RESUME KASUS KELOLAAN HARIANNama Pasien: Tn H

Usia

: 30 tahun

Dx Medis: Close Fraktur Radius Distal

MRS

: 9 April 2014

Pukul

: 21:05

Ruang

: IGD

S (Subjektif):

1. Pasien mengeluhkan nyeri pada tangan kirinya.2. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan kirinya.3. Pasien mengatakan baru saja mengalami kecelakaan pada pukul 16:00.4. Pasien mengakatan kepalanya tidak dirasakan sakit, tidak terasa pusing.

5. Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntahO (Objektif):

1. Pasien datang ke IGD dengan spalk di tangan kirinya.2. Pasien tampak lemah.3. Terlihat dahi pasien di perban dengan 2 jaitan.4. Wajah pasien terlihat banyak bekas darah.5. Gigi depan pasien terlihat telah rontok dan terlihat kemerahan bekas darah.6. Sklera pasien terlihat berwarna merah.7. Kaki kiri dan tangan pasien terlihat ada luka-luka lecet.

8. Pasien terlihat menahan rasa sakitnya.

9. Pasien dapat mengingat kronologis kejadian saat kecelakaan.10. TTV: TD= 90/60 mmHg, N= 108 x/menit, S= 37C, RR= 32 x/menit.11. GCS= Compos Mentis (15)12. Saat spalk di buka, lengan kiri tampak oedem dan pasien tidak bisa mengangkat tangan kirinya, pasien hanya bisa menggerakkan jari-jarinya.

13. Kekuatan otot:

1 5

5 5

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Nyeri berhubungan dengan spasme otot, pergeseran fragmen tulangP (Perencanaan):

1. Kaji ulang lokasi, skala nyeri2. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit dengan tirah baring

3. Berikan lingkungan yang tenang

4. Ganti posisi dengan bantuan ditoleransi5. Awasi rentang gerak aktif pasien

6. Dorong menggunakan teknik manajemen stres

7. Observasi tanda-tanda vital

8. Kolaborasi pemberian analgetik

I (Implementasi):

1. Telah mengkaji lokasi nyeri2. Mempertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan menggunakan spalk

3. Memberikan lingkungan yang tenang

4. Mengganti posisi dengan bantuan ditoleransi (dari supinasi -> semi fowler -> fowler)5. Mengawasi rentang gerak pasien

6. Telah dilakuakn observasi tanda-tanda vital

7. Telah berkolaborasi dalam pemberian analgetik (antrain)

E (Evaluasi):

S (Subjektif):1. Pasien mangatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang

2. Pasien mananyakan kepada perawat apakah boleh duduk atau tidak

3. Saat pasien diposisikan semi fowler, pasien tidak mengeluhkan pusing4. Saat pasien diposisikan fowler, pasien tidak mengeluhkan pusing

O(Objektif): 1. Pasien terlihat lebih tenang

2. Hasil observasi TTV:

TD 2 = 90/70 mmHg

TD 3 = 98/70 mmHg

A(analisa):Masalah keperawatan teratasi sebagian

P(Perencanaan): 1. Pertahankan imobilisasi pada bangian yang fraktur

2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif sesuai indikasi3. Ganti posisi sesuai toleransi

ANALISA DATATanggal NoData FokusProblem EtiologiNama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa

9 April 20141DS:1. Pasien mengatakan nyeri pada lengan kirinya

DO:1. Pasien tampak lemah

2. Pasien terlihat meringis menahan sakit

3. Tangan kiri pasien terlihat dipasang spalkNyeriPergeseran fragmen tulang, spasme ototKartika Nurif A.P

2DS:1. Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tangan kirinyaDO:1. Pasien terlihat tidak mampu mengangkat tangan kirinya

2. Pasien terlihat hanya mampu menggerakkan jari-jari tangan kirinya

3. Tangan kiri pasien terlihat terpasang spalkGangguan mobilitas fisikPemasangan spalkKartika Nurif A.P

3DS:1. Keluarga pasien mengatakan tangan pasien yang dipasang spalk membengkakDO:1. TD= 90/60 mmHg2. Nadi= 108 x/menit

3. CRT > 2 detikGangguan perfusi jaringanEdemaKartika Nurif A.P

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul NoDIAGNOSA KEPERAWATANNama Terang dan Tanda Tangan

9 April 20141Nyeri berhubungan dengan spasme otot, pergeseran fragmen tulangKartika Nurif A.P

2Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan spalkKartika Nurif A.P

3Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan edemaKartika Nurif A.P

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl NoJam Tindakan

PerawatanNama Perawat/Mhs

9 April 201421:1021:15

21:2021:32

22:05

22:10

22:2022:2222:43

23:0523:10

23:15

23:30

23:35

00:20Pengukuran tanda-tanda vitalMengkaji lokasi nyeri

Mengkaji kekuatan otot pasienBerkolaborasi dala pemberian antibiotik (antrain)

Rawat luka tangan dan kakiMempertahankan imobilisasi bagian fraktur

Hecting aff dahiHecting dahiSpalk di buka, dan dipasang spalk baru

Observasi TTVMengawasi rentang gerak pasien

Memberikan posisi semi fowler

Observasi TTV

Memberikan posisi fowler

Aff infusKartika Nurif A.P

EVALUASI

TglDiagnosa Evaluasi Nama Perawat/Mhs

9 April 2014Nyeri berhubungan dengan spasme otot, pergeseran fragmen tulangS:

1. Pasien mangatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang

2. Pasien mananyakan kepada perawat apakah boleh duduk atau tidak

3. Saat pasien diposisikan semi fowler, pasien tidak mengeluhkan pusing

4. Saat pasien diposisikan fowler, pasien tidak mengeluhkan pusingO:

1. Pasien terlihat lebih tenang

2. Hasil observasi TTV:

TD 2 = 90/70 mmHg

TD 3 = 98/70 mmHgA:

Masalah keperawatan teratasi sebagianP:1. Pertahankan imobilisasi pada bangian yang fraktur

2. Lakukan rentang gerak aktif/pasif sesuai indikasi

3. Ganti posisi sesuai toleransiKartika Nurif A.P