1

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari

sel embrional primitif di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan

keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari

pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,

tulang rawan dan tulang.1

Tumor Wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar pada anak

dan terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua

ras, dengan indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun.

Gambaran tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomali

kongenital, yang paling umum adalah anomali urogenital (4,4%), hemihipertrofi

(2,9%), dan aniridia sporadic (1,1%). Tumor bermetastasis terutama ke paru, hati,

ginjal sisi lain dan jarang sekali ke tulang.2

Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel gangion

embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari

leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut

atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal.1,2

Neuroblastoma adalah salah satu tumor yang tersering pada bayi dan anak.

Tumor ganas ini ditemukan pada anak usia kurang dari dua tahun (50%) dan

jarang di atas usia lima tahun. Selama dua dekade belum ada terapi yang

memuaskan. Tumor dapat terjadi di leher, mediastinum superior, ganglion

retroperitoneal, paraspinal, medulla adrenal, dan organ pelvis Zuckerkandl.1,3

Manifestasi klinis berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan

metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium lanjut. Penyakit ini

memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor jinak,

terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi,

kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca

terapi kombinasi adalah 90% lebih, stadium III kira – kira 40 – 50%, stadium IV

berprognosis buruk yaitu hanya 15 – 20%.4

2

BAB II

TUMOR WILMS

2.1. Definisi

Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari

sel embrional primitif di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan

keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari

pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,

tulang rawan dan tulang.1

2.2. Etiologi

Tumor Wilms diduga disebabkan oleh perubahan gen yang

bertanggungjawab untuk perkembangan genitourinari yang normal. Contoh

anomaly kongenital umum yang terkait dengan tumor Wilms adalah

kriptorkismus, ginjal berbentuk tapak kuda (horseshoe kidney), dan hipospadia.

