[Type here]

Criza și implicațiile ei psihologice asupra personalului

medical și a pacienților. Comunicare în situații de criză.

Letiția Anculete

Psiholog Clinician, Psihoterapeut

Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Buftea

Rezumat

Având în vedere criza generată de apariția virusului COVID-19 pe teritoriul țării noastre și

starea de alertă în care se află toate cadrele medicale la acest moment pe fondul expectanței exploziei

numărului de cazuri infectate, este important să putem conștientiza în ce moduri ne poate afecta această

criză atât pe plan personal (cu influență asupra vieții profesionale), cât și în interacțiunea cu pacienții

care se prezintă la spital. Totodată, importanța unei comunicări optime de la primul contact cu pacientul

care se prezintă la punctul de triaj este foarte crescută, prin influența sa directă asupra manifestărilor

marcate de anxietate, teamă, confuzie sau agresivitate ale acestuia și – prin urmare – asupra nivelului

de complianță al pacientului aflat în situația de criză.

I. Definiții utilizate

Criză - moment de dificultate intensa sau pericol; un moment când o dificultate sau o

decizie importanta trebuie sa fie făcută; un punct de cotitura a evoluției unei boli, când se

produce o schimbare importanta indicând fie recuperarea, fie moartea (The Oxford Dictionary,

[Type here]

apud Vrasti, 2012) . Situație dificilă sau periculoasă, cu un pronunțat grad de surprindere, care

necesită o atenție semnificativă din partea unei persoane sau a unei organizații şi care

presupune luarea unei decizii într-o perioadă scurtă de timp (Voicu & Marineanu, 2016, p.13)

Pentru individ, elementele cele mai importante în definirea unei crize sunt:

percepția individuală asupra evenimentului declanșator

percepția asupra capacitații proprii de depășire sau rezolvare a situației de criză

(capacitate de coping)

Burn-out – stare de epuizare fizică şi emoțională a celor care acordă primul ajutor

psihologic, generată de efortul şi solicitările pe care le presupune această activitate (Idem.).

Coping – totalitatea modalităților prin care oamenii încearcă să facă față evenimentelor

stresante şi modulează trăirile afective (reduc sau cresc distresul), cu referire la mecanisme de

apărare/defensive (angajate în mod automat şi inconștient) şi mecanisme de adaptare (angajate

voluntar şi conștient) (David, 2012, după Voicu & Marineanu, 2016, p.13).

Distres – consecințe nesănătoase, negative și distructive ale evenimentelor cu potențial

traumatic, care depășesc resursele fiziologice și psihologice ale unei persoane şi care pot

conduce la scăderea performanțelor, insatisfacție şi/sau diferite tipuri de tulburări (Voicu &

Marineanu, 2016, p.13)

Eveniment cu potențial traumatic / Eveniment de viață – eveniment care reprezintă o

amenințare la adresa vieții proprii sau a unei/unor persoane apropiate, trăit în mod direct, indirect

sau ca martor şi care poate determina un răspuns emoțional semnificativ, putând conduce la criză

psihologică. Din această categorie fac parte (Vrasti, 2012):

a. Situațiile de urgență – evenimente care au ca rezultat distrugeri, răniri sau pierderi de

vieți omenești şi care pot reprezenta o provocare ce nu depășește capacitățile de răspuns ale

instituțiilor care gestionează situațiile respective;

b. Dezastrele - evenimente care au ca rezultat distrugeri, răniri sau pierderi de vieți

omenești şi perturbarea coeziunii sociale sau funcționarea societății şi care depășesc

capacitățile de răspuns ale instituțiilor ce le gestionează;

c. Cataclismele/catastrofele - evenimente care au ca rezultat distrugeri, răniri sau pierderi

de vieți omenești şi perturbarea coeziunii sociale sau funcționarea societății şi care depășesc

toate capacitățile de răspuns ale instituțiilor implicate.

II. Criza – aspecte psihologice

[Type here]

În general, criza este dată de apariția bruscă, neașteptată a unui eveniment de viață care

interesează și afectează subiectul și care generează o situație critică de incertitudine referitor la

capacitatea proprie de a-l depăși și astfel de a se reîntoarce la situația anterioară, cea de

echilibru emoțional, fizic si de liniște sufletească (Vrasti, 2012).

Declanșarea unei crize nu este o situație liniară, ci se poate produce prin acțiunea unor

evenimente ce pot acționa secvențial și / sau conjugat - acțiuni care subminează progresiv

competenta de coping (adaptare, a face față unei situații) a individului și care intră în criză doar

la acțiunea ultimului eveniment, chiar dacă acesta, teoretic ar fi fost ușor depășit în alte

circumstanțe (Idem.).

