Caso clínico Medicina Interna Maricruz Bracamonte Glez.

Ficha de identificación:

Nombre: JAQ Sexo: Femenino Edad: 72 años Fecha nacimiento: 01 de noviembre de 1940 Estado civil: Casada Religión: Católica Ocupación: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Fecha de ingreso: 12 de agosto de 2013

 Antecedentes familiares:

Madre finada a los 94 años, desconoce causa

Padre finado a los 66 años por accidente automovilístico

Hermano finado a los 71 años por infarto agudo al miocardio, con antecedente de hipertensión arterial sistémica.

Antecedentes personales no patológicos:

Ingesta de bebidas alcohólicas, tabaquismo, toxicomanías, preguntadas y negadas.

Alergias, negadas.

Zoonosis + (perro)

Antecedentes gineco-obstétricos

Menarca 14 años Ritmo regular 3/28 FUM 1988 Gestas 2 Cesáreas 2 Última citología vaginal y mastografía 2011 reportadas como normales

Antecedentes personales patológicos:

1971 Colecistectomía abierta

1980 Facoemulsificación ojo derecho e izquierdo + lente intraocular.

1980 Trasplante de córnea ojo derecho.

1985 Desprendimiento de retina ojo derecho

1985 Fotocoagulación

1988 Histerectomía, desconoce causa

2003 Agujero retiniano ojo derecho

Medicación actual

Glucosamina 1 tableta vía oral cada 24 horas

Colágeno 1 tableta vía oral cada 24 horas

Padecimiento actual

Inicia padecimiento 4 horas previas a su ingreso al presentar periodo de pérdida de memoria mediata, de aproximadamente 10 minutos de duración después de haber realizado actividad física intensa (correr), acompañada de ansiedad generalizada, y lenguaje repetitivo.

Padecimiento actual:

asociada a tensión arterial, 150/100 mmHg por lo que acudió al servicio de urgencias para valoración. Niega cefalea, tinnitus, fosfenos, disnea, dolor torácico, parestesias, pérdida de fuerza o cualquier otra sintomatología asociada.

Signos vitales:

TA: 160/100 mm Hg

FC: 75 lpm

FR: 16 rpm

Temperatura: 36.50º

Saturación al AA: 95 %

Peso 66.00 Kg

Talla 155 cm

IMC: 27 kg/m2

Exploración física:

Alerta, consciente, orientada. Adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos. Pupilas isocóricas, normoreflexicas. Orofaringe normocrómica, sin descarga posterior. Cráneo sin hundimientos ni exostosis, cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos, sin alteraciones. Tórax anterior normolíneo, ruidos cardíacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia, sin agregados.

Exploración física

Tórax posterior con movimientos simétricos, vibraciones vocales normales, claro pulmonar, murmullo vesicular generalizado. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal sin visceromegalias palpables, peristalsis normoactiva. Extremidades superiores e inferiores, íntegras, eutérmicas, eutróficas, simétricas, sin presencia de edema y sin datos de compromiso neurovascular.

Exploración neurológica:

Funciones mentales:

Consciente

Atención espontánea y voluntaria.

Memoria inmediata, reciente, remota: conservada al momento de la exploración.

Juicio conservado.

Lenguaje y habla adecuados para la edad del paciente.

Praxia: adecuada ejecución de movimientos y respuesta a órdenes.

Nervios craneales I Olfatorio Sin alteracionesII Óptico Agudeza visual disminuíada a la

visión cercana, adecuado reconocimiento de los colores. Fondo de ojo (izquierdo, derecho) no valorable por lentes intraoculares

III Motor ocular común ConservadoIV Troclear ConservadoV Trigémino Sensibilidad en V1, V2, V3

conservadaVI Abducens ConservadoVII Facial Simétrica facial, estática y

dinámica.VIII Vestibulococlear Agudeza auditiva conservadaIX Glosofaríngeo Paladar simétrico, úvula

central, reflejo nauseoso y deglución conservados.

X Vago

XI Accesorio Movimientos del músculo esternocleidomastoideo y trapecio sin alteraciones.

XII Hipogloso movimientos linguales completos, sin desviación de línea media

QUÍMICA SANGUÍNEA DE 12 ELEMENTOS (SMA)Calcio 9.13 mg/dlCreatinina 0.76 mg / dlFosfatasa alcalina 64 IU/ltBilirrubina total 0.9 mg/dlAST (alanina amina transferasa)

28 IU/lt

Fósforo 3.58 mg/dlProteínas totales 6.84 gr/dlAlbúmina 3.88 gr/dlGlobulina 2.96 gr/dlÁcido úrico 5.1 mg/dlRelación albúmina globulina 1.3 Urea 27mg/dlBUN 12.6 mg/dlLDH (lactato deshidrogenasa) 238 IU/lt

BIOMETRÍA HEMÁTICALeucocitos totales 8.8 Eritrocitos 4.64 x10Hemoglobina 14.1 gr/dlHematocrito 42.5 %Volumen corpuscular medio 91.8 flHemoglobina corpuscular media

30.3 pg

Concentración de hemoglobina corpuscular media

33 gr/dl

ADE (ancho de distribución eritrocitaria)

15.3%

Plaquetas 247 x 10Volumen plaquetario medio 7.6 flBandas neutrófilas 3%Neutrofilos segmentados # 3.44Bandas neutrófilas # 0.264Linfocitos # 4.4

