Actualități în procesul epidemiologic al toxoplasmozei

Marius Vălimăreanu, George Călin, Alina Tudor, Marciana Vrânceanu şi colab. 13

Vol. 58, nr. 1-2, 2013

ACTUALIZĂRI

Actualit ăŃi în procesul epidemiologic al toxoplasmozei

Marius V ălim ăreanu 1, George Călin 1, Alina Tudor 2, Marciana Vrânceanu 3, Ala Donica 4, Lucia Papasteri 5, Cristina Popescu 6, Daniela Pi Ńigoi 7*, Maria Nitescu 7,

Alexandru Rafila 7

1 - Spitalul Clinic de Urgen Ńă Sfântul Ioan Bucure şti 2 - Spitalul Jude Ńean de Urgen Ńă Târgovi şte

3 - Institutul Na Ńional de Recuperare, Medicin ă Fizic ă şi Balneoclimatologie 4 - Centrul Na Ńional Medical de Recuperare neuro-psiho-motorie pen tru copii

„Dr. Nicolae Robanescu” 5 - Spitalul Universitar de Urgen Ńă Elias Bucure şti

6 - Spitalul Jude Ńean Ilfov 7 – Universitatea de Medicin ă şi Farmacie „Carol Davila” Bucure şti

Rezumat

Toxoplasmoza este o zoonoză produsă de protozoarul Toxoplasma gondii, răspândit în toată lumea şi care poate infesta omul, precum şi aproape toate animalele cu sânge cald, inclusiv mamifere si păsări. Toxoplasmoza este asimptomatică la majoritatea persoanelor imunocompetente, dar poate evolua sever la imunodeprimati şi la cazurile cu transmitere congenitală.

Toxoplasmoza congenitală nu este o boală frecventă în Europa, dar situaŃia reală este dificil de estimat datorită heterogenităŃii sistemelor de supraveghere şi raportare. La nivel european incidenŃa toxoplasmozei congenitale a fost în perioada 2006-2008 în jur de 1%ooo (1,10 %ooo în 2006, 0,96%ooo în 2007, 0,85%ooo în 2008), apoi a crescut (9,52 %ooo în 2009 şi 7,54%ooo în 2010) datorită cazurilor raportate de FranŃa care are un program de screening la gravide.

În Romania, toxoplasmoza este o boală cu raportare obligatorie, iar din anul 2007, în conformitate cu HG 589/2007 cazurile de toxoplasmoza se raportează nominal pe „fişa unică de raportare a cazului de boală transmisibilă”. În perioada 2000-2011, incidenŃa medie a fost de 1,45%ooo cu valoarea cea mai mare (1,97 %ooo) în anul 2003 şi cea mai mică (1,15%ooo) în anul 2000.

IncidenŃa specifică medie cea mai mare a fost în mediul urban (1,96%ooo) şi la grupa de vârstă sub 1 an (2,24%ooo).

Obiectivul lucrării este de a aduce informaŃii noi din literatura de specialitate cu privire la caracteristicile epidemiologice ale infecŃiei cu T. gondii şi de a descrie situaŃia epidemiologică a toxoplasmozei în România şi în Europa în ultimii ani.

* Autor corespondent: Dr. Daniela PiŃigoi, e-mail: [email protected]

Introducere Toxoplasmoza este o zoonoză parazitară

răspândită pe întregul glob, produsă de protozoarul Toxoplasma gondii. Se estimează că la nivel mondial aproximativ 25-30% din populaŃie este infestată cu Toxoplasma. PrevalenŃa variază între 10–80%, cu diferente între Ńări şi de multe ori chiar în interiorul unei Ńări sau regiuni. SeroprevalenŃe mici (10-30%) au fost observate în Europa de Nord, în America de Nord şi în Asia de Sud-Est.

PrevalenŃe moderate (30–50%) au fost găsite în Ńările din Europa Centrală şi de Sud, iar prevalenŃe mari în America Latină şi în Ńările africane (1). Toxoplasmoza este asimptomatică la majoritatea persoanelor imunocompetente, dar la persoanele imunodeprimate şi în cazurile cu transmitere congenitală poate evolua sever. În ultimul deceniu, dezvoltarea metodelor de genotipare şi creşterea numărului de studii au dus la progrese în înŃelegerea evoluŃiei filogenetice a

14 ActualităŃi în procesul epidemiologic al toxoplasmozei

Bacteriologia, Virusologia, Parazitologia, Epidemiologia

Toxoplasmei gondii în lume şi în cunoaşterea diferenŃelor de virulenŃă între genotipuri (1).

Odată cu noile descoperiri în acest domeniu, au fost elaborate şi măsuri noi de prevenŃie, care au dus la scăderea riscului de transmitere a parazitului.

Obiectivul lucrării este de a aduce informaŃii noi din literatură cu privire la caracteristicile epidemiologice ale infecŃiei cu T. gondi şi de a descrie situaŃia epidemiologică a toxoplasmozei în România şi în Europa în ultimii ani.

SituaŃia în Europa La ECDC se raportează din anul 2009 doar

cazurile de toxoplasmoză congenitală, iar incidenŃa a fost în perioada 2006-2008 in jur de 1%ooo (1,10 %ooo în 2006, 0,96%ooo în 2007, 0,85%ooo în 2008), apoi a crescut (9,52 %ooo în 2009 şi 7,54%ooo în 2010) datorită cazurilor raportate de FranŃa care are un program de sceening la gravide şi care a început raportarea la ECDC din anul 2009 (2).

În anul 2010 au fost raportate 279 cazuri confirmate de toxoplasmoză congenitală din 20 de Ńări membre ale Uniunii Europene. FranŃa a raportat 244 (87%) cazuri, în timp ce 13 Ńări nu au raportat niciun caz.

SituaŃia reală a toxoplasmozei în Europa este greu de estimat datorită heterogenităŃii sistemelor de supraveghere. Unele Ńări nu au sisteme de supraveghere, iar utilitatea unui astfel de sistem este încă dezbătută (2). Primul sistem de supraveghere a fost implementat în Polonia (1966), iar mai recent în Cipru, Irlanda şi Malta (2004) (3). Conform datelor obŃinute în cadrul proiectului EUROTOXO, în Europa, în anul 2007, existau sisteme de supraveghere pentru toxoplasmoză în 16 Ńări. Douăsprezece dintre acestea (Bulgaria, Cipru, Cehia, Marea Britanie, Estonia, Irlanda, Letonia, Lituania, Malta, Polonia, ScoŃia şi Slovacia) aveau sisteme de supraveghere pentru cazurile simptomatice de toxoplasmoză, congenitală sau dobândită, iar 4 Ńări aveau sisteme de supraveghere pentru toxoplasmoza congenitală (FranŃa, Danemarca şi Germania la nivel naŃional şi Italia la nivel regional). În Italia a fost implementat în 1997 un program de supraveghere limitat la regiunea Campagnia. PopulaŃia sub supraveghere este reprezentată de nou-născuŃii vii, iar definiŃia de caz este reprezentată de persistenŃa anticorpilor specifici IgG până la vârsta de 1 an (3). În Germania a fost implementat un sistem naŃional de supravegere a toxoplasmozei congenitale în anul 2001. Cazurile sunt raportate de către laboratoare, iar definiŃia de caz constă în îndeplinirea cel puŃin a unuia din criteriile de mai jos:

- existenŃa T. gondi în Ńesuturi sau fluide; - detectarea anticorpilor specifici IgM sau IgA; - persistenŃa unui titru stabil de anticorpi specifici IgG sau un singur titru crescut de IgG specifici (3).