Exemplu: Criza actuală COVID-19, în care cu toții ne așteptăm ca în

următoarele săptămâni să izbucnească epidemia - acțiune secvențială -, iar

fiecare comunicat sau decizie a organelor abilitate și fiecare creștere a

numărului de persoane infectate / suspecte cu acest virus acționează

conjugat asupra fiecărui individ în parte, atât pentru personalul care oferă

servicii medicale, cât și pentru potențialii pacienți.

Totuși, nu acțiunea cumulativă a unor factori stresori provoacă probleme în gestionarea

corectă a situației, ci mai degrabă deteriorarea progresivă, cumulativă a capacitații individuale

de coping (adaptare) va reactiva scheme cognitive maladaptative care îl vor bloca pe individ

într-o ipostază de incertitudine, negativistă și defetistă; factorii cognitivi precum atribuțiile,

expectațiile, credințele, atitudinile joaca un rol esențial, la fel ca și situarea locusului de control,

în afara sau înăuntrul pacientului (Tudose, 2008, Vrasti, 2012).

Interdisciplinaritatea este o trăsătură de bază a echipei programului de intervenție în criză,

24 de ore din 24, 7 zile din 7, deci furnizarea de suport prin intermediul mobilului sau on-line

către persoanele aflate în criză (fie ele pacienți sau cadre medicale!) este în prezent o parte

importantă a oricărui program de intervenție în criză.

Criza pentru persoanele suspecte / izolate / aflată în carantină sau pentru persoanele

sănătoase este descrisă ca o schimbare rapidă a stării funcționale, survenită în situația

contextuală neobișnuită (Yeager & Roberts, 2003);

Exemplu: expectanța rezultatului testului / izolarea / izolarea și boala / frica

de îmbolnăvire, frica de moarte

[Type here]

Ea produce efecte de destabilizare afectivă și comportamentală (Yeager & Roberts, 2003);

Exemplu: reacții subiective emoționale, cum ar fi anxietatea de expectanță a

rezultatului testului / anxietatea, tristețea, iritabilitatea generată de izolare /

anxietatea, tristețea, iritabilitatea generate de condiția carantinei / anxietatea,

panica, teama, suspiciozitatea, sentimentul de pierdere a controlului, hipocondria).

Criza compromite astfel stabilitatea și abilitatea individului de coping si de funcționare

(Yeager & Roberts, 2003).

În definiția extinsă a crizei, alături de factorii exteriori subiectului, pot participa la

apariția crizei și factori emoționali, psihologici sau psihopatologici, ca în cazul sentimentelor

de singurătate, rejecție, de vinovăție, frică, deznădejde, panică, tristețe, suspiciozitate, idei

paranoide, etc. (Vrasti, 2012).

III. Dezvoltarea unei situații de criză – stadii

1. Apariția evenimentului:

Odată evenimentul stresor apărut, cascada de reacții de adaptare se declanșează rapid. În

aceasta primă etapă caracteristicile evenimentului sunt foarte importante. Astfel,

bruschețea apariției evenimentului, hazardul sau amenințarea pe care o anunță evenimentul,

ne anticiparea lui în nici o ipostază, timpul de contact cu subiectul, respectiv persistența

evenimentului, sunt factori importanți în declanșarea ulterioară a unei crize. La toate

acestea se pot adăuga aspectele cumulative rezultate din expunerea subiectului la diferiți

alți factori care au acționat anterior și care au solicitat intens capacitatea de coping a

subiectului, vulnerabilizându-l pentru agresiunile ulterioare (Vrasti, 2012).

Exemplu: Anunțul apariției primelor cazuri de COVID-19 în România a

generat o serie de reacții de adaptare: oamenii au început să se documenteze

(din surse mai mult sau mai puțin sigure), au început să facă provizii de

alimente, s-au prezentat la medici la primele simptome de boală, etc (notă:

aici nu discutăm despre cât de raționale au fost acțiunile, ci dorim să arătăm

reacția indivizilor la apariția crizei).

2. Reziliența subiectului:

În contact cu evenimentul stresant subiectul răspunde cât poate de prompt cu metodele de

coping aflate la îndemână, respectiv cele pe care le-a utilizat cel mai frecvent. Dacă balanța

[Type here]

hemostatică este în continuare amenințată (lucru care trădează ineficienta primei linii de

apărare) subiectul mobilizează și resurse aflate în rezervă, respectiv modalități de coping

mai ample și mai puțin solicitate în trecut (de exemplu, spălatul frecvent pe mâini 😊 ).

