DEMENCIA VASCULAR

Demencia Vascular

Dra María Martha Esnaola y Rojas

Datos de la WHO

• La población entre 50 y 60 años está aumentando

• La población global >65 está aumentando a razón de

9 millones/año

• Este cambio tendrá inmensos efectos en la estructura demográfica

• En 2025 habrá >800 millones de >65 en todo el mundo. 2/3 estarán viviendo en países en desarrollo

• En países en desarrollo, especialmente en América Latina y Asia, se esperan incrementos del 300% en la población mayor en los próximos 30 años

• Uno de los grandes desafíos será prevenir y postergar enfermedades y discapacidades y mantener la salud, independencia y movilidad de la población mayor

Prevención

• EA es un problema inaceptable

• La EA empieza años a décadas antes del diagnóstico clínico

• Un punto fundamental es evaluar a los pacientes en la etapa presintomática mediante neuroimágenes y biomarcadores de enfermedad y progresión

• Los tratamientos presintomáticos son necesarios en forma urgente: intervenciones previas al deterioro cognitivo que intentan disminuir las chances de desarrollar síntomas relacionados con EA

• Tratamientos que modifican el β-amiloide podrían ser más efectivos si se empezaran antes de la aparición de Aβ fibrilar y de ovillos neurofibrilares

• Los pacientes sintomáticos aun tendrían cierta respuesta a estos tratamientos

.

• Existe evidencia sobre que la EA esporádica es

un proceso primariamente vascular y no

neurodegenerativo

• Factores de riesgo en común entre EA y DV

• Lesiones vasculares semejantes en EA y DV

• Overlap de los síntomas clínicos y cognitivos

entre EA y DV

• Naturaleza heterogénea y multifactorial del EA,

resultando de la presencia de factores de riesgo

vascular o enfermedad vascular

Stroke. 2002 Apr;33(4):1152-62.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=STROKE%202002%3B%2033%3A%201152

• Hay estudios epidemiológicos que muestran que prácticamente todos los factores de riesgo para EA tienen un componente vascular que disminuye la perfusión cerebral

• Presencia de hipoperfusión precediendo a hipometabolismo, deterioro cognitivo y neurodegeneración en EA

• Mejoría de la perfusión cerebral con todos los fármacos utilizados para disminuir los síntomas o la progresión de la EA

• Detección de hipoperfusión cerebral regional en las técnicas de imágenes utilizadas para el diagnóstico preclínico de EA

• Presencia de anormalidades microvasculares antes de los cambios cognitivos o neurodegenerativos

Stroke. 2002 Apr;33(4):1152-62

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=STROKE%202002%3B%2033%3A%201152

Stroke

• y demencia: aumentan exponencialmente con el envejecimiento de la población

• Causa de deterioro cognitivo (DCV) y

demencia (DV)

• Aumenta 9 veces el riesgo de demencia en el primer año

Causa directa de la demencia

Puede precipitar otra demencia

Puede compartir bases biológicas con otras demencias: APO E4 y factores ambientales

???

• Es una DV?

• Comenzó en forma brusca …

• … pero … la evolución fue progresiva

• Es una EA con lesiones vasculares?

• Un Stroke desencadeno una EA latente?...

• … pero … si no tuvo un Stroke

• Son los 2 diagnósticos?

• Es solo una depresión?

Demencia Vascular

• Por qué es un tema tan difícil?

• Existen varios principios y conceptos pero no hay un consenso

• Los infartos deben ser bilaterales o solo con uno alcanza?

• Cuanto volumen debe tener el infarto?

• O…es más importante la localización

• Cuál es la fórmula?

• Macro y microvasculopatía

???!!!

• No hay un acuerdo sobre los criterios clínicos diagnósticos

• No hay un acuerdo sobre el diagnóstico anatomo-patológico

• Overlap entre DV y EA: variable entre los individuos

• No hay un patrón específico motor o sensitivo sensible para DV

• No hay un patrón definido de imágenes

• Infartos silentes: son comunes en edad avanzada

• Lesiones de sustancia blanca: son comunes en edad avanzada

Magnitud del STROKE

Problema mayor en salud pública Tercera causa de mortalidad Mayores tasas de mortalidad en países subdesarrollados La mortalidad ha disminuido 7% /año en países desarrollados Primera causa de discapacidad Segunda causa de demencia Alto riesgo de recurrencia y de otros eventos aterotrombóticos: Infarto de miocardio y muerte de origen vascular Frecuencia mayor con el envejecimiento de la población.

Subtipos de Stroke

Isquemias: 80%

Hemorragias: 9%

HSA: 6%

Subtipos de Stroke isquemico

Enfermedad de grandes Vasos: 54%

Enfermedad de pequeños Vasos: 27%

Datos de la WHO

• Muchas de las condiciones crónicas de la

edad avanzada, incluyendo el Stroke, pueden

ser detectadas, tratadas y prevenidas en

forma satisfactoria

• Las intervenciones y la prevención deben

comenzar ahora para evitar epidemias

Demencia Vascular

• 2º causa de demencia, 1º en Japón y Rusia

• En 30% de Strokes en > 65 años

• Prevalencia: 1,5-16,3% en >65 años y se

duplica cada 5 a 10 años

• Principal factor de riesgo: STROKE (RR:5,5)

ES PREVENIBLE

• La demencia es un factor de riesgo para

Stroke y Stroke recurrente

• Historia de Stroke en 76% de EV y en 57%

de DCV

Mecanismos vasculares de daño

cerebral • Tromboembolismo

• Alteración de la pared arterial

Aterosclerosis

Lipohialinosis

Angiopatía amiloide

• Insuficiencia cerebrovascular

Hipoperfusión sistémica

Alteración en autorregulación cerebral

• Hiperviscosidad

• Hemorragias

DEMENCIA VASCULAR

Factores predisponentes

Factores demográficos

Edad

Sexo

Raza

Educación

Areas rurales

DEMENCIA VASCULAR


HTA

DBT

Stroke previo

Stroke silente

TBQ

DLP

Ronquido

Cardiopatías

Hiperhomocistinemia

Hiperfbrinogenemia

Coagulopatías

ApoE-4

Factores aterogénicos:

DEMENCIA VASCULAR


Factores no aterogénicos:

Deterioro cognitivo previo

Enfermedad psiquiátrica previa: depresión

Nefropatía

Atrofia cerebral

Cambios en sustancia blanca

Incontinencia urinaria

Hipotensión arterial ortostática

ICC

Complicaciones de un Stroke agudo: crisis epilépticas, arritmias cardíacas, neumopatía aspirativa, hipotensión

DEMENCIA VASCULAR


Factores relacionados al Stroke:

