a192477.pdf - IRIS PAHO

consejo directivo comité regional

ORGANIZACION ORGANIZACIONPANAMERICANA MUNDIALDE LA SALUD DE LA SALUD

XXXVII Reunión XLV ReuniónWashington, D.C.Septiembre 1993

CD37/INF/2 (Esp.)16 agosto 1993ORIGINAL: ESPANOL

SITUACION DE LOS PROGRAMAS DE MALARIA EN LAS AMERICAS

XLI INFORME

INDICE

Página

I. SITUACION DE LA MALARIA EN EL MUNDO .............. 1

II. SITUACION DE LA MALARIA EN LAS AMERICAS ........... 1

III. PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA . . 14

IV. SITUACION POR SUBREGIONES ............... 14

México, Centro América, Belice y Panamá ................... 14El Caribe ........................................ 15Subregión Andina ................................... 15Subregión Amazónica ................................. 16Subregión del Cono Sur .............................. 16

V. SITUACION DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL ............ 21

Análisis Crítico ................................... 21Recomendaciones de la Reunión Interagencial para las Américas ...... 22Situación actual de la integración a los servicios locales ............ 23

VI. ESTRATEGIA MUNDIAL PARA EL CONTROL DE LA MALARIA .. 28

VII. ACTIVIDADES DE PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA,BAJO LA NUEVA ESTRATEGIA MUNDIAL ............ 29

Manejo clínico de la enfermedad .......................... 29Prevención de la enfermedad ............................ 31Protección personal .................................. 31Inmunización y quimioprofilaxis .......................... 31Control de vectores .................................. 32Prevención y control de las epidemias ....................... 33La base epidemiológica de la lucha contra la malaria .............. 34Principales tipos epidemiológicos ......................... 34Sistemas de información epidemiológica ..................... 34Investigación operativa ................................ 35

PAISES CON PROGRAMAS ACTIVOS DE CONTROL DE LAMALÁRICA .................................. 41

Argentina ..................................... 43Belice ...................................... 45Bolivia ..................................... 47Brasil ..................................... 49Colombia .................................... 51Costa Rica ................................... 53República Dominicana ............................ 55Ecuador .................................. 57El Salvador .................................. 59Guayana Francesa .............................. 61Guatemala ................................... 63Guyana ..................................... 65Haiti ....... ................................ 67Honduras .................................... 69México ..................................... 71Nicaragua ................................... 73Panamá ..................................... 75Paraguay .................................... 77Perú ....................................... 79Suriname .................................... 81Venezuela ................................... 83

CUADROS

1. Población de las Areas Maláricas de las Américas, 1958-1992 ........ 4

2. Morbilidad por Malaria en las Américas, 1958-1992 .............. 5

3. Estado del Programa de Malaria en las Américas, por Población, 1992 .. 6

4. Número de Muestras de Sangre Examinadas y con Plasmodios, por Sub-Regiones y de Acuerdo al Nivel de Transmisión, 1992 ............ 7

5. Tasas Malariométricas de 21 Países de las Américas con ProgramasActivos de Malaria .................................. 8

6. Situación Epidemiológica de los 21 Países con Programas Activos deMalaria, 1992. ..................................... 10

7. Medicamentos Antimaláricos de Primera Línea Utilizados por losProgramas de Control de la Malaria en 16 Países de las Américas en1992 ................... ........................ 11

8. Medicamentos Antimaláricos Utilizados en 21 Países Durante 1992 yRequerimientos para 1993 ................... ........... 12

9. Casos de Malaria Registrados en los Países de las Américas, 1989-1992 . 17

10. Areas con Problemas de Orden Técnico y Administrativo para el Controlde la Malaria, Región de las Américas, 1992 .................. 24

11. Resultados Comparativos entre la Búsqueda Activa y Pasiva de Casos deMalaria en las Américas, 1992 ........................... 27

12. Rociamientos con Insecticidas de Acción Residual, Aplicados en 1991 y1992 ........................................... 37

13. Insecticidas Utilizados en 1992 por los Programas de Malaria y CantidadEstimada para 1993 .................................. 38

14. Fondos de Países y de Agencias Internacionales para Investigación enMalaria en la Región de las Américas, 1985-1991 ............... 39

FIGURAS

1. Indices Malariométricos de 21 Países de las Américas, IAES e IPA .... 9

2. Porcentaje de Casos de Malaria Región de las Américas, 1992 ........ 18

3. Indices Parasitarios Anuales, (IPA), 1992 .................... 19

4. Distribución por Especies Parasitarias Subregionales de las Américas,1992 ................... ..................... 20

- 11iii -

I. SITUACION DE LA MALARIA EN EL MUNDO

En 1991, 90 países o áreas fueron considerados como maláricos y más del 40% de lapoblación mundial seguía expuesta a distintos grados de riesgo de contraer malaria. Es difícilobtener información exacta sobre la incidencia mundial de la malaria porque la notificación esincompleta, particularmente en las regiones con endemicidad elevada. Se estima que el númerode casos clínicos anuales es de 300 a 500 millones. Asimismo se calcula que más del 90% detodos los casos clínicos se encuentran en los países del Africa tropical.

En los últimos años, el número de casos de malaria reportados ha aumentado en laRegión del Africa, aún cuando sigue fragmentaria e irregular. En las otras Regiones de laOrganización Mundial de la Salud (OMS), el número total de casos no se modificó mayormenteen los últimos años. En 1991 fueron notificados a la OMS 5.6 millones de casos, pero se estimóque el número real de casos es de 4 a 5 veces mayor que los reportados.

Ante la diversidad y complejidad de los factores técnicos, políticos, socio-culturales yeconómicos que afectan la transmisión de la malaria, se ha hecho necesario modificar en todaslas zonas maláricas, las estrategias de control basadas en la aplicación de un solo tipo deintervención que no consideraba la variedad de factores de riesgo relacionados con los diferentesgrados de endemicidad. La diversidad de situaciones epidemiológicas asociadas a la transmisiónde la malaria exige que la atención a la enfermedad sea organizada con base en objetivosrealistas, e incluya la aplicación de medidas diversificadas y complementarias en función de estosfactores, recursos disponibles y nivel de desarrollo local. Entre las principales obstáculosencontradas para el control de la malaria y su prevención en las zonas de transmisión elevadase pueden mencionar: a) higiene insuficiente y condiciones de vida precarias; b) carencia derecursos económicos; c) falta de conocimiento sobre la biología y ecología de los vectores, asícomo de las medidas de control vectorial; d) expansión de los programas de agricultura y de laexplotación minera y forestal a nuevas áreas, con las consiguientes intensificaciones de corrientesde migraciones; e) infraestructura sanitaria insuficiente o inexistente en estas nuevascolonizaciones.

U. SITUACION DE LA MALARIA EN LAS AMERICAS

Durante 1992, la población de la Región de las Américas se estimó en 725.5 millonesde habitantes, de los cuales el 39,9% vivía en áreas con situación ecológica propicia para latransmisión de malaria (Cuadro 1). En este ao se diagnosticaron 1.187.316 casos de malariaconfirmados parasitoscópicamente, lo que significó un descenso en la morbilidad: de 437,8 casospor 100.000 habitantes expuestos a la malaria en 1991, a 409,5 casos por 100.000 habitantes en1992 (Cuadro 2). El año 1992 fué el primero en que la situación epidemiológica general de lamalaria presentó una pequeña mejoría, ya que desde 1974 se registraba un incremento progresivoen la prevalencia anual.

En países o territorios sin evidencia de transmisión (Cuadro 3), en donde viven alrededorde 316,0 millones de habitantes, se notificaron 1.263 casos de malaria. La mayoría fueron casosimportados y 12 de ellos fueron clarificados como introducidos (Cuadro 4).

En los 21 países de la Región con evidencia de transmisión malárica, (Cuadros 5 y 6) hayuna población de 420.6 millones de habitantes, de los cuales, 207 millones estan potencialmenteexpuestos a la transmisión o sea, viven en áreas originalmente maláricas. Aún cuando lainformación no está completa para todo el año, en estos países se registraron 1.186.053 casosde malaria, correspondiendo a un Indice Parasitario Anual (IPA) de 5,7 por 1.000 habitantesexpuestos (Figura 1). Esto significó una reducción en comparación con 1991, ya que el IPA fuede 6,2 por 1.000 habitantes de las áreas maláricas.

