MERAWAT PASIEN TIDAK SADAR

I. Pengertian

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin, 2001)

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal/

mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. (Padmosantjojo, 2000)

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak

sengaja / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang

normal terhadap stimulus.

Kesadaran yang utuh adalah suatu keadaan individu sadar akan dirinya dan

lingkungannya menghadapi stimulasi yang adekuat. Sedangkan kesadaran menyangkut

tingkat kesadaran ( Kualitatif - kuantitatif) dan isi kesadaran.

Kesadaran yang utuh tergantung dari integritas dan interaksi antara:

1. ARAS (Ascending Reticuler Activating System)

Kumpulan substansia drisea di bagian sentral batang otak bagian rostral(atas), mulai dari

mielum sampai di subtalamus(terutama di mesenfalon dan hipotalamus), menentukan

tingkat kesadaran, wakefullness - araeousel / keterjagaan (keadaan yang berhubungan

dengan respon E, V dan M.

2. Korteks di hemisfer serebri kiri yang utuh, merupakan substract anatomis untuk

kebanyakan komponen psikologik yang khusus,berbahasa, ingatan, intelektual, dan

tanggapan proses pembelajaran. Dalam mekanismenya digiatkan oleh thalamus,

hipotalamus, mesenfalon, tegmentum pontis bagian rostral.

3. Fungsi luhur /kortikal luhur/ higher cortical function adalah kemampuan otak untuk

berinteraksi dengan sekitarnya.

II. Penyebab Kondisi Pasien Tidak Sadar

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok (shock) adalah kondisi medis tubuh

yang mengancam jiwa yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam

mempertahankan suplai darah yang memadai. Berkurangnya suplai darah

mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan tubuh. Jika tidak teratasi

maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang dapat mengakibatkan

kematian. Kegagalan  sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung

memompa darah, terjadi pada serangan jantung.

Berkurangnya cairan tubuh yang diedarkan. Tipe ini terjadi pada perdarahan besar

maupun perdarahan dalam, hilangnya cairan tubuh akibat diare berat, muntah maupun

luka bakar yang luas.

Shock bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka

traumatic, tetapi dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat

dari shock yang paling umum yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka

tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).

Shock didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya

ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular

oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’. Progress Shock mulai dari tahap luka hingga

kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya jika tidak diperbaiki, akan

mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak cukup bisa cepat

diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan pressure-sensitive

pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme yang

membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk pelepasan

catecholamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangnya syaraf

sympathetic ganglionic; tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan

disekeliling pembuluh darah (peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran

darah pada daerah sekitar cutaneous, splanchnic dan muscular beds. Dengan

demikian, tanda-tanda awal dari shock tidak kentara dan mungkin yang tertunda

hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip dan

kegelisahan.

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum.

Etiologi hipoglikemia pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini,

hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM yang berupa penggunaan insulin,

penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM, dan penyebab lainnya

adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM berupa hiperinsulinisme

alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang berat, tumor

ekstrapankreatik, hipopitiutarism

Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 fase. Fase 1 yaitu

gejala-gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga

dilepaskannya hormon efinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat,

tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah

turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase 2 yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai

terjadinya gangguan fungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi.

Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangnya

keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.gejala

neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.

Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki fase 2 karena telah terjadi

gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar

glukosa plasma mendekati 20 mg%.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami

stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran.

Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia

dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat

dikonfirmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan

sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan

pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi

sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat

digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar

glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian

dapat terjadi  karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam

keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak.

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. Diare akut karena infeksi dapat

disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau

kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi

yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan

hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut.

Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata

cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta

suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam

karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat

pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan

Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat

berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah

menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan

kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul

aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun

sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul

penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis, Muntah : gejala muntah terdapat

pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada

tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai dengan

mual. Kejang : bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada

25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab

bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak

di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25%

pada glioblastoma.

Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial (TTIK) : berupa keluhan nyeri kepala di

daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah

proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem.

6. I : Intoksikasi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara

menyeluruhmisalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh

gangguan ARAS di batangotak, terhadap formasio retikularis di thalamus,

hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi

menjadi dua, yakni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake f ulness) kesadaran dan

gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). Adanya lesi yang dapat

mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakahlesi supratentorial,

subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan

penurunan kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan

manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan

apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan

struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS

merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons dan

mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi

karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal

atau multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan

pernafasan, pergerakan spontan, evaluasisaraf kranial dan respons motorik terhadap

stimuli.

