Nomor : Garut, Maret 2013

Lampiran: 1 (satu) Bendel

Perihal: Usulan calon Penerima subsidi tunjangan

Fungsional Guru Bukan PNs (STF-GBPNS)

Kepada Yth ;

Kepala kantor Kementerian Agama

Kabupaten garut

Di Tempat

Assalamualaikum Wr,Wb.

Sehubungan adanya alokasi anggran untuk pemberian Subsidi Tunjangan Fungsional bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil, maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah......(dengan Huruf) guru tetap yayasan yang bertugas pada RA kami sebagaimana daftar usulan terlampir.

Dengan ini kami juga menyatakan, bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar-benar guru tetap kami.

Demikian atas perhatian bapak kami sampaikan terima kasih

Wassalam

Kepala................

......................................................

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap:...............................................................................................................

Tempat tanggal lahir:...............................................................................................................

Nama RA:...............................................................................................................

Alamat RA:...............................................................................................................

................................................................................................................

Adalah calon penerima subsidi Tunjangan Fungsional Guru Bukan PNS, dengan ini menyatakan :

1. Telah Mengabdi sebagai Guru Selama......(dengan Huruf) tahun, dan melaksanakan pembelajaran / pendidikan sejak bulan Januari 2013,

2. Akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkankualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.

3. Mengembalikan dana subsidi tunjangan fungsional sejumlah yang pernah saya terima ke kasa negara jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria / persyaratan sebagai penerima tunjangan fungsional sebagaimana yang diatur dalam pedoman yang dikeluarkan oleh kementerian Agama, dan

4. Tidak menuntut kepada pemerintah/ kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS /PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, dan penuh tanggung jawab jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Garut, Maret 2013

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

....................................

Nama Lengkap & tanda tangan