Severidad

Localización

HTA

• Aprox. 1 billón de individuos en el mundo son hipertensos

• 1/4 adultos americanos tiene HTA

• En 90-95% la HTA es esencial

• 31,6% se desconocen hipertensos

• 27,4% están medicados y controlados

• 26,2% están medicados pero no controlados

• 14,8% no están medicados

HTA • Prevalencia: 30-40% en >65 años

• ReNACer: 91% de pacientes con Stroke

• Responsable del 62% de los Strokes /año y 49%

de enfermedad cardíaca

• Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada

• El riesgo de Stroke aumenta proporcionalmente

al grado de HTA

• Reducción de PAS en mayores: reducción

riesgo de Stroke: 42%, sin aumento de

mortalidad (SHEP: JAMA 1991; 265: 3255-3264) (Lancet

1997; 350: 757-764)

HTA

Asociación entre HTA a los 70 años y demencia 10 o 15 años posteriormente

Responsable del 52% de los Strokes /año

Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada

El riesgo de Stroke aumento proporcionalmente al grado de HTA

Reducción de PAS en mayores: reducción riesgo de Stroke: 42%, sin aumento de mortalidad (SHEP: JAMA 1991; 265: 3255-3264) (Lancet 1997; 350: 757-764)

HTA

• Relacionada a EA por cambios en BHE y en FSC

• Asociación entre HTA a los 70 años y demencia 10 o 15

años posteriormente

Responsable del 52% de los Strokes /año

Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada

El riesgo de Stroke aumento proporcionalmente al grado

de HTA

Reducción de PAS en mayores: reducción riesgo de

Stroke: 42%, sin aumento de mortalidad (SHEP: JAMA

1991; 265: 3255-3264) (Lancet 1997; 350: 757-764)

HTA

en la edad media de la vida

• Enfermedad cardiovascular:

aterosclerosis, IAM

• Stroke, isquemias silentes

• Demencia vascular

• Alzheimer?

• Atrofia cerebral?

HTA y Demencia

• Estudios transversales encontraron tanto una asociación positiva como negativa entre HTA y deterioro cognitivo

• Estudios longitudinales en mayores mostraron una asociación positiva entre HTA y deterioro cognitivo, independientemente de la aparición de un Stroke, y, sobre todo, en los no tratados

Stroke 2008; 39: 349-354

HTA

• PROGRESS (Arch Intern Med 2003; 163 (9), 1069-75)

• SYST-EUR (Lancet 1998; 352: 1347-51)

• Doble ciegos

• Tratamiento activo de la HTA disminuye significativamente la incidencia de deterioro cognitivo o demencia incidental, respectivamente

• FOCUS Study: en pacientes HTA con deterioro cognitivo y lesiones de SB en RM. Mejoría significativa en todas las áreas cognitivas con el control de la PA. Am J Hypertens 2001; 14: 55A

HTA y Demencia

• Numerosos estudios han demostrado que la PA

está elevada en pacientes con Alzheimer

décadas antes del comienzo de la enfermedad

• La PA medida a los 70 años es mayor en

pacientes que desarrollan demencia entre los 79

y los 85 años

• HTA en la edad media de la vida,

especialmente sin tratamiento, aumenta el

riesgo de demencia (vascular o EA)

Morris MC, et al. Neuroepidemiology 2002;21:123-130.

Zhu L, et al. J Clin Epidemiol 1998;51:385-391.

Freitag MH, et al. Stroke 2006;37:33-37.

Skoog I, et al. Lancet 1996;347:1141-1145.

•HTA: cambios en la pared arterial: hipoperfusión,

isquemia e hipoxia que pueden inciar el proceso

patológico del Alzheimer

•Mecanismos biológicos similares estarían

involucrados en la patogénesis de ambos trastornos

•Numerosos estudios han reportado que el uso

de antihipertensivos disminuyen el riesgo de

Alzheimer

Neurol Res. 2006 Sep;28(6):605-11

HTA y cambios estructurales

cerebrales

• Estudios con PET demostraron disminución del FSC en el cuerpo estriado y tálamo en pacientes con HTA (territorio de arterias perforantes)

• Pacientes con HTA: menor activación, ante pruebas de memoria, en áreas limítrofes posteriores, lóbulos Parietales y tálamo

• Pacientes con HTA con evaluaciones de memoria normales tuvieron un FSC aumentado en la amígdala

• Estudios longitudinales demostraron que, a lo largo de 7 años, con HTA, el FSC desciende en la corteza prefrontal, girus angular anerior y corteza témporo-occipital

Giannaros PJ, et al. NeuroImage. Mentis MJ, et al. Stroke 1994;25:601-607.

Jennings JR, et al. Hypertension 1998;31:1216-1222. Beason-Held LL, et al. Stroke 2007;39:1766-1773.

Jennings R, et al. Neurology 2005; 64: 1358-1365. Van Laar PJ, et al. Radiology 2008; 246: 198-204.


cerebrales: FSC

rFSC ajustado comparando normotensos

e hipertensos

0

10

20

30

40

50

60

70

L

hippocampus

R putamen &

GP

L Posterior

cingulate

L Superior

temporal

R Anterior

cingulate

L Superior

frontal

Normotensives Hypertensives

ml/100gm

/min

Dai et al. Stroke 2008 CASL-MRI: cont arterial spin-labelled

Disminución del rFSC y volumen en el tálamo derecho

en pacientes con EA e HTA

Disminución del FSC en tálamo Atrofia talámica

rFSC en lóbulo Parietal izquierdo en normales y pacientes

con DCM en 2002-03 como marcador

de demencia en 2004-05 en presencia de HTA

Lopez et al.

Comentarios

• rFSC está afectado en sujetos mayores normales con

HTA, tanto en regiones subcorticales como en

estructuras límbicas y paralímbicas, aun bajo

tratamiento antiHTA

• HTA afecta estructuras cerebrales target de patología de

EA: amígdala e hipocampo, aumentando la

vulnerabilidad de los sujetos con HTA para desarrollar

EA

• HTA puede contribuir a déficits cognitivos aun en

ausencia de isquemias cerebrales

• La ECV puede modular la manifestación clínica del

Alzheimer, síntomas con menores cambios patológicos

Stroke 2008; 39: 349-354


cerebrales: atrofia

• Estudios volumétricos con RM mostraron que la HTA en edad media se asocia a un menor volumen del hipocampo tardíamente, especialmente en sujetos sin tratamiento, y a una disminución del volumen de sust gris en lóbulos frontal superior, temporal medial y girus cingular anterior

• Estudios neuropatológicos han mostrado menor peso cerebral y cambios propios de la EA (ovillos neurofibrilares y placas seniles) en la neocorteza e hipocampo

Liao D, et al. Stroke 1996;27:2262-2270.

Longstreth WT, et al. Neurology 2001;56:368-375.

Korf ESC, et al. Hypertension 2004;44:29-34.

Petrovitch H, et al. Neurobiol Aging 2000;21:57-62.


cerebrales: sustancia blanca

• Cambios en sustancia blanca e isquemias son las lesiones más frecuentemente asociadas a HTA en sujetos con y sin demencia

Liao D, et al. Stroke 1996;27:2262-2270.

Longstreth WT, et al. Neurology 2001;56:368-375.

Korf ESC, et al. Hypertension 2004;44:29-34.

