Chương 2 - Sau Đại Học

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua

nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những

tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT)

cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời

đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu

thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân

trong việc đạt được thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ.

Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay không chỉ khôi phục thị lực về

chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn

gần và trung gian. Điều đó chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo

đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1

điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này

chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau

mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhòe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất

là khi nhìn xa và nhìn trung gian. Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt

đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo

đơn tiêu cự. Điều này cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem

xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9].

Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy

tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Ferre-

Blasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1

điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể

[10],[11],[12],[13],[14]. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt

TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều

chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch

2

xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện để giảm loạn thị trong quá

trình mổ phaco [15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể,

phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc

xạ còn lại bao gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi

của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến

các biến chứng như khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn

đề phục hồi vết thương [15],[16], [18]…

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric

(ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt

nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có

nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21]. Loại thể thủy tinh

nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều

chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật

phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào

sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết

quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

này với các mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa

tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc

trên bệnh nhân đục thể thủy tinh

1.1.1. Loạn thị giác mạc

1.1.1.1. Khái niệm loạn thị giác mạc

Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất

cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ

một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc.

Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh

tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu:

đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là

của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau

và chúng không nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23].

Hình 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị

(Nguồn http://holbert.com/eye-disorders/)

4

Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố

chính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủy

tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn có

xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở

thành chính thị. Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp về

mặt công suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác

mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra

một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt

là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo

được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24].

Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng

người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở

người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn

thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai

kinh tuyến chính.

1.1.1.2. Các hình thái loạn thị

* Loạn thị đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh

đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì

một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang

hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho

hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên

võng mạc.

Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác

mạc mà người ta chia ra:

- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn

nhất còn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.

5

- Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ

lớn nhất còn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.

- Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính không ở gần hoặc đúng trục

90° và trục 180°.

* Loạn thị không đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quy

luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ

được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc

bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình

chóp, sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét

giác mạc …

1.1.1.3. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT

Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt không còn trong suốt

nữa. Vì vậy, không thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt

đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo

khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng

giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL

master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật

[25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật.

* Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay

Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua

gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với

kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ

tính được bán kính độ cong giác mạc và công suất khúc xạ của giác mạc.

Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm

khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo

độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực

6

khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến

này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng,

người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại

loạn thị không đều.

* Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc

Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân

tích hình ảnh phản chiếu. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu

được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt.

Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa

của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một

đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính và

khoảng cách giữa các vòng được phân tích. Khoảng cách giữa các vòng thấp

có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạc

phẳng hơn. Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích

được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết

công suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản

đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị

một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường

cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình

chóp, loạn thị giác mạc không đều…

Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông

số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị

Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thông thường hai kinh

tuyến này vuông góc với nhau.

* Đo sinh học nhãn cầu

Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo công suất thể thủy tinh

nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân tích số liệu trong

7

vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không

đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật

khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu

thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính

xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá

tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến

cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì

giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. Tác giả Lee

H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL

master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý

placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam

(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý

nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay.

Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong

việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28].

Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một

phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp

các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn,

còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc

IOL Master.

1.1.1.4. Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh

Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có

sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra.

* Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên

1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị

giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ

tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được

8

kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D,

63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn

thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên

4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác

mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10]. Nghiên

cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu

thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145±

0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc

trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT

cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau.

* Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết

mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết

mổ...). Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên

phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả

nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT

ngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30]. Nghiên

cứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài bao

cho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là

1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụ

Maloney để điều chỉnh các vết khâu [31]. Từ khi phẫu thuật phaco ra đời

cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phép

phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do

phẫu thuật cũng ít hơn. Theo nghiên cứu của Douenne J.L. năm 1996 trên 67

bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đường

rạch giác mạc 4mm phía trên không khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D

[32]. Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạch

giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấy

độ loạn thị do phẫu thuật là 0,40 ± 0,20D sau mổ 6 tháng [33]. Black E.H.

9

nghiên cứu trên 41 mắt với đường rạch giác mạc trong một lớp 3.2mm phía

thái dương thu được kết quả độ loạn thị do phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần là

0,50 ± 0,31D và 0,40 ± 0,21D sau mổ 1 tháng [34]. Theo nghiên cứu của

Jacobs B.J. năm 1999 trên 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc

trong 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị do phẫu thuật sau 6 tháng là 0,62 ±

0,19D [35]. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành khảo sát

tình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco trên 51 mắt của 48 bệnh

nhân phẫu thuật phaco bằng đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từ

tháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây ra do phẫu thuật

trung bình là 0,54D [36]. Kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn với đường

rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ

loạn thị do phẫu thuật sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6

tháng là 0,46D [29]. Trần Phạm Duy (2010) đã tiến hành khảo sát độ loạn thị

sau mổ đục TTT bằng phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độ

loạn thị do phẫu thuật gây ra khoảng 0,35D [37].

* Cơ chế loạn thị do phẫu thuật thể thủy tinh

Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù được tiến hành theo phương pháp

nào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều làm mất tính ổn định của giác

mạc và gây ra những biến đổi loạn thị trên giác mạc ngoài ý muốn. Có 2 cơ

chế chính gây loạn thị bao gồm:

- Sự khép kín của đường rạch: Khi mép mổ bị ép (do khâu chặt hay phù nề

tổ chức) sẽ làm cho giác mạc tại đó bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ở

kinh tuyến này giảm hơn so với kinh tuyến vuông góc gây ra loạn thị [38].

- Sự há miệng của đường rạch: gây loạn thị theo cơ chế ngược lại cơ chế

khép kín đường rạch. Khi mép mổ há miệng sẽ làm cho bán kính độ cong giác

mạc ở kinh tuyến đó tăng hơn so với kinh tuyến vuông góc. Sự chênh lệch

khúc xạ giữa hai kinh tuyến sẽ gây ra loạn thị [39].

10

Dựa vào kết quả chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, người ta đã chứng minh

được rằng loạn thị do vết thương có từ rất sớm, ngay ngày đầu sau mổ và

giảm dần theo thời gian [40].

* Phương pháp phân tích loạn thị

Độ loạn thị do phẫu thuật gây ra (SIA) có thể được xác định đơn giản

nhất bằng phép trừ đại số, phương pháp phân tích vectơ, phương pháp tọa độ

vuông góc, phương pháp dùng luật sin – cosin trong đó phương pháp phân

tích vector hay được áp dụng hơn cả vì phương pháp này khá đơn giản và cho

kết quả tương đối chính xác [33],[34],[35],[41].

Sử dụng phần mềm Siasoft: các dữ liệu về độ loạn thị và trục trước mổ,

sau mổ được nhập vào phần mềm, kết quả tự phân tích tính toán SIA.

Mỗi phẫu thuật viên có một chỉ số SIA khác nhau, chỉ số này đóng vai

trò rất quan trọng trong quá trình tính toán độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật

cũng như việc lựa chọn chính xác mẫu Toric IOL.

1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục

thể thủy tinh

1.1.2.1. Chỉnh kính

Phương pháp chỉnh kính thường được sử dụng sau phẫu thuật đục TTT

để điều chỉnh loạn thị, nâng cao thị lực cho bệnh nhân. Có 2 loại kính là kính

gọng và kính tiếp xúc.

Chỉnh kính gọng [22],[23]: là phương pháp lâu đời nhất và vẫn còn được

sử dụng cho tới ngày nay. Do chỉ cần thêm một kính trụ vào trước trục quang

học của nhãn cầu nên phương pháp này rất đơn giản, an toàn mà bệnh nhân

vẫn nhìn thấy được. Tuy nhiên, đeo kính gây nhiều bất tiện trong sinh hoạt

hàng ngày, chất lượng thị giác không tốt, hay gặp tình trạng chói lóa, nhìn 2

hình, nghiêng hình, thị trường bị thu hẹp và hiện tượng cầu sai rất lớn. Theo

nghiên cứu của nhiều tác giả, cứ 0,25D của kính gọng thì gây ra một sự sai

11

khoảng 0,5% về độ phóng đại của hình ảnh. Giới hạn về sự dung nạp của thị

giác 2 mắt là khoảng 5% [11]. Do vậy, những bệnh nhân có độ loạn thị cao sẽ

rất khó chịu khi đeo kính. Mặt khác, yếu tố thẩm mỹ cũng như nhu cầu làm

việc trong một số ngành nghề khiến cho kính gọng không còn là sự lựa chọn

tuyệt đối để điều trị loạn thị như trước nữa.

Kính tiếp xúc [22],[23]: xuất hiện sau kính gọng rất lâu nhưng cũng có

cùng cơ chế điều trị là thêm kính trụ vào trước trục quang học của nhãn cầu.

Phương pháp này có rất nhiều ưu điểm so với kính gọng như an toàn, thẩm

mỹ và không gây thu hẹp thị trường. Tuy vậy, việc bảo quản kính tiếp xúc rất

phức tạp đặc biệt trong môi trường nóng ẩm của nước ta. Mặt khác, sự biến

đổi hình dạng giác mạc, tổn hại biểu mô sau thời gian dài đeo kính tiếp xúc

cũng như khả năng nhiễm khuẩn giác mạc khi đeo kính khiến nhiều người

không lựa chọn kính tiếp xúc để điều trị.

1.1.2.2. Phẫu thuật laser bổ sung

Phương pháp này được tiến hành sau phẫu thuật đục TTT khoảng 6

tháng [18],[19],[20]. Đây là phương pháp điều trị loạn thị có sử dụng một

chùm tia laser excimer để tạo hình lại độ cong giác mạc [19],[42]. Về bản

chất, đây là môi trường bao gồm các phân tử Argon – fluorid ở trạng thái kích

hoạt. Do mang năng lượng cao và bước sóng 193 nm, laser excimer có khả

năng phá vỡ sự liên kết giữa các phân tử và nguyên tử protein của tổ chức

giác mạc tạo ra những đường cắt phẳng, mịn và chính xác. Hiện tại, hai phẫu

thuật chính được sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là

Photo Refractive Keratectomy (PPK) và Laser in Situ Keratomileusis

(LASIK). Trong phẫu thuật PPK, lớp biểu mô giác mạc được lấy đi, sau đó

laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc làm thay đổi độ cong

giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, phẫu thuật viên (PTV) tạo một vạt

giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô

12

của giác mạc. Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc được đậy lại. Muftuoglu

O, đã thực hiện phẫu thuật LASIK bổ sung trên 21 mắt đặt IOL đa tiêu cự đã

được rạch giác mạc rìa trong khi phẫu thuật phaco thu được kết quả khả quan

với 81% có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25 trở lên, độ loạn thị giảm

từ 1,83± 0,77D trước khi bắn laser xuống còn 0,04 ± 0,29D sau bắn laser [18].

Phương pháp này mang lại kết quả tương đối chính xác. Tuy nhiên, bệnh

nhân sẽ phải chịu thêm 1 phẫu thuật nữa và không phải bệnh nhân nào cũng

có điều kiện để làm. Mặt khác, phẫu thuật này cũng làm nặng thêm tình trạng

khô mắt vốn đã có ở người già.

1.1.2.3. Phẫu thuật phaco kết hợp phẫu thuật rạch giác mạc

Công suất khúc xạ của toàn bộ mắt là kết quả của sự phối hợp công suất

khúc xạ của giác mạc và TTT. Phẫu thuật đục thủy tinh thể đặt TTTNT đơn

thuần lấy đi loạn thị do thủy tinh thể và để lại loạn thị giác mạc như là nguồn

gốc duy nhất của loạn thị. Do đó, việc điều chỉnh loạn thị thường dựa trên cơ

sở tác động lên giác mạc nhằm thay đổi bán kính độ cong của giác mạc

[15],[16],[17],[18].

Về phương diện lịch sử, đường rạch giác mạc là phương pháp phẫu thuật

phổ biến nhất để kiểm soát loạn thị bao gồm phẫu thuật rạch nới giãn giác

mạc rìa và phẫu thuật rạch xuyên giác mạc đối xứng vết mổ phaco

[43],[44],[45], [46],[47].

* Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa

Phương pháp phẫu thuật này được Osher R.H mô tả đầu tiên vào những

năm 1980, sau đó được cải tiến dần [47]. Nguyên tắc của phương pháp này là

tạo hai đường rạch dọc theo giác mạc rìa, đối xứng nhau qua kinh tuyến giác

mạc có công suất khúc xạ cao nhất với chiều sâu đường rạch hơn 90% chiều

dày giác mạc bằng dao kim cương. Hai đường rạch này nhằm làm giác mạc

trên kinh tuyến đó bị dẹt đi một cách cân xứng, làm giảm công suất khúc xạ

13

trên kinh tuyến đó, đồng thời làm gia tăng công suất giác mạc ở kinh tuyến

vuông góc với tỉ lệ 1:1 do tác động kép. Nghiên cứu của Carvalho năm 2007

trên 50 mắt phẫu thuật phaco phối hợp rạch nới giãn giác mạc rìa thu được kết

quả làm giảm độ loạn thị 0,91D, trung bình trước mổ từ 1,93 ± 0,58D xuống

còn 1,02 ± 0,6D sau mổ [16]. Nghiên cứu của Nichamin L.D năm 2003 trên

40 mắt cho thấy sau 1 tháng độ loạn thị giảm đi 1,12D, sau 3 tháng tác dụng

này giảm dần và ở tháng thứ 6 mức loạn thị giảm 0,92D [46]. Năm 2009,

Trần Đình Tùng nghiên cứu phẫu rạch nới giãn giác mạc rìa trên 40 mắt thu

được kết quả làm giảm độ loạn thị trung bình 1,14 ± 0,43D, từ 1,88 ± 0,51

trước mổ xuống còn 0,75 ± 0,30D sau mổ 6 tháng [48]. Orkun Muftuoglu và

cộng sự đã tiến hành phương pháp rạch nới giãn giác mạc rìa trong phẫu thuật

phaco đặt TTTNT đa tiêu cự trên 73 mắt từ năm 2005 – 2008. Kết quả 71,3%

mắt không cần bổ sung thêm phẫu thuật LASIK, trong nhóm này 76% thị lực

từ 20/25 trở lên, độ loạn thị giác mạc giảm từ 1,49 ± 0,71D trước phẫu thuật

xuống còn 0,63 ± 0,59D sau phẫu thuật 6 tháng song 26% có biểu hiện khô

mắt [18].

Phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện, chi phí thấp song lại đòi

hỏi phẫu thuật viên phải sử dụng một thuật đồ phức tạp để xác định chiều dài,

độ sâu của đường rạch [44],[46],[48]. Kết quả có thể thiếu chính xác, một

phần là do không thể dự đoán được phản ứng lành sẹo của giác mạc. Thêm

vào đó, những đường rạch tương đối dài có thể gây khó chịu, giảm cảm giác

giác mạc, khô mắt, khuyết biểu mô dai dẳng và tổn thương nhu mô [16],[18].

Giác mạc rất dễ bị vỡ khi bị một chấn thương tác động vào do cấu trúc giác

mạc bị suy yếu bởi những đường rạch giác mạc trước đó để lại. Hơn nữa, mức

độ điều chỉnh loạn thị bằng phương pháp này bị giới hạn, và lại chống chỉ

định ở những mắt có giá trị K đo bằng giác mạc kế quá cao hay thấp hoặc

chiều dày giác mạc chu biên mỏng.

14

* Phẫu thuật phaco với đường rạch xuyên GM đối xứng vết mổ phaco

Lever J, Dahan E là người đầu tiên áp dụng phương pháp này để điều

chỉnh loạn thị giác mạc có trước trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [17]. Phẫu

thuật viên (PTV) mở giác mạc bằng đường rạch xuyên giác mạc tại rìa giác

mạc trên kinh tuyến giác mạc có công suất khúc xạ cao nhất bằng dao Slit

Knife 3,2mm, tam giác, mũi nhọn, 2 cạnh sắc. Sau khi tiến hành phẫu thuật

phaco, đặt TTTNT vào trong túi bao, PTV thực hiện đường mổ xuyên giác

mạc thứ 2 đối xứng với đường rạch thứ 1 tại bờ cung mạch ở kinh tuyến có

công suất khúc xạ cao nhất. Điều này có tác dụng làm giảm công suất khúc xạ

giác mạc trên kinh tuyến đó, nhờ vậy sẽ làm giảm bớt loạn thị giác mạc

[15],[17],[43],[49]. Nghiên cứu của Lever J, Dahan E trên 33 mắt của 26 bệnh

nhân cho thấy độ loạn thị giảm được 0,75 ± 0,60D từ 2,81 ± 0,74D trước mổ

xuống còn 2,06 ± 0,14D sau mổ [17]. Bazzazi N nghiên cứu trên 120 mắt thu

được kết quả độ loạn thị giảm 0,557 ± 0,68D, trung bình trước mổ từ 1,748 ±

0,82D xuống còn 1,191 ± 0,64D sau mổ [15]. Mendicute J thực hiện phẫu

thuật này trên 40 mắt của 40 bệnh nhân nhận thấy độ loạn thị trung bình trước

mổ giảm từ 1,61± 0,67D xuống còn 0,97 ± 0,51D [49]. Nguyễn Thị Tịnh Anh

năm 2006 tiến hành nghiên cứu sử dụng vết mổ xuyên đối xứng với vết mổ

chính 3,2 mm trên 41 bệnh nhân thu được kết quả giảm độ loạn thị GM trung

bình là 0,99D [43].

Phương pháp này đơn giản, không đòi hỏi về kỹ năng hay dụng cụ bổ

sung trong quá trình phẫu thuật nên rất dễ thực hiện, không gây tổn hại nhiều

đến cấu trúc của giác mạc. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ áp dụng được cho

các trường hợp loạn thị giác mạc nhẹ và trung bình. Đối với các trường hợp

loạn thị mà công suất khúc xạ cao nhất không nằm ngang, PTV phải thay đổi

tư thế phẫu thuật cho phù hợp vị trí mổ. Với những PTV giàu kinh nghiệm,

đây không phải là khó khăn lớn nhưng đối với những PTV ít kinh nghiệm,

15

việc thao tác tại các vị trí không bình thường như trán, thái dương dưới cũng

có nhiều trở ngại do phẫu trường chật hẹp hơn, khó thao tác hơn [43].

1.1.2.4. Phương pháp dùng thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị

* Lịch sử

Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị (toric IOL) lần đầu tiên được

đưa vào sử dụng năm 1996 tại Mỹ [2]. Đó là toric IOL của STAAR, loại thủy

tinh thể hình đĩa, một mảnh, chất liệu silicone. Thể thủy tinh nhân tạo này có

hai loại công suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,50D và 2,25D tương ứng 2D

và 3,5D tại mặt phẳng IOL. Sau này xuất hiện thêm toric IOL đơn tiêu của

hãng Alcon. Đây là loại thể thủy tinh nhân tạo acrylic kỵ nước, vòng hở một

mảnh với 3 loại công suất trụ tại mặt phẳng giác mạc là 1,03D, 1,55D, 2,06D

tương ứng 1,5D, 2,25D, 3D tại mặt phẳng IOL. Năm 2010, thể thủy tinh nhân

tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị ra đời với 4 loại công suất trụ tại mặt phẳng

giác mạc là 0,68D, 1,03D, 1,55D và 2,06D tương ứng công suất trụ tại mặt

phẳng IOL là 1D, 1,5D, 2,25D và 3D [21].

* Nguyên lý

Các loại TTTNT điều chỉnh loạn thị được cấu tạo bởi hai phần tích hợp

với nhau là phần kính cầu và phần kính trụ. Phần công suất trụ điều chỉnh

loạn thị của TTTNT sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác

mạc làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và được

đánh dấu trục để khi được đặt vào trong túi bao TTT sẽ trùng với trục đánh

dấu trên giác mạc, nhờ vậy, sẽ khử được loạn thị do giác mạc gây ra.

* Kỹ thuật

So với phẫu thuật rạch giác mạc, toric IOL đại diện cho một phương

pháp an toàn, hiệu quả và chính xác hơn để điều chỉnh loạn thị ngay trong

thời điểm phẫu thuật đục thủy tinh thể. PTV không cần phải thay đổi kỹ

thuật, học những kỹ năng mới hay sử dụng thuật đồ phức tạp và toric IOL

16

thì an toàn hơn nhiều. PTV chỉ cần đánh dấu mắt trước phẫu thuật và đặt

IOL vào đúng trục mong muốn mà không làm tăng nhiều thời gian phẫu

thuật cho mỗi mắt.

Phẫu thuật viên phẫu thuật phaco đặt toric IOL phải dùng chương trình

Acrysof toric calculator. Việc sử dụng chương trình này dễ dàng hơn là thuật

đồ rạch giác mạc. PTV chỉ cần nhập các số đo công suất khúc xạ giác mạc,

công suất IOL cầu, vị trí vết mổ mong muốn và độ loạn thị do phẫu thuật gây

ra. Công cụ trực tuyến từ Alcon Laboratories này sử dụng phân tích vector và

công thức bù trừ cho loạn thị do phẫu thuật giúp PTV xác định chính xác mẫu

toric IOL và trục loạn thị cần đặt IOL, dự đoán độ loạn thị tồn dư sau mổ. Độ

loạn thị tồn dư này càng gần giá trị 0 càng tốt vì như vậy, hiệu quả điều chỉnh

sẽ càng cao [50],[51],[52],[53],[54].

Trước khi phẫu thuật, PTV dùng bút đánh dấu để đánh dấu tham chiếu

tại vùng rìa giác mạc theo kinh tuyến dọc và ngang ở tư thế ngồi thẳng với

quy ước từ trái qua phải là 0° - 180°, 90° ở trên. Sau khi bệnh nhân được

chuẩn bị vô trùng và trải săng, PTV sử dụng dụng cụ Mastel toric để đánh dấu

trên giác mạc trục dự định đặt IOL và vết mổ giác mạc. Vị trí vết mổ được

xác định từ phép tính Acrysof toric calculator và thủy tinh thể được lấy ra

theo phương pháp phaco thông thường. Sau khi hút sạch cortex, PTV bơm

phồng bao bằng chất nhầy và đặt toric IOL vào trong bao bằng cartridge.

Xoay IOL theo chiều kim đồng hồ cho đến khi trục toric IOL gần trùng với

trục dự định (phía trước điểm này khoảng 10° xuôi chiều kim đồng hồ). Dùng

I/A có đầu bằng silicone rửa sạch chất nhầy, tay kia dùng hook để giữ IOL

tránh xoay quá trục dự định. PTV đạt được trục cuối cùng của IOL bằng cách

xoay đầu I/A ra phía sau và đặt trực tiếp vào giữa rìa mặt trước của toric IOL,

gần chỗ đánh dấu và sử dụng vaccum cho đến khi IOL dính chặt vào đầu hút,

sau đó xoay IOL để trục của nó trùng với trục đã được đánh dấu trên giác mạc

17

lúc bắt đầu phẫu thuật. Sau khi thẳng hàng, PTV bơm phù mép mổ, tái tạo

tiền phòng đảm bảo sự ổn định của toric IOL. Đặt chính xác thủy tinh thể

toric vào trục dự định là điều then chốt mang đến thành công cũng như sự hài

lòng của bệnh nhân.

* Chỉ định và chống chỉ định

Toric IOL được chỉ định cho những bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị

giác mạc đều ≥ 1,0D.

Chống chỉ định đặt toric IOL trên những mắt đục lệch TTT, bị bệnh lý

về giác mạc (sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, mộng thịt...), bị bệnh

glôcôm, bệnh đáy mắt (thoái hóa hoàng điểm, bong võng mạc...). Với những

trường hợp đồng tử giãn kém hoặc có bất thường về đồng tử cần cân nhắc kỹ

bởi nó ảnh hưởng tới việc đặt trục IOL trong phẫu thuật [55],[56],[57].

* Hiệu quả điều trị

Nghiên cứu của Mendicute J và cộng sự năm 2009 trên 40 mắt phẫu

thuật phaco chia 2 nhóm: nhóm 1 đặt toric IOL Acrysof , nhóm 2 đặt IOL

thường kết hợp rạch xuyên giác mạc đối xứng thu được kết quả: ở nhóm 1,

95% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) từ 20/40 trở lên,

70% mắt có TLNXCCK từ 20/25 trở lên, trong khi ở nhóm 2, tỉ lệ tương ứng

là 80% và 50%. Độ loạn thị trung bình trước mổ từ -1,75 ± 0,71D xuống còn -

0,62 ± 0,46D sau mổ ở nhóm đặt toric IOL và từ -1,61 ± 0,67D xuống -0,97 ±

0,51D ở nhóm rạch giác mạc xuyên đối xứng [49]. Kết quả nghiên cứu của

Ruiz - Mesa R năm 2009 trên 32 mắt của 19 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt

toric IOL cho thấy toric IOL giảm đáng kể loạn thị tồn dư sau phẫu thuật làm

tăng thị lực nhìn xa không chỉnh kính, tăng khả năng không phụ thuộc kính

khi nhìn xa và có độ vững chắc chống xoay kính. Tại thời điểm 1 năm theo

dõi, 84,3% có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) 20/25 hoặc tốt

18

hơn, 100% có TLNXCCK từ 20/32 trở lên, độ loạn thị trung bình trước mổ

giảm từ 2,46 ± 0,99D xuống còn 0,53 ± 0,30D sau mổ, 96,8% toric IOL đã

xoay trong vòng 5° từ trục dự tính, không có trường hợp nào đặt toric IOL

phải trải qua phẫu thuật xoay kính thứ phát [57]. Nghiên cứu của Tan QQ và

cộng sự trên 2 nhóm: một nhóm gồm 330 mắt phẫu thuật phaco đặt toric IOL

và một nhóm gồm 336 mắt phẫu thuật phaco kết hợp rạch giác mạc cho thấy

toric IOL có hiệu quả hơn trong việc điều chỉnh loạn thị so với việc rạch giác

mạc trong phẫu thuật phaco và thị lực sau mổ cũng tốt hơn [58]. Lake JC và

cộng sự năm 2019 đã tiến hành so sánh hiệu quả của toric IOL với đường rạch

nới giãn giác mạc trong phẫu thuật phaco cho thấy toric IOL mang lại cơ hội

cao hơn để đạt được loạn thị tồn dư trong vòng 0,5 D sau phẫu thuật đục thủy

tinh thể so với rạch giác mạc [59]. Hoffmann PC năm 2010 đã tiến hành phẫu

thuật phaco đặt toric IOL trên 40 mắt loạn thị nặng (từ 3,0D đến 6,0D) với độ

loạn thị trung bình trước mổ là 3,55 ± 0,73D, sau mổ 3 tháng chỉ còn 0,67 ±

0,32D; TLNXCCK trung bình trước mổ 0,93 logMAR lên 0,2 logMAR sau

mổ, 97,5% IOL xoay dưới 10°, IOL xoay trung bình 0,23 ± 1,9° [55]. Điều

này chứng tỏ đặt toric IOL rất an toàn, hiệu quả để giảm loạn thị và gia tăng

khả năng không phụ thuộc vào kính khi nhìn xa sau phẫu thuật. Tuy nhiên,

với toric IOL đơn tiêu bệnh nhân vẫn phải đeo kính khi nhìn gần.

* Biến chứng

Bên cạnh những biến chứng do phẫu thuật đục TTT gây ra (phù giác

mạc, viêm màng bồ đào, đục bao sau…) còn có những biến chứng do toric

IOL gây ra. Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị đã được phát triển hơn

một thập kỷ qua. Tuy nhiên, xoay trục là một vấn đề lớn đối với toric IOL bởi

nó làm giảm công suất điều chỉnh của thể thủy tinh nhân tạo. Nếu lệch 1° so

19

với trục ban đầu sẽ giảm 3,3% công suất điều chỉnh và khi IOL xoay 30° thì

sự hiệu chỉnh loạn thị sẽ mất đi hoàn toàn, có thể gây thêm loạn thị

[51],[53],[56]. Sai lệch sẽ ảnh hưởng đáng kể đến mẫu toric IOL cao hơn so

với mẫu toric IOL thấp hơn. Ví dụ, nếu một AcrySof T3 (Alcon) điều chỉnh

sự thay đổi 1,03D của loạn thị do sai lệch xuống 15 độ, sẽ mất 0,51D hoặc

khoảng 50% độ loạn thị tồn dư. Ngược lại, nếu một AcrySof T9 (Alcon) điều

chỉnh độ loạn thị 4,11D ở góc 15 độ, thì vẫn có thể giảm 50% sự điều chỉnh

loạn thị, nhưng cường độ sẽ cao hơn ở mức 2,05D.

Trong thử nghiệm lâm sàng của FDA, 24% trong số 240 bệnh nhân đặt

loại toric IOL của STAAR có độ xoay >10°. Độ xoay này làm giảm hiệu quả

hiệu chỉnh loạn thị là 30%, vì vậy loại thể thủy tinh nhân tạo này có tỉ lệ tái

định vị cao. Thể thủy tinh nhân tạo đã sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng của

FDA có chiều dài 10,8mm, kể từ đó có thêm một loại thể thủy tinh nhân tạo

toric của STAAR dài hơn (11,2mm). Trong một nghiên cứu không ngẫu

nhiên, đặt 34 ca liên tiếp loại thể thủy tinh nhân tạo dài hơn này, 65% lệch 5°

so với trục mục tiêu ban đầu, 91% lệch 10° so với trục mục tiêu và 100% lệch

15° so với trục mục tiêu. Nghiên cứu của Chang F năm 2003 trên 50 mắt đặt

IOL toric STAAR cho thấy chỉ 11% số mắt bị sai trục <10° [60]. Hiện tượng

xoay của thể thủy tinh nhân tạo STAAR toric được lý giải là do chất liệu

Hydrophylic làm cho IOL khó dính được vào túi bao TTT, kích thước thể

thủy tinh nhân tạo không tương thích với hình dạng túi bao TTT. Chỉ đến khi

hiện tượng xơ co bao xảy ra mới cố định được trục IOL. Điều này dẫn đến kết

quả phẫu thuật không ổn định, độ loạn thị tồn dư sau mổ còn khá cao. Loại

thể thủy tinh nhân tạo toric mới hơn đã cải thiện tính ổn định xoay để đạt

được kết quả tối ưu và đã được chấp nhận rộng rãi. Gần đây, hãng Alcon

Laboratories đã cải tiến thiết kế thể thủy tinh nhân tạo một mảnh mới là

Acrysof IQ Toric. Thiết kế này hiệu chỉnh khúc xạ cầu và trụ. Thêm vào đó,

20

Acrysof IQ Toric có thiết kế phi cầu để cải thiện độ nhạy cảm tương phản. Ưu

điểm của IOL này là thiết kế haptic độc nhất, chất liệu có tính bám dính sinh

học để thích hợp với bao và càng Stableforce giúp đạt vị trí lý tưởng và đúng

tâm ngay trong bao. Điều này nâng cao tính ổn định của thể thủy tinh nhân

tạo và giảm tối thiểu sự xoay. Nghiên cứu của Chua W.H. và cộng sự năm

2011 trên 50 mắt phẫu thuật phaco đặt toric IOL (24 mắt đặt toric IOL của

Alcon và 26 mắt đặt toric IOL của Staar) thu được kết quả: sau mổ 3 tháng độ

xoay trục IOL so với trục ban đầu là 4,23 ± 4,28° ở nhóm đặt toric IOL của

Alcon và 9,42 ± 7,8° ở nhóm đặt toric IOL của Staar. Ở nhóm đặt toric IOL

của Alcon, 73% lệch trục IOL<5°, không có mắt nào lệch trục >15°, trong khi

ở nhóm đặt toric IOL của STAAR có tới 21% lệch trục IOL>15° [61].

1.2. Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu

điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric

1.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof

ReSTOR Toric

1.2.1.1. Cấu tạo

ART ra đời và được áp dụng lần đầu tiên tại Mỹ vào năm 2010 [21].

ART được xây dựng dựa trên nền tảng của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Acrysof ReSTOR và thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị Acrysof IQ

Toric. Trên bề mặt optic của nó chia làm hai phần bao gồm phần khúc xạ và

phần nhiễu xạ apodized. Phần nhiễu xạ có đường kính 3,6 mm có nhiệm vụ

tạo ra chức năng đa tiêu cự cho ART. Phần này bao gồm một vòng tròn trung

tâm đường kính 0,856 mm và 9 bậc thang nhiễu xạ với chiều cao từ trung tâm

ra đến ngoại vi của vùng nhiễu xạ. Chiều cao bậc thang giảm từ 1,3 micron

đến 0,2 micron. Phần khúc xạ là phần vành khuyên còn lại ngoài phần nhiễu

xạ với đường kính 2,4 mm. Bề mặt sau dạng hình xuyến độc đáo của ART

cộng thêm công suất trụ để điều trị loạn thị, trục dọc của mặt trụ được đánh

dấu bởi 6 chấm chia đều 2 bên, mỗi bên 3 chấm trên bề mặt của ART.

21

Hình 1.2. Hình dạng thật của ART

(Nguồn https://www.g-mark.org/award/describe/41285)

1.2.1.2. Thiết kế

Kính Toric phi cầu nhiễu xạ hai mặt lồi, với thiết kế một mảnh, độ dày

trung tâm nhất quán, đường kính optic 6mm, chiều dài 13mm, góc càng và

kính 0° giúp ổn định xoay, hiệu chỉnh chính xác loạn thị, ổn định lâu dài và có

thể tiên đoán được kết quả. Sự ổn định và chính tâm của ART trong bao là do

thiết kế càng và đặc tính bám dính của chất liệu TTT. ART được làm bằng

chất liệu acrylic kỵ nước gắn kết với fibronectin để đảm bảo dính vào bao

sau/trước giúp ngăn chặn xoay sau khi đặt.

