ARZT INFORMATION - Ärztekammer für Vorarlberg

ARZTINFORMATION

Stand: Mai 2007

Die Arztinformation zum Disease Management Programm Diabetes mellitus Typ 2

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Typ

2

ARZTINFORMATION

zum Disease Management Programm

Diabetes mellitus Typ 2

Mai 2007

INHALTSVERZEICHNIS

1 Übersicht zum DMP 5 Einführung in die Arztinformation 6 Was ist ein Disease Management Programm? 7 Einleitung 7 Zielevon„TherapieAktiv“ 8 CharakteristikaundGrundlagenvon„TherapieAktiv“ 8 Elementevon„TherapieAktiv“ 9 DMP aus der Sicht des Arztes 10 WiewerdeichDMP-Arzt? 10 WieerfolgtdieEinschreibungIhrerPatienteninsDMP? 11 Patientenschulung 11 Abrechnung 11 Arztwechsel 12 Dokumentation 12 AnleitungzumAusfüllendesDokumentationsbogens 12 Zielvereinbarung 18

2 Medizinische Grundlagen 21 Allgemeines zu Diabetes Mellitus Typ 2 22 DefinitiondesDiabetesmellitus 22 Klassifikation 23 TherapievonDiabetesmellitusTyp2 23 Spätkomplikationen und Folgeerkrankungen 24 Qualitätssicherung 24

3 Diagnose und Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 29 Behandlungspfade 30 Diagnose 32 Kardiovaskuläre Risikoabschätzung 36 Therapieziele für Patienten in Abhängigkeit ihres Alters und ihrer Lebensumstände 40 Therapie 43 BlutzuckersenkendeTherapie 43 BlutdrucksenkendeTherapie 51 LipidsenkendeTherapie 63 Diabetesspezifische Begleit- und Folgeerkrankungen 68 DiabetischesFußsyndrom 68 DiabetischeRetinopathie 74 DiabetischeNephropathie 78 Nahtstellen im Behandlungsverlauf 81

INHALTSVERZEICHNIS

4 Praxishilfen 87 Checkliste zur Patienteneinschreibung 88 Behandlungsübersicht - Diabetes mellitus Typ 2 89 Teilnahme- und Einwilligungserklärung 90 FAQ 91

5 Anhang 93 Internet-Links 94 Glossar 95

ÜBERSICHT ZUM DMP

1

ÜBERSICHT ZUM DMP6

EINFÜHRUNG IN DIE ARZTINFORMATION

Die vorliegende Arztinformation zum DiseaseManagement Programm - Diabetes mellitus Typ 2 -„Therapie Aktiv“ wurde von der SteiermärkischenGebietskrankenkasseinKooperationmitdemInstitutfürMedizinischeSystemtechnikundGesundheitsmanagement(Joanneum Research Forschungsgesellschaft mbH)entwickelt und soll Ihnen die Grundlagen diesesDisease Management Programmes praxisnah undumsetzungsorientiertnäherbringen.

DiseaseManagementalspatientenzentrierterAnsatzzurleistungsebenenübergreifendenVersorgung versucht denPatientengezieltzubegleitenundsowohldieLebensqualitätzu erhöhen als auch durch die Reduktion oderVermeidung von Spätschäden das Leben zu verlängern.Im ersten Kapitel wird auf die Entwicklung und diegrundlegenden Elemente von Disease ManagementProgrammeneingegangen.

AnschließendwirddasDiseaseManagement Programmaus der Sicht des DMP-Arztes inkl. der Steuerungs-instrumente wie beispielsweise DokumentationsbogenoderZielvereinbarungnähervorgestellt.

Im zweiten Kapitel werden medizinische Grundlagenzu Diabetes mellitusTyp 2, die Folgeschäden und dieQualitätssicherung beschrieben, bevor konkret auf diemedizinischen Behandlungsempfehlungen eingegangenwird. Die mit der Österreichischen DiabetesgesellschaftabgestimmtenBehandlungspfadedienenalsOrientierungs-hilfebeiderBehandlungIhrerDMP-Patienten.

AbschließendfindenSiePraxishilfen,FAQs,GlossarsowieInternet-LinkszuausgewähltenInformationsquellen.

MitdervorliegendenUnterlagehabenSieeinenwichtigenWegweiser durch das Disease Management Programm„TherapieAktiv“.

Alle personenbezognen Bezeichnungen werden aus Gründen der Übersichtlichkeit und leichteren Lesbarkeit nur in einerGeschlechtsformgewähltundgeltengleichermaßenfürMännerundFrauen.

ÜBERSICHT ZUM DMP 7

WAS IST EIN DISEASE MANAGEMENT PROGRAMM?

Einleitung

DerrapideAnstiegvonchronischen,nichtübertragbarenKrankheiten stellt eine große Herausforderung für dieGesundheitssysteme der Welt dar. Die WHO schätzt,dasschronische,nichtübertragbareKrankheiten,wiezumBeispiel Krebs, Diabetes mellitusTyp 2, kardiovaskuläreErkrankungenusw.für60%derglobalenMortalitätsrateverantwortlich sind. Es ist allgemein bekannt, dass derLebensstil große Auswirkungen auf diese Krankheitenhat und Risikofaktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum,ungesunde Ernährung, zu wenig körperliche Bewegungetc.zuderenEntwicklungmaßgeblichbeitragen.Weitersspielt die Motivation der Patienten eine wesentlicheRolleindererfolgreichenBehandlungdieserKrankheiten.Durch den oft jahrelang symptomfreien Verlauf istdas Krankheitsbewusstsein bei vielen Patienten wenigausgeprägt und eine Mitarbeit der Patienten bei derBehandlungoftsehrschwerzuerreichen.DasBewusstseinsteigtmeisterstmitdemLeidensdruckdurchAkut-undSpätkomplikationen,wennesfürderenVermeidungdurchadäquateTherapiezuspätist.

FüreineoptimaleBetreuungderPatientenspielennebender Motivation eine integrierte Versorgung über dengesamten Lebenszyklus der Krankheit hinweg eineelementare Rolle, d. h. von der Primärprävention wieBewusstseinsbildung ingewissenRisikogruppen,überdieSekundärprävention zur Vermeidung bzw. Verringerungvon Spätschäden bis zur Nachsorge. Die BehandlungchronischKrankersolltenichtinvölligisoliertenEpisodenbetrachtet werden, sondern es sollte der gesamteLebenszyklus der chronischen Krankheit berücksichtigtwerden.

In den letzten Jahrzehnten gab es in einigen LändernBemühungen die Koordination der einzelnenBehandlungsschritte auf den verschiedenen Ebenen derLeistungserbringer und die Kommunikation unter denin den Behandlungsprozess involvierten Personen zuverbessern und somit dem Patienten den Weg durchdas Gesundheitssystem sowohl transparenter als aucheinfacher zu gestalten. SchlagwörterwieManagedCare,Case Management und Disease Management erlangenimmer mehr Bekanntheit und die einzelnen Konzepte

zur besserenVersorgung imGesundheitssystemwerdenständigweiterentwickeltundanörtlicheGegebenheitenadaptiert.

ManagedCarewirdimenglischenSprachraumdurcheineFülle vonDefinitionenbeschrieben, aktuell gibt es keineeinheitliche, auf europäische Verhältnisse abgestimmteDefinitionvonManagedCare.Üblicherweisewirddarunterdas Anbieten von Gesundheitsleistungen innerhalbeines definierten Netzwerkes von Leistungserbringernverstanden, welche die Aufgabe haben, qualitativhochwertige und kosteneffektive Betreuung zuübernehmen.1 Niedergelassenen Ärzten kommt dabeieinezentraleRolleinderVersorgungderPatientenzu.

BeiCaseManagementwerdenPatienteneinerbestimmtenHochrisikogruppe mithilfe einer systematischenVorgehensweise identifiziert und ihre medizinischeBetreuung vom Case Manager koordiniert, um denbestmöglichenOutcomezuerreichen.GrundmodellevonCaseManagementwurdenvomNewEnglandMedicalCenterinBoston(CaseManagementalszusätzliche Aufgabe einer Krankenschwester) und vomTucsonMedicalCenterinArizona(CaseManagementalszusätzlicheStelle)entwickelt.

Disease Management ist ein Konzept der integriertenVersorgung. Es wird versucht, den Patienten auf demgesamten Lebenszyklus seiner Krankheit zu begleitenundsomitdiebestmöglicheLebensqualitätdesPatientenzu erreichen. Der Begriff Disease Management wurdedasersteMalvonderBostonConsultingGroupimJahr1993 benutzt und hat seitdem stetig an Popularität inManagedCareOrganisationenindenVereinigtenStaatengewonnen2.„TherapieAktiv“isteinDiseaseManagementProgramm(DMP)fürPatientenmitDiabetesmellitusTyp2, welches an die Besonderheiten des österreichischenGesundheitssystemsangepasstist.

Der DMP-Arzt spielt bei Disease ManagementProgrammen eine wesentliche Rolle. Er ist die ersteAnsprechperson für den Patienten beim Eintritt in dieKrankenversorgungundbegleitetdiesenaufallenseinen

1vgl.Baldor(1996),S.202vgl.Couch(1997),undandere

ÜBERSICHT ZUM DMP8

Wegen durch das Gesundheitssystem. Er koordiniertalle weiteren Untersuchungsschritte des Patientenwie z.B. Augenuntersuchungen oder eventuelleRehabilitationsmaßnahmenundsorgtfürdieAbstimmungaller nötigen Behandlungsschritte durch andereVersorgungsebenen. Um eine optimale Lebensqualitätder Patienten zu erreichen, ist es für denArzt hilfreich,sowohl in der Behandlung selbst geeignete Instrumentezur Unterstützung der Betreuung zu haben als auchüber standardisierte Instrumente zur KommunikationmitanderenLeistungserbringernzuverfügen.MitdiesenInstrumenten kann der Zeitaufwand für die Betreuungchronisch kranker Patienten trotz besserer Betreuungoptimiertwerden.Während Disease Management inAmerika vorwiegendvon Health Maintenance Organisationen als Mittel zur

Kostenkontrolle eingesetzt wird und in DeutschlandDisease Management aufgrund der neuen gesetzlichenRegelungen des Risikostrukturausgleiches eingeführtwurde, wird in Österreich das Programm „TherapieAktiv“ als Disease Management Programm eingeführt,um die Versorgung des Einzelnen zu verbessern, denniedergelassenenBereichinderVersorgungderchronischKranken zu stärken und den stationären Bereich zuentlasten. Die strenge Trennung des ambulanten undstationären Bereiches, sowohl in der Finanzierung alsauchinderOrganisationdieserBereicheselbst,solldurch„TherapieAktiv“ abgebaut werden. DieVersorgung desPatienten,ungeachtet inwelchemKrankheitsabschnitt ersichbefindetoderoberintra-oderextramuralbehandeltwird,sollbesseraufdiesenabgestimmtwerden.

3Charakteristikähnlichin:Greulich/Berthold/Löffel(2002)S.14EvidenceBasedMedicine (EBM)bedeutetdie kritischeAuseinandersetzungmit den Resultaten klinischer Forschung. Das Ziel ist die Zusammenführungder individuellen klinischen Erfahrung mit den bestverfügbaren Daten aus

der klinischen Forschung. Die Grundlage für gemeinsame diagnostische undtherapeutischeEntscheidemitdemPatientensolldadurchverbessertwerden.Beschreibung entnommen aus: http://www.evimed.ch/glossar/random_kontrollierte.html,Stand:16.Februar2004

Ziele von „Therapie Aktiv“

Das primäre Ziel von „Therapie Aktiv“ ist eine Ver-längerung des Lebens bei guter Gesundheit. ErreichtwerdensolldiesesZieleinerseitsdurchdieOptimierungder Ressourcenallokation und andererseits durch einebessere Versorgungsqualität im Gesundheitswesen.Die medizinische Grundlage für „Therapie Aktiv“bilden evidenzbasierte Behandlungspfade auf Basisvon internationalen Studien und der Leitlinie derÖsterreichischenDiabetesgesellschaft(ÖDG).

Die Ziele von „Therapie Aktiv“ sind: ... ErreichungeineroptimalenBlutzuckereinstellung... Vermeidung oder Verzögerung von Folgeschäden

und Spätfolgen wie Erblindung, Nierenversagen,NervenschädigungunddiabetischesFußsyndrom

... SenkungdesSchlaganfall-undHerzinfarktrisikos

... VermeidungvonNebenwirkungenderTherapie

... Motivation zur aktiven und eigenverantwortlichenMitarbeit

DasDiseaseManagementProgramm„TherapieAktiv“fürPatientenmitDiabetesmellitusTyp2kannfolgendermaßencharakterisiertwerden:3

... EsisteinintegrativesInstrumentzurVerbesserungderBehandlungundBetreuung.

... Esistfunktions-undleistungsebenenübergreifend.

... „Therapie Aktiv“ betrachtet ganzheitliche „Lebens-zyklen“ von Krankheiten und nicht nur einzelneKrankheitsepisoden.

... Es umfasst sämtliche Maßnahmen der umfassendenBetreuung und Behandlung basierend auf neuestenwissenschaftlichenErkenntnissen(EBM)4.

„Therapie Aktiv“ baut auf folgenden Grundsätzen auf:... Die Leistungserbringer werden über gesamte

Krankheitsverläufe hinweg durch Schnittstellen-management (z.B. Überweisungsempfehlungen)vernetzt.

... Alle Behandlungspfade des Disease ManagementProgramms„TherapieAktiv“beruhenaufumfassendenevidenzbasierten Kenntnissen zur Prävention,Diagnose, Behandlung und Nachbetreuung und sindmöglichstpraxisrelevantaufbereitet.

... Durch das begleitende Qualitätsmanagementwird eine kontinuierliche Weiterentwicklung desBehandlungsprozessesermöglicht.

... Ein geeignetes Informationssystem und Feedback-berichte ermöglichen raschen Informationsaustauschund eine wissenschaftliche Evaluation sowohlder ökonomischen als auch der medizinischenOutcomeparametervon„TherapieAktiv“.

Charakteristika und Grundlagen von „Therapie Aktiv“


Die Umsetzung von Disease Management erfolgt meistin Form von Programmen, die eine Zusammenstellungmehrerer, aufeinander abgestimmter Maßnahmen bzw.Elementebeinhaltet.

Elementevon„TherapieAktiv“sind:

... Patientenempowermentinkl.Schulung Wieschonerwähnt,spieltdieMotivationdesPatienten

in der Behandlung von chronischen Erkrankungeneine wesentliche Rolle. Ein Hauptaugenmerk von„Therapie Aktiv“ liegt im Patientenempowerment,der Bewusstseinsweckung in den Risikogruppen fürDiabetesmellitus,derAufklärungderPatientenundderBereitstellungvonerforderlichenPatientenunterlagen.Die Schulung von Patienten durch die DMP-Ärztesoll die Patienten befähigen, ihre Krankheit in einemgewissenAusmaßselbstzumanagen.

... Fortbildung Denan„TherapieAktiv“beteiligtenÄrztenwerdenim

Rahmen der Fortbildung die administrativenAbläufeerklärt,desweiterenwerdenKenntnissezuDiabetesmellitus erweitert und auf die Besonderheiten derPatientenschulungeingegangen.

... Qualitätsmanagement Zentrales Thema in „Therapie Aktiv“ ist ein

funktionierendes Qualitätsmanagementsystem. Zielist die Sicherstellung einer adäquaten Versorgungder Versicherten. Auch die DMP-Leistungserbringerwerden von der Dokumentation profitieren(Checklistenfunktion,Feedbackberichte).

... Organisationsmanagement Das Organisationsmanagement ist bei „Therapie

Aktiv“bewussteinfachundstraffgehalten.ZusätzlichnotwendigeAufgabenwerdensoweitwiemöglichvonbereitsbestehendenInstitutionenwahrgenommen.

... DatenmanagementundInformationssysteme Datenmanagement und Informationssysteme stellen

sicher, dass die relevanten Informationen zeitgerechtden involvierten Personen in „Therapie Aktiv“ zurVerfügung gestellt werden. Ein Auswertezentrumverarbeitet die Dokumentationen über Patienten,welche in „TherapieAktiv“ eingeschrieben sind understellt Feedbackberichte, welche den Ärzten dieQualitätssicherung erleichtern und einen Überblicküber die aktuell behandelten Patienten, derenGesundheitsstatus, Therapien, Folgeschäden etc.gibt. Des weiteren werden auch Reminder erstellt,die an ausstehende Untersuchungen erinnern. BeiRisikopatienten sind auch spezifische Informationenan die Patienten angedacht (z. B.Übermittlung einesFolders).

... MedizinischeundökonomischeEvaluation So wie jede medizinische Intervention muss auch

„TherapieAktiv“ evaluiertwerden, einerseits umdiemedizinischenundökonomischenEffekteaufzuzeigen,andererseits um eine laufende Anpassung desProgramms„TherapieAktiv“sicherstellenzukönnen.

... Behandlungspfade Die Behandlungspfade sollen als Entscheidungshilfe

für die behandelnden Ärzte verstanden werden.AbweichungenvondenevidenzbasiertenBehandlungs-pfadensindinbegründetenFällenmöglich.

... Honorierung Der zusätzliche Betreuungsaufwand (inkl. Doku-

mentation) wird in Form von Honorarpauschalenvergütet.

Elemente von „Therapie Aktiv“

ÜBERSICHT ZUM DMP10

„Therapie Aktiv“ soll die Arzt-Patientenbindungfördern. Der „Therapie Aktiv“-Arzt ist die ersteAnsprechperson für den Patienten im Rahmen seinerDiabetesmellitusTyp2-Erkrankung,d.h.derbehandelndeArzt koordiniert die notwendige Versorgung undTherapieschritte aller anderen Leistungserbringer im

Gesundheitswesen. Behandlungspfade, Dokumentations-bogen, Zielvereinbarung, Patientenbroschüren, Erinne-rungsschreiben u. a. unterstützen die DMP-Ärztebei der Betreuung ihrer Patienten. Feedbackberichteund Qualitätszirkel tragen dazu bei, die individuellenBehandlungsstrategienzuoptimieren.

Abbildung1:ZentraleElementevon„TherapieAktiv“

DMP AUS DER SICHT DES ARZTES

Organisations-management

Patientenempowerment (Schulung)

Fortbildung Honorierung

Medizinische und ökonomische

Evaluation

Leitlinien / Behandlungspfade

Qualitätsmanagement

Datenmanagement und

Informationssysteme

1. AbsolvierungdervonderÄrztekammerangebotenenBasisschulung.

2. IhreausgefüllteTeilnahmeerklärungschickenSieandieÄrztekammer.Diese leitetdiebestätigtenUnterlagengesammelt an die DMP-Bundesländeradministration(in der Regel ist dies die Gebietskrankenkasse desjeweiligenBundeslandes)weiter.

3.Die DMP-Bundesländeradministration prüft mit Hilfeder Meldungen der Ärztekammer, ob Ihre Praxisdie strukturellenVoraussetzungen für dieTeilnahme

erfüllt unddienotwendigenFortbildungenabsolviertwurden.

4.Nach der formalen Prüfung erhalten Sie von derDMP-BundesländeradministrationdieBestätigung,dassSie am Disease Management Programm „TherapieAktiv“ teilnehmen können und die Berechtigung zurAbrechnungderDMP-Leistungenvorliegt.

FragenzurTeilnahmean„TherapieAktiv“richtenSiebitteandiezuständigeDMP-Bundesländeradministration.

Wie werde ich DMP-Arzt?


Grundsätzlich entscheiden Sie als DMP-Arzt, wer alsPatient für das Disease Management Programm -DiabetesmellitusTyp2geeignetist.DabeigeltenfolgendeEinschreibekriterien:

1. GesicherteDiagnosedesDiabetesmellitusTyp2lautdenBehandlungspfaden.

2. Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten zur aktivenTeilnahmean„TherapieAktiv“.

3. Fehlen von Ausschlusskriterien wie z. B. mentaleBeeinträchtigung, Alkoholismus, und andereErkrankungen,dieeineaktiveTeilnahmedesPatientenunmöglichmachen.

DieEinschreibungindasDiseaseManagementProgrammerfolgt, um Doppeleinschreibungen zu vermeidenund eine kontinuierliche Betreuung (Wohnortnähe)sicherzustellen, im Einvernehmen mit der DMP-Bundesländeradministration.

BeiderEinschreibunginsProgrammwirdderPatientmittelsfolgenderUnterlagenüberdasProgramminformiert:... Patientenbroschüre... Teilnahme-undEinwilligungserklärung

AußerdemwirdvonIhnenundIhremPraxispersonaldieErstdokumentationausgefülltundandiezuständigeDMP-Datenverarbeitungsstelleübermittelt.

Bei der Einschreibung sind folgende Dokumente vomPatientenzuunterfertigen:... Teilnahme- und Einwilligungserklärung, in der der

PatientderVerarbeitungseinerDatenzustimmt.... Zielvereinbarung(FormularoderDiabetespass),worauf

dievereinbartenZielemitdemPatientenfestgehaltenwerden.

NachderEinschreibungerhältderPatientzusätzlichvonseinerDMP-BundesländeradministrationfürihnrelevanteallgemeineundkrankheitsspezifischeInformationen.

DerPatienterhältvonIhnenfolgendeUnterlagen:... Patientenbroschüre, in der das Programm „Therapie

Aktiv“kurzvorgestelltwird.... Teilnahme-undEinwilligungserklärung... EinExemplarderZielvereinbarung... Eventuell ein Exemplar des Dokumentationsbogens,

aufdemwesentlicheParameterfestgehaltenwerden.

Wie erfolgt die Einschreibung Ihrer Patienten ins DMP?

Patientenschulung

DMP-Patienten sollen Zugang zu einer strukturiertenSchulungerhalten.DabeiwerdendiePatientenimUmgangmitihrerKrankheitvertrautgemacht.

DMP-ÄrztehabennachAbsolvierungdesentsprechendenAusbildungsmoduls die Möglichkeit, die SchulungIhrer Patienten zusammen mit einer ausgebildetenDiabetesberaterindurchzuführen.

FürweitereInformationenüberdieSchulungsprogrammeundüberdieQualifikationsmaßnahmen fürdasärztlicheundnichtärztlichePersonalwendenSiesichbitteandiezuständigeDMP-Bundesländeradministration.

FallsSiedieSchulungennichtselbstdurchführenmöchten,können Sie ihre Patienten dafür auch an einen anderenLeistungserbringerüberweisen.

Abrechnung

Für die strukturierte Behandlung und entsprechendeDokumentation erhalten Sie als DMP-Arzt einmal imQuartaldievertraglichvereinbarteVergütung.

Voraussetzungen für die Abrechnung sind die Durch-führung der vorgesehenen Untersuchungen, dieFestlegung und Dokumentation der Therapieziele mit

dem Patienten sowie die Übermittlung des vollständigausgefüllten Dokumentationsbogens an die zuständigeDMP-Datenverarbeitungsstelle.

Die genauen Tarife sowie die festgelegten LeistungenentnehmenSiebittederaktuellenDMP-Vereinbarung.


Dokumentation

Der Dokumentationsbogen stellt ein Kernelementzur Umsetzung des Disease Management Programmsdar. Damit erfolgt die Ersterfassung sowie die Folge-dokumentationvonPatientendaten.

Diese Dokumentation dient als Checkliste bezüglichmedikamentöser und nichtmedikamentöser Maßnah-men, Risikofaktoren, Kontrolluntersuchungen sowieZielvereinbarungen und ist Grundlage für Ihren indi-viduellenFeedbackbericht.DaheristdiesorgfältigeEintragungderDatenbesonderswichtig. EineVergütung der DMP-Leistungen kann nurdannerfolgen,wenndiePflichtfeldervollständigausgefülltsind.

Allgemeine Vorbemerkungen zum AusfüllenPflichtfelder (alle weißen Felder) müssen für dieAbrechenbarkeit der DMP-Positionen ausgefüllt sein!(ZurUnterscheidungwurdendieseinderAusfüllanleitungblau hervorgehoben.) Bei Pflichtfeldern ist auch eineDokumentation notwendig, wenn das Ergebnis derUntersuchungein„Nein“bedeutet.

ArztwechselDer ins DMP „TherapieAktiv“ eingeschriebene PatientkannseinenbetreuendenArztwechseln.ZielistallerdingseinekontinuierlicheBetreuung.

NachderMeldungüberdenArztwechselwirddieDMP-Bundesländeradministration dem Patienten sowie denbetroffenenÄrztendenWechselbestätigen.

Sollte sich ein Patient aus Versehen bei mehrerenÄrztengleichzeitigeingeschriebenhaben,wirddieDMP-Bundesländeradministration den Patienten auffordern,sichfüreinenArztzuentscheiden.DiebetroffenenÄrztewerdenüberdieEntscheidunginformiert.

Aufbau des Dokumentationsbogens Dieser Bogen dient sowohl der Erst- als auchFolgedokumentation. Bei der Erstellung desDokumentationsbogens wurde darauf Rücksichtgenommen, dass nur unbedingt notwendige Itemseingearbeitet werden, um den Dokumentationsaufwandfür Sie als DMP-Arzt möglichst niedrig zu halten. ZumAusfüllendesDokumentationsbogensbeachtenSiebittedieAusfüllanleitung.

Anleitung zum Ausfüllen des Dokumentationsbogens

Wird von der zuständigen Stelle festgestellt, dass dieAngaben des Dokumentationsbogens an einer odermehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind,erhaltenSiedenBogenzurück.Siewerdenaufgefordert,denBogenzukorrigierenunderneutmitdemaktuellenDatumundIhrerUnterschriftzuversehen.


Abbildung2:Dokumentationsbogen

Nur bei Einschreibung

Diabetes-Diagnose(Jahr)

St. Vincent Ziele (aktuelle Situation)

Hypertonieseit(Jahr)

Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit

Terminales Nierenversagen

Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation

Symptome(seit der letzten Dokumentation) ja neinNeuropathie

Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND

Schwere Hypoglykämien (Fremdhilfe)

Erektile Dysfunktionmajor minor nein

Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation

Augenuntersuchung(in den letzten 12 Monaten)

ja neinLaserung (jemals)

Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung

ja neinFußdeformität

Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar

Vibrationsempfindenvermindert

ja nein

rechts linksRisikoverhaltenRauchen(Zigaretten/Tag)

Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)

Blutdruck in RuheEinmalmessung (mmHg)

Mittelwert aus 30 Selbstmessungen (mmHg)

BMI

,

(Mind. eines der 3 Felder ausfüllen)

/

/

24-h-RR-Messung(wenn vorhanden)

/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle

ja neinBlutdruckmessung

ja neinBlutzuckermessung

ja neinHarnzuckermessung

ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-

Untersuchungsdatum Unterschrift ArztTag Monat Jahr

Alle weißen Felder müssen für die Abrechenbarkeit der DMP-Positionen mit den erhobenen Werten befüllt sein!

