun-to con debilidad en miembros inferiores. Se decide realizar TC de cráneo donde se objetivan múltiples LOEs cerebra-les, por lo que se traslada al Servicio de Enfermedades In-fecciosas de nuestro centro para estudio.


Nos encontramos ante un paciente con hallazgo de múlti-ples LOEs cerebrales asociada a condensación pulmonar.Dentro de las causas no infecciosas habría que descartar la posibilidad de causas tumorales. Entre ellas, afectación me-tastásica cerebral secundaria a un tumor pulmonar, poco probable dada la corta edad de la paciente y la ausencia de exposición a agentes tóxicos pulmonares, o el linfoma cere-bral primario o glioblastoma multiforme, si bien en ambos casos las lesiones suelen ser únicas o en menor número.Dentro de las causas infecciosas incluiríamos aquellas de origen fúngico, como la histoplasmosis o la aspergilosis, aunque estas suelen presentarse más en pacientes inmu-nodeprimidos y aquellas de origen parasitario, como la hi-datidosis y la neurocisticercosis, si bien, en nuestro caso no hay epidemiología que apoye el diagnóstico y suelen ser, por otra parte, cuadros más larvados.Entre la etiología bacteriana se incluirían la tuberculosis o la listeriosis, aunque estas suelen cursar con más frecuencia en forma de meningitis o encefalitis y no como lesiones ocupantes de espacio. La nocardiosis, a pesar de ser más frecuente en pacientes inmunodeprimidos o asociada al tratamiento esteroideo, se manifiesta habitualmente con afectación cerebral de origen pulmonar, por lo que si bien no sería la etiología más probable no podríamos descartar-la por completo. Y por último, las infecciones por bacterias piógenas, que dependiendo de su procedencia nos harán pensar en un grupo bacteriano concreto. Si pensamos en un posible origen abdominal tendríamos que tener en cuenta las enterobacterias, si es endovascular grampositi-vos, como estafilococos y estreptococos y si es pulmonar, como en nuestro caso, habría que pensar principalmente en infecciones por neumococos y anaerobios.

Evolución

Tras el traslado a nuestro centro se realizó RM de cráneo con hallazgo de múltiples lesiones supratentoriales (aprox. entre 20-25) en ambos hemisferios cerebrales córtico-sub-corticales y en sustancia blanca profunda, la de mayor ta-maño de 2,3 cm frontal izquierda, todas ellas con realce de pared en anillo y con un nivel en su interior, asociado

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a importante edema vasogénico perilesional bilateral, más evidente en lado izquierdo, donde produce colapso parcial del ventrículo izquierdo con desviación de la línea media 3 mm. (Figura 1). Se realiza TC de abdomen donde no se encontraron ha-llazgos de interés y TC de tórax donde se objetiva un infil-trado alveolar en LID asociado a derrame pleural derecho moderado con niveles hidroaéreos sugestivo de empiema. (Figura 2).Se completa también el estudio con ecocardiograma trans-torácico donde se objetiva posible foramen ovale permea-ble y no presencia de vegetaciones.Las pruebas microbiológicas que se realizaron fueron: hemocultivos, cultivo de esputo con BAAR, urocultivo, cultivo del líquido pleural, antigenuria para neumococo y legionella, galactomanano y serología para virus (VIH, VHA, VHB, VHC, VHS, VEB, CMV, virus influenza, parainfluenza, VRS, adenovirus…), bacterias (sífilis, Legio-nella, Bartonella, Coxiella, Brucella, Clamydias….), parásitos (to-xoplasma, teniasis, hidatidosis…) siendo todo ello negativo.Ante estos hallazgos, se contacta con el Servicio de Neuro-cirugía y se decide realizar biopsia cerebral de una de las lesiones para toma de muestras microbiológicas, con resul-tados negativos en el cultivo (auramina, PCR toxoplasma, PCR bacterias), al igual que la anatomía patológica (técni-cas histoquímicas y análisis molecular para M. tuberculosis, T. gondii, y B. melitensis), sugiriendo como diagnóstico más probable absceso cerebral piógeno sin filiación del germen. Durante su estancia en nuestro centro se amplía el espectro antibiótico iniciando linezolid, trimetoprim/sulfametoxa-zol y metronidazol, completando ocho semanas de tra-tamiento, con buena evolución clínica, tanto respiratoria como neurológica, y radiológica. (Figura 3)En TC de tórax de control se objetiva mejoría radiológi-ca con respecto a previos, con práctica desaparición de la consolidación, junto con el hallazgo de múltiples quistes en segmento apical de lóbulo inferior derecho que comunican con vía aérea, sugestivos de malformación adenomatoidea quística con posible sobreinfección y bronquiectasias quís-ticas-varicoides con agrupamiento broncovascular en seg-mento medial basal de LID. (Figura 4).Al alta, fue derivada a consultas de Cardiología que descar-taron mediante ecocardiograma transesofágico foramen ovale permeable y a consultas de Cirugía Torácica para tratamiento quirúrgico de la malformación pulmonar.

Diagnóstico final

Abscesos cerebrales múltiples piógenos de origen hema-tógeno asociado a malformación adenomatoidea quística

Figura 2. TACAR: Infiltrado alveolar en lóbulo inferior derecho.

Figura 4. TC de tórax c/c; Malformación pulmonar congénita.

Figura 1.RM cráneo c/c: abscesos cerebrales múltiples con edema perilesional.

Figura 3. RM de cráneo: abscesos cerebrales múltiples en resolución.


NERVIOSO CENTRAL

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pulmonar y neumonía lobar sin filiación del microorganis-mo causante.

Discusión

La malformación congénita de la vía aérea pulmonar, anteriormente llamada malformación adenomatoidea quística pulmonar, es una anormalidad en el desarrollo de las vías respiratorias terminales esporádica, no relacio-nada con predisposición genética, predilección de género, raza, edad o factores ambientales. Tiene una incidencia de 1/25000-35000 habitantes/año, y corresponde al 25 % de las malformaciones congénitas pulmonares. La pre-sentación clínica es variable, desde sintomática, siendo un hallazgo casual en pruebas de imágenes, hasta graves com-plicaciones pulmonares. Usualmente se manifiesta como insuficiencia respiratoria en el recién nacido; en la infancia con infecciones respiratorias recurrentes y en la vida adul-ta con complicaciones como abscesos pulmonares, neumo-tórax espontáneo, pioneumotórax, hemoptisis y émbolos gaseosos1.2.El absceso cerebral es una colección focal dentro del pa-rénquima cerebral, que puede surgir como una compli-cación de una variedad de infecciones, traumas o cirugía. Las bacterias pueden invadir el cerebro ya sea por disemi-nación directa, que representa del 20% al 60%.de casos, o por siembra hematógena. La propagación directa desde un sitio contiguo generalmente causa un solo absceso ce-rebral. Las infecciones primarias que pueden propagarse directamente a la corteza cerebral incluyen otitis media subaguda y crónica y mastoiditis (lóbulo temporal inferior y cerebelo), senos frontales o etmoidales (lóbulo frontal) e infección dental (lóbulo frontal). Cuando es debido a siem-bra hematógena es más frecuente el desarrollo de abscesos múltiples que se encuentran generalmente en la unión de la sustancia gris-blanca en el territorio de la arteria cere-bral media, donde el microorganismo daña la barrera he-mato-encefálica.3,4

Entre las condiciones que conducen a la siembra hemató-gena del cerebro se incluyen, entre otras infecciones de la piel, infecciones intra-abdominales, endocarditis bacteria-na, cardiopatías congénitas cianóticas y shunt intrapulmo-nar de derecha a izquierda en pacientes con malformacio-nes arteriovenosas y las infecciones pulmonares crónicas, como absceso pulmonar y empiema, a menudo en hués-pedes con bronquiectasias o malformaciones quísticas. Los microorganismos más frecuentemente aislados en estos casos son Streptococcus sp, Fusobacterium sp, Actinomyces sp, Nocardia sp, Bacteroides sp y Prevotella sp.5

El tratamiento en aquellos casos en los que el absceso sea

menor de 3 cm, exista meningoencefalitis concomitante, la localización del absceso sea complicada o en casos de abscesos múltiples se recomienda el tratamiento médico con antibioterapia intravenosa empírica con cefalospori-nas de tercera generación asociadas a metronidazol, o bien un carbapenem. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos abscesos de más de 3 cm o para aquellos con evo-lución tórpida o que no han mejorado radiológicamente en el plazo de dos semanas. El tratamiento debe prolon-garse entre cuatro y seis semanas si se realizó un drenaje quirúrgico, o entre seis y ocho semanas en caso contrario. En nuestro caso se instauró antibioterapia empírica de am-plio espectro con linezolid, trimetoprim/sulfametoxazol y metronidazol, con el objetivo de cubrir inicialmente otro posible foco primario diferente al pulmonar u otros posi-bles gérmenes como la Nocardia spp. Para su búsqueda se amplió el estudio con pruebas de imagen y se realizó as-piración estereotáctica de uno de los abscesos cerebrales para toma de muestras, sin embargo no se halló otro foco primario ni fue posible el aislamiento microbiológico, debi-do a la administración previa de antimicrobianos. Por ello, debido a la ausencia de organismo responsable, se optó por continuar con la antibioterapia instaurada hasta completar tratamiento.Las malformaciones pulmonares son una causa poco fre-cuente de abscesos cerebrales, aunque están descritos al-gunos casos en la literatura. Destacar la importancia del estudio del foco primario causante de la infección a distan-cia, tanto para orientar el tratamiento antibiótico empíri-co, dado que con frecuencia no se obtiene un aislamiento microbiológico, así como para tratar la causa fundamental, evitando las posibles recidivas.

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NERVIOSO CENTRAL

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Resumen

Se presenta el caso de un varón de 16 años sin alergias medicamentosas y sin antecedentes personales de interés que acude a urgencias por edematización progresiva del miembro inferior derecho tras pasar unos días en la playa, presentando una evolución tórpida requiriendo un ingreso prolongado con múltiples curas en quirófano.

Caso clínico

Varón de 16 años sin alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales únicamente destaca una hernia umbilical intervenida en la infancia. No presenta hábitos tóxicos y no realiza ningún tratamiento domicilia-rio de manera habitual. Se encuentra correctamente va-cunado y está escolarizado. Vive en el campo, tiene con-tacto con animales domésticos y salvajes entre los que se encuentran: gallinas, conejos, perros, patos y una serpiente del maíz (Pantherophis guttatus).El paciente acude al Servicio de Urgencias porque, mien-tras pasaba unos días en la playa, comenzó a notar un au-mento progresivo del tamaño del miembro inferior dere-cho. Se inició a nivel del pie y, a su llegada a urgencias, ya se había extendido hasta la raíz del muslo ipsilateral, presentando fiebre de hasta 39,5ºC. El paciente no recor-daba la presencia de picaduras ni mordeduras. En los días previos presentaba odinofagia, sin tos ni expectoración, no tenía alteraciones gastrointestinales ni clínica miccio-nal asociada. Negaba dolor abdominal, prurito, relaciones sexuales de riesgo o traumatismos. Había estado con unos amigos y estaban todos asintomáticos. A su llegada a Urgencias el paciente presentaba buen es-tado general, estaba alerta, consciente, orientado en las tres esferas y hemodinámicamente estable, con TA 121/67 mmHg, bien hidratado y perfundido, bronceado por el sol. Eupneico en reposo y con la deambulación, con sa-turaciones del 98% sin aporte de oxígeno. La orofaringe se objetivaba hiperémica pero sin exudados amigdalares, no se palpaban adenopatías. A la exploración, tenía tonos cardiacos rítmicos a 80 sístoles por minuto, sin soplos au-dibles. El murmullo vesicular estaba conservado en ambos

hemitórax y el abdomen era blando, depresible y no dolo-roso a la palpación profunda, presentando ruidos hidroaé-reos sin apreciarse masas, megalias ni signos de irritación peritoneal. El miembro inferior derecho estaba caliente y edematoso, con empastamiento fundamentalmente a nivel gemelar. A nivel supramaleolar interno, se apreciaban dos lesiones puntiformes, milimétricas y simétricas, sin exuda-dos, siendo negativo el signo de Homans. Movilizaba todos los dedos y los pulsos pedios estaban presentes. El miembro contralateral no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la exploración neurológica realizada no existía focalidad. En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.740 células/μL a expen-sas de neutrófilos (28.350 células/μL), siendo la serie roja y plaquetar normal. Los tiempos de coagulación estaban alargados, el INR era de 1,28, el tiempo de protrombina (TP) de 15,7s (64.3%) y el D dímero de 940 ng/dL. A nivel bioquímico destacaba una creatinina de 2,13 mg/dl (sien-do la función renal previa normal) y una proteína C reacti-va de 363,46 mg/L, siendo el ionograma normal. Se extra-jeron hemocultivos que posteriormente fueron negativos y se realizó una ecografía doppler del miembro inferior derecho donde se objetivaba un marcado engrosamiento del tejido celular subcutáneo, con importantes signos de edema y aumento de la vascularización en relación con un proceso infeccioso-inflamatorio, no objetivándose co-lecciones ni signos de trombosis venosa profunda, siendo los hallazgos sugestivos de celulitis.Ante la situación clínica del paciente se decidió ingreso en el Servicio de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico de celulitis del miembro inferior derecho, sin datos eco-gráficos de complicación, con posible puerta de entrada a nivel supramaleolar interno e insuficiencia renal aguda en dicho contexto, iniciando tratamiento empírico intraveno-so con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h.


Las infecciones de la piel y las partes blandas constituyen un amplio grupo de cuadros clínicos de etiología, patoge-nia y pronóstico diverso, definiéndose según la localización

Celulitis en un joven de 16 años: “de la playa al quirófano”Ruiz Hueso, Rocío; Gálvez Cordero, Rocío; Valiente Méndez, Adoración. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

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de las mismas e independientemente del microorganismo que las produce. Cuando estamos ante una infección de partes blandas, como es el paciente que se presenta, es importante reali-zar una anamnesis detallada y una exploración exhaustiva buscando una posible puerta de entrada ya que el antece-dente epidemiológico que refiere el paciente puede orien-tarnos al enfoque etiológico ya que los distintos microorga-nismos, que puedan estar causando la infección, variarán en función del medio y del modo en el que haya tenido lugar la inoculación, por tanto, debemos pensar en las si-guientes entidades nosológicas para realizar el diagnóstico diferencial ante una celulitis infecciosa:

• Tromboflebitis superficial y trombosis venosa profun-da: son procesos relativamente frecuentes, principal-mente en aquellas situaciones que facilitan un estado de hipercoagulabilidad. Suelen manifestarse con un edema localizado doloroso y enrojecimiento de la piel como en el caso del paciente que presentamos, descar-tándose dicha entidad tras realizarse una ecografía do-ppler con ausencia de patología trombótica asociada.

• Dermatitis por contacto: se caracteriza por la presen-cia de una erupción cutánea rojiza, con prurito intenso y aparece por contacto directo con una sustancia o por una reacción alérgica a esta. Suelen aparecer lesiones vesiculosas que el paciente no presentaba y tampoco suelen asociar fiebre por lo que se descartó dicha pa-tología.

• Celulitis eosinofílica o Síndrome de Sweet: es una afec-ción dérmica de carácter inflamatorio que presenta un gran polimorfismo clínico y puede ser autolimitada y recurrente. Generalmente existen antecedentes de ato-pia o urticaria previa, así como eosinofilia periférica, elevación de la VSG y de la inmunoglobulina E1, alte-raciones que no presentaba el paciente.

• Gota: habitualmente se manifiesta por una inflama-ción articular y no de todo el miembro inferior como el caso que nos atañe, causada por el depósito de urato monosódico. Es más frecuente en personas de mayor edad y generalmente ocurre en personas con hiperu-ricemia.

• Erisipela: es una infección dérmico-hipodérmica agu-da, no necrosante y generalmente producida por S. pyogenes. El inicio suele ser súbito con fiebre y una pla-ca sobreelevada y eritematosa, dolorosa y caliente de bordes bien definidos. El caso que se presenta tenía un edema progresivo y no se objetivaron placas en la exploración.

• Celulitis: es una infección aguda de la dermis profun-

da y del tejido celular subcutáneo caracterizada por dolor, eritema, inflamación y calor circunscritos. Pue-de ser causada por la flora autóctona estafilocócica y estreptocócica que coloniza la piel y los anexos o por una amplia variedad de bacterias exógenas. El pacien-te presentaba una clínica compatible y dos lesiones milimétricas a nivel supramaleolar que pudieran ser la puerta de entrada, por lo que fue el diagnóstico de sospecha.

• Infecciones profundas necrotizantes: se trata de in-fecciones que pueden afectar a dermis, tejido celular subcutáneo, fascia superficial o profunda y al múscu-lo, asociadas a necrosis y que tienen una rápida pro-gresión. Entre estas entidades podemos encontrar la miositis, la mionecrosis y la fascitis necrotizante. La aparición de fiebre es frecuente, así como el dolor, la hipersensibilidad o la hipoestesia cutánea, la existen-cia de necrosis o ampollas hemorrágicas que en el mo-mento del ingreso el paciente no presentaba.

• Ectima gangrenoso: es una manifestación cutánea de una infección severa generalmente por P. aeruginosa y habitualmente se presenta en pacientes con inmuno-supresión u hospitalizados. En pacientes sanos existe el antecedente de foliculitis y forunculosis y suele ser una lesión redondeada y ovalada con halo eritematoso y centro necrótico que puede ser única o múltiple, no apareciendo dicha lesión en el paciente.

• Linfedema: edema producido por la disfunción linfá-tica que puede ser primario (Síndrome de Milroy, Sín-drome de Meige) o secundario (erisipela de repetición, filariasis, post-terapéutico, neoplásico o postraumáti-co). Dado que el paciente no presentaba anteceden-tes que nos hicieran sospechar linfedema, así como la presencia de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda, descartamos dicha patología.

Evolución

Durante el ingreso en planta mejoró la función renal tras la administración de sueroterapia, objetivándose en la analí-tica de control a las 48 horas una creatinina sérica de 1,19 mg/dl. A las 48 horas de tratamiento empírico con cloxa-cilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h el paciente continuaba febril por lo que se modificó el tratamiento ampliándose el espectro y se inició antibioterapia con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas, siendo todos los hemocultivos seriados extraí-dos hasta ese momento negativos. A las 72 horas apareció una flictena (Figura 1) que no estaba presente previamente y el paciente continuaba con importante edematización



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y dolor en el miembro afecto, conservando los pulsos pe-dios, la sensibilidad y la movilidad, por lo que se solici-tó valoración urgente por el servicio de Traumatología y una tomografía computarizada (TC), donde se apreciaba un engrosamiento cutáneo y del tejido celular subcutáneo del tercio distal del muslo/rodilla y sobre todo de la pier-na del miembro inferior derecho, apreciándose un tenue realce en algunas zonas de la fascia superficial, hallazgos compatibles con celulitis y fascitis superficial. También se objetivó un aumento de volumen en la musculatura del compartimento posterior de la pierna derecha respecto a la contralateral, con líquido disecando los planos muscu-lares, incluyendo a la fascia transversa profunda, que pre-sentaba un tenue realce lineal, hallazgos compatibles con fascitis profunda (Figura 2). No se apreciaba gas en partes blandas ni disecando los planos fasciales, no obstante, hay que recordar que ni la ausencia de este gas, ni la presen-cia de realce en la fascia descartan fascitis necrotizante por lo que se solicitó valoración conjunta con Traumatología que ante estos hallazgos realizó fasciotomías percutáneas en tres compartimentos realizando un abordaje lateral y medial en la pantorrilla derecha, evidenciando abundante líquido purulento en la zona posteromedial y lateral, obte-niendo muestras y realizando un lavado profuso con suero y povidona yodada. Tras la fasciotomía el paciente refería mejoría sintomá-tica, pero al día siguiente continuaba febril y con dolor, aislándose en el cultivo obtenido en quirófano S. pyogenes cepa salvaje, manteniéndose el tratamiento antibiótico con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas. El paciente precisaba cada 48 horas curas en quirófano, motivo por el cual se cambió el código a Cirugía Ortopédica y Traumatología con segui-miento conjunto por el servicio de Enfermedades Infeccio-sas, describiéndose en las mismas una mala evolución de la herida medial con drenaje continuo de material purulento procedente de la cara posteromedial del muslo y de la re-gión gemelar. En las muestras obtenidas en la sexta cura (a los 17 días de ingreso) se aisló Enterobacter cloacae, resistente a ampicilina y amoxicilina clavulánico (con el que llevaba 15 días de tratamiento intravenoso junto a clindamicina y habiendo completado tratamiento para S. pyogenes), por lo que se suspendió este tratamiento y se inició tratamien-to con piperacilina/tazobactam (P/T) 4g/8h con dosis de carga y en perfusión extendida de 4 horas. Se realizó a los 18 días de ingreso otra TC del miembro inferior dere-cho en la que se visualizaban abscesos desde el tercio distal del muslo hasta la región del tobillo, siendo la localización principal la cara posterior del miembro comenzando en el muslo entre el fémur y el bíceps femoral y descendiendo

hasta el hueco poplíteo donde se situaba la colección de mayor tamaño de 12x3x3 cm, descendiendo y rodeando al paquete vascular poplíteo hasta la región del tobillo. Exis-tían abscesos aislados en el gemelo externo, una solución de continuidad y pérdida de sustancia en tejidos blandos anteriores y posteriores de la pierna, visualizándose en te-jidos blandos, burbujas de gas dispersas, existiendo capta-ción de contraste por la pared de la bursa rotuliana (Figura 3 y 4). A las 48 horas de inicio de tratamiento con P/T el paciente se encontraba afebril y se mantuvo el tratamiento durante un total de 13 días suspendiéndose tras obtener varios cultivos negativos de las muestras obtenidas en las curas en quirófano. Precisó un total de 19 curas en qui-

Figura 1: Miembro inferior derecho con aumento de volumen respecto al contrala-teral y presencia de flictena en tercio medio.



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rófano y reconstrucción con cobertura mediante colgajo vascularizado anterolateral del muslo derecho con evolu-ción favorable, iniciando el apoyo del miembro de manera progresiva y precisando sesiones de rehabilitación al alta.

Diagnóstico final

• Fascitis necrotizante por S. pyogenes y sobreinfectada por E. cloacae con fasciotomias de repetición y cober-tura mediante colgajo anterolateral del muslo derecho

• Insuficiencia renal aguda en este contexto resuelta.

Discusión

La fascitis necrotizante (FN) se define como una infección rápidamente progresiva y altamente letal, que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y ocasio-nalmente la profunda y produce necrosis hística y una se-vera toxicidad sistémica. Se encuentran referencias de esta entidad en descripcio-nes hechas por Hipócrates, Galeno y Avicena; así como por Ambroise Paré en la Edad Media. Durante la guerra civil en EE.UU., en 1871, el cirujano militar Joseph Jones realizó la primera referencia detallada y la designó como «gangrena de hospital». En 1884, A. Fournier publicó su clásica descripción de la infección gangrenosa del peri-né y los genitales. En 1918, W. Pfanner la designó como «erisipela necrotizante» y F. Meleney en 1924 la descri-bió como «gangrena estreptocócica aguda hemolítica» reconociendo posteriormente su asociación sinérgica en-tre anaerobios, estreptococos y estafilococos. En 1952 B. Wilson acuñó el término de fascitis necrotizante y emitió el concepto que tenemos hoy de la misma, el cual incluye a las infecciones polimicrobianas causadas por gérmenes ae-robios y anaerobios2,3.Las características clínicas iniciales generalmente incluyen dolor, edema y eritema, que fue la forma de presentación del paciente siendo diagnosticado inicialmente de una ce-lulitis ya que no existían complicaciones en la ecografía doppler que se realizó, sin embargo, a medida que la en-fermedad progresa, a menudo se observa decoloración de la piel, ampollas y necrosis, variando su tasa de mortalidad entre el 20% y el 60%4.Entre los factores predisponentes de la FN se encuentran una edad avanzada (mayor de 70 años), la diabetes melli-tus, la enfermedad hepática crónica, la insuficiencia renal crónica, el abuso de drogas por vía parenteral o el alcoho-lismo, la hipertensión arterial o enfermedades vasculares, la obesidad, la malnutrición, la inmunosupresión (SIDA, trasplantes, uso de corticoesteroides)5, etc. no presentando

ninguno de ellos el paciente del caso que presentamos. Se podrían definir dos entidades en función del agente etiológico: la FN tipo I que habitualmente es una infec-ción polimicrobiana, causada en el 75% de los casos por al menos un germen anaerobio (Bacteroides spp, Clostridium spp, peptoestreptococos) y uno o más anaerobios facultati-vos (estreptococos no A) y enterobacterias, cuya actuación sinérgica origina la infección; y la FN tipo II, que suele ser monomicrobiana y producida fundamentalmente por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y menos fre-cuentemente por otros microorganismos, como Staphylococ-cus aureus5,6.Los estreptococos del grupo A como S. pyogenes, suelen cau-sar infecciones faríngeas (el paciente una semana antes del

Figura 2: Tomografía computarizada del miembro inferior derecho (corte sagital): se objetiva líquido disecando los planos musculares, incluyendo a la fascia trans-versa profunda.



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inicio de la clínica presentaba molestias faríngeas, pero sin signos de infección), infecciones de piel y tejidos blandos, ocasionando con menor frecuencia, infecciones invasivas como bacteriemia, neumonía o FN7, siendo el agente ais-lado en el paciente, con posterior sobreinfección por E. cloacae debido al uso de antibioterapia de amplio espectro.S. aureus es una causa infrecuente de FN y la mayoría de ellas son producidas por cepas sensibles a betalactámicos asociando una baja mortalidad, sin embargo, en los últi-mos años ha incrementado el número de aislamientos de S. aureus resistente a meticilina de probable origen comunita-rio en los pacientes con FN, con presencia en la mayoría de ellos de leucocidina de Panton-Valentine6. Respecto al diagnóstico, lo más importante es la sospecha clínica, siendo las pruebas complementarias accesorias y necesarias para el diagnóstico, pero pudiendo retrasar el diagnóstico y el tratamiento. Entre las pruebas de imagen, la ecografía sirve para comprobar si existen complicacio-nes vasculares y descartar la presencia de colecciones que puedan ser drenadas. La TC es la prueba más comúnmen-te empleada y aporta una mejor definición anatómica, teniendo la resonancia magnética mayor sensibilidad que especificidad para el diagnóstico de FN8. Respecto al tratamiento, es importante controlar el foco de infección, basándose principalmente en el drenaje, el desbridamiento y la descompresión quirúrgica mediante fasciotomías sin demoras, como se realizó en el paciente, siendo útil la utilización de antibióticos como la clinda-micina que inhiben la síntesis proteica y pueden ayudar a reducir la producción de toxinas y disminuir la respuesta inflamatoria, iniciándose un tratamiento dirigido en el mo-mento que se disponga de cultivos. Para el tratamiento de este paciente, fue necesario un abor-daje multidisciplinar con el trabajo conjunto del especia-lista en traumatología para el drenaje de los abscesos, las fasciotomías y las sucesivas limpiezas en quirófano, cirugía plástica para la realización de la cobertura mediante colga-jo y el tratamiento médico por nuestra parte.

Figura 3. Tomografía computarizada (corte axial): se objetivan burbujas de gas dispersas.

Figura 4. Tomografía computarizada del miembro inferior derecho (corte sagital): se objetiva un absceso descendente siendo la localización principal la cara poste-rior comenzando en el muslo entre el fémur y el bíceps femoral y descendiendo has-ta el hueco poplíteo donde se situaba la colección de mayor tamaño de 12x3x3 cm.



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Fiebre y celulitis tras mordedura de gato en una paciente diabética Lozano Quintero, Constantino; Díaz Pérez, Catalina; Guzmán González, Antonio; Martínez Marcos, Francisco JavierHospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos un caso de una paciente de edad avanzada, diabética con buen control metabólico, que comienza de forma inmediata con dolor, tumefacción e impotencia fun-cional de miembro inferior derecho tras sufrir una mor-dedura de su gato en cara medial de tobillo ipsilateral. A las horas, se objetiva un pico febril y signos flogóticos en la zona afecta. Tras valoración en Urgencias, se decide ingreso para instaurar tratamiento empírico intravenoso con amoxicilina-clavulánico, considerando el antecedente epidemiológico previo. Se realizó punción-aspiración con aguja fina de la celulitis para cultivo, aislándose Pasteurella multocida, sensible a quinolonas, con decalaje posterior a ciprofloxacino.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 83 años de edad, con alergia medicamentosa a sulfamidas, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión arte-rial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina y buen control metabólico, cardiopatía hipertensiva severa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preser-vada, enfermedad renal crónica moderada (creatinina en torno a 1,2-1,3 mg/dl), y dermatomiositis en remisión des-de hace más de 20 años. Acude al Servicio de Urgencias por cuadro de 24 horas de evolución de dolor, induración e impotencia funcional de miembro inferior derecho. La paciente refería el antece-dente epidemiológico de mordedura superficial y arañazo en cara interna de tobillo derecho por su gato. Rápida-mente comienza con fiebre de 38ºC, intensificación del dolor y mayor extensión de zona afecta. En la exploración física, se encontraba afebril y estable he-modinámicamente TA 153/63 mmHg, FC 70 latidos por minuto, SatO2 98% con suplementación de oxígeno a 2 li-tros por minuto. Presentaba signos flogóticos en cara inter-na del tercio inferior de miembro inferior derecho, donde se objetivaban dos heridas incisas puntiformes de 0,3 x 0,2 cm de longitud cada una de ellas, a través de las cuales no se objetivaba salida de material purulento, con una zona central fluctuante. La placa celulítica se extendía hasta la

cara interna del muslo ipsilateral (Figuras 1, 2 y 3). No se palpaban adenopatías locales ni regionales. El resto de la exploración fue completamente anodina. En los estudios complementarios destacaban una creatini-na de 1,66 mg/dl (filtrado glomerular 31 ml/min) y pro-teína C reactiva de 117 mg/dl. El recuento de leucocitos fue normal (10390 células/µL con 50% de segmentados). El resto de parámetros bioquímicos carecían de relevancia. No se realizaron hemocultivos desde urgencias. La radio-grafía de tórax de ingreso mostraba marcada cardiomega-

Figura 1. Zona flogótica de inoculación tras la mordedura de gato en cara interna de tobillo derecho.

Figura 2. Afectación cutánea plantar.

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lia global, elongación aórtica y sin evidencia de consolida-ción ni infiltrados en parénquimas pulmonares. Se realizó una prueba diagnóstica a su llegada a planta.


En la tabla 1 se recogen los principales microorganismos que podrían estar implicados en el desarrollo de un pro-ceso infeccioso tras una mordedura de gato (1). Como se puede observar vamos a diferenciar por un lado los mi-croorganismos que forman parte de la flora habitual de la cavidad oral de los gatos (Pasteurella multocida, Bartonella henselae, Moraxella, Staphylococcus y Streptococcus, además de gérmenes anaerobios) y microorganismos adquiridos por contacto con otros animales o con el medio (Leptospira, Lis-teria, Nocardia, Francisella tularensis). Es importante no olvi-dar la flora habitual saprófita humana de la piel, dado que también puede verse implicada en este cuadro clínico. La celulitis por Bacteroides fragilis es la que más frecuente-mente causa afectación sistémica dentro del grupo de los anaerobios. Su cápsula polisacárida promueve la forma-ción de abscesos, siendo esta una característica fundamen-tal del cuadro clínico(2), en nuestro caso no se llegó a formar abscesos. Los microorganismos del género de Streptococcus y Staphylo-coccus presentan un periodo de incubación de al menos 24-48 horas antes de comenzar con síntomas evidentes (en nuestro caso el cuadro clínico se desarrolló en menos de de 6 horas) además se suelen asociar a la presencia de for-mación de abscesos y linfangitis localizada por lo que el diagnóstico por dicho germen es improbable(2). Bartonella henselae presenta ubicuidad en la cavidad oral de gatos y suele producir la enfermedad por arañazo de gato, se transmite mediante la saliva tras mordedura del animal, las personas afectas suelen presentar signos de infección cutánea en la zona cercana al punto de inoculación junto a la presencia de linfadenitis(3). La lesión cutánea suele ser la primera manifestación y aparece entre el tercer y décimo día tras mordedura, desapareciendo posteriormente tras 1 a 3 semanas. La linfadenopatía es el síntoma más específi-co de esta entidad y suele aparecer en torno a la segunda semana tras mordedura, resolviéndose posteriormente en un período de 1 a 4 meses(4-5). Más raramente se produce la bacteriemia y su diseminación visceral (hígado, bazo, sistema nervioso central u ojo). En nuestro caso, la rápida aparición de los síntomas y la ausencia de linfadenopatía nos hacían descartar dicho cuadro. En el mordisco de gato, tenemos que tener en gran con-sideración el microorganismo Pasteurella multocida. Dicho microorganismo, se encuentra tanto en la flora cutánea

saprófita como en la flora de la cavidad oral del gato y es el microorganismo que más frecuentemente produce infec-ción tras la mordedura de gato (6). El período de incubación es prácticamente inexistente dado que suelen presentar sín-tomas durante las primeras 6-12 horas tras la inoculación. La clínica consiste en la aparición de eritema, inflamación, dolor y emisión de alguna secreción en la zona de pun-ción (7). La tendencia es que estén localizadas. Sin embar-go, existe el riesgo de que se extiendan a tejidos próximos, produciendo fiebre, linfangitis y adenopatía regional. Si se produce una bacteriemia podríamos encontrar infección diseminada e incluso osteomielitis, artritis, tenosinovitis, meningitis, absceso cerebral, neumonía y endocarditis. Como anteriormente se ha expuesto, la sintomatología en nuestra paciente fue prácticamente de inmediato pero afectación exclusivamente local, no obstante es uno de los microorganismos a considerar como posible agente causal.

Evolución

En planta, se tomó muestra mediante la realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la zona le-sionada obteniendo exudado seroso y muestra con torun-da de la piel afecta. Se inició tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico a dosis de 1 gr cada 8 horas por vía endovenosa (iv) a la espera de los resultados del cultivo. A las 24 horas del inicio de antibioterapia, comienza con cuadro de diarrea que nos obliga a reemplazar el esquema a clindamicina (600 mg cada 6 horas iv) más ceftriaxona (2 gr cada 24 horas iv), solicitándose toxina de Clostridium difficile y coprocultivo, que resultaron negativos. En los cultivos se aisla Pasteurella multocida sensible a quino-lonas, simplificando antibioterapia según antibiograma a

Figura 3. Extensión de placa celulítica hasta cara posterior y medial de muslo derecho.



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ciprofloxacino a dosis de 400 mg iv cada 12 horas. Durante su estancia hospitalaria la paciente se mantuvo afebril, pero con evolución lenta del proceso infeccioso, persistiendo signos inflamatorios importantes, ante la po-sibilidad de complicación local, se realiza una ecografía doppler del miembro inferior derecho descartándose la presencia de trombosis venosa profunda, sin embargo ana-líticamente se normalizaron los parámetros de reactantes de fase aguda. Finalmente, se completaron 14 días de ciclo antibiótico, siendo los últimos 4 días administrado por vía oral.

Diagnóstico final

Celulitis por Pasteurella multocida en paciente diabética tras mordedura y arañazo de gato.

Discusión

Las infecciones por mordedura de animal son muy comu-nes en nuestro medio. De todas ellas, la que con más fre-cuencia produce complicaciones infecciosas es la de gato, siendo Pasteurella multocida el microorganismo más frecuen-temente implicado(6,7).Esta bacteria, es un cocobacilo gramnegativo pequeño, inmóvil y no esporulado e integrante de la mirobiota del tracto respiratorio alto y gastrointestinal de diversos ani-males y aves. No obstante, los animales domésticos son los que presentan mayor frecuencia de colonización, especial-mente gatos (70-90%) y perros (50-66%)(8). La colonización humana es muy infrecuente, y se ha des-crito en personas que tienen contacto con estos animales. En general, la transmisión al ser humano es a través de las gotículas liberadas en las mordeduras, arañazos y lamedu-ras de éstos. Más del 85% de los casos descritos en el ser humano han notificado exposición a algún tipo de animal, especialmente a perros y gatos. En relación a las infecciones producidas por P. multocida, se presentan en 3 grandes formas clínicas: a) infecciones de partes blandas u osteoarticulares, b) infecciones respirato-rias altas o bajas y c) cuadros sistémicos(9).En el caso de las infecciones de tejidos blandos (forma más frecuente) se presentan como celulitis, con o sin formación de abscesos y con supuración de la herida, secundarias a la lesión traumática producida por animales domésticos. Suelen tener un periodo de incubación muy corto, de 3 a 6 horas, debiendo incluirse en el diagnóstico diferencial las infecciones por Streptococcus spp ó Staphylococcus spp cuando el periodo de incubación es de más de 24-48 horas. No siempre existe el antecedente de contacto directo con el

animal a pesar de la existencia de mascotas. Cuando ocu-rre una exposición, ésta sucede como mordedura, arañazo o lameduras, siendo la manifestación clínica indistinguible de otras causas. También por inoculación directa o por extensión, pueden afectarse huesos y articulaciones originando osteomielitis y artritis séptica, aunque estas complicaciones son raras. Se han descritos infecciones óseas y articulares por disemina-ción hematógena, especialmente en pacientes con artritis reumatoide, prótesis articulares y pacientes en tratamiento con corticoesteroides. La segunda forma clínica, ocurre sin una exposición trau-mática en personas que tienen animales y en más del 90% de los casos se presenta en pacientes con patología pulmo-nar subyacente. En estos casos se presenta neumonía (ma-nifestación más frecuente), traqueobronquitis, epiglotitis, empiema pleural o absceso pulmonar. La letalidad en estas condiciones al alta. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes de la in-fección por P. multocida son endocarditis, diferentes tipos de infecciones intraabdominales (peritonitis bacteriana espontánea, peritonitis secundarias, abscesos intraabdo-minales e infección de heridas quirúrgicas) o meningitis. Estos cuadros suelen observarse en pacientes vulnerables como neonatos, ancianos (sobre todo en mujeres de edad

Tabla 1: relación microorganismos asociados a cavidad oral gatos y flora huma-na saprófita.

FLORA BACTERIANA COMÚNMENTE ASOCIADA A CAVIDAD ORAL GATOS Y FLORA HUMANA SAPRÓFITA

Cavidad oral normal

Pasteurella multocida

Bartonella henselae

Moraxella spp.

Staphylococcus y Streptococcus

Anaerobios

Adquiridos

Leptospira spp.

Listeria spp.

Nocardia spp.

Francisella tularensis

Flora humana cutánea

Staphylococcus spp.

Streptococcus spp.

Corynebacterias y Diphteroides

Anaerobios



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avanzada y diabéticas), embarazadas o en pacientes inmu-nodeprimidos(10). Los regímenes terapéuticos apropiados para P. multocida in-cluyen penicilina, ampicilina o amoxicilina. Sin embargo, se han comunicado tasas de resistencias a penicilina entre 10 y 20% de los aislados. Dicha resistencia está mediada por la expresión de un plásmido ROB1 que media la beta-lactamasa. La adición del ácido clavulánico, un inhibidor de la betalactamasa, evita el fracaso terapéutico en este porcentaje de aislados. Existen alternativas terapéuticas para este tipo de infecciones como son las cefalosporinas de segunda y tercera generación, tetraciclinas, cloranfenicol y las fluorquinolonas, que son activas in vitro contra P. mul-tocida. En concreto las fluorquinolonas estarían indicadas en la terapia empírica de las infecciones por mordeduras de animales en pacientes alérgicos a betalactámicos, bien con moxifloxacino en monoterapia, merced a su actividad anaerobicida o bien mediante combinación de ciprofloxa-cino con clindamicina o levofloxacino con metronidazol. Como conclusiones, destacamos la importancia de tener en consideración a Pasteurella multocida como primera posi-bilidad ante una mordedura o arañazo de gato, así como la necesidad de aplicar el tratamiento empírico adecuado de forma precoz para este microorganismo para evitar las complicaciones que hemos descrito previamente.

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En pacientes inmunocomprometidos, en la profesión puede estar la clavePáez Guillán, Emilio Manuel; García Villafranca, Alba; Espinosa Torre, Fátima; Luque Márquez, Rafael.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 27 años, con agam-maglobulinemia de Bruton y carnicero de profesión, que ingresa por artritis de la articulación esternoclavicular, aislándose en los hemocultivos Campylobacter coli. Tras la revisión de la literatura, se trata del primer caso descrito de artritis esternoclavicular por este microorganismo. Des-tacamos la presencia de un doble factor de riesgo para esta etiología: la inmunodepresión y la actividad profesional.

Caso clínico

Se trata de un varón de 27 años, sin alergias medicamento-sas conocidas, carnicero de profesión, que presenta como antecedente una agammaglobulinemia de Bruton diagnos-ticada a los 4 meses de edad, en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa (desde noviembre de 2015 la dosis es 430 mg/kg cada 4 semanas), mostrándose asin-tomático. Refiere en una ocasión cuadro presincopal en relación a la infusión de inmunoglobulinas. No ha comple-tado calendario vacunal. No presenta otros antecedentes de interés.Nueve días antes de su ingreso comenzó a referir dolor en el hombro izquierdo y sensación distérmica. Tras acudir a consultas externas fue dado de alta en dos ocasiones con el diagnóstico de contractura de trapecio. Una semana más tarde presentó fiebre de 38º, junto con inflamación y au-mento de la temperatura local a nivel cervical, en la zona de la unión esternoclavicular, con un dolor continuo que se exacerbaba con los movimientos del brazoEl paciente fue ingresado con el juicio clínico de artritis séptica esternoclavicular, siendo imposible la realización de artrocentesis por lo que se inicia antibioterapia empí-rica con cloxacilina IV (2 g c/4 h) previa extracción de hemocultivos A su llegada a planta el paciente se mostraba afebril con buen estado general, con TA 120/80, FC 62 lpm, satO2 de 99%, auscultación cardiopulmonar normal y marcado do-lor a la movilización de la extremidad superior izquierda, con dolor de características inflamatorias en toda la zona muscular cervical de ese lado y en la articulación esterno-clavicular, dolorosa a la palpación.

En el hemograma destacaban: 17000 leucocitos/mm3 con 68% de neutrófilos, Hb 12,2 g/dl y en la bioquímica san-guínea PCR 56,5 mg/l que posteriormente se eleva hasta 95,7mg/l. Una radiografía simple de tórax fue normal, un TC clavicular mostró signos inflamatorios a nivel de la ar-ticulación esternoclavicular (AEC) y se completó el estudio con una gammagrafía ósea que objetivó aumento de la ac-tividad osteoblástica a dicho nivel. Se realizó una punción de la AEC obteniendo un líquido serosanguinolento que se envía para cultivo.


Nos encontramos ante un paciente inmunodeprimido que presenta un síndrome clínico consistente en omalgia iz-quierda acompañada de fiebre y signos inflamatorios en AEC. Pese al antecedente de hiperextensión del miembro superior izquierdo, la etiología traumática quedaría razo-nablemente descartada. El diagnóstico diferencial, por lo tanto, se centraría en un cuadro artrítico a nivel esternocla-vicular como primera opción; y, dada la presencia de datos de infección, consideraríamos en primer lugar la etiología infecciosa. Otras entidades que debemos descartar son:

• Enfermedades autoinmunes sistémicas: La afectación articular en la artritis reumatoide y el lupus eritemato-so sistémico suele tener una distribución poliarticular y simétrica, que no ocurrió en nuestro caso. En espondi-loartritis anquilosante se han descrito afectación de la articulación esternoclavicular en el 14% de los casos1. La ausencia de otros síntomas más característicos hace improbable esta causa. Por su parte, la artritis psoriási-ca suele cursar mediante oligoartritis pero el paciente no presentaba manifestaciones cutáneas.

• Artritis microcristalina: aun siendo clásicamente mo-noarticular, lo habitual es que afecte a articulaciones como la metatarsofalángica (gota) o la rodilla (pseu-dogota).

• Artrtis reactiva: la ausencia de infección previa y la afectación monoarticular en principio descartaría esta entidad que se manifiesta como una oligoartritis peri-férica y de pequeñas articulaciones.

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Los principales microorganismos descritos como causa de artritis de la AEC son: Staphylococcus aureus, seguido de Pseu-domona aeruginosa, Brucella melitensis y Escherichia coli. De ellos, Pseudomona aeruginosa ha sido relacionada con usuarios de drogas por vía parenteral, y Brucella melitensis, a pesar de los antecedentes profesionales del paciente, ha sido erradicada de nuestro país. En casos de hipogammaglobulinemia hay que considerar etiologías no habituales como Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum. La tuberculosis osteoar-ticular, que supone un 10-25% de las TB extrapulmona-res2, ha sido descrita en la artritis de la AEC, aunque ha-bitualmente afecta al esqueleto axial (mal de Pott), seguido de cadera y rodilla. La enfermedad de Lyme es improba-ble por la ausencia de sintomatología previa, la ausencia de eritema migrans y que el paciente no residía en un área endémica ni tenía actividades recreativas predisponentes.

Evolución

Tras el inicio de la antibioterapia presenta una buena evo-lución clínica con descenso de la leucocitosis y de los re-actantes de fase aguda, por lo que fue dado de alta a su domicilio con cefadroxilo por vía oral (500 mg cada 8 ho-ras), sin complicaciones aparentes. Posteriormente se nos informa que en los hemocultivos se aísla Campylobacter coli resistente a macrólidos y con CMI para ciprofloxacino de 0.125 (no se testaron cefalosporinas); el cultivo de la PAAF de la AEC es negativo. Se modifica el tratamiento a cipro-floxacino (750 mg cada 12 horas) hasta cumplir un total de 4 semanas de antibioterapia.

Diagnóstico final

Artritis esternoclavicular por Campylobacter coli en paciente con agammaglobulimemia de Bruton.

Discusión

La artritis séptica es una forma de artritis aguda consis-tente en la infección de una o varias articulaciones por un microorganismo (siendo las más frecuentes la rodilla y la cadera), generalmente por una bacteria pero también un hongo o una micobacteria. Generalmente ocurre por di-seminación hematógena, pero también puede producirse por contigüidad (por ejemplo, a partir de una osteomielitis) o por inoculación directa (traumatismo, punción o mor-dedura). Las bacterias consiguen acceder rápidamente al líquido gracias a las características particulares del tejido sinovial. Los microorganismos más frecuentemente impli-cados en la patogenia serían el Staphylococcus aureus, el es-

treptococo y, en pacientes con factores predisponentes o inmunodepresión, los bacilos gram-negativos. Menos fre-cuente es la afectación por micobacterias, hongos u otros organismos como Brucella spp.La afectación esternoclavicular, infrecuente en inmuno-competentes (de hecho, Bar-Natan y Salai, en su trabajo, describen una incidencia del 0.5% del total de las infeccio-nes óseas y articulares en pacientes sanos)3, aparece con más frecuencia en pacientes usuarios de drogas por vía pa-renteral, enfermos crónicos o como complicación a distan-cia de infecciones como la endocarditis4. Si bien las razones por las que se presenta con mayor medida en usuarios de drogas por vía parenteral no están claras, se preconiza una propagación de la infección a través de la pared de la vena subclavia, e incluso una inyección accidental en la AEC5. Asimismo, y por razones no del todo conocidas, la artri-tis de la AEC se ha descrito en pacientes con una media de edad inferior a otros tipos de artritis séptica5. Presenta a menudo un curso indolente, con un periodo de instau-ración superior a un mes, pudiendo confundirse con una omalgia mecánica. En cuanto a los agentes causales, en la revisión publicada por Ross et al. podemos observar que la etiología más frecuente es Staphylococcus aureus, seguida de Pseudomona aeruginosa, Brucella melitensis y Escherichia coli.5 No hemos encontrado descrito ningún caso por gérmenes del género Campylobacter; revisando la literatura tampoco hemos encontrado ningún caso similar. Campylobacter es un género de bacilos gram-negativos, co-mensal habitual de la flora intestinal, de forma curva o espiroide y con motilidad flagelar. Se han descrito 26 es-

Figura 1. imagen gammagráfica en la cual se observa aumento de actividad osteoblástica a nivel de AEC izquierda.


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pecies (siendo las más frecuentes C.jejuni, C.fetus y C.coli) y más de 600 serotipos. Las aves de corral y el ganado actúan como reservorios. Por lo tanto, el consumo de estas carnes, sin un adecuado tratamiento previo, se ha relacionado con la infección por este microorganismo. También existe una relación ocupacional asociándose con profesiones que im-plican un estrecho contacto con estos animales6. Así, se ha descrito una mayor predisposición en ganaderos o, como en nuestro caso, con carniceros. Además, existen varios pi-cos etarios: niños menores de 4 años, jóvenes entre 20 y 40, y ancianos6.El cuadro clínico más habitual consiste en fiebre, diarrea y dolor abdominal, constituyendo la causa más frecuente de diarrea bacteriana en países desarrollados y cursando ha-bitualmente de forma autolimitada, aunque se han descri-to múltiples afectaciones del tubo digestivo como esofagitis o incluso cáncer de colon. La bacteriemia por Campylobacter es una entidad muy rara que se da en menos de un 1% de los casos, pudiendo producirse diversas manifestaciones extraintestinales como infecciones de partes blandas, endo-carditis, meningitis, artritis u osteomielitis7. La revisión de Pigrau et al. identifica 58 casos de bacteriemia, de los cua-les solamente uno de ellos tiene a Campylobacter coli como agente causal8; por otra parte, otra serie más reciente, tam-bién de nuestro país, recopila 71 casos, también con escasa incidencia de Campylobacter coli.7 Estos casos de bacteriemia son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, que tienen tendencia a presentar menor afectación gastrointes-tinal o a no presentarla, y se han puesto en relación con un déficit de la actividad humoral, aunque la mayor prevalen-cia en pacientes VIH sin tratamiento antirretroviral sugiere además un componente de déficit de inmunidad celular7. En las series anteriormente citadas se objetivan asimismo casos en relación con hipogammaglobulinemia. Campylo-bacter fetus parece relacionarse con un mayor desarrollo de manifestaciones extraintestinales; por otra parte, también se ha puesto en relación la infección por Campylobacter jeju-ni con el desarrollo de polineuropatías Guillain-Barré-like, aunque con muy baja incidencia. Las infecciones osteoarticulares secundarias a Campylobacter son extremadamente infrecuentes. Revisando la literatura, se han descrito infecciones de prótesis articular y osteomie-litis vertebrales, causadas en su mayoría por C.fetus y rela-cionándose igualmente con estados de inmunodepresión9. Como se puede observar, la infección por Campylobacter coli es menos frecuente que C.jejuni o C.fetus. Revisando la literatura hemos encontrado varios casos de bacteriemia en relación con hipogammaglobulinemia, entidad que implica una deficiencia en la maduración de los linfocitos B. Las manifestaciones clínicas no han sido ampliamente

descritas, pero la incidencia de celulitis abarcaría entre el 3 y el 20%10, habiéndose reportado asimismo afectación articular o miopericarditis. El diagnóstico de la artritis esternoclavicular se basa en la clínica, con dolor en la zona afecta y fiebre (cursando a me-nudo de forma tórpida, refiriendo el paciente dolor a nivel del hombro de instauración lenta y con empeoramiento progresivo), y en los hallazgos de las pruebas de imagen para poder determinar el alcance exacto de la afectación y la existencia o no de complicaciones. La resonancia mag-nética (RMN) se ha mostrado superior a la tomografía computarizada (TC), pudiendo objetivar afectación a nivel óseo y de tejidos blandos con una sensibilidad próxima al 100%4. La toma de muestras para un adecuado diagnósti-co microbiológico es de gran importancia, siendo en mu-chos casos necesario un drenaje quirúrgico puesto que la punción-aspiración de la articulación es insatisfactoria en muchos casos5.En cuanto al tratamiento, para su instauración es impor-tante utilizar fármacos con una adecuada penetración en el tejido afecto (lo que cobra mayor importancia en el caso de la localización esternoclavicular, dada la precaria vascularización de los meniscos periféricos que constituye un factor de riesgo para la persistencia de la infección), y conocer la etiología más habitual. En primera instancia se inició cloxacilina intravenosa en monoterapia, que se cambió por cefadroxilo oral una vez el paciente fue dado de alta, y antes de conocer los resultados del cultivo. Para el diseño del tratamiento empírico se tuvieron en cuenta el predominio de la etiología estafilocócica, y la baja tasa de resistencia a la meticilina en nuestro medio, que permitió no implementar inicialmente un agente anti-MRSA. Una vez obtenido el aislamiento el tratamiento se modificó a ciprofloxacino según antibiograma, aun cuando había pre-sentado buena evolución hasta el momento.Si bien nuestro paciente tuvo una adecuada respuesta a antibioterapia, sin presentar complicaciones, la artritis de la AEC no es una entidad exenta de las mismas; entre las más frecuentes figuran miositis y osteomielitis. Asimismo la diseminación de la infección por vía linfática puede llevar a complicaciones graves como abscesos de pared o incluso mediastinitis que requieren tratamiento quirúrgico4. Tam-bién está indicado en los pacientes que presentan una evo-lución desfavorable a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico4,5. De hecho, en la revisión de Ross et al, en más de la mitad de los pacientes se llevó a cabo algún tipo de cirugía, abarcando desde un desbridamiento limitado hasta resecciones de la AEC y de las costillas y músculos adyacentes si existe afectación extensa5.Las infecciones por Campylobacter spp. Han sido tratadas sa-


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tisfactoriamente con macrólidos como eritromicina o azi-tromicina, o bien con fluoroquinolonas, como ocurre en nuestro caso. En las últimas décadas hemos asistido a un aumento de la resistencia a estas últimas, que se ha relacio-nado con la utilización de estos antibióticos en la industria avícola. En el caso de España, la resistencia podría alcan-zar hasta un 92%, lo que supone un problema añadido6. Sin embargo, la cepa aislada en nuestro paciente fue sen-sible. En otras series consultadas, la resistencia desciende hasta el 50%7, manteniendo C.coli la sensibilidad a este fár-maco. Por otra parte, también se ha reportado resistencia a macrólidos, como ocurre en nuestro caso7.A modo de resumen, nuestro caso presenta varios puntos de interés: por un lado, nos encontramos ante una artritis esternoclavicular por Campylobacter coli, que, hasta nuestro conocimiento, no había sido descrita previamente en la li-teratura. Por otro lado, se trata de un paciente con un do-ble factor de riesgo para la infección por Campylobacter spp: carnicero de profesión e inmunodeprimido debido a su agammaglobulinemia. Ello refuerza la importancia de la anamnesis que permite identificar factores de riesgo para etiologías poco comunes de artritis de la AEC, Por último se destaca la importancia de la toma de muestras y cultivos antes del inicio del tratamiento antibiótico, sobre todo en casos como el actual en el que algunas de dichas muestras pudieran ser negativas.

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Dolor glúteo en un marinero, a propósito de un casoMancilla Reguera, Carmen; Gutiérrez Jiménez, Encarnación; Martínez Marcos, Francisco Javier; Mariscal Vázquez, Gabriel.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Varón de 45 años que consultó de urgencia por dolor glúteo izquierdo, irradiado a la región inguinal, y fiebre de 5 días de evolución. La analítica mostraba signos inespecíficos de inflamación sistémica. Las pruebas de imagen (TC y RM) demostraron la presencia de una colección abscesificada en el espesor del músculo ilíaco izquierdo y signos de infla-mación de la articulación sacroilíaca ipsilateral. El cultivo del material extraído mediante PAAF ecoguiada posibilitó establecer el diagnóstico de sacroileítis séptica por Salmone-lla entérica. La antibioterapia dirigida permitió una resolu-ción completa del cuadro tras 6 meses de evolución.

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 45 años, marinero de profesión. Es fumador de más de 15 paquetes/año y no presenta alergias medicamentosas ni antecedentes médicos relevantes. No realiza tratamientos domiciliarios. Como único antecedente destaca un viaje a Dakar (Senegal) ha-cía más de 6 meses.Acude a urgencias por presentar fiebre vespertina de 5 días de evolución de hasta 40ºC. En la anamnesis destaca un dolor en el glúteo izquierdo irradiado al miembro inferior ipsilateral y a la región inguinal. No recuerda traumatis-mos pélvicos previos. No presenta clínica respiratoria, di-gestiva o genitourinaria. Niega haber abusado de drogas por vía parenteral o haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. No contempla el contacto con animales o la in-gesta de alimentos no pasteurizados. Durante la exploración física de urgencia el paciente se mostraba afectado por el dolor, aunque estaba consciente y orientado y era colaborador. Se encontraba bien hidra-tado y perfundido. Las constantes básicas destacaban por ser anodinas: temperatura 35,4ºC, tensión arterial 122/88 mmHg, frecuencia cardíaca 62 lpm y saturación de O2 al 98% con aire ambiente.La auscultación cardiorrespiratoria y la exploración ab-dominal no mostraron signos patológicos. La exploración de la región glútea izquierda reveló un intenso dolor a la palpación a punta de dedo y a la movilización pasiva del miembro inferior izquierdo. La bipedestación estaba par-

cialmente limitada por el dolor. Las maniobras de Lassè-gue y Bragard fueron negativas. No se objetivaron signos inflamatorios cutáneos tales como eritema, edema o hiper-termia local. La puñopercusión renal izquierda fue negati-va. La palpación no mostró nódulos o áreas de fluctuación. El análisis sanguíneo reveló signos inespecíficos de infla-mación sistémica. En el hemograma destacaba una neu-trofilia sin leucocitosis con el 88,4% de neutrófilos, el 9,7% de linfocitos y una ligera trombocitosis de 470.000 ud./µL. La bioquímica presentaba una proteína C reactiva (PCR) elevada, de 42,69 mg/L. Tanto los parámetros de la fun-ción renal como los iones se encontraban en el rango de la normalidad. En la radiografía simple de la región lumbosacra se obje-tivaba una rectificación raquídea a nivel lumbar sin otros signos radiológicos relevantes.Dada la persistencia del paciente, lo exuberante de la clí-nica (fiebre, algias glúteas e impotencia funcional en la deambulación) y los hallazgos en las pruebas complemen-tarias (neutrofilia con PCR elevada) se decide el ingreso hospitalario para control del dolor y completar los estudios diagnósticos.Durante el ingreso hospitalario se solicitó una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso de abdo-men y pelvis que mostró una colección abscesificada de 32 x 16 x 53 mm en el espesor del músculo ilíaco izquier-do (áreas musculares superior y paramedial izquierda). La lesión mostraba realce periférico, improntaba en la grasa pélvica adyacente y se encontraba multiloculada. La analítica sanguínea posterior al día del ingreso destaca-ba por presentar una velocidad de sedimentación globu-lar (VSG) elevada, de 38 mm/h y una PCR sensiblemen-te incrementada con respecto a la determinación previa, siendo de 126,16 mg/L. A pesar de que el hemograma y la coagulación fueron normales, los parámetros del meta-bolismo férrico se encontraban alterados: ferritina 602,7 mg/mL, hierro sérico 36,1 µg/dL y transferrina 189 mg/dL. La analítica exhibía un patrón de colestasis disociada, con una bilirrubina total de 0,81 mg/dL, una gammaglu-tamiltranspeptidasa (GGT) de 302 UI/L y una fosfatasa alcalina de 206 UI/L. Los parámetros de la función re-nal, los iones séricos y los marcadores de autoinmunidad se encontraban dentro del rango de la normalidad. La de-

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terminación del antígeno HLA B27 resultó negativa. La serología para VIH, VHA, VHB, VHC, Virus Epstein Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), Brucella spp. y el anticuerpo reagínico de sífilis resultaron igualmente negativos. Dada la sospecha clínica y el apoyo de las pruebas com-plementarias se decidió iniciar antibioterapia empírica en venoclisis con cloxacilina 1 g cada 6 horas y ceftriaxona 2 g cada 24 horas.


El diagnóstico diferencial se centra en las entidades que afectan de forma prioritaria a la articulación sacroilíaca, dividiéndose en 3 grandes grupos: inflamatorias, degene-rativas e infecciosas.

• Inflamatorias: de forma general, presentan una forma clínica que se caracteriza por rigidez matutina y me-jorar con el movimiento. La espondilitis anquilosante suele cursar con positividad en la determinación del HLA B27 y tener un curso subagudo o crónico. La presencia de un test HLA B27 negativo y una evolu-ción aguda descartan esta entidad. La espondiloartro-patía juvenil, al igual que la espondilitis anquilosante, suele tener manifestaciones crónicas y ser HLA B27 positiva. Las técnicas de imagen muestran habitual-mente signos de entesitis de la musculatura sacroilíaca. Nuestro paciente tenía una colección abscesificada en el vientre del músculo ilíaco izquierdo y una afección articular, más que de las entesis musculares. En la ar-tritis reactiva es habitual encontrar en su presentación, inflamación articular junto a conjuntivitis o uretritis, síntomas que no refería nuestro paciente. La artritis psoriásica es muy poco probable ya que el paciente no refería antecedentes de psoriasis cutánea. En cuanto a la artritis enteropática, durante el proceso diagnóstico y terapéutico el paciente no experimentó síntomas di-gestivos, por lo que también se descarta esta entidad.

• Degenerativas: debido a la proximidad de la articula-ción sacroilíaca con el tronco lumbosacro, la lesión de los nervios glúteo superior y obturador pueden imitar la patología de esta articulación. Las hernias discales lumbares pueden, asimismo, lesionar en su recorrido al nervio ciático, con el consiguiente dolor lumbar o lumbociatalgia. La lesión del nervio ciático puede cursar con impotencia funcional del miembro inferior afecto y, ocasionalmente, pérdida del control de esfín-teres. El paciente presentaba algias glúteas irradiadas al miembro inferior izquierdo y a la región inguinal, no puramente lumbares, con signos de Lasègue y Bra-

gard negativos. En el diagnóstico diferencial se incluye la artrosis de la cadera. Aunque es una entidad propia de edades avanzadas, puede aparecer en pacientes jó-venes. Sin embargo, la clínica suele ser más larvada y consistente en dolor, rigidez articular e impotencia funcional de evolución crónica.

• Infecciosas: nuestro paciente presentaba leucocitosis con neutrofilia, PCR elevada y fiebre, signos de etio-logía infecciosa. Staphylococcus aureus es el agente causal implicado con mayor frecuencia en este tipo de pre-sentación clínica. Suele causar infección de la articular sacroilíaca mediante diseminación hematógena. Pseu-domonas spp son los microorganismos gramnegativos más frecuentemente implicados, aunque son propios de pacientes inmunodeprimidos. Otros agentes impli-cados son la Brucella spp. y el Mycobacterium tuberculosis. La identificación etiológica se basa en la positividad para el crecimiento en cultivos microbiológicos. La Salmonella spp. suele manifestarse con síntomas gas-trointestinales como forma de presentación más habi-tual, aunque se han descrito múltiples afecciones.

Evolución

La evolución clínica inicial fue tórpida a pesar de la anti-bioterapia empírica. El paciente mantuvo la febrícula ves-pertina y la intolerancia a la bipedestación por el dolor, requiriendo una perfusión continua intravenosa con deri-vados mórficos. La instilación parenteral de mórficos con-dicionó una retención aguda de orina y un estreñimiento pertinaz que fueron resueltos mediante sondaje vesical y laxantes respectivamente. Ante esta situación clínica se decidió el cambio de anti-bioterapia empírica. Se inició piperacilina-tazobactam a

Figura 1. TC de pelvis: colección abscesificada en el espesor del músculo ilíaco izquierdo.


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dosis de 4/0,5 g cada 8 horas. Se colocó un catéter epi-dural para conseguir la anestesia locorregional mediante infusión continua de ropivacaína y fentanilo.Los hemocultivos sembrados en medio aerobio y anaero-bio, que fueron extraídos al ingreso hospitalario, resultaron negativos (realizados bajo cobertura antibiótica parenteral empírica). La prueba de tuberculina (PPD o Mantoux) también fue negativa a las 48 horas. Ante la sospecha clínico-radiológica de un foco séptico ab-dominal y a la luz del patrón analítico de colestasis disocia-da, se solicitó una ecografía abdominal y una colonoscopia que descartaron un absceso intraabdominal. El estudio ra-diológico se completó mediante una resonancia magnética (RM) lumbo-sacro-pélvica. Se practicó una punción-aspi-ración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de la lesión abscesificada para el cultivo del material piógeno.En la RM lumbo-sacro-pélvica potenciada en T2 se ob-jetivó una sacroileitis aguda izquierda y un absceso en el músculo ilíaco izquierdo. El volumen de la lesión era lige-ramente inferior (5 x 2 x 2 mm) con respecto al TC realiza-do inmediatamente tras el ingreso hospitalario. Se volvió a introducir cloxacilina parenteral en espera de los resultados de los cultivos del material piógeno extraídos mediante PAAF guiada por TC. En el cultivo del material del absceso se identificó Salmone-lla enterica sensible a quinolonas y cefalosporinas de tercera generación. El paciente completó 6 meses de tratamiento con cipro-floxacino oral a dosis de 750 mg cada 12 horas. Se obtuvo una buena respuesta clínica y se objetivó la mejoría radio-lógica mediante la disminución del edema óseo y la resolu-ción de la colección abscesificada.

Diagnóstico final

Sacroileitis séptica izquierda con colección abscesificada del músculo ilíaco por Salmonella enterica.

Discusión

Salmonella spp. supone un grupo heterogéneo y amplio de microorganismos gram-negativos, móviles, no formadores de esporas, bacilares de forma alargada, que afectan a hu-manos y animales1-2. La infección humana por Salmonella spp. ocurre casi exclusivamente por transmisión oral tras la ingestión de agua o alimentos contaminados1-2. Las in-fecciones por Salmonella spp. se pueden manifestar de múl-tiples formas. La presentación gastrointestinal es la más frecuente y su manifestación suele ser la fiebre entérica1-2. La bacteriemia con o sin infecciones vasculares tales como

aortitis o endocarditis y las lesiones focales infecciosas me-tastásicas tales como sacroileítis, osteomielitis o abscesos son menos frecuentes1-2.La sacroileitis séptica es relativamente infrecuente1,3-4 y su-pone el 1% de las infecciones articulares3,5. Es una entidad unilateral y de predominancia izquierda3. Suele darse en la edad pediátrica o en la adolescencia1,3-6 y es infrecuente en la edad media4. Es una afección propia del género femeni-no (61%)4. Las características anatómicas a esa edad, como son el aumento de la vascularización venosa paravertebral o la mayor laxitud articular, los hacen más susceptibles a la infección6. Los factores de riesgo más relevantes son los traumatismos pélvicos1, el embarazo, el uso de drogas pa-renterales (principal factor de riesgo1) y la inmunosupre-sión1-7, aunque también lo son la endocarditis y otras infec-ciones cutáneas, respiratorias y del aparato genitourinario y las hemoglobinopatías4. Se ha identificado como factor de riesgo la artritis reumatoide5. En el 44% de los pacientes no se identifica la causa o los factores predisponentes1-2,4-6. El patógeno más habitual es el Staphylococcus aureus1,3,6 que

Figura 3. RM lumbo-sacro-pélvica: mejoría radiológica de la sacroileitis.

Figura 2. RM lumbo-sacro-pélvica: sacroileitis aguda izquierda y absceso en el músculo ilíaco izquierdo.


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produce la infección mediante diseminación hematóge-na1,3-5. Entre los casos de infección por gramnegativos, el microorganismo más frecuente es Pseudomonas aeruginosa, propia de pacientes inmunodeprimidos, hospitalizados o usuarios de drogas por vía parenteral1-2,4-6. Se ha visto un incremento de los casos producidos por Salmonella spp. (29-67% de gramnegativos)1-2,4-6, sobre todo en aquellos pacientes con antecedentes previos de gastroenteritis. Los serotipos más frecuentes de Salmonella son S. typhi, S. virchow, S. enteritidis, S. choleraesuis, S. okatie, S. schwarzengrund y S. Hei-delberg6. Los hemocultivos son negativos en el 25% de los pacientes1-2,4-6. Dos terceras partes de los pacientes afectos muestran infecciones recurrentes3. Los síntomas más habituales son fiebre, lumbalgia baja, dolor glúteo o síntomas ciáticos3-5, aunque puede presentar síntomas inespecíficos y confusos3-6 o marcados, tales como pérdida de fuerza muscular, incapacidad para la bipedes-tación4, o imposibilidad para cargar peso1. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, las pruebas de imagen y la positividad de los hemo-cultivos o cultivos del aspirado articular6. En la explora-ción clínica debe realizarse el test FABER como método de estrés de la articulación de la cadera, que suele ser ne-gativo4-5 o estar limitado por el dolor1 y el test de estrés de la articulación sacroilíaca que suele ser positivo5. La RM es la técnica de elección, aunque el diagnóstico suele ser muy tardío (43,3 días)3-5 por la irregularidad de la presentación y la ausencia, en muchas ocasiones, de signos radiológi-cos4-5. La RM tiene la misma sensibilidad que el TC para el diagnóstico de espondiloartropatías y artritis séptica, pero mayor especificidad en la captación de signos infla-matorios4-5,7. La artritis infecciosa muestra signos en la RM análogos a otras artritis inflamatorias, como son las ero-siones y el cambio de señal con captación intraarticular y del hueso subcondral7. Sin embargo, encontraremos otros signos muy específicos como son la extensión de estos cam-bios inflamatorios y la captación de contraste en regiones blandas adyacentes (infiltraciones subperiósticas anteriores y/o posteriores e infiltraciones transcapsulares a los mús-culos periarticulares)7. Para decidir entre RM y TC deben tenerse en consideración factores tales como el tiempo de evolución, la sospecha de actividad inflamatoria o infec-ciosa y la edad del paciente7. Tanto para la TC como para la RM deben realizarse secciones coronales y axiales oblí-cuas7. La secuencia T1 con saturación de la grasa es muy sensible para la interfase cartílago-hueso subcondral, por lo que evalúa adecuadamente las erosiones óseas7. La se-cuencia T2 con saturación de la grasa o la secuencia STIR son muy sensibles para identificar signos inflamatorios1,5,7. La utilización de contraste con gadolinio es controvertida7.

El retraso en el diagnóstico puede conducir a la formación de abscesos o secuestros óseos, la diseminación hematóge-na, la artritis crónica, el fracaso del tratamiento conserva-dor5 o el aumento de la morbilidad4-5.Se recomienda un tratamiento parenteral prolongado du-rante 4-6 semanas1-3,5-6 o hasta la resolución clínica y ra-diológica4 con cefalosporinas de tercera generación como la ceftriaxona1-2 o fluorquinolonas2. Los hallazgos radioló-gicos pueden persistir durante meses a pesar de la mejo-ría clínica1-2,4,6. No suele requerir tratamiento quirúrgico4, sobre todo en los casos en los que el absceso es pequeño2.

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Lesión osteolítica en diáfisis tibialGonzález López, Carmen María; Paniagua García, María; Del Toro López, María Dolores. Hospital Universitario Virgen Macarena / Universidad de Sevilla / Instituto de Biomedicina de Sevilla.

Resumen

Varón de 77 años que consulta por lesión abscesificada en región pretibial izquierda de 2 meses de evolución sin respuesta a tratamiento antibiótico. En una radiografía simple se observa una imagen osteolítica de bordes bien definidos en diáfisis tibial. Se realiza drenaje y limpieza quirúrgica de la lesión y curetaje endomedular y se envían muestras a microbiología. Los cultivos para bacterias fue-ron negativos, en la tinción ácido alcohol resistente no se observaron bacilos, la PCR para Mycobacterium tuberculosis fue positiva, por lo que se retira antibioterapia empírica y se inicia tratamiento con tuberculostáticos, con buena evolución.

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 77 años que consulta en Urgencias por dolor y lesión abscesificada en región preti-bial izquierda de dos meses de evolución sin respuesta al tratamiento antibiótico (Figura 1). Se trata de un paciente de origen español, exbebedor y exfumador, sin consumo de tóxicos, con múltiples comorbilidades: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 insulinizado con aceptable control metabólico, cardiopatía isquémica crónica revascularizada, fibrilación auricular paroxísti-ca anticoagulada con acenocumarol, y endarterectomía de carótida derecha tras episodio de accidente isquémico transitorio. El paciente residía en zona urbana y no había realizado viajes recientes, ni tenía contacto habitual con animales. Había trabajado como camionero, ya jubilado. Cuatro meses antes del episodio actual había estado in-gresado por un traumatismo accidental costal izquierdo con hemotórax recidivante, sin presentar afectación de los miembros inferiores. El dolor de la pierna, inicialmente difuso, se había foca-lizado en cara anterior de la tibia en las últimas semanas antes de consultar, donde había aparecido un área de tu-mefacción y enrojecimiento. No se acompañaba de fiebre ni otra sintomatología, ni refería traumatismo o picaduras previas en la zona. Durante este período había realizado varios ciclos de tratamiento antibiótico, prescritos por su médico de atención primaria sin mejoría. A la exploración,

el paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. A la auscultación cardiorrespiratoria presentaba hipoventilación basal izquierda, con tonos cardiacos rítmi-cos y sin soplos. El abdomen era anodino. No presentaba tampoco datos de focalidad neurológica. Se observaba tu-mefacción fluctuante en tercio medio de tibia izquierda, con eritema y aumento de temperatura local (Figura 1). No se evidenciaron lesiones cutáneas ni articulares a otros niveles.En las pruebas complementarias, el hemograma no mos-traba alteraciones en ninguna de sus series, la función renal y los iones eran normales. La proteína C reactiva estaba en 19 mg/L. Se realizó una radiografía simple an-teroposterior (AP) y lateral de miembro inferior izquierdo, donde se observó una imagen osteolítica de bordes bien definidos en diáfisis tibial (Figuras 2 y 3). En la radiografía de tórax se apreció aumento de la silueta cardiaca con pin-zamiento del seno costofrénico izquierdo en relación con hemotórax previo residual, sin otras alteraciones. En este momento se planteó el siguiente diagnóstico diferencial:

Figura 1. Lesión pretibial izquierda.

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La aparición de sintomatología inflamatoria, dolor y lesión abscesificada junto con una imagen radiológica osteolítica, sugiere la presencia de una osteomielitis, esto es, infección del hueso por diferentes microorganismos, como primera sospecha diagnóstica. No obstante el diagnóstico diferen-cial de las lesiones osteolíticas en huesos largos debe incluir:En primer lugar habría que descartar la patología tumo-ral1, tanto la ósea primaria, como la metastásica. Dentro de la patología tumoral primaria, el osteosarcoma es la más frecuente. Este tipo de lesión asienta en huesos largos, pero al contrario que en nuestro caso, radiográficamente los bordes no están bien definidos y existe reacción perióstica acompañante. Tampoco está presente el llamado triángulo de Codman (área triangular de calcificación perióstica que se encuentra en el límite entre el hueso tumoral y sano) ni existen calcificaciones irregulares de los tejidos blandos que suelen aparecer en los cuadros tumorales. Estos tumo-res tienen una distribución bimodal, siendo más frecuente entre los 15-19 años y en pacientes de edad avanzada. En pacientes ancianos suelen ser secundarios a otras condicio-nes como la enfermedad de Paget o la radioterapia previa. Entre los tumores metastásicos predominan las metástasis osteolíticas de carcinoma, que suelen ser múltiples y sin es-clerosis marginal; sin embargo, nos encontramos ante una lesión única y no existe clínica que sugiera la presencia de un carcinoma primario. También habría que plantearse el diagnóstico diferencial con el plasmocitoma, lesión osteolítica solitaria sin evi-dencia clínica, histológica o radiológica de mieloma múl-tiple, formada por una proliferación localizada de células plasmáticas neoplásicas. La edad media de aparición es a los 55 años y la localización más frecuente es el esqueleto axial, siendo excepcional la afectación distal, como en el paciente que presentamos.En segundo lugar, debe realizarse un diagnóstico diferen-cial con el absceso de Brodie2, que es una forma subaguda o crónica de osteomielitis hematógena, y que representa entre el 2,5% y 42% de las infecciones óseas primarias. Los pacientes normalmente son menores de 25 años y suele cursar con dolor articular y tumefacción local. Por lo general, es de origen hematógeno, pero también puede ocurrir por contigüidad en el contexto de un traumatismo o material de osteosíntesis. El foco infeccioso consiste en un absceso confinado dentro de un borde de hueso escleróti-co. En general, no existen signos de enfermedad sistémica. En la radiografía simple es característica un área intrame-dular de radiolucencia central con márgenes escleróticos. Finalmente, otras entidades menos frecuentes con las que

habría que hacer el diagnóstico diferencial son el granu-loma eosinófilo, la sarcoidosis y el histocitoma fibroso. El granuloma eosinófilo es la forma más frecuente y benigna de la histiocitosis de células de Langerhans. Se trata de la proliferación anormal de células dendríticas en diversos te-jidos, entre los que se encuentra el hueso, especialmente en cráneo, fémur, mandíbula, pelvis y columna. En el es-queleto apendicular las lesiones habituales son metafisarias o diafisarias, radiolúcidas, bien definidas y frecuentemente delimitadas por un halo escleroso. Son típicamente centra-les en el canal medular y no es habitual encontrar reacción perióstica. Clínicamente se presenta con dolor y edema local. La sarcoidosis es una enfermedad sistémica carac-terizada por formación de granulomas no caseificantes, que suele afectar con más frecuencia a pulmón y ganglios linfáticos mediastínicos, pero que puede comprometer a cualquier órgano, incluido el hueso, al que afecta en el 3-13% de los casos. El paciente no presentaba clínica sis-témica sugestiva ni alteraciones en la radiografía de tórax compatibles. El histocitoma fibroso benigno óseo consti-tuye aproximadamente el 1% de todos los tumores óseos benignos, y se localiza en la diáfisis y el extremo epifisario de los huesos largos, la pelvis y las costillas. Aunque puede presentarse a cualquier edad, lo hace con mayor frecuencia en jóvenes adultos. Suele cursar de manera asintomática, a diferencia del paciente que presentamos. La radiografía simple muestra una lesión radiolucente, bien definida, con bordes esclerosos y adelgazamiento excéntrico de la cortical.

Figuras 2 y 3. Radiografía lateral (a) y AP (b) de tibia izquierda: lesión osteolítica de bordes bien definidos, sin reacción perióstica.


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Evolución

Dado que el paciente se encontraba estable y afebril, se pospuso el inicio del tratamiento antibiótico a la espera de drenaje quirúrgico y toma de muestras. Mediante aborda-je sobre la lesión abscesificada se procedió al drenaje de la misma, con abundante salida de material purulento a la apertura. Durante el procedimiento, se evidenció fistu-lización procedente del hueso. Se realizó un sarcófago en región anterointerna de la tibia, consiguiendo con ello la exéresis del trayecto fistuloso. Se realizó curetaje del absce-so endomedular, obteniéndose gran cantidad de material purulento. Se procedió a lavado con abundante suero y antiséptico, rellenando posteriormente el defecto óseo con perlas de sulfato de calcio absorbible con gentamicina y vancomicina (Figura 4). Se tomaron muestras microbioló-gicas intraoperatorias óseas que se procesaron para cultivo habitual de bacterias y para micobacterias. Tras la cirugía se inició antibioterapia empírica con cloxacilina 2 g cada 4 horas y ceftriaxona 2 g cada 24 horas endovenosos. El paciente evolucionó de forma favorable durante el in-greso, realizándose curas locales diarias sin incidencias. Continuó afebril. En la tinción ácido alcohol resistente de las muestras no se observaron bacilos, y los cultivos bacte-rianos habituales resultaron ser negativos, la PCR para Mycobacterium tuberculosis resultó positiva, retirándose anti-bioterapia empírica e iniciándose tratamiento tuberculos-tático con cuatro drogas (Rimstar®: rifampicina, pirazi-namida, etambutol e isoniacida 165/400/275/75 mg 4 comprimidos al día). Las baciloscopias de esputo y orina fueron negativas. Al alta el paciente continuó con el tra-tamiento oral pautado durante el ingreso, siendo revisado en consultas de Enfermedades Infecciosas, con buena evo-lución y tolerancia al tratamiento, sin alteración del perfil hepático.

Diagnóstico final

Osteomielitis de tibia izquierda por Mycobacterium tuberculosis.

Discusión

La osteomielitis2 es una infección ósea con destrucción de los tejidos causada fundamentalmente por bacterias, in-cluyendo micobacterias, aunque en ocasiones puede estar producida por hongos e incluso virus. Puede ocurrir por vía hematógena, por contigüidad (foco en piel, tejidos blandos y articulaciones), por inoculación directa, tras una fractura abierta o cirugía, o por insuficiencia vascular o neuropatía diabética (especialmente en pacientes diabéticos con mal

control metabólico). El agente etiológico principal es Sta-phylococcus aureus, independientemente del origen y de la edad. En caso de osteomielitis múltiple, los microorganis-mos más frecuentes son S. aureus, Salmonella spp, M. tubercu-losis y Cryptococcus spp. Aunque no existe un límite temporal establecido, se dife-rencian tres formas de presentación de la osteomielitis en función del tiempo de evolución: aguda, subaguda y cróni-ca. La forma de presentación más habitual en los adultos es la subaguda, normalmente causada por Brucella spp. o M. tuberculosis, o por microorganismos de baja virulencia (Staphylococcus coagulasa-negativos o Propionibacterium acnes) en presencia de un dispositivo protésico. Su forma de pre-sentación habitual es dolor leve durante varias semanas, con mínima fiebre y pocos síntomas sistémicos. En la forma aguda existe predominio de los signos locales inflamatorios: dolor a la palpación, aumento de tempe-

Figura 4. Radiografía postquirúrgica; defecto óseo rellenado con perlas de sulfa-to de calcio absorbible con gentamicina y vancomicina.


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ratura, eritema e inflamación de tejidos blandos, aunque éstos pueden estar ausentes cuando la osteomielitis afecta a huesos profundos. Además, pueden aparecer síntomas ge-nerales como fiebre y es característica la formación de pus, excepto en el caso de Brucella o M. tuberculosis. La osteomie-litis aguda también puede presentarse como artritis séptica. En general la osteomielitis crónica se define como aquella con una duración entre 6 semanas a 3 meses, y puede pre-sentarse con dolor, eritema o inflamación. En ocasiones, aparece un trayecto fistuloso con drenaje intermitente de pus. El diagnóstico de osteomielitis crónica es especial-mente difícil en presencia de material protésico, ulceración extensa de la piel o de los tejidos blandos o cambios is-quémicos debidos a insuficiencia vascular. La mayoría de los casos están causados por una infección bacteriana y de forma menos frecuente, fúngica, especialmente en caso de pacientes usuarios de drogas por vía parenteral e inmuno-comprometidos. El diagnóstico precoz de la osteomielitis es fundamental para evitar la progresión y destrucción ósea. Es importan-te investigar la presencia de factores predisponentes como diabetes mellitus, vasculopatía, procedimientos invasivos, uso de drogas por vía parenteral, implantes óseos (incluso de años previos) entre otros. El antecedente de lesión de los tejidos blandos es especialmente importante, incluso en ausencia de signos de bacteriemia. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo de una muestra histológica del hueso afecto, para la identifi-cación de los microorganismos responsables y de su patrón de sensibilidad. La sensibilidad de los cultivos2 de las biop-sias óseas puede llegar al 87%. El retraso en el diagnóstico puede condicionar un peor pronóstico incluso con necesi-dad de amputación. El manejo terapéutico2 depende de la cronicidad de la in-fección. En general, el tratamiento adecuado combina, en el caso de osteomielitis subagudas y crónicas, el drenaje o la resección quirúrgica de la lesión, junto con un trata-miento antibiótico dirigido que debe prolongarse durante al menos 4-6 semanas. En la osteomielitis crónica2, la du-ración del tratamiento no está bien definida, aunque en general se utilizan pautas de 4-6 meses de duración moni-torizando su respuesta con determinaciones periódicas de reactantes de fase aguda. En pacientes seleccionados se puede optar por un trata-miento supresor crónico. En el caso de las osteomielitis agudas no protésicas, el tratamiento conservador junto con antibioterapia 4-6 semanas suele ser suficiente, requirien-do cirugía en casos seleccionados (toma de muestra en caso de hemocultivos negativos, drenaje de absceso…). La osteomielitis y la artritis tuberculosa3 representan el

2,2-4,7% de todos los casos de tuberculosis y alrededor del 10-15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar en Eu-ropa y Estados Unidos. Generalmente surgen de un foco de infección primaria, que suele ser el pulmón, y tras una diseminación hematógena se alojan en el hueso. Aunque puede aparecer en cualquier hueso4, una serie de 676 ca-sos3 de tuberculosis ósea y articular registrados durante 4 años encontró que la localización más frecuentemente afectada era la columna vertebral (40%), seguido por las grandes articulaciones (cadera y rodilla) y por último, otras regiones como la diáfisis de los huesos largos. La sintomatología inicial suele ser muy inespecífica5, de evolución lenta y falta de clínica constitucional. El dolor o el edema local son los síntomas más frecuentes, mien-tras que la fiebre y la pérdida de peso están presentes solo en una minoría de pacientes. Pueden presentarse fístulas cutáneas, abscesos y deformidades articulares obvias. Se ha postulado en el diagnóstico diferencial6 entre la osteo-mielitis tuberculosa y bacteriana que en la primera, los pa-cientes presentan fiebre de bajo grado, sin gran evidencia de eritema o inflamación local, en contraste con pacientes con osteomielitis bacteriana, que presentan importante en-rojecimiento y edema. No existen hallazgos radiológicos específicos (no suele dife-rir de la osteomielitis piógena), aunque alrededor del 50% de los pacientes tienen radiografías de tórax que sugie-ren una infección tuberculosa. El bajo índice de sospecha puede retrasar el diagnóstico, lo que conlleva una gran destrucción ósea o articular en el momento del mismo. Es por lo tanto fundamental la biopsia y el envío de muestras a cultivo de bacterias y micobacterias5 para establecer un diagnóstico temprano7. Hoy día, la disponibilidad de la PCR de M. tuberculosis en la mayoría de los centros permite un diagnóstico temprano de la enfermedad tuberculosa. El tratamiento antituberculoso8 en la fase de inducción debe realizarse con 4 fármacos (RHZE) debido al crecien-te aumento de resistencias, pudiendo hacerse con 3 (RHZ) en su ausencia durante 2 meses, continuándose con RH. Guías recientes8 recomiendan para la tuberculosis osteoar-ticular una duración total de 6 meses (4 meses para la fase de continuación), a no ser que se trate de una tuberculosis vertebral con afectación de la médula espinal, en la que se recomiendan pautas de hasta 12 meses. La mayoría de los estudios en los que se basaron estas guías, se realizaron en pacientes con tuberculosis espinal en las que se realizó un desbridamiento quirúrgico intensivo9, y otro estudio10 realizado en pacientes con tuberculosis ósea extraespinal demostró resolución de los signos gammagráficos de la in-fección a los 6 meses de tratamiento.Posiblemente la duración del tratamiento se deba indi-


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vidualizar en función de la extensión y cronicidad de las lesiones, la intensidad del tratamiento quirúrgico, las ca-racterísticas del paciente y la presencia de toxicidades, efectos adversos e interacciones. El paciente del caso, con indicación de anticoagulación crónica por su patología cardiovascular se encuentra actualmente con heparina de bajo peso molecular debido a las interacciones entre rifam-picina y acenocumarol, pendiente de valorar el cambio a alguno de los anticoagulantes de acción directa. En conclusión, consideramos el caso que presentamos de especial interés debido a que la tuberculosis ósea es una patología que cursa de manera insidiosa y el retraso diag-nóstico puede producir una gran destrucción ósea, por lo que precisa de un elevado índice de sospecha para un diag-nóstico y tratamiento efectivo precoz.

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Fiebre y tumefacción condroesternal en paciente inmunodeprimidoEspinar Rubio, Aurora; Páez Rubio, María Inmaculada; Tenorio Abreu, Alberto; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso clínico de un paciente, en tratamien-to con etanercept por artritis psoriásica, que consulta por fiebre y tumefacción en región esternoclavicular y primera articulación condroesternal derecha. Fue diagnosticado de artritis séptica condroesternal secundaria a bacterie-mia por Staphylococcus aureus meticillin sensible con probable puerta de entrada a nivel de las lesiones cutáneas de pso-riasis. Realizó tratamiento con cefazolina y posteriormente ci-profloxacino oral con excelente evolución clínica y radio-lógica sin llegar a precisar drenaje quirúrgico.

Caso clínico

Se trata de un varón de 54 años, trabajador como peón agrario, que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por fiebre de una semana de evolución. Entre sus anteceden-tes personales, cabe destacar hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento farmacológico y buen control domiciliario, un soplo cardíaco conocido desde la infancia, pero sin estudios previos realizados, trastorno depresivo, artritis psoriásica en tratamiento inmunosupresor y hepati-tis crónica por virus C genotipo 1a tratado con sofosfuvir/ledipasvir con respuesta viral sostenida. Como tratamiento habitual realizaba: sertralina, trazodo-na, pregabalina, lorazepam, valsartán/hidroclorotiazida, lormetazepam, omeprazol y etanercept 50 mg/semana.Manifestaba síndrome febril bien tolerado desde hacía una semana, alcanzando temperatura de hasta 40ºC, acompa-ñado de malestar general, astenia y artromialgias. No pre-sentaba otra focalidad, rash cutáneo ni recientes conductas sexuales de riesgo. El paciente refiere beber agua de arro-yos ocasionalmente, pero refiere tomar productos lácteos higienizados. No refiere clínica cardiológica, pulmonar ni urinaria relevante. A la exploración física se encontraba con buen estado ge-neral, consciente, orientado y colaborador, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo, sin focalidad neuroló-gica.Presentaba cifras tensionales de 165/92 mmHg, frecuen-cia cardíaca de 76 latidos por minuto, 16 respiraciones por

minuto, saturación de oxígeno del 98% a aire ambiente, sin aumento del trabajo respiratorio y temperatura corpo-ral de 38,4ºC. A la auscultación presentaba soplo sistólico panfocal, más audible en foco aórtico grado III-IV/VI, irradiado al cuello, con abolición de S2. La auscultación respiratoria presentaba murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando y depre-sible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. No se apreciaron signos de irritación peritoneal y presen-taba ruidos hidroaéreos normales. En miembros inferio-res no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Tampoco se apreciaron exantemas ni petequias, manchas de Janeway, nódulos de Osler ni hemorragias en astilla en la exploración cutánea. No había artritis en gran-des articulaciones. Destacaban placas de psoriasis excoria-das en ambos miembros inferiores. Además, objetivamos tumefacción inflamatoria a nivel condroesternal derecho (Figura 1).En cuanto a pruebas complementarias realizadas en Ur-gencias, cabe destacar: hemoglobina, fórmula leucocitaria, plaquetas, coagulación, bioquímica y sistemático de orina eran rigurosamente normales, a excepción de una PCR de 59,5 mg/L y VSG 55 mm. Se extraen hemocultivos y urocultivos por fiebre de 38,4ºC, así como serología in-fecciosa para Brucella spp, lúes, Rickettsia spp, Coxiella spp, VIH, CMV, VEB y Parvovirus B19. Se realiza una radio-grafía de tórax, que objetiva discreta cardiomegalia, con

Figura 1. Tumefacción condroesternal derecha.

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aumento de densidad paramediastínica derecha. Debido a lo insidioso del cuadro y a la estabilidad hemodinámica, se postpone el inicio de antibioterapia.Se realiza TC de tórax donde se describe una infiltración del tejido de partes blandas en localización mediastínica anterosuperior derecha, adyacente a la primera articula-ción condroesternal, que muestra un grosor mayor a 2 cm, con zonas de necrosis. Se acompaña de engrosamiento de la pleura mediastínica adyacente y reticulación de la grasa del espacio prevascular, con afectación también del parén-quima pulmonar adyacente con engrosamiento de septos. El juicio fue de artritis séptica de la primera articulación condroesternal derecha con colección líquida y absceso (Figura 2).


Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar aque-llos procesos que cursan con afectación de la articulación condroesternal, incluyendo neoplasias, conectivopatías, síndrome de Tietze, artritis gotosa y artritis séptica.

Neoplasias: Es posible la afectación de la articulación condroesternal en algunos tumores óseos y de partes blan-das, como el cáncer de pulmón, linfoma, condrosarcoma, granuloma eosinófilo e incluso metástasis de un tumor de origen desconocido. En contra de este diagnóstico, está la negatividad para malignidad del TC de tórax.

el síNdrome de TieTze se considera normalmente un proceso benigno que afecta a adultos jóvenes entre 18 y 32 años. Se caracteriza por dolor e inflamación condroes-ternal o esternoclavicular, relacionándose con artropatías seronegativas principalmente. Se podría descartar por la presencia de fiebre de aparición aguda, así como por la ausencia de artropatía de base.

CoNeCTivopaTías: Poco frecuentes pero posibles son la afectación esternal por artropatías inflamatorias, como la artritis reumatoidea o la artritis psoriásica, normalmente acompañadas de la afectación de otros grupos articulares, que no era el caso de nuestro paciente. La afectación goto-sa de la articulación condroesternal es muy poco frecuente, por lo que se descartó dada la ausencia de hiperuricemia aunque se han descrito casos aislados en pacientes que han recibido un trasplante cardíaco.

arTriTis sépTiCa: Posiblemente ante un paciente inmu-nodeprimido, con fiebre alta, aunque sin leucocitosis, una infección sea la causa más probable del cuadro. En este

momento habría que plantearse el posible microorganis-mo causante de la infección en nuestro paciente:

• Mycobacterium tuberculosis podría afectar al sistema mus-culoesquelético teniendo como localización prefe-rente la columna vertebral en un 2% de los casos, sin embargo, cuando afecta en forma de artritis suele ser monoarticular, siendo la localización más frecuente la cadera. A favor de este diagnóstico estaría la presen-tación subaguda del cuadro de nuestro paciente con fiebre bien tolerada sin leucocitosis. Sin embargo, la ausencia de localización común y la ausencia de imá-genes de tuberculosis en la TC, lo descartan como po-sible microorganismo causante.

• Actinomyces spp podría generar osteomielitis y destruc-ción de huesos costales en el contexto de una actino-micosis torácica, que prácticamente se descartó ante la ausencia de abscesos cutáneos purulentos en ambos hemitórax.

• Salmonella spp: La puerta de entrada de este microor-ganismo en la región torácica es, normalmente, un foco metastásico de una infección en otra región del organismo. Suele presentarse como osteomielitis costal y no como costocondritis, que era lo que presentaba nuestro paciente. Los factores de riesgo más importan-tes para presentar una artritis por Salmonella spp son: diabetes mellitus, enfermedad neoplásica, trauma físi-co previo y adicción a drogas por vía parenteral. Por estos motivos, este microorganismo tenia baja proba-bilidad de ser el que presentaba nuestro paciente.

• Cándida albicans: Es un patógeno que produce prin-cipalmente artritis en pacientes que eran usuarios de drogas por vía parenteral, principalmente heroína marrón1. Entre otros factores de riesgo para presentar costocondritis por Cándida spp están la radiación de la

Figura 2: TC de tórax: con artritis séptica de la primera articulación condroes-ternal, con afectación de partes blandas y absceso y afectación del parénquima pulmonar.


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pared torácica, cirugía abdominal o cateterización ve-nosa reciente. Por esta causa, se descartó este microor-ganismo como primera posibilidad en nuestro caso.

• Brucella spp: Podría estar relacionada con osteoartri-tis en pacientes afectados por este microorganismo, ya que es una posible manifestación de la enfermedad en forma de artritis periférica, sacroileítis, espondilitis o espondilodiscitis. La artritis suele afectar a las rodillas, caderas, tobillos y muñecas. Dado los antecedentes de nuestro paciente, así como la ausencia de datos epide-miológicos o de consumo de productos no higieniza-dos y la localización de la artritis, fue descartada como primera posibilidad.

• Serratia marcescens: Está relacionada con artritis en unio-nes cartilaginosas y zona esquelética en pacientes con-sumidores de heroína. Fue descartado ante la ausencia de consumo de tóxicos de nuestro paciente.

• Pseudomonas aeurginosa: Es un bacilo gram negativo que afecta más frecuentemente a pacientes con predispo-siciones como diabetes mellitus, artritis reumatoide o pacientes que han precisado de hemodiálisis durante un largo tiempo. Dados los antecedentes personales de nuestro paciente, se descarta como primera posibili-dad.

• Escherichia coli: Es también un bacilo gram negativo que afecta a usuarios de drogas por vía parenteral, pacien-tes con enfermedad renal crónica, disfunción hepática y a aquellos que presentan sepsis de origen urológico2.

• Kingella kingae: Es un microorganismo frecuente en osteomielitis que afectan principalmente a niños y en zonas diferentes a la unión condroesternal, por lo que fue descartada desde un primer momento.

• Staphylococcus aureus: Es el agente etiológico más fre-cuente en artritis séptica. No se relaciona con ningún factor de riesgo especialmente, aunque se han visto más en pacientes con enfermedades reumatológicas o dermatológicas afectados por este microorganismo. Nuestro paciente presentaba dermatitis psoriásica, por lo que la probabilidad de que ésta fuese la puerta de entrada al organismo era bastante alta.

Evolución

Ya en planta de Medicina Interna se solicita ecocardiogra-fía transtorácica para esclarecer soplo aórtico objetivado, que muestra signos de cardiopatía hipertensiva con FEVI preservada, doble lesión de la válvula aórtica con estenosis moderada-severa e insuficiencia aórtica leve con calcifica-ción de los velos, insuficiencia tricupídea ligera, sin derra-me pericárdico ni verrugas valvulares.

Desde el laboratorio de microbiología nos informan que en el hemocultivo crece un Staphylococcus aureus meticillin sensible. Se realizó una PAAF de la articulación condroes-ternal con cultivo negativo (bajo tratamiento antibiótico).Se trató durante dos semanas con Cefazolina intraveno-sa (2g/8h), asociado a ciprofloxacino oral a dosis altas (750mg/24h), completando el mes de tratamiento de for-ma ambulatoria con este último antibiótico. La excelente respuesta a la antibioterapia dirigida también apoyaba el diagnóstico de artritis séptica de dicha arti-culación. Aunque en un principio pensamos que podría haber precisado desbridamiento quirúrgico, la evolución con antibioterapia intravenosa y posteriormente oral, fue excelente, quedando el paciente asintomático.

Diagnóstico

Artritis condroesternal con masa de partes blandas absce-sificada secundaria a bacteriemia por Staphylococcus aureus meticillin sensible en paciente inmunodeprimido.

Discusión

La articulación condroesternal representa una localización infrecuente para la artritis séptica, representando el 1% en inmunocompetentes y hasta el 17% en pacientes adictos a drogas por vía parenteral3. Normalmente la afectación suele ser unilateral, encontrando afectación de varias arti-culaciones condroesternales en un 4% de los casos4. Esto es debido, entre otros factores, a que la cápsula de la arti-culación está reforzada por ligamentos radiados anteriores y posteriores, y ligamentos capsulares, lo que dificulta su acceso y justifica la demora en la presentación clínica y diagnóstico. Una vez establecida la infección, puede propagarse a tra-vés de linfáticos o estructuras adyacentes dando lugar a complicaciones graves como abscesos pulmonares, como presentó nuestro paciente, e incluso mediastinitis.La presentación clínica de la artritis de la primera articula-ción condroesternal incluye el dolor torácico, como sínto-ma más frecuente, irradiado a cuello o al hombro, asocian-do fiebre en más de la mitad de los casos5.En el caso clínico que reportamos la fiebre fue el síntoma guía, precediendo al dolor articular en más de una sema-na. Como complicaciones locorregionales a destacar, nues-tro paciente presentó masa torácica abscesificada debido al diagnóstico tardío. Esta enfermedad suele afectar en la mayor parte a hombres, de edad avanzada, con una media en la mayoría de las series de 55 años6. Entre las condiciones predisponentes para la afectación


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de la primera articulación condroesternal, destacan la adicción a drogas vía parenteral, la infección de un foco a distancia, diabetes mellitus, traumatismos, artritis reuma-toide, así como ser portador de un catéter venoso central3. Queda recogido como factor predisponente la toma cró-nica de corticoides, no haciendo referencia al tratamiento inmunosupresor. No obstante, podríamos asumir que es un condicionante en nuestro caso. Nuestro paciente presen-tó una bacteriemia por Staphylococcus aureus, con posible puerta de entrada en las lesiones psoriásicas que presen-taban escoriaciones, estando en tratamiento crónico con etanercept debido a su artritis psoriásica. Aunque la cirro-sis hepática causada por infección crónica por virus de la hepatitis B o C es un factor predisponente, no parece que la infección vírica tratada esté asociada.Staphylococcus aureus es el agente causante de enfermedad hasta en el 49% de los casos. Pseudomonas aeruginosa sue-le estar presente en un 10%, predominando en usuarios de droga por vía parenteral. En los últimos años, gracias a los cambios de tendencia, este agente etiológico ha dis-minuido su incidencia. Otros microorganismos reseñables serían Brucella melitensis en un 7%, y Escherichia coli en el 5 % de los casos4,7. Ante la sospecha de artritis de la prime-ra articulación condroesternal, debe realizarse a todos los pacientes una tomografía computarizada o una resonancia magnética.La punción de la articulación nos permite la obtención de material para realizar un cultivo y establecer un diagnósti-co microbiológico, aunque a menudo no tiene éxito debido a la escasez de líquido articular, por lo que raramente se realiza.Hasta la fecha no existe consenso para el manejo de la ar-tritis séptica condrocostal8. El tratamiento suele consistir en antibioterapia intravenosa8, aunque si hay destrucción ósea extensa, afectación de la pared torácica, absceso re-troesternal, mediastinitis o extensión pleural, la resección articular prácticamente está garantizada. Si los estudios de imagen muestran enfermedad limitada, la terapia médica sóla o acompañada de drenaje, podría ser exitosa. En un estudio publicado, el 58% de los pacientes requirieron ci-rugía, entre los cuales el 10% fue operado tras fracaso de la terapia médica. En 48 de estos pacientes fue suficien-te con desbridamiento local, mientras que 54 precisaron resección ampliada incluyendo resección en bloque de la articulación esternoclavicular4.La cobertura antibiótica empírica debe incluir un medi-camento activo contra Staphylococcus aureus, como oxacilina o cefazolina, como fue el caso de nuestro paciente. Si el paciente tiene factores de riesgo para Staphylococcus aureus meticilin resistente, como ser ususario de drogas intraveno-

sas, hemodiálisis, acceso venoso central, u hospitalización reciente, o si la prevalencia local es alta, se debe adminis-trar vancomicina. En inmunocomprometidos y pacientes con infección asociada a catéter de vena subclavia, la te-rapia empírica también debe incluir un medicamento con espectro gramnegativo, como cefepima o piperacilina-ta-zobactam. La terapia antibiótica específica debe basarse en los datos de cultivo: se recomienda un tratamiento de 4 semanas en artritis séptica condroesternal no complicada y durante 6 semanas en casos complicados por osteomielitis o medias-tinitis. Si la evolución clínica y analítica es favorable y el tratamiento se realiza en base al cultivo, puede realizarse desescalado a vía oral tras los primeros días de tratamiento intravenoso6.Nuestro paciente evolucionó de forma satisfactoria de la afectación por artritis de la primera articulación con-droesternal infecciosa, con posible puerta de entrada para la bacteriemia las lesiones cutáneas de psoriasis, tras an-tibioterapia dirigida con cefazolina y posteriormente ci-profloxacino oral, sin precisar cirugía ni drenaje a pesar de la presentación clínica que incluía afectación de partes blandas y pulmón. Al ser la artritis séptica condroesternal una afectación ex-cepcional, un diagnóstico precoz evitaría la mayoría de las complicaciones graves asociadas.

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Paciente con lumbociatalgia bilateral y fiebre intermitenteBejarano Luque, Francisco Javier; Mariscal Vázquez, Gabriel; Díaz Pérez, Catalina; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Paciente de origen marroquí, viviendo en España durante 6 meses, trabajador de un matadero durante un mes, que acude a urgencias por cuadro clínico de dolor lumbar de dos meses de evolución y fiebre intermitente. A la realiza-ción de prueba de imagen radiológica por medio de reso-nancia magnética nuclear, se objetiva espondilodiscitis con abscesificación en espacio epidural posterior y primer agu-jero sacro. Es diagnosticado por medio de hemocultivos de espondilitis de origen brucelar por Brucella melitensis. Desco-nocemos donde contrajo el paciente la enfermedad, si en su país de origen o en su centro de trabajo en nuestro país.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 36 años, natural de Marruecos con domicilio en España desde hace 6 meses, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Como único antecedente destacar que trabajó durante un mes en un matadero, aunque lleva 5 meses sin trabajar allí. Consulta en Urgencias por presentar lumbalgia bilateral irradiada a abdomen de dos meses de evolución, con difícil control pese a analgesia de segundo escalón. Comenta ade-más de forma esporádica picos febriles, sudoración profusa y disuria, que no presenta en el momento de su consulta. A la exploración encontramos al paciente con buen es-tado general, aunque afectado por el dolor, consciente y orientado en las tres esferas, bien hidratado y perfundido, normocoloreado y eupneico en reposo sin precisar oxí-geno suplementario. El paciente se mantiene hemodiná-micamente estable, con tensión arterial (TA) de 118/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 98% sin oxígeno suplementario y temperatura de 35.6º. A la auscultación cardiopulmo-nar el paciente muestra unos tonos rítmicos sin soplos ni extratonos audibles, así como un murmullo vesicular con-servado sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen resultaba blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación de forma generalizada, especialmente en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos presentes. Las extremidades mostraban ausen-cia de signos de trombosis venosa profunda, sin edemas ni

signos de insuficiencia venosa crónica, con pulsos pedios presentes y simétricos bilateralmente. En cuanto a la ex-ploración osteomuscular, el paciente presentaba dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbosacra bila-teral y de apófisis espinosas lumbares, sin crepitación ni otras alteraciones. Las maniobras de Lassegué y Bragard fueron positivas a 20º de forma bilateral, así como las ma-niobras de reproducción del dolor a nivel sacroilíaco. No se identificaron otras alteraciones en el resto de la explora-ción por aparatos. A su ingreso se realizó una radiografía de columna lum-bar en la que se identifica una rectificación de la lordosis fisiológica, sin otras alteraciones destacables, así como una radiografía de tórax con silueta cardiomediastínica de ta-

Figura 1.RM lumbar (T2): Absceso epidural a nivel L5-S1 (flecha).

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maño y morfología normales y ausencia de otros hallazgos reseñables. En el hemograma de ingreso se identifica una normalidad en las tres series, así como una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 20 mm/h. En la bioquí-mica destaca una ligera elevación de transaminasas (AST 57 mg/dl y ALT 71 mg/dl), así como una proteína C re-activa (PCR) de 37.76 mg/l. La creatinina se encontraba dentro de los valores de la normalidad, presentando ade-más ausencia de alteraciones en el análisis sistemático de orina. Se realizó un urocultivo previo al ingreso que arrojó un resultado negativo.Ante la clínica de dolor abdominal, se solicitó una ecogra-fía abdominal que como único hallazgo destacable mostró una esplenomegalia con bazo de 162 mm de eje longitudi-nal y de ecogenicidad homogénea. La asociación de disu-ria llevó a contactar con el Servicio de Urología, que tras valorar al paciente identificó un engrosamiento sólido de la cabeza del epidídimo izquierdo compatible con epidi-dimitis. Dada la clínica de dolor a nivel lumbosacro y los hallaz-gos exploratorios, se solicitó una resonancia magnética (RM) lumbosacra, en la cual se objetivó un pinzamiento del espacio intervertebral L5-S1 y con hiperintensidad en secuencias T2 y STIR, signos sugerentes de espondilodis-citis, mostrando además en contigüidad con el disco y con extensión hacia el espacio epidural posterior y primer agu-jero sacro derecho, una colección de aspecto multiloculado con realce periférico, sugerente de absceso. Las medidas aproximadas del mismo son de 39 mm x 12.5 mm x 21.5 mm (Figura 1).


Para el diagnóstico diferencial, ante los hallazgos obtenidos en la RM lumbosacra, con la presencia de abscesificación y signos inflamatorios locales, podemos centrar nuestra atención en patologías de origen infeccioso.

• Infección de origen piógeno: S. aureus es el microorga-nismo más frecuente relacionado con la osteomielitis vertebral piógena, seguida por E. coli1, siendo el foco primario de infección en el 50% de los pacientes el tracto urinario, la piel o los tejidos blandos. Microor-ganismos virulentos como Pseudomonas spp, Salmonella spp o el propio S. aureus generan abscesos paraverte-brales que pueden evolucionar e invadir vísceras adya-centes, mientras que microorganismos más indolentes generan abscesos que evolucionan paralelamente a los tejidos, finalizando normalmente a nivel inguinal o glúteo1. La fiebre, la leucocitosis y la sudoración son

síntomas que aparecen habitualmente en la osteo-mielitis de origen piógeno, con una evolución clínica rápida y agresiva. En el caso de nuestro paciente, la asociación de disuria y los síntomas de fiebre y sudora-ción podrían orientar a esta patología, pero la ausencia de leucocitosis y la evolución insidiosa durante más de dos meses nos orientan a diagnósticos alternativos.

• Tuberculosis vertebral: también llamada enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, se trata de un diag-nóstico a tener en cuenta ante cuadros de dolor lumbar persistente e insidioso, especialmente si se acompañan de síntomas constitucionales o fiebre. La espondilitis tuberculosa suele estar precedida de una primoinfec-ción previa, que puede cursar de forma asintomática, por lo que la ausencia de conocimiento por parte del paciente de exposición a tuberculosis no descarta esta patología2. Nuestro paciente procede de Marruecos, considerada como área endémica de tuberculosis, con una tasa estimada de incidencia de 50-99 casos por cada 100.000 habitantes. Además, la clínica de disuria que el paciente presenta puede relacionarse con una

Figura 2. RM columna lumbar: resolución de patología infecciosa del paciente.


102

posible tuberculosis renal o genital. La presencia en nuestro paciente de sudoración profusa, pérdida de apetito y fiebre podría ir a favor de la tuberculosis ver-tebral como posible diagnóstico.

• Brucelosis: esta patología, asociada típicamente al consumo de productos lácteos no pasteurizados y al contacto con tejidos animales contaminados por Bru-cella spp de ganado bovino, porcino o caprino y sien-do endémica especialmente del norte del continente africano, suele iniciarse con síntomas inespecíficos como fiebre (que puede intercalar picos febriles con periodos afebriles), cefalea, anemia y sudoración pro-fusa, así como esplenomegalia en 1/3 del total de los pacientes3. Estos síntomas pueden mantenerse entre dos y ocho semanas y la afectación osteomuscular (que es la complicación más frecuente de la enfermedad brucelar)3, no suele aparecer hasta que desaparece la sintomatología previa. La aparición de abscesos para-vertebrales es menos frecuente que en la tuberculosis, aunque su presencia es posible. El diagnóstico de bru-celosis se realiza con un cultivo positivo del microorga-nismo en cualquier tipo de muestra o por la medición de aglutininas brucelares. Habitualmente no hay pre-sencia de leucocitosis y la elevación de VSG, de estar presente, es poco relevante2,3. La afectación de otros órganos, como el sistema genitourinario, aunque me-nos frecuente que las complicaciones osteomusculares, también es posible. Analizando nuestro paciente, el antecedente laboral, su país de origen y la presencia de una discreta elevación de VSG en ausencia de leu-cocitosis podría apuntar a la brucelosis como posible diagnóstico. Además, la presencia de picos febriles ais-lados intercalados por periodos afebriles, así como la esplenomegalia detectada en la ecografía abdominal, también orientan hacia la enfermedad brucelar.

Evolución

Ante los resultados obtenidos en la RM lumbosacra, y ante los antecedentes laborales del paciente, se plantea la posi-bilidad de una infección de origen zoonótico. Se solicitaron cultivos de orina, que resultaron negativos y hemocultivos, que dieron un resultado positivo para Brucella mellitensis. Se realizó el test de Rosa de Bengala, que resultó positivo, con una cuantificación de anticuerpos de 1/320. Una vez conocido el diagnóstico, se inició tratamiento an-tibiótico con triple terapia de doxiciclina 100 mg cada 12 horas, rifampicina 600 mg cada 24 horas y gentamicina durante 7 días por vía intravenosa. Se decidió, ante el ta-maño del absceso y la clínica originada por el mismo, con-

tactar con el Servicio de Neurocirugía para drenaje de la colección, que se realizó de forma exitosa, tomando mues-tras que se cultivaron con resultado negativo. Tras el inicio del tratamiento el paciente presentó una len-ta pero progresiva mejoría del dolor, por lo que fue dado de alta domiciliaria para continuar tratamiento con doble terapia de doxiciclina y rifampicina durante 12 semanas. Fue valorado en Consultas Externas de Enfermedades In-fecciosas quince días tras el alta, refiriendo el paciente mal control del dolor lumbar, por lo que se decidió aumento de dosis de rifampicina diaria a 900 mg cada 24 horas. Durante los siguientes meses precisó de dos nuevos ingre-sos por mal control del dolor lumbar pese a tratamiento analgésico de segundo escalón. En ambos se solicitaron RM lumbosacras de control, sin cambios aparentes en la evolución del proceso infeccioso, aunque no identificándo-se empeoramiento radiológico. Fue valorado por el Servi-cio de Neurocirugía, sin identificar necesidad de drenaje del absceso en aquel momento. En ambos ingresos el pacien-te evolucionó de forma satisfactoria, con buen control del dolor inicialmente con medicación intravenosa y posterior-mente con buena tolerancia al cambio con medicación oral. El paciente es valorado en Consultas Externas de Enfer-medades Infecciosas tres meses después del último ingreso, sin nuevas incidencias y con un adecuado control del dolor. Se solicita nuevo control por RM lumbosacra, donde se objetiva práctica resolución del proceso infeccioso inicial, con desaparición del absceso epidural y con ausencia casi completa de signos de espondilitis a nivel de cuerpos verte-brales L5 y S1 (Figura 2).

Diagnóstico final

Espondilodiscitis lumbar por Brucella melitensis con exten-sión local hacia espacio epidural posterior y primer aguje-ro sacro, abscesificación a dicho nivel y bacteriemia.

Discusión

La brucelosis es una infección zoonótica transmitida a los seres humanos por el contacto con fluidos de anima-les infectados (incluyendo ovejas, ganado vacuno, cabras y otros) o por productos derivados de los mismos como la leche no pasteurizada, siendo una de las zoonosis más extendidas a lo largo del mundo4. Se trata de una infección sistémica con un amplio espectro de manifestaciones clí-nicas, desde enfermedad asintomática hasta enfermedad severa o mortal. La clínica aguda consiste en el desarrollo insidioso de fie-bre y sudoración nocturna, asociadas a artralgias, dolor


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lumbar y pérdida de peso5. La infección localizada más frecuente se da a nivel osteoarticular. La espondilitis es una complicación severa de la brucelosis, siendo más prevalen-te en aquellos pacientes que presentan un desarrollo pro-longado de la enfermedad previa al inicio de tratamiento.6

La espondilitis brucelar es inusual en países desarrollados, gracias a su erradicación por medio de estrictas medidas de control sanitario sobre productos de origen animal. Sin embargo, se han descrito casos en pacientes de otros países donde la enfermedad es endémica, así como en personas que han viajado a dichas áreas y han consumido produc-tos animales. También se han descrito brotes aislados de la enfermedad asociados especialmente al no estricto segui-miento de las medidas sanitarias previamente nombradas. Habitualmente, la osteomielitis vertebral brucelar se gene-ra a nivel de la región lumbar, siendo el microorganismo más frecuentemente asociado la B. melitensis.7

El principal obstáculo a la hora de establecer el diagnós-tico de espondilodiscitis brucelar lo encontramos ante la ausencia de signos o síntomas específicos. Las alteraciones en el hemograma suelen ser sutiles. La identificación de Brucella spp en cultivos de sangre es diagnóstica, y siempre deben tomarse muestras para la realización de dichos cul-tivos, así como, de ser posible, realizar cultivos de muestras tomadas de tejido óseo o del disco intervertebral por medio de drenaje de abscesos o exéresis quirúrgica. No obstante, la ausencia de crecimiento de estos microorganismos no descarta el diagnóstico.7 Es importante destacar que los trabajadores de laboratorio que manejen los cultivos se en-cuentran en alto riesgo de adquisición de brucelosis, por lo que deben de ser informados previamente del diagnóstico de sospecha con la idea de implementar de forma apropia-da las precauciones.8 El diagnóstico presuntivo puede realizarse por serología. Los resultados positivos (títulos de anticuerpos brucelares mayores de 1/160 en test de aglutinación estándar o 1/320 en test de Coombs) son frecuentes. Son pocos los casos des-critos con cultivos positivos, pero con pruebas serológicas negativas. Los test serológicos positivos pueden persistir largo tiempo después de la curación en pacientes tratados, por lo que no nos permite distinguir entre infección activa y pasada.8 La prueba de Rosa de Bengala, que no es más que un método de diagnóstico serológico por aglutinación, es habitualmente utilizada como un test rápido de scree-ning, con una sensibilidad > 99%.9 En cuanto al tratamiento, el objetivo es el control de la enfermedad y la prevención de complicaciones y secuelas. Un importante principio en el tratamiento de la brucelosis incluye el uso de antibióticos con actividad en ambientes intracelulares acidificados, con combinación de fármacos

y duración de tratamiento prolongado.10 La enfermedad brucelar no complicada (es decir, aquella que no incluye infecciones focales), presenta principalmente dos regíme-nes de tratamiento: doxiciclina 100 mg por vía oral dos ve-ces al día durante 6 semanas acompañado de gentamicina 5 mg/kg/día durante 7 días10; o doxiciclina en la misma dosificación que la pauta anterior combinada con rifampi-cina 600-900 mg por vía oral una vez al día, ambos fárma-cos mantenidos durante 6 semanas.No obstante, en aquellos casos que presenten enfermedad focal (incluidas espondilitis, endocarditis y neurobruce-losis), deberán combinarse un total de tres fármacos an-tibióticos. En el caso de la espondilodiscitis brucelar, el tratamiento incluye gentamicina a las dosis descritas pre-viamente durante 7 días, acompañado de doxiciclina y ri-fampicina, también a las mismas dosis, con una duración de tratamiento de doce semanas. Analizando el caso que nos atañe, desconocemos donde adquirió nuestro paciente la enfermedad brucelar. Siendo originario de Marruecos, donde la B. mellitensis es especial-mente endémica y no existiendo allí los controles sanitarios sobre los productos animales que tenemos en nuestro país, la primera sospecha sería que la adquirió previamente a su llegada a España. No obstante, tenemos conocimiento de que el matadero donde trabajaba el paciente en España cerró por motivos desconocidos poco tiempo antes de que el paciente consultara en Urgencias, habiéndose reportado además otros casos de brucelosis, coincidentes en el tiempo con nuestro paciente, en trabajadores del mismo estableci-miento, uno de ellos familiar de nuestro paciente. Por tan-to, desconocemos si el paciente adquirió la enfermedad en su país natal, por tratarse de un área especialmente endé-mica, en ausencia de los adecuados controles sanitarios, o si la adquirió en nuestro país, donde los controles sanitarios son adecuados siempre que se sigan de forma estricta, sin poder afirmar si el espacio de trabajo de nuestro paciente lo llevaba a cabo. Como conclusión, aunque a día de hoy los controles sani-tarios de los países desarrollados han permitido una clara disminución de los brotes de enfermedad brucelar en di-chos países, no podemos confiar a ciencia cierta que estas medidas se sigan de forma estricta por todos los estable-cimientos para las cuales están dirigidas, además de que nuestro país es un claro centro receptivo de inmigrantes de países donde esta enfermedad es especialmente endémica, por lo que el diagnóstico de la brucelosis debe continuar presente en nuestra mente pese a la disminución de la in-cidencia.