Petrovitch H, et al. Neurobiol Aging 2000;21:57-62.

HTA y cambios estructurales cerebrales:

sustancia blanca

• Hiperintensidad de la sustancia blanca: aumenta

el riesgo de deterioro cognitivo mínimo (DCM)

• Los pacientes con DCM tienen un riesgo

aumentado de demencia.

• El riesgo de demencia vascular o de demencia

mixta, pero no de otro tipo de demencia, está

significativamente aumentado en pacientes con

DCM con hiperintensidades significativas en la

sustancia blanca

Stroke. 2008 Jul;39(7):2046-51

Arch Neurol. 2008 Jan;65(1):94-100

HTA

• Tratando 1000 pacientes HTA durante 5 años,

se previenen 19 casos de demencia

Lancet 1998; 352: 1347-51

HTA y deterioro cognitivo

Conclusión

• Patofisiológicamente, la sumatoria de daño

vascular, cambios en la sustancia blanca y

lesiones asintomáticas del tipo de EA pueden

llevar a la demencia, aun cuando cada una por

separado no fuera suficiente

• Estudios longitudinales que evaluaron el rol del

tratamiento antihipertensivo en el deterioro

cognitivo han demostrado resultados

promisorios.

Arch Cardiovasc Dis. 2008 Mar;101(3):181-9.

DBT

• La prevalencia aumentó 33,3% de1990 a

1998, en ambos sexos, cualquier edad y

grupo étnico

• El riesgo de muerte cardiovascular entre

mujeres DBT es 2 a 4 veces mayor

• 75% de os DBT mueren por enfermedad

vascular

• Aumenta el riesgo de EA y DV

Hiperglucemia DBT, resistencia a la

insulina y síndrome metabólico

• Riesgo aumentado de deterioro cognitivo,

demencia, depresión y ansiedad

• Micro y macroangiopatía

• Hiperglucemia: estado hiperosmolar y alt

electrolíticas

• En pacientes en riesgo de DCV, el tratamiento,

es razonable: Clase IIb, Nivel C

Stroke. 2011 Sep;42(9): 2672-713. Epub 2011 Jul 21

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21778438

Lípidos

• En edad media: deterioro cognitivo 21 a 30 años

después

• Las estatinas disminuyen el riesgo de Stroke

pero no previenen el deterioro cognitivo

• En pacientes en riego de DCV, el tratamiento, es

razonable: Clase IIb, Nivel C



Colesterol

• Componente estructural y modulador de la membrana celular

• La mayor parte del colesterol del cerebro es sintetizado en el SNC

• El cerebro es el órgano más rico en colesterol y contiene el 25% del colesterol total del organismo

• Transporte de colesterol desde la circulación periférica se previene con la integridad de la BHE

• Niveles elevados aumenta generación y depósito de Aβ

aterosclerosis, enfermedad cardíaca y EA

Obesidad

• Factor de riesgo cardiovascular

independiente

• Asociada a : hiperinsulinemia, resistencia

a la insulina, DBT II, HTA, dislipidemias,

algunos tumores, síndrome de apneas del

sueño, trastornos psicosociales

• Obesidad abdominal

Actividad Física

• Disminuye la TA y la FC

• Disminuye el peso corporal

• Eleva el colesterol HDL

• Disminuye el colesterol LDL

• Dsiminuye la agregabilidad plaquetaria

• Aumenta la sensibilidad a la insulina

• Aumenta la tolerancia a la glucosa

• Promueve cambios en la alimentación

• Ayuda a dejar de fumar

• Disminuye fibrinógeno

• Aumenta actividad del t-PA

Actividad Física

• Reduce riesgo de muerte prematura, enf.

Cardiovasculares y Stroke

• Framingham: RR en hombres de 65 años:

0.41 (95%CI 0.24-0.69; p=0.0007). También

en aptitud física en mujeres.

• Otros estudios: Honolulu Heart Program, Oslo

Study, Nurses’ Health Study, Copenhagen City Heart

Study, National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES) I Follow-Up Study y The Northern

Manhattan Stroke Study

Actividad física

• Aumenta neurotrofinas

• Mejora funcionamiento cerebrovascular

• Aumenta perfusión cerebral

• Disminuye la respuesta al stress

• Aumenta plasticidad neuronal por sinaptogenesis y neurogenesis

• En personas en riesgo de DCV, es razonable realizar actividad física (Clase IIb, Nivel B)

• Actividad física en edad media de la vida se asocia a menor riesgo de demencia y EA en etapas tardías de la vida, especialmente en individuos genéticamente susceptibles.

Lancet Neurol. 2005; 11:705-11.


Consumo de alcohol

• Riesgoso si el consumo es excesivo

• Estudios longitudinales: cierto beneficio

• En personas en riesgo de DCV, es razonable

moderar el consumo de alcohol (Clase IIb, Nivel

B)



Cigarrillo

• Factor de riesgo claro para sistema cardiovascular y neuronas por stress oxidativo e inflamación

• > riesgo de deterioro cognitivo, en ciertas áreas cognitivas específicas

• Nicotina: estimula ciertas vías colinérgicas

• En personas en riesgo de DCV, es razonable dejar de fumar (Clase IIa, Nivel A)



Stress

• Estrés: Tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves. Real Academia Española

• La mayor parte de las personas están expuestas a niveles mucho más altos de stress de lo que creen estar

• Para el cuerpo, el stress es sinónimo de cambio, ya sea bueno o malo, real o imaginario

• Perder un trabajo, falta de dinero, enfermedades, sobreexigencia, cambios hormonales, factores ambientales

Stress

“MONICA-psychosocial” Program

(1994-2002) • Hombres de 25 a 64 años en un distrito de la ciudad de Novosibirsk

• Se registraron todos los Strokes en 8 años

• Se determinó el RR de Stroke:

• Mayor en:

• hombres con depresión: 5,9

• “Agotados/exhaustos”: 3

• Con bajas relaciones próximas: 3

• Con bajo índice de relaciones sociales: 4

• Con trastornos del sueño: 2,7

• Con eventos familiares stressantes: 2

• Con eventos stressantes en el trabajo: 4

• Stroke más frecuente en hombres con factores psicosociales negativos: viudos, divorciados, educación incompleta, con trabajos manuales duros, y aquéllos con bajo apoyo social

Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2005;(Suppl 13):36-41.

Stress

• El hipocampo posee receptores para glucocorticoides.

• Los glucocorticoides promueven la pérdida de neuronas del hipocampo a través de la potenciación de la injuria isquémica y stress oxidativo a partie de un aumento de producción mitocondrial de oxidantes y disminuyendo la síntesis de enzimas antioxidantes

• La depresión aumenta los niveles de cortisol

• Depresión en mayores: se ha observado aumento de los ventrículos laterales e hiperintensidad en SB (RM).