În Danemarca a fost implementat în anul 1999 un programul naŃional de screening neonatal pentru toxoplasmoză, care se baza pe efectuarea testului Guthrie la toŃi nou-născuŃii. Programul a fost însă intrerupt pe 31 iulie 2007, în urma concluziei că nu sunt dovezi suficiente care să susŃină eficienŃa tratamentului în prevenŃia apariŃiei leziunilor oculare pe parcursul vieŃii (3).

În FranŃa, sistemul de supraveghere a toxoplasmozei congenitale a fost implementat în 1978, iar începând cu 1992, femeile gravide seronegative sunt testate lunar pe parcursul sarcinii. Între anii 2006-2007, sistemul de supraveghere a suferit modificări, iar începând cu iunie 2007 este un sistem naŃional, bazat pe cazurile raportate de o reŃea formată din 35 de laboratoare specializate, certificate pentru diagnosticarea toxoplasmozei, prenatal sau la naştere şi 74 de laboratoare care fac testări ocazionale (4).

Scopul acestui sistem este de a colecta informaŃii despre cazurile de toxoplasmoză congenitală diagnosticate fie în timpul sarcinii, fie în primul an de viaŃă şi de a cunoaşte prevalenŃa bolii, proporŃia formelor severe şi trendul (4).

Un caz de toxoplasmoză congenitală a fost definit ca un făt, nou-născut sau copil cu vârsta sub 1 an care prezintă cel puŃin unul dintre criteriile de mai jos: - detectarea T. gondii în Ńesuturi sau fluide prin reacŃia PCR, inoculare la şoareci, culturi celulare sau imunocitochimie; - detectarea anticorpilor IgM şi IgA specifici; - neosinteza anticorpilor specifici IgG, IgM şi IgA; - un titru stabil de anticorpi IgG până la vârsta de peste o lună; - persistenŃa unui titru stabil de anticorpi specifici IgG până la vârsta de un an (4).

SituaŃia în România Toxoplasmoza este o boală cu raportare

obligatorie în România. Din anul 2007, în conformitate cu HG 589/2007 cazurile de toxoplasmoză se raportează nominal pe „fişa unică de raportare a cazului de boală transmisibilă” în termen de 5 zile de la depistarea cazului suspect sau confirmat.


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

În România incidenŃa toxoplasmozei în populaŃia generală şi a formei congenitale este scăzută. Conform datelor raportate la Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară, în perioada 2000-2011 incidenŃa medie a fost de 1,45%ooo cu valoarea cea

mai mare (1,97 %ooo) în anul 2003 şi cea mai mică (1,15%ooo) în anul 2000 (Figura 1). IncidenŃa specifică medie cea mai mare a fost în mediul urban (1,96%ooo) (Figura 2) şi la grupa de vârstă sub 1 an (2,24%ooo) (Figura 3).

Figura 1 - EvoluŃia incidenŃei toxoplasmei în România, 2000-2011

Fiura 2 - DistribuŃia cazurilor de toxoplasmoză după mediul de rezidenŃă, 2000-2010

Fiurag 3 - DistribuŃia cazurilor de toxoplasmoză pe grupe de vârstă, în România 2000-2010



Istoric Parazitul a fost descoperit în anul 1908 de

către Charles Nicolle şi Louis Manceaux, la Institutul Pasteur din Tunis, în Ńesuturile unei rozătoare cunoscută sub numele de gundi. Denumirea de Toxoplasma gondii este bazată pe morfologie (toxo = arc, plasma = imagine) şi numele gazdei în care a fost descoperit. În acelaşi an, Alfonso Splendore a descoperit acelaşi parazit la iepure în Brazilia, dar nu l-a denumit (5).

InfecŃia congenitală cu Toxoplasma gondii la copii a fost prima descrisă, de către Wolf, Cowen şi Page (1939), după izolarea parazitului din Ńesuturile unei fetiŃe care a murit la o lună după naştere. Ulterior, calea de transmitere congenitală a fost identificată la mai multe specii de animale, în special, oi, capre şi rozătoare (6).

Weinman şi Chandler (1954) au indicat faptul că transmiterea se poate face prin ingestia cărnii insuficient preparate termic. Jacobs şi colab. (1960) a furnizat dovezi pentru a susŃine această idee, prin demonstrarea rezistenŃei Toxoplasmei gondii din chisturile tisulare la enzimele proteolitice. Ei au descoperit că peretele chistului este dizolvat imediat de către aceste enzime, iar bradizoiŃii astfel eliberaŃi supravieŃuiesc suficient de mult pentru a infesta gazda (6).

Între anii 1965-1967, Hutchinson a efectuat o serie de experimente, pe baza cărora a emis ipoteza transmiterii toxoplasmozei prin materiile fecale ale pisicilor. El a considerat că există o legătură între această cale de transmitere şi infestarea pisicilor cu Toxocara cati, însă studii ulterioare au infirmat această ipoteză (6).

În 1970, cunoaşterea întregului ciclu de viaŃă a Toxoplasmei gondii a fost completă prin descoperirea fazei sexuale a parazitului în intestinul subŃire al pisicii. Oochiştii Toxoplasmei gondii, produsul dintre schizogonie şi gametogonie, au fost găsiŃi în materiile fecale ale pisicii şi caracterizaŃi morfologic şi biologic (Dubey, Miller, şi Frenkel 1970).

Descoperirea oochiştilor de T. gondii a dus la studii care au demonstrat contaminarea mediului marin cu Toxoplasma şi prezenŃa infecŃiei la mamiferele marine (Conrad şi colab. 2005; Dubey şi colab. 2003) (6).

Înainte de epidemia de SIDA la adulŃi din 1980, toxoplasmoza neurologică la adulŃi a fost rar raportată, fiind întâlnită în special la pacienŃii cu tumori care primeau chimioterapie sau la receptorii de transplant. Luft şi colab. (1983) au raportat la pacienŃii cu SIDA numeroase cazuri de encefalită toxoplasmică, care este fatală in absenta tratamentului. În aproape toate cazurile, boala

rezultă ca urmare a reactivării infecŃiei cronice iniŃiată de supresia imunităŃii celulare datorată infecŃiei HIV. Ini Ńial, multe dintre aceste cazuri de toxoplasmoză la pacienŃii cu SIDA au fost considerate limfoame (6).

Studii având ca scop genotiparea Toxoplasmei au început să se efectueze în anii 1990. Primele studii genetice, efectuate pe tulpini izolate la animale şi oameni din Europa şi Statele Unite au identificat trei genotipuri majore, notate I, II şi III. Tulpinile incluse în aceste trei genotipuri prezentau o diversitate genetică scăzută. Studii ulterioare efectuate pe tulpini din alte zone geografice au dus la descoperirea unei diversităŃi genetice mai mari. Majoritatea tulpinilor izolate în America de Sud, Africa şi Asia nu aparŃin celor trei tipuri majore. Până în momentul de faŃă, au fost descrise 12 haplogrupuri, care nu sunt în totalitate omogene. De asemenea, există tulpini care nu aparŃin niciunui haplogrup, fiind considerate atipice (1).

Agentul etiologic Toxoplasma gondii este un parazit

unicelular, în formă de semilună, cu lungime de aproximativ 5 µm (microni) şi lărgime de 2 µm, cu un capăt apical ascuŃit şi un capăt posterior rotunjit. La exterior prezintă o membrană complexă, numită peliculă, care împreună cu citoscheletul, are rol în integritatea structurală şi în motilitatea celulei. În interior se găsesc un nucleu, o mitocondrie, un aparat Golgi, ribozomi, un reticul endoplasmatic, şi un organit plastid-like, legat de membrană, numit apicoplast, cel mai probabil achiziŃionat prin intermediul unei endosimbioze cu o algă roşie. Ca şi alŃi membri ai încrengăturii Apicomplexa, concentrează în partea apicală o structură specifică, conoidul, care face parte din citoschelet şi este implicat în invazia celulară, şi numeroase organite secretorii: roptrii (ROPs), granule dense şi microneme (1).