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Infección aguda hematógena de prótesis de rodilla secundaria a bacteriemia por Streptococcus agalactiae de origen genitalFábregas Ruano, María Teresa; García Arjona, Rocío; Montes de Oca Arjona, Montserrat.Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen

Presentamos el caso de una paciente con infección hema-tógena aguda de prótesis de rodilla izquierda, secundaria a bacteriemia por Streptococcus agalactiae de origen genital por lesiones de rascado sobre eccema pruriginoso vulvar.

Caso clínico

Mujer de 67 años que como antecedentes de interés pre-senta psoriasis invertida sin tratamiento e intervenida de prótesis total de rodilla izquierda un año y medio antes. Tres meses antes de su ingreso presentó diversos proble-mas dermatológicos consistentes en brotes recidivantes de eccema, foliculitis e intértrigo tratados con antihistamíni-cos, azitromicina, fluticasona y crema de ácido fusídico, y queratosis actínicas irritadas tratadas con crema de metil-prednisolona aceponato. Un mes antes de ser ingresada presenta molestias vaginales frecuentes con intenso prurito que trata empíricamente con óvulos y pomada de clotri-mazol ante la sospecha de candidiasis, con muy escasa me-joría clínica. Una semana antes de su llegada a urgencias tuvo fiebre de hasta 40ºC, de 36-48 horas de evolución, sin un claro foco inicialmente, pero a las 24 horas del episodio febril pre-senta, sin traumatismo previo y estando en reposo, dolor e impotencia funcional rápidamente progresiva de la rodilla izquierda con incremento de su perímetro. Fue atendida en urgencias, donde destaca una exploración con claros signos flogóticos: calor, eritema y aumento de perímetro de la rodilla. En las radiografías (Figuras 1 y 2) se observó aumento del espacio articular anterior sin afectación de la grasa de Ho-ffa ni movilización protésica. En la analítica, lactato 16.1 mg/dl, proteina C reactiva 398.9 mg/l, función renal normal, Hb 13 g/dl, leucocitos 13180/mcl con 9710 neu-trófilos/mcl, plaquetas 231000/mcl, INR 1.13, AP 82%, TTPA 32.9 seg, fibrinógeno 1039 mg/dl. Se realizó artrocentesis diagnóstica y evacuadora, con sa-lida de 50 cc de líquido sinovial turbio amarillento, que se envió al laboratorio para citobioquímica y cultivo.


Se trata de una mujer de 67 años con escasos antecedentes de interés, intervenida 19 meses antes de prótesis total de rodilla izquierda sin complicaciones en el postoperatorio. De forma aguda, y tras pico febril autolimitado, presenta signos inflamatorios locales en la rodilla intervenida. En el diagnóstico diferencial debemos plantear las principales patologías que pueden dar lugar al desarrollo de una mo-noartritis:

• Artritis por depósito de microcristales: primera opción a pensar en el diagnóstico diferencial por su frecuencia de aparición y su similitud clínica con una artritis de origen infeccioso (oxalato cálcico, pirofosfato cálcico o pseudogota, hidroxiapatita, urato monosódico). Aun

Figura 1. Radiografía posteroanterior de rodilla izquierda.

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siendo la coexistencia de ambas entidades un fenóme-no infrecuente, hay que tener en cuenta esta posibilidad.

• Artritis postraumática: descartada al no existir trau-matismo previo.

• Hemartros. Un derrame articular de rápida instaura-ción con impotencia funcional nos hace pensar en esta posibilidad. Sin embargo, el hemartros no suele acom-pañarse de fiebre, salvo que exista sobreinfección, y son más habituales en personas con antecedentes de coagulopatías congénitas o adquiridas, traumatismos recientes o tratamiento anticoagulante, sin que se den ninguno de estos factores predisponentes en nuestra paciente.

• Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lu-pus…). Tiene un derrame articular con fiebre; sin em-bargo, el líquido articular es de aspecto turbio y no presenta otros signos y síntomas que apoyen la posibi-lidad de enfermedad autoinmune.

• Infección de prótesis articular. Presenta signos infla-matorios locales y líquido articular turbio en la rodilla portadora de prótesis. Por la cronología de la misma debemos hacer diagnóstico diferencial entre infección postquirúrgica de presentación tardía o infección agu-da hematógena. La forma brusca de presentación y la clínica acompañante apoyarían más la segunda opción.

Evolución

En el análisis bioquímico del líquido sinovial encontramos 123.621 leucocitos/mcl, de los cuales 81% eran polimorfo-nucleares, glucosa 1 mg/dl, proteínas 5.7 g/dl, LDH 4054 U/L. Se programó lavado quirúrgico de la cavidad articu-lar con recambio del polietileno. Dada la estabilidad clíni-ca de la paciente al ingreso y la ausencia de fiebre, se de-cidió posponer el tratamiento antibiótico a la cirugía para aumentar la rentabilidad de los cultivos intraoperatorios. Sin embargo, la programación de la cirugía se demoró va-rios días, por problemas de disponibilidad de quirófano. Al conocer previamente el resultado del cultivo del líquido sinovial extraído por artrocentesis, con aislamiento de S. agalactiae, se decidió comenzar tratamiento antibiótico diri-gido con ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas.En quirófano se objetivó la salida de abundante exudado purulento y se realizó desbridamiento exhaustivo y lavado con abundante suero salino. Se obtuvieron 6 muestras de líquido articular durante la intervención quirúrgica, que se enviaron al laboratorio de Microbiología para cultivo. En 3 de las 6 muestras intraoperatorias se aisló Streptococcus agalactiae. La tinción de Gram fue positiva, observándose cocos en cadenas.

En la anamnesis detallada destacaba el antecedente de in-tenso prurito vulvar secundario a lesiones dérmicas, resis-tente a los tratamientos pautados, que ocasionó lesiones por rascado. En la exploración minuciosa no se encontró otra posible puerta de entrada que produjese la posterior diseminación hematógena del germen aislado, que es común de la flora vaginal. La paciente fue valorada por Ginecología durante el ingreso, hallándose una lesión hi-perqueratósica a nivel de la cara interna y tercio superior de ambos labios mayores, compatible con liquen plano. Se tomó una muestra de exudado vaginal para cultivo micro-biológico, cuyo resultado fue negativo.Tras la cirugía se completó una semana de tratamiento in-travenoso con ceftriaxona 2 gr/ 24 horas, comprobándose una buena evolución clínica y disminución de los reactan-tes de fase aguda. Al alta se secuenció a vía oral con amoxi-cilina 1 g/ 6 horas y rifampicina 600 mg/24 h durante 7 semanas más. Posteriormente se hizo seguimiento ambula-torio, constatándose la buena evolución clínica.

Diagnóstico final

Infección aguda hematógena de prótesis de rodilla secun-

Figura 2. Radiografía lateral de rodilla izquierda.


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daria a bacteriemia por Streptococcus agalactiae de origen ge-nital por lesiones de rascado sobre eccema vulvar.

Discusión

La infección relacionada con prótesis articulares constitu-ye actualmente un problema de salud pública de primera magnitud en la mayoría de países desarrollados. La rea-lización de artroplastias ha supuesto uno de los avances sanitarios más significativos en las últimas décadas. La in-fección es su principal complicación, con repercusión en la calidad de vida del paciente y a nivel sanitario por la carga asistencial y económica que conlleva debido a la necesidad de intervenciones quirúrgicas, hospitalización y antibiote-rapia prolongada.1

Las características particulares de estas infecciones vienen determinadas por la presencia de material protésico y su interrelación con los tejidos del huésped y los microorga-nismos infectantes. El implante facilita la infección, que puede producirse por un inóculo bacteriano muy bajo y por microorganismos poco virulentos y habitualmente contaminantes.1

La microbiología varía según la epidemiología y tipos de infección. En el 75% de los casos son causadas por cocos Gram positivos, con gran predominio de estafilococos (Sta-phylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos)1,2. De lejos le siguen los bacilos Gram negativos (BGN), ocasio-nando las enterobacterias y Pseudomona aeruginosa el 10-15% de los casos. En algunos casos las infecciones son polimicro-bianas y hasta el 10-15% pueden cursar con cultivos nega-tivos. La etiología varía en función de la cronología, siendo el S.aureus y los BGN los protagonistas en las infecciones postquirúrgicas precoces, mientras que en las postquirúr-gicas tardías y en los casos diagnosticados tan sólo por cul-tivos intraoperatorios positivos predominan microorganis-mos poco virulentos como Staphylococcus coagulasa negativos y Propionibacterium acnes.1 En las infecciones hematógenas agudas predominan S. aureus, S. pyogenes, S. epidermidis, Strep-tococcus del grupo viridans, anaerobios, enterobacterias, S. agalactiae y Enterococcus.2 Se ha comprobado que las infec-ciones protésicas causadas por diseminación hematógena suelen ser monomicrobianas y presentar más síntomas y más severos que la infección protésica postquirúrgica pre-coz3. Además, suelen afectar con mayor frecuencia a las rodillas, igual que ocurre con la artritis séptica de articula-ción nativa. Esto tal vez se deba al mecanismo articular de dicha zona, más complejo que en otras4.La infección postquirúrgica de prótesis articular es com-plicada de tratar por la formación de la biopelícula, que es una estructura compleja conformada por un conjunto

de microorganismos adheridos a una superficie, rodea-dos por una matriz compuesta por material extracelular sintetizado por los propios microorganismos.2 En muchas ocasiones impide la correcta erradicación de la infección, siendo éste el motivo de que se requiera la apertura de la cavidad articular para drenaje, lavado y en ocasiones, re-cambio articular para retirada del implante y la biopelícula adherida.5 En el proceso diagnóstico es fundamental una anamnesis detallada y exploración física cuidadosa, y entre las prue-bas complementarias destacan la artrocentesis con cultivo de líquido articular, hemocultivos (aún en ausencia de fie-bre por ser una infección frecuentemente bacteriémica) y analítica con reactantes de fase aguda como PCR o VSG. El líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis suele ser purulento, con un recuento leucocitario elevado. El punto de corte para establecer un diagnóstico de líquido articular de características infecciosas en la afectación de una prótesis articular varía de un estudio a otro, yendo de 1.100 polimorfonucleares por mililitro a 3.0006. En nues-tro caso, el análisis del líquido sinovial arrojó un resultado de 13.180 leucocitos /mcl, con un aspecto purulento. El test de Gram no se recomienda de rutina por su baja sen-sibilidad, especialmente cuando hay un alto recuento celu-lar6, pudiendo confundirse los depósitos de microcristales o proteínas precipitadas con cocos grampositivos. Nuestra paciente tenía una prótesis de rodilla izquierda desde hacía 19 meses, sin complicaciones durante la ciru-gía ni en el postoperatorio. Tenía, además, lesiones dérmi-cas secundarias a psoriasis invertida, con lesión eccematosa vulvar muy pruriginosa con las consecuentes lesiones se-cundarias a rascado, sin datos de sobreinfección en el mo-mento de ser examinada. No presentaba otros potenciales focos bacterianos en la anamnesis dirigida y exploración física. Ante la sospecha clínica y citobioquímica compatible con infección articular, el lavado articular es primordial y ur-gente, debiendo tomarse muestras quirúrgicas para cultivo e iniciar tratamiento antibiótico empírico hasta resultado de los mismos para realizar después tratamiento dirigido. En nuestro caso, ante la demora quirúrgica y el aislamien-to microbiológico temprano, se inició tratamiento dirigido con ceftriaxona de forma precoz.La primera posibilidad diagnóstica era la de infección he-matógena aguda debido a la clínica de presentación brus-ca junto con el aislamiento en los cultivos de Streptococcus agalactiae, por lo que se realizó lavado articular mediante artrotomía con recambio de polietileno y se completó el tratamiento con antibioterapia durante un total de 8 se-manas. La evolución clínica tras la cirugía fue satisfacto-


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ria, con disminución evidente de los signos inflamatorios y disminución de los reactantes de fase aguda. Tras una semana de tratamiento antibiótico endovenoso se realizó secuenciación a vía oral con amoxicilina 1 gr/6 horas po-tenciado con rifampicina 600 mg por su acción antibiofilm en infecciones por grampositivos. En revisiones posterio-res se confirmó una evolución favorable, con desaparición completa del dolor y de los signos inflamatorios, así como una recuperación funcional completa con el apoyo del tra-tamiento rehabilitador.

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CAPÍTULO 6 ENDOCARDITIS E INFECCIONES ASOCIADAS


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Bacteriemias de repetición en portadorade diversos dispositivos intravasculares. El culpable desapercibidoFontserè Recuenco, Sara; De Alarcón González, Arístides.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Se presenta el caso de una paciente con comorbilidad, en programa de hemodiálisis periódica a través de caté-ter tunelizado, con bacteriemias recurrentes (hasta cinco episodios en 10 meses) por Staphylococcus aureus meticilín-re-sistente (SARM). La etiología repetida se relacionó con los catéteres de hemodiálisis, que fueron sucesivamente retirados y recolocados de nuevo, mientras se realizaban diversos tratamientos a través de catéteres transitorios al-ternativos con vancomicina o daptomicina, con recidiva de la bacteriemia al finalizarlos. Se discuten en el caso las infecciones relacionadas con catéteres centrales y otros dispositivos endovasculares, los diversos métodos diagnós-ticos, y el abordaje terapéutico frente a SARM.

Caso clínico

Mujer de 67 años que acude a urgencias por fiebre y ma-lestar general.Entre sus antecedentes personales relevantes destaca: hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, dis-lipemia, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años con retinopatía y nefropatía, en hemodiálisis (HD) ambulato-ria mediante un catéter tunelizado (junio 2012) en vena yugular derecha. Implantación de marcapasos bicameral en julio 2012 por bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado. Hiperreactividad bronquial con múltiples ingresos por agudización. Síndrome de apnea obstructiva del sueño sin tratamiento desde 2005. Esteatohepatitis no alcohólica, y colelitiasis.La paciente acude por primera vez en julio 2012 por pre-sentar fiebre alta junto a escalofríos, sin aparente foco. A la exploración física presentaba Tª 38ºC, TA 130/90 mmHg, FC 102 latidos/minuto, FR 20 resp/minuto, saturando a 97% con aire ambiente. No existía afectación neurológica y a la auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos rítmicos sin soplos y ruido pulmonar normal. Abdomen sin hallazgos. Miembros sin edemas, con pulsos distales simétricos y conservados. Punto de inserción del catéter yugular derecho y bolsa del generador del marcapasos sin signos inflamatorios. En los hemocultivos diferenciales se aisló Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) sin

crecimiento a favor del catéter, pero el mismo microorga-nismo fue aislado en el cultivo del punto de inserción, por lo que se decidió la retirada del catéter a las 72 h de su ingreso. El recuento semi-cuantitativo mediante la técni-ca de Maki, fue negativo. Se administró tratamiento con vancomicina mediante nuevo catéter transitorio femoral derecho durante 4 semanas, con dosis ajustada en función de los niveles plasmáticos del fármaco. La paciente quedó afebril a las 24 h de haber iniciado el antibiótico y se des-cartaron complicaciones secundarias tras hemocultivo ne-gativo a las 72h y ecocardiografía transtorácica (ETT) sin datos de endocarditis. Al alta, se canalizó un nuevo catéter tunelizado en vena yugular derecha para continuar la HD ambulatoria.

Al cabo de siete meses, en febrero de 2013, la paciente pre-sentó nuevamente fiebre alta de 38ºC acompañada de tiri-tona durante una sesión de HD. En el hemocultivo se aisló de nuevo Staphylococcus aureus (3 de 4 frascos) con el mismo antibiograma que en el episodio previo (CMI a vancomi-cina = 1 mcg/ml). En esta ocasión el crecimiento de los hemocultivos diferenciales sí fue a favor del catéter, con más de 24 h de diferencia. El catéter se retiró a las 96 h, de nuevo con cultivo semi-cuantitativo de la punta negativo. La paciente quedó afebril a las 24h de iniciar tratamiento con vancomicina que se prolongó 4 semanas, igual que en el episodio previo. El hemocultivo de control a las 72h fue negativo y tanto la ETT como la ecocardiografía transeso-fágica (ETE) no mostraron endocarditis ni valvulopatías. Se pensó que la recidiva de la bacteriemia por catéter pu-diera deberse a un estado de portadora nasal de SARM, en cuyo caso, podría haberse producido una reinfección del nuevo catéter. El frotis nasal fue positivo y se procedió a la descolonización con mupirocina nasal y baños con clor-hexidina durante 5 días. Sin embargo, en los siguientes 6 meses la paciente presen-tó hasta tres bacteriemias más con el mismo aislamiento (SARM). Los hemocultivos de sangre periférica y los obte-nidos a través de catéter de HD no mostraron crecimiento diferencial a favor de catéter, motivo por el cual se con-servó el mismo y se realizó sellado hasta en dos ocasio-nes. Como en otros episodios, se consiguió la apirexia de forma precoz y el hemocultivo de control fue negativo a

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las 72/96 horas. Se confirmó además la descolonización mediante frotis nasal negativo (personal y del núcleo fami-liar) así como ausencia de vegetaciones en ETT, tratándose 4 semanas cada evento. En estas bacteriemias la CMI de vancomicina fue de 1,5 mcg/ml, por lo que las dos últimas fueron tratadas con daptomicina. En la quinta bacteriemia se realizó una ETE, una ecografía-Doppler abdominal, un TC toraco-abdominal, y una gammagrafía con leucocitos marcados sin observarse tampoco hallazgos patológicos.


Ante una bacteriemia recidivante por S. aureus podemos plantearnos las siguientes causas:

• Foco endovascular persistente• Infección a distancia hematógena • Reinfección recurrente en paciente portadora de

SARM• Fracaso terapéutico de la vancomicina

A continuación, se hace referencia a los elementos a favor y en contra para cada hipótesis:

1.- Foco endovascular persistente: siendo la paciente por-tadora de catéter tunelizado para HD y marcapasos, pero también haciendo mención a una posible endocarditis val-vular, o foco endovascular alternativo (FAVi antigua trom-bosada, endarteritis, etc.):1.1. En cualquier paciente portador de catéter venoso cen-tral con fiebre debe descartarse la bacteriemia relacionada con el catéter. La ausencia de síntomas o de signos inflama-torios locales (tunelitis o infección del punto de inserción), e incluso un cultivo semicuantitativo de la punta de catéter negativo no descartan una bacteriemia por catéter, ya que a partir del mes de la inserción en la mayoría de casos la puerta de entrada son las conexiones del catéter, produ-ciendo los microorganismos un biofilm intraluminal que es el responsable de la persistencia de la infección. Así pues, tanto el cultivo negativo de la punta del catéter retirado, como la ausencia de clínica local no descartan que la bac-teriemia sea debida al catéter1,2.1.2. Los hemocultivos diferenciales (uno obtenido de san-gre periférica y otro obtenido simultáneamente a través del catéter con cálculo de la diferencia en el tiempo de creci-miento) ha sido una estrategia muy empleada en el diag-nóstico de bacteriemias relacionadas con el catéter cuando se desea preservar la vía. Sin embargo, recientemente se han revisado sus valores como prueba diagnóstica, sien-do bajos su especificidad y su valor predictivo positivo,

lo que compromete su utilidad y refleja la necesidad de contextualización clínica, así como el uso de otras pruebas complementarias, en pacientes con bacteriemias y varios dispositivos intravasculares3-8. Recordemos que esta técni-ca fue idealmente diseñada para pacientes profundamente inmunodeprimidos3. A pesar de ello, en la práctica clínica es una herramienta ampliamente utilizada, y para el caso estudiado, se siguió pensado en que el catéter era siempre el foco de la bacteriemia pese a que los hemocultivos dife-renciales no lo indicaban así, teniendo en cuenta que su va-lor no es determinante y que prima la sospecha del clínico. 1.3. Se realizaron varias pruebas (ecografía abdominal, TC torácico-abdominal, gammagrafía marcada con leucocitos Tc99 y múltiples ecocardiografías TT y TE) siempre sin hallazgos, por lo que se descartaron en principio los diag-nósticos de infección endarterial, valvular o de los cables del marcapasos1-8.1.4. En las bacteriemias por S. aureus (y por otros gérme-nes agresivos) se deben retirar siempre los dispositivos po-tencialmente responsables de la infección. En este caso se demoró (incluso a veces se obvió) la retirada del catéter tunelizado de HD, así como del marcapasos porque en dos episodios hubo hemocultivos con recuentos diferenciales que apoyaban el origen de la infección en el catéter de diá-lisis, que suele ser la causa más frecuente1-3. Además, no había síntomas locales a nivel del generador ni vegetacio-nes en los cables. Por otro lado, la retirada del marcapasos en esta paciente tenía riesgo vital por su importante co-morbilidad y dependencia del mismo. Sin embargo, has-ta en un 15-20% de los casos con infección sistémica del marcapasos hay ausencia de signos inflamatorios locales por siembra secundaria sobre los cables desde un foco a distancia o bien progresión primaria desde el generador, pero con escasos signos locales que pueden pasar desaper-cibidos9. La presencia de vegetaciones sobre el cable (o in-cluso sobre la vávula tricuspídea) apoya este diagnóstico, pero la rentabilidad de la ETE en estos casos no supera el 60% en manos expertas9 motivo por el cual se ha propues-to el uso de métodos de medicina nuclear para apoyar el diagnóstico. En el 2013, había ausencia de estudios que de-mostraran claramente la superioridad del PET-TAC sobre la gammagrafía, así que por motivos de coste-efectividad se optó en este caso por esta última6,7. Recientemente se han publicado trabajos que apoyan la realización de un PET-TAC o un SPECT-TAC6,10. El hecho de que la gam-magrafía tuviera un resultado negativo se podría justificar por la escasa reacción inflamatoria que algunos pacientes muestran (ancianos, inmunodeprimidos, nefrópatas, etc.), y a la antibioticoterapia recibida durante semanas, antes de la prueba.



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2.- Infección a distancia hematógena inadvertida: se des-cartaron espondilodiscitis, otras infecciones osteoarticula-res, e infartos esplénicos por las diversas pruebas realiza-das, ya comentadas1, 2.

3.- Reinfecciones recurrentes en paciente portadora de SARM, bien por reinfecciones con reservorio propio o en otro miembro de su entorno. Se realizó frotis nasal a la pa-ciente siendo positivo para SARM con el mismo antibio-grama que en el hemocultivo. Se procedió a la descoloni-zación personal y del núcleo familiar en la tercera y cuarta bacteriemia, respectivamente2-4 pero la paciente continuó con los episodios.

4.- Fracaso terapéutico de la vancomicina, bien por trata-miento insuficiente o por fenómeno de “creeping” (ascenso progresivo de la CMI durante periodos prolongados de ex-posición al fármaco por aumento del grosor de la pared de la bacteria)6. La primera posibilidad parece poco probable porque cumplió debidamente cuatro semanas, al ser consi-derada como bacteriemia complicada por S. aureus en una paciente con factores de riesgo (portadora de marcapasos). La segunda opción, asimismo parece poco probable porque:4.1. En todos los episodios la paciente quedó afebril en las primeras 24 horas, y los hemocultivos se negativizaron rápidamente, lo que avala la efectividad del fármaco. El problema se planteó por las frecuentes recidivas tras la interrupción del fármaco, siendo ésta la evolución clínica propia de las infecciones con un foco persistente no erra-dicado.4.2. Adicionalmente, todas las CMIs fueron comprobadas mediante método manual (E-test), y los niveles de vanco-micina fueron monitorizados de manera estrecha para ase-gurar el rango terapéutico.4.3. En este caso, por tanto, el incremento de la CMI se podría explicar por haberse retenido el cuerpo extraño responsable de la infección, propiciándose la producción de biocapas que evitaron la curación de la infección, y en cuyo interior pudieran existir bacterias expuestas a con-centraciones sub-terapéuticas del fármaco1-2. De todas for-mas, no hay que olvidar la alta variabilidad inter-ensayo del método E-test, que podría haber inducido la obtención de diferentes CMIs en las distintas determinaciones con-secutivas.

Evolución

Ante la persistencia de bacteriemia por el mismo microor-ganismo, con hemocultivos diferenciales no siempre a favor

del catéter central, pero sin otra focalidad aparente, trata-miento prolongado con daptomicina, múltiples recambios del catéter de HD y descontaminación de la paciente y de su núcleo familiar, se decide finalmente la retirada del mar-capasos a pesar de la inexistencia de signos inflamatorios en zona pectoral ni datos radiológicos de infección, pero asumiendo que el marcapasos era el único material endo-vascular no retirado desde el inicio del cuadro que pudie-ra estar perpetuando el mismo. De manera sorprendente, en el acto operatorio se observó en la bolsa del generador abundante material purulento achocolatado. Se retiró en-tonces el generador y los cables mediante tracción percutá-nea, sin incidencias, colocando otro marcapasos definitivo por vía femoral para liberar los accesos vasculares superio-res. Los cultivos del granuloma de la bolsa y de los cables extraídos fueron positivos para SARM.Tras cinco años de seguimiento la paciente no ha vuelto a presentar nuevas bacteriemias.

Diagnóstico final

Bacteriemia recidivante por SARM complicada secunda-ria a infección marcapasos en paciente en hemodiálisis con extracción demorada.

Discusión

• En cualquier paciente portador de catéter venoso cen-tral con fiebre debe descartarse bacteriemia relacio-nada con catéter. La ausencia de signos inflamatorios locales no la descarta, ni tampoco un cultivo negativo de la punta de catéter insertado hace más de un mes.

• Los hemocultivos diferenciales son útiles en el diagnós-tico de las bacteriemias relacionadas con catéter cuan-do se desea preservar la vía. Pero su robustez como prueba diagnóstica es baja, así pues, pese a ser una prueba muy frecuentemente utilizada, requiere de otras pruebas complementarias y datos clínicos cuan-do un paciente presenta varios episodios recurrentes o tiene implantados otros dispositivos intravasculares, como en este caso.

• En las bacteriemias por S. aureus (y otros gérmenes agresivos) se deben retirar siempre los dispositivos po-tencialmente responsables de la infección. La perma-nencia de los mismos conlleva en muchas ocasiones persistencia de la bacteriemia. Sin embargo, en un paciente en hemodiálisis, con agotamiento vascular y con alta comorbilidad, la retirada del acceso de HD, el marcapasos o eventualmente una prótesis articular no es una decisión sencilla.



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• Hasta en un 15-20% de marcapasos con infección sistémica la siembra de los cables puede ser desde un foco secundario sin afectación del generador (por ejemplo, un catéter infectado). Pero incluso en los ca-sos de progresión de la infección desde el generador a los cables (infección del generador complicada), las manifestaciones inflamatorias de la bolsa pueden ser muy pauci-sintomáticas, como en el caso que nos ocu-pa. La ETE tan solo tiene una rentabilidad cercana al 60-70% en manos expertas y las pruebas de imagen con trazadores isotópicos pueden negativas tras dos se-manas de tratamiento antibiótico.

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Fiebre recurrente en paciente inmunocomprometido: un único diagnóstico puede no explicar el problemaVentayol Aguiló, Lola; Luque Márquez, Rafael. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Varón de 61 años con enfermedad de Crohn en tratamien-to con infliximab, iniciado tras completar quimioprofilaxis por una infección tuberculosa latente (ITL). Ingresa por una bacteriemia por Salmonella non-typhi tratada duran-te 3 semanas tras descartar foco endovascular. Reingre-sa por fiebre y derrame pleural evidenciándose en la TC dos aneurismas micóticos de aorta infrarrenal y de arte-ria ilíaca común izquierda realizándose by-pass “in situ” aorto-ilíaco derecho con exclusión del pseudoaneurisma ilíaco. En líquido pleural se aisló M. tuberculosis. En pacien-tes tratados con antiTNF es importante descartar una in-fección endovascular ante una bacteriemia por Salmonella non-typhi y una tuberculosis, pese a un correcto tratamiento para ITL.

Caso clínico

Varón de 61 años diagnosticado en 2014 de enfermedad de Crohn en tratamiento actual con infliximab tras crisis suboclusiva en 2016. Completó quimioprofilaxis con iso-niacida durante 9 meses por ITL sin incidencias. Ingresó 3 meses antes por cuadro febril secundario a una bacte-riemia por Salmonella non-typhi (SNT) de probable foco di-gestivo que se trató con ceftriaxona y posteriormente con amoxicilina durante 3 semanas, tras descartar un foco en-dovascular o reservorio oculto mediante ecografía y TC abdominal, ecocardiografía transtorácica y gammagrafía con leucocitos marcados. Tras la suspensión del tratamien-to antibiótico reingresó por persistencia de fiebre sin fo-calidad clara, siendo diagnosticado de dudosa neumonía intersticial bilateral sin diagnóstico microbiológico, presen-tando evolución favorable con ceftriaxona. Durante este ingreso se realizó RM de columna lumbar descartándose espondilodiscitis. Acudió posteriormente a control en con-sultas estando asintomático y afebril, administrándose nue-va dosis de infliximab.Ingresó por fiebre de 38-39ºC de 48 horas de evolución, tos, disnea y cuadro tóxico con astenia y pérdida de 5 Kg de peso en los últimos 2 meses. A la exploración física: he-modinámicamente estable, afebril, eupneico en reposo, con murmullo vesicular conservado e hipofonesis de pre-

dominio izquierdo en la auscultación respiratoria; el resto de exploración no mostraba alteraciones significativas. En el hemograma destacaba una hemoglobina de 103 g/L y en la bioquímica PCR de 263 mg/L con función renal e ionograma normales. Coagulación normal salvo fibrinó-geno de 7,5 g/l. En la radiografía de tórax se observó un derrame pleural (DP) bilateral de predominio izquierdo realizándose toracocentesis diagnóstica con los siguientes resultados: 1339 cel/mm3 de predominio mononuclear (95%), ADA 76,1 U/L, glucosa 0,99 g/l, proteínas 49,3 g/l, LDH 292 mU/mL. Ante el hallazgo de ADA eleva-do, se solicitó una PCR de Mycobcaterium tuberculosis complex (MTC) (Fluorotype® HAINE) que resultó positiva, y se de-cidió ingreso para tratamiento antituberculoso con isonia-ciada (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Dada la persistencia de fiebre elevada y el antecedente de bacteriemia por SNT se solicitó TC toraco-abdominal con hallazgo de una dilatación aneurismática de aorta infrarre-nal así como de arteria ilíaca común izquierda compatibles

Figura 1. TC toraco-abdominal c/c: se observa derrame pleural bilateral de predominio izquierdo y los aneurismas micóticos de aorta subrrenal y de arteria ilíaca común izquierda (flechas).

Figura 2. TC toraco-abdominal c/c: aneurisma micótico de la arteria ilíaca común izquierda (flecha).

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con aneurismas micóticos (AM) con rotura contenida del aneurisma de aorta (figuras 1 y 2).


Ante una paciente en tratamiento con infliximab, un fár-maco inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (antiT-NF), y fiebre hay que considerar:

a) Una infección oportunista. b) Un brote de la enfermedad de base que indica el antiTNF.

Debemos tener en cuenta que el paciente en tratamiento con un antiTNF tiene un mayor riesgo de padecer cier-tas infecciones por su propia enfermedad de base, por el tratamiento inmunosupresor esencial y por el tratamiento concomitante, como los corticoesteroides. Debemos reali-zar una exhaustiva anamnesis y exploración física, aunque en pacientes inmunodeprimidos la expresividad clínica es variable. Además, debemos valorar la gravedad del cuadro, el posible foco infeccioso, conocer el historial de infecciones previas y si se ha realizado el estudio pre-inmunodepresión. Entre las infecciones oportunistas que debemos descartar en un paciente en tratamiento con infliximab se incluyen: a) tuberculosis (TB), a pesar del tratamiento correcto de la ITL. b) otras infecciones de etiología bacteriana: S. au-reus, Listeria spp, Salmonella spp, Nocardia spp; c) infecciones fúngicas: Candida spp, Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp; d) infecciones víricas: reactivación de VHB1,2.Teniendo en cuenta el riesgo aumentado de TB en pacien-tes en tratamiento con antiTNF, la presencia de un DP obli-ga a una toracocentesis diagnóstica con determinación de adenosindeaminasa y PCR para MTC. En nuestro caso, la bioquímica del DP y los resultados de la PCR permitieron realizar el diagnóstico de pleuritis TB pero el antecedente de la bacteriemia por SNT y la recurrencia de la fiebre tras suspender el tratamiento antibiótico obligaba a considerar la presencia de una infección endovascular por lo que se solicitó una TC. Por otra parte, aunque la endocarditis por SNT es una complicación infrecuente de la bacteriemia por SNT, deberíamos solicitar una ecocardiografía trans-torácica para descartar esta entidad. Es importante resaltar la posibilidad, aunque infrecuen-te, de que en pacientes inmunocomprometidos pueden coexistir dos infecciones simultáneamente.

Evolución

Con los datos presentados previamente se consideró que la causa más probable de la fiebre recurrente fuera una in-

fección endovascular por SNT, responsable de los dos AM por lo que se realizó by-pass aorto-ilíaco derecho y femoral izquierdo con un homoinjerto bifurcado de cadáver, exclu-yéndose el pseudoaneurisma ilíaco izquierdo, sin resecar-lo, por dificultades técnicas. Se cursaron cinco hemoculti-vos seriados, siendo todos negativos. Se realizó tinción de Zhiel-Neelsen y cultivo de micobacterias de una muestra de aorta, así como la tinción de Gram y el cultivo de aero-bios, todos negativos. Durante el postoperatorio inmediato presentó shock hemorrágico precisando reintervención ur-gente por dehiscencia de sutura y hemoperitoneo masivo por rotura contenida de pared aórtica posterior, realizán-dose anastomosis termino-terminal recubierta con omen-to presentando evolución favorable en UCI por lo que se trasladó a planta de Enfermedades Infecciosas. Paralelamente se realizó una fibrobroncoscopia para ob-tención de muestras respiratorias resultando la bacilosco-pia negativa pero la PCR para MTC positiva. Finalmente, en el cultivo de micobacterias del líquido pleural se aisló Mycobacterium tuberculosis, con crecimiento inferior a 21 días, sensible a todos los antituberculosos de primera línea. Se inició tratamiento con HRZE con mala tolerancia digesti-va por lo que, tras disponer de estudios de sensibilidad, se simplificó a HRZ.El paciente recibió 25 días de tratamiento endovenoso con ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas con evolución favora-ble, simplificando tratamiento a levofloxacino oral 750 mi-ligramos cada 24 horas, que tiene actividad añadida frente a M. tuberculosis. Dado que no se resecó el pseudoaneuris-ma deberá realizar tratamiento de duración no definida (al menos 6 meses) y realizar controles clínico-radiológicos posteriores.

Diagnóstico final

Aortitis y aneurismas micóticos infrarrenal e ilíaco izquier-do por Salmonella non-typhi. Tuberculosis pleuro-pulmonar en paciente en tratamiento con antiTNF.

Discusión Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico contra TNF-α que actúa uniéndose al TNF-α soluble y de la su-perficie celular, fijándose al complemento y produciendo lisis de linfocitos T y neutrófilos. TNF-α es esencial en la activación de macrófagos y del fagosoma, en la diferen-ciación de monocitos en macrófagos y en el reclutamiento de neutrófilos y macrófagos, y para la formación de gra-nulomas y el mantenimiento de su integridad. Por dicho motivo, la terapia con anti TNF-α se asocia con un mayor



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riesgo de infecciones granulomatosas e intracelulares3.La TB es la infección oportunista que se asocia con mayor frecuencia a la terapia con antiTNF y puede presentar-se como una forma clínica extrapulmonar complicada o diseminada, con escasa expresividad clínica y radiografías de tórax normales, llevando a un diagnóstico tardío de la enfermedad. Además, se ha observado mayor riesgo de TB en pacientes en tratamiento con infliximab que con otros antiTNF. Los casos de TB que se producen poco después del inicio de tratamiento probablemente representen la re-activación de una ITL, mientras que los que ocurren más tarde pueden representar una reactivación retardada o una TB recién adquirida que progresa directamente a en-fermedad activa (TB primaria progresiva). Dado el riesgo de reactivación de una ITL en estos pacientes, es crucial realizar un screening de ITL antes de comenzar el trata-miento inmunosupresor y en caso de ser positivo, realizar tratamiento para ITL previamente al inicio de antiTNF. Ello no garantiza, como ocurrió en nuestro paciente, que no se pueda desarrollar una enfermedad tuberculosa, por lo que debemos mantener la sospecha diagnóstica. Asimis-mo, varios estudios en pacientes en tratamiento con antiT-NF han documentado un aumento de riesgo de infección por micobacterias no tuberculosas (MNT) y parece que, en áreas de baja prevalencia de TB, la incidencia de infección por MNT supera a la de la TB, aunque muchos estudios están basados en pacientes con artritis reumatoide, que presentan un mayor riesgo de infección por MNT por la propia enfermedad de base4.Respecto a las infecciones bacterianas, estos pacientes pre-sentan mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias intracelulares como son la bacteriemia y meningitis por Listeria spp, la neumonía por Legionella spp y la bacteriemia por Salmonella spp.Dado que TNF-α mejora la fagocitosis conidial por ma-crófagos alveolares, aumenta la efectividad de las células polimorfonucleares contra las hifas de Aspergillus, y contri-buye al reclutamiento y activación de neutrófilos y células mononucleares en el pulmón, la terapia con antiTNF se ha asociado a un mayor riesgo de infección fúngica invasora (IFI) como la aspergilosis y la candidiasis invasora. En una revisión sobre IFI asociada con la inhibición de TNF-α se identificaron 281 casos, la mayoría asociados a la terapia con infliximab y muchos asociados al tratamiento conco-mitante con corticosteroides3. La criptococosis, histoplas-mosis y coccidioidomicosis también se han asociado al tra-tamiento antiTNF en áreas endémicas. También debemos tener en cuenta el riesgo elevado de neumonía por Pneumo-cystis jiroveci (PCP) en pacientes tratados con infliximab, con o sin fármacos inmunosupresores concomitantes, con una

tasa de mortalidad significativa, por lo que se deben tener en cuenta los factores de riesgo de neumonía por PCP an-tes de iniciar tratamiento con antiTNF.La relación entre la inhibición de TNF-α y la reactivación de infecciones por virus latentes y crónicos está menos de-finida. Se cree que la inhibición de TNF-α retrasa la elimi-nación del VHB y en pacientes con infección crónica (HB-sAg positivo) existe riesgo de reactivación por VHB por lo que se recomienda iniciar tratamiento antiviral. En pa-cientes con infección pasada por VHB (HBsAg negativo, HBcAb positivo) se recomienda monitorización del DNA de VHB y de transaminasas para controlar la reactivación del virus. Además, se ha observado un riesgo aumentado de reactivación por virus herpes zoster por lo que pacientes en tratamiento con anti-TNF se podrían beneficiar de una segunda vacunación en la edad adulta.Los AM de la aorta torácica y abdominal representan el 0,7-4,5% de todos los aneurismas aórticos siendo la aor-ta abdominal la localización más frecuente (70%). Existe una fuerte asociación con la aterosclerosis, el tabaquismo y la diabetes mellitus. El 85% de los aneurismas aórticos ateroscleróticos se localizan en el segmento infrarrenal. En los últimos años, los estafilococos, incluyendo S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos (SCoN), se han converti-do en la causa más común de AM aórtico (50-60%). Res-pecto a los bacilos gramnegativos, la SNT, representa un 30-40% de los casos. El 5% de los pacientes con una infec-ción intestinal por SNT desarrollará una bacteriemia y los factores de riesgo asociados con ella son: cáncer, diabetes, infección por el VIH, enfermedad sistémica y tratamien-to con corticoesteroides o fármacos inmunomoduladores5. Las cepas no tifoideas de Salmonella spp tienen una especial predilección por el tejido vascular y, aunque la patogenia es poco conocida, se postula que la puerta de entrada es el tracto gastrointestinal. A través de una translocación bac-

Figura 3. Manejo de los aneurismas micóticos aórticos. Comparación entre re-sección y reconstrucción extra-anatómica, resección “in situ” y EVAR. American Heart Association. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovas-cular Infections: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016.



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teriana o de una bacteriemia transitoria SNT alcanza la aorta uniéndose a placas ateroscleróticas6. La tríada clínica clásica está constituida por fiebre (presen-te en más del 70% de pacientes), el dolor abdominal o de espalda (65-90%) y la presencia de una “masa pulsátil”, aunque en la mayoría de casos los síntomas son inespecí-ficos. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, en pacientes con factores de riesgo, y la realización de he-mocultivos y pruebas de imagen. Ante una bacteriemia por SNT con reaparición de la fiebre tras suspensión del tratamiento antibiótico, debemos sospechar una infección endovascular, pese a que el despistaje inicial de un posi-ble foco endovascular hubiera sido negativo, tal y como pasó con el paciente del caso. Los hemocultivos pueden ser positivos en el 50-95% de los casos aunque, si los pacien-tes han recibido tratamiento antibiótico previo, pueden resultar negativos. La angio-TC abdominal es la prueba de elección. Sin embargo, durante las fases tempranas de la infección, puede mostrar una aorta normal, incluso sin cambios iniciales en la pared arterial o tejido periaórtico7. El tratamiento se basa en la combinación de antibioterapia y cirugía, ya que la mortalidad con tratamiento médico ex-clusivo es del 96-100%. El tratamiento quirúrgico estándar se basa en la resección del segmento afectado y la revascu-larización “in situ” o la revascularización extra-anatómica. El tratamiento endovascular (EVAR) se considera como “puente” a la cirugía abierta en pacientes con inestabili-dad hemodinámica, sangrado incontrolado, formación de fístulas y contraindicación de cirugía por comorbilidades subyacentes. El bypass extra-anatómico presenta mayor riesgo de infección y amputación por trombosis, mien-tras que la colocación de prótesis de dacron presenta más riesgo de infección que el homoinjerto y menor riesgo de trombosis. Por otra parte, el homoinjerto de cadáver re-quiere intervención programada (hay que solicitarlo a un banco de tejidos y debe tener unas dimensiones adecuadas a las características del paciente), presenta menor riesgo de infección y aunque no requiere anticoagulación presenta menor durabilidad que la prótesis (figura 3). Por otro lado, la duración óptima del tratamiento antibiótico, sigue ge-nerando controversia. Algunos expertos sugieren la admi-nistración de tratamiento supresor vía oral “de por vida”, especialmente para microorganismos difíciles de tratar o para pacientes que han sido sometidos a by-pass con in-jertos “in situ”. La terapia supresora depende de la sus-ceptibilidad del cultivo, pero los datos son limitados sobre antibióticos específicos, dosis y duración del tratamiento (figura 4).

Figura 4. Algoritmo para el tratamiento de aneurismas micóticos aórticos. Ameri-can Heart Association. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endo-vascular Infections: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016.

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Paciente con dolor en miembro superior y bacteriemia por Streptoccocus pneumoniaePaniagua García, María; Miranda Balbuena, Nuria; López-Cortés, Luis Eduardo; Retamar Gentil, Pilar.Hospital Universitario Virgen Macarena / CSIC / Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS).

Resumen

Presentamos el caso de un paciente de 73 años en estu-dio por fiebre de foco no aclarado y dolor en miembro superior izquierdo, que reingresó de forma precoz, presen-tando una gripe de adquisición nosocomial con desenlace fatal por una causa inesperada.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 73 años sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador de 60 cigarrillos/día desde hace 10 años y ex-bebedor ocasional. Como an-tecedentes personales destacaba hipertensión arterial bien controlada, diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía diabé-tica, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, hernia de hiato, hiperuricemia y artritis gotosa. En enero de 2016 el paciente fue intervenido mediante laminectomía de quiste sinovial facetario L5-S1, ingresando al mes siguiente por cuadro de meningoencefalitis por Enterococcus faecium, sien-do tratado con vancomicina con evolución favorable. Un mes después (marzo 2016), ingresó nuevamente por cefa-lea, evidenciándose en la tomografía computarizada (TC) de columna lumbosacra una colección en el lecho quirúr-gico, en relación con pseudomeningocele postquirúrgico, el cual fue intervenido con buena evolución posterior. El paciente estaba jubilado y había trabajado como profesor de autoescuela. No tenía animales domésticos, no vivía en área rural ni comentaba viajes recientes al extranjero. Rea-lizaba tratamiento con pantoprazol, valsartán-hidrocloro-tiazida, aspirina 100 mg, amlodipino, atorvastatina, insu-lina, metformina, amitriptilina, alopurinol, paracetamol y metamizol a demanda. El cuadro se inició en enero de 2018, cuando el pacien-te ingresó en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por episodios de tiritona de una semana de evolución, con fe-brícula ocasional, junto con dolor en miembro superior izquierdo, tipo radicular, de varios días de evolución, sin antecedente traumático previo. Añade episodio de temblor generalizado con relajación de esfínteres, mordedura de lengua y estupor postcrítico, con amnesia de lo sucedido. Refería haber presentado episodios similares previos, pero éstos sin relajación de esfínteres. Además comentaba cefa-

lea de larga evolución, pulsátil y sin datos de alarma. El paciente negaba sintomatología urinaria, digestiva, res-piratoria ni otra clínica que orientara hacia posible etiolo-gía infecciosa, sin embargo quedó ingresado en planta de Enfermedades Infecciosas para estudio. A la exploración el paciente presentaba buen estado ge-neral con adecuado nivel de vigilancia, eupneico sin ne-cesidad de oxígeno suplementario, afebril, hemodiná-micamente estable (TA 124/88, FC 80 spm). Adecuada perfusión e hidratación. La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no revelaron hallazgos de in-terés salvo discreto soplo II/VI sistólico en foco aórtico que desconocíamos si estaba presente previamente. A nivel neurológico tampoco se evidenciaron anomalías, fuerza y sensibilidad simétricas y sin datos de irritación menín-gea. La cicatriz quirúrgica lumbar no presentaba signos sugestivos de infección o complicación, no dolorosa, no fluctuante. Presentaba dolor de características mecánicas en ambos miembros superiores. Los miembros inferiores eran normales. No se evidenciaron alteraciones cutáneas ni articulares. Únicamente llamaba la atención dolor mo-derado a la palpación en trapecio izquierdo, sin dolor a la palpación de apófisis espinosas. Se realizó analítica general a su ingreso en la que no pre-sentaba reactantes de fase aguda que pudieran ser compa-tibles con infección bacteriana. Llamaba la atención dis-creta anemia (hemoglobina 10,3 g/dL, hematocrito 32%, volumen corpuscular medio 86,9 fL) en relación con ferro-penia (hierro sérico 17 ug/dL, IST 5%). A lo largo del ingreso, el paciente persisitió afebril, con al-gún episodio más de tiritona sin evidenciar fiebre. Man-tenía cefalea de similares características. Se realizaron un total de cuatro tandas de hemocultivos, todos negativos. Las serologías para Brucella sp, fiebre Q, sífilis, VIH y he-patitis C fueron negativas, con datos de infección pasada por virus hepatitis B (Ag superficie y AntiHBs negativos, AntiHBc positivo). La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. Se realizó también ecografía abdominal que descartó absceso intraabdominal y otra anomalía, y una TC craneal que fue normal.Dados los antecedentes de meningitis e intervención previa mediante artrodesis lumbar, se realizó punción lumbar con salida de líquido aspecto agua de roca y bioquímica nor-

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mal: 4 leucocitos, 75% mononucleares, glucosa 116 mg/dl (glucosa en suero 130 mg/dl); proteínas 22.50 mg/dl, ade-nosina deaminasa 3.30 U/L. El cultivo para bacterias del lí-quido cefalorraquideo (LCR) y la citología fueron negativos. Finalmente, teniendo en cuenta la presencia de dolor tipo radicular en miembro superior izquierdo y la cefalea y, dado que el paciente persistía con episodios de tiritona, se completó el estudio con una resonancia magnética (RM) craneal y dorso-lumbar con contraste, que descartó la pre-sencia de colección epidural, paravertebral o cerebral que pudieran justificar la clínica. Como incidencia, a los cinco días de ingreso el paciente comenzó con clínica de tos no productiva, mialgias, males-tar general, junto con fiebre de hasta 39º sin tiritona, diag-nosticándose infección nosocomial por Influenza A (PCR influenza A positivo en exudado nasogaríngeo), iniciando tratamiento con oseltamivir 75 mg/12 horas durante 5 días. Se realizó radiografía de tórax que no mostraba imá-genes de condensación. El paciente persistió hemodinámicamente estable y afebril, con mejoría completa del dolor y cefalea con analgesia convencional por lo que, descartados signos de gravedad y ante la buena evolución clínica presentada, fue dado de alta para revisión de forma ambulatoria, con juicio clínico de síndrome febril comunitario autolimitado de etiología no filiada, cefalea persistente (posible migraña sin aura), omalgia izquierda, descartado compromiso radicular y colecciones, anemia normocítica y normocroma de cau-sa mixta, por ferropenia y transtornos crónicos, así como infección respiratoria baja por virus Influenza A de adqui-sición nosocomial. El paciente reingresó una semana después por cuadro de tos, dolor pleurítico de predominio izquierdo y fiebre, ade-más de persistencia de dolor en trapecio izquierdo. En dicho momento se planteó el siguiente diagnóstico diferencial.


En primer lugar, teniendo en cuenta la clínica de tos, dolor de perfil pleurítico y antecedente reciente de ingreso hospi-talario con adquisición de gripe nosocomial, el primer diag-nóstico que se valoró fue el de infección respiratoria, tanto posible neumonía nosocomial como síndrome postgripal. En segundo lugar, se planteó también patología inflamato-ria, como artritis o polimialgia reumática, dado que el do-lor persistía y el paciente presentaba aumento de reactantes de fase aguda. Se barajó también la posibilidad de celulitis, aunque a la exploración no presentaba eritema ni aumento de temperatura sobre el área del trapecio izquierdo. El paciente no presentaba antecedente de traumatismo,

además las pruebas de imagen sobre el miembro superior izquierdo en el ingreso previo fueron normales, con lo que la posibilidad de fractura o síndrome compartimental aso-ciado parecían poco probables. Se barajó además la po-sibilidad de síndrome de distrofia simpático refleja (tam-bién conocido como síndrome del dolor regional complejo o síndrome de Südeck), caracterizado por dolor regional, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos y de temperatura, disfunción vasomotora, edema y retraso en la recuperación funcional. Sin embargo parecía poco probable teniendo en cuenta la clínica del paciente. Por último, aunque menos frecuentes, no se pudo descartar de entrada que el dolor sobre el miembro superior izquier-do no estuviera causado por patología tumoral (infiltración de medula ósea por primario o metástasis secundarias), o bien por patología vascular.

Evolución

A su llegada a Urgencias el paciente permanecía estable, con auscultación cardiopulmonar similar al ingreso previo, sin estertores. No cambios exploratorios, persistiendo con dolor a la palpación de trapecio izquierdo. Se evidenció imagen de condensación basal izquierda en la radiografía de tórax, además de elongación aórtica, con PCR de 241 mg/l. Con juicio clínico de neumonía bacteriana postgri-pal basal izquierda se inicia antibioterapia con un betalac-támico cuyo espectro incluía cobertura para microorganis-mos nosocomiales, dado el reingreso precoz. Tanto la antigenuria para neumococo como Legionella spp fueron negativas, se repitieron las serologías (Brucella sp, fie-bre Q, sífilis, VIH y hepatitis C) que fueron negativas; Ag superficie y AntiHBs negativos, AntiHBc positivo. En el hemocultivo se identificó Streptoccocus pneumoniae sensible a penicilina (CMI <=0,01 µg/ml), que se relacionó con so-breinfección bacteriana de la infección por virus Influenza previa, con lo que se inició tratamiento con ampicilina 2 gramos intravenoso cada 8 horas. No se realizaron otros aislamientos microbiológicos. Durante el ingreso el paciente evolucionó de forma favo-rable desde el punto de vista respiratorio, sin embargo pre-sentó empeoramiento progresivo del estado general, con dolor costal izquierdo en aumento y refractario a analgesia convencional. Llamaba la atención además mayor ane-mización, de manera progresiva, con respecto a controles previos (Hb 8,6 g/dL, Htco 26,8%, VCM 89,9 fL), por lo que se solicitó estudio completo de anemia, además de un TC toraco-abdominal.Sin embargo ese mismo día presentó empeoramiento clí-



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nico manifiesto, consistente en malestar general intenso, palidez cutánea, sudoración profusa, dolor centrotorácico irradiado a espalda, disnea, bradipsiquia, náuseas sin vó-mitos y mareo intenso con sensación de inestabilidad. Las constantes vitales estaban dentro de la normalidad (TAS 116 mmHg, frecuencia cardiaca 76 lpm, saturación oxíge-no con aire ambiente del 95%). A la exploración presenta-ba adecuada ventilación con hipoventilación y crepitantes bibasales. Los pulsos periféricos estaban presentes y eran simétricos. No se evidenciaron edemas ni ingurgitación yu-gular. La gasometría arterial urgente no mostró alteracio-nes significativas, salvo Hb 9,3 g/dL. Dado que el paciente presentaba dolor torácico con clínica sugestiva, se solicitó angioTC urgente, ante la sospecha de síndrome aórtico agudo, donde se evidenció consolidación con broncograma aéreo en lóbulo inferior izquierdo jun-to con derrame pleural izquierdo. Además, se evidención una dilatación aneurismática vascular (28 mm) que parecía depender de la arteria subclavia izquierda, en posible rela-ción con aneurisma micótico (figuras 1 y 2). Tras el angioTC, el paciente sufrió una parada cardiorres-piratoria que precisó intubación orotraqueal y traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de manera urgente. Se realizó ecocardiografía trastorácica donde no se apre-cian alteraciones groseras a nivel de cavidades ni válvulas, sin derrame pericárdico, con raíz aórtica, arco aórtico y aorta descendente normales, ni imágenes de flap.Unas horas más tarde, una vez estabilizado, se realizó TC con contraste de tórax y abdomen (figuras 3 y 4) que puso de manifiesto un extenso hemotórax izquierdo agudo que desplazaba el mediastino hacia el lado contralateral, sin derrame pericárdico ni hemopericardio. En el estudio vas-cular se identificó un trayecto hiperdenso, no visible en el estudio previo, que parecía depender de la pared poste-ro-lateral izquierda de la imagen aneurismática, sin poder visualizar todo su trayecto pero que parecía dirigirse al ló-bulo superior izquierdo, no pudiendo descartar que éste fuera el origen del sangrado.El paciente fue valorado por Cirugía Cardiovascular, Ci-rugía Torácica y Hemodinámica, y ante la situación de inestabilidad clínica severa se decidió tratamiento endo-vascular urgente del aneurisma subclavio roto. Durante la intervención el paciente presentó una parada cardiorres-piratoria con reanimación cardiopulmonar avanzadas sin éxito, falleciendo el paciente a los 30 minutos.

Diagnóstico final

Rotura de aneurisma micótico en arteria subclavia izquier-da por Streptoccocus pneumoniae.

Discusión Un aneurisma micótico (AM) es cualquier aneurisma pro-ducido por inflamación de la pared arterial, normalmente secundario a infección bacteriana1. El término “micótico” fue introducido por Osler en 1885 y hace referencia a la forma del aneurisma, y no a un origen fúngico, lo que pue-de resultar confuso. Su incidencia se estima que es 1-2.5% del total de todos los aneurismas vasculares2,3. Con fre-cuencia, los AM sin tratamiento se expanden y rompen con rapidez, siendo letales. Incluso con tratamiento qui-rúrgico; se estima una mortalidad de hasta el 40%4. Ade-más, su manejo clínico es muy complejo, ya que el cirujano vascular suele encontrarse ante un paciente comprometido con sepsis, rotura arterial y localizaciones atípicas3. Por lo tanto se trata de una entidad que debe ser diagnosticada de forma precoz.En general, los aneurismas micóticos presentan una dis-tribución variada2, pueden ocurrir en cualquier segmento arterial (se han descrito incluso AM coronarios)5, aunque predominan en ciertas localizaciones anatómicas, sobre todo en la aorta y arterias intracraneales, mesentérica su-

Figura 1. AngioTC: reconstrucción aneurisma micótico en subclavia izquierda.

Figura 2. AngioTC: reconstrucción aneurisma micótico en subclavia izquierda.



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perior y femoral3, al contrario que los aneurismas ateroes-cleróticos, situados casi el 90% de ellos a nivel de aorta infrarrenal. Una característica diferencial de los AM es su localización múltiple, que puede estar presente hasta en 78% de los pacientes, lo que hace recomendable el estudio de los terri-torios arteriales en los que más frecuentemente asientan, como el territorio cerebral, visceral y de miembros infe-riores3.La patogénesis de la infección comienza con la invasión de la pared vascular por parte de los microorganismos4. Los mecanismos implicados incluyen: embolia séptica, inoculación bacteriana secundario a traumatismo, exten-sión directa desde un foco infectado, o infección de una placa arteriosclerótica o aneurisma preexistente a través de embolia sobre “vasa vasorum”. Conforme las paredes de la aorta van degenerándose, a causa de la infección local, aparece el aneurisma o crece uno ya existente, que puede causar rotura aórtica, sin que guarde relación el diámetro del aneurisma con la posibilidad de rotura. Ocasionalmen-te se instaura un pseudoaneurisma estable y actúa como foco de embolización séptica hacia los miembros inferio-res3. Los factores predisponentes incluyen uso de drogas por vía parenteral, inmunosupresión o iatrogenia y especialmente procedimientos vasculares. Nuestro paciente no presen-taba antecedentes de traumatismo o abuso de drogas por vía parenteral, aunque sí se encontraba inmunosuprimido secundario a diabetes mellitus. Tenía una ecocardiografía transtorácica que descartaba afectación endocárdica o val-vular. Sí presentaba imagen de condensación con clínica de neumonía, con aislamiento de S. pneumoniae en los he-mocultivos, por lo que, teniendo en cuenta la edad del pa-ciente, la etiología más probable sería la infección de una placa aterotrombótica preexistente. Desde los años 80, los microorganismos más frecuente-mente cultivados en sangre o muestra de resección de la pared arterial en pacientes con AM son Staphylococcus aureus, Salmonella spp y S viridans6. El aumento de aislamiento de S. aureus se debe probablemente al incremento de procedi-mientos invasivos y monitorización intravascular, además del uso de drogas por vía parenteral. Menos frecuente es la etiología fúngica, sífilis o tuberculosis7. De forma excep-cional se ha identificado S pneumoniae como causa de AM, a pesar de ser un microorganismo común relacionado con gran cantidad de infecciones. En un estudio de 20158 se reportaron desde 1924 un total de 37 pacientes con aortitis infecciosa secundaria a S pneumoniae, afectando todos ellos a la aorta abdominal. Su forma de presentación es atípica, y dependen de la lo-

calización de la arteria afectada, que puede provocar com-presión nerviosa o afectación local: dolor, masa pulsátil…, además pueden cursar con fiebre, sudoración nocturna, artralgias y malestar general3. Hasta el 70% de los pacien-tes pueden presentar síndrome constitucional asociado al cuadro febril, incluso muchos de ellos pueden presentar fiebre mantenida a pesar de tratamiento antibiótico es-pecífico. Además pueden presentar lesiones petequiales o artritis séptica secundaria a embolismos de aneurismas in-fectados. Por lo tanto es necesario un alto nivel de sospecha para el diagnóstico4. Es necesario tener en cuenta que hasta el 60% de los AM pueden presentarse tras su rotura, sin que sea posible dife-renciarlos, mediante la clínica, de un aneurisma no infec-cioso, salvo por los antecedentes. Los estudios de laboratorio incluyendo recuento de serie blanca pueden ser normales, y los hemocultivos suelen ser positivos en el 40-70% de los casos, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico3. Los hemocultivos repetidos y la toma de muestra intraoperatoria son fundamentales para un correcto manejo.Dentro de las pruebas de imagen, la ecografía abdomi-nal se considera prueba de screening, aunque carece de especificidad. La TC con contraste y la angioTC son fun-damentales para el diagnóstico, ofreciendo mucha mayor definición anatómica en cuanto a la localización y relación con estructuras vecinas. La RM se puede también realizar, con hallazgos similares a la TC pero no tan específicos, por lo que se puede plantear en caso de dolor lumbar o fiebre de origen desconocido, de cara a excluir discitis, y en pa-cientes con intolerancia a contraste yodado1. También es importante la tomografía por emisión de posi-trones (PET-TAC)9 dentro del diagnóstico y del seguimien-to de la infección, ya que no sólo aumenta sensibilidad y especificidad, sino que también es capaz de diferir entre aneurismas inflamatorios y no inflamatorios, evidencia le-

Figuras 3 y 4: AngioTC. extenso hemotórax izquierdo y aneurisma micótico en arteria subclavia izquierda. Corte axial.



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siones sincrónicas y monitoriza remisión y recurrencia de la infección. Este último punto es particularmente impor-tante especialmente cuando se adopta una estrategia de tratamiento antibiótico de largo plazo en pacientes en los que se decide no intervenir. Por último, la arteriografía es el estudio considerado como “gold standard” para el planteamiento quirúrgico, ya que aporta una imagen precisa de la arteria y sus colaterales, siendo una prueba obligatoria preoperatoria en todos los casos de AM, excepto aquellos de urgencia3. En cuanto al tratamiento4 de los AM, hay que tener en cuenta que el tratamiento médico sin cirugía es fatal en más del 90% de los casos. Es fundamental la asociación entre tratamiento médico y quirúrgico: resección quirúrgi-ca del vaso infectado, desbridamiento extenso de los tejidos adyacentes y reconstrucción vascular in-situ o extra-anató-mico, junto con antibioterapia a largo plazo. En ausencia de diagnóstico etiológico, el tratamiento antibiótico debe instaurarse en período preoperatorio, por vía parenteral, para posteriormente adaptarse al antibiograma, con una duración variable entre 6-12 semanas3, aunque hay casos muy seleccionados en los que se utiliza el tratamiento su-presor crónico, como en pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidad severa, en los que la cirugía abierta con-lleva alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, existe poca in-formación acerca del manejo de los aneurismas periféricos, como es el caso de nuestro paciente, estando indicado en los casos de urgencia el manejo hemodinámico de entrada y posteriormente quirúrgico10. En conclusión, consideramos de interés el caso que pre-sentamos no sólo por la escasa incidencia que representa S. pneumoniae dentro de los aneurismas micóticos, sino como por la dificultad de diagnóstico y la elevada mortalidad que conlleva. Este hecho nos obliga a considerar siempre las infecciones intravasculares dentro del diagnóstico diferen-cial cuando evaluemos a un paciente con fiebre de foco no aclarado, aunque no sea portador de dispositivos intracar-diacos o prótesis valvulares, o usuario de drogas por vía parenteral, como es el caso de nuestro paciente.

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Manejo de la infección de prótesis vascularesRodríguez Fernández, M; Merchante Gutiérrez, N; Corzo Delgado, JE; Diéguez Rascón, FJ.Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.

Resumen

Las infecciones de prótesis vasculares, aunque poco fre-cuentes, son un problema emergente como consecuencia del desarrollo y la expansión de la cirugía vascular. Sin em-bargo, hay poca evidencia científica de alto nivel sobre su manejo.Presentamos el caso de una infección tardía de prótesis vas-cular aortobifemoral, probablemente adquirida tras una cirugía abdominal, con bacteriemia secundaria por Entero-coccus faecalis, en un varón de 73 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular. No se asociaron complicaciones potenciales como endocarditis o émbolos sépticos. El pa-ciente se trató satisfactoriamente con antibioterapia com-binada, explante de la prótesis y bypass extraanatómico, con buena evolución posterior.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador con un consumo acumulado de tabaco de 106 paquetes/año y bebedor de unos 10 gramos de etanol al día, con antecedentes perso-nales de hipertensión arterial mal controlada, dislipemia, fibrilación auricular persistente anticoagulada con dabi-gatrán y una anemia crónica desde 2013 no estudiada. Además, el paciente presentaba una arteriopatía oblite-rante crónica de miembros inferiores (MMII) sintomática, por lo que fue intervenido en 2006 realizándose un bypass aortobifemoral con un injerto de Dacrón. Desde entonces, estaba en seguimiento reglado por Cirugía Vascular. En 2014, el paciente fue evaluado en consultas de Digestivo por dolor abdominal. Ante el hallazgo de un plastrón en ciego en la TC solicitada durante el estudio, y con la sos-pecha de neoplasia colorrectal, fue intervenido de forma programada realizándose una hemicolectomía derecha. En la pieza quirúrgica se objetivó una úlcera en ciego y se descartó el origen tumoral de la lesión, no quedando completamente establecida la etiología de la perforación. El episodio quedó resuelto tras la cirugía y el postoperato-rio cursó sin incidencias.En mayo de 2017, en una ecografía doppler rutinaria en consultas de vascular, estando el paciente asintomático,

se observó una dilatación de ambas anastomosis distales no presente previamente, por lo que se solicitó una TC para excluir una estenosis del bypass. En este contexto, y no habiéndose realizado aún la TC solicitada, el paciente acude al servicio de Urgencias en julio de 2017 por astenia y aparición de disnea progresiva a moderados esfuerzos de 24-36 horas de evolución, sin semiología de fallo cardiaco ni de infección respiratoria. Describía un cuadro previo de unos 4 días de duración consistente en dolor abdomi-nal difuso, de ritmo cólico y sin relación con las comidas, acompañado de náuseas, vómitos y diarrea sin productos patológicos, diurna y nocturna. Afebril en todo momento. También refería una pérdida ponderal involuntaria de 4-5 Kg en las últimas semanas. A la exploración física, el pa-ciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. Resal-taba una leve palidez cutáneo-mucosa. En la auscultación cardiaca se apreciaba un soplo sistólico II/VI en ápex no irradiado, sin semiología de fallo cardiaco. El abdomen era blando, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias palpables ni signos de peritonismo. No se objetivaron ade-nopatías periféricas y los pulsos femorales y pedios estaban conservados, simétricos. En la analítica de Urgencias des-tacaba una hiponatremia leve, una anemia de 9.3 gr/dL similar a la basal y la elevación de reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 105 mg/L. No se hicieron estudios radiológicos en Urgencias.El paciente fue ingresado en Medicina Interna para estu-

Figura 1. TC de abdomen con contraste iv: halo periprotésico y pequeña colec-ción líquida adyacente a la femoral común izquierda de unos 2 cm de diámetro (flecha).

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dio del síndrome constitucional, solicitándose estudio de anemias y una TC de abdomen con contraste. Analítica-mente persistía la elevación de reactantes de fase aguda y una anemia de perfil ferropénico con cifras de Hb similares a las que presentaba el paciente habitualmente, siendo el resto de la analítica anodina. En la TC (figura 1) se apreció una discreta dilatación de arterias femorales comunes a ni-vel de la anastomosis con el bypass, con halo periprotésico y pequeña colección líquida adyacente a la femoral común izquierda de unos 2 cm de diámetro. No existía fuga de contraste ni otros hallazgos en abdomen. Tras la realiza-ción de la TC, el paciente fue valorado por un facultativo de Enfermedades Infecciosas, que sospechó una probable complicación infecciosa del bypass aortobifemoral.


Estamos ante un paciente con imagen radiológica compa-tible con una colección periprotésica. Las opciones princi-pales a valorar serían, por un lado, la infección del bypass; por otro, la dehiscencia de la anastomosis, menos plausible puesto que no había fuga de contraste y teniendo en cuen-ta que esta complicación es más frecuente en los 3 prime-ros meses tras la cirugía; o una colección de otro origen adyacente, poco probable porque no se veían alteraciones de órganos de vecindad. Por tanto, como primera opción barajamos la infección de la prótesis vascular. Con esta sos-pecha, habría que considerar la endocarditis como poten-cial complicación de este tipo de infecciones. Además, la clínica gastrointestinal nos debe poner sobre aviso de una posible fistulización entérica de la lesión periaórtica.

Evolución

Como se ha discutido, se sospechó la posibilidad de infec-ción de la prótesis vascular. A la exploración, la región in-guinal izquierda no presentaba cambios en la coloración ni otros datos sugestivos de inflamación local. Comentado el caso con Cirugía Vascular y dado que en la TC la colec-ción parecía accesible, se decidió realizar una ecodoppler en la que se veía dicha lesión, por lo que se hizo una pun-ción-aspiración ecoguiada, a pie de cama y con técnica estéril, dando salida un material de aspecto macroscópico claramente purulento (figuras 2 y 3). Se envió una muestra para cultivo y, al no haber datos de inestabilidad hemodi-námica/sepsis, se decidió mantener sin antibioterapia en espera de los resultados de la tinción de Gram urgente y del cultivo. Asimismo, se cursaron hemocultivos (HC) sin fiebre.En la tinción de Gram no se observaron bacterias y el cul-tivo del material obtenido por punción fue negativo. Sin

embargo, en los HC sin fiebre creció Enterococcus faecalis con fenotipo basal en todos los frascos (4/4). A raíz de estos resultados, se solicitó una ecocardiografía transtorácica (ETT) para descartar la presencia de endocarditis infec-ciosa (EI) y se decidió iniciar tratamiento antibiótico con ampicilina intravenosa, 2 gramos cada 4 horas, previa ex-tracción de nuevos HC, donde volvió a crecer E. faecalis en los 4 frascos.En la ETT se describió una insuficiencia mitral de grado moderado no conocida previamente (si bien no había estu-dios ecocardiográficos previos), con FEVI conservada y sin signos de EI. No obstante, ante la presencia de bacteriemia por E. faecalis y una valvulopatía, se decidió realizar una eco-cardiografía transesofágica, que fue negativa para endocar-ditis. El paciente se mantuvo afebril en todo momento.Por tanto, nuestra sospecha era la de una infección del bypass aortobifemoral con bacteriemia secundaria por E. faecalis sin datos de EI asociada por el momento. En este

Figura 2. Punción-aspiración ecoguiada a nivel femoral izquierdo, a pie de cama y con técnica estéril: salida de material de aspecto macroscópico purulento.

Figura 3. Punción-aspiración ecoguiada a nivel femoral izquierdo, a pie de cama y con técnica estéril (figura 2 a mayor aumento): se aprecia el contenido purulento evacuado.



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punto nos planteamos, por un lado, cuál era la mejor es-trategia de tratamiento antibiótico y, por otro, qué actitud tomar respecto del bypass. En cuanto al tratamiento an-tibiótico, decidimos emplear un esquema de tratamiento análogo al de una EI enterocócica, por lo que añadimos ceftriaxona iv, 2 gramos cada 12 horas. De cara a la pró-tesis, asumiéndola como foco primario de la infección, ini-cialmente se planteó la necesidad de intervenir al paciente para explante de la prótesis y colocación de un bypass axi-lobifemoral. En un primer momento, el paciente rechazó la cirugía por los riesgos de la técnica, acordándose enton-ces realizar una arteriografía diagnóstico-terapéutica de MMII (vía humeral izquierda), con intención de revascu-larización del sector ilíaco mediante angioplastia con en-doprótesis. La arteriografía mostró un bypass aortobifemo-ral permeable. No obstante, tras cateterización de arteria ilíaca nativa, se objetivó una lesión crítica de la ilíaca exter-na, por lo que no era posible acceder por vía endovascular hasta el nivel del bypass. En este punto, el paciente aceptó finalmente la cirugía inicialmente planteada. Así pues, se decidió programar la misma tras cumplir 1 semana de an-tibioterapia iv y previa extracción de HC de control.En quirófano se evidenció una fístula aorto-entérica (a par-tir de la 4ª porción duodenal), procediéndose al explante del bypass aortobifemoral, sutura duodenal e implante de doble bypass axilofemoral con prótesis anillada gore 8 mm. Se enviaron muestras a Microbiología para cultivo del lí-quido de la colección periprotésica y también se mandó a cultivar el material protésico explantado. Tanto el HC de control preoperatorio como los cultivos de las muestras intraoperatorias fueron negativos.El postoperatorio fue favorable, sin aparición de fiebre y con datos de buena revascularización periférica. Las heri-das quirúrgicas no presentaron complicaciones. Así pues, tras 17 días de tratamiento con ampicilina iv y 10 días de tratamiento con ceftriaxona, se decidió alta a domicilio para continuar con amoxicilina 1 gr cada 8 horas vía oral hasta completar 6 semanas de antibioterapia.El enfermo ha seguido revisiones periódicas por Cirugía Vascular. Tras 1 año de la cirugía, la evolución ha sido muy favorable, manteniéndose el paciente asintomático, sin clí-nica de claudicación intermitente y sin datos de compli-cación del nuevo bypass. Actualmente continúa en segui-miento por Cirugía Vascular.

Diagnóstico final

Infección de prótesis vascular con bacteriemia secundaria por Enterococcus faecalis. Fístula aorto-entérica.

Discusión

A pesar de los avances técnicos en el diseño de las próte-sis vasculares, la sobreinfección de las mismas sigue siendo una complicación de gran relevancia, pudiendo condicio-nar la amputación de la extremidad o incluso la muerte del enfermo. La tasa de infecciones de prótesis vasculares va a depender de su localización anatómica. Así, las infecciones de prótesis aórticas limitadas al abdomen se observan en torno al 1% de los casos; la tasa de infección es más alta (1.5% a 2%) para los injertos aórticos que se extienden a nivel femoral, como en el caso que nos ocupa; y las próte-sis vasculares infrainguinales con origen en la ingle tienen el mayor riesgo de infectarse (6%). Por otro lado, la tasa de supervivencia a los 5 años de una infección de prótesis vascular aórtica es tan solo del 50%1. Algunos de los fac-tores que se han asociado a un mayor riesgo de infección protésica vascular son la incisión a nivel inguinal y/o la infección de la herida quirúrgica, la presencia de infección activa en el momento de la cirugía, la diabetes2 o el desa-rrollo de una bacteriemia de otro origen3.En nuestro caso, especulamos que el bypass pudo haberse infectado durante la cirugía de colon de 2014, bien du-rante el propio acto quirúrgico como consecuencia de la manipulación de la zona, o bien a raíz de una bacteriemia silente de origen colónico por la perforación, la cual podría haberse originado por decúbito de la prótesis vascular. De hecho, el aislamiento de E. faecalis como agente responsa-ble, germen frecuente en patología de colon, apoyaría esta hipótesis.En cuanto a la etiología, Staphylococcus aureus sigue siendo el principal patógeno responsable de este tipo de infecciones. No obstante, organismos menos virulentos propios de la flora habitual de la piel, como los estafilococos coagulasa negativos, son causantes de un porcentaje creciente de in-fecciones protésicas4. En nuestro caso, el microorganismo identificado fue un enterococo, un agente causal menos frecuente en este tipo de infecciones, pero también descri-to, especialmente si son polimicrobianas, al igual que los anaerobios.Las manifestaciones clínicas dependerán del momento en el que se produzca la infección, pudiendo tratarse de una infección precoz postquirúrgica, cuyos síntomas suelen evi-denciarse en los primeros 2-3 meses después de la cirugía5; o de una infección secundaria a partir de otro foco, con síntomas más larvados que pueden aparecer incluso varios años después del implante, escenario más frecuente en las infecciones de prótesis intraabdominales. De hecho, en el caso descrito el paciente mostró sintomatología 3 años des-pués de la cirugía colónica de 2014.



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Los hallazgos esperables en las infecciones protésicas tem-pranas son signos de inflamación a nivel perilesional. Del mismo modo, las complicaciones locales derivadas de este tipo de infecciones incluyen abscesos, fístulas, exposición cutánea del injerto, hemorragias, formación de pseudoa-neurismas o ausencia de reendotelización del dispositivo. También se han descrito émbolos sépticos o isquemia dis-tal del miembro secundaria a la trombosis de la prótesis. La aparición de síntomas sistémicos sugestivos de sepsis, que nuestro paciente no padecía, se da con más frecuencia en infecciones secundarias a patógenos de mayor agresividad, como el S. aureus.Una complicación tardía a resaltar es la posibilidad de fístulas aorto-entéricas. Éstas se observan en menos del 5% de pacientes sometidos a implantes vasculares aórti-cos, siendo lo más frecuente la comunicación con la 3ª o 4ª porción duodenal, tal y como ocurrió en nuestro caso. La clínica aparece generalmente años después de la inter-vención quirúrgica, pudiendo presentarse como una sep-sis o de forma más sutil, con síntomas locales como dolor abdominal o hemorragia digestiva, por lo que el índice de sospecha debe ser alto para llegar al diagnóstico, dado que podrían pasar desapercibidos y debutar directamente con un abdomen agudo de consecuencias fatales.El diagnóstico de infección protésica se basa principalmen-te en las pruebas de imagen. La TC es la mejor herramien-ta para la detección de infecciones protésicas vasculares6, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85%. A menudo se describen colecciones líquidas no atribuibles al postoperatorio inmediato (≥ 3 meses después), líquido periprotésico con deslustramiento de la grasa de alrededor o burbujas de gas, así como formación de aneurismas en la zona de la anastomosis1. La ecografía doppler también puede ser de utilidad al mostrar datos indirectos de infec-ción. En nuestro caso, la primera ecodoppler de la consulta de vascular ya evidenció signos indirectos y la realizada en el hospital permitió la toma de muestras. En casos en los que la TC no sea concluyente, se puede recurrir a la RM, que permite detectar cambios inflamatorios más sutiles a nivel periprotésico. La angiografía generalmente no es ne-cesaria para el diagnóstico de la infección, aunque se suele emplear para una mejor definición de la anatomía vascular de cara a planificar la cirugía de revascularización.El manejo de este tipo de infecciones pasa por un abordaje quirúrgico para un correcto control del foco. Es fundamen-tal la resección del material protésico infectado, así como un cuidadoso desbridamiento de los tejidos desvitalizados circundantes7. Asimismo, se recomienda tomar múltiples muestras intraoperatorias, tanto del material de la prótesis como del tejido inflamatorio perilesional, para cultivo de

bacterias, micobacterias y hongos. Sin embargo, este tipo de cirugías muchas veces son de muy alto riesgo, técnica-mente difíciles, y en la mayoría de ocasiones destinadas a pacientes de edad avanzada comórbidos, lo cual limita las opciones de manejo. De hecho, nuestro caso se trataba de una cirugía compleja en un paciente de alto riesgo y, pese al rechazo inicial de la intervención, finalmente se llevó a cabo con éxito.En cuanto a la estrategia de revascularización, existen 2 opciones principales: el bypass extraanatómico y la recons-trucción “in situ”. Tradicionalmente, el bypass extraana-tómico ha sido considerado el “gold standard” para el tra-tamiento quirúrgico de las infecciones protésicas debido a una teórica disminución del riesgo de reinfección, evitando así colocar un nuevo injerto sobre un lecho de tejido pre-viamente infectado. No obstante, este concepto está muy discutido en la literatura científica, existiendo estudios8 que defienden que la reconstrucción “in situ” consigue mejores resultados en términos de reinfección, amputación, per-meabilidad de la prótesis y mortalidad.Desde el punto de vista de la antibioterapia, la instaura-ción del antibiótico va a depender de la situación clínica del paciente y de cuándo se tenga prevista la cirugía. Por lo general, se prefiere esperar a disponer de un aislamiento microbiológico de cara a optimizar la rentabilidad de los cultivos operatorios y poder instaurar un tratamiento di-rigido de forma similar al manejo recomendado en la EI. Sin embargo, en aquellos casos en los que sea perentorio iniciar antibioterapia empírica (habitualmente por datos clínicos de sepsis), se debe incluir cobertura antibiótica, al menos, para estafilococos coagulasa negativos y para S au-reus resistente a meticilina (MRSA).Aunque no hay estudios específicos en infecciones de bypass, optamos por realizar un esquema de tratamiento similar al de la EI enterocócica (tras identificar el E. faecalis en los HC), con ampicilina y ceftriaxona iv. Si bien tam-poco hay evidencia científica sólida sobre la duración de la antibioterapia, el consenso habitual es mantener dicho tratamiento durante 4-6 semanas9.Por otro lado, puede ocurrir que no sea factible el ex-plante de la prótesis infectada, como hemos comentado anteriormente, ya sea por un elevado riesgo quirúrgico, imposibilidad de revascularización, o incluso por negativa del paciente (como ocurrió en nuestro caso en un primer momento). Ante esta situación, podría plantearse en casos seleccionados tratamiento antibiótico crónico supresor. En cualquier caso, el manejo conservador se asocia a una ma-yor mortalidad10.Por último, de cara a la prevención de las infecciones en las cirugías de bypass, la administración de antibiótico pe-



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rioperatorio se ha asociado a un menor riesgo de infección posterior de la prótesis.En conclusión, las infecciones de prótesis vasculares son un problema emergente dado el desarrollo y la difusión de la cirugía de revascularización. Este tipo de infecciones plantean retos diagnósticos y de tratamiento. Así pues, hay necesidad de estudios específicos bien diseñados que per-mitan definir mejor las estrategias de tratamiento.Nosotros presentamos un caso de infección de prótesis aor-tobifemoral de diagnóstico difícil y manejo complejo que finalmente se abordó de forma exitosa.

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Infección de prótesis vascular con cultivos negativosOcaña Losada, Cristina; de Alarcón González, Arístides. Hospital de Poniente. El Ejido, Almería.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Las infecciones de las endoprótesis vasculares constituyen una patología con baja prevalencia pero con una eleva-da morbi-mortalidad. Los microorganismos responsables varían dependiendo del momento en el que se produzca las infección, teniendo siempre en cuenta otros gérmenes menos frecuentes como la Coxiella burnetti, responsable de infecciones con hemocultivos repetidamente negativos. Respecto al manejo terapéutico, el remplazo de la prótesis infectada se considera el tratamiento de elección por ser el realmente curativo. Si bien, existe la opción de un manejo conservador con antibioterapia más prolongada y segui-miento estrecho, principalmente en aquellos sujetos con un mayor riesgo quirúrgico.

Caso clínico

Varón de 62 años. Sin alergias medicamentosas conoci-das. Fumador con criterios clínicos de bronquitis crónica. Como factores de riesgo cardiovascular: hipertensión ar-terial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidia-béticos orales y dislipemia. Intervenido en 2009 en otro centro de un aneurisma de aorta abdominal con resección del saco aneurismático e implantación de prótesis aorto-bi-femoral de Dacron. Posteriormente, en 2012, se objetiva en tomografía computarizada (TC) de control, otro aneu-risma iliaco derecho con relleno retrogrado, por lo que se interviene de nuevo y se realiza ligadura de la arteria ilia-ca externa derecha, sin toma de muestras en el proceso quirúrgico. Estando ya en nuestra ciudad, en Octubre de 2013, el paciente acude a consultas de Cirugía Vascular por dolor en zona pélvica derecha, donde se palpa una zona indurada y no rodadera de unos 5-6 cms. El paciente no refería fiebre aunque si sensación distérmica no termo-metrada. Sin otros hallazgos patológicos en el resto de la exploración. Analíticamente, no existía leucocitosis ni neu-trofilia (leucocitos 10180 /mm3, polimorfonucleares 57.8 %), con una proteína C reactiva (PCR) de 35.2 mg/l y una función hepática, renal e iones sin alteraciones. La radio-grafía de tórax era normal y en l angioTC se objetiva un aneurisma iliaco interno derecho de 6 cms de diámetro, trombosado y con colección abscesificada en el músculo

psoas adyacente, así como colecciones en semiluna en la rama ipsilateral del bypass aorto-bifemoral, de 6 mm de diámetro, siendo dicho bypass adecuadamente funcionan-te con relleno retrógrado de ambas iliacas externas (figu-ra 1). Se cursa ingreso con el juicio clínico de absceso del

Figura 1. Imágenes del angioTC de Octubre/2013. (A: corte axial; B: corte co-ronal). Se observa colección abscesificada a nivel del musculo psoas derecho (flecha delgada) así como aneurisma iliaco interno derecho trombosado (flecha gruesa)

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psoas iliaco derecho y sospecha de infección de la prótesis vascular (rama derecha). Se solicitan pruebas complemen-tarias para estudio del cuadro.


Las infecciones de las prótesis vasculares constituyen una complicación importante después de la reparación de los aneurismas aórticos. Presentan una baja incidencia, osci-lando entre el 0,4 y el 3%, habiéndose reducido mucho esta con el desarrollo de técnicas percutáneas para su co-locación, pero persistiendo con una elevada tasa de morbi-mortalidad (tasa de mortalidad de entre el 25-30%, así como porcentaje también elevado de pérdida del miembro)1. Van a presentarse con una clínica muy variada, y a la par inespecífica, entre la que se puede observar fiebre con tiri-tona y malestar general, sangrado digestivo (en caso de fis-tulas aorto-entéricas) y dolor local o supuración en tramos más superficiales (aorto-femorales). Los casos más precoces (post-implantación) se sospechan con frecuencia pero, en las infecciones más tardías, la clínica suele ser más larvada, pudiendo estar la fiebre ausente hasta en un 30% de los casos 1,2. Según la zona y el momento en el que se produzca la in-fección, se deberán tener en cuenta diferentes microor-ganismos. En infecciones precoces y a nivel pélvico, el microorganismo más frecuentemente aislado es Staphylo-coccus aureus y en cambio a nivel abdominal predominan las enterobacterias o Pseudomonas aeruginosa, especialmente si existen complicaciones digestivas (hemorragia intestinal, fístula, etc.). En cambio, en infecciones tardías, los estafi-lococos coagulasa-negativos como Staphylococcus epidermidis adquieren mayor importancia y es preciso resaltar que has-ta un 30% de las infecciones pueden ser polimicrobianas2. Los hemocultivos tienen una muy baja tasa de positividad (20-25%) y el diagnostico se basa en determinaciones ana-líticas (elevación de reactantes de fase aguda), cultivos del material infectado y técnicas de imagen como la TC y más modernamente la PET-TC o la SPECT-TC1. En caso de que la infección sea cierta y los cultivos repetidamente ne-gativos, debe sospecharse también la infección por micror-ganismos no cultivables en medio sintéticos, como Coxiella burnetti, para los que existen pruebas serológicas específicas. Respecto a los abscesos del psoas, se trata de una patología con una baja incidencia la cual ha aumentado en los últi-mos años gracias al uso de pruebas de imagen como la TC. Se trata de una colección de pus a nivel de dicho musculo pero que puede extenderse hasta la región inguinal.Teniendo en cuenta su patogenia, los abscesos del psoas se clasifican en:

• Abscesos primarios: En Europa entre el 17 y el 61% de los abscesos son primarios3, aparecen tras la disemi-nación linfática o hematógena de un foco a distancia, el cual puede no ser conocido. Son más frecuentes en aquellos sujetos con comorbilidad asociada: ancianos, diabéticos, enolismo o con traumatismo previo4.

• Abscesos secundarios: Ocurren como diseminación directa por contigüidad de la infección en otras estruc-turas adyacentes, existiendo dudas sobre si el absceso del psoas es la causa o la consecuencia de la infección en las otras estructuras. Entre los focos adyacentes más frecuentes están: tracto gastrointestinal (enferme-dad inflamatoria intestinal, diverticulitis, apendicitis), genitourinario (pielonefritis, prostatitis), estructuras osteoarticulares (espondilodiscitis) y/o estructuras vasculares entre otras4. En una serie de 40 casos de aneurismas aórticos infectados, 20% se complicaron con un absceso del psoas3. También han sido descritos en caso de infecciones de material endovascular3,4.

El diagnóstico diferencial debe de establecerse fundamen-talmente con el hematoma del psoas, el cual ocurre en pacientes anticoagulados o con alteraciones en la coagu-lación, dando una clínica similar pero con diferencias ra-diológicas; con la apendicitis retrocecal la cual puede dar también un signo del psoas positivo; o con la bursitis del psoas en relación a artritis reumatoide, traumatismo o so-breuso de la musculatura, siendo en estos casos un dolor más localizado a nivel de la cadera así como las técnicas de imagen normales3. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen siendo la rentabilidad del estudio microbiológico variable, de un 90-100% en el cultivo del aspirado y bas-tante inferior, un 25-50%, en los hemocultivos4.

Evolución

Los hemocultivos seriados solicitados al ingreso resulta-ron repetidamente negativos tras 7 días de incubación. De forma concomitante, se realiza gammagrafía marcada con leucocitos sin objetivarse captación del radiofármaco a nivel del bypass protésico ni de otras localizaciones que sugieran proceso infeccioso/inflamatorio. Ante la alta sos-pecha de infección, la ausencia de aislamiento microbio-lógico y la accesibilidad del absceso del psoas, se decide realizar punción guiada por TC. Se extraen 25cc de líqui-do purulento que se envía a cultivar, resultando el cultivo tanto aerobio como anaerobio negativos, tras 10 días de incubación. Ante la sospecha de un proceso infeccioso del material protésico vascular, con un curso más larvado y paucisinto-



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mático, se solicita serología de Coxiella burnetti, que resulta claramente positiva, con títulos en fase I de 1/2048 y títu-los en fase II de 1/8192, por lo que finalmente, el paciente es diagnosticado de infección de prótesis vascular-arteritis iliaca por Coxiella burnetti. Se inicia tratamiento con do-xiciclina 100mg/12 horas junto con hidroxicloroquina 200mg/12 horas tras decidirse de forma conjunta con Ci-rugía Vascular, tratamiento antibiótico intensivo previo a explante de prótesis e implante de una nueva. Se continuaron revisiones periódicas, manteniéndose el paciente asintomático, con excelente tolerancia a la me-dicación oral así como desaparición del absceso del psoas y del resto de colecciones periprótesicas, por lo que se de-cide mantener el tratamiento de forma prolongada y di-ferir el recambio protésico por el elevado riesgo quirúrgi-co y la buena evolución. Finalmente, tras completar tres años de tratamiento, se decide suspenderlo. El paciente ha continuado seguimiento estrecho en la consulta (dos años post-finalización del tratamiento), con realización de PET-TC seriados que siguen sin evidenciar signos de infección aguda así como determinación de títulos de anticuerpos frente a Coxiella burnetti que se mantienen por encima de 1/1024 como suele ser habitual.

Diagnóstico final

Infección de prótesis vascular aorto-bifemoral vs arteritis iliaca por Coxiella burnetti (Fiebre Q crónica). Absceso del psoas por contigüidad, secundario a dicho infección.

Discusión

Coxiella burnetti es una bacteria intracelular gram-negati-va responsable de la fiebre Q, cuya incidencia en España varía dependiendo de la zona geográfica5. Se caracteriza por dos formas de presentación clínica, una forma aguda que se manifiesta como un cuadro pseudogripal, pudiendo complicarse con hepatitis o neumonía; y una forma cróni-ca cuya principal presentación es la endocarditis (60-70%), seguida de las infecciones vasculares (7-10%) tanto de aneurismas aórticos como de prótesis vasculares6 como es el caso de nuestro paciente. Sin embargo, en series holan-desas, la endocarditis y las infecciones vasculares presentan una prevalencia similar7. En un 50-60% de los casos, la infección aguda va a presentarse de forma asintomática, haciéndose crónica entre el 1-5% de los casos, pero sin do-cumentarse en la mayoría de los casos un episodio agudo previo5,7. Las infecciones crónicas, van a cursar de forma larvada, paucisintomática y con manifestaciones inespecí-ficas como astenia, pérdida de peso o fiebre intermitente

de bajo grado, pudiendo estar la fiebre ausente hasta en un 10% de los casos5, como en el paciente presentado. La edad (>60 años), la insuficiencia renal moderada-seve-ra, así como la cirugía valvular, la presencia de prótesis vas-culares o los aneurismas (de aorta infrarrenal), representan los principales factores de riesgo, siendo los tres últimos los de mayor importancia6,7. La serología se considera el pilar fundamental para el diagnóstico de infección por Coxiella burnetti, dado que el cultivo no se realiza de forma rutinaria y las técnicas de

1. CRITERIO DEFINITORIO

• Cultivo positivo, PCR o inmunohistoquímica de muestra arterial (prótesis o aneurisma) o de absceso periarterial o espondilitis adyacente a la aorta.

2. CRITERIOS MAYORES

• Microbiológicos: cultivo positivo, PCR de sangre o émbolo, o serología con títulos en fase I ≥ 6400

• Evidencia de afectación vascular: -- TC: aneurisma o prótesis vascular + absceso periarterial, fístula o espondi-lodiscitis -- PET-scan: captación en aneurisma o prótesis vascular

3. CRITERIOS MENORES

• Serología con títulos IgG fase I ≥ 800 < 6400 • Temperatura ≥ 38ºC • Émbolos • Presencia de aneurisma o prótesis vascular

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO si: 1) Criterio A; 2) Dos criterios B; 3) Un criterio B + dos criterios C (que incluya microbiológico y vascular)DIAGNÓSTICO PROBABLE si: predisposición vascular, evidencia serológica y fiebre o émbolo.

Figura 2. Criterios diagnósticos para infección vascular por fiebre Q propuestos por Raoult et al8.

Figura 3. Criterios diagnóstico de fiebre Q crónica, propuestos por el grupo de expertos holandeses (Kampschreur et al.9)

1. DIAGNÓSTICO PROBADO si cualquiera de las siguientes

• PCR positiva para Coxiella burnetti en suero, plasma o tejido en ausen-cia de fiebre Q aguda

• Serología con títulos IgG en fase I ≥ 1024 con criterios definitivos de endocarditis según los criterios de Duke revisados

• Datos de infección vascular en PET, TC, RM o ecografía

2. DIAGNÓSTICO PROBABLE si la serología con títulos IgG fase I ≥ 1024 y cualquiera de las siguientes manifestaciones clínicas:

• Valvulopatía que no cumpla los criterios mayores de los criterios de Duke

• Aneurisma, prótesis vascular o valvulopatía protésica sin signos de infección en PET,TC, RMN o ecografía

• Signos de probable infección crónica por fiebre Q en tejido no cardiaco o vascular en PET, TC, RMN o ecografía.

• Embarazo • Síntomas de infección crónica (fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso,

hepatoesplenomegalia) • Inflamación granulomatosa en estudio anatomo-patológico • Enfermedad inmune

3. DIAGNÓSTICO POSIBLE

• Serología con títulos IgG fase I ≥ 1024 sin las manifestaciones descritas previamente



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PCR solo están disponibles en centros especializados. Es característica la presencia de cultivos repetidamente nega-tivos, hecho que debe hacer sospechar este germen. Para el estudio serológico, se realiza determinación por medio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de los anticuerpos, principalmente IgG, frente a antígenos de fase I y fase II 6. Los anticuerpos de fase I son característicos de la infec-ción crónica mientras que los de fase II son diagnósticos de la infección aguda. Nuestro paciente presentaba criterios de diagnóstico definitivo de infección por Coxiella burnetti. Existen diferencias en los criterios diagnósticos de fiebre Q establecidos por el grupo de expertos holandeses y los establecidos por Raoult et al. (Figura 2 y 3)8,9. Respecto al tratamiento antibiótico, la doxiciclina, a dosis de 200 mg al día, constituye el pilar fundamental de dicho tratamiento. Dado que desde el inicio se describieron re-caídas con la monoterapia a pesar de un tratamiento pro-longado, hoy en día se recomienda la terapia combinada, aunque sin un soporte realmente sólido. Se preconiza la combinación de doxiciclina principalmente con hidroxi-cloroquina (200 mg cada 8 horas), quinolonas (ciprofloxa-cino 750 mg cada 12 horas), rifampicina (300 mg cada 24 horas) o cotrimoxazol (800/160 mg cada 12 horas), si bien estas combinaciones se han relacionado con una ma-yor tasa de efectos secundarios (principalmente fotosensi-bilidad y alteraciones gastrointestinales5,10) así como una mayor discontinuidad en el tratamiento por dichos efectos 10. La hidroxicloroquina se recomienda como fármaco de elección por datos experimentales que demuestran que al-caliniza el pH acido del fagosoma en el que reside intra-celularmente Coxiella burnetti, impidiendo dicho pH ácido la acción bactericida de muchos antibióticos5,6. Son nece-sarios pues más estudios comparativos entre las distintas pautas. Un estudio recientemente publicado por van Roe-den et al10 mostro que la monoterapia fue inferior a la bite-rapia pero la combinación de doxiciclina mas quinolonas no fue inferior a la de doxiciclina mas hidroxicloroquina en cuanto a fracaso terapéutico, mortalidad por distintas causas o eventos relacionados con la infección, siendo este tratamiento una alternativa posible al uso combinado con hidroxicloroquina en aquellos casos en los que ésta no se tolera por la aparición de efectos adversos. La duración exacta del tratamiento no está claramente establecida, basándose todas las pautas en tratamientos prolongados que oscilan entre los 12 y los 36 meses de duración, ya que se han observado con frecuencia recidi-vas en aquellos tratados durante un tiempo inferior a un año6. Raoult et al. plantearon monitorizar el tratamiento mediante serología, suspendiendo este cuando los títulos descendieran por debajo de unos valores arbitrarios esta-

blecidos por ellos6. Sin embargo, un estudio español de-mostró de manera rotunda que después de 2-3 años de tratamiento, los anticuerpos IgG de fase I no descendían de manera apreciable, sin que este hecho se relacionase con la curación o la recurrencia de los pacientes. Los pa-cientes, seguidos durante un largo tiempo se curaban a pe-sar de mantener títulos serológicos elevados y aun mas, el riesgo de recidiva basado en la monitorización serológica era impredecible, haciendo por tanto que, cuando se de-cidía en función de los títulos serológicos, el tratamiento se prolongase de forma innecesaria y sin diferencias en la mortalidad o recurrencia, por lo que los autores proponían un tratamiento prolongado “standard” de dos años5, que posteriormente fue refrendado por el propio Raoult. La cirugía está recomendada en todos los casos, más aun en aquellos en los que exista compromiso hemodinámico, aunque se han reportado curaciones con tratamiento an-tibiótico exclusivamente como en nuestro caso. Por lo que en aquellos casos con un elevado riesgo quirúrgico o sin una afectación clara de la prótesis, se podría llevar a cabo un manejo más conservador, sin retirada del implante, con tratamiento antibiótico prolongado o incluso de por vida. En definitiva, la infección vascular por Coxiella burnetti pre-senta un reto diagnóstico importante debido a su rareza y a la presentación clínica inespecífica. Es necesario tener un alto nivel de sospecha, pensando en ella ante todo pacien-te con prótesis vascular con una clínica de largo tiempo de evolución y en el que los cultivos sean repetidamente negativos.

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Abscesos esplénicos: una entidad poco frecuenteAguilar Jaldo, María del Pilar; López Gómez, Jairo; Trigo Rodríguez, Marta; López-González Gila, Juan de Dios.Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Resumen

Se trata de un varón de 76 años que acude en repetidas ocasiones a nuestro centro por fiebre de perfil bacteriémico asociada con astenia y pérdida de peso con aparente fo-calidad infecciosa de origen respiratorio. En un principio, el cuadro se atribuye a bronconeumonías de repetición, lo cual retrasa el abordaje diagnóstico y terapéutico ade-cuado, hasta el hallazgo casual, mediante una prueba de imagen, de lesiones esplénicas. A partir de ese momento, comienza a plantearse un amplio diagnóstico diferencial en el que se incluyó la endocarditis infecciosa.

Caso clínico

Paciente de 76 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850mg y probable neumopatía intersticial por exposición laboral. Es valorado en el Servicio de Urgencias por inten-sa astenia y fiebre de perfil bacteriémico, sin otra clínica a destacar por órganos y aparatos salvo tos escasamente productiva en los días previos. Una semana antes había sido ingresado en Neumología por infección respiratoria, presentando una evolución clínica tórpida tras el alta. Se decide ingreso a cargo de dicho servicio con la sospecha de fiebre de origen respiratorio, se extraen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico con meropenem y le-vofloxacino. Durante su estancia hospitalaria, se aíslan en hemocultivos E. faecalis, sensible a ampicilina y resistente a aminoglucósidos, y Bacteroides fragilis resistente a penicilina y sensible a clindamicina y metronidazol. Se consulta con la Unidad de Enfermedades Infecciosas, que recomienda desescalar a ampicilina 2gr/4h intravenoso, y se realiza una TC (tomografía computarizada) de tórax para com-pletar estudio, que demuestra la ausencia de consolidación neumónica aunque aparecen como hallazgo casual dos co-lecciones líquidas esplénicas de 8 x 8 x 7 cm y 5.5 x 4.5 x 4 cm, compatibles con abscesos (figura 1). El paciente pasa a cargo de Cirugía General para drenaje y seguimiento de las colecciones. Se realiza punción radio-guiada y cultivo del exudado de las mismas, en el que se aísla E. faecalis con el mismo antibiograma descrito. Con este resultado, se solicita una ecografía transtorácica (ETT)

para despistaje de endocarditis infecciosa (EI), sin encon-trar hallazgos patológicos. El paciente evoluciona favora-blemente, manteniéndose afebril y con un control ecográ-fico del bazo en el que quedan dos colecciones residuales de 11 x 21 mm y 23 x 34 mm, por lo que se procede al alta tras haber recibido cinco días de tratamiento antibiótico con meropenem y levofloxacino y diez días de ampicili-na y metronidazol. De forma ambulatoria se recomienda Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg cada 8h asociado a Metronidazol 500 mg/8h durante siete días.Una semana después, el paciente vuelve a ingresar por re-aparición de la fiebre.


Dadas las características epidemiológicas y clínicas y los resultados analíticos y radiológicos de nuestro paciente, se planteó el diagnóstico diferencial de las lesiones esplénicas principalmente entre las siguientes entidades: causa tumo-ral, ya sea por metástasis o linfoma, causa infecciosa, y sis-témica principalmente por sarcoidosis.Ante la presencia de síntomas sistémicos siempre se ha de descartar causa neoplásica siendo los linfomas en nuestro caso el causante más probable.

Figura 1. TC abdomen s/c: abscesos esplénicos.

136

Las lesiones esplénicas pueden desarrollarse como linfoma esplénico primario o en el seno de una enfermedad sisté-mica como linfoma no Hodgkin (LNH), enfermedad de Hodgkin (EH), tricoleucemia, leucemia linfática crónica o linfoma T angioinmunoblástico. El linfoma primario esplénico de la zona marginal cons-tituye el 1% de los LNH se suele presentar en pacientes mayores de 50 años con esplenomegalia, linfocitosis con linfocitos “vellosos” circulantes y citopenias debido al hi-peresplenismo. Se diferencia del resto de LNH por la au-sencia de adenopatías, de afectación de órganos extralin-fáticos, de síntomas B y de elevación de LDH. Se asocia a infarto esplénico, infección por virus de la hepatitis C (VHC) y crioglobulinemia mixta1. Otros tumores malignos menos frecuentes son el angio-sarcoma o las metástasis, que principalmente proceden de melanoma seguido de neoplasias de mama y pulmón y que en la mayoría de las ocasiones se acompañan de metástasis en otros lugares del abdomen. En la TC son lesiones hi-podensas, que pueden ser quísticas o con centro necrótico con realce en anillo1.Desde el punto de vista infeccioso, es posible la aparición de lesiones esplénicas en el caso de abscesos piógenos, mi-croabscesos producidos con frecuencia por hongos en pa-cientes con inmunosupresión, granulomas en el contexto de tuberculosis miliar, en infecciones por Pneumocystis carinii o por parásitos.En el caso de tuberculosis (TB), la afectación abdominal comprende alrededor del 5% de todos los casos e incluye afectación del tracto gastrointestinal, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos como el bazo cuya participa-ción es escasamente frecuente. Aproximadamente del 15 al 25% de los pacientes con TB abdominal tienen TB pul-monar concomitante1. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y pueden incluir fiebre, pérdida de peso, dolor o distensión ab-dominal, ascitis, hepatomegalia, diarrea y masa abdominal y en las pruebas de imagen los granulomas se suelen detectar como nódulos hipodensos cuyo tamaño es inferior a 5mm.El absceso esplénico es una infección infrecuente cuya inci-dencia varía de 0.14% a 0.7% según la serie de autopsias, y hasta 0.9% de las infecciones abdominales2, aunque ha ha-bido en los últimos años un aumento vinculado al creciente número de pacientes inmunocomprometidos. Los factores contribuyentes más frecuentes son infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas por vía parenteral o consumo crónico de alcohol, ingesta de fár-macos inmunosupresores, enfermedad hepática crónica o cáncer subyacente. Sin embargo, cada vez es más frecuen-te observar abscesos de bazo en pacientes sin factores de

riesgo, que reflejan la complejidad de su fisiopatología. La edad promedio varía de 30-40 años dependiendo de los estudios, con un claro predominio masculino (63%)2. Puede deberse a tres mecanismos: 1) diseminación hema-tógena, que representa hasta el 75% de los casos, siendo la endocarditis infecciosa la causa más habitual; 2) teoría intrínseca o infección tras una alteración estructural o fun-cional esplénica (infarto, hematoma o hemoglobinopatía); 3) teoría extrínseca, fuentes menos frecuentes de bacterie-mia como las infecciones del tracto urinario, de heridas quirúrgicas e incluso secundarias a patología digestiva ad-yacente que se extendería por contigüidad2. Los abscesos suelen ser múltiples cuando son consecuen-cia de la diseminación hematógena y la frecuencia de esta complicación en pacientes con endocarditis documentada se podría establecer en un 4,8%3. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, a menudo se presenta como fiebre aislada (95% de los casos), llevando a un retraso diagnóstico y terapéutico, responsable de su alta morbilidad (12%) y mortalidad (47-100%). El tiempo medio entre el diagnóstico y el inicio de los síntomas es de dos semanas (desde 2 días a 4 semanas)2. La triada clásica de Sarr y Zuidema, que asocia fiebre, dolor del hipocondrio izquierdo y masa palpable, está presente sólo en alrededor de un tercio de los casos (36-38%). Otros posibles síntomas son náuseas, pérdida de peso, astenia, dolor abdominal no específico y esplenomegalia (40-54% de los casos). El absceso esplénico puede ir acompañado de un derrame pleural izquierdo o de un infarto esplénico si se debe a una embolia séptica2. En el caso de nuestro paciente, el hallazgo de dichos abs-cesos fue accidental tras pedir estudio que descartara una neoplasia en lóbulo inferior izquierdo dados los repetidos episodios de infecciones a este nivel por los que ingresó en tres ocasiones en menos de dos meses.Los microorganismos más comúnmente involucrados son S. aureus, estreptococos del grupo viridans, Salmonella sp y E.coli (y otras enterobacterias). Rara vez, se tratan de abscesos asépticos o producidos por otros gérmenes (Bartonella spp., Candida spp., Burkholderia pseudomallei, micobacterias o ame-bas)4, siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.El diagnóstico se basa en el aislamiento microbiológico y las pruebas de imagen. Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en caso de abscesos múltiples (70%) que en lesiones únicas (14%). El cultivo del contenido del absceso presenta una mayor sensibilidad, estimada de 50 a 80%, aunque requie-re punción y por consiguiente, mayor riesgo de complica-ción hemorrágica. En una radiografía de tórax, un derrame pleural izquier-



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do o un infiltrado del lóbulo inferior izquierdo pueden au-mentar la sospecha5. Actualmente, la ecografía se ha aban-donado a favor de la TC, cuya sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de abscesos esplénicos se estiman en 95 y 92%5 respectivamente, aunque la lesión puede catalogar-se incorrectamente como infarto5, que también puede ser una complicación de la endocarditis bacteriana. El absce-so aparece como una imagen hipodensa con un discreto realce de contraste periférico que a veces puede faltar. La TC también permite realizar una punción guiada, con 5% de morbilidad y menos de 1% para equipos entrenados. Los riesgos de la punción quirúrgica son más elevados, con morbilidad variable del 11-28% y una mortalidad del 6-14%. Las posibles complicaciones son derrame pleural, hemorragia, empiema y fístula2.La RM no se realiza de forma rutinaria, se reserva para identificar las lesiones hipervascularizadas por complica-ciones hemorrágicas.El absceso esplénico generalmente se trata con una com-binación de terapia antibiótica de amplio espectro junto a drenaje quirúrgico o percutáneo, ya que según algunos autores, el tratamiento antibiótico aislado estaría asociado a una mortalidad del 30-80%. Se puede administrar por vía intravenosa cefotaxima o ceftriaxona junto con metronidazol o bien monoterapia con meropenem o piperacilina-tazobactam. A cualquiera de estas pautas se le podría añadir un aminoglucósido du-rante los 3-5 primeros días a la espera de resultados de los cultivos4. El tratamiento de la endocarditis enterocócica es más com-plejo debido a la menor sensibilidad de los enterococos a la penicilina y el resto de betalactámicos y por su tolerancia a la acción bactericida de los antibióticos. En nuestro caso, dado el aislamiento de Enterococcus faecalis en hemocultivos seriados y la alta sospecha de endocarditis, el tratamiento de elección es la asociación de ampicilina 2g/4h con cef-triaxona 2g/12h vía intravenosa o con un aminoglucósido (gentamicina 1-1.5mg/kg/8h o estreptomicina 15mg/kg/día) durante 4-6 semanas (sobre válvula nativa o protésica respectivamente). En el caso de sospechar una bacteriemia primaria podría emplearse ampicilina 2g/6h, daptomicina 10mg/kg/día, vancomicina 20mg/kg/8-12h, teicoplanina 600mg/día o linezolid 600mg/12h6.En general, para el drenaje percutáneo, se prefiere a pa-cientes hemodinámicamente estables, con abscesos únicos y de tamaño inferior o igual a 3-4cm, sin tabiques internos y alejados del hilio esplénico2. En caso contrario o en au-sencia de tratamientos alternativos o fracaso terapéutico previo, habría que recurrir a la esplenectomía, cuyo papel continúa en debate. Según algunos autores, sería la única

forma efectiva para prevenir la recurrencia de absceso es-plénico4; sin embargo, datos más recientes muestran el éxi-to de la terapia en ausencia de esplenectomía, lo que evita el riesgo de mortalidad por infección tras la intervención. Entre otros procesos granulomatosos cabe valorar la sar-coidosis, enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por la infiltración de tejidos por granulo-mas no caseificantes. La forma más frecuente de afecta-ción es como adenopatías hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares reticulares y/o lesiones cutáneas, oculares o articulares. La presentación clínica es variable, siendo las manifestaciones pulmonares las más frecuentes; los sín-

Figura 2. Imagen de PET-TC: Discreta esplenomegalia con captación muy heterogénea.



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tomas sistémicos como astenia, fiebre y pérdida de peso suelen ser más comunes en pacientes mayores de 70 años. La afectación extrapulmonar puede involucrar a todos los órganos y sistemas en diversa proporción y gravedad, sien-do la esplénica una entidad rara y que se manifiesta como esplenomegalia asintomática (<5%), hiperesplenismo con pancitopenia y/o granulomas que aparecen como nódulos hipodensos inespecíficos (15% de TC)1. Para su diagnóstico no existe una prueba definitiva, preci-sando: 1) cuadro clínico y radiológico compatible; 2). Ex-clusión de otras enfermedades; 3) detección de granulomas no caseificantes.

Evolución

Al comenzar nuevamente con episodios febriles, se ingresa iniciándose terapia con ampicilina ante el aislamiento en hemocultivos previos de Enterococcus faecalis, añadiéndo-se terapia con ceftriaxona iv 2gr/24 horas. Los hemocul-tivos extraídos en dos tomas a su llegada resultan negati-vos pero se vuelve a solicitar ETT por persistencia de la sospecha de EI, que vuelve a ser descartada, por lo que se intenta realizar ecografía transesofágica (ETE), que el paciente no tolera y se termina desestimando. Tras dos semanas de terapia, se decide la realización de una to-mografía por emisión de positrones-tomografía computa-rizada (PET-TC), que muestra discreta esplenomegalia y gran captación a nivel esplénico (figuras 2 y 3) entre otras localizaciones, por lo que se determina realizar esplenec-tomía, que transcurre sin incidencias. Los resultados de los cultivos y anatomía patológica de la muestra confirman la presencia de abscesos producidos por Enterococcus faecalis. Ante dichos hallazgos, y aunque ambas ecocardiografías (ETE y ETT) mostraron normalidad, en PET-TC se apre-ció hipercaptación en zona perivalvular aórtica (figura 4). Por ello, y ante la bacteriemia constatada por enterococos, dado que los abscesos esplénicos podrían estar en relación con émbolos sépticos, se decide realizar terapia completa de endocarditis habiéndose administrado una pauta anti-biótica completa durante su ingreso con ampicilina 2gr/4 horas (22 días) junto a dos dosis de dalbavancina 1500mg separadas en 12 días. Mediante la PET-TC, también se descartó la etiología de la trombosis en la arteria aorta abdominal dada la ausencia de captación a este nivel, por lo que se mantuvo anticoa-gulación y continuó con revisiones por parte de Cirugía Vascular. Además, dicha prueba de imagen aportó infor-mación para rechazar la presencia de neoplasia a nivel del tubo digestivo, que se sospechaba por la anemia microcíti-ca que padecía nuestro paciente así como por la bacterie-

mia producida por Enterococcus faecalis.Tras los resultados de la anatomía patológica de la muestra del bazo de nuestro paciente, se confirmó la ausencia de granulomas. Aunque dado el hallazgo en PET-TC de en-grosamiento granulomatoso en hemitórax derecho junto a la captación moderada de adenopatías hiliares bilaterales y elevación de enzima convertidora de angiotensina (ECA), está pendiente de la toma de muestras por parte de Neu-mología para descartar una sarcoidosis concomitante.El paciente ha experimentado durante las sucesivas revi-siones en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas una mejoría clínica significativa, sin haber vuelto a presen-tar fiebre ni otra sintomatología a destacar.

Figura 3. Imagen de PET-TC: Bazo con focos de hipercaptación muy patológica.



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Diagnóstico final

Abscesos esplénicos secundarios a endocarditis infecciosa por E. faecalis.

Discusión

Llegados a este momento deberíamos plantearnos varias cuestiones: ¿Cuál fue el posible origen de la bacteriemia? Los agentes causales más frecuentes de la endocarditis infecciosa son Staphylococcus aureus, Streptococcus spp y los bacilos gramnega-tivos, aunque el 25% son polimicrobianos. Los enterococos causan en torno al 10% de los casos y, aunque se conocen 12 especies diferentes, la mayoría están producidas por E. faecalis (5-15% de las endocarditis adquirida en la comu-nidad y hasta el 30% de endocarditis nococomial) y una pequeña proporción por E. faecium y E. durans. La infección por E.faecalis suele ser de origen nosocomial (83.2% de los casos), aunque cabe reseñar que hemos asistido a un incre-mento de los casos extrahospitalarios en los últimos años. Generalmente tiene lugar en pacientes con enfermedades graves subyacentes y puede deberse a una bacteriemia primaria o secundaria a endocarditis, a un catéter vascu-lar, una sonda urinaria, una herida o úlcera infectadas o un foco intra-abdominal, biliar o pélvico. La infección es particularmente frecuente en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico anaerobicida (metronidazol o clin-damicina) o de amplio espectro pero con escasa actividad frente a Enterococcus spp (cefalosporinas de tercera genera-ción)6.En el caso de nuestro paciente podrían haber sido varias las vías de adquisición de dicho microorganismo, dado que estuvo ingresado en diversas ocasiones previo al desarrollo de la bacteriemia portando sondaje vesical y recibiendo varias tandas antibióticas de amplio espectro, además de haber recibido una prueba invasiva reciente, la colonos-copia.¿Es necesario efectuar una colonoscopia en la endocardi-tis por Enterococcus spp o S.viridans? Según varios estudios recientes, ambos grupos tienen una elevada incidencia de patología colorrectal (59,7% de los casos frente al 5,8% de los controles) no conocida previamente; el 4.6% corres-pondían a cáncer de colon (frente al 1.1% en los controles) y el 24.1% a adenomas (frente al 2.3% de los controles)7. Otros estudios hablan incluso de que la patología maligna fue 17 veces mayor a la de la población española en el mis-mo rango de edad, por lo que estas enfermedades deberían excluirse de forma sistemática8.¿Por qué se tardó en diagnosticar a nuestro paciente? La

ecografía transesofágica (ETE) continúa siendo la piedra angular en el diagnóstico de endocarditis infecciosa iz-quierda. No obstante, su rendimiento diagnóstico puede ser limitado en ciertos escenarios clínicos, motivo por el cual las pruebas de imagen más innovadoras pueden apor-tar datos relevantes.En el caso de nuestro paciente, se recurrió a PET-TC, téc-nica especialmente útil para demostrar embolias sépticas en órganos con baja actividad metabólica (tejido múscu-lo-esquelético, tubo digestivo, hígado o bazo)7. En varios estudios de serie de casos con sospecha de endocarditis protésica o sobre dispositivo intracardiaco, la PET/TC de-mostró una gran precisión diagnóstica (sensibilidad 86%,

Figura 4. Imagen de PET-TC: hipercaptación cardíaca focalizada tenuemente en región perivalvular aórtica, de intensidad moderada.



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especificidad 88%)9. También puede ser útil para la detec-ción de lesiones infecciosas ocultas o diagnósticos alterna-tivos no infecciosos. Sin embargo, su utilidad parece más limitada en la endocarditis infecciosa sobre válvula nativa en la que las cortas series que han evaluado este escenario clínico han mostrado un pobre rendimiento diagnóstico para su detección (sensibilidad 52% y especificidad 81%), siendo sus resultados peores que con la ecocardiografía10.A pesar de dichos estudios, en el caso de nuestro paciente, el diagnóstico de endocarditis infecciosa se demoró, pero fue posible gracias a la realización de PET-TC tras la alta sospecha por la presencia de abscesos esplénicos y bacte-riemia por Enterococcus faecalis.

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Fiebre sin foco tras ingreso previo por diarrea enteroinvasiva. A propósito de un casoPascual Pérez, SF; Rodriguez Fernández-Viagas, C; Gutierrez Saborido D. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen

Paciente de 77 años procedente de Ceuta que ingresa en su hospital de referencia por cuadro de fiebre sin focalidad, teniendo como antecedentes de interés un ingreso previo las semanas antes por diarrea enteroinvasiva por Salmonella enteritidis. En su hospital se diagnostica de un aneurisma micótico en aorta abdominal, motivo por el que se trasla-da a cirugía vascular de nuestro hospital para tratamiento definitivo. Dado las importantes comorbilidades que pre-senta, sobre todo a nivel cardiovascular, se decide optar por una técnica menos invasiva consistente en colocación de una endoprótesis, sin retirada del material infectado, con tratamiento antibiótico manejado por el Servicio de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital.