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi

oksigenasi dan ventilasi walaupun terdapat airway yang paten. Dada pasien harus

dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan

simetrik. Batang tenggorok (trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk

mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema dibawah kulit. Lima

kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus diidentifikasi atau ditiadakan

(masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi

pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan

cardiac tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu

kateter dengan ukuran 14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan

kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara

tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang terkena pengaruh. Jarum

pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi

stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk

melakukan intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu

jumlah haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika

intervensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating

trauma (lihat dibawah). Jika personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy

dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transportasi ke

perawatan yang definitif, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum

metransportasi pasien.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan

penurunan kesadaran.

Menurut Plum F dan Saper CB membagi penyebab gangguan kesadaran menjadi 3 bagian

yaitu:

1. Gangguan tingkat kesadaran

a. Lesi distruktif yang mempengaruhi mekanisme kesadaran

- kerusakan difus bilateral otak bagian depan

- kerusakan disensefalon

- kerusakan midbrain atas

b. Lesi kompresi yang mempengaruhi mekanisme kesadaran

- Hidrosefalus

- Herniasi central

- Herniasi unkus

- Herniasi keatas masa di ensephalon

- Hompresi pons akibat masa disereberal

2. Gangguan isi kesadaran

- Anterograde amnesia

- Afasia

- Apraksia

- Defisit spasial (amorfosintesis)

- Gangguan perhatian

3. Gangguan kesadaran umum (general disorders of conciousness)

- Encephalopati akut : penyakit multifaktlrial, penyakit metabolik difus

- Encephalo kronis : retardasi mental, demensia, persistent vegetatif state.

Mekanisme terjadinya gangguan kesadaran:

1. Proses supratentorial dapat menyebabkan penurunan tingkat kesadaran

a. Disfungsi difus kortikal dari korteks serebri, seperti ensefalitis, neoplasma,trauma

kepala tertutup dengan perdarahan, empiema subdural ( akumulasi nanah) Intra

serebral ( perdarahan, infark, emboli, dan tumor).

b. Disfungsi subkortikal bilateral seperti, traum batang otak

c. Kelainan lokal hemesfer sereberi disebabkan masa yang menjepit , menekan struktur

bagian dalam diensefalon,herniasi mengganggu thalamus dan activating hipotalamus.

2. Proses infratentorial yg menyebabkan penurunan kesadaran :

a. Destruksi langsung pada ARAS

b. BO rusak akibat invasi langsung ( demeilinisasi, neoplasma, granuloma, abses trauma

kapitis) atau tudak langsung

c. Kompressi ARAS:

Tekanan langsung pada pons dan midbrain sehingga terjadi iskemik dan edema

neuron

Herniasi ke atas serebelum menekan atas dari midbrain dan diensefalon

Herniasi ke bawah melalui foramen magnum , menekan dan menggeser MO

III. Menilai tingkat kesadaran pasien.

A. Penilaian kesadaran

1. Secara kualitatif

DisorientasiPermulaan kehilangan kesadaran, disorientasi ( waktu, tempat dan orang

) gangguan memori..

Compos Mentis

Kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan

bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar

maupun dari dalam. GCS score 14-15.

Apatis Mengalami acuh tak acuh terhadap kesadaran disekitar

Lethargi Keterbatasan pembicaraan, gerakan motorik spontan, dapat dibangunkan

denga pembicaraan dan perabaan normal, dapat/tidak disorientasi.

Obtudation

Kesadaran yang tumpul, keterbatasan keterjagaan, acuh terhadap

lingkuangan, mudah tidur, kecuali dirangsang secara verbal/ perabaan,

menjawab pertanyaan dengan seminimal mungkin.

Delirium

Ketidaktenangan motorik, halusinasi, disorientasi, delusi/waham.

Ketakutan dan mudah terangsang, kelainan metabolik/toksik, impending

coma.

