mykosen 28 (11) 559-568 mykosen 1 acceptedhngenomrnen: 5. August 1985 I 0 Grosse Verlag Berlin 1985

Das Zusammenwirken von Pilzarten bei Hautkrankheiten Multiple Fungal Infections in Skin Diseases k Grigoriu, D. Grigoriu und J. Delacrktaz Dermatologische Universititsklinik Lausanne (Direktor: Prof. Dr. J. Delacrktaz)

Scbliisselworter: Mehrfachinfektionen - Tinea capitis - Onychomykose - Sinusitis maxillaris Key words: Multiple fungal infections - Tinea capitis - Onychomykose - Sinusitis maxillaris

Zusammenfassung: Beim Auftreten mehrerer pilzarten in Hautverhderungen k6nnen unter- schiedliche Konstellationen vorliegen, die im Hiublick aufdie atiologische und pathogenetische Rolle dieser Pilze difierenzierl betrachtet werden miissen. Prinzipiell kbnnen die folgenden Kombinationen vorkommen: 1. Die zwei oder drei isolierten Pilze sind pathogen. 2. Ein odermei der Isolate sind pathogen, ein weiterer Pilz ist als Kontaminant zu betrachten. 3. Me isolierten Arten sind Kontaminanten. An einer Reihe eigener Beobachtungen illustriert der Verfasser die bei Mehrfachinfektionen auftretenden Probleme.

Summary: Multiple fungal infections in skin lesions may represent a variety of combinations with different aspeds with regard to their aetiological and pathogenetic role. The following con- stellations could be considered as possible: 1) The two or three isolated fungi are pathogenic 2) One or two of the isolates are pathogenic and the other one is a contaminant. 3) M the isolated species are contaminants. The author presents some of his observations to illustrate the arising problems.

Emleitung

Die erste in der Literatur erwahnte Beobachtung scheint diejenige von Aubert im Jahre 1876 zu sein, der von der Kopfhaut ein Achorion und ein Trichophyton isolierte. Seither ist uber eine Vielzahl von Faillen berichtet worden (1,3,4,6,7,8,9,10,13,14,16,17,18,

Die Haufigkeit des Zusammenwirkens von Pilzarten wird unterschiedlich beurteilt : Sabouraud (19) begniigt sich in seinem Werk ,,Les teignes", zu sagen, daB dieses selten vor- kommt. Langeron (11,Q) weist in einer Studie, welche der marokkanischen Tinea capitis gewidmet ist, auf 62 Fiille hin (insbesondere Trichophyton schoenleini und Trichophyton violaceurn), was bezogen ad1763 positive Kulturen einer Hasigkeit von etwa 3,5 Prozent entspricht. Demgegeniiber finden fignot et al. (15) lediglich zwei auf 1607 Tineafae, was

20,21,22).

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etwa 0,12 Prozent entspricht. Grigoriu et al. fmden in einer preliminaren Studie unter 5054 positiven Kulturen 59 F d e , was einer Haufigkeit von etwa 1,l Prozent entspricht.

PersiSnliche Beobachtnngen

Von 1975 bis 1982 haben wir unter 21838 positiven Kulturen 256mal ein Zusammenwirken von Pilzarten festgestellf d. h. mit einer Haufigkeit von etwa 1,2 Prozent.

Bei diesem Zusammenwirken sind folgende Kombinationen moghch : zwei Dermatophy- ten; zwei Hefen oder zwei Schimmelpilze; zwei Dermatophyten und eine Hefe; ein Derma- tophyt und eine Hefe; ein Dermatophyt und ein Schimmelpilz; eine Hefe und ein Schim- melpilz.

Tabelle 1

Anzahl der Zusammenwirkende Pilzarten Fille D+D+H D+D D+H D+S H+H H+S S+S Ktinischer Typ

Onychomykosen der Zehen 90 18 16 27 12 3 5 9 FuDmykosen 41 1 1 8 14 4 2 1 1 Herpes circinatus 25 6 8 3 8 0 0 0 Ekzerna rnarginatum 32 8 9 1 1 4 0 0 0 Intertrigo 25 0 0 16 0 4 5 0 Otom ykosen 22 0 0 3 0 2 7 10 Mykotische Sinusitis maxillaris 10 0 0 0 0 1 3 6 Handmykosen 6 0 1 2 2 0 0 1 Tinea capitis 5 0 5 0 0 0 0 0

D = Dematophyt H = Hefe S = Schimrnelpilz

Diskussion

Welche Bedeutung rnul3.ma.n dem Zusammenwirken verschiedener Pilzarten in einzelnen k i o n e n in bezug auf Atiologie und Pathologie beimessen? Es miissen die folgenden drei Moglichkeiten in Betracht gezogen werden: 1. Die zwei (oder drei) isolierten Pilzarten sind pathogen. 2. Einer (oder zwei) der Pilzarten ist (sind) pathogen und die andere Pilzart ist kontaminant

