Absceso cerebral secundario a

endocarditis en paciente pediátrico.

Caso Clínico.

MÓNICA MARDONES E. 1, ANA KARINA FUENTES G.2, FELIPE PEÑA J.3

1. Médico Pediatra, Servicio de Pediatría, Hospital ClínicoHerminda Martín de Chillán. Docente asistente carrera deMedicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción,Chile

2. Estudiante VIº Año, Carrera de Medicina, UniversidadCatólica de la Santísima Concepción, Chile

3. Estudiante VIIº Año, Carrera de Medicina, UniversidadCatólica de la Santísima Concepción, Chile.

Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) es unaenfermedad que afecta al endocardio. Infrecuente en niños,favorecida por cardiopatías congénitas. Un 20% de los niñostiene alteraciones neurológicas por embolias, abscesoscerebrales y hemorragias. Características clínicas delpaciente: Niño de 3 años con antecedentes de cardiopatíacongénita operada, presenta cuadro de decaimiento, desviaciónde mirada y cese de actividad de aproximadamente 30 segundos.Se agrega fiebre por dos semanas y lesiones hemorrágicas dejaneway Estudios realizados: Leucocitosis con desviaciónizquierda. PCR 151.6 mg/L, 2 hemocultivos (+) S. aureus.Ecocardiograma (ECG): insuficiencia aórtica acentuada, sinvegetaciones. TAC cerebro: lesión hipodensa subcorticalfrontal derecha. RNM cerebral: absceso cerebral frontalderecho. Tratamiento proporcionado y pronóstico del paciente:Se inicia cloxacilina por 42 días, seguido de flucloxacilinaoral. Buena evolución clínica, con regresión de lesión enimágenes. Objetivo: describir un caso de absceso cerebralsecundaria a una endocarditis, con el fin de contribuir a lasospecha precoz de complicaciones en paciente con cardiopatíacongénita. Discusión: La etiología predominante esbacteriana, donde el S. aureus es característico de niños sincardiopatía. Una convulsión focal nos orienta a una causaorgánica, que debemos descartar mediante imágenes. Palabrasclaves: Cardiopatías, Convulsión, Embolía.

Introduction: Infective endocarditis (IE) is a disease thataffects the endocardium. Uncommon in children, favored bycongenital heart defects. 20% of children have neurologicaldisorders due to stroke, brain abscess and bleeding. Clinicalcharacteristics of the patient: 3 years old boy with anoperated congenital heart disease record presents asthenia,deviation of gaze and cessation of activity for about 30seconds. Fever for two weeks and hemorrhagic lesions ofjaneway are added. Laboratory: leukocytosis with shift left.PCR 151.6 mg/L, 2 hemocultures (+) S. aureus. Echocardiogram(ECG): marked aortic regurgitation, without vegetations. CTbrain: right frontal sub cortical hypo dense lesion. BrainMRI: right frontal cerebral abscess. Provided treatment andpatient prognosis: It was started with cloxacillin for 42days followed by oral flucloxacillin. Good clinical outcome,with regression of lesion on images. Objective: To describe acase of secondary brain abscess to an endocarditis, in orderto contribute to the early diagnosis of complications inpatients with congenital heart disease. Discussion: Thepredominant etiology is bacterial, where S. aureus ischaracteristic of children without heart disease. A focalseizure leads us to an organic cause that we must rule outthrough images. Keywords: cardiopathy, seizure, stroke.

Introducción

La endocarditisinfecciosa (EI) es unaenfermedad que afecta elendocardio y/o las válvulascardiacas que implica laformación de trombos(vegetaciones), las quepueden producir un daño enestos tejidos. 1

La mayoría de lospacientes pediátricos con EItienen un factor de riesgoidentificable que lospredispone a la patología;antiguamente la enfermedadreumática (ER) era elprincipal de éstos. Sinembargo con los nuevosavances este escenario, seha generado un nuevo grupode riesgo en presentarendocarditis, y quecorresponden a los niñosportadores de unacardiopatía congénita que altener mayores opciones deintervenciones quirúrgicaspara reparar su anomalía,han aumentado su sobrevida,viviendo más años, con loque se exponen más apresentar un cuadro deendocarditis infecciosa. 1

Con respecto a loanterior y a pesar que estaenfermedad se vea favorecidapor las cardiopatíascongénitas, la endocarditisinfecciosa sigue siendo rarae infrecuente en niños, perocuando se hace presentetiene una morbilidad ymortalidad considerable a

pesar de los tratamientosantibióticos y/o laprofilaxis empleada en lospacientes con factores deriesgo. 2 Dentro de lascardiopatías congénitas lasque más comúnmente seasocian a EI, son defectosdel septum ventricular,ductus arterioso,anormalidades de la válvulaaórtica y tetralogía defallot. 1