DVR-Nr. 0023990


SV-Nr. TragenSiehierbittedieSozialversicherungsnummerdesPatientenein.

Die folgenden Felder der ersten Zeile sind nur bei derEinschreibung(Erstdokumentation)auszufüllen:

Diabetes-Diagnose Wann wurde die Diabetes-Erkrankung des Patientendiagnostiziert? Geben Sie bitte das Jahr der erstmaligenDiagnosegenauan.

Hypertonie seitWannwurdedieBluthochdruck-ErkrankungdesPatientendiagnostiziert? Geben Sie bitte das Jahr der erstmaligenDiagnosean.LiegtkeineHypertonievor,isthiereine„0“einzutragen.





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990

Insulin seitErfolgt oder erfolgte eine Behandlung des Patientenmit Insulin,gebenSiehierbittedas JahrdererstmaligenInsulintherapiean.

OAD seitWird oder wurde der Patient mit oralenAntidiabetikabehandelt?TragenSiehierbittedas JahrdeserstmaligenTherapiebeginnsein.

St. Vincent Ziele a.) BeimEinschreibengebenSiebittean,obeinesder genanntenEreignissevorliegt.b.) BeiKontrolluntersuchungen:WelcheEreignissetraten innerhalbderletzten12Monateneuauf?(aktuelle Situation)

Blindheit Bitte ankreuzen, wenn folgende Definition zutrifft:„Wer sich durch sein eingeschränktes Sehvermögen inunvertrauter Umgebung visuell nicht zurecht findet“oder wenn staatliches Blindengeld bezogen wird.Bundespflegegeldgesetz,BGBl.Nr.110/1993i.d.g.F.:„Alsblindgilt,werambesserenAugemitoptimalerKorrektureineSehleistungmit... einemVisusvonkleinerodergleich0,02(1/60)ohne

Gesichtsfeldeinschränkunghatoder

... einemVisusvonkleinergleich0,03(2/60)inVerbindungmiteinerQuadrantenanopsiehatoder

... einemVisus von kleiner oder gleich 0,06 (4/60) inVerbindungmiteinerHemianopsiehatoder

... einem Visus von kleiner oder gleich 0,1 (6/60) inVerbindung mit einer röhrenförmigen Gesichtsfeld-einschränkunghat.“

Terminales Nierenversagen„Ja“ steht für Dialysepatienten bzw. für nieren-transplantiertePatienten.

Bypass/DilatationBypass und Dilatation beziehen sich hier auf dieHerzkranzgefäße.





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990


Apoplexie „Ja“ steht für ischämische und hämorrhagische Insulte,jedochnichtfürAneurysmarupturen.

AmputationDiese Felder bitte nur bei „nicht unfallverursachter“einseitiger/beidseitiger Amputation ankreuzen. Bittegeben Sie an, ob eine Minor- oder Major-Amputationvorgenommenwurde.

Minor-AmputationZehen(teil)-, Strahlresektion, Vorfuß(teil)amputation,Lisfranc-Amputation (tarsometatarsal), Chopart-Amputation (talonavicular/calcaneocuboid), Syme-Amputation (Fußexartikulation), Calcaneusresektion u. a.Major-AmputationUnterschenkelamputation, Pirogoff-Amputation Kniege-lenksexartikulation,Oberschenkelamputationu.a.

Neuropathie „Ja“stehtfürneuropathieebedingteBeschwerden.

SensomotorischeNeuropathie:Brennen, Parästhesien, Taubheits-, Schwächegefühl,Krämpfe, Schmerzen distal betont,Auftreten v.a. nachts,BesserungbeiBewegung

AutonomeNeuropathie:Leitsymptom:verminderteHerzfrequenzvariationDieNeuropathietypentretenoftgemeinsamauf.

TIA/PRIND „Ja“ steht für Zustand nach reversiblen zentral-neurologischenEreignissen.

Schwere Hypoglykämien Wenn Glukose oder Glukagon mittels Fremdhilfe (z. B.von Angehörigen, medizinischem Personal) parenteralverabreichtwerdenmusste.

Co-MorbiditätenDie Co-Morbiditäten beziehen sich auf diagnostischgesicherte/behandelteBegleiterkrankungen.

Augenuntersuchung KreuzenSiebittean,obderPatient/diePatientin indenletzten12MonateneineAugenuntersuchunghatte.(Bittenur „Ja“ ankreuzen, wenn Ihnen ein schriftlicher BefundderUntersuchungvorliegt.)

RetinopathieBittekreuzenSiean,obessichumeinenichtproliferativeoder um eine proliferative Retinopathie handelt (lt.augenärztlichemFachbefund).

FußuntersuchungDieFußuntersuchungistmindestenseinmaljährlich,abersooftwienotwendig,durchzuführen.

Fußdeformität „Ja“ steht für klinisch manifeste Osteoarthropathie,Charcot-Fuß.

Geheiltes/akutes Ulkus Zum Zeitpunkt der Dokumentation: akutes = floridesUlkus,geheiltes=abgeheiltesUlkus

Puls nicht tastbarBitteankreuzen,wennA.dorsalispedisund/oderA.tibialisposteriornichttastbarsind.WennbeidePulsetastbarsind,muss„Nein“angekreuztwerden!

Vibrationsempfinden „Ja“ steht für altersabhängig vermindertes Vibrations-empfindennachRydell-Seiffer.DieSkalierungderStimmgabelumfassteinenBereichvon0/8bis8/8. (AltersabhängigeGrenzen- sieheTabelle24aufSeite72.)

RauchenWie viele Zigaretten raucht Ihr Patient/Ihre PatientindurchschnittlichproTag?GebenSiebittedietatsächlicheAnzahlan(1Pfeife/Zigarreentsprichtdabei3Zigaretten).





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990


Abbildung3:BeispielantwortenaufdemEQ-5DFragebogen

EuroQol-5DDie Lebensqualität wird mit dem standardisiertenInstrument EQ-5D erhoben. Mit dem EQ-5D wird derGesundheitszustand auf zweiWegen erfasst: Durch dieVerwendung der fünf Items auf der ersten Seite des

EQ-5D VAS BeiderVerwendungderVASergibt sichunmittelbareinWertzwischen0und100,welcherimFeldEQ-5D-VASeingetragenwird.

DieseAntwortistals069imDMP-Bogeneinzutragen.

Abbildung4:BeispielfürdieErmittlungdesGesundheitszustandes

TragenSiealsobitte„12213“indasItemEQ-5D.

Instruments und durch die Verwendung der visuellenAnalog-Skala(VAS)aufderzweitenSeite.DieAntwortenderPatientenwerdenanhanddesnachfolgenderläutertenSchemasaufdenBogenübertragen:


GewichtIst das Körpergewicht aufgrund einer Immobilität/Amputation nicht zu erheben, ist hier eine „0“einzutragen.

BMIBerechnungdesBody-Mass-Index(BMI):BMI=Körpergewichtinkg:(Körpergrößeinm)²(Wirdautomatischberechnet).

BlutdruckEsmussmindestenseinesder3Felderausgefülltwerden.Fürdie24-h-RR-Messunggiltder24-h-Mittelwert.(Eine Notwendigkeit für eine 24-h-Messung ergibt sichjedochausdemDMPnicht!)

Kreatinin Angabe in mg/dl. (Falls der Wert in μmol/l vorliegt,dividierenSiezurUmrechnungdurch88,5.)

CholesterinAngabeinmg/dl.(WennIhrLabordieCholesterin-Wertein mmol/l angegeben hat, multiplizieren Sie diese zurUmrechnungmitdemFaktor38,7.)

Nur DiätDieses Feld bitte nur ankreuzen, wenn Diät die einzigeBehandlungsformist.

ZielvereinbarungenKreuzen Sie bitte an, ob Sie mit dem Patienten eineZielvereinbarung bezüglich Gewicht, Bewegung,Tabakkonsum,ErnährungoderBlutdruckgetroffenhaben.Dokumentieren Sie jedenfalls den vereinbartenHbA1c-Wert.

SelbstkontrolleDokumentierenSiewelcheParameterderPatientbisherselbstkontrolliert.

DiabetesschulungBittekreuzenSiean,obundwannderPatientjemalseinestrukturierteDiabetesschulungbesuchthat(auchaußer-halb des Programms). „Ja“ steht für absolvierteDiabetikerschulung. (Das Jahr ist nur einmal zudokumentieren.)





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990


Vertragspartner Nr. Bitte tragen Sie Ihren 2-stelligen Fachcode und Ihre6-stellige Vertragspartner-Nr. ein. (Fachcode: 01 =praktischerArzt,07=FacharztfürInnereMedizin)

AufgrundderErgebnisseIhrerEvaluation(AnamneseundUntersuchungen)füllenSiealsDMP-Arztgemeinsammitdem Patienten die Zielvereinbarung (Abbildung 6) aus.FestzulegensinddieZielwerteundZeiträumeindenendieZieleerreichtwerdensollten.NachAblaufderdefiniertenZeiträumeistdasErreichenderZielemitdemPatientenzu überprüfen und gegebenenfalls eine Adaptierungvorzunehmen.DiemitdemPatientengetroffeneZielvereinbarungistvomPatienten und Ihnen zu unterschreiben. Dem Patienten

ist eine Kopie auszuhändigen. Zur Nachvollziehbarkeitder Erreichung dieser Ziele bleibt das Original imPatientenakt.

Alternativ zum dargestellten Formular der Ziel-vereinbarungstehtIhnenderDiabetespass(Abbildung5)zurVerfügung.HiernehmenSiebittedieentsprechendenEintragungen im Diabetespass vor und behalten eineKopieimPatientenakt.

THERAPIE: |

Jahr: Datum: Datum:

Orale Diabetestherapie früh mittag abend spät früh mittag abend spät

Insulin

Zusatztherapie früh mittag abend spät früh mittag abend spät

Jahr: Datum: Datum:

Ernährungs-Hinweise

Bewegungs–beratung

Nikotin (ja/nein)

Nächster Termin

THERAPIE: |

Jahr: Datum: Datum:

Orale Diabetestherapie früh mittag abend spät früh mittag abend spät

Insulin

Zusatztherapie früh mittag abend spät früh mittag abend spät

Jahr: Datum: Datum:

Ernährungs-Hinweise

Bewegungs–beratung

Nikotin (ja/nein)

Nächster Termin

UNTERSUCHUNGEN: |

Jahr: Datum: Datum: Resultat Ziel Resultat Ziel

Gewicht

Blutdruck

Blutzucker nü

Blutzucker pp

HbA1c

Mikroalbumin/Eiweiß im Harn

Kreatinin (mg/dl)

Cholesterin ges.(mg/dl)

LDL-Cholesterin (mg/dl)

HDL-Cholesterin (mg/dl)

Triglyzeride (mg/dl)

Fuß-Inspektion rechts: links: rechts: links:Hyperkeratosen HUlcus UMykosen M

Hypoglykaemie mit Fremdhilfe

❍ ja Anzahl:

Jahreskontrolle Datum:

EKGrechts: links:

Augenärztliche KontrolleVibration +/-

Monofilament +/-

Temperatursinn +/-

FußpulseA. tib. post. +/-

A. dors. ped. +/-

*

*

*

*

*

*

UNTERSUCHUNGEN: |


Gewicht

Blutdruck

Blutzucker nü

Blutzucker pp

HbA1c


Kreatinin (mg/dl)







❍ ja Anzahl:

*

*

*

*

*

*

Die mit * gekennzeichneten Laborwerte werden routinemäßig jährlich kontrolliert. Bei pathologischen Laborwerten ist eine vierteljährliche Kontrolle angezeigt.

SELBSTKONTROLLE: |

Gewichtskontrolle ❍ ja, ab ❍ neinBlutdruckmessung ❍ ja, ab ❍ neinBlutzuckermessung ❍ ja, ab ❍ neinHarnzuckermessung ❍ ja, ab ❍ nein

*

UNTERSUCHUNGEN: |


Gewicht

Blutdruck

Blutzucker nü

Blutzucker pp

HbA1c


Kreatinin (mg/dl)







❍ ja Anzahl:

Jahreskontrolle Datum:

EKGrechts: links:

Augenärztliche KontrolleVibration +/-

Monofilament +/-

Temperatursinn +/-

FußpulseA. tib. post. +/-

A. dors. ped. +/-

*

*

*

*

*

*

UNTERSUCHUNGEN: |


Gewicht

Blutdruck

Blutzucker nü

Blutzucker pp

HbA1c


Kreatinin (mg/dl)







❍ ja Anzahl:

*

*

*

*

*

*

Die mit * gekennzeichneten Laborwerte werden routinemäßig jährlich kontrolliert. Bei pathologischen Laborwerten ist eine vierteljährliche Kontrolle angezeigt.

SELBSTKONTROLLE: |

Gewichtskontrolle ❍ ja, ab ❍ neinBlutdruckmessung ❍ ja, ab ❍ neinBlutzuckermessung ❍ ja, ab ❍ neinHarnzuckermessung ❍ ja, ab ❍ nein

*

Abbildung5:AusschnittausdemDiabetespass





Insulinseit (Jahr)

ja nein

SV-Nummer

Blindheit


Herz: Infarkt/

Bypass/Dilatation

Apoplexie

Amputation


Angina pectoris

Claudicatio

TIA/PRIND



Co-Morbiditäten

Herzinsuffizienz

KHK

Depression

PAVK

Bypass

Dilatation



Retinopathie

nicht proliferativ

proliferativ

Makulopathie

Fußuntersuchung


Geheiltes Ulkus

Akutes Ulkus

Puls nicht tastbar


ja nein


Lebensqualität

EQ-5D

EQ-5D VAS

OADseit (Jahr)

ja nein

Gemessene Werte

Gewicht(kg)

Größe(cm)



BMI

,


/

/


/

Mikroalbuminurie

HbA1c(%)

Kreatinin(mg/dl)

,

, negativ erhöht

Triglyceride(mg/dl)

Cholesterin(mg/dl)

Proteinurie(g/l) ,

HDL-Chol(mg/dl)

LDL-Chol(mg/dl)

Therapieja nein

Nur Diät

OAD

Insulin

Konventionell

Prä-prandial

Intensiviert

Nur basal

Blutdruck

Zielvereinbarungen

ja neinBlutdruck

Tabak

Bewegung

Gewicht

Ernährung

HbA1c(%) ,

Selbstkontrolle




ja nein

Diabetes-Schulung

Wann(Jahr)

Vertragspartner-Nr.

-



DVR-Nr. 0023990

Zielvereinbarung


aktueller HbA1c: _ _,_ % vereinbarter HbA1c: _ _,_% bis: _____

aktueller Blutdruck: _ _ / _ _ mmHg vereinbarter Blutdruck: _ _ / _ _ mmHg bis: _____

aktueller Tabakkonsum: _ _ Zigaretten/Tag vereinbarte Reduktion auf: _ _ Zig./Tag bis: _____

Folgende Aktivitäten werden vereinbart:Aktivität 1: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dauer: _ _ _Minuten Häufigkeit: _ _ mal/WocheAktivität 2: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dauer: _ _ _Minuten Häufigkeit: _ _ mal/Woche

aktuelles Gewicht: _ _ _kg vereinbartes Gewicht: _ _ _ kg bis: _____

Bezüglich Ernährung wurde folgendes vereinbart:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DatumHbA1c , %Blutdruck /Zigaretten Stk.Aktivität 1 min/ xAktivität 2 min/ xGewicht kg

______________________________________ _______________________________________Datum, Unterschrift Patient Datum, Unterschrift Arzt

Verlaufskontrolle

ZielvereinbarungDisease Management Programm Diabetes mellitus Typ 2

Versicherungsnummer: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vorname: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zuname: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Im Rahmen von Therapie Aktiv – Diabetes im Griff wurden folgende Ziele gemeinsam vereinbart:

HbA1c-Senkung

Ernährungsumstellung

Gewichtsreduktion

Vermehrte Bewegung

Reduktion des Tabakkonsums

Blutdruck-Senkung

Abbildung6:Zielvereinbarung

MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN

2

MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN22

BLUTZUCKERGRENZWERTEVENöSE PLASMAGLUKOSE IN MG/DL (MMOL/L)

NÜCHTERN2HNACH75GGLUKOSEP.O.

NormaleGlukose <100(<5,6) -

GestörteGlukosetoleranz-IFG 100-125(5,6-6,9) -

Diabetes >126(>7,0) -

NormaleGlukose - <140(<7,8)

GestörteNüchternglukose-IGT - 140-199(7,8-11,1)

Diabetes - >200(>11,1)

Tabelle1:Blutzuckergrenzwerte

Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechsel-erkrankungmitweltweitsteigenderInzidenzundPrävalenz.BeimTyp-2-DiabeteslassensichdieseZunahmeneinerseitsauf die allgemein steigende Lebenserwartung, vor allemaberauchaufdenhohenLebensstandardunddiedamitverbundenen Ernährungs- und Bewegungsgewohnheitenzurückführen.InnerhalbderösterreichischenBevölkerungmuss mit einem Diabetikeranteil zwischen 4 und 5 %gerechnetwerden.

Patienten und deren Angehörige sind nicht nur mittherapieassoziierten Ereignissen wie Hypoglykämien,hyperglykämischen Stoffwechselentgleisungen oder

ALLGEMEINES ZU DIABETES MELLITUS TyP 2

NebenwirkungenderTherapiekonfrontiert.InsbesonderesindesdiemeistirreversiblendiabetischenFolgeschäden,die zu erheblichen persönlichen Einschränkungenführen und in Form von mikro- und makrovaskulärenKomplikationen die Betroffenen selbst, letztlich aberauch das gesamte Gesundheits- und Sozialsystem, starkbelasten.DaherkommtderstrukturiertenundqualitätsgesichertenVersorgung von Patienten mit Diabetes mellitus großeBedeutungzu.

Diabetes mellitus ist die Bezeichnung für alleStoffwechselstörungen,diezueinerchronischenErhöhungderBlutglukosewerteführen.

Ursache der Hyperglykämie ist entweder eine nichtausreichendeInsulinsekretionund/odereineVerminderungderWirksamkeitdesverfügbarenInsulins.

Definition des Diabetes mellitus

MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN 23

Die WHO hat Mitte 1997 ein Arbeitspapier zurKlassifikation des Diabetes mellitus entwickelt. Dieneue Klassifikation orientiert sich an ätiologischenGesichtspunkten:DieBegriffe IDDM(InsulinDependentDiabetesMellitus)undNIDDM(NonInsulinDependentDiabetes Mellitus) wurden durch die Bezeichnungen

Typ-1-bzw.Typ-2-Diabetesersetzt.Desweiterenwurdendie verschiedenen Formen des MODY (maturity-onsetdiabetes in the young) vomTyp-2-Diabetes abgetrennt.SiewerdeninderneuenKlassifikationunterderKategorie„anderespezifischeDiabetes-Typen“aufgeführt.Tabelle2gibteinenÜberblicküberdieKlassifikation.

I.Typ-1-Diabetes B-Zelldestruktion,dieüblicherweisezuabsoluterInsulindefizienzführt;Unterscheidung in immunmediierten Diabetes (früher als insulinabhängigeroderjuvenilerDiabetesbezeichnet)undidiopathischenDiabetes(geringerTeilanTyp1Diabetikern,meistausafrikanischenoderasiatischenLändern)

II.Typ-2-Diabetes GekennzeichnetdurchvorwiegendeInsulinresistenzmitrelativemInsulin-mangel.

III.AnderespezifischeDiabetestypen InderdrittenGruppedesDiabetesmellituswerden„alleanderenspezifischenTypen“zusammengefasst.Gruppe3unterteiltsichinfolgendeTypen:3A: GenetischeDefektederB-Zellen3B: GenetischeSchädigungderInsulin-Wirkung3C:ErkrankungdesexokrinenPankreas3D:Endokrinopathien3E: MedikamentösinduzierterDiabetes3F: DiabetesinfolgevonInfektionen3G:SelteneFormenvonDiabetes,dieimmunologischvermitteltwurden

IV.Gestationsdiabetes Blutzuckerstoffwechselstörung, die während der Schwangerschaft erstmalsauftritt

Tabelle2:KlassifikationdesDiabetesnachWHO(1997)nachderWHO(1985,modifiziertnach1999)undderADA(1997)

Wieschonerwähnt,spieltbeiderTherapiedesDiabetesmellitusTyp2dieMotivationderPatienteneinewesentlicheRolle.DieeinzelnenSchrittezurZielwertbestimmungundTherapie von Patienten mit Diabetes mellitus sind im

KapitelDiagnoseundBehandlungvonDiabetesmellitusTyp2indieserUnterlageausführlichbeschrieben.

Klassifikation

Therapie von Diabetes mellitus Typ 2


Hauptursache für die höhere Morbidität und Mortalitätsowohl bei Typ 1 als auch Typ-2-Diabetikern sindkardiovaskuläreErkrankungen.SiebildendieGruppedermakrovaskulären Komplikationen und umfassen unteranderemfolgendeSpätschäden:... KoronareHerzerkrankung/Myokardinfarkt... PeripherearterielleVerschlusskrankheit... ZerebrovaskuläreStenosen/IschämischerInsult... AbdominelleGefäßstenosen

Mikroangiopathische und neuropathische StörungenführendarüberhinauszueinerzusätzlichenSteigerungdesMorbiditäts-undMortalitätsrisikos.

Zu den mikrovaskulären Folgeschäden bei Diabetikernzählenunteranderemdie... Retinopathie/Netzhautblutung/Erblindung... Nephropathie/Niereninsuffizienz... AutonomekardialeNeuropathie... PeripherePolyneuropathieunddas... DiabetischeFußsyndrom.

BereitsimOktober1989fandinSt.Vincent(Italien)eineinternationale Tagung unter der Schirmherrschaft derWeltgesundheitsorganisation (WHO) und derInternationalen Diabetesföderation (IDF) statt,an der Vertreter von Gesundheitsministerien,Patientenorganisationen und Diabetes-Expertenteilnahmen.

Erklärtes Ziel der damals verabschiedeten St. VincentDeklaration war die Reduktion der diabetesbedingtenSpätschäden, insbesondere von Erblindung, Nieren-versagen, Gangrän, Amputation, schweren Herz-krankheiten und Schlaganfall. Diesen Prozess sollten vorallemauchdieRegierungenundGesundheitsministeriendereinzelnenLänderdurchdiePlanungundBereitstellungder gesundheitlichen Versorgung einschließlich derQualitätssicherungunterstützen.RückblickendbetrachtethatdieDeklarationnichtsanAktualitätverloren.

Obwohl es eigentlich eine gesetzlicheVerpflichtung zurQualitätssicherung in der Medizin gibt, kommt diesebishernur inTeilbereichenzurAnwendungundhat sichim Gegensatz zu anderen Dienstleistungseinrichtungenoder auch der Industrie noch nicht allgemein etabliert.Die geringe Akzeptanz qualitätssichernder Maßnahmen,vor allem unter medizinischen Leistungserbringern, wirdunterschiedlichargumentiert.

Ein häufiger Einwand gegen eine umfangreichereDokumentationetwaist,dassdiedafürnotwendigeZeitauf Kosten des Patientenkontakts geht und dies demPatientengegenübernichtvertretbarist.Eshatsichjedochgezeigt, dass ein effizientes Qualitätssystem in anderenBereichen(z.B.Autoindustrie,Flugverkehr,...)durchaushilftZeiteinzusparen.ImGegensatzzurIndustrieistderQualitätsbegriff inderMedizin oft schwer zu definieren.Während bei akuten

Erkrankungen Heilungsraten oder Rehabilitationszeitenals Qualitätskriterien herangezogen werden können,(beispielsweisewierascheineFrakturheiltoderwielangederpostoperativeKrankenhausaufenthalteinesPatientendauert)müssenbeichronischenKrankheitenganzandere,zum Teil nicht so offensichtliche QualitätsindikatorenzumEinsatzkommen.Qualität lässt sichhieretwadarinmessen, wie regelmäßig krankheitsspezifische Parametererhoben oder spezielle Untersuchungen durchgeführtbzw. veranlasst werden, umfasst also alle medizinischenAktivitäten unter Einbeziehung von interpersonellenund interaktionalen Aspekten. Hierzu gehört auch dieVorgangsweise in Diagnostik undTherapie, ebenso wiedieAnamneseerhebung, Gesprächsführung oderVerein-barung therapeutischer Ziele. Ein wichtiger Qualitäts-indikatorbeichronischenKrankheitenistdieLebensqualitätdesPatienten.DasschließtdieVermeidungvonAkut-undFolgekomplikationenmitein.

SPäTKOMPLIKATIONEN UND FOLGEERKRANKUNGEN

QUALITäTSSICHERUNG


Ohne eine standardisierte Dokumentation undAuswertung derDaten istQualität nicht erfassbar - siestellendiewichtigstenInstrumentederQualitätssicherungdar.

Ein aktives Qualitätsmanagement ist aber nicht nur dieVoraussetzungfüreineoptimaleBehandlungundBetreuung

vonPatienten,sondernbildetauchdieGrundlagefüreinfunktionsfähigesDMPwie„TherapieAktiv“.

Der Qualitätsbegriff in der Behandlung von Patientenlässt sich grundsätzlich in folgendedreiQualitätsaspekteaufgliedern5:

Strukturqualität Mit der Strukturqualität werden die Rahmenbedingungen beschrieben, unterdenen die Behandlung der Patienten erfolgen kann. Sie umfasst die für dieLeistungserbringungeingesetztenpersonellenund sachlichenRessourcen.DieKommunikationswege und die medizinisch-technische Ausrüstung gehörenebensozurStruktureinesLeistungserbringerswiedievorhandenenpersonellenRessourcenundQualifikationen.

Prozessqualität DieProzessqualitätumfasstalleMaßnahmenundAktivitäten,dieimLaufeeinerBehandlung ergriffen werden sollten. Der Behandlungsprozess wird im DMPvonallenBeteiligteninvieleeinzelneTeilprozesseaufgeteilt.DieBewertungallerTeilprozessebzw.desgesamtenProzessesergibtschließlichdieProzessqualität.DerPflege-undBehandlungsablaufvariiertnachderspezifischenSituationunddenindividuellenKrankheitsmerkmalendesPatienten.