Stupor/Sopor

Tidur yang dalam tidak responsif, hanya dapat dibangunkan/ jawaban

motorik/verbal rangsangan yang kuatdan berulang, respon

menghindar/memegang rangsangan tersebut. Score 8-10

Sopor komaMata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat

mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

KomaHilangnya kesadaran, tampak seperti tidur, tidak berespon terhadap

rangsangan eksternal. Score <5

Keadaan Vegetatif

Bernapas spontan, sirkulasi normal, siklus membuka dan menutup mata

seperti tidur, tapi tidak tanggal lingkungan, sepintas penyembuhan dari

keadaan koma dan menetap sampai akhir kematian. Kelainan difus

bilateral pada korteks serebri dengan BO, trauma kapitis, hipoksikemia.

Somnolen Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan

perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung,

tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun. Score 11-13.

2. Secara kuantitatif

Penilaian kesadaran secara kuantitatif dapat diukur melalui penilaian skala koma

(glasgow) yang dinyatakan dengan ecscelargow cuma scale dengan nilai koma

dibawah 10.

Pemeriksaan tingkat kesadaran dengan penilaian kwantitatif metode Glasgow

coma scale (GCS), yaitu suatu metode menilai tingkat kesadaran dengan scoring

yang ditemukan oleh Glasgow university dan telah dikembangkan sampai saat ini,

adapun penilaian tersebut meliputi respon dari membuka mata, respon verbal, dan

respon motorik baik.

Perintahkan pasien untuk membuka mata, menggerakkan anggota tubuh dan

menjawab pertanyaan pemeriksa, lalu observasi kemampuan ketiga aspek yang

dinilai dan beri nilai dari ketiga aspek tersebut sesuai dengan kemampuan pasien.

1. Nilai membuka mata.

a. Membuka mata sendiri secara spontan = 4

b. Membuka mata jika diajak bicara = 3

c. Membuuka mata bila dirangsang nyeri = 2

d. Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun = 1

2. Nilai kemampuan motorik.

a. Dapat melakukan gerakan sesuai dengan perintah

= 6

b. Ada gerakan menghindari terhadap rangsangan pada beberapa tempat = 5

c. Gerakan flexi disertai gerakan abduksi bahu = 4

d. Flexi lengan disertai aduksi bahu = 3

e. Ekstensi lengan disertai aduksi bahu endorotasi bahu dan pronasi

lengan bawah =2

f. Tak ada gerakan dengan rangsangan yang cukup kuat = 1

3. Nilai kemampuan berkomunikasi

a. Berorientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang = 5

b. Jawaban kacau terhadap pertanyaan kita = 4

c. Seperti berteriak dan tidak menanggapi pebicaraan = 3

d. Suara rintihan/ erangan = 2

e. Tidak bersuara = 1

Apabila dengan perintah pasien tidak berespon maka lakukan pemeriksaan

dengan memberi pijitan/nyeri pada area tertentu yaitu area orbita (apabila tidak ada

cidera area frontal), area ibu jari kaki, area sternum atau area lain, observasi ketiga

aspek yang dinilai dan beri nilai dari setiap aspek tersebut diatas.

Setelah diberi nilai dari setiap aspek yang dinilai maka jumlahkan

keseluruhannya dan konver kekriteria dibawah ini :

Perhitungan :

a. Ringan = 14 – 15

b. Sedang = 9 – 13

c. Berat = 3 – 8

4. Pemeriksaan tingkat kewaspadaan pasien dengan tehnik AVPU

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa

apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika

dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal

maupun diberi rangsang nyeri (unresponsiv)

a. Observasi kewaspadaan (Alert), apabila tidak waspada,

b. Perintahkan (Verbal) untuk melakukan sesuatu, apabila tidak ada respon maka,

c. Lakukan Permberian nyeri (Painful) pada area tertentu,

d. Dari pemeriksaan tersebut nilai nilai tingkat ketidaksadaran klien

(Unresponsive).

5. Skala ACDU

Skala ACDU adalah metode lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS

dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya. Pasien diperiksa kesadarannya

apakah baik (alertness), bingung atau kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness),

dan tidak ada respon (unresponsiveness).

6. Menilai reflek – reflek patologis

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang

runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan

jari – jarinya ke daerah plantaran.

b. Reflek kremaster

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian

dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontraksi M.

Kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.

Menurutnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya gangguan traktus

corticulspinal.

IV. Upaya Memelihara Kepatenan Jalan Napas Pasien

Pada perawatan pasien dengan penurunan/tidak sadar, perlu mempertahankan dan

memelihara kepatenan jalan nafas agar tidak terjadi komplikasi seperti aspirasi dan

menimbulkan akibat lanjut kekurangan oksigenasi pada cerebral.

