mtschrift für Allgemeinmedizin3/96"l. Jahrgang • Heft 3 • 20. Februar 1996

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Forum Qualität:“Was wünschen sich die

Patienten vom Arzt?

Aktuelle Übersicht: Indikationen zur

Schrittmacher-Therapie

Wie werden Brady­kardien richtig

behandelt?

Sinnvolle Diagnostik vor Einsatz eines Schrittmachers

Schrittmacher-Patient: Welche Notfälle

können auftreten?3. 9^

Merkblatt für Ihre Schrittmacher-Patienten

HIPPOKRATES VERLAG GMBH • STUTTGART"wcnm

ZFA ISSN 0341-9835

126

Ein Klassiker

ByiiD300Wirkstoff: Roxithromycin 1 x1

umfassend wirksam gegen Atemwegsinfekte

Rulid® 300Zusammensetzung: 1 Filmtablette Rulid 300 enthält 300 mg Roxithromycin. Sonstige Bestandteile: Hydroxypropylcellulose, Poloxamer (79,28, 79), Polyvidon K 30, Hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Talkum, Maisstärke, Hypromellose, Glucose, Titandioxid (E171), Propylengly­kol. Anwendungsgebiete: Infektionen durch roxithromycinempfindliche Erreger. Insbesondere Infektionen im HNO-Bereich - Tonsillitis, Pharyngi­tis, Sinusitis, Otitis media -, Infektionen der Luftwege - Bronchitis, Pneumonie, auch durch Mykoplasmen und Legionellen, Keuchhusten -, Infektio­nen des Urogenitaltraktes - Urethritis, Cervicitis, Cervicovaginitis durch Chlamydien und Mykoplasmen (keine Gonokokken) -, Infektionen der Haut - Furunkulose, Pyodermie, Impetigo, Erysipel -. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Makrolide, Schwangerschaft. Bei fortgeschrit­tenen Lebererkrankungen Kontrolle der Leberenzyme, ggf. Dosishalbierung. Behandlung mit Mutterkornalkaloiden. Kreuzresistenz mit Erythromy­cin. Kinder und Jugendliche, Patienten unter 40 kg. Nebenwirkungen: Gastrointestinale Störungen, in Einzelfällen blutige Durchfälle, selten aller­gische Reaktionen jeglichen Schweregrades bis zum Schock. Vorübergehende Störungen der Leberfunktion. Sehr selten Kopfschmerz, Schwindel, Parästhesien. In Einzelfällen Anzeichen einer Pankreatitis. SuperinfektionenmitCandida. Störungen desGeschmacks-ZGeruchssinnes. Wechselwir­kungen: Mutterkornalkaloide, Theophyllin (Drugmonitoring über 15 mg/l). Möglicherweise: Vitamin-K-Antagonisten, Digoxin, Disopyramid, Verstär­kung der Midazolamwirkung. Vorsicht bei Terfenadin. Wirkwelse: Hemmung der bakteriellen Proteinsynthese. Dosierung: Erwachsene über 40 kg: täglich 1 x 1 Filmtablette Rulid 300. Handelsformen und Preise: Rulid 300: Packung mit 7 Tabletten (NI) DM 49,65; Packung mit 10 Tabletten (NI) DM 67,40; Krankenhauspackungen. Verschreibungspflichtig (Stand: September 1995).

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GRUNENTHAL

Jahre Erfahrungen mit zschrittmachem

Nach der Erstimplantation am 8.10. 1958 begann Anfang der 60er Jahre der breitere klinische Einsatz der Herzschrittmacher. Die Modelle auf der Titelseite belegen 35 Jahre Herzschrittmacher-Generator-Entwicklung. Das Thema mag eng erscheinen für unseren Praxisalltag, aber jeder von uns hat unter seinen Patienten Herzschrittmacherträger - und sie kommen mit Fra­gen, selten mit echten Problemen. Denn diese Therapie gehört zu den si­chersten und wirkungsvollsten.

Die technische Entwicklung, ihren Standard belegen die Aufsätze dieses Hef­tes ebenso wie sie uns über mögliche Störungen und Komplikationen infor­mieren auf einem Behandlungsweg, der ein Stück gestörter Natur so für den einzelnen Kranken auszugleichen versucht, daß wieder ein fast folgenloser Zustand eintritt. Mit den immer näher an die Normalfunktion sich her­antastenden Systemen haben sich auch die Indikationen zur Implantation erweitert. Andererseits ist manches - wie der Einsatz der antitachykarden Systeme - inzwischen überholt, durch andere Behandlungsmöglichkeiten wirkungsvoller ersetzt. Auch das erfahren wir.

An dieser Stelle mag es erlaubt sein, daß auch ein Schriftleiter dieser Zeit­schrift einmal sozusagen aus sich herausgeht. Von Beginn meiner internisti­schen Tätigkeit an war ich von dieser Behandlungsmethode begeistert, fas­ziniert. Ich bin es heute noch, umsomehr wenn ich mich an die Anfänge mit den unzähligen, eigentlich banalen technischen und Materialschwierigkei­ten erinnere!

Ich sende daher mit diesen Zeilen und diesem ZFA-Heft, das als ein prakti­sches Herzschrittmacher-Kompendium nun vor dem Leser liegt, dankbare Grüß an den heutigen Senior der deutschen Kardiologie, Prof. Dr. Konrad Spang, und seinen damaligen Oberarzt Dr. Adolf Bruck.

Diese Arbeiten belegen ein Stück miterlebter Medizingeschichte für eine äu­ßerst segensreiche Behandlungsart. Ich empfinde es dabei als Vorteil, daß diese Gesamtübersich aus einem einzelnen führenden Zentrum stammt.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42 73728 Esslingen

gut geschlafen - nun hellwach!

Der Erfolg einerSchlaftherapie zeigt sich danach:• am nächsten Morgen• beim Absetzen• bei den ArzneikostenChloraldurat' 500. Wirkstoff: Chloralhydrat. Ver­schreibungspflichtig. Zus.: 1 Kapsel enthält 500 mg Chloraldurat. Sonstige Bestandteile: Macrogol 400; Gelatine; Glycerol 85%; Mannitol, Sorbitan und Polyole; Farbstoffe E 171, E 124, E 172. Anw.-Geb. : Schlafstörungen. Zur Beruhigung bei Erregungszu­ständen organischer bzw. psychischer Genese wie Z.B.: cerebralsklerotisch bedingten Unruhezustän­den. Gegenanz.-: schwere Leber- und Nierenschä­den, schwere Herz-Kreislaufschwäche, Gravidität, Stillzeit, Antikoagulantientherapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Janren. Nebenw.; Selten Benommen­heit, Schwindel, Schlafstörung, psychische Beein­trächtigungen z.B. Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Unruhe, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen, Kopfschmerzen. In Einzelfällen Beschwerden im Magen-Darm-Bereich (z.B. Blähun­gen, Druckgefühl, Übelkeit, Durchfall). Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völlig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Verkehrsteilnahme oder Maschinenbedien. möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.: Wirkverstärkung durch Se­dativa und Alkohol. Wirkbeeinflussung von Antiko­agulantien (Cumarin-Typ). Dos./Anw.: 1-2 Kapseln 1/2 h vor dem Schlafengehen. Maximale Tagesdosis 4 Kapseln. Handelsf.: 15/30 Kapseln DM 7,39/14,15. Klinikpackung. G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt. Stand 12.95. Inpress 4220.

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Als erste Instanz bei

ärztlich zu behandelnden

Schlafstörungen

INHALT ***

krates Verlag GmbH Stuttgart 72. Jahrgang, Heft 3

Dl-

H.-

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kaiioneii zur Schrittmacher-Therapie' Trappe

Gr; entialtherapie bradykarder : üimusstöruiigen.r Irappe und P. Pfitzner

'riuostik vor der Schrittmacher-TherapieTrappe und P. Pfitzner

fälle und Komplikationen nach rittmacher-Implantation. Trappe

Service Box

Merkblatt für Schrittmacher-Patienten

OnlinePraxis-EDVKongreß ExtraKongreßberichteForum QualitätBuchbesprechungenImpressum

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PROSTAMEDProstatasyndrom mit Harnver­haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase, auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact. ad^ 0,5 g.Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium I und beginnendes Stadium II mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.Dosierung: 3x täglich 2-4 Tabletten ein­nehmen.Handelsformen und Preise:Prostamed-Tabletten:60 St. (NI) DM 9,38; 120 St. (N2) DM 16,34;200 St. (N3) DM 24,32; 360 St. DM 38,73

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

130 Inhalt

Bei welchen Patienten ist eine Schrittmachertherapie indiziert? Relativ einfach ist die Entscheidung bei

rezidivierenden Synkopen und nachweisbaren hö- hergradigen sinuatrialen oder atrioventrikulären

Leitungsstörungen. Aber wie ist es bei Patienten mit Schwindelzuständen oder Synkopen ohne nachweis­

bare Rhythmusstörung? Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Seite 135

Für die Indikation zur Schrittmacher-Therapie sind vor allem Anamnese und klinische Sym­ptomatik entscheidend. Auf welche Unter­suchungen dürfen Sie also getrost verzichten, was ist nötig?Diagnostik vor der Schrittmacher-TherapieSeite 155

Spaß beiseite: Welche Wünsche haben Ihre Pa­tienten denn nun eigentlich? Wollen sie einen Arzt

mit moderner technischer Ausstattung, einen schnellen Helfer für den Notfall oder eher einen verständnisvollen Gesprächspartner? Eine auf­

schlußreiche Studie! Forum Qualität: Was wünschen Patienten vom

Hausarzt? Seite 180

Abbildungsnachweise:Titel und S. 130 oben: U. Lärz, Mitte: H.-J. Klemann, unten: R. Löffler.

UND WAS FEHLT IHNEN DENNSCHON WIEDER

EIGENTLICH NUR EINE KLEINE KRANK­HEIT, MIT DER ICH 6 WOCHEN ZU HAUSE

BLEIBEN KANN

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Benzodiaiepiise bei alten Menschen meist falschdosiert!Die Einnahme von Benzodiazepinen er­höht bekanntermaßen das Risiko älterer Menschen zu stürzen. Welchen Einfluß Dosis und Eigenschaft des Benzodiaze­pins auf dieses Risiko haben, wurde in einer Eall-Kontroll-Studie untersucht. 493 Patienten im Alter über 55 Jahren, die mit einer Femurfraktur (93% Schen­kelhals) nach plötzlichem Sturz hospita­lisiert worden waren, wurden je drei Kontrollpatienten zugeordnet. Die Ein­nahme von Medikamenten irgendwel­cher Art war in beiden Gruppen gleich hoch. Zwei Drittel der Patienten waren älter als 74 Jahre, drei Viertel waren Frauen.Mit einem signifikant erhöhten Sturzri­siko mit Femurfraktur als Folge gingen gegenwärtige Benzodiazepineinnahme (rel. Risiko 1,6), die Einnahme von Ben­zodiazepinen mit kurzer Halbwertzeit (1,5), die gleichzeitige Einnahme kurz- und langwirkender Benzodiazepine (2,5) sowie plötzliche Dosiserhöhungen (3,4) einher. Ferner bestand eine hochsignifi­kante Dosisabhängigkeit des Risikos. Das erhöhte Sturzrisiko wird in erster Linie durch zu hohe Dosen erklärt.Die Empfehlung, für alte Menschen die Benzodiazepindosierung für Erwachse­ne zu halbieren, war bei den meisten Pa­tienten mit Fraktur nicht befolgt worden. Bei zwei Dritteln betrug sie mindestens 75% der Standarddosis. Die Halbwert­zeit scheint nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. (ChR)Herings R et al: Benzodiazepines and the risk offalling leading to femur fractures. Arch Intern Med 1995; 155: 1801-07.

Was halten die Patienten vom Computer im Sprechzimmer?

Noch benutzen weniger als 1% der US- amerikanischen Ärzte computerisierte Patientenkarteien, doch angesichts sin­kender Hard- und Software-Preise wird sich dieser Anteil sicher rasch erhöhen. Bedenken ärztlicherseits, einen Compu­ter ins Untersuchungszimmer zu stellen, gründen sich u.a. auf einer möglicher­weise negativen Beeinflussung der Arzt- Patient-Beziehung. Hängt die Zufrieden­heit der Patienten von der Art, wie Daten und Befunde festgehalten werden, ab? Zu dieser Frage wurde in einer kalifor­nischen Gemeinschaftspraxis mit zwei Allgemeinärzten eine randomisierte Crossover-Studie an viermal 15 zufällig

Unter dem Stichwort ’’Elobact im Gespräch^^ hatten wir Sie zu Ihrer Erfahrung mit dem Praxis-Antibiotikum Elobact befragt. Über 2500 Ärzte aller Fachrichtungen haben geantwortet.

Hier einige Stellungnahmen:

im

„Bei alten Patienten gebe ich oft Dosierbriefe, da Schluckprobleme, gleichzeitig Flüssigkeitszufuhr...”(G. M.; Internist aus E.)

„Bei sehr alten Patienten gute;^ Verträglichkeit. Oft reichen ^ 5 Tage Therapie aus. Günstig auch die Trockensaftform für Pflegefälle.”(B.W.; Internist aus D.)

Thema heute: Altere Patienten„Hohe Ansprechrate, sehr gute Verträglichkeit. Gute Anwendung auch beim alten bettlägerigen Patienten. Aufgrund der guten Erfolge konnten sicherlich zahlreiche Krankenhausaufenthalte vermieden werden.”(S. M.; Internist aus N:)

„Gute Verträglichkeit. Prompter Wirkungseintritt. Gute Möglichkeit -der Kombination mit anderen ♦Präparaten. ”(R. L.; HNO-Arzt aus D.)

„Initial besonders bei älteren Patienten mit sehr gutem Erfolg. Schwere Infektionen, konnten damit verhindert werden (Über­gang von Bronchitis in Pneumonie)... ”(E. -M. B. und K. D. B.;Allgemeinmediziner > aus L.)

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3[KII3ZÄ\(3ü®PRAXIS-ANTIBIOTIKUM

Wirkstoff; Cefuroximaxetil. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Filmtablette ELOBACT 125 bzw, 250 bzw. 500 enthält: 150,36 mg bzw, 300,72 mg bzw. 601,44 mg Cefuroximaxetil, ent­sprechend 125 mg bzw. 250 mg bzw, 500 mg Cefuroxim. ELOBACT-Trocken- saft: 5 ml (= 1 Meßlöffel) der zubereiteten Suspension enthalten 150,36 mg Ce­furoximaxetil, entsprechend 125 mg Cefuroxim sowie 3,06 g Saccharose (= 0,26 BE), 58,48 g bzw. 116,96 g Granulat ergeben 70 ml bzw. 140 ml ge­brauchsfertige Suspension. ELOBACT 125 Dosier-Brief: 1 Dosier-Brief mit4,18 g Granulat enthält 150,36 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 125 mg Cefuro­xim sowie 3,06 g Saccharose (= 0,26 BE). ELOBACT 250 Dosier-Brief: 1 Do­sier-Brief mit 8,35 g Granulat enthält 300,72 mg Cefuroximaxetil, entsprechend 250 mg Cefuroxim sowie 6,12 g Saccharose (= 0,51 BE). Andere Bestandteile: Elobact 125/250/500: Konservierungsmittel: Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat; Cellulose Derivat, hydriertes Pflanzenöl, Natriumdo- decylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, Titan(IV)-oxid, Propylenglykol, Na­triumbenzoat. Elobact-Trockensaft/- 125 Dosierbrief/- 250 Dosierbrief: Saccharose, Stearinsäure, Aromastoff, Polyvidon, Anwendungsgebiete: In­fektionen durch Cefuroxim-empfindliche Erreger, wie z.B. Infektionen der Atem­wege einschließlich Hals- und Ohrinfektionen, Nieren und/oder der ableitenden Harnwege, Haut und des Weichteilgewebes, akute, unkomplizierte Gonorrhoe. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Cephalosporine. Bei Penicil- linüberempfindlichkeit mögliche Kreuzallergie beachten. Vorsicht bei Patien­ten, die zuvor eine anaphylaktische Reaktion auf Penicillin entwickelt haben. ELOBACT Filmtabletten sind für Kinder unter 5 Jahren nicht geeignet. Deshalb sollte für diese Altersgruppe ELOBACT-Trockensaft oder ELOBACT Dosier- Briefe verwendet werden. Keine ausreichenden Erfahrungen bei Kindern unter 3

Monaten. Strenge .Indikationsstellung in Schwangerschaft und Stillzeit, Ne­benwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchbeschwerden und Durchfall (et­was häufiger nach Einnahme höherer Tagesdosen); wie auch bei anderen Anti­biotika Berichte über pseudomembranöse Coiit.is. Aliergische Hautreaktionen, Juckreiz, Arzneimittelfieber, Serumkrankheit, Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock. Anaphylaxie kann lebensbedrohlich sein. Wie auch bei anderen Cephalosporinen, vereinzelt Fälle von Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolyse, Aufgrund des Gehaltes an Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxy- benzoat (Parabenen) in ELOBACT 125/250/500 Filmtabletten bei entsprechend veranlagten Patienten ebenfalls Überempfindlichkeitsreaktionen möglich. Ver­änderungen der Leukozytenzahl (z.B. Eosinophilie, Leukopenie, Neutropenie). Kopfschmerzen, Schwindel. In Einzelfällen vor allem bei älteren Patienten oder Patienten mit hohem Fieber oder schweren Infekten ZNS-Störung wie ünruhe, Nervosität, Verwirrtheit oder Halluzinationen. Vorübergehender Anstieg von Transaminasen (SGOT, SGPT) und LDH, in Einzelfällen Ikterus. Entzündung der Mund- und Scheidenschleimhaut (teilweise verursacht durch Candida-Super- infektionen), Darreichungsformen: ELOBACT 125: 12 Filmtabletten (N 1) DM 47,45; 24 Filmtabletten (N 2) DM 79,50; Klinikpackungen. ELOBACT 250: 12 Filmtabletten (N 1) DM 72,-; 24 Filmtabletten (N 2) DM 129,85; Klinik­packungen. ELOBACT 500:12 Filmtabletten (N1) DM 126,51; 24 Filmtabletten (N 2) DM 219,90; Klinikpackungen. ELOBACT-Trockensaft: 70 ml Flasche (NI) DM 58,85; 140 ml Flasche (N 2) DM 97,80; mit Granulat zur Herstellung von Suspension. Klinikpackungen. ELOBACT 125 Dosier-Brief: 12 Dosier-Briefe (N 1) DM 47,45; ELOBACT 250 Dosier-Brief: 12 Dosier-Briefe (N 1) DM 76,85; AVP incl. 15% MWST. (Stand: Juli 1995)

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Zusammensetzung: 1 Capval-Dragee enthält; 40 mg Noscapln-Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Polystyrolsultonsäureharzgruppe) entsprechend 25 mg Noscapin. 1 g Capval-Saft enthält: 7,86 mg Noscapin Resin (Noscapin gebunden an Ionenaustauscher der Poly­styrolsulfonsäureharzgruppe) entsprechend 5 mg Noscapin. Anwendungsgebiete: Keuchhusten, Reiz- und Krampf­husten; Erkrankungen der Atemwege; zur unterstützenden Begleittherapie bei Erkältungskrankheiten, die eine husten­reizstillende Wirkung erfordern. Gegenanzeigen: Vor Be­ginn einer Behandlung mit Capval muß das Bestehen einer Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Der Eintritt einer Schwangerschaft unter der Behandlung ist zu vermeiden. Ist eine Behandlung während der Stillzeit erforderlich, sollte während und bis zu 24 Stunden nach Ende der Behandlung auf Flaschennahrung umgestellt werden. Nebenwirkungen: Nicht bekannt. Wechseiwirkungen mit anderen Mitteln: Nicht bekannt. Dosierungsanleitung und Anwendung: Dragees: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwach­sene und Kinder ab 12 Jahren bis zu 3mal täglich 2 Dragäes, Kinder von 3 bis 12 Jahren bis zu 3mal täglich 1 Dragäe. Saft: Capval-Saft vor Einnahme kräftig schütteln. Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren 3mal täglich 2 Teelöffel, Kinder von 3 bis12 Jahren 3mal täglichl Teelöffel, Kleinkinder ab 6 Monate 2mal täglich 1/2 Teelöffel ein. Besondere Hinweise: Saft: Vor Einnahme kräftig schütteln. Capval ist für Diabetiker geeignet. Darreichungsformen und Packungsgrößen: Dragöes: Packung mit 10 Dragäes/DM 5,95 N1,20 Dragäes/ DM 8,95 N2, Saft: Flasche mit 100ml NI/11,33 DM.

— Verschreibungspflichtig —

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hochschullehrer und Lehrbeauftragten für All­gemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Ce- ciliengärten 1, 12159 Berlin. Prof. Dr. med. Win­fried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln, AG Ge­sundheitswissenschaften LFniversität, 49069 Os­nabrück. Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Abteilung für Allgemeinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen. Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelz- torstr. 42, 73728 Esslingen. Priv.-Doz. Dr. med. Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Kranken- haus, Paretzer Str. 12,10713 Berlin. Dr. med. Ger­trud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 30 05 04, 70445 Stutt­gart, Tel. (0711) 89 31-0, Telefax (0711) 89 31- 453.Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.-Kaufmann Albrecht Hauff.Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (07 11) 89 31-448. Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chef­redakteur), Tel. (07 11) 89 31-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (07 11) 89 31-445. DipL- Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (0711) 89 31-445.Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. Printed in Germany 1996. © 1996 Hippokrates Verlag GmbH.Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen bei­geheftet. Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschriften des ln- und Auslandes unter den Aspekten; kritisch, kurz und praxisnah. Alle Prei­se und Versandspesen enthalten 7% Mehrwert­steuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fäl­lig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint un­regelmäßig. 15. Jahrgang 1996.Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. Postscheck­konto: Stuttgart 6025-702. Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731. Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Bezugs- Abonnements-Versand­preise preis kosten

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ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 168,00 DM 30,00 DM 198,00Ausland DM 168,00 DM 72,00 DM 240,00

Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 50,00 DM 30,00 DM 80,00Ausland DM 50,00 DM 72,00 DM 122,00

ZFA -I- Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 182,00 DM 30,00 DM 212,00Ausland DM 182,00 DM 72,00 DM 254,00

Vorzugspreis für Studenten und Arzte im Praktikum Inland DM 68,00 DM 30,00 DM 98,00Ausland DM 68,00 DM 72,00 DM 140,00

Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,50, (Ausgabe B) DM 13,00 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort, Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise,

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Wichtiger Hinweis:Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli­nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamen­töse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent­spricht. Für Angaben über Dosierungsanweisun­gen und Applikationsformen kann vom Verlag je­doch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Speziali­sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh­lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kon­traindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitschrift abweicht. Eine solche Prüfung ist be­sonders wichtig bei selten verwendeten Präpara­ten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er­folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzutei­len. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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Mitglied der Arboitsgemoinschaft I.eseranaly.se medizinischer Zeitschriften e.V.

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a wählten neuen Patienten durch-

Zi....> n.st erhob Arzt A die Befunde sc.!' - - i'ch auf traditionelle Weise, wäh- rer 'l Arzt ß ein Computer-Notebook be­nutzte N-«f’h je 15 Patienten wechselten bei; A; zte die Arbeitsweise. Per Fra­ge!- 'i zn wurde vor der Untersuchung die Ei,.:,t ! c;ng der Patienten gegenüber Co't.'.' - n-n und danach ihre Meinung spe: '- 11 ■■.ur Interaktion zwischen Arzt un- ' ermittelt.Die . iifra denheit der Patienten hing we(^'on der Art. der Befundnotierung nor.ii oii einem bestimmten Arzt oder vo” 'U-.>an Umgang mit dem Computer ab, davon, wie sehr ein Patient den Umgar ■ i'dt Computern gewohnt war. Aue- äalien die Patienten keine signifi- kaniap nierschiede bezüglich der Ah­len.;ang d.3s Arztes, der Intensität des Zu- hörens oder des Augenkontakts. Mit compi iierisierten Patientenkarteien kann der Coi oputer auch für andere Aufgaben als das Festhalten von Befunden ver­wandt vverden, etwa um frühere Notizen oder Labordaten nachzusehen. Ob bei in­tensiverem Gebrauch des Computers die Meinung der Patienten anders ausgefal­len wäre, sei dahingestellt. (ChR)Solomon G et al: Are patients pleased with computer use in the examination room? JFam Pract 1995; 41; 241-44.

Israelische Ärzte dürfen jetzt werben!

Israels oberster Gerichtshof hat eine Ent­scheidung des Bezirksgerichts Tel Aviv aufgehoben, welches drei ärztlichen Zen­tren verboten hatte, für sich zu werben, da dies ein Verstoß gegen die ärztliche Berufsordnung sei. Diese noch aus der britischen Mandatszeit stammende Ord­nung verbiete approbierten Ärzten jede Art der Werbung.Die entsprechende Bestimmung wurde vom obersten Gericht als antiquiert an­gesehen und auf engst mögliche Weise interpretiert, indem sie nur auf Einzel­personen, nicht aber auf ärztliche Zu­sammenschlüsse bezogen wurde. In den Anzeigen der Zentren waren keine Namen von Ärzten genannt worden. Das Gericht bewertete die Rechte auf freie Meinungsäußerung und freie Berufsaus­übung sowie das Recht der Öffentlichkeit auf uneingeschränkte Informationsmög­lichkeiten höher als die Äbsicht der Be­stimmung, die Würde des ärztlichen Standes zu schützen. Verbraucher seien an Informationen interessiert, anhand derer sie ihren Arzt wählen könnten. Au­ßerdem fördere die Werbeerlaubnis über den Wettbewerb eine Verbesserung ärzt­

licher Leistungen und die Kostendämp- fung.Da jeder Zusammenschluß von zwei Ärz­ten als Gruppe gelten kann und damit die Bestimmungen der Berufsordnung praktisch hinfällig werden, erarbeitet das Gesundheitsministerium zur Zeit neue Richtlinien zur Werbung für ärzt­liche Leistungen. (ChR)Fishman R: Israeli doctors allowed to ad­vertise. Lancet 1995; 346:1620.

Hepatitis-G-Virus bei Drogen­abhängigen

Seit einigen Monaten ist bekannt, daß es amerikanischen Wissenschaftlern gelun­gen ist, das Hepatitis-G-Virus nachzuwei­sen. Inzwischen wurde der Erreger - vor allem bei i.v.Drogenabhängigen - auch am Robert-Koch-Institut identifiziert. Hier wurde eine erste Studie an Drogen­abhängigen mit Hepatitis-C-Infektion durchgeführt: Bei 19 von 52 Patienten (36%) wurde auch das Hepatitis-G-Virus nachgewiesen.Erste amerikanische Studien gehen davon aus, daß 1-2% der Blutspender mit HGV infiziert sind. (RKl/au)

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MERCK

Fortbildung

Hans-joachim Trappe und Petra Pfitzner

Indikationen zur Schrittmacher TherapieDie Implantation permanenter Schrittmacher­systeme ist einerseits unabdingbar bei charak­teristischen pathologischen Störungen von Er­regungsbildung oder Erregungsleitung,ande­rerseits sind typische Krankheitsbilder be­kannt, bei denen eine Schrittmacherimplanta­tion zu einer Verbesserung von Symptomatik und/oder Prognose führt (27). Von entscheiden­der Bedeutung für die Indikation zur Schritt­machertherapie sind die Erfassung von Grund­erkrankung und zugrundeliegender Rhythmus­störung sowie die klinische Symptomatik eines Patienten.