Paparan lingkungan tampaknya relatif tidak mungkin memiliki peran dalam

terjadinya tumor Wilms.3

Pada awal 1970-an, Knudson dan Kuat mengusulkan model genetik untuk

pengembangan tumor Wilms. WT1, gen supresor pertama dari tumor Wilms pada

pita kromosom 11p13, diidentifikasi sebagai akibat langsung dari studi terhadap

anak-anak dengan tumor Wilms yang juga memiliki aniridia, anomali

genitourinarius, dan retardasi mental (sindrom WAGR).3

Analisis kariotipik mengungkapkan penghapusan konstitusional dalam

lengan pendek 1 salinan kromosom 11. Lokus 11p13 kemudian ditunjukkan untuk

menjaring banyak gen yang berdekatan, termasuk gen PAX6 aniridia dan gen

suppressor tumor Wilms WT1, yang dikloning pada tahun 1990. WT1

mengkodekan faktor transkripsi penting untuk perkembangan ginjal dan gonad

normal.3

Karakterisasi gen supresor tumor ini telah memberikan wawasan tentang

mekanisme yang mendasari perkembangan ginjal normal dan Wilms

tumorigenesis. Gen WT1 adalah target spesifik mutasi dan delesi dalam subset

dari pasien dengan tumor Wilms sporadis, serta dalam germline dari beberapa

3

anak (misalnya, orang-orang dengan sindrom Denys-Drash) dengan

kecenderungan genetik untuk mengembangkan kanker ini.3,4

Lokus genetik tambahan

Sebuah gen kedua yang merupakan predisposisi individu untuk mengembangkan

tumor Wilms telah diidentifikasi (tapi belum dikloning) telomerik dari WT1, pada

11p15. Lokus ini diajukan atas dasar penelitian pada pasien dengan tumor Wilms

dan sindrom Beckwith-Wiedemann (BWS), predisposisi kongenital tumor Wilms

lainnya terkait dengan pita kromosom 11p15.3

BWS adalah sindrom yang ditandai oleh pertumbuhan berlebih

visceromegaly, macroglossia, dan hipoglikemia hiperinsulinemik. Selain itu,

pasien dengan BWS cenderung untuk memiliki beberapa neoplasma embrional,

termasuk tumor Wilms. Sejauh ini, beberapa kandidat lokus untuk tumor Wilms

dan BWS telah diusulkan. Lokus ini termasuk insulin-like growth factor II gene

(IGFII), H19 (for untranslated ribonucleic acid [ RNA ]), dan pengkodean untuk

p57kip2.3

Hasil analisis linkage dalam silsilah besar dengan transmisi familial dari

kerentanan terhadap tumor Wilms menunjukkan adanya lokus genetik tambahan.3

Pada akhirnya, lokus pada 16q, 1p, 7p, dan 17P juga telah terlibat dalam

biologi tumor Wilms, meskipun lokus ini tampaknya tidak mempengaruhi

individu untuk mengembangkan tumor Wilms. Sebaliknya, mereka tampaknya

dikaitkan dengan fenotipe atau hasilnya.3

2.3. Epidemiologi

Tumor Wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak dan

terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras,

dengan indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun.2

2.4. Patologi

Tumor Wilms adalah suatu neoplasma soliter yang terjadi pada bagian

manapun dari kedua ginjal. Pada gambaran kasar, tumor ini berbatas tegas, dan

tidak tentu berkapsula. Daerah perdarahan yang kecil sering ada. Tumor biasanya

4

merusak batas ginjal dan sering menekan sisa ginjal normal menjadi bangunan

tipis yang mengelilingi.2

Gambar 1. Gambaran spsimen nefrektomi yang menunjukkan tumor Wilms

menekan parenkim ginjal yang normal ke sisi sudut.

Penampakan mikrokopik klasik dari subtipe tumor Wilms yang secara

histologis baik adalah trifasik, epithelial, blasternal, dan elemen stroma terdapat

dan menyerupai glomeruli abortif. Anaplasia dijumpai pada kira-kira 10% kasus,

yang menyebabkan 60% kematian. Subtype histologis yang tidak menyenangkan

ini, yang cenderung terjadi pada penderita manula bukan kulit putih, menunjukkan

gambaran sel dengan ukuran tiga kali normal, dengan inti hiperkromasi dan

mitosis abnormal.2

Dua tumor ginal yang dulu dianggap sebagai subtype tumor WIlms yang

tidak menggembirakan telah diklasifikasi ulang. Tumor rhabdoid, suatu

neoplasma yang amat ganas terdiri atas sel-sel dengan inklusi eosinofilik fibriler,

paling sering dijumpai pada penderita muda. Sarcoma sel terang (clear cell

sarcoma) ginjal ditandai oleh pola sel kumparan (spindle) dengan susunan

vasosentik; ini menujukkan predominansi pada pria dan kecenderungan metastasis

ke tulang.2

Sistem penentuan stadium (staging) yang paling sering digunakan adalah

sistem kelompok Penelitian Tumor Wilms Nasional (National Willms Tumor

Study [NWTS]). Tumor stadium I terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi total

dengan permukaan kapsula utuh. Stadium II meluas melewati ginjal tetapi dapat

dieksisi total. Pada stadium III, ada perluasan non-hematogen residual pascabedah

terbatas di abdomen. Stadium IV menunjukkan metastasis hematogen, yang

sangat sering melibatkan paru. keterlibaran ginjal (biasanya sinkron) bilateral

terlihat pada 5-10% kasus (stadium IV).2

5

2.5. Manifestasi Klinis

Umur median pada waktu diagnosis tumor Wilms unilateral sekitar 3

tahun. Tanda paling sering adalah massa di abdomen atau di pinggang yang tidak

bergejala. Massa itu biasanya halus dan kenyal dan jarang melewati linea

mediana. Ukuran massa sangat bervariasi pada waktu ditemukan. Dalam suatu

seri, diameter rerata = 11 cm. Massa sering diketahui oleh orangtua pada

pemeriksaan rutin. Kira – kira 50% anak yang terkena merasakan nyeri perut,

muntah, atau keduanya. Pada umumnya, penderita tumor Wilms sedikit lebih tua

dan tampak kurang sakit dibanding penderita dengan massa di abdomen yang

ternyata neuroblastoma.2

Gambar 2. Seorang anak dengan tumor Wilms

Hipertensi dilaporkan pada 60% penderita, ini merupakan akibat dari

iskemia ginjal, biasanya karena tekanan tumor pada arteria renalis. Hipertensi itu

dapat cukup berat dan lama sehingga menyebabkan gagal jantung.2

2.6. Diagnosis

Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di

abdomen. Ultrasonografi (uji pencitraan awal) dapat menunjukkan bahwa massa

itu adalah intrarenal. Pertimbangan diagnosis banding utama adalah

neuroblastoma.2

Tomografi komputerisasi (CT scan) memberikan beberapa keuntungan

dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor

intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel;

penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar; dan

evaluasi dari ginjal yang lain. Pada pemeriksaan CT tanpa penguatan

(enhancement), tumor Wilms khas timbul dari ginjal sebagai massa yang tidak

6

homogeny dengan daerah densitas rendah yang menujukkan nekrosis. Daerah

perdarahan dan kalsifikasi fokal kecil biasanya kurang sering dan kurang nyata

dibandingkan dengan neuroblastoma. Tumor sedikit membesar setelah injeksi

media kontras. Sering ada batas tegas antara tumor dan parenkim normal, yang

berkaitan dengan pseudokapsul, dan daerah ellipsoid menetap dengan penegasan

meningkat yang sesuai dengan parenkim ginjal sekat yang tertekan. Jika

neuroblastoma sudah disingkirkan pertimbangan diagnosis banding utama adalah

hidronefrosis, kista ginjal, dan nefroma mesoblastik atau keganasan ginjal yang

lain, seperti karsinoma sel ginjal, sarcoma, dan limfoma.2

Gambar 3. CT scan pada pasien dengan tumor Wilms pada sisi kanan.

Metastasis paru jelas pada radiografi toraks pada 10-15% penderita saat

diagnosis. CT scan toraks bermanfaat, terutama untuk memperlihatkan bagian-

bagian paru di bawah kubah diafragma. Jika metastasis hati dicurigai, CT scan

abdomen mungkin menolong. Evaluasi tulang dan sumsum tulang perlu

dipertimbangkan hanya apabila penderita mempunyai tumor dengan subtype

histologic kurang baik atau menderita nyeri tulang.2

Sindrom paraneoplastik tertentu yang langka mungkin terkait dengan

tumor Wilms. Tumor mungkin menghasilkan eritropoetin, menyebabkan

polisitemia; hiperkalsemia sekunder, dan gambaran klinis mirip penyakit von

Willebrand.2

2.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal, dan neuroblastoma

intrarenal. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak

terlihat kelainan bentuk pielum dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar

katekolamin meninggi. Sarcoma ginjal sangat jarang ditemukan.5

7

Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan

ultrasonogradi, sedangkan lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garis

tengah.5,6

2.8. Terapi

Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan

dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin.5

Terapi segera untuk tumor unilateral adalah tindakan bedah membuang

ginjal yang terkena, meskipun ada metastasis paru. Pada waktu nefrektomi,

inspeksi ginjal yang lain dengan seksama diperlukan untuk mengesampingkan

tumor bilateral, dan hati harus dievaluasi mengenai kemungkinan metastasis.

Kelenjar limfe retroperitoneum dan vena renalis harus diperiksa. Setiap usaha

harus dilakukan untuk membuang tumor tanpa ceceran (spillage), tetapi karena

kemoterapi pascabedah dan radiasi dapat menghancurkan sisa tumor, reseksi total

tidak usah dicoba jika prosedur itu akan menghadapi risiko berat.2

Indikasi dari eksisi bedah utama dari tumor Wilms termasuk : tumor

terbatas pada ginjal, meluas ke luar ginjal tetapi tidak melintasi garis tengah, dan