En cuanto a laetiología podemos decir queexiste una gran variedad depatógenos, dentro de los quedestaca en primer lugar elestreptococo con un 60-80%de los casos (S.viridans 3-40%,enterococos 5-18%, otros 15-25%), el que ocasiona uncuadro clínico mas larvado osubagudo. Le sigue enfrecuencia el estafilcoco enun 20-35% de los casos,siendo más agresivo y deevolución más rápida 3. Enpacientes con cariopatíasprevias el agentepredominante es elStreptococcus viridans; y enniños sin cardiopatías elStaphylococcus aureus puede

causar una infección muydestructiva. 5

El cuadro clínico de EIse puede clasificar en agudoy subagudo; el primero deellos se caracteriza por unaevolución rápida, con pickde fiebre alta y compromisoimportante del estadogeneral, dándoseprincipalmente en EI debidoa Staphylococcus aureus. El tiposubagudo corresponde a uncuadro prolongado de lentaprogresión con fiebre debaja cuantía y síntomas noespecíficos como fatiga,artralgias, mialgias, bajade peso y diaforesis. Alexamen físico podemosencontrar la aparición de unsoplo cardíaco o lamodificación de uno previo,esplenomegalia,hepatomegalia y lesionescutáneas tales comohemorragias en astilla,lesiones de janeway, entreotras.

La EI es una patologíade difícil diagnóstico, porlo cual se utilizan loscriterios de Duke, dentro delos cuales deben estar

presentes al menos uncriterio mayor y tresmenores; o dos mayores, omás de cuatros menores pararealizar el diagnóstico. Unaherramienta útil es elecocardiograma, el cualpermite identificar lapresencia de vegetaciones enválvulas cardiacas,insuficiencias valvulares oun absceso endocárdico. 3

Un flujo sanguíneo dealta velocidad debido a unaestenosis o insuficienciavalvular genera turbulenciasque dañan el endotelio, elcual queda susceptible apresentar fenómenostrombóticos formandovegetaciones. Lasbacteremias transitoriashabitualmente inocuas puedencolonizar estasvegetaciones, las cualesaumentan su tamaño por eldepósito sucesivo depatógenos. 2

Los niños con EI puedenpresentar complicaciones queamenazan la vida, dentro deellas encontramos embolíasque causar procesosinfecciosos a distancia. Los

órganos más afectados poreste proceso son el pulmón,cerebro, hígado, intestino yarterias coronarias (con elriesgo de provocar uninfarto al miocardio). Un50% de los casos presentancomplicaciones embólicas, delos cuales un 20% tienealteraciones neurológicassecundarias a estasembolías, abscesoscerebrales o hemorragias,los que a su vez se asocianmayormente a infeccionesestafilocócicas. Dentro delas manifestaciones clínicaspodemos encontrarconvulsiones, compromiso deconciencia, hemiplejia,ataxia, focalidadneurológica entre otros. 2

En aquellos pacientesque presentan algunas de lasmanifestaciones neurológicasya mencionadas debemossospechar una causaorgánica, y dentro de éstaspensar en un posible abscesocerebral, el cual lo podemosdefinir como un procesosupurativo localizado, únicoo múltiple, dentro delparénquima cerebral 5; el

cual tiene dentro de susprincipales mecanismospatogénicos, la diseminaciónhematógena. El 25% de todoslos abscesos cerebralesocurre en edadespediátricas, siendo unfactor de riesgo importanteprecisamente la presencia deuna endocarditis infecciosa,la cual corresponde a unfoco a distancia, donde losprincipales agentes causalescorresponden a Streptococcusviridans o Staphylococcus aureus. 5

Caso clínicoPreescolar de sexo

masculino, de 3 años de edadcon antecedentes decardiopatía operada en dosocasiones (2009 y 2011) ehipertensión arterial entratamiento, consulta enservicio de urgencia porcuadro caracterizado pordecaimiento, irritabilidad,desviación de la mirada,pestañeo y cese de actividadde aproximadamente 30segundo (convulsión focal).Se ingresa para estudio ymanejo de cuadro clínico.

Al examen físico seencuentra irritable, afebrily taquicárdico. Presentasoplo cardiaco pansistólicoirradiado a cuello y axila(descrito en controlesanteriores), sinalteraciones neurológicas.

Dentro de los exámenestomados al ingreso destacauna leucocitosis de13.300/mm3 con desviaciónizquierda y PCR 151.6 mg/L.Resto de los exámenes seencuentran dentro deparámetros normales.

Durante hospitalizaciónpresenta pick febriles hasta40º C con PCR en aumento(164,9 mg/L). Se evalúa conexamen de orina, radiografíade tórax y senos paranasalesque resultan normales. Imagen 2: (RNM 1)

t2-tse-rst tran

Imagen 1: (TAC 1)

Se inicia tratamientoantibiótico empírico conCeftriaxona por cuadrofebril y parámetrosinfecciosos. Se tomanhemocultivos (2) positivospara Staphilococcus aureusmultisensible por lo que secambia tratamientoantibiótico a cloxacilina.

Se evalúa por neurólogoinfantil quien solicitaelectroencefalograma queresulta alterado, se realizaTAC de cerebro que muestralesión hipodensa subcorticalfrontal derecha sugerente degranuloma inflamatorio, yRNM de cerebro revela

proceso expansivoconcordante con abscesocerebral.

