Datos de la WHO
• La población entre 50 y 60 años está aumentando
• La población global >65 está aumentando a razón de
9 millones/año
• Este cambio tendrá inmensos efectos en la estructura demográfica
• En 2025 habrá >800 millones de >65 en todo el mundo. 2/3 estarán viviendo en países en desarrollo
• En países en desarrollo, especialmente en América Latina y Asia, se esperan incrementos del 300% en la población mayor en los próximos 30 años
• Uno de los grandes desafíos será prevenir y postergar enfermedades y discapacidades y mantener la salud, independencia y movilidad de la población mayor
Prevención
• EA es un problema inaceptable
• La EA empieza años a décadas antes del diagnóstico clínico
• Un punto fundamental es evaluar a los pacientes en la etapa presintomática mediante neuroimágenes y biomarcadores de enfermedad y progresión
• Los tratamientos presintomáticos son necesarios en forma urgente: intervenciones previas al deterioro cognitivo que intentan disminuir las chances de desarrollar síntomas relacionados con EA
• Tratamientos que modifican el β-amiloide podrían ser más efectivos si se empezaran antes de la aparición de Aβ fibrilar y de ovillos neurofibrilares
• Los pacientes sintomáticos aun tendrían cierta respuesta a estos tratamientos
.
• Existe evidencia sobre que la EA esporádica es
un proceso primariamente vascular y no
neurodegenerativo
• Factores de riesgo en común entre EA y DV
• Lesiones vasculares semejantes en EA y DV
• Overlap de los síntomas clínicos y cognitivos
entre EA y DV
• Naturaleza heterogénea y multifactorial del EA,
resultando de la presencia de factores de riesgo
vascular o enfermedad vascular
Stroke. 2002 Apr;33(4):1152-62.
• Hay estudios epidemiológicos que muestran que prácticamente todos los factores de riesgo para EA tienen un componente vascular que disminuye la perfusión cerebral
• Presencia de hipoperfusión precediendo a hipometabolismo, deterioro cognitivo y neurodegeneración en EA
• Mejoría de la perfusión cerebral con todos los fármacos utilizados para disminuir los síntomas o la progresión de la EA
• Detección de hipoperfusión cerebral regional en las técnicas de imágenes utilizadas para el diagnóstico preclínico de EA
• Presencia de anormalidades microvasculares antes de los cambios cognitivos o neurodegenerativos
Stroke. 2002 Apr;33(4):1152-62
Stroke
• y demencia: aumentan exponencialmente con el envejecimiento de la población
• Causa de deterioro cognitivo (DCV) y
demencia (DV)
• Aumenta 9 veces el riesgo de demencia en el primer año
Causa directa de la demencia
Puede precipitar otra demencia
Puede compartir bases biológicas con otras demencias: APO E4 y factores ambientales
???
• Es una DV?
• Comenzó en forma brusca …
• … pero … la evolución fue progresiva
• Es una EA con lesiones vasculares?
• Un Stroke desencadeno una EA latente?...
• … pero … si no tuvo un Stroke
• Son los 2 diagnósticos?
• Es solo una depresión?
Demencia Vascular
• Por qué es un tema tan difícil?
• Existen varios principios y conceptos pero no hay un consenso
• Los infartos deben ser bilaterales o solo con uno alcanza?
• Cuanto volumen debe tener el infarto?
• O…es más importante la localización
• Cuál es la fórmula?
• Macro y microvasculopatía
???!!!
• No hay un acuerdo sobre los criterios clínicos diagnósticos
• No hay un acuerdo sobre el diagnóstico anatomo-patológico
• Overlap entre DV y EA: variable entre los individuos
• No hay un patrón específico motor o sensitivo sensible para DV
• No hay un patrón definido de imágenes
• Infartos silentes: son comunes en edad avanzada
• Lesiones de sustancia blanca: son comunes en edad avanzada
Magnitud del STROKE
Problema mayor en salud pública Tercera causa de mortalidad Mayores tasas de mortalidad en países subdesarrollados La mortalidad ha disminuido 7% /año en países desarrollados Primera causa de discapacidad Segunda causa de demencia Alto riesgo de recurrencia y de otros eventos aterotrombóticos: Infarto de miocardio y muerte de origen vascular Frecuencia mayor con el envejecimiento de la población.
Datos de la WHO
• Muchas de las condiciones crónicas de la
edad avanzada, incluyendo el Stroke, pueden
ser detectadas, tratadas y prevenidas en
forma satisfactoria
• Las intervenciones y la prevención deben
comenzar ahora para evitar epidemias
Demencia Vascular
• 2º causa de demencia, 1º en Japón y Rusia
• En 30% de Strokes en > 65 años
• Prevalencia: 1,5-16,3% en >65 años y se
duplica cada 5 a 10 años
• Principal factor de riesgo: STROKE (RR:5,5)
ES PREVENIBLE
• La demencia es un factor de riesgo para
Stroke y Stroke recurrente
• Historia de Stroke en 76% de EV y en 57%
de DCV
Mecanismos vasculares de daño
cerebral • Tromboembolismo
• Alteración de la pared arterial
Aterosclerosis
Lipohialinosis
Angiopatía amiloide
• Insuficiencia cerebrovascular
Hipoperfusión sistémica
Alteración en autorregulación cerebral
• Hiperviscosidad
• Hemorragias
DEMENCIA VASCULAR
Factores predisponentes
Factores demográficos
Edad
Sexo
Raza
Educación
Areas rurales
DEMENCIA VASCULAR
Factores predisponentes
HTA
DBT
Stroke previo
Stroke silente
TBQ
DLP
Ronquido
Cardiopatías
Hiperhomocistinemia
Hiperfbrinogenemia
Coagulopatías
ApoE-4
Factores aterogénicos:
DEMENCIA VASCULAR
Factores predisponentes
Factores no aterogénicos:
Deterioro cognitivo previo
Enfermedad psiquiátrica previa: depresión
Nefropatía
Atrofia cerebral
Cambios en sustancia blanca
Incontinencia urinaria
Hipotensión arterial ortostática
ICC
Complicaciones de un Stroke agudo: crisis epilépticas, arritmias cardíacas, neumopatía aspirativa, hipotensión
HTA
• Aprox. 1 billón de individuos en el mundo son hipertensos
• 1/4 adultos americanos tiene HTA
• En 90-95% la HTA es esencial
• 31,6% se desconocen hipertensos
• 27,4% están medicados y controlados
• 26,2% están medicados pero no controlados
• 14,8% no están medicados
HTA • Prevalencia: 30-40% en >65 años
• ReNACer: 91% de pacientes con Stroke
• Responsable del 62% de los Strokes /año y 49%
de enfermedad cardíaca
• Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada
• El riesgo de Stroke aumenta proporcionalmente
al grado de HTA
• Reducción de PAS en mayores: reducción
riesgo de Stroke: 42%, sin aumento de
mortalidad (SHEP: JAMA 1991; 265: 3255-3264) (Lancet
1997; 350: 757-764)
HTA
Asociación entre HTA a los 70 años y demencia 10 o 15 años posteriormente
Responsable del 52% de los Strokes /año
Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada
El riesgo de Stroke aumento proporcionalmente al grado de HTA
Reducción de PAS en mayores: reducción riesgo de Stroke: 42%, sin aumento de mortalidad (SHEP: JAMA 1991; 265: 3255-3264) (Lancet 1997; 350: 757-764)
HTA
• Relacionada a EA por cambios en BHE y en FSC
• Asociación entre HTA a los 70 años y demencia 10 o 15
años posteriormente
Responsable del 52% de los Strokes /año
Tanto HTA sistólica como diastólica o combinada
El riesgo de Stroke aumento proporcionalmente al grado
de HTA
Reducción de PAS en mayores: reducción riesgo de
Stroke: 42%, sin aumento de mortalidad (SHEP: JAMA
1991; 265: 3255-3264) (Lancet 1997; 350: 757-764)
HTA
en la edad media de la vida
• Enfermedad cardiovascular:
aterosclerosis, IAM
• Stroke, isquemias silentes
• Demencia vascular
• Alzheimer?