La pequeña variabilidad en el número de casos registrados anualmente, de alrededor deun millón, presenta algunas interrogantes que los programas de prevención y control de lamalaria están considerando dentro del análisis y revisión de la estructura y estrategia para laintegración de los programas a los servicios locales de salud. El hecho de que el número decasos registrados ha alcanzado un nivel estable, sugiere, o que el número de susceptiblesexpuestos a la transmisión se ha estabilizado o que la capacidad de los programas de control dela malaria ha alcanzado su límite operativo para hacer el diagnóstico parasitoscópico. Estoindica que los programas ya no consiguen sobrepasar las condiciones actuales de infraestructura(recursos humanos y materiales) y no alcanzan la cobertura completa de las áreas contransmisión.

Un argumento en apoyo a la primera posibilidad (Cuadro 6) es que la proporción deinfecciones por P. falciparum diagnosticados por los servicios, fue del 34,0% en 1991 y 34,4%en 1992. Esto significaría que las medidas para el control no están logrando su objetivo dereducir la transmisión. Ya sea por la apertura de nuevas áreas de transmisión primaria, o bien,porque no se reducen las áreas de transmisión existentes. Por otra parte, el hecho de que en 16países con evidencia de transmisión (exceptuando Argentina, Brasil, Guayana Francesa, Guyanay Suriname), se ha consumido una cantidad suficiente de drogas para el tratamiento completo(1.500 mg de 4-aminoquinoleínas) de 4.820.800 casos de infección malárica (Cuadro 7), podrínaser un indicio de que a través del diagnóstico parasitoscópico se diagnosticó solamente el 11 ,0%de todos los casos clínicos sospechosos de malaria. Lo que indica, que los programas deprevención y control de la malaria de estos 16 países, utilizaron como mínimo 8,0 veces máscantidad de 4-aminoquinoleinas que el número de casos confirmados (Cuadro 8).

Asimismo, considerando que el exceso de 4-aminoquinoleínas utilizado, hubiera sidoconsumido en parte para "tratamientos presuntivos", administrándose 600 mg a cada individuode las 5.621.469 láminas tomadas, todavía existiría un exceso en la administración de esta droga,suficiente para el tratamiento completo de 2.041.945 casos de malaria, en los 16 paísesinformantes (Cuadros 7 y 8).

Tomando en cuenta que en estas cifras no se incluyen otros antimaláricos utilizados enlos programas (Fansidar, Mefloquina, Halofantrina, tratamientos combinados, etc.), ni seincluyen antimaláricos utilizados en otras unidades del sector salud, sea público, privado omilitar, de los cuales la OPS/OMS no recibe información, se podría estimar que los 1.186.951casos de malaria registrados en 1992, representarían únicamente una pequeña fracción de lo que

2

podría ser, desde 4,5 hasta 9,3 millones el número real (de 3,8-7,9 veces más) de casos en lasAméricas.

En resumen, la información contenida en este informe no necesariamente refleja la

situación de la distribución de la malaria en las Américas, sino más bien expresa la distribuciónde la notificación oficial de los casos de malaria que han sido considerados como tales por losprogramas especializados de cada país.

3

Cuadro 1

POBLACION DE LAS AREAS MALARICAS DE LAS AMERICAS.1958 - 1992

(En millares)

Habitantes en las areas originalmente malaricasPoblacic

Año Transmision de malaria Fase Prep. totalo rogram Total de los pai

Baja Controlada Alta no iniciado (En millar

1958 52.866 1.996 46.196 34.351 135.409 387.2761959 52.856 9.349 56.292 27.423 145.920 394.6061960 54.363 10.101 53.400 25.722 143.586 400.5001961 56.979 17.879 39.021 33.413 147.292 416.0081962 59.299 30.424 49.276 14.743 153.742 427.9191963 56.546 33.901 31.910 29.664 152.021 434.9501964 57.414 32.277 34.426 34.525 158.642 447.6661965 60.975 34.731 38.575 12.108 146.389 455.5271966 69.760 36.128 43.369 17.212 166.469 463.6491967 70.720 41.581 44.766 12.834 169.901 474.8681968 72.441 45.812 56.234 217 174.704 484.6641969 72.757 46.987 56.375 206 176.325 491.4831970 80.770 40.518 59.807 162 181.257 505.8191971 81.306 43.644 60.396 146 185.492 513.5441972 86.634 42.016 61.645 153 190.448 524.7741973 87.969 45.535 61.915 109 195.528 535.1091974 91.527 46.042 63.130 56 200.755 544.8651975 99.405 44.633 61.834 - 205.872 555.6761976 101.068 48.813 61.205 - 211.086 565.2491977 104.567 50.610 60.373 - 215.550 576.9421978 105.611 59.734 54.808 - 220.153 587.7041979 113.092 57.280 55.989 - 226.361 600.2631980 114.620 58.087 58.659 - 231.366 610.0211981 117.042 59.962 62.256 - 239.260 627.3751982 118.338 62.028 64.941 - 245.307 635.9541983 119.175 66.970 63.182 - 249.327 639.2121984 124.408 68.372 64.496 - 257.276 659.5351985 124.086 67.092 68.659 - 259.837 665.7771986 116.143 43.717 103.500 - 263.371 662.9831987 117.310 42.334 108.633 - 268.277 672.3841988 124.250 46.048 109.927 - 280.225 703.3581989 126.666 45.309 113.419 - 285.394 715.994.1990 120.980 47.481 110.139 - 278.600 698.1991991 143.239 66.504 71.381 - 281.124 721.2561992 134.089 103.885 51.974 - 289.948 725.564

Jul1/29/93

4

Cuadro 2

MORBILIDAD POR MALARIA EN LAS AMERICAS1958 - 1992

Población Morbilidad por(en millares) Muestras de sangre 100,000 habitantes

AÑOTotal Area Examinadas Positivas Porcen- Total Area

paíises malárica taje paises Malárica

1958 387.276 135.409 1.716.103 56.705 3,30 14,64 41,881959 394.606 145.920 2.749.117 75.612 2,75 19,16 51,821960 400.500 143.586 3.955.149 79.998 2,02 19,97 55,711961 416.008 147.292 5.341.004 99.639 1,87 23,95 67,651962 427.919 153.742 7.221.367 177.089 2,45 41,38 115,191963 434.950 152.021 7.903.156 227.026 2,87 52,20 149,341964 447.666 158.642 8.156.290 254.572 3,12 56,87 160,471965 455.527 146.389 9.069.950 241.462 2,66 53,01 164,951966 463.649 166.469 11.797.983 333.280 2,82 71,88 200,211967 474.868 169.901 11.609.228 369.388 3,18 77,79 217,411968 484.664 174.704 12.522.696 282.773 2,26 58,34 161,861969 491.483 176.325 12.179.190 323.782 2,66 65,88 183,631970 505.819 181.257 9.925.162 344.170 3,47 68,04 189,881971 513.544 185.492 10.134.212 338.416 3,34 65,90 182,441972 524.774 190.448 9.695.953 284.813 2,94 54,27 149,551973 535.109 195.528 9.400.682 280.276 2,98 52,38 143,341974 544.865 200.755 8.997.318 269.003 2,99 49,37 134,001975 555.676 205.872 9.276.878 356.692 3,84 64,19 173,261976 565.249 211.086 9.352.775 379.364 4,06 67,11 179,721977 576.942 215.550 9.274.480 398.925 4,30 69,14 185,071978 587.704 220.153 9.493.751 468.923 4,94 79,79 213,001979 600.263 226.361 8.630.653 515.271 5,97 84,47 227,631980 610.021 231.366 8.943.369 602.836 6,74 98,82 260,561981 627.375 239.260 9.100.529 629.629 6,92 100,36 263,161982 635.954 245.307 8.826.418 715.177 8,10 112,46 291,541983 639.212 249.327 9.113.611 830.700 9,11 129,96 333,181984 659.535 257.276 9.422.827 931.356 9,88 141,21 362,011985 665.777 259.838 9.485.203 910.917 9,60 136,82 350,571986 662.983 263.371 10.070.388 950.570 9,44 143,38 360,921987 a) 672.941 268.217 9.764.285 1.018.864 10,43 151,40 379,871988 a) 703.370 280.758 10.092.472 1.120.040 11,10 159,24 398,931989 a) 715.994 285.394 9.638.847 1.113.764 11,55 155,55 390,251990 a) 698.741 278.600 9.459.912 1.045.808 11,06 149,67 375,381991 a) 721.256 281.124 9.732.930 1.230.671 12,64 170,63 437,77

