DENGUE: FISIOPATOGENIA,
ASPECTOS CLÍNICOS,
DIAGNÓSTICO E MANEJO
Dr. André Ricardo Ribas Freitas
Médico Epidemiologista – Mestre em Clínica Médica
Doutor em Epidemiologia
Depto Vigilância em Saúde – SMS/Campinas
Prof. Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
RNAssv
M
E
C
Estrutura do Vírus da Dengue
10 genes:
3 estruturais C, E, M
7 não estruturais: NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Virus da Dengue
Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae
4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4
Todos sorotipos podem causar doença grave
Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença
Predisposição a casos mais graves aos outros sorotipos
Circulando os 4 sorotipos em Campinas a possibilidade de reinfecção aumenta muito
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Ciclo do vírus
Homem
incubação: 3-15 dias (média 6 dias)
transmissibilidade: 1 dia antes até 5 dias
depois da febre
Mosquito
incubação: 8-10 dias
transmissibilidade: vida do mosquito (40
dias)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Árvore filogenética dos flavivirus
ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population
dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies
Dispersão intensa e concentrada nos
últimos 200 anos (adaptação ao
A aegypti => mosquito urbano)
Dispersão progressiva
ao longo de milênios
(carrapatos)
Origem do DENV há ~ 2000 ou 3000 anos
Aedes ssp silvestres e de transição
(Tick-Borne Encephalitis)
(Complexo Encefalite
Japonesa)
(Febre Amarela)
(West Nile Virus)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Número de linhagens estimadas de vírus
da dengue e população humana
ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population
dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies
Campinas: sazonalidade
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
(T°)^5
Casos 2004-06
Breteau 2004-06
Pluviosidade
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Fisiopatologia perda de plasma
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Amplificação viral
mediada por anticorpos
(Antibody-Dependent
Enhancement, ADE)
Libraty et al. (2009) A Prospective Nested Case-
Control Study of Dengue in Infants: Rethinking
and Refining the Antibody-Dependent
Enhancement Dengue Hemorrhagic Fever
Model. PLoS Med 6(10): e1000171.
doi:10.1371/journal.pmed.1000171
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Indução de auto-imunidadeAtivação de células endoteliais por anti-DV (NS-1)
Endothelial Cell Activation Induced by Antibodies against Dengue Virus Nonstructural
Protein. J Immunology, 2005, 174: 395–403
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Papel das células endoteliais na
fisiopatologia da dengue
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Cambios inmunológicos (tormenta de citoquinas):
Las citoquinas más involucradas en la gravidad del dengue
Citoquina FuentesIFN-α T lymphocyte IFN-γ NK cells, monocytes, T cells and hepatocytesTNF-α T lymphocyte MIP-1α Dendritic cells, mast cellsMIP-1β Dendritic cells, mast cellsRANTES Dendritic cells, mast cellsIL-2 monocytes, T cells and hepatocytesIL-6 monocytes, T cells and hepatocytesIL-8 Dendritic cells, endothelial cellsIL-10 T lymphocyteVEGF A T cells sVEGFR2 (inverse) Endothelial cells
IFN= interferon, TNF= tumor necrosis factor, GM-CSF= granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, MIP= macrophage inflammatory protein, RANTES= regulated on activation normal T cell expressed and secreted, IL=interleukin, VEGF= vascular endothelial growth factor, sVEGFR2= soluble VEGF receptor
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Cambios inmunológicos y ativación del
sistema del complemento
IFN= interferon, TNF= tumor necrosis factor, GM-CSF= granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, MIP= macrophage inflammatory protein, RANTES= regulated on activation normal T cell expressed and secreted, IL=interleukin, VEGF= vascular endothelial growth factor, sVEGFR2= soluble VEGF receptor
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Efeito da MCP-1 (proteína quimiotáxica de
monócitos-1) na permeabilidade capilar
Dengue virus MCP-1 affects
vascular permeability
J Gen Virol (2006), 87, 3623–3630
Dosagem de MCP-1 sérico de
pacientes
Células endoteliais de cordão umbilical
humano (HUVEC), perda de plasma
através das “tight junctions”
ControleIncubadas com
MCP-1
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Simmons et al., N Engl J Med
2012;366:1423-32.