• Atrofia cerebral?
HTA y Demencia
• Estudios transversales encontraron tanto una asociación positiva como negativa entre HTA y deterioro cognitivo
• Estudios longitudinales en mayores mostraron una asociación positiva entre HTA y deterioro cognitivo, independientemente de la aparición de un Stroke, y, sobre todo, en los no tratados
Stroke 2008; 39: 349-354
HTA
• PROGRESS (Arch Intern Med 2003; 163 (9), 1069-75)
• SYST-EUR (Lancet 1998; 352: 1347-51)
• Doble ciegos
• Tratamiento activo de la HTA disminuye significativamente la incidencia de deterioro cognitivo o demencia incidental, respectivamente
• FOCUS Study: en pacientes HTA con deterioro cognitivo y lesiones de SB en RM. Mejoría significativa en todas las áreas cognitivas con el control de la PA. Am J Hypertens 2001; 14: 55A
HTA y Demencia
• Numerosos estudios han demostrado que la PA
está elevada en pacientes con Alzheimer
décadas antes del comienzo de la enfermedad
• La PA medida a los 70 años es mayor en
pacientes que desarrollan demencia entre los 79
y los 85 años
• HTA en la edad media de la vida,
especialmente sin tratamiento, aumenta el
riesgo de demencia (vascular o EA)
Morris MC, et al. Neuroepidemiology 2002;21:123-130.
Zhu L, et al. J Clin Epidemiol 1998;51:385-391.
Freitag MH, et al. Stroke 2006;37:33-37.
Skoog I, et al. Lancet 1996;347:1141-1145.
•HTA: cambios en la pared arterial: hipoperfusión,
isquemia e hipoxia que pueden inciar el proceso
patológico del Alzheimer
•Mecanismos biológicos similares estarían
involucrados en la patogénesis de ambos trastornos
•Numerosos estudios han reportado que el uso
de antihipertensivos disminuyen el riesgo de
Alzheimer
Neurol Res. 2006 Sep;28(6):605-11
HTA y cambios estructurales
cerebrales
• Estudios con PET demostraron disminución del FSC en el cuerpo estriado y tálamo en pacientes con HTA (territorio de arterias perforantes)
• Pacientes con HTA: menor activación, ante pruebas de memoria, en áreas limítrofes posteriores, lóbulos Parietales y tálamo
• Pacientes con HTA con evaluaciones de memoria normales tuvieron un FSC aumentado en la amígdala
• Estudios longitudinales demostraron que, a lo largo de 7 años, con HTA, el FSC desciende en la corteza prefrontal, girus angular anerior y corteza témporo-occipital
Giannaros PJ, et al. NeuroImage. Mentis MJ, et al. Stroke 1994;25:601-607.
Jennings JR, et al. Hypertension 1998;31:1216-1222. Beason-Held LL, et al. Stroke 2007;39:1766-1773.
Jennings R, et al. Neurology 2005; 64: 1358-1365. Van Laar PJ, et al. Radiology 2008; 246: 198-204.
HTA y cambios estructurales
cerebrales: FSC
rFSC ajustado comparando normotensos
e hipertensos
0
10
20
30
40
50
60
70
L
hippocampus
R putamen &
GP
L Posterior
cingulate
L Superior
temporal
R Anterior
cingulate
L Superior
frontal
Normotensives Hypertensives
ml/100gm
/min
Dai et al. Stroke 2008 CASL-MRI: cont arterial spin-labelled
Disminución del rFSC y volumen en el tálamo derecho
en pacientes con EA e HTA
Disminución del FSC en tálamo Atrofia talámica
rFSC en lóbulo Parietal izquierdo en normales y pacientes
con DCM en 2002-03 como marcador
de demencia en 2004-05 en presencia de HTA
Lopez et al.
Comentarios
• rFSC está afectado en sujetos mayores normales con
HTA, tanto en regiones subcorticales como en
estructuras límbicas y paralímbicas, aun bajo
tratamiento antiHTA
• HTA afecta estructuras cerebrales target de patología de
EA: amígdala e hipocampo, aumentando la
vulnerabilidad de los sujetos con HTA para desarrollar
EA
• HTA puede contribuir a déficits cognitivos aun en
ausencia de isquemias cerebrales
• La ECV puede modular la manifestación clínica del
Alzheimer, síntomas con menores cambios patológicos
Stroke 2008; 39: 349-354
HTA y cambios estructurales
cerebrales: atrofia
• Estudios volumétricos con RM mostraron que la HTA en edad media se asocia a un menor volumen del hipocampo tardíamente, especialmente en sujetos sin tratamiento, y a una disminución del volumen de sust gris en lóbulos frontal superior, temporal medial y girus cingular anterior
• Estudios neuropatológicos han mostrado menor peso cerebral y cambios propios de la EA (ovillos neurofibrilares y placas seniles) en la neocorteza e hipocampo
Liao D, et al. Stroke 1996;27:2262-2270.
Longstreth WT, et al. Neurology 2001;56:368-375.
Korf ESC, et al. Hypertension 2004;44:29-34.
Petrovitch H, et al. Neurobiol Aging 2000;21:57-62.
HTA y cambios estructurales
cerebrales: sustancia blanca
• Cambios en sustancia blanca e isquemias son las lesiones más frecuentemente asociadas a HTA en sujetos con y sin demencia
Liao D, et al. Stroke 1996;27:2262-2270.
Longstreth WT, et al. Neurology 2001;56:368-375.
Korf ESC, et al. Hypertension 2004;44:29-34.
Petrovitch H, et al. Neurobiol Aging 2000;21:57-62.
HTA y cambios estructurales cerebrales:
sustancia blanca
• Hiperintensidad de la sustancia blanca: aumenta
el riesgo de deterioro cognitivo mínimo (DCM)
• Los pacientes con DCM tienen un riesgo
aumentado de demencia.