dengan atau tanpa ekstensi vaskular. Eksisi tumor post kemoterapi dindikasikan

pada pasien dengan tumor bilateral, tumor yang melampaui garis tengah dan telah

menyusut, dan tumor dengan ekstensi vaskular. Berdasarkan hasil studi NWTSG-

5, pembedahan saja tidak direkomendasikan untuk tumor Wilms.7

Kontraindikasi terhadap bedah utama untuk tumor Wilms termasuk: tumor

bilateral dan adanya penyakit metastasis. Tumor besar yang melampaui garis

tengah, memiliki ekstensi pembuluh darah, atau keduanya merupakan

kontraindikasi relatif, karena beberapa ahli bedah memilih untuk mengambil

jaringan melalui eksisi, tetapi hal ini dapat meningkatkan risiko bedah pada

pasien.7

Dahulu, semua penderita di terapi dengan radiasi pascabedah dan

kemoterapi tunggal. Sitotatikum Actinomycin diberikan untuk mencegah

penyebaran sel tumor dan mulai diberikan 1-2 hari pasca bedah dan kemudian

secara teratur 2 hari sekali pascabedah dengan dosis 15 mcg/kgBB/hari.1

Kelompok NWTS telah menunjukkan bahwa kombinasi kemoterapi

dengan vinkristin (Oncovin) dan daktinomisin (Cosmegen) lebih baik

8

dibandingkan dengan terapi obat tunggal pada penderita dengan tumor lokal dan

bahwa doksorubisin (Adriamycin) merupakan tambahan yang nyata berguna pada

penderita dengan penyakit lanjut. Pada penderita dengan penyakit stadium-lanjut,

yang memerlukan radiasi di samping bedah dan kemoterapi, dosis dan lapangan

radiasi harus dimodifikasi untuk mengurangi kejadian scoliosis. Radiasi paru dan

kombinasi terapi tiga-obat kini dianjurkan bagi kebanyakan penderita dengan

penyakit stadium IV.2

Terapi prabedah umumnya tidak dianjurkan bagi penderita dengan

penyakit unilateral tetapi diindikasikan bagi penderita dengan tumor bilateral

untuk memudahkan prosedur penyelamatan ginjal kemudian. Pendekatan ini

melindungi parenkim ginjal dan mengoptimalkan fungsi ginjal tanpa mengganggu

ketahanan hidup.2

2.9. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, prognosis berdasarkan angka harapan hidup 2

tahun pada stadium I sampai IV umumya baik.6

Tabel 1. Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS

Stadium I Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak

ada metastasis limfogen (N0)

Stadium II Tumor melewati batas simpai ginjal tetapi masih dapat diangkat

seluruhnya, tidak ada sisa tumor pada permukaan tempat tumor

semula (N0)

Stadium III Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumor di

dalam tubuh termasuk tumpahan jaringan tumor (N+)

Stadium IV Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru, tulang,

atau otak (M+)

Stadium V Tumor ditemukan bilateral

Variabel prognosis yang paling menonjol adalah subtipe dan stadium

histologi. Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk, meskipun penambahan

obat baru dan tindakan penyelamatan mungkin memperbaiki hasil akhir pada

sekelompok kecil penderita yang mengalami kekambuhan. Hasil akhir untuk

semua penderita dioptimalkan dengan terapi pada satu pusat kanker anak.2

9

BAB III

NEUROBLASTOMA

3.1. Definisi

Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel gangion

embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari

leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut

atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal.5,8

3.2. Epidemiologi

Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling

sering, meliputi 8 – 10% dari seluruh kanker masa kanak – kanak, dan merupakan

neoplasma bayi yang terdiagnosis paling sering. Umur median pada waktu

diagnosis adalah 2 tahun; 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insidensi tahunan

8,7 per juta anak, atau 500 – 600 kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat.

Insidensi sedikit lebih tinggi pada laki – laki dan pada kulit putih. Ada kasus –

kasus keluarga, dan neuroblastoma telah didiagnosis pada penderita dengan

neurofibromatosis, nesidioblastosis, dan penyakit Hirschprung.2

Kelompok mikroskopik neuroblas biasanya ditemukan di kelenjar adrenal

janin dan sekitar 1 dari 200 neonatus pada waktu autopsy. Tidak jelas apakah

nodul itu berarti regresi spontan neuroblastoma kongenital atau maturasi menjadi

tumor jinak yang tidak bergejala. Dasar molekular untuk transformasi ganas tidak

diketahui.2

Program penyaringan masal untuk bayi dengan menggunakan pengukuran

metabolit katekolamin urin telah dilakukan di Jepang, Kanada, dan Amerika

Serikat. Arti dari penelitian ini tetap tidak jelas karena kebanyakan anak yang

terdeteksi dengan cara demikian tidak bergejala dan mempunyai prognosis yang

baik. Efek penyaringan, bila ada, terhadap perjalanan penyakit penderita dengan

prognosis yang buruk tetap tidak terbukti.2

3.3. Etiologi

10

Kebanyakan etiologi neuroblastoma tidak jelas. Ada laporan agaknya

timbulnya neuroblastoma infantile berkaitan dengan orangtua atau selama hamil

terpapar obat atau zat kimia tertentu, seperti hidantoin dan etanol, dll.