Esquema geral da
fisiopatologia da
dengue
J Clin Virol 40 (2007) 50–
54
Manifestações atípicas (lesões diretas)
Células endoteliais
Fígado
Médula óssea
Baço
Coração
Cérebro
Pulmão
Lee et al. Virus Res126
(2007) 216–225
BJID 2005; 9 (August)
J Immunol, 1998, 161: 6338–6346
Presentações
atípicas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA - Campinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Fisiopatologia II
MacrófagoCélula
endotelialAnti-NS1
(reação cruzada)
Vírus (infecção direta)
Ativação da
cascata do
complemento
Complexo
AgAc-NS1
IL-6 e IL-8
Apoptose
Aumento na
permeabilidade
capilar
Anti-corpos
anti-plaquetas
Fragilidade
capilar
Plaquetopenia
Fenômenos
hemorrágicos*
*em casos graves pode
haver consumo de fatores
de coagulação com
hemorragias maciças
Hemoconcentração,
hipoproteinemia, efusões
serosas, hipovolemia e
choque
Depressão
medular
Adesão e
agregação
plaquetária
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Infecção pelo vírus DEN10.000
Assintomática9.000
Sintomática1.000
Indiferenciada500
Febre do
Dengue400
Febre Hemorrágica do
Dengue100
sem choque com choque1 - 2
sem hemorragia com hemorragia
Classificação antiga da Dengue*
*Classificação modificada por:
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009
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.Sem sinais
de alarmeCom sinais de
alarme
A B
Dengue sem e com
sinais de alarmeDengue grave
• Extravasamento plasmático grave
• Hemorragia grave
• Comprometimento
grave de órgãos
Fonte: WHO/TDR, 2009 e SVS/MS, 2013
Classificação clínica
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre indiferenciada e assintomáticos
Febre indiferenciada é a apresentação mais
comum
Estudos prospectivos mostram que cerca de 87%
dos casos são oligossintomáticos
Estima-se que o número de casos real é cerca de
10 a 20 vezes maior que os casos notificados
Portanto: pode haver transmissão sem que casos
sejam observados
DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections
in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue
Sintomas por ordem de frequência:
Febre
Cefaléia
Mialgia e artralgia
Prostração
Alteração no paladar
Dor retrorbitária
Anorexia
Náuseas e vômitos
Rash (20 a 30%, tardio)
Manifestações hemorrágicas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Apresentações atípicas
Encefalite
Meningoencefalite
Mielite
Miocardite
Hepatite
Outras
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Febre Hemorrágica da Dengue
(em desuso)
Manifestações hemorrágicas e
Contagem de plaquetas (<100,000/mm3) e
Aumento na permeabilidade capilar
aumento de hematócrito (20% ou mais) ou
hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou
derrame pleural ou ascite
Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue: definição de suspeito (SVS/MS, 2014)
Suspeito
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Ae. Aegypti, que apresenta febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou mais das seguintes manifestações:
Náusea ou vómitos;
Exantema;
Mialgias, artralgia;
Cefaleia, dor retroorbitéria;
Petéquias ou prova do laço positiva;
Leucopenia.
Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente ou residente em área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco de infecção aparente.
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue com sinais de alarme:
(SVS/MS, 2014)
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome;
Vômitos persistentes;
Acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, pericárdico);
Sangramento de mucosas;
Letargia ou irritabilidade;
Hipotensão postural ou lipotímia;
Hepatomegalia maior do que 2 cm (abaixo do RCD)
Aumento progressivo do hematócrito.
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dengue Grave: definição (SVS/MS,
2014)
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos seguintes resultados:
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão arterial em fase tardia.
Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central);
Comprometimento grave de órgãos tais como: dano hepático importante (AST o ALT>1000), sistema nervoso central (alteracãoda consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos, ex: acumulação de líquidos com insuficiência respiratória
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Nova Proposta de Classificação da
Dengue
Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009.
New edition, November 2009
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Atenção!