• El riesgo de demencia vascular o de demencia
mixta, pero no de otro tipo de demencia, está
significativamente aumentado en pacientes con
DCM con hiperintensidades significativas en la
sustancia blanca
Stroke. 2008 Jul;39(7):2046-51
Arch Neurol. 2008 Jan;65(1):94-100
HTA
• Tratando 1000 pacientes HTA durante 5 años,
se previenen 19 casos de demencia
Lancet 1998; 352: 1347-51
HTA y deterioro cognitivo
Conclusión
• Patofisiológicamente, la sumatoria de daño
vascular, cambios en la sustancia blanca y
lesiones asintomáticas del tipo de EA pueden
llevar a la demencia, aun cuando cada una por
separado no fuera suficiente
• Estudios longitudinales que evaluaron el rol del
tratamiento antihipertensivo en el deterioro
cognitivo han demostrado resultados
promisorios.
Arch Cardiovasc Dis. 2008 Mar;101(3):181-9.
DBT
• La prevalencia aumentó 33,3% de1990 a
1998, en ambos sexos, cualquier edad y
grupo étnico
• El riesgo de muerte cardiovascular entre
mujeres DBT es 2 a 4 veces mayor
• 75% de os DBT mueren por enfermedad
vascular
• Aumenta el riesgo de EA y DV
Hiperglucemia DBT, resistencia a la
insulina y síndrome metabólico
• Riesgo aumentado de deterioro cognitivo,
demencia, depresión y ansiedad
• Micro y macroangiopatía
• Hiperglucemia: estado hiperosmolar y alt
electrolíticas
• En pacientes en riesgo de DCV, el tratamiento,
es razonable: Clase IIb, Nivel C
Stroke. 2011 Sep;42(9): 2672-713. Epub 2011 Jul 21
Lípidos
• En edad media: deterioro cognitivo 21 a 30 años
después
• Las estatinas disminuyen el riesgo de Stroke
pero no previenen el deterioro cognitivo
• En pacientes en riego de DCV, el tratamiento, es
razonable: Clase IIb, Nivel C
Stroke. 2011 Sep;42(9): 2672-713. Epub 2011 Jul 21
Colesterol
• Componente estructural y modulador de la membrana celular
• La mayor parte del colesterol del cerebro es sintetizado en el SNC
• El cerebro es el órgano más rico en colesterol y contiene el 25% del colesterol total del organismo
• Transporte de colesterol desde la circulación periférica se previene con la integridad de la BHE
• Niveles elevados aumenta generación y depósito de Aβ
aterosclerosis, enfermedad cardíaca y EA
Obesidad
• Factor de riesgo cardiovascular
independiente
• Asociada a : hiperinsulinemia, resistencia
a la insulina, DBT II, HTA, dislipidemias,
algunos tumores, síndrome de apneas del
sueño, trastornos psicosociales
• Obesidad abdominal
Actividad Física
• Disminuye la TA y la FC
• Disminuye el peso corporal
• Eleva el colesterol HDL
• Disminuye el colesterol LDL
• Dsiminuye la agregabilidad plaquetaria
• Aumenta la sensibilidad a la insulina
• Aumenta la tolerancia a la glucosa
• Promueve cambios en la alimentación
• Ayuda a dejar de fumar
• Disminuye fibrinógeno
• Aumenta actividad del t-PA
Actividad Física
• Reduce riesgo de muerte prematura, enf.
Cardiovasculares y Stroke
• Framingham: RR en hombres de 65 años:
0.41 (95%CI 0.24-0.69; p=0.0007). También
en aptitud física en mujeres.
• Otros estudios: Honolulu Heart Program, Oslo
Study, Nurses’ Health Study, Copenhagen City Heart
Study, National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) I Follow-Up Study y The Northern
Manhattan Stroke Study
Actividad física
• Aumenta neurotrofinas
• Mejora funcionamiento cerebrovascular
• Aumenta perfusión cerebral
• Disminuye la respuesta al stress
• Aumenta plasticidad neuronal por sinaptogenesis y neurogenesis
• En personas en riesgo de DCV, es razonable realizar actividad física (Clase IIb, Nivel B)
• Actividad física en edad media de la vida se asocia a menor riesgo de demencia y EA en etapas tardías de la vida, especialmente en individuos genéticamente susceptibles.
Lancet Neurol. 2005; 11:705-11.
Consumo de alcohol
• Riesgoso si el consumo es excesivo
• Estudios longitudinales: cierto beneficio
• En personas en riesgo de DCV, es razonable
moderar el consumo de alcohol (Clase IIb, Nivel
B)
Stroke. 2011 Sep;42(9): 2672-713. Epub 2011 Jul 21
Cigarrillo
• Factor de riesgo claro para sistema cardiovascular y neuronas por stress oxidativo e inflamación
• > riesgo de deterioro cognitivo, en ciertas áreas cognitivas específicas
• Nicotina: estimula ciertas vías colinérgicas
• En personas en riesgo de DCV, es razonable dejar de fumar (Clase IIa, Nivel A)
Stroke. 2011 Sep;42(9): 2672-713. Epub 2011 Jul 21
Stress
• Estrés: Tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves. Real Academia Española
• La mayor parte de las personas están expuestas a niveles mucho más altos de stress de lo que creen estar
• Para el cuerpo, el stress es sinónimo de cambio, ya sea bueno o malo, real o imaginario
• Perder un trabajo, falta de dinero, enfermedades, sobreexigencia, cambios hormonales, factores ambientales
Stress
“MONICA-psychosocial” Program
(1994-2002) • Hombres de 25 a 64 años en un distrito de la ciudad de Novosibirsk
• Se registraron todos los Strokes en 8 años
• Se determinó el RR de Stroke:
• Mayor en:
• hombres con depresión: 5,9
• “Agotados/exhaustos”: 3
• Con bajas relaciones próximas: 3
• Con bajo índice de relaciones sociales: 4
• Con trastornos del sueño: 2,7
• Con eventos familiares stressantes: 2
• Con eventos stressantes en el trabajo: 4
• Stroke más frecuente en hombres con factores psicosociales negativos: viudos, divorciados, educación incompleta, con trabajos manuales duros, y aquéllos con bajo apoyo social
Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2005;(Suppl 13):36-41.
Stress
• El hipocampo posee receptores para glucocorticoides.
• Los glucocorticoides promueven la pérdida de neuronas del hipocampo a través de la potenciación de la injuria isquémica y stress oxidativo a partie de un aumento de producción mitocondrial de oxidantes y disminuyendo la síntesis de enzimas antioxidantes
• La depresión aumenta los niveles de cortisol
• Depresión en mayores: se ha observado aumento de los ventrículos laterales e hiperintensidad en SB (RM).