Bradykarde Rhythmusstörungen

Störungen von Erregungsbildung und Erre­gungsleitung sind möglich im Bereich des Si­nusknotens, der sinuatrialen Überleitung, im AV-Knoten, im His-Bündel und im rechten und/oder linken Tawara-Schenkel(A6ö. 1). Stö­rungen von Erregungsbildung und -leitung kommen vor beim akutem Myokardinfarkt, bei entzündlichen Erkrankungen, bei Elektrolyt­störungen, durch Medikamente bedingt, häu­fig bei Fibrosierungen im Bereich von Sinus­knoten, Vorhof und AV-Knoten bei degenerati- ven Erkrankungen, Klappenfehlern oder nach Myokardinfarkt.

Bei der Indikation zur temporären oder per­manenten Schrittmachertherapie sind die zu-

grundeliegende Arrhythmie, aber auch die klinische Symptomatik von entscheidender Bedeutung.

Bei Patienten mit rezidivierenden Synkopen und nachweisbaren höhergradigen sinuat­rialen oder atrioventrikulären Leitungsstö­rungen ist die Indikation zur Schrittmacher­implantation relativ leicht zu stellen, bei Pa­tienten mit Schwindelzuständen oder Syn­kopen ohne nachweisbare Rhythmusstörun­gen sind umfassende nicht-invasive und in­vasive Untersuchungstechniken nötig.

Sinusknoten----

LinksposteriorerFaszikelAV-Knoten'

His-Bündel

LinksanteriorerFaszikel

RechterT awara-Schenkel

Abbildung 1: Scbematische Darstellung der Anatomie des Erregungsleitungssystems. Abkürzungen: AV = atrio- ventrikuar, LA = linker Vorbof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel

Sinuatriale Blockierungen, Sinus­arrest, Sinusknoten-Syndrom

Die Sinusbradykardie ist charakterisiert durch einen regulären Sinusrhythmus mit Frequen­zen < 60/min und einer regulären atrioventri­kulären Überleitung. Sie wird in der Regel be­obachtet bei trainierten Athleten, während des Schlafes oder bei Patienten mit Digitalisthera­pie, anderen Medikamenten, Hypothyreose oder Hypothermie. Als Mechanismen einer Si­nusbradykardie werden bei diesen Patienten ein erhöhter parasympathischer Tonus und ein verminderter Sym- pathikotonus diskutiert (13). Beson­ders in den ersten Stunden eines fri­schen inferioren Infarktes wird bei bis zu 40% der Patienten eine Sinus­bradykardie beobachtet. Sie ist mei­stens Ausdruck eines gesteigerten Vagotonus. In den meisten Fällen sind Patienten mit Sinus­bradykardie asymptomatisch und eine spezi­fische Therapie ist nicht notwendig. Bei Patien­ten mit symptomatischer Sinusbradykardie, besonders beim akuten Infarkt, ist eine Thera­pie mit Atropin hilfreich. Eine permanente Schrittmachertherapie ist nur selten gerecht­fertigt, häufiger ist die temporäre Stimulation bei Patienten nach akutem Myokardinfarkt.

Nach akutem Infarkt Sinus­bradykardie bei bis zu 40% der Patienten!

Sinuatriale Leitungsstörungen oder ein Si­nusarrest sind entweder Störungen der Erre­gungsleitung und/oder der Erregungsbildung.

Z. Allg. Med. 1996; 72: 135-145. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

136 Fortbildung; Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

1Indikationen zur permanenten Schrittmachertherapie

Schrittmachertherapie bei Sinusknoten-Dysfunktion Indikation:• Dokumentierte permanente symptomatische Bradykardie• Schwindel und/oder Synkopen bei sinuatrialem Block

III. Grades oder SinusarrestMögliche Indikation:• Gelegentliche Kammerfrequenz < 40/min mit klinischer

SymptomatikKeine Indikation:• Asymptomatischer Patient mit Bradykardie durch negativ

chronotrope MedikamenteBradykardie bei herzgesunden Patienten

Schrittmachertherapie bei AV-BlockierungenSichere Indikation:• Kompletter AV-Block bei symptomatischen Patienten• Kompletter Block mit Kammerfrequenzen < 40/min bzw.

einer Asystolie > 3 sek• Intermittierender AV-Block II. Grades mit klinischer

Symptomatik• Symptomatischer erworbener AV-Block bei Vorhofflim­

mern oder VorhofflatternMögliche Indikation:• Asymptomatischer (permanenter oder intermittierender)

kompletter AV-Block• Asymptomatischer (permanenter oder intermittierender)

AV-Block II. Grades, Typ Mobitz• Asymptomatischer intra- oder infrahissärer AV-Block

II. Grades, Typ WenckebachKeine Indikation:• AV-Block I. Grades• Asymptomatischer AV-Block II. Grades (intranodale

Lokalisation), Typ Wenckebach

Schrittmachertherapie bei bifaszikulären und trifasziku- lären BlockierungenSichere Indikation:• Intermittierender, symptomatischer AV-Block III. Grades• Intermittierender, asymptomatischer AV-Block 11. Grades,

Typ MobitzMögliche Indikation:

Synkope ohne dokumentierten AV-Block bei nicht nach­weisbarer anderer Ursache HV-Intervall >100 msek Induzierter infranodaler AV-Block

Keine Indikation:Asymptomatischer AV-Block I. Grades

Schrittmachertherapie bei hypersensitivem Carotis-SinusSichere Indikation:• Rezidivierende Synkopen bei nachweisbarem Carotis-

Sinus-Syndrom (cardiodepressiver Typ)Mögliche Indikation:• Rezidivierende Synkopen mit hypersensitivem Carotis-

Sinus, bei dem die Carotis-Massage aber nicht zur Synkope führt

• Patienten mit Synkope und induzierter Bradykardie durch Kipptisch-Untersuchung

Keine Indikation:• Hypersensitiver Carotis-Sinus vom vasodepressorischen

Typ.

Elektrokardiographisch ist das Fehlen von P- Wellen bei charakteristischen PP-Intervallen für die Diagnose eines sinusatrialen Blocks (SA- Block) typisch; beim SA-Block II.° vom Typ I findet man Pausen, die kürzer sind als das dop­pelte RR-Intervall. Beim SA-Block II.° vom Typ II werden Pausen beobachtet, die exakt dem doppelten RR-Intervall entsprechen. Beim SA- Block III.° ist die Überleitung vom Sinusknoten auf das umliegende atriale Gewebe komplett unterbrochen und P-Wellen sind nicht sicht­bar. Beim Sinusarrest ist keine Impulsbildung im Sinusknoten vorhanden, charakteristisch sind junktionale Ersatzrhythmen im EKG {Abb. 2). Eine Unterscheidung zwischen kom­plettem sinuatrialen Block (SA-Block IIP) und Sinusarrest im Oberflächen-EKG ist nicht mög­lich! Für die Indikation zur Schrittmacher­implantation ist die klinische Symptomatik ent­scheidend, Patienten mit rezidivierendem

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25 mm /s

Abbildung 2: Oberflächen-Elektrokardiogramm bei einem 63jährigen Patienten mit rezidivierenden Syn­kopen nach Vorderwandinfarkt. Darstellung der Extre- mitäten-Ableitungen 1,11,111, aVR, aVL und aVF. Vorlie­gen eines überdrehten Linkstyps mit Zeichen eines links­anterioren Hemiblocks (q in Abi. 1 und aVL), Sinusarrest mit einer Pause von 6 sek und einem junktionalen Rhyth­mus. P-Wellen sind nicht erkennbar

Schwindel oder Synkopen sind Kandidaten für eine permanante Stimulation. Darüber hinaus sind Häufigkeit und Ausmaß der Leitungsstö­rungen für die Indikation zur Schrittmacher­behandlung entscheidend.

Das Sick-Sinus-Syndrom oder Sinusknoten- syndrom ist eine der häufigsten Ursachen für eine Schrittmacherimplantation. Dieser Begriff wird verwendet, wenn bei einem Patienten bra- dykarde Rhythmusstörungen vorliegen, die mit klinischen Befunden wie Schwindel, Unsicher­heit oder Synkopen einhergehen. Dem Sinus­knoten-Syndrom liegen Störungen von sinu- atrialer Überleitung und einer pathologischen Impulsbildung zugrunde. Ursachen sind Stö­rungen des autonomen Nervensystems, des en­dokrinen Systems und pathologisch-anato-

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138 Zmk Fortbildung: Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Ursachen sinuatrialer Blockierungen oder eines Sinusarrestes• Exzessive vagale Stimulation• Hypersensitiver Carotissinus• Akuter Myokardinfarkt• Hyperkaliämie• Hypokaliämie• Tumoren• Myokarditis• Medikamente

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mische Befunde wie Fibrosierung oder Kolla- genbildung im Bereich von Sinusknoten und atrialem Gewebe. Sinusknoten-Syndrome kön­nen außerdem durch medikamentöse Interven­tionen oder Elektrolytstörungen hervorgeru­fen werden. Häufig sind Störungen der Sinus­knotenfunktion und der sinuatrialen Überlei­tung mit AV-Knoten-Dysfunktionen vergesell­schaftet (20).

Atrioventrikuläre Blockierungen

Blockierungen im Bereich des AV-Knotens wer­den traditionsgemäß eingeteilt in AV-Blockie- rungen 1°, 11° und 111°. Die Diagnose ist aus dem Oberflächen-EKG einfach zu stellen. Man findet eine Verlängerung der PQ-Zeit > 200 msek mit regulär übergeleiteten P-Wellen beim AV-Block 1°, während bei AV-Block 11° nicht alle P-Wellen auf die Kammern übergeleitet werden. Der AV- Block ir wird in einen Typ Wenckebach (zuneh­mende Verlängerung der PQ-Zeit bis zum Aus­fall eines Kammerkomplexes) und einen Typ Mobitz (konstante PQ-Zeit mit konstantem Aus­fall von Kammerkomplexen) unterteilt (Abb. 3). Während die Überleitungsstörung beim Typ Wenckebach in der Regel im AV-Knoten selbst lokalisiert ist, findet man beim Typ Mobitz die Lokalisation der Blockierung subnodal oder im Bereich des His-Bündels. Ein AV-Block IIP ist durch eine komplette Unterbrechung von Vor­hof und Kammer charakterisiert.

Störungen der AV-Überleitung können im AV- Knoten, im His-Bündel oder den Tawara- Schenkeln liegen. Die Prognose ist von der Lo­kalisation der Blockierung abhängig! Durch Atropin, durch einen Belastungstest oder Ka­techolamine bzw. durch Carotis-Sinus-Massa- ge kann der Ort der Blockierung bestimmt wer­

den (32): Interventionen, die zu einer Verlang­samung der AV-Überleitung führen (vagale Ma­növer) verschlechtern einen intranodalen AV- Block. Sie verbessern aber einen subnodalen Block, da weniger Impulse durch den AV-Kno­ten geleitet werden, die dann ohne Probleme subnodal weitergeleitet werden. Umgekehrt führen Interventionen wie Atropin oder Katecholamine zu einer Ver­besserung der AV-Überleitung und verschlechtern die subnodalen Blok- kierungen, da die Steigerung der übergeleiteten Impulse nicht zu einer adäquaten Weiterleitung der Impulse führt (Tab. 1). AV-Blockie- rungen können besonders beobachtet werden bei akuten Infarkten (meistens inferiore Loka­lisation), bei Patienten unter Digitalis-Thera­pie, nach Herzoperationen oder bei Erkrankun­gen, die zu einer Fibrosierung im Bereich des AV-Knoten führen. Die klinische Symptomatik ist neben der Art der Blockierung (Grad I-III) von der Frequenz der Kammeraktion und/oder des Ersatzzentrums abhängig. Während beim AV-Block r in der Regel keine Therapie not­wendig ist (sieht man einmal vom Absetzen

Vagale Manöver bessern einen subiiodalen und verschlechtern einen intrano­dalen Block

i ^ ■ 1 ;50 mm/s

Abbildung 3: 12-Kanal-Oberflächen-EIektrokardio- gramm bei einer 47jährigen Frau mit rezivierendem Schwindel und einer Synkope. Man erkennt, daß neben einem kompletten Rechtsschenkelblock (rSR-Konfigu- ration VI bei einer QRS-Breite von 140 msek) ein AV- Block II. Grades, Typ Mobitz, vorliegt (P = P-Wellen)

oder einer Dosisreduktion von verabreichten dromotropen Medikamenten ab), sind Patien­ten mit höhergradigen AV-Blockierungen Kan­didaten für eine temporäre oder permanente Schrittmacherstimulation. Bei der Schritt­macherindikation ist es wichtig, AV-Blockierun­gen ir in die Typen Wenckebach und Mobitz zu differenzieren: Während beim Typ Wencke­bach häufig die engmaschige Beobachtung eines Patienten ausreichend ist, sind Patienten mit AV-Blockierungen IT Typ Mobitz bei kli­nischer Symptomatik (Schwindel, Synkopen) Kandidaten zur Schrittmacherimplantation. Da

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Fortbildung: Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Tabelle 1: Nicht-invasive Verfahren zur Bestimmung des Ortes der Leitungsblockierung beim AV-Block

Intervention AV-Knoten SubnodaleLeitung Leitung

Atropin besser schlechterBelastung besser schlechterKatecholamine besser schlechterCarotis-Sinus-Massage schlechter besser

die AV-Blockierung nach inferiorem Infarkt nur passager ist, sollte die Implantation eines Schrittmachers frühestens nach 10 Tagen (bei permanenter Blockierung und klinischer Sym­ptomatik) erfolgen. Bei Patienten mit komplet­tem AV-Block ist in der Regel die Implantation eines Schrittmachersystems notwendig.

Schenkelblöcke

Das Vorliegen eines kompletten Links- oder Rechtsschenkelblocks ist keine Indikation zur Schrittmachertherapie. Demgegenüber ist das Risiko einer kompletten AV-Blockierung bei Vorliegen eines kompletten Rechtsschenkel­blocks in Verbindung mit einem linksanterio­ren oder linksposterioren Hemiblock (bifaszi­kulärer Block) beschrieben. Leitungsstörungen oder Bradykardien sind in der Regel keine To­desursachen, aber viele dieser Patienten erlie­gen (bei organischer Herzerkrankung mit links­ventrikulärer Funktionseinschränkung) einem

plötzlichen Herztod oder einem myokardialen Pumpversagen. Pa­tienten mit kompletten Schenkel­blockierungen oder einem bifaszi­kulärem Block sollten engmaschig kontrolliert werden. Für Patienten mit bifaszikulärem Block ist die In­dikation zur Implantation eines

Schrittmachers gegeben, wenn es zu Schwin­del oder Synkopen kommt {Abh. 4a und 4h).

Engmaschige Kontrolle bei Patienten mit

bifaszikulärem oder komplett- tem Schenkel­

block!

Carotis-Sinus-Syndrom

Der Carotis-Sinus ist im Bereich der Bifurkati­on der Arteria carotis lokalisiert und seine Sti­mulation ist ein exzellentes diagnostisches und therapeutisches vagales Verfahren, führt zu einer Leitungsverzögerung oder zum Block im Bereich des AV-Knotens und wird zur Termi­nierung supraventrikulärer Tachykardien ge-

260 ms

50 mm/s

Abbildung 4a: 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardio- gramm bei einem 51jährigen Patienten nach Aortenklap­penersatz bei Endokarditis und Abszeßbildung im Ven­trikelseptum. Rezidivierende Schwindelattacken und präsynkopale Zustände. Vorliegen eines überdrehten Linkstyps mit linksanteriorem Hemiblock, eines kom­pletten Rechtsschenkelblocks und eines AV-Rlocks 1. Gra­des (PQ-Zeit 260 msek)

Sinusknoten

AV-Knoten LinksposteriorerFaszikel

Abbildung 4b: Schematische Darstellung der Mechanis­men des Elektrokardiogramms von Abbildung 4a. Kom­plette Blockierung des rechten Schenkels und des links­anterioren Tawara-Schenkels. Die Erregungsleitung fin­det nur noch über den linksposterioren Faszikel statt und auch nur mit einer deutlichen Leitungsverzögerung im AV-Knoten (AV-Block 1. Grad mit einer PQ-Zeit von 260 msek). Abkürzungen: LA = linker Vorhof, LAH = links­anteriorer Hemiblock, LV = linker Ventrikel, RA = rech­ter Vorhof, RSB = Rechtsschenkelblock, RV = rechter Ventrikel.

nutzt. Das Carotis-Sinus-Syndrom bezeichnet einen Zustand einer zerebralen Mangeldurch­blutung mit Schwindel oder Synkopen in der Folge eines hypersensitiven Carotis-Sinus-Re- flexes unter Carotis-Sinus-Massage. Klinische Hinweise sind u. a. synkopale Zustände, diez.B. durch Drehbewegungen des Kopfes oder beim Rasieren beobachtet werden. Unterschieden werden muß ein rein kardioinhibitorischer Typ, für den eine Schrittmacherindikation sinnvoll ist und zu einer Verhinderung von Schwindel und/oder Synkopen führt (5,18). Bei diesen Pa­tienten wird ein pathologischer Carotis-Druck- Versuch beobachtet, d.h. die Massage des rech­ten oder linken Carotis-Sinus führt zu einer Asy- stolie von >3 Sekunden {Abh. 5). Bei Patienten mit einem Carotis-Sinus-Syndrom vom vasode- pressorischen Typ (RR-Abfall von > 50mmHg bei Carotis-Sinus-Stimulation) ist eine Schritt­macherindikation nicht gegeben (1, 26). Auch bei Patienten mit einem Carotis-Sinus-Syn-

Smschalten vonil^r hm

»Warum iri die IJmschaltung von DOS nach Windows bei mir so umständlich oder feliloT anfällig?« Diese Frage wird häufig gesi eilt, auch auf unseren Fragebö­gen.Die meisten der bisher existierenden Pra- xisprograiTi-ne stammen aus der DOS- (Stein-)Zeit so daß es zum Konflikt mit Windows kommt, denn DOS-Programme lassen sii h nicht auf Windows »umstel­len« geschweige denn»aufrüsten«.Ande- rerseits verlangen viele Anwender nach

VERTRAGE ICH nicht!

den Vorteilen, die Windows bietet. Eini­ge Hersteller bieten nun einen Kompro­miß an; DOS-Programme werden »scheibchenweise« modifiziert, indem z.B. Texte an Windows (Word) weiterge- geben werden.

Das Problem »aussitzen«? Genau!Warten Sie mit einem Umstieg ab, bis die Hersteller die windowskompatible Neu­programmierung vollzogen haben. Bis dahin (Ende ‘96, Anfang ‘97?) sollten Sie die Umschaltfunktion möglichst selten verwenden!Bedenken müssen Sie auch die finanziel­le Seite. Windows folgt der Microsoft-Tra- dition, die nach mehr Speicher, moder­nen Prozessoren, höheren Taktfrequen­zen und besseren Bildschirmen verlangt. Sollten in Ihrem Gerätepark noch Rech­ner vom Typ 386/3 3 MHz vorhanden sein, werden diese unter Windows bald ersetzt werden müssen...

Umfrage Praxis-EDVNatürlich passierte es pünktlich zur Auswertung unserer Fragebogen-Ak­tion: Mein Computer machte noch ein paar häßliche Geräusche, dann gab er seinen «Geist« endgültig auf.. Aber für Ersatz ist gesorgt, so daß die neue Broschüre voraussichtlich ab März bestellt werden kann!

Ihr Dieter Krieseil

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Fortbildung: Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

1 J M

25 mm/s

Abbildung 5: Carotis-Druck-Versuch bei einer 73jäb- rigen Frau nach mehrfachen Synkopen. Massage des Carotis-sinus links. Unmittelbar nach leichtem Carotis­druck kommt es zu einer Pause von 8,6 sek, verbunden mit Schwindel. Darstellung der Extremitäten-Ableitun- gen 1,11 und 111. Abkürzung: CSD = Carotis-Sinus-Druck.

drom vom gemischten Typ (kardioinhibitorisch und vasodepressorisch) ist die Schrittmacher­therapie nur zur Verhinderung einer Asystolie sinnvoll, während die Symptomatik (Schwin­del und/oder Synkope) durch reflektorisch be­dingte Hypotension nicht verhindert wird.

Tachykarde Rhythmusstörungen

Besonders in den 80er Jahren wurden antita- chykarde Schrittmachersysteme bei Patienten mit supraventrikulären (AV-Knoten-Tachykar- dien, Tachykardien bei Präexzitationssyndro­men) und ventrikulären Tachykardien implan­tiert, die durch spezielle Stimulationsalgorith­men zu einer Terminierung bei selektionierten Patienten führten. Bei Patienten mit ventriku­lären Tachykardien kann so jedoch Kammer­flimmern provoziert werden {Abb. 6). Die anti- tachykarde Stimulation ist daher völlig verlas­sen worden. Bei Patienten mit supraventriku­lären Tachykardien spielt seit der Entwicklung der Katheterablation die antitachykarde Sti­mulation ebenfalls keine Rolle mehr.

Koronare Herzkrankheit

Die Indikation zur temporären und/oder per­manenten Schrittmachertherapie spielt vor allem beim akuten Myokardinfarkt eine große Rolle. Leitungsstörungen beim akuten Infarkt sind auch prognostisch relevant und sollten daher unverzüglich erkannt und behandelt werden. Der Ort der Leitungsblockierung er­gibt sich in der Regel aus Ort und Lokalisation des verschlossenen Koronargefäßes. Bei 90% der Patienten werden das hintere Ventrikel­septum, der AV-Knoten und das proximale His- Bündel von der rechten Koronararterie ver­sorgt, die Vorderwand des Herzens und die vor-

Abbildung 6: Nicht-invasive elektrophysiologische Un­tersuchung nach Implantation eines Kardioverter-Defi- brillators vom Typ Ventak PRx I (CPI, St. Paul, MN, USA). Induktion einer anhaltenden monomorphen Kammer­tachykardie (Frequenz 170/min). Regelrechte Detekti­on und Abgabe von 7 Stimulationsimpulsen. Degenera­tion der Kammertachykardie in Kammerflimmern und sichere Terminierung durch Abgabe eines DC-Schocks (»Stern«). Abkürzung: ATP = Antitachykardie-Pro- gramm.

deren zwei Drittel des Ventrikelseptums vom Ramus interventricularis anterior. Der erste septale Ast, der vom Ramus interventricularis' anterior abgeht, versorgt meistens das distale His-Bündel und die proximalen Anteile der Ta- wara-Schenkel (12).

Aufgrund der anatomischen Versorgung des AV-Knotens werden vor allem bei inferioren Infarkten höhergradige AV-Blockierungen (zirka 15% der Fälle) beobachtet, die dann auch mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind. Die AV-Blockierungen sind häufig nur vorüber­gehend, sprechen in der Regel gut auf Atropin an (0,1mg iv.), der Kammer-Ersatzrhythmus beträgt etwa 40-60/min. Bei Patienten mit Adams-Stokes-Anfall oder niedriger Herzfre­quenz mit klinischen Zeichen einer Herzinsuf­fizienz ist die Indikation zur temporären Schrittmacherstimulation gegeben. Da bei Pa­tienten mit inferioren Infarkten die AV-Blockie­rungen oft rückläufig sind und nach >10 Tagen vielfach nicht mehr vorliegen, ist die Indikati­on zur permanenten Schrittmacher­therapie zurückhaltend zu stellen und sollte frühestens 10 Tage nach Infarktbeginn bei persistierender symptomatischer Bradykardie in Erwägung gezogen werden. AV- Blockierungen sind bei Patienten mit Vorderwandinfarkten seltener, müssen aber ernster eingeschätzt werden. Während bei inferioren Infarkten der AV-Block durch eine Unterbrechung der Blutzufuhr der AV-Knotenarterie bedingt ist, sind AV-Blockie- rungen bei Vorderwandinfarkten Ausdruck einer ausgedehnten Infarzierung von Ventri­kelseptum und/oder infranodalem Leitungs­system. Bei Patienten mit Vorderwandinfark­ten und AV-Blockierungen ist die Gefahr eines kompletten Blocks bekannt, deshalb sind tem­poräre Schrittmacherimplantationen indiziert.

Indikation zur Schrittinacher- therapie frühe­stens zehn Tage nach inferiorem Infarkt

144 2SFA Fortbildung; Indikationen zur Schrittmacher-Therapie

Vorsicht bei pro­ximalen Ver­

schlüssen des Ramus interven-

trikularis!

Das Auftreten von kompletten Schenkelblök- ken oder Hemiblöcken in der Akutphase eines Infarktes kennzeichnet in der Regel große In­farkte. Solche Leitungsstörungen finden sich vor allem bei proximalen Verschlüssen des Ramus interventricularis anterior. Bei diesen Patienten ist besondere Vorsicht geboten, da relativ rasch ein myokardiales Pumpversagen und/oder maligne Rhythmusstörungen auftre- ten. Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt, die einen Rechtsschenkelblock und einen links­

anterioren oder linksposterioren Hemiblock entwickeln, ist die Ge­fahr eines kompletten AV-Blocks groß. Diese Patienten sollten primär mit einem temporären Schritt­macher versorgt werden. Der kom­plette Block ist in der Regel nur vor­

übergehend vorhanden, eine permanente Sti­mulation ist nur in wenigen Fällen notwendig. Beim Auftreten eines Linksschenkelblocks ist eher mit einem myokardialen Pumpversagen zu rechnen, eine prophylaktische Schritt­macherstimulation ist nicht notwendig.

Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

Eine sequentielle Stimulation bei Patienten mit hypertroph obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) kann eine sinnvolle Alternative zur operativen Intervention sein (15, 24). Bei den meisten vorgestellten Patienten wurden se­quentielle (DDD) Schrittmachersysteme mit einem kurzen AV-Intervall (50-150msek) im­plantiert. Es wurde eine Reduktion des Aus­flußbahngradienten von > 50% beobachtet, wobei der mittlere arterielle Druck nicht signi­fikant verändert wurde. Hämodynamische Be­funde und klinische Parameter (Herzinsuffi­zienz und/oder Angina pectoris) verbesserten sich, die Belastbarkeit nahm zu.

Dilatative Kardiomyopathie

Die Behandlung von Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM) und schwerer Herz­insuffizienz ist oft schwierig, eine medikamen­töse Behandlung führt nur (noch) zu gering­gradigen Verbesserungen der klinischen Sym­ptomatik. Wenn eine konventionelle medika­mentöse Therapie unzureichende Erfolge zeigt, kann eine sequentielle Stimulation mit kurzem AV-Intervall (< 100 msek) eine Alternative sein

(4, 17, 21). Neben einer Verbesserung der kli­nischen Symptomatik durch DDD-Stimulation war eine Steigerung der linksventrikulären Auswurffraktion und eine Verringerung von linksatrialen und linksventrikulären Diametern zu erreichen. Die DDD-Stimulation bei Patien­ten mit schwerer Herzinsuffizienz und DCM aus hämodynamischer Indikation hat sich aller­dings bisher nicht durchgesetzt.

