รายงานผลการดําเนินงาน โครงการสร...

รายงานผลการดาเนนงาน

โครงการสรางเสรมสขภาพในผปวย UGIB

ปงบประมาณ2554

งานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

คานา

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนเปนภาวะทพบบอย โดยบางสวนมสาเหตจากการทผปวยมพฤตกรรมการดแลสขภาพทไมเหมาะสม และขาดความรในการดแลตนเองเมอกลบบาน หลงจากผปวยไดรบการรกษาแลว มโอกาสเกดภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนซาได ดงนนถาผปวยไดรบการสงเสรมสขภาพและใหความรกอนการกลบบาน ผปวยจะมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม ลดโอการเกดภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารซา

นางสาวชนดา ไวยสตรา

งานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

สารบญ

เรอง หนา แบบสรปผลการดาเนนงานโครงการพฒนาคณภาพประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554......................1 โครงการ...........................................................................................................................................5 บนทกการประชม / การปรกษาหารอ..............................................................................................11 แผนพบ...........................................................................................................................................22 เอกสารทเกยวของ………………………………………………………………………………...27 ผลการประเมน..............................................................................................................................49

1

แบบสรปผลการดาเนนโครงการพฒนา

คณภาพ

ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554

2

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบบสรปผลการดาเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554

....................................................................................... 1. ชอโครงการ : โครงการสรางเสรมสขภาพ UGIB 2. หนวยงานทรบผดชอบ : งานศลยกรรมชายสามญ 3. วตถประสงค :

1. เพอใหผปวยUGIBไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ 2. เพอใหผปวยUGIB และญาตสามารถดแลตนเองไดโดยไมเกดภาวะเลอดออกในระบบ ทางเดนอาหารซา

4. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล : ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพ ไดมาตรฐาน 5. สรปผลการดาเนนงาน : 5.1 ผลการดาเนนงานตามวตถประสงค

วตถประสงค ตวชวด ผลการดาเนนงาน ขอท 1 . เพอใหผปวยUGIBไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ

ผปวยทมาดวยUGIBไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ100%

-ผปวยทมาดวยUGIBไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ100% -ผปวยสามารถดแลตนเองไดไมมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารซา 49 ราย เทากบ 96%

ขอท 2 เพอใหผปวยUGIB และญาตสามารถดแลตนเองไดโดยไมเกดภาวะเลอดออกในระบบ ทางเดนอาหารซา

ผปวยRe Admission ดวยสาเหตการดมสรา< 10%

-ผปวยRe Admission ดวยสาเหตการดมสรา 4%

3

5.2 ประเมนผลการดาเนนการตามแผนปฏบตการ ประเมนผลโครงการ

รายการ เกณฑการประเมน

4 มากทสด

3 มาก

2 ปานกลาง

1 นอย

1. ผลการดาเนนงานโครงการบรรลวตถประสงค √ 2. ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงใด √ 3. ระหวางดาเนนงานตามโครงการ 3.1 งบประมาณเหมาะสม √ 3.2 วสดอปกรณทใชปฏบตงานเหมาะสม √ 3.3 ความรวมมอของผรวมงาน √ 3.4 ขนตอนการดาเนนงานเปนไปตามกาหนดเวลา √ 4. ผลงานตามวตถประสงคและตามเปาหมาย √

รวม 19 เฉลย (คะแนนรวมหารดวย 7) 3

สรปคาใชจาย คาใชจายเหมาจายการดาเนนการโครงการ 30,000 บาท √ การดาเนนงานเปนทนาพอใจ การดาเนนงานควรปรบปรง

• ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวาการดาเนนงานเปนทนาพอใจ • ถาคะแนนเฉลยตากวา 3 ลงมา แสดงวา การดาเนนงานควรปรบปรง

4

ปญหาอปสรรค สาเหตของปญหาอปสรรค ขอเสนอแนะแนวทางแกไข 1. ดานงบประมาณ -ในการตดตามผปวยตองใชคาโทรศพทใน

การตดตามผปวยซงบางสวนตองใชเงน สวนตว

-จดคาใชจายสวนกลางในการตดตามผปวย

2. ดานบคลากร - บคลากรทใหความรแกผปวยยงมเวลาไมมากพอในการสรางความตระหนกในการดแลตนเองแกผปวย - บคลากรมภาระงานประจาจงทาใหการตดตามผปวยไมสมาเสมอ

- ควรมการจดกลมแลกเปลยนความรในการดแลผปวยและจดใหสขศกษาประจาอาทตย -จดบคลากรในทมเปนเจาของไขในการตดตามผปวย

3. ดานวสด / อปกรณ -ไมม - 4. ดานบรการและประสานงาน -การตดตามผปวยจะไดเบอรโทรศพท

สอบถามอาการจากญาตซงบางรายผปวยไมไดอยกบญาตจงไมทราบอาการและบางครงเบอรโทรศพทตดตอไมได

-ขอความรวมมอจากเจาหนาทในหอผปวยในการขอเบอรโทรศพทของผปวยกอนกลบบาน -ควรมการจดใหมการประสานงานกบศลยกรรมผปวยนอกดวยถามผปวยUGIB มาตรวจตามนด

ลงชอ........................................................ (นางสาว ชนดา ไวยสตรา) ผประเมนผลโครงการ

2 สงหาคม 2554

5

โครงการ

6

แบบฟอรมคาขอตงโครงการ / กจกรรมจากหนวยงาน ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554

1. ชอโครงการ/ กจกรรม: โครงการสรางเสรมสขภาพในผปวยUGIB 2. หนวยงานทรบผดชอบ: งานการพยาบาลศลยกรรมชายสามญ ทปรกษาโครงการ อาจารยนายแพทย กตตชย กลธนปรดา

นางสาว มณทพย ปฏทศน หวหนาทม นางสาว ชนดา ไวยสตรา สมาชกทม 1. นางสาว สกลรตน เรองอไร 2. นางสาวสกญญา มลสาร 3.นางสาวกรรณการ หลงพมาย 4.นายรฐพงษ นามบญส 5.นายนพรตน ยศอนทร 3. หลกการและเหตผล: บทนา ผปวยทมเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน เปนผปวยทตองไดรบการรกษาอยางรวดเรวและใชอปกรณตางๆในการรกษาราคาแพง ทผานมาPCT ศลยกรรมไดจดทาแนวทางการดแลผปวยUGIB และมการตดตามตวชวดมาโดยตลอด พบวามผปวยมากเปนอนดบตนๆ ผลการรกษาเปนไปตามเกณฑและจากการศกษาซกประวตการเจบปวยพบวา ผปวยมากกวา50%พฤตกรรมสขภาพไมเหมาะสมไดแก การดมสรา การรบประทานยาแกปวด การรบประทานอาหารไมตรงเวลา ไมมคณภาพ และพฤตกรรมสขภาพอนๆ ดงนนงานการพยาบาลศลยกรรมชายสามญ จงเหนวาการสรางเสรมสขภาพใหผปวยมความรและมความเขาใจจะสามารถลดภาวะดงกลาวได และจะทาใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลครงตอๆไปลงไดดวยและประชาชนมสขภาพดขน 4.วตถประสงค:

4.1 เพอใหผปวย UGIB ไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ 4.2 เพอใหผปวย UGIB และญาตสามารถดแลตนเองได ไมเกดภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารซา

7

5.ผลทคาดวาจะไดรบ: 1. ผปวยทกรายจะไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ 2. บคลากรมความรในการสรางเสรมสขภาพในเรอง Empowerment, group support 3. ผปวยและญาตปฎบตตนไดถกตอง

6.ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล:

ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพไดมาตรฐานเปนทพงพอใจ 7.ลกษณะกจกรรม:

7.1 ระยะกอนดาเนนโครงการ -สารวจรวบรวมปญหา -ประชมปรกษา/จดทาโครงการ -แตงตงผรบผดชอบโครงการ -จดประชมผรบผดชอบโครงการ เพอชแจงรายละเอยดและวตถประสงคทคาดวาจะไดรบของ

โครงการ 7.2 วธดาเนนการ 1. นาเสนอ แจงใหหนวยงานศลยกรรมรบทราบใน PCT ศลยกรรม 2. ประสานงานกบแพทยในสาขาศลยกรรม 3. จดประชมใหความร เรองการสงเสรมสภาพใหบคลากร เรอง UGIB 4. รบลงทะเบยนผปวยทมาดวย UGIB ทกราย ในสาขาศลยกรรม 5. ผรบผดชอบโครงการพบผปวย เพอประเมนปญหา และใชหลกการ Counseling

Empowerment ในบางรายทตดสรา และมอาการ Withdrawal ตองประสานงานกบแพทย เพอรกษาตอไป 6. ตดตามประเมนผลภายหลงจากผปวยจาหนายออกจากโรงพยาบาล 7 วน , 14 วน และ30 วน โดยการใชโทรศพท ซกถามขอมลจากผปวยและญาต 7. จดทาเอกสาร เพอใหผปวย และญาตไวศกษา หรอตองการหาความรเชน เรอง เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร โทษพษภยสรา

8

7.3 ระยะหลงดาเนนโครงการ -สรปผลการดาเนนโครงการ -จดทารายงานและรปเลม

8. เปาหมายของโครงการ

8.1 ผลผลต -มแผนพบการปฎบตตนของผปวย UGIB -มแนวทางการสรางเสรมสขภาพ UGIB 8.2 ผลลพธ

- ผปวยไมเกดการ Re- bleed และ ไมRe-Admiss ภายใน 28 วน 9.ตวชวด

1. ผปวยทมาดวย UGIB จะไดรบความรการสรางเสรมสขภาพ 100 % 2. ผปวย UGIB Re-Admission ดวยสาเหตการดมสรา < 10 %

9

10. แผนงานยอย/ ขนตอนการดาเนนการโครงการ: ท

กจกรรม ระยะเวลา ผรบผดชอบ ต.ค 53

พ.ย 53.

ธ.ค 53.

ม.ค 54

ก.พ 54.

ม.ค 54

เม.ย 54

พ.ค 54

ม.ย 54

ก.ค 54.