• Podría ser expresión de daño vascular cerebral isquémico
• Factores de riesgo vasculares podrían tener un rol en depresión y stress
Neurochem Res 1999; 24: 11479-97
Am J Geriatr Psychol 1996 A(suppl1) 522-33
Dieta
• Mayor incidencia de demencia en alto consumo
de; grasas saturadas y colesterol y ácido
linoleico
• Menor incidencia en alto consumo de: pescado
(ácidos grasos poliinsaturados)
Ann Neurol 1997: 42: 776-82
Am J Epidemiol 1997; 145: 33-41
Enfermedad Coronaria
• Calcificación coronaria (aterosclerosis): mayor
riesgo de DCV
• FR independiente para DV
• CABG: función cognitiva alterada y mayor riesgo
de demencia
GENETICA
Las influencias genéticas son poligénicas
Debe ser considerada en jóvenes y adultos jóvenes, sin factores de riesgo y con antecedentes familiares Un gen puede interactuar con los factores de riesgo y modular sus efectos o tener un efecto independiente
Los principales factores de riesgo para Stroke tienen una alta carga genética
ApoE, CADASIL, CARASIL, angiopatía amiloide
GENETICA ApoE-4
Glicoproteína polimorfa con rol en aterosclerosis: aumento LDL, aterosclerosis prematura
6 isoformas codificados por 3 alelos: E2, E3 y E4 en el cromosoma 19
En 40% de pacientes con Alzheimer
Marcador para Stroke isquémico
Stroke y ApoE: efecto aditivo?
Factores genéticos (poligénico)
Susceptibilidad a los efectos de los factores de riesgo
Factores ambientales
Factores culturales
Estilo de vida
Demencia Vascular
NINDS-AIREN
• 1- Demencia multiinfarto: grandes corticales
o subcorticales o pequeños vasos.
• 2- Demencia por infarto estratégico único: en
relación al sistema límbico, ACA, ACP
• 3- Enfermedad de pequeños vasos: estado
lacunar, Enfermedad de Binswanger
• 4- Hipoperfusión: isquemia global, infartos
limítrofes
• 5- Hemorragias: HSDC, HSA, HIC
• 6- Otros mecanismos
Neurology 1993; 43: 250-260
DEMENCIA VASCULAR
Subtipos clínicos (NINDS-AIREN)
Probable:
• Demencia
• ECV
• Relación entre la demencia y el ECV: 3 meses o deterioro brusco o progresión escalonada
Posible:
• Demencia con signos neurológicos focales pero sin confirmación Rx
• Demencia con signos focales pero sin una relación temporal
• Demencia y signos focales de comienzo insidioso y curso variable
Neurology 1993; 43: 250-260
DEMENCIA VASCULAR
Subtipos clínicos (NINDS-AIREN)
Definida:
• Criterios clínicos de probable enfermedad
vascular
• AP: isquemia o hemorragia cerebral, sin otra
causa de demencia
EA y DV:
• Criterios clínicos para posible EA
• Evidencia clínica y por imágenes de ECV
Neurology 1993; 43: 250-260
Escala de Hachinski
Caracteristica 2
Comienzo agudo 1
Deterioro escalonado 2
Curso fluctuante 1
Confusion nocturna 1
Perseveracion relativa
de la personalidad
1
Depresion 1
Quejas somaticas 1
Escala de Hachinski
Labilidada emocional 1
Historia de HTA 1
Historia de ECV 2
Aterosclerosis asociada 1
Sintomas neurologicos
focales
2
Signos neurologicos
focales
2
Total menor o igual a 4 NO DV
Total mayor o igual a 7 DV
Escala de Hachinski
• Relativamente alta sensibilidad y
• especificidad
• No sensible para demencias mixtas
• No evalúa neuroimágenes
Normativas para el diagnóstico de
demencia de causa vascular, Consortium
Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997
• 1- Presencia de demencia: criterios del DSM IV
• 2- Enfermedad cerebrovascular: isquémica,
hemorrágica o hipóxica
a)signos deficitarios focales
b)neuroimágenes
• 3- Relación entre el ictus y la demencia:
a)período de meses más que de años
b)el deterioro se desarrolla en forma abrupta o tiene
un curso escalonado o fluctuante
Normativas para el diagnóstico de
demencia de causa vascular, Consortium
Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997
Probable:
• a) Demencia
• b) Evidencia de 2 a más ictus o ictus único
estratégico, en relación temporal al
comienzo de la demencia
• c) Neuroimágenes: como mínimo un infarto
fuera del cerebelo
Normativas para el diagnóstico de
demencia de causa vascular, Consortium
Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997
Posible
• I- Demencia con uno o más de los siguientes:
• 1- Evidencia o historia de ictus único sin clara relación
temporal con el comienzo de la demencia
• 2- Síndrome de Binswanger con:
a) incontinencia urinaria temprana
b) factores de riesgo vasculares
c) cambios en sustancia blanca en neuroimágenes que
comprometa por lo menos 25% de la misma
• 3- Signos focales sin confirmación por neuroimágenes
Normativas para el diagnóstico de
demencia de causa vascular, Consortium
Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997
Definitiva
• I- DV probable más confirmación
anatomopatológica
• II- Ausencia de ovillos neurofibrilares o placas
neuríticas que excedan las esperadas para la
edad
• III- ausencia de otro desorden capaz de producir
demencia
Normativas para el diagnóstico de
demencia de causa vascular, Consortium
Argentino para el Estudio de las Demencias, Rev. Neurol. Arg.1997
Demencia mixta
• Presencia de una o más alteraciones
sistémicas o cerebrales, además de la
vascular, que se piense sea la causa de la
demencia.
