STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGIS

STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. Hermawan Umur: 63 tahunJenis kelamin: laki-lakiKawin / tidak kawin: KawinPendidikan: SMAPekerjaan: Wiraswasta Alamat: CisanheunTanggal masuk: 20-09-2013Tanggal keluar : 27-09-2013No CM: 01641190

II. SUBYEKTIFAnamnesis1. Keluhan utamaPenurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarangPasien seorang laki laki berumur 63 tahun datang ke RSU DR SLAMET GARUT di antar oleh keluarga nya dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Pasien ditemukan oleh keluarga pasien dalam keadaan tidak sadar saat bangun tidur. Sebelum kejadian pasien merasakan sakit kepala,mual dan muntah. Sebelum nya pasien pernah mengalami stroke 2 tahun yang lalu, pada saat stroke yang dulu lemah anggota gerak yang sebelah kiri. Pasien sempat dirawat dan sudah mulai membaik. Riwayat tekanan darah tinggi di akui pasien 2 tahun yang lalu, riwayat jantung, diabetes mellitus disangkal.3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi diakui sejak 4 tahun yang lalu. Dan pasien mengaku pengobatan tidak terkontrol. Riwayat DM disangkal Riwayat kelainan jantung disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal.

5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi Pasien berasal dari keluarga yang cukup

III. OBJEKTIF1. Status presents Kesadaran: somnolen GCS: E1M4V3 Tekanan darah: 170/100 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: afebris Kepala: dalam batas normal Leher: dalam batas normal2. Status interna ParuInspeksi: Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamisPalpasi:Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus vokal dan taktilPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba ICS V linea midclavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kanan ICS V linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra Batas jantung atas ICS II linea parasternal sinistraAuskultasi: BJ I II murni reguler, gallop (-), murmur (-) AbdomenInspeksi: Permukaan datar,lembutAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani pada keempat quadran abdomenPalpasi: NT (-) Hepar, lien, ginjal tidak teraba.

3. Status PsikisCara berfikir: sulit dinilai Perasaan hati: sulit dinilai Tingkah laku: sulit dinilai Ingatan: sulit dinilai Kecerdasan: sulit dinilai

4. Status neurologisA. Kepala Bentuk: normocephalusNyeri tekan: (-)Simetris: (+)Pulsasi: (-)B. LeherSikap: dalam batas normalPergerakan: dalam batas normalKaku kuduk: (-)C. Nervi kranialis N. I (olfaktorius)Subyektif: tidak dilakukanDengan bahan: tidak dilakukan N. II (optikus)Tajam penglihatan: sulit dinilai Lapang peglihatan: sulit dinilaiMelihat warna: tidak dilakukanFundus okuli: tidak dilakukan

N. III (okulomotor)Sela mata: ptosis (-)Pergerakan bulbus: dalam batas normalStrabismus: (-)Nistagmus: (-)Eksopftalmus: (-)PupilBesarnya: 2 mmBentuknya: simetris bulat isokorRefleks cahaya: +/+Refleks konsensual: tidak dilakukanRefleks konvergensi: tidak dilakukanMelihat kembar: (-)

N. IV (troklearis)Pergerakan mata (ke bawah-kedalam): doll eyes ( + )Sikap bulbus: tidak dilakukan Melihat kembar: tidak dilakukan

N. V (trigeminus)Membuka mulut: sulit dinilaiMenguyah: tidak dilakukan Mengigit: tidak dilakukanReflek kornea: tidak dilakukanSensibilitas muka: tidak dilakukan

N.VI (abducens)Pergerakan mata (ke lateral): doll eyes ( + ) Sikap bulbus: tidak dilakukan Melihat kembar: tidak dilakukan

N.VII (fascialis)Mengerutkan dahi: tidak dilakukan Menutup mata: tidak dilakukan Memperlihatkan gigi: tidak dilakukan Bersiul: tidak dilakukan Perasaan lidah2/3 bagian depan lidah: tidak dilakukan

N.VIII ( vestibulo cochlear)Detik arloji: tidak dilakukan Suara berbisik: tidak dilakukan Test weber: tidak dilakukanTest rinne: tidak dilakukanTest swabach: tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)Perasaan lidah(1/3 bagian belakang): tidak dilakukanSensibilitas faring: tidak dilakukan N.X (vagus)Arkus faring: tidak ada kelainanBerbicara: afasia global Menelan: sulit dinilai

N.XI (asesorius)Menengok: sulit dinilai Mengangkat bahu: sulit dinilai

N.XII (hipoglosus)Pergerakan lidah: sulit dinilai Lidah deviasi: deviasi ke kiriAtrofi: (-)D. Fungsi luhurAfasia global