1.2.1.3. Nguyên lý hoạt động

* Nhiễu xạ

Ánh sáng có tính chất sóng và hạt, các nhà nghiên cứu đã tận dụng tính

chất sóng của ánh sáng tạo ra các sóng nhiễu xạ giao nhau để tạo thành các

tiêu điểm trong thủy tinh thể đa tiêu nhiễu xạ.

https://www.g-mark.org/award/describe/41285

22

Hình 1.3. Tính chất nhiễu xạ của sóng ánh sáng

(Nguồn https://www.slideshare.net/perfectvision/gosford-talk)

Khi ánh sáng đi qua 2 khe hẹp gần nhau sẽ xảy ra hiện tượng giao thoa

giữa các sóng ánh sáng, tạo nên các điểm giao thoa sóng. Giao thoa tiêu cực

sẽ làm các sóng ánh sáng triệt tiêu lẫn nhau, giao thoa tích cực làm tăng biên

độ của sóng ánh sáng. Thiết kế bậc thang của vùng nhiễu xạ sẽ tạo ra giao

thoa giữa các sóng ánh sáng qua các khe này và hình thành các tiêu điểm từ

tiêu điểm gần đến tiêu điểm xa của ART.

Hình 1.4. Ánh sáng đi qua thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ

(Nguồn https://myalconsurgical-digitaltoolkit.intuition.com/

Tiêu điểm gần Tiêu điểm xa

https://www.slideshare.net/perfectvision/gosford-talk

https://myalconsurgical-digitaltoolkit.intuition.com/

23

Các sóng ánh sáng giao thoa giữa 2 tiêu điểm gần và tiêu điểm xa (phần

trong hình tròn màu vàng trong hình 1.4) sẽ tạo thành tiêu điểm trung gian của

thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị ART.

Trong phần nhiễu xạ, những bậc thang lớn hơn ở trung tâm hướng nhiều

ánh sáng đến tiêu điểm nhìn gần, những bậc thang nhỏ hơn ở bờ kính hướng

nhiều ánh sáng đến tiêu điểm nhìn xa (hay ít ánh sáng đến tiêu điểm nhìn

gần). Phần này sẽ cộng thêm 3 điop vào bề mặt optic. Thiết kế này làm các

bước chuyển tiếp của ánh sáng trở nên mượt hơn, không làm cho bệnh nhân

bị choáng khi thay đổi tầm nhìn. Phần khúc xạ sẽ tập trung ánh sáng cho tiêu

điểm xa.

Biểu đồ phân bố năng lượng của các loại thể thủy tinh nhân tạo đã được

đưa ra bởi các nhà sản xuất sau khi sử dụng máy đo ở các độ mở khác nhau của

đồng tử. Trong điều kiện ánh sáng đầy đủ, khi đồng tử của bệnh nhân mở

khoảng 3 mm, năng lượng ánh sáng phân bố khá đều cho hai tiêu điểm gần và

xa. Trong điều kiện ánh sáng yếu (trong đêm tối) đồng tử bệnh nhân giãn rộng,

năng lượng ánh sáng chủ yếu tập trung cho tiêu điểm nhìn xa (> 80%). Điều

này tạo cho bệnh nhân một tầm nhìn xa tốt hơn khi đi lại vào ban đêm, giảm

thiểu hiện tượng chói lóa. Năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn gần chỉ tăng

nhẹ trong khi năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn xa tăng rất nhanh theo độ

mở của đồng tử.

* Nguyên lý điều chỉnh loạn thị giác mạc đều.

Khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị, hệ thống quang học của

mắt loạn thị đang từ hệ kính trụ sẽ biến thành hệ kính cầu. Phần kính trụ ở

mặt sau IOL sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác mạc

làm công suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và với cơ chế

này sẽ khử được loạn thị giác mạc cho bệnh nhân. Trước khi phẫu thuật, bệnh

nhân sẽ được đánh dấu trục dự tính trên bề mặt giác mạc và khi đặt thủy tinh

24

thể vào mắt bệnh nhân, 6 điểm đánh dấu trên mặt sau thủy tinh thể sẽ được

đặt theo hướng trục đã đánh dấu này.

Hiện nay, ART có 5 mẫu SND1T2, SND1T3, SND1T4, SND1T5,

SND1T6 với dải công suất kính trụ tại mặt phẳng giác mạc lần lượt là 0,68D,

1,03D, 1,55D, 2,06D và 2,57D tương ứng công suất trụ tại mặt phẳng IOL là

1D, 1,5D, 2,25D, 3,0D và 3,75D.

Phần mềm tính toán www.calculatoracrysofrestortoric.com trực tuyến là

một công cụ sáng tạo được thiết kế để giúp tăng hiệu quả của thể thủy tinh

nhân tạo ART. Sau khi nhập dữ liệu của bệnh nhân, các giá trị K, công suất

cầu của IOL, vị trí vết mổ, độ loạn thị gây ra bởi phẫu thuật, phẫu thuật viên

sẽ biết chính xác mẫu thủy tinh thể cần đặt, vị trí trục tối ưu của ART, tiên

lượng được độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật.

1.2.1.4. Đặc tính sinh học

Chất liệu chế tạo nên ART là chất liệu Acrylic hydrophobic (acrylic kỵ

nước) với độ ngậm nước là 0,3% và chiết suất là 1,55. Chất liệu Acrylic

không ngậm nước làm giảm hiện tượng đục bao sau so với các chất liệu chế

tạo thủy tinh thể khác. Chiết suất của chất liệu cao nên ART mỏng hơn song

vẫn đảm bảo được về mặt công suất. Thủy tinh thể mỏng hơn cho phép PTV

đưa thủy tinh thể mềm qua vết mổ nhỏ hơn, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh

hơn sau phẫu thuật và giảm độ loạn thị do vết mổ gây ra.

Chất liệu Acrysof của ART được trộn thêm 0,04% chất Chromophore

giúp lọc ánh sáng xanh có hại cho mắt người. Ánh sáng nhìn thấy bằng mắt

thường (bước sóng 400-700 nm) và ánh sáng xanh (400-550 nm) rất độc đối

với võng mạc tuổi già do nó hủy hoại yếu tố bảo vệ chống thoái hoá. Một

trong các chức năng của tế bào sắc tố võng mạc người (RPE) là vận chuyển

chất dinh dưỡng tới các tế bào cảm thụ ánh sáng. Do các RPE bị chết, các tế

bào cảm thụ ánh sáng sẽ không còn được nuôi dưỡng và chết dần. Hậu quả

25

sau cùng dẫn tới việc bệnh nhân mất dần thị lực và bị mù. ART sẽ giúp bảo vệ

các tế bào này, duy trì thị lực lâu dài cho bệnh nhân.

1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị

Acrysof ReSTOR Toric

1.2.2.1. Kết quả thị lực

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR

Toric (ART) ra đời đã giúp bệnh nhân đục TTT kèm loạn thị đều trước mổ có

cơ hội nhìn rõ hình ảnh ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn

gần, giảm sự lệ thuộc vào kính đeo. Tanja M. đã tiến hành đặt ART vào 2 mắt

của một bệnh nhân bị viễn thị, loạn thị và lão thị. Qua theo dõi từ ngày đầu

tiên đến 9 tháng sau phẫu thuật, tác giả thấy thị lực bệnh nhân tương ứng với

khúc xạ đo được, khúc xạ cầu mắt phải còn +0,125 D, mắt trái về chính thị.

Kiểm tra riêng từng mắt đều có TLNXCCK và TLNGCCK (40cm) là 0,1

logMAR. Khi bệnh nhân nhìn bằng 2 mắt, TLNXCCK là 0,0 logMAR và

TLNGCCK là 0,1 logMAR. Cả 2 mắt, IOL đều chính tâm và trục không hề

thay đổi, bệnh nhân rất hài lòng với kết quả thu được [45].

Kết quả nghiên cứu của Jose F. Alfonso trên 44 bệnh nhân với 88 mắt được

mổ phaco đặt TTTNT ART từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 cho thấy

sáu tháng sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian chưa chỉnh

kính trung bình tương ứng là 0,05 ± 0,1 log MAR, 0,07± 0,09 logMAR, 0,09±

0,11 logMAR. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43± 33,58 từ trong một phút

trước mổ lên 132,68± 23,69 từ trong một phút sau mổ [62].

Gangwani V. và cộng sự đã thấy sự cải thiện gần 2 bậc với thị lực nhìn xa

chưa chỉnh kính trên bệnh nhân loạn thị từ 1D trở lên trước khi phẫu thuật có

đặt TTTNT Toric đa tiêu so với bệnh nhân đặt TTTNT Toric đơn tiêu [63].

Kết quả nghiên cứu Tiago B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu

thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình 0,07 ± 0,10

26

logMAR. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình 0,02 ±

0,09 logMAR và thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) ở

khoảng cách 63 cm trung bình 0,16 ± 0,10 logMAR [64].

Nghiên cứu của Armando S. và cộng sự trên 70 mắt của 40 bệnh nhân

đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng 95,7% mắt có thị lực

nhìn xa không chỉnh kính (TLNXCCK) 20/25 hoặc tốt hơn và 100% mắt là

20/30 hoặc cao hơn. TLNXCCK và TLNGCCK trung bình tương ứng là 0,02

± 0,04 logMAR và 0,01 ± 0,04 logMAR [65].

Kết quả nghiên cứu của Chen X. và cộng sự (2015) trên 10 mắt của 8

bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt ART thấy 6 tháng sau phẫu thuật, 87% mắt

đạt được TLNXCCK 0,1 logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến -0,10

logMAR trong khi TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ±

0,04 logMAR. Về thị lực nhìn gần, cũng có một sự cải thiện đáng kể

TLNGCCK, với 100% mắt đều đạt 0,3 logMAR hoặc tốt hơn trong nghiên

cứu và TLNGCCK trung bình thu được là 0,12 ± 0,07 logMAR [66].

Nghiên cứu của Shimoda T. và cộng sự trên 34 mắt của 18 bệnh nhân

tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK

trung bình lần lượt là 0,00 ± 0,08 logMAR, 0,20 ± 0,09 logMAR, và 0,08 ±

0,11 logMAR, 91,2% mắt có TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhân

không cần kính khi nhìn gần, trung gian và nhìn xa [67].

Lehmann R. và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm

bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước

phẫu thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều

chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu

thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh loạn thị (ReSTOR). Kết

quả, sau 12 tháng theo dõi, nhóm đặt ART có thị lực nhìn xa, trung gian, nhìn

gần tương tự nhóm đặt ReSTOR. Điều này cho thấy rằng ART điều chỉnh

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lehmann%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

27

loạn thị hiệu quả, mang lại thị lực tốt ở mọi khoảng cách cho bệnh nhân đục

thủy tinh thể kèm loạn thị giác mạc từ 0,75D trở lên [68].

Nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự từ năm 2011 đến năm 2013 trên

2 nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT ART, nhóm 2 đặt TTTNT toric đơn tiêu, cho

thấy thị lực nhìn gần và trung gian ở nhóm đặt ART tốt hơn đáng kể so với

nhóm đặt toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn xa tương đương nhau. Thị lực

nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) ở khoảng cách 0,3 m và thị lực nhìn

trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) ở nhóm 1 tương ứng là 20/25 và

20/25 còn ở nhóm 2 là 20/60 và 20/30. Khoảng 95% bệnh nhân được đặt ART

không phải dùng kính, trong khi 88% bệnh nhân đặt toric đơn tiêu phải đeo

kính để nhìn gần. Hơn nữa, sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ở

nhóm 1 cao hơn so với nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương [69].

Kết quả nghiên cứu của Liang JL và cộng sự (2012) cũng cho kết quả tương

tự với TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK trung bình ở nhóm đặt ART là

0,05 ± 0,05, 0,24 ± 0,10D, 0,14±0,06 logMAR và ở nhóm chỉ đặt toric đơn

tiêu là 0,06±0,07, 0,26±0,08, 0,37±0,10 logMAR [70]. Điều này chứng tỏ

ART đã mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, gần

và trung gian mà không cần đeo kính. Nghiên cứu của Micheal C. và cộng

sự, ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân không cần kính cho

các hoạt động nhìn xa và gần [71].

1.2.2.2. Kết quả khúc xạ

TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ra đời đã mở ra kỳ vọng mới cho

người bệnh bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị có mong muốn không phải đeo

kính cả khi nhìn gần lẫn nhìn xa. Loại thể thủy tinh nhân tạo này vừa đảm bảo

thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn.

Kết quả nghiên cứu của Jose F. Alfonso trên 44 bệnh nhân với 88 mắt được

mổ phaco đặt TTTNT ART từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 9 năm 2011 cho thấy

28

sáu tháng sau phẫu thuật, khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ý

nghĩa thống kê với p<0,001. Độ loạn thị trung bình giảm từ 1,07 ± 0,71 D trước

mổ xuống còn 0,33 ± 0,44 D sau mổ (78,6% có độ loạn thị sau mổ từ 0,5 D trở

xuống và 92,9% có độ loạn thị dưới 1D). Điều chỉnh loạn thị bằng TTTNT toric

đã cho thấy kết quả tốt, đặc biệt, độ giảm loạn thị vẫn ổn định trong các lần

khám sau phẫu thuật [62]. Nghiên cứu của Visser N và cộng sự trên 45 mắt

của 25 bệnh nhân đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị cho thấy, 3 tháng sau

phẫu thuật độ loạn thị trung bình trước mổ từ 2,55 ± 1,19 D giảm xuống còn

0,71 ± 0,42D sau mổ. Khoảng 90% có độ loạn thị tồn dư sau mổ bằng hoặc

nhỏ hơn 1D [3].

Kết quả nghiên cứu của Gangwani V và cộng sự năm 2010 trên 2 nhóm:

nhóm 1 đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị, nhóm 2 đặt TTTNT đa tiêu kết

hợp rạch nới giãn giác mạc rìa. Kết quả cho thấy độ loạn thị giác mạc trung bình

trước phẫu thuật giảm từ 1,82 ± 0,45 D xuống còn 0,45 ± 0,49D sau phẫu thuật

3 tháng ở nhóm 1 và từ 1,67 ± 0,58 D còn 0,72 ± 0,61 D ở nhóm 2. Sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,046). Sự chênh lệch khúc xạ so với dự

đoán là 0,22 ± 0,25 D (tối đa 0,75 D) trong nhóm 1 và 0,36 ± 0,30 D (tối đa

1,00 D) trong nhóm 2. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p

=0,314). Cả phương pháp đặt toric IOL và rạch nới giãn giác mạc rìa đều có

tác dụng giảm loạn thị. Tuy nhiên, toric IOL có một số lợi thế hơn rạch nới

giãn giác mạc rìa. Với toric IOL, loạn thị giác mạc có sẵn giảm nhiều hơn, sau

mổ khúc xạ tồn dư nhỏ hơn. Toric IOL có khả năng dự đoán được gần đúng

độ loạn thị tồn dư hơn so với các phương pháp khác [63].

Hayashi K theo dõi trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 1 đặt ART và nhóm 2

đặt toric đơn tiêu, sau phẫu thuật 6 tháng, khúc xạ trụ còn lại trung bình giảm

xuống còn 0,71 D ở nhóm đặt ART và 0,74 D ở nhóm đặt toric đơn tiêu. 94%

mắt có độ loạn thị dưới 1,00 D ở nhóm đặt ART và 79% ở nhóm đặt toric đơn

tiêu [69].

29

Nghiên cứu của Tiago B. và cộng sự (2012) cho kết quả độ loạn thị giác

mạc trước mổ giảm từ 1,76 ±0,56D xuống còn 0,45 ±0,39 D sau phẫu thuật 3

tháng, 79% có độ loạn thị tồn sau mổ trong khoảng ±0,5D [64].

Armando S. và cộng sự nghiên cứu trên 70 mắt của 40 bệnh nhân đặt

ART cho kết quả độ loạn thị giác mạc giảm từ 1,15 ± 0,65D trước mổ xuống

còn 0,22 ± 0,22D sau mổ [65]. Nghiên cứu của Chen X. (2015) cũng cho thấy

trên những bệnh nhân đặt ART độ loạn thị trước mổ giảm từ 1,50 ±0,41D còn

0,35 ± 0,32D sau mổ 6 tháng, 80% mắt có loạn thị tồn dư còn lại 0,50 D hoặc

ít hơn. Các kết quả chỉ ra rằng ART có hiệu quả trong việc điều chỉnh loạn thị

giác mạc có sẵn trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể [66].

1.2.2.3. Độ nhạy cảm tương phản

Độ nhạy cảm tương phản khác nhau ở các bệnh nhân đặt thể thủy tinh

nhân tạo khác nhau. Hayashi K và cộng sự (2015) đã tiến hành so sánh thị

lực của bệnh nhân đặt TTTNT toric đơn tiêu và toric đa tiêu (ART) cho

thấy độ nhạy cảm tương phản ở những mắt đặt ART thấp hơn những mắt

đặt toric đơn tiêu [69]. Nghiên cứu của Liang J.L. (2012) cũng cho kết quả

tương tự. Độ nhạy cảm tương phản ở nhóm đặt ART thấp hơn nhóm đặt

toric đơn tiêu ở tần số 18cpd trong điều kiện ánh sáng bình thường và ở tần

số 12 cpd trong điều kiện ánh sáng yếu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p<0,001 [70].

Độ nhạy cảm tương phản liên quan chặt chẽ đến hiệu quả của thiết kế

nhiễu xạ của TTTNT và cũng phụ thuộc vào mức độ thị lực tiềm ẩn. Độ nhạy

tương phản không có sự khác biệt giữa nhóm đặt ART và ReSTOR trong điều

kiện ánh sáng thường và thiếu ánh sáng [68]. Không có xu hướng cải thiện về

độ nhạy cảm tương phản trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật, ngoại trừ tần

số không gian cao nhất được đánh giá (18 cpd). Những thay đổi ở 18 cpd có

thể liên quan đến sự lệch vị trí của sự chỉnh sửa loạn thị và sự cải thiện nhỏ

30

trong thị lực nhìn xa có chỉnh kính tối đa giữa tháng thứ nhất và thứ sáu sau

phẫu thuật [66].

1.2.2.4. Các rối loạn thị giác

Phẫu thuật phaco đặt TTTNT điều chỉnh loạn thị (toric IOL) không có các

tác dụng phụ như rạch giác mạc, bao gồm cảm giác dị vật thoáng qua, giảm cảm

giác giác mạc, nguy cơ nhiễm trùng và hội chứng mắt khô sau khi phẫu thuật.

Một trong các cảm giác chủ quan mà bệnh nhân gặp phải là hiện tượng chói lóa,

quầng sáng như khi đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh loạn thị. Trong nghiên

cứu của Visser N, xấp xỉ 50% bệnh nhân thấy hiện tượng chói lóa và quầng sáng

[3]. Nghiên cứu của Hayashi K cho thấy tỉ lệ bệnh nhân xuất hiện các triệu

chứng chói lóa hoặc quầng sáng tương ứng ở nhóm đặt ART (60,6%, 34%) cao

hơn so với nhóm toric đơn tiêu (15,1% và 12,1%). Tuy nhiên, các triệu chứng

này gặp ở mức độ trung bình và nhẹ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p=0,0003) [69]. Trong nghiên cứu của Gangwani V và cộng sự, khoảng 40%

bệnh nhân gặp hiện tượng chói lóa, một phần ba có quầng sáng và không ai

trong số các bệnh nhân khó chịu bởi những hiện tượng này. Tỷ lệ phần chói lóa

và quầng sáng thấp hơn so với cùng kiểu TTTNT đa tiêu không toric nhưng ở

những bệnh nhân mà loạn thị giác mạc thấp [63]. Nghiên cứu của Shimoda T. và

cộng sự cũng có kết quả tương tự [67].

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Kết quả của phẫu thuật phaco đặt ART phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố

khác nhau trong quá trình khám, tính công suất TTTNT, đánh dấu và kỹ thuật

phẫu thuật cũng như các biến chứng sau mổ. Nếu các quá trình trên diễn ra

một cách chính xác sẽ khử được hết hoặc gần hết độ loạn thị giác mạc có sẵn.

Nếu có sai sót ở bất kỳ khâu nào sẽ làm giảm kết quả thu được sau phẫu thuật.

31

1.3.1. Kích thước đồng tử

Ở bệnh nhân đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự nói chung và ART nói

riêng thì kích thước đồng tử ảnh hưởng rất nhiều đến thị lực cũng như các

hiện tượng quầng sáng, chói lóa. Nghiên cứu của Salati C. và cộng sự về ảnh

hưởng của kích thước đồng tử đến chức năng thị giác và sự hài lòng của bệnh

nhân sau đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự cho thấy những bệnh nhân có

kích thước đồng tử nhỏ hơn 3 mm ít than phiền về hiện tượng chói lóa, quầng

sáng và có thị lực cũng như sự hài lòng cao hơn những bệnh nhân có kích

thước đồng tử từ 3mm trở lên với p<0,001 [72].

Các loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự khác nhau thì đồng tử đóng vai

trò khác nhau trong hiệu suất hình ảnh và chất lượng quang học vì chúng có

các vòng tròn đồng tâm với công suất khúc xạ khác nhau. Kết quả nghiên cứu

của Wang M (2016) trên TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị cũng cho thấy

kích thước đồng tử có ảnh hưởng tới thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật

[73]. Loại TTTNT này mang lại hình ảnh rõ nét cho tất cả các mắt mà kích

thước đồng tử trước phẫu thuật lớn hơn 2 mm. Sự cải thiện cả về thị lực xa và

gần có ý nghĩa thống kê (p<0,05). TLNXCCK tăng tám dòng từ 20/125 đến

20/16, trong khi TLNGCCK tăng năm dòng từ 20/125 lên 20/32. Các mối

tương quan hiện tại giữa các kích thước đồng tử và kết quả thị lực chứng tỏ

thể thủy tinh đa tiêu có liên quan chặt chẽ với kích thước đồng tử. Hayashi K.

thấy rằng kích thước đồng tử giảm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và sau đó

trở lại mức độ trước phẫu thuật ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật [74].

1.3.2. Độ loạn thị tồn dư

Điều chỉnh loạn thị bằng toric IOL đã trở thành một lựa chọn cho nhiều

phẫu thuật viên nhãn khoa nhưng kết quả không phải lúc nào cũng được dự

đoán chính xác. Một trong những nguyên nhân thường xuyên nhất làm giảm

chất lượng thị lực và sự không hài lòng của bệnh nhân trên bệnh nhân đặt

32

TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị là tật khúc xạ còn lại trong đó có loạn thị

tồn dư. Nguyên nhân có thể do sự thiếu chính xác khi đo sinh trắc học, khi

tính toán công suất TTTNT, đánh dấu trục trước mổ, đặt IOL lệch trục trong

mổ hay hiện tượng xoay trục IOL sau phẫu thuật [75]. Theo Viestenz A, với

loạn thị ±1,0 D thì thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) chỉ được

20/40 tức 50% thị lực, nếu loạn thị ± 2,0 D thì sẽ ảnh hưởng tới 70% thị lực

nhìn xa [24]. Visser N và cộng sự năm 2012 đã báo cáo trường hợp bệnh nhân

nam 60 tuổi bị đục TTT và có loạn thị giác mạc 1,51 D ở trục 173°. Bệnh

nhân được phẫu thuật phaco đặt ART mẫu SND1T4. Hai tuần sau phẫu thuật,

thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính của bệnh nhân là 20/50 và khúc xạ tồn dư là

0,25/ - 1,00 x102°. Sau khi chỉnh kính tối đa theo khúc xạ, thị lực nhìn xa của

bệnh nhân đạt được 20/20 [76].

Nghiên cứu hồi cứu của Berdahl JP và cộng sự (2018) trên 455 mắt đặt

toric đa tiêu (ART) và 1464 mắt đặt toric đơn tiêu nhằm tìm hiểu sự thay đổi

về thị lực với loạn thị tồn dư. Kết quả cho thấy thị lực nhìn xa chưa chỉnh

kính (TLNXCCK) đã giảm 0,16 logMAR cho mỗi 1,0D loạn thị. Khi độ loạn

thị tồn dư dưới 1D, tác giả không tìm thấy sự khác biệt đáng kể trong

TLNXCCK giữa hai nhóm. Tuy nhiên, khi loạn thị tồn dư từ 1,5 D trở lên,

TLNXCCK trong nhóm toric đa tiêu thấp hơn 0,05 logMAR hoặc ít hơn nửa

dòng so với nhóm đặt toric đơn tiêu [77]. Điều này chứng tỏ độ loạn thị tồn

dư có ảnh hưởng tới thị lực sau mổ. Độ loạn thị tồn dư càng cao thì thị lực

càng thấp.

1.3.3. Vị trí trục IOL

Kết quả của phẫu thuật phaco đặt ART còn phụ thuộc vào vị trí của IOL

so với trục dự định đã đánh dấu trước mổ. Độ loạn thị còn sót lại là do sai lệch

trục đặt IOL. Nếu trục IOL lệch 1°, hiệu quả điều chỉnh loạn thị sẽ giảm 3,3%.

Khi trục IOL lệch 30 độ, nó không còn tác dụng điều chỉnh loạn thị nữa mà chỉ

33

có tác dụng tương tự như IOL cầu. Sai lệch trên 10 độ cần phải phẫu thuật

chỉnh lại trục IOL cho đúng vị trí. Hai yếu tố chính dẫn sự lệch tâm là đặt IOL

không chính xác trong quá trình phẫu thuật và sự xoay trục sau phẫu thuật của

IOL [51],[56]. Vì vậy, việc đánh dấu mắt trước mổ phải thật chính xác. Cần

đánh dấu mắt của bệnh nhân ở tư thế ngồi bằng đèn khe của sinh hiển vi để

tránh hiện tượng xoay nhãn cầu khi bệnh nhân ở tư thế nằm. Kết quả nghiên

cứu của Alfonso JF tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật thấy có 14 mắt

(16,7%) bị xoay trục IOL, với giá trị trung bình là 1,98 ± 0,82 độ (khoảng 0,40

đến 3,40 độ). Hai mắt đã phải chỉnh lại trục IOL ngay sau mổ 1 ngày do IOL

đặt không đúng vị trí. Điều này là do thiếu sót trong chẩn đoán và đánh dấu

trục trước mổ [62]. Nghiên cứu của Vesela M và cộng sự (2016) trên 48 mắt

đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART cho thấy 5 mắt bị xoay trục IOL

trung bình 8,2±1,78°. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính của những mắt này chỉ

đạt 0,57±0,03 (thập phân), sau khi chỉnh lại trục IOL, thị lực đạt được 10/10 tại

thời điểm 6 tháng sau mổ [78].

Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố quyết định kết quả của phẫu

thuật, ảnh hưởng đến độ vững chắc khi xoay IOL. Nghiên cứu của Hoffmann

P.C. và Visser N chỉ ra rằng kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính

xé bao lý tưởng là 5-5,5mm sẽ giúp định tâm IOL tốt trong bao, tránh xoay trục

IOL [3],[11]. Việc làm sạch tất cả chất nhầy bên dưới IOL cũng rất quan trọng

để ART dính chắc vào bao sau. Đây là bước cuối cùng trong việc định tâm

chính xác ART, ngăn ngừa xoay trục IOL sau mổ. Nghiên cứu của

Gangwani.V tại thời gian theo dõi 3 tháng, trục IOL xoay trung bình là 2,52 ±

1,97 độ. 90,9% mắt có trục IOL xoay trong phạm vi ± 3 độ, 54,5% trong

khoảng ±1,5 độ [63]. Trong nghiên cứu của Visser N và cộng sự, tại thời điểm

3 tháng sau phẫu thuật, trục IOL xoay trung bình 2,3 ± 2,0 độ, không có IOL

nào quay trên 10 độ [3]. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Tiago

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vesel%C3%A1%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27341093

34

B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, trục IOL xoay trung bình

2,97 ± 2,33 độ [64]. Armando và cộng sự trong quá trình theo dõi không thấy

trục IOL nào xoay từ 5 độ trở lên [65]. Độ xoay trục IOL trung bình của ART

sau khi phẫu thuật 3 tháng trong nghiên cứu của Chen X. là 3,67 ± 2,29°. Tuy

nhiên, không có mắt nào trục IOL lệch nhiều đến mức phải phẫu thuật chỉnh lại

IOL lần 2 [66]. Kết quả nghiên cứu của Garzon N và cộng sự cho thấy thị lực

nhìn xa chưa chỉnh kính ở nhóm đặt toric đa tiêu bị ảnh hưởng nhiều hơn so với

nhóm toric đơn tiêu khi trục IOL bị xoay với p<0,001 [79].

1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật

Nghiên cứu của Visser N ghi nhận có một trường hợp có biểu hiện viêm

màng bồ đào trước sau phẫu thuật một tháng và bệnh nhân đã được điều trị ổn

với liệu pháp corticoid 4 tuần. Có một bệnh nhân bị đục bao sau sau 6 tháng

phải laser mở bao sau. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính tăng từ 20/40 lên

20/20 [3]. Trong nghiên cứu của Alfonso JF, tại thời điểm 6 tháng sau phẫu

thuật, có 1 mắt (1,2%) lệch tâm IOL 0,5 mm, 1 mắt (1,2%) tăng nhãn áp, 1

mắt (1,2%) phù hoàng điểm dạng nang, 3 mắt (3,6%) đục bao sau [62].

Nghiên cứu của Armando S. cho thấy không có biến chứng nghiêm trọng

nào xảy ra trong suốt quá trình theo dõi, chỉ có 2 mắt (2,85%) bị đục bao sau

phải laser YAG mở bao sau [65]. Đục bao sau là một trong những biến chứng

muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT. Đây là một yếu tố lâu dài ảnh

hưởng đến hiệu quả của TTTNT đa tiêu loạn thị trong phẫu thuật phaco.

Trong quá trình phẫu thuật, TTT được tán nhuyễn, hút ra và sau đó bệnh nhân

sẽ được đặt vào một thể thủy tinh nhân tạo thay thế. Tuy phần lõi đã được lấy

đi nhưng lớp màng bao bọc bên ngoài TTT vẫn được chừa lại để đóng vai trò

nâng đỡ kính nội nhãn. Có khoảng 20% các trường hợp xuất hiện tình trạng

một số tế bào thuộc lớp bề mặt của TTT tự nhiên còn vương lại trên lớp bao

di chuyển và tăng sản gây đục lớp bao này và cản trở lượng ánh sáng vào mắt.

35

Chính vì vậy, những bệnh nhân bị đục bao sau có thị lực thấp hơn những bệnh

nhân không bị đục bao sau. Tuy nhiên, sau khi mở bao sau bằng laser YAG,

thị lực bệnh nhân được cải thiện và bệnh nhân vẫn hoạt động bình thường

[3],[62],[65].

1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Tại Việt Nam đã có những báo cáo về việc sử dụng phương pháp phẫu

thuật phaco đặt TTTNT toric đơn tiêu trong điều trị bệnh đục thể thủy tinh

kèm loạn thị giác mạc song chưa có báo cáo nào về hiệu quả của TTTNT đa

tiêu điều chỉnh loạn thị.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu

quả TTTNT ART trong phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đục TTT kèm

loạn thị giác mạc. Gangwani V và cộng sự (2010) đã tiến hành nghiên cứu

trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt TTTNT ART, nhóm 2 đặt TTTNT ReSTOR kết

hợp rạch giác mạc rìa [63]. Hayashi K (2011) và Liang JL (2012) nghiên

cứu trên 2 nhóm bệnh nhân, nhóm 1 đặt ART và nhóm 2 đặt Toric đơn tiêu

[69], [70]. Lehmann R. và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2

nhóm bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc

trước phẫu thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu

điều chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D

được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu không điều chỉnh loạn thị

(ReSTOR). Kết quả, sau 12 tháng theo dõi, nhóm đặt ART có thị lực nhìn

xa, trung gian, nhìn gần tương tự nhóm đặt ReSTOR [68]. Tất cả các

nghiên cứu đều cho thấy ART có hiệu quả trong việc điều chỉnh loạn thị

giác mạc có sẵn trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể đem đến cho

bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách nhìn gần, xa và trung gian mà

không lệ thuộc kính đeo. Hầu hết bệnh nhân hài lòng với việc sử dụng

TTTNT ART và đề nghị được dùng tiếp trong lần mổ sau.


36

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám bệnh và điều trị theo yêu cầu

– Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng

2/2016 trên nhóm bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị được mổ theo

phương pháp phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị Acrysof

ReSTOR Toric.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều từ 1 - 3 điop.

- Tuổi từ 18 tuổi trở lên.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Đục lệch TTT

- Đục TTT quá chín, không soi được đáy mắt.

- Bệnh nhân bị các bệnh lý khác phối hợp tại mắt (viêm màng bồ đào,

glôcôm, sẹo giác mạc, loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa hoàng điểm, bệnh võng

mạc đái tháo đường, bệnh võng mạc cao huyết áp, bong võng mạc…).

- Đã phẫu thuật nội nhãn (mổ glôcôm, mổ bong võng mạc, cắt dịch kính,

ghép giác mạc…).

- Đã phẫu thuật khúc xạ (rạch giác mạc, LASIK…).

- Bệnh nhân quá già yếu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng, không

đối chứng.

37

2.2.2. Cỡ mẫu

2

2/12 1

d

ppZn

Trong đó:

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05)

Z: hệ số tin cậy, Z 1- α/2 =1,96

p: tỉ lệ thành công ước tính (p=0,87) [3]

d: sai số mong muốn, chọn là 10%

Tính toán ra cỡ mẫu n = 43,4 bệnh nhân Chọn n = 45

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu

2.2.3.1. Phương tiện thăm khám

Bảng thị lực nhìn xa Snellen, bảng thị lực nhìn gần và trung gian, hộp kính.

