Pendahuluan

Penyembuhan luka adalah respon alami restoratif terhadap cedera jaringan. Penyembuhan adalah interaksi dari kaskade kompleks peristiwa selular yang menghasilkan resurfacing, pemulihan, dan pemulihan kekuatan tarik antar jaringan kulit yang terluka.Penyembuhan adalah suatu proses yang sistematis, secara tradisional dijelaskan dengan 4 fase klasik: hemostasis, inflamasi, proliferasi, dan maturasi. Sementara trombosit memainkan peran penting dalam pembentukan bekuan selama hemostasis, sel-sel inflamasi mendebridement cedera jaringan selama fase inflamasi. Epitelisasi, fibroplasia, dan angiogenesis terjadi selama fase proliferasi. Sementara itu, bentuk-bentuk jaringan granulasi dan luka mulai berkontraksi. Akhirnya, selama fase pematangan, kolagen membentuk cross-link ke kolagen lain dan molekul protein, sehingga meningkatkan kekuatan tarik menarik antar jaringan dari bekas luka.

A. HemostasisHemostasis dimulai dalam saat-saat pertama dari cedera, dimana trombosit memainkan peran dengan menggabungkan, serta dengan melepaskan sitokin, kemokin, dan hormon. Vasokonstriksi terjadi untuk membatasi kehilangan darah di bawah pengaruh mediator vasoaktif (epinefrin, norepinefrin, prostaglandin, serotonin, dan tromboksan), menyebabkan blanching sementara luka. Subendothelium kolagen yang terekspos mengaktifkan agregasi platelet dan menyebabkan pembentukan gumpalan (plug primer).Agregasi dan keterikatan pada permukaan kolagen terkena mengaktifkan trombosit. Aktivasi trombosit memungkinkan untuk berdegranulasi dan melepaskan chemotactic dan faktor pertumbuhan, seperti faktor platelet-derived growth (PDGF), protease, dan agen vasoaktif (misalnya, serotonin, histamin). Kemokin dirilis oleh aktivasi platelet menarik sel-sel inflamasi ke daerah, yang mengarah ke tahap berikutnya dalam proses penyembuhan.

B. Fase InflamasiSelain aktivasi fibrin, trombin diaktifkan oleh cascades koagulasi memfasilitasi migrasi sel inflamasi ke situs cedera dengan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Dengan mekanisme ini, faktor-faktor dan sel-sel yang diperlukan untuk penyembuhan mengalir dari ruang intravaskular dan ke dalam ruang ekstravaskuler. Periode vasokonstriksi awal menimbulkan efek vasodilatasi yang dimediasi oleh histamin, prostaglandin, kinin, dan leukotrien. Vasodilatasi menyebabkan eritema, edema, dan panas setelah cedera jaringan. Vasodilatasi merupakan sarana penting dimana luka dapat mendapat aliran darah yang meningkat, disertai oleh sel-sel inflamasi yang diperlukan dan faktor-faktor yang melawan infeksi. Perubahan pH (sekunder pada jaringan yang di degradasi oleh bakteri), pembengkakan, dan hipoksemia jaringan di lokasi cedera berkontribusi untuk sensasi nyeri luka. Aspek seluler dari fase inflamasi terjadi dalam beberapa jam setelah cedera, yaitu neutrofil, makrofag, dan limfosit. Neutrofil adalah jenis sel utama untuk 48 jam pertama setelah cedera tapi tidak muncul penting untuk proses penyembuhan luka. Neutrofil membersihkan lokasi luka dari bakteri dan materi nekrotik dan melepaskan mediator inflamasi dan bakterisida. Makrofag sangat penting untuk penyembuhan luka dan mungkin adalah sel-sel yang paling penting dalam fase awal penyembuhan luka. Makrofag phagocytose jaringan sisa dan bakteri. Makrofag juga mensekresi kolagenase dan elastases, yang memecah jaringan yang terluka. Selain itu, makrofag melepaskan PDGF, sitokin penting yang merangsang kemotaksis dan proliferasi fibroblas dan sel otot polos. Kemudian, makrofag mengeluarkan zat yang menarik sel endotel ke daerah yang luka dan merangsang proliferasi endotel tersebut untuk merangsang angiogenesis. Faktor pertumbuhan makrofag yang diturunkan memainkan peran penting dalam pembentukan jaringan baru. Limfosit T bermigrasi ke dalam luka selama fase inflamasi, sekitar 72 jam setelah cedera. Limfosit T tertarik pada daerah luka karena pelepasan seluler interleukin 1, yang juga berkontribusi terhadap regulasi kolagenase. Limfosit mensekresi limfokin seperti faktor pertumbuhan epidermal pengikat heparin dan faktor pertumbuhan fibroblast dasar. Limfosit juga berperan dalam imunitas seluler dan produksi antibodi.

