direttore responsabileROBERTO NAPOLETANO

vice direttoreROBERTO TURNO

Allegato al n. 442-8 dicembre 2014

reg. Trib. Milano n. 679 del 7/10/98

SOMMARIO

Tematiche 5Riassunto 7Autori 9CAPITOLO 1Le prospettive

La domanda:Quanto è possibile trasferire dalle conoscenze di oggi alla promozione efficace della prevenzionedelle patologie collegate alla infezione da HPV? 13

CAPITOLO 2La situazione epidemiologica allargata

La domanda:Quali sono i nuovi dati epidemiologici nel mondo oggi e quale peso hanno nell’identificarela potenzialità di un intervento di profilassi vaccinale?

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CAPITOLO 3Il carico sulla persona delle malattie HPV-correlate

Le domande:Quale è l’impatto delle patologie HPV correlate sulla salute del singolo?Quale è il costo del trattamento delle principali patologie HPV 6, 11, 16, 18-correlate?

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CAPITOLO 4Il rapporto costo-efficacia della vaccinazione per HPV

La domanda:Quali sono la situazione e la prospettiva di approccio alle patologie legate alla infezione da HPVsecondo la visione del medico e l’analisi dell’economista?

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CAPITOLO 5Le storie di ieri, oggi e… domani?

La domanda:Esistono nuove implicazioni nei due sessi, nelle età, nelle patologie, dove e come muovereil percorso medico, la percezione delle famiglie, la capacità del counseling?

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CAPITOLO 6Conclusioni

La domanda:Sulla base delle evidenze scientifiche ed economico-sanitarie descritte, di quanto tempohanno bisogno i decisori politici nazionali per capire quanto sia importante rendere universalela vaccinazione anti-HPV?

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Acronimi 38Bibliografia 39

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● Conoscenze e prospettive della prevenzione delle patologie collegate all’infezione da HPV.● Consolidamento dell’epidemiologia nella donna e nuove prospettive dell’epidemiologia nell’uomo

e nella donna.● Impatto sul singolo e nella società dell’infezione HPV-correlata e il carico dei costi sul paese.● Rapporto costo-efficacia della vaccinazione per HPV.● Dove e come muovere il percorso medico, la percezione delle famiglie, la capacità del counseling.● Alcuni temi di interesse per la politica e alcune domande al decisore.

Tematiche

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L e vaccinazioni, come la potabilizzazio-ne delle acque, sono state e sonotuttora una delle misure più efficaci diSanità Pubblica per ridurre l’impattodi alcune malattie infettive e, più re-

centemente, anche non infettive.Alcuni vaccini, come quello contro il Human Pa-pillomavirus (HPV), sono stati sinora destinatidalla Sanità Pubblica all’uso in una sola popolazio-ne “target”, quella femminile in età adolescenzia-le.La patologia da HPV rappresenta, però, ancheper i maschi, un problema di rilevanti dimensionisocio-sanitarie, considerando fra l’altro che i vac-cini mono-genere hanno usualmente dimostratoscarsa efficacia.Infatti, fino a ora l’attenzione nei confronti dellavaccinazione si è sempre concentrata sulla pre-venzione del carcinoma della cervice uterina, piut-tosto che valutare gli effetti complessivi dellapatologia HPV-correlata che invece, come dimo-strato da molti studi, rappresenta circa il 40%dell’intero carico della malattia oncologica daHPV in entrambi sessi. La patologia HPV-correla-ta è per circa 1/3 a carico dei maschi.Il maschio, oltre a essere serbatoio dell’infezione,è egli stesso a rischio di patologie tumorali daHPV.Va anche considerato che la vaccinazione rivoltaalle sole donne non protegge quella quota diuomini che hanno rapporti sessuali con altri uomi-ni e che hanno conseguentemente un granderischio di infezione, in quanto non possono bene-ficiare dell’immunità di gregge.Inoltre, le evidenze dimostrano che vaccinare an-che i maschi aiuta a proteggere anche le ragazzenon vaccinate. In altre parole, la riduzione dellaquota “circolante” di HPV anche mediante lavaccinazione maschile determina una protezionesuperiore nella collettività anche rispetto ad altitassi di copertura vaccinale nelle donne, conside-rata la particolare dinamica infettiva dell’HPV e lasua resistenza nell’ambiente.Queste nuove prospettive inducono pertanto auna rivalutazione dell’attuale strategia vaccinale.Diversi modelli matematici hanno stimato il po-tenziale impatto di un programma di vaccinazio-ne universale (cioè coinvolgendo maschi e femmi-

ne) con risultati differenti a seconda degli studi.In questo documento è stata anche consideratala nuova doppia opportunità offerta dalla vaccina-zione a due dosi e dalla progressiva riduzione deiprezzi, che libera positivamente le risorse per unimpatto finale a saldi invariati.Pertanto, vaccinare anche i ragazzi porterebbe abenefìci sanitari ed economici maggiori rispetto aquelli indotti da un programma vaccinale solofemminile.Ma la decisione di implementare una strategiavaccinale universale contro l’HPV, oltre a dovertener conto delle valutazioni economiche, deveanche e soprattutto valutare i risultati ottenibiliin termini di equità di salute tra maschi e femmi-ne, del miglioramento del sistema sanitario e,soprattutto, della riduzione della sofferenza uma-na in entrambi i sessi. La rilevanza dei dati sinorapresentati induce a considerare l’allargamentodella vaccinazione anche nella popolazione ma-schile.È una questione etica e di equità sociale rivaluta-re l’obiettivo di Sanità Pubblica e rivedere leattuali priorità vaccinali anti-HPV, includendoanche il maschio nei programmi vaccinali.Il percorso seguito in questo documento ripren-de le prospettive a suo tempo disegnate eviden-ziando quanto sia sempre più richiesta una cor-retta identificazione dei bisogni della donna edell’uomo. I momenti di riflessione che ne deri-vano, propongono percorsi epidemiologici conparticolare attenzione alla situazione mondialee italiana e al valore della vaccinazione comeprincipale strumento di prevenzione primaria. Ilpeso delle patologie HPV-correlate sulla perso-na e l’impatto sulla società richiamano l’esigen-za di identificare i problemi e le rispettive solu-zioni. Ne deriva la necessità di costruire, oltre auno scenario di tipo economico, anche unoscenario che valuti l’impatto sulle attività delpersonale sanitario, nonché i rapporti di questocon il decisore politico. Si descrivono, infine,alcune storie di ieri, di oggi e prudentemente didomani, per meglio valutare dove e come muo-vere il percorso medico e come richiamarel’attenzione degli esperti nelle aree di interesseper la medicina, il mondo sociale e, non ultimo,il mondo dei decisori politici. ●

Riassunto

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Gli autori

Riccardo A. Audisio (St. Helens, UK); Giancarlo Icardi (Genova); Andrea M. Isidori (Roma); CarloA. Liverani (Milano); Alberto Lombardi (Milano); Luciano Mariani (Roma); Francesco SaverioMennini (Roma); Sergio Pecorelli (Brescia); Andrea Peracino (Milano); Giovanni Rezza (Roma);Carlo Signorelli (Parma); Giovanni Vitali Rosati (Firenze); Gian Vincenzo Zuccotti (Milano)

Il Board del progetto

Riccardo A. AUDISIO: University of Liverpool - BASO President (British Association ofSurgical Oncology) - ESSO President (European Society of Surgical Oncology) - EJSO Editor-in-Chief - Consultant Surgical Oncologist - St. Helens Teaching Hospital, St. Helens (UK)Giancarlo ICARDI: Direttore Dipartimento Scienze della Salute - Scuola Scienze Mediche eFarmaceutiche - Università degli Studi di Genova, GenovaAndrea M. ISIDORI: Dirigente Medico - Ricercatore in Endocrinologia - Dipartimento diMedicina Sperimentale - Sezione di Fisiopatologia Medica - Sapienza Università di Roma, RomaCarlo A. LIVERANI: Responsabile - Oncologia Ginecologica Preventiva - Dipartimento per laSalute della Donna e del Neonato - Fondazione IRCCS - Cà Granda - Ospedale MaggiorePoliclinico di Milano, MilanoLuciano MARIANI: Responsabile HPV-Unit - Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, RomaFrancesco Saverio MENNINI: Research Director, Centre for Economic Evaluation and HTA(EEHTA) - President, ISPOR Italy Chapter - Rome, Faculty of Economics, University of RomeTor Vergata - Faculty of Statistics, University of Rome La Sapienza - Kingston University, London(UK)Sergio PECORELLI: Rettore - Università degli Studi di Brescia, BresciaAndrea PERACINO: Vice Presidente - Fondazione Giovanni Lorenzini Medical ScienceFoundation - Milano - Houston, TX (USA)Giovanni REZZA: Direttore - Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie e Immunomedia-te - Istituto Superiore di Sanità, RomaCarlo SIGNORELLI: Professore Ordinario di Igiene e Sanità Pubblica - Dipartimento ScienzeBiomediche Biotecnologiche e Traslazionali (SBIBIT) - Unità di Sanità Pubblica - Università degliStudi di Parma, ParmaGiovanni VITALI ROSATI: Pediatra di Famiglia - Responsabile per la FIMP della Rete Vaccinidella Regione Toscana - Consigliere della Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) dellaProvincia di Firenze, FirenzeGian Vincenzo ZUCCOTTI: Professore Ordinario di Pediatria dell’Università degli Studi diMilano - Direttore Clinica Pediatrica Ospedale dei Bambini V. Buzzi, Milano

Coordinamento del progetto

Emanuela Folco, Alberto Lombardi, Andrea Peracino(Fondazione Giovanni Lorenzini Medical Science Foundation Milano, Italia and Houston, TX, USA)

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La Fondazione Giovanni Lorenzini (www.lorenzinifoundation.org), con sede in Italia aMilano e negli USA a Houston (Texas), è Ente Morale senza fini di lucro legalmente riconosciutodallo Stato Italiano con DPR 243 del 30 marzo 1976, ed è registrata nel Board degli entinon-profit riconosciuti dallo Stato del Texas (USA). Dal 1969 promuove la diffusione delleconoscenze bioscientifiche, biomediche, cliniche e di bioeconomia nell’ambito della Medicinatranslazionale, sia in Italia che all’estero. L’obiettivo primario della Fondazione è far sì che leprincipali acquisizioni della ricerca di base e clinica vengano rese disponibili e applicabili siapresso la comunità medica nazionale ed internazionale che presso i cittadini. Per questo laFondazione mantiene e stabilisce collaborazioni e intese con le principali istituzioni accademichedel mondo, occupandosi anche di formazione e aggiornamento sulla proiezione, a favore delcittadino, della sostenibilità clinica ed economica del percorso medico.La Fondazione ha un ruolo riconosciuto internazionalmente di facilitatore indipendente e dipromotore di efficaci campagne di prevenzione nei confronti delle patologie a largo impattosociale. In prospettiva di soluzioni specifiche la Fondazione mette la sua ultra-quarantennaleesperienza nel campo della comunicazione sulla salute a disposizione di organizzazioni nazionali einternazionali, come università, ospedali, società scientifiche, industria, mondo dell’economia enon ultimo il mondo regolatorio e di decisione politica.

Segreteria del progetto

Elena ColomboFondazione Giovanni Lorenzini Medical Science FoundationViale Piave, 35 - 20129 MilanoTel.: 02 - 29006267 - Fax: 02 - 29007018Email: elena.colombo@lorenzinifoundation.orgWebsite: www.lorenzinifoundation.org

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L e prospettive tratta-te in questa sedetengono conto deipercorsi e dei quesi-ti esposti anche, ma

non solo, nelle precedenti pub-blicazioni del Sole 24 Ore Sani-tà del 2010 e 2012, che peropportunità e per meglio com-prendere il razionale del nuovodocumento vengono riassuntequi di seguito. Alcune doman-de (1. Crosignani et alii, 2010)erano: perché ci si deve vacci-nare, quale è il comportamen-to delle regioni italiane nei con-fronti della vaccinazione con-tro l’HPV, quanto sono sicuri ivaccini anti-HPV, quale è l’effi-cacia dei vaccini anti-HPV,quanto costa la patologia HPV-correlata. Accanto alle osserva-zioni citate appariva necessariosviluppare una risposta (1. Crosi-gnani et alii, 2010) a: quanto sipuò ottenere con la vaccinazio-ne nel miglioramento dei costi,quale è la prevalenza/incidenzadelle patologie HPV-correlateche maggiormente interessanoil maschio, quali sono le racco-mandazioni delle Istituzioni perla vaccinazione nell’uomo; con-siderando che si stima che qua-si il 30% di tutti i nuovi casi dicarcinomi HPV-correlati si veri-fica nel sesso maschile e chequesti potrebbero essere pre-venuti, almeno in parte, con lavaccinazione (2. Crosignani etalii, 2012). Per entrambi i vacci-ni disponibili erano dimostrate

un’elevata efficacia clinica a lun-go termine contro le lesionicervicali pre-cancerose, unabuona sicurezza e tollerabilità,nonché livelli anticorpali elevatiper molti anni (2. Crosignani etalii, 2012). Una panoramica su-gli studi economici dimostrache la vaccinazione anti-HPVnelle giovani donne produce be-nefici sia dal punto di vista epi-demiologico, che in termini dirisparmio economico per i si-stemi sanitari nazionali, così co-me la sua estensione alla popo-lazione maschile, comporta be-nefici per entrambi i generi, dalpunto di vista epidemiologico e

di costo-efficacia (2. Crosignaniet alii, 2012).Il percorso disegnato trovavaconferma nelle considerazionidella pubblicazione su BMC Pu-blic Health (3. Crosignani et alii,2013): i dati epidemiologici di-mostrano che i due generi so-no interessati in modo significa-tivo dalle patologie HPV-corre-late e che la vaccinazione delsesso maschile dovrebbe esse-re inserita nei programmi na-zionali di vaccinazione; le pri-me nazioni che hanno inseritola vaccinazione del sesso ma-schile nei loro calendari vacci-nali sono state gli USA, il Cana-da, l’Australia e l’Austria; è sta-to inoltre prospettato che l’in-serire la vaccinazione per il ses-so maschile nei programmi na-zionali può enfatizzare ancor dipiù il rapporto costo/efficaciadella vaccinazione, a favore del-l’efficacia, e la prospettiva di ri-durre l’infezione HPV e la tra-smissione tra partners miglio-rando decisamente la qualità divita degli individui.Il vaccino contro l’HPV è difatto l’unico vaccino consolida-to a oggi che ha come target laprevenzione di una patologiaoncologica mediata da un’infe-zione a trasmissione sessuale,

CAPITOLO 1

Le prospettive

Quanto è possibile trasferire dalle conoscenze di oggi alla promozione efficace dellaprevenzione delle patologie collegate alla infezione da HPV?