Dacă subiectul este deja într-un proces de adaptare cu evenimente apărute anterior iar

evenimentul curent se subsumează celor anterioare, resursele lui sunt aproape epuizate, iar

el este pe cale de a fi depășit, intrând într-o fază vulnerabilă.

(preluat din Vrasti, 2002, p. 23).

3. Factorii precipitanți:

Aceștia sunt factori care se pot adăuga evenimentului declanșator, creând o stare de

dezechilibru și maximizând tensiunea si anxietatea subiectului.

Exemplu: pe fondul crizei actuale, lipsa de consumabile medicale poate

constitui un astfel de factor; în următoarele săptămâni un alt factor

precipitant va fi numărul extrem de mare de pacienți care se vor prezenta

la punctul de triaj; într-o situație de distres pentru un cadru medical, un

pacient agresiv verbal și fizic poate constitui de asemenea un factor

[Type here]

precipitant în situația de criză, prin faptul că perturbă activitatea de triere;

etc.)

4. Starea de criza activă

Este starea subiectivă pe care un subiect o descrie când mecanismele lui de menținere a

homeostaziei emoționale sunt ineficiente, depășite sau deteriorate sub acțiunea factorilor

declanșatori, aducând cu ea reacții emoționale explozive, subiectul fiind proiectat într-o

situație de șoc, fie incapabil de reacție, sau incapabil de autoevaluare și cu un grad de

dezorganizare comportamentală, afectivă și cognitivă. Aceste reacții se mențin la cote

ridicate, timp în care persoana resimte anxietate, confuzie, și nu are capacitate de

organizare emoțională și cognitivă și resimte nevoia de ajutor din exterior. În situațiile

grave, menținerea dezorganizării și epuizarea psihică generate de multiple încercări de

ieșire din criză poate conduce la apariția stărilor psihotice, tendințelor suicidare sau

homicidare (Vrasti, 2012).

Exemplu. Un pacient care are simptome asemănătoare celor ale COVID-19,

va fi în starea de criză activă, în care caută ajutor și se adresează instanțelor

exterioare într-o ierarhie în funcție de disponibilitate, cunoaștere a

resurselor comunitare, etc. Astfel, un subiect poate lua decizia să vină la

Camera de gardă O.G. pentru simptome de tuse seacă, cefalee, etc.. Pe

fondul dezorganizării cognitive și emoționale, expectanțele pacientului pot

să nu fie în acord cu realitatea, fapt care poate genera conflicte între el și

cadrele medicale.

5. Rezoluția crizei sau rezolvarea crizei

Aceasta se poate face atunci când, sub diferite forme, echilibrul emoțional al subiectului se

restabilește iar o recuperare a încrederii în abilitatea proprie de a face față este dobândită

parțial sau total sau când subiectul a găsit suficiente resurse externe sau interne care sa

contribuie la restabilirea competentei de coping și a reușit sa reformuleze pozitiv

cauzalitatea, atribuțiile, responsabilitatea si încadrarea temporală a situației critice (Vrasti,

2012).

6. Reintegrarea de după criză

[Type here]

Aceasta presupune ca subiectul a recăpătat statutul psiho-afectiv avut anterior, persoana

ieșind din situația de criză cu noi abilitați și cunoștințe fiind capabil ca într-o situație

similară viitoare să aibă capacitatea de a folosi strategii de coping sănătoase. Aceasta

presupune ca subiectul a dobândit o percepție cognitivă corectă a situației de criză și a

elementelor ei componente, a învățat să-și identifice emoțiile, să și le regleze poate dezvolte

abilități constructive de coping pe baza resurselor individuale. Exista însă riscul ca rezoluția

crizei să se termine cu învățarea sentimentului de neajutorare și cu un grad mare de afectare

a încrederii în propriile puteri și dezvoltarea unei imagini negative de sine, individul

devenind mai vulnerabil la viitoare confruntări cu evenimente de viață similare, creându-

se astfel premisele unei situații de criză existențială continuă, de depresie, sensibilitate la

incertitudine și de neajutorare.

Discuție:

Reacțiile comune din timpul crizelor prezentate în Tabelul nr. 3 apar la aproape toate

persoanele care au cunoștință de situația actuală și care conștientizează riscurile, ceea ce

înseamnă că aici este inclus și personalul medical.