• Podría ser expresión de daño vascular cerebral isquémico

• Factores de riesgo vasculares podrían tener un rol en depresión y stress

Neurochem Res 1999; 24: 11479-97

Am J Geriatr Psychol 1996 A(suppl1) 522-33

Dieta

• Mayor incidencia de demencia en alto consumo

de; grasas saturadas y colesterol y ácido

linoleico

• Menor incidencia en alto consumo de: pescado

(ácidos grasos poliinsaturados)

Ann Neurol 1997: 42: 776-82

Am J Epidemiol 1997; 145: 33-41

Enfermedad Coronaria

• Calcificación coronaria (aterosclerosis): mayor

riesgo de DCV

• FR independiente para DV

• CABG: función cognitiva alterada y mayor riesgo

de demencia

GENETICA

Las influencias genéticas son poligénicas

Debe ser considerada en jóvenes y adultos jóvenes, sin factores de riesgo y con antecedentes familiares Un gen puede interactuar con los factores de riesgo y modular sus efectos o tener un efecto independiente

Los principales factores de riesgo para Stroke tienen una alta carga genética

ApoE, CADASIL, CARASIL, angiopatía amiloide

GENETICA ApoE-4

Glicoproteína polimorfa con rol en aterosclerosis: aumento LDL, aterosclerosis prematura

6 isoformas codificados por 3 alelos: E2, E3 y E4 en el cromosoma 19

En 40% de pacientes con Alzheimer

Marcador para Stroke isquémico

Stroke y ApoE: efecto aditivo?

Factores genéticos (poligénico)

Susceptibilidad a los efectos de los factores de riesgo

Factores ambientales

Factores culturales

Estilo de vida

Demencia Vascular

NINDS-AIREN

• 1- Demencia multiinfarto: grandes corticales

o subcorticales o pequeños vasos.

• 2- Demencia por infarto estratégico único: en

relación al sistema límbico, ACA, ACP

• 3- Enfermedad de pequeños vasos: estado

lacunar, Enfermedad de Binswanger

• 4- Hipoperfusión: isquemia global, infartos

limítrofes

• 5- Hemorragias: HSDC, HSA, HIC

• 6- Otros mecanismos

Neurology 1993; 43: 250-260

DEMENCIA VASCULAR

Subtipos clínicos (NINDS-AIREN)

Probable:

• Demencia

• ECV

• Relación entre la demencia y el ECV: 3 meses o deterioro brusco o progresión escalonada

Posible:

• Demencia con signos neurológicos focales pero sin confirmación Rx

• Demencia con signos focales pero sin una relación temporal

• Demencia y signos focales de comienzo insidioso y curso variable

Neurology 1993; 43: 250-260

DEMENCIA VASCULAR

Subtipos clínicos (NINDS-AIREN)

Definida:

• Criterios clínicos de probable enfermedad

vascular

• AP: isquemia o hemorragia cerebral, sin otra

causa de demencia

EA y DV:

• Criterios clínicos para posible EA

• Evidencia clínica y por imágenes de ECV

Neurology 1993; 43: 250-260

Escala de Hachinski

Caracteristica 2

Comienzo agudo 1

Deterioro escalonado 2

Curso fluctuante 1

Confusion nocturna 1

Perseveracion relativa

de la personalidad

1

Depresion 1

Quejas somaticas 1

Escala de Hachinski

Labilidada emocional 1

Historia de HTA 1

Historia de ECV 2

Aterosclerosis asociada 1

Sintomas neurologicos

focales

2

Signos neurologicos

focales

2

Total menor o igual a 4 NO DV

Total mayor o igual a 7 DV

Escala de Hachinski

• Relativamente alta sensibilidad y

• especificidad

• No sensible para demencias mixtas

• No evalúa neuroimágenes

Normativas para el diagnóstico de

demencia de causa vascular, Consortium

Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997

• 1- Presencia de demencia: criterios del DSM IV

• 2- Enfermedad cerebrovascular: isquémica,

hemorrágica o hipóxica

a)signos deficitarios focales

b)neuroimágenes

• 3- Relación entre el ictus y la demencia:

a)período de meses más que de años

b)el deterioro se desarrolla en forma abrupta o tiene

un curso escalonado o fluctuante




Probable:

• a) Demencia

• b) Evidencia de 2 a más ictus o ictus único

estratégico, en relación temporal al

comienzo de la demencia

• c) Neuroimágenes: como mínimo un infarto

fuera del cerebelo




Posible

• I- Demencia con uno o más de los siguientes:

• 1- Evidencia o historia de ictus único sin clara relación

temporal con el comienzo de la demencia

• 2- Síndrome de Binswanger con:

a) incontinencia urinaria temprana

b) factores de riesgo vasculares

c) cambios en sustancia blanca en neuroimágenes que

comprometa por lo menos 25% de la misma

• 3- Signos focales sin confirmación por neuroimágenes




Definitiva

• I- DV probable más confirmación

anatomopatológica

• II- Ausencia de ovillos neurofibrilares o placas

neuríticas que excedan las esperadas para la

edad

• III- ausencia de otro desorden capaz de producir

demencia




Demencia mixta

• Presencia de una o más alteraciones

sistémicas o cerebrales, además de la

vascular, que se piense sea la causa de la

demencia.

Demencia subcortical:

“Enfermedad de Binswanger” y

“Estado lacunar”

• Etiología: enfermedad de pequeños vasos alt. en auterregulación, cambios endoteliales, alt. en BHE

• Tipo de lesiones cerebrales: isquemias lacunares y lesión isquémica de sustancia blanca (desmielinización, cambios en glia)

• Localización:

LSB: periventricular y SB profunda, esp. rodilla y brazo ant de cáps. int., corona radiata ant. y centro semioval

Lacunares: caudado, globo pálido, tálamo, cápsula, corona radiata y SB frontal

• Daño de los circuitos subcorticales prefrontales

• Clínica: síndrome subcortical: disejecutivo, signos deficitarios focales, disartria, disfagia, trastornos de la marcha, labilidad emocional

Clínica

Trast. neuropsiquiátricos

• Contribuyen a alterar las actividades de la vida diaria y los hace más funcionalmente dependientes

• Apatía y disfunción ejecutiva: falta de motivación, déficit en iniciativa, persistencia, planificación, organización, secuenciación y monitoreo

• Poco compromiso de la memoria

• Labilidad emocional

• Agitación severa

• Depresión

• Ansiedad

• Ideas delirantes: más agresivos, celos, persecución

• Trast. de personalidad: más infantiles, más dependientes, menos sensibles, más lábiles

• Desinhibición: impulsividad, pobre higiene J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002: 14: 296-302

Demencia vascular y

Enfermedad de Alzheimer • La DV existe en un continuum con EA: pueden ser 2

subtipos de una misma entidad

• Comparten factores de riesgo y cambios

histopatológicos

• Casi todos los casos de EA tardíos tienen cambios

morfológicos y bioquímicos en microvasculatura

cortical y subcortical

• Cambios en sustancia blanca

• Stroke coexistente

• Factores genéticos: Apoe E4, Angiopatía amiloide

(misma mutación en la proteína precursora de

amiloide)