I due generisono interessatiin modo significativodalle patologieHPV-correlate.La vaccinazionedei maschiandrebbe inseritanei programmi nazionali

La vaccinazione anti-HPV comporta benefici di ordineepidemiologico per donna e uomo e di costo-efficaciaper la comunità.

La domanda

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e non solo. Educare alla preven-zione di una malattia sessual-mente trasmissibile potrebbericordare alla popolazione dinon abbassare la guardia suquesta tipologia di patologie,pertanto, grazie a questa sensi-bilizzazione, si potrebbero ave-re effetti anche sulla prevenzio-ne di altre infezioni a trasmis-sione sessuale.Anche le più recenti pubblica-zioni trattano di temi molto affi-ni a quanto sopra esposto. Èfondamentale capire il peso del-

la patologia, le potenziali carat-teristiche di un nuovo vaccino,i futuri cambiamenti nei vacci-ni, l’impatto di altri interventi,il rapporto costo/efficacia di unprogramma vaccinale (4. Gar-nett, 2014).La recente modifica della sche-dula vaccinale che è passata datre a due dosi, per entrambi ivaccini disponibili, potrebbeavere delle importanti implica-zioni sulla Sanità Pubblica, nonsolo grazie a una riduzione deicosti ma anche per un aumen-

to della compliance. Le pro-spettive espresse in questo ca-pitolo aprono le porte alla di-scussione su quanto segue e sucome l’evidenza ogni giorno di-venti più significativa, attivandoalcune regioni in Italia a offertealternative, ma ancora senzauna indicazione nazionale daparte delle autorità decisionaliche sono nell’obbligo di tenerconto dei nuovi dati scientificiper offrire i migliori program-mi di prevenzione all’intera na-zione. ●

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La patologia HPVcorrelata nel mon-doLa percentuale ditumori attribuibili

all’HPV differisce a seconda delgenere e della sede anatomica.Giuliano et alii, nella pubblica-zione Eurogin 2014, hanno ese-guito un’analisi sugli ultimi datidisponibili (5. Giuliano et alii,2014) sottolineando come laWorld Health Organization(WHO) dal 2007 abbia identifi-cato l’HPV 16 come principaleresponsabile di diversi tumorinel maschio a carico del pene,ano e tratto orofaringeo(oropharyngeal cancers -OPC) e nella femmina di neo-plasie della cervice, vagina, vul-va, dell’ano e nell’OPC (6. Mor-bidity and Mortality Weekly Re-ports (MMWR) April 20, 2012).L’infezione da HPV è comune,e di fatto di facile trasmissione:i dati di prevalenza nella popola-zione generale fanno fede diquesta affermazione. La preva-lenza dell’infezione da virusHPV nella popolazione maschi-le e femminile nel corso dellavita è anche diversa (grafico 1).Nella donna la prevalenza delvirus è alta nei primi anni dopol’inizio dell’attività sessuale perpoi scendere, mentre nell’uo-mo rimane elevata nel corso ditutta la vita. Il maschio non èsolo bersaglio di malattia, maanche un importante serbatoiodel virus. Su questo tema è inte-

ressante vedere anche quantodicono De Vuyst et alii (7. DeVuyst et alii, 2009).

Secondo i dati a oggi disponibili610mila casi di cancro su untotale di 12.7 milioni nel mon-do sono attribuibili all’HPV inentrambi i sessi, con un indicePAF (Population AttributableFraction) del 4.8% (8. de Martelet alii, 2012). In particolare,570mila nuovi casi di tumoresono diagnosticati nelle donne(PAF 9.4%) e circa 39mila nuo-vi casi di tumore negli uomini(PAF 0.6%) (9. Franceschi et alii,2013). Va considerato che talinumeri sono ampiamente sot-tostimati a causa delle mancatenotifiche ai registri nazionali didiversi paesi nel mondo. Nel-l’articolo di Hartwig et alii (10.Hartwig et alii, 2012) si eviden-zia come il peso dei tumori

CAPITOLO 2

La situazione epidemiologica allargata

Grafico 1

Quali sono i nuovi dati epidemiologici nel mondo oggi e quale peso hanno nell’identifica-re la potenzialità di un intervento di profilassi vaccinale?

Nella donnala prevalenzadel virus è altanei primi annidi attività sessualeper poi scendere,mentre nell’uomorimane elevatanel corso di tutta la vita

La domanda

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HPV-correlati, e delle patolo-gie benigne, sia elevato anchenell’uomo e in Europa; infatticirca il 30% dei nuovi casi dicancro attribuibili a HPV 16 e18, che ogni anno si verificano,sono registrati nel maschio.Nel maschio, come nella femmi-na, le patologie neoplastiche so-no legate principalmente al-l’HPV 16 e 18, mentre le formebenigne sono legate a HPV 6 e11. Hartwig et alii concludonoil loro lavoro scrivendo che lamaggior parte delle patologieneoplastiche, e non neoplasti-che, potrebbe essere prevenu-ta grazie al vaccino quadrivalen-te (6. Morbidity and MortalityWeekly Reports (MMWR) April20, 2012). I ceppi virali HPVsono ritenuti responsabili per il100% dei carcinomi della cervi-ce uterina, per l’88% dei carci-nomi anali, per il 70% dei carci-nomi vaginali, per il 50% deicarcinomi del pene e per il 43%dei carcinomi vulvari (8. de Mar-tel et alii, 2012). Passando inve-ce al numero dei tumori del-l’ano dovuti ad HPV, nel 2008è stato stimato essere più ele-vato nelle donne (13.000) chenegli uomini (11.000), mentre ilnumero di cancri dell’orofarin-ge attribuibili ad HPV è risulta-to maggiore negli uomini(17.000) piuttosto che nelledonne (4.400) (8. de Martel etalii, 2012).Il carcinoma della vulva è rarotra le donne, con stime di circa27.000 casi nel 2008 in tutto ilmondo, corrispondente al 4%dei carcinomi ginecologici (8.de Martel et alii, 2012). La classi-ficazione anatomica dei tumoridella vulva comprende: il carci-noma squamocellulare, il carci-noma verrucoso, la malattia diPaget della vulva, l’adenocarci-noma NOS (not otherwise spe-cified), il carcinoma basocellula-

re, il carcinoma della ghiandoladel Bartolini. Il tipo più frequen-te di cancro della vulva è il car-cinoma squamocellulare, che asua volta si divide in due tipi: ilcarcinoma non-cheratinizzato(warty, basaloide, misto), cherappresenta circa il 35% dei car-cinomi vulvari ed è HPV-corre-lato, e il carcinoma ben differen-ziato, che rappresenta il 65%dei carcinomi vulvari, e non èHPV-correlato. Nel mondo il60% dei carcinomi della vulvaviene diagnosticato nei paesi in-dustrializzati. Il cancro della va-gina è più raro, circa 13.000casi nel 2008, pari al 2% deicarcinomi dell’apparato genita-

le femminile; nei paesi in via disviluppo è più frequente lo spi-no-cellulare (90%) attribuibilegeneralmente ad HPV (8. deMartel et alii, 2012).Negli ultimi anni è incrementa-to il numero di tumori dell’anocorrelati all’HPV e si stima chein UK il 90% dei carcinomi ana-li sia legato a questa infezione(11. Stanley et alii, 2014); taledato era già stato evidenziatoda una review del 2009 (12.Hoots et alii, 2009). L’incremen-to è stato del 300% negli ultimi

40 anni, secondo quanto scriveil Cancer Research UK, cre-scendo da 0.4 su 100.000 sog-getti a 1.5 a oggi (13. CancerResearch UK. Anal cancer: trendsover time, 2014). Nonostantequesto incremento impressio-nante, l’attenzione verso taleforma di tumore è ancora scar-sa pur morendo circa sei perso-ne alla settimana. Nelle donneil cancro dell’ano è una patolo-gia dell’età adulta, con un piccod’incidenza sopra i 50 anni, mal’uomo è più frequentementecolpito tra i 20 e i 49 anni (14.Brewster et al, 2006). Nei sog-getti omosessuali con HIV, i nu-meri dell’incidenza del cancroanale sono più allarmanti e siarriva a oltre 100 malati per100.000 (15. Denny et alii,2012). Vi è per questo una for-te raccomandazione dei profes-sionisti per una vaccinazionedegli uomini che hanno rappor-ti sessuali con uomini, con que-sto intendendo prevenire sia ilcancro che i condilomi anali(16. BASHH, 2011). Purtroppoil principio della vaccinazioneè di proteggere prima dell’in-fezione e prima ancora deirapporti sessuali come veico-lo di trasmissione: quindi stra-tegie mirate solo a un sotto-gruppo a rischio, come gliMSM, oltre a non essere etici,saranno anche un fallimentoin termini di strategia vaccina-le, vaccinandoli sicuramentedopo essere già stati in contat-to con il virus. Se non sonovaccinati i maschi, si può pre-sumere che il cancro dell’anopossa essere il secondo tumo-re, dopo quello della cervice,in cui il papillomavirus venga

Le patologie malignesono legate perlopiùall’HPV 16 e 18,mentre le forme benignesono legateall’HPV 6 e 11

La conoscenza delle conseguenze dell'infezione HPV nonriguarda solo la donna ma entrambi i generi.

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definito come la causa neces-saria.Accanto a una conoscenza ele-vata della storia naturale e del-le conseguenze dell’infezioneHPV nella donna, stanno cre-scendo l’informazione e la mi-gliore valutazione della infezio-ne HPV nel maschio.L’incidenza annuale del cancrodel pene è stimata, o molto piùrealisticamente sottostimata,essere di 22.000 casi nel mon-do (8. de Martel et alii, 2012).Colpisce uomini tra i 50 e i 70anni, con maggiore frequenzanei paesi in via di sviluppo, conuna presenza fino al 10% in al-cuni paesi dell’Africa, Sudameri-ca e Asia. Le lesioni precance-rose a livello del pene (PeIN =Penile Intraepithelial Neopla-sia) sono rare, mentre i carci-nomi del pene sono più fre-quentemente di tipo spino-cel-lulare (SCC) (95%). Approssi-mativamente il 60-100% dellelesioni PIN sono positive perHPV-DNA.Altro argomento di sicuro inte-resse e non trascurabile nei nu-meri sono i condilomi genitali,provocati da HPV 6 e 11, e conun rischio di acquisizione postinfezione del 10% che costitui-sce un carico patologico impor-tante nell’uomo e nella donna(17. Stanley, 2014). Il numeroannuale di condilomi genitali ri-scontrato in Europa varia tra335.301 e 380.961 negli uominie tra 337.964 e 454.822 tra ledonne (10. Hartwig et alii,2012) (grafico 2). La prevalen-za della condilomatosi floridaanogenitale è di gran lunga su-periore a quella usualmente ri-portata. Lo studio che si avvici-na di più alla situazione reale èquello di Kjær et alii, che han-no valutato 70.000 pazienti, di-mostrando che il 10% circa del-le donne entro i 45 anni di età

ha sofferto di condilomatosi.Ovviamente è fin troppo chia-ro che la percentuale negli uo-mini sarà analoga, se non addi-rittura superiore (18. Kjær etalii, 2009). La loro recidiva do-po il trattamento terapeutico èfrequente. I gruppi con maggio-re rischio sono le persone conpartners sessuali multipli, conanamnesi positiva per prece-denti infezioni sessuali (sexual-ly transmitted infections - STI),e condizioni di immunosop-pressione con infezione da HIVo AIDS conclamata (19. Scar-brough Lefevre et alii, 2011). Lafrequente recidività della condi-lomatosi genitale, quasi esclusi-

vamente a carico del genotipo6 e 11, è una prova indirettadella reinfezione o riattivazionedell’infezione da HPV: quindi,nel primo caso, cioè di reinfe-zione, della scarsa protezioneimmunitaria dopo infezione na-turale, e questo avvalora l’utili-tà della vaccinazione anche inetà adulta. Benché in una forma“individuale di vaccinazione”(cioè, non organizzata), qualun-que età è buona per vaccinarsianche se il beneficio maggioresarà sempre nelle strategie vac-cinali dei più giovani.Il carcinoma a cellule squamo-se della cavità orale (OCC) edell’orofaringe (OPSCC) è il se-sto più comune carcinoma nel

mondo, con una stima di400.000 casi per anno e230.000 decessi (20. Ferlay etalii, 2010). L’infezione da HPVsi osserva in particolare nei car-cinomi orofaringei a cellulesquamose (OPSCC) con unaprevalenza di HPV tra il 35% eil 41% (21. Kreimer et alii, 2005;22. Termine et alii, 2008). La piùelevata proporzione di HN-SCC (head and neck squamouscell carcinoma) HPV positivi siriscontra nel carcinoma tonsil-lare a cellule squamose (SCC -squamous cell carcinoma) conuna prevalenza di HPV dal 51%al 93% (23. Hammarstedt et alii,2006; 24. Nasman et alii, 2009;25. Rotnaglova et alii, 2011).L’incidenza di OPCs è legataalle aree geografiche e all’usodel tabacco (26. Combes et alii,2014). Infatti sono fattori di ri-schio sia per OCC che per OP-SCC l’uso elevato di tabacco el’uso elevato di alcol e una po-vera dentizione (27. Hashibe etalii, 2007). Si è osservato inquei paesi dove vi è stata unariduzione dell’uso del tabacco,una parziale riduzione o unastabilizzazione degli OCC, men-tre gli OPSCC mantengonouna loro crescita soprattuttonei paesi industrializzati comel’Europa del Nord (28. Maruret alii, 2010), l’Australia (29.Hong et alii, 2010) e gli USA(30. Chaturvedi et alii, 2012).Nei pazienti con OPC è impor-tante considerare la comorbili-tà, in quanto diviene un fattoredi prognosi importante ancheai fini del trattamento radiote-rapico (31. Hess et alii, 2014).Per questa forma tumorale si èregistrata una mortalità che va-ria dal 15% al 35% per causanaturale (32. Mell et alii, 2010;33. Rose et alii, 2011; 34. Argiriset alii, 2004). Da sottolineareche si osserva una maggiore as-