De aceea, ceea ce e important de avut în vedere, este să conștientizăm că ceea ce ni se

întâmplă la nivel somatic, afectiv și comportamental în această perioadă este influențat – pe

lângă evenimentele personale - de distresul puternic generat de apariția virusului COVID-19

în țara noastră, de riscurile implicate și de așteptarea momentului de izbucnire a numărului de

cazuri de infectare cu acest virus, de anticiparea sentimentului de lipsă a controlului în perioada

de vârf a epidemiei, de probabilitatea de a contacta acest virus, de probabilitatea de a rămâne

cu sechele după o astfel de boală sau – mai rău - de posibilitatea decesului.

Conștientizându-ne afectele, trăirile, comportamentele și somatizările generate și

accentuate de starea de criză în care ne aflăm în momentul de față, ne putem reajusta

gândurile cu potențial anxiogen și reacțiile emoționale așa încât să nu ne aflăm în postură

de vulnerabilitate în perioada imediat următoare (frică, confuzie, deznădejde, disperare,

epuizare psihică, iritabilitate, agresivitate verbală / fizică, etc.), minimizându-ne riscul de a

dezvolta sindromul „Burn-Out”.

Totodată, este important să știm de la bun început faptul că și pacienții noștri vor avea

reacții similare cu ale noastre (frică, confuzie, deznădejde, disperare, epuizare psihică,

iritabilitate, agresivitate verbală / fizică, etc.), poate chiar mai acutizate pe fondul confuziei și

panicii generate - pe de o parte - de o comunicare neclară și incompletă din partea instituțiilor

[Type here]

abilitate și - pe de altă parte de supra - expunerea la informații și la materiale on-line de tipul

fake-news.

IV. Comunicarea cu pacientul în situații de criză

Criza psihologică este o situație declanșată de un incident critic/eveniment cu potențial

traumatic în care mecanismele de coping ale persoanei au eșuat, iar individul se confruntă cu

un nivel semnificativ de distres emoțional, deteriorare psihică şi incapacitate de a funcționa

adecvat.

Deoarece cadrele medicale – direct implicate în comunicarea cu pacientul – se lovesc

inevitabil de o serie întreagă de reacții (descrise în capitolul anterior) din partea pacienților,

este important de știut ce presupune la nivel psihologic o criză și ce anume putem face să

stabilizăm pacientul pentru putea duce la bun sfârșit actul medical (triaj / consult / etc.).

Intervenția în criză trebuie să asigure stabilizarea emoțională a persoanei, reducerea

duratei şi intensităţii reacţiilor sale dezadaptative, restabilirea funcționalității adaptative şi să

asigure punerea sa în legătură cu alte servicii medicale, psihologice şi sociale, etc.

Conform Fielding si Llewellyn (1987), comunicarea efectivă dintre individ și cadrul

medical este o problemă centrală a îngrijirii și constituie aspect foarte solicitant al muncii

profesionistului. Încă de la prezentarea pacientului la punctul de triaj, cadrele medicale intră în

acest proces al comunicării în care pot „lua pulsul” stării emoționale a pacientului și pot veni

în întâmpinarea acestora cu elemente care să le restabilească (măcar într-o oarecare măsură)

echilibrul emoțional. A fi auzit, ascultat, a fi tratat cu atenție pare să fie una din așteptările cele

mai importante ale unui pacient aflat într-un moment de criză. Studii anterioare au arătat

importanța pentru pacienți a modului de relaționare pe care cadrele medicale l-au adoptat în

interacțiunea cu ei, în chestionarele de după intervenții observându-se că oamenii tind să fie

nesatisfăcuți mai mult de calitatea comunicării decât de celelalte aspecte ale îngrijirii sănătății

(Vrasti, 2012).

Comunicarea terapeutică optimă se bazează pe un set clar de valori:

- empatia sau abilitatea de a simți și înțelege punctul de vedere a celuilalt;

- exprimarea respectului față de persoana suferindă;

[Type here]

- autenticitatea și sinceritatea dialogului cu privire la expresia suferinței și a ajutorului necesar

care sa conducă la încredere și speranță atitudine pozitivă cu privire la capacitatea subiectului

si deznodământul suferinței lui;

- compasiune si toleranta, în absenta oricărei prejudecăți sau evaluare critică;

- confidențialitatea informațiilor vehiculate pe parcursul comunicării terapeutice;

- luarea în considerare a aspectelor etice care dirijează relația terapeutica: a nu produce daune,

a fi de încredere, a respecta drepturile pacientului.