ส.ค 54

ก.ย 54

1. ขออนมตโครงการ คณ มณทพย 2. แตงตง

ผรบผดชอบโครงการ

คณ มณทพย

3. นดประชมปรกษา ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตนกรรณการ

4. ใหความรบคลากร ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตนกรรณการ

5. กาหนดแนวทางในการปฏบต

ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตนกรรณการ

6. ลงมอปฏบต เจาหนาททกคน

7. ประเมนผลและพฒนาตอเนอง

ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตนกรรณการ

8. สรปผลการดาเนนโครงการ

ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตน กรรณการ

9. จดทารปเลม ชนดา สกลรตน สกญญา รฐพงษ นพรตนกรรณการ

10

11. ทรพยากรทตองใช :

คาใชจายเหมาจายในการดาเนนโครงการ 30,000 บาท 12. ผเสนอโครงการ ............................................................ (นางสาว มณทพย ปฏทศน) ตาแหนง หวหนาหนวยงาน ศลยกรรมชายสามญ 13. ผเหนชอบโครงการ ............................................................ (นางสาวสวลกษณ มชทรพย) ตาแหนง หวหนาสาขาการพยาบาลศลยกรรม ............................................................ (นางสพรรณ วองรกษสตว) ตาแหนง ผอานวยการกลมงานการพยาบาล ............................................................ (นายแพทย ดลก ภยโยทย) ตาแหนง รองผอานวยการฝายบรการ 14. ผอนมตโครงการ ........................................................... (รองศาสตราจารยนายแพทยศภชย ฐตอาชากล) ตาแหนงผอานวยการ

11

บนทกการประชม และ

การปรกษาหารอ

12

รายงานการประชม ครงท 1

วนท 24 พฤศจกายน พ.ศ. 2553 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ประธาน นางสาว มณทพย ปฏทศน หวหนาหนวยงาน ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2. นางสาวสกลรตน เรองอไร พยาบาล 3. นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 4. นางสาวกรรณการ หลงพมาย พยาบาล 5. นายรฐพงษ นามบญส ผชวยพยาบาล 6. นายนพรตน ยศอนทร ผชวยพยาบาลและเลขานการ เรมประชมเวลา 12.00 น. หวหนาทมแจงเรองนโยบายจดทาโครงการพฒนาคณภาพเรอง สรางเสรมสขภาพในผปวยUGIBแจงถงสมาชกในทมไดแก นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล นางสาวสกลรตน เรองอไร พยาบาล นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล นางสาวกรรณการ หลงพมาย พยาบาล นายรฐพงษ นามบญส ผชวยพยาบาล นายนพรตน ยศอนทร ผชวยพยาบาลและเลขานการ หวหนาทมมอบหมายใหสมาชกทมชวยกนคดหาแนวทางการตดตามดแลผปวย ปดประชมเวลา 12.30 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นายนพรตน ยศอนทร ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

13


วนท 24 ธนวาคม พ.ศ. 2553 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ประธาน นางสาว มณทพย ปฏทศน หวหนาหนวยงาน ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2. นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 3. นายนพรตน ยศอนทร ผชวยพยาบาลและเลขานการ เรมประชมเวลา 12.35 น. 1.วธการจดทาโครงการโดยทาการบนทกลงทะเบยนผปวย UGIB ในหอผปวยโดยใหบนทกชอนามสกล การวนจฉยโรค หตถการทผปวยไดรบ เบอรโทรศพทตดตอ วนทผปวยจาหนาย เพอใชเปนขอมลในการตดตอผปวยโดยมอบหมายใหผททาหนาทลงทะเบยนไดแก คณนพรตน คณกรรณการ คณรฐพงษ โดยแบงหนาทในแตละเดอนดงน นพรตน ธนวาคม มนาคม มถนายน กนยายน กรรณการ มกราคม เมษายน กรกฎาคม ตลาคม รฐพงษ กมภาพนธ พฤษภาคม สงหาคม พฤศจกายน 2.เตรยมหาขอมลในการทาเอกสารคาแนะนาใหผปวย มอบหมายใหคณชนดา สกลรตน สกญญารบผดชอบ 3.การตดตามผปวยโดยโทรศพทสอบถามอาการหลงกลบบาน ทก 7, 14, 30 วนหลงจากกลบบานโดยมอบหมายใหคณชนดา สกลรตน สกญญา เปนผตดตามผปวย ปดประชมเวลา 13.00 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นายนพรตน ยศอนทร ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

14


วนท 26 มนาคม พ.ศ. 2554 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ประธาน นางสาว มณทพย ปฏทศน หวหนาหนวยงาน ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2. นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 3. นางสาวกรรณการ หลงพมาย ผชวยพยาบาล เรมประชมเวลา 16.00 น. 1.ปญหาในการลงบนทกผปวยขอใหลงบนทกเบอรโทรศพทดวยเนองจากตองใชในการตดตามผปวย 2.บนทกขอมลผปวยใหมและเกาในแตละเดอนดวยโดยบนทกผปวยเกาดวยปากกาสแดง 3. ผทตดตามผปวยใหลงผลในสมดบนทกดวย 4. ในการประชมครงตอไปใหนาขอมลการทาแผนพบมาสง คณชนดา สกญญา สกลรตน รบผดชอบ วางแผนในการพมพแผนพบ 27 กมภาพนธ 2554 ปดประชมเวลา 16.30 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาวสกญญา มลสาร ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

15


วนท 27เมษายน พ.ศ. 2554 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2.นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 3. นางสาวสกลรตน เรองอไร พยาบาล เรมประชมเวลา 20.00 น. 1.รวบรวมเอกสารในการทาแผนพบนามาสง 2.สมาชกทมรวมทาแผนพบ ปดประชมเวลา 20.45 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาวกรรณการ หลงพมาย ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

16


วนท 20 พฤษภาคม พ.ศ. 2554 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2. นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 3. นางสาวสกลรตน เรองอไร พยาบาล

4. นางสาวกรรณการ หลงพมาย พยาบาล 5. นายรฐพงษ นามบญส ผชวยพยาบาล 6. นายนพรตน ยศอนทร ผชวยพยาบาล เรมประชมเวลา 20.00 น. 1.ในการจดทาแผนพบไดจดทาตวอยางเอกสารเรยบรอย เหลอการจดพมพเอกสารและจะแจงเจาหนาทในหอผปวยใหแจกแกผปวยเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนในหอผปวย ในการประชมของหอผปวย 2.แจงปญหาในการบนทกยงไมไดบนทกเบอรโทรศพทผปวยทกรายทาใหไมสามารถตดตอผปวยได ฝากสมาชกใหชวยลงบนทกใหครบถวนดวย นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาวกรรณการ หลงพมาย ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

17


วนท 27 พฤษภาคม พ.ศ. 2554 ณ หองประชมงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

....................................................

ผมาประชม 1. นางสาวชนดา ไวยสตรา พยาบาล 2. นางสาวสกญญา มลสาร พยาบาล 3. นางสาวสกลรตน เรองอไร พยาบาล

4. นางสาวกรรณการ หลงพมาย พยาบาล 5. นายรฐพงษ นามบญส ผชวยพยาบาล 6. นายนพรตน ยศอนทร ผชวยพยาบาล เรมประชมเวลา 14.00 น. 1.แจงเจาหนาทในหอผปวยใหแจกแผนพบแกผปวยเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนในหอผปวยโดยแจกใหแกผปวยขณะนอนในโรงพยาบาลหรอกอนกลบบาน 2.สมาชกใหความรแกเจาหนาทเกยวกบเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน ภาวะถอนพษสรา โดยสรปดงน

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน คอการตกเลอดทเกดขนตงแตบรเวณหลอด

อาหารลงไปจนสวนท 3 ของduodenum อาจจะทาใหผปวยอาเจยนเปนเลอดสแดงหรอสดา หรอถายอจจาระ สดาสนทแตหากจานวนเลอดทออกมามปรมาณมากอาจจะทาใหถายอจจาระออกมาเปนสแดงคลาหรอสแดงปนดา ซงการสญเสยเลอดในปรมาณมากอาจทาใหผปวยเกดภาวะ hypovolumic shock ได

อาการนาของผปวย

1.อาเจยนเปนเลอด (Hematemesis) ผปวยอาจอาเจยนออกมาเปนลมเลอดเกาๆ (coffee ground) จากกการทเลอดเปลยนเปนสารhematin โดยนายอยในกระเพาะอาหาร โดยตองซกประวตแยกจากอาการไอเปนเลอด

18

2.ถายอจจาระดา (Melena) อจจาระจะมลกษณะเหนยวเหลวเหมอนนามนดน มกมกลนเหมนมากจากการทเลอดถกยอยสลายโดยแบคทเรยในกระเพาะอาหาร

3.ถายอจจาระเปนเลอด (Hematochezia) ลกษณะอจจาระเปนสแดงปนดาหรอสแดงสดจากการทมเลอดออกในปรมาณมาก

4.อาการหนามด เปนลม เหงอแตก เหนอย จนถงภาวะ shock สาเหต

1. Peptic ulcer เปนสาเหตสาคญททาใหเกดการอาเจยนเปนเลอด และถายอจจาระดาบางครงอาจจะเกดการชกนาจากยา เชน ยาแกปวดแอสไพรน ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด แอลกอฮอล หรอเกดจากความเครยด แผลจากความเครยด (stress ulcer) ทเกดขนอยางฉบพลนทกระเพาะอาหาร

2. Varicose เปนภาวะหลอดเลอดขดทหลอดอาหารโปง (esophageal varicose) ซงเกดจากความดนในหลอดเลอดดาพอรตลสง (portal hypertension) ในผปวยโรคตบแขง

3. Mallory Weiss syndrome เปนกลมอาการทมการฉกขาดเปนทางยาวท mucosa และ sub mucosa ทสวน cardia ของกระเพาะอาหาร หรอหลอดอาหารสวนลาง เกดจากการอาเจยนทรนแรง หรอการเพมความดนในชองทองมาก

4. Tumor หรอเนองอก 5. โรคอน เชน วตถแปลกปลอม

ความรนแรงของการตกเลอด Massive bleeding คอการตกเลอดอยางมาก มอาการดงตอไปน - เสยเลอดเกน 1,500 cc ในผใหญ - Hct <25% อยางรวดเรว - อาการหนามดเปนลมหรอม Postural hypotension - ตองใหเลอด > 1,000 cc ใน24 ชวโมงตดตอกน เพอรกษาBP และ Hct ใหคงท