19a) 725.564 289.948 9.373.323 1.187.316 12,67 163,64 409,49---------------

a) La Información de algunos países es provisional e incompleta

Jul/29/93

5

Cuadro 3

ESTADO EL PROGRAMA DE MALARIA EN LAS AMERICAS, POR POBLACION. 1992

Poblacion de areas originalmente maláricas

PaisesPoblac1in Total área Areas con baja Areas con transm. Areas con alta

(Por su-regiones total malárica transmisión controlada transmisión

geograficas)a) Total s Total x Total S Total S

Anguila 8 b) -

Antigua 77 b) - - -

Antillas Neerlandesa 195 c) - - -

Bahamas 262 b) - - -

Baroaaos 256 b) - - -

Bermuda 58 c) - - -

Canada 26.947 b) - - -

Cuoa 10.822 3.683 a) 34,03 3.683 e) 100,00 -

Chile 12.748 335 2,63 335 100,00 - - -

Dominica 83 b) 18 o) 21,69 18 e) 100,00 - - - -

Estados Unidos de Am 252.916 b) 71.636 d) 28,32 71.636 e) 100,00 - - - -

Grenaca 94 b) 34 d) 36,17 34 e) 100,00 .GuadaluPe 347 b 339 d) 97,69 339 e) 100,00 - -

islas Calman 27 - - - - -

Islas alvinas 2 c) - - -

Islas Turcas y Caico 10 b) - - - - -

Islas Virgenes (EUA) 120 b) 102 85,00 102 e) 100.00 - - -Islas virgenes (R. U 13 b) - - - -jamaica 2.450 2.083 d) 85,02 2.083 e) 100,00 - -Martinica 345 b) 208 a) 60,29 208 e) 100,00 - -montsarrat 1i b) -

Puerto Rico 3.555 b) 3.555 d) 100,00 3.555 e) 100,00 - -San Cristobal-Nevis 44 b) - - -

San Pedro y Miquelon 6 c) - -San Vicente 120 b) - - - -

Santa Lucia 135 118 d) 87,41 118 e) 100,00 - - -Trinidad y Tabago 1.234 1.178 d) 95,46 1.178 e) 100,00 - - -Uruguay 3.130 b) - - - - - -

Méexco 84.368 43.578 51,65 - 43.578 100,00 - -

Belice 188 188 100,00 6S 34,57 51 27,13 72 38,30costa Rica 3.160 877 27,75 - - 755 86,09 122 13.91

El Salvador 5.394 4.866 90,21 - - - - 4.866 100,00

Guatemala 9.745 3.959 40,63 - 3.959 100,00

Honduras 5.018 3.924 78,20 - - - - 3.924 100,00Nicaragua 4.131 4.131 100,00 815 19,73 2.543 61,56 773 18,71

Panama 2.466 2.372 96,19 - - 2.145 90,43 227 9,57

Haiti 5.360 5.360 100,00 - - - - 5.360 100,00

Reo. Dominicana 7.538 7.371 97,81 7.214 97,87 53 0,72 104 1,41

Guayana Francesa 115 115 100,00 106 92,17 - - 9 7,83

Guyana 756 756 100,00 - - 756 100,00Suriname 420 302 71,90 267 88,41 6 1,99 29 9,60

Bras11i 149.030 64.208 43,08 1.884 26,30 25.236 39,30 22.088 34,40

Bolivia 6.344 2.758 43,47 - 2.758 100,00

Colombia 34.198 23.758 69,47 - - 21.950 92,39 1.808 7,61

Ecuador 9.991 5.891 58,96 3.62 62,16 714 12,12 1.515 25,72

Peru 22.454 7.704 34,31 5.082 65,97 974 12,64 1.648 21,39

Venezuela 20.249 16.321 80,60 15.18 958,9 - - 703 4,31

Argentina 34.107 4.332 12,70 - - 4.226 97,55 10 2.

Paraguay 4.519 3.888 6,04 1.087 27,96 1.654 42,54 1.147 29,50

T o t a 1 725.564 289.948 39,96 134.089 48,25 103.885 35,83 51.974 17,93

a) Población en millares. b) Poblacotn provtsional de 1992, estimada por la OPS/Sstia de Información Tcnica

c) Población provisional di 1990, estimada por la OPS/Sistea de Inf. Tcnica. d) Población estimada

con base en el total de la población total del pasa. ) Población que vive en áreas donde la erradicación

de la malaria ha *Ido certificada por la OPS/OS.Ju1/29/93

6

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Cuadro 5

TASAS MALARIOMETRICAS DE 21 PAISES DE LAS AMERICASCON PROGRAMAS ACTIVOS DE MALARIA

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Muestras de sangre examinadas RociamientosPoblación--------------- ------------- ------------------

Alo total P.falc. Numero deNumero IAES Positivas IPA y Asoc. IFA rociamientos IRC

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(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i)

183.770 2.531.566 1,38 71.138 0,39 19.879 0,11 13.148.306 71,551960 187.952 3.713.353 1,98 79.048 0,42 22.668 0,12 13.726.707 73,03

193.493 5.019.034 2,59 133.161 0,69 31.681 0,16 12.170.333 62,90199.273 6.703.183 3,36 173.570 0,87 49.932 0,25 13.922.121 69,86205.362 7.388.147 3,60 225.731 1,10 81.743 0,40 14.968.414 72,89210.859 7.737.428 3,67 255.130 1,21 76.937 0,36 13.995.317 66,37

1965 216.906 8.635.009 3,98 243.259 1,12 82.372 0,38 12.363.227 57,00222.629 10.813.817 4,86 332.599 1,49 98.597 0,44 11.498.910 51,65228.762 10.464.355 4,57 366.346 1,60 98.932 0,43 13.363.486 58,42235.068 11.473.186 4,88 280.063 1,19 80.816 0,34 14.293.242 60,80241.652 11.178.193 4,63 320.383 1,33 90.506 0,37 15.065.288 62,34

1970 250.465 9.184.108 3,67 339.825 1,36 86.757 0,35 16.697.301 66,67257.600 9.449.291 3,67 335.290 1,30 104.643 0,41 15.656.006 60,78264.763 9.036.489 3,41 284.180 1,07 106.658 0,40 17.486.151 66,04271.756 8.778.033 3,23 280.044 1,03 118.764 0,44 16.209.949 59,65279.501 8.500.069 3,04 268.700 0,96 88.702 0,32 14.070.933 50,34

1975 290.670 8.863.987 3,05 356.196 1,23 101.307 0,35 13.296.870 45,75298.121 9.005.812 3,02 378.651 1,27 113.828 0,38 11.423.543 38,32305.682 8.929.851 2,92 398.290 1,30 149.063 0,49 10.185.057 33,32313.091 9.143.761 2,92 468.038 1,49 141.259 0,45 9.963.092 31,82320.522 8.280.680 2,58 514.110 1,60 178.807 0,56 9.589.074 29,92

1980 328.492 8.576.170 2,61 599.959 1,83 194.485 0,59 9.545.805 29,06338.202 8.622.478 2,55 635.877 1,88 207.309 0,61 8.084.109 23,90346.237 8.453.319 2,44 713.878 2,06 223.617 0,65 5.905.423 17,06354.187 8.969.388 2,53 829.546 2,34 311.161 0,88 4.771.231 13,47362.266 9.006.858 2,49 929.891 2,57 292.422 0,81 4.458.556 12,31

1985 370.194 8.781.416 2,37 909.162 2,46 283.019 0,76 4.824.022 13,03379.376 8.972.835 2,37 948.906 2,50 323.194 0,85 4.670.077 12,31386.635 8.675.158 2,24 1.016.327 2,63 371.002 0,96 4.712.369 12,19394.965 8.990.281 2,28 1.118.132 2,83 409.526 1,04 5.775.247 14,62403.349 8.595.096 2,13 1.111.732 2,76 357.730 0,89 5.482.588 13,59