Bảng đánh giá độ nhạy cảm tương phản.

Máy sinh hiển vi khám bệnh với đèn khe.

Kính Volk.

Máy siêu âm B, máy siêu âm nhúng, máy IOL master

Máy đo khúc xạ giác mạc bằng tay.

Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc.

Máy đo khúc xạ tự động.

Phiếu nghiên cứu.

38

2.2.3.2. Phương tiện phẫu thuật

Sinh hiển vi phẫu thuật có gắn camera.

Máy phaco Infinity (Alcon – Mỹ).

Bộ dụng cụ đánh dấu trục.

Bộ dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật đục TTT.

Chất nhầy Duovic.

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị Acysof ReSTOR Toric (Alcon

Laboratories, Inc., Fort Worth, TX).

2.2.4. Phương pháp tiến hành

2.2.4.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật

* Hỏi bệnh

- Thời gian nhìn mờ, tiến triển, triệu chứng kèm theo

- Tình trạng sử dụng kính

- Tiền sử bệnh mắt và toàn thân

- Tiền sử sử dụng thuốc và toàn thân

* Khám bệnh

- Đo thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa bằng bảng

Snellen khoảng cách thử 6m. Thị lực được ghi dưới dạng phân số Snellen,

quy đổi ra thị lực logMAR (phụ lục 1).

- Đo thị lực trung gian ở khoảng cách 63 cm chưa chỉnh kính và chỉnh

kính tối đa bằng bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander. Thị lực

được ghi dưới dạng phân số Snellen, quy đổi ra thị lực logMAR (phụ lục 2).

39

- Đo thị lực nhìn gần ở khoảng cách 40 cm chưa chỉnh kính và chỉnh

kính tối đa bằng bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander. Thị lực

được ghi dưới dạng phân số Snellen, quy đổi ra thị lực logMAR (phụ lục 3).

- Đo độ nhạy cảm tương phản bằng cách sử dụng bảng thị lực phối hợp

tương phản Colenbrander khoảng cách 63 cm.

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám sinh hiển vi đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng đồng thời

xác định mức độ và hình thái đục TTT, tình trạng dây chằng Zinn. Đục TTT

được chia làm 5 mức độ theo Burato L [80]. Soi đáy mắt với đồng tử giãn tối

đa bằng kính Volk phát hiện các bệnh lý dịch kính, võng mạc để loại trừ.

- Đo kích thước đồng tử: bằng thước chia milimet trong cùng điều kiện

ánh sánh phòng.

- Đo khúc xạ giác mạc bằng tay với khúc xạ kế OM4 theo hệ máy

Bausch & Lomb. Đo công suất khúc xạ giác mạc trên 2 kinh tuyến vuông góc,

xác định trục K1, K2 và độ loạn thị (là sự chênh lệch khúc xạ giữa K1 và K2).

- Đo khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu, tính công suất cầu của thể thủy

tinh nhân tạo bằng máy IOL Master 500.

- Chụp bản đồ khúc xạ giác mạc nhằm phát hiện, loại trừ các bệnh lý

giác mạc như giác mạc hình chóp...

- Siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc. Đo trục nhãn cầu

bằng siêu âm nhúng để tính công suất IOL.

- Tính toán vị trí vết mổ và trục dự định đặt IOL online trên trang web:

www.acrysofrestortoriccalculator.com. Các thông tin cần có bao gồm công

suất cầu của kính nội nhãn, các giá trị K và trục loạn thị, vị trí vết mổ và ước

tính loạn thị gây ra do phẫu thuật.

http://www.acrysofrestortoriccalculator.com/

40

Hình 2.1. Bảng tính công suất thể thủy tinh nhân tạo ART

Nguồn: Acrysoftoriccalculator.com

- Ngoài ra bệnh nhân được làm các xét nghiệm toàn thân theo quy định

chung của bệnh viện.

41

2.2.4.2. Tiến hành phẫu thuật

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Uống Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaleoride 0,6 g x 2 viên trước mổ.

- Tra thuốc Vigamox, Indocollyre và Mydrin P x 3 lần trong vòng 2h

trước mổ.

- Đánh dấu vết mổ và kinh tuyến đặt trục của thể thủy tinh nhân tạo bằng

đèn khe trên sinh hiển vi khám bệnh khi bệnh nhân ở tư thế ngồi. Tra Alcain 2

lần cách nhau 3 phút để gây tê bề mặt nhãn cầu. Chỉnh đèn khe thật mảnh và

nét, hướng thẳng góc lên bề mặt giác mạc. Xoay đèn khe vào đúng kinh tuyến

đặt vết mổ, kinh tuyến đặt trục IOL và đánh dấu bút mực dấu tại vùng rìa GM

tương ứng. Nguyên tắc xác định trục trên GM khi đánh dấu các vị trí là 0° ở

bên trái của bệnh nhân, 90° ở phía trên, bên phải là 180°.

Hình 2.2. Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM.

Nguồn: Kohnen T [81]

* Quy trình phẫu thuật

- Sát trùng da mi bằng Betadin 10% và sát trùng túi kết mạc bằng dung

dịch povidine 5%.

900

00 1800

Trên

Thái dương Thái dương

Dưới

Mũi

42

- Gây tê bề mặt bằng Alcain 1% 3 lần trước phẫu thuật

- Trải săng vô khuẩn, đặt vành mi

- Rạch giác mạc tại vị trí đã đánh dấu bằng dao 2.2mm. Chọc đường mổ

phụ vuông góc bằng dao 15°.

- Bơm chất nhầy tiền phòng.

- Xé bao trước hình tròn đồng tâm liên tục với đường kính 5 - 5,5 mm.

- Thủy tách nhân và xoay nhân.

- Tán nhuyễn nhân bằng đầu tip phaco.

- Rửa hút sạch chất nhân, đánh bóng bao sau

- Bơm chất nhầy đầy túi bao và tiền phòng.

- Đặt IOL vào trong túi bao bằng injector. Xoay cho 3 chấm trên phần

optic của IOL nằm gần với vị trí đánh dấu trục loạn trên giác mạc, phía trước

điểm này khoảng 10-15° theo chiều kim đồng hồ. Sau đó rửa hút sạch chất

nhầy trong túi bao cả ở mặt trước và mặt sau IOL.

- Xoay đầu I/A ra phía sau và đặt trực tiếp vào giữa rìa mặt trước của

Toric IOL, gần chỗ đánh dấu và sử dụng vaccum cho đến khi IOL dính chặt

vào đầu hút, sau đó xoay IOL để trục của nó trùng với trục đã được đánh dấu

trên giác mạc trước khi phẫu thuật.

- Bơm phù mép mổ và tái tạo tiền phòng. Bơm lượng nước vừa phải, ấn

nhẹ cạnh kim nước lên bề mặt GM thấy hơi lõm xuống với độ mềm vừa phải,

kiểm tra không dò dịch ở vết mổ.

- Tra dung dịch Vigamox, mỡ Maxitrol, băng mắt kết thúc phẫu thuật.

43

Đánh dấu trục và vết mổ đặt thể thủy

tinh nhân tạo ART

Đặt ART vào trong túi bao

Chỉnh trục thể thủy tinh nhân tạo ART

vào đúng trục đánh dấu

Kết thúc phẫu thuật trục của ART được

đặt chính xác trục đánh dấu

Hình 2.3. Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ART

Nguồn [Ảnh bệnh nhân trong nghiên cứu]

2.2.4.3. Chăm sóc sau phẫu thuật

Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, an thần ngay sau mổ.

Uống kháng sinh toàn thân (Ofus 0,2g x 2viên/ngày trong 5 ngày), giảm

phù (Amitase 10mg x 4 viên/ngày chia 2 trong 5 ngày).

Tra mắt dung dịch Maxitrol, Indocollyre 4 lần/ngày trong 1 tuần đầu sau

giảm xuống 3 lần/ngày trong tuần thứ 2, 2 lần/ngày trong tuần thứ 3, và 1

lần/ngày trong tuần thứ 4.

44

2.2.4.4. Theo dõi sau phẫu thuật

* BN được khám lại sau mổ 1 ngày đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc,

tiền phòng, mống mắt, đồng tử, IOL có cân, chính tâm không, trục IOL có

xoay không? (sau khi tra giãn đồng tử).

* Bệnh nhân được khám định kỳ sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6

tháng, 1 năm:

- Đánh giá tình trạng vết mổ, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử,

IOL có cân, chính tâm không, trục IOL có xoay không? (sau khi tra giãn đồng

tử), bao sau, đáy mắt.

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann.

- Đo thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần

- Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động, máy chụp bản đồ khúc xạ

giác mạc đánh giá khúc xạ trụ tồn dư sau mổ so với khúc xạ trụ dự đoán trước

phẫu thuật.

- Tần suất đeo kính.

- Độ nhạy cảm tương phản: đánh giá bằng thị lực đo ở bảng thị lực phối

hợp tương phản Colenbrender khoảng cách 63cm. So sánh thị lực đo ở độ

nhạy cảm tương phản cao 100% và độ nhạy cảm tương phản thấp 10%.

- Đánh giá vị trí IOL xem IOL chính tâm hay lệch tâm trên sinh hiển vi

- Đánh giá trục IOL sau phẫu thuật: Bệnh nhân được tra thuốc giãn đồng tử

Mydrin P 0,5% và được chụp ảnh thể thủy tinh nhân tạo trên nền phản xạ đỏ của

đáy mắt bằng camera gắn trên sinh hiển vi. Hình ảnh chụp sẽ được xử lý bằng

phần mềm MB-ruler (http://www.markus-bader.de/MB-Ruler/index.php).

http://www.markus-bader.de/MB-Ruler/index.php

45

Hình 2.4. Đo trục thể thủy tinh nhân tạo toric bằng phần mềm MB-ruler.

Nguồn [Ảnh bệnh nhân trong nghiên cứu]

- Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật theo phương phân tích loạn thị của

tác giả Alpin [41].

- Đánh giá các rối loạn thị giác như quầng sáng, chói lóa theo Kohnen T.

[82], đánh giá vào lần thăm khám cuối cùng là 1 năm.

- Mức độ hài lòng của BN: được thăm dò theo bộ câu hỏi VF-14 (phiên

bản của Đức được sử dụng trong thăm dò chức năng thị giác trên BN sau PT

thể thủy tinh, BN glôcôm, BN đái tháo đường...) [83].

Kết quả được đánh giá theo thang điểm từ 0 (không thể làm được bất cứ

việc gì trong cuộc sống) tới 4 (có thể tự làm mọi việc dễ dàng) sau đó cộng lại

với nhau, chia trung bình rồi nhân với 25. Bộ câu hỏi chi tiết và chấm điểm

trong phụ lục 4.

46

2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu

2.2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Tổng số bệnh nhân phẫu thuật, tổng số mắt phẫu thuật, tuổi, giới, mắt

phẫu thuật, thị lực trước phẫu thuật, nhãn áp trước phẫu thuật, hình thái loạn

thị, độ loạn thị giác mạc trung bình, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh,

kích thước đồng tử, trục nhãn cầu, công suất IOL (cầu và trụ), vị trí vết mổ.

2.2.5.2. Hiệu quả phẫu thuật

- Kết quả về thị lực (nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung gian) chưa chỉnh kính

và chỉnh kính tối đa.

- Kết quả khúc xạ: khúc xạ cầu và độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật, tần

suất đeo kính.

- Tần suất đeo kính.

- Nhãn áp sau phẫu thuật.

- Độ nhạy cảm tương phản.

- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân.

2.2.5.3. Yếu tố liên quan đến kết quả

- Liên quan giữa kích thước đồng tử, vị trí vết mổ, khúc xạ tồn dư, vị trí

IOL, các biến chứng sau phẫu thuật với thị lực, độ nhạy cảm tương phản, các

rối loạn thị giác như hiện tượng quầng sáng, chói lóa.

47

2.2.6. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá

2.2.6.1. Các tiêu chí đánh giá kết quả

Bảng 2.1. Các tiêu chí nghiên cứu

Mục tiêu

nghiên cứu

Tiêu chí nghiên cứu

Đánh giá hiệu

quả của phẫu

thuật phaco đặt

thể thủy tinh

nhân tạo đa tiêu

loạn thị Acrysof

ReSTOR Toric.

Thị lực sau mổ (thị lực nhìn xa, nhìn gần, nhìn trung

gian) chưa chỉnh kính và có chỉnh kính tối đa.

Khúc xạ tồn dư sau mổ (khúc xạ cầu và trụ)

Tần suất đeo kính

Nhãn áp sau mổ

Độ nhạy cảm tương phản

Các biến chứng sau mổ

Khả năng hoạt động thị giác

Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Phân tích một số

yếu tố liên quan

đến kết quả phẫu

thuật

Yếu tố thuộc bệnh nhân (tuổi, mức độ đục TTT, độ loạn

thị và kiểu loạn thị trước mổ, trục nhãn cầu, kích thước

đồng tử).

Yếu tố thuộc kỹ thuật mổ (vết mổ, đường kính xé bao,

cách chỉnh và đặt IOL) quyết định độ loạn thị do phẫu

thuật

Yếu tố sau mổ (tình trạng nhãn cầu sau mổ, các biến

chứng sau mổ: lệch trục IOL, đục bao sau thứ phát …)

48

2.2.6.2. Phương pháp đánh giá

* Đục TTT được chia làm 5 mức độ theo Burato L [80].

+ Độ I: Nhân mềm (nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm, ánh

đồng tử hồng đều)

+ Độ II: Nhân hơi mềm (nhân TTT đục ít, màu xám vàng, ánh đồng tử

hồng nhạt)

+ Độ III: Nhân trung bình (nhân TTT đục, màu vàng, ánh đồng tử xám nhạt)

+ Độ IV: Nhân cứng (nhân TTT vàng hổ phách hoặc nâu xẫm, ánh

đồng tử tối)

+ Độ V: Nhân quá cứng (đục nhân chín trắng với lõi nhân màu vàng hoặc

nhân TTT màu nâu đen, ánh đồng tử tối).

* Mức độ loạn thị được chia làm 3 mức độ theo Nichamin LD [46]:

+ Loạn thị nhẹ (<2D)

+ Loạn thị trung bình (từ 2 - 3D)

+ Loạn thị nặng (>3D)

* Kiểu loạn thị được phân loại theo Morlet N [84]:

+ Loạn thị thuận: Khi kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất ở khoảng

90°±22,5° hoặc 270°±22,5°.

+ Loạn thị nghịch: Khi kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất ở khoảng

180°±22,5° hoặc 0°±22,5°.

+ Loạn thị chéo: Khi kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất ở khoảng

45° hoặc 135°±22,5°.

* Kích thước đồng tử: chia 2 nhóm theo tác giả Salati C [72]

- Nhóm 1: kích thước đồng tử <3mm

- Nhóm 2: kích thước đồng tử ≥3mm

49

* Kết quả thị lực: đánh giá kết quả thị lực chia 3 mức độ theo Kohnen T [82]:

1. TL ≥20/25 2. TL từ 20/40 - 20/30 3. TL <20/40

* Kết quả khúc xạ: chia thành 4 mức độ theo Vissen N [3]

- Tốt: độ loạn thị tồn dư < 0,5 D.

- Khá: độ loạn thị tồn dư 0,5 – 1 D.

- Trung bình: độ loạn thị tồn dư 1,25 – 2 D.

- Kém: độ loạn thị tồn dư > 2 D

* Tần suất đeo kính: đánh giá dựa vào nhu cầu sử dụng kính của bệnh nhân,

chia làm 3 mức độ: thường xuyên, thỉnh thoảng và không bao giờ.

* Nhãn áp: đo bằng nhãn áp kế Goldmann, chia 3 mức độ:

- NA cao: trị số NA > 21mmHg

- NA bình thường: trị số NA 8 – 21 mmHg.

- NA thấp: trị số NA <8 mmHg

* Độ nhạy cảm tương phản: đánh giá bằng thị lực đo ở bảng thị lực phối hợp

tương phản Colenbrender khoảng cách 63cm. So sánh thị lực đo ở độ nhạy

cảm tương phản cao 100% và độ nhạy cảm tương phản thấp 10%:

- Nếu chênh lệch số dòng ≤ 3 dòng độ nhạy cảm tương phản trong

giới hạn bình thường.

- Nếu chênh lệch số dòng > 3 dòng độ nhạy cảm tương phản giảm

* Đánh giá vị trí IOL xem IOL chính tâm hay lệch tâm trên sinh hiển vi

bằng cách so sánh khoảng cách giữa bờ đồng tử và bờ của vòng tròn trong

cùng của IOL:

- Nếu bờ đồng tử và bờ của vòng tròn trong cùng của IOL song song thì

IOL chính tâm.

50

- Nếu bờ đồng tử và bờ của vòng tròn trong cùng của IOL không song

song thì IOL bị lệch tâm.

* Đánh giá mức độ lệch trục IOL: chia 3 mức độ theo Chua W.H. [61]

+ Nhẹ: trục IOL lệch ≤ 5°

+ Trung bình: trục IOL lệch 6° - 10°

+ Nặng: Trục IOL lệch >10°

* Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật theo phương phân tích loạn thị của tác giả

Alpin [41]. Phương pháp này là một phương pháp phân tích kết quả điều

chỉnh loạn thị theo vector. Đây là một phương pháp phân tích đáng tin cậy các

kết quả điều trị loạn thị bằng các kết quả đo khúc xạ chủ quan và khúc xạ giác

mạc. Phương pháp này có nhiều chỉ số nhưng chúng tôi chọn phân tích 5 chỉ

số chính:

TIA (Target Induced Astigmatism) là mức độ loạn thị mong muốn do

phẫu thuật tạo ra.

SIA (Surgical Induced Astigmatism) là mức độ loạn thị thực tế do phẫu

thuật tạo ra.

DV (Difference vector): là mức độ loạn thị cần có thêm để phẫu thuật đạt

được kết quả mong muốn.

Hệ số điều chỉnh (Correction index- CI): SIA/TIA. Chỉ số chuẩn là 1,

nếu < 1: thặng chỉnh, nếu > 1: thiểu chỉnh

Hệ số thành công (Index of success): DV/TIA. Giá trị tốt nhất của chỉ số

này bằng 0.

* Đánh giá các rối loạn thị giác (quầng sáng, chói lóa) theo Kohnen T. [82]:

- Mức độ nặng: Bệnh nhân khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt

hàng ngày.

51

- Mức độ vừa: Bệnh nhân thấy khó chịu nhưng vẫn sinh hoạt bình thường

- Mức độ nhẹ: Bệnh nhân đôi lúc thấy khó chịu, không ảnh hưởng đến

sinh hoạt hàng ngày

* Mức độ hài lòng của BN: được thăm dò theo bộ câu hỏi VF-14 (phiên bản

của Đức được sử dụng trong thăm dò chức năng thị giác trên BN sau PT thể

thủy tinh, BN glôcôm, BN đái tháo đường...) [83] gồm 14 tiêu chí:

1. Đọc chữ in nhỏ ở nhãn hộp thuốc, nhãn hộp thức ăn

2. Đọc báo hay sách

3. Đọc chữ in lớn trong tờ báo

4. Nhận biết người ở gần

5. Đi lên xuống cầu thang

6. Đọc bảng hiệu giao thông

7. Khâu vá, đan len, làm mộc

8. Viết phiếu hoặc điền thông tin

9. Chơi bài, chơi cờ

10. Chơi các môn thể thao như cầu lông..

11. Nấu ăn

12. Xem tivi

13. Đi xe đạp, xe máy ban ngày

14. Lái xe, đi xe máy vào ban đêm

Khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày được chia 05 mức độ:

1. Không khó khăn khi thực hiện công việc (04 điểm)

2. Khó khăn ít khi thực hiện công việc (03 điểm)

3. Khó khăn vừa khi thực hiện công việc (02 điểm)

52

4. Thật sự khó khi thực hiện công việc (01 điểm)

5. Không thể thực hiện được công việc (0 điểm).

Tổng số điểm = điểm trung bình kết quả trả lời của các câu hỏi X 25.

Thang điểm đánh giá chung có giá trị từ 0 đến 100 điểm.

- Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân: Chia 3 mức độ là:

+ Rất hài lòng: bệnh nhân nhìn rõ mọi vật ở mọi khoảng cách cả xa,

gần và trung gian mà không cần đeo kính, không có rối loạn chức năng thị

giác, bệnh nhân mong muốn được đặt TTTNT này một lần nữa.

+ Hài lòng: thị lực bệnh nhân tăng như mong đợi, song thỉnh thoảng

bệnh nhân vẫn phải dùng kính, đôi khi có cảm giác chói, lóa sáng, bệnh nhân

vẫn chọn đặt TTTNT này lần nữa.

+ Không hài lòng: thị lực tăng không như mong đợi, để nhìn rõ bệnh

nhân phải thường xuyên đeo kính, nhìn hình méo, luôn có cảm giác chói lóa,

quầng sáng, bệnh nhân không mong muốn đặt TTTNT này lần nữa.

* Tình trạng nhãn cầu sau mổ: phân thành 3 loại dựa theo Esmenjaud E [85]

- Tốt: vết mổ tốt, kín, không phù, giác mạc trong, tiền phòng sạch, đồng

tử tròn, phản xạ nhạy, bao sau trong.

- Trung bình: khi có một hoặc kết hợp các triệu chứng sau: giác mạc phù

nhẹ hoặc trung bình, có xuất tiết mỏng ở diện đồng tử, bao sau đục nhẹ hoặc

trung bình.

- Xấu: khi có các triệu chứng sau: giác mạc phù nặng, bọng biểu mô, có

xuất tiết ở diện đồng tử hoặc mủ tiền phòng, đục bao sau nhiều.

* Các biến chứng sau phẫu thuật: mỗi biến chứng đều được đánh giá

theo 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng.

- Phù giác mạc (phân loại dựa theo Esmenjaud E [85]):

53

+ Nhẹ: phù quanh mép mổ, có một vài nếp gấp màng Descemet, vẫn

quan sát rõ các thành phần phía sau trên sinh hiển vi, phù mất đi rất nhanh

trong một vài ngày sau phẫu thuật.

+ Trung bình: giác mạc phù, mất độ trong suốt, có một vài nếp gấp màng

Descemet, trên sinh hiển vi quan sát các thành phần phía sau mờ.

+ Nặng: giác mạc phù nhiều, màu trắng đục, bọng biểu mô, không nhìn

thấy hoặc thấy lờ mờ các thành phần phía sau.

- Rách màng Descemet (phân loại theo Esmenjaud E [85]):

+ Nhẹ: rách tại mép mổ.

+ Trung bình: rách đến ½ khoảng cách từ rìa đến trung tâm giác mạc.

+ Nặng: rách đến trung tâm giác mạc.

- Viêm màng bồ đào (phân loại theo Esmenjaud E [85]):

+ Nhẹ: Tyndall (+), hoặc màng xuất tiết mỏng trên diện đồng tử.

+ Trung bình: màng xuất tiết dày ở diện đồng tử.

+ Nặng: mủ tiền phòng, mủ dịch kính.

- Đục bao sau: chia thành 3 mức độ theo Prajna N.V. [86]:

+ Nhẹ: vùng trung tâm trục thị giác (2mm) của bao sau TTT còn trong

hoặc có ít nếp nhăn của bao sau, hoặc dải xơ rất mảnh. Soi đáy mắt thấy rõ

đĩa thị, mạch máu và lớp sợi thần kinh. Khi tra giãn đồng tử, có hình ảnh đục

bao sau ở vùng ngoại vi của phần quang học của thể thủy tinh nhân tạo.

+ Trung bình: hình ảnh đục bao sau TTT ở trung tâm trục thị giác phát

hiện được khi không tra giãn đồng tử. Soi đáy mắt còn thấy được chi tiết đĩa

thị nhưng các lớp sợi thần kinh và mạch máu không thấy rõ ràng.

+ Nặng: hình ảnh đục bao sau TTT dày ở trung tâm trục thị giác phát

hiện được khi không tra giãn đồng tử. Soi đáy mắt không thấy được rõ các

thành phần kể cả bờ đĩa thị.

54

2.2.7. Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS

16.0, sử dụng test T - student, test χ², giá trị p, tỉ lệ % để so sánh, xác định sự

khác biệt và tìm mối liên quan.

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

- Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích nghiên cứu một

phương pháp điều trị mới có hiệu quả.

- Đề tài đã được Hội đồng khoa học kỹ thuật Bệnh viện mắt Trung ương

cho phép nghiên cứu tại bệnh viện từ quý II/2012.

- Tất cả các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đều được giải thích, tư

vấn kỹ về bệnh, hướng điều trị, các loại TTTNT, tác dụng không mong muốn

có thể gặp, mục đích của nghiên cứu. Chỉ đưa vào danh sách những bệnh

nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu. Các trường hợp không đồng ý tham gia

nghiên cứu không bị phân biệt đối xử.

- Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu đều được quyền điều trị và

theo dõi định kỳ sau phẫu thuật.

- Trong trường hợp có biến chứng, bệnh nhân sẽ được điều trị, hội chẩn

điều trị để đạt được kết quả ở mức tốt nhất có thể.

- Số liệu được thu thập một cách chính xác, khách quan.

55

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 46 bệnh nhân với 52 mắt mổ

phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric (ART) trong đó 6

bệnh nhân mổ 2 mắt đặt ART.

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

3.1.1. Tuổi, giới

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Độ tuổi <30 30-39 40 - 49 50-59 >60 Tổng

Số BN 13 10 8 10 5 46

Tỉ lệ 28,26% 21,74% 17,39% 21,74% 10,87% 100

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 40,61 ±16,02 tuổi, nhỏ nhất 18, lớn

nhất 80. Độ tuổi dưới 60 hay gặp nhất chiếm 89,13%.

* Giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới

Nghiên cứu được tiến hành trên 52 mắt của 46 bệnh nhân, nam giới

chiếm 47,8%, nữ chiếm 52,2%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

với p>0,05.

56

3.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh

Bảng 3.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh

Mức độ đục

Hình thái đục

Độ 2

n (%)

Độ 3

n (%)

Độ 4

n (%)

Tổng số

n (%)

Đục nhân 1 (1,92%) 12(23,08%) 1 (1,92%) 14(26,92%)

Đục dưới bao sau 17 (32,70%) 14(26,92%) 3(5,77%) 34(65,39%)

Đục toàn bộ 0 (0%) 0 (0%) 4(7,69%) 4(7,69%)

Tổng số 18(34,62%) 26 (50,0%) 8(15,38%) 52 (100%)

Trong nghiên cứu, chủ yếu gặp đục thể thủy tinh độ 2 và 3 (84,62%),

đục dưới bao sau chiếm 65,39%.

3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.2. Hình thái loạn thị giác mạc

Trong số 52 mắt đục TTT kèm loạn thị giác mạc được phẫu thuật, có

53,85% loạn thị thuận, 34,61% loạn thị nghịch và 11,54% loạn thị chéo.

57

Bảng 3.3. Mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật

Mức độ loạn

thị giác mạc <2D 2-3D >3D Trung bình

Số mắt (%) 27 (51,92%) 25 (48,08%) 0 (0%) 1,94 ± 0,53D

Trong 52 mắt phẫu thuật, 51,92% mắt có loạn thị giác mạc dưới 2D,

48,08% có loạn thị giác mạc từ 2D đến 3D. Độ loạn thị giác mạc trung bình

1,94 ± 0,53D, độ loạn thị thấp nhất 1,1D, cao nhất 2,9D.

3.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL

Bảng 3.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL

Đặc điểm Giá trị

Số mắt 52

Trục nhãn cầu 23,89±1,54mm, min =21,48mm; max=28,72mm

Công suất cầu IOL 18,96±4,54D, min=7D, max=27D

Trong 52 mắt phẫu thuật, trục nhãn cầu trung bình là 23,89±1,54mm

thấp nhất 21,48mm, cao nhất 28,72mm. Công suất cầu IOL trung bình là

18,96±4,54D, thấp nhất 7D, cao nhất 27D.

3.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật

Bảng 3.5. Nhãn áp trước phẫu thuật

Nhãn áp Trung bình min max

Giá trị (mmHg) 15,58 ± 1,61 15 20

100% mắt phẫu thuật có nhãn áp trong giới hạn bình thường với nhãn

áp trung bình 15,58 ± 1,61 mmHg.

58

Bảng 3.6. Thị lực trước phẫu thuật

Thị lực trước mổ

Thị lực

nhìn xa

Thị lực

nhìn gần

Thị lực

trung gian

n % n % n %

Chưa

chỉnh

kính

<20/200 32 61,54 17 32,69 14 26,92

20/200-

20/70

18 34,61 30 57,69 31 59,62

>20/70 2 3,85 5 9,62 7 13,46

trung bình

(logMAR) 1,26±0,49 1,07±0,25 1,04±0,16

Chỉnh

kính

tối đa

<20/200 18 34,62 12 23,07 11 21,15

20/200-

20/70

24 46,15 31 59,62 33 63,46

>20/70 10 19,23 9 17,31 8 15,39

trung bình

(logMAR) 1,06±0,61 0,86±0,18 0,82±0,11

96,15% mắt trước phẫu thuật có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính trước

phẫu thuật dưới 20/70, chỉ có 3,85% mắt có thị lực nhìn xa >20/70 với thị lực

trung bình là 1,26±0,49 logMAR. 90,38% mắt có thị lực nhìn gần chưa chỉnh

kính dưới 20/70 và 86,54% mắt có thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính

dưới 20/70.

59


Bảng 3.7. Kích thước đồng tử

Kích thước đồng tử <3mm ≥3mm Tổng số

Số mắt (n) 39 13 52

Tỉ lệ (%) 75 25 100

75% mắt phẫu thuật có kích thước đồng tử trong điều kiện ánh sáng

phòng dưới 3mm, 25% mắt có kích thước đồng tử từ 3mm trở lên. Kích thước

đồng tử trung bình là 2,83±0,51 mm.

3.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật

Bảng 3.8. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật

Các mẫu ART SND1T3 SND1T4 SND1T5 SND1T6 Tổng

Số mắt (n) 5 22 21 4 52

Tỉ lệ (%) 9,6 42,3 40,4 7,7 100

SND1T4 và SND1T5 là hai mẫu ART được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ

lệ 82,7%.

3.1.8 .Vị trí vết mổ

Bảng 3.9. Vị trí vết mổ

Vị trí vết mổ Trên kinh tuyến

cong

Trên kinh tuyến

dẹt

Khác Tổng

Số mắt (n) 35 12 5 52

Tỉ lệ (%) 67,31 23,08 9,61 100

Vị trí vết mổ chủ yếu đặt trên kinh tuyến cong (67,31%), có 23,08% vết

mổ đặt trên kinh tuyến dẹt và 9,61% ở kinh tuyến khác.

60


loạn thị Acrysof ReSTOR Toric

3.2.1. Kết quả thị lực

3.2.1.1. Thị lực nhìn xa sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.3. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính sau phẫu thuật

Trong 52 mắt phẫu thuật, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK)

trung bình là 0,13 ± 0,08 logMAR ở thời điểm 1 tuần với 96,16% mắt có thị

lực từ 20/40 trở lên. Ở thời điểm 1 tháng, TLNXCCK trung bình là 0,09± 0,08

logMAR với 98,07% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên, 76,92% mắt có thị lực từ

20/25 trở lên. Ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng, thị lực không thay đổi so

với thời điểm sau mổ 1 tháng. Tại thời điểm 12 tháng, 75% mắt có thị lực từ

20/25 trở lên, có 3 mắt (5,77%) thị lực dưới 20/40.

61

Biểu đồ 3.4. Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật

Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa (TLNXCKTĐ) trung bình là 0,05± 0,06

logMAR ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật với 88,46% mắt có thị lực từ

20/25 trở lên. Ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, TLNXCKTĐ trung bình là

0,01± 0,08 logMAR với 94,23% mắt có thị lực từ từ 20/25 trở lên. Ở các thời

điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật, thị lực không thay đổi. Tại thời điểm

12 tháng, 92,31% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên, có 3 mắt (5,77%) thị lực

không tăng sau chỉnh kính.

62

3.2.1.2. Thị lực nhìn gần sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.5. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật 1 tuần, thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK)

trung bình là 0,21±0,08 logMAR, trong đó 80,77% mắt có thị lực từ 20/40 trở

lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật, TLNGCCK

trung bình là 0,18±0,07 logMAR với 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.

Tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, TLNGCCK trung bình vẫn là

0,18±0,07 logMAR và 86,54% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên trong đó

44,23% thị lực trên 20/25.

63

Biểu đồ 3.6. Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật

Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa (TLNGCKTĐ) trung bình là 0,06±

0,07 logMAR ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật với 76,92% mắt có thị lực từ

20/25 trở lên. Ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng

TLNXCKTĐ trung bình là 0,05± 0,06 logMAR với 86,54%% mắt có thị lực

từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị lực dưới 20/40.

64

3.2.1.3. Thị lực nhìn trung gian sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.7. Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật 1 tuần, thị lực trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK)

trung bình là 0,18±0,08 logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở

lên. Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật, TLTGCCK

trung bình là 0,13±0,07 logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.

Tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, TLTGCCK trung bình vẫn là

0,13±0,07 logMAR và 88,46% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.

65

Biểu đồ 3.8. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật

Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa (TLTGCKTĐ) trung bình là

0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật với 76,92% mắt có thị

lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46% mắt có thị lực từ

20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 96,15% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.

3.2.2. Kết quả khúc xạ

Bảng 3.10. Khúc xạ cầu tồn dư sau mổ

Thời gian sau mổ

KX cầu tồn dư

1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng

±0,25D 61,54% 63,46% 63,46% 63,46% 63,46%

±0,5D 32,69% 34,62% 34,62% 34,62% 34,62%

±0,75D 5,77% 1,92% 1,92% 1,92% 1,92%

±1,0D 0% 0% 0% 0% 0%

66

Trong số 52 mắt phẫu thuật đặt ART, số mắt có khúc xạ cầu ≤0,5D

chiếm tỷ lệ 94,23% tại thời điểm 1 tuần và 98,02% tại các thời điểm sau mổ 1

tháng đến 12 tháng.