Qualunque età è buonaper vaccinarsianche se il beneficiomaggiore sarà semprenelle strategievaccinali dei più giovani

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sociazione di HPV nell’anellodel Waldeyer e nella base dellalingua.L’impatto delle patologie causa-te da HPV, sia benigne che mali-gne, non solo era in aumentoprima dell’inizio dei programmivaccinali, ma riguarda entrambii sessi. Il maschio non è solo unserbatoio (con alta prevalenzadel virus) ma è intensamenteinteressato dalla patologia(35% dei cancri e 55% dei con-dilomi genitali).Un effetto così importante aoggi non può essere sottosti-mato e non considerato nellepolitiche vaccinali.

La situazione in Italia

Potenzialmente in Italia 27.20milioni di donne con età supe-riore ai 15 anni sono a rischiodi sviluppare il carcinoma delcollo dell’utero. Ogni anno cir-

ca 2.880 donne ricevono unadiagnosi di cancro cervicale e906 ne muoiono. Questo tumo-re occupa la sedicesima posizio-ne tra i carcinomi della donnae la quarta posizione (7.4%, do-po mammella 46.4%, tiroide15.3% e melanoma della cute9.4%) quando si consideranosolo le donne tra 15 e 44 anni(35. Bruni et alii, 2013).Vi sono pochi dati in Italia sullepatologie legate a HPV trasmes-se in ambito maschile. Le Uni-versità di Brescia e Padova in-sieme all’Istituto Superiore diSanità hanno promosso e stan-no supportando uno studio sul-la trasmissione delle patologieHPV tra i maschi, al fine di iden-tificare campagne adeguate diprevenzione (36. Suligoi et alii,2013). I loro dati preliminaridimostrano già un’incidenzanon indifferente.

Dai dati più recenti (35. Bruni etalii, 2013) forniti dai registri deitumori si evince che il numerodi casi di tumore della vulva è di1.499; il numero di casi di tumo-re della vagina è di 351 e il nume-ro di tumori del pene è di 513. Inuovi casi ogni anno di neopla-sie della cavità orale vengono sti-mati in 2.956 (10.2/100.000) ne-gli uomini e 1.494 (4.9/100.000)nelle donne; con una mortalitàannuale di 1.092 (3.8/100.000)negli uomini e 600 (2.0/100.000)nelle donne (35. Bruni et alii,2013). I nuovi casi ogni anno deitumori della faringe sono 1.355(4.7/100.000) negli uomini e 418(1.4/100.000) nelle donne, conuna mortalità annuale di 799(2.8/100.000) negli uomini e 203(0.7/100.000) nelle donne. Il nu-mero di nuovi casi di tumoredell’ano, estrapolato dai registridei tumori, sono pari a 542 negliuomini e a 804 nelle donne.In un’analisi retrospettiva deiregistri medici di pazienti ambu-latoriali con condiloma si sonoottenuti i seguenti dati: perogni episodio la durata mediaera di 80.74 giorni e il numeromedio di trattamenti era 2.4; ilcosto medio per ogni episodiodi trattamento del condilomaera di € 158.46; il costo mediodi diagnosi e trattamento eradi € 79.13 e € 84.59 rispettiva-mente (37. Gianino et alii, 2013)in Piemonte.Il sistema di sorveglianza delleinfezioni trasmesse sessualmen-te (STIs = Sexually Transmit-ted Infections) riporta che dal1991 al 2007 i condilomi eranola malattia più comunementetrasmessa sessualmente, con il73% dei casi nei maschi e unpicco di prevalenza tra i 14 e i25 anni. È stato anche valutatoche in Italia l’89% di condilomigenitali viene osservato nei sog-getti eterosessuali, mentre il

Grafico 2

In Italia 27.20 milioni di donne con età superiore a 15anni sono a rischio di sviluppare il carcinoma del collodell’utero e 2.800 lo sviluppano ogni anno.

18 Dicembre 2014

10.1% nei soggetti omosessualio bisessuali. È stato infine ripor-tato che il 6.9% dei maschi pre-sentanti condilomi genitali eraanche HIV positivo (38. Suligoiet alii, 2010).In Italia l’offerta attiva e gratuitadella vaccinazione control’HPV alle ragazze nel dodicesi-mo anno di vita è stata introdottadall’Intesa Stato-Regioni del 20 di-cembre 2007. La prima campa-gna contro l’HPV è iniziata in tem-pi diversi tra le Regioni e le Pro-vince Autonome (PA). Tutte leRegioni/PA sono partite nel 2008(tra gennaio e novembre), eccet-to in due casi (Valle d’Aosta eBasilicata) nei quali, precorrendoi tempi dell’Intesa, è stata avviatal’offerta vaccinale nella secondametà del 2007. L’ultima indaginedisponibile (al 31 dicembre 2013)ha rilevato una copertura naziona-le media per tre dosi di vaccinoHPV pari al 69%, in riferimento

alle coorti di nascita 1997-1999.È stata, inoltre, documentataun’ampia variabilità tra le Regioni:dal 25-26% nella Provincia Auto-noma di Bolzano, all’85% in Sarde-gna per la coorte 1997, e 81% inToscana per le coorti 1998 e1999 (39. Giambi, 2013).L’ultimo Piano Nazionale Pre-venzione Vaccinale 2012-2014aveva previsto il raggiungimen-to di coperture vaccinali per 3dosi di HPV ≥70% nelle dodi-cenni a partire dalla coorte del2001, ≥80% nelle dodicenni apartire dalla coorte del 2002,≥95% nelle dodicenni a partiredalla coorte del 2003. I dati sul-la copertura vaccinale a 12 anniinclusi nel Programma di immu-

nizzazione nazionale comincia-to nel 2007, dimostravano unapercentuale del 66%, 64% e58.6% rispettivamente nelle co-orti 1997, 1998, 1999. Pertan-to percentuali assai lontane dal-la copertura del 95% attesa perla coorte del 2003 (40. PianoNazionale Prevenzione Vaccinale(PNPV) 2012-2014). È naturalela domanda sulle preoccupazio-ni che il decisore politico puòavere nel considerare questerisposte non corrispondenti al-le impostazioni di programma.L’attenzione al maschio, sicura-mente dovuta non può che rin-forzare queste preoccupazionisui numeri delle risposte. Ci sidomanda come il non raggiungi-

Ricognizione delle decisioni regionali sulla campagna vaccinale HPV al Marzo 2014(Stato di avanzamento della campagna vaccinale per l’HPV: dati di copertura vaccinale al 31/12/2013 - Rapporto Semestrale - 39. Giambi, 2013)

Regione Offerta gratuita attiva(anno in corso) Delibere Regionali Vaccino Offerto

Valle d’Aosta 12˚ e 16˚ DGR n. 2371, 31/08/07 Bivalente

Piemonte12˚ e 16˚ (dal 2014 solo 12˚anno per congiuntura delle 2coorti)

DGR n. 8-8167, 11/02/08; Nota Reg. n.25697/DB2017, 12/11/2013 Bivalente

Liguria 12˚ e 16˚ (dal 2010)DGR n. 54, 25/01/08; DGR n. 92,29/01/10; DGR n. 785, 08/07/2011;DGR n. 891, 19/07/13 “PRPV”

Bivalente,Quadrivalente nei maschi

Lombardia 12˚ DGR n. VIII/006683, 27/02/08 BivalentePA Trento 12˚ e 15˚ (dal 2012) DGP n. 17 13/01/2012 BivalentePA Bolzano 12˚ DGP n. 4699, 28/12/07 QuadrivalenteVeneto 12˚ DGR n. 411, 26/02/08 QuadrivalenteFriuli V.G. 12˚ e 15˚ DGR n. 856, 15/05/08 Quadrivalente (dal 2011)

Emilia Romagna 12˚ e HIV positivi (F fino a 45anni, M fino a 26 anni)

DGR n. 236, 25/02/08;DGR n. GPG/2010/1746, 13/12/2010;DGR n. 1702 del 19/11/12

Quadrivalente (dal Dic. 2012)

Toscana 12˚ e 16˚ (dal 2009)DGR 1020/2007; DGR 856/2008; DGR448/2010; DGR 586/2011; DGR678/2012; DGR 1252/2012

Bivalente

Marche 12˚ e 18˚ (dal 2009) DGR n. 433, 26/03/08; DGR 1226/09 Bivalente

Umbria 12˚ DGR n. 84, 04/02/08, DGR 28 maggio2012, n. 607 Bivalente

continua a pag. 20

L’attenzione alle patologie legate ad HPV trasmesse inambito maschile, sta crescendo, e l’allarme si avvicina osupera in alcuni casi l’allarme per la donna.

Tabella 1

Dicembre 2014 19

mento degli obiettivi nella don-na possa rendere più comples-so l’intervento sul maschio. InUK, per esempio, in un artico-lo pubblicato su BMJ in luglio2014 (11. Stanley et alii, 2014),si condivide la preoccupazioneespressa dal Royal College ofSurgeons’ Cancer ServicesCommittee, non tanto su unaridotta risposta ai programmisulla donna, ma sull’ineguale ri-sultato di una vaccinazione perHPV riservata solo alle donne(41. Mitchell et alii, 2014) (tabel-la 1).

Cosa sta cambiandonella prevenzionedelle patologie da HPV?

Una serie di tematiche stannoinfluenzando l’approccio versola diagnosi e la gestione dell’in-fezione da HPV. La Food andDrug Administration (FDA) haall’unanimità raccomandatoche il test del DNA per indivi-

duare l’infezione da HPV(HPV-DNA test) deve essere iltest utilizzato nello screening,modificando il ruolo della cito-logia (42. US Preventive ServicesTask Force. Screening for cervicalcancer: clinical summary of USPreventive Services Task Force re-commendation. March 2012).Uno studio fondamentale sul-l’efficacia dello screening conHPV-DNA test è quello di Ron-co et alii, uscito quest’anno suLancet (43. Ronco et alii, 2014).In questo lavoro viene eviden-ziato come lo screening conHPV-DNA offre una protezio-ne del 60-70% maggiore rispet-to al pap-test, nei confronti delcarcinoma invasivo della cervi-ce uterina. I dati di trials rando-mizzati su larga scala conferma-no che sarebbe opportuno ini-ziare con l’HPV-DNA test neiprogrammi di screening dal-l’età di 30 anni, con un interval-lo di almeno 5 anni. La corretta

applicazione di questa nuovastrategia preventiva è stretta-mente legata all’età della donna(44. Liverani, 2013). Infatti èsconsigliato un test HPV primadei 30 anni per l’impossibilità adiscriminare le infezioni persi-stenti dalle incidenti (45. Mc-Carthy, 2014). In altri termini,non si distinguono le donne arischio di progressione da quel-le con una banale e innocuainfezione da HPV. Nelle donnetra i 30 e i 65 anni lo screeningcitologico è raccomandatoogni tre anni e l’HPV co-testingè raccomandato ogni cinque an-ni (45. McCarthy, 2014). L’im-portanza dell’utilizzo comescreening del test per individua-re la presenza del DNA è statodimostrato anche da un recen-te studio (46. Orlando et alii,2014) nel quale donne italianesessualmente attive tra i 13 e i26 anni sono state screenateper le infezioni cervicali, e icampioni HPV-DNA positivi so-no stati genotipizzati. Tra le796 donne comprese nei crite-ri di inclusione il 10,8% è risul-tato positivo per la presenza diHPV-DNA. La prevalenza glo-

segue da pag. 19

Lazio 12˚

DGR n. 133, 29/02/08; Det. Dirig. n.D3584, 02/11/09; Det. Dirig. n. B5129,28/10/10; Det. Dirig. n. B7881,14/10/11; Decreto del Commissario adacta n. U00192 del 05/11/2012

Quadrivalente

Abruzzo 12˚ DGR n. 1359, 27/12/07;L.R. n. 26, 20/11/09 Quadrivalente

Molise 12˚ DGR n. 368, 08/04/08;DGR n. 08 del 09/01/12 Quadrivalente

Campania 12˚ Nota Reg. n. 317/SP, 29/1/08;Nota Reg. n. 1463/SP, 12/5/08 Quadrivalente

Basilicata 12˚, 15˚, 18˚, 25˚ DGR n. 838, 11/06/07 Quadrivalente

Puglia 12˚ e 18˚ (dal 2010) DGR n. 245, 26/02/2008;Nota Reg. n. 11398, 22/06/10 Entrambi

Calabria 12˚ Nota Reg. 13/11/07 Bivalente

Sicilia 12˚ Decreto Assessoriale 29/02/08;D.A. n. 01819/2010 D.A. n. 0820/2012 Quadrivalente

Sardegna 12˚ DGR n. 32/12, 04/06/08; Circ. Regiona-le 07/05/10 Bivalente

L’Intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2007 decide l'of-ferta attiva e gratuita della vaccinazione alle ragazzedodicenni.