C. Fase ProliferatifPembentukan jaringan granulasi adalah peristiwa sentral selama fase proliferatif. Pembentukannya terjadi 3-5 hari setelah cedera dan tumpang tindih dengan fase inflamasi sebelumnya. Jaringan granulasi termasuk sel-sel inflamasi, fibroblas, dan neovasculature dalam matriks fibronektin, kolagen, glikosaminoglikan, dan proteoglikan.

1. EpitelisasiEpitelisasi adalah pembentukan epitel di atas permukaan gundul. Ini melibatkan migrasi sel di tepi luka dengan jarak kurang dari 1 mm, dari satu sisi insisi yang lain. Luka insisional akan epithelialized dalam waktu 24-48 jam setelah cedera. Proses ini dimulai beberapa jam setelah cedera jaringan. Sel epidermis di tepi luka mengalami perubahan struktural, yang memungkinkan mereka untuk melepaskan diri dari hubungan mereka ke sel-sel epidermis lain dan membran basal mereka. Mikrofilamen aktin intraseluler terbentuk, yang memungkinkan sel-sel epidermis merayap di seluruh permukaan luka seperti bermigrasi. Sel epidermis mensekresikan kolagenase yang memecah kolagen dan plasminogen aktivator, yang merangsang produksi plasmin. Plasmin mempromosikan penghancuran bekuan sepanjang jalur migrasi sel epitel. Migrasi sel epitel berinteraksi dengan matriks fibrin yaitu fibronektin yang mempromosikan adhesi keratinosit untuk memandu migrasi sel. Dressing oklusif dan semioklusif diterapkan dalam 48 jam pertama setelah cedera dapat menjaga kelembaban jaringan dan mengoptimalkan epitelisasi.Ketika epitelisasi selesai, hubungan desmosomal yang baru untuk sel-sel epidermis lain dan hubungan hemidesmosomal ke membran basement dikembalikan.

2. fibroplasiaFibroblast adalah komponen penting dari jaringan granulasi. Fibroblast berperan untuk produksi kolagen, elastin, fibronektin, glukosaminoglikan, dan protease. Fibroblast tumbuh dalam luka karena jumlah sel-sel inflamasi menurun. Permintaan untuk peradangan menghilang sebagai faktor kemotaktik yang memanggil sel-sel inflamasi ke luka tidak lagi diproduksi dan yang sudah ada dalam luka tidak lagi aktif. Fibroplasia dimulai 3-5 hari setelah cedera dan dapat bertahan selama 14 hari. Sintesis dan deposisi kolagen adalah peristiwa penting dalam fase proliferasi dan untuk penyembuhan luka pada umumnya. Kolagen kaya akan gugus hidroksilin dan hidroksiprolin, yang memungkinkan untuk membentuk cross-link yang kuat. Hidroksilasi prolin tergantung pada kehadiran oksigen, vitamin C, zat besi ferrous, dan - ketoglutarat. Kekurangan oksigen dan vitamin C, khususnya, menghasilkan kolagen underhydroxylated yang kurang mampu membentuk cross-link yang kuat, sehingga lebih rentan terhadap kerusakan. Kolagen disekresikan ke ruang ekstraseluler dalam bentuk prokolagen . Bentuk ini kemudian dibelah menjadi segmen terminal dan disebut tropocollagen. Tropocollagen dapat agregat dengan molekul tropocollagen lain untuk membentuk filamen kolagen. Sekitar 80 % dari kolagen pada kulit normal adalah tipe I kolagen, sisanya sebagian besar tipe III. Elastin juga hadir dalam luka dalam jumlah yang lebih kecil. Elastin adalah protein struktural dengan kumparan acak yang memungkinkan untuk peregangan kulit.