Bảng 3.11. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ

Sau mổ

KX cầu

tương đương


-0,25D+0,25D 69,23% 71,15% 73,08% 73,08% 73,08%

-0,5D+0,5D 88,46% 92,31% 94,23% 94,23% 94,23%

-0,75D+0,75D 100% 100% 100% 100% 100%

Khúc xạ cầu tương đương sau mổ chủ yếu nằm trong khoảng từ -0,5D

đến +0,5D với tỉ lệ 88,46% ở thời điểm 1 tuần, 92,31% tại thời điểm 1 tháng,

94,23% ở thời điểm 3 tháng đến 12 tháng.

Bảng 3.12. Khúc xạ trụ tại các thời điểm theo dõi sau mổ

Sau mổ

KX trụ


±0,25D 32,69% 34,61% 40,38% 40,38% 40,38%

±0,5D 44,23% 44,23% 42,31% 42,31% 42,31%

±0,75D 23,08% 21,16% 17,31% 17,31% 17,31%

Sau mổ 1 tuần, 76,92% mắt có loạn thị tồn dư dưới 0,5D trong đó

32,69% độ loạn thị trong khoảng 0,25D. Khúc xạ trụ không thay đổi từ tháng

thứ 3 trở đi, 100% mắt có khúc xạ trụ dưới 1,0D.

67

Bảng 3.13. Kết quả điều chỉnh loạn thị

Thời điểm theo dõi Độ loạn thị giác mạc

trung bình (D)

Độ loạn thị tồn dư

trung bình (D)

Trước mổ -1,94±0,53

Sau mổ

1 tuần -1,91±0,47 -0,45±0,59

1 tháng -1,92±0,43 -0,37±0,54

3 tháng -1,91±0,48 -0,32±0,47

6 tháng -1,91±0,45 -0,32±0,47

12 tháng -1,92±0,45 -0,32±0,47

Tại thời điểm sau mổ 1 tuần, độ loạn thị tồn dư trung bình đạt -

0,45±0,59D, sau đó giảm dần còn -0,37±0,54D sau mổ 1 tháng và ổn định

ở mức -0,32±0,47 D ở tháng thứ 3 trở đi đến 12 tháng mặc dù độ loạn thị

giác mạc trung bình gần như không thay đổi tại các thời điểm sau mổ so

với trước mổ.

Bảng 3.14. Loạn thị giác mạc trung bình trong từng mẫu ART

theo thời gian (điốp)

Mẫu ART

Thời điểm

SND1T3

(n=5)

SND1T4

(n=22)

SND1T5

(n=21)

SND1T6

(n=4)

Trước mổ 1,21±0,17 1,64±0,35 2,23±0,39 2,81±0,09

1 tuần 1,19±0,24 1,62±0,42 2,20±0,59 2,79±0,11

1 tháng 1,19±0,25 1,62±0,38 2,20±0,46 2,78±0,13

3 tháng 1,18±0,32 1,61±0,35 2,21±0,42 2,78±0,10

6 tháng 1,18±0,28 1,61±0,35 2,21±0,38 2,78±0,12

12 tháng 1,18±0,26 1,61±0,37 2,21±0,36 2,78±0,12

Độ loạn thị giác mạc trung bình sau mổ trong từng nhóm ART thay đổi

rất ít so với trước mổ với p>0,05

68

Bảng 3.15. Độ loạn thị tồn dư trung bình sau mổ trong từng mẫu ART (điốp)

Mẫu ART

Thời điểm

SND1T3

(n=5)

SND1T4

(n=22)

SND1T5

(n=21)

SND1T6

(n=4)

1 tuần -0,15±0,38 -0,22±0,28 -0,38±0,30 -0,56±0,13

1 tháng -0,13±0,54 -0,23±0,29 -0,32±0,25 -0,41±0,16

3 tháng -0,13±0,56 -0,23+0,28 -0,31±0,26 -0,39±0,22

6 tháng -0,13±0,58 -0,23+0,26 -0,31±0,29 -0,39±0,19

12 tháng -0,13±0,58 -0,23+0,26 -0,31±0,29 -0,39±0,19

Độ loạn thị tồn dư trung bình sau mổ trong từng nhóm ART ổn định sau

phẫu thuật 1 tháng cho đến 12 tháng. Độ loạn thị tồn dư trong nhóm SND1T3

thấp nhất khoảng -0,13±0,58D và nhóm SND1T6 tồn dư nhiều nhất khoảng -

0,39±0,19D.

Bảng 3.16. Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin

Thời gian

Thông số

1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

TIA 1,76

±0,82

1,76

±0,81

1,76

±0,81

1,76

±0,81

1,76

±0,81

SIA 1,66

±0,74

1,64

±0 77

1,65

±0,77

1,65

±0,77

1,6

±0,77

DV 0,36

±0,22

0,34

±0,24

0,33

±0,23

0,33

±0,23

0,33

± 0,24

CI 1,02

±0,13

1,03

±0,12

1,03

±0,12

1,03

±0,12

1,03

±0,12

IS 86,54

±3,52%

88,46

±2,90%

88,46

±2,94%

88,46

±2,89%

88,46

±2,91%

69

Mức khử loạn thị mong muốn do phẫu thuật tạo ra (TIA): 1,76 ± 0,81D.

Mức khử loạn thị do phẫu thuật đạt được (SIA): ở tất cả các thời điểm

đều đạt mức xấp xỉ TIA. Ở thời điểm 1 năm là 1,65 ± 0,77D.

Mức loạn thị cần có thêm để đạt được kết quả mong muốn (DV):

0,33 ±0,24D.

Hệ số điều chỉnh (CI): 1,03 ± 0,12. Tại các thời điểm theo dõi, hệ số điều

chỉnh có xu hướng lớn hơn 1 chỉ ra rằng toàn bộ nhóm nghiên cứu thiểu chỉnh

nhẹ, tuy nhiên phương sai nhỏ cho thấy kết quả đồng đều ở quanh mức 1

chứng tỏ không có hiện tượng thặng chỉnh hay thiểu chỉnh quá mức.

Hệ số thành công (IS): đều ở mức trên 86% từ thời điểm 1 tuần sau mổ.

3.2.3. Tần suất đeo kính

Biều đồ 3.9. Tần suất đeo kính

Trong 52 mắt phẫu thuật, 96,15% mắt không cần đeo kính nhìn xa,

90,38% không đeo kính khi nhìn trung gian và 86,53% không đeo kính khi

nhìn gần. Chỉ có 3,85% mắt phải đeo kính thường xuyên khi nhìn gần, nhìn

trung gian. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (χ2 - test).

70

3.2.4. Nhãn áp

Bảng 3.17. Nhãn áp sau mổ

Thời điểm theo dõi Trị số nhãn áp trung bình (mmHg)

Sau mổ

1 tuần 14,43 ± 1,72

1 tháng 14,26 ± 1,64

3 tháng 14,32± 1,65

6 tháng 14,31± 1,63

12 tháng 14,31 ± 1,63

Tất cả các mắt sau phẫu thuật đều có nhãn áp bình thường với nhãn áp

trung bình tại các thời điểm gần như không thay đổi.

3.2.5. Độ nhạy cảm tương phản

Bảng 3.18. Độ nhạy cảm tương phản

Độ nhạy cảm

tương phản



Bình thường 90,38% 90,38% 90,38% 90,38% 88,46%

Giảm 9,61% 9,61% 9,61% 9,61% 11,54%

Tổng 100% 100% 100% 100% 100%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 90,38% mắt có độ nhạy cảm tương

phản bình thường, chỉ có 9,61% mắt giảm độ nhạy cảm tương phản.

3.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật

3.2.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật

Trong 52 mắt phẫu thuật, không mắt nào bị rách bao trước, xuất huyết

tiền phòng hay bỏng vết mổ. Chỉ có 1 mắt (1,92%) rách màng Descemet

quanh vết mổ.

71

3.2.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật Số mắt (n) Tỷ lệ (%)

Phù giác mạc 3 5,77

Viêm màng bồ đào trước 1 1,92

Đục bao sau 2 3,85

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 mắt (5,77%) phù GM sau mổ 1

tuần, chủ yếu ở gần mép mổ và giác mạc trong trở lại sau 2 tuần. Có 1 mắt

(1,92%) bị viêm màng bồ đào trước với mức độ nhẹ và đáp ứng với thuốc

điều trị chống viêm trong vòng 1 tháng điều trị. Có 2 mắt (3,85%) đục bao

sau. Chúng tôi không gặp trường hợp nào nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến

thị lực sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, tăng nhãn áp, bong võng mạc hay

phù hoàng điểm dạng nang.

3.2.6.3. Lệch trục IOL

Bảng 3.20. Mức độ lệch trục IOL

Mức độ lệch trục


<3°

n(%)

3 –5°

n(%)

>5°

n(%)

Trung

bình

1 ngày (n=5) 5 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 2,06±0,08˚

1 tuần (n=8) 6 (75%) 2 (25%) 0 (0%) 2,32±1,12˚

1 tháng (n=9) 7 (77,78%) 2 (22,22%) 0 (0%) 2,28±1,34˚

3 tháng (n=9) 7 (77,78%) 2 (22,22%) 0 (0%) 2,28±1,34˚

6 tháng (n=9) 7 (77,78%) 2 (22,22%) 0 (0%) 2,28±1,34˚

12 tháng (n=9) 7 (77,78%) 2 (22,22%) 0 (0%) 2,28±1,34˚

72

Sau mổ 1 ngày, có 5 mắt (9,62%) lệch trục IOL song 100% dưới 3 độ

với độ lệch trục trung bình 2,06±0,08˚. Sau mổ 1 tuần, 15,38% mắt lệch trục

IOL trong đó 75% dưới 3 độ, 25% từ 3 độ đến 5 độ, độ lệch trục trung bình

2,32±1,12˚. Sau mổ 1 tháng đến 12 tháng có 17,31% mắt lệch trục IOL, 100%

dưới 5 độ, độ lệch trục trung bình là 2,28±1,34˚.

3.2.6.4. Các rối loạn về thị giác

Bảng 3.21. Các rối loạn thị giác

Các rối loạn thị giác Chói lóa Quầng sáng

Có Không Có Không

Số lượng (n) 14 38 9 43

Tỉ lệ (%) 26,92 73,08 17,31 82,69

Trong 52 mắt phẫu thuật, có 26,92% mắt gặp hiện tượng chói lóa,

17,31% mắt có hiện tượng quầng sáng.

3.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Thời điểm

Mức độ

Sau mổ


Rất hài lòng 80,77% 86,54% 88,46% 88,46% 88,46%

Hài lòng 19,23% 13,46% 11,54% 11,54% 11,54%

Không hài lòng 0% 0% 0% 0% 0%

100% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, trong đó 88,46% bệnh

nhân rất hài lòng về kết quả phẫu thuật.

73

Bảng 3.23. Một số hoạt động chức năng thị giác

STT Hoạt động Dễ

dàng

Chút ít Khó

khăn

vừa

Không

thể làm

được

1 Đọc chữ nhỏ (chữ trên

lọ thuốc hoặc chữ trên

sổ điện thoại,...)

55,77% 30,77% 11,54% 1,92%

2 Đọc chữ thường (đọc

sách, báo,...)

94,23% 5,77% 0 0

3 Đọc chữ to (đầu đề sách,

báo, số điện thoại,...)

96,15% 3,85% 0 0

4 Nhận ra người đang đến

gần

100% 0 0 0

5 Nhìn bậc cầu thang, vỉa

hè,...

100% 0 0 0

6 Đọc bảng quảng cáo,

biển hiệu, đèn giao

thông

92,31% 5,77% 1,92% 0

7 Thêu thùa, trạm chổ,... 86,54% 11,54% 1,92% 0

8 Điền các mẫu điều tra,

giấy tờ hành chính

84,62% 15,38% 0 0

9 Các trò chơi giải trí

(chơi bài, domino,...)

98,08% 1,92% 0 0

10 Chơi thể thao (cầu lông,

tenis,...)

96,16% 3,84% 0 0

11 Nấu ăn 96,16% 3,84% 0 0

12 Xem vô tuyến 98,08% 1,92% 0 0

13 Lái xe ban ngày 96,16% 1,92% 1,92% 0

14 Lái xe ban đêm 92,32% 3,84% 3,84% 0

Điểm số 96,76±3,88

Số điểm VF-14 trung bình của 52 mắt phẫu thuật là 96,76±3,88 trong đó

86,54% mắt có thể thực hiện được tất cả các hoạt động.

74

3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật


Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực

Nhóm có kích thước đồng tử dưới 3,0mm cho thị lực trung gian và thị

lực nhìn gần tốt hơn nhóm có kích thước đồng tử từ 3,0mm trở lên có ý nghĩa

thống kê với p<0,05 trong khi đó thị lực nhìn xa giữa 2 nhóm không có sự

khác biệt với p>0,05 (χ2 – test).

75

Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác

Kích thước đồng tử

Chức năng thị giác

<3mm

n (%)

≥3mm

n (%)

Tổng

n (%) p

Độ nhạy

cảm tương

phản

Giảm 1 (1,92%) 4 (7,69%) 5 (9,62%)

0,028 Bình thường 38 (73,08%) 9 (17,31%) 47 (90,38%)

Tổng 39 (75,0%) 13 (25,0%) 52 (100,0%)

Hiện tượng

chói lóa

Có 6 (11,54%) 8 (15,38%) 14 (26,92%)

0,001 Không 33 (63,46%) 5 (9,62%) 38 (73,08%)

Tổng 39 (75,0%) 13 (25,0%) 52 (100%)

Hiện tượng

quầng sáng

Có 4 (7,69%) 5 (9,62%) 9 (17,31%)

0,078 Không 35 (67,31%) 8 (15,38%) 43 (82,69%)

Tổng 39 (75,0%) 13 (25,0%) 52 (100%)

Trong 5 mắt có giảm độ nhạy cảm tương phản thì 4 mắt có kích thước

đồng tử từ 3mm trở lên. Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến độ nhạy cảm

tương phản có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (χ2 – test).

Kích thước đồng tử trên 3mm, ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với

p<0,05 nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05 (χ2 –

test).

76

3.3.2. Vị trí vết mổ

Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực

Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 77,14% mắt có thị lực nhìn xa chưa

chỉnh kính (TLNXCCK) từ 20/25 trở lên, 51,43% mắt có thị lực nhìn trung

gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) từ 20/25 trở lên và 48,57% mắt có thị lực

nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) từ 20/25 trở lên. Khi vết mổ đặt trên

kinh tuyến dẹt, tỷ lệ mắt có TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK từ 20/25 trở

lên tương ứng là 75%, 50% và 33,33%. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến khác,

tỷ lệ mắt có TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK từ 20/25 trở lên lần lượt là

60%, 40%, 40%. Kết quả trên cho thấy không có sự khác biệt về thị lực khi

vết mổ đặt trên các kinh tuyến khác nhau với p>0,05 (χ2 – test).

77

Bảng 3.25. Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác

Vị trí vết mổ

Chức năng

thị giác

Trên kinh

tuyến cong

Trên kinh

tuyến dẹt

Kinh

tuyến

khác

Tổng

n (%) p

Độ nhạy

cảm

tương

phản

Giảm 2 (3,85%) 2 (3,85%) 1(1,92%) 5 (9,62%)

>0,162

Bình

thường

33(63,46%) 10(19,23%) 4(7,69%) 47(90,38%)

Tổng 35 (67,31%) 12 (23,08%) 5 (9,62%) 52(100,0%)

Hiện

tượng

chói lóa

Có 8(15,38%) 4(7,69%) 2(3,85%) 14(26,92%)

>0,285

Không 27(51,92%) 8(15,39%) 3(5,77%) 38(73,08%)

Tổng 35 (67,30%) 12 (23,08%) 5 (9,62%) 52 (100%)

Hiện

tượng

quầng

sáng

Có 5(9,61%) 2(3,85%) 2(3,85%) 9 (17,31%)

>0,35

Không 30(57,69%) 10(19,23%) 3(5,77%) 43(82,69%)

Tổng 35 (67,30%) 12 (23,08%) 5 (9,62%) 52 (100%)

Không có mối liên quan giữa vị trí vết mổ với độ nhạy cảm tương phản,

hiện tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05 9 (χ2 – test).

78

Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư


Vị trí vết mổ

<0,5D

n (%)

≥0,5D

n (%) Tổng p

Trên kinh tuyến cong 32(61,54%) 3 (5,76%) 35 (67,30%)

<0,018

Trên kinh tuyến dẹt 8 (15,38%) 4 (7,70%) 12 (23,08%)

Trên kinh tuyến khác 4 (7,70%) 1 (1,92%) 5 (9,62%)

Tổng 44 (84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%)

Trong số 35 mắt mà vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, có 32/35 (91,43%)

mắt có độ loạn thị tồn dư nhỏ hơn 0,5D. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt,

có 4/12 (33%) mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê với p<0,05 (χ2 – test).

79


Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa vị trí trục IOL và thị lực

Những mắt bị lệch trục TTTNT có thị lực nhìn xa, nhìn gần và nhìn

trung gian chưa chỉnh kính sau mổ thấp hơn so với những mắt không bị lệch

trục TTTNT với p<0,001 (test Mamn Whitney).

80

Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí trục IOL và chức năng thị giác

Vị trí trục IOL

Chức

năng thị giác

Không lệch

n (%)

Có lệch

n (%)

Tổng

n (%) p

Độ nhạy

cảm

tương

phản

Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%)

0,069 Bình

thường

41

(78,84%)

6

(11,54%)

47

(90,38%)

Tổng 43 (82,69%) 9 (17,31%) 52 (100%)

Hiện

tượng

chói lóa

Có 8 (15,38%) 6 (11,54%) 14(26,92%)

0,016 Không 35(67,31%) 3 (5,77%) 38(73,08%)

Tổng 43 (82,69%) 9(17,31%) 52 (100%)

Hiện

tượng

quầng

sáng

Có 5 (9,62%) 4(7,69%) 9(17,31%)

0,084 Không 38 (73,08%) 5(9,62%) 43(82,69%)

Tổng 43 (82,69%) 9 (17,31%) 52 (100%)

Vị trí trục IOL không ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản với

p>0,05. Trục IOL bị lệch ảnh hưởng đến hiện tượng chói lóa với p<0,05

nhưng không ảnh hưởng đến hiện tượng quầng sáng với p>0,05 (χ2 – test).

81

Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ


Vị trí trục IOL

<0,5D ≥0,5D Trung bình (D)

<3° (n=7) 85,71% 14,29% -0,12±0,08

3°-5° (n=2) 50% 50% -0,37±0,26

50% mắt có trục IOL lệch từ 3° đến 5° có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở

lên trong khi 85,71% mắt lệch trục IOL dưới 3° có độ loạn thị tồn dư dưới

0,5D. Trục IOL lệch càng nhiều thì độ loạn thị tồn dư càng lớn với p<0,05.

3.3.4. Độ loạn thị tồn dư sau mổ

Bảng 3.29. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị

tồn dư sau mổ


Độ loạn thị GM trước mổ

<0,5D

≥0,5D

p

<2,0D (n=27) 25 (92,59%%) 2 (7,40%)

0,028

2,0-3,0D (n=25) 19 (76%) 6 (24%)

Độ loạn thị trước mổ càng cao thì loạn thị tồn dư sau mổ càng lớn với p<0,05.

82

Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực

Trong số 44 mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D thì 88,64% mắt có thị

lực nhìn xa từ 20/25 trở lên. 95,46% mắt có thị lực nhìn trung gian từ 20/40

trở lên và 93,18% mắt có thị lực nhìn gần từ 20/40 trở lên. Trong khi đó, ở

nhóm có độ loạn thị tồn dư từ 0,5 trở lên (n=8), chỉ có 9,09% mắt có thị lực

nhìn xa từ 20/40 trở lên, 50% mắt có thị lực nhìn trung gian và thị lực nhìn

gần từ 20/40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều

này chứng tỏ độ loạn thị tồn dư có ảnh hưởng tới thị lực nhìn xa, nhìn trung

gian và nhìn gần sau mổ. Độ loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao.

83

Bảng 3.30. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và chức năng thị giác


Chức năng thị giác

<0,5D

n (%)

≥0,5D

n (%)

Tổng

n (%)

p

Độ nhạy

cảm tương

phản

Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%)

0,059 Bình thường 42 (80,77%) 5 (9,62%) 47 (90,38%)

Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%)

Hiện tượng

chói lóa

Có 9 (17,31%) 5 (9,62%) 14 (84,62%)

0,066 Không 35 (67,31%) 3 (5,77%) 38 (73,08%)

Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%)

Hiện tượng

quầng sáng

Có 5(9,62%) 4 (7,69%) 9 (17,31%)

0,073 Không 39 (75%) 4 (7,69%) 43 (82,69%)

Tổng 44(84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%)

Độ loạn thị tồn dư không liên quan tới độ nhạy cảm tương phản, hiện

tượng chói lóa hay quầng sáng với p>0,05.

Bảng 3.31. Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ


Kiểu loạn thị

<0,5D

n (%)

≥0,5D

n (%)

Tổng

p

Thuận (n=28) 24 (46,15%) 4 (7,69%) 28 (53,84%)

0,165 Nghịch (n=18) 15 (28,85%) 3 (5,77%) 18 (34,62%)

Chéo (n=6) 5 (9,62%) 1(1,92%) 6 (11,54%)

Tổng 44 (84,62%) 8 (15,38%) 52 (100%)

Trong hình thái loạn thị thuận, có 46,15% mắt có độ loạn thị tồn dư dưới

0,5D gấp 6 lần so với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Đối với hình

84

thái loạn thị nghịch và chéo, mắt có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D gấp 5 lần so

với mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,75-1D. Độ loạn thị tồn dư không liên quan

đến kiểu loạn thị trước mổ với p=0,165.

3.3.5. Đục bao sau

Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa đục bao sau và thị lực

Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (test

Mann Whitney) giữa thị lực nhìn xa, nhìn gần và nhìn trung gian sau mổ 1

năm với đục bao sau, những mắt bị đục bao sau thì thị lực sau mổ thấp hơn so

với những mắt không bị đục bao sau.

85

Bảng 3.32. Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác

Đục bao sau

Chức năng

thị giác

Có Không Tổng

Độ nhạy cảm

tương phản

Giảm 2 (3,85%) 3 (5,77%) 5 (9,62%)

Bình thường 0 (0%) 47 (90,38%) 47 90,38%)

Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%)

Hiện tượng

chói lóa

Có 1 (1,92%) 13(25%) 14 (26,92%)

Không 1 (1,92%) 37 (71,15%) 38 (73,08%)

Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%)

Hiện tượng

quầng sáng

Có 1 (1,92%) 8 (15,38%0 9 (17,31%)

Không 1 (1,92%) 42 (80,77%) 43 (82,69%)

Tổng 2 (3,85%) 50 (96,15%) 52 (100%0

Cả hai mắt đục bao sau đều có giảm độ nhạy cảm tương phản, gặp cả

hiện tượng chói lóa hay quầng sáng.

86

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.1.1. Tuổi và giới

Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác

Tác giả (năm) Tuổi trung bình (min, max)

Alfonso J F. (2014) [62] 62,5±7,08 (45-75)

Hayashi K. (2015) [69] 69,2±6,8 (54-81)

Tiago B. (2013) [64] 64,63±7,19 (58-84)

T.T.H.Nga (2020) 40,61 ±16,02 (18-80)

Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình là 40,61 ± 16,02

tuổi, nhỏ nhất 18, lớn nhất 80. Độ tuổi dưới 60 hay gặp nhất chiếm 85,0%.

Điều này không có nghĩa là tỷ lệ đục TTT của nhóm này cao hơn nhóm

trên 60 tuổi mà có thể giải thích do việc lựa chọn đặt thể thủy tinh đa tiêu

cự thường là những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trung niên. Đây là lực lượng

lao động chính nên họ rất mong muốn được đặt loại thể thủy tinh nhân tạo

tốt giúp họ vừa nhìn gần, vừa nhìn xa trong cuộc sống, ít bị lệ thuộc vào

kính gọng. Độ tuổi này thường có công việc và kinh tế ổn định nên có điều

kiện đặt các loại thể thủy tinh nhân tạo cao cấp. Độ tuổi trên 60 thường đã

nghỉ hưu, quen với việc đeo kính lão thị nên nhu cầu đặt thể thủy tinh nhân

tạo đa tiêu cự ít hơn.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu

khác do chúng tôi lựa chọn bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, trong khi các tác giả

khác chọn bệnh nhân ở độ tuổi cao hơn [62],[69],[64].

87

Bảng 4.2. Tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khác

Tác giả (năm) Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ

Jose F. Alfonso (2014) [62] 32,2% 62,8%

Ken Hayashi (2015) [69] 30,3% 69,7%

Lehmann R.(2017) [68] 37,8% 62,2%

T.T.H.Nga (2020) 47,8% 52,2%

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác, tỷ lệ nữ

thường nhiều hơn nam. Có thể do nữ giới thường có nhu cầu thẩm mỹ hơn với

nam giới. Ngoài ra, do xã hội phát triển, bình đẳng giới, càng ngày con người

càng đòi hỏi về chất lượng cuộc sống càng cao nên việc lựa chọn thể thủy tinh

đa tiêu cự giúp họ cải thiện thị lực, tăng khả năng thực hiện các công việc mà

không còn phụ thuộc vào kính gọng, tự tin hơn trong cuộc sống như đọc sách,

xem ti vi, làm việc trên máy tính, lái xe ô tô…

4.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số mắt bị đục thể thủy tinh ở mức độ 2 và

độ 3 (84,62%), 15,38% mắt có thể thủy tinh cứng nhân độ 4 do bệnh nhân

trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn còn trẻ và khi thấy thị lực

giảm thường đi khám và phẫu thuật sớm. Không có trường hợp nào nhân

cứng độ 5 do những mắt này không đánh giá được tình trạng đáy mắt nên

không được lấy vào nghiên cứu. Trong khi các nghiên cứu về phẫu thuật đục

thể thủy tinh khác tại Việt Nam, mức độ đục thể thủy tinh chủ yếu mức độ 3

và 4. Nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên năm 2018 trên 80 mắt phaco đặt

Toric IOL cho thấy mức độ đục nhân độ 3 và 4 là 79,6% [87]. Trần Tất Thắng

(2017) nghiên cứu trên 109 mắt phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo

AT LISA 809 thấy 94,1% đục nhân độ 3 và 4 [88].

88

4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật

Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật được thể hiện ở bảng 3.3. Loạn thị

giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94 ± 0,53D. Độ loạn thị thấp nhất

là 1,10 D, độ loạn thị cao nhất là 2,9 D. Độ loạn thị giác mạc trung bình

trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các tác giả khác do

tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi từ 1,1 đến 3D, trong khi các

tác giả khác lại lựa chọn từ 0,75D đến 2,5 hoặc 3,0D. Tuy nhiên sự khác

biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 4.3. Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số tác giả khác

Tác giả Loạn thị trung bình

(D)

Giá trị lớn nhất,

nhỏ nhất (D)

Gangwani V. (2014) [63] 1,82 ± 0,45 1,0-2,5

Hayashi K. (2015) [69] 1,72 ± 1,02 0,75-3,0

Tiago B. (2013) [64] 1,76 ±0,56 0,75-2,5

T.T.H.Nga (2020) 1,94 ± 0,53 1,10- 2,90

Nghiên cứu của chúng tôi có 53,85% mắt loạn thị thuận, 34,61% mắt

loạn thị ngược và 11,54% loạn thị chéo. Tỷ lệ loạn thị thuận, ngược và chéo

theo các nghiên cứu cũng có sự khác biệt nhau, tuy nhiên thường thì loạn thị

chéo chiếm tỷ lệ thấp nhất. Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Quỳnh có 35%

loạn thị thuận, 41,7% loạn thị ngược, 23,3% loạn thị chéo [44]. Nghiên cứu

của Đặng Xuân Nguyên (2018) có 55% loạn thị thuận, 33,75% loạn thị ngược

và 11,25% loạn thị chéo [87]. Dựa vào độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật,

trục loạn thị, vị trí vết mổ và chỉ số SIA, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn mẫu

ART phù hợp nhất cho bệnh nhân sao cho độ loạn thị tồn dư là nhỏ nhất.

89

4.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL

Trục nhãn cầu là một yếu tố rất quan trọng khi tính toán công suất của

thể thủy tinh nhân tạo. Khi trục nhãn cầu thay đổi 1mm thì công suất TTTNT

sẽ thay đổi khoảng 3D. Do đó, việc đo trục nhãn cầu càng chính xác thì công

suất TTTNT càng ít sai lệch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài việc sử

dụng siêu âm B, chúng tôi còn sử dụng cả siêu âm nhúng và máy IOL master

để đo trục nhãn cầu và tính toán công suất TTTNT nhằm hạn chế thấp nhất

những sai số do quá trình đo đạc gây ra. Theo kết quả bảng 3.4, trong 52 mắt

phẫu thuật, trục nhãn cầu trung bình là 23,89±1,54mm thấp nhất 21,48mm,

cao nhất 28,72mm. Công suất cầu TTTNT trung bình là 18,96±4,54D, thấp

nhất 7D, cao nhất 27D. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu

Lehmann R, trục nhãn cầu trung bình của 386 mắt đặt ART là 23,9±1,22 mm,

thấp nhất là 20,22 và cao nhất là 27,29 [68].

4.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật

4.1.5.1. Nhãn áp trước phẫu thuật

Nhãn áp trước phẫu thuật được thể hiện ở bảng 3.5. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, nhãn áp trung bình trước phẫu thuật là 15,58 ± 1,61mmHg.

Nhãn áp này trong giới hạn bình thường cũng như nghiên cứu của các tác giả

khác khi tiến hành phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy tinh. Trần Thế Hưng

(2005) nghiên cứu trên 40 mắt trước phẫu thuật đo bằng nhãn áp Goldmann là

15,61 ± 1,46 mmHg [89]. Nghiên cứu của Đặng Xuân Nguyên trên 80 mắt

phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo toric đơn tiêu có nhãn áp trước

phẫu thuật 15,16 ± 1,63 mmHg [87].

4.1.5.2. Thị lực trước phẫu thuật

Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính và có chỉnh kính được thể hiện

trong bảng 3.6. Trước khi chỉnh kính, các bệnh nhân có mức thị lực nhìn xa

90

dưới 20/200 với 61,54%. TL 20/200 đến 20/70 chiếm 34,61% và thị lực trên

20/70 chỉ có 3,85%. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính trung bình 1,36±0,48

logMAR. Sau khi chỉnh kính tối đa thị lực có tăng lên với thị lực từ 20/200

đến 20/70 chiếm 57,69%, và trên 20/70 là 11,54%. Nghiên cứu của Hoffmann

PC thị lực trung bình trước phẫu thuật là 0,93 ± 0,42 logMAR [11]. Nghiên

cứu của Miyake thị lực trước phẫu thuật trung bình là 0,93 ± 0,50 logMAR

[13]. Nhìn chung thị lực trung bình trước phẫu thuật của các tác giả nước

ngoài cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.


Theo kết quả bảng 3.7, có 75% mắt phẫu thuật có kích thước đồng tử

trong điều kiện ánh sáng phòng dưới 3mm, 25% mắt có kích thước đồng tử

trên 3mm. Kích thước đồng tử trung bình là 2,83±0,51 mm. Kích thước đồng

tử rất quan trọng đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể hiện đại và phẫu thuật

khúc xạ. Theo Wang M, đường kính đồng tử trước phẫu thuật là hữu ích hơn

đường kính đồng tử sau phẫu thuật khi dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa

chọn loại TTTNT tối ưu cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Do đó, phân loại

kích thước đồng tử sẽ là một tham số quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả

của TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị [73].

4.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật

Kết quả bảng 3.8 cho thấy SND1T4 và SND1T5 là hai mẫu ART được

sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 82,7%. SND1T4 điều chỉnh được 1,55D loạn

thị ở mặt phẳng giác mạc còn SND1T5 điều chỉnh được 2,05 D loạn thị ở mặt

phẳng giác mạc. Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi,

độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật chủ yếu nằm trong khoảng từ 1,5D cho

đến 2,5D với độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94 ±

0,53D. Chính vì vậy, việc sử dụng chủ yếu hai mẫu ART trên để điều chỉnh

loạn thị là hợp lý. Nghiên cứu của Alfonso J.F trên 88 mắt phẫu thuật phaco

91

đặt ART, có 42,05% mắt sử dụng mẫu SND1T3 nhiều hơn mẫu SND1T4

(36,36%) và mẫu SND1T5 (21,59%) do tác giả đã chọn đối tượng nghiên cứu

có độ loạn thị giác mạc trước mổ từ 0,75D đến 2,5D với độ loạn thị giác mạc

trung bình trước mổ là 1,07±0,71D thấp hơn của chúng tôi [62]. Việc lựa

chọn mẫu ART sẽ được tính toán sao cho độ loạn thị tồn dư sau mổ là thấp

nhất. Cùng độ loạn thị giác mạc 1,9D ở trục 90 độ, chúng ta có thể dùng mẫu

SND1T4 với vị trí vết mổ ở trục 90 độ hoặc mẫu SND1T5 với vị trí vết mổ ở

trục 180 độ. Trong thực tế nghiên cứu, chúng tôi đã chọn mẫu SND1T4 do độ

loạn thị tồn dư sau mổ ước tính là 0,05D thấp hơn so với độ loạn thị tồn dư

ước tính của mẫu SND1T5 là 0,15D.