Ergebnisqualität DieErgebnisqualität(Outcome)beschreibt,welchesErgebniseinBehandlungs-prozessfürdenPatientenhat.DasErgebnisdesBehandlungsprozesseszeigtsichinderVeränderungdesGesundheitszustandeseinesPatienten.AlleinvolviertenLeistungsebenentragenzumErzieleneinerhohenErgebnisqualitätbei.DieMes-sungderErgebnisseundderenBeurteilungmussimmermitdengleichenKrite-rienerfolgen.EinVergleichvonzweiLeistungserbringernistnurbedingterlaubtundmussdiebetriebsspezifischenMerkmaleunddieEigenartdesbehandeltenPatientenberücksichtigen.DieBewertungderErgebnisqualitäterfolgtdurchdieBehandelten(PatientenundderenAngehörige),durchdieBehandelnden(ÄrzteundBetreuungspersonal)unddurchdieGesellschaft(vertretendurchpolitischeInstanzen,Kostenträger).

Tabelle3:Qualitätsaspekte

Um einen einheitlichen Standard in der Behandlungs-und Betreuungsqualität innerhalb von „TherapieAktiv“ sicherstellen zu können, ist es wichtig, dass allenteilnehmendenLeistungserbringerneingeeignetesundinderPraxisverwendbaresWerkzeugderQualitätssicherungzur Verfügung steht. Dieses Werkzeug muss einerseitsFunktionen bereitstellen, die eine umfassendeQualitätssicherungderBehandlungvonTyp-2-Diabetikernermöglichen.EsmussandererseitsdenLeistungserbringerneine möglichst reibungslos in den alltäglichenBehandlungsablauf integrierte Qualitätssicherung bieten,d.h.dieLeistungserbringersollennichtzuvielZeitfürdieQualitätssicherungaufwendenmüssen.

DasQualitätssicherungssystemmussauchdieMöglichkeitzumVergleich mit anderen Leistungserbringern, welcheamDMPteilnehmen,bieten.Die Diskussion der verschiedenen Prozesse und derverschiedenenOutcomesträgtdazubei,einenständigenVerbesserungsprozessinderBetreuungvonPatientenzuverfolgen. Eine stetigeAnhebung der Betreuungsqualitätkann erst funktionieren, wenn Vergleichsmechanismennachdem„Best-of-Prinzip“implementiertsindundgelebtwerden(Qualitätszirkel).

5vgl.AvedisDonabedian,RashidBashshur:AnIntroductiontoQualityAssuranceinHealthCarePublisher :OxfordUniversityPress;2003


Die Verfahren eines Qualitätsmanagements müssenmethodisch abgesichert sein und dürfen nicht ohneentsprechendes Know-how durchgeführt werden. EssollenaussagekräftigeKennzahlengeliefertwerden.Diesesollen auf Evidence Based Health Care basieren undmüssenaufihreKosteneffektivitäthinüberprüftwerden.

DieobengenanntenKriterienwurdenbeiderErstellungdes Dokumentationsbogens für „Therapie Aktiv“berücksichtigt. Der Bogen enthält wichtige Daten zurAnamnese, zur Schulung, medizinische Parameter,LaborparameterundDatenzurTherapiedesPatienten.Es wurde versucht, den Bogen auf ein Mindestmaß anQualitätsitemszubeschränken,umdieDokumentationszeitmöglichst gering zu halten. Die Dokumentationkann auch als eine Art Checkliste zur Untersuchunggesehen werden, somit wird verhindert, dass wichtigeUntersuchungsschritte übersehen werden. Die

Verwendung des Dokumentationsbogens (siehe KapitelDokumentation) ermöglicht auch, gewisse Aufgabenstrukturiert an das Praxispersonal zu übertragen, somitbleibtdemArztmehrZeitfürdenPatienten.

FeedbackberichteAnhandderDaten,welchemitdemDokumentationsbogenerhoben wurden, werden Feedbackberichte erstelltunddenan„TherapieAktiv“ teilnehmendenÄrztenzurVerfügung gestellt. Die Feedbackberichte im Rahmenvon„TherapieAktiv“sinddaraufausgerichtet,demArztsinnvolleInformationenüberdenStatusseinerPatienten,die verabreichte Therapie, den Zielerreichungsgrad,die bereits vorhandenen Folgeschäden etc. zu geben,immer imVergleichmitanderenKollegen,undsomiteinBenchmarkingüberStruktur-,Prozess-undErgebnisqualitätzuermöglichen.

ReminderErinnerungs- bzw. Remindersysteme für behandelndeÄrzte sind ein weiterer wesentlicher Bestandteil von„Therapie Aktiv“.Voraussetzung für die Erstellung vonRemindernsindwiederumwiebeidenFeedbackberichten

die Dokumentationsbögen, welche im Rahmen von„Therapie Aktiv“ ausgefüllt werden. Auf ausstehendeUntersuchungen z. B. derAugen wird mittels Reminderhingewiesen.NachfolgendeAbbildungzeigteinBeispielfüreinenReminder:

Abbildung7:BeispielfürBenchmarking

BEISPIEL FÜR BENCHMARKING

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %IhrePraxis Region

andereInsulinBiguanideGlibenclamid

Glibenclamid Biguanide Insulin andere

IhrePraxis 10,8% 5,9% 58,8% 24,5%

Region 3.1% 9,3% 33% 54,6%

Nebenstehende Grafik zeigt Ihnen die Verteilungder angewendeten Medikationen in Ihrer Praxis(links) und in der gesamten Region (rechts). Gli-benclamid (hellorange), Biguanide (dunkeloran-ge) und nicht gentechnisch veränderte Insuline(blau) stellen die empfohlenen Therapien dar. Dergraue Anteil zeigt andere Medikationen außer-halbderEmpfehlungen.DiesergraueAnteilsollunter50%liegen.

Tabelle4:BeispielfürReminder

Vers.-Nr. vereinbarteWiedervorstellung

Was ist bei diesem Patienten zu beachten?

Notiz

Augenuntersuchung vor > 12 Monaten

Folgeerkrankungen in voriger Doku-mentation

Schwere Hypoin voriger Dokumentation

1234565 12.12.2006 x

1234566 13.12.2006 x x

1234567 01.12.2006 x

1234568 11.12.2006


Literatur

AmericanDiabetesAssociation(1997): AmericanDia-betesAssociation:ReportoftheExpertCommitteeonthediagnosisandclassificationofdiabetesmellitus,Dia-betesCare,1997;20:1183-1197

Donabedian(2003):DonabedianA.,AnIntroductionto

QualityAssuranceinHealthCare,Oxford,2003Word Heath Organization (1985): World Health Or-ganization,Diabetesmellitus.Reportof aWHOStudyGroup.WHOTech.Rep.Ser.(1985)727

DIAGNOSE UND BEHANDLUNG VON

DIABETES MELLITUS TyP 2

3

DIAGNOSE UND BEHANDLUNG VON DIABETES MELLITUS TyP 230

Ein wesentliches Element in Disease ManagementProgrammen sindBehandlungspfade fürÄrzte.Das sindsystematisch entwickelte Orientierungshilfen, die denbehandelndenArzt bei derVersorgung seiner Patientenunterstützen.

Dadurch soll eine wissenschaftlich abgesicherteVorgehensweise unter Berücksichtigung der Patienten-bedürfnissesichergestelltwerden.

DieBehandlungspfadezuDiagnostikundTherapiebeimDiseaseManagementProgrammfürDiabetesmellitusTyp2sindmitderÖDGakkordiert.

BEHANDLUNGSPFADE

Absolutes Risiko (AR)DieWahrscheinlichkeitdesAuftretenseinesEreignissesbeieinemeinzelnenMenschenineinerbestimmtenZeit.DerBereich liegtzwischen0(=dasEreigniswirdüberhauptnichtauftreten)und1(=dasEreigniswirdaufjedenFallauftreten).ZumBeispielbedeuteteinARvon0,6,dassdasabsoluteRisiko fürdasAuftreteneinesEreignisses60%beträgt.

Number needed to treat (NNT)BedeutetdieAnzahlderPatientenuntereinerbestimmtenTherapie, die erforderlich ist, um über eine bestimmteZeiteinEreigniszuverhindern.NNTerrechnetsichausdemKehrwertderabsolutenRisikoreduktion(ARR).Z.B.:Mortalität unter Placebo 60 % und unterVerum 50 %:ARR=10%=0,1.Kehrwertvon0,1=1/0,1=10.NNT=10.Es müssen also 10 Patienten mit demVerumpräparatbehandeltwerden,umeinenTodesfallzuverhindern.

Number needed to harm (NNH)BedeutetdieAnzahlderPatientenuntereinerbestimmtenTherapie,dieerforderlichist,umübereinebestimmteZeiteinunerwünschtesEreigniszuerzeugen.NNHerrechnetsich aus dem Kehrwert der absoluten Risikozunahme(ARI).Z.B.:MagenblutungunterPlacebo10%undunterVerum20%:ARI=10%=0,1.Kehrwertvon0,1=1/0,1=10.NNH=10.DurchdieBehandlungvon10PatientenmitdemVerumpräparatwirdalsoeineMagenblutungverursacht.

Begriffsdefinitionen

p-WertBeschreibt dieWahrscheinlichkeit (Probability), dass einbeobachtetesEreigniszufälligauftrat.ÜbereinkunftsgemäßwirdeineWahrscheinlichkeitvonwenigerals1:20(p<5%;p<0,05)alsstatistischsignifikantangesehen.

Relatives Risiko (RR)DierelativeWahrscheinlichkeit,dasseinEreignishäufiger(RR>1)oderseltener(RR<1)ineinerGruppeauftritt.AnalogderOddsratio.

Relative Risiko Reduktion (RRR)DieproportionaleReduktiondesRisikos.RRRwirdalsoaufdasabsoluteRisikobezogen,umeineVergleichbarkeitzwischen den Studien mit unterschiedlichen absolutenRiskenzuermöglichen.RRRsagtfürdiePraxiswenigaus.

DIAGNOSE UND BEHANDLUNG VON DIABETES MELLITUS TyP 2 31

AbweichungenderTherapievondenBehandlungspfadensindinEinzelfällensicherlichnotwendig,umdasangestrebteTherapieziel zu erreichen. Für die Dokumentation kanndieBeantwortungderFrageweiterhelfen.

Frage: Warum wurde bei derVerfolgung desTherapieziels

bereits von den vorgegebenen Verfahren derBehandlungspfadeabgewichen?

Die Begründung sollte die folgenden Ursachenbereicheabdecken.EineDokumentationhatinderPatientenkarteizuerfolgen.

... Kontraindikationen, Wechselwirkungen mit anderenArzneimitteln oder sonstige medizinische Probleme,die die Umsetzung der Verfahrensempfehlungenunmöglichmachen.

... Entscheidungen des Patienten, die eine derVerfahrensempfehlungen konforme Diagnostik undTherapieunmöglichmachen.

... Geistige oder körperliche Einschränkungen, die dieDiagnostik undTherapie gemäßVerfahrensanweisungoderderenUmsetzungdurchdenPatientenunmöglichmachen (bei starker geistiger oder körperlicherEinschränkungerfolgtkeineEinschreibunginsDMP).

Abweichungen von den Behandlungspfaden

Kontrollgruppez. B. Placebo

Interventionsgruppe z. B. Aktives Medikament

Patienten 1000 1000

Ereignisrate 100(10%) 10(1%)

RelativeRisikoreduktion 90%

AbsoluteRisikoreduktion 9%

Numberneededtotreat 11

Beispiel1:

Beispiele zur VeranschaulichungEreignisrateinderKontrollgruppe(ControlEventRate): CEREreignisrateinderBehandlungsgruppe(ExperimentalEventRate): EERRelatives Risiko(RR): EER/CERRelative Risikoreduktion(RRR): (CER-EER)/CERAbsolute Risikoreduktion(ARR): CER-EERNumber needed to treat(NNT): 1/ARR

Kontrollgruppez. B. Placebo

Interventionsgruppe z. B. Aktives Medikament

Patienten 1000 1000

Ereignisrate 10(1%) 1(0,1%)

RelativeRisikoreduktion 90%

AbsoluteRisikoreduktion 0,9%

Numberneededtotreat 111

Beispiel2:

ImerstenBeispielbeträgtdieNNT11,imzweitenBeispielliegtdieNNTbei111.


DIAGNOSE

Abbildung8:DiagnoseDiabetesmellitusTyp2

DiagnostikDiabetes mellitus

Bei klinischem Verdacht auf Diabetes mellitus (zB bei typischen Begleiterkrankungen und Symptomen) oder erhöhter Blutglukose (Tabelle 2)

- Keine akuten Erkrankungen- Keine diabetogene Medikation*- Frauen: keine Schwangerschaft**

* Bei längerdauernder diabetogener Medikation (Cortison) ist die Diagnostik und Therapie entsprechend den Vorgaben durchzuführen. Nach Absetzen der diabetogenen Medikation ist eine Re-Evaluierung absolut notwendig.** Diagnosekriterien für Gestationsdiabetes siehe ÖDG-Leitlinien 2004.

AlleVoraussetzungen

erfüllt?

Art derBlutzucker-messung

Nüchtern-Blutzucker-messung

Gelegenheits-Blutzucker-messung

Plasmaglukose> 126 mg/dl

Kontrolle Nüchtern-Blutzucker

> 126 mg/dl (Gelegenheits-Blutzucker

> 200 mg/dl)

OralerGlukose-Toleranz-

Test

2 hPlasmaglukose

> 200 mg/dl

Voraussetzungenprüfen

Diabetes mellitusdiagnostiziert

Observanz,Lebensstilintervention

Blutzucker-Messung jeweils an mind. 2 verschiedenen Tagen durchführen

Die Messwerte beziehen sich auf Plasma aus venösem Blut. Bei anderen Bestimmungsmethoden müssen die Werte entsprechend angepasst werden. (siehe dazu Tabelle 1)

Plasmaglukose> 200 mg/dl

NEIN(Kontrolle, sobald die notwendigen Vorausset-zungen vorliegen) JA

JA JA

NEIN

JAJA

NEIN

NEIN

NEIN

Klinische Symptome. Metabolisches Syndrom. Blutglukose > 100 mg/dl nüchtern, manifeste Gefäßerkrankung

ODER


AlsDiabetesmellitusTyp2wirddieFormdesDiabetesbezeichnet, die durch relativen Insulinmangel aufGrund einer Störung der Insulinsekretion entsteht undgewöhnlichmiteiner Insulinresistenzeinhergeht(Alberti1998,WHO).DieDiagnoseeinesDiabetesmellituswird,unabhängigvonAlterundGeschlecht,durchMessungmehrfacherhöhterBlutzuckerwerte an mindestens zwei verschiedenenTagen gestellt (Alberti 1998, WHO) (Tabelle 6). ZurDiagnosesicherung sind Laboratoriumsmethoden zuverwenden, die Bestimmung mittels Teststreifen istnicht geeignet. Es sind mindestens zweimal erhöhteNüchternwerte oder mindestens zwei erhöhte Nicht-Nüchternwerte oder ein pathologischer OGTTerforderlich. Bei widersprüchlichen Messergebnissenund bei verdächtigem klinischen Bild (metabolisches

Syndrom, Blutglukose > 100 mg/dl nüchtern,manifeste Gefäßerkrankung) ist die DiagnosestellungmittelsoralemGlukosetoleranztest(OGTT)empfehlens-wert(Alberti1998,WHO).TypischeSymptomefüreinenakutenklinischenVerdachtaufDiabetesmellituswerdeninTabelle5zusammengefasst.Die zur endgültigen Diagnose führenden MessungendürfennichtwährendakuterErkrankungen(Infekte)oderwährendderEinnahmevondasErgebnisverfälschendenMedikamenten (Kortikosteroide) durchgeführt werden(Alberti 1998, WHO). Eine Glukosestoffwechsel-Kontrolluntersuchung nach Therapieabschluss wirdempfohlen.Der HbA1c-Wert ist zur Diagnosestellung ungeeignet(Alberti1998,WHO),eristeinVerlaufskriterium.

Klinischer Verdacht auf Diabetes mellitus besteht bei:

-Leistungsabfall-UnwillentlicheGewichtsabnahme-Mykosen-GehäufteInfekte-SchlechteWundheilung-RezidivierendeHarnwegsinfekte-Polyurie,Polydipsie-Depression

Tabelle5:KlinischerVerdachtaufDiabetesmellitus

Diagnosestellung:

-2xNüchternblutzuckermessung>126mg/dloder-(2xGelegenheitsblutzuckermessung>200mg/dl)oder-1xoralerGlukosetoleranztest>2hPlasmaglukose

>200mg/dl

Keine Streifentests!

Definition des Typ-2-Diabetes nach WHO


1. BestimmungdesNüchternblutzuckerwertes... DerPatientsolltevorderMessungfür8-14Stunden

überNachtfasten.... DieErgebnissekönnendurchvorherigesRauchen

verfälscht werden, durch dasTrinken vonWasserjedochnicht.

2. Durchführung des oralen Glukosetoleranztests(OGTT)... VorDurchführungsolltederPatientdreiTagelang

normalohnediätetischeEinschränkungenessen.... Anschließend sollte der Patient für 8-14 Stunden

über Nacht fasten, Wasser trinken ist erlaubt,Rauchennicht.

... DieDurchführungsolltemorgensbeikörperlicherRuhe(imSitzenoderLiegen)erfolgen.

... DieBlutzuckerbestimmungsolltevor(=Nüchtern-blutzucker)undzweiStundennachEinnahmevon75gGlukosein250-300mlWassererfolgen.

... Kindersollten1,75gGlukoseprokgKörpergewichttrinken,maximalaber75g.

3. Materialverarbeitung... Bei Bestimmung aus Vollblut ist diese sofort

durchzuführenoderdieProbemussfüreinespätereBestimmung entsprechend bearbeitet werden(Plasmagewinnung).

... ZurDiagnosestellungsindLaboratoriumsmethodenzuverwenden,dieBestimmungmittelsTeststreifen(Selbstmessgeräte)istnichtgeeignet.

Plasma Vollblut

Vorgehensweisevenös kapillär venös kapillär

Nüchternwert

Normal <100 <100 <90 <90 -

GestörteNüchtern-glukose

100-125 100-125 90-109 90-109 AllgemeineMaßnahmenintensivierterVorsorge

Diabetesmellitus >126 >126 >110 >110 Therapie(z.B.DiseaseManagementProgramm)

2-hWert(75gOGTT)beiNichtschwangeren

Normal <140 <160 <120 <140 -

GestörteNüchtern-glukose

140-199 160-219 120-179 140-199 AllgemeineMaßnahmenintensivierterVorsorge

Diabetesmellitus >200 >220 >180 >200 Therapie(z.B.DiseaseManagementProgramm)

Tabelle 6: Äquivalenz-Werte der Glukosekonzentrationen in Plasma undVollblut (Angaben in mg/dl) sowie dievorgeschlagenenklinischenKonsequenzen

Technische Durchführung der Blutzuckermessung (nach öDG-Leitlinien 2004)


Literatur

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Prognoseinstrumente sollten optimalerweise demPatienten seinGesamtrisikovorAugen führenunddemArztermöglichen,daskardiovaskuläreRisikoeinzuschätzen,Interventionsoptionenzuüberprüfenundzuentscheiden,ob und welche Behandlung mit welchem Therapiezieldurchgeführtwerdensoll.Die Publikation von Lenz et al. (Lenz 2004)beschäftigt sich mit der Frage der Validität vonPrognoseinstrumenten. Nach Identifizierung der derzeitvorhandenenPrognoseinstrumentewurdeindieseneineunzureichendeexterneundinterneValidierungfestgestellt.Basierend auf diesen Informationen ist der Einsatz vonPrognoseinstrumenten zur absoluten individuellenRisikokonstellation nur mit kritischer Aufmerksamkeitmöglich.FolgendePrognoseinstrumentesindauchonlineverfügbar und können hierfür herangezogen werden(Tabelle7).

KARDIOVASKULäRE RISIKOABSCHäTZUNG

Für die grobeAbschätzung des kardiovaskulären RisikosbeimDiabetiker ist aufgrunddes hohenAusgangsrisikosdieKenntnisdesBlutdrucksunddasWissenummanifesteassoziierte Organschäden ausreichend. Eine weitereStratifizierung nach zusätzlichen Risikofaktoren (Alter,Lipide, LVH, Nikotin, familiäre Belastung etc.) ist nur inEinzelfällenerforderlich.(KalkulationsprogrammeinTabelle7).

Auchder in derVorsorgeuntersuchung-NEU integrierteNew Zealand Risk Score gibt Hinweise auf das Risiko.

PROCAM(http://www.chd-taskforce.com/):EindeutschesmännlichesKollektivstelltdieDatenbasisdar.ZumResultattragendieklassischenkardiovaskulärenRisikofaktoren sowiedie Familienanamnesebei. Für Frauen stellendieResultatedaher ein reinmathematischesKonstruktohneeigentlicheDatenbasisdar.

Framingham(http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/riskabs.htm):AufBasiseineramerikanischenPopulationerstellt.ErfasstGeschlecht,Alter,Blutdruck,Rauchen,Gesamtcholesterin,LDL-undHDL-Cholesterin,linksventrikuläreHypertrophieundDiabetesmellitus.ImaktuellenScorewirdDiabetesmellitusaufgrunddesgenerellhohenRisikosundaufgrundgeringerFallzahlnichtmehrerfasst.

SCORE(http://www.escardio.org/initiatives/prevention/SCORE+Risk+Charts.htm):AlsBasisdienen205.178Personenaus12europäischenKohortenstudien.IndasResultatfließenGeschlecht,Alter,Gesamtcholesterin,BlutdrucksowiedieDichotomierungHochrisikolandoderNormalrisikolandalsHerkunftein.Diabeteswirdnichtgesondertanalysiert,dadiesePatientenapriorialsHochrisikoklassifiziertwerden.

UKPDS risk engine (http://www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/riskengine/):ErstelltaufBasisderKohorteallerPatientenderUKPDSunderfasstauchDiabetesdauerundglykämischeKontrolle.StelltimGegensatzzudenanderenScoreseinegemeinsameAuswertungderPatienteninderInterventionsgruppeundKontrollgruppedar.

Tabelle7:AuflistungvononlineverfügbarenPrognoseinstrumenten


Makrovaskuläre Risiken

Menschen, die anDiabetesmellitusTyp 2 erkrankt sind,weisengegenüberdenjenigenohneDiabeteseindeutlicherhöhtesMorbiditäts-undMortalitätsrisikoauf(Chalmers1999, Haffner 1998). Die Inzidenz einer koronarenHerzkrankheitistbeiPatientenmitDiabetesmellitusTyp2imVergleichzurNormalbevölkerungmindestenszweifacherhöht(Kannel1979).FürTyp-2-Diabetes-PatientenhabendiegleichenRisikofaktorenfürdiekoronareHerzkrankheitBedeutungwie fürNichtdiabetiker (UKPDS 23, BMJ 28,316:823-28).

Bezüglich des Insultrisikos ergab eine Post-Hoc-AuswertungderUKPDS,dassdasRisikoeinenSchlaganfall

zuerleiden,wedervonderQualitätderBlutzuckertherapie,dem Übergewicht, Rauchen, Dyslipidämie noch vomAusmaß derAlbuminausscheidung abhing (Davis 1999).Unabhängige Risikofaktoren für das Erleiden einesSchlaganfalls waren Alter, Geschlecht, Blutdruck undVorhofflimmern. Typ-2-Diabetiker mit Vorhofflimmernerleiden demnach im Schnitt etwa achtmal so häufigeinenSchlaganfallwiePatientenmitDiabetesmellitusTyp2ohneVorhofflimmern,unabhängigvonderQualitätderBlutzuckertherapie.

Risikoeinschätzung

Mikrovaskuläre Risiken

Das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen ist umsoniedriger, je später imVerlauf des Lebens der DiabetesmellitusTyp2auftritt.BeiAuftretennachdem60.Lebensjahrist das Risiko infolge einer diabetischen Retinopathie zuerblindenoderdialysepflichtigzuwerden,sehrgering.Dieintensivierte Blutzuckersenkung führt bei relativ jungenPatienten (im Mittel 50 Jahre) ohne Begleiterkankungenzu verzögertem Fortschreiten und zur Verhinderungmikrovaskulärer Komplikationen (Studiendauer 6 Jahre;diabetische Retinopathie NNT 4; diabetische Nephro-pathie NNT 5; Okhubo 1995). Die ÜbertragbarkeitdieserErgebnisse ist jedoch limitiert,daessichumeinerelativ junge japanische Population gehandelt hat. Im

VergleichdazuführtedieintensivierteBlutzuckersenkungwederinderUniversity-Group-Diabetes-Program-Studie(UGDP1982)nochinderUnited-Kingdom-Prospective-Diabetes-Studie (UKPDS 1998) zu einer signifikantenReduktionhartermikrovaskulärerEndpunktewieDialyseoderErblindung.DieAnzahlderLaserungenkonnteinderintensiviertblutzuckerbehandeltenGruppeinderUKPDSreduziertwerden.

Minimierung von Risiken in Abhängigkeit von Blutdruck und Blutzucker

HinsichtlichdermakrovaskulärenMorbiditätundMortalitätwar in mehreren kontrollierten und randomisiertenStudien der absolute Nutzen einer Blutdrucksenkungdem Nutzen der Blutzuckersenkung überlegen (UKPDS33 1998, UKPDS 38 1998, Grossmann 2000). EineSenkung des HbA1c-Wertes führte bei den meistenPatienten(UGDP1982,UKPDS331998,Abraira1997)zu keiner Reduktion der makrovaskulären Morbiditätund Mortalität. Bei übergewichtigen Patienten ohneKontraindikationen reduzierte Metformin das Risiko für

zerebro-undkardiovaskuläreEreignisse,wasnichtdurchden blutzuckersenkenden Effekt erklärt werden kann(UKPDS341998).FürmikrovaskuläreEreignisse,vorallemderInzidenzvonLaserungen,konntefürInsulinoderdenSulfonylharnstoff Glibenclamid ein Effekt nachgewiesenwerden.


