KONSEP ASUHAN KEPERAWATANMERAWAT PASIEN TIDAK SADAR

PENGKAJIANFokus pengkajian pada pasien tidak sadar adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, gerakan mata, refleks korna, simetrisitas wajah,refleks menelan,respon terhadap stimulus berbahaya, refleks babinski, dan postur tubuh/ refleks-refleks abnormal.

DIAGNOSA KEPERAWATANSuzanne and Smeltzer, 2002

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan membersihkan sekresi pernafasan 2. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan perubahan status kognitif 3. Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan minum 4. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan pernapasan mulut, tidak adanya refleks faring, dan ketidakmampuan minum 5. Resiko terhadapkerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas atau gelisah

Lanjutan..6. Kerusakan integritas jaringan kornea berhubungan dengan penurunan atau tidak adanya refleks kornea 7. Termoregulasi tiak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat hipotalamik 8. Perubahan eliminasi urin (inkontinensi atau retensi) berhubungan dengan penurunan kesadaran 9. Perubahan defekasi (diare dan/atau konstipasi) berhubungan dengan penurunan kesadaran 10. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis tidak sadar yang tiba-tiba

Perencanaan dan Pelaksanaan1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan membersihkan sekresi pernafasan: Atur posisi dengan posisi mantap (posisi recovery/sims) Head up 300 Auskultasi bunyi nafas Suction pada kasus pasien dengan pengeluaran sekresi yang banyak Lakukan drainase postural untukmeningkatkan higiene pulmonal Pantau gas darah arteri Lakukan kolaborasi pemberian nebulizer Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk prosedur intubasi dan ventilasi mekanis Pertahankan kepatenan selang intubasi

2. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan perubahan status kognitif: Jauhkan barang-barang berbahaya dari dekat klien Atur selalu agar restrain tempat tidur klien tetap terpasang Jika klien gelisah pertimbangkan untuk melakukan restrain fisik

3. Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan minum: Observasi status hidrasi Observasi membran mukosa oral Observasi keadaan turgor kulit Lakukan kolaborasi pemasangan IV akses untuk intake cairan

4. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan pernapasan mulut, tidak adanya refleks faring, dan ketidakmampuan minum Pantau adanya inflamasi di daerah mulut Lakukan oral higiene Lakukan kolaborasi pemberian obat topikal untuk mulut

5. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas atau gelisah: Mobilisasi/ ubah posisi miring kiri-kanan tiap 2 jam Lakukan latihan ROM pasif Berikan ganjalan busa pada kaki untuk mencegah luka dekubitus di daerah tumit

6. Kerusakan integritas jaringan kornea berhubungan dengan penurunan atau tidak adanya refleks kornea Bersihkan area orbital dengan bola kapas lembab (normla salin) Lakukan kolaborasi pemberian tetesmata atau tameng mata untuk menghindari abrasi kornea

7. Termoregulasi tiak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat hipotalamik: Observasi suhu tubuh Berikan lampu sorot jika pasien hipotermi Lakukan kompres jika pasien febris Lakukan kolaborasi pemberian

obat antipiretik pada pasien febris

8. Perubahan eliminasi urin (inkontinensi atau retensi) berhubungan dengan penurunan kesadaran: Obsrevasi adanya distensi kandung kemih Lakukan genitalia higiene Lakukan kolaborasi pemasangan dower kateter

9. Perubahan defekasi (diare dan/atau konstipasi) berhubungan dengan penurunan kesadaran: Observasi adanya distensi abdomen Observasi bising usus Pantau jumlah dan konsistensi defekasi Lakukan enema/ pemberian supositoria pada pasien konstipasi

10. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis tidak sadar yang tiba-tiba: Kaji tahapan kehilangan pada keluarga Berikan informasi mengenai kondisi pasien Libatkan keluarga dalam perawatan pasien Dengarkan kekhawatiran-kekhawatiran keluarga Motivasi keluarga untuk mengambil keputusan pasca hopitalisasi

EVALUASI Mempertahankan jalan nafas bersih dan menunjukan bunyi nafas yang tepat Tidak mengalami cedera Mempertahankan/ mendapatkan status cairan yang adelkuat: tidak ada tanda klinis dehidrasi, menunjukan rentang normal elektrolit serum Mendapatkan/ mempertahankan kesehatan membran mukosa oral Mempertahankan integritas kulit normal Tidak ada iritasi Mempertahankan termoregulasi dalam batas normal Tidak mengalami retensi urin Tidak mengalami diare atau konstipasi Keluarga mampu mengungkapkan rasa takut dan kekhawatiran Keluarga mau berpartisipasi dalam perawatan pasien dan memberikan stimulasi sensori melalui bicara dan sentuhan Gas darah dalam rentang normal Tidak ada tanda-tanda pneumonia Kulit diarea tekanan tetap utuh