Non massive bleeding V/S unstable มอาการดงน

- BP < 90/60 mmHg

19

-PR > 120 /min, เบา -ผวหนงซด, เยน

V/S stable มอาการดงน -BP > 90/60 mmHg -PR < 120 /min

การรกษาและการพยาบาล

1.การซกประวต การซกประวตอยางละเอยดรวมไปถงการตรวจรางกายหลงทาการดแลเบองตน ควรจะกระทาเพอใหไดขอมลทเปนประโยชนในการเลอกวธแกไขในภาวะวกฤต ประวตความเจบปวยทเกยวของและการไดรบการรกษากอนหนา ยากนเลอดแขงตว

2.ตรวจสญญาณชพ ทสาคญคอความดนเลอดและชพจร ถามการตกเลอดประมาณ 1,000 มม. จะทาใหเกดความ ดนเลอดซสโตลคตากวา 100 มล.ปรอท หรอความดนเลอดลดลงในทาลกนง (postural hypotension) 10 ถง 15 มลลเมตรปรอท

3.การใสสายสวนกระเพาะอาหาร ควรใสเพอการประเมนและยนยนภาวะเลอดออกในทางเดน

อาหารสวนตนทกราย แตไมไดทาเพอการหยดเลอดออก 4.การสงตรวจทางหองปฏบตการ การสงตรวจทางหองปฏบตการทควรทาทนททผปวยเขารบ

การรกษา 5.ใหสารนาและเลอดทางหลอดเลอดดา

กลมอาการขาดแอลกอฮอล ( alcohol withdrawal syndrome ) พยาธสภาพของ alcohol withdrawal syndrome (AWS) พบวา อาการขาดสราเปนผลจาก มการ

หลงของ nor epinephrine สงขนมาก มอาการแสดงใหเหน คอ หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง มอสน นอกจากน ethanol ยงมผลใหเกดการเปลยนแปลงของ receptor protein ทฝงใน cell membrane ซงสงผลกระทบตอ neurotransmittersตวอน ๆ อกดวย

กลมอาการขาดแอลกอฮอล ( alcohol withdrawal syndrome ) เปนกลมอาการทเกดขนหลงจากหยดดมแอลกอฮอลหรอลดปรมาณการดมลงในคนทเคยดมหนกมาเปนระยะเวลานาน อาการขาดแอลกอฮอลจะเกดขนเมอมการลดระดบแอลกอฮอลในเลอดอยางฉบพลน เนองจากแอลกอฮอลมคาครงชวตสน อาการขาด

20

แอลกอฮอลมกจะรนแรงสงสด ในวนทสองหลงจากหยดดมและมกจะดขนในวนท4หรอ 5 แตอาการบางอยาง เชน กระวนกระวาย นอนไมหลบ autonomic dysfunction อาจจะคงอยในระดบนอยๆเปนระยะเวลานานถง 3-6เดอน

การวนฉย จากเกณฑการวนจฉยโรคทางจตเวช DSM IV (ฉบบภาษาไทย) พ.ศ. 2541 ภาวะถอนพษสรา (alcohol withdrawal) เมอหยดหรอลดการดมสราหลงจากมการดมอยาง

มากและเปนเวลานาน โดยมอาการตอไปน อยางนอย 2 ขอไดแก 1. Autonomic hyperactivity (เชน เหงอออกมาก หวใจเตนเรวมากกวา 100 ครง/นาท มไข ความดนโลหตสง) 2. มอสน ทดสอบโดยการใหผปวยเหยยดแขนตรง และกางนวออก 3. นอนไมหลบ ฝนราย 4. คลนไส อาเจยน ทองเสย 5. กระสบกระสาย อยไมตดท 6. ประสาทหลอน เชน หแวว ภาพหลอน เหมอนมแมลงไตตามตว หรอ แปลสงเราผดปกตไป เชน เหนเชอกเปนง 7. วตกกงวล 8. Grand mal หรอ generalized tonic-clonic seizures (ชกเกรงกระตกทงตว) อาการอน ๆ ทพบรวม เชน อารมณเปลยนแปลง ปวดศรษะ เปนตน

ภาวะถอนพษสราแบบรนแรง (complicated alcohol withdrawal)เปนภาวะถอนพษสราแบบรนแรง อาการเกดตอเนองจากภาวะถอนพษสราทไมไดรบการรกษา และมอาการมากขนเรอยๆ เชน สนมาก เหงอออก ชพจรเตนเรว ความดนโลหตสงและกระสบกระสายมากขน หรอมอาการชก อาการเพอสบสน หแวว ระแวง โดยอาการมกเรมรนแรงภายใน 2-3 วนหลงหยดดม และรนแรงทสดในวนท 4-5 สวนใหญอาการมกดขนภายใน 10 วน แตในบางรายอาจมอาการนานถง 4-5สปดาหได ภาวะถอนพษสราแบบรนแรงนถอเปนความเสยงทสาคญ เนองจากมอตราการตายสงถงรอยละ 1-30

Alcohol withdrawal delirium หรอ delirium tremens เปนอาการถอนพษทรนแรง รวมกบอาการเพอสบสน (delirium) ใหการวนจฉย ดงน 1. ระดบสตสมปชญญะและความรสกตวเปลยนแปลงไป สบสน 2. มการทางานของสมองทเกยวกบความคด ความจา การรบรเสยไป เชน สบสน เรองวน เวลา สถานท และบคคล (disorientation) พดสบสน มอาการหแวว ประสาทหลอนไดอาการประสาทหลอนทางการ

21

สมผสพบไดบอย เชน รสกเหมอนมมด แมลง ใยแมงมมตามตว หรอแสดงอาการหยบดงผาหม ผาปทนอน หรอทามอในทาหยบอะไรสกอยางอยเรอยไป 3. อาการผปวยจะดขน แยลงเปนพก ๆ โดยเฉพาะเวลากลางคนอาการจะรนแรงมากขนและสงบลงในชวงกลางวน

Alcohol Withdrawal Seizure หรอ Rum fits อาการชกทเกดจากภาวะถอนพษสรา พบไดประมาณรอยละ 3 ของผทมอาการถอนพษสรา ทงหมด ประมาณรอยละ 28 จะมอาการชกนามากอนการเกดภาวะ delirium ลกษณะอาการชกเปนแบบชกเกรงกระตกทงตว (generalized tonic-clonic) สวนใหญมากกวารอยละ 95 พบภายใน 48 ชวโมงหลงหยดดม โดยมโอกาสเกดมากทสดในชวง 12-24 ชวโมงหลงการชกครงแรก อยางไรกตาม ในผทมอาการชกดงกลาวควรจะหาสาเหตอน ๆ ของการชกดวย ผทมอาการถอนพษสราแบบรนแรง มกเกดภาวะแทรกซอนทางกายไดงาย จากอาการกระสบกระสายและเหงอออกอยางมาก ทาใหผปวยขาดนาไดงาย และม electrolyte imbalanceสงผลใหหวใจเตนผดปกตได นอกจากนภาวะตดเชอทงตดเชอทางเดนปสสาวะหรอปอดบวมกพบไดบอย ผปวยมกจะดแลยาก ไมอยนง ตองผกมด ทาใหการดแลอาการทางกายซบซอนมากขน ลกษณะอาการและอาการแสดงของภาวะถอนพษสราและภาวะถอนพษสราแบบรนแรง มความตอเนองของอาการขนอยกบระยะเวลาทผานไป ซงเปนผลจากระดบแอลกอฮอลในเลอดลดตาลง

นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาวกรรณการ หลงพมาย ผตรวจรายงานการประชม ผจดรายงานการประชม

22

แผนพบใหความร

25

เอกสารทเกยวของ

26

สารบญ

เรอง หนา

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน.............................................................................27

แบบแผนทางการพยาบาลในการดแลผปวยทมเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน……....36

ภาวะถอนพษสรา…………………………………………………………………………………43

27

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน (Upper GI Bleeding) หมายถงการมเลอดออกตงแตหลอดอาหารจนถงสวนท 3 ของ duodenum หรอ ligament of Treitz อาจจะทาใหผปวยอาเจยนเปนเลอดสแดงหรอสดา(hematemesis)หรอถายอจจาระเปนสดาสนท(melema)กได แตหากจานวนเลอกทออกมาจากทางเดนอาหารสวนตนมปรมาณมากกอาจจะทาใหถายอจจาระออกมาเปนสเลอดแดงปนดา หรอสแดงคลากได ผปวยทมอาการแสดงของการมเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนเกอบจะทงหมดจาเปนตองไดรบการวนจฉยและรกษาอยางเรงดวนในโรงพยาบาล มเพยงสวนนอยเทานนทผปวยทแขงแรงด และเลอดทออกสามารถหยดไดเองเรยบรอยแลวสามารถใหการดแลแบบผปวยนอกได

อาการนาของผปวย

1.อาเจยนเปนเลอด (Hematemesis) คอ การทผปวยอาเจยนออกมาเปนเลอดสด แสดงถง ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนแบบเฉยบพลนหรอรนแรงและมกมปรมาณมากจนทาใหผปวยตองอาเจยน ผปวยอาจอาเจยนออกมาเปนลมเลอดเกาๆ (coffee ground) คอ การทเลอดเปลยนเปนสารhematin จากเลอดผสมกบกรดและสารคดหลงในกระเพาะอาหาร ลกษณะเปนสกาแฟออกดา แสดงถงภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารทหยดแลว หรอเคยตกเลอดแตออกไมมาก

2.ถายอจจาระดา (Melena) เกดจาก ฮโมโกลบนของเมดเลอดแดง รวมกบกรดในกระเพาะอาหาร มกลนเฉพาะ และลกษณะเหนยวคลายยางมะตอย

28

3.ถายอจจาระเปนเลอด (Hematochezia) ลกษณะอจจาระเปนสแดงปนดาหรอสแดงสดจากการทมเลอดออกในปรมาณมาก

4.อาการของ volume depletionและ cerebral hypoxiaจากการเสยเลอด จะมอาการหนามด เปนลม เหงอแตก เหนอย จนถงภาวะshock

สาเหต

สาเหตของเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนพบไดจากหลายสาเหต แตสาเหตหลกทพบบอยทสดคอ

แผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) ] ซงพบไดประมาณถง 40% ของผปวยทงหมด สวนสาเหตอนๆเชนEsophageal varices, Esophagitis, Mallory-Weiss tears และอนๆ สามารถพบไดตามทแสดง

Peptic ulcer เปนสาเหตสาคญททาใหเกดการอาเจยนเปนเลอด และถายอจจาระดา แผลแปปทคทะลอาจจะเกดรวมกบการตกเลอดในทางเดนอาหาร ตามปกตการตกเลอดจากโรคแปปทคมกจะไมมเหตนาแตในบางครงอาจจะเกดการชกนาจากยา เชน ยาแกปวดแอสไพรน ยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด แอลกอฮอล หรอเกดจากความเครยด แผลจากความเครยด (stress ulcer) ทเกดขนอยางฉบพลนทกระเพาะอาหาร