A plaquetopenia isolada
Não significa gravidade
Não modifica a classificação clínica
Mas aumenta o risco para agravamento
O Ministério da Saúde recomenda internação para
observação nos casos < 20.000 pqt/mm³ mesmo sem
repercussão clínica*
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico – 4. ed. 2013
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Risco para casos graves
Fator de maior importância:
Re-infecções subseqüentes
Portanto, quanto maior o número de sorotipos
circulantes e maior número de pessoas com
infecções prévias: maior o risco de casos graves
Cepa do vírus
Doença crônicas prévias
Características individuais ainda desconhecida
MENINGOCOCCEMIA
FEBRE MACULOSA
SEPTICEMIA
MALÁRIA GRAVE
FEBRE DO CHIKUNGUNYA
Geralmente com icterícia:
LEPTOSPIROSE
FEBRE AMARELA
DENGUE(diag diferencial)
SÍNDROME
FEBRIL
FEBRE
EXANTEMÁTICA
FEBRE
HEMORRÁGICA
VIROSES NÃO
ESPECIFICADAS
(GECA)
FEBRE DO CHIKUNGUNYA
ABDOME AGUDO
INFLUENZA
MALÁRIA (área endêmica)
Quadros iniciais de:
FEBRE MACULOSA
LEPTOSPIROSE
MENINGITE
RUBÉOLA
SARAMPO
ESCARLATINA
MONONUCLEOSE (EBV)
ERITEMA INFECCIOSO
(parvovírus B19)
EXANTEMA SÚBITO
(roséola, HHV-6 e 7)
ENTEROVIROSES
FEBRE DO CHIKUNGUNYA
SÍNDROME DO
CHOQUE:
TODAS CAUSAS DE
CHOQUE SÉPTICO
(nem sempre com
hemorragia evidente)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre do Chikungunya
Arbovírus (transmitido por Aedes ssp endêmico na
África Ocidental que provoca poliartralgia e
artrite febril aguda.
O nome chikungynya é derivado de uma linguagem
local da Tanzânia que significa “aquilo que verga”
ou “andar torto” por causa da artralgia
incapacitante causada pela doença
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Epidemiologia
Endêmico na África
Expansão nos últimos anos para Sudeste Asiático, ilhas
do Pacífico
Ilha Reunião em 2005-2006 envolveu aproximadamente
266.000 indivíduos (34% da ilha), uma taxa de ataque
mais elevada foi observada entre residentes idosos
Epidemia na Índia (2010, 1,4 milhões de casos), surto
na Itália (2007) e na França (autóctones)
Epidemias chegam a atingir 38%−63 da população
Desde 2013 transmissão nas Américas, ilhas do CaribeFonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre do Chikungunya (Fase Aguda)
Febre, pode ser alta (40o C); a duração habitual da febre é de três a cinco dias (intervalo de 1 a 10 dias).
Poliartralgia começa dois a cinco dias depois do início da febre e comumente simétricas (punho, cotovelo, tornozelo e joelhos principalmente)
As manifestações cutâneas
Exantema macular ou máculo-papular
Prurido foi reportado em 25 a 50 por cento dos pacientes
Lesões cutâneas bolhosas também foram descritas, mais frequentemente em crianças.
As manifestações hemorrágicas são incomuns.
Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Fase Aguda
Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Fisiopatologia da Fase Aguda do Chikungunya
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre do Chikungunya (Fase Crônica)
Sinais e sintomas reumatológicos persistentes:
artrite/artralgia,
poliartrite edematosa de dedos e artelhos, dor e rigidez matinal e tenossinovite severa (especialmente punhos, mãos e tornozelos)
síndromes de túnel do carpo
fenômeno de Raynaud (20% dos casos)
crioglobulinemia
Duração dos sintomas, varia de acordo com os estudos:
em Marselha, França,
um, três e seis meses depois da doença aguda, os sintomas persistiram em 88, 86 e 48 por cento dos pacientes, respectivamente;
em15 meses, 4% por cento permaneciam sintomáticos
nas Ilhas Reunião
Após 18 meses 63% reportaram poliartralgia persistente
quase metade reportou que a dor teve impacto negativo sobre atividades da vida diária.