EreignisBlutzucker-NNT

intensiviert/konventionellErreichtes HbA1c 7 % vs. 7,9 %

Blutdruck-NNTintensiviert/konventionell

Erreichter RR 144/82 vs. 154/87

DiabetesbezogenesEreignis 20* 6*

DiabetesbezogenerTod 91 15*

Gesamtmortalität 100 21*

TödlicherMyokardinfarkt 250 29

Insult 176 20*

Herzinsuffizienz 333 22*

MikrovaskuläreKomplikationen 36* 14*

*signifikanteReduktionderEreignisse

Tabelle8:BeschreibungderNNT:numberneededtotreat inderBlutzucker-und inderBlutdruckstudie,verglichenwurdejeweilsdieintensivierteversuskonventionelleTherapieausderUKPDS

Blutzuckerstudie Zielwerte: intensivierteGruppe:nüchtern<110mg/dl;konventionelleGruppe:nüchtern<250mg/dl

Blutdruckstudie Zielwerte:intensivierteGruppe:<150/85mmHg;konventionelleGruppe:<180/105mmHg


Literatur

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Abbildung9:Therapieziele(EuropeanDiabetesWorkingPartyforOlderPeople)

.

Gemeinsame Entscheidung Arzt/Patient über risikoorientierte

individuelle Therapieziele

Blutzuckersenkung

Blutdrucksenkung

Lipidsenkung

Lebensstiländerung und Gewichts-management

Sonstiges

Zielvereinbarungfestgelegt

Zielwerte:~unter 65 Jahre: HbA1c < 7.0 %, ~65-75 Jahre: HbA1c < 7,8 % *~über 75 Jahre: HbA1c < 8.5 % *

RR: mindestens < 140/90 mmHg (Ambulanz-messung): unabhängig vom Alter

Medikamentöse Therapie unabhängig vom Alter, zwingend in der Sekundärprophylaxe und in der Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko

In Absprache mit dem Patienten (Nikotin, Bewegung,Ernährung, Alkohol, soziale Strukturen etc.)

Tägliche Fußinspektion, etc.

* Diese Empfehlungen würden wir als Mindestanforderungen betrachten. Eine verbesserte diabetische Stoffwechsellage wird natürlich befürwortet. Sie sollte jedoch nie zu einer Zunahme von therapieassoziierten Kompliaktionen (wie Hypoglykämien) führen. Die Angabe des chronologischen Alters gilt nur als Orientierung und Anhaltspunkt für das praktische Vorgehen im DMP. Wenn möglich ist ein HbA1c-Wert von < 7 % anzustreben (Arznei und Vernunft; ÖDG-Leitlinien).

THERAPIEZIELE FÜR PATIENTEN IN ABHäNGIGKEIT IHRES ALTERS UND IHRER LEBENSUMSTäNDE


Die Vereinbarung von Therapiezielen, abgestimmt aufdasgeschätzteRisikodesPatienten,bildeteinKernstückdes Disease Management Programms. Die individuelleSituation des Patienten spielt dabei ebenso eine Rollewie die Entscheidung des Patienten diesesTherapiezielmitzutragen. Es gilt, die Risikoeinschätzung mit derLebenssituationund–planungdesPatientenabzugleichenunddanachZielezuformulieren.

Grundsätzlich können folgende Therapieziele unterschieden werden, die von Alter und Begleiter-krankungen des Patienten abhängen:

... PräventionundTherapievonschwerenStoffwechsel-entgleisungen, von Symptomender Erkrankung (z. B.Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) einschließlichder Vermeidung neuropathischer Symptome sowieMinimierungderNebenwirkungenderTherapie.

... Erhaltung bzw.Wiederherstellung der Lebensqualitätund Kompetenzsteigerung (Empowerment) derBetroffenenimUmgangmitderErkrankung.

... Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale,zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische

Morbidität und Mortalität einschließlich derAmputationen. Eine umfassende Diabetesbetreuung,und -therapie unter Berücksichtigung allermodifizierbaren Variablen reduziert das Risiko fürkombinierte harte Endpunkte um ~25 % (Gnade P.2003).

... VermeidungdesdiabetischenFußsyndromsmitneuro-,angio-und/oderosteopathischenLäsionen.

... Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen(Erblindung,Dialyse,Neuropathie)beiPatienten,dieaufGrund ihrervermutetenLebenserwartungmithoherWahrscheinlichkeithiervonbetroffenseinkönnten.

Therapieplanung eventuell gemeinsam mit Angehörigen durchführen:

... VereinbarungderindividuellenZielwerte.

... VereinbarungdesZeitraums, indemdieseZielwerteerreichtwerdensollten.

... Definition der beidseitigen Rollen undAufgaben zurErreichungderTherapieziele.

1. Blutzucker-Zielwert (HbA1c): Die Festlegung der individuellen Therapiezielvereinba-rungenlehntsichwissenschaftlichandiederzeitverfügbarenInterventionsstudien an. Dies bedeutet nicht, dass dasRisiko für mikrovaskuläre Komplikationen mit 60 Jahrenterminiertist,sonderndassnurfürStudien,diehauptsäch-lichjüngerePatientenimAlterunter60Jahreeingeschlossenhaben, der Nutzen zur Reduktion mikrovaskulärerKomplikationendurcheineblutzuckersenkendeTherapiebewiesen wurde. Diese Studien beschränken sichnatürlichnuraufdaschronologischeAlterdesPatienten;eine Interpretation in Abhängigkeit von Patientenalterund seinen Lebensumständen wurde gewählt, um dempraktischtätigenArzteineEntscheidungshilfezugewähren.DieAltersangaben stellen nur eine grobe Einteilung dar,entscheidend imEinzelfall ist das „biologische“Alter, dieLebenserwartungunddieKomorbidität.

HbA1c~< 65 Jahren: VermeidungeinerEntwicklungoderProgressioneiner

mikrovaskulären Komplikation (Nephropathie oderRetinopathie) und Reduktion des makrovaskulärenRisikos. Eine Blutzuckerverbesserung idealerweise aufHbA1c-Werte < 7 % ist empfehlenswert (Arznei &

Individuelle Therapievereinbarung festlegen

Vernunft,ÖDG-Leitlinien).SiedarfjedochnichtzueinerZunahme von therapieassoziierten Komplikationen(wieHypoglykämien)führen.

~< 65 – 75 Jahren: Reduktion erhöhten Risikos makrovaskulärer

Komplikationen einschließlich Fußkomplikationen (inder UKPDS haben die meisten Patienten nicht voneiner zusätzlichen HbA1c-Senkung < 8 % profitiert.Ausnahme ist die Behandlung mit Metformin beiÜbergewichtigen(UKPDS33;UKPDS34,1998)).AlsZielwirddahereineSenkungdesHbA1cauf<7.8%empfohlen.

~> 75 Jahren: Symptomfreiheit (dies wird mit einem HbA1c von

<8.5%erreicht).

alle Diabetiker: Als oberstes Ziel der Blutzuckereinstellung gilt die

Prävention von schweren StoffwechselentgleisungensowiedieweitestmöglicheSymptomfreiheit,undzwarunabhängig vomAlter oder Gesundheitszustand desPatienten. Die weiteren Therapieziele sollten sichabhängig von der zu erwartenden Lebensdauer am


„biologischen“AlterdesPatientenorientieren.

2. Blutdruck Zielwert: < 140 mmHg systolisch: unabhängig vom Alter (sieheKapitelblutdrucksenkendeTherapie).

3. Lipidsenkende Therapie: EinleitungeinerLipidtherapieinderSekundärprophylaxesowiebeierhöhtemRisiko inderPrimärprophylaxemitdemZieleinerzumindest30%igenSenkungdesLDL.

LiteraturArznei und Vernunft. Typ 2 Diabetes, 1. Auflage 10/2004

Gaede P, Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV,ParvingHH,PedersenO. Multifactorialinterventionandcardiovasculardiseaseinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed.200330;348:383-93.

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ÖDG-Leitlinien:RodenM.Diabetesmellitus -Definiti-on,Klassifikation,Diagnose.ActaMedicaAustriaca200431/5:156-157

4. Lebensstiländerung und Gewicht: InAbsprachemitdemPatienten.

5. Fußkontrolle: TäglicheFußinspektiondurchdenPatientenund jenachBedarfweitereVereinbarungenmitdemPatienten


UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Effectof intensive blood-glucose control with metformin oncomplicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).Lancet1998;352:854-65

~< 65 JahreHbA1c < 7

~< 65-75 JahreHbA1c < 7,8

~> 75 JahreHbA1c < 8,5

Therapieziele

... Prävention schwerer Stoff-wechselentgleisungen

... Symptomfreiheit


... Symptomfreiheit


... Symptomfreiheit

... Reduktion makrovaskulärerKomplikationen einschließ-lichFußkomplikationen

... Reduktion makrovaskulärerKomplikationen einschließ-lichFußkomplikationen

... Vermeidung einer Entwick-lungoderProgressioneinerdiabetischen NephropathieoderRetinopathie

Tabelle9:TherapiezieleinAbhängigkeitvomHbA1cundAlter


THERAPIE

Abbildung10:BlutzuckersenkendeTherapie

Blutzuckersenkende Therapie

DiagnostizierterDiabetiker

Nichtmedikamentöse

Maßnahmen

Zielvereinbarungerreicht?

BMI > 26 kg/m²?

Kontra-indikation gegen

Metformin?

Metformin Sulfonylharnstoff

Zielvereinbarungerreicht?

Überweisungerwägen

Ernährungsberatung mit ev. Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegungstherapie.

Individuelle HbA1c-Zielvereinbarungnach 3 bis 6 Monaten erreicht?


** Eine Insulintherapie ist verglichen mit OAD gehäuft mit Gewichtszunahme und einer Zunahme von Hypoglykämien verbunden. Bei Übergewicht kann Insulin mit Metformin (wenn keine KI vorliegen) kombiniert werden. Einen Nachweis der Reduktion der Mortalität in klinischen Interventionsstudien gibt es bisher nicht.

*** In EKO nicht als Monotherapie und nicht als Kombination mit Insulin möglich. PROactive keine Arbeit für Monotherapie. Bei Vorliegen einer Herz- insuffizienzistderEinsatzvonGlitazonenzu vermeiden.


Weiterleitung zum- Facharzt oder- Diabeteszentrumerwägen.

* Eine blutzuckersenkende Therapie mit alpha- Glukosidasehemmer, Glitazonen oder Gliniden ist möglich, jedoch besteht bisher nur für Pioglitazon ein Nachweis der Reduktion kombinierter End- punkte bei Typ-2-Diabetikern in klinischen Inter- ventionsstudien (Unterschied der Gesamtletalität nichtsignifikant!177vs.186Patienten) Für jegliche Kombinationen von oralen Anti- diabetika untereinander sowie mit Insulin gibt es bisher keinen Nachweis der Reduktion der Mortali- tät in klinischen Interventionsstudien. Für die Kombination von Metformin mit Glibenclamid und anderen älteren Sulfonylharn- stoffen gibt es in einer randomisierten, kontrollierten prospektiven Studie Hinweise auf eine negative Auswirkung auf Mortalität. BeiVorliegeneinerHerzinsuffizienzistderEinsatz von Glitazonen zu vermeiden.

Bei Ketonurie (außer Hungerazetonurie) ist eine sofortige Insulintherapie einzuleiten.

JA

NEIN

NEINJA

NEIN NEIN

Kontra-indikation gegen

Sulfonylharn-stoff? JA

NEIN

NEIN

Zielvereinbarung erreicht?

Zielvereinbarung erreicht?

NEIN

JA JA

Insulintherapie**(oder Glitazon-

Monotherapie***)

Kombination mit zweitem oralen Antidiabetikum*

oder Insulintherapie

JA


1. Schulung2. Ernährungsmodifikation3. Gewichtsreduktion a)nichtmedikamentös b)medikamentös4. KörperlicheAktivität

1. Strukturierte Behandlungs- und Schulungsprogramme für Patienten:

In einer prospektiven, kontrollierten Studie wurdegezeigt, dass dieTeilnahme an einem strukturiertenund evaluierten Schulungsprogramm zu einerReduktion von Körpergewicht und Minderbedarfvon Medikamenten bei gleicher Qualität derBlutzuckereinstellung, gemessen am HbA1c-Wert,führt(Kronsbein1988).DienachhaltigeundlangfristigeWirksamkeit dieser Maßnahmen ist allerdings nichtausreichenduntersucht.

2. Ernährungsmodifizierung und Gewichtsverlust: Eine Gewichtsreduktion führt bei übergewichtigen

PatientenmitTyp-2-DiabeteszurSenkungdesHbA1c-Wertes und des Bedarfs an oralen Antidiabetika(Kronsbein1988).ÜbereinehypokalorischeMischkosthinausgehende, spezielle diätetische MaßnahmensindinihremNutzennichtbelegt,gleichesgiltfürdieBerechnungderBroteinheitenbeiPatienten,diekeineInsulintherapiedurchführen.

3. Medikamentös unterstützte Gewichtsreduktion: Während der Einnahme von Medikamenten dieser

ArtwirdeinesignifikanteGewichtsreduktionundeineHbA1c-Senkung erreicht (Wirth 2001). Jedoch gibtesbisherkeinerandomisiertekontrollierteStudiemithartenEndpunkten.GehäufteNebenwirkungbeiderEinnahme von Sibutramin ist arterieller Hypertonus.ImFebruar2003starteteeinevondereuropäischenArzneimittelbehördeEMEAgeforderteLangzeitstudieüber5 Jahre (SCOUT), inderdieHäufigkeit kardio-und zerebrovaskulärer Komplikationen unterSibutramin imVergleich mit Placebo geprüft werdensoll(PressemitteilungAbbott26.05.04).

Unter Orlistat treten gehäuft unerwünschteArzneimittelwirkungen in Form von z. B. Fettstühlen,BauchschmerzoderBlähungenauf(Chanoine2005).

4. Körperliche Betätigung: IstgrundsätzlichbeiallenDiabetikernempfehlenswert,

dieinderLagesind,sichkörperlichzubetätigen(Boule2003).

Trotz vergleichbarer Blutzuckersenkung können ver-schiedene Medikamente verschiedene Effekte auf dieEndpunkte Morbidität und Mortalität haben. Dahersteht bei der therapeutischen Entscheidung der Einflusseines Medikamentes auf harte klinische Endpunkte, wiezum Beispiel die Herzinfarkt- oder Schlaganfallrate, imVordergrund.

Der langfristige Effekt der medikamentösen Blutzucker-senkungaufMorbiditätundMortalitätwurdebislangnurin drei großen randomisierten, kontrollierten Studienvalideuntersucht(sieheTabelle10)(UGDP1982,UKPDS331998,Abraira1997).

Die intensivierte blutzuckersenkende Therapie mitHuman- oder Schweineinsulin (Ziel:Nüchternblutzucker

Blutzuckersenkende Maßnahmen ohne blutzuckersenkende Medikamente

Medikamentöse blutzuckersenkende Therapie

<110mg/dl)oderdieTherapiemiteinemSulfonylharnstoff(bei gleichem Blutzuckerziel) führte trotz signifikanterHbA1c-Senkung (-0,9 %HbA1c) imVergleich zu einerweniger strengen blutzuckersenkenden Therapie (Ziel:Nüchternblutzucker<250mg/dl,keineSymptome)wederzu einer signifikanten Reduktion der makrovaskulärenMorbidität(Schlaganfälle,Herzinfarkt)nochderMortalität(UGDP 1982, UKPDS 33 1998). Die mikrovaskulärenKomplikationen,insbesonderedieHäufigkeitderretinalenLasertherapie, wurden gegenüber der Kontrollgruppereduziert (UKPDS 33 1998). In der Patientengruppemit intensivierter Blutzuckersenkung kam es signifikanthäufiger zu relevanten Unterzuckerungen (UGDP 1982,UKPDS331998).


Tabelle10zeigt,dasseineüberlangeZeitdurchgeführteintensivierte (wie oben definiert) blutzuckersenkendeTherapie einem Großteil der Patienten mit Typ-2-Diabetes für harte klinische Endpunkte wie Herzinfarktoder Erblindung keinen signifikanten Nutzen bringt(UGDP 1982, UKPDS 33 1998). Für keinen der in derTabelle 10 aufgeführten Punkte war der Unterschiedzwischen den Patientengruppen statistisch signifikant(UGDP 1982, UKPDS 33 1998). Eine weitere AnalysederepidemiologischenDatenausderUKPDSzeigtaber,dass eine ~1%ige HbA1c-Senkung mit einer Reduktionvon sowohl mikro- als auch makrovaskulären hartenEndpunktenassoziiertist(Stratton2000).Aufgrund der begrenzten Beobachtungsdauer dieserStudien ist die verfügbare Datenlage hinsichtlich derAussagekraftaufeinenlängerenZeitraumhinlimitiert.

UGDP-StudieLaufzeit 12,5 Jahre

UKPDS-StudieLaufzeit 10 Jahre

EreignisDiät + angepasste („intensivierte“) Insulintherapie

(AR)

Diät + Placebo(AR)

Therapieziel: Nüchtern-blutzucker

< 110 mg/dl(AR)

Therapieziel: Nüchtern-blutzucker

< 270 mg/dl(AR)

Tod 26,0% 29,0% 18,0% 19,0%

Herzinfarkt 21,0% 20,0% 15,0% 17,0%

Schlaganfall - - 6,0% 5,0%

Erblindung 12,0% 12,0% 3,1% 4,0%

Dialyse - - 0,5% 1,1%

Amputation 1,6% 1,5% 1,1% 1,6%

Tabelle10:AbsoluteRisikenfürharteklinischeEndpunkteindengroßenInterventionsstudienzurblutzuckersenkendenTherapie(UGDP,UKPDS)

Aus der derzeitigen Studienlage ergibt sich, dass beizwei Patientengruppen eine über die Behandlungder hyperglykämischen Symptome hinausgehendeblutzuckersenkende Therapie aus Wirksamkeits- undSicherheitsaspektengerechtfertigtunderforderlichist:

1. Jüngere Patienten mitTyp-2-Diabetes, die auf Grundihrer Lebenserwartung mit hoherWahrscheinlichkeitdie Folgen mikrovaskulärer Erkrankungen erlebenwerden (Ohkubo1995). Für diesePatienten ist einenormnaheBlutzuckereinstellungvonBedeutung.

2. ÜbergewichtigeohneKontraindikationenfürMetformin:MonotherapiemitMetformin(UKPDS341998).


MetforminBei übergewichtigen Patienten (Body Mass Index > 26kg/m2) ohne Kontraindikationen für Metformin (wieAlkoholismus, Reduktionsdiät unter 1000 kcal täglich,schwere diabetische Retinopathie, Leberinsuffizienz,Niereninsuffizienz, Anämie, Tumorleiden, respiratorischeInsuffizienz, schwere kardiovaskuläre Erkrankungen,

InsulinDie intensivierte Blutzuckersenkung mittels Insulin(Therapieziele in der Studie waren Nüchternblutzucker< 140 mg/dl, zwei Stunden postprandial < 200 mg/dlund HbA1c < 7 %) führte bei relativ jungen Patienten(im Mittel etwa 50 Jahre alt) mitTyp-2-Diabetes undohne Begleiterkrankungen gegenüber einer nur aufSymptomfreiheit(wieVermeidungvonPolyurie,Polydipsie,Hyperglykämien) ausgerichteten Insulintherapie zuverzögertem Fortschreiten bzw. zur Verhinderung

Die medikamentösen Empfehlungen beruhen auf der Initiative Arznei & Vernunft und werden hier für die praktische Umsetzung detaillierter formuliert:

periphere arterielle Verschlusskrankheit) (rote Liste2001)warbeigleichemTherapieziel(Nüchternblutzucker<110mg/dl)dieTherapiemitMetformindermitInsulinoder Sulfonylharnstoffen hinsichtlich GesamtsterblichkeitundErleideneinesSchlaganfallesüberlegen(sieheTabelle11)(UKPDS341998).

mikrovaskulärer Komplikationen (Ohkubo 1995) (sieheTabelle 12). Diese Untersuchung wurde jedoch aneiner jungen, schlanken in Japan lebenden Populationdurchgeführt,weshalbdieÜbertragbarkeitlimitiertist.EineFall-Kontrollstudie ergab denVerdacht auf ein erhöhtesRisikofürdasAuftretenvonkolorektalenKarzinomenbeiinsulinbehandelten gegenüber mit oralen Antidiabetikabehandelten Diabetikern (Yang 2004). Ob sich dies inprospektivenStudienbestätigt,istnochunklar.

EREIGNIS Metformin (AR)Insulin oder

Sulfonylharnstoff (AR)NNT (über 10,7 Jahre)

Gesamtsterblichkeit 14,6% 20,0% 19

Schlaganfall 3,5% 6,3% 36

Tabelle11:NutzenvonMetforminverglichenmitandererblutzuckersenkenderTherapie(UKPDS)beigleichemTherapieziel

EndpunktIntensivierte

Blutzuckersenkung (AR)Therapieziel

Symptomfreiheit (AR)NNT (über 6 Jahre)

DiabetischeRetinopathie(Erstmanifestationund/oderVerschlechterung)

13,4% 38% 4

DiabetischeNephropathie(Erstmanifestationund/oderVerschlechterung)

9,6% 30% 5

Tabelle12:NutzenbezüglichmikrovaskulärerEndpunktedurchintensivierteInsulintherapiebeijungen,schlankenPatientenmitTyp-2-Diabetes

Sulfonylharnstoffe Therapie mit Glibenclamid oder Chlorpropamid (beigleichem Blutzuckerziel, Nüchternblutzucker < 110mg/dl) führte trotz signifikanter HbA1c-Senkung(-0,9%HbA1c) imVergleich zueinerweniger strengenblutzuckersenkendenTherapie (Ziel:Nüchternblutzucker

<250mg/dl,keineSymptome)wederzueinersignifikantenReduktiondermakrovaskulärenMorbidität(Schlaganfälle,Herzinfarkt) noch der Mortalität (UGDP 1982, UKPDS33 1998). Lediglich die mikrovaskulären Komplikationen,insbesonders die Häufigkeit der retinalen Lasertherapie,

Medikamente mit Nutzennachweis bezüglich Morbidität und/oder Mortalität


wurdengegenüberderKontrollgruppereduziert(UKPDS331998).WeiterskamessignifikanthäufigerzurelevantenUnterzuckerungen inderPatientengruppemit intensiverBlutzuckersenkung(UGDP1982,UKPDS331998).Wirksamkeitsbelege zur Reduktion harter klinischerEndpunkte liegen für Glibornurid, Gliclazid, Glimepirid,Gliquidon derzeit nicht vor. In einer multifaktoriellenprospektiven randomisierten Studie mit Gliclazid alsSulfonylharnstoff wurde aber eine ~25%ige Reduktionder kombinierten harten Endpunkte erreicht (Gaede P2003).ZumNachweisdesausschließlichenNutzensvonGliclazid istdieseStudiejedochnichtgeeignet,da inderintensiviertbehandeltenGruppedas gesamtePaketdermultifaktoriellen Interventionen (blutzuckersenkendeTherapie primär mit Gliclazid, Blutdrucksenkung,

AufgrundvonRekrutierungsproblemenunddengeringenHbA1c-Unterschieden in den Gruppen (7,2 %-7,3 %)wurdedieStudievorzeitigbeendet.Die DIGAMI-2-Studie (Malmberg 2005) konnte nichtbelegen, dass eine 24-stündige Insulin-Glukose-InfusionmitundohnenachfolgenderintensivierterInsulintherapieüber einen längeren Zeitraum die ÜberlebensrateverbessertundauchnichtdasneuerlicheAuftreteneinesMyokardinfarktes und Schlaganfalls reduziert. Kritischzubemerken ist, dass aufgrunddes vorzeitigen Studien-abbruchseinesehrgeringePower(~60%)erreichtwurde,dassauchinderkonventionellenGruppe14%derPatientenindenersten24StundeneineintravenöseInsulininfusionerhieltenundauchlangfristigca.40%derPatienteneineInsulintherapiehatten.EineSubgruppenanalyseergabauchfürPatientenmitMetformineinnahmekeinerhöhtesRisikoein tödliches Ereignis zu erleiden (HR 1.06). Aufgrunddieser Ergebnisse kann die Interpretation abgeleitetwerden, dass die ausreichende Blutzuckersenkung undnicht die unterschiedliche blutzuckersenkende StrategieimVordergrundsteht.

Im Gegensatz zur UGDP ergab sich in der UKPDSkein Anhalt für einen kardiotoxischen Effekt derSulfonylharnstofftherapie. Es gibt jedoch Hinweise, dassdie dauerhafte Therapie mit Sulfonylharnstoffen beiPatientenmitkoronarerHerzkrankheitzueinererhöhtenkardiovaskulären Mortalität (Leibowitz 1996, Cleveland1997,Connaughton1998,Malmberg1999)führt.BeiderDIGAMI-1-StudieführtedieAkuttherapiemiteinerInsulin-Glukose-InfusionbeiHerzinfarktundanschließenderalleiniger Insulingabe als blutzuckersenkende TherapiegegenüberderFortführungderoralenoderdiätetischenblutzuckersenkendenTherapie wie zum Zeitpunkt desHerzinfarktes zu einer Reduktion der Sterblichkeit. Beider nachfolgenden großenDIGAMI-2-Studie (Malmberg2005) bei denen Typ-2-Diabetiker mit Verdacht aufakuten Myokardinfarkt eingeschlossen wurden, konntesichdieserVorteilnichtbestätigen.DiePatientenwurdenin 3 Gruppen eingeteilt, Gruppe 1 erhielt nach einer24-stündigen Glukose-Insulin-Infusion eine intensivierteInsulintherapie,Gruppe2erhieltnacheiner24-stündigenGlukose-Insulin-Infusion eine konventionelle BehandlungundGruppe3erhieltnureinekonventionelleBehandlung.

Rauchverzicht,lipidsenkendeTherapie)betrachtetwerdenmuss.

DieKombinationsgabevonGlibenclamidundMetforministgegenüberalleinigerGabevonGlibenclamidmiteinerErhöhung der Sterblichkeit verbunden (siehe Tabelle13) (UKPDS 34 1998). In einer Post-Hoc-Analyse dergepoolten Daten der UKPDS war die Therapie mitMetformin oder Sulfonylharnstoffen nicht mit höhererLetalität an Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden(Stevens 2004). Hinweise für eine erhöhte Mortalitätbei Patienten mit einer Kombinationstherapie vonSulfonylharnstoffen und Metformin ergaben sich auchin einer Kohortenstudie (Olsson 2000) und einerNachbeobachtungsstudie(Innerfield1996).

