J Robin Warren and Barry Marshall, physiology or medicine, 2005

Cập nhật Hướng dẫn điều trịHelicobater Pylori của hiệp hội tiêu

hóa Hoa Kỳ AGC 2017

Giới thiệu về Hp. Pylori HP Pylori được phát hiện lần đầu tiên năm 1982 bởi Marshall

và Warren đã viết lại sách giáo khoa có sự tham khảo những gì gây ra viêm dạ dày và loét dạ dày. Ghi nhận những phát hiện đó , họ đã được trao giải Nobel Sinh lý học và Y học năm 2005.

Helicobacter pylori (H.pylori)là một xoắn khuẩn gram âm, kích thước khoảng 3 micromet

H.pylori tạo oxidase, catalase và urease

Gần 90% người loét dạ dày –tá tràng có sự hiện diện của H.pylori .

Mặt khác, lên đến 85% số người nhiễm H.pylori hoàn toàn không có triệu chứng

Người nhiễm H.pylori có nguy cơ trong đời từ 10-20% loét dạ dày tá tràng và 1-2 % nguy cơ ung thư dạ dày.

Đầu năm 2017, Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đã công bố bản hướng

dẫn mới trong quản lý H. pylori, từ chẩn đoán đến điều trị. Đây là bản

cập nhật dựa trên các bằng chứng mới nhất theo thang đnahs giá

GRADE, tròn 10 năm kẻ từ sau bản hướng dẫn năm 2007

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh có giảm ở một số nơi trên thế giới, nhiễm

H.pylorri vẫn là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp. H.pylori có liên

quan đến nhiều vấn đề đường tiêu hóa như loét dạ dày, ung thư dạ

dày, ung thư dạ dày hạch bạch huyết. Có nhiều xét nghiệm để chẩn

đoán H.pylori với các ưu nhược điểm khác nhau và không phải

bệnh nhân nào cũng cần thực hiện xét nghiệm này. Ngoài ra, cần

cân nhắc lựa chọn phác đồ cho bện nhân giữa nhiều phác đồ điều trị

khác nhau, tình trạng đề kháng kháng sinh làm giảm tỷ lệ thành công

của phác đồ, thời gian điều trị dài hơn. Dưới đây là các câu hỏi

thường gặp về quản lý H. pylori.

Từ viết tắt:

MALT = mô lympho liên quan niêm mạc

PPI = thuốc ức chế bơm proton

QD = 1 lần/ ngày, BID = 2 lần/ngày, , TID = 3 lần/ ngày

QID = 4 lần/ngày, UBT = xét nghiệm hơi thở urea.

Liều tương đương trị liệu của các PPI các phác đồ

dưới :

Dexlanssoprazole = 30- 60 mg = Ezomeprazole 2=-40

mg = Omeprazole 20 mg = Lansoprazole 30 mg =

Pantoprazole 40 mg = Rabeprazole 20 mg

1. Những bệnh nhân nào cần được thực hiện

xét nghiệm chẩn đoán H.pylori

Khuyến cáo xét nghiệm chẩn đoán H.pylori đối

với những bệnh nhân sau:

Có tiền sử bị loét dạ dày, trừ khi đã được ghi nhận

điều trị H.pylori

Chứng khó tiêu cần nội soi đường tiêu hóa trên

Loét dạ dày đang hoạt động

Sau khi cắt bỏ khối u ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Ung thư dạ dày hạch bạch huyết

Cân nhắc xét nghiệm chẩn đoán H.pylorri đối

với những bệnh nhân sau:

Bắt đầu sử dụng lâu dài các thuốc kháng viêm không

steroid

Chảy máu giảm tiểu cầu vô căn

Chứng khó tiêu không kèm các triệu chứng báo đ ộng

( chảy máu, khó nuốt, sụt cân…)

Đang điều trị với aspirin liều thấp, lâu dài

Thiếu máu do thiếu sắt không rõ nguyên nhân

Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo xét

nghiệm đối với những bệnh nhân sau:

Bệnh trào ngược thực quản dạ dày nhưng chưa từng

bị loét dạ dày trước đây

Nôn nghén nặng

Polyp dạ dày tăng sản

Tiểu sử gia đình bị ung thư dạ dày

Viêm dạ dày dạng lympho

2. Các loại xét nghiệm nào được thực hiện với

mẫu sinh thiết từ nội soi dạ dày?