3. AngiogenesisSebuah pasokan darah yang cukup sangat penting untuk mempertahankan jaringan yang baru terbentuk dan terlihat dari eritema dari bekas luka yang baru terbentuk. Makrofag sangat penting untuk stimulasi angiogenesis dan menghasilkan faktor angiogenik makrofag yang diturunkan sebagai respon terhadap oksigenasi jaringan yang rendah. Faktor ini berfungsi sebagai chemoattractant untuk sel endotel. Hasil Angiogenesis dalam aliran darah yang lebih besar untuk luka dan, akibatnya , peningkatan perfusi faktor penyembuhan.4. kontraksiKontraksi luka dimulai hampir bersamaan dengan sintesis kolagen. Kontraksi, yang didefinisikan sebagai gerakan sentripetal dari tepi luka yang memfasilitasi penutupan cacat luka, maksimal 5-15 hari setelah cedera. Kontraksi tergantung dari myofibroblast yang terdapat pada bagian tepi luka. Kontraksi harus dibedakan dari contracture, sebuah proses patologis kontraksi berlebihan yang membatasi gerak dari jaringan di bawahnya dan biasanya disebabkan oleh penerapan stres yang berlebihan pada luka.

D. Fase Maturasi

a. KolagenRenovasi kolagen selama fase pematangan tergantung pada sintesis kolagen dilanjutkan dengan adanya pemecahan kolagen. Kolagenase dan matriks metaloproteinase pada luka membantu penghapusan kelebihan kolagen, sementara sintesis kolagen baru terus berlanjut. Tissue inhibitor dari metalloproteinase membatasi enzim collagenolytic, sehingga keseimbangan ada antara pembentukan kolagen baru dan penghapusan kolagen tua.b. sitokinSitokin merupakan mediator penting dari penyembuhan luka. Sitokin merupakan mediator protein, dibebaskan dari berbagai sumber sel, yang mengikat reseptor sel permukaan untuk merangsang respon sel. Sitokin dapat mencapai sel target mereka dengan rute endokrin, parakrin, autokrin, atau intracrine. Beberapa sitokin penting dijelaskan sebagai berikut :Faktor pertumbuhan epidermal merupakan mitogen ampuh untuk sel-sel epitel, sel endotel, dan fibroblast. Faktor pertumbuhan epidermal merangsang sintesis fibronektin, angiogenesis, fibroplasia, dan aktivitas kolagenase.Faktor pertumbuhan fibroblast merupakan mitogen untuk sel mesenchymal dan stimulus penting bagi angiogenesis. Faktor pertumbuhan fibroblast merupakan mitogen untuk sel endotel, fibroblas, keratinosit, dan myoblasts. Faktor ini juga merangsang kontraksi luka dan epitelisasi dan produksi kolagen, fibronektin, dan proteoglikan.PDGF dilepaskan dari butiran alpha trombosit dan bertanggung jawab untuk stimulasi neutrofil dan makrofag dan untuk produksi transforming growth factor - . PDGF adalah mitogen dan agen chemotactic untuk fibroblast dan sel otot polos dan merangsang angiogenesis, sintesis kolagen, dan kolagenase. Faktor pertumbuhan endotel vaskular mirip dengan PDGF tetapi tidak mengikat reseptor yang sama. Faktor pertumbuhan endotel vaskular adalah mitogenik untuk sel endotel dan memainkan peran penting dalam angiogenesis.Transforming growth factor- dilepaskan dari butiran alpha trombosit. Faktor ini merupakan stimulan penting untuk proliferasi fibroblast dan produksi proteoglikan, kolagen, dan fibrin. Faktor ini juga mempromosikan akumulasi matriks ekstraseluler. Transforming growth factor- berfungsi untuk mengurangi jaringan parut dan untuk membalikkan penghambatan penyembuhan luka oleh glukokortikoid .Tumor necrosis factor- diproduksi oleh makrofag dan merangsang angiogenesis dan sintesis kolagen dan kolagenase. Tumor necrosis factor- merupakan mitogen untuk fibroblas .Penyembuhan primer dan sekunderMenurut definisi, penyembuhan primer melibatkan penyembuhan rumit dari yang tidak terinfeksi. 4 fase berurutan dalam proses ini terjadi tanpa gangguan. Penyembuhan sekunder melibatkan generasi jaringan granulasi dan epitelisasi di atasnya. angiogenesis dan epitelisasi memakan waktu lebih lama dalam penyembuhan sekunder dibanding primer, sehingga luka lebih rentan terhadap infeksi dan penyembuhan menjadi lebih sulit.Perbedaan penyembuhan primer dan sekunder (pada penyembuhan sekunder) kerusakan jaringan yang lebih luas mempunyai jumlah debris nekrotik, eksudat, dan fibrin yang lebih besar untuk disingkirkan. Radang yang lebih hebat dapat memperantarai cedera sekunder jaringan granulasi akan terbentuk dalam jumlah yang lebiih besar sehingga menyebabkan massa jaringan parut yang lebih besar penyembuhan sekunder menunjukkan fenomena kontraksi luka

