JOÃO VICTOR OLIVATO QUEIROZ

MENINGIOMA:ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, DIAGNÓSTICOS E

TERAPÊUTICOS

LONDRINA2012

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................03

2. CONCEITO..................................................................................................04

3. EPIDEMIOLOGIA........................................................................................04

4. ETIOLOGIA.................................................................................................05

5. PATOLOGIA...............................................................................................05

6. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E ESTUDO DIAGNÓSTICO.........................06

6.1 Convexidade.........................................................................................07

6.2 Parassagital..........................................................................................07

6.3 Foice.....................................................................................................08

6.4 Goteira Olfatória...................................................................................09

6.5 Asa do Esfenoide.................................................................................09

6.6 Selar.....................................................................................................10

6.7 Fossa Posterior....................................................................................11

6.8 Intraventricular.....................................................................................12

6.9 Espinhal...............................................................................................12

7. TRATAMENTO...........................................................................................13

7.1 Cirurgia................................................................................................13

7.2 Radioterapia........................................................................................13

7.3 Tratamento Hormonal e Terapia de Apoio..........................................14

7.4 Quimioterapia......................................................................................14

8. CONCLUSÃO............................................................................................15

9. REFERÊNCIAS.........................................................................................16

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1. INTRODUÇÃO

Os meningiomas são tumores primários do sistema nervoso central,

predominantemente benignos e de prevalência moderada. Em geral são

esporádicos, mas fatores de risco como radiação, manutenção hormonal e

vírus podem ser implicados na gênese do tumor.

O diagnóstico se faz basicamente por tomografia computadorizada

e/ou ressonância magnética, que pode ser solicitada em razão dos sintomas

neurológicos causados pelo tumor, por outros sintomas diversos ou ainda em

um exame de rotina.

Os principais sintomas desses tumores envolvem a compressão das

estruturas cerebrais, produzindo síndromes focais, e atividade elétrica anormal

associada causando convulsões e epilepsia focal. Vale lembrar que grande

parte dos tumores não apresentam sintomas ao momento do diagnóstico ou

apresentam sintomas inespecíficos e subclínicos.

O tratamento dos meningiomas se baseia em cirurgia para ressecção

total da massa, o que diminui grandemente as chances de recidiva, contudo,

nem sempre se obtém esse resultado. Nesses casos de ressecção parcial ou

subtotal, pode-se abrir mão de métodos secundários, como o uso de

bloqueadores hormonais ou radioterapia associada. Esses mesmos métodos

também são usados para os tumores de maior malignidade e aumentam

significativamente a sobrevida.

Em duas semanas de estágio no serviço de neurocirurgia,

acompanhou-se duas cirurgias para ressecção de meningiomas, ambas com

sucesso. Além disso, em consultas ambulatoriais pudemos ter contato com

pacientes que apresentavam a lesão, alguns ao momento do diagnóstico,

outros com tumores antigos que estavam fazendo controle do quadro.

O estudo da abordagem de meningiomas é muito útil para quem está

no primeiro contato com a ciência neurocirúrgica, pois se trata de uma

patologia muito ilustrativa, de fácil compreensão e alta aplicabilidade para

principiantes.

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2. CONCEITO

Meningioma é um termo vago usado para designar os tumores da

meninge, os quais usualmente são benignos. Apresentam tamanhos variados e

causam sintomas geralmente por compressão das estruturas adjacentes.

Muitas vezes podem ser curados apenas com excisão cirúrgica, sendo assim,

muito estimado pela neurocirurgia.

3. EPIDEMIOLOGIA

Os meningiomas correspondem a 20% dos tumores intracranianos e

costumam surgir entre a quarta e a sexta décadas de vida. Acomete mais

frequentemente mulheres e são raros em crianças, nas quais comumente está

associado à neurofibromatose tipo-2. São raros também fora do SNC e neste

caso, parecem originar-se de restos ectópicos de células meníngeas.

A maioria desses tumores é de localização supratentorial e apenas

10% são intra-espinhais. Localizam-se preferencialmente na convexidade

cerebral (mais de 70% dos casos), foice, tenda cerebelar, sulco olfatório, asa

menor do osso esfenoide e paralelos ao seio sagital superior.

Em 1993, a OMS dividiu os meningiomas em quatro categorias com

ordem crescente de malignidade:

(1) meningioma clássico, com diversas variantes histológicas;

(2) meningioma atípico;

(3) meningioma papilar e;

(4) meningioma anaplásico.

Felizmente, os meningiomas clássicos representam aproximadamente

88% dos casos descritos.

Por ser na maioria dos casos uma neoplasia benigna, o meningioma

apresenta uma baixa taxa de recorrência, próxima de 6% quando há ressecção

total da massa tumoral nos meningiomas clássicos. Nas variantes malignas a

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recorrência é maior, o que justifica o uso de outras medidas terapêuticas, como

radioterapia.