Schrittmachertherapie nach Herztranspiantation

Bradykardien werden nach orthotoper Herz­transplantation bei zirka 18-50% der Patien­ten beobachtet. Diese Bradykardien sind oft nur vorübergehend vorhanden, so daß keine Indi­kation zur permanenten Schrittmacherthera­pie gegeben ist (16, 25). Sinusknotendysfunk­tionen oder AV-Blockierungen können früh (bis zu 15 Tagen nach Transplantation) oder spät * •

------------------------------------------- 4 ------------------------------------------------

Differentialdiagnose von Synkopen

Kardiogene Ursachen• Arrhythmien (Bradykardien, Tachykardien)• Aortenstenose• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie• Lungenembolie• Aortendissektion• Pulmonale Hypertonie• Myokardinfarkt mit Pumpversagen• Fallot-Anomalien• Vorhoftumoren• Carotis-Sinus-Syndrom vom

kardioinhibitorischen Typ

Vaskuläre Ursachen• Vasovagale Synkope• Sympathikotoner orthostatischer Kollaps• Postpressorische Synkope• Organische Gefäßerkrankungen (zerebro-

vaskulär)• Subclavian-steal-Syndrom

Neurologische Ursachen• Epilepsien• Narkolepsie• Hysterie• Eklampsie• Intrazerebrale Blutungen

Metabolische Ursachen• Hypoglykämie• Hyperglykämie• Hepatisches Koma• Urämisches Koma• Hypophysäres Koma• Thyreotoxische Krise• Intoxikationen

Fortbildung: Indikationen zur Schrittmacher-Therapie ÜZÖEQäl 145

(Monate oder Jahre nach Transplantation) auf- treten. Der Mechanismus der Leitungsstörun­gen nach Transplantation ist unklar. Möglicher­weise spielt die Ischämie des Spenderorgans während der Präparation des Organs die größ­te Rolle in der Pathogenese postoperativer Ar­rhythmien (22). Bei zirka 50% von Patienten mit implantierten Schrittmachern nach Herz­transplantation war nach 12 Monaten keine Bradykardie mehr nachzuweisen (7), so daß eine Reversibilität der Sinusknotenfunktion denkbar erscheint.

Synkopen

Synkopen (zerebrale Minderdurchblutung mit Bewußtseinsverlust) können durch eine primä­re kardiale Erkrankung (rhythmogen, Klappen­fehler), durch metabolische Entgleisungen oder durch neurologische Erkrankungen bedingt sein. Die genaue Abklärung der Ursache ist wichtig: Die 2-Jahres-Letalität bei kardiovas­

kulärbedingten Synkopen beträgt 20-25%, da­gegen nur 2-4%, wenn andere Ursachen vor­liegen.

Literatur kann beim Verlag oder beim Verfasser angefordert werden!

Autor: Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe, Abteilung Kardiologie, Medizi­nische Hochschule Hannover (MHH), Konstanty-Gutschow-Str. 8,30625 Hannover.

Beruflicher Werdegang: Facharztausbil- dung Innere Medizin. Seit 1983 an der Medizinischen Hochschule Hannover, 1990 Habilitation, 1994 Ernennung zum apl. Professor.

Zur Person

Co-Autorin:MHH.

Dr. med. Petra Pfitzner,

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146 23e^A Fortbildung

Hans-Joachim Trappe und Petra Pfitzner

Differentialtherapie bradykarder RhythmusstörungenWie liest man den Schrittmachercode?

Die Codierung gibt in der Position I die Kam­mer an, in der stimuliert wird (A = Vorhof, V Ventrikel, D = Vorhof und Kammer). Positi­on II beschreibt den Ort der Wahrnehmung (»sensing«) von intrakardialen Signalen mit identischen Abkürzungen. Position III charak­terisiert den Modus der Schrittmacherantwort (Inhibierung oder Triggerung), Position IV die programmierbaren Parameter und Position V spezielle antitachykarde Funktionen {Tab. 1). Während die Positionen I-III immer angege­ben werden, sind die Positionen IV und V nur fakultativ.

Schrittmachersysteme und Stimulationsformen

Vor einer Schrittmachertherapie sind einige grundsätzliche Überlegungen notwendig, die

Neben der Wl-Stimulation haben in den ver­gangenen Jahren vor allem die frequenz­

adaptive Stimulation und die vor­hofgesteuerte Zweikammersti­mulation erheblich an Bedeutung

gewonnen. Vorteil der sequentiellen Zwei­kammerstimulation ist die wesentlich bessere Hämodynamik. Die VDD-Stimulation mit nur einer rechtsventrikulär plazierten Elektrode ist ein geeignetes vorhofsynchrones Stimula­tionsverfahren, das besonders bei jungen Pa­tienten mit höhergradigen AV-Blockierungen, normaler Sinusknotenfunktion und ohne su­praventrikuläre Arrhythmien indiziert ist. Von den frequenzadaptiven Schrittmacher­systemen haben sich vor allem muskelakti­vitätsgesteuerte Schrittmacher und QT-Zeit- gesteuerte Schrittmacher bewährt, während sich die anderen frequenzadaptiven Schritt­machersysteme im wesentlichen nicht durch­gesetzt.

Zum Inhalt

Über Erfolg oder Mißerfolg entscheiden. Dazu gehören die Erfassung und Beurteilung der Rhythmusstörung, die klinische Symptomatik, die Grunderkrankung und das Ausmaß einer linksventrikulären Funktionseinschränkung. Nach einer Charakterisierung dieser Parame­ter muß unter Berücksichtigung vor allem hä- modynamischer Aspekte entschieden werden, welche Form der Stimulation erfolgen soll.

Einkammersysteme haben lediglich eine Elek­trode im rechten Vorhof (AAI-Stimulation) oder im rechten Ventrikel (Wl-Stimulation), wäh­rend die sequentielle Stimulation entweder mittels Zweikammerstimulation (DVI, DDI, DDD) oder mittels Einkammerstimulation (VDD) möglich ist. Bei der Einkammerstimula­tion im rechten Ventrikel (Wl-Stimulation) wird die Schrittmacherelektrode im rechten Ventrikel plaziert. Dort wer­den definitionsgemäß Signalwahr­nehmung (V) und Stimulation (V) durchgeführt; die Stimulation wird bei der Erkennung eigener ventriku­lärer QRS-Komplexe inhibiert (I).Der Wl-Schrittmacher ist ein Be­darfsschrittmacher, der nach programmiertem Intervall einen Stimulationsimpuls abgibt, dem eine Kammerdepolarisation folgt. Wl-Schritt- macher sind für eine bestimmte Zeitspanne nach stimuliertem Komplex oder erkannter Ei­genaktion refraktär, so daß ein ventrikuläres »Ereignis« während dieser Refraktärperiode nicht erkannt und nicht beantwortet wird. Die AAI-Stimulation erfolgt über eine im rechten Vorhof plazierte Elektrode, mit der Signalwahr­nehmung (A) und Stimulation (A) im rechten Vorhof möglich sind; die AAI-Stimulation wird durch Erkennung eigener Impulse inhibiert (I). Die AAI-Stimulation setzt eine intakte Überlei­tung des atrioventrikulären Systems voraus und verbietet sich bei gleichzeitig bestehenden AV-Blockierungen. Vorteile der AAI-Stimulati­on sind eine erhaltene Vorhof-Kammer-Kon- traktionsfolge mit einer günstigeren Hämody­namik. Die AAI-Stimulation ist ein sinnvolles

Sequentielle Sti­mulation ist mit­tels Ein- oder Zweikammersti­mulation mög­lich

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Anwendung nur unter bestimmten Vorsichtsmaßnahmen (Notfallbereitschaft) bei Patienten, die auf nichtsteroidale entzündungshemmende/analgetische Wirkstoffe z. B. mit Asthmaanfällen, Hautreaktionen o. akuter Rhinitis überempfindlich reagiert haben (bes. gefährdet sind Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen 0. chron. Atemwegserkrankungen leiden). Besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich bei Patienten mit Magen-Darm-Beschwerden, bei Hinweisen auf Magen- u. Darmgeschwüre oder Darmentzündungen (z.B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) in der Vorgeschichte, bei eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion, Bluthochdruck und/oder Herzinsuffizienz sowie bei älteren Patienten. Keine Anwendung bei Kindern unter 14 Jahren, da für diese Altersklasse keine Erfahrungen vorliegen. NEBENWIRKUNGEN: Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein/Schmerzen im Magen-Darm-Bereich, Durchfälle, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwindelgefühl, Schläfrigkeit/Müdigkeit, Tinnitus, verborgener Blutverlust aus dem Magen-Darm-Trakt, der in Ausnahmefällen eine Blutarmut verursachen kann sowie Magen-Darm-Geschwüre, u.U. mit Blutung und Durchbruch (sollten stärkere Schmerzen, insbesondere im Oberbauch und/oder Schwarz­färbung des Stuhls auftreten, ist dies dem Arzt sofort mitzuteilen). Selten: Angstzustände, Verwirrtheit, Psychosen und Halluzinationen, depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Muskelschwäche, periphere Neuropathien, Nierenschäden, Ödeme, Blutdruckanstieg, Hyperkaliämie, Überempfindlichkeit mit Hautrötung, Exanthem, Enanthem, angioneurotisches Ödem, Hyperhidrosis, Urtikaria und Juckreiz, Haarausfall, anaphylaktische Reaktionen, Leukopenie, Anstieg der Leberenzymwerte, Anstieg des Blutharnstoffes, Pigmentdegeneration der Retina und Corneatrübungen (nach Langzeit­behandlung). In Einzelfällen: hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, Agranulozytose, Panzytopenie, apiastische Anämie, Gehörstörungen, schwere Hautreaktionen, allergische Reaktionen mit Gesichts- bzw. Lidschwellungen, phototoxische Dermatitis, aktues Nierenversagen, toxische Hepatitis und Leberschäden, Hyperglykämie und Glukosurie, pektanginöse Beschwerden, Vaginal­blutungen, Sehstörungen mit Doppelsehen, Flimmern bzw. „Farbflecken-sehen“, Miktionsstörungen, Stomatitis, aphtöse Mundgeschwüre. Besondere Vorsichtshinweise: Verstärkung der Sympto­me bei Epilepsie, Morbus Parkinson u. psychiatrischen Vorerkrankungen bzw. eine Beeinflussung der Thrombozytenaggregation bei vermehrter Blutungsneigung möglich, ln manchen Fällen wurde eine Erhöhung der Parameter der Leber- und Nierenfunktionstests festgestellt. Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch kann das Reaktionsvermögen so weit verändert werden, daß die Fähig­keit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol. WECHSELWIRKUNGEN MIT ANDEREN MITTELN: Rantudil, -forte, -retard/DigoxIn-Präparate: evtl. Erhöhung der Digoxin-Plasmaspiegel; -/Lithium-Präparate: Kontrolle der Lithium-Clearance notwendig; -/Antikoagulantien: Blutungsrisiko evtl, erhöht (wegen Thromboxansynthese-Hemmung); -/Kortikoide o. andere Entzündungshemmer: erhöhtes Risiko von Magen-Darm-Blutungen; -/Acetylsalicylsäure: Erniedrigung d. Acemetacin-Plasmaspiegel; -/Probenecid: evtl. Verlangsamung der Acemetacin-Elimination; -/Penicilline: evtl. Verzögerung der Penicillin-Elimination; -/Furosemid: Beschleunigung der Acemetacin-Ausscheidung; -/Diuretika bzw. Antihypertensiva: evtl. Abschwächung der antihypertensiven Wirkung; -/kaliumsparende Diuretika; besondere Kontrolle der Serum-Kaliumwerte nötig (evtl. Hyperkaliämie); -/zentral wirksame Pharmaka o. Alkohol: besondere Vorsicht geboten. HANDELSFORMEN: 20 Rantudil Kapseln (NI)DM 15,49; 50 Rantudil Kapseln (N2) DM 33,61; Anstaltspackungen. 20 Rantudil forte Kapseln (NI) DM 26,01; 50 Rantudil forte Kapseln (N2) DM 56,44; 100 Rantudil forteKapseln (N3) DM 101,42; Anstaltspackungen. 20 Rantudil retard Kapseln (NI) DM 35,78; 50 Rantudil retard Kapseln (N2) DM 78,49; 100 Rantudil retard Kapseln (N3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _DM 144,88; Anstaltspackungen. Verschreibungspflichtig. Bayer AG, Leverkusen Stand: April 1995 Pharma Deutschland

FortbüdjBng; Differentialtherapie

Tabelle 1: Darstellung des Schrittmachercodes

Position I II III IV V

Funktion Stimulation Sensing SM-Antwort Prog.-Parameter AT-FunktionV = Ventrikel V = Ventrikel T = Triggerung P = programmierbar B = BurstA = Vorhof A = Vorhof I = Inhibierung M = multiprogram. N = normal-

stimulationD = A+V

S = single c.

D-A+V0 = keine

S = single c.

D = A+V0 = keine

R = Frequenzadaptiv S = Schock0 = keine E = externe

Steuerung

Abkürzungen: AT = antitachykard, c = chamber (Einkammer), Prog = programmierbar, SM = Schrittmacher, A = Vorhof, V = Ventrikel

AAI“Stim«lation; nicht bei Patien­

ten mit Vorhof­flimmern oder

-flattern

Konzept bei Patienten mit Bradykardien und ausschließlichen Sinusknotenfunktionsstörun­

gen und intakter atrioventrikulärer Überleitung; eine andere Indikati­on für die AAI-Stimulation wurde bei Patienten mit Torsade de poin- tes-Tachykardien bei QT-Syndrorh gesehen (49). Bei Patienten mit AAI- Schrittmacher sollten permanente

oder intermittierende Phasen von Vorhofflim­mern und/oder Vorhofflattern nicht vorliegen.

Frequenzadaptive Stimulation

Das Herz-Kreislauf-System kann das Herz-Zeit- Volumen unter Belastung etwa um das 3-4- fache steigern, bei Patienten mit komplettem AV-Block und implantierten Wl-Schritt- machern ist das nicht möglich (28). Die Ent­wicklung frequenzadaptiver Schrittmacher­systeme führte zu einer Verbesserung von kli­nischer Symptomatik und Hämodynamik des Schrittmacherpatienten durch Anpassung der Stimulationsfrequenz an physiologische Bela­stungen (14, 31, 34, 39).

Bewegungs- und muskelaktivitäts­gesteuerte SchrittmacherUnter den frequenzadaptiven Schrittmacher­systemen werden heute die Bewegungs- oder muskelaktivitäts-gesteuerten Schrittmacher am häufigsten implantiert, die als Sensor die Bewegung oder die Muskelaktivität verwenden {Tab. 2). Als Sensor dient ein piezoelektrischer Kristall, der im Schrittmachergehäuse inte­griert ist. Er wandelt mechanische Erschütte­rungen, die auf die Gehäusewand übertragen werden, in elektrische Spannungen um, die

über Mikroprozessoren zu einem Frequenz­anstieg unter körperlichen Belastungsbedin­gungen führen. Nachteile sind eine fehlende Frequenzanpassung auf psychische Streßsitua­tionen, ein unzureichender Frequenzanstieg bei statischen Belastungen sowie eine inad­äquate Frequenzsteigerung bei externen Stör­einflüssen durch passiv erfahrene Vibrationen (Autofahren über Kopfsteinpflaster, Traktor­fahren, Umgang mit Bohrmaschinen usw.). In

Tabelle 2: Gerätetypen und Hersteller von frequenzadapti­ven Schrittmachersystemen

Steuerungsursache SM-Name Hersteller

Muskelaktivität Activitrax, Legend Medtronic

Bewegung Sensolog, Solus ErgosDashExcel VRSwing

SiemensBiotronicIntermedicsCPISorin

QT-Intervall TX, Quintech TX Rhythmyx

VitatronVitatron

Atemfrequenz/Atem-minutenvolumen

Biorate RDP 3 Biorate MB 1Meta MV

Biotec Alpha Biotec Alpha Teletronics

02-Sättigung HemologOxytrax

SiemensMedtronic

Temperatur Kelvin 500ThermosNova MR

CookBiotronicIntermedics

Hämodynamik-Steuerung

PreceptDeltatrax

CPIMedtronic

150 :ZWA Fortbildung; Differentialtherapie

einer eigenen Untersuchung konnten wir zei­gen, daß die Belastbarkeit bei Patienten mit AV-Block Iir nach His-Ablation nur bei 14% mit Wl-Schrittmachern normal war. Ein Fre- quenz-Zeit-Diagramm aus einer eigenen Un­tersuchung zeigt unter Belastungsbedingungen einen relativ schnellen Anstieg der Herzfre­quenz, der nach Ende der Belastung wieder re­lativ schnell abfällt (Abb. 1).

Belattung (km/h)

Abbildung 1: Frequenz-Zeit-Diagramm unter Belastungsbedingun­gen (Laufbandergometrie) bei Patienten mit aktivitätsgesteuerten Schrittmachersystemen bei AV-Block III” nach His-Bündel-Ablation (Schrittmacher VVI,R, Typ Activitrax, Firma Medtronic)

QT-Zeit-gesteuerte SchrittmacherDie QT-Zeit verkürzt sich mit steigender Herz­frequenz, ebenso wie unter Katecholaminein­fluß. Dieser Beobachtung liegt das Konzept des QT-Zeit-gesteuerten Schrittmachers zugrunde, bei dem über eine rechtsventrikuläre Elektro­de das intrakardiale und gefilterte Signal der Stimulus-T-Zeit erfaßt wird. Die Stimulations­frequenz wird jeweils durch den Vergleich mit der vorausgehenden stimulierten Stimulus-T- Zeit errechnet. Der Schrittmacher wählt die Frequenz niedriger, wenn das vorausgehende Zeitintervall länger ist und höher, wenn das vor­ausgehende Zeitintervall kürzer ist (14). Das Ausmaß der Frequenzänderung orientiert sich an der Anstiegssteilheit im Verhältnis zur obe­ren Grenzfrequenz. Da der QT-Zeit-gesteuerte Schrittmacher über eine Messung der QT-Zeit arbeitet, benötigt er keinen separaten Sensor. Mehrere Autoren haben nachgewiesen, daß mit einem QT-Schrittmacher bei über 90% der Pa­tienten eine zufriedenstellende Anpassung der Herzfrequenz an Belastungsbedingungen mög­lich war (9, 22). In einer eigenen Untersuchung (48) fanden wir bei Patienten mit komplettem AV-Block nach His-Ablation unter Belastungs­bedingungen einen relativ langsamen Fre­

quenzanstieg und ein ebenfalls relativ lang­sames Absinken der Herzfrequenz nach Bela­stungsende [Abb. 2). Häufig ist das Frequenz­verhalten bei länger dauernden, repetitiven oder wechselnd hohen Belastungen nicht ad­äquat. Negativ können sich auch psychische Streßsituationen mit Katecholamin-induzierter Frequenzsteigerung oder der Einfluß einer me­dikamentösen Behandlung als mangelnde Fre­quenzvariabilität auswirken. Beschrieben wurde auch das Phänomen der Frequenzoszil­lationen: Eine initiale belastungsinduzierte Er­höhung der Stimulationsfrequenz führt zu einer weiteren Verkürzung der QT-Zeit, die der Schrittmacher fälschlicherweise als fortdau­ernden adrenergen Einfluß deutet und mit einer weiteren Frequenzsteigerung beantwor­tet. Selbstverständlich sind Patien­ten mit abnormer Repolarisation (QT-Syndrom) keine Kandidaten einer QT-Zeit-gesteuerten Stimula­tion. Es muß auf die Bedeutung der medikamentös verlängerten QT-Zeit (Betablocker, Klasse-I- und Klasse- III-Antiarrhythmika) hingewiesen werden. Der klinische Alltag des Patienten mit QT-Zeit-ge- steuerten Schrittmachern zeigt, daß Program­mierung und Handhabung aufwendiger sind als z.B. bei muskelaktivitäts-gesteuerten Schrittmachersystemen (48).

Temperatur-gesteuerte SchrittmacherUnter Belastung wird eine Änderung der Tem­peratur in der Vena cava inferior beobachtet. Dieses Phänomen war Grundlage für die Ent­wicklung temperaturgesteuerter frequenz­adaptiver Schrittmacher (31). Der temperatur­gesteuerte Schrittmacher arbeitet über einen

Keine QT-Zeit- gesteuerte Sti­mulation für Patienten mit QT-Syndrom!

Belattung (50'100-150 Watt) Ruhephate

Abbildung 2: Frequenz-Zeit-Diagramm unter Belastungsbedingun­gen (Laufbandergometrie) bei Patienten mit aktivitätsgesteuerten Schrittmacbersystemen bei AV-Block III” nach His-Bündel-Ablation (Schrittmacber VVI,R, Typ Quintecb 911, Firma Vitatron)

Fortbildung: Differentialtherapie üüQRSAk. ISl

0,4mm großen Termistor zur Messung der zen­tralvenösen Bluttemperatur, der in die Schritt­macherelektrode integriert ist. Dieses Thera­piekonzept hat sich klinisch nicht durchgesetzt (störanfällige Thermistor-Elektrode, sehr lang­same Frequenzanpassung, inadäquate Fre­quenzsteigerungen bei Fieber oder ther­mischen Einflüssen).

Atemfrequenz-gesteuerte SchrittmacherEine vielversprechende Form der frequenz­adaptiven Stimulation ist die Anpassung der Herzfrequenz durch Atemfrequenz- bzw. Atem­minutenvolumen-Steuerung (32). Die Messung der Atemfrequenz ist entweder durch einen Sensor möglich, der intrapleurale atemsyn­chrone Druckschwankungen registriert, oder aber durch Messung von Atemexkursionen über eine Impedanzänderung zwischen Schrittmacher und der Spitze einer zusätzlich implantierten Hilfselektrode. Die Ausdehnung der Lunge bei Inspiration führt zu einer Stei­gerung des Widerstandes. Dieser wird durch einen Impedanzsensor registriert, dies führt zü einer Abschätzung des Atemminutenvolumens und einer Frequenzsteigerung. Die Atmung und damit die Frequenzanpassung reagiert schnell

auf Belastungen, dennoch ist die An- Leider reagierte Passung bei Belastungsbeginn nur

der Schritt- langsam. Leider führen auch Arm­macher auch auf Bewegungen, Hyperventilation oder Hyperventilation Atemwegserkrankungen zu inad-

oderHusten äquaten Reaktionen des Schritt­machers (35, 36). Detektionsproble­

me ergeben sich besonders bei Patienten mit Lungenemphysem und Zwerchfellatmung.

pH-Wert-gesteuerte SchrittmacherDas Konzept des pH-Wert-gesteuerten fre­quenzadaptiven Schrittmachersystems beruht auf einer Senkung des pH-Wertes unter Bela­stung, bedingt durch eine Steigerung des zel­lulären Metabolismus und einer Freisetzung von Kohlendioxyd (CO2) und Laktat (11, 12). Bei Patienten mit chronotroper Inkompetenz und inadäquatem Herz-Zeit-Volumen führt eine Belastung zu einer C02-Erhöhung und einer konsekutiven Senkung des pH-Wertes; der Ab­fall des pH-Wertes ist dabei wesentlich aus­geprägter als beim Gesunden. Der Sensor des pH-gesteuerten Schrittmachers ist ein aus Iri­dium/Iridiumoxyd (Ir02) bestehender Ring, der im Bereich des Vorhofs bei einer rechtsventri­kulär plazierten Elektrode liegt. Bisher beste­hen konstruktive Probleme in der Entwicklung eines langfristig ohne Störanfälligkeiten arbei­

tenden Sensors (13). Darüber hinaus ist be­richtet worden, daß der Sensor auch auf Schmerz, Kälte und emotionale Situationen reagiert (36).

Sequentielle Stimulation

Die Schrittmachertherapie hat in den vergan­genen Jahren durch die Entwicklung frequenz­adaptiver Systeme enorme Fortschritte ge­macht (46). Trotzdem wurden z.T.Einbußen in der hämodynamischen Enorme Fort- Leistung von Patienten beobachtet, schritte durch die durch den Verlust der atrioven- frequenzadap- trikulären Synchronisation bedingt tive Systeme! waren. Die hämodynamischen Vor­teile der vorhofbeteiligten Kammerstimulation wurden bei Patienten mit komplettem AV-Block in vielen Studien belegt (44, 54).

Die sequentielle Stimulation ist bei Zweikam­merschrittmachern durch zwei Elektroden (Vorhof- und Ventrikelelektrode) mit direktem Wandkontakt in Vorhof und Ventrikel charak­terisiert. Die vorhofsynchrone Stimulation setz­te sich zunächst jedoch nicht allgemein durch, da Schwierigkeiten bei der Implantation (be­sonders der Vorhofelektroden) auftraten, die mit unzuverlässiger Wahrnehmung und Sti­mulation verbunden waren. Durch Weiterent­wicklungen besonders der Elektrodentechnolo­gie kam es zu einer deutlichen Reduktion der Dislokationsrate. Patienten, die prinzipiell für eine sequentielle Stimulation in Frage kommen, haben hier eine echte Alternative zu anderen Stimulationsformen (19, 42). Neben der WI- Stimulation gehören die Zweikammersysteme zu den am häufigsten implantierten Schritt­machersystemen.

DVI-Stimulation

Eine sequentielle Stimulation liegt der DVI-Sti­mulation zugrunde: Eine Stimulation in Vorhof und Ventrikel (D) ist möglich, die Signale wer­den aber nur im Ventrikel (V) wahrgenommen. Die Inhibierung (I) erfolgt nur bei ventrikulär registrierten Impulsen. Die Stimulation im DVI- Modus war vor allem zur Prävention Schritt- macher-induzierter Tachykardien und bei Pa­tienten mit Vorhofflimmern sinnvoll. Bei Pa­tienten mit DVI-Schrittmacher konnte durch einen ventrikulären Stimulus über eine retro­grade Leitung eine vorzeitige Erregung der Vor-

152 ^JFA Fortbildung: Differentialtherapie

DDD-Stimulation auch bei hyper-

thropher- obstruktiver

Kardiomyopathie

höfe erreicht werden. Dadurch erfolgte eine Sti­mulation der Kammern mit der Folge einer Schrittmacher-induzierten Tachykardie.

DDI-StimulationDie DDI-Stimulation ist ebenfalls eine AV-se- quentielle Stimulation mit einer Signalwahr­nehmung in Vorhof und Kammer. Das Konzept der DDI-Stimulation ist der DVI-Stimulation ähnlich, sieht man einmal davon ab, daß DDl- Schrittmacher mit einer atrialen und ventriku­lären Signalwahrnehmung verbunden sind.