Test nhanh urease ( RUT)

Ưu điểm; rẻ tiền , độ nhạy cao, có kết quả nhanh

(thường trong vòng 1-24 giờ)

Nhược diểm: sau khi điều trị test có độ chính xác thấp

hơn

Được khuyến cáo nếu gần đây không sử dụng PPI (trong

vòng 1-2 tuần qua) hoặc bismuth ( trong vòng 4 tuần

qua)

Mô học

Ưu điểm : độ nhảy cảm và độ đặc hiệu rất cao

Nhược điểm: mắc tiền, đòi hỏi nguồn nhân lực

được đào tạo chuyên sâu.

Được khuyến cáo nếu gần đây có sử dụng PPI,

các kháng sinh hoặc bismuth

Nuôi cấy vi khuẩn

Do giá thành cao và ít phòng khám có thể

thực hiện được xét nghiệm.

Được khuyến cáo kèm với nội soi sau khi điều

trị thất bại, dung để đánh giá mức độ nhạy

cảm với kháng sinh.

Sinh học phân tử PCR:

Ưu điểm : độ nhạy và độ đặc hiệu rất cáo, cho

biết mức nhạy cảm với kháng sinh

Nhược điểm: thiếu tiêu chuẩn đánh giá chung

giữa các phòng xét nghiệm khác nhau, không

được sử dụng rộng rãi

Không được khuyến cáo trên lâm sang, chủ yếu

được dùng trong nghiên cứu.

3. Các loại xét nghiệm không xâm lấn nào có thể

được thực hiện?

Xét nghiệm tìm kháng thể ( phát hiện IgG trong huyết

thanh, máu toàn phần hoặc nước tiểu )

Ưu điểm: rẻ tiền , nhanh có kết quả

Nhược điểm: có độ chính xác thập hơn sau khi điều trị,

tránh dùng đối với bệnh nhân đã được điều trị H.pylori

trước đây.

Xét nghiêm hơi thở urea ( UBT)

Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi điều trị

Nhược điểm: kết quả không nhất quán

Được khuyến cáo để kiểm tra hiệu quả diệt trừ H.pylori

Xét nghiệm kháng nguyên trong phân

Ưu điểm: có thể sử dụng cả trước và sau khi

điều trị

Nhược điểm ;cần thu thập mẫu phân, kém chính

xác hơn so với UBT trên bệnh nhân đã điều trị.

Xét nghiệm chính xác hơn khi được thực hiện

trong phòng thí nghiệm sử dụng thuốc thử kháng

thể đơn dòng so với khi test nhanh tại phòng

khám sử dụng thước thử kháng thể đa dòng.

4. Phác đồ đầu tay nên được sử dụng ?

Các phác đồ dưới đây trong 14 ngày được dử dụng cho hầu hết các

bệnh nhân ( các hướng dẫn của Hoa kỳ cũng đưa ra lựa chon khác

dùng trong 10 ngày)

Phá đồ 4 thuốc có bismuth ( còn được biết đến với tên PBMT (

PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracylin ) trong hướng dẫn của

Cannada)

PPI: omeprazole 20mg Bid hoặc một PPI thay thế liều tương đương.

Bismuth subcitrate 120-300mg QID hoặc Bismuth subsalicylate 300

mg QID ( lên đến 524 mg theo các hướng dẫn của Canada )

Metronidazole 250 mg QID ( chỉ có ở Hoa Kỳ ) hoặc 500mg TID- QID

Tetracylilne 500mg QID

Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth ( còn

được biết đến với tên PAMC ( PPI + Amoxicillien

+ metronidazole + Clarithromycin) tron các

hướng dẫn của Canada )

PPI: omeprazole 20mg BID hoặc một PPI thay

thế ở liều tương đương.