4. ETIOLOGIA

Diversos fatores têm sido implicados no surgimento desses tumores. O

único estabelecido com certeza é o uso de radioterapia, principalmente durante

infância.

A estimulação endógena e exógena mediante hormônios pode ser um

fator etiológico e de crescimento para essas neoplasias. Receptores para

estrogênio e progesterona, principalmente, estão presentes em grande parte

dos meningiomas. Isso explicaria o crescimento acelerado desse tumor durante

a gravidez e sua prevalência no sexo feminino, além de abrir uma margem

terapêutica com inibidores da ação hormonal, semelhante a outros tumores

(CA de mama e ovário). De fato, em diversos países já está no protocolo de

tratamento dos meningiomas o uso de drogas cujos alvos são esses

receptores, como por exemplo, o RU-486 (mifepristone).

Além dos hormônios e da radiação, antígenos virais foram encontrados

na maioria dos meningiomas humanos e talvez possam desempenhar papel na

gênese tumoral, porém nada conseguiu ser provado até então.

Quanto à genética molecular do tumor, estudos mostraram diversas

alterações, mais comumente perda de 22q (80% dos casos), em todos os

meningiomas esporádicos e nos pacientes com NF-2. As aberrações

cromossômicas acentuam-se nos tumores mais anaplásicos, com perda de

diversos genes supressores tumorais e ativação de oncogenes.

5. PATOLOGIA

Acredita-se que os meningiomas originem-se de células da superfície

da aracnoide e, por esse motivo, os principais locais de surgimento do tumor

são onde há aglomeração dessas células, como por exemplo, nos seios durais,

nos forames dos nervos cranianos e na lâmina crivosa.

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Ao exame macroscópico, os tumores são nodulares e comprimem as

estruturas próximas. São róseos, bem delimitados, redondos e sua

consistência varia de macio a bastante endurecida.

São encapsulados e fixam-se à dura, que fornece o suprimento

sanguíneo necessário através das artérias meníngeas e quando extra-axiais,

podem gerar hiperostose adjacente.

Microscopicamente, são geralmente benignos do ponto de vista

histológico, com material hialino circundando as células, estroma de tecido

conjuntivo e calcificações esporádicas. Nas apresentações malignas (com

pleomorfismo celular, necrose e extensas mitoses), 50% dos pacientes são

acometidos com metástases sistêmicas para ossos, fígado ou pulmões.

Nesses casos, o prognóstico é reservado mesmo com terapêutica agressiva

para combate do tumor.

Do ponto de vista citológico, nos estudos animais, são encontrados

diversos receptores para fatores de crescimento nos tumores, como fator de

crescimento epidérmico, FCDP, fatores insuliniformes e outros. Receptores de

estrogênio são marginais no tumor e estão presente em 20% dos casos,

enquanto receptores de progesterona são onipresentes e de grande

importância terapêutica.

Os meningiomas são muito vascularizados e secretam fator de

crescimento do endotélio vascular (FCEV) na maioria dos pacientes

É possível em alguns casos, sem causa conhecida, o surgimento de

neoplasia simultâneas, e no caso dos meningiomas, a mais comum é o

glioblastoma multiforme (GBM).

6. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E ESTUDO DIAGNÓSTICO

Os sinais e sintomas dos meningiomas relacionam-se a convulsões

e/ou efeitos de massa e possivelmente não estarão presentes no momento do

diagnóstico. Sinais de hipertensão craniana, hidrocefalia (em crianças,

especialmente) e síndromes neurológicas focais são os achados mais comuns.

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Na TC, o tumor aparece isodenso ou ligeiramente hiperdenso. A massa

é regular, podendo apresentar calcificações. O edema é variável e hiperostose

pode ser observada em 25% dos casos. Na presença de contraste, o tumor se

realça homogeneamente. Nas imagens obtidas por ressonância magnética

(RM), o tumor pode ser isointenso ou hipointenso em relação ao tecido cerebral

normal.

Características radiográficas como cistos, hemorragias e necrose

podem estar presentes em cerca de 15% dos casos.

6.1 Convexidade

Se localizado anteriormente, como é na maioria dos casos, o tumor

pode permanecer assintomático até atingir grande volume. Crises convulsivas

e sinais neurológicos focais (hemiparesia e dificuldades de marcha) são

comuns. Apresentam a melhor taxa de cura cirúrgica.

RM contrastada ponderada em T1 em corte coronal mostrando grande massa na convexidade

parietal direita (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

6.2 Parassagital

Surgem no seio sagital superior, geralmente em seu terço médio.

Causam epilepsia focal e paralisia tardia, principalmente nas extremidades

inferiores dos membros. Envolvem as vias de drenagem do cérebro e sua

abordagem é complicada por diversos fatores.