Trong nghiên cứu, 67,31% mắt có vết mổ đặt trên kinh tuyến cong,

23,08% đặt trên kinh tuyến dẹt, 9,61% vết mổ phía thái dương trong trường

hợp loạn thị chéo (bảng 3.9). Vết mổ đặt trên kinh tuyến nào sẽ làm giảm

công suất khúc xạ giác mạc trên kinh tuyến đó và làm tăng công suất khúc xạ

giác mạc trên kinh tuyến vuông góc với nó. Với những mắt có sẵn loạn thị

giác mạc trước phẫu thuật, nếu vết mổ đặt trên kinh tuyến có công suất khúc

xạ cao nhất, sau mổ kinh tuyến này sẽ bẹt hơn, làm giảm chênh lệch công suất

khúc xạ giữa hai kinh tuyến chính, do đó có tác dụng làm giảm độ loạn thị sau

mổ. Ngược lại, nếu vết mổ đặt trên kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất

sẽ làm kinh tuyến này bẹt thêm dẫn đến chênh lệch công suất giữa hai kinh

tuyến chính càng tăng, nghĩa là độ loạn thị sau mổ sẽ tăng. Nếu vết mổ đặt

trên kinh tuyến khác sẽ làm thay đổi độ lớn cũng như trục của loạn thị. Chúng

tôi thường ưu tiên chọn vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc

để tránh hiện tượng chuyển trục loạn thị sau phẫu thuật đồng thời làm giảm

bớt loạn thị giác mạc có sẵn mặc dù không nhiều khoảng 0,3D do trong

nghiên cứu, chúng tôi dùng dao 2.2mm rạch giác mạc tạo đường vào. Việc

92

chọn đường rạch giác mạc ở trên trục cong nhất đồng thời là đường vào của

phẫu thuật phaco cũng là một trong cách điều chỉnh loạn thị trên mắt phẫu

thuật đục thể thủy tinh có loạn thị giác mạc thấp dưới 1 điốp [46],[47].

4.2. Hiệu quả phẫu thuật

4.2.1. Kết quả thị lực

4.2.1.1. Thị lực nhìn xa

Sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa của mắt mổ đều tốt hơn so với trước

mổ với p<0,001. Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1 tháng và giữ

ổn định ở các thời điểm sau đó (biểu đồ 3.3 và 3.4). Thị lực nhìn xa chưa

chỉnh kính (TLNXCCK) trung bình 0,09 ± 0,08 logMAR và 95,65% mắt

có TLNXCCK bằng 20/30 hoặc tốt hơn. Kết quả nghiên cứu Tiago B. và

cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình 0,07

± 0,10 logMAR [64]. Nghiên cứu của Armando S. và cộng sự trên 70 mắt

của 40 bệnh nhân đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng

95,7% mắt có TLNXCCK 20/25 hoặc tốt hơn và 100% mắt là 20/30 hoặc

cao hơn. TLNXCCK trung bình 0,02 ± 0,04 logMAR [65]. Shimoda T. và

cộng sự nghiên cứu trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau

phẫu thuật, TLNXCCK trung bình là 0,00 ± 0,08 logMAR, 91,2% mắt có

TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhân không cần kính khi nhìn

gần, trung gian và nhìn xa [67].

Bảng 4.4. Thị lực nhìn xa sau mổ của các tác giả khác

Tác giả TLNXCCK

(logMAR)

TLNXCKTĐ

(logMAR)

Tiago B. (2013) [64] 0,07±0,10 -0,02±0,07

Chen X (2015) [66] 0,09±0,04 0,07±0,14

T.T.H.Nga (2020) 0,09± 0,08 0,01± 0,08

93

Sự ổn định trục của IOL trong túi bao thể thủy tinh là yếu tố quyết định

kết quả lâu dài của phẫu thuật. Việc đặt IOL chính tâm và đúng trục sẽ mang

lại thị lực tốt cho bệnh nhân ở mọi khoảng cách. Nếu lệch 1° so với trục ban

đầu sẽ giảm 3,3% công suất điều chỉnh và khi IOL xoay 30° thì sự hiệu chỉnh

loạn thị sẽ mất đi hoàn toàn, có thể gây thêm loạn thị. Loại thể thủy tinh nhân

tạo Acrysof ReSTOR Toric này đã cải thiện tình trạng xoay của IOL để đạt

được kết quả tối ưu. Thiết kế này hiệu chỉnh khúc xạ cầu và trụ. Ưu điểm của

IOL này là thiết kế haptic độc nhất, chất liệu có tính bám dính sinh học để

thích hợp với bao và càng hình chữ L giúp đạt vị trí lý tưởng và đúng tâm

ngay trong bao. Điều này nâng cao tính ổn định của thể thủy tinh nhân tạo và

giảm tối thiểu sự xoay. Gangwani V. và cộng sự đã thấy sự cải thiện gần 2

bậc với thị lực nhìn xa không chỉnh kính trên bệnh nhân loạn thị từ 1D trở lên

trước khi phẫu thuật có đặt TTTNT Toric đa tiêu so với bệnh nhân đặt

TTTNT Toric đơn tiêu. Sau phẫu thuật, TLNXCCK trung bình 0,09 ± 0,08

logMAR và 96,67% mắt có TLNXCCK bằng 20/30 hoặc tốt hơn.

Kết quả nghiên cứu của Chen X. và cộng sự (2015) thấy có sự cải thiện

đáng kể TLNXCCK có liên quan đến việc giảm đáng kể loạn thị trước mổ.

TLNXCKTĐ cũng tốt hơn một chút so với TLNXCCK ở hầu hết các thời

gian theo dõi, có lẽ do sự điều chỉnh các sai sót nhỏ còn lại. Độ nét nhìn thấy

sau phẫu thuật cho thấy không có sự khác biệt giữa giá trị thị lực ở thời điểm

1 tháng và 6 tháng chứng tỏ thị lực đã phục hồi hoàn toàn trong vòng 1 tháng

sau khi phẫu thuật. Sau phẫu thuật, 87% mắt đạt được TLNXCCK 0,1

logMAR hoặc tốt hơn, dao động từ 0,30 đến -0,10 logMAR trong khi

TLNXCCK trung bình của nghiên cứu thu được là 0,09 ± 0,04 logMAR [66].

4.2.1.2. Thị lực nhìn gần

Sau phẫu thuật, thị lực nhìn gần của mắt mổ đều tốt hơn so với trước mổ

với p<0,001 (biểu đồ 3.5 và 3.6). Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1 tuần đến 1

94

tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính

(TLNGCCK) trung bình 0,18±0,07 logMAR. Với thị lực này, tất cả bệnh

nhân đều đọc rõ chữ trên sách báo hay xem tin nhắn điện thoại ở khoảng cách

40cm tương đương cỡ chữ G4 trở lên. Khi đọc cỡ chữ nhỏ hơn như nhãn hộp

thuốc, có 86,54% không cần phải đeo kính gọng. Kết quả nghiên cứu Tiago

B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNGCCK trung bình

0,02 ± 0,09 logMAR [64]. Nghiên cứu của Armando S. và cộng sự trên 70

mắt của 40 bệnh nhân đặt ART cho kết quả tại thời điểm thăm khám cuối

cùng TLNGCCK trung là 0,01 ± 0,04 logMAR [65]. Shimoda T. và cộng sự

nghiên cứu trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật,

TLNGCCK trung bình là 0,08 ± 0,11 logMAR [67]. Vinod Gangwani và cộng

sự năm 2014 nghiên cứu trên 58 mắt của 30 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt

ART nhận thấy thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) trung bình

0,23 ± 0,07 logMAR [63].

Kết quả nghiên cứu của Chen X. và cộng sự (2015) cho thấy thị lực nhìn

gần cũng có một sự cải thiện đáng kể với 100% mắt đều đạt 0,3 logMAR hoặc

tốt hơn trong nghiên cứu và TLNGCCK trung bình thu được là 0,12 ± 0,07

logMAR [66].

Bảng 4.5. Thị lực nhìn gần sau mổ của các tác giả khác

Tác giả TLNGCCK

(logMAR)

TLNGCKTĐ

(logMAR)

Tiago B. (2013) [64] 0,16±0,10 -0,02±0,07

Chen X (2015) [66] 0,14±0,06 0,08±0,07

T.T.H.Nga (2020) 0,18±0,07 0,05± 0,06

Nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2014) trên 2 nhóm: nhóm 1

đặt ART, nhóm 2 đặt IOL Toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn gần ở nhóm

95

đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt Toric IOL đơn tiêu trong khi thị lực

nhìn xa tương đương nhau. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính (TLNGCCK) ở

khoảng cách 0,3 m tương ứng là 20/25 ở nhóm 1 và 20/60 ở nhóm 2 [69].

Phẫu thuật thể thủy tinh và khúc xạ đã có những bước phát triển rất

nhanh ở những thập kỷ gần đây. Những nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm

cho thấy việc thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen không đủ để mô tả được

định lượng trong kết quả về thị lực và thị giác sau các phẫu thuật khúc xạ.

Thực sự là khả năng đọc quan trọng hơn khả năng phân biệt được một chữ cái

hay hình ảnh đơn độc trong một khoảng thời gian không xác định. Vì vậy,

trong các phẫu thuật khúc xạ, không phải chỉ thị lực nhìn gần mà là khả năng

đọc cần phải được kiểm tra vì đó là những thứ mà người bệnh muốn để sẵn

sàng làm phẫu thuật và muốn đạt được sau phẫu thuật [90]. Khả năng đọc hay

khả năng nhìn gần là một yếu tố cơ bản trong cuộc sống hiện đại ngày nay.

Lão thị, một hiện tượng giảm và mất khả năng điều tiết liên quan đến tuổi,

thường bắt đầu thấy ở lứa tuổi 40 đến 45. Đó là một trong những dấu hiệu của

tuổi do giảm khả năng điều tiết theo tuổi. Từ năm 1850, lý thuyết về điều tiết

của Helmholtz và sự biến đổi của nó được gắn cho sự giảm của độ căng dây

Zinn, thể thủy tinh cứng hơn lên và quá trình xơ hóa của cơ thể mi. Vì vậy,

các phương pháp thử thị lực nhìn gần phải rất chính xác, có tính chất ứng

dụng và có thể so sánh được trong khám lâm sàng nhãn khoa, trong các phẫu

thuật có tác dụng điều trị lão thị. Để đạt được điều này, các thước đo và các

phép đo phải được tiêu chuẩn hóa để có thể cho phép đo được thị lực nhìn xa

và thị lực nhìn gần. Các phẫu thuật viên khúc xạ và thầy thuốc thực hành

thường có xu hướng nhìn tổng thể rằng hệ thống thị giác được cấu thành từ

nhiều hệ thống quang học và hệ thống nhận cảm quan trọng được bắt đầu từ

những tế bào cảm thụ của võng mạc và kết thúc bằng tế bào vỏ não vùng

chẩm. Do vậy, mục đích ban đầu để kiểm tra hệ thống quang học lại dường

96

như chỉ để đánh giá mỗi thị lực nhìn gần của bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị

đục thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo. Nghiên cứu của Alfonso JF và

cộng sự cho thấy, độ sắc nét đã được cải thiện và tốc độ đọc trên bệnh nhân

phẫu thuật phaco đặt ART sau mổ 6 tháng được tăng lên so với tốc độ đọc

trước mổ với chỉnh kính. Tốc độ đọc trung bình tăng từ 125,43 ± 33,58 từ /

phút (wpm) trước mổ lên 132,68 ±23,69 wpm sau mổ. Kích thước chữ trung

bình nhỏ hơn (tốt hơn) sau phẫu thuật, có nghĩa là bệnh nhân có thể đọc được

bản in nhỏ hơn [62].

4.2.1.3. Thị lực trung gian

Sau phẫu thuật, thị lực nhìn trung gian của mắt mổ đều tốt hơn so với

trước mổ với p<0,001 (biểu đồ 3.7 và 3.8). Thị lực này tăng dần từ sau mổ 1

tuần đến 1 tháng và giữ ổn định ở các thời điểm sau đó. Sau mổ 1 tuần, thị lực

nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) trung bình là 0,18±0,08

logMAR, trong đó 90,38% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 1

tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ, TLTGCCK trung bình là 0,13±0,07

logMAR với 92,31% mắt có thị lực từ 20/40 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng

sau mổ, TLTGCCK trung bình vẫn là 0,13±0,07 logMAR và 88,46% mắt có

thị lực từ 20/40 trở lên. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa

(TLTGCKTĐ) trung bình là 0,03±0,05 logMAR ở thời điểm 1 tuần với

76,92% mắt có thị lực từ 20/25 trở lên. Ở thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng,

6 tháng, 12 tháng TLTGCKTĐ trung bình là 0,03± 0,05 logMAR với 88,46%

mắt có thị lực từ từ 20/25 trở lên. Tại thời điểm 12 tháng, 3,85% mắt có thị

lực dưới 20/40 do bị đục bao sau. Kết quả thị lực trung gian của chúng tôi

tương tự Tiago B.[64] và Chen X [66] song lại cao hơn so với nghiên cứu của

Gangwani (thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính ở khoảng cách 63 cm

trung bình là 0,21 ± 0,06 logMAR [63]).

97

Bảng 4.6. Thị lực nhìn trung gian sau mổ của các tác giả khác

Tác giả TLTGCCK

(logMAR)

TLTGCKTĐ

(logMAR)

Tiago B. (2013) [64] 0,12±0,09 -0,02±0,08

Chen X (2015) [66] 0,12±0,07 0,02±0,06

T.T.H.Nga (2020) 0,13±0,07 0,03±0,05

Nghiên cứu của Shimoda T và cộng sự trên 34 mắt của 18 bệnh nhân tại

thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK trung

bình lần lượt là 0,00 ± 0,08 logMAR, 0,20 ± 0,09 logMAR, và 0,08 ± 0,11

logMAR, 91,2% mắt có TLNXCCK từ 20/30 trở lên, 87,5% bệnh nhân không

cần kính khi nhìn gần, nhìn trung gian và nhìn xa [67].

Lehmann R. và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm

bệnh nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước

phẫu thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều

chỉnh loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu

thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu không có toric (ReSTOR). Kết quả, sau 12

tháng theo dõi, nhóm đặt ART có thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần

tương tự nhóm đặt ReSTOR [68]. Mặc dù thiết kế nghiên cứu của chúng tôi

không có nhóm đối chứng song trong quá trình nghiên cứu chúng tôi đã ghi

nhận có 12 bệnh nhân mổ 1 mắt đặt ART (mắt có loạn thị giác mạc lớn hơn 1

D) và 1 mắt kia đặt ReSTOR (mắt có loạn thị giác mạc dưới 1 D). Kết quả,

sau 12 tháng theo dõi, mắt đặt ART có thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn

gần tương tự nhóm đặt ReSTOR. Điều này cho thấy rằng ART điều chỉnh

loạn thị hiệu quả, mang lại thị lực tốt ở mọi khoảng cách cho bệnh nhân đục

thủy tinh thể kèm loạn thị giác mạc đều từ 1D trở lên.


98

Nghiên cứu của Hayashi K. và cộng sự (2014) trên 2 nhóm: nhóm 1 đặt

ART, nhóm 2 đặt IOL Toric đơn tiêu, cho thấy thị lực nhìn trung gian ở nhóm

đặt ART tốt hơn đáng kể so với nhóm đặt toric đơn tiêu trong khi thị lực nhìn

xa tương đương nhau. Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính (TLTGCCK) ở

0,5 m tương ứng là 20/25 ở nhóm 1 và 20/30 ở nhóm 2 [69].

Nghiên cứu của Liang JL và cộng sự (2012) cũng cho kết quả tương tự

với TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK trung bình ở nhóm đặt ART là 0,05

±0,05, 0,24 ± 0,10D, 0,14±0,06 logMAR và ở nhóm chỉ đặt toric đơn tiêu là

0,06±0,07, 0,26±0,08, 0,37±0,10 logMAR [70]. Điều này chứng tỏ ART đã

mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, gần và

trung gian mà không cần kính. Nghiên cứu của Micheal C. và cộng sự, ở thời

điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân không cần kính cho các hoạt

động nhìn xa và gần [71].

4.2.2. Kết quả khúc xạ

4.2.2.1. Khúc xạ cầu

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10, 3.11 cho thấy 1 tuần đầu sau mổ, khúc

xạ cầu tồn dư trong khoảng ±0,5D chủ yếu chiếm 90,38% trong đó mắt chính

thị (từ -0,25D đến +0,25D) là 59,61%. Từ 1 tháng trở đi, khúc xạ cầu tồn dư

gần như không thay đổi với 98,08% trong khoảng ±0,5D, mắt chính thị đạt

63,46%. Khúc xạ cầu tồn dư trung bình là 0,26 ± 0,58D. Trong khi đó khúc xạ

cầu tương đương (SE) sau mổ 1 tuần có 69,23% nằm trong khoảng từ -0,25

đến +0,25D, 88,46% nằm trong khoảng từ -0,5D đến +0,5D. Khúc xạ cầu

tương đương không thay đổi từ tháng thứ 3 trở đi và SE trung bình -0,12 ±

0,34D. Khi tính công suất thể thủy tinh nhân tạo, chúng tôi sử dụng công thức

SRK/T cho những mắt có trục nhãn cầu từ 22mm đến 24mm và công thức

Hoffer Q với những mắt có trục nhãn cầu dưới 22mm bởi vì Hoffer Q tốt hơn

SRK/T trong những mắt có trục nhãn cầu ngắn. Đối với mắt có trục nhãn cầu

99

từ 24mm trở lên chúng tôi sử dụng công thức Holladay II. Chính vì vậy, độ

cầu tồn dư và SE sau mổ sát với độ cầu dự kiến sau phẫu thuật. Tiago B.

(2013) nghiên cứu trên 38 mắt của 19 bệnh nhân đặt ART cho thấy 84% SE

nằm trong khoảng ±0,5D, SE trung bình tính được bằng -0,17 ± 0,43D [64].

Nghiên cứu của Chen X (2015) cho thấy 90% SE nằm trong khoảng 0,5D và

SE trung bình là 0,095 ±0,394D [66].

4.2.2.2. Khúc xạ trụ (loạn thị tồn dư)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù độ loạn thị giác mạc trung bình

trước mổ là 1,94 ± 0,53D song sau phẫu thuật phaco đặt TTTNT Acrysof

ReSTOR Toric, độ loạn thị tồn dư là -0,45± 0,59D sau mổ 1 tuần và chỉ còn -

0,32 ± 0,47D sau mổ 1 tháng (bảng 3.13). Ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng và 1

năm theo dõi, độ loạn thị tồn dư không có sự khác biệt chứng tỏ độ loạn thị ổn

định sau 3 tháng phẫu thuật. Độ loạn thị tồn dư tại các thời điểm theo dõi

giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với trước mổ. Trong khi đó, khúc xạ

giác mạc thay đổi rất ít, hầu như không thay đổi so với trước mổ. Kết quả này

chỉ ra việc giảm loạn thị trong phẫu thuật phaco đặt ART là nhờ vào tác dụng

điều chỉnh loạn thị của IOL, không phải do tác động vào giác mạc. Khi đặt thể

thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị, hệ thống quang học của mắt

loạn thị đang từ hệ kính trụ sẽ biến thành hệ kính cầu. Phần kính trụ ở mặt sau

IOL sẽ cộng thêm công suất vào trục phẳng (Flat K) của giác mạc làm công

suất trục này bằng với công suất trục cong (steep K) và với cơ chế này sẽ khử

được loạn thị giác mạc cho bệnh nhân. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ

được đánh dấu trục dự tính trên bề mặt giác mạc và khi đặt thủy tinh thể vào

mắt bệnh nhân, 6 điểm đánh dấu trên mặt sau thủy tinh thể sẽ được đặt theo

hướng trục đã đánh dấu này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự

kết quả Chen X [66]. Alfonso J. F. (2014) nghiên cứu trên 44 bệnh nhân với

88 mắt được mổ phaco đặt TTTNT ART cho thấy 6 tháng sau phẫu thuật,

100

khúc xạ trụ giảm nhiều so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với

p<0,001. Độ loạn thị giác mạc trung bình là 1,07 ± 0,71 D trước mổ nhưng

sau mổ độ loạn thị tồn dư còn 0,33 ± 0,44D, 78,6% mắt có độ loạn thị sau mổ

từ 0,5 D trở xuống và 92,9% có độ loạn thị dưới 1D [62]. Nghiên cứu của

Tiago B. và cộng sự (2012) cho kết quả độ loạn thị giác mạc trước mổ giảm

từ 1,76 ±0,56D xuống còn 0,45 ±0,39D sau phẫu thuật 3 tháng, 79% có độ

loạn thị tồn sau mổ trong khoảng ±0,5D [64].

Armando S. và cộng sự nghiên cứu trên 70 mắt của 40 bệnh nhân đặt

ART cho thấy mặc dù độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là 1,15 ±

0,65D song sau mổ độ loạn thị tồn dư chỉ là 0,22 ± 0,22D [65]. Các kết quả

chỉ ra rằng ART có hiệu quả trong việc điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn

trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Bảng 4.7. Độ loạn thị sau mổ của các tác giả khác

Tác giả (năm)

Độ loạn thị

GM TB (D)

trước mổ


Trung

bình ≤0,5D ≤ 1,0D

T.T.H.Nga (2020) 1,94±0,53 0,32±0,47 82,69% 100%

Alfonso J.F. (2011) [62] 1,07±0,71 0,33±0,44 78,6% 92,9%

Chen X.(2015) [66] 1,50±0,41 0,35±0,32 80% 100%

Tiago B. (2012) [64] 1,76±0,56 0,45±0,39 79%

Kết quả trong bảng 3.14, 3.15 cho thấy có sự giảm đáng kể khúc xạ trụ

trung bình sau phẫu thuật với tất cả các mẫu ART. Khúc xạ giác mạc và khúc

xạ trụ vẫn ổn định trong các lần thăm khám sau phẫu thuật. Việc giảm khúc

xạ trụ với ART đã được chứng minh là mang lại cho bệnh nhân kết quả thị

101

giác tốt hơn đáng kể so với TTTNT đơn tiêu [62]. Các nghiên cứu khác cho

thấy việc điều chỉnh độ loạn thị thấp cũng mang lại kết quả thị giác tốt hơn

đáng kể sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo toric hơn so với đặt thể thủy tinh

nhân tạo đơn tiêu. Statham và cộng sự đã tìm thấy sự cải thiện gần 2 dòng trên

bệnh nhân đặt TTTNT Toric so với bệnh nhân đặt TTTNT IQ khi độ loạn thị

giác mạc dưới 1D [91]. Nghiên cứu của Hao J. (2019) trên 34 bệnh nhân với

34 mắt có loạn thị giác mạc đều dưới 1 điốp chia 2 nhóm: nhóm 1 đặt ART,

nhóm 2 đặt ReSTOR [92]. Sự lựa chọn này phụ thuộc chủ yếu vào tài chính

của bệnh nhân hơn là tiêu chuẩn lựa chọn. Nghiên cứu này đã chỉ ra sự cần

thiết phải điều chỉnh loạn thị giác mạc thấp trong mắt đặt đa tiêu. Sự ra đời

của ART đã mang đến cho các bác sĩ phẫu thuật một phương pháp an toàn,

chính xác và có thể dự đoán độ loạn thị tồn dư để điều trị bệnh nhân đục thủy

tinh thể bị loạn thị giác mạc thấp và muốn đạt được thị lực tốt ở mọi khoảng

cách. Có sự chênh lệch 0,75D (P <0,05) trong loạn thị sau phẫu thuật giữa các

nhóm ART và ReSTOR. Các nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của loạn thị

giác mạc đối với thị lực cho thấy có sự khác biệt 1 đến 2 dòng trong thị lực

tương phản cao ở mắt đơn tiêu và tệ hơn ở mắt đa tiêu [91],[93]. Thách thức

với loạn thị thấp trong mắt đa tiêu là độ chính xác và ổn định mà theo đó loạn

thị có thể được điều chỉnh sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy, mặc dù

không có sự khác biệt thống kê về loạn thị giác mạc trước phẫu thuật và tất cả

các thao tác được thực hiện bởi cùng một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm

lâu năm sử dụng các phép đo giống nhau, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật là

khác nhau đáng kể (p <0,05). Đây là phát hiện quan trọng nhất trong nghiên

cứu. Loạn thị tồn dư sau phẫu thuật của nhóm ART và ReSTOR lần lượt là -

0,18 ± 0,07 D và -0,91 ± 0,25 D và kết quả thị lực của họ khác nhau về mặt

thống kê (P <0,05) mặc dù độ loạn thị do phẫu thuật (SIA) dưới 0,3 D và phẫu

thuật ổn định. Thành công trong việc giảm loạn thị sau phẫu thuật có thể nằm

trong tính toán trực tuyến trước phẫu thuật cho AcrySofIQ ReSTOR

102

Multifocal Toric IOL (www.acrysoftoriccalculator.com) và đánh dấu trục

chính xác hai lần, trước và trong khi phẫu thuật. Điều này đã hạn chế được

vấn đề lệch trục do hiện tượng xoay nhãn cầu khi nằm. Phần mềm tính toán

trực tuyến đã cung cấp trục IOL chính xác nhất cho phẫu thuật viên. Tuy

nhiên, ảnh hưởng của SIA trong nhóm ReSTOR không thể được điều chỉnh.

Ngoài tính toán chính xác, độ ổn định xoay của ART là trọng tâm quan trọng

của nghiên cứu này, nó không chỉ dựa vào chất liệu của IOL mà còn dựa vào

kỹ năng của phẫu thuật viên. Ưu điểm của tính ổn định xoay của ART đã

được xác minh qua nhiều khảo sát. Trong các nghiên cứu của Chen và Tan độ

xoay trục của ART 3 tháng sau phẫu thuật lần lượt là 4,18° ± 1,6° và 3,2° ±

1,55°[94], [95]. Độ xoay của ART trong nghiên cứu này là 3,12° ± 0,70°, rất

giống với các nghiên cứu trước đây. Trên cơ sở ổn định xoay, ART cung cấp

kết quả hình ảnh tốt hơn ReSTOR. Do đó, sự chênh lệch khoảng 0,75D đã

giúp mắt đặt ART đạt được kết quả thị giác khả quan hơn so với mắt

ReSTOR ở 3 tháng sau phẫu thuật. 100% TLNXCCK của bệnh nhân là 20/25

hoặc tốt hơn, 88,23% thị lực trung gian chưa chỉnh kính của bệnh nhân là

20/25 hoặc tốt hơn, 94,12% thị lực nhìn gần của bệnh nhân là 20/25 hoặc tốt

hơn. Tất cả các bệnh nhân đều không cần đeo kính mà không khó chịu, và

chức năng thị giác được cải thiện đáp ứng cuộc sống hàng ngày của họ.

Những kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Epitropoulos

[96]. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng ART đáng tin cậy hơn để điều

chỉnh loạn thị giác mạc. Loạn thị tồn dư sau phẫu thuật có thể giảm xuống

khoảng 0,3 D và loạn thị thấp hơn có liên quan đến kết quả thị giác tốt hơn

[93],[94]. Điều này chứng minh rằng việc đặt ART có hiệu quả hơn ReSTOR

trong việc cải thiện thị lực của mắt đa tiêu. Như vậy, độ loạn thị giác mạc sau

phẫu thuật đặt ART thấp hơn đáng kể so với ReSTOR khi loạn thị giác mạc

trước phẫu thuật nằm trong khoảng 0,5-1,0 D. Độ loạn thị trung bình giảm

103

0,75 D sau phẫu thuật có khả năng tạo ra những cải thiện đáng kể về thị lực và

sự hài lòng của bệnh nhân.

Gundersen K.G (2016) đã tiến hành so sánh kết quả phẫu thuật trên hai

nhóm đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị: 1 nhóm đặt ART

và 1 nhóm đặt Finevison Toric [97]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khúc

xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật và tuổi bệnh nhân được tìm thấy giữa

các nhóm. Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ

loạn thị giác mạc giữa các nhóm. Mặc dù có những khác biệt về thiết kế song

việc điều chỉnh loạn thị là hiệu quả và ổn định ở cả hai nhóm. Ba trường hợp

trong nhóm Finevision Toric cần chỉnh lại vì lệch trục tại thời điểm phẫu

thuật. Trục IOL ổn định ở cả hai nhóm, chỉ thay đổi trong phạm vi 5° sau 3

tháng phẫu thuật. Độ ổn định xoay đã được ghi nhận cho cả hai nhóm. Ở thời

điểm 3 tháng, độ loạn thị sau phẫu thuật trong nhóm Fivison toric ít hơn một

chút (0,19 D) khi so sánh với nhóm ART nhưng sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê. Độ loạn thị tồn dư trung bình sau phẫu thuật ở nhóm ART

trong nghiên cứu cũng phù hợp với độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật

trung bình được báo cáo trong hai nghiên cứu của Alfonso J.F. và Hayashi K.

[62],[69]. Khúc xạ cầu tương đương trong nhóm ART cũng tương tự Alfonso

J.F. [62]. Loạn thị trung bình sau phẫu thuật ở nhóm Finevison Toric là 0,3 D

trong nghiên cứu hiện tại, thấp hơn một chút so với mức trung bình 0,4 D

được báo cáo bởi Chassain C [98].

Kết quả thị lực tương tự nhau giữa hai nhóm ART và nhóm Finevision

Toric ở mọi khoảng cách. Điều này hoàn toàn có thể lý giải là do cả hai loại

đều sử dụng thiết kế đa tiêu nhiễu xạ tương tự nhau.

* Phân tích kết quả điều chỉnh loạn thị theo phương pháp Alpin.

Đây là một phương pháp phân tích kết quả các phẫu thuật khúc xạ bằng

phương pháp vector, có tính đến cả sự thay đổi độ lớn và hướng của các

vector loạn thị. Phương pháp cho phép phân tích một cách có hiệu quả tác

104

dụng của một phương pháp điều trị khúc xạ. Nghiên cứu của chúng tôi thu

được kết quả trong bảng 3.16 cho thấy mức khử loạn thị mong muốn do phẫu

thuật tạo ra (TIA) là 1,76 ± 0,81D. Mức khử loạn thị do phẫu thuật đạt được

(SIA) ở tất cả các thời điểm đều đạt mức xấp xỉ TIA. Ở thời điểm 1 năm là

1,65 ± 0,77D. Cần thêm một vector 0,33 ± 0,24D để đạt được hiệu suất tối

đa. Chỉ số điều chỉnh là 1,03 ± 0,12 tức là >1 chỉ ra việc điều chỉnh của

nhóm nghiên cứu là tình trạng thiểu chỉnh, tuy nhiên thiểu chỉnh nhẹ do chỉ

số rất gần mức 1. Điều này được lý giải là do trong lúc chọn công suất trụ

của thể thủy tinh nhân tạo toric, chúng tôi bao giờ cũng tuân thủ nguyên tắc

không bao giờ chọn điều chỉnh quá mức với loạn thị có trước phẫu thuật,

đặc biệt là các trường hợp loạn thị thuận. Chỉ số thành công của phẫu thuật

cũng ở mức cao với kết quả là 88,46% ở thời điểm một năm.

Hayashi (2015) báo cáo kết quả đặt ART trên 66 mắt của 33 bệnh nhân

với độ loạn thị giác mạc trung bình trước mổ là 1,42±0,51D. Loạn thị tồn dư

trung bình là 0,71 ± 0,32D. Với phương pháp Alpin, tác giả tính được TIA là

1,28 ± 0,4 D, trong khi thực tế SIA có độ lớn là 1,38 ± 0,68 D và còn cần 0,72

± 0,29D nữa (vector DV) để đạt được hiệu suất tối đa. Chỉ số điều chỉnh tính

được là 1,09 ± 0,47 rất gần với 1 nhưng lớn hơn 1 cho thấy phương pháp

thiểu chỉnh nhẹ, hệ số thành công là 0,6±0,25 cho thấy tính chính xác cao của

phương pháp. Với thiết kế và phương pháp tính toán khách quan, tác giả cho

rằng phương pháp sử dụng thể thủy tinh nhân tạo ART đạt hiệu quả tốt [69].

Nghiên cứu của Piovella M.(2019) cho thấy sự khác biệt giữa cả TIA và

SIA không có ý nghĩa thống kê ở tất cả các lần tái khám (p> 0,05) [1]. Giá trị

DV ổn định trong khoảng 0,58 D (± 0,28) và 0,61 D (± 0,31). CI sau phẫu

thuật trung bình dao động trong khoảng 0,94 đến 1,09 cho thấy xu hướng

giảm quá mức phù hợp với các giá trị âm trung bình của ME sau phẫu thuật.

105

4.2.3. Tần suất đeo kính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 96,15% không phải đeo kính khi nhìn

xa, chỉ có 1 bệnh nhân thỉnh thoảng đeo kính chiếm 3,85%. Khi nhìn trung

gian, 90,38% không phải đeo kính và khi nhìn gần ở khoảng cách 30 cm thì

86,53% không phải đeo kính (biểu đồ 3.9). Điều này đã phần nào đáp ứng

được nguyện vọng của bệnh nhân khi tham gia phẫu thuật. ART được thiết kế

dựa trên nền tảng ReSTOR và Toric trong đó phần kính trung tâm được cộng

thêm +3D. Chính vì vậy, tất cả bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật

và đều mong muốn lựa chọn loạn thể thủy tinh nhân tạo này nếu phải phẫu

thuật lần nữa trên mắt còn lại. Nghiên cứu của Hayashi K và cộng sự (2014)

cho thấy khoảng 95% bệnh nhân được đặt ART không phải dùng kính trong

khi 88% bệnh nhân đặt IOL Toric đơn tiêu phải đeo kính để nhìn gần. Hơn

nữa, sự hài lòng của bệnh nhân với tầm nhìn gần ở nhóm 1 cao hơn so với

nhóm 2, trong khi đó tầm nhìn xa là tương đương [69]. Nghiên cứu của

Micheal C. và cộng sự ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 95% bệnh nhân

không cần kính cho các hoạt động nhìn xa và gần [71]. Nghiên cứu của

Vesela M trên 68 mắt của 34 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu

điều chỉnh loạn thị chia thành hai nhóm: nhóm A gồm 48 mắt đặt AcrySof IQ

ReSTOR Toric (ART) và nhóm B bao gồm 20 mắt đặt AT LISA toric 909M.