3. Beide Pilzarten sind Kontaminanten. Wir wollen anhand einiger Beispiele diese drei Moglichkeiten illustrieren:

1. Die m i (oder drei) isolierten Rlzarten sindpathogen a. Bei einem zehnjihigen Madchen fmdet man eine schuppende, umschriebene Alopezie der Kopfhaut, welche sich zunehmend ausbreitef wiihrend andere kleine k i o n e n in der unmittelbaren Umgebung festgestellt werden konnen (Abb. 1). Das Ergebnis der Wood- Licht-Untersuchung ist enttiuschend (moglicherweise weil vorher eine Antibiotika- und Kortikosteroid-haltige Creme angewendet wurde). Unter dem Mikroskop stellt man fest, daB die meisten Haare an h e r Obefiche (Haarrinde) von Parasiten befallen sind. In den kleinen Liisionen sind allerdings wenige Haare im Innem (Mark) befallen. Die histologische Untersuchung bestiitigt diese zwei Formen des Parasitenbefalls (Abb. 2). In den Kulturen wachsen einerseits Kolonien von Mcrosporum canis und andererseits solche von Tricho-

(aber nicht obhgat pathogen).

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therapeutische Hurden

Das aktive Antimykotikum

Batrafien ~ -~ ---

antibakterielle Begleitwirkung, hervorragende Penetration.

.?uaamnmnsdwn 1 rnl k u n p 1 g Creme 1 g Puder enthrlten je 10 mg Cidopimxdamln. Indikuhmmn: hrmilornykosen. Konmhdlkaknmn: Anwendung am Auge ( ~ a s u Creme). &enrWundfibhen sau iinpe und Kleinkinder (puder). aren e Indllulionastelbng in der Schwanperschaft M i Neugeborenen und Kleinkindern (La- wng.%m.). -: sellin.luc%eiz. Brennen oder Haulmirungen. &em+: Alierglscha Reaktionen bei Vberempti;ldllchkeHgeg~n CeW- und Stearylalkohoi.

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Abb. 1: Tinea capitis tonsurans; Mischidektion von Microsporum canis und Trichophyton ton- surans.

Abb. 2: Histologische Untersuchung eher Kopfhautbiopsie (PAS-Firbung; Vergrollerung 4OOmal): a) Haare mit Befall des Marks, b) Haare mit Befall der Rinde.

phyton tonsurans (Abb. 3). Diese beiden Dermatophyten sind gutbekannte pathogene Erre- ger. b. Aus einer Onychomykose beider GroSzehen (Abb. 4), welche bei einem 35 Jahre alten Patienten seit zwei Jahren besteht, isolieren wir Trichophyton rubrum und Scopulariopsis brevicaulis (Abb. 5). Eine sechsmonatige orale Griseofulvin-Behandlung mit einem Gramm pro Tag fuhrt zu einer klinischen Besserung, jedoch nicht zu einer Heilung. Wiederholte mykologische Untersuchungen sowie eine histologische Untersuchung ergeben, daB Scop. brevicaulis nicht mehr nachweisbar ist. Nach Ausreil3en der beiden Zehennagel und nach lokaler Behandlung mit Econazol-Creme wird innerhalb von zehn Monaten eine mykolo- gische und ldinische Heilung erreicht. In diesem Fall hat uns die Therapie nicht nur erlaubt, addie pathogene Eigenschaft des Dermatophyten, sondern auch auf diejenige des Schim- melpilzes zu schlieBen.

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Abb. 3: Kolonien von M. canis und Tr. tonsurans.

Abb. 4: Onychornykose der GroDzehen : Mischinfektion von Trichophyton rubrum und Sco- pulariopsis brevicaulis.

c. Bei einern Zojahrigen Patienten mit Ekzema marginatum von Hebra (Abb. 6) isolieren wir drei Pilzarten: Tr. rubrum, E. flomsum, C. albicans (Abb. 7). Es handelt sich hier einerseits urn zwei antropophile und hochpathogene Dermatophyten sowie andererseits um eine Hefe, welche fur den Menschen ein Endosaparophyt is< die aber in diesem Fall pathogen ist, weil sie sich auf der Haut entwickelt. Sobald sie auf eine vorbes- tehende b i o n gegeben wird, modifiziert sie ihre Entwicklung. Obwohl es hier schwierig ist, jeden einzelnen dieser isolierten Pilze zu beurteilen, miissen doch alle drei als pathogen betrachtet werden.

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Abb. 5: Kolonien von Tr. rubrum und Scopula- riopsis brevicaulis.