În infectarea gazdei sunt implicate 3 forme ale Toxoplasmei gondii :

- bradizoitul, care se găseşte în chisturile tisulare şi reprezintă forma de multiplicare lentă

- sporozoitul se găseşte în interiorul oochistului şi reprezintă forma rezistentă în mediu

- tahizoitul provenit din transformarea bradizoiŃilor şi sporozoiŃilor ajunşi la nivel intestinal şi care reprezintă forma invazivă (1).

Reproducerea sexuată poate avea loc numai la feline. După ingestia chisturilor prezente în Ńesuturile gazdei intermediare, peretele chistului este distrus de enzimele gastrice. BradizoiŃii se stabilesc în enterocite şi suferă un număr


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

autolimitat de multiplicări asexuate, în urma cărora are loc dezvoltarea merozoiŃilor în schizonŃi. Această etapă este urmată de reproducerea sexuală, cu formarea de gameŃi masculini şi feminini (gametogonii).

După fertilizare, oochiştii rezultaŃi sunt eliberaŃi prin distrugerea enterocitului şi eliminaŃi prin fecale, sub formă nesporulată, sporularea având loc în mediul extern şi necesitând 2-3 zile. Oochistul sporulat conŃine 2 sporochişti, cu câte 4 sporozoiŃi (1, 7).

Eliminarea oochiştilor începe la 3-7 zile de la ingestia de chisturi tisulare şi poate continua până la 20 de zile. Pisicile infestate pot elimina mai mult de 100 de milioane de oochişti prin fecalele lor. Prin ingestia de apă sau hrană contaminate cu oochişti, practic toate animalele cu sânge cald, de la mamifere la păsări, pot fi infestate (1). Oochiştii sunt, de asemenea, infecŃioşi pentru pisici, însă doar o treime din pisici se infesteaza după contact cu oochişti, în timp ce aproape toate pisicile devin infectate după consumul de carne contaminată (8).

La gazda intermediară, are loc multiplicarea asexuată. PereŃii oochiştilor ingeraŃi sunt distruşi de enzimele proteolitice, eliberând sporozoiŃii. Aceştia penetrează epiteliul intestinal şi se diferenŃiază în tahizoiŃi, care se replică rapid şi difuzează în întreg organismul. Conversia din tahizoit în bradizoit are loc intracelular, bradizoiŃii formând chisturi tisulare, predominant în creier şi musculatură, la 7-10 zile postinfestare. Chisturile tisulare pot rămâne pe tot parcursul vieŃii în cele mai multe gazde. De asemenea, prin intermediul carnivorismului, Toxoplasma gondii se poate transmite între diferite gazde intermediare, repetând ciclul asexuat în noua gazdă (1).

Dacă faza acută apare în timpul sarcinii, Toxoplasma poate traversa placenta şi astfel infestează fătul (transmitere congenitală). La unele specii, a fost sugerat faptul că transmiterea verticală are un rol important în menŃinerea nivelurilor ridicate de infestare.

Sursa Sursa este reprezentată de feline, atât cele

sălbatice cât şi pisica. Acestea reprezintă gazdele definitive ale parazitului, la nivelul cărora se desfăşoară multiplicarea sexuată a acestuia. În urma multiplicării sexuate sunt eliminaŃi, odată cu fecalele, oochişti, care au rezistenŃă crescută în mediul extern şi pot infecta atât omul, cât şi alte animale.

Studii epidemiologice efectuate pe insule izolate din Pacific, Australia şi Statele Unite au arătat că în insulele în care nu existau pisici, testele

serologice pentru toxoplasmoză au fost negative la toŃi locuitorii (6, 8).

Căi de transmitere La om, infecŃia se poate produce prin

ingestia de carne cu chisturi tisulare, insuficient preparată termic, prin ingestia de apă sau alimente contaminate cu oochişti sporulaŃi sau după contactul cu materiile fecale ale felinelor sau cu solul contaminat (1). În prezent este dificil de apreciat care dintre aceste căi are o pondere mai mare în transmiterea infecŃiei, deoarece simptomatologia este aceeaşi, iar teste de laborator care să diferenŃieze o infestare cu oochişti de una cu chisturi tisulare nu există (8-12).

Consumul de carne crudă sau insuficient preparată termic, provenită de la animale sau păsări infestate reprezintă cea mai importantă cale de transmitere a Toxoplasmei gondii în Ńările occidentale. Riscul de infecŃie este asociat cu tipul de carne, în special porc, miel, capră (8, 10, 12) şi variază între Ńări în funcŃie de obiceiurile locale alimentare şi prevalenŃa bolii la animalele producătoare de carne (1).

PrevalenŃa toxoplasmozei la animalele crescute pentru carne variază atât între specii cât şi la aceeaşi specie, în funcŃie de modul de creştere (tipul de fermă) şi măsurile de prevenŃie luate. Datele din mai multe studii arată că 30% dintre ovine, 24% porcine, 13% bovine şi 7% din cabaline sunt infectate cu Toxoplasma (11).

IniŃial, carnea de porc era considerată ca având riscul cel mai mare de transmitere a bolii, datorită preferinŃei pentru acest tip de carne şi prevalenŃei crescute a chisturilor tisulare la porc. Printre factorii de risc ai infecŃiei la porci se numără prezenŃa pisicilor sau rozătoarelor în ferme, hrănirea porcilor cu zer de capră şi canibalismul (9, 11). Creşterea porcilor în spaŃii închise, în ferme moderne, fără rozătoare, a dus la o scădere semnificativă a prevalenŃei infecŃiei cu T. gondii la porci în ultimii 20 de ani (8, 9, 13). De asemenea, procesarea cărnii în abatoare sterile şi congelarea înainte de consum au dus la scăderea transmiterii bolii (10, 11).

În ultimul timp, datorită intensificării consumului de produse organice există tendinŃa de revenire la creşterea porcilor în spaŃii deschise, ceea ce a dus la creşterea incidenŃei infecŃiei cu T. gondii la porcii crescuŃi organic şi ca urmare şi a riscului de transmitere la oamenii care consumă carne crudă sau insuficient preparată termic de la aceste animale (8-10, 13).

Măsuri pentru evitarea infestării cu T. gondii a oilor şi caprelor care sunt crescute pe păşuni sunt



mai greu de luat. Astfel, seroprevalenŃa la aceste specii rămâne crescută (12), fapt important, deoarece transmiterea bolii se poate realiza atât prin carne cât şi prin lapte (8).

Chisturi de T. gondii au fost identificate şi în carnea de vânat: iepuri, căprioare, porci mistreŃi, urşi şi canguri. Vânătorii se pot infesta atât prin consumul de carne crudă, cât şi prin manevrarea şi eviscerarea animalelor sălbatice (8, 14).

Consumul de carne de cangur, un tip de carne slabă, de obicei preparată la temperaturi mici (40-60°C), poate prezenta risc de infecŃie cu Toxoplasma (8).

De asemenea studiile serologice au arătat că şi mamiferele marine pot fi infestate cu Toxoplasma (11).

Contaminarea mediului joacă un rol foarte important în transmiterea toxoplasmozei având în vedere că o singură pisică elimină peste 100 de milioane de oochişti nesporulaŃi care în 1-5 zile devin sporulaŃi şi infecŃioşi pentru alte gazde.

Contactul direct cu materiile fecale sau chiar cu pisici infestate reprezintă o cale de transmitere (1, 8).