DDD-StimulationFür Patienten mit einem symptomatischen AV- Block 11° oder 111° und regelrechter Sinuskno­tenfunktion ist die vorhofgetriggerte ventriku­läre Stimulation die hämodynamisch günstig­ste Stimulationsart (19, 46). Die DDD-Schritt- machertherapie ist in diesen Fällen bisher am weitesten verbreitet. Dieser Schrittmacher er­laubt bei chronotroper Kompetenz über eine vorhofgesteuerte Kammerstimulation eine physiologische Stimulation. Eigenaktionen werden sowohl im Vorhof als auch in der Kam­mer erkannt (D) und führen zur Stimulation (D) oder zur Inhibierung der Impulsabgabe. Die AV-Überleitungszeit ist als fixer oder variabler belastungsabhängiger Parameter program­mierbar. Eine neuere Indikation zur DDD- Schrittmachertherapie ist bei Patienten mit hy­pertroph-obstruktiver Kardiomyopathie gege­

ben. Hier konnte eine deutliche Re­duktion intraventrikulärer Druck­gradienten, eine Verbesserung von Herzinsuffizienz und klinischer Symptomatik erreicht werden (21, 26, 52). Die Indikation zur DDD-Sti­mulation ist bei Patienten mit hyper­

troph-obstruktiver Kardiomyopathie jedoch noch nicht umfassend definiert.

DDDR-StimulationLiegt bei Patienten mit AV-Block 11° oder 111° eine chronotrope Inkompetenz vor, ist die Indikati­on zum DDDR-Schrittmacher gegeben. Dieses System steigert die Herzfrequenz belastungs­abhängig über einen in den Schrittmacher in­tegrierten Sensor. DDDR-Schrittmacher umfas­sen daher das gesamte Stimulationsspektrum, das von herkömmlichen DDD-Systemen be­kannt ist. Durch den integrierten Sensor wird entweder eine Vorhofsteuerung durch P-Wel- len-synchrone Stimulation (bei chronotroper Kompetenz) oder durch Sensor-gesteuerte Sti­mulation (bei chronotroper Inkompetenz) er­

VDD-Schrittmachersysteme

Gerätetypen

Ultra IIPhymosUnitySaphir 600 VDR Thera VDD Dromos

Hersteller

CPIMedicoIntermedicsVitatronMedtronicBiotronic

reicht. Die Möglichkeit einer integrierten fre­quenzadaptiven Stimulation ist besonders bei Patienten mit intermittierenden Vorhofrhyth­musstörungen wichtig: Ein DDDR-Schritt- machersystem, das über die Möglichkeit des »mode switch« verfügt, würde bei Vorliegen z.B. eines Vorhofflimmerns auf eine WIR-Sti- mulation umschalten. Erkennt die Vorhofelek­trode des Schrittmachersystems wieder regel­rechte P-Wellen, wird der DDD- oder DDDR- Modus reaktiviert.

VDD-StimulationDie Entwicklung einer AV-sequentiellen Sti­mulation mit nur einer ventrikulär plazierten Elektrode ist nach den bisher vorliegenden Be­richten als wichtige Vereinfachung aufzufas­sen. Verschiedene Entwicklungen und Fort­schritte in der Wahrnehmung und Verarbeitung von Vorhofsignalen durch flottierende Vorhof­ringelektroden führten zur Entwicklung des VDD-Einzelelektroden-Schrittmachersystems.

Das Prinzip der VDD-Stimulation ist die Wahr­nehmung von Vorhofsignalen über eine frei flot­tierende Vorhofringelektrode (Doppelringe bzw. Halbringe in Höhe des rechten Vorhofs), deren Signale zu einer Ventrikelstimulation führen, die durch den Vorhof getriggert wer­den [Ahb. 3a, b). Hohe Eingangsempfindlich­keiten der Verstärker ermöglichen mit moder­nen VDD-Schrittmachersystemen auch die Wahrnehmung von niedrigen Vorhofpotentia­len. Für den Erfolg der VDD-Stimulation ist eine genaue Berücksichtigung verschiedener Kri­terien notwendig:

1. genaue Auswahl der Patienten,2. Zuverlässigkeit der Wahrnehmung atrialer

endokavitärer Signale,3. Ausrichtung einer Elektronik auf die Wahr­

nehmung von Signalen durch eine flottie­rende Sonde,

4. optimale Implantationstechnik und5. sorgfältige Programmierung.

Fortbildung: Differentialtherapie Z£A. 153

VDD-Stimulation - wer ist nicht geeignet?

• Patienten mit Sinusknotenfunktionsstörung in Ruhe und/oder bei Belastungen,

• Kammerfrequenzen < 70/min oder ein unzu­reichender Frequenzanstieg unter Atropin sind als bedenklich anzusehen,

• Patienten mit supraventrikulären Arrhyth­mien, intermittierenden Episoden von Vorhof­flimmern und/oder Vorhofflattern.

Abbildung 3a: Röntgen-Thorax-Aufnahme (antero-po- steriorer Strahlengang) nach Implantation eines VDD- Schrittmachersystems. Man erkennt eine regelrecht pla­zierte VDD-Elektrode mit einer Ringelektrode zur Si­gnalwahrnehmung im rechten Vorhof und einer Stimula­tionselektrode im rechten Ventrikel

Abbildung 3b: Röntgen-Thorax-Aufnahme (seitlicher Strahlengang) nach Implantation eines VDD-Schritt- machersystems. Man erkennt eine regelrecht plazierte VDD-Elektrode mit einer Ringelektrode zur Signalwahr­nehmung im rechten Vorhof und einer Stimulationselek­trode im rechten Ventrikel

Patienten mit einem hochgradigen AV-Block und einer normalen Sinusfunktion sind ideale Kandidaten für diese Stimulationsform (2). Be­reits 1992 konnten wir bei 19 Patienten zei­gen, daß in 88% der Fälle eine 100%ige AV- Synchronisation auch unter Belastung erreicht werden konnte (27). Analysiert man die bisher publizierten Ergebnisse der VDD-Stimulation,

muß sie als effektive Schrittmachertherapie mit physiologischer Stimulation angesehen wer­den, die für Patienten mit hochgradigem AV- Block die WIR-Stimulation ersetzt (53). Ins­besondere hier ist eine gute Patientenauswahl von großer Bedeutung.

Differentialtherapie

Die Frage, welche Schrittmachertherapie für welchen Patienten in Frage kommt, richtet sich in erster Linie nach der vorliegenden Rhyth­musstörung (17). Darüber hinaus sind natür­lich Fragen der Grunderkrankung, der kli­nischen und hämodynamischen Situation und Begleitumstände in differentialtherapeutische Überlegungen miteinzubeziehen (29).

SinusknotendysfunktionIn einer Analyse über die Befunde der Schritt­machertherapie bei Patienten mit Sinusknoten­dysfunktion wurde gezeigt, daß unter ventri­kulärer WI-/WIR-Stimulation das Auftreten von Vorhofflimmern und thromboembolischen Komplikationen wesentlich seltener auftrat als unter atrialer Stimulation. Unter AAI-Stimula- tion ließen sich deutlich günstigere Befunde hinsichtlich des Schwere­grades der Herzinsuffizienz und von Vorhofflimmern nachweisen als bei Wl-Stimulation. Bei Sinusknoten­dysfunktion waren die Befunde hin­sichtlich Herzinsuffizienz und Klinik unter sequentieller Stimulation deutlich gün­stiger als unter Wl-Stimulation. Alle bisher vorgestellten Untersuchungen zeigen, daß die Stimulationsarten mit Beibehaltung der AV- Synchronisation einer Wl-Stimulation eindeu­tig überlegen sind. Neben einer verminderten Inzidenz von Vorhofflimmern führt die sequen­tielle Stimulation vor allem zu günstigeren hä­modynamischen Befunden und geht mit einer

Sinusknotendys­funktion: Anzu­streben ist derErhalt der AV-Synchronisa­tion

154 Fortbildung: Differentialtherapie

niedrigen kardialen Letalität einher. Auch das thromboembolische Risiko scheint durch se­quentielle Stimulation günstig beeinflußt zu werden.

AV-BlockierungenBei Patienten mit AV-Blockierungen haben DDD- und WIR-Stimulationen deutliche hämo- dynamische Vorteile im Vergleich zur Wl-Sti- mulation (20, 33). Verschiedene Studien zei­gen, daß die Beibehaltung der AV-Synchroni- zität die Lebensqualität im Vergleich zu Sti­mulationsarten, die nur die Frequenzadaptati­on berücksichtigen, verbessert. Langfristig scheint die Zweikammerstimulation mit ähn­lich günstigen Ergebnissen einherzugehen wie bei Patienten mit Sinusknotendysfunktion.

Frequenzadaptive SchrittmacherTrotz günstiger Befunde der sequentiellen Sti­mulation sind WI- und WIR-Schrittmacher die weltweit am häufigsten implantierten Systeme (18). Vor allem der aktivitätsgesteuerte und QT- Zeit-gesteuerte WIR-Schrittmacher hat sich durchgesetzt. Als klassische Indikation für eine

frequenzadaptive Stimulation gelten die chro- notrope Inkompetenz, z.B. bei Patienten mit Sinusknotensyndrom und erhaltener AV-Über- leitung oder Patienten mit Brady arrhythmia ab­soluta.

Literatur kann beim Verlag oder beim Verfasser angefordert werden!

Autor; Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe, Abteilung Kardiologie, Medizi­nische Hochschule Hannover (MHH), Konstanty-Gutschow'-Str. 8,30625 Hannover.

Beruflicher Werdegang: Facharztausbil­dung Innere Medizin. Seit 1983 an der Medizinischen Hochschule Hannover, 1990 Habilitation, 1994 Ernennung zum apl. Professor.

Co-Autorin: MHH.

Dr. med. Petra Pfitzner,

Buchbesprechung

H.-W. Baenkler

MedizinischeImmunologie

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kreis• Immunopathien des Her­

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fektionsimmunologie

KommentarDer erste Beitrag (Grundla­gen der Immunologie) be­sticht durch Diktion und di­daktisch hervorragende far­bige Abbildungen und weckt dadurch hohe Erwartungen an die Folgekapitel, die nicht immer trotz einer vorgege­benen Systematik (Defini­tion, Vorkommen, Ätiologie, Pathogenese, Krankheits­bild, Verlauf und Prophylaxe) erfüllt werden.Vor allem ist die Herausar­beitung gerade der Immuno­logie und Immunpathologie nicht immer stringent und nur in den Kapiteln über or­ganlokalisierte Immunopa­thien mit dem Grundlagen­kapitel gut vernetzt. Drin­gend erforderlich ist ein Bei­trag über immunologische und immunopathologische Labordiagnostik.Alle Kapitel müssen gestrafft werden: Therapieempfeh­lungen finden sich in Tabel­len und/oder im Text, die Jo­nes-Kriterien sind zweimal abgedruckt, die propädeuti­sche Einführung in die Lungenfunktionsanalyse ist überflüssig, das mehrfach

erwähnte Caplan-Syndrom kann gestrichen werden, die Literatur über die Epidemio­logie der Bronchitis aktuali­siert werden, und es könnte herausgearbeitet werden, daß das panlobuläre Emphy­sem mit einem alpha^-An- titrypsinmangel assoziiert ist. Die Röntgenbilder könn­ten kleiner sein und z. T. auch fehlen. Statt dessen: Wie er­folgt die Interaktion der Im­munkomplexe in gelenkbil­denden Strukturen, welche Rolle spielen Antihistonanti- körper bei Procain- und Hy- dralazin-induzierten ANÄ? Weiß man nicht schon mehr über das Fibromyalgiesyn- drom? Sollte die Polymyositis granulomatosa bei Sarkoi­dose eingefügt werden?Das vorliegende Buch wird nach Straffung, Beseitigung von Druckfehlern, Verwen­den der PNA ein Standard­werk für Ärzte, Gebietsärzte, Immunologen und Immunpa­thologen werden und sollte in keiner Klinik-Bibliothek feh­len. Die Ausstattung des Bu­ches ist sehr gut, der Preis angemessen.

Dr. med. K.-H. Bründel, Arzt für Allgemeinmedizin

Fortbildung 155

Hans-Joachim Trappe und Petra Pfitzner

Diagnostik vor der Schritt­macher-TherapieWeichen Stellenwert haben nicht-invasive und invasive Verfahren im Rahmen der Indikationsstellung zur Schrittmacher-Therapie?

Für den Erfolg einer Schrittmacher-Therapie sind eine klare Indikationsstellung und die Aus­wahl des für den Patienten geeignetsten Schritt­machersystems notwendig (24, 25). Vor der Schrittmacherimplantation sind deshalb um­fassende Untersuchungen erforderlich. Nur die Gesamtheit aller Befunde von Anamnese, kli­nischer Untersuchung bzw. nicht-invasiver und invasiver Verfahren führt zu einer erfolgreichen Behandlung. Wichtige nicht-invasive diagnosti­sche Verfahren sind 12-Kanal-Oberflächen- EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG und Kipp­tisch-Untersuchung, während die elektrophy- siologische Untersuchung das wichtigste inva­sive Verfahren ist. Heute ist allerdings nur bei relativ wenigen Patienten vor einer geplanten Schrittmacherimplantation eine elektrophysio- logische Untersuchung notwendig.

Zum Inhalt

Für die Indikation zur Schrittmacherimplan­tation sind vor allem Anamnese und klinische

Symptomatik entscheidend. Eine Reihe von nicht-invasiven und in­vasiven Verfahren sind zur Ent­

scheidung einer Schrittmacherimplantation sicher hilfreich, können aber nur im Zusam­menhang mit klinischen Befunden interpre­tiertwerden. Nicht-invasive Verfahren haben für die Indikation zur Schrittmachertherapie sicher einen höheren Stellenwert als die in­vasiven elektrophysiologischen Techniken, die, abgesehen von wissenschaftlichen Fra­gestellungen, nur bei relativ wenigen Patien­ten vor Schrittmacherimplantation durch­geführt werden sollten. Bei diesen Patienten liegen in der Regel unklare Befunde zu An­amnese, Klinik und nicht-invasiven Unter­suchungsergebnissen vor, so daß die elektro- physiologische Untersuchung zur Diagnose­sicherung und zur Therapieentscheidung bei­tragen kann.

Nicht-invasive Untersuchungen

Oberflächen-ElektrokardiogrammVon entscheidender Bedeutung für die Beurtei­lung intrakardialer Leitungsstörungen ist das 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardiogramm (33, 34). Es konnte in mehreren Arbeiten ge­zeigt werden, daß bereits aus dem EKG wich­tige Informationen über normale und patholo­gische Befunde abzuleiten sind, und daß das EKG darüber hinaus zur Risikoidentifikation von Patienten, die für einen plötzlichen Herz­tod gefährdet sind, herangezogen werden kann (27, 35). In vielen Fällen sind aus dem EKG auch Informationen über Mechanismen von brady- karden und/oder tachykarden Arrhythmien zu erhalten [Abb. 1] (26). Es sollten daher bei auf­fälligen Befunden (Palpitationen, Schwindel, Präsynkopen, Synkopen) mehrfache Elektro­kardiogramme aufgezeichnet und genau ana­lysiert werden. 1-, 2- oder 3-Kanal-Registrie- rungen sind in der Regel nicht ausreichend.

mmAbbildung 1: Brustwand-EKG-Ableitungen V1-V6 bei einem 23jäh- rigen Patienten mit rezidivierendem Schwindel und einer Synkope. Nachweis maligner ventrikulärer Rhythmusstörungen mit nicht an­haltenden schnellen Kammertachykardien.

Z. Allg. Med. 1996; 72: 155-162. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

156 Zm. Fortbildung; Diagnostik vor Schrittmacher-Therapie

Langzeit-ElektrokardiogrammDas Langzeit-EKG hat einen festen Stellenwert in der Abklärung tachykarder und/oder brady- karder Rhythmusstörungen (12). Es wurde auch zur Beurteilung des Frequenzverhaltens und von ST-Strecken-Veränderungen (»stum­me Ischämie«) eingesetzt, Seit vielen Jahren wird es zur Risikoidentifikation von Patienten hinsichtlich eines plötzlichen Todes herange­zogen (27) {Ahb. 2)

Belastungs-EKGNeben der Beurteilung von ST-Strecken und der Leistungsfähigkeit eines Patienten wird das Be­lastungs-EKG vor allem zur Analyse des Herz­frequenzverhaltens und belastungsinduzier­ter Arrhythmien herangezogen {Ahb. 3). Hier ist der Begriff der chronotropen Inkompetenz einzuführen; eine Situation, in der eine nach Alter, Größe und Gechlecht vorbestimmte Herz­frequenz unter Belastüngsbedingungen nicht erreicht wird. Die Erfassung der chronotropen

Indikationen zum Langzeit-EKG

Abklärung von Rhythmusstörungen• supraventrikuläre Arrhythmien• ventrikuläre Arrhythmien• Leitungsstörungen

Risikoidentifikation (komplexe ventrikuläre Arrhythmien)

nach Myokardinfarkt bei Kardiomyopathie bei Klappenfehlern bei entzündlichen Erkrankungen ohne nachweisbare Herzkrankheit

Unklare Synkopen bradykarde Arrhythmien tachykarde Arrhythmien Leitungsstörungen

"herapiekontrolleantiarrhythmisch-medikamentöse Therapie Betablocker-Behandlung nach interventioneilen Eingriffen Katheterablation Rhythmuschirurgie ICD-Implantation

Nach SchrittmacherimplantationVerdacht auf Fehlfunktion Sensingverlust Exit BlockSchrittmacherinduzierte Tachykardien

Nachweis stummer Ischämien

HerzfrequenzvariabilitätAbkürzung;ICD = implantierbarer automatischer Defibrillator

Inkompetenz durch Belastungs-EKG und phar­makologische Intervention (Atropintest) ist vor allem zum Ausschluß einer Sinusknotendys­funktion wichtig. Das Belastungs-EKG hat auch im Rahmen der Therapiekontrolle einen festen Stellenwert (Kontrolle einer antiarrhyth­mischen Therapie bei belastungs­induzierten Rhythmusstörungen!)(19).

KipptischuntersuchungPatienten mit Synkopen sind in der inneren Medizin relativ häufig, die Abklärung der Ursache ist oft schwierig: Bei mehr als 40% dieser Patienten findet sich keine definitive Diagnose und die Mehrheit der Patienten erleidet weiterhin syn­kopale Episoden (11). Rezidivierende unklare Synkopen sind in den Vereinigten Staaten für 6% aller Klinikaufenthalte verantwortlich und für 3% aller Notfallbehandlungen in Ambulan­zen (9). Die vasovagale Synkope wird hervor­gerufen durch einen plötzlichen Abfall des ve­nösen Blutrückstroms als Folge eines venösen Poolings. Eine Schrittmacher-Therapie würde bei diesen Patienten keine Besserung bewir-

Bei chronotro- per Inkompetenz schließt das Belastungs-EKG eine Sinus­knotendys­funktion aus

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■ ' ■ ■ ■■ 'fi. Reanimation

Abbildung 2: Langzeit-EKG-Registrierung eines 47jäb- rigen Patienten mit rezidivierenden Synkopen. Man er­kennt zunächst eine nicht anhaltende monomorphe Kammertachykardie, die in eine anhaltende (Pfeil) Kam­mertachykardie , schließlich in Kammerflattern und in Kammerflimmern übergeht. Schließlich Reanimation.

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Fortbildung: Diagnostik vor Schrittmacher-Therapie 159

VT b«i Ergomatrie

wJT

H.S. m. 49 J. RV und LV-OY8PLASIE

Abbildung 3: Belastungsinduzierte monomorphe Kammertachykar­die (Zykluslänge 410msek) während einer Ergometrie bei einem 49jährigen Patienten mit arrhythmogener rechts- (RV) und links­ventrikulärer (LV) Dysplasie

ken! Die Identifikation vasovagaler Synkopen ist deshalb extrem wichtig. Viele Beobachtun­gen unterstützen das Konzept, daß ein positi­ver Kipptischtest mehr oder weniger äquiva­lent zu spontan auftretenden vasovagalen Syn­kopen ist(l, 3, 15, 22). Therapeutische Ansät­ze müssen bei Patienten mit vasovagalen Syn- open und positiver Kipptisch-Untersuchung in­dividuell erarbeitet werden (20). Bei Patienten mit vasovagalen Synkopen ist vor allem die me­dikamentöse Therapie sinnvoll, eine Schritt­macherimplantation ist ungeeignet. Zahlreiche Substanzen sind zur Prävention vasovagaler Synkopen eingesetzt worden (8), heute schei­nen vor allem Betablocker und Disopyramid die Medikamente der Wahl zu sein. Weitere Unter­suchungen an größeren Patientenzahlen sind jedoch notwendig.

Carotis-Sinus-Druck-VersuchFür die Abklärung von Patienten mit rezidivie­rendem Schwindel oder Synkopen ist der Ca- rotis-Sinus-Druck-Versuch fester Betandteil nicht-invasiver Diagnostik. Hierbei soll durch Änderung des nervalen Tonus überprüft wer­den, ob bei einem Patienten sinuatriale oder atrioventrikuläre Leitungsstörungen provoziert werden können (33). Die Durchführung des Ca- rotis-Sinus-Druckversuches wird durch vor­sichtige Massage im Bereich der Bifurkation von Arteria carotis interna und externa für zirka 5 Sekunden durchgeführt. Der Druckver­such sollte zunächst auf der einen Seite, dann auf der anderen Seite erfolgen.

Pathologische Reflexantwort ohne klinische Symptomatik: nur beobachten!

Eine Abnahme der Sinusfrequenz um > 20/min oder eine Pause von > 2 sek sind als patholo­gisch anzusehen. Es ist wichtig, zwischen Pa­tienten mit klinischer Symptomatik und patho­logischem Carotis-Druck-Versuch (Carotis-Sinus-Syndrom) und Pa­tienten mit asymptomatischem Ca- rotis-Sinus-Reflex zu unterschei­den. Während das Carotis-Sinus- Syndrom behandlungsbedürftig ist und eine klare Indikation zur Schrittmacher-Therapie besteht (24), ist eine pathologische Reflexantwort ohne klinische Symptomatik lediglich beobachtungswürdig.

Atropin-TestDer Atropin-Test (0,1mg i.v.) dient vor allem zur Überprüfung der Sinusknotenfunktion. Unter Atropin-Stimulation sollte eine Herzfre­quenz >90/min erreicht werden. Ein Erequenz- anstieg von <25% bzw. eine Maximalfrequenz <90/min gelten als Zeichen einer gestörten Si­nusknotenfunktion und als Hinweis für ein Si­nusknotensyndrom. Die Anpassung der Herz­frequenz an metabolische Bedürfnisse, beson­ders unter Belastung, ist bei diesem Patienten schlecht, und man spricht auch von chronotro- per Inkompetenz.

Invasive Untersuchungsverfahren

Die Methoden der intrakardialen Elektrokar­diographie haben unsere Kenntnisse über Art und Mechanismen von Rhythmusstörungen in großem Maße erweitert. Invasive Techniken haben heute in der klinischen Kardiologie auch therapeutisch einen großen Stellenwert (Kathe­terablation supraventrikulärer und ventrikulä­rer Arrhythmien). * •

Carotis-Druck-Versuch: Vor und während der Durchführung sind folgende Maßnah­men unbedingt erforderlich:

• Palpation und Auskultation müssen eine Carotis-Stenose ausschließen, um zu vermei­den, daß ein Druckversuch zur transitorisch ischämischen Attacke oder gar zum apoplekti- schen Insult führt.

• Während des Druckversuches muß unbedingt ein kontinuierliches Monitoring mit per­manenter EKG-Aufzeichnung erfolgen.

• Die Möglichkeiten zur notfallmäßigen anti- bradykarden Stimulation müssen verfügbar sein, ebenso wie die intravenöse Gabe von Medikamenten (i.v.-Zugang!).

Fortbildung: Diagnostik vor Schrittmacher-Therapie

Elektrophysiologische UntersuchungJe nach Fragestellung werden bei der elektro- physiologischen Untersuchung mehrere 2-10- polige 6-7-French-Elektrodenkatheter in Lo­kalanästhesie von der Vena femoralis, brachia- lis oder jugularis im rechten Herzen plaziert. Sie werden im oberen rechten Vorhof, im His- Bündel, Coronarsinus (als Referenz für den lin­ken Vorhof) und rechten Ventrikel lokalisiert {Abb. 4). Zusätzlich können Elektrodenkathe­ter in den linken Vorhof (über ein offenes Fo­ramen ovale oder nach transseptaler Punktion des Vorhofseptums) und/oder den linken Ven­trikel eingebracht werden. Erregungsleitungs­störungen können die sinuatrialen, intraatria­len, atrioventrikulären und intraventrikulären

Abbildung 4: Positionierung von Elektrodenkathetern bei einer elektrophysiologischen Untersuchung (Aufnah­me in RAO 30”). Man erkennt 2polige Elektrodenkathe­ter im oberen rechten Vorhof und im rechten Ventrikel, einen 3-poligen Elektrodenkatheter am His-Bündel und einen lOpoligen Elektrodenkatheter im Sinus coronari- us. Abkürzungen: CS = Sinus coronarius, HIS = His-Bün­del, RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel.

Verzögerungen betreffen. Für die Indikation zur Schrittmacher-Therapie sind vor allem Si­nusknoten-Funktionsprüfungen und Studien zur atrioventrikulären Überleitung bedeutsam. Besonders in der Abklärung von Patienten mit Synkopen ist aber auch die programmierte rechtsventrikuläre Stimulation (Differentialdia­gnose bradykarder oder tachykarder Arrhyth­mien) bedeutsam.

Prüfung der SinusknotenfunktionSinuatriale Leitungsstörungen oder ein Sinus­arrest sind entweder Störungen der Erregungs­leitung und/oder der Erregungsbildung. Eine Unterscheidung zwischen komplettem sinua­trialen Block (SA-Block 111”) und Sinusarrest ist nur durch invasive elektrophysiologische Tech­niken möglich. Die Prüfung der Sinusknoten­funktion durch Bestimmung von Sinusknoten­

Totaler Sinu- atrialer Block und Sinusarrest sind im EKG nicht miter- scheidbar

erholungszeit, sinuatrialer Leitungszeiten, Re­gistrierung atrialer Elektrogramme und sinua­trialer Refraktärzeiten sind hilfreich zur Ent­scheidung einer notwendigen Schrittmacher­implantation [Kasten 3). Häufig wer­den diese Befunde ergänzt durch medikamentöse Interventionen mit dem Ziel einer autonomen Blocka­de. Bei der Sinusknotenerholungs­zeit (SKEZ) wird eine Stimulation des rechten Vorhofs mit Frequenzen durchgeführt, die oberhalb der spontanen Si­nusfrequenz liegen. Ein typisches Protokoll wird mit Stimulationsfrequenzen von 80, 100, 120, 140 und 160/min über 60sek durch­geführt. Anschließend wird die Zeit vom letz­ten stimulierten Vorhofkomplex bis zur näch­sten Sinusknotenaktion bestimmt.Als Beurtei­lung der Sinusknotenfunktion wird die kor­rigierte Sinusknotenerholungszeit herange­zogen (SKEZ minus Zykluslänge bei Sinus­rhythmus). Als normal gilt eine korrigierte SKEZ<550msek (23).