Amoxicillin 1000mg BID

Clarrithromycin 500mg BID

Metronidazole 500 mg BID

5. Khi nào nên sử dụng phác đồ 3 thuốc có

Clarithromycin?

Phác đồ ba thuốc có clarrithromycin có thể cân

nhắc sử dụng ở các khu vực ghi nhận có tỷ lệ

kháng claritromycin < 15 %

Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng này thường không có

sẵn và thay đổi theo thời giannếu tỷ lệ đề kháng

không có sẵn, có thể cân nhắc xét nghiệm xác

nhận hiệu quả diệt trừ, đặc biệt nếu cso triệu

chứng khó tiêu kéo dài.

Sau dây là các phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin thường được sử

dụng ( Còn được biết đén với tên PAC ( PPI + amoxicillien +

Clarithromycin) trong các hướng dẫn của Canada) trong 14 ngày ( ở

Hoa Ky) hoặc trong các khu vực có tỷ lệ nhảy cảm đã được chứng

minh cao hơn 85%( Canada).

PAC

PPI : Omeprazole 20-40mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương

đương

Amoxicillin 1000mg BID

Clarithromycin 500 mg BID

Hoặc

PMC

PPI : omeprazole 20mg – 40mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều

tương đương

Clarithromycin 500mg BID

Metronidazole 500 mg TID

6. Các phác đồ khác có thể xem xét thay thế phác đồđầu tay:PAM ( PPI + Amoxicillin + Metronidazole ) trong 14 ngày ở các khu vực có tỷ lệ

điều trị thành công đã được chứng minh ( Chỉ ở Canada):

PPI: omeprazoel 20 mg BID hoặc một PPi thay thế ở liều tương đương

Amoxicillin 1000mg BID

Metronidazole 500mg BID

Phác đồ nối tiếp

PPI : omeprazoel 20 mg BID hoặc một PPI thay thê liềutương đương trong 5-7 ngày

Amoxicillin 1000 mg BID trong 5-7 ngày

Nối tiếp bằng phác đồ PMC trong 5-7 ngàyPhác đồ hỗn hợp :

PPI : omprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương đương trong7 ngày

Amoxicillin 1000 mg BID trong 7 ngày

Nối tiếp bằng PAMC trong 7 ngày

Phác đồ 3 thuốc có levofloxacin trong 10-14 ngày:

PPI : omeprazole 20-40 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liều tương

đương

Amoxicillin 1000 mg BID

Levofloxacin 500mg QD

Phác đồ nối tiếp có levofloxacin :

PPI : Omeprazole 20-40 mg BID hoặc PPI thay th ế ở liều tương

đương trong 5-7 ngày

Amoxicillin 1000mg BID trong 5-7 ngày

Nối tiếp trong 5-7 ngày bằng :

PPI : omeprazole 20-40 mg BID hoặc một PPI thay thế liều tương

đương

Amoxicillin 1000 mg BID

Levofloxacin 500 mg QD

Metronidazole 500mg BID

Phác đồ LOAD ( Levofloxacin + Omeprazole +

Alinia(nitazoxanide+ doxycilien) trong 7-10 ngày:

Levofloxacin 250 mg QD

PPI : omeprazole 40 mg QD hoặc một PPi thay

thế ở liều tương đương

Nitazoxanide 500 mg BID

Doxycylin 1000mg QD

7. Các phác đồ nào nên sử dụng sau khi điều trị

thất bại ?

Điều trị thất bại có thể do đề kháng kháng sinhvà/ hoặc thiếu sự tuân thủ của bệnh nhân.

Xem xét các phát đồ dưới đây sau khi điều trịthất bại với phác dồ đầu tay( hoặc phác đồ thaythế phác đồ đầu tay)

Đề kháng clarithromycin, các fluoroquinolone vàrifabutin có mối liên quan mạnh với việc bệnhnhân đã dùng các thuốc trước đó.

Đề kháng amoxicillin và tetracycline là hiếm, ngay cả khi đã dùng trước đó.

Tránh tái điều trị bằng phác đồ chứa Clarithromycin sau khi thấtbại với clarithromycin.