E. Badan dan anggota gerak

1. BadanRespirasi : torakoabdominalBentuk kolumna vetebralis: dalam batas normalPergerakan kolumna vetebralis: dalam batas normalRefleks kulit perut atas: sulit dinilai Refleks kulit perut tengah: sulit dinilai Refleks kulit perut bawah: sulit dinilai

2. Anggota gerak atasMotorik: hemiparese sinistra Pergerakan: sulit dinilai Kekuatan: 51Tonus: normalAtropi: (-)Refleks fisiologis Bisep : - meningkat/+ Trisep : - meningkat/+Refleks patologis Hoffman/trommer: tidak dilakukan Sensibilitas Taktil: sulit dinilai Nyeri: sulit dinilai Suhu: tidak dilakukan Diskriminasi dua titik: tidak dilakukan Lokalis : sulit dinilai Getar: tidak dilakukan3. Anggota gerak bawahMotorik: +/-Pergerakan: +/-

Kekuatan: 51 Tonus: normalAtropi: (-)Sensibilitas Taktil:sulit dinilai Nyeri: sulit dinilai Suhu: tidak dilakukan Diskriminasi dua titik: tidak dilakukan Lokalis : sulit dinilai Getar: tidak dilakukanRefleks fisiologis Patella : -meningkat /+ Achilles : - meningkat/+Refleks patologis Babinsky: -/+ Chaddock : -/+ Openhaeim: -/- Gordon: -/- Schaefer: -/- Mendel bechtrew: tidak dilakukan Rosolimo: tidak dilakukanKlonus paha: -/-Klonus kaki: -/-Test laseque: tidak dilakukanMeningeal sign: kaku kuduk (-)Patrick: tidak dilakukanKontra patrick: tidak dilakukan

F. Koordinasi, gait dan keseimbanganCara berjalan: pasien belum dapat berjalanTest romberg: tidak dilakukanDisdiadokokinesis: tidak dilakukanAtaksia: tidak dilakukanRebound phenomen: tidak dilakukanG. Gerakan gerakan abnormalTremor: (-)Athetosis : (-)Mioklonik: (-)Khorea: (-)H. Alat vegetatifMiksi: baik Defekasi: baik

IV. Ringkasan

SubyektifPasien mengalami hemiparesis sebelah kiri, nyeri kepala disertai muntah,riwayat hipertensi di akui pasien, parese sentral n vii.xii sinistra, riwayat stroke 2 tahun yang lalu. Obyektif-Keadaan umum baik, tekanan darah 170/100mmHg -Status interna : jantung dalam batas normal , paru dan abdomen dalam batas normal-Status psikis dalam batas normal-Status neurologis : Kaku kuduk (-),parese N VII/XII kiri sentral,hemiparese kiri, fungsi luhur : afasia global, refleks fisiologis bisep,trisep,brachioradialis,patella,Achilles (+) meningkat di ekstrimitas kiri, refleks patologis Babinsky dan Chaddock - / +, fungsi vegetative : baik

V. DiagnosisStroke ulang sama sisi e.c perdarahan intra serebral dengan faktor resiko hipertensi

VI. Rencana awal Rencana diagnosis EKG Thorax foto PA/Lat CT-Scan/MRI Rencana terapi Terapi umum A (airway), B (breathing), C (circulation) yaitu dengan mengatur posisi kepala untuk menjaga jalan nafas, pemberian O2, dan sirkulasi yang baik Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : Asering 15 tetes/menit Keseimbangan nutrisi Terapi khusus Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2x12,5 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 % Fisioterpi

VII. Rencana edukasi Diet rendah garam Memperbaiki pola hidup Olahraga teratur Hindari stres Minum obat sesuai anjuran Istirahat yang cukup

VIII. Prognosis Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad malam

PEMBAHASAN

Menurut WHO, Stroke adalah tanda-tanda klinis yang mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di otak (1).Berdasarkan etiologi, stroke di klasifikasikan menjadi : (2)1. Infark2. Perdarahan intraserebral3. Perdarahan subarachnoid Perdarahan intra serebral adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma(3) Wolf dan Kannel menulis beberapa faktor risiko terjadinya stroke antara lain : (4) Risiko mayor: a. Hipertensib. Penyakit jantungc. Diabetes mellitus Risiko minor: a. Hiperlipidemiab. Hematokrit tinggic. Obesitasd. Kadar asam urat tinggi Faktor lingkungan: a. Kurang olah ragab. Minuman beralkoholc. Minum kopid. Merokok Faktor iatrogenik:a. Kontrasepsi oralb. Operasi jantung Pada pasien ditemukan faktor risiko mayor, berupa riwayat hipertensi.

