Slide 1

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI KARS VERSI 2012Dr. Arrus FerryDirektur RS Nur Hidayah BantulNH KONSULTAN

SANTAI SAJA?Jika seorang bos tetap pada pendiriannya disebut KonsistenJika anak buah tetap pada pendiriannya di sebut KakuJika bos sering berubah pendapat disebut FlexibelJika anak buah sering berubah pendapat disebut Plin-PlanJika bos bekerja lambat disebut TelitiJika anak buah bekerja lambat disebut MalasSANTAI SAJA?Jika bos cepat mengambil keputusan disebut beraniJika anak buah cepat mengambil keputusan disebut Grusa-GrusuJika bos mengatakan sesuatu itu mudah dikatakan OptimisJika anak buah mengatakan sesuatu itu mudah dikatakan sok tahuJika bos sering melanggar prosedur dikatakan penuh inisiatifJika anak buah sering melanggar prosedur dikatakan tidak tahu aturan(Dahlan Iskan)

AKREDITASISUDUT PANDANGVERSI 2007VERSI 2012DokumenKuatKuatImplementasiLemahKuatImplementasi berdasarkan pada regulasi yang telah ditetapkan oleh Direktur / Pimpinan RS

MAKA:Sebelum Berbicara Implementasi, Kita Harus Menyiapkan Dokumen Yang Dapat di Implementasikan.

TUGAS PERTAMA: PEMBUATAN DOKUMEN YANG DAPAT DIIMPLEMENTASIKAN

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan HAL POKOK dalam Akreditasi RS, karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS.

Dr. Sutoto, M.Kes, 2012Bukti RegulasiWawancara: Pasien / KeluargaWawancara: Pimpinan / Staf RSObservasiBukti / Dokumen PelaksanaanSPOPedoman / PanduanKebijakan / SKProgram KerjaPENGELOMPOKAN REGULASI & BUKTIDokumen Apa Saja Yang Harus Di Buat?Acuan: Klik Panduan Penilaian Survey Akreditasi

Pahami setiap elemen penilaianKelompokkan sesuai dengan jenis dokumen yang dimintaBuat daftar dokumen yang harus dibuat sesuai dengan klasifikasi BAB/Standar AkreditasiBentuk tim penyusun dokumen sesuai dengan POKJA AkreditasiREGULASIKEBIJAKANPEDOMAN / PANDUANSTANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)ALUR PENYUSUNAN DOKUMEN RSNHKonseptor mempelajari standar dan mencari sumber penulisan Penyusunan kebijakan, pedoman/Panduan & SPOKonseptor mendiskusikan arah kebijakan RS (direktur & pemilik)Diterima & PenetapanSinkronisasi (Forum akreditasi)Seminar / pelatihan bagian terkaitMonevImplementasiDOKUMEN AKREDITASIREGULASIBUKTI PELAKSANAAN KEGIATANKebijakan Bukti Tertulis / Rekam Kegiatan (UPN)Pedoman / Panduan Dokumen pendukung lain (Ijazah, Sertifikat, Kaliberasi, dll)SPORencana Jangka Panjang (Renstra, bisnis plan, dll)Rencana Kerja Tahunan (RKA, RBA, dll)Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)KEBIJAKANAdalah penetapan direktur pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikatPerlu disusun pedoman / panduan dan SPO Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebutMenimbang: Uraian singkat pokok pikiran latar belakang dan alasan pembuatanMengingat: Memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU-an yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Harus yang lebih tinggi atau sederajat.

KEBIJAKANPERATURAN ATAU KEPUTUSAN?UU No. 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-UndanganBuku Perihal Undang-Undang karangan Jimly Asshiddiqie Buku Hukum Acara Pengujian Undang-undang karangan Jimly Asshiddiqie Buku Ilmu Perundang-Undangan (1) (Jenis, Fungsi, Materi, Muatan) oleh Farida Indrati S Keputusan (beschikking)Peraturan (regeling)hasil kegiatan penetapan atau pengambilan keputusan administratif (beschikkings)hasil kegiatan pengaturan yang menghasilkan peraturan (regels)Selalu bersifat individual and concreteSelalu bersifat general and abstractBersifat sekali-selesai (enmahlig)Selalu berlaku terus-menerus (dauerhaftig)KERANGKA KEBIJAKANPembukaan: Judul; nomor; jabatan pembuat; konsiderans menimbang dan mengingatDiktum: Memutuskan dan menetapkanBatang tubuh: Semua substansi peraturan/keputusan (10 diktum?), materi kebijakan dapat sebagai lampiran Kaki: Penandatangan dan pengundanganPenandatangananLampiran

PEDOMAN / PANDUANPedoman: Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan membahas > 1 pokok bahasanPanduan: Merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan membahas hanya 1 pokok bahasanSulit untuk menstandarkan sistematika penulisan RS dapat mengembangkan sesuai kebutuhan

Perhatikan dalam menulis Pedoman/PanduanDilengkapi dengan peraturan/keputusan DirekturDievaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekaliBila kementerian kesehatan / badan resmi lainnya telah menerbitkan Pedoman/Panduan maka wajib untuk mengacu (dapat disesuaikan keadaan RS?)RS menetapkan sistematika penulisan (dengan menambahkan pernyataan bahwa dapat disesuaikan dengan kebutuhan)KERANGKA PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJABAB I PendahuluanBAB II Gambaran Umum RSBAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RSBAB IV Struktur Organisasi RSBAB V Struktur Organisasi Unit KerjaBAB VI Uraian JabatanBAB VII Tata Hubungan KerjaBAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi PersonilBAB IX Kegiatan OrientasiBAB X Pertemuan/rapatBAB XI Pelaporan1. Laporan Harian2. Laporan Bulanan3. Laporan Tahunan

KERANGKA PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJABAB I PENDAHULUANA. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Lingkup PelayananD. Batasan OperasionalE. Landasan HukumBAB II STANDAR KETENAGAANA. Kualifikasi Sumber Daya ManusiaB. Distribusi KetenagaanC. Pengaturan JagaBAB III STANDAR FASILITASA. Denah RuangB. Standar FasilitasBAB IV TATA LAKSANA PELAYANANBAB V LOGISTIKBAB VI KESELAMATAN PASIENBAB VII KESELAMATAN KERJABAB VIII PENGENDALIAN MUTUBAB IX PENUTUP

FORMAT PANDUAN

BAB I DEFINISIBAB II RUANG LINGKUPBAB III TATA LAKSANABAB IV DOKUMENTASISTANDARD OPERATING PROCEDURES (SOP)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)Beberapa Istilah yang digunakanSPO/SOP/POSProsedur TetapProsedur KerjaProsedur TindakanProsedur PenatalaksanaanPetunjuk TeknisInstruksi kerja tidak dikenal dalam Akreditasi versi 2012 karena sejatinya SPO adalah sebuah Instruksi KerjaPENGERTIAN PROSEDURSuatu perangkat instruksi / langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu (KARS, 2012)

PENGERTIAN PROSEDURInstruksi detail dan tertulis untuk menyeragamkan performa terhadap fungsi tertentu (ICH Topik E6, 2006). Satu set instruksi tertulis dimana dokumen tersebut adalah hal yang rutin atau aktivitas berulang yang dilakukan oleh suatu organisasi. (EPA, 2007)Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. (Buku penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang baik di indonesia, 2006)

Standar dan Prosedur MutuStandardStructureProcessOutcomeProsedurklinikProsedur mutuProtokol klinikClinical pathway(algoritma)PROSEDUR MUTUGambaran umum untuk karyawan tentang cara kerja (langkah, tata urutan kerja) yang harus dilakukan, yang dapat dipakai sebagai pegangan bila terjadi perubahan staf dan dapat digunakan untuk menilai efektifitas suatu sistem. 7 Syarat Prosedur1. Disusun berdasarkan kebutuhan:Adakah prosedur mutu, Jika ada apakah masih relevan dan efektif, Jika tidak ada prosedur apa saja yang perlu disusun sesuai dengan standar pelayanan 2. Ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan bersama dengan yang memiliki tanggung jawab utama terhadap kegiatan tersebut.3. Adanya keterlibatan dalam proses penyusunan prosedur untuk memperoleh komitmen4. Tahapan proses kegiatan dicatat sendiri, dan orang lain diminta untuk memberi tanggapan5. Harus jelas, ringkas, dan dapat dilaksanakan6. Harus disusun berdasar rujukan yang dapat dipertanggung-jawabkan7. Merupakan alur kegiatan (flow-chart) dari suatu proses pelayanan.

Faktor Penting dalam Penyusunan ProsedurSiapa yang menulis prosedur ?Bagaimana prosedur tersebut direncanakan dan akan dikembangkan ?Bagaimana mengenal dan memahami prosedur tersebut ? Bagaimana mensosialisasikan prosedur tersebut ?Rujukan apa yang dipakai dalam penulisan prosedur ?Bagaimana pengendalian prosedur tersebut (meliputi penomoran, kapan disahkan, kapan disosialisasikan, dan kapan dilakukan revisi) ?Ciri Prosedur yang baikTidak menggunakan kalimat majemukMengenal dengan jelas siapa yang melakukan apa, dimana, kapan, mengapaMenggunakan bahasa yang dikenal oleh pemakaiMerupakan flow chart dari proses kegiatanLangkah-langkah penyusunan prosedurTentukan proses yang akan disusun prosedurnyaIdentifikasi kegiatan-kegiatan pada prosedur tersebutGambar flow chart tersebutTulislah prosedur dengan format yang telah disepakati/dipersyaratkan Mencakup lintas fungsiApa yang di dapat jika terdapat Prosedur?Efektif dan EfisienKonsistenStandarisasiSistematis