Oochiştii de T. gondii rămân viabili mult timp în apă, fiind rezistenŃi la clorinare şi la tratarea apei cu ozon. Astfel, apa reprezintă o cale importantă de transmitere a bolii la om prin consum de apă contaminată sau fructe şi legume care au venit în contact cu apă contaminată. Sunt citate în literatură focare de toxoplasmoză cu un număr mare de cazuri după contaminarea rezervoarelor de apă cu Toxoplasma (1), cel mai mare focar fiind cel din Vancouver, Canada din 1995 cu 110 cazuri (8).

De asemenea, oochiştii pot ajunge din apa dulce deversată în apa de mare şi sunt filtraŃi de fructele de mare în care se concentrează. Consumul de fructe de mare a fost incriminat în transmiterea infecŃiei cu T. gondii în SUA (1).

Solul reprezintă o altă cale importantă de transmitere a toxoplasmozei, agricultorii prezentând un risc de îmbolnăvire mai mare decât populaŃia generală.

În mai multe studii caz-control consumul de fructe şi legume crude şi nespălate a fost asociat cu un risc crescut de infecŃie (1), acest lucru putând explica seroprevalenŃa crescută (47%) la vegetarieni (8).

Nisipul din locurile de joacă ale copiilor poate fi contaminat de pisici şi astfel reprezintă o cale de transmitere a infecŃiei. Sunt citate în literatură cazuri apărute la copii asociate cu geofagia (8).

În afara celulei gazdă tahizoiŃii sunt sensibili la condiŃiile de mediu, de aceea transmiterea

orizontală prin tahizoiŃi nu este importantă din punct de vedere epidemiologic. Cu toate acestea s-a dovedit într-un studiu epidemiologic că tahizoiŃii pot fi implicaŃi în rarele cazuri de toxoplasmoză dobândită după consumul de lapte de capră nepasteurizat, prin penetrarea mucoasei (1). Deşi deocamdată nu au fost raportate cazuri de infecŃie la oameni, se consideră că orice tip de lapte crud poate transmite boala, fiind identificaŃi tahizoiŃi şi în laptele de oaie sau de vacă. De asemenea, datorită prevalenŃei crescute a toxoplasmozei la cămile în Sudan, există posibilitatea ca şi laptele de cămilă să prezinte risc crescut de transmitere a toxoplasmozei dacă este consumat crud (8).

Atunci când infecŃia primară apare în timpul

sarcinii, în timpul procesului de diseminare, tahizoiŃii pot coloniza placenta şi trece în compartimentul fetal în aproximativ 30% din cazuri. FrecvenŃa transmiterii verticale creşte cu vârsta gestaŃională. La începutul sarcinii probabilitatea de infectare a fătului este mai mică, dar consecinŃele sunt grave. Cu toate acestea, în afară de vârsta sarcinii în momentul infecŃiei materne şi de statusul imunitar al mamei, nu se cunosc alŃi factori care influenŃează transmiterea congenitală a toxoplasmei (1).

InfecŃia cu T. gondii poate fi transmisă prin transplantarea unui organ ce conŃine chisturi tisulare. Chisturile tisulare se găsesc mai frecvent în muşchi, de aceea, riscul de transmitere este mai mare la pacienŃii cu transplant cardiac (1), care se pot infesta în absenŃa profilaxiei (11). Tratamentul cu pirimetamină s-a dovedit eficient în prevenirea apariŃiei toxoplasmozei la primitorii seronegativi de transplant cardiac (15).

De asemenea, mai multe studii au arătat că primitorii de transplant alogenic cu celule stem hematopoietice prezintă un risc crescut de reactivare a infecŃiei cu Toxoplasma (16, 17), reacŃia grefă contra gazdă reprezentând un factor de risc important la această categorie. Prin tratament adecvat, până la 60% din pacienŃi au prezentat regres al bolii.

Teoretic, este posibil ca infecŃia cu Toxoplasma să se transmită prin transfuzii de sânge, în cazul în care donatorul s-a infectat recent şi parazitul este în sânge la momentul prelevării probei. Similar, un risc asociat cu transplantul de măduvă osoasă este posibil în cazul în care donatorul este infectat în momentul prelevării. Însă, deocamdată nu se cunoaşte perioada maximă de timp în care tahizoiŃii se află în sânge (1). Transmiterea toxoplasmozei este teoretic posibilă prin injecŃii. Au fost descrise paisprezece cazuri de


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

contaminare în laborator pe cale parenterală. Cele mai multe cazuri au fost atribuite rănilor provocate de înŃepăturile sau zgârierea cu ace în timp ce se manipulau tahizoiŃi din tulpina RH (1).

Receptivitate Receptivitatea este generală. Se estimează că

o treime din populaŃia globului este deja infectată, însă, în majoritatea cazurilor, infecŃia este asimptomatică. Odată cu intrarea în acŃiune a sistemului imun, parazitul trece în forma latentă, bradizoitul, care formează chisturi tisulare.

Există posibilitatea ca pereŃii chisturilor tisulare să se rupă periodic, eliberând bradizoiŃii care invadează noi celule şi formează noi chisturi (8). La persoanele imunocompetente, imunitatea specifică are un rol important în menŃinerea parazitului în forma latentă, scăderea eficienŃei sistemului imun ducând la reactivarea bolii (16).

La persoanele imunodeprimate, prin reactivarea unei infecŃii vechi sau, mai rar, prin infecŃie nou apărută, apar forme severe ale bolii, cel mai frecvent encefalita toxoplasmică.

Femeile care vin pentru prima dată în contact cu Toxoplasma în timpul sarcinii prezintă risc de transmitere verticală a infecŃiei, cu afectare severă a fătului.

Studii recente susŃin că forma latentă a toxoplasmozei nu este benignă, aceasta fiind asociată cu unele afecŃiuni neurologice, în special schizofrenia.

Factori dinamizatori Factorii climatici afectează supravieŃuirea

oochiştilor în mediu, şi prin urmare, şi ratele de infestare atât la om, cât şi la animalele crescute pentru carne. PrevalenŃe mai mari sunt observate clasic în Ńările tropicale, cu un climat umed şi cald, iar în schimb prevalenŃe mai mici sunt găsite în zonele aride sau Ńările cu climat rece (1, 8).

Un studiu caz-control a identificat călătoriile în afara Europei ca factor de risc pentru infecŃia primară cu Toxoplasma la gravide (8).

PrezenŃa sau absenŃa pisicilor sau felinelor sălbatice şi densitatea lor într-o zonă geografică contribuie la diferenŃele regionale în prevalenŃa toxoplasmozei. Pisicile crescute în mediul urban şi Ńinute în casă prezintă un risc mai mic de a contacta boala decât pisicile care sunt lăsate să se plimbe sau pisicile fără stăpân (8). Într-un studiu din România, prevalenŃa T. gondii la pisici a fost mică, însă acest rezultat poate fi influentat şi de sensibilitatea testului folosit (18).

PrevalenŃa oochiştilor de T. gondii în mediu nu este cunoscută, iar testele directe care să o determine nu au avut rezultate satisfăcătoare. Un

studiu în China a folosit ca indicator al contaminării mediului seroprevalenŃa la câinii fără stăpân. SeroprevalenŃa crescută la câini (40,3%), fără diferenŃe semnificative statistic între mediul rural şi cel urban, indică o distribuŃie largă şi constantă a oochiştilor de T. gondii în mediul înconjurător (19).

SeroprevalenŃe crescute la câini au fost identificate şi în alte studii (8), iar creşterea odată cu vârsta sugerează mai degrabă achiziŃia infecŃiei prin hrană şi apă contaminate decât prin transmitere congenitală (19).

În România, in judeŃul Cluj s-a observat la câinii vagabonzi o seroprevalenŃă de 24,6% prin testul de imunofluorescenŃă indirectă, rezultate asemănătoare fiind observate şi în Cehia, Suedia, Austria şi Germania (18).