• Anatomía patológica: depósitos de amiloide

semejantes

Enfermedad de Alzheimer y aterosclerosis

Factores genéticos y ambientales en común

• ApoEe4

• Hipercolesterolemia

• HTA

• Hiperhomocistinemia

• DBT

• Síndrome metabólico

• Tabaquismo

• Inflamación sistémica

• Obesidad, consumo de grasas

Lancet 2004; 363: 1139-46

DEMENCIA VASCULAR


Factores no aterogénicos:

Deterioro cognitivo previo

Enfermedad psiquiátrica previa: depresión

Nefropatía

Atrofia cerebral

Cambios en sustancia blanca

Incontinencia urinaria

Hipotensión arterial ortostática

ICC

Complicaciones de un Stroke agudo: crisis epilépticas, arritmias cardíacas, neumopatía aspirativa, hipotensión

DEMENCIA VASCULAR


Factores relacionados al Stroke:

Severidad

Localización

Tipo de DV Características clínicas

Lacunares Síndromes frontales

Trastornos en la marcha

Infarto único

estratégico

Afasia, agnosia

Infartos múltiples Evolución escalonada, déficit

motor y cognitivo

Demencia mixta Demencia progresiva con

historia de ECV remoto o

concurrente

Binswanger Demencia, apatía, agitación,

síndrome seudobulbar

EA y enf. de pequeños vasos • En por lo menos 1/3 de EA

• Degeneración endotelial

• Engrosamiento de lámina basal y depósito de colágeno

• Hialinosis y necrosis fibrinoide

• Mediadores inflamatorios

• Macro y microinfartos (en hasta 35% de autopsias)

• Hemorragias

• Lesión isquémica de sust. blanca (en 60%: desmielinización, gliosis reactiva y arterioesclerosis) y lagunas

• La combinación de patología degenerativa y vascular empeora la presentación clínica de la EA y la progresión de la demencia

Cerebrovasc. Dis 2002; 13 (suppl 2): 48-52

HTA Y EA

• Lesiones de sust. blanca

• Lipohialinosis y engrosamiento de pared arterial

• En cerebros de pacientes HTA no dementes se

han encontrado ovillos neurofibrilares y placas

seniles

• Los cambios de SB y vasculares por HTA son

causales en patogénesis de EA

Nuerobiol Aging 1990; 11: 601-607

EA y enf de pequeños vasos

Angiopatía amiloide (AA)

• La AA asociada a Beta mieloide es la lesión

vascular más frecuente en EA.

• B-amiloide se deposita en vasos de

leptomeninges, art. perforantes, arteriolas

intraparenquimatosas y focalmente en capilares

• Compromiso ce BHE hipoperfusión crónica

• Hemorragias en 10% de EA

• Alelo APOE-E4 fuerte factor de AA en EA

DIAGNOSTICO

• Clínica

• Imágenes

• Tests Neuropsicológicos

DEMENCIA VASCULAR

Características clínicas

• Comienzo agudo: 35-75%, en relación a un Stroke

• Curso fluctuante o progresivo

• Clínica: trastornos tempranos en la marcha, inestabilidad o

caídas a repetición, trastornos urinarios, signos

seudobulbares, cambios de carácter y personalidad

(abulia, depresión o labilidad emocional), retardo

psicomotor y anormalidades en la función ejecutiva,

antecedentes de múltiples AITs

• Factores de riesgo cardiovasculares

• Neuroimágenes: lesiones supratentoriales

• Sobrevida: 5 años

Neuroimágenes

• TAC

• RM

• Tensor de difusión: cuantifica mejor las lesiones

de SB

• SPECT: (funcional) disminución de perfusión

Criterios radiológicos NINDS-AIREN

Topografía: • 1- Lesión de gran vaso: cortical • ACA: isquemias bilaterales • ACP: Temporo-Occipital y Tálamo

paramediano; Temporal medial inferior • 2- Areas de asociación: Parieto-Temporal y

Temporo-Occipital • 3- Territorios limítrofes de ACM: Frontal

superior y Parietal

Criterios radiológicos NINDS-AIREN (Cont.)

• 4- Lesión de pequeños vasos:

• Múltiples lacunares en ganglios basales y sust. blanca bifrontal (por lo menos 2 de cada uno)

• Lesiones periventriculares extensas, irregulares, confluentes en sust. blanca

• Infartos talámicos bilaterales

Criterios radiológicos NINDS-AIREN (Cont.)

Severidad:

• Lesión de gran vaso en hemisferio dominante

• Isquemias hemisféricas bilaterales de grandes vasos

• Leucoencefalopatía que involucra por lo menos ¼ de la sust. Blanca (> 20 mm o más de 2 lesiones fusionadas)

Enfermedad de grandes vasos

Isquemias limítrofes

Isquemias Lacunares

DEMENCIA VASCULAR

Imágenes

Lesiones de sustancia blanca

• Asociadas con edad (casquetes periventriculares) y otras patologías

• Generalmente por daño isquémico

• Progresa gradualmente por factores de riesgo vasculares: HTA

• Déficits en función ejecutiva: por alteración de vías fronto-subcorticales y velocidad psicomotora

• Déficit cognitivo: relacionado con volumen total de lesión y localización, “umbral”

Cerebrovasc. Dis 2002; 13 (suppl 2): 16-20

Lesiones de sustancia blanca

• Poca correlación entre las lesiones en T2 y

deterioro cognitivo

• Lesiones hiperintensas en T2 pueden

corresponder a una amplio espectro de

enfermedades desde entidades benignas hasta

degeneración axonal completa

Lesiones de sustancia blanca:

Tensor de difusión por RM

• Evalúa la integridad de la SB: información sobre

disrupción de las proyecciones de la SB

• Se desarrolló a partir de la difusión y provee una representación tridimensional del movimiento del agua en la SB

• Medida cuantitativa del daño en las lesiones detectadas en T2

• Demuestra anormalidades en “SB normal”

• Mejor correlato con el deterioro cognitivo

• Puede ser útil para monitorear la progresión de la enfermedad

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 441-447

Diagnóstico

Lesiones focales de SB

• Lacunares (2-15mm)

• Arteriolas alteradas vecinas

• Cambios tisulares

perilacunares (infarto incompleto), hasta

normalidad

Diagnóstico

Lesiones difusas de SB

(infarto incompleto)

• Sin lagunas

• Decoloracion grisacea

• Afinamiento del tejido

• En lobulos frontal y parietal

• Respeta a las fibras en U

• Menor cantidad de oligodendroglia y mielina

• lipohialinosis

Lesiones combinadas de SB

• Es la forma mas comun

• En DV subcortical

Espacios de Virchow-Robin

• Espacios de LCR periarteriolares

• Dilatacion: microangiopatia – DV subcortical

AJNR 2005; 26:1512-1520

Infarto silente: definición

Lesión cerebral (1) de presumible origen vascular

evidenciada incidentalmente en IRM, TC o autopsia de

pacientes sin antecedente de stroke o AIT.

Lesión mayor de 3 mm hipointensa

en T1 e hiperintensa en T2, DP y/o

FLAIR.