Estudo realizado na África do Sul reportou artralgia três anos depois da doença aguda em 12 % dos pacientes
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Fase Crônica
Fonte: Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2011
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Áreas de transmissão de Chikungunya
(CDC, 24/fev/2014)
Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf, acesso em 20/03/2014
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Áreas de transmissão de Chikungunya
(CDC, 24/fev/2015)
Fonte: http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/ChikungunyaMap.pdf, acesso em 20/03/2014
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Vigilância do Chikungunya (SVS/MS)
Caso suspeito: paciente com febre de início súbito maior de 38,5ºC:
Artralgia ou artrite intensa com início agudo, não explicada por outras condições,
Ser residente ou visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas;
Caso confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes específicos para diagnóstico de Chikungunya (CHIK):
Isolamento viral, Detecção de RNA viral por RT-PCR, Detecção de IgM em uma única amostra de soro, ou aumento de título de IgG
Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs/9545-svs-informa-
procedimentos-a-serem-adotados-para-a-vigilancia-da-febre-do-chikungunya-no-brasil (acessado em 22/mar/2014)
Sarampo
Definição de caso: exantema maculo-papular febril agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite (independente de idade ou estado vacinal)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Rubéola
Definição de caso: exantema maculopapular febril com linfoadenopatia. (independente de idade ou estado vacinal)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Doença meningocócica
Lembrar que:
Pode cursar sem meningite
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Febre Maculosa
Sd. febril aguda associada a picada de carrapatos
ou contato em área sabidamente de transmissão,
nos últimos 15 dias ou
Febre hemorrágica ou exantemática sem outra
causa definida, independente de exposição
OU
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
ExantemaPetéquias
Dengue
Síndrome febril ou
Síndrome febril exantemática ou
Síndrome febril hemorrágica
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Exame clínico objetivo: (diagnóstico
diferencial e sinais de gravidade)
Anamnese buscando ativamente Sintoma de outras doenças (diagnóstico diferencial)
Sinais de alarme dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural ou
lipotímia, sonolência ou irritabilidade, sangramento em mucosas (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)
Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé)
Pulso e temperatura
Estado geral
Hidratação
Perfusão
Prova do laço
Sinais de outras doenças (diagnóstico diferencial)
*ATENÇÃO: hipotensão postural (PA sentado - PA em pé ≥ 20 mmHg) ou estreitamento
da pressão de pulso (PAS- PAD ≥ 20mmHg, hipotensão (PAS ≥ 90mmHg em adultos)
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Prova do laço
Insuflar o manguito entre a PA
sistólica e a diastólica,
deixando:
5 minutos adultos
3 minutos em crianças
Contar o número de petéquias
em um quadrado de 2,5 cm de
lado, no local com maior
concentração, positivo se:
> 20 em adultos
>10 em crianças
INDICAÇÃOQUANDO INFORMAÇÃO FOR MUDAR
CONDUTA
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Exames complementares I:
hemograma
Exame básico para manejo de paciente com suspeita de dengue
Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo)
Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância)
Classifica risco do paciente e monitora evolução
Aumenta a segurança do profissional
Chegando até as 14h00 no Lab Municipal=> resultado no mesmo dia
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Alterações no hemograma de pacientes com
Dengue
Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute Dengue-3 infection
patients during 2002 outbreak in Campinas - SP - Brazil
Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network Meeting, 22-25 July
2008.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
dia de sintoma
% a
ltera
ções
labo
rato
riais
riais
Leucopenia
Plaquetopenia
Plaquetas
Leucócitos (mais precoce)
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Platelets x 10³/mm³
Le
uco
cy
tes x
10
³/
mm
³
4003002001000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
S 1472,35
R-Sq 18,5%
R-Sq(adj) 18,2%
Regression
95% CI
95% PI
Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1
Pearson
correlation=0,43
P-Value<0,001
Alteração no hemograma de pacientes com
dengue não complicada
Days of symptoms
Pla
tele
ts x
10
**
9/
L
10987654321
260
240
220
200
180
160
140
120
100
150
95% CI for the Mean
Platelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)
Days of symptoms
Le
uco
cy
tes x
10
**
6/
L
10987654321
6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
3500
95% CI for the Mean
Leucocytes counts versus Days of symptoms (Interval Plot)
Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute
Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas
- SP - Brazil
Freitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network
Meeting, 22-25 July 2008.Days of symptoms
He
ma
tocri
t (%
)
10987654321
46
44
42
40
38
36
95% CI for the Mean
Hematocrit versus Days of symptoms (Interval Plot)
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Exames complementares II:
a critério clínico
Dosagem de albumina e proteínas totais (deveria ser mais utilizado)
importantes marcadores de perda de plasma
é disponível na UBS
US abdominal (derrame pleural, ascite e espessamento na parede da vesícula)
Rx torax (derrame pleural)
Perfil hepático (pode haver discreta alteração de AST/ALT com bilirrubinas normais)
Coagulograma (só está alterado em casos complicados)
Perfil renal
Glicemia
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Lembrar de outras doenças!