Caso clínico

Varón de 77 años procedente de Ceuta, que acude a Ur-gencias de dicho centro por cuadro de fiebre y diarrea sin productos patológicos de 5 días de evolución. Entre sus antecedentes destaca la presencia de múltiples facto-res de riesgo cardiovasculares: HTA, diabetes mellitus con complicaciones micro y macrovasculares en forma de neu-ropatía, nefropatía diabética y cardiopatía isquémica que precisó revascularización percutánea en varias ocasiones presentando una disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo con una FEVI residual del 20%. Así mismo pre-cisó la colocación de un desfibrilador automático implan-table (DAI) en 2013. Con respecto al cuadro diarreico, no había cometido transgresiones dietéticas ni refería consu-mo de productos sin pasteurizar. Había viajado a Marrue-cos varias veces en su vida, sin que lo hubiera visitado en los últimos dos años. Por el deterioro importante de su estado general con taquicardia e hipotensión a la exploración, se decide ingreso en este momento iniciándose tratamiento empírico con piperacilina tazobactam, previa recogida de muestras microbiológicas para cultivo. A los dos días cre-ce tanto en hemocultivos como en coprocultivo Salmonella enteritidis resistente únicamente a aminoglucósidos, por lo que se desescala a biterapia con ceftazidima y levofloxaci-no y se mantiene antibioterapia hasta cumplir dos semanas de tratamiento con alta posterior a domicilio. A los once

días del alta, acude de nuevo a Urgencias por presentar fiebre de hasta 38,5º con tiritona de 4 de días de evolución sin focalidad aparente. A la exploración, se auscultaban crepitantes en ambas bases pulmonares atribuidos a una descompensación de insuficiencia cardiaca, sin soplos. No se palpaban masas ni organomegalias en abdomen, ni se objetivaron signos de flebitis. Se solicitó en urgencias he-mograma y bioquímica básica donde destacaba: creatinina 1.52 mg/dL (con niveles de creatinina en torno a 1.5-2.0 mg/dL de forma basal), PCR 176 mg/L, Hb 12,2 g/dl, VCM 99,6, Leucocitos 14800 con neutrófilos 7980, sin otras alteraciones analíticas. Además se realizaron radio-grafías de tórax y abdomen sin objetivarse anomalías. Ante la situación de inestabilidad clínica y los datos de descom-pensación de su patología de base se decide ingreso para estudio del origen de la fiebre, extrayendose en el área de Urgencias hemocultivos e iniciándose tratamiento empí-rico con piperacilina/tazobactam. Una vez en planta, se comprueba que en los hemocultivos de urgencias vuelve a aislarse el mismo germen que en el ingreso anterior, Sal-monella enteritidis, con idéntica sensibilidad antimicrobiana.


El diagnóstico diferencial de fiebre de duración interme-dia sin foco incluye una gran variedad de patologías que abarcan desde causas infecciosas hasta no infecciosas (in-flamatorias, medicamentosas…)1. No obstante, en el caso de nuestro paciente, el antecedente epidemiológico del ingreso previo por una diarrea enteroinvasiva por Salmo-nella enteritidis con bacteriemia asociada nos hace acotar el diagnóstico diferencial a las complicaciones infecciosas secundarias de dicho germen. Entre todas ellas, dados sus antecedentes cardiovasculares y sobre todo a la colocación de un material extraño a nivel cardiaco susceptible de in-fectarse (DAI), es fundamental descartar tanto endocarditis sobre una válvula nativa como sobre el DAI. La endocar-ditis por Salmonella spp es una entidad muy poco frecuente. En una revisión realizada por Cheng WL et al, sólo encon-traron un total de 87 casos de endocarditis por Salmonella spp en un periodo comprendido entre 1976 y 20142. Nor-malmente suele existir alguna anormalidad cardiaca que actúe como factor predisponente para la infección, como

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la afectación valvular previa (53% de los casos), o del en-docardio (30%). La válvula más afectada suele ser la mitral (36,6%) seguido a continuación de la aórtica (16,6%)3. La endocarditis por Salmonella spp tiende a ser un proceso muy destructivo, asociando perforación valvular o atrioventri-cular y formación de abscesos en un número significativo de casos. Inicialmente la mortalidad era muy elevada (has-ta el 42% de los diagnosticados) disminuyendo estas tasas de mortalidad con el tiempo hasta el 13%. La infección de dispositivos intracardiacos por este germen, como cables de marcapasos, también se han descrito en la literatura, siendo no obstante mucho más frecuente la infección por bacterias gram-positivas. Su manejo no está del todo claro, aunque se recomienda la retirada del dispositivo, siempre que sea posible, en caso de bacteriemia oculta persistente por gram-negativo3. Las infecciones extraintestinales por Salmonella spp se pro-ducen hasta en un 5-10% de las bacteriemias por este ger-men, y se han descrito afectación a distancia en múltiples órganos como pulmón, pleura o articulaciones4. Existen huéspedes especiales que presentan una mayor tendencia a desarrollo de infecciones a distancia por Salmonella spp, como es el caso de afectación del sistema nervioso central (SNC) en forma de meningitis en los niños menores de un año, o el mayor riesgo de bacteriemia y de osteomie-litis descrita en los pacientes afectos de drepanocitosis por Salmonella spp, sobre todo si previamente ya existían ante-cedentes de necrosis avascular5. Las infecciones de orina también están descritas y suelen producirse en pacientes de edad avanzada y con inmunosupresión subyacente (diabe-tes, terapia inmunosupresora). Además, también aparece descrita en algunos estudios una asociación de forma sig-niticativa con la existencia de neoplasias urológicas4. Las bacteriemias primarias sin focalidad deben ponernos en alerta sobre la existencia de alguna posible inmunosupre-sión, sobre todo la posibilidad de que el paciente presenta una infección por VIH no conocida con recuento de CD4 bajos. De hecho, la bacteriemia recurrente por Salmonella spp se considera una enfermedad definitoria de SIDA, y se cree que se debe aparentemente a la eliminación in-completa de la infección primaria por la alteración de la inmunidad mediada por células y de la regulación de la liberación de citocinas proinflamatorias6. En caso de bro-te epidemiológico es necesario investigar el huésped o ali-mento causante del mismo. Si no se consiguiera identificar el origen de la infección por Salmonella spp podría ser útil el realizar cultivo de heces en los contactos domiciliarios que estén implicados en la manipulación directa de alimentos, para realizar despistaje de portadores crónicos que pudie-ran ser la fuente de infección. Este estado de portador cró-

nico se define como la persistencia de especies de Salmonella entérica en las heces o en la orina durante periodos superio-res a 12 meses después de una infección aguda. El hecho de ser portador crónico de Salmonella spp se asocia con la excreción de una gran cantidad de microorganismos en las heces, pero con ausencia de enfermedad clínica, lo que se relaciona con unos altos niveles de inmunidad sistémica. La frecuencia del estado de portador crónico es mayor en mujeres y en personas con anomalías de las vías biliares, o con infección concurrente por Schistosoma haematobium. El uso de antibióticos durante el curso de una diarrea por Sal-monella spp también aumenta el tiempo de estado de porta-dor, por eso es por lo que se desaconseja el tratamiento con antibióticos salvo en casos especiales como son pacientes menores de 2 años o mayores de 50, portadores de prótesis valvulares o inmunodeprimidos en los que existen un ma-yor riesgo de enfermedad extraintestinal7.

Evolución

Ante la sospecha de endocarditis se solicitó inicialmente un ecocardiograma transtorácico que no objetivó la pre-sencia de verrugas u otros signos de infección a nivel val-vular, y posteriormente una ecografía abdominal en la que se objetivó la presencia de una masa en retroperitoneo. Se completó estudio mediante tomografía computerizada (TC) abdominal (figuras 1 y 2) objetivándose la presencia de un aneurisma micótico yuxtarrenal de 1,3 x 2,5 cm de diámetro, por lo que se decide traslado al servicio de ci-rugía vascular del hospital Puerta del Mar de Cádiz, para tratamiento definitivo. Por la elevada comorbilidad del pa-ciente, y el alto riesgo vital que suponía la reparación de

Figura 1. TC abdomen c/c: imagen de aneurisma micótico en aorta abdominal con presencia de trombo mural.



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dicho aneurisma. se decidió no realizar intervención qui-rúrgica abierta para eliminar el tejido aórtico infectado, y en su lugar se optó por colocación de una endoprótesis vascular. Tras dos semanas de tratamiento antibiótico con ceftriaxona se coloca endoprótesis manteniéndose la mis-ma antibioterapia durante un mes más. Se continuó pos-teriormente el tratamiento por vía oral con ciprofloxacino 500 mg/12h y al cuarto mes de tratamiento se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados que no objetivó una captación patológica sugestiva de recidiva de infección. Se mantuvo un mes con ciprofloxacino oral hasta comprobar la normalización de reactantes de fase aguda analíticos y la desaparición de datos clínicos de infección, decidiéndose la interrupción posterior del tratamiento antibiótico. Se decidió repetir la gammagrafía con leucocitos marcados después de que el paciente llevara 3 meses sin antibióticos para determinar la existencia de recidiva de infección; no obstante, antes de poder realizar la gammagrafía de con-trol el paciente fallece a consecuencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) sin mostrar hasta la fecha signos clíni-cos de recidiva infecciosa.

Diagnóstico final

Aneurisma micótico por Salmonella enteritidis.

Discusión

Salmonella spp es un bacilo gramnegativo aerobio facultati-vo, que se puede clasificar, en función de su relación con el hombre, en especies tíficas (S. typhi y S. paratyphi) causantes de la fiebre tifoidea y cuyo único reservorio es el ser huma-no, y especies no tíficas (S. enteritidis, S. typhimurium) que se encuentran en el tubo digestivo de una gran variedad de animales (aves de corral, cerdos…) y que causan un gran espectro de enfermedades: cuadro intestinales en forma de gastroenteritis, bacteriemia, y enfermedad extraintestinal en forma de metástasis infecciosas (abscesos,empiema..) o infecciones cardiovasculares como endocarditis o aneuris-ma micóticos. El aneurisma micótico se trata de una com-plicación rara pero potencialmente mortal de la bacterie-mia por Salmonella spp. En total se estima que en países occidentales, aproximada-mente entre el 0.5-1.3% del total de la patología aneuris-mática tienen origen bacteriano, mientras que en el conti-nente asiático esta proporción es algo mayor (13%). Hasta 1965 Salmonella spp era la bacteria más prevalente causante de aneurismas micóticos seguida a continuación de S. au-reus, produciéndose a partir de esa fecha un aumento pro-gresivo de la infección por gram-positivos8. No obstante,

Salmonella spp es el microorganismo más prevalente asocia-do a aortitis infecciosa sin aneurisma, sobre todo en áreas de disrupción intimal por formación de placas de ateroma. La edad (>50 años) y la ateroesclerosis son los factores de riesgo más importante para la infección vascular por Sal-monella spp. La inmunosupresión se ha descrito como factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia primaria por Salmonella spp, sin embargo, en muchos estudios se ha ob-jetivado una asociación inversa con el desarrollo de aneu-rismas sin llegar a conocerse de forma clara el motivo de dicha asociación9. La mortalidad de los aneurimas micó-ticos es elevada, llegando incluso a describirse en algunas series hasta de un 90% en casos de tratamiento médico exclusivo y del 40% con tratamiento médico y quirúrgico combinado8. Bajo la premisa de la necesidad de un diag-nóstico temprano, Chen et al desarrollaron un sistema de puntuación que permitía estratificar el riesgo de infección vascular en el caso de bacteriemia. Los ítems que incluían son: hipertensión, sexo masculino, serogrupo C1 NTS y enfermedad coronaria como predictores positivos, y neo-plasias junto a tratamiento inmunosupresor como predic-tores negativos de afectación infecciosa vascular. Así, con un sensibilidad del 95% y una especificidad del 43%, los autores de este estudio señalan un punto de corte de 1 para indicar la realización de una prueba de imagen diagnóstica para despistaje de aneurisma9. El tiempo de positividad de hemocultivos refleja el inócu-lo bacteriano y representa un parámetro subrogado de la severidad de bacteriemia. Hay estudios que sugieren que tiempos de positividad cortos están asociados con una ma-yor probabilidad de infección endovascular y enfermedad en las bacteriemias por S. aureus. Teniendo en cuenta que Salmonella spp tiene un gran tropismo vascular, se ha suge-

Figura 2. TC abdomen c/c: imagen de aneurisma micótico en aorta abdominal. Presencia de reacción inflamatoria periaórtica importante que incluye a las arterias renales.



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rido que se podría cumplir esta misma premisa.La clínica con la que se manifiestan los aneurismas mi-cóticos dependen de varios factores: 1) de la compresión de estructuras vecinas; 2) de la propia infección (fiebre de origen desconocido, sepsis recurrente…; 3) secundaria a la complicación del aneurisma como sangrado digestivo en el caso de producirse una fístula aorto-entérica, desarrollo de émbolos sépticos, o shock en caso de rotura del aneurisma. Al igual que en el caso de nuestro paciente, los aneurismas micóticos por Salmonella spp son precedidos, en un gran número de casos, de una gastroenteritis febril. Para el diagnóstico radiológico, la angioTC con contraste intravenoso es la técnica de elección, encontrando como signos radiológicos sugestivos de infección la apariencia sacular o multilocular del aneurisma, infección periaórti-ca, absceso del psoas u osteomielitis del cuerpo vertebral adyacente. La presencia de aire periaórtico o signos de ro-tura contenida del aneurisma también son sugestivos de infección y permiten además diferenciarlos de los aneuris-mas inflamatorios. La localización más frecuente de estos aneurismas suele asentarse en la parte posterior de la aorta suprarrenal o supracelíaca. Con respecto al uso de técnicas de medicina nuclear, la gammagrafía con leucocitos marcados se puede usar en el diagnóstico y el FDG-PET, ayuda a diferenciar los aneu-rismas infecciosos de los inflamatorios ya que en los prime-ros se objetiva mayor actividad metabólica.El tratamiento de elección en un aneurisma micótico con-siste en una combinación de tratamiento antibioterápico prolongado y cirugía con revascularización posterior para eliminar el tejido infectado. Excepto en pacientes que re-quieren una cirugía urgente por complicación del aneuris-ma, se debe usar tratamiento antibiótico dirigido previo a la intervención para reducir el riesgo de recurrencia de la infección. Si no se conoce el microorganismo, se deben emplear de forma empírica antibióticos con actividad fren-te a gérmenes gram-positivos como gram-negativos dado que tanto Salmonella spp como S. aureus son dos de los mi-croorganismos más frecuentemente asociados al desarrollo de esta patología, con posterior simplificación del espectro antimicrobiano una vez sea conocida la especie causante del cuadro. La duración del tratamiento antibiótico previo a la cirugía no está bien establecida en la literatura, en-contrándonos duraciones desde una semana hasta un mes previos a la misma. Después de la cirugía, el tratamiento antibiótico se recomienda mantenerlos al menos hasta 6 semanas después.La cirugía se dirige a eliminar el tejido infectado y poste-riormente restaurar de nuevo la circulación bien con una técnica de derivación (bypass) o bien con la colocación de

un injerto. En los últimos años, en pacientes con grandes comorbilidades, que se considerarían “inoperables” me-diante estas técnicas por el alto riesgo quirúrgico, se está optando por realizar técnicas menos agresivas consisten-tes en la colocación de una endoprótesis en el lugar del aneurisma10. Esta técnica, al no retirar el tejido infectado, conlleva varios riesgos potenciales asociados como son la infección del material protésico o la posibilidad de sepsis recurrente. Hasta la fecha, el mayor estudio realizado so-bre el tratamiento endovascular de aneurismas micóticos recoge un total de 123 casos en un periodo comprendido entre 1999-2013. La supervivencia inmediata tras la téc-nica es elevada, siendo del 91% tras el primer mes, y se mantiene relativamente alta a lo largo de los años de se-guimiento objetivándose una supervivencia del 55% a los 5 años. Aunque las complicaciones infecciosas descritas no fueron numerosas (n=33, 26,82%), sí que tuvieron una ele-vada mortalidad falleciendo la mayoría de los pacientes en los que se diagnosticó infección. La mayor parte de estas complicaciones aparecieron en los primeros 6 meses tras el seguimiento, por lo que en principio parece seguro mante-ner la antibioterapia al menos durante este periodo10. No obstante, pasado el año de seguimiento, e incluso a los 4 años, se objetivaron complicaciones infecciosas mortales, lo que plantea la cuestión de mantener un tratamiento antibiótico de por vida en estos pacientes con el posible desarrollo de efectos adversos derivados del mismo, o la suspensión antibiótica con seguimiento estrecho clínico y basado en parámetros de laboratorio y pruebas de imagen.

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Síndrome febril en paciente del ámbito ruralBarca Hernando M; De Alarcón González A.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

La infección primaria por Capnocytophaga canimorsus tras la mordedura de perro es una entidad rara, de difícil diagnós-tico y potencialmente letal. Se ha implicado en un amplio espectro de trastornos que incluyen septicemia, meningitis, artritis séptica y más raramente endocarditis. Presentamos el caso de un varón sano de 48 años con endocarditis infec-ciosa mitroaórtica sobre válvulas nativas causada por esta bacteria canina.

Caso clínico

Varón de 48 años de edad sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, con antecedente de neumo-nía adquirida en la comunidad, que acude al servicio de Urgencias por cuadro de dos semanas de evolución con-sistente en fiebre de hasta 38,5º C que se acompaña de afectación del estado general, astenia y episodios de sudo-ración de predominio vespertino. Durante las dos últimas semanas ha consultado en Urgencias en varias ocasiones por dicha sintomatología, siendo dado de alta con diag-nóstico de síndrome febril de corta evolución y habiéndose extraído hemocultivos que por el momento no detectan crecimiento alguno de microorganismos. Niega clínica otorrinolaringológica, respiratoria, digestiva, cutánea o urológica. Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar que el paciente vive en ámbito rural y tiene con-tacto habitual con perros correctamente vacunados. A la exploración, presenta aceptable estado general, conscien-te, orientado y colaborador. No presenta adenopatías peri-féricas palpables, ni rigidez de nuca. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito, afebril (35,8º) y hemodinámicamen-te estable con cifras tensionales de 125/68 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 77 lpm, sin soplos, roces o extratonos y murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdo-men blando, depresible, sin masas ni organomegalias. En las extremidades inferiores llama la atención lesiones pete-quiales, sin edemas ni signos de trombosis. En la analítica realizada: glucemia, función renal e iones en rango normal y proteína C reactiva de 104 mg/L. En el hemograma pre-senta hemoglobina 14.4 g/dl, leucocitos 10.700/ mm3 y

plaquetas 166.000/ mm3.La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuropa-renquimatosas destacables. En el área de Urgencias es catalogado como síndrome fe-bril de duración intermediada y se continua tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 875 mg/ ácido cla-vulánico 125 mg cada 8 horas.


En resumen se trata de un paciente con fiebre de duración intermedia sin clara focalidad excepto manifestaciones cu-táneas en miembros inferiores, por lo que centraremos el diagnóstico diferencial en torno a la fiebre de origen des-conocido, aún sabiendo que hasta en un 20% de los casos, la etiología no es conocida1. Atendiendo al contexto epidemiológico del paciente, una de las causas a tener en cuenta sería la fiebre botonosa me-diterránea, transmitida por garrapatas y causada por Ric-kettsia conorii, que cursa con fiebre, cefalea, mialgias, lesio-nes papulosas en palmas y plantas y una escara necrótica, por la inoculación en el sitio de la picadura de la garrapata. Otras patologías a tener en cuenta en el contexto epide-miológico del paciente son Coxiella burnetii como agente causal del a fiebre Q, Brucella melitensis como responsable de la brucelosis humana y Leishmania spp2. Otro diagnóstico posible en un paciente con fiebre de pro-bable origen infeccioso con manifestaciones cutáneas es la meningitis causada por Neisseria meningitidis que se ca-racteriza por fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, lesiones pe-tequiales en tobillos, muñecas y superficies mucosas. Sin embargo, este diagnóstico fue descartado ya que nuestro paciente no mostraba cambios en el estado psíquico ni sig-nos de meningismo2. La infección primaria por virus de inmunodeficiencia hu-mana (VIH) en aquellos casos en los que es sintomática, suele manifestarse en forma de una erupción típicamente maculopapular, con propagación a palmas y plantas de los pies, asociado a fiebre, linfadenomegalia, cefalea intensa, diarrea y artralgias. Dentro del diagnóstico diferencial de síndrome febril con lesiones petequiales en miembros inferiores, tendríamos que valorar una posible endocarditis infecciosa con hemo-

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cultivos negativos, como ocurre con Coxiella burnetii, Barto-nella spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento, con re-querimientos especiales o de difícil identificación como son los integrantes del grupo HACEK (Haemophilus Aggregati-bacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u otros como Abiothrophia spp, Granulicatella spp o Gemella spp3. Si nos centramos en las lesiones petequiales en ambos miembros inferiores, deberíamos descartar numerosas pa-tologías, algunas más frecuentes como trastornos cutáneos primarios, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, altera-ciones de la coagulación, y otras menos como fragilidad o malformaciones vasculares, trombosis intravascular, em-bolismos o enfermedades mediadas por inmunocomplejos. Dentro del cuadro clínico que nos atiende, otras posibilida-des aunque más remotas pero que deberían ser considera-das una vez descartadas las anteriores serían la existencia de abscesos intrabdominales, síndromes mononucleósicos que en ocasiones pueden debutar sin adenopatías citome-galovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple 6, par-vovirus B19, hepatitis víricas y tuberculosis extrapulmonar y diseminada. Por otro lado, hay que plantear que el origen pueda ser tumoral, hecho frecuente en leucemias, carcino-mas (sobre todo de colon, renal, hepatocarcinoma o lesio-nes metastásicas), sarcomas y típicamente, en el mixoma auricular.

Evolución

A los diez días de la extracción de los hemocultivos se aísla Capnocytophaga canimorsus (1/6) sensible a ampicilina, por lo que se contacta con el paciente que acude nuevamente al servicio de Urgencias. En este momento nos encontramos ante un paciente con síndrome febril de cuatro semanas de evolución con afectación del estado general, pérdida de peso y astenia que se acompaña desde hace tres días de disnea y tos productiva. A la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arte-rial de 113/70 mmHg, taquipneico saturando al 97% sin uso de la musculatura accesoria. En la auscultación car-diopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 102 lpm con soplo sistólico panfocal III-IV/VI, y murmullo vesicular globalmente disminuido, sin ruidos patológicos sobreaña-didos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni orga-nomegalias. En extremidades inferiores persisten lesiones petequiales, sin edemas ni signos de trombosis. Ante estos hallazgos se realiza ecocardiografía transtoráci-ca (ETT) donde se visualiza la existencia de vegetaciones sobre válvula nativa aórtica y mitral sugestivas de endo-carditis infecciosa, con intensa destrucción valvular (insu-

ficiencia aórtica y regurgitación mitral, ambas de grado severo) junto con dilatación de ambas cámaras izquierdas. El resultado de la ecocardiografía junto a los hemoculti-vos establece el diagnóstico de endocarditis, al cumplir un criterio mayor y tres criterios menores de Duke. Es inter-venido de forma urgente, tras limpieza y exéresis de teji-dos desvitalizados e infectados se realiza doble sustitución valvular mitral y aórtica con implantación de dos prótesis valvulares biológicas. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta bloqueo auriculoventricular de tercer grado con dependencia del marcapasos transitorio por lo que finalmente se implanta marcapasos definitivo DDD sin incidencias.El cultivo microbiológico de las válvulas fue negativo, pero en las muestras analizadas mediante análisis genómico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuencia-ción del gen 16s del ácido ribonucleico (RNA) se detecta la presencia de Capnocytophaga canimorsus, por lo que el pacien-te recibe tratamiento antimicrobiano postoperatorio con ampicilina 2 g/iv/4horas durante tres semanas, con buena tolerancia y sin reaparición de fiebre. Tras finalizar dicho tratamiento se realiza control ecográfico donde se visuali-

Figura 1. Ecocardiogragía transtorácica: Imagen de vegetación sobre válvula mitral y aórtica compatible con endocarditis.

Figura 2. Radiografía de tórax: Se pueden observar secuelas de esternotomía media junto con marcapasos normoposicionado y derrame pleural de predomi-nio izquierdo.



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za ambas prótesis normofuncionantes junto con derrame pleural y pericárdico ligero. Dada la buena evolución clíni-ca, el paciente es dado de alta al domicilio. Una semana más tarde consulta nuevamente en el servicio de Urgencias por cuadro de dos días de evolución consis-tente en malestar general acompañado de fiebre de has-ta 39º y sudoración fría. No refiere ningún síntoma focal en el interrogatorio. Niega clínica respiratoria, digestiva o urológica. En la exploración, el paciente se encuentra he-modinámicamente estable con tensión arterial de 115/72 mmHg, eupneico en reposo saturando al 98%. En la aus-cultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 92 lpm y disminución del murmullo vesicular en base pulmo-nar izquierda sin ruidos patológicos sobreañadidos. Heri-da quirúrgica cicatrizada, esternón estable sin supuración. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Analíticamente glucemia, función renal e iones en rango, proteína C reactiva de 71 mg/L. En el hemograma pre-senta hemoglobina 10.2 g/dl, leucocitos 7.830/mm3 y plaquetas 206.000/mm3. En resumen, nos encontramos ante un paciente, interveni-do hace cuatro semanas de sustitución valvular por endo-carditis infecciosa mitroaórtica por C. canimorsus e implan-tación de marcapasos, con un síndrome febril sin focalidad. Ante dicho cuadro y con los antecedentes del paciente, se extraen hemocultivos y se realiza ecocardiografía transto-rácica con resultado similar respecto a la realizada previa al alta. En este momento, se establece un nuevo diagnóstico dife-rencial valorando como etiologías más probables la recidi-va de endocarditis, infección del marcapasos, infección del lecho quirúrgico y el desarrollo de un síndrome pleurope-ricárdico. La ausencia de datos analíticos que apoyasen la etiología infecciosa, los hemocultivos seriados negativos y el hecho de que el paciente hubiera realizado tratamiento antibió-tico dirigido durante cuatro semanas hace descartar como primera opción diagnóstica una entidad infecciosa. La pre-sencia de derrame pleural izquierdo de pequeña cuantía junto con derrame pericárdico y la ausencia de vegetacio-nes a nivel ecográfico, hizo concluir como diagnóstico más probable el desarrollo de síndrome pleuropericárdico. Este trastorno que afecta tanto a la pleura como al pericardio aparece frecuentemente tras cirugía cardiaca y se caracte-riza por derrame pleural izquierdo. Ante el juicio clínico de síndrome febril causado probablemente por un síndro-me pleuropericárdico se realiza tratamiento con predniso-na 60 mg/24h durante tres días con buena tolerancia y resolución aparente de la fiebre, por lo que es dado de alta con tratamiento corticoideo.

Reingresa diez días más tarde con mal estado general, ten-dente a la hipotensión, disneico en reposo y con QSOFA score 2. En la exploración destaca la presencia de lesión violácea en pulpejo de primer dedo de miembro inferior derecho. Analíticamente llama la atención un fracaso re-nal agudo con creatinina de 2 mg/dl y un ácido láctico de 6.1 mmol/L. En el hemograma presenta leucocitosis de 47.360/mm3 con neutrofiliaos y trombopenia 20.000/mm3. Se realiza ecocardiografía transtorácica y transeso-fágica en la que se objetiva imagen compatible con ve-getación en región mitroaórtica con afectación del velo septal tricuspídeo y fistulización del septum membranoso originando una comunicación interventricular perimem-branosa a nivel de la raíz aórtica. Ante dichos hallazgos es catalogado de shock séptico y cardiogénico secundario a endocarditis infecciosa con extensa afectación sobre válvu-las mitral y aórtica. En las horas siguientes progresa a fallo multiorgánico refractario a fluidos, aminas, antibioterapia y ventilación mecánica, fallecimiento finalmente por asis-tolia.

Diagnóstico final

Endocarditis infecciosa mitroaórtica sobre válvulas nativas por Capnocytophaga canimorsus.

Discusión

La endocarditis infecciosa causada por microorganismo zoonóticos es una entidad clínica poco frecuente. La ma-yoría de los casos reportados se deben a especies de Brucella spp y Coxiella Burnetii4.Capnocytophaga canimorsus, es un bacilo gram-negativo, fu-siforme y anaerobio facultativo, que se aisló por primera vez en 1976. Los Centros de Control y Prevención de En-fermedades Infecciosas (CDC) clasificaron este organismo hasta 1989 como DF-2 (fermentador disgónico-2) debido a su difícil crecimiento en el cultivo y su capacidad de fer-mentación, cuando adquirió el nombre de Capnocytophaga canimorsus como nueva especie5. La incidencia estimada de la infección por C. canimorsus es de 0.6 casos por millón de personas cada año6. Este microorganismo forma parte de la flora oral normal de los perros y gatos y es el principal patógeno humano asociado a las mordeduras de perro. Sin embargo, la in-fección también se puede adquirir por lesiones menores, como un rasguño u otros contactos estrechos con perro, como ocurre en nuestro caso. C. canirmosus se relaciona con una variedad de infecciones humanas que incluyen septicemia, meningitis, infecciones



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de herida, artritis séptica y endocarditis. Los factores de riesgo significativos para la infección son aquellos que con-dicionan un estado de inmunosupresión como la asplenia, la cirrosis hepática o el alcoholismo crónico. No obstante, se estima que el 40% de los casos de septicemia ocurren en adultos sanos7. La endocarditis infecciosa por C. canimorsus es rara, con me-nos de quince casos en la literatura publicada entre 1977 y 20028. La infección es más frecuente en hombres, espe-cialmente entre la quinta y sexta década de vida, afectando con mayor frecuencia la válvula aórtica. En este momento, cabe recordar que nuestro caso trataba de un varón de 48 años con endocarditis infecciosa con afectación de válvula aórtica y mitral. El diagnóstico de endocarditis por C. canimorsus requiere generalmente una alta sospecha clínica ya que los sínto-mas no son específicos y los hemocultivos de rutina pue-den ser negativos ya que es un organismo fastidioso y de crecimiento lento que precisa medios de cultivo específicos (agar sangre o agar chocolate), un ambiente enriquecido con dióxido de carbono y una incubación prolongada9. En nuestro caso los hemocultivos fueron positivos a partir del décimo día de la extracción.Debido a la dificultad para el diagnóstico, el “gold stan-dard” para detectar la bacteria son las técnicas molecula-res sobre la válvula infectada, basadas en la amplificación mediante PCR y secuenciación del gen 16s del RNA8. En el presente caso, la endocarditis infecciosa se diagnosticó con hemocultivos, no continuamente positivos (1/6) y ha-llazgos ecocardiográficos compatibles, sin embargo el diag-nóstico de certeza se obtuvo mediante la amplificación del ácido ribonucleico bacteriano del tejido valvular infectado. Se ha establecido que C. canimorsus es susceptible a penicili-nas, cefalosporina de tercera generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas, doxiciclina y macrólidos. Sin embargo, este germen es resistente o de sensibilidad intermedia a los aminoglucósidos, trimetoprim o aztreonam10. Algunas ce-pas producen β-lactamasas por lo que son susceptibles a combinaciones con inhibidores de β-lactamasas o a una cefalosporina de tercera generación. En cuanto al trata-miento quirúrgico hay que señalar que una proporción significativa de los casos informados hasta el momento han requerido intervención cardiaca8. La cirugía fue inevitable en nuestro paciente debido a la insuficiencia aórtica severa y la regurgitación mitral condicionadas por extensas vege-taciones sobre ambas válvulas. Este caso ilustra la naturaleza potencialmente explosiva de la infección por C. canimorsus, con capacidad para producir endocarditis infecciosa con múltiples complicaciones. La dificultad para el diagnóstico puede retrasar un tratamien-

to adecuado, explicando la alta tasa de mortalidad por di-cho germen. La combinación de contacto animal, enfermedad subya-cente aunque no siempre presente (como en el caso que nos ocupa), el curso tórpido y los hemocultivos aparente-mente negativos deben plantear la sospecha por Capnocyto-phaga canimorsus.

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Fiebre en paciente con cardiopatía estructuralGarcía de Lomas Guerrero, José María; Jiménez García, Nicolás; Pérez Stachowski, Javier; De la Torre Lima, Javier.Hospital Costa del Sol. Marbella.

Resumen

Se comunica el caso de una paciente de 21 años con an-tecedentes de comunicación interventricular que consulta por fiebre y astenia. La paciente presentaba una endocar-ditis implantada sobre la comunicación interventricular causada por Abiotrophia defectiva, con embolismos sépticos pulmonares. Se realiza una revisión de los casos similares publicados en la literatura.

Caso clínico

Mujer de 21 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Había sido diagnosticada en la infancia de comunicación interventricular membranosa restrictiva que se encontraba en seguimiento por cardiología sin ha-berse realizado tratamiento quirúrgico de la misma. La pa-ciente no tomaba tratamiento de forma habitual, realizaba vida activa y trabajaba de peluquera. Consultó en el servicio de urgencias de nuestro centro por picos febriles vespertinos de una semana de duración junto con sudoración profusa. Refería haber perdido tres kilo-gramos de peso en dicha semana sin hacer reducido la in-gesta. No presentaba otra sintomatología asociada. En la exploración inicial se encontraba estable hemodina-micamente, presentaba un soplo sistólico en el borde ester-nal izquierdo. No se evidenciaron adenopatías ni megalias en la exploración. No presentaba alteraciones parenquimatosas en las radio-grafías de tórax posteroanterior ni lateral. Se extrajeron analisis en urgencias: hemograma, coagulación y gasome-tría normales. El sedimento urinario no presentaba alte-raciones. Tampoco presentaba alteraciones iónicas, de la función renal, ni del perfil hepático. Únicamente destaca-ba una PCR de 42.4 mg/L. Se extrajeron hemocultivos, coincidiendo con un momen-to de la fiebre y de la tiritona, y la paciente ingresó en plan-ta para estudio. Se realizó una ecografía abdominal que mostraba una es-plenomegalia de 17 cm, motivo por el cual se amplió el estudio con una TC toracoabdominal. En dicho estudio se observaban pequeñas opacidades del parénquima pul-monar que eran parcheadas, periféricas y bilaterales, y de

apariencia alveolar (Figura 1) y la esplenomegalia ya rese-ñada; no se apreciaron adenopatías de tamaño valorable, ni masas ni alteraciones vasculares. La radióloga concluía en su informe que los hallazgos eran inespecíficos y que podían corresponder a múltiples causas entre ellas patolo-gías inflamatorias o infecciosas. Se realizó un estudio de autoinmunidad, incluidos los anti-cuerpos citoplásmicos antineutrófilos, que fue negativo. El proteinograma de la paciente y los valores de las inmuno-globulinas eran normales.Al tercer día de ingreso avisan de microbiología por el crecimiento de bacilos gram positivo en un frasco de he-mocultivos. Ante los resultados se realizó una prueba que apoyó el diagnóstico.


Nos encontramos ante una paciente que presenta un cua-dro febril de una semana de duración con esplenomegalia e imágenes nodulares pulmonares. La esplenomegalia es un signo inespecífico que puede ser secundario a varias patologías, y muchas de ellas pueden cursar con fiebre. Puede ser secundaria a: a) infecciones agudas como mono-nucleosis, hepatitis vírica, infección por CMV o toxoplas-ma; b) infecciones subagudas o crónicas como la tubercu-losis, endocarditis bacterianas, brucelosis, sífilis o VIH; c) infecciones tropicales o parasitarias como son la malaria, la leishmaniasis o la esquistosomiasis.

Figura 1. Corte coronal de la TAC de tórax donde se aprecian algunas de las imágenes nodulares alveolares del pulmón en la base pulmonar izquierda.

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Múltiples procesos hematológicos también pueden causar esplenomegalia como procesos mieloproliferativos, linfo-mas, leucemias aguas, talasemias, esferocitosis, hemolisis autoinmune o anemia megaloblástica. Estos síndromes suelen cursar con alteraciones en el hemograma y/o pre-sencia de adenopatías que no observábamos en nuestra paciente. Otras causas de esplenomegalia son las congestivas, secun-darias a cirrosis, hipertensión portal o insuficiencia car-diaca congestiva que no presentaba nuestro caso. Causas neoplásicas como hemangiomas o posibles metástasis es-plénicas también podrían causarla. Así como enfermeda-des inflamatorias como la sarcoidosis, el lupus o la artritis reumatoide; u otras enfermedades por depósitos como la enfermedad Gaucher, la amiloidosis o el síndrome de Nie-mann-Pick.Nuestra paciente también presentaba imágenes nodulares pulmonares que se describían pequeñas opacidades del parénquima pulmonar parcheadas, periféricas y bilatera-les de apariencia alveolar. En el diagnóstico diferencial de las masas pulmonares múltiples siempre se debe detener en cuenta el origen neoplásico de las mismas, y en el caso de que sean múltiples plantear la posibilidad de metástasis en suelta de globos. No obstante, también hay entidades benignas que pueden simular a una neoplasia pulmonar; éstas se pueden clasificar en cuatro grandes grupos:

1. Congénitas: como la atresia bronquial; el secuestro in-tralobar, malformaciones arteriovenosas o los quistes broncogénicos.

2. Infecciosas: absceso pulmonar, neumonía redonda, quiste hidatídico, actinomicosis, micetomas, émbolos sépticos o granulomas

3. Inflamatorias: sarcoidosis, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO), granulomatosis de Wegener o la amiloidosis.

4. Otras: hematomas, infartos pulmonares, neumoconio-sis.

El hecho de que dichas imágenes sean múltiples, y que no estuvieran presente en las pruebas de imágenes previas de la paciente, descarta muchas de estas opciones.Agrupando la presencia de fiebre con esplenomegalia e imágenes nodulares pulmonares, nos planteamos como diagnósticos más probables un proceso infeccioso que pu-diera causar émbolos sépticos pulmonares, la amiloidosis y enfermedades de la esfera autoinmune que cursan con nódulos pulmonares y pueden cursar con fiebre como la granulomatosis con poliangeítis (antigua enfermedad de Wegener) o la bronquiolitis obliterante con neumonía or-

ganizativa (BONO). El hecho de que el estudio de autoinmunidad fuera nega-tivo permite descartar la granulomatosis. La paciente no presentó disnea, tos, insuficiencia respiratoria ni otra clí-nica respiratoria que nos hicieran sospechar la presencia de una BONO. Los valores normales del proteinograma y las inmunoglobulinas hacen improbable la presencia de amiloidosis. Ante la sospecha de un proceso infecciosos embolígeno se realizó un ecocardiograma transtorácico donde se obser-vaba una imagen de vegetación lobulada implantada en el lado derecho de la comunicación interventricular mem-branosa sin afectación de la válvula pulmonar (Figura 2). Las válvulas cardiacas no presentaban alteraciones signifi-cativas ni vegetaciones. El servicio de microbiología realizó un análisis de espec-trometría de MALDI-TOF sobre la muestra y la clasificó de Abiotrophia defectiva. El antibiograma mostró sensibilidad para los betalactámicos y aminoglucósidos. Nuestra paciente cumpliría pues criterios de endocarditis cierta, según los criterios de Duke modificados. Un criterio mayor como es la vegetación endocárdica y 4 menores (car-diopatía predisponente, fiebre con temperatura mayor de 38ºC, embolismos pulmonares y un hemocultivo positivo).

Diagnóstico final

Endocarditis infecciosa sobre comunicación interventri-cular por Abiotrophia defectiva con embolismos pulmonares sépticos

Evolución

Se instauró tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 gra-mos cada 12 horas y gentamicina 80 mg cada 8 horas. La paciente permaneció afebril desde el primer día de trata-

Figura 2. Imagen ecocardiográfica en corte no convencional donde se aprecia la comunicación interventricular (CIV) membranosa restrictiva con la vegetación lobulada en su tracto de salida.



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miento. Presentó mejoría del estado general progresiva. En ningún momento presentó clínica de fallo cardiaco. Se realizaron ecocardiogramas transtorácico semanales de control que no mostraban cambios con respecto al ecocar-diograma del diagnóstico. A la semana de tratamiento an-tibiótico se obtuvieron hemocultivos que fueron negativos. Tras dos semanas con tratamiento antibiótico intraveno-so con dos antimicrobianos; dada la estabilidad clínica de la paciente se dio de alta, continuando 4 semanas más de ceftriaxona intravenosa en régimen de hospital de día. Se-manalmente se realizaba revisión médica con analítica de control y ecocardiograma. A las 6 semanas la paciente se encontraba asintomática, los reactantes de fase aguda habían disminuido hasta nor-malizarse, y los ecocardiogramas se mantenían similares al momento del diagnóstico.

Discusión

La Abiotrophia defectiva fue descrita por primera vez en un caso de endocarditis subaguda en 1961 por Frenkle and Hirsh y se le denominaba “variante nutricional de los es-treptococos” o “estreptococos nutricionalmente deficien-tes”1. Posteriormente ha sufrido múltiples cambios de nomenclatura, en 1995, Kawamura y col, usaron la se-cuenciación ARN 16s para describir a dos géneros de estas bacterias (A. adjacens y A. defectiva): dicho análisis mostraba que no estaban relacionadas con el género estreptococo 2. La Abiotrophia forma parte de la flora comensal de la boca, del tracto urinario o de la flora gastrointestinal. Se ha des-crito que individuos sanos, hasta un 11,8% presentan colo-nización por A. defectiva. Hay casos descritos donde se iden-tifica como antecedente un procedimiento de extracción dental antes del comienzo de la clínica. En las revisiones de casos clásicas de endocarditis por va-riantes nutricionales de los estreptococos3, todos eran pa-cientes que cursaban con endocarditis subagudas. Hasta el 90% de los pacientes comunicados presentaban valvulo-patía de base, y un 27 % de ellos presentaban fenómenos embólicos. Tiene un comportamiento agresivo debido a la produc-ción de exopolisacaridos y a la habilidad para adherirse a la fibronectina, motivo por el cual tiene especial afinidad por el tejido endovascular4. A. defectiva es una causa impor-tante a descartar en endocarditis con cultivos negativos. Su crecimiento lento y sus requerimientos nutricionales específicos como la necesidad de vitamina B6, hacen que estuviera considerado un patógeno de difícil identificación. No obstante, las nuevas técnicas como la espectrometría de masas como el MALDI-TOF se han mostrado como

métodos más rápidos y eficaces en la identificación de di-cho microorganismo5. Este fue el método de diagnóstico utilizado en nuestro caso. En la literatura hay descritos aproximadamente un cen-tenar de casos de endocarditis por variantes nutricionales de los estreptococos3, en 11 de ellos se especifica que están causados por Abiotrophia spp y el resto de los casos son cau-sados por Granulicatela spp, o no se especifica la variante estreptocócia. Se dice que representan un 5% de todas las endocarditis estreptocócicas. La mayoría eran pacientes que cursaban con endocarditis subagudas. La morbimor-talidad de estos pacientes es significativamente mayor que en otras formas de endocarditis por Streptococcus viridans o enterococos. Las cardiopatías predisponentes sobre las que se ha descri-to la endocarditis por A. defectiva incluyen principalmente las cardiopatías valvulares como son prolapso mitral, pró-tesis valvulares, antecedente de fiebre reumáticas o síndro-me de Marfan6.Los casos de endocarditis sobre tejido endocárdico sin afectación valvular son infrecuentes, hay descritos 14 casos en la literatura7, y solo uno de ellos sobre una comunica-ción interventricular. No obstante, en las endocarditis val-vulares que como complicación rompen el septo creando una comunicación izquierda-derecha, son frecuentes los fenómenos de embolismos vasculares pulmonares por di-cha comunicación. En estos microorganismos la prevalencia de resistencias a betalactámicos es del 50% y las resistencias a macrólidos al-canzan el 93%8. Las resistencias a aminoglucósidos no son tan elevadas como a los betalactámicos. La combinación inicial de betalactámicos más aminoglucósidos (penicilina más gentamicina) es mejor que penicilina sola9. Las guías clínicas de la sociedad europea del corazón recomiendan tratar las endocarditis por A. defectiva como las endocarditis enterocócicas, con penicilina o vancomicina o ceftriaxona durante 6 semanas acompañado al menos las dos primeras semanas con aminoglucósidos10. En conclusión, presentamos un caso de endocarditis sobre comunicación interventricular causada por A. defectiva, sin que hayamos encontrado otro publicado de similares ca-racterísticas. Abiotrophia defectiva es una causa infrecuente de endocarditis, aunque dada su alta morbimortalidad debe-mos descartarla en las endocarditis con cultivos negativos. Bibliografía

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Una complicación infrecuente de un microorganismo infrecuenteCaro Fernández, Francisco José; Bermejo Vázquez, Susana; Gómez Reyes, José Luis; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez y Hospital Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 72 años con factores de riesgo cardiovascular y una enfermedad autoinmune de base que consulta por fiebre recurrente y artritis. En los hemocultivos se aísla Streptococcus equi sp zooepidemicus, un microorganismo típicamente patógeno de animales, espe-cialmente caballos, y una causa excepcional de enferme-dad en humanos. Tras antibioterapia dirigida durante dos semanas y buena evolución inicial, el paciente reingresa pocos días después por un ictus embolígeno secundario a una endocarditis infecciosa sobre válvula nativa por este patógeno. Este caso es interesante por ser una infección excepcional en seres humanos, así como por sus graves complicaciones.

Caso clínico

Varón de 72 años con antecedentes de tabaquismo (exfu-mador de 10 cigarrillos al día durante 30 años), hiperten-sión arterial de larga evolución con mal control domici-liario y antecedentes de cardiopatía isquémica, sin infarto previo, revascularizada con tres stents hace seis años. Diag-nosticado de síndrome de Sjögren primario con brotes ha-bituales de artritis. Padeció un cáncer de próstata someti-do a radioterapia y sin bloqueo hormonal desde hace tres años y el pasado año sufrió una trombosis venosa profunda femoral izquierda, iniciándose anticoagulación con aceno-cumarol 4mg que mantiene actualmente. Además, realiza tratamiento con deflazacort por su enfermedad autoinmu-ne (6mg al día), atenolol (50mg al día), rosuvastatina (10mg al día), nitroglicerina (parche de 5mg al día) y esomeprazol (40mg al día). Actualmente jubilado y residente en medio urbano, realiza una vida activa sin limitaciones. Vive solo, sin contacto con animales. Consulta en urgencias por síndrome febril de una semana de evolución acompañado de dolor articular en muñeca y tobillo derechos, sin otra sintomatología reseñable. A la ex-ploración el paciente está hipertenso (TA 160/90 mmHg), con frecuencia cardiaca normal (65lpm), afebril y eupnei-co en reposo. La auscultación cardiopulmonar es normal, así como la palpación abdominal. Presenta tumefacción, eritema y dolor en el dorso de la mano derecha a nivel de

los tendones extensores, así como en maléolo interno del tobillo derecho, con el resto de la articulación normal. En los análisis de sangre destacan: leucocitosis de 23820 células/μL con neutrofilia del 81% y linfocitos 32%; ele-vación de proteína C reactiva (PCR) de 234 mg/L; hi-pertransaminasemia leve (AST 142.5 UI/L, ALT 114.7 UI/L); Deterioro leve de la función renal con creatinina de 1.51 mg/dl e iones normales. El sistemático de orina no presenta datos sugestivos de infección y la radiografía de tórax no muestra infiltrados pulmonares ni otras altera-ciones de interés.Ingresa en planta con diagnóstico de sospecha de artri-tis séptica. Se realizan hemocultivos seriados, aislándose en las dos muestras de aerobios y en las dos muestras de anaerobios, Streptococcus zooepidemicus sensible a penicilina (CMI ≤ 0.12). El urocultivo fue negativo. Se reinterroga al paciente que insiste en no tener contacto directo con animales. Su hijo tiene un perro al que ve ocasionalmente. Inicialmente es tratado empíricamente con ceftriaxona y cloxacilina, que se simplifica a ceftriaxona tras el aislamien-to microbiológico descrito. Se realiza screening ecocardio-gráfico descartándose valvulopatías e imágenes sugestivas de endocarditis. Se objetiva mejoría clínica con disminu-ción de los signos inflamatorios de ambas articulaciones, ya sin dolor en ambas, aunque el persiste aun edematiza-ción leve de muñeca y eritema en tobillo sin inflamación. También mejoran los parámetros analíticos, por lo que es dado de alta, 6 días después, con amoxicilina-clavulánico 875-125mg cada 8 horas vo hasta completar dos semanas totales de antibioterapia. El hemocultivo de control tras 6 días de antibioterapia fue negativo. El plan es revisión en consulta y nuevo hemocultivo de control una semana des-pués de finalizar el tratamiento.

Una semana después alta, y faltando un día para comple-tar la antibioterapia, consulta nuevamente en urgencias por cuadro brusco de desorientación y confusión con ha-bla disártrica, y enlentecimiento generalizado. No había presentado fiebre. A la exploración hipertenso (TA 179/79 mmHg), con fre-cuencia cardiaca normal (66 lpm), eupneico y afebril. Aus-cultación cardiopulmonar sin hallazgos. Neurológicamen-te desorientado en tiempo, bradipsíquico y a la exploración

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neurológica se objetiva hemianopsia homónima izquierda sin otra focalidad. El electrocardiograma muestra un rit-mo sinusal. En los análisis de sangre destacan: leucocitosis de 13330 células/μL con neutrofilia del 85%, elevación de reactantes de fase aguda (PCR 52.8 mg/L, velocidad de sedimentación globular (VSG) 66 mm/h) y aumento de troponina en 170 pg/ml. Se realiza TC craneal urgente que objetiva un foco milimétrico hipodenso en la cabeza del núcleo caudado izquierdo de aspecto crónico, sin que se definan lesiones agudas.


Nos encontramos ante un cuadro neurológico brusco a fi-liar con el antecedente de artritis infecciosa y bacteriemia por S. zooepidemicus, sin haberse completado aún el trata-miento antimicrobiano prescrito. En el planteamiento del diagnóstico diferencial, ante la brusquedad del cuadro, incluimos principalmente el accidente cerebro-vascular (ACV) y la etiología infecciosa. Nuestro paciente tiene una carga elevada de factores de riesgo cardiovascular (antecedentes de tabaquismo, hiper-tensión arterial de larga evolución y cardiopatía isquémica previa), lo cual junto con la focalidad neurológica objeti-vada (hemianopsia homónima) orienta a un ictus atero-trombótico o lacunar. El ictus embólico es menos probable al estar en ritmo sinusal, aunque no podría descartarse la presencia de embolismo secundario a trombo intracardia-co. Por otro lado, la presencia de leucocitosis, neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda obligan a descartar una etiología infecciosa como origen del cuadro neuroló-gico.La infección del sistema nervioso central es una causa pro-bable teniendo en cuenta el reciente diagnóstico de artritis infecciosa y la bacteriemia por S. zooepidemicus. De hecho, aunque las infecciones por este microorganismo son raras, tras una bacteriemia, puede haber diseminación a otros órganos, habiéndose descrito meningitis, endoftalmitis, endocarditis, neumonía o artritis1,2. Existen recogidos en la literatura pocos de casos de meningitis específicamente causada por S. zooepidemicus, aunque por otro lado es una de las especies más frecuentes dentro de los estreptococos del grupo C causantes de meningitis3. El periodo de incu-bación en los seres humanos es de duración variable entre 1 y 21 días, con una mediana de 7 días. Al diagnóstico sue-le ser habitual la fiebre y los signos meníngeos (que nuestro paciente no presentaba) aunque también pueden aparecer alteraciones en el estado mental, bajo nivel de conciencia y estupor (sí presentes en este caso). Aunque la meningitis, tras diseminación por la bacteriemia, no puede ser descar-

tada, su aparición tras un período de mejoría y la focalidad neurológica mencionada anteriormente obligan a conside-rar otro proceso.Finalmente, ante un paciente con bacteriemia estreptocó-cica que desarrolla focalidad neurológica, el diagnóstico principal a considerar es la presencia de embolismos sép-ticos cerebrales secundarios a una endocarditis infecciosa.

Evolución

El paciente ingresa en planta de Neurología con sospecha inicial de ACV agudo. Este diagnóstico se confirma con una resonancia magnética (RM) de cráneo (figura 1), que muestra una alteración de la intensidad de señal (hiperin-tensa en T1, con aumento de la señal perilesional en T2/FLAIR) de morfología giral, afectando de manera par-cheada y discontinua a alguna circunvolución del lóbulo occipital derecho (giro lingual) en relación con lesión is-quémica de evolución subaguda con micro sangrado cor-tical. La afectación parcheada y discontinua sugiere etio-logía embólica.Como estudio de fuente embólica se solicita un ecocar-diograma transtorácico (figura 2) donde se visualiza una imagen ecogénica, pediculada, de movimiento errático y

Figura 1. RM Cráneo (cortes axiales): (A) secuencia en T1 que muestra una lesión hiperintensa en situación parasagital derecha del surco occipital, de afec-tación cortical, de perfil isquémico y evolución subaguda; (B) secuencia en T2/FLAIR donde se aprecia la lesión hipointensa con área circundante de edema que es hiperintensa en esta secuencia. La afectación parcheada que sugiere etiología embólica.

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico: imagen adherida a valva posterior mitral (flecha) compatible con endocarditis, que prolapsa hacia ventrículo en diástole (A) y hacia aurícula izquierda en sístole (B).



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prolapso ventricular en diástole, de contorno irregular y 17x10mm adherida a faceta auricular de valva posterior mitral muy sugestiva de endocarditis. Se inicia entonces tratamiento empírico con ceftriaxona 2g diarios con ex-tracción simultáneamente de hemocultivos sin fiebre. El diagnóstico se confirma con un ecocardiograma transe-sofágico (figura 3) que confirma la vegetación de 18x10mm en cara auricular de festón p2 de la válvula mitral, con movimiento prolapsante en aurícula izquierda y que con-diciona regurgitación mitral ligera. Comentado el caso con Cirugía Cardiaca, se descarta intervención al no presentar la válvula mitral ningún daño estructural.El paciente presenta buena evolución clínica, permane-ciendo afebril y estable hemodinámicamente durante todo el ingreso. Tras una semana de tratamiento se aprecia dis-minución de reactantes de fase aguda (PCR 6.5 mg/dl, VSG 55 mm/h). Al retirar el tratamiento corticoideo, que el paciente toma habitualmente por su Síndrome de Sjö-gren, presenta nuevamente tumefacción no fluctuante en dorso de la mano derecha con enrojecimiento. Se realiza RM de mano derecha (figura 4) con tenosinovitis de los extensores de los dedos y signos de artritis de las articula-ciones del radio y cúbito con el carpo que mejoran con la reintroducción del deflazacort. El tratamiento antibiótico iniciado con ceftriaxona 2g iv al día se decide mantener durante 6-8 semanas (CMI Cefo-taxima ≤1). Es dado de alta tres semanas tras el inicio de la antibioterapia para continuar el tratamiento ambulato-riamente. Se repiten hemocultivos de control con resultado negativo y ecocardiograma sin cambios persistiendo aun la vegetación adherida a la válvula mitral.El paciente completa el tratamiento durante 8 semanas sin incidencias, realizándose nuevo ecocardiograma de control 4 meses después sin imágenes sugestivas de endo-carditis. Los hemocultivos un mes después de finalizar el tratamiento también son negativos y es dado de alta de la consulta de Enfermedades Infecciosas.

Diagnóstico final

• Endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa por Streptococcus zooepidemicus.

• Ictus occipital derecho de etiología embólica secunda-rio a la endocarditis.

• Artritis autoinmune de muñeca derecha.

Discusión

El Streptococcus equi sp zooepidemicus es una bacteria β-hemo-lítica perteneciente al grupo C de la clasificación de Lan-

cefield, que se aísla fundamentalmente en caballos. Las zoonosis por este microorganismo son infrecuentes, rela-cionándose al contacto directo con caballos, ovejas y cer-dos, así como por el consumo de leche no pasteurizada y la ingesta de carne de cerdo4. La ingesta accidental podría ser la causa del contagio de nuestro paciente, ya que negó contacto con animales. Los tipos de infección más frecuentemente descritas inclu-yen la glomerulonefritis postestreptocócica, neumonías, infecciones de partes blandas, artritis, meningitis y endo-carditis. Habitualmente se asocian a bacteriemia, con una mortalidad de hasta el 40% de los casos5. En este caso la afectación principal fue la endocarditis sobre válvula mi-tral nativa. La artritis de muñeca, inicialmente atribuida a etiología infecciosa, se debió a su patología reumatoidea de base, teniendo en cuenta el empeoramiento de la mis-ma con la retirada de corticoides y la posterior mejoría al reintroducirlos. En la literatura se describen muy pocos casos de endocar-ditis por Streptococcus zooepidemicus6. Los Criterios de Duke modificados7 son ampliamente aceptados para la clasifi-cación diagnóstica de la endocarditis infecciosa. El diag-nóstico puede ser difícil de establecer y se basa fundamen-

Figura 3. Ecocardiograma transesofágico: vegetación de 18x10mm (flecha) en cara auricular de festón p2 con movimiento prolapsante en aurícula izquierda.

Figura 4. RM muñeca derecha. Secuencia en T2 objetivando aumento de señal y aumento de partes blandas en región dorsal de la muñeca y a nivel de articulacio-nes del carpo en contexto de artritis.



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talmente en hemocultivos, hallazgos ecocardiográficos y manifestaciones clínicas. Respecto a los criterios diagnósti-cos, la imagen de vegetación en el ecocardiograma transto-rácico constituye un criterio mayor. Los hemocultivos po-sitivos para S. zooepidemicus constituyen un criterio menor puesto que no se considera un microorganismo típico de endocarditis infecciosa. El síndrome febril y el fenómeno embólico vascular cerebral son otros dos criterios menores. Por ello se establece el diagnóstico de endocarditis infeccio-sa definitiva (1 criterio mayor y 3 criterios menores). El tratamiento de elección para las infecciones por Strepto-coccus del grupo C es la penicilina G o las cefalosporinas. La gentamicina o la rifampicina se pueden utilizar de ma-nera sinérgica. Una combinación de penicilina y gentami-cina parece haberse asociado con un mejor pronóstico en pacientes con endocarditis disminuyendo la necesidad de reemplazo valvular8. Este caso clínico demuestra la gran virulencia de S. zooepi-demicus cuando afecta de manera infrecuente a los seres humanos. Aunque es una especie zoonótica habitual de caballos, no es indispensable el contacto con animales para su contagio, sino que la adquisición puede realizarse por consumo de lácteos no pasteurizados. La secuencia clínica es de gran interés por la bacteriemia y la excepcional com-plicación de endocarditis, cuyo diagnóstico de sospecha se establece por el embolismo vascular cerebral. Bibliografía

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Infección de prótesis endovascular por bacilo gramnegativo del grupo HACEKCáceres Gestoso, Alberto; García Ocaña, Paula Patricia; González Fernández, Pilar; Brun Romero, Francisco Manuel.Hospital de San Carlos. San Fernando (Cádiz).

Resumen

Varón de 76 años con colocación de endoprótesis aortoilia-ca hace un año. Tras la misma se objetiva colección peri-protésica que plantea dudas diagnósticas de complicación infecciosa. En el mes previo al ingreso presenta episodios autolimitados de fiebre y tiritonas, siendo tratado con ci-profloxacino por sospecha de infección urinaria. La sinto-matología persiste e ingresa para estudio. En hemocultivos seriados se aíslan Aggregatibacter aphrophilus y Streptococcus oralis, presentando además un soplo sistólico panfocal no descrito en ingresos previos, por se plantea infección de la endoprótesis y no se descarta la posibilidad de endo-carditis. Se realiza ecocardiografía transtorácica y transe-sofágica que la descarta endocarditis, y se realiza PAAF de la colección periprotésica, en la que crece Aggregatibacter aphrophilus y Streptococcus oralis.

Caso clínico

Varón de 76 años que ingresa por síndrome febril precedi-do de escalofríos y tiritonas. Como antecedentes personales destaca aneurisma de aorta abdominal infrarrenal interve-nido de forma urgente un año antes, mediante exclusión endovascular del mismo y colocación de endoprótesis aor-to-biilíaca Endurant®, con anclaje proximal yuxta-renal. Se realizó angio-TC de control, dos meses después de la cirugía, que mostraba adecuada permeabilidad de la pró-tesis sin signos de endofuga, estando englobada por una colección hipodensa de 10x10x4 cm con realce en fase ve-nosa, y multiples loculaciones que se extendían hasta psoas izquierdo, interpretado como hematoma. Dicho angio-TC se repitió nueve meses después de la intervención quirúr-gica (3 meses antes del ingreso hospitalario) objetivándose persistencia de la colección periprotésica aunque con dis-minución significativa en su tamaño (8x8x2cm). Se planteó la posibilidad de complicación infecciosa, pero ante la au-sencia de fiebre, dolor abdominal y elevación de reactantes de fase aguda se decidió manejo conservador asumiendo la primera sospecha diagnóstica.En el mes previo al ingreso, el paciente sufre episodios intermitentes y autolimitados de fiebre de predominio vespertino, precedidos de escalofríos y tiritonas. Por este

motivo acude a su Médico de Atención Primaria que le diagnostica de infección urinaria y le pauta tratamiento con ciprofloxacino. Tras completar 7 días de tratamiento reaparece la misma sintomatología, motivo por el cual in-gresa para estudio.A la exploración física presenta tonos rítmicos a 90 lati-dos por minuto, con soplo sistólico V/VI irradiado a axila no descrito previamente. La ascultación pulmonar y pal-pación abdominal son normales. No presenta edemas en miembros inferiores, ni estigmas de embolismos sistémicos. En el hemograma se objetivó una hemoglobina de 12.6 g/dl (normocítica-normocrómica) con serie blanca y plaque-tas normales. La coagulación fue normal y en la bioquími-ca destacaba PCR de 120 mg/l con función renal e iones normales. La Rx de tórax también fue normal. Se realizó ecocardiografía a pie de cama que muestra un diámetro y función sistólica de VI conservados, con regurgitación mi-tral moderada y excéntrica en posible relación con prolap-so mitral. Se plantea el diagnóstico diferencial entre infec-ción de prótesis endovascular vs endocarditis infecciosa (EI).Al ingreso, dada la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente, se decide extraer hemocultivos seriados y esperar resultados para inicio de tratamiento antibiótico.

Figura 1. Nódulos de Osler localizados en planta del pie izquierdo.

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En las primeras 72 horas se produce el crecimiento en 2 de 4 frascos de Aggregatibacter aphrophilus y Streptococcus oralis, por lo que ante la sospecha de infección de la endoprótesis, sin poder descartar EI, iniciamos tratamiento antibiótico dirigido con ampicilina 2 g/4h y gentamicina 3 mg/kg cada 24 horas.En las primeras 48h desde el inicio del tratamiento anti-biótico el paciente presentó lesiones eritemato-violaceas en plantas de los pies, compatibles con nódulos de Osler (figura 1) y malestar abdominal con vómitos sin alteración del tránsito intestinal. Se mantuvo estable hemodinámica-mente y afebril. Tras comentar el caso con el Servicio de Cirugia Vascular consensuamos tratamiento antibiótico conservador frente a la cirugía electiva debido al elevado riesgo quirúrgico.


Nos planteamos el diagnóstico diferencial entre infección de la endoprótesis asociada, o no, a EI. La presencia de síndrome febril de perfil bacteriémico jun-to a la existencia de una colección periprotésica nos hizo pensar en la infección de la endoprótesis como primera posibilidad, aunque la disminución de la colección en las angio-TCs seriados apoyaba la posibilidad de hematoma periprotésico. Sin embargo, la bacteriemia polimicrobia-na en paciente portador de una endoprótesis de la aorta infrarrenal, de dos patógenos responsables de infecciones de curso subagudo, apoyaban la etiología infecciosa. Los microorganismos aislados en los hemocultivos, tanto Ag-gregatibacter aphrophilus como Streptococcus oralis son gérmenes presentes en la flora orofaríngea1, sin que el paciente pre-sentase procesos inflamatorios/infecciosos orales o proce-dimientos odontológicos recientes.La presencia de bacteriemia en el contexto de una infec-ción de la endoprótesis por patógenos que con frecuencia producen EI, en un paciente con patología valvular y un soplo de nueva aparición, nos obliga a descartar la existen-cia de la misma. La historia natural de esta patología es extremadamente variable y se relaciona directamente con el agente causal. Así, se puede presentar como una infección aguda de pro-gresión rápida con insuficiencia cardíaca, shock cardiogé-nico y/o embolismos sistémicos, habitualmente cuando se produce por Staphylococcus spp, pero también como una enfermedad subaguda o crónica con febrícula y síntomas no específicos, más propia de las producidas por Streptococ-cus spp. y Enterococcus spp. De forma menos frecuente está producida por patógenos de crecimiento lento como Ag-gregatibacter spp, responsables del 0.3% de las infecciones

sobre válvula nativa y del 1.1% de las que asientan sobre válvulas protésicas2. Esta presentación larvada podría con-cordar con la clínica de nuestro paciente. Existen manifestaciones clínicas muy infrecuentes, pero al-tamente sugerentes de endocarditis infecciosa como son las lesiones de Janeway (máculas eritematosas no dolorosas en palmas y plantas), los nódulos de Osler (nódulos violáceos subcutáneos que aparecen principalmente en las almoha-dillas de los dedos de la mano y del pie y en la eminencia tenar e hipotenar), y las manchas de Roth (lesiones exuda-tivas en la retina con centro deslucido)3.El diagnóstico de EI se establece con los criterios de Duke modificados (tabla 1), que consta de criterios mayores y menores. Nuestro paciente cumplía un criterio mayor (he-mocultivo positivo para germen del grupo HACEK) y dos menores (fiebre y fenómenos inmunitarios como los nó-dulos de Osler), siendo necesarios para el diagnóstico de endocarditis infecciosa definida dos criterios mayores o un criterio mayor y tres menores. La ecocardiografía es la técnica de elección para el diag-

Tabla 1. Criterios de Duke para diagnóstico de endocarditis2



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nóstico de la EI y tiene un papel esencial en el manejo y la monitorización de estos pacientes. La ecocardiografía transesofágica (ETE) debe realizarse cuando la transtorá-cica (ETT) es negativa y existe alta sospecha clínica o bien con ETT positiva para descartar complicaciones locales. No obstante, existen situaciones como el prolapso mitral, (como ocurre en el caso de nuestro paciente), las lesiones degenerativas y las válvulas protésicas que disminuyen la sensibilidad de esta prueba4. La evaluación de los pacientes con endocarditis infecciosa ya no se limita a la ecocardiografía convencional, sino que debe incluir otras técnicas de imagen como la TC multi-corte, resonancia magnética cardíaca y la tomografía por emisión de positrones (PET) con F-fluorodesoxiglucosa, que se incorpora in vivo por los leucocitos activados que se acumulan en el lugar de la infección2.

Evolución

Se realizó una angio-TC de aorta abdominal objetivándo-se la endoprótesis de aorta abdominal bifurcada sin signos de endofuga y adecuada permeabilidad, persistiendo masa de densidad de partes blandas periprotésica de 10.5 x 2.5 x 0.6 cm (aumento respecto a previos) con componente fluido en su interior que, por medio de cuello, se comunica con el musculo psoas (figura 2). A dicho nivel se apreciaba lesión de densidad agua y bordes anfractuosos en relación con colección fluida, estable con respecto a estudios pre-vios. Ante estos resultados realizamos PAAF guiada por TC de la colección, en cuya muestra crecieron S. oralis y A. aphro-philus con idéntica sensibilidad que los aislados en los he-mocultivos. Posteriormente se realizó ecocardiograma transesofágico en el que se objetivó insuficiencia mitral severa por rotura de cuerdas tendinosas de P2, sin visualizarse signos suges-tivos de endocarditis. Los hemocultivos de control, tras 72 horas de inicio del tratamiento antibiótico, fueron negativos. Desde la instau-ración del tratamiento antibiótico no volvió a presentar fiebre, con mejoría progresiva del estado general. De la misma forma se produjo una disminución progresiva de los reactantes de fase aguda y recuperación de la anemia de trastorno crónico que presentaba. Tras 14 días de tra-tamiento con ampicilina y gentamicina continuamos de forma ambulatoria, en hospital de día, con ceftriaxona 2 g/día hasta cumplir el mes de tratamiento. Tras el mismo hemos iniciado levofloxacino 500 mg/día. No ha presenta-do complicaciones derivadas del tratamiento antibiótico y mantiene reactantes de fase aguda en rango normal.


Infección de prótesis endovascular por Aggregatibacter aphro-philus y Streptococcus oralis.Absceso en músculo psoas izquierdo en contacto con la endoprótesis de la misma etiología

Discusión

La reparación mediante una prótesis endovascular es ac-tualmente el tratamiento de elección para los aneurismas de aorta abdominal en pacientes de alto riesgo quirúrgico, ya que proporcionan menos morbilidad y mortalidad tem-prana en comparación con la reparación mediante cirugía abierta. En particular, la mortalidad operatoria después de la reparación abierta es del 4.6% frente al 1.2% de la repa-ración endovascular5. La incidencia de infección de la endoprótesis aórtica varía entre el 0.4 y el 3%. Se trata de una complicación rara pero con una mortalidad cercana al 50% según las series 6,7, que varía en función del tipo de tratamiento aplicado (quirúrgico vs conservador). El tiempo medio desde la im-plantación de la endoprótesis hasta el diagnóstico de infec-ción es de 26 meses. La prueba de imagen más usada para el diagnóstico es la angio-TC en un 90% de los casos, pudiéndose usar tam-bién la resonancia nuclear magnética, la gammagrafía con leucocitos marcasos y la PET-TC. La persistencia de engrosamiento de los tejidos peri-protésicos y la presencia de colección o burbujas de gas, que en el post-quirúrgico inmediato suelen ser “normales”, nos deben poner sobrea-viso de una eventual complicación infecciosa7.Hasta en un 30% de las infecciones endoprotésicas los he-

Figura 2. Angio-TAC abdominal: colección periprotésica, apreciándose burbujas de gas en la porción anterior (flecha blanca) y abscesificando a psoas (flecha negra).



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mocultivos resultan negativos; siendo los microorganismos más aislados Staphylococcus spp, seguidos de Streptococcus spp y hongos. Hasta en un 25% se aisla flora polimicrobiana5,7. El Aggregatibacter aphrophilus se trata de un bacilo gramne-gativo aerobio exigente perteneciente al grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kin-gella), constituido por microorganismos de cultivo exigente y crecimiento lento que se encuentran presentes en la flora orofaríngea y que es una causa infrecuente de endocarditis1. En la actualidad no existen guías de práctica clínica para el tratamiento de la infección endoprotésica. Se recomienda la retirada del material en pacientes seleccionados, pudien-do intentarse un tratamiento conservador8 en casos de alto riesgo quirúrgico (mortalidad comparada en torno al 40% en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico frente al 60% en los que se decide manejo conservador7). Las nue-vas estrategias quirúrgicas mediante reconstrucción in-si-tu, ya sea con vena autóloga, aloinjerto o injerto criopre-servado, han superado al bypass extra-anatómico (BEA) en términos de mortalidad, permeabilidad y amputación, quedando el BEA relegado a indicaciones limitadas.

En nuestro caso se confirmó la infección de prótesis en-dovascular con absceso periprotésico por A. aphrophilus y S. oralis mediante hemocultivo y cultivo del absceso. No hemos podido demostrar la afectación valvular cardiaca. Debido al elevado riesgo quirúrgico de nuestro paciente y a la complejidad de la intervención a la que se enfrenta-ría, hemos optado por tratamiento conservador, con buena respuesta inicial al mismo.

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Mujer de 69 años que consulta por fiebre y disneaCaro Fernández, Francisco José¸ Bermejo Vázquez, Susana;De la rosa Riestra, Sandra; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez y Hospital Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de una paciente con un ingreso recien-te por bacteriemia por Salmonella sp que reingresa por dis-nea y dolor torácico. La coronariografía mostró un pseu-doaneurisma gigante a nivel de seno coronario derecho que comprimía la arteria coronaria derecha y la ecocar-diografía hallazgos compatibles con endocarditis protésica aórtica e insuficiencia aórtica severa. La AngioTC de tórax confirmó la presencia de un pseudoaneurisma de gran ta-maño con realce de pared sugestivo de etiología infecciosa. El diagnóstico final fue de una endocarditis por Salmonella complicada con un absceso periaórtico, un pseudoaneu-risma de la raíz aórtica y una insuficiencia aórtica severa.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 69 años, sin alergias farmaco-lógicas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destacar: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Portadora de doble prótesis mecánica desde 2003 por una valvulopatía mitroaórtica de origen reumáti-co y una hepatopatía crónica de probable origen multifac-torial (insuficiencia cardíaca, hígado de estasis). Diagnosti-cada de enfermedad renal crónica estadio 3 (ClCr. según MDRD-4: 43,1 ml/min/1,73 m2). Ingresa por cuadro de tos no productiva y aumento pro-gresivo de disnea en relación con los esfuerzos de una se-mana de evolución. Inicialmente fue valorada por su mé-dico de atención primaria, realizando ciclo de tratamiento antibiótico con amoxicilina. Ante el empeoramiento clíni-co del cuadro respiratorio y la aparición de fiebre de 39ºC con tiritona, consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital. La paciente no refería aumento de perímetro ab-dominal ni aumento de edemas en MMII. No síndrome miccional. No dolor abdominal, náuseas ni vómitos, sólo refería heces más blandas de lo habitual, no diarreicas, que relacionaba con la toma de tratamiento antibiótico. No otros signos ni síntomas en la anamnesis por aparatos. Las constantes vitales eran: TA: 110/60 mmHg. 85 lpm. 20 rpm. Saturación de O2 96% aire ambiente. Febril (Tª axilar 38.2ºC). A la inspección destacaba estado general conservado, consciente y orientada. Bien hidratada y per-

fundida. Eupneica en reposo. No ingurgitación yugular. Ausencia de adenopatías palpables. En la auscultación cardiorrespiratoria los tonos cardíacos eran rítmicos con clic metálico y soplo pansistólico III/VI. Murmullo vesicular conservado con roncus dispersos y mí-nimos crepitantes bibasales. El abdomen era blando, de-presible y destacaba hepatomegalia de 4 cms no dolorosa con peristaltismo normal. A nivel de los MMII presentaba ligeros edemas maleolares. En la analítica realizada en Urgencias destacaba unos io-nes dentro de los límites de la normalidad y una discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemog-lobina (Hb) de 10,8 g/dl, sin leucocitosis y plaquetas nor-males. El estudio de coagulación fue normal. En la bioquímica básica destacaba deterioro de la función renal (Cr 1.85 mg/dl, urea 128 mg/dl) con iones normales. Los perfiles lipídico, hepático y tiroideo fueron normales. Los reactantes de fase aguda estaban ligeramente eleva-dos con VSG de 24 mm/h y PCR de 29.6 mg/l. El pro-teinograma mostró hipoproteinemia, hipoalbuminemia y perfil compatible con síndrome inflamatorio moderado. La serología infecciosa (VHB, VHC y VIH) fue negativa. El electrocardiograma no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax destacaba marcada cardiomegalia global con parénquimas pulmonares sin hallazgos radioló-gicos significativos. En una tanda de dos hemocultivos extraídos en el área de urgencias se aisló Salmonella serogrupo B (en todos los fras-cos). El urocultivo y el coprocultivo fueron negativos.Ante estos hallazgos, y dado que la paciente no contaba cuadro previo abdominal, se inició estudio para buscar un foco responsable de la bacteriemia. Entre los estudios iniciales se realizó una ecografía de ab-domen que descartó colecistitis y no mostró otras altera-ciones significativas. Dada la persistencia de la fiebre, por tratarse de una pa-ciente con antecedentes de valvulopatía mitroaórtica, se solicitó una ecocardiografía transtorácica y posteriormen-te se realizó una transesofágica que no mostraron altera-ciones compatibles con endocarditis protésica. Así mismo, se realizó una angioTC de tórax y abdomen que evidenció una ligera ateromatosis calcificada de la aorta torácica y abdominal sin evidenciar aneurismas ni datos sugestivos de

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infección endovascular. En función del antibiograma se desescaló tratamiento an-tibiótico empírico instaurado en urgencias (ceftriaxona 2 g iv/24 horas) a ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vía oral y completó 10 días de tratamiento antibiótico,, con buena evolución clínica quedando afebril, siendo los hemoculti-vos de control negativos. Ante la ausencia de hallazgos en las pruebas de imagen realizadas, se decidió alta a domicilio. Dos semanas más tarde, la paciente comenzó con dolor a nivel dorsal irradiado a región centrotorácica de carácter opresivo, que fue aumentando progresivamente, acompa-ñándose de aumento de disnea, motivo por el que consulta en el servicio de urgencias. No había presentado fiebre ni otra clínica acompañante. El electrocardiograma no mos-tró datos de isquemia aguda. En la analítica realizada en urgencias destacaba movilización de marcadores de daño miocárdico con Troponina T ultrasensible pico 638 pg/dl, creatinfosfatoquinasa (CPK) normal y dímero D negativo, decidiéndose ingreso en planta para estudio. Diagnostico diferencial

Se trata de una paciente con ingreso reciente por una bac-teriemia por Salmonella sp sin objetivar claro foco en el es-tudio realizado, que reingresa por dolor torácico y disnea. Se conoce que la bacteriemia por Salmonella puede apare-cer el contexto de cuadro de gastroenteritis o bien mani-festarse como fiebre sin foco aparente. Puede persistir y causar complicaciones focales como infecciones osteoarti-culares, afectación del SNC, endocarditis e infección en-dovascular1-3. En nuestro caso, no se constató bacteriemia persistente, ya que los hemocultivos de control fueron negativos antes del alta y al reingreso. En esta paciente lo primero a descartar, pese a que el elec-trocardiograma era normal, es un síndrome coronario agudo. A favor de esto señalar que presenta factores de riesgo cardiovascular, clínica compatible y movilización de marcadores de daño miocárdico, por lo que esta entidad no la podemos descartar hasta que se realice una corona-riografía. Otras causas de dolor isquémico no asociado a arterioesclerosis coronaria también deberían ser conside-radas: embolia coronaria, espasmos coronarios, arteritis coronaria (luética o asociada a otras enfermedades sisté-micas) y anomalías congénitas de las arterias coronarias, entre otras. Existen otras enfermedades cardiovasculares que pueden producir dolor torácico. En el tromboembolismo pulmo-nar (TEP), el dolor suele ser de características pleuríticas y se puede asociar con hemoptisis, taquipnea, taquicardia,

hipoxemia e hipocapnia que nuestra paciente no presenta-ba. Además, el dímero D realizado en urgencias fue nega-tivo y la paciente no tenía otros factores de riesgo para el desarrollo de TEP. La disección de aorta es otra entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. En este caso el dolor torácico suele ser muy intenso desde el inicio, irradiarse a espalda y aparecer de forma brusca. Puede asociar déficit de pulsos, insuficiencia aórtica e infarto agudo de miocardio, entre otras. Destacar a favor la edad de nuestra paciente y la hipertensión arterial (que está presente hasta en el 80% de los casos) y en contra la forma de presentación clínica. Finalmente, considerar la posibilidad de complicaciones o infecciones focales secundarias a la bacteriemia por Sal-monella sp. En este sentido, podemos señalar por un lado las infecciones osteoarticulares como la espondilodiscitis infecciosa. Suele presentarse como dolor dorsal o lumbar de perfil inflamatorio y en algunos casos, el dolor torácico puede ser la forma de presentación. La clínica suele ser muy inespecífica lo que conlleva a un retraso en el diag-nóstico. En nuestro caso no podríamos descartar esta po-sibilidad hasta realizar una prueba de imagen. Por otro lado, señalar las infecciones endovasculares ya que clásica-mente se ha relacionado la bacteriemia por Salmonella con colonización endovascular y pueden estar presentes hasta en un 10% de los pacientes con bacteriemia. En nuestro caso, dado que se trata de una paciente portadora prótesis mecánica por valvulopatía mitroaórtica y que ha presen-tado una bacteriemia reciente por Salmonella, la infección endovascular sería nuestra principal sospecha clínica si la coronariografía fuese normal, a pesar de que se había des-cartado en el ingreso anterior.

Evolución

En urgencias se extrajeron hemocultivos sin fiebre que fue-ron negativos y se inició tratamiento antibiótico con cef-triaxona 2 gr iv que se mantuvo en planta por considerar que la duración del tratamiento antibiótico para tratar una bacteriemia por Salmonella fue corta. Inicialmente se planteó la posibilidad de infección osteoar-ticular en relación con bacteriemia reciente. En este sen-tido, se solicitó una TC de columna dorso-lumbar que no evidenció datos de espondilodiscitis ni presencia de colec-ciones. En planta se solicitaron nuevos hemocultivos sin fiebre que también fueron negativos.Dada la clínica de dolor torácico y la movilización de marcadores de daño miocárdico, se realizó una coronario-grafía que objetivó una lesión severa a lo largo de todo el



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segmento proximal de la arteria coronaria derecha, que impresionó como secundaria a compresión extrínseca (Figura 1A). La aortografía mostró un pseudoaneurisma gigante a nivel de seno coronario derecho que era el res-ponsable de la compresión de la arteria coronaria derecha, así como insuficiencia aórtica severa por disfunción peri-protésica (Figura 1B). La ecocardiografía objetivó hallazgos compatibles con en-docarditis protésica aórtica, con insuficiencia aórtica seve-ra y un pseudoaneurisma de gran tamaño en región ante-rior de aorta ascendente proximal (Figura 2). En nuestra paciente, probablemente el proceso inicial fue la dehiscencia protésica ya que la prótesis metálica estaba bien posicionada y con apertura adecuada, con formación de un absceso periprotésico, posterior extensión o fistuliza-ción a la aorta torácica y formación de un pseudoaneurisma. Para completar el estudio y valorar la extensión se solicitó una angioTC de tórax que confirmó la presencia de un pseudoaneurisma de gran tamaño dependiente de raíz aórtica (5.4 x 5.8 x 5.9 cms) entre aorta ascendente y tron-co de la arteria pulmonar que comprime ACD y que mues-tra realce de pared craneal que podría traducir etiología infecciosa (Figura 3). Ante estos hallazgos se contactó con el servicio de Cirugía cardiovascular de nuestro hospital de referencia que tras valorar el caso, desestimó la intervención dado el elevado riesgo quirúrgico de la paciente. Posteriormente, la pacien-te evoluciona de forma desfavorable, manteniendo situa-ción de insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento y finalmente fallece.

Diagnóstico final

Bacteriemia por Salmonella serogrupo B complicada con pseudoaneurisma gigante de la raíz aórtica que ocasiona compresión de arteria coronaria derecha en probable rela-ción con endarteritis por Salmonella. Endocarditis protésica aórtica con absceso periaórtico e insuficiencia aórtica severa.

Discusión

El género Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos. Epide-miológicamente se distingue entre Salmonella typhi, para-typhi y gastroentéricas, existiendo más de 2000 serotipos diferentes, que producen una amplia variedad de manifes-taciones clínicas infecciosas sobre todo a nivel gastrointes-tinal, articular y vascular. Los casos de bacteriemia por Salmonella spp son causados

principalmente por los serogrupos D (S. enteritidis) y B (S. typhimurium). El riesgo de presentar una bacteriemia por Salmonella spp varía en función del serotipo, la patogeni-cidad, la forma de presentación y las características espe-ciales del huésped, sobre todo aquellas que suponen una situación de inmunosupresión. Las infecciones endovasculares pueden estar presentes has-ta en un 10% de los casos de bacteriemia y se asocian a una elevada tasa de mortalidad (40-65%). Esta bacteria puede colonizar aneurismas previamente existentes o placas ate-roescleróticas, lo que ocasiona la formación de pseudoa-neurismas o aneurismas micóticos. Los pseudoaneurismas hacen referencia a cambios inflamatorios de la pared de la arteria, de etiología infecciosa, que pueden o no estar asociados a dilatación aneurismática. Se han postulado diferentes mecanismos patogénicos: diseminación hema-tógena, microembolización, extensión por contigüidad de un foco adyacente o lesión vascular directa. La localización

Figura 1. A) Coronariografía: compresión extrínseca de arteria coronaria derecha (flecha). B) Aortografía: pseudoaneurisma a nivel de seno coronario derecho (fle-cha).

Figura 2. Ecocardiografía: insuficiencia aórtica severa y pseudoaneurisma aórtico (flechas).



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más habitual es la aorta abdominal, principalmente infra-rrenal, seguida de la aorta torácica. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y dependen de la localización, siendo las más frecuentes fiebre, dolor y masa pulsátil4,5. El diagnóstico se confirma con técnicas de imagen, siendo la TC con contraste la prueba de elección. Además, des-tacar la importancia de las técnicas microbiológicas, tanto el aislamiento de Salmonella sp en tejidos resecados como en los hemocultivos que son positivos hasta en un 85% de los casos. A nivel del endocardio vascular, Salmonella spp puede infec-tar aneurismas previos y ocasionar endocarditis infecciosa aguda o subaguda sobre válvulas nativas o protésicas. Las válvulas más afectadas son la aórtica y la mitral6,7. El punto más controvertido lo constituye el tratamiento, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados. Aun así, se asume que el manejo debe de abordarse desde una doble vertiente, tratamiento antibiótico y quirúrgico, salvo en pa-cientes con elevado riesgo quirúrgico8,9. En este sentido, destacar que en nuestra paciente la du-ración del tratamiento antibiótico fue insuficiente, ya que sólo completó 10 días de tratamiento. Teniendo en cuenta que se trata de una paciente con cierto grado de inmu-nosupresión (diabetes, hepatopatía, enfermedad renal cró-nica) y factores de riesgo para el desarrollo de infección a distancia, se aconseja que en caso de bacteriemia por Salmonella spp el tratamiento antibiótico debe prolongarse a 4 semanas (6 semanas en caso de endocarditis). Como peculiaridades del caso, por un lado llama la aten-ción que pese a tener infección endovascular, la pacien-te no presentó fiebre y todos los hemocultivos realizados fueron negativos, a diferencia de la mayoría de los casos publicados en la literatura que aparecen en el contexto de una bacteriemia persistente por Salmonella sp. Por otro lado, señalar la rapidez con la que se desarrolló la infección endovascular, habiéndose descartado esta posibilidad en el ingreso anterior con la realización de una ecocardiografía transesofágica y una angioTC torácica. Además comentar que tras revisar la bibliografía no hemos encontrado nin-gún caso en el que describan un pseudoaneurisma gigante que ocasione compresión a nivel del árbol coronario en el contexto de una bacteriemia por Salmonella. Para concluir, señalar la importancia del caso por la difi-cultad para el diagnóstico, la clínica inespecífica y los he-mocultivos negativos, unido a la baja incidencia de aneu-rismas micóticos, lo que hace necesario una alta sospecha clínica. Además, destacar la importancia de una correcta duración del tratamiento antibiótico para prevenir el desa-rrollo de complicaciones a distancia.

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Figura 3. AngioTC de tórax: pseudoaneurisma aórtico (flecha).



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Varón con malestar general e hipotensión mantenidaCruz Valero, Inés María; Cruces Moreno, María Teresa; Fernández Fernández, Rosario; Ruiz Sancho, Andrés.Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Resumen

Varón de 61 años con clínica de infección respiratoria baja e hipotensión mantenida que no responde a fluidoterapia. Tras la realización de electrocardiograma (ECG) se obje-tiva elevación generalizada del ST cóncava realizándose ecocardiograma que confirma signos de taponamiento cardíaco. Se realiza pericardiocentesis diagnóstica y te-rapéutica con salida de material purulento presentado el paciente mejoría inicial. A pesar de que el cultivo del lí-quido pericárdico fue negativo, en los hemocultivos se aísla Streptococcus constellatus que, junto con la clínica del paciente y tras descartar otras etiologías no infecciosas, se considera el probable agente etiológico.

Caso clínico

Paciente de 61 años con los siguientes antecedentes perso-nales: carcinoma epidermoide de amígdala infiltrante tra-tado con quimioterapia y radioterapia actualmente libre de enfermedad, ACV sin secuelas, estenosis carotídea leve y bebedor activo. Acude a urgencias por dolor abdominal difuso y malestar general acompañado de tos con secrecio-nes herrumbrosas de varios días de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica. Exploración: TA: 70/40 mmHg, FC: 110 lpm, SpO2: 93% (FiO2 0.6), afebril; mal estado general, palidez cutaneomucosa con signos de mala perfusión distal; boca séptica con caries dentales y placa bacteriana en las encías. Taquipnea en reposo, con respi-ración superficial con crepitantes en hemitórax derecho y murmullo vesicular disminuido en base izquierda. Abdo-men sin hallazgos patológicos a pesar de ser el motivo de consulta inicial. Resto de la exploración sin particularida-des. En electrocardiograma se aprecia elevación generali-zada de ST cóncava. Ante dichos hallazgos y la escasa mejoría hemodinámica a pesar de la administración de fluidoterapia guiada por objetivos, se decide ingreso en UCI para estabilización. Se canaliza vía venosa central y se inicia terapia vasoactiva con noradrenalina a dosis de 0,04 ug/ kg/min.Se realiza ecocardiograma transtorácico advirtiéndose de-rrame pericárdico severo con colapso diastólico de ventrí-culo derecho, compatible con taponamiento.


La elevación generalizada del ST de morfología cóncava, acompañada de clínica infecciosa, nos debe alertar de la presencia de una posible pericarditis. Dichas alteraciones en ECG junto a la presencia de derrame pericárdico esta-blecen el diagnóstico de la misma cumpliendo dos de los cuatro criterios propuestos según las guías1.

Dentro de las etiologías no infecciosas de pericarditis po-demos encontrarla en el contexto de enfermedades autoin-munes, inflamatorias, alteraciones metabólicas, traumatis-mo torácico, drogas y neoplasias entre las más frecuentes. Importante a tener en consideración ésta última en nuestro paciente, en el contexto de posible enfermedad metastási-ca, dado el antecedente de carcinoma epidermoide local-

Figura 1. Débito drenaje pericárdico.

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mente avanzado. Sin embargo, el resto de las etiologías a priori, se podrían descartar teniendo en cuenta la clínica, ausencia antecedentes personales y farmacológicos que las apoyen.La presencia de sintomatología respiratoria infecciosa, como dato más llamativo, asociada a la inestabilidad he-modinámica nos hace inclinarnos por el grupo de etiolo-gías infecciosas. Dentro de este grupo destacamos: • Virus: Los Coxsackie virus B se conocen como la causa

más común en la literatura, especialmente en pobla-ción infantil. No obstante, según las últimas series, en adultos habría que considerar el citomegalovirus, her-pes virus, así como con el VIH como etiologías más frecuentes2. Los virus, suelen asociarse a derrames pe-ricárdicos leves, incluso el VIH en la era actual de las nuevas terapias antirretrovirales. Además, la mayoría de ellos cursan con síntomas/signos añadidos carac-terísticos (exantemas cutáneos, alteraciones de marca-dores hepáticos en virus hepatotropos, síntomas gas-trointestinales etc), que podrían dirigirnos hacia una etiología concreta.

• Bacterias: Mycobacterium tuberculosis es uno de los pató-genos más frecuentes dentro de este grupo. A pesar de abarcar únicamente el 4% de todos los casos de pericarditis en países desarrollados, España es uno de los países con mayor incidencia de tuberculosis a nivel europeo. Esto, junto a la elevada mortalidad que con-llevaría la afectación pericárdica por dicho microorga-nismo (25% a los 6 meses en ausencia de coinfección por el VIH), obligan a tenerla en consideración dentro del diagnóstico diferencial. Otras bacterias menos fre-cuentes (<1% de los casos) causantes de pericarditis purulenta son Staphylococcus sp, S. pneumoniae, Strepto-coccus sp y Haemophilus sp. Generalmente se presentan como una enfermedad aguda caracterizada por fiebre alta, presente en la mayoría de los pacientes, taqui-cardia, tos y dolor torácico (independientemente del patógeno involucrado o la patogenia de la infección). Los pacientes suelen estar gravemente enfermos, aun-que pudiendo tener un curso inicial indolente. Otros patógenos asocian datos más representativos, que nos apoyan el diagnóstico, como es el caso de la afectación cardíaca por Borrelia burgdorferi, en cuyo caso encontra-ríamos de forma característica alteraciones del sistema de conducción cardíaco, como manifestación acompa-ñante de la pericarditis. En cuanto a la pericarditis re-currente o prolongada en el tiempo, habría que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial, la infección por Coxiella burnetii, ya que puede presentarse característi-

camente de forma crónica además de aguda.• Hongos: Aspergillus sp, Cándida sp entre otros, suelen

presentarse en pacientes severamente inmunodepri-midos siendo, incluso en éste contexto, muy poco fre-cuentes.

• Parásitos: prácticamente excepcionales, a tener en cuenta según la epidemiología del paciente.

Evolución

Se realiza pericardiocentesis paraesternal con salida de material purulento (Figura 1), un total de 1450 ml, reco-giéndose muestras para anatomía patológica, microbiolo-gía y análisis clínicos. Ante dichos hallazgos, tras extrac-ción de hemocultivos y urocultivo, se inicia Meropenem 1 gramo/8 horas + linezolid 600 mg/12 horas, teniendo en cuenta la inestabilidad clínica con escasa mejoría a las medidas inicialmente establecidas.Tras dichas medidas, mejora clínica y hemodinámicamen-te en las horas siguientes permitiendo la disminución de terapia vasoactiva. Se reciben los resultados de la analíti-ca extraída en urgencias destacando: a) Bioquímica: PCR 312.1 mg/L, Procalcitonina 35.86 ng/mL, NT-proBNP 12.620 pg/mL, Troponina I (alta sensibilidad) 50.2 pg/mL, creatinina 2.03 mg/dL, electrolitos sin alteraciones significativas; b) Hematimetría: 31.900 leucocitos/µL con 91.5% neutrófilos, hemoglobina 8.8 g/dL, 546.000 plaquetas/µL; c) Coagulación: tiempo de protrombina 56.4%, INR 1.42, TPTA 38.2s y fibrinógeno 538.2 mg/dL; e) Gasometría venosa: pH 7.22 pCO2 59 HCO3 24.1 ácido láctico 7.5; f) Líquido pericárdico: 300.000 hema-tíes/µL, 92.360 leucocitos/µL (polimorfonucleares 90%; mononucleares 10%), glucosa 0 mg/dL, proteínas totales 4.2 g/dL. Radiografía de tórax con evidencia de cardio-megalia sin masas ni condensaciones a nivel de parénqui-ma pulmonar. Dichos hallazgos apoyan el diagnóstico de shock séptico con pericarditis purulenta.Tras 21 horas de ingreso en UCI, y a pesar de la mejoría inicial, el paciente presenta parada cardiorrespiratoria en asistolia tras bradicardia extrema. Se inician maniobras de soporte vital avanzado y se realiza ecocardiografía de con-trol durante las mismas que descarta nuevo taponamiento y complicaciones postpunción sin mostrar débito sangui-nolento a través del drenaje ni mayor débito purulento. El paciente finalmente fallece.A posteriori, en hemocultivos se aísla Streptococcus constellatus multisensible, siendo el cultivo de líquido pericárdico ne-gativo. No obstante, los resultados anatomopatológicos del líquido muestran abundantes leucocitos polimorfos, funda-mentalmente linfocitos de aspecto maduro y neutrófilos,



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sin signos de malignidad que apoyaría el diagnóstico de etiología bacteriana del proceso.

Diagnóstico final

Pericarditis purulenta probablemente secundaria a Strepto-coccus constellatus.

Discusión

El curso clínico habitual de la pericarditis, relativamente benigno, asociado al bajo rendimiento de las pruebas diag-nósticas, hacen que no se realice de forma sistemática una búsqueda etiológica exhaustiva en todos los pacientes. De-bido a ello, los datos epidemiológicos en cuanto a inciden-cia son limitados ya que los casos leves suelen resolverse sin disponer de un diagnóstico etiológico. En dicha situación se cataloga con el término de “pericarditis idiopática” pre-suponiéndose como causa de ello una etiología viral. Sin embargo, el escenario de nuestro paciente es distinto, al debutar de forma complicada, obligando a una búsqueda más precisa teniendo en cuenta el aumento del rendimien-to de las pruebas en esta situación (positivas en el 19% de los casos). El diagnóstico etiológico podría dirigir el trata-miento específico de la enfermedad: de ahí la importancia de llegar al mismo.Según una revisión sistemática realizada por Massimo Imazio et al3 donde incluían un total de 7569 pacientes (población no seleccionada), establecen que en aproxima-damente un 80-90% de los casos no se llega a un diagnósti-co respondiendo el 10% restante a las siguientes etiologías: neoplásica (5-10%), enfermedad inflamatoria o injuria pe-ricárdica (2-7%), pericarditis tuberculosa (4%) y pericardi-tis purulenta (<1%). Se disponen de datos limitados sobre la utilidad diagnós-tica de la pericardiocentesis, estando ésta indicada en pa-cientes seleccionados como en nuestro caso. La composi-ción bioquímica y celular nos ayudan escasamente en el diagnóstico, sin embargo, pruebas específicas dirigidas a descartar tuberculosis (tinción BAAR, determinación ade-nosín deaminasa) o neoplasias (citología, marcadores tu-morales) sí son de mayor rentabilidad. La pericarditis purulenta es un diagnóstico poco frecuen-te con implicaciones potencialmente mortales. Se trata de una infección confinada dentro del espacio pericárdico, con potencial riesgo de progresión a taponamiento car-díaco. La incidencia de la misma es excepcional en la era de los antibióticos. Dentro de los patógenos bacterianos implicados, el Streptococcus constellatus es uno de los menos frecuentes. Se trata de un comensal habitual orofaríngeo

no patógeno, aunque tiene potencial patogenicidad para producir una gran variedad de infecciones humanas, entre las que destacan infecciones pleuropulmonares, con exten-sión a los tejidos circundantes4. En cuanto a pericarditis, sólo hay descritos 4 casos en la literatura secundarios a éste microorganimo5-8 siendo principalmente individuos inmu-nocomprometidos.En nuestro caso no obtuvimos aislamiento microbiológico en líquido pericárdico, no obstante, abogamos por Strepto-coccus constellatus como agente etiológico de la pericarditis purulenta de nuestro paciente teniendo en cuenta el con-texto clínico, datos exploratorios y resultados anatomopa-tológicos anteriormente descritos. El pronóstico de la pericarditis purulenta es fatal sin tra-tamiento precoz, siendo las piedras angulares de éste: el diagnóstico precoz, el drenaje del líquido pericárdico y el tratamiento antibiótico apropiado, amplio inicialmente, y dirigido una vez obtenidos los resultados de los cultivos. Se recomienda en el caso de pericarditis purulenta, el trata-miento con un betalactámico, asociado a linezolid, dapto-micina o vancomicina. En nuestro paciente, se optó por un carbapenémico, ade-más de linezolid. Una vez obtenido el diagnóstico micro-biológico, se podría haber simplificado el tratamiento anti-biótico a una penicilina o cefalosporina de 3ª generación, que se consideran de elección para el tratamiento frente a S. constellatus.Aportamos un caso más a los pocos publicados en la litera-tura dada la morbimortalidad de esta patología en el caso de no iniciar terapia temprana, siendo necesario para ello un alto índice de sospecha.



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Varón con infección por el VIH y focalidad neurológicaDíaz Real, Jaime; Bermejo Vázquez, Susana; Espinar Rubio, Aurora; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón con infección avanzada por el VIH con focalidad neurológica y múltiples lesiones cerebrales en la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sin contraste. La resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo confirmó la presencia de múltiples lesio-nes cerebrales con edema perilesional, que realzaban en anillo tras la administración de contraste y ocasionaban efecto masa, y la serología para Toxoplasma gondii resultó positiva. Dado que se trataba de un paciente con inmuno-supresión grave, clínica compatible, serología para Toxo-plasma positiva y hallazgos de neuroimagen sugestivos, se estableció el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral.

Caso clínico

Paciente varón de 47 años, exfumador y exconsumidor de tóxicos por vía inhalada, que había sido diagnosticado de infección aguda por el VIH en 2015 tras relación sexual de riesgo, presentando al diagnostico carga viral de 450.654 copias/ml y 566 CD4/µl. Se inició tratamiento antirre-troviral y seguimiento, abandonando ambos por iniciativa propia. Consultó en Urgencias por un cuadro de varias semanas de evolución de cefalea de predominio frontal, dificultad para la articulación del lenguaje e inestabilidad para la mar-cha. Los familiares comentaban además que lo notaban bradipsíquico, con enlentecimiento generalizado, fallos de memoria frecuentes, dificultad para relacionarse y altera-ciones en el comportamiento. No había presentado fiebre termometrada en domicilio ni claro cuadro constitucional. A la exploración el paciente estaba consciente, desorien-tado en tiempo y espacio y bradipsíquico; bien hidratado y perfundido, y eupneico en reposo. Las constantes vitales eran: TA: 100/80 mmHg, 90 lpm, 18 rpm, SatO2 96% y Tª axilar 38,5 ºC. A la inspección presentaba a nivel del borde lateral derecho de la lengua lesiones sugestivas de leucoplasia oral vellosa. La auscultación cardiorrespirato-ria presentaba tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces audibles, con buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen era blando, depre-sible, no doloroso, sin visceromegalias. No existía nada re-

señable a nivel de extremidades inferiores. La exploración neurológica mostró disartria, inatención, y leve lateraliza-ción de la marcha a la izquierda con Romberg negativo. Los pares craneales no presentaron alteraciones y la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas. Los reflejos osteoten-dinosos estaban presentes y simétricos y el reflejo cutáneo plantar fue flexor bilateral. No presentaba dismetría y tam-poco había signos meníngeos.En la analítica realizada en Urgencias destacaba una fun-ción renal e iones dentro de los límites de la normalidad y discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina de 11,8 g/dl, sin linfopenia y con plaquetas normales. El estudio de coagulación fue normal. La ra-diografía de tórax y el electrocardiograma no presentaron alteraciones relevantes. En la TC de cráneo sin contraste realizada en urgencias se evidenciaron múltiples lesiones hipodensas en ambos lóbulos frontales, parietal derecho, temporal derecho, región fronto-parietal izquierda y a ni-vel de ganglios basales izquierdos, que provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 6 mm (fi-gura 1).

Figura 1. TAC de cráneo. Lesiones hipodensas a nivel parietotemporal derecho y occipital izquierdo.

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Una vez en planta, se solicitó bioquímica básica y hepática que no mostró alteraciones. Los reactantes de fase aguda estaban elevados con VSG de 60 mm/h y PCR de 40 mg/dl. Se solicitaron estudios microbiológicos que confirma-ron la infección por VIH ya conocida con una carga viral de 719.341 copias/ml y con un recuento muy bajo de CD4 (1 célula/µl).

Diagnostico diferencial

En la evaluación de las lesiones cerebrales en el paciente con infección por el VIH es fundamental conocer el grado de inmunosupresión del paciente. Estas lesiones son más frecuentes en pacientes severamente inmunodeprimidos, con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/µl1-3.En nuestro caso, al tratarse de un paciente con infección por el VIH con inmunosupresión muy severa, las princi-pales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial eran: encefalitis por Toxoplasma, linfoma primario del siste-ma nervioso central (SNC), leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), encefalopatía por el VIH y encefalitis por citomegalovirus.Tenemos que diferenciar fundamentalmente dos tipos de lesiones: las lesiones que no realzan tras la administración de contraste y aquellas que realzan en anillo tras la admi-nistración de contraste4,5. Entre las lesiones difusas del SNC o que no realzan en ani-llo tras la administración de contraste destacan la LMP y la encefalopatía asociada al VIH. Estas dos entidades po-seen patrones de imagen bien caracterizados y definidos, pero en estadios iniciales, resulta difícil diferenciarlas y, en ocasiones, pueden coexistir en un mismo paciente con in-munosupresión grave. Estas lesiones no suelen presentar edema ni efecto masa.La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC, de curso progresivo, causada por la reactivación del virus JC en situaciones de inmunosupresión grave (CD4 inferiores a 150 células/µl). Los pacientes característicamente presen-tan déficits neurológicos focales rápidamente progresivos que incluyen hemiparesia, ataxia, afasia y deterioro cog-nitivo. El examen del LCR es normal o con alteraciones inespecíficas, y el diagnóstico se confirma por reacción en cadena de la polimerasa. Se caracteriza por áreas multifo-cales de desmielinización bilaterales, asimétricas y locali-zadas preferentemente en las áreas periventriculares y la sustancia blanca subcortical. La encefalopatía por el VIH es un diagnóstico de exclusión. Se presenta típicamente con la triada clásica de demencia subaguda, síntomas depresivos y trastorno de la marcha. En las pruebas de neuroimagen las lesiones suelen ser bila-

terales y afectan principalmente a la sustancia blanca pro-funda y subcortical, pudiendo comprometer también los ganglios basales. La infección del SNC por citomegalovirus puede cursar como una encefalopatía progresiva o, más comúnmente, como una meningoencefalitis, y suele aparecer en situa-ción de inmunosupresión muy grave (CD4 inferiores a 50 células/µl). Puede presentarse con delirio, confusión y fo-calidad neurológica. Radiológicamente, es similar a la en-cefalopatía por VIH, con afectación parcheada de la sus-tancia blanca. Puede aparecer un realce subependimario muy característico, aunque es poco frecuente. En nuestro caso, a favor de que se tratase de una de estas entidades habría que señalar la distribución bilateral de las lesiones; pero la localización de las mismas, el patrón ra-diológico y la forma de presentación clínica van en contra. Entre las lesiones cerebrales focales que realzan en anillo tras la administración de contraste se encuentran el linfo-ma del SNC y la encefalitis por Toxoplasma, debiendo con-siderar además la posibilidad de tuberculomas u otras etio-logías de abscesos cerebrales. Estas lesiones se caracterizan por ocasionar efecto masa y asociar edema. El linfoma del SNC es la segunda causa más frecuente de enfermedad focal cerebral en paciente con infección por el VIH. Puede presentarse como confusión, alteración del ni-vel de consciencia, deterioro cognitivo, focalidad motora, afasia y/o convulsiones. Además, es frecuente la asociación con síntomas generales como fiebre, sudoración y pérdi-da de peso, que ocurren en alrededor de un 80% de los pacientes. Las lesiones son de mayor tamaño, profundas, típicamente periventriculares y suelen ser únicas. Pueden presentar necrosis y hemorragia, presentando tras la ad-ministración de contraste una pared con realce en anillo grueso, heterogéneo e irregular. Teniendo en cuenta estas características habría que señalar como datos a favor para el diagnostico de linfoma del SNC la forma de presenta-ción clínica, y en contra, el número de lesiones, su locali-zación, el tamaño de las mismas, el patrón radiológico y la ausencia de síntomas generales, los cuales hacen poco probable este diagnóstico. Otra posibilidad a considerar en el diagnóstico diferencial son los abscesos cerebrales. Los abscesos intracraneales bacterianos son poco frecuentes en los pacientes con in-fección por el VIH con inmunodepresión severa. En los pacientes con infección del SNC por Listeria monocytogenes, aunque la meningitis es la forma más común de presenta-ción, también se han descrito abscesos cerebrales con o sin encefalitis o romboencefalitis. El estado de inmunosupre-sión y el número de las lesiones (puede presentarse como lesiones focales múltiples) irían a favor del diagnóstico,



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pero la edad (suele aparecer en pacientes mayores de 60 años), la ausencia de fiebre, la localización de las lesiones (es frecuente la afectación de ganglios basales y tronco en-cefálico) van en contra. Nocardia también tiene propensión a producir infección del SNC en forma de abscesos, estando el cuadro por lo general precedido por una infección pulmonar. Los absce-sos pueden ser loculados, individuales o múltiples. En con-tra de este diagnóstico estarían la ausencia de fiebre y de cuadro respiratorio previo, así como el patrón radiológico de las lesiones. En cuanto a la infección del SNC por Mycobacterium tuber-culosis, la forma de presentación usual es la meningitis tu-berculosa, siendo poco frecuentes los tuberculomas y los abscesos tuberculosos. Los abscesos tuberculosos pueden generarse desde tuberculomas parenquimatosos o por diseminación de micobacterias desde focos meníngeos. Pueden ser únicos o múltiples. Los tuberculomas suelen presentarse como lesiones granulomatosas, generalmente múltiples, ubicadas en la unión de las sustancias blanca y gris. Se pueden acompañar de hipercaptación en meninges y de realce de las lesiones con el contraste radiológico. El patrón de realce es variable: nodular, en anillo o irregular. El diagnóstico se basa en el análisis y cultivo del LCR. A favor de esta entidad señalar el estado de inmunosupresión de nuestro paciente, y en contra, la clínica (suelen presen-tarse con la triada clínica típica de fiebre, cefalea y altera-ción del nivel de consciencia), el número, distribución y patrón radiológico de las lesiones. Los abscesos cerebrales por Aspergillus se presentan normal-mente con afectación pulmonar concurrente. Clínicamen-te los pacientes presentan recuentos muy bajos de CD4 y desarrollan alteración del nivel de consciencia con o sin convulsiones. Las lesiones suelen ser multifocales, con pre-dilección por la unión entre las sustancias blanca y gris. En contra de este diagnóstico estarían el patrón radiológico de las mismas y la ausencia de neutropenia o tratamiento previo con corticoides, cofactores normalmente necesarios para su aparición. Cryptococcus es la causa más frecuente de meningitis en pa-cientes con infección por el VIH. Los pacientes pueden desarrollar además criptococomas, en forma de lesiones quísticas en los núcleos de la base. En nuestro caso, la lo-calización y el patrón radiológico de las lesiones irían en contra de este diagnóstico. La toxoplasmosis cerebral es la enfermedad neurológica más prevalente en pacientes en estadios avanzados de la infección por el VIH (CD4 inferiores a 100 células/µl). Suele presentarse con fiebre, cefalea, confusión, alteración del nivel de consciencia, déficit neurológico focal o convul-

siones. En las pruebas de neuroimagen las lesiones general-mente son múltiples, localizándose en los lóbulos parietales o frontales, ganglios basales y a nivel cortico-subcortical o periventricular; y realzan en anillo tras la administración de contraste. Suelen presentar edema y moderado efecto masa. En nuestro caso, dado el estado de inmunosupresión grave de nuestro paciente, la localización y el patrón radio-lógico de las lesiones, sería el primer diagnóstico a conside-rar, por lo que habría que comprobar el realce en anillo de las mismas con nueva prueba de imagen y comprobar la existencia de serología positiva para Toxoplasma.

Evolución

En planta, ante los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de toxoplasmosis cerebral, se inició tratamiento empírico oral con sulfadiazina (1,5 g cada 6 horas) y pirimetamina (100 mg el primer día, seguido de 75 mg al día posterior-mente), asociando ácido folínico (10 mg al día) y dexame-tasona (4 mg cada 8 horas). Entre los estudios microbiológicos solicitados destacó la presencia de IgG positiva para Toxoplasma. Otros estudios realizados fueron negativos (serología de lúes y citomegalo-virus, así como determinación de antígeno criptocócico en suero). Los hemocultivos extraídos en Urgencias también fueron negativos. Se realizó RMN de cráneo con contraste que mostró múl-tiples lesiones de diferentes tamaños, de localización su-pratentorial, que comprometían a ganglios basales y a la unión cortico-subcortical, con baja señal de intensidad en T2, con edema periférico, que restringían en difusión en su

Figura 2. RMN cerebral. Lesiones focales cerebrales que realzan en anillo tras la administración de contraste.



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centro y captaban en anillo tras la administración de con-traste intravenoso (figuras 2 y 3), hallazgos sugestivos de toxoplasmosis cerebral como primera posibilidad. Dichas lesiones y el edema circundante provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 5 mm.Ante estos hallazgos se mantuvo el tratamiento con sulfa-diazina y pirimetamina y se redujo la dosis de dexametaso-na de forma progresiva hasta su suspensión. Previamente al alta se inició tratamiento antirretroviral con abacavir, lamivudina y dolutegravir. El paciente se revisó en consul-tas externas de Enfermedades Infecciosas dos semanas tras el alta, presentando datos de mejoría clínica y tolerando bien la medicación.

Diagnóstico final

Toxoplasmosis cerebral en paciente con infección avanza-da por el VIH.

Discusión

La toxoplasmosis cerebral es la infección del SNC más fre-cuente en los pacientes con infección por el VIH. Aunque su incidencia ha disminuido notablemente debido a la ins-tauración de pautas adecuadas de profilaxis y tras la intro-ducción de nuevos tratamientos antirretrovirales, continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes1-2. El riesgo de desarrollar una infección del SNC por Toxo-plasma en pacientes infectados por el VIH se estima en torno al 30% en aquellos que no reciben profilaxis prima-ria, siendo el riesgo aún mayor cuando los títulos de an-ticuerpos IgG frente a Toxoplasma son elevados. La gran mayoría de estos casos se observan en pacientes con inmu-nosupresión avanzada (con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/μl). La enfermedad es resultado de la reactiva-ción de una infección latente2-3. El diagnóstico de certeza de la toxoplasmosis cerebral es difícil, por lo que en la práctica diaria nos apoyamos en las pruebas de imagen y en la respuesta al tratamiento an-titoxoplasma empírico. La mayoría de los pacientes tienen una serología positiva con títulos altos de IgG. El estudio del LCR no ayuda al diagnóstico por la inespecificidad de los hallazgos y supone un riesgo en los pacientes con hi-pertensión endocraneal. La detección de anticuerpos en el LCR tiene limitaciones de sensibilidad y especificidad, y el estudio de ADN del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa, aunque es específico, es poco sensible. Tanto la TAC como la RMN ponen de manifiesto lesiones cerebrales, habitualmente múltiples, que captan contraste

en anillo, con edema perilesional y efecto masa, aunque en un tercio de los casos pueden aparecer lesiones únicas. Ra-ramente la toxoplasmosis puede producir una encefalitis difusa sin lesiones focales. Por todo ello, en situaciones de inmunosupresión grave (CD4 inferiores a 100 células/µl) y serología positiva para Toxoplasma, con clínica neurológica y lesiones focales compatibles en las pruebas de imagen, se recomienda iniciar tratamiento empírico antitoxoplasma. La biopsia cerebral se reserva para aquellos casos que no responden al tratamiento después de 7-14 días, o inicial-mente en los casos donde se sospecha otra etiología, fun-damentalmente linfoma cerebral (casos con serología ne-gativa frente a Toxoplasma gondii, profilaxis correcta o lesión única en las pruebas de imagen)3-5. El tratamiento de elección es la sulfadiazina en combi-nación con pirimetamina (asociando ácido folínico para reducir la toxicidad hematológica), que se mantendrá al menos 6 semanas. Si no hay respuesta en 7-14 días, debe plantearse realizar la biopsia cerebral y, si se confirma el diagnóstico, se valorará cambiar el tratamiento a clindami-cina más pirimetamina. Si existe hipertensión intracraneal deberá administrarse dexametasona, y en caso de crisis convulsivas se añadirá tratamiento anticomicial, preferen-temente con levetiracetam6,7. Se recomienda la profilaxis primaria con cotrimoxazol en los pacientes con IgG para Toxoplasma positiva y linfocitos CD4 menores a 100 células/μl. Existen alternativas en caso de mala tolerancia como pirimetamina más dapso-na o atovacuona. Estos regímenes también protegen de la infección por Pneumocystis jirovecii. Tras finalizar el trata-miento se iniciará la profilaxis secundaria (igual pauta, con

Figura 3. RMN cerebral. Lesión focal cerebral que realza en anillo tras la adminis-tración de contraste.



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reducción de dosis). Después de 6 meses de tratamiento antirretroviral puede retirarse la profilaxis tras mantener carga viral indetectable y recuento de CD4 superior a 200 células/μl durante más de 3 meses (profilaxis primaria) ó más de 6 meses (profilaxis secundaria). Si la cifra de lin-focitos CD4 vuelve a ser inferior a 100- 200 células/μl se recomienda reintroducir la profilaxis6-7. La toxoplasmosis cerebral ha pasado de ser una infección oportunista muy frecuente a ser poco habitual tras la efi-cacia alcanzada por las nuevas pautas de tratamiento anti-rretroviral, diagnosticándose principalmente en pacientes con infección por el VIH no conocida o que abandonan el tratamiento, como en nuestro caso. Es por ello por lo que ante un paciente con lesiones focales cerebrales múltiples deberemos pensar siempre en esta posibilidad, solicitando la serología para la infección por el VIH si no presenta este antecedente, e iniciando tratamiento empírico precoz anti-toxoplasma en caso de serología positiva, para disminuir la importante morbimortalidad de esta entidad.

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Neumonía cavitada en paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaAceituno Caño, Alexandra María; Gázquez Aguilera, Elena María; Collado Romacho, Antonio Ramón. Complejo Hospitalario Torrecárdenas.

Resumen

Se presenta el caso de un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mal cumplidor del tratamiento y en situación inmunovirológica desconocida. Trabajaba como cuidador de caballos. Acudió a Urgencias por cuadro compatible con infección respiratoria sin ca-racterísticas clínicas de sepsis, objetivándose, tras estudio analítico y radiológico, condensación cavitada en lóbulo superior derecho junto a reactantes de fase aguda elevados. Se inició antibioterapia empírica e ingresó en planta de Medicina Interna para estudio y tratamiento.