IRM

Stroke 1986;17:1084 / Stroke 1995;26:380

Stroke 2002;33:21

infarto silente & demencia

Rotterdam Scan Study

libres de stroke

629 Individuos

1995-1996

IRM y Evaluación Neurocognitiva

1999-2000

IRM y Evaluación Neurocognitiva

libres de stroke

619 Individuos

10 infartos

sintomáticos

New Eng J Med 2003;348:1215



217 Infartos Silentes

6% 92%

2%

Corticales

Cerebelo y Tronco

Lacunares

85%

15%

Gangios basales

Subcorticales

New Eng J Med 2003;348:1215



30 Demencias

87% 7% 3% 3%

Atrofia multisistémica

Vascular

Indeterminada

Alzheimer

New Eng J Med 2003;348:1215



Infarto Silente

Hazard Ratio: 2,03

para demencia

Independientemente de:

Enfermedad de sustancia blanca -

Portación de alelo

4 de Lipoproteína E -

Atrofia cortical y subcortical -

New Eng J Med 2003;348:1215



30 Demencias

Único

Sin lesiones

Múltiples

Infarto silente

New Eng J Med 2003;348:1215

47% 53%

50% 50%

Infartos Silentes

• Lesiones lacunares asintomáticas, en RM

• Rotterdam Study: 1015 individuos, entre 60 y 90 años, sin det. Cognitivo y sin Stroke

• Eval NPS y RM entre 1995 y 1996 y luego entre 1999 y 2000

• Cada individuo seguido durante 3,6 años

• Demencia: 30

• IS en evaluación basal: duplicaron el riesgo de demencia (HR 2,26 95% IC, 1,09 a 4,70)

• IS talámicos: deterioro en memoria

• IS no talámicos: deterioro en velocidad psicomotora

N Engl J Med 2003; 348: 1215-22

Microsangrados en RM

con gradiente de eco

Stroke. 2007;38:1949-1951

Microsangrados

• En 84% de pacientes con demencia subcortical

• Afectan la función cognitiva y la severidad de la

demencia subcortical

• Patología: depósitos de hemosiderina, gliosis

circundante , necrosis o infarto

• Más frecuentes en la corteza, temporoparietal

Stroke. 2007;38:1949-1951

Perfil Neuropsicológico

(Sidney Stroke Study)

• Heterogéneo: depende del #, tamaño y localización de las lesiones

• Disfunciones ejecutivas frontales

• Enlentecimiento psicomotor

• Velocidad de procesamiento, aprendizaje (memoria visual), flexibilidad mental y abstracción, atención, visuoconstrucción

• Menor alteración de la memoria

• Déficits corticales (focales)

Neurology 2004; 62: 912-919

CASO CLINICO

EVALUACION COGNITIVA

• MMSE:

• ot: 5/5

• oe: 5/5

• r: 3/3

• c: 2/5

• m: 0/3

• l: 7/9

• T. 22/30

CASO CLINICO

EVALUACION COGNITIVA

Depresión y demencia

• Actualmente, 5.3 millones de personas tienen EA en EEUU

• El costo asociado en 2010 fue de U$172 billones

• La prevalencia y los costos de EA y otras demencias aumentará dramáticamente en los próximos 40 años

• En USA, la depresión es una de las principales causas de discapacidad, afectando a aprox 16 millones de personas por año

• La depresión en la edad avanzada produce una gran morbimortalidad

• Suele ser un cuadro muy heterogéneo y tiene una gran morbilidad médica, especialmente con factores de riesgo cardiovasculares

• Sólo 15 a 39% buscan ayuda profesional

• Estudios de caso-control y longitudinales han mostrado un riesgo aumentado de demencia en personas con historia de depresión

• 40 – 50% de EA tienen síntomas de depresión y 10 a 20% de depresión mayor

• 3-63% de individuos con DCM tienen síntomas depresivos

• Es fundamental conocer y entender los factores de riesgo y factores etiológicos principales

JAMA Neurol. 2013;70(3):383-389


• Tanto la EA como la depresión en los adultos mayores (LLD) tienen consecuencias devastadoras en lo cognitivo y en lo afectivo

• Se sabe que la LLD es distinta a la depresión mayor de los pacientes jóvenes , incluyendo su resistencia al tratamiento

• La ausencia de tratamientos efectivos en la EA y la poca respuesta al tratamiento en la LLD, hacen necesario diagnosticar estas alteraciones lo más tempranamente posible , con el fin de iniciar tratamientos que modifiquen el curso de las mismas


• El mecanismo detrás de la asociación entre depresión y deterioro cognitivo aun no ha sido elucidado y se han propuesto diferentes teorías:

• La depresión podría ser un factor de riesgo para demencia: mediante daño al hipocampo mediado por alteración hipotálamo-hipofisario-adrenal

• Síntomas depresivos tempranos podrían ser una reacción a una discapacidad cognitiva y funcional

• O un síntoma de un factor de riesgo relacionado: ECV

• La ECV y los factores de riesgo vasculares se han relacionado con depresión en la vida mayor y la ECV puede ser un importante contribuyente a DCM, demencia y depresión en vida mayor

JAMA Neurol. 2013;70(3):383-389

Demencia y depresión

• Son frecuentes en los adultos mayores y frecuentemente coexisten

• Síntomas depresivos en edad y mayor se asocian con mayor riesgo de desarrollar demencia

• La depresión precede a la demencia y está asociada con un riesgo del doble de e desarrollar deterioro cognitivo y demencia

• Depresión en los mayores puede ser parte de EA prodrómico

• Depresión recurrente puede estar etiológicamente relacionada con riesgo aumentado de DV

• Aun está controvertido si la depresión es un factor de riesgo etiológico, si es parte de la demencia o si comparte factores genéticos o neuropatológicos

• La enfermedad vascular ha sido hipotetizada como uno de los potenciales mecanismos subyacentes entre depresión y demencia

• La evidencia sugiere una relación recíproca entre enfermedad vascular y depresión, en la cual cada una aumenta el riesgo de desarrollar la otra

Arch Gen Psychiatry. 2012;69(5):493-498

Midlife vs Late-Life Depressive

Symptoms

and Risk of Dementia • Se evaluaron > de 13.535 miembros de Kaiser

Permanente Medical Care Program of Northern California, durante 45 años en forma longitudinal, en busca de la asociación entre síntomas depresivos y demencia

• Tenían de 40 a 55 años en la evaluación inicial

• Los hallazgos sugieren que la depresión crónica podría estar asociada etiológicamente con riesgo aumentado de demencia, especialmente DV

• Mientras que la depresión en la vida mayor podría reflejar un síntoma prodrómico de demencia, especialmente EA


Dysthymia and Depression Increase

Risk of Dementia and Mortality

Among Older Veterans • Estudio de cohorte retrospectivo de Veteranos: National

Patient Care Database (1997-2007)

• 281.540 veteranos de > 55 años sin demencia en el estudio basal (1997 – 2000)