Demencia subcortical:
“Enfermedad de Binswanger” y
“Estado lacunar”
• Etiología: enfermedad de pequeños vasos alt. en auterregulación, cambios endoteliales, alt. en BHE
• Tipo de lesiones cerebrales: isquemias lacunares y lesión isquémica de sustancia blanca (desmielinización, cambios en glia)
• Localización:
LSB: periventricular y SB profunda, esp. rodilla y brazo ant de cáps. int., corona radiata ant. y centro semioval
Lacunares: caudado, globo pálido, tálamo, cápsula, corona radiata y SB frontal
• Daño de los circuitos subcorticales prefrontales
• Clínica: síndrome subcortical: disejecutivo, signos deficitarios focales, disartria, disfagia, trastornos de la marcha, labilidad emocional
Clínica
Trast. neuropsiquiátricos
• Contribuyen a alterar las actividades de la vida diaria y los hace más funcionalmente dependientes
• Apatía y disfunción ejecutiva: falta de motivación, déficit en iniciativa, persistencia, planificación, organización, secuenciación y monitoreo
• Poco compromiso de la memoria
• Labilidad emocional
• Agitación severa
• Depresión
• Ansiedad
• Ideas delirantes: más agresivos, celos, persecución
• Trast. de personalidad: más infantiles, más dependientes, menos sensibles, más lábiles
• Desinhibición: impulsividad, pobre higiene J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002: 14: 296-302
Demencia vascular y
Enfermedad de Alzheimer • La DV existe en un continuum con EA: pueden ser 2
subtipos de una misma entidad
• Comparten factores de riesgo y cambios
histopatológicos
• Casi todos los casos de EA tardíos tienen cambios
morfológicos y bioquímicos en microvasculatura
cortical y subcortical
• Cambios en sustancia blanca
• Stroke coexistente
• Factores genéticos: Apoe E4, Angiopatía amiloide
(misma mutación en la proteína precursora de
amiloide)
• Anatomía patológica: depósitos de amiloide
semejantes
Enfermedad de Alzheimer y aterosclerosis
Factores genéticos y ambientales en común
• ApoEe4
• Hipercolesterolemia
• HTA
• Hiperhomocistinemia
• DBT
• Síndrome metabólico
• Tabaquismo
• Inflamación sistémica
• Obesidad, consumo de grasas
Lancet 2004; 363: 1139-46
DEMENCIA VASCULAR
Factores predisponentes
Factores no aterogénicos:
Deterioro cognitivo previo
Enfermedad psiquiátrica previa: depresión
Nefropatía
Atrofia cerebral
Cambios en sustancia blanca
Incontinencia urinaria
Hipotensión arterial ortostática
ICC
Complicaciones de un Stroke agudo: crisis epilépticas, arritmias cardíacas, neumopatía aspirativa, hipotensión
Tipo de DV Características clínicas
Lacunares Síndromes frontales
Trastornos en la marcha
Infarto único
estratégico
Afasia, agnosia
Infartos múltiples Evolución escalonada, déficit
motor y cognitivo
Demencia mixta Demencia progresiva con
historia de ECV remoto o
concurrente
Binswanger Demencia, apatía, agitación,
síndrome seudobulbar
EA y enf. de pequeños vasos • En por lo menos 1/3 de EA
• Degeneración endotelial
• Engrosamiento de lámina basal y depósito de colágeno
• Hialinosis y necrosis fibrinoide
• Mediadores inflamatorios
• Macro y microinfartos (en hasta 35% de autopsias)
• Hemorragias
• Lesión isquémica de sust. blanca (en 60%: desmielinización, gliosis reactiva y arterioesclerosis) y lagunas
• La combinación de patología degenerativa y vascular empeora la presentación clínica de la EA y la progresión de la demencia
Cerebrovasc. Dis 2002; 13 (suppl 2): 48-52
HTA Y EA
• Lesiones de sust. blanca
• Lipohialinosis y engrosamiento de pared arterial
• En cerebros de pacientes HTA no dementes se
han encontrado ovillos neurofibrilares y placas
seniles
• Los cambios de SB y vasculares por HTA son
causales en patogénesis de EA
Nuerobiol Aging 1990; 11: 601-607
EA y enf de pequeños vasos
Angiopatía amiloide (AA)
• La AA asociada a Beta mieloide es la lesión
vascular más frecuente en EA.
• B-amiloide se deposita en vasos de
leptomeninges, art. perforantes, arteriolas
intraparenquimatosas y focalmente en capilares
• Compromiso ce BHE hipoperfusión crónica
• Hemorragias en 10% de EA
• Alelo APOE-E4 fuerte factor de AA en EA
DEMENCIA VASCULAR
Características clínicas
• Comienzo agudo: 35-75%, en relación a un Stroke
• Curso fluctuante o progresivo
• Clínica: trastornos tempranos en la marcha, inestabilidad o
caídas a repetición, trastornos urinarios, signos
seudobulbares, cambios de carácter y personalidad
(abulia, depresión o labilidad emocional), retardo
psicomotor y anormalidades en la función ejecutiva,
antecedentes de múltiples AITs
• Factores de riesgo cardiovasculares
• Neuroimágenes: lesiones supratentoriales
• Sobrevida: 5 años
Neuroimágenes
• TAC
• RM
• Tensor de difusión: cuantifica mejor las lesiones
de SB
• SPECT: (funcional) disminución de perfusión
Criterios radiológicos NINDS-AIREN
Topografía: • 1- Lesión de gran vaso: cortical • ACA: isquemias bilaterales • ACP: Temporo-Occipital y Tálamo
paramediano; Temporal medial inferior • 2- Areas de asociación: Parieto-Temporal y
Temporo-Occipital • 3- Territorios limítrofes de ACM: Frontal
superior y Parietal
Criterios radiológicos NINDS-AIREN (Cont.)
• 4- Lesión de pequeños vasos:
• Múltiples lacunares en ganglios basales y sust. blanca bifrontal (por lo menos 2 de cada uno)
• Lesiones periventriculares extensas, irregulares, confluentes en sust. blanca
• Infartos talámicos bilaterales
Criterios radiológicos NINDS-AIREN (Cont.)
Severidad:
• Lesión de gran vaso en hemisferio dominante
• Isquemias hemisféricas bilaterales de grandes vasos
• Leucoencefalopatía que involucra por lo menos ¼ de la sust. Blanca (> 20 mm o más de 2 lesiones fusionadas)
DEMENCIA VASCULAR
Imágenes
Lesiones de sustancia blanca
• Asociadas con edad (casquetes periventriculares) y otras patologías
• Generalmente por daño isquémico
• Progresa gradualmente por factores de riesgo vasculares: HTA
• Déficits en función ejecutiva: por alteración de vías fronto-subcorticales y velocidad psicomotora
• Déficit cognitivo: relacionado con volumen total de lesión y localización, “umbral”
Cerebrovasc. Dis 2002; 13 (suppl 2): 16-20
Lesiones de sustancia blanca
• Poca correlación entre las lesiones en T2 y
deterioro cognitivo
• Lesiones hiperintensas en T2 pueden
corresponder a una amplio espectro de
enfermedades desde entidades benignas hasta
degeneración axonal completa
Lesiones de sustancia blanca:
Tensor de difusión por RM
• Evalúa la integridad de la SB: información sobre
disrupción de las proyecciones de la SB
• Se desarrolló a partir de la difusión y provee una representación tridimensional del movimiento del agua en la SB
• Medida cuantitativa del daño en las lesiones detectadas en T2
• Demuestra anormalidades en “SB normal”
• Mejor correlato con el deterioro cognitivo
• Puede ser útil para monitorear la progresión de la enfermedad
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 441-447
Lesiones focales de SB
• Lacunares (2-15mm)
• Arteriolas alteradas vecinas
• Cambios tisulares
perilacunares (infarto incompleto), hasta
normalidad
Lesiones difusas de SB
(infarto incompleto)
• Sin lagunas
• Decoloracion grisacea
• Afinamiento del tejido
• En lobulos frontal y parietal
• Respeta a las fibras en U
• Menor cantidad de oligodendroglia y mielina
• lipohialinosis
Espacios de Virchow-Robin
• Espacios de LCR periarteriolares
• Dilatacion: microangiopatia – DV subcortical
AJNR 2005; 26:1512-1520
Infarto silente: definición
Lesión cerebral (1) de presumible origen vascular
evidenciada incidentalmente en IRM, TC o autopsia de
pacientes sin antecedente de stroke o AIT.
Lesión mayor de 3 mm hipointensa
en T1 e hiperintensa en T2, DP y/o
FLAIR.