Caso clínico

Varón de 42 años de edad con infección por el VIH-1 en estadio C3 por neumonía previa por Pneumocystis jirovecii, con mal cumplimiento terapéutico. Había realizado varias líneas de tratamiento antirretroviral: inicialmente efavi-renz, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato, poste-riormente darunavir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato, y en último lugar elvitegravir, cobi-cistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida. Natural de la República Checa, había residido en España de forma ininterrumpida los últimos 15 años. Trabajaba como cui-dador de caballos y otros animales domésticos (perros). Era fumador de 11 paquetes/año y bebedor de 40 g de alcohol al día. No refería alergias medicamentosas.Acudió al Servicio de Urgencias por cuadro de un mes de evolución de fiebre de inicio progresivo, de hasta 39ºC, asociando disnea de moderados esfuerzos junto a dolor torácico de características pleuríticas y expectoración ma-rronácea con trazas sanguinolentas. Al examen físico destacaba temperatura de 38,2ºC, TA 90/50 mmHg, SatO2 92% respirando aire ambiente y neta sensación de enfermedad, estando bien perfundido e hidratado, y eupneico en reposo. No se palpaban adeno-patías cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales. Presentaba múltiples lesiones verrucosas en miembros su-periores e inferiores (figura 1A), y lesiones compatibles con muguet en orofaringe (figura 1B). Estaba consciente, orien-tado, con lenguaje y pares craneales normales, sin signos meníngeos y con balance muscular y reflejos osteotendino-

sos normales. Los tonos cardiacos eran rítmicos sin soplos y el murmullo vesicular estaba conservado sin apreciar ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando, sin masas, visceromegalias ni signos de irritación peritoneal. No tenía edemas y los pulsos eran simétricos. En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias presentaba hemoglobina de 13,6 g/dl, 9.160 leucocitos/mm3 con linfopenia (230 linfocitos/mm3) y 316.300 pla-quetas/mm3. El estudio bioquímico resultó normal, salvo por proteína C reactiva (PCR) de 6,26 mg/dl (normal hasta 0,5 mg/dl). El sedimento urinario no mostró alteraciones. En la radiografía de tórax se apreció una lesión conden-sante y cavitada en lóbulo superior derecho (LSD) (figura 2). El electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal a 98 latidos por minuto sin alteraciones de la repolarización. Dadas las pruebas complementarias el paciente fue diag-nosticado de neumonía cavitada en LSD, con una puntua-ción de 42 en la escala FINE. Ingresó en planta de Me-dicina Interna para tratamiento y estudio diagnóstico, en aislamiento respiratorio. Se realizó estudio microbiológico, solicitando hemocul-tivos, antigenuria de Legionella spp y neumococo, bacilos-copias seriadas y cultivo de esputo (cultivo de bacterias convencionales y de larga incubación), así como inmu-nofluorescencia para P. jirovecii. Se completó estudio con serologías de Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Brucella spp., Toxoplasma gondii, virus hepatotropos (VHA, VHB y VHC), citomegalovirus y lúes. Se solicitaron, además, subpobla-ciones linfocitarias y carga viral del VIH. Se inició trata-miento antibiótico empírico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas y clindamicina 600 mg cada 8 horas, en espera de

Figura 1: A) Lesiones verrucosas de tipo lineal en miembros inferiores. B) Candi-diasis oral.

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los resultados microbiológicos.


En el caso presentado, debemos tener en cuenta algunos as-pectos importantes para establecer un diagnóstico diferen-cial correcto. En primer lugar, se trata de un paciente con infección por el VIH cuya situación inmunovirológica es desconocida, pues se trata de un paciente con seguimiento irregular en consulta y mala cumplimentación terapéutica; en segundo lugar, presenta antecedentes epidemiológicos relevantes, ya que convive con animales (perros) y traba-ja en contacto estrecho con otros animales, especialmente caballos. El motivo de consulta del paciente y los hallazgos analíticos y radiográficos nos hace orientarnos hacia una etiología infecciosa como primera hipótesis diagnóstica. Son varios los patógenos que habría que considerar.P. jirovecii. La presentación clínica es muy diversa, desde una radiografía de tórax normal hasta infiltrados alveo-lares difusos, intersticiales, asimétricos e irregulares, pre-dominantemente en lóbulos superiores. El factor de riesgo más importante es la inmunodepresión con menos de 200 linfocitos CD4/mm3.Neumonía bacteriana. Son varios los microorganismos que podrían estar implicados, destacando: Streptococcus pneumo-niae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Rhodococ-cus equi y Nocardia asteroides. En relación con las neumonías cavitadas hay que considerar, principalmente, R. equi y N. asteroides, sobre todo si el curso es subagudo o crónico y con un nivel de linfocitos CD4 muy bajo, y especialmente en este paciente, dados sus antecedentes epidemiológicos así como las manifestaciones clínicas extrapulmonares. La neumonía cavitada por P. aeruginosa puede ser fulminante sobre todo si asocia bacteriemia. Otros agentes implicados podrían ser Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Myco-plasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Neisseria meningitidis.Tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis sigue siendo uno de los agentes oportunistas que afecta con mayor frecuencia a pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se pueden objetivar infiltrados apicales y enferme-dad cavitada, así como infiltrados atípicos, derrames pleu-rales, enfermedad miliar o radiografía de tórax normal.Infecciones micobacterianas no tuberculosas, especial-mente Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) y Mycobacte-rium kansasii. Debe sospecharse infección activa por estos patógenos cuando el paciente presente un estado de in-munosupresión grave (menos de 50 linfocitos CD4/mm3). En la radiografía de tórax se pueden objetivar infiltrados difusos y locales, lesiones cavitadas, nódulos, etc.Infección fúngica. Entre los agentes que podrían ocasio-

nar neumonía cavitada consideramos Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Penicillium marne-ffei, Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus, entre otros.Infección parasitaria. Destacar T. gondii como agente opor-tunista en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4/mm3.

Evolución

Entre los resultados del estudio destacó antigenuria de neumococo y Legionella negativas, serología negativa para Brucella, T. gondii, VHA, VHB, VHC y lúes, e inmunofluo-rescencia para P. jirovecii negativa. Se realizó tomografía computarizada (TC) toracoabdominal donde se halló una lesión compatible con neumonía abscesificada en LSD, concordante con la imagen visualizada en la radiografía de tórax previa (figura 3). En el estudio inmunovirológico se objetivaron 217 linfocitos totales/mm3, que supusieron 13 linfocitos CD4/mm3 (6%) y 80 linfocitos CD8/mm3, con carga viral del VIH de 113.526 copias/ml. Ante el estado de inmunosupresión se inició profilaxis con trimeto-prim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 160/800 mg tres veces en semana. Tras cinco días de hospitalización se recibió el resultado provisional del cultivo de esputo, dónde se evidenció abun-dante crecimiento de R. equi. Las bacilosocopias seriadas

Figura 2. Radiografía póstero-anterior de tórax: condensación cavitada en LSD.



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fueron negativas. Se modificó el tratamiento antimicrobia-no, dirigido según antibiograma, a imipenem 500 mg cada 6 horas, claritromicina 500 mg cada 12 horas y rifampicina 600 mg al día, quedando el paciente afebril en las siguien-tes 48 horas. El informe definitivo del cultivo de esputo refirió el aislamiento simultáneo de Serratia plymuthica, por lo que se sustituyó claritromicina por levofloxacino. Tras dicho cambio en el tratamiento antimicrobiano, el pacien-te comenzó nuevamente con fiebre elevada, que desapa-reció al reiniciar la administración de claritromicina. Tras una semana de tratamiento antibiótico se reinició el tra-tamiento antirretroviral que el paciente había suspendido de forma voluntaria durante los siete meses previos, con emtricitabina, tenofovir disoproxil fumarato y raltegravir. Diez días después de iniciado el tratamiento antibiótico, el paciente comenzó con prurito generalizado y enroje-cimiento en cara, cuello y miembros inferiores, así como empeoramiento de sus lesiones cutáneas. Analíticamente destacó eosinofilia progresiva, motivo por el que se suspen-dió imipenem, TMP/SMX y claritromicina, iniciándose la administración de tratamiento antihistamínico con hi-droxicina 25 mg al día. Posteriormente, se reintrodujeron TMP/SMX y claritromicina, sin incidencias, y se asoció linezolid oral 600 mg cada 12 horas. El paciente no pre-sentó nuevos episodios de exantema y el recuento absoluto y porcentaje de eosinófilos se normalizaron.Se realizó biopsia de una de las lesiones cutáneas, descritas previamente, con cultivo y baciloscopia negativos, y diag-nóstico anatomopatológico de dermatitis psoriasiforme. Fue valorado por Dermatología considerando las lesiones compatibles con prúrigo nodular y pautando esteroides tó-picos.Tras tres semanas de tratamiento parenteral, el paciente presentó importante mejoría clínica, por lo que se proce-dió al alta hospitalaria con claritromicina y rifampicina hasta la próxima revisión en consulta.

Diagnóstico final

Neumonía cavitada de lóbulo superior derecho por Rhodo-coccus equi. Infección por el VIH en estadio C3. Candidiasis oral. Dermatitis psoriasiforme.

Discusión

El género Rhodococcus se compone de varias especies am-bientales ubicuas. Se trata de cocobacilos grampositivos aerobios estrictos e intracelulares, siendo la inmunodepre-sión celular provocada por el VIH, las neoplasias hema-tológicas, el trasplante, y el tratamiento esteroideo, entre

otros, los factores de riesgo para padecer la infección por este patógeno. El ambiente epidemiológico que rodea al paciente es importante para establecer una sospecha diag-nostica, pues estos microorganismos suelen estar presentes en el intestino de animales herbívoros y diseminados en el medio ambiente. En el caso clínico que se presenta, el paciente era cuidador de caballos y otros animales domés-ticos. Algunas especies son poco comunes como Rhodococcus erythropolis, Rhodococcus ruber y Rhodococcus rhodochrous, causan-tes de infecciones cutáneas y corneales, principalmente. R. equi es la especie más frecuente y la que posee mayor capa-cidad patogénica en humanos. En un primer momento, se describió como un patógeno en animales, pero hoy en día, se ha reconocido su papel como microorganismo oportu-nista en humanos inmunocomprometidos. No obstante, la infección es posible también, aunque de forma muy infre-cuente, en personas inmunocompetentes. Se transmite por la inhalación de partículas del suelo, por ingestión directa, por contacto con una solución de con-tinuidad en una membrana mucosa o por inoculación en una herida. La principal forma de transmisión es por la exposición a tierra contaminada por estiércol de herbívo-ros. La forma de presentación más frecuente en inmuno-comprometidos es la neumonía cavitada en lóbulos supe-riores, mientras que en inmunocompetentes predomina la localización extrapulmonar, afectando al sistema nervioso central (SNC) y a la piel1.La primera infección en el hombre se comunicó en 1967 en un paciente diagnosticado de hepatitis autoinmune que realizaba tratamiento con esteroides a dosis altas. Poste-riormente, se han diagnosticado casos en pacientes on-cohematológicos, y fue en 1986 cuando se documentó el primer caso en pacientes con infección por el VIH, tratán-dose de un paciente infectado por el virus de la inmuno-

Figura 3. TC de tórax y abdomen c/c: neumonía abscesificada en LSD.



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deficiencia humana tipo 2 (VIH-2). Desde entonces, se ha producido un aumento progresivo de la incidencia de la infección dentro de este subgrupo de población. Tiene una relación inversamente proporcional al recuento de linfocitos CD4. De hecho, en la mayoría de casos notifi-cados, la incidencia es mayor entre aquellos pacientes con infección por el VIH que ya han padecido enfermedades oportunistas definitorias de SIDA2.La principal afectación cuando se produce la infección por R. equi es la pulmonar, seguida de la presencia de un sín-drome constitucional inespecífico3. Los síntomas clínicos como fiebre, dolor pleurítico, tos productiva y dolor torá-cico, presentan un curso insidioso, lo que en la mayoría de los casos, supone un retraso en el diagnóstico y, como consecuencia, una peor respuesta al tratamiento antimi-crobiano y una mayor mortalidad4-5.La forma de presentación a nivel radiográfico es variada, pudiendo objetivarse lesiones intersticiales, nodulares, in-filtrados alveolares, etc. En más del 50% de los casos pue-den producirse cavitaciones y, hasta en un 20%, derrame pleural6.Son frecuentes las metástasis extrapulmonares (abscesos cerebrales, meningitis, endocarditis, pericarditis, osteomie-litis, etc). Otras formas de presentación son la cutánea (ac-tinomicetoma). Han sido descritos casos también de bacte-riemias e infecciones asociadas a catéter, y de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal expuestos a animales.Resulta de gran importancia realizar un diagnóstico dife-rencial, tal y como se ha expuesto previamente, teniendo en cuenta los agentes patógenos que podrían estar impli-cados en el cuadro clínico que presenta un paciente de es-tas características. El diagnóstico se basa en el cultivo de muestras de órganos afectados (pulmón, sangre, SNC, o de otras localizaciones) en un medio aerobio a una tempera-tura de 37ºC. Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en el 50% de los pacientes inmunodeprimidos y en el 10% de los inmunocompetentes.En cuanto a la actitud terapéutica frente a R. equi hay que mencionar que no se dispone de un régimen consensua-do. La infección de cualquier localización en el paciente inmunocompetente, salvo la del SNC, puede tratarse con un macrólido y rifampicina o una quinolona, durante al menos 2 meses, por vía oral.La infección en el paciente inmunocomprometido o la infección del SNC en cualquier tipo de paciente, o la in-fección grave, deben tratarse con la asociación de tres fár-macos: vancomicina o carbapenem, más rifampicina, más moxifloxacino o macrólido o aminoglucósido, durante al menos 6 meses7. Linezolid puede ser una alternativa en caso de alergia a alguno de los antimicrobianos referidos

anteriormente. Carbapenemes y aminoglucósidos son acti-vos in vitro, pero su eficacia en monoterapia es baja debido a su escasa penetración intracelular. Deben emplearse aso-ciaciones de dos o más fármacos pues la tasa de mutacio-nes primarias que confieren resistencia es elevada.Los pacientes con inmunosupresión deben mantener un tratamiento supresivo crónico, aunque aparentemente se haya conseguido la resolución clínica completa del episo-dio, por el riesgo de recidiva8. No está claramente definido con qué fármacos, aunque podría ser suficiente con un ré-gimen en monoterapia oral con actividad in vitro frente a Rhodococcus (azitromicina o TMP/SMX). Las quinolonas pueden ser también una opción, pero linezolid y rifampi-cina pueden no ser una alternativa óptima por sus posibles interacciones y tolerabilidad9. En cuanto a la prevención primaria en los pacientes infec-tados por el VIH la medida más eficaz es el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. La mejora del estado inmu-nológico provoca un impacto sustancial en la resolución, tanto clínica como radiológica de la infección por R. equi. Por tanto, se recomienda la instauración del tratamiento antirretroviral de forma precoz, una vez alcanzada la es-tabilidad clínica. Una posible complicación podría ser el síndrome de reconstitución inmune, pero tanto el pronósti-co como la evolución clínica del paciente se han visto favo-recidas con el inicio precoz del tratamiento antirretroviral.

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Lesiones cerebrales ocupantes de espacio con efecto masa en un paciente con infección por el VIH de reciente diagnósticoParejo Moron, Ana Isabel; Faro Miguez, Naya; Anguita Santos, Francisco. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Resumen

Varón de 57 años sin antecedentes de interés con cuadro de enlentecimiento psicomotriz de tres meses de evolución, que fue derivado de forma urgente por caída e incapaci-dad para levantarse. La tomografia axial computarizada (TAC) craneal apreció lesiones cerebrales con efecto masa. Debido a una exposición percutánea laboral accidental se obtuvo serología de VIH urgente con resultado positivo. El recuento de CD4 era menor de 50 células/μL. La ausencia de buena evolución clínica y neurológica del paciente con-dujo a la necesidad de biopsia cerebral, que finalmente dio el diagnóstico de toxoplasmosis y aspergilosis.

Caso clínico

Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos ni otros antecedentes personales de inte-rés. No realizaba ningún tratamiento. En los últimos tres meses había presentado sintomatología ansioso-depresiva y enlentecimiento psicomotor, habiendo recibido medica-ción psiquiátrica. Fue llevado a Urgencias por caída se-cundaria a debilidad de miembros inferiores con nivel de consciencia normal y desorientación temporo espacial. En Urgencias se realizó analítica de sangre en el que des-tacaron proteína C reactiva de 21,8 mg/L, procalcitonina de 0,1 ng/mL, recuento leucocitario total en el límite in-ferior de la normalidad y linfopenia de 700 células/mm3, con resto de hemograma, electrolitos, funciones hepática y renal normales. Se realizó TAC craneal urgente donde informaron de la presencia de dos hipodensidades córti-co-subcorticales con efecto masa que tras la administra-ción de contraste intravenoso realzaban en su periferia de forma irregular. Sugerían como etiología principal metás-tasis cerebrales.Se inició tratamiento con corticoides endovenosos y se rea-lizó estudio de extensión negativo, únicamente encontran-do engrosamiento duodenal y atelectasia basal derecha como hallazgos a destacar. El paciente comenzó a alter-nar episodios de somnolencia con otros de hiperactividad/agitación. Dado el empeoramiento del estado general, se realizó una RMN craneal en la que se apreciaron lesiones múltiples focales a nivel supratentorial con captación lineal

periférica y zona central hipocaptante, las cuales se acom-pañaban de importante edema de características vasogéni-cas, provocando desviación leve de la línea media y datos de hipertensión intracraneal. Tras un accidente percutáneo laboral se extrajo serología de VIH que fue positiva, con carga viral de 1.780.000 co-pias/mL y recuento de CD4 de 38 células/μL. Se realizó estudio de virus hepatotropos, con resultado negativo, se-rología de lúes con IgG positiva, así como positividad en la IgG para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV) y Toxoplasma gondii, con IgM negativas. Se analizó el antígeno de Cryptococcus neoformans en sangre con resultado negativo.


Ante la presencia de lesiones ocupantes de espacio cere-brales en un paciente con infección por el VIH en fase de SIDA hay que tener presente las infecciones oportunistas, con especial protagonismo de la toxoplasmosis cerebral. También se debería plantear la posibilidad de criptococo-sis cerebral en forma de criptococomas, teniendo en cuen-ta el grado de inmunosupresión del paciente. Dentro de las causas no infecciosas se plantearía el diagnóstico dife-rencial con tumores asociados a la infección por el VIH en fase de SIDA, como el linfoma primario del sistema nervio-so central (SNC). También debe tenerse en cuenta la leu-coencefalopatía multifocal progresiva (LMP), aunque esta última no presenta realce con el contraste endovenoso. No es raro encontrar en estos pacientes más de una etiología como causante del cuadro clínico1.La toxoplasmosis cerebral es una entidad diagnosticada en una tercera parte de los pacientes con infección por el VIH que han presentado contacto con el protozoo T. gondii, ge-neralmente cuando el recuento celular de CD4 es inferior a 100 células/μL, como sucedía en nuestro caso. Es la primera causa de lesiones ocupantes de espacio craneales múltiples en el paciente con infección por el VIH. Es típica su imagen de lesiones únicas o múltiples, hipo o isodensas, que captan contraste en anillo, con edema y efecto masa, localizadas en hemisferios cerebrales (en la unión cortico-subcortical y ganglios basales de forma predominante).La toxoplasmosis cerebral se diferencia del linfoma prima-rio del SNC en que la imagen típica de este último es de

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hiperdensidad en la TC, siendo lesiones únicas con ma-yor frecuencia. Ambas realzan en anillo en la resonancia magnética nuclear tras la administración de contraste endovenoso, pero el realce del linfoma es más sólido, con una restricción de la difusión clara. Estas lesiones neoplá-sicas raramente asocian componente hemorrágico salvo después de haberse iniciado la quimioterapia. En nuestro caso, se descartó provisionalmente el linfoma primario del SNC por la menor compatibilidad de la imagen. Además, hay que tener en cuenta que la administración de cortico-terapia hace que la lesión disminuya de tamaño en tan solo unos días2, hecho que no ocurrió en nuestro paciente.C. neoformans es el principal agente etiológico causante de infección intracraneal fúngica, siendo de obligado descarte en nuestro contexto. Los criptococomas son lesiones no-dulares con realce en anillo y edema vasogénico, pero de menor tamaño y con ubicación en ganglios de la base y cerebelo, especialmente. Además, en nuestro paciente el antígeno criptocócico en sangre fue negativo, aunque no fue posible su determinación en líquido cefalorraquídeo (LCR) por la contraindicación a la punción lumbar por la hipertensión intracraneal que presentaba el paciente.No se deben olvidar en el diagnóstico diferencial los agen-tes causales más frecuentes de abscesos cerebrales en el paciente inmunocompetente, como son Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. Se producen por diseminación hematóge-na como émbolos sépticos (como ocurre en la endocardi-tis con producción de abscesos múltiples), por inoculación directa (tras un traumatismo craneal o herida neuroqui-rúrgica) o a causa de una infección por contigüidad desde el área otorrinolaringológica (sinusitis, otitis, foco denta-rio). En nuestro paciente la única opción hubiese sido una siembra hematógena, pero no se evidenció bacteriemia ni endocarditis. Dentro de la etiología bacteriana, Nocardia es una bacteria grampositiva ramificada causante de infección en pacien-tes con inmunosupresión celular severa, normalmente con recuento de CD4 menor de 50 células/μL. Normalmente produce infecciones diseminadas a partir de un foco pul-monar. En caso de presentación con afectación del SNC es más frecuente la presentación en forma de abscesos cere-brales que meningoencefalitis. En nuestro caso, se descartó afectación respiratoria por Nocardia spp. con el lavado bron-coalveolar (BAL), y los hemocultivos fueron negativos para este microorganismo. Se debe plantear el diagnóstico diferencial también con otras entidades de menor incidencia como son:Rhodococcus equi. Produce infección pulmonar con disemi-nación hematógena.Mycobacterium tuberculosis. La forma de presentación como

tuberculoma es rara, siendo más frecuente la meningoen-cefalitis monocitaria.Aspergillus spp. Es un hongo ubicuo capaz de producir in-fección por invasión vascular o tisular en pacientes con in-munosupresión avanzada celular, en tratamiento con cor-ticoides y EPOC avanzada. En el paciente con infección por el VIH se ha observado en presencia de recuentos de CD4 inferiores a 50/mm3. Afecta principalmente a pul-món, aunque en nuestro caso el cultivo, histología y reac-ción en cadena de la polimerasa específica en BAL fueron negativas. En el paciente severamente inmunodeprimido la aspergilosis invasiva puede presentar afectación del SNC en forma de lesiones ocupantes de espacio craneales, ob-jetivándose componente hemorrágico con frecuencia. En nuestro caso, en las pruebas de imagen posteriores se en-contraron pequeños focos intraparenquimatosos de san-grado, que llevaron a sospechar esta etiología.

Evolución

Se continuó tratamiento con corticoterapia hasta objetivar ausencia de mejora de las lesiones con dicho tratamiento, y a continuación se inició tratamiento empírico antibacte-riano (linezolid 600 mg cada 8 horas) y contra T. gondii con sulfadiazina 1.500 mg cada 6 horas y pirimetamina 75 mg cada 24 horas. Teniendo en cuenta la serología positiva para sífilis y ante la imposibilidad de realización de pun-ción lumbar, se decidió añadir de forma empírica penicili-

Figura 1. TC de cráneo s/c; lesiones hipodensas córtico-subcorticales, una de localización frontal derecha y otra parieto-occipital izquierda, con efecto masa sobre los ventrículos laterales.



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na G sódica intravenosa (4 millones cada 4 horas). A pesar del tratamiento, los signos de hipertensión intra-craneal empeoraron en la TC de control. Se solicitó elec-troencefalograma que evidenció hallazgos compatibles con encefalopatía difusa. El paciente desarrolló neumonía y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de be-talactamasas de espectro extendido (BLEE), iniciándose tratamiento con meropenem 1 g cada 8 horas en perfusión extendida, con mejoría. Coincidiendo con este proceso apareció pancitopenia, principalmente a expensas de la se-rie blanca (780 leucocitos/mm3 con 670 neutrófilos/mm3) y plaquetas (6.000 plaquetas/mm3), atribuyéndose a toxi-cidad medicamentosa (capacidad de linezolid y sulfamidas para provocar toxicidad medular). Se sustituyó linezolid por tedizolid, y sulfadiacina por atavacuona. Se realizó punción/aspirado de médula ósea, evidenciando escasa celularidad de todas las series, sin datos de hemofagocito-sis. La determinación de ADN de parvovirus humano B19 en sangre fue negativa. La severidad de la trombopenia requirió transfusiones de plaquetas e inmunoglobulinas. Se comenzó tratamiento antirretroviral con darunavir/cobi-cistat, emtricitabina y tenofovir disoproxil fumarato.En la TC craneal de control se apreciaron hallazgos que sugerían la participación de Aspergillus spp. en el proceso clínico, por lo que se añadió anfotericina B liposomal al tratamiento empírico, y se procedió a la realización de biopsia cerebral donde se visualizaron hifas sugerentes de Aspergillus spp, siendo positiva además la reacción en cade-na de la polimerasa para T. gondii. Se añadió al tratamiento voriconazol, pese a lo cual la evolución fue desfavorable, empeorando neurológicamente, reapareciendo fiebre y produciéndose finalmente el éxitus.

Diagnóstico final

Aspergilosis y toxoplasmosis cerebrales (simultáneas) en paciente con infección por el VIH de reciente diagnóstico con inmunodepresión severa.

Discusión

En individuos con infección por el VIH el riesgo de una infección oportunista que afecte al SNC dependerá del es-tado de inmunosupresión, siendo el riesgo alto cuando nos encontramos ante un recuento de CD4 inferior a 200/μL3. La toxoplasmosis cerebral es causada por el protozoo T. gondii por reactivación de una infección crónica latente ad-quirida por la ingesta de ooquistes procedentes de heces de gato o bradizoítos en los quistes hísticos presentes en la car-ne infectada poco cocinada. La forma de presentación más

común es como un síndrome (focal o multifocal) del SNC con cefalea, alteración del nivel de consciencia (67%), con-vulsiones (22%) y/o déficit focal, mientras que la fiebre es un hallazgo no siempre presente3. Las pruebas de imagen muestran lesiones múltiples en anillo en sustancia gris de la corteza cerebral o ganglios basales, con edema y efecto masa. El diagnóstico de certeza se basa en la demostración del parásito (en sangre, LCR o tejidos) o en la presencia de lesiones histopatológicas características en la biopsia, la cual se reserva, dada la alta morbilidad del procedimiento, para los casos con mala respuesta al tratamiento empírico (si no hay mejoría tras 7-10 días de tratamiento empírico o si se sospecha otra causa de lesión focal como linfoma cerebral primario). La terapia estándar es pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico3. Por otra parte, la aspergilosis invasiva es una de las infec-ciones oportunistas más frecuentes en pacientes hematoló-gicos con afectación del SNC y en aquellos con trasplante de órgano sólido, siendo rara en pacientes con infección por el VIH3. Adquiere importancia en pacientes con me-nos de 50 linfocitos CD4/mm3 y otros factores de riesgo añadidos, como la presencia de neutropenia o el trata-miento con corticoides3. Se presenta normalmente como una formación abscesificada a nivel cerebral, siendo más

Figura 2. RM de cráneo ( secuencia T2): lesiones focales acompañadas de edema vasogénico que provocan desviación de la línea media. La lesión de mayor tama-ño (4 cm) se localiza a nivel frontal derecho.



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rara la presencia de meningitis o de infarto cerebral con o sin hemorragia. El voriconazol es el antifúngico de elec-ción, siendo la anfotericina B su alternativa. En infecciones invasivas extracerebrales graves se ha planteado el uso de biterapia añadiendo una equinocandina, pero estas tienen poca penetración en el SNC9. A pesar de no estar bien es-tablecido el papel de la terapia combinada en la afectación de SNC, hay datos experimentales en los que se ha valo-rado la terapia combinada con voriconazol y anfotericina B liposomal, con resultados favorables10, por lo que decidi-mos aplicar la biterapia ante la situación de gravedad del paciente. A pesar de que los esteroides pueden reducir el efecto masa y el edema cerebral, deben ser evitados por su efecto facilitador de la progresión de la aspergilosis. Su diagnóstico es complejo cuando no existe afectación pul-monar, basándose fundamentalmente en el hallazgo histo-patológico de hifas compatibles en la biopsia cerebral, no siendo rentable el cultivo en muchas ocasiones. La detec-ción de galactomanano en suero es sugestiva de infección angioinvasiva por Aspergillus, existiendo no obstante la posi-bilidad de falsos positivos, por lo que los resultados han de ser interpretados con cautela. El diagnóstico de una infección del SNC ha de ser siste-mático, teniendo en cuenta los signos clínicos, la evolución temporal, las pruebas de imagen y el análisis del LCR (siempre que no esté contraindicada la punción lumbar).

El inicio del tratamiento empírico y dirigido de forma lo más temprana posible, así como el tratamiento agresivo de las complicaciones (tales como la hipertensión intracra-neal) pueden incrementar la supervivencia. Incrementar el número de células CD4 mediante el inicio de la terapia antirretroviral puede restaurar la inmunidad y favorecer una buena evolución, no estando indicado retrasar el inicio del mismo por el posible riesgo de desarrollo de síndrome de reconstitución inmune, el cual ha de ser descartado ac-tivamente por la elevada morbimortalidad que presenta, con actuación enérgica sobre el mismo en la medida de lo posible. En el caso que nos ocupa, dada la presencia de lesiones con efecto masa significativo y riesgo de herniación cere-bral que imposibilitaban la realización de punción lumbar, así como la ausencia de respuesta al tratamiento específi-co frente a Toxoplasma, el siguiente paso diagnóstico fue la biopsia cerebral, la cual aportó el diagnóstico definitivo, aunque no fue suficiente para evitar la evolución desfavo-rable y el éxitus.El objetivo de nuestra exposición ha sido resaltar la im-portancia de tener presente que ante un paciente con in-fección por el VIH con infección avanzada (especialmente ante un recuento muy bajo de CD4) es vital un diagnóstico diferencial amplio. De la misma manera, enfatizar cómo puede haber más de una etiología como causante del cua-dro clínico en pacientes inmunodeprimidos.

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Figura 3. TC de cráneo s/c: focos milimétricos hiperdensos en ganglios basales.



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Paciente con infección por el VIH, fiebre y dolor abdominalLeón Luque, Marta; Rodríguez Moncada, Rafael; Cabello Fernández, Ana; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un paciente con infección avanzada por el VIH con fiebre y dolor abdominal, detectándose en las pruebas de imagen hepatoesplenomegalia, microabs-cesos esplénicos así como múltiples adenopatías intraab-dominales y retroperitoneales. Tras el estudio realizado se diagnosticó de tuberculosis diseminada.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 53 años, fumador, con infección por el VIH y el VHC. La situación inmunovi-rológica del paciente era de 140 CD4/µL y de 6.892.470 copias de ARN viral/ml. Había comenzado tratamiento antirretroviral una semana antes con darunavir, cobicistat, tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina. No había recibido tratamiento para la infección por el VHC, cuya última carga viral detectada (cuatro años antes) era de 14.261.452 copias de ARN viral/ml.Consulta en el Servicio de Urgencias por presentar, des-de hacía un mes, sensación distérmica que en las últimas semanas se había acrecentado, presentando fiebre diaria con sudoración profusa. Además, refería epigastralgia y pirosis tras la ingesta, sensación de plenitud postprandial, saciedad precoz y ocasionales deposiciones diarreicas con sangre roja, todo ello también de un mes de evolución. Por último, refería tos y expectoración blanquecina. A la exploración, el paciente presentaba palidez muco-cu-tánea y estaba eupneico en reposo, consciente, orientado y colaborador. Se encontraba febril (39,7 ºC), con una tensión arterial de 93/64 mmHg, una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto y una saturación de oxígeno de 96% respirando aire ambiente. A la auscultación presen-taba unos tonos rítmicos sin soplos audibles y un murmu-llo vesicular conservado. A nivel ganglionar, se palpaban algunas adenopatías laterocervicales lisas y rodaderas de 1 cm aproximadamente, sin apreciar adenopatías a otros niveles. A la palpación abdominal, el abdomen era blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de pe-ritonismo, con ruidos hidroaéreos presentes, apreciándose hepatomegalia de 2 traveses de dedo. El resto de la explo-ración no demostró otras alteraciones.

En las radiografías de tórax y abdomen no se encontraron hallazgos significativos. En el hemograma existía anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 9,9 g/dl, 7.000 leucocitos/μL (85,60% de neutrófilos) y 190.000 pla-quetas/μL. De la bioquímica destacaban: GOT 65 U/L, GPT 30 U/L, fosfatasa alcalina 239 U/L, GGT 341 U/L, calcio 7,5 mg/dl y sodio 125 mmol/L. La función renal, bilirrubina, lipasa y el análisis de la orina fueron normales. Los hemocultivos en medio aerobio y anaerobio obtenidos desde Urgencias, durante el pico febril, resultaron negati-vos. Las serologías para sífilis y Toxoplasma gondii fueron ne-gativas. Se solicitó detección de toxina de Clostridium difficile y parásitos en heces, además de coprocultivo, siendo todos ellos negativos. Ante la sintomatología presentada, se decidió realizar to-mografía computarizada (TC) de abdomen, endoscopia digestiva alta y colonoscopia. En la TC de abdomen se objetivó la presencia de hepatoesplenomegalia, múltiples lesiones hipodensas en el bazo compatibles con microabs-cesos, adenopatías abdominales intra y retroperitoneales, ascitis libre de escasa cuantía y engrosamiento segmentario del ciego, no especifico, sin otros hallazgos de interés (figura 1). En la gastroscopia destacó un engrosamiento inespecífi-co del cuerpo gástrico compatible con gastritis crónica. En la colonoscopia se exploró la totalidad del colon en buenas condiciones de preparación, sin apreciar alteraciones, salvo hemorroides internas congestivas y fisura anal. Una prueba diagnóstica fue llevada a cabo.

Figura 1. TC de abdomen c/c: múltiples microabscesos esplénicos.

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Para el diagnóstico diferencial tenemos que tener en cuen-ta aquellos procesos que cursan con hepatoesplenomega-lia, lesiones compatibles con microabscesos esplénicos así como múltiples adenopatías intraabdominales y retroperi-toneales.La sarcoidosis puede ser causa de microabscesos esplénicos estériles, pero no es propia en un estado de inmunosupre-sión celular como la de nuestro paciente.En cuanto a las neoplasias, el sarcoma de Kaposi puede presentar adenopatías y lesiones que parezcan microabs-cesos, pero sería poco probable en nuestro caso dada la ausencia de sus lesiones cutáneas típicas.Por otro lado, también habría que tener en cuenta que nos hallásemos ante lesiones metastásicas, pero el comporta-miento radiológico es distinto, y la ausencia de lesiones en hígado y de tumor primario, junto con la normalidad en la colonoscopia, van en contra de este diagnóstico, así como la presencia de fiebre elevada por encima de 39º C.Más probable sería que el paciente presentase un linfoma, ya que a veces da lesiones en bazo que pueden simular microabscesos, el cual no podría ser descartado hasta tener un diagnóstico histológico si los estudios microbiológicos fueran negativos.En la Tabla 1 se recogen los microorganismos que pue-den producir microabscesos esplénicos1,2. Respecto a la infecciones fúngicas podríamos descartar de entrada la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, al no ser endémicas en nuestro medio. Además, cuando estas infecciones pro-ducen microabscesos lo hacen en el contexto de infección diseminada con afectación pulmonar.Aspergillus spp también es causa de microabscesos espléni-cos, pero suele ocurrir en pacientes con recuento de CD4 inferior a 100 células/µL, y que presentan, además, neu-tropenia o tratamiento con esteroides, lo cual no ocurría en nuestro caso3.Comentar también la candidiasis hepato-esplénica, que quedaría descartada por ser típica de pacientes hematoló-gicos en la fase de recuperación de la neutropenia.La infección extrapulmonar por Pneumocystis jirovecii tam-bién es causa de abscesos esplénicos, en hígado y riñones; sin embargo, está descrita principalmente en el contexto de enfermedad pulmonar severa por este microorganismo o en pacientes que realizan profilaxis con aerosoles de pen-tamidina, datos ausentes en nuestro caso.Por otro lado, están descritos microabscesos esplénicos en el contexto de bacteriemia por Salmonella spp., Shigella spp., y Campylobacter spp., pero los hemocultivos negativos hacen muy improbable su diagnóstico.

La angiomatosis bacilar, otra causa de abscesos esplénicos, queda lejos de nuestro diagnóstico por caracterizarse por lesiones cutáneas típicas y recuentos de CD4 más bajos que los mostrados por nuestro paciente.La toxoplasmosis extracerebral se ha descrito como una rara causa de abscesos esplénicos. Generalmente, los órga-nos más afectados en caso de toxoplasmosis extracerebral son el corazón y los pulmones. Requiere alto grado de in-munosupresión, con menos de 100 CD4/µL. La serología negativa para T. gondii que presentaba nuestro paciente descartaría esta entidad4.La leishmaniasis diseminada ha sido documentada como causa de lesiones nodulares esplénicas. Sin embargo, su presentación típica es con pancitopenia, ausente en nues-tro caso5.Por último las micobacterias, especialmente Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium complex, pueden ser causa de abscesos hepáticos y esplénicos con cultivos bacterianos negativos. La infección por M. avium sería menos probable porque suele aparecer en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/µL, por el contrario todo el cuadro clínico de fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia con ascitis, microabscesos y colestasis disociada, en un paciente con infección por el VIH con más de 100 CD4/µL, hace de la infección por M. tuberculosis el primer diagnóstico a considerar en nuestro paciente.

Evolución

Ante la alta sospecha de tuberculosis diseminada se obtu-vo un hemocultivo para micobacterias y muestras de orina para baciloscopia y cultivo de dichos microorganismos, y se inició tratamiento empírico con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.

Tabla 1. Microorganismos que causan microabscesos esplénicos en pacientes inmunodeprimidos.

• Histoplasma capsulatum

• Leishmania

• Candida albicans

• Salmonella

• Shigella

• Campylobacter jejuni

• Pneumocystis jirovecii

• Coccidioides

• Toxoplasmagondii

• Aspergillus

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium avium complex



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Durante los primeros días de tratamiento desapareció la fiebre y el paciente experimentó mejoría en su estado ge-neral. Sin embargo, al cuarto día, reaparecieron la fiebre y la astenia, y desarrolló tinte ictérico en piel y mucosas. La bilirrubina aumentó hasta 6,45 mg/dL, con aumento también de fosfatasa alcalina y GGT, sin aumento de las enzimas de citolisis. Ante la sospecha de toxicidad por ri-fampicina se suspendieron los tuberculostáticos.Tras ello, el paciente continuó con fiebre de alrededor de 38ºC persistente pero bien tolerada, y con mejoría analíti-ca de los parámetros de función hepática, con progresiva disminución de los parámetros de colestasis. Varios días después, una vez normalizados los parámetros analíticos, se decidió reiniciar el tratamiento tuberculostático, intro-duciendo de manera progresiva los fármacos, sin utilizar esta vez rifampicina. Se inició el tratamiento con isoniazi-da que fue bien tolerada, por lo que a la semana se añadie-ron pirazinamida, etambutol y estreptomicina. A pesar del tratamiento, el paciente continuó en una si-tuación similar, con fiebre diaria y sudoración nocturna, aunque bien tolerados, sin ningún síntoma por aparatos. Por ello, se añadió al tratamiento naproxeno, tras lo cual desapareció la fiebre, por lo que el paciente fue dado de alta para seguimiento en consultas.Tras el alta se objetivó el crecimiento de M. tuberculosis en los hemocultivos para micobacterias, resistente únicamen-te a estreptomicina, la cual fue retirada del tratamiento. El paciente se trató con tuberculostáticos durante un año con resolución completa del cuadro clínico.

Diagnóstico final

Tuberculosis diseminada en paciente con infección por el VIH con formación de microabscesos esplénicos.

Discusión

La afectación del bazo en la infección por M. tuberculosis es muy rara y, generalmente, se asocia con una forma disemi-nada o miliar de la enfermedad, sobre todo en estados de inmunosupresión, como ocurre en la infección avanzada por el VIH. Aunque la tuberculosis esplénica puede ocu-rrir como parte de una enfermedad diseminada también puede aparecer de forma aislada.Desde el punto de vista patomorfológico, la tuberculosis es-plénica se ha clasificado en cinco tipos: tuberculosis miliar, tuberculosis nodular, absceso esplénico tuberculoso, tuber-culosis calcificada y tipo mixto.El diagnóstico de tuberculosis esplénica es desafiante, ya que las presentaciones clínicas no son específicas, y van

desde asintomáticas a fiebre manifiesta con debilidad, pér-dida de peso, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y, rara vez, hipertensión portal. Además, la mayoría de los pacientes no refieren historia de exposición previa a pa-cientes afectos de tuberculosis. Es imperativo diagnosti-car esta afección en forma temprana, ya que las tasas de mortalidad por tuberculosis abdominal no tratada llegan al 50%.Las características de imagen de la tuberculosis esplénica son inespecíficas y tienen rasgos superpuestos a otras en-fermedades como metástasis, enfermedades linfoprolifera-tivas y otras afecciones granulomatosas, como sarcoidosis e infecciones fúngicas. La ecografía muestra lesiones hi-poecoicas, bien o mal definidas, con o sin motas de calcifi-cación. La TC muestra lesiones hipodensas, con signos de necrosis central en casos de abscesos tuberculosos.Es posible que se requiera biopsia con aguja para obtener material para el diagnóstico, incluso recurrir a la laparoto-mía, especialmente si las lesiones son pequeñas. La eviden-cia histopatológica y/o microbiológica es una necesidad para establecer un diagnóstico de tuberculosis esplénica. La histopatología demuestra granulomas característicos compuestos de necrosis caseosa central rodeada por célu-las epitelioides, células gigantes de Langhans y linfocitos6.Sobre la base de los hallazgos clínico-radiológicos, la im-presión inicial en nuestro paciente sugirió tuberculosis, confirmada por el crecimiento de M. tuberculosis en los he-mocultivos. Esto, junto a la buena evolución tras el inicio del tratamiento tuberculostático, permitió evitar la realiza-ción de la biopsia.En conclusión, debido a sus características clínico-radio-lógicas inespecíficas, la tuberculosis esplénica no se puede diferenciar fácilmente de otras entidades, algunas graves como metástasis y trastornos linfoproliferativos, y siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial de múlti-ples lesiones hipodensas en el bazo, especialmente en áreas endémicas y en pacientes inmunocomprometidos. Bibliografía

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Síndrome confusional en varón de 32 años con diagnóstico reciente de infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaPeregrina Rivas, José Antonio; Guillén Zafra, Lucía; Muñoz Medina, Leopoldo.Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Resumen

Se trata de un paciente varón de 32 años con diagnóstico reciente de infección por el virus de la inmunodeficien-cia humana (VIH) que acude al Servicio de Urgencias y Emergencias con cuadro confusional subagudo. En la ra-diografía de tórax se detectaron múltiples lesiones para-cardiacas de aspecto quístico. Se planteó un amplio diag-nóstico diferencial del cuadro neurológico y respiratorio, sobre la base de la clínica del paciente y las siguientes prue-bas complementarias: estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR), tomografía computarizada (TC) craneal y torácica, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral y electroen-cefalograma (EEG). Finalmente, se emitieron los juicios diagnósticos de demencia asociada al VIH e infección por Pneumocystis jirovecii.

Caso Clínico

Varón de 35 años, pintor de profesión, fumador activo de un paquete diario de tabaco, ocasional consumidor de cannabis y habitual de cocaína. Fue traído por sus fami-liares al Servicio de Urgencias y Emergencias por cuadro confusional de tres semanas de evolución consistente en dificultad para nominar objetos y lenguaje incoherente, bradipsiquia, desorientación temporoespacial y olvidos frecuentes para la realización de las actividades cotidianas. Como único antecedente de interés, destacaba una sero-logía positiva para el VIH realizada recientemente en su centro de salud, estando pendiente de Western blot confir-matorio. Se refería además intensa astenia con sensación de pérdida de peso no cuantificada en los últimos cuatro meses, así como tos no productiva matutina que se rela-cionaba con el consumo de tabaco, sin otra sintomatología por órganos y aparatos. En la exploración física se encontraba afebril, con tensión arterial de 91/61 mmHg, frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, eupneico con saturación de oxígeno del 100% sin aporte suplementario. Neurológicamente estaba cons-ciente pero bradipsíquico y desorientado en tiempo, sin signos de focalidad neurológica ni datos de meningismo. A la auscultación destacaba hipofonesis generalizada. No se objetivaron otras anomalías relevantes.

Entre la analítica solicitada de forma urgente destacó la presencia de linfopenia de 830 linfocitos/µl con normali-dad en las series roja y plaquetaria. La proteína C reactiva (PCR) mostró un valor de 6,7 mg/l. Se realizó TC craneal donde se apreciaron hipodensidades en sustancia blanca cerebral en ambos hemisferios, sin efecto masa, sugeren-tes de leucoencefalopatía de origen incierto. En el análisis de LCR, únicamente destacaba hiperproteinorraquia de 59 mg/dl y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus herpes simple tipos 1 y 2 y varicela-zóster resul-taron negativas. En la radiografía de tórax (figura 1), se ob-servaron imágenes redondeadas de pared fina calcificada, la mayor de ellas con nivel hidroaéreo en su interior. Se recopilaron los resultados analíticos realizados anterior-mente por su médico, en los que sólo destacaba la linfope-nia relativa mencionada, con tirotropina, cortisol, marca-dores tumorales y serologías para virus de la hepatitis B y C y sífilis negativos, y con la serología positiva para el VIH ya referida. Ante estos hallazgos, se decide ingreso en planta

Fgura 1. Radiografía posteroanterior de tórax: imágenes redondeadas de pared fina calcificada, la mayor de ellas en zona parahiliar izquierda con nivel hidroaéreo en su interior.

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de Enfermedades Infecciosas para completar estudio, ini-ciando tratamiento antirretroviral (TAR) con elvitegravir (EVG) 150 mg, cobicistat 150 mg, emtricitabina (FTC) 200 mg y tenofovir alafenamida (TAF) 10 mg coformulados.Se solicitaron determinaciones de la carga viral (CV) del VIH en plasma y LCR, cuyos resultados fueron 496.000 y 260.000 copias/ml respectivamente, así como subpobla-ciones linfocitarias, objetivando 154 linfocitos CD4/µl y 840 linfocitos CD8/µl. El HLA-B*5701 resultó positivo y no se evidenciaron mutaciones en el estudio de resistencia a los antirretrovirales. Se amplió el estudio serológico fren-te a Echinococcus granulosus, citomegalovirus (CMV) y Toxo-plasma gondii, obteniendo únicamente positividad para la IgG frente a CMV.La RMN cerebral (figura 2) mostró afectación de la sustan-cia blanca bilateral frontal, de la corona radiada con exten-sión hacia la rodilla y brazo posterior de la cápsula interna derechos, de carácter parcheado, con cierto grado de con-fluencia lesional. Dichas lesiones aparecían hiperintensas en las secuencias en T2 y de difusión, evidenciándose en alguna de ellas restricción de la difusión. Tras la adminis-tración del contraste intravenoso no se apreciaron áreas de realce. El EEG registró un trazado de base normal inte-rrumpido por brotes rítmicos de actividad delta bifrontal. En cuanto al estudio de las lesiones pulmonares, se solicitó TC torácica, la cual evidenció múltiples quistes de distintos tamaños, con nivel hidroaéreo y contenido denso, sin cap-tación de contraste (figura 3). El cultivo y las baciloscopias seriadas de esputo, así como el ensayo de liberación de in-terferón gama (IGRA) para tuberculosis, fueron negativos.


Ante un paciente con infección por el VIH con alteracio-nes neurocognitivas debemos plantear un amplio diagnós-tico diferencial, tanto con etiologías comunes a pacientes seronegativos como con otras más específicas de pacien-tes infectados por este virus1-3. Habría que destacar las si-guientes entidades:

• Enfermedades neurológicas. Dada la edad del pa-ciente, cabría plantearse la enfermedad de Creutzfel-dt-Jakob o la hidrocefalia normotensiva del adulto.

• Pseudodemencia secundaria a depresión.• Encefalopatías metabólicas secundarias a alteraciones

iónicas e intoxicaciones, que en nuestro caso quedaron razonablemente descartadas.

• Encefalopatías focales o difusas. En pacientes con in-fección por el VIH avanzada podemos distinguir entre estos dos tipos de encefalopatías. Entre las primeras,

dado que el LCR tuvo presión de salida normal y sólo mostró hiperproteinorraquia con estudio microbioló-gico negativo, quedaban descartadas la mayoría de las etiologías infecciosas. Además, la serología para Toxo-plasma spp. fue negativa, y en las pruebas de neuroi-magen no se advertían lesiones focales con captación periférica de anillo típicas de toxoplasmosis o linfoma, ni de tuberculomas o criptococomas. Sin embargo, la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) enca-jaría con el cuadro clínico y las imágenes radiológicas. Como encefalopatía difusa asociada al VIH tendría-mos la demencia asociada a este virus.

En cuanto a las lesiones quísticas pulmonares lo primero que habría que preguntarse es si estábamos ante quistes verdaderos u otras entidades simuladoras, como cavidades, enfisema centrolobular o bronquiectasias quísticas; para lo cual se hace necesaria la realización de una TC torácica4. Los quistes verdaderos se definen como zonas redondeadas de contenido aéreo separadas del parénquima pulmonar por una delgada pared de menos de 2 mm de grosor. Se-gún la localización, se clasifican en subpleurales o intrapa-renquimatosos, como en el caso de nuestro paciente. Estos,

Figura 2. RMN cerebral sin contraste: afectación de la sustancia blanca de ambos lóbulos frontales.



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a su vez, se subdividen en subgrupos en función de otros hallazgos de la TAC torácica:

• Con imágenes en vidrio deslustrado. Este patrón es típico de la neumonía por Pneumocystis jirovecii o de la neumonía intersticial descamativa.

• Nódulos. Aparecen en la neumonía intersticial linfoi-de, amiloidosis o histiocitosis de células de Langerhans, entre otras entidades.

• Sin hallazgos adicionales. Inicialmente cabría pensar en equinococosis, aunque la serología fue negativa; y en tuberculosis, aunque las baciloscopias seriadas y el test de IGRA resultaron negativos.

Evolución

El paciente presentó una recuperación cognitiva lenta pero progresiva, constatándose una CV del VIH en LCR de control a las 4 semanas tras el inicio del TAR de 147.000 copias/ml. La PCR en LCR para el virus JC resultó nega-tiva. Sin embargo, inicialmente, no se observaron grandes cambios en la neuroimagen de control, quedando pen-diente de nueva RMN de cráneo. En cuanto a las lesio-nes pulmonares, se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), obteniendo reacción en cadena de la polimerasa positiva para P. jirovecii, por lo que se pau-tó tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) 800/160 mg a las dosis habituales ajustadas por peso, inicialmente por vía intravenosa durante 15 días y posteriormente por vía oral. En las revisiones ambulatorias posteriores se evidenció una franca mejoría de los quistes pulmonares con desaparición total de los mismos tras el tratamiento.

Diagnóstico final

Demencia asociada al VIH y neumonía por Pneumocystis jirovecii.

Discusión

La afectación del SNC constituye la primera manifesta-ción de la infección por el VIH en el 7-20% de los pacien-tes, aunque se postula que puede llegar a afectar hasta a un 39-70% a lo largo de la evolución de la enfermedad1. La afectación neurológica está íntimamente ligada al estado inmunovirológico del individuo, de tal forma que la intro-ducción del TAR ha supuesto una notable disminución de la prevalencia de las complicaciones neurológicas asocia-das al VIH. Desde hace tiempo se reconocen trastornos

neurocognitivos en los que no se ha encontrado otra expli-cación más que la propia infección por el VIH (HAND). Estos se clasifican en tres categorías que van de menor a mayor gravedad y constituyen: el deterioro neurocogniti-vo asintomático (ANI), el trastorno neurocognitivo menor (MND) y el estadio final de la enfermedad denominado demencia asociada al VIH (HAD). El uso generalizado del TAR ha llevado a una notable disminución de estos trastornos, especialmente de su manifestación más severa, presentando una incidencia de HAD de 0,66 por 1.000 personas-año, lo que representa una disminución de casi diez veces con respecto a la era anterior al TAR. A pesar de estos datos, paradójicamente, se calcula que la preva-lencia de disfunción neurocognitiva sutil es del 40-50% en pacientes con TAR bien controlados5.El VIH penetra en el SNC en fases tempranas de la in-fección, constituyendo este compartimento uno de los grandes reservorios del virus. La fisiopatología de la clínica neurológica no está totalmente aclarada, pero se ha esta-blecido que es consecuencia de un daño neuronal directo, por parte de determinadas proteínas expresadas por el vi-rus, e indirecto, secundario a la estimulación del sistema inmune y la producción de citocinas por las células gliales2. La desmielinización es la lesión predominante. Se han evi-denciado niveles elevados de proteína básica de la mielina, neopterina y anticuerpos anti-glicoproteína oligodendrocí-tica de la mielina (Anti-MOG) en LCR de pacientes con HAD, que además persisten en el tiempo a pesar de man-tener una CV plasmática suprimida, lo que podría explicar la progresión de la enfermedad a pesar del TAR6. La tríada clínica del HAND consiste en alteración en la cognición, el comportamiento y afectación motora, que se manifiesta sutilmente como debilidad de extremidades

Figura 3. TAC de tórax con contraste intravenoso: múltiples quistes pulmonares de distintos tamaños, con nivel hidroaéreo y contenido denso, que no captan con-traste, sugerentes de ser de origen infeccioso.



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inferiores, marcha inestable y/o alteración de la coordina-ción. Se trata de un diagnóstico de exclusión que a menu-do resulta difícil de establecer en el contexto de patología aguda debido a la imposibilidad de realizar adecuadamen-te una evaluación neuropsicológica. De entre las pruebas complementarias consideradas de utilidad para estable-cer el diagnóstico de estos pacientes destacan el EEG y la RMN. Aunque el EEG en los HAND suele ser normal, puede mostrar enlentecimiento difuso de la actividad ce-rebral, como ocurrió en nuestro paciente. La RMN puede mostrar hiperintensidad de señal en la sustancia blanca profunda y en los ganglios basales, aunque no es un hallaz-go específico. Las lesiones ocupantes de espacio y el realce con contraste son incompatibles con HAND. Se puede, además, observar un aumento de los ventrículos y de los surcos corticales al inicio de la enfermedad. Sin embargo, el principal papel de las pruebas de neuroimagen es excluir entidades que pueden simular HAND.La HAD ha recibido diversas denominaciones a lo largo de la historia, como complejo demencia-SIDA, encefalopatía por VIH o encefalitis por VIH, constituyendo una patolo-gía definitoria de SIDA. Se caracteriza por una disfunción subcortical de instauración subaguda consistente en déficit de concentración y memoria que progresa a lentitud psi-comotora y ánimo depresivo, siendo las alteraciones de la marcha y de la destreza manual menos frecuentes. Si el desarrollo de la sintomatología fuera menor a 4 semanas, habría que descartar otras causas diferentes a la HAD. La HAD ocurre típicamente en pacientes con infección por el VIH avanzada sin TAR previo, con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/µl y elevada CV plasmática. La supervivencia media en la HAD sin TAR varía entre 3 y 6 meses. Esto aumentó a 38,5 meses con el inicio del TAR en la década de 1990, y se considera que actualmente, con los tratamientos disponibles, la supervivencia media debería aproximarse a la de la población general infectada por el VIH3.En un primer momento, a la hora de plantearnos el diag-nóstico diferencial, una entidad de peso fue la posibilidad de que se tratase de una LMP. Dicha patología, al igual que la HAD también aparece en la enfermedad avanzada por el VIH en pacientes con mal control inmunovirológico. La clínica es de instauración subaguda y depende de la loca-lización de las lesiones cerebrales, pudiendo presentar un amplio abanico de manifestaciones, entre las que destacan alteración de la consciencia, déficits motores y alteraciones visuales y cerebelosas. La neuroimagen se caracteriza por áreas multifocales asimétricas con áreas de desmieliniza-ción de la sustancia blanca que no se ajustan a los territo-rios cerebrovasculares, con ausencia de datos de inflama-

ción. Las lesiones suelen ser de predominio periventricular y subcortical y no generan efecto masa ni realce tras la administración de contraste intravenoso7. En nuestro caso, fue imposible discernir una entidad de la otra sólo median-te las pruebas de imagen. No obstante, la presentación clí-nica de la LMP no es superponible a las alteraciones neu-rológicas que presentó nuestro paciente, ya que no había signos de afectación cortical o motora. Posteriormente, la negatividad de la reacción en cadena de la polimerasa para virus JC solventó cualquier duda al respecto. La elevación de la CV en el LCR no es un criterio diagnós-tico, aunque presenta niveles altos en aquellos pacientes con HAND y sin TAR8. Sin embargo, los pacientes con TAR no presentan niveles elevados de CV en LCR. En las infecciones oportunistas del SNC también encontra-mos niveles elevados de ARN viral en LCR, lo que mues-tra la limitación de dicho parámetro en el diagnóstico de HAND3. En nuestro paciente se observaron niveles muy elevados de ARN viral en LCR, apoyando el diagnóstico de HAD, y además, tras la instauración del TAR fueron disminuyendo acorde con lo descrito en la literatura.Algunos estudios han identificado los siguientes factores de riesgo como determinantes en el desarrollo y progresión del HAND: edad avanzada, bajo nivel cultural, inmuno-depresión preexistente, enfermedades definitorias de SIDA previas, factores de riesgo cardiovascular y alteraciones metabólicas. Se ha objetivado un empeoramiento cogniti-vo en pacientes de mediana edad con infección por el VIH y alteraciones lipídicas en comparación con pacientes del mismo rango etario sin infección por el VIH, hipotetizan-do que la disfunción vascular influye en la HAD, y esta-bleciéndose la terapia con estatinas como una posible te-rapéutica coadyuvante. Por otro lado, el estudio WIHS ha demostrado la contribución de la encefalopatía hepática al empeoramiento funcional cognitivo en mujeres infectadas por el VIH9. Nuestro paciente presentaba tres factores de riesgo para HAND en el momento del diagnóstico de la infección por el VIH: un nivel cultural bajo, hipertriglice-ridemia leve e infección pulmonar por P. jirovecii. El TAR es el pilar básico para el tratamiento y la preven-ción del HAND, teniendo la indicación de introducirlo de forma urgente en dicho contexto. Constituye el elemento clave en la disminución de la incidencia de HAD, convir-tiéndose en una entidad rara en pacientes con CV plas-mática suprimida. Sin embargo, el impacto del TAR en los pacientes con ANI o MND es controvertido, ya que son trastornos muy prevalentes a pesar de un buen control inmunovirológico3.Existen datos escasos sobre la elección de TAR en estos pacientes y la mayoría de recomendaciones se basan en



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opiniones de experto. Se podría inferir de forma teórica que aquellos fármacos que alcanzan niveles más altos en LCR serían más efectivos en el contexto de HAD, aun-que si esto tiene una traducción clínica no está aclarado. Las guías americanas y europeas de práctica clínica no recomiendan basar el TAR en base a este aspecto, sino individualizar la terapia según el paciente. En los países desarrollados no constituye un problema, ya que la mayo-ría de fármacos antirretrovirales disponibles presentan una elevada penetración en el SNC. Se considera una terapia adecuada la asociación de dos inhibidores análogos de los nucleósidos (TAF-FTC o abacavir-lamivudina) junto con un inhibidor de la integrasa (preferiblemente dolutegravir) o con darunavir potenciado con cobicistat. En nuestro caso se inició tratamiento con EVG, cobicistat, TAF y FTC co-formulados dada la indicación urgente para iniciar TAR, y a la espera del resultado del HLA-B*5701, que resultó positivo. Además, consideramos que la simplificación de la posología debía ser un punto importante para aumentar la adherencia al tratamiento dadas la características psico-sociales del paciente y la afectación neurológica. A pesar de que EVG se considera el inhibidor de la integrasa con menor penetración en el SNC, alcanza niveles adecuados en LCR. No se recomienda el tratamiento con efavirenz en estos pacientes, a pesar de su elevada penetración en dicho compartimento, ya que se ha asociado con neurotoxicidad y efectos secundarios de índole neuropsiquiátrica. Se han obtenido resultados prometedores en un ensayo clínico que evaluó la acción antiinflamatoria y antioxidante de la paroxetina y el fluconazol en el SNC en individuos diag-nosticados de HAND en TAR, constituyendo la primera terapia coadyuvante que demuestra un beneficio en las evaluaciones neuropsicológicas de estos pacientes9.La neumonía por P. jirovecii se mantiene como una de las infecciones oportunistas definitorias de SIDA más preva-lentes de forma global, y a pesar de haberse reducido su incidencia gracias al TAR, sigue constituyendo una im-portante causa de morbimortalidad10. El número absoluto de CD4 constituye el principal factor de riesgo para desa-rrollar esta infección oportunista. La mayoría de los ca-sos ocurren cuando el recuento celular de CD4 es menor de 200 células/µl. Sin embargo, entre el 10-15% de los casos ocurren en pacientes con recuento celular superior. Los pacientes más afectados son aquellos que desconocen su infección por el VIH, los que no tienen acceso a servi-cios médicos y los que no siguen un régimen de profilaxis. Nuestro paciente presentaba dos de estas tres categorías, pues no seguía el régimen de profilaxis por desconocimien-to de su infección por el VIH.Los síntomas de la neumonía por P. jirovecii se presentan

de forma insidiosa y subaguda, aunque se han publicado casos de enfermedad aguda con rápida progresión. Con mayor frecuencia, los pacientes refieren fiebre, tos no pro-ductiva y disnea. Los casos graves se asocian con insufi-ciencia respiratoria rápidamente progresiva y casi siempre requieren de apoyo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Aunque la medición del nivel sérico de lactato deshidroge-nasa (LDH) es muy sensible para identificar a los pacientes con sospecha de neumonía por P. jirovecii, no debe sobrees-timarse su valor para el diagnóstico de dicho cuadro. De hecho, en el caso que nos ocupa, los niveles de LDH se encontraban dentro de la normalidad. Los posibles patro-nes radiológicos son variados, siendo frecuente la presen-cia de opacidades nodulares con distribución intersticial y diseminadas, principalmente localizadas a nivel perihiliar. La realización de la TC torácica de alta resolución en los casos de neumonía por P. jirovecii con radiografía de tórax normal permite visualizar la presencia de opacidades en vidrio deslustrado y/o lesiones quísticas entre el 10 al 34% de los casos4. Es rara la presencia de derrame pleural y adenomegalias. Desde el punto de vista microbiológico, la demostración de organismos en el LBA tiene sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagnóstico de neumonía por P. jirovecii en pacientes con infección por el VIH o inmunodepresión por otras causas.

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Varón joven con reciente diagnóstico de infección por el VIH con fiebre y pérdida de pesoPérez Aguilera, María; Sánchez de Alcázar del Río, Álvaro; Fernández Soto, Julia; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón con reciente diagnóstico de infección por el VIH, con fiebre, adenopatías y esple-nomegalia con microabscesos. En los hemocultivos se aisló Mycobacterium tuberculosis. Además presentó carga viral po-sitiva para herpesvirus humano tipo 8, por lo que el diag-nóstico se amplió para incluir la enfermedad de Castleman y se hizo despistaje de síndrome hemofagocítico, entidades que fueron finalmente descartadas.

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 25 años, natural de Gui-nea Ecuatorial, estudiante en España desde hacía 5 meses. No presentaba alergias medicamentosas y era consumidor ocasional de cocaína y fumador de tabaco esporádico. En-tre sus antecedentes destacaban episodios en la infancia de paludismo y fiebre tifoidea, y prácticas sexuales de riesgo para infecciones de transmisión sexual. El paciente tenía realizadas revisiones periódicas en su país, habiendo sido testado para VHB, VHC, lúes y VIH, siendo negativos en su última revisión previa al viaje a España.Consultó en Urgencias por presentar sensación febril no termometrada junto con pérdida de peso progresiva, ob-jetivándose una discreta anemia y linfocitosis, por lo que fue dado de alta con el diagnóstico de síndrome gripal y derivado a consultas de Enfermedades Infecciosas. En la valoración en consultas mantenía fiebre, pérdida de peso y anemia, por lo que se solicitó analítica con serología para VIH, VHB, VHC y lúes, gota gruesa y antígeno de Plasmo-dium, así como ecografía abdominal y estudio de celiaquía. Se revisó en consultas tras los resultados de las pruebas so-licitadas, con persistencia de la fiebre y serología positiva para el VIH, por lo que fue ingresado para estudio.A la exploración al ingreso el paciente estaba febril (38,5ºC), con una tensión arterial de 125/100 mmHg, sin lesiones cutáneo-mucosas ni adenopatías. A la auscul-tación cardiopulmonar presentaba unos ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles y un murmullo vesicular con-servado. A la palpación abdominal destacaba una molestia en hipocondrio derecho sin defensa y no se apreciaron vis-ceromegalias. El resto de la exploración no demostró otras

alteraciones reseñables.En las pruebas de imagen solicitadas desde consultas pre-vias al ingreso, tanto la radiografía de tórax como la eco-grafía abdominal no presentaban alteraciones. En el hemo-grama destacaba una anemia normocítica y normocroma con hemoglobina (Hb) de 10,3 g/dl, 4.460 leucocitos/μL (neutrófilos: 62,2%, linfocitos: 1,2%, eosinófilos: 0,2%) y 312.000 plaquetas/μL. En la bioquímica se apreciaba una hipertransaminasemia (GOT: 139 U/L, GPT: 146 U/L), con CPK de 678 mg/dL, ferritina de 1.540 ng/mL y pro-teína C reactiva de 47,34 mg/L. La función renal e io-nes estaban en el rango de la normalidad, aunque existía proteinuria en rango no nefrótico con hipoalbuminemia. Los tiempos de coagulación estaban alargados respecto al control (TP: 1,18 veces; TTPA: 1,25 veces). La carga viral plasmática del VIH era superior a 2.000.000 de copias/ml y el recuento de CD4 mostraba 65 células/μL. Presentaba antígeno de superficie del VHB positivo con 1.278 copias de ADN viral/ml. Fueron negativas las siguientes determi-naciones: serología para VHC y lúes, antígeno criptocóci-co en sangre, estudio de Plasmodium (gota gruesa y antíge-no), hemocultivos, análisis y cultivo de LCR, baciloscopia de esputo (dos muestras) y prueba de la tuberculina. Dado el diagnóstico de infección por el VIH, se inició tra-tamiento antirretroviral con cobertura para el VHB con raltegravir, emtricitabina y tenofovir.Ante la persistencia de la fiebre y del cuadro constitucional se extrajeron hemocultivos para micobacterias y se solici-

Figura 1. TC abdominal c/c: lesiones hipodensas en bazo compatibles con mi-croabscesos.

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taron fibrobroncoscopia, visualización de fondo de ojo y tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen. Las baciloscopias de las muestras obtenidas por fibrobroncos-copia fueron negativas, y en el fondo de ojo no se aprecia-ron tubérculos coroideos.El paciente se mantuvo con fiebre, apareciendo adenopa-tías laterocervicales y submandibulares palpables y dolor abdominal. En la TC abdominal se observó una ligera es-plenomegalia con múltiples lesiones hipodensas mal defini-das no quísticas, diseminadas por el parénquima esplénico, compatibles con microabscesos (figura 1). En el tórax se apreciaban múltiples adenopatías necrosadas de tamaño patológico, principalmente a nivel supraclavicular dere-cho, hiliares y mediastínicas, además de patrón de árbol en brote en el parénquima pulmonar (figuras 2 y 3).


Nos encontramos ante un paciente con un reciente diag-nóstico de infección por el VIH que presentaba fiebre y pérdida de peso, junto con esplenomegalia con microabs-cesos esplénicos, además de adenopatías diseminadas y pa-trón de árbol en brote en el parénquima pulmonar. Dada la clínica de nuestro paciente y los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen, debemos plantearnos los si-guientes diagnósticos diferenciales:Neoplasias sólidas. A pesar de la fiebre persistente, no se podría descartar de inicio en este paciente la posibilidad de una neoplasia sólida, dado el cuadro constitucional que presentaba. Sin embargo, tras la realización de la TC de tórax y abdomen, esta entidad fue descartada.La presencia de múltiples adenopatías patológicas, junto con la existencia de síntomas B (fiebre y pérdida de peso), obligaban a considerar la presencia de un linfoma, el cual puede dar lesiones esplénicas que simulan microabscesos, aunque las adenopatías necrosadas objetivadas en nues-tro paciente sean más propias de otras entidades. Dentro de los trastornos linfoproliferativos habría que plantear la posibilidad de la enfermedad de Castleman, entidad rara caracterizada por síntomas sistémicos que incluyen fiebre, debilidad, pérdida de peso severa, adenopatías generaliza-das y hepatoesplenomegalia. El examen patológico de los ganglios linfáticos revela hiperplasia angiofolicular, centros germinales atróficos rodeados por capas concéntricas de pequeñas células B, con una imagen típica de piel de ce-bolla, e hiperplasia intensa de células plasmáticas interfoli-culares. En los pacientes con infección por el VIH aparece sobre todo en presencia de infección activa por herpesvirus humano tipo 8 (HHV-8)1.Dentro de las neoplasias también podríamos plantear el

sarcoma de Kaposi, que puede provocar lesiones esplénicas que pueden confundirse con microabscesos en las pruebas de imagen. La ausencia de lesiones cutáneas típicas irían en contra de dicha entidad.Infecciones. Ante la presencia de fiebre, adenopatías y mi-croabscesos esplénicos en un paciente con infección por el VIH hay que considerar una serie de agentes infecciosos como causantes del cuadro clínico2,3. Así, por ejemplo, la infección diseminada por Pneumocystis jirovecii puede provo-car abscesos esplénicos, pero estos aparecen en el contexto de una neumonía severa por este microorganismo o en pa-cientes que realizan profilaxis con pentamidina inhalada, que protege sólo a nivel pulmonar.Otra entidad a tener en cuenta es la infección diseminada por Aspergillus spp., que puede provocar lesiones esplénicas

Figura 2. TC de tórax c/c (cortes altos): adenopatías patológicas supraclaviculares derechas con necrosis extensa (flecha).

Figura 3. TC de tórax c/c: patrón de árbol en brote en el parénquima pulmonar izquierdo (flecha).



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en pacientes con infección por el VIH. Además de un re-cuento de CD4 bajo, como presentaba nuestro paciente, es habitual que concurran otros factores predisponentes como el tratamiento con corticoides o la presencia de neu-tropenia severa, y sería esperable encontrar mayor afecta-ción pulmonar que la apreciada en nuestro caso.La candidiasis hepatoesplénica cursa con microabscesos en hígado y bazo y asocia fiebre, pero es una entidad típica de pacientes hematológicos cuando recuperan la neutro-penia, por lo que sería muy poco probable en el caso que presentamos.Otra entidad a tener en cuenta es la angiomatosis bacilar por Bartonella henselae, que puede afectar al bazo, pero nues-tro paciente no presentaba las lesiones cutáneas típicas.Por último dentro de la etiología infecciosa, el microorga-nismo que con más frecuencia se relaciona con microabs-cesos esplénicos en paciente con infección por el VIH es Mycobacterium tuberculosis4. La tuberculosis diseminada cursa con fiebre y adenopatías en múltiples territorios, muchas veces necrosadas, y puede provocar hepatoesplenomegalia y, a veces, imágenes sugestivas de microabscesos a nivel hepático y esplénico, por lo que sería la entidad más pro-bable en nuestro paciente.Independientemente de la causa del cuadro clínico, dada la persistencia de fiebre, ferritina elevada y esplenomega-lia, habría que tener en cuenta la presencia de un síndrome hemofagocítico, que puede presentarse de forma idiopáti-ca o asociada a tumores o infecciones5. Para su diagnóstico debe cumplir cinco de los siguientes ocho criterios: fiebre elevada (mayor de 38,3 ºC); ferritina elevada (mayor de 500 ng/mL); esplenomegalia; al menos dos citopenias (Hb me-nor de 9 g/dL, recuento de plaquetas menor de 100.000/μL, menos de 1.000 neutrófilos/μL); hipertrigliceridemia (mayor de 265 mg/dL) o hipofibrinogenemia (menor de 1,5 g/dL); hemofagocitosis (en médula ósea, bazo o gan-glios linfáticos); actividad de células natural killer (NK) baja o ausente; y receptor alfa soluble de la interleucina-2 (CD25 soluble) elevado (mayor de 2.400 U/mL)6.

Evolución

Se decidió iniciar tratamiento empírico tuberculostático con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isonizada, y se realizó punción aspiración con aguja fina (PAAF) de una adenopatía submandibular izquierda, resultando la baciloscopia negativa, por lo que en un segundo tiempo se realizó biopsia quirúrgica de la misma. El paciente se mantuvo inicialmente febril y la ferritina ascendió hasta un máximo de 7.146 ng/mL. El análisis de la actividad de las células NK dio un resultado normal, pero el receptor alfa

soluble de la interleucina-2 estaba elevado con un valor de 3.135 U/mL. No se realizó biopsia de médula ósea para confirmar o descartar hemofagocitosis porque el paciente comenzó a mejorar a nivel clínico y analítico.Finalmente, en los hemcoultivos para micobacterias cre-ció M. tuberculosis, sensible a estreptomicina, rifampicina, pirazinamida, isoniazida y etambutol. El estudio anatomo-patológico de la biopsia ganglionar evidenció linfadenitis granulomatosa necrotizante, con tinción de Ziehl-Neelsen, PAS y tinción de Grocott negativos, sin hallazgos sugesti-vos de linfoma ni de enfermedad de Castleman. La reac-ción en cadena de la polimerasa para HHV-8 fue positiva en sangre.

Diagnóstico final

Tuberculosis diseminada con afectación esplénica, pulmo-nar y ganglionar, en paciente con infección por el VIH. Coinfección por VHB y HHV-8.

Discusión

La enfermedad por M. tuberculosis es la segunda causa de muerte infecciosa más común en adultos en todo el mun-do, después de la infección por el VIH. La tuberculosis ex-trapulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis en inmunocompetentes, aunque se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunode-ficiencia. Los enfermos con tuberculosis e infección por el VIH pueden presentar localizaciones extrapulmonares hasta en un 60% de los casos. Si exceptuamos la afectación pleural, la localización más frecuente es la ganglionar, se-guida de la urogenital y la osteoarticular, siendo el resto de localizaciones muy infrecuentes7.En la práctica totalidad de los casos de tuberculosis extra-pulmonar existe un foco primario en el pulmón, que puede ser visible o no en la radiografía de tórax. Se admite que desde este foco primario pulmonar se puede producir una diseminación, bien por contigüidad, bien por vía linfática o por vía hematógena, siendo esta última vía la causante de la mayoría de las tuberculosis extrapulmonares a excep-ción de la pleural y la ganglionar8.La tuberculosis esplénica es una forma rara de tuberculosis extrapulmonar, por lo que ante la presencia de microabs-cesos esplénicos hay que realizar un amplio diagnóstico di-ferencial. La tuberculosis esplénica se puede presentar de dos formas: una primera forma con afectación esplénica durante la tuberculosis diseminada, especialmente en pa-cientes inmunodeprimidos, como era el caso de nuestro paciente; y una segunda forma, más infrecuente, que con-



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siste en la afectación primaria del bazo. En la tuberculosis diseminada, los nódulos esplénicos (microabscesos) suelen ser demasiado pequeños para ser detectados por ecografía abdominal, como ocurrió en nuestro paciente, y se precisa normalmente de una TC abdominal para su visualización. Por el contrario, en las formas primarias las lesiones es-plénicas son de mayor tamaño, pese a lo cual, al igual que en las formas diseminadas, rara vez hay que recurrir a la esplenectomía, siendo suficiente el tratamiento con tuber-culostáticos9.La linfadenitis tuberculosa se objetiva en más del 25% de los casos de tuberculosis, siendo más frecuente en pacientes infectados por el VIH, donde ocurre hasta en el 60% de los pacientes, y frecuentemente se asocia a afectación pul-monar10. Generalmente esta forma extrapulmonar tiene lugar con recuentos de CD4 menores a 300 células/μL. La forma típica de presentación es en forma de linfadenopa-tía indurada crónica, no dolorosa, aislada, en un paciente adulto joven sin síntomas sistémicos y que puede tener más de doce meses de evolución hasta el diagnóstico. En oca-siones, se pueden asociar con fístulas, con la consiguiente salida de material caseoso al exterior. En los pacientes con infección por el VIH es más frecuente encontrar casos de diseminación linfática con afectación de más de una lo-calización y de evolución más rápida; también de forma más frecuente estos pacientes sufren síntomas generales como fiebre, sudoración y pérdida de peso, como ocurrió en nuestro paciente. Todo ello obliga a realizar diagnóstico diferencial principalmente con el linfoma.La presencia de hemocultivos positivos para M. tuberculosis evita la realización de biopsias de las localizaciones afecta-das y sus riesgos, pero muchas veces el resultado se obtie-ne de forma tardía, como ocurrió en nuestro paciente. La PAAF de una adenopatía puede no resultar diagnóstica, como ocurrió en nuestro caso, por lo que es preferible la realización de biopsia que demuestre granulomas caseifi-cantes y descarte la coexistencia de otra patología como el linfoma. Se han descrito hasta un 3,5 % de recaídas en pa-cientes tratados de linfadenitis tuberculosa, y una minoría de los pacientes tratados adecuadamente pueden presentar adenopatías residuales10.En nuestro paciente el resultado positivo de la reacción en cadena de la polimerasa para HHV-8, habiendo sido diag-nosticado de infección por el VIH recientemente, hacía plantear el posible desarrollo de enfermedad de Castleman multicéntrica, así como la posibilidad de síndrome hemo-fagocítico asociado a HHV-85. Finalmente, tras completar el estudio, ambas entidades fueron descartadas.Como conclusión del caso que aquí presentamos, habría que destacar la importancia de considerar una tuberculosis

diseminada ante un paciente con infección por el VIH que presente fiebre y microabscesos esplénicos, siendo impres-cindible realizar un buen diagnóstico diferencial, solicitar hemocultivos para micobacterias, plantear el tratamiento tuberculostático empírico y descartar la coexistencia de otras patologías, sobre todo en pacientes con recuento de CD4 bajos.

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Fístula enterovesical, abscesos prostáticos y lesiones ocupantes de espacio cerebrales en paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaGarcía Villafranca, Alba; Páez Guillán, Emilio Manuel; Luque Márquez, Rafael.Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Varón con infección por el VIH y mal cumplimiento tera-péutico que inicia tratamiento antirretroviral (TAR) y an-tituberculoso por una tuberculosis pulmonar. Tres meses después refiere emisión de orina por el recto por una fístula enterovesical con abscesos prostáticos. Se sospecha síndro-me inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) y conti-núa con el mismo tratamiento. Un mes más tarde presenta hemiparesia secundaria a tuberculomas cerebrales. Se pre-sentan manifestaciones atípicas de la tuberculosis (abscesos prostáticos y fístula enterovesical) en un paciente infectado por el VIH y se discute su relación con el SIRI, bien como una tuberculosis diseminada “silente” exacerbada por este o desencadena por el mismo.

Caso clínico

Paciente varón de 53 años de nacionalidad española, fu-mador y usuario de drogas por vía parenteral, con coinfec-ción por el VIH y el VHC conocidas desde hacía 20 años. Se encontraba en tratamiento con tenofovir disoproxil fu-marato 200 mg, emtricitabina 200 mg y efavirenz 600 mg coformulados una vez al día, aunque con mala adherencia al mismo y seguimiento errático en consultas. Había ingre-sado tres meses antes por una recidiva de una tuberculosis pulmonar por abandono de tratamiento, confirmada por el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en una muestra de lavado broncoalveolar, sensible a fármacos antituber-culosos de primera línea. En ese momento presentó un re-cuento de linfocitos CD4 de 37 células/mm3 y una carga viral (CV) del VIH superior a 100.000 copias/ml. Se ini-ció tratamiento antituberculoso con isoniazida 5 mg/kg, rifampicina 10 mg/kg y pirazinamida 25 mg/kg, y proxi-laxis para Pneumocystis jirovecii con cotrimoxazol 160/800 mg tres días por semana. Se reanudó la misma pauta de TAR que había abandonado en el mes previo, ya que no se había demostrado la existencia de resistencias previas y ca-recía de interacciones con el tratamiento antituberculoso. Tras este ingreso, el paciente refería adherencia completa a ambas terapias, corroborado por su familia. En la últi-ma revisión (tres semanas después del alta), presentaba 126 CD4/mm3 y CV del VIH de 1.130 copias/ml.

El paciente reingresó por síndrome febril, náuseas y vómi-tos. Asimismo, refería salida de orina por el recto, de forma involuntaria, desde hacía dos meses. La identificaba sin di-ficultad por su color anaranjado secundario al tratamiento con rifampicina.A su ingreso el paciente presentaba temperatura corporal de 37,7ºC y en la exploración física se objetivaba funda-mentalmente delgadez y estado de postración. En la aus-cultación pulmonar se apreciaban crepitantes bibasales y la exploración abdominal era normal. En la analítica des-tacaba una discreta leucocitosis de 12.000 células/μl con 82% de neutrófilos, hemoglobina de 12,3 g/dl, 211.000 plaquetas/μl, creatinina de 1,3 mg/dl, gamma-glutamil transferasa de 118 U/l y proteína C reactiva de 8,4 mg/dl. Se realizó una radiografía de tórax en la que se evi-denciaba enfisema con engrosamiento de ambos hilios pulmonares y tractos fibrosos hilioapicales derechos, junto con una imagen pseudonodular cavitada en lóbulo supe-rior derecho (figura 1). Se solicitó una ecografía de vías urinarias que no reveló alteraciones. Ante la alta sospecha de fístula enterovesical (FEV) y no existir otro foco para la fiebre, se realizó tomografía computarizada (TC) de abdo-

Figura 1. Radiografía posteroanterior de tórax: enfisema con engrosamiento de ambos hilios pulmonares, tractos fibrosos hilioapicales e imagen pseudonodular cavitada en lóbulo superior derecho (flecha).

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men que evidenció abscesos prostáticos múltiples, empas-tamiento inflamatorio y retracción de vesículas seminales, y un pequeño trayecto fistuloso entre el colon sigmoides medio y la vesícula seminal izquierda, con engrosamiento de las paredes de la vejiga urinaria (figuras 2 y 3). Se de-cidió realizar una cistoscopia que objetivó la existencia de una placa mamelonada en el retrotrígono, sugestiva de FEV, aunque la cistografía no evidenció la presencia de trayectos fistulosos. Se solicitó una colonoscopia en la que no se halló ninguna alteración mucosa grosera ni drenaje aparente, aunque se informó de que no se podía descartar con toda seguridad la presencia de una fístula. Asimismo, se intentó sin éxito la punción de los abscesos prostáticos para estudio microbiológico. El análisis elemental de orina, el sedimento y el urocultivo (convencional y en medio de micobacterias), así como los hemocultivos y los coproculti-vos, fueron negativos. Se realizó un sondaje urinario, con lo que cedió la salida de la orina a nivel rectal. Ante la alta sospecha de que los abscesos prostáticos y la FEV fuesen de etiología tuberculosa se decidió mantener la sonda vesical hasta revisión en consulta.Al mes siguiente el paciente reingresó para estudio por inestabilidad de la marcha y hemiparesia izquierda. Se rea-lizó TC cerebral con contraste que demostró la existencia de dos lesiones ocupantes de espacio, una frontoparietal iz-quierda de 29 x 25 x 18 mm, de morfología irregular, peri-feria hiperdensa y centro hipodenso; y otra proximal a esta de 14 x 12 mm, de las mismas características, ambas con intenso edema vasogénico perilesional y moderado efecto masa sobre el sistema ventricular izquierdo. Se completó el estudio con una resonancia magnética cerebral que de-mostró el aspecto necrótico de la lesión más craneal (figu-ra 4). Se realizó biopsia de la lesión ocupante de espacio más periférica, y se pautaron corticoides sistémicos y trata-miento empírico frente a Toxoplasma gondii, manteniendo el tratamiento antituberculoso.


En resumen, se trata de un paciente con infección por el VIH severamente inmunodeprimido y con un diagnóstico reciente de tuberculosis pulmonar, por los que inició con-juntamente TAR y tratamiento antituberculoso. La elimi-nación de orina por el recto sugería la existencia de una FEV apoyada por los datos de las pruebas de imagen y la cistoscopia.En el diagnóstico diferencial de una FEV, en la forma colo-vesical, debemos considerar las siguientes etiologías:Neoplasias: el carcinoma colorrectal causa el 20% de las FEV, pero la TC y la colonoscopia excluyeron este diagnós-

tico. Otras neoplasias pélvicas como el cáncer de próstata o el cáncer urotelial invasivos también se excluyeron tras las pruebas realizadas.Enfermedades inflamatorias: la enfermedad de Crohn rec-tal causa el 10% de las FEV. La ausencia de lesiones en intestino delgado en la TC y la normalidad de la colonos-copia hacían improbable esta etiología.Infecciones: la diverticulitis complicada es la causa mas frecuente de FEV (70-90%). Se presenta como un cuadro séptico con dolor abdominal y defensa, ausentes en nuestro



Figura 2. TC pélvico c/c (corte coronal): se objetivan tres lesiones hipodensas en próstata compatibles con microabscesos (flecha).

Figura 3. TC de pelvis c/c (corte sagital): se objetiva trayecto comunicante entre vejiga y sigma (flechas), compatible con fístula enterovesical.

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paciente. La TC suele demostrar un absceso peridiverticu-lar o pélvico, ausentes en nuestro caso.La actinomicosis abdominal, al tratarse de una infección producida por una bacteria comensal oral e intestinal de crecimiento lento, se produce en personas con anteceden-te de una intervención quirúrgica, neoplasia o perforación visceral en los meses anteriores y, generalmente, se encuen-tra localizada, con afectación de un solo órgano.Otras etiologías mas raras de FEV incluyen: fiebre tifoi-dea, muy infrecuente en nuestro país, la cual suele cursar con hemocultivos negativos; amebiasis, en pacientes con antecedentes de estancia en zonas endémicas; y sífilis, pero esta presentación sería extraordinariamente rara en esta entidad y sería propia de pacientes homosexuales1.Finalmente, la posibilidad de una etiología tuberculosa, a pesar del tratamiento antituberculoso, no se podía excluir, ya que el paciente pudo presentar desde el inicio una forma diseminada, inicialmente silente, con afectación intestinal y prostática, evidenciada con la emisión de orina por el recto.En pacientes inmunocompetentes, el 60-80% de los abs-cesos prostáticos están causados por bacilos gramnega-tivos, con Escherichia coli como organismo predominante, siendo Staphylococcus aureus otro agente posible en presencia de bacteriemia. No obstante, en pacientes con infección por el VIH severamente inmunodeprimidos, deberíamos considerar otros microorganismos, fundamentalmente mi-cobacterias (Mycobacterium avium complex y M. tuberculosis) y hongos (Cryptococcus neoformans y Candida, principalmente)2.Finalmente, la aparición de las lesiones ocupantes de es-pacio cerebrales nos obliga a incluir en el diagnóstico dife-rencial otras infecciones oportunistas. En nuestro paciente, estas lesiones presentaban una localización fronto-parietal en contacto con el cuerpo calloso, con captación de con-traste y efecto masa que ocasionaba secundariamente clí-nica de hipertensión intracraneal. El diagnóstico diferen-cial de las lesiones ocupantes de espacio cerebrales en un paciente severamente inmunodeprimido incluiría:Toxoplasmosis cerebral. Cursa fundamentalmente con ce-falea, fiebre y alteraciones en el nivel de consciencia que pueden asociarse a clínica focal neurológica o incluso a cuadros convulsivos. Sus lesiones se caracterizan por ser múltiples, localizadas principalmente a nivel frontotempo-ral y captantes de contraste en anillo.Linfoma primario de sistema nervioso central. Se manifies-ta con lesiones múltiples o únicas generalmente periventri-culares o periependimales que pueden tener un tamaño su-perior a 4 cm, lo que es menos frecuente en la toxoplasmosis.Tuberculomas. Son conglomerados granulomatosos que pueden ser únicos o múltiples, y en estadios tardíos se muestran encapsulados con realce periférico. La clínica

más frecuente ocasionada es de hipertensión intracraneal.Otras causas de abscesos cerebrales en este contexto como Aspergillus spp., Nocardia spp., Rhodococcus spp., Listeria spp., C. neoformans y Coccidioides immitis son mucho menos fre-cuentes3.Descartaríamos otras patologías oportunistas que no cur-san con efecto masa, entre las que se incluyen la leucoen-cefalopatía multifocal progresiva, causada por el virus JC, que provoca áreas multifocales de desmielinización bila-teral y asimétrica periventriculares que habitualmente no captan contraste, y que ocasionan clínica neurológica focal rápidamente progresiva; la encefalopatía por el VIH, ca-racterizada por lesiones subcorticales simétricas que oca-sionan la triada clínica de pérdida de memoria, síntomas depresivos y trastornos motores; y la encefalitis por cito-megalovirus, que consiste en una encefalitis micronodular difusa que cursa con clínica de delirio, confusión y altera-ciones motoras.Teniendo todo esto en cuenta, la enfermedad que con más probabilidad podría explicar los hallazgos del paciente se-ría una tuberculosis diseminada. Por otro lado, la presencia de abscesos prostáticos, FEV y lesiones ocupantes de espa-cio cerebrales en el periodo de 2-3 meses tras reinicio de tratamiento antituberculoso y de TAR, en un paciente con infección por el VIH severamente inmunocomprometido,



Figura 4. RM cerebral c/c (secuencia en T1; corte sagital): se observan dos lesio-nes ocupantes de espacio en la interfase córtico-subcortical del lóbulo parietal izquierdo que contactan entre sí, con realce periférico, rodeadas de importante edema vasogénico, ejerciendo moderado efecto masa sobre el sistema ventri-cular.

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nos obliga a considerar la posibilidad de un SIRI en un paciente con tuberculosis diseminada.

Evolución

Tras el establecimieto de la corticoterapia sistémica y el mantenimiento de la terapia antituberculosa, la hemipare-sia se resolvió a las 72 horas, quedando una leve inestabi-lidad de la marcha residual. En las muestras de la biopsia cerebral se evidenció tejido fibronecrótico con presencia de infiltrado inflamatorio y de bacilos ácido-alcohol resis-tentes (BAAR), en concreto 1-10 BAAR por campo, y la reacción en cadena de la polimerasa para M. tuberculosis fue positiva, aunque el cultivo de micobacterias fue negativo. Un mes después se realizó TC abdominal de control, ha-biendo desaparecido los abscesos prostáticos, aunque toda-vía se objetivaba una mínima FEV. Pudo retirarse la sonda urinaria sin recidiva de la clínica. Se mantuvo tratamiento corticoideo durante 4 semanas y completó un año de tra-tamiento para la tuberculosis, con recuperación completa.

Diagnóstico final

Infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis (pulmo-nar, cerebral, genitourinaria y colónica, con formación de fístula enterovesical). Sindrome inflamatorio de reconstitu-ción inmune.

DiscusiónLa tuberculosis diseminada se define como la afectación de dos localizaciones no contiguas que aparecen simultánea-mente y no de forma secuencial, como en el caso presenta-do. Es mucho más frecuente en pacientes con infección por el VIH (50-70% de los casos), debido a la dificultad para la formación de un granuloma eficaz por la alteración de la función de los linfocitos T CD4 y, consecuentemente, del resto de mecanismos inmunológicos implicados (células dendríticas, macrófagos, neutrófilos y fibroblastos)4.Las formas extrapulmonares ocurren en el 10% y, dentro de este porcentaje, la forma genitourinaria representa el 30-40% de los casos. No obstante, la afectación prostática es excepcional (menos del 5%) y, generalmente, se expresa en forma de prostatitis granulomatosa4.La FEV de etiología tuberculosa se desencadena tras la formación de un granuloma colónico caseificante que se ulcera, se fibrosa y cicatriza, fistulizando a la vejiga uri-naria. Anatómicamente, es frecuente la localización de la FEV a nivel del trígono, ya que es la región vesical con me-nor movilidad y en mayor contacto con el rectosigma5. En la FEV de etiología infecciosa, el tratamiento consiste en la

antibioterapia dirigida y el sondaje urinario. Únicamente en caso de no resolución del cuadro y persistencia de la clínica se plantearía tratamiento quirúrgico.El hecho de que estas manifestaciones de la tuberculosis ocurrieran un mes después del reinicio simultáneo del TAR y el tratamiento antituberculoso, en un paciente se-veramente inmunocomprometido, orienta a la presencia de un SIRI asociado.El TAR permite la supresión de la CV del VIH y la re-cuperación de las cifras de linfocitos CD4, pero, debido a la rápida restauración inmunológica, se genera una res-puesta desproporcionada de las células T a los antígenos de M. tuberculosis, con una sobreproducción de citoquinas proinflamatorias que ocasionan el SIRI6. El SIRI consiste en el desenmascaramiento o el empeoramiento paradójico de un proceso preexistente, tratado o subclínico (principal-mente de origen infeccioso), tras el inicio del TAR, y que se da con mayor frecuencia en infecciones por M. tuberculosis, M. avium complex y C. neoformans.Los criterios de este síndrome consisten en cifras bajas de CD4 antes de iniciar el TAR (habitualmente menos de 100 células/mm3, aunque en el caso de la tuberculosis puede ocurrir con recuentos mayores de CD4), respuesta inmu-nológica y virológica tras el inicio del TAR, una asociación temporal entre el comienzo del TAR y la clínica de SIRI (entre 10 y 180 días), cumplimiento terapéutico y ausencia de interacciones medicamentosas, reacciones alérgicas u otra infección oportunista que justifiquen el cuadro clíni-co7.Existen dos formas de SIRI en contexto de tuberculosis (SIRI-TB). La primera es el SIRI-TB paradójico, en el que el paciente siendo diagnosticado y tratado de tuberculosis, y estando estable clínicamente, inicia TAR presentando a continuación recurrencia o empeoramiento de la clíni-ca de tuberculosis (linfadenitis, derrame pleural, lesiones cutáneas, perforación intestinal, epididimitis, nefritis gra-nulomatosa, reaparición de nuevos infiltrados o empeo-ramiento de tuberculomas intracraneales previos). La se-gunda forma es el SIRI-TB desenmascarado, en el que el paciente, en los tres primeros meses tras inicio del TAR, desarrolla un cuadro clínico compatible con tuberculosis, generalmente diseminada, que no había sido diagnostica-da ni tratada previamente7.Según un metaanálisis, la incidencia del SIRI-TB es, apro-ximadamente, del 18%, con una mortalidad del 2%8. Sin embargo, en casos de enfermedad tuberculosa del sistema nervioso central (especialmente en la meningitis tuberculo-sa), el riesgo de desarrollo de SIRI es del 47%, con una tasa de mortalidad de hasta un 30%.La presencia de M. tuberculosis en las muestras de tubercu-



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lomas pese a la realización de tratamiento antituberculoso se relaciona normalmente con el SIRI y no con la resisten-cia a dicho tratamiento. Por ello, en el caso presentado, se mantuvo el mismo tratamiento antituberculoso que reali-zaba el paciente tras detectar M. tuberculosis en la biopsia cerebral, con resolución al año de las lesiones cerebrales. Del mismo modo, la resolución de los abscesos prostáticos y de la FEV con el tratamiento antituberculoso, aun en ausencia de muestra microbiológica confirmatoria, indica la etiología tuberculosa de los mismos.En un paciente con infección por el VIH que inicia trata-miento antituberculoso, y que no tomaba TAR previo al diagnóstico de la tuberculosis, hay que considerar una serie de factores a la hora de iniciar el TAR respecto a la posible aparición de SIRI-TB. Los dos factores de riesgo más im-portantes para el desarrollo de SIRI-TB son las cifras bajas de CD4 en el momento del inicio del TAR (sobre todo me-nos de 50 células/mm3) y un corto intervalo de tiempo en-tre el inicio del tratamiento antituberculoso y el inicio del TAR. Aun así, en los pacientes con un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3 se ha demostrado el beneficio de un inicio precoz del TAR (antes de dos semanas tras el ini-cio del tratamiento antituberculoso) en la reducción de la mortalidad y la sobreinfección por gérmenes oportunistas. En cambio, en el caso de que el paciente presente un re-cuento de CD4 superior, la indicación es posponer el TAR más de dos semanas desde el inicio del tratamiento tuber-culostático, no sobrepasando las 12 semanas entre ambos6.Como tratamiento profiláctico del SIRI-TB, el único sus-tentado por ensayo clínico es la corticoterapia sistémica. El ensayo clínico PredART, en el que se comparó el uso de esteroides sistémicos frente a placebo, demostró que la cor-ticoterapia se asoció a la disminución del número de hospi-talizaciones, la reducción más rápida de la sintomatología del SIRI-TB y una mejor calidad de vida, sin efectos ad-versos severos secundarios al tratamiento con esteroides9. Hay que indicar que en este estudio se excluyeron, además de los pacientes con coinfección por VHB, sarcoma de Kaposi y resistencia a rifampicina, aquellos con unas cifras de CD4 menores de 100 células/mm3.La tuberculosis diseminada en el paciente con infección por el VIH es una entidad frecuente en la práctica clí-nica, no así, como ocurrió en el caso presentado, la ma-nifestación en forma de abscesos prostáticos y FEV (de esta última únicamente existen algunos casos anecdóticos publicados)1,5. El paciente se diagnosticó de un SIRI-TB paradójico debido a que presentaba una enfermedad tu-berculosa conocida. No obstante, se desconocían las mani-festaciones extrapulmonares, las cuales dieron la cara tras el restablecimiento del TAR. Sigue planteandose la duda



de si hubo un desenmascaramiento de una tuberculosis extrapulmonar previamente establecida clínicamente “si-lente” o si el SIRI-TB es el responsable de la aparición de novo de la enfermedad diseminada.

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Sífilis secundaria papulonodularSánchez Sánchez, Jaime; Pérez-Galera, Salvador Ignacio; Girón-Ortega, José Antonio; Pérez-Cortés, Salvador.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.Hospital Jerez de la Frontera. Cádiz.

Resumen

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual, con tres fases bien definidas: primaria, secundaria y terciaria. El caso que presentamos trata de un paciente varón con lesio-nes papulonodulares sifilíticas. Las formas de presentación de la sífilis secundaria son muy variables, siendo la papu-lonodular una forma muy infrecuente de lúes secundaria.

Caso clínico

Paciente varón de 48 años, soltero, sin alergias a medica-mentos ni antecedentes personales de interés. Era fumador de dos paquetes al día y bebedor ocasional. No realizaba tratamiento médico domiciliario. Acudió al Servicio de Urgencias por la aparición de le-siones dérmicas nodulares junto con un exantema macu-lopapuloso levemente pruriginoso que afectaba a tórax, espalda, región genital, miembros superiores e inferiores, de unos diez días de evolución. Asociaba fiebre de hasta 38ºC, escalofríos, náuseas, vómitos y anorexia. El paciente negaba clínica intestinal, síntomas urinarios o alteraciones macroscópicas de la orina. No refería contacto con ani-males ni consumo de agua o alimentos no procesados. El paciente no había realizado ningún viaje al extranjero ni recordaba picaduras de artrópodos. Refería relaciones he-terosexuales de riesgo frecuentes.A la exploración física mostraba lesiones maculopapulosas con ligera descamación periférica, simétricas, localizadas principalmente en tórax, espalda, miembros superiores e inferiores; y nódulos cutáneos aislados en tórax y espalda (figuras 1 y 2), sin afectación palmo-plantar. También mos-traba algunas lesiones genitales prepuciales similares a las descritas, sin llegar a afectar al glande. No se observaba chancro. La exploración otorrinolaringológica mostraba una boca séptica, con una lesión blanquecina aislada en la mucosa yugal izquierda, próxima a la comisura labial, así como una tumoración fusiforme a nivel del velo duro del paladar, de localización media (figura 3). La auscultación cardíaca y pulmonar, así como la exploración abdominal fueron anodinas.Las pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias mostraron los siguientes resultados: 15,7 g/dl de

hemoglobina; 14.610 leucocitos/mm3 con neutrofilia; mo-nocitosis de 1.450 células/mm3; 356.000 plaquetas/mm3; INR de 0,99; función renal normal con creatinina de 0,80 mg/dL; perfil hepático alterado, con bilirrubina total de 2,30 mg/dL; bilirrubina directa de 1,40 mg/dL; GOT 104 U/L; GPT 249 U/L; GGT 642 U/L; fosfatasa alcalina 998 U/L; sodio 132 mEq/L; potasio 4,6 mEq/L; proteína C reactiva (PCR) 36,85 mg/L; y gasometría venosa y siste-mático de orina normales.Se realizó ecografía abdominal apreciando hígado lige-ramente aumentado de tamaño sin otras alteraciones. Se cursaron hemocultivos, urocultivo y serologías de Trepone-ma pallidum, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus

Figura 1. Lesiones maculopapulosas en cuello y espalda.

Figura 2. Lesiones maculopapulosas y papulonodulares con descamación fina superficial en tronco.

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varicela-zóster, VIH, VHA, VHB, VHC y virus del herpes simple tipos 1 y 2.


Dada las características clínicas y los resultados de las pruebas complementarias realizadas, debemos pensar en varias entidades eventualmente responsables del cuadro clínico del paciente:Sarcoidosis. Es una posibilidad, ya que el paciente presen-taba algunas características que pueden aparecer en dicha enfermedad, como son las pápulas, placas, nódulos, fiebre, anorexia, ligera hepatomegalia y colestasis. Sin embargo, no apoya dicho diagnóstico la ausencia de artralgias, eri-tema nodoso, lupus pernio, afectación ocular, patología pulmonar, adenopatías periféricas, afectación del sistema nervioso o cardíaco, e hipercalcemia.Lupus eritematoso sistémico. Se plantea ante la presencia de fiebre, y lesiones dérmicas. En el lupus cutáneo suba-gudo de tipo pápulo-escamoso o psoriasiforme se dan pá-pulas eritematosas, ligeramente escamosas, de distribución simétrica y con tendencia a confluir, que afectan principal-mente a hombros, superficie de extensión de los brazos, re-gión del escote y dorsal del tórax, lesiones y localizaciones que se evidenciaban en nuestro paciente. Por lo tanto, no podemos descartar dicha enfermedad, si bien es cierto que nos encontrábamos ante un varón y no presentaba foto-sensibilidad, exantema malar, úlceras orales, poliartralgias, artritis, serositis, afectación renal, neurológica ni hemato-lógica, alteraciones que, de existir, harían más probable esta posibilidad.Aunque es poco probable, el linfoma cutáneo entraría den-tro del diagnóstico diferencial. Nuestro paciente presenta-ba lesiones dérmicas papulonodulosas que pueden apare-cer en distintas neoplasias hematológicas.La infección gonocócica diseminada sería poco probable al tratarse de un paciente varón sin antecedentes de uretritis, ni concurrencia de artritis, petequias o vesiculopústulas. Además, las lesiones dérmicas en la infección gonocócica diseminada se suelen autolimitar en pocos días, mientras que en nuestro caso el paciente refería llevar con el exante-ma unas dos semanas.Habría que descartar una infección cutánea por micobac-terías atípicas, en especial por Mycobacterium marinum y My-cobacterium chelonae, las cuales pueden generar lesiones no-dulares. Este diagnóstico es improbable, pues suelen tener una distribución esporotricoide en un miembro a partir de un punto de inoculación. No obstante, deben tenerse en cuenta, y realizar anamnesis dirigida hacia factores de ries-go, como contacto con aguas posiblemente contaminadas.

Las alteraciones de la bioquímica hepática podían hacer-nos sospechar una hepatitis aguda. Sin embargo, las tran-saminasas no estaban excesivamente elevadas, y las lesio-nes dérmicas no son características de este cuadro clínico.El síndrome de Sweet debería entrar dentro de los posibles diagnósticos, pues cursa con lesiones papuloeritematosas, principalmente en brazos, tronco y cabeza, asociándose a neutrofilia. Aunque nuestro paciente presentaba neutrofi-lia, es una enfermedad rara, cuyas lesiones suelen circuns-cribirse a una zona anatómica limitada, y es mucho más frecuente en mujeres.Otras posibilidades diagnósticas podrían ser las infecciones fúngicas profundas, la lepra, leishmaniasis, tuberculosis cu-tánea, sarcoma de Kaposi o erupciones medicamentosas, aunque varias de ellas, en sus formas típicas, podrían des-cartarse por la simple inspección.La sífilis secundaria, conocida como “la gran simuladora”, puede dar cualquier tipo de clínica dérmica. Aunque la sífilis papulonodular es poco común, es una posibilidad a considerar en este caso. Además, en la fase de diseminación treponémica, cualquier órgano puede verse afectado y, en concreto, existe la posibilidad de hepatitis sifilítica, con ele-vación principalmente de fosfatasa alcalina, como ocurría en nuestro paciente. También en la sífilis secundaria se dan síntomas constitucionales como fiebre, anorexia y malestar general. Este estadio de la lúes suele desarrollarse entre la cuarta y décima semana tras la aparición del chancro. No obstante, hasta un 40% de los pacientes puede no referir ningún tipo de lesión de inoculación previa, tal y como ocurría en nuestro caso.

Evolución

Durante su ingreso el paciente permaneció afebril. Las lesiones dérmicas no variaron de tamaño, morfología ni

Figura 3. Tumoración del paladar duro, compatible con torus palatino.

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localización. Se realizó una valoración por Otorrinola-ringología, que, tras la exploración de la tumoración del velo del paladar duro, concluyó que se trataba de un torus palatino. Estuvo en tratamiento con nistatina con mejoría de la lesión blanquecina de la mucosa yugal izquierda pre-sente al ingreso. Se solicitó radiografía de tórax que resul-tó normal, sin adenopatías hiliares ni infiltrado intersticial pulmonar que pudieran sugerir sarcoidosis. Asimismo, se realizó una colangiorresonancia magnética sin datos de dilatación de la vía biliar ni de otras patologías hepatobi-liares o pancreáticas. En un segundo análisis se objetivó mejoría de la mayo-ría de los parámetros: 11.500 leucocitos/mm3 con 6.290 neutrófilos/mm3; bilirrubina total de 1,3 mg/dL; bili-rrubina directa de 0,7 mg/dL; GOT 65 U/L; GPT 147 U/L; GGT 469 U/L; fosfatasa alcalina 778 U/L; PCR 26 mg/L. Los cultivos de sangre y orina resultaron negativos. Los estudios serológicos evidenciaron IgG positiva de cito-megalovirus, IgM negativa de virus de Epstein-Barr, IgG positiva de virus varicela-zóster, serología del VIH negati-va, IgG positiva del VHA, serologías negativas del VHB y VHC, IgM e IgG positivas del virus herpes simple tipos I y II, y serología de lúes con anticuerpos no treponémicos positivos (1/32) y anticuerpos de T. pallidum (IgM e IgG) positivos.Tras la obtención de la serología positiva para lúes (sífilis secundaria) se administró tratamiento antibiótico con dosis única de benzilpenicilina (2.400.000 Ul por vía intramus-cular) y, debido al buen estado general del paciente, se de-cidió alta y seguimiento en consultas externas. A las pocas horas de la inyección presentó fiebre y artralgias de va-rias horas de duración (fenómeno de Jarisch-Herxheimer). A las dos semanas las lesiones dérmicas habían remitido en su totalidad, y los análisis se habían normalizado. En visitas posteriores se observó una disminución de más de cuatro veces de los títulos de anticuerpos no treponémicos.Por lo tanto, dada la clínica, las pruebas complementarias y la efectividad del tratamiento, podemos concluir que el paciente padecía una sífilis secundaria papulonodular.

Diagnóstico final

Sífilis secundaria papulonodular con afectación hepática.

Discusión

La sífilis o lúes es una enfermedad de transmisión sexual producida por T. pallidum que puede presentarse en cua-tro estadios en función de la cronología de la enfermedad: primaria, secundaria, latente y terciaria. A pesar de una

disminución de su incidencia a finales del siglo XX, las ta-sas de sífilis primaria y secundaria han aumentado un 15% desde 20131.La sífilis secundaria se presenta de dos a seis meses tras la inoculación de la espiroqueta T. pallidum, y suele aparecer de cinco a siete semanas tras la desaparición del chancro sifilítico, aunque hay casos donde persiste dicha lesión ul-cerosa y otros donde no llega a aparecer2. Esta etapa de la lúes suele presentarse con lesiones cutáneas eritematosas planas, lesiones mucosas y síntomas sistémicos (malestar general, cefalea, fiebre, pérdida de peso, anorexia, odin-ofagia, linfadenopatías)3, pero también puede manifestarse de forma atípica, como se observó en nuestro paciente, que presentó la variedad papulonodular.La presentación cutánea más frecuente es una erupción eritematomaculosa generalizada, no pruriginosa, simétri-ca, de coloración rosácea, violácea o marronácea. Estas lesiones típicas afectan con frecuencia a las palmas y a las plantas4, que estaban respetadas en nuestro paciente, como es habitual en la forma papulonodular5. Para el diagnóstico de sífilis secundaria nos basamos en los datos clínicos, serológicos e histopatológicos. La serología es el pilar diagnóstico inicial. Existen dos tipos de test sero-lógicos: los tests no-específicos, no- treponémicos o reagí-nicos, y los tests específicos o treponémicos. Ambas prue-bas son habitualmente positivas en la sífilis secundaria, tal como ocurrió en nuestro paciente. Existen limitaciones y dificultades en el cultivo de T. pallidum y en la observación de la espiroqueta con microscopio de campo oscuro6.Los exámenes histológicos de las lesiones sifilíticas secun-darias pueden ser tan diversos como las manifestaciones clínicas. Los patrones predominantes son el hiperquerató-sico, el psoriasiforme o el ulcerado. En general, la dermis presenta un infiltrado plasmocitario perivascular superfi-cial y profundo. En lesiones secundarias tardías pueden aparecer granulomas epitelioides, de ahí la importancia del diagnóstico diferencial con la sarcoidosis o la tubercu-losis cutánea7. En nuestro caso no llegó a realizarse biopsia de las lesiones cutáneas debido a la alta sospecha clínica, la serología positiva para sífilis y la respuesta al tratamiento establecido (incluyendo la reacción de Jarisch-Herxheimer). En la fase de diseminación treponémica cualquier órgano puede resultar afectado. Aunque se trata de manifestacio-nes muy poco frecuentes, en la sífilis secundaria se puede dar infiltración extensa del tracto gastrointestinal, trastor-nos musculoesqueléticos, afectación renal (glomerulone-fritis con síndrome nefrótico), trastornos oculares (uveítis) o hepatitis sifilítica (con elevación de parámetros séricos, fundamentalmente fosfatasa alcalina)8. Nuestro paciente presentaba afectación hepática con elevación de bilirrubi-

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na directa, transaminasas y sobre todo fosfatasa alcalina, lo que hace probable la existencia de hepatitis sifilítica.Es muy importante, cuando sospechamos o diagnostique-mos sífilis, descartar enfermedades de transmisión sexual concomitantes, principalmente infección por el VIH. Las manifestaciones atípicas, como las que desarrolló nuestro paciente, y las más graves, suelen ser más frecuentes en pacientes coinfectados por este virus9 (aunque en nuestro caso se descartó la coinfección por el VIH).La respuesta clínica completa a la penicilina, la cual ha sido el tratamiento de la sífilis desde 194310, y la disminu-ción de más de cuatro veces de los títulos de anticuerpos no treponémicos durante el seguimiento, confirmó, en este caso, el diagnóstico de sífilis secundaria papulonodular, a pesar de la ausencia de confirmación anatomopatológica.En conclusión, el diagnóstico de sífilis secundaria en pa-cientes con presentaciones inusuales, como la forma papu-lonodular, puede resultar muy complicado, de manera que es importante que tengamos presente dicha enfermedad y conozcamos su amplia gama de manifestaciones para evi-tar retrasos en el diagnóstico y en el tratamiento, así como descartar enfermedades concomitantes.

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Sífilis y afectación neurológica: lecciones que debemos aprenderCorrales Cuevas, Manuel; Rodríguez Roca, Juan Sebastián; Martín Aspas, Andrés. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen Exponemos el caso de un paciente, con antecedentes de linfoma y sífilis tratada recientemente, que presentó clíni-ca de cefalea de tres meses de evolución. Tras descartarse otras causas de cefalea se realizó estudio con serología en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con meningitis sifilítica, procediéndose a tratar con penicilina intravenosa con buena evolución clínica. A partir de este caso revisamos las formas de neurosífilis más frecuentes ac-tualmente y la importancia de la alta sospecha clínica para su diagnóstico.

Caso clínico

Paciente varón de 41 años sin alergias a fármacos cono-cidas. De sus antecedentes personales destacaba historia de linfoma folicular tratado doce años antes, con posterior recaída a los cuatro años, consiguiendo remisión de nue-vo, en seguimiento trimestral por Hematología; y antece-dente de sífilis diagnosticada y manejada en su centro de atención primaria veinte meses antes, a raíz de erupción cutánea y alopecia areata, con título de RPR de 1:256 y TPHA de 1:40.960. Se trató con tres dosis de penicilina G benzatina de 2,4 MU por vía intramuscular, y la evolución de los títulos de RPR/TPHA fue a los dos, cinco y once meses de 1:64/1:10.240, 1:32/1:10.240 y 1:32/1:20.480 respectivamente. No padecía otras enfermedades ni reali-zaba ningún tratamiento.Atendimos al paciente porque desde hacía unos tres meses presentaba cefalea de intensidad moderada diaria, sin des-velar el sueño, y acompañada de manera intermitente por diplopía. No había presentado otras alteraciones tanto de agudeza ni campo visuales, ni tampoco alteraciones auditi-vas. No contaba fiebre, lesiones cutáneas, pérdida de peso ni otra sintomatología.En la exploración física el paciente presentaba un buen estado general, sin adenopatías ni erupción cutánea, con auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal normales. No presenta signos meníngeos, siendo la explo-ración neurológica normal, incluyendo campimetría por confrontación.En las exploraciones complementarias destacaban hemo-

grama, bioquímica básica, coagulación, estudio de me-tabolismo del hierro, inmunoglobulinas, albúmina y tiro-tropina normales. La serología de lúes en plasma mostró un título de RPR de 1:4.096 y de TPHA de 1:20.480. La serología del VIH fue negativa. La radiografía de tórax no mostró anomalías.

Diagnóstico diferencial Ante todo paciente con cefalea debemos plantearnos en el diagnóstico diferencial si se trata de una cefalea primaria, que comprende aproximadamente el 90% de las causas, o secundaria. Entre las cefaleas primarias más frecuentes tenemos la migraña, la cefalea tensional y la cefalea en ra-cimos; y entre las secundarias existen múltiples procesos, como la cefalea asociada a infección del sistema nervioso central, la asociada a trauma craneal, a trastornos vascula-res, a trastornos intracraneales de origen no vascular (neo-plasias), por ingesta o supresión de tóxicos, la asociada a alteraciones metabólicas, al ayuno sin hipoglucemia, a al-teraciones en la esfera otorrinolaringológica, a alteraciones oculares o por trastorno psiquiátrico.En la anamnesis, para descartar causas secundarias, en todo paciente tendremos que tener en cuenta síntomas, enfermedades o afecciones sistémicas (por ejemplo fiebre, pérdida de peso, cáncer, embarazo o inmunosupresión); síntomas o signos neurológicos (por ejemplo confusión, al-teración del nivel de consciencia, papiledema, síntomas o signos neurológicos focales, meningismo o convulsiones); el inicio reciente de la cefalea, especialmente para la edad mayor de 50 años; y otras características asociadas, como exposición a tóxicos, dolor de cabeza que despierta del sueño, que empeora con las maniobras de Valsalva o que se precipita por la tos, el esfuerzo o la actividad sexual. En el caso que presentamos, el paciente tenía antecedente de linfoma, contaba además episodios de alteración visual y tenía una serología compatible con sífilis, por lo que era ne-cesario ampliar el estudio para descartar causas secundarias.

Evolución

Ampliamos el estudio con tomografía computarizada (TC) craneal, que no mostró alteraciones, fondo de ojo que fue

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normal y punción lumbar. El análisis del LCR evidenció 346 leucocitos/mm3 (polimorfonucleares: 23%, mononu-cleares: 77%), sin hematíes, con proteínas de 206,9 mg/dl y glucosa de 33 mg/dl. La serología de lúes en LCR mostró un título de RPR de 1:256 y de TPHA de 1:2.560. Los cultivos y la reacción en cadena de la polimerasa para virus del herpes simple tipos 1 y 2, virus varicela-zóster y enterovirus fueron negativos. Por los antecedentes de linfo-ma y para descartar recidiva meníngea se realizó estudio de citometría que descartó monoclonalidad. Se detectaron bandas oligloclonales de IgG en LCR sin anomalías en el suero.Ante estos resultados, se confirmó el diagnóstico de me-ningitis sifilítica, procediéndose a tratar al paciente con penicilina G intravenosa a una dosis de 4 millones de uni-dades cada 4 horas durante 14 días, sin incidencias. En el seguimiento posterior el paciente se encontraba completa-mente asintomático, habiendo cedido la clínica de cefalea, y presentando un descenso significativo de los títulos de anticuerpos en sangre, con un título de RPR de 1:32 y de TPHA de 5.120. Al año se realizó punción lumbar de con-trol, evidenciándose un título en LCR de RPR de 1:2 y de TPHA de 1:160.

Diagnóstico final

Neurosífilis. Meningitis sifilítica.