SeroprevalenŃa T. gondii la animale sălbatice, ca porcii mistreŃi care se infectează prin contact cu solul sau prin ingestia de şoareci, poate oferi indicaŃii cu privire la gradul de contaminare a mediului (14).

Obiceiurile alimentare (metoda de preparare a cărnii, spălarea pe mâini, tipurile de carne sau de legume consumate, spălarea legumelor etc), calitatea apei şi igiena mediului pot explica o mare parte din diferentele de prevalenŃă a infecŃiei la om (1).

DiferenŃele culturale au un rol important în transmiterea bolii. De exemplu, în Coreea, unde ficatul este consumat crud, au fost raportate focare de toxoplasmoză asociate cu această practică. Carnea de cangur a devenit disponibilă recent şi în Europa. Fiind o carne slabă, se poate consuma crudă sau preparată la temperaturi mici, ceea ce poate să reprezinte un risc de transmitere a bolii (8).

Se cunoaşte faptul că în tradiŃia culinară românească se foloseşte în principal carnea de porc, astfel că prevalenŃele ridicate ale infecŃiei cu T. gondii observate atât la porcii crescuŃi pentru reproducere, cât şi la porcii crescuŃi pentru consum indică un risc crescut de transmitere la oameni (18).

Modul de creştere a animalelor în ferme poate modifica semnificativ riscul de infecŃie prin consum de carne, animalele crescute organic prezentând un risc mai mare. Igiena în abatoare şi tehnologia de procesare a alimentelor influenŃează riscul de transmitere a toxoplasmozei (8).

Expunerea profesională (agricultorii, măcelarii, vânătorii) creşte riscul de a contacta boala.

Toxoplasmoza la pacienŃii imunocompetenŃi: La pacienŃii imunocompetenŃi, infecŃia cu T.

gondii este asimptomatică în mai mult de 80% din cazuri în Europa şi America de Nord. Atunci când



este simptomatică, toxoplasmoza se manifestă prin febră sau limfadenopatie, de asemenea putând apărea mialgii, astenie sau alte semne clinice nespecifice. Limfadenopatia şi astenia pot persista timp de câteva săptămâni, mimând mononucleoza infecŃioasă.

Între 3 şi 7% din totalul cazurilor de limfadenopatie cu semnificaŃie clinică sunt datorate toxoplasmozei (11).

Mai rar, toxoplasmoza se poate manifesta la persoane imunocompetente prin retinocoroidită. Într-un studiu retrospectiv (Delair şi colab.), 23,5% din cazurile de toxoplasmoză oculară au fost puse pe seama toxoplasmozei dobândite (1). Foarte rar, pot apărea manifestări severe ca encefalita, miocardita, hepatita sau sindromul septic (8).

Mai nou, se consideră că severitatea bolii poate depinde şi de virulenŃa tulpinii implicate. În Europa şi America de Nord, predomină tulpinile care aparŃin tipului II, caracterizate printr-o virulenŃă scăzută, ceea ce se corelează cu severitatea mai scăzută în aceste zone. În America de Sud se întâlneşte cea mai mare diversitate genetică, aici fiind predominante tulpinile atipice, caracterizate printr-o virulenŃă crescută (1). FrecvenŃa crescută a cazurilor de toxoplasmoză oculară în Brazilia a fost atribuită virulenŃei crescute a genotipurilor prezente în această regiune (20). Posibilitatea de reinfectare cu o tulpină mai virulentă a fost recent identificată, sugerând posibilitatea ca imunitatea faŃă de o tulpină să nu ofere protecŃie completă împotriva altor tulpini, aşa cum se arată într-un caz de reinfectare a unei gravide cu o tulpină atipică şi apariŃia toxo-plasmozei congenitale severe la nou născut (21).

Studiile epidemiologice au demostrat că Toxoplasma gondii poate contribui în unele cazuri la apariŃia schizofreniei, boală a cărei incidenŃă anuală este de un caz la 10.000 de locuitori.

Într-un studiu s-a demonstrat că infecŃia cu Toxoplasma perturbă învăŃarea şi memoria la şoareci şi produce modificări de comportament la şoareci şi şobolani (22). Un alt studiu a pus în evidenŃă o diminuare a neofobiei la şobolanii infectaŃi cu Toxoplasma, aceasta crescând şansa ca şobolanul să fie mâncat de pisică şi oferind şansa Toxoplasmei de a-şi efectua ciclul sexuat (23).

În studii ce au folosit pacienŃi aflaŃi la primul episod de schizofrenie şi grupuri martor, s-a demonstrat că pacienŃii cu schizofrenie aveau mai mulŃi anticorpi anti-Toxoplasma decât grupul de control. Într-un studiu desfăşurat de Leweke şi colab. (24), pacienŃii aflaŃi la primul episod de schizofrenie au fost împărŃiŃi în 2 grupuri: cei care au primit un tratament antipsihotic şi cei care nu au

primit niciodată medicaŃie antipsihotică. Făcând o comparaŃie a nivelurilor de anticorpi, a fost demonstrat că nivelul de anticorpi în grupul tratat este unul intermediar între nivelurile grupului niciodată tratat şi grupul de control, sugerând faptul că medicaŃia antipshihotică poate să reducă nivelul anticorpilor. Această descoperire este susŃinută de studiul lui Jones-Brando L şi colab. (25), care a subliniat ideea că un minimum de tratament antipsihotic poate inhiba dezvoltarea T. gondii în culturile celulare. Deasemena, în lichidul cerebrospinal al pacienŃilor trataŃi a fost găsit un nivel intermediar al anticorpilor anti-Toxoplasma comparativ cu grupul martor şi netrataŃi cu antipsihotice, nivelul în grupul celor netrataŃi fiind semnifcativ statistic mai mare comparativ cu grupul martor (24).

Mai multe studii desfăşurate în ultimii zece ani sugerează că toxoplasmoza latentă poate fi indirect responsabilă de sutele de mii de decese în urma accidentelor de circulaŃie, accidente de muncă şi chiar sinucideri (26).

Mecanismul ce ar putea explica asocierea dintre toxoplasmoză şi schizofrenie este neelucidat. Se presupune că un nivel ridicat al concentraŃiei neurotransmiŃătorului dopaminic ar juca un rol important (27). Un studiu genetic a descoperit două gene aproape identice, localizate pe cromozomul V al T. gondii, care codifică secreŃia a două tirozin hidroxilaze, enzime ce transformă tirozina în l-DOPA. ExistenŃa acestor gene poate explica asocierea dintre infecŃia cu toxoplasma şi nivelele crescute de dopamină (28).

O descoperire interesantă a implicării toxoplasmei în determinarea schizofreniei a fost semnalată într-un studiu recent ce a utilizat imagistica prin rezonanŃă magnetică (IRM) şi a pus în evidenŃă modificări morfologice ale creierului, iniŃial considerate a fi caracteristice pacienŃilor cu schizofrenie, dar de fapt prezente în subpopulaŃia pacienŃilor infectaŃi cu Toxoplasma. Acestea sunt reprezentate de modificări ale densităŃii substanŃei cenuşii în anumite părŃi ale creierului. În cazul pacienŃilor schizofrenici fără toxoplasmoză, aceste modificări nu au fost sesizate (29). Ar trebui luată în considerare deasemenea ipoteza că toxoplasmoza poate determina apariŃia schizofreniei în rândul persoanelor cu o anumită predispoziŃie sau susceptibilitate. Aceasta este subliniată şi de ideea că 30% din oameni sunt infectaŃi cu Toxoplasma şi doar 0,5-1% pot dezvolta schizofrenie în timpul vieŃii (30).

Cu toate acestea, un cumul de dovezi şi studii consistente sunt necesare pentru a determina o asociere precisă între aceste două afecŃiuni.