1990 409.143 8.647.095 2,11 1.044.069 2,55 365.934 0,89 4.933.155 12,06416.830 9.198.128 2,21 1.229.527 2,95 417.864 1,00 4.576.866 10,98

1992 420.553 8.943.263 2,13 1.186.053 2,82 408.323 0,97 4.432.398 10,54

a) Población en miles de habitantes, estimada por la OPS, Sistema de Infomación TcnicaLa población de algunos países en los últimos aaos está basada en "UN Population Division ofthe UN Secretariat. World Population Prospects: The 1992 Revision."

b) Número de muestras de sangre en gota gruesa, examinadas en el año. c) IAES Indics Anualde Examenes de Sangre, por 100 habitantes. d) No. de muestras Pos., esto es, que mostraronPlasmodios en el examen microscópico de por lo menos 100 campos. e) IPA Indice ParasitarioAnual, por 1000 habitantes f) Nmero de muestras con diagnóstico de P. falciparum y de otrosplasmodios asociados con P. falcparum 1) IFA = Indice de P. falciparum durante el año,por 1000 habitantes. J) IVA = Indice de P. vvax durante el ao, por 1000 habitantes.

k) Nmero de rociamientos a casas, por ao, ncluyendo todos los ciclos y todos los Insecticidas1) IRC = Indice de Rociamientos a casas, por 1000 habitantes

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CUADRO No. 7

MEDICAMENTOS ANTIMALARICOS DE PRIMERA LINEA UTILIZADOS POR LOSPROGRAMAS DE CONTROL DE LA MALARIA EN 16 PAISES DE LAS AMERICAS EN 1992

(En miles de tabletas)

NUMERO DEPAISES POR SUBREGIONES 4-AMINOQUINOLEINAS TRATAMIENTOS

@ 150 mg BASE COMPLETOS PARA CADACASO DIAGNOSTICADO

BELICE 70,0 <1:1

COSTA RICA 1.439,0 20:1

EL SALVADOR 2.848,0 62:1

GUATEMALA 6.500,5 10:1

HONDURAS 3.593,3 04:1

MEXICO 7.815,0 47:1

NICARAGUA 9.155,0 33:1

PANAMA 339,0 45:1

HAITI 3.331,0 24:1

REPUBLICA DOMINICANA 1.012,2 15:1

BOLIVIA 1.220,0 04:1

COLOMBIA 3.743,7 01:1

ECUADOR 1.708,0 03:1

PERU 1.875,0 02:1

VENEZUELA 2.867,1 12:1

PARAGUAY 691,4 53:1

TOTAL 48.208,2

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III. PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA

Del total de casos de malaria diagnosticados y notificados durante 1992 en las distintasáreas de las Américas, la mayor proporción se registro en Brasil, 51,4%, seguida del AreaAndina, 27,46% y Centro América, Panamá y Belice con 14,56% (Cuadro 9, Figura 2). Sinembargo, la estimación de riesgo de enfermarse de malaria, o sea el IPA, presenta un ordendiferente, ya que el más elevado pertenece a las Guayanas, con IPA de 38,5 por 1.000 habitantesdel área malárica; seguidos por Brasil con 9,5; Centro América, Panamá y Belice, 8,5; y elArea Andina, 5,8 por 1.000 habitantes expuestos (Figura 3). Asimismo, el riesgo por morir demalaria es mayor en el área del Caribe, (principalmente Haití), seguido de las Guayanas yBrasil, que son los países con mayor porcentaje de infecciones por P. falciparum (Cuadro 6)(Figura 4).

La proporción de infecciones por P. falciparum ha disminuido en cuatro de los 7 paísesde Centro América, en México y en Colombia. Sin embargo, la proporción de infecciones porP. falciparum se ha incrementado en Nicaragua, Ecuador, Bolivia, Perú, Venezuela, GuayanaFrancesa, Guyana y Panamá. En Brasil, Paraguay, Suriname, Haití y República Dominicana,la proporción de infecciones por esta especie parasitaria se ha mantenido en el mismo nivel delaño anterior.

IV. SITUACION POR SUBREGIONES

México, Centro América, Belice y Panamá

En esta subregión en la cual se incluyen Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala,Honduras, México, Nicaragua y Panamá, habitan 63.895.000 personas en áreas consideradasmaláricas, o sea, 22,0% del total de la población del área malárica de la Región de lasAméricas.

De los 188.863 casos registrados, 5.317 (2,8%) fueron diagnosticados como P.falciparum, los demás han sido causados por P. vivax, la especie predominante en la subregión,además, en Belice se diagnosticó un caso por P. malariae.

En relación al IPA, se observa una gran variabilidad entre los países. México y Panamápresentan un IPA de 0,37 y 0,31 casos/1.000 habitantes, mientras que El Salvador, presentó unIPA de 0,93/1.000. Belice, Honduras y Guatemala, presentaron los IPAs más elevados de lasubregión, 28,41; 18,05 y 14,54/1.000, respectivamente. Costa Rica y Nicaragua presentaronIPAs intermedios de 7,93 y 6,50/1.000 habitantes, respectivamente.

En Belice y Costa Rica se observó un deterioro de la situación ya que el IPA aumentóde 17,64/1.000 y 3,82/1.000 en 1991 a 28,4/1.000 y 7,93/1.000 en 1992, respectivamente.

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En Belice, la situación malárica está condicionada a la falta de recursos para elcumplimiento de actividades programadas para el control de la malaria y para la interrupción dela transmisión. Desde su incorporación al proyecto subregional para el control de la malaria en1991, Belice está en el proceso de reorientar su programa de control, a fin de enfatizar elmanejo clínico del enfermo. A pesar de los esfuerzos en esta dirección, los movimientosconstantes de la población durante el año, impidieron alcanzar la cobertura necesaria en toda elárea malárica.

En Costa Rica, la situación epidemiológica ha sufrido un gran deterioro desde 1990, elcual se debe principalmente a la falta del cumplimiento de las leyes de protección social,particularmente en lo que se refiere a la contratación temporal de obreros de la industriabananera. Por otro lado, el deterioro continuo se debe también a dificultades político-administrativas en el manejo de los recursos necesarios para la atención de los casos clínicos demalaria registrados en la región del Atlántico.

El Caribe

Esta subregión está compuesta por 23 países o territorios'. En 1991, había unapoblación total de 33.127.000 o sea 4,57% de la población total del hemisferio.

La mayoría de la población habita en áreas libres de transmisión malárica. De los cuatropaíses que informaron, Granada no diagnosticó casos de malaria durante 1992, Jamaica notificó6 casos, Santa Lucia 1 y Trinidad y Tobago 10 casos, la mayoría de estos casos fueronclasificados como importados de otros países.

Cuba mantiene un sistema de vigilancia de viajeros; en 1992 se examinaron 430.031láminas y se diagnosticaron 13 casos. De estos, 12 fueron importados y un caso se diagnosticócomo introducido.

En Haití y en la República Dominicana continúa la transmisión malárica, siendo P.falciparum el parásito predominante. La población total de Hispaniola representa el 1,8% deltotal del Hemisferio, mientras que las infecciones por P. falciparum representan el 3,5 % de lasregistradas en las Américas.

Subregión Andina

La subregión andina incluye Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, dondehabitan 93.236.000 personas, de las cuales 56.432.000 viven en áreas potencialmente maláricas.En 1992, la subregión registró en conjunto 325.936 casos de malaria, de los cuales 93.798

1 Anguila, Antigua, Antillas Neerlandesas, Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica, Granada, Guadalupe, Haití,

Islas Caimán, Islas Turcos y Caicos, Islas Vírgenes (EUA), Islas Vírgenes (RU), Jamaica, Martinica, Montserrat,

Puerto Rico, República Dominicana, St. Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, Trinidad y

Tabago.

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(28,8%) se diagnosticaron como P. falciparum. La fórmula parasitaria registrada fué de 38,9%de P. falciparum en Ecuador, 37,6% Colombia, 23,4% en Venezuela y 11,3% en Bolivia.