Sáu tháng sau phẫu thuật, tất cả 34 bệnh nhân đã có thể thực hiện các hoạt

động hàng ngày bình thường mà không cần chỉnh kính. Hai bệnh nhân (5,9%)

(1 từ nhóm A và 1 từ nhóm B) thỉnh thoảng sử dụng kính khi nhìn gần trong

một thời gian dài. Cả hai nhóm bệnh nhân đều rất hài lòng với chất lượng thị

giác [78].

4.2.4. Kết quả nhãn áp

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 3.17 cho thấy 100% mắt sau

phẫu thuật có nhãn áp bình thường. Nhãn áp trung bình sau mổ tại các thời


106

điểm theo dõi 14,31±1,63mmHg, giảm hơn so với trước mổ có ý nghĩa thống

kê với p<0,05.

Các tác giả trong nước và trên thế giới đều báo cáo tình trạng nhãn áp hạ

thấp hơn so với thời điểm trước phẫu thuật phaco điều trị đục thể thủy tinh.

Khúc Thị Nhụn (2006) báo cáo kết quả hạ nhãn áp ở thời điểm 1 tuần, 1

tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm tương ứng là 1,393; 1,661; 1,824; 1,841 và

1,950 mmHg [29]. Đặng Xuân Nguyên (2018) nghiên cứu trên 80 mắt phẫu

thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo Toric cho thấy nhãn áp sau phẫu thuật ở

các thời điểm sau phẫu thuật đều hạ thấp hơn so với trước phẫu thuật. So với

nhãn áp trước mổ, từ thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm,

nhãn áp hạ từ 1,64- 1,85mmHg [87]. Trần Thế Hưng (2005) báo cáo kết quả

hạ nhãn áp ở thời điểm 3 tháng sau mổ là 2,96 ± 2,25 mmHg [89]. Điều này

có thể do phẫu thuật phaco làm cải thiện dòng thoát lưu thủy dịch do góc tiền

phòng mở rộng hơn, sóng siêu âm trong phẫu thuật phaco làm kích thích vùng

bè sản xuất ra chất interleukin 1α có tác dụng mở rộng các lỗ vùng bè. Yếu tố

cơ học là do quá trình rửa trôi các chất trong phẫu thuật, do xơ co túi bao TTT

sau phẫu thuật làm co kéo các sợi Zinn, làm mở rộng lỗ bè.

4.2.5. Độ nhạy cảm tương phản

Ở độ nhạy cảm tương phản 10%, thị lực của người bình thường sẽ giảm

dưới 3 dòng, nếu thị lực giảm trên 3 dòng chứng tỏ có giảm thị lực ở độ nhạy

cảm tương phản thấp ảnh hưởng đến khả năng nhìn trong điều kiện ánh sáng

yếu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có giảm độ nhạy cảm

tương phản chiếm 9,61% còn lại là trong giới hạn bình thường chiếm 90,39%

(bảng 3.18). Thị lực trung bình chưa chỉnh kính ở độ nhạy cảm tương phản

10% khoảng cách 63cm là 0,34±0,16 logMAR (khoảng 20/40 Snellen) thấp

hơn thị lực trung bình ở độ nhạy cảm tương phản 100% là 0,21±0,08 logMAR

khoảng 2 dòng. Acrysof ReSTOR Toric có thiết kế phi cầu để cải thiện độ

107

nhạy cảm tương phản. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về ART cũng tương

tự như tác giả khác khi dùng bảng Colenbrander 63 cm đánh giá độ nhạy cảm

tương phản của thể thủy tinh đa tiêu cự [68]. Thị lực trung bình chưa chỉnh

kính của ReSTOR ở độ nhạy cảm tương phản 10% là 3,625±0,135 logMAR,

mức độ chênh lệch giữa độ nhạy cảm tương phản thấp và cao cũng khoảng 2

dòng [99]. Độ nhạy tương phản không có sự khác biệt giữa nhóm đặt ART và

ReSTOR trong điều kiện ánh sáng thường và thiếu ánh sáng [68]. Như vậy, có

thể thấy độ nhạy cảm tương phản của ART và ReSTOR là như nhau do dựa

trên nền tảng thiết kế tương tự nhau. Độ nhạy cảm tương phản liên quan chặt

chẽ đến hiệu quả thiết kế nhiễu xạ của IOL và cũng phụ thuộc vào mức độ thị

lực tiềm ẩn. Không có xu hướng cải thiện về độ nhạy cảm tương phản trong

thời gian theo dõi sau phẫu thuật, ngoại trừ tần số không gian cao nhất được

đánh giá (18 cpd). Những thay đổi ở 18 cpd có thể liên quan đến sự lệch vị trí

của trục IOL và sự cải thiện nhỏ trong TLNXCKTĐ giữa tháng thứ nhất và

thứ sáu sau phẫu thuật [66].

Hayashi K và cộng sự (2015) đã tiến hành so sánh thị lực của bệnh nhân

đặt TTTNT Toric đơn tiêu và Toric đa tiêu (ART) cho thấy độ nhạy cảm

tương phản ở những mắt đặt ART thấp hơn những mắt đặt Toric đơn tiêu [69].

Nghiên cứu của Liang J.L. (2012) cũng cho kết quả tương tự. Độ nhạy cảm

tương phản ở nhóm đặt ART thấp hơn nhóm đặt Toric đơn tiêu ở tần số 18cpd

trong điều kiện ánh sáng bình thường và ở tần số 12 cpd trong điều kiện ánh

sáng yếu. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 [70]. Nghiên cứu

của Gundersen K.G (2016) cho thấy thị lực ở độ nhạy cảm tương phản 10%

của nhóm đặt ART và nhóm đặt Finevison Toric là tương tự nhau [97].

4.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.

Trong phẫu thuật chúng tôi không gặp trường hợp nào bị các biến chứng

như rách bao trước, rách bao sau, chấn thương mống mắt, bỏng vết mổ hay

108

đồng tử co nhỏ trong phẫu thuật. Chúng tôi gặp 1 mắt (1,92%) bị rách màng

descemet nhưng chỉ ở mức độ nhẹ, quanh vết mổ. Mặc dù độ cứng cao là

những yếu tố không thuận lợi cho phẫu thuật, nhưng do các bệnh nhân lựa

chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân đã được loại trừ các yếu tố khó như

sẹo GM, hội chứng giả bong bao, đã phẫu thuật glôcôm… và đồng tử giãn tốt

nên độ cứng nhân không phải là yếu tố quá khó đối với các phẫu thuật phaco

hiện đại ngày nay. Những nghiên cứu chung về phẫu thuật phaco, không loại

trừ các yếu tố khó như tình trạng đồng tử, tình trạng giác mạc, dây zinn hoặc

cận thị quá cao… làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng trong phẫu

thuật. Các tác giả trong nước còn gặp các biến chứng khác như Khúc Thị

Nhụn (2006) gặp 2,15% rách bao trước, 1,29% rách bao sau, 2,58% rách

màng Descemet, 1,72% bỏng vết mổ [29]. Nếu có các biến chứng bỏng giác

mạc phải tiến hành khâu giác mạc thì cũng là một yếu tố bất lợi vì sẽ làm thay

đổi nhiều loạn thị giác mạc, nếu khâu giác mạc thì phải xem xét cắt chỉ sớm

để tránh gây ra loạn thị không tiên đoán được. Tuy nhiên, trong nghiên cứu

của chúng tôi không có trường hợp nào bị bỏng giác mạc vùng vết mổ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo kết quả bảng 3.19, phù giác mạc là

biến chứng sớm hay gặp nhất chiếm 5,77%. Tuy nhiên phù giác mạc đều là

mức độ nhẹ và hết dần sau một vài tuần điều trị. Có 1 mắt (2,38%) bị viêm

màng bồ đào trước với mức độ nhẹ và đáp ứng với thuốc điều trị chống viêm

trong vòng 1 tháng điều trị, thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính tăng từ 20/60 lên

20/25. Nghiên cứu của Visser N. ghi nhận có 1 trường hợp có biểu hiện viêm

màng bồ đào trước sau phẫu thuật một tháng và bệnh nhân đã được điều trị ổn

với liệu pháp corticoid 4 tuần [3].

Với các biến chứng muộn sau phẫu thuật, chúng tôi không gặp các biến

chứng tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang hay bong võng mạc sau phẫu

thuật. Biến chứng đục bao sau cũng chỉ gặp ở 2 mắt chiếm 3,85%. Sau khi

109

laser mở bao thị lực tăng từ 20/80 lên 20/25 và 20/20. Tỷ lệ đục bao sau sau

mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như cấu tạo chất liệu và kiểu dáng kính nội

nhãn, kỹ thuật phẫu thuật như xé bao cân đối, rửa và đánh bóng bao sau tốt,

không có các phản ứng viêm sau phẫu thuật. Các tác giả báo cáo tỷ lệ đục bao

sau rất khác nhau. Armando S (2014) nghiên cứu trên 70 mắt của 44 bệnh

nhân, có 2 mắt (2,8%) đục bao sau phải laser mở bao sau [65]. ART là loại

thể thủy tinh nhân tạo được làm bằng chất liệu Acrysof kỵ nước, có ái tính

cao với bao TTT nên khả năng dính chắc và sớm vào túi bao TTT có tác dụng

ngăn chặn các tế bào biểu mô TTT ở dưới bao trước và xích đạo TTT di thực

ra phía bao sau. Mặt khác, cấu tạo của optic là cấu tạo cạnh vuông cũng có tác

dụng ngăn chặn sự di thực này.

Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân không có hiện

tượng quầng sáng (82,69%) hay chói lóa (73,08%). Hiện tượng quầng sáng,

chói lóa là một trong các cảm giác chủ quan mà bệnh nhân có thể gặp khi đặt

thể thủy tinh đa tiêu cự, gồm 3 mức độ nặng, vừa và nhẹ. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, 26,92% mắt có hiện tượng chói lóa và 17% có hiện tượng

quầng sáng. Tác giả Gangwani V. cũng gặp 33% người bệnh phàn nàn về

hiện tượng quầng, chói sau khi đặt TTTNT ART [63]. Tuy nhiên, tất cả đều ở

mức độ nhẹ (thỉnh thoảng mới xuất hiện, không ảnh hưởng đến sinh hoạt và

người bệnh chấp nhận được). Rất ít trường hợp thấy quầng, chói ở mức độ

vừa (xuất hiện thường xuyên hơn nhưng ít ảnh hưởng đến sinh hoạt và người

bệnh vẫn chấp nhận được). Vì vậy, bệnh nhân không bị ảnh hưởng nhiều, vẫn

thực hiện được các hoạt động hàng ngày. Một số biện pháp khắc phục như

đeo kính râm khi tiếp xúc ánh sáng mạnh hoặc hạn chế lái xe ban đêm khi gặp

hiện tượng quầng sáng.

110

* Lệch trục IOL

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ lệch trục IOL trung bình là

2,28±1,34˚ (bảng 3.20). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Tiago

B. và cộng sự tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, trục IOL xoay trung bình

2,97 ± 2,33 độ [64]. Kết quả nghiên cứu của Alfonso JF tại thời điểm 6 tháng

sau phẫu thuật thấy có 14 mắt (16,7%) bị xoay trục IOL với giá trị trung bình

là 1,98 ± 0,82 độ (khoảng 0,40 đến 3,40 độ). Hai mắt đã phải chỉnh lại trục

IOL ngay sau mổ 1 ngày do IOL đặt không đúng vị trí. Điều này là do thiếu

sót trong chẩn đoán và đánh dấu trục trước mổ [62].

Chúng tôi không phải phẫu thuật xoay lại trục IOL cho bệnh nhân nào do

không có IOL nào lệch trục trên 10 độ.

Bảng 4.8. Độ lệch trục IOL của một số tác giả khác

Tác giả Độ lệch trục Tỷ lệ xoay

T.T.H.Nga (2020) 2,28±1,34˚ 17,31%

Alfonso JF.(2014)[62] 1,98 ± 0,82° 16,7%

Visser N.(2011) [3] 2,3 ± 2,0° Không có IOL

xoay trên 10° Tiago B. (2012) [64] 2,97±2,33°

Nghiên cứu của Gangwani.V tại thời gian theo dõi 3 tháng, trục IOL xoay

trung bình là 2,52 ± 1,97 độ. 90,9% mắt có trục IOL xoay trong phạm vi ± 3

độ, 54,5% trong khoảng ±1,5 độ [63].

Trong nghiên cứu của Visser. N và cộng sự, tại thời điểm 3 tháng sau

phẫu thuật, trục IOL xoay trung bình 2,3 ± 2,0 độ, không có IOL nào quay

trên 10 độ [3]. Armando và cộng sự trong quá trình theo dõi không thấy trục

IOL nào xoay từ 5 độ trở lên [65]. Kết quả nghiên cứu của Chen X. cho thấy

độ xoay trục IOL của ART sau mổ trung bình sau khi phẫu thuật 3 tháng là

111

3,67 ± 2,29°. Tuy nhiên, không có mắt nào trục IOL lệch nhiều đến mức phải

phẫu thuật chỉnh lại IOL lần 2 [66]. Trong nghiên cứu này, ART đã quay tối

thiểu từ 0 đến 3 độ. Kết quả này tương đương với những báo cáo trong các

nghiên cứu khác. Bauer và cộng sự đã tìm thấy độ lệch tuyệt đối trung bình là

3,5 ± 1,99 độ với ART, không có mắt nào có độ lệch lớn hơn 10 độ [100].

Trong một thử nghiệm đa trung tâm lớn, Holland đã thấy IOL quay trung bình

dưới 4 độ [101]. Nghiên cứu của Vesela M trên 68 mắt (100%) của 34 bệnh

nhân phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị chia thành hai

nhóm: nhóm A gồm 48 mắt (70,6%) đặt AcrySof IQ ReSTOR Toric (ART)

và nhóm B bao gồm 20 mắt (29,4%) đặt AT LISA toric 909M. Kết quả có

25,0% mắt trong nhóm B cần chỉnh lại trục IOL nhiều hơn so với nhóm A

(10,4%). Độ lệch trục IOL trung bình so với trục dự kiến ở nhóm B là 13,4 ±

3,04 độ nhiều hơn so với nhóm A (8,2 ± 1,78 độ). Độ ổn định quay của ART

dưới 5° ở 43 mắt. Trong 5 mắt trục IOL lệch khoảng 5-10° tác giả đã thực

hiện phẫu thuật chỉnh trục IOL lần 2. Tác giả không ghi nhận bất kỳ trường

hợp nào có trục IOL lệch lớn hơn 10° trong nhóm đặt ART. Độ ổn định quay

của TTTNT AT LISA toric 909M dưới 5° ở 15 mắt và trong năm mắt còn lại

trục IOL lệch trong khoảng từ 10° đến 17°. Điều này có thể giải thích chủ yếu

do sự khác biệt trong tổng chiều dài, thiết kế của haptic và vật liệu của

TTTNT được sản xuất. TTTNT AT LISA toric 909M có tổng chiều dài là

11,0 mm ngắn hơn so với 13,0 mm của TTTNT ART. Theo chúng tôi, độ

xoay của TTTNT ART ít hơn là nhờ haptic vòng mở hở và cũng do sự kết

dính của ART vào bao sau tốt hơn. Sáu tháng sau phẫu thuật, tất cả các mắt

phẫu thuật phải chỉnh trục IOL ở cả hai nhóm đều có độ xoay dưới 5 độ.

Đánh giá về sự ổn định quay của toric IOL là một việc không thể thiếu khi

theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật [78]. Tính ổn định của thể thủy tinh nhân

tạoAcrysof toric trong túi bao TTT được đánh giá bằng sự xoay của IOL khi


112

so sánh trục IOL ở lần khám hiện tại và lần khám đầu tiên, thường là 1 ngày

sau phẫu thuật. Lúc này sự xoay trục IOL không còn bị ảnh hưởng bởi các

yếu tố đo đạc trước phẫu thuật và yếu tố kỹ thuật trong phẫu thuật mà hoàn

toàn là do tính ổn định của thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao. Việc đánh giá

độ xoay này không đại diện cho tính chính xác của việc đặt kính có đúng với

trục dự kiến hay không mà chỉ có hiệu quả đánh giá sự ổn định của thể thủy

tinh nhân tạo giữa hai thời điểm khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

mức độ xoay trục thể thủy tinh nhân tạo ở các thời điểm so với trục kính 1

ngày chỉ trung bình quanh mức 1o. Điều này chỉ ra rằng thể thủy tinh nhân tạo

ART rất ổn định trong túi bao TTT.

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Sự điều chỉnh loạn thị giác mạc là rất cần thiết trong phẫu thuật đục thể

thủy tinh hiện đại để đạt được kết quả tốt đặc biệt khi đặt TTTNT đa tiêu. Sự

bổ sung thành phần toric vào TTTNT đa tiêu (ART) là một lựa chọn thích hợp

nhất cho phẫu thuật viên và các bệnh nhân đục thủy tinh thể kèm loạn thị giác

mạc mong muốn có thị lực tốt sau mổ ở mọi khoảng cách mà không phụ

thuộc vào kính. Loại TTTNT này vừa điều chỉnh loạn thị giác mạc có sẵn,

vừa mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách nhìn xa, trung gian

và gần. ART có khả năng dự đoán độ loạn thị tồn dư, đem lại thị lực và chất

lượng hình ảnh ổn định lâu dài sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, ART có độ ổn

định xoay tốt nên độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật thấp. Chính vì vậy mà tỷ

lệ bệnh nhân hài lòng khi đặt ART rất cao. Mức độ hài lòng cao dựa trên câu

trả lời của bệnh nhân về việc họ có chọn loại IOL tương tự một lần nữa

không. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân hài lòng và mong

muốn đặt loại TTT này lần nữa khi có chỉ định (bảng 3.22). Thực tế trong

nghiên cứu, có 6 bệnh nhân đặt ART cả 2 mắt, có 1 bệnh nhân đã đặt ART ở

mắt mổ thứ 2 sau 7 năm mổ mắt thứ nhất. Hiện tại cả hai mắt đều đạt thị lực

113

tốt khi nhìn xa, gần và trung gian mà không phải mang kính. Mức độ hài lòng

cao liên quan đến tầm nhìn gần ở các bệnh nhân phẫu thuật đặt ART cũng đã

được báo cáo bởi Hayashi K [69].

Lehmann R. và cộng sự (2013) đã tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh

nhân tại 21 địa điểm của Hoa Kỳ. Nhóm 1 có loạn thị giác mạc trước phẫu

thuật từ 0,75-2,82 D được phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh

loạn thị (ART), nhóm 2 có loạn thị giác mạc nhỏ hơn 0,75D được phẫu thuật

phaco đặt TTTNT đa tiêu không có toric (ReSTOR). Khi được hỏi về sự hài

lòng của họ đối với thị lực chưa chỉnh kính trước phẫu thuật, có 369/385

(95,8%) bệnh nhân đặt ART và 173/188 (92,0%) bệnh nhân đặt ReSTOR

không hài lòng hoặc rất không hài lòng. Tuy nhiên, một năm sau phẫu thuật,

có 321/371 (86,5%) bệnh nhân đặt ART và 157/180 (87,2%) bệnh nhân đặt

ReSTOR cho biết họ hài lòng hoặc rất hài lòng với thị lực của họ. Khi được

hỏi liệu họ có chọn loại IOL này một lần nữa không thì 339/370 (91,4%) bệnh

nhân đặt ART và 163/180 (90,6%) đặt ReSTOR đều khẳng định là có [68].

Một thước đo phổ biến đánh giá chức năng thị giác tổng thể là bảng câu

hỏi VF14. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều hoàn thành bảng câu

hỏi. Số điểm trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu đạt được rất cao

96,76±3,88, trong đó 86,54% mắt có thể thực hiện được tất cả các hoạt động

(kết quả trong bảng 3.23). Trong nghiên cứu của Gundersen K.G (2016), các

hoạt động cho nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần và lái xe cho thấy không có

sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giữa các ART và Finevison Toric, với

các giá trị cận lâm sàng trung bình ≥80 trong mọi trường hợp, cho thấy sự hài

lòng cao với thị lực đạt được sau phẫu thuật [97].


114

4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật


Một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật phaco đặt ART là

kích thước đồng tử. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước đồng tử

không ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa nhưng có ảnh hưởng đến thị lực nhìn

gần và thị lực nhìn trung gian. Nhóm kích thước đồng tử dưới 3,0mm cho thị

lực nhìn trung gian và gần tốt hơn nhóm có kích thước đồng tử từ 3,0mm trở

lên có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (biểu đồ 3.10). Điều này có thể lý giải do

ART được xây dựng dựa trên nền tảng của thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Acrysof ReSTOR và thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị Acrysof IQ

Toric. Trên bề mặt optic của nó bao gồm hai phần bao gồm phần khúc xạ và

phần nhiễu xạ apodized. Khi đồng tử của bệnh nhân mở khoảng 3 mm, năng

lượng ánh sáng phân bố khá đều cho hai tiêu điểm gần và xa. Khi đồng tử

bệnh nhân lớn hơn 3 mm, năng lượng ánh sáng chủ yếu tập trung cho tiêu

điểm nhìn xa (> 80%). Điều này tạo cho bệnh nhân một tầm nhìn xa tốt hơn

khi đi lại vào ban đêm, giảm thiểu hiện tượng chói lóa. Năng lượng dành cho

tiêu điểm nhìn gần chỉ tăng nhẹ trong khi năng lượng dành cho tiêu điểm nhìn

xa tăng rất nhanh theo độ mở của đồng tử. Nghiên cứu của Alfonso J.F và

Tiago B. cũng cho kết quả tương tự [62],[64].

Đường kính đồng tử rất quan trọng đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể

hiện đại và phẫu thuật khúc xạ. Các loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khác

nhau thì đồng tử đóng vai trò khác nhau trong hiệu suất hình ảnh và chất

lượng quang học vì chúng có các vòng tròn đồng tâm với công suất khúc xạ

khác nhau. Nghiên cứu trên loại thể thủy tinh đa tiêu loạn thị khác, Wang M

(2016) cũng cho thấy kích thước đồng tử có ảnh hưởng tới thị lực của bệnh

nhân sau phẫu thuật [73]. Thể thủy tinh Lentis Mplus Toric được sử dụng

trong nghiên cứu của Wang M mang lại hình ảnh rõ nét cho tất cả các mắt bao

115

gồm kích thước đồng tử trước phẫu thuật lớn hơn 2 mm. Sự cải thiện cả về thị

lực xa và gần sau đặt IOL toric này có ý nghĩa thống kê (P <0,05).

TLNXCCK tăng tám dòng từ 20/125 đến 20/16, trong khi TLNGCCK tăng

năm dòng từ 20/125 lên 20/32. Ngoài ra, mối tương quan giữa đường kính

đồng tử trước phẫu thuật và hậu phẫu với thị lực gần dưới cả điều kiện ánh

sáng bình thường và ánh sáng yếu cũng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Các

mối tương quan hiện tại giữa các đường kính đồng tử và kết quả thị lực chứng

tỏ thể thủy tinh đa tiêu có liên quan chặt chẽ với kích thước đồng tử. Hayashi

K thấy rằng kích thước đồng tử giảm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể và sau

đó trở lại mức độ trước phẫu thuật 1 tháng sau phẫu thuật [74]. Mối liên quan

giữa kích thước đồng tử trước phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng được tìm

thấy. Theo Wang M, đường kính đồng tử trước phẫu thuật là hữu ích hơn

đường kính đồng tử sau phẫu thuật khi dự đoán kết quả phẫu thuật và lựa

chọn loại IOL tối ưu cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Do đó, phân loại

kích thước đồng tử sẽ là một tham số quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả

IOL [73].


Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.11 cho thấy khi vết mổ đặt trên kinh

tuyến cong, 77,14% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) từ

20/25 trở lên, 51,43% mắt có thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính

(TLTGCCK) từ 20/25 trở lên và 48,57% mắt có thị lực nhìn gần chưa chỉnh

kính (TLNGCCK) từ 20/25 trở lên. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, tỷ lệ

mắt có TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK từ 20/25 trở lên tương ứng là

75%, 50% và 33,33%. Khi vết mổ đặt trên kinh tuyến khác, tỷ lệ mắt có

TLNXCCK, TLTGCCK, TLNGCCK từ 20/25 trở lên lần lượt là 60%, 40%,

40%. Sự khác biệt về thị lực khi vết mổ đặt trên các kinh tuyến khác nhau

không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (χ2 – test). Chúng tôi cũng chưa tìm

116

thấy mối liên quan độ nhạy cảm tương phản cũng như hiện tượng chói lóa hay

quầng sáng sau phẫu thuật với vị trí vết mổ với p>0,05 song vết mổ do phẫu

thuật viên rất có ảnh hưởng đến độ loạn thị và vị trí trục loạn thị sau mổ. Mặc

dù trong nghiên cứu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật nhỏ, khoảng 0,3D do

chúng tôi dùng dao 2.2mm song khi vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 91,43%

độ loạn thị tồn dư sau mổ dưới 0,5D, trong khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt,

33,3% mắt có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên (bảng 3.26). Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Chúng tôi thường ưu tiên chọn vị trí vết mổ

trên kinh tuyến cong để tránh sự thay đổi trục sau phẫu thuật. Do đó, điều

quan trọng là phải xác định chính xác trục loạn thị trước mổ cũng như độ loạn

thị có sẵn để xác định vị trí vết mổ. Đối với nhiều phẫu thuật viên mổ đục

TTT bằng phẫu thuật phaco, việc tạo một đường rạch nhỏ ở rìa giác mạc

không khâu là đường rạch được ưa thích hơn. Đường rạch ở phía trên làm cho

loạn thị bị thay đổi nhiều hơn vì nó chuyển đổi kinh tuyến có độ cong hơn về

phía trục 180° (tức là loạn thị trái quy tắc kinh điển), so với đường rạch ở phía

thái dương thường tạo nên trục cong ở gần với trục 90° (tức loạn thị theo quy

tắc kinh điển). Loạn thị theo quy tắc được coi là ưu thế hơn vì nó cho phép

duy trì được thị lực chưa chỉnh kính tốt hơn. Các nhà nghiên cứu đã phát triển

các phép tính Toric dựa trên phép phân tích vectơ và tính toán độ loạn thị do

phẫu thuật gây ra nhằm giúp PTV xác định chính xác mẫu ART, trục đặt IOL

và dự đoán độ loạn thị tồn dư sau phẫu thuật. Trên cùng một mắt có loạn thị

giác mạc 2,0D ở trục 90°. Nếu vị trí vết mổ đặt trên trục 90° thì độ loạn thị

tồn dư ước tính là 0,15Dx90° với mẫu SND1T4, nếu vị trí vết mổ đặt trên trục

180° thì độ loạn thị tồn dư ước tính là 0,24Dx90° với mẫu SND1T5, nếu vị trí

vết mổ đặt ở trục 120° thì độ loạn thị tồn dư ước tính là 0,19x176° với mẫu

SND1T5. Việc đánh dấu vị trí vết mổ cũng như trục loạn thị trên giác mạc

cần hết sức chính xác. Cần đánh dấu mắt của bệnh nhân ở tư thế ngồi bằng đèn

khe của sinh hiển vi để tránh hiện tượng xoay nhãn cầu khi bệnh nhân ở tư thế

117

nằm. Tuy nhiên, do bước thang trong thước chia độ thường cách nhau 5° nên

việc đánh dấu với những vị trí trục lẻ rất dễ sai lệch một vài độ do không thể

căn chính xác. Đây là một trong các hạn chế khi đánh dấu trục làm ảnh hưởng

đến kết quả phẫu thuật.


Hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt ART còn phụ thuộc vào vị trí của IOL

so với trục dự định đã đánh dấu trước mổ. Độ loạn thị còn sót lại là do sai

lệch trục đặt IOL. Nếu trục IOL lệch 1°, hiệu quả điều chỉnh loạn thị sẽ giảm

3,3%. Khi IOL toric lệch 30 độ, nó không còn tác dụng điều chỉnh loạn thị

nữa mà chỉ chỉ có tác dụng tương tự như IOL hình cầu. Sai lệch trên 10 độ

cần phải phẫu thuật chỉnh lại trục IOL cho đúng vị trí. Hai yếu tố chính dẫn

đến lệch trục IOL là đặt IOL không đúng trục đã đánh dấu trước mổ và sự

xoay trục IOL sau phẫu thuật. Theo kết quả bảng 3.28, trục IOL xoay dưới 3°

thì độ loạn thị tồn dư trung bình là -0,12±0,08D trong khi đó trục IOL xoay

3-5° thì độ loạn thị tồn dư là -0,37±0,26D. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Trong quá trình phẫu thuật phaco, đặt lệch thể thủy tinh nhân

tạo sẽ dẫn đến những ảnh hưởng về kết quả thị lực. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, theo kết quả biểu đồ 3.12, khi trục IOL không lệch thì 85,05% mắt

có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (CCK) từ 20/25 trở lên, 95,35% mắt có thị

lực trung gian CCK từ 20/40 trở lên và 90,7% mắt có thị lực nhìn gần CCK từ

20/40 trở lên. Trong khi đó, những mắt lệch trục IOL thị lực nhìn xa, nhìn

gần, nhìn trung gian đều kém hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với

p<0,05. Điều đó chứng tỏ độ lệch trục IOL có ảnh hưởng đến thị lực sau mổ

của bệnh nhân phaco đặt ART. Nghiên cứu của Vesela M trên 68 mắt của 34

bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị chia thành

hai nhóm: nhóm A gồm 48 mắt đặt AcrySof IQ ReSTOR Toric (ART) và

nhóm B bao gồm 20 mắt đặt AT LISA toric 909M. Kết quả nghiên cứu cho

thấy độ lệch trục IOL trung bình so với trục dự kiến ở nhóm A là 8,2 ± 1,78


118

độ và ở nhóm B là 13,4 ± 3,04 độ. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính

(TLNXCCK) trên những mắt lệch trục IOL của nhóm A là 0,57 ± 0,03 và của

nhóm B là 0,59 ± 0,08. Sáu tháng sau phẫu thuật chỉnh lại trục IOL,

TLNXCCK ở cả hai nhóm đều đạt 1 (hệ thập phân). Những bệnh nhân bị lệch

trục IOL có nguy cơ gặp phải tình trạng rối loạn thị giác, bị suy giảm thị lực,

gia tăng các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu

của Vesela M (2016) có 11 bệnh nhân (32,4%) gặp hiện tượng rối loạn thị

giác như chói lóa, quầng sáng, trong đó có 9 trường hợp là những bệnh nhân có

chỉ định phẫu thuật chỉnh lại trục IOL. Các hiện tượng trên hết toàn toàn hoặc

chỉ còn một phần ngay sau khi chỉnh lại trục IOL. Theo tác giả, những trường

hợp lệch trục IOL mà có chỉ định phẫu thuật chỉnh lại trục IOL nên thực hiện

càng sớm càng tốt. Thời gian tối ưu cho tái định vị là trong vòng 10 ngày kể từ

ngày đặt IOL. Ở thời điểm này, bao TTT có thể dễ dàng mở ra và chưa có dấu

hiệu xơ hóa của bao trước. Phẫu thuật tái định vị trục IOL muộn có thể dẫn đến

sự quay không ổn định do hậu quả của việc xơ hóa bao trước [78].

Ổn định nội nhãn là mối quan tâm chính với TTTNT toric và TTTNT

đa tiêu cự. Tính ổn định bị ảnh hưởng bởi sự xoay của IOL, nghiêng, vị trí

trục. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến kết quả thị giác. Để đạt được lợi

ích đầy đủ của hiệu chỉnh với toric IOL, độ ổn định quay phải được duy trì

theo thời gian. Có thể giảm hiệu chỉnh loạn thị với mỗi mức độ sai lệch, cuối

cùng dẫn đến mất hoàn toàn công suất hiệu chỉnh IOL nếu bị lệch 30 độ.

Viestenz và cộng sự ước tính rằng sai lệch IOL 11,5 độ sẽ dẫn giảm 40% hiệu

suất điều chỉnh loạn thị so với ban đầu và 3 độ sẽ dẫn đến giảm 10% công

suất ban đầu [102]. Nghiên cứu của Jin H và cộng sự (2010) trên 19 mắt của

12 bệnh nhân đặt TTTNT toric acrysof của Alcon và TTTNT MS611TU bằng

chất liệu silicon (Human optic) cho kết quả khúc xạ cầu có xu hướng viễn thị

so với mức dự đoán. Mức khúc xạ cầu thực tế đạt được là +0,46 ± 0,88D (dao

động từ -1,50 đến 1,75D) và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mức dự đoán


119

là +0,09 ± 0,86 D (dao động từ -2,10 đến 1,40 D). Độ khúc xạ cầu dịch

chuyển về phía viễn thị đồng thời với độ loạn tồn dư làm công thức khúc xạ

của mắt có xu hướng trở thành loạn thị hỗn hợp. Đồng thời sự xoay trục thể

thủy tinh nhân tạo làm thay đổi các trục loạn thị trước đó là thuận hoặc ngược

nay trở thành loạn thị chéo. Với các loại loạn thị chéo thì mắt khó dung nạp

hơn và có thể gây ra các rối loạn về thị giác cho bệnh nhân. Tuy nhiên do mức

độ loạn thị không cao nên tác giả báo cáo không có bệnh nhân than phiền về

các rối loạn thị giác [103].