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A: RM-FLAIR em corte axial mostrando meningioma com extenso edema peritumoral e B: corte

coronal ponderado em T2 (obtida de Arq. Neuro-Psiquiatria em Scielo).

6.3 Foice

Comprometem também o terço anterior do cérebro e tendem a ser

bilaterais e assintomáticos. São de difícil ressecção, recorrência alta e o

prognóstico final é reservado.

RM contrastada ponderada em T1 em corte axial mostrando meningioma falcino deslocando a

linha média (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

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6.4 Goteira olfatória

Crescem bilateralmente e podem se tornar grandes sem causar déficits

neurológicos. O único sintoma, às vezes, é a anosmia progressiva.

Nos casos mais tardios, surgem alterações do estado mental por

compressão do lobo pré-frontal ou perda visual por compressão dos nervos ou

quiasma óptico. O prognóstico é excelente após a remoção cirúrgica.

RM contrastada ponderada em T1 em corte axial mostrando meningioma da goteira olfatória

comprimindo ambos os nervos ópticos (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

6.5 Asa do esfenoide

Os tumores da asa esfenoidal externa são grandes e costumam causar

epilepsia, fraqueza focal e quando se localizam no lado dominante, afasia.

Os tumores da asa interna geralmente comprimem o nervo óptico e

causam comprometimento visual unilateral precoce. Esses tumores envolvem o

seio cavernoso e podem gerar paralisia do III par e hipoestesia facial.

Os tumores da asa média apresentam grandes dificuldades na

abordagem cirúrgica por se aderirem à artéria carótida interna e envolvê-la.

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RM axial com contraste em T1 mostrando massa tumoral infiltrada na grande asa do esfenoide

e na órbita esquerda, determinando proptose (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

6.6 Selar

Causam distúrbios visuais precoces e característicos, com perda

progressiva de acuidade e campo visual, que eventualmente pode ser súbita.

Com frequência causam hiperostose do plano esfenoidal.

RM com contraste ponderada em T1 em corte sagital. Lesão tumoral acometendo a região

selar e dilatação ventricular acentuada (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

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6.7 Fossa posterior

Originam-se frequentemente do osso petroso e são divididos em quatro

áreas: petrosa, clival, forame magno e convexidades cerebelares.

Os achados neurológicos são uma combinação de déficits com

hemianopsia, convulsões e comprometimento de diversos pares cranianos,

gerando perda auditiva (VIII par), neuralgia trigeminal e espasmo hemifacial (V

par), etc.

RM sagital com contraste em T1. Meningioma com implantação na tenda do cerebelo invadindo

fossa posterior e comprimindo estruturas supratentoriais (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

Os tumores do forame magno causam dor cervical e occipital, além de

compressão medular, resultando em espasticidade e paresia.

RM sagital com contraste em T1 mostrando massa intraforaminal com comprometimento clínico

importante (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

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6.8 Intraventricular

Nascem completamente dentro do ventrículo e usualmente associam-

se com hipertensão intracraniana prolongada e dilatação focal do ventrículo.

RM axial ponderada em T2. Tumor ocupando a porção posterior do ventrículo lateral esquerdo

e importante dilatação ventricular (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

6.9 Espinhal

A maioria dos meningiomas espinhas é intradural e extramedular.

Originam-se na bainha da raiz do nervo, produzindo sintomas e sinais com

distribuição por dermátomos. Os sintomas mais comuns são dor, fraqueza

motora e distúrbios sensitivos.

RM sagital de coluna com contraste ponderada em T1 mostrando meningioma comprimindo as

regiões T1 e T2 do canal medular (obtida de Neupatimagem – Unicamp).

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7. TRATAMENTO

Por serem tumores de crescimento lento, de caráter benigno e

prevalentes nas sexta e sétima décadas de vida, muitos meningiomas não

necessitam de intervenção imediata e podem ser acompanhados durante anos.

No entanto, se o paciente tiver sintomas significativos ou uma lesão crescente,

a intervenção é apropriada.

7.1 Cirurgia

A excisão total pode curar a maioria dos meningiomas. Alguns tumores,

no entanto, representam grande desafio técnico para os cirurgiões e nesse

caso a ressecção parcial é uma opção, a fim de evitar perda inaceitável de

função ou aumentar o risco inerente ao procedimento.

A cirurgia pode reverter alguns sinais neurológicos, embora

neuropatias cranianas sejam muito refratárias a melhoras. A extensão da

ressecção é o fator mais importante para evitar a recorrência e a idade afeta

inversamente o prognóstico.

As novas técnicas como realidade virtual, reconstrução tridimensional e

RM intra-operatória aumentaram significativamente as taxas de ressecção total

ou subtotal nos últimos anos. Além disso, a embolização tumoral pré-operatória

diminuiu significativamente a morbimortalidade do procedimento.