Neuroblastoma dapat disertai megakolon kongenital, neurofibromatosis, dll. Ada

kalanya dilaporkan terjadi familial. Neuroblastoma familial sering tampil sebagai

tumor bilateral atau multipel. Secara sitogenetik pada neuroblastoma dapat terjadi

hilangnya sebagian heterozigositas segmen distal lengan pendek kromosom

nomor 1, hilangnya heterozigositas lengan panjang kromosom 11 (11q) dan

lengan panjang kromosom 14 (14q). onkogen N-myc cukup dipastikan berefek

regulasi terhadap neuroblastoma, gen tersebut terletak di 2P23 dan 2P24 pada

kromosom 2. Amplifikasi ekspresi onkogen N-myc sering berprognosis buruk,

umumnya termasuk stadium III, IV, pada stadium I, II dan IVS juga terdapat 5 –

10% neuroblastoma memiliki amplifikasi onkogen N-myc, yang demikian

seringkali progresi cepat, prognosis buruk.9

3.4. Patologi

Neuroblastoma merupakan tumor dengan vaskularisasi banyak, berwarna

ungu, biasanya solid tetapi dapat pula kistik. Tumor ini mudah pecah karena

kapsulnya rapuh sehingga dapat menimbulkan perdarahan selama operasi.6

Neuroblastoma merupakan sel krista neural yang mengalami kelainan

dalam proses diferensiasi ke arah neuron simpatis, neuroblas, hingga timbul tumor

sistem saraf simpatis. Berdasarkan tingkat diferensiasi neuron simpatis dari krista

neural embrionik dibagi menjadi neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, dan

ganglioneuroma. Yang menunjukkan simpatoneuroblas omnipoten berdiferensiasi

buruk atau proliferasi ganas simpatoblas adalah neuroblastoma; yang mengandung

campuran gangliosit tak berdiferensiasi dan ganglion berdiferensiasi matur adalah

ganglioneuroblastoma; yang menunjukkan gangliosit berdiferensiasi adalah

ganglioneuroma.2

11

Gambar 4. Diferensiasi Neuroblastoma

Di bawah mikroskop, neuroblastoma terbentuk dari banyak sel primitive

tak berdiferensiasi membentuk sarang atau lobuli, sitoplasma sedikit, inti

hiperkromatik, sel tumor tersusun memancar, seperti kumpulan bunga krisan,

memiliki makna diagnostic tertentu. Di antara sel tumor terdapat septa berkas

fibrovaskular, sering tampak area perdarahan, kalsifikasi dan nekrosis.

Neuroblastoma merupakan tumor sel bulat kecil, sering kali memerlukan teknik

imunohistokimia untuk membedakannya dari tumor sel bulat kecil lainnya.

Neuroblastoma sebagai tumor neurogenic menunjukkan protein neurofilamen

(NFP), enolase spesifik neuron (NSE), protein vesikel sinaptik (SY), dll positif.2

Gambar 5. Gambaran mikroskopik neuroblastoma

12

3.5. Manifestasi Klinis

Neuroblastoma dapat timbul di setiap bagian tubuh, biasanya tersebar di

sepanjang rantai saraf simpatis, seperti trunkus simpatikus, medulla adrenal dan

paraganglion saraf simpatis retroperitoneal, dll. Kelenjar adrenal menempati 40%,

ganglion paravertebral menempati 25%, rongga toraks 1,5%, pelvis 5%, daerah

leher 3%. Manifestasi klinis ditentukan oleh lokasi lesi primer dan metastasisnya.

75% lebih pasien ketika berobat sudah stadium lanjut. Karena lokasi timbulnya

luas, masing – masing gejalanya berlainan, selain itu mudah bermetastasis dini,

mudah salah diagnosis. Awal timbulnya neuroblastoma sering ditandai demam tak

jelas sebabnya, dengan muka pucat, anemis, anoreksia, anggota badan terasa sakit.

Lokasi berbeda bermanifestasi berbeda :9

1) Neuroblastoma retroperitoneal : massa menekan organ dalam abdomen

dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan menemukan massa abdominal,

konsistensi keras dan nodular, tidak mobil, massa tidak nyeri sering

melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut sering disertai asites,

pelebaran vena dinding abdomen, udem dinding abdomen.

2) Neuroblastoma mediastinal : kebanyakan di paravertebral mediastinum

posterior, lebih sering di mediastinum superior daripada inferior. Pada

awalnya dapat tanpa gejala. Bila massa besar menekan dapat timbul batuk

kering, infeksi saluran napas, sulit menelan. Penekanan radiks saraf spinal

dapat timbul parestesia dan nyeri lengan.