La Malaria en la Región Andina se caracteriza tradicionalmente por la concentración deinfecciones por P. falciparum en el área de la selva tropical húmeda. Sin embargo, se vienepresentando un cambio de esta forma grave de infección hacia la costa pacífica, con altafrecuencia de circulación de esta especie parasitaria entre la población costera en Colombia yEcuador. En Bolivia, la transmisión continúa incrementándose en la región selvática de lafrontera con Brasil y en la frontera con Perú y Argentina. Es preocupante que el incrementode la transmisión en Bolivia y Perú se debe a infecciones por P. falciparum. En la región dela llanura entre Colombia y Venezuela, la transmisión persiste debido al incremento de lamigración entre los pobladores de los dos países.

Subregión Amazónica

Esta subregión está compuesta por el área de transmisión selvática de Brasil, GuayanaFrancesa. Guyana y Suriname. En ella habitan 22.280.000 personas, el 99,1% correspondiendoa la Amazonia Legal en el Brasil. La transmisión en esta subregión está influenciada por laapertura de nuevas fronteras de colonización, el desarrollo económico desordenado yprincipalmente, por la minería de oro de aluvión. Los IPAs más altos de todo el Hemisferio seencuentran en esta subregión, la Guayana Francesa con 35,4/1.000 habitantes y el 68,6% de lasinfecciones causadas por P. falciparum; en Guyana con IPA de 52,5/1.000 habitantes, 60,1 %de las infecciones por P. falciparum; y en Suriname con IPA de 4,6/1.000 habitantes, 94,4%de las infecciones por P. falciparum. En la Amazonia Legal de Brasil se registró un IPA de27,3/1.000 habitantes, siendo el 43,2% de las infecciones causadas por P. falciparum.

Subregión del Cono Sur

Esta subregión compuesta por el norte de Argentina, Paraguay y los estados fronterizosde Brasil (Sao Paulo, Paraná, Sta. Catarina, Río Grande do Sul y Mato Grosso do Sul), registróun IPA de 0,2/1.000 habitantes, lo que representó 4.564 casos en una población de 33.456.000personas que vive en áreas endémicas. En Argentina y Paraguay se confirmaron al finalizar elaño 693 y 1.289 casos, respectivamente (IPA de 0,15 y 0,33 por 1.000 habitantes).

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V. SITUACION DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL

Los programas de prevención y control de la malaria en las Américas, después deidentificar los obstáculos que han disminuido el impacto epidemiológico de sus acciones (Cuadro10) han considerado posibles soluciones que fueron discutidas durante la Reunión Interregionalsobre la Malaria en las Américas celebrada en Brasilia, 26-30 abril 1992, en donde se concluyó,que habia que determinar cuatro clases ecológicas para interrumpir la transmisión de la malaria:

1. Malaria en las zonas litoraneas

2. Malaria en tierras bajas del interior

2.1 Malaria de sabana2.2 Malaria selvática

3. Malaria de zonas pre-montañosas

4. Malaria de valles inter-montañosos altos

Estas características topográficas básicas deben servir de escenario para que el programade prevención y control de la malaria, desarrolle el proceso de estratificación epidemiológica yse incorpore a los servicios locales de salud.

Sin embargo, la importancia de estos factores ecológicos depende de la interacción defactores micro epidemiológicos relacionados con el desarrollo social y los procesos deexplotación de recursos naturales.

Análisis Crítico

Habida cuenta de que la presencia de la malaria en las Américas es un fenómeno decaracterísticas locales, la prevención y lucha contra la misma deben basarse en un buenconocimiento de los variables procesos ambientales, entomológicos, industriales, agrícolas,sociales, metereológicos y de otra clase que favorecen la transmisión en una zona determinada.Con este fin es necesario fortalecer y ampliar los sistemas de información para recoger los datosepidemiológicos de base y para la vigilancia y la predicción subsiguientes; y no es menosimportante hacer el mejor uso posible de la información de interés obtenida de los sectoresajenos a la salud, además de los derivados de los servicios de salud, mediante mecanismosorganizados de coordinación intersectorial.

Es importante que en los sistemas de información epidemiológica se incluyan los cambiosde factores sociales y económicos determinantes de la malaria, como la base necesaria para laestratificación de las zonas maláricas y para la identificación de los grupos poblacionalesparticularmente expuestos y de la factibilidad para la utilización de las correspondientes medidasde intervención.

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Considerando que las medidas antivectoriales y la reducción del contacto entre el hombrey el vector constituyen una de las formas básicas de la acción preventiva de la transmisión dela malaria, debemos reconocer que las medidas utilizadas en la presente década, han resultadoinapropiadas en los distintos tipos de transmisión existentes en las Américas. Esto se debe enparte, a la poca transformación del conocimiento científico disponible al cambio en la utilizaciónde medidas de control antivectorial.

Las medidas de prevención de la malaria requieren la participación social en un esfuerzocomún por identificar, cuantificar y prevenir o neutralizar los factores sociales y ambientalesrelacionados con su transmisión, es decir, por contribuir a la epidemiología de la malaria en elsentido más pleno del término y a la aplicación de sus resultados. Muchos de estos factores yason conocidos en sus aspectos generales. Sin embargo, la mayoría están basados en el uso deun modelo biomédico, centrado en las interacciones entre el vector, el parásito y el huéspedhumano. Se trata de conocimientos esenciales, fundamentales para cualquier intento de combatirla malaria. Pero en su conjunto aportan una visión incompleta desde el punto de vistaepidemiológico, que sólo en un segundo plano arroja luz sobre ias causas sociales e ignora lasrepercusiones sociales y cualitativas de la malaria en el individuo, la familia y la comunidad.

Además la malaria tiene efectos económicos importantes en los planes de la comunidad,la familia y el individuo; y es causa de preocupación política el hecho de que la malaria sigapresente en algunos grupos sociales en los países de América Latina. Sin embargo, esto nosignifica que deban perpetuarse los conceptos y los métodos de organización propios de laerradicación. Más bien conviene fortalecer los servicios de salud locales para que puedanprevenir y combatir la malaria, prestar los servicios de diagnóstico y tratamiento necesarios yllevar a cabo intervenciones ambientales en las situaciones de alto riesgo. Es necesario planearservicios de salud juntamente con una planificación cuidadosa de los nuevos asentamientoshumanos y proveer la información y los medios necesarios para la protección individual y lagestión del medio ambiente, tanto en el hogar como en el lugar de trabajo.

Un mejor conocimiento de la dinámica de la distribución de la malaria bajo diferentescondiciones económicas y sociales sería sumamente útil para la elaboración local de las medidasde control. Este es un sector en el que son necesarias las investigaciones epidemiológicas,especialmente vinculadas con la interacción entre el medio ambiente y la ecología humana.Además, a los programas de prevención y control de la malaria, debería asignarse recursos paralas investigaciones operativas y aplicadas. La comunidad científica, los gobiernos y la sociedaden general deberían participar en la tarea de traducir los resultados en acción.

Recomendaciones de la Reunión Interagencial para las Américas

Tradicionalmente, los programas de erradicación de la malaria tuvieron siempre unsistema de gestión muy centralizado. Esta situación persiste actualmente en muchos de lospaíses -si no todos- en los que la lucha antimalárica sigue siendo prioritaria. Estos programasse deben integrar en las demás estructuras de los servicios de salud para constituir un sistemafuncional para el diagnóstico y el tratamiento precoz de la malaria. Sin embargo, ciertos

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intereses creados pueden oponerse a la descentralización y la integración. Habrá que distinguirentre la preocupación legítima ante las dificultades técnicas y operativas con que tropezarán losservicios de salud en la gestión de su problema malárico y el deseo de algunos, de utilizar lasdificultades locales como excusa para mantener el status quo.

Esto no supone la repentina transferencia de la adopción de decisiones, lasresponsabilidades y las obligaciones del programa de lucha contra la malaria a los servicios noformados ni bien equipados para la tarea. Debe tratarse de un proceso gradual, en el que losservicios locales de salud asuman nuevas responsabilidades para el manejo clínico de la malaria,a medida que la integración de los servicios refuercen sus posibilidades y recursos. Hay queinsistir en crear una capacidad planificada y duradera; las modalidades variarán según lascircunstancias y estructuras de cada país. Pero la responsabilidad del Estado es la misma parael nuevo programa descentralizado y más ágil.