Prüfung der AV-KnotenfunktionDer AV-Knoten ist für die zeitlich geordnete Kontraktion von Vorhöfen und Kammern ver­antwortlich. Er verzögert die anterograde Er­regung und hat darüber hinaus die Eunktion eines Eilters, der die Kammern vor hochfre­quenten Erregungen der Vorhöfe schützt. Die elektrische Erregung läuft vom Sinusknoten •

Formen der elektrophysiologischen Untersuchung

Stimulation des rechten Vorhofs• Schnelle Vorhofstimulation• Sinusknotenerholungszeit• Atriale Einzelstimulation• Bestimmung atrialer Refraktärzeiten• Atriales Kathetermapping mit Bestimmung

sinuatrialer Leitungszeiten• Beurteilung der Einflüsse einer autonomen

Blockade

His-Bündel-Elektrokardiogramm• Bestimmung der AH-Zeit• Bestimmung der HV-Zeit• Diagnostik atrioventrikulärer Leitungs­

störungen• Diagnostik intranodaler Leitungsstörungen• Diagnostik infrahissärer Leitungsstörungen

Stimulation des rechten Ventrikels• Ventrikuläre Einzelstimulation• Burststimulation• Bestimmung ventrikulärer Refraktärzeiten• Ventrikuläres Kathetermapping.

Fortbildimg: Diagnostik vor Schrittmacher-Therapie ZEA. 161

Über den AV-Knoten und das His-Bündel zur Kammer. Die charakteristischen elektrophysio- logischen Befunde sind intrakardiale Elektro- gramme vom Vorhof (»A«), His-Bündel (»H«) und Ventrikel (»V«). Die normalen Zeit-Inter­valle betragen für die AH-Zeit 50-120 msek und für die HV-Zeit 35-45 msek {Abb. 5). Die Dauer des Erregungsablaufs im His-Bündel liegt bei 15-20msek. Die invasive elektrophysiologische

lIllllllllllimllllllllllllllll.Miliiiilniiliiiiliniliiiiliiiiliiiili

Abbildung 5: Registrierung von Oberfläcben-EIektrokardiogrammen I, II, aVR, VI, V2 und V6 und 3 intrakardialen Elektrogrammen vom oberen rechten Vorhof (HRA), His-Bündel (HBE) und rechtsventri­kulärem Apex (RVA), 25jährige Frau mit rezidivierenden Synkopen. Man erkennt Potentiale aus Vorhof (»A«), His-Bündel (»H«) und rech­tem Ventrikel (»V«). Die gemessenen Intervalle (AH-Intervall und HV-Intervall) sind völlig unaulTällig.

Untersuchung (EPU) kann bei symptomati­schen Patienten zur Beurteilung der AV-Über- leitung herangezogen werden (31) [Kasten 4). Eine EPU ist nicht indiziert bei symptomati­schen Patienten mit höhergradigen AV-Blockie- rungen, die durch Oberflächen-EKG und/oder Langzeit-EKG dokumentiert sind, da bei die­sen Patienten die Indikation zur Schrittmacher­implantation durch die nachgewiesenen ein­deutigen Befunde bereits gegeben ist.

Prüfung von His-Bündel und intraventrikulärem LeitungssystemDie His-Bündel-Elektrokardiographie ist ohne Zweifel ein geeignetes Verfahren, um bei Pa­tienten mit Leitungsstörungen den Ort der Blok- kierung exakt festzulegen (34, 35). Besonders bei Patienten mit atrioventrikulären Blockie­rungen ist eine genaue Lokalisation des Blocks möglich und es kann unterschieden werden, ob intranodale oder z.B. intrahissäre Blockie­rungen vorliegen. Auffällige intrakardiale Be­funde sind bei intrahissären Leitungsblockie­rungen die Splittung des His-Bündel-Signals {Abb. 6), während bei intrahissären Blockierun-

Indikationen zur elektrophysiologischen Untersuchung

Verdacht auf Sinusknotenfunktionsstörungen• Symptomatische Patienten (Präsynkope,

Synkope, Schwindel) mit pathologischem EKG• Symptomatische Patienten mit normalem EKG• Klinischer Verdacht einer Sinusknoten­

erkrankung

Verdacht auf AV-Leitungsstörungen• Symptomatische Patienten mit unklarer

Indikation zur SM-Implantation

Beurteilung intrakardialer Elektrophysiologie vor SM-Implantation• Analyse der atrio-ventrikulären Leitung• Analyse der ventrikulo-atrialen Leitung

Patienten mit zusätzlichen Tachykardien• Analyse der Art der Tachykardie• Beurteilung der Mechanismen• Abklärung der Indikation zur Ablation

Verdacht auf AV-Knoten-Leitungsstörungen• Symptomatische Patienten (Präsynkope,

Synkope, Schwindel) mit pathologischem EKG• Analyse des Ortes der Leitungsstörung

Intraventrikuläre Leitungsstörung• Ausschluß alternierender Schenkelblockbilder• Symptomatische Patienten (Präsynkope,

Synkope, Schwindel) mit komplettem Schenkelblockbild

• Differentialdiagnose bradykarder Arrhythmie• Differentialdiagnose tachykarder Arrhythmie.

Abkürzung: SM = Schrittmacher

gen eine regelrechte Überleitung vom Vorhof über den AV-Knoten bis zum His-Bündel ver­läuft (AH-Intervall), und daß dann eine Lei­tungsblockierung erfolgt (fehlender Ventrikel- Spike nach dem His-Potential) {Abb. 7). Dar­über hinaus läßt sich exakt festlegen, ob eine regelrechte Überleitung von atrialen Impulsen auf AV-Knoten und Kammer vorliegt oder be­reits die Leitung vom Vorhof auf den AV-Kno- ten blockiert ist und die klinische Symptomatik wie Schwindel und/oder Synkopen auf eine un­zureichende atrioventrikuläre Leitung zurück­zuführen ist. Die Entwicklung von intraventri­kulären Leitungsstörungen ist besonders bei Patienten nach Myokardinfarkt nicht unge­wöhnlich (35). In der akuten Infarktphase ist die Entwicklung eines Schenkelblockbildes An­zeichen eines ausgedehnten Infarktes und cha­rakterisiert Patienten mit erhöhtem Risiko eines kardialen Pumpversagens oder plötzli­chen Herztodes (27, 28). Die Problematik die­ser Patienten besteht zudem in der Entwick­lung eines kompletten AV-Blocks (16). Während

Fortbildung: Diagnostik vor Schrittmacher-Therapie

Hi..,8,12.10.61

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Abbildung 6: Oberfläehen-EKG-Ableitungen I, II, III, aVR und aVL und intrakardiale Abi. vom oberen rechten Vorhof (RA) und vom His- Ründel (HRE), 34jährige Erau mit rezidivierendem Schwindel. Man erkennt bereits während Sinusrhythmus (»links«), daß die AH-Zeit (90msek) normal ist, aber verlängerte HV-Zeit (80 msek) vorliegt. Bei Stimulus (S) aus dem rechten Vorhof (»rechts«) Nachweis einer intrahissären Leitungsblockierung (»Splittung« des His-Slgnals)

kein Zweifel an der Indikation zur Schritt­macherimplantation bei Patienten mit alternie­renden Schenkelblockbildern besteht (34), ist die Situation bei Patienten mit komplettem Schenkelblock und klinischen Zeichen wie Schwindel, Präsynkopen oder Synkopen nicht so klar, so daß für diese Patienten eine elektro- physiologische Untersuchung notwendig ist. Dabei muß geklärt werden, ob die klinische Symptomatik durch eine Störung von Sinus­knotenfunktion, sinuatrialer Leitung und/oder atrioventrikulärer Überleitung hervorgerufen wird, oder aber (bei ausgedehnter Schädigung des linken Ventrikels) Ausdruck einer tachykar- den Rhythmusstörung ist. Diese Abgrenzung ist von entscheidender Bedeutung für die Thera­pie; Während bei symptomatischen Patienten mit nachgewiesenen Leitungsstörungen die In­dikation zur Schrittmacher-Therapie gegeben ist, sollte bei Patienten mit Synkopen, schlech­ter linksventrikulärer Funktion und auslös­baren tachykarden ventrikulären Arrhythmien die Indikation zur Defibrillatortherapie oder al­ternativen Verfahren diskutiert werden (29,30).

Programmierte VentrikelstimulationDie programmierte Ventrikelstimulation wird vor allem zur Abklärung ventrikulärer Rhyth­musstörungen eingesetzt (32). Sie erfolgt übli­cherweise über einen 2poligen Elektroden­katheter, der meistens zunächst in der Spitze des rechten Ventrikels und später im rechts­ventrikulären Ausflußtrakt plaziert wird. Die Stimulation erfolgt in der Regel mit verschie­denen Zykluslängen (330-600msek) und 1-3 Extrastimuli unterschiedlicher Kopplungs­intervalle. Mit dieser Methode kann abgeklärt werden, ob Synkopen durch bradykarde oder tachykarde Rhythmusstörungen hervorgerufen sind. Besonders bei Patienten mit einge-

Hi..,?, 12.10.61

A H V

A H

Abbildung 7: OberIlächen-EKG-Ableitungen und intrakardiale Ab­leitungen bei der Pat. aus Abb. 3. Ein atrialer Stimulus (S) zeigt eine deutliche Verlängerung der HV-Zeit (140 msek) (»oben«), eine Ver­kürzung des Stimulus führt zur infrahissären Blockierung (»unten«)

schränkter linksventrikulärer Punktion (nach Infarkt, Kardiomyopathie oder Klappenfehlern) und Synkopen in der Anamnese ist zu klären, ob die Bewußtseinsverluste durch Bradykar­dien erklärt werden können (und der Patient damit Kandidat für eine Schrittmacherimplan­tation ist) oder aber ob tachykarde Rhythmus­störungen vorliegen (Kammertachykardien und/oder Kammerflimmern) und der Patient damit eher einer nichtmedikamentösen The­rapie zugeführt werden sollte (27, 30).

Literatur kann beim Verlag oder beim Verfasser angefordert werden!

Autor: Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe, Abteilung Kardiologie, Medizi­nische Hochschule Hannover (MHH), Konstanty-Gutschow-Str. 8,30625 Hannover.

Beruflicher Werdegang: Facharztausbil- dung Innere Medizin. Seit 1983 an der Medizinischen Hochschule Hannover. 1990 Habilitation, 1994 Ernennung zum apl. Professor.

Zur Person

Co-Autorin:MHH.

Dr. med. Petra Pfitzner,

Fortbildung 'ZIFA 163

Hans-Joachim Trappe, Petra Pfitzner und Klaus Gille

Notfälle und Komplikationen nach Schrittmacher-ImplantationHinweise auf Fehlfunktionen

Der Verdacht einer Fehlfunktion eines implan­tierten Schrittmachersystems erfordert eine umgehende Klärung, da bei einer fehlerhaften Impulserkennung und/oder fehlenden bzw. feh­lerhaften Stimulation das Leben des Patienten bedroht sein kann. Neben der klinischen Un­tersuchung sind die exakte Erhebung der Ana­mnese und die Erfassung von Indikation, Im­plantation und bisheriger Nachsorge des Schrittmacherpatienten wesentlich. Eine Be­urteilung ist selbstverständlich nur möglich, wenn Art und Eunktionsweise des implantier­ten Elektrodensystems und des Generators be­kannt sind (Schrittmacherausweis des Patien,- ten!). Auch müssen entsprechende Abfrage- und Programmiergeräte zur Prüfung der ein­zelnen Parameter vorhanden sein.

Klinische Hinweise für Eehlfunktionen eines Schrittmachersystems sind Synkopen, Schwin­del, Palpitationen, Bradykardie, Tachykardie, Schmerzen im Bereich des Generators und auf­fällige Lokalbefunde wie Schwellung, Rötung, Abszeßbildung, Eluktuation oder Überwär­mung des Gewebes im Bereich von Generator

Die Schrittmacher-Therapie führt bei richti­ger Indikation und Auswahl des richtigen Sy-

stems zweifellos zu einer Verbes- serung von klinischer Sympto­matik, Lebensqualität und Progno­

se. Komplikationen sind zwar relativ selten, können aber im Einzelfall zu einer erhebli­chen Bedrohung oder sogar zum Tod eines Patienten führen. Fehlfunktionen sind im Be­reich des Schrittmachergenerators und/oder des Elektrodensystems möglich. Patienten bedürfen daher nach Implantation regel­mäßiger Kontrollen. Neben einer genauen Erhebung von Anamnese und klinischem Be­fund ist besondere Sorgfalt bei der Überprü­fung von Generator und/oder Elektroden­system notwendig.

und/oder Elektrodensystem. Pathologische Sti­mulationen mit Zwerchfellzuckungen oder ab­normen Muskelzuckungen werden in der Regel spontan berichtet und sind klinisch leicht zu diagnostizieren. Bei der körperlichen Unter­suchung sollte besonders nach Zeichen patho­logischer Stimulationen, Halsvenenstauung, »Kanonen-A-Wellen« im Bereich der Hals­venen sowie auf pathologische Auskultations­befunde geachtet werden. Häufig erlauben La­gewechsel oder Armbewegungen bereits die Diagnose einer Sondendislokation oder eines Isolationsdefektes, wenn durch diese Bewegun­gen Stimulationsartefakte oder die Inhibierung des Schrittmachersystems provoziert und be­obachtet werden können.

Der Verdacht einer Eehlfunktion eines Schritt­machersystems muß zur 12-Kanal-EKG-Regi- strierung und zur Röntgen-Thorax-Aufnah- me führen (eventuell mit Zielaufnahme der ver­dächtigen Region), bei manchen Patienten sind auch Belastungsuntersuchungen, Langzeit- EKG oder transthorakale bzw. transösophagea­le echokardiographische Studien sinnvoll. Be­sonders das EKG gibt wichtige Hinweise auf Schrittmacherdysfunktionen. In vielen Fällen sind Änderungen z.B. der Morphologie des QRS-Komplexes oder Änderungen der elektri­schen Achse erste Anzeichen einer fehlerhaf­ter Schrittmacherfunktion. Zu den technischen Untersuchungen gehört selbstverständlich die Abfrage des Schrittmacher-Systems mit einem speziellen Programmiergerät. Auf ande­re Untersuchungstechniken, die im Rahmen von speziellen Komplikationen (z.B. Infektio­nen) Anwendung finden, soll in diesem Zusam­menhang nicht weiter eingegangen werden.

Intraoperative und/oder perioperative Komplikationen

Komplikationen nach Schrittmacherimplanta­tion können intraoperativ, früh postoperativ (»frühe« Komplikationen) oder erst im Verlauf (»späte« Komplikationen) auftreten {Tab. l).ln-

Z. Allg. Med. 1996; 72: 163-171. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

Fortbildung: Notfälle und Komplikationen

traoperative Komplikationen ergeben sich mei­stens durch Probleme bei der Elektrodenpla­zierung und können folgenschwer sein, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Die sicher schwerwiegendste Kompli­kation ist die Perforation des Ventrikels (Häu­figkeit zirka 1%) mit Herzbeuteltamponade, meistens bedingt durch robustes Vorschieben der durch einen Mandrin verstärkten Schritt­macherelektrode. Bei manchen Patienten sind trotz Perforation des Myokards intraoperativer und postoperativer Verlauf völlig unauffällig und erst ein Zwerchfellzucken oder ein Anstieg der Schrittmacherschwelle und/oder auffällige

fäße selbst sind somit möglich, ebenso Verlet­zungen der begleitenden Arterien. Komplika­tionen wie Pneumothorax (Häufigkeit 0,4%) oder Hämatothorax werden in der Regel früh (< 48 Stunden nach Implantation) erkannt.

Dislokationen von Elektroden gehören nach Schrittmacherimplantation zu den häufigsten Komplikationen, sie werden besonders bei Pa­tienten mit rarefiziertem rechtsventrikulären Trabekelwerk oder bei diktierten Herzhöhlen beobachtet (17, 18). Die Häufigkeit beträgt bis zu 20% (21). Besonders bei Patienten mit im­plantierten DDD-Schrittmachersystemen ist

Tabelle 1: »Frühe« und »späte« Schrittmacher-Komplikationen

Früh Spät Früh oder spät

Pneumothorax Thromboembolie Dislokation der ElektrodeHämatothorax Elektrodendefekt SM-ArrhythmienSubkutanes Emphysem Anstieg der Reizschwelle SM-SyndromPerforation Batterieerschöpfung BatterieerschöpfungVerletzung der Arterie Twiddler-Syndrom KonnektorproblemeVerletzung des Plexus brachialis Drucknekrosen InfektionAllergie InfektionInfektionWundheilungsstörungenLungenemboliePath. Stimulation Path. Stimulation Path. Stimulation

Abkürzung; path. = pathologisch, SM = Schrittmacher

elektrokardiographische bzw. röntgenologi­sche Befunde lenken den Verdacht auf eine mögliche Perforation (27). Auch tödliche Ver­läufe durch Perikardtamponade mit Blutdruck­abfall, venöser Einflußstauung und Pumpver­sagen nach Perforation sind beschrieben (19).

Klinische Zeichen einer Perforation sind neben auffälligen Befunden wie Hypotension, Halsvenenstauung und Pulsus paradoxus (bei Perikard­tamponade) Perikarditis, Perikard­erguß und Zwerchfellzuckungen. Im Fall einer Perikardtamponade soll­

te rasch eine Perikardpunktion zur hämodyna- mischen Entlastung durchgeführt werden, ge­folgt von einer umgehenden Revision der Elek­trode.

Die häufigsten Zugangswege zur Schritt­macherimplantation sind die Vena cephalica, Vena subclavia, Vena jugularis externa und Vena jugularis interna. Diese Gefäße werden in der Regel punktiert; Fehlpunktionen der Ge-

Trotz Perfora­tion kann der postoperative

Verlauf anfangs unauffällig sein!

eine Dislokation der Vorhofelektrode bekannt {Ahh. la. b). Klinische Zeichen sind Fehlfunk­tionen des Schrittmachersystems mit inad­äquater Erkennuiigs- und Stimulationsfunktion bzw. einem Anstieg der Stimulationsreiz­schwelle. Besonders postoperativ auftretende Elektrodendislokationen sind röntgenologisch leicht zu diagnostizieren, während spät auf­getretene Dislokationen (besonders Mikrodis­lokationen) oft nur schwer zu beweisen sind. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Re­vision mit erneuter Plazierung der Schritt­macherelektrode.

Eine gefürchtete frühe Komplikation ist die In­fektion von Schrittmachertasche und/oder Elektrodensystem, sie geht mit einer erhöhten Morbidität und Letalität einher (3, 12). Die In­zidenz solcher Infektionen wird mit 1-12% an­gegeben (28). Klinische Zeichen einer Früh­infektion (1-6 Monate postoperativ) sind ma­nifeste Entzündungszeichen mit Rötung, Schwellung und/oder Abszeßbildung im Be-

Fortbildung: Notfälle und Komplikationen

Abbildung 1 a: Röntgen-Tborax-Bild (seitUcber Strablen- gang) eines 40jäbrigen Patienten nach Implantation eines DDD-Scbrittmachersystems bei rezidivierenden Synkopen und AV-Block III. Grades. Man erkennt regel­rechte Positionen der atrialen und ventrikulären Elek­troden

Abbildung Ib: Röntgen-Thorax des gleichen Patienten wie in Abb. la. Dislokation der atrialen Elektrode früh postoperativ (36 Stunden nach Schrittmacherimplanta­tion). Verlagerung auch der ventrikulären Schritt­macherelektrode

reich der Schrittmachertasche verbunden mit Fieber, Leukozytose und einem erhöhten C-re- aktiven Protein. Der typische Keim einer Früh­infektion, meistens bedingt durch unexakte operative Asepsis mit Wundkontamination, ist Staphylococcus aureus, z.T. werden aber auch Pseudomonas aeruginosa oder gramnegative Bakterien beobachtet. Über das geeignete Vor­gehen bei Schrittmacherinfektion sind die Mei­nungen kontrovers: Während einige Autoren bereits beim Verdacht einer Schrittmacher­infektion unverzüglich die Entfernung von Schrittmacheraggregat und Elektrodensystem

Bei gesicherter Infektion muß das Schritt­machersystem sofort entfernt werden!

durchführen, sehen andere zunächst die Not­wendigkeit einer antibiotischen Therapie mit Keimnachweis. Es scheint klar, daß bei Zeichen einer gesicherten flori- den Infektion unverzüglich eine ope­rative Entfernung von Generator und Elektrodensystem erfolgen muß, um ein Eortschreiten der In­fektion zu vermeiden. Da sich eine Infektion vom Bereich der Schritt­machertasche entlang der Elektrode ausbrei­ten kann, muß das gesamte Schrittmacher­system entfernt werden.

Spätkomplikationen

Zu den Spätkomplikationen des Schrittmacher- * * Patienten gehören vor allem Fehlfunktionen von Generator und Elektrodensystem. Kenn­zeichen solcher Fehlfunktionen liegen in einer fehlenden Stimulation (kein Stimulusartefakt), in einer fehlenden Stimulation bei vorhande­nem Stimulusartefakt und/oder in fehlerhafter Impulserkennung.

Infektionen entstehen oft bei Wundheilungs­störungen oder im Gefolge von Drucknekro­sen. Komplikationen wie das Schrittmacher- Syndrom und Schrittmacher-induzierte Tachy­kardien sind eher seltene Probleme, die durch Interaktionen von Schrittmacher und Erre­gungsleitungssystem bedingt sind (20). Beim Pacemaker-Twiddler-Syndrom kommt es zu einer ineffektiven Stimulation, da sich durch Bewegungen des Schrittmachers in seiner Ta­sche die endokardiale Elektrode um das Ag­gregat wickelt. Elektrodenbrüche infolge von Materialermüdung, durch Druck-, Zug- oder

1Ursachen fehlender Schrittmacher­stimulation (kein Stimulusartefakt)

• Batterieerschöpfung• Batteriedefekt• Kabelbruch• Oversensing

a) Elektromagnetische Interferenzenb) Muskelpotentialec) Pathologische Potentiale bei Isolationsdefektd) Pathologische Potentiale bei Elektrodenbruch

• Fehlerhafte Konnektion von Elektrode und Generatora) Unipolare Elektrode im bipolaren Generatorb) Bipolare Elektrode mit unipolarer Program­mierung.

166 Fortbildung: Notfälle und Komplikationen

Ursachen fehlender Schrittmacher­stimulation (Stimulusartefakt vorhanden, aber kein folgender QRS-Komplex)

• Elektrodendislokationa) Mikrodislokationb) Makrodislokation

• Elektrodenbruch• Reizschwellenanstieg

a) akut postoperativb) früh postoperativc) spät postoperativ

• Myokardinfarkt• Metabolische Ursachen (Azidose, Alkalose,

Hypoxie)• Elektrolytentgleisungen (Hyperkaliämie)• Medikamente (Encainid, Flecainid,

Propafenon, Sotalol)• Myokardperforation• Fehlerhafte Elektrodenlage

a) Sinus coronariusb) Vena gastrica

• Fehlerhafte Konnektion• Batterieerschöpfung.

Abscherspannungen sind in der Regel im Rönt­genbild (Übersichts- und/oder Zielaufnahmen) zu erkennen. Die Häufigkeit schwankt zwi­schen 0,9%und 7,8% (14, 25). Isolationsdefek­te der Elektrode und Diskonnektionen zwi­schen Elektrodensystem und Generator kön­nen zu Eehlfunktionen führen, sie sind klinisch oft nur schwer erkennbar. Hinweise können Sti­mulationsausfälle bei anderweitig nicht er­kennbaren Ursachen sein. Die Diagnosen wer­den häufig erst intraoperativ gesichert. Alle Stö­rungen bzw. Eehlfunktionen des Elektroden­systems erfordern eine rasche chirurgische In­tervention. Defekte des Schrittmachergenera­tors werden heute nur noch sehr selten beob­achtet. Ihre Lebensdauer beträgt etwa 6-10 •

------------------------------- 3 -----------------------------------Ursachen fehlerhafter Impulswahrnehmung

• Änderungen des QRS-Komplexesa) Schenkelblockbildb) Kammertachykardiec) Kammerflimmernd) Vorhofflimmern/flattern

• Myokardinfarkt• Schlechte Elektrodenposition• Elektrodendislokation

a) Makrodislokationb) Mikrodislokation

• Elektromagnetische Interferenzen

Jahre, Eehlprogrammierungen können sie al­lerdings verkürzen. Hinweise sind neben der Erequenzabnahme bei einigen Schrittmacher­typen der Verlust der QRS-Steuerung. Ein Ab­fall der Stimulationsfrequenz oder eine akut aufgetretene Erequenzabnahme muß zur um­gehenden Klinikeinweisung führen. Isolations­defekte und Elektrodenbrüche kommen auch im Langzeit-Verlauf vor. Sie führen zu Reiz­schwellenanstiegen, einer ineffektiven Stimula­tion, Reizungen des Zwerchfells oder der Pek- toralismuskulatur (17). Elektrodenbrüche oder Isolationsdefekte finden sich meistens im Be­reich des Generators oder an der Einmündung der Elektrode in die verwendete Vene (9). Reiz­schwellenanstiege sind in den ersten Wochen nach Schrittmacherimplantation nicht unge­wöhnlich, sie erreichen nach etwa 2-6 Wochen ihre Maximalwerte. Kommt es nach diesem Zeitraum zu weiteren Reizschwellenanstiegen, ist eine Schrittmacherstimulation nicht mehr möglich. Es liegt ein »Exit Block« {Ahh. 2) vor, der die Revision und/oder Neuplazierung des Elektrodensystems nötig macht (10, 22). Neue­re Elektroden mit Steriodköpfen haben zur deutlichen Reduktion von Reizschwellenanstie­gen geführt (13, 24, 26).