Discusión

Tomando como punto de partida nuestro caso clínico que-remos exponer los siguientes puntos acerca de la neurosifi-lis que consideramos de gran interés.La sífilis es una enfermedad infecciosa producida por la espiroqueta Treponema pallidum, transmitida fundamental-mente por contacto sexual, de curso crónico. Se denomina con el término neurosífilis cuando afecta al sistema nervio-so. Desde un punto de vista práctico, las manifestaciones clínicas de la sífilis se han clasificado según el orden crono-lógico de aparición de síntomas desde el primer contacto con el germen. De este modo tenemos una etapa precoz, que corresponde a los doce primeros meses, y una tardía, cuyos eventos clínicos aparecen posteriormente. Durante la etapa precoz puede verse la sífilis primaria, de 3 a 90 días tras el contacto, y que se manifiesta mediante una lesión cutánea denominada chancro duro junto con la aparición de adenopatías; y la sífilis secundaria, con manifestaciones muy variables y no siempre presentes, que aparece de se-manas a meses tras el chancro, y que típicamente provoca fiebre, adenopatías y erupción cutánea que puede ser pal-

moplantar. En la etapa tardía, la denominada sífilis tercia-ria, se afecta la piel, huesos, hígado, sistema cardiovascular con aparición de valvulopatías y aneurismas, y el sistema nervioso, con la denominada tabes dorsal y la parálisis ge-neral progresiva con demencia. Existe además una etapa asintomática, tanto en la fase precoz como en la tardía, denominada sífilis latente1.La historia natural de la neurosífilis se conoce desde la era preantibiótica, describiéndose su aparición hasta en un 25-35% de los pacientes con sífilis2. De estos, aproxima-damente un tercio tenía neurosífilis asintomática, un tercio tenía tabes dorsal y al menos el 10% tenía parálisis gene-ral progresiva. La sífilis meningovascular se observaba en aproximadamente el 10%, y los pacientes restantes tenían otras formas de neurosífilis, como meningitis sintomática y anomalías de pares craneales, presentes en fases precoces de la sífilis.Sin embargo, la frecuencia de las formas tardías de neuro-sífilis (parálisis general progresiva y tabes dorsal) ha dismi-nuido en la era de los antibióticos, con el resultado de un aumento relativo de la sífilis en estadios precoces, manifes-tándose como meningitis, la forma meningovascular y la afectación de pares craneales. En un estudio restrospectivo de 43 pacientes con diagnóstico de neurosífilis, la inciden-cia anual fue de 0,2 a 2,1 casos por 100.000 habitantes, y se comprobó que los patrones clínicos más frecuentes se dieron en fases precoces de la infección: meningovascular 30,2%; meníngeo 25,6%; y parálisis general progresiva 25,6%3. En otro estudio prospectivo durante un periodo de 12 años con 40 pacientes con neurosífilis se observó que la forma temprana apareció en el 75% de los pacientes, mientras que la tardía lo hizo solo en el 12,5%4. Por lo tanto, debemos descartar neurosífilis ya desde la fase se-cundaria con una historia clínica y exploración dirigidos.Respecto a las manifestaciones oculares, estas también pueden aparecer tanto en fases tardías como precoces, siendo las alteraciones más frecuentes la uveítis (anterior o posterior) y la panuveítis. En un estudio descriptivo donde se recogieron los casos de sífilis ocular en un periodo de dos años, se detectaron un total de 388 casos, que correspon-dían a un 0,60% del total de los casos de sífilis. Se compro-bó que hasta en la mitad de los casos la sífilis ocular apa-recía en la fase precoz, y en los casos en los que se realizó estudio de LCR, en un 29,9% el VDRL no fue reactivo. Todo lo anterior indica la importancia de sospechar sífilis ocular ante todo paciente con síntomas oculares, y en caso de confirmarse, tratar con penicilina intravenosa aunque las pruebas no treponemicas sean negativas en LCR5.Para comprender la historia natural de la sífilis debemos señalar que la invasión del LCR por T. pallidum es un pro-


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ceso que probablemente se produce desde la fase secun-daria de la enfermedad. A diferencia de otras bacterias que pueden infectar el LCR, la invasión del LCR con T. pallidum puede seguirse de una resolución espontánea sin una respuesta inflamatoria, y en otros casos, la resolución espontánea puede ocurrir después de una meningitis tran-sitoria, que en caso de no resolverse evolucionará a me-ningitis persistente asintomática (figura 1). Los individuos con esta forma de neurosífilis tienen riesgo de sufrir formas subsiguientes, como la meningitis sintomática y la enfer-medad meningovascular; y posteriormente, en etapas más tardías, la paresia general progresiva y la tabes dorsal. Con respecto a cuándo descartar neurosífilis en un pacien-te con sífilis conocida, se recomienda punción lumbar con examen de LCR en las siguientes situaciones: desarrollo de signos o síntomas neurológicos u oculares en cualquier fase de la enfermedad; sífilis terciaria activa que afecta a otras partes del cuerpo; o fracaso del tratamiento en cual-quier etapa de la sífilis6. Además, algunos autores sugieren punción lumbar para todos los pacientes neurológicamen-te asintomáticos con un título de RPR en suero superior o igual a 1:32, o para pacientes infectados por el VIH que no reciben tratamiento antirretroviral o que tienen un re-cuento de CD4 menor de 350 células/mm3, si bien no hay consenso en este último aspecto7.De todo lo anterior expuesto queremos recalcar que es fundamental en todo paciente con diagnóstico de sífilis, independientemente de su fase, realizar una anamnesis dirigida buscando síntomas relacionados con la afección del sistema nervioso, preguntando siempre por la presen-cia de cefalea, náuseas, vómitos, acúfenos, vértigo, pérdida de agudeza visual o auditiva; y realizar una exploración rigurosa para descartar déficit en los pares craneales, es-pecialmente a nivel del nervio oftálmico y del octavo par. En caso afirmativo, realizaremos siempre punción lumbar, pero como hemos dicho previamente, la afectación de pa-res craneales aunque presente LCR normal, precisará tra-tamiento con penicilina intravenosa.Para el diagnóstico de sífilis, los métodos directos que de-tectan el microorganismo (reacción en cadena de la po-limerasa y cultivo) no están generalmente disponibles, de modo que el diagnóstico se realiza mediante las pruebas serológicas que deben incluir el uso de pruebas no trepo-némicas (RPR, rapid plasma reagin; y VDRL, venereal disease research laboratory) y treponémicas (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption; TPHA, T. pa-llidum hemagglutination assay; TPPA, T. pallidum particle agglutinatioin assay; y TP-EIA, T. pallidum enzyme immu-noassay). Ambas son útiles para interpretar la situación de la infección, de modo que las pruebas treponémicas ge-

neralmente permanecen positivas después de la curación, mientras que los títulos de las pruebas no treponémicas disminuyen tras una terapia exitosa y, por lo general, vuel-ven a ser negativos con el tiempo. Por lo tanto, para los pacientes con antecedentes de sífilis tratada, el aumento de títulos de una prueba no treponémica indica una nueva infección o un fracaso del tratamiento. En nuestro caso, no podemos asegurar si la meningitis sifilítica representó una reactivación de la previamente tratada o una nueva infección.

Figura 1. Historia natural de la infección del sistema nervioso por T. pallidum. Adaptado de Marra C2.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la neurosifilis en paciente sin infección por el VIH. Adaptado de Marra C2.


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Una prueba de VDRL en LCR (VDRL-LCR) positiva en ausencia de contaminación por sangre se considera diag-nóstica de neurosífilis y como patrón oro, con una sensi-bilidad del 50%. Sin embargo, la prueba de VDRL-LCR es técnicamente compleja, por lo que muchos laboratorios carecen de dicha técnica y realizan la prueba de RPR en LCR, que se considera más específica aunque con una sen-sibilidad de un 40%8.Respecto al empleo de pruebas treponemicas en LCR, no se han considerado para el diagnostico de neurosifilis de-bido a la falta de certeza de producción intratecal del an-ticuerpo, dado su paso a través de la barrera hematoence-fálica por las altas concentraciones que presenta en sangre. No obstante, en un estudio realizado por autores europeos se sugiere el uso de pruebas treponémicas en LCR, con-siderando su positividad a partir de un determinado títu-lo de TPHA. En dicho estudio se establece el análisis de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a partir de la relación de albumina en suero respecto al LCR, y la produccion intratecal de inmunoglobulinas respecto a los niveles en sangre con análisis de curvas Reiber empleando el indice TPHA y el ITpA (intrathecally produced Trepo-nema pallidum antigen). Mediante el uso de dichas variables consideran que la detección de pruebas treponemicas en LCR indican producción intratecal y por lo tanto infección por T. pallidum en el sistema nervioso9.Debido a la baja sensibilidad de los test no treponémicos en LCR, en pacientes con sospecha de neurosífilis (prueba treponémica en sangre positiva y clínica neurológica com-patible) con una prueba de VDRL en LCR negativa, se considera que un recuento de leucocitos en el LCR mayor de 5 células/mm3 o una concentración de proteínas supe-rior a 45 mg/dl es compatible con el diagnóstico de neu-rosífilis (figura 2) y, por tanto, inidicación de tratamiento. Estos criterios no son aplicables en pacientes con infección por el VIH.

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Las cosas no son siempre lo que parecen: un encuentro no esperado con un viejo conocidoGarcía-Fogeda Romero, Jose Luis; Velasco García, Sara; Vinuesa García, David. Hospital San Cecilio. Granada.

Resumen

La diarrea crónica, con o sin datos de proctitis, es un mo-tivo de atención frecuente en las consultas de servicios médicos y quirúrgicos. El aumento en la incidencia de in-fecciones de trasmisión sexual incrementa el espectro diag-nóstico. Presentamos el caso de un paciente con conductas sexuales de riesgo en el que se evidenció una masa rectal tras consultar por diarrea.

Caso clínico

Varón de 44 años con antecedentes personales de cefalea tensional, sinusopatía crónica, deformidad nasal postrau-mática y vasectomía. No presentaba alergias medicamen-tosas ni tomaba medicación ni refería hábitos tóxicos. Na-tural de Bolivia, residía en España desde hacía 13 años, trabajando como agricultor. Realizaba viajes frecuentes a su país, concretamente a un área rural cerca de Cocha-bamba. El último viaje lo había realizado hacía cuatro meses. Era una persona bisexual que no siempre utilizaba métodos de barrera en sus relaciones.Acude a Urgencias por fiebre en las últimas dos semanas, de perfil no bacteriémico, diaria, sin predominio horario y bien tolerada, junto a astenia intensa y artromialgias. Junto a ello refería un cuadro diarreico de dos meses de evolución, con 3-4 deposiciones acuosas diarias y dolor ab-dominal acompañante, así como tenesmo y rectorragia ocasionales. Negaba pérdida ponderal, clínica respiratoria o dolor torácico. Tampoco refería síndrome miccional ni datos de artritis o lesiones cutáneas. A la exploración en Urgencias presentaba buen estado ge-neral, encontrándose afebril y hemodinámicamente esta-ble. La exploración neurológica y la auscultación cardio-rrespiratoria fueron normales. El abdomen era doloroso a la palpación de forma difusa, sin signos de irritación peri-toneal ni organomegalias. En la exploración de las extre-midades y de la piel no se apreciaron hallazgos de interés.En la analítica destacaban proteínas totales aumentadas (9,2 g/dL) con albúmina baja (2,8 g/dL), PCR elevada (113 mg/L), anemia (hemoglobina de 9,7 g/dL con VCM de 78 fL y HCM de 26 pg) y trombocitosis (382.000 pla-quetas/mm3), con serie blanca y coagulación normales. Se

realizó radiografía de tórax sin apreciar hallazgos patológi-cos. Ingresó en Medicina Interna para estudio de síndrome febril en el contexto de diarrea crónica de perfil inflamato-rio con anemia microcítica hipocrómica asociada.En planta de hospitalización se realizó tomografía com-putarizada (TC) de abdomen y pelvis, que evidenció un engrosamiento parietal circunferencial en tercio inferior del recto, de hasta 16 mm de espesor (figuras 1 y 2), con rarefacción de la grasa adyacente, y numerosas adenopa-tías en mesorrecto, presacras y en ambas cadenas iliacas e inguinales, de entre 7 y 12,5 mm de diámetro. A conti-nuación se realizó endoscopia digestiva alta, sin hallazgos patológicos, y colonoscopia, donde se visualizó una muco-sa de aspecto infiltrativo, nodular y blanda, desde el canal anal hasta 5 cm por encima de la línea pectínea, donde se

Figura 1. TC de abdomen (corte transversal): engrosamiento circunferencial de la pared del recto.

Figura 2. TC de abdomen (corte coronal): engrosamiento parietal rectal.

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tomaron biopsias. El resto de la exploración (hasta ciego) no descubrió anomalías. Por otro lado se realizaron diversos estudios microbiológi-cos, destacando cultivos, baciloscopias y reacción en cadena de la polimerasa para micobacterias en esputo negativos; coprocultivos negativos; test de IGRA positivo; serología del VIH positiva, con carga viral (CV) de 326.000 copias/ml y recuento de CD4 de 306 células/mm3 (porcentaje de CD4 del 13%); serología de lúes con FTA-ABS positivo y RPR negativo; serología negativa del VHB y del VHC; IgG del VHA positiva; e IgG de citomegalovirus (CMV) positiva con IgM negativa.Tras recibir la serología positiva para el VIH el paciente fue trasladado a la Unidad de Enfermedades Infecciosas, donde se inició tratamiento de lúes de data indeterminada con una primera dosis de penicilina G benzatina de 2,4 MU por vía intramuscular, así como de infección tuber-culosa latente con isoniazida 300 mg diarios. Dada la me-joría de la clínica que motivó su ingreso con tratamiento sintomático, se procedió al alta hospitalaria para revisión en consultas con los diagnósticos de infección por el VIH de reciente diagnóstico, lúes de data indeterminada y pro-bable neoplasia de recto. El paciente quedó a la espera de los resultados anatomopatológicos de la biopsia rectal, del genotipado de resistencias basales para inicio de la terapia antirretroviral (TAR), así como de otras serologías y estu-dios de reacción en cadena de la polimerasa en orina y en frotis endoanal.


Nuestro paciente presentaba un cuadro de fiebre, malestar general y diarrea, y, ante el diagnóstico de una masa rec-tal con adenopatías locorregionales en el contexto de una infección por el VIH avanzada de reciente diagnóstico (es-tadio 3) y prácticas sexuales de riesgo, se deberían plantear los diagnósticos que se describen a continuación. Aunque es poco probable en este contexto, ante todo pa-ciente con diarrea crónica y datos inflamatorios siempre hay que descartar una enfermedad inflamatoria intestinal de debut como principal etiología sistémica-autoinmune. En base al contexto epidemiológico y a la ausencia de ha-llazgos macroscópicos sugerentes de enfermedad inflama-toria intestinal en la endoscopia, el diagnóstico diferencial lo orientaremos en torno a causas neoplásicas e infecciosas. Dentro de las causas tumorales clásicas habría que desta-car el adenocarcinoma de colon, cuya incidencia se incre-menta con la edad, y que se puede presentar a una edad más temprana cuando existen antecedentes familiares. Menos frecuentes son el linfoma intestinal y el carcinoide

rectal, así como las metástasis de un tumor a distancia. Nos parece relevante reseñar la alta incidencia de carcinoma escamoso del canal anal en pacientes con infección por el VIH avanzada y que tienen relaciones sexuales de tipo anal receptivo, especialmente en aquellos con coinfección por el virus del papiloma humano (VPH), presentando al-tas tasas de progresión a neoplasia, mucho mayores que en pacientes seronegativos1. Llama la atención que este tipo de cáncer no esté incluido dentro de las neoplasias defini-torias de SIDA2 y que esté considerado como un “evento no SIDA”, al contrario que el cáncer de cérvix, que pudié-ramos considerar su “homólogo” en la mujer, por similar patogenia y relación directa con la infección por el VPH. Dentro de las causas infecciosas, la tuberculosis intestinal es más típica de la región cecal y terminal de intestino del-gado, si bien siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial3.Aparte de la sífilis ya diagnosticada, la probabilidad de otra infección de trasmisión sexual (ITS) es bastante ele-vada en nuestro paciente. Así, aunque menos frecuente, la infección por Neisseria gonorrhoeae y por Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) pueden provocar proctitis, generalmente sintomática en el primer caso, y silente y frecuentemente infradiagnosticada en el segundo, al igual que ocurre con su presentación habitual como uretritis.La infección por el virus del herpes simple tipos 1 y 2 se manifiesta con ulceración de la mucosa rectal muy dolo-rosa, con vesículas perianales y adenopatías acompañan-tes, así como con clínica sistémica de fiebre, cefalea e in-tenso quebrantamiento. Su presentación, no obstante, es más bien aguda, tras un periodo de incubación de 2 a 12 días, y se acompaña de adenopatías regionales. Dentro de las causas virales también debemos pensar en el CMV, ya que la colitis es la primera manifestación extrarretiniana de la infección por este virus, si bien, aparece con mayor frecuencia en casos con inmunosupresión avanzada, con cifras menores de 50 linfocitos CD4/μL3-5.Nuestro paciente tenía una lúes de data indeterminada. La sífilis ha sido documentada como “gran simuladora” de otras patologías con frecuencia, presentando manifestacio-nes en prácticamente todas las esferas. Una de ellas es la gastrointestinal, tanto a nivel oral como rectal, a lo largo de sus estadios evolutivos, desde chancro asintomático o bien ulcerado en la sífilis primaria, al desarrollo de condilomas o lesiones que, si bien de forma excepcional, pueden evo-lucionar a masas de apariencia neoplásica6. Su diagnóstico se basa principalmente en el uso de la reacción en cadena de la polimerasa, así como de técnicas inmunohistoquími-cas de inmunofluorescencia directa. El linfogranuloma venéreo (LGV) es otra enfermedad ve-


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nérea que clásicamente se manifiesta como linfadenopatía inguinal ulcerada, pero que también puede provocar ulce-raciones y masas rectales7.Aunque mucho menos probable, por su transmisión fe-cal-oral en posible relación a prácticas sexuales, menciona-remos la amebiasis, que puede generar una proctocolitis de curso más bien agudo; y la giardiasis, que produce mayor afectación de intestino delgado4. Además, es muy poco fre-cuente que originen ulceraciones y masas de tal magnitud, al igual que otras causas de diarrea inflamatoria como Sal-monella, Campylobacter, Shigella, etc.

Evolución

El paciente acudió a revisión habiendo recibido las tres dosis de penicilina intramuscular y en buena situación clínica, con dolor abdominal controlado con analgesia de primer escalón, aunque con persistencia de fiebre y de de-posiciones acuosas, con buena respuesta a antitérmicos y antidiarreicos, procediéndose a revisar los resultados de las pruebas pendientes al alta. Fueron positivas las serologías de la enfermedad de Chagas, Toxocara canis y Strongyloides stercolaris; y fueron negativos los estudios de reacción en ca-dena de la polimerasa de Chlamydia y gonococo en orina y exudado anal, y de Ureaplasma urealyticum en orina.La anatomía patológica de la mucosa rectal evidenció ausencia de infiltración neoplásica e intensa inflamación crónica de predominio plasmocitario, con tejido de granu-lación de muy probable causa infecciosa. La inmunohisto-química para Treponema fue negativa.El estudio de genotipado no evidenció resistencias basa-les del VIH, por lo que se inició TAR con emtricitabina, tenofovir alafenamida y raltegravir. Ante los resultados de las serologías, se pautó ivermectina para el tratamiento de la infección por S. stercolaris, con vistas a pautar posterior-mente albendazol para la infección por T. canis y benznida-zol para la enfermedad de Chagas.Dados los resultados de la anatomía patológica que descar-taban malignidad, y habiéndose tratado la lúes latente, se decidió pautar doxiciclina (100 mg cada 12 horas durante 3 semanas) de forma empírica por la sospecha de LGV.

Diagnóstico final

Infección por el VIH de reciente diagnóstico en estadio avanzado. Lúes de data indeterminada. Masa rectal de muy probable causa infecciosa: linfogranuloma venéreo versus proctitis sifilítica. Infestación por S. stercolaris y T. ca-nis. Enfermedad de Chagas.

Discusión

El LGV es una ITS provocada por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis. Su interés radica en el aumento de la incidencia en países desarrollados, junto a un cambio de tendencia en cuanto a su manifestación sindrómica7. Clásicamente se describen varios estadios evolutivos7. El primario, que dura unos 30 días tras el contagio, con clí-nica leve o silente de tipo pápula, erosión o ulceración en el sitio de inoculación. Secuencialmente, entre 2 y 6 sema-nas tras el inicio de la infección, aparecen dos síndromes principales, el síndrome inguinal y el síndrome anorrectal, dependiendo de si la inoculación ha sido por vía uretral o por via endoanal, respectivamente. El síndrome inguinal provoca la aparición de linfadenopatías locorregionales, generalmente unilaterales, muy dolorosas, ulceradas y fis-tulizantes. Es característico el signo del surco (“groove sign”) por presencia de adenopatías que sobresalen a nivel caudal y craneal del ligamento femoral. El síndrome anorrectal se caracteriza por el desarrollo de una proctocolitis ulcerada, purulenta y sangrante, que puede producir inflamación transmural.En ausencia de tratamiento, y tras años de evolución, pue-de evolucionar al estadio terciario, con fibrosis de tejidos, retracción y linfangiectasia secundaria. Se trata de una infección de difícil diagnóstico, debido por un lado a la baja sospecha inicial, y por otro, a limitaciones técnicas, ya que la serología es difícil de interpretar (poco específica, por lo que se necesitan títulos altos para diag-nosticar enfermedad invasiva, siendo posible encontrar fal-sos positivos en la enfermedad pélvica inflamatoria; y pue-de haber títulos bajos en la infección precoz), el cultivo no está disponible en la mayoría de centros, y hay muy poca experiencia y falta de validación con el uso de la reacción en cadena de la polimerasa en la mucosa rectal7. Cabe destacar que hasta las últimas décadas la mayoría de casos descritos en la bibliografía correspondían al cuadro inguinal, generalmente asociado a trasmisión heterosexual, en países africanos, del sudeste asiático y de la cuenca cari-beña. Sin embargo, existe un cambio de tendencia epide-miológica en Europa y Estados Unidos. En 2004, un brote de 15 casos en Holanda motivó la realización de un estu-dio observacional que analizó sus características8. Todos los sujetos tuvieron relaciones no protegidas de tipo homo-sexual con múltiples parejas, de tipo insertivo y receptivo, en muchos casos bajo consumo de drogas, realización de “fisting” y otras prácticas sexuales. El diagnóstico se con-firmó en 13 casos, en base a títulos elevados de IgG e IgA en suero, sugiriendo infección invasiva. La reacción en ca-dena de la polimerasa en recto fue positiva en 12 casos, y


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negativa en orina en todos los casos. Se realizó estudio de ITS concomitantes: 11 de los pacientes tenían infección por el VIH, y otras ITS fueron diagnosticadas en la mitad de los pacientes, especialmente gonorrea rectal y herpes anogenital, así como sífilis y un caso de hepatitis B y otro de hepatitis C. Este estudio motivó la realización de otros en Europa, tanto en Reino Unido como en Francia, con resultados similares. En nuestro país, en 2004 se publicó una revisión realizada por médicos del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, analizando todos los casos publicados en 7 Comunidades Autónomas entre los años 2005-20159. Se analizaron un total de 700 casos. La mayoría correspondieron a Catalu-ña, con 596, muy probablemente debido a que es la única comunidad que recoge el LGV como enfermedad de de-claración obligatoria desde 2007. La siguiente en núme-ro de casos fue la Comunidad de Madrid, con 130 casos desde 2009. Muy por detrás aparecía Andalucía, con solo 15 casos. La descripción epidemiológica era prácticamente igual que en las series europeas: gran mayoría de pacien-tes homosexuales (menos del 5% de heterosexuales), con relaciones de riesgo no protegidas y asociando infección por el VIH entre el 60 y el 100% de los casos según la comunidad analizada, así como un 50% de coinfección, principalmente con gonococo y sífilis. El serotipo aislado fue el L2 y la mayoría de cuadros fueron rectales, siendo la manifestación inguinal casi anecdótica, al contrario que en las descripciones clásicas de la enfermedad.Volviendo a nuestro paciente, dada la ausencia de confir-mación microbiológica (por la ausencia de sospecha inicial no se realizaron pruebas específicas para Chlamydia en la muestra anatomopatológica), resulta imposible discernir si se trató de un LGV, una proctitis sifilítica o ambas entida-des. Nos parece más probable la opción del LGV dada la evolución clínica favorable tras iniciar tratamiento empíri-co con doxiciclina, con desaparición del dolor abdominal, la diarrea y la fiebre. Además, el contexto clínico y epide-miológico de nuestro paciente es el mismo al descrito en los estudios antes mencionados (prácticas sexuales de ries-go, infección por el VIH y coinfección con múltiples ITS en el momento del diagnóstico). Por otra parte, aunque la proctitis sifilítica podría ser una posible causa del cuadro, suele ser menos agresiva, y había sido tratada sin respuesta clínica. Como conclusión, se trata de un cuadro ilustrativo de la dificultad diagnóstica de esta entidad, que precisa de un elevado grado de sospecha y del conocimiento de las téc-nicas disponibles para poder aumentar la rentabilidad diagnóstica. Pensamos que sería importante la inclusión del LGV dentro del registro nacional de enfermedades de

declaración obligatoria, lo que podría arrojar luz sobre la dimensión real del problema, a todas luces infradiagnos-ticado (¿sólo 15 casos en Andalucía?) y desconocido por muchos profesionales. Otra reflexión que nos ha surgido, tras la descripción de este caso, es sobre la conveniencia de incluir el carcinoma escamoso del canal anal dentro de la lista de neoplasias definitorias de SIDA, por su similar etiopatogenia y contexto epidemiológico que el cáncer de cérvix en la mujer.

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Neurocisticercosis: epilepsia en el paciente inmigrantePérez-Galera, Salvador Ignacio; Girón Ortega, José Antonio; Lanz, Joaquín; Domínguez Castellano, Ángel.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Resumen

Paciente varón de 43 años de edad procedente de Bolivia con antecedente de neurocisticercosis tratada, que consul-ta por cuadro de cefalea y crisis comiciales parciales, reali-zándose RM de cráneo objetivándose lesiones compatibles con neurocisticercosis activa, confirmándose con serología, descartándose otras patologías posibles. Durante el proce-so diagnóstico se detectó una enfermedad de Chagas de duración indeterminada, así como una serología compati-ble con sífilis tratada. Se estableció tratamiento combinado con praziquantel y albendazol, consiguiéndose resolución total del cuadro clínico, curación radiológica y negativiza-ción de la serología.

Caso clínico

Paciente varón de 43 años de edad, natural de Santa Cruz (Bolivia), residente en España desde hace 15 años, fuma-dor de 15 paquetes/año, bebedor esporádico. Entre sus antecedentes personales constaba neurocisticercosis diag-nosticada y tratada en su país de origen en 2002 con dos ciclos de 21 días de albendazol (800 mg cada 12 horas), sin seguimiento, y en tratamiento con fenitoina desde entonces.Acudió a consultas de Neurología, derivado desde Atención primaria, por episodios de cefalea hemicraneal de un año de evolución, con una frecuencia de 2-3 episodios mensua-les que cedían con analgesia antiinflamatoria, así como un episodio de parestesias y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho de 5 minutos de duración con recuperación total y espontánea. Negó relaciones sexuales de riesgo, así como cualquier otra sintomatología. En la exploración por apa-ratos y sistemas no se encontraron hallazgos significativos. Ante esta sintomatología, desde consultas de Neurología, se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:

• Hemograma: normalidad de las tres series. Bioquími-ca: función hepática, función renal y reactantes de fase aguda normales.

• Microbiología: - Serología de VIH: negativa; Serología de Taenia so-lium: Positiva; Serología de Trypanosoma cruzi (Elisa IgG e IFI IgG): Positivas; Serología de sífilis: RPR negati-

vo, T. pallidum IgG Positivo; Serología de Toxoplasma: IgG e IgM negativas; Serología de Echinoccocus granu-losus: Negativa.- Prueba de Mantoux: negativo.

• Resonancia Magnética Nuclear cerebral (RM): se ob-jetivaron lesiones quísticas con paredes gruesas que presentaban en su interior imagen puntiforme hiper-densa e hipercaptante, en región frontal, parietal y oc-cipital izquierda, sin edema perilesional ni restricción de la difusión (Figura 1).

• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no condensaciones ni derrames, no patología ósea.

Ante estos hallazgos el paciente fue derivado a consultas de Enfermedades Infecciosas para tratamiento y seguimiento.


Ante la clínica del paciente, los factores epidemiológicos y los resultados de las pruebas complementarias obtenidas podemos plantear el diagnóstico diferencial entre las si-guientes entidades nosológicas:

• Tuberculosis del sistema nervioso central (SNC). Tu-berculoma: La afectación del SNC en la tuberculosis puede presentarse de diferentes formas. Por ejemplo, como una meningitis tuberculosa, manifestándose ha-bitualmente de forma subaguda, lo cual no concuerda con el cuadro clínico de nuestro paciente. Sin embar-

Figura 1. RM cerebral: muestra lesiones quísticas múltiples con paredes gruesas e imagen puntiforme hiperdensa e hipercaptante en su interior sin edema perile-sional.

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go, también puede presentarse en forma de tubercu-loma, que suelen ser lesiones sólidas (no quísticas) con edema perilesional, siendo además una entidad rara en pacientes inmunocompetentes1.

• Absceso cerebral. La sintomatología de un absceso cerebral bacteriano suele consistir en fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos y rigidez de nuca de instau-ración relativamente aguda. En la RM el absceso apa-rece como una lesión hipointensa que capta contraste en anillo en T1. En T2 presenta un área central hiper-intensa (pus) rodeada de una cápsula hipointensa bien definida, y ésta, a su vez, de edema2.

• Hidatidosis cerebral. La afectación del SNC puede provocar crisis comiciales o hipertensión intracraneal, lo cual sería compatible con nuestro caso, sin embargo la serología para Echinococus spp. fue negativa3.

• Enfermedad de Chagas con afectación del sistema nervioso central. La afectación más frecuente del SNC es en forma de masa ocupante de espacio, un pseudo-tumor o “chagoma”, pudiendo manifestarse también como una meningoencefalitis aguda, menos frecuente-mente. Nuestro paciente presentaba una serología de Chagas positiva, sin embargo, la afectación del sistema nervioso central en esta entidad se observa fundamen-talmente en enfermos con gran nivel de inmunosu-presión como pacientes con infección por el VIH con recuento de linfocitos T CD4 menor a 100 céls/μL o sujetos trasplantados sometidos a tratamientos inmu-nosupresores potentes4.

• Neurosífilis. Encontramos diferentes formas de pre-sentación de neurosifilis, la neurosífilis asintomática (solo alteraciones en LCR) y la neurosífilis sintomática dentro de la cual aparecen la sífilis meníngea (cefalea, rigidez de nuca, crisis comiciales…), la forma meningo vas-cular (que simula un ictus de la arteria cerebral media con pródromos típicos de encefalitis) y la forma pa-renquimatosa, la cual se puede presentar como una parálisis general progresiva (demencia subaguda, altera-ciones neuropsiquiátricas…) o tabes dorsal (compromiso medular, desmielinización de cordones posteriores…). La clínica del caso que presentamos no concuerda con una neurosífilis, no obstante el paciente presentaba un patrón serológico RPR negativo y T. pallidum IgG Po-sitivo, compatible con una sífilis tardía o de más de un año de evolución, una sífilis terciaria (neurosífilis) o una sífilis tratada. Por lo tanto aunque clínicamen-te poco probable, sería una posibilidad diagnóstica que habría que intentar descartar analizando el LCR (VDRL en LCR)5.

• Toxoplasmosis cerebral. La afectación del SNC en la

toxoplasmosis consiste en aparición de encefalitis y formación de abscesos. Los síntomas más frecuentes son la cefalea y la fiebre, que aparecen en la mitad de los pacientes, además, como consecuencia del daño neurológico surgen confusión mental y déficits sensiti-vo-motores. Se suele ver en pacientes inmunodeprimi-dos con deterioro de la inmunidad celular (VIH con inmunodepresión avanzada, pacientes con neoplasias hematológicas y tratamiento quimioterápico o recep-tores de trasplantes de órgano sólido). Estos pacientes presentan casi todos una serología positiva para IgG y negativa para IgM específicas. Como ya hemos comen-tado nuestro paciente es inmunocompetente, y además presenta una serología para toxoplasma negativa, por lo que es una opción diagnóstica muy poco probable6.

• Criptococosis cerebral. La criptococosis es una de las infecciones micóticas más frecuentes y graves asocia-das al VIH, actuando como factor predisponente la presencia de un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 células/μl. En más del 75% de los casos se produ-ce una meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar, escasos o nulos signos meníngeos y cefalea. En un 10-15% pueden aparecer lesiones ocu-pantes de espacio, criptococomas, únicos o múltiples, con realce o sin realce, sólidos o en anillo, generalmen-te en los ganglios de la base o en el tálamo7.

• Causas no infecciosas de lesiones nodulares con captación periférica en SNC (metástasis, linfoma, tumor primario…).

• Neurocisticercosis. La neurocisticercosis es la afecta-ción del SNC por la forma parasitaria de la larva de la Taenia solium, actuando el ser humano como huésped intermedio, que cursa clínicamente con epilepsia, hi-pertensión intracraneal y signos neurológicos focales. Los hallazgos radiológicos dependen del estadio lar-vario, el número y la localización. La afectación pa-renquimatosa es la forma más frecuente, y los quistes se localizan fundamentalmente en la corteza cerebral, presentando diferentes fases evolutivas desde quistes viables (con escólex) hasta la fase evolutiva final con calcificación8. La serología positiva y la imagen radio-lógica hacen de éste el diagnóstico más probable.

Evolución

El paciente fue valorado en consulta de Enfermedades In-fecciosas donde refirió la misma sintomatología ya descrita previamente y se revisaron los resultados de las pruebas complementarias solicitadas por neurología. Se evaluaron las imágenes de la RM junto a un radiólogo experto, describiendo los resultados como hallazgos com-

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patibles con neurocisticercosis activa. Se solicitó examen de fondo de ojo para descartar afectación ocular, estable-ciéndose el diagnóstico de neurocisticercosis activa, ya que presentaba lesiones quísticas con escólex en la RM (criterio absoluto), así como serología positiva para T. solium (crite-rio mayor). Se solicitaron parásitos en heces con el fin de descartar autoinoculación, siendo negativos. Respecto al patrón serológico de sífilis (RPR negativo, T. pallidum IgG positivo), se propuso al paciente punción lum-bar, rechazando dicha exploración ya que negaba relacio-nes sexuales de riesgo, y refería el antecedente de haber sido tratado en el pasado con tres dosis de penicilina ben-zatina intramuscular por episodio de sífilis, asumiéndose el diagnóstico de sífilis tratada. Respecto a la serología de Chagas positiva, el paciente negaba sintomatología gastrointestinal, presentaba radio-grafía de tórax sin cardiomegalia, se solicitó ecocardiogra-ma y electrocardiograma, ambos normales, y PCR de T. cruzi que fue negativa, diagnosticándose de enfermedad de Chagas de duración indeterminada. Se indicó ingreso en la planta de hospitalización de En-fermedades Infecciosas para tratamiento combinado. Se prescribió albendazol 400 mg cada 12 horas durante 4 se-manas y praziquantel 600 mg 2 comprimidos en el desayu-no, 2 comprimidos en el almuerzo y 3 comprimidos en la cena durante cuatro semanas. Además, se inició tratamien-to con dexametasona 2 mg cada 12 horas, comenzando 24 horas antes del inicio de la terapia antiparasitaria, y se sustituyó fenitoína por levetiracetam 500 mg cada 12 ho-ras para evitar interacciones. Tras 48 horas de tratamiento antiparasitario presentó dos episodios de crisis parciales secundariamente generalizadas con mordedura de lengua y amnesia posterior, por lo que se aumentó la dosis de leve-tiracetam a 1000 mg cada 12 horas. Tras 7 días de ingreso, sin nuevas complicaciones, se procedió al alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio en consultas. Completó el tratamiento sin incidencias y con buena tolerancia a la me-dicación. No tuvo nuevas crisis comiciales. Se solicitó RM cerebral y serología para T. solium a los 6 meses de comple-tar el tratamiento. En la RM se observaron lesiones cicatri-ciales sin actividad y la serología de T. solium resultó nega-tiva. Ante estos resultados y la ausencia de sintomatología neurológica se asumió la curación de la neurocisticercosis. En la figura 2 se muestra la evolución de las lesiones pre y post-tratamiento. Se indicó seguimiento anual con sero-logía de T. solium. Una vez completado el tratamiento de la neurocisticercosis, se inició tratamiento ambulatorio de enfermedad de Chagas con benznidazol 15 mg/kg/día en pauta ascendente, hasta completar 270 comprimidos, con muy buena tolerancia al tratamiento y seguimiento anual

con ECG y PCR de Chagas, encontrándose asintomático un año después, sin nuevas convulsiones y PCR de Chagas negativa.

Diagnóstico final

• Neurocisticercosis parenquimatosa activa.• Enfermedad de Chagas de duración indeterminada. • Sífilis tratada.

Discusión

La neurocisticercosis es la infección del SNC y las meninges por el estado larvario (metacestodo) de la Taenia solium (pla-telminto de la clase cestoda), endémico en Centroamérica y Sudamérica, África subsahariana y Asia. Es la causa más frecuente de epilepsia adquirida a nivel mundial. El ser hu-mano puede actuar tanto como huésped definitivo (único conocido) o como huésped intermedio (además de cerdo, jabalí…). La transmisión se lleva a cabo a partir de la libe-ración de proglótides grávidas en las heces de un huésped definitivo, siendo ingeridas por cerdos o por el ser humano. Las oncosferas se liberan atravesando la pared intestinal al-canzando la musculatura (cisticercosis extraneural), u otros tejidos como el tejido subcutáneo, el SNC (neurocisticerco-sis) o los ojos, dando lugar a cisticercos, constituyéndose un huésped intermedio. Posteriormente, el ser humano puede ingerir carne cruda o mal cocinada con cisticercos, liberán-dose el escólex en el intestino, adhiriéndose al mismo y for-mándose el organismo adulto dando lugar a una teniasis, constituyéndose el huésped definitivo. La clínica tiene un gran abanico desde la infección asintomática hasta casos mortales. Incluye la cisticercosis extraneural (suele ser asin-

Figura 2. RM craneal, corte coronal, axial y sagital con evolución de las lesiones quísticas a lesiones cicatriciales tras 6 meses de tratamiento.


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tomática), y la neurocisticercosis, dentro de la cual destaca la afectación parenquimatosa y la extraparenquimatosa (síntomas de hipertensión intracraneal), englobando esta última la afectación intraventricular, subaracnoidea (arac-noiditis crónica, simulando ictus o vasculitis, con mayor mortalidad), intraocular (subretinal) y espinal (indistingui-ble clínicamente de otras mielopatías). Nos encontramos ante un caso de afectación parenquimatosa, en concreto cortical, cuyas manifestaciones suelen iniciarse a los 5 años de la infección, presentándose con convulsiones en el 80% de los casos sintomáticos (crisis focales secundariamente generalizadas), con defectos neurológicos focales y cefalea. En casos de cisticercosis activa asemeja una encefalitis. El diagnóstico debe hacerse a partir de datos epidemioló-gicos, clínica sugerente, pruebas de imagen (TC y RM), estudios microbiológicos (serología y estudio de heces) y examen oftalmológico (fondo de ojo). Respecto al diagnós-tico por la imagen, la RM es la técnica de elección, encon-trándose diferentes estadios evolutivos (no quístico, vesicu-lar, vesicular-coloidal, nodular-granulomatoso y nodular calcificado). Respecto al estudio microbiológico contamos con EITB (enzyme linked immunoelectrotransfer blot), con una sensibilidad > al 98% si hay 2 o más parásitos vivos en el SNC. El diagnóstico se hace mediante el uso de criterios absolutos, mayores, menores y epidemiológicos. Respecto al tratamiento nos centraremos en el tratamiento de la afectación parenquimatosa. Es fundamental evaluar el tipo de afectación y el nivel de la misma. En el caso de la encefalitis por cisticercosis habrá que realizar manejo de la hipertensión intracraneal, evitando el uso de antiparasi-tarios, en el caso de una o varias císticas degenerativas em-plearemos tratamiento sintomático (antiepilépticos y an-tiinflamatorios) y tratamiento antiparasitario (albendazol, praziquantel), mientras que ante lesiones calcificadas solo habrá que realizar tratamiento sintomático. El tratamiento con antiepilépticos debe hacerse con fenitoína o levetira-cetam, con una duración de hasta 2 años desde la última convulsión en pacientes que hayan presentado epilepsia. El empleo de corticoides es fundamental, ya que reducen el edema perilesional, debiendo administrarse junto a los antiparasitarios, pudiendo emplearse prednisona 1 mg/kg/día o dexametasona 0.1 mg/kg/día durante 5-10 días y reducir. Mantener más de 1-2 semanas post-tratamiento, realizando un cribado previo de infección por VIH, TBC y Strongiloides spp. El tratamiento con antiparasitarios es el definitivo y para iniciarlo es fundamental tener controlada la sintomatología (cefalea, convulsiones…). En la última guía de la IDSA, se recomienda el uso de albendazol (15 mg/kg/día) combinado con praziquantel (50 mg/kg/día) durante 10-14 días en pacientes con más de dos cisticer-

cos viables. En nuestro caso decidimos prolongar el trata-miento cuatro semanas ya que el paciente había recibido previamente tratamiento con albendazol a dosis altas, sin evidencia de curación. Respecto al seguimiento, se reco-mienda la realización de una RM craneal cada 6 meses hasta la resolución de los componentes quísticos. La nega-tivización de la serología parece indicar la erradicación del parásito9,10.

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Lesiones cutáneas tras viaje a ColombiaJiménez García, Nicolás; García de Lomas Guerrero, José María; Villena Ruiz, María Ángeles; De la Torre Lima, Javier.Hospital Costa del Sol. Marbella.

Resumen

En el presente texto se expone el caso de una paciente con leishmaniosis cutánea con infección en Colombia, aprove-chando para repasar el diagnóstico diferencial básico de las lesiones cutáneas como enfermedades infecciosas importa-das. Además, se realiza un resumen sobre el diagnóstico clínico, y otros aspectos cruciales como las líneas básicas de tratamiento en esta entidad, el desarrollo de la nanote-rapia, las recidivas, las resistencias o el seguimiento de esta entidad tan prevalente en países en vías de desarrollo.

Caso clínico

Mujer de 23 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. La paciente no presentaba ningún antecedente médico personal ni familiar de interés ni to-maba ninguna medicación de forma habitual.Consultó por presentar tres lesiones en el dorso de la mano izquierda y una lesión en el borde de la mano derecha (Imagen 1). Las lesiones eran de tipo circular y ulcerado, en torno a unos tres centímetros de diámetro. Además, presentaba múltiples nódulos subcutáneos por todo el bra-zo izquierdo. No refería fiebre ni otra sintomatología.En la anamnesis dirigida refería reciente viaje a Colombia en el que había realizado desplazamientos tanto en el nor-te como en el sur del país, volviendo a España tres semanas antes de la exploración, y durante el viaje había sufrido pi-caduras de mosquito en las zonas de las lesiones. Tras una primera valoración en el servicio de Urgencias, la paciente había realizado tratamiento con amoxicilina-clavulánico, al orientarse como sobreinfección bacteriana de picaduras de insecto, con cierta mejoría de las lesiones, las cuales se había rascado.En la exploración la auscultación cardiorrespiratoria era normal, así como la palpación abdominal y el resto de ex-ploración sistémica. En la analítica presentaba hemogra-ma normal, VSG 14 mm/h, glucosa 81 mg/dl, función renal y hepática normal, PCR 5,63 mg/dl y serología de VHB, VHC y VIH negativas. El estudio de la orina fue normal.Ante las lesiones dermatológicas, y la ausencia de clínica sistémica, se planteó un diagnóstico diferencial correspon-

diente a lesiones ulcerativas de tipo nodular múltiples en relación a picaduras de insectos, que puedan ser del país de procedencia.


En este caso el diagnóstico debía hacerse según varios criterios que se aprecian en la tabla 1. En esta tabla podemos observar como combinando distintos criterios que deben tenerse en cuenta en este caso se llega a unas pocas posibilidades.

Lesiones nodulares ulcerativas4

A) Infecciosas1.Ectima 2.Forúnculo 3.Carbunco 4.Ántrax cutáneo 5.Nocardiosis 6.Actinomicosis 7.Micobacterias no tuber-culosas 8.Verruga peruana9.Esporotricosis 10.Paracoccidiomicosis 11.Tuberculosis cutánea. 12.Impétigo 13.Goma sifilítica 14.Pian 15.Prototecosis 16.Condiloma acuminado 17.Lupus vulgar 18.Lepra tuberculoide 19.Miasis cutánea forun-cular 20.Tungiasis 21.Leishmaniasis

B)Neoplásicas1.Carcinoma de células basales.2.Carcinoma de células escamosas.3.Linfoma4.Sarcoma de Kaposi5.Queratoa-cantoma6.Ca células Merkel

C)Mis-celánea 1.Picadura de insecto2.Xantoma tuberoso3.Sarcoidosis4.Pioderma gangrenoso.5.Liquen sim-ple crónico

Enfermedades endémicas de Colombia1

1.Hepatitis A, B2.Malaria3.Rabia4.Fiebre tifoidea5.Fiebre Amarilla6.Chagas7.Dengue

Infecciones por artrópo-dos típicas de Latinoaméri-ca2,3

1.Leishmaniasis2.Fiebre de Oroya/Verruga peruana (Bartonella baciliformis). 3.Oncocercosis (ceguera de los ríos). 4.Dengue.5.Fiebre amarilla.6.Chagas7.Malaria. 8.Ácaros.9.Larva cutanea migrans. 10.Escabiosis11.Miasis. 12.Tungiasis

Se subrayan aquellas entidades que se repiten entre distintas clasificaciones.

Tabla 1.

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Las claves diagnósticas que apuntarían a leishmaniasis cutánea (LC) son: cronicidad, localización de lesiones en zonas expuestas, clustering de lesiones, orientación de las lesiones a lo largo de las crestas dérmicas, pápulas satélite inflamatorias, induración subcutánea, ulceraciones bien definidas con bordes indurados, nódulos subcutáneos.Con el diagnóstico eminentemente clínico y epidemioló-gico de probable leishmaniasis cutánea, versus menos pro-bable micobacteriosis atípica, se procede a biopsia cutánea y tratamiento con amoxicilina-clavulánico hasta resultado de la biopsia. Una semana después persisten las lesiones tras amoxicilina-clavulánico, y entra en el diagnóstico dife-rencial el ectima gangrenoso. Se prescribe doxiciclina.El informe de la biopsia reveló LC. Se comienza un trata-miento con fórmula magistral de paramomicina y se cursa PCR para identificación de especie de Leishmania sp.

Diagnóstico final

Leishmaniasis cutánea localizada con datos de riesgo de progresión a leishmaniasis mucosa y sistémica.

Evolución

Dada la ausencia de respuesta a tratamiento tópico y los criterios de alto riesgo de afectación mucosa-sistémica (país de procedencia, número de lesiones, tamaño, localiza-ción...), se decide tratamiento parenteral en vez de intrale-sional, concretamente glucantime (antimoniato de meglu-mina), con una posología de 20 mg/kg/d im durante 20 días, previo test de gestación que resulta negativo (preciso confirmar dada la teratogenicidad de los antimoniales). Paralelamente, y dada posibilidad de sobreinfección, se pautó cloxacilina durante 10 días, y posteriormente, curas con betadine y mupirocina tópica.Mediante una valoración por Otorrinolaringología no se apreció afectación faríngea, laríngea ni nasal.Se monitorizó la administración del glucantime mediante la realización de elctrocardiograma, hemograma, función renal, función hepática, amilasa y lipasa ante la posibilidad de posibles secundarismos. Tras llevar varias semanas de tratamiento se identificó la especie como Leishmania donovani complex, detectada me-diante PCR y secuenciaciónTras 21 días de tratamiento im la paciente presentó buena evolución de las lesiones cutáneas.Ocho semanas después de la finalización del tratamiento con glucantime, presenta empeoramiento de las lesiones con nueva elevación del borde de las mismas, incluso au-mentando de tamaño con respecto a las lesiones iniciales,

con signos inflamatorios, pero sin linfangitis (imagen 2). Se repitió la biopsia cutánea, volviendo a confirmarse Leish-mania sp. Dado el fallo del glucantime, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal, a una dosis de 3 mg/kg/d. Con la primera infusión de anfotericina B liposomal presen-tó reacción anafiláctica grave y se suspendió el tratamiento.En ese momento, se decidió tratamiento con miltefosina oral 150 mg/24 horas durante 4 semanas. La paciente evolucionó correctamente con esta línea, a la que se aña-de crioterapia. El aspecto final y presente de las lesiones se muestra en la imagen 3. La paciente no ha presentado nuevos datos de actividad tras un seguimiento de más de 3 meses y la biopsia de control realizada al finalizar el trata-miento es negativa.

Discusión

La leishmaniasis puede imitar otras enfermedades infec-ciosas o malignas. Además, infecciones secundarias o ter-


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Figura 1: Lesiones con la presentación inicial.

Figura 2: recidiva clínica

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ciarias pueden coexistir con LC, como se llegó a considerar en nuestro caso4.En Europa (viejo mundo), la LC, con una abundante va-riedad de lesiones, se asocia a Leishmania major, Leishmania tropica y Leishmania aethiopica, siendo el complejo Leishmania donovani causante de la enfermedad visceral. Por su parte, en América (nuevo mundo) la leishmaniasis cutánea localizada es causada por múltiples especies de los subgéneros Leishmania y Viannia: L. mexicana, L. panamensis, L. guyanensis y L. peruviana. La enfermedad mucocutánea (tam-bién conocida como espundia o uta) se asocia con mayor frecuencia a L. braziliensis y L. panamensis, aunque otras es-pecies pueden involucrase. L. infantum (sin. Chagasi) da lugar a la enfermedad visceral. En cuanto a la forma cutánea difusa aparece como consecuencia de factores inmunes del hospedador, asociándose a ciertas especies del parásito (de momento, L. mexicana y L. amazonensis).Cabe mencionar que todas las especies del parásito pueden dar LCEl periodo de incubación en la LC puede tardar de sema-nas a meses, mientras que en la visceral puede ser de años. La clínica puede variar dependiendo de la virulencia de la especie y de la susceptibilidad del individuo. De represen-tar el espectro clínico como una línea, un extremo sería el cuadro resultante de una situación oligoparasitaria con marcada respuesta celular, correspondiente a las formas mucosa y recidivante; en el centro, tendríamos la cutánea localizada; y en el otro extremo, la forma difusa localizada, en aquellos casos con múltiples parásitos y predominio de macrófagos infectados y no inflamación granulomatosa3.En nuestro caso, el periodo de incubación fue muy corto, y nos encontraríamos en el centro de la línea.Es típico de la LC aparecer en zonas expuestas de piel. Empieza como una pápula rosa que crece hasta conver-tirse en un nódulo o placa, adquiriendo un tinte violáceo, finalizando como una úlcera no dolorosa con borde sobre-elevado, que puede cubrirse de una capa amarillenta de fibrina en la forma del nuevo mundo (en la del viejo, escara hiperqueratósica). Puede ir con lesiones satélite, linfangitis nodular, y adenopatías regionales1,3. Algunos estudios ha-blan de la utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico inicial de leishmaniasis. Nuestra paciente ya presentaba un nódulo ulcerado en el momento del diagnóstico. Para diferenciar entre la forma difusa y focalizada de lei-shmaniasis, tenemos unos criterios, considerando como difusa más de 10 lesiones (hasta 300) pleomórficas, acnei-formes, nodulares o ulcerativas en más de dos áreas del cuerpo. En nuestro caso, con 4 lesiones, debemos hablar de LC focal.Para el diagnóstico clínico, tenemos unos criterios: una o

más lesiones crónicas e historia de exposición en un área donde la leishmaniasis es endémica. Para el diagnóstico definitivo se exige demostración del parásito en un espéci-men clínico (habitualmente piel) por histología, cultivo, o PCR. Es importante descartar afectación mucosa, medica-ción concurrente, comorbilidades, tratamiento previo de la lesión. El cultivo o el frotis es menos sensible en lesiones con menos de 3 meses o más de 12 o lesiones no ulcerati-vas. La serología no es especialmente útil dado los títulos bajos de anticuerpos y la no capacidad para diferenciar presente de pasada. Nuestra paciente cumplía los criterios clínicos, y se optó por biopsia, además de PCR. En cuanto a la historia natural, la LC cura en meses o años con cicatriz deprimida y atrófica, pero también puede de-jar queloide. Puede reactivarse, por lo menos, hasta un año después. Los parásitos pueden quedar quiescentes o en zonas con difícil acceso para el fármaco y cuando poste-riormente se hace aclarado del fármaco, relanzar la enfer-medad5. La importancia del diagnóstico precoz reside en la posibilidad de cáncer sobre la cicatriz de leishmaniasis4.Se han sentado las bases5 del uso de la carga de parási-tos como marcador pronóstico y monitorización del trata-miento etiológico. Además, se ha observado que la PCR en sangre queda positiva tras tratamiento en los individuos que posterior-


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Figura 3. Estado de lesiones en la fecha de redacción de este texto.

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mente hacen reactivación, y negativa en los que curan. La demostración del parásito puede ocurrir tanto en muestras cutáneas o mucosas de zonas cicatriciales en pacientes cu-rados, como en zonas de piel sana de enfermos con zonas de LC activa5.Es importante la identificación de gérmenes, dada sus dis-tintas respuestas a los agentes y pronósticos, con técnicas moleculares en zonas sin una clara epidemiología descri-ta, zonas con varios gérmenes, zonas con alto número de serologías equívocas o historial de viajes complejo. En la literatura se propone usar 3 PCR en tiempo real de mues-tra de sangre (LV) o de biopsia cutánea (LC) para detectar, cuantificar y dar especie. Por otro lado, se plantea la ne-cesidad de un sistema que pueda detectar la especie entre una serie de especies típicas de una región, así como hacer cuantificación (es decir, como un kit). En Sudamérica la coinfección con otros tripanosomas como Trypanosoma cruzi puede llevar a un diagnóstico erróneo (además la coinfec-ción es un problema, los antimoniales son cardiotóxicos, lo que supone una limitación en la enfermedad de Chagas en su forma crónica)5. En nuestro caso, este kit hubiera sido muy interesante: si bien Colombia es una zona donde las especies endémicas son L. braziliensis y L.panamensis/L.guya-nensis, la especie concreta fue L. donovani complex. En cuanto al tratamiento, las ventajas sobre la observa-ción sin tratamiento incluyen aceleración de la curación, reducción de la probabilidad de recurrencia, disminución de la severidad de la cicatriz y de problemas emocionales, y disminución de infección metastásica. No tratar puede llevar a cicatrices, sobreinfección, herida crónica, e incluso destrucción o desfiguración, y diseminación en inmuno-deprimidos. Usado en la LC, disminuye el riesgo de LM.Un punto clave es saber cuándo usar un tratamiento sisté-mico6. Está indicado en la leishmaniasis complicada, de-finida como: 1) especies que habitualmente se relacionan con mucosa (viannia, sobre todo en el cinturón mucoso de Bolivia, Perú, Brasil) o bien zonas donde sean endémicas estas especies; 2) afectación mucosa; 3) formas con muchas lesiones (>4 con >1 cm); 4) gran tamaño de una lesión in-dividual (>5 cm, en algunos trabajos > 1cm de lesión); 5) inmunodeprimido; 6) leishmaniasis que sea cutánea reci-divante, difusa o diseminada; 7) nódulos subcutáneos; 8) adenopatías regionales >1 cm; 9) localización de lesiones en zonas donde el tratamiento tópico no es factible (tam-bién en manos, pies, genitales o cara); 10) fallo de terapia local tras 2-3 meses de tratamiento.En nuestro caso, la paciente presentaba 4 lesiones y de más de un centímetro, con nódulos subcutáneos, con lo que po-demos considerarla complicada. Además, los tres gérme-nes típicos de Colombia daban posible afectación mucosa

y la especie definitiva da frecuente afectación visceral.Las opciones terapéuticas incluyen 1) terapia local; 2) tera-pia sistémica oral y parenteral.La terapia local resulta adecuada en LC no complicada que no está curando o pacientes que exigen un tratamien-to. Las opciones son: crioterapia, termoterapia, cirugía, curetaje, láser CO2, paramomicina y fototerapia. Lo mejor en caso de proceder a terapia local es crioterapia más antimoniales pentavalentes intralesionales. Las indica-ciones más idóneas6 de crioterapia son infección reciente (<3 m) con pocas y pequeñas lesiones (<3 cm) y nodulares, que no puedan usar tratamiento sistémico, en pacientes sin tendencia a formar queloides y es mejor en la forma del viejo mundo. No tiene efectos adversos sistémicos, no re-quiere anestesia, y es barato, aunque produce dolor local intenso que dura 15-30 minutos. Como efectos adversos locales, hiper o hipopigmentación.Tanto la crioterapia como la termoterapia se pueden usar en embarazo y lactancia, y en casos que no hayan respon-dido por completo a terapia sistémica. La termoterapia es dolorosa, puede causar quemaduras de 2º grado, no debe usarse en casos donde pueda haber potencial diseminación linfocutánea o mucosa, y tampoco sobre nervios superfi-ciales, cartílagos, párpados, nariz o labios 6. Una terapia tópica más es la paramomicina, que se puede usar en formas ulcerativas por algunas especies (L.L. major) con pocas lesiones pequeñas (<5 cm), y formas no linfocu-táneas4.Entrando ya en las opciones de tratamiento sistémico, encontramos los azoles (orales, con fallos terapéuticos fre-cuentes y muy dependientes en eficacia de la especie con-creta) En cuanto a la terapia sistémica parenteral, manejamos antimoniales pentavalentes, anfotericina y pentamidina, con este orden de preferencia (salvo en India por las resis-tencias a antimoniales). Los dos primeros tanto en la forma del viejo como en la del nuevo mundo, teniendo la anfo-tericina liposomal la particularidad de ser más efectivo en L. infantum, menos en L. viannia. La pentamidina se debe usar sólo en L.V. guyanensis pero es de segundo escalón por toxicidad (DM, hipotensión, prolongación del QT, hiper-calcemia, citopenias, nefrotoxicidad, elevación de enzimas pancreáticas)6.Concretando en los antimoniales parenterales, sin duda el tratamiento estándar de la Leishmaniasis durante dé-cadas, son dos: estibogluconato de sodio (Sb, de elección en muchas zonas del mundo) y antimoniato de meglumina (MA, más eficaz en muchas especies de la forma del nuevo mundo). Son especialmente importantes si existe riesgo de progresión mucosa. La fluctuación en cuanto a eficacia es


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importante para un mismo germen entre distintas locali-zaciones. Sus efectos adversos son importantes: mialgias, artralgias, elevación de encimas pancreáticas, rash, náu-seas, dolor abdominal, fatiga, dolor de cabeza, elevación de transaminasas, leucopenia leve, cambios en el ST, etc. Están contraindicados en embarazo y lactancia. El fallo en el tratamiento con esta terapia se ha relacionado con la du-ración de las lesiones en la piel, multiplicidad de lesiones, edad, lesiones grandes, especie concreta e infección conco-mitante por helmintos6. Las dosis de antimoniales son de 20 mg/kg/d 20 días para la LC.Se han estudiado marcadores de no respuesta a antimo-niales. En el caso de unos resultados no claros en los tests de resistencia, es interesante usar un set de genes influ-yentes considerados biomarcadores que diferencien entre respondedores y no respondedores (los genes AQP1, gam-ma-GCS, TDR1 parecen cambiar su expresión entre res-pondedores y no respondedores)7.En la misma línea, se observa cinco veces más tendencia a fallar cuando las lesiones tenían menos de 2 meses de dura-ción al inicio del tratamiento, y más fallo en pacientes con Test de Montenegro (MST) con respuesta menos intensa lo cual se traduce en poca inmunidad celular (MST se media por HS tipo IV).En los últimos 10-20 años están surgiendo resistencias a los antimoniales, siendo un problema en el subcontinente in-dio. Este problema no queda aislado a esta línea, también se está describiendo en anfotericina B en su forma liposo-mal y en miltefosina. El fallo terapéutico no sólo depende de la resistencia a la droga, sino también del hospedador (inmunosupresión, farmacocinética), del parásito (virulen-cia, infección del parásito por virus ARN, modificaciones moleculares del parásito gracias a la plasticidad de su ge-noma por amplificación episómica y aneuploidía) y del ambiente8.Los estudios actuales indican que el uso de antimoniales intralesionales es igual de eficaz que el uso parenteral. Como ventajas presentan menos dosis de fármaco (menos toxicidad) y un horario más flexible (no diario). Se le ha lle-gado a atribuir una eficacia global del 75% con el evidente sesgo que resulta de usar este tipo de terapias sólo en un número limitado de lesiones y no en infección metastásica. Debemos evitar la aplicación intralesional en dedos, nariz, oreja, párpados y labios.La anfotericina puede usarse como anfotericina B desoxi-colato o anfotericina B liposomal. La forma B desoxicolato tiene mayor eficacia contra LC. Las reacciones adversas de esta forma son muy importantes: potencial nefrotoxicidad irreversible (más si se han usado previamente antimonia-les), hipokaliemia, anemia, trombocitopenia, flebitis en ve-

nas periféricas, fiebre y desórdenes neurológicos4.Las ventajas de la anfotericina B liposomal son llamativas, ya que acorta la duración de la terapia y resulta mucho menos tóxico, aunque hay a día de hoy poca evidencia de que la eficacia sea igual a la forma desoxicolato y de la dosis adecuada. No obstante, no está libre de efectos ad-versos: hay fiebre relacionada con la infusión, escalofríos, hipokaliemia, nefrotoxicidad y anafilaxia. Concretamente recordemos como nuestra paciente presentó una fuerte reacción de hipersensibilidad. La forma liposomal puede causar lo que parece un DRESS (fiebre, linfocitosis, eosi-nofilia, rash maculopapular, dermatitis exfoliativa, edema facial, hepatitis, nefritis, linfadenopatía y esplenomegalia) 2-6 semanas después de tratamiento prolongado, con lo que es conveniente monitorizar los neutrófilos en trata-mientos prolongados9. No obstante, en nuestra paciente la reacción surgió inme-diatamente tras el comienzo. Revisando la literatura, po-demos encontrar evidencia de un caso de hipotensión y dificultades respiratorias seguidas de shock en un paciente con Kala-azar y otro caso de angioedema facial. De esto se deriva que es clave la vigilancia mientras se administra. Pacientes que experimentan hipersensibilidad a la forma liposomal, muchas veces no lo han recibido antes y por tanto no se han podido sensibilizar, lo cual sugiere que hay otros mecanismos que no son la hipersensibilidad de tipo 19.Miltefosina tiene buena eficacia ante muchas especies del Nuevo Mundo, pudiendo llegar a convertirse en terapia de elección debido a las especies L viannia sobre las que resulta eficaz y que son de difícil tratamiento con agentes clásicos, pero también en L donovani entre otros. Está contraindica-do en embarazadas6. La miltefosina es la primera y única droga sistémica actualmente de tipo oral que va muy bien tanto en la forma del viejo como en la del nuevo mundo. Entre sus efectos secundarios, vómitos, diarrea, toxicidad gastrointestinal, hepática y renal, además de teratogenia.Los pacientes deben ser seguidos de 6 a 12 meses. Si existe riesgo de forma mucosa, al menos deben ser 2 años. No obstante, no es necesario nuevas tomas del parásito si se observa que está curando correctamente. La curación es lenta y prosigue tras haber finalizado el tratamiento, de-biendo hacia las 4-6 semanas haber decrecido más del 50% del tamaño6.Hoy en día se intentan potenciar las técnicas moleculares para poder declarar la cura parasitológica, que es impor-tante además de la clínica (que en el caso de la LC equivale a signos inflamatorios ausentes, y cicatrización completa de la lesión o reepitelización de lesiones en 3 meses). La detección de ADN en PCR de muestras es más sensible para demostrar cura parasitológica que otras técnicas,


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pero realizada demasiado pronto puede dar falsos positivos por leishmanias no viables8. En nuestro caso se procedió a realizar PCR tras el último tratamiento con un resultado negativo.Hay dos tipos de fallo de tratamiento: el que no responde mientras el tratamiento se aplica y el que surge después de haber curado aparentemente (precisamente nuestro caso). En ambos casos hay que verificar persistencia parasitoló-gica. El segundo caso suele ocurrir en los primeros 6-12 meses. La exposición a metales pesados como el arsénico, semejantes a antimonio, parece llevar a una mayor tasa de fallo terapéutico (de ahí las tasas más altas de resistencia en el subcontinente indio)8.Se piensa que igual que en otros escenarios de enferme-dades infecciosas, la terapia con varios fármacos combi-nados podría ser útil. De momento en la LV en India se recomienda anfotericina B liposomal + miltefosina o an-fotericina B liposomal + paramomicina, haciendo otras recomendaciones en otras regiones. También pueden sur-gir resistencias a estas combinaciones, especialmente con paramomicina8.El tratamiento de la leishmaniasis no resulta idóneo10: baja eficacia, toxicidad, resistencia, duración del tratamiento y coste. Lo ideal es encontrar nuevas maneras de llevar las sustancias a la diana celular reduciendo toxicidad: la na-noterapia. Por un lado damos un nuevo sistema de envío de fármaco a fármacos clásicos (Nano drug delivery sys-tems, Nano DDS), disminuyendo toxicidad, aumentando eficacia, aumentando concentración, duración y biodis-ponibilidad, protegiendo del metabolismo, y llevando al interior celular en órganos ricos en macrófagos (médula ósea, hígado, bazo). Por otro lado, también se puede hacer la nanotización de la droga en sí. Algunas estrategias son nanopartículas poliméricas (primaquina, anfotericina B, sitamaquina) nanopartículas de óxidos metálicos (radicales libres) nanocristales y nanodiscos. Estas estrategias pueden facilitar la administración oral. De momento solo los lipo-somas (Ambisome®) han llegado al mercado, siendo muy caros y beneficiando a una pequeñísima proporción de la población mundial.En este caso clínico se ha hecho un recorrido por aspec-tos relevantes de la leishmaniasis con especial interés en el caso de una viajera. No obstante, no hay que perder de vista que la leishmaniasis es una de las llamadas “neglected disease”4 (enfermedades olvidadas en castellano), enferme-dades que prevalecen en países tropicales y subtropicales, afectando a más de mil millones de personas en el mundo especialmente en contextos de pobreza, y suponiendo un retraso de desarrollo económico aparte del obvio perjuicio en salud de una enfermedad que no es importante para el


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mundo desarrollado. Dentro de este grupo, precisamente la leishmaniasis es una de las más importantes debido a su alta pérdida de años de vida ajustados por calidad.

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Fiebre tras un viaje de ocio a Nueva YorkGarcía Ceberino, Pedro; Tornero Divieso, María Lucía; Morales-Jiménez, GonzaloHospital Clínico San Cecilio-PTS. Granada.

Resumen Se expone el caso de un paciente que consulta por fiebre tras un viaje a Norteamérica. Analíticamente destacaba bi-citopenia, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia. Se soli-citó frotis de sangre periférica que informaba la presencia de trofozoítos intraeritrocitarios. Tras descartar malaria, se planteó el diagnóstico de babesiosis, siendo confirma-do tras la realización de una biopsia-aspiración de médula ósea. Babesia spp. es un parásito intraeritrocitario, transmi-tido fundamentalmente usando como vector un artrópodo (garrapata del género Ixodes). La similitud a nivel morfo-lógico y clínico entre la malaria y la babesiosis hace vital la realización de un correcto diagnóstico diferencial entre ambas entidades.

Caso clínico

Varón de 72 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de doce años de evolución, en tratamiento con un comprimido de metformina 850 mg diario, psoria-sis en placas leve, ex-fumador de unos 15 años de evolución sin otros hábitos tóxicos y con alergia confirmada a estrep-tomicina. Natural de Colombia, jubilado, trabajó como agricultor en Colombia e Inglaterra, para posteriormente trabajar en la industria farmacéutica en Inglaterra. Desde el año 2014 jubilado y afincado en Dúrcal (Granada), de-dicando la mayor parte de su tiempo a viajar por diferen-tes países, habiendo visitado en el último año Tailandia, Sudáfrica y Colombia. En los últimos tres meses, viajó por Centroamérica desde Colombia a EE.UU, con estancia de pocas semanas en Nueva York donde visita zonas rurales y forestales, volviendo posteriormente a España. Negaba pi-caduras de algún tipo, aunque algunos de sus compañeros de excursión en Nueva York sí habían sufrido picaduras de garrapata. Indicaba relaciones esporádicas heterosexuales sin protección durante sus viajes. Además, relató haber acudido a una zona de aguas termales al aire libre en el área próxima a su municipio granadino en los días poste-riores a la vuelta del último viaje. No había recibido vacu-nación ni quimioprofilaxis previa a ninguno de sus viajes.A los 5 días tras la vuelta a España desde Nueva York, co-menzó con un cuadro pseudogripal con sensación febril

no termometrada, astenia intensa y artromialgias genera-lizadas de al menos una semana de evolución, inicialmen-te de carácter fluctuante, sin afectar a su vida diaria. En las 48 horas previas a consultar por Urgencias, presentó pico febril de 39ºC con sudoración profusa y tiritona, que se acompañaba de malestar general y dolor pleurítico en región submamaria izquierda, con postración progresiva, motivo por el que finalmente consultó. Asimismo, en las úl-timas semanas, refería anorexia y pérdida de peso no cuan-tificada. En la anamnesis por órganos y aparatos, negaba cualquier otra sintomatología. Había acudido a su médico de familia en los días previos por dicha clínica, quien reali-zó analítica básica y una prueba de Mantoux, sin hallazgos relevantes, pero constatando ictericia conjuntival en la ex-ploración, y derivando finalmente al paciente a Urgencias para valoración.A su llegada a Urgencias, destacaba fiebre de 39ºC con franca sensación de postración y malestar general pese a parámetros hemodinámicos conservados. Presentaba icte-ricia conjuntival, sin lesiones cutáneas (salvo placa de pso-riasis occipital) ni adenopatías palpables. La exploración faringoamigdalar resultó sin hallazgos. En la auscultación cardiorrespiratoria, presentaba hipofonesis en ambos ápex. Exploración abdominal anodina sin organomegalias, y ex-tremidades sin lesiones cutáneas ni otros datos de interés.En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba leve elevación de bilirrubina total en 1,66 mg/dL, con bilirrubina directa y transaminasas normales, así como elevación de proteína C reactiva en 222 mg/L y pro-calcitonina de 0,51 ng/mL. Asimismo, presentaba ferriti-na en valores de 3313 ng/mL con hierro y transferrina en el límite inferior de la normalidad, hipertrigliceridemia de 519 mg/dL con resto de perfil lipídico normal y bicitope-nia en el hemograma con hemoglobina de 11,9 g/dL (con recuento de reticulocitos corregidos elevado) y 88.000 pla-quetas/mm³, sin leucocitosis ni eosinofilia. Serologías ex-traídas en Urgencias para virus hepatotropos, VIH y sífilis negativas. Urocultivo y hemocultivos negativos. Una única toma de parásitos en heces, negativa. Se solicitó un frotis de sangre periférica, que informó de dudosas formas com-patibles con trofozoítos (Figura 1), motivo por el cual se realizaron, además, gota gruesa, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y antígeno para malaria, que resultaron

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negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no arrojaron datos de interés.Con los resultados de estas pruebas y dado el estado gene-ral del paciente, se decidió ingreso en la unidad de Enfer-medades Infecciosas de nuestro hospital, con el diagnóstico de fiebre de duración intermedia, bicitopenia e hiperferri-tinemia en paciente con viaje reciente a Norteamérica y antecedente de relaciones sexuales sin protección.


Para realizar el diagnóstico diferencial nos centraremos en la fiebre como signo guía, con la peculiaridad de presen-tarse en un paciente con un viaje reciente al extranjero, por lo que cobrará especial interés la patología importada. Aunque el estudio de fiebre en un paciente tras un viaje al extranjero incluye causas no infecciosas, en nuestro caso, asumimos esta etiología como la más probable causante del cuadro clínico por su evolución, pruebas complemen-tarias iniciales y por la clara relación cronológica estableci-da entre la aparición de la sintomatología y la realización de los diversos viajes por el paciente.Es obligatorio incluir en el diagnóstico diferencial patolo-gías comunes a cualquier viajero1, y algunas de ellas espe-cialmente si se han realizado actividades de riesgo, como es el caso de nuestro paciente. Dado el amplio abanico de causas infecciosas que pudieran tenerse en cuenta en nues-tro caso, se decidió acotar la lista de posibles etiologías ha-ciéndolo acorde a las zonas visitadas por el paciente en las últimas semanas-meses: Norteamérica, incluyendo zonas rurales, y Colombia. De esta forma destaca2:

1. Colombia: hepatitis A y B, Dengue, fiebres entéricas, leishmaniosis, amebiasis y parasitosis, destacando ma-laria y babesiosis principalmente.

2. EE.UU.: enfermedad de Lyme, babesiosis, coccidioi-domycosis, tularemia, infección por Hantavirus, ricke-ttssiosis ...

Asimismo, cobrarían especial interés en nuestro caso aque-llas entidades que se transmiten a través de la picadura de una garrapata (aunque nuestro paciente no había percibi-do picadura por dicho artrópodo, sí fue indicada por sus compañeros de viaje) como1: rickettsiosis, enfermedad de Lyme, babebiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis y borrieliosis, fundamentamente.Focalizándo en los detalles de nuestro caso, ante todo pa-ciente procedente de áreas tropicales endémicas de para-sitosis con fiebre y bicitopenia hay que realizar un frotis sanguíneo o gota gruesa, como se efectuó en nuestro caso,

donde se visualizaron posibles trofozoítos, por lo que el principal diagnóstico de presunción fue inicialmente el pa-ludismo. La otra parasitosis importada intraeritrocitaria a tener en cuenta, y con morfología similar a la malaria en determinados estadios de su ciclo biológico, sería la babe-siosis. Además, se asocia a factores de riesgo similares, con distribución epidemiológica en ocasiones superponible, y, particularmente en nuestro caso, vinculada a zonas geo-gráficas en las que nuestro paciente estuvo presente en las semanas y meses anteriores3.Finalmente, creemos que además de enfocar la posible etiología infecciosa, nuestro caso debe incluir en el diag-nóstico diferencial una entidad síndrómica concreta: el sín-drome hemofagocítico, ya que se trata de un paciente con fiebre, bicitopenia, y elevación de ferritina y triglicéridos. Esto nos obligará a solicitar una punción aspiración de mé-dula ósea (PAMO).

Evolución

Durante su ingreso el paciente fue inicialmente tratado con antitérmicos sin antibioterapia empírica dada la estabili-dad clínica y hemodinámica a la espera de los resultados de las pruebas complementarias, manteniéndose afebril.Se completó el estudio con analítica con autoinmunidad básica (negativa) y serologías para parvovirus B19, citome-galovirus, virus de Epstein-Barr, Rickettsia, Coxiella y Borre-lia, todas ellas negativas. Además de la hiperferritinemia, se constató hipertrigliceridemia con resto de perfil lipídico normal. Se solicitó ecografía abdominal, que informaba de esteatosis hepática y esplenomegalia moderada, sin otras lesiones. Asimismo, se amplió el estudio con una antige-


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Figura 1. Frotis de nuestro paciente. Presencia de trofozoítos intracelulares en sangre periférica.

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nuria para Leishmania en orina, que resultó negativa. Fi-nalmente, se consultó con el servicio de Hematología para valorar la realización de una PAMO, con el siguiente in-forme: aspirado celular con monocitos y disgranulopoyesis ligera, sin apreciar aumento del número de macrófagos ni fenómenos de hemofagocitosis. Se completó dicho estudio con PCR para Leishmania en médula ósea, negativa. Ante la presencia de posibles trofozoítos intraeritrocitarios en el frotis, y tras descartar malaria con gota gruesa, PCR y an-tígeno, se decidió solicitar estudio de posible babesiosis al Instituto de Salud Carlos III y se inició tratamiento empí-rico con atovacuona 750 mg cada 12 horas y azitromicina 500 mg en dosis inicial seguida de 250 mg cada 24 horas du-rante 10 días, con franca mejoría clínica y analítica, proce-diéndose al alta a domicilio en el quinto día de tratamiento.En la revisión en consulta posterior se constató dicha mejo-ría, permaneciendo el paciente asintomático y afebril, con normalización de los niveles de hemoglobina y plaquetas en el hemograma y descenso de PCR, ferritina y triglicéri-dos en la última analítica. Se recibió el informe procedente del Instituto de Salud Carlos III, con resultado de IgG posi-tiva por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Babesia spp. Diagnóstico final

Babesiosis importada desde Norteamérica en paciente con viaje reciente.

Discusión

La babesiosis es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Babesia (phylum Apicomplexa) y transmi-tida a vertebrados por la picadura de un vector invertebra-do (garrapata del género Ixodes). El protozoo desarrolla su propio ciclo evolutivo dentro de la garrapata, finalizando las etapas madurativas en los huéspedes definitivos, ya sean animales salvajes o domésticos, o bien en huéspedes acci-dentales, como los seres humanos, invadiendo y lisando los glóbulos rojos de los mismos3,4.El estadio de la garrapata de ninfa es el vector principal de transmisión y es más activo desde el final de la primave-ra hasta el inicio del verano. Como el período de latencia típico dura de 1 a 6 semanas, la mayoría de las veces se diagnostican en julio y agosto5, como ocurrió en nuestro caso. Además, el paciente no recordaba picadura alguna de garrapata, hecho que sucede en dos tercios de las perso-nas infectadas por Babesia4. Asimismo, se han descrito ca-sos de transmisión a través de hemoderivados de donantes asintomáticos, exposición descartada en nuestro paciente, y algún caso puntual de transmisión perinatal, aparente-

mente vía transplacentaria5. Hay diversas subespecies de Babesia, siendo las más cono-cidas B. divergens, B. duncani, B. venatorum, y principalmente B. microti, cada una transmitida a su vez por subespecies de garrapatas, todas del género Ixodes. B. microti está espe-cialmente distribuida a lo largo del borde noreste y en la región norte del medio-oeste de EE.UU. (Figura 2), siendo transmitida por la garrapata I. scapularis. En dichas regio-nes, coincidentes con las que visitó nuestro paciente, reali-zando paseos por áreas forestales, la babesiosis es conside-rada una enfermedad endémica y emergente3.Fuera de Estados Unidos, la babesiosis humana es esporá-dica, aun teniendo una distribución mundial, particular-mente en regiones de clima templado (Figura 2)3. A nivel europeo destaca B. divergens, que está presente en Francia, Irlanda y Gran Bretaña, Península Ibérica e Islas Canarias, Suecia o Finlandia. El único caso de infección autóctona por B. microti en Europa se describió en 2007 en Alemania5.En cuanto a la clínica, la babesiosis se expresa frecuente-mente como una enfermedad leve con un cuadro clínico pseudogripal en personas jóvenes y sanas, con instaura-ción progresiva de fatiga, mialgias y malestar general, y la aparición de fiebre intermitente con picos especialmente elevados (> 40ºC), acompañándose de sudoración, cefa-lea, tos no productiva, artralgias, náuseas, anorexia, y otros síntomas inespecíficos3,4, casi de forma idéntica a como se presentó en nuestro paciente. También hay formas asinto-máticas que son bastante frecuentes en áreas de alta preva-lencia, llegando a un 20% en adultos y un 40% en niños5.En los casos graves que precisan hospitalización, hasta un 40% presentan complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio, coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca6. Estas formas graves se presentan fundamentalmente en pacien-tes asplénicos, mayores de 50 años, con anemia importante (hemoglobina < 10 g/dL) y parasitemia elevada (> 10%), y en inmunocomprometidos (VIH, neoplasias y trasplanta-dos, en tratamiento con inmunosupresores, etc.)5. Asimis-mo, es relativamente frecuente la aparición de hepatome-galia y esplenomegalia leves3, como ocurrió en el caso que nos ocupa.


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Figura 2. Distribución mundial de la babesiosis humana

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Analíticamente, nuestro paciente cursó, al igual que en las formas de presentación típica, con alteraciones compati-bles con anemia hemolítica (hemoglobina baja, elevación de LDH y de bilirrubina total, y un recuento alto de reticu-locitos). El incremento de las enzimas hepáticas y la trom-bocitopenia ayudan a diferenciar la babesiosis de otras entidades febriles. No obstante, el recuento de leucocitos puede ser normal, alto o bajo, siendo menos orientativo5.Con lo mencionado previamente, se trata de un cuadro superponible al de una malaria, al compartir ambas enti-dades su condición de parasitosis intraeritrocita. En nues-tro caso, en el frotis de sangre periférica se evidenció la presencia de trofozoitos intraeritrocitarios, despertando inicialmente la sospecha de paludismo1. Posteriormente la gota gruesa, la serología y la PCR fueron negativas para Plasmodium spp, con lo que se descartó dicha enfermedad, y se confrimó la sospecha de babesiosis en estudios pos-teriores, una vez instaurado el tratamiento empírico con atovacuona y azitromicina como se recomienda en guías de práctica clínica5,7 (Tabla 1). Pese a no tener confirmación de la especie en nuestro caso, dados los períodos de latencia, la alta prevalencia en las áreas mencionadas de Norteamérica, y el antecedente epi-demiológico de estancia en áreas forestales en dichos terri-torios, consideramos que lo más plausible es que nuestro paciente estuviese infectado por B. microti con mayor pro-babilidad frente a otras especies en relación a su estancia en Colombia o sur de Europa.Paralelamente, ante los hallazgos ya mencionados suge-rentes de síndrome hemofagocítico (bicitopenia, hiperfe-rritinemia e hipertrigliciridemia, esplenomegalia), se rea-lizó estudio de la médula ósea mediante PAMO, siendo negativa para hemofagocitosis, no cumpliendo asimismo criterios diagnósticos de linfohistiocitosis hemofagocítica8. Finalmente, para concluir, destacar que el diagnóstico dife-rencial de un paciente con fiebre tras un viaje al extranjero es amplísimo, siendo frecuente que se acompañe de sínto-mas inespecíficos. Por ello, la detallada anamnesis y explo-ración física, acompañadas de la correlación de diferentes períodos de incubación, y el apoyo de técnicas diagnósticas son esenciales para establecer un diagnóstico, siendo par-ticularmente importante en nuestro caso, el conocimiento de los antecedentes epidemiológicos de riesgo.

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Tabla 1. Tratamiento de la babesiosis humana.

TRATAMIENTO DE LA BABESIOSIS HUMANA (7-10 DÍAS, PUDIENDO VARIAR)

MICROORGA-NISMO

INTENSI-DAD

ADULTOS NIÑOS

Babesia microti LEVE Atovacuona 750 mg cada 12h v.o. más azitromici-na 500 mg/día v.o. en el día 1, después 250 mg/día v.o. a partir del día 2

Atovacuona 20 mg/kg cada 12 h v.o. (máximo 750 mg/dosis) más azi-tromicina 10 mg/kg/día v.o. en el día 1 (máximo 500 mg/dosis), 5 mg/kg/día v.o. a partir del día 2 (máximo 250 mg/dosis)

INTENSA Clindamicina 300 -600mg cada 6h i.v. o 600 mg cada 8h v.o. más quinina 650 mg cada 8h v.o.

Clindamicina 7 -1 0 m g/kgcada 6 -8 h i.v. o 7 -10 mg/kg cada 6-8 h v.o. (máximo 600 mg/dosis) más quinina 8 mg/kg cada 8 h v.o. (máximo 650 mg/dosis)

Babesia divergens Transfusión com-pleta inmediata con intercambio de eritrocitos más clindamicina 600 mg cada 6-8 h i.v. más quinina 650 mg cada 8 h v.o.

Transfusión completa inmediata con intercam-bio de eritrocitos más clindamicina 7- 10 mg/kg cada 6-8h i.v. (máxi-mo 600 mg/dosis) más quinina 8 m g/kg cada 8 h v.o. (máximo 650 mg/dosis)

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Paciente natural de Malí con masa en hipocondrio izquierdoRico Fernández de Santaella, Laura; Moreno Ramírez, Manuela; Saavedra Martín, José María; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 35 años natural de Malí que acude por dolor en fosa renal izquierda. Se realiza TC abdominal que muestra ureterohidronefro-sis izquierda con calcificación de las paredes ureterales y vesicales. Planteamos posibilidades diagnósticas que den lugar a dichas calcificaciones, debiendo tener en cuenta la tuberculosis genito-urinaria, el cáncer vesical y la esquisto-somiasis. Finalmente es diagnosticado de esquistosomiasis, una patología frecuente en países en desarrollo, que está extendiéndose a Europa gracias a la mayor movilidad de la población. Ante un paciente originario de estos países, debemos pensar siempre en esquistosomiasis y otras infec-ciones parasitarias.

Caso clínico

Varón de 35 años, natural de Malí y residente en España desde hace 8 años, trabajador agrícola. No presenta aler-gias medicamentosas conocidas ni antecedentes persona-les, salvo cefalea tipo migrañosa. Acude a urgencias por dolor en hipocondrio y fosa renal izquierda de 4 días de evolución, junto con sensación nauseosa ocasional y febrí-cula, sin síndrome miccional ni hematuria, por las que ha-bía sido tratado por su médico de atención primaria como cistitis aguda.A la exploración, el paciente presenta buen estado general, con buena hidratación de piel y mucosas, afebril y esta-ble hemodinámicamente, con tensión arterial de 123/83 mmHg, frecuencia cardíaca de 64 latidos por minuto y saturando al 97% sin aporte de oxígeno. El abdomen es doloroso a la palpación en flanco izquierdo, con sensación de masa palpable en hipocondrio izquierdo y puño percu-sión renal izquierda positiva. La analítica muestra anemia microcítica normocrómica (hemoglobina 11,7 g/dL), leu-cocitos normales (4400/mm3) con neutrofilia del 81,1%, proteína C reactiva de 31,8 mg/L y un ligero ascenso de la creatinina a 1,12 mg/dl con urea de 49 mg/dl, siendo la bioquímica hepática, lactato deshidrogenasa e iones nor-males. El sistemático de orina muestra una proteinuria de 300 mg/dl con leucocitos, nitritos y sangre negativos.Por la persistencia del dolor, se realiza inicialmente una

ecografía abdominal en la que se describe una dilatación de aspecto crónico del sistema excretor izquierdo junto con contenido ecogénico en el interior (figura 1). Con estos hallazgos, se amplía a la realización de un TC abdominal, que muestra un riñón izquierdo marcadamente aumenta-do de tamaño (20,4 x 15 x 12 cm de ejes máximos cra-neo-caudal x antero-posterior x transverso), que desplaza a las estructuras vecinas, sin prácticamente parénquima, lo cual habla a favor de dilatación crónica, con extrema dilatación de todo el sistema excretor (ureterohidronefro-sis) y un contenido hipoecogénico en el interior del mismo que podría sugerir pionefrosis. Además, se observa calcifi-cación del tercio distal de ambos uréteres y de las paredes de la vejiga (figura 2).

Figura 1. Ecografía abdominal que muestra riñón izquierdo marcadamente au-mentado de tamaño, con adelgazamiento cortical (dilatación crónica) y dilatación de todo el sistema excretor, apreciándose un contenido ecogénico en el interior del mismo en relación con pionefrosis.

Figura 2. TC abdomen c/c: a la izquierda se muestra dilatación de todo el sistema excretor izquierdo (ureterohidronefrosis) con contenido hipoecogénico en el inte-rior sugerente de pionefrosis; a la derecha, calcificación del tercio distal de ambos uréteres y de las paredes de la vejiga.

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Dado los hallazgos en el TC abdominal, deberemos reali-zar un diagnóstico diferencial que incluya las causas más frecuentes que den lugar a calcificación de las paredes ve-sicales y de los uréteres, junto con hidronefrosis, entre las cuales estarían la tuberculosis genito-urinaria, el carcino-ma escamoso y la esquistosomiasis. La tuberculosis urinaria es la tercera causa de tuberculo-sis extrapulmonar y ocurre en el 2-20% de personas con tuberculosis pulmonar, siendo más frecuente en varones y con una edad media al diagnóstico de 40 años. En el con-texto de la diseminación de los bacilos a partir de un foco pulmonar, éstos alcanzan el intersticio medular formando granulomas, que al cabo de muchos años pueden romperse con excreción de bacilos al tracto urinario, con siembra a nivel de pelvis renal, cálices, uréteres y vejiga, y formación de estenosis ureterales con calcificaciones e hidronefrosis. La destrucción de la papila puede conducir a formación de abscesos. Las manifestaciones clínicas típicas consisten en la aparición insidiosa de un síndrome miccional, junto con hematuria (micro o macroscópica), siendo raros los sínto-mas sistémicos (fiebre, pérdida de peso). Es típica la presen-cia de piuria con urocultivo negativo.1 La edad de nuestro paciente, el país de procedencia y la presencia de calcifica-ciones ureterales y vesicales con hidronefrosis van a favor del diagnóstico de tuberculosis. Sin embargo, la falta de antecedentes de tuberculosis pulmonar previa, la falta de síndrome miccional, y la ausencia de piuria y hematuria van en contra de este diagnóstico.Los tumores malignos de la vejiga y vía urinaria superior se presentan a una edad media de 70 años. El cáncer urotelial (o de células transicionales) es el tumor maligno más fre-cuente de la vejiga y del tracto urinario superior, pudiendo ser multifocal, por la exposición del urotelio a potenciales carcinógenos excretados en orina, siendo el tabaquismo el principal factor epidemiológico implicado en su apari-ción.2 Otros tipos de tumores son más raros, siendo el cán-cer de células epiteliales la segunda variedad que más fre-cuentemente afecta a la vía urinaria superior (8% en países desarrollados pero con una frecuencia mucho mayor en áreas donde Schistosoma haematobium es endémico). Además de la infección por S. haematobium, su aparición se ha aso-ciado a otro tipo de infecciones urinarias o recurrentes, li-tiasis, radioterapia y consumo de tabaco.2,3 En conjunto los tumores malignos se presentan con hematuria y dolor lumbar por hidronefrosis tras obstrucción de la vía urina-ria, siendo rara la aparición de un síndrome miccional o de síntomas constitucionales. Las calcificaciones de la vía uri-naria aparecen si el tumor se asocia a esquistosomiasis.4,5,6

Aunque nuestro paciente procedía de un área endémica para S. haematobium y se presentó con dolor por hidronefro-sis sin síndrome miccional ni constitucional, no presentaba hematuria macro ni microscópica, lo cual va en contra del diagnóstico de un cáncer de la vía urinaria.De las cinco especies de Schistosoma que causan infecciones en humanos, S haematobium (endémico en África y Oriente Próximo) es la que provoca enfermedad genitourinaria.4,5,6 En infecciones crónicas de larga duración (fase inactiva de la enfermedad) aparecen pólipos, calcificaciones y esteno-sis a distintos niveles de la vía urinaria, con un sedimento urinario donde no suele haber hematuria y sí proteinuria leve.6,7 Las alteraciones de la vía urinaria pueden compli-carse con hidronefrosis y con el desarrollo de cáncer de células epiteliales como ya se ha comentado.4,6 Es frecuente la sobreinfección bacteriana con el desarrollo de pielone-fritis.5 El país de procedencia de nuestro paciente, la pre-sencia de calcificaciones en la vía urinaria sin hematuria, y el desarrollo de hidronefrosis hacen de la esquistosomiasis la causa más probable del cuadro clínico del paciente.

Evolución

Tras los hallazgos de la TC abdominal se procede al ingre-so del paciente para estudio. Se maneja inicialmente con analgesia, sondaje vesical y cefalosporina de tercera gene-ración (ceftriaxona). Se solicitan radiografía de tórax, ba-ciloscopia y cultivo Lowenstein-Jensen de esputo y orina, y serología infecciosa para virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la hepatitis B y C, que resultan negati-vos. También se solicita urocultivo, estudio de parásitos en orina y serología para Schistosoma spp, siendo éstos también negativos. El paciente permanece ingresado por persisten-cia del dolor, llegando a precisar analgesia en perfusión continua para control del mismo. Dada la sospecha de pionefrosis, se procede a la colocación de nefrostomía per-cutánea izquierda, con débito aproximadamente de 700 cc de líquido de aspecto purulento, enviándose muestras para estudio microbiológico que resultan negativas. Tras la intervención, el paciente presenta importante mejoría clínica, dejándose el catéter conectado a bolsa. Se realiza una nueva interconsulta a Urología de cara a programar nefrectomía y para la realización de cistoscopia con objeto de obtener una biopsia que confirme la patología. Se lleva a cabo la uretrocistoscopia donde se aprecia una vejiga con mucosa de aspecto granular en toda su superficie, realizán-dose biopsia. Se informa de la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico con abundantes eosinófilos y de es-tructuras redondeadas a nivel de lámina propia compati-bles con esquistosomas (figura 3). El paciente evoluciona

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favorablemente, con buen control del dolor y mantenién-dose afebril, por lo que se decide alta con seguimiento en consultas de Infecciosos y Urología. Al ser revisado en la consulta de Infecciosos, se inicia tratamiento con prazi-quantel 1400 mg cada 8 horas durante 1 día. Finalmente el paciente es sometido a nefrectomía.

Diagnóstico final

Esquistosomiasis crónica de la vía urinaria con ureterohi-dronefrosis izquierda severa secundaria.

Discusión

La esquistosomiasis o bilharziasis urogenital es una in-fección parasitaria causada por el Schistosoma haematobium. Constituye una patología frecuente en países en vías de desarrollo, especialmente África Subsahariana, como es el caso de nuestro paciente, y países de la cuenca del Nilo, extendiéndose en las últimas décadas a Europa gracias a la mayor movilidad de la población.4,5,6

El humano juega un papel de huésped definitivo en el ciclo de estos parásitos. Existen dos fases, una activa, en la que se produce una deposición abundante de huevos, y otra inactiva, en la que apenas son excretados.8,9 Las manifesta-ciones clínicas varían según la fase del ciclo de infestación. En la zona de penetración de las larvas aparecen placas eritematosas pruriginosas durante varios días. Durante la invasión, liberan sustancias antigénicas que dan lugar a cefalea, fiebre y malestar general.5 En el caso de la es-quistosomiasis urogenital, la clínica suele aparecer en la fase crónica, a causa de la unión de los huevos a la pared vesical, del uréter y órganos genitales, dando lugar a una reacción inflamatoria granulomatosa.9 En la fase de esta-do (a los dos meses de la infección), aparece hematuria, disuria y polaquiuria. En caso de enfermedad prolongada en el tiempo, como en el caso de nuestro paciente, que presentaba una esquistosomiasis crónica, desaparece la clí-nica miccional (de ahí el sedimento negativo) y podemos encontrarnos con un engrosamiento y fibrosis de las pare-des vesicales, y con estenosis ureterales o hidronefrosis.5-8

En algunas ocasiones puede afectarse incluso la función renal. En el varón, además, podemos encontrar uretritis, epididimitis y hematospermia; y en la mujer, infertilidad o mayor frecuencia de embarazos ectópicos. Otros síntomas son astenia, mialgias o síntomas abdominales.5 La esquis-tosomiasis crónica se ha relacionado con el desarrollo de carcinoma epidermoide vesical. También se relaciona con el cáncer de células escamosas que afecta a uréteres (menos frecuente)3, o con el desarrollo de hidronefrosis.4

El diagnóstico se basa en la detección de los huevos del pa-rásito en la orina, la cual debe ser recogida entre las 11 am y las 2 pm, cuando la excreción del parásito es mayor. El recuento de huevos sirve para evaluar la gravedad, siendo severa cuando es mayor de 400 huevos/ 100 ml de orina.5 Sin embargo, la detección de los huevos en orina puede dar un resultado falso negativo por presentar baja carga parasitaria o bien como consecuencia de la eliminación in-termitente y escasa.5,8 Por otro lado, el sedimento de orina mostrará una hematuria y proteinuria en las fases agudas,5 aunque puede ser normal en estadíos crónicos como el de nuestro paciente, que inicialmente presentaba un sedimen-to alterado en el contexto de una probable sobreinfección bacteriana, y que se normalizó posteriormente. En la analí-tica general, puede existir eosinofilia.7,9 El diagnóstico sero-lógico también puede ser de utilidad, detectando antígenos de S. haematobium o anticuerpos IgG contra el mismo.5 Sin embargo, la sensibilidad es del 94,2%10, encontrando tam-bién un 5,8% de falsos negativos (nuestro paciente estaría dentro de este porcentaje), los resultados pueden tardar 4-8 semanas o dar positividad cruzada con otras especies, y no diferencian una infección actual de una infección pasada.5 La ecografía es muy útil en la valoración de las anomalías típicas provocadas por este helminto, entre las que destaca un engrosamiento parietal difuso o localizado, el cual se observa en nuestro paciente, y en menor medida, lesiones nodulares y pseudopólipos. Mediante radiografía de abdo-men se observan calcificaciones lineales de la pared vesical o del extremo distal de los uréteres, que también son ha-llazgos en nuestro paciente, o bien una vejiga en porce-lana, que aparece generalmente en estadíos crónicos. La urografía intravenosa puede mostrar estenosis ureterales (muy frecuente) o hidronefrosis. La cistoscopia es útil en los casos en los que el recuento de huevos no es concluyente, o bien debemos realizar un diagnóstico diferencial con una neoplasia, ya que se puede obtener biopsia.4 Las lesiones microscópicas pueden consistir en granulomas alrededor de los huevos, o bien úlceras o pólipos.5,6,8,9

Figura 3. H&E: Pared vesical con infiltrado inflamatorio crónico, abundantes leu-cocitos, polimorfonucleares y eosinófilos, y presencia de estructuras a nivel de la lámina propia compatible con esquistosoma. A la derecha, detalle aumentado de Schistosoma haematobium con espina terminal en su extremo apical.

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El tratamiento de elección es el Praziquantel a dosis de 40 mg/kg de peso en monodosis o dos dosis de 20 mg/kg separadas 12 horas, en nuestro paciente se dieron 3 dosis a 20 mg/kg, otra alternativa. Este fármaco es eficaz contra las formas adultas, pero no contra las formas inmaduras, por lo que podemos encontrar presencia de huevos de 1 a 3 meses tras el tratamiento sin que esto sea indicativo de resistencia al fármaco, en cuyo caso se debe volver a admi-nistrar la dosis inicial.5,8 Como comentario final y enseñanza de nuestro caso, ante un paciente con hidronefrosis, si el contexto epidemiológi-co es apropiado, debemos pensar en una esquistosomiasis urinaria como causa del cuadro. Ésta y otras infecciones parasitarias son entidades en auge en Europa gracias a la mayor movilidad de la población mundial.

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¡Qué pie más duro! Una lesión procedente del trópicoPascual Pérez, Susana Fabiola; Pascual Pérez, María Josefa; Montes de Oca Arjona, Montserrat. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

Resumen

Acude a consulta un paciente de 45 años procedente de Mauritania por presentar un “bultoma” en la planta de pie de lento crecimiento durante un año de evolución. Se realiza una prueba diagnóstica y se pone tratamiento con buena evolución tanto clínica como objetivada con prueba de imagen. El diagnóstico diferencial de las lesiones cutá-neas de países procedentes del trópico es amplio e incluye tanto casos de infecciones propias del país de origen, como infecciones no relacionadas con el área del trópico e inclu-so causas no infecciosas.

Caso clínico

Paciente de 45 años natural de Mauritania, residente en España desde 2002, que acude a consultas de infecciosas por aparición de “bultoma” en planta del pie izquierdo con crecimiento progresivo de un año de evolución. Como antecedentes epidemiológicos de interés, el año previo ha-bía regresado a su país de origen durante un mes donde estuvo realizando obras en su domicilio, estando descalzo, comenzando la sintomatología posteriormente. No recuer-da traumatismos, ni picaduras ni mordeduras de animales de la zona. No fiebre ni otros síntomas sistémicos. A la ex-ploración, se objetivó un “bultoma” redondeado de 2 cm de diámetro de consistencia gomosa, no adherido a planos profundos, sin úlceración ni signos de inflamación asocia-dos. No se objetivaron puertas de entradas de microorga-nismos ni datos de artritis. No existencia de otros “bulto-mas” similares en la piel ni presencia de tofos articularesSe realizaron las siguientes pruebas complementarias: Analítica: glucosa 90 mg/dl, creatinina 0,83 mg/dL, bio-química con función hepática e iones normales, colesterol 150 mg/dL, ácido úrico 10 mg/dL. Serología VIH, sífilis, Strongyloides, VHC negativas, serología VHB compatible con infección pasada. Radiografía del pie afectado: hallux valgus sin objetivarse signos de osteomielitis. Finalmente, se contactó con dermatología para realizar excisión de la lesión sin tratamiento empírico a la espera de resultados.


El diagnóstico diferencial que se establece en el caso de lesiones subcutáneas de pacientes procedente del trópico abarca desde causas infecciosas propias de la medicina tro-pical, hasta causas infecciosas no relacionadas con el país de origen como los gomas sifilíticos; sin olvidar incluso causas no infecciosas.Infecciones: En este grupo, cabe destacar sobre todo las producidas por hongos que crecen en ambientes cálidos y húmedos típicos de la zona de los trópicos.Las micosis subcutáneas engloban la esporotricosis, cromo-blastomicosis, entomoftoromicosis y micetoma. La lobomi-cosis y rhinosporidiosis entran dentro de esta clasificación sin embargo, la primera se localiza exclusivamente en Sud-américa por lo que no entraría a formar parte dentro del diagnóstico diferencial de nuestro paciente y en el segundo caso, se produce típicamente la afectación de membranas mucosas nasales, por lo que únicamente, haremos referen-cia a las cuatro primeras.Estas infecciones tienen en común que el agente etiológico se localiza normalmente en la tierra y en material vegetal fresco o seco, como astillas, espinas, etc… por lo que la in-fección se inicia cuando se produce la inoculación directa del hongo a través de un traumatismo o bien al caminar, de ahí que estas infecciones afecten fundamentalmente a los miembros inferiores y que se relacionen con ciertos oficios como campesinos, albañiles… que acostumbren a caminar descalzos. La esporotricosis está producida por el hongo Sporothrix sckenckii y tras la inoculación, produce a los 10 días aproximadamente una lesión indurada conocida como chancro esporotricósico que crece progresivamente y drena de forma espontánea. La lesión puede permane-cer localizada o bien puede extenderse por diseminación linfática causando lesiones satélites en forma de nódulos gomosos y placas verrucosas crónicas1. La cromoblasto-micosis está causada por hongos hifomicetos de la familia Dematiaceae (Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii y Fonsecae pedrosa los más importantes) y se caracterizan por formar colonias negras. Las lesiones que originan pueden ser nódulos verrucosos o granulomatosos, o pueden ser tu-mores lisos y firmes que tardan en aparecer entre uno y dos meses. Es característica la aparición de puntos negros

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hemopurulentos en su superficie. La diseminación linfática es rara, aunque pueden aparecer otras lesiones adyacentes por autoinoculación2. La entomoftoromicosis engloba las enfermedades produ-cidas por los géneros Basidiobolus y Conidiobolus. Tiene una prevalencia elevada en África tropical y el Sudeste asiáti-co. Ambos hongos producen una infección indolente con cambios granulomatosos en la piel y tejido celular subcu-táneo sin afectación ósea ni sistémica. De forma indivi-dual, la enfermedad producida por Basidiobolus ranarum se conoce como basidiobolomicosis Se presenta como una masa solitaria, dura, circunscrita que suele localizarse en las extremidades. Clínicamente puede confundirse con un sarcoma de partes blandas1. El micetoma está producido por microorganismos dife-rentes que son 1) hongos verdaderos o eumicetoma y 2) actinomicetos aerobios, que son bacterias filamentosas (No-cardia y Actinomyces) también denominado actinomicetoma. A parte de este grupo de bacterias que originan el mice-toma, también se deben tener en cuenta otras infecciones bacterianas que pueden dar lesiones similares como Myco-bacterium tuberculosis o Mycobacterium leprae. Por último, con respecto a los protozoos, Leishmania spp sería otra entidad a tener en cuenta en nuestro diagnóstico diferencial. La forma cutánea puede presentarse como una forma cutá-nea localizada, recidivante, cutánea difusa y mucocutánea aunque ésta última en África es rara. En Mauritania la lei-shmaniasis cutánea por Leishmania major es endémica en el sur, la región de Aloun-el-Arouss, Nema y en las fronteras con Mali y Senegal. Las lesiones por leishmania se origi-nan por la inoculación del protozoo a través de la picadura de su vector el Phlebotomus, en África, o Lutzomyia en Sudámerica. Se localizan en regiones expuestas como cara y brazos y su aparición parece coincidir en algunas zonas con los periodos de estaciones lluviosas, atendiendo al ciclo de vida del vector3. No infecciosas: Además de lesiones neoplásicas (como el sarcoma de partes blandas, sarcoma de Kaposi, o carcino-ma verrugoso) o las reacciones granulomatosas a cuerpo extraño, mención especial merece la podoconiosis como causa de lesiones en miembro inferior en países en vías de desarrollo. Ésta se produce a consecuencia de una reacción inflamatoria a partículas minerales del suelo. Éstas pene-tran a través de la piel y son fagocitadas y transportadas por los macrófagos hacia el sistema linfático, causando in-flamación y fibrosis de los vasos, obstrucción del drenaje linfático y finalmente linfedema y elefantiasis. Típicamen-te se caracteriza por ocurrir en altas latitudes, donde no se produce la transmisión de filarias por mosquitos4.

Evolución

Se realizó biopsia de la lesión que demostró inflamación granulomatosa con reacción de cuerpo extraño y microab-cesos de polimorfonucleares, sin evidencias de malignidad. Se realizaron tinciones para microorganismos observán-dose en algunos granulomas distribuidos de modo focal la presencia de estructuras levaduriformes con fenómeno de Splendore hoeppli, positivas por PAS y técnica de plata. Todo esto compatible con actinomicosisSe realizó tratamiento con cotrimoxazol 800/160 mg 1 comprimido cada 12 horas asociado a doxiciclina 100 mg 1 comprimido cada 12h durante 6 meses. En sucesivas vi-sitas se objetivó la disminución progresiva del tamaño de la lesión hasta su resolución clínica. A los 5 meses de trata-miento se realizó RNM del pie que determinó la existencia de una lesión fibrosa en el lecho quirúrgico de pequeño tamaño, que desaparece finalmente en RNM de control realizada un mes tras finalizar el tratamiento antibiótico.

Diagnóstico final

Actinomicetoma

Discusión

El micetoma es una infección subcutánea crónica granulo-matosa, muy prevalente en áreas tropicales y subtropicales, y con un gran impacto tanto en los sistemas socio-sanita-rios, como en la vida de los pacientes afectos, los cuales sufren deformidades que les supone en ocasiones hasta el aislamiento social. Desde 2016 está incluida por la OMS en la lista de enfermedades tropicales desatendidas5. El micetoma puede estar ocasionado por hongos verdade-ros o eumicetos (micetoma eumicético) o por bacterias ae-robias llamadas actinomicetos (micetoma actinomicético). Existen más de 64 mil microorganismos capaces de pro-ducir micetoma, siendo los más prevalentes los señalados


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Figura 1. Representación gráfica del “Cinturón del Micetoma”

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en la Tabla 1. Tiene una distribución mundial pero es en-démica de varios países tropicales , sobre todo en aquellos con latitudes comprendidas entre los 15 grados sur y 30 grados norte que conforman el denominado “Cinturón del Micetoma”: África Central (Chad, Etiopía, Maurita-nia, Sudán, Senegal y Somalia ), México, India, Venezuela y Yemen (figura 1)6. Por lo general, se trata de países con climas áridos y secos con un corto periodo de lluvias; aunque el eumicetoma pa-rece algo más prevalente en sitios húmedos. La infección se origina tras la inoculación directa en la piel por el microorganismo causante, apareciendo a los meses una pápula indolora que crece progresivamente. El tiempo de latencia hasta la aparición de la lesión es muy variable, habiendo casos descritos en la literatura hasta años después del contacto. A medida que progresa, aparecen fístulas a través de las cuáles drena un líquido seroso – purulento que contiene gránulos. Clínicamente es difícil diferenciar el actinomicetoma del eumicetoma; no obstante, en el caso de los primeros las lesiones crecen más rápido y son más destructivas, afectándose el hueso de forma temprana, mientras que los eumicetomas, presentan márgenes más definidos y suelen permanecer encapsulados durante lar-gos periodos de tiempo. En ambos casos es característico la ausencia de dolor ya que los tendones y los nervios no se afectan hasta fases muy evolucionadas. Además, también es típica la aparición de hiperhidrosis de la zona secunda-ria a hiperplasia e hipertrofia de las glándulas sudoríparas. Pueden aparecer lesiones satélites por diseminación linfáti-ca que tienden a confluir produciendo grandes deformida-des además de linfedema por obstrucción y fibrosis de los vasos linfáticos7. Las zonas del cuerpo más afectadas son aquellas que están en contacto con el suelo; como por ejemplo; pies y manos (afectos hasta en el 84% de los casos) seguidos de otras partes de piernas y brazos (10%). En México sin embargo, la espalda es el segundo sitio más afectado, debido al trans-porte de madera sobre ésta localización, lo que produce la inoculación directa en los cuerpos vertebrales llegando incluso hasta producir paraplejia por infección por conti-güidad de la médula espinalEl diagnostico en áreas endémicas, con falta de recursos, es eminentemente clínico y se establece ante la aparición de la triada clásica de masa indolora con fístulas y secreción purulenta con gránulos. La radiografía puede ayudar a descartar infección ósea subyacente y la ecografía permite delimitar la lesión. Establecer el diagnóstico etiológico así como diferenciar entre actinomicetoma y eumicetoma es fundamental, ya que el tratamiento es diferente. Para ello, nos podemos ayudar del estudio histopatológico y del exa-

men de los gránulos. Los colores de estos son dependientes del microorganismo causante y la mayoría son visibles a ojo, salvo en el caso de actinomicetoma debido a especies de Nocardia, en el que los gránulos son solo visibles bajo el microscópico. Los gránulos negros son siempre diagnós-ticos de eumicetoma mientras que los de color rojo son típicos de Actinomadura pelleteri. El cultivo sigue considerán-dose el “gold standard” del diagnóstico pero tiene algunas limitaciones ya que algunas especies son difíciles de identi-ficar por su morfología, tardan tiempo en crecer y pueden contaminarse. En los casos en los que el cultivo es negativo, se puede recurrir a técnicas de diagnóstico molecular8.En el caso de los actinomicetomas, existen diferentes pau-tas de tratamiento. Uno de los más usados, es un régimen de dos etapas que comprende una fase intensiva inicial basada en el uso de gentamicina 80 mg/12h IV y cotri-moxazol 960 mg/12h oral durante 4 semanas; seguido de una fase de mantenimiento en el que se usa una terapia combinada de doxicilina 100 mg/12h oral y cotrimoxazol 960 mg/12h. En caso de resistencia o alergia al cotrimoxa-zol se puede usar como alternativa amoxicilina/clavuláni-co. El tratamiento quirúrgico se puede indicar en el caso de lesiones pequeñas o si son muy grandes para reducir la carga microbiológica9. La resolución clínica en el caso del actinomicetoma puede variar en torno a los 3 -12 me-ses, teniendo en cuenta que el fracaso del tratamiento en muchas ocasiones se debe a un error de identificación del microorganismo10.

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Tabla 1. Microorganismos causantes de micetoma.

EUMICETOMA ACTINOMICETOMA

Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta romeroi, Exophalia jeanselmei, Aspergilus nidulans Pseu-doallescheria boydii, Zophia rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp.

Nocardia brasiliensis, Nocardia as-teroides, Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura madurae, Actinoma-durae pelletieri, Streptomyces soma-liensis. Los agentes más frecuente-mente encontrados son la Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae y Streptomices somaliensi.

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Gestante de 27 años natural de Guinea Ecuatorial con síndrome febrilHerrero Rodríguez, C; Poyato Ayuso, I; Gerez Neira, D.Hospital General del Hospital Universitario de Jaén

Resumen

Presentamos el caso de una mujer gestante de 27 años que tras viajar como VFR (Visiting Friends and Relatives) a Guinea Ecuatorial sin realizar quimioprofilaxis, presentó a su regreso a España un cuadro de fiebre, dolor abdomi-nal y disuria. La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria. Se realizó test de diagnóstico rápido de malaria que resul-tó positivo al igual que la gota gruesa. Aprovechamos este caso para revisar el tratamiento de malaria en gestantes.

Caso clínico

Mujer de 27 años, gestante de 31 semanas, con anteceden-te de malaria diagnosticada y tratada en su país (no reali-zaba quimioprofilaxis frente a esta enfermedad). Natural de Guinea Ecuatorial, regresó a España una semana antes del comienzo de la clínica. La paciente refería, desde hacía cuatro días, malestar abdominal de predominio en hipo-gastrio junto con disuria y síndrome febril termometrado de 38-39 ºC.Negaba relaciones sexuales de riesgo y hábitos tóxicos. Deficientes pautas vacunales. No consumo de productos lácteos sin pasteurizar ni tampoco baños en agua dulce ni ingesta de alimentos y agua contaminados.En la exploración física presentaba buen aspecto general. Consciente y orientada, sin focalidad neurológica. Tempe-ratura 39,3 ºC. Tensión arterial 85/50 mmHg sin hipoper-fusión. Tonos cardiacos rítmicos a 120 latidos por minuto, sin soplos ni roces y murmullo vesicular conservado sin rui-dos patológicos. Abdomen propio del momento de gesta-ción, no doloroso. En extremidades inferiores no edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos presentes y simétricos.Las pruebas complementarias iniciales fueron: Hemograma: anemia normocítica y normocrómica, au-sencia de leucocitosis. Coagulación y bioquímica norma-les. PCR 107,8 mg/L.


Se trata de una paciente VFR (Visiting Friends and Rela-

tives) que consulta por síndrome febril, molestias abdomi-nales y disuria de cuatro días de evolución. En las prue-bas complementarias analíticas se detecta la presencia de anemia y plaquetas en límite inferior de la normalidad. Destaca en la anamnesis el antecedente epidemiológico de procedencia de Guinea Ecuatorial una semana antes y que nunca ha realizado quimioprofilaxis antipalúdica.El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno a síndrome febril en paciente procedente de área tropical.La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria1 (figura 1), más aún si el paciente proviene de una zona endémica, tanto por su potencial gravedad como por su frecuencia de pre-sentación. En estas zonas los grupos de alto riesgo para desarrollar malaria severa y sus consecuencias incluyen a niños pequeños y mujeres embarazadas. En algunas series la malaria supone hasta el 30% de los cuadros febriles en viajeros procedentes de esa región del mundo. Con fre-cuencia, los pacientes presentan sintomatología inespecí-fica y pueden mimetizar una enfermedad viral menor. Los pacientes pueden presentar taquicardia, taquipnea, esca-lofríos, malestar, náuseas, vómitos, dolor abdominal, dia-rrea, clínica miccional o respiratoria. Las manifestaciones

Figura 1. Principales causas de fiebre a la vuelta del trópico

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hematológicas son frecuentes, detectándose la presencia de trombopenia en 62-83% y de anemia en un 41% de los casos2. No obstante, ésta puede ser de causa multifactorial debido a la gestación y a deficiencias tanto de hierro como de otros nutrientes, así como infecciones por helmintos. Respecto al estudio del síndrome febril a la vuelta del trópi-co, es esencial recoger en la historia clínica las exposiciones y actividades de riesgo que puedan asociarse a infecciones potenciales. En nuestro caso, nuestra paciente no refería haberse bañado en zonas de agua dulce (ríos, lagos…) en Guinea Ecuatorial, por lo que la esquistosomiasis (fiebre de Katayama) y la leptospirosis son menos probables. Negaba haber tenido contactos sexuales de riesgo que orientasen a infección aguda por VIH, o a la transmisión de otras ETS. Tampoco había consumido lácteos no higienizados, que nos hiciesen sospechar fiebre por brucelosis. No había pre-sentado exantemas (que orientasen a infección por Borrelia spp), rash cutáneo o manifestaciones hemorrágicas. Pese a ello, en pacientes provenientes del trópico, deben estu-diarse las infecciones producidas por arbovirus, como el Dengue, transmitido por la picadura del mosquito Aedes, endémica en América central y Sudamérica3. El tiempo de incubación es de 4 a 7 días (con un rango de 3 a 10 días). La infección tiene un curso inicial con fiebre bifásica, cefalea, mialgias intensas y rash macular o papulomacu-lar presente hasta en la mitad de los casos. En ocasiones, evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal (dengue grave o hemorrágico). El diagnóstico suele ser retrospectivo por serología o en los primeros días por PCR. En los últimos años, ha tomado importancia la infección por el virus Chikungunya, también producida por arbo-virus, endémica de África y con brotes en Asia, Europa, islas en los océanos Índico y Pacífico, y en las Américas. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes con un periodo de incubación de 1 a 14 días. Está caracterizado por la presencia de fiebre, poliartralgias y artritis y mani-festaciones cutáneas (rash macular) hasta en un 40-75% de los pacientes. El diagnóstico se realiza por medio de PCR del virus o por serología3.En cualquier fiebre de origen desconocido deben descar-tarse las Rickettsiosis, transmitidas por artrópodos. Los sín-tomas suelen aparecer a las dos semanas caracterizándose por fiebre alta que puede durar 2-3 semanas, cefalea, mial-gias intensas, escalofríos y erupción cutánea en miembros, afectando a palmas y plantas y extendiéndose rápidamen-te a tronco, aunque también puede estar ausente. Otras manifestaciones son la hepatomegalia o la esplenomegalia, trombopenia y coagulación intravascular diseminada. Si estudiamos los casos de fiebre en viajeros al regreso del

trópico, el 11% de ellos presentan clínica de infección res-piratoria que podría descartarse inicialmente en nuestro caso dada la ausencia de clínica. Las causas más frecuentes son las infecciones virales de vías respiratorias altas, bron-quitis, neumonías virales y bacterianas. Entre éstas últimas se dan un mayor número de etiologías atípicas. Otras etio-logías como histoplasmosis, hepatitis virales y meningitis podrían ser descartadas, recordemos que la paciente no refería actividades en grutas ni ruinas, que es la forma más habitual de inhalación de esporas, su perfil hepático en analítica era normal y no se evidenció clínica neurológica ni signos meníngeos en la exploración.En cambio, sí deberíamos tener en cuenta las infecciones gastrointestinales y del tracto urinario, pues eran los sínto-mas guías. La fiebre entérica es una enfermedad infecciosa produci-da por Salmonella entérica serotipo Typhi y Salmonella entérica serotipo Paratyphi A.B.C. A tener en cuenta ya que su mecanismo de contagio es fecal-oral a través de agua y ali-mentos contaminados, con alta prevalencia en áreas en-démicas (más de 100 casos por 100.000 habitantes-año). Afecta con mayor frecuencia a niños y a adultos jóvenes. El período de incubación suele ser de 6 a 30 días y el co-mienzo es insidioso. Los síntomas predominantes son fie-bre, cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y escalofríos. Sin embargo, hay síntomas clásicos como la bradicardia y el pulso dicrótico y las manchas rosáceas en tronco y abdomen que no están presentes en nuestro pa-ciente, así como la hepatoesplenomegalia y la alteración de transaminasas. Los hemocultivos son positivos entre un 50-70%. En la actualidad, existen dos vacunas (oral y pa-renteral) con efectividad entre el 64 y el 95 %

Figura 2. Criterios de gravedad de la malaria (OMS).

Figura 3. Resumen de tratamiento de la malaria en gestantes.


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Evolución

Con los anteriores datos clínicos, epidemiológicos y analíti-cos orientativos se realizan de forma paralela:

• Test de diagnóstico rápido de malaria (Antígenos pan-malárico y de P. falciparum): positivos.

• Gota gruesa: P. Falciparum con grado de parasitemia entre 8-10 %

• Se solicitaron también urocultivos y hemocultivos sin aislamiento de microorganismos.

• Serologías: Lúes (CLIA) negativo; CMV IgM negativo, CMV IgG positivo; VIH (ELISA) negativo; Parvovirus B19 IgM negativo, Parvovirus B19 IgG positivo; VHA IgG positivo; VHA IgM negativo; VHB anti-HBs › 1000 mUI/ml, anti-HBc positivo, Ag HBs negativo; VHC negativo; rubeola IgG positivo, rubeola IgM ne-gativo; Toxoplasma IgG e IgM negativo.