3) Neuroblastoma leher : mudah ditemukan, juga mudah disalah diagnosis

sebagai limfadenitis atau limfoma maligna. Sering karena menekan

ganglion serbikotorakal hingga timbul sindrom paralisis saraf simatis leher

(sindrom Horner), tampil berupa miosis unilateral, blefaroptosis dan

diskolorasi iris.

4) Neuroblastoma pelvis : terletak di posterior kolon presakral, relatif dini

menekan organ sekitar hingga timbul gejala, seperti sembelit, sulit

defekasi, urinasi tidak lancar atau retensi urin.

5) Neuroblastoma berbentuk barbel : yaitu neuroblastoma paravertebral

melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam kanalis bertebral di

13

ekstradural. Gejala klinis berupa tulang belakang kaku tegak, kelainan

sensibilitas, nyeri. Hipomiotonia ekstremitas bawah, bahkan paralisis.

6) Gejala metastasis : neuroblastoma bermetastasis relatif dini, secara

limfogen ke kelenjar limfe, dapat pula hematogen ke sumsum tulang,

tulang, hati, otak, paru, dll. Metastasis tulang umumnya ke tulang kranial

atau tulang panjang ekstremitas. Bila metastasis ke tulang orbita, setempat

timbul ekimosis dan membenjol, sering terjadi eksoftalmos; metastasis

tulang pada anak sering timbul nyeri ekstremitas, arthralgia, berjalan dapat

pincang. Metastasis sumsum tulang tampil berupa anemia, hemoragi atau

trombositopenia.9

3.6. Diagnosis

Diagnosis patologik neuroblastoma terutama mengandalkan biopsi

jaringan tumor. Di dalam sumsum tulang ditemukan sel neuroblastoma (tersusun

seperti bunga krisan, sitoplasma dapat mengandung neurofilamen) juga dapat

menegakkan diagnosis. Imunohistokimia jaringan tumor adalah positif untuk

protein neurofilamen (NFP), enolase spesifik neural (NSE), protein vesikel

sinaptik (SY), dll. Bila tersedia fasilitas dapat memeriksa onkogen N-myc tumor,

bila ditemukan amplifikasi jelas onkogen N-myc , pertanda prognosis buruk, perlu

terapi diperkuat.9,10

Neuroblastoma umumnya mampu memproduksi katekolamin, walaupun

katekolamin yang masuk sirkulasi darah sebagian besar sudah nonaktif metabolic,

tidak dapat berikatan dengan reseptor di luar jaringan tumor, di klinis sangat

jarang ditemukan gejala kelebihan sekresi katekolamin, tapi dalam urin sering kali

terdapat peninggian abnormal produk metabolit katekolamin, seperti asam

vanililmandelat (VMA) atau asam homovanilat (HVA), merupakan petanda

biologis penting diagnosis neuroblastoma. Metode pemeriksaan produk metabolit

karekolamin yang paling handal adalah pemeriksaan VMA dalam urin 24 jam.

Peninggian kadar laktat dehydrogenase (LDH), NSE dalam serum pertanda lesi

stadium lanjut, prognosis butuk.9

Pasca diagnosis neuroblastoma ditegakkan harus dilakukan penentuan

stadium dan penilaian fungsi organ. Pemeriksaan CT atau MRI terhadap lokasi

tumor primer untuk mengetahui lingkup invasinya. Pemeriksaan pencitraan

14

dilakukan oleh tempat asal yang dicurigai dan meliputi radiografi torak, tomografi