Penyembuhan AbnormalKeloid dan bekas luka hipertrofik ditandai dengan akumulasi kelebihan kolagen dengan penurunan lisis dan dibedakan dari satu sama lain dengan penampilannya. Keloid tumbuh melampaui batas-batas luka asli dan cenderung tidak kembali secara spontan. Bekas luka hipertrofik tetap dalam batas luka asli dan cenderung untuk regresi spontan. Bekas luka hipertrofik umumnya terlihat segera setelah cedera jaringan, sedangkan keloid dapat terbentuk hingga 1 tahun setelah cedera. Bekas luka hipertrofik cenderung berhubungan dengan contracture di permukaan sendi.Setelah pemeriksaan histologis, keloid dan bekas luka hipertrofik berbeda dari kulit normal dengan pasokan yang kaya darah, kepadatan mesenchymal tinggi, dan lapisan epidermis tebal. Serat kolagen pada bekas luka hipertrofik longgar tersusun dalam pola bergelombang. Keloid menunjukkan pola dari serat kolagen berbentuk tidak teratur dengan konten yang lebih rendah dibandingkan dari cross-link kolagen pada kulit normal. Hanya sedikit yang diketahui tentang etiologi pembentukan parut keloid dan hipertrofik. Kelainan pada migrasi sel, proliferasi, peradangan, dan sintesis dan sekresi protein ekstraselular matriks, sitokin, dan renovasi semua telah dikaitkan dengan pembentukan parut keloid dan hipertrofik. Risiko lebih tinggi bekas luka hipertrofik dan keloid adalah dengan individu berkulit gelap, luka yang melintasi garis-garis ketegangan kulit dan luka yang terletak di lobus telinga atau daerah presternal dan deltoid.teknik pengobatan tunggal yang optimal untuk bekas luka hipertrofik dan keloid belum dikembangkan, dan tingkat kekambuhan bekas luka yang abnormal itu cukup tinggi . Manajemen konservatif meliputi terapi farmakologis melalui injeksi steroid dosis rendah satu kali perbulan, cryotherapy, laser, dan radioterapi. Manajemen operasi dicadangkan untuk kasus-kasus yang tidak responsif terhadap manajemen konservatif.