Varicose เปนภาวะหลอดเลอดขดทหลอดอาหารโปง ( esophageal varices) ซงเกดจากความดนในหลอดเลอดดาพอรตลสง (portal hypertension) ในผปวยโรคตบแขง ทาใหเกดความดนสงในหลอดเลอดดาพอรทล( portal hypertension) หลอดเลอดโปงขดยงอาจพบไดในผปวยทเปนโรคตบอกเสบเรอรง(chronic hepatitis) หรอตบอกเสบเฉยบพลน (acute hepatitis) แตมกไมทาใหเกดการตกเลอด ผปวยเหลานมกจะมอาการแสดงของโรคตบเรอรงและมภาวะดซาน ( jaundice )

29

Mallory Weiss syndrome เปนกลมอาการทมการฉกขาดเปนทางยาวท mucosa และsub mucosa ทสวน cardia ของกระเพาะอาหาร หรอหลอดอาหารสวนลาง เกดจากการอาเจยนทรนแรง หรอการเพมความดนในชองทองมาก

Tumors หรอเนองอก สวนใหญผเปนมะเรงหลอดอาหารจะมาดวยอาการกลนลาบากมากกวา อาเจยนเปนเลอด

โรคอน เชน วตถแปลกปลอม Hiatus hernia diverticulum เนอเยอตบออนมาอยผดทในทางเดนอาหาeosinophilic granuloma และเนองอกดโอดนม

ความรนแรงของการตกเลอด Massive bleeding คอการตกเลอดอยางมาก มอาการดงตอไปน - เสยเลอดเกน 1,500 cc ในผใหญ - Hct <25% อยางรวดเรว - อาการหนามดเปนลมหรอม Postural hypotension - ตองใหเลอด > 1,000 cc ใน24 ชวโมงตดตอกน เพอรกษาBP และ Hct ใหคงท

Non massive bleeding V/S unstable มอาการดงน

- BP < 90/60 mmHg - PR > 120 /min , เบา - ผวหนงซด , เยน

V/S stable มอาการดงน - BP > 90/60 mmHg - PR < 120 /min

พยาธสรรวทยา การเสยเลอดมผลตอระบบตาง ๆ ของรางกายโดยขนกบปรมาณเลอดทเสยไปวามากนอยเพยงใด

ผทแขงแรงสามารถเสยเลอดไดถง 500 ซซ.ใน 15 นาท โดยไมมการเปลยนแปลงทางรางกาย (เชน ผบรจาค) เพราะรางกายสามารถปรบตวเขาสสมดลไดอยางรวดเรวโดยการบบตวของ precapillary spincter ทาใหมการซมของสารนาจาก interstitial เขามาในหลอดเลอดจนปรมาณplasma เพมขนภายในเวลา1 ชวโมง ถาเสยเลอดมากกวา 1,000 ซซ. ปรมาณเลอดทลดลงอยางรวดเรวทาใหเลอดกลบสหวใจลดลงมผลทาให Cardiac output

30

ลดลง จงมชพจรเตนเรว ความดนโลหตตา มอาการคลนไส และถาเสยเลอดไปถงรอยละ 40 ของปรมาตรเลอดในรางกายจะเกดภาวะชอค คอ การสญเสยปรมาณของสารนาภายในหลอดเลอดอยางรวดเรว มผลใหปรมาณเลอดทเขาและออกจากหวใจลดลง cardiac output จะลดลงดวยเมอระบบการไหลเวยนไมเพยงพอ ทาใหการแลกเปลยนกาซ และสารทจาเปนแกการดารงชวตในเซลลไมเพยงพอ อาการและการแสดงมกเปลยนแปลงตามระยะของชอคซงแบงได 3 ระยะคอ

ระยะท1 ระยะทปรบได (early or compensated shock ) ในระยะเรมแรกนกลไกการปรบตวตางๆ สามารถทจะรกษาระดบความดนโลหตใหเกอบปกตได และมเลอดไปเลยงอวยวะตาง ๆใกลเคยงกบปกตจงมอาการและอาการแสดงทผดปกตเพยงเลกนอย

ระยะท2 ระยะทรางกายปรบตวไมสาเรจ ( intermediate or progressive shock ) ถงแมกลไกการปรบตว จะทางานเตมทแตกไมเพยงพอไปเลยงอวยวะตาง ๆ นอยลงอยางชดเจน ทาใหการเปลยนแปลงหลายอยาง เชน ปสสาวะนอยลง ซมลง และอาจมอาการกลามเนอหวใจขาดเลอด ในขณะเดยวกนระบบประสาท sympathetic จะถกกระตนอยางมาก ทาใหผวหนงเยนชน หวใจเตนเรว

ระยะท 3 ระยะไมฟน ( late or irreversible shock ) ในระยะนจะความผดปกตเกดขนทระบบไหลเวยน โลหตฝอย เซลลบหลอดเลอดและเยอหมเซลลเสยหายทาใหเซลลตาย การทางานของอวยวะตาง ๆ ลมเหลว จนผปวยเสยชวต

ผลตอหวใจ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารชกนาใหเกดภาวะกลามเนอหวใจตายชนด transmural หรอ subendocardial ได โดยเฉพาะในผสงอาย ความดนโลหตตาทเกดจากการเสยเลอดรวมกบภาวะกลามเนอหวใจตาย จะทาใหผปวยมอาการมากขน และอาจเกดภาวะการทางานของหวใจลมเหลวเลอดคงในผปวยทมการทางานของหวใจไมดอยแลว

ไข ผปวยเลอดออกในทางเดนอาหารรอยละ 80 จะมไขใน 24 ชวโมง และ สงไดถง37.7- 37.8 องศา เซลเซยส ซงเชอวาเกดจากการสลายโปรตนจากเนอเยอหรออาจเกดภาวะเครยด

ผลตอสมอง ภาวะชอคทเกดอยนาน ๆ และเกดภาวะซดทาใหสมองขาดออกซเจน ซงทาใหผปวย กระสบกระสายในระยะแรก ตอมาจะซมและการรบรเวลา สถานทและบคคลผดพลาด โดยเฉพาะในผสงอายอาจเกดภาวะหลอดเลอดสมองอดตน

ผลตอระบบหายใจ อาจมอาการสาลกทาใหเกดปอดบวมจากการสาลกได อาการทางสมองยงอาจเกดจากภาวะขาดนาภาวะเลอดเปนดาง ตลอดจนเปนอาการของภาวะตบวายหรอไตวาย หรอเปนผลจากการใชยากดประสาท ดงนนตองรบแกไขภาวะShockและภาวะซดใหเรวเพอปองกนอาการทางสมอง

31

ผลตอปอด ในผปวยทมภาวะชอค อาจมตงแตเนอปอดแฟบจากการอดกนทางเดนหายใจจากเลอดหรอมก การสดสาลกเอาสงทบรรจอยในกระเพาะอาหารเขาไป หรอกลมหายใจลาบากในผใหญซงอาจเกดภายใน 24 ชวโมง หลงจากมภาวะชอคจากการเสยเลอด

ผลตอตบ การทเลอดออกในทางเดนอาหาร ( จากหลอดเลอดดาโปงขดทหลอดอาหารแตกหรอจากแผลPeptic กตาม ) มกทาใหเกด hepatic coma ตามมาเนองจากเลอดทไปเลยงตบลดลงและมการดดซมของเสยทมไนโตรเจนเปนสวนประกอบ จากเลอดในทางเดนอาหาร

ผลตอลาไส การมเลอดออกในทางเดนอาหารจะกระตนเวลาทอาหารจะผานลาไสเรวขนทาใหถาย อจจาระบอย (สงเกตไดวาถาเลอดหยดแลวผปวยจะถายอจจาระหางลงจนถงหยดถาย) การตายเฉพาะสวนของเยอบลาไสอาจเกดขนไดจากการทมภาวะชอคอยนานและจากการทหลอดเลอดในชองทองหดตวโดยเฉพาะในผปวยสงอายทมภาวะหลอดเลอดแขง

ผลตอไต อาจเกด acute tubular necrosis จากการทมภาวะชอคอยนาน ผลทางโลหตวทยา และการเปลยนแปลงในปรมาตรเลอด ความเขมขนของเมดเลอดแดงยงไม

เปลยนแปลงทนททเลอดออกจะเรมมการเปลยนแปลง 3 - 4 ชวโมงจนถงประมาณ 32ชวโมงภายหลงเลอดออก การเปลยนแปลงทางชวเคม ระดบยเรยไนโตรเจนในเลอดจะสงขนจากการดดซมโปรตนจาก

เลอดทถกยอย นอกจากนอาจเกดจากปรมาณเลอดในหลอดเลอดลดลงเลอดทไปเลยงไตและอตราการกรอง ผานโกลเมอรลส (glomerulus filtration rate) ลดลง เนองจากมความดนโลหตตาและภาวะชอค ถาระดบยเรย ไนโตรเจนทสงเกดจากเลอดออกในทางเดนอาหารอยางเดยวคามกไมเกน 30 - 40 มลลกรมตอซซ และจะลดลงเปนปกตใน 3 - 4 วน ถาเกน 40 มลลกรมตอซซ. แสดงวามไตวาย (pre renal หรอ renal failure) ระดบโปรตนในพลาสมาอาจสงขนใน 2-3 ชวโมงแรกหลงจากมเลอดออกและจะกลบเปนปกตใน2-3 วนคาซรมบลรบนอาจสงขนเลกนอยเนองจากการสลายของเลอดในทางเดนอาหาร แลวถกดดซมเขาไปรวมกบภาวะชอคทเกดขน ทาใหมความผดปกตในการทาหนาทของตบ

การรกษา 1.การซกประวต การซกประวตอยางละเอยดรวมไปถงการตรวจรางกายหลงทาการดแลเบองตน ควรจะ

กระทาเพอใหไดขอมลทเปนประโยชนในการเลอกวธแกไขในภาวะวกฤต ประวตความเจบปวยทเกยวของและการไดรบการรกษากอนหนา ยากนเลอดแขงตว ประเมนอตราการเสยเลอด สงเกตอาการแสดงของโรครวมบางอยางทสงเกตไดชดเจน เชน ลกษณะของผปวยไตวายเรอรง ตบวาย