komputasi CT scan dada dan abdomen-pelvis, dan skintigrafi tulang. CT-scan

perlu untuk mendokumentasikan ukuran dan lokasi setiap massa yang dicurigai,

hubungan dengan organ di sekitarnya (terutama pembuluh darah besar), dan

kemungkinan reseksi sempurna. MRI lebih akurat dalam mendeteksi perluasan

intraspinal, penyelubungan atau penggeseran pembuluh darah, dan keterlibatan

sumsum tulang.2,9

Gambar 6. CT scan dari suatu neuroblastoma abdominal

Skening tulang seluruh tubuh untuk menemukan metastasis tulang. Pungsi

atau biopsi sumsum tulang dapat mengetahui ada tidaknya invasi tumor ke

sumsum tulang. Pencitraan dengan menggunakan meta-iodobenzilguanidin

(MBIG) radioaktif, suatu analog precursor katekolamin, dapat menampilkan

tumor primer dan metastatik, hingga mengetahui lingkup lesi.2,9

3.7. Penentuan Kelompok (Staging)

Beberapa sistem penentuan stadium staging telah digunakan. Sistim

kelompok Evans dan Kelompok Onkologi Pedriatik (Pediatric Oncology Group

(POG) dan Sistem Penentuan Stadium Neuroblastoma Internasional

(International Neuroblastoma Staging System) paling umum digunakan. Sistem

staging POG membagi tumor menjadi stadium A, tumor yang direseksi secara

kasar; stadium B, tumor lokal tidak direseksi; stadium C, metastasis ke kelenjar

limfe intrakavita yang tidak berdekatan; stadium D, metastasis di luar kelenjar

limfe; dan stadium Ds, bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit

metastasis terbatas pada kulit, hati, atau sumsum tulang. Stadium D neonatus,

15

telah diketahui mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang pada

stadium ini merupakan faktor prognosis yang buruk.2

Dalam sistem klasifikasi stadium klinis neuroblastoma international

(INSS) :

Stadium I : tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi

utuh, dengan atau tanpa residitif mikroskopik. Kelenjar limfe regional

ipsilateral negatif.

Stadium II A : operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar

limfe regional ipsilateral negatif.

Stadium II B : operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat

total, kelenjar limfe regional ipsilateral positif.

Stadium III : tumor tak dapat di eksisi, ekspansi melewati garis tengah,

dengan atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral positif.

Stadium IV : tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang,

sumsum tulang, hati, kulit atau organ lainnya.

Stadium IVS : usia < 1 tahun, tumor metastasis ke kulit, hati, sumsum

tulang, tapi tanpa metastasis tulang.9

Gambar 7. Gambaran klasifikasi neuroblastoma menurut INSS

3.8. Terapi

Metode terapi utama neuroblastoma adalah operasi, kemoterapi,

radioterapi dan terapi biologis dan lainnya secara kombinasi. Menurut stadium

klinis, usia dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc, dibagi menjadi

neuroblastoma risiko rendah, risiko sedang dan risiko tinggi, yang diterapi dengan

intensitas berbeda. Angka kuratif neuroblastoma risiko rendah dapat mencapai

16

90%, angka kuratif neuroblastoma risiko sedang sekitar 50%, sedangkan angka

survival neroblastoma risko tinggi hanya sekitar 20%. Pasien risiko tinggi

memerlukan terapi diperkuat untuk memperbaiki angka survival. Berikut ini

strategi terapi terhadap neuroblastoma dengan faktor risiko berbeda.9

Neuroblastoma risiko rendah

Tanpa amplifikasi onkogen N-myc, stadium I/II, stadium IV-S. Terapi: stadium I:

murni reseksi bedah, tak perlu kemoterapi atau radioterapi. Stadium II: reseksi

bedah, kombinasi kemoterapi 6 bulan, formula kemoterapi dengan CAV dan EP

bergantian sebanyak 6 siklus. Stadium IV-S:observasi, dapat remisi spontan, atau

kemoterapi dengan CTX dosis kecil.9

Neuroblastoma risiko sedang

Tanpa amplifikasi onkogen N-myc, stadium III; usia < 1 tahun stadium IV. Terapi:

pasien stadium III massa sering kali tak dapat direseksi, biasanya perlu

kemoterapi lebih dulu, setelah tumor mengecil barulah dioperasi. Neuroblastoma

relatif peka terhadap kemoterapi, efektivitas dapat mencapai 80-90%, obat

kemoterapi yang efektif terutama adalah CTX, VCR, ADR, DDP / karboplatin,

VP16, IFO, dll. Formula kemoterapi yang sering dipakai: CAV (CTX, VCR,

ADR) dan VM26+DDP/VP16+CBP dipakai bergantian 4-6 siklus, setelah tumor

mengecil, dapat dioperasi lagi sedapat mungkin mengangkat tumor. Pasca operasi

tapak tumor perlu diradioterapi. Pasca radioterapi diberikan kemoterapi lagi 2-4

siklus, lalu diberi asam 13-cis retinoat oral menginduksi diferensiasi untuk terapi