Situación actual de la integración a los servicios locales

Algunos de los hechos arriba mencionados se pueden visualizar al analizar el Cuadro 11;en el cual los países de América con programas de prevención y control de la malaria, informansobre la vigilancia epidemiológica específica de la malaria.

En este cuadro se traduce que de un total de 8.943.263 láminas examinadas, 3.326.983,o sea aproximadamente el 37% de ellas fueron colectadas por la "búsqueda activa". Sinembargo, solamente el 11,3% del total de láminas diagnosticadas como positivas, fueroncolectadas por esta modalidad de detección. La baja eficiencia de este modo de búsqueda sedebe entre otras razones a la impresición de la población de donde se tomen las muestras.Claramente, la toma y examen de 3.326.983 láminas tomadas por la búsqueda activa y elresultado de un 4,0% de positividad, confirma esta impresión.

Por otro lado, en el mismo Cuadro 11, se observa que la demanda de atención exigidapor febriles a los colaboradores voluntarios (Col. Vol.) nos presenta otras características deimportancia para los servicios de atención a la salud:

a. la eficiencia de precisión en la cobertura de la población expuesta es casi 3 veces mayorque la de búsqueda activa con un 14% positividad;

b. la demanda por servicios diagnósticos presentada por estos "febriles" ha sido satisfechaen solamente el 14% de los casos atendidos, o sea 359.925 diagnosticados comopositivos;

c. de los 2.196.238 "febriles" en los cuales no se confirmó como casos de malaria, losservicios generales de salud han perdido la oportunidad de atender su demandadiagnóstica, puesto que no existe todavía un sistema de referencia entre los Col. Vol. ylos servicios generales de salud.

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VI. ESTRATEGIA MUNDIAL PARA EL CONTROL DE LA MALARIA

Como resultado del análisis epidemiológico del impacto social y económico de la malariaen el mundo, los gobiernos miembros de la OPS/OMS han decidido renovar los conceptos,principios y estrategias para el control de la malaria. Para tal fin, representantes del área técnicay política de 142 países se reunieron en Amsterdam del 26 al 27 de octubre de 1992 parapromulgar un nuevo enfoque a la solución del problema malárico.

La nueva estrategia es la expresión colectiva de las recomendaciones de 82 paísesafectados por la malaria en el mundo entero, en las que se evalúan los éxitos y las debilidadesde las actividades antimaláricas y las soluciones propuestas en tres reuniones internacionalescelebradas recientemente por la Organización Mundial de la Salud en Africa, las Américas yAsia. A las conferencias asistieron las autoridades de salud de los programas de control de lamalaria de esos países, representantes de los colaboradores financieros, de instituciones deinvestigación, del UNICEF, del PNUD y del Banco Mundial. La estrategia representa, pues,un consenso mundial.

Como la situación de la malaria es variable según los países y adentro de cada país, asícomo entre regiones y localidades, ya no es posible pensar en una sola medida de control paratodas las situaciones de distribución de la malaria. Por lo contrario, las circunstancias de cadapaís influirán en la organización de sus recursos y de programas de atención a la salud paraaplicarlas de acuerdo a la identificación de los problemas y prioridades de solución a nivel local

El objetivo de la estrategia antimalárica es impedir la mortalidad y reducir la morbilidady las pérdidas sociales y económicas, mediante la mejora y el fortalecimiento progresivo de losmedios locales y nacionales de protección a la salud.

Los cuatro elementos técnicos fundamentales de la estrategia son:

* diagnosticar pronto la enfermedad y tratarla sin dilación y eficazmente;

* planear y aplicar constantemente medidas preventivas selectivas;

* detectar pronto las epidemias, contenerlas o prevenirlas; y

* reevaluar regularmente la situación de la malaria en cada país, incluyendo losfactores ecológicos, sociales y económicos que determinan la enfermedad.

Para aplicar efectivamente esta estrategia mundial es preciso que:

* exista un compromiso político sostenido a todos los niveles y sectores privadosy del gobierno;

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* el control y prevención de la malaria forme parte integrante de los sistemas desalud y se coordine con los programas de desarrollo afines en otros sectores;

* las comunidades participen plenamente en actividades de prevención y control dela malaria; y

* se movilicen los recursos humanos y financieros adecuados.

Para los países de las Américas es necesario encauzar mejor las actividades de prevencióny control de la enfermedad, para proteger eficaz y realmente a la población expuesta. Ladiscusión previa sobre el uso indiscriminado de drogas y la baja eficiencia del sistema demuestreo de láminas para el diagnóstico parasitoscópico de la malaria, reflejan la necesidad deenfocar mejor los recursos utilizados para el control de la malaria.

Por otro lado la falta de integración entre las actividades de los programas nacionales decontrol y los servicios locales de salud, tienen contacto con una alta demanda de atención quequeda insatisfecha. Esta demanda que pudiera ser satisfecha a través de un sistema de referenciay contra referencia entre los colaboradores voluntarios, los evaluadores del programa y losservicos de atención a la salud, como primer paso al reforzamiento de la capacidad resolutivade los sistemas locales de salud.

VII. ACTIVIDADES DE PREVENCION Y CONTROL DE LA MALARIA, BAJO LANUEVA ESTRATEGIA MUNDIAL

Manejo clínico de la enfermedad

El elemento fundamental de la lucha contra la malaria es disponer de diagnóstico precozy un rápido y eficaz tratamiento: manejo de la enfermedad. Se trata de un derecho fundamentalde las poblaciones afectadas y en todos los casos de malaria hay que contar con los mediosnecesarios para un manejo adecuado. Es preciso identificar y definir concretamente laspoblaciones especialmente vulnerables a la malaria, para poder diagnosticar y prescribir losmedios de tratamiento y asegurar la resolución inmediata de la enfermedad. Gruposespecialmente importantes son los niños y las mujeres embarazadas; grupos de migrantes/colonosno-inmunes y grupos indígenas no-inmunes en contacto reciente con la población general.

Todos los países deben disponer y revisar sus políticas nacionales sobre la medicaciónantimalárica. En esas políticas deben tomarse en consideración factores epidemiológicos queafectan a los fines de la terapia, como la distribución geográfica del parásito y su grado deresistencia a los medicamentos, las características de los servicios de salud, incluido el sectorprivado, los niveles de servicios para el tratamiento con distintos medicamentos y los riesgos ybeneficios de las pautas medicamentosas, la conformidad con ellos y su costo. Es imposibleofrecer una fórmula universal para el manejo clínico de la malaria aplicable a todos los paisesdel mundo.

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Como principio general, los ministerios de salud deben perseguir una política dediagnóstico y tratamiento que prevenga la mortalidad, reduzca la morbilidad y el desarrollo dela resistencia a las medicamentos.

Los ministerios de salud deben asegurarse también que todos los que prestan serviciosde atención a la salud, públicos o privados, conozcan plenamente las políticas de distribuciónde medicamentos y sus razones y que cuando se introduzcan modificaciones en esas politicas,sean coherentes con esas razones.

Debido a la dificultad de diagnosticar la especie parasitaria de cada infección concertidumbre, si un microscopista calificado no examina inmediatamente el frotis de sangre, esnecesario elaborar directrices prácticas para el tratamiento de los pacientes con fiebre, porpersonal de salud a distintos niveles. En esas directrices deben especificarse los criterios parael uso de determinado medicamento, regímenes de tratamiento normalizado, medidas de atencióncomplementaria general, criterios para referencia de casos y condiciones para su seguimiento.Esas directrices determinarán qué medicamento ha de utilizarse para combatir la malaria, en quécantidad y su distribución al sistema local de salud.

Los servicios de referencia de casos deben poder diagnosticar microscópicamente lamalaria, de preferencia en el segundo nivel de atención. Esto es necesario para identificar lasespecies que intervienen, para confirmar un diagnóstico clínico en el caso de la malaria gravey complicada, así como del fracaso del tratamiento con drogas del primer nivel de atención. Loque ayudará a minimizar la exposición de pacientes a medicamentos que puedan tener efectosadversos y a proporcionar medicamentos más costosos a los pacientes que los necesiten.Además, la referencia al segundo nivel de atención, incrementará la demanda terapéutica porcausas no maláricas. Demanda que exigirá mayor capacidad resolutiva para el sistema local desalud.