32

2.ตรวจสญญาณชพ ทสาคญคอความดนเลอดและชพจร ถามการตกเลอดประมาณ 1,000 มม. จะทาใหเกดความ ดนเลอดซสโตลคตากวา 100 มล.ปรอท หรอความดนเลอดลดลงในทาลกนง (postural hypotension) 10 ถง 15 มลลเมตรปรอท เมอทา tilt test แลวความดนเลอดลดลงและชพจรเรวกวา 100 ถง 120 ครง/นาทบางครงผปวยจะรสกวงเวยนศรษะเวลานงแสดงวาเวลานงแลวความดนเลอดลดลง

3. การใสสายสวนกระเพาะอาหาร ( Nasogastric Intubation) ควรใสเพอการประเมนและยนยนภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนทกราย แตไมไดทาเพอการหยดเลอดออก ปกตการลางดวยนาเกลอในเบองตนนอกจากชวยบอกอตราการเสยเลอดแลว ยงทาเพอใหการบดบงดวยลมเลอดเวลาสองกลองตรวจลดลงดวย ไมมรายงานวาการใสสายสวนกระเพาะอาหารในกรณผปวย esophageal varices ทาใหมอนตรายเพมขนและไมเปนขอหาม 4.การสงตรวจทางหองหองปฏบตการ การสงตรวจทางหองปฏบตการทควรทาทนททผปวยเขารบการรกษาในภาวะฉกเฉน

- CBC,plt - Blood sugar, BUN, Cr, electrolyte - PT, PTT, bleeding time - Liver function test - Group match for emergency blood transfusion ( Pack red cell, Fresh Frozen plama, platelet) - EKG - Chest x-ray

4. ใหสารนาทางหลอดเลอดดา ในรปนาเกลอนอรมล ในเวลาเดยวกนใหเจาะเลอด ตรวจฮมาโตครทและขอเลอดมาเตรยมพรอมและควรจะใหเลอดทนททไดเลอด เพอทจะทาใหการ ไหลเวยนเลอดดขน เนอเยอไดรบออกซเจนเพมมากขน (จากเมดเลอดแดงทไดรบ)และระบบการเปนลมของเลอดดขน(จากพลาสมาและเกลดเลอดทไดรบ)จงสมควรใหเลอดแบบfresh whole blood นอกจากในผปวยทตองการเลอดอยางรวดเรวหรอในผปวยอายมากทตองระมดระวงการไดรบปรมาณสารนาเกนในหลอดเลอดแลวจะทาใหเกดโรคปอดบวมนา ผปวยเหลานอาจจะเรมใหเฉพาะเมดเลอดแดง ใหเฝาวดความดนเลอดดาสวนกลาง เพอปองกนภาวะปรมาณสารนามากเกนในหลอดเลอด ภายหลงจากไดรบเลอด(ทใชซเตรทเปนสารปองกนเลอดกลายเปนลม) 5 ยนต กสมควรฉด 10 % แคลเซยมกลโคเนต 10 มล. เขาทางหลอดเลอดดาเพอปองกนภาวะ

33

ซเตรทเปนพษ(citrate toxicity) ใหเลอดไปจนกวาสญญาณชพจะคงทและคงสภาพ ฮมาโตครทไดทระดบ รอยละ30 เนองจากอาจจะมการตกเลอดมากขนไดอก ควรใหเลอดทนทกรณชพจรไมสมาเสมอ และ ความดนเลอดไมคงทเพราะวาเลอดเปน volumn expander ทดทสด

** ถงแมวาใหเลอดอยางไรกตามในชวงแรกอาจใชเวลา ประมาณ 72 ชวโมงกวาคา Hct จะคงท ดงนนการทผลเลอดอยในเกณฑ ปกตทคอนขางตาในครงแรกหลงใหเลอดแต อาจไมไดแยกภาวะเลอดออกตอเนอง

*** ในทางกลบกนหลงการใหสารนาและความดนคงทแตผลของ Hct ตกลงเลกนอยมกแสดงถงการปรบคาสมดลยยงไมคงทกไดโดยทภาวะเสยเลอดอาจหยดแลว ดงนนแนะนาใหทาการแกไขสารนาตอเนองจนกวาคาความเขมขนของเลอดจะคงทนานมากกวา 24 ชวโมงขนไป

ถามภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต ควรแกไข กอนทาการสองกลองตรวจเสมอยกเวนแตไมสามารถ ทาใหความดนคงทไดในชวงการใหสารนาตอเนองหรอคอนขางมอตราการเสยเลอดเรว คาการแขงตวของเลอดทตองการการแกไขคอ - PTT prolong > 1.5 times - Platelet < 50,000/ mm3 - ควรให Fresh Frozen Plasma หลงการใหเลอดประมาณ 6 unit (Pack red cell) และควรให เกรดเลอด ( platelet) หลงการใหเลอด 10 unit ใหการเฝาระวงสญญาณชพตอเนองทกชวโมง, O2 pulse oximeter , ปรมาตรปสสาวะตอชวโมง

4.การปองกนทางเดนหายใจ ควรใหการปองกนทางเดนหายใจโดยเฉพาะกรณผปวยมอาการสบสนหรอไมรสกตว โดยอาจมความจาเปนตองใสทอชวยหายใจ และนอกจากนยงทาใหในชวงการตรวจสองกลองตอไปทาไดโดยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการสาลก

5.การใหยา คอ empiric acid- suppression therapy ถงแมวายงไมไดใหการวนจฉยเฉพาะ เนองจากไมม ขอเสยใดๆและปลอดภยทจะใหเปนการรกษารวม ( adjunct treatment) Intravenous Proton pump inhibitor เปนทนยมและใชไดผลกวา H2 blocker ในการทาให intragastric pH เพมขนในปจจบน Vasopressin ไมนยมใชแลวเนองจากมผลขางเคยงสงตอระบบไหลเวยนโลหต การให High dose omeprazole ทาใหลดภาวะเลอดออกจากแผลกระเพาะอาหารและลดอตราการผาตด อยางมนยสาคญโดยใชขนาดของยา 40 mg ใหการบรหารยาทางหลอดเลอดดาทก 12 ชวโมงเปนเวลา 3- 5 วน ตวอยางชนดของยาลดกรดชนด PPI ไดแก

- Lanzoplazole - Pantoprazole - Rabeprazole

34

- Esomeprazole ยากลมอนๆทอาจใหรวมดวยเชน

- Somatostatin or Somatostatin analoque( Octreotide) : ยาจะออกฤทธจบกบ Somatostatin receptor มผลดงตอไปนSplanchnic vasocostriction

Reduces Azygos venous blood flow Reduces portal colatteral circulation and decreases portal pressure

การบรหารยาแนะนาให ทางหลอดเลอดดา แบบตอเนองเปนเวลา 24 -72 ชวโมง Octreotide (Somatostatin analoque) ใหเรมให 50 microgram ทางหลอดเลอดดาทนท และ ใหยาทางหลอดเลอดดาตอเนอง ขนาด 50 microgram/ hr และแนะนาใหตอเนองประมาณ 3- 5 วน กรณของ octreotide สามารถหยดไดโดยไมตองคอยๆ ลดขนาด แนะนาใหใหรวมกรณผปวยมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารรวมกบมประวตและการตรวจรางกายทเขาไดกบโรคตบเรอรง ( Chronic liver disease stigmata)

- Prostaglandin Analoque, Cytoprotective agent : มกใหรวมในชวงหลงเลอดหยดและทราบสาเหตแลว เชนAcute gastric mucosal lesion or hemorrhagic gastritis

6. การสองกลองและการผาตด Esophagogastroduodenoscope ( EGD) มจดประสงคเพอการใหการวนจฉยทถกตองและเลอกวธใหการรกษาไดตรงตามพยาธสภาพ และลดอตราการผาตดโดยไมจาเปน การทาการสองกลองตรวจแนะนาใหทาในลกษณะ double set up คอในหองผาตดเพอทจะทาการผาตดไดทนทท จาเปน ควรทาการตรวจภายใน 6 – 24 ชวโมง โดย specialist เพอทจะสามารถใหการรกษาไดโดยการหยดเลอดออกผานอปกรณชวยหยดเลอด ( hemostasis instrument) บางครงไมสามารถหยดเลอดออกไดถาวรแตสามารถทาใหเลอดหยดชวคราวและทาการใหเลอดหรอสารนาเพอแกไขกอนทาการผาตดเฉพาะ เพอเลยงภาวะแทรกซอนในกรณทตองทาผาตดในภาวะทผปวยยงมสญญาณชพไมคงท และ ควรเปนศลยแพทยเพอตดสนใจในการเปลยนวธการรกษาเปนการผาตดไดทนทวงทกรณทเหนวาไมสามารถหยดเลอดออกไดโดยหตถการผานกลองสองตรวจทางเดนอาหาร สวนใหญแนะนาใหทาการใสทอทางเดนหายใจ และดมยาสลบ ขอควรระวงและขอหามในการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร (Precaution and absolute contraindication) - GI perforation - Acute uncontrolled unstable angina

- Severe untreated coagulopathy - uncontrolled respiratory decompensation - unexperience endoscopist and patient

- agitation and uncooperation

35

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได (General Complications of EGD)

-GI perforation -Sepsis -Pulmonary aspiration -Respiratory failure -Induce bleeding -Ventricular tachycardia -Myocardial infarction -Death

การพยากรณ โรคทไมดโดยลกษณะทพบจากการสองกลองตรวจทางเดนอาหาร (Adverse prognostic factors in UGIH by endoscopic criteria for intervention )

1.Endscopic stigmata of recent hemorrhage classification ( Forrest classification) IA : Active or Spurting IB : Oozing ulcer IIA: Non-bleeding visible vessel IIB: Adherent clot III : other unspecified

*Forrest clinical bleeding classification I,II เปนกลมทมการพยากรณโรคทไมด 2.Ulcer location - Posterior duodenal bulb - Higher lessor gastric curvature, High lying ulcer 3.Ulcer size and character - Large and hard edge

7.การผาตด จดประสงคในการผาตดฉกเฉน ( purpose for emergency operative intervention)

-ผปวยททาการสองกลองไมประสบความสาเรจ - ผปวยมความเสยงสง (High risk patient) เนองจากอตราการเสยเลอดมลกษณะ massive, ไมมเวลา, ไม

มเลอดเชน rare blood group, AB, Rh negative หรอ no skillful endoscopist

36

แบบแผนบนทกทางการพยาบาลในการดแลผปวยเลอดอออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน

ขอวนจฉยทางการพยาบาล กจกรรมการพยาบาล ผลการพยาบาล

ปญหาท 1 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะชอคเนองจากมเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน ขอมลสนบสนน - ผปวยใหประวตดมสราเปนประจาทกวน - อาเจยนเปนเลอดสด - คา Hct ตากวาคาปกต หรอ< 25% อยางรวดเรว -ความดนโลหตตา ชพจรเบาเรว หายใจเรว -มอาการออนเพลย กระสบกระสายเหงอออก ใจสนปลายมอปลายเทาเยน

กจกรรมการพยาบาล 1. วดสญญาณชพทก 15 นาทในชวโมงแรก ทก 30 นาทในชวโมงท 2 และทก 1 ชวโมงจนความดนอยในเกณฑปกตอย ในชวง100/60 – 140/90 มลลเมตรปรอท อตราชพจร 60 -100 ครงตอนาท ชดเจนสมาเสมอ อตราการหายใจสมาเสมอ 16-20 ครงตอนาท ไมหอบเหนอย 2.ประเมนสภาพผปวยอยางรวดเรวและสงเกตอาการเปลยนแปลงของผปวยวามอาการ ปลายมอปลายเทาเยนกระสบกระสายออนเพลย สบสนเพอปองกนภาวะชอคและรบใหการ ชวยเหลอไดทนท 2. จดทาผปวยใหนอนหงายราบศรษะและลาตวอยในระดบเดยวกนใหเขาเหยยดตรงยกปลายเทาสง 45 องศา เพอใหเลอดไหลกลบเขาสหวใจและไปเลยงสมองไดดขน 3. ดแลใหสารนาทางหลอดเลอดดาเพอเพมปรมาณเลอดไหลเวยนในรางกายเปดเสนเลอดดวยเขมขนาดใหญเบอร 18 4.ใหออกซเจนอตรา 3-5 ลตรตอนาทเพอชวยลดการทางานของหวใจ

วตถประสงคทางการพยาบาล 1. เพอใหผปวยปลอดภยจากภาวะชอคจากการสญเสยเลอด 2. เพมปรมาณการไหลเวยนของเลอดในรางกายใหเพยงพอ 3. เพอใหผปวยไมเกดภาวะหวใจหยดเตนและลดการทางานของกลามเนอหวใจ เกณฑการประเมนผล 1.ไมมอาการกระสบกระสาย ไมมเหงอออก หรอ ตวเยนปลายมอ และรมฝปากไมซดเขยว 2. สญญาณชพอยในเกณฑปกตคอ ความดนโลหตอยในชวง 100/60 –140/90 มลลเมตรปรอท อตราชพจร 60 -100 ครงตอนาทชดเจนสมาเสมอ อตราการหายใจ 16-20 ครงตอนาท 3.ไมมอาเจยนเปนเลอดหรอถายเปนเลอด ถายดา

4.ขณะลางกระเพาะอาหารนาทออกจากnasogastric tube จางลงจนใส

5.คา Hct ไมลดลง

37


5.เตรยมอปกรณ Nasal gastric lavage ดวย 0.9 % normal saline เพอลางเอาเลอดและเศษอาหารทยงตกคาง อยในกระเพาะอาหารทง สงเกต บนทกลกษณะcontent 6. ตรวจและบนทกระดบความรสกตวลกษณะผวหนง ตวเยนหนามด เพอประเมนภาวะชอค เมอมอาการเปลยนแปลงทผดปกตพรอมใหการพยาบาลและรายงานแพทยทนท 7. บนทกสารนาทเขาและออกจากรางกาย รวมทงลกษณะและจานวนของการอาเจยน และการถายอจจาระ 8. หมผาหมหนาๆเพอใหความอบอน 9. ใหยาตามแผนการรกษาของแพทย 10.ประเมนอาการใจสนเจบหนาอก หวใจเตนเรว อาการเหนอยหอบมากขน อาการกระสบกระสายผวหนงเขยวคลา ปลายมอปลายเทาเขยว สเลบเขยว

7.ปรมาณสารนาทไดรบ เขาสรางกาย ปรมาณสาร นาทออกจากรางกาย อยในภาวะสมดล

8.ไมมอาการประเมนอาการใจสนเจบหนาอกหวใจเตนเรว อาการเหนอยหอบมากขนอาการกระสบกระสาย ผวหนงเขยวคลา ปลายมอปลายเทาเขยว สเลบเขยว

38


ปญหาท2 เสยงตอภาวะ Fluid overload เนองจากไดรบสารนาหรอเลอด ขอมลสนบสนน -ผปวยไดรบสารนาในปรมาณมาก ปรมาณการเขาออกของสารนาไมสมดล -ผปวยสงอาย

กจกรรมการพยาบาล

1.ดแลใหไดรบ IV Fluid ตามแผนการรกษาและ Care IV ทก 1-2 ชวโมง 2.บนทกปรมาณปสสาวะเปรยบเทยบกบปรมาณสารนาทผปวยไดรบเพอประเมนปรมาณสารนาทเขาออกจากรางกายของผปวย

3. Record CPV (ถาทา Cut down)เพอประเมนปรมาณนาในรางกายจากหลอดเลอดดาสวนกลาง

4.สงเกตภาวะนาเกนเชน เปลอกตาบวม หายใจเหนอยหอบ ไอมเสมหะเปนพองสชมพ

วตถประสงคทางการพยาบาล

1.เพอปองกนภาวะ Fluid overload เกณฑการประเมนผล 1.ผปวยไดรบ IV Fluid ตามแผนการรกษา 2.ปรมาณสารนาทไดรบเขาสรางกาย ปรมาณสารนาทออกจากรางกายอยในภาวะสมดล 3.คาCVP ของผปวยอยในระดบปกต คอ 6-12 4.ไมมลกษณะสภาวะนาเกนเชน เปลอกตาบวม หายใจเหนอยหอบ ไอมเสมหะเปนพองสชมพ

5.ไมมการหายใจหอบเหนอยอตราการหายใจอยในชวง16-20ครงตอนาท

39


ปญหาท3 เสยงตอการเกดอบตเหตจากภาวะระดบความรสกตวเปลยนแปลงจากHepaticencephalopathy หรอalcoholic withdrawal ขอมลสนบสนน 1.ผปวยดมสราเปนประจาขณะอยโรงพยาบาลขาดสรา

2.มภาวะcirrhosis

กจกรรมการพยาบาล

1.ประเมนประวตโรคประจาตวประวตการดมสราของผปวยเพอเปนขอมลในการเฝาระวง

2.ประเมนระดบความรสกตวของผปวยสงเกตอาการผดปกตทแสดงถงภาวะHepaticencephalopathy หรอalcoholic ไดแกwithdrawalutonomic hyperactivity เหงอออกมาก หวใจเตนเรวมากกวา 100 ครง/นาท มไข ความดนโลหตสง - มอสน ทดสอบโดยการใหผปวยเหยยดแขนตรง และกางนวออก - นอนไมหลบ ฝนราย -คลนไส อาเจยน ทองเสยกระสบกระสาย อยไมตดท -ประสาทหลอน เชน หแวว ภาพหลอน เหมอนมแมลงไตตามตว หรอแปลสงเราผดปกตไป เชน เหนเชอกเปนง - grand mal หรอ generalized tonic-clonic seizures (ชกเกรงกระตกทงตว)

วตถประสงคทางการพยาบาล

1.เพอปองกนอนตรายทอาจเกดแกผปวยเมอมระดบความรสกตวเปลยนแปลง

เกณฑการประเมนผล 1.ผปวยไมเกดอบตเหตขณะอยในความดแล

2.ไมเกดภาวะสดสาลกอตราการหายใจปกต16-20ครง

3.ไมเกดอนตรายหรอบาดแผลจากการผกยด

40


3.เมอผปวยมภาวะระดบความรสกตวเปลยนแปลง หรอมภาวะชกดแลให ออกซเจน canular 3-5 ลตร

4.ดแลเปดทางเดนหายใจเพอปองกนการสดสาลก

5.ดแลผกยดผปวยเพอปองกนอบตเหตและประเมนตาแหนงทผกยดทก 1ชวโมง

6.ดแลใหยาตามแผนการรกษา

41


ปญหาท4ผปวยและญาตมความวตกกงวลเนองจากขาดความรเกยวกบการปฏบตตวมอกลบบาน ขอมลสนสนน 1.ผปวยและญาต ไมทราบวธปฏบตตนเมอ กลบไปอยบาน

กจกรรมการพยาบาล 1. อธบายใหผปวยและญาตทราบ เกยวกบเรองภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนบน สาเหตการรกษาและวธการรกษาเพอใหผปวยและญาตลดความ วตกกงวล 2. แนะนาผปวยและญาตเกยวกบ การรบประทานอาหารทมประโยชนไดแกประเภทเนอสตว ไข นม ผก ผลไมและควร รบประทานอาหารใหเปนเวลา หลกเลยงอาหารเผดจด เปรยวจด 3.แนะนาไมใหใชยาแกปวดโดยไมไดปรกษาแพทย เนอง จากยา แกปวดบางชนด ทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได 4. แนะนาใหผปวยทราบวาเมอกลบบานสามารถประกอบกจวตรประจาวนไดตามปกต 5.แนะนาใหผปวยพกผอนอยางนอยวนละ 8 ชวโมง 6.แนะนาเรองกรรบประทานยาตาม แผนการรกษาของแพทย ไมงดหรอเพมยาเอง

วตถประสงคทางการพยาบาล 1. เพอใหผปวยและญาต มความรความเขาใจ เกยวกบการปฏบตตนเมอ กลบไปอยบาน เกณฑการประเมนผล 1.ผปวยเขาใจและญาตสามารถไดตอบคาภามเกยวกบโรคและการปฏบตไดอยางถกตอง 2.หลงจากกลบบานผปวยมพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม 3. ไมเกดภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารซาจากการมพฤตกรรมสขภาพไมเหมาะสม

42


7.แนะนาการงดดมสรา และแอลกอฮอลทกชนดเนองจากมผลตอการทางานของตบทาใหเกดภาวะตบแขงทจะสงเสรมใหเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหารซาได

43

ภาวะถอนพษสรา พยาธสภาพของ Alcohol withdrawal syndrome (AWS) พบวา อาการขาดสราเปนผลจาก มการหลงของ

norepinephrine สงขนมาก มอาการแสดงใหเหน คอ หวใจเตนเรว ความดนโลหตสง มอสน นอกจากน ethanol ยงมผลใหเกดการเปลยนแปลงของ receptor protein ทฝงใน cell membrane ซงสงผลกระทบตอneurotransmittersตวอน ๆ อกดวย

จากเกณฑการวนจฉยโรคทางจตเวช DSM IV (ฉบบภาษาไทย) พ.ศ. 2541 - ภาวะถอนพษสรา (alcohol withdrawal) เมอหยดหรอลดการดมสราหลงจากมการดมอยางมากและ

เปนเวลานาน โดยมอาการตอไปน อยางนอย 2 ขอไดแก 1. autonomic hyperactivity (เชน เหงอออกมาก หวใจเตนเรวมากกวา 100 ครง/นาท มไข ความดนโลหตสง) 2. มอสน ทดสอบโดยการใหผปวยเหยยดแขนตรง และกางนวออก 3. นอนไมหลบ ฝนราย 4. คลนไส อาเจยน ทองเสย 5. กระสบกระสาย อยไมตดท 6. ประสาทหลอน เชน หแวว ภาพหลอน เหมอนมแมลงไตตามตว หรอ แปลสงเราผดปกตไป เชน เหนเชอกเปนง 7. วตกกงวล 8. Grand mal หรอ generalized tonic-clonic seizures (ชกเกรงกระตกทงตว) อาการอน ๆ ทพบรวม เชน อารมณเปลยนแปลง ปวดศรษะ เปนตน

- ภาวะถอนพษสราแบบรนแรง (complicated alcohol withdrawal) เปนภาวะถอนพษสราแบบรนแรง

อาการเกดตอเนองจากภาวะถอนพษสราทไมไดรบการรกษา และมอาการมากขนเรอยๆ เชน สนมาก เหงอออก ชพจรเตนเรว ความดนโลหตสงและกระสบกระสายมากขน หรอมอาการชก อาการเพอสบสน หแวว ระแวง โดยอาการมกเรมรนแรงภายใน 2-3 วนหลงหยดดม และรนแรงทสดในวนท 4-5 สวนใหญอาการมกดขนภายใน

44

10 วน แตในบางรายอาจมอาการนานถง 4-5สปดาหได ภาวะถอนพษสราแบบรนแรงนถอเปนความเสยงทสาคญ เนองจากมอตราการตายสงถงรอยละ 1-30

- alcohol withdrawal delirium หรอ delirium tremens เปนอาการถอนพษทรนแรง รวมกบอาการ

เพอสบสน (delirium) ใหการวนจฉย ดงน 1. ระดบสตสมปชญญะและความรสกตวเปลยนแปลงไป สบสน 2. มการทางานของสมองทเกยวกบความคด ความจา การรบรเสยไป เชน สบสน เรองวน เวลา สถานท และบคคล (disorientation) พดสบสน มอาการหแวว ประสาทหลอนไดอาการประสาทหลอนทางการสมผสพบไดบอย เชน รสกเหมอนมมด แมลง ใยแมงมมตามตว หรอแสดงอาการหยบดงผาหม ผาปทนอน หรอทามอในทาหยบอะไรสกอยางอยเรอยไป 3. อาการผปวยจะดขน แยลงเปนพก ๆ โดยเฉพาะเวลากลางคนอาการจะรนแรงมากขนและสงบลงในชวงกลางวน

- Alcohol Withdrawal Seizure หรอ Rum fits อาการชกทเกดจากภาวะถอนพษสรา พบไดประมาณ

รอยละ 3 ของผทมอาการถอนพษสรา ทงหมด ประมาณรอยละ 28 จะมอาการชกนามากอนการเกดภาวะ delirium ลกษณะอาการชกเปนแบบชกเกรงกระตกทงตว (generalized tonic-clonic) สวนใหญมากกวารอยละ 95 พบภายใน 48 ชวโมงหลงหยดดม โดยมโอกาสเกดมากทสดในชวง 12-24 ชวโมงหลงการชกครงแรก อยางไรกตาม ในผทมอาการชกดงกลาวควรจะหาสาเหตอน ๆ ของการชกดวย ผทมอาการถอนพษสราแบบรนแรง มกเกดภาวะแทรกซอนทางกายไดงาย จากอาการกระสบกระสายและเหงอออกอยางมาก ทาใหผปวยขาดนาไดงาย และม electrolyte imbalanceสงผลใหหวใจเตนผดปกตได นอกจากนภาวะตดเชอทงตดเชอทางเดนปสสาวะหรอปอดบวมกพบไดบอย ผปวยมกจะดแลยาก ไมอยนง ตองผกมด ทาใหการดแลอาการทางกายซบซอนมากขน ลกษณะอาการและอาการแสดงของภาวะถอนพษสราและภาวะถอนพษสราแบบรนแรง มความตอเนองของอาการขนอยกบระยะเวลาทผานไป ซงเปนผลจากระดบแอลกอฮอลในเลอดลดตาลง การประเมนผปวย

การซกประวต ควรจะถามใหครอบคลมถงเรองตอไปน ชนดของแอลกอฮอล ความถของการใช ปรมาณเฉลยทดมตอวน ระยะเวลาของการดม เวลาและปรมาณทดมครงสดทาย ประวตการเกด blackouts ประวตการเกดภาวะขาดแอลกอฮอล และประวตการชก หลงจากการซกประวตแลวควรตรวจดอาการและ

45

อาการแสดงของภาวะขาดเหลาโดยตรวจและ บนทก ตาม Alcohol Withdrawal Scale (ASW) และใชแนวทางปฏบตดงน

-วดและบนทกสญญาณชพของผปวย -หากผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะขาดแอลกอฮอลใหตรวจดประเมนผปวยทก4ชม.เปนเวลาอยางนอย 3วน -ถาคะแนนรวมของ AWS ตงแต 5 คะแนนขนไป ใหประเมนทก2ชม. -ถาคะแนนรวมของ AWS ตงแต 10 คะแนนขนไป ใหประเมนทก1ชม. และรายงานแพทยทราบ

Alcohol Withdrawal Scale ชอ อาย วนทเขารบการรกษา HN เวลาทบนทก

อาการเหงอออก

อาการสน

อาการวตกกงวล

อาการกระสบกระสาย

อณหภมใตรกแร

อาการประสาทหลอน

การรบรเวลาสถานทบคคล

คะแนนรวม AWS อาการเหงอออก 0 ไมมออก 1ฝามอชนเทานน 2 ฝามอชน และมเมดเหงอเปนแหงๆ เชน ใบหนา หนาอก 3 รางกายชนทงตว จากเหงอ 4 เหงอออกมากจนเสอผา ผาปทนอนเปยก อาการสน 0 ไมมการสน 1 มอสนเวลาอยในทาตางๆ 2 มอสนเลกนอยตลอดเวลา 3 มอสนมากอยางเหนไดชดตลอดเวลา อาการวตกกงวล 0 สงบ 1 อยไมสงบ 2 หวาดหวนและตกใจงาย 3 วตกกงวลและหวาดกลวยากทจะสงบนง 4 วตกกงวลมากจนควบคมไมได อาการกระสบกระสาย 0 พฤตกรรมปกต 1 อยไมนง หงดหงด 2 กระสบกระสายขยบตวไปมา ผดลกผดนง 3 ตนเตน ขยบไปมาบอยครง 4 ตนเตนมาไมสามารถทจะอยนงได เคลอนไหวอยารวดเรวตลอดเวลา อณหภมใตรกแร 0 อณหภม 37.0 องศา , 1 อณหภม 37.1-37.5 , 2 อณหภม 37.6-38 องศา ,3 อณหภม 38.1-38.5องศา ,4 อณหภมสงกวา 38.5 องศา

46

อาการประสาทหลอน 0 ไมมประสาทหลอน 1 เหนหรอไดยนสงตางๆ บเบอนไปเปนครงคราว ทราบดวาสงเหลานไมเปนจรง 2 มประสาทหลอนชดเจน 3 มประสาทหลอนชดเจนดงสความเปนจรงยาก 4 ประสาทหลอนมาก ไมสามารถตดตอกบโลกความเปนจรงไดอยางสมเหตสมผล

ความรนแรงของการขาดแอลกอฮอล อาการนอย คะแนน AWS = 1-4 อาการปานกลาง คะแนน AWS =5-14 อาการรนแรงมากคะแนน AWS = 15+

ระยะ กลมอาการ Onset peak ระยะเวลาทเกดอาการเหลาน

อาการและอาการแสดง

1 2 3 4

Uncomplcated alcohol Withdrawal alcohol hallucinosis Delirium tremens (DTs) Alcohol

ภายใน 4- 12 ชม.หลงดมเหลาครงสดทาย 2 วน 2วน 3-4 วน 12-48

1-2 วน - 3-4วน 1-2

5-7วน 7 วน 6-9วน 1-2วน

สน,ชพจรมากกวา 100 ครง/นาท, เหงอออก, คลนไสอาเจยน, กระวนกระวาย, หงดหงด,อารมณเศรา,ปวดศรษ,นอนไมหลบ refexไว มอาการประสาทหลอนในขณะมสตสมปชญญะปกต การรบรความรความเปนจรงอาจผดปกตในบางครงอาจมอาการกระวนกระวายตนกลวคลนไสอาเจยน แตผปวยมกตอบวาสงทเหนหรอไดยนจากประสาทหลอนไมใชเรองจรง สบสนมาก การรบรเวลา สถานทและบคคลเสยมาก เหงอออกมากมอาการประสาทหลอนและหลงผด จะมอาการชกรวมดวย

47

withdrawal seizures

ชวโมง วน

การรกษา

1.Sedation เพอรกษาอาการขาดเหลาแบบเฉยบพลน โดยไมทาใหผปวยซมหรองวงนอนมากเกนไป หลกการสาคญคอ การปรบขนาดยาตามความรนแรงของอาการของผปวย ไมควรใหยานกบผปวยทยงอยในภาวะintoxication โดยทวไปไมควรใหยาเกน2สปดาห เพราะโอกาสทผปวยจะตดยาเปนไปไดสง