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

Toxoplasmoza la pacienŃii imuno-deprimaŃi

PacienŃii imunocompromişi dezvoltă frecvent forme ale bolii ameninŃătoare de viaŃă, indiferent de tulpina de T. gondii implicată. InfecŃia HIV, terapiile imunosupresoare şi alŃi factori care afectează imunitatea celulară, permit apariŃia unor forme severe de toxoplasmoză. Boala apare de obicei prin reactivarea unei infecŃii vechi, prin ruperea chiştilor tisulari, foarte rar fiind datorată unei infecŃii nou dobândite, însă riscul diferă de la o categorie de pacienŃi imunocompromişi la alta. Spre exemplu, la pacienŃii cu transplant, toxoplasmoza severă poate rezulta fie prin reactivarea infestării latente la primitor, fie de la infestarea cu chist tisular de la un donator seropozitiv, o situaŃie în care transplanturile cardiace prezintă cel mai mare risc. Riscul de apariŃie a bolii depinde de durata şi gradul de imunosupresie (1, 15).

Encefalita toxoplasmică reprezintă manifestarea cea mai frecventă a toxoplasmozei la pacienŃii imunocompromişi. Aceştia pot prezenta diverse simptome: dureri de cap, letargie, deficit de coordonare, ataxie, hemiparezǎ, pierderi de memorie, demenŃǎ sau convulsii motorii parŃiale sau totale, de obicei asociate cu febră (1).

La pacienŃii cu HIV, introducerea terapiei HAART a dus la scăderea cazurilor de toxoplasmoză. Totuşi, encefalita toxoplasmică rămâne una dintre cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate la aceşti pacienŃi (31).

La pacienŃii cu transplant, manifestări simptomatice ale toxoplasmozei ca miocardita, encefalita sau pneumonia apar de obicei în primele 3 luni după transplant (15, 16).

Retinocoroidita toxoplasmică este mai puŃin frecventă şi poate apărea independent de orice alt semn de infecŃie, necesitând diagnostic diferenŃial faŃă de alte etiologii infecŃioase, în special leziunile oculare datorate citomegalovirusului (CMV), HIV-ului, sau sifilisului (1).

Altă manifestare a toxoplasmozei la persoanele imunocompromise este pneumonia interstiŃială, frecvent asociată cu diseminare în tot organismul şi multiple insuficienŃe de organ (16).

Toxoplasmoza congenitalǎ Transmiterea verticală a toxoplasmozei se

produce doar atunci când femeia vine în contact cu T. gondii pentru prima dată în timpul sarcinii. Probabilitatea de a transmite infecŃia fătului creşte cu cât sarcina este mai avansată în momentul infectării mamei, dar în acelaşi timp severitatea

bolii la făt scade. Placenta reprezintă un Ńesut Ńintă pentru multiplicarea parazitului, astfel având un rol important în transmiterea infecŃiei. Bariera placentară este mult mai eficientă la începutul sarcinii, trecerea paraziŃilor în compartimentul fetal având loc în mai puŃin de 10% din cazuri în primul trimestru, însă devine mai permeabilă pe parcursul sarcinii, ceea ce permite transmiterea parazitului în aproximativ 30% din cazuri în al doilea trimestru şi în 60–70% din cazuri în al treilea trimestru. Atunci când transmiterea transplacentară are loc în timpul primului trimestru de sarcină, consecinŃele asupra dezvoltării f ătului sunt severe, de multe ori ducând la malformaŃii congenitale sau la avort, în timp ce atunci când infestarea apare în al treilea trimestru al sarcinii, nou-născuŃii sunt asimptomatici în peste 80% din cazuri. Odată ajuns în compartimentul fetal, parazitul se multiplică, în special la nivelul creierului, ducând la formarea de focare de necroză şi inflamaŃie puternică. Focarele de necroză pot bloca apeductul lui Sylvius, având ca rezultat hidrocefalie. Aceste focare se calcifică şi pot fi descoperite prin ecografie transfontanelară sau radiografie craniană. Sechelele majore includ: retard mintal, convulsii, microcefalie, hidrocefalie, surditate şi deficit psihomotor (1).

Leziunile oculare sunt, de asemenea, mai severe dacă fătul este afectat la începutul sarcinii. Pot apărea: microftalmie, cataractă, creşterea presiunii intraoculare, strabism, nevrită optică şi necroza retinei (1). Retinocoroidita este mai severă la cazurile de toxoplasmoză congenitală decât la cele de toxoplasmoză dobândită, ducând mai des la pierderea vederii datorită faptului că leziunile apar frecvent la nivelul maculei (31).

După naştere pot apărea: epilepsie, anemie, trombocitopenie, erupŃii cutanate, tulburări hepatice, pneumonie sau retinocoroidită.

În FranŃa, în anul 2007 au fost raportate în cadrul sistemului de supraveghere 272 de cazuri de infecŃie la femeia însărcinată. 87% din nou-născuŃi au fost asimptomatici, iar 13% au prezentat calcificări intracraniene, hidrocefalie şi/sau retinocoroidită cu gravitate variabilă (4).

Retinocoroidita toxoplasmică poate apărea la nou-născut indiferent de momentul infestării materne, ca manifestare unică a bolii sau asociată cu manifestările neurologice. De asemenea, poate apărea imediat după naştere sau la distanŃă de aceasta. FrecvenŃa şi severitatea retinocoroiditei pot să difere în funcŃie de protocoalele de profilaxie aplicate şi probabil, în funcŃie de tulpinile implicate.

De exemplu, leziunile retiniene sunt întâlnite mai frecvent la copiii infestaŃi congenital în



Brazilia, unde se ştie că tulpinile existente sunt mai virulente (20). Într-un studiu de cohortă riscul de a dezvolta leziuni oculare a fost de 5 ori mai mare la copiii brazilieni faŃă de copiii europeni, indiferent de tratamentul urmat (1).

În cursul celor peste 20 de ani de screening sistematic al gravidelor, francezii au identificat cazuri în care nou-născuŃi asimptomatici, născuŃi din mame infestate în timpul sarcinii şi care pe perioada sarcinii au avut rezultate negative, au fost diagnosticaŃi cu infestare congenitală după naştere, ducând la apariŃia conceptului că transmiterea parazitului poate fi întârziată. Argumente indirecte sprijină această ipoteză, deoarece într-un studiu al lui Romand şi colab. sensibilitatea diagnosticului prenatal a fost mai mică la începutul sarcinii decât la mijlocul sarcinii, ceea ce a sugerat că transmiterea verticală poate fi întârziată la unele femei infestate la începutul sarcinii (1).

Profilaxie şi combatere Datorită riscului mai mare şi formelor severe

întâlnite la nou-născuŃi şi persoanele imuno-compromise, măsurile de profilaxie sunt îndreptate în special către aceste categorii. Însă nu trebuie uitat faptul că persoanele imunocompetente pot deveni imunocompromise pe parcursul vieŃii (11).

Măsurile de igienă sunt foarte importante pentru a evita infestarea. PopulaŃia trebuie informată că trebuie să se spele pe mâini după contactul cu carnea crudă, după grădinărit sau altă activitate ce implică contactul cu solul şi după un contact apropiat cu o pisică. În plus, trebuie să ştim că legumele şi fructele necesită să fie spălate foarte bine înainte de a le consuma (în special cele care cresc în contact cu solul) (1, 11, 31).

S-a propus, de asemenea, o introducere a mesajelor noi de prevenire cu privire la riscul unor noi metode de contaminare (consumul de lapte de capră crud şi fructe de mare) (1).