Cara mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan memberikan posisi imobilisasi

kepala, langkah-langkah sebagai berikut:

1. Ucapkan salam saat akan berhadapan dengan pasien

2. Tempatkan pasien dengan posisi supine

3. Pertahankan posisi kepala posisi netral tanpa fleksi, ekstensi atau rotasi. Jika

menggunakan collar, jangan sampai menghambat venus return

4. Tinggikan tempat tidur sesuai dengan yang dianjurkan

5. Pertahankan aligment torso dan ekstremitas bawah. Hindari kaki fleksi terlalu ekstrem.

6. Pasang papan kaki untuk mencegah dropfoot

7. Pasang penghalang dikedua sisi tempat tidur

8. Jika pasien harus menggunakan blackboard, pertahankan posisi trendelenburg dengan

meninggikan kepala pasien

V. Teknik/cara pemantauan tanda-tanda vital dan pemantauan Status Hemodinamik

pasien

Tatalaksana pemantauan status hemodinamik

Keperawatan Mandiri

1. Oksigenasi

Monitor TTV, TIK, perdarahan bila ada (Management TIK)

Monitor tingkat kesadaran, respirasi

Monitor Oksigenasi Cerebral (AGD, dll)

2. Mempertahankan Asupan Cairan Adequat

Hitung kebutuhan, keseimbangan cairan dan elektrolit

Hitung intake – output cairan

Monitor hasil laboratorium (elektrolit, komponen lain)

3. Mempertahankan Asupan Nutrisi Adequat

Hitung kebutuhan nutrisi, tentukan kebutuhan nutrisi adequat

Berikan nutrisi per NGT / per-parenteral

Monitor hasil laboratorium (albumin, protein)

4. Eliminasi

Penuhi kebutuhan eliminasi (pasang kondom cateter, DC)

Monitor pemasangannya (catat perkembangan gangguan eliminasi)

Monitor aliran, karakteristik eliminasi urine dan bowel

Catat setiap pengeluaran / eliminasi

5. Positioning

Posisikan pasien sesuai kondisi pasien (elevasi kepala 30-40 derajat, miring kanan –

miring kiri)

Monitor dan perhatikan setiap lokasi adanya tekanan pada daerah

persendian/penonjolan

Segah terjadinya luka/gangguan integritas kulit/decubitus

Perhatikan pemberian posisi pada pasien dengan kelumpuhan (Management pasien

Paralisis)

6. Pemenuhan ADL

Personal Hygiene

Aktivitas dan mobilisasi bertahap (Rehabilitasi)

7. Perhatian pada pasien safty dan cegah adanya infeksi sekunder

Keamanan TT, pengikatan diperhatikan

Catat dan monitor alat invasif

8. Komunikasi dan edukasi keluarga

Penuhi psikososial pasien dan keluarga

Keperawatan Kolaborasi

1. Terapy Oksigenasi

2. Terapy dan pemberian cairan

3. Pemberian nutrisi – ahli gizi

4. Terapy obat-obatan yang sesuai

5. Monitor pemerikasaan paenunjang: Laboratorium dan lainnya

VI. Bentuk evaluasi dan tindak lanjut tindakan

Harus dilakukan retriase atau pemeriksaan ulang setelah melakukan tindakan

keperawatan pada pasien yang tidak sadar, selalu memonitor kondisi pasien, yaitu:

a) Kepatenan jalan nafas, pola nafas dan kondisi sirkulasi darah

b) Tingkat kesadaran

c) Oksigenasi, cairan dan elektrolit dalam batas normal

d) Asupan nutrisi adequat

e) Tidak terjadi cedera

f) Terpenuhinya kebutuhan ADL

DAFTAR PUSTAKA

Caroline, Nancy L. 1998. Emergency Care In The Street. Boston: Little Brown Company

Kepmenkes 856/Menkes/SK/IX/2009, tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rummah

Sakit, Direktorat Bina Pelayanan Medik; Depkes RI

Padmosantjojo. 2000. Keperawatan Bedah Saraf. Jakarta: Bagian Bedah Saraf FKUI.

Thomas JS. 1995. Manual Of Emergency Nursing. W.B. Saunder Company; Philadelphia