20 Dicembre 2014

bale dei quattro tipi di HPV vac-cinali è stata 3.02% e la probabi-lità cumulativa di infezione al-meno da un tipo di HPV eradel 12.82% nelle donne di 26anni e 0.78% a 18 anni.Di estremo interesse sono i da-ti sulla presenza di infezioni daHPV in regioni anatomiche dif-ferenti. I dati del National Heal-th and Nutrition ExaminationSurvey (NHNES) nell’arco ditempo 2009-2010, indicanoche la prevalenza dell’infezioneHPV tra le donne era del42.7% nella cervice e del 3.8%nella cavità orale. Anche se lamaggioranza (79%) delle infe-zioni orali si manifestava in con-comitanza con l’infezione daHPV cervicale, la concordanzatra i due siti era bassa. Datisimili a quelli statunitensi sonoriportati anche nel lavoro diTermine et alii (47. Termine etalii, 2011) dove, all’interno didonne con HPV identificato neidue siti, la concordanza com-pleta è stata identificata comemolto bassa. Questo dato sug-gerisce che vi possono essereeventi separati o differenze nel-la storia naturale della infezio-ne da HPV nei due siti.Pochi sono i dati disponibili sul-la possibilità di diagnosticare le-sioni precancerose quandonon vi sono programmi nazio-nali di prevenzione, o quandotali programmi non vengono se-guiti. Wheeler et alii hannopubblicato un lavoro basato suun sistema di sorveglianza passi-va (48. Wheeler et alii, 2014). Inquesto studio, grazie ai dati for-niti dal New Mexico HPV PapRegistry, è stata calcolata l’inci-denza triennale cumulativa del-la neoplasia intra-epiteliale cer-vicale di grado 2 o più severa(CIN2+) e di grado 3 o piùsevera (CIN3+), che veniva ri-scontrata in un reale processo

di controllo di diverse organiz-zazioni come paganti, sistemiclinici, provider e pazienti. Suuna popolazione screenata di379.000 donne, 47.541 campio-ni sono stati genotipizzati. Igruppi con rischio HPV vannodall’1% per diverse combinazio-ni al 70% per CIN2+, al 55%per CIN3+ nelle donne con unreferto citologico di alto ri-schio (HSIL - High-grade Squa-mous Intraepithelial Lesion) einfezione da HPV 16. Una pro-porzione sostanziale di CIN2+(35.7%) e CIN3+ (30.9%) è sta-ta diagnosticata in seguito auna citologia negativa, e in que-sta, rispettivamente il 62.3% e

il 78.2% di donne erano positi-ve per un genotipo di HPV aelevato rischio. I risultati positi-vi per HPV a elevato rischio,specialmente HPV 16, la severi-tà dell’interpretazione citologi-ca e l’età contribuiscono in mo-do indipendente a identificareil rischio per CIN2+ e CIN3+.Recenti studi hanno affrontatol’importanza del contesto socia-le e culturale in rapporto al ri-schio di sviluppare infezione daHPV (49. Bowyer et alii, 2014).

Aspetti demografici, razza noncaucasica, livello scolastico bas-so e stato socioeconomiconon elevato (socio economicstatus - SES), sono responsabilidi una scarsa compliance ai pro-grammi di screening (50. Moseret alii, 2009; 51. Webb et alii,2004; 52. Sutton et alii, 2005).Lo stato di fumatore è forte-mente correlato al SES (53. Hi-scock et alii, 2012), all’etnicità(54. Tyas et alii, 1998) e al com-portamento sessuale nei grup-pi etnici (55. Fenton et alii,2005). L’associazione tra com-portamento sessuale e SES èpoco chiara (56. Wellings et alii,2001), ma le donne con unalaurea accademica e un’occupa-zione manageriale e professio-nale hanno una probabilità infe-riore di avere dei rapporti pri-ma dei 16 anni (57. Mercer etalii, 2013). Le donne di razzanon caucasica sia in UK (58.Brabin et alii, 2008; 59. Perkinset alii, 2010), sia in USA (60.Fisher et alii, 2013) sono menovaccinate. Il ruolo svolto dallareligione nella scelta o meno divaccinarsi è meno chiaro (60.Fisher et alii, 2013).

L’area di potenzialitàdel vaccino?

Il lavoro di McCormack (61. Mc-Cormack, 2014) evidenzia comei vaccini disponibili, uno bivalen-te (diretto verso i tipi HPV 16 e18) e l’altro quadrivalente (di-retto verso i tipi HPV 16, 18, 6e 11) siano entrambi altamenteefficaci (ben oltre il 90%) nelprevenire anche a lungo termi-ne (oltre 9 anni di studi) le lesio-ni precancerose e il cancro del

In assenza diprogrammi nazionalidi prevenzionediminuisce la possibilitàdi diagnosticarelesioni precancerose

Il non raggiungimento degli obiettivi nella donna fa capi-re che è necessario includere l’uomo nel percorso dellavaccinazione.

Dicembre 2014 21

collo dell’utero oltre alle lesionidella vulva e della vagina nelledonne (tabella 2).Tuttavia per il vaccino quadriva-lente esistono ulteriori indica-zioni, che lo differenziano dalvaccino bivalente: prevenzionedelle lesioni precancerose ana-li, del cancro anale e delle lesio-

ni genitali (condilomi acumina-ti). Queste indicazioni sono va-lide per entrambi i sessi.Nella tabella 3 vengono riassun-te le indicazioni per i vaccinianti-HPV: il vaccino bivalente eil vaccino quadrivalente.Abbiamo già sottolineato chegli HPV oncogeni (soprattutto

il genotipo 16 e 18) sono impli-cati, oltre che nelle patologiedella cervice uterina, anche nel-lo sviluppo del carcinoma del-l’ano (90%), vulva (40%), vagina(80%), pene (40%) e orofaringe(30%) (62. Hillman et alii, 2014;63. Jin et alii, 2011; 64. Joseph etalii, 2008; 12. Hoots et alii,

Efficacia dei vacciniProfilo di efficacia (RCP) verso end-point clinici

Popolazione Infezioni da HPV6/11/16/18

Popolazioneper-protocol

Efficacia (%) 95% IC

QuadrivalenteDonne 16-26 anni

CIN 2/3 98.2

VIN 2/3 100

VaIN 2/3 100

Condilomi genitali 99.0

Donne 24-45 anni CIN, LGE ** 95.7

18. Kjaer SKK et alii: 2009. 71. The FUTURE I/II Study Group: 2010; 72. Giuliano AR et alii:2011.** LGE: Lesioni genitali esterne: include vulva, vagina, neoplasia intraepiteliale (VIN e VaIN)

e condilomi

Bivalente Donne 15-25 anni

CIN 2+ 94.9

CIN 3+ 91.7

VIN 2+ e VaIN 2+

2 casi gruppo vaccino, 7 gruppoplacebo. Lo studio non avevauna potenza in grado di dimo-strare una differenza tra il vacci-no e il gruppo controllo.

Indicazioni per il vaccino bivalente e quadrivalente

Bivalente Quadrivalente

Indicazione: dai 9 anni di età (solo in soggetti di sessofemminile)● Per la prevenzione delle seguenti patologie causate da

HPV 16 e 18:- Lesioni genitali precancerose del collo dell’utero, della

vulva e della vagina- Carcinoma del collo dell’utero

● Tempi di somministrazione:- 0-6 mesi (dai 9 ai 14 anni inclusi)- 0-1-6 mesi (dai 15 anni in su)

Indicazione: a partire dai 9 anni di età (in soggetti femmini-li e maschili)● Per la prevenzione delle seguenti patologie causate

da HPV 6, 11, 16, 18:- Lesioni precancerose genitali del collo dell’utero,della vulva e della vagina

- Cancro del collo dell’utero- Lesioni anali precancerose- Cancro dell’ano- Lesioni genitali esterne (condilomi acuminati)

● Tempi di somministrazione:- 0-6 mesi (dai 9 ai 13 anni inclusi) in alternativa a 0 -2- 6

mesi- 0-2-6 mesi (dai 14 anni in su)

Tabella 2

Tabella 3

22 Dicembre 2014

2009; 65. Castor et alii, 2012). Ilgenotipo HPV 16 è associato al90% dei carcinomi anali HPVpositivi e al 70% dei carcinomicervicali dell’utero (63. Jin etalii, 2011; 66. Palefsky et alii,1998; 67. Machalek et alii,2012; 68. Melbye et al, 1991;69. Frisch et alii, 1999). Nel con-fronto delle conoscenze sull’in-fezione HPV nelle donne, solodi recente si è avuto un incre-mento delle evidenze scientifi-che relativamente alla storia na-turale delle infezioni ano-genita-li HPV-correlate e delle lesioniassociate nell’uomo. Il vaccinoquadrivalente (contenente i tipi6, 11, 16 e 18) ha dimostrato diessere efficace non solo nellaprevenzione dei condilomi edelle patologie oncologiche nel-le donne, ma anche nella pre-venzione dei condilomi e dellaneoplasia intra-epiteliale (AIN)nell’uomo (70. Garland et alii,2007; 71. The Future 1/II StudyGroup, 2010; 72. Giuliano et alii,2011; 73. Palefsky et alii, 2011).Canepa et alii, in una pubblica-zione del 2013 (74. Canepa etalii, 2013), evidenziano che tut-te le potenzialità della vaccina-zione HPV non siano state an-cora raggiunte. Per esempio, senessuno dei nuovi paesi facentiparte del progetto GAVI-72(75. Goldie et alii, 2008) introdu-ce la vaccinazione HPV dopo il2003, solo 2.000 dei potenziali400.000 casi di cancri prevenibi-li in questi paesi si potranno inrealtà prevenire ogni anno.Giuliano et alii hanno esamina-to i dati sull’incidenza e clearan-ce dell’infezione da HPV in duestudi condotti su donne di etàcompresa tra 18 e 35 anni e suuomini di età compresa tra 18e 44 anni. La comparazione harivelato una prevalenza simileper ogni infezione da HPV(52.8% nel maschio e 53.8% nel-

la femmina) e un indice di inci-denza di HPV simile (72. Giulia-no et alii, 2011; 76. Giuliano etalii, 2011).Un altro elemento da acquisireper comprendere la potenziali-tà del vaccino è quello dellatrasmissibilità dell’infezione.In questo senso Burchell et aliihanno dimostrato una concor-danza del 64% per almeno untipo di HPV tra i partners dicoppie eterosessuali (77. Bur-chell et alii, 2010), mettendo inevidenza un indice medio di tra-smissione maschio-femmina di3.5 per 100 persone-mese ver-so un indice femmina-maschio

di 4.0 per 100 persona-mese.Quindi, la potenzialità del vacci-no sta anche nell’interrompereuna catena di contaminazionevirale, particolarmente eviden-te quando si tratta di condilo-mi genitali, soprattutto negliadolescenti. Infatti, va ricorda-to che l’incidenza annua di con-dilomi in Europa è decisamenterilevante, per esempio, nella po-polazione maschile tedesca(147.95 per 100.000) o quellaBritannica (168 per 100.000maschi) (78. Kraut et alii, 2010;79. Desai et alii, 2011). Questi

dati confermano il peso socio-sanitario della condilomatosigenitale che, dallo studio diHartwig et alii, viene stimato inEuropa tra 335.301 e 380.961(10. Hartwig et alii, 2012).A fronte di questo scenario va-riegato appare quindi importan-te sottolineare il ruolo e la po-tenzialità preventiva di una vac-cinazione HPV anche nel sog-getto maschile.Il lavoro di McCormack (61.McCormack, 2014) evidenzia ilpercorso evolutivo del vaccinoquadrivalente dal 2007, e comeesso fornisca un elevato gradodi dimostrata protezione nonsolo nelle femmine, ma anchenei maschi contro le infezionipersistenti, le lesioni precance-rose ano-genitali e i condilomi.Il vaccino viene ben tollerato eil rapporto costo-efficacia è fa-vorevole sia nella femmina chenel maschio. Inoltre fornisceprotezione verso il cancro ana-le. L’articolo conclude che ilvaccino quadrivalente offre unmezzo efficace per ridurre ilcarico delle patologie ano-geni-tali causate dall’HPV sia nellefemmine che nei maschi. Infattial riguardo della protezione neimaschi, negli studi di Giulianoet alii e Palefsky et alii, il vacci-no quadrivalente ha mostratoun’efficacia profilattica nei con-fronti delle lesioni genitaliesterne (definite come condilo-mi genitali, neoplasie intra-epi-teliali e cancro perianale, peri-neale e del pene) da HPV 6, 11,16, 18 pari al 90.4%, e si è inol-tre mostrato efficace nella pre-venzione delle neoplasie analiintra-epiteliali di grado 1-2-3(tabella 4) (72. Giuliano et alii,

Il vaccino aiuta anchea interrompereuna catenadi contaminazionevirale, soprattuttonegli adolescenti

È assolutamente indispensabile seguire i programmidi prevenzione delle lesioni precancerose.