Abb. 6: Ekzema marginaturn von Hebra: Mischinfektion von Trichophyton rubrum, Epider- mophyton floccosurn und Can- dida albicans.

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AM. 7: Kolonien von Tf. rubrum, E. floccosum und C. albicans.

Abb. 8: Kolonien von Tr. rubrum, Tr. mentagro- phytes asteroides und Rhodotorula.

2. Eine (oder me9 der isolierten Pilzarten ist (sind) pathogen, die andere Pilzart ist kontagi6s (aber nicht obligat pathogen) a. Am einem Ekzema marginatum eines Qahngen Patienten isolieren wir Tr. rubrum, Tr. mentagmphytes asternides und Rhodotorula (Abb. 8). Die ersten zwei Pilzarten sind hoch- gradig pathogene Dennatophyten, wahrend Rhodotorula eine saprophytische Hefe ist, welche im Umgebungsmilieu sehrverbreitet ist Aller Wahrscheinlichkeit nach darfihr wed- er beim Auftreten noch bei der Entwicklung der Lision eine Rolle zugeschrieben werden. b. Bei einem Fall von Herpes circinatus haben wir bei einer 19jahrigen Patientin einerseits M. gypseum, andererseits M. cookei isoliert. Diese beiden Dermatophyten sind geophil, wobei M. gypseum im Begnffist, sich an den Menschen zu adaptieren, wahrend M. cookei sich bis jetzt, abgesehen von zwei oder drei Ausnahmen, beim Menschen nicht als pathogen erwiesen hat. Logischerweise wird daher M. gypseum als verantwortliches &ens fur die Liision erachtet, wiihrend M. cookei als Kontagiosum angesehen wird. Im Moment kann man nicht ausschliekn, daD die m i o n in k e r n Aussehen oder in ihrer Entwicklung durch seine Anwesenheit verbdert wird.

3 . Die zwei (oder dmi) isolierten Aharten sind alle a h Sapmphyten bekannt Sie werden als Kontaminanten erachtet; deshalb stimmen die klinischen Lgsionen mit einer anderen Diagnose iiberein und sprechen auf die entsprechende Therapie an. W e das fol-

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Abb. 9: Sinusitis maxillaris, pseudotumorale Form: Mischinfektion mit Aspergillus niger und Aspergillus fumigatus.

Abb. 10: Sinusitis maxillaris; histologisches Bild der SchIeim- hautbiopsie (PAS, VergroDerung 100mal): Pike im Nekroseherd.

gende Beispiel zeigt, kann das Zusammenwirken bekannter saprophytischer Pilzarten in einigen Fallen eine pathogene Roue spielen. Bei einer durch Pilze bedingten pseudotumoralen Sinusitis maxillaris (Abb. 9) zeigen die Kulturen einerseits Kolonien von Aspergdlus niger und andererseits von Asperaus fumi- gatus. Die histologische Untersuchung zeigt das Vorhandensein beider Pilzarten in den Nekroseherden der Schleimhaut, und wir betrachten beide als pathogen. Wie man sieht, ist es nicht immer einfach, die Bedeutung jeder einzelnen derisolierten Pilz- arten in derselben LLion genau anzugeben. Man wird versuchen, sich auf die folgende Weise festzulegen: 1. Die kulturellen Untersuchungen sollen mindestens dreimal an dem pathologischen

Material aus derselben Stelle und mit demselben Resultat wiederholt werden. 2. Wo das moglich ist, wird man eine spezifsche Behandlung durchfiuhren, welche gegen

eine der isolierten Pilzarten aktiv ist. Das istjedochnicht moglich beim Zusammentreffen von Dermatophyten mit Dermatophyten, Hefen mit Hefen oder Schimmelpilzen mit Schimmelpilzen. Nach AbschluB der selektiven Behandlung muB der empfmdliche Pilz verschwunden sein; wenn dadurch die =ion geheilt ist, miissen die restlichen Pilzarten (ob noch vorhanden oder nicht) als kontagios angesehen werden.

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3. Die histologische Untersuchung wird es in einzelnen Fallen erlauben, die Beziehung der verschiedenen Pilzarten zum befallenen Gewebe zu prizisieren.

SchluBfolgerungen

Das Zusammenwirken der Pilzarten ist nicht immer einfach zu interpretieren: Welche iso- lierte Pilzart oder welche isolierten PiIzarten ist es oder sind es, die fiu die kiinische =ion verantwortlich sind? Man wird versuchen, die Bedeutung einerjeden Pilzart dadurch zu pra- zisieren, indem man die oben angefuhrten Regeln beachtet.

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Anschrift: Dr. D. Grigoriu, Service de vCnCreo- dermatologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, CH-1011 Lausanne, Schweiz.

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