IRM
Stroke 1986;17:1084 / Stroke 1995;26:380
Stroke 2002;33:21
infarto silente & demencia
Rotterdam Scan Study
libres de stroke
629 Individuos
1995-1996
IRM y Evaluación Neurocognitiva
1999-2000
IRM y Evaluación Neurocognitiva
libres de stroke
619 Individuos
10 infartos
sintomáticos
New Eng J Med 2003;348:1215
infarto silente & demencia
Rotterdam Scan Study
217 Infartos Silentes
6% 92%
2%
Corticales
Cerebelo y Tronco
Lacunares
85%
15%
Gangios basales
Subcorticales
New Eng J Med 2003;348:1215
infarto silente & demencia
Rotterdam Scan Study
30 Demencias
87% 7% 3% 3%
Atrofia multisistémica
Vascular
Indeterminada
Alzheimer
New Eng J Med 2003;348:1215
infarto silente & demencia
Rotterdam Scan Study
Infarto Silente
Hazard Ratio: 2,03
para demencia
Independientemente de:
Enfermedad de sustancia blanca -
Portación de alelo
4 de Lipoproteína E -
Atrofia cortical y subcortical -
New Eng J Med 2003;348:1215
infarto silente & demencia
Rotterdam Scan Study
30 Demencias
Único
Sin lesiones
Múltiples
Infarto silente
New Eng J Med 2003;348:1215
47% 53%
50% 50%
Infartos Silentes
• Lesiones lacunares asintomáticas, en RM
• Rotterdam Study: 1015 individuos, entre 60 y 90 años, sin det. Cognitivo y sin Stroke
• Eval NPS y RM entre 1995 y 1996 y luego entre 1999 y 2000
• Cada individuo seguido durante 3,6 años
• Demencia: 30
• IS en evaluación basal: duplicaron el riesgo de demencia (HR 2,26 95% IC, 1,09 a 4,70)
• IS talámicos: deterioro en memoria
• IS no talámicos: deterioro en velocidad psicomotora
N Engl J Med 2003; 348: 1215-22
Microsangrados
• En 84% de pacientes con demencia subcortical
• Afectan la función cognitiva y la severidad de la
demencia subcortical
• Patología: depósitos de hemosiderina, gliosis
circundante , necrosis o infarto
• Más frecuentes en la corteza, temporoparietal
Stroke. 2007;38:1949-1951
Perfil Neuropsicológico
(Sidney Stroke Study)
• Heterogéneo: depende del #, tamaño y localización de las lesiones
• Disfunciones ejecutivas frontales
• Enlentecimiento psicomotor
• Velocidad de procesamiento, aprendizaje (memoria visual), flexibilidad mental y abstracción, atención, visuoconstrucción
• Menor alteración de la memoria
• Déficits corticales (focales)
Neurology 2004; 62: 912-919
CASO CLINICO
EVALUACION COGNITIVA
• MMSE:
• ot: 5/5
• oe: 5/5
• r: 3/3
• c: 2/5
• m: 0/3
• l: 7/9
• T. 22/30
Depresión y demencia
• Actualmente, 5.3 millones de personas tienen EA en EEUU
• El costo asociado en 2010 fue de U$172 billones
• La prevalencia y los costos de EA y otras demencias aumentará dramáticamente en los próximos 40 años
• En USA, la depresión es una de las principales causas de discapacidad, afectando a aprox 16 millones de personas por año
• La depresión en la edad avanzada produce una gran morbimortalidad
• Suele ser un cuadro muy heterogéneo y tiene una gran morbilidad médica, especialmente con factores de riesgo cardiovasculares
• Sólo 15 a 39% buscan ayuda profesional
• Estudios de caso-control y longitudinales han mostrado un riesgo aumentado de demencia en personas con historia de depresión
• 40 – 50% de EA tienen síntomas de depresión y 10 a 20% de depresión mayor
• 3-63% de individuos con DCM tienen síntomas depresivos
• Es fundamental conocer y entender los factores de riesgo y factores etiológicos principales
JAMA Neurol. 2013;70(3):383-389
Depresión y demencia
• Tanto la EA como la depresión en los adultos mayores (LLD) tienen consecuencias devastadoras en lo cognitivo y en lo afectivo
• Se sabe que la LLD es distinta a la depresión mayor de los pacientes jóvenes , incluyendo su resistencia al tratamiento
• La ausencia de tratamientos efectivos en la EA y la poca respuesta al tratamiento en la LLD, hacen necesario diagnosticar estas alteraciones lo más tempranamente posible , con el fin de iniciar tratamientos que modifiquen el curso de las mismas
Depresión y demencia
• El mecanismo detrás de la asociación entre depresión y deterioro cognitivo aun no ha sido elucidado y se han propuesto diferentes teorías:
• La depresión podría ser un factor de riesgo para demencia: mediante daño al hipocampo mediado por alteración hipotálamo-hipofisario-adrenal
• Síntomas depresivos tempranos podrían ser una reacción a una discapacidad cognitiva y funcional
• O un síntoma de un factor de riesgo relacionado: ECV
• La ECV y los factores de riesgo vasculares se han relacionado con depresión en la vida mayor y la ECV puede ser un importante contribuyente a DCM, demencia y depresión en vida mayor
JAMA Neurol. 2013;70(3):383-389
Demencia y depresión
• Son frecuentes en los adultos mayores y frecuentemente coexisten
• Síntomas depresivos en edad y mayor se asocian con mayor riesgo de desarrollar demencia
• La depresión precede a la demencia y está asociada con un riesgo del doble de e desarrollar deterioro cognitivo y demencia
• Depresión en los mayores puede ser parte de EA prodrómico
• Depresión recurrente puede estar etiológicamente relacionada con riesgo aumentado de DV
• Aun está controvertido si la depresión es un factor de riesgo etiológico, si es parte de la demencia o si comparte factores genéticos o neuropatológicos
• La enfermedad vascular ha sido hipotetizada como uno de los potenciales mecanismos subyacentes entre depresión y demencia
• La evidencia sugiere una relación recíproca entre enfermedad vascular y depresión, en la cual cada una aumenta el riesgo de desarrollar la otra
Arch Gen Psychiatry. 2012;69(5):493-498
Midlife vs Late-Life Depressive
Symptoms
and Risk of Dementia • Se evaluaron > de 13.535 miembros de Kaiser
Permanente Medical Care Program of Northern California, durante 45 años en forma longitudinal, en busca de la asociación entre síntomas depresivos y demencia
• Tenían de 40 a 55 años en la evaluación inicial
• Los hallazgos sugieren que la depresión crónica podría estar asociada etiológicamente con riesgo aumentado de demencia, especialmente DV
• Mientras que la depresión en la vida mayor podría reflejar un síntoma prodrómico de demencia, especialmente EA
Arch Gen Psychiatry. 2012;69(5):493-498
Dysthymia and Depression Increase
Risk of Dementia and Mortality
Among Older Veterans • Estudio de cohorte retrospectivo de Veteranos: National
Patient Care Database (1997-2007)
• 281.540 veteranos de > 55 años sin demencia en el estudio basal (1997 – 2000)
• 10% tuvieron depresión en la evaluación basal y 1% tuvieron distimia
• Incidencia de demencia: 11,2% en los que tenían depresión, 10,2% en los que tenían distimia y 6,4% en los sanos
• Los pacientes con depresión o distimia tuvieron el doble de riesgo de presentar demencia (HR: 1.96)
• Depresión (HR: 1.47) y distimia (HR: 1.41) se asociaron a mayor riesgo de muerte
Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20:664–672
Dysthymia and Depression Increase
Risk of Dementia and Mortality
Among Older Veterans • En la edad mayor hay un gran espectro de fenómenos
depresivos con relevancia clínica
• El gran espectro de depresión está asociado con un riesgo mayor de demencia y muerte
• Es posible que la depresión sea un pródromo de demencia o esté asociado con un proceso intermedio que luego lleva a un deterioro cognitivo, por ej: lesiones vasculares que llevan a lesiones degenerativas cerebrales o niveles elevados de cortisol que llevan a muerte neuronal y deterioro cognitivo
• La depresión puede ser parte de un proceso que produce demencia o puede ser un proceso separado que determina un mayor riesgo de deterioro cognitivo.