Pentru a evita infectarea cu chisturi tisulare, se recomandă să nu se consume carnea crudă sau insuficient preparată termic, să nu se guste carnea înainte de a o pregăti termic, spălarea mâinilor după contactul cu carne crudă şi spălarea regulată a ustensilelor folosite pentru prepararea cărnii (8, 10, 11). De asemenea, se recomandă evitarea consumului de lapte nepasteurizat sau produse realizate cu lapte nepasteurizat (11). Pasteurizarea sau fierberea oricărui tip de lapte înainte de consum previn infectarea cu Toxoplasma (8).

În frigider, carnea crudă trebuie păstrată separat faŃă de alimentele gătite (11).

Refrigerarea nu este un mijloc sigur de distrugere a chisturilor tisulare, acestea rezistând

peste 11 zile la temperaturi de până la -7ºC. Totuşi, chisturile tisulare pot fi distruse prin congelarea la -12ºC sau mai jos pentru o perioadă de minim 3 zile, eficienŃa depinzând de grosimea bucăŃii de carne. Chisturile tisulare sunt distruse imediat la o temperatură de peste 67ºC; la 60ºC rămân viabile 4 minute; la 50ºC rămân viabile 10 minute. Acasă, pentru a atinge temperatura necesară distrugerii tuturor chisturilor de T. gondii este nevoie de o perioadă mai îndelungată de preparare termică. Prepararea la cuptorul cu microunde, datorită încălzirii inegale a cărnii, nu este o metodă sigură de a distruge toate chisturile tisulare (1, 8).

EficienŃa procedurilor comerciale de tratare cu sare variază, în funcŃie de concentraŃia de sare şi temperatura de depozitare a cărnii. Teste de laborator au arătat că soluŃii care conŃin 2% clorură de sodiu sau 1,4% lactat de sodiu sau potasiu distrug chisturile tisulare din carnea de porc în 8 ore (1), iar la o concentraŃie de 6% clorură de sodiu, chisturile tisulare au fost distruse la temperaturi între 4 şi 20°C (8).

În cazul în care o persoană deŃine o pisică,

recipientul pentru gunoi (litiera) ar trebui să fie schimbat în fiecare zi, iar persoana care îl schimbă să poarte o mască şi mănuşi (obligatoriu în cazul femeilor însărcinate). Obiectele care au venit în contact cu fecalele de pisică trebuie spălate regulat, cu apă fierbinte (>70°) şi detergent. După curăŃarea obiectelor pisicii, este recomandată spălarea mâinilor. Gravidele şi persoanele imuno-compromise ar trebui să roage pe altcineva să efectueze această activitate (1, 8, 11).

Persoanele ar trebui încurajate să-şi Ńină pisicile în interior şi să le hrănească cu conserve, mâncare preparată în casă sau alimente comerciale uscate (1, 8). Hrănirea pisicilor cu carne crudă sau lăsarea lor să vâneze şoareci sau alte animale mici reprezintă factori de risc ai infecŃiei (8, 11).

Pisicile fără stăpân prezintă un risc mai mare de a transmite boala decât pisicile crescute în casă, de aceea este bine să se evite contactul cu acestea (11).

Accesul pisicilor la nisipul din locurile de joacă pentru copii ar trebui restricŃionat, acolo unde acest lucru este posibil (8).

Oochiştii sporulaŃi sunt foarte rezistenŃi în mediu,

putând rămâne viabili în apa de suprafaŃă perioade lungi de timp (11). Pot supravieŃui la temperaturi de până la -10°C timp de 100 zile. La temperatura de 40°C rezistă 9 zile. Sunt însă distruşi în 1-2 minute la temperaturi de peste 55°C, acestea fiind recomandate pentru prepararea legumelor. Datorită peretelui impermeabil, oochiştii sunt rezistenŃi la dezinfectanŃi (1, 8, 11).


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

Muştele şi alte insecte pot acŃiona ca purtători mecanici ai oochiştilor (11).

În Ńările în care apa de suprafaŃă este

principala sursă de apă potabilă şi unde sistemele de filtrare sunt defecte se recomandă consumul de apă minerală şi evitarea contactului cu apă netratată sau nefiltrată de către gravide şi persoanele imunocompromise (1).

Măsuri pentru prevenirea infecŃiei cu T.

gondii trebuie adoptate şi în ferme şi includ creşterea animalelor în spaŃii închise, hrănirea lor cu furaje, deratizare, dezinsecŃie şi dezinfecŃie periodice şi evitarea contactului dintre animalele din ferme şi animalele din afara fermelor (8).

În România incidenŃa toxoplasmozei în

populaŃia generală şi a formei congenitale a fost scăzută în perioada 2000-2011, dar este important ca femeile însărcinate care prezintă factori de risc pentru infecŃia cu Toxoplasma să fie informate şi testate pentru a se evita complicaŃiile grave la copil. Medicii sunt responsabili să explice măsurile de prevenŃie femeilor gravide sau celor care se pregătesc pentru o sarcină. Informarea ar trebui să fie însoŃită şi de informaŃii scrise care să poată fi consultate oricând pe parcursul sarcinii (1).

Pentru prevenirea toxoplasmozei la persoanele imunocompromise, se recomandă efectuarea testelor serologice atât la primitorii cât şi la donatorii de transplant, pentru identificarea cazurilor cu risc crescut. Din cele 29 de Ńări ce fac parte din reŃeaua Eurotransplant, 11 efectuează de rutină teste serologice pentru Toxoplasma la donatorii de organe, iar alte 10 Ńări efetuează aceste teste la donatorii cu risc crescut (16).

Atât la primitorii de transplant, cât şi la bolnavii cu SIDA, terapia cu trimetoprim-sulfametoxazol s-a dovedit eficientă în prevenirea atât a toxoplasmozei cât şi a pneumocistozei (16). De asemenea, profilaxia primară cu pirimetamină şi sulfadiazină timp de 6 săptămâni s-a dovedit eficientă la primitorii de transplant cardiac seronegativi în prevenŃia toxoplasmozei (8).

CunoştinŃele recente despre virulenŃa

tulpinilor din diferite zone geografice ar trebui să fie luate în considerare, cu recomandări furnizate călătorilor care vizitează Ńări în care predomină tulpini atipice, chiar dacă aceştia au fost anterior imunizaŃi (1).

Până în prezent, nu s-a găsit o strategie cu maximă eficienŃă în controlul toxoplasmozei datorită lipsei unui vaccin şi dificultăŃilor de diagnostic. Dezvoltarea unui vaccin este o alternativă importantă pentru prevenŃia şi controlul infecŃiei cu Toxoplasma, dar se discută încă dacă se justifică costurile, care este populaŃia Ńintă, care sunt riscurile şi efectele adverse ce pot apărea la femeia însărcinată sau ce pot afecta fătul (32). Au fost testate pe animale vaccinuri pe bază de paraziŃi atenuaŃi, proteine din paraziŃi purificate, proteine recombinate şi ADN.

O alternativă la vaccinarea umană ar fi vaccinarea animalelor responsabile de transmiterea infecŃiei la om. Aceasta ar putea fi considerată o cale mai simplă de a preveni zoonozele la oameni. Eficacitatea unei astfel de abordări a fost deja demonstrată de vaccinul comercial la oi ce a folosit tulpina S48, vaccin ce a dus la reducerea mortalităŃii neonatale la oi. O altă alternativă ar fi imunizarea pisicilor, o Ńintă atractivă de atins, dar care implică mai multe provocări (32).