Ingresó en la unidad de cuidados intensivos con diagnós-tico de malaria por P. falciparum con criterios de gravedad, realizándose tratamiento intravenoso (iv) con artesunato (5 dosis de 2.4 mg/kg a las 0, 12, 24, 48 y 72 horas) con control diario de parasitemia. A las 24 horas la parasitemia era del 0.5% (indetectable a las 48 horas). Posteriormente, se trasladó a planta de Enfermedades Infecciosas donde completó tratamiento de forma secuencial con 3 compri-midos de Eurartesim® oral durante 3 días (120 mg/día de piperaquina + 960 mg de dihidroartemisina).

Diagnóstico final

Paludismo por Plasmodium falciparum con criterios de grave-dad (parasitemia superior al 5%).

Discusión

Dentro del viajero internacional se define como un sub-grupo especial el de los VFR.Se definen como viajeros de etnia distinta a la del país de origen pero similar a la del país de destino, cuyo propósito de viaje es visitar a amigos o familiares, en lugares con ries-go de contraer enfermedades infecciosas tropicales, dado que generalmente conviven más íntimamente con los ries-gos autóctonos de la región de destino, y en muchos casos no se protegen frente a dichos riesgos al considerarse prote-gidos por su etnicidad de enfermedades que erróneamente la población identifica como graves sólo para extranjeros.La malaria es la primera enfermedad parasitaria a nivel mundial, siendo una de las enfermedades tropicales impor-

tadas que con más frecuencia se diagnostican en nuestro país. Está producida por 6 especies distintas del género Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale wallikeri, P. Ova-le curtisi, P. malariae y P. knowlesi), variando en función del área geográfica implicada. La especie más frecuente a ni-vel global de malaria importada es P. falciparum. El 65% de pacientes con fiebre al regreso del trópico con P. falciparum se atienden en las 2 primeras semanas. La malaria severa en más del 90% de los casos va a estar causada por dicha especie2.Los síntomas y signos de la malaria importada no son es-pecíficos. Los más frecuentes son la fiebre, la cefalea y las artromialgias. En el 16-33% de los casos existe esplenome-galia. Un tanto por ciento variable de pacientes y especial-mente en personas semi-inmunes, no presentan fiebre en el momento del estudio, por lo que su ausencia no descarta malaria.El hallazgo analítico más frecuente y precoz es la trom-bopenia, que está presente hasta en el 80-85% de los pa-cientes.En todo enfermo que regresa de zona endémica, presente fiebre o no, se debe descartar malaria de forma precoz. Inicialmente se debe realizar un frotis (grueso o fino) y en paralelo un test de diagnóstico rápido (TDR). El “están-dar oro” sigue siendo la gota gruesa, que es la técnica más sensible, pero requiere de microscopistas expertos. Permite detectar densidades de hasta 5-20 parásitos/L (0,0001%), evaluar el estadio de los parásitos circulantes (trofozoítos, esquizontes, gametocitos) y la respuesta al tratamiento. La extensión fina es menos sensible, pero más específica para identificar la especie e infecciones mixtas y cuantificar la parasitemia. No se recomienda sustituir la microscopía por el TDR, ya que este presenta un elevado número de falsos negativos en casos de malaria no-falciparum2.En nuestro país, la mortalidad global en viajeros se sitúa en torno al 2-3 %, siendo menor en pacientes semi-inmunes. El retraso diagnóstico y terapéutico son factores de mal pronóstico.El cuadro se considera malaria grave si cumple alguno de los criterios de gravedad de la OMS (Figura 2). En las series de malaria importada revisadas, entre el 3,6 y el 23% de los casos cumplen criterios de gravedad, siendo la frecuencia media en torno al 10%. La actitud terapéutica es distinta en función de la especie y la gravedad o no. El paludismo grave por P. falciparum debe tratarse con la mayor rapidez posible, ya que condicionará el pronóstico del paciente, con artesunato iv a dosis de 2,4 mg/kg i.v. seguido de las mismas dosis a las 12 h, a las 24h y posteriormente cada 24 h si es necesario hasta que se pueda iniciar el tratamiento oral, con un mínimo de 3 dosis en las primeras 24 horas,


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ya que es un fármaco más seguro y eficaz que la quinina. El tratamiento se completa con un segundo fármaco por vía oral, recomendándose dihidroartemisina piperaquina o atovacuona proguanil2. El tratamiento de la malaria grave debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de posibles complicaciones. Como efecto adverso más importante del tratamiento con artesunato se han descrito casos de ane-mia hemolítica alrededor de los 14 días tras el inicio del tratamiento, por lo que se recomienda seguimiento clínico y analítico durante la hospitalización y a las 2 y 4 semanas después de su administración.En el caso que hemos expuesto, recordemos que la pacien-te estaba en su semana número 31 de gestación y la mala-ria en pacientes embarazadas tiene algunas consideracio-nes especiales. Se conoce que la embarazada presenta mayor riesgo de contraer malaria que la población adulta general y puede ser más grave. Todas las especies pueden afectar a la salud de la mujer y del feto, pero la infección por P. falciparum está asociada con un aumento de la morbimortalidad materna, fetal y perinatal.La malaria durante el embarazo se asocia a mayor riesgo de anemia materna grave, muerte materna, aborto, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal. Por tan-to, ante una embarazada con malaria es necesario instau-rar sin demora un tratamiento eficaz4.El tratamiento de la malaria en la mujer embarazada se resume en la figura 3.No existe suficiente información sobre la seguridad y la eficacia de muchos antipalúdicos en el embarazo, en espe-cial durante el primer trimestre. Los únicos fármacos con-siderados seguros en el primer trimestre son la quinina, la cloroquina, la clindamicina y el proguanil.Los fármacos derivados de la artemisinina son seguros y eficaces en el segundo y tercer trimestre de embarazo. El tratamiento de elección de la malaria no grave en el se-gundo y tercer trimestre es el tratamiento combinado con derivados de la artemisinina. Éstos presentan una eficacia similar a la quinina pero con un mejor perfil de tolerancia y seguridad. La combinación artemeter lumefantrina es medicación extranjera, aunque se puede conseguir a través de la Agencia Española del Medicamento. No se aconseja en estos momentos la administración durante el embara-zo de la combinación dihidroartemisina piperaquina ni de atovacuona proguanil, por la falta de datos sobre su uso. El tratamiento de la malaria en el primer trimestre del emba-razo se realizará con quinina más clindamicina durante 7 días2,5.En caso de infecciones por P.vivax o P.ovale durante el em-

barazo, no se puede administrar el tratamiento con pri-maquina. En estos casos las pacientes recibirán cloroquina semanal hasta el parto y se diferirá el tratamiento hasta 3 meses después del parto.El riesgo de hipoglucemia está aumentado durante el em-barazo y además puede ser desencadenado por el uso de quinina. La hipoglucemia en embarazadas puede ser grave e incluso letal. El edema pulmonar, la anemia grave o las infecciones bacterianas son más frecuentes y graves en la embarazada con malaria. La anemia grave se asocia con un aumento de la morbimortalidad materna y perinatal, así como riesgo de hemorragia posparto.Otro aspecto relevante a tener en cuenta y que hemos visto en nuestro caso seleccionado, es el hecho de que la pa-ciente ya había presentado previamente malaria en su país de origen. Por tanto, la paciente es “semi-inmune” y tiene unas connotaciones que a continuación desarrollamos.Durante el embarazo disminuye la semi-inmunidad adqui-rida y aumenta la frecuencia y gravedad de los accesos pa-lúdicos, sobre todo en primigestas y en el primer y segundo trimestre de embarazo. Puede ser más grave si la semi- in-munidad es nula o escasa y agravar la anemia gravídica6.El desarrollo de inmunidad específica contra la malaria de-pende del nivel de endemicidad de la infección en una po-blación dada. En humanos, la inmunidad adquirida contra los antígenos del Plasmodium se hace evidente durante los primeros días de la segunda semana después de que la pa-rasitemia puede ser detectada, lo cual conduce a una re-ducción de la tasa de multiplicación del parásito. Después de un periodo variable de tiempo, la inmunidad puede lle-var la parasitemia a niveles bajos o indetectables, lo cual reduce los síntomas clínicos de la infección. Sin embargo, en términos generales, la inmunidad contra la enfermedad solo resulta después del desarrollo de una respuesta inmu-ne contra un limitado número de antígenos parasitarios implicados en la inmunopatología del parásito, pero no necesariamente contra antígenos que son responsables de desencadenar una respuesta inmune eficaz para la elimi-nación del parásito de la circulación del huésped.Debido a que la inmunidad adquirida es corta, se requie-re de una exposición constante del parásito con el fin de mantenerla.

Conclusiones

En todo paciente con fiebre procedente de área tropical lo primero que hay que descartar es malaria.Es de vital importancia instaurar un tratamiento eficaz de manera precoz porque existe mayor riesgo de complica-ciones, tanto para la madre, como para el feto. Igualmente


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se pueden complicar las circunstancias periparto. El trata-miento de malaria grave debe de realizarse en la unidad de cuidados intensivos.En el primer trimestre los fármacos seguros son la quinina, la cloroquina, la clindamicina y el proguanil. En el segun-do y tercer trimestres los derivados de la artemisinina.Debido a que la inmunidad adquirida en la malaria es corta, se requiere de una exposición constante del parásito con el fin de mantenerla.

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Infección por Vibrio vulnificus y cirrosis hepática: una combinación potencialmente letalMora Delgado, Juan; López Cárdenas, Salvador; Aranda Blázquez, Rocío Hospital Universitario de Jerez de la Frontera

Resumen

Varón de 58 años, fumador, bebedor y consumidor activo de cocaína con cirrosis hepática de etiología mixta (VHC y enólica), diarrea líquida sin productos patológicos, fiebre de hasta 39ºC, náuseas y edematización de miembro infe-rior derecho con aumento de temperatura, rubor y dolor en el mismo. Extraídos hemocultivos en urgencias, se aisló Vibrio vulnificus. A pesar de tratamiento antibiótico orienta-do, presentó mala evolución clínica falleciendo al séptimo día de ingreso. El caso señala la susceptibilidad única del paciente cirrótico a la bacteriemia por Vibrio vulnificus, así como gravedad de la misma.

Caso clínico

Varón de 58 años de edad, sin alergias medicamentosas co-nocidas con antecedentes de hipertensión arterial. Fuma-dor y bebedor activo. Consumidor de cocaína y presumi-blemente de otros tóxicos. Presenta una cirrosis hepática de etiología mixta (infección por VHC genotipo 3A, nunca tratado, y enolismo) con un Child Pugh 12-C y múltiples descompensaciones hidrópicas, la primera en 2014, sin otros datos conocidos. Cumplía tratamiento domiciliario con espironolactona 100mg en desayuno, furosemida 40 mg en almuerzo, un sobre de lactulosa cada 12 horas, clo-metiazol por la noche, ácido fólico 5mg cada 24 horas y omeprazol 20 mg en desayuno, supervisado y administra-do por su cuidadora principal. Acudió al servicio de urgencias por presentar deposiciones líquidas de 4 días de evolución (hasta 20 en las últimas 24 horas), náuseas sin vómitos y episodios de desorientación con caídas frecuentes, así como aumento de edemas en miembros inferiores, más llamativo en miembro inferior derecho acompañado de calor, rubor y dolor. A la exploración física se encuentra consciente pero nada colaborador, desorientado, con buena hidratación y perfu-sión, eupneico en reposo con saturación de oxígeno basal del 97%, y múltiples equimosis en brazos. Auscultación cardíaca con tonos puros y rítmicos con frecuencia normal sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado de forma bilateral sin ruidos patológicos aso-ciados. Abdomen globuloso, con ascitis sin tensión y peris-

taltismo conservado. Ambos miembros inferiores presen-tan edemas con fóvea hasta la raíz de los mismos con datos de celulitis en miembro inferior derecho. En el análisis de urgencias destaca en la bioquímica crea-tinina 0.88 mg/dl, bilirrubina total de 7.41 mg/dl con di-recta de 3.90 mg/dl, GGT 221.00 U/L, fosfatasa alcali-na 120 U/L, sodio 134 mEq/l, potasio 3.2 mEq/l, PCR 112.10 mg/L. Hemograma sin leucocitosis, hemoglobina 12.30 g/dl con volumen corpuscular medio de 113.40 fl, 50000 plaquetas/mm3. Coagulación con actividad de pro-tombina del 43%, tiempo de protombina 1.63 con fibrinó-geno normal, dímero D 8.25 [0 - 0.5]. En la radiografía de tórax no se apreciaban hallazgos de interés. Se solicitó a su ingreso ecografía doppler de miembro inferior derecho descartando la presencia de trombosis venosa profunda, así como una ecografía abdominal (figura 1) en la que se apreciaba hígado cirrótico con parénquima difusamente heterogéneo sin lesiones ocupantes de espacio. Porta de calibre normal, permeable con repermeabilización de um-bilical. Esplenomegalia de hasta 17 cm de diámetro longi-tudinal. Vesícula distendida sin evidencia de litiasis y ascitis abundante. A su llegada a urgencias se encontraba febril por lo que se extrajeron hemocultivos.


En este caso cabe destacar que la fiebre es la manifestación clínica más frecuente de la peritonitis bacteriana espon-

Figura 1. Porta de calibre normal, permeable con repermeabilización de umbilical.

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tánea y debe sospecharse en pacientes con cirrosis hepá-tica que presenten fiebre, dolor abdominal, deterioro de conciencia, hipotensión o diarrea. Es importante apreciar que los pacientes con cirrosis hepática avanzada suelen es-tar levemente hipotérmicos. El dolor abdominal difuso es el sello distintivo de la peritonitis. Sin embargo, el dolor puede ser muy sutil debido a la presencia de ascitis, y al-gunos pacientes permanecen asintomáticos. El dolor suele ser difuso y continuo, diferente del dolor inducido por el estiramiento de la pared abdominal debido a la ascitis a tensión. Por otro lado, el signo clínico de infección, que frecuentemente se pasa por alto en el paciente con cirro-sis, es un cambio sutil en el estado mental, ocurriendo en la mitad de los pacientes con peritonitis bacteriana espon-tánea. Tanto la infección en sí como la descompensación hepática pueden contribuir a este problema1. Ante el hallazgo de signos sugestivos de celulitis, hay que considerar que la causa más común es debido a estrepto-cocos beta hemolíticos (A, B, C, G y F), sobre todo Strep-tococcus pyogenes. También es común la infección por S. au-reus (tanto meticilín sensibles como resistentes). La infección por bacilos gram-negativos, aunque sea menos frecuente, merece nuestra atención, especialmente en pacientes in-munocomprometidos por cualquier motivo, a destacar Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus (a priori no ha habido mordedura o herida alguna por animales do-mésticos), Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus (aunque no se haya evidenciado exposición a agua marina o ingesta de marisco o pescado crudo), entre otros2. Streptococcus agalactiae está siendo descrito en infecciones de adultos fundamentalmente de edad avanzada o con enfer-medades que implican un cierto grado de inmunosupre-sión como la diabetes o la cirrosis.Por otro lado, las principales causas de diarrea infeccio-sa aguda incluyen virus (norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros), bacterias (Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, Escherichia coli enterotoxigénica, Clostridioi-des, Vibrio spp…), y protozoos (Cryptosidia, Giardia, Cyclospo-ra, Entamoeba…)1. En conjunto, la mayoría de los casos de diarrea infecciosa aguda son probablemente virales. Sin embargo, en casos de diarrea severa como el de nuestro paciente, las causas bacterianas son responsables de buena parte de los mismos3. Existe la posibilidad de una septicemia primaria, que ha-bitualmente cursa con fiebre, hipotensión o un cambio en el estado mental, siendo el tracto gastrointestinal una fuen-te importante de infección, quedando demostrado con el aislamiento de diversos organismos entéricos en pacientes con cirrosis hepática. Las causas del aumento de infeccio-nes bacterianas incluyen la alteración de la barrera de la

permeabilidad intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano y la reducción de las defensas inmunitarias del huésped. La hipertensión portal, al producir cambios estructurales en la mucosa intestinal, facilita la invasión de bacterias intestina-les en casos de cirrosis hepática4. Integrando la información previamente descrita, la infec-ción por bacterias como Vibrio spp en pacientes con cirro-sis hepática suele comenzar con fiebre de inicio repentino y escalofríos, diarrea y en ocasiones heces alquitranadas, junto a lesiones cutáneas secundarias, que incluyen equi-mosis, ampollas o celulitis y que se asocian con dolor in-tenso, desarrollándose dentro de las primeras 24 horas des-pués del inicio de la fiebre5.

Evolución

A las 24 horas del ingreso se informó por parte del servi-cio de Microbiología crecimiento de Vibrio vulnificus en los hemocultivos extraídos en urgencias, por lo que se trató con ceftriaxona, doxiciclina y cloxacilina ajustada a fun-ción renal (inicialmente con ceftriaxona y cloxacilina). Respecto a la descompensación hidrópica, la encefalopa-tía fue empeorando progresivamente hasta un grado IV, pese a tratamiento con enemas cada 8 horas, persistiendo coagulopatía importante asociada, en tratamiento con vi-tamina K. A las 72 horas presentó fracaso renal agudo, oliguria, a pesar del sondaje vesical, y orinas hematúricas que finalmente son oscuras asociadas a necrosis tubular de presumible origen mixto (síndrome hepatorrenal y sepsis grave). Se interconsultó con Nefrología no siendo el pa-ciente candidato de medidas invasivas. Pese al tratamiento intensivo con sueroterapia, antibioterapia, bicarbonato, vi-tamina K, enemas cada 8 horas... presentó una evolución clínica desfavorable con desconexión del medio, tenden-cia hipotensiva, anasarca, saturación de oxígeno basal del 87% con estertores y frecuencia cardíaca de 65 lpm. Dada la mala evolución y la coagulaopatía no se realizó para-centesis evacuadora por el escaso beneficio esperable de la misma. Se informó en todo momento a la familia de la situación clínica de gravedad y mal pronóstico, falleciendo siete días después del ingreso.

Diagnóstico final

Bacteriemia por Vibrio vulnificus sin antecedente epidemio-lógico conocido. Fracaso hepático agudo sobre crónico (MELD 21). Descompensación hidrópica en paciente con cirrosis de etiología mixta (VHC y enólica) con encefalopa-tía grado IV. Insuficiencia renal aguda de etiología mixta. Fallo multiorgánico.

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Discusión

V. vulnificus es un bacilo gram-negativo, móvil, halófilo, con capacidad de causar bacteriemia espontánea en ciertas po-blaciones de alto riesgo, incluidos los pacientes con enfer-medad hepática crónica (disminución de la actividad del complemento, mecanismos fagocíticos y quimiotácticos deficitarios), inmunodeficiencia, trastornos por almacena-miento de hierro, enfermedad renal terminal y diabetes mellitus5. Las infecciones por V. vulnificus provocan tres síndromes clí-nicos fundamentalmente: a) infección de herida; b) septi-cemia primaria y c) gastroenteritis. Casi todos los casos de septicemia primaria y gastroenteritis están precedidos por el consumo de mariscos crudos. El período de incubación es de 24 a 48 horas, entre la ingesta de mariscos crudos y el inicio de los síntomas. Se diagnostican más casos durante los meses de clima más cálido y predominan en hombres mayores de 40 años5.La enfermedad hepática, incluida la cirrosis y la hepatopa-tía alcohólica, es el factor de riesgo más común. La desre-gulación del metabolismo del hierro y la función hepática deficiente asociada se consideran factores que contribuyen a la alta tasa de mortalidad en casos de sepsis primaria por V. vulnificus, superando el 50%, aunque el organismo es sensible a los antibióticos de uso común. Otros factores de riesgo de infección incluyen la presencia de úlcera péptica, un sistema inmunitario debilitado debido a neoplasias aso-ciadas o el uso de esteroides.La infección causada por V. vulnificus también representa un riesgo excepcional para los pacientes en diálisis. Los es-tudios in vitro de los neutrófilos en sangre de personas tra-tadas con hemodiálisis a largo plazo han mostrado varias anomalías funcionales, incluyendo fagocitosis deprimida y producción de peróxido de hidrógeno deteriorada que pueden disminuir la resistencia a la infección. Además, en pacientes en diálisis, que tienen anemia significativa y re-quieren transfusiones de sangre habituales, la sobrecarga de hierro es motivo de preocupación. La osmolalidad alta, el pH bajo y la presencia de aniones de lactato en la solu-ción de diálisis peritonea l, inhiben aún más la capacidad de los leucocitos peritoneales para fagocitar y eliminar las bacterias6.En varias autopsias realizadas se ha comprobado, median-te estudio histológico, que el intestino delgado parece ser la puerta principal de la invasión de V. vulnificus desde la lesión de la mucosa intestinal con presencia de edema, necrosis hemorrágica e infiltración de linfocitos4. En pacientes VIH se ha descrito asociada con una colitis flemonosa (“phlegmonous colitis”), una complicación rara

pero fatal en pacientes con enfermedad hepática sin evi-dencia de lesión de la mucosa. La translocación bacteriana de la luz intestinal a la submucosa con lesión de la mucosa microscópicamente no detectable se considera la patogé-nesis de la colitis flemónica4.Se conocen tres biotipos de V. vulnificus que causen infeccio-nes graves en humanos. El biotipo 1 se encuentra en todo el mundo. El biotipo 2 ocupa un nicho más específico y se encuentra en el agua salada utilizada para el cultivo de an-guilas en el Lejano Oriente y Europa occidental. El biotipo 3 es la cepa asociada con la piscicultura de agua dulce7. El biotipo 1 es la cepa más común y es responsable de todo el espectro de la enfermedad, incluida la sepsis primaria asociada con una tasa de mortalidad descrita de más del 50%. El biotipo 2 suele ser un patógeno grave en anguilas, pero en raras ocasiones causa infecciones en las heridas de los humanos. Aunque el biotipo 3 puede causar infecciones severas de tejidos blandos que requieren amputación, la tasa de mortalidad parece ser inferior al 8%7.V. vulnificus suele ser susceptible in vitro a múltiples agentes antimicrobianos. Entre las clases de antimicrobianos acti-vos disponemos de cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona o ceftazidima), piperacilina-tazobactam, carbapenemas (imipenem-cilastatina), tetraciclinas (minociclina o doxici-clina), aminoglucósidos (gentamicina o amikacina), fluoro-quinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino o levofloxacino) y trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento tanto de la sepsis primaria como en heridas sobreinfectadas se realiza habitualmente con ceftazidima 1 a 2 g cada 8 horas, vía parenteral o intramuscular, en combinación con doxicicli-na 100 mg dos veces al día, vía parenteral u oral, de 7 a 14 días. Un régimen alternativo en adultos incluye cefotaxima 2 g cada 8 horas en combinación con ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas8. En el caso de pacientes con infección necrotizante grave de tejidos blandos es esencial el abordaje quirúrgico precoz. La terapia antimicrobiana por sí sola es inefectiva y puede no alcanzar niveles terapéuticos en el lugar de la infección debido a trombosis de los vasos sanguíneos que abastecen el área afectada8.En definitiva, la infección por V. vulnificus, aunque es poco frecuente, se debe sospechar en pacientes con cirrosis he-pática que presentan fiebre y evidencia de infecciones de tejidos blandos, especialmente si se relacionan temporal-mente con la exposición al consumo de mariscos o la ex-posición de heridas preexistentes al agua de mar. Y es que, aunque varias clases de agentes antimicrobianos son acti-vos “in vitro” (una cefalosporina de tercera generación en combinación con doxiciclina es el régimen antimicrobia-no preferido para pacientes hospitalizados), se requiere un


257

alto índice de sospecha para pautar precozmente el trata-miento apropiado, ya que la doxiciclina, que es el antibió-tico de elección, generalmente no es parte del tratamiento empírico para pacientes con septicemia ni para celulitis.

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Fiebre recurrente y patrón de árbol en brote en período de inducción de Leucemia aguda mieloblásticaVelarde López de Ayala, Pilar; Díaz Roldán, Bianca; Solé Rodríguez, María; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospital Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva

Resumen

Mujer de 58 años, sin antecedentes de interés, diagnosti-cada de Leucemia aguda mieloblástica (LAM). Al inicio de tratamiento de inducción inicia síndrome febril sin foco que no responde a antibioterapia empírica, constatándose más tarde clínica respiratoria y patrón de árbol en brote en prueba de imagen de alta resolución. Se describe el diag-nóstico diferencial atendiendo a dicho patrón en paciente neutropénico, con fiebre y clínica respiratoria. En la evo-lución se describen los tratamientos antibioterápicos reali-zados hasta su alta a domicilio, ya afebril, dónde continúa durante 14 días con Ribavirina. Finalmente se diagnostica bronquiolitis por virus parainfluenza (VPI). Se recomienda PCR para el diagnóstico de infección por VPI y se hace alusión en la discusión al manejo con Ribavirina de las in-fecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes inmu-nocomprometidos; destacando la insuficiente evidencia y consenso para el tratamiento de las mismas. El desarrollo de la vacuna para prevenir la infección por VPI está en marcha.

Caso clínico

Mujer de 58 años, sin hábitos tóxicos, sin antecedentes de interés, diagnosticada de Leucemia aguda mieloblás-tica (LAM) sin otra especificación (OMS), IDH1 muta-da, M2 de la FAB. En Marzo de 2018 ingresa para inicio de tratamiento de inducción según esquema PETHE-MA-LAM-2010; Ida + Ara C (3+7). (idarrubicina 12 mg/m2/día iv los días 1 a 3, citarabina 200 mg/m2/día iv en perfusión continua los días 1 a 7). Se inicia cotrimoxazol como profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii, posaconazol como profilaxis de infección fúngica indicada durante fase de neutropenia profunda, monitorizando de forma estrecha el antígeno galactomanano, y aciclovir. El cuarto día la paciente desarrolla un primer pico febril, manteniéndose éste de forma intermitente durante los próximos diez días de seguimiento. Durante este período únicamente destaca un rash cutáneo en cara y escote que evoluciona de forma descendente, confluyendo a nivel dis-tal y llegando a desarrollar nódulos subcutáneos eritemato-sos y pruriginosos confluentes a nivel abdominal; respetan-

do además manos y pies. Se acompaña de cuadro diarreico de dos a tres deposiciones diarias, que progresivamente se van haciendo de consistencia líquida, y ligero dolor abdo-minal de forma aislada. La analítica de este mismo día constata 800 neutrófilos, Hb 9.8 gr/dl y 209.000 plaquetas. La bioquímica es normal, así como coagulación sin alteraciones y PCR que aunque normal al ingreso aumenta de forma insidiosa; alcanzando el día doceavo el pico máximo: PCR 313 mg/L. Aun bajo sospecha de fiebre por citarabina, la fiebre sin foco en paciente inmunodeprimida lleva a iniciar cefepime 2gr/8h durante cinco días, siendo éste sustituido por meropenem en perfusión extendida durante diez días ambos sin éxito. El día 12 de ingreso, se constata un foco de la fiebre. El

Tipo deBronquiolitis

Causa o condición asociada

Tomografía computarizada

Infecciosa - Bacteriana; myco-plasma, tuberculosis, micobacterias atípicas- Fúngica; aspergillus fumigatus-Vírica; virus respira-torios

Patrón de árbol en broteNódulos centrilobulillares

Folicular - Inmunodeficiencias- Síndrome de Sjögren- Artritis reumatoide

Patrón de árbol en broteNódulos centrolobulillaresQuistesOpacidades de vidrio esme-rilado

Bronquiectásica - Fibrosis quística Patrón de árbol en broteBronquiectasiasAtrapamiento aéreo

Bronquiolitis respiratoria

- Fumador de cigarrillos Patrón de árbol en broteAtrapamiento aéreoOpacidades vidrio esmerilado de distribución difusa

Panbronquiolitis - Etiología desconocida Atrapamiento aéreoNódulos centriobulillaresDilatación y engrosamiento de pared bronquiolarOpacidades quísticas de apari-ción tardía

Constrictiva - Postinfecciosa; (Myco-plasma, micobacterias, virus respiratorios)- Trasplante de células hematopoyéticas- Tóxicos inhalados- Colagenosis

Engrosamiento de pared bronquialAtrapamiento aéreo visible a la espiraciónAtenuación en mosaico

Tabla 1. Tipos de bronquiolitis. Diagnóstico diferencial de bronquiolitis que presentan patrón de árbol en brote en prueba de imagen.

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paciente se encuentra en fase de aplasia. Ligero empeora-miento de su estado general, tos y expectoración de nueva aparición y crepitantes finos en base izquierda a la auscul-tación, previamente inexistentes. Dos días más tarde apa-recen roncus diseminados y sibilantes un día después. La PCR continúa en ascenso.Se extraen hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria para neumococo y Legionella spp, galactomanano en san-gre, PCR en muestra nasofaríngea para virus respiratorio sincitial (VRS) e influenza, se solicita radiografía de tórax que fue normal y tomografía computarizada de alta reso-lución (TACAR); a la espera de resultados se inició pipe-racilina-tazobactam como antipseudomónico y levofloxa-cino para bacterias atípicas por un posible foco de origen respiratorio. El TACAR (Figura 2) describió opacidades de “árbol en brote” de distribución aleatoria y bilaterales, asi-métricas, de predominio en pulmón izquierdo, opacidades nodulares en vidrio deslustrado de tamaño regular (5cm) sugestivas de nódulos centrolobulillares, engrosamiento difuso de paredes bronquiales, una atelectasia compresiva paramediastínica inferior izquierda y ausencia de patología pleural. Esta descripción, compatible con bronquiolitis de etiología inespecífica, motivó la realización de fibrobron-coscopia y posterior análisis de lavado broncoalveolar. Se realizó PCR cuantitativa a tiempo real multiple, estudian-do virus linfotropos; citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Virus Herpes Humano 6,7,8 y virus respiratorios; Virus Respiratorio Sincitial, Bocavirus, Adenovirus, Metaneu-movirus, Coronavirus, Enterovirus, Virus Parainfluenza y Rinovirus. A espera de resultados se inició anfotericina B liposomal.


El patrón radiológico de “árbol en brote” es característi-camente descrito en las bronquiolitis; término que hace referencia a la lesión de vía respiratoria pequeña consis-tente en inflamación, estrechamiento u obliteración de los bronquiolos. Se han descrito diversos tipos de bronquiolitis que pueden presentar dicho patrón radiológico en TACAR (Tabla 1) 1,2. En nuestro caso, abordamos las etiologías más proba-bles dentro del contexto clínico de la paciente. La fiebre asociada a clínica respiratoria, el patrón radio-lógico de árbol en brote y el estado de inmunosupresión favorecido por el tratamiento quimioterápico sugirió con-siderar toxicidad farmacológica e infecciones oportunistas. • Toxicidad farmacológica. No existe evidencia de alte-

raciones de vía aérea inferior causada por citarabina,

ni tampoco idarrubicina. Sí está descrita la bronquio-litis obliterante; se refiere al síndrome clínico asociado con la lesión irreversible de las vías respiratorias pe-queñas y favorecido por exposiciones inhalatorias, in-fecciosas y farmacológicas, y muy característicamente por el trasplante de células hematopoyéticas: es una manifestación de la enfermedad injerto contra hués-ped que sufren estos pacientes. Nuestra paciente se encontraba en periodo de inducción, y no había aún recibido trasplante, por lo que esta entidad resultaba improbable. El corto período de evolución tampoco contaba a su favor, pues la bronquiolitis obliterante, también conocida como constrictiva, implica un pe-ríodo de incluso años de evolución no compatibles con nuestro caso.

• Etiología infecciosa. La infección aguda suele atribuir-se a Mycoplasma pneumoniae o etiología viral. La infección crónica es característica de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípicas. El estado de neutropenia, obliga también a considerar Aspergillus fumigatus.

Infección bacteriana.

• Mycobacterium tuberculosis (MT): La tuberculosis post-primaria es la causa clásica del patrón de “árbol en brote”, éste sugiere enfermedad activa y contagio-sa especialmente cuando se asocia con enfermedad cavitaria adyacente pulmonar. Se asocia frecuen-temente a supresión inmunitaria y desnutrición y sigue un curso crónico. Es muy característica de esta entidad la presencia de lesión primaria en lóbulos superiores y la presentación concomitante de lesiones antiguas y nuevas. Los hallazgos de TC más frecuen-

Figura 1. TACAR tórax (primera semana de evolución): bronquiolos no de-tectables en prueba de imagen compatible con vía pequeña aérea libre de enfermedad.


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tes incluyen además de nódulos centrolobulillares, ramificaciones lineales y opacidades nodulares, derrame pleural y ganglios linfáticos agrandados de tamaño favorecidos por la necrosis caseosa e inflama-ción granulomatosa. En nuestro caso, el curso agudo de enfermedad y la ausencia de cavitación o ganglios linfáticos, hacía menos probable esta etiología.

• Mycobacterium avium-intracellular o M. avium complex: Así mismo, desconsideramos las bacterias atípicas cuyo patrón es generalmente indistinguible de tuberculosis, especialmente en individuos inmunocomprometidos. La afectación por micobacterias atípicas se suele pre-sentar cuando existe un mayor deterioro del sistema inmune, siendo Mycobacterium avium la hallada más fre-cuentemente. Al igual que MT, son frecuente los in-filtrados cavitados en lóbulos superiores, ausentes en nuestra paciente.3

• Mycoplasma pneumoniae: La presentación clínica de la bronquiolitis por esta entidad es muy inespecífica. Co-mienza por clínica de vía aérea superior que progresa apareciendo más tarde síntomas respiratorios inferio-res; tos, disnea al hacer ejercicio, fiebre, taquipnea y sibilancias. Es característica también su asociación a fenómenos extrapulmonares leves, en más de la mitad de pacientes se evidencia hemólisis, y en menor por-centaje “transaminitis”. Mycoplasma pneumoniae se une de forma selectiva a las células epiteliales ciliadas, por lo que los hallazgos histopatológicos, se localizan en los bronquiolos. La TC muestra engrosamiento de pa-red bronquial, nódulos centrilobulares o un patrón de árbol en brote. Esta infección incluye en su primera línea de tratamiento macrólidos, tetraciclinas y fluoro-quinolonas respiratorias; levofloxacino o moxifloxaci-no. Aunque el curso agudo de la infección de nuestra paciente era compatible con esta entidad, la clínica y los parámetros analíticos, no eran característicos de Mycoplasma como etiología, además la ausente respues-ta a tratamiento con levofloxacino 500 mg, no contó tampoco a su favor. Se han descrito casos en los que este síndrome agudo progresa más tarde a bronquioli-tis obliterante.

Infección fúngica.

• Aspergillus fumigatus: La aspergilosis invasiva de las vías respiratorias que causa bronquiolitis se presenta con mayor frecuencia en pacientes neutropénicos. La in-munosupresión favorecida por quimioterapia, así como el trasplante, son factores de riesgo favorecedores de la misma. Las hifas fúngicas a menudo se encuentran en

el lumen de las vías respiratorias. La bronconeumonía (distribución peribronquial de la consolidación) y tra-queobronquitis (bronquiectasia y engrosamiento de la tráquea) en combinación con un halo en patrón de vi-drio deslustrado en un paciente con leucemia, unido a la ausente respuesta a tratamiento antibacteriano debe hacer sospechar aspergilosis invasiva. El pronóstico de la infección por Aspergillus fumigatus, depende en gran parte del diagnóstico y tratamiento precoz: vorico-nazol y caspofungina son considerados primera línea de tratamiento. En nuestro caso y ante la ausencia de pruebas que nos permitieran descartar esta infección iniciamos tratamiento con anfotericina B, antifúngico perteneciente a la segunda línea de tratamiento. El proceso por el que se diagnostica esta enfermedad en pacientes inmunocomprometidos a menudo sigue esta evolución: un patrón en prueba de imagen inespecí-fico, seguido de una ausente respuesta a tratamiento antibacteriano y antituberculostático, antígeno galac-

Figura 2. TACAR de tórax (tercera semana de evolución): a) patrón de árbol en brote; b) nódulos centrolobulillares; c)Ramificaciones lineales bronquiolares.


ONCO-HEMATOLÓGICOS

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tomanano repetidamente negativo y discordante con la clínica y, finalmente, desaparición de la lesión tras tratamiento para Aspergillus spp. En nuestro caso, la fie-bre no remitió.4

Infección vírica. Se consideró altamente probable como etiología del cuadro ya transcurridas varias semanas de evolución.

• Paramixovirus: virus respiratorio sincitial (VRS), ade-novirus, parainfluenza (VPI) y virus influenza. Existen poca evidencia acerca de las diferencias existentes en las infecciones respiratorias virales de vía aérea infe-rior. Se han descrito características diferenciales entre estas entidades, aunque realmente difíciles de distin-guir debido a que comparten muchas de ellas. El VRS se presenta frecuentemente con un patrón de árbol en brote, engrosamiento de la pared bronquial y consoli-dación peribronquiolar. Adenovirus suele cursar con consolidaciones multifocales y opacidades en vidrio deslustrado. La similitud se establece sobre todo en-tre VRS y parainfluenza, que no solo comparten un patrón radiológico sino que además predominan en invierno y son reconocidos como causas potenciales de mortalidad y morbilidad significativa en neutropéni-cos. El VRS se presenta inicialmente como sinusitis y rinitis, progresando tardíamente hasta en un 88% de casos a bronquiolitis.5

Evolución

El día 23 de ingreso, encontrándose el paciente en trata-miento con piperacilina-tazobactam, levofloxacino y an-fotericina B inició ribavirina empírica 20 mg/kg/día. El día 24 la paciente quedó afebril, la PCR descendió y la paciente recuperó buen estado general. Las muestras de fibrobroncoscopia realizadas fueron negativas quedando pendientes la PCR de virus respiratorios. La alta sospecha de etiología viral hizo suspender el tratamiento antibacte-riano además de la anfotericina B y la paciente se fue de alta cumpliendo 14 días de ribavirina. Los resultados de PCR fueron finalmente positivos para virus parainfluenza, la prueba de imagen, realizada tres meses más tarde se ha-bía normalizado.

Diagnóstico final

Bronquiolitis por virus parainfluenza en paciente inmuno-deprimido.

Discusión

Las infecciones víricas respiratorias de pacientes hematoló-gicos son causa importante de morbimortalidad. Existe un incremento de su frecuencia en poblaciones de pacientes en las que previamente no eran habituales. Clásicamen-te la población considerada de riesgo eran los receptores de Trasplante de células Hematopoyéticas (TPH), ahora se consideran también aquellos pacientes afectos de leu-cemia aguda y crónica sometida a tratamiento como el de nuestro paciente: citarabina, idarrubicina. Se produce una depleción total de linfocitos T y B que determina una gran susceptibilidad del huésped a las infecciones víricas comu-nitarias y a la reactivación de infecciones latentes.El VPI es potencialmente grave, siendo el serotipo 3 el cau-sante de 90% de patología en este grupo de pacientes. Se han descrito varios factores de progresión a bronquiolitis y neumonía: el TPH alogénico, la enfermedad injerto contra huésped (EICH), corticoterapia y linfopenia. La elevada morbimortalidad, se debe además a la predisposición a su-frir sobreinfecciones tanto bacterianas como fúngicas.El tratamiento de las infecciones víricas de vía aérea infe-rior es problemático dada la escasez de evidencia clínica. Se discute dicho tratamiento tras la revisión de la actual guía ECIL-4 (Fourth European Conference on Infections in Leukaemia) en combinación con IDSA (Sociedad Ame-ricana de Enfermedades Infecciosas).La falta de estudios controlados de alta calidad, obliga al profesional a realizar una evaluación riesgo beneficio espe-cífica ante el uso de ribavirina iv, inhalada y oral. Se sospecha que el momento de inicio de tratamiento con ribavirina es determinante en los resultados. Iniciar trata-miento cuando la infección se limita a vía respiratoria aé-rea superior, parece relacionarse con la disminución de la progresión a vía aérea inferior. Se necesitan ensayos aleato-rios para evaluarlo dado que la gran parte de ellos inician tratamiento una vez evidente la neumonía.Para pacientes con neoplasia hematológica e infección res-piratoria causada por VPI, se sugiere ribavirina iv u oral; una dosis de carga de 600 mg, seguida de 200 mg cada 8 horas el primer día, 400 mg cada 8 horas el segundo día, y escalar luego diariamente a un máximo de 30 mg/kg/d. Existe variación en cuánto a duración de ingreso hospita-lario y la menor afectación del tracto respiratorio inferior. No sobre la mortalidad, que tras este tratamiento se descri-be en torno a 0% a 31%. Indudablemente la severidad de la enfermedad y el grado subyacente de inmunodeficien-cia constituyen los factores pronósticos determinantes; así pues aquéllos con mayor inmunosupresión coinciden con mayor tasa de mortalidad. Se ha registrado anemia hemo-


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lítica en un 15% de pacientes. Es por ello que debe ser monitorizada para detectar anemia e insuficiencia renal. Se describe una respuesta subóptima de ribavirina oral, aun ascendiendo la dosis y alargando el tratamiento, en comparación con ribavirina iv. La evidencia sugiere que ribavirina iv ejerce acción inmunomoduladora además de actividad antiviral, siendo la reconstitución de los linfocitos lo que parece influir en la mejoría de los pacientes, junto a una vigilancia activa y un inicio temprano del tratamiento. En cuanto al uso de ribavirina en aerosol, la infección por VIP parece ser menos sensible que la infección por VRS. Se recomienda durante siete días; 2 g cada 8 h o 6 g du-rante 18 h (BII). Los estudios establecen que ribavirina en aerosol en combinación con Inmnoglobulina intravenosa (IGIV) o sin ella no modifica las tasas de mortalidad, sí es menor en aquellos pacientes sin coinfecciones. La progre-sión a neumonía es mayor en pacientes en tratamiento cor-ticoideo, lo que sugiere considerar disminuir la inmunosu-presión. Como efectos secundarios se describe deterioro de función respiratoria. Así, se establece la necesidad de evidencia clínica en cuan-to al uso de ribavirina o IGIV para el tratamiento de virus parainfluenza, así como el desarrollo de agentes antivirales efectivos para el tratamiento de VIP en individuos inmu-nodeprimidos. El desarrollo de una vacuna para la preven-ción de esta infección, está en camino.6-11

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Paciente con leucemia mieloide aguda, fiebre persistente y nódulos hipodensos de pequeño tamaño en hígado y bazoDíaz Roldán, Bianca; Velarde López de Ayala, Pilar; Zapata Bautista, Rocío; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 36 años en tratamiento quimioterápico por leucemia mieloide agua, que tras neu-tropenia profunda, desarrolla fiebre prolongada sin res-puesta a tratamiento antibiótico de amplio espectro, detec-tándose en la tomografía axial computarizada la presencia de nódulos hipodensos de pequeño tamaño en hígado y bazo, diagnosticándose de candidiasis hepatoesplénica. El cuadro se resolvió tras tratamiento prolongado con anti-fúngicos.

Caso clínico

Varón de 36 años diagnosticado en octubre de 2016 de LMA con maduración NMP1 positiva, para la que había recibido tratamiento quimioterápico (inducción, conso-lidación, e intensificación) con lenta recuperación me-dular. Como complicaciones durante los ingresos, para tratamiento quimioterápico, previos al actual destacaron bacteriemia y sepsis por Escherichia coli BLEE secundaria a absceso perianal y neumonía por Aspergillus fumigatus. Ingresa en julio de 2017 para nuevo ciclo de tratamien-to quimioterápico (segunda intensificación), desarrollando pancitopenia con neutropenia severa (0 neutrófilos a las dos semanas del ingreso). En este contexto comienza con fiebre de hasta 38,5º C sin foco evidente en la explora-ción física completa. Tras la extracción de hemocultivos comienza tratamiento antibiótico empírico con cefepime (2 gr iv cada 8 h), añadiéndose posteriormente vancomi-cina (1 gr iv cada 12 h) al apreciar eritema en la zona de inserción del catéter central. En los hemocultivos crece de nuevo E. coli BLEE, por lo que se cambió el tratamiento antibiótico a meropenem (1 gr iv cada 8 h), añadiendo pos-teriormente amikacina (dosis inicial de 10 mg/kg seguido de 7,5 mg/kg cada 12 h) al persistir con fiebre.Tras 10 días de fiebre sin respuesta a antibioterapia, y con hemocultivos de control negativos, se realiza TC de tórax y abdomen, describiéndose en parénquimas pulmonares tres focos de aumento de densidad con tendencia a la nodulari-dad en LSD y otros dos en LII. En hígado y bazo se obser-van múltiples lesiones nodulares, hipodensas, menores de 1 cm (figura 1). La neutropenia se encontraba en vías de

resolución, con un recuento de neutrófilos de 530/microL, y la bioquímica hepática mostraba datos de colostasis diso-ciada con elevación de fosfatasa alcalina y GGT. Se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal (3 mg/kg iv) y trimetoprim/sulfametoxazol iv (320/1600 mg iv cada 8 h) y se solicita broncoscopia.Los resultados de la broncoscopia fueron negativos (estu-dio de bacterias, micobacterias, hongos y Pneumocystis spp.), así como la determinación de galactomanano en sangre y en lavado broncoalveolar. Se cambia el tratamiento a flu-conazol (400 mg cada 24 h), se solicita ecocardiografía y hemocultivo para micobacterias.


Para el diagnóstico diferencial analizaremos las causas de fiebre y lesiones nodulares en hígado y bazo en pacientes inmunocomprometidos.Dado que nuestro paciente presentaba una LMA, cabría pensar que los nódulos hepáticos y esplénicos que se evi-denciaron en el TC podrían ser debidos a su enfermedad hematológica. El hecho de que al inicio de la segunda in-tensificación el paciente estuviera en remisión completa descarta esta posibilidad. En el contexto de la inmunodepresión severa del paciente

Figura 1. TC de abdomen c/c al diagnóstico: se observan múltiples lesiones he-páticas hipodensas de pequeño tamaño (menores de 1 cm) en hígado y en bazo.

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hay que buscar un origen infeccioso para explicar el cua-dro clínico. Tanto las bacterias aerobias (principalmente estafilococos, estreptococos, enterococos y Salmonella spp.) como las anaerobias (principalmente Bacteroides spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. y Propionibacterium spp.) pueden producir abscesos múltiples en hígado y bazo en el contexto de una bacteriemia de alto grado1. Sin embargo, la falta de respuesta de la fiebre a la antibioterapia de muy amplio espectro va en contra de estas etiologías.En pacientes con infección por el VIH con recuentos ba-jos de linfocitos CD4, que no realizan profilaxis con cotri-moxazol, o bien la profilaxis es realizada con pentamidina inhalada, Pneumocystis jiroveci puede causar enfermedad di-seminada, la cual puede producir lesiones nodulares en hí-gado y bazo. En pacientes con leucemia no están descritas estas lesiones, y de concurrir enfermedad por Pneumocystis spp. sería esperable que apareciera además enfermedad a nivel pulmonar2, lo cual fue descartado con la broncoscopia.Aspergillus spp. puede provocar afectación nodular hepática y esplénica, pero cuando lo hace es en el contexto de enfer-medad pulmonar muy avanzada, con diseminación a dis-tintos órganos, lo cual no fue el caso de nuestro paciente. Sólo 5 casos existen en la literatura de afectación primaria hepática por Aspergillus spp3.La tuberculosis diseminada puede provocar lesiones nodu-lares en hígado y bazo, pero ocurre normalmente en el contexto de afectación pulmonar y ganglionar. La ausen-cia de adenopatías y los resultados negativos de la broncos-copia, van en contra de este diagnóstico.Finalmente, en un paciente hematológico que ha presen-tado neutropenia severa, la presencia de fiebre prolongada que no responde a antibioterapia de amplio espectro y de lesiones nodulares de pequeño tamaño en hígado y bazo, la causa principal a considerar es la candidiasis hepatoes-plénica.

Evolución

Tras dos semanas de tratamiento con fluconazol persiste la fiebre y no mejoran las cifras de fosfatasa alcalina (839 U/L) y GGT (555 U/L). Se realiza TC de control con es-tabilidad en el tamaño de las lesiones. Se decide cambiar a caspofungina (dosis inicial de 70 mg seguida de 50 mg/24 h) y añadir naproxeno. Ante la no mejoría en la curva febril a los 10 días, y una vez que el paciente había recuperado la cifra de neutrófilos (1.500/microL), se decide iniciar este-roides (prednisona 1 mg/kg/día). A las 24 horas el pacien-te queda afebril y en los días sucesivos empiezan a mejorar los parámetros de colostasis. A los 7 días de tratamiento

con prednisona, se sustituye caspofungina por fluconazol (400 mg/día por vía oral) y el paciente es dado de alta con pauta descendente de prednisona durante dos semanas, y con la orden de mantener fluconazol durante meses, pro-gramando control de TC a los tres meses del alta. Dicho TC evidenció la desaparición de las lesiones pulmonares y abdominales, suspendiéndose fluconazol.

Diagnóstico final

Candidiasis hepatoesplénica.

Discusión

Las complicaciones infecciosas, entre ellas las infecciones fúngicas, han aumentado en los pacientes con leucemia mieloide aguda debido al empleo actual de regímenes más agresivos de quimioterapia con periodos de neutropenia prolongados. La candidiasis hepatoesplénica es una infección invasiva por Candida spp. que aparece principalmente en pacientes oncohematológicos cuando se recuperan de la neutrope-nia postquimioterapia. Se trata de una infección fúngica sistémica que se presenta habitualmente como lesiones no-dulares (en ojo de buey) tanto en hígado como en bazo que se suele objetivar en las pruebas de imagen4. El sínto-ma más común es la fiebre prolongada que no responde a antibioterapia, que suele coincidir con la recuperación de la neutropenia5, situación en la cual se encontraba nues-tro paciente. Pueden aparecer otros síntomas inespecíficos como dolor abdominal (hepatomegalia dolorosa), vómitos o nauseas que no responden a los antieméticos. En cuanto a los factores de riesgo, el principal y específi-co de la entidad es la neutropenia prolongada (mayor de 15 días). Otros factores de riesgo son el uso de nutrición

Figura 2. TC de abdomen c/c tras finalizar de tratamiento: resolución de las le-siones.

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parenteral, la presencia de catéter venoso central, la mu-cositis, el uso de antibióticos de amplio espectro, el empleo de ciertos quimioterápicos, la colonización de mucosas por Candida spp. y el tratamiento por corticoides6. Estos fac-tores de riesgo son comunes para todas las infecciones con hongos. Varios de estos factores de riesgo estuvieron pre-sentes en nuestro paciente. En cuanto al diagnóstico, se debe establecer de forma inte-grada usando criterios clínicos, determinaciones de labora-torio e imágenes radiológicas. En cuanto a las técnicas de imagen la resonancia magnética parece ser superior tanto a la tomografía computarizada como a la ecografía, aun-que ambas también se pueden utilizar en esta entidad. La presencia de nódulos redondos menores de 1 cm en híga-do y bazo nos debe hacer pensar en candidiasis hepatoes-plénica, este tipo de lesiones estaban presentes en nuestro paciente. El uso de las técnica de imagen es limitado, de-bido a la incapacidad para visualizar las lesiones fúngicas durante la fase neutropénica, por lo que se deben repetir las pruebas de imagen tras la recuperación de la cifra de neutrófilos7. La alteración analítica más común es la eleva-ción de la fosfatasa alcalina El crecimiento de Candida spp. en los hemocultivos o en la biopsia del órgano afecto se considera la técnica de referencia para el diagnostico, pero solo son positivos en un 20% de los pacientes. Aunque es necesario para el diagnóstico probado de la enfermedad, en la práctica clínica no suele ser posible6. En nuestro caso los hemocultivos fueron negativos para Candida spp.Dado que el diagnóstico de la candidiasis hepatoesplénica es difícil y que otras infecciones fúngicas pueden imitar a esta patología en pacientes leucémicos se están investigan-do nuevos métodos diagnósticos como son la detección de d-arabinitol sérico o el análisis de enzimas de restricción de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR-REA) para la detección del ADN de Candida spp. en la sangre de pacientes neutropénicos febriles con tumores malignos hematológicos5.El tratamiento de esta patología está bien definido. En el paciente estable está recomendado el uso del fluconazol y en los pacientes graves la anfotericina B, en combinación con corticoides4. La duración del tratamiento es variable y se recomienda la realización de pruebas de imagen para monitorizar la evolución de la enfermedad6. Una vez que se hayan resuelto las lesiones se puede suspender el trata-miento. Por último, es importante destacar que el 85% de los pa-cientes con leucemia aguda y candidiasis hepatoesplénica subyacente se encuentran en remisión completa en el mo-mento del diagnóstico, como es el caso de nuestro paciente, y que deben de continuar con sus ciclos de quimioterapia,

por lo cual, una vez resuelto el cuadro se recomienda la profilaxis en los nuevos ciclos6.

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Infiltrados cavitados extensos en paciente oncológicoSánchez Escudero, Laura; Iglesias Melero, Clara; Morón Ortiz, María Auxiliadora; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva

Resumen

Presentamos el caso de un paciente con carcinoma epi-dermoide de seno piriforme, tratado mediante quimiote-rapia-radioterapia y uso prolongado de corticoesteroide, que consultó por síntomas respiratorios evidenciándose infiltrados intersticiales-nódulos y cavitaciones de disposi-ción bilateral extensos. Tras el resultado del conjunto de pruebas complementarias se llega al diagnóstico de nocar-diosis pulmonar. La nocardiosis pulmonar es una infección rara oportunista que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, por lo que es necesario una alta sospecha clínica y un tratamiento precoz para un correcto manejo.

Caso clínico

Varón de 72 años, exfumador de 15 cigarrillos diarios, sin otros hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes destacan EPOC leve y psoriasis. Diagnosticado en enero de 2017 de carcinoma epidermoide de seno piriforme (cT4cN3M0) para el que inició terapia neoadyuvante con carboplatino, docetaxel y 5 FU, tres ciclos, objetivándose mejoría de la enfermedad por TC en mayo de 2017, posteriormente ra-dioterapia y quimioterapia concomitantes basada en cetu-ximab; finalizando el tratamiento en julio y manteniendo corticoterapia con dexametasona 4 mg al día. En septiembre de 2017, acude al servicio de Urgencias por tos y secreciones respiratorias con expectoración escasa marronácea de 4 días de evolución, sensación disneica y temperatura máxima termometrada de 36.4º. Así mismo, refiere dolor en hemitórax izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda y los movimientos. A la exploración física, el paciente presenta regular esta-do general; ECOG 3 (encamado más del 50% del día), caquéctico, sequedad mucocutánea y saturación del 95% con VM al 35%. A la auscultación cardiopulmonar, ruidos cardiacos rítmicos a buena frecuencia, sin soplos, con dis-minución del murmullo vesicular generalizado, sin crepi-tantes audibles. Exploración abdominal sin hallazgos patoló-gicos, miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis. En las pruebas complementarias realizadas en un inicio se objetivó hemoglobina 12.1 g/dl, 10.980 leucocitos/mm3

con 96% de neutrófilos; plaquetas y coagulación normales. Glucemia, función renal, iones, LDH, GOT, GPT, lipasa y amilasa dentro de la normalidad. Antigenuria para neu-mococo y Legionella spp negativa. En la radiografía de tórax se aprecia una extensa afectación parenquimatosa con in-filtrados alveolo-intersticiales, nódulos y cavitaciones bila-terales (Figura 1a). En una placa de tórax realizada un mes antes de esta consulta, no se describe ninguna alteración.


El diagnóstico diferencial de las lesiones cavitadas es muy amplio e incluye tanto patología neoplásica, diversos tipos de procesos infecciosos, abscesos (bacterianos, micobacte-rias, hongos, parásitos), émbolos sépticos y patología inmu-nológica entre otros (Tabla 1). Las lesiones cavitarias pulmonares, comprende una amplia gama de entidades tanto benignas como malignas. Es muy importante establecer la temporalidad de la evolución del proceso para establecer un diagnóstico aproximado ya que le-siones más agudas/subagudas nos orientan hacia una etiolo-gía infecciosa y las lesiones crónicas a una naturaleza maligna.

LESIONES PULMONARES CAVITARIAS(espesor de pared> 4 mm o infiltrado o masa circundante)

Neoplasia Carcinoma broncogénico, metástasis, linfomas.

Infección • Bacteriana: Staphylococcus aureus, bacterias gram-negati-vas, S. pneumoniae, micobac-terias, melioidosis, anaerobios, actinomicosis, nocardiosis.

• Hongos: histoplasmosis, coc-cidioidomicosis, blastomicosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis, Pneumocystis jirovecii, esporotricosis.

• Parásitos: enfermedad hidatídi-ca, paragonimiasis, amebiasis.

Inmunológica Granulomatosis de Wegener, nódulo reumatoide.

Otros • Tromboembolismo o embolismo séptico.

• Fibrosis masiva progresiva (neumoconiosis).

• Bronquiectasias.• Lesión congénita (secuestro

pulmonar, malformación adeno-matoidea congénita)

Tabla 1. Causas de cavitación pulmonar.

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Neoplasias: Entre las neoplasias pulmonares, el carcino-ma de células escamosas pulmonar es el que se cavita con mayor frecuencia. Este diagnóstico queda descartado por la existencia de pruebas previas normales, al igual que la sospecha de lesiones cavitadas metastásicas.Émbolos sépticos pulmonares: Los émbolos sépticos suelen manifestarse radiográficamente como múltiples nódulos a nivel periférico en los lóbulos inferiores que pueden cavi-tarse. La ausencia de fiebre y de factores predisponentes, como endocarditis derecha, tromboflebitis, infección de marcapasos y adicción a drogas por vía parenteral hace de este diagnóstico poco probable.

Infecciones: La presencia de inmunosupresión en un pa-ciente con dosis prolongada de corticoides, asociado a clí-nica respiratoria manifiesta (tos, expectoración y dolor de carácter pleurítico), a pesar de la ausencia de fiebre, nos orienta hacia una etiología infecciosa.

• Las infecciones fúngicas pueden manifestarse como le-siones cavitadas con paredes de grosor variable. En el caso de la aspergilosis, un factor predisponente en este tipo de patógeno es la inmunosupresión celular ocasio-nada por el uso de corticoides, dato a favor de nuestro caso; aunque suele aparecer con más frecuencia en pa-cientes trasplantados o neutropénicos. Un hallazgo que podría ir en contra de este diagnóstico es la ausencia del signo del halo, que no es más que un área circular de atenuación en vidrio deslustrado que rodea un nó-dulo pulmonar que suele aparecer a las 1-2 semanas. La positividad sérica de β-D glucano y antígeno galac-tomanano en suero, así como el galactomanano en el lavado broncoalveolar apoyaría este diagnóstico. La mucormicosis suele tener una manifestación radioló-gica similar a la aspergilosis, presente particularmente en pacientes hematológicos y pacientes diabéticos con mal control glucémico y cetoacidosis, caracterizado por episodios de hemoptisis masiva, aspectos no reco-gidos en la historia de nuestro paciente. La posibilidad de aislamiento de Pneumocystis jirovecii es poco probable dado que no se trata de un paciente con infección por VIH, asociación típica con esta etiología.

• Las neumonías bacterianas necrotizantes debidas a Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., bacterias gram-negativas y anaerobias, pueden asociar cavitación dentro de una consolidación pulmonar, sin embargo, normalmente presentan una disposición uni-lateral y suelen ser lesiones solitarias, datos que no coin-ciden con la presentación bilateral y difusa en nuestro paciente. Otra etiología a considerar es la tuberculosis.

La presencia de infiltrados en el parénquima pulmo-nar con múltiples nódulos satélites y lesiones cavitadas constituyen su manifestación radiológica más frecuen-te (en 40% de casos), que asociada a clínica respirato-ria inespecífica e inmunosupresion celular, nos puede orientar hacia este diagnóstico. La evolución aguda que presentó nuestro paciente no favorece la sospecha de este diagnóstico, ya que la tuberculosis cursa con una evolución más subaguda/crónica. La positividad en determinadas pruebas complementarias como el interferón gamma, prueba cutánea de tuberculina o cultivo de esputo apoyaría el diagnóstico. La ausencia de linfadenopatía, va en contra de nuestro paciente. El uso de corticoterapia de forma prolongada sin pro-filaxis con cotrimoxazol y la presencia de cavitación pulmonar, hace considerar la sospecha de nocardiosis. El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento y la identificación del organismo en cultivos aeróbicos de rutina (esputo-lavado broncoalveolar) y hemocultivos. La ausencia de fiebre y leucocitosis no descarta este diagnóstico.

Evolución

Tras su ingreso, dada la sospecha de tuberculosis, se indi-ca aislamiento respiratorio, se solicita fibrobroncoscopia así como cultivo de esputo y se inicia tratamiento empírico con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniacida, hasta ob-tener los resultados de las pruebas complementarias.Se mantiene hemodinámicamente estable en un inicio, con saturación de O2 al 91% con gafas nasales a 2 litros/min, aunque con desaturaciones en torno al 85% a aire ambiente y trabajo respiratorio. El paciente presenta un evidente empeoramiento clínico en los días posteriores (astenia, inestabilidad hemodinámi-ca, desnutrición…) y rápida progresión radiológica objeti-vada mediante radiografía de tórax (Figura 1b), donde se observa un claro aumento del infiltrado pulmonar bilateral

Figura 1a y 1b. Rx tórax: evolución temporal de infiltrados pulmonares bilaterales.

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difuso, por lo que se solicita TC tórax de alta resolución. Analíticamente destaca el descenso de cifras de hemoglo-bina 8.1 g/dl (previa 12.1 g/dl), normalización manteni-da de leucocitos 4710/µl (neutrófilos 90.0%), potasio 2.75 mmol/L, PCR 282 mg/L (previa 323 mg/L).En la fibrobroncoscopia se aprecia, a nivel de ambos árbo-les bronquiales, secreciones densas purulentas bilaterales, con toma de muestras que se analizan en anatomía patoló-gica y microbiología con estudio de gérmenes oportunistas. Dada la rápida evolución, empeoramiento clínico-radioló-gico, tres baciloscopias de esputo con técnica de Ziehl Nee-lsen negativas para tuberculosis, se suspende terapia antitu-berculosa y se inicia tratamiento empírico con meropenem, trimetoprim-sulfametoxazol, anfotericina y corticoides. En TC de tórax de alta resolución, se objetiva extensas cavitaciones pulmonares, con afectación bilateral, obser-vándose cavitaciones asociadas tanto a infiltrados (conso-lidaciones) como a nódulos y sin observarse imágenes de árbol en brote que indiquen clara diseminación broncó-gena. Dado los datos clínicos, morfología y extensión de la afectación se debe considerar como primera posibilidad una afectación infecciosa, valorándose en gran medida una etiología por gérmenes atípicos; entre ellos micobac-terias, afectación invasiva por hongos y otros gérmenes menos prevalentes como Nocardia spp. Derrame pleural de moderada cuantía en lado izquierdo y ligera cuantía en derecho (Figura 2).En el cultivo de esputo, aspirado bronquial y catéter tele-scopado se aisla Nocardia cyriacigeorgica (Figura 3), resistente a ciprofloxacino y amoxicilina-clavulánico. En el lavado bronquioalveolar el antígeno galactomanano y antígeno de Pneumocystis jirovecii resultaron negativos. Tambien β -D-glucano y galactomanano séricos resultaron negativos. Se modifica la antibioterapia pautada, en función del anti-biograma obtenido, suspendiéndose el antifúngico, mante-niendo cotrimoxazol con imipenem – amikacina y dismi-nuyendo la dosis de corticoides.A pesar de esta antibioterapia el paciente presentó un rá-pido deterioro clínico, con shock séptico refractario a las medidas administradas. Falleció un día más tarde del inicio de la antibioterapia dirigida.

Diagnóstico final

1. Neumonía bilateral por Nocardia cyriacigeorgica en pa-ciente inmunodeprimido.

2. Shock séptico con datos de insuficiencia respiratoria aguda refractaria.

Discusión

La nocardiosis es una infección bacteriana poco frecuente en nuestro medio causada por actinomicetos aeróbicos del género Nocardia1.La nocardiosis pulmonar se ha reconocido especialmente como una importante infección oportunista en individuos que reciben tratamiento con corticosteroides, como el caso de nuestro paciente, así como en trasplante de órgano sólido o trasplante de médula ósea, cáncer, alcoholismo, diabetes mellitus, disgammaglobulinemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), enfermedad granu-lomatosa crónica y proteinosis alveolar. Si bien se ha reco-nocido una asociación entre el cáncer y la nocardiosis, no se han notificado grandes series de casos2. En conclusión, suele manifestarse en pacientes que presentan algún tipo de inmunosupresión celular, y en algunos casos humoral.

Figura 2. TACAR de tórax cráneo-caudal. Extensa afectación cavitada pulmonar (asociada a infiltrados y nódulos) con derrame pleural bilateral en muy probable relación con infección por gérmenes atípicos.

Figura 3. Colonias de Nocardia cyriacigeorgica en agar sangre y agar chocolate.

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La incidencia global de nocardiosis en diferentes tipos de poblaciones inmunosuprimidas se estima que oscila entre el 0,4% y el 3,6%, y su mortalidad relacionada puede al-canzar el 77%3. Nocardia spp es responsable de un amplio espectro de in-fecciones clínicas (localizadas y diseminadas) que afectan a los pulmones, la piel y el sistema nervioso central, cuyo manejo a menudo se ve obstaculizado por retrasos en el diagnóstico1.Estos retrasos pueden atribuirse a la presentación clínica inespecífica de la nocardiosis pulmonar, como hemos co-mentado anteriormente, y a los hallazgos de laboratorios iniciales en pacientes que simulan tuberculosis pulmonar, enfermedad fúngica invasiva o neoplasias pulmonares4. Las manifestaciones clínicas más frecuentes suelen ser fie-bre (56,8%), aunque en nuestro caso el paciente se man-tuvo afebril en todo momento, tos (35,1%), dolor pleurí-tico (24,3%) y cefalea (13,5%). Los signos más comunes que aparecen en la exploración física son hiperventilación (21,6%), lesiones cutáneas (16,2%), alteración de la con-ciencia (13,5%) y afectación del sistema nervioso central (8,1%)3.El signo más común que se encuentra en los estudios de imagen, son nódulos o masas, que tienen lugar en más del 80% de los pacientes. Estas lesiones suelen encontrarse de forma múltiple y bilateral, más frecuentemente que de for-ma aislada. Las consolidaciones y cavitaciones son otros patrones a considerar y que aparecen como hallazgos me-nos frecuentes4, aunque ha resultado ser la manifestación característica en el caso presente.El diagnóstico de nocardiosis pulmonar normalmente se retrasa y la mediana de tiempo entre el inicio de síntomas y el diagnóstico es de 25 días4.Un diagnóstico definitivo requiere el aislamiento e iden-tificación del organismo a partir de una muestra clínica. Establecer un diagnóstico es problemático ya que a me-nudo se requiere un procedimiento invasivo para obtener una muestra adecuada. La identificación de Nocardia sp se basa en la presencia de un crecimiento aerobio, morfología colonial, tinción gram y tinción ácido-rápida modificada positiva. Los cultivos son incubados durante 2-7 días a 35-36º en agar sangre y agar chocolate4. La profilaxis con cotrimoxazol se recomienda en pacientes que reciben terapia de dosis altas de esteroides (> 20 mg de prednisona, durante al menos 4 semanas), principalmente en pacientes inmunocomprometidos3. Es importante des-tacar que nuestro paciente, a pesar del uso de corticoides, no se favoreció de esta medida. El régimen de tratamiento inicial para la nocardiosis en la mayoría de pacientes, tanto en inmunocomprometidos o

inmunosuprimidos, consiste en trimetoprim-sulfametoxa-zol con o sin carbapenémicos5.Nocardia cyriacigeorgica es una especie de Nocardia frecuente en España, asociada a infecciones respiratorias que pre-senta resistencia a la ampicilina, amoxicilina-clavulánico, claritromicina y ciprofloxacino, así como susceptibilidad a ceftriaxona, imipenem, amikacina y linezolid en sus líneas de tratamiento1.La mayoría de las autoridades recomiendan el trimeto-prim-sulfametoxazol como parte de la terapia de primera línea para la nocardiosis, al cual incorporaremos otros an-tibióticos dependiendo de la gravedad del caso: monotera-pia en leve-moderadas, añadiendo amikacina o amikacina más imipenem en los casos severos o con afectación del sistema nervioso central6.La duración óptima de la terapia es incierta, pero el tra-tamiento a largo plazo es la regla porque las infecciones nocardiales tienden a recaer. La mayoría de las recomen-daciones de duración de la terapia son empíricas2. En pacientes inmunocomprometidos y con afectación pul-monar grave, como nuestro caso, o del sistema nervioso central se recomienda el tratamiento de 6 a 12 meses al menos7, aunque nuestro paciente sólo se pudo beneficiar de tratamiento dirigido durante un día hasta su falleci-miento.Para finalizar, y no por ello, menos importante, destacar la necesidad del uso de profilaxis con trimetoprim-sulfame-toxazol en pacientes inmunosuprimidos por terapia corti-coidea de larga evolución.

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Fiebre e insuficiencia respiratoria tras tratamiento de inducción por síndrome mielodisplásicoFernández Moreno, Francisco; Ruiz Cobo, Maria Antonia; Zakariya Yousef Breval, Ismail; Martinez Marcos, Francisco Javier.Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Varón de 53 años diagnosticado de síndrome mielodisplá-sico tipo AREB-1 de alto riesgo (del 7q) que, durante el in-greso para tratamiento quimioterápico intensivo, presenta fiebre, clínica respiratoria aguda e infiltrados pulmonares. En TC de tórax se observaban múltiples nódulos pequeños peribronquiales e infiltrados posterobasales. El diagnóstico definitivo se realizó mediante PCR del lavado broncoal-veaolar que resultó positiva para virus parainfluenza. El paciente presentó buena evolución tras el inicio de trata-miento con ribavirina.

Caso clínico

Varón de 53 años diagnosticado en 2014 de Linfoma T linfoblástico estadio IV por afectación de la médula ósea y tratado mediante protocolo GMALL 05/93 consiguien-do la remisión completa. Dos años después, comienza con pancitopenia severa con necesidad de transfusiones perió-dicas y diagnosticándose de síndrome mielodisplásico tipo AREB-1 de alto riesgo (del 7q). Se propone al paciente para trasplante alogénico de progenitores hematopoyéti-cos de donante no emparentado, siendo aceptado. A la es-pera de encontrar donante, ingresa en marzo de 2018 para tratamiento quimioterápico intensivo según esquema “7 + 3” con citarabina y daunorrubina.En el día +6, sin presentar todavía neutropenia, comienza con tos, expectoración y deposiciones diarreicas, sin fiebre asociada y sin claro infiltrado en la radiografía de tórax. Igualmente, su mujer presentaba cuadro de infección de vías respiratorias superiores con tos y rinorrea. Evoluciona desfavorablemente, con empeoramiento pro-gresivo del estado general y aparición de fiebre mayor a 38ºC en el día +9, momento en el que se inicia antibio-terapia con cefepime, previa extracción de hemocultivos, cultivo de esputo, antigenuria neumococo y legionela, galactomanano en sangre, y exudado nasofaringeo para PCR de influenza y virus respiratorio sincitial. Todas es-tas pruebas resultaron negativas. El paciente se encon-traba estable hemodinámicamente (TA 110/80 mmHg, FC 110 spm) aunque con necesidad de gafas nasales para mantener saturaciones superiores a 95%. A la exploración

destaca disminución global del murmullo vesicular y cre-pitantes bibasales. En la analítica presenta neutropenia no severa (segmentados: 700 cel/microL), trombopenia (19x10e9/L), anemia (8.7 gr/dl), discreta elevación de la bilirrubina total (1.49 mg/dl) y aumentos de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva > 300mg/dL).Así mismo aparece tumefacción en ángulo mandibular iz-quierdo que se diagnostica mediante ecografía de paroti-ditis aguda. En radiografía de tórax aparece un infiltrado alveolointesticial bilateral de predominio basal izquierdo. Continuó la evolución desfavorable con aumento de la disnea y fiebre, escalando antibioterapia a meropenem y levofloxacino, en el día +11. A pesar del tratamiento el paciente persiste febril, en insuficiencia respiratoria con necesidades de oxigeno suplementario, y con mal estado general. Presenta progresión de los infiltrados pulmonares en las radiografías de tórax y, desde el día +11, pancito-penia postquimioterapia con neutropenia severa. Dada la mala evolución del paciente se decide iniciar anfotericina B liposomal, cotrimoxazol y ribavirina de forma empírica. Este mismo día se realizó fibrobroncoscopia de urgencias, para extracción de nuevas muestras, y TACAR de tórax. En el TACAR de tórax (Figura 1) se observa extensas con-

Figura 1. TACAR: extensa afectación pulmonar en ambas regiones postero-basa-les y pequeños infiltrados/nódulos acinares de distribución peribronquial.

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solidaciones pulmonares en ambas regiones postero-basa-les y otra menor extensión en el segmento lingular inferior. El resto del parénquima pulmonare aparece afectado por múltiples pequeños infiltrados/nódulos acinares de distri-bución preferentemente peribronquial. Ligero derrame pleural bilateral y múltiples adenopatías mediastínicas inespecíficas.


El diagnostico diferencial de fiebre e infiltrados pulmona-res de rápida evolución abre un amplio abanico de posibi-lidades diagnósticas, siendo las infecciones la etiología más frecuente, aunque no la única posibilidad diagnóstica. Entre las etiologías no infecciosas que pudieran ocasionar afectación pulmonar tenemos la hemorragia alveolar di-fusa, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, neumonitis o toxicidad por quimioterapia o progresión de la enfermedad de base. La bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa1

consiste en una afectación inflamatoria pulmonar que puede ser secundaria a múltiples causas (infecciones, TEP, neoplasias, fármacos) o de causa idiopática (denominada en este caso neumonía organizativa criptogenénica). La clínica es similar a una neumonía (tos no productiva, fie-bre y disnea) y el diagnóstico de certeza es histopatológico. Responde bien al tratamiento con corticoides. La citarabina a dosis media-altas se ha relacionado con una lesión pulmonar aguda en un 12-20% de los casos. Se presenta como disnea, tos, taquipnea, fiebre e infiltrados pulmonares en las pruebas de imagen. Asi mismo se ha relacionado la administración de citarabina con la bron-quiolitis obliterante con neumonía organizativa comenta-da anteriormente. Para el diagnóstico de certeza de estas entidades es preciso la confirmación histológica mediante biopsia por lo que en nuestro caso no las podríamos descartar al no realizar dicho estudio. Respecto al origen infeccioso, tenemos que tener en cuen-ta que nuestro paciente presenta una inmunosupresión se-cundaria a su enfermedad y que al momento del inicio de la clínica llevaba más de 6 días de ingreso hospitalario por lo que habrá que descartar microorganismos causantes de neumonía nosocomial y microorganismo oportunistas. En-tre los gérmenes a considerar nos encontramos tanto con bacterias, virus y hongos.En el nuestro caso una infección bacteriana sería impro-bable debido a la falta de respuesta a tratamiento antibió-tico de amplio espectro, todos los estudios microbiológicos realizados hasta ahora resultaron negativos y el tipo de in-

filtrado no es el más habitual en infecciones bacterianas (presencia de nódulos)En pacientes inmunosuprimidos hay que descartar infec-ción por Nocardia spp. que suele manifestarse como nódu-los pulmonares únicos o múltiples de distribución irregular. Además, nuestro paciente no estaba realizando profilaxis con cotrimoxazol. Este diagnóstico no puede ser descar-tado pese a la falta de crecimiento en el cultivo de esputo.Entre los hongos a tener en cuenta destacan Pneumocystis jirovecii, Aspergillus spp., Fusarium spp., Mucor spp. y Crypto-coccus neoformans.Las infecciones fúngicas suelen darse en paciente con una inmunosupresión severa, mantenida en el tiempo que han recibido tratamiento antibiótico previo. Nuestro paciente todavía no presentaba neutropenia cuando comenzó la clí-nica, además, al igual que en el caso de las bacterias, en ninguna de las muestras obtenidas se objetivaron hongos. No pueden ser descartados definitivamente hasta el resul-tado definitivo de la fibrobroncoscopia. Es difícil diferenciar clínica o radiológicamente la infección por uno u otro germen, no obstante, P. jiroveci y C. neofor-mans suelen aparecer como afectación intersticial mientras que el resto pueden producir nódulos pulmonares peque-ños o grandes y consolidaciones parcheadas, como es el caso de nuestro paciente.La infección por Aspergillus spp. suele acontecer en neutro-penias prolongadas, por lo que podríamos descartarla en nuestro paciente. Además, el galactomanano en suero, los cultivos de sangre periférica y las muestras de fibrobron-coscopia resultaron negativos. Nuestro paciente presentaba riesgo de infeccion por Mu-cor spp. a causa de su enfermedad hematológica, sin em-bargo, no presentaba otros factores de riesgo como son la diabetes, profilaxis con voriconazol o equinocandidas, tra-tamiento con corticoides, malnutrición, sinusitis o sobre-carga férrica.Nuestro paciente tampoco presentaba factores de riesgo para infección por Fusarium spp. como son la neutropenia prolongada y alteración de la integridad de la piel como vía de entrada.Entre los virus respiratorios2,3 nos encontramos con influen-za, adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial, bocavirus, metapneumovirus humano, rinovirus, CMV y virus de la familia herpes. Suelen producir infecciones au-tolimitadas en pacientes inmunocompetentes, pero en pa-cientes inmunocomprometidos producen infecciones más agresivas y prolongadas. Suelen comenzar con clínica de vías altas y complicarse, posteriormente, con compromiso de las vías inferiores. Clínicamente es muy difícil diferenciar una infección por

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uno u otro virus. En nuestro caso descartamos infección por VRS e influenza al resultar negativa la PCR de am-bos virus en el frotis nasal. La infección por CMV y virus herpes suele darse en pacientes sometidos a trasplantes de órgano sólido o en trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, por lo que en nuestro paciente es poco probable. Previo al inicio de la clínica respiratoria el paciente desa-rrolló una parotiditis aguda no supurativa. Los virus más frecuentemente asociados a parotiditis son virus influenza, CMV, Epstein-Barr, virus herpes simples, virus de la inmu-nodeficiencia humana, adenovirus y parainfluenza. Excep-to los dos últimos, el resto de los virus fueron descartados por las pruebas complementarias.La infección por adenovirus en paciente inmunodeprimi-dos suele ser diseminada con afectación entérica o hepá-tica (elevación de transaminasas) que nuestro paciente no presentaba. La neumonía por parainfluenza suele ocurrir en pacientes inmunosuprimidos, predominando en los me-ses de abril, mayo y junio cuando el virus influenza es me-nos prevalente.Teniendo en cuenta el antecedente de parotiditis aguda, el riesgo epidemiológico por la infección de vías altas de su esposa, las características de los infiltrados radiológicos y la negatividad para otros microorganismos en las prue-bas realizadas hasta ahora, el diagnóstico más probable en primer lugar seria el virus parainfluenza seguido de otros virus respiratorios.

Evolución

Durante los siguientes días el paciente no presenta mejoría clínica, permaneciendo febril y en insuficiencia respirato-ria a pesar del amplio tratamiento. Hasta este momento todas las muestras microbiológicas (hemocultivos, cultivos de esputo, PCR gripe y virus respiratorio sincitial, galac-tomanano en sangre y en lavado broncoalveolar (LBA) y Pneumocystis spp. en LBA han sido negativas, pendiente aún PCR de citomegalovirus y virus respiratorios en LBA. Once días tras el inicio de la clínica, en el día +20 de tra-tamiento quimioterápico, comienza a evolucionar favora-blemente. Mejoría subjetiva y objetiva de la insuficiencia respiratoria con disminución de las necesidades de oxígeno y permaneciendo afebril en las últimas 24 horas. Se decide retirar la anfotericina B dado que la clínica comenzó antes de la neutropenia y las determinaciones de galactomana-no, tanto en LBA como en sangre, fueron negativas. Se realiza TACAR de control (Figura 2) en el día +22 mostrando mejoría de los infiltrados descritos en el estudio previo. Este mismo día se recibieron los resultados de la

PCR de virus respiratorios, siendo positiva para virus para-influenzae, con negatividad para resto de microorganismo. Dada la buena evolución y el aislamiento microbiológico se decide retirada de cotrimoxazol y continuar con anti-bioterapia con meropenem y levofloxacino y tratamiento con ribavirina. El paciente continúa evolucionando, favorablemente man-teniéndose afebril desde el día +19 y sin necesidades de oxigeno desde el día +22. Se decide retirada de ribavirina en el día +27, tras completar 14 días de tratamiento.

Diagnóstico final

Neumonía bilateral por virus parainfluenza en paciente sín-drome mielodisplásico tipo AREB-1 de alto riesgo

Discusión

El virus parainfluenza4 (VPI) es un virus de ARN mono-catenario de sentido negativo perteneciente a la familia de los Paramixovirus. Existen cuatro serotipos (VPI-1, VPI-2, VPI-3 y VPI-4) siendo el más prevalente el VPI-3. El pe-riodo de latencia es de 1-4 días.La infección por VPI presenta un patrón estacional, sien-do más frecuente entre los meses de abril y junio. Nuestro paciente debutó con la clínica en abril de 2017, siendo un mes de alto riesgo. Este virus es causa importante de patología respiratoria en niños, ancianos e inmunosuprimidos. En pacientes in-munocompetentes las infecciones suelen ser autolimitadas, afectando a las vías aéreas superiores, sin embargo, en an-

Figura 2. TACAR evolutivo realizado durante el ingreso: se observa una evolución radiológica favorable con marcada disminución de los infiltrados.

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cianos e inmunosuprimidos la infección puede progresar mediante la afectación de las vías inferiores. Con el desa-rrollo de las nuevas técnicas diagnósticas moleculares, se está reconociendo al VPI como causa de morbimortalidad importante en adultos hospitalizados, no necesariamente inmunosuprimidos.La neumonía por VPI en inmunodeprimidos se presenta con fiebre, tos y estertores con infiltrados o consolidaciones en la radiografía de tórax. La infección puede comenzar con clínica de vías altas, progresando a neumonía hasta en un 41% de los casos. Nuestro paciente debutó directamen-te con clínica de vías bajas, pero su familiar presentaba tos seca, faringitis y rinorrea los días previos al inicio del cua-dro. También se ha descrito al VPI, como ocurre en nues-tro caso, como causante de parotiditis agudas, precediendo en algunos casos a la clínica respiratoria.Mediante el diagnóstico por imagen es difícil diferenciar la nuemonía por VPI de otros virus respiratorios, dado que todos suelen presentarse de igual forma. En la radiografía de tórax suele observarse un infiltrado intersticial bilateral y en la TC de tórax5, técnica mucho más sensible que la anterior, es frecuente la presentación como múltiples nó-dulos/micronódulos menores de 5mm, normalmente peri-bronquiales y en algunos pueden observarse consolidacio-nes pulmonares. En la TC del paciente descrito en el caso se observaban pequeños nódulos peribronquiales así como consolidaciones bibasales que, como comentamos previa-mente, son hallazgos compatibles con neumonía vírica.Para el diagnóstico de certeza debemos recurrir a pruebas de biología moleculares, como es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En nuestro caso el diagnóstico se con-firmó mediante esta técnica. La PCR múltiple nos permite la identificación simultánea de varios virus respiratorios por lo que es una prueba esencial para el diagnóstico en este tipo de pacientes.Ante la sospecha de infección viral en un paciente ingre-sado es importante llegar lo más precozmente posible a un diagnostico etiológico, no solo para iniciar un tratamiento dirigido, sino también para establecer medidas de aisla-miento, si fueran necesarias, para evitar la transmisión de la infección. Los virus respiratorios, entre los que se inclu-ye el VPI, son altamente contagiosos y sin un aislamiento adecuado es probable la transmisión a otros pacientes. En cuanto al tratamiento, no hay ningún fármaco aproba-do como tratamiento para el VPI. Se ha demostrado que la ribavirina6 es activa contra los paramixovirus a través del agotamiento de los grupos de GTP intracelulares se-cundarios a la inhibición de la IMP deshidrogenasa. Esto ha llevado al uso de ribavirina como tratamiento de VPI en paciente inmunocomprometidos, pero no existe ningún

estudio prospectivo o aleatorizado que demuestre mejoría en la evolución de estos pacientes.La dosis y la duración del tratamiento con ribavirina (tanto en forma oral, inhalada o intravenosa) para la neumonía por VPI no se han establecido.En el caso descrito, el paciente había recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro sin mejoría aparente clínica ni radiológica, sin embargo, parece que si existe una corre-lación entre el inicio de la terapia con ribavirina oral y la mejoría clínica del paciente. La duración del tratamiento con ribavirina fue de 14 días y tras su suspensión el paciente continuó afebril y sin clínica respiratoria. En un TC de control posterior al ingreso (fi-gura 3) se observa una resolución completa de los infiltra-dos y nódulos presentes al momento del diagnóstico.

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Infección de partes blandas en paciente neutropénicoNaranjo Velasco, Virginia; Ordoñez Vahi, Sofía; López-Cárdenas, Salvador; Pérez Cortés, Salvador. Hospital de Especialidades Médicas de Jerez.

Resumen

Presentamos el caso de una paciente afecta de linfoma fo-licular sometida a dos líneas de quimioterapia, actualmen-te en remisión completa. Presenta episodios recurrentes de fiebre neutropénica e infecciones de repetición a nivel respiratorio y vulvovaginal. Consulta por vesícula cutánea con inflamación circundante en miembro superior dere-cho, de la cual se toman muestras para cultivo y se inicia antibioterapia con amoxicilina/clavulánico. Ante la mala evolución de la lesión y tras objetivarse crecimiento de Pseudomonas aeruginosa en el cultivo, se inicia tratamiento intravenoso con piperacilina/tazobactam y ciprofloxacino, con evolución favorable en los días sucesivos.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 51 años con alergia documentada a pirazolonas y codeína. Entre sus antece-dentes personales destacaban tabaquismo activo hasta ha-cía tres meses, bronquitis de repetición e infecciones vulvo-vaginales, hipertensión arterial y linfoma folicular de bajo grado para el cual había recibido tratamiento de prime-ra línea en 2009 según esquema R-CHOP, con posterior recaída en 2015 tratada con R-Bendamustina seguida de rituximab de mantenimiento, del cual solo había recibido dos dosis por neutropenia persistente a pesar de reiterada administración de G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocíticas). Realizaba tratamiento domiciliario con enalapril 20 mg en desayuno. Ingreso reciente por neu-tropenia febril y bronquitis aguda con aislamiento de Hae-mophilus influenzae en cultivo de esputo para lo que recibió tratamiento con imipenem y fluconazol asociado a soporte con G-CSF con recuperación de cifras de de hematime-tría. En la biopsia de médula ósea se describía la existencia de una médula hipocelular y pseudo-stop madurativo en la serie granulocítica. Un mes después del alta hospitalaria, la paciente consulta por aparición de vesícula de un cen-tímetro en la cara interna del miembro superior derecho con rubor y calor local e incipiente ulceración (fig 1), todo ello acompañado de febrícula. Se tomaron muestras para cultivo y se inició antibioterapia empírica con amoxicilina/clavulánico. Tras varios días de tratamiento, ante la tórpi-

da evolución de la lesión y la elevación de los reactantes de fase aguda en los análisis, se decidió su ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa.


En primer lugar, toda infección de piel y partes blandas puede presentarse como celulitis, absceso o ambos. En cualquiera de estas formas aparece eritema, edema y ca-lor en la piel, con acumulación de pus dentro de la der-mis o espacio subcutáneo en el caso del absceso. A veces pueden aparecer petequias/hemorragias, ampollas en la piel, fiebre u otras manifestaciones sistémicas, característi-cas todas ellas generales e independientes del germen que cause dicha infección. Entre los gérmenes más comunes se encuentran los propios de la piel como las especies de estafilococos, especialmente S. aureus; y dado que se trata de una paciente neutropénica, debemos de pensar también en la posibilidad de las especies de Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus pyogenes y Pseudomonas aeruginosa, sien-do esta última estrechamente relacionada con la aparición de ectima gangrenoso en neutropénicos. Debido al antece-dente de reciente ingreso previo, deben tenerse en cuenta patógenos nosocomiales como la Stenotrophomonas maltophilia y Aeromonas hydrophila. La nocardiosis y la afectación por micobacterias serían etiologías menos frecuentes en este

Figura 1. Lesión dérmica, situada a nivel proximal interno del miembro superior derecho, de aspecto ovalado, con un diámetro craneocaudal de 33 mm, centro necrótico-pustuloso y rodeado por un halo eritemato-descamativo.

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contexto porque la inmunodepresión que presentaba el paciente no era severa y por la rápida evolución de la le-sión, impropia de micobacterias. La afectación por Candida spp. y Aspergillus spp. serían opciones muy poco probables y que suelen asociarse a infecciones fúngicas invasivas. Mucor spp. también aparece como infección de piel en pacientes inmunodeprimidos, pero como una pápula indurada con necrosis secundaria, no correspondiendo con las caracte-rísticas de la lesión de nuestra paciente. Por otra parte, las infecciones superficiales por Fusarium spp. ocurren en el 70% de las formas invasivas, y a priori, nuestra paciente no impresionaba de afectación sistémica. En este caso, la toma de muestras y el cultivo de las mismas será la prueba que nos determine el diagnóstico.

Evolución

En las muestras tomadas para cultivo se aisló crecimiento abundante de Pseudomonas aeruginosa (sensible a ceftazidima, cefepime, imipenem, piperacilina/tazobactam, amikacina, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y colistina). Ini-cialmente se trató con doble terapia (piperacilina/tazobac-tam asociado a quinolonas) ante la importante afectación de piel y partes blandas que presentaba, describiendo la to-mografía una lesión sobre brazo derecho con una extensión craneocaudal de 35 mm con una profundidad máxima de 11 mm. Tras dos semanas de antibioterapia endovenosa, se realizó terapia secuencial a ciprofloxacino oral 500 mg cada 12 horas, permitiendo un manejo ambulatorio. Du-rante el seguimiento en consultas, la paciente presentó una mejoría progresiva de la lesión hasta su resolución, requi-riendo curas diarias en su centro de salud. En vista de las infecciones de repetición, se realizó estudio medular que fue compatible con agranulocitosis y se solicitó la deter-minación de inmunoglobulinas plasmáticas, presentando niveles de IgG en límites bajos, por lo que se decidió iniciar tratamiento con inmunoglobulinas de forma mensual.

Diagnóstico final

Infección de partes blandas (Ectima gangrenoso) por Pseu-domonas aeruginosa.

Discusión

El ectima gangrenoso es la manifestación cutánea típica de la infección por Pseudomonas aeruginosa, si bien en ocasio-nes puede estar originada por otros gérmenes como Pseu-domonas cepacia, Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas stutzeri, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Ci-

trobacter freundii, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o Stenotrophomonas maltophilia1. Con frecuencia está asociada a bacteriemia por dicho microorganismo, siendo menos prevalentes los casos de infección localizada no relacionada con sepsis por Pseu-domonas spp. De carácter eminentemente nosocomial, está generalmente asociado a la presencia de estados de inmunosupresión (patología hematológica, tratamientos quimioterápicos e inmunosupresores, grandes quemados, inmunodeficiencias), aunque también es posible su apari-ción en personas sanas con antecedentes de foliculitis. Se trata de un proceso potencialmente fatal si no se inicia de forma precoz el tratamiento antibiótico adecuado; la mortalidad descrita en casos asociados a sepsis oscila entre el 38 y 96%, descendiendo hasta el 15% en pacientes sin bacteriemia2. La lesión característica es la vesícula hemorrágica o pustu-losa en piel y/o mucosas rodeada de un halo eritematoso, que puede evolucionar rápidamente –en 12-18 horas- a úlcera de centro necrótico3. Puede tratarse de un único ha-llazgo, o aparecer diseminado por la superficie corporal, y aunque con cierta predisposición por las nalgas y extremi-dades inferiores1,4, se han descrito casos en prácticamente toda la superficie corporal. El diagnóstico se basa en la detección del patógeno en cul-tivos de exudados lesionales, debiendo sospecharse en todo paciente con factores de riesgo predisponentes y aparición de una lesión de las características descritas. Es manda-tario, además, descartar la presencia de bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa (u otro de los gérmenes menciona-dos) mediante extracción de hemocultivos. Ante la sospecha de ectima gangrenoso, y tras la extrac-ción de las pertinentes muestras para cultivo, se comenza-rá antibioterapia empírica con agentes con actividad an-ti-pseudomonas –dada la alta prevalencia de dicho germen en este escenario clínico-, pudiéndose optar en pacientes de alto riesgo (ej. neutropenia prevista de larga evolución) por la combinación de varios fármacos. Los agentes de elección son las penicilinas con actividad antipseudomo-nas, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, cefalosporinas de tercera generación o aztreonam. Una vez detectado el microorganismo causante del proceso y su patrón de sen-sibilidad, se iniciará antibioterapia dirigida5. El empleo de G-CSF puede contribuir, en caso de neutropenia, a una recuperación precoz de las cifras de neutrófilos en pos de la resolución del cuadro infeccioso6. En ocasiones puede llegar a ser necesario el desbridamiento quirúrgico para extirpación de tejido necrótico7. La relevancia de este caso radica en la importancia del “ojo clínico” a la hora de detectar este tipo de lesión en pacien-


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tes potencialmente candidatos a desarrollarla. Una vez que se sospecha, es fundamental la toma precoz de muestras para el inicio lo antes posible de antibioterapia empírica con el fin de evitar mayores complicaciones, entre ellas la bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, que puede tener un desenlace fatal.

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Fiebre y lesiones cutáneas en paciente inmunodeprimidoSanz Cánovas, Jaime; Pineda Cantero, Araceli; Márquez Gómez, Ignacio. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Resumen

Presentamos el caso de un varón inmunodeprimido que debuta con un cuadro de fiebre asociando lesiones cutá-neas, con mala evolución clínica a pesar de tratamiento empírico. Las pruebas microbiológicas nos aportarán la etiología del cuadro infeccioso.

Caso clínico

Nuestro caso trata de un varón de 57 años, natural de Ma-rruecos, que vive en España desde hace tres años. Indepen-diente para actividades básicas de la vida diaria. Sin aler-gias medicamentosas conocidas, hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular. Diagnosticado en noviembre de 2017 de Leucemia Linfoi-de Aguda B común, iniciando tratamiento con protocolo PETHEMA-LAL/AR alcanzando remisión completa y enfermedad mínima residual negativa tras la inducción, sin complicaciones relevantes. Posteriormente recibió tra-tamiento de consolidación sin incidencias, realizándose aspirado de médula ósea en septiembre de 2018 donde se objetiva un 7,8% de células similares a los blastos del diag-nóstico, por lo que se ingresa para recibir nuevo esquema de inducción.A su ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con aceptable estado general, consciente y orien-tado, eupneico en reposo, bien hidratado y perfundido. Tonos rítmicos sin soplos audibles y murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, sin organome-galias ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferio-res sin alteraciones.En el día +3 del ciclo comienza con cuadro febril sin foco aparente, por el que se inicia antibioterapia empírica con cefepime y vancomicina tras extracción de hemocultivos. En este periodo comienza con pancitopenia secundaria a tratamiento quimioterápico por lo que recibe múltiples trasfusiones de hematíes y plaquetas junto con factor es-timulante de colonias. Ante la escasa mejoría del cuadro febril y el aumento de reactantes de fase aguda, en el día +13 se cambia tratamiento a meropenem 1g cada 8 horas, vancomicina 1g cada 12 horas, junto con posaconazol y

aciclovir en régimen de profilaxis. En el día +6 del ciclo de inducción comienzan a objetivarse vesículas costrosas agrupadas en mama derecha con base violácea (Figura 1), junto con aparición posterior de nódulo eritematoso con ampolla en muslo derecho y, posteriormente, diseminación de lesiones similares en ambas manos y hombro izquierdo, con zonas de necrosis a nivel central (Figuras 2 y 3).


Nos planteamos el diagnóstico diferencial de síndrome fe-bril con lesiones cutáneas en paciente con patología on-cohematológica, bien por un proceso infeccioso o no in-feccioso (como puede ser su patología de base, enfermedad injerto contra huésped, farmacológico, u otras etiologías como pioderma gangrenoso, etc.). El tipo de lesiones cu-

Figura 1. Vesículas costrosas agrupadas en mama derecha con base violácea

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táneas nos puede orientar hacia la etiología de las lesio-nes. Así, ante lesiones ulcerosas pensaríamos en hongos, bacterias, micobacterias y virus, mientras que ante lesio-nes vesiculosas pensaríamos en etiología vírica. Ante nó-dulos cutáneos debemos plantearnos hongos, bacterias, y micobacterias no tuberculosas como causa de los mismos. Otra entidad a tener en cuenta sería el ectima gangrenoso, causado fundamentalmente por Pseudomonas spp. No olvi-dar que ante lesiones con centro necrótico en este perfil de pacientes debemos plantearnos infecciones fúngicas inva-sivas por microorganismos como Aspergillus spp., Mucorales y otras especies emergentes tales como Fusarium spp. o Sce-dosporium spp.El tipo de inmunosupresión del paciente también nos pue-de orientar a la etiología, debiendo distinguir entre inmu-nosupresión celular o humoral, neutropenia (inmunosu-presión en nuestro paciente) o uso de análogos de purinas o anticuerpos monoclonales.Dentro de cada grupo etiológico, debemos plantear:

• Bacterias: además de los microorganismos que habi-tualmente colonizan la piel, como los estafilococos y los estreptococos, debemos tener presente la posibili-dad de Pseudomonas spp., Stenotrophomona maltophila, Bru-cella spp., Actinomyces spp. o Nocardia spp.

• Virus: descartar Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simplex 1 y 2, virus herpes varicela-zoster.

• Hongos: Candida spp. y Aspergillus spp. representan la mayor parte de los hongos que producen este tipo de lesiones, aunque hay microorganismos como Mucora-les, Fusarium spp. y Scedosporium spp., grupos de hongos emergentes que debemos incluir en nuestro diagnósti-co diferencial.

• Micobacterias: algunas de las especies más habituales serian M. avium, M. kansasii, M. xenopi o M. haemophilum.

Evolución

A pesar de tratamiento empírico de amplio espectro, el pa-ciente continúa con fiebre y aumento de reactantes de fase aguda, en situación de pancitopenia severa con neutro-penia absoluta desde el día +6 del tratamiento. Se decide realizar biopsia cutánea para anatomía patológica y mi-crobiología junto a nueva toma de hemocultivos. En días consecutivos, a la espera de resultados microbiológicos, el paciente comienza a deteriorarse clínicamente, ampliando tratamiento en el día +22 de la inducción a meropenem 2g cada 8 horas, linezolid 600mg cada 12 horas, aciclovir 1000mg cada 8 horas y anfotericina B liposomal a dosis de 3mg/kg. Escasa mejoría del estado general, con aparición

de alteraciones visuales con hemorragia subconjuntival. Se solicitan distintas pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea con empeoramiento progresivo: Hemoglobina 7,5 g/dL, 13.000 plaquetas, 10 neutró-filos, creatinina 1,3 mg/dL, albúmina 1,8 g/dL, LDH 280 U/L, PCR 300 mg/dL

• PCR en sangre CMV, VHS1, VHS2 y VEB, con re-sultado negativos.

• Tinción de auramina, cultivo de Actinomyces spp., Bruce-lla spp. y Nocardia spp. negativos.

• Radiografía de tórax sin hallazgos significativos.

Ante la sospecha de émbolos sépticos cutáneos, se realiza ecocardiograma y ecografía abdominal, sin alteraciones significativas.Finalmente, se aísla, tanto en hemocultivo como en cultivo de biopsia cutánea, Fusarium solani, pendiente de fungigra-ma, suspendiendo antifúngicos y añadiendo en el día +26 del ciclo isavuconazol con dosis de carga de 200mg cada 8 horas durante 48 horas y posteriormente 200 mg cada 24 horas de mantenimiento, pautado por uso compasivo dada la mala evolución del paciente con los antifúngicos prescri-

Figura 2. Vesícula con necrosis central y costra.


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tos hasta el momento. Finalmente, al tercer día de inicio de isavuconazol y a pesar de mejoría de las lesiones cutáneas, sufre un shock séptico con insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales, causando la muerte del paciente en el día +29 del ciclo.

Diagnóstico final

Fusariosis diseminada con metástasis sépticas cutáneas, pulmonares y probablemente oculares. Leucemia linfo-blástica aguda B en recaída en curso de tratamiento de inducción.

Discusión

El género Fusarium spp. es un hongo filamentoso ubicuo que se encuentra comúnmente en el suministro de agua y en el suelo, con más de 200 especies, la mayoría patógenas para las plantas. Sin embargo, algunas de ellas son patóge-nas para el hombre, más frecuentemente F. solani, seguido por F. oxysporum, F. verticillioides y F. proliferatum. La fuente de infección suele ser extrahospitalaria, siendo adquirida por inhalación de conidias.Es la segunda causa de infección fúngica más frecuente, tras Aspergillus spp. en pacientes con neoplasias hematoló-gicas, trasplantados y neutropenia prolongada, con una mortalidad elevada, entre el 50-80%. El principal factor de riesgo para la fusariosis invasiva diseminada es la neu-tropenia prolongada y profunda (más de 10 días y menos de 100 neutrófilos absolutos). Otros factores de riesgo son enfermedades como leucemias agudas, estar en tratamien-to activo para enfermedad injerto contra huésped, en tra-tamiento crónico con corticoides y/o empleo de antimi-crobianos de amplio espectro.El espectro de manifestaciones clínicas varía en función del estado inmunológico del paciente. En inmunocompetentes se producen infecciones superficiales como endoftalmitis, queratitis, sinusitis alérgica o crónica y lesiones en anejos cutáneos como onicomicosis o en piel tras traumatismos.Centrándonos en los pacientes inmunocomprometidos, puede producir:

• Sinusitis: tras inhalación de las esporas. Clínicamente indistinguible de otras infecciones micóticas: conges-tión nasal o dolor local llegando a producir obstruc-ción o necrosis.

• Neumonía: sintomatología similar a neumonías bac-terianas.

• Cutánea: lesiones cutáneas dolorosas papulosas o nó-dulos eritematosos con necrosis central y angioinva-

sión. Se debe pensar en Fusarium spp. como causante de las mismas en pacientes con fiebre persistente que no responde a antibioterapia de amplio espectro.

Para llegar al diagnóstico etiológico del Fusarium spp. se re-quiere extracción de hemocultivos, siendo estos positivos aproximadamente en el 60% de los pacientes, aunque el inóculo sea bajo, a diferencia de otros hongos. En caso de presentar lesiones cutáneas compatibles con esta patología, se requiere biopsia con cultivo de la misma. Si hay afecta-ción en otra zona se tomarán los cultivos correspondientes, como por ejemplo lavado broncoalveolar en afectación pulmonar.El género Fusarium spp. es uno de los hongos más resisten-tes a los antifúngicos. La sensibilidad a distintos antifúngi-cos varía entre especies, siendo F. solani más resistente que otras especies.La mayoría de las recomendaciones se han extraído de es-tudios retrospectivos, ya que muchas especies de Fusarium spp. tienden a tener una concentración mínima inhibitoria (CMI) elevada a casi todos los agentes antigúngicos dispo-nibles, siendo fluconazol, flucitosina o ciertas equinocan-dinas, algunos de los antifúngicos que no tienen ninguna

Figura 3. Vesícula con necrosis central.


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actividad frente a las especies de Fusarium.Ante la sospecha clínica, en espera de resultados microbio-lógicos, se iniciaría tratamiento empírico. El tratamiento de la fusariosis invasiva se trata en primer lugar en com-binación con voriconazol y anfotericina B liposomal, esta última a dosis altas dada la CMI elevada que suele presen-tar esta especie a dicho fármaco. Aun así, no es infrecuente el fallo del tratamiento por resistencias a fármacos como voriconazol o posaconazol. Es imprescindible mantener la estabilidad hemodinámica del paciente e intentar tratar los factores desencadenantes como la neutropenia con factores estimulantes de colonias. Puede considerarse la exéresis del tejido necrótico, aunque esta es curativa solamente en las formas localizadas. Esto se realizará si la situación clínica del paciente lo permite. En nuestro caso, no se llevó a cabo por el deterioro clínico que presentó nuestro paciente. En nuestro caso, se inició isavuconazol dada la mala evo-lución del paciente. Tras inicio del mismo, encontramos mejoría de la afectación cutánea, pero persistió la mala si-tuación sistémica del paciente, empeorando y falleciendo al tercer día de tratamiento. En este punto, dada la mala evolución de nuestro paciente, aun faltando estudios “in vivo” que nos ayuden a tomar otras alternativas terapéuti-cas, consideramos que es de gran importancia la sospecha clínica y el inicio precoz de tratamiento sistémico. Encon-tramos pocos casos en la literatura en los que esta entidad se haya tratado con isavuconazol. Actualmente este fár-maco está aprobado para el tratamiento de aspergilosis in-vasiva y para mucormicosis en aquellos pacientes para los que la anfotericina B no es apropiada. Aun así, puede ser una opción por uso compasivo cuando el paciente no pre-senta una buena evolución con la biterapia fúngica inicial. Aunque la respuesta inicial fuese buena a nivel cutáneo, puede que la demora en el inicio del tratamiento antifúngi-co fuese el motivo que desencadenase el éxitus, lo que nos debe hacer pensar en la necesidad de una sospecha clínica precoz para iniciar el mejor esquema terapéutico posible.

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Paciente nigeriano con fiebre e insuficiencia respiratoriaDe la Rosa Riestra, Sandra; Ortiz Mera, José Ignacio; Porras Hidalgo, Virginia; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón nigeriano de cuarenta y un años que ingresa por fiebre e insuficiencia respiratoria. Se diagnostica de gripe A no H1N1, con tórpida evolu-ción. Este cuadro se complica con una neumonía por As-pergillus y finalmente fallece. Además el paciente presenta-ba lesiones cutáneas, óseas y adenopatías. Tras la autopsia se establece el diagnóstico de Linfoma de células T en el contexto de infección por HTLV-1.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 41 años de raza negra, nacido en Nigeria y que residía en España desde los 24 años de edad. Viajaba a Nigeria con una periodicidad casi anual y el último viaje lo había realizado recientemente, regresando 10 días antes del momento en el que consul-ta. Trabajaba con su hermano en una tienda. Con pareja estable desde hacía 4 años. No tenía alergias medicamen-tosas conocidas. Era consumidor habitual de cannabis. No tenía antecedentes médicos de interés ni realizaba trata-miento habitual.Consultó en el mes de febrero de 2017 por presentar cua-dro de diez días de evolución de disnea, tos y expectora-ción blanquecina. Además refería dolor pleurítico en cos-tado izquierdo. También presentaba astenia, sensación febril no termometrada y pérdida de peso no cuantifica-da. Además lesiones cutáneas no pruriginosas ni dolorosas que se habían iniciado el mes anterior estando en su país. A la exploración presentaba buen estado general, estaba consciente y orientado. La tensión arterial era de 108/75 mmHg, la frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto y la saturación de oxígeno era del 90 % respirando aire ambiente. Afebril. Presentaba adenopatías no dolorosas de entre uno y dos centímetros de diámetro, con bordes lisos y no adheridas a planos profundos a nivel cervical, axilar e inguinal. Presentaba lesiones cutáneas a nivel de tronco, extremidades superiores e inferiores que consis-tían en pápulas hiperpigmentadas de unos 5 milímetros de diámetro que afectaban a plantas y respetaban palmas. La auscultación cardiopulmonar era rítmica, sin soplos ni ro-ces cardiacos, con roncus bibasales. El abdomen era blan-

do, depresible, sin masas ni megalias y no doloroso. Los miembros inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la analítica presentaba un hemograma con hemoglobina de 16,3 g/dl, 7.820 leuco-citos por microlitro con 3.430 neutrófilos por microlitro, 3.110 linfocitos por microlitro, 1.060 monocitos por mi-crolitro, 120 eosinófilos por microlitro y 263.000 plaquetas por microlitro. La coagulación se encontraba dentro de la normalidad. La bioquímica básica, la proteína C reactiva, el perfil hepático y el proteinograma se encontraban den-tro de la normalidad. La antigenuria de Legionella y neumo-coco fueron negativas. La radiografía de tórax mostraba una silueta cardiaca dentro de los límites de la normalidad, con un infiltrado intersticial bilateral difuso, más marcado en las bases pulmonares, sin ensanchamiento mediastínico con los senos costofrénicos libres (Figura 1). El electrocar-diograma era normal. Con la sospecha inicial de una tuberculosis pulmonar se realiza Mantoux y baciloscopia de esputo que fueron ne-gativos. Además se realiza PCR de exudado nasofaríngeo que resulta positiva para virus influenza A no H1N1. Pos-teriormente se solicita una fibrobroncoscopia y un cultivo de micobacterias en sangre. Durante el procedimiento de la fibrobroncoscopia se produjo un evento de hipoxemia importante que impidió la correcta realización de la prue-ba, por lo que esta fue interrumpida pudiendo tomarse sólo muestras mediante BAS para microbiología. Las estructuras broncopulmonares se describieron como normales.Se recibieron los siguientes resultados microbiológicos: cul-tivo del BAS para bacterias y hongos y tinción de Pneumo-cystis jirovecii y micobacterias negativos. Las serologías de VIH, VHB, VHC y sífilis fueron negativas. El proteinogra-

Figura 1. Rx de tórax (PA y lateral): infiltrado intersticial bilateral.

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ma fue normal. Quedando pendiente de cultivo en medio de Löwestein. Se inició tratamiento con oseltamivir y levofloxacino por no poder descartar una neumonía por bacterias atípicas.Para completar el estudio de síndrome poliadenopático con lesiones cutáneas se solicitó TC de tórax y abdomen, biopsia de adenopatía y biopsia de las lesiones cutáneas. Pese a haber iniciado un tratamiento correcto para la gri-pe, al quinto día de ingreso presentó deterioro clínico con aumento de la disnea y del trabajo respiratorio por lo que es valorado por el servicio de Cuidados Intensivos deci-diendo ingreso en dicha unidad. La mala situación clínica obligó a la intubación orotraqueal y precisó soporte hemo-dinámico con drogas vasoactivas.En el TC de tórax se objetivaron infiltrados alveolares bi-laterales y difusos en ambos campos pulmonares con bron-cograma aéreo, condensación y áreas de vidrio deslustra-do en relación con distrés respiratorio. En la región axilar izquierda se visualizaron adenopatías de entre 9,5 y 11,5 mm de eje corto. No presentaba adenopatías hiliares ni mediastínicas (Figura 2). En el TC de abdomen se observó hepatomegalia de contornos lisos y densidad homogénea. Se observaban adenopatías de entre 9 y 21 mm a nivel paraaórtico, paracava, interaortocavos y en ambas iliacas primitivas. Además se observaban múltiples lesiones líticas en la columna dorsolumbar, costillas, escápulas, clavículas y pelvis, siendo la mayor de 14 mm en la pala iliaca dere-cha. (Figura 3).


Nos encontramos ante un paciente sin datos previos de inmunosupresión con infiltrados pulmonares, baciloscopia negativa, un test de gripe positivo que presenta una mala evolución clínica pese a haberse iniciado el tratamiento co-rrecto. La presencia de adenopatías, lesiones óseas líticas mulifocales y lesiones cutáneas nos hacen cuestionarnos una serie de diagnósticos posibles. Entre las enfermedades autoinmunes habría que conside-rar sobre todo la sarcoidosis. Las lesiones cutáneas en la sarcoidosis son muy variadas. La forma más frecuente es el eritema nodoso. La afectación en forma de pápulas es también frecuente pero típicamente tiene una distribución distinta a la de nuestro paciente, extendiéndose por la cara en vez de en tronco y extremidades. La afectación ósea suele consistir en artritis o quistes óseos en falanges de ma-nos y pies que no presentaba nuestro paciente. Además en contra del diagnóstico de sarcoidosis iría la ausencia de las típicas adenopatías hililares1.Una infección fúngica diseminada debería ser tenida en

cuenta. La histoplasmosis es la causa más frecuente de in-fección respiratoria micótica. La variedad duboissi es la que con más frecuencia presenta afectación ósea y cutánea. La negatividad en el cultivo obtenido mediante BAS iría en contra de este diagnóstico. Además la variedad capsulatum es endémica en algunos países de Sudamérica y Estados Unidos y la variedad duboisii en África Central no siendo ninguna endémicas en Nigeria. Otra causa de micosis diseminada es la blastomicosis. La afectación ósea típicamente se describe como lesiones líti-cas al igual que en nuestro caso. Las lesiones cutáneas de la blastomicosis no se asemejan a las de nuestro caso ya que se describen típicamente como verrugosas con bordes irregulares y de color gris o violeta junto a microabscesos. Además es endémica en zonas de Estados Unidos y Canadá.La criptococosis diseminada presenta afectación ósea con formas líticas, al igual que en el caso de nuestro paciente. La afectación cutánea puede ser en forma de pápulas pero también placas o úlceras. A favor del diagnóstico iría el hecho de que la infección tiene una distribución mundial, pero en contra iría la ausencia de meningoencefalitis que


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Figura 2.TC de tórax s/c: infiltrado alverolar bilateal difuso con broncograma aéreo.

Figura 3. TC de tórax y abdomen c/c: lesión lítica en pala iliaca derecha y ade-nopatías.

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es la afectación más frecuente en la criptococosis2.Con respecto a la tuberculosis sabemos que una bacilosco-pia negativa no descarta la presencia de una tuberculosis pulmonar pues aún estamos pendientes del cultivo en me-dio de Löwestein. Sin embargo sorprendería que teniendo una afectación pulmonar tan extensa la baciloscopia fuera negativa. Poco probable sería que nuestro paciente tuviera una tuberculosis diseminada extrapulmonar. En contra de esta posibilidad tenemos que nuestro paciente no tiene in-fección por VIH, colostasis disociada, fiebre persistente, ni adenopatías con centro hipodenso en las pruebas de ima-gen sugestivo de necrosis3.La angiomatosis bacilar sería otro diagnóstico a plantear, causada por la Bartonella henselae. Este bacilo gram negativo es endémico en todo el mundo. Entre sus formas de afecta-ción ósea se encuentra la de lesiones líticas como en nues-tro caso. En contra del diagnóstico estaría el hecho de que el paciente no tiene infección por VIH, siendo este grupo de pacientes en el que con más frecuencia se describe este cuadro. Además iría en contra el hecho de que las lesiones cutáneas se inician como vesículas rojas o moradas y que progresivamente se van extendiendo. Esta no era la forma de afectación cutánea de nuestro paciente. Otra posibilidad diagnostica sería el Sarcoma de Kaposi. El virus herpes humano 8 es el agente causal .Es la neo-plasia más común en pacientes con VIH no tratados pero también aparece en otros estados de inmunosupresión. A nivel cutáneo la presencia de un tumor vascular multi-céntrico, produce pápulas o máculas violáceas o rojas que pueden coalescer y formar placas o nódulos. En ocasiones los nódulos pueden penetrar en el tejido blando e invadir hueso. La negatividad para el VIH hace menos probable este diagnóstico, unido al hecho de que las lesiones cutá-neas que presentaba nuestro paciente no se asemejan a las descritas típicamente en el sarcoma de Kaposi4.Ante el cuadro poliadenopático podríamos pensar que se tratarse de un síndrome linfoproliferativo y que no sería descartado hasta disponer de una biopsia adenopática. En este caso cabría plantearse una serie de diagnósticos. La Histiocitosis de células de Langerhans es un desorden proliferativo de los hisciocitos a nivel de múltiples órganos que puede afectar a huesos, piel, pulmón y otros órganos como bazo e hígado. Puede afectar a cualquier grupo de edad pero a diferencia de lo que ocurre en nuestro caso, es más típico que se diagnostique en la infancia5. La Leucemia de células peludas es un proceso linfoprolife-rativo poco frecuente de células B de sangre, médula ósea y bazo. La biopsia de medula ósea mostraría fibrosis. En sangre periférica las células leucémicas mostrarían proyec-ciones citoplasmáticas que aparentan “células peludas”.

Iría a favor de este diagnóstico el hecho de que se describe con más frecuencia en hombres que en mujeres con una relación 4:1. Aunque se considera poco común se ha des-crito individuos con presencia de lesiones líticas óseas y afectación cutánea, pero a diferencia de nuestro caso, la afectación esquelética más frecuente suele ser en cabeza o cuello femoral y otras zonas afectadas son tibia, vertebral, húmero6. La Enfermedad de Castelman o también llamada hiper-plasia angiofolicular de nódulos linfáticos en su forma de presentación multicéntrica sería otra posibilidad. En ella el herpes virus humano 8 se ha descrito como agente etio-lógico de la enfermedad tanto en pacientes infectados por HIV como no infectados. En este caso las lesiones líticas óseas no son tan frecuentes y las lesiones cutáneas no se asemejan mucho a las que presentaba nuestro paciente ya que suelen presentarse como pápulas violáceas7. La leucemia de células T del adulto está relacionada con el virus linfotrópico Humano tipo 1. Clínicamente puede presentarse como linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones líticas óseas que se acompañan de hipercalcemia y lesiones cutáneas que pueden ser muy variadas. Es mayor la incidencia de este cuadro en pacientes que provienen de áreas donde el HTLV1 es endémico como ocurre en África occidental de donde provenía nuestro paciente8. Un trastorno linfoproliferativo asociado a este virus no puede ser descartado en nuestro paciente.

Evolución

Durante su estancia en la UCI fue presentado deterioro clínico progresivo. Se decidió añadir tratamiento con me-tilprednisolona ante la sospecha de un síndrome de distrés respiratorio. Se modificó la antibioterapia basándola en le-vofloxacino y ceftriaxona. El oseltamivir se suspendió a los 5 días de tratamiento.Se realizaron varias biopsias de las lesiones cutáneas en-viándose muestras para estudio microbiológico y anato-mopatológico. El cultivo para hongos y micobacterias fue negativo. Se realizó técnica histoquímica de PAS y descri-biéndose en el informe un infiltrado inflamatorio crónico perivascular e intersticial y sin identificarse hongos. Se so-licitó de nuevo serología para VIH que volvió a ser negati-va. Como complicación asociada a la ventilación mecánica presentó una neumonía bilateral aislándose en el BAS y en el hemocultivo Klebsiella pneumoniae productora de betalac-tamasas de espectro extendido. Por este motivo se modificó la antibioterapia iniciando amikacina y ertapenem. Ana-líticamente presentó una elevación progresiva de la leuco-citosis llegando a presentar un valor máximo de 77.920


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leucocitos con 70.360 neutrófilos, 4900 linfocitos, 5.610 monocitos y 0 eosinófilos. Se produce una trombopenia progresiva llegando a alcanzar las plaquetas un valor de 59.000 y una anemia progresiva llegando la hemoglobina a un valor de 100 g/L.En el vigésimo día de ingreso en la UCI presentó un dete-rioro hemodinámico importante precisando altas dosis de drogas vasoactivas y depuración renal extracorpórea por fracaso de la función renal. Se realizó una radiografía de tórax objetivándose una cavidad en el lóbulo medio dere-cho. (Figura 4).Se solicitó galactomanano en sangre con resultado de 4.41 U/ml y ante la alta sospecha de una infección fúngica disemi-nada se inició tratamiento empírico con anfotericina B lipo-somal y voriconazol. Dos días después de iniciar tratamiento antifúngico y 23 después de ingresar en la UCI, falleció.Se solicitó necropsia con el siguiente informe: Existencia de una neumonía necrotizante bilateral cavitada con culti-vo positivo para Aspergillus fumigatus y extenso daño alveolar difuso asociado. En el análisis de las adenopatías mediastí-nicas se realiza la siguiente descripción microscópica: Ganglios linfáticos con infiltración por un proceso linfopro-liferativo difuso, que no borra completamente la arquitec-tura ganglionar, constituido por células de distinto tamaño, con predominio de las de talla mediana y presencia de ele-mentos de talla grande, algo pleomórficas. Al estudio IHQ dicha celularidad muestra un fenotipo CD3(+)/CD5+/CD7-, TCRbetaF1+, CD4+/CD8-, CD43(+), CD25+, PD.1-, CD56-/granzima B-, TdT-/CD1a-, EBER-, CD30+- y S100-, no apreciándose acompañamiento de células foliculares dendríticas. Realizado estudio de reor-denamiento T, se ha detectado clonalidad.Se establece el diagnosticó de linfoma/leucemia de células T del adulto.Tres semanas después se recibió un informe del Instituto Carlos III con resultado positivo para HTLV1.