Dicembre 2014 23

2011; 73. Palefsky et alii, 2011).Il vaccino quadrivalente dispo-ne anche di dati di efficacia dicampo e questo si traduce nel-la dimostrazione di efficacia neipaesi che da anni vaccinanocontro l’HPV nella riduzionedelle patologie a livello di popo-lazione. Sono numerose ormaile pubblicazioni che dimostra-no questa reale efficacia e mol-te sono state riassunte nel lavo-

ro di Hariri et alii (80. Hariri etalii, 2013). In tale pubblicazio-ne si evidenza in Australia unariduzione di circa il 93% deicondilomi nelle donne sotto i21 anni di età e di circa un 46%delle lesioni precancerose delcollo dell’utero nelle giovanidonne in USA; e dati simili so-no stati evidenziati in altri pae-si dopo 4-5 anni dall’avvio delprogramma vaccinale.

Considerati l’alto carico di ma-lattia nell’uomo, le attuali evi-denze scientifiche dell’indica-zione vaccinale, l’estensione almaschio del programma di vac-cinazione, come intrapreso giàanche in Italia da alcune regio-ni (tabella 5), rappresenta unelemento imprescindibile siadi eticità che di equità per ga-rantire generazioni libere daHPV. ●

Efficacia del vaccino quadrivalente sull’uomo

Giuliano AR 2011 Palefsky JM 2011 Goldstone S 2010

Popolazione Per-protocollo(16-26 anni)

Per-protocollo(16-26 anni)

Per-protocollo(16-26 anni)

Lesioni genitali esterne 90.4%(95% CI: 69.2-98.1)

AIN 77.5%(95% CI: 39.6-93.3)

91.7%(95% CI: 44.6-99.8)

Condilomi anogenitali 89.4%(95% CI: 65.5-97.9)

Variazione delle decisioni regionali sulla campagna vaccinale HPVdell’offerta vaccinale anche ai maschi (Settembre 2014)

Regione Offerta gratuita attiva(anno in corso) Delibere Regionali Vaccino Offerto

Puglia 12˚ (maschi e femmine) e 25˚ (femmine) DGR n. 958 del 20 Maggio 2014 Quadrivalente

Veneto 12˚ (maschi e femmine) DGR n. 1564 del 26 Agosto 2014 Quadrivalente

Tabella 4

Tabella 5

24 Dicembre 2014

L’impatto sulsingolo e nel-la societàAnche se datisulla sicurezza

ed efficacia del vaccino quadri-valente sono già disponibili, l’im-plementazione dell’immunizza-zione del sesso maschile nonpuò prescindere dalla cono-scenza delle caratteristiche del-la malattia nell’uomo, in partico-lare la clearance delle infezioniHPV specifiche e le dinamichedi trasmissione (74. Canepa etalii, 2013). Le difficoltà di studia-re la fisiopatologia dell’infezio-ne HPV nell’uomo viene beneaffrontata da Zuccotti et al., inuna pubblicazione del 2013(81. Zuccotti et al, 2013). Gliautori mostrano come, alla lu-ce dei dati disponibili, vi sia unampio range di variabilità dellaprevalenza dell’infezione (1.3%- 72.9%, con una media superio-re al 20%). Questa disomoge-neità di prevalenza è in relazio-ne alle differenti modalità diprelievo utilizzate e al processa-mento dei campioni nei singolistudi fino a ora pubblicati, al-l’area geografica in cui vieneeseguito lo studio (in Europa eAsia Orientale sono state os-servate prevalenze più basse ri-spetto ai paesi del continenteafricano), al sito anatomico incui viene ricercato il virus (astadel pene, solco balano-prepu-ziale, glande, fossetta navicola-re dell’uretra, scroto, regione

pubica, regione perianale e ana-le), al numero di siti considera-ti nello studio, alla difficoltà didisporre di una popolazionerappresentativa della popolazio-ne generale (maggior quantitàdi dati sulle popolazioni a ri-schio), al gruppo di rischio con-siderato (basso rischio1%-83%, alto rischio 2%-93%)dove per gruppi ad alto rischiovengono considerati gli uominiche hanno rapporti sessualicon gli uomini (men who havesex with men - MSM), coloroche presentano una condizionedi immunosoppressione e colo-ro che sono affetti dall’infezio-ne da HIV. Attualmente si stima

che fino al 65%-70% dei sogget-ti di sesso maschile, durante l’ar-co della vita, contrae un’infezio-ne da uno o più ceppi di HPV(oncogeni e non) ma con unandamento temporale particola-re non sovrapponibile a quelloosservato nel sesso femminile.Zuccotti et al nella pubblicazio-ne precedentemente citata (81.Zuccotti et al, 2013), pongonol’attenzione sull’importanza del-la lesione asintomatica, latenteo subclinica e sul ruolo di car-rier che l’uomo ricopre. La le-sione asintomatica, latente osubclinica, sembra essere laprincipale conseguenza dell’infe-zione: in questo caso vieneidentificata la condizione di“portatore sano”. Il maschiofunge da “serbatoio/carrier” esembra contribuire allo svilup-po di patologie HPV correlatenella donna, limitando l’efficaciadel vaccino. Condizione anchenota come “high risk male”.Una vaccinazione HPV universa-le, comprendente anche i ragaz-zi, potrebbe comportare diver-si vantaggi sia in termini econo-mici che di Sanità Pubblica: dal-la riduzione del rischio residuodi tumori alla diminuzione del-l’incidenza di condilomi (72.Giuliano et alii, 2011), alla ridu-zione dell’incidenza della pato-

CAPITOLO 3

Il carico sulla persona delle malattie HPV-correlate

Quale è l’impatto delle patologie HPV correlate sulla salute del singolo?Quale è il costo del trattamento delle principali patologie HPV 6, 11, 16, 18-correlate?

Una vaccinazioneHPV universale,comprendenteanche i ragazzi,potrebbe comportarediversi vantaggisia in terminieconomiciche di Sanità Pubblica

Il trattamento in Italia delle patologie legate a HPV costa530 milioni all’anno.

Le domande

Dicembre 2014 25

logia cervicale per herd immuni-ty (82. Elbasha et al, 2010), allariduzione della velocità di circo-lazione virale nella popolazionetutta. Non va sottostimato, inol-tre, l’impatto favorevole del vac-cino anche sui genotipi a bassorischio (come il 6 e 11). InfattiChing-Hong et alii, nel 2004hanno pubblicato uno studioche ha evidenziato che su oltre1.200 MSM HIV negativi, il 26%risultava portatore di genotipiHPV non oncogenici, localizzatia livello della regione anale indi-pendentemente dall’età (83.Chin-Hong et alii, 2004).

Cominciamoa parlare di costi?

Prue, in una pubblicazione del2014 (84. Prue, 2014) ha mo-strato che il costo economico

delle patologie HPV-correlateè considerevole. Uno studiosul trattamento delle nove mag-giori patologie legate a HPV inItalia ha fornito una stima diquasi € 530 milioni (£ 420 mi-lioni; $ 714 milioni) all’anno(85. Baio et alii, 2012). La frazio-ne attribuibile ad HPV 6, 11,16, 18 ammonta in trattamentomedico a 291.3 milioni di Euro(range: 274.5 - 315.7 milioni diEuro) per anno (tabella 6).Al fine di una corretta analisidei costi, è importante distribui-re il peso economico in Italiatanto per sesso, che per patolo-gia, come indicato nel grafico 3e grafico 4.Da questa suddivisione persesso e patologia si evinceche il 69% delle spese sostenu-te per le patologie non-cervi-

cali riguarda il sesso maschile.Un’analisi dei costi e della ge-stione dei condilomi genitali inItalia, mette in evidenza un co-sto medio per ogni episodio ditrattamento dei condilomi dicirca € 242 per i maschi e di €

332 per le femmine (86. Meritoet alii, 2008). In Italia il costoannuale del trattamento deicondilomi genitali è di circa €

37 milioni per le femmine e cir-ca € 33 milioni per i maschi(85. Baio et alii, 2012). Una de-cisione sulla vaccinazione deiragazzi non dovrebbe esserebasata solo sull’efficacia delcosto, e pertanto l’idea stes-sa di salute pubblica, equità ecosti umani per le patologielegate a HPV per i due sessideve godere di maggiore con-siderazione. ●

Stima di spesa (in milioni di Euro per anno) sostenuta in Italia per il trattamentodelle principali nove patologie HPV 6, 11, 16, 18-correlate

Patologie Femmina Maschio Totale per patologia

Cervicali 104.8 – 104.8

Non-cervicali 74.4 112.1 186.5

- Condilomi 37.1 33.8 70.9

- Altre non-cervicali 37.3 78.3 115.6

Totale per sesso 179.2 112.1 291.3

Grafico 3 e Grafico 4

Tabella 6

26 Dicembre 2014

La visione nel mon-doLa WHO racco-manda di valutarein modo attento il

rapporto costo-efficacia primadi introdurre la vaccinazione(87. WHO position paper. WklyEpidemiol Rec. 2009) e molti pa-esi ad alto reddito hanno fattoqueste valutazioni prima di in-trodurla nei programmi vacci-nali (88. Dorleans et alii, 2010).In paesi a basso e medio reddi-to queste valutazioni sono me-no comuni, ma sono tuttaviaaltrettanto importanti proprioper le dimensioni di investimen-to economico di detti paesi(89. Jit et alii, 2013). ll costodelle tre dosi di vaccino HPV èstato valutato essere di $13.50 nell’ambito della GAVIAlliance, proponibile a $ 39 neipaesi non GAVI a reddito piùbasso e più di $ 300 nei paesiad alto reddito (90. http://www.gavialliance.org/library/news/pres-sreleases/2013/gavi-funds-vaccines-to-protect-girls-against-cervical-cancer/). Secondo Jit et alii (91.Jit et alii, 2014) la valutazionedei possibili effetti sulla salutedegli individui e degli effettieconomici della vaccinazionecontro HPV contribuisce inmodo evidente a supportarel’introduzione di programminazionali di vaccinazione. Inquesto lavoro gli autori hannosviluppato un modello per evi-

denziare il rapporto costo-effi-cacia e gli effetti sulla salutepubblica della vaccinazione del-le ragazze antecedente al loroprimo rapporto sessuale, intermini di sviluppo del tumoredella cervice e di mortalità. Ta-le modello si chiama PRIME(Papillomavirus Rapid Interfacefor Modelling and Economics).Con questa analisi gli autorisottolineano che con la vacci-nazione di una coorte di 58milioni di ragazze dell’età di 12anni in 179 nazioni si potrebbe-ro prevenire 690.000 casi ditumore della cervice e 400.000decessi, con un calcolo di co-sto di $ 4 miliardi.Da queste considerazioni emer-ge, ancora una volta, il concet-to che non è possibile scinderela visione del medico, che vuo-le fornire al maggior numero di

persone la vaccinazione per in-crementare il livello di copertu-ra delle persone target, dal-l’aspetto economico e quindidalle disponibilità finanziarie diuna nazione, e dall’aspetto so-ciale e demografico di quellanazione.Sono state studiate le analisi dicosto-efficacia nelle Low Inco-me Middle-income CountriesLMICs pubblicate in Pubmed,Embase e nella Cochrane li-brary fino al 1˚ aprile 2012.Spesso accade che le valutazio-ni sono fatte analizzando datiprovenienti o richiamati da pae-si diversi senza una vera analisilocale, senza quindi considerarei possibili fattori confondenti.Dalla pubblicazione di Zuccottiet al. (81. Zuccotti et al, 2013)emerge, ancora una volta, cheil potenziale della vaccinazioneHPV non sia totalmente espres-so. La vaccinazione risulta co-sto-efficace quando si conside-rano tutti gli outcomes correla-ti all’infezione. Il costo del vac-cino è una delle variabili deter-minanti, ovvero più basso è ilcosto e maggiore è il valore diuna valutazione costo-efficaciadel vaccino. Tuttavia da tenerein considerazione sono anche icosti considerevoli derivantidalla diagnosi e dal trattamen-to delle patologie HPV-correla-te. Un’altra discriminante da va-lutare è la popolazione conside-rata; per esempio nei MSM lavaccinazione è costo-efficace(92. Kim, 2010).

CAPITOLO 4

Il rapporto costo-efficacia della vaccinazione per HPV

Quali sono la situazione e la prospettiva di approccio alle patologie legate alla infezioneda HPV secondo la visione del medico e l’analisi dell’economista?