Exemplu:

Un pacient care se prezintă la triaj și este iritabil, nervos, agitat psihomotor

sau cu anxietate și suspiciozitate crescută, vine în această stare din cauza

confuziei în care se află; se poate gândi: „O să mor sau nu?.. Am dat și

familiei mele virusul?...Ai mei sunt în siguranță? Oare doctorii mă vor trata

cu seriozitate, sau mă lasă să mor? ... Nu știu ce se întâmplă, întreb peste

tot, dar nimeni nu îmi dă răspunsuri clare” sau ”Mă simt în PERICOL!

Vreau ACUM să se ocupe cineva de MINE!”. Acestea sunt gânduri care se

activează automat în stări de criză, iar cadrul medical poate înțelege ce se

află în spatele comportamentelor exagerate / iraționale ale pacienților și le

poate oferi exact acele elemente care să diminueze aceste stări: competență,

o atitudine deschisă și calmă, informații specifice, clarificări care să stopeze

gândurile catastrofizante ale pacientului.

De multe ori cadrul medical tinde să fie influențat inconștient de valorile și credințele

personale, din acest motiv fiind necesară conștientizarea propriei atitudini vizavi de situația

de criză – în cazul de față, cadrul medical fiind el însuși expus amenințării virusului – și a

credințelor sale despre ceilalți, lume și viață în general. De asemenea, pacientul

interacționează cu cadrul medical în așa fel încât îi transferă acestuia din urmă exact acele

sentimente care înfățișează criza sa personală aflată la nivel inconștient (furie, mânie, dezgust,

ostilitate). Indiferent de dinamica unei asemenea interacțiuni, atât timp cât cadrul medical

conștientizează care sunt motivele pentru care se întâmplă aceste lucruri, îl poate accepta pe

pacient așa cum este, îl poate liniști / încuraja (măcar într-un anumit grad) așa încât acesta să

prezinte situația nedeformat de reticențe sau defense și să devină compliant.

V. Concluzii

[Type here]

Cadrul medical este o piesă de foarte mare importanță în această perioadă și în perioada

imediat următoare pentru că poate interveni scurt și direct, pe parcursul triajului - prin

comunicarea optimă de la primul contact cu pacientul – asupra manifestărilor marcate de

anxietate, confuzie, panică, suspiciune, irascibilitate sau furie, crescând astfel complianța

pacientului la procedurile de urmat și redându-i sentimentul de control asupra situației în care

se află (clarificările și informațiile specifice oferite cu deschidere de către cadrul medical au

darul de a reduce confuzia, suspiciozitatea și anxietatea).

Materialul de față se dorește a fi un ajutor în clarificarea situației generale în care ne

aflăm cu toții și în adoptarea unor strategii scurte de intervenție în timpul triajului pentru

creșterea complianței pacienților și pentru contracararea efectelor supra-saturării de informații

legate de COVID-19 și / sau a efectelor fake-news-urilor.

În plus, înțelegerea fenomenelor psihice individuale implicate ce generează manifestări

impulsive sau iraționale în situațiile de criză, oferă cadrelor medicale creșterea capacității de

se detașare de problematica pacientului, fără a scăpa însă din vedere empatia, atât de necesară

domeniului medical.

Bibliografie

Everly, G., & Langlieb, A. (2003). The Evolving Nature of Disaster Mental Health

Services. International Journal of Emergency Mental Health, 5(3), 113-119.

Fielding, R. G. & Llewellyn, S. P. (1987). Communication training in nursing may

damage your health and enthusiasm: some warnings. Journal of Advanced Nursing.

12(3):281-90.

Roberts, A. R,, Yeager, K. R. (2009). Pocket guide to crisis intervention, Oxford

University Press, New York

Tudose, F. (2008). Fundamente în psihologia medicală. Editura Fundației românia de

Mâine, București

Voicu, I., & Marineanu, V. (2016). INTERVENŢIA ÎN CRIZĂ ŞI PRIMUL AJUTOR

PSIHOLOGIC Ghid operaţional. Editura Centrului Tehnic-Editorial al Armatei

Bucureşti - 2016

[Type here]

Vrasti, R. (2012). Ghid practic de intervenție în criză. www.vrasti.org

Yeager, K. R., Roberts, A. R. (2003). Differentiating among stress, acute stress

disorder, crisis episodes, trauma, and PTSD: Paradigm and treatment goals, Brief

Treatment and Crisis Intervention, 3:3-25.