Hemograma:
Leucocitose com desvio à esquerda
Desvio à esquerda sem leucocitose (FMB)
Fenômenos hemorrágicos sem plaquetopenia
AST/ALT > 500
Alterações significativas de bilirrubinas
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
História natural da dengue
WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever:
current approaches to management. Medical Progress, October 1980.
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Viremia
IgM infec secund
IgG infec secund
0 4 6 14-21 >50 Dias
MARCADORES ESPECÍFICOS
DA INFECÇÃO POR DENGUE
IgG infec prim
NS-1, PCR e isolamento
IgM infec prim
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Exames específicos e rotina da vigilância
Notificar todo suspeito de dengue
Exames específicos:
Até 3º dia (Pronto-Socorros, Unidades-Sentinela e Áreas com Transmissão)
Antígeno NS-1
Isolamento viral (identificação do sorotipo)
Após 6º dia:
Sorologia ELISA: IgM (rotina)
Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)
Estes exames não devem nortear a conduta clínica
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Exames específicos: situações especiais
Imunohistoquímica: material de necropsia
Isolamento viral: identificação de sorotipo
Macrófago alveolar com antígenos de DENV
Antígenos de DENV em cultura de células C6/36
Dr. André Ricardo Ribas Freitas – DEVISA e SLMANDIC Campinas
Princípios do Tratamento
Hidratação (oral ou venosa)
Iniciar o mais rápido possível, independentemente do
local de atendimento
Se oral orientar muito bem e fracionar
Orientação para pacientes e familiares
Monitoramento dos sinais de agravamento (em casa
ou internado)
Sintomáticos
Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona)
Somente se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos
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Perguntas Básicas para Classificação Inicial:
A DENGUE É DINÂMICA
É suspeita de dengue? => A
Há tendência a sangramento de pele ou fator de risco? => B
Há sinais de alarme? => C
Há sinais de choque? => D
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DENGUE
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
SINAIS/SINTOMAS
CLÁSSICOS
MANIFESTAÇÕES
HEMORRÁGICAS CUTÂNEAS
SINAIS DE ALARME
SINAIS DE CHOQUE
GRUPO A
Azul
GRUPO B
Verde
GRUPO C
Amarelo
GRUPO D
Vermelho
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Classificação: Grupo A (azul)
Identificação:
Febre há menos de 7 dias sem foco definido
Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço
negativas), HEMOGRAMA SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS,
SEM FATORES DE RISCO
Ausência de SINAIS DE ALARME
Ausência de SINAIS DE CHOQUE
SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUE
mialgia,
protração
cefaléia e dor retroorbitária,
alteração do paladar,
diminuição do apetite,
exantema
escassez de sintomas respiratórios
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Colher hemograma* com retorno em 24
horas em pacientes do GRUPO A
Recomendado para todos suspeitos de
dengue
*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas.