Blutzuckersenkende Maßnahmen nach Myokardinfarkt und bei bestehender koronarer Herzkrankheit

EREIGNIS Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3

Gesamtsterblichkeit 23% 23% 19%

Tabelle14:NutzenvonMetforminverglichenmitandererblutzuckersenkenderTherapiebeigleichemTherapieziel

Sulfonylharnstoff (AR)Sulfonylharnstoff

+ Metformin (AR)NNH (über 6,6 Jahre)

Gesamtsterblichkeit 11,5% 17,5% 17Tabelle13:ErhöhteGesamtsterblichkeitunterKombinationstherapieältererSulfonylharnstoffpräparatemitMetformin


AcarboseDer langfristigeEinflussaufMorbiditätundMortalität istnichtuntersucht.AcarboseführteimVergleichmitPlacebonach drei Jahren zu einer Senkung des HbA1c-Wertesum absolut 0,2 % (Holman 1999). Wegen der hohenNebenwirkungsrate waren Therapieabbrüche häufig(Holman1999).DieWirksamkeitbezüglichSenkungvonBlutglukoseundHbA1cscheintgeringeralsbeianderenoralenAntidiabetika(vanLaar2005)undistabhängigvonder Einhaltung einer kohlenhydratreichen Diät. BislangwurdenochkeineEvidenzfüreineSenkungderMortalitätoderMorbidität bei PatientenmitTyp-2-Diabetes durchAcarboseerbracht(vanLaar2005).GlitazoneDerEinflussvonPioglitazonaufMorbiditätundMortalitätist in einer kürzlich veröffentlichten prospektiven,randomisierten Studie (PROactive) untersucht worden(Lancet2005).Typ-2-DiabetikermiterhöhtemCV-Risikoerhielten zusätzlich zurbestehendenTherapiemitOADoder Insulin additiv Pioglitazon oder Placebo. Bei derKombination von Glitazonen mit Sulfonylharnstoffenoder Metformin kommt es wie bei der Kombinationvon Insulin mit Metformin zu synergistischen Effektenmit stärkerer Absenkung von Blutglukose und HbA1cals unter Monotherapie. Nach 3 Jahren fand sich keinUnterschied imprimärenzusammengesetztenEndpunkt,der aber auch therapieabhängige Endpunkte wieRevaskularisierung enthielt. Bezüglich der gemeinsamensekundärenEndpunkte (Gesamtmortalität, nichttödlicherMyokardinfarktundSchlaganfall)ergabsichfürPioglitazoneinsignifikanterVorteil(HazardRatiovon0,84).

Blutzuckersenkende Medikamente mit unklarem Nutzen-Risiko-Verhältnis

Darüber hinaus war die Zeit bis zur Neueinstellungauf Insulin signifikant länger. Demgegenüber steht eineerhöhte Zahl von Herzinsuffizienz oder Verdacht aufHerzinsuffizienz unter Pioglitazon-Therapie (auch inKombinationmit Insulin(Kretz2000)).BiszurAbklärungdieser möglichen Nebenwirkung ist Pioglitazon beiVorliegeneinerHerzinsuffizienznichtzuverwenden.UnterTherapiemitTroglitazonundRosiglitazonsindFälleakutenLeberversagens beschrieben (Arzneimittelkommission2001).

InsulinanalogaDer langfristigeEinflussaufMorbiditätundMortalität istbislang weder für kurzwirksame noch für langwirksameInsulinanaloga valide untersucht. Eine Metaanalyse mitkurzwirksamen Insulinanaloga zeigte keinerlei Vorteilin Hinblick auf Blutglukosesenkung, Häufigkeit vonHypoglykämien oder Lebensqualität bei Patientenmit Diabetes mellitus Typ 2 (Siebenhofer 2004). MitInsulinanalogawirdeinemöglicherweiseerhöhtemitogeneWirkunginVerbindunggebracht(Owens2001).

GlinideRepaglinidführteimVergleichmitPlacebobeibislangnichtmedikamentös behandelten Patienten zu einer SenkungdesHbA1c-Wertesumabsolutca.1%nach16Wochen(Moses2001).DerlangfristigeEinflussaufMorbiditätundMortalitätistnichtvalideuntersucht.


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NEINNEIN

Diagnostizierter arteriellerHypertonus

JA

NEINMedikamentöse

Therapie?

Nichtmedikamentöse

Maßnahmen

Therapieziel< 140/90** nach 1-12

Monatenerreicht?

MedikamentöseTherapie*, Lebens-

stiländerung

Therapieziel< 140/90** nach 1-12

Monatenerreicht?

Therapiekontrolle

Therapieziel< 140/90** erreicht?

Überweisung

RisikostratifizierungundÜberprüfungauf:- Endorganschäden- Zwingende IndikationenRR syst. > 180 oder diast. > 110: schwere Hypertonie Grad 3 nach den ESH Guidelines: Empfehlung der sofortigen Einleitung einer medikamentösen Therapie

Ernährungsberatung mit ev. Gewichts-reduktion, NaCl-Reduktion, Alkoholre-duktion, Nikotinkarenz, Bewegungstherapie

Medikamentöse Therapie und op-timalerweise Hypertonieschulung. Wenn möglich Beginn mit Mono- therapie und Steigerung derMedikation jeweils in ca. 4 wöchentlichen Abständen

* Die Intensität der blutdrucksenkenden Therapie ist direkt proportional zur Höhe des Ausgangsrisikos zu wählen.

- Überprüfung der Compliance- Überprüfung des RR-Protokolls- eventuell Veränderung der Medikation

Weiterleitung zum- Facharzt oder- Diabeteszentrumerwägen.

NEINJA

JA

NEIN

JA

NEIN

JA

** Ambulanzmessung

Abbildung11:BlutdrucksenkendeTherapie

Blutdrucksenkende Therapie


DefinitionEineHypertonieliegtvor,wennbeimindestenszweiGe-legenheitsblutdruckmessungenanzweiunterschiedlichenTagenBlutdruckwertevon>140mmHgsystolischund/oder > 90 mmHg diastolisch vorliegen (Institute forClinical Systems Integration 2003, 6th Report of JointNational Committee; Chalmers 1999, Feldman R 1999,7th Report of Joint National Committee; 2003). Diese

Definition bezieht sich auf manuelle auskultatorischeMessungen im klinischen Umfeld, die durch einen Arztoder geschultes medizinisches Personal durchgeführtwerdenundgiltunabhängigvonAlterundvorliegendenBegleiterkrankungen (Institute for Clinical SystemsIntegration2003,6thReportofJointNationalCommittee;Chalmers1999,FeldmanR1999).

DefinitionBlutdruck systolisch

(mmHg)Blutdruck diastolisch

(mmHg)

Normoton <140 und <90

Hyperton >140 und/oder >90

Systolischhyperton >140 und <90

Tabelle15:NormotoneversushypertoneBlutdruckwerte

Bei etwa 10 % der Patienten mitTyp-2-Diabetes liegenNierenarterienstenosenvor(Sawicki1991).EinklinischerVerdachtdafürbestehtbeiVerschlechterungeinerbislanggut einstellbaren Hypertonie, bei Hypokaliämie;Anstiegder Nierenparameter und des Kaliums unter ACE-Hemmern/A-II-Blockern sowie beiVorhandensein einesStenosegeräuschsperiumbilikal.Bei Hinweisen auf das Vorliegen einer sekundärenHypertonie, auch anderer Ursache, ist die gezielteWeiterleitung des Patienten an einen Facharzt sinnvoll(Institute for Clinical Systems Integration 2003, BHS1999).

Auswahl des BlutdruckmessgerätesGoldstandard ist die Benutzung eines Quecksilber-Sphygmomanometers oder eines Feder-Sphygmomanometers, sofern auf regelmäßige Eichung

Eine methodisch standardisierte auskultatorische Blut-druckmessung ist eine wichtige Voraussetzung für dieErmittlungvaliderundvergleichbarerWerte.

DieMessungerfolgtnachdreibisfünfMinutenRuheimSitzen.... DerArmliegtentspanntinHerzhöheauf.... DieBlutdruckmanschettemusshinsichtlichderGröße

für den Patienten geeignet sein. Für Patienten mitbesonderskräftigenOberarmenwirdeinebesondere,breitere Manschette benötigt. Das Anlegen erfolgt2-3cmoberhalbderEllenbeuge.

geachtet wird (Institute for Clinical Systems Integration2003,6thReportofJointNationalCommittee;Chalmers1999, Feldman R 1999, BHS 1999). Bei der Benutzungeines halb- oder vollautomatischen Gerätes erlaubennur validierte Messgeräte zuverlässige Aussagen zurBlutdruckhöhe(6thReportofJointNationalCommittee;Chalmers 1999, Feldman R 1999, BHS 1999). Gleichesgilt, wenn Patienten den Erwerb eines Messgerätes fürdie häusliche Selbstmessung anstreben (6th Report ofJointNationalCommittee; FeldmanR1999,BHS1999).MessgerätefürdasHandgelenkundfürdenFingerweiseninValidierungsprozessengeradebeiPatientenmiterhöhterGefäßsteifigkeiteinezugroßeUngenauigkeitauf(Zweiker2000).DasVerwendenoszillometrischerGeräteergibtbeiVorliegeneinerHerzrhythmusstörung(z.B.einerabsolutenArrhythmie)falscheMesswerte.

... WährenddesAufpumpensderManschettewirdderPuls der Arteria radialis palpiert. Das AufpumpenerfolgtzügigbiszueinerDruckhöhevonca.30mmHgoberhalbdesVerschwindensdesRadialispulses.

... Die Korotkoff-Phasen I (erstmaliges Auftretenvon 2 aufeinander folgende Klopfgeräusche, denKorotkoff-Tönen)undV(vollständigesVerschwindender Korotkoff-Töne der Phase IV) markieren densystolischen bzw. diastolischen Blutdruck. Sind dieKorotkoff-Töne bis in sehr niedrige diastolischeBereichezuhören,markiertderBeginnderKorotkoff-PhaseIVdendiastolischenBlutdruck.

Technische Durchführung der Blutdruckmessung

DefinitionundDiagnosestellung


... DasAblesendesDrucksaufderManometerskalaerfolgtauf2mmHggenau,weshalbderManschettendruckmiteinerGeschwindigkeitvonetwa2mmHgproSekundereduziertwird.HöhereAblassgeschwindigkeitenführenvorallembeiPatientenmitniedrigerenPulsfrequenzenzueinerwesentlichenUnterschätzungdessystolischenundÜberschätzungdesdiastolischenBlutdrucks.

... DieAuskultationderKorotkoff-TönemitdemTrichterdes Stethoskops erleichtert die Wahrnehmung vorallem der niederfrequentenTöne der Phase IV, waseineVoraussetzung für die korrekte Ermittlung desdiastolischenBlutdrucksist.

... DerVorgangderBlutdruckmessungsteigertkurzfristigden Blutdruck. Daher wird der Blutdruck zweimalgemessen. Das Ergebnis der ersten Messung wirdverworfen. Zwischen zwei Messungen ist eine Pausevonmindestens60Sekundenerforderlich.

... Bei dem ersten Patientenkontakt erfolgen dieMessungen an beiden Armen. Bei unterschiedlichenMesswerten ist der höhere Wert relevant, spätereMessungenwerdenandiesemArmdurchgeführt.

Einflussgröße Systolischer RR Diastolischer RR

Ambulanzmessung <140 <90

24-StundenBlutdruckmessung:

Wachzustand <135 <85

Schlafzustand <120 <70

Selbstmessung <135 <85

Tabelle16:BlutdruckzielwerteentsprechenddenGuidelinesderEuropeanSocietyofHypertension

WeißkittelhypertonieBei der „Weißkittelhypertonie“ sind die BlutdruckwertenurbeiKontaktmitmedizinischemPersonal,aberauchbeianderen Stresssituationen erhöht. Besteht derVerdachtauf das Vorliegen einer Weißkittelhypertonie, so kanndiese mittels mehrfacher häuslicher Selbstmessungenoder 24-Stunden-Blutdruckmessung(en) bestätigt oderausgeschlossen werden (Institute for Clinical SystemsIntegration2003,6thReportofJointNationalCommittee;Chalmers 1999, Feldman R 1999, 7th Report of JointNationalCommittee 2003, BHS 1999).DieAuswirkungeiner Weißkittelhypertonie auf das kardiovaskuläreGesamtrisikoistbislangnichtgeklärt(Chalmers1999),esgibt jedochHinweiseaufhäufigereEntwicklungweitererkardiovaskulärerRisikofaktoren(Julius1992).

Das Osler-PhänomenBei älteren Menschen und bei Menschen mit Diabetesliegt häufig eine Mediasklerose (Institute for ClinicalSystems Integration2003) („Mönckeberg-Sklerose“) vor,

dieArterieistdurchsklerotischenUmbausteifgeworden.Dieser Widerstand der sklerosierten Gefäßwand mussbeimAufpumpen der Blutdruckmanschette neben demeigentlichenintraarteriellenDruckebenfallsüberwundenwerden. Der daraus resultierende Gesamtdruck liegtentsprechendumetwa20mmHgbis60mmHgüberdemDruck inderArterieund führt zueinerÜberschätzungdesBlutdrucks(Didjurgeit2003).

Die Überprüfung auf das Vorliegen einer Media-sklerose ist z. B. wie folgt möglich: Nach Anlegen derBlutdruckmanschette wird die Manschette unterTastendes Radialispulses bis zum Verschwinden desselbenaufgepumpt. Ist die Radialisarterie dann als pulsloserStrang weiter tastbar („Osler-Phänomen“), liegt eineMediasklerosevor.

Häufige Ursachen falsch hoher Blutdruckwerte


TherapiezieleDie Reduktion des makrovaskulären, aber auchmikrovaskulären Risikos sollte das primäre Ziel derantihypertensiven Behandlung sein. Darüber hinaus istdie Erhaltung oderVerbesserung der Lebensqualität einwichtigesZielinderBetreuungvonPatientenmitarteriellerHypertonie.HierzuliegenbislangkaumvalideStudienvor,vermutlich auch deshalb, weil ein konstant mäßiggradigerhöhter Blutdruck keinen wesentlichen Einfluss auf dieempfundene Lebensqualität hat. Dem gegenüber ist zubedenken, dass aus klinischer Beobachtung gerade beiPatientenmitDiabeteseinniedrigerBlutdruckauchzueinerkörperlichenSymptomatikwieOrthostaseundMüdigkeitmit entsprechender Beeinträchtigung der Lebensqualitätführen kann. Mehrere Interventionsstudien, welche auchDiabetikereingeschlossenhaben,zeigen,dassdieSenkungdesBlutdrucks indenNormalbereichvonunter140/90mmHgdieRatedermikro-undmakrovaskulärenEreignissereduziert(PsatyBM2000,BPLTTC2000,Staesson2001).

In mehreren Beobachtungsstudien wurde ein mit derHöhe des Blutdrucks steigendes Risiko für mikro- undmakrovaskuläre Endpunkte nachgewiesen. Dies gilt auchim normotensiven Bereich (UKPDS 38, 1998). Hierauskannjedochnichtzwangsläufiggeschlossenwerden,dasseinsehrniedrigesBlutdruckziel,z.B.unter120/80mmHg,gegenüber einem Blutdruckziel unter 140/90 mmHgeinen zusätzlichen Nutzen erbringt. Im Gegenteil zeigengeradefürdieHochrisikogruppederPatientenmitTyp-2-DiabetesundgleichzeitigerMikro-oderMakroalbuminuriedievorliegendenLangzeit-Interventionsstudien,dasssehrniedrige Blutdruckziele keinen zusätzlichen Nutzen inBezugaufdieNierenfunktion(glomeruläreFiltrationsrate,Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie) bringen(Kaiser2003).IneinigenLangzeitstudienzeigtesich,dassdieVorgabeeinessehrniedrigendiastolischenBlutdruckziels(z. B. 75 mmHg) im Vergleich mit einem moderatendiastolischen Blutdruckziel (z. B. unter 90 mmHg) zueiner Reduktion mikro- und/oder makrovaskulärerEndpunkte führt (Estacio 2000, Schrier 2002, Hannsson1998). Allerdings ist der große Mangel dieser Studien,dass kein systolischer Zielwert vorgegeben wurde. Diesführtedazu,dasseingroßerTeilderPatienten indiesenStudien trotz Vorliegen einer isolierten systolischenHypertonie mit einem systolischen Blutdruck zwischen140 und 160 mmHg nicht antihypertensiv behandeltwurde,wasbereitsdenUnterschiedinderbeobachtetenEreignisrate erklären kann.Auch in der UKPD-Studie inder eine „lasche“ Blutdrucksenkung (Ziel: < 180/105mmHg)miteinerhöherenEreignisrateverbundenwarals

einestrengereBlutdruckeinstellung,wardasBlutdruckziel(<150/85mmHg)inderintensiviertbehandeltenGruppenochdeutlichüberdemNormbereich.DiesegewähltenGrenzwertebestimmen lediglichPatientenmitschwererarteriellerHypertonie(UKPDS38,391998).

Zusammenfassend liegen aus randomisierten, kontrol-lierten Interventionsstudien bislang keine sicherenHinweisevor,dasssehrniedrigeBlutdruckzielwerteeinenwesentlichen Nutzen über den einer Senkung unter140/90mmHghinauserbringen.

Therapiedurchführung und KontrolleDie Basis der Therapie sollten nicht-medikamentöseMaßnahmen sein (siehe Tabelle 17). Ist die nichtmedikamentöse Therapie nicht ausreichend oder sindbereitsmanifesteassoziierteOrganschädenvorhanden,isteinemedikamentöseTherapieeinzuleiten.Diesgeschiehtam besten im Rahmen eines strukturierten Schulungs-und Behandlungsprogramms. Die Eigenschaften dereinzelnen Präparate werden im Folgenden erläutertsowiedieEmpfehlungdermöglichenKombinationenunddringende Indikationen bei Co-Morbiditäten angeführt.Die Therapiekontrolle sollte in der Regel durch denPatientenselbsterfolgenundisterstnachstandardisierterSchulung zur Blutdruckselbstmessung valide. Diegemessenen Werte sind in einem Blutdruckpass zudokumentieren. Die Blutdruckselbstmessung sollte vorder geplanten Medikamenteneinnahme erfolgen. In derEin-undUmstellungsphasesindzwei-bisdreimaltäglichWertezuerheben.Zielwerte inderSelbstmessungsind135/85und140/90inderFremdkontrolle.Routinemäßigdurchgeführte 24-h-Blutdruckmessungen sind ebenfallseine gute Möglichkeit derTherapieüberwachung, da sieein besserer Prädiktor für kardiovaskuläre Mortalitätund Morbidität im Vergleich zur Routinemessung sind(Staesson1999,EuropeanSocietyofHypertension2003).Esistjedochzubedenken,dassdieMesswerteunbedingtmit den körperlichenAktivitäten und dem emotionalenBefinden des Patienten in Beziehung gebracht werdenmüssen,umFehlinterpretationenzuvermeiden.

Therapeutische Maßnahmen


Mit lebensstilmodifizierenden Maßnahmen kann einewesentliche Reduktion des Risikos für den einzelnenPatienten erreicht werden. Studien wurden jedoch

hierzu nur bei hypertensiven Patienten ohne DiabetesdurchgeführtundLangzeit-InterventionsstudienfehlenzudenallermeistenaufgeführtenMaßnahmen.

Intervention Blutdrucksenkung

Gewichtsreduktion,nichtmedikamentös(minus5kg) ca.8/6mmHg

Kochsalzreduktionauf<6gtäglichEffektbeica.50%derPatienten

ca.4/2mmHg

EinschränkungeinesstarkenAlkoholkonsums<30ml/Tag

ca.4/2mmHg

KörperlicheBetätigung30-45Minuten/Tag ca.13/8mmHg

MehrkonsumvonFrüchten&Gemüse,wenigFett(DASH-Diät)

ca.11/4mmHg

BeendigungdesRauchenskurzfristigSenkungdesBlutdrucksumetwa20/10mmHg;langfristigerNutzenbezüglichderBlutdrucksen-kungistunklar

Magnesium-Substitution marginaleBlutdruckreduktion,ca.1/1mmHg

Tabelle17:Blutdrucksenkungdurchnicht-medikamentöseMaßnahmen(August2003)

Mit RR-Selbstmanagementn=46

Ohne RR-Selbstmanagementn=45

Tod:davonkardial:

72

2215

Dialyse: 11 18

Amputation: 3 9

Erblindung: 5 10

Tabelle18:VergleichderLangzeitergebnissevonPatientenmitundohneBlutdruckselbstmanagement(RR-Selbstmanagement):10JahresNachuntersuchungsdaten

DieTeilnahmeanstrukturierterSchulungfürdieBehandlungdesarteriellenHypertonusbietetdemPatienteneinesehrguteMöglichkeit zurSteigerungderaktivenMitarbeit. IneinerArbeit vonTrochaausdem Jahr1999wurdendie10-Jahres-Nachuntersuchungsdaten publiziert, woraushervorgeht,dassdasRisikoanhartenEndpunktenrelativbiszu70%reduziertwurde(vgl.Tabelle18).Inhalte der Schulung sind das Erlernen der korrektenBlutdruckmessung sowie die Prinzipien der

nichtmedikamentösenundmedikamentösenTherapiezuverstehenundnachMöglichkeitdasselbständigeAnpassender Medikation. Durch die engmaschige Kontrolle isteineoptimaleVerlaufskontrolle auchbei sich änderndenindividuellen Situationen (z. B. Gewichtsänderung,Änderung der Ernährungsgewohnheiten, bei Erkran-kungenetc.)möglich.

Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme

Nichtmedikamentöse Therapie


Bei Durchführung einer medikamentösen antihyper-tensiven Therapie ist darauf hinzuweisen, dass in derDurchschnittsbevölkerung nur 27 % der hypertensivenPatienten auch tatsächlich einen Blutdruck von unter140/90aufwiesen.Über50%derPatienten,welchewegeneines erhöhten Blutdrucks behandelt werden, könnentrotzdemkeineausreichendeBlutdrucksenkungerreichen(6thReportofJointNationalCommittee1997).

Gründe für eine mangelnde Bereitschaft zur Einnahmesind möglicherweise fehlendes Gesundheitsbewusstsein,komplizierte Dosierungsschemata, fehlende Rücksicht-nahme auf Nebenwirkungen und Aufklärung darüber,sowieeine zu rascheBlutdrucksenkung.GeradebeidermedikamentösenSenkungerhöhterBlutdruckwertesollteeinelangsamsteigendeDosierunggewähltwerden(„startlowandgoslow“).Meist ist eine ausreichende Blutdrucksenkung aufnormotensiveWertenurmiteinerKombinationstherapieerreichbar. In der UKPDS benötigten 50 % der hyper-tensiven Patienten mindestens eine Zweierkombinationund 33 % sogar drei und mehr antihypertensiveMedikamente(UKPDS391998),umdastherapeutischeZielzuerreichen.

Thiazide Für Thiaziddiuretika ist ein Langzeitnutzen hinsichtlichkardiovaskulärerMorbiditätundMortalitätfürDiabetikerund Nichtdiabetiker nachgewiesen (Psaty 1997, Curb1996, Borhani 1996). Die größte bislang publizierteEinzelstudie ALLHAT mit 42.418 Patienten, davon ca.36 % Diabetiker, wurde 2003 publiziert (ALLHAT1998).DieLaufdauerbetrugdurchschnittlich5 Jahre. Eshandelt sich somit umdie größte bislang veröffentlichtedoppelblinde Studie zur Hochdrucktherapie.Verglichenwurde der klinische Nutzen neuer Antihypertensiva -des KalziumantagonistenAmlodipin, desACE-HemmersLisinoprilunddesAlphablockersDoxazosin-gegenübereinem Standardantihypertensivum, dem thiazidanalogenDiuretikumChlortalidon.

DieteilnehmendenPatientenwarenmindestens55JahrealtundhattenmindestenseinenweiterenkardiovaskulärenRisikofaktorwiezumBeispielMyokardinfarktoder Insultin derVorgeschichte, Diabetes mellitusTyp 2 oder einelinksventrikuläreHypertrophie.Der Doxazosinarm wurde bereits im Jahr 2000 wegeneinerVerdoppelungderHerzinsuffizienzrate imVergleichzu Chlortalidon vorzeitig gestoppt (ALLHAT 2001), dieanderen Studienarme wurden 2003 ausgewertetund publiziert. Im Vergleich ACE-Hemmer undKalziumanatagonisten zu Chlortalidon gibt es keinensignifikanten Unterschied hinsichtlich des primärenEndpunkts, einer Kombination aus kardiovaskulärerMortalitätundMorbiditätsowiederGesamtssterblichkeit.Die sekundären Endpunkte ergeben jedoch zum Teilbeachtliche Vorteile für Chlortalidon (siehe Tabelle19). Der ACE-Hemmer Lisinopril schneidet bezüglichder Herzinsuffizienzrate, der Insultrate und derkombinierten kardiovaskulären Ereignisse schlechter ab.DerKalziumantagonistAmlodipinzeigtsogareineumeinDrittelerhöhteHerzinsuffizienzrate.Chlortalidon senkt den systolischen Blutdruckstärker als Lisinopril und Amlodipin. Der diastolischeBlutdruck sinkt unter dem Kalziumantagonisten stärkerals unter dem Diuretikum. Die durchschnittlicheZahl der eingenommenen Antihypertensiva war imChlortalidonarmmit1,8gegenüber1,9unterAmlodipinund 2,0 unter Lisinopril am geringsten. Eine statistischeKorrektur unter Berücksichtigung der BlutdruckwerteverändertedieErgebnissenichtrelevant.Afroamerikaner undNichtschwarzewarenprädefinierteSubgruppen.DiewichtigstenEndpunktewurdengetrenntausgewertet. Bei Herzinsuffizienz war das Risiko in derLisinoprilgruppe imVergleichzurChlortalidongruppe fürdie Schwarzen und auch die Nichtschwarzen statistischsignifikant erhöht. Weiters profitierten die SchwarzensignifikantmehrvonderChlortalidon-Einnahmebeidenkombinierten kardiovaskulären Komplikationen, dieserBenefit konnte für die Nichtschwarzen nur tendenziellgezeigt werden. Beim Vergleich von Amlodipin mit

Definition Chlortalidon Amlodipin Lisinopril P-Wert

CVD 11,5% 11,3% 11,4% Nichtsignifikant

Gesamtmortalität 17,3% 16,8% 17,2% Nichtsignifikant

Kombin.CVD 30,9% 32,0%* 33,3%* *P<0,001

Insult 5,6%* 5,4% 6,3%* *P<0,02

Herzinsuffizienz 7,7% 10,2%* 8,7% *P<0,001

Tabelle 19: Studienergebnisse der ALLHAT-Studie: 6 Jahresereignisrate in Prozent (%); kombin. CVD: kombiniertekardiovaskuläreEreignisse

Medikamentöse Therapie


ChlortalidondeckensichdieErgebnissederSubgruppendurchgehendmitdenenderGesamtgruppe.BasierendaufdenErgebnissenvonALLHATbedeutetdies,dassmiteinemder ältestenunddemkostengünstigstenAntihypertensivum der größtmögliche Nutzen bei derBehandlungvonhypertensivenPatientenerreichtwerdenkann.DieseersteForderunganeinerationale,evidenzbasierteHypertoniebehandlungistinÖsterreichjedochderzeitnichtumzusetzen,dakeinThiaziddiuretikumoderChlortalidonalsMonosubstanzerhältlichist.SomitbleibtnurderEinsatzvon Thiaziddiuretika in Kombinationspräparaten (Co-,-plus,-comb).