• 10% tuvieron depresión en la evaluación basal y 1% tuvieron distimia

• Incidencia de demencia: 11,2% en los que tenían depresión, 10,2% en los que tenían distimia y 6,4% en los sanos

• Los pacientes con depresión o distimia tuvieron el doble de riesgo de presentar demencia (HR: 1.96)

• Depresión (HR: 1.47) y distimia (HR: 1.41) se asociaron a mayor riesgo de muerte

Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20:664–672

Dysthymia and Depression Increase

Risk of Dementia and Mortality

Among Older Veterans • En la edad mayor hay un gran espectro de fenómenos

depresivos con relevancia clínica

• El gran espectro de depresión está asociado con un riesgo mayor de demencia y muerte

• Es posible que la depresión sea un pródromo de demencia o esté asociado con un proceso intermedio que luego lleva a un deterioro cognitivo, por ej: lesiones vasculares que llevan a lesiones degenerativas cerebrales o niveles elevados de cortisol que llevan a muerte neuronal y deterioro cognitivo

• La depresión puede ser parte de un proceso que produce demencia o puede ser un proceso separado que determina un mayor riesgo de deterioro cognitivo.

Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20:664–672

Depression as a risk factor for dementia and mild

cognitive

impairment: a meta-analysis of longitudinal studies

• Resultados de un metaanálisis de estudios longitudinales mostraron que:

• La depresión es un factor de riesgo para DCM, EA y DV y cualquier demencia (los RR fueron: 1.97, 1.66, 1.89 and 1.55, respectivamente

• Hay una asociación entre depresión y demencia y demencia es un FR para depresión

Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 441–449.

• Los síntomas depresivos podrían modificar la relación entre los cambios patológicos y la cognición, igual que lo hacen la educación

• Producen cambios distintivos en el cerebro que disminuyen la reserva neuronal

• La depresión mayor se ha asociado con atrofia del hipocampo y corteza cingulada anterior

• En animales sometidos a stress crónico, se han observado cambios neurodegenerativos en el sistema límbico: atrofia dendrítica, pérdida de sinapsis, down-regulation de rc de gluccorticoides y disminución de la expresión del factor neurotrófico y su rc de tirosina quinasa B, acompañado de un trastorno en el aprendizaje y memoria

• Si alguno de estos cambios neurobiológicos ocurren en humanos, podrían comprometer la estructura y función del sistema límbico por lo que menores cambios neuropatológicos relacionados a la edad, podrían causar demencia


Depresión Post-Stroke

• Prevalencia: 20-65%

• Incidencia: 50% a los 3 meses

• 30-50% al año

• Factores predisponentes:

- sexo femenino

- déficit neurológico severo:

dependencia en actividades cotidianas,

afasia, edad avanzada

- falta de apoyo social

• Influye en la rehabilitación física y

• emocional

• Premonitor de demencia

• El trastorno neurocognitivo persiste en la mayoría de los pacientes mayores, luego de la recuperación clínica generalmente debido a: menor velocidad de procesamiento de la información y disfunción ejecutiva

• La enfermedad de la sustancia blanca contribuye directamente a la depresión y empeora con el tiempo

• Polimorfismo en el gen transportador de serotonina podría ser otro factor de riesgo clave

Curr Opin Psychiatry. 2008 Jan;21(1):8-13

• La depresión mayor es un trastorno severo y frecuente en los mayores

• Prevalencia: 1% - 5%

• Un tipo de depresión podría ser específica de la edad, luego de los 65 años asociada a un fuerte componente vascular

• La ECV podría predisponer, precipitar o perpetuar la depresión

• Los mecanismos fisiopatológicos no se conocen, podría deberse a una disrupción de la función frontosubcortical

• Estudio longitudinal con 4 años de seguimiento

• Sujetos con depresión mayor tuvieron volumen significativamente mayor de lesiones de sust blanca y el volumen aumentó luego de 4 años

• Mayores volúmenes de lesiones de sust blanca predijeron la aparición de depresión

BIOL PSYCHIATRY 2008;63:663–669

“Depresión Vascular”

• Criterios diagnósticos:

• Depresión mayor junto a lesiones vasculares difusas o confluentes en la sustancia blanca subcortical (RM)

• Síntomas: inespecíficos pero asociados al deterioro cognitivo

• Isquemia: es el factor de riesgo principal

• Apolipoproteina E: no es un factor de riesgo para depresión pero sí se asocia a hiperintensidades más severas en la RM

• Mejora con antidepresivos en >80%

• 25% pueden desarrollar demencia

Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004 Sep;2(3):173-9.

Clinically Defined Vascular

Depression

• El pte con depresión vascular tiene un trastorno cognitivo y una discapacidad distinta que aquéllos con depresión no vascular

• Tienen mayor compromiso en fluencia y nominación, mayor retardo psicomotor y menos agitación

• Síndrome disejecutivo caracterizado por menor inhibición, flexibilidad mental, fluencia verbal, planificación, iniciación y perseveración

• Tienen menos sentimientos de culpa y menor in sight

• Los síntomas sugieren compromiso de la vía estriado-pálido.tálamo-cortical

Alexopuolos G. Am J Psychiatry 1997; 154:562–565

Clinically Defined Vascular

Depression • La hipótesis de depresión vascular se basa en:

• 1) el alto grado de depresión en pacientes con HTA, DBT y enfermedad coronaria

• 2) el alto nivel de depresión en pacientes que han tenido un Stroke

• 3) la alta incidencia de Stroke silente e hiperintensidades de la SB en la depresión de inicio tardío

• 4) la infrecuente historia familiar de trastornos del ánimo en la depresión en el contexto de stroke silente

• Las lesiones vasculares generalmente ocurren en territorio de las art perforantes que irrigan los ganglios basales o en territorios limítrofes

• El daño de los ganglios basales y sus conexiones con estructuras prefrontales se ha asociado con depresión y al síndrome frontal

Alexopuolos G. Am J Psychiatry 1997; 154:562–565

Depresión y demencia • El concepto de depresión vascular puede estimular la

prevención de los factores de riesgo cardiovasculares

• Es posible que requiera un tratamiento diferente al de la depresión no vascular

• La identificación de factores de riesgo para demencia ayuda a desarrollar estrategias de prevención

• Considerando la posibilidad de prevenir y tratar la depresión y las consecuencias devastadoras de la depresión y la demencia, es importante encontrar la asociación entre ambas

• Tanto la depresión como la demencia son contribuyentes mayores a los costos en salud en la población mayor y serán la mayor causa de morbilidad en el 2020

• Para prevenir la demencia y mejorar el pronóstico de la depresión, es importante prevenir y tratar la depresión en los adultos mayores.