Non si può scinderela visione del medicoche vuole aumentarele coperture vaccinalidalle disponibilitàfinanziariedi una nazionee dagli aspetti socialie demografici

La domanda

Dicembre 2014 27

L’analisi dell’economista

Garattini et alii (93. Garattini etalii, 2014) sottolineano comesia importante la trasparenzadei prezzi, almeno nei paesi do-ve sono pubblicamente avviabi-li le gare e dove gli sconti sonoosservabili direttamente attra-verso i diversi contratti con leautorità (94. Garattini et alii,2012). Se i prezzi bassi ottenu-ti sono sostenibili nel tempo,gare centralizzate con un’aggiu-dicazione di lunga durata posso-no indurre alcuni produttori auscire fuori dal mercato gene-rando posizioni dominanti.Questo può erodere la compe-tizione e portare a un aumentodei prezzi (95. Carone et alii,2012). Una funzione importan-te dei governi nel mercato del-la salute è di garantire che leinformazioni sui prodotti sianoaffidabili e questo può essere dicompetenza per esempio delleHealth Technology Assess-ment Agencies, il National Insti-tute of Health and ClinicalExcellence (NICE) in Inghilter-ra e Galles, lo Scottish Medici-nes Consortium in Scozia e l’In-stitute for Quality and Efficien-cy in Health Care in Germania.Harper et alii sottolineano unaspetto importante che deve in-teressare sia l’economista sia ildecisore politico: da questiona-ri compilati da 601 donne dietà compresa tra i 18 e i 26anni, il 95% preferirebbe avererapporti sessuali con un part-ner maschio vaccinato control’HPV (96. Harper et alii, 2014).I modelli di costo-efficacia di-mostrano che la vaccinazioneper HPV è efficace solo quan-do sono raggiunte alcune condi-zioni. Queste includevano il fat-to che ogni paziente ricevessele tre dosi nei tempi corretti, eche la vaccinazione fosse fatta

prima dell’infezione da HPV.L’introduzione attuale della vac-cinazione con due dosi riapresicuramente il discorso. Il vacci-no è efficace anche in soggettigià sessualmente attivi (97. Can-fell et alii, 2012; 98. Smith et alii,2009; 99. Chesson et alii, 2009;100. Marty et alii, 2013; 101.Kim et alii, 2008; 102. Brisson etalii, 2011). Va comunque rivalu-tato l’impatto economico delpercorso nella vaccinazione neicambiamenti piuttosto estensi-vi che si hanno nella introduzio-ne progressiva del maschio(103. Bogaards et alii, 2011).Mentre questa evidenza dissua-

de dal vaccinare il maschio daun punto di vista di salute pub-blica, un recente modello mate-matico indica che nelle aree ge-ografiche dove si effettua la vac-cinazione delle donne con ilvaccino bivalente, la vaccinazio-ne dei maschi, col vaccino qua-drivalente, porterebbe a unvantaggio ulteriore nella pre-venzione del carcinoma cervica-le (104. Drolet et alii, 2013). En-trambi i vaccini dimostranouna efficacia anche se limitataverso sierotipi non contenuti

nel vaccino (105. Einstein et alii,2011).L’importanza in campo econo-mico della vaccinazione univer-sale è stata dimostrata anchedal lavoro di Marsh et alii (106.Marsh et alii, 2014). Sono statiutilizzati diversi modelli per va-lutare il rapporto costo-effica-cia della vaccinazione universa-le, ma spesso i risultati non so-no stati rapportati alle limitazio-ni che il modello presentava.Lo scopo di questo approccioè stato di analizzare otto studidi natura economica, che valu-tavano il rapporto costo-effica-cia della vaccinazione universa-le, in modo tale da determina-re il range dei valori della vacci-nazione universale e quale fos-se l’influenza sull’analisi del rap-porto costo-efficacia. Vi è dadire che la maggior parte deglistudi si concentra sui costi del-la salute, anche se in modo par-ziale. Molti parametri sonoesclusi come l’impatto sullaproduttività, sui tempi e sui co-sti dei pazienti e della famigliadei pazienti, sui valori socialipiù ampi come il diritto all’ac-cesso al trattamento. Le deci-sioni di investimenti sulla vacci-nazione universale devono te-nere conto anche della valuta-zione del valore che tale deci-sione comporta e questo impli-ca un percorso verso un’analisidi criteri multi-decisionali.Un altro modello per analizza-re l’impatto economico dellavaccinazione è quello diMarkov con approccio Bayesia-no, proposto da Mennini et aliial congresso ISPOR di Montre-

Una funzione importantedei governinel mercato della saluteè di garantirel’affidabilitàdelle informazioni

La vaccinazione nel mondo di 58 milioni di ragazze dodi-cenni potrebbe prevenire 690.000 casi di tumore dellacervice e 400.000 decessi, a un costo di $ 4 miliardi.

28 Dicembre 2014

al di giugno 2014 (107. Haeus-sler et alii, 2014). È stato, infat-ti, sviluppato un modello diMarkov pseudo-dinamico consimulazione Monte Carlo(MCMC) in grado di simularela trasmissione dinamica dellamalattia in coorti virtuali di fem-mine e maschi. L’analisi di simu-lazione ha previsto un periododi follow-up pari a 55 anni cheprevedeva uno starting point di14 coorti vaccinate con etàcompresa tra i 12 e i 25 anni.Durante i primi 10 anni di os-servazione, il modello ha previ-sto che entrassero nuove coor-ti di individui sani a 12 anni dietà. La dimensione della popola-zione processata dal modello èstata considerata in costanteaumento fino ai 10 anni di fol-low-up, diminuendo poi a cau-sa della morte dei soggetti. Latrasmissione dell’HPV nel mo-dello dipende dall’età degli indi-vidui, dai comportamenti ses-suali e dai fattori di rischio con-siderati (fumo, età al debuttosessuale, precedente malattiasessualmente trasmessa, e livel-lo di educazione). Nello studioè stato definito un gruppo conun comportamento sessuale amedio rischio (non più di 10partner durante l’intero corsodella vita), corrispondente al-l’80% della popolazione, e unsecondo gruppo ad alto rischio(11 o più partner), del quale faparte il 20% degli individui simu-lati nel modello. La probabilitàdi trasmissione del virus HPV èstata differenziata in base alcomportamento sessuale degliindividui, assumendo che siadel 45% per quelli appartenential gruppo con un’elevata attivi-tà sessuale ([33%; 57%] - 95%I.C.), e del 25% per i soggettifacenti parte del gruppo conun’attività sessuale media([17%; 35%]) - 95% I.C.). Per la

valutazione dell’herd immunity,lo studio ha considerato il pro-cesso di sexual mixing modellan-dolo sulla base di specifiche ma-trici di interazione in base al-l’età, al sesso e ai comporta-menti sessuali. La promiscuitàè correlata con: fumo, bassolivello scolastico, esordio ses-suale prima dei 18 anni e anam-nesi positiva per STIs. L’ICER(Incremental Cost-Effective-ness Ratio) tiene conto di unpercorso vaccinale a tre dosi inquanto, al momento dell’elabo-razione, non era ancora stataresa nota la nuova schedula adue dosi per il vaccino quadri-valente. Dai risultati emerge

che analizzando tutte le patolo-gie HPV-correlate (cancro del-la cervice, cancro vulvare e va-ginale, cancro anale, gli statiprecancerosi a essi associati e icondilomi anogenitali) la vacci-nazione universale contro il pa-pilloma-virus è risultata costo-efficace se paragonata al pro-gramma di screening femminilee alla vaccinazione delle solecoorti di donne. La vaccinazio-ne su maschi e femmine incre-menta l’herd immunity, questadiventa una protezione di greg-ge crociata, la quale ricopre unruolo fondamentale nella valu-tazione economica dei pro-grammi di immunizzazione con-tro l’HPV. Infatti, la vaccinazio-

ne dei maschi consente unaprotezione indiretta anche allefemmine non vaccinate che, en-trando in contatto con una po-polazione a incrementato ri-schio HPV (la popolazione ma-schile), può non incorrere nelvirus anche se non immunizza-ta dai sistemi di prevenzioneprimaria.Nello studio dinamico sulla va-lutazione dei costi (107. Haeus-sler et alii, 2014), gli effetti dellaherd immunity non sottovaluta-no il beneficio della vaccinazio-ne. I risultati indicano che lavaccinazione universale è co-sto-efficace in comparazionedel solo screening o della solavaccinazione femminile. Que-sto studio elimina l’incertezzadi alcuni fenomeni legati al-l’HPV, in quanto sviluppato tra-mite un modello di tipo Baye-siano. Inoltre, Haeussler et alii,tengono conto di fattori di ri-schio come il debutto sessualee i comportamenti a rischio(numero di partners nel corsodella vita, fumo, livello socio-culturale), ma soprattutto con-siderano come outcome, per laprima volta, tutte le principalipatologie HPV-correlate nel-l’uomo e nella donna. Dunquela vaccinazione universale dimo-stra di essere un intervento co-sto-efficace. Il potenziale globa-le della vaccinazione è universa-le e può essere confermatoquando i maschi iniziano ad ave-re rapporti eterosessuali.

Il finanziamentodel programma vaccinale

La vaccinazione anti-HPV vieneofferta, a oggi, in gratuità e conchiamata attiva, alle sole adole-scenti femmine. Dal 2007, an-no di implementazione del pro-gramma vaccinale, a oggi, ogniregione ha attuato una propriastrategia vaccinale. Alcune di

La vaccinazioneuniversaledimostradi essereun interventocosto-efficace

Dicembre 2014 29

esse hanno allargato l’offerta ingratuità ad altre coorti, oltre aquella delle dodicenni indicatadal Ministero. Le coperture vac-cinali attraverso le regioni e nel-le varie coorti sono state mol-to differenti. Gli obiettivi di co-pertura (95%) posti dal Ministe-ro non sono stati raggiunti danessuna regione.A questo punto, la situazionemerita una riflessione economi-ca basata anche su quanto indi-cato nel piano di prevenzionevaccinale del Ministero della Sa-lute e nel Rapporto Semestraledell’Istituto Superiore di Sani-tà. Considerando la coorte del2000 e la variegata offerta vacci-

nale regionale, e il prezzo me-dio di acquisto del vaccino aprezzi del 2009 da parte delleRegioni/Asl, il budget annuoper l’acquisto dei vaccini perraggiungere l’obiettivo definitodalle autorità sanitarie del 95%,è stato di circa 51.2 milioni dieuro/anno, per coprire tutte leregioni e tutte le coorti coinvol-te in ciascuna di esse (tabella7). Considerando sempre lastessa coorte del 2000 ma aprezzi dell’anno 2013, il budgetda allocare è diventato di 35.3milioni. Facendo riferimentopoi alle coperture vaccinali regi-strate dall’Istituto Superiore diSanità la spesa reale, per il

SSN, si stima sia stata di circa25.2 milioni di euro (-10.1 mi-lioni rispetto al budget). Talespesa scende a 13.1 milioni sesi tiene conto del passaggio da3 a 2 dosi di entrambi i vacciniin commercio. Se a questi siaggiungono 13.9 milioni pervaccinare i maschi italiani (allestesse coperture delle femmi-ne), il costo della vaccinazioneuniversale si attesterebbe a cir-ca 27 milioni di euro cioè 8.3milioni di euro in meno rispet-to al budget iniziale per le solefemmine. La vaccinazione uni-versale non solo protegge i ma-schi oltre alle femmine, ma è aoggi anche sostenibile da unpunto di vista economico. ●

Tabella 7

30 Dicembre 2014

Dove e comemuovere il per-corso medicoLa ragione piùcomune della

mancata vaccinazione (56.7%)è “Il mio dottore non me l’haraccomandato”, come riporta-to da Donahue et alii chiara-mente nel loro lavoro pubblica-to sulla rivista Vaccine (108. Do-nahue et alii, 2014). Dunque unaltro punto di partenza di fon-damentale importanza del per-corso di prevenzione è che glispecialisti coinvolti (in partico-lare per quanto riguarda la pro-tezione dei maschi, il pediatradi famiglia), possano essere ingrado di fornire tutte le infor-mazioni sull’importanza dellavaccinazione e sui rapporti co-sto-benefici di tale vaccinazio-ne. I genitori che citano solomotivi di mancata informazio-ne per spiegare la mancata vac-cinazione, dopo avere ascolta-to il proprio medico ne accetta-no quindi il suggerimento. L’in-troduzione della vaccinazioneanti-HPV ha allo stato attualeraggiunto coperture inferiori aquanto previsto: il fenomeno siè verificato più o meno in tuttaEuropa (109. www.ecdc.europa.eu. Introduction of HPV vaccinesin European Union countries - anupdate, 2012), anche in Italia,come detto, le differenti regio-ni presentano coperture variee differenti anche in ragionedelle diverse strategie e modali-

tà di offerta attuate. In attesa dipossibili programmi di recupe-ro andranno analizzate tutte lepossibili variabili che entrano ingioco per il raggiungimento dicongrue coperture. Infatti, afronte di adeguate strategievaccinali disegnate e condottevanno analizzate e curate: lapercezione delle famiglie, lapercezione dei medici e la capa-cità di counseling dei medici cu-ranti. Non va dimenticato cheil successo della vaccinazionederiva da un’educazione attivae passiva dei professionisti del-la salute, dei decisori politici,dei famigliari e non ultimo del

mondo dell’educazione, in cuipreminente è la scuola.

La percezionedelle famiglie

Il tema rientra nell’ambito piùampio della diffusione della cul-tura vaccinale. Purtroppo negliultimi anni abbiamo assistito auna crescente diffidenza neiconfronti delle vaccinazioni. Lefamiglie infatti manifestano unascarsa fiducia nei confronti del-le istituzioni preposte, percepi-te più come garanti delle indu-strie produttrici piuttosto chedella salute pubblica. A partequesto clima sfavorevole intor-no alle vaccinazioni in generale,il vaccino anti-HPV riveste ulte-riori problematiche. I genitoridelle dodicenni percepisconole loro figlie ancora come“bambine” e lo stesso terminedebutto sessuale risuona pocoaccettabile. Si creano così delleresistenze per la presunta pre-cocità di somministrazione ag-giunte ai dubbi sulla sicurezza,sulla efficacia e sulla durata del-la protezione (110. Trim et alii,2012). Aleggia anche la possibi-lità che la consapevolezza diuna certa protezione nei con-fronti di malattie sessualmentetrasmesse possa portare a una

CAPITOLO 5

Le storie di ieri, oggi e… domani?

Esistono nuove implicazioni nei due sessi, nelle età, nelle patologie, dove e come muovereil percorso medico, la percezione delle famiglie, la capacità del counseling?

La percezione delle famiglie, l’indicazione dei medici e lacapacità di counseling del pediatra di famiglia sono fon-damentali.