Diagnóstico final

Neumonía bilateral grave por virus influenza. Neumonía aguda necrotizante bilateral, cavitada por As-pergillus fumigatus con signos de angioinvasión. Linfoma/leucemia de células T del adulto asociado a In-fección por HTLV1.

Discusión

La infección grave por virus influenza que lleva a 50.000-100.000 muertes anualmente en Europa y Estados Unidos. Entre los pacientes hospitalizados el 5-10 % precisan in-

greso en UCI. En los últimos años está incrementándose el número de publicaciones de neumonía por virus influenza asociada a aspergilosis. Se produjo un incremento de estos casos durante la pandemia de H1N1 influenza en 2009. Las condiciones más frecuentemente descritas para desa-rrollo de aspergilosis pulmonar invasiva han sido diabetes, uso de drogas inmunodepresoras y enfermedades malignas hematológicas. Algunas series describen mortalidad de 57 % de los casos. El inicio temprano del tratamiento es cru-cial. Esta asociación se produce de manera temprana tras el ingreso en la UCI, algunas series describen a los tres días de ingreso. Esta asociación no se produce necesariamente en pacientes inmunocomprometidos. Por este motivo los autores recomiendan considerar la as-pergilosis en todos los pacientes que ingresan en UCI con infección por virus influenza severa, independientemente de su estado previo de inmunosupresión. Algunos trabajos comentan la necesidad de realizar estudios para evaluar si la profilaxis antifúngica debería indicarse en aquellos pa-cientes con neumonía por gripe que ingresan en la UCI9.El HTLV 1 se asocia con al menos dos síndromes clíni-cos: uno es un desorden crónico neurológico llamado paraparesia espástica tropical y otro la leucemia/linfoma de células T del adulto (ATLL). Hay cuatro subtipos de ATLL según la presencia o ausencia de células malignas en la circulación, parámetros clínicos como adenopatías o hepatoesplenomegalia y parámetros de laboratorio como hipercalcemia o elevación de LDH. Los diferentes subtipos son: la forma aguda, el linfoma, la forma crónica y la for-ma latente. ATLL debería incluirse en el diagnóstico dife-rencial de lesiones óseas líticas múltiples, especialmente en pacientes de grupos raciales concretos o áreas endemicas, incluso si el resto de las otras características clínicas están ausentes7.


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Figura 4. Rx tórax: lesión cavitada en lóbulo medio derecho.

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En una serie francesa de reciente publicación se incluyen 37 pacientes con ATLL. El 41 % tenía localización cu-tánea de la enfermedad y que se describe como: nódulo tumoral, placas, multipapular, macular y purpúrica. En las formas de localización cutánea la supervivencia fue me-nor en los pacientes con forma aguda y linfoma que en la forma silente y crónica. Concluyen que ATLL debería ser descartada en pacientes que proviene de lugares con alta prevalencia de HTLV1 y que sufren erupción crónica de placas, pápulas o tumores. El pronóstico de ATLL es malo debido a la ausencia de tratamiento curativo a día de hoy. Sin embargo el pronóstico depende de la forma clínica, siendo la forma aguda y el linfoma las de peor pronósti-co. En pacientes con corticoides sistémicos, debe tenerse particular cuidado por la alta frecuencia de coinfección de HTLV1 y Strongyloides.Creemos que nuestro caso es importante ya que ilustra una situación de gravedad en la que se asocia la gripe que precisa ingreso en la UCI con la complicación de una as-pergilosis pulmonar. Nos recuerda que debemos pensar en esta posible complicación y buscarla activamente cuando los pacientes con gripe en UCI evolucionan desfavorable-mente.Por otra parte, nuestro paciente nos ilustra una infección en la que no pensamos de manera habitual en nuestra práctica clínica, la infección por HTLV1. Esta infección debe ser tenida en cuenta en pacientes inmunodeprimidos que provienen de áreas donde es endémica.

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Paciente con leucemia linfática crónica, infiltrados pulmonares y lesiones nodulares cutáneasRuiz Cobo, Mª Antonia; Fernández Moreno, Francisco; Gíl Espárraga, Encarnación; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Paciente de 65 años diagnosticado de leucemia linfática crónica, con ausencia de respuesta al tratamiento qui-mioterápico, habiendo recibido 6 líneas de tratamiento, y numerosas complicaciones infecciosas a lo largo de los di-ferentes ciclos. Ingresa por cuadro fiebre, síntomas respira-torios, infiltrados pulmonares y lesiones cutáneas, diagnos-ticándose de aspergilosis diseminada por Aspergillus flavus.

Caso clínico

Presentamos a un paciente varón de 65 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Entre sus antecedentes personales destacan: bronquiecta-sias pulmonares derechas; portador de la mutación de la protrombina 20210A y déficit de la proteína S; trombosis venosa profunda y tromboflebítis de miembros inferiores; hemorragia subaracnoidea secundaria a tratamiento anti-coagulante y anemia hemolítica.Había sido diagnosticado de leucemia linfoide crónica (LLC) en enero de 2010, recibiendo las siguientes líneas de tratamiento: 1ª línea con clorambucilo; 2ª línea (abril de 2010) según protocolo rituximab/fludarabina/ciclofos-famida (RFC); 3ª línea (marzo de 2013) con clorambucilo/rituximab; 4ª línea (febrero de 2014) según protocolo ritu-ximab/ciclofosfamida/adriamicina/vincristina/predniso-na (R-CHOP); 5ª línea (febrero de 2015) con RFC; y 6ª línea (septiembre de 2016) con ibrutinib, al detectarse la deleción del 17p. Como complicaciones durante los ciclos de quimioterapia destacan numerosos ingresos por infecciones respiratorias. Último ingreso por neumonía basal derecha dos meses antes.Acude a urgencias en diciembre 2016 por fiebre de 48 ho-ras de evolución, tos con expectoración verdosa y malestar general que no ha mejorado tras tratamiento oral en domi-cilio con cefuroxima.A su llegada, aceptable estado general, saturación oxígeno del 99% respirando aire ambiente. Tª 38.2º C. FC: 100 lpm. TA: 120/60 mmHg. Auscultación cardiopulmonar normal, sin ruidos patológicos sobreañadidos; abdomen sin hallazgos. Resto de exploración anodina. Respecto a la pruebas complementarias, destacaba un

hemograma con hemoglobina de 7,7 g/dL, neutrófilos 0,48x109/L, linfocitos 93,0x109/L y plaquetas 88x109/L. Bioquímica con una PCR de 142 mg/L, siendo el resto de parámetros analíticos normales, y una radiografía de tórax con una condensación mal definida basal izquierda (Figura 1).Tras su ingreso, se realizaron hemocultivos y urocultivo, así como antigenuria en orina de Legionella spp y neumococo, que fueron negativos, iniciándose antibioterapia empíri-ca con meropenem (1 gr/8 horas iv) y levofloxacino (500 mg/12horas iv). Ante la persistencia de la fiebre y de la clí-nica respiratoria tras 48 horas de tratamiento intravenoso, se decidió asociar teicoplanina (400 mg/12 horas iv 3 dosis, seguido de 400 mg/24horas) y cotrimoxazol (160/800 mg iv cada 8 horas). Tras 7 días de antibioterapia combinada, continuó con similar situación clínica. Se solicita TACAR de tórax y fibrobroncoscopia, asociándose al tratamiento anfotericina B liposomal iv (3 mg/ Kg). En la TC se detectó una progresión de las adenopatías secundarias a su LLC y consolidaciones bilaterales pseu-donodulares pulmonares, con márgenes algodonosos y en vidrio deslustrado de nueva aparición (Figura 2). El antíge-no de galactomanano en el lavado bronco-alveolar (LBA) y en sangre periférica fue positivo (2,2 U/ml y 4,5 U/ml, respectivamente). Tras 72 horas de tratamiento con anfo-tericina, el paciente quedó afebril y presentó buena evolu-ción clínica.

Figura 1. RX de tórax: infiltrado alveolar en LII e imágenes pseudo- nodulares en campos superior y medio dchos.

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Al séptimo día de anfotericina, se descubren varias lesiones nodulares con centro necrótico de unos 2 cm de diámetro en antebrazo, realizándose biopsia cutánea de una de las lesiones. Se mantuvo tratamiento intravenoso con anfote-ricina durante 10 días y se cambió posteriormente a vori-conazol oral (200 mg/12 horas). Ante la mejoría clínica, el paciente es dado de alta con este fármaco a la espera del resultado de la biopsia.


Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar aque-llos procesos más frecuentes en pacientes inmunodeprimi-dos que cursan con fiebre, clínica respiratoria con infiltra-dos pulmonares y lesiones nodulares cutáneas.

Toxicidad farmacológica: Respecto a nuestro caso, el ibru-tinib puede producir enfermedad pulmonar intersticial (EPI), caracterizada por disnea progresiva y tos no produc-tiva. La radiografía se caracteriza por un patrón reticular o reticulonodular bilateral siendo en un 10% de los casos la radiografía normal. Respecto a las lesiones cutáneas, son poco frecuentes. Puede producir lesiones eritematosas en forma de placas rosadas de pequeño tamaño en tronco. No produce lesiones de aspecto nodular. Ni el patrón res-piratorio ni el cutáneo son concordantes con nuestro caso clínico.

Infiltración por LLC: La leucemia linfática crónica puede producir afectación pulmonar así como cutánea por dise-minación de la enfermedad. Respecto a la afectación pul-monar, produce infiltrados intersticiales bilaterales y derra-me pleural. Las lesiones cutáneas por infiltración suelen ser lesiones nodulares únicas o múltiples, eritematosas y pur-púricas. Muy rara vez aparecen lesiones ulceradas, necróti-cas o ampollosas. Nuestro paciente presentaba incremento de las adenopatías compatibles con progresión de la LLC, pero los infiltrados pulmonares no eran de patrón intersti-cial y las lesiones cutáneas eran necróticas.

Infección respiratoria bacteriana: Los procesos infecciosos son la causa más frecuente de infiltrados pulmonares en pacientes con LLC. La radiografía de tórax se caracteriza por una consolidación del espacio aéreo periférico con una distribución no segmentaria y presencia de broncograma aéreo. Podría concordar en un principio con las alteracio-nes descritas en nuestro paciente, a excepción del bron-cograma aéreo, característico de este tipo de infecciones, el cual no estaba presente. Además no es característica la aparición de lesiones cutáneas salvo en el caso del émbolos

sépticos. Los émbolos sépticos son lesiones redondeadas pustulosas sobre una base eritematosa y centro purpúrico de pequeño tamaño. No suelen manifestarse como lesiones cutáneas nodulares, aparecen en mayor numero y de me-nor tamaño que las descritas en nuestro caso clínico.

Infección por Candida spp: Puede producir lesiones cutá-neas macronodulares simples o múltiples, y en ocasiones lesiones tipo eritema gangrenoso, pero la enfermedad pul-monar por Candida es muy rara, aún en presencia de inmu-nodepresión.

Infecciones invasivas por hongos filamentosos:

1. Scedosporium spp es un hongo filamentoso que produce infecciones fúngicas invasivas en pacientes inmunosu-primidos. A diferencia de Aspergillus spp, es resistente a anfotericina B. Puede producir consolidaciones pul-

Figura 2. TACAR de tórax: consolidaciones bilaterales pseudonodlares, con már-genes algodonosos y en vidrio deslustrado de nueva aparición; derrame pleural izdo.

Figura 3: nódulos cutáneos necróticos.


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monares y lesiones cutáneas similares a las producidas por Aspergillus spp. Se debe de pensar en él en pacientes que no responden a anfotericina B a dosis altas. Por ello la importancia anteriormente nombrada de reali-zar un LBA para conseguir un aislamiento microbioló-gico y antifungigrama. La mejoría con anfotericina en nuestro paciente lo descarta.

2. Fusarium spp provoca infección pulmonar diseminada con nódulos pulmonares y lesiones cutáneas nodulares con centro necrótico o eritematosas. También es ca-racterística la afectación ungueal por dicho hongo (no presente en nuestro paciente). Es sensible a voricona-zol y posaconazol. Por la afectación pulmonar y cutá-nea descrita, no puede ser descartada esta etiología en nuestro paciente.

3. Zigomicetos. Producen principalmente cuadros de si-nusitis e infecciones pulmonares. Las lesiones cutáneas son poco frecuentes y comúnmente aparecen de for-ma primaria y no como resultado de una diseminación hematológica tras enfermedad respiratoria, por lo que sería una etiología poco probable en nuestro paciente.

4. Feohifomicosis. Puede producir infecciones diseminadas con muy frecuente participación del sistema nervioso central en pacientes inmunodeprimidos, con afectación cutánea y pulmonar. La no afectación neurológica en nuestro paciente va en contra de este diagnóstico.

5. Aspergilosis invasiva. Sería el diagnóstico más proba-ble. Ante un paciente neutropénico con fiebre, sínto-mas respiratorios e infiltrados pulmonares sin respuesta a antibacterianos siempre hay que pensar en esta po-sibilidad. La positividad del galactamonano en sangre y LBA en nuestro paciente prácticamente confirman el diagnóstico. Aunque Aspergillus fumigatus es la especie más frecuente, Aspergillus flavus produce afectación cu-tánea, en el contexto de diseminación, de forma más frecuente. Las lesiones, al igual que las de nuestro caso, suelen ser nodulares, aunque pueden ulcerarse.

Evolución

El paciente reingresó nueve días después del alta hospita-laria por empeoramiento de la clínica respiratoria. Habían aparecido lesiones cutáneas nuevas, tres en brazo y dos en pierna (Figura 3). Se detectó aumento de las cifras de ga-lactomanano en sangre (4,68 U/ml). Ante la sospecha del fracaso terapéutico con voriconazol, se cambia tratamien-to a anfotericina B liposomal. En cultivo de esputo se de-tecta la presencia de Acinetobacter baumannii multirresistente, sensible a tigeciclina, que se consideró como flora coloni-zante. Se realizó punción aspirado con aguja fina para mi-

crobiología de una de las lesiones nodulares.El resultado de la biopsia cutánea evidenció la presencia de múltiples estructuras micóticas que se teñían con PAS y Groccot, y el cultivo de la muestra obtenida por punción evidenció la presencia de Aspergillus flavus.Dado que no es raro que este microorganismo sea resisten-te a anfotericina se cambió el tratamiento a caspofungina iv más voriconazol (6 mg/Kg/12 horas iv), a la espera del antifungigrama. Este confirmó la sensibilidad a voricona-zol, por lo que tras una lenta mejoría clínico-radiológica del paciente, pudo ser dado de alta con monoterapia con dicho fármaco. Tras 20 días en domicilio, reingresa de nuevo por reapa-rición de fiebre y de síntomas respiratorios. Permanecía neutropénico y la cifra de galactomanano había ido des-cendiendo en los controles previos. Se inicia tratamiento empírico con meropenem iv, manteniendo voriconazol. La TCAR mostró la presencia de infiltrados pulmonares bila-terales (Figura 4).El paciente empeora, con aparición de insuficiencia respi-ratoria, y persiste la fiebre. Aparece muguet y odinofagia, añadiéndose al tratamiento, al sexto día de ingreso, cas-pofungina, y cambiando meropenem por tigeciclina más levofloxacino. A pesar de ello, continua empeoramiento clínico progresivo, falleciendo al noveno día de ingreso. Ese día informaron de microbiología de hemocultivos po-sitivos para Acinetobacter baumannii multirresistente sensible a tigeciclina y colistina.

Diagnóstico final

• Aspergilosis diseminada por Aspergillus flavus, con afec-tación pulmonar y cutánea.

• Bacteriemia por Acinetobacter baumannii multirresistente.

Figura 4. TACAR de tórax evolutivo.


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Discusión

La aspergilosis invasiva es una infección oportunista nor-malmente causada por la inhalación de esporas, frecuente en los pacientes inmunosuprimidos, sobre todo oncohema-tológicos. Este hecho se encuentra vinculado a la propia in-munosupresión de la enfermedad, los tratamientos mieloa-blativos y la neutropenia. El patógeno más frecuente es el Aspergillus fumigatus, seguido del A. flavus, A. terreus y A. niger. Se consideran pacientes de alto riesgo los sometidos a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, leucemias mieloides agudas o síndromes mielodisplásicos en tratamiento, recaída o refractarios, tratamiento con corticoides a dosis altas y/o inmunosupresores de larga duración (más de 2 semanas) y neutropenias prolongadas (mayor de 14 días), siendo la aspergilosis invasiva una im-portante causa de morbi-mortalidad en estos pacientes. Nuestro paciente se consideró un paciente de alto riesgo, ya que presentaba una neutropenia profunda y prolonga-da.Respecto a la sintomatología, es muy inespecífica, lo cual dificulta el diagnóstico, por ello es de gran importancia la sospecha clínica. Los síntomas más frecuentes son fiebre, disnea, tos seca o productiva y el dolor pleurítico, la cual fue la clínica inicial de nuestro paciente.Las lesiones cutáneas se dividen en lesiones primarias y se-cundarias, y se producen con una incidencia menor del 5 por ciento. La infección primaria cutánea por Aspergillus spp en muy rara, resultado de una inoculación directa. Las secundarias son más frecuentes. Se deben a diseminación hematógena, normalmente tras infección pulmonar. Se pueden presentar como lesiones eritematosas nodulares o placas violáceas que evolucionan a lesiones nodulares ne-cróticas, al igual que las descritas en nuestro caso.Respecto a las pruebas diagnósticas, la radiografía simple de tórax es muy inespecífica, por lo que no es la prueba de elección en estos pacientes. Pueden producir condensacio-nes, lesiones nodulares o cavitadas, sin que exista una le-sión radiológica característica, lo que dificulta su diagnós-tico diferencial con otras patologías infecciosas. Además, hasta en un 10% de los casos en pacientes neutropénicos, la radiografía de tórax inicial puede ser normal.La TC de alta resolución es la prueba de elección ante la sospecha de esta patología. Cabe destacar dos signos radio-lógicos. El “signo de halo”, que corresponde a una lesión nodular rodeada por una opacidad en vidrio deslustrado que se genera por hemorragia perilesional, muy caracte-rística de la aspergilosis, con una especificidad mayor del 90%, y que está presente es estadios iniciales y en pacientes neutropénicos. Y el “signo de la semiluna”, más frecuen-

te en estadios avanzados y sin neutropenia profunda. En nuestro caso, el paciente presentó de inicio unas imágenes radiológicas no características de aspergilosis, sospechán-dose infección bacteriana.El galactomanano es el polisacárido de la membrana de Aspergillus spp. Su detección se puede realizar en suero y en el LBA. La sensibilidad de la prueba en suero está en tor-no al 75 por ciento, y puede mostrar reacciones cruzadas (falsos positivos) con otros hongos. La positividad en LBA tiene una sensibilidad del 50 por ciento y una especificidad del 75 por ciento. Esta sensibilidad y especificidad dismi-nuye en pacientes no neutropénicos.Respecto al tratamiento, se recomienda el uso de vorico-nazol como primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes. La dosis recomendada es de 6 mg/kg cada 12 horas el primer día, seguido de 4 mg/kg cada 12 horas. Deben monitorizarse sus niveles para evitar toxicidad e in-fradosificación. En casos graves se ha recomendado por al-gunos autores la terapia combinada con voriconazol y cas-pofungina durante las dos primeras semanas. En pacientes intolerantes a voriconazol debe utilizarse anfotericina B liposomal (3-5 mg/Kg iv cada 24 horas). La duración del tratamiento va a depender de la localización de la infec-ción, la inmunosupresión y la respuesta al tratamiento. Es importante el aislamiento microbiológico así como el anti-fungigrama para detectar especies resistentes a voriconazol y/o anfotericina B.Se deben realizar estrategias de prevención mediante rea-lización de galactomanano en suero de forma bisemanal, y la terapia profiláctica con posaconazol 300 mg/día en pacientes de alto riesgo.Respecto al caso que acabamos de presentar, debemos ex-traer como conclusión principal la importancia de la sospe-cha clínica de aspergilosis ante un paciente inmunodepri-mido con clínica compatible, para de esta forma, realizar un diagnóstico rápido y eficaz, así como poder comenzar el tratamiento de forma precoz ante la alta morbi-morta-lidad de esta entidad.

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Varón de 50 años diabético con mal control metabólico y con nódulos pulmonares cavitados. Consecuencias de una mala adherencia terapéuticaMorón Ortiz, María; Muñoz Zara, Pilar; Laura Sanchez Escudero; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Varón de 50 años con diabetes mellitus mal controlada que debuta con disminución del nivel de conciencia y cetoaci-dosis diabética junto a infiltrados pulmonares, precisando ingreso en UCI. Posteriormente aparecen de novo múlti-ples infiltrados nodulares cavitados refractarios a antibiote-rapia empírica. Se realizó una fibrobroncoscopia con BAS donde se encontraron hifas no septadas propias del Mucor y el cultivo fue positivo para este microorganismo, por lo que se inició tratamiento dirigido con anfotericina B liposomal y al alta se secuenció con posaconazol hasta la resolución tanto clínica como radiológica.

Caso clínico

Varón de 50 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador desde hace 7 años, con un consu-mo acumulado de 30 paquetes-año y sin otros hábitos tó-xicos acompañantes. Entre sus antecedentes personales se encuentra una diabetes mellitus insulinodependiente muy mal controlada con afectación de órganos diana (nefropa-tía y retinopatía diabética; amputación de varias falanges en miembros inferiores (MMII)). Destaca un ingreso previo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en 2010 con juicio clínico al alta de neumonía y cetoacidosis diabética complicada con shock séptico secundario. El tratamiento habitual consiste en insulina glargina 30 UI/día, insulina aspart según necesidades diarias y acido acetilsalicílico 100 mg/día.El paciente fue trasladado al hospital al ser encontrado por los familiares inconsciente en el domicilio. Llevaba tres días sin administrarse la insulina por decisión propia. Des-de hacía 48 horas, el paciente venía contando sensación de sed, nauseas y vómitos. En la exploración física destacaba el mal estado general con una disminución severa del nivel de consciencia (Glasgow 9/15 puntos) así como sequedad y palidez mucocutánea. Se encontraba eupneico en reposo con una saturación de oxígeno al 98% con gafas nasales a 2 litros, con TA 74/47 mmHg, bradicardico a 48 latidos por minuto (lpm) y afebril. La auscultación cardiaca y pul-monar así como la exploración abdominal fueron norma-les. No se palparon adenopatías significativas. No existían

edemas ni signos de trombosis venosa periférica en MMII ni tampoco lesiones cutáneas. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: electrocardiograma que mostraba ritmo sinusal a 50 lpm, sin alteraciones en el QRS ni en la repolarización. Hemo-grama con 12.300 leucocitos por microlitro y 88% de neu-trófilos; el resto de series eran normales. En la bioquími-ca llamaba la atención: una glucemia de 1083 mg/dl con una hemoglobina glicada en 9,3%; un fracaso renal agudo con creatinina en 4 mg/dl (filtrado glomerular 16 mL/min/1,73m2); hiponatremia severa (116 mEq/L), potasio normal en 5,5 mEq/L, elevación de la CPK (9700 U/L), PCR en 11,8 mg/L y procalcitonina en 12 ng/ml. El es-tudio de coagulación fue normal. La serología de VIH fue negativa. El sistemático de orina presentó cetonuria y glu-cosuria marcada con cuerpos cetónicos positivos (50mg/dl). La determinación de tóxicos en orina resultó negativa. En la gasometría venosa se objetivó una acidosis metabó-lica con cifras de pH <6,8, pCO2 32 mmHg, bicarbonato 19 mmol/L y láctico en 15,2 mmol/L. En la radiografía de tórax posteroanterior y lateral se objetivó un infiltrado alveolar bien definido en la base derecha, con borramiento del límite cardiaco. En el lóbulo superior derecho destaca otro infiltrado de menor densidad y más difuso. No exis-tía derrame pleural asociado (Figura 1.A). En la tomogra-fía helicoidal computerizada (TC) de cráneo simple no se apreciaron alteraciones significativas.El paciente fue ingresado con ventilación mecánica en la UCI con el diagnóstico de cetoacidosis diabética y sospe-cha de neumonía aspirativa. Se le administró tratamiento intensivo con fluidoterapia, insulina en perfusión y erta-penem 1g/24 horas intravenoso (iv). Se llevó a cabo un

Figura 1. Radiografía de tórax. A) Infiltrado alveolar difuso en base derecha y lóbu-lo superior derecho. B) Infiltrado nodular en lóbulo superior izquierdo.

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BAS mediante una broncoscopia flexible (BF) y se realizó una nueva radiografía de tórax donde apareció un nuevo infiltrado alveolar, de aspecto nodular, en lóbulo superior izquierdo (Figura 1.B). A continuación, se solicitó una TC toracoabdominal ob-jetivándose a nivel pulmonar múltiples nódulos, algunos cavitados, de hasta 18-20 mm, en ambos campos pulmo-nares, con predominio en lóbulos superiores y de forma más significativa en el izquierdo, localizándose algunos de ellos en la periferia, pero predominando la distribución aleatoria (Figura 2). Además derrame pleural bilateral de pequeña cuantía, mínimo en hemitórax izquierdo. El es-tudio de abdomen resultó sin hallazgos significativos.


Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar las en-fermedades que ocasionen lesiones cavitadas en el pulmón (Tabla 1). Algunas de ellas serían:

1. Neoplasias: Los tumores primarios de pulmón suelen ser lesiones cavitadas únicas, espiculadas, con pare-des gruesas e irregulares. Se asocian con frecuencia a afectaciones de partes blandas u otros hallazgos como linfadenopatias, invasión mediastínica o infiltración de la pared torácica. Además suelen ser procesos crónicos (>12 semanas). La aparición aguda de nuestro cuadro, así como la afectación múltiple no nos hace conside-rar esta opción como primera posibilidad. Tampoco la opción de metástasis, dado que no hay evidencia de tumor primario en la TC toraco-abdominal e igual-mente su presentación es crónica. Algunos tipos de linfomas también pueden presentarse con lesiones cavitadas, sin embargo nuestro paciente no presenta síntomas b ni adenopatías, hallazgos muy sugestivos de esta entidad. Otra posibilidad sería el Sarcoma de Kaposi, pero es típico de pacientes con infección por el VIH y en presencia de lesiones cutáneas, ambas ca-racterísticas ausentes en este caso, y por lo tanto no consideramos esta opción.

2. paTología auToiNmuNe: Engloba un conjunto de pa-tologías que pueden producir, aunque en raras oca-siones, lesiones pulmonares similares a las de nuestro caso. Principalmente hay que descartar la granulo-matosis con poliangeitis (granulomatosis de Wegener) que se trata de una vasculitis sistémica necrotizante con afectación del tracto respiratorio superior, inferior y renal. La forma de presentación suele ser crónica y progresiva, por lo tanto, la brusquedad con la que surge la clínica en nuestra paciente con disminución

del nivel de consciencia, nos desvía de esta entidad. La sarcoidosis debe ser incluida en el diagnóstico dife-rencial ya que cuando aparecen nódulos pulmonares estos se pueden cavitar. La forma de presentación más frecuente suele ser mediante adenopatías hiliares que no existen en nuestro paciente, de la misma manera que tampoco presenta una clínica, alteración analítica (hipercalcemia, ECA) o afectación radiológica (neu-mopatía intersticial) compatible con sarcoidosis.

3. embolismo pulmoNar: El embolismo pulmonar de ori-gen vascular cavita excepcionalmente en un 7% de los casos, por lo que es poco probable que sea la causa de nuestro caso clínico. También existen cavitaciones pul-monares en casos de embolismos pulmonares sépticos. Podrían ser una posibilidad a tener en cuenta ya que se presentan de forma aguda como múltiples nódulos de pequeño tamaño, de localización periférica y subpleu-ral, al igual que nuestro paciente. Sin embargo, la au-sencia de fiebre y de soplos en la auscultación cardia-ca, así como la ausencia de la etiología propia de esta entidad (endocarditis bacteriana, adicción a drogas por vía parenteral, enfermos portadores de marcapa-sos o tromboflebitis séptica) no favorecen la sospecha.

4. paTología iNfeCCiosa: La mayoría de las lesiones pul-monares cavitadas surgen como una complicación de la neumonía aspirativa, por gérmenes anaerobios, en pacientes con algún factor predisponente como pue-de ser el bajo nivel de conciencia. Esta fue nuestra principal sospecha inicial, pero la falta de respuesta al tratamiento empírico con ertapenem 1g/24 horas iv descartó esta opción. Muchas otras bacterias pue-den causar cavitaciones pulmonares, pero lo hacen

Figura 2. TC de tórax c/c: múltiples lesiones nodulares, algunas de ellas cavitadas, de predominio en lóbulos superiores y con una distribución aleatoria.

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con menos frecuencia y también suelen responder al tratamiento con ertapenem: Klebsiella pneumoniae cau-sa neumonía necrotizante severa que suele coalescer en una gran cavidad y producir gangrena pulmo-nar; y Staphylococcus aureus suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema, asociándose a cavitaciones en un 27% de los casos. Por lo tanto, las infecciones secundarias a organismos bacterianos resistentes a antibióticos tuvieron que ser considera-das. La infección secundaria a Actinomyces sp se asocia a mala higiene bucal y se localiza con mayor frecuencia en piel cara y cuello. La infección por Nocardia sp afec-ta principalmente a pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular. Estos motivos nos lleva-ron a descartar estas infecciones en nuestro paciente. En cuanto a la infección por micobacterias, en más del 90% de los casos, corresponde a la reactivación de una infección latente, con una instauración crónica, no como en nuestro paciente que aparece de forma aguda. Además, la clínica (ausencia linfoadenopatias y hemoptisis) y la epidemiología, no nos orienta a este diagnóstico como primera posibilidad. La falta de res-puesta a antibioterapia empírica en un paciente diabé-tico mal controlado con cavitaciones pulmonares, nos lleva sospechar de las infecciones secundarias a hon-gos oportunistas (aspergilosis y mucormicosis) como primera posibilidad. La neumonía secundaria a Asper-gillus sp se manifiesta en pacientes neutropénicos que han recibido múltiples ciclos de antibióticos o bien en pacientes con un corticoterapia crónica, hallazgos no presentes en nuestro paciente. La infección por Mucor sp, sin embargo, se manifiesta en pacientes similares al de nuestro caso, con diabetes mellitus y mal con-trol metabólico que cursan con cetoacidosis diabética. Aunque su afectación más común es rino-orbital-ce-rebral, también puede causar afectación pulmonar y gastrointestinal en otras. La mucormicosis pulmonar se presenta como una neumopatía nodular muy grave y rápidamente progresiva, con alta probabilidad de ca-vitación. Esto concuerda en gran medida con nuestro caso clínico y por tanto encabeza nuestro diagnóstico diferencial.

Evolución

Ante el resultado de la TC de tórax se añadió al tratamien-to anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día iv. Tras el bron-coaspirado (BAS) se aisló Mucor sp mostrando en el cultivo hifas anchas, no septadas, con ramificaciones irregulares (Figura 4), por lo que se mantuvo la anfotericina B liposo-

mal. Se descartó mediante TC la afectación cerebral y de la esfera otorrinolaringológica por Mucor. Durante su ingreso en UCI precisó intubación orotraqueal durante 9 días y permaneció inestable durante las prime-ras 72 horas, recuperándose tras la administración de no-radrenalina. El duodécimo día, el paciente se encontraba estable con normalización de la función renal, sin acidosis y una glucemia en 203 mg/dl, por lo que fue trasladado a la planta de Enfermedades Infecciosas. En ningún mo-mento presentó clínica de afectación pulmonar.Durante su hospitalización, la evolución clínica y analítica fue favorable con anfotericina B liposomal durante un total de 40 días (normalización de las cifras de glucemia y pH). La evolución radiológica fue más lenta, con discreta dis-minución de las lesiones pulmonares. Al alta, se secuenció el tratamiento con posaconazol oral (300 mg/día) por la persistencia, en menor cuantía, de las lesiones pulmonares

Figura 4 Se observan hifas anchas no septadas (superior). Imagen de cultivo de hongos (agar Saboraud) del orden Mucorales (inferior).

301

aún manteniéndose asintomático.El paciente continúo revisiones en la consulta de Enfer-medades Infecciosas con negativización del aislamiento de Mucor en muestras respiratorias y completando tratamien-to con posaconazol durante 12 meses hasta que se resolvie-ron completamente los infiltrados pulmonares.

Diagnóstico final

Mucormicosis pulmonar en paciente diabético mal con-trolado con hiperglucemia severa y cetoacidosis diabética.

Discusión

La mucormicosis es una enfermedad oportunista causada por hongos de los géneros Mucor, Absidia y Rhizopus. Se sue-len encontrar en materia orgánica en descompensación, pan, fruta o formando parte de la flora normal saprofita de piel y mucosas. Estos hongos crecen rápidamente y li-beran grandes cantidades de esporas que se dispersan por el aire, siendo común en el ambiente y por tanto, todos los seres humanos tienen una amplia exposición en su día a día. Una infección por Mucor suele reflejar un sistema inmune inefectivo, aunque también se manifiesta en pa-cientes como el presentado en este caso clínico, con dia-betes mellitus y cetoacidosis diabética. Se ha demostrado que en estado de acidosis, se interrumpe la capacidad de la transferrina para transportar hierro, y esta alteración es ca-paz de abolir importantes mecanismos de defensa, lo que permite el desarrollo de los mucorales. La vía de entrada generalmente es la mucosa del paladar, fosas nasales o se-nos paranasales, inoculación cutánea y en caso de infec-ción pulmonar por vía inhalada2,3,9. La mucormicosis se caracteriza por infarto y necrosis de los tejidos del huésped secundario a invasión vascular por hifas. Tiene diversas formas de presentación, aunque la más frecuente en diabéticos es la rino-orbital-cerebral, en algunas ocasiones como en nuestro caso, puede presentar-se como mucormicosis pulmonar por la inhalación de es-poras en bronquios y alveolos. Suelen ser neumonías rápi-damente progresivas con gran facilidad para diseminarse y con alta tasa de mortalidad. Clínicamente la mucormicosis pulmonar, tiene una presentación similar a la neumonía adquirida en la comunidad con fiebre, dolor pleurítico y tos con expectoración purulenta3,4.Los hallazgos radiológicos de la enfermedad pulmonar por Mucor son difíciles de diagnosticar debido a la inespeci-ficidad de los mismos. Tanto la radiografía convencional como la TC pueden mostrar condensación focal, masas, derrames pleurales o nódulos múltiples con predilección

por lóbulos superiores. La evidencia radiológica de infarto con lesiones cavitadas y un signo de aire creciente como el que presenta nuestro paciente, suele ser inusual 2,4. El diagnóstico de mucormicosis se basa en la identifica-ción de organismos en el tejido mediante histopatología con confirmación de cultivo y crecimiento de hifas anchas, no septadas, con ramificaciones irregulares. Hay que tener en cuenta que los mucorales pueden colonizar las vías res-piratorias o ser contaminantes en cultivos, por lo que la interpretación de los resultados hay que tenerla en cuenta en el contexto de los signos y síntomas del paciente para determinar si se debe administrar tratamiento antifúngico. Cuando los cultivos son negativos, se disponen de técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para establecer el diagnóstico. Los especímenes de esputo o de lavado broncoalveolar (BAL) pueden mostrar las hifas y ser el primer indicador orientativo de mucormicosis. Por otro lado, la biopsia pulmonar también puede diagnosticar estas hifas3,4,7. En el tratamiento de la mucormicosis es fundamental la eliminación de los factores predisponentes como son la hi-perglucemia o la acidosis metabólica en nuestro paciente. El tratamiento implica una combinación de la terapia anti-fúngica y de desbridamiento quirúrgico de los tejidos afec-tados. La anfotericina B liposomal es el fármaco de elec-ción inicialmente y su dosis habitual es 5 mg/kg diarios. Posaconazol o isavuconazol se utilizan tanto como terapia de continuación en pacientes respondedores a anfotericina B liposomal o como en terapia de rescate para los no res-

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares cavitadas.


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pondedores o que no toleran la anfotericina B liposomal. La duración del tratamiento se debe posponer hasta lograr la resolución clínica de los signos y síntomas de la infec-ción, así como la resolución de los signos radiológicos de la enfermedad activa. En nuestro paciente, tras 40 días con anfotericina B liposomal hospitalaria, a pesar de estar asin-tomático, permanecían las lesiones pulmonares, por lo que al alta se continuó con posaconazol 300 mg/24h durante 12 meses. Actualmente no se recomienda el tratamiento combinado con una equinocandida como caspofungina, motivo por el que fue retirado de nuestro paciente. El des-bridamiento quirúrgico agresivo debe realizarse tan pron-to como se sospeche cualquier forma de mucormicosis. Sin embargo, muchos pacientes, entre ellos el de nuestro caso, presentan compromiso pulmonar multilobar que impide la resección quirúrgica3,4. La mucormicosis es una enfermedad emergente que te-nemos que tener presente en la práctica clínica diaria, es ahí donde radica el interés de nuestro caso clínico: pacien-te diabético con mal control metabólico que debuta con cetoacidosis diabética e infiltrados pulmonares cavitados refractarios a antibioterapia empírica, son datos que no concuerdan con el curso y debut habitual de las neumonías adquiridas en la comunidad y, por tanto, se ha de pensar en otras posibilidades. Además es importante identificar al agente causal histopatológicamente mediante la confir-mación en cultivo para llegar al diagnóstico definitivo y establecer un tratamiento antifúngico dirigido lo más pre-coz posible, con el fin de disminuir la elevada mortalidad. Por último, no podemos olvidarnos que una de las claves para el éxito del tratamiento es el control de los factores de riesgo.

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Complicaciones infecciosas tras rechazo subagudo postrasplante renalGálvez Cordero, Rocío; Ruíz Hueso, Rocío; Valiente Méndez, Adoración.Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Resumen

Paciente de 51 años sometido a trasplante renal y trata-miento inmunosupresor crónico que consultó por síndrome febril con afectación hematológica, cutánea y pulmonar, siendo diagnósticado finalmente de nocardiosis disemi-nada, realizándose un amplio diagnóstico diferencial que incluyó infecciones por gérmenes habituales y oportunis-tas, así como otras patologías de etiología no infecciosa. A pesar de instaurar tratamiento antibiótico dirigido y com-binado, el paciente presentó multiples complicaciones que detallamos a continuación.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 51 años, exfumador, con antecedentes de enfermedad renal crónica de etiología no aclarada que precisó inicio de tratamiento sustitutivo con hemodiális en 1984. Se sometió a una intervención de trasplante renal en 1991, sufriendo rechazo agudo, y en 1996, desarrollando una nefropatía crónica del injer-to, que requirieron trasplantectomía en ambos casos. En 2007 se sometió a una tercera intervención de trasplante renal de un donante cadáver, produciéndose un rechazo subagudo humoral a las dos semanas, motivo por el que se realizó una biopsia renal en la que se apreciaban datos sugestivos de glomerulopatía del trasplante y linfocele de injerto marsupializado. En dicho contexto, había presen-tado una primoinfección por citomegalovirus (CMV), una eventración abdominal supraumbilical, y una trombope-nia severa con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI), en seguimiento por parte de Hematología, por la que hacía tratamiento crónico con corticoides sité-micos e inmunoglobulinas intravenosas periódicas en las sesiones de hemodiálisis. Cabe mencionar entre el resto de sus antecedentes hipertensión arterial sistémica, dislipemia y cardiopatía hipertensiva. El paciente hacía tratamiento sustitutivo con hemodiálisis y tomaba prednisona (60 mg diarios), atorvastatina, alopurinol, manidipino, doxazosi-na, carvedilol, losartan, furosemida, esomeprazol, ácido fólico, hidroferol y carbonato de sevelamero. Como ante-cedentes epidemiológicos únicamente refería contacto con diversos animales (perros, gatos, caballos...) por vivir en un

entorno rural.Acudió al Servicio de Urgencias por presentar desde hacía unas dos semanas astenia con dolores osteomusculares ge-neralizados, muy invalidantes, junto con lesiones cutáneas dolorosas, no pruriginosas, diseminadas por todo el cuerpo y en diferentes estadios. En la anamnesis por aparatos ne-gaba cualquier otra sintomatología de interés, incluyendo la presencia de fiebre en el domicilio.A la exploración el paciente presentaba mal estado gene-ral, con fiebre termometrada de 39ºC. Estaba consciente, orientado y colaborador, bien perfundido y bien hidrata-do. Mantenía una tendencia a la hipotensión, asociando taquicardia y ligera taquipnea. Neurológicamente no mos-traba alteraciones. Se objetivaban lesiones vesículo-cos-

Figura 1. Nocardiosis cutánea sobre lesiones por púrpura trombocitopénica in-mune.

307

trosas y purpúricas de predominio en cara, cuello, tronco y extremidades (figura 1). No se palpaban adenopatías a nivel cervical, supraclavicular, axilar o inguinal, y la ex-ploración de la orofaringe era normal. A la auscultación cardiopulmonar presentaba tonos rítmicos con desdobla-miento del segundo ruido y buen murmullo vesicular, con sibilantes dispersos en ambos hemitórax. El abdomen era globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación y sin masas ni megalias evidentes. No presentaba datos de proceso inflamatorio/infeccioso en la localización de la fís-tula arteriovenosa.Analíticamente, destacaba en el hemograma un empeora-miento de su anemia normocítica normocrómica habitual con cifras de hemoglobina de 10,2 mg/dl, leucopenia de 3.700 células/µl con linfopenia de 4.100 células/µl, y un recuento plaquetar estable en torno a 100.000 células/µl. En cuanto a la bioquímica, se objetivaban cifras elevadas de creatinina secundarias a su enfermedad renal crónica, con elevación además de las cifras de LDH con bilirrubina total dentro de la normalidad, y proteína C reactiva (PCR) también elevada con un valor de 381 mg/l. El control ga-sométrico mostraba una alcalosis respiratoria con hiperlac-tacidemia. En la radiografía de tórax se apreciaron unos infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales de predominio bibasal, con aumento de densidad parahiliar derecha (fi-gura 2). Se solicitaron hemocultivos seriados y toma de muestras de las lesiones cutáneas en diferentes localiza-ciones, remitiéndolas para estudio bacteriano (gérmenes habituales y oportunistas), de hongos y virus, incluyendo estudios virales moleculares y tincion de Tzanck. Además, se completó el estudio microbiológico con serología de vi-rus del herpes simple tipos 1 y 2, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma gondii, VIH, VHA, VHB, VHC y lúes; cuantificación de CMV en sangre; antígeno de criptococo en suero y antigenuria para neumococo y Le-gionella; cultivo de esputo, niveles de galactomanano en san-gre y prueba de liberación de interferón gamma (IGRA).Se realizó interconsulta a Dermatología, realizándose biopsia cutánea de unas de las lesiones, enviándose una muestra a Microbiología y otra a Anatomía Patológica. Debido al estado de gravedad que presentaba el pacien-te, se inició terapia antimicrobiana empírica intravenosa ajustada a función renal (tratamiento renal sustitutivo) con daptomicina 6 mg/kg cada 48 horas, meropenem 1 g cada 24 horas, aciclovir 5 mg/kg cada 24 horas y anfotericina B liposomal 3 mg/kg cada 24 horas. A los tres días de inicio del tratamiento el paciente comenzó con alucinaciones vi-suales y desorientación temporoespacial sin focalidad neu-rológica acompañante, aunque con disminución progresi-va del nivel de consciencia, alcanzando una puntuación en

la escala de Glasgow de 3, por lo que se solicitó tomografía computarizada (TC) de cráneo y tórax. En este momento ya se habían recibido los informes provisionales de micro-biología, y se había procedido al ajuste de tratamiento. De-bido al empeoramiento de la situación clínica el paciente fue trasladado a UCI.


Nos encontramos ante un paciente con un síndrome febril de corta evolución acompañado de afectación cutánea, pulmonar y neurológica (tabla 1).Basándonos en la historia clínica del paciente, este no ha-bía presentado previamente ningún tipo de sintomatolo-gía que nos hiciera sospechar la presencia de un proceso autoinmune de base, habiéndose realizado, además, prue-bas de autoinmunidad hace años que resultaron negativas como parte del estudio para aclarar la etiología de su en-fermedad renal crónica. Dado que no provenía de ningu-na zona endémica, no había realizado viajes recientes ni presentaba otros antecedentes epidemiológicos de interés, debíamos tener en cuenta, sobre todo, el hecho de que nos encontrábamos ante un paciente sometido hasta en tres ocasiones a un trasplante renal con mala respuesta clíni-ca, y que había precisado tratamiento inmunosupresor con corticoterapia, así como tratamiento sustitutivo con hemo-diálisis durante años. Ante tal estado de inmunosupresión, inicialmente se sospechó la presencia de una infección oportunista, sin poder descartar, además, una reactivación asociada de su infección por CMV previa.

Figura 2. Rx de tórax: infiltrado basal derecho por afectación pulmonar por Nocardia sp.



308

Por otro lado, la existencia de un proceso neoplásico debía ser tenida en cuenta, ya que su incidencia en la población trasplantada, sobre todo renal, se ve incrementada con respecto a la población general, con unas características específicas y una mayor agresividad. Ante esto y la escasa respuesta al tratamiento antibiótico administrado de for-ma empírica, estábamos obligados a descartar la presencia de neoplasia.

Evolución

La TC de cráneo no mostró alteraciones significativas. Sin embargo, a nivel del tórax, la TC evidenció múltiples lesio-nes nodulares a nivel pulmonar, con distribución aleatoria, diferentes dimensiones y grado de cavitación, siendo la de mayor tamaño la localizada en el lóbulo inferior derecho, junto con la presencia de derrame pleural bilateral y derra-me pericárdico (figura 3).En los estudios microbiológicos se aisló Nocardia sp. en las muestras de piel (incluida la biopsia) y en los hemocultivos. A la espera de la identificación de la especie y del antibio-grama, se modificó el tratamiento a trimetoprim-sulfame-toxazol (TMP-SMX) a dosis de 15 mg/kg cada 24 horas, junto con amikacina (500 mg post-hemodiálisis), e imipe-nem (0,5 g cada 12 horas). Dada la presencia de nocardio-sis diseminada con afectación hematológica, pulmonar y cutánea, se realizó punción lumbar para descartar disemi-nación neurológica, obteniendo un líquido cefalorraquíeo (LCR) claro, a presión normal, enviándose muestras al la-boratorio de Microbiología y Bioquímica. El paciente precisó intubación orotraqueal y sesiones de hemodiálisis, con una evolución favorable, pudiendóse progresar hasta la extubación con uso de ventilación mecá-nica no invasiva de forma transitoria. Neurológicamente, presentó recuperación del nivel de consciencia sin signos de focalidad neurológica. Los cultivos del LCR fueron ne-gativos. Quedó afebril y se objetivó un descenso paulatino de los reactantes de fase aguda, con mejoría de las lesiones cutáneas. Presentó exacerbación de la PTI, precisando tra-tamiento con bolos de inmunoglobulinas (0,4 g/kg/día du-rante cinco días) y corticoides sistémicos. Dada la mejoría generalizada del paciente se decidió su traslado a planta de hospitalización.El paciente comenzó con deposiciones diarreicas, con re-aparición de la fiebre, con positividad en la reacción en cadena de la polimerasa para Clostridium difficile, por lo que se realizó aislamiento de contacto y se añadió tratamiento con vancomicina oral (250 mg cada 8 horas). Asímismo, se modificó la antibioterapia, manteniendo TMP-SMX y sus-tituyendo amikacina e imipenem por linezolid (600 mg cada

12 horas), sobre la base de los resultados del antibiograma, en el que se comprobó resistencia a dichos fármacos.A pesar de haber presentado inicialmente una respuesta clínica favorable, el paciente evolucionó de forma tórpida. Reaparecieron nuevamente los picos febriles y la disnea, evidenciándose en la radiografía de tórax, un intenso de-rrame pleural bilateral, de predominio izquierdo, proce-diéndose a la realización de toracocentesis diagnóstica y evacuadora, en la que se encontró un líquido pleural con características compatibles con un trasudado, que se remi-tió a Microbiología para estudio (cultivo bacteriano y reac-ción en cadena de la polimerasa viral). En los nuevos he-

Figura 3. TC tórax s/c: lesión nodular cavitada en LID (flecha) por ncardiosis pulmonar.

AFECTACIÓN CUTÁNEA, PULMONAR Y NEUROLÓGICA

Causa autoinmune

Vasculitis Vasos grandes

Arteritis de células gigantes; arteritis de Takayasu.

Vasos medianos

Panarteritis nodosa clásica; enferme-dad de Kawasaki.

Vasos peque-ños

Granulomatosis de Wegener; po-liangeítis microscópica; púrpura de Schönlein-Henoch; vasculitis crioglo-bulinémica esencial; angeítis cutánea leucocitoclástica.

Sarcoidosis

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome de Sjögren

Causa infecciosa

Hongos Aspergillus; zigomicetos; Cryptococcus neo-formans; Coccidioides immitis; Scedosporium apiospermum; Pseudallescheria boydii; Sporothrix schenckii.

Micobac-terias

Mycobacterium tuberculosis; Mycobacterium avium complex; Mycobacterium kansasii.

Bacterias Rhodococcus equi; Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Erysipelothrix rhusiopa-thiae. Francisella tularensis, Nocardia.

Parásitos Toxoplasmosis; cisticercosis; leishmaniasis.

Causa neoplásica

Cáncer de pulmón, piel y primario del sistema nervioso central.Linfoma del sistema nervioso central.

Tabla 1.Patologías que cursan con afectación cutánea, pulmonar y neurológica.



309

mocultivos se aisló Candida sp., añadiéndose al tratamiento anfotericina B liposomal (5 mg/kg/día) y retirándose el catéter venoso central de acceso periférico que portaba el paciente. Se decidió iniciar, como tratamiento anticipado de infección por CMV, ganciclovir (0,625 mg post-hemo-diálisis). Se completó el estudio de la candidemia con la realización de un fondo de ojo y una ecocardiografía trans-torácica que no evidenciaron signos de infección. El deterioro del estado general del paciente era cada vez más acusado, sufriendo una desnutrición calóricoprotei-ca en relación con una hiporexia marcada, y una anemia refractaria normocítica regenerativa, no hemolítica ni ca-rencial, de perfil inflamatorio. En los días posteriores, el paciente refirió debilidad y dolor generalizado a nivel de ambos miembros inferiores, por lo que se llevó a cabo una ecografía doppler en la que se identificó una lesión fusi-forme en la cara lateral del muslo derecho que discurría a lo largo de toda su longitud, con diámetros transverso y anteroposterior de 4 cm y 1,3 cm, respectivamente, con aspecto heterogéneo y vascularización de predominio pe-riférico, con áreas centrales anecoicas que sugerían la pre-sencia de contenido necrótico. En la región posterior del miembro inferior izquierdo se identificaba otra lesión de características similares, siendo estos hallazgos muy suges-tivos de lesiones inflamatorias en el contexto de una no-cardiosis diseminada. Estos hallazgos fueron confirmados con la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC), que mostró un aumento lineal de la captación, de muy discreta intensidad, en el margen externo del muslo derecho, y más dudoso en la cara medial de la pierna izquierda, con aumento difuso de la captación del trazador en el hemitórax derecho, así como captación de mayor intensidad a nivel torácico izquierdo, en relación con la sospecha clínica de proceso infeccioso activo en di-chas localizaciones.Por tanto, nos encontramos ante un caso de nocardiosis diseminada en un paciente con una inmunodepresión se-vera, múltiples infecciones oportunistas en dicho contexto y escasa respuesta al tratamiento instaurado, lo cual supuso el fallecimiento del paciente, sin que se hubiera podido lle-gar a una identificación a nivel de especie.

Diagnóstico final

Nocardiosis diseminada con bacteriemia, afectación cutá-nea y pulmonar en paciente inmunodeprimido en hemo-diálisis. Diarrea nosocomial por C. difficile. Candidemia de origen nosocomial asociada a catéter.

Discusión

La afectación cutánea, pulmonar y neurológica de forma simultánea puede estar provocada por diversas patologías, incluyendo desde enfermedades autoinmunes, determina-das neoplasias o infecciones secundarias a múltiples agen-tes etiológicos, por lo que la realización de una anamne-sis completa nos ayudará a la hora de realizar un buen diagnóstico diferencial. El estado inmunológico de base del paciente es un factor fundamental a tener en cuenta, ya que el riesgo de padecer una infección oportunista o por un microorganismo atípico es más elevada que en aquellos que presentan un sistema inmune íntegro1.Nocardia es una bacteria grampositiva, aerobia, filamento-sa y de crecimiento lento del suelo, el agua y la materia orgánica2. Aunque se han descrito casos de nocardiosis en la población sana, el riesgo en pacientes inmunodepri-midos es mucho mayor. Entre las patologías de riesgo se encuentran la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tratamiento con inmunosupresores y otras situaciones3. Hay que hacer especial mención a los pacientes trasplantados, ya que este grupo representa un tercio de los casos de nocardiosis. La mayor prevalencia se ha descrito en relación con el trasplante alogénico de células hematopoyéticas, seguido del cardiopulmonar, el renal y el hepático2. El tiempo de desarrollo de nocardiosis postrasplante es variable, existiendo varios estudios en los que se ha intentado determinar la relación entre la presen-cia de distintas circunstancias y el riesgo de desarrollar la enfermedad. Los niveles séricos elevados de los inhibidores de la calcineurina, la dosis de corticoides y la de tacrolimus se han descrito como factores de riesgo. Sin embargo, el papel de la infección por CMV es controvertido. La localización pulmonar es la más frecuente, probable-mente debido a que la transmisión se produce por vía in-halatoria o inoculación, pero en un 40% de los casos de nocardiosis en pacientes trasplantados se produce una afectación sistémica, comprometiendo la piel y el sistema nervioso central. En estos casos, la complicación más fre-cuente es el absceso cerebral, siendo Nocardia farcinica el principal agente, así como en el caso del síndrome nefró-tico4,5. Nocardia nova es la especie más común (49%), segui-da de N. farcinica (28%), Nocardia asteroides (23%) y Nocardia brasiliensis. Dependiendo de la especie, encontraremos dife-rentes respuestas al tratamiento.Tradicionalmente, se ha considerado el tratamiento con TMP-SMX como de elección, aunque estudios recientes han demostrado la eficacia del tratamiento combinado con amikacina, cefalosporinas de tercera generación, qui-nolonas o linezolid entre otros6. Esto es debido al hecho de



310

que nos encontramos ante una patología potencialmente mortal en la que entran en juego una gran diversidad de especies con diferente susceptibilidad terapéutica, por lo que la probabilidad de obtener una respuesta clínica favo-rable será mayor usando un tratamiento combinado. En términos generales, en el caso de una nocardiosis cutánea, así como en la forma pulmonar en un paciente estable, se recomienda la monoterapia con TMP-SMX o linezolid, aunque en el segundo caso, si existe inestabilidad clínica, es recomendable el uso de una terapia combinada con dos antibióticos. Por otro lado, si nos encontramos ante una nocardiosis diseminada o con afectación del sistema nervioso central es de elección el tratamiento combinado con dos o tres fármacos, como se llevó a cabo en nuestro paciente, el cual fue tratado inicialmente con TMP-SMX, amikacina e imipenem7. El tratamiento debe iniciarse por vía parenteral, realizándose el paso a la vía oral en fun-ción de la evolución clínica, posponiéndose esto hasta tres o seis semanas si nos encontramos ante un caso grave8. La duración total oscila entre los seis y doce meses, aunque pautas más cortas parecen ser no inferiores en determina-das situaciones, por lo que debemos individualizar en cada caso según la afectación, la evolución y las características del paciente. La profilaxis secundaria con TMP-SMX no se recomienda9.Se ha estimado que en la nocardiosis diseminada la morta-lidad oscila entre el 7% y el 44%, habiéndose comparado la mortalidad en casos de nocardiosis asociada al VIH, al trasplante de médula ósea y al trasplante de órgano sólido, siendo la asociada a este último la mayor de todas10.En definitiva, nos encontramos ante un paciente sometido en varias ocasiones a un trasplante de órgano sólido (renal) con un estado de inmunosupresión severo propicio para el desarrollo de una nocardiosis diseminada, con múltiples complicaciones infecciosas y hematológicas, lo cual de-muestra una vez más la dificultad diagnóstica y terapéutica en este tipo de pacientes.

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Infección cutánea por Scedosporium: el riesgo de la inmunosupresiónEspinosa Torre F; Páez Guillán EM; Rodríguez Hernández MJ. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Caso clínico

Mujer de 66 años sin antecedentes familiares de interés, alérgica a quinolonas y sin hábitos tóxicos. Entre sus an-tecedentes personales destacaban hipertensión, bronquitis de repetición y artritis reumatoide desde los 44 años, con afectación poliarticular severa, que había recibido nume-rosos tratamientos (metotrexate, infliximab, ofatumumab, tocilizumab y etanercept) sin mejoría clínica. En el mo-mento del ingreso rechazaba cualquier tratamiento bio-lógico aunque presentaba afectación articular a nivel de hombros, rodillas y manos (anquilosis en carpos, metacar-pofalángicas e interfalángicas, junto con desviación en rá-faga de los dedos y varias roturas tendinosas), controlando el dolor con corticoides que ella misma se pautaba.Había presentado enfermedad renal crónica en estadio 5, secundaria a probable glomerulopatía no biopsiada rela-cionada con su enfermedad de base, iniciando hemodiálisis en 2015. En enero 2018 la paciente se sometió a trasplante renal, iniciando tratamiento con micofenolato, tacrolimus y prednisona. La paciente tenía alto riesgo de infección por citomegalovirus (CMV), debido a donante positivo y receptor negativo, por lo que se había iniciado profilaxis con valganciclovir (450 mg cada 12 horas por vía oral). En el postrasplante inmediato presentó como complicaciones una pielonefritis aguda por Klebsiella pneumoniae pro-ductora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que fue tratada con ertapenem, y una infección respira-toria por virus de la gripe A y virus respiratorio sincitial (VRS) tratada con oseltamivir. En el momento del alta las cifras de creatinina se encontraban en torno a 1,6 mg/dl. La paciente volvió a ingresar dos meses tras el trasplan-te por un nuevo episodio de pielonefritis por K. pneumoniae productora de BLEE, deterioro de la función renal con ci-fras de creatinina superiores a 2 mg/dl y niveles elevados de tacrolimus en sangre, sufriendo diversas complicaciones durante el ingreso.En primer lugar la paciente sufrió una infección por CMV de difícil control. Pocos días tras la hospitalización fue ne-cesario suspender la profilaxis con valganciclovir por pre-sentar neutropenia de 800 neutrófilos/mm3. Un mes más tarde se reinició este fármaco a dosis plenas, por detectarse replicación viral (1.550 copias/ml en sangre), encontrán-

dose la paciente desde el punto de vista clínico asintomáti-ca. El manejo posterior fue difícil por replicación de CMV elevada y mantenida, y mielotoxicidad relacionada con el tratamiento, alcanzándose en ocasiones neutropenia de 600 neutrófilos/mm3. Se realizaron estudios de resisten-cia que descartaron resistencia a ganciclovir. Finalmente se consiguió el control de la carga viral.En segundo lugar le apareció una lesión nodular en el bra-zo izquierdo con celulitis asociada. La paciente refería la aparición del nódulo varios días tras el ingreso hospitala-rio. No refería antecedente traumático, no existía puerta de entrada ni refería contacto con animales o actividades de jardinería; tampoco presentaba sintomatología sistémi-ca relacionada con dicha lesión (fiebre, tos, expectoración, otras lesiones a distancia, etc). Dicha lesión presentaba as-pecto nodular e indurado, de aproximadamente 2,5-3 cm de diámetro mayor, se situaba en región media humeral izquierda a nivel tricipital, y era dolorosa a la palpación, con área circundante con signos inflamatorios. Se realizó una ecografía de partes blandas que identificó un engro-samiento y alteración de la grasa a dicho nivel en relación con cambios inflamatorios; en el seno del tejido celular subcutáneo se visualizaron tres colecciones anecoicas con contenido ecogénico difuso, refuerzo posterior y vasculari-zación periférica, la mayor de 8 mm de diámetro, y otras dos de 3 mm, compatibles con pequeños abscesos.


El diagnóstico diferencial que se planteó inicialmente ana-lizó las posibles causas de origen infeccioso, entre las cuales destacamos las infecciones por micobacterias no tubercu-losas (como Mycobacterium marinum), Nocardia (especialmente Nocardia brasiliensis), Leishmania brasiliensis, Francisella tularensis y hongos filamentosos como Aspergillus, Scedosporium, Lomen-tospora, Acremonium, Fusarium y Paecilomyces.Entre otras etiologías, se planteó la posibilidad de origen neoplásico y la etiología autoinmune (como por ejemplo la sarcoidosis, por la formación de granulomas), siendo esta etiología poco probable por la inmunosupresión de la paciente. Dado dicho antecedente, el diagnóstico resulta-ba muy amplio, siendo los hongos y las micobacterias los agentes etiológicos más plausibles.

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Evolución

Se realizó biopsia cutánea de la lesión del brazo izquier-do, enviándose muestras para estudio anatomopatológico y microbiológico (reacción en cadena de la polimerasa y cultivo de micobacterias, y cultivo de hongos y bacterias). Se evidenció el crecimiento de hongos filamentosos, en-viándose una muestra al laboratorio externo de referencia para su tipificación, informándose del aislamiento de Sce-dosporium apiospermum. Se inició tratamiento con voricona-zol intravenoso y se realizó limpieza quirúrgica por parte del Servicio de Cirugía y de Traumatología, apreciándose áreas de fascitis no necrotizante. Se realizaron curas inten-sivas y, aunque presentó una resolución tórpida y lenta, se consiguió controlar la infección, siendo recubierta final-mente la zona con colgajo de piel por parte del Servicio de Cirugía Plástica.Tras seis semanas de tratamiento con voriconazol, la pa-ciente desarrolló un cuadro de desorientación no asociado a fiebre ni bajo nivel de consciencia, con una tomografía computarizada (TC) craneal y una punción lumbar que descartaron infección del sistema nervioso central. El cua-dro neurológico se asoció a hepatitis colestásica, desapare-ciendo todos los síntomas y signos al retirarse el voricona-zol. Con posterioridad se recibieron los niveles del fármaco en rango tóxico que confirmaron el diagnóstico. Se optó por seguimiento estrecho en consultas externas sin reintro-ducir el fármaco.Cuatro meses más tarde consultó por la aparición de un absceso glúteo de 1,5 cm, el cual fue drenado, confirmán-dose con la muestra envida a cultivo la sospecha de recidiva de la infección fúngica por Scedosporium con diseminación a distancia. La paciente durante todo este tiempo había mantenido tratamiento domiciliario con prednisona, ta-crolimus y valganciclovir profiláctico. Se inició de nuevo tratamiento con voriconazol oral, guiado estrechamente por la medición de niveles plasmáticos. Se realizaron he-mocultivos seriados que descartaron funguemia y una TC toracoabdominal que no evidenció complicaciones rela-cionadas con la infección fúngica.La paciente mantuvo tratamiento ambulatorio con los fár-macos mencionados (voriconazol, tacrolimus, prednisona y valganciclovir). Este último se utilizó de forma terapéu-tica o profiláctica según se objetivara o no replicación de CMV, añadiéndose factor estimulante de colonias de gra-nulocitos en los episodios de neutropenia relacionados con valganciclovir.Un mes tras el diagnóstico de la recidiva de la infección fúngica (siete meses tras el trasplante renal), la paciente presentó sepsis de foco urinario por Pseudomonas aeruginosa

multirresistente, que evolucionó rápidamente a shock sép-tico, siendo trasladada a UCI y falleciendo días después por fallo multiorgánico. En ningún momento durante este último evento se objetivaron datos de recidiva de la infec-ción fúngica.

Diagnóstico final

Infección fúngica invasora de piel y partes blandas por Sce-dosporium apiospermum en paciente inmunodeprimida (por trasplante renal, artritis reumatoide en tratamiento con corticoides y neutropenia por valganciclovir). Replicación por citomegalovirus de alto riesgo (donante positivo y re-ceptor negativo). Neurotoxicidad y colestasis hepática por voriconazol. Sepsis urinaria por Pseudomonas aeruginosa mul-tirresistente como causa de éxitus.

Discusión

Scedosporium es un género de hongos ubicuos que incluye a las especies Scedosporium prolificans y S. apiospermum. es la causa de aproximadamente el 25% de las infecciones por hongos filamentosos diferentes de Aspergillus en pacientes trasplantados de órgano sólido. Es un hongo emergente, cuya peculiaridad es su resistencia inherente a la anfote-ricina B. Este hecho, unido a la dificultad para realizar su identificación, hace complicado el manejo precoz de la es-cedosporiosis. Los pacientes con infección avanzada por el VIH, inmu-nodeficiencias primarias, neoplasias hematológicas, recep-tores de órgano sólido o trasplantados de médula ósea e inmunodeprimidos, tanto por antineoplásicos como por terapia inmunosupresora, son especialmente susceptibles de sufrir infecciones por estos hongos filamentosos. En la mayor parte de las series los casos de escedosporiosis se presentan en pacientes neutropénicos con leucemia aguda

Figura 1. TC de miembro superio izquierdo: colecciones en el tejido celular subcutáneo (flechas) producidas por Scedosporium spp.



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que reciben quimioterapia y que habían recibido previa-mente antibióticos y/o antifúngicos, en receptores de tras-plante de médula ósea que han recibido tratamiento para la enfermedad de injerto contra huésped durante años, o en receptores de órgano sólido severamente inmunodepri-midos, como el caso de nuestra paciente. En la revisión de la literatura sobre trasplante de órgano sólido, la incidencia fue de 1 por 1.000 pacientes, con una tendencia mayor en trasplantados de pulmón. La relación hombre/mujer fue de aproximadamente 5 a 1. La media de tiempo hasta el diagnóstico de la infección fue de 4 meses tras el trasplan-te. En la paciente que nos ocupa, la infección fúngica fue facilitada por el uso crónico de esteroides que la paciente realizaba para controlar los episodios de dolor articular, así como por la neutropenia secundaria a la profilaxis con valganciclovir.La infección diseminada se presenta en aproximadamente el 46% de las infecciones por Scedosporium en pacientes con trasplante de órgano sólido, con sólo un 11% de fungue-mia en estos casos. La tasa de mortalidad de los receptores de órgano sólido con escedosporiosis es del 58% aproxi-madamente.Scedosporium no suele ser un colonizador frecuente del ser humano. Cuando produce infección puede causar sinu-sitis, meningitis, artritis, osteomielitis, endocarditis, infec-ciones cutáneas y del tejido celular subcutáneo, queratitis, endoftalmitis y enfermedad diseminada. En la mayoría de los casos, la inoculación de las esporas en la piel se debe a traumatismos penetrantes o cirugía. Las extremidades in-feriores son las áreas más frecuentemente afectadas, aun-que se ha descrito la afectación de los miembros superiores e incluso del cráneo. En el lugar del traumatismo, la lesión crece lenta e indolentemente, con márgenes bien circuns-critos, permaneciendo localizada por largos periodos de tiempo. Normalmente la lesión es indolora, puede presen-tar aspecto nodular y tener consistencia firme. En ocasio-nes, sin embargo, puede estar rodeada por tejido blando, de aspecto quístico y fluctuante. Pueden aparecer múltiples nódulos y drenar espontáneamente contenido purulento mezclado con gránulos amarillentos o blanquecinos de as-pecto similar a semillas de higo.El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la histopato-logía de las muestras y el aislamiento del hongo en un culti-vo, con el apoyo ocasional de las técnicas moleculares. Los gránulos de Scedosporium son característicos y pueden iden-tificarse mediante microscopía directa, ya que son blancos y grandes (de 1 a 2 mm), con una superficie lobulada. Sce-dosporium crece bien en los medios habituales para hongos como agar sangre, agar glucosa y agar chocolate. El diag-nóstico de certeza se realiza mediante el análisis histológico

de una biopsia tisular. Scedosporium, Aspergillus y Fusarium son muy similares y producen angioinvasión, aunque ciertas diferencias en sus estructuras permiten diferenciarlos. En cuanto al aislamiento en hemocultivos, Scedosporium puede aislarse con mucha mayor frecuencia que Aspergillus.Las pruebas de imagen más eficaces son la resonancia magnética nuclear y la TC, ya que pueden evaluar la ex-tensión de la enfermedad y la profundidad de la afectación de los tejidos profundos.Las infecciones por Scedosporium son difíciles de tratar y frecuentemente fatales. Incluso en individuos inmunocom-petentes, las infecciones causadas por estos agentes habi-tualmente requieren un desbridamiento quirúrgico agre-sivo y, en ocasiones, incluso la amputación para conseguir la remisión clínica. En la paciente comentada, la limpieza quirúrgica se realizó correctamente, a pesar de lo cual se produjo una siembra a distancia facilitada por el estado de inmunosupresión mantenido de la paciente y los episodios intermitentes de neutropenia. En cuanto al tratamiento médico, S. apiospermum parece ser más susceptible a los antifúngicos sistémicos que S. proli-ficans. El antifúngico recomendado es voriconazol, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum. Scedosporium es resistente a la anfotericina B. El voriconazol y el posacona-zol se han mostrado eficaces en el tratamiento de rescate de algunas de estas infecciones, y pueden ser considerados como tratamiento de primera elección, asociado o no a terbinafina, en casos de escedosporiosis por cepas pan-rresistentes. Aunque en la literatura no se encuentra bien definida la duración del tratamiento antifúngico en las in-fecciones por Scedosporium en los pacientes con trasplante renal, es probable que sea necesario el mantenimiento de por vida.El uso de la inmunoterapia con factor estimulante de colo-nias e interferón se ha ensayado en algunos pacientes on-cohematológicos, y siempre que sea posible se debe intentar suprimir la terapia inmunosupresora. En el caso presenta-do, el tratamiento inicial con seis semanas de voriconazol más la limpieza quirúrgica extensa no fue suficiente para evitar la recidiva, al persistir el estado de inmunosupresión severa de la paciente. El mantenimiento posterior de vori-conazol de forma indefinida sí evitó nuevas recaídas.

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Diarrea como síntoma inicial de enfermedad potencialmente grave en un paciente inmunodeprimidoNaranjo Velasco, Virginia; Santos Peña, Marta; López Cárdenas, Salvador.Hospital de Especialidades Médicas de Jerez.

Resumen

Varón de 46 años, trasplantado renal, con antecedentes de colitis por citomegalovirus (CMV) y glomerulonefritis IgA. Consultó por síndrome diarreico, dolor abdominal y fie-bre. Se solicitaron pruebas complementarias y a la espera de los resultados se inició tratamiento empírico con ganci-clovir, con tórpida evolución. En los hemocultivos se aisló Escherichia coli, asociándose cefalosporinas al tratamiento. Ni la colonoscopia ni la reacción en cadena de la polime-rasa mostraron datos de infección activa por CMV, descri-biéndose la existencia de diverticulitis aguda, por lo que se suspendió el tratamiento antiviral. Posteriormente desa-rrolló déficit neurológico coincidiendo con el aislamiento de Listeria monocytogenes en hemocultivos, iniciándose tra-tamiento con ampicilina más cotrimoxazol con evolución favorable.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 42 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con ante-cedentes de hipertensión, dislipemia e hiperuricemia. En 2003 recibió trasplante renal por glomerulonefritis rá-pidamente progresiva. El donante fue seropositivo para citomegalovirus (CMV), mientras que el paciente era se-ronegativo. En este contexto desarrolló un rechazo agudo y una colitis por CMV en el postrasplante inmediato. En 2009 sufrió deterioro de la función renal en el contexto de nefrotoxicidad por inmunosupresores. De nuevo apa-reció disfunción renal en 2018, diagnosticándose de glo-merulonefritis IgA, por lo que el paciente se encontraba en tratamiento esteroideo (prednisona 40 mg/día). Otros tratamientos que realizaba eran losartán, nifedipino, biso-prolol, alopurinol, omeprazol, calcitriol, hierro, tacrolimus y micofenolato.Ingresa procedente de Urgencias por presentar dolor ab-dominal tipo cólico en hipogastrio, acompañándose de de-posiciones diarreicas (10-15 deposiciones al día sin produc-tos patológicos), de un mes y medio de evolución. Refería además pérdida de peso de unos 8 kg en ese tiempo, junto con astenia sin clara anorexia. En las últimas 48 horas ha-bía presentado, además, fiebre de más de 38ºC, de perfil

bacteriémico.La exploración física resultó normal salvo dolor generaliza-do a la palpación de hipogastrio. En los análisis presentaba leucocitosis (18.630 células/mm3) con neutrofilia; hemog-lobina: 12,9 g/dl; plaquetas: 192.000/mm3; creatinina: 2,18 mg/dl; urea: 106 mg/dl; sodio 132 mEq/L; potasio 4,9 mEq/L; y PCR: 56 mg/l. La bioquímica hepática, la coagulación y el sedimento de orina fueron normales. Se realizó ecografía abdominal que evidenció discreta disten-sión colónica con engrosamiento de pared de las asas intes-tinales. Se solicitaron, además, tomografía computarizada (TC) de abdomen, colonoscopia con toma de muestras, se-rología y reacción en cadena de la polimerasa de CMV en plasma, detección de Cryptosporidium, coprocultivo y toxina de Clostridium difficile en heces; y a la espera de resultados se inició tratamiento empírico con ganciclovir.En los hemocultivos iniciales se aisló E. coli, y pese a su tratamiento y al tratamiento antiviral, evolucionó de for-ma tórpida en las siguientes semanas, con fiebre en picos y diarrea intermitente, que se siguieron de la aparición aguda de un déficit neurológico con disartria, hemiparesia derecha y parálisis facial central.

Figura 1. RMN de cráneo inicial (secuencia T1): se observan signos de cerebritis tardía.

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Enfocaremos el diagnóstico diferencial analizando las causas de diarrea en el paciente inmunodeprimido. En primer lugar, podemos clasificar al síndrome diarreico, según el tiempo de evolución, en diarrea aguda o crónica, estableciéndose el límite en cuatro semanas. Dentro de las agudas, el origen puede ser infeccioso o no infeccioso (se-cundarias a fármacos, radioterapia, impactación fecal,...). Por el tiempo de evolución, es más probable que nuestro paciente presentara una diarrea crónica, cuyas etiologías más frecuentes serían infecciosas, inflamatorias (enferme-dad de Crohn, colitis ulcerosa), malabsortivas (celiaquía, enfermedad de Whipple, fibrosis quística), secretoras (se-cundarias a trastornos hormonales) o de mecanismo motor (diabetes, hipertiroidismo o antecedente de cirugía). Entre todas las posibles causas, al presentar fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda, lo más probable es que el origen fuera infeccioso, siendo los siguientes patógenos los más frecuentes en inmunodeprimidos: Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile, virus del herpes simple, CMV, amebas, Giardia lamblia, Cryptosporidium y My-cobacterium avium complex, entre otros. Nuestro paciente no presentaba rectorragia para pensar en diarreas enteroinva-sivas, tampoco había realizado antibioterapia en domicilio para presentar diarrea por C. difficile, ni neutropenia severa para pensar en gérmenes más atípicos como micobacterias o Cryptosporidium. Dado el antecedente de colitis por CMV, éste parecía el agente etiológico más probable.Por otro lado, el déficit neurológico instaurado podría estar en el contexto de una diseminación infecciosa, impropia para CMV y posible en el contexto de una bacteriemia, siendo factible en el caso de una nocardiaosis o toxoplas-mosis, pero sin datos clínicos a otro nivel que nos justifica-sen razonablemente que pudiera tratarse de dichos gérme-nes. Otra posibilidad sería un origen vascular, pero dado que se trataba de un paciente joven, el origen infeccioso parecía más probable.

Evolución

Tras ir recibiendo los resultados de las pruebas comple-mentarias se decidió la retirada del ganciclovir, pues no existían datos de colitis por CMV en la colonoscopia, siendo además negativas tanto la reacción en cadena de la polimerasa (en plasma y en la biopsia colónica) como la inmunohistoquímica de la biopsia para dicho microorga-nismo. Únicamente se evidenciaron en la colonoscopia y en la TC divertículos en sigma. El aislamiento mencionado de E. coli en los hemocultivos se interpretó en el contexto

de diverticulitis aguda, la cual fue tratada con ceftriaxona y metronidazol.La TC de cráneo urgente no mostró hallazgos relevan-tes, sin embargo la resonancia magnética nuclear (RMN) craneal describió la existencia de una lesión mal delimita-da que descendía por la región cápsulo-talámica hasta el pedúnculo cerebral izquierdo, hiperintensa en secuencias T2 e iso/hipointensa en secuencias T1, con restricción de la difusión en la corona radiada, y que mostraba realce irregular y periférico tras la administración de contraste. Todo ello era sugestivo de cerebritis tardía. Unos segundos hemocultivos fueron positivos para Listeria monocytogenes, lo cual daba sentido a todo el cuadro clínico. Tras la obten-ción de dicho resultado, el paciente recibió tratamiento con ampicilina (2 g cada cuatro horas) durante 6 semanas asociada a cotrimoxazol los primeros catorce días. No se usó gentamicina por la presencia de insuficiencia renal que contraindicaba el uso de aminoglucósidos. La evolución fue favorable en todos los aspectos, con mejoría progresiva del déficit neurológico.

Diagnóstico final

Gastroenteritis, bacteriemia y cerebritis por Listeria mono-cytogenes.

Discusión

L. monocytogenes es un patógeno poco habitual fuera de po-blaciones específicas, entre las que hay que destacar los pacientes inmunodeprimidos. En la población general, la forma clínica de presentación suele ser leve, en forma de cuadro gastroenterítico autolimitado, mientras que en el paciente inmunodeprimido puede ocasionar infecciones

Figura 2. RMN de cráneo tras 10 días de tratamiento antibiótico en la que se observa una colección intraparenquimatosa.



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severas con afectación del sistema nervioso central (SNC). Las formas de presentación de esta entidad a nivel del SNC son meningoencefalitis, romboencenfalitis y cerebri-tis o absceso cerebral1. Otras formas de afectación menos frecuentes pueden ocurrir prácticamente a cualquier nivel del organismo.La evolución natural del absceso cerebral incluye inicial-mente la aparición de cerebritis, para progresar posterior-mente hacia la formación de un absceso bien delimitado. Las manifestaciones clínicas iniciales del cuadro abarcan desde la presencia de cefalea y fiebre hasta la aparición de focalidad neurológica específica en función de la localiza-ción de la lesión2. Los factores de riesgo para adquisición de la infección son numerosos, y entre ellos destaca el consumo prolongado de corticoides3. En cuanto a la epidemiología y forma de adquisición, habitualmente es por vía digestiva a través de productos contaminados. En el caso presentado no dis-poníamos de un claro factor predisponente salvo posibles factores profesionales relacionados con la manipulación directa de productos avícolas frescos. El diagnóstico definitivo de esta entidad precisa la iden-tificación de la bacteria. En el caso que comentamos la identificación fue posible por su aislamiento en los hemo-cultivos, pero esto siempre no es así, precisando estudio de otros líquidos biológicos como es el caso del líquido cefalo-rraquídeo (LCR). La rentabilidad del cultivo de LCR va a depender de la presentación clínica de la infección, siendo la sensibilidad en torno al 41% en caso de romboencefa-litis y menor en el caso de cerebritis o absceso cerebral3-4. La presencia de cerebritis no contraindica por completo la punción lumbar, pero sí implica su realización en cen-tros con capacidad para tratar posibles complicaciones. La positividad de los hemocultivos en los casos de afectación del SNC suele estar en torno al 70%, mientras que en los casos de cerebritis sin meningitis este porcentaje no es bien conocido, existiendo una serie pequeña de casos con un 80% de rentabilidad3.El tratamiento de elección en este tipo de infecciones es el uso de un betalactámico como penicilina G o ampicilina a dosis elevadas, asociado a un aminoglucósido durante dos semanas en el caso de pacientes inmunodeprimidos con infección severa3,5,6. La alternativa a este tratamiento suele ser el cotrimoxazol en caso de alergia a betalactámicos7. Otros tratamientos disponibles pero con escaso desarrollo clínico son linezolid, daptomicina, tigeciclina y fluoroqui-nolonas, precisando de más estudios para su recomenda-ción. La duración del tratamiento se establece en torno a 4-8 semanas en el caso de afectación del SNC con cerebri-tis o absceso3-5, como en el caso presentado.

Como conclusión resaltar que la infección por L. monocyto-genes es una entidad poco frecuente pero con elevada mor-bilidad en los pacientes inmunodeprimidos, lo que obliga al clínico a tener esta entidad muy presente en estos pa-cientes.

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Fiebre en paciente inmunodeprimido: cuando el primer diagnóstico no excluye a los demásMoreno Ramírez, Manuela; Rico Fernández de Santaella, Laura; Rodríguez Gómez, Eva; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso un paciente en hemodiálisis con tra-tamiento inmunosupresor por una nefropatía médica. Ingresa por fiebre persistente y clínica digestiva diagnos-ticándose de viremia y afectación gastrointestinal por ci-tomegalovirus, cumpliendo criterios además de síndrome hemofagocítico. Posteriormente comienza con clínica res-piratoria y en las pruebas de imagen encontramos nódulos pulmonares, diagnosticándose de tuberculosis diseminada.

Caso clínico

Varón de 58 años sin antecedentes de interés que dos me-ses antes del ingreso hospitalario había sido diagnosticado de glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) tipo I con anticuerpos anti-membrana basal glomerular positi-vos. El cuadro debutó como fiebre de origen no infeccioso y fracaso renal agudo. Recibió tratamiento de inducción con corticoides a dosis altas, ciclofosfamida y plasmaféresis, y continuó con tratamiento de mantenimiento con predniso-na (60 mg al día) y cotrimoxazol profiláctico (160/800 mg en días alternos). A pesar de ello, la función renal no había mejorado y estaba en programa de hemodiálisis periódicas a través de catéter venoso central (CVC) yugular derecho tunelizado.Ingresa en el Servicio de Nefrología por un cuadro de fie-bre intermitente de hasta 39ºC de unas tres semanas de evolución, por el que había realizado tratamiento con ce-fazolina sin mejoría. En los tres días previos al ingreso, pre-sentó un cuadro diarreico sin productos patológicos, con dolor abdominal tipo cólico y náuseas.A la exploración presentaba buen estado general a pesar de la fiebre y estaba normohidratado y normotenso. La auscultación cardiopulmonar era normal, el abdomen era blando, sin signos de irritación peritoneal y el CVC no presentaba signos de infección del orificio ni del túnel. No presentaba lesiones cutáneas, adenopatías ni focalidad neurológica.Se solicitó analítica urgente en la que destacaron anemia normocrómica normocítica (10,7 g/dl de hemoglobina), leucopenia (2.420 leucocitos/µl) con predominio de neu-trófilos (84%), y trombopenia (89.000 plaquetas/µl). Exis-

tía un aumento de los reactantes de fase aguda con pro-teína C reactiva (PCR) de 85,1 mg/l. La ferritina era de 235 ng/ml y las transaminasas, bilirubina y las enzimas pancreáticas fueron normales. Los hemocultivos extraídos por vena periférica y del CVC fueron negativos, así como el coprocultivo, siendo positiva la toxina de Clostridium di-fficile en heces. Se inició tratamiento con metronidazol con mejoría clínica y desaparición de la diarrea.Pese a ello persistió la fiebre y las alteraciones hematológi-cas se acentuaron, con descenso de los valores de las tres series: 770 leucocitos/µL con 450 neutrófilos/µL, 69.000 plaquetas/µL y hemoglobina de 9,5 mg/dL. Se solicitó es-tudio por reacción en cadena de la polimerasa en plasma de citomegalovirus (CMV), herpesvirus humano 6, 7 y 8, y virus de Epstein-Barr, así como endoscopia digestiva alta y ecografía abdominal. La carga viral de CMV fue positi-va, detectándose 9,39x106 UI/ml, con negatividad para el resto de los virus analizados, por lo que se inició trata-miento con ganciclovir intravenoso con dosis ajustada a la función renal. En la endoscopia se evidenciaron úlceras gástricas y en duodeno de las cuáles se tomaron muestras para anatomía patológica y para estudio por reacción en cadena de la polimerasa de CMV, siendo el resultado de esta última positivo (754.000 UI/ml).En este momento el paciente cumplío criterios de síndro-me hemofagocítico (SHF), dado que presentaba fiebre, ci-topenias, ferritina elevada (había ascendido a 8.006 ng/ml), triglicéridos elevados (332 mg/dl), fibrinogeno bajo (121 mg/dL), esplenomegalia y receptor soluble de la in-terleuquina-2 elevado (3.079 U/ml). Se procedió a realizar aspirado y biopsia de médula ósea, sin que se evidenciara neoplasia ni hemofagocitosis en la biopsia, aunque sí se apreciaron escasos signos de esta última en las extensiones del aspirado, quedando pendiente de un cultivo para mi-cobacterias de dicha muestra, así como de un hemocultivo por vena periférica para micobacterias.El SHF fue considerado secundario a la infección por CMV y, tras 14 días de tratamiento con ganciclovir, la fie-bre desapareció con mejoría en el estado general del pa-ciente, aunque las citopenias persistían: 400 leucocitos/µl con sólo 60 neutrófilos/µl, 46.000 plaquetas/µl y hemoglo-bina de 10 g/dl. Ante la neutropenia severa se decidió sus-pender ganciclovir, añadir factor estimulante de colonias y

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tratamiento con inmunoglobulinas, haciendo un abordaje mixto de toxicidad por ganciclovir y SHF, con mejoría en la cifra de plaquetas y excelente respuesta en la cifra de leucocitos: 5.220 leucocictos/µl con 4.000 neutrófilos/µl, 65.000 plaquetas/µl y 9 g/dl de hemoglobina.Tras ello reapareció la fiebre, esta vez con clínica respira-toria asociada (tos sin expectoración), apreciándose en la radiografía de tórax una imagen nodular en lóbulo supe-rior derecho (LSD) que no existía previamente, por lo que se solicitó tomografía computarizada (TC) de tórax. La TC describió la presencia de un nódulo pulmonar sólido de 21 x 16,7 mm en el segmento anterior del LSD, de bor-des irregulares, así como micronódulos dispersos, algunos agrupados con un patrón en "árbol en brote'' (figuras 1 y 2).


Para el diagnóstico diferencial, comentaremos a continua-ción aquellas patologías que cursan con la aparición de nó-dulos pulmonares, sobre todo las que pueden presentarse con patrón “en árbol en brote” asociado1-3.El carcinoma bronquioloalveolar o las metástasis pueden presentarse con este patrón, aunque la rápida aparición y la clínica infecciosa hacen que este diagnostico sea im-probable. También podríamos pensar en un linfoma no Hodgkin pulmonar que puede manifestarse con nódulos pulmonares y cursar con fiebre, pero de nuevo, la apari-ción y crecimiento de los nódulos en poco tiempo nos hace pensar en etiologías inflamatorias o infecciosas.Algunas enfermedades autoinmunes pueden cursar con este patrón, como la sarcoidosis, la neumonitis por hiper-sensibilidad a fármacos (el nódulo pulmonar de 2 cm no apoya este diagnóstico), neumoconiosis (el paciente no te-nía historia de exposición a los agentes causantes) o vasculi-tis tipo enfermedad de Churg-Strauss y granulomatosis de Wegener (estas fueron descartadas en el estudio diagnósti-co de su GNRP y, además, no hay otros síntomas que las apoyen). El que nuestro paciente estuviera en tratamiento inmunosupresor para su nefropatía de base va en contra de un origen autoinmune.Diversas infecciones bacterianas por microorganismos como Legionella, Staphylococcus aureus, Chlamydia psittaci o My-coplasma pueden causar este tipo de infiltrado y fiebre. No obstante, estas suelen ser causa de neumonía de la comu-nidad, y poco esperables tras un ingreso prolongado. De nuevo la presencia de un nódulo bien definido iría en con-tra de estas etiologías.La situación clínica basal del paciente (inmunodepresión por corticoides) y la infección por CMV (agente infeccio-so inmunodepresor) le predisponía a sobreinfecciones por

otros virus, parásitos, hongos o bacterias de crecimiento lento. Podíamos pensar que el CMV estuviese afectando también al pulmón, ya que este puede causar nódulos pul-monares y el paciente había tenido una viremia elevada con afectación intestinal, pero la mejoría tras el tratamien-to con ganciclovir lo hacía muy poco probable.Una infección fúngica oportunista parecía una opción más que razonable. Histoplasma, Blastomyces y Coccidiodes que-daban descartados por no ser endémicos en nuestro país. Aspergillus, Pneumocystis jirovecii y Cryptococcus son más habi-tuales en nuestro medio y provocan cuadros de neumonía en el inmunodeprimido que suelen cursar de formar su-baguda como en el caso de nuestro paciente. A favor de

Figura 1. TC de tórax c/c (inicial): nódulo pulmonar sólido de 21 x 16,7 mm en segmento anterior del LSD, de bordes irregulares (estrella).

Figura 2. TC de tórax c/c (inicial): micronódulos pulmonares agrupados dando apariencia de patrón "en árbol en brote''.



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una infección por Aspergillus teníamos el que el paciente estaba inmunodeprimido por corticoides, la neutropenia y la infección previa por CMV, sin que la falta de cavitación del nódulo detectado pudiera descartar la etiología por di-cho hongo. Aunque están descritas formas nodulares en la infección por P. jirovecii, el tratamiento profiláctico con cotrimoxazol y la ausencia de infiltrados intersticiales van en contra de este diagnóstico. Cryptococcus puede cursar con nódulos pulmonares, aunque lo habitual en un paciente inmunodeprimido es la afectación del sistema nervioso central en forma de meningitis.Nocardia también es un microorganismo a tener en cuenta en el paciente inmunodeprimido. A favor de su diagnóstico tenemos la fiebre prolongada, el tratamiento con glucocor-ticoides y la neutropenia. Sin embargo, la forma de presen-tación más habitual son los nódulos cavitados y, además, el paciente había realizado profilaxis con cotrimoxazol que suele ser eficaz contra esta bacteria.La tuberculosis merece una mención especial puesto que puede presentarse de múltiples formas y debemos tener-la en cuenta en casi cualquier diagnóstico diferencial. Los nódulos pulmonares y el patrón "en árbol en brote" pue-den coexistir en esta entidad, la cual se habría puesto de manifiesto tras la inmunodepresión sufrida por el paciente.

Evolución

Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se tomaron muestras para cultivo de bacterias, micobacterias y hon-gos, inmunofluorescencia directa para P. jirovecii, determi-nación de galactomanano y baciloscopias, siendo todas estas determinaciones negativas excepto el cultivo de mi-cobacterias que quedó pendiente. Por ello, decidimos solicitar una punción y aspiración con aguja fina (PAAF) y una biopsia con aguja gruesa (BAG) del nódulo pulmonar guiada por TC.A la espera de los resultados el paciente empeoró por apa-rición de disnea a mínimos esfuerzos. En la analítica des-tacaba de nuevo una neutropenia severa (40 neutrófilos/µl) con 66.000/µl plaquetas y hemoglobina de 11,4 g/dl, y la aparición de datos de colostasis disociada con bilirru-bina normal y fosfatasa alcalina y gammaglutamiltransfe-rasa elevadas (918 UI/l y 476 UI/l, respectivamente). Una nueva TC de tórax mostró la persistencia del nódulo en LSD sin cambios en su tamaño y un aumento del número de los nódulos milimétricos, con un cambio en el patrón radiológico a un patrón miliar con amplia afectación de todos los segmentos pulmonares (figura 3).En estos momentos recibimos los resultados de las pruebas microbiológicas pendientes. El hemocultivo para mico-bacterias y los cultivos para dichos microorganismos de la

PAAF del nódulo pulmonar y del aspirado de médula ósea fueron positivos para Mycobacterium tuberculosis (figura 4). El paciente se manejó bajando la dosis de esteroides a 20 mg/día e iniciando tratamiento con tuberculostáticos (isoniazi-da, rifampicina, pirazinamida y etambutol).Súbitamente, el paciente sufrió un cuadro de deposiciones melénicas con repercusión hemodinámica por lo que se realizó endoscopia digestiva urgente, detectándose úlcera sangrante perforada a nivel de la segunda porción duo-denal, por lo que se realizó cirugía urgente, pese a la cual no se pudo cotrolar la situación de shock hipovolémico, produciéndose el éxitus.

Diagnóstico final

Enfermedad por citomegalovirus en paciente inmunode-primido, con viremia elevada, úlceras gastroduodenales y síndrome hemofagocítico secundario.

Figura 3. TC de tórax c/c (evolutiva): nódulo en lóbulo superior derecho sin cam-bios en su tamaño. Aumento de los nódulos milimétricos con patrón miliar.

Figura 4. Tinción Ziehl-Neelsen de la muestra de la PAAF del nódulo pulmonar: se aprecian micobacterias agrupadas formando un cordón.



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Tuberculosis diseminada con bacteriemia, afectación pul-monar, de médula ósea y probablemente hepática (colos-tasis disociada).Shock hipovolémico secundario a perforación de úlcera duodenal.

Discusión

Varios aspectos merecen ser discutidos en este caso. Por un lado tenemos la enfermedad por CMV. El CMV es un virus ADN de la familia Herpesviridae que suele adquirirse en la infancia y que, tras la infección primaria, que suele ser asintomática, queda latente en las células mieloides. En los pacientes inmunodeprimidos, puede reactivarse, repli-carse y dar lugar a enfermedad, siendo este la principal causa de infección en el paciente inmunodeprimido tras un trasplante. En este grupo de pacientes, la gravedad está directamente relacionada con el grado de inmunosupre-sión. El síntoma principal suele ser la fiebre y cuando se acompaña de viremia y leucopenia al cuadro se le deno-mina síndrome viral por CMV4,5. Nuestro paciente recibía un tratamiento inmunosupresor por una nefropatía médi-ca aguda y desarrolló viremia de alto grado con invasión gastrointestinal por este microorganismo.Además de los efectos directos producidos por CMV en los órganos diana, el virus puede dañar al huésped de forma indirecta, puesto que desencadena una respuesta anómala de su sistema inmune, agravando la inmunodepresión, y favoreciendo el riesgo de otras enfermedades oportunistas, como aspergilosis, neumonía por P. jirovecii, nocardiosis o tuberculosis, como ocurrió en nuestro paciente.Una forma poco común de afectación indirecta es el SHF. El CMV puede activar el gen del factor de necrosis tumo-ral dando lugar a un defecto en la citotoxicidad y a una respuesta inmune exagerada provocando hemofagocitosis, daño tisular y disfunción orgánica. El SHF fue descrito por primera vez en 1939 y se trata de una respuesta inmune ineficaz y no controlada que conduce a hiperinflamación. Puede ser primario o familiar, o secundario a infecciones, enfermedades autoinmunes o neoplasias. Otras causas desencadenantes son más raras (trasplantes, embarazo, vacunas o incluso hemodiálisis). El virus de Epstein-Barr es el agente desencadenante más frecuente, pero también se ha descrito asociado a CMV, otros virus de la familia Herpesviridae o a tuberculosis. Debe sospecharse ante la pre-sencia de fiebre y citopenias. Para el diagnóstico de SHF deben cumplirse cinco de los ocho criterios siguientes: fiebre mayor de 38,3ºC; esplenomegalia; citopenias afec-tando al menos a dos series celulares; hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia; ferritina elevada (mayor a 500 ng/

ml); hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios; ci-totoxicidad de células NK disminuida o ausente; y recep-tor soluble de la interleucina-2 (CD25) elevado (mayor de 2.400 U/ml6. Nuestro paciente cumplió 7 de los 8 criterios (no se solicitó el estudio de citotoxicidad de células NK). En cuanto al tratamiento, deben tratarse las causas desen-cadenantes, las complicaciones que surjan e intentar supri-mir la respuesta inflamatoria. Aún así, el pronóstico es po-bre y asocia una elevada mortalidad6,7. Al no encontrarse otro desencadenante inicialmente, pensamos que el CMV fue el responsable del desarrollo de este síndrome en nues-tro paciente, con mejoría de la fiebre y del estado general tras ganciclovir. La tuberculosis diseminada diagnosticada posteriormente con cultivo para M. tuberculosis positivo en el aspirado de médula ósea pudo haber jugado un papel propiciatorio también del SHF.El tratamiento en los casos secundarios a infecciones pue-de resultar paradójico, ya que buscamos frenar el sistema inmunitario de un paciente que sufre una infección. En nuestro caso, por un lado, el paciente ya estaba recibiendo tratamiento inmunosupresor para su nefropatía, y por otro lado, aumentar la inmunosupresión podía empeorar su en-fermedad por CMV. Finalmente decidimos emplear inmu-noglobulinas6, continuar con el tratamiento inmunosupre-sor (corticoides) y ganciclovir para tratar el agente causal.La tuberculosis puede presentarse con casi cualquier clí-nica, por lo que dada su elevada prevalencia en nuestro medio, debe tenerse en cuenta en cualquier diagnóstico diferencial, y debido a ello, la evaluación microbiológica y radiológica son muy importantes para establecer el diag-nóstico, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos3,8. La presencia de un patrón miliar implica una diseminación linfohematógena desde un foco pulmonar o extrapulmo-nar y, por tanto, podríamos ver evidencia de tuberculosis en otros órganos (sobre todo aquellos con un flujo san-guíneo elevado). En nuestro caso esto ocurrió a nivel de médula ósea y probablemente a nivel hepático (colostasis disociada)1,3.En el paciente inmunodeprimido, los patrones radiólogicos dominantes de afectación pulmonar, son, en orden decre-ciente de frecuencia, los nódulos, las linfadenopatías, el derrame pleural, el patrón en vidrio deslustrado y las cavi-taciones. Los pacientes con inmunosupresión grave tienen una mayor incidencia de enfermedad pulmonar miliar, con nódulos difusos distribuidos aleatoriamente, como en el caso de nuestro paciente3,9. Aunque lo más común es la confirmación microbiológica en la baciloscopia del esputo o de las muestras obtenidas por broncoscopia, en nuestro paciente fue necesario la toma de otras muestras para su diagnóstico (PAAF de nódulo pulmonar, hemocultivo y as-



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pirado de médula ósea).Nuestro caso ilustra varias cuestiones importantes que pueden acontecer en los pacientes inmunodeprimidos. En primer lugar lo complejo del manejo del paciente con in-fección por CMV, en el que la inmunosupresión es a la vez causa y consecuencia de la infección. Es, además, muy im-portante sospechar la presencia de SHF ante la presencia de fiebre y citopenias, y una vez diagnosticado este síndro-me, valorar los riesgos de aumentar la inmunosupresión para su manejo. Finalmente, se debe tener en cuenta la coexistencia de más de un agente patógeno en los pacien-tes inmunodeprimidos, y no conformarse ante el hallazgo de un potencial agente causal, sino que se deben poner en marcha todos los métodos diagnósticos pertinentes para descartar otras posibles coinfecciones que puedan provo-car o contribuir a la clínica del paciente.

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Mujer de 52 años con infección respiratoria y rectorragia. La inmunosupresión como gran condicionante del cuadroRodríguez Moncada, Rafael; Díaz Pérez, Catalina; Márquez Sanabria, Adriana; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Resumen

Es ampliamente conocido que el uso de fármacos inmu-nosupresores incrementa el riesgo de padecer infecciones, condicionando la etiología de las mismas y el pronóstico del paciente. En ocasiones, incluso pueden coexistir varios agentes patógenos oportunistas, generándose un efecto si-nérgico. A continuación se expone el caso de una paciente de 52 años inmunodeprimida que ingresó por clínica res-piratoria y digestiva, en la que se detectó una coinfección, no descrita hasta la fecha, por Cryptococcus neoformans, Myco-bacterium tuberculosis y citomegalovirus.

Caso clínico

Mujer de 52 años, con antecedentes de colangitis biliar pri-maria en fase inicial, en tratamiento con ácido ursodeoxi-cólico, y enfermedad renal crónica secundaria a glomeru-lonefritis extracapilar necrotizante, que precisó iniciar hemodiálisis, realizándose finalmente trasplante renal de donante cadáver hacía seis años, por el cual realizaba tra-tamiento inmunosupresor con prednisona, micofenolato y tacrolimus. Acudió a Urgencias por tos y expectoración blanqueci-na de una semana de evolución, con febrícula de hasta 37,5ºC. Además, refería deposiciones diarreicas sin pro-ductos patológicos y molestias abdominales inespecíficas desde hacía un mes.A la exploración se apreciaba deshidratación de piel y mucosas. La paciente estaba eupneica con saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiente, la frecuencia cardíaca era de 100 latidos por minuto, con tensión arterial de 125/85 mmHg. La auscultación respiratoria mostraba murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos so-breañadidos. El abdomen era blando y depresible sin me-galias ni defensa a la palpación. El resto de la exploración por aparatos no mostró alteraciones significativas. En la radiografía de tórax se apreciaban unos hilios con-gestivos, con aumento de la redistribución vascular y un infiltrado pulmonar en lóbulo superior derecho (figura 1). Los parámetros hematológicos mostraron 7.420 leu-cocitos/mm3 con neutrofilia (84% de segmentados), he-moglobina de 9,5 g/dL y cifra de plaquetas y tiempos de

coagulación dentro de la normalidad. En los parámetros bioquímicos destacaba un empeoramiento de la función renal (creatinina 7,14 mg/dl, para una cifra basal en torno a 3,5 mg/dl) y una proteína C reactiva (PCR) de 70 mg/l.

Figura 1. Radiografía de tórax (inicial): se aprecian unos hilios congestivos, con aumento de la redistribución vascular y un infiltrado a nivel de lóbulo superior derecho.

Figura 2. Radiografía de tórax (tras varios días de ingreso): se aprecia la cavita-ción del infiltrado situado en lóbulo superior derecho, así como la aparición de un nuevo infiltrado cavitado parahiliar izquierdo.

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Se solicitó antigenuria de Legionella y neumococo, siendo positiva esta última, y reacción en cadena de la polimerasa de virus de la gripe, que fue también positiva para virus de la gripe B. Las serologías para microorganismos asociados con neumonía atípica fueron negativas. Se realizó ecogra-fía abdominal sin hallazgos patológicos.La paciente se manejó, pese a la antigenuria de neumoco-co positiva, con meropenem y levofloxacino, más oseltami-vir. En la radiografía de tórax de control se apreció que el infiltrado que se identificada en lóbulo superior derecho se había cavitado, apareciendo un nuevo infiltrado cavitado parahiliar izquierdo (figura 2), por lo que se solicitaron fi-brobroncoscopia y tomografía computarizada (TC) de tó-rax. En los días posteriores la paciente permaneció estable desde el punto de vista respiratorio, aunque manteniendo deposiciones diarreicas, con coprocultivo, estudio de pará-sitos en heces y toxina de Clostridium difficile negativos.Posteriormente comenzó con picos febriles de hasta 39ºC, y en el control analítico se apreció importante aumento de la cifra de leucocitos (24.900 células/mm3, con neutrofilia del 94%), aumento de la PCR (200 mg/l) y mayor dete-rioro de la función renal que precisó iniciar hemodiálisis. Se solicitó prueba de reacción en cadena de la polimerasa para citomegalovirus (CMV) en plasma, urocultivo, que fue negativo, y hemocultivos, en los que se aisló Cryptococcus neoformans, añadiendo al tratamiento anfotericina B liposo-mal en combinación con flucitosina. En los días posteriores la paciente presentó aumento del número de deposiciones (hasta 7-8 episodios al día) y comenzó con rectorragia.


Ante una paciente con infiltrados bilaterales cavitados y rectorragia, existen múltiples patologías que podrían expli-car el origen de la clínica respiratoria y de la clínica digesti-va por separado. Sin embargo, a continuación nos centra-remos en el diagnóstico diferencial de aquellas entidades que podrían explicar ambos cuadros al mismo tiempo. En primer lugar, mencionar las enfermedades granuloma-tosas sistémicas como la sarcoidosis, el síndrome de Churg-Strauss o la granulomatosis de Wegener. En todas ellas puede coexistir la clínica respiratoria (secundaria a infil-trados pulmonares, en ocasiones cavitados como en el caso de la granulomatosis de Wegener) e intestinal en forma de ulceraciones que pueden manifestarse como una hemorra-gia digestiva. Sin embargo, ni la sarcoidosis ni el síndrome de Churg-Strauss presentan un patrón radiológico como el de nuestro caso; y ninguna de estas entidades, por ser trastornos autoinmunes, serían esperables en el contexto de la inmunosupresión de la paciente.

Por la edad de la paciente (más de 50 años) y el cambio del hábito intestinal en el último mes con rectorragia asocia-da, se debe considerar la posibilidad de una neoplasia de colon con metástasis pulmonares, que en ocasiones pueden presentar necrosis y confundirse con una neumonía necro-tizante. Sin embargo, la ausencia de síndrome constitucio-nal y la rápida evolución radiológica junto con la presencia de fiebre y alteraciones analíticas compatibles con infec-ción, hicieron descartar esta etiología prácticamente desde un principio.Dada la presencia de fiebre e inmunodepresión, se plan-teó la posibilidad de un origen infeccioso como la etiología más probable. Dentro de las infecciones fúngicas y dado que se había detectado una criptococemia, una de las prin-cipales opciones podría ser la criptococosis pulmonar, que aunque suele producir una afectación intersticial, puede presentarse en forma de nódulos pulmonares cavitados. Al igual que otros hongos productores de nódulos pulmona-res, en concreto Aspergillus y Mucor, puede producir úlceras intestinales dando lugar a una hemorragia digestiva, pero esta afectación intestinal concomitante a la pulmonar es extremadamente rara.

Figura 3. TC de tórax c/c: se aprecian consolidaciones en segmentos apical y posterior de lóbulo superior derecho, con pequeñas cavitaciones en su interior (imagen superior); y una lesión cavitada bien delimitada en lóbulo superior izquierdo (imagen inferior).



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Dentro del origen vírico, se debe tener en cuenta la infec-ción por CMV, principal causante de infección vírica en pacientes trasplantados de órgano sólido, como era nuestra paciente. Aunque puede producir afectación intestinal, con fiebre, dolor abdominal y diarrea, en ocasiones asociada a rectorragia, la afectación pulmonar es diferente a la de nuestro caso, ya que suele manifestarse como un infiltrado intersticial difuso. Dentro de las infecciones por bacterias, la principal posi-bilidad a plantear sería la tuberculosis, la cual, en un bajo porcentaje de casos, se presenta con afectación intestinal durante el curso de una tuberculosis pulmonar activa, es-pecialmente en inmunodeprimidos, como es el caso que se presenta.

Evolución

A las dos semanas del ingreso se realizó fibrobroncoscopia con broncoaspirado (BAS) y lavado broncoalveolar (LBA), presentando baciloscopias positivas y confirmándose pos-teriormente en el cultivo el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis. En la TC de tórax (figura 3) se apreciaron con-solidaciones en segmentos apical y posterior del lóbulo su-perior derecho, con cavitaciones en su interior, y una lesión cavitada en lóbulo superior izquierdo, con adenopatías mediastínicas, todo ello compatible con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Se inició tratamiento con isoniazi-da, rifampicina, pirazinamida y etambutol ajustados a fun-ción renal, y se suspendieron el resto de antimicrobianos.Para el estudio del cuadro digestivo se solicitó colonoscopia en la que no se pudo avanzar más allá de los 40 cm, sin apreciar alteraciones macroscópicas, tomando muestras de la mucosa colónica para estudio microbiológico, con ne-gatividad en la reacción en cadena de la polimerasa para CMV. Sin embargo, esta prueba sí fue positiva para CMV en plasma, por lo que se inició tratamiento con ganciclovir intravenoso. En los días posteriores presentó una evolución favorable, desapareciendo la fiebre y normalizando la cifra de leucocitos. Tras completar 18 días de tratamiento con anfotericina B y flucitosina, estos se sustituyeron por fluco-nazol oral, y se modificó ganciclovir por valganciclovir oral tras completar tres semanas de tratamiento para CMV.A los dos meses del ingreso, se realizó TC de tórax de con-trol apreciando aumento de tamaño del área de consolida-ción localizada en el lóbulo superior derecho con cavita-ciones en su interior, y estabilidad de la lesión cavitada en lóbulo superior izquierdo. Además la paciente continuaba con deposiciones diarreicas y rectorragia, presentando un episodio de rectorragia franca con repercusión analítica y hemodinámica. Se realizó angio-TC abdominal urgente

que identificó un sangrado activo en un asa yeyunal, con engrosamiento a nivel de la unión ileocecal, y varias ade-nopatías necróticas adyacentes (figura 4). Estos hallazgos se interpretaron como una tuberculosis intestinal dado el contexto clínico. Se decidió intervención quirúrgica ur-gente, realizando resección del segmento yeyunal afecto y enterotomía a nivel de íleon, observando dos úlceras a este nivel, por lo que se realizó una resección ileocecal con anastomosis ileocólica. El estudio histológico de las piezas quirúrgicas reveló la presencia de granulomas epitelioides con necrosis central. En este contexto, tuvo un importante empeoramiento del estado general, con síndrome emético secundario a íleo paralítico postquirúrgico, y un empeo-ramiento en la cifra de leucocitos que llegó a 25.740 cé-lulas/mm3, así como un aumento de la PCR que llegó a 300 mg/l, por lo que se añadió piperacilina/tazobactam de forma empírica y se modificó el tratamiento tubercu-lostático para poder ser administrado por vía intraveno-sa, cambiando a isoniazida, rifampicina y moxifloxacino intravenosos. Se mantuvo fluconazol (cambiándolo a vía intravenosa) y se sustituyó valganciclovir por ganciclovir.En los días posteriores la paciente continuó con deposicio-nes sanguinolentas, precisando nueva cirugía por eviscera-ción abdominal, con salida de abundante líquido ascítico turbio del cual se tomaron muestras para cultivo. En el control analítico se detectó leucocitosis de 60.000 células/

Figura 4. TC de abdomen c/c: engrosamiento a nivel ileal y adenopatías necróti-cas adyacentes, secundario a tuberculosis intestinal.



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mm3 y PCR de 350 mg/L. Su estado general empeoró de forma manifiesta y apareció ictericia franca progresiva, con bilirrubina total que llegó a 14 mg/dl a expensas de la bilirrubina directa, lo cual obligó a suspender el tratamien-to tuberculostático. Se solicitó TC abdominal en el que se objetivaron signos de peritonitis difusa con abundante ascitis. En los cultivos del líquido peritoneal de la cirugía previa se identificaron Enterococcus faecium, Bacteroides fragilis y Pseudomonas aeruginosa, por lo que se suspendió piperacili-na/tazobactam y se inició tratamiento antibiótico dirigido con vancomicina, ceftazidima y metronidazol; además, se suspendió ganciclovir tras haber completado el periodo de tratamiento para la infección por CMV.La paciente continuó presentando febrícula y episodios de rectorragia con importante repercusión hemodinámica. Fue valorada de nuevo por Cirugía, desestimando actitud quirúrgica dada la situación clínica. Sufrió un empeora-miento clínico progresivo con deterioro del nivel de cons-ciencia, marcado trabajo respiratorio, hipotensión y signos claros de infección de la herida quirúrgica abdominal, de-cidiéndose finalmente limitación del esfuerzo terapéutico, retirando todos los antimicrobianos y produciéndose el fa-llecimiento de la paciente.

Diagnóstico final

Neumonía neumocócica asociada a gripe B.Criptococemia en paciente inmunodeprimida.Síndrome viral por citomegalovirus.Tuberculosis pulmonar e intestinal con rectorragia persis-tente.Peritonitis bacteriana e infección de herida quirúrgica ab-dominal.Éxitus por fracaso multiorgánico.

Discusión

El estado inmunológico de la paciente, en tratamiento con tres fármacos inmunosupresores, condicionó extraordina-riamente el diagnóstico y la evolución tórpida del cuadro clínico. El primer patógeno oportunista que se aisló en nuestro caso fue C. neoformans, una levadura que se adquie-re por vía inhalada y no suele producir enfermedad en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos puede dar lugar a una criptococosis pulmonar y tiene predilección además por infectar el siste-ma nervioso central. La forma de presentación radiológica en la radiografía de tórax es variada, siendo posible aun-que rara la presencia de nódulos cavitados, como ocurría en nuestro paciente. El diagnóstico se basa en demostrar

su presencia ya sea en muestras respiratorias, de suero o de líquido cefalorraquídeo1. En nuestro caso, únicamente se demostró su positividad en hemocultivos, y no se inves-tigó la presencia de afectación del sistema nervioso cen-tral dado que no existía clínica neurológica, el estado de la paciente se deterioró rápidamente y, no obstante, ya se encontraba recibiendo tratamiento etiológico óptimo, tan-to para la criptococemia como para una posible afectación del sistema nervioso central, con anfotericina B liposomal y flucitosina. Más allá del resto de infecciones concomitantes, la pato-logía que explicaba la presencia de la clínica respiratoria con fiebre, infiltrados bilaterales cavitados, y clínica diges-tiva concomitante era la tuberculosis. En nuestro caso el diagnóstico se basó en la demostración de M. tuberculosis en muestras respiratorias mediante baciloscopia y cultivo, lo cual permitió iniciar el tratamiento etiológico2. Es im-portante tener en cuenta que en un pequeño porcentaje de casos, en el contexto de una tuberculosis pulmonar activa puede producirse una afectación del tracto gastrointestinal por diseminación hematógena, siendo la región ileocecal la localización más frecuentemente afectada, dando lugar a ulceraciones intestinales que pueden simular a las presen-tes en la enfermedad de Crohn3,4. En cuanto a la clínica, el dolor abdominal crónico es el síntoma más frecuente. Otros síntomas a tener en cuenta son la ascitis, la diarrea crónica y la presencia de hemorragia digestiva. Es frecuen-te además la presencia de síntomas sistémicos como aste-nia intensa, pérdida de peso, fiebre y sudoración noctur-na4. El diagnóstico definitivo se basa en la combinación de la histología y el cultivo del material de la biopsia, siendo la colonoscopia la prueba más útil para obtener las muestras. En los centros en los que esté disponible, la reacción en cadena de la polimerasa puede facilitar el diagnóstico, ya que tiene mayor sensibilidad que el cultivo de rutina, y los resultados se pueden obtener en 48-72 horas5. En el caso que se presenta, la colonoscopia no fue concluyente (no se progresó más allá de colon izquierdo), aunque el estudio de las piezas quirúrgicas reveló la presencia de granulomas epitelioides a nivel de las ulceraciones presentes en los seg-mentos intestinales resecados, algunos de ellos con necrosis central, por lo que dado el contexto clínico, se estableció el diagnóstico de tuberculosis intestinal como origen de la sintomatología digestiva. Por otro lado, la paciente presentaba además una infección activa por CMV, definida por la presencia de replicación detectable en sangre. A pesar de las mejoras en las estra-tegias de prevención, el CMV continúa siendo el principal causante de infección en pacientes trasplantados de órga-no sólido, donde puede producir efectos directos como el



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síndrome viral (forma más frecuente de presentación clí-nica que cursa con fiebre elevada persistente tal y como presentaba la paciente) o daño en distintos órganos (prin-cipalmente a nivel digestivo o pulmonar). Además puede ocasionar efectos indirectos secundarios a la interacción del propios virus con el sistema inmune del huésped, pro-duciendo un mayor grado de inmunosupresión que favo-recería la coinfección por otros gérmenes oportunistas (en nuestro caso, C. neoformans y M. tuberculosis)6,7. Del mismo modo, la tuberculosis se ha descrito como factor de riesgo para la reactivación del CMV8. Para finalizar, destacaremos los siguientes puntos clave: en primer lugar, la coinfección por C. neoformans y M. tubercu-losis, y la producida por citomegalovirus y M. tuberculosis, se han descrito en la literatura con muy poca frecuencia, y fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos8,9. La gran importancia de este caso radica en que no hemos encontrado en la literatura ningún caso de coinfección si-multánea por estos tres patógenos. En segundo lugar, ante un paciente inmunodeprimido con una infección por un patógeno oportunista, hay que considerar la posibilidad de que puedan existir otros patógenos concomitantes, tal y como hemos podido comprobar en este caso. Esto es de-bido a que en muchas ocasiones el propio microorganismo induce un mayor grado de inmunosupresión, favoreciendo otras infecciones.