Etiologi : (5)1. Spasme arteriolar2. Angioma kongenital (arterio-venosa malformasi)3. Poliarteritis nodosa4. Toksin5. Arteripati6. Diskrasia darah7. Neoplasma8. Trombosis sinus dura dan vena serebral9. Drug abuse (psikotropika, amfetamin)

Patofisologi (3)Gambaran patologi menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak, diikuti pembentukan edema dalam jaringan otak disekitar hematom. Akibatnya, terjadi diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan menyempitkan/menyumbat, sehingga terjadi iskemia pada jaringan .

Gejala klinik (2) Onset : sering pada waktu aktivitas fisik Nyeri kepala dan muntah : sangat sering dan hebat Penurunan kesadaran : sangat sering dan hebat Hipertensi : sedang-berat Rangsangan meningeal ada Defisit neurologik fokal cepat terjadi Gejala tekanan intrakranial : muntah proyektil,sakit kepala hebat,penurunan kesadaranDari hasil pemeriksaan pasien ditemukan gejala-gejala antara lain : Kesadaran somnolen Hipertensi : 170/100mmHg Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-) parese N.VII, XII sinistra sentral Hemiparese tubuh sebelah kiri Refleks fisiologi bisep,trisep,brachioradialis,patella,achilles (+) meningkat di ekstrimitas kiri Refleks patologis Babinsky dan Chaddock -/+

Diagnosis (4)1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik3. Melokalisasi tempat lesi4. Mencari penyebab dan faktor risiko5. Pemeriksaan tambahan EKG Foto toraks CT Scan/MRI Pemeriksaan hematologik Pemeriksaan LCS

Terapi (2) A (airway), yaitu dengan menilai sistem pernafasan. Pemeriksaan terhadap jalan nafas meliputi pemeriksaan daerah mulut, seperti adakah sisa makanan, gigi palsu, atau benda asing lainnya. Masalah jalan nafas umumnya terjasi pada pasien stroke perdarahan B (breathing), dengan pemberian O2 tambahan 1-2 liter/menit C (circulation), dengan memperbaiki sirkulasi dan perfusi otak secara sukup dengan cara mempertahankan curah jantung dan tekanan darah. Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : 2A atau KAEN 1B 15 tetes/menit Pemasangan NGT, DC Menurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2x12,5 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 % Fisioterapi

Komplikasi (2)Terdiri dari :1. Komplikasi neurologik Herniasi otak Hidrocephalus akut Infark berdarah Vasospasme2. Komplikasi non neurologik Decubitus Infeksi paru (statis oneumonia) Sistitis DVT (deep vein trombosis)PrognosisUkuran dan lokasi lesi yang diperoleh dari CT Scan sangat membantu dalam menentukan prognosis. Pada perdarahan putamen, lesi yang lebih besar dari 140 mm2 mempunyai prognosis yang buruk. Perdarahan thalamus, lesi dengan diameter yang lebih besar dari 3,3 cm mempunyai prognosis yang buruk, hal yang sama juga pada perdarahan sereberal dengan besar lebih dari 3 cm. Dari data diatas diketahui bahwa besar volume hematom berhubungan dengan prognosis yang buruk. Tekanan nadi dan tingkat kesadaran yang ditentukan dengan GCS juga sangat menentukan prognosis. (6)Secara umum prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : (3)a. UsiaUsia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkatb. Tingkat kesadaran Sadar: 16% meninggal Somnolen: 39% meninggal Koma: 100% meninggalc. Jenis kelaminLaki-laki lebih banyak (61%) yang meninggal dibanding wanita (41%)d. Tekanan darahTensi tinggi prognosis buruke. Lain-lainKecepatan dan ketepatan pertolongan

DAFTAR PUSTAKA

1. Junaidi Iskandar. Stroke A-Z. seri kesehatan popular. Bhuana Ilmu Populer. Gramedia : Jakarta. 20062. Rumantir, Christianus. U. Pola Penderita Stroke. UPF. Ilmu Pneyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1984-19853. Harsono.DSS. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada : Yogyakarta. . 2005 4. Nurimaba, nurdjaman.dkk. Diktat neurologi klinis.UPF Ilmu Penyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 19935. PP. PERDOSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yoyakarta . 20056. Caplan, Louis R, Stroke a Clinical Approach. Butterworth-Heinemann.United States of America:1993

1