Spätinfektionen treten mehr als 6 Monate nach Schrittmacherimplantation auf, im Ver­gleich zur Erühinfektion ist der Infektionsver­lauf eher protrahiert. Die klinischen Befunde sind oft diskret, typische Abszeßzeichen fehlen in aller Regel. Meistens ist die Aggregattasche betroffen. Eür die Diagnose ist der Lokalbefund

Abbildung 2: 6-Kanal-EKG-Registrierung (Standard-Extremitäten- Ableitiingen I, II, III, aVR, aVL, aVF) bei einem Patienten mit rezidi­vierendem Schwindel, 8 Monate nach Implantation eines W1,R- Schrittmachers. Man erkennt, daß durch überschießenden Reiz­schwellenanstieg eine reguläre Schrittmacherlünktion durch Aus­bildung eines »Exit blocks« nicht mehr möglich ist. Man erkennt auf der einen Seite Schrittmacher-Spikes, die nicht zur Depolarisation und zur konsekutiven Kammeraktion führen (links), auf der ande­ren Seite findet man aber auch einen regulär stimulierten QRS-Kom­plex (rechts)

Sandoz A6 .■■;‘<327 NürnbergBriserin®'0 Zusamni. -tzung: 1 Dragee Briserin N enthält: Ar, •:: ''ch wirksame Bestandteile: 5,0 mg Clor ^ iicr 0,1 mg Reserpin. Andere Bestandteil . Arabisches Gummi, Cetylal- kohol, Lactos;., Macrogoi 6000, Polyvinyi- pyrrolidon, -'-".innsäure, Talkum, Farbstof­fe El 20 un-,Ä Anwer -./^gebiete; Alle Formen der Flypertoni-B Gegen ■ ' Überempfindiichkeit gegen Suli . •■mide oder andere Inhalts­stoffe, sei: Niereninsuffizienz, Glome-rulonephri", Coma hepaticum, frischer Herzinfar:-,' '.'zpression in der Vorge­schichte, i i -i ■'':tfesistente Hypokaliämie, Flyponatf'.' iv, :-;vperkalzämie, akutes Magenges' :;,- Colitis ulcerosa, Elek- troschockti ■ ;• ip Bei schwerer Koro- narinsuffizi '' ^ id schwerer Zerebralskle­rose nur löbliche Senkung des Blutdrucks i.r sorgfältiger Überwachung, deshalb seh" i-ingsamer Dosierungsaufbau, Schwanger: ■ ■:.Stillzeit.R Nebenv,: sagen: Vereinzelt Störun­gen des ii-Oarm-Trakts (Übelkeit, Erbrechen, •'.■.'mpfartige Beschwerden, Verstopfu'M- ; ;j.chfall). Aufgrund des geringen Rc- 'pingehaltes sind Nebener­scheinungen V i;. depressive Verstimmung oder "verst Nase" sehr selten. Bei höheren Dos,2,i kann es zu Kreislauf­störungen mir Slutdruckabfall, Schwindel und Müdig'r.-'i- (orthostatische Beschwer­den) komm-:-' Sei langfristiger kontinuier­licher Einnahme sind Elektrolytverluste (Kalium, Natrium, Magnesium, Chlorid) mit Muskelverspannungen und Wadenkrämp­fen möglich. Mm insbesondere einer Ver­minderung des Biut-Kalium-Gehalts vor­zubeugen, ist eine kaliumreiche Ernährung empfehlenswert. Hyperkalzämien (äußerst selten). Extrem selten (nur unter hoher Dosierung von Ciopamid): Mundtrocken­heit, Kopfsohmer ten, Herzklopfen, Throm­boseneigung (insbesondere bei Venener­krankungen), Sehstörungen, Erhöhung der Blutfettwerte, Harnstoff- und Kreatinin­anstieg, Gelbsucht, akute Cholecystitis bei bestehender Cholelithiasis und Pankreati­tis. Clopamid kann, wie andere Diuretika auch, eine diabetische Stoffwechsellage beeinflussen. Bei Diabetikern sollte daher der Blutzuckerspiegel regelmäßig kontrol­liert werden. Bei Gichtpatienten kann der Harnsäurespiegel weiter ansteigen. Über­empfindlichkeitsreaktionen oder Blutbild­veränderungen sind äußerst selten.

D Besonderer Hinweis: Bei Niereninsuf­fizienz kann die blutdrucksenkende Wir­kung von Briserin N weniger ausgeprägt sein. Die Nierenfunktion ist sorgfältig zu überwachen, da sie durch die Behandlung mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln weiter herabgesetzt werden kann. Bei der Hochdruckbehandlung mit diesem Arznei­mittel regelmäßige ärztliche Kontrolle. Fähigkeit zur aktiven Straßenverkehrsteil­nahme oder Maschinenbedienung kann beeinträchtigt sein - insbesondere bei Behandlungsbeginn, Präparatewechsel, sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.81 Dosierung: Grundsätzlich wird die Therapie mit 1 Dragee täglich begonnen und nur erforderlichenfalls auf 2 oder maximal 3 Dragees erhöht. Zumeist genügt 1 Dragee täglich.* Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Wechselwirkungen sind möglich mit: Alkohol, Mitteln, die ebenfalls den Blutdruck senken oder zentral dämpfend wirken, Glucocorticoiden, Abführmitteln, nichtsteroidalen Antirheumatika, Lithium­salzen, blutgerinnungshemmenden Arz­neimitteln, Levodopa und MAO-Hemmern. Weitergehende Angaben entnehmen Sie ^tte der Fachinformation.

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Mögliche Reizschwellenanstiege wurden bei Beta­blocker-Behandlung, Lidocain, Procainamid und Chinidin-Präparaten beobachtet.

wegweisend (Rötung, Schwellung, Dekubitus). Bei Frühinfektionen wird vor allem Staphylo­coccus aureus nachgewiesen, bei Spätinfektio­nen Staphylococcus epidermidis. Pathogene­tisch ist an fehlende intraoperative Asepsis zu denken, an Drucknekrosen bei zu großen Schrittmachern und an verminderte Infekt­abwehr bei Patienten mit Erkrankungen des Immunsystems, Diabetes mellitus oder Neopla­sien (5, 16). Auch bei Spätinfektionen von Schrittmachersystemen ist die operative Ent­fernung von Generator und Elektrodensystem anzustreben (15).

Schrittmachersyndrom

Das Schrittmachersyndrom wird bei zirka 5-10% der Patienten bei ventrikulärer Stimula­tion beobachtet. Es ist charakterisiert durch Palpitationen, Wahrnehmung von Pulsschlägen im Hals, Schwindel, Präsynkopen, Beklem- mungs- oder Angstgefühle. Es kann auch ne­gative hämodynamische Auswirkungen haben, die sich in Dyspnoe oder mangelnder Leistungs­kapazität äußern. Die Symptomatologie ist im wesentlichen die Folge eines vorübergehenden oder dauernden Verlustes der normalen AV- Synchronizität, deren ausgeprägteste Form die retrograde 1:1-ventrikuloatriale Überleitung ist. Durch den Verlust der AV-Synchronizität, die beim Wechsel von ventrikulärer Stimulati­on zum Sinusrhythmus auftritt, kommt es unter Umständen zu einer ausgeprägten Senkung des systolischen arteriellen Druckes und zu einer Reduktion des Herzzeitvolumens. Die Gegen­regulation durch periphere Vasokonstriktion tritt meistens mit zeitlicher Verzögerung auf und ist oft unzureichend wirksam; dieses pa- thophysiologische Phänomen ist als das Kor­relat für die gesamte Symptomatik des Schritt­machersyndroms aufzufassen. Therapeutisch kommt vor allem die Implantation oder Um­programmierung eines sequentiellen Schritt­machers in Frage. Es ist besonders darauf zu achten, welche Kriterien für die Indikation aus­

schlaggebend waren. Die Kammerstimulation kann bei Patienten mit hypersensitivem Caro­tissinus oder vasovagalen Synkopen die vaso- depressorische Komponente verschlechtern, so daß die entsprechende Symptomatik der Dys­funktion des vegetativen Nervensystems ver­stärkt werden kann.

Notfälle nach Schrittmacher­implantation

Nach Schrittmacherimplantation kommt es nur selten zu Notfällen, die dann jedoch umgehend diagnostiziert und behandelt werden müssen. Die häufigste Ursache liegt in fehlerhafter Sti­mulation und/oder fehlerhafter Signalerken­nung, meistens bedingt durch Dislokation von Elektroden. Bei einigen Patienten sind diese Elektrodenfehlfunktionen dauerhaft vorhan­den, bei anderen nur intermittierend. Fehler­hafte Erkennung von T-Wellen-Signalen oder Missensing nach Entwicklung eines Rechts­schenkelblocks kann zum Versagen einer effek­tiven Stimulation führen. Bei Störungen der Sensingfunktion ist zunächst einmal die Sensi- tivität des Schrittmachers zu erhöhen, bei In­effektivität ist das Elektrodensystem neu zu po­sitionieren. Bei inadäquater Impulsübertra­gung auf das Gewebe sind zunächst Reiz­schwelle und Impulsbreite zu erhöhen, bei In­effektivität ist die Revision des Elektroden­systems notwendig. Ein plötzlicher Ausfall der Schrittmacherstimulation kann zur bedrohli­chen Bradykardie, Asystolie und zum Tode füh- * •

Perforation des Myokards - ernster Notfall!

Hinweise auf eine Perforation durch:• röntgenologische und/oder echokardiographi-

sche Zeichen,• Analyse unipolarer abgeleiteter Elektrogram-

me von der Schrittmacherelektrode,• Ableitung von Elektrogrammen von der dista­

len Elektrode bei bipolaren Schrittmacher­systemen. Ein Elektrogramm mit einer positi­ven R-Welle bzw. positivem QRS-Komplex und positiver T-Welle spricht für eine Perforation, während normalerweise bei regelrechter Lage der Schrittmacherelektrode im rechten Ventri­kel QRS-Komplex und T-Welle negativ sind.

• Sofortige Diagnosesicherung durch Echokar­diographie!

• Therapie: Perikardpunktion und/oder operati­ve Revision.

• Eine bestehende Antikoagulation muß sofort unterbrochen werden!

170 ZüA. Fortbildung: Notfälle und Komplikationen

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50 mm/s

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Abbildung 3: 3-Kanal-EKG-Registrierung (Brustwand-Ableitungen V1-V3) bei einem Patienten mit rezidivierendem Schwindel, 7 Mo­nate nach Implantation eines Wl-Schrittmachers. Man erkennt ty­pische Muskelpotentiale, die vom Schrittmachersystem falsch wahr­genommen werden und die zu einer Inhibierung des Schrittmachers führen

ren. Ursächlich sind ein Versagen der Schritt­macherbatterie, eine plötzliche Erhöhung der Stimulationsreizschwelle und/oder Überlei­tungsstörungen im Elektrodensystem. Von Be­deutung sind Nachweis oder Fehlen von Schrittmacher-Spikes. Sind keine Spikes im Elektrokardiogramm zu sehen, ist ein Ausfall der Batterie oder ein Ausfall des Elektroden­systems vorhanden, während das teilweise Auf­treten von Schrittmacher-Spikes auf einen Elek­trodenbruch hinweist. Eine exakte Überprü­fung aller beteiligten Systeme des gesamten Schrittmachers (Generator, Elektrode, Adapter) ist notwendig. Die Behandlung besteht in der Regel im Ersatz des defekten Systems.

»Milde« venöse Thrombosen werden hei bis zu 30% der Patienten mit implantierten Schritt­machern beobachtet, schwere Thrombosen der Vena subclavia oder der Vena axillaris sind mit bis zu 2% selten (27). Neben klinischen Zei­chen für eine Lungenembolie finden sich typi­sche elektrokardiographische Befunde wie P- pulmonale (P-Wellen-Amplitude >2,5mm in den Ableitungen II, III und aVF), einer Drehung der elektrischen Achse nach rechts (> +90°) und der Entwicklung eines inkompletten oder kom­pletten Rechtsschenkelblockbildes. Häufig fin­den sich entweder Sinustachykardien oder su­praventrikuläre Arrhythmien wie Vorhofflim­mern oder Vorhofflattern. Therapeutisch ist je nach Klinik und Schweregrad von Thrombose oder Embolie eine Heparinisierung oder Lyse­behandlung notwendig.

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Abbildung 4a: Auszug aus dem 24-Stunden-Langzeit-EKG eines Pa­tienten nach Implantation eines DDD-Schrittmachersystems. Man erkennt auf der einen Seite regulär stimulierte Komplexe mit ad­äquaten atrialen und ventrikulären Stimuli. Ein retrograd geleite­ter stimulierter ventrikulärer QRS-Komplex (»geschlossener Pfeil«, oben) oder eine ventrikuläre Extrasystole (»offener Pfeil«, unten) führen zu einer retrograden Vorhofleitung und führen zur Auslösung einer Tachykardie

Die Inhibierung eines Schrittmachersystems durch Muskelpotentiale kann zum plötzlichen Versagen des Schrittmacheraggregates führen (2). Die Diagnose ist anhand des Oberflächen- EKGs relativ einfach. Man erkennt als Artefak­te Muskelpotentiale, die vom Schrittmacher re­gistriert werden und zur Inhibierung seiner Funktion führen [Abb. 3). Eine Lösung ist die Verminderung der Schrittmacher-Sensitivität, evtl, kann eine Neuanlage des Schrittmacher­systems notwendig werden. Bei Patienten mit intakter ventrikulo-atrialer Leitung können sehr belastende Schrittmacher-induzierte Reentry-Tachykardien entstehen (6). Hier kommt es bei spontaner oder stimulierter ven­trikulärer Erregung zu einer retrograden Vor­hoferregung, die von der atrialen Schritt­macherelektrode wahrgenommen wird und nach einem programmierten AV-Intervall zu einer Stimulation des Ventrikels führt. Diese Er­regung führt wiederum zur retrograden Vor­hoferregung und zum Persistieren einer durch den Schrittmacher bedingten Tachykardie [Abb. 4a). Der Mechanismus dieser »Schritt- macher-induzierten Reentry-Tachykardien« ist vergleichbar mit den Befunden, die bei Präexzi-

Fortbildung: Notfälle und Kompiikatioiien

RA-EIektrode

AV-Überleitung

RV-Elektrode

zeit führt zur Terminierung solcher Tachykar­dien, da retrograd geleitete Impulse nicht mehr von der atrialen Elektrode wahrgenommen werden. Eine andere Möglichkeit besteht darin, ein kurzes AV-lntervall zu programmieren oder den Schrittmachermodus (DVl) zu ändern.

#Literatur kann beim Verlag oder beim Verfasser angefordert werden!

Abbildung 4b: Schematische Darstellung der Mechanismen einer »Schrittmacher-induzierten Tachykardie«. Durch eine retrograd ge­leitete ventrikuläre Extrasystole oder einen stimulierten Kammer­komplex kommt es zur Wahrnehmung der retrograden P-Welle durch die atriale Sensingelektrode. Dieser Impuls führt nach einem pro­grammierten AV-Intervall zu einer Stimulation des Ventrikels. Jeder stimulierte ventrikuläre QRS-Komplex wird von einer retrograden Leitung in den Vorhof gefolgt und führt zur »Unterhaltung« der Ta­chykardie. Abkürzungen; DDD = sequentieller Schrittmacher, LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, RA = rechter Vorhof, RV = rech­ter Ventrikel

tationssyndromen mit orthodromen Tachykar­dien bekannt sind {Ahh. 4b). Die Diagnose ist aus dem (Langzeit-) EKG relativ einfach zu stel­len. Eine Verlängerung der atrialen Refraktär-'

Autor: Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe, Abteilung Kardiologie, Medizi­nische Hochschule Hannover (MHH), Konstanty-Gutschow-Str. 8,30625 Hannover.

Beruflicher Werdegang: Facharztausbil- dung Innere Medizin. Seit 1983 an der Medizinischen Hochschule Hannover, 1990 Habilitation, 1994 Ernennung zum apl. Professor.

Zur Person

Co-Autorin:MHH.

Dr. med. Petra Pfitzner,

Merkblatt für Schrittmacher-Patientenln der Regel arbeitet ein Herzschrittmacher zuverlässig und ermöglicht den Patienten ein normales Leben. Nur selten kommt es zu Komplikationen. Trotzdem sollte der Patient über mögliche Probleme informiert sein.

Allgemeine Hinweise für Schrittmacher- Patienten

>■ Tragen Sie Ihren Schrittmacher-Ausweis immer bei sich, bei jedem Arzt- und jedem Zahnarzt-Besuch!

>- Kontrollieren Sie in regelmäßigen Abständen Ihren Puls und vergleichen Sie die festgestellte Herzfrequenz mit der programmierten Frequenz des Schrittmachers (siehe Eintragung im Schrittmacher-Ausweis)!

>► Beobachten Sie Ihre Schrittmacher-Tasche regelmäßig und achten Sie auf Hautveränderungen oder Änderun­gen in der Lage des Schrittmacher-Aggregates!

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

In jüngster Zeit wurden verschiedene Berichte vorgelegt, daß Mobil-Telefone im C- und D-Netz Störungen des Schritt­machers hervorrufen können und im Einzelfall zu einer Gefährdung eines Patienten führen. Daher sollten folgen­de Empfehlungen beachtet werden:

Schrittmacher-Patienten sollten keine Mobil-Telefone im C- und D-Netz betriebsbereit bei sich führen.Das Mobil-Telefon sollte in größmöglicher Entfernung vom Schrittmacher getragen und benutzt werden!Vor Gebrauch eines Mobil-Telefons sollte vorsichtshal­ber im Rahmen einer Sprechstunden-Vorstellung ein Test mit einem entsprechenden Gerät erfolgen.

Warnsymptome

Ein Herzschrittmacher arbeitet in der Regel viele Jahre pro­blemlos; dennoch sind regelmäßige Kontrollen (halbjähr­lich bis jährlich) notwendig, um eine sichere Funktions­weise des Schrittmachersystems zu gewährleisten.Bei folgenden Symptomen sollten Sie unbedingt Ihren Hausarzt aufsuchen:>►>►>►>>>

>>

SchwindelBewußtseinsverlustHerzrasenAbfall der HerzfrequenzSchmerzen im Bereich der Schrittmacher-Tasche Auffällige Befunde im Bereich der Schrittmacher- Tasche (Rötung, Schwellung, Überwärmung) Luftnot»Zuckungen« im Bereich des Halses und/oder der Schrittmachertasche.

172 Kongreßberichte

Wie Alkohol das Nerven­system schädigt

Aufgrund der Daten von 1991 ist ein­deutig belegt, daß die Deutschen Weltmeister im Verbrauch von Alko­hol sind, erklärt Frau Prof. Dr. Chri­stiane Bode vom Institut für Biologi­sche Chemie und Ernährungswis­senschaften der Universität Hohen­heim in Stuttgart. Die Daten sind aber auch eindrucksvoll:11.448.000. 000 Liter Bier,1.680.000. 000 Liter Wein und496.000. 000 Liter Spirituosen oder960.000. 000 Liter reiner Alkohol, das sind pro erwachsenem Bundes­bürger 12,0 Liter, wurden in diesem Jahr verbraucht. In den letzten 35 Jahren hat der Alkoholkonsum bei uns um nicht weniger als 400 Pro­zent zugenommen - und daran sind nicht nur die Männer beteiligt. Be­trug beim Alkoholmißbrauch das Verhältnis von Männern zu Frauen 1968 noch 10:1, so lag es 1975 be­reits bei 3:1, erklärt Prof. Dr. Helmut Woelk aus dem Psychiatrischen Krankenhaus in Gießen. Noch deut­licher wird das Problem, wenn man bedenkt, daß der überwiegende Teil des Alkohols von weniger als 10 Pro­zent der Bevölkerung konsumiert wird. Wie Prof. Dr. J. Christian Bode vom Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart betont, bilden rund 2,5 Mil­lionen Alkoholabhängige den harten Kern der Verbraucher.

Es gibt aber, so Bode, so gut wie kein Organ- oder Zellsystem, das durch chronischen Alkoholmißbrauch nicht geschädigt oder in seiner Funk­tion gestört wird: Neben dem Nervensystem, der Leber und der Bauchspeicheldrüse sind auch Herz, Muskulatur, Knochen und das blut­bildende System betroffen. Auch das Krebsrisiko - vor allem im Magen- Darm-Bereich und wahrscheinlich auch beim Mammakarzinom - ist bei Alkoholabhängigen erhöht. Ins­gesamt verkürzt der Alkoholmiß­brauch die durchschnittliche Le­

benserwartungum 10 Jahre, erklärt Bode.

Problematisch sind vor allem auch die polyneuropathischen Krank­heitsbilder, erklärt Prof. Dr. Wilfred Nix aus der Neurologischen Klinik in Mainz. Ein Drittel der Polyneuro­pathien, so die Faustregel, gehen auf einen Alkoholmißbrauch zurück. Warnzeichen sind hierbei Schmer­zen im Bereich der Wadenmuskula­tur und Beschwerden und Mißemp­findungen im Bereich der Fußsohle. Bei fortschreitender Erkrankung ist dann die Schmerzwahrnehmung eher reduziert. Im ZNS-Bereich sind vor allem die Wernicke-Krankheit und das Korsakow-Syndrom zu fürchten.

»Chronischer Al­koholmißbrauch verringert die Le­benserwartung um 10 Jahre« (Prof. Dr.J. Christian Bode, Stuttgart)

Bei alkoholisch bedingten Nerven- schäden muß stets auch eine Vit­aminmangel-Neuropathie bedacht werden. Fast immer geht nämlich der Alkoholmißbrauch mit einer Mangelernährung einher. 20 bis 50 Prozent der Kalorienaufnahme ge­schieht dort über den Alkohol! Die Schleimhaut des Magen-Darm-Trak- tes atrophiert, die Resorption wird dadurch vermindert. Besonders ein Vitamin-B-Defizit ist häufig fest­zustellen, aber auch auf die Zink- und Selenaufnahme ist zu achten, denn Zinkmangel schädigt das Im­munsystem und Selenmangel redu­ziert die antioxidative Kapazität des Alkoholikers und läßt vermehrt die Bildung schädlicher freier Radikale zu. Eine Substitution ist deshalb bei diesem Personenkreis angezeigt (z.B. in Form von Benfogamma® - das lipidlösliche Benfotiamin -, Zin­kit® 10 und Oxytex® - eine Kombina­tion aus Selen und den auch anti­

oxidativen Vitaminen C, E, und Be­takarotin).

Daß die Gabe des fettlöslichen Ben­fotiamin Sinn macht, belegte Prof. Dr. Roland Bitsch vom Institut für Er­nährung und Umwelt der Universität Jena. Er zeigte, daß die Konzentra­tion im Blut unter Benfotiamin um das 34fache höher ist als unter Gabe des wasserlöslichen Thiamin. Damit kommt es auch in weit höheren Kon­zentrationen an die geschädigten oder von Läsionen bedrohten Ner­ven und - vor allem - es entfaltet seine positive Wirkung auch im Ge­hirn und verhütet dort den Abbau bzw. die Degeneration von Nerven­zellen.(Günther Buck)

5. Hohenheimer Symposium »Poly­neuropathien und ZNS-Schäden durch Alkoholmißbrauch« der Fa. Wörwag GmbH am 6. Dezember 1995.

Z. Allg. Med. 1996; 72; 172. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

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^icht anwenden bei: Überempfindlichkeit gegen Captopril; Neigung zu angioneurotischem Ödem auch infolge einer früheren ACE-Hemmer-Therapie; Nierenarterienverengung (beidseitig bzw. einseitig bei Einzelniere); Zustand nach Nierentransplantation; Aorten- oder Mitralklappenverengung bzw. andere" ttusflußbehinderungen der linken Herzkammer (z. B. hypertropher Kardiomyopathie), primär erhöhter Aldosteronkonzentration im Blut; Schwangerschaft (vorheriger Ausschluß sowie Verhütung des Eintritts einet Schwangerschaft!); Stillzeit (Abstillen!). Diafyse, LDL-Apherese, Hyposensibilisierung: Mundil nicht tusammen mit High-flux-Membranen insbesondere aus Polyacrylnitrilmethallylsulfonat für die Dialyse (z.B, "AN 69"), während einer LDL-Apherese insbesondere mit Dextransulfat oder während einer Hjipo- bzw. Desensibilisierun

[Olden Reaktionen). Besonders vorskbtig anwenden bei: schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance kleiner als 30 ml/min); Dialyse; Proteinurie (mehr als 1 gffag);schweren Elekl Sklerodermie] ... . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(z.B. Lupus erythematodes, Sklerodermie); gleichzeitiger Therapie

jbofwerten bei: Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Niereninsuffizienz, schwmit Immunsupressiva (z.B. Kortikoide, Zytostatika, Antimetabolite), Allopurinol, Procainamid oder Lithium. Hinweise: Vor Thera;

schwerer oder renaler Hypertonie, schwerer Herzinsuffizienz, Patienten über 65 Jahre. Nebenwirkungen: Her. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nl-Dosierui

ana-gestörter Immunreaktion odd

apiebegini ..._ _ _ _ ^ .. _ _ _ _ _ _ _n: Herz-Kreis/auf-System.Gelegentlich, insbesondere zu Beginn der Captopril-Therapie sowie bei Patienten mit Salz- und/odd

Übenivachung von Blutdruck undlodd

Tüssigkeitsmangel z.B. bei Vorbehandlung mit Oluretika, Herzleistungsschwäche, schwerer oder renaler Hypertonie, aber auch bei Erhöhung der Diuretika- und/oder CaptopnI-Dosierung möglich: Hypotonie und Orthostase mit Symptorrien wie Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten auch m® Synkope. Einzelfallberichte für ACE-Hernmer bei Blutdruckabfall über Tachykardie, Palpjtationen, Herzrhjrthmusstörungen, Angina p^ons, Myocardinfarkt TIA, cerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenversagen. Selten Proteinurie, teilweise mit gleich-’eitiger Verschlechterung der Nierenfunktion. Atemwege: Gelegentlich trockener Reizhusten und Bronchitis, selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis; vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis und Mundtrockenheit. In Einzelfällen Lachen und/oder Zunge (Notfallmaßnähmen!), Magen-Darm-Trakt; Gelegentlich Übelkeit, Oberbauchbeschwerden und Verdauungsstörungen,; jnd Ileus unter ACE-Hemmem. Haut, Gefäße: Gelegentlich allergische Hautreaktionen wie Exanthem, selten Urtikaria, Pruritus sowie

.„..‘ällen bis zum akuten Nierenversagen._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ ___eosinophile Pneumonie, angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, ......---------------------------- p3„^rejtits

shigoide Hautreaktionen, in Emzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien/Arthritis, Vaskulitiden und bestimmten Laborwertveränderungen (Eosinophilie, Leuko^ose und/oder erhöhten ANA-Tite jefäßkrämpie bei Raynaud-Krankheit unter ACE-Hemmer-Therapie. Nervensystem: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, jeschmackweränderungen oder vorübergehender Geschmacksverlust. Laborwerte: Gelegentlich Abfall der Hämogiobintonzentration, Hämatokrit, Leuko- oder Thrombozyten. Selten insbeson

Öncholyse und eine Zunahme de»_ _ _ _ _ _ _ , .. . . . . . . . . . . . . .. - ____ 1, verschwommenes Sehen sow*•änkter Nierenfunktion, Kollagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit

. Kribbeln, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, insbesondere bei Patienten mit eingeschränktrjeschmacksveränderungen oder vorübergehender Geschmacksverlust. Laborwerte: Gelegentlich ^ . . ... ^

Allopurinol. Procainamid oder bestimmten Medikamenten, die die Abwehrreaktion unterdrücken, krankhafte Verringerung oder Veränderung der Blutzellenzahl (Anämie, Thrombocytopenie, Neutropenie, Eosinophilie), in Einzelfällen Agranulocytose, Panzytopenle. In Einzelfällen wurden Hämolyse/hämolyfr iche Anämie, auch im Zusammenhang mit G-6-PDH-Mangel, berichtet, ohne daß ein ursächlicher Zusammenhang mit dem ACE-Hemmer gesichert werden konnte. Selten, insbesondere bei Nierenfunktionsstörungen, Anstieg der Serumkonzentrationen von Harnstoff, Kreatinin und Kalium sowie /'' " "" Natrium. Bei manifestem Diabetes mellitus wurde ein Anstieg des Serumkaliums beobachtet. Proteinurie möglich. In Einzelfällen kann es zu einer Erhöhung der Bilirubin- und Leberenzymkonzentrationen kommen. Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt werden. Stand der Information: März 1995

i/Virkungsweise: ACE-Hemmer, Mittel gegen Biuthochdnjck und HerzschwächeDosierungs- und Anwendungshinweise: Individuelle Dosierungen in Abhängigkeit von Patient und Krankheitsbild bitte der Packungsbeilage oder Fachinformation entnehmen. Darreichungsform, Packungsgrößen und Preise: 12,5 mg: 20 (NI) Tabletten: 7,81 DM incl. MwSt.; 50 (N2) Tabletten: 16,53 DM incl. MwSt.; 100 (N3) Tabletten: 29,75 DM incl. MwSt.; 25 mg: 20 (N1) Tabletten: 9,83 DM incl, MwSt.; 50 (N2) Tabletten; 21,09 DM incl. MwSt,; 100 (N3) Tabletten: 38,96 DM incl. MwSt.; 50 mg: 20 (NI) Tabletten: 12,11 DM incl. MwSt.; 50 (N2) Tabletten: 26,92 DM incl, MwSt.; 100 {N3) Tabletten: 49,25 DM incl. MwSt.; Mundipharma GmbH, 65549 Limburg (Lahn),