Thể thủy tinh nhân tạo ART nếu bị lệch số, tức là công suất cầu tương

đương được tính toán không đúng thì chỉ gây nên hiện tượng lệch tiêu cự và

nhìn mờ. Nhưng nếu trục IOL càng lệch so với trục loạn thị của giác mạc sẽ

càng làm giảm hiệu quả của điều trị và làm tăng loạn thị tồn dư, ảnh hưởng

tới thị lực. Việc đặt IOL chính tâm và đúng trục sẽ mang lại thị lực tốt cho

bệnh nhân ở mọi khoảng cách. Sự ổn định trục của IOL trong túi bao thể thủy

tinh là yếu tố quyết định kết quả lâu dài của phẫu thuật. Loại thể thủy tinh

nhân tạo Acrysof ReSTOR Toric này đã cải thiện tính ổn định xoay để đạt

được kết quả tối ưu. Thiết kế này hiệu chỉnh khúc xạ cầu và trụ. Ưu điểm của

IOL này là thiết kế càng chữ L với góc gấp linh hoạt, chất liệu có tính bám

dính sinh học để thích hợp với bao và càng giúp đạt vị trí lý tưởng và đúng

tâm ngay trong bao. Điều này nâng cao tính ổn định của thể thủy tinh nhân

tạo và giảm tối thiểu sự xoay. Trong phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân

tạo ART, xé bao trước tròn đều và liên tục là một trong những yêu cầu kỹ

thuật bắt buộc. Mặc dù xé bao trước không phải là vấn đề quá khó khăn

nhưng đối với phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric, kích thước đường xé

bao cần chính tâm và kích thước lỗ xé bao tiêu chuẩn trong khoảng 5-5,5 mm.

Điều này bảo đảm cho thể thủy tinh nhân tạo được nằm trong túi bao chính

tâm ngay sau phẫu thuật. Nếu xé bao trước không tròn đều hoặc rách bao

120

trước thì không nên đặt thể thủy tinh nhân tạo ART vì sẽ gây lệch trục IOL do

IOL sẽ khó ổn định vì không được nằm trong túi bao cân đối. Khi quá trình

xơ co bao trước xảy ra thì hiện tượng xơ co bao đồng đều không làm ảnh

hưởng nhiều đến tâm và trục của kính nội nhãn. Để xé bao trước được tròn

đều, chúng tôi luôn bảo đảm tiền phòng ổn định trong suốt quá trình xé bao,

bơm chất nhầy bổ sung khi tiền phòng có xu hướng nông vì nếu tiền phòng

nông sẽ khó kiểm soát kích thước lỗ xé, có xu hướng bị xé rộng hơn bình

thường hoặc rách ra chu biên. Nếu rách bao sau thì không được đặt TTTNT

toric vì sẽ không kiểm soát được trục của nó, do vậy phải chuyển sang đặt

TTTNT đơn tiêu thông thường. Đây cũng chính là lý do khi xé vòng bao

trước không liên tục thì không nên đặt thể thủy tinh nhân tạo ART mà nên

chuyển sang thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu thông thường và sử dụng các

phương pháp điều chỉnh loạn thị khác. Trong nghiên cứu, chúng tôi không

gặp trường hợp nào bị rách bao trước hoặc rách bao sau do phẫu thuật viên là

người có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật đục thể thủy tinh -

khúc xạ. Chính vì vậy, tất cả các trường hợp phẫu thuật, thể thủy tinh nhân

tạo ART đều được đặt trong túi bao và được xoay đúng vị trí trục loạn thị đã

đánh dấu. Tính ổn định không xoay trục của thể thủy tinh nhân tạo ART trong

túi bao là vô cùng quan trọng bởi tính chính xác của kỹ thuật phụ thuộc phần

lớn vào điều này. Các loại thể thủy tinh nhân tạo toric thế hệ đầu tiên được

làm bằng chất liệu silicon và kích thước tổng thể của IOL không phù hợp đã

làm cho IOL bị xoay trục nhiều, làm tăng loạn thị tồn dư sau phẫu thuật. Các

loại thể thủy tinh nhân tạo mới gần đây ra đời đã khắc phục được nhược điểm

này và làm cho kết quả điều trị ngày càng tăng lên. Thể thủy tinh nhân tạo

ART được các tác giả báo cáo cho thấy độ loạn thị tồn dư rất thấp

[62],[65],[66].

121

4.3.4. Loạn thị tồn dư

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 88,64% mắt có độ loạn thị

tồn dư dưới 0,5D có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (CCK) từ 20/25 trở lên.

95,46% mắt có thị lực nhìn trung gian CCK từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt

có thị lực nhìn gần từ 20/40 trở lên. Trong khi đó, ở nhóm có độ loạn thị tồn

dư từ 0,5 trở lên, có 75% mắt có thị lực nhìn xa CCK từ 20/40 trở lên, 50%

mắt có thị lực nhìn trung gian CCK và thị lực nhìn gần CCK từ 20/40 trở lên.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (kết quả biểu đồ 3.13).

Visser N và cộng sự năm 2012 đã báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi

bị đục TTT và có loạn thị giác mạc 1,51D ở trục 173°. Bệnh nhân được phẫu

thuật phaco đặt ART mẫu SND1T4. Hai tuần sau phẫu thuật, thị lực nhìn xa

chưa chỉnh kính của bệnh nhân là 20/50 và khúc xạ tồn dư là 0,25/- 1,00

x102°. Sau khi chỉnh kính tối đa theo khúc xạ, thị lực nhìn xa của bệnh nhân

đạt được 20/20 [76]. Nghiên cứu của Vesela M trên hai nhóm phẫu thuật

phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị: nhóm A gồm 48 mắt đặt ART

và nhóm B bao gồm 20 mắt đặt AT LISA toric 909M. Sau phẫu thuật, mỗi

nhóm có 5 mắt cần chỉnh lại trục IOL. Khúc xạ tồn dư trước khi phẫu thuật

chỉnh lại trục IOL trong nhóm A (n = 5) là +0,25 D (khúc xạ cầu) và -1,25 D

(khúc xạ trụ) còn nhóm B (n=5) là +0,50D (khúc xạ cầu) và -2,00D (khúc xạ

trụ). Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính (TLNXCCK) tương ứng ở 5 mắt cần

chỉnh lại trục IOL của nhóm A và nhóm B tương ứng là 0,57 ± 0,03 và 0,59 ±

0,08. Sáu tháng sau phẫu thuật chỉnh trục IOL, trong nhóm A (n=5) khúc xạ

cầu tồn dư là +0,25 D, khúc xạ trụ tồn dư là - 0,50 D và trong nhóm B (n=5)

khúc xạ cầu tồn dư là +0,25 D, khúc xạ trụ tồn dư là - 0,75D. Thị lực nhìn xa

chưa chỉnh kính của cả hai nhóm đều bằng 1 (tính theo hệ thập phân) [78].

Điều này chứng tỏ độ loạn thị tồn dư có ảnh hưởng tới thị lực sau mổ. Độ

loạn thị tồn dư càng thấp thì thị lực càng cao.


122

Ngày nay, bệnh nhân mong đợi rất cao về kết quả khúc xạ đối với phẫu

thuật đục thủy tinh thể. Với khả năng đo đạc sinh học chính xác cao và hiệu

quả của TTTNT đa tiêu, sự kết hợp giữa phẫu thuật đục thủy tinh thể với phẫu

thuật loạn thị, phẫu thuật đục thủy tinh thể đã thực sự trở thành phẫu thuật

khúc xạ với độ tinh vi và chính xác cao. Việc đạt được khúc xạ tối ưu là trách

nhiệm của phẫu thuật viên đục thủy tinh thể bởi các tật khúc xạ sau phẫu thuật

phaco đặt ART là một trong những yếu tố không hài lòng nhất đối với các

phẫu thuật viên nhãn khoa cũng như bệnh nhân phẫu thuật. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, khúc xạ cầu tồn dư trong khoảng ±0,5D chủ yếu chiếm 90,38%

trong đó mắt chính thị (từ -0,25D đến +0,25D) là 59,61%. Từ 1 tháng trở đi,

khúc xạ cầu tồn dư gần như không thay đổi với 98,08% trong khoảng ±0,5D,

mắt chính thị đạt 63,46%. Khúc xạ cầu tồn dư trung bình là 0,26 ± 0,58D.

Khúc xạ cầu tương đương (SE) sau mổ 1 tuần có 69,23% nằm trong khoảng

từ -0,25 đến +0,25D, 88,46% nằm trong khoảng từ -0,5D đến +0,5D. Khúc xạ

cầu tương đương không thay đổi từ tháng thứ 3 trở đi, và SE trung bình -0,12

± 0,34D. Khúc xạ cầu tồn dư thực tế sát với khúc xạ cầu tồn dư ước tính.

Trong khi đó độ loạn thị tồn dư còn -0,45± 0,59D sau mổ 1 tuần và còn -0,32

± 0,47D sau mổ 1 tháng song vẫn cao hơn so với dự đoán. Loạn thị tồn dư sau

phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo toric là sự phối hợp của nhiều yếu

tố. Loạn thị ban đầu đã bị thay đổi một phần do vết mổ tác động đến cả độ lớn

và trục. Khi đặt thể thủy tinh nhân tạo toric không đúng trục sẽ tạo ra một

phức hợp cầu trụ làm mới với độ lớn và trục loạn thị thay đổi theo. Miyake

thấy rằng ở 38,2% mắt có độ loạn thị tồn dư sau mổ > 0,5D thì trục của loạn

thị thay đổi từ ngược sang thuận ở 11 mắt (12,4%), từ thuận sang ngược ở 27

mắt (30,3%) và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, còn loạn thị chéo

thì không có trường hợp nào đổi trục 90 độ [13]. Ở thời điểm vài ngày đầu

sau phẫu thuật, loạn thị giác mạc chưa ổn định nên chưa đánh giá được một

cách rõ ràng, loạn thị tồn dư còn phụ thuộc nhiều vào các yếu tố tình trạng

nhãn cầu như phù giác mạc. Từ 1 tuần trở đi, khi tình trạng nhãn cầu ổn định

123

không còn tác động nhiều đến khúc xạ của mắt thì mức độ lệch trục của thể

thủy tinh nhân tạo có vai trò quan trọng đến độ loạn thị tồn dư. Hoffmann PC

nhận thấy việc điều chỉnh quá mức sẽ dẫn đến chuyển trục loạn thị quanh mức

dự tính + 90o còn việc xoay trục thể thủy tinh nhân tạo sẽ làm chuyển trục

loạn thị xung quanh mức dự tính [55]. Trong nghiên cứu, chúng tôi cũng thấy

rằng ở các thời điểm 1 tháng đến 1 năm sau mổ thì trục IOL ổn định và độ

loạn thị tồn dư cũng ổn định.

Điều chỉnh loạn thị bằng toric IOL đã trở thành một lựa chọn cho nhiều

phẫu thuật viên nhãn khoa nhưng kết quả không phải lúc nào cũng được dự

đoán chính xác. Một trong các nguyên nhân đó chính là loạn thị mặt sau giác

mạc mặc dù loạn thị mặt sau giác mạc là khá nhỏ nhưng cũng phần nào ảnh

hưởng đến kết quả khúc xạ của giác mạc và đến khúc xạ của toàn bộ con mắt.

Trong nghiên cứu của Schmitt A.J. (2019), tác giả đã quan sát thấy loạn thị

mặt sau giác mạc trung bình khoảng -0,34D [104]. Giá trị này tương tự với

các tác giả khác khi sử dụng các phương pháp phân tích khác nhau về độ cong

giác mạc tìm thấy loạn thị giác mạc sau -0,26 D đến -0,78D [105],[106].

Schmitt A.J. đã không tìm thấy một sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về giá trị

của loạn thị mặt sau giác mạc ở các thời điểm được đo vào ngày 15, 30 và 90

sau phẫu thuật. Sự biến đổi không đáng kể của loạn thị mặt sau giác mạc khi

sử dụng đường rạch 2.75 mm trong phẫu thuật đục thủy tinh thể có ý nghĩa

quan trọng trong việc tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo, đặc biệt là

thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị. Loạn thị mặt sau giác mạc có vai

trò đáng kể trong điều chỉnh loạn thị bằng vết mổ nới giãn vùng rìa và quan

trọng hơn là với toric IOL [107]. Những nghiên cứu về loạn thị mặt sau giác

mạc đã chỉ ra rằng loạn thị mặt sau thường là trục đứng, là mặt cầu âm, nó có

tác động ngược lại với mặt trước giác mạc là mặt cầu dương dẫn đến làm tăng

công suất ở trục ngang. Sự tác động này làm giảm công suất loạn thị đối với

các trường hợp loạn thị thuận và làm tăng các trường hợp loạn thị nghịch.

Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=SCHMITT%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31263721


124

loạn thị nghịch thì điều chỉnh bị non. Do vậy nếu muốn tối ưu hóa kết quả

điều chỉnh loạn thị thì cần xem xét đến yếu tố loạn thị mặt sau. Trong những

trường hợp không có thông số loạn thị mặt sau giác mạc, phần lớn các tác giả

đều cho rằng không chọn công suất trụ thể thủy tinh nhân tạo lớn hơn mức độ

loạn thị, đặc biệt trong những trường hợp loạn thị thuận nên chọn phương án

để tồn dư độ loạn < 0,5D nhằm bù trừ vào loạn thị mặt sau giác mạc [108]..

4.3.5. Đục bao sau

Yếu tố lâu dài ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật phaco đặt ART phải

kể đến hiện tượng đục bao sau của TTT. Đục bao sau là một trong những biến

chứng muộn hay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT. Trong nghiên cứu của

chúng tôi có 2 mắt bị đục bao sau chiếm 3,85% sau phẫu thuật 1năm. Nghiên

cứu của Visser N ghi nhận có 1 bệnh nhân bị đục bao sau sau 6 tháng phải

laser mở bao sau. Thị lực nhìn xa không chỉnh kính tăng từ 20/40 lên 20/20

[3]. Kết quả biểu đồ 3.14 cho thấy có sự khác biệt giữa thị lực nhìn xa, nhìn

gần và nhìn trung gian sau mổ 1 năm giữa mắt đục bao sau và mắt không đục

bao sau có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Những mắt bị đục bao sau có thị lực

sau mổ thấp hơn so với những mắt không bị đục bao sau.Trong quá trình phẫu

thuật, TTT được tán nhuyễn, hút ra và sau đó bệnh nhân sẽ được đặt vào một

thể thủy tinh nhân tạo thay thế. Tuy phần lõi đã được lấy đi nhưng lớp màng

bao bọc bên ngoài TTT vẫn được chừa lại để đóng vai trò nâng đỡ kính nội

nhãn. Có khoảng 20% các trường hợp xuất hiện tình trạng một số tế bào thuộc

lớp bề mặt của TTT tự nhiên còn vương lại trên lớp bao di chuyển và tăng sản

gây đục lớp bao này và cản trở lượng ánh sáng vào mắt. Điều này dẫn đến khả

năng thực hiện các công việc của nhóm bệnh nhân đục bao sau thấp hơn hẳn

các bệnh nhân không bị đục bao sau. Đục bao sau sẽ làm giảm thị lực, gây rối

loạn thị giác và làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn sau

mổ, từ đó làm giảm khả năng thực hiện các công việc của bệnh nhân khiến

125

bệnh nhân mất đi sự hài lòng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sau khi mở bao sau

bằng laser YAG, thị lực bệnh nhân được cải thiện và bệnh nhân vẫn hoạt động

bình thường. Để hạn chế biến chứng đục bao sau, trong quá trình phẫu thuật,

chúng tôi luôn thận trọng hút sạch chất nhầy sau thì đặt TTTNT và đánh bóng

sạch bao sau. Đây là một yếu tố kỹ thuật quan trọng trong phẫu thuật đặt thể

thủy tinh nhân tạo ART, được tất cả các tác giả nhấn mạnh trong các nghiên

cứu. Chất nhầy nếu không được hút sạch mà còn tồn lưu ở mặt sau thể thủy

tinh nhân tạo sẽ làm IOL khó dính vào bao TTT và làm tăng khả năng xoay

trục của IOL sau phẫu thuật. Việc hút sạch chất nhày cũng là một yếu tố

phòng tránh hiện tượng tăng nhãn áp sau phẫu thuật. Do tất cả các bệnh nhân

trong nhóm nghiên cứu đều được xé bao cân đối, thể thủy tinh nhân tạo đều

được đặt trong túi bao nên chúng tôi không gặp trường hợp nào tăng nhãn áp.

Ở những bệnh nhân bị đục thủy tinh thể kèm loạn thị giác mạc, đặt

TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị ART là một giải pháp an toàn và hiệu quả.

Một lợi thế không thể phủ nhận của phẫu thuật phaco đặt ART rằng thực tế

đồng thời giải quyết cả đục TTT và loạn thị chỉ bằng một phẫu thuật duy nhất,

mang lại cho bệnh nhân thị lực tốt ở mọi khoảng cách mà không phụ thuộc

vào việc điều chỉnh kính. Sự hài lòng của bệnh nhân sau khi đặt ART rất cao,

ngay cả khi điều này có thể không luôn luôn được đánh giá như vậy ngay sau

khi phẫu thuật. Trong quá trình thích ứng của hệ thần kinh vỏ não, chất lượng

thị giác cải thiện dần dần và đạt đến mức tối ưu sau vài tuần đến vài tháng sau

phẫu thuật. Chất lượng thị lực trong giai đoạn hậu phẫu có thể bị giảm vì một

số lý do khác nhau. Điều này chủ yếu liên quan đến việc đặt IOL không chính

xác so với trục dự kiến và xoay trục IOL, cũng như tật khúc xạ còn lại và tỷ lệ

gặp hiện tượng rối loạn thị giác. Để tránh việc phải phẫu thuật định vị lại trục

IOL, chúng ta cần đo sinh trắc học chính xác, tính toán chính xác công suất

TTTNT và xác định chính xác trục loạn thị, đặt trục IOL trùng với vị trí trục

126

loạn thị đã đánh dấu trên giác mạc và rửa hút sạch chất nhầy cũng như đánh

bóng bao sau. Khi trục IOL lệch làm ảnh hưởng tới thị lực, cần phẫu thuật kịp

thời chỉnh lại trục IOL. Điều này sẽ làm tăng chất lượng thị giác và tăng sự

hài lòng của bệnh nhân với việc thực hiện các hoạt động nhìn gần, nhìn xa,

nhìn trung gian mà không phụ thuộc vào kính đeo. Hiệu quả của phẫu thuật

không chỉ phụ thuộc vào độ chính xác của việc kiểm tra trước phẫu thuật, các

bước phẫu thuật và giải quyết bất kỳ các biến chứng có thể xảy ra mà còn phụ

thuộc vào việc lựa chọn cẩn thận đối tượng bệnh nhân để đặt TTTNT đa tiêu

điều chỉnh loạn thị.

127

KẾT LUẬN

1. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTT đa tiêu loạn thị Acrysof

ReSTOR Toric

- Độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,94±0,53D, độ loạn

thị tồn dư sau phẫu thuật là -0,32±0,47D, ổn định sau 3 tháng.

- Sau mổ 12 tháng, 75% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25

trở lên. Thị lực trung gian, nhìn gần chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên tương

ứng 88,46% và 86,54%.

- 96,15% mắt không cần đeo kính nhìn xa, 90,38% không đeo kính khi

nhìn trung gian và 86,53% không đeo kính khi nhìn gần.

- 90,38% độ nhạy cảm tương phản bình thường.

- 17,31% lệch trục IOL, 100% dưới 5 độ, trung bình 2,28±1,34˚.

- 3,85% đục bao sau sau 12 tháng

- 100% bệnh nhân hài lòng khi đặt ART. Điểm VF14 trung bình

96,76±3,88.

2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Kích thước đồng tử ảnh hưởng đến thị lực nhìn gần, thị lực nhìn trung gian,

không ảnh hưởng đến thị lực nhìn xa. Nhóm kích thước đồng tử dưới 3,0mm cho

thị lực nhìn trung gian và gần tốt hơn nhóm có kích thước đồng tử từ 3,0mm trở

lên, trong khi thị lực nhìn xa giữa hai nhóm là tương đương nhau.

- Vị trí vết mổ: khi vết mổ đặt trên kinh tuyến cong, 91,43% độ loạn thị

tồn dư sau mổ dưới 0,5D, trong khi vết mổ đặt trên kinh tuyến dẹt, 33,3% mắt

có độ loạn thị tồn dư từ 0,5D trở lên. Vị trí vết mổ không liên quan đến kết

quả thị lực, độ nhạy cảm tương phản, hiện tượng chói lóa hay quầng sáng.

- Vị trí trục IOL: trục IOL xoay dưới 3° thì độ loạn thị tồn dư là -

0,12±0,08D trong khi đó trục IOL xoay 3-5° thì độ loạn thị tồn dư là -

128

0,37±0,26D. Khi trục IOL không lệch, 85,05% mắt có thị lực nhìn xa chưa

chỉnh kính từ 20/25 trở lên, 95,35% mắt có thị lực trung gian chưa chỉnh

kính từ 20/40 trở lên và 90,7% mắt có thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính từ

20/40 trở lên.

- Khúc xạ tồn dư: Nhóm có độ loạn thị tồn dư dưới 0,5D, có 88,64% mắt

có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/25 trở lên. 95,46% mắt có thị lực

nhìn trung gian chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên và 93,18% mắt có thị lực

nhìn gần chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên. Nhóm có độ loạn thị tồn dư từ

0,5D trở lên, có 75% mắt có thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính từ 20/40 trở lên,

50% mắt có thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính và thị lực nhìn gần chưa

chỉnh kính từ 20/40 trở lên.

- Đục bao sau làm giảm cả thị lực nhìn gần, nhìn trung gian và nhìn xa.

129

KIẾN NGHỊ

Trong khuôn khổ luận án này, do cỡ mẫu còn nhỏ, còn nhiều yếu tố liên

quan đến kết quả phẫu thuật còn chưa đánh giá được. Vì vậy, chúng tôi xin

kiến nghị:

- Tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, đặc biệt với bệnh nhân đặt

ART cả hai mắt, đánh giá kết quả lâu dài cũng như các biến chứng muộn sau

phẫu thuật phaco.

- Mở rộng thêm đối tượng nghiên cứu, lấy thêm nhóm chứng là nhóm

đặt Toric đơn tiêu, hoặc đa tiêu hoặc loại đa tiêu điều chỉnh loạn thị khác.

130

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu một cách khá toàn

diện về kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh

loạn thị.

Luận án đã đánh giá được hiệu quả về mặt thị lực, điều chỉnh loạn thị

giác mạc có sẵn trước phẫu thuật, giảm sự lệ thuộc vào kính, làm tăng chất

lượng thị giác cho bệnh nhân. Đồng thời luận án cũng đánh giá được tính an

toàn của phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp, không gặp biến

chứng nghiêm trọng.

Luận án cũng đưa ra một số kinh nghiệm về chẩn đoán loạn thị giác mạc,

phương pháp tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo đạt được kết quả tốt nhất.

131

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

Nghiên cứu ảnh hưởng của loạn thị mặt sau giác mạc đến kết quả phẫu

thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị.

Nghiên cứu lâu dài đánh giá tình trạng đục bao sau thứ phát và những

ảnh hưởng đến kết quả khi mở bao sau bằng laser YAG.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

1. Trần Thị Hoàng Nga (2019), “Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật

Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu loạn thị”, Tạp chí Nhãn khoa

Việt Nam, số 53.

2. Trần Thị Hoàng Nga (2019), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết

quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn

thị”, Tạp chí Y học thực hành, 9(1109).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Piovella M, Colonval S, Kapp et al. (2019), “Patient outcomes

following implantation with a trifocal toric IOL: twelve-month

prospective multicentre study”, Eye (Lond) Jan; 33(1):144-153.

2. Zvornicanin J, Zvornicanin E (2018), “Premium intraocular lenses: The

past, present and future”, J Curr Ophthalmol, May 18;30(4): 287-296.

3. Visser N, Rudy M.M.A. Nuijts, et al. (2011), “Visual outcomes and patient

satisfaction after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens

implantation”, J Cataract Refract Surg, November, 37 (11): 2034-2042

4. Zhang F, Alan Sugar (2011), “Visual function and patient satisfaction:

Comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses

and monovision pseudophakia”, J Cataract Refract Surg, March, 37(3):

446-453.

5. Robert Lehmann, Satish Modi, Bret Fisher, et al. .(2017) “Bilateral

implantation of +3.0 D multifocal toric intraocular lenses: results of a US

Food and Drug Administration clinical trial”, Clin Ophthalmol;11:

1321–1331.

6. Cionni RJ, Chang DF, Donnenfeld ED, et al. (2009) “Clinical

outcomes and functional visual performance: comparison of the

ReSTOR apodised diffractive intraocular lens to a monofocal control”,

Br J Ophthalmol, Sep;93(9):1215-9.

7. Cionni RJ, Osher RH, Snyder ME, Nordlund ML (2009).“Visual

outcome comparison of unilateral versus bilateral implantation of

apodized diffractive multifocal intraocular lenses after cataract

extraction: prospective 6-month study”, J Cataract Refract Surg,

Jun;35(6):1033-9.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190549



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zvorni%C4%8Danin%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30555960

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zvorni%C4%8Danin%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30555960



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Modi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fisher%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5530114/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704041



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cionni%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465289

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Osher%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465289

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Snyder%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465289

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nordlund%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465289


8. Kohnen T, Nuijts R, Levy P, et al. (2009), “Visual function after

bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal

intraocular lenses with a +3.0 D addition”, J Cataract Refract Surg,

Dec;35(12):2062-9.

9. Hayashi K, Shin-ichi Manabe, et al. (2010) “Effect of astigmatism on

visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens”, J

Cataract Refract Surg, August, 36 (8): 1323-1329

10. Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, (2009),

“Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery”, J Cataract

Refract Surg, Jan; 35(1):70-75.

11. Hoffmann PC, Hütz WW. (2010) “Analysis of biometry and

prevalence data for corneal astigmatism in 23239 eyes”, J Cataract

Refract Surg, Sep;36(9):1479-85

12. Khan MI, Muhtaseb M (2011), “Prevalence of corneal astigmatism in

patients having routine cataract surgery at a teaching hospital in the

United Kingdom”, J Cataract Refract Surg, October, 37 (10): 1751-1755

13. Miyake T, Kamiya K, et al. (2011), “Corneal astigmatism before

cataract surgery”. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. May;115(5), p 447-53.

14. Xu L, Zheng DY (2010), “Investigation of corneal astigmatism in

phacoemulsification surgery candidates with cataract”, Zhonghua Yan

Ke Za Zhi, Dec;46(12): 1090-4.

15. Bazzazi N, Behzad Barazandeh, et al. (2008), “Opposite Clear Corneal

Incisions versus Steep Meridian Incision Phacoemulsification for

Correction of Pre-existing Astigmatism”, J Ophthalmic Vis Res , 3 (2):

87 - 90.

16. Carvalho MJ, Suzuki SH, Freitas LL, et al. (2007) “Limbal relaxing

incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification”, J

Cataract Refract Surg, May; 23(5):499-504.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kohnen%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19969209

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nuijts%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19969209

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Levy%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19969209




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Miyake%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21706838

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kamiya%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21706838


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xu%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21211222

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zheng%20DY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21211222



http://www.jovr.ir/index.php/jovr/issue/view/6



17. Lever J , Dahan E (2000), “Opposite clear corneal incisions to correct

pre-existing astigmatism in cataract surgery”, J Cataract Refract Surg,

June, 26 (6): 803-805,

18. Muftuoglu O, Lori Dao, H. Dwight Cavanagh, et al. (2010), “Limbal

relaxing incisions at the time of apodized diffractive multifocal

intraocular lens implantation to reduce astigmatism with or without

subsequent laser in situ keratomileusis”, J Cataract Refract Surg, March,

36 (3): 456-464

19. Alfonso JF, Fernández-Vega L, et al. (2008) “Femtosecond laser for

residual refractive error correction after refractive lens exchange with

multifocal intraocular lens implantation”, Am J Ophthalmol,

Aug;146(2):244-250

20. Muftuoglu O, Prasher P, Chu C, Mootha VV, Verity SM, Cavanagh

HD, Bowman RW, McCulley JP (2009), “Laser in situ keratomileusis

for residual refractive errors after apodized diffractive multifocal

intraocular lens implantation”, J Cataract Refract Surg, 35(6):1063-71.

21. Alcon Laboratories Inc (2010), “Product Information AcrySof

ReSTOR Toric”.

22. Hội nhãn khoa Mỹ (2002) “Quang học, khúc xạ và kính tiếp xúc”, Tài

liệu dịch từ Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng Tập 3.

23. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn (1996), “Giải phẫu mắt ứng dụng

trong lâm sàng và sinh lý thị giác”, nhà xuất bản Y học Hà Nội.

24. Viestenz A, Walter S (2007), “Toric intraocular lenses and correction of

astigmatism”, Ophthalmologe, Jul;104 (7): 620-7.

25. Agarwal A. (2002), “Corneal Topography”, textbook of ophthalmology,

vol 2, pages 949 - 965

26. Hill W.E. (2009), “Accurate Keratometry Readings”, Cataract &

refractive Surgery Today, June, 32 -34

http://www.jcrsjournal.org/article/S0886-3350%2800%2900378-3/abstract

http://www.jcrsjournal.org/article/S0886-3350%2800%2900378-3/abstract

http://www.jcrsjournal.org/issues?issue_key=S0886-3350%2800%29X0014-4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Alfonso%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18501329

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fern%C3%A1ndez-Vega%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18501329


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Muftuoglu%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Prasher%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chu%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mootha%20VV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Verity%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cavanagh%20HD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cavanagh%20HD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bowman%20RW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McCulley%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19465293





27. Nichamin LD (2006), “Astigmatism control”, Ophthalmol Clin North

Am, Dec;19(4):485-93.

28. Lee H., Chung, J. L., Kim, E. K., & Sgrignoli, B. (2012), “Univariate

and bivariate polar value analysis of corneal astigmatism measurements

obtained with 6 instruments”, Journal of Cataract & Refractive Surgery,

38(9), 1608-1615.

29. Khúc Thị Nhụn (2006), “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy

tinh bằng siêu âm phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo qua đường rạch

giác mạc bậc thang phía thái dương”, Luận án tiến sĩ y khoa, Trường đại

học Y Hà Nội

30. Ernest P.H., Lavery K.T., Kiessling L.A. (1994), “Relative strength of

sclenal corneal and clear corneal incision constructed in cadaver eyes”, J

Cataract Refract Surg, May; 20(5):626-629.

31. Tạ Tiểu Hoa (2002), “Đánh giá tác dụng của việc sử dụng trụ Maloney

để điều chỉnh độ loạn thị giác mạc trong phẫu thuật thể thủy tinh”, Luận

văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, Trường đại học Y Hà Nội.

32. Douenne J-L (1996), “Implants souples et astigmatisme postopératoire”,

Visions internationales, Dec, 71, p 38-40

33. Zanini M, Tassinari G, Barboni P, et al. (1997), “Induced astigmatism

after near-clear hinge incision”, J Cataract Refract Surg, Oct; 23(8), p

1190-1195.

34. Black EH, Cohen KL, Tripoli NK (1998), “Corneal topography after

cataract surgery using a clear corneal incision closed with one radial

suture”, Ophthalmic Surg Lasers, Nov;29(11), p 896-903.

35. Jacobs BJ, Gaynes BI, Deutsch TA (1999), “Refractive astigmatism

after oblique clear corneal phacoemulsification cataract incision”, J

Cataract Refract Surg, Jul; 25(7), p 949-952.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zanini%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9368163

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tassinari%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9368163

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Barboni%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9368163


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Black%20EH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9824861

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cohen%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9824861

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tripoli%20NK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9824861

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=black%20E.H%201998

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jacobs%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10404370

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gaynes%20BI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10404370

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Deutsch%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10404370



36. Nguyễn Xuân Trường, Nguyễn Đình Bội Anh (2005), “Khảo sát tình

trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco”, tạp chí y học TP Hồ Chí

Minh, tập 9, số 1, tr 81- 83.

37. Trần Phạm Duy, Hoàng Chí Tâm (2010), “Khảo sát loạn thị giác mạc

sau mổ đục thể thủy tinh bằng phaco với đường mổ giác mạc 2.2mm””,

Tạp chí Y học thực hành năm 2012, số 1, tr 13- 16.

38. Swinger CA (1987), “Postoperative astigmatism”, Surv Ophthalmol,

Jan-Feb;31(4):219-48.

39. Koch MJ, Kohnen T (1999), “Refractive cataract surgery”, Curr Opin

Ophthalmol, Feb;10(1):10-5.

40. Mercieca F, Luck J (1998), “Early induced astigmatism following

phacoemulsification and flexible lens implantation through an oblique

corneal tunnel”, Eye (Lond);12 ( Pt 4):630-633.

41. Alpins N (2001), “Astigmatism analysis by the Alpins method”, J

Cataract Refract Surg, Jan;27(1):31-49.

42. Nguyễn Thị Nguyệt (2011), “Đánh giá kết quả điều trị loạn thị bằng

Laser excimer theo phương pháp LASIK”, Luận văn thạc sỹ y học,

Trường đại học Y Hà Nội.

43. Nguyễn Thị Tịnh Anh, Trần Thị Phương Thu (2006), “Khảo sát

đường mổ xuyên giác mạc đối xứng để giải quyết loạn thị giác mạc trước

mổ trong phẫu thuật phaco”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 10, số

1, tr 208 - 213.