BIOMETRÍA HEMÁTICAMonocitos # 0.5Eosinófilos # 0.1Basófilos # 0

TIEMPOS DE COAGULACIÓNTiempo de protrombina 11.3 segundosTiempo de protombina % 105.5%Tiempo de protrombina testigo

11.7 segundos

INR (international normalized ratio)

0.96

Tiempo parcial de tromboplastina

30.7

Tiempo parcial de tromboplastina testigo

26 puntos

EXAMEN GENERAL DE ORINAColor AmarilloAspecto Ligeramente turbioDensidad 1.015pH 8Proteínas negativasEritrocitos 25 /ulGlucosa negativaAcetona NegativoBilirrubina negativoUrubilogeno NegativoNitritos NegativosSedimento

ENZIMAS CARDIACASTroponina I 0.02Myoglobina 73.58

Radiografía PA y Lateral

Electrocardiograma

Medicación

1.Dieta hiposódica moderada2.Solución mixta 1x1 500 cc a 20 cc/hora

3.Renitec (enalapril) tabletas 10 mg 1 tableta vía oral cada 24 horas

4.Rivotril gotas (clonazepam) 2.5 mg 5 gotas cada 24 horas

5.Ulsen (omeprazol) 20 mg 1 tableta cada 24 horas

Hospitalización

Día 1. 13 / 08 / 2013Se encontró clínica y hemodinamicamente estable se interconsultó al servicio de cardiología para valorarla por datos de hipertensión arterial sistémica y para descartar que la amnesia se debió a bajo gasto cardiaco, clase funcional NYHA - I. Refirió antecedentes familiares de infarto agudo al miocardio entre los 45 y 55 años de edad.

Signos vitales

TA 110 / 80

Pulso 55 lpm

Temperatura

36.5º

FR 18 rpm

SPO2

95%

Actualmente asintomática cardiovascular.Alerta, cooperadora, adecuada coloración mucotegumentaria. Cuello sin adenomegalias palpables, sin plétora yugular ni soplos. Ruidos cardíacos rítmicos, sin agregados; murmullo vesicular normal. Extremidades sin presencia de edema. Pulsos distales simétricos con llenado capilar de 2 segundos.A la impresión diagnóstica se integra probable cardiopatía isquémica y amnesia global transitoriaSe le indicó Lipitor 40 mg cada 24 horas con dosis de carga de 325 mg; se recomendó valorar la administración de hipertensivo. Según cambios en la toma de TA.Se consideró hipertensión arterial sistémica reactiva a evento amnésico.

Indicaciones

Dieta hiposódica moderada Solución 1 x 1 500 ml 20 /ml por 1 hora Renitec 10 mg tab 1 tableta cada 24 horas.

Rivotril 2.5 mg Ulsen (omeprazol) 20 mg 1 cada 24 horas Lipitor 40 mg 1 tableta cada 24 horas Aspirina protec 100 mg (ácido acetilsalicílico) 1 tableta cada 24 horas.

Electrocardiograma 13.08.2013

ECO - DOPPLER de vasos supra-aórticos

1.U.S.G de carótidas y vertebrales Arterias carótidas comunes, carótidas internas, carótidas externas y arterias vertebrales bilaterales, se observan dentro de límites normales, sin la presencia de placas o zonas estenóticas.

2.Diagnóstico:Estudio de arterias carótidas y arterias vertebrales bilaterales, dentro de límites normales, sin lesiones hemodinámicas significativas (señal doppler con arritmias).

Estudios 13 . 08. 2013

Troponina I 0.01 ng/mlCKMB (creatinin cinasa del músculo cardíaco)

4.2 ng/ml

CPK (creatinin fosfo cinasa)

248 IU/lt

Hospitalización

Día 2. 14 / agosto / 2013Valorada por el servicio de neurología: se le encontró estable, sin presencia de alteraciones en la memoria, sin cambios en la exploración física. Valorada por cardiología:Hoy presentó episodio de hipotensión con lipotimia asociado a deambulación (TA 90/40 mmHg). Actualmente asintomática cardiovascular. A la exploración física, ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular normal, sin edema.Se realizaron pruebas de función tiroidea y ecocardiograma transtorácico.

Signos vitales

TA 120 / 80

Pulso 54 lpm

Temperatura

36.00º

FR 18 rpm

SPO2

95%

Estudios 14.08.2013

PERIL DE LÍPIDOSColesterol 297 mg/dlTriglicéridos 172 mg/dlColesterol HDL

64.7 mg/ dl

Colesterol LDL

197.9 mg/dl

Colesterol VLDL

34.4 mg/dl

Relación colesterol /HDL

4.59 mg/dl

Colesterol LDL/HDL

3.06 mg/dl

PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEAT4 libre 0.149 ng/dlTSH (hormona estimulante de tiroides)

284.35 µUI/ml

Hospitalización

Día 3. 15 / agosto / 2013Clínica y hemodinamicamente estable, afebril. Los resultados de función tiroidea mostraron TSH de 284.3 y tiroxina de 0.1. El ecocardiograma transtorácico mostró arterias carótidas y vertebrales bilaterales dentro de límites normales, sin lesiones hemodinámicas significativas.Se dio de alta refiriéndola a consulta externa de endocrinología.