ß-BlockerBei dieser Substanzgruppe unterscheidet man zwischenkardioselektiven und nicht kardioselektiven ß-Blockern.BeidesindgleichwirksaminHinblickaufBlutdrucksenkung.Doch sollten gerade beim Diabetiker kardioselektive ß-Blocker(ß1-Blocker)verwendetwerden,ummetabolischeInterferenzenauszuschließen(Sawicki2001).AlsTherapieder ersten Wahl sollten sie unbedingt bei Patientenmit koronarer Herzkrankheit eingesetzt werden, dennerst durch den Einsatz von ß-Blockern konnte dasMortalitätsrisikobeimnichtdiabetischenPatientenkollektivsignifikant gesenkt werden (Freeemantle 1999, Kjekshus1990, Jonas 1996, Mangano 1996). Dass eine ähnlicheSenkungderkardiovaskulärenMortalitätbeiDiabetikernnicht erreicht wurde, ist vor allem auch auf den nichtverständlichen Umstand der zurückhaltenden ß-Blocker-Verschreibung bei diesen Patienten (39 % Diabetikernversus 52 % Nichtdiabetikern) zurückzuführen (Löwel2000).

Bezüglich desVergleichs von ß-Blockern versus andereAntihypertensivagibtesdieUnitedKingdomProspectiveDiabetes Study (UKPDS 38 1998, UKPDS 39 1998), inder ausschließlich Patienten mit Diabetes mellitusTyp 2eingeschlossen wurden. Die Studienergebnisse weisenkeinensignifikantenUnterschiedzwischenderBehandlungmit dem ACE-Hemmer Captopril und dem ß-BlockerAtenolol auf (UKPDS 39). Dieses Resultat wird weitersvon den Ergebnissen der CAPPP- (Hansson CAPPP1999)undSTOP-2-Studie(HanssonSTOP-21999)mitca.6-11%Diabetikern,diekeinenUnterschiedzwischenß-BlockerundACE-Hemmer-TherapieinHinblickaufharteEndpunktezeigt((BPLTTC)Dez.2000),untermauert.DiekürzlicherschieneneLIFE-StudieweistbeidenDiabetikerneinesignifikanteVerbesserungsowohlinHinblickaufTodalsauchaufkardiovaskuläreEreignissedurchAT-II-BlockerLosartan imVergleich zuAtenolol auf (eine eingehendeBesprechungerfolgt imAT-II-Blocker-Teil;Lindholm2002,Dahlöf2002).

ACE-HemmerDierezenteALLHAT-StudieunterstreichtauchneuerlichdieErgebnisseälterer,teilweise„unterpowerter“Studienbezüglich derACE-Hemmer-Wirkung (Hansson CAPPP1999).BeigleicherBlutdrucksenkungistimVergleichvonACE-Hemmern zu herkömmlichen Antihypertensivakein Unterschied in Hinblick auf harte Endpunkte wiekardiovaskuläreMortalitätzufinden.Eswurdejedocheinesignifikant höhere Insultrate unter einer ACE-Hemmer-Therapie gezeigt. Auch in der UKPDS war in keinemder gewählten Endpunkte ein signifikanter Unterschiedzwischen Atenolol und Captopril nachweisbar (UKPDS39).

SindACE-Hemmerzusätzlichnephroprotektiv?EsgibtkeinenZweifeldaran,dasseineBlutdrucksenkungdas Fortschreiten einer diabetischen Nephropathiereduziert. Interessant ist jedoch die Frage, ob davonabgesehen der ACE-Hemmer eine zusätzliche,substanzspezifische nephroprotektive Wirkung besitzt.Zu den hierzu existierenden Studien muss vermerktwerden, dass die Albuminausscheidung oft fälschlichals Maßstab für die Progression einer diabetischenNephropathie gewertet wird (Sawicki 1994). ACE-Hemmer und andere Antihypertensiva können sowohldie Ladung der glomerulären Basalmembran als auchdietubuläreAlbuminrückresorptionausdemPrimärharnbeeinflussen und somit die Albuminausscheidungvermindern,ohnedassdieseinemgünstigenEinflussaufdieNierenfunktionentspricht.Wesentlichaussagekräftigersind hier Studien, die ein terminales Nierenversagen(Dialyse oderTransplantation) als Endpunkt beinhalten.Als valider Surrogatparameter kann auch die Messungder renalen Clearance über einen genügend langenZeitraum (12 Monate) gelten (Sawicki 2000). Kürzlichwurde in einer prospektivenund randomisierten Studiemittels Nierenbiopsie untersucht (Rudberg 1999),ob es einen Unterschied in der Progression einerNephropathie zwischen den Antihypertensiva ACE-Hemmer oder ß-Blocker oder keiner antihypertensivenTherapie gab. Der histologische Nierenbefund in derPlacebogruppeverschlechtertesichdrastischimVergleichzujenenPatienten,welcheeineantihypertensiveTherapieerhielten.InnerhalbderbeidenBehandlungsarmewardernephroprotektiveEffektbezüglichhistologischerParameterinbeidenGruppengleichwertig.

Bislang konnte noch in keiner vergleichendenInterventionsstudie (mit aktiver Medikation in jedemBehandlungsarm!)gezeigtwerden,dassbeigleicheffektiverBlutdrucksenkung in Hinblick auf Nephroprotektiontatsächlich eineÜberlegenheit durchdenACE-Hemmerbesteht(Elving1994,Sawicki1997).ErhärtetwirddiesesArgumentweiter durch die randomisierte doppelblinde


Studie von Marre 2004, bei der 4.912Typ-2-Diabetikerüber 3-6 Jahre entweder Ramipril 1,25 mg/die oderPlacebo erhielten und sich hinsichtlich kardiovaskulärersowie renaler Endpunkte wie Hämodialyse oderNierenersatztherapie kein positiver Effekt zeigte(Marre 2004).Auch dieMICRO-HOPE-Studiewar einePlacebokontrollierteStudie,die imVergleichvon10mgRamiprilmitPlacebobeimehrheitlichhypertensivenundmanchmal herzinsuffizienten Patienten am Ende einenBlutdruckunterschied zwischen den Gruppen erreichte,derdiegefundenenklinischenVorteileerklärbarmacht.Angiotensin Rezeptor Blocker (AT-II-Blocker)Für AT-II-Blocker gibt es drei randomisierte unddoppelblindeStudien,dieeinenhartenEndpunktwieTod,kardiovaskuläreEreignisseoderterminalesNierenversagengewählt haben. Alle anderen Studien entschieden sichfür einen Surrogatendpunkt, wie den Rückgang derAlbuminurie unterAT-II-Blocker-Therapie versus andereAntihypertensivaoderPlacebo(Siebenhofer2004).EinedieserdoppelblindenStudien,dieLIFE-Studie,wurdemit einer Subgruppe von 1.195 Diabetikern publiziert(Lindholm 2002, Dahlöf 2002). Diese hypertensivenPatientenhattenalleeine linksventrikuläreHypertrophieund wurden entweder mit Losartan oder Atenololbehandelt. Gerade in der Diabetesgruppe war derBenefit für dieAT-II-Gruppe sowohl in Hinblick aufTodals auch auf kardiovaskuläre Ereignisse signifikant besser.Symptomatische Hypotonien traten unter Losartangehäuft auf, sodass die Annahme entstand, dass dieBlutdruckwerte unter Behandlung mit Losartan imStudienverlaufniedrigerwaren.DieFDADatenbelegendiesenVerdacht(FDAReferenz).ZusätzlichhattediemitAtenolol behandelnde Gruppe gehäuftVorhofflimmern,einen höheren systolischen Blutdruck, einen höherenFraminghamRiskScore,siewarenvermehrtRaucherundhatten eine höhere Medikamenteneinnahme. AufgrunddieserArgumentekannkeineEmpfehlungdafürabgeleitetwerden,dassLosartaneinMedikamentder1.Wahlist,undessolltetatsächlichnurbeiPatientenmitnachgewiesenerlinksventrikulärer Hypertrophie empfohlen werden. Diebeiden anderen Studien von Brenner (Brenner 2001)und Lewis (Lewis 2001) wiesen hinsichtlich Mortalitätund kardiovaskuläre Ereignisse keinen Benefit für dieAT-II-Blocker-Therapie auf. Nur bezüglich der Reduktiondes terminalen Nierenversagens war der AT-II-Blockersignifikant besser imVergleich zu Placebo. In derArbeitvonLewisetal.konnte lediglich imVergleichzuPlaceboeinesignifikanteVerbesserunghinsichtlichdesterminalenNierenversagens erreicht werden, nicht jedoch imVergleichzuAmlodipin.Esistnichtbemerkenswert,dassein blutdrucksenkendes Medikament im Vergleich zueinem Placebo einen günstigen Effekt aufweist.Warumder Benefit trotz intensiver AT-II-Blocker-Therapie nurmarginalist,istverwunderlich.

StudienzurFragenachdemEinflussaufdieNierenfunktionimVergleichzwischenACE-HemmernundAT-II-BlockerngibtesbislangnurfürdieEndpunkteAlbuminurieunddierenaleClearance.DiebisherigenErgebnisseunterschiedensich in keiner der doppelblind durchgeführten Studiensignifikant(Siebenhofer2004).

KalziumantagonistenDrei rezente Arbeiten setzen sich mit denWirkungendieser Substanzgruppen auseinander, die im Dezember2001 publizierten Metaanalysen (Pahor 1998, BPLTTC2000)unddieALLHAT-StudiemiteinemAmlodipinarm(ALLHAT 2002). In der Metaanalyse von Pahor etal. (Pahor 1998) wurden Kalziumantagonisten mitanderen Standardantihypertensiva wie Diuretika, ß-Blocker oder ACE-Hemmer verglichen. Obwohl keinUnterschied in der Gesamtmortalität zwischen denSubstanzen besteht, ist das kardiovaskuläre Risiko unterKalziumantagonistendochsignifikanterhöht.DasErgebnisder zweiten publizierten Metaanalyse (BPLTTC 2000)weistindiegleicheRichtungmittendenziellschlechteremAbschneiden von Kalziumantagonisten, wenn auch derUnterschied nur inHinblick auf koronareHerzkrankheitverglichen mit ACE-Hemmer signifikant ist. Bereits vorPublikation der beiden Metaanalysen verdichteten sichdie Hinweise, dass Kalziumantagonisten gerade beiLangzeitanwendung bei Patienten mit Diabetes mellitusin Hinblick auf kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisseschlechterabschneiden.Bereits1998wurdediesbezüglichein Vergleich von Kalziumantagonisten versus andereStandardantihypertensiva angestellt und ein zwischen2-bis7-facherhöhtesRisiko fürDiabetikerbeschrieben(Pahor1998).DieseschlechtenErgebnissekonntennundurchALLHATabgeschwächt werden. Hinsichtlich der primärenEndpunkte gibt es keinen signifikanten Unterschiedzum Chlortalidon, wenngleich auch diesmal wieder dieHerzinsuffizienzrate unter Amlodipintherapie signifikanthöherist.KalziumantagonistensindnichtMittelder1.Wahl,gerade auch weil für Diabetiker die Herzinsuffizienzratehöher ist als für Nichtdiabetiker. Ihr Einsatz sollte derKombinationstherapie gemeinsam mit einem „First LineDrug“vorenthaltenbleiben.

AlphablockerEin Therapiearm der ALLHAT-Studie (Behandlung mitdem Alphablocker Doxazosin) wurde unter anderemwegen einer im Vergleich zur Chlortalidon-TherapiemehralsdoppeltsohohenHerzinsuffizienzratevorzeitigabgebrochen(ALLHAT2000).DasrelativeRisikobetrugnacheinermittlerenBeobachtungszeitvon3,3JahrenfürPatientenmitDiabetes2,14 [1,76–2,59].AuchSchlagan-fällekamenunterDoxazosinhäufigervor(relativesRisikofürPatientenmitoderohneDiabetes:1,19[1,01–1,40]).


Zentral wirksame AntihypertensivaDiese Präparate sind als Therapie der „ersten Wahl“bezüglich ihrer Effekte bei Hochdruckpatienten nichtuntersucht. Sie werden vor allem in Kombinationmit anderen Antihypertensiva eingesetzt, wenntrotz Mehrfachkombination keine ausreichendeBlutdrucksenkung erreichtwerden kann. Es ist allerdings

unklar,obz.B.untereinerMehrfachkombinationbeinochleicht erhöhten Blutdruckwerten die zusätzliche Gabeeines zentral wirksamen Antihypertensivums zu einerweiterenReduktiondesmikro-und/odermakrovaskulärenRisikosführt.

Substanzgruppen

1.Stufe Thiaziddiuretikum*,ß1-Blocker,ACE-Hemmer(beiUnverträglichkeitCa-Antagonisten)

2.StufeThiaziddiuretikum+ß1-Blocker,oderThiaziddiuretikum+ACE-Hemmeroderß1-Blocker+ACE-Hemmer

3.StufeThiaziddiuretikum+ß1-Blocker+ACE-HemmerKombinationmitKalziumantagonisten

Zielnichterreicht:WeiterleitungzumFacharztoderinsDiabeteszentrum

*) DerzeitistinÖsterreichkeinThiaziddiuretikumoderChlortalidonalsMonosubstanzerhältlich.Somitbleibt nurderEinsatzvonThiaziddiuretikainKombinationspräparaten(Co-,-plus,-comb).

Tabelle20:StufenschemadermedikamentösenantihypertensivenTherapie

Spezielle IndikationenEinzusätzlichesKriteriumfürdieAuswahleinesspezifischenAntihypertensivums können gleichzeitig vorliegendeCo-Morbiditäten (sieheTabelle 21, (Siebenhofer 2003)),

Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Präferenz desPatientenbeitherapeutischerGleichwertigkeitdarstellen.

ZustandnachMyocardinfarkt ß1-Blocker,ACE-Hemmer

LinksventrikuläresystolischeDysfunktion ACE-Hemmer,ß1-Blocker

LVHimEKG ACE-Hemmer,HinweisefürAT-II-Blocker

Nephropathie ACE-Hemmer,ß1-Blocker

Migräne ß1-Blocker

Perioperativ ß1-Blocker

Tabelle21:Co-Morbiditäten


Literatur

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Erhöhtes kardiovaskuläres

Risiko**

NEINPrimärprophylaxe

JA


Manifeste Atherosklerose*?

Sekundär-prophylaxe

Keine Statintherapie

Statin

Unabhängig von LDL- und Gesamt-cholesterinhöhe 40 mg Simvastatin (gleiche Datenlage für 10 mg Atorvastatin, Verschreibung nur gemäß EKO)Laborkontrollen (GPT, GOT, CK): vor Behandlungsbeginn, immer bei Sym-ptomen

JA

NEIN

** Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko: Hypertonie, Retinopathie, Makulopathie, Mikroalbuminurie, Rauchen, positive Familienanamnese, HDL < 35 mg/dl; LDL > 190 mg/dl

Statin

Unabhängig von LDL- und Gesamt-cholesterinhöhe 40 mg Simvastatin (Nutzen von Simvastatin am besten dokumentiert, für Pravastatin 40 mggeringe Fallzahl)Laborkontrollen (GPT, GOT, CK): vor Behandlungsbeginn, immer bei Symptomen

* - Bekannte KHK - pAVK - Insult

Abbildung12:LipidsenkendeTherapie

Lipidsenkende Therapie


SekundärprophylaxePatientenmitnachgewiesenerkoronarerHerzerkrankung,zerebrovaskulärer Erkrankung und pAVK profitierenvonder Einnahme von Statinen.Dies ist für Simvastatin(4-S 1997,HPS 2002) und bei Patientenmit koronarerHerzerkrankung für Pravastatin eindeutig belegt (Lipid1998, Care 1996). Die empfohlene Dosierung beträgt40mgSimvastatinoder40mgPravastatinproTagundsollteabeinemGesamtcholesterinüber135mg/dl(HPS2002)begonnen werden. Eine rezent publizierte Metaanalysemit7StatinstudienergabeineNNTvon14übereinenBehandlungszeitraum von 5 Jahren für kardiovaskuläreEreignisse(Vijan2004).

PrimärprophylaxeDie günstigeWirkung von Statinen in der Primärpro-phylaxebeiHochrisikopatienten(sieheRisikostratifizierungWHOFramingham)wurdemiteinerNNTvon35über4JahrefürkardiovaskuläreEreignissebelegt(Vijan2004).FürDiabetikermitgeringeremkardiovaskuläremGesamt-risikogibtesnunerstmalseineStatinstudiezurPräventionkadiovaskulärer Erkrankungen, die ausschließlich beiDiabetikerndurchgeführtwurde(CARDS2004).EswurdeüberprüftobAtorvastatinbeiPatientenunter75Jahrenohne vorangegangenem kardiovaskulärem Ereignis abermitmindestenseinemzusätzlichenkardiovaskulärenRisiko(Hypertonie,Retinopathie,Nikotin,etc.),einengünstigenEffektaufeinenkombiniertenkardiovaskulärenEndpunktaufweist.DerprimäreEndpunkt–eineKombinationausHerzinfarkt,instabilerAnginapectoris,akutemkoronaremTod, Reanimation, koronarer Revaskularisation oderSchlaganfallnimmtunterAtorvastatinumabsolut3,2%ab.DasergibtübereinenBehandlungszeitraumvonknapp4JahreneineNNTvon32.Aus Interventionsstudien konnte bislang kein sinnvollerSchwellenwertfürdenBeginneinerlipidmodifizierendenTherapie bzw. für eine Dosistitrierung zur Erreichungspezieller LDL- oder Cholesterinzielwerte aufgezeigtwerden (Vijan 2004). Das Ziel der Statintherapie isteine zumindest 30%ige Senkung des LDL-Wertes.DosistitrationsstudienimengerenSinnesindderzeitnichtvorliegend.In der PROVE-IT-TIMI 22 Studie (Cannon 2004)wurden bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom40mgPravastatinversus80mgAtorvastatinhinsichtlichMortalität und kardiovaskulärer Morbidität untersucht.AufgrundunterschiedlicherPräparateinbeidenGruppenundderfehlendenÄquivalenzderLDLsenkendenEffektederbeidenMedikamente,kannsichdarauskeineEvidenzfür eine Dosistitration ableiten.Auch dieA to Z-Studie(2001) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom

erbringt keinen Beleg für eine Dosistitration. In dieserPublikationkonnteaufgezeigtwerden,dasseinefrühzeitigintensivbehandelteGruppemittgl.40mgSimvastatinfüreinenMonatundanschließend80mgSimvastatin, einerweniger intensiv behandelten Gruppe mit 4 MonatePlaceboundanschließend20mgSimvastatinhinsichtlichharter Endpunkte überlegen war. Die dritte Studie, dieTreattoTarget(LaRosa2005)verglichbeiPatientenmitkoronarerHerzkrankheit10mgAtorvastatinmit80mgAtorvastatin. Der primäre Endpunkt, eine Kombinationvon kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität konntefür die 80 mg Atorvastatingruppe signifikant gesenktwerden.Ebensozeigtesichtendenzielleinevermindertekardiovaskuläre Mortalität in der 80 mg Atorvastatin-gruppe, die Gesamtmortalität in beiden Gruppen bliebjedoch gleich. Neben der auffälligen Steigerung dernicht kardiovaskulären Mortalität bleibt vor allem nachwievorungeklärt,obdurchdieLangzeitbehandlungmitAtorvastatin die Mortalität von Patienten mit „stabiler“koronarerHerzkrankheitüberhauptgesenktwerdenkann.ValideStudienliegendazunichtvor.Durchschnittlich kann bei Einleitung einer Statintherapiemit Simvastatin 40 mg oder Atorvastatin 10 mg einemittlere prozentuelle Änderung des LDL Cholesterinsvon ~30 % erwartet werden. Eine Erstkontrolle derLipidwerte nach Einleitung der Statintherapiewird nach3-6 Monaten empfohlen. Nachfolgend sollten jährlicheLaborkontrollendurchgeführtwerden.SollteeinemittlereLDLSenkungum~30%unterderPrimärtherapienichterreichbar sein, ist eine Substanz- oder DosisänderungprimäraufeinanderesuntersuchtesStatin(Pravastatin40mgfürdieSekundärprävention;Atorvastatin10mgoderSimvastatin40mg,jenachvorherigbegonnenemStatininderPrimärprävention)anzustreben.In einer rezent publizierten Metaanalyse von Statin-interventionsstudien war die Rate von erhöhten Leber-und Muskelenzymen im Vergleich zu Placebo nichtunterschiedlich (Vijan 2004). Laborkontrollen sindimmer vor Behandlungsbeginn und bei Symptomenwie Muskelschmerzen, bei vorbestehendem Leber-parenchymschaden, bekannten Myopathien oder beimöglicherweise zu erwartenden Medikamenteninter-aktionenvorallemmitPsychopharmaka,AntibiotikaundAntikoagulation erforderlich. In der Untersuchung vonGraham2004wirduntereinerStatin-MonotherapiedieInzidenz einer hospitalisationspflichtigen Rhabdomyolysemit 1 von 22.727 behandelten Patienten pro Jahrangegeben (Graham 2004). Eine weitere UntersuchungbeschreibtdieNebenwirkungMuskelbeschwerdenohneAnstieg der Kreatininkinase in 1-5 % der behandelndenPatienten(Thompson2003).

Statintherapie


SekundärprophylaxeVoneinerFibrateinnahme(Gemfibrozil)könneneventuellPatienten mit metabolischem Syndrom mit niedrigemHDL (< 40 mg/dl) und niedrigem LDL (< 140 mg/dl)profitieren. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dassin der Primärpublikation 1999, die diabetische undnicht diabetische Patienten umfasste, kein signifikanterUnterschied für den kombinierten Endpunkt nichttödlicherHerzinfarktundTodauskoronarerUrsachezugunstenderGemfibroziltherapievorhanden ist (RelativeRisikoreduktion24%(-0,1bis43)(Rubins1999).IneinerPost-Hoc-AnalysederselbenStudienpopulationwurdeeineErweiterungderdiabetischenSubgruppeumdiebislangnichtdiagnostiziertenDiabetikervorgenommen.ErstausdieserAnalyse(Rubins2002)ergibtsicheinsignifikanterBenefitfürdiesodefiniertediabetischeGruppe.

PrimärprophylaxeEinegünstigeWirkungvonFibrateninderPrimärprophylaxeist für kardiovaskuläre Ereignisse nicht belegt. Bisherwurden zwei kleinePrimär-Präventionsstudienpubliziert.Die Helsinki-Heart-Studie mit 135 Patienten zeigtkeinenBenefitfüreineFibratbehandlung(HelsinkiHeartStudy 1987), und die SENDCAP-Studie war nicht füreinen kardiovaskulären Endpunkt gepowert und hatteeine schlechte Studienqualität (Fehlrandomisierung:Patienten inderDiabetikergruppehattenzuBeginnderStudie einen höheren Blutdruck (Differenz 4/3 mmHg),mehr antihypertensive Medikation und eine längereDiabetesdauer, keine intention to treat-Auswertung(Elkeles1998)).

Kombinationstherapie Statine und FibrateEine rezente Untersuchung (Graham 2004) fand füreine Fibrat-Monotherapie eine 5,5-fache Erhöhungdes Rhabdomyolyserisikos verglichen mit einer Statin-Monotherapie.InderselbenUntersuchungwardasRisikofüreineKombinationvonStatinenundFibratenumdas11-facheimVergleichzurStatin-Monotherapieerhöht.DabislangeinegünstigeWirkungderKombinationstherapienichtbelegtistunddieseTherapieformeinewesentlicheErhöhung der Nebenwirkungsrate aufweist, wirdzum derzeitigen Stand der Wissenschaft von einerKombinationstherapieabgeraten(Xydakis2002).

EzetimibEzetimib senkt das Serumcholesterin durch Hemmungder Cholesterinresorption aus dem Darm mit einemWirkmechanismus, der sich von bisherigen Lipidsenkernunterscheidet.DerlangfristigeEinflussaufMorbiditätundMortalitätistbislangnichtvalideuntersucht,weshalbkeineIndikationfürdenEinsatzvonEzetimibaußerbeiseltenenFällen einer familiären Hypercholesterinämie oder einerStatinunverträglichkeitgegebenist.DieseEinschätzunggiltauchfürdiejetzterhältlicheFixkombinationvonEzetimibundSimvastatin, fürdie inStudienein zusätzlicherLDL-senkenderEffektvon14%bis24%gegenüberSimvastatinalleinebelegtist(Davidson2002;Gagne2002).

NiacinDer langfristigeEinflussaufMorbiditätundMortalität istnicht valide untersucht. In einer kleinen randomisiertendoppelblinden Studie von Brown (Brown 2001) wirdpostuliert,dassinderKombinationSimvastatinmitNiacineineReduktionkardiovaskulärerEreignisseerreichtwerdenkann. Limitierend ist zu sagen, dass trotz signifikantemErgebnishinsichtlichkardiovaskulärerEreignisse fürdieseKombination aufgrund der kleinen Patientengruppe(n=32)keinegenerelleEmpfehlungfürdenEinsatzeinesNiacins in der Kombination mit einem Statin abgeleitetwerdenkann.

Fibrattherapie


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DIABETESSPEZIFISCHE BEGLEIT- UND FOLGEERKRANKUNGEN


JA

NEIN

JährlicheFußuntersuchung

Risikofuß?