Am J Geriatr Psychiatry 2012; 20:664–672
Depression as a risk factor for dementia and mild
cognitive
impairment: a meta-analysis of longitudinal studies
• Resultados de un metaanálisis de estudios longitudinales mostraron que:
• La depresión es un factor de riesgo para DCM, EA y DV y cualquier demencia (los RR fueron: 1.97, 1.66, 1.89 and 1.55, respectivamente
• Hay una asociación entre depresión y demencia y demencia es un FR para depresión
Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 441–449.
• Los síntomas depresivos podrían modificar la relación entre los cambios patológicos y la cognición, igual que lo hacen la educación
• Producen cambios distintivos en el cerebro que disminuyen la reserva neuronal
• La depresión mayor se ha asociado con atrofia del hipocampo y corteza cingulada anterior
• En animales sometidos a stress crónico, se han observado cambios neurodegenerativos en el sistema límbico: atrofia dendrítica, pérdida de sinapsis, down-regulation de rc de gluccorticoides y disminución de la expresión del factor neurotrófico y su rc de tirosina quinasa B, acompañado de un trastorno en el aprendizaje y memoria
• Si alguno de estos cambios neurobiológicos ocurren en humanos, podrían comprometer la estructura y función del sistema límbico por lo que menores cambios neuropatológicos relacionados a la edad, podrían causar demencia
Arch Gen Psychiatry. 2008;65(4):439-446
Depresión Post-Stroke
• Prevalencia: 20-65%
• Incidencia: 50% a los 3 meses
• 30-50% al año
• Factores predisponentes:
- sexo femenino
- déficit neurológico severo:
dependencia en actividades cotidianas,
afasia, edad avanzada
- falta de apoyo social
• Influye en la rehabilitación física y
• emocional
• Premonitor de demencia
• El trastorno neurocognitivo persiste en la mayoría de los pacientes mayores, luego de la recuperación clínica generalmente debido a: menor velocidad de procesamiento de la información y disfunción ejecutiva
• La enfermedad de la sustancia blanca contribuye directamente a la depresión y empeora con el tiempo
• Polimorfismo en el gen transportador de serotonina podría ser otro factor de riesgo clave
Curr Opin Psychiatry. 2008 Jan;21(1):8-13
• La depresión mayor es un trastorno severo y frecuente en los mayores
• Prevalencia: 1% - 5%
• Un tipo de depresión podría ser específica de la edad, luego de los 65 años asociada a un fuerte componente vascular
• La ECV podría predisponer, precipitar o perpetuar la depresión
• Los mecanismos fisiopatológicos no se conocen, podría deberse a una disrupción de la función frontosubcortical
• Estudio longitudinal con 4 años de seguimiento
• Sujetos con depresión mayor tuvieron volumen significativamente mayor de lesiones de sust blanca y el volumen aumentó luego de 4 años
• Mayores volúmenes de lesiones de sust blanca predijeron la aparición de depresión
BIOL PSYCHIATRY 2008;63:663–669
“Depresión Vascular”
• Criterios diagnósticos:
• Depresión mayor junto a lesiones vasculares difusas o confluentes en la sustancia blanca subcortical (RM)
• Síntomas: inespecíficos pero asociados al deterioro cognitivo
• Isquemia: es el factor de riesgo principal
• Apolipoproteina E: no es un factor de riesgo para depresión pero sí se asocia a hiperintensidades más severas en la RM
• Mejora con antidepresivos en >80%
• 25% pueden desarrollar demencia
Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004 Sep;2(3):173-9.
Clinically Defined Vascular
Depression
• El pte con depresión vascular tiene un trastorno cognitivo y una discapacidad distinta que aquéllos con depresión no vascular
• Tienen mayor compromiso en fluencia y nominación, mayor retardo psicomotor y menos agitación
• Síndrome disejecutivo caracterizado por menor inhibición, flexibilidad mental, fluencia verbal, planificación, iniciación y perseveración
• Tienen menos sentimientos de culpa y menor in sight
• Los síntomas sugieren compromiso de la vía estriado-pálido.tálamo-cortical
Alexopuolos G. Am J Psychiatry 1997; 154:562–565
Clinically Defined Vascular
Depression • La hipótesis de depresión vascular se basa en:
• 1) el alto grado de depresión en pacientes con HTA, DBT y enfermedad coronaria
• 2) el alto nivel de depresión en pacientes que han tenido un Stroke
• 3) la alta incidencia de Stroke silente e hiperintensidades de la SB en la depresión de inicio tardío
• 4) la infrecuente historia familiar de trastornos del ánimo en la depresión en el contexto de stroke silente
• Las lesiones vasculares generalmente ocurren en territorio de las art perforantes que irrigan los ganglios basales o en territorios limítrofes
• El daño de los ganglios basales y sus conexiones con estructuras prefrontales se ha asociado con depresión y al síndrome frontal
Alexopuolos G. Am J Psychiatry 1997; 154:562–565
Depresión y demencia • El concepto de depresión vascular puede estimular la
prevención de los factores de riesgo cardiovasculares
• Es posible que requiera un tratamiento diferente al de la depresión no vascular
• La identificación de factores de riesgo para demencia ayuda a desarrollar estrategias de prevención
• Considerando la posibilidad de prevenir y tratar la depresión y las consecuencias devastadoras de la depresión y la demencia, es importante encontrar la asociación entre ambas
• Tanto la depresión como la demencia son contribuyentes mayores a los costos en salud en la población mayor y serán la mayor causa de morbilidad en el 2020
• Para prevenir la demencia y mejorar el pronóstico de la depresión, es importante prevenir y tratar la depresión en los adultos mayores.