Cordicant*, Kapseln Cordicant* mite, Kapseln Cordicant* retard, Retardtabletten Corjlicant* Lösung Cordicant* Uno, Retardtabletten Wirkstoff: Nifedipin Verschreibungspflichtig Zusammensetzung: 1 Kapsel Cordicant* enthält 10 mg Nifedipin; Hilfsstoffe: Saccharin-Natrium, Macrogol-Glycerolhydroxystearat, Pfefferminzöl, Macrogol 400, Farbstoffe E 171, E 172, Glycerol. 1 Kapsel Cordicant* mite enthält 5 mg Nifedipin; HilfsstofkSaccharin-Natrium, Macrogol-Glycerolhydroxystearat, Pfefferminzöl, Macrogol 400, Farbstoffe E 171, E 172, Glycerol. 1 Retardtablette Cordicant* retard enthält 20 mg Nif^ipin, Hilfsstoffe: Magnesiumstearat, PolyMrbat, Macrogol 400, 6000, Lactose, Talkum E 171, E 17i 1 ml (20 Tropfen) Cordicarf Lösung enthält 20 mg Nifedipin, Hi/fetoffe: Macrogol 200, Pfefferminzöl, Saccharin-Natrium 2 H20.1 Retardtablette Cordicant* Uno enthält 40 mg Nifedipin, Hr/fssloffc.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; Methylhydroxypropylcellulose, Mannitol, hydriertes Rizinusöl, Polyvidon, Magnesiumstearat, Croscarmellose-Natrium, Lactose, Macrogol

CcL ptop ril.MUNDIL12,5 mg, 25 mg, 50 mg Captopril

Nifedipin......... CordicanfJPUno40 mg Nifedipin

D.iitiazew......... CORAZET

Blickpunkt, drei bewährte Namen ^

0)

Wo, 6000, Farbstoffe E171, E172. Anwendungsgebiete; Zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit (Zustände mit unzureichender Sauerstoffversorgung des Herzmuskels): chronisch stabile Angina pectoris (Belastungsangina); Angina pectoris nach Herzinfarkt (auBer in ersten 8 Tagen nach dem akuten Myokardinfarkt); vasospastische Angina (Prinzmetal-Angina, Variant-Angina); instabile Angina pectoris (Crescendoangina, Ruheangina) insofern eine adäquate Begleittherapie (z. B. mit Beta-Rezeptorenblockern) besteht. Zur Behandlung der

"Vpertonie (gilt nicht für Cordicant mite). Cordicant Lösung zusätzlich: Zur Behandlung der hypertonen Krise; zur Behandlung des Raynaud-Syndroms. Cordicant Uno sollte nur dann eingesetzt werden, wenn mit niedrigen Nifedipin-Dosen kein ausreichender Behandlungserfolg stielt wurde. Gegenanzeigen.' Herz-Kreislauf-Schock, Angina pectoris bei akutem Herzinfarkt, höhergradige Aortenstenose, bekannte Überempfindlichkeit gegen Nifedipin, schwere Hypotension mit weniger als 90 mm Hg systolisch, dekompensierte Herzinsuffizienz, gleich- *tige Einnahme von Rifampicin, während der gesamten Schwangerschaft. Nifedipin geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Zur Anwendung in der Stillzeit liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor. Nebenwirkungen: Insbesondere zu Beginn der Behandlung wnn es häufig meist vorüb&gehend zu Kopfschmerzen und Gesichts- bzw. Hautrötung mit Wärmegefühl (Erythem, Erythromelalgie) kommen. Gelegentlich können auftreten: Tachykardie, Palpitationen, Unterschenkelödeme, Schwindel und Müdigkeit, Parästhesien und eine ^tone Kreislaufreaktion, hierdurch in Einzelfällen Synkope bei Behandlungsbeginn. Selten Magen-Darmstörungen wie Übelkeit, Völlegefühl und Diarrhoe. Hautüberempfindlichkeitsreaktionen wie Pruritus, Urtikaria, Exantheme. In Einzelfällen exfoliative Dermatitis, kleinfleckige ünblutungen in Haut- und Schleimhaut (Purpura), sensitive Photodermatose sowie anaphylaktische Reaktionen (nach Absetzen reversibel). Blutbildveränderungen (Anämie, Leukopenie, Thrombopenie, thrombozytopenische Purpura, Agranulozytose) sind beschrieben worden. ^Ifeßt selten unter längerer Behandlung Gingiva-Hyperplasie, die sich nach Absetzen völlig zurückbilden. In Einzelfällen Leberfunktionsstörungen (intrahepatische Cholestase, Transaminasenanstiege), die nach Absetzen reversibel sincL In Einzelfällen Hyperglykämie (Diabetes ,®ellitus!)./n seltenen Fällen vor allem bei älteren Patienten unter einer Langzeittherapie Gynäkomastie, die sich bisher in allen Fällen nach Absetzen des Meciikamentes zurückgebildet hat. In Einzelfällen namentlich bei hoher Dosierung Myalgie, Tremor sowie eine geringfügige, Jorübergehende Änderung der optischen Wahrnehmung. Gelegentlich in den ersten Stunden nach der Einnahme Angina-pectoris-ähnliche Beschwerden. Bei einer Niereninsuffizienz vorübergehende Verschlechterung der Niereniunktion. Bei Dialysepatienten mit starkem “uthochdruck (maligne Hypertonie) und Hypovolämie ist Vorsicht geboten (Blutdruckabfall durch Vasodilatation). In den ersten Behandlungswochen Mehrausscheidung der täglichen Urinmenge möglich. Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt werden.

Wrkungweise: Calcium Antagonist. Dosierungs- und Anwendungshinweise: Die Dosierung richtet sich nach der Art der Erkrankung und dem Schweregrad. Ausführliche Dosierungsanleitungen sind den Fach- und Gebrauchsinformationen zu entnehmen, “ärreichungsform, PackungsgröBen und Preise (inkl. MwSt.): Cordicant* Kapseln: 30 (NI) 17,35 DM; 50 (N2) 26,58 DM; 100 (N3) 47,43 DM. Cordicant* mite, Kapseln 20 (N1) 7,12 DM; 50 (N2) 15,26 DM; 100 (N3) 27,22 DM. Cordicant* retard, Retardtabletten: 30 INI) 22,10 DM; 50 (N2) 34,03 DM; 100 (N3) 61,11 DM. Cordicant* Lösung: 30 ml (NI) 21,38 DM. Cordicant* Uno, Retardtabletten: 20 (NI) 18,75 DM; 50 (N2) 39,85 DM; 100 (N3) 71,50 DM. Stand Januar 1996

Corazet“ Diltiazem 60, Filmtabletten Corazet* Diltiazem 120 retard, Filmtabletten Wirkstoff: Diltiazemhydrochlorid Veryhreibungspflichtig Zusammensetzung: Corazet Diltiazem 60: Eine FilmtabJette enthält 60 mg Diltiazemhydrochlorid . Hilfsstoffe: Aluminiumhydroxid,^tina HR, Eudragit NE, Glycerol, Lactose, Magnesiumstearat, Mel ' ' . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . ...... .Wcrylate Dispension 30 %, Glycerol, Lactose, Magnesiumstearat,wusknotensyndrom, höhergradigen SA-Blockierungen, Schock, aku.. .... . . . . . . . . . . ... . .«Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen), Überempfindlichkeit gegenüber Diltiazem. Besondere ärztliche Überwachung ist erforderlich bei: AV-Block 1. Grades und Links- oder Rechtsschenkelblock, niedrigem Blutdruck (unter 90 mmHg systolisch), älteren Patienten ™riängerung der Eliminationshalbwertszeit), Brar^kardie (Ruhepuls unter 50 Schläge pro Minute), Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen. Nebenwirkungen: Es kann zu Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Schwächegefühl kommen. Gelegentlich Knöchel- bzw. winödeme; allergische Hautreaktionen wie Hautrötungen, Juckreiz und Exantheme, ln einzelnen fällen allerg. Reakt. wie Erythema multiforme, Lymphadenopafnie und Eosinophilie. Selten Magen-Darmbeschwerden (Erbrechen, Sodbrennen, Durchfall, Verstopfung). In seltenen ^llen Anstieg der Leberenzyme SGOT, SGPT, gammaGT, LDH und alkal. Phosphatase sowie andere Symptome einer akuten Leberschädigung (Überwachung der Leberparameter!). In Einzelfällen, bes. im höheren Dosisbereich u./o.™ entspr. Vorschädigung des Herzens Bradykardie, AV-Blockierung, stärkerer Blutdruckabfall, Herzklopfen, Synkopen und Herzmuskelscnwäche. Verstärkung der Beschwerden bei Pat. mit peripheren Durchblutungsstörungen mög- Wi. Selten Schlaflosigkeit, Halluzinationen und depressive Verstimmungen. In Einzelfällen Potenzstörungen. Äußerst selten unter längerer Behandlung reversible Gingivahyperplasie. In seltenen Fällen Erhöhung des Blutzuckers "iäbetes mellitus!). Dosierungs- und Anwendungshinweise: siehe Packungsbeilage oder Fachinformation. Corazet Diltiazem 60: 30 (NI) Filmtabletten 16,32 DM incl. MwSt.; 50 (N2) Filmtabletten 23,16 DM incl. MwSt.; 100 ”3) Filmtabletten 43,40 DM incl. MwSt, Corazet Diltiazem 120 retard: 30 (NI) Filmtabletten 35,73 DM incl. MwSt.; 50 (N2) Filmtabletten 51,98 DM incl. MwSt.; 100 (N3) Filmtabletten 97,05 DM incl. MwSt.. Stand: April 1995

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Q Schaper & BrümmerNaturstoff-Forschung für die Therapie

ZeitschriftfürAllgemeinmedizin

Kona'S?«Ittuell

Lorzaar® (Losartan) - ein neues Wirkprinzip in der HochdrucktherapieSehr gute Wirksamkeit und exzellente Verträglichkeit durch Angiotensin II- Rezeptorblockade

Wozu brauchen wir überhaupt neue Antihypertensiva ?

Wenn man bedenkt, was nach den Empfehlungen der deutschen wie der internationalen Fachgesellschaften zur Therapie eines erhöhten Blut­drucks erlaubt ist, drängt sich schon die Frage auf, was eine weitere Sub­stanzgruppe hier eigentlich noch bringen soll (und kann). Für Deutsch­lands rund 20 Millionen Hypertoni­ker stehen Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und Alpha-l-Blocker allein oder in verschiedenen Kombinationen zur Verfügung. Eigentlich müßte damit doch schon eine effektive und indivi­dualisierte Therapie möglich sein.

Die Sache hat allerdings nicht nur einen, sie hat gleich mehrere Haken: •

• Große Studien zeigen, daß lediglich 37 Prozent aller Patienten wenig­stens den Zielblutdruck von 140/90 mm Hg durch die Therapie errei­chen, und dies hat sich seit den achtziger Jahren kaum geändert, auch nicht durch die »neueren« Mittel.

• 50 bis 60 Prozent aller Patienten über 40 Jahre brechen innerhalb von 6 Monaten nach Therapie­beginn die Therapie wieder ab.

• Dazu kommt, daß nur für Betablok- ker und Diuretika bislang bei einer Senkung des diastolischen Blut­drucks von 5 bis 6mmHg ein Rück­gang der zerebrovaskulären Ereig­

nisse und Todesfälle um 42% ge­zeigt und eine mäßige Abnahme der koronaren Mortalität um 10 bis 14 Prozent zweifelsfrei belegt sind.

Für diese enttäuschende Lage gibt es eine Reihe von Gründen: Da ist ein­mal die schlechte Compliance der Pa­tienten - der »klassische« Patient mit essentieller Hypertonie fühlt sich ja anfangs unter der Therapie nicht so richtig wohl. Der zweite Grund liegt bei den Ärzten, die das Problem Hoch­druck nicht ernst genug nehmen und häufig auch nicht das für den jeweili­gen Patienten am besten geeignete Wirkprinzip einsetzen. Kritisch zu hinterfragen ist neben dem Wirkungs­potential der eingesetzten Substanzen vor allem deren Nebenwirkungspro­fil, das die Ausschöpfung des Wir­kungspotentials mitunter verhindert. Ein wichtiger Punkt ist auch die Frage nach der Organprotektion - eine »Blutdruckkosmetik« allein ist nicht ausreichend, erklärt Prof Dr. med. Jürgen Scholze von der Charite in Ber­lin bei einer Pressekonferenz der Fa. MSD Sharp & Dohme GmhH im Okto­ber 1995 zur Einführung eines neuen Wirkprinzips in die deutsche Hoch­drucktherapie.

ln den letzten Jahrzehnten wurden immer spezifischer wirkende Medika­mente mit einer immer selektiveren Beeinflussung relevanter Rezeptoren im Bereich des sympathischen Ner­vensystems entwickelt. Auch beim Or­ganschutz und der Regression von

Folgekomplikationen des Hoch­drucks, wie linksventrikuläre Hyper­trophie und Gefäßwandhypertrophie, wurden - zum Beispiel mit ACE-Hem- mern - deutliche Fortschritte erzielt.

Jetzt scheint nach den Erfahrungen aus den bereits vorliegenden Studien an 3000 Patienten ein weiterer »Quantensprung« in der Hochdruck­therapie gelungen: Der Angiotensin- II-Antagonist Losartan zeigte - bei gleicher Wirksamkeit wie andere mo­derne Antihypertensiva - durchgän­gig ein Nebenwirkungsprofil, das im Bereich der Plazebogruppen lag, die Abbruchquote lag mit 2,3 Prozent sogar unter derjenigen der Behand­lung mit Plazebo! Schon damit scheint die Frage nach dem Sinn und der Not­wendigkeit eines neuen, hochspezi­fischen Wirkprinzips positiv beant­wortet.

Die »Entdeckung« des Losartan

Auf der Suche nach immer spezi­fischeren Methoden, das Renin-An- giotensin-System (RAS) zu beeinflus­sen, dessen gestörte Kontrolle eine Ursache für die Entwicklung der Hy­pertonie und der chronischen Herz­insuffizienz ist, stieß man auf das An­giotensin II (A II), berichtet der »Vater« des Losartan, Pieter Timmer­mans.

Da das RAS in so vielfältiger und po­tenter Weise an der Entstehung des

Z. Allg. Med. 1995; 71: 177-178. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1995

178

Hochdrucks und seiner Folgekrank­heiten beteiligt ist, versuchte man schon seit längerem, dieses System positiv zu beeinflussen - z.B. mit den ACE-Hemmern. Diese erzielen ihre Wirkungen (und ihre Nebenwirkun­gen wie z.B. den trockenen Husten) jedoch nicht nur durch Hemmung der Bildung von AII, sondern auch durch Hemmung des Abbaus endogener Ki- nine. Vor allem aber weiß man heute, daß A II auch von anderen Enzymen als dem ACE produziert werden kann, stellt der Pharmakologe Prof. Dr. med. Thomas Unger aus Kiel fest. So wäre auch bei vollständiger ACE-Blockade immer noch eine Produktion und damit natürlich eine Wirkung von A- II möglich.

Der bedeutendste Mediator des RAS ist das Angiotensin II. Seine wichtige Rolle bei der Pathogenese kardiovas­kulärer Erkrankungen ist an verschie­denen Modellen gut belegt. Die Blok- kade der Bindung von Angiotensin II an seine spezifischen Rezeptoren ist der direkteste und vollständigste Weg, das RAS zu hemmen. Zwei verschie­dene Rezeptortypen, ATj und ATg, hat man bislang beim Menschen gefun­den. Nach weiteren wird gesucht. Los- artan ist der Prototyp der Angioten- sin-II-Typ AT^-Antagonisten und hat keine Affinität zum AT2-Rezeptor (über dessen Funktion man heute erst wenig weiß). Alle bekannten kardio­vaskulären Wirkungen von Angioten­sin II werden über den AT^-Rezeptor vermittelt, den Losartan blockiert.

Losartan hemmt offenbar die neointi- male Proliferation und bewirkt so eine Regression oder Verhinderung der kardiovaskulären Hypertrophie, des Remodeling und der durch die RAS- Aktivierung fortschreitenden Herz­insuffizienz. Im Tierversuch wird si­gnifikant die Proteinurie bei nieren­kranken Tieren gesenkt, der AT^-Re­zeptor-Antagonist schützt vor diabeti­scher Glomerulopathie und steigert die Überlebensrate bei für Schlag­anfälle anfälligen spontan hyperten­siven Ratten.

Kongreß

AktuellLorzaar® - ein kurzes Profil

Lorzaar® (Losartan) ist der erste Ver­treter einer neuen Generation von Me­dikamenten für die Therapie desHochdrucks.

• Es blockiert spezielle Angiotensin- II-(AII) -Rezeptoren.

• Es verhindert alle bekannten kar­diovaskulären Wirkungen des A II, wie Vasokonstriktion, Sympathi­kus-Aktivierung und Volumenreten- tion, unabhängig vom Syntheseweg direkt am Rezeptor.

• Nebenwirkungen, wie Flush, Knö­chelödeme, kalte Gliedmaßen oder Reizhusten wurden unter Therapie mit Losartan nicht häufiger beob­achtet als unter Plazebo.

• Die Abbruchquote wegen uner­wünschter Ereignisse lag in kli­nischen Studien unter Losartan bei 2,3%, unter Plazebo bei 3,7%.

• Losartan wirkt in der Dosis 50mg effizient über 24 Stunden bei ein­mal täglicher Einnahme.

• Die Blutdrucksenkung erfolgt initi­al schonend.

• Eine Dosisanpassung bei Nierenin­suffizienz ist nicht erforderlich

Die selektive Blockade des AII direkt an seinen Rezeptoren hat also die er­hofften Effekte gezeigt; Ausgeprägte antihypertensive und organprotektive Eigenschaften bei exzellenter Verträg­lichkeit. Losartan gestattet die gleich­mäßige Kontrolle des erhöhten Blut­drucks über 24 Stunden und erweist sich als echte Bereicherung der anti­hypertensiven Therapie.

Losartan, erklärt Timmermans, ist der erste Vertreter einer neuen Klasse von Wirkstoffen, von deren selektiver und vollständiger Hemmung pathologi­scher Wirkungen des Angiotensin II man sich in der Therapie viel ver­spricht.

Wie sieht es denn mit klinischen Daten aus?

Die »Muttersubstanz« Losartan wird rasch resorbiert und flutet schnell an. Entscheidend für die Wirksamkeit ist aber der hochpotente und lang wirk­

same Carboxyl-Metabolit, der mit Ver­zögerung anflutet. Deshalb setzt der antihypertensive Effekt langsam und schonend ein und hält zuverlässig bei einmaliger Gabe von 50mg über 24 Stunden an, stellt Prof Dr. med. Rai­ner Düsing aus Bonn fest. Die renale Ausscheidung spielt eine relativ ge­ringe Rolle, weshalb auch bei Nieren­kranken - bis hin zum Dialysepatien­ten - keine Dosisanpassung erforder­lich ist, eine Akkumulation erfolgt nicht.

Mit 50mg Losartan erzielt man im Durchschnitt bei rund 45 bis 50 Pro­zent der Patienten eine ausreichende Blutdrucksenkung - dies entspricht ungefähr dem, was unter Monothera­pie auch mit anderen Therapieprin­zipien zu erreichen ist. Eine Dosis­steigerung erzielt keinen wesentlich besseren Effekt.

Eine Beeinflussung des Lipidprofils oder des Glukosespiegels erfolgt nicht. Das Seriumkalium steigt ganz leicht an (ca. 0,1 mmol) - ähnlich wie unter ACE-Hemmung. Serumharnsäure­werte werden dosisabhängig gering­fügig gesenkt.

Geeignete Kombinationspartner für Losartan - auch dies weiß man aus Studien - sind Diuretika. Kombiniert man Losartan mit 12,5mg Hydrochlo- rothiazid, erhöht sich die Ansprech­rate auf 80 Prozent.

Es bleibt also das Fazit, daß mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Los­artan ein neues Wirkprinzip in die Hochdrucktherapie Einzug gehalten hat. Es wird ein sehr günstiges Ne­benwirkungsprofil erzielt, das die Wahrscheinlichkeit für eine deutlich verbesserte Compliance der Patienten erhöht. Die geringe Nebenwirkungs­rate ist wiederum ein wesentliches Resultat der hoch-selektiven Angio- tensin-II-Rezeptorblockade.

(Günther Buck)

Ktngr^Aktuell I

Schlafstörangen:mit Baldrian effektiv zu therapierenSchlafstörungen stellen ein sehr weit verbreitetes Problem dar, an dem bis zu 50 Prozent der Menschen zumin­dest zeitweise leiden. Das aber heißt nicht, daß sie alle auf die Einnahme klassischer Hypnotika wie Benzodia­zepine angewiesen sind. Hilfreicher sind oft pflanzliche Arzneimittel wie Baldrian. Sie harmonisieren das Schlafverhalten, haben deutlich weni­ger Nebenwirkungen, führen nicht zur Gewöhnung und können - wenn recht­zeitig mit der Therapie begonnen wird - wahrscheinlich dem Übergang in ein chronisches Geschehen Vorbeugen. Darauf hat Dr. E. U. Vorbach, Darm­stadt, beim 6. Phytotherapie-Kongreß in Berlin hingewiesen.

Die Wirkung von Baldrian ist gut belegtDaß Baldrian (Valeriana officinalis) tatsächlich eine gute schlafregulieren­de Wirksamkeit entfaltet, haben nach Vorbach kontrollierte Studien gezeigt. Die volle Wirksamkeit kommt jedoch erst innerhalb einer mehrtägigen Be­handlung zum Tragen, so daß mit der Einnahme rechtzeitig begonnen wer­den sollte. Das hat noch einen ande­ren Grund: Schlafstörungen neigen zur Chronifizierung, und zwar induziert über eine Fehlkonditionierung. Nicht wenige Betroffene haben vor der näch­sten durchwachten Nacht regelrecht Angst, was den Schlaf nachhaltig stört und sich oft wie in einem Teufelskreis zur chronischen Insomnie auswächst.

Dem gilt es vorzubeugen, was nach Vorbach oft durch eine rechtzeitige Be­handlung mit Baldrianwurzel-Extrakt möglich ist. Daß sich das Schlafver­halten durch Baldrian bessern läßt, be­legte der Mediziner anhand einer mul­tizentrischen, randomisierten Doppel­blindstudie bei 121 Patienten mit be­handlungsbedürftiger nicht-organi­scher Insomnie (ICD-10, F51.0). Eine Gruppe von 61 Patienten erhielt 600 mg Baldrian-Trockenextrakt (LI 156, Sedonium®, Lichtwer Pharma), die an­deren 60 Patienten erhielten Placebo.

Nach zweimal vier Wochen wurde die Wirksamkeit der Therapie überprüft, und zwar anhand von Schlafratings durch den Arzt, mit Hilfe des klinischen Gesamteindrucks (Clinical Global Im­pressions, CGI), über die Befindlich­keitsskala nach von Zerssen und den Schlaffragebogen nach Görtelmeyer.

Das Ergebnis: Bei allen Parametern ergab sich für die Verumgruppe ein sta­tistisch signifikant besseres Resultat als unter Plazebo. Die Besserung war be­reits nach 14 Tagen deutlich erkenn­bar und erreichte innerhalb von vier Wochen ausnahmslos Signifikanzni­veau. »Es zeigte sich ein deutlicher Symptomabfall unter Verum und beim klinischen Gesamteindruck sogar eine hochsignifikante Verbesserung ge­genüber Plazebo«, sagte Vorbach. Die Patienten erklärten nicht nur, besser zu schlafen, sondern sich nach dem Schlaf auch deutlich erholter zu fühlen.

Großes Plus: gute Verträglichkeit, kein AbhängigkeitspotentialAnders als bei herkömmlichen Hypno­tika wird die Verbesserung der Nachtruhe beim Baldrian aber nicht mit einer erhöhten Rate an Nebenwir­kungen oder gar einer Gewöhnung er­kauft. So traten unerwünschte Begleit­erscheinungen unter Verum und Pla­zebo mit je zwei Fällen gleichermaßen häufig auf, eine Abhängigkeitsproble­matik gibt es unter dem Phytothera­peutikum nicht.

Privatdozent Dr. H. Schulz, Erfurt, prä­sentierte in Berlin zwei Untersuchun­gen, bei denen die sedierenden Wir­kungen verschiedener Phytopharmaka (Baldrian, Melisse, Lavendel, Passi­flora, Kava-Kava, Escholzia californi- ca und Johanniskraut) mit Hilfe des quantifizierten EEGs untersucht wur­den. Bei den Teilnehmern handelte es sich um Frauen im Alter zwischen 44 und 60 Jahren mit leichter nicht-orga­nischer Insomnie. Die Studien waren plazebokontrolliert, als Referenzsub­stanz wurde Diazepam (10mg) ver­

abreicht, um die Sensibilität des Prüf­modells zu steigern, wurde zudem die Interaktion mit 100mg Coffein unter­sucht.

Wie unter Diazepam kam es nach Schulz auch unter Baldrian (und ge­ringer ausgeprägt auch unter Laven­del und Kava-Kava) innerhalb von zwei Stunden nach der Medikamen­teneinnahme zu einer Zunahm« der subjektiv empfundenen Müdigkeit. Un­terschiede zeigten sich jedoch im EEG: Während unter Diazepam eine ver­mehrte Aktivität im Beta-Frequenz­band und eine Zunahme der Delta-Ak­tivität registriert wurde, zeigte sich unter den Phytopharmaka, insbeson­dere unter Baldrianextrakt, eine Zu­nahme der langsamwelligen Aktivität im Delta-, Theta- und Alpha-Frequenz­bereich. Diese sedativen Effekte konn­ten durch die Gabe von Coffein ant- agonisiert werden. Der schlafregulie­rende Effekt des Baldrians läßt sich nach Schulz somit auch auf neuro- physiologischer Ebene belegen.