pemeliharaan.9

Neuroblastoma risiko tinggi

Pasien berbagai stadium dengan amplifikasi onkogen N-myc; usia > 1 tahun

dengan stadium IV. Terapi: memerlukan terapi intensitas tinggi. Neuroblastoma

risiko tinggi menginvasi luas, sering kali terdapat invasi tulang, sumsum tulang

atau organ padat lain. Terlebih dahulu perlu dikemoterapi 4-6 siklus, formula

kemoterapi CAV dan EP dipakai bergantian, setelah lesi metastatic terkendali

maka lesi primer dieksisi. Pasca operasi perlu radioterapi tapak tumor. Setelah

radioterapi dapat dikemoterapi 2 siklus, sedapat mungkin setelah terjadi remisi

17

lengkap dilakukan transplantasi sel stem hemopoietik. Setelah transplantasi diberi

asam 13-cis retinoat oral menginduksi diferensiasi untuk terapi pemeliharaan.9

Formula kemoterapi yang sering dipakai:

CAV/EP:

CAV: CTX 1000mg/m²iv dl, ADR 50mg/m²iv dl, VCR 1,5mg/m²iv dl.

EP: DDP 20mg/m²iv dl-5 atau (DDP 100mg/m², iv dl), VP16 atau VM26 80-

100mg/m²iv dl-5.

Kedua formula dipakai bergantian, interval siklus 2-3 minggu, terhadap pasien

risiko tinggi sedapat mungkin memperpendek masa interval setiap siklus.

OPEC: VCR 1,5mg/m²iv dl, CTX 600mg/m²iv dl, DDP 100mg/m²iv d2, VM26

150mg/m²iv d4.

3.9. Prognosis

Prognosis neuroblastoma dipengaruhi banyak faktor, yang terpenting

antara lain usia, stadium klinis dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc. Pada

bayi berusia kurang dari 1 tahun, meskipun lesi luas masih berprognosis relatif

baik. Pasien berusia di atas 1 tahun berstadium IV, meskipun diberi kemoterapi

keras termasuk kemoterapi dosis supertinggi di bawah dukungan cangkok sel stem

hemopoietik, survival hanya sekitar 30-40%. Amplifikasi onkogen N-myc di atas

10 kopi menunjukkan prognosis buruk, perlu terapi diperkuat. Pasien stadium III

tanpa amplifikasi onkogen N-myc, terapi kombinasi agresif, survival dapat

mencapai 50%. Pasien tanpa amplifikasi onkogen N-myc stadium I/II, stadium IV-

S dapat memiliki survival mencapai 90% lebih.9

BAB IV

18

KESIMPULAN

Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari

sel embrional primitif di ginjal. Tumor Wilms diduga disebabkan oleh perubahan

gen yang bertanggungjawab untuk perkembangan genitourinari yang normal.

Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen.

Ultrasonografi (uji pencitraan awal) dapat menunjukkan bahwa massa itu adalah

intrarenal. Pertimbangan diagnosis banding utama adalah neuroblastoma. Tujuan

pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan

kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin

Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel ganglion

embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari

leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut

atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal. Gejala atau keluhan dini

jarang ditemukan. Diagnosis patologik neuroblastoma terutama mengandalkan

biopsi jaringan tumor. Metode terapi utama neuroblastoma adalah operasi,

kemoterapi, radioterapi dan terapi biologis dan lainnya secara kombinasi.

Prognosis neuroblastoma dipengaruhi banyak faktor, yang terpenting antara lain

usia, stadium klinis dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc.

DAFTAR RUJUKAN

19

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1. Bagian IKA FK-UI. 2001.

Jakarta, 207 – 208.

2. Nelson WE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15

Vol. 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. Jakarta.

3. Paulino AC. Wilms Tumor. Updated : 25 Mar 2013. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/989398-overview#showall

4. Ko EY, Ritchey ML. current management of Wilms’ tumor in children.

Journal of Pediatric Urology. 2009. Mayo Clinic College of Medicine,

Phoenix, AZ, USA.

5. Sjamsuhidajat R, Jong WD, Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC, 2005, Jakarta, 776 – 777.

6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, Kapita

Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama, Penerbit Media Aesculapius

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001.

7. Cendron M. surgery for Wilms Tumor, updated : 27 September 2012.

Available from : http://emedicine.medscape.com/article/453076-

overview#showall

8. Burkitt HG. Quick CR. Reed JB. Essential Surgery : Problems, Diagnosis &

Management. 2009. Elsevier.

9. Desen W, Japaries W. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Jakarta.

10. National Cancer Institute. Neuroblastoma Treatment. Updated : 06 May 2014.

Available from :

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/Patient/

page2/AllPages/Print