Paciente evolucionafavorablemente, afebril conPCR en disminución. Seagrega al examen físicolesiones hemorrágicas enprimer ortejo izquierdocompatible con lesiones dejaneway. Además se realizaecocardiograma que muestrainsuficiencia cardiacaacentuada en relación aecocardiogramas previos.

Se completan 42 días detratamiento con cloxacilina,presentando buena evoluciónclínica, parámetrosinfecciosos en disminución yTAC de control que muestrafranca regresión de absceso,por lo cual se decide altacon indicación de continuarcon antibióticos por víaoral (flucloxacilina).

DiscusiónLa endocarditis

infecciosa (EI) es unapatología con una altamorbi-mortalidad, que apesar de ser poco común enedad pediátrica, ha tenido

Imagen 3: (RNM 2) t2-tse-sag

Imagen 4: (TAC 2 )

un aumento significativo enpacientes con cardiopatíascongénitas, debido a lamayor sobrevida de éstos. 4

La EI, se considera unsíndrome infeccioso, la cuales mejor tolerada porlactantes y preescolaresquienes pueden evolucionarcon periodos afebriles, comofue el caso de nuestropaciente, el que hizo picksfebriles solo en algunasocasiones. 5

Dentro de lasmanifestaciones clínicas dela EI, se encuentran losfenómenos embólicos, los quepueden presentarse en hastael 50% de los casos; dichosfenómenos tienen diversosórganos blanco, siendo unode ellos el cerebro, en elcual puede generarse unabsceso cerebral, los que enun 25% ocurren en edadpediátricas. 5

Sabemos que eldiagnóstico de estapatología es complejo, y másaún, cuando tenemos a unpaciente con una evolución omanifestaciones atípicas dela enfermedad, ya que en él,

el cuadro se presentóinicialmente con compromisoneurológico quedandoevidenciado con laconvulsión focal que fue elmotivo de consulta inicial.Es importante en este caso,conocer los antecedentesmórbidos, ya que este niñoes portador de unacardiopatía congénitaoperada en dos ocasiones, loque nos hace tener unescenario muy distinto, yaque estas cardiopatíascorresponden a uno de losprincipales factores deriesgo para presentar unaendocarditis, y sumado a lapresencia de un cuadrofebril, nos hace tener unaalta sospecha de queefectivamente estamos frentea dicha patología.

Para el diagnóstico dela EI, se han creadodiferentes criterios, y losmás usados son los de Duke,los que incluyen parámetrosclínicos, ecocardiográficos,más análisis de hemocultivo.En este caso particular, secumplían con varios deéstos: cardiopatía congénita

operada, hemocultivopositivo para Staphylococcusaureus, fiebre mayor a 38ºC,fenómenos tromboembólicos(lesiones de janeway) yhallazgos ecocardiográficossugerentes; los quecorresponden a un criteriomayor y a cuatro menores,confirmando el diagnósticode endocarditis infecciosa5. Si bien la presencia devegetaciones en elecocardiograma corresponde aun criterio mayor de Duke,la no presencia de éstas, nodescarta el diagnóstico,como fue el caso de estepaciente.

Todo paciente quepresenta una convulsiónfocal, debe hacernos pensarque pudiera ser de origenorgánico, como por ejemplo:abscesos, tumores o algunainfección de SNC; lo que esnecesario descartar medianteel uso de estudiosimagenológicos como la TAC.

El Staphylococcus aureus,ha sido el patógenoidentificado como causantede este cuadro clínico, apesar de que es el

Streptococcus viridans el quepredomina en pacientescardiópatas. El Staphylococcusaureus tiene una altamortalidad, y se consideramuchas veces como fulminanteen comparación a otrasetiologías, debido a larápida destrucción detejidos, la formación deabscesos y al rápidodeterioro hemodinámico.queocasiona. Frente a loanterior se haceimprescindible larealización de unhemocultivo, paraidentificar al patógeno yrealizar un manejo ytratamiento antimicrobianooportuno. 1

La endocarditisinfecciosa no tratada tieneuna mortalidad cercana al100%, la evolución de laenfermedad depende de lagravedad de la cardiopatíaprevia, si existe o no unaválvula protésica, el germencausal; y sobre todo deldiagnóstico precoz ytratamiento antibióticooportuno, lo que será

trascendental para elpronóstico del paciente. 2

Conclusión

Referencias

1. O'Brien S., Infectiveendocarditis in children.Up to date 2011.

2. Olivera C.; Lubián S.Endocarditis infecciosa.Tratamiento y profilaxis.Protocolos diagnósticos yterapéuticos encardiología pediátrica.Asociación española depediatría 2005.

3. Urriola P. Pericarditis yendocarditis infecciosa.Revista chilena depediatria.71-.2. 2000

4. Ferrieri P.; Gewitz M.;Gerber M. Unique featuresof infective Endocarditisin Chilhood. Circulation2002, 105:2115-2126.

5. Banfi A.; Lederman W.;Cofré J; Cohen J.;Saltolaya M. EnfermedadesInfecciosas en Pediatría.3ª edición. MediterráneoLtda. Chile 2004.