El gobierno tiene la responsabilidad de garantizar la calidad de los medicamentosrequeridos para el tratamiento, de disponer de ellos y de suministrarlos. Lo que podríafacilitarse mediante la adquisición y distribución de medicamentos genéricos. Las decisionessobre el registro y la introducción de nuevos medicamentos deberá basarse en una necesidaddebidamente documentada.

La resistencia cada vez mayor de los parásitos maláricos a los medicamentos es motivode gran preocupación. Por tanto, también deben verificarse e investigarse los fracasosterapéuticos para determinar la frecuencia, el grado y la distribución de la resistencia a losmedicamentos. Tal información servirá para examinar periódicamente los medicamentosantimaláricos y las políticas de tratamiento y su modificación, según proceda. Los métodos ylos procedimientos utilizados para verificar la susceptibilidad del medicamento deberán ser lomás sencillos posible, de manera que la información requerida se reúna sobre una amplia basede espacio/población.

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En general, los servicios de lucha contra la malaria deben transformarse en entrenadoresy pioneros para garantizar la calidad de la gestión de la enfermedad de los servicios generalesde salud, así como para la mejor utilización de estos servicios por la población afectada. Losservicios generales de salud deberán proporcionar a la comunidad, información sobre riesgos dela malaria, su prevención y las medidas que han de adoptarse en caso de enfermedad. Esmenester facilitar a los proveedores oficiales y oficiosos de medicamentos, la informacióncomprensible sobre el uso de medicamentos antimaláricos y la importancia de que los pacientestomen dosis realmente curativas y traten de ser atendidos sin dilación, por personal competentedel segundo nivel, si persiste la enfermedad.

Prevención de la enfermedad

La prevención de la malaria clínica abarca diversas medidas que pueden proteger contrala infección o contra el desarrollo de la enfermedad a personas infectadas. Las medidas queprotegen contra la infección están destinadas a reducir el contacto del hombre con los mosquitosvectores y pueden clasificarse como: protección personal, para proteger a individuos o familiascontra picaduras infectivas, o el control de la transmisión, con el fin de reducir el riesgo demalaria para comunidades o poblaciones enteras. Entre las medidas para proteger contra laenfermedad sin prevenir la infección, figuran la inmunización (todavía en la fase experimental)y excepcionalmente la quimioprofilaxis. Procede destacar que la eficacia de todas las medidaspreventivas deben evaluarse según la incidencia del paludismo clínico y sus efectos.

Protección personal

Hay varios medios para conseguir cierto grado de protección individual y colectiva: ropaprotectora, repelentes, protección de casas con telas metálicas, mosquiteros para camas yhamacas impregnados con insecticida, localización seleccionada para las viviendas, hábitos deutilización del espacio acorde con el horario de picadura de los vectores, identificación yeliminación de criaderos cercanos, mejoría de las condiciones sociales en alojamiento de obrerostemporales o permanentes.

Inmunización y quimioprofilaxis

En el futuro podrá ser posible la introducción, entre las medidas de prevención, lainmunización contra la malaria. Aunque ya se han probado algunas vacunas sobre el terreno,todavía se encuentran estas en una fase de desarrollo industrial. Incluso cuando se disponga deellas, no existen perspectivas para utilizarlas como solución del problema de la malaria, sinocomo parte complementaria de las estrategias que abarcan otras medidas de protección social.

Como ha sido difícil asegurarse que las personas siguen estrictamente regímenesmedicamentosos profilácticos prescritos contra la malaria y la resistencia al medicamentoaumenta, se recurre menos al uso de medicamentos para la quimioprofilaxis y de la distribuciónmasiva de medicamentos. Como medida de control, la quimioprofilaxis así como la distribuciónmasiva de medicamentos ya no se recomienda para los niños ni para otros grupos especiales,

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exceptuado el uso temporario en circunstancias especiales. La quimioprofilaxis sigue siendo"conveniente" para las mujeres embarazadas en áreas de alta transmisión, pero es precisosopesar los riesgos tóxicos, los costos y los beneficios de los medicamentos disponibles en cadasituación local. Estudios sobre la combinación de la protección personal y la medicación ha deestimularse entre grupos especiales que trabajan y viven en situaciones estrictamente controladas.

Control de vectores

Entre las medidas de que se dispone para combatir la transmisión del parásito maláricofiguran el empleo de insecticidas químicos, agentes biológicos y el manejo del medio ambiente.De estos medios, el más utilizado es el rociamiento a casas con insecticidas de acción residual.En circunstancias apropiadas, el rociamiento fué sumamente eficaz hasta la primera mitad de losaños 70. Los logros alcanzados en aquel entonces se mantuvieron con el desarrollo social yeconómico de amplias áreas de los países de las Américas. Sin embargo la distribución de lascaracterísticas que mantienen la transmisión de la malaria actual, es muy distinta de ladistribución de cuando el rociamiento era eficaz. Además, el uso idóneo de insecticidas es unasunto complejo, que entraña gastos considerables y bastante personal calificado y exige unaaplicación constante, durante muchos años.

Por tanto, como primera providencia, hay que tomar la decisión de si se va a proseguir(o a emprender) la lucha contra los vectores en gran escala. Debe considerarse en zonas dondesea razonable y económico y donde las condiciones ambientales y sociales, así como eldesarrollo de servicios para el manejo de la enfermedad, permitan mantener los beneficiosconseguidos. Para ello hay que analizar detenidamente la situación epidemiológica, losresultados previos, los recursos humanos y los fondos que puedan asignarse o reasignarse paralos trabajos, así como el continuo mantenimiento de las operaciones durante tiempoindeterminado.

Las zonas maláricas deben delimitarse minuciosamente con el fin de identificar lassituaciones en que haya que comenzar con el control de vectores y elegir los métodosapropiados. Los métodos de control difieren considerablemente en cuanto a naturaleza, alcancey duración en su eficacia, así como la conveniencia para las situaciones locales de transmisiónde la malaria, es decir, en su especificidad según el lugar. La selectividad es esencial, tantopara decidir si debe tratarse de luchar contra el vector y dónde y -si se toma la decisión dehacerlo- para determinar el método o métodos particulares que han de aplicarse.

La selección de métodos se basará en el conocimiento adecuado de los vectores de quese trate y en las características ambientales, ecológicas, sociales, económicas y de desarrollo delos servicios de salud pertinentes. Al preparar las directrices nacionales para la adopción dedecisiones sobre la utilización de métodos contra los vectores hay que conocer a fonde todosestos aspectos.

En algunos países se ha reducido el grado y el costo de las operaciones de rociamiento(Cuadros 12 y 13) sin que aumente la infección malárica, enfocando gradualmente el rociamiento

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para zonas prioritarias identificadas mediante sistemas de información eficaces, las cuales sonsensibles a los movimientos poblacionales de caracter circulatorio/estacional, así como a losmigratorios/permanentes.

Con el manejo del medio ambiente pueden reducirse o eliminarse criaderos de mosquitos.Hay una serie de medidas que debe aplicar más a menudo la comunidad local para la proteccióncolectiva contra los vectores y que deben incorporarse en la planificación de proyectos yactividades de infraestructura para el desarrollo. Para la inclusión en las actividades dedesarrollo se requiere la colaboración intersectorial del sector de la salud y de los queintervienen en actividades de desarrollo agrícola, hidráulicas y otras actividades pertinentes. Almismo tiempo, hay que consignar los créditos presupuestarios en estos proyectos de desarrollopara la correspondiente acción requerida, incluyendo el mantenimiento de las obras de manejoambiental para el control de vectores. Los organismos nacionales e internacionales que apoyanlas actividades de desarrollo deben ser conscientes y con frecuencia lo son, de la necesidad deuna planificación y una gestión minuciosas del medio ambiente, que proteja la salud.