Il successodella vaccinazionederiva dall’educazioneattiva e passivadei professionistidella salute,dei decisori politici,dei famigliarie della scuola

La domanda

Dicembre 2014 31

maggiore liberalizzazione deicostumi sessuali smentita da di-versi studi per il caso dell’HPV.Infatti il counseling non dovràessere centrato sul sesso o latrasmissione sessuale, ma sullapossibilità di prevenire un gior-no un futuro cancro. Non per-ché il cancro del collo dell’ute-ro sia legato a una trasmissionesessuale, meno donne parteci-pano ai programmi di screening(Pap-Test o HPV-DNA test),questo perché il messaggio nonè mai stato quello di prevenireuna malattia a trasmissione ses-suale (il causante) ma l’insorgen-za della lesione tumorale e ilcancro. D’altro canto i ragazzi,psicologicamente ancora nellafase di crescita, e altri già prea-dolescenti vivono un periododella loro vita in cui non riesco-no a proiettarsi nell’età adultae il concetto di prevenzione diuna patologia remota a frontedi un “dolore” certo (iniezio-ne) che si ripeterà per tre (odue) volte non è di immediataaccettazione. Motivo per raffor-zare il counseling corretto daparte della figura medica di rife-rimento e di consigliare in mo-do corretto i genitori che han-no un ruolo fondamentale nellavaccinazione dei figli.

La percezionedei medici

Anche fra i medici purtroppovengono talvolta operate scel-te più ideologiche che basatesui dati di efficacia confermatidalla letteratura scientifica, co-sì si preferisce adottare posizio-ni di attesa quando, addirittura,non si sconsigli direttamente lavaccinazione. Il consiglio a nonvaccinare da parte dei mediciriveste una gravità di notevoleportata: siamo di fronte a unparere ritenuto “autorevole” eper questo amplificato e forte-

mente negativo per la diffusio-ne della cultura vaccinale. Peruna strategia vaccinale efficacenon si potrà quindi prescindereda una formazione capillare de-gli operatori sanitari. Il ruolodel medico dovrà essere quellodi fornire adeguate e accurateinformazioni sulla vaccinazionealle famiglie e agli adolescenti,dovrà illustrare le modalità ditrasmissione dell’infezione daHPV, dovrà spiegare il rappor-to tra infezione e cancri: collodell’utero, vagina, vulva, pene eano. Dovrà parlare dell’auspica-bile estensione della vaccinazio-ne anche ai maschi, dovrà forni-re dati sull’efficacia e sulla sicu-

rezza del vaccino, sulle modali-tà di somministrazione, e sull’in-tegrazione della vaccinazionecon le altre strategie preventi-ve (Pap test o HPV-DNA test).Affrontare questi argomenticon i genitori offre anche l’oc-casione per ricordare alle ma-dri di aderire ai loro specificiprogrammi di prevenzione, epotrebbe aiutare la comunica-zione genitori-figli su temi mol-to spesso ritenuti tabù. Si sot-tolinea infine che andranno da-te le “informazioni nel rispettodei valori, delle opinioni, deiprincipi etici della famiglia e nelrispetto della singola persona edella sua autonomia di sceltaper salvaguardare la propria sa-

lute....” (111. La vaccinazioneverso il papillomavirus umano(HPV). Consensus Conference del-l’Area Pediatrica, 2007; 112. Len-zi et alii, 2013).

L’importanzadel counseling

Alla luce dei cenni sulle difficol-tà di diffusione anche culturaledella vaccinazione, i medici, inparticolare il pediatra di fami-glia, rivestono un ruolo fonda-mentale. La collaborazione fradiverse specialità mediche è im-portante per la comunicazionee gestione dei pazienti. La figu-ra di riferimento più importan-te per i bambini ma anche per igenitori è quella del pediatra.In particolare per i giovani ma-schi, il pediatra è l’esperto diriferimento per il counseling an-che per tutto quanto attienealla gestione globale della salu-te dei giovani, è anche una figu-ra “amica” dei bambini e deiragazzi, ed è portatore di un’au-torevolezza costruita nel tem-po e quindi particolarmente so-lida. L’intervento del pediatradovrà quindi attuarsi attraver-so un’adeguata azione di coun-seling che potremmo raggrup-pare in tre punti fondamentali:1) la conoscenza scientifica ade-guata; 2) la capacità di comuni-cazione; 3) la capacità di rela-zione empatica. Gli obiettividell’intervento del pediatra difamiglia sono due: il primo rien-tra in una strategia di tipo col-lettivo ed è il supporto alla Sani-tà Pubblica nel miglioramentodelle coperture vaccinali per lavaccinazione HPV, il secondorientra nell’ottica della difesadel singolo cioè la difesa dellapropria paziente o del propriopaziente.I ginecologi ugualmente hannoun ruolo importante per unaefficace comunicazione e coun-

Le informazioni rispettinovalori, opinionied etica della famigliae della singola persona,nella sua autonomianelle scelte di salute

32 Dicembre 2014

seling, come altri specialisti,quali i dermatologi, gli urologi,i chirurghi oncologi, gli igienistiecc., che lavorano insieme nel-la Sanità Pubblica. Dall’altrocanto la figura del medico igieni-sta dovrà pensare a svilupparee comunicare in maniera effetti-va l’informazione alla popolazio-ne sull’impatto delle patologiecoinvolte e l’importanza dellaprevenzione; una corretta co-municazione è alla base di unsuccesso dei programmi vacci-nali di massa.Sistemi efficaci di vaccinazionenei confronti delle infezioni tra-smesse sessualmente sono og-gi disponibili nei confronti diepatite B e HPV, ma lo stabilireil rapporto costo-efficacia di fu-ture vaccinazioni dipende dauna serie di fattori (4. Garnett,2014). Questi includono: il co-sto della patologia, il prezzodel vaccino, l’efficacia ed effetti-vità del vaccino, la popolazioneche richiede l’immunizzazione,l’organizzazione richiesta perprovvedere all’accesso al vacci-no e la misura di ogni interven-to alternativo all’uso del vacci-no. Il peso associato a ciascunamalattia è il prodotto della suaprevalenza e della sua severità.L’ambito di severità delle malat-tie trasmesse sessualmente vavisto per l’epatite B, il carcino-ma della cervice e di altri orga-ni causati da infezione da HPVe HIV, le infezioni asintomati-che causate dalla maggioranzadei casi da HSV-2 (Herpes Sim-plex tipo 2), clamidia, e trico-monas. Le cure sono oggi di-sponibili nei confronti delle cau-se batteriche e delle STIs (113.Geng et alii, 2010) ed è disponi-bile anche il trattamento perridurre la severità delle formevirali di STIs. Comunque lamorbilità continua in alcune si-tuazioni, quali le infezioni non

trattate correttamente, il falli-mento del trattamento, le infe-zioni resistenti ai farmaci (114.Lewis et alii, 2011; 115. Ison,2012). Il rapporto tra costo edefficacia per la vaccinazioneper epatite B e per la vaccina-zione per HPV è grandementeinfluenzata dalle malattie asso-ciate che portano a morte (75.Goldie et alii, 2008; 116. Edmun-ds, 1998). Nel caso delle lesio-ni da HPV che portano a can-cro cervicale, sono disponibilie di successo, se ben organizza-ti, programmi di screening(117. Goldie et alii, 2006) che,dobbiamo ricordare, non ridu-cono il carico della malattia ma

solo l’evoluzione al cancro. Ilrapporto tra herd immunity eimmunità ottenuta con vaccinorichiama concetti di prevalenzadi detta patologia nella popola-zione. Si usano due definizionialternative di efficacia: avere untipo di protezione dove una fra-zione sia completamente pro-tetta o un tipo di protezionedove tutti hanno una frazionedi protezione. Non è sempliceottenere una riduzione di pre-valenza e di esposizione e vede-

re i benefici della herd immunity dal grado di protezione. La herd immunity può aggiungere benefìci al vaccino, e, in teoria, maggiore è la riduzione della prevalenza e maggiore è la pro-tezione di cui gli individui non vaccinati possono beneficiare, finché non viene eliminata una soglia critica di vaccinazione (118. Garnett, 2005).Va a questo punto sottolineata la differenza fra l’infezione da HPV con le altre STIs, conside-rando che non vi è un assoluto legame della trasmissione del-l’HPV con il rapporto sessuale. Gli HPV 2,3,5, causanti verru-che volgari, sono di facile trasmissione solo con il contatto cutaneo.L’unica strategia efficace è la vaccinazione, finché rimangono maschi con un minimo serbatoio di virus e femmine non vaccinate la trasmissione è fattibile.I medici (non ultimo il pediatra, che non vede direttamente le lesioni causate da questa malat-tia) sono deputati anche a illu-strare quali possono essere le conseguenze di una lesione o i possibili effetti collaterali di un trattamento (106. Marsh et alii, 2014). Il carcinoma e le lesioni precancerose correlate a HPV e il loro trattamento hanno un numero di sequele includenti: fertilità ridotta e disfunzione sessuale (119. Schover, 2005; 120. Corney et alii, 1993; 121. Alexander-Sefre et alii, 2006); ri-schio di complicazioni gravidi-che dovute alle procedure di conizzazione (122. Soergel et alii, 2012; 123. Albrechtsen et

Difficile la sceltatra una frazionecompletamente protettae una frazionedi protezioneper tutta la popolazione

È più efficace proteggere completamente una sola frazio-ne di popolazione? o proteggere tutta la popolazione confrazioni di protezione?

Dicembre 2014 33

alii, 2008); ansia e preoccupa-zione circa il rischio di ricorren-za delle neoplasie (124. Glaseret alii, 2013; 125. Skaali et alii,2009; 126. Mitchell et alii,2013); impatto psicologico del-la chirurgia per le neoplasie del-la testa e del collo che modifica-no l’aspetto, la parola o altro; icambiamenti nelle funzioni ses-suali e il peso generale associa-to al trattamento del cancro(127. Kobayashi et alii, 2009;128. Yap et alii, 2007; 129. Mor-tensen et alii, 2013; 130. Maddi-neni et alii, 2009; 131. Philip etalii, 2013); l’ansietà legata allostigma di essere tra coloro chesono affetti da una infezionesessuale (132. Shepherd et alii,2013); una ridotta fertilità(133. Crawshaw, 2013); cambia-menti fisici come le proceduredi colostomia (134. Manderson,2005). L’utilizzo sempre più fre-quente di misure legate alla He-alth Related Quality of Life(HRQoL) è sintomo dell’esigen-za di integrare le misure ogget-tive per la valutazione degli in-terventi medico-sanitari, con in-dicatori che cerchino di misura-re gli aspetti più soggettivi del-l’esperienza di cura. Nello stes-so concetto di salute definitodall’Organizzazione Mondialedella Sanità come “uno stato dicompleto benessere fisico, psi-chico e sociale e non sempliceassenza di malattia”, il benesse-re viene preso in considerazio-ne attraverso quella molteplici-tà di dimensioni utilizzate nelcomporre il concetto di HR-QoL.Il carcinoma anale, come esem-pio, ha un impatto psicologicodevastante e un costo socialeche si ripercuote su tutti i costinon immediatamente sanitari(devices, pannoloni, sacche,ecc. che spesso durano per tut-to il resto della vita e che non

vengono calcolati quando si sti-ma il costo della malattia).Vi sono molte sfide metodolo-giche legate alla prevenzionecon la vaccinazione HPV, an-che se è cruciale la valutazionedella herd protection. L’evitarequeste patologie richiama con-cetti di health-related quality oflife (HRQoL) stimati attraver-so cost utility analysis (CUA)usando il quality-adjusted lifeyear (QALY) per meglio indica-re una misura di risultato insalute. L’uso di EQ-5D™, untrade mark del EuroQolGroup, come strumento stan-dard di misura di esito sanita-rio consente di valutare alcuni

parametri come: la mobilità, lacapacità nella auto-cura, la con-dotta delle attività usuali, il rap-porto pena/conforto e ansietà/depressione. Rimane fuori la fa-tica e questo può sottostimarela valutazione della vaccinazio-ne HPV (135. Wailoo et alii,2010). Il sistema HRQoL tieneconto in modo differente di chisi prende cura, delle famiglie edella società e per questo l’in-tervento preventivo della vacci-nazione e i benefìci di una vacci-

nazione universale vanno oltregli effetti strettamente indivi-duali. L’impatto su chi si pren-de cura è importante per i por-tatori di carcinoma da HPV, ilche ha un effetto significativo ea lungo termine. La vaccinazio-ne universale dà anche valoredi tranquillità mentale, forniscela sensazione di avere anticipa-to tutto quanto era necessario(136. Drummond et alii, 2007;137. Beutels et alii, 2003). L’evi-tare una malattia si associa allacorrispondente eliminazionedel costo della malattia. Gli stu-di tendono a focalizzarsi sulguadagno e sulla riduzione deicosti del sistema sanitario dovu-ti alla vaccinazione HPV, ma es-si non percepiscono tutti gli im-patti sulla salute e ignorano ilmiglioramento della produttivi-tà, i costi dei sistemi non sanita-ri, il concetto dell’utilità legataall’anticipazione e la riduzionedelle inegualità nella salute.Una minoranza di studi dellavaccinazione universale includo-no valori oltre ai guadagni disalute e ai costi del sistema sa-nitario, come il tempo del pa-ziente, i costi out-of-pocket e icosti di produttività. L’applica-zione del MCDA (Multi Crite-ria Decision Analysis) nel siste-ma sanitario è ancora immatu-ro (138. Marsh et alii, 2014).Per quanto riguarda la possibili-tà di comparsa di effetti collate-rali dopo l’utilizzo del vaccinoquadrivalente, le rassicurazionisono fornite dal lavoro di Ar-nheim-Dahlström et alii (139.Arnheim-Dahlström et alii,2013). Questo studio non hatrovato evidenza di associazio-

Alcuni studi della vaccinazioneuniversale includonovalori come il tempodel paziente,i costi out-of-pockete i costi di produttività

Evitando una malattia si elimina il costo diretto e indiret-to della malattia, si salva la capacità al lavoro e si riducel’inegualità nella salute.