Daß es zu signifikanten Veränderun­gen im EEG unter dem pflanzlichen Arzneimittel kommt, demonstrieren ferner Untersuchungen, die Dr. F. Do­nath von der Berliner Charite präsen­tierte: In einer plazebokontrollierten doppelblinden Studie bei 16 gesunden männlichen Probanden stellte er eben­falls fest, daß die einmalige Gabe von 1200mg Baldrian-Trockenextrakt (Se­donium®) zu einer signifikanten Lei­stungsverstärkung in den Frequenz­bändern Delta, Theta führt. Nach wie­derholter Gabe von täglich 600mg Bal­drianwurzel-Extrakt über einen Zeit­raum von 14 Tagen manifestiert sich im quantifizierten EEG ein Anstieg in den Theta-, Alphal- und Betal-Fe- quenzbereichen. Diese EEG-Verände- rungen sind typisch für die beruhi­gende und angstlösende Wirkung und objektivieren damit den psychosedati- ven Effekt des Baldrians

(Christine Vetter)

Z. Allg. Med. 1996; 72: 179. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

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180 FORUA4 QUALITÄT

Was wünschen Patienten vom Hausarzt?Erste Ergebnisse aus einer europäischen Gemeinschaftsstudie

Einleitung

Die Einbeziehung der Perspektive der Patienten im Rahmen der Qua­litätssicherung kann wichtige Hin­weise auf Probleme bzw. Versor­gungslücken geben, die von seiten der Ärzte nicht unmittelbar erkenn­bar sind oder in ihrer Bedeutung an­ders eingeschätzt werden (1). Die Er­wartungen und die Zufriedenheit von Patienten sind dabei kein objek­tives Maß für ihre Bedürfnisse oder für die Qualität ärztlicher Versor­gung. Sie können von verschiedenen Faktoren abhängen, zum Beispiel von der Lebensgeschichte des Pa­tienten, seinem aktuellen emotiona­len Befinden, bisherigen Erfahrun­gen mit Ärzten sowie seinen Mög­lichkeiten, Erwartungen und Zufrie­denheit bzw. Unzufriedenheit wahr­zunehmen und auszudrücken (2-7). Dennoch sollten positive und nega­tive Rückmeldungen von Patienten wesentlicher Bestandteil der Quali­tätssicherung sein. Es ist daher wich­tig, Patienten zu befragen und die Er­gebnisse hinsichtlich ihrer Bedeu­tung und Umsetzbarkeit kritisch zu diskutieren.

Zur Zeit werden in Deutschland zwei größere Studien durchgeführt, die sich mit der Bewertung der haus- ärztlichen Versorgung durch Patien­ten befassen, ln beiden Projekten geht es zunächst darum zu ermitteln, welche Aspekte der hausärztlichen Versorgung aus Sicht der Patienten besonders wichtig sind. Dierks et al. berichteten vor einiger Zeit im Forum Qualität von den Ergebnis­sen einer Erhebung von Patienten­erwartungen im Rahmen von Grup­pendiskussionen (8). Hier sollen erste Ergebnisse aus dem deutschen Teil einer europäischen Gemein­schaftsstudie vorgestellt werden, in

der Erwartungen und Wünsche an den Hausarzt mit Hilfe eines Fra­gebogens erhoben werden.

Die europäische Gemein­schaftsstudie

Im Dezember 1993 gründete sich in Nijmegen eine Arbeitsgruppe mit Wissenschaftlern aus sieben euro­päischen Ländern (Dänemark, Deutschland, England, Holland, Norwegen, Portugal und Schweden) mit dem Ziel, ein geeignetes Erhe­bungsinstrument (Fragebogen) zu entwickeln, um die Erfahrungen von Patienten mit der hausärztlichen Versorgung und die Bewertung die­ser Erfahrungen zu erfassen und in­ternational miteinander zu verglei­chen. Indem Patienten aus unter­schiedlichen Gesundheitssystemen parallel befragt werden, kann die Be­deutung der Rahmenbedingungen (z.B. freie Arztwahl oder Liste, Zu­gang zum Facharzt nur über den Hausarzt oder auch direkt, Hausarzt selbständig oder angestellt) für die medizinische Behandlung und für die Beziehung zwischen Hausarzt und Patient mit untersucht werden. Von besonderem Interesse für die deutsche Arbeitsgruppe sind außer­dem Unterschiede in den Erwartun­gen und Erfahrungen von Patienten aus den alten und neuen Bundeslän­dern.

Das Projekt umfaßt drei Teilstudien: In der »Priorities Study« sollen die wichtigsten Aspekte der hausärzt­lichen Versorgung aus Patienten­sichtermitteltwerden. Aufgrund der Ergebnisse dieser ersten Teilstudie wird ein Fragebogen zur Bewertung der Versorgung entwickelt und eine internationalen Vorstudie, die »Vali­dation Study«, durchgeführt. An­

hand der in dieser Studie gesammel­ten Erfahrungen wird der Fragebo­gen überprüft und weiterentwickelt und in seiner endgültigen Fassung in der »International Comparison Study« eingesetzt.

Im Frühjahr 1995 wurde im Rahmen der Priorities Study die erste Befra­gung durchgeführt. Im Rahmen des Gesamtprojekts dient dieser Studien­teil vor allem der Auswahl der wich­tigsten Items (Fragen, Aussagen) für die weiteren Erhebungen. Darüber hinaus ergaben sich interessante Einblicke auch in bezug auf die un­terschiedliche Gewichtung der Items durch Patienten z.B. in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Wohnort (alte und neue Bundesländer) u.a..

Methoden

Um eine möglichst große Zahl von Patienten zu erreichen und einen in­ternationalen Vergleich zu ermögli­chen, wurde ein Fragebogen mit vor­formulierten Aussagen zur hausärzt­lichen Versorgung als Erhebungs­instrument gewählt. Die Auswahl der Items erfolgte auf der Grundlage von Literaturanalysen und eigenen Erfahrungen der beteiligten Wissen­schaftler mit Patientenbefragungen (9-13). Der internationale Teil ent­hält 40 Aussagen, der deutsche Fra­gebogen wurde um zusätzliche 16 Items erweitert. Jede Aussage sollte zunächst von den Patienten auf einer 5teiligen Skala bezüglich ihrer Wich­tigkeit bewertet werden (gar nicht wichtig/nicht sehr wichtig/wichtig/ sehr wichtig/besonders wichtig). Sie umfassen die Bereiche:

• Medizinisch-technische Versor­gung,

• Arzt-Patient-Beziehung,• Persönliche Eigenschaften des

Arztes,• Information, Aufklärung und

Unterstützung,• Verfügbarkeit und Erreichbarkeit,• Organisation der Praxis,• Verschiedenes.

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FORUM QUALITÄT 183

In einem zweiten Schritt sollten von den jeweils acht Aussagen eines The­menbereichs die vier wichtigsten ausgewählt und in eine Rangfolge ge­bracht werden. Zusätzlich wurden einige Fragen zur Person (Alter, Ge­schlecht, Familienstand, Bildungs­stand, Häufigkeit der Arztbesuche, chronische Krankheit etc.) und zum allgemeinen Gesundheitszustand (Schmerzen, Schlaf etc.) gestellt. Um den Patienten die Gelegenheit zu geben, ergänzend eigene Aussagen zu machen, wurden der deutschen Version offene Fragen hinzugefügt.

In einer kleinen Pilotstudie (1 Praxis, 20 Fragebögen) wurde das Instru­ment auf Akzeptanz und Verständ­lichkeit überprüft. Die Auswahl der Arztpraxen erfolgte auch im Hinblick auf die Verteilung in der Grundgesamtheit: Beteiligt waren je vier Praxen aus ländlicher Gegend, Kleinstadt und Großstadt, davon acht Einzel- und vier Gemeinschafts­praxen. Acht Praxen waren aus den alten und vier aus den neuen Bun­desländern. In den 12 Praxen wur­den, je nach Rücklaufquote, 60 oder mehr Fragebögen ausgeteilt, bis je­weils ein Rücklauf von mindestens 35 auswertbaren Bögen pro Praxis erreicht war. Die Ärzte waren gebe­ten worden, die Patienten nicht aus­zuwählen und nur diejenigen aus­zuschließen, die unter 16 Jahre alt waren oder denen es - z.B. wegen sprachlicher Schwierigkeiten - nach Einschätzung des Arztes nicht mög­lich wäre, die Fragen zu verstehen bzw. zu beantworten. Die Fragebö­gen wurden, jeweils zusammen mit einem adressierten und freigestem­pelten Rückumschlag (»Porto zahlt Empfänger«) versehen, vom Arzt oder von der Arzthelferin an die Pa­tienten ausgegeben mit der Bitte, sie zu Hause auszufüllen und (anonym) an uns zurückzusenden.

Signifikante Unterschiede der Be­wertungen der Aussagen durch ver­schiedene Patientengruppen wur­den mit dem Mann-Whitney-Rang-

summen-Test auf einem Signifikanz ­niveau von p < 0,05 ermittelt (14).

Ergebnisse

429 der 435 an uns zurückgesand­ten Fragebögen waren auswertbar, die Rücklaufquote betrug insgesamt 39,5%. Das Alter der befragten Pa­tienten reichte von 16 bis 88 Jahre mit einem Durchschnitt von 49,2 Jahren. Es beteiligten sich 162 Män­ner und 255 Frauen (12 Patienten ohne Angabe des Geschlechts). 297 Patienten wohnten in den alten, 150 Patienten in den neuen Bundes­ländern. 73,9% gaben an, daß ihnen das Ausfüllen des Fragebogens »(auch) Spaß gemacht« habe, 91,8% hielten eine Patientenbefragung für »wichtig« oder »sehr wichtig«. Die mit 3 zur Wahl stehenden Antwort­möglichkeiten gestellte Frage »Wie scheint Ihnen eine Patientenbe­fragung am sinnvollsten?« wurde

von 69,9% mit »Fragebogen«, von 20,5% mit »Einzelbefragung münd­lich« und von 5,8% mit »Gruppen­diskussion« beantwortet (8,2% ohne Angaben; vereinzelt wurden zwei Möglichkeiten angekreuzt). Auf­grund der Wertungen aller 429 Pa­tienten (%-Wertungen »sehr wich­tig« und »besonders wichtig«) wurde zunächst eine allgemeine Rangfolge der Wichtigkeit der Aus­sagen aufgestellt.

Die 20 am höchsten bewerteten Aus­sagen (Tab. 1) machen vor allem den Wunsch der Patienten nach Erreich­barkeit und Verfügbarkeit des Haus­arztes, VerläßlichkeitWertrauen, In­formation und Kommunikation, Offenheit/Ehrlichkeit, Eachkom- petenz, emotionaler Unterstützung und Beratung deutlich. Für Tabelle 2 wurden Aussagen ausgewählt, die sich auf die besondere Funktion des Hausarztes beziehen. (Dabei erga-

Tabelle 1: Was macht einen guten Hausarzt oder eine gute Hausarztpraxis aus?

Die 20 ranghöchsten Aussagen von 56

Ein Hausarzt sollte...

% Angaben sehr wichtig oder

besonders wichtig

Rang

1 im Notfall schnell zur Hilfe sein 88,72 sorgfältig sein 88,13 genügend Zeit haben zum Zuhören/Reden/Erklären 87,54 mir alles sagen, was ich über meine Krankheit wissen will 84,25 es mir ermöglichen, offen über meine Probleme zu reden 82,46 offen und ehrlich sein 81,97 alle Informationen über seine Patienten vertraulich behandeln 81,78 Nützlichkeit von MedikamentenWerordnungen kritisch abwägen 79,19 über neueste Entwicklungen in der Medizin informiert sein 77,4

10 zuhören können 76,111 vorbeugende Maßnahmen anbieten 75,712 schneller Termin sollte möglich sein 74,213 Untersuchung und Behandlung genau erklären 73,014 ermutigen 69,515 Hausbesuche machen 69,416 Es sollte möglich sein, jedesmal beim selben Arzt behandelt zu werden 68,817 verstehen, was ich von ihm will 66,918 über Fachärzte beraten 66,919 meine Meinung ernst nehmen 66,920 mir vertrauen 66,8

Schriftliche Befragung von 429 Patienten beim Hausarzt.

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184 FORUM QUAUTATTabelle 2: Was macht einen guten Hausarzt oder eine gute Hausarztpraxis aus?

Ausgewählte Aussagen zur besonderen Funktion des Hausarztes% Angaben

sehr wichtig oderEin Hausarzt sollte... besonders wichtig

Rang

I im Notfall schnell zur Hilfe seinII vorbeugende Maßnahmen anbieten15 Hausbesuche machen16 Es sollte möglich sein, jedesmal beim selben Arzt behandelt zu werden 18 über Fachärzte beraten27 informiert sein, wie sein PraxispartnerA^ertreter mich behandelt hat 32 Interesse zeigen an mir als Person und an meiner Lebenssituation34 die verschiedenen medizinischen Leistungen und Behandlungen,

die ich bekomme, koordinieren35 bereit sein, regelmäßige Gesundheitskontrollen durchzuführen36 nur an einen Facharzt überweisen, wenn es schwerwiegende Gründe gibt 41 mich oft besuchen, wenn ich ernsthaft erkrankt bin49 Es sollte möglich sein, daß der selbe Arzt die ganze Familie behandelt50 sollte meinen Angehörigen Hilfestellung geben, mich zu unterstützen 52 über Organisationen oder Gruppen informieren, die praktische und

persönliche Unterstützung bieten können

Schriftliche Befragung von 429 Patienten beim Hausarzt.

88.775.769.468.8 66,9 59,357.5

56.154.654.249.136.233.2

25.2

ben sich Überschneidungen mit den Aussagen in Tabelle 1.)

In den Antworten auf die offenen Fragen wurde im Hinblick auf das Überweisungsverhalten im Gegen­satz zu der Aussage auf Rang 36 [Tab. 2) mehrfach betont, der Haus­arzt möge »rechtzeitig überweisen«, »mit Fachärzten Zusammenarbei­ten«, »nicht lange herumexperimen­tieren«.

Aussagen, die den Wunsch nach Re­spektierung von Autonomie aus- drücken - »soll meine Meinung ernst nehmen« (66,9%), »meine Wünsche mit mir besprechen« (62,4%), »meine Entscheidungen akzeptieren« (58,5), »akzeptieren, wenn ich alternative Behandlung wünsche« (39,9%) - ste­hen in der allgemeinen Rangfolge auf den Plätzen 19, 24, 31 und 47.

Die Aussage: »Wenn ich einen Ter­min habe, sollte ich im Wartezim­mer nicht lange warten müssen« wurde von 43,6% der Patienten für »sehr wichtig« oder »besonders

wichtig« gehalten und steht damit auf Platz 43 in der Rangfolge.

Bei einer Gruppierung der Patienten z.B. nach Geschlecht, Alter und Wohnort (alte/neue Bundesländer) zeigen sich wesentliche Unterschie­de hinsichtlich der jeweils geäußer­ten Erwartungen. Um einen Über­blick über die relativ hohe Zahl von signifikant unterschiedlich bewerte­ten Aussagen geben zu können, wur­den im folgenden bei der Darstellung der Ergebnisse die wesentlichen In­halte der Aussagen zusammenge­faßt.

Geschlecht: Frauen bewerteten 9 der 56 Aussagen signifikant höher als Männer. Der Schwerpunkt dieser Aussagen liegt auf dem Bedürfnis nach Gespräch und persönlicher Zu­wendung, nach Ernst-genommen- Werden und Respektierung der Wün­sche und Entscheidungen des Patien­ten sowie nach Informationen und nach örthcher Erreichbarkeit der Pra­xis. Männer bewerteten keine Aus­sage signifikant höher als Frauen.

Alter: Die meisten Unterschiede er­gaben sich im Zusammenhang mit dem Alter: Bei einer Einteilung der Patienten in zwei Altersgruppen wurden von der Gruppe der Unter- 50-Jährigen 23 der 56 Aussagen für signifikant wichtiger befunden als von Patienten ab 50 Jahre und älter, die Gruppe der älteren Patienten da­gegen bewertete nur 5 Aussagen wichtiger als die jüngeren Patienten. Jüngere Patienten haben demnach höhere Erwartungen hinsichtlich schneller Erreichbarkeit (kurzfristi­ger Termin, kurze Wartezeit), Ge­spräch und persönlicher Zuwen­dung, Information und Aufklärung; der Arzt soll Fachkompetenz besit­zen und sorgfältig sein, aber auch seine eigenen Grenzen eingestehen und die Eigenständigkeit des Patien­ten respektieren. Stärker als jünge­re Patienten äußern Patienten ab 50 Jahre dagegen das Bedürfnis nach Betreuung und Entlastung.

Alte und neue Bundesländer: Eine ähnliches Bild ergibt sich beim Ver­gleich von Patienten aus den alten und den neuen Bundesländern: Er- stere betonen mehr den Wunsch nach Eigenständigkeit und schätzen es, wenn der Arzt zugeben kann, wenn er etwas nicht weiß, sie äußern höhere Erwartungen in bezug auf Gespräche mit dem Arzt, persönli­che Zuwendung und Verständnis für die eigenen Wünsche, aber auch im Hinblick auf medizinisches Fachwis­sen. Patienten aus den neuen Bun­desländern heben demgegenüber mehr den Wunsch nach Entlastung bei der Bewältigung des Alltags und nach Betreuung (Hausbesuche) im Falle einer schweren Erkrankung hervor. Sowohl ältere Patienten als auch Patienten aus den neuen Bun­desländern scheinen demnach eine mehr paternalistische Versorgung durch den Arzt zu suchen, die Wün­sche von jüngeren Patienten bzw. von Patienten aus den alten Bundes­ländern gehen eher in Richtung einer partnerschaftlichen Beziehung.

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FORUM QUAUTAT 185

Diskussion

Verschiedene Methoden zur Erfas­sung der Erwartungen und der Zu­friedenheit von Patienten sind mit je­weils unterschiedlichen Vor- und Nachteilen z.B. im Hinblick auf die Auswahl der Patienten, die Varia­tionsbreite der erfaßten Aspekte oder die Durchführbarkeit verbun­den. Die im Rahmen unserer Erhe­bung festgestellte deutliche Bevor­zugung einer Befragung mit Hilfe eines Fragebogens durch die Patien­ten hängt sicher auch damit zusam­men, daß hier schon eine Auswahl von Patienten vorliegt, die an einer schriftlichen Befragung teilnehmen, und daß bei den Teilnehmern Erfah­rungen mit mündlicher Einzelbefra­gung und Gruppendiskussionen ver­mutlich kaum vorliegen.

Einzelinterviews können individu­elle und tiefere Einblicke in die Sicht­weise und die Erfahrungen von Pa­tienten geben als andere Methoden, sie sind aber aus finanziellen und zeitlichen Gründen nicht in größe­rem Umfang möglich und hinsicht­lich der Repräsentativität begrenzt.

Dierks berichtet von guter Durch­führbarkeit und hoher Akzeptanz von Focus-group-discussions durch Ärzte und Patienten. Sie nimmt darüber hinaus an, daß mit dieser Form der Befragung ältere Menschen und Menschen mit nied­rigem Schulabschluß besser erreicht werden als mit anderen Erhebungs­methoden (8). Gleichzeitig ist aber anzunehmen, daß Patienten, die Schwierigkeiten haben, in eine Gruppe zu gehen oder dort ihre Mei­nung zu vertreten, sowie diejenigen, die zeitlich bzw. räumlich wenig fle­xibel sind, in Befragungen dieser Art unterrepräsentiert sind.

Vorteil von Gruppendiskussionen und von offenen Fragen im Rahmen schriftlicher Befragungen ist, daß die Patienten sich in ihren eigenen Wor­ten äußern können. Eine Schwäche des von uns verwendeten Fragebo­

gens mit vorformulierten Aussagen liegt darin, daß die Sprache der Patienten vermutlich nicht immer getroffen werden konnte und einzel­ne Fragen möglicherweise nicht richtig verstanden wurden. Es kann daher angenommen werden, daß vor allem Patienten mit niedrigem Bildungsstand oder hohem Alter un­terrepräsentiert sind.

Bei beiden Formen der Befragung (geschlossene bzw. offene Fragen) besteht die Gefahr, daß bestimmte Aspekte der ärztlichen bzw. haus­ärztlichen Versorgung nicht erfaßt werden; Sei es, weil sie bei der Aus­wahl der Items von seiten der Wis­senschaftler nicht berücksichtig wurden, sei es, weil bestimmte Er­wartungen von seiten der Patienten nicht spontan formuliert werden, z.B. weil sie nicht bewußt sind, für selbstverständlich oder auch für zu anspruchsvoll bzw. nicht erfüllbar gehalten werden. Wir haben ver­sucht, durch eine Kombination von offenen und geschlossenen Fragen einen möglichst großes Spektrum an Erwartungen zu erfassen. Es ist an­zunehmen, daß die Länge und die Kompliziertheit des eingesetzten In­struments eine Ursache für die ge­ringe Rücklaufquote ist und tenden­ziell zu einer Auswahl von Patienten mit höherem Bildungsstand geführt hat. Für die folgenden Studienteile ist die Entwicklung eines kürzeren und einfacheren Fragebogens ge­plant.

Bei Betrachtung der am höchsten be­werteten Aussagen (Tab. 1) fällt auf, daß der Wunsch, der Hausarzt möge »im Notfall schnell zur Hilfe sein« an erster Stelle steht. Diese Aussage ist vermutlich nicht nur unter dem Aspekt der medizinischen Notfall- Versorgung zu verstehen, sondern auch im Hinblick auf die mensch­liche Beziehung zum Hausarzt: Er/sie sollte jemand sein, an den man sich in der Not wenden kann und auf den Verlaß ist. Die folgen­den Aussagen in Tabelle 1 drücken überwiegend Erwartungen aus, die

an Ärzte unabhängig vom Fach­gebiet gerichtet sein könnten und sich vor allem auf die allgemeinen menschhchen und fachlichen Quali­täten des Arztes beziehen. Tabelle 2 zeigt, daß die typisch hausärztlichen Funktionen (Notfallversorgung, Vor­sorge, Hausbesuche, persönliche Be­ziehung, Beratung und Vermittlung zu anderen Ärzten bzw. anderen Formen der Hilfe, Berücksichtigung der Lebenssituation des Patienten, regelmäßige Betreuung, Familien­betreuung) zwar in unter­schiedlichem Ausmaß, aber jeweils von einem beträchtlichen Teil der Pa­tienten (rund 89% bis 25%) für »sehr wichtig» oder »besonders wichtig» gehalten werden.

Die hier gezeigten Unterschiede zwi­schen den Erwartungen jüngerer und älterer Patienten sowie von Pa­tienten aus den alten und aus den neuen Bundesländern erscheinen auf dem Hintergrund unterschiedli­cher Erziehung bzw. Sozialisierung nachvollziehbar. Es ist anzunehmen, daß jüngere Patienten und Patien­ten aus den alten Bundesländern eher als die jeweilige Vergleichs­gruppe gelernt haben, individuelle Wünsche zu äußern und im Laufe ihres Lebens größere Chancen hat­ten, daß diese auch erfüllt wurden. Dabei ist hervorzuheben, daß Be­dürfnisse nach Betreuung und Ver­sorgung bzw. nach Respektierung von Autonomie zwar unterschiedlich hoch bewertet, aber grundsätzlich von jeder Gruppe geäußert werden.

Möglicherweise äußern bei Patien­tenbefragungen diejenigen Patien­ten ihre Bedürfnisse weniger deut­lich, die auch sonst weniger Chan­cen haben, Forderungen zu stellen und sie durchzusetzen (s.o.). Bei der Interpretation von Befragungs­ergebnissen ist daher zu berücksich­tigen, daß die »fordernden« Patien­ten für andere mit sprechen können, aber vielleicht auch tendenziell an­dere Bedürfnisse haben als die »zu­rückhaltenden« oder »schweigen­den« Patienten.

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186 FORUM QUALITÄTNicht zuletzt sollte berücksichtigt werden, daß auch die Arbeitssitua­tion der Ärzte hinterfragt werden muß, wenn es um die an sie gerich­teten Erwartungen geht. Daß dafür auch die Patienten Verständnis haben können, zeigen (schriftliche) Äußerungen wie; »Man kann vom Arzt nicht Perfektionismus verlan­gen, er ist auch nur ein Mensch«, oder: »Der Arzt sollte nicht wie Knet­masse behandelt werden und auch menschlich bleiben dürfen.«

Ausblick

Danksagung

Für die Mitarbeit im ersten Teil der Studie danken wir Frau Dr. Vittoria Braun, Herrn Dr. Matthias Ertel, Frau Dr. Helge Gerke, Herrn Dr. Justus Graubner, Herrn Dr. Antal Kendoff, Frau Dr. Christa Kirchner, Herrn Dr. Joachim Klingebiel, Herrn Dr. Thomas Lichte, Herrn Dr. Matthias Lindstedt, Frau Dr. Karin Müller-Scheffsky, Herrn Dr. Ernst Scholl und Herrn Dr. Wolfgang Stehle sowie den beteiligten Patienten.

ren europäischen Ländern ist auf­grund der Ergebnisse der Validation

Study und der International Compa­rison Study zu erörtern, wie Unzu­friedenheit von Patienten zu inter­pretieren ist, wo Ursachen dafür lie­gen können und wie Verbesserungen möglich sind.

Literatur beim Verfasser

Autoren:A. Klingenberg, 0. Bahrs, J. Szecsenyi AQUA - Institut für angewandte Qualitäts­förderung und Forschung im Gesundheits­wesenHospitalstr. 27 37073 Göttingen Tel.: 05 51/5415 26 Fax.: 05 51/5415 09

Um Möglichkeiten zu finden, Kritik und Anregungen von Patienten in die Qualitätssicherung einzubinden, sollten weitere Erfahrungen mit Pa­tientenbefragungen gesammelt wer­den. Auch wenn hinsichtlich der Aussagekraft von Befragungser­gebnissen noch erheblicher For­schungsbedarfbesteht (2, 3, 7), soll­te die Perspektive der Patienten im Rahmen der kontinuierlichen Quali­tätsförderung ihren festen Platz haben. Die Erhebungen im Rahmen der folgenden beiden Teile der euro­päischen Vergleichsstudie sollen Einblicke geben, inwieweit Patien­ten das Gefühl haben, daß ihre Er­wartungen in bezug auf den eigenen Hausarzt erfüllt werden bzw. womit sie besonders unzufrieden sind. Im Dialog mit Ärzten und im Vergleich mit den Ergebnissen aus den ande-

Forum Qualität

Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MSP (federführend)Medizinische Hochschule Hannover Abt. Allgemeinmedizin Konstanty-Gutschow-Straße 8 30625 Hannover

Dr. med. Dipl.-Soz. Joachim Szecsenyi (federführend)AQUA - Institut für angewandte Quali­tätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen Hospitalstraße 27 37073 GöttingenTel. 05 51/5415-26/-27, Fax 05 51/5415-09

Dr. med. H.-H. Abholz, Berlin

Prof. Dr. med. M. M. Kochen, MPH, FRCGP, Göttingen

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Teilnahme, Unterkunft und Verpflegung sind kostenlos, Ihre Reisekosten müs­sen Sie allerdings selbst tragen.

Was müssen Sie bringen?Zwei kleine Hürden haben wir vor der Teilnahme aufgebaut:

l.Sie schicken uns vorab einen von Ihnen selbst verfaßten Beitrag (Um­fang maximal 6 Schreibmaschinen­seiten) zu den Themenbereichen Qua­litätszirkel oder Qualitätsmanage­ment in der hausärztlichen Praxis.

2. Sie versichern uns, daß Sie selbst nie­dergelassener Arzt bzw. niedergelas­sene Ärztin sind.

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Die von Ihnen eingesandten Beiträge wollen wir im Seminar gemeinsam dis­kutieren und bearbeiten. Die so erarbei­teten Texte sollen dann in der ZFA (Forum Qualität) veröffentlicht werden.

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