ยาทมกใชในภาวะนคอ benzodiazepine เชน diazepam , chlordiazpoxide และ lorazepam เปนตน เนองจากยากลมนม cross tolerane กบแอลกอฮอล โดยทวไปมกใชยาทมครงชวตยาว เชน diazepam หรอchlordiazpoxide เพราะการปรบลดยาจะทาไดดกวาและไมทาใหผปวยเกดอาการถอนยายาก diazepam จะมฤทธกนชกมากกวา chlordiazpoxide , การ metabolismของ lorazepam ถกรบกวนโดยโรคของตบจงนยมใช lorazepam ในผสงอายทมโรคของตบ นอกจากน diazepam และ lorazepam จะผาน blood-brain barrier ไดเรวกวา chlordiazpoxide ทาใหรกษาอาการไดเรวกวา แตทาใหเกดอาการeuphoria ไดมากกวาดวย ในผปวยทมภาวะตอไปนควรระมดระวงการใชยา

1.1 chronic liver disease ตรวจดวาอาการของผปวยไดเปนจาก hepatic encephalopathy ควรลดขนาดของdiazepam ลดลงครงหนงในผปวยทมcirrhosis หรอsevere alcoholic hepatic หรออาจใช lorazepam แทนในขนาดทเทยบเคยงกน แตระยะเวลาในการใหยาแตละครงสนลง

1.2 chronic airflow limitation ในผปวยทม chronic airflow disease แตยงไมม respiratory failure ควรลดขนาดของ diazepam ลงครงหนง ถาผปวยม respiratory failure ( pO2 < 60 mmHg ) โดยเฉพาะในกรณท co2 retention ( pO2 > 44 mmHg) หามsedate ผปวย

2.การรกษาเพอบรรเทาอาการรวมอนๆ อาการของระบบทางเดนอาหาร ไดแก คลนไสอาเจยน อาจใหยาแกคลนไส อาเจยน กนหรอฉด อาการทองเสยอาจจะเปนมากในวนแรกๆ รกษาโดยใหยาแกทองเสยในวนแรกและคอยๆลดมอยาลงในวนท 2-3 อาการปวดศรษะ ปวดเมอยตามรากายและปวดเกงกลามเนอ อาจใหพาราเซตามอล

3.การใหยาหรอสารอาหารเสรม

48

3.1 Thiamine ( vitamine B1) ภาวะขาด vitamine B1 มกพบบอยและเปนสาเหตของ Wernickes, encephalopathy ไดถาไมไดรบการรกษาควรให Thiamineกบทกราย เนองจากผปวย alcohol dependent มกจะดดซม Thiamineไดไมดนกถาใหโดยการกน จงควรใหโดยการฉดยาขนาด 100 มก.เปนเวลาอยางนอย 3 วน

3.2 วตามนรวม ควรใหกน3ครงตอวน เพอปองกนและรกษาภาวะขาดวตามนอนๆ

3.3 ยาหรออาหารเสรมอนๆ ควรพจารณาตามอาการของผปวย เชน ภาวะขาดนา ภาวะขาดแมกนเซยม และโฟเลท

4.การปรบสงแวดลอมใหเหมาะสมและการปรบพฤตกรม การอยในสงแวดลอมทเสยงดง วนวายมสงกระตนมาก และไมสะดวกสบายมกจะทาใหอาการขาดแอลกอฮอลเปนรนแรงมากขน ดงนนจงควรจดใหผปวยอยในสงแวดลอมทสงบ สบาย ไมมสงกระตนมากเกนไป ใหผปวยรสกปลอดภย อบอน และมผดแลทเขาใจ ซงสามารถใหการดแลรกษา และคาแนะนาในการปฏบตตวตอผปวยได เปดไฟใหสวางในเวลากลางคนเพอลดอาการสบสนของผปวย พยายามใหมพยาบาล หรอผดแลประจาเพยง 1-2 คนเพอใหผปวยม intrepersonal contact กบคนจานวนนอยทสดในระยะแรก พดกบผปวยดวยเสยงทฟงชดใชคาพดทงายชดเจน สบสายตาบอยๆ ใหความมนใจแกผปวย เพอชวยลดความวตกกงวลของผปวย และอธบายใหผปวยทราบวาอาการตางๆจะหายไป แจงผปวยใหเขาใจกอนจะใหการรกษาหรอกาตรวจทกชนด ละพยายามบอกผปวยบอยๆในเรองเวลา สถานท เพอลดความสบสนของผปวย

49

ผลการประเมน

50

ผลการประเมน

ผลลพธ 1. ผปวย Re Admit ดวยสาเหตการดมสรา = 4% 2. ผปวยเขาโครงการทงหมด 51 ราย =100% 3. ตดตามไดตามระยะเวลา 7 วน 23 ราย

14วน 13 ราย 30วน 17 ราย

4. ผปวยสามารถดแลตนเองไดไมมภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารซา 49 ราย = 96% 5. ผปวย Re-Admit จานวน 2 ราย = 4 %

ผลผลต

1.มแผนพบการดแลตนเองเมอกลบบานของผปวยเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน

*ปญหาและอปสรรค - เนองจากมอปสรรคในการบนทกขอมลเกยวกบขอมลเบอรโทรศพท ของผปวยในการตดตาม สามารถบนทกเบอรโทรศพทได 34 ราย เบอรโทรศพทตดตอไมได 1 ราย ผเสยชวต 2 ราย - ผปวยมภมลาเนาอยตางจงหวด ยายททางาน - ผปวยเปลยนแปลงเบอรโทรศพท

ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนเปนโรคทสามารถรกษาหายไดสามารถเกดภาวะเลอดออกซาได ซงขนกบพฤตกรรมการดแลตนเองของผปวยเมออยบาน ดงนนผปวยจงควรปฏบตตนตามแผนการรกษาอยางเครงครด การปฏบตตนของผปวยเมอกลบบาน 1.ผปวยเมอกลบบานควรสงเกตอาการผดปกต ไดแก

อาการอาเจยนเปนเลอด ถายดา ถายเปนเลอด ซงแสดงวามเลอดออกในระบบทางเดนอาหารซา ควรสงเกตจานวนครง ปรมาณ หากมอาการผดปกตดงกลาว ควรมาพบแพทยโดยเฉพาะถามอาการถายเปนเลอดและอาเจยนเปนเลอดควรมาพบแพทยทนท (กรณทผปวยรบประทานอาหารทมสแดงนาตาล เชนกาแฟ โอวลตน ชอคโกแลต หรอยาบารงเลอดอาจมอาการถายดาได)

2.หลกเลยงการรบประทานอาหารทมรสจด เปรยวจด ของหมกดอง อาหารทมไขมนมาก ทาใหเกดการระคายเคองในระบบทางเดนอาหาร

3.ควรรบประทานใหตรงตามเวลา ไมปลอยใหทองวาง 4. งดดมสรา ชา กาแฟ เพราะจะทาใหเลอดออกซา และ

อาจมผลทาผปวยทมภาวะหลอดเลอดดาโปงฟองมโอกาสทาใหหลอดเลอดดาโปงฟองมากขน

5.หลกเลยงการดมนาอดลม เพราะจะทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได

6. งดสบบหร เพราะทาใหแผลหายชากวาปกต หรอทาใหแผลทหายแลวเกดซาได

7.ในผป วยท มหลอดเลอดด าโป งฟอง ควรหลกเลยง การยกของหนก การเบงถายอจจาระ การไอจามแรงๆ เพราะจะเพมความดนในชองทอง หลอดดาทโปงพองแตก ทาใหมเลอดออกในทางเดนอาหารซาได

8.รบประทานยาลดกรดหรอยาฆาเชอตามแพทยสง

9.งดการรบประทานยาสมนไพร ยาลกกลอน ยาแผนโบราณ ซงมสวนประกอบของสเตยรอยดทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได

10.เนนยาใหผปวยมาพบแพทยและตรวจตามนด

หอผปวยศลยกรรมชายสามญ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

โทรศพท 02-9269538 – 41

เลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน คออะไร

เลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตน หมายถง การมเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ตงแตหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร จนถงลาไลเลกสวนตน สาเหต 1. แผลในกระเพาะอาหาร ลาไลเลกสวนตน ทาใหมเลอดออกจากแผล สาเหตทสงเสรมใหเกดภาวะเลอดออกของแผลในกระเพาะอาหาร ไดแกการใชยาแอสไพรน ยารกษาโรคขอ การดมสรา การสบบหร ความเครยด

การรบประทานอาหารรสเผดจด เปรยวจด รบประทานอาหารไมเปนเวลา เปนปจจยทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหาร

2. การอกเสบของผนงบกระเพาะอาหาร

3.เสนเลอดดาโปงพองบรเวณหลอดอาหารในผปวยโรคตบอกเสบ ตบแขง

4.การฉกขาดเปนทางยาวของกระเพาะอาหารหรอหลอดอาหารสวนตน เกดจากการอาเจยนทรนแรง

5.กอนเนองอก หรอมะเรง

อาการ และอาการแสดง 1.อาเจยนเปนเลอด อาจมลกษณะของอาเจยนเปนเลอดเกาสนาตาลคลายสกาแฟบดหรอเปนสแดงหรอสแดงสด

2. ถายอจจาระดา เปนการถายอจจาระสดาคลายเฉากวย หรอ ยางมะตอยมกลนคาว เกดจากเลอดทตกคางในลาไสถกนายอยแบคทเรยเปลยนเปนสดา

3. ถายเปนเลอด เปนการถายเปนเลอดสแดงทางทวารหนกพบไดจากการมเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบนทม ปรมาณมาก

4. ซด ออนเพลย

การรกษา 1.การใสสายยางเพอดดลางกระเพาะอาหาร ประเมนปรมาณเลอดทออกในระบบทางเดนอาหาร

2. การใหนาเกลอและเลอด เพอทดแทนปรมาณเลอดทสญเสยไป และแกไขภาวะซด

3. การใชยา ไดแกการใหยาลดกรดและลดการหลงกรด 4. การสองกลองระบบทางเดนอาหารสวนตน เพอหามเลอด

และวนจฉยสาเหตททาใหเกดเลอดออก 5. การผาตดใชการผาตดหามเลอดในกรณทเลอดออกในระบบ

ทางเดนอาหารปรมาณมาก หรอรกษาดวยวธอนๆไมไดผล หรอในกรณเลอดหยดแลวอาจพจารณาผาตดเพอรกษาตนเหต

หลอดอาหาร

เยอบผวทสรางนาเมอกหลอลน กระเพาะอาหารสวนทาย

ลาไสเลกสวนตน ลาไสเลกสวนตน

รายงานผลการดําเนินงาน โครงการสร...

Documents

Transcript of รายงานผลการดําเนินงาน โครงการสร...