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Historias familiaresCañaveral Vaccari, Ramiro; Lobato Cano, Rubén; García de los Ríos, Carlos, Fernández Roldán, María Concepción.Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Resumen

Mujer de 33 años que presentó cuadro agudo de fiebre y signos de afectación del Sistema Nervioso Central (SNC). En urgencias se evidenció un cuadro de sepsis grave me-ningocócica, con aislamiento de Neisseria meningitidis en he-mocultivos, que posteriormente evolucionó adecuadamen-te con antibioterapia dirigida. El estudio de foco primario descartó infección primaria del SNC o de otro origen, y la anamnesis dirigida a la familia de la paciente reveló datos que hicieron sospechar una infrecuente causa subyacente.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 33 años, fumadora de 2-3 cigarrillos/día, madre de un niño sano, sin otros antecedentes médicos ni epidemiológicos de interés, que acudió a su centro de salud por clínica de 24 horas de evolución consistente en amnesia a eventos recientes, des-orientación temporoespacial y fiebre de hasta 38,5ºC con cortejo bacteriémico. Fue derivada al alta a domicilio con paracetamol, pero volvió pocas horas después por vómitos incoercibles, por lo que fue trasladada a su hospital comar-cal de referencia con sospecha de meningoencefalitis agu-da. Allí se extrajeron hemocultivos, se pautó ceftriaxona 2 g por vía intravenosa y se derivó a nuestro hospital de referencia para valoración neurológica.A su llegada se objetivó hipotensión de 85/55 mmHg re-fractaria a fluidoterapia con cristaloides, así como frecuen-cia cardíaca elevada de 105 latidos por minuto, junto a elevación de cifras de lactato (hasta 2,5 mmol/l) y dismi-nución del ritmo de diuresis, empeorando el nivel de cons-ciencia (10 puntos sobre 15 en la escala de Glasgow), sin signos meníngeos, apareciendo en este momento lesiones petequiales escasas en brazos y piernas. En la auscultación cardiorrespiratoria y en la exploración abdominal no pre-sentaba hallazgos patológicos.Se realizó tomografía computarizada (TC) de cráneo, que fue normal, y punción lumbar, obteniendo líquido cefa-lorraquídeo (LCR) con 125 hematíes/mm3, 3 leucocitos/mm3, glucosa de 65 mg/dl (glucemia peripunción de 77 mg/dl) y proteínas de 30,1 mg/dl, con xantocromía y tin-ción de gram negativas. La reacción en cadena de la po-

limerasa en LCR para virus del herpes simple tipos 1 y 2 fue negativa. En la analítica sanguínea destacaron una elevación de proteína C reactiva (PCR) de 285 mg/l y de procalcitonina de 10 ng/ml, siendo el resto de la bioquí-mica, el hemograma y la coagulación normales. Continuó con infusión intensiva de cristaloides, y se mantuvo la an-tibioterapia empírica iniciada previamente a la realización de la TC (meropenem 2 g cada 8 horas y linezolid 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa). En las primeras 24 horas la paciente comenzó a mejorar hasta recuperar completamente la situación neurológica, manteniéndose despierta, orientada, hemodinámicamente estable y recu-perando el ritmo diurético. También se objetivó la desapa-rición progresiva de las lesiones petequiales.En los hemocultivos obtenidos en el hospital comarcal se aisló Neisseria meningitidis, por lo que se realizó interrogato-rio dirigido a los familiares, refiriendo tres episodios en la familia de meningitis meningocócica con criterios de sepsis (en concreto en un hermano, la madre y una tía materna), todas ellas con desenlace satisfactorio; y que una hermana tenía historia de infecciones respiratorias y otorrinolarin-gológicas de repetición.


En el momento del ingreso se planteó un diagnóstico di-ferencial basado en la historia familiar de infecciones meningocócicas. Ante esta circunstancia nos planteamos descartar una posible inmunodeficiencia familiar de base incluyendo las siguientes:

• Inmunodeficiencia común variable• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X• Síndrome de hiper-IgM• Deficiencia selectiva de anticuerpos• Asplenia• Déficit de subclases de IgG• Déficit de factores del complemento

Evolución

La paciente fue ingresada en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital para continuar tratamien-

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to con ceftriaxona (2 g por vía intravenosa cada 12 horas) y realización de estudio de inmunodeficiencia humoral primaria. Durante los primeros días de ingreso, desarro-lló un cuadro de distrés respiratorio asociado a derrame pleural bibasal, que mejoró en 48 horas con tratamiento broncodilatador, corticoideo, diurético, oxigenoterapia y manteniendo antibioterapia con ceftriaxona. Se sopesó la posibilidad de un posible cuadro infeccioso respiratorio su-perpuesto, pero no se llegaron a aislar microorganismos causales distintos a N. meningitidis, siendo esta bacteria cau-sa reconocida de infección respiratoria, por lo que no se modificó el tratamiento antibiótico.Durante su estancia en planta se realizó un amplio estu-dio que incluyó TC toracoabdominal que descartó lesión neoplásica o la ausencia de bazo, evidenciando solo la presencia de derrame pleural en cantidad moderada así como atelectasia pasiva a nivel de ambos lóbulos inferiores. Las serologías de VIH, VHB, VHC y citomegalovirus fue-ron negativas. El test de liberación de interferón-gamma (IGRA) para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Los ni-veles de inmunoglobulinas IgA, IgM, IgG, IgD e IgE se en-contraban en el rango normal, obteniendo en el análisis de las subclases de IgG valores bajos para la IgG2 (146 mg/dl, para un valor normal de 241-700 mg/dl) y valores nor-males para las otras subclases. El proteinograma no mostró hallazgos relevantes. Las subpoblaciones linfocitarias fue-ron normales. El estudio de properdina en suero dio un valor de 27 mg/dL (dentro del rango normal). El análisis del complemento reveló complemento 50% (CH50) me-nor de 10 U/ml (valores normales de 31,6 a 57,6 U/ml), con niveles de C5 de 4,08 mg/dl (valores normales de 7 a 18 mg/dl). El C1q presentaba niveles de 218 mg/dl (valo-res normales de 10 a 25 mg/dl). El resto de los factores del complemento (de C2 a C9) fueron normales.La paciente se dio de alta una semana después, habiendo normalizado todas las alteraciones analíticas, normalizan-do los reactantes de fase aguda y desapareciendo la sin-tomatología tanto sistémica como respiratoria, pudiendo desescalar el tratamiento antibiótico a amoxicilina oral (1.000 mg cada 8 horas) durante 7 días más, para com-pletar una pauta de 14 días. Fue citada en consultas ex-ternas para seguimiento, y se le programó un programa de inmunización con las vacunas de meningococo A, C y W; meningococo B; Haemophilus influenzae serotipo B; gri-pe; y vacuna antineumonócica conjugada de 13 serotipos y antineumocócica polisacárida de 23 serotipos. Seis me-ses después la paciente se mantenía estable y sin nuevos episodios infecciosos. Se citó al resto de sus familiares de primer grado para realizarles niveles de complemento, y se les aplicó el mismo programa vacunal.

Diagnóstico final

Shock séptico secundario a meningococemia. Posible in-fección del sistema nervioso central "decapitada” tras 24 horas de tratamiento antibiótico. Inmunodeficiencia pri-maria por déficit congénito de factor 5 del complemento, sumado a posible déficit de IgG2.

Discusión

Las inmunodeficiencias primarias consisten en un varia-do grupo de desórdenes congénitos que acarrean un fun-cionamiento ineficaz del sistema inmune. La Asociación Española de Déficits Inmunitarios Primarios (AEDIP) y la Sociedad Española de Inmunología (SEI) han reconocido las “12 señales de alarma” de la Jeffrey Modell Foundation como herramienta de sospecha clínica para la detección de las inmunodeficiencias primarias (tabla 1)1,2.Las inmunodeficiencias primarias pueden dividirse en tres grupos: inmunodeficiencias humorales, que predisponen a infecciones por microorganismos capsulados (Neisseria, Streptococcus, Haemophilus), infecciones respiratorias de repe-tición, y aumento de la incidencia de desórdenes autoin-munes; déficits de función fagocítica, que provocan infec-ciones frecuentes por microorganismos catalasa positivos, hongos y micobacterias, entre otros; e inmunodeficiencias celulares, que suponen un amplio espectro de déficits que acarrean un riesgo aumentado de padecer casi cualquier tipo de infección vírica, bacteriana o fúngica, así como au-mento de la incidencia de neoplasias.En el caso de nuestra paciente, el episodio de infección grave por un microorganismo capsulado no tan común en nuestro medio como agente de bacteriemia, y sobre todo la historia familiar de infecciones graves por meningococo, obligaron a sospechar una inmunodeficiencia primaria he-reditaria de tipo humoral.De entre las causas de inmunodeficiencia humoral, las más

Tabla 1. Signos de alarma para sospechar una inmunodeficiencia primaria.



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comunes son aquellas que afectan a los niveles de inmuno-globulinas, con la predominancia de la inmunodeficiencia común variable en el adulto, seguida por déficits de facto-res del complemento o de subclases de IgG.Dentro de los déficits congénitos de factores del comple-mento, el test de cribado es la medición del CH50 (ensayo de hemólisis por complemento total), cuyos niveles norma-les (entre 150 y 250 U/ml) requieren de la presencia y el correcto funcionamiento de todos los factores del comple-mento (de C1 a C9).Los déficits de factores del complejo de ataque a membra-na (C5-C9) se relacionan más estrechamente con infeccio-nes recurrentes por gérmenes del género Neisseria, que ca-racterísticamente dan lugar a cuadros de menor gravedad de la habitual en pacientes inmunocompetentes, con una mortalidad cercana al 2%3. De entre estos, los déficits de C5, C6 y C8 son los más comunes descritos en cohortes americanas, y varias mutaciones han sido identificadas en familias que presentan déficit de factor C54.El manejo de déficits de factores finales del complemento se fundamenta en la correcta vacunación contra organis-mos capsulados, y la revisión periódica por unidades espe-cíficas o especialistas con conocimiento en el seguimiento de este tipo de desórdenes.En nuestro caso, creemos que lo más probable es que se tratara de una meningoencefalitis por el cuadro clínico ini-cial que presentó la paciente, con la comorbilidad y mor-talidad que conlleva un cuadro infeccioso de este tipo, y la agresividad de la bacteria que lo produjo. Por todo ello, la rápida actuación por parte de la cadena de profesiona-les que participaron en la atención a la paciente, desde el médico de atención primaria, posteriormente en el centro comarcal de referencia y, finalmente, en el hospital regio-nal en el que la atendimos, fue clave para evitar secuelas y posibles complicaciones posteriores. Esa misma rápida actuación, y la instauración de ceftriaxona varias horas an-tes de que se realizara la punción lumbar, también pudo sesgar los resultados analíticos del LCR. Además, añadir la importancia de realizar un despistaje de posibles causas que predisponen a padecer este tipo de cuadros como son las inmunodeficiencias, especialmente cuando existen an-tecedentes familiares de infecciones graves.

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Tuberculosis peritoneal, todavía un reto diagnósticoNieto García, Francisco Javier; García Ocaña, Paula Patricia; Gómez Izquierdo, Lourdes; Luque Márquez, Rafael. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Resumen

Se expone el caso de un varón africano, que consulta por dolor abdominal, fiebre y ascitis. En análisis de líquido as-cítico se observa un infiltrado linfocitario y en las pruebas de imagen, cuadro adherencial con engrosamiento de pe-ritoneo, omento y adenopatías. Ante el cuadro constitucio-nal del paciente, se realiza un diagnóstico diferencial entre las posibilidades etiológicas, hasta alcanzar el diagnóstico gracias a la laparoscopia. Se realiza un breve repaso del tema.

Caso clínico

Se expone el caso de un varón de 37 años, de origen afri-cano, que reside en España desde hace 10 años. Consulta por dolor abdominal de 3 semanas de evolución, fiebre/febrícula y aumento del perímetro abdominal. A la exploración, buen estado general, destacando TA 110/70 mmHg, FC de 110 spm y Tª de 37.8 ºC. Abdomen doloroso a la palpación difusa, con ascitis no a tensión. No otros hallazgos de interés. Entre los estudios complementarios, se realizan perfiles analíticos, normales salvo GPT 62 U/l, CPK 1695 U/l, PCR 177 mg/l, VSG 100 mm/h, hemoglobina de 114 g/l, neutrofilia relativa del 67% sin leucocitosis, fibrinóge-no de 7,5 g/l e INR 1,4. En ecografía abdominal destaca esplenomegalia homogénea y abundante líquido libre sin otras alteraciones. Se realiza paracentesis, cuya bioquímica arroja 2214 células/mm3 (95% de mononucleares), proteí-nas 59 g/L, ADA 154 mU/mL, LDH 728 mU/mL, gra-diente sero-ascítico de albúmina de 8’8 g/L. Los hemocul-tivos, urocultivos, baciloscopia y cultivo de esputo fueron negativos. La radiografía de tórax y abdomen normales y en el TC c/c intravenoso de abdomen se observaron ade-nopatías diafragmáticas y mesentéricas, abundante líquido intraperitoneal, realce de hojas peritoneales e infiltración de omento mayor. (Fig. 1)


Se trata de un paciente de origen africano, pero teniendo en cuenta que la causa más frecuente de ascitis es debida

a hipertensión portal por cirrosis hepática (con un 80% de frecuencia) hay que descartar múltiples etiologías por su prevalencia, así como otras menos frecuentes pero posibles debido a la procedencia y características socio-demográfi-cas y clínicas del paciente:

HiperTeNsióN porTal:

• Cirrosis (80% de todos los casos de ascitis).• Hepatitis aguda alcohólica: puede deberse a una hi-

pertensión portal de base debido a cirrosis o a una obs-trucción venosa portal transitoria, junto con el estado de malnutrición asociado.

• Fallo hepático agudo: todas las causas de hepatitis agu-da fulminante pueden desencadenar ascitis.

• Enfermedad veno-oclusiva hepática (síndrome de Bu-dd-Chiari): por obstrucción debido a tormbosis de al menos 2 de las 3 venas suprahepáticas.

• Insuficiencia cardíaca. • Pericarditis constrictiva: la disminución del retorno ve-

noso puede desencadenar ascitis por congestión.

Figura 1. TC de abdomen c/c: ascitis y proceso adherencial.

335


HipoalbumiNemia: • Síndrome nefrótico. • Enteropatía pierde-proteínas.• Malnutrición severa.

paTología periToNeal: • Ascitis por malignidad (cáncer gástrico, cáncer colo-

rrectal, cáncer de páncreas…): de muy difícil diag-nóstico al presentarse de forma muy similar a otras patologías, en la discusión se revisarán sus principales características.

• Peritonitis infecciosa:- Peritonitis bacteriana espontanea: capital descartarla en pacientes cirróticos con ascitis. - Peritonitis bacteriana secundaria (perforación encu-bierta): por perforación de víscera hueca, las carac-terísticas del líquido ascítico serían diferentes, con elevada celularidad y predominio de PMN, además la presentación sería mucho más aguda. - Tuberculosis peritoneal: dado el origen y la forma de presentación, es muy probable, pero se deben excluir otras causas.- Peritonitis fúngica: sobre todo el pacientes en tera-pia renal sustitutiva con diálisis peritoneal, que no es nuestro caso. - Parásitos: excepcionalmente, pero dado la proceden-cia del paciente, habría que tenerlas en cuenta (hidati-dosis, esquistosomiasis, toxocariasis…) aunque es muy característico que curse con ascitis eosinofílica.

• Mesotelioma primario.

eosiNofilias sisTémiCas: Patologías sistémicas con grave afectación de órgano que puedan dar infiltración hepá-tica como los síndromes hipereosinofílicos, síndrome de Churg-Strauss, etc. Cursarían con eosinofilia en LA.

iNflamaToria/auToiNmuNe: Es necesario descartar pato-logía inflamatoria y autoinmune, que puede cursar con serositis: • Síndromes autoinflamatorios: fiebre mediterránea fa-

miliar, criopirinopatías, síndromes periódicos asocia-dos a receptor anti-TNF… Se requiere alto índice de sospecha, la ascitis por serositis es poco frecuente.

• Enfermedades autoinmunes: LES (poco frecuente), artritis reumatoide, hepatitis autoinmune y colestasis crónicas (cirrosis biliar primaria y colangitis escerosa te primaria en fase de cirrosis, etc.

oTras Causas: Sarcoidosis (forma rara de presentación), ascitis quilosa (líquido ascítico lechoso, predominan trgli-céridos), ascitis pancreática (amilasa elevada), mixedema, hemoperitoneo, daño urológico…

Evolución

Durante la hospitalización del paciente, se efectúa nueva paracentesis (800 ml), con líquido ascítico similar; se cen-trifuga y se cultiva ese líquido ascítico. Tras 14 días de ingreso, se realiza laparoscopia diagnóstica con toma de biopsias para cultivo y anatomía patológica. El informe laparoscópico informa de cuadro adherencial masivo, granulado miliar en peritoneo parietal, visceral y epiplón, con cuantiosa ascitis, compatible con peritonitis tuberculosa. (Fig 2.)La anatomía patológica (Fig 3.) informa de inflamación granulomatosa necrotizante y el cultivo de la biopsia re-sulta positivo para Mycobacterium tuberculosis en medio de Lowenstein, sin resistencias a isoniazida ni rifampicina, con PCR positiva; en el cultivo del centrifugado de líquido ascítico crece la misma especie, con PCR negativa. Se ini-cia tratamiento con 4 drogas y prednisona, con excelente evolución y resolución de los síntomas.

Figura 2. Foto laparoscópica de cavidad abdominal donde se observan las adherencias.

Figura 3. Biopsia peritoneal (H&E): a) infiltrado linfocitario inflamatorio con centro necrótico (granuloma necrotizante *); b) granuloma con célula de Langhans.

336

Diagnóstico final

Peritonitis tuberculosa.

Discusión

La tuberculosis extrapulmonar se define según la OMS como la infección por Mycobacterium tuberculosis que afecta a tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar, consti-tuyendo un 20-25% de los casos.1

La tuberculosis extrapulmonar es el resultado de la dise-minación hematógena y linfática del bacilo, que lleva a la formación de granulomas encapsulados con bacilos via-bles que por mecanismos que alteran la respuesta inmune permiten la reactivación y desarrollo de enfermedad. El número total de casos de tuberculosis ha disminuido en los últimos años, no tanto así en casos de tuberculosis ex-trapulmonar, lo que podría deberse entre otras causas, al cambio en la población susceptible. Los factores de riesgo son fundamentalmente la edad, sexo femenino, VIH y co-morbilidades (enfermedad renal, diabetes e inmunosupre-sión). El diagnóstico requiere alto índice de sospecha y su retraso es un hecho frecuente que aumenta la morbilidad y mortalidad.2

En muchos países de Europa ha cambiado el perfil de pa-ciente con tuberculosis, habiendo reemplazado la inmigra-ción a la infección VIH como principal factor de riesgo. La inmigración se ha incrementado dramáticamente en Espa-ña desde 1995, lo que a su vez condiciona una alta tasa de pacientes con resistencia primaria a isoniazida.3

La tuberculosis peritoneal (0.1-0.7% de casos de tubercu-losis) suele producirse por reactivación de un foco latente en peritoneo o por extensión de un foco genitourinario o intestinal. El riesgo aumenta en la cirrosis, diabetes me-llitus, enfermedad neoplásica, VIH, pacientes con diálisis peritoneal, uso de instilaciones de BCG en el carcinoma vesical, alcoholismo, tratamiento con anti-TNF y uso pro-longado de corticoides. 2,4

La peritonitis tuberculosa o tuberculosis peritoneal (TP) es una enfermedad subaguda. La ascitis es el síntoma más frecuente observándose en el 90% de los pacientes, que se suele asociar a dolor abdominal, sudoración nocturna, fiebre y distensión abdominal. La TP constituye el 6.6% de los casos de ascitis (tasa de hasta el 65.5% de los casos de ascitis tipo exudado en áreas endémicas). No siempre es ésta la forma de presentación, pudiendo desarrollar el resto de pacientes una forma fibroadhesiva de la enfermedad. 2,4

El diagnóstico se realiza principalmente mediante para-centesis y estudio del líquido ascítico: macroscópicamente se obtiene un líquido amarillento cetrino (excepcionalmen-

te quiloso o hemático). Al análisis de laboratorio, es casi constante que se trate de un exudado con muy baja con-centración de glucosa, proteínas altas (>30 g/L), con gran cantidad de células (>400 cel/mcL) de predominio linfo-citario (>60%); excepcionalmente predominan neutrófilos en casos de enfermedad renal o infección bacteriana con-comitante. Es necesario el análisis patológico del mismo para descartar células neoplásicas, principal diagnóstico diferencial.4

Bioquímicamente, existen diversos marcadores que pueden ayudar en el diagnóstico de TP. El nivel de LDH suele ser superior a 90 U/L (sensibilidad del 77-90%, especificidad del 14%); el gradiente sero-ascítico de albúmina (GASA) es útil para diferenciar entre TP y ascitis por hipertensión portal, siendo <11 g/L en el 100% de casos de TP y con una especificidad del 97% en casos de hipertensión portal. El principal problema surge en que su sensibilidad decrece a rango del 29-89% en pacientes cirróticos con TP.4

La determinación de ADA aporta elevada sensibilidad y especificidad: valores superiores a 30 U/L sin inmunosu-presión o cirrosis tienen una sensibilidad del 96%, una es-pecificidad del 98%, un valor predictivo positivo del 95% y un valor predictivo negativo del 98%: en un meta-análisis que incluía un estudio con 264 casos reportados de asci-tis, mostraba una sensibilidad del 100% y especificidad del 97% por lo que en caso de ADA superior al rango 36-40 IU/L está justificado iniciar tratamiento antituberculoso mientras se esperan los cultivos de micobacterias.4

El marcador tumoral CA125 suele estar elevado en la TP, lo que supone un reto diagnóstico con la carcinomatosis peritoneal de origen anexial. En un estudio que compa-raba el nivel de CA125 en 31 pacientes para diferenciar ambas patologías, se observó que el marcador estaba no-tablemente más elevado en la carcinomatosis peritoneal ovárica, estableciendo un cutoff de CA125 >151.4 pmol/L y CA125 >563.5 U/mL, para tuberculosis y carcinoma-tosis, respectivamente. Si se combinaba con HE4 (human epididymis protein 4) la especificidad aumentaba notable-mente.5

La amplificación genética por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) es un test rápido que amplifica material genético de M. tuberculosis en 24-48 horas, no obstante está limitado por el alto coste y baja sensibilidad (60-80%). Es por ello que la amplificación mediante reacción en cadena de la ligasa se está abriendo camino, pues aporta una sen-sibilidad del 77.7% y una especificidad del 95.2%, siendo más efectivo, pero muy caro.4 En el caso de la tuberculosis extrapulmonar, es de gran utilidad la amplificación de la secuencia IS6110 (presente en el genoma hasta 6-20 veces más que otras secuencias repetitivas), lo que aporta mayor


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sensibilidad a la PCR que otras secuencias (sensibilidad del 90% en la mayoría de estudios). La principal limitación es la elevada tasa de falsos positivos, debido a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad, mecanismos de hipersen-sibilidad o falta de control en la contaminación del labo-ratorio.4,6

Actualmente, Genotype MTBDR multiplex PCR es el mé-todo que se usa para líquidos biológicos, con una sensibili-dad del 94’4% y que detecta resistencia a RIF e INH. Las nuevas generaciones de ténicas de PCR como GeneXpert analyzer o INNO-LIPA Rif.TB, permite la amplificación y detección en menos de 2 horas y además detecta las re-sistencias; es la que se usa en esputo, pero tiene poca evi-dencia en líquido ascítico (aunque sí existen trabajos pu-blicados sobre su uso en formas ganglionares, en líquido pleural…) y solo detectan la resistencia a RIF.7

La ecografía y la TC ayudan en el diagnóstico, pero per-manece el problema de diferenciar la tuberculosis perito-neal de la carcinomatosis peritoneal. Los signos que con más frecuencia se observan son la ascitis, nódulos linfáticos con centro hipodenso (caseificantes), adherencias perito-neales y omentales y aglutinación de asas intestinales.4

El gold standard sigue siendo el estudio microbiológico. La baciloscopia del líquido peritoneal tiene escaso valor diag-nóstico, siendo positiva en el 6% de los casos (en casi todas las series, menos del 10% de casos). El cultivo del líquido ascítico o de las biopsias es lo que nos proporciona el diag-nóstico de certeza: en el medio de Lowenstein-Jensen tiene una sensibilidad de un 35% y tarda al menos unos 45 días; el cultivo en medio líquido, BACTEC, ofrece resultados en 14-28 días y ofrece una sensibilidad mayor, de en torno al 66-83%, reduciendo la espera a dos semanas, pero es más caro y usa material radioactivo.4 La sensibilidad aumen-ta con mayor líquido ascítico para cultivo (cultivando el remanente del centrifugado de al menos un litro de LA), aunque hay poca experiencia. Si este fuera negativo, se debe realizar biopsia peritoneal percutánea guiada por TC/ecografía o mediante laparos-copia con el objetivo de obtener muestras histológicas para microscopía y cultivo; según Bolognesi et al, la obtención de tejido por laparoscopia debería ser el gold standard para el diagnóstico si existe sospecha.7 No obstante, en un estu-dio retrospectivo de 51 pacientes diagnosticados de TP, el análisis estadístico no mostró diferencias significativas (p>0.05) entre las tasas de positividad mediante laparos-copia en comparación con otros tres test de laboratorio (CA125, T-SPOT.TB test y VSG).8

El tratamiento recomendado incluye regímenes con cuatro drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante dos meses, seguidos de isoniazida y rifampicina

durante cuatro meses más. La cirugía se reserva a los casos en los que existe complicación como perforación, sangra-do u obstrucción. El marcador CA125 puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento.4 Se debe considerar la posibilidad de resistencia al tratamiento anti-tuberculoso, siendo factores de riesgo la tuberculosis previa, el contacto con personas que presentan cepas resistentes o áreas endé-micas con alta prevalencia de multirresistencia.Añadir corticoesteroides al tratamiento podría beneficiar reduciendo la inflamación y previniendo la fibrosis post-in-flamatoria. Han demostrado beneficios en las formas pe-ricárdicas y meníngeas con menor fibrosis y secuelas, lo que podría extrapolarse a formas intestinales, existiendo actualmente solo tres estudios que avalan su uso (sin poder generalizar a la población general). Actualmente es difícil realizar recomendaciones sobre el uso de los mismos en estos pacientes.10

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Varón natural de Ghana con gran tumoración dolorosa a nivel lumbarSánchez de Alcázar del Río, Álvaro; Pérez Aguilera, María; Melero Iglesias, Clara; Martínez Marcos, Francisco JavierHospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Varón de 19 años, natural de Ghana, que consulta por gran tumoración en región lumbar derecha de aparición subaguda, realizándose TC abdominal, que muestra osteo-mielitis vertebral a nivel L4-L5 con extensa colección líqui-da en la pared posterolateral de hemiabdomen derecho y a nivel retroperitoneal. Se procede a drenaje percutáneo de las colecciones con obtención de líquido purulento, cuyo cultivo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis.

Caso clínico

Varón de 19 años, natural de la República de Ghana, tra-bajador agrícola y residente en España desde hace 4 meses, sin antecedentes médicos conocidos y que no realiza nin-gún tratamiento domiciliario. Acude a Urgencias derivado por su médico de atención primaria por una tumoración en región glútea y lumbar superior derechas (figura 1), de aparición subaguda (3 semanas) con impotencia funcio-nal al caminar. El paciente se encuentra afebril, no cuenta pérdida de peso y presenta buen apetito. Niega haber rea-lizado viajes recientemente, haber recibido picaduras de insectos ni traumatismos en dicha zona, no presentando clínica respiratoria ni otra sintomatología por aparatos. A la exploración el paciente presenta aceptable estado gene-ral, aun con dolor a la palpación. Se encuentra consciente y orientado, y afebril, bien hidratado y perfundido, estable hemodinámicamente con tensiones de 112/95 mmHg. Se objetivan grandes tumoraciones, algunas de consistencia blanda y otras a tensión, dolorosas a la palpación en la localización referida anteriormente.Las pruebas complementarias realizadas en urgencias muestran discreta anemia microcítica-hipocroma (Hb 10,5 g/dL) con trombocitosis (598 x 103/μL) y tiempo de protrombina ligeramente alargado (1,30), con leucocitos y fórmula leucocitaria normales, Na 133 mmol/L y PCR 69,07 mg/L, con glucosa, función renal y resto de iones dentro de la normalidad. La serología infecciosa para VIH y virus de la hepatitis B y C resulta negativa. Se realiza TC de abdomen (figuras 2 y 3), que muestra una extensa colección líquida con ocupación de la pared postero-late-ral del hemiabdomen derecho, parcialmente tabicada, con

realce en su pared, de 24 x 23 x 10 cm de ejes máximos, asociada a colecciones retroperitoneales con afectación de ambos iliopsoas, que en lado derecho se extiende hasta raíz de muslo, además de observarse afectación del espacio in-tervertebral entre L4-L5, con esclerosis de los cuerpos ver-tebrales y puentes óseos anteriores. Asimismo, se observa derrame articular de cadera derecha, con presencia de cal-cificaciones de partes blandas en los cortes más inferiores.

Figura 1. Tumoración en región glútea y lumbar superior derechas.

Figura 2. TC de abdomen c/c: Extensa colección líquida con ocupación de la pa-red postero-lateral del hemiabdomen derecho, con colecciones retroperitoneales y afectación de ambos iliopsoas.

Figura 3. TC de pelvis c/c: a) Varias colecciones a nivel lumbo-sacro y ambos iliopsoas; b) Colección que se extiende hasta raíz de muslo.

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Para el diagnóstico diferencial tenemos que valorar aque-llos procesos que cursan con formación de colecciones a nivel retroperitoneal y afectación ósea a nivel vertebral.

a) Neoplasias: Habría que descartar la formación de tumo-res primarios malignos con posterior extensión hacia par-tes blandas, tales como los sarcomas (entre los cuales des-tacaría el osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno), por su especial predilección por las zonas óseas, además de tener en cuenta la posible presencia de tumores metastásicos. Por otra parte, es im-portante valorar la presencia de un tumor primario sólido benigno, como el neurofibroma, schwannoma, teratoma o cordoma. En nuestro paciente, el rápido crecimiento de la masa, va en contra de la presencia de una neoplasia sólida.1,2

Dentro de las neoplasias hematológicas, el linfoma de Ho-dgkin (LH), en sus variedades de predominio linfocítico y esclerosis nodular, y el linfoma no Hodgkin (LNH) difuso de células grandes B pueden debutar con afectación ósea y formación de masas. Los LH se caracterizan por la pre-sencia de adenopatías palpables, con presencia frecuente de síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso). Por otra parte, los LNH suelen presentar adenopa-tías y dolor local óseo que a menudo culmina en fracturas patológicas. Nuestro paciente no presentaba ninguno de estos síntomas, además de no tener adenopatías que hicie-ran sospechar esta entidad. Por otro lado, las masas que presenta se observan en el TC como colecciones a nivel retroperitoneal, mientras que en el caso de los linfomas, éstas suelen ser sólidas y a nivel mediastínico.1,2

b) eNfermedades sisTémiCas: La sarcoidosis es una enfer-medad granulomatosa con clínica sistémica, con afecta-ción ósea hasta en el 14% de los casos, posible afectación a nivel vertebral y posibilidad, aunque rara, de formación de abscesos estériles en partes blandas adyacentes. La clínica consiste en dolor, afectación de la sensibilidad y disfunción neurológica con la aparición de lesiones líticas y esclero-sis marginal. Los cambios óseos en pacientes con sarcoidosis son raros, en ausencia de lesiones cutáneas y evidencia radio-gráfica de enfermedad pulmonar. Nuestro paciente no tuvo lesiones cutáneas, y las radiografías de tórax no mostraron linfadenopatías hiliares ni neumonitis intersticial.1 Además, el aspecto radiológico de las lesiones vertebrales no es el típico de sarcoidosis, lo cual va en contra de este diagnóstico.

C) iNfeCCioNes: La osteomielitis vertebral bacteriana pue-de estar causada por numerosos microorganismos, que

pueden formar abscesos paravertebrales, epidurales o del psoas que pueden extenderse a las vísceras adyacentes, ta-les como:

• Staphylococcus aureus • Streptococcus spp.• Escherichia coli• Salmonella spp.• Pseudomonas spp.

El S. aureus es el microorganismo que más se relaciona con la osteomielitis piogénica vertebral, a través de disemina-ción hematógena, siendo además, la principal causa de formación de abscesos del músculo psoas. Suele cursar con clínica más agresiva que incluye fiebre elevada, necrosis de partes blandas y mal estado general asociado, además de alteraciones analíticas que incluyen leucocitosis con neu-trofilia y elevación de reactantes de fase aguda.1,3 Nuestro paciente se mantuvo afebril en todo momento, presentaba buen estado general y únicamente dolor a la movilización en la zona de la masa, sin otro hallazgo analítico salvo au-mento de la PCR, por lo que es improbable la presencia de los microorganismos mencionados.Las especies de Brucella originan una espondilitis caracteri-zada por fiebre ondulante, sudor, anemia, pérdida de peso y abscesos paraespinales. La brucelosis se transmite por ingestión de productos lácteos no pasteurizados o por con-tacto de la piel con tejidos o secreciones de cabras, vacas o cerdos infectados.1 Nuestro paciente niega el consumo de alimentos no higienizados, además de haber poca preva-lencia de brucelosis en Ghana, por lo que este diagnóstico tampoco parece probable. Las infecciones micóticas generalmente producen enfer-medad pulmonar, pero en ocasiones se diseminan por el torrente sanguíneo y dan lugar a osteomielitis vertebral. Hemos de tener en cuenta la criptococosis, histoplasmo-sis y blastomicosis. En el caso de blastomicosis, a pesar de ser endémica de Estados Unidos y Canadá se han descrito algunos casos en África. Es improbable que estas tres in-fecciones fúngicas causen tanta destrucción y un absceso de tejidos blandos tan bien definido sin un curso agresivo, y sin afectación pulmonar, del sistema nervioso central, vísceras y piel. La aspergilosis podría presentarse en inmu-nodeprimidos, pero no es el caso de nuestro paciente. La esporotricosis y candidiasis pueden provocar osteomielitis, pero la formación de abscesos no es la forma de presenta-ción típica de estas infecciones.1,2

La enfermedad infecciosa que queda por considerar es la espondilitis tuberculosa, que puede provocar abscesos gi-gantes en tejidos blandos adyacentes, asociados, general-


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mente, con un buen estado general del paciente y sin pre-sencia de fiebre en la mayoría de los casos, con un inicio silente de la enfermedad.1-5 En nuestro paciente nos encon-tramos ante un varón africano que presenta grandes absce-sos de rápido crecimiento, manteniéndose afebril en todo momento y con buen estado general salvo por el dolor e impotencia funcional de la zona local, con una analítica que muestra ausencia de leucocitosis y que únicamente arroja una PCR elevada. Teniendo en cuenta que en Gha-na existen focos endémicos de tuberculosis, en presencia de clínica compatible con el cuadro descrito (destacando es-pecialmente el buen estado general) y las pruebas comple-mentarias obtenidas, podríamos pensar en este diagnóstico como el más probable en nuestro paciente.

Evolución

En Urgencias, tras los hallazgos del TC se procede al drenaje percutáneo mediante control ecográfico de las colecciones de mayor tamaño (retroperitoneal posterior derecha, glúteo y pared muscular), dejándose catéteres percutáneos pigtail conectados a bolsa (figura 4), con gran débito de líquido purulento (400 cc el drenaje izquierdo y 3700 cc el derecho). Se solicitan cultivos del absceso y se inicia tratamiento empírico antituberculoso con isoniazi-da, pirazinamida, rifampicina y etambutol, procediendo a su ingreso en la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Los resultados de los cultivos del material purulento resultan positivos para Mycobacterium tuberculosis sensible a todos los fármacos antituberculosos de primera línea, eliminando etambutol del tratamiento una vez conocida la sensibilidad de la cepa, manteniendo dosis diarias de isoniazida 300 mg, pirazinamida 1500 mg y rifampicina 600 mg durante 2 meses, para posteriormente continuar con tratamiento de mantenimiento basado en isoniazida y rifampicina du-rante otros 6 meses. Clínicamente el paciente evoluciona favorablemente, con disminución de reactantes de fase aguda en analíticas de control y con marcada disminución del tamaño de las colecciones de la pared abdominal pos-terior, glúteo derecho y psoas izquierdo en TC abdominal de control, además del débito de los drenajes implantados conectados a bolsa, con contenido líquido de aspecto sero-so en escasa cuantía, que se retiran 48 horas previas al alta domiciliaria.

Diagnóstico final

Abscesos tuberculosos gigantes de la musculatura retrope-ritoneal como complicación de osteomielitis vertebral por Mycobacterium tuberculosis.

Discusión

Hasta el 3% de pacientes con enfermedad tuberculosa tie-ne afectación del sistema musculo-esquelético, y de ellos, casi el 50% presenta compromiso a nivel espinal. Es, pro-bablemente, la afectación extrapulmonar más peligrosa de la tuberculosis, pudiendo provocar daños neurológicos irreversibles hasta en el 38% de los casos.4 En los países oc-cidentales se ha demostrado distribución bimodal, con dos picos, uno entre 20 y 30 años y otro entre 60 y 70 años.5 La mayoría de casos de tuberculosis vertebral comienzan con un foco de infección en la porción subcondral anterior del cuerpo vertebral, que posteriormente se propaga vía hematógena, debido a la gran vascularización de la zona, a través del plexo venoso vertebral, o por diseminación con-tigua de una infección en el tejido blando adyacente, con-siguiendo la destrucción del hueso adyacente, la placa ter-minal del cartílago y el disco, ocasionando estrechamiento del espacio intervertebral, con la posible formación de abs-cesos paravertebrales, epidurales o del psoas1-4, como en el caso de nuestro paciente. Destacar la importancia de esta localización por su baja prevalencia y difícil diagnóstico, lo cual supone un aumento de la mortalidad. Clínicamente, la osteomielitis tuberculosa suele presentarse con dolor de espalda a la movilización, con afectación de la sensibilidad sobre las vértebras infectadas, y pérdida de peso. La fiebre es un signo inconstante que no aparece hasta en dos tercios de los pacientes con este diagnóstico1,3-5, tal y como ocurre en nuestro caso. La afectación más común es a nivel de la columna torácica, seguida de afectación lumbar y, en menor medida, de la zona cervical, siendo rara la parti-cipación simultánea de varios segmentos espinales.5 Suele aparecer en situaciones de inmunosupresión, edad avan-zada, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfer-medad maligna previa o adicción a drogas por vía paren-teral3,6, ninguna de las cuales presentaba nuestro paciente. Sin embargo, rara vez se ha informado de la aparición de un absceso de psoas tuberculoso como manifestación de

Figura 4. A) Drenaje percutáneo bilateral de colecciones de mayor tamaño con catéteres conectados a bolsa. B) Contenido purulento extraído de los abscesos.


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tuberculosis sin evidencia de infección activa en otros luga-res. El absceso de psoas presenta sintomatología insidiosa inespecífica, con síntomas generales comunes a la mayoría de enfermedades sistémicas y posterior aparición de dolor en flanco o hemiabdomen, dolor en cadera o ingle y limi-tación funcional a la movilización.6

El diagnóstico de osteomielitis vertebral tuberculosa se basa en la sospecha clínica, hallazgos radiológicos median-te TC o Resonancia Magnética (RM), teniendo mayor sen-sibilidad esta segunda, por permitir una mejor visualiza-ción del canal espinal, mientras que en el caso de absceso se recomienda realizar ecografía o TC de abdomen y pel-vis.5 En ambos casos, el diagnóstico definitivo se consigue mediante el estudio microbiológico para microorganismos ácido-alcohol resistentes del líquido purulento que confir-me la etiología del proceso.1-3,5 En nuestro caso se procedió de esta manera ante la alta sospecha de la etiología infec-ciosa del proceso, con envío de muestras tras el drenaje del absceso. El tratamiento consiste en drenaje percutáneo para minimizar los riesgos derivados de la cirugía mayor y tratamiento empírico precoz basado en antituberculosos de primera línea hasta obtener antibiograma completo y conocer la sensibilidad de la cepa, con la consiguiente mo-dificación del mismo si fuera necesario, durante un míni-mo de 8 meses de duración, quedando demostrado en la literatura médica que regímenes de tratamiento cortos de 6 a 9 meses (8 en nuestro caso) son tan eficaces como los de larga duración.5,7

En conclusión, ante unas condiciones epidemiológicas concretas como pueda ser el país de origen de un paciente, a la hora de valorar las posibles etiologías de una masa de rápido crecimiento sin otra sintomatología asociada, de-bemos tener en cuenta la osteomielitis tuberculosa.2 Ante la sospecha de un absceso secundario a la misma, el tra-tamiento debe aplicarse de forma precoz, con objeto de reducir la morbilidad y las secuelas que podría ocasionar a nivel neurológico.7,8

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Absceso de psoas-ilíaco recidivanteZoleto Camacho, Oscar; Bocanegra Muñoz, Carmen;Lopez Cardenas, Salvador.Hospital Universitario de Jerez de la Frontera.

Resumen

El caso clínico que exponemos a continuación entraña un reto diagnóstico dada la escasa incidencia de esta patología en la actualidad y la dificultad para la obtención de mues-tras que identifique el microorganismo causal. En nuestro caso fueron precisas dos intervenciones para conseguir un adecuado procesamiento de la muestra y finalmente el diagnóstico definitivo.

Caso clínico

Mujer de 57 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas. Tiene antecedentes de hipotiroidismo en trata-miento sustitutivo, asma bronquial y síndrome depresivo. La paciente ingresó en el servicio de cirugía de un hospital comarcal por cuadro de 6 meses de evolución con dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, astenia y pérdida de peso ligera. Dicho cuadro motivó múltiples consultas a urgencias hos-pitalarias. Finalmente se objetivó la presencia de absceso localizado en psoas ilíaco derecho que se trató mediante drenaje percutáneo. Los cultivos microbiológicos del abs-ceso, así como los hemocultivos resultaron negativos. Re-cibió tratamiento con antibióticos intravenosos durante tiempo prolongado por persistencia de la fiebre, perma-neciendo ingresada los dos meses posteriores hasta que se decidió el alta para seguimiento ambulatorio.Pasadas dos semanas se repitió la tomografía donde se evi-denció la presencia de una nueva colección al mismo nivel, además de trayectos fistulosos hacia ciego, siendo interve-nida en el mismo hospital mediante resección íleo-cólica y drenaje quirúrgico de la colección. En los cultivos del abs-ceso se aislaron Staphylococcus epidermidis y Enterococcus fae-cium iniciando antibioterapia dirigida (pauta desconocida) y procediéndose al alta un mes más tarde. Dos semanas después acudió a urgencias de nuestro no-socomio por reaparición del dolor en fosa ilíaca derecha y fiebre elevada con tiritonas. Las pruebas complementa-rias a su ingreso fueron: análisis sanguíneo urgente con Hemoglobina 9 g/dl, VCM 80 fL, con serie plaquetaria y leucocitaria normal, PCR 108 mg/l, perfil renal y hepático normal. Radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. Se realizó Tomografía Computarizada (TC) abdominal

con contraste, informada como cambios postquirúrgicos en fosa íliaca derecha y aumento de atenuación de la grasa intra-abdominal. Colección líquida con realce periférico que se extiende desde la fosa íliaca derecha y la región in-guinal hasta el músculo iliopsoas derecho, de morfología irregular con varios trayectos y diámetros máximos de 75 x 38 x 90mm, a valorar posible absceso. Colección líquida en pared abdominal en línea media de 23 x 22 xx 58mm (seroma vs absceso). Adenopatías ileofemorales derechas, la mayor de 15 x 27mm, arteria ilíaca común derecha de 18 mm de diámetro (Fig 1). Dados estos hallazgos se realizó drenaje percutáneo y anti-bioterapia de amplio espectro con meropenem a dosis de 1 gr. cada 8 horas. Ante la persistencia de la fiebre se consul-tó con la unidad de Enfermedades Infecciosas asumiendo el caso. A la exploración la paciente se mostraba con buen estado general, consciente, orientada, constantes vitales conserva-das. En la exploración por aparatos destaca abdomen con dolor y defensa a la palpación en fosa ilíaca derecha. Peris-taltismo conservado. A nivel axial no presentaba aparentes puntos dolorosos en apófisis espinosas, aunque sí contrac-tura muscular paravertebral lumbar. Resto de exploración sin hallazgos relevantes.

Figura 1. Corte axial de TC abdominopélvica con contraste donde se muestra el músculo psoas (flecha blanca) y absceso (flechas negras).

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Dentro del diagnóstico diferencial del absceso que afecta al músculo iliopsoas tenemos que hablar de las enfermedades no infecciosas como:

1. Hematoma del Psoas: generalmente en pacientes que toman anticoagulantes o con discrasias sanguíneas asociados o no a traumatismos.

2. Bursitis del iliopsoas: que ocurre en el contexto de ar-tritis reumatoide, traumatismo o lesiones de estrés. La sobreinfección sucede sobre todo por diseminación sis-témica o contigüidad.

En lo que se refiere a las causas infecciosas, la etiología se subdivide en:

Primarias: producidas por diseminación hematógena o linfática frecuentemente por Staphylococcus aureus, Escherichia coli y rara vez por Mycobacterium tuberculosis.Secundarias: por contigüidad, siendo estas últimas más fre-cuentes. Dentro de las secundarias hay que tener en cuenta: a. Osteomielitis vertebral / Espondilodiscitis siendo los mi-croorganismos más frecuentes actualmente los cocos gram positivos, enterobacterias, Mycobaterium tuberculosis y Brucella spp., respectivamente. El mecanismo suele la propagación de la infección desde el hueso que perfora la vaina del psoas.b. Apendicitis retrocecal perforada.c. Artritis séptica de cadera, habitualmente el dolor arti-cular e impotencia funcional precede a la formación del absceso. Frecuentemente asociada a artroplastia de cadera previa. d. Enfermedad de Crohn como debut.e. Aneurisma aórtico infectado secundariamente por os-teomielitis vertebral, bacteremia e infección del injerto. Los microorganismo más frecuentes son: Salmonella spp., Staphylococcus aureus , Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis respectivamente. f. Complicaciones de cirugías o técnicas intervencionistas del tracto urinario.

Evolución

Tras su admisión en la unidad, se solicitó ecocardiografía transtorácica (ETT), resonancia magnética (RM) de co-lumna dorso-lumbar y sacroilíacas, serología para Brucella sp. y Mantoux. Se decidió suspender antibioterapia a la espera de drenaje percutáneo y recogida de muestras del absceso. Se procedió a la colocación de catéter de drena-

je 10.5F en colección profunda en fosa ilíaca derecha con control ecográfico y se recogieron muestras que se enviaron para tinción gram, baciloscopia y cultivo microbiológico. Los resultados de las pruebas complementarias se informa-ron como: ETT sin datos de endocarditis infecciosa. En la RM de columna dorso-lumbar y sacroilíacas se apre-ció absceso en músculo psoasilíaco derecho que contac-taba con la articulación sacroilíaca derecha en su región anterior. Sacroileitis infecciosa derecha con osteítis/osteo-mielitis focal en hueso sacro derecho. No se evidenciaron claros signos de espondilodiscitis (Fig. 2). De las muestras tomadas se informó de la presencia de BAAR en la baciloscopia, así como el aislamiento de En-terobacter cloacae y Enterococcus aerogenes en el cultivo. Tras la identificación BAAR se inició tratamiento antitu-

Figura 2. Cortes axial y coronal de la RM Abdominopelvica con contraste: donde se evidencia foco de sacroileítis (flecha amarilla) y absceso del psoas (flechas blancas).


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berculoso con Isoniazida 5mg/kg Rifampicina 10mg/kg, Pirazinamida 25mg/kg y Etambutol 15mg/kg así como piperacilina-tazobactam y linezolid que posteriormente se modificó a ciprofloxacino. Finalmente, como paso previo a su alta, se realizó una ecografía abdominal en la que se comprobó resolución del absceso con una fina lámina re-sidual.


Absceso de psoasilíaco secundario a sacroileitis por Myco-bacterium tuberculosis.

Discusión

El absceso del psoasilíaco es una entidad clínica relativa-mente rara, se presenta con síntomas sutiles e inespecíficos que dificultan el diagnóstico y a menudo se retrasa, incre-mentando por consiguiente la morbilidad y mortalidad significativamente. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el manejo adecuado sigue siendo un desafío para los clí-nicos.1

En el absceso primario, frecuentemente monomicrobia-no, la etiología puede variar según el mecanismo. La di-seminación hematógena por Staphylococcus aureus es la más frecuente, seguida de Streptococcus spp. y Escherichia coli1,2. Otros microorganismos rara vez participan en los absce-sos primarios del psoas, como Brucella sp. y el Mycobacterium tuberculosis.El absceso de psoas de origen tuberculoso era frecuente asociado a “mal de Pott” como en el caso que nos ocu-pa donde se objetivo sacroileitis y probablemente un foco de osteomielitis a nivel del sacro por RM. Actualmente, aunque no es tan frecuente, ha incrementado su inciden-cia en las últimas décadas debido a la mayor frecuencia de pacientes con factores de inmunodepresión adquirida (VIH-SIDA, enfermedad neoplásica, inmunodepresión farmacológica, insuficiencia renal, diabetes mellitus y en-vejecimiento poblacional)2-3.Los signos clínicos no son muy específicos; la tríada clínica de fiebre, dolor en el flanco y movimiento limitado de la cadera está presente en solo el 30% de los pacientes1-4. El diagnóstico se sospecha frente a un estado infeccioso pro-longado asociado a dolor de espalda baja con (absceso pió-geno) o sin (absceso frío) fiebre. En nuestra paciente, como en la mayoría de los casos, existía un síndrome inflamato-rio biológico (elevación de la PCR, VSG, leucocitos), pero en general sigue siendo una pequeña contribución para el diagnóstico, por lo que el estudio radiológico se hace fun-damental. La TC tiene una sensibilidad muy alta (alrede-

dor del 100%). Permite especificar mejor la extensión del absceso, detectar una lesión subyacente, guiar una punción para el análisis microbiológico que permita el diagnóstico etiológico y guiar la colocación de un drenaje terapéutico. La indicación de la RM para localizar lesiones infecciosas óseas, articulares o abdominales tiene un papel importan-te, como es el caso de nuestra paciente que nos ayudó a identificar el origen del foco infeccioso.5,6

El examen bacteriológico del material purulento recolec-tado permite aislar el agente causal, debiendo recogerse preferiblemente antes de comenzar la terapia con antibió-ticos o después de una ventana terapéutica, como el caso presentado. Clásicamente, la búsqueda del complejo Myco-bacterium tuberculosis es por examen directo después de la tin-ción de Ziehl Nielsen seguida de cultivo en medios sólidos (Löwenstein-Jensen) o líquidos. El cultivo es la técnica de referencia para el diagnóstico de certeza pero el tiempo de cultivo es prolongado, aproximadamente de 1 a 2 meses. El examen directo es rápido y permite iniciar el tratamien-to. Sin embargo, es insensible, siendo positivo solo cuando la concentración bacilar es al menos igual a 104/ml. Por lo tanto, la investigación es negativa cuando las muestras son pauci-bacilares como se encuentra comúnmente en la tuberculosis extrapulmonar. Técnicas mejoradas de diag-nóstico biológico han facilitado este diagnóstico; la PCR en tiempo real permiten detectar rápidamente la presencia de un número muy pequeño de secuencias genómicas y adelantar los resultados. Se informa que la sensibilidad de la PCR es aproximadamente del 70% cuando el examen directo es negativo.3,4

El tratamiento del absceso se basa en la terapia antituber-culosa con 4 fármacos prolongado y drenaje percutáneo. El drenaje abierto tiene tasas más bajas de recurrencia y muerte, y su uso generalizado es el método más confiable para el tratamiento del absceso de psoas tuberculoso pri-mario.

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CAPÍTULO 15INFECCIONES POR

PATÓGENOS ESPECIALES

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Paciente con fiebre prolongada de origen desconocido Concejo Martínez, Elena; Díaz Pérez, Catalina; Lozano Quintero, Constantino; Martínez Marcos, Francisco Javier. Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

La enfermedad de Whipple, es una enfermedad sistémica de origen infeccioso. Los síntomas cardinales son diarrea, fiebre, adenopatías y pérdida de peso entre otros. El diagnós-tico se realiza a través de la biopsia duodenal, observándose macrófagos espumosos positivos al ácido periódico de Schiff (PAS) y en aquellos casos en donde la histología es negativa, se puede realizar la identificación del bacilo mediante reac-ción en cadena de polimerasa (PCR). Presentamos un caso de un varón de 58 años con enfermedad de Whipple, cuyo diagnóstico se realizó a través de biopsia de duodeno que mostró infiltración por marcrófagos positivos al PAS.

Caso clínico

Se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años, sin alergias conocidas, con antecedentes personales de hiper-tensión arterial e insuficiencia renal crónica conocida des-de hace un año y hernia discal L5-S1. Acude al Servicio de Urgencias por cuadro fiebre de bajo grado desde hacía cinco meses de curso intermitente, sin síntomas por aparatos en el interrogatorio dirigido salvo leve epigastralgia junto sensación nauseosa y vómitos es-porádicos, niega alteración del tránsito intestinal. No ante-cedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con un perro correctamente vacunado. En la exploración física, se encontraba con febrícu-la (37.5ºC) y estable hemodinámicamente (TA 125/68 mmHg, FC 65 latidos por minuto, saturación de oxigeno a aire ambiente 99%). Presentaba leves molestias a la pal-pación a nivel de epigastrio, siendo el abdomen blando y depresible con ruidos hidroaéreos presentes sin signos de peritonismos, no se palpaban masas ni megalias. El resto de exploración por sistemas completamente anodina in-cluida la ausencia de aumento de tamaño tiroideo, lesiones cutáneas y/o adenopatías periféricas. En cuanto a estudios complementarios realizados, en el hemograma destacaba una leve anemia normocítica (He-moglobina 11 g/dl) y aumento de velocidad de sedimen-tación globular (59 mm/h). Recuento leucocitario con fórmula diferencial, número de plaquetas y tiempos de coagulación normal.

A nivel bioquímico, reseñar una creatinina 1.23 mg/dl con urea 53.3 mg/dl y proteína C reactiva 7.13 mg/dl. El resto de parámetros de laboratorio carecían de relevancia (siste-mático de orina, perfil lipídico, hepático, bilio-pancreático, férrico, tiroideo inmunoglobulinas, proteinograma, factor reumatoide, ECA, marcadores tumorales, autoinmunidad y determinación de sangre oculta en heces). Los hemocul-tivos seriados y baciloscopia fueron negativos, así mismo la amplia batería serológica solicitada también resultó nega-tiva (VIH, Rosa de Bengala, Toxoplasma, CMV, VEB, VVZ, luética, micobacterias atípicas, Bartonella henselae, Leishma-nia, Rickettsia…)En el campo de las pruebas de imagen, inicialmente se rea-lizó una ecografía de abdomen objetivándose una proba-ble esteatosis hepática con quistes simples (18x15 mm) en el segmento II, III y IV del parénquima hepático. Próstata aumentada de tamaño con calcificación en su espesor se-cundaria a prostatitis previa. En el TC tórax/abdomen como dato a destacar es la pre-sencia de adenopatías mediastínicas supracardial (la de mayor tamaño a nivel situación pretraqueal y retrocava con eje de 8.5 mm, otras de menor tamaño a nivel prevas-cular y de ventana aortopulmonar). Adenopatías bilatera-les hiliares (la mayor en el izquierdo) con eje de 1 cm sin alteración del parénquima. A nivel abdominal se observa

Figura 1. TC tórax c/c (corte transversal): adenopatías mediastínicas e hiliares de pequeño tamaño.

351

pequeñas formaciones quísticas hepáticas compatibles con quistes biliares y pequeñas adenopatías retrocrurales, me-sentéricas y retroperitoneales de tamaño no significativo (Figura 1). En la ecocardiografía no se evidencian vegeta-ciones. Se realizó una prueba diagnóstica durante su estancia hos-pitalaria.


Para el diagnóstico diferencial es importante la realización de una historia clínica y exploración física minuciosa, ade-más de valorar aquellos procesos que puedan cursar con fiebre y cuadro poliadenopático de distribución generali-zada, incluyendo infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias, entre las causas más comunes. En la Tabla 1 se exponen los principales microorganismos causales que pueden provocar adenopatías generalizadas, además en el diagnóstico diferencial de fiebre y poliade-nopatías debe incluir, en las formas agudas, una reacción a fármacos (hidantoínas, alopurinol, isoniazida, carbama-cepina, entre otros), el síndrome inflamatorio de recons-titución inmune (SIRI) y la enfermedad de Kawasaki, y en las subagudas o crónicas a la linfadenopatía angioin-munoblástica, los síndromes linfoproliferativos, la crioglo-bulinemia mixta, la mastocitosis sistémica, la metaplasia linfoide, la enfermedad de Kikuchi, la de Castleman y la de Rosai-Dorfman, la sarcoidosis, algunos síndromes de fiebre periódica, el Lupus eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Still, la artritis reumatoide, la enfermedad del suero, el hipertiroidismo, la histiocitosis y la amioloido-sis entre otras menos frecuentes1. En nuestro caso, la cronología prolongada de la clínica, ausencia de consumo de los fármacos anteriormente men-cionados, nos parece improbable que la clínica se deba a una reacción farmacológica. Excluimos además del diag-nóstico diferencial un posible episodio de reconstitución inmune o enfermedad de Kawasaki al no considerarse de aparición reciente la clínica, por lo que nos centraremos en las formas crónicas y causas infecciosas. En el ámbito de las formas crónicas, el paciente no pre-sentaba síntomas típicos de hipertiroidismo como pérdida de peso, taquicardia además el perfil tiroideo era riguro-samente normal por lo que se desestimó dicha opción, al igual que la posibilidad de que se tratase de LES, a favor ligera anemia pero con resto de valores de series dentro de la normalidad y la autoinmunidad resultó negativa no presentando el paciente criterios diagnósticos típicos como serositis, artralgias, fotosensibilidad…Como se ha descrito anteriormente el paciente no ha presentado clínica poliar-

ticular ni lesiones cutáneas, manifestaciones presentes en la enfermedad de Still junto a la fiebre por lo que no conside-ramos este síndrome como uno de los diagnósticos de cer-teza. La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad rara que suele afectar con mayor frecuencia a mujeres orienta-les entre la 2ª y 3ª década no siendo nuestro caso, ya que se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad. Dentro de las enfermedades granulomatosas hacer mención a la sarcoidosis caracterizada por cuadro polia-denopático entre otras manifestaciones como por ejemplo síntomas respiratorios, visuales, síndrome constitucional, aunque muchos pacientes pueden estar asintomáticos, en las pruebas de imagen suelen objetivarse de forma carac-terística la presencia de adenopatías hiliares bilateral por lo que no podría descartar dicha entidad, aunque los valo-res de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) eran normales, pero dichos valores no descartan la ausencia de enfermedad. Una de las causas que no podemos descartar por completo es la presencia de un síndrome linfoproliferativo concomi-tante, aunque es cierto que el paciente no tiene síntomas B ni cuadro constitucional previo, pero debemos de tenerlo en cuenta como una de los diagnósticos más plausibles2. Dentro de las causas infecciosas, en primer lugar hacer mención a patologías causadas por M. tuberculosis puede simular una gran diversidad de patologías, en nuestro pa-ciente no existía el antecedente epidemiológico ni patrón radiológico característico, además la prueba de tuber-culina asi como baciloscopia resultaron negativas. En la anamnesis dirigida negaba relaciones de riesgo, consumo de sustancias por tóxicas por vía parenteral ni transfusio-nes previas con determinación de serología para VIH, sí-filis, VHB, VHC, y VHA negativas quedando descartadas dichas patologías como responsables del cuadro clínico. Nuestro paciente tenía contacto con un perro correcta-mente vacunado pero negaba haber recibido mordedura del mismo que le hubiera podido causar lesiones cutáneas.



Tabla 1. Adenopatias generalizadas. Microorganismos causales.

Bacterias Virus Hongos

LeptospiraBrucellaEhrlichiaListeriaYersiniaMycoplasma tuberculosisMycobacterium tuberculosisTreponema pallidumFrancisella turalensisBartonellaTropheryma whippleiAnaplasma phagocytophilum

Virus del grupo herpes(VEB, CMV, VVZ, VHH-6)VIHVHB, VHAParvovirus B19SarampiónDengueFiebre del Oeste del Nilo

CryptococcusHistoplasmaCoccidiodidesToxoplasmaLeishmania (ka-la-azar)TrypanosomasFilarias

352

Descartamos microorganismos que se suelen dar en pa-ciente inmunodeprimidos, otros agentes a tener en cuenta en este caso es el CMV, VEB y toxoplasma cuyas serologías fueron negativas. Por último mencionar T. whipplei, es una bacteria gram positiva que puede provocar una enferme-dad multisistémica con una amplia diversidad de manifes-taciones clínicas entre ellas y a favor de nuestro paciente fiebre prolongada sin focalidad aparente, dolor abdominal y presencia de adenopatías generalizadas2,3, siendo una en-fermedad rara y puede pasar desapercibida si no se piensa en ella para el diagnóstico diferencial.

Evolución

Además de las pruebas complementarias anteriormente descritas, se realizó dada la clínica abdominal, una endos-copia digestiva alta observándose moderado edema junto con múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz en segunda porción duodenal (Figura 2), procediéndose a la toma biopsias. Durante su ingreso en planta evolución favorable, pre-sentando pico febril de 38ºC en una sola ocasión, con de-terminación de hemocultivos como anteriormente se ha mencionado negativos. Al alta asintomático y afebril, remi-tiéndose a consulta externa de Enfermedades Infecciosas, para control evolutivo, quedando pendiente de resultado histológico de la biopsia.Llegado a este punto, podemos formular un juicio clínico inicial de fiebre intermitente prolongada sin focalidad y linfadenopatías generalizadas pendiente de completar es-tudio, con lesiones de mucosa duodenal pendiente de diag-nóstico anatomopatológico. Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica, en la que se observaban histiocitos con citoplasma espu-mosos en lámina propia que mostraban bacilos PAS po-sitivos (fragmentos mucosos compatibles con enfermedad de Whipple) (Figura 3B) con determinación de PCR de muestra endoscópica positiva para T. whipplei, siendo con-cluyente el diagnóstico. Tras resultados se decide ingreso programado para iniciar tratamiento intravenoso con Ceftriaxona (2 gr iv/día) du-rante 2 semanas, continuando posteriormente tratamien-to oral con Trimetropin-Sulfametoxazol (160/800 mg 2 comprimidos/12 horas) ambulatoriamente. El paciente se revisó en consulta, siendo la última tras 14 meses de ini-ciar tratamiento encontrándose el paciente asintomático con remisión de síndrome febril. Se realizó estudio endos-cópico de control sin evidencia de alteraciones a nivel de segunda porción duodenal con nueva determinación de PCR para T. whipplei negativa, analíticamente parámetros

inflamatorios dentro de la normalidad. Tras lo expuesto, se decide finalizar tratamiento antibiótico siendo el paciente dado de alta.

Diagnóstico final

Enfermedad de Whipple.

Discusión

La enfermedad Whipple, es una enfermedad infecciosa multisistémica, poco frecuente que afecta preferentemente al tracto gastrointestinal (especialmente el intestino delga-do), causada por una bacteria Gram-positiva perteneciente



Figura 2. EDA: múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz a nivel de intestino delgado.

Figura 3A: Biopsia intestino delgado (Tinción Hematoxilina-Eosina H&E), presen-cia de macrófagos en lámina propia.

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a la familia de los actinomicetos, denominada Tropherima whipplei. Fue descrita en 1907 por George Whipple; inicial-mente se le denominó lipodistrofia intestinal y en el año 1992, Relman logró identificar la bacteria responsable de la enfermedad mediante técnicas de PCR2,3. Se manifiesta principalmente entre la cuarta y la quinta década de la vida, afectando con más frecuencia a varones, con una proporción de 10:1 (como ocurre en nuestro caso). Se caracteriza por 2 fases evolutivas; la primera, la fase prodrómica, se caracteriza por presencia de síntomas como artralgias o artritis; y la segunda, la fase progresiva, caracterizada por la clásica triada de diarrea, artralgias y fiebre (puede aparecer hasta en un 15% de los pacientes, pero la fiebre prolongada o el síndrome febril de origen desconocido es una manifestación atípica de esta enferme-dad, de aquí la importancia de nuestro caso), puede afectar a otros órganos apareciendo manifestaciones cardiovascu-lares y/o neurológicas entre otras4. Aunque la enfermedad de Whipple tiene reputación de “gran imitadora” ya que puede confundirse con muchas enfermedades, la dificul-tad en el diagnóstico es probablemente más función de su rareza que de sus furtivas manifestaciones. Debe pensarse en enfermedad de Whipple en todo paciente con las tres manifestaciones cardinales (anteriormente mencionadas). La sospecha del diagnóstico es más dificultosa en aquellos pacientes que no desarrollan síntomas gastrointestinales. Los síndromes clínicos comunes que sugieren el diagnós-tico posible de enfermedad de Whipple incluyen fiebre de origen desconocido, serositis crónica, enfermedad progre-siva de SNC con mioclono u oftalmoplejía, poliartropa-tía migratoria, y linfadenopatías generalizadas. Entre los trastornos que deben ser excluidos antes de “embarcarse” en la sospecha diagnóstica de enfermedad de Whipple me-recen considerarse, hipertiroidismo, enfermedad del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal con espon-diloartropatía seronegativa y VIH5,6.En cuanto al diagnostico, la endoscopia digestiva alta de-bería ser la prueba inicial a realizar ante sospecha de esta enfermedad, siendo característico presencia de placas de color blanquecino con distribución difusa y parcheada, por lo que se recomienda la toma de biopsias múltiples a nivel de intestino delgado. El hallazgo microscópico más relevante es la presencia de macrófagos con vacuolas de aspecto espumoso que infiltran la lámina propia teñidos con PAS (T. whipplei posee afinidad por la tinción del ácido periódico de Schiff)6,7.La detección de la bacteria mediante el análisis del ADN por PCR o el estudio inmunohistoquímico mediante la detección de anticuerpos frente al Tropheryma, pueden ser más eficaces por su mayor sensibilidad y especificidad. Es-



Foto 3B: Biopsia intestino delgado (PAS): Presencia de abundantes histiocitos/macrófagos espumosos en lámina propia de intestino delgado (duodeno) con tinción PAS (perodic-acid Schiff) positivo

tas técnicas también pueden ser utilizadas para detectar el organismo en otros tejidos y fluidos corporales (por ejem-plo saliva, LCR...). El objetivo terapéutico es eliminar la infección y evitar las recaídas, se aconseja administrar tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona (2 gr/día) o meropenem (3 gr/día) durante 2 semanas seguido de la administración de trimetoprim-sulfometoxazol (160/800 mg/2 veces día) durante 12 meses. Se ha sugerido la realización de biopsias de intestino del-gado a los 6 y 12 meses de comenzar el tratamiento y, en caso de ser negativo, se podría suspender el esquema an-tibiótico8.El principal interés de nuestro caso es recordar esta pa-tología, ya que la enfermedad de Whipple es un cuadro multisistémico poco frecuente, pero la realidad es que en muchos casos esta entidad puede pasar desapercibida por-que puede confundirse con muchas enfermedades por la dificultad en el diagnóstico, por el amplio abanico de ma-nifestaciones clínicas. Hay tenerla en cuenta en el diagnós-tico diferencial ante un cuadro de fiebre de origen desco-nocido y presencia de adenopatías generalizadas, ya que el diagnóstico precoz de la enfermedad, se traducirá en un mejor pronóstico y una reducción de la mortalidad9.

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Shock cardiogénico en mujer joven: manifestaciones extra-pulmonares de una vieja conocidaCobos Palacios, Lidia; Ricci, Michele; Valiente de Santis, Lucía; Martín Carmona, Jésica. Hospital Regional Universitario de Málaga

Resumen

Paciente 43 años, sin antecedentes relevantes, que consulta en enero por síncope y dolor torácico en el contexto de cuadro catarral paucisintomático. Presenta elevación de biomarcadores cardiacos, cambios electrocardiográficos y ecocardiografía con derrame pericárdico y fracción de eyección severamente deprimida. Desarrolla shock car-diogénico y fallo multiorgánico ingresando en Unidad de Cuidados Intensivos, precisando medidas de soporte avan-zadas. Tras el resultado de las pruebas complementarias, el diagnóstico más probable es el de miocarditis, obtenién-dose el agente etiológico a través de una prueba microbio-lógica.

Caso clínico

Mujer de 42 años sin reacciones adversas medicamentosas conocidas. Fumadora activa de unos 10 cigarrillos al día, sin otro consumo de sustancias tóxicas. Padece hipotiroi-dismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina 135 mcg al día, que toma de forma errática. Consulta en urgencias por cuadro de malestar intenso con dolor centrotorácico en reposo, irradiado a mandíbula y cortejo vegetativo aso-ciado, objetivándose además fiebre al ingreso. Había con-sultado, el día previo, en clínica privada por un cuadro sin-copal, astenia y artromialgias diagnosticándose de viriasis.Al ingreso, la paciente se encuentra clínicamente estable aunque con tendencia a la hipotensión y destaca una hipo-ventilación en las bases pulmonares como único hallazgo relevante en la exploración. En las pruebas complemen-tarias iniciales se detecta elevación de biomarcadores car-diacos, con negativización de onda T en cara anterolateral en el ECG y TSH 20,99 µUI/mL, por lo que ingresa en el servicio de Medicina Interna con sospecha de miopericar-ditis mixedematosa. Al llegar a planta presenta un nuevo episodio de dolor torácico, con nuevo ascenso de marca-dores de daño miocárdico y aparición de onda Q en cara anterolateral, por lo que se realiza angio-TC de tórax que descarta tromboembolismo pulmonar y se contacta con la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por hipotensión que no responde a fluidoterapia, con inestabilidad hemodiná-mica y semiología de shock cardiogénico.


Ante el hallazgo de una paciente previamente sana que desarrolla un cuadro de shock cardiogénico en el contexto de síncope y dolor torácico típico, con elevación de mar-cadores cardíacos y signos electrocardiográficos de daño miocárdico debemos plantearnos el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades:

CardiopaTía isquémiCa: es lo primero que habría que des-cartar. Por ello se realizó una coronarografía en la que no se objetivaron alteraciones en el lecho coronario. Otras prue-bas que permiten diferenciar estos cuadros son la ergome-tría y la resonancia magnética cardíaca, contraindicadas en este caso por la inestabilidad clínica de la paciente.

Tromboembolismo pulmoNar: la presencia de síncope aso-ciado a dolor torácico con inestabilidad hemodinámica nos plantea la posibilidad de tromboembolismo pulmonar masivo, por lo que se realizó un angio-TC de tórax donde no se hallaron defectos de repleción en la vascularización pulmonar.

valvulopaTías agudas: solo en parte compatibles con la presentación clínica de la paciente, fueron descartadas con las pruebas de imagen realizadas.

CardiomiopaTía de esTrés (TakoTsubo): esta entidad po-dría ser compatible con la clínica y los hallazgos corona-riográficos de la paciente. A pesar de ello, el patrón carac-terístico de segmentariedad con alteraciones de la porción apical del ventrículo izquierdo no fue objetivado ni en el ecocardiograma ni en el cateterismo cardiaco.

mioperiCardiTis: síndrome inflamatorio pericárdico que evoluciona con signos y síntomas de irritación epicárdica, pudiendo objetivarse la presencia de elevación de marca-dores de daño miocárdico. El diagnóstico de certeza lo es-tablece la biopsia endomiocárdica (EMB), técnica invasiva, poco rentable y de difícil aplicación en nuestro caso debido a la inestabilidad clínica de la paciente. Como alternativa a la EMB en el 2013 la Sociedad Europea de Cardiología estableció unos criterios clínicos y diagnósticos que permi-

356

ten identificar un cuadro como sospecha clínica de miocarditis, de los cuales nuestra paciente cumple un criterio clínico (fiebre) y tres diagnósticos (alteraciones electrocardiográfi-cas compatibles, enzimas de daño miocárdico y anomalías estructurales en ecocardiografía).1 En cuanto a la etiología del proceso, el diagnóstico diferencial habría que estable-cerlo entre todas las causas posibles de miocarditis:

• Infecciosas: - Viral: es la causa más frecuente. Gracias al estudio con técnicas de biología molecular se ha llegado a es-tablecer una relación causal con más de 20 patógenos virales. Entre ellos Coxackie B, VHC, VIH, CMV, EBV, Echovirus, Parvovirus B19 y agentes etiológicos de las enfermedades exantemáticas de la infancia. Re-cientemente se han descrito casos de miocarditis ful-minante por gripe A, si bien antes de sospecharla hay que tener en cuenta el periodo estacional.2

- Infecciosas no virales: sobre todo en el contexto de fiebre reumática por Streptococcus del grupo A y en la enfermedad de Chagas. Además, se ha establecido una posible relación causal con muchos otros agentes patógenos tanto bacterianos como fúngicos y parasi-tarios (Tabla 1).

• Autoimnunes: la miocarditis se puede manifestar en el contexto de enfermedades autoinmunes sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, la arteritis de cé-lulas gigantes, la granulomatosis de Wegener y la arte-ritis de Takayasu. En estas enfermedades la miocarditis puede ser la primera manifestación de la enfermedad o aparecer como complicación tardía. En general sue-len presentar una evolución subaguda o crónica capaz de ocasionar una miocardiopatía dilatada como pro-ducto de un daño crónico de carácter inflamatorio.

• Exposición a cardiotoxinas: existen varias sustancias ca-paces de causar un efecto tóxico sobre los cardiomiocitos (cocaína, alcohol, antraciclinas, arsénico...). En este caso ni en la anamnesis farmacológica ni en los hábitos tóxicos recogidos se objetiva exposición a dichas sustancias.

La única entidad clínica que engloba todos los signos y síntomas presentados en la paciente de nuestro caso es la miocarditis, cuyo agente etiológico más probable es el virus influenza, dada su presentación estacional (enero) y las ca-racterísticas clínicas y epidemiológicas de la paciente.

Evolución

La paciente desarrolla fracaso multiorgánico con coagu-lopatía, fallo hepático agudo, insuficiencia cardiorrespira-

toria y fracaso renal. Requiere drogas vasoactivas, ventila-ción mecánica y técnicas de depuración renal. Se realiza ecocardiografía transtorácica donde se objetiva ventrículo derecho hiperquinético, ventrículo izquierdo hipertrófico con fracción de eyección severamente deprimida y derra-me pleuropericárdico moderado que, sin embargo, dada la inestabilidad hemodinámica sostenida requiere pericar-diectomía y evacuación en quirófano. También presenta rachas de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que requieren cardioversión eléctrica y una parada cardiorrespiratoria que precisa maniobras de resucitación avanzadas. Se solicita serología con marcadores de hepati-tis, VIH, CMV, rubeola, VEB y autoinmunidad y análisis de aspirado broncoalveolar con 21 patógenos y técnicas de biología molecular. Finalmente, se obtiene muestra po-sitiva tanto en el 21 patógenos como por Reaccion en Ca-dena de la Polimerasa Simplexa flu A/B & RSV® a virus influenza A (H3N2), por lo que se inicia tratamiento con oseltamivir, que mantiene durante 5 días. Secundariamen-te al uso de drogas vasoactivas, desarrolla isquemia acra en extremidades, con necrosis y gangrena seca que requieren amputación supracondílea izquierda, infracondílea dere-cha y de varias falanges de los dedos de las manos a los 20 días de ingreso en UCI. Tras un mes de tratamiento de soporte intensivo, la paciente recupera paulatinamente la funcionalidad y pasa a planta donde continúa con los cuidados sanitarios.

Diagnóstico final

Shock cardiogénico secundario a miocarditis por gripe es-tacional A (H3N2).

Discusión

Se estima que la infección por el virus de la gripe afecta cada año a un 10-20% de la población mundial, lo que conlleva de 3 a 5 millones de hospitalizaciones, aunque se piensa que su magnitud es mayor ya que las estimaciones

INFECCIONES BACTERIANASBrucella, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria spp, Streptococcus spp, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus spp, Leptospira spp, Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Rickettsia rickettsii, Coxiella burnetii

INFECCIONES MICÓTICASActinomyces spp, Aspergillus spp, Candida spp, Blastomyces, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Nocardia spp.

INFECCIONES PARASITARIASCysticercus sp, Echinococcus granulosus, Schistosoma spp, Toxocara spp, Trichinella spiralis, Entamoeba spp, Leishmania spp, Trypanosoma cruzii, Toxoplasma gondii

Tabla 1. Principales causas de miocarditis infecciosa no víricas



357

se hacen teniendo en cuenta los síntomas respiratorios y no sus manifestaciones y complicaciones extra-pulmonares.3

Se trata de una infección aguda causada por un virus ARN perteneciente a la familia Orthomyxoviridae. Los 4 tipos de gripe estacional que existen son:

• Los virus de la gripe A, que se clasifican en subtipos y los circulantes actualmente en el ser humano son el A (H1N1) y el A (H3N2). Todas las pandemias conocidas han sido causadas por el virus de la gripe A.

• Los virus de la gripe B no se clasifican en subtipos, pero de los circulantes actualmente podemos distinguir dos linajes o cepas: B/Yagamata y B/Victoria.

• Los virus de tipo C son mucho menos frecuentes y cur-san con infecciones leves, pudiendo pasar desaperci-bidas, por lo que no suponen un problema de salud pública.

• Los virus de tipo D afectan al ganado y, hasta ahora, no producen infección en el ser humano.

Los causantes de las epidemias estacionales son los virus de la gripe A y B. El cuadro clínico típico se caracteriza por el inicio súbito de fiebre que suele ser de alto grado, acompañada de tos generalmente seca, artromialgias, ce-falea y malestar general de aproximadamente una semana de duración. En la gran mayoría de los casos su curso es autolimitado, no precisa tratamiento etiológico ni requiere asistencia sanitaria y se resuelve sin dejar secuelas. Sin em-bargo, también puede cursar con un cuadro clínico grave, con afectación multiorgánica asociada a gran morbimorta-lidad. Se calcula que las epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos graves y hasta 650000 muertes.4

Aunque la infección por el virus de la gripe afecta princi-palmente al sistema respiratorio, cada vez hay más eviden-cia tanto en estudios epidemiológicos como en series de casos publicados de diversas formas de presentación ex-tra-pulmonares, que aunque son menos frecuentes, pueden ser graves.2 La mayoría de ellas ocurre en la fase aguda de la infección y, en ocasiones, son la clínica principal por la que consulta el paciente. Las entidades clínicas extra-pul-monares más frecuentemente descritas son la miocarditis y la encefalitis, aunque hay otras muchas manifestaciones a nivel de sistema nervioso central, hepático, renal, hemato-lógico y endocrino. En nuestro caso, la paciente inicialmente consulta por un cuadro sincopal acompañado de artromialgias y astenia, que se cataloga de viriasis, para la que inicia tratamiento sintomático con antigripales 24 horas previas al ingreso. En ese momento no relató fiebre ni síntomas catarrales. El motivo del ingreso hospitalario posterior fue el dolor torá-

cico con evidencia en electrocardiograma y en la analítica de daño miocárdico, que al ingreso no se relacionaron con el antecedente pseudogripal. No se documentó fiebre hasta el momento del ingreso, si bien no fue de alto grado. La miocarditis diagnosticada en base a criterios clínicos, como en la paciente de nuestro caso, se ha descrito hasta en un 13% de los adultos hospitalizados con diagnóstico microbiológico de infección por el virus de la gripe, aun-que pudiera ser una entidad aún más frecuente en las in-fecciones graves. Cabe destacar que en el 68% de los casos descritos en la literatura, los pacientes son menores de 40 años.5 La sintomatología es muy variable, puede cursar de forma asintomática o como síncope, disnea, dolor torácico o sensación de palpitaciones. Puede tener un curso indo-lente o desarrollar complicaciones como arritmias, derra-me pericárdico y fracaso cardiaco, que pueden ser graves, con compromiso hemodinámico y necesidad de técnicas de soporte cardiaco avanzadas. La paciente de nuestro caso mantuvo un shock cardiogénico que precisó drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y técnicas de depura-ción renal, pero no requirió técnicas de soporte cardiaco avanzadas, aunque sí precisó evacuación del derrame pe-ricárdico. La mayoría de los pacientes que sobreviven a la fase aguda recuperan la funcionalidad miocárdica sin secuelas.Se desconoce a ciencia cierta la fisiopatología de la miocar-ditis por gripe, aunque la hipótesis más aceptada es la que la explica como consecuencia inflamatoria de una respues-ta inmune exagerada frente al patógeno, dado que en los cuadros de gripe suele haber niveles elevados de citoqui-nas circulantes, así como otros factores relacionados con la inflamación (interleukinas, TNFα). En nuestro caso no se realizó biopsia endomiocárdica, ya que la técnica, además de invasiva, es poco rentable. Otras manifestaciones extra-pulmonares no muy frecuen-tes pero que también están descritas en la literatura y se presentaron en la paciente de nuestro caso son la afecta-ción hepática y renal. Las complicaciones hepáticas en la infección por el virus de la gripe no son frecuentes, aunque pueden ocurrir. Sin embargo, la implicación fisiopatológi-ca del virus no está clara (no se ha comprobado invasión del virus en el hepatocito, por ejemplo), por lo que se sos-pecha que la afectación hepática forma parte del fracaso multiorgánico que se desarrolla en los casos de sepsis o por toxicidad por los fármacos administrados.6 En cuanto al daño renal, no es raro que se desarrolle insuficiencia renal aguda, o que se exacerbe la insuficiencia renal crónica que padezca el paciente en los casos graves de infección por el virus de la gripe, aunque el origen puede ser multifactorial: disminución de la perfusión renal por hipovolemia o shock



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distributivo propio de la sepsis, glomerulonefritis o nefritis túbulo-intersticial. En estudios observacionales publicados no se han visto diferencias entre la necesidad de técnicas de depuración renal en los pacientes que ingresan en UCI por gripe u otros procesos, por lo que la implicación directa del virus en el fracaso renal es cuestionable.7

En cuanto al tratamiento, la Organización Mundial de la Salud recomienda que los pacientes con gripe estacio-nal no complicada que no pertenezcan a grupos de riesgo reciban exclusivamente tratamiento sintomático. Sin em-bargo, en los pacientes que pertenezcan a grupos con alto riesgo de padecer enfermedad grave o complicaciones se recomienda el uso de antivirales, además del tratamiento sintomático, al igual que ocurre en los casos de enferme-dad grave. En caso de inicio de tratamiento con antivirales, los inhibidores de la neuraminidasa, como el oseltamivir, deben prescribirse lo antes posible (en las primeras 48 ho-ras) para maximizar los beneficios terapéuticos. Se reco-mienda un tratamiento durante un mínimo de 5 días, am-pliables hasta que haya una mejoría clínica satisfactoria. Otros antivirales como la amantadina y la rimantadina no se recomiendan ya que los virus de la gripe circulantes en la actualidad son resistentes. Nuestra paciente recibió tra-tamiento con oseltamivir durante 5 días tras el diagnóstico durante su estancia en UCI. Con este caso queremos poner el foco en las manifestacio-nes extra-pulmonares de la gripe, más frecuentes de lo que se presume y que ocasionalmente pueden conllevar extre-ma gravedad incluso en pacientes sin factores de riesgo a priori, con secuelas graves secundarias al tratamiento de soporte.

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Eosinofilia en frotis de sangre periférica en paciente autóctonaVilla García, María Isabel; García Redecillas, Carmen; Herrero Rodríguez, Carmen. Hospital General del Hospital Universitario de Jaén.

Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 44 años con nacio-nalidad española sin contacto con animales o con el medio rural, que no ha realizado viajes al extranjero. Acude por molestias abdominales y eosinofilia de meses de evolución junto con emisión de material por el ano el día previo a la consulta. Unas semanas más tarde aporta documento gráfico y parte del material expulsado. Tras confirmar el diagnóstico microbiológico de Taenia saginata se inicia tra-tamiento con resolución completa de la clínica. Aprove-chamos este caso para revisar el diagnóstico diferencial de eosinofilia en paciente autóctona.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 44 años, de naciona-lidad española, con antecedentes de cáncer de mama hace 5 años en remisión, que fue tratado con cirugía, quimiote-rapia y radioterapia. Realiza tratamiento con tamoxifeno, ácido fólico y vitamina B12 IM.Niega hábitos tóxicos. Maestra de profesión. No tiene ani-males, ni contactos con el medio rural. No ha realizado viajes previos. Acude por “emisión de algo al defecar” el día previo a la consulta, junto con distensión y molestias abdominales de varios meses de evolución. No náuseas ni vómitos. No do-lor abdominal. No diarrea ni fiebre.En la analítica general realizada destaca una ligera leuco-penia (3.35x10^3nL) con 0.33x10^3nL eosinófilos; resto de parámetros normales. Estudio de autoinmunidad negativo. En el frotis de sangre periférica se observa una eosinofilia leve.Se solicitan coprocultivo, toxina de Clostridium difficile y pa-rásitos 2 tandas de 3 muestras recogidas a días alternos, siendo todos ellos negativos.Basándonos en la eosinofilia que presentaba la paciente se comienza con el diagnóstico diferencial.


El diagnóstico diferencial de la eosinofilia dependerá de si el paciente es inmigrante o autóctono, si es viajero o si

presenta infección por VIH1.En nuestro caso es una paciente autóctona por lo que de-bemos pensar en varios grandes grupos:

• Reacciones alérgicas: como la dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, reacciones farmacológicas. En el mundo occidental la principal causa de eosinofilia suelen ser las reacciones alérgicas, pero la descartamos ya que nuestra paciente no refiere ningún antecedente de interés2.

• Farmacológicas: La fármacos son causa frecuente de eosinofilia en los países occidentales, a tener en cuen-ta antiepilépticos, antidepresivos, antihipertensivos y antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolo-nas, sulfamidas. El tratamiento que realizaba habitual-mente con tamoxifeno, acfol y optovite no presenta relación con la eosinofilia2.

• Neoplasias y alteraciones hematológicas: destacan el síndrome eosinofílico primario (HES), leucemia eosin-ofílica aguda o crónica en la que se verían eosinófilos inmaduros en el frotis. Además también se incluyen otras neoplasias mieloides y linfoides2. Tumores sóli-dos, principalmente adenocarcinomas del tracto gas-trointestinal (estómago, intestino grueso), pulmón y epitelio escamoso (cuello uterino, vagina, pene, piel, nasofaringe, vejiga)1. En el frotis realizado se obser-vaban eosinófilos maduros, por lo que descartamos tumores hematológicos. Había tenido un cáncer de mama, pero estaba en seguimiento por Oncología y en remisión completa desde hacía varios años.

• Enfermedades inmunológicas y reumatológicas: aquí encontramos las enfermedades autoinmunes sisté-micas (Churg Strauss, la fascitis eosinofílica, formas graves de artritis reumatoide o la granulomatosis de Wegener). La descartamos ya que el estudio de autoin-munidad fue negativo2.

• Enfermedades endocrino-metabólicas: insuficiencia suprarrenal. Se descartó mediante los resultados ana-líticos1.

• Parásitos y otras infecciones: los helmintos son la causa infecciosa más comúnmente identificada de eosinofilia de causa infecciosa. Aunque son más frecuentes en pa-cientes procedentes de regiones tropicales, en nuestro

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medio también existen algunas parasitosis capaces de producir eosinofilia1,4. Los helmintos autóctonos que con mayor frecuencia la ocasionan son:- Strongyloidiasis: Strongyloides stercolaris. Penetra direc-tamente en la piel en contacto con el suelo o el agua contaminada con heces humanas. Puede tener una latencia de años.- Toxocariasis: Toxocara canis y cati. Se pueden ingerir con tierra o alimentos contaminados con excrementos de perros o gatos. Grave afectación sistémica.- Triquinelosis: Trichinella spiralis. Se transmite por in-gestión de carne poco hecha, especialmente carne de cerdo.

El diagnóstico de las tres anteriores se realizaría por serología.

- Anisakis spp: Se asocia a la ingesta de pescado crudo como salazón, ahumado, en vinagre o poco cocinado. El diagnóstico se realiza por visualización del gusano recuperado de la emesis o por endoscopia. Detección de IgE específicos.- Echinococcus granulosus: el humano se infecta por la in-gestion de huevos de Echinococcus presentes en alimen-tos, agua o suelos contaminados. - Fasciola hepatica, la infección se adquiere debido a in-gesta de vegetales crudos o agua contaminados.- Taenia spp: Se transmite por ingestión de carne poco hecha. El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y las características morfométricas tras la visua-lización de los huevos en heces y los anillos.

Evolución

Tras esta primera consulta, le recomendamos a la paciente que realizara una foto si volvía a expulsar de nuevo este material por el ano.A la siguiente semana, la paciente acudió aportando solo la imagen (figura1) un material blanco elástico de casi un metro de largo, refería posteriormente tenesmo y emisión de anillos de similares características al anterior pero de menor tamaño: 1 o 2 cm de largo y apenas 1 mm de grosor, aportó dicho material de menor tamaño, que se envió a microbiología y se obtuvo el diagnóstico. Se trataba de un proglótide de Taenia spp (probablemente T. saginata)Tras el diagnóstico de teniasis recibió tratamiento con Pra-ziquantel 5-10mg/kg de peso en dosis única (450mg).Se recomendó vigilar las heces durante 3 meses tras el tra-tamiento. Se comentó el caso con el servicio de Preventiva quien indicó que era necesario realizar lavado de manos e

higiene, pero los contactos no necesitaban realizar ninguna medida especial.Fue revisada posteriormente en las consultas externas de Enfermedades Infecciosas: desde el tratamiento se encon-traba totalmente asintomática, y no había vuelto a presen-tar emisión por el ano del material blanquecino descrito previamente.

Diagnóstico final

Infestación por Taenia saginata.

Discusión

Se define como eosinofilia el recuento en sangre de eosinó-filos absolutos mayor de 450-500 Eo/microL4. Las causas de eosinofilia son muy variables, y dependen de factores de riesgo previos como ser viajero o inmigrante de regiones tropicales, o presentar infección por el VIH.Existen dos especies de Taenia para las cuales los humanos son los únicos huéspedes definitivos, que son Taenia saginata (carne de vaca) y Taenia solium (carne de cerdo). T. saginata tie-ne una distribución mundial, pero es más común en áreas donde el consumo de carne de res poco cocida es habitual, como Europa y partes de Asia, donde se acostumbra a co-

Figura 1. Material elástico blanquecino de casi un metro expulsado por el ano.



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mer carne de res poco cocinada. Volviendo a rehistoriar a la paciente, ésta admitió la ingesta de grandes cantidades de carne poco cocinada5.El ganado y los cerdos se infectan al ingerir vegetación contaminada con huevos o proglótidas grávidas. En el in-testino del animal eclosionan, invaden la pared intestinal y migran hematógenamente a los músculos estriados, donde se convierten en cisticercos. Los seres humanos se infectan al ingerir carne infectada cruda o poco cocida que contie-ne cisticercos. En el intestino humano, se liberan protos-colices de los quistes y se adhieren a la pared intestinal a través de ventosas y ganchos5.La mayoría de los portadores humanos son asintomáticos. De forma intermitente pueden pasar proglótidas a las he-ces. Pueden notar segmentos en sus heces o sentir el movi-miento de las proglótidas a través del ano. En ocasiones se asocian síntomas como náuseas, anorexia o dolor epigás-trico, o con menos frecuencia ansiedad, cefalea, mareos y urticaria. Se puede observar una eosinofilia periférica has-ta en el 15% de los casos5.El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y las características morfométricas tras la visualización de los huevos en heces y los anillos5.Cuando macroscópicamente se hayan visto formas com-patibles con parásitos en el ano o en las heces, se recogerán en el recipiente y se añadirá una pequeña cantidad de sue-ro fisiológico.Al paciente autóctono con eosinofilia debemos solicitar inicialmente: perfil hepático y perfil del hierro, estudio de parásitos en heces (hasta 3 tandas de 3 muestras a días al-ternos) y radiografía de tórax. En nuestro caso los parásitos en heces fueron negativos en dos tandas de tres muestras a días alternos, y esto se debe a que al ser la eliminación de huevos y proglótidos intermitente, la sensibilidad del exa-men de heces es limitada5. Por ello se deben examinar las muestras de forma repetida.Si existe sospecha clínica o epidemiológica: serología de anisakis, hidatidosis, toxocara, y si procedente de zonas de riesgo (p.e. comarcas de C. Valenciana), strongyloides, gas-troscopia con biopsia duodenal y/o aspirado de bilis.Los huevos de T. saginata pueden depositarse en las áreas perianales y ser recogidos mediante hisopos anales. Tam-bién se puede visualizar el gusano mediante una cápsula endoscópica.Se han desarrollado métodos inmunológicos y moleculares para mejorar la sensibilidad diagnóstica, incluyendo ELI-SA para la detección de antígenos de T. solium en muestras fecales y técnicas de hibridación de ADN para la detección de huevos en heces. Existe PCR dirigida a diversas regio-nes genómicas para distinguir entre las especies de infec-

ciones por Taenia humana.El tratamiento de elección para la teniasis es Praziquantel 5-10mg/kg de peso en dosis única, tras éste es necesario examinar heces tres meses para documentar la curación5.

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Infección por virus herpes simple tipo 1 con esofagitis y hepatitis agudas.Fallo hepático fulminante en este contextoCabello Fernández, Ana; Fernández Soto, Julia; León Luque, Marta; Martínez Marcos, Francisco Javier.Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena. Huelva.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 40 años que ingresa por cuadro de insuficiencia hepática aguda grave. Presen-ta posteriormente esofagitis severa, con histología positiva para virus herpes simple tipo 1 (VSH-1), iniciándose aci-clovir con mejoría notable y resolución completa del cua-dro. Finalmente es diagnosticado de fallo hepático agudo por VHS-1. El interés de este caso radica en la importancia de pensar, de forma precoz, en el VHS como causa no frecuente, pero potencialmente curable, de hepatitis fulminante.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 40 años, natural de Rumanía, que residía en España desde hacía tres meses, y sin alergias medicamentosas conocidas. Era fumador, con un consumo acumulado de 20 paquetes/año y bebe-dor habitual de alcohol. No tomaba medicación, ni refería otros antecedentes personales ni familiares de interés.Fue traído al Servicio de Urgencias por cuadro de vómitos, primero de contenido alimentario y posteriormente algo más oscuros, junto con malestar general marcado y dolor abdominal.A la exploración mostraba regular estado general, hipo-tensión (TA: 97/56 mmHg), una frecuencia de 107 latidos por minuto, SatO2 sin aporte suplementario de oxígeno del 98% y temperatura de 36,2 ºC. Presentaba taquipnea leve, palidez cutánea e ictericia conjuntival, sin objetivar-se asterixis. A la auscultación cardiopulmonar presenta-ba tonos rítmicos, taquicárdico sin soplos y un murmullo vesicular conservado. Mostraba dolor generalizado a la palpación abdominal sin objetivar masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración no demostró otras anomalías, incluido el tacto rectal, que fue negativo. El hemograma de Urgencias ponía de manifiesto una leu-cocitosis de 22.140 células/μL (93,5% neutrófilos y 4,5% linfocitos), plaquetopenia de 84.000/μL y hemoglobina en rango normal (16 g/dL).En la bioquímica urgente destacaba un fracaso renal (Cr 3,32 mg/dL), con urea e iones normales, bilirrubina to-

tal 7,32 mg/dL, ALT 6.278 U/L, amonio 57 µg/dl, pro-calcitonina 11,87 ng/mL, lactato 212,72 mg/dL y LDH 15.545 U/L. La gasometría arterial objetivó un pH 7,16, HCO3- 8 mmol/L, exceso de bases -19,3 mmol/L y pCO2 21 mmHg.Mostraba, además, datos de coagulopatía (TP INR 8,1 y TTPA 58,7 segundos).La radiografía de tórax era normal y la ecografía de abdo-men describía un hígado de tamaño aumentado, con con-tornos lisos y ecogenicidad homogénea, sin lesiones. Ingresó, finalmente, con la sospecha de fallo hepático agu-do, en la Unidad de Cuidados Intensivos.Se realizó serología para VIH, VHA y VHB, incluido DNA de VHB, que fueron negativas. Asimismo, los anticuerpos y el RNA para VHC resultaron también negativos.En los días posteriores, el paciente presentó episodio de melenas, como manifestación hemorragia digestiva.


La etiología del fallo hepático agudo es diversa. Debemos valorar causas infecciosas, medicamentosas, tóxicas, isqué-micas, metabólicas, infiltración maligna o enfermedades autoinmunes, como principales posibilidades.Nuestro paciente y su familiar negaban toma medicación, incluido el paracetamol, ni tampoco productos de herbo-ristería, en el último tiempo. Negaba además haber consu-mido setas recientemente. Por ello, podríamos excluir casi por completo la etiología medicamentosa y tóxica, principalmente de Amanita pha-lloides, del diagnóstico etiológico. Nuestro paciente tenía antecedentes de ingesta de alcohol, lo que hace que tengamos que pensar en la hepatitis al-cohólica como una causa probable del cuadro. En contra estarían la hepatomegalia y la ascitis, que suelen estar pre-sentes en la hepatitis de etiología enólica, y que estaban ausentes en la exploración de nuestro paciente. Además, en nuestro caso se presentaban niveles muy altos de ALT, cuando en la hepatitis alcohólica la ALT no suele elevarse más de 500 U/L. Por todo ello, no parece ser la causa más probable, aunque no podemos descartarla del todo. Nuestro enfermo muestra hipotensión, que puede llevar a hipoperfusión, hepatitis isquémica y fallo hepático agu-

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do. Sin embargo, no se objetivó otra patología distinta al daño hepático que hubiera desencadenado una hepatitis isquémica, como la insuficiencia cardiaca, foco infeccioso originario de sepsis. El paciente presenta dolor abdominal, aunque sin ascitis ni hepatomegalia, siendo por ello el sín-drome de Budd Chiari una causa que debemos tener en cuenta, aunque no parezca probable.La enfermedad por depósito de cobre (enfermedad de Wi-lson), suele diagnosticarse a edades más tempranas que la de nuestro paciente y es característico que se acompañe de anemia hemolítica, que no presenta, y niveles de fosfatasa alcalina disminuidos, con bilirrubina elevada. No parece, por todo ello, que sea la etiología más probable. Otra cau-sa es el Síndrome de Reye, que suele ocurrir en población pediátrica con proceso viral y toma de antiinflamatorios, pudiendo descartar esta posibilidad casi por completo.Nuestro paciente no presenta antecedentes, adenopatías, ni otros datos exploratorios sugestivos de infiltración maligna. En casos de fallo hepático, los primarios más frecuentes en los que deberíamos pensar son el cáncer de mama metas-tásico, muy raro en el varón, y el linfoma. Todo ello hace de estas dos entidades, causas poco probables.La hepatitis autoinmune también entra dentro del diag-nóstico etiológico de nuestro caso. Sin embargo, ésta sue-le tener un curso más crónico- subagudo, siendo rara la presentación como hepatitis fulminante. Normalmente, suelen acompañarse de otros trastornos autoinmunes ex-trahepáticos, que nuestro paciente no presenta. Por ello, no constituye una opción probable.Entre las infecciones virales diferentes de VHA, VHB y VHC, debemos considerar el VHE, que presenta una se-roprevalencia cada vez mayor en los países desarrollados. En España, la prevalencia de anticuerpos es de alrededor del el 10%. Por tanto, la debemos tener en cuenta en casos de hepatitis no filiada, como es nuestro paciente, indepen-dientemente de los antecedentes de viajes.Otros virus y agentes infecciosos descritos que provocan hepatitis, pero que de forma muy ocasional se han rela-cionado con fallo hepático fulminante, son citomegalovi-rus (CMV), virus Epstein-Barr (VEB), virus varicela-zóster (VVZ), herpesvirus humano tipo 6 (VHH 6) y adenovirus, en concreto el serotipo 5 de la especie C y virus Coxsackie B o Coxiella burnetti. Nuestro paciente presentó un episodio de hemorragia di-gestiva alta en el contexto del fallo hepático. El VHS se asocia a afectación de mucosa digestiva, que pudiera rela-cionarse con el origen de las melenas que presentó nuestro paciente. Sin embargo, el VHS es causa muy infrecuente de hepatitis fulminante en inmunocompetentes y tampoco nuestro enfermo presentaba rash mucocutáneo, no obstan-

te debemos pensar en el VHS como una causa probable en nuestro diagnóstico diferencial.

Evolución

Se realizó endoscopia oral urgente, donde se describía, a partir de los 25 mm de la arcada dentaria, una mucosa eri-tematosa y muy friable al roce, con algunas úlceras milimé-tricas y redondeadas, sobreelevadas, con forma de cráter. A nivel de esófago distal se objetivaban ulceraciones am-plias y profundas de aspecto geográfico y fibrinadas, con afectación también de cardias. Estos hallazgos se interpre-taron como esofagitis severa de dudosa etiología, siendo, la causa vírica, la opción más probable.Se amplió la serología también con VHD, VHE, VHS, CMV, VEB, Toxoplasma gondii, Rickettsia spp y Coxiella burnetti,

Figura 1. Inmunotinción nuclear para VHS -1 en células epiteliales de la mucosa escamosa esofágica (original IHQ).

Figura 2. Biopsia endoscópica de mucosa esofágica en la que se observan células epiteliales con inclusiones nucleares del tipo herpético (original hematoxi-lina-eosina).

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siendo toda negativa, salvo IgG e IgM de VHS, que resultó positiva. La autoinmunidad fue negativa.Se inició entonces tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis de 750 mg cada 8 horas, presentando nuestro pacien-te mejoría evidente desde su introducción y manteniendo una evolución satisfactoria hasta conseguir la completa re-solución su enfermedad.Finalmente, el estudio basado en hematoxilina-eosina e in-munohistoquímica de la biopsia de esófago, confirmó la etiología herpética de la esofagitis, al mostrar inmunotin-ción intensa y extensa para VHS-.

Diagnóstico final

Infección por VHS-1 con esofagitis y hepatitis aguda.Fallo hepático fulminante en este contexto.

Discusión

Perteneciente a la familia Herpesviridae, el VHS tipo 1 y 2, es un virus con ADN y de gran tamaño. A pesar de no presentar tropismo por los hepatocitos, puede producir he-patitis, aunque no ésta la manifestación más característica de esta infección1. El mecanismo de acción del VHS se basa en un efecto ci-topático directo, que resulta en la destrucción de los he-patocitos y provoca una respuesta inmunitaria patológica2. La hepatitis por VHS suele formar parte de la disemina-ción del virus por el organismo, estando su severidad de-terminada por el tipo de infección (primoinfección o reac-tivación de una infección latente) y el estado de inmunidad celular del paciente3. La morbilidad y mortalidad serán mayores en la primoinfección y en los pacientes inmuno-deprimidos, extendiéndose desde una hepatitis aguda leve asintomática y de resolución espontánea, hasta hepatitis fulminante, como grado de mayor severidad y mal pro-nóstico. El VHS es responsable de hasta el 1% de todos los casos de hepatitis fulminante y hasta el 2% de todos los casos de fallo hepático viral, además alrededor del 74% de los casos de hepatitis por VHS desarrolla fallo hepático agudo con una mortalidad alrededor del 90%4.Su incidencia es significativamente mayor en inmunode-primidos, siendo los principales grupos de riesgo los recep-tores de trasplante, en especial el hepático, pacientes bajo terapia inmunosupresora, infectados por VIH, neonatos y embarazadas en el segundo y tercer trimestre. Nuestro pa-ciente, sin embargo, a pesar de no pertenecer a ninguno de los grupos de riesgo descritos, desarrolló un fallo hepático agudo grave5.

La hepatitis por VHS se caracteriza por manifestar una sintomatología poco específica, lo que dificulta el diagnós-tico temprano y por tanto un tratamiento precoz. Suele presentarse como un cuadro de shock séptico, con deterio-ro rápidamente progresivo en horas o pocos días a necrosis y fallo hepático y disfunción multiorgánica con muy alto riesgo de mortalidad, como ocurrió en nuestro paciente. La fiebre se produce en un 82% de los casos, aparecien-do dolor en hipocondrio derecho en una 33% y náuseas y vómitos en un 18%. La ictericia no suele estar presente y es de destacar que la erupción mucocutánea característica del VHS ocurre en menos de la mitad de los casos. Por tanto, la ausencia del rash cutáneo no debe excluirlo del diagnóstico diferencial. Nuestro paciente no presentó rash cutáneo y ni ictericia franca. En un 45% de los casos des-critos existe hepatomegalia, que tampoco se objetivaba a la exploración de nuestro enfermo6. Analíticamente, suele asociar elevación de transaminasas que multiplica por mil el límite alto de la normalidad, leu-copenia y trombocitopenia, como ocurrió en nuestro en-fermo. Se han observado trastornos de la coagulación en un 20% de los casos, y datos de coagulación intravascular diseminada en un 45%. Los niveles de bilirrubina suelen ser normales o estar ligeramente elevados.El sexo masculino, edad mayor de 40 años, estado de in-munodepresión, presencia de encefalopatía y coagulopatía y el grado de elevación de transaminasas son factores indi-cativos de mortalidad y necesidad de trasplante hepático7. Para el diagnóstico, se debe realizar una exploración física exhaustiva en búsqueda de lesiones herpéticas, cutáneas y genitales. El estudio serológico que incluye IgM e IgG, tiene poca validez, al aportar resultados tardíos, poco es-pecíficos y falsos positivos y negativos, especialmente en inmunodeprimidos.Los métodos directos de identificación de VHS son por tanto, los de elección. Entre ellos, la detección de genoma vírico mediante la PCR de ADN viral constituye la prue-ba con mayor sensibilidad y especificidad, siendo capaz de distinguir entre VHS tipo 1 y 2 y pudiendo correlacionar sus resultados con la severidad de la infección. Se postula ya, como un método que, en un futuro, podría reducir la necesidad de realización de biopsia hepática y utilizarse para monitorizar la eficacia del tratamiento antiviral y el desarrollo de resistencia antiviral8.Los cultivos celulares han demostrado su utilidad al apare-cer el efecto citopático característico del incluso a las 24-48 h desde su inoculación. También se puede realizar detec-ción de antígeno vírico con anticuerpos monoclonales me-diante enzimoinmunoanálsis (EIA) o inmunofluorescencia (IF) de lesiones cutáneas.

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El diagnóstico confirmatorio lo constituye la biopsia he-pática, normalmente vía transyugular, con la que hay que valorar riesgos y beneficios por el alto riesgo de sangrado que suelen presentar estos pacientes. El diagnóstico lo da la demostración de necrosis centrolobulillar con inclusiones virales características e identificación del virus. El hallaz-go histopatológico fundamental consiste en la presencia de una extensa necrosis hemorrágica hepática, con identifi-cación de hepatocitos con núcleos «en vidrio esmerilado» y cuerpos de inclusión eosinófilos intranucleares rodeados por un halo claro (cuerpos de Cowdry), con positividad inmunohistoquímica para el anticuerpo frente al VHS-19, como fue nuestro caso. El tratamiento se basa en aciclovir (5-10 mg/kg intrave-noso cada 8 horas, durante 2 o 3 semanas, extendiéndose hasta un mes si fuera preciso. En aquellos casos en los que se detecte resistencia a Aciclovir, se recomienda foscarnet a dosis de 40 mg/kg intravenoso cada 8 horas10. Ante un cuadro de hepatitis aguda fulminante debemos pensar siempre en el VHS como posible causa, siendo re-comendable iniciar tratamiento antiviral de forma empíri-ca, sobre todo si se han descartado las causas de hepatitis más frecuentes.

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Índice de autores

Aceituno Caño, Alexandra María (179) Aguilar Jaldo, María del Pilar (135) Anguita Santos, Francisco (184)Aranda Blázquez, Rocío (254)Barca Hernando, M (146) Bejarano Luque, Francisco Javier (50, 100) Bermejo Vázquez, Susana (50, 155, 163, 174) Bocanegra Muñoz, Carmen (343)Brun Romero, Francisco Manuel (159)Caballero Martínez, Luis Francisco (38)Cabello Fernández, Ana (189, 362) Caro Fernández, Francisco José (155, 163) Cañaveral Vaccari, Ramiro (328)Cobos Palacios, Lidia (355) Collado Romacho, Antonio Ramón (179)Concejo Martínez, Elena (50, 350) Corrales Cuevas, Manuel (214) Corzo Delgado, JE (125) Cruces Moreno, María Teresa (167)Cruz Valero, Inés María (167) Cáceres Gestoso, Alberto (159) De Alarcón González, Arístides (112, 146)De la Rosa Riestra, Sandra (163, 285) De la Torre Lima, Javier (151, 228)Del Toro López, María Dolores (90)De Wint, Francis (60)Diéguez Rascón, FJ (125)Domínguez Castellano, Ángel (16, 224))Díaz Pérez, Catalina (76, 100, 323, 350) Díaz Real, Jaime (174) Díaz Roldán, Bianca (260, 265)Espinar Rubio, Aurora (95, 174)Espinosa Torre, Fátima (82, 311) Faro Miguez, Naya (184) Fernández Fernández, Rosario (167) Fernández Guerrero, Raquel (27) Fernández Moreno, Francisco (273, 290) Fernández Roldán, María Concepción (328)Fernández Soto, Julia (199, 362) Fontserè Recuenco, Sara (112) Fábregas Ruano, María Teresa (105) García-Fogeda Romero, Jose Luis (218) García Arjona, Rocío (105)García Ceberino, Pedro (234) García de Lomas Guerrero, José María (151) Jiménez García, Nicolás (151)García de Lomas Guerrero, José María (228) García de los Ríos, Carlos (328) García Ocaña, Paula Patricia (159, 334) García Redecillas, Carmen (359) García Villafranca, Alba (82, 203)

Gerez Neira, D (246)Girón-Ortega, José Antonio (27, 34, 16, 210, 224) González, Arístides (130)González Fernández, Pilar (159) González López, Carmen María (90) Guillén Zafra, Lucía (193) Gutierrez Saborido D (141)Gutiérrez Jiménez, Encarnación (46, 86) Gutiérrez Saborido, Daniel (55)Guzmán González, Antonio (76) Gálvez Cordero, Rocío (70, 306) Gázquez Aguilera, Elena María (179) Gíl Espárraga, Encarnación (290) Gómez Izquierdo, Lourdes (334) Gómez Reyes, José Luis (155) Herrero Rodríguez, Carmen (246, 359)Iglesias Melero, Clara (268) Jiménez García, Nicolása (228) Lanz, Joaquín (224) Laura Sanchez Escudero (298) León Luque, Marta (189, 362) Lobato Cano, Rubén (328)Lopez Cardenas, Salvador (343)Lozano Quintero, Constantino (76, 350) Luque Márquez, Rafael (82, 203, 116, 334)López-Cortés, Luis Eduardo (22, 34, 120) López-Cárdenas, Salvador (19, 254, 278, 315) López-González Gila, Juan de Dios (135)López Gómez, Jairo (135)Mancebo Sevilla, Juan José (38)Mancilla Reguera, Carmen (46, 86) Mariscal Vázquez, Gabriel (46, 86, 100)Martín Aspas, Andrés (214)Martín Carmona, Jésica (355)Martínez Marcos, Francisco Javier (46, 50, 76, 86, 95,100, 155, 163, 174, 189, 199, 238, 260, 265, 268, 273, 285, 290, 298, 318, 323, 339, 350, 362)Martínez Pérez-Crespo, Pedro M (22) Melero Iglesias, Clara (339) Merchante Gutiérrez, N (125) Miranda Balbuena, Nuria (120)Montes de Oca Arjona, Montserrat (105, 242)Mora Delgado, Juan (254)Morales-Jiménez, Gonzalo (234)Moreno Ramírez, Manuela (318, 238) Morón Ortiz, María Auxiliadora (268, 298) Muriel Costo, Clara (64) Muñoz Medina, Leopoldo (193)Muñoz Zara, Pilar (298) Márquez Gómez, Ignacio (281)Márquez Sanabria, Adriana (323)

Naranjo Velasco, Virginia (278, 315) Nieto García, Francisco Javier (334) Ocaña Losada, Cristina de Alarcón (130)Ordoñez Vahi, Sofía (278) Ortiz Mera, José Ignacio (285) Palacios- Baena, Zaira R (22) Paniagua García, María (90, 120) Parejo Moron, Ana Isabel (184) Pascual Pérez, María Josefa (242)Pascual Pérez, Susana Fabiola (55, 141, 242) Peregrina Rivas, José Antonio (193) Pineda Cantero, Araceli (281) Plata Ciézar, Antonio (38) Porras Hidalgo, Virginia (285)Poyato Ayuso, I (246)Páez Guillán, Emilio Manuel (82, 203, 311) Páez Rubio, María Inmaculada (95) Pérez-Galera, Salvador Ignacio (210, 224) Pérez Aguilera, María (199, 339)Pérez Cortés, Salvador (278)Pérez Galera, Salvador (16, 27, 34) Pérez Stachowski, Javier (151) Quiles Machado, Jose Antonio (55) Retamar-Gentil, Pilar (34, 120) Ricci, Michele (355)Rico Fernández de Santaella, Laura (238, 318) Rivas Sánchez, Francisca Beatriz (60) Rodríguez Fernández, M (125) Rodríguez Fernández-Viagas, Cristina (55, 141) Rodríguez Gómez, Eva (318)Rodríguez Hernández, MJ (311)Rodríguez Moncada, Rafael (189, 323) Rodríguez Roca, Juan Sebastián (214) Romero Masa, Estíbaliz (64) Ropero Luis, Guillermo (38) Ruiz-Hueso, Rocío (22) Ruiz-Mesa, Juan Diego (64)Ruiz Cobo, Mª Antonia (273, 290) Ruiz Hueso, Rocío (70, 306) Ruiz Sancho, Andrés (167)Saavedra Martín, José María (238) Santos Peña, Marta (19, 315)Sanz Cánovas, Jaime (281) Sobrino Díaz, Beatriz (60)Solé Rodríguez, María (260) Sánchez de Alcázar del Río, Álvaro (199, 339) Sánchez Escudero, Laura (268) Sánchez Sánchez, Jaime (210) Tenorio Abreu, Alberto (95) Tornero Divieso, María Lucía (234) Trigo Rodríguez, Marta (135)

Valiente de Santis, Lucía (355) Valiente Méndez, Adoración (27, 70, 306)Velarde López de Ayala, Pilar (260, 265) Velasco García, Sara (218) Ventayol Aguiló, Lola (116) Villa García, María Isabel (359) Villena Ruiz, María Ángelesa (228) Vinuesa García, David (218)Zakariya Yousef Breval, Ismail (273) Zapata Bautista, Rocío (265) Zoleto Camacho, Oscar (19, 343)

Índice de palabras clave

Abiotrophia defectiva (151)absceso (55)absceso del psoas (130, 159, 343) absceso esplénico (135) absceso hepático (38)absceso pulmonar (22)abscesos cerebrales múltiples (64)abscesos esplénicos (189)abscesos retroperitoneales (339) actinomicetoma (242) agammaglobulinemia (82)Aggregatibacter aphrophilus (159)aneurisma micótico (116, 120, 141) antiTNF (116)artritis esternoclavicular (82)Artritis séptica (95)Aspergillus flavus (290)aspergilosis cerebral (184)B. fragilis (34)Babesia spp (234)bacteriemia (55, 112, 155, 254)Bordetella bronchiseptica (22)brucelosis (100)C. pneumoniae (16)Campylobacter coli (82)candidemia (306) candidiasis hepatoesplénica (265)Capnocytophaga canimorsus (146)celulitis (70, 76)cerebritis (315) cetoacidosis diabética (298)cirrosis hepática (254) citomegalovirus (318, 323) comunicación interventricular (151)Coxiella burnetti (130)Cryptococcus (323) Cryptococcus neoformans (50)cuerpo extraño (38)demencia asociada al VIH (193)Derivación ventriculoperitoneal (60)diarrea por Clostridium difficile (306)déficit CD4 idiopático (50)déficit de C5 (328)ectima gangrenoso (278)Embolismos sépticos pulmonares (34)endocarditis infecciosa (135, 146, 151, 155)enfermedad de Whipple (350)Enterococcus faecalis (125, 135)eosinofilia autóctona (359) epilepsia (224) ericarditis purulenta (167)

esofagitis (362) espondilitis infecciosa (100)esquistosomiasis (238) eumicetoma (242)fascitis necrotizante (70)fiebre origen desconocido (350)Fusarium spp. (281) fístula recto-vesical (203) gestante (246)gripe (285, 355) hepatitis aguda (362) hepatitis sifilítica (210)herpesvirus humano tipo 8 (199)HTLV-1 (285) infecciones de transmisión sexual (218) infecciones en el trasplante (315)infecciones en trasplantados (306) infección de marcapasos (112)infección de prótesis de rodilla (105)infección de prótesis vascular (125) infección endovascular (163)infección por el VIH (184, 189, 199, 203) infección vascular (130)inmunodeprimido (95, 260)isavuconazol (281) leishmaniasis cutánea (228)Lemierre abdominal (34)lesiones ocupantes de espacio cerebrales (64) leucemia aguda linfoblástica (281)leucemia aguda mieloide (265) leucemia linfática crónica (290) linfogranuloma venéreo (218) linfoma de células T. (285)Listeria monocytogenes (315) malaria (246) malformación pulmonar (64)masa rectal (218)meningitis (46, 50, 214)meningococemia (328) miocarditis (355)mordedura gato (76)mucormicosis pulmonar (298) Mycoplasma pneumoniae (27)neumonía (19, 27)neumonía atípica (16)Neumonía cavitada (179, 268)neumonía en inmunodeprimido (273)neumonía neumocócica (323)Neumonía organizativa (16)neumonía por Pneumocystis jirovecii (193)neurocisticercosis (224)

neurosífilis (214) neutropenia febril (265, 290) infección de prótesis endovascular (159) Nocardia cyriacigeorgica (268) Nocardiosis (306) nódulos pulmonares (298) osteomielitis de la tibia (90) osteomielitis vertebral (339) P. acnes (60)parainfluenza (273)parásitos (359) Pasteurella multocida (76)perforación gástrica (38)peritonitis (334)Plasmodium falciparum (246) pseudoaneurisma (163)Pseudomonas aeruginosa (278)Pseudomonas aeruginosa multirresistente (311) infección en el trasplante (311)Rhodococcus equi (179)S. aureus meticilin-resistente (112)sacroileítis aguda (86)Salmonella entérica (86, 141)Salmonella serogrupo B (163) Samonella no typhi (116)Scedosporium spp (311) sepsis (328) shock cardiogénico (355) SIDA (179)Staphylococus aureus (95)Streptoccocus pneumoniae (120)Streptococcus agalactiae (105) Streptococcus constellatus (167)Streptococcus pyogenes (19)Streptococcus zooepidemicus (155) sífilis (214) sífilis papulonodular (210) Sífilis secundaria (210) Síndrome confusional (46, 193)síndrome de reconstitución inmune (203)síndrome hemofagocítico (318) Síndrome Stevens-Johnson (27)T. solium (224)taponamiento pericárdico (167) tenia (359)Toxoplasma gondii (174) toxoplasmosis cerebral (174, 184)Treponema pallidum (210) treptococcus oralis (159)tuberculosis (46, 90, 116, 318, 339, 343) tuberculosis diseminada (189, 199, 203, 323)

tuberculosis diseminada (203, 323) tuberculosis peritoneal (334) ureterohidronefrosis (238)vhc (55)Vibrio vulnificus (254) VIH (22, 174)virus herpes simple tipo 1 (362)Virus parainfluenza (260) zoonosis (100, 146)árbol en brote (260)

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