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ne tra la somministrazione delvaccino quadrivalente ed even-ti avversi quali patologie au-toimmuni, neurologiche, e ditromboembolia venosa. L’am-pio utilizzo del vaccino quadri-valente per la vaccinazione uni-versale nelle ragazze dal 2007 enei ragazzi dal 2011, ha permes-so di concludere che la frequen-za di eventi avversi rimane so-stanzialmente inferiore a quelladi altri vaccini (quali i vacciniper il meningococco, tetano,difterite e pertosse). Il medicodeve essere ben informato suquesto aspetto, in quanto lapreoccupazione dei genitorisulla sicurezza del vaccino èuna nota barriera alla vaccina-zione in generale, soprattuttodi fronte a nuovi vaccini.La stima della proporzione didonne che non hanno l’infezio-ne da HPV in un dato momen-to è elevata: 93.3% e 97.1% nel-le donne di 26 anni rispettiva-mente libere da HPV-16 e/oHPV-18 e da HPV-6 e/oHPV-11 (140. Panatto et alii,2013). Tali dati confermano lacruciale importanza di condurrestudi su donne senza alterazionicitologiche, per ottimizzare l’in-tervento preventivo contro l’in-fezione da HPV, come la vaccina-zione. Inoltre, viene sottolinea-ta l’importanza di vaccinare legiovani fino a 18 anni e di aggior-nare la vaccinazione o eseguirel’inclusione della donna a 26 an-ni cogliendo la opportunità dieseguire il pap test in occasionedella somministrazione della pri-ma dose di vaccino, se non fattoprima. Tutto questo conduce auna copertura ottimale, aumen-ta la sensibilità alla prevenzione

del carcinoma cervicale e a mo-nitorare l’efficacia del vaccinonel percorso di visite successi-ve. Gli studi confermano l’im-portanza del genotipo HPV 16sia nelle infezioni singole che nel-le multiple e rilevano l’importan-za anche del genotipo HPV 52,che è presente insieme ai tipiHPV 16 e 18 nelle donne senzadanno citologico.Sicuramente è necessario cheanche il medico di famiglia dis-semini la conoscenza su HPV erelative patologie associate(141. Pils et alii, 2014). I dati diun lavoro pubblicato su Vacci-ne del 2012 (142. Kessel et alii,2012) mettono in evidenza che

di fronte a una domanda sullapropria malattia, l’80% delledonne con carcinoma ovaricocorrettamente nominavano lapropria diagnosi, seguite dalledonne con cancro cervicale(73.3%), endometriale (70%) evaginale o vulvare (42.9%). Difronte a risposte dubbie, è sta-ta trovata una bassa conoscen-za sulla componente HPV delcancro cervicale nelle donne af-fette.Di particolare interesse è sot-tolineare il ruolo svolto dal-

l’HPV negli OPC. Recenti studihanno dimostrato che negli ulti-mi 20 anni l’indice di identifica-zione di HPV nei campioni ditumori orofaringei è aumenta-to dal 16% al 70% (143. Chatur-vedi et alii, 2011).Sempre nell’ambito del percor-so medico, bisogna commenta-re il lavoro di Zou et alii, pubbli-cato su Vaccine (144. Zou et alii,2014). La vaccinazione dei MSMprima dell’inizio dell’attività ses-suale avrebbe il massimo impat-to nel prevenire l’infezione daHPV e il cancro anale in questisoggetti. 200 MSM da 16 a 20anni sono stati reclutati attraver-so le comunità e altri ambienti esono stati interrogati nei con-fronti della loro attitudine versoHPV e relativa vaccinazione. Lamaggioranza (80%) non volevaacquistare il vaccino per il suocosto (AUD 450), ma se il vacci-no fosse stato offerto loro gra-tuitamente, l’86% sarebbe statodisposto a svelare la propria ses-sualità ai responsabili della sani-tà. Con questo lavoro si vuolesottolineare come nel percorsodel medico, l’aspetto relazionalee umano è importante per arri-vare, a volte, a delle verità dolo-rose, ma che possono permette-re di prevenire delle conseguen-ze peggiori.Compito del medico è la sensi-bilizzazione verso lo stato del-l’arte della copertura vaccinale.In Italia, la seduta del20/12/2007 della ConferenzaStato-Regioni (145. http://www.statoregioni.it/dettaglioDoc.asp?id-prov=5203&iddoc=17266&tipo-doc=5) aveva fissato comeobiettivo del programma di im-munizzazione per HPV il rag-giungimento di una copertura≥95%, con tre dosi di vaccino,entro i cinque anni dall’iniziodel programma di vaccinazio-ne. Il nuovo Piano Nazionale

Nel percorso del medicol’aspetto relazionalee umanoè importanteper poter prevenirele conseguenze peggiori

L’azione del medico è fondamentale nella riduzione dellebarriere di fronte ai vaccini.

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Italiano della Prevenzione Vac-cinale 2012-2014, approvato amarzo 2012, ha confermato lescelte strategiche indicate nel-l’Intesa del 2007, in termini ditarget e obiettivo di coperturavaccinale. Tuttavia, alla lucedelle difficoltà incontrate nelraggiungimento dell’obiettivoposto all’epoca, esso è statorimodulato come segue:“Raggiungimento di coperturevaccinali per 3 dosi di HPV ≥70% nelle dodicenni a partiredalla coorte del 2001, ≥ 80%nelle dodicenni a partire dallacoorte del 2002, ≥ 95% nelledodicenni a partire dalla coor-te del 2003”. Secondo l’attualeassetto politico, queste indica-zioni devono essere contestua-lizzate all’interno della singolaRegione. Come già evidenzia-to, al 31/12/2013, una copertu-ra per 3 dosi di vaccino del70% è stata raggiunta da 13Regioni per la coorte di nascita1999, da 15 Regioni per la co-orte 1998, da 11 Regioni per lacoorte di nascita 1999, da 7Regioni per la coorte 2000 esolo da due Regioni per la co-orte 2001 (39. Giambi, 2013).

La situazione non è diversa ne-gli USA dove le coperture vac-cinali non sono certo brillanti eincoraggianti per le donne eper gli uomini. Malgrado le rac-comandazioni dei Centers forDisease Control and Preven-tion’s Advisory Committee onImmunization Practices e di al-tre autorità che ogni adolescen-te riceva il vaccino a 11 e 12anni, gli ultimi dati statistici di-cono che solo il 32% delle ra-gazze tra 13 e 17 anni hannocompletato le tre dosi. La co-pertura vaccinale nei soggettidi sesso maschile è circa del-l’8%. La maggioranza dei genito-ri non è a conoscenza di que-ste possibilità e non si rendeconto della probabilità nel tem-po di infezione nei loro ragazzi.Non sanno a volte nemmenoche esiste una raccomandazioneper il vaccino. Altri genitori sidomandano se ci sia un bisognoper i ragazzi o pensano che sia-no troppo giovani per questo. Imedici di famiglia hanno il com-pito di aiutare i genitori a capirequesto percorso e a intrapren-derlo (146. Jacobson, 2014).In questo capitolo, non per

concludere, ma alcuni ulteriorisviluppi meritano attenzione.La durata della protezione di-mostrata a oggi per entrambi ivaccini è di oltre 8 anni. È giàdimostrata l’efficacia vaccinaledelle due dosi rispetto alle treed è già in vigore la schedulavaccinale a due dosi fino al14mo anno di vita. Sono incorso studi sul rapporto vac-cini e condilomi e la valutazio-ne dell’attività protettiva ditutte le SCC nel mondo(147. Serrano et alii, 2012). Re-centemente un successo èstato ottenuto nei topi dal-l’uso del batteriofago VLPs(virus like particles) (148.Tumban et alii, 2013) e dallasomministrazione orale delLactobacillus casei che espri-me L2 sulla superficie (149.Yoon et alii, 2012). Quest’ulti-mo induce una significativa im-munità della mucosa vaginalecon la produzione di IgA larga-mente protettive, indice diuna possibile protezione allar-gata della mucosa vaginale ne-gli umani, che potrebbe esse-re efficace nelle prime fasi del-l’infezione virale. ●

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S icuramente la politi-ca non può nonconsiderare alcuneconclusioni deglistudi che in questo

scritto sono stati citati. Per ot-timizzare al massimo l’efficaciavaccinale, il vaccino dovrebbeessere somministrato a ma-schi e femmine tra i 12 e i 13anni di età e, considerando lanecessità di dare solo due do-si, questa strategia avrebbe uneffetto positivo anche in termi-ni di costo-efficacia (11. Stan-ley et alii, 2014). La riduzionedelle dosi di vaccino HPV da 3a 2 avrà implicazioni pubblicheimportanti, contribuendo a mi-gliorare l’adesione al program-ma e l’aumento delle copertu-re vaccinali, nonché a contrar-re i costi del programma vacci-nale. Inoltre, il passaggio a unaschedula ridotta assieme a unacontestuale riduzione del co-sto del vaccino hanno liberatoulteriori risorse economicheper l’allargamento della prote-zione contro l’HPV anche alsesso maschile. In questo sen-so si sono già attivate la Regio-ne Puglia (DGR n. 958 del 20maggio 2014) e la Regione Ve-neto (DGR n. 1564 del 26 Ago-sto 2014) (tabella 5) ed è au-spicabile che tale importanteiniziativa sia seguita da tutte le

altre regioni, estendendo a tut-ti i cittadini tale diritto. In unpaese come l’Italia, o meglio,in un contesto come l’UnioneEuropea, appare di difficilespiegazione che per ragazze eragazzi che vivono in regionidifferenti, ma in un contestoeconomico-culturale e sanita-rio identico, vi siano disparitàin termini di accesso alle misu-re preventive. Non è solamen-te un tema etico ma un temadi sostanziale equità. Quantoè stato espresso nei capitoliprecedenti richiama sicura-mente l’esigenza non solo didecisioni politiche, ma di so-stanziali interventi organizzati-vi e gestionali a sostegno di

un’adeguata campagna di pre-venzione delle patologie HPVcorrelate e che il cittadino, og-gi, ha diritto di ricevere. Lesocietà scientifiche a più ripre-se hanno trasferito in percorsiscientificamente corretti l’esi-genza citata e hanno dato alleautorità strumenti di importan-te valutazione scientifica edeconomica, come l’ultimo Ca-lendario per la Vita, documen-to di raccomandazione sullevaccinazioni prodotto da SItI,FIMMG, FIMP e SIP, principalisocietà scientifiche in tema divaccinazione, documento cheraccomanda la vaccinazione an-ti-HPV universale in gratuità aldodicesimo anno di vita (150.Calendario Vaccinale per la Vita,2014; 112. Lenzi et alii, 2013).Concludendo: il maschio, ol-tre a essere serbatoio dell’infe-zione, è egli stesso a rischio dipatologie tumorali da HPV, pa-tologie che sono per circa 1/3a suo carico.Questi dati sono di tale rile-vanza da farci ritenere supera-ti i vigenti programmi vaccinaliche riservano tale vaccinazio-ne solo al sesso femminile. Èuna questione etica e di equitàsociale rivalutare l’obiettivo diSanità Pubblica e rivedere leattuali priorità vaccinali anti-HPV. ●

CAPITOLO 6

Conclusioni

Sulla base delle evidenze scientifiche ed economico-sanitarie descritte, di quanto tempohanno bisogno i decisori politici nazionali per capire quanto sia importante rendereuniversale la vaccinazione anti-HPV?

È una questione eticae di equità socialerivalutare l’obiettivodi Sanità Pubblicae rivedere le attualipriorità vaccinalianti-HPVmesse in campodai decisori

La domanda

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Acronimi

AIDS = Acquired Immune Deficiency SyndromeAIN = Anal Intraepithelial NeoplasiaAUD = Australian DollarCIN2+, CIN3+ = Cervical Intraepithelial Neoplasia 2,3CUA = Cost Utility AnalysisEQ-5D™ = Trade Mark of EuroQol GroupFDA = Food and Drug AdministrationFIMMG = Federazione Italiana Medici di Medicina GeneraleFIMP = Federazione Italiana Medici PediatriHIV = Human Immunodeficiency VirusHNSCC= Head and Neck Squamous Cell CarcinomaHPV = Human PapillomavirusHRQoL = Health Related Quality of LifeHSIL = High-grade Squamous Intraepithelial LesionHSV-2 = Herpes Simplex Virus-2HTAA = Health Technology Assessment AgenciesICER = Incremental Cost-Effectiveness RatioIgA = Immunoglobulin AIQWiG = Institute for Quality and Efficiency in Health CareLMICs = Low-Income Middle-Income CountriesMCDA = Multi Criteria Decision AnalysisMCMC = Markov Chain Monte CarloMSM = Men who have Sex with MenNHNES = National Health and Nutrition Examination SurveyNICE = National Institute of Health and Clinical ExcellenceOCC = Oral Cavity CancerOPC = Oropharyngeal CancerOPSCC = Oropharyngeal Squamous Cell CarcinomaPA = Province AutonomePAF = Population Attributable FractionPeIN = Penile Intraepithelial NeoplasiaPIN = Prostatic Intraepithelial NeoplasiaPNPV = Piano Nazionale Prevenzione VaccinalePRIME = Papillomavirus Rapid Interface for Modelling and EconomicsQALY = Quality-Adjusted Life YearSCC = Squamous Cell CarcinomaSES = Socio Economic StatusSIP = Società Italiana di PediatriaSItI = Società Italiana di Igiene Medicina Preventiva e Sanità PubblicaSTIs = Sexually Transmitted InfectionsVLPs = Virus Like ParticlesWHO = World Health Organization

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