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Conduta terapêutica (GRUPO A)
Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo menos 1/3 com
soro de reidratação oral)
Deve ser bem orientada e fracionada para facilitar adesão e
evitar esquecimentos ou rejeição
Sintomáticos (paracetamol ou dipirona)
Orientação sobre Sinais de alarme para paciente
e seus familiares
Observação em casa + reavaliação no primeiro
dia sem febre
Hemoconcentração (hmg) Reclassificação
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Classificação: Grupo B (verde)
Idem GRUPO A, QUALQUER um dos seguintes achados:
Ausência de SINAIS DE ALARME
Ausência de SINAIS DE CHOQUE
Prova do laço positiva
Petéquias
Presença de fatores de risco
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Alteração do hemograma ou
tendência hemorrágica: Grupo B
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FATORES DE RISCO
Classificação: Grupo B - verdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço
negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.
Idosos > 65 anos Crianças < 2 anos Gestantes
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Classificação: Grupo B - VerdeSuspeita de dengue, com sangramento de pele ou prova do laço
negativa, sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas.
FATORES DE RISCO
DiabetesHipertensão arterial
Outras doenças
crônicas
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Grupo B (verde): conduta
Hemograma simplificado de urgência (resultado no
mesmo dia)
Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia,
encaminhar para Pronto Atendimento.
Tratamento:
Adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume
administrado em quatro a seis horas como isotônico
Crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100
ml/kg em 4 horas).
Se necessário, hidratação venosa
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Grupo B (verde): conduta com resultado do
hemograma
Sem hemoconcentração:
retorno em 24 horas para reavaliação clínica-
laboratorial e orientação quanto à hidratação e
SINAIS DE ALARME
Com hemoconcentração:
encaminhar a uma Unidade de Saúde com
possibilidade para observação e repetir hemograma
após hidratação
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Parâmetros de hemoconentração
Paciente com hematócrito aumentado em mais
de 10% acima do valor basal
Na ausência deste, com as seguintes faixas de
valores:
crianças: > 42%
mulheres: > 44%
homens: > 50%
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PRINCIPAIS SINAIS DE ALARME:
dor abdominal intensa e contínua,
vômitos persistentes,
hipotensão postural ou lipotímia,
sonolência ou irritabilidade, (principalmente em crianças)
sangramento de mucosa
aumento do hematócrito,
queda abrupta de plaquetas,
Outros sinais de alarme:
diminuição da diurese,
diminuição repentina da temperatura,
desconforto respiratório.
hepatomegalia dolorosa
Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração
hemodinâmica com qualquer SINAL DE ALARME
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Dor abdominal
intensa e contínuaVômitos persistentes
Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
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Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
Lipotímia / Hipotensão postural /
(variação da PA sentado/deitado -
em pé ≥ 20mmHg)
Sonolência ou irritabilidade
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Grupo C - amareloSINAIS DE ALARME EM DESTAQUE
Sangramento de mucosa
Aumento repentino
hematócrito ou queda
abrupta de plaquetas
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Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão
Hepatomegalia
dolorosa
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Classificação: Grupo C – amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.
Hipotermia
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Classificação: Grupo C - amareloSuspeita de dengue, com sinais de alerta, sem hipotensão.
Desconforto respiratório Diminuição da
diurese
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Conduta: Grupo C (amarelo)
Fase de expansão (iniciar antes da transferência)
hidratação IV imediata: 20 ml/kg em duas horas, com
Soro Fisiológico ou Ringer Lactato.
Reavaliação clínica e de hematócrito em 2 horas
Repetir fase de expansão até três vezes, se não
houver melhora do hematócrito ou dos sinais
hemodinâmicos.
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Conduta: Grupo C (amarelo)
Se resposta inadequada após as três fases de
expansão
Conduzir como Grupo D.
Se resposta adequada
Readequar volume para manutenção
Cuidado com hiperhidratação
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Classificação: Grupo D (vermelho)
Paciente com QUALQUER dos seguintes SINAIS DE CHOQUE:
Pressão arterial convergente (PA sist - PA diast ≤ 20mmHg)
Extremidades frias e cianóticas
Pulso rápido e fino
Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
Hipotensão arterial (só aparece no choque descompensado)
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Conduta: Grupo D (vermelho)
Hidratação EV imediata inicial*:
Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer:
20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário
* Iniciar antes da transferência
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Conduta: Grupo D (vermelho)
Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário e pulso): adequar volume infundido para reposição
de perdas (cuidado com hiperhidratação).
Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos, hematócrito cada 2h até estabilização
Conduzir como grupo C
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Sem melhora hemodinâmica fase
inicial de hidratação
Hematócrito aumentando: Infundir plasma ou albumina ou colóide sintético
Hematócrito diminuindo: investigar sangramento e colher coagulogramaCom sangramento importante
Transfundir concentrado de hemáciasCorrigir coagulopatia se presente
Sem sangramento investigar hipervolemia, insuficiência cardíaca
congestiva tratar com diminuicao da infusao de liquido,
diureticos e inotropicos.
100%0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)
Duração do choque da dengue
não complicado
Torres EM, 2005
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Considerações importantes I
Pacientes dos Grupos C e D podem apresentar
edema subcutâneo generalizado e derrames
cavitários, pela perda capilar, que nao significa, a
principio, hiperhidratação, e que pode aumentar
apos hidratação satisfatória;
O acompanhamento da reposição volêmica é feita
pelo hematócrito, diurese e sinais vitais. Além do
padrão respiratório e ausculta pulmonar.
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Considerações importantes II
Deve-se cuidar para não hiperhidratar principalmente após a recuperação do choque.
Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.
Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.
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Pacientes que necessitam cuidados
especiais na hidratação
Gestantes
Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Renal Crônica
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Hemoderivados
Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas, nem baseado na contagem isolada
Indicação de transfusão de plaquetas: Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000
Sangramento importante + plaquetas < 20 000 Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar a
contagem de plaquetas)
Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado
Sangramentos com alterações de TP/AP e TTPA (atividade <40% e INR>1,25)
Plasma fresco (10 ml/kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, ate a estabilizacao do quadro hemorragico.
Hemorragias importantes, com descompensacao hemodinamica,
Concentrado de hemácias 10 ml/Kg, repetido a critério medico.
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Indicação de internação*
Presença de sinais de alarme.
Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
Comprometimento respiratório
Plaquetas< 20.000/mm³ independentemente de manifestações hemorrágicas.
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc.
Outras situações a critério clínico.
*Dengue : diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 4. ed. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2013.
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Critérios de alta
Estabilização hemodinâmica durante 48 horas
Ausência de febre por 48 horas
Melhora visível do quadro clínico
Hematócrito normal e estável por 24 horas
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³
Derrames cavitários Em regressão
Sem repercussão clínica
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Erros comuns sobre dengue
(informar ao paciente)
Dengue não tem tratamentoO tratamento da dengue é a hidratação e
monitoramento.
O que mata na Dengue é hemorragia Em geral o paciente morre de choque hipovolêmico
por perda de plasma ou outras complicações
Dengue grave acontece sempre na segundainfecção por dengue a chance de dengue hemorrágica na primeira
infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegama 3%
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Pontos-chave no tratamento
Hidratação
Orientação (ao paciente e familiares)
Monitoramento (PA, hb, ht, pqts e outros sinais de agravamento)
Aumentar a resolutividade da Atenção Básica
Evitar transferências desnecessárias para rede de urgência
Toda consulta deve incluir:
Avaliação da pressão arterial (2 posições) estado geral, consciência, sangramentos, sinais de alarme, hidratação e perfusão
Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário
Cartão
Dengue
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Outros impressos
Receituário pré preenchido Prontuário
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MANUAIS DE DENGUE:
Manejo Clínico e Organização da Assistência
http://portal.saude.gov.br/portal/arq
uivos/pdf/diretrizes_epidemias_den
gue_11_02_10.pdf
http://whqlibdoc.wh
o.int/publications/2
009/978924154787
1_eng.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/b
vs/publicacoes/dengue_ma
nejo_adulto_crianca__4ed_
2011.pdf
http://www.prefeitura.sp.go
v.br/cidade/secretarias/upl
oad/chamadas/diretrizes_
para_a_organizacao_dos_
servicos_de_atencao_a_s
aude_em_situacao_de_au
mento_de_casos_ou_de_
epidemia_de_dengue_138
9634901.pdf
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