44. Nguyễn Mạnh Quỳnh (2008), “Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị giác

mạc dựa theo vị trí đường rạch trong phẫu thuật phaco”, Luận văn thạc sĩ

y học, Trường đại học Y Hà Nội.

45. Tanja M. Rabsilber, Florian T.A. Kretz, Mike P. Holzer (2012),

“Bilateral implantation of toric multifocal additive intraocular lenses in

pseudophakic eyes”, J Cataract Refract Surg, August, 38 (8):1495-1498

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Swinger%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3554571


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mercieca%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9850254

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Luck%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9850254




46. Nichamin LD (2003), “Treating astigmatism at the time of cataract

surgery”, Curr Opin Ophthalmol, Feb;14(1):35-38.

47. Osher RH (1992), “Transverse astigmatic keratotomy combined with cataract

surgery”, Ophthalmology clinics of North America, Pages 717 -725

48. Trần Đình Tùng, Trần Anh Tuấn, Trần Thị Phương Thu (2010),

“Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có bằng phẫu thuật

phaco kết hợp rạch giác mạc rìa”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập

14, số 1, tr 43 - 49.

49. Mendicute J, Irigoyen C, Ruiz M, Illarramendi I, Ferrer-Blasco T,

Montés-Micó R (2009) “Toric intraocular lens versus opposite clear

corneal incisions to correct astigmatism in eyes having cataract surgery”,

J Cataract Refract Surg, March; 35(3):451-8.

50. Kessel L., Andresen J., et al. (2016), “Toric Intraocular lenses in

the Correction of Astigmatism During Cataract Surgery: A Systematic

Review and Meta-analysis”, Ophthalmology, Feb;123(2):275-286.

51. Ahmed IK, Guillermo Rocha (2010), “Visual function and patient

experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses”, J

Cataract Refract Surg, April, 36 (4): 609 - 616

52. Dardzhikova A, Shah CR, Gimbel HV (2009) “Early experience with

the AcrySof toric IOL for the correction of astigmatism in cataract

surgery”, Can J Ophthalmol, Jun; 44 (3): 269-73.

53. Ernest P, Richard Potvin (2011) “Effects of preoperative corneal

astigmatism orientation on results with a low-cylinder-power toric

intraocular lens”, J Cataract Refract Surg, April, 37 (4): 727-732

54. Visser N, Tos T.J.M. Berendschot, Noël J.C ( 2011), “Accuracy of

toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery”, J

Cataract Refract Surg, August, 37 (8): 1394-1402

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nichamin%20LD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12544808

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Osher%20RH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9423890

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mendicute%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Irigoyen%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ruiz%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Illarramendi%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ferrer-Blasco%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mont%C3%A9s-Mic%C3%B3%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19251137

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kessel%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26601819

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andresen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26601819


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dardzhikova%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19491980

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shah%20CR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19491980

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gimbel%20HV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19491980

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dardzhikova%20A%202009%5BAuthor%5D

55. Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW (2011). “Results of higher power

toric intraocular lens implantation”, J Cataract Refract Surg,

Aug;37(8):1411-8.

56. Holland E, Lane S, et al. (2010) “The AcrySof Toric intraocular lens in

subjects with cataracts and corneal astigmatism: a randomized, subject-

masked, parallel-group, 1-year study", Ophthalmology,

Nov;117(11):2104 -11

57. Ruíz-Mesa R, Carrasco-Sánchez D, Díaz-Alvarez SB, Ruíz-Mateos

MA (2009), “Refractive lens exchange with foldable toric intraocular

lens”, Am J Ophthalmol, Jun;147(6):990 - 996.

58. Tan QQ. , Liao X. , et al. (2019), “Comparison of Toric intraocular

lenses and corneal incisional procedures for correction of low and

moderate astigmatism during cataract surgery: A meta-analysis”, Chin J

Ophthalmol, 55: 522-530.

59. Lake JC, Victor G, et al. (2019), “Toric intraocular

lens versus limbal relaxing incisions for corneal astigmatism after phaco

emulsification”, Cochrane Database Syst Rev, Dec 17;12:CD012801

60. Chang DF (2003). “Early rotational stability of the longer Staar toric

intraocular lens: fifty consecutive cases”,J Cataract Refract Surg, May;

29(5):935- 940.

61. Chua WH, Yuen LH, Chua J, Teh G, Hill WE (2012), “Matched

comparison of rotational stability of 1-piece acrylic and plate-haptic

silicone toric intraocular lenses in Asian eyes”, J Cataract Refract Surg,

Apr;38(4):620-4. Epub 2012 Jan 31.

62. Alfonso JF, et al. (2014) “Clinical outcomes after bilateral implantation

of an apodized +3.0 D toric diffractive multifocal intraocular lens”, J

Cataract Refract Surg, 40:51–59

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hoffmann%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21703818

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Auel%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21703818

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=H%C3%BCtz%20WW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21703818


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Holland%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20846724

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lane%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20846724


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ru%C3%ADz-Mesa%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19286153

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Carrasco-S%C3%A1nchez%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19286153

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=D%C3%ADaz-Alvarez%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19286153

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ru%C3%ADz-Mateos%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19286153

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ru%C3%ADz-Mateos%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19286153


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tan%20QQ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31288356

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liao%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31288356

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lake%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31845757

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Victor%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31845757




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chua%20WH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22296842

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yuen%20LH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22296842

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chua%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22296842

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Teh%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22296842

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hill%20WE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22296842


63. Gangwani V, Hirnschall N, et al. (2014) “Multifocal toric intraocular

lenses versus multifocal intraocular lenses combined with peripheral

corneal relaxing incisions to correct moderate astigmatism”, J Cataract

Refract Surg, Oct;40(10):1625-32.

64. Tiago B. Ferreira, Eduardo F. Marques, et al. (2013) “Visual and

optical outcomes of a diffractive multifocal toric intraocular lens”, J

Cataract Refract Surg, 39:1029–1035

65. Armando S. Crema, MD, PhD; Aileen Walsh, MD; Bruna V.

Ventura, MD (2014) “Visual Outcomes of Eyes Implanted With a Toric

Multifocal Intraocular Lens”, J Refract Surg, 30(7):486-491

66. Chen X, Zhao M, Shi Y, et al. (2016) “Visual outcomes and optical

quality after implantation of a diffractive multifocal toric intraocular

lens”, Indian J Ophthalmol, Apr;64(4):285-91.

67. Talita Shimoda, Gilberto Shimoda1, Wilson Takashi Hida, et al.

(2014) “Visual outcomes after implantation of a novel refractive toric

multifocal intraocular lens”, Arq Bras Oftalmol, 77(2):71-5

68. Lehmann R., Satish Modi, Bret Fisher, Magda Michna, and Michael

Snyder (2017) "Bilateral implantation of +3.0 D multifocal toric

intraocular lenses: results of a US Food and Drug Administration clinical

trial", Clin Ophthalmol, Jul 20;11:1321-1331.

69. Ken Hayashi, MD, Miki Masumoto, MD, Minehiro Takimoto, MD

(2015) ''Comparison of visual and refractive outcomes after bilateral

implantation of toric intraocular lenses with or without a multifocal

component”, J Cataract Refract Surg, 41:73–83

70. Jing-LiLiang, Fang Tian, Hong Zhang, and He Teng (2016)

“Combination of Toric and multifocal intraocular lens implantation in

bilateral cataract patients with unilateral astigmatism”, Int J Ophthalmol,

9(12): 1766–1771.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gangwani%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25263038

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hirnschall%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25263038



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27221680

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhao%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27221680

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shi%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27221680



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Modi%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fisher%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Michna%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Snyder%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Snyder%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28790805


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liang%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28003977

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tian%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28003977

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zhang%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28003977

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Teng%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28003977


71. Michael C. Knorz, et al. (2013) “Subjective Outcomes After Bilateral

Implantation of an Apodized Diffractive +3.0 D Multifocal Toric IOL in

a Prospective Clinical Study”, J Refract Surg, 29(11):762-767.

72. Salati C, Salvetat ML, Zeppieri M, Brusini P (2007),

“Pupil size influence on the intraocular performance of

the multifocal AMO-Array intraocular lens in elderly patients”, Eur J

Ophthalmol, Jul-Aug;17(4):571-8.

73. Wang M, Corpuz CC, Huseynova T, Tomita M.(2016)

“Pupil Influence on the Visual Outcomes of a New-Generation

Multifocal Toric Intraocular Lens With a Surface-Embedded Near

Segment”, J Refract Surg, Feb;32(2):90-5.

74. Hayashi K, Hayashi H. (2004) “Pupil size before and after

phacoemulsification in nondiabetic and diabetic patients”, J Cataract

Refract Surg, Dec;30(12):2543-50.

75. Nino Hirnschall, Peter C. Hoffmann, Petra Draschl, (2014),

“Evaluation of Factors Influencing the Remaining Astigmatism After

Toric Intraocular Lens Implantation”, J Refract Surg;30(6):394-400

76. Visser N, Bauer NJ, Nuijts RM (2012),

“Residual astigmatism following toric intraocular lens implantation

related to pupil size”, J Refract Surg, Oct;28(10):729-32.

77. Berdahl JP, David R. Hardten, Brent A. Kramer, (2018), “Effect of

astigmatism on visual acuity after multifocal versus monofocal

intraocular lens implantation”, J Cataract Refract Surg; 44:1192–1197.

78. Veselá M, Baráková D, Bujalková D, Garajová D, (2016), “The Effect

of Multifocal Toric Lens Rotation on Visual Quality”, Cesk Slov

Oftalmol, 72(2):3-11

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Salati%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17671933

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Salvetat%20ML%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17671933

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zeppieri%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17671933

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brusini%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17671933

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pupil+size+influence+on+the+intraocular+performance+of++the+multifocal+AMO

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pupil+size+influence+on+the+intraocular+performance+of++the+multifocal+AMO




https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Visser%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22978297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bauer%20NJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22978297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nuijts%20RM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22978297

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Residual+Astigmatism+Following+Toric+Intraocular+Lens+Implantation+Related+to+Pupil+Size


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bar%C3%A1kov%C3%A1%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27341093

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bujalkov%C3%A1%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27341093

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garajov%C3%A1%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27341093



79. Garzón N, Poyales F, de Zárate BO, Ruiz-García JL, Quiroga JA

(2015), “Evaluation of rotation and visual outcomes after implantation

of monofocal and multifocal toric intraocular lenses”, J Refract Surg,

Feb;31(2):90-7.

80. Burato L. (1996), “Les complications peroperatoies de la

phacoemulsification”, Chirurgie de la cataracte, Masson Paris, p 233-

239.

81. Kohnen, T., & Koch, D. D. (2008), “Cataract and refractive surgery:

Progress III”, Springer Science & Business Media.

82. Kohnen T, Nuijts R, Levy P et al (2009), “Visual function after

bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal

intraocular lenses with a +3.0 D addition”, J Cataract Refract Surg, 35

(12), 2062-9

83. Friedman DS, Tielsch JM, Vitale S, Bass EB, Schein OD (2002) “VF-

14 item specific responses in patients undergoing first eye cataract

surgery: can the length of the VF-14 be reduced?”, British Journal of

Ophthalmology, (86): 85-89.

84. Morlet N (1995), “Intraoperative semiquantitative keratometry using the

keratoscopic astigmatic ruler”, J Cataract Refract Surg, May; 21(5), p

616-621.

85. Esmenjaud E., Fraimout T.L. (1994), “Phacoemulsification, les 300

premiers cas”, Opht France, 6 -7, XCIV, p 633 – 637.

86. Prajna NV, Ellwein LB, Selvaraj S, Manjula K, Kupfer C (2000),

“The madurai intraocular lens study IV: posterior capsule opacification”,

Am J Ophthalmol, Sep;130(3):304-9.

87. Đặng Xuân Nguyên (2018), “Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu

thuật phaco bằng kính nội nhãn Toric”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y

Hà Nội.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garz%C3%B3n%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25735041

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poyales%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25735041

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Z%C3%A1rate%20BO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25735041

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruiz-Garc%C3%ADa%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25735041

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Quiroga%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25735041




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Prajna%20NV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11020409

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ellwein%20LB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11020409

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Selvaraj%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11020409

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Manjula%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11020409

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kupfer%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11020409


88. Trần Tất Thắng (2017), “Nghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa

tiêu cự trong phẫu thuật phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh”, Luận án

tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

89. Trần Thế Hưng (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi nhãn áp sau mổ tán

nhuyễn thể thủy tinh đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng”, Luận

văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

90. Mayer S, B.T., Häberle H, Pham DT (2008) “Combined implantation

of monofocal and multifocal intraocular lenses for presbyopia correction

in cataract patients”, Klin Monatsbl Augenheilkd, 25(9): p. 812-817.

91. Statham M, Apel A, Stephensen D. (2009) “Comparison of the

AcrySof SA60 spherical intraocular lens and the AcrySof Toric SN60T3

intraocular lens outcomes in patients with low amounts of corneal

astigmatism”, Clin Exp Ophthalmol; 37:775–779.

92. Hao J, Tan LZ, et al (2019), “Comparison of visual quality in cataract

patients with low astigmatism after ART2 or ReSTORintraocular lens

implantation”, Int J Ophthalmol, Mar 18;12(3):424-428

93. Ernest P, Potvin R. (2011) “Effects of preoperative corneal astigmatism

orientation on results with a low-cylinder-power toric intraocular lens”, J

Cataract Refract Surg, 37(4):727–732.

94. Chen XF, Lu Y, et al (2014) “Effects of AcrySof IQ ReSTOR Toric

intraocular lens implantation on visual quality”, Rec Adv Ophthalmol,

34(4):337–340

95. Tan LZ, Zhang H, Tian F, Mu JW (2015) “Clinical study of optical

quality after aspheric multifocal toric intraocular lens implantation”, Rec

Adv Ophthalmol , 35(9):861–865.

96. Epitropoulos AT. (2016) “Visual and refractive outcomes of a toric

presbyopia-correcting intraocular lens”, J Ophthalmol, 7458210

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hao%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30918811

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tan%20LZ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30918811


97. Kjell Gunnar Gundersen, Rick Potvin (2016) “Comparison of visual

outcomes after implantation of diffractive trifocal toric intraocular lens

and a diffractive apodized bifocal toric intraocular lens”, Clin

Ophthalmol, 10: 455–461.

98. Chassain C. (2014), “Evaluation of visual performance after

implantation of a double C-Loop toric intraocular lens”, J Fr Ophtalmol,

37(7):507–513.

99. Ang R, Martinez G, Cruz E, Tiongson A, Dela Cruz A (2013),

“Prospective evaluation of visual outcomes with three presbyopia-

correcting intraocular lenses following cataract surgery”, Clin

Ophthalmol ;7:1811-23.

100. Bauer NJ, de Vries NE, Webers CA, Hendrikse F, Nuijts RM. (2008)

“ Astigmatism management in cataract surgery with the Acry- Sof toric

intraocular lens”, J Cataract Refract Surg; 34:1483-1488.

101. Holland E, Lane S, Horn JD, Ernest P, Arleo R, Miller KM. (2010)

“The AcrySof toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal

astigmatism; a randomized, subject-masked, parallel-group,1-year

study”, Ophthalmology;117:2104–2111

102. Viestenz A, Seitz B, Langenbucher A. (2005) “Evaluating the eye’s

rotational stability during standard photography; effect on deter- mining

the axial orientation of toric intraocular lenses”, J Cataract Refract Surg;

31:557–561.

103. Jin H., Limberger, I.-J., Ehmer, A., Guo, H., & Auffarth, G. U.

(2010). “Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on

refractive outcomes after cataract surgery”, Journal of Cataract &

Refractive Surgery, 36(12), 2061-2072.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ang%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24092961

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Martinez%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24092961

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruz%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24092961

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tiongson%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24092961

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dela%20Cruz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24092961

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%2B%22presbyopia-correcting%22%2B%22Ang+R%22%2B%22Martinez+G%22

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%2B%22presbyopia-correcting%22%2B%22Ang+R%22%2B%22Martinez+G%22

http://refhub.elsevier.com/S0886-3350(13)01283-2/sref23


















104. Artur Jose Schmitt, Ana Tereza Ramos Moreira, et al. (2019)

“Corneal Posterior Curvature Changes After Phacoemulsification

Cataract Surgery with 2.75 mm Corneal Incision”, Med Hypothesis

Discov Innov Ophthalmol; 8(2): 110–115

105. Nemeth G, Berta A, Szalai E, Hassan Z, Modis L Jr. (2014) “Analysis

of surgically induced astigmatism on the posterior surface of the cornea”,

J Refract Surg ;30(9):604–8.

106. Koch DD, Ali SF, Weikert MP, Shirayama M, Jenkins R, Wang L.

(2012) “Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal

astigmatism”, J Cataract Refract Surg ;38(12):2080–7

107. Loffler F, Bohm M, Herzog M, et al. (2017) “Tomographic Analysis of

Anterior and Posterior and Total Corneal Refractive Power Changes

After Femtosecond Laser-Assisted Keratotomy”, Am J Ophthalmol;

180:102–9.

108. Zhang B, Ma JX, Liu DY, Guo CR, Du YH, Guo XJ, et al. (2016)

“Effects of posterior corneal astigmatism on the accuracy of AcrySof

toric intraocular lens astigmatism correction”, Int J Ophthalmol;

9(9):1276–82.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=MOREIRA%20AT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=31263721

PHỤ LỤC 1:

Bảng chuyển đổi thị lực nhìn xa giữa các hệ

Line Number Visual

Angle (Min)

Snellen

(Feet)

Decimal LogMAR

- 3 0.50 20/10 2.00 - 0.30

- 2 0.63 20/12.5 1.60 - 0.20

- 1 0.80 20/16 1.25 - 0.10

0 1.00 20/20 1.00 0.00

1 1.25 20/25 0.80 0.10

2 1.60 20/30 0.63 0.20

3 2.00 20/40 0.50 0.30

4 2.50 20/50 0.40 0.40

5 3.15 20/63 0.32 0.50

6 4.00 20/80 0.25 0.60

7 5.00 20/100 0.20 0.70

8 6.25 20/125 0.16 0.80

9 8.00 20/160 0.13 0.90

10 10.00 20/200 0.10 1.00

11 12.50 20/250 0.08 1.10

12 16.00 20/320 0.06 1.20

13 20.00 20/400 0.05 1.30

16 40.00 20/800 0.03 1.60

20 100.00 20/2000 0.01 2.00

30 1000.00 2020000 0.001 3.00

PHỤ LỤC 2:

Bảng chuyển đổi thị lực nhìn trung gian giữa các hệ (khoảng cách 63 cm)

Hệ M Hệ feet Hệ thập phân LogMAR

8,0 20/250 0.08 1.10

6,3 20/200 0.10 1.00

5,0 20/160 0.125 0.9

4,0 20/125 0.16 0.8

3,2 10/100 0.20 0.7

2,5 20/80 0.25 0.6

2,0 20/63 0.32 0.5

1,6 20/50 0.40 0.4

1.25 20/40 0.50 0.3

1,0 20/30 0.63 0.2

0,8 20/25 0.8 0.1

0,63 20/20 1.00 0.000

0,5 20/16 1.25 -0.1

0,4 20/12.5 1.6 -0.2

0,32 20/10 2.00 -0.3

PHỤ LỤC 3:

Bảng chuyển đổi thị lực nhìn gần giữa các hệ (khoảng cách 40 cm)

Hệ M Hệ feet Hệ thập phân LogMAR

8,0 20/400 0.05 1.3

6,3 20/320 0.063 1.2

5,0 20/250 0.08 1.10

4,0 20/200 0.10 1.00

3,2 20/160 0.125 0.9

2,5 20/125 0.16 0.8

2,0 10/100 0.20 0.7

1,6 20/80 0.25 0.6

1.25 20/63 0.32 0.5

1,0 20/50 0.40 0.4

0,8 20/40 0.50 0.3

0,63 20/30 0.63 0.2

0,5 20/25 0.8 0.1

0,4 20/20 1.00 0.000

0,32 20/16 1.25 -0.1

PHỤ LỤC 4:

Bộ câu hỏi VF-14 đánh giá mức độ hài lòng với chức năng thị giác

của bệnh nhân

Câu hỏi: Anh (chị, ông,....) có gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động trong

bảng dưới đây không?

Nếu có thì khó khăn ở mức nào: chút ít? khó khăn? không thể thực hiện được?

BN cũng có thể không cần trả lời những hoạt động không liên quan đến cuộc sống

của họ (VD: BN không bao giờ đọc sách,....)

STT Hoạt động Dễ

dàng

Chút

ít

Khó

khăn

Không

thể làm

được

1 Đọc chữ nhỏ (chữ trên lọ thuốc

hoặc chữ trên sổ điện thoại,...)

2 Đọc chữ thường (đọc sách,

báo,...)

3 Đọc chữ to (đầu đề sách, báo,

số điện thoại,...)

4 Nhận ra người đang đến gần

5 Nhìn bậc cầu thang, vỉa hè,...

6 Đọc bảng quảng cáo, biển

hiệu, đèn giao thông

7 Thêu thùa, trạm chổ,...

8 Điền các mẫu điều tra, giấy tờ

hành chính

9 Các trò chơi giải trí (chơi bài,

domino,...)

10 Chơi thể thao (cầu lông,

tenis,...)

11 Nấu ăn

12 Xem vô tuyến

13 Lái xe ban ngày

14 Lái xe ban đêm

Điểm số

PHỤ LỤC 5

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Họ tên bệnh nhân: Tuổi:

Địa chỉ: Nghề nghiệp:

Điện thoại: Ngày phẫu thuật:

Mắt phẫu thuật: MP MT

Khám trước phẫu thuật

Snellen LogMAR

TLNXCCK

TLNXCKTĐ

TLTGCCK

TLTGCKTĐ

TLNGCCK

TLNGCKTĐ

Hình thái đục TTT Đục nhân Đục dưới bao sau Đục toàn bộ

Mức độ

đục TTT

1 2 3 4 5 N/A

Khúc xạ K1 (steep) Trục K2 (Flat) Trục

Độ loạn thị Thuận Nghịch Chéo

Siêu âm Trục nhãn cầu Công suất IOL cầu

Đường kính giác mạc Đường kính đồng tử

Độ nhạy cảm tương phản

Tính công suất trụ (mẫu ART-kèm theo bảng tính online):

Vị trí vết mổ: Vị trí trục IOL:

Ước tính SIA: Ước tính độ loạn thị còn tồn dư:

Khám lại ngày T1

Giác mạc Trong Phù

Tiền phòng Sâu Nông

IOL Chính tâm Lệch

Trục IOL Không xoay Xoay Độ xoay

Phản ứng màng bồ đào Có Không

Khám sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm

Snellen LogMAR

TLNXCCK

TLNXCKTĐ

TLTGCCK

TLTGCKTĐ

TLNGCCK

TLNGCKTĐ

Khúc xạ cầu tồn dư: Khúc xạ trụ tồn dư: Trục loạn thị:

IOL Chính tâm Lệch

Xoay Độ xoay

Độ nhạy cảm tương phản: Bình thường Giảm

Biến chứng VMBĐ Lệch IOL Đục bao sau

Có hiện tượng nhìn lóa hay không?

. Có . Không

Có hiện tượng lúc nhìn rõ, lúc nhìn mờ hay không?

. Có . Không

Có hiện tượng nhìn 2 hình hay không

. Có . Không

Có hiện tượng nhìn méo hình hay không?

. Có . Không

Có phải đeo kính khi nhìn xa không?

. Có . Không

Có phải đeo kính khi đọc sách không?

. Có . Không

Có phải đeo kính khi làm máy tính, trang điểm, soi gương không?

. Có . Không

Bệnh nhân trả lời các câu hỏi về mức độ hài lòng:

. Rất hài lòng . Hài lòng . Không hài lòng

Nếu phẫu thuật đục thể thủy tinh lần nữa ông/bà có lựa chọn loại IOL này

không?

. Có . Không

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HOÀNG NGA

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH

ĐA TIÊU LOẠN THỊ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HOÀNG NGA

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH

ĐA TIÊU LOẠN THỊ

Chuyên ngành : Nhãn khoa

Mã số : 62720157

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS. Đỗ Như Hơn

2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu , phòng Đào tạo sau đại học,

Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung

Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Như Hơn- nguyên

Giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng

dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu

khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp –

Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy rất nghiêm khắc nhưng

cũng rất tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu

cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh

PGS.TS. Hoàng Thị Phúc

PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm

PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân

PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh

PGS.TS. Phạm Trọng Văn

TS. Phạm Thị Thu Thủy

Cùng nhiều thầy cô trong bộ môn cũng như bệnh viện đã cho tôi những

ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này.

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh và

điều trị theo yêu cầu đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá

trình học tập và làm luận án.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã

nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn

tới gia đình và tất cả những người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con

đường khoa học.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Trần Thị Hoàng Nga

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Hoàng Nga, nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học

Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của thầy Đỗ Như Hơn và thầy Nguyễn Xuân Hiệp

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2020

Người viết cam đoan

Trần Thị Hoàng Nga

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TTT : Thể thủy tinh

TTTNT : Thể thủy tinh nhân tạo

ART : Acrysof ReSTOR Toric

D : Điốp

TL : Thị lực

MP : Mắt phải

MT : Mắt trái

SIA : Độ loạn thị do phẫu thuật

PTV : Phẫu thuật viên

Toric IOL : Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị

TLNXCCK : Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính

TLNXCKTĐ : Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa

TLNGCCK : Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính

TLNGCKTĐ : Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa

TLTGCCK : Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính

TLTGCKTĐ : Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3

1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác

mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh .......................................................... 3

1.1.1. Loạn thị giác mạc ................................................................................ 3

1.1.2. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục

thể thủy tinh ...................................................................................... 10


điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric .............................................. 20

1.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof

ReSTOR Toric .................................................................................. 20

1.2.2. Hiệu quả phẫu thuật phaco đặt TTTNT đa tiêu điều chỉnh loạn thị

Acrysof ReSTOR Toric ................................................................... 25

1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ................................... 30

1.3.1. Kích thước đồng tử ........................................................................... 31

1.3.2. Độ loạn thị tồn dư ............................................................................. 31

1.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................... 32

1.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật ................................................................ 34

1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ........................ 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 36

2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 37

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .................................................................... 37

2.2.4. Phương pháp tiến hành ...................................................................... 38

2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu .......................................................... 46

2.2.6. Các tiêu chí đánh giá kết quả và phương pháp đánh giá .................. 47

2.2.7. Xử lý số liệu ...................................................................................... 54

2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55

3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật ................................................ 55

3.1.1. Tuổi, giới ........................................................................................... 55

3.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh .............................................. 56

3.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật .................. 56

3.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ................................................ 57

3.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ...................................... 57


3.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật ................................. 59

3.1.8 .Vị trí vết mổ ...................................................................................... 59


loạn thị Acrysof ReSTOR Toric .................................................................. 60

3.2.1. Kết quả thị lực ................................................................................... 60

3.2.2. Kết quả khúc xạ ................................................................................. 65

3.2.3. Tần suất đeo kính .............................................................................. 69

3.2.4. Nhãn áp ............................................................................................. 70

3.2.5. Độ nhạy cảm tương phản .................................................................. 70

3.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật .................................................. 70

3.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ........................................................ 72

3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ................................. 74


3.3.2. Vị trí vết mổ ...................................................................................... 76

3.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................... 79

3.3.4. Độ loạn thị tồn dư sau mổ ................................................................. 81

3.3.5. Đục bao sau ....................................................................................... 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 86

4.1. Đặc điểm chung ...................................................................................... 86

4.1.1. Tuổi và giới ....................................................................................... 86

4.1.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh .............................................. 87

4.1.3. Hình thái và mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật .................. 88

4.1.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL ................................................ 89

4.1.5. Tình trạng chức năng mắt trước phẫu thuật ...................................... 89


4.1.7. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật ................................. 90

4.1.8. Vị trí vết mổ ...................................................................................... 91

4.2. Hiệu quả phẫu thuật .............................................................................. 92

4.2.1. Kết quả thị lực ................................................................................... 92

4.2.2. Kết quả khúc xạ ................................................................................. 98

4.2.3. Tần suất đeo kính ............................................................................ 105

4.2.4. Kết quả nhãn áp ............................................................................... 105

4.2.5. Độ nhạy cảm tương phản ................................................................ 106

4.2.6. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. ............................................... 107

4.2.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ...................................................... 112

4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ............................... 114

4.3.1. Kích thước đồng tử ......................................................................... 114

4.3.2. Vị trí vết mổ .................................................................................... 115

4.3.3. Vị trí trục IOL ................................................................................. 117

4.3.4. Loạn thị tồn dư ................................................................................ 121

4.3.5. Đục bao sau ..................................................................................... 124

KẾT LUẬN .................................................................................................. 127

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 130

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP .................................................................. 131

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Các tiêu chí nghiên cứu .............................................................. 47

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 55

Bảng 3.2. Hình thái và mức độ đục thể thủy tinh ....................................... 56

Bảng 3.3. Mức độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ............................... 57

Bảng 3.4. Trục nhãn cầu và công suất cầu IOL .......................................... 57

Bảng 3.5. Nhãn áp trước phẫu thuật ........................................................... 57

Bảng 3.6. Thị lực trước phẫu thuật ............................................................. 58

Bảng 3.7. Kích thước đồng tử ..................................................................... 59

Bảng 3.8. Các mẫu ART được sử dụng trong phẫu thuật........................... 59

Bảng 3.9. Vị trí vết mổ ............................................................................... 59

Bảng 3.10. Khúc xạ cầu tồn dư sau mổ ........................................................ 65

Bảng 3.11. Khúc xạ cầu tương đương sau mổ .............................................. 66

Bảng 3.12. Khúc xạ trụ tại các thời điểm theo dõi sau mổ ........................... 66

Bảng 3.13. Kết quả điều chỉnh loạn thị ........................................................ 67

Bảng 3.14. Loạn thị giác mạc trung bình trong từng mẫu ART theo thời

gian (điốp) .................................................................................. 67

Bảng 3.15. Độ loạn thị tồn dư trung bình sau mổ trong từng mẫu ART (điốp) ... 68

Bảng 3.16. Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin ...... 68

Bảng 3.17. Nhãn áp sau mổ .......................................................................... 70

Bảng 3.18. Độ nhạy cảm tương phản ........................................................... 70

Bảng 3.19. Biến chứng sau phẫu thuật ......................................................... 71

Bảng 3.20. Mức độ lệch trục IOL ................................................................. 71

Bảng 3.21. Các rối loạn thị giác ................................................................... 72

Bảng 3.22. Mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................. 72

Bảng 3.23. Một số hoạt động chức năng thị giác ......................................... 73

Bảng 3.24. Liên quan giữa kích thước đồng tử và chức năng thị giác ......... 75

Bảng 3.25. Liên quan giữa vị trí vết mổ và chức năng thị giác .................... 77

Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí vết mổ và độ loạn thị tồn dư ..................... 78

Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí trục IOL và chức năng thị giác ................. 80

Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí trục IOL và độ loạn thị tồn dư sau mổ ..... 81

Bảng 3.29. Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc trước mổ và độ loạn thị

tồn dư sau mổ ............................................................................. 81

Bảng 3.30. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và chức năng thị giác ........... 83

Bảng 3.31. Liên quan giữa kiểu loạn thị và độ loạn thị tồn dư sau mổ ........ 83

Bảng 3.32. Liên quan giữa đục bao sau và chức năng thị giác .................... 85

Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu khác ....... 86

Bảng 4.2. Tỷ lệ nam nữ trong các nghiên cứu khác ................................... 87

Bảng 4.3. Độ loạn thị trước phẫu thuật của một số tác giả khác ................ 88

Bảng 4.4. Thị lực nhìn xa sau mổ của các tác giả khác .............................. 92

Bảng 4.5. Thị lực nhìn gần sau mổ của các tác giả khác ............................ 94

Bảng 4.6. Thị lực nhìn trung gian sau mổ của các tác giả khác ................. 97

Bảng 4.7. Độ loạn thị sau mổ của các tác giả khác .................................. 100

Bảng 4.8. Độ lệch trục IOL của một số tác giả khác ................................ 110

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới................................................... 55

Biểu đồ 3.2. Hình thái loạn thị giác mạc ..................................................... 56

Biểu đồ 3.3. Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính sau phẫu thuật ..................... 60

Biểu đồ 3.4. Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật.................... 61

Biểu đồ 3.5. Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính sau phẫu thuật ................... 62

Biểu đồ 3.6. Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ................. 63

Biểu đồ 3.7. Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính sau phẫu thuật ........ 64

Biểu đồ 3.8. Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ....... 65

Biều đồ 3.9. Tần suất đeo kính .................................................................... 69

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa kích thước đồng tử và thị lực ......................... 74

Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa vị trí vết mổ và thị lực ................................... 76

Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa vị trí trục IOL và thị lực ................................ 79

Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa độ loạn thị tồn dư và thị lực ........................... 82

Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa đục bao sau và thị lực .................................... 84

DANH MỤC HÌNH

Hinh 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị .................................................. 3

Hình 1.2. Hình dạng thật của ART ............................................................. 21

Hình 1.3. Tính chất nhiễu xạ của sóng ánh sáng ........................................ 22

Hình 1.4. Ánh sáng đi qua thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ ............ 22

Hình 2.1. Bảng tính công suất thể thủy tinh nhân tạo ART ....................... 40

Hình 2.2. Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM. .......................................... 41

Hình 2.3. Phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo ART ...................... 43

Hình 2.4. Đo trục thể thủy tinh nhân tạo toric bằng phần mềm MB-ruler. 45

3,21,22,40,41,43,45,55,56,60,61,62,63,64,65,69,74,76,79,82,84,154

1-2,4-20,23-39,42,44,46-54,57-59,66-68,70-73,75,77,78,80,81,83,85-

152,155-

Chương 2 - Sau Đại Học

Documents

Transcript of Chương 2 - Sau Đại Học