Tratamiento

• Antitrombóticos

• Alcaloides ergot

• Agentes nootrópicos

• TSH

• Ginkgo biloba

• Drogas que disminuyen viscosidad plasmática

• Oxígeno hiperbárico

• Antioxidantes

• Serotonina

• Antagonistas del receptor de histamina

• Agentes vasoactivos

• Derivados de xantinas

• Antagonistas canales de calcio

CNS Drugs.1999;12: 35-48

Drugs Today. 2000; 36: 641-653

Tratamiento

• Estudios con resultados negativos

• Pocos pacientes

• Tratamiento por período corto

• Poblaciones “mixtas”

• Diferentes criterios diagnósticos, métodos de

evaluación y end-points clínicos

• NO HAY NINGUN TRATAMIENTO

SINTOMATICO COMPROBADO

Tratamiento

• 1) prevención de recurrencia de Stroke

• 2) de los síntomas principales: cognición,

funcionamiento y comportamiento

• 3) enlentecer la progresión

• 4) de síntomas neuropsiquiátricos

• 5) de las discapacidades: espasticidad,

“parkinsonismo”, incontinencia esfinteriana

Tratamiento

Prevención de Stroke

• Antiagregantes: AAS, clopidogel,

AAS+dipiridamol

• Anticoagulantes

• Cirugía / angioplastía Carotídea

• Trat. de los factores de riesgo

Tratamiento

• Mejoramiento de sintomas cardinales: cognicion, funcion y comportamiento

• Enlentecimiento de la progresion

• De los sintomas neuropsiquiatricos: depresion, ansiedad, agitacion

• No hay ningun tratamiento sintomatico aprobado

Tratamiento

• Agentes psicotrópicos:

• Psicoestimulantes: metilfenidato,

dextroanfetamina, modafinil, agonistas DA

• Antidepresivos: IRSS, tricíclicos

• Antipsicóticos: atípicos

• Agentes estabilizadores del carácter: CBZ, VPA

• Ansiolíticos: BZD

• Hipnóticos, sedantes: trazodone

Tratamiento

Nimodipina

• Calcio antagonista

• Efectos beneficiosos sobre atención y función

psicomotora

• En pacientes con DV subcortical

• Trial internacional doble ciego en curso, en

pacientes con DV subcortical definida por clínica

e imágenes

• Beneficio por corto tiempo

• Actualmente, la evidencia sobre su efectividad

es insuficiente. No se justifica su uso a largo

plazo

Clin Neuropharmacol. 1996; 19: 497-506

J Neurol Sci. 2000; 175: 124-134 & 116-123

Tratamiento

Memantine

• Antagonista no competitivo del receptor de n-metil-D-aspartato

• En un estudio doble ciego en pacientes con demencia mixta severa (51% con DV): mejoró la función y disminuyó la dependencia

• 2 estudios de 6 meses de duración en DV probable (NINDS-AIREN) leve a moderada: los cuadros avanzados tuvieron mayor beneficio, así como las DV por lesiones de pequeños vasos

Stroke 2003; 33: 1834-1839

Drug. Res. 1992; 42: 904-912

Internat Clin. Psychopharmacol. 2002; 17: 297-305

Tratamiento

Disfunción colinérgica

• Disminución del 40% en la actividad de la colinacetiltransferasa en DV, en corteza temporal, hipocampo y ganglios basales

• Las estructuras Ach son vulnerables a la isquemia cerebral: N Ach del cerebro anterior, neuronas CA1 del hipocampo, vías ACh de núcleos basales a la corteza y amígdala

Dementia 1994; 5: 163-167

Disfunción Ach

• Hay deficit colinergico independientemente de la presencia de EA

• Las estructuras Ach son vulnerables a la isquemia: hipocampo

• Es frecuente la atrofia del hipocampo (sin EA)

• Las isquemias pueden interrumir los circuitos Ach.

• Se pierden 40% de neuronas Ach, con didminucion de actividad de Ach en hipocampo, corteza cerebral, cuerpo estriado y LCR

DEMENCIA VASCULAR

Tratamiento

• Anti Ach-E: donepecilo, galantamina: mejora

actividades de vida diaria, cognicion y

comportamiento

• Memantine: estabiliza la progresion

• Antidepresivos:

tricíclicos

inhibidores de la recaptación de serotonina:

fluoxetina, citalopram, sertralina

atípicos: trazodone

• Estimulantes: metilfenidato

Tratamiento

Donepecilo

• Inhibidor reversible de E-Ach

• Estudio en 1219 pacientes con DV probable

(NINDS-AIREN) divididos en 2 grupos y con 3

ramas: placebo, donepecilo 5 mg y donepecilo

10 mg, durante 24 meses

• Efectos estadísticamente significativos en

función cognitiva, función global, en el ranking

clínico de demencia y actividades de la vida

diaria

Stroke 2003; 34: 2323-2332

Neurology 2003; 61: 479-486

Tratamiento

Galantamina

• Inhibidor de E-Ach

• Estudio en pacientes con DV probable (NINDS-AIREN) o EA con ECV; 24 mg/d vs placebo durante 6 meses.

• Efecto en función cognitiva, en funcionamiento global, en actividades de la vida diaria y en comportamiento

• En fase de seguimiento abierta: efecto sostenido luego de 12 meses

Lancet 2002; 359: 1283-1290

Clin. Ther. 2003; 25: 1765-1782

Tratamiento

Rivastigmina

• Inhibidor de E-Ach

• Estudio pequeño abierto en DV

subcortical: mejoró cognición, el stress de

los cuidadores y el comportamiento

Eur. J Neurol. 2001; 8: 361-362

J Neurol Sci. 2002; 203: 141-146

Prevención

• Del Stroke: “cerebro en riesgo”

• Factores de riesgo

• Diagnóstico y tratamiento agudo efectivo

• Prevención secundaria: de recurrencia y factores de riesgo

Prevención

• La enfermedad vascular contribuye al deterioro

cognitivo y a la demencia

• Hay suficiente evidencia que, controlando los

FR vasculares en edad media o aun en los

mayores, disminuye la incidencia de demencia:

EA Y DV

Prevención

• Objetivo principal: factores de riesgo vasculares

y metabólicos en edad media de la vida

• La edad media es el período crítico

• Infancia y adolescencia: fundamental el correcto

desarrollo cognitivo (factores tempranos para

salud adulta): adecuada nutrición

ESTRATEGIAS EN PREVENCION

1- Prevención primaria en toda la población: disminución de la prevalencia de factores de riesgo 2- Prevención primaria en individuos de alto riesgo 3- Tratamiento efectivo del Stroke 4- Prevención secundaria efectiva: de recurrencia del Stroke y de otros eventos aterotrombóticos

DEMENCIA VASCULAR

Tratamiento • PREVENCION DEL STROKE y DETECCION DEL

“CEREBRO EN RIESGO”

• HTA: inhibidores de ECA (perindopril), antagonistas

canales de Calcio

• DLP: estatinas

• DBT, TBQ, etilismo, ronquido

• Ejercicio físico

• Antiagregantes plaquetarios: AAS, clopidogrel, AAS-

dipiridamol

• Anticoagulación: en FA,disminuye en 68% el riesgo

de Stroke y la AAS: disminuye en 44% el riesgo de

Stroke

• Endarterectomía Carotídea

DEMENCIA VASCULAR

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