Em geral, a sobrevida em 5 anos dos pacientes com menos de 65 anos

é de 80%, mas está mais próxima dos 50% naqueles com 65 anos ou mais.

7.2 Radioterapia

As indicações atuais de radiação incluem: tumor residual após cirurgia

em alguns pacientes e tumores recorrentes e/ou de histologia atípica ou

maligna.

É obtido controle local, com estabilização ou regressão tumoral, em

95% dos casos em 5 anos, com ou sem excisão subtotal do meningioma. Nos

tumores malignos, a sobrevida global em 5 anos após cirurgia e radiação é de

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28% e em aproximadamente metade dos casos há recorrência após a terapia

combinada.

Quando houver a possibilidade de se usar radiocirurgia, esta é

preferível. Pode ser realizada com acelerador linear, lâmina gama, cirurgia

radioestereotáxica ou braquiterapia. Dentre estas, a lâmina gama é a que

apresenta melhores resultados, com controle local de 93% em 5 e 10 anos,

mesmo quando usada isoladamente.

7.3 Tratamento hormonal e terapia de apoio

O uso de mifepristone (RU-486) está sendo disseminado. Essa droga

antiprogesterona tem grande afinidade pelo receptor hormonal e atravessa a

barreira hematoencefálica. Há relatos isolados de controle tumoral com essa

droga, mas os grandes ensaios clínicos foram desapontadores. Já a terapia

antiestrogênica com tamoxifeno tem se mostrado ineficaz em todos os casos.

Para controle dos sintomas, o uso de corticosteroides está aprovado,

pois diminui significativamente o edema peritumoral. Além disso, o uso de

meias antiembólicas, heparina subcutânea e mobilização pós-operatória

imediata podem ser muito úteis a fim de evitar complicações comuns ao outros

tumores cerebrais, os tromboembolismos.

7.4 Quimioterapia

É o último recurso e pode ser indicada em pacientes recorrentes que

tenham tido múltiplas ressecções e irradiação máxima, contudo, os

meningiomas são em grande parte quimiorresistentes.

Os ensaios clínicos em andamento estão avaliando inibidores de

fatores de crescimento e angiogênese e imunoterapia como saída para esses

pacientes com tumores recorrentes.

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8. CONCLUSÃO

Os meningiomas compõem uma das neoplasias mais frequentes no

sistema nervoso central, sendo em grande parte, subclínicos e de baixo índice

de mortalidade. Pelo aspecto patológico caracteristicamente benigno, podem

ser curados apenas com ressecção cirúrgica, a despeito de outras técnicas

como radioterapia e terapia hormonal que, no entanto, também podem ser

usadas. O diagnóstico destes tumores é obtido através de exames de imagem

como TC e/ou RM, que também são usados para programar o desenvolvimento

do procedimento cirúrgico e/ou de apoio, como uso de corticosteroides,

bloqueadores hormonais e radioterapia.

São representantes muito úteis da abordagem geral de neoplasias no

SNC. Por serem moderadamente prevalentes nos serviços de atendimento

especializados, podem ser extensamente estudados e debatidos e as técnicas

de diagnóstico e terapêutica podem ser analisadas e postas em prática com

mais facilidade e em maior número de vezes, aumentando a perícia do novo

médico e de certa forma, preparando-o para situações mais adversas, com

clínica mais extensa e prognóstico mais reservado.

Desta forma, o conhecimento sobre os aspectos epidemiológicos,

diagnósticos e terapêuticos dos meningiomas é de grande importância, não

somente para quem deseja ingressar nas áreas de neurologia e neurocirurgia,

mas para a formação médica como um todo.

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9. REFERÊNCIAS

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3. DeANGELIS LM, Bruce JN. Tumores das Meninges. ROWLAND, L.P.

MERRIT. Tratado de neurologia. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara

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4. SILVA CE, Romero ACB, Freitas PEP - Meningeomas da Base do Crânio:

Análise de uma Série de Casos - Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e

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6. SOUTO AA do, Chimelli L, Takya CM – Edema Cerebral em Meningiomas:

Aspectos Radiológicos e Histopatológicos. Arq. Neuropsiquiatria 60 (3-B):

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Diagnóstico, Resultados Cirúrgicos e Complicações. Arq. Neuropsiquiatria56 (3-A): 429-435, 1998.

8. ROXO DA MOTTA LAC, Motta da, LC – Tratamento Endócrino dos

Meningiomas: uma Revisão. Arq. Neuropsiquiatria 53 (2): 324-332, 1995.

9. BARRA FR, Gonçalves FG, Matos VL - Sinais em neurorradiologia: Parte 2.

Radiologia Bras. 44(2): 129-133, 2011.