AllgemeineSchulung

- Anamnese (Symptome, Ulcus)- Inspektion (Callus, Deformitäten, ...)- Neuropathieprüfung- Fußpulse- Zusätzlich Schuhinspektion

Verdacht aufOsteoarthropathie? Akutes Ulkus

JA

Ulkusheilung

Überweisung

Wagner IAStadiengerechteLokaltherapie durchHausarzt

Koordination der weiteren Behandlung biszur Verbesserung des Zustandes; dann Rücküberweisung.

NEIN

JA

NEIN

Ab Wagner IB:Überweisung an spezialisierte Einrichtung (Fußambulanz).

Wund-klassifikation

Wagner IB oderhöher?

JA

Fußuntersuchungalle 3 Monate

-Fußpflege- Schuhversorgung

NEIN

NEIN

JA

Abbildung13:DiabetischesFußsyndrom

Diabetisches Fußsyndrom


Der diabetische Fuß ist ein breites Krankheitsbild undreicht von der einfachen „Fußpilzinfektion“ bis hin zumassiven Fußnekrosen. Ursächlich beteiligt sind dieperipheresensibleundautonomePolyneuropathie(PNP)und die periphere arterielleVerschlusskrankheit (pAVK).Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen demVorliegeneinerPNPund/odereinerpAVKunddemRisiko,Fußläsionen oder gar Amputationen zu erleiden. AberauchdieQualitätderDiabeteseinstellung,eineeventuellePatientenschulung, der soziale Status, die Diabetesdauerund dasAlter der Patienten ist mit demAuftreten vonFußproblemenassoziiert(Spraul2000,SIGN2001).

AnamneseEin wesentlicher Bestandteil der Diagnostik einersensomotorischen Neuropathie ist eine detaillierteAnamnese. Dabei sind gezielt Symptome einersensorischen Neuropathie zu erfragen: Brennendeoder stechende Schmerzen, Parästhesien wie Kribbelnoder Taubheitsgefühl, Temperaturmissempfindungen,Hyperästhesien. Diese Symptome bessern sich durchBewegung, verschlechtern sich in Ruhe und neigen zurnächtlichen Exazerbation. Zu den subjektiv oft nichtempfundenen Symptomen zählen die verminderteWahrnehmungvonSchmerzen(HypalgesiebisAnalgesie),Temperaturen (Thermhypästesie bis –anästhesie) undVibration (Pallhypästhesie bis –anästhesie). Daneben istnachbereitsstattgefundenenbzw.abgeheiltenUlcerazufragen(Spraul2000).

Fußuntersuchung, Schuhkontrolle: Rhagaden, Hautatrophie und Symptome

1. InspektionundPalpationderFüßehinsichtlichHautstatus(Integrität, Turgor, Schweißbildung), Muskelatrophie,Deformitäten, Hyperkeratosen, Nagelauffälligkeiten,TemperaturundPulsstatus.

2.Neurologische Untersuchung mit Überprüfung desReflexstatus, desVibrations-, des Schmerz- und desDruckempfindens

DasVibrationsempfindenkannsemiquantitativmitderStimmgabelnachRydel-Seifferbestimmtwerden.DieDrucksensibilitätwirdmitHilfedes10gMonofilamentsnachSemmes-Weinsteingetestet.AlleUntersuchungenzur Erfassung einer sensomotorischen Neuropathiesind stets beidseits durchzuführen (Spraul 2000,SIGN2001,Morbacha)2004,Morbachb)2004).ZurDiagnosestellungmittelsderbeschriebenenMethodenist bei typischem Befund und positiver Anamnesedas pathologische Ergebnis einer der genanntenUntersuchungen ausreichend. Eine weiterführendeneurologische Untersuchung ist in unklaren Fällen,insbesonderezumAusschlussandererUrsacheneinerPolyneuropathie,ratsam(Spraul2000).

3. PalpatorischeUntersuchungderFußpulse Die klinische Untersuchung inkludiert die Palpation

der Pulse des Fußes (A. dorsalis pedis undA. tibilisposterior) und der Beine (A. femorales und A.popliteae).DieTastungdesarteriellenPulsesdientderLokalisationvoneventuellenGefäßverschlüssen,machtaber keineAussage über dasAusmaß einer dadurchbedingten Durchblutungsminderung. Gut tastbareFußpulse schließen eine pAVK nicht sicher aus, sindjedoch ein relativ sicheres Zeichen dafür, dass keinekritischeMangeldurchblutungvorliegt(Spraul2000).

4. KontrolledesSchuhwerks Die Schuhe sind an der Innen- und Außenseite

zu inspizieren. Ungeeignete Schuhe sind eineHauptursache fürdieUlkusentwicklungbeiPatientenmit PNP. Geeignetes Schuhwerk (das an dieveränderteBiomechanikundDeformitätenangepasstist) ist wesentlich für die Prävention (SIGN 2001,Consensus1999).

Risikofaktoren, die aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung festgestellt werden können (Consensus 1999):

... Frühere(s)Ulkus/Amputation

... Fußdeformitäten

... Kallus

... HerabgesetzteprotektiveWahrnehmung(Monofilamente)

... HerabgesetztesVibrationsempfinden

... FehlendeFußpulse

... UngeeignetesSchuhwerk

... MangelndeSchulung

... MangelanSozialkontakten

Tabelle22:Risikofaktoren

Definition


Schweregrad Kennzeichen

Grad0 KeineoffenenStellen,ggf.FußdeformitätenoderZellulitis

GradI OberflächlicheUlzeration

GradII TiefesUlkusbiszurGelenkskapsel,zuSehnenoderKnochen

GradIII TiefesUlkusmitAbszedierungOsteomyelitis,InfektionderGelenkskapsel

GradIV BegrenzteNekroseimVorfuß-oderZehenbereich

GradV NekrosedesgesamtenFußes

A=ohnepAVK,B=mitpAVK

Tabelle23:KlassifikationdiabetischerFußläsionennachWagner

Definition „Hochrisikopatient“AlsHochrisikopatient fürdasErleidenvonUlzerationen,gilteinTyp-2-Diabetiker,deranPNPund/oderpAVKleidet.EbensoliegteinhohesRisikovor,wennderPatientbereitseinmaleinUlkusandenunterenExtremitätenhatteoderanOsteoarthropathienleidet.

Diese spezialisierte Einrichtung übernimmt dieKoordinationderweiterenBehandlungdesdiabetischenFußsyndroms (DFS), solange, bis dieses geheilt werdenkann. Dies schließt auch eventuelle Vorstellungen inanderenFachabteilungenein.DieWeiterüberweisungfürspezielleUntersuchungenobliegtderFußambulanz.Nachder Heilung oder derVerbesserung des ZustandsbildeswirdderPatient,wennmöglichandenniedergelassenenKollegen zurücküberwiesen. Eine weiterführendeZusammenarbeit zwischen Zentrum und Hausarzt istanzustreben.

Ulzerationen (sieheTabelle 23) nachWagner-Stadium I,dasheißtoberflächlicheUlcerakönnendurchdenHausarztbetreut werden, solange eine Infektion ausgeschlossenwerden kann. Ab einer Ulzeration imWagner-StadiumII und immer bei nicht beherrschbaren Infektionen undAnzeichen einer kritischen Ischämie ist die sofortigeEinweisung in eine auf die Behandlung des diabetischenFußsyndroms entsprechend spezialisierte Einrichtung(Fußambulanz)vorzunehmen.

Therapie des diabetischen Fußsyndroms

Zumindest jährliche Untersuchungsintervalle sinderforderlich, um eine Neuropathie zu erkennen undpräventive Maßnahmen einzuleiten. Entscheidendsind die frühzeitige Diagnose und das Erkennen vonHochrisikopatienten. Bei Letzteren sollte zumindesteinmal im Quartal eine Fußinspektion erfolgen.Außerdem soll nach vorliegender Studienlage dieserGruppe von Hochrisikopatienten der Zugang zur Fuß-pflege durch strukturiert geschultes Fachpersonalermöglichtwerden(Plank2003).

TrittbeieinemPatienteneinakutesUlkusauf,oderleidetderPatientanOsteoarthropathien,soisterindenmeistenFällenaneineaufdieBehandlungvondiabetischenFüßenspezialisierte Einrichtung (Fußambulanz) weiterzuleiten.Hier wird eine evtl. erforderliche strukturiertestadiengerechte Wundbehandlung (Debridement undWundreinigung, Infektbekämpfung, Entlastung) ggf.nach revaskularisierenden Maßnahmen veranlasst, eineentsprechende Aufklärung des Patienten durchgeführtundüberdieerforderlicheSchuhversorgungentschieden.


Therapie des akuten Ulkus Wagner Stadium IA in der Ordination GrundvoraussetzungfürdieHeilungvonFußwundenbeiDiabetikern ist, neben der ausreichenden Durchblutung,die vollständige und andauernde Druckentlastung.Diese kann durch therapeutisches Schuhwerk (z. B.Vorfußentlastungsschuh,Verbandschuh), Orthesen, durchBenutzungvonGehstützen,einesRollstuhlesoderdurchstrikte Bettruhe erzielt werden (Consensus 1999). ZurUnterstützung der biologischen ResorptionsvorgängesollteeinmechanischesDébridementvonHornhautundnekrotischen Belägen vorgenommen werden. WeitereWundreinigungerzieltmanmitdemEinsatzvonHydrogelen(Prinzip der feuchten Wundbehandlung). Nach jederManipulation sollte eineWundreinigung mit Antiseptikavorgenommenwerden.DerEinsatzlokalerAntibiotikaistaufgrundvermehrterResistenzbildungobsolet.Fußbädersind kontraindiziert, da sie zuHautmazerationen führen.Die Verwendung von absorbierenden, nichtadhäsiven,nichtokklusivenVerbändenistzuempfehlen.DieHäufigkeitdesVerbandwechsel (3x wöchentlich bis täglich) richtetsichnachdemLokalbefundundhängtvonderindividuellenSituationdesbetroffenenPatientenab(Morbacha)2004,Consensus1999).Anmerkung: Es existiert in den, der Arbeitsgruppezugänglichen medizinischen Datenbanken undinternationalen Fachzeitschriften keine Evidenz fürdie Vermeidung von Fußbädern und die EmpfehlungantiseptischerReinigungnachManipulationbeiPatientenmit akuten Ulzerationen. Es wird aus formalenGründen darauf hingewiesen, dass es sich hierbei umExpertenmeinungen handelt, die nicht auf Evidenzberuhen.

SchulungNeuropathieführtzuWahrnehmungsverlustunderforderterhöhteAufmerksamkeit, Schaffung eines so genanntenFußbewusstseins. Der Patient lernt Maßnahmen kennen,dieerselbstergreifenkannunddiedasRisiko,Ulzerationenzuerleiden,vermindernhelfen.

Instruktionen des Patienten sollten folgende Punktebeinhalten:1.AllgemeineInformationbezüglichFüßeundDiabetes2.Fußpflege3.Schuhversorgung4.„Erste-Hilfe-Maßnahmen“

FußpflegePatienten in der Hockrisikokategorie sollten regelmäßigvon einem strukturiert geschulten Fußbehandlungs-spezialistenbetreutwerden.DieAusbildungerfolgtnachdem Curriculum der Bundesinnung, das speziell auf dieBetreuungdesdiabetischenFußsyndromsausgerichtetist.Insbesondere sind Schwielen, pathologische Nagel- undHautveränderungen durch ausgebildete Fußpfleger zuversorgen,vorallemwenndiePatientennichtmehrinderLagesind,ihreeigenenNägelaufsichereArtzuschneiden.Es ist entscheidend, dass Patienten unabhängig vomsozio-ökonomischen Status Zugang zu einer adäquatenpräventivenFußbehandlunghaben.(Consensus1999)

Orthopädische SchuhversorgungDie Schuhversorgung beim diabetischen Fuß richtetsich nach dem individuellen Risiko für eine Ulzeration.Sie reicht von bequemen Konfektionsschuhen mit undohne orthopädische Einlagen bis zu Maßschuhen beientsprechenden Fußdeformitäten. Fußbettungen müssenregelmäßig durch den Orthopädieschuhmacher auf ihreFunktionalitätüberprüftwerden,dainsbesonderebeiderdiabetischen Osteoarthropathie Veränderungen in derFußstatikauftretenkönnen.(Spraul2000)

Therapie neuropathischer SchmerzenFür die Therapie neuropathischer Schmerzen stehenAntikonvulsiva,vorallemCarbamazepinundGabapentin,sowietrizyklischeAntidepressiva(KI:beilongQTSyndrom),vorallemAmitriptylin,zurVerfügung.(Spruce2003)

Prüfung des Vibrationsempfindens mit der Stimmgabel nach Rydel und Seiffer:Die Enden der Stimmgabel werden zum Schwingengebracht, sodasssichdieDreieckederaufgeschraubtenGewichtsblöcke nicht mehr scharf abbilden. Die Stimm-gabelwirddannzunächstineinemBereichaufgesetzt, indemkeineNeuropathiezuerwartenist(z.B.imBereichderHand),damitderPatientversteht,welcheQualitätvonihmempfundenwerdensoll.Dann(jeweilsnacherneutemAnschlagen) werden das Großzehengrundgelenk und

der Innenknöchel jedesBeinesentsprechenduntersucht.DieStimmgabelmuss aufgesetztbleiben,bisderPatientkeinerleiVibration mehr empfindet. Dann wird auf derDreiecksskala der Punkt abgelesen, an dem sich dasDreieck gerade scharf abbildet und entsprechend inAchtelschritten dokumentiert. Gesunde unter 60 JahrengebeneinVibrationsempfindenvon7/8bis8/8an.Über60-Jährigeempfindenmeistnurnoch6/8undüber80-Jährigenurnoch4/8bis5/8.WertedarunterweisenaufeineNeuropathiehin.

Technische Durchführung der Untersuchungen


Prüfung der Druckwahrnehmung mit dem Semmes-Weinstein-Monofilament:DerNylonfadenwirdanderzuprüfendenStelle(plantar)ineinem90°-WinkelmitsovielDruckaufgesetzt,dassersichverbiegtundeinknickt.DerPatientschließtzuvordieAugenundgibtan,woerdieBerührungempfindet.DieUntersuchung soll nicht direkt auf Ulcera, Narben oderSchwielen, sondern in deren Umgebung durchgeführtwerden.

Alter

<60Jahre 61–80Jahre >80Jahre

Vib

ratio

nsem

pfind

en

8/8

7/8 normal

6/8

5/8

4/8

3/8 pathologisch

2/8

1/8

0/8

Tabelle24:AltersabhängigeGrenzennormalenVibrationsempfindenszurDiagnoseeinerPNP

Abbildungen14und15:PrüfungderDruckwahrnehmungmitdemSemmes-Weinstein-Monofilament(Quelle:Fuß-DokumentationsbogenderAG-FußinderDDG)

Regionen,diemitdemMonofilamentgestestetwerden

Der Vorgang wird dreimal in der gleichen Regionwiederholt,davonmindestenseineScheinanwendung.ZweivondreiTestungenjeRegionsollenrichtigerkanntwerden, sonst ist die Sensibilität gestört und es bestehteinUlkusrisiko.


NICE Guideline Type 2 diabetes: prevention and ma-nagementoffootproblems.ClinicalGuideline10,2004

PlankJ,HaasW,RakovacI,GörzerE,SommerR,Sieben-hoferA,PieberTR.Evaluationoftheimpactofchiropo-distcareinthesecondarypreventionoffootulcerationsindiabeticsubjects.DiabetesCare.2003;26:1691-5

Spraul M, Raunest J, Reike H. Der diabetische Fuß. InBergerM:Diabetesmellitus2000;SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork).Ma-nagementofdiabeticfootdisease2001

Literatur

Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DeutschenDiabetesgesellschaft,Fußdokumentationsbogenhttp://www.ag-fuss-ddg.de

InternationalConsensusontheDiabeticFoot.Internatio-nalWorkingGroupontheDiabeticFoot1999

MCSpruce,PotterJ,CoppineDV.Thepathogenesisandmanagement of painful diabetic neuropathy: a review.Diab.Med2003;20:88-98

SMorbach,EMüller,HReike,ARisse,MSpraul.Diabe-tischesFußsyndromPraxis-Leitlinie,DDG,DiabetesundStoffwechsel13/2004,73-76(b)

SMorbach, EMüller,HReike,ARisse,M Spraul.Dia-gnostik,Therapie,VerlaufskontrolleundPräventiondesdiabetischen Fußsyndroms. Evidenzbasierte Leitlinien,DeutscheDiabetes-Gesellschaft2004(a)


Diabetische Retinopathie

JA


Augenarzt mit mind. 1 x jährlichen

Augenhintergrundkontrollen

Augenbefundunauffällig?

Kontrollunter-suchungsfrequenzen werden

vom Augenarzt festgelegt (bei Bedarf Lasertherapie)

NEIN

Anmerkung:Bei bestehender diabetischer Retinopathie:- Konsequente und langsame Blutzuckersenkung nach Durchführung einer ausreichenden Lasertherapie (siehe Behandlungspfad Blutzuckersenkende Therapie)- Konsequente Blutdrucksenkung (siehe Behandlungspfad Blutdrucksenkende Therapie)

Abbildung16:DiabetischeRetinopathie


Augenblatt

VorschlagfürdiestrukturierteErfassungeinesDiabetikersbeimAugenarzt

öDG-Augenblatt

Stur et al., Diabetische Retinopathie 181

Patientenetikette oder Name, Vorname, Geburtsdatum

Zuweisung an einen Augenfacharzt

Bitte bei der Anmeldung unbedingt

„Untersuchung bei Diabetes“

angeben !!

Überweisungsdatum:

Diabetes Typ O I / O II seit: Therapie: Ο Diät

Retinopathie bekannt seit: Ο oral:

letzter HbA1c: Ο Insulin:

Hypertonie s • • • • Ο unbehandelt Ο behandelt mit: ____________________________________________________________________

Befund

Rechtes Auge Linkes Auge

Visus:

Tension:

Vorderabschnitte:

Ο beginn. Ο beginn.

Ο Katarakt Ο dicht Ο Katarakt Ο dicht

Ο Z.n.Op Ο Z.n.Op

Ο Rubeosis Iridis Ο Rubeosis Iridis

Ο Sekundärglaukom Ο Sekundärglaukom

Fundi: Ο keine Retinopathie Ο keine Retinopathie

Ο milde (nur MA) Ο milde (nur MA)

Ο nichtprolif. Retinopathie Ο mäßige Ο nichtprolif. Retinopathie Ο mäßige

Ο schwere (4-2-1 Regel) Ο schwere

(4-2-1 Regel)

Ο prolif.Retinopathie Ο prolif.Retinopathie

Ο Z.n.panret.Laser Ο Z.n.panret.Laser

Ο Glaskörperblutung Ο Glaskörperblutung

Ο peripher Ο peripher

Ο Traktionsamotio Ο zentral Ο Traktionsamotio Ο zentral

Ο total Ο total

Ο Z.n.Vitrektomie Ο Z.n.Vitrektomie

Ο Optikusneuropathie Ο Optikusneuropathie

Ο keine Ο keine

Ο Makulopathie Ο milde Ο Makulopathie Ο milde

Ο mässige Ο mässige

Ο schwere Ο schwere

Ο �� Ο ��

Ο Z.n.Laser Ο Z.n.Laser

Therapieindikation:

Ο fokale/gitterförmige Laserkoag. Ο fokale/gitterförmige Laserkoag.

Ο panretinale Laserkoagulation Ο panretinale Laserkoagulation

Ο Vitrektomie Ο Vitrektomie

Ο Katarakt-OP Ο Katarakt-OP

Kontrolle: Ο 3 Mon Ο 6 Mon Ο 12 Mon Ο 24 Mon

Datum: Stempel + Unterschrift:

Abbildung17:ÖDG-Augenblatt


Abbildung18:FQSDÖ-Augenblatt

FQSDö-Augenblatt


Literatur

KronesR,JohnB,SawickiPT.TherapievonPatientenmitDiabetesTyp2.Hausarzthandbuch2003;Seite64SturM,EggerS,HaasAetal.DiabetischeAugenerkran-kungen:Diagnose,TherapieundVerlaufskontrolle.ActaMedicaAustriaca2004,31(5):179-181


Abbildung19:DiabetischeNephropathie

Negativ Positiv*

Positiv

ACE-Hemmer oderAT II - Blocker

erwägen

NephrologischeBegutachtung

* Falsch positiv:-AkutfieberhafteErkrankung- Harnwegsinfekt- Ausgeprägte Hyperglykämie- Unbehandelter arterieller Hypertonus-ManifesteHerzinsuffizienz- Körperliche Anstrengung

Kreatinin-Clearance**(errechnet oder gemessen)

Krea-Clearance < 60 ml/min

Nephrologische Begutachtung

** Keine Berechnung bei:- Akutem Nierenversagen- Schwankenden Kreatininwerten- BMI > 35- Starken Ödemen


Screening auf Mikroalbuminurie

1x pro JahrBefristete Urinsammlung (Nachtharn)

Persistierend erhöhteAlbuminkonzentration im Urin

Mikroalbuminurie20 - 200 mg/l

Makroproteinurie> 200 mg/l

Kontrolle in 2 - 4 Wochen

Negativ

Diabetische Nephropathie


AufgrunddermeistlängerenZeitspannezwischenBeginnder gestörten Stoffwechsellage und der Diagnose desDiabetes mellitus findet sich oft schon zum Zeitpunktder Diagnosestellung eine Mikroalbuminurie oderMakroproteinurie.OhnespezielleInterventionentwickelnca.20-40%derPatientenmitMikroalbuminurieeineMakroproteinurie,diejedochinsgesamtnurinetwa20%innerhalbvon20JahrenzueinerterminalenNiereninsuffizienzfortschreitet.

Verlauf der diabetischen NephropathieDerVerlaufderdiabetischenNephropathie istbeiTyp-1undTyp-2-Diabetescharakterisiertdurch:... VeränderungenderAlbumin-bzw.Proteinausscheidung

imUrin

... AbnahmederglomerulärenFiltrationsratemitAnstiegderRetentionsparameter

... Entwicklung oder Verstärkung einer arteriellenHypertonie,HyperlipidämieundweitererdiabetischerKomplikationen

Diagnostik der diabetischen NephropathieScreeningaufMikroalbuminuriebeiTyp-2-DiabetesmitderDiagnosestellung. Zur Diagnostik der MikroalbuminuriekannentwederderüberNachtgesammelteHarn(ersterMorgenurin) oder der über 24 Stunden gesammelteHarn verwendet werden. Bei gleichzeitiger Bestimmungdes Harnkreatinins und in Folge derAlbumin/Kreatinin-RatiokannjedeSpontanharnportiondazuherangezogenwerden.

AufgrundderVariabilitätderAlbuminausscheidungwerdenzur Diagnostik der Mikroalbuminurie mindestens zweipositiveBefundeinnerhalbvon2-4Wochengefordert.

FalschpositiveBefunde finden sich z. B. bei akut fieber-haften Erkrankungen, Harnwegsinfekten, ausgeprägterHyperglykämieundHypertonie,beiHerzinsuffizienzundnachkörperlicherBetätigung.

Bestimmung der Kreatinin-ClearanceZur Beurteilung des Ausmaßes der Nierenfunktions-einschränkung ist die Kreatinin-Clearance vorzuziehen,

da die Serum-Kreatininkonzentration nicht nur von derKreatininausscheidungsondernauchvonderendogenenKreatininproduktionbeeinflusstwird.Bei akutem Nierenversagen, schwankenden Kreatinin-werten,sehradipösenPatientenoderbeiVorliegensehrstarker Ödeme sollte aufgrund der Ungenauigkeit dieFormelvonCockroftundGaultnichtangewandtwerdenunddieBerechnungderKreatinin-ClearanceausschließlichmitHilfeder24-h-Harnsammlungerfolgen.

Befristete Urinsammlung (Nachtharn)

mg/l

24-STUNDEN-Urinsammlung

mg/24 h

Albumin/Kreatinin-Ratio (Spontanharn)

mg/g

Normal <20 <30 <30

Mikroalbuminurie 20-200 30-300 30-300

Makroproteinurie >200 >300 >300Tabelle25:DefinitionderMikroalbuminuriejenachUrinsammelmethode

1. Exakte Berechnung aus dem 24-h-Sammelharn

KreatininkonzentrationimSammelharn(mg/dl)xHarnvolumenin24h(ml)x1,73 KreatininkonzentrationimSerum(mg/dl)x60minx24hxKörperoberfläche(m²)

Kreatinin-Clearance(ml/min/1,73m²)

=

2. Berechnung der Kreatinin-Clearance nach der Formel von Cockroft und Gault

(140-Alter)xKörpergewicht(kg) 72xKreatininkonzentrationimSerum(mg/dl)

(beiFrauenMultiplikationdesErgebnissesmit0,85)

Kreatinin-Clearance(ml/min)

=


Differentialdiagnosen der diabetischen NephropathieAuchbeiDiabetikernsollteimmeraneinemöglicheandere,nichtdiabetische Ursache der Proteinurie bzw. Nieren-funktionseinschränkung gedacht werden, insbesonderewenn ein oder mehrere der folgenden Kriterien erfülltsind:

... Diabetesdauerunter5JahrenbeiTyp1Diabetes

... Fehlende (insbesondere proliferative) diabetischeRetinopathie als Ausdruck einer generalisiertendiabetischenMikroangiopathie

... Pathologisches Harnsediment mit Mikrohämaturie(insbesonderedysmorpheErythrozyturie)

... RascheZunahmederProteinurie

... RascherKreatininanstieg

... AbnormeNierensonographie

Management der diabetischen NephropathieDie Entwicklung und Progression der diabetischenNephropathie kann durch Optimierung der Blutzucker-und Blutdruckeinstellung, durch Vermeidung vonNikotinkonsum sowie Normalisierung erhöhterEiweißzufuhrzumindestverlangsamtwerden.Da die Nephropathie bereits im Stadium derMikroalbuminurie mit einem erhöhten kardiovaskulärenRisikoassoziiert ist, solltezusätzlichbeidiesenPatientenauf eine konsequente Behandlung der übrigen

kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere derDyslipidämie und der erhöhten Thrombozyten-aggregationsneigunggeachtetwerden.

EbensoistkonsequenteineOptimierungderdiabetischenStoffwechselsituationunddesBlutdrucksanzustreben.BeinachlassenderNierenfunktionistzusätzlichdaserhöhteHypoglykämierisikozuberücksichtigen.