1. EFEKTIF DAN EFISIENEfektif : do the right thing internalEfisien : do the thing right eksternal

Organisasi dapat membuat keputusan-keputusan dan tindakan-tindakan yang lebih tepat dan cermat

Efektif : yang tepatdidukung kebijakan, misal : cuci tangan setiap ganti pasien, nggak ada kebijakan penyediaan wastafel di r.periksaEfisien : dengan tepat misal alur pendaftaran pasien rajal. Efisien di dalam organisasi dan luar organisasi (mis.customer)332. KONSISTENSPO harus diterapkan secara standar dan sama di semua bagian yang menerapkan prosedur tersebut

kontroltidak cocokkesengajaan/kemalasan/ketidaktahuan

Perlu selalu dikontrol untuk mengetahui penyebab dari seringnya SPO tidak dilaksanakan dengan benar, mis,krn sdh tidak cocok atau memang kesengajaan343. STANDARISASIStandar prosedural : Semua pernyataan prosedur yang ada harus disajikan dalam format yang standar : sistematika bagian, penggunaan simbol-simbol, bentuk dan format halaman, dllStandar pemahaman : Semua pengguna harus sudah memiliki pemahaman yang sama tentang standar yang digunakan dalam prosedur 354. SISTEMATISSistematika tampilan : SPO ditampilkan dengan benar (dan lengkap) dan mudah dipahami Sistematika jelasan : Sistematika yang terkait dengan cara bagaimana bahasa, istilah dan simbol digunakan dalam menjelaskan sebuah prosedur didalam SPOUnsur-unsur dalam SPOKepala SPOBadan SPOKepala SPOJudulNama dan Logo RSInisial SPONo DokumenNo Revisi Lembar / halamanTanggal terbit Terbit yang kePengesahan DirekturBadan SPOPENGERTIAN TUJUANKEBIJAKANPROSEDURUNIT TERKAIT

Format tersebut merupakan format minimal dan dapat ditambahkan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll

Judul SPONo DokumenNo RevisiHalamanTanggal terbit : Terbit ke :Nama dan LogoSPOPengertianTujuanProsedurKebijakanUnit TerkaitDitetapkanDirekturBagan alur(flow-chart)Bagan untuk menggambarkan urutan langkah dari suatu proses spesifikDigunakan untuk:Memudahkan memahami langkah-langkah suatu prosesIdentifikasi masalahAnalisis masalahMenentukan ideal path dalam merencanakan perbaikanDikenal : bagan alur makro dan mikroSIMBOL DALAM BAGAN ALURSimbol awal dan akhir proses Simbol penghubungSimbol kegiatanSimbol keputusanSimbol dokumenBagan Alur MakroKegiatan AKegiatan BKegiatan CKegiatan DBagan Alur Mikro?YaTidak5Daftar TilikDaftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark). Merupakan bagian dari sistem manajemen mutu mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor prosedur, bukan untuk menggantikan prosedur itu sendiri. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk prosedur yang kompleks.

Langkah-langkah menyusun daftar tilikIdentifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnyaGambarkan flow-chart dari prosedur tersebutBuat daftar kerja yang harus dilakukanSusun urutan kerja yang harus dilakukanMasukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentuLakukan uji-cobaLakukan perbaikan daftar tilikStandarisasi daftar tilik.Daftar tilik (Check List)No.Urutan kegiatanYa Tidak KetBACAANPanduan Penyusunan Dokumen Akreditasi. KARS 2012.ICH topic E6 (R1), 2006. Guideline for Good Clinical Practice. European Medicines Agency. www.emea.eu.int EPA, 2007. Guidance for Preparing Standard Operating Procedures (SOPs). United States Environmental Protection Agency. www.epa.gov/quality pada 1 oktober 2010.Kepkonsil No. 18, 2006. Penyelenggaraan praktek kedokteran yang baik di Indonesia. Edisi pertama. Editor Muhammad Mulyohadi Ali, Kresna Adam, Tini Hadad, Adriyati Rafly. Konsil Kedokteran Indonesia:Jakarta selatan.Joanne Ashton. Monitoring the Quality of Hospital Care. QAP Health Managers Guide. www.qaproject.org RAC Publication, QKIT, Quality Toolkit, 2001.

WORKSHOP REGULASIMATUR NUWUN