Prevención y control de las epidemias

Las epidemias de malaria se producen cuando poblaciones con escasa inmunidad estánexpuestas a una elevada intensidad de transmisión, por diversas causas. En las Américas, losvalles o las selvas y los linderos a lo largo de la costa son zonas particularmente propensas aepidemias, sobre todo cuando resultan afectadas por perturbaciones ecológicas criadas por elhombre. Las epidemias se producen también en zonas de inestabilidad social, económica ypolítica, cuando se desintegran los servicios básicos de protección social o estos son inexistentes.La mayoría de los programas de lucha contra la malaria con estructuras centralizadas no estánconcebidos para detectar estas situaciones ni para reaccionar rápidamente a ellas. Muchas veces,los primeros que informan de una situación anormal son autoridades que no tienen que ver conel sector de la salud. Es preciso reforzar urgentemente la capacidad de detectar pronto lasepidemias y acelerar la comunicación entre los servicios de salud periféricos y del segundo nivelde atención. La ignorancia y la falta de interacción del personal del programa y de los serviciosperiféricos de salud en zonas donde existen estas condiciones, puede exacerbar la frecuencia deepidemias.

Las zonas propensas a las epidemias pueden conocerse mediante la estratificaciónepidemiológica, teniendo en cuenta la capacidad de transmisión vectorial, las condicionesambientales (incluidas las metereológicas), las condiciones sociales y económicas, las tendenciasy atractivos de migración/circulación de la población y otros factores de conocimiento local.Los servicios locales de salud tienen una importante contribución que hacer a este proceso ydeben ser los primeros en informar de todo aumento sospechoso del número de pacientes confiebre. Sobre la base de esa estratificación, puede prepararse una serie limitada de indicadoresde posibles factores de epidemia o de riesgo, que el personal de salud local pueda verificar yutilizar para la preparación y prevención de la comunidad.

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También deben elaborarse planes de contingencia de acuerdo con las situaciones de riesgomás probables y deben conocerse los recursos que puedan movilizarse rápidamente. Lasorganizaciones de socorro deben incluir a la malaria en sus planificación en caso de emergencia,de manera que, en colaboración con los servicios normales, puedan hacer frente a las epidemiasocasionadas por desastres naturales u otras situaciones de urgencia que entrañen grandesmovimientos repentinos de población.

La base epidemiológica de la lucha contra la malaria

La evaluación y el análisis de los problemas de la malaria local son un requisito previopara iniciar cualquier actividad de control. Por consiguiente, un sistema de informaciónepidemiológica adecuado, es una parte esencial de todo programa de lucha contra enfermedades.La información epidemiológica no sólo debe comprender datos sobre la morbilidad y lamortalidad, sino también los factores fundamentales sobre la población humana, el parásito, elvector y el ecosistema, así como las consecuencias de la malaria sobre el grupo social local.

Otros factores importantes que deben tenerse en cuenta en la planificación son el estadode los servicios de salud y de las actividades existentes en el control de vectores. En esaplanificación han de considerarse asimismo las limitaciones y las oportunidades resultantes delos recursos y la infraestructura fsica y administrativa, disponibles a cada nivel de organizaciónsocial.

Principales tipos epidemiológicos

En cada situación local hay que examinar los aspectos epidemiológicos y operativos delproblema. Esto ha constituido la base de la estratificación en la forma aplicada tradicionalmentepara determinar los procedimientos de control adecuados a diferentes zonas de muchos países.La experiencia práctica acumulada durante numerosos años ha mostrado que este proceso puedesimplificarse. Sobre la base de características ecológicas y sociales fácilmente reconocibles, esposible determinar que la mayoría de las situaciones de la malaria en el mundo corresponden aunos cuantos tipos epidemiológicos principales. Para cada uno de ellos hay ciertos riesgosparticularmente importantes y ciertos procedimientos de control tienen más probabilidades deéxito que otros. Por tanto, lo primero que hay que hacer al planificar la lucha contra la malariaen determinada zona, es conocer los tipos epidemiológicos que existen en ella. Después, debereunirse la información pertinente sobre los riesgos de que se trate y sobre los procedimientosde control, que han de ser realistas y eficaces para cada situación local.

Sistemas de información epidemiológica

Si bien se reconoce ampliamente la necesidad de sistemas de información eficaces paralos programas nacionales de control, su efectividad resulta obstaculizada por la falta deoportunidad o pertinencia del análisis de los datos reunidos, así como por problemas decomunicación. Estos sistemas deben descentralizarse. Una persona que siga atentamente lasituación en la comunidad o en el distrito, se encuentra en mejor posición para detectar cualquier

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anormalidad y comprender sus causas que quienes trabajan sobre la base de criterioscuantitativos a nivel central. Por tanto, es muy importante disponer en la periferia de personal,formado para el análisis de datos epidemiológicos, dotado de los recursos técnicos necesariosy que cuente con el debido apoyo y autoridad desde el nivel central.

Los sistemas de información epidemiológica son esenciales en todo programa de controlde la malaria. Su objetivo es la reevaluación regular de la situación de la malaria en focos detransmisión, incluyendo factores ecológicos. sociales y económicos que determinan laenfermedad. Esto permitirá prever o detectar las epidemias, definir los grupos vulnerables yconocer los problemas en la aplicación de las medidas utilizadas por los programas que requieranmodificación. El entrenamiento del personal local en el manejo y análisis de estas variables esfundamental para el control.

Se necesitan datos para dar información y responder con el suministros de insumos,información sobre morbilidad, mortalidad, consumo de medicamentos, eficacia de lostratamientos y calidad y cobertura de las actividades de los servicios de salud. La vigilancia yel acopio de estos datos, debe centrarse en la malaria clínica y debe prestarse particular atencióna la enfermedad complicada y a los fracasos en el tratamiento normalizado. En los programasque comprendan o prevean el control de vectores hay que reunir y utilizar datos entomológicos;en la mayoría de los casos, esto debe hacerse mediante la investigación operativa. Para losprogramas, es indispensable seguir de cerca los cambios sociales y ecológicos (incluidos losmetereológicos) que puedan originar problemas de malaria o influir en ellos.

Además del entrenamiento de personal a nivel local, la principal función del personal delprograma central debe consistir en analizar las tendencias más amplias y proporcionar alpersonal del servicio de salud y a otros sectores información útil para su programación local.En muchos países que tropiezan con problemas análogos, el continuo intercambio internacionalde información sobre el paludismo y los factores de riesgo puede jugar un papel mayor que enla actualidad.

Investigación operativa

En todos los programas de lucha contra la malaria se necesitan medios para lainvestigación operativa, a fin de que las actividades sean más eficaces y de evitar despilfarrosmediante la adaptación a diversas situaciones y a factores biológicos y epidemilógicos variables.Tal investigación debe corresponder a los objetivos de control nacional y versar no sólo sobrela eficacia de intervenciones concretas, sino también sobre factores sociales, económicos,culturales y de comportamiento que puedan influir en la eficacia de las actividades de controly los resultados del programa. Esos factores pueden aumentar o reducir la posibilidad de quelas comunidades asuman mayores responsabilidades para su propia protección.

Con frecuencia hay que impartir al personal nacional de control, formación en materiade investigación. Es menester mejorar la difusión de los resultados de la investigación a zonasque puedan utilizarlos. Los programas nacionales y los institutos de investigación deben

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colaborar más íntimamente para que la investigación sobre el control sea más pertinente, conobjeto de mejorar la calidad de la investigación operativa y de garantizar la utilidad de losresultados de la investigación en la práctica. A este respecto, la comunicación internacionalreviste gran importancia para el intercambio de ideas y para utilizar los resultados obtenidos ensituaciones afines.

En la Región de las Américas, se han incrementado paulatinamente los fondos parainvestigación específica en malaria (Cuadro 14).

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PAÍSES CON PROGRAMAS ACTIVOS DE CONTROL DE LA MALÁRICA

INDICES MALARIOMETRICOS - ARGENTINA1960-1992

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BOLIVIA - Indices Malariometricos1960-1992

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COLOMBIA - Indices Malariometricos1960-1992

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ECUADOR - Indices Malariometricos1960-1992

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GUYANA - Indices Malariometricos1960-1992

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HAITI - Indices Malariometricos1962-1992

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HONDURAS - Indices Malariometricos1960-1992

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MEXICO - Indices Malariometricos1960-1992


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NICARAGUA - Indices Malariometricos1960-1992

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PANAMA-Indices Malariometricos1960-1992

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PARAGUAY - Indices Malariometricos1960-1992

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PERU - Indices Malariometricos1960-1992

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SURINAME-Indices Malariometricos1960-1992

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VENEZUELA - Indices Malariometricos1960-1992

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