Zur adäquaten Blutdrucksenkung ist meist eineKombinationstherapie notwendig (bei Patienten mitMikroalbuminuriesindACE-Hemmerzuerwägen).

Bei diabetischer Nephropathie sollte eineTherapie mitniedrig dosierter Azetylsalizylsäure (100 mg täglich)eingeleitetwerden.

Mitbetreuung durch den NephrologenEinekonsiliarischeMitbetreuungdurchdenNephrologensollte angestrebt werden: Bei einer Kreatinin-Clearance<60ml/min,beipersistierenderProteinurie>0,3g/TagmitHypertonie(klinischmanifesteNephropathie)undbeiBlutdruckwerten>140/90mmHgtrotz therapeutischerInterventiondesHausarztesoderDiabetologen.

STADIUMAlbuminaus-scheidung

(Nachtharn)

Kreatinin-Clearance (ml/min)

Bemerkungen

1. Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion Serum-Kreatinin normal, Blutdruckev. erhöht, Dyslipidämie, raschereProgression von KHK, pAVK, zAVK,Retino-undNeuropathie

a.)Mikroalbuminurie 20-200 >90

b.)Makroalbuminurie >200 >90

2. Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz Serum-Kreatinin grenzwertig odererhöht, arterielle Hypertonie,Dyslipidämie, Hypoglykämie-Neigung,raschere Progression von KHK, pAVK,zAVK, Retino- und Neuropathie,renaleAnämie,StörungdesElektrolyt-,Säure/Basen-, Calcium-, Phosphat- undKnochenstoffwechsels

a.)Leichtgradig

>200

60-89

b.)Mittelgradig 30-59

c.)Hochgradig 15-29

d.)Terminal abnehmend <15

Tabelle26:StadienderdiabetischenNephropathie


Die Betreuung von Personen mit Diabetes mellitusTyp 2 erfolgt im Disease Management Programmsektorenübergreifend und stellt daher einige Anforde-rungenanSystemnahtstellen.UmDoppelgleisigkeitenzuvermeiden,isteinbesonderesAugenmerkaufNahstellenzu legen. Folgende Nahtstellen werden als zentralangesehen:

1. Identifikation einer geeigneten Einrichtung zur Mit-/Weiterbetreuung

2. KoordinationderMit-/Weiterbetreuung3. Überweisung und Übergabe der erforderlichen

Unterlagenandiemit-/weiterbetreuendeEinrichtung

4. Information über die Art und die voraussichtlicheDauerderMit-/Weiterbetreuung

5. DurchführungderMit-/Weiterbetreuung6. Rücküberweisung

FolgendeLeistungsebenenwerdenimDMPdefiniert:... Ebene 0 (Hausarzt, der sich an diesem DMP nicht

beteiligt)... Ebene1(DMP-Arzt)... Ebene 2 (Diabetes-Spezialambulanzen, Facharzt für

InnereMedizinmitAdditivfachEndokrinologie)... Ebene3(StationäreEinrichtungenimDMP)

NAHTSTELLEN IM BEHANDLUNGSVERLAUF

DMP-Arzt Erklärung

Identifikation einer geeigneten Einrichtung zur Mit-/Weiterbetreuung

Vorbedingungen:Diagnosesicherunggemachtodermedikamentösschonbehandelt,PatientwillinsDMP,erfülltdieEinschreibekriterien,bewilligterArztwechsel(wennPatientimQuartalwechselt)Qualifikation:DMP-ArztVerfügbarkeit:sofort

Koordination der Mit-/WeiterbetreuungAuftragsklärung:ÜbernahmeeinesPatienteninsDMPDiabetesmellitusTyp2

Überweisung und Übergabe der erforderlichen Unterlagen an die mit-/weiterbetreuende Einrichtung

Unterlagen:DiagnosesicherungDMPPatientBisherigediabetesbezogeneKrankengeschichte:•DetaillierterBehandlungsverlauf(Anamnese)•DiagnostikundBefunde(was,wann)•BisherigeTherapie(Dosis,was,seitwann)•Behandlungsprobleme(deskriptiv)

Information über die Art und die voraussichtliche Dauer der Mit-/Weiterbetreuung

StempelundUnterschriftaufdemArztwechselbzw.Einschreibeformular

Mit-/WeiterbetreuungLaufendeBetreuungdesDMPPatienten(sieheBehand-lungspfade)

Rücküberweisung keine

Tabelle27:Arztwechselbzw.ÜbernahmedurcheinenDMP-Arzt.

Kriterium für diese Nahtstelle ist die Übernahme einesDMP-geeigneten Patienten durch einen DMP-ArztoderArztwechselimRahmendesDMP.

Nahtstelle: Arztwechsel bzw. Übernahme DMP-Arzt


Nahtstelle: Schulungen

Schulungen Erklärung


Vorbedingungen:1.PatientmöchteeineSchulungundistdafürgeeignet.2.WenninderDMP-ArztpraxiskeineSchulungen(Platz-

bzw.Zeitmangel)durchgeführtwerdenkönnen.Qualifikation:SchulungszertifikatVerfügbarkeit:kurz-bismittelfristig

Koordination der Mit-/Weiterbetreuung

•KooperationmitKollegInnen Behandlungspfad„BlutzuckersenkendeTherapie“

o TerminabsprachemitdemSchulungsteamo Festlegung eines Schulungstermins mit dem

Patienten•AnmeldungbeiderGKK

o MeldungderSchulungspatientendurchdiePraxisdes schulendenArztes (AngabedesbetreuendenDMP-Arztes)


Überweisung(AnmeldungzurSchulung)


BestätigungdesSchulungstermins

Mit-/Weiterbetreuung Schulung(lt.definierterSchulungsprogrammeimDMP)

Rücküberweisung NachEndederSchulung

Tabelle28:Schulungen

DieseNahtstelle kommt zumTragen,wennderDMP-Arztnichtselbstschult.


Nahtstelle: DMP-Arzt zu Facharzt für Augenheilkunde

Augenfacharzt Erklärung


Vorbedingungen:Diabetes,keineaugenfachärztlicheUntersuchungindenletzten12MonatenQualifikation:Augenfacharzt,Ausstattunglt.AnforderungsprofilQMdesDMPDiabetesTyp2Verfügbarkeit:mittelfristig

Koordination der Mit-/Weiterbetreuung Auftragsklärung:Jahrescheck,bzw.Fundoskopie,Netz-hautphotographie

Überweisung und Übergabe der erforderlichen Unterlagen an die Mit-/Weiterbetreuende Einrichtung

Unterlagen:Überweisung,InformationüberdenDiabetes(bisherigeAugenprobleme)


Terminbestätigung

Mit-/Weiterbetreuung Lt.Behandlungspfad

Rücküberweisung MitgelieferteUnterlagen:•Augenjahrescheck•PhotokoagulationoderVitrektomie(nachEntscheidung

desAugenfacharztes)•DMPDokumentation(Augenstatus)•Wiedervorstellungstermin(Vorschlag)

Tabelle29:NahtstelleFacharztfürAugenheilkunde


Nahtstelle: DMP-Arzt zu Internist mit Additivfach Endokrinologie

DMP-Arzt – DMP Internist Erklärung


Vorbedingungen:•Behandlungspfad„BlutzuckersenkendeTherapie“

o wennfüreineUmstellungaufInsulinderDMP-ArztausderEbene1diesenichtselbstvornehmenwillbzw.kann

o wenn nach 3-12 Monaten Insulintherapie dievereinbartenTherapiezielenichterreichtwurden

•Behandlungspfad„BlutdrucksenkendeTherapie“o wennnach1-12Monatenundzusätzlicherfolgter

Therapiekontrolle das Behandlungsziel nichterreichtwurde

Qualifikation:DMPEbene2Verfügbarkeit:sofort

Koordination der Mit-/Weiterbetreuung Auftragsklärung:MitbetreuungimBehandlungspfad„Blut-zuckersenkendeTherapie“,MitbetreuungimBehand-lungspfad„BlutdrucksenkendeTherapie“,Konsilium


Unterlagen:Überweisung(Anforderungengem.Auftragsklärung)BisherigediabetesbezogeneKrankengeschichte:•DetaillierterBehandlungsverlauf(Anamnese)•DiagnostikundBefunde(was,wann)•BisherigeTherapie(Dosis,was,seitwann)•Behandlungsprobleme(deskriptiv)ImBereichblutzuckersenkendeTherapiesiehe(1)


Terminbestätigung,InformationüberdievoraussichtlicheDauerderMitbetreuung

Mit-/Weiterbetreuung Lt.AuftragsklärungundBehandlungspfadBeispielesieheunter(2).

Rücküberweisung NachabgeschlossenerMitbetreuungbzw.•ImBereichMitbetreuungblutzuckersenkendeTherapie

nachabgeschlossenerBetreuung(Informationenretoursiehe(3))

Tabelle30:DMP-ArztzuInternistmitAdditivfachEndokrinologie


(1)Übermittelte Informationen

•BisherigevorhandeneLaborbefunde(DatumdesaktuellstenBefundes,Ergebnisse,Status:bereitsdurchgeführt/nichtdurchgeführt)

oHbA1coKreatininoCholesterin•BisherigeTherapie(Therapie,„seit“-Datum,Ergebnisse)•BereitsabsolvierteSchulungen(Jahr)•BisherigeMedikationen(Arzneimittel,Dosis,„seit“-Datum)•Bisherige(aktuelle)Zielvereinbarungen•BisherigesBetreuungsintervall(mitdemPatientenvereinbarteVorstel-

lungsintervalle)•DiabetesbedingteÜberweisungenimletztenJahr(wann,anwen)•Begleiterkrankungen(Art,„seit“-Datum)•BedarfeinerFallbesprechung(Ja/Nein)•ZusätzlichenInformationsbedarfretourdefinieren

(2)Mitbetreuung im Bereich Blutzucker-senkende Therapie (Was soll gemacht werden?)

•SichtungdesPatientenprotokollsundProtokollanalyse•ErhebungfehlenderLaborparameter•Umstellungbzw.Einstellungauf/derInsulintherapie•KlärungdesSchulungsbedarfsoVeranlassungeinerSchulungfürinsulinpflichtigeTyp-2-Diabetiker

(3)Informationen von Ebene 2 an Ebene 1 zurück

•DurchgeführteLaborbefunde/Untersuchungen(Datum,Ergebnisse)•AbgesetzteTherapien(Bezeichnung,Datum)•NeueTherapieformen(Bezeichnung,„seit“-Datum)•VerordneteMedikationen(Arzneimittel,Dosis,„seit“-Datum)•DurchgeführteSchulung(Ja/Nein,Datum)•EmpfohleneZielvereinbarungenfürdenPatienten•EmpfohlenesBetreuungsintervall•AngefordertezusätzlicheInformation

Tabelle31:Informationsfluss


Nahtstelle: DMP-Arzt zu Fußambulanz

Fußambulanz Erklärung


Vorbedingungen:WagnerIb/IIQualifikation:lt.QM-DefinitionimDMP,Ausstattunglt.QM-DefinitionimDMPVerfügbarkeit:sofortbiskurzfristig

Koordination der Mit-/Weiterbetreuung Auftragsklärung:MitbetreuungdesdiabetischenFuß-syndroms


Unterlagen:BisherigediabetesbezogeneKrankengeschichte:•DetaillierterBehandlungsverlauf(Anamnese)•DiagnostikundBefunde(was,wann)•BisherigeTherapie(Dosis,was,seitwann)•Behandlungsprobleme(deskriptiv)


Terminbestätigung

Mit-/Weiterbetreuung Lt.Behandlungspfad

Tabelle32:NahtstelleDMP-ArztzuFußambulanz

PRAXISHILFEN

4

PRAXISHILFEN88

CHECKLISTE ZUR PATIENTENEINSCHREIBUNG

GrundsätzlichentscheidenSiealsDMP-Arzt,weralsPatientfürdasDiseaseManagementProgrammDiabetesmelli-tusTyp2geeignetist.DieEinschreibungindasProgrammerfolgtdurchdieDMP-Administration.

Einschreibekriterien prüfen

GesicherteDiagnosedesDiabetesmellitusTyp2lautdenBehandlungspfadenBereitschaftundFähigkeitdesPatientenzuraktivenTeilnahmean„TherapieAktiv“FehlenvonAusschlusskriterienwiez.B.mentaleBeeinträchtigung,Alkoholismus,andereErkrankungen,dieeineaktiveTeilnahmedesPatientenunmöglichmachen.

Patienten über das Programm informieren

Patientenbroschüre„DiabetesimGriff“ Teilnahme-undEinwilligungserklärunginkl.AufklärungüberdieDatenverarbeitung

Unterfertigung der Dokumente

Teilnahme-undEinwilligungserklärung Zielvereinbarung

Ausgabe der Informationsunterlagen

1. Patientenbroschüre,inderdasProgramm„TherapieAktiv“kurzvorgestelltwird2. Teilnahme- und Einwilligungserklärung,inderderPatientderAuswertungseinerDatenzustimmt3. EinExemplarderZielvereinbarung bzw. Diabetespass,woraufdievereinbartenZielemitdemPatientenfestge-

haltenwerden.4. EventuelleinExemplardesDokumentationsbogens,aufdemwesentlicheParameterfestgehaltenwerden.

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Teilnahme-undEinwilligungserklärung Dokumentationsbogen

PRAXISHILFEN 89

BEHANDLUNGSÜBERSICHT – DIABETES MELLITUS TyP 2

Diagnose Diabetes mellitus Typ 2

DieDiagnoseDiabetesmellituswird,unabhängigvonAlterundGeschlecht,durchMessungmehrfach erhöhter BlutzuckerwerteanmindestenszweiverschiedenenTagengestellt.

ZurDiagnosesicherungsindLaboratoriumsmethodenzuverwenden,dieBestimmungmittelsTeststreifenistnichtgeeignet.

Essindmindestens2malerhöhteNüchternwerteoderinSonderfällenmindestens2erhöhteNicht-NüchternwerteodereinpathologischerOGTTerforderlich.BeiwidersprüchlichenMessergebnissenistzusätzlichdieDiagnosesicherungmittelsOGTTempfehlenswert.

DiezurDiagnoseführendenMessungendürfennichtwährendakuterErkrankungen(Infekte)oderwährendderEinnahmevondasErgebnisverfälschendenMedikamenten(Kortikosteroide)durchgeführtwerden.

DerHbA1c-WertistzurDiagnosestellungnicht geeignet,eristeinVerlaufskriterium.

Kardiovaskuläre Risikoabschätzung

FürdiegrobeAbschätzungdeskardiovaskulärenRisikosbeimDiabetikeristdieKenntnis des BlutdrucksunddasWissenummanifeste assoziierte Organschädenausreichend.

Therapieziele für Patienten in Abhängigkeit ihres „biologischen und mentalen“ Alters

1. Blutzucker Zielwert: unter65Jahre:HbA1c<7,0% 65-75Jahre:HbA1c<7,8% BlutzuckersenkendeTherapie über75Jahre:HbA1c<8,5%2. Blutdruck Zielwert: <140/90mmHgunabhängigvomAlter BlutdrucksenkendeTherapie3. Lipidsenkende Therapie: MedikamentöseTherapieunabhängigvomAlter,zwingendinderSekundärprophylaxe

undinderPrimärprophylaxebeierhöhtemRisiko LipidsenkendeTherapie4. Lebensstiländerung und Gewicht: InAbsprachemitdemPatienten BlutzuckersenkendeTherapie5. Fußkontrolle:TäglicheFußinspektiondurchdenPatientenundjenachBedarfweitereVereinbarungenmitdem

Patienten

DefinitionBlutdruck systolisch

(mmHg)Blutdruck diastolisch

(mmHg)

Normoton <140 und <90

Hyperton >140 und/oder >90

Systolischhyperton >140 und <90Tabelle33:NormotoneversushypertoneBlutdruckwerte(Ambulanzmessung/Arztmessung)

PRAXISHILFEN90

TEILNAHME- UND EINWILLIGUNGSERKLäRUNG

T E I L N A H M E - u n d E I N W I L L I G U N G S E R K L Ä R U N G Disease Management Programm Diabetes mellitus Typ 2

____________________________________________ W Name, Vorname des Versicherten Geschlecht M

_________________________________________________ Versicherungsnummer Versicherungsträger

_____________________________________________________________________________________________ Anschrift (Strasse / PLZ / Ort)

____________________________ Mobiltelefon*

_________________________________________________________ E-Mail Adresse*

*Angabe erforderlich, um Mitteilungen per SMS / E-mail zu erhalten

Ich erkläre meine Zustimmung dazu, dass meine Personen- und Gesundheitsdaten (gemäß Dokumentationsbogen und Teilnahme- und Einwilligungserklärung) elektronisch erfasst werden und an den zuständigen Krankenversicherungs-Träger bzw. an einen beauftragten zentralen Dienstleister, der ebenfalls Krankenversicherungs-Träger ist, übermittelt werden.Ich bin einverstanden, dass meine Daten zentral gespeichert und in anonymisierter Form für medizinische und ökonomische Auswertungen herangezogen werden. Durchgeführte personenbezogene Auswertungen dienen ausschließlich der zentralen Steuerung der Patienteninformation.Ich stimme weiters zu, dass bei einem Wechsel des betreuenden DMP-Arztes mein neuer DMP-Arzt von meinem zuständigen KV-Träger meine gespeicherten Daten erhält.Ich bin einverstanden, persönliche Mitteilungen im Rahmen von Therapie Aktiv – Diabetes im Griff zu erhalten. Ich kann diese Zustimmung jederzeit schriftlich widerrufen und scheide mit dem Widerruf automatisch aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 aus.

_______________________________________Datum Unterschrift des Versicherten

vom Arzt auszufüllen: Ersteinschreibung Arztwechsel Versicherungsträgerwechsel

_____________________________ ________________________________________________ Ort, Datum der Einschreibung Unterschrift des koordinierenden Arztes

____________________________________Name, Vertragspartnernummer

____________________________________Anschrift _______________________________

Ordinationsstempel DVR-Nr. 0023990

Abbildung20:Teilnahme-undEinwilligungserklärung

PRAXISHILFEN 91

Was ist Disease Management?

DerBegriffDiseaseManagementstammtausdenUSAund bedeutet wörtlich übersetzt Krankheitsmanage-ment.DiseaseManagementisteinintegrativesKonzept,unterdemalleElementezuroptimalenBehandlungeinerchronischen Krankheit unter Beachtung medizinischerundökonomischerGesichtspunktesubsumiertwerden.DieUmsetzungvonDiseaseManagementerfolgtmeistin Programmen, die eine Zusammenstellung mehrereraufeinanderabgestimmterMaßnahmenbeinhalten.

Werden ärzte durch strukturierte Behandlungsprogramme bevormundet?

Nein,dennbeistrukturiertenBehandlungsprogrammenentscheidetderArztzusammenmitdemPatientenundlegt ingegenseitigemEinvernehmendie individuelleBe-handlung fest.DieÄrzte erhalten dabeiUnterstützungdurchdieBehandlungspfade.

Werden Patienten außerhalb strukturierter Behandlungsprogramme benachteiligt?

Nein,daDiseaseManagementProgrammenichtindenLeistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungeingreifen. Patienten, die nicht am Behandlungspro-gramm teilnehmen, erhalten keine schlechtere medizi-nischeVersorgungalsbisher.DerentscheidendeVorteilfürPatientenineinemDiseaseManagementProgrammistdieQualitätundKontinuitäteinerabgestimmtenBe-handlung.

Wird die freie Arztwahl eingeschränkt?

AufgrundderDauerundKomplexitätderErkrankungisteine kontinuierliche Betreuung durch einen DMP-Arztsinnvoll. Die Patienten können aber ohne Angabe vonGründendenDMP-Arztwechseln.

FAQ

Müssen ärzte zusätzlichen Verwaltungsaufwand leisten?

Der zusätzliche Verwaltungsaufwand ist gering. Ärzte,die sich am Disease Management beteiligen, erhaltenfür den Mehraufwand eine Vergütung, die auch denVerwaltungsaufwandhonoriert.

Wie funktionieren strukturierte Behandlungsprogramme?

DieTeilnahmeaneinemDiseaseManagementProgrammistfürPatientundArztfreiwillig.InderRegelsprichtderDMP-ArztdiebetroffenenPatientenanund informiertsieüberdieInhalteundVorteiledesProgramms.ParallelwerdenauchdieKrankenkassenihreVersichertenüberdenStartderProgrammeinformieren.ÄrzteundPatientenorientierensichanDiagnose-undTherapieplänen,dieaufaktuellenundgesichertenmedi-zinischenStudienberuhen.DerDMP-Arztdokumentiertdie Behandlung und schickt die DokumentationsbögenandiezuständigeDMP-BundesländeradministrationzurErstellungvonFeedback-Berichten.

PRAXISHILFEN92

ANHANG

5

ANHANG94

Homepage der Sozialversicherung für Disease Management Programme http://www.therapie-aktiv.at

International Task Force for Prevention of Coranary Heart Disease (PROCAM-Risikorechner)http://www.chd-taskforce.com

Datenbank für medizinische Literaturhttp://www.embase.com

Datenbank für systematische Übersichtsarbeiten in der Medizinhttp://www.cochrane.de

European Association for the Study of Diabeteshttp://www.easd.org

International Diabetes Federationhttp://www.idf.org

österreichische Diabetesgesellschafthttp://www.oedg.org

Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie österreichhttp://www.fqsd.at

INTERNET-LINKS

American Diabetes Associationhttp://diabetes.diabetesjournals.orghttp://care.diabetesjournals.orghttp://clinical.diabetesjournals.orghttp://spectrum.diabetesjournals.org

American Journal of Diabeteshttp://www.americanjournalofdiabetes.com

National Library of Medicinehttp://www.nlm.nih.gov

Deutsche Diabetesgesellschafthttp://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

National Center for Biotechnology Informationhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov

Institut für evidenzbasierte Medizinhttp://www.di-em.de

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeithttp://www.iqwig.de

ANHANG 95

Behandlungspfad

Systematisch entwickelte Orientierungshilfen, die denbehandelnden Arzt bei der Versorgung der Patientenunterstützen.

Evidence Based Medicine (EBM)

Kritische Auseinandersetzung mit den Resultatenklinischer Forschung.DasZiel ist dieZusammenführungderindividuellenklinischenErfahrung,derbestverfügbarenDatenausderklinischenForschungmitdenBedürfnissendesPatienten.

Feedback

RückmeldungüberdieeigenenArbeitsprozesseunddieZielerreichung.

Inzidenz

ZahlderneuaufgetretenenFälleproZeiteinheitineinerdefiniertenPopulation.

Metaanalyse

Zusammenführung der Ergebnisse mehrerer Studien.Der methodologisch-praktische Sinn und Nutzen einerMetaanalyse soll sein, unterschiedliche Ergebnisseaus verschiedenen Untersuchungen zu WirkungenvergleichbarerMaßnahmen-z.B.Heilungen,Besserungen,Linderungen, Erleichterungen durch Begleitung in derHeilkunde-quantitativvergleichbarzumachen.

Number-needed-to-treat (NNT)

Gibt an, wie viele Patienten über einen bestimmtenZeitraum therapiert werden müssen, um einEndpunktereignis zu verhindern (z. B. NNT=10, d. h. esmüssen10PatientenmitdemVerumpräparatbehandeltwerdenumz.B.einenTodesfallzuverhindern).

GLOSSAR

Outcome

DasErgebniseinermedizinischenTherapie.

Patientenempowerment

Unter Empowerment versteht man die Stärkung vonKompetenzundSelbstbestimmungsrechtüberdieeigeneGesundheit.PatientenempowermentimDMPzieltdaraufab,denPatientenaktivinalleBehandlungsentscheidungeneinzubindenundZielvereinbarungengemeinsamzwischenArztundPatientzutreffen.

Prävalenz

BestandanFälleneinerbestimmtenKrankheit zueinembestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder in einerbestimmten Zeiteinheit (Periodenprävalenz) in einerdefiniertenPopulation.

Randomisierte kontrollierte Studie

Die randomisierte kontrollierte Studie (= randomizedcontrolled trial, RCT) ist das beste Studiendesign, umeine medizinische Intervention und deren Effekt aufeinen definiertenOutcome zu untersuchen. Bei diesemStudiendesign wird eine Gruppe von Patienten oderProbandennachdemZufallsprinzipinzweiodermehrereGruppen aufgeteilt (randomisiert). Eine Behandlungs-gruppe erhält die zu untersuchende Intervention(Medikamente,Schulungen,etc.),währendeineVergleichs-gruppe eine konventionelleTherapie oder ein Placeboerhält.

Reminder=Erinnerungssysteme

ANHANG96

ImpressumHerausgeber:SteiermärkischeGebietskrankenkasse,8010Graz,Josef-Pongratz-Platz1

FürdenInhaltverantwortlich:Prim.Dr.GertKlima

Design:RubikonGrazLayout:SteiermärkischeGebietskrankenkasse

Druck:DorrongGraz1.Auflage,Mai2007

VorbehaltlichIrrtümerundDruckfehlerAlleRechtevorbehaltenPrintedinAustria

AlleAngabenwurdenvondenAutorInnengewissenhaftundmitSorgfaltnachdemWissensstandzurFertigstellungdiesesBuchesgemacht.FürVerbesserungsvorschlägebetreffenddieserUnterlagewendenSiesichbitteperE-Mailanoffice@therapie-aktiv.at.

Diese Unterlage soll Ihnen prägnant und verständlich das neue Disease Management Programm für Diabetes mellitus Typ 2 näher bringen. Elektronisch abrufbar unter www.therapie-aktiv.at oder in Papierform zum Selbstkostenpreis.

Bestellung: [email protected]

Diabetes mellitus Typ 2 - Arztinformation

Die Arztinformation zum Disease Management Programm Diabetes mellitus Typ 2 ist ein praxisorientiertes Nachschlage-werk, das dem DMP-Arzt schnell und zielorientiert die Grundlagen von Disease Management Programmen vermittelt.

Diese Unterlage unterstützt den DMP-Arzt, die medizinischen Empfehlungen in der Praxis umzusetzen und ist eine Hilfestellung bei der Kommunikation mit dem Patienten.

Steiermärkische GebietskrankenkasseJosef-Pongratz-Platz 18010 GrazTel.: +43 (0) 316/ 80 35-1390Fax: +43 (0) 316/ 80 35-661390e-mail: [email protected]

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