Bibliografie

1. Robert-Gangneux F, Darde ML - Epidemiology of and Diagnostic Strategies for Toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev, 2012, 25(2): 264–296. 2. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report 2012. Reporting on 2010 surveillance data and 2011 epidemic intelligence data. Stockholm 3. Benard A, Petersen E, Salamon R et al. - Survey of European programmes for the epidemiological surveillance of congenital toxoplasmosis. Euro Surveill, 2008, 13(15), pii=18834. 4. Villena I, Ancelle T, Delmas C et al. - Toxosurv network and National Reference Centre

for Toxoplasmosis. Congenital toxoplasmosis in France in 2007: first results from a national surveillance system. Euro Surveill, 2010, 15(25):pii=19600. (Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19600) 5. Dubey JP - History of the discovery of the life cycle of Toxoplasma gondii. Intl J Parasitol, 2009, 39 (8): 877–82. 6. Dubey JP - The History of Toxoplasma gondii -The First 100 Years. J Eukaryot Microbiol, 2008, 55(6): 467–475. 7. Dubey JP, Ferreira LR, Martins J, Jones JL - Sporulation and survival of Toxoplasma gondii



oocysts in different types of commercial cat litter. J Parasitol, 2011, 97 (5): 751–4. 8. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM - Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol. 2000, 30(12-13): 1217-58. 9. Dubey JP - Toxoplasmosis in pigs - the last 20 years. Vet Parasitol. 2009, 164(2-4): 89-103. doi: 10.1016/j.vetpar.2009.05.018. Epub 2009 May 23. 10. Dubey JP, Hill DE, Jones JL et al. - Prevalence of viable Toxoplasma gondii in beef, chicken, and pork from retail meat stores in the United States: risk assessment to consumers. J Parasitol. 2005, 91(5): 1082-93. 11. *** - Risk profile in relation to toxoplasma in the food chain [Online]. Accesat 2013 august 3; URL: http://www.food.gov.uk/multimedia/pdfs/committee/acmsfrtaxopasm.pdf. 12. Dubey JP, Rajendran C, Ferreira LR et al. - High prevalence and genotypes of Toxoplasma gondii isolated from goats, from a retail meat store, destined for human consumption in the USA. Int J Parasitol. 2011, 41(8): 827-33. doi: 10.1016/j.ijpara.2011.03.006. Epub 2011 Apr 7. 13. Dubey JP, Hill DE, Rozeboom DW et al. - High prevalence and genotypes of Toxoplasma gondii isolated from organic pigs in northern USA. Vet Parasitol. 2012, 188(1-2): 14-8. doi:10.1016/j.vetpar.2012.03.008. Epub 2012 Mar 15. 14. Opsteegh M, Swart A, Fonville M et al. - Age-Related Toxoplasma gondii Seroprevalence in Dutch Wild Boar Inconsistent with Lifelong Persistence of Antibodies. PLoS ONE. 2011, 6(1): e16240. doi:10.1371/journal.pone.0016240. 15. Strabelli TM, Siciliano RF, Campos SV et al. Toxoplasma gondii Myocarditis after Adult Heart Transplantation: Successful Prophylaxis with Pyrimethamine. J Trop Med. 2012; 2012: 853562. Publicat online în noiembrie 2012. 16. Derouin F, Pelloux H, on behalf of the ESCMID Study Group on Clinical Parasitology - Prevention of toxoplasmosis in transplant patients. Clin Microbiol Infect, 2008, 14: 1089–1101. doi: 10.1111/j.1469-0691.2008.02091. 17. Martino R, Maertens J, Bretagne S et al. - Toxoplasmosis after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis. 2000, 31(5):1188-95. Epub 2000 Nov 7. 18. Iovu A, Titilincu A, Mircean V et al - .Review: Epidemiological data regarding animals toxoplasmosis in Romania. Sc. Parasit. 2009, 1-2: 13-20.

19. Yan C, Fu L-L, You C-L et al. - Stray dogs as indicators of Toxoplasma gondii distributed in the environment: the first report across an urban-rural gradient in China. Parasites & Vectors 2012, 5: 5. 20. Khan A, Jordan C, Muccioli C et al. - Genetic divergence of Toxoplasma gondii strains associated with ocular toxoplasmosis, Brazil. Emerg Infect Dis, 2006, 12: 942–949. 21. Elbez-Rubinstein A, Aizenberg A, Darde ML et al. - Congenital toxoplasmosis and reinfection during pregnancy: case report, strain characterization, experimental model of reinfection, and review. J Infect Dis, 2009, 199: 280 –285. 22. Witting PA. Learning capacity and memory of normal and Toxoplasma-infected laboratory rats and mice. Z Parasitenkd 1979; 61: 29–51. 23. Berdoy M, Webster JP, Macdonald DW - Fatal attraction in Toxoplasma-infected rats: a case of parasite manipulation of its mammalian host. Proc R Soc (Lond), 2000, B267: 1591–4. 24. Leweke FM, Gerth CW, Koethe D et al. - Antibodies to infectious agents in individuals with recent onset schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004, 254(1): 4-8. 25. Jones-Brando L, Torrey EF, Yolken R - Drugs used in the treatment of schizophrenia and bipolar disorder inhibit the replication of Toxoplasma gondii. Schizophr Res 2003, 62: 237-44. 26. Flegr J - How and why Toxoplasma makes us crazy. Trends in Parasitology, 2013, 29(4): 156–163. 27. Willner P - The dopamine hypothesis of schizophrenia: current status, future prospects. Int. Clin. Psychopharmacol, 1997, 12: 297–308. 28. Gaskell EA, Smith JE, Pinney JW et al. - A Unique Dual Activity Amino Acid Hydroxylase in Toxoplasma gondii. PLoS ONE, 2009, 4(3): e4801. doi:10.1371/journal.pone.0004801. 29. Horacek J, Flegr J,Tintera J et al - Latent toxoplasmosis reduces gray matter density in schizophrenia but not in controls: voxel-based-morphometry (VBM) study. World J Biol Psychiatry, 2012, 13: 501–509. 30. Saha, S. Chant D, Welham J, McGrath J - A systematic review of the prevalence of schizophrenia. Schizophr. Res. 2006, 81: 182–183. 31. Furtado JM, Smith JR, Belfort R Jr et al. -Toxoplasmosis: A Global Threat. J Glob Infect Dis. 2011; 3: 281–284. 32. Boothroyd JC - Toxoplasma gondii: 25 years and 25 major advances for the field. Intl J Parasitol, 2009, 39: 935–946.


Vol. 58, nr. 1-2, 2013

Actualities in the epidemiologic process of toxoplasmosis Abstract Toxoplasmosis is a zoonosis worldwide distributed, caused by Toxoplasma gondii, which can infect humans as well as mammals and birds. Toxoplasmosis is asymptomatic in most imunocompetent individuals, but may be life threatening in imunocompromised patients and in congenital cases. Congenital toxoplasmosis is a rare disease in Europe, but due to heterogenous surveillance and reporting systems it is difficult to make an accurate estimate of the real situation. The overall incidence of congenital Toxoplasmosis at European level was 1%ooo between 2006-2008 (1.10 %ooo in 2006, 0.96%ooo in 2007, 0.85%ooo in 2008), and increased in 2009 (9.52 %ooo) and in 2010 (7.54%ooo) due to the cases reported by France (where a screening of pregnant women program is in place). In Romania, toxoplasmosis is a mandatory reporting disease and since 2007, in accordance with the law, every new case is reported on a “communicable disease case report form”. Between 2000-2011 annual incidence varied between a minimum of 1.15%ooo in 2000 and a maximum of 1.97 %ooo in 2003, with a mean of 1.45%ooo. Incidence of toxoplasmosis was greater in urban areas (1.96%ooo) and in the under one year of age group (2.24%ooo). The objective of this review is to gather new information from literature on the epidemiological characteristics of T. gondii infection and to describe the epidemiological situation of toxoplasmosis in Romania and in Europe in recent years.

Actualități în procesul epidemiologic al toxoplasmozei

Documents

Transcript of Actualități în procesul epidemiologic al toxoplasmozei