Tratamiento
• Antitrombóticos
• Alcaloides ergot
• Agentes nootrópicos
• TSH
• Ginkgo biloba
• Drogas que disminuyen viscosidad plasmática
• Oxígeno hiperbárico
• Antioxidantes
• Serotonina
• Antagonistas del receptor de histamina
• Agentes vasoactivos
• Derivados de xantinas
• Antagonistas canales de calcio
CNS Drugs.1999;12: 35-48
Drugs Today. 2000; 36: 641-653
Tratamiento
• Estudios con resultados negativos
• Pocos pacientes
• Tratamiento por período corto
• Poblaciones “mixtas”
• Diferentes criterios diagnósticos, métodos de
evaluación y end-points clínicos
• NO HAY NINGUN TRATAMIENTO
SINTOMATICO COMPROBADO
Tratamiento
• 1) prevención de recurrencia de Stroke
• 2) de los síntomas principales: cognición,
funcionamiento y comportamiento
• 3) enlentecer la progresión
• 4) de síntomas neuropsiquiátricos
• 5) de las discapacidades: espasticidad,
“parkinsonismo”, incontinencia esfinteriana
Tratamiento
Prevención de Stroke
• Antiagregantes: AAS, clopidogel,
AAS+dipiridamol
• Anticoagulantes
• Cirugía / angioplastía Carotídea
• Trat. de los factores de riesgo
Tratamiento
• Mejoramiento de sintomas cardinales: cognicion, funcion y comportamiento
• Enlentecimiento de la progresion
• De los sintomas neuropsiquiatricos: depresion, ansiedad, agitacion
• No hay ningun tratamiento sintomatico aprobado
Tratamiento
• Agentes psicotrópicos:
• Psicoestimulantes: metilfenidato,
dextroanfetamina, modafinil, agonistas DA
• Antidepresivos: IRSS, tricíclicos
• Antipsicóticos: atípicos
• Agentes estabilizadores del carácter: CBZ, VPA
• Ansiolíticos: BZD
• Hipnóticos, sedantes: trazodone
Tratamiento
Nimodipina
• Calcio antagonista
• Efectos beneficiosos sobre atención y función
psicomotora
• En pacientes con DV subcortical
• Trial internacional doble ciego en curso, en
pacientes con DV subcortical definida por clínica
e imágenes
• Beneficio por corto tiempo
• Actualmente, la evidencia sobre su efectividad
es insuficiente. No se justifica su uso a largo
plazo
Clin Neuropharmacol. 1996; 19: 497-506
J Neurol Sci. 2000; 175: 124-134 & 116-123
Tratamiento
Memantine
• Antagonista no competitivo del receptor de n-metil-D-aspartato
• En un estudio doble ciego en pacientes con demencia mixta severa (51% con DV): mejoró la función y disminuyó la dependencia
• 2 estudios de 6 meses de duración en DV probable (NINDS-AIREN) leve a moderada: los cuadros avanzados tuvieron mayor beneficio, así como las DV por lesiones de pequeños vasos
Stroke 2003; 33: 1834-1839
Drug. Res. 1992; 42: 904-912
Internat Clin. Psychopharmacol. 2002; 17: 297-305
Tratamiento
Disfunción colinérgica
• Disminución del 40% en la actividad de la colinacetiltransferasa en DV, en corteza temporal, hipocampo y ganglios basales
• Las estructuras Ach son vulnerables a la isquemia cerebral: N Ach del cerebro anterior, neuronas CA1 del hipocampo, vías ACh de núcleos basales a la corteza y amígdala
Dementia 1994; 5: 163-167
Disfunción Ach
• Hay deficit colinergico independientemente de la presencia de EA
• Las estructuras Ach son vulnerables a la isquemia: hipocampo
• Es frecuente la atrofia del hipocampo (sin EA)
• Las isquemias pueden interrumir los circuitos Ach.
• Se pierden 40% de neuronas Ach, con didminucion de actividad de Ach en hipocampo, corteza cerebral, cuerpo estriado y LCR
DEMENCIA VASCULAR
Tratamiento
• Anti Ach-E: donepecilo, galantamina: mejora
actividades de vida diaria, cognicion y
comportamiento
• Memantine: estabiliza la progresion
• Antidepresivos:
tricíclicos
inhibidores de la recaptación de serotonina:
fluoxetina, citalopram, sertralina
atípicos: trazodone
• Estimulantes: metilfenidato
Tratamiento
Donepecilo
• Inhibidor reversible de E-Ach
• Estudio en 1219 pacientes con DV probable
(NINDS-AIREN) divididos en 2 grupos y con 3
ramas: placebo, donepecilo 5 mg y donepecilo
10 mg, durante 24 meses
• Efectos estadísticamente significativos en
función cognitiva, función global, en el ranking
clínico de demencia y actividades de la vida
diaria
Stroke 2003; 34: 2323-2332
Neurology 2003; 61: 479-486
Tratamiento
Galantamina
• Inhibidor de E-Ach
• Estudio en pacientes con DV probable (NINDS-AIREN) o EA con ECV; 24 mg/d vs placebo durante 6 meses.
• Efecto en función cognitiva, en funcionamiento global, en actividades de la vida diaria y en comportamiento
• En fase de seguimiento abierta: efecto sostenido luego de 12 meses
Lancet 2002; 359: 1283-1290
Clin. Ther. 2003; 25: 1765-1782
Tratamiento
Rivastigmina
• Inhibidor de E-Ach
• Estudio pequeño abierto en DV
subcortical: mejoró cognición, el stress de
los cuidadores y el comportamiento
Eur. J Neurol. 2001; 8: 361-362
J Neurol Sci. 2002; 203: 141-146
Prevención
• Del Stroke: “cerebro en riesgo”
• Factores de riesgo
• Diagnóstico y tratamiento agudo efectivo
• Prevención secundaria: de recurrencia y factores de riesgo
Prevención
• La enfermedad vascular contribuye al deterioro
cognitivo y a la demencia
• Hay suficiente evidencia que, controlando los
FR vasculares en edad media o aun en los
mayores, disminuye la incidencia de demencia:
EA Y DV
Prevención
• Objetivo principal: factores de riesgo vasculares
y metabólicos en edad media de la vida
• La edad media es el período crítico
• Infancia y adolescencia: fundamental el correcto
desarrollo cognitivo (factores tempranos para
salud adulta): adecuada nutrición
ESTRATEGIAS EN PREVENCION
1- Prevención primaria en toda la población: disminución de la prevalencia de factores de riesgo 2- Prevención primaria en individuos de alto riesgo 3- Tratamiento efectivo del Stroke 4- Prevención secundaria efectiva: de recurrencia del Stroke y de otros eventos aterotrombóticos
DEMENCIA VASCULAR
Tratamiento • PREVENCION DEL STROKE y DETECCION DEL
“CEREBRO EN RIESGO”
• HTA: inhibidores de ECA (perindopril), antagonistas
canales de Calcio
• DLP: estatinas
• DBT, TBQ, etilismo, ronquido
• Ejercicio físico
• Antiagregantes plaquetarios: AAS, clopidogrel, AAS-
dipiridamol
• Anticoagulación: en FA,disminuye en 68% el riesgo
de Stroke y la AAS: disminuye en 44% el riesgo de
Stroke
• Endarterectomía Carotídea
Top Related