Xem xét xét nghiệm dị ứng ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng vớipenicillin vì nhiều phác đồ có chưa amoxicillin.

Đối với vhaauf hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị trong 14 ngàyvới phác đồ 4 thuốc có bismuth hoặc phác đồ 3 thuôc scoslevofloxacin ( con được biết vơi tên PBMT hoặc PAL trong cáchướng dẫn Canada, xem phía trên).

Có thể xem xét các didefu dưới đây để cải thiện tỷ lệ diệt trừH.pylori

Thêm bismuth vào phác đồ PAL

Tăng liều metronidazole và/hoặc PPI , nếu tái điều trị bằng phácđồ PBMT

Tránh dùng phác đồ PAL nếu điều trị thất bại trước đó có lien quan PAL hoặc bệnh nhân đã dùng quinolone trước đó.

Đối vơi bệnh nhân không thích hợp dùng phác đồ PBMT hoặcPAL, có thể xem xét các phác đồ sau:

Phác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày

Phác dồ 2 thuốc liều cao trong 14 ngày

PPI : omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liềutương đương

Amoxicillin 1000 mg TID hoặc 750 mg QID

Phác đồ 3 thuốc có rifabitin ( còn được biết đến với tên PAR ( PPI + Amoxicillin + Rifabutin) trong các hướng dẫn củaCanada có th ể xem xét trong 10m ngày.

Dành cho bệnh nhân điều trị thất bại nhiều lần( VD : >= 3 lần).

PPI : omeprazole 20 mg BID hoặc một PPI thay thế ở liềutương đương

Amoxicillin 1000 mg BID

Rifabutin 150 mg BID

Tránh sử dụng các phác đồ phối hợp bất kỳ trong thời gian bấtkỳ mà chưa có bằng chứng nào cho t hấy hiệu quả.

8. Có nên khuyến cáo probiotic để cải thiện hiệu quả và

khả năng dung nạp?

Tránh sử dụng probiotic nhằm cải thiện tỷ lệ diệt trừ

H.pylori.

Dữ liệu không đồng nhất, các thành phần trong phác

đồ khác nhau, cần them bằng chứng từ các thử

nghiệm ( bao gồm việc sử dụng phá đồ 4 thuốc)

Làm tăng chi phí điều trị và phức tạp trong sử dụng

thuốc

Không khuyến cáo dùng thường xuyên nhưng cũng

không phản đối dùng để cải thiện khả năng dung

nạp trong điều trị ( VD : làm giảm tiêu chảy)

9. ai nên xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ H

.pylori?

Bn bị loét lien quan đến H. pylori, đặc biệt là loét dạ dày cóchảy máu

BN vẫn bị khó tiêu sau khi điều trị H.pylori

BN bị ung thư dạ dày hạch bạch huyết lien quan đến H.pylori

BN cắt bỏ khối u do ung thư dạ dày.

Xem xét ở BN dùng phác đồ 3 thuốc có Clarithromycin nếuchưa biết tỷ lệ đề kháng Clarithromycin, đặc biệt là khi triệuchứng khó tiêu vẫn còn dai dẳng.

Để có kết quả chính xác nhất, làm xét nghiêm hơi thở urea hoặc kháng thể trong huyết thanh sau khi điều trị ít nhất 4 tuần.

Cũng khuyến cáo tạm ngừng PPI trong 1-2 tuần trước khi xétnghiệm xác nhận diệt trừ H .pylori

Tài liệu tham khảo

Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV , et al. The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter bylori infection in aduts. Gastroenterology 2016, 151:51-69. Abstract

Chey WD, Leontiadis GL, Howden CW, Moss SF . ACG clinical guideline : Treatment of Helicobacter pylori Am J Gastroenterol2017;112:212-39.

McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Systematic review and meta-analysis : multi- strain probiotics as adjunct therapy for Helicobacter pylori eradication and prevention of adverse events. United European Gastroenterol J 2016;4:546-61

Sugano K, Tack , J Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori Gut 2015;64:1353-67

Web side Update Guilides : http://gi.org/guideline/